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C. N. VALENCIA et al. en los dos períodos, 38 (82,60%) tuvieron una disminución de peso corporal. La mayor diferencia entre el peso inicial y de término, se observó en un paciente de 43 años, sexo femenino, que perdió 16 kg durante los dos meses de terapia (Tabla 6). 4. Causas de suspensión de terapia: en la Tabla 7, se describen las causas de suspensión de NFx registradas en 9 casos del estudio. Entre las manifestaciones clínicas destacan alteraciones del aparato digestivo, sistema nervioso central y periférico, reacciones cutáneas adversas y problemas del aparato locomotor. Un caso fatal, cuya muerte se ha asociado a la administración de NFx, corresponde a una mujer de 60 años tratada bajo CI, que presentó entre otras alteraciones, eritrodermia y rabdomiolisis masiva con falla renal (caso 2, Tabla 7). Los antecedentes clínicos, farmacológicos y co-morbilidad entre otros, se encuentran bajo revisión. 104 DISCUSIóN La base de todo tratamiento médico en el que se utilizan fármacos con potenciales efectos adversos, es la calidad del proceso terapéutico en todos sus aspectos. El uso del NFx en el tratamiento de la enfermedad de Chagas requiere del establecimiento de estrictos criterios de inclusión y exclusión, análisis de co-morbilidad y fármacos prescritos, correcta dosificación del medicamento, control de la administración, adecuada farmacovigilancia de reacciones adversas a medicamentos (RAM), consejería al paciente y entrenamiento del equipo de salud a cargo, entre otros factores relevantes del proceso. En cuanto a la definición de los criterios de selección para el tratamiento con NFx, está contraindicado en embarazo, lactancia, alcoholismo crónico, hepatopatías, nefropatías y hemopatías graves (Rodrigues & De Castro, 2002; Apt & Zulantay, 2011). En este reporte, un 43,33% de los pacientes tratados registran antecedentes de co-morbilidad pre-existente, no obstante, no se evidenció la presencia de patologías o estado fisiológico que contraindicara la utilización de NFx. Respecto al límite etario de los adultos con enfermedad de Chagas crónica que reciben tratamiento con medicamentos tripanocidas, las normativas nacionales e internacionales recomiendan el tratamiento etiológico a infectados no mayores a 50 años, informando adecuadamente sobre los beneficios y efectos adversos potenciales de las drogas utilizadas (Bern et al., 2007; Viotti et al., 2012). Otros estudios con NFx Tabla 7. Descripción de las causas de suspensión de terapia con nifurtimox registradas en 9 individuos con enfermedad de Chagas crónica procedentes de sectores urbanos y rurales de la comuna de Salamanca, IV Región, Chile (2009-2011) Caso Sexo Edad Procedencia Causas de suspensión 1 H 56 Urbano epigastralgia severa 2 M 60 Urbano eritrodermia, rabdomiolisis masiva, falla renal, neumonia, shock séptico, muerte 3 M 59 Urbano epigastralgia severa, náuseas, cefalea 4 M 58 Urbano anorexia, astenia, mialgias 5 M 53 Urbano rash cutáneo generalizado 6 M 54 Urbano epigastralgia severa, náuseas, vómitos, polidipsia, cefalea, mialgias, artralgias, fiebre, mareos, astenia, rash cutáneo 7 M 52 Rural epigastralgia severa, náuseas, vómitos, cefalea, desconcentración, paresias, astenia, polidipsia, fiebre, dolor torácico 8 M 58 Urbano cefalea, astenia, fiebre, polidipsia, temblores, palpitaciones 9 M 54 Urbano epigastralgia severa, vómitos, mialgias Rev. Ibero-Latinoam. Parasitol. (2012); 71 (1): 97-108
y BNZ, han incluido pacientes entre 50 y 60 años (Lauria-Pires et al, 2000; Fabbro De Suasnabar et al., 2000). Otros ensayos clínicos con BNZ y placebo, incorporan individuos entre 18 y 75 años de edad (Matta-Guedes et al., 2012). En el presente estudio, 19/60 pacientes (31,66%) y cuyas edades fluctuaban entre 51 y 60 años de edad, recibieron NFx bajo los criterios médicos y de inclusión/exclusión establecidos. Nueve de ellos (47,3%) registran suspensión de terapia (Tabla 7), concordante con la literatura que describe mejor tolerancia de NFx en lactantes y niños pequeños (Freilij & Altcheh, 1995; Guhl, 2000; Apt, 2010; Altcheh et al., 2011; Apt & Zulantay, 2011). La diferencia de tolerancia al NFx según edad, no ha sido explicada adecuadamente y la posibilidad de que la producción de metabolitos tóxicos juegue un rol importante en este aspecto, no ha sido evaluada (Altcheh et al., 2012). En pacientes con co-morbilidad registrada al inicio de la terapia con NFx (n = 26), el 96,15% presentó efectos adversos durante el tratamiento. La administración de fármacos específica para estas patologías paralelo al uso de tripanocidas puede resultar contraproducente, por tanto, no sólo se debería excluir en el tratamiento de la enfermedad de Chagas crónica a pacientes con los criterios de exclusión establecidos hasta ahora, sino además, a aquellos pacientes que requieran recibir fármacos durante el tratamiento que afectasen el metabolismo del tripanocida (Rodríguez-Guardado et al., 2012) y por consiguiente el resultado de la terapia. La diabetes se registró en el 26% de las enfermedades preexistentes observadas en el presente estudio, siendo la mayoría de los casos mujeres. En esto hay una clara concordancia, ya que la diabetes es una co-morbilidad muy frecuente en la mujer con enfermedad de Chagas, complicando muchas veces la evolución de la cardiopatía, acelerando su evolución desfavorable (Gimenez & Mitelman, 2009). Entre 1999 y 2010, se realizó un estudio para evaluar la acción del BNZ en pacientes adultos con enfermedad de Chagas crónica y se consideró a la hipertensión como uno de los criterios para excluir a los pacientes del tratamiento tripanocida (Riarte et al., 2012). Toda co-morbilidad requiere de medicación y se debe considerar que las interacciones medicamentosas son causantes de 4,4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a fármacos representando el 4,6% de todas las Rev. Ibero-Latinoam. Parasitol. (2012); 71 (1): 97-108 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS CRÓNICA RAM en pacientes hospitalizados (Gac, 2012). Si comparamos las edades medias de los pacientes que presentaron co-morbilidades vs los que no las presentaron al inicio de la terapia con NFx, la diferencia es importante, la media de los pacientes que presentaron co-morbilidad fue de 46 años, superando levemente el promedio de edad del grupo de estudio (42 años) y la media de 39 años de pacientes sin comorbilidad. El número de medicamentos recibidos y la edad avanzada, es un factor clave en la frecuencia de aparición de efectos adversos a medicamentos (Gac, 2012). En relación a las pruebas de laboratorio recomendadas antes de iniciar tratamiento con NFx, las pruebas de función hepática y hemograma deben ser normales. Se considera motivo de exclusión de la terapia con tripanocidas, pacientes que presenten aspartato aminotransferasa (AST) o alanina aminotransferasa (ALT) > 2,5 veces el límite superior normal en el momento del tamizaje y la creatinina sérica no debe ser > 2,5 mg/dl (Montoya, 2000; Morillo, 2012). Apt (1999) describe que para detectar efectos secundarios en el uso de tripanocidas se deben realizan tests de bilirrubinemia, colesterol total, AST, ALT y fosfatasas alcalinas, no sólo antes de la terapia, sino que una vez al mes de iniciada ésta y hasta 30 días después al término del tratamiento. Asimismo, otras fuentes coinciden en realizar controles al inicio, a los 15/20 días y al terminar la terapia, incluyendo entre las pruebas de laboratorio, hemograma, creatinina o urea y transaminasas, además, de prueba de embarazo en púberes y adultas. En el presente estudio 37/60 pacientes del grupo de estudio presentaron registros completos o parciales de hemograma y función hepática. En los 23 restantes no se obtuvo registro de su realización. Si bien más del 80% de las pruebas de laboratorio disponibles pre-tratamiento con NFx fueron normales, no es posible concluir su utilidad debido a registros insuficientes durante y al término de la terapia, sugiriendo la adecuada solicitud y registro de pruebas de laboratorio en el control de tolerancia por NFx. BNZ y NFx son en la actualidad los únicos medicamentos disponibles para la infección por T. cruzi (Morel & Lazdins, 2003; Sosa-Estani et al., 2009; MINSAL, 2011; Morillo, 2012). El NFx tiene acción tripanocida contra las formas tripomastigote y amastigote del T. cruzi, se absorbe bien por vía oral, difunde con rapidez a los tejidos y se meta- 105
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CONTINUACIÓN DE PARASITOLOGÍA LAT
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