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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Etiología síndrome febrilCONTENIDOVOLUMEN 22 NÚMERO 2 ABRIL – JUNIO 2005Editorial• Estrategias <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> la Brucelosis humana en el Perú. Ana María Navarro V,José Bustamante N, Alfredo Guillén O. ................................................................................................................Trabajos Originales• Eficacia <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> capacitación en medidas básicas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> infeccionesintrahospitalarias. Regina Rivera D, Guadalupe Castillo C, María Astete V, Vilma Linares G, DianaHuanco A. .......................................................................................................................................• Seroprevalencia <strong>de</strong> fasciolosis en escolares y en ganado vacuno en la provincia <strong>de</strong>Huancavelica, Perú. Nicasio Valencia M, Andrea Pariona D, Margarita Huamán A, Fi<strong>de</strong>l Miranda M,Serapio Quintanilla C, Ana Gonzáles A. ..............................................................................................• Niveles <strong>de</strong> linfocitos T en pacientes portadores crónicos <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> la hepatitis viral B en unazona hiperendémica <strong>de</strong>l Perú. Saúl Chuchón M, Homero Ango A, Ruth Ochoa R, Maruja Ochoa R, WalterRamos V. ...................................................................................................................................................................• Factores asociados con la elección <strong>de</strong>l parto domiciliario en una zona <strong>de</strong> atención primaria.Callao, Perú. Carolina Tarqui M, Alejandro Barreda G. ....................................................................................• Efecto <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> un método artesanal para el tratamiento <strong>de</strong> agua en comunida<strong>de</strong>s rurales <strong>de</strong> laRegión San Martín, Perú. Rollin Cruz M, Heriberto Arévalo M, Freddy Chamorro R, Freddy Fernán<strong>de</strong>z V. ......878896103109117Articulo <strong>de</strong> Revisión• Nuevas perspectivas en el manejo terapéutico <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Chagas. Alfonso J. Rodríguez-Morales .....................................................................................................................................................................Comunicaciones Cortas• Variación <strong>de</strong>l estado nutricional <strong>de</strong> los beneficiarios <strong>de</strong>l programa PANTBC en ArequipaMetropolitana, 1996 - 2002. Valentín Salazar E, Roxana Figueroa C, Rosmary Machaca T. .....................• Seroprevalencia <strong>de</strong> Brucelosis en ganado caprino en hatos <strong>de</strong>l Callao, Perú, 2003. NormaTaboada E, Marisella Campos L, Rene Leiva R, Jorge Gómez B, Carlos Mansilla H, Mónica Salazar A. .......Reporte <strong>de</strong> Caso• Sepsis por Shigella flexneri. César Cabrera C, Rosa Purizaca F, Ana León P, Juan Celis S. ....................Sección Especial• Manuel Nuñez Butrón. José Neyra R. ...............................................................................................................• Nomenclatura <strong>de</strong> las infecciones parasitarias. César Náquira V. ...........................................................123134139145148150Galería Fotográfica• La lepra (enfermedad <strong>de</strong> Hansen). Parte II: Reacciones lepróticas y secuelas. Zuño Burstein A. .....151Cartas al editor• Valores <strong>de</strong> «p» e intervalos <strong>de</strong> confianza en estudios <strong>de</strong> pruebas diagnósticas. Alfonso J. Rodríguez-Morales .....................................................................................................................................................................• Respuesta <strong>de</strong> los autores. María Beltrán F. ..................................................................................................15415585
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Laguna-Torres y col.CONTENTSVOLUME 22 NUMBER 1 APRIL – JUNE 2005Editorial• Prevention and control of human Brucellosis in Peru. Ana María Navarro V, José Bustamante N,Alfredo Guillén O. ..................................................................................................................................................Original Papers• Efficacy of an educational program in basic measures for the prevention of nosocomial infections.Regina Rivera D, Guadalupe Castillo C, Maria Astete V, Vilma Linares G, Diana Huanco A. ..........................• Seroprevalence of fascioliasis in school stu<strong>de</strong>nts and in their cattle in the province ofHuancavelica, Peru. Nicasio Valencia M, Andrea Pariona D, Margarita Huamán A, Fi<strong>de</strong>l Miranda M,Serapio Quintanilla C, Ana Gonzáles A. ............................................................................................• Levels of T-lymphocytes in chronic carriers patients of the hepatitis B virus in a hyperen<strong>de</strong>miczone of Peru. Saul Chuchón M, Homero Ango A, Ruth Ochoa R, Maruja Ochoa R, Walter Ramos V. ......• Risk factors associated to choice for home childbirth in primary care zone. Callao, Peru.Carolina Tarqui M, Alejandro Barreda G. ............................................................................................................• Effect the use of the handcrafted method for treatment of water in rural communities in SanMartin, Peru. Rollin Cruz M, Heriberto Arévalo M, Freddy Chamorro R, Freddy Fernán<strong>de</strong>z V. ...................Review• New perspectives in the therapeutic management of Chagas‘disease. Alfonso J. Rodriguez-Morales. ...................................................................................................................................................................Short Communications• Variation in the nutritional state of the beneficiaries of the PanTBC program in MetropolitanArequipa, 1996 - 2002. Valentín Salazar E, Roxana Figueroa C, Rosmary Machaca T. ......................• Brucellosis seroprevalence in goat cattle from farms of Callao, Peru, 2003. Norma Taboada E,Marisella Campos L, Rene Leiva R, Jorge Gómez B, Carlos Mansilla H, Mónica Salazar A. .......................Case Report• Shigella flexneri sepsis. César Cabrera C, Rosa Purizaca F, Ana León P, Juan Celis S. .......................Special Section• Manuel Nuñez Butrón. José Neyra R. .............................................................................................................• Nomenclature of parasitic disease. César Náquira V. ..............................................................................Picture Galery• The leprosy (Hansen’s disease). Clinical manifestations II: Leprosy reactions and disabilities.Zuño Burstein A. .....................................................................................................................................................Letters to editor• Confi<strong>de</strong>nce intervals and «p» value in studies on diagnostic test. Alfonso J. Rodríguez-Morales ......• Author response. María Beltrán F. .................................................................................................87889610310911712313413914514815015115415586
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Etiología síndrome febrilEDITORIALESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA BRUCELOSIS HUMANA EN EL PERÚAna María Navarro V 1 , José Bustamante N 1 , Alfredo Guillén O 2La Brucelosis es una zoonosis que tiene importancia por su repercusión en la salud humana,especialmente en el grupo económicamente activo y por el impacto en la economía <strong>de</strong>l país, <strong>de</strong>bidoa los altos costos que representa el tratamiento <strong>de</strong> los enfermos. Constituyéndose como principalfuente <strong>de</strong> infección para la persona, el consumo <strong>de</strong> queso fresco elaborado con leche sin pasteurizarproveniente <strong>de</strong> cabras infectadas, proce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> gana<strong>de</strong>ros <strong>de</strong> bajos recursos económicos ytrashumantes <strong>de</strong>bido a la necesidad <strong>de</strong> buscar alimentación para su ganado.El problema <strong>de</strong> Brucelosis humana en el Perú está circunscrito principalmente a Lima y Callao,don<strong>de</strong> se registran el 95% <strong>de</strong> los casos notificados en el país y en don<strong>de</strong> continúa la costumbreancestral <strong>de</strong> consumir queso fresco sin pasteurizar <strong>de</strong> cabra. La mayor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> esta zoonosisse registra en los meses <strong>de</strong> setiembre a febrero.La mayor dificultad en el control <strong>de</strong> la Brucelosis caprina continúa siendo el sistema <strong>de</strong> crianzanóma<strong>de</strong> y la eliminación <strong>de</strong> los reactores positivos, <strong>de</strong>bido a la idiosincrasia <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> loscriadores; pudiendo ser una alternativa <strong>de</strong> control, el reemplazo <strong>de</strong> animales infectados con otros <strong>de</strong>raza mejorada. Con la participación intersectorial entre <strong>Salud</strong> y Agricultura - Servicio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Sanidad Animal (SENASA), se ampliaron las áreas <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> brucelosis caprinahacia las rutas <strong>de</strong> ingreso <strong>de</strong> este ganado a Lima e Ica y en aquellas regiones don<strong>de</strong> se <strong>de</strong>mostraraserológicamente la presencia <strong>de</strong> brucelosis caprina. Asimismo con la participación <strong>de</strong> ONG comoes el caso <strong>de</strong> PROCABRA se logró la organización <strong>de</strong> grupos <strong>de</strong> gana<strong>de</strong>ros para una crianzatecnificada y vacunación responsable, así como la producción <strong>de</strong> lácteos pasteurizados para sucomercialización, sin riesgo en la población; como valor agregado se refieren mejores ingresospara el productor y la oferta <strong>de</strong> productos <strong>de</strong> calidad.Para el año 2004 se tiene registrado en el Perú 1166 casos <strong>de</strong> Brucelosis humana, menos <strong>de</strong>l 8%tiene un diagnóstico presuntamente bacteriológico y extrañamente se ha reportado la presencia <strong>de</strong>Brucella suis, B. abortus y B. canis, sin haber evi<strong>de</strong>ncia microbiológica que corrobore estos datos porlo que es necesario que ante el diagnóstico serológico <strong>de</strong> un caso <strong>de</strong> brucelosis humana se tengala confirmación bacteriológica.También se ha <strong>de</strong>mostrado la presencia <strong>de</strong> falsos positivos en el diagnóstico por la utilización <strong>de</strong>antígenos comerciales no normalizados contribuyendo <strong>de</strong> esta forma a un aparente incremento enla inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Brucelosis humana en el país. Ante estas situaciones el Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> en elaño 2003 aprobó la Norma Técnica <strong>de</strong> Diagnóstico y Tratamiento <strong>de</strong> Brucelosis Humana NT N º 002-MINSA-DGSP-V.01 RM 978-2003 SA/DM, que es <strong>de</strong> aplicación obligatoria en todos los establecimientos<strong>de</strong> salud, con la finalidad <strong>de</strong> asegurar el tratamiento y diagnóstico gratuito <strong>de</strong> pacientes conbrucelosis, utilizándose antígenos <strong>de</strong> calidad normalizados con estándares OMS como son losproducidos por el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la necesidad <strong>de</strong> confirmación bacteriológica<strong>de</strong> estos casos.En la medida que se realicen las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> la Brucelosis en formaintegral entre salud y agricultura, reforzándose con la participación <strong>de</strong> la comunidad organizadacomo son los gana<strong>de</strong>ros, ONGs y gobiernos locales, se logrará la eliminación <strong>de</strong> este problema <strong>de</strong>gran impacto en la salud pública <strong>de</strong>l país.1Componente Zoonosis, Dirección <strong>de</strong> Atención Integral en <strong>Salud</strong>, Dirección General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong> las Personas,Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima, Perú.2Comité Editor, <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima, Perú.87
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rivera R. et al.TRABAJOS ORIGINALESEFICACIA DE UN PROGRAMA DE CAPACITACIÓN EN MEDIDASBÁSICAS DE PREVENCIÓN DE INFECCIONESINTRAHOSPITALARIASRegina Rivera D 1 , Guadalupe Castillo L 2 , María Astete V 1 , Vilma Linares G 1 , Diana Huanco A 2RESUMENObjetivos: Determinar la eficacia <strong>de</strong> un programa <strong>de</strong> capacitación en prevención <strong>de</strong> infecciones intrahospitalarias(IIH) para modificar conocimientos, actitu<strong>de</strong>s y prácticas (CAP) <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud hospitalario. Materiales ymétodos: Estudio prospectivo <strong>de</strong> intervención, <strong>de</strong>sarrollado en el Hospital Hipólito Unanue <strong>de</strong> Tacna, Perú, en el año2000. Antes y <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la intervención se evaluó el nivel CAP en el personal asistencial <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong>hospitalización a través <strong>de</strong> encuestas. La intervención consistió en capacitaciones sobre medidas básicas paraprevención <strong>de</strong> IIH y observaciones periódicas <strong>de</strong> las prácticas. Se comparó las proporciones según niveles CAPusando la prueba <strong>de</strong> McNemar. Resultados: Se incluyó al 73,7% (129/175) <strong>de</strong>l personal; solo 22,9% (11/48) <strong>de</strong>médicos completaron el estudio. En general, >50% mostró niveles a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> CAP <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio. Solamente sehalló mejoría significativa en conocimientos (p
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Prevención <strong>de</strong> infecciones intrahospitalariasINTRODUCCIÓNLas infecciones intrahospitalarias (IIH) constituyen unproblema <strong>de</strong> salud pública por el aumento <strong>de</strong> mortalidadque producen en los pacientes hospitalizados y elincremento <strong>de</strong> costos <strong>de</strong> hospitalización por conceptos<strong>de</strong> estadía prolongada y uso <strong>de</strong> tratamientos especiales1-4 . La magnitud y características <strong>de</strong> las IIH,sus ten<strong>de</strong>ncias en el tiempo y las acciones para modificarlasconstituyen indicadores <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> atencióna los pacientes y, por lo tanto, <strong>de</strong> la gestión <strong>de</strong> loshospitales, <strong>de</strong>bido a que permiten mejorar la productividad<strong>de</strong> los establecimientos 5,6 .Un valioso porcentaje <strong>de</strong> IIH se asocia con malas prácticas<strong>de</strong> atención a pacientes 7 . El lavado <strong>de</strong> manos esla medida más importante para prevenir IIH; sin embargo,el personal <strong>de</strong> salud no le ha dado la importancia<strong>de</strong>bida. Se han realizado esfuerzos para mejorarsu cumplimiento, pero sin lograr cambios perdurableso dura<strong>de</strong>ros 8-11 .Esta situación ha llevado a implementar programas<strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> IIH, don<strong>de</strong> la capacitación yla voluntad política son esenciales; el éxito <strong>de</strong> estasintervenciones requiere <strong>de</strong> la participación <strong>de</strong> un equipomultidisciplinario 1,2,5 . El personal <strong>de</strong>be participar enestos programas, enten<strong>de</strong>rlos y aceptarlos. Está fuera<strong>de</strong> discusión la relevancia <strong>de</strong>l recurso humano enla productividad <strong>de</strong> cualquier institución, virtualmentetodo <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> lo que hagan las personas: toma <strong>de</strong><strong>de</strong>cisiones, administración <strong>de</strong> presupuesto, ejecucióny producción 2,7,8,12,13 .La capacitación busca actualizar conocimientos, modificarprácticas <strong>de</strong> atención <strong>de</strong> pacientes y actitu<strong>de</strong>sen las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l trabajo, procurando siempre quelos contenidos <strong>de</strong> los programas educativos sean consistentescon las funciones y responsabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>cada grupo <strong>de</strong> profesionales o técnicos que formanparte <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud 13,14 . La actualización <strong>de</strong> conocimientospue<strong>de</strong> ser realizada por varios métodoscomo reuniones técnicas y difusión <strong>de</strong> documentos,pero las que han mostrado mejores resultados en laevaluación <strong>de</strong>l impacto <strong>de</strong>seado son las técnicasparticipativas, como discusiones grupales y <strong>de</strong>mostración<strong>de</strong> procedimientos 8,12,13 .Incluso, pese a las gran<strong>de</strong>s inversiones en tiempo,esfuerzo y dinero para capacitación en las últimas décadas,los indicadores <strong>de</strong> salud han variado muy poco,aludiendo que «el asistir a cursos no garantiza nada,ya que hay gente que ha asistido a muchos cursos y haaprendido nada» 7,13 . Pero, aunque la efectividad <strong>de</strong> lascapacitaciones sea controversial, se recomienda quela formación <strong>de</strong>l personal sea continua, en áreas técnicas,<strong>de</strong> relación interpersonal y <strong>de</strong> solución <strong>de</strong> problemasreales, en el contexto <strong>de</strong> la misión y políticas<strong>de</strong> la institución, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> un plan coherente <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrolloorganizacional 2,11,12,14-16 .En el Hospital <strong>Nacional</strong> Hipólito Unanue <strong>de</strong> Tacna, seinició la implementación <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> IIH y el Sistema<strong>de</strong> Vigilancia Epi<strong>de</strong>miológica en el último trimestre <strong>de</strong>1999. Se realizó un estudio exploratorio en noviembre<strong>de</strong> ese año encontrando una prevalencia <strong>de</strong> IIH <strong>de</strong> 20%,una escasa práctica <strong>de</strong> lavado <strong>de</strong> manos, prácticamenteexclusiva <strong>de</strong> los servicios críticos, y falla <strong>de</strong> otras medidasbásicas <strong>de</strong> bioseguridad; es por ello que se consi<strong>de</strong>rónecesario <strong>de</strong>terminar la eficacia <strong>de</strong> un programa<strong>de</strong> capacitación que permita modificar los conocimientos,actitu<strong>de</strong>s y prácticas <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> saludrespecto a las medidas básicas <strong>de</strong> prevención <strong>de</strong> IIH.MATERIALES Y MÉTODOSDISEÑO DEL ESTUDIOEstudio <strong>de</strong> intervención, no aleatorizado, con mediciónbasal y sin grupo control; realizado entre abril a diciembre<strong>de</strong>l año 2000.ÁREA Y POBLACIÓN DE ESTUDIOEl Hospital <strong>Nacional</strong> Hipólito Unanue <strong>de</strong> Tacna es unestablecimiento <strong>de</strong> segundo nivel <strong>de</strong> atención, con 281camas disponibles para prestar servicios <strong>de</strong> recuperacióny rehabilitación <strong>de</strong> la salud a 80% <strong>de</strong> los 269355 habitantes proyectados en el año 1999 para el<strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> Tacna, al sur <strong>de</strong>l Perú.Fueron invitados a participar todos los trabajadoresasistenciales (médico, enfermera, obstetriz o técnico<strong>de</strong> enfermería) que estuvieran laborando en alguno<strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> hospitalización seleccionados yque dieran su consentimiento, excepto los <strong>de</strong>l equipoinvestigador. Aquellos que no completaron la segundamedición <strong>de</strong> CAP, que fueron rotados a un servicio noseleccionado o tuvieron vacaciones o jubilación duranteel periodo <strong>de</strong> seguimiento, fueron excluidos.La población estuvo conformada por los 175 trabajadoresasistenciales <strong>de</strong> siete servicios <strong>de</strong> hospitalización:cuatro servicios básicos (cirugía <strong>de</strong> adultos, medicina,pediatría y gine-obstetricia) y tres servicios especiali-89
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rivera R. et al.zados (cirugía infantil y quemados [SERCIQUEM],neonatología, y unidad <strong>de</strong> cuidados intensivos [UCI]).DEFINICIONES OPERACIONALESInfecciones intrahospitalarias (IIH). Aquellas causadaspor gérmenes hospitalarios, adquiridos por lospacientes <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> las primeras 48 horas <strong>de</strong> serhospitalizados y que pue<strong>de</strong>n iniciar las manifestacionesclínicas hasta 30 días <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l alta hospitalaria,con o sin confirmación bacteriológica 12 .Nivel <strong>de</strong> conocimientos. Información que tuvo el personal<strong>de</strong> salud acerca <strong>de</strong> las medidas generales <strong>de</strong>control y prevención <strong>de</strong> IIH.Actitud. Disposición <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud para la aceptación<strong>de</strong>l programa <strong>de</strong> control y prevención <strong>de</strong> IIH.Nivel <strong>de</strong> práctica. Cumplimiento <strong>de</strong> las medidas generales<strong>de</strong> control y prevención <strong>de</strong> IIH por parte <strong>de</strong>lpersonal <strong>de</strong> salud.DETERMINACIÓN DEL NIVEL DE CONOCIMIENTOS,ACTITUDES Y PRÁCTICAS (CAP)El estudio fue dividido en tres fases. En la 1ª (mes 1)se realizó una medición basal <strong>de</strong> los conocimientos,actitu<strong>de</strong>s y prácticas (CAP) <strong>de</strong> la población <strong>de</strong> estudio.En la 2ª se realizó el seguimiento <strong>de</strong> las medidas básicasy su práctica cotidiana para la prevención y control<strong>de</strong> las IIH (meses 2-8) aplicándose dos intervencioneseducativas (meses 2 y 6). En la 3ª fase (mes 9)se realizó la segunda medición <strong>de</strong> CAP <strong>de</strong> la poblaciónpara <strong>de</strong>terminar el impacto <strong>de</strong> la acción.Cuestionario. Luego <strong>de</strong> su validación en tres pilotos, seobtuvo el cuestionario final sobre medidas básicas <strong>de</strong>prevención y control <strong>de</strong> IIH. Este consistía <strong>de</strong> 20 preguntas<strong>de</strong> conocimientos con respuesta dicotómica, que arrojabauna clasificación <strong>de</strong> bajo (0 a 10 puntos), regular(11 a 15 puntos) y alto (>16 puntos). Luego, 30 preguntas<strong>de</strong> prácticas, calificadas con 0, 1 ó 2 puntos si las respuestaseran «Nunca», «A veces» o «Siempre», respectivamente;la clasificación fue <strong>de</strong>ficiente, regular o a<strong>de</strong>cuadosi el puntaje total resultaba 47puntos (79% <strong>de</strong>l puntaje máximo),respectivamente. Finalmente, 16 preguntas paraactitu<strong>de</strong>s, usando la escala <strong>de</strong> Likert <strong>de</strong> 0 a 4 puntos,siendo la clasificación positiva (> 40 puntos o > 62,5%<strong>de</strong>l máximo puntaje total) o negativa (
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Prevención <strong>de</strong> infecciones intrahospitalariasRESULTADOSSe evaluaron los CAP <strong>de</strong> 129 (73,7%) trabajadores<strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l Hospital Hipólito Unánue <strong>de</strong> Tacna: 11médicos, 48 enfermeras, 10 obstetrices y 60 técnicos<strong>de</strong> enfermería. Rechazaron participar 19 personas(10,9%) y fueron excluidas 27 (15,4%): 15 por nocompletar la encuesta CAP final, 9 por vacaciones ojubilación y 3 por rotar a otros servicios. Sólo 22,9%(11/48) <strong>de</strong>l personal médico hospitalario aceptó participar<strong>de</strong>l estudio, a diferencia <strong>de</strong>l 92,9% (118/127)<strong>de</strong> participación <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud no médico. Noparticipó ningún médico <strong>de</strong> los servicios especializados(Tabla 1).En el grupo <strong>de</strong> enfermeras, obstetrices y técnicos, laproporción <strong>de</strong> trabajadores con conocimiento bajo seredujo <strong>de</strong> 26,3% a 12,7% (p=0,005), la proporción conconocimiento regular se redujo <strong>de</strong> 69,5% a 66,1% (NS),y la proporción con conocimiento alto aumentó <strong>de</strong> 4,2%a 21,2% (p
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rivera R. et al.10090%10080%80607060405020403020100Lavado <strong>de</strong> manosUso <strong>de</strong> guantesDesinfección concurrente Eliminación <strong>de</strong> residuosMes4° 5° 6° 7°04° 5° 6° 7° MesBuena Regular DeficienteFigura 3. Ten<strong>de</strong>ncia observada en el uso <strong>de</strong> guantes porpersonal <strong>de</strong> enfermería para el control y prevención <strong>de</strong> IIH.Hospital <strong>Nacional</strong> Hipólito Unanue. Tacna, 2000.Figura 1. Nivel <strong>de</strong> Cumplimiento <strong>de</strong> las prácticas para el controly prevención <strong>de</strong> las IIH por el personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l Hospital<strong>Nacional</strong> Hipólito Unanue. Tacna. 2000.Seguimiento <strong>de</strong> prácticas. El incumplimiento rutinario<strong>de</strong> alguna <strong>de</strong> las medidas <strong>de</strong> bioseguridad fue <strong>de</strong>99,3%, 94,8% y 81,7% durante los primeros 3 meses,respectivamente. Luego <strong>de</strong> la intervención educativa,la práctica <strong>de</strong> todas las medidas fue más frecuente,llegando a más <strong>de</strong> 70% al final <strong>de</strong>l seguimiento. Ellavado <strong>de</strong> manos fue al final la medida más practicadacon 90% <strong>de</strong> cumplimiento, y junto con la <strong>de</strong>sinfecciónconcurrente, fueron las que más incrementaron susprácticas (Figura 1).Respecto a la calidad <strong>de</strong> la práctica, el buen lavado <strong>de</strong>manos se practicó con mayor frecuencia en forma gradual,en especial por enfermeras y técnicos (Figura 2).El uso <strong>de</strong> guantes por enfermeras mejoró en calidad,manteniéndose así hasta el final <strong>de</strong>l seguimiento (Figura3).100% Enfermero Técnico <strong>de</strong> Enf.80ObstetrizMédicoAl analizar las prácticas <strong>de</strong> bioseguridad en los serviciosbásicos y especializados, resaltó que el lavado<strong>de</strong> manos y el uso <strong>de</strong> guantes alcanzaron al final cifrassimilares <strong>de</strong> cumplimiento en ambos servicios; sinembargo, se notó que tanto la <strong>de</strong>sinfección concurrentecomo la eliminación <strong>de</strong> residuos fueron más frecuentesen los servicios especializados (Figura 4).En las reuniones <strong>de</strong> problematización <strong>de</strong> serviciosdurante la segunda capacitación, 95% <strong>de</strong>l personalopinó que las pobres medidas básicas <strong>de</strong>bioseguridad se <strong>de</strong>bían al manejo administrativo ina<strong>de</strong>cuado<strong>de</strong> las jefaturas <strong>de</strong>partamentales, déficit <strong>de</strong>insumos apropiados, pobre participación en las evaluaciones<strong>de</strong> los servicios por parte <strong>de</strong> médicos y enfermeras,bajo incentivo moral, social y <strong>de</strong> autoestimaal personal, percepción sobre efecto relativo que lacapacitación tiene sobre el cumplimiento y calidad <strong>de</strong>procedimientos básicos <strong>de</strong> bioseguridad.100%80%60%6040%402020%0%inicialfinalB E B E B E B E0Mes4° 5° 6° 7°Figura 2. Seguimiento <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong>l buen lavado <strong>de</strong>manos para el control y prevención <strong>de</strong> las IIH <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> laintervención. Hospital <strong>Nacional</strong> Hipólito Unanue. Tacna, 2000.Lavado <strong>de</strong>manosUso <strong>de</strong> guantes DesinfecciónconcurrentePrácticas <strong>de</strong> bioseguridadEliminación <strong>de</strong>residuosFigura 4. Prácticas <strong>de</strong> bioseguridad por parte <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>salud en hospitalización <strong>de</strong> servicios básicos (B) y especializados(E). Hospital Hipólito Unanue, Tacna, 2000.92
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Prevención <strong>de</strong> infecciones intrahospitalariasDISCUSIÓNNuestro estudio mostró la eficacia <strong>de</strong> un programaeducativo <strong>de</strong> medidas en prevención y control <strong>de</strong> IIHpara mejorar el nivel <strong>de</strong> conocimientos, actitu<strong>de</strong>s y prácticas<strong>de</strong>l personal hospitalario, similar a lo encontradoen otros estudios nacionales 8,17,18 . Varios autores confirmanque las enfermeras y técnicos presentan mayorparticipación que los médicos en los programasrelacionados a medidas <strong>de</strong> prevención y control 5,7,8,14,16-18, lo que también observamos en nuestro estudio:92,9% frente a 22,9%, respectivamente. Al respecto, elincluir sólo al personal nombrado <strong>de</strong>l hospital pudohaber influido en el alto grado <strong>de</strong> participación <strong>de</strong> lasenfermeras, obstetrices y técnicos, toda vez que elpersonal no nombrado (contratado) suele tener periodoslaborales cortos y mayor rotación, lo cual no habríagarantizado su completa participación. Por su parte,dado que la participación médica es fundamentalen este tipo <strong>de</strong> programas 17,18 , su carencia ocasionapreocupación.La actitud positiva en el grupo conformado por enfermeras,obstetrices y técnicos fue alta <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio, ypor ello quizás el cambio no fue significativo, a diferencia<strong>de</strong> lo ocurrido con el nivel alto <strong>de</strong> conocimientos(+17%) y prácticas a<strong>de</strong>cuadas (+22,9%), lo cual guardarelación con lo <strong>de</strong>scrito anteriormente acerca <strong>de</strong> lamejor predisposición <strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong> profesionales<strong>de</strong> salud frente a estrategias <strong>de</strong> mejora en prevencióny control. Un punto que llamó la atención fue encontraren este grupo un nivel bajo <strong>de</strong> conocimientos inicial<strong>de</strong> 26,3%, mientras en un instituto nacional especializado<strong>de</strong> cuarto nivel esta cifra resultó alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>50% 17 , al respecto <strong>de</strong>bemos mencionar que este tipo<strong>de</strong> intervención ha sido la primera en su estilo en nuestrohospital.Se reconoce que los médicos muestran ser más resistentesa cambiar sus comportamientos a pesar <strong>de</strong>las capacitaciones 19 ; las razones <strong>de</strong> ello varían <strong>de</strong>s<strong>de</strong>la gran carga laboral, el escaso contacto con pacientes,los efectos adversos <strong>de</strong> los agentes antisépticosen la piel, entre otros 20 . Al respecto nos queda la satisfacción<strong>de</strong> saber que la mayoría <strong>de</strong> médicos participantesen nuestro programa manifestó poner en prácticamedidas óptimas <strong>de</strong> prevención y control <strong>de</strong> IIH, yque al final <strong>de</strong> la intervención ninguno tuvo nivel <strong>de</strong>ficiente<strong>de</strong> conocimientos.Como era esperado, en los servicios especializadosel nivel <strong>de</strong> CAP fue mayor que en los básicos, tanto alinicio como al final <strong>de</strong> la intervención; esto pue<strong>de</strong> explicarseporque en los primeros se exige al personalcierto entrenamiento específico y cumplimiento <strong>de</strong>normas internas en relación a sus propios estándares<strong>de</strong> calidad. Por ello no resulta extraño que las prácticas<strong>de</strong> bioseguridad que marcaron la diferencia conlos servicios básicos fueran la <strong>de</strong>sinfección concurrentey la eliminación <strong>de</strong> residuos, que fueron evaluadosen el personal técnico. A<strong>de</strong>más, en las salas <strong>de</strong>hospitalización <strong>de</strong> estos servicios especializados sesuele disponer con mayor frecuencia <strong>de</strong> los insumos<strong>de</strong> bioseguridad, lo cual podría influir en su mayor adherenciaa las prácticas 16 .La adherencia a las medidas básicas <strong>de</strong> bioseguridad(lavado <strong>de</strong> manos, uso <strong>de</strong> guantes, <strong>de</strong>sinfección concurrentey eliminación <strong>de</strong> residuos) fue creciente entodos los servicios, presentando algunas diferenciasque <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>n por un lado <strong>de</strong> la predisposición a sucumplimiento, como a la exposición a procedimientosinvasivos, como suce<strong>de</strong> con los servicios quirúrgicosy especializados. Así observamos que al final <strong>de</strong>l estudio,enfermeras y técnicos <strong>de</strong> enfermería mostraronmayor adherencia al lavado <strong>de</strong> manos óptimo, hechosimilar a lo que pasó con la eliminación <strong>de</strong> residuos.Es importante mencionar que esta última medida aúnno estaba normada en la institución y no era practicadapor la mayoría <strong>de</strong> servicios, salvo por la colocación<strong>de</strong> material punzo-cortante en botellas plásticas <strong>de</strong>soluciones parenterales usadas.En cuanto a los factores que influyen los CAP <strong>de</strong>l personal<strong>de</strong> salud, se mencionan la mínima motivación<strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s, la baja percepción <strong>de</strong> la importancia<strong>de</strong> la prevención y control <strong>de</strong> las IIH, o la no vigilancia<strong>de</strong> las prácticas preventivas 21 . Esto también ha sidoreferido en las reuniones <strong>de</strong> problematización, i<strong>de</strong>ntificandocomo puntos críticos una mala gestión hospitalaria,un escaso compromiso <strong>de</strong> los médicos contemas <strong>de</strong> prevención y control, la falta <strong>de</strong> incentivos alpersonal, y la percepción negativa sobre las capacitaciones.Sobre esto último, existe duda sobre la eficacia<strong>de</strong> las intervenciones educativas en la reducción<strong>de</strong> las tasas <strong>de</strong> IIH 7 . En nuestro hospital, los cursosdictados para promover y difundir la prevención y control<strong>de</strong> las IIH en los dos años previos al estudio nomejoraron las prácticas <strong>de</strong> bioseguridad.La literatura menciona un pobre cumplimiento <strong>de</strong> lahigiene <strong>de</strong> manos entre los trabajadores <strong>de</strong> salud,cuyas principales razones son la irritación o sequedad<strong>de</strong> la piel, procedimiento con exigencias extremadas,falta <strong>de</strong> insumos o sobrecarga <strong>de</strong> trabajo paracumplir con dicha medida 5,10,15,16,22 . Frente a ello, surgieronopciones interesantes que consumen menostiempo, lo cual es i<strong>de</strong>al para aquellas situaciones al-93
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rivera R. et al.tamente <strong>de</strong>mandantes, como el uso <strong>de</strong> una soluciónalcohólica para manos 23 disponible al lado <strong>de</strong> la cama<strong>de</strong> cada paciente, la que no ocasionó reportes <strong>de</strong> dañosustancial en la piel, como irritación excesiva, sequedad,fisuras, grietas, <strong>de</strong>rmatitis <strong>de</strong> contacto, reaccionesalérgicas o tóxicas 5,11 .El potencial modificador <strong>de</strong> CAP <strong>de</strong> nuestro programase basó en un primer proceso <strong>de</strong> capacitación basalrelacionado con los aspectos conceptuales <strong>de</strong> IIH y <strong>de</strong>medidas básicas <strong>de</strong> bioseguridad, y en un segundoproceso final, que sumó la modalidad <strong>de</strong>problematización, técnica muy aplicada en nuestro paíspor el Programa <strong>de</strong> Capacitación Materno Infantil, auspiciadopor la Agencia Internacional para el Desarrollo.Creemos que el enfoque multidisciplinario, la capacitaciónperiódica y la supervisión frecuente pudieronbeneficiar nuestros resultados. Comprometer alas principales autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l hospital fue trascen<strong>de</strong>ntaly estratégico porque permitió la total cobertura<strong>de</strong>l personal participante y brindó las facilida<strong>de</strong>slogísticas necesarias para realizar las activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>lproyecto. Los diversos estilos <strong>de</strong> las capacitaciones(expositiva, <strong>de</strong>mostrativa y <strong>de</strong> problematización) buscaronque el personal se involucre en prevenir las IIHen sus servicios y mejorar la calidad <strong>de</strong> atención. Ladifusión <strong>de</strong> los hallazgos <strong>de</strong> las supervisiones pudomotivar aún más el cambio <strong>de</strong> prácticas. La actitudpositiva y colaboradora <strong>de</strong> las enfermeras en la realización<strong>de</strong> estas activida<strong>de</strong>s fue vital.Debemos reconocer que algunos aspectos pudieronfavorecer nuestros resultados, como la posible influencia<strong>de</strong> los supervisores mientras observaban las prácticasy la casi nula rotación <strong>de</strong> enfermeras entre losservicios básicos (solicitada en forma arbitraria parafines <strong>de</strong>l estudio) que discrepa <strong>de</strong> lo real 24 . Las investigaciones<strong>de</strong>berían enfatizarse en la comprensión <strong>de</strong>la experiencia humana tal como ocurre en la realidad,con una cuidadosa recolección y análisis <strong>de</strong> materialesnarrativos y subjetivos 24 . También po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rarque nuestro seguimiento <strong>de</strong> siete meses esmenor al <strong>de</strong> otras investigaciones 5,8 , lo cual es un aspectorelevante cuando se <strong>de</strong>termine si la eficacia <strong>de</strong>este programa resulta sostenible. Debemos mencionarque en forma paralela, usando la metodología propuestapor la OGE 12 , hallamos una prevalencia <strong>de</strong> IIH<strong>de</strong> 20% al inicio <strong>de</strong>l estudio y <strong>de</strong> 10% al final, aunque,como en este indicador intervienen diversos factoresque no han sido evaluados aquí, no po<strong>de</strong>mos concluirque esta reducción obe<strong>de</strong>zca a nuestra intervenciónúnicamente.En conclusión, la actitud frente a las medidas <strong>de</strong> controly prevención <strong>de</strong> las IIH <strong>de</strong> nuestro personal hospitalarioen general fue positiva. La aplicación <strong>de</strong>l programa<strong>de</strong> intervención, que involucra capacitación periódica,supervisión permanente y retroalimentación,mejoró significativamente el nivel <strong>de</strong> conocimientos yprácticas <strong>de</strong>l personal hospitalario (excepto los médicos),así como la adherencia a las prácticas <strong>de</strong>bioseguridad (89,8% <strong>de</strong> práctica regular). La reducciónen la prevalencia <strong>de</strong> IIH en el periodo estudiadonos sugiere un impacto positivo <strong>de</strong> este programa.El grupo <strong>de</strong> estudio consi<strong>de</strong>ra que la capacitación<strong>de</strong>be fortalecerse con un programa <strong>de</strong> supervisiónperiódica y evaluación <strong>de</strong>l cumplimiento <strong>de</strong> los objetivostrazados, que sea continuo y sostenido por <strong>de</strong>cisión<strong>de</strong> las autorida<strong>de</strong>s institucionales. La«problematización» como técnica educativa <strong>de</strong>beríaincorporarse en las activida<strong>de</strong>s que involucren conductas<strong>de</strong> cambio, porque permite conocer los problemasactuales, captar al ser humano en su conjunto yen su entorno. Recomendamos mantener el <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong>l control <strong>de</strong> las IIH, reforzando la investigaciónoperativa local, la capacitación <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud yconsi<strong>de</strong>rar este problema en las políticas <strong>de</strong> recursosfísicos y humanos <strong>de</strong>l sector.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Lemus J. Manual <strong>de</strong> vigilancia epi<strong>de</strong>miológica. WashingtonDC: OPS/ PALTEX; 1996; 4(10). Serie HSP-UNI/ ManualesOperativos.2. Perú, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Manual <strong>de</strong> vigilanciaepi<strong>de</strong>miológica <strong>de</strong> las infecciones intrahospitalarias. 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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Valencia N. et al.SEROPREVALENCIA DE FASCIOLOSIS EN ESCOLARES Y ENGANADO VACUNO EN LA PROVINCIA DE HUANCAVELICA, PERÚNicasio Valencia M 1 , Andrea Pariona D 2 , Margarita Huamán A 1 , Fi<strong>de</strong>l Miranda M 2 , Serapio Quintanilla C 1 ,Ana Gonzáles A 2 .RESUMENObjetivos: Determinar la seroprevalencia <strong>de</strong> fasciolosis en escolares y vacunos <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong> Huancavelica y<strong>de</strong>scribir su percepción sobre ésta. Materiales y métodos: Este estudio se realizó en diferentes pisos ecológicosy altitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 2000 a 5000 m.s.n.m. Se realizó una entrevista seroepi<strong>de</strong>miológica a 842 escolares <strong>de</strong> educaciónsecundaria <strong>de</strong> colegios estatales escogidos al azar, así como a 532 vacunos aleatorios criados por la familia <strong>de</strong>lescolar. En ambos casos se realizó la prueba serológica <strong>de</strong> FAS2-ELISA. El análisis <strong>de</strong> datos se realizó por tipo <strong>de</strong>zona (urbana o rural) con el programa SPSS v.11, consi<strong>de</strong>rando un p0,05) y en123 vacunos (23,1%). Los distritos <strong>de</strong> Izcuchaca y Palca tuvieron >10% <strong>de</strong> escolares positivos. No hubo asociaciónentre infección escolar y animal. Un 45% <strong>de</strong> escolares refirió conocer la enfermedad (28% en zona urbana y 56,5%en zona rural, p10% seropositive high school children. There was no association between infection in high school children andanimals. 45% of high school children reported having knowledge of the disease (28% in urban areas and 56,5% inrural areas, p
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Valencia N. et al.POBLACIÓN DE ESTUDIOPoblación. Estudiantes <strong>de</strong> los centros educativos públicoscon nivel secundario ubicados en la provincia<strong>de</strong> Huancavelica (fuente: Región <strong>de</strong> EducaciónHuancavelica, 2002). En la región, 89% <strong>de</strong> la poblaciónpobre está en edad escolar (12 a 16 años) 16 .Sujetos <strong>de</strong> estudio. Estudiantes <strong>de</strong>l nivel secundarioque aceptaron participar en el estudio; el único criterio<strong>de</strong> exclusión fue edad mayor <strong>de</strong> 20 años. Para el diagnóstico<strong>de</strong> fasciolosis en animales se consi<strong>de</strong>ró a unvacuno criado por la familia <strong>de</strong>l estudiante seleccionado.Diseño muestral. En forma arbitraria y por fines prácticosse <strong>de</strong>cidió elegir los centros educativos públicosque tuvieran matriculados en el nivel secundario almenos 100 estudiantes, resultando seleccionados 40<strong>de</strong> 63, distribuidos en 20 distritos, con un total <strong>de</strong> escolaresmatriculados <strong>de</strong> 11 337.Para <strong>de</strong>terminar el tamaño muestral se tomó comoreferencia una prevalencia <strong>de</strong> 15,6% <strong>de</strong> fasciolosis enniños <strong>de</strong> 11 a 14 años en Junín 1 , un medio similar a laregión <strong>de</strong> Huancavelica. Consi<strong>de</strong>rando una población<strong>de</strong> 11 337 escolares <strong>de</strong> nivel secundaria, un peor aceptable<strong>de</strong> 18,0%, un nivel <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> 95% y unpo<strong>de</strong>r <strong>de</strong> 80%, usando el programa STAT CALC <strong>de</strong> EpiInfo 2000, se obtuvo un tamaño <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> 824escolares; a<strong>de</strong>más se consi<strong>de</strong>ró un 5% adicional porcasos <strong>de</strong> pérdidas, con el cual el valor fue 865.La distribución <strong>de</strong> la muestra fue en forma proporcionala la cantidad <strong>de</strong> estudiantes por distrito, y luego porcentro educativo. La selección <strong>de</strong> estudiantes fue enforma aleatoria, usando una tabla <strong>de</strong> números aleatoriosy tomando como marco muestral el listado en or<strong>de</strong>nalfabético <strong>de</strong> todas las aulas <strong>de</strong>l nivel secundario.ASPECTOS ÉTICOSEl estudio contó con la aprobación <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Ética<strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Se solicitó el asentimientoinformado a los escolares y el consentimientoinformado <strong>de</strong> sus respectivos padres o tutores, incluyendoel permiso verbal para la toma <strong>de</strong> muestra auno <strong>de</strong> sus animales. Los escolares positivos a laprueba Fas2-ELISA fueron ubicados y evaluadosclínicamente por un médico infectólogo, quien indicóel tratamiento con triclabendazole al 10%, teniendo unseguimiento clínico en un periodo <strong>de</strong> 90 días.RECOLECCIÓN DE DATOSSe realizaron visitas coordinadas con cada centro educativo,en las cuales, previo consentimiento y asentimientoinformado, los estudiantes llenaron un cuestionarioelaborado sobre sus percepciones frente a lafasciolosis («alicuya») y posteriormente se les tomóla muestra <strong>de</strong> sangre periférica. Las preguntas <strong>de</strong>lcuestionario fueron dicotómicas y <strong>de</strong> opción múltiple,el instrumento usado fue elaborado por los autores yvalidado en un piloto realizado en escolares <strong>de</strong> otrocentro educativo antes <strong>de</strong>l estudio. Después <strong>de</strong> latoma <strong>de</strong> muestra se brindó charlas <strong>de</strong> informaciónsobre fasciolosis a estudiantes y padres <strong>de</strong> familiaasistentes.Para la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> la infección en ganado vacuno,se realizaron visitas domiciliarias a los escolares seleccionados,y se procedió a tomar una muestra <strong>de</strong>sangre <strong>de</strong> la vena yugular <strong>de</strong> un animal elegido enforma aleatoria que perteneciera a dicha familia.Se consi<strong>de</strong>ró infección por Fasciola cuando el estudianteo animal tuvo resultado positivo a FAS2-ELISAen muestra serológica.PROCESAMIENTO DE MUESTRASSe usó la prueba FAS2–ELISA, kit inmunodiagnósticoproducido por la Unidad <strong>de</strong> Biotecnología Molecular<strong>de</strong> Laboratorio <strong>de</strong> Investigación y Desarrollo <strong>de</strong> Cienciay Tecnología <strong>de</strong> la Universidad Peruana CayetanoHeredia. Está basado en el uso <strong>de</strong>l antígeno purificadoFAS2, una proteína <strong>de</strong> excreción-secreción liberadapor el parásito adulto <strong>de</strong> Fasciola hepática. El principiose basa en la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> anticuerpos IgG circulantescontra el antígeno FAS2. Para ello, dichoantígeno es inmovilizado en una superficie plástica <strong>de</strong>poliestireno (fase sólida), <strong>de</strong> modo que capturenanticuerpos humanos específicos, formando complejosantígeno-anticuerpo. Luego, se adicionaanticuerpos antihumano IgG conjugado conperoxidasa para que se unan a los complejos FAS2-anticuerpo IgG formados y finalmente, con la adición<strong>de</strong>l sustrato cromógeno tetrametilbencidina (TMB) seinicia la reacción enzimática. El color es proporcionala la concentración <strong>de</strong>l anticuerpo anti-FAS2 en el suero;pue<strong>de</strong> ser leído con un espectrofotómetro o unalectora <strong>de</strong> ELISA. Ha <strong>de</strong>mostrado una sensibilidad<strong>de</strong> 96,8% y una especificidad <strong>de</strong> 91,2% en la fasecrónica 12 .98
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Fasciolosis humana y animal en HuancavelicaANÁLISIS ESTADÍSTICOLos datos fueron almacenados en una base <strong>de</strong> datoselaborada en el programa Excel y analizados medianteel programa SPSS versión 11. Los datos se presentanen frecuencias absolutas y relativas, en general ypor distrito. Se buscó asociación entre FAS2-ELISA enescolares y en vacunos. También se buscó asociacióncon resultado FAS2-ELISA positivo o diferenciasegún zona <strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia, consi<strong>de</strong>rando como significativoun p < 0,05.RESULTADOSSe obtuvo 842 sueros <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong> igual número <strong>de</strong>estudiantes (412 <strong>de</strong> sexo masculino) analizados conla técnica <strong>de</strong> FAS2-ELISA, pertenecientes a 33 centroseducativos <strong>de</strong> nivel secundario, distribuidos en 17 distritos,alcanzando 97,3% <strong>de</strong> la muestra esperada. Sietecentros educativos no fueron incluidos porque nose obtuvo el permiso <strong>de</strong> sus autorida<strong>de</strong>s. Del total <strong>de</strong>estudiantes, 532 (63,2%) tenían ganado vacuno.La distribución <strong>de</strong> la seropositividad <strong>de</strong> FAS2-ELISAen escolares y vacunos se muestra en la tabla 1. Laprueba fue positiva en 33 estudiantes (3,9%) y en 123vacunos (23,1%). No hubo asociación entre resultado<strong>de</strong> FAS2-ELISA en estudiantes y en vacunos (chi cuadrado<strong>de</strong> Pearson = 0,11; p>0,05). No se observó diferenciasignificativa por sexo <strong>de</strong> escolares (4,6% envarones frente a 3,3% en mujeres, p>0.05). Laseropositividad para fasciolosis fue mayor en escolares<strong>de</strong> zona rural que urbana (4,8% frente a 2,6%, respectivamente,p>0,05). Se encontró dos distritoshiperendémicos para fasciolosis: Izcuchaca y Palca(Tabla 1).Las características <strong>de</strong> saneamiento <strong>de</strong> la vivienda, semuestran en la tabla 2. Se aprecia que más <strong>de</strong> 80% <strong>de</strong>escolares refiere disponer <strong>de</strong> agua potable en susviviendas; sin embargo, 34,3% (264) <strong>de</strong> estos refiereconsumir agua <strong>de</strong> fuente natural, siendo el manantialy el riachuelo las fuentes más frecuentes, con predominioen zonas rurales (p
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Valencia N. et al.Tabla 2. Características <strong>de</strong> saneamiento <strong>de</strong> las viviendas<strong>de</strong> los escolares <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong> Huancavelica, 2004.Características <strong>de</strong>saneamiento <strong>de</strong> la viviendaTotal* Urbano* Rural*Cuenta con agua potable 83,4 88,0 80,4
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Fasciolosis humana y animal en HuancavelicaDISCUSIÓNSegún la seroprevalencia global encontrada en losescolares, la provincia <strong>de</strong> Huancavelica sería una zona<strong>de</strong> riesgo intermedio para fasciolosis humana 1 . Losdistritos <strong>de</strong> Izcuchaca y Palca, similar a los casos <strong>de</strong>Junín, Puno y Cajamarca, vienen a ser zonashiperendémicas <strong>de</strong> fasciolosis (más <strong>de</strong> 10%). Sinembargo, si estudiáramos cada comunidad in<strong>de</strong>pendientementeen cada distrito, podríamos encontrar índicesmás altos <strong>de</strong> prevalencia.La infección <strong>de</strong> vacunos encontrada en la provincia <strong>de</strong>Huancavelica (23,1%) resultó inferior a lo informadopor Chavarri et al. 14 , quien encontró un valor <strong>de</strong> 31%utilizando FAS2-ELISA, esta diferencia se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>bera que algunos vacunos pastorean temporalmente zonas<strong>de</strong> pisos ecológicos altos como suni y puna (porencima <strong>de</strong> los 3500 m.s.m.m.), don<strong>de</strong> esta limitado el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> la Fasciola hepatica y el caracol Lymnaeasp. hospe<strong>de</strong>ro intermediario <strong>de</strong> esta parasitosis. Perocuando se evalúa por distrito, las cifras crecensignificativamente, incluso a más <strong>de</strong> 50%; esto coinci<strong>de</strong>con lo <strong>de</strong>scrito en áreas pequeñas en don<strong>de</strong> lascifras van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 68,2% hasta 80% 6,10,11 . Estos resultadosconfirman que esta enzootia en vacunos es unproblema grave en Huancavelica, por que causa ladisminución <strong>de</strong> producción <strong>de</strong> proteínas <strong>de</strong> origenanimal y el <strong>de</strong>comiso <strong>de</strong> hígados infectados con estaparasitosis en los camales, consi<strong>de</strong>rando que la gana<strong>de</strong>ríaes una <strong>de</strong> sus principales activida<strong>de</strong>s económicas<strong>de</strong> la región. Existen experiencias que muestranlas repercusiones <strong>de</strong> esta situación: 23% y 16,6%<strong>de</strong> vacunos infectados en camales <strong>de</strong> Puno yLambayeque 18,19 , respectivamente.Si bien el distrito <strong>de</strong> Laria presentó seroprevalenciasaltas <strong>de</strong> fasciolosis en vacunos y escolares, en generalno se encontró asociación entre la infección animaly la humana; esto también es señalado en la literatura1 . Al respecto, <strong>de</strong>bemos aclarar que nuestros resultadosmuestran la infección en vacunos <strong>de</strong> acuerdocon el distrito don<strong>de</strong> estudia el escolar, el cual no coinci<strong>de</strong>necesariamente con la ubicación <strong>de</strong>l vacuno, porquemuchas familias, principalmente <strong>de</strong> las zonas urbanas,crían su ganado en zonas rurales alejadas <strong>de</strong>ldistrito, <strong>de</strong>nominadas «estancias» don<strong>de</strong> pastan susanimales.Las condiciones sanitarias necesarias para la propagación<strong>de</strong> la infección por Fasciola en humanos sehallaron con mayor frecuencia en las zonas ruralespor consumo <strong>de</strong> agua <strong>de</strong> fuentes potencialmente contaminadas,ina<strong>de</strong>cuada disposición <strong>de</strong> excretas y crianza<strong>de</strong> hospe<strong>de</strong>ros <strong>de</strong>finitivos. Todo ello explicaría lamayor ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> casos en la zona rural, aunque nofue significativa la diferencia respecto a la urbana. Estapoca diferencia, se <strong>de</strong>bería a que los centros educativosurbanos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el nivel inicial programan activida<strong>de</strong>sacadémico-sociales en áreas rurales que ponenen contacto al estudiante con áreas infectadas confasciolosis, una gran cantidad <strong>de</strong> estudiantes <strong>de</strong>l áreaurbano provienen <strong>de</strong>l área rural, y algunos factoresintrínsecos <strong>de</strong>sconocidos <strong>de</strong> las zonas urbanas estaríanpermitiendo que la infección se mantenga.En general, la percepción <strong>de</strong> los escolares sobre lafasciolosis fue regular, consi<strong>de</strong>rando que menos <strong>de</strong>la mitad contestaron las opciones correctas en la mayoría<strong>de</strong> preguntas. Se apreció que los escolares tienenmayor conocimiento sobre el daño hepático <strong>de</strong> lafasciolosis en humanos y animales que sobre las formas<strong>de</strong> transmisión y prevención. Esto <strong>de</strong>bería tomarseen cuenta, tanto por las autorida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> salud comolas educativas para elaborar estrategias <strong>de</strong> prevencióny promoción <strong>de</strong> la salud en esta región.Un hecho indiscutible fue que el mayor porcentaje <strong>de</strong>conocimientos sobre fasciolosis se dio en la zona rural(Tabla 3). Consi<strong>de</strong>ramos que tanto la mayor infecciónhumana encontrada allí como el uso <strong>de</strong>l términopopular «alicuya» han podido influir en este hecho. Unhallazgo que <strong>de</strong>bemos resaltar es que en la zona ruralmás <strong>de</strong> la mitad <strong>de</strong> escolares i<strong>de</strong>ntifican a los ovinosy vacunos como los más afectados por la fasciolosis,lo cual representa una fortaleza para la elaboración <strong>de</strong>planes educativos <strong>de</strong> prevención. Algo que llamó laatención fue la escasa i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l consumo <strong>de</strong>emoliente como forma <strong>de</strong> transmisión <strong>de</strong> esta infecciónen hombres, práctica que ha sido señalada comofactor <strong>de</strong> riesgo 6 , y que es in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la buenapráctica <strong>de</strong> higiene manifestada por los escolares. Porotro lado, a la pregunta sobre «qué se <strong>de</strong>be hacer conel hígado <strong>de</strong> un animal infectado», llamó la atenciónque las respuestas erradas y las <strong>de</strong> «No sabe/ Norespon<strong>de</strong>» fueran más frecuentes en los escolares<strong>de</strong> la zona urbana (se bota al río, se da a los perrospara comer); esto apoya el concepto <strong>de</strong> un mejor conocimiento<strong>de</strong> esta enfermedad en la zona rural.Debido a la importancia clínica y patogenicidad <strong>de</strong> lafasciolosis, los análisis <strong>de</strong> prevalencia obtenidos nospermiten concluir que la presencia <strong>de</strong> fasciolosis humanaen los distritos <strong>de</strong> Izcuchaca y Palca <strong>de</strong> la provincia<strong>de</strong> Huancavelica <strong>de</strong>be ser catalogada comoenfermedad <strong>de</strong> importancia en salud pública. El estudiopreten<strong>de</strong> alertar al personal <strong>de</strong> salud en la búsqueda<strong>de</strong> esta distomatosis, puesto que un diagnósti-101
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Valencia N. et al.co precoz permitiría un tratamiento oportuno y evitaríael serio daño hepático que causa la infección crónica.También procura servir <strong>de</strong> insumo para la elaboración<strong>de</strong> estrategias <strong>de</strong> educación sanitaria y, <strong>de</strong>l mismomodo, para controlar el efecto que tienen los animales,como hospe<strong>de</strong>ros <strong>de</strong>finitivos en la diseminación<strong>de</strong> la fasciolosis, puesto a que están expuestos a constantereinfección.Consi<strong>de</strong>ramos que la información obtenida contribuyea i<strong>de</strong>ntificar las zonas <strong>de</strong> mayor riesgo en nuestraregión, permitiendo en a<strong>de</strong>lante dirigir las activida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> prevención y control, así como estimular al personal<strong>de</strong> salud en la búsqueda <strong>de</strong> este diagnóstico durantesu actividad asistencial.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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Universidad<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Huancavelica, Facultad <strong>de</strong> Zootecnia.Ciudad Universitaria, Paturpampa, Huancavelica.Teléfono: (51) 067-753293 (51) 067-751380 anexo 131.Correo electrónico: valencian95@hotmail.com102
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Linfocitos T en portadores <strong>de</strong> hepatitis viral BNIVELES DE LINFOCITOS T EN PACIENTES PORTADORESCRÓNICOS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS VIRAL B EN UNA ZONAHIPERENDÉMICA DEL PERÚSaúl Chuchón M 1 , Homero Ango A 1 , Ruth Ochoa R 2 , Maruja Ochoa R 3 , Walter Ramos V 3RESUMENObjetivos: Determinar los niveles <strong>de</strong> linfocitos CD3, CD4, CD8 y coeficiente CD4/CD8 en portadores <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> lahepatitis B (VHB) <strong>de</strong> una zona hiperendémica <strong>de</strong>l Perú (Huanta, <strong>de</strong>partamento Ayacucho). Materiales y métodos:Estudio comparativo que incluyó tres grupos, pareados en función a la edad (≤20 ó >20 años) y sexo, a una razónaproximadamente <strong>de</strong> 1:1. Se incluyeron 114 personas, en los siguientes grupos: 30 portadores crónicos (casos), 44pacientes con antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección (no portador o control) y 40 individuos sin contacto previo con el VHB(sanos). De cada individuo, previo consentimiento informado, se obtuvieron dos muestras <strong>de</strong> sangre en un lapso <strong>de</strong>30 a 45 días con la finalidad <strong>de</strong> caracterizar los grupos y realizar las pruebas <strong>de</strong> interés. Estas pruebas fueron:ELISA para HBsAg, anticore para anti HBc IgM y anti HBc IgG, y la técnica <strong>de</strong> diferenciación celular por citometría <strong>de</strong>flujo para la valoración <strong>de</strong> subpoblaciones <strong>de</strong> linfocitos T CD3+, CD4+ y CD8+. Resultados: Se encontró valoresdisminuidos <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> linfocitos T CD4/mm 3 en los portadores crónicos <strong>de</strong> HBsAg (casos), respecto a los otrosgrupos (p = 0,017); en tanto que para los valores <strong>de</strong> linfocitos T CD3, T CD8 y coeficiente CD4/CD8 no se encontrarondiferencias entre grupos. Asimismo, mediante ANOVA se halló diferencias entre los grupos <strong>de</strong> edad (mayor y menor<strong>de</strong> 20 años) <strong>de</strong> los casos (p = 0,033), característica no observada en los otros grupos. Conclusiones: Se evi<strong>de</strong>ncióniveles menores <strong>de</strong> linfocitos T CD4/mm 3 en los portadores crónicos <strong>de</strong>l VHB relación a los otros grupos. Se sugiererealizar mayores estudios <strong>de</strong> inmunidad celular en la infección <strong>de</strong>l VHB, buscando evaluar poblaciones celularesespecíficas que puedan emplearse como posibles marcadores <strong>de</strong> la evolución <strong>de</strong> la enfermedad.Palabras clave: Hepatitis B / inmunología; Linfocitos T; Perú (fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTObjectives: To <strong>de</strong>termine CD3+, CD4+, and CD8+ lymphocyte counts, as well as CD4+/CD8+ ratio in chronic carriersof hepatitis B virus (HBV) in an hyperen<strong>de</strong>mic area in Peru (Huanta Province, Ayacucho Department). Materialsand methods: This is a comparative study comprising three groups, matched with respect to age (≤20 years old or>20 years old), in an approximate 1:1 ratio. 114 persons were inclu<strong>de</strong>d, who were divi<strong>de</strong>d in the following groups: 30chronic carriers (cases), 44 patients with history of infection (non-carriers or controls), and 40 individuals with noprevious contact with HBV (healthy persons). After obtaining an informed consent, two blood samples in a 30- to 45-day period were obtained from each participant, in or<strong>de</strong>r to characterize groups and to perform the appropriatestudies. Tests performed inclu<strong>de</strong>d: ELISA for HBsAg, anticore for anti-HBc IgM and anti HBc IgG, and cell differentiationtechnique using flow cytometry for measuring T-lymphocyte subpopulations, CD3+, CD4+, and CD8+. Results:Reduced CD4+ lymphocyte counts per cubic milimeter were found in HBsAG chronic carriers (cases), compared toother groups (p= 0.017); while for CD3+ and CD8+ lymphocytes, as well as for CD4+/CD8+ ratio there were nodifferences between groups. Also, using analysis of variance (ANOVA), differences were found between the twoage groups assessed (p= 0,033), but such differences were not found in the other groups. Conclusions: Lowerlevels of CD4+ lymphocytes/mm 3 in HBV chronic carriers were found, compared to other groups. It is suggested toperform additional studies on cell-mediated immunity in HBV infection, looking to assess specific cell populations thatmay be used as potential markers of the outcome of the disease.Keys word: Hepatitis B / immunology; T-Lymphocytes; Peru (source: DeCS BIREME).1Universidad <strong>Nacional</strong> San Cristóbal <strong>de</strong> Huamanga. Ayacucho, Perú.2Hospital <strong>de</strong> Apoyo <strong>de</strong> Huamanga. Dirección Regional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Ayacucho. Ayacucho, Perú.3Hospital <strong>de</strong> Apoyo <strong>de</strong> Huanta. Dirección Regional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Ayacucho. Ayacucho, Perú.Este estudio contó con el apoyo técnico y financiero <strong>de</strong>l Proyecto Vigía «Enfrentando las Amenazas <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>sInfecciosas Emergentes y Reemergentes» (MINSA/USAID), a través <strong>de</strong>l III Concurso <strong>Nacional</strong> para el Desarrollo <strong>de</strong> Estudios <strong>de</strong>Investigación en Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Emergentes y Reemergentes – Año 2002.103
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Chuchón S. et al.INTRODUCCIÓNLa hepatitis viral B es una <strong>de</strong> las causas importantes<strong>de</strong> morbimortalidad, tanto por su presentación en lasformas agudas como por sus secuelas crónicas. Expertos<strong>de</strong> la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> (OMS)consi<strong>de</strong>ran que más <strong>de</strong> dos mil millones <strong>de</strong> habitantesen el mundo han sido infectados por el virus <strong>de</strong> la hepatitisB (VHB), <strong>de</strong> los cuales 280 millones son portadorescrónicos <strong>de</strong>l antígeno <strong>de</strong> superficie (HBsAg), ycon elevado riesgo <strong>de</strong> fallecer por hepatitis crónica activa,cirrosis o hepatocarcinoma 1-3 . Ello constituye ungran problema <strong>de</strong> salud pública si se sabe que 75% <strong>de</strong>la población mundial vive en zonas endémicas, siendouna enfermedad asociada a más <strong>de</strong> 70% <strong>de</strong> casos <strong>de</strong>cáncer primario <strong>de</strong>l hígado, y uno <strong>de</strong> los tres primerosmotivos <strong>de</strong> muerte en hombres <strong>de</strong>l este y su<strong>de</strong>ste <strong>de</strong>Asia, la cuenca <strong>de</strong>l Amazonas y África Subsahariana 4 .El Perú es un país con regiones endémicas <strong>de</strong>finidaspara el VHB, por lo que esta enfermedad representa unimportante problema <strong>de</strong> salud pública 2 . Así, en la selvala prevalencia <strong>de</strong> HVB oscila entre 2,5% (en Iquitos) y20% (en comunida<strong>de</strong>s nativas); en la costa la prevalenciafluctúa entre 1 y 3,5% con cambios importantes porla migración a las gran<strong>de</strong>s ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> la costa; y en lasierra los niveles <strong>de</strong> prevalencia son bajas en las localida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la vertiente occi<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong> los An<strong>de</strong>s, y particularmentealta en los valles interandinos <strong>de</strong> Huanta(16%) y Abancay (9,8%), ubicados cerca <strong>de</strong> los 2400metros sobre el nivel <strong>de</strong>l mar 2,5,6 .Huanta es un valle interandino ubicado en el <strong>de</strong>partamento<strong>de</strong> Ayacucho, consi<strong>de</strong>rado como zonahiperendémica por presentar una prevalencia <strong>de</strong> HVBmayor a 8%. La hepatitis viral en esta localidad esconocida por su gravedad clínica y elevada morbi-mortalidad,y don<strong>de</strong> no se han realizado evaluaciones <strong>de</strong>la inmunidad celular en los pacientes afectados 2 .Dado que los mecanismos inmunopatógenos queconducen a la persistencia viral y a la lesiónhepatocelular en la hepatitis tipo B quedan aún pordilucidarse; a<strong>de</strong>más, que no se cree que el VHB seacitopático, se ha postulado que la lesión hepatocelulardurante la enfermedad aguda representa la lisis <strong>de</strong>las células T, <strong>de</strong> los hepatocitos infectados por el VHB;en tanto que la necrosis gradual pue<strong>de</strong> ser reflejo <strong>de</strong>una respuesta autoinmunitaria a antígenos nativos <strong>de</strong>la membrana hepática inducidos por el virus 7,8 .En tal sentido, se realizó la presente investigación,buscando esclarecer la existencia <strong>de</strong> una asociaciónentre el estado <strong>de</strong> portador <strong>de</strong>l VHB y los valores <strong>de</strong>los niveles <strong>de</strong> linfocitos T (CD3, CD4, CD8 y coeficienteCD4/CD8).MATERIALES Y MÉTODOSEstudio observacional, analítico, transversal yprospectivo, realizado en la provincia <strong>de</strong> Huanta. Estaciudad ocupa un valle interandino y se encuentra a2400 m.s.n.m., en el extremo norte a 50 km. <strong>de</strong> la ciudad<strong>de</strong> Huamanga, capital <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong>Ayacucho, Perú.POBLACIÓN DEL ESTUDIOSe incluyeron a personas atendidas en el Hospital <strong>de</strong>Apoyo <strong>de</strong> la ciudad <strong>de</strong> Huanta sin manifestaciones clínicasevi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> hepatitis B o cualquierotra enfermedad infecciosa, que cumplieron conla <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> los grupos planteados para el estudio:con patrón serológico <strong>de</strong> portador <strong>de</strong>l VHB, con antece<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> infección para VHB, y no portadores <strong>de</strong>l VHB.Los criterios para la inclusión a estos grupos fueron:Patrón serológico <strong>de</strong> portador. Persona <strong>de</strong> cualquieredad aparentemente sana con perfil serológicoHBsAg(+), anti HBc IgM(-) y Anti HBc IgG(+).Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección. Persona <strong>de</strong> cualquier edadaparentemente sana con perfil serológico HBsAg(-)anti HBc IgM(-) y Anti HBc IgG(+).No portador <strong>de</strong>l VHB. Persona <strong>de</strong> cualquier edad conperfil serológico HBsAg(-), anti HBc IgM (-) y Anti HBcIgG(-).La muestra se seleccionó <strong>de</strong> forma no probabilística,por conveniencia, y estuvo constituida por 30 casos(portadores crónicos) 44 pacientes con antece<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> infección (no portador o control) y 40 individuos queno tuvieron contacto con el VHB (sanos), incluyéndoseen total 114 personas. La selección <strong>de</strong> los participantesfue realizada <strong>de</strong> forma pareada, aproximadamenteen razón <strong>de</strong> 1:1 y en función a la edad (≤20 ó >20 años)y sexo (es <strong>de</strong>cir, para cada caso i<strong>de</strong>ntificado según superfil serológico se consi<strong>de</strong>ró un control con las mismascaracterísticas <strong>de</strong> sexo y edad en primer término,hasta completar el número calculado <strong>de</strong> muestras,aunque luego se obtuvieron muestras adicionales <strong>de</strong>los dos últimos grupos).PROCEDIMIENTOSEn el mes <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong>l año 2002 se revisaron lashistorias clínicas y la base <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l laboratorio <strong>de</strong>l104
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Linfocitos T en portadores <strong>de</strong> hepatitis viral BHospital <strong>de</strong> Apoyo <strong>de</strong> Huanta con el fin <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificarpersonas con antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> haber sufrido hepatitisviral B y portadores <strong>de</strong>l VHB. Una vez i<strong>de</strong>ntificados fueroncontactados en sus domicilios e informados <strong>de</strong>lobjetivo <strong>de</strong> la investigación, se les explicó los procedimientospor realizar, y se procedió a la firma <strong>de</strong>l documento<strong>de</strong> consentimiento informado o asentimientoinformado, según el caso, se realizó el examen clínicoa cada uno <strong>de</strong> los pacientes, no <strong>de</strong>mostrando manifestacionesevi<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> la enfermedad, y luego seobtuvo la primera muestra sérica (muestra <strong>de</strong> suerosanguíneo), y en 30 a 45 días se retornó para obteneruna segunda muestra <strong>de</strong> sangre periférica mediantepunción venosa usando tubo al vacío con EDTA.Las muestras <strong>de</strong> suero sanguíneo obtenidas fueroncongeladas y transportadas al Laboratorio <strong>de</strong> Hepatitisy Enterovirus <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (Lima,Perú), don<strong>de</strong> se realizó ELISA para HBs Ag, anticorepara anti HBc IgM y anti HBc IgG, para confirmar elperfil serológico para el VHB.La segunda muestra (<strong>de</strong> sangre entera), se obtuvoluego <strong>de</strong> haber entregado a cada paciente los resultados<strong>de</strong> las pruebas <strong>de</strong> ELISA, y el mismo día <strong>de</strong> suobtención fueron transportadas <strong>de</strong>s<strong>de</strong> Huanta al Laboratorio<strong>de</strong> Virología (Laboratorio <strong>de</strong> Referencia <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> ETS y VIH/SIDA) <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong><strong>Salud</strong> a temperatura ambiente, para ser sometidas apruebas para recuento <strong>de</strong> linfocitos T por citometría <strong>de</strong>flujo mediante la técnica <strong>de</strong> diferenciación celular (fasecount <strong>de</strong> Becton Dickinson) para <strong>de</strong>terminar los niveles<strong>de</strong> CD3, CD4, CD8 y CD4/CD8.ASPECTOS ÉTICOSEl estudio contó con la aprobación <strong>de</strong>l Comité <strong>de</strong> Éticaen Investigación <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, seempleó un documento <strong>de</strong> consentimiento informadopara la captación <strong>de</strong> todos los casos.ANÁLISIS ESTADÍSTICOLos datos fueron procesados y analizados usando elprograma SPSS 9,0. Se calcularon promedios y frecuenciasabsolutas, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> varianzay la corrección <strong>de</strong> Bonferroni para <strong>de</strong>terminar diferenciasentre grupos. Se consi<strong>de</strong>ró un p menor <strong>de</strong> 0,05como significativo.RESULTADOSSe obtuvo el perfil serológico para el VHB <strong>de</strong> 265 participantes;<strong>de</strong> estos, sólo se incluyeron para el estudio<strong>de</strong> numeración <strong>de</strong> linfocitos T a 114 participantes(43,01% <strong>de</strong> los participantes iniciales), ello por diferentesmotivos: por incumplimiento <strong>de</strong>l patrónserológico para algún grupo, cuatro personas fallecieronentre el primer y segundo muestreo, y algunosTabla 1. Niveles <strong>de</strong> linfocitos T CD3, CD4, CD8 y CD4/CD8 en participantes<strong>de</strong>l estudio. Huanta, Ayacucho 2002 – 2003.Condición n Media ± D.S. IC 95%Linfocitos T CD3 990 – 1,910 x mm3 *Portador crónico HBsABg 30 1385,2 ± 465,2 1211,5 - 1558,9Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección 44 1806,9 ± 1671,9 1298,6 - 2315,2Sanos 40 1576,1 ± 382,0 1452,2 - 1699,9Linfocitos T CD4 590 – 1,120 x mm3 *Portador crónico HBsABg 30 831,9 ± 302,0 719,2 - 944,7Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección 44 964,4 ± 271,4 881,9 - 1046,9Sanos 40 970,7 ± 240,8 892,6 - 1048,7Linfocitos T CD8 330 – 790 x mm3 *Portador crónico HBsABg 30 465,4 ± 217,3 384,2 - 546,5Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección 44 510,4 ±175,1 457,2 - 563,7Sanos 40 529,6 ± 168,5 475,1 - 584,3Linfocitos T CD4/CD8 1.5 – 2.5 *Portador crónico HBsABg 30 1,96 ± 0,76 1,68 - 2,25Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> infección 44 1,98 ± 0,46 1,83 - 2,13Sanos 40 1,94 ( 0,56 1,76 - 2,12105
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Chuchón S. et al.participantes se perdieron (por migración o porque nose les ubicó en sus domicilios en repetidas veces).De las 265 muestras <strong>de</strong> suero procesadas, sólo 30(11,3%) expresaron presencia <strong>de</strong>l HBsAg. Basados eneste dato se conformaron los grupos: 30 pacientescon HBsAg(+), Anti-HBc IgM(-) y Anti-HBc IgG(+), consi<strong>de</strong>radoscomo portadores <strong>de</strong> HVB, con eda<strong>de</strong>s entre 9a 61 años (15 ≤ <strong>de</strong> 20 años y 15 > <strong>de</strong> 20 años) , 17 <strong>de</strong>lsexo masculino y 13 <strong>de</strong>l sexo femenino; 44 pacientescon HBsAg-, Anti-HBc IgM- y Anti-HBc IgG+, consi<strong>de</strong>radoscomo pacientes con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> infección,con eda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> 9 a 61 años (16 ≤ <strong>de</strong> 20 años y 28 > <strong>de</strong>20 años), 23 <strong>de</strong>l sexo masculino y 21 <strong>de</strong>l sexo femenino;y 40 pacientes con HBsAg(-), Anti-HBc IgM(-) y Anti-HBc IgG(-) consi<strong>de</strong>rados como «sanos» (que no entraronen contacto en ninguna etapa <strong>de</strong> sus vidas conel VHB), con eda<strong>de</strong>s entre 4 a 55 años (22 ≤ <strong>de</strong> 20años y 18 > <strong>de</strong> 20 años), 22 <strong>de</strong>l sexo masculino y 18<strong>de</strong>l sexo femenino.Los resultados <strong>de</strong> niveles <strong>de</strong> linfocitos T CD3, CD4,CD8 y CD4/CD8 según grupo <strong>de</strong> estudio se muestranen la Tabla 1.Empleando el ANOVA se encontró que el grupo <strong>de</strong> pacientesportadores crónicos <strong>de</strong>l HBsAg tuvieron valoresdisminuidos <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> linfocitos T CD4/mm 3en comparación con los otros dos grupos (p = 0,017, F= 4,223), en tanto que no se encontraron diferenciasrespecto al número absoluto <strong>de</strong> linfocitos T CD3, TCD8y el coeficientes CD4/CD8.En la evaluación <strong>de</strong> los valores según tipo <strong>de</strong> linfocitoT se encontró que en lo referente a las células T CD4,16,7% <strong>de</strong> pacientes portadores crónicos <strong>de</strong>l HBsAgtenían valores por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l límite inferior <strong>de</strong>l rangoconsi<strong>de</strong>rado como normal (menor <strong>de</strong> 590), frente al100 %908083,37060504030 16,720100Portador2,397,7Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>infecciónFigura 1. Presencia <strong>de</strong> linfopenia CD4 según grupo <strong>de</strong> estudio.Huanta, Ayacucho 2002 -2003.2,697,4No portador < 590>= 5902,3 y 2,6% obtenidos en los otros dos grupos (Figura 1);característica no observada al comparar los otros valoresobtenidos (T CD3, T CD8 y coeficiente CD4/CD8).DISCUSIÓNEl curso natural <strong>de</strong> infección <strong>de</strong>l VHB está <strong>de</strong>terminadopor la interacción entre la replicación <strong>de</strong>l virus y larespuesta inmune. Los informes señalan que el resultado<strong>de</strong> la infección <strong>de</strong> la hepatitis B crónica <strong>de</strong>pen<strong>de</strong><strong>de</strong> la severidad <strong>de</strong> la enfermedad hepática en elmomento <strong>de</strong> la replicación viral 2 , aunque también semenciona que entre 90 y 95% <strong>de</strong> los adultos infectadospor el VHB son capaces <strong>de</strong> eliminarlo mediante laestimulación eficaz <strong>de</strong>l sistema inmune con la activación<strong>de</strong> los linfocitos T citotóxicos <strong>de</strong> tipo CD8 ayudadospor la acción antiviral <strong>de</strong> las citoquinas producidaspor los linfocitos T cooperadores <strong>de</strong> tipo CD4 9,10 .Es importante conocer el comportamiento <strong>de</strong> estascélulas que forman parte <strong>de</strong>l sistema inmune en losindividuos infectados y en ello radica la importancia <strong>de</strong>nuestro estudio, en el que encontramos en un áreahiperendémica para hepatitis viral B <strong>de</strong>l Perú valoresdisminuidos <strong>de</strong>l número <strong>de</strong> linfocitos T CD4 en pacientesportadores crónicos <strong>de</strong>l HBsAg, a diferencia<strong>de</strong> los valores encontrados en pacientes con antece<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> infección e individuos que no entraron encontacto con el HVB en ninguna etapa <strong>de</strong> su vida proce<strong>de</strong>ntes<strong>de</strong> la misma zona <strong>de</strong> estudio. A<strong>de</strong>más, nose notificó diferencias entre los grupos respecto a losvalores absolutos <strong>de</strong> linfocitos T CD3, T CD8 y coeficienteCD4/CD8.Estos hallazgos podrían <strong>de</strong>berse a que en esta investigaciónse enumeró la totalidad <strong>de</strong> las células T y nosólo aquellas que son responsables <strong>de</strong> la respuestacelular específicas al VHB. Tal como lo indicaVillarrubia 11 y Boni 12 existe también influencia <strong>de</strong>macrófagos estimulados y <strong>de</strong> células NK sobre lasrespuestas específicas que conducen a la generación<strong>de</strong> linfocitos T. Asimismo, Ferrari 13 , <strong>de</strong>scribe que lossujetos infectados con el VHB y que <strong>de</strong>sarrollan unahepatitis aguda autolimitada presentan una vigorosarespuesta con expresión <strong>de</strong> la activación <strong>de</strong> células Ty que, en pacientes con infección crónica, su nivel <strong>de</strong>células T sensibles para Ag core y para HBeAg <strong>de</strong>lVHB es significativamente más bajo.Por ello, se ha <strong>de</strong>scrito que los mecanismos <strong>de</strong> persistencia<strong>de</strong>l VHB en el organismos <strong>de</strong>l portador crónicopodrían ser <strong>de</strong> diferentes categorías: 1) déficit <strong>de</strong>células T; los individuos con un relativo déficit en la106
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Chuchón S. et al.AGRADECIMIENTOSAl Dr. César Cabezas Sánchez. A los profesionales <strong>de</strong>lINS: Ada Valver<strong>de</strong>, Soledad Romero, Magda Suarez,Mery Vargas, Aymé Torres y Jeaneth Otárola; y a lostrabajadores <strong>de</strong>l Laboratorio Clínico <strong>de</strong>l Hospital <strong>de</strong>Huanta: Nely Camazca, Luisa Quicaño, Isaías Mén<strong>de</strong>zy Alicia Orrego.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. World Health Organization. Hepatitis in the Americas.Bull Pan Am Health Organ 1985; 19(4): 401-08.2. Cabezas C. Hepatitis virales B y <strong>de</strong>lta: epi<strong>de</strong>miología yprevención en el Perú. Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica2002; 19(3): 150-61.3. World Health Organization. Expan<strong>de</strong>d programme oninmunization. Protocol for assessing prevalence of hepatitisB infection in antenatal patiens. Geneva: WHO;1990. WHO/EPI/GEN/90.6.4. Szmuness W. Hepatocellular carcinoma and the hepatitisB virus: evi<strong>de</strong>nce for a causal association. Prog MedVirol 1978; 24(1): 40-695. Segovia G, Galván K, García V, Huamaní L, GotuzzoE. Prevalencia <strong>de</strong> marcadores serológicos para hepatitisB y <strong>de</strong>lta e infección intrafamiliar en el Valle <strong>de</strong>l río Pampas,Perú. Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 2002; 19(2):57-62.6. Cabezas C, Ramos F, Sánchez J. Elevada prevalencia<strong>de</strong> infección por virus <strong>de</strong> la hepatitis B y <strong>de</strong>lta en poblacióninfantil <strong>de</strong> Huanta-Ayacucho. IX Triennial InternationalSymposium on viral hepatitis and liver disease. 1996 April21-25. Rome, Italy.7. Franzese O, Kennedy P, Gehring A, Gotto J, WilliamsR, Maini M, et al. Modulation of the CD8 + -T-cell responseby CD4 + CD25 + regulatory T cells in patients with hepatitisB virus infection. J Virol 2005; 79(6): 3322-28.8. Thimme R, Wieland S, Steiger C, Ghrayeb J,Reimann K, Purcell R, et al. CD8(+) T cells mediate viralclearance and disease pathogenesis during acute hepatitisB virus infection. J Virol 2003; 77(1): 68-76.9. Moradpour D, Wands Jr. Un<strong>de</strong>rstanding hepatitis B virusinfection. N Engl J Med 1995; 332(16): 1092-93.10. Guidotti LG, Chisari FV. Noncytolytic control of viralinfections by the innate and adaptive immune response.Annu Rev Immunol 2001; 19(1): 65-91.11. Villarrubia VG, Alvarez-Mon M, Chirigos MA,Herrerias JM. Virus <strong>de</strong> la hepatitis B y la respuestainflamatoria/inmunológica (I): El entorno natural <strong>de</strong> la presentaciónantigénica y el caos inmunológico inducido porel virus. Rev Esp Enferm Dig 1997; 89(12): 919-28.12. Boni C, Bertoletti A, Penna A, Cavalli A, Pilli M, UrbaniS. Lamivudine treatment can restore T cell responsivenessin chronic hepatitis B. J Clin Invest 1998; 102(5): 968-75.13. Ferrari C, Penna A, Bertoletti A. Cellular immuneresponse to hepatitis B virus-enco<strong>de</strong>d antigens in acuteand chronic hepatitis B virus infection. J Immunol 1990;145(10): 3442-49.14. Maini MK, Boni C, Lee CK, Larrubia JR, Reignat S,Ogg GS, et al. The role of virus-specific CD8(+) cells inliver damage and viral control during persistent hepatitisB virus infection. J Exp Med 2000; 191(8): 1269-80.15. Fattovich G. Natural history and prognosis of hepatitis B.Seminar Liver Dis 2003; 23(1): 47-58.16. Chu CM, Karayiannis P, Fowler M, Monjardino J,Liaw Y, Thomas H. Natural history of chronic hepatitis Bvirus infection en Taiwan: studies of hepatitis B virusDNA in serum. Hepatology 1985; 5(3): 431-34.17. Genel F, Unal F, Ozgenc F, Aksu G, Aydogdu S,Kutukculer N, et al. Decreased ratio of CD4/CD8lymphocytes might be predictive for successful interferonalpha and lamivudine combined therapy in childhoodchronic hepatitis B infection: A preliminary study. JGastroenterol Hepatol 2003; 18(6): 645-50.18. Kakimi K, Isogawa M, Chung J, Sette A, Chisari F.Immunogenicity and tolerogenicity of hepatitis B virusstructural and nonstructural proteins: implications forimmunotherapy of persistent viral infections. J Virol 2002;76(17): 8609-20.Correspon<strong>de</strong>ncia: Saúl Chuchón M.Dirección: Jr. Los Rosales No. 387 Urb. Jardín, Ayacucho.Teléfono: (51) 066-315980 / (51) 066-9705387Correo electrónico: schuchonm@hotmail.com108
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Elección <strong>de</strong> parto domiciliarioFACTORES ASOCIADOS CON LA ELECCIÓN DEL PARTODOMICILIARIO EN UNA ZONA DE ATENCIÓN PRIMARIA.CALLAO, PERÚ.Carolina Tarqui M 1 , Alejandro Barreda G 1RESUMENObjetivos: I<strong>de</strong>ntificar los factores <strong>de</strong> riesgo personales e institucionales asociados con la elección y preferenciadomiciliaria <strong>de</strong>l lugar <strong>de</strong>l parto. Materiales y métodos: Se realizó un estudio <strong>de</strong> casos y controles en la jurisdicción<strong>de</strong> la microrred <strong>de</strong> Pachacutec, distrito <strong>de</strong> Ventanilla, Callao, Perú. Se incluyeron 52 casos: mujeres en edad fértilcuyo último parto fue domiciliario y 208 controles: mujeres en edad fértil resi<strong>de</strong>ntes en la misma área geográfica conantece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> parto institucional. Se calcularon los OR e IC al 95%, se realizó un análisis bivariado y las variablessignificativas entraron al mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> regresión logística en el análisis multivariado. Resultados: La edad promedio <strong>de</strong>los casos fue <strong>de</strong> 28 ± 6,5 años, y <strong>de</strong> los controles <strong>de</strong> 26 ± 6,1años. El análisis bivariado <strong>de</strong>mostró la asociaciónsignificativa <strong>de</strong> diversos factores, pero al aplicar el análisis multivariado éstos no fueron confirmados. Finalmente, losfactores <strong>de</strong> riesgo fueron: la poca continuidad <strong>de</strong>l personal que tiene a su cargo la atención <strong>de</strong> parto w=25,78(p=0,00); OR=25,48 (IC 95%: 7,30-88,93); el poco entendimiento en el diálogo proveedor- usuaria durante la atención<strong>de</strong> salud w=7,61 (p=0,006); OR=4,34 (IC 95%: 1,53-12,31); el domicilio como lugar previsto <strong>de</strong> parto w=25,14(p=0,000); OR=16,84 IC 95%: 5,58-50,8). Conclusiones: La continuidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud que tiene a su cargola atención <strong>de</strong> parto, el poco entendimiento en el diálogo establecido entre proveedor-usuaria durante la atención <strong>de</strong>salud y el domicilio como lugar previsto <strong>de</strong> parto son los factores que están altamente asociados con el partodomiciliario.Palabras clave: Parto domiciliario; Estudio <strong>de</strong> Casos y Controles; Factores <strong>de</strong> Riesgo; Continuidad <strong>de</strong> la Atención<strong>de</strong>l Paciente; <strong>Salud</strong> Materna; Barreras <strong>de</strong> Comunicación; Perú (fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTObjectives: To i<strong>de</strong>ntify personal and institutional factors associated with choice of in house preference as a placefor <strong>de</strong>livery a child. Materials and methods: A case control study was performed in Pachacutec micro-network,Ventanilla district, Callao, Peru. 52 cases were inclu<strong>de</strong>d: fertile women whose last <strong>de</strong>livery occurred at home; and208 controls: fertile women living in the same geographical area with a history of institutional <strong>de</strong>livery. OR and 95%confi<strong>de</strong>nce intervals were calculated, a bivariated analysis was performed and significant variables were entered ina logistic regression mo<strong>de</strong>l in a multivariated analysis. Results: Average age of cases inclu<strong>de</strong>d was of 28 ± 6,5years, and the controls of 26 ± 6,1 years. Bivariated analysis showed a significant association for a variety offactors, but when multivariated analysis was used, this association was not confirmed. Finally, risk factors were asfollows: poor continuity for personnel taking care of the <strong>de</strong>livery w=25,78 (p=0,00); OR=25,48 (95% CI: 7,30-88,93);poor un<strong>de</strong>rstanding in the dialogue between health care provi<strong>de</strong>rs and user during health consultation w=7,61(p=0,006); OR=4,34 (95%: CI 1,53-12,31); and the household as planned place for giving birth w=25,14 (p=0,000);OR=16,84 (95% IC: 5,58-50,8). Conclusions: Continuity of personnel taking care of the <strong>de</strong>livery, a poor un<strong>de</strong>rstandingin the dialogue between health care provi<strong>de</strong>rs and user during health consultation; and the household as a chosenplace for giving birth are highly associated with in-house <strong>de</strong>livery.Key words: Home childbirth; Case-Control Studies; Risk Factors; Continuity of Patient Care; CommunicationBarriers; Peru (source: DeCS BIREME).INTRODUCCIÓNUn problema importante <strong>de</strong> salud pública es el altoíndice <strong>de</strong> mortalidad materna. Se estima que por cada100 000 nacidos vivos, 185 mujeres peruanas pier<strong>de</strong>nla vida por una causa relacionada con el embarazo,parto o puerperio 1 .Frente a este problema, el Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> a través<strong>de</strong> la ex Dirección <strong>de</strong>l Programa <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>1Facultad <strong>de</strong> Medicina. Universidad <strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos, Lima, Perú.109
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Tarqui C. et alMaterno Perinatal tuvo como prioridad disminuir losaltos índices <strong>de</strong> mortalidad materna y perinatal para locual se propuso diversas estrategias <strong>de</strong> intervencióncontenidas en el Plan <strong>Nacional</strong> para la Reducción <strong>de</strong>Mortalidad Materna 2 . Estas estrategias, están orientadasa mejorar las coberturas <strong>de</strong> los servicios <strong>de</strong> salud,promoviendo el control prenatal y el partoinstitucional. Sin embargo, existe un elevado porcentaje<strong>de</strong> muertes maternas ocurridas durante la atención<strong>de</strong>l parto en el domicilio, cuya atención fue dadapor algún recurso familiar o <strong>de</strong> la comunidad, en estascircunstancias el personal <strong>de</strong> salud tiene muy pocaparticipación 3 . En el <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> Lima, la mortalidadmaterna ha disminuido lentamente, sin embargo,aún se notifican partos domiciliarios 4 .Existen factores personales e institucionales queincrementan la preferencia por el parto domiciliario,que a su vez, son barreras para la atención <strong>de</strong>l partoinstitucional, entre los que po<strong>de</strong>mos mencionar a lossiguientes: factores personales como la corta edad, elbajo nivel educativo, la condición <strong>de</strong> «no unida», elembarazo no <strong>de</strong>seado, el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> parto domiciliarioy la proce<strong>de</strong>ncia rural, don<strong>de</strong> el parto domiciliariosigue siendo la práctica más frecuente 5 . Entre losfactores institucionales más importantes tenemos: lapoca accesibilidad (distancia y costos), la atención <strong>de</strong>lparto por personal masculino, la falta <strong>de</strong> continuidad<strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud que tiene a su cargo la atención<strong>de</strong>l parto, la percepción <strong>de</strong>l profesional joven comopracticante consi<strong>de</strong>rado como inexperto; el rechazo alos procedimientos <strong>de</strong> rutina en la atención <strong>de</strong>l parto,la percepción <strong>de</strong>l tacto vaginal como señal <strong>de</strong> violencia,el temor a la episiotomía, el rechazo al lavado yrasurado perineal, el rechazo a la posiciónginecológica, la sensación <strong>de</strong> frialdad y la falta <strong>de</strong> cali<strong>de</strong>z<strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud durante el parto 5 .En nuestro país para la atención <strong>de</strong> la gestación coexistela atención profesional y empírica. Para el partocoexisten la atención domiciliaria y la institucional. Estarealidad se ve reflejada en la Encuesta <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Demografía en <strong>Salud</strong> 2000, que sin mostrar diferenciasimportantes con relación a la Encuesta <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> Demografía en <strong>Salud</strong> 1992, confirma que 42% <strong>de</strong>nacimientos ocurren en domicilios. En cuanto al agenteresponsable <strong>de</strong> la atención, 59% <strong>de</strong> los partos fueronatendidos por un profesional <strong>de</strong> la salud (36% pormédicos, 19% por obstetrices y 4% por enfermeras),21% <strong>de</strong> los partos fueron atendidos por parteras y 18%por familiares. Estos datos siguen reflejando las gran<strong>de</strong>sdiferencias existentes en el comportamiento <strong>de</strong>las mujeres con relación a la atención <strong>de</strong> la gestacióny parto 1 .En los últimos años se han realizado investigacionespara explicar la ocurrencia <strong>de</strong> partos domiciliarios, sinembargo, ninguno <strong>de</strong> éstos, permiten establecer correlacionesentre las variables y establecer grados <strong>de</strong> asociaciónestadísticamente significativos entre los diferentesfactores <strong>de</strong> riesgo y el lugar <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>l parto.Por tal razón, el presente estudio se propuso i<strong>de</strong>ntificarlos factores <strong>de</strong> riesgo personales e institucionalesque están relacionados con la elección <strong>de</strong>l parto domiciliario.MATERIALES Y MÉTODOSTIPO DE ESTUDIOSe realizó un estudio observacional, analítico, <strong>de</strong> casosy controles; con la finalidad <strong>de</strong> conocer los factores <strong>de</strong>riesgo asociados con la elección <strong>de</strong>l parto domiciliarioen 260 mujeres en edad fértil (MEF) con antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> parto durante los años 2001-2002 en una zona <strong>de</strong>atención primaria, correspondiente a la jurisdicción <strong>de</strong>la Microrred Pachacútec en Ventanilla, Callao.ÁREA DE ESTUDIOLa Provincia Constitucional <strong>de</strong>l Callao está ubicadaen la costa <strong>de</strong>l Perú, en el centro occi<strong>de</strong>ntal <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partamento<strong>de</strong> Lima y está conformada por seis distritos.Ventanilla es el segundo distrito más poblado <strong>de</strong>l Callaorepresentando el 25,3% <strong>de</strong> su población; presentala mayor tasa <strong>de</strong> crecimiento intercensal (13,8%) ycon mayor porcentaje <strong>de</strong> necesida<strong>de</strong>s básicas insatisfechas(62,3%). En el año 2000, se creó en un arenal<strong>de</strong> Ventanilla la <strong>de</strong>nominada ciuda<strong>de</strong>la Pachacútec,con el fin <strong>de</strong> reubicar a cerca <strong>de</strong> 45 000 personas <strong>de</strong>zonas marginales <strong>de</strong> Lima, en su mayoría inmigrantes<strong>de</strong> la sierra <strong>de</strong>l país, se encuentra estructurada en 37asentamientos humanos, con predominio <strong>de</strong> la poblaciónjoven (0 a 24 años) con 51,7% correspondienteal sexo femenino. El 96 % <strong>de</strong> la población vive en laextrema pobreza, 84% <strong>de</strong> las viviendas tienen características<strong>de</strong> extrema indigencia, construidas con esteras,palos y cartones, el otro 16 % tiene viviendas <strong>de</strong>materiales provisionales. No contaban con servicios<strong>de</strong> agua, luz y <strong>de</strong>sagüe al momento <strong>de</strong>l estudio y elinicio <strong>de</strong> una precaria red <strong>de</strong> salud, <strong>de</strong>bido a la creaciónsin planificación <strong>de</strong> este nuevo centro urbano 6 .No hay estadísticas oficiales <strong>de</strong> la prevalencia <strong>de</strong> partosdomiciliarios en el Callao y en particular en Ventanilla,sin embargo, se sabe que la ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> laatención <strong>de</strong> partos domiciliarios varió entre seis a diez110
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Elección <strong>de</strong> parto domiciliariopor ciento durante los años 1995 y 2001; a<strong>de</strong>más seestima que la mayor proporción <strong>de</strong> estos partos sepresentan en Pachacútec dada las características peculiares<strong>de</strong> la población que habita allí, como las condicionessocioeconómicas <strong>de</strong>primentes y la diversidadcultural <strong>de</strong>bido principalmente a que provienen <strong>de</strong> diversasprovincias <strong>de</strong>l interior <strong>de</strong>l Perú, <strong>de</strong> los alre<strong>de</strong>dores<strong>de</strong> Lima y con <strong>de</strong>ficientes condiciones <strong>de</strong> saneamientoambiental 6 .POBLACIÓN DE ESTUDIONo existe un marco muestral real <strong>de</strong> los participantesdado el problema <strong>de</strong> subregistro existente en el sistema<strong>de</strong> salud 6 , por tal razón, el marco muestral utilizadocorrespon<strong>de</strong> al plano <strong>de</strong> manzanas, el cual está basadoen los mapas <strong>de</strong> las zonas que conforman laMicrorred Pachacútec. El tamaño muestral se obtuvo através <strong>de</strong>l programa EPI INFO v. 6.04 7 , para lo cual setomó como referencia la prevalencia <strong>de</strong>l factor menosfrecuente obtenido en un estudio preliminar, se usóuna significancia <strong>de</strong> 5%, un nivel <strong>de</strong> confianza <strong>de</strong> 95%y una potencia <strong>de</strong> 80%. Según el cálculo obtenido eltamaño <strong>de</strong> muestra requerido fue 260 MEF. La relacióncaso/control fue 1:4. Los casos fueron 52 MEF y elgrupo control 208 MEF.Se realizó una búsqueda poblacional <strong>de</strong> los casos,para lo cual se aplicó el muestreo sistemático circularcon arranque aleatorio. La selección <strong>de</strong> los controles,se realizó luego <strong>de</strong> la i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong> cada caso en lapoblación, la cual consistió en asignar al azar cuatrocontroles que viven en la misma zona <strong>de</strong> resi<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong>l caso i<strong>de</strong>ntificado.Se <strong>de</strong>finió como caso a las mujeres en edad fértil cuyoúltimo parto fue domiciliario entre los años 2000 y 2001y los controles a las mujeres en edad fértil resi<strong>de</strong>ntesen la misma área geográfica <strong>de</strong> cada caso con antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> parto institucional en el mismo periodo.Todas las participantes <strong>de</strong>l estudio tuvieron entre 15 y 19años, residían en la jurisdicción <strong>de</strong> la MicrorredPachacútec, la atención <strong>de</strong>l parto fue vía vaginal, sólo seincluyeron los casos <strong>de</strong> cesárea no programados duranteel embarazo y que expresaron su <strong>de</strong>seo <strong>de</strong> participar<strong>de</strong>l estudio previa explicación <strong>de</strong>l equipo investigador.RECOLECCION DE DATOSSe usó la entrevista como instrumento <strong>de</strong> recolección<strong>de</strong> datos y se aplicó a cada una <strong>de</strong> las MEF incluidasen el estudio, luego se realizó la verificación <strong>de</strong> algunosdatos con la historia clínica respectiva.El cuestionario tuvo tres secciones con preguntas sobreaspectos personales, aspectos relacionados conel último parto y aspectos relacionados con la atencióninstitucional. En la mayoría <strong>de</strong> los casos se asumió<strong>de</strong>finiciones operacionales convencionales convalores «sí» o «no». El instrumento empleado se construyóusando como base la Encuesta <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Demografíay la <strong>Salud</strong> Familiar 8 y la encuesta sobre laevaluación <strong>de</strong>l control prenatal en el hospital Kennedy<strong>de</strong> Bogotá 9 . Se realizó algunas modificaciones y seadicionó preguntas relacionadas con el estudio. Finalmente,antes <strong>de</strong> ser aplicado, se realizó una pruebapiloto en diez mujeres en edad fértil resi<strong>de</strong>ntes enel AA.HH. Mi Perú, Callao; las cuales tenían característicassocio<strong>de</strong>mográficas similares a la población <strong>de</strong>lestudio.ASPECTOS ÉTICOSEl estudio fue revisado y aprobado por el Comité <strong>de</strong>Investigación <strong>de</strong> la Dirección <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Callao y por elComité <strong>de</strong> Ética <strong>de</strong> la Facultad <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> la Universidad<strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos. Todos losparticipantes firmaron el consentimiento informadopara ser incluidos en el estudio.ANALISIS ESTADÍSTICOEl plan <strong>de</strong> análisis se realizó en dos etapas; la primeraetapa se basó en un análisis bivariado entre cadauna <strong>de</strong> las variables explicativas con el lugar <strong>de</strong> parto,para lo cual, fue necesario realizar una recategorización<strong>de</strong> las variables. Las pruebas estadísticas usadaspara establecer diferencias y asociaciones fueron elchi cuadrado (x 2 ). Para la interpretación se fijó un nivel<strong>de</strong> significación en p valor
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Tarqui C. et aledad promedio en el grupo <strong>de</strong> casos fue 28 ± 6,5 añosy <strong>de</strong> los controles 26 ± 6,1 años. El saneamiento básicofue precario, 96,8% <strong>de</strong> las familias obtienen agua<strong>de</strong> los camiones cisternas, 88,24% la almacenaba entachos <strong>de</strong> plástico, 79,2% contaba con silo y 68,6% notenía alumbrado eléctrico. El 87,3% <strong>de</strong> las familias notienen seguro social y el ingreso aproximado mensualfue <strong>de</strong> 410 nuevos soles (± 125 dólares americanos)en 71%.En la primera etapa se aplicó el análisis bivariado paraencontrar los factores <strong>de</strong> riesgo personales para lapreferencia <strong>de</strong>l parto domiciliario (Tabla 1) y los factoresinstitucionales (Tabla 2).Tabla 1. Análisis bivariado entre los factores personales con el lugar <strong>de</strong> atención <strong>de</strong>lparto que aumenta la preferencia domiciliaria. Ventanilla, Callao 2001-2002.Factores PersonalesCasos Controlesn % n %Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> partos domiciliariosSí 52 100 19 9,1No 0 0,00 189 90,9Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> partos institucionalesSí 31 59,6 203 97,6No 21 40,4 5 2,4p OR IC 95%0,000 1020,38 134,2 - 74800,000 27,5 8,84 - 91,50El domicilio como lugar previsto <strong>de</strong>l próximo partoSí 44 84,6 36 17,3No 8 15,4 172 82,70,000 26,28 10,66 - 67,04Proce<strong>de</strong>nciaRural 48 92,3 111 53,4Urbano 4 7,7 97 46,60,000 10,49 3,43 - 35,94Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> hijo muertoSí 11 21,2 11 5,7No 41 78,8 197 94,70,000 4,8 1,78 - 13,03Nivel educativoNinguno 4 7,7 0 0.00Primaria 22 42,3 43 20,7Secundaria 25 48,1 138 66,30,000Superior 1 1,9 27 13Embarazo <strong>de</strong>seadoSí 14 26,9 114 54,8No 38 73,1 94 45,2Antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> abortoSÍ 6 11,5 29 13,9No 46 88,5 179 86,1OcupaciónEmpleada 2 3,8 19 9,1Empleada <strong>de</strong>l hogar 4 7,7 19 9,1In<strong>de</strong>pendiente 12 23,1 49 23,6Ama casa 26 50 101 48,6Otro 8 15,4 20 9,6Estado conyugalNo unida 7 13,5 27 13Unida 45 86,5 181 87EdadAdolescente 6 11,5 24 11,5Adulta 46 88,5 184 88,5Entrevistada sugiere lugar atención partoSÍ 33 63,5 69 33,2No 19 36,5 139 66,80,00033 3,29 1,60 - 6,860,65 0,81 0,28 - 2,210,5830,926 1,04 0,38 - 2,741 1 0,34 - 2,800,00006 0,29 0,14 - 0,57112
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Elección <strong>de</strong> parto domiciliarioEn la segunda etapa se aplicó la regresión logísticaen cada dimensión. Con respecto a los factores personales,la única variable significativa fue el domiciliocomo lugar previsto <strong>de</strong> parto: w=7,03 (p=0,008);OR=5,76 (IC95%:1,58-21.01). Los factoresinstitucionales con variables significativas fueron: elrechazo <strong>de</strong>l rasurado perineal w=6,63 (p=0,010);OR=4,85 (IC95%:1,46-16.13), el rechazo a laepisiotomía w=7,44 (p=0,006); OR=4,41 (IC95%:1,52-12,79), el poco entendimiento en el diálogo proveedor–usuaria:w=10,31 (p=0,001); OR=6,06(IC95%:2,02-18,21) y la poca continuidad <strong>de</strong>l personalen el parto: w=29,11 (p=0,000); OR=33,33 (IC95%:9,33-119,11).Tabla 2. Análisis bivariado entre los factores institucionales con el lugar <strong>de</strong> atención<strong>de</strong>l parto que aumenta la preferencia domiciliaria. Ventanilla, Callao 2001-2002.FactoresinstitucionalesCasos Controlesn % n %Poca continuidad en la atención <strong>de</strong> partoSÍ 47 90,4 59 28,4No 5 9,6 149 71,6Es importante o necesario el rasurado perinealSÍ 6 11,5 119 57,2No 46 88,5 89 42,8Es importante o necesario la episiotomíaSÍ 8 15,4 132 63,5No 44 84,6 76 36,5Entendimiento en el diálogo proveedor - usuariaSÍ 16 30,8 143 68,8No 36 69,2 65 31,3Percepción <strong>de</strong> violencia y manoseo acerca <strong>de</strong>l tacto vaginalSÍ 39 75 84 40,4No 13 25 124 59,6Rechazo a posición ginecológicaSÍ 31 59,6 54 26No 21 40,4 154 74Es importante o necesario el enema evacuanteSÍ 6 11,5 73 35,1No 46 88,5 135 64,9Maltrato verbalSÍ 34 65,4 77 37No 18 34,6 131 63Confianza al personal <strong>de</strong> saludSÍ 26 50 148 71,2No 26 50 60 28,8Tuvo información antes <strong>de</strong> cada procedimientoSÍ 17 32,7 112 53,8No 35 67,3 96 46,2Discriminación en la atenciónSÍ 39 75 133 63,9No 13 25 75 36,1Percepción como practicante <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud jovenSÍ 41 78,8 150 72,1No 11 21,2 58 27,9Importancia <strong>de</strong> la seguridadSÍ 42 80,8 156 75No 10 19,2 52 25p OR IC 95%0,000 23,74 8,42 - 72,270,000 10,25 3,94 - 28,240,000 9,55 4,03 - 23,470,000 4,95 2,43 - 10,160,000 4,43 2,12 - 9,400,000 4,21 2,12 - 4,210,001 4,15 1,59 - 11,460,000 3,21 1,62 - 6,430,004 2,47 1,26 - 4,840,006 2,40 1,20 - 4,830,132 1,69 0,81 - 3,600,326 1,44 0,66 - 3,230,383 1,4 0,62 - 3,24113
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Tarqui C. et alSe realizó la regresión logística final, y se encontróque los factores <strong>de</strong> riesgo son: la poca continuidad <strong>de</strong>lpersonal que tiene a su cargo el parto w=25,78(p=0.00); OR=25,48 (IC95%:7,30-88,93); el poco entendimientoen el diálogo proveedor-usuaria durantela atención <strong>de</strong> salud w=7,61 (p=0,006); OR=4,34(IC95%:1,53-12,31); el domicilio como lugar previsto<strong>de</strong> parto w=25,14 (p=0,000); OR=16,84 (IC95%:5,58-50,78).DISCUSIÓNEste estudio parte <strong>de</strong>l contexto en el cual se involucrandiversos factores que influyen favoreciendo la preferenciadomiciliaria como lugar <strong>de</strong> parto, lo cual generauna constante preocupación en el ámbito <strong>de</strong> la saludmaterna, <strong>de</strong>bido a que el parto domiciliario aún es unproblema crítico en nuestro país, porque se asociacon la ocurrencia <strong>de</strong> muerte materna 10 . Por lo tanto, serequieren estrategias integrales que logren intervenirsobre la mayoría <strong>de</strong> los factores implicados queincrementan la ocurrencia <strong>de</strong> los partos domiciliarios.Las zonas que conforman la jurisdicción <strong>de</strong> laMicrorred Pachacútec correspon<strong>de</strong>n a zonas urbanomarginales,cuya condición socioeconómica es pobre,a esto se aña<strong>de</strong> el hecho <strong>de</strong> que la población quehabita en estas zonas proce<strong>de</strong> <strong>de</strong> diversos lugares <strong>de</strong>nuestro país, por lo cual presenta un diverso bagajecultural, en razón a ello, es apropiado <strong>de</strong>cir que lospatrones y estilos <strong>de</strong> vida ya fueron establecidos conanterioridad al evento <strong>de</strong> estudio.A pesar <strong>de</strong> que es sabido que la ocurrencia <strong>de</strong> partosdomiciliarios se relaciona con la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> buscar ono atención médica, la cual se basa en muchos factorescomo el horario <strong>de</strong>l servicio, tiempo <strong>de</strong> viaje, tiempo<strong>de</strong> espera, disponibilidad <strong>de</strong> médicos o tratamientosy trato personal que reciben los pacientes 10 , tambiénes apropiado <strong>de</strong>cir que el parto domiciliario guardarelación con la confianza que tienen las mujerescon el proveedor <strong>de</strong> salud 1 y la planeación <strong>de</strong>l últimohijo (intención, aceptación y <strong>de</strong>seo) 11 .Los diferentes factores que se asocian con la <strong>de</strong>cisión<strong>de</strong> optar por la atención <strong>de</strong> parto en el domicilioson <strong>de</strong> diversa índole, motivo por el cual para realizarla medición <strong>de</strong> la asociación existente entre éstos fuenecesario, no sólo, hacer uso <strong>de</strong>l análisis bivariadoconvencional, sino también, <strong>de</strong>l análisis multivariado<strong>de</strong> regresión logística. Es así, que muchos <strong>de</strong> los factoresque resultaron significativos en el análisisbivariado no resultaron realmente significativos en elanálisis multivariado, lo cual se evi<strong>de</strong>nció tanto en losfactores personales como en los institucionales. Porejemplo el embarazo no <strong>de</strong>seado, en el cual, el riesgo<strong>de</strong> presentar parto domiciliario es tres veces mayor enlas mujeres cuyo embarazo no fue <strong>de</strong>seado comparadocon las mujeres cuyo embarazo fue <strong>de</strong>seado y aceptado,al parecer esto se explica por la necesidad <strong>de</strong>algunas mujeres <strong>de</strong> tratar <strong>de</strong> mantener oculto el embarazo12 ya sea porque fue producto <strong>de</strong> alguna relaciónconsi<strong>de</strong>rada «in<strong>de</strong>bida» o porque se dio en elmomento ina<strong>de</strong>cuado, esto es muy frecuente en lasadolescentes embarazadas dado que el embarazo nofue planificado, mas aún si es producto <strong>de</strong> una relacióncon una pareja esporádica, con la consiguienteinterrupción brusca <strong>de</strong> sus planes <strong>de</strong> vida y los seriosproblemas que se originan en el entorno familiar 13 .Llamó la atención que la edad no esté asociada con elevento <strong>de</strong> interés, dado que en otros estudios consi<strong>de</strong>rana la edad como un marcador <strong>de</strong> riesgo, <strong>de</strong>bidoa que tiene un comportamiento paradójico según serelacione con el control prenatal o el parto domiciliario,por ello, cuanto menor sea la edad <strong>de</strong> la madre laprobabilidad <strong>de</strong> control prenatal aumenta y la <strong>de</strong>l partoinstitucional disminuye 14 .Los principales factores asociados con el lugar <strong>de</strong> partoque aumentan la preferencia <strong>de</strong>l parto domiciliario fueron:el poco entendimiento entre proveedor-usuariadurante la atención <strong>de</strong> salud, la importancia <strong>de</strong> la continuidad<strong>de</strong>l personal que brinda la atención <strong>de</strong>l partoy el domicilio como lugar previsto <strong>de</strong> parto.El poco entendimiento entre el proveedor-usuaria durantela atención <strong>de</strong> salud se explica por las diferenciasy dificulta<strong>de</strong>s que se suscitan en el momento <strong>de</strong>establecer las relaciones interpersonales: usuariapersonal<strong>de</strong> salud, dado que el proveedor asume unpapel particular puramente funcional con la población,y la relación asume características asimétricas,a diferencia <strong>de</strong> la atención dada por la partera, a quiense consi<strong>de</strong>ra «igual», dado que comparte los mismoscódigos y pese a que en el momento <strong>de</strong>l partoes una autoridad, las reglas <strong>de</strong> comportamiento soncodificadas <strong>de</strong> tal manera que toda persona será tratadaen forma similar, tal como se acostumbra tratara los <strong>de</strong>más 15 . Un ejemplo claro <strong>de</strong> esto es el lenguajeque emplea el profesional <strong>de</strong> salud, el cual muchasveces resulta poco comprensible para las usuarias,dado que el profesional <strong>de</strong> salud emplea términosmédicos que son poco comunes en al lenguajehabitual <strong>de</strong> la gestante, esta situación empeora cuandose brinda la atención <strong>de</strong> salud en zonas rurales endon<strong>de</strong> el idioma principal es distinto al castellano, a114
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Elección <strong>de</strong> parto domiciliariodiferencia <strong>de</strong> la atención que brinda la partera, en lacual no suce<strong>de</strong> lo mismo dado que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> tenerel mismo lenguaje goza <strong>de</strong> la plena confianza <strong>de</strong> lasmujeres <strong>de</strong>bido a que es consi<strong>de</strong>rada como parte <strong>de</strong>la comunidad 16 .La importancia <strong>de</strong> la continuidad <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> saluddurante la atención <strong>de</strong>l parto, podría explicarse porla sensación <strong>de</strong> «abandono» que muchas mujeresrefieren <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la atención <strong>de</strong> parto en algunainstitución <strong>de</strong> salud, dado que se enfrentan a un ambiente<strong>de</strong>sconocido, frente a personas extrañas a suentorno familiar y aisladas <strong>de</strong> su familia, en esas circunstancias,las mujeres esperan actitu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> apoyoy atención que el personal <strong>de</strong> salud no siempre lesbrinda en los diferentes ambientes hospitalarios. Eneste sentido, la poca continuidad es entendida comoel cambio frecuente <strong>de</strong>l personal que tiene a su cargola atención <strong>de</strong>l parto y el poco tiempo que permanececon la gestante durante el trabajo <strong>de</strong> parto; <strong>de</strong> estaforma, la gestante, lejos <strong>de</strong> encontrar el ambiente cálido<strong>de</strong> la casa, la presencia <strong>de</strong> familiares, y la presenciaconstante <strong>de</strong> la partera durante la atención <strong>de</strong>l parto,la gestante se enfrenta a un mo<strong>de</strong>loinstitucionalizado <strong>de</strong>l parto, en el cual es evaluada pordistintos profesionales <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud y en diferentesmomentos <strong>de</strong> la atención (emergencia, sala <strong>de</strong>dilatación, expulsivo, puerperio inmediato y hospitalización).El domicilio como lugar previsto <strong>de</strong> parto, al parecerse genera como producto <strong>de</strong> experiencias previas positivasy negativas vividas durante el proceso <strong>de</strong> partopor la gestante, amigas y familiares, las que pue<strong>de</strong>nser recordadas como un evento gratificante o como unsuceso terrible y difícil <strong>de</strong> olvidar. Se cree que las actitu<strong>de</strong>s<strong>de</strong> apoyo, protección y atención en el momento<strong>de</strong>l parto son valorado por las mujeres y lo recuerdanllenas <strong>de</strong> satisfacción y alegría, en cambio la falta <strong>de</strong>apoyo, la soledad, la sensación <strong>de</strong> abandono, las actitu<strong>de</strong>sdiscriminativas, el aislamiento <strong>de</strong> sus seresqueridos y el maltrato físico o psicológico, son sucesosque no se olvidan fácilmente, <strong>de</strong>bido a la sensibilidad,susceptibilidad y vulnerabilidad que presenta lamujer como producto <strong>de</strong>l proceso <strong>de</strong> gestación, situaciónque se agudiza en el momento <strong>de</strong>l parto 15 .Una <strong>de</strong> las <strong>de</strong>bilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l estudio es el probable sesgo<strong>de</strong> selección que podría haberse presentado almomento <strong>de</strong> seleccionar a los participantes que conformanel grupo <strong>de</strong> casos, aún cuando estuvo basadoen una búsqueda poblacional, la cual no implica quenecesariamente abarque todos los casos existentesen la zona <strong>de</strong> estudio. El sesgo <strong>de</strong> memoria ha sidominimizado dado que se partió <strong>de</strong>l hecho <strong>de</strong> que elparto es un evento «único» que la madre difícilmentepue<strong>de</strong> olvidar, por lo que se realizó mediciones referidasal último embarazo <strong>de</strong> las madres seleccionadas,todas las mediciones se han hecho sobre la base<strong>de</strong> datos <strong>de</strong> partos ocurridos entre los años 2001 y2002.Se sugiere promover la atención multidisciplinariadurante la atención prenatal, dándole especial cuidadoa aquellos casos <strong>de</strong> gestantes que han tenido antece<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> parto domiciliario o que llevando el control<strong>de</strong> su embarazo en los establecimientos <strong>de</strong> saludplanifican llevar un parto domiciliario.Es necesario diseñar estrategias que acorten la brechaintercultural entre el prestador <strong>de</strong> salud y lagestante, por ello es necesario incorporar a los promotores<strong>de</strong> salud y <strong>de</strong>más recursos <strong>de</strong> la comunidadcomo los principales nexos entre el sistema <strong>de</strong> saludy la comunidad, para lograr la captación oportuna <strong>de</strong>gestantes; el personal <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>be trabajar <strong>de</strong> formaarticulada con las diferentes organizaciones <strong>de</strong> lacomunidad (gobierno local, organizaciones <strong>de</strong> base,organizaciones no gubernamentales, instituciones locales,agentes comunitarios <strong>de</strong> salud, pareja y familia<strong>de</strong> la gestante) para formar una red activa que promuevala atención prenatal y la atención institucional<strong>de</strong>l parto.En conclusión, las mujeres que tendrán mayor preferenciapor la atención <strong>de</strong>l parto en domicilio está constituidopor aquellas que argumentan la poca continuidad<strong>de</strong>l personal <strong>de</strong> salud que tiene a su cargo laatención <strong>de</strong> parto, el difícil o poco entendimiento en eldiálogo establecido entre proveedor-usuaria durantela atención <strong>de</strong> salud y cuyo lugar previsto <strong>de</strong> parto seael domicilio.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Tarqui C. et al5. Borda C. Factores condicionantes <strong>de</strong>l parto domiciliarioen Bogotá D.C. Rev <strong>Salud</strong> Publica (Bogotá) 2001; 3(2):154-70.6. Dirección <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Callao. El <strong>de</strong>recho a la i<strong>de</strong>ntidad.Informe Técnico <strong>de</strong> la Oficina <strong>de</strong> Estadística. Callao: DISACallao; 2003.7. Fleiss J, Levin B, Cho MP. Statistical methods for ratesand proportions. 2 da ed. New Jersey: Wiley; 1981. p. 44-45.8. Perú, <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Estadística e Informática.Variables investigadas con las ENDES. Lima: INEI;2001. p. 221.9. Urrego Z, Gonzales E, Fernan<strong>de</strong>z R. Evaluación <strong>de</strong>lcontrol prenatal en el Hospital Kennedy Primer Nivel E.S.E.Bogotá 1999-2000 [online]. Caracas: Fe<strong>de</strong>ración Panamericana<strong>de</strong> Asociaciones <strong>de</strong> Faculta<strong>de</strong>s (Escuelas) <strong>de</strong>Medicina [Fecha <strong>de</strong> acceso: Enero 2004]; Disponible en:http://www.fepafem.org.ve/investigaciones/<strong>pdf</strong>/control%20prenat.<strong>pdf</strong>10. Perú, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Análisis <strong>de</strong> la Situación <strong>de</strong><strong>Salud</strong> 2001. Documento <strong>de</strong> Trabajo. Lima: OGE/MINSA;2001.11. Chavez M, Casanueva E. Uso <strong>de</strong> servicios preventivos<strong>de</strong> salud materno-infantil en un grupo <strong>de</strong> mujeresmexicanas. Rev <strong>Salud</strong> Publica (Bogotá) 2005; 7(1): 16-25.12. Langer A. El embarazo no <strong>de</strong>seado: impacto sobre lasalud y la sociedad en América Latina y el Caribe. RevPanam <strong>Salud</strong> Publica 2002; 11(3): 192-204.13. Molina R, Luengo X, Sandoval J, González E, CastroR, Molina T. Factores <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l embarazo, parto yrecién nacido en adolescentes embarazadas. Rev Sogia1998; 5(1): 17-28.14. Vicuña M. Efecto <strong>de</strong> las intervenciones <strong>de</strong>l Estado en lautilización <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> salud maternos en el Perú,durante 1991 - 2000. Lima: INEI; 2002. p. 85.15. Dierna R, Salazar X, Vargas R, Nacarado P, Vargas C.El parto <strong>de</strong> la vida en los an<strong>de</strong>s y amazonía <strong>de</strong>l Perú.Lima: MINSA; 1999.16. Tutaya C. La información y educación en quechua: unaexperiencia comunitaria en la población rural <strong>de</strong>Vilcashuamán-Ayacucho. Documento para evaluar la<strong>Salud</strong> Materna en Áreas Prioritarias <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima: PUCP;1998.Correspon<strong>de</strong>ncia: Carolina Tarqui MamaniDirección: Jr. Santa Isabel Nº 373 Pueblo Libre. Lima, Perú.Correo electrónico: carobtm@hotmail.comTeléfono: (511) 99615082116
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Método <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> aguaEFECTO DEL USO DE UN MÉTODO ARTESANAL PARA ELTRATAMIENTO DE AGUA EN COMUNIDADES RURALES DE LAREGIÓN SAN MARTÍN, PERÚRollin Cruz M 1 , Heriberto Arévalo M 1 , Freddy Chamorro R 1 , Freddy Fernán<strong>de</strong>z V 1 .RESUMENObjetivos: Evaluar la eficacia y aceptabilidad <strong>de</strong>l microdosificador <strong>de</strong> cloro como sistema <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> aguapara consumo humano en localida<strong>de</strong>s rurales en la Región San Martín, Perú. Materiales y métodos: Estudiorealizado en cinco localida<strong>de</strong>s rurales (cuatro intervenidas y una <strong>de</strong> control). Se realizaron reuniones <strong>de</strong> sensibilización,capacitación en el manejo y uso <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> microdosificación <strong>de</strong> cloro y se entregaron los materialesnecesarios para la implementación <strong>de</strong> la intervención. El seguimiento se realizó mediante la evaluación <strong>de</strong> la cantidad<strong>de</strong> cloro residual en el agua <strong>de</strong> consumo humano, y se midieron también los niveles <strong>de</strong> contaminación <strong>de</strong>l agua.Resultados: Luego <strong>de</strong> un período <strong>de</strong> 17 semanas <strong>de</strong> seguimiento, 75,9% <strong>de</strong> los 1281 participantes usaban elsistema, la contaminación <strong>de</strong> agua antes <strong>de</strong> la intervención era > 800UFC/50mL <strong>de</strong> coliformes en las cinco localida<strong>de</strong>s,luego <strong>de</strong> la intervención se redujo a cero en tres <strong>de</strong> las cuatro localida<strong>de</strong>s intervenidas. Las concentraciones <strong>de</strong>cloro residual en el agua <strong>de</strong> consumo <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s intervenidas se encontraron en rangos a<strong>de</strong>cuados. Conclusiones:El uso <strong>de</strong>l microdosificador <strong>de</strong> cloro y el sistema <strong>de</strong> participación comunitaria para lograr el consumo <strong>de</strong> agua<strong>de</strong> calidad son aceptados satisfactoriamente en las comunida<strong>de</strong>s rurales estudiadas, y reducen significativamentela contaminación <strong>de</strong>l agua para consumo humano.Palabras claves: Abastecimiento Rural <strong>de</strong> Agua; Calidad <strong>de</strong>l Agua; Diarrea; Tratamiento <strong>de</strong>l Agua; Cloración(fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTObjectives: To assess efficacy and acceptability of a chlori<strong>de</strong> micro-dosing <strong>de</strong>vice as a drinking water treatmentsystem in rural communities in San Martin region, Peru. Materials and methods: This is a study performed in fiverural communities (four un<strong>de</strong>rwent the intervention and one served as control). Meetings were held in or<strong>de</strong>r to makepeople aware with respect to handling and use of the chlori<strong>de</strong> micro-dosing system, and materials necessary forimplementing the intervention were given to the population. Follow-up was performed measuring the amount ofresidual chlori<strong>de</strong> in drinking water, and also water contamination levels were measured. Results: After a 17-weekfollow up period, 75.9% of 1281 participants were using the system. Water contamination before the interventionwas >800 CFU (colony-forming units) of coliform bacteria/50 mL in all five communities. The coliform CFU count wasreduced to zero in three of the four communities un<strong>de</strong>rgoing the intervention. Residual chlori<strong>de</strong> concentrations indrinking water in the communities were within the normal range. Conclusions: The use of chlori<strong>de</strong> micro-dosingsystem and community participation in or<strong>de</strong>r to have good quality in drinking water are satisfactorily accepted in ruralcommunities assessed, and there is a significant reduction in drinking water contamination.Key words: Water Supply, Rural; Water Quality; Diarrhea; Water Treatment; Clorination (source: DeCS BIREME).INTRODUCCIÓNLa enfermedad diarreica aguda (EDA) y otras patologíasentéricas son las principales causas <strong>de</strong>morbimortalidad infantil 1-3 . Su persistencia está directamenterelacionada con las condiciones <strong>de</strong> saneamientobásico, tales como el consumo <strong>de</strong> agua notratada, la carencia <strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong>excretas y la falta <strong>de</strong> hábitos <strong>de</strong> salubridad a<strong>de</strong>cuados4,5 .En la Región San Martín, 56,6% <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s seencuentran en riesgo sanitario entre mo<strong>de</strong>rado y grave<strong>de</strong>bido a la ausencia <strong>de</strong> servicios básicos (Informaciónproporcionada por la DIRESA San Martín; 2000).Las localida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l ámbito rural son las más afecta-1Dirección Regional <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> San Martín. San Martín, Perú.Este estudio contó con el apoyo técnico y financiero <strong>de</strong>l Proyecto Vigía «Enfrentando a las Amenazas <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>sInfecciosas Emergentes y Reemergentes» (MINSA/USAID).117
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Cruz R. et al.das en este sentido ya que no cuentan con sistemas<strong>de</strong> abastecimiento y tratamiento <strong>de</strong>l agua.La necesidad <strong>de</strong> contar con sistemas que mejoren lacalidad <strong>de</strong> agua <strong>de</strong> consumo es prioritaria para estaspoblaciones. Sin embargo, las dificulta<strong>de</strong>s técnicas yfinancieras hacen poco viable la implementación <strong>de</strong>sistemas <strong>de</strong> abastecimiento <strong>de</strong> agua potable y <strong>de</strong>sagüe,en la mayoría <strong>de</strong> los casos 6 . En ese sentido,uno <strong>de</strong> los métodos bastante efectivos, económicos ysimples para la <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l agua es la cloración,siendo este método el más usado en la actualidad 7 .Mientras que la entrega <strong>de</strong> servicios <strong>de</strong> agua segurosy confiables es una meta esencial, la OrganizaciónMundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> ha establecido que existen intervencionessimples, aceptables, y <strong>de</strong> bajo costo parael hogar y la comunidad capaces <strong>de</strong> mejorar la calidadmicrobiana <strong>de</strong>l agua almacenada en casa y <strong>de</strong> reducirriesgos <strong>de</strong> la enfermedad y <strong>de</strong> muerte por diarreas 8,9 .Entre las opciones que se mencionan, las más prometedorasincluyen intervenciones <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>lagua con métodos artesanales 10,11 .Por ello es que se plantea la introducción <strong>de</strong> un instrumentoconstruido artesanalmente con metal y ma<strong>de</strong>ra,<strong>de</strong>nominado «microdosificador <strong>de</strong> cloro» (MC), elcual permite la potabilización <strong>de</strong>l agua en forma rápiday sencilla, y se presenta como un posible sistemaalternativo y <strong>de</strong> fácil uso, capaz <strong>de</strong> proveer agua seguraa poblaciones vulnerables, con la finalidad <strong>de</strong> disminuirla prevalencia e inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>stransmitidas por agua.La presente intervención se diseñó con el objetivo <strong>de</strong>evaluar la eficacia <strong>de</strong> microdosificadores <strong>de</strong> cloro preparadospara mejorar la provisión <strong>de</strong> agua apta para elconsumo humano en localida<strong>de</strong>s rurales <strong>de</strong> San Martín,Perú, así como conocer el grado <strong>de</strong> aceptabilidad<strong>de</strong> este sistema por los pobladores <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>sintervenidas luego <strong>de</strong> una intervención educativa <strong>de</strong>capacitación sobre el uso <strong>de</strong> este aparato.MATERIALES Y MÉTODOSÁREA DE ESTUDIOSan Martín es un <strong>de</strong>partamento localizado en la selvanorte <strong>de</strong>l Perú. Tiene un clima cálido y húmedo, presentauna población <strong>de</strong> 743 668 habitantes y un área<strong>de</strong> 51 253, 31 km 2 , con 36,4% <strong>de</strong> la población en zonasrurales. Para el estudio se incluyeron a cinco localida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> estas zonas: Puerto Merce<strong>de</strong>s, Nueva Esperanza,Santa Rosillo y Nuevo Egipto (localida<strong>de</strong>sintervenidas); y Panamá (localidad control) (Tabla 1).La población habitante <strong>de</strong> las cinco localida<strong>de</strong>s fue <strong>de</strong>1593 participantes, siendo variado el número <strong>de</strong> familiaspor localidad (entre 43 y 89 familias).El estudio tuvo una duración <strong>de</strong> 17 semanas, realizadodurante el tercer trimestre <strong>de</strong>l año 2000. Todas las localida<strong>de</strong>stuvieron alta prevalencia <strong>de</strong> EDA (expresadaen prevalencia media anual mayor al promedio regional),una población no mayor <strong>de</strong> 500 habitantes, buenaaccesibilidad geográfica, falta <strong>de</strong> disponibilidad <strong>de</strong> sistemas<strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> agua, y organizaciones popularescon disposición al trabajo comunitario. Se excluyeronlas ciuda<strong>de</strong>s capitales <strong>de</strong> provincia y distritos porser poblaciones urbanas que poseen sistemas <strong>de</strong> tratamientoy abastecimiento <strong>de</strong> agua.SISTEMA DE TRATAMIENTO DE AGUAEl sistema implementado <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> agua paracomunida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>l ámbito rural tuvo los siguientes componentes:Fuente <strong>de</strong> abastecimiento. Lugar <strong>de</strong> don<strong>de</strong> la poblaciónrecogió el agua que luego la usó para el consumodoméstico (río o canal).Sedimentación. Proceso mediante el cual se <strong>de</strong>jóasentar el agua con el fin <strong>de</strong> aclararla (también serealizó con el uso <strong>de</strong> alumbre).Tabla 1. Características <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s rurales participantes <strong>de</strong>l estudio, San Martín, Perú, 2000.Localidad Distrito ProvinciaPoblación(Fam*)SituaciónEconómicaAbastecimiento<strong>de</strong> AguaDisposición <strong>de</strong>ExcretasNueva Esperanza San Hilarión Picota 379 (82) Pobreza Río Sisa LetrinasPuerto Merce<strong>de</strong>s Papalaya San Martín 217 (43) Extrema pobreza Río Huallaga Campo abiertoSanta Rosillo Picota Picota 291 (58) Pobreza Río Huallaga LetrinasNuevo Egipto San Hilarión Picota 394 (89) Pobreza Río Sisa LetrinasPanamá (control) San Rafael Bellavista 312 (54) Pobreza Río Huallaga Letrinas* Fam: número <strong>de</strong> familias.118
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Método <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> aguaDesinfección o tratamiento <strong>de</strong>l agua. Se realizó medianteel abastecimiento <strong>de</strong> cloro usando losmicrodosificadores ubicados en diferentes puntos <strong>de</strong>cada localidad. Estos microdosificadores son aparatospequeños, en forma <strong>de</strong> una caja, construidos manualmente<strong>de</strong> metal y ma<strong>de</strong>ra y que constan <strong>de</strong> unacanastilla en su interior que contiene una bolsita <strong>de</strong>solución clorada. Estas canastillas, por simples girosen el sentido <strong>de</strong> las manecillas <strong>de</strong>l reloj, se introducenen el flujo <strong>de</strong> agua que recorre el interior <strong>de</strong>l dosificador,permitiendo así la entrega <strong>de</strong> cloro al agua enrangos que van <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1 ppm/L (agua potable) a 5 ppm/L (agua para higiene <strong>de</strong> baños, regadío <strong>de</strong> flores yverduras, etc.). Este dispositivo se construyó con el fin<strong>de</strong> instalarse en las fuentes <strong>de</strong> abastecimiento <strong>de</strong>agua (canales).Almacenamiento <strong>de</strong>l agua tratada o <strong>de</strong>sinfectada. Seprotegió su contenido mediante el uso <strong>de</strong> bal<strong>de</strong>s con tapa.Control <strong>de</strong> cloro residual. Realizado por el personal<strong>de</strong> salud con la finalidad <strong>de</strong> evaluar la calidad <strong>de</strong>l sistema<strong>de</strong> cloración mediante el uso <strong>de</strong> comparadores<strong>de</strong> cloro y pastillas como el reactivo N, N-dietilo-pfenilenediamina(DPD).CAPACITACIÓN DEL PERSONAL DE SALUDAntes <strong>de</strong> la implementación <strong>de</strong>l sistema, el responsable<strong>de</strong>l establecimiento <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> cada localidad fuecapacitado en la preparación <strong>de</strong> la solución clorada(solución madre <strong>de</strong> cloro), la dilución por realizar, frecuencia<strong>de</strong> abastecimiento y control <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> lacloración, así como en el uso y mantenimiento <strong>de</strong> losmicrodosificadores a fin <strong>de</strong> garantizar la cantidad yoportunidad en el abastecimiento <strong>de</strong> la soluciónclorada. Para ello, los investigadores <strong>de</strong>l estudio realizaronreuniones <strong>de</strong> capacitación y prácticas con losmicrodosificadores y en las zonas <strong>de</strong> colocación <strong>de</strong>estos aparatos (canales <strong>de</strong> agua).DETERMINACIÓN DE CONOCIMIENTOS YACTITUDES PARA EL USO DE AGUA TRATADASe realizaron encuestas para conocer las prácticas yhábitos en el uso <strong>de</strong>l agua, aplicadas principalmente alas madres <strong>de</strong> familia <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s intervenidasseleccionadas <strong>de</strong> forma aleatoria. Se seleccionó unnúmero similar <strong>de</strong> personas encuestadas en cada localidad.Se recopiló información respecto a las percepcionessobre el agua y su relación con las enfermeda<strong>de</strong>stransmitidas por el agua, manipulación <strong>de</strong>l agua,manipulación <strong>de</strong> los alimentos e higiene <strong>de</strong> la vivienda.Asimismo, se realizó la sensibilización <strong>de</strong> la poblaciónpara promocionar el uso <strong>de</strong> los equipos <strong>de</strong>cloración en las localida<strong>de</strong>s intervenidas, mediantereuniones <strong>de</strong> coordinación y capacitación con autorida<strong>de</strong>sy lí<strong>de</strong>res <strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s seleccionadas parala intervención, con el objetivo <strong>de</strong> dar a conocer la importancia<strong>de</strong> la participación activa <strong>de</strong> la localidad, elcompromiso con el trabajo y su posible impacto en lacomunidad. Se dio capacitación a la comunidad engeneral en tres sesiones sobre prácticas <strong>de</strong> cloración<strong>de</strong> agua, así como el uso <strong>de</strong>l microdosificador <strong>de</strong> cloro,con el compromiso <strong>de</strong> la comunidad <strong>de</strong> velar por elcuidado y mantenimiento <strong>de</strong>l sistema y <strong>de</strong> crear unsistema <strong>de</strong> comunicación permanente a través <strong>de</strong>lestablecimiento <strong>de</strong> salud.MONITOREO DEL SISTEMA DE TRATAMIENTO DEAGUASe realizó mediante la evaluación semanal en 25% <strong>de</strong>las viviendas <strong>de</strong> cada localidad. La selección <strong>de</strong> lasviviendas visitadas se realizó en forma sistemática.En cada una <strong>de</strong> estas visitas se evaluaron los siguientesindicadores:Uso <strong>de</strong>l sistema. Expresado como el porcentaje <strong>de</strong>viviendas que hacen uso <strong>de</strong>l sistema:Total <strong>de</strong> viviendas con presencia <strong>de</strong> cloro en el agua intradomiciliario X 100Total <strong>de</strong> viviendas visitadasEficacia <strong>de</strong>l sistema. Expresado como el porcentaje<strong>de</strong> familias que consumen agua con valor óptimo <strong>de</strong>cloro residual (mayor a 0,4 ppm):Total <strong>de</strong> viviendas con presencia <strong>de</strong> cloro en valor óptimo X 100Total <strong>de</strong> viviendas con presencia <strong>de</strong> cloro en el agua intradomiciliariaGrado <strong>de</strong> contaminación bacteriana <strong>de</strong>l agua. Determinadamediante el recuento <strong>de</strong> organismoscoliformes totales por el método <strong>de</strong> fermentación entubos metálicos múltiples que recomienda laAmerican Public Health Association 9 . Se consi<strong>de</strong>róbuena la potabilidad <strong>de</strong>l agua si en un mínimo <strong>de</strong> 95%<strong>de</strong> las muestras procesadas, el número más probable(NMP) <strong>de</strong> coliformes <strong>de</strong>tectados era d» 9,2/100mL 9,12 . Se realizó el estudio bacteriológico <strong>de</strong>l agua <strong>de</strong>las fuentes naturales y <strong>de</strong> las <strong>de</strong> uso intradomiciliario<strong>de</strong> las localida<strong>de</strong>s (medición <strong>de</strong> coliformes fecales).Esta actividad fue repetida al finalizar el estudio, y estuvoa cargo <strong>de</strong>l personal <strong>de</strong>l Laboratorio <strong>de</strong> Agua yAlimentos <strong>de</strong>l Centro <strong>de</strong> Control <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>sTransmisibles <strong>de</strong> San Martín.119
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Cruz R. et al.Tabla 2. Conocimientos, actitu<strong>de</strong>s y prácticas para eluso <strong>de</strong> agua tratada pre y postintervención, en comunida<strong>de</strong>srurales <strong>de</strong> San Martín, Perú, 2000.Inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diarreas acuosas. Para el conteo <strong>de</strong>los casos <strong>de</strong> diarrea se empleó el registro <strong>de</strong> casosocurridos durante el período <strong>de</strong>l estudio registradosen los establecimientos <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> cada localidad.Se <strong>de</strong>finió como caso <strong>de</strong> diarrea acuosa a todo pacienteque acudió al establecimiento <strong>de</strong> salud <strong>de</strong> lalocalidad y que presentó tres a más <strong>de</strong>posiciones en24 horas.ASPECTOS ÉTICOSEncuestaBasalEncuestaFinalI<strong>de</strong>ntifica o relaciona al agua notratada como causante <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s 84,0% 98,0%
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Método <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> aguaA<strong>de</strong>más, durante las 17 semanas <strong>de</strong> duración <strong>de</strong>lestudio, se presentaron 90 casos <strong>de</strong> diarrea en laslocalida<strong>de</strong>s intervenidas y 23 en el control, presentandoinci<strong>de</strong>ncias <strong>de</strong> 7,03% y 7,4% respectivamente (p >0,05).DISCUSIÓNMediante el uso <strong>de</strong>l microdosificador <strong>de</strong> cloro se logrómejorar la calidad <strong>de</strong>l agua para consumo humano(se encontraron menores recuentos <strong>de</strong> coliformes enrelación a localidad control). Ello también fue complementadopor las sesiones educativas en relación conel tratamiento <strong>de</strong>l agua, y se refuerza con el hallazgo<strong>de</strong> obtener una menor inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diarrea (nosigniticativa) en las localida<strong>de</strong>s intervenidas. Esto esimportante, <strong>de</strong>bido a que como se sabe existe unafuerte relación entre la calidad <strong>de</strong>l agua y la inci<strong>de</strong>ncia<strong>de</strong> diarrea, como en Malawi, se encontró que una reducción<strong>de</strong> 69% en la media geométrica <strong>de</strong>l recuento<strong>de</strong> coliformes se asoció con una disminución <strong>de</strong> 31%en los episodios <strong>de</strong> diarrea en niños menores <strong>de</strong> cincoaños <strong>de</strong> edad 13 . En trabajos realizados por Craun yotros investigadores también se ha <strong>de</strong>tectado una relacióninversa entre la aparición <strong>de</strong> brotes <strong>de</strong> enfermedaddiarreica aguda y la calidad <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>lagua 14-15 .Nuestro sistema para la <strong>de</strong>sinfección <strong>de</strong>l agua no sóloincluyó la cloración, sino también un proceso <strong>de</strong> sedimentacióny cobertura <strong>de</strong> los <strong>de</strong>pósitos <strong>de</strong> agua, puesse ha <strong>de</strong>mostrado que la cobertura <strong>de</strong>l agua presentaun beneficio in<strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinfección químicapara la disminución <strong>de</strong> la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diarrea 16,17 .Esto se explica porque frecuentemente la manipulación<strong>de</strong>l agua con manos es la fuente primaria <strong>de</strong> contaminación18-19 .La aceptación <strong>de</strong> nuestro sistema por parte <strong>de</strong> la comunidadfue alta (75,9%), <strong>de</strong>bido a la facilidad <strong>de</strong> suuso y a la sensibilización previa realizada en la poblaciónintervenida. También se alcanzó una eficacia aceptable,permitiendo que 67,9% <strong>de</strong> los pobladores queusaron el sistema tuvieran disponible agua apta parael consumo humano. La eficacia <strong>de</strong>l microdosificadorpermitió garantizar que con concentraciones <strong>de</strong> clororesidual mayores a 0,4 ppm el recuento <strong>de</strong> colonias<strong>de</strong> coliformes fecales fuera negativo. La eficacia <strong>de</strong>los microdosificadores se vio afectada al presentarse<strong>de</strong>sperfectos en su funcionamiento (<strong>de</strong>sgaste precoz<strong>de</strong> piezas), lo cual en el futuro pue<strong>de</strong> ser superado conuna mayor calidad <strong>de</strong> construcción y el uso <strong>de</strong> materiales<strong>de</strong> mayor durabilidad.Este proyecto marca una pauta para afrontar los problemas<strong>de</strong> abastecimiento y tratamiento <strong>de</strong>l agua parael consumo humano en comunida<strong>de</strong>s rurales, medianteel uso <strong>de</strong> tecnología no convencional y estrategiasen don<strong>de</strong> las comunida<strong>de</strong>s participen en el control <strong>de</strong>sus servicios. En este sentido es necesario recalcarque el sistema también <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> la aceptación porparte <strong>de</strong> la comunidad, al asumir la responsabilidad <strong>de</strong>garantizar la calidad <strong>de</strong>l agua y la participación en el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l sistema. Por otro lado, esta intervenciónpermitió mejorar la autovaloración <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>la comunidad respecto a sus capacida<strong>de</strong>s, repercutiendoen otros aspectos <strong>de</strong> la vida comunitaria y en elestablecimiento <strong>de</strong> relaciones más horizontales conlas instituciones gubernamentales <strong>de</strong> apoyo.Aunque no es posible extrapolar nuestros resultadosa otras localida<strong>de</strong>s, las características geográficas,sanitarias y culturales <strong>de</strong> las poblaciones intervenidasson representativas <strong>de</strong> las más <strong>de</strong> 700 localida<strong>de</strong>sexistentes en la región y otras zonas rurales <strong>de</strong>lpaís. Esto sugiere que intervenciones similares podríanser efectivas a mayor escala.En conclusión, el sistema <strong>de</strong> microdosificadores en elcontexto <strong>de</strong> una intervención educativa que involucrela participación activa <strong>de</strong> la población, es efectiva paraproporcionar agua segura para el consumo humanoen poblaciones rurales y representa una alternativaviable, económica y sostenible. Son necesarios estudioscon mayor periodo <strong>de</strong> seguimiento para <strong>de</strong>mostrarsi disminuye la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> diarrea en la población.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Bern C, Martines J, <strong>de</strong> Zoysa I, Glass RI. Themagnitu<strong>de</strong> of the global problem of diarrhoeal disease: aten-year update. Bull World Health Organ 1992; 70(6):705-14.2. Parashar UD, Bresee JS, Glass RI. The global bur<strong>de</strong>nof diarrhoeal disease in children. Bull World Health Organ2003; 81: 236.3. Checkley W, Gilman RH, Black RE, Epstein L, CabreraL, Sterling Ch, et al. Effect of water and sanitationon childhood health in a poor peruvian peri-urbancommunity. Lancet 2004; 363: 112-18.4. World Health Organization. The International DrinkingWater Supply and Sanitation Deca<strong>de</strong>: End of Deca<strong>de</strong>Review (as at December 1990). Geneva, Switzerland:World Health Organization; 1992.5. Henríquez C. Guillén C, Benavente L, Gotuzzo E,Echevarría J, Seas C. Inci<strong>de</strong>ncia y factores <strong>de</strong> riesgopara adquirir diarrea aguda en una comunidad rural <strong>de</strong> laselva peruana. Rev Med Hered 2002; 13(2): 44-48.121
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Cruz R. et al.6. Esrey SA; Feachem RG; Hughes JM. Interventions forthe control of diarrhoeal diseases among young children:improving water supplies and excreta disposal facilities.Bull World Health Organ 1985; 63(4): 757-72.7. Rutala W, Weber D. Uses of inorganic hypoclorite(bleach) in health-care facilities. Clin Microbiol Rev 1997;10(4): 597-610.8. Sobsey MD. Managing water in the home: acceleratedhealth gains from improved water supply. Geneva: WorldHealth Organization; 2002. WHO/SDE/WSH/02.07.9. Eaton AD, Clesceri LS, Greenberg AE. Standardmethods for examination of water and wastewater. 19 thed. Washington, D.C.: American Public Health Association;1995.10. Macy JT, Quick RE. Evaluation of a novel drinking watertreatment and storage intervention in Nicaragua. RevPanam <strong>Salud</strong> Pública 1998; 3(2): 135-36.11. Quick RE, Venczel LV, Mintz ED, Soleto L, AparicioJ, Gironaz M, et al. Diarrhoea prevention in Boliviathrough point-of-use water treatment and safe storage:a promising new strategy. Epi<strong>de</strong>miol Infect 1999; 122(1):83-90.12. Aguiar P, Cepero J. La calidad <strong>de</strong>l agua <strong>de</strong> consume ylas enfermeda<strong>de</strong>s diarreicas en Cuba, 1996-1997. RevPanam <strong>Salud</strong> Publica 2000; 7(5): 313-18.13. Roberts L, Chartier Y, Chartier O, Malenga G, TooleM, Rodka H. Keeping clean water in a Malawi refugeecamp: a randomized intervention trial. Bull World HealthOrgan 2001; 79(4): 280-87.14. Craun GF. Enfermeda<strong>de</strong>s transmitidas por el agua en losEstados Unidos <strong>de</strong> América. En: Organización Panamericana<strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>. La calidad <strong>de</strong>l agua potable en AméricaLatina: pon<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> los riesgos microbiológicos contralos riesgos <strong>de</strong> los subproductos <strong>de</strong> la <strong>de</strong>sinfecciónquímica. Washington, D.C.: ILSI Press; 1996. p. 61-88.15. Blackburn BG, Craun GF, Yo<strong>de</strong>r JS, Hill V, Cal<strong>de</strong>ronRL, Chen N, et al. Surveillance for waterborne-diseaseoutbreaks associated with drinking water. United States,2001-2002. MMWR Surveill Summ 2004; 53(8): 23-45.16. Wright J, Gundry S, Conroy R. Household drinkingwater in <strong>de</strong>veloping countries: a systematic review ofmicrobiological contamination between source and pointof-use.Trop Med Int Health 2004; 9(1): 106-1717. Ashbolt NJ. Microbial contamination of drinking waterand disease outcomes in <strong>de</strong>veloping regions. Toxicology2004; 198(1-3): 229-38.18. Mintz ED, Reiff FM, Tauxe RV. Safe water treatmentand storage in the home. A practical new strategy toprevent waterborne disease. JAMA 1995; 273(12): 948-53.19. Semenza JC, Roberts L, Hen<strong>de</strong>rson A, Bogan J,Rubin CH. Water distribution systems and diarrhealdisease transmission: a case study in Uzbekistan. Am JTrop Med Hyg 1998; 59(6): 941-46.Correspon<strong>de</strong>ncia: Rollin Cruz Malpartida.Dirección: Jr. Callao 450. Morales 08. Tarapoto, San Martín,Perú.Teléfono: (51) 062-9683365Correo electrónico: galenoperu@terra.com.pe122
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Terapéutica en la enfermedad <strong>de</strong> ChagasARTÍCULO DE REVISIÓNNUEVAS PERSPECTIVAS EN EL MANEJO TERAPÉUTICO DE LAENFERMEDAD DE CHAGASAlfonso J. Rodríguez-Morales *RESUMENDes<strong>de</strong> hace un par <strong>de</strong> décadas y más aun en los últimos cinco años, se ha <strong>de</strong>sarrollado un gran número <strong>de</strong> estudiosque <strong>de</strong>muestran la actividad tripanocida <strong>de</strong> diversas drogas, algunas nuevas, muchas viejas, lo cual aunado alconocimiento acerca <strong>de</strong> la persistencia parasitaria <strong>de</strong> Trypanosoma cruzi en tejido miocárdico, entre otros, durantelas fases crónicas <strong>de</strong> la enfermedad, permiten hacer patente que existe un nuevo paradigma, nuevas aproximacionesal manejo terapéutico <strong>de</strong>l paciente con enfermedad <strong>de</strong> Chagas. En el presente artículo se revisan las principalesbases que sustentan dichas perspectivas terapéuticas en la tripanosomiasis americana.Palabras clave: Enfermedad <strong>de</strong> Chagas; Terapéutica, Miocardiopatía Chagásica; Trypanosoma cruzi; Revisión(fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTFor the last couple of <strong>de</strong>ca<strong>de</strong>s and particularly during the last five years, it has been reported a significant number ofstudies <strong>de</strong>monstrating the trypanoci<strong>de</strong> activity of a large number of drugs, some of them news, others ol<strong>de</strong>r; whichjointly with the knowledge, also of recent date, about parasitary persistence of Trypanosoma cruzi at myocardialtissues, and others, in chronic phase of disease, are letting to do patent that exist a new paradigm, new approachesof the therapeutic management of Chagas’ disease patient. In current article main basis sustaining those therapeuticperspectives in American trypanosomiasis are reviewed.Key words: Chagas Disease; Therapeutics, Chagas Miocardiopathy; Trypanosoma cruzi; Review (source: DeCSBIREME).INTRODUCCIÓNLa enfermedad <strong>de</strong> Chagas continúa siendo un problema<strong>de</strong> salud pública en las Américas. Es una enfermedaddistribuida en al menos 18 países <strong>de</strong>l continente,en dos zonas ecológicas, <strong>de</strong> acuerdo a su comportamiento:en el Cono Sur, don<strong>de</strong> el vector se encuentra<strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> las casas <strong>de</strong>l hombre, y en el resto<strong>de</strong> Latinoamérica, don<strong>de</strong> el vector vive tanto a<strong>de</strong>ntrocomo fuera <strong>de</strong> las viviendas 1 . Causada por el protozoarioTrypanosoma cruzi y transmitida en Venezuelapor los triatominos: Rhodnius prolixus, Triatomamaculata y Panstrongylus geniculatus; la enfermedad<strong>de</strong> Chagas requiere un verda<strong>de</strong>ro entendimiento <strong>de</strong>muchos aspectos, como la geoepi<strong>de</strong>miología. En estesentido, adicionalmente podriamos dividir aLatinoamérica, en cinco zonas geoepi<strong>de</strong>miológicasdon<strong>de</strong> operan o potencialmente se pudieran <strong>de</strong>sarrollarIniciativas subregionales <strong>de</strong> control <strong>de</strong> la enfermedad<strong>de</strong> Chagas (Figura 1).Lamentablemente, las cifras en torno a la enfermedad<strong>de</strong> Chagas muestran que aun estamos muy distantesen <strong>de</strong>cir que esta patología tropical está controlada(Tabla 1). Probablemente la enfermedad <strong>de</strong> Chagasafecta a más personas <strong>de</strong> las que sabemos, pero <strong>de</strong>acuerdo con la Organización Mundial <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>, estacifra está alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong> los 20 millones 2 .A pesar <strong>de</strong> esto, la reducción en las tasas <strong>de</strong>seroprevalencia en población infantil en los países <strong>de</strong>lCono Sur en los últimos años, ha <strong>de</strong>mostrado queestrategias <strong>de</strong> control integrado pue<strong>de</strong> conllevar a unamejoría <strong>de</strong> la enfermedad, y ahora con nuevos conocimientossobre la patogenia <strong>de</strong> la enfermedad y nuevasestrategias terapéuticas disponibles a corto, me-* Centro Trujillano <strong>de</strong> Investigaciones Parasitológicas José Witremundo Torrealba, Universidad <strong>de</strong> Los An<strong>de</strong>s. Trujillo, Venezuela.123
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rodríguez-Morales A.búsqueda activa en 11 estados <strong>de</strong>l país, se observóuna seroprevalencia <strong>de</strong> 8,5% en el mismo grupo etario.Estas cifras <strong>de</strong>muestran la necesidad <strong>de</strong> profundizar endiversos estudios, sobre todo ahora que po<strong>de</strong>mos contarcon un gran número <strong>de</strong> herramientas epi<strong>de</strong>miológicasy diagnósticas, así como nuevas posibilida<strong>de</strong>s terapéuticaspor mencionar, para lo cual hay algunos puntosimportantes que antes <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rar.ASPECTOS CLÍNICOS POR EVALUAR ANTESDEL TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LAENFERMEDAD DE CHAGASFigura 1. Zonas geoepi<strong>de</strong>miológicas <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong>Chagas, adaptada <strong>de</strong>: Salvatella R. Chagas en las Américas:Espacios geoepi<strong>de</strong>miológicos <strong>de</strong> vigilancia y control. Una serie<strong>de</strong> cuatro mapas. Montevi<strong>de</strong>o: OPS; 2002.diano y largo plazo, pue<strong>de</strong>n hacer una realidad el lograrun verda<strong>de</strong>ro control <strong>de</strong> la enfermedad en lasAméricas.En Venezuela, los datos oficiales obtenidos a partir <strong>de</strong>un programa que sólo funciona en algunos estados <strong>de</strong>las regiones Central, Centro-Occi<strong>de</strong>ntal y Andina; reflejanuna relativa baja seroprevalencia en grupos etarios 1:512Crónica > 1:512 < 1:256In<strong>de</strong>terminada < 1:256 < 1:256124
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Terapéutica en la enfermedad <strong>de</strong> ChagasDEFINICIONES CLÍNICO - EPIDEMIOLÓGICASExisten algunas <strong>de</strong>finiciones que <strong>de</strong>ben tenerse encuenta, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico-epi<strong>de</strong>miológico 6 .Caso probable agudo. Paciente con antece<strong>de</strong>ntesepi<strong>de</strong>miológicos y ecológicos, antece<strong>de</strong>nte personal<strong>de</strong> transfusión sanguínea en los 90 días previos a laconsulta, transplante <strong>de</strong> órganos con donante proce<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> área endémica, cirugía, infección acci<strong>de</strong>ntal,antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> madre seropositiva, inmunosuprimido,presencia <strong>de</strong> vectores positivos, hemodiálisis; acompañado<strong>de</strong> dos o más <strong>de</strong> los siguientes signos o síntomas:síndrome febril prolongado, linfa<strong>de</strong>nopatías,taquicardia, hepatoesplenomegalia en recién nacidos,convulsiones, signos <strong>de</strong> compromiso neurológico, ictericia,anorexia o e<strong>de</strong>mas.Caso probable infectado. Paciente con antece<strong>de</strong>ntesepi<strong>de</strong>miológicos y ecológicos individuales o familiares.Asintomático y con serología positiva realizada portamizaje en bancos <strong>de</strong> sangre, encuestas serológicaso por diagnóstico ocasional.Caso probable crónico. Paciente con antece<strong>de</strong>ntesepi<strong>de</strong>miológicos, ecológicos y clínicos, evi<strong>de</strong>ntes o no,con compromiso orgánico <strong>de</strong> los sistemascardiovascular, digestivo y neurológico.Caso confirmado. Todo caso probable confirmado directao indirectamente por <strong>de</strong>mostración <strong>de</strong>l parásitoo serológica por dos reacciones estandarizadasreactivas <strong>de</strong> tres realizadas 5,6 .CLASIFICACIÓN DE LA MIOCARDIOPATÍACHAGÁSICAOtro aspecto importante radica en <strong>de</strong>terminar, en particularen pacientes con cierto tiempo <strong>de</strong> evolución, elposible daño cardíaco. Esto es posible a través <strong>de</strong> lallamada Clasificación <strong>de</strong> la Miocardiopatía Chagásica(ChM) – Clasificación <strong>de</strong> Los An<strong>de</strong>s 7,8 , la cual estratificael daño cardíaco en cuatro estadios:Sin daño cardíaco (ChM/ IA). Asintomáticosseropositivos. Sin evi<strong>de</strong>ncia clínica oelectrocardiográfica <strong>de</strong> daño miocárdico.Ecocardiograma normal.Enfermedad miocárdica incipiente (ChM/ IB).Asintomáticos seropositivos. Clínica y electrocardiogramanormales. Cineventriculogramas oecocardiogramas con anormalida<strong>de</strong>s.Enfermedad miocárdica avanzada (ChM/ II).Sintomáticos. Anormalida<strong>de</strong>s electrocardiográficas.Enfermedad miocárdica severa (ChM/ III). Pacientesen insuficiencia cardiaca, anormalida<strong>de</strong>s radiográficasy en el electrocardiograma (EKG).CLASIFICACIÓN DE LA FASE CRÓNICAFinalmente, en la fase crónica, también es importante<strong>de</strong>finirla en forma específica, es <strong>de</strong>cir, subestratificarlaen fase crónica reciente y en fase crónica tardía 9 .Fase crónica reciente. Infección adquirida en los últimos10 años, pue<strong>de</strong> incluir niños hasta <strong>de</strong> 12 años.Fase crónica tardía. Infección adquirida hace más <strong>de</strong>10 años.Una vez tomados estos aspectos en cuenta, se <strong>de</strong>benconsi<strong>de</strong>rar las opciones terapéuticas con las diversasdrogas con actividad tripanocida.DROGAS ANTICHAGÁSICASPoco tiempo <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> la enfermedad<strong>de</strong> Chagas en 1909 por Carlos Ribeiro Chagas,algunos investigadores como Mayer y Rocha Lima(1912, 1914), probaron la posible actividad <strong>de</strong> ciertasdrogas contra T. cruzi [atoxyl (arsenical), fucsin(rosanilin dye), tartar emetic (or antimony potassiumtartarate, un antimonial pentavalente) mercury chlori<strong>de</strong>,bisquinaldine], lamentablemente sin tener buenos resultados.Años más tar<strong>de</strong> en Alemania, LaboratoriosBayer y otros laboratorios encuentran las primeras drogascon actividad como Bayer 7602, phenatridinecarbidium sulfate, aminoquinolines, trivalentarsenicals, stylomycin, y sobre todo los nitrofuranos 9 .Es con las investigaciones <strong>de</strong> Packchanian (1952,1957), en nitrofuranos (nitrofurazona) (5-nitro-2-fural<strong>de</strong>hy<strong>de</strong>-semicarbazone) que se ve la importancia<strong>de</strong> este grupo <strong>de</strong> drogas en la enfermedad <strong>de</strong> Chagas.Esta droga fue probada siendo administrada por víaoral por 53 días a una dosis <strong>de</strong> 100 mg/kg/d en ratonesexperimentalmente infectados con Trypanosomacruzi, obteniéndose una cura en 95,4% <strong>de</strong> los animales(62/65) 9,10 .Como consecuencia <strong>de</strong> años <strong>de</strong> estudio se llegó entrela década <strong>de</strong> 1960 y 1970 a tener las dos drogasclásicas en el tratamiento antichagásico: el nirfurtimoxy el benznidazol.125
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rodríguez-Morales A.El nifurtimox (Bayer 2502, Lampit®) [5-nitrofuran (3-methyl-4-(5'-nitrofurfuryli<strong>de</strong>neamine) tetrahydro-4H-1,4-tiazine-1,1-dioxi<strong>de</strong> (Bayer 2502)] 11 fue aprobado parasu uso en 1965, en tanto que el benznidazol (RO7-1051, Rochagam®, Radanil®) [2-nitroimidazole (Nbenzyl-2-nitroimidazoleacetami<strong>de</strong> (RO7-1051)] 11 fuelanzado al mercado en 1971. Estas dos drogas son ala fecha las únicas internacionalmente aprobadascomo indicación en la infección por T. cruzi por lasinstituciones reguladoras <strong>de</strong> drogas farmacéuticasnacionales 12 .En relación a estas drogas, <strong>de</strong> acuerdo con la Foodand Drug Administration (FDA) y los Centers for DiseaseControl (CDC) <strong>de</strong> los EEUU, hay algunas consi<strong>de</strong>racionessobre estas drogas. El CDC sólo recomiendanifurtimox en los EUA para casos agudos, el cual estásólo disponible en el Servicio <strong>de</strong> Drogas <strong>de</strong>l CDC, encambio, el uso <strong>de</strong>l benznidazol está restringido y noestá disponible en los EUA. Por otra parte, el nifurtimoxestá poco disponible en Latinoamérica, a<strong>de</strong>más seconsi<strong>de</strong>ra que su uso no da mayor beneficio en la fasecrónica <strong>de</strong> la enfermedad 12 .DOSIFICACIÓN 12,13Nifurtimox (Nif) (Bayer 2502, Lampit®)8-10 mg/kg/d VO dividido en 4 dosis (qid) <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>los alimentos por 120 días.11-16 años: 12,5-15 mg/kg/d qid c/6h VO por 90 días.
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Terapéutica en la enfermedad <strong>de</strong> Chagasdéficit enzimático <strong>de</strong> glucosa-6-fosfato-<strong>de</strong>shidrogenasa,podría producirse inducción <strong>de</strong> anemia hemolítica. Al final<strong>de</strong>l tratamiento: Pue<strong>de</strong> aparecer afectación <strong>de</strong>l SNC:insomnio, alucinaciones y psicosis 11 .INDICACIONES DEL TRATAMIENTOANTICHAGÁSICOEn muchos países latinoamericanos 6 , sólo se indica yse garantiza el tratamiento antichagásico conbenznidazol para las siguientes indicaciones:• Formas agudas, infección aguda, infección congénita,infección acci<strong>de</strong>ntal, reactivación eninmunosuprimidos, infección postransfusional.• Formas inaparentes en niños y adolescentes (infeccióncrónica reciente); todo niño menor <strong>de</strong> 15años.• Formas inaparentes en adultos y cardiaca incipienteasintomática.• Transplante <strong>de</strong> órganos.• Fase inaparente, indicado en los casos <strong>de</strong> infecciónreciente; en la práctica: niños con serología positiva yadultos jóvenes, con la forma in<strong>de</strong>terminada.• En términos <strong>de</strong> asistencia individual y con carácter<strong>de</strong> investigación, <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> normas éticas, es válidoel intento <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong> la forma in<strong>de</strong>terminada,<strong>de</strong> la forma cardiaca asintomática con corazónnormal o con compromiso incipiente.Ahora bien, en abril <strong>de</strong> 1998 se reunió un comité <strong>de</strong>expertos en Río <strong>de</strong> Janeiro, Brasil, bajo los auspicios<strong>de</strong> la Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> y la FundaciónOswaldo Cruz, con el fin <strong>de</strong> formular recomendacionessobre el tratamiento etiológico <strong>de</strong> la enfermedad<strong>de</strong> Chagas 14 .De acuerdo con éste comité el tratamiento <strong>de</strong>be realizarse<strong>de</strong> la siguiente forma:Fase aguda. In<strong>de</strong>pendientemente <strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong>transmisión (vectorial, por transfusión, como acci<strong>de</strong>nte<strong>de</strong> laboratorio, o como reactivación enimmunosuprimidos) se <strong>de</strong>be tratar a todos los individuosen fase aguda. Es posible curar hasta 100% <strong>de</strong>ellos, ya sea <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista clínico o <strong>de</strong> laboratorio(parasitológico y serológico).Fase crónica reciente. Mientras que en la fase agudao en la infección congénita se pue<strong>de</strong> tratar a los pacientescon cualquiera <strong>de</strong> los dos medicamentos clásicos,en la fase crónica reciente sólo existe experienciaque indica el éxito <strong>de</strong>l tratamiento cuando se usabenznidazol.Infección congénita. El tratamiento <strong>de</strong> la infección congénitase hace con: nifurtimox, 10-15 mg/kg/día, obenznidazol 10 mg/kg/día. En caso <strong>de</strong> pretérmino obajo peso, el tratamiento <strong>de</strong>berá iniciarse con la mitad<strong>de</strong> la dosis. Si a las 72 horas no se evi<strong>de</strong>ncia leucopeniao plaquetopenia, se <strong>de</strong>be pasar a la dosis <strong>de</strong>finitivapor los próximos 60 días.Fase crónica tardía. Los objetivos <strong>de</strong>l tratamiento son:1) erradicar el parásito; 2) evitar la aparición o progresión<strong>de</strong> lesiones viscerales; 3) interrumpir la ca<strong>de</strong>na<strong>de</strong> transmisión. El tratamiento se basa en: a) Demostración<strong>de</strong> la relación entre el parásito y la inflamacióna nivel miocárdico; b) Regresión experimental <strong>de</strong>la fibrosis miocárdica con el tratamiento específico;c) Demostración <strong>de</strong> que el tratamiento pue<strong>de</strong> reducirla aparición o la evolución <strong>de</strong> lesiones cardíacasevaluadas por medio <strong>de</strong>l EKG. No existe límite <strong>de</strong> edadpara indicar el tratamiento. Este límite queda a criterio<strong>de</strong>l médico tratante.Para la evaluación <strong>de</strong> la eficacia <strong>de</strong>l tratamiento serecomienda la evaluación clínica, EKG y serológica <strong>de</strong>lpaciente por lo menos una vez al año, consi<strong>de</strong>randoque la serología pue<strong>de</strong> disminuir sus títulos y aún volversenegativa tras 10 años o más.TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGASANTE LA PERSISTENCIA DE FORMAS TISULARESDE TRYPANOSOMA CRUZITrabajos realizados en los últimos 10 años han <strong>de</strong>mostradouna serie <strong>de</strong> nuevos hallazgos en relacióncon la patogenia <strong>de</strong> la enfermedad, evi<strong>de</strong>nciando elpapel <strong>de</strong>l parásito en formas crónicas <strong>de</strong> la enfermedad19-22 , conociendo un poco más en profundidad sobreciertos aspectos <strong>de</strong> la inmunopatogénesis queahora difieren <strong>de</strong> acuerdo con estas consi<strong>de</strong>raciones.En este sentido, los hallazgos más significativos que<strong>de</strong>bieran mencionarse son:• Demostración <strong>de</strong> la persistencia parasitaria en fasescrónicas.• Desbalance en la respuesta inmunitaria.• Nuevos teorías sobre la patología en fase aguda ycrónica.127
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rodríguez-Morales A.Por estas razones prevalecería el concepto <strong>de</strong> que laenfermedad <strong>de</strong> Chagas <strong>de</strong>be ser tratada más comouna enfermedad parasitaria que como una enfermedadautoinmune 15 .En los últimos 10 años, por el progreso en el conocimiento<strong>de</strong> la patogenia <strong>de</strong> la enfermedad, laquimioterapéutica ha avanzado enormemente en tenerdatos convincentes sobre la importante actividadanti T. cruzi tanto <strong>de</strong> nuevas drogas, como <strong>de</strong> drogaspreviamente conocidas en otras indicaciones que tambiénse sabe tienen importante actividad tripanocida.ETIOLOGÍA PARASITARIA FRENTE A ETIOLOGÍAAUTOINMUNESe pue<strong>de</strong> afirmar que ahora se conoce más <strong>de</strong>l componente<strong>de</strong> patología parasitaria por la <strong>de</strong>mostración<strong>de</strong> la presencia <strong>de</strong> T. cruzi en lesiones inflamatorias (através <strong>de</strong> tinciones inmunohistoquímicas y métodosbasados en PCR). A<strong>de</strong>más es importante mencionarque la naturaleza heterofílica <strong>de</strong> los autoanticuerpos enla enfermedad crónica humana y experimental indicaríala falta <strong>de</strong> correlación entre la patología y losautoanticuerpos. En este sentido también hay que mencionarlos hallazgos <strong>de</strong> autoanticuerpos en otras enfermeda<strong>de</strong>sasí como en individuos «sanos» <strong>de</strong> eda<strong>de</strong>savanzadas 15 . Por otra parte, se ha observado un efectopositivo <strong>de</strong> la quimioterapia antiparasitaria sobre la evolución<strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Chagas humana y experimental.También <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista inmunológicose ha <strong>de</strong>mostrado la exacerbación <strong>de</strong> infecciones experimentalesy humanas por T. cruzi, y enfermedadsubsecuente, ante inmunosupresión 15 .La persistencia parasitaria se convierte así, en un <strong>de</strong>scubrimientoclave para consi<strong>de</strong>rar seriamente la posibilidad<strong>de</strong> administrar tratamiento específico antichagásicoen las fases crónicas <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Chagas.En este or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> i<strong>de</strong>as se <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rar que el tratamientoantiparasitario (benznidazol) ha conllevado enalgunos estudios a una significativa reducción en laocurrencia <strong>de</strong> cambios electrocardiográficos así comomenor frecuencia en el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la condición clínica<strong>de</strong>l paciente 23 . Si se consi<strong>de</strong>ra que en la fase crónicapue<strong>de</strong> estar presente el parásito y que éste cumple unpapel fundamental en el daño tisular que se produce,aunado al aceptar que el tratamiento aun cuando nolleve a la cura, produce beneficios, entonces, se justificaríaadministrar tratamiento antichagásico a pacientesen fases crónicas, bien con las drogas clásicasnifurtimox y benznidazol, o con nuevas drogas o drogascon actividad anti-Trypanosoma cruzi.NUEVAS TERAPIAS ESPECÍFICAS EN LAENFERMEDAD DE CHAGASINHIBIDORES DE LA BIOSÍNTESIS DE ESTEROLES(IBE)Al estudiar la bioquímica y el metabolismo <strong>de</strong> T. cruzise ha conocido que este protozoario requiere <strong>de</strong>esteroles específicos para la viabilidad celular y proliferaciónen todos sus estadios. Por lo cual sería extremadamentesensible a los IBE. En este grupo se incluyendrogas como: ketoconazol, itraconazol, así comootros antifúngicos. Los estudios <strong>de</strong> eficacia in vitro ysobretodo in vivo han <strong>de</strong>mostrado resultadoscontroversiales 15 .En un estudio realizado en Chile, el uso <strong>de</strong> itraconazol(a una dosis <strong>de</strong> 6 mg/kg/d por 120 días) en pacientescrónicos, redujo el número <strong>de</strong> xenodiagnósticos positivosy logró prevenir anomalías en el EKG 24,25 . Pero,en contraposición, algunos autores han afirmado queestas drogas no son suficientemente potentes paraeliminar a T. cruzi en animales y humanos en fasecrónica o <strong>de</strong>tener la progresión <strong>de</strong> la enfermedad 21,26,27 .En todo caso, es importante mencionar que en la serieestudiada en el país austral, si bien, los pacientesmantuvieron serología positiva para T. cruzi, en unaevaluación con nueve años <strong>de</strong> seguimiento, se evi<strong>de</strong>ncióuna marcada reducción <strong>de</strong> la carga parasitariay muy pocos o ningún efecto adverso 24,25 .Adicionalmente a la efectividad, otro aspecto importante<strong>de</strong> los IBE, es que son capaces <strong>de</strong> inducir curaparasitológica radical en mo<strong>de</strong>los murinos, tanto enla fase aguda como en fase crónica <strong>de</strong> la enfermedad,a<strong>de</strong>más se ha <strong>de</strong>mostrado que son capaces <strong>de</strong> erradicarcepas resistentes a nitrofuranos y anitroimidazoles en ratones infectados, aún si estosestán inmunosuprimidos 28,29 .Des<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista farmacológico, estas drogas(IBE) tienen excelentes propieda<strong>de</strong>s farmacocinéticas:concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) bajas (rangonanomolar a subnanomolar), T½ larga (25 - 120horas), un alto volumen <strong>de</strong> distribución (500 - 1300 Lpara el posaconazol), y una extensa distribución entejidos. También su farmacodinamia es excelente: han<strong>de</strong>mostrado buena actividad tripanocida tanto in vitrocomo in vivo (Figura 2) 30,31 .En el grupo <strong>de</strong> IBE existen un subgrupo <strong>de</strong> drogas quetambién han <strong>de</strong>mostrado ser potentes y selectivos128
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Terapéutica en la enfermedad <strong>de</strong> ChagasFigura 2. Actividad anti T. cruzi in vitro <strong>de</strong> dos IBE: ravuconazol (izquierda) y TAK-187 (<strong>de</strong>recha) contra controles, tomada <strong>de</strong>:Urbina JA, Payares G, Sanoja C, Molina J, Lira R, Brener Z, et al. Parasitological cure of acute and chronic experimental Chagasdisease using the long-acting experimental triazole TAK-187. Activity against drug-resistant Trypanosoma cruzi strains. Int JAntimicrob Agents 2003; 21(1): 39-48.agentes anti-T. cruzi in vitro, los inhibidores <strong>de</strong> laoxidoescualenociclasa (lanosterol sintetasa) y <strong>de</strong> laescualeno sintetasa (SQS) 30-32 , como el ER-27856, elWC-9 y el BPQ-OH.Finalmente, en el grupo <strong>de</strong> IBE se <strong>de</strong>be mencionar eletanidazol. El cual es un azol con actividad comparableal benznidazol 33 .INHIBIDORES DE LAS CISTEÍN-PROTEASAS (ICP)Otro hallazgo en el estudio <strong>de</strong> la bioquímica <strong>de</strong> T. cruzies que este parásito contiene un catepsin cisteínproteasatipo L llamada cruzipaína (cruzaina o gp51/57), responsable <strong>de</strong> la actividad proteolítica. Así, losinhibidores <strong>de</strong> estas proteasas bloquean la proliferacióntanto <strong>de</strong> epimastigotes extracelulares comoamastigotes intracelulares. Ellos <strong>de</strong>tienen lametaciclogénesis in vitro. Esta proteasa, la cruzipaína,cumple un papel esencial en la sobrevida y crecimiento<strong>de</strong> T. cruzi 34,35 .Se ha observado que los inhibidores <strong>de</strong> la cruzipaínapue<strong>de</strong>n inducir cura parasitológica en mo<strong>de</strong>losmurinos <strong>de</strong> enfermedad aguda y crónica, con toxicidadmínima 34,35 . En este grupo <strong>de</strong> drogas se encuentranlas thio-alquil-semicarbazonas cíclicas, las cualestambién inhiben la cruzipaína 36 .La propiedad en general que caracteriza a este grupo<strong>de</strong> drogas (ICP) es ser compuestos activos en el rangonanomolar contra cruzipaína pura, teniendo actividadtripanocida contra amastigotes intracelulares encélulas <strong>de</strong> mamíferos in vitro. Estos hallazgos <strong>de</strong>muestranentonces que la cruzipaína es un blanco terapéuticoatractivo anti T. cruzi. Actualmente existe un nuevoinhibidor específico <strong>de</strong> la cruzipaína en estudio (LaboratoriosCelera), el CRA-3316 15 .INHIBIDORES DEL METABOLISMO DE PIROFOSFATO(IMPP)Los Trypanosomatidae y los Apicomplexa tienenorganelos especializados: acidocalcisomas,involucrados en el almacenamiento <strong>de</strong> polifosfato ycationes; y en la adaptación <strong>de</strong>l microorganismo alestrés ambiental 37,38 .El ingreso y salida <strong>de</strong> calcio <strong>de</strong> la matrizacidocalcisomal es regulado por diversos mecanismos:Ca 2+ ATPasa, intercambiador Na + /H + , Bomba H +ATPasa, Pirofosfatasas 37,38 .Las pirofosfatasas son entonces, otro blanco terapéutico<strong>de</strong> gran potencialidad por existir drogas conactividad contra estas sustancias. Los bifosfonatos(análogos <strong>de</strong> pirofosfato inorgánico metabolicamente129
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Rodríguez-Morales A.inertes) son drogas usadas en el tratamiento <strong>de</strong> lostrastornos <strong>de</strong> reabsorción ósea (como laosteoporosis) 39 .En este grupo <strong>de</strong> drogas se encuentran: Alendronato(Fosamax®, MSD), Risedronato (Actonel®, Aventis),Pamidronato (Aminomux®, Leti), Ibandronato(Bondronat®, Roche), entre otras. El alendronato es<strong>de</strong> estas drogas, la única con muy poca actividadtripanocida, las <strong>de</strong>más han <strong>de</strong>mostrado una potenteactividad contra T. cruzi in vitro e in vivo 29,37,40 .Los bifosfonatos se acumulan selectivamente en elparásito y pue<strong>de</strong>n inhibir enzimas involucradas en lasreacciones <strong>de</strong>l pirofosfato orgánico e inorgánico, comoel farnesil-pirofosfato sintetasa y la escualenosintetasa 29,37,40 . En dicho grupo, el risedronato es una<strong>de</strong> las drogas que ha mostrado mejor actividad in vitroe in vivo contra T. cruzi (Figura 3) 41,42 .INHIBIDORES DE PURINAS (IP)Los Trypanosomatidae son totalmente <strong>de</strong>ficientes enla biosíntesis <strong>de</strong> novo <strong>de</strong> purinas. Para po<strong>de</strong>r obtenerlas purinas hacen uso <strong>de</strong> intermediarios metabólicos.La hipoxantin-guanin-fosforibosil transferasa (HGPRT)es una enzima clave en la síntesis <strong>de</strong> purinas, quepue<strong>de</strong> ser inhibida por sustancias como el alopurinol(este se convierte a oxipurinol el cual es un potenteinhibidor <strong>de</strong> la xantinoxidasa) 43 .Se ha observado que en los Trypanosomatidae elalopurinol actúa como un análogo <strong>de</strong> purina, siendoincorporado en el ADN <strong>de</strong>l parásito, luego <strong>de</strong> lo cualocurre la disrupción <strong>de</strong> la síntesis <strong>de</strong> ARN y proteínas.Se ha <strong>de</strong>mostrado la actividad tripanocida in vivo (enmo<strong>de</strong>los murinos) 43 <strong>de</strong>l alopurinol.Sin embargo, se han notificado resultadoscontroversiales en humanos <strong>de</strong> acuerdo con diversasseries. Se han usado 8,5 mg/kg/d por 60 días, lo cualcondujo a la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong>l xenodiagnóstico positivoen pacientes chilenos. Revirtió (49%) y previno (75%)el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> anomalías EKG (seguimiento a 9años) 24,25,27,44 .OTRAS DROGAS EN ESTUDIOEl estudio <strong>de</strong>l metabolismo y la bioquímica <strong>de</strong> T. cruzicontinuará conllevando a conocer nuevos blancos envías bioquímicas. Por ejemplo se sabe que latrypanotiona reemplaza al glutatión y la glutationreductasaen el sistema tiolredox intracelular, pudiendoser blanco <strong>de</strong> ciertas drogas. Así como se ha usadoen bacterias y otros parásitos, la DHF reductasapue<strong>de</strong> ser otro blanco teraéutico viable contra T. cruzi.Drogas usadas en otras patologías, como los análogos<strong>de</strong> lisofosfolípidos, en particular la miltefosina(usada en leishmaniosis visceral), están evaluándosecomo agentes en la enfermedad <strong>de</strong> Chagas. Otrasdrogas como los inhibidores <strong>de</strong> N-miristosiltransferasasy prenil probablemente también seránpotenciales terapias en esta enfermedad 45-48 .Debe mencionarse que en todo caso es importanteconsi<strong>de</strong>rar que la droga i<strong>de</strong>almente a usarse en laenfermedad <strong>de</strong> Chagas requiere: excelente actividadanti - T. cruzi, gran volumen <strong>de</strong> distribución (acumulaciónen tejidos), largas T 1/2(lenta eliminación/biotransformación), buena biodisponibilidad oral y sercosto-efectiva 31 .Figura 3. Actividad in vitro <strong>de</strong> risedronato contra control (izquierda) y actividad en un mo<strong>de</strong>lo animalen ratones infectados no tratados (centro) y tratados (<strong>de</strong>recha) con risedronato a una dosis <strong>de</strong> 10mg/kg/día por 14 días. Los cortes son el día 15 posterior a la inoculación infectiva <strong>de</strong> T. cruzi 41,42 .130
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Terapéutica en la enfermedad <strong>de</strong> ChagasCONSIDERACIONES ÉTICAS Y ECONÓMICAS ENLA INVESTIGACIÓN DE DROGASANTICHAGÁSICASEl tema <strong>de</strong> la costo-efectividad al consi<strong>de</strong>rar una drogapara ser empleada en la enfermedad <strong>de</strong> Chagases <strong>de</strong> gran relevancia, en particular por ser los paísesafectados <strong>de</strong> pocos recursos económicos. Por otraparte, la enfermedad <strong>de</strong> Chagas se encuentra en elgrupo <strong>de</strong> enfermeda<strong>de</strong>s más olvidadas (moreneglected diseases) <strong>de</strong> acuerdo con la organizaciónMé<strong>de</strong>cins Sans Frontiers (MSF) 49,50 . En este grupo <strong>de</strong>enfermeda<strong>de</strong>s se encuentran la trypanosomiasis africana,leishmaniosis, enfermedad <strong>de</strong> Chagas, <strong>de</strong>ngue,úlcera <strong>de</strong> Buruli, entre otras. Afectan a poblaciones conuna gran necesidad médica, en don<strong>de</strong> no hay po<strong>de</strong>r<strong>de</strong> compra (por en<strong>de</strong> no hay mercado farmacéutico),no es un tema <strong>de</strong> interés estratégico (militar, seguridad);por todo esto, hay muy pocas activida<strong>de</strong>s en investigacióny <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> drogas, y sobretodo no hayactivida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> innovación <strong>de</strong> drogas. En resumen, estoparece indicar que no hay un grupo comprometido coneste contingente <strong>de</strong> pacientes 49,50 .CONCLUSIONESAl observar un asombroso avance en muchos aspectos<strong>de</strong> la patogenia que han beneficiado el conocimiento<strong>de</strong> la quimioterapia <strong>de</strong> la enfermedad a nivelexperimental se asoman nuevas esperanzas paramejorar el tratamiento <strong>de</strong> la infección por Trypanosomacruzi. Afortunadamente, existe evi<strong>de</strong>ncia que pareceindicar la presencia <strong>de</strong>l parásito en la fase crónica <strong>de</strong>la enfermedad, conllevando a un posible tratamientoantiparasitario en dicha fase. Otro aspecto importanteradica en que estudios clínicos y en animales han<strong>de</strong>mostrado mejoría con drogas antiparasitarias enfase crónica.Adicionalmente a esto, ahora se cuenta con un arsenal<strong>de</strong> distintas clases <strong>de</strong> drogas con excelentes perfiles<strong>de</strong> seguridad farmacológica, aprobadas en otrasindicaciones y con comprobada actividad anti T. cruzi,pudiendo ser potencialmente usados en el futuro cercano.Desafortunadamente hay muchos aspectos aun por <strong>de</strong>finir.Uno <strong>de</strong> ellos es la clara necesidad <strong>de</strong> un consensosobre el tratamiento específico en la fase crónica.Otro aspecto radica en la investigación básica, que esfundamental, puesto que el <strong>de</strong>scubrimiento <strong>de</strong> nuevasvías metabólicas <strong>de</strong>l parásito podría hacer disponer<strong>de</strong> nuevas indicaciones para drogas conocidas oiniciar la búsqueda <strong>de</strong> drogas que usen dichos blancosterapéuticos. Haciendo a<strong>de</strong>más la a<strong>de</strong>cuada conceptualización<strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la ciencia que <strong>de</strong>be sertranslacional (pasar el conocimiento <strong>de</strong> las cienciasbásicas a las ciencias clínicas), <strong>de</strong>ben a la par <strong>de</strong>sarrollarseensayos clínicos con las drogas que han sidoya probadas in vitro y en mo<strong>de</strong>los animales 33,34,41,42,51,52 ,tal como ha ocurrido recientemente con el antiarritmicoamiodarona, el cual ha <strong>de</strong>mostrado tener actividad intrínsecacontra el T. cruzi y sinergística con elposaconazol en el tratamiento específicoantichagásico 53 .Todo esto, aunado con los componentesepi<strong>de</strong>miológicos y moleculares <strong>de</strong>l problema 54-59 ,muestra que los estudios <strong>de</strong> la enfermedad <strong>de</strong> Chagasgeneran conocimientos que son potencialmentesolventadores <strong>de</strong> problemas, indicando así la importancia<strong>de</strong> incrementar la investigación en dicha enfermedad,pudiendo lograr quizá en pocos años un tratamientoefectivo <strong>de</strong> esta patología en todas sus fases,mejorando entonces la situación <strong>de</strong> un gran problema<strong>de</strong> salud pública <strong>de</strong>l cual <strong>de</strong>bemos profundizar en lasmúltiples realida<strong>de</strong>s que aún no conocemos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Salazar V. et al.COMUNICACIONES CORTASVARIACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE LOS BENEFICIARIOSDEL PROGRAMA PANTBC EN AREQUIPA METROPOLITANA,1996 - 2002Valentín Salazar E 1 , Roxana Figueroa C 2 , Rosmary Machaca T 3 .RESUMENSe revisaron los registros <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Alimentación y Nutrición para el paciente ambulatorio con tuberculosis yfamilia (PANTBC) <strong>de</strong> Arequipa Metropolitana para evaluar la variación <strong>de</strong>l estado nutricional <strong>de</strong> los pacientes beneficiarios<strong>de</strong> 15 a 65 años <strong>de</strong> edad, durante julio-1996 a junio-2002. De 2083 beneficiarios, fueron incluidos 1935(92,25%) que terminaron su tratamiento específico y a quienes se les realizaron tres evaluaciones nutricionales. El56,28% fueron varones. Los esquemas <strong>de</strong> tratamiento I, II y III se suministraron a 82,38, 10,80 y 6,82%, respectivamente.Según el índice <strong>de</strong> masa corporal, los beneficiarios en general mejoraron su estado nutricional, terminando lamayoría con peso normal (<strong>de</strong> 64,53% a 84,75%). La variación <strong>de</strong>l estado nutricional no estuvo asociada con el sexoni el esquema <strong>de</strong> tratamiento.Palabras Claves: Tuberculosis, Alimentación Suplementaria, Índice <strong>de</strong> Masa Corporal, Evaluación Nutricional(fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTRegistries from Alimentation and Nutritional Program for Ambulatory Tuberculosis Patients & Families (PANTBC) inMetropolitan Arequipa in or<strong>de</strong>r to assess nutritional status variations in beneficiary patients 15 to 65 years oldbetween July 1996 and June 2002. Out of 2083 beneficiary patients, 1935 were inclu<strong>de</strong>d (92,25%) who finishedantituberculous therapy and in whom three nutritional assessments were performed. 56,28% of all patients weremale. Therapy schedules I, II, and III were administered to 82,38, 10,80, and 6,82% patients, respectively. Accordingto body mass in<strong>de</strong>x measurements, beneficiaries generally improved their nutritional status, and most of them finishedwith normal body weight (64,53% to 84,75%). Variations in nutritional status were not associated with sex nor withtherapy schedule.Key words: Tuberculosis, Supplementary Feeding, Body Mass In<strong>de</strong>x, Nutrition Assessment (source: DeCS BIREME).INTRODUCCIÓNLa tuberculosis (TBC), como enfermedad transmisibleestá ligada a factores culturales, sociales y económicos,y es consi<strong>de</strong>rada un marcador <strong>de</strong>l sub<strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> un país 1,2 . Durante la década <strong>de</strong> los años 90, losesfuerzos por controlar la TBC en el Perú tuvieron resultadosalentadores: las tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia ymorbilidad mostraron una ten<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>scen<strong>de</strong>ntehacia el final <strong>de</strong> esa década 1,3 . La perspectiva para elsiglo XXI es que la TBC <strong>de</strong>je <strong>de</strong> ser un problema <strong>de</strong>salud pública.La TBC afecta a todos los grupos <strong>de</strong> edad, y cuandoinfluye en la salud <strong>de</strong> la población económicamenteactiva (PEA, grupo <strong>de</strong> edad entre 15 y 64 años) afectaindudablemente el <strong>de</strong>sarrollo económico <strong>de</strong> una región.En el <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> Arequipa, según el IX1Centro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Generalísimo San Martín. MINSA. Arequipa, Perú.2Centro <strong>de</strong> Investigaciones <strong>de</strong> la Universidad Católica <strong>de</strong> Santa María. Arequipa, Perú.3Centro <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Ampliación Paucarpata. MINSA. Arequipa, Perú.Este estudio fue seleccionado en el «III Concurso <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Proyectos <strong>de</strong> Investigación en Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Emergentesy Re-emergentes» convocado por el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l Perú y contó con el apoyo técnico y financiero <strong>de</strong>l ProyectoVIGIA «Enfrentando la Amenaza <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Emergentes y Reemergentes». MINSA-USAID.134
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Estado nutricional y TBCCenso <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Población y IV <strong>de</strong> Vivienda <strong>de</strong> 1993,la PEA en el área urbana era <strong>de</strong> 63% y sólo en el distrito<strong>de</strong> Arequipa era <strong>de</strong> 68% 4,5 ; consi<strong>de</strong>rando que, lamayor mortalidad <strong>de</strong>l paciente tuberculoso en este<strong>de</strong>partamento ocurría entre los 30 a 39 años <strong>de</strong> edad 4,6 ,se pue<strong>de</strong> apreciar la importancia que representa larecuperación <strong>de</strong> estos pacientes.La TBC tiene un efecto dramático en el estadonutricional. Más que la tasa metabólica aumentada, laprincipal causa <strong>de</strong>l <strong>de</strong>terioro nutricional parece ser lapobre ingesta energética 7 . Al momento <strong>de</strong>l diagnósticoexiste un <strong>de</strong>terioro nutricional extenso, tanto en lareserva grasa como músculo esquelética 7,8 , lo cual,sin duda, contribuye a la morbilidad <strong>de</strong> la enfermedad9 , particularmente en países con pocos recursos,don<strong>de</strong> el estado nutricional, aún en personas sanas,no es a<strong>de</strong>cuado. Queda claro que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> unabuena terapia antituberculosa, los pacientes necesitanun buen suplemento nutritivo durante su tratamientoy recuperación 7 .Uno <strong>de</strong> los esfuerzos para enfrentar esta situación ennuestro país, es la ejecución <strong>de</strong>l Programa <strong>de</strong> Alimentacióny Nutrición para el paciente ambulatorio con tuberculosisy familia (PANTBC), actualmente gerenciadopor el Programa <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Asistencia Alimentaria(PRONAA) y que fue elaborado por el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong><strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (INS), a través <strong>de</strong>l Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Alimentación y Nutrición (CENAN) en coordinación conotros sectores. Su objetivo es contribuir a la recuperaciónintegral <strong>de</strong>l paciente y la protección <strong>de</strong> su familiamediante activida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> complementaciónalimentaria, educación alimentaria-nutricional y evaluaciónnutricional 10 .El PANTBC permite que los pacientes con TBC accedana una canasta <strong>de</strong> alimentos mensual que aporta660 calorías y 15 gramos <strong>de</strong> proteínas (aproximadamente30% <strong>de</strong> los requerimientos <strong>de</strong>l paciente y doscontactos) 10 . En Arequipa, durante el periodo estudiado,la canasta consistía <strong>de</strong> 12 kg <strong>de</strong> arroz, 4,5 kgarvejas, 3 L <strong>de</strong> aceite y 9 latas <strong>de</strong> atún, y era entregadaen cada establecimiento <strong>de</strong> salud previa charla educativay evaluación <strong>de</strong> peso, talla y control <strong>de</strong> BK.Consi<strong>de</strong>rando que la mayoría <strong>de</strong> beneficiarios son <strong>de</strong>sexo masculino, que un grupo significativo lo constituyenjefes <strong>de</strong> familia 11 y que en países en <strong>de</strong>sarrollo lamayoría <strong>de</strong>sempeña labores <strong>de</strong> <strong>de</strong>manda física, po<strong>de</strong>mosadvertir que su recuperación contribuye no soloa eliminar su limitación productiva, sino a sostener laeconomía <strong>de</strong> su hogar, y por tanto, a su reinserciónsocial. Bajo este marco, los programas <strong>de</strong> asistenciaalimentaria se convierten en inversiones <strong>de</strong>l Estadopara la recuperación familiar y reinserción social <strong>de</strong>las personas con TBC 12 .REPORTECon el objetivo <strong>de</strong> conocer la variación <strong>de</strong>l estadonutricional <strong>de</strong> los pacientes beneficiarios <strong>de</strong>l PANTBC<strong>de</strong> Arequipa Metropolitana, se realizó un análisis retrospectivo<strong>de</strong> los registros <strong>de</strong> los 75 establecimientos<strong>de</strong> salud <strong>de</strong> la zona, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 1996 a junio <strong>de</strong>2002. Evaluamos la evolución <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> masa corporal(IMC) [(Peso en kg)/(Talla en metros) 2 ], tomandocomo puntos <strong>de</strong> corte para peso normal 18,5 y 25;25, sobrepeso 13,14,15 .S registraron 2083 pacientes, con un promedio anual<strong>de</strong> 353, la mayor cantidad se presentó en el año 2001,con ten<strong>de</strong>ncia creciente en el 2002 (Figura 1). Los distritos<strong>de</strong> proce<strong>de</strong>ncia en or<strong>de</strong>n <strong>de</strong> frecuencia fueronPaucarpata (19,25%), Cerro Colorado (12,82%), Cayma(11,38%), Mariano Melgar (11,23%), Miraflores (8,79%),Alto Selva Alegre (7,54%), Tiabaya (6,96%), JacoboHunter (6,34%), Cercado (5,57%), José LuisBustamante y Rivero (4,42%), Socabaya (4,13%) yYanahuara (1,58%). La distribución por grupo <strong>de</strong> edadfue la siguiente: 62,7% (1306) <strong>de</strong> 15 a 29 años, 21,79%(454) <strong>de</strong> 30 a 44 años, y 15,51% (323) <strong>de</strong> 45 a más.Se incluyó un total <strong>de</strong> 1935 (92,89%) pacientes conbaciloscopía o cultivo positivo, <strong>de</strong> 15 a 64 años <strong>de</strong>edad, que completaron el esquema <strong>de</strong> tratamiento <strong>de</strong>lPrograma <strong>de</strong> TBC a quienes se les calculó el IMC alinicio, a los 2 meses y al final <strong>de</strong>l tratamiento. 1089fueron varones (56,28%) y 846 mujeres (43,72%); estuvieronen tratamiento 1594 con esquema I (82,38%),209 con esquema II (10,80%) y 132 con esquema III(6,82%), siendo la edad promedio en cada esquema<strong>de</strong> 30, 30,7 y 38,3 años, respectivamente. Fueron ex-Número <strong>de</strong> pacientes50040030020010001996* 1997 1998 1999 2000 2001 2002*Año <strong>de</strong> estudio*años en los que se evaluó solamente un semestre.Figura 1. Pacientes <strong>de</strong>l PANTBC en Arequipa Metropolitana,periodo 1996-2002.135
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Salazar V. et al.cluidos 84 (4,03%) por haber sido transferidos, 44(2,11%) por abandono y 20 (0,96%) porque fallecierondurante su tratamiento.9080%Al momento <strong>de</strong> ingresar al Programa <strong>de</strong> TBC, 495(25,54%) pacientes tenían bajo peso, <strong>de</strong> los cuales el48,08 % (238) finalizó su tratamiento con peso normal,el 0,2% (1) con sobrepeso y el 51,71% (256) permaneciócon bajo peso. De igual manera, 1248 (64,53%)pacientes iniciaron con peso normal, <strong>de</strong> ellos el97,12% (1212) permaneció con peso normal, el 0,4%(5) finalizó con sobrepeso y el 2,48% (31) con bajopeso. De los 192 pacientes que iniciaron consobrepeso, el 98,4% (189) finalizó con peso normal yel 1,6% (3) con bajo peso.706050403020100PrimeraSegundaEvaluaciones nutricionalesTerceraSobrepesoBajo pesoPeso normalAl analizar la evolución <strong>de</strong>l estado nutricional <strong>de</strong> lospacientes incluidos observamos un aumento sucesivo<strong>de</strong> la proporción con peso normal (<strong>de</strong> 64,53% a84,75%, p
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Estado nutricional y TBCtemente se ha explicado que una intervención tempranapara mejorar la ingesta nutricional con suplementosnutritivos aumenta la masa muscular esqueléticay la función física en pacientes nuevos con TBC y <strong>de</strong>snutrición1 , siendo hasta el momento la evi<strong>de</strong>ncia científicamás objetiva <strong>de</strong>l efecto nutricional <strong>de</strong>l apoyoalimentario.Llama la atención que en la evaluación <strong>de</strong>l año 2002el incremento ocurre en aquellos con IMC>25 sin cambiosen el grupo <strong>de</strong> peso normal, mientras que ennuestro caso el incremento fue básicamente en esteúltimo. Al respecto, se ha mostrado que los pacientesen tratamiento antituberculoso que toman suplementonutricional muestran mayor ganancia <strong>de</strong> peso queaquellos sin suplemento, pero a partir <strong>de</strong> la sexta semanaesta ganancia se <strong>de</strong>be a un mayor incremento<strong>de</strong> grasa corporal 16 . Con ello se señala que las intervencionesnutricionales <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la fase inicial <strong>de</strong>tratamiento serían menos beneficiosas por sólo incrementarla grasa. Por otro lado, <strong>de</strong>bemos consi<strong>de</strong>rarla relación <strong>de</strong>scrita entre número <strong>de</strong> canastas recibidaspor beneficiario y ganancia <strong>de</strong> peso 11 ; la cantidad<strong>de</strong> canastas está en función al tiempo <strong>de</strong> permanencia<strong>de</strong>l paciente en el programa PANTBC, el cualvaría con relación a su esquema <strong>de</strong> tratamiento 10 . Enese sentido, si bien el promedio <strong>de</strong> canastas por beneficiario(±4) y su distribución fue similar en ambasevaluaciones 11 , en el PANTBC 2002 recibieron hasta14 canastas (15,4% menos <strong>de</strong> 3 canastas; 47,7% <strong>de</strong>3 a 5; y 36,8% <strong>de</strong> seis a más), lo cual significa unmayor aporte energético.Otro punto por consi<strong>de</strong>rar, y que está en estrecha relacióncon el número <strong>de</strong> canastas, lo constituyen laspercepciones y prácticas sobre el manejo <strong>de</strong> alimentosy su importancia para alcanzar un estado nutricionalsaludable 10 . Una mejor nutrición muestra una resoluciónbacteriológica y radiológica más rápida 2 . La mayoría<strong>de</strong> nuestra población reconoce la baja <strong>de</strong> pesocomo factor <strong>de</strong> riesgo para adquirir TBC, lo cual explicaríapor qué la gratuidad <strong>de</strong> las canastas es una razónapreciable por nuestros pacientes para adherirseal tratamiento 11,3 . Conociendo las percepciones y prácticassobre el manejo <strong>de</strong> alimentos en Arequipa <strong>de</strong>terminaremossi éstas podrían influir en los pacientespara evitar el sobrepeso.Alcanzar la recuperación nutricional total es un procesoprolongado, usualmente mayor que en la recuperaciónmédica, pudiendo tomar incluso más <strong>de</strong> unaño 7,4 . En los primeros meses no hay cambios evi<strong>de</strong>ntesen el estado nutricional <strong>de</strong> los beneficiarios 11,16 ,como ocurrió en nuestro estudio; sin embargo, comola conversión baciloscópica se produce en esa etapa(100% <strong>de</strong> los curados hacia el tercer mes), es posibleque esto se <strong>de</strong>ba a la mejora <strong>de</strong> otros elementosnutricionales. Lamentablemente, las experiencias enpaíses en <strong>de</strong>sarrollo muestran que cuando los pacientesterminan el tratamiento y regresan a casa, suestado nutricional se <strong>de</strong>teriora 8 , dirigiéndose haciaambos extremos 11 . Todo indicaría que la ganancia <strong>de</strong>peso durante el tratamiento parece no ser un indicadorconfiable <strong>de</strong> respuesta global al tratamiento 8 .Como hemos observado, no todos los beneficiariostienen un efecto favorable, indicando que existen otroselementos implicados en el efecto nutricional, que<strong>de</strong>ben ser investigados. En ese sentido se señala queel esquema <strong>de</strong> tratamiento sería uno <strong>de</strong> ellos 11 , peroesto no fue corroborado en nuestros resultados. Otroelemento podría ser el sexo, ya que se ha observadoque la ganancia <strong>de</strong> IMC es significativa sólo en mujeres.En nuestro trabajo no se comparó la ganancia <strong>de</strong>IMC, pero el sexo no parece haber tenido influencia enla variación <strong>de</strong>l estado nutricional <strong>de</strong> los pacientes.Hay que consi<strong>de</strong>rar que las reservas <strong>de</strong> grasa corporalen las mujeres son mayores que en los hombres,y pue<strong>de</strong>n tolerar puntajes más bajos <strong>de</strong> IMC que lospuntos <strong>de</strong> corte utilizados 15 ,5 .La evaluación <strong>de</strong> la ganancia <strong>de</strong> peso <strong>de</strong>bería complementarsecon otros índices antropométricos queevalúen la masa músculo esquelética 6 . Los valores<strong>de</strong>l IMC reflejan mejor las reservas corporales <strong>de</strong> energía<strong>de</strong>bido a su alta correlación con los pliegues cutáneosque predicen la grasa corporal 15 . El <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>ltejido muscular relacionado a malnutrición e inmovilidadprolongada afecta las reservas proteicas, la capacidadfuncional, la autosuficiencia y lainmunocompetencia 9,22 ; y pone al paciente en riesgo<strong>de</strong> morbi-mortalidad tanto por TBC como por <strong>de</strong>snutrición7 . La situación es más <strong>de</strong>salentadora cuando haycoinfección TBC-VIH, pues genera mayor <strong>de</strong>snutriciónque cualquier paciente con TBC o VIH 7 .En conclusión, los beneficiarios <strong>de</strong>l PANTBC enArequipa Metropolitana durante los años 1996 a 2002mejoraron su estado nutricional, in<strong>de</strong>pendientemente<strong>de</strong>l sexo y <strong>de</strong>l esquema <strong>de</strong> tratamiento. Se recomiendaevaluar otros indicadores nutricionalesantropométricos en los beneficiaros y brindar orientaciónnutricional en el uso <strong>de</strong> alimentos a fin <strong>de</strong> mejorarsus condiciones <strong>de</strong> reinserción social.137
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Salazar V. et al.AGRADECIMIENTOSA los odontólogos Giovanna Díaz Dávila, Fanny ParquiCastro y Shirley Galván Díaz, por su invalorable apoyoen el trabajo <strong>de</strong> campo; a los responsables <strong>de</strong>l programaPANTBC <strong>de</strong> Arequipa Metropolitana por facilitarnosel acopio <strong>de</strong> información, al INS por el apoyologístico en la investigación, a la Universidad Católica<strong>de</strong> Santa María por su valioso asesoramiento técnico.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Perú, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Actualización <strong>de</strong> la doctrina,normas y procedimientos para el control <strong>de</strong> tuberculosisen el Perú: 2001. Lima: Programa <strong>de</strong> Control <strong>de</strong> laTuberculosis / DGSP / MINSA; 2001.2. Perú, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. 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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Brucelosis caprina en el CallaoSEROPREVALENCIA DE BRUCELOSIS EN GANADO CAPRINO ENHATOS DEL CALLAO, PERÚ, 2003Norma Taboada E 1 , Marisella Campos L 1 , Rene Leiva R 1 , Jorge Gómez B 2 , Carlos Mansilla H 1 ,Mónica Salazar A 1 .RESUMENEntre los años 2000-2002 la provincia <strong>de</strong> Callao presentó las tasas más elevadas <strong>de</strong> infección humana por Brucellamellitensis en el Perú, a<strong>de</strong>más la crianza <strong>de</strong> caprinos representa una actividad económica local importante. Con elobjetivo <strong>de</strong> conocer la seroprevalencia <strong>de</strong> Brucelosis en el ganado caprino analizamos una muestra <strong>de</strong> 175 animales<strong>de</strong> nueve hatos <strong>de</strong> los distritos <strong>de</strong>l Callao y Ventanilla, usando la prueba <strong>de</strong> Rosa <strong>de</strong> Bengala (RB) para <strong>de</strong>scarte y el2-mercapto-etanol para confirmación. El 53,7% (94) <strong>de</strong> las cabras fue mayor <strong>de</strong> seis meses; el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>vacunación fue <strong>de</strong> 38,3% y 81,9%, respectivamente. Con RB se obtuvo 10/148 cabras positivas en Callao y 0/27 enVentanilla; finalmente sólo siete fueron confirmadas. Persiste el riesgo <strong>de</strong> Brucelosis humana en el Callao ante lapresencia <strong>de</strong> ganado caprino infectado con dicho mal.Palabras Clave: Brucelosis, Brucella melitensis, Enfermeda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> las Cabras, Estudios Seroepi<strong>de</strong>miológicos,Rosa Bengala (fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTBetween years 2000 and 2002 Callao province had the highest rates of Brucella melitensis infection in Peru, andgoat breeding is an important economic activity. In or<strong>de</strong>r to know Brucellosis seroprevalence in goats, we analyzeda 175 animal sample from nine farms in Callao and Ventanilla districts, using the Bengal Rose test for screening and2-mercapto-ethanol for confirmation. 53,7% (94) goats were more than six months old; history of vaccination waspositive in 38,3% and 81,9% respectively. Using Bengal Rose test, 10/148 goats were positive in Callao, and 0/27 inVentanilla; and, finally, only seven animals had a confirmed diagnosis of Brucella infection. Risk for human brucellosisis latent in Callao because of the presence of infected goats.Key Words: Brucellosis, Brucella melitensis, Goat Diseases, Seroepi<strong>de</strong>miologic Studies, Rose Bengal (source:DeCS BIREME).INTRODUCCIÓNBrucella es el principal patógeno zoonótico en el mundo,es responsable <strong>de</strong> enormes pérdidas económicasy consi<strong>de</strong>rable morbilidad humana en áreasenzoóticas. En América Latina se ha estimado unapérdida anual <strong>de</strong> $US 600 millones por esta causa 1 .La Brucelosis no sólo tiene implicancias en salud pública,también actúa como una barrera potencial parael comercio internacional <strong>de</strong> animales y <strong>de</strong> sus productos.En áreas <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficiente diagnóstico y tratamientoinoportuno pue<strong>de</strong> acompañarse <strong>de</strong> serias complicacionesque ponen en riesgo la vida, como laespondilitis, la endocarditis infecciosa y la encefalitis 2 .La infección por Brucella es adquirida acci<strong>de</strong>ntalmentepor los humanos a partir <strong>de</strong> los animales o <strong>de</strong> susproductos. El ganado caprino, ovino, bovino y porcino,pue<strong>de</strong>n ser infectados por Brucella; la clave <strong>de</strong>l control<strong>de</strong> la enfermedad humana radica en el control <strong>de</strong> laenfermedad animal 2 . La Brucella melitensis, cuyoreservorio es el ganado caprino, es la especie másinvasiva y patógena para los humanos 3 , y es la causamás frecuente <strong>de</strong> Brucelosis humana en el Perú (alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong> 95%), país consi<strong>de</strong>rado <strong>de</strong> alta inci<strong>de</strong>ncia,junto con Argentina y México 1,4,5 .El 80% <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> Brucelosis humana en Perú, afectaal grupo entre 15 a 65 años <strong>de</strong> edad, principalmente1Dirección <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> Callao. Callao, Perú.2Oficina General <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología. Lima, Perú.Este estudio fue seleccionado en el «IV Concurso <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Proyectos <strong>de</strong> Investigación en Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Emergentesy Reemergentes» convocado por el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>l Perú y contó con el apoyo técnico y financiero <strong>de</strong>lProyecto VIGIA «Enfrentando la Amenaza <strong>de</strong> las Enfermeda<strong>de</strong>s Infecciosas Emergentes y Reemergentes». MINSA-USAID.139
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Taboada N. et al.por el consumo <strong>de</strong> productos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> leche <strong>de</strong>cabra no pasteurizados 6 . Es una enfermedad en<strong>de</strong>moepidémica,con un ciclo probable <strong>de</strong> cinco a seis años,relacionada con la bajada <strong>de</strong> los rebaños <strong>de</strong> la sierra,elevando su inci<strong>de</strong>ncia en primavera e inicios <strong>de</strong> veranopor el consumo <strong>de</strong> queso fresco. Los <strong>de</strong>partamentos<strong>de</strong> Ica, Lima y Callao son los más afectados; enmuchas regiones pobres <strong>de</strong> estos <strong>de</strong>partamentos lagana<strong>de</strong>ría caprina es una <strong>de</strong> las principales activida<strong>de</strong>seconómicas y sus productos lácteos (leche y queso)se comercializan en mercados <strong>de</strong> pueblos jóvenes,con un riesgo inherente <strong>de</strong> infección inadvertidaal consumir platos típicos que emplean estos productos.En otras regiones <strong>de</strong> nuestro medio existen algunosdatos que nos orientan sobre la magnitud <strong>de</strong>l problema.Al sur <strong>de</strong> Lima, en la provincia <strong>de</strong> Yauyos (1953),se encontró 4,65% <strong>de</strong> 1760 caprinos que dieron positivoal método serológico <strong>de</strong> aglutinación en placa paraBrucelosis 6 ; por el norte, en el Valle <strong>de</strong>l río Chillón(1999) 7 , se encontró solo 2,82% <strong>de</strong> positividad, pese aque en este valle no se había aplicado vacuna contrala Brucelosis caprina ni existía un programa para sucontrol.La crianza <strong>de</strong>l ganado caprino en Callao es practicadaen forma semiextensiva (cantidad <strong>de</strong> ganado constanteen un único espacio geográfico), como actividadfamiliar, pero sin poseer registros <strong>de</strong> los animales.Los caprinos son consi<strong>de</strong>rados usualmente para laproducción <strong>de</strong> carne y leche, cuya venta es un ingresopara la canasta familiar, aunque también son consumidospor la propia familia. Por la noche, el ganado esguardado en corrales y durante el día es liberado paraalimentarse en campos cultivados o en las lomas <strong>de</strong>Lima.En los años 2000, 2001 y 2002, la Dirección <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>(DISA) Callao notificó tasas <strong>de</strong> inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> Brucelosishumana <strong>de</strong> 82,0; 101,1 y 78,7 por 100000 habitantes,respectivamente, por encima <strong>de</strong> Lima e Ica (informaciónno publicada, DISA Callao). Respecto a brucelosiscaprina, durante el año 2000 se encontró 6,71% <strong>de</strong>caprinos positivos a la prueba <strong>de</strong> Rosa <strong>de</strong> Bengala enhatos <strong>de</strong> Callao: 6,56% en el distrito <strong>de</strong> Callao y 7,23%en el distrito <strong>de</strong> Ventanilla 8 .El Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> ha venido realizando intervencionespara controlar la Brucelosis caprina, una <strong>de</strong>ellas es la vacunación a cabras mayores <strong>de</strong> 3 mesescon la cepa Brucella melitensis Rev-1, acto que en elCallao es practicado <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1996, siendo la últimacampaña realizada en el año 2003.A ello se suma el trabajo educativo con los gana<strong>de</strong>rosa partir <strong>de</strong>l año 2000, cuando se <strong>de</strong>sarrolló un proyectopiloto para el control <strong>de</strong> la Brucelosis caprina enCallao, con la participación <strong>de</strong> Servicio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong>Sanidad Agraria (SENASA) <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> Agricultura.A<strong>de</strong>más se logró implementar con el apoyo <strong>de</strong>l Programa<strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> la Dirección General <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> <strong>de</strong>las Personas-MINSA, una minipasteurizadoraartesanal en la zona <strong>de</strong> Oquendo (HaciendaChuquitanta), don<strong>de</strong> había el mayor número <strong>de</strong> casos,para disminuir la transmisión por los productoslácteos.Con el fin <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar las áreas <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>Brucelosis en Callao y orientar las acciones <strong>de</strong> vigilanciay control <strong>de</strong> la dirección <strong>de</strong> salud respectiva,tanto en la población animal como humana, estudiamoslos hatos <strong>de</strong> los distritos <strong>de</strong> Callao y Ventanilla,buscando la presencia <strong>de</strong> anticuerpos IgG contraBrucella melitensis en ganado caprino y su relacióncon los hábitos <strong>de</strong> crianza.REPORTESegún censo <strong>de</strong>l mes <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 2003, el total <strong>de</strong>caprinos en los distritos seleccionados era <strong>de</strong> 809,distribuidos en 23 hatos <strong>de</strong> gana<strong>de</strong>ros propietarios, locual se consi<strong>de</strong>ró para calcular la muestra. Consi<strong>de</strong>randoun error absoluto <strong>de</strong> 5%, un nivel <strong>de</strong> confianza<strong>de</strong> 95%, una proporción <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> 7% (según censo)y un factor <strong>de</strong> corrección por diseño <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong>1,5, obtuvimos un tamaño <strong>de</strong> muestra <strong>de</strong> 175 caprinos.Se empleó un diseño muestral bietápico, consi<strong>de</strong>randoa los hatos como unida<strong>de</strong>s primarias <strong>de</strong> muestreoy al caprino como unidad secundaria. Se eligieron nuevehatos mediante probabilida<strong>de</strong>s proporcionales alnúmero <strong>de</strong> caprinos; mientras que el muestreo <strong>de</strong>caprinos se realizó mediante selección aleatoria. Seseleccionaron caprinos con tres o más meses <strong>de</strong> edad,<strong>de</strong> cualquier sexo.Procedimientos. Entrevistadores capacitados aplicaronfichas para el propietario <strong>de</strong>l hato y para el caprino.Las variables recolectadas fueron nombre, ubicacióny condición <strong>de</strong>l hato; nombre y grado <strong>de</strong> instrucción <strong>de</strong>lpropietario, población caprina y <strong>de</strong> otras especies juntocon los caprinos en el hato; antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> vacunación,antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> aborto y prácticas <strong>de</strong> riesgo en elhato; edad, sexo, vacunación <strong>de</strong>l animal muestreado.Luego se obtuvieron muestras <strong>de</strong> 5 mL <strong>de</strong> sangre <strong>de</strong>vena yugular. Para complementar la información <strong>de</strong>los hatos seleccionados se georeferenciaron (GPS)sus ubicaciones y se elaboró un mapa.140
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Brucelosis caprina en el CallaoTabla 1. Características <strong>de</strong> los hatos estudiados para <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> Brucelosis caprina en el Callao, año 2003.Hato Localidad Distrito Condición VacunasInstrucción<strong>de</strong>l propietarioTotalcaprinos1 Acapulco Callao No estabulado Sí Primaria 1452 Santa Claudia Callao Semiestabulado Sí Secundaria 1303 Oquendo Callao Semiestabulado Sí Sin instrucción 1214 Oquendo Callao No estabulado No Secundaria 1185 Márquez Callao Semiestabulado Sí Primaria 1146 Pan <strong>de</strong> azúcar Callao Semiestabulado Sí Secundaria 117 Ventanilla Este Venta Estabulado Sí Primaria 798 Defensores_ Patria Ventanilla Estabulado Sí Superior 229 Pampa Victoria Ventanilla Semiestabulado Sí Primaria 12Análisis <strong>de</strong> Brucella. Los sueros fueron analizadoscomo tamizaje con la prueba Rosa <strong>de</strong> Bengala (sensibilidad96,3%, especificidad 90,8%). La pruebaconfirmatoria fue 2-mercapto-etanol (sensibilidad87,4%, especificidad >95%). El control <strong>de</strong> calidad serealizó en el <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> (INS), don<strong>de</strong>se realizaron pruebas diagnósticas Rosa <strong>de</strong> Bengala(RB), 2-mercapto-etanol, prueba en tubo y prueba enplaca.Análisis estadístico. Los datos fueron ingresados enuna base <strong>de</strong> datos en EpiInfo 6,04. Se estimó la prevalencia<strong>de</strong> infección por Brucella melitensis en caprinosy se realizó el análisis <strong>de</strong>scriptivo con las variablesestudiadas.Se seleccionaron nueve hatos: seis ubicados en Callaoy tres en Ventanilla. De todos los hatos, dos fueronestabulados y uno no tuvo el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> vacunación.Respecto al nivel <strong>de</strong> instrucción <strong>de</strong>l propietario,cinco <strong>de</strong> ellos tuvieron instrucción primaria o menor(Tabla 1).Con relación a las prácticas observamos que seis(66,7%) gana<strong>de</strong>ros conocían la enfermedad <strong>de</strong> laBrucelosis, ocho (88,9%) alimentaban a sus caprinosen campo abierto y criaban conjuntamente otras especies,y, finalmente, tres (33,3%) compraban caprinosproce<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> otros hatos.Se analizaron 175 caprinos en total, <strong>de</strong> los cuales 160(91,4%) fueron hembras. Ochenta y uno (46,3%) tuvieronentre tres a seis meses <strong>de</strong> edad y 94 (53,7%) fueronmayores, siendo el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> vacunación <strong>de</strong>38,3% y 81,9%, respectivamente. Diez muestras resultaronreactivas a Rosa <strong>de</strong> Bengala (RB): seis menores<strong>de</strong> seis meses (7,4%) y cuatro mayores (4,3%);sin embargo, sólo siete fueron reactivas con 2-mercapto etanol en el control <strong>de</strong> calidad (Tabla 2).El control <strong>de</strong> calidad <strong>de</strong> las 10 muestras con Rosa <strong>de</strong>Bengala positivo arrojó los siguientes datos:Nº Rosa <strong>de</strong>Bengala2-Mercapto-EtanolPruebaen TuboPruebaen Placa1 Positivo 1/25 1/100 1/2002 Positivo 1/25 1/50 1/1003 Positivo 1/50 1/100 1/2004 Positivo 1/50 1/100 1/2005 Negativo Negativo 1/50 1/1006 Positivo 1/25 1/50 1/1007 Negativo Negativo Negativo 1/258 Positivo 1/25 1/100 1/2009 Negativo Negativo Negativo 1/5010 Positivo 1/50 1/100 1/200Tabla 2. Serología para Brucelosis <strong>de</strong> ganado caprino en 9 hatos <strong>de</strong> Callao, 2003.DistritoPoblacióncaprinatotalCabras analizadasEdad (meses) Total3 a 6 > 6Reactores positivosRosa <strong>de</strong>BengalaControlCalidadPrevalencia%Callao 639 67 81 148 10 7 6,8Ventanilla 113 14 13 27 0 0 0,0Total 752 81 94 175 10 7 5,7141
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Taboada N. et al.mejor rendimiento <strong>de</strong> sus animales, siendo el controlmejor llevado en el distrito con menor número <strong>de</strong> ganadocaprino. Uno <strong>de</strong> los cambios que podrían correspon<strong>de</strong>ra esta intervención es que en el año 2000,75,0% <strong>de</strong> hatos tenían el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> vacunación(58,7% caprinos vacunados) 8 y en el año 2003 fue88,9% (61,7% caprinos vacunados).Localidad <strong>de</strong> hatosDistrito Ventanilla1. Pampa Victoria2. Defensores <strong>de</strong> la Patria.3. Ventanilla Este.Distrito Callao4. Chuquitanta (Oquendo).5 .Márquez6. Pan <strong>de</strong> Azúcar7. Santa Claudia8. AcapulcoFigura 1. Distribución <strong>de</strong> hatos (<strong>de</strong> caprinos) según Rosa <strong>de</strong>Bengala para Brucelosis en los distritos <strong>de</strong> Ventanilla y Callao,2003.Ninguno <strong>de</strong> los cuatro hatos con caprinos positivos eraestabulados (semiestabulados) y estaban ubicados enlas localida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> Acapulco, Márquez, Pan <strong>de</strong> Azúcar ySanta Claudia, <strong>de</strong>l distrito <strong>de</strong> Callao (Figura 1).DISCUSIÓNEncontramos 6,8% <strong>de</strong> caprinos RB (+) en el distrito <strong>de</strong>Callao y 0% en Ventanilla. Debemos recordar que en8 e l a ñ o 2 0 0 0 , u t i li z a n d o l a m is m a p r u e b a , C h á v e z encontróvalores <strong>de</strong> 6,6% y 7,2% en 564 cabras <strong>de</strong> Callaoy 151 <strong>de</strong> Ventanilla, respectivamente. Comparandoestos valores se observa una reducción <strong>de</strong> la infecciónen Ventanilla, mas no en Callao, lo cual podríaestar influenciado por la intervención <strong>de</strong>sarrollada porel MINSA que empleó tanto la vacunación animal comola educación y el estímulo a los gana<strong>de</strong>ros para elAnalizando las prácticas <strong>de</strong> los gana<strong>de</strong>ros, observamoscomo posibles factores favorables para el control<strong>de</strong> la Brucelosis, un conocimiento mayoritario sobre laenfermedad y un intercambio mínimo <strong>de</strong> animales conotros hatos (es una práctica frecuente en nuestro medioque el comprador no solicite registros sanitarios<strong>de</strong> los animales, por ejemplo al comprar sementales).Esto concuerda con Chávez 8 , quien menciona que lascabras <strong>de</strong> reemplazo generalmente son <strong>de</strong>l propiohato y que sólo 13% <strong>de</strong> gana<strong>de</strong>ros compran cabras<strong>de</strong> otros hatos. Sin embargo, en esta zona aún existencaracterísticas que dificultarían la prevención y control<strong>de</strong> esta infección.Primero, en la mayoría <strong>de</strong> casos existe crianza conjuntacon otras especies animales; esta práctica, a<strong>de</strong>más<strong>de</strong> generar hacinamiento y aumentar el riesgo <strong>de</strong>infección caprina por inhalación <strong>de</strong>l polvo <strong>de</strong> los establos,obliga a realizar la vacunación en otras especies(ganado ovino), es <strong>de</strong>cir, requiere mayor intervencióneducativa.Segundo, la alimentación <strong>de</strong>l ganado en campo abierto,que sumado a la falta <strong>de</strong> control <strong>de</strong> tierras y pastosy a la cualidad trashumante <strong>de</strong> los criadores, facilitanla diseminación <strong>de</strong> la infección <strong>de</strong> caprinos por el contagioa través <strong>de</strong> la mucosa oro-nasal por ingestión <strong>de</strong>materias contaminadas <strong>de</strong> bacterias excretadas porlos animales infectados 1 .Cambiar estas prácticas también implica intensa intervencióneducativa, tarea más dificultosa <strong>de</strong> lograren una población objetivo <strong>de</strong> bajo nivel <strong>de</strong> instrucción.Al respecto, si bien encontramos menor porcentaje <strong>de</strong>criadores analfabetos que Chávez 8 (11,1% frente a55%), más <strong>de</strong> la mitad tenían instrucción primaria omenor, lo cual sigue siendo <strong>de</strong>safiante.Como se mencionó, la última campaña anual <strong>de</strong> vacunacióncaprina en el Callao se realizó a inicios <strong>de</strong>laño 2003, usando la cepa Rev.1 por vía subcutánea, ynuestra toma <strong>de</strong> muestra inició pasada la mitad <strong>de</strong>ese año. Ello explicaría la diferencia entre caprinosvacunados jóvenes (tres a seis meses) y adultos (> 6meses) (38% frente a 81%); sin embargo, la inmunizacióncaprina total no habría variado significativamente142
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Brucelosis caprina en el Callaoen los últimos años (58,7% en 2000 8 frente a 61,7%en 2003). Se sabe que el estado inmunológico <strong>de</strong>lganado caprino inmunizado podría alterar los resultadosserológicos, en especial con RB 9,2,3 .Aún no existe consenso sobre cuánto tiempo loscaprinos con vacunación subcutánea permanecenreactivos serológicamente, pero es evi<strong>de</strong>nte que estareactividad disminuye con el tiempo. Si bien no creemosque en nuestra muestra el antece<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> vacunaciónhaya tenido un efecto <strong>de</strong>terminante, tampocopo<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>scartar esta posibilidad. En todo caso, elgrupo más influenciado habría sido el más joven, don<strong>de</strong>se encontró mayor reactividad a RB (7,4% frente a4,3%).Si analizamos los resultados obtenidos con la pruebaconfirmatoria (2-mercapto-etanol), la prevalencia <strong>de</strong>Brucelosis caprina en el distrito <strong>de</strong> Callao disminuiríaa 4,7%. En el año 2000, Chávez 8 , usando comoconfirmatoria la prueba <strong>de</strong> ELISA competitivo (que tieneventajas como la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> animales enfermosen un temprano estado <strong>de</strong> infección, la diferenciaciónentre anticuerpos responsables <strong>de</strong> la infección y aquellos<strong>de</strong> la vacunación, y la eliminación <strong>de</strong> reaccionesfalso positivas <strong>de</strong>bido a la exposición a organismos<strong>de</strong> antígenos con reacción cruzada 4 ), había encontradoque <strong>de</strong> 48 cabras con RB (+) solamente un caso enVentanilla y seis en Callao resultaron reactivas a ELISA-C, lo cual arrojaba prevalencias <strong>de</strong> 0,7% y 1,1%, respectivamente.Así <strong>de</strong>mostró la interferencia <strong>de</strong> la vacunaen la prueba <strong>de</strong> screening RB. Si bien no usamoslas mismas pruebas confirmatorias, nuestros resultadosindicarían una ten<strong>de</strong>ncia creciente ypeligrosamente silente <strong>de</strong> infección caprina en Callao,mientras que en Ventanilla se habría mantenidocontrolada.Según la OPS, la Brucelosis caprina por Brucellamelitensis está presente en otros países <strong>de</strong> Américacomo México, Argentina, Paraguay y Bolivia 5 ; llegandoen algunas regiones, como en México 6 , a superar el10%. Esto contrasta con los datos <strong>de</strong> nuestro país,que muestra para el año 2003, a Lima y Ancash comolas zonas que presentan más altas prevalencias <strong>de</strong> laenfermedad, con 3,72% y 2,20% respectivamente 7 .Debido a que no se ha efectuado una campaña <strong>de</strong>vacunación caprina posterior en la región Callao, existeun riesgo latente para que esta enfermedad rebrote.Asimismo, es propicia la oportunidad para continuarel monitoreo serológico y actualizar las estrategias <strong>de</strong>intervención educativa teniendo en cuenta la produccióneconómica, así como evaluar otras vías <strong>de</strong> inmunizacióncomo la conjuntival, que interfieran menos enla <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> infecciones reales 8 .En conclusión, <strong>de</strong> acuerdo con las directivas nacionalespara el control <strong>de</strong> la Brucelosis animal, nuestrosresultados indicarían que en los últimos cuatro años,la Brucelosis caprina estaría siendo controlada en Ventanilla,pero persiste en Callao, y que las características<strong>de</strong> la crianza <strong>de</strong> caprinos no ha variado en algunaszonas.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. 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Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Taboada N. et al.11. Escobar G. Prevalencia <strong>de</strong> Brucelosis caprina en la Provincia<strong>de</strong> Caravelí, Arequipa, 1999. [Tesis bachiller].Arequipa: Facultad <strong>de</strong> Medicina Veterinaria, UniversidadCatólica Santa María; 2000. p. 79.12. Guillén A. Manual <strong>de</strong> procedimientos: prueba ELISA competitiva.Diagnóstico serológico <strong>de</strong> Brucelosis. Lima; 1999.p.9.13. Organización Panamericana <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong>. Brucelosisy tuberculosis (M. Bovis). Situación <strong>de</strong> los Programas enlas Américas. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Centro Panamericano <strong>de</strong>Fiebre Aftosa PANAFTOSA/ OPS/OMS; 2000.14. Gaxiola CS, Barajas CR, Borbolla IJ, Obregon JF,Contreras PG, Quintero OI. Diagnóstico <strong>de</strong> brucelosisbovina y caprina en el Estado <strong>de</strong> Sinaloa, México. En:Memorias XX Congreso <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Buiatría. México:Asociación Mexicana <strong>de</strong> Médicos Veterinarios Especialistasen Bovinos; 1996. p 458.15. Servicio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Sanidad Agraria [Sitio en Internet].Lima: Control <strong>de</strong> brucelosis caprina: situación actual. [Fecha<strong>de</strong> acceso: mayo <strong>de</strong>l 2005]. Disponible en: http://www.senasa.gob.pe/sanidad_animal/programas_zoosanitarios/c_brucelosis_caprina/situacion_actual.htm.16. Poeta P, Neto F, Costa D, Rodríguez J Respostaimunitária à vacinação conjuntival com a estirpe Rev.1 <strong>de</strong>Brucella melitensis em ovinos e caprinos. Arq Bras MedVet Zootec 2003; 55(2): 220-22.Correspon<strong>de</strong>cia: Norma Betty Taboada. Dirección <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>Callao. Oficina <strong>de</strong> Zoonosis.Dirección: Calle Colina 875, Bellavista, Callao, Perú.Teléfono: (511) 4654579Correo electrónico: betina2004@hotmail.com144
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Sepsis por Shigella flexneriREPORTE DE CASOSEPSIS POR Shigella flexneriCésar Cabrera C 1 , Rosa Purizaca F 1 , Ana León P 1 , Juan Celis S 2,3RESUMENSe presenta un caso raro <strong>de</strong> sepsis por Shigella flexneri en una paciente <strong>de</strong> 45 años <strong>de</strong> edad quien estandohospitalizada para el estudio <strong>de</strong> un tumor cerebral, requirió el uso <strong>de</strong> manitol y dosis altas <strong>de</strong> corticoi<strong>de</strong>s; luego <strong>de</strong> ellopresenta <strong>de</strong>posiciones líquidas con moco y sangre, <strong>de</strong>sarrolla síndrome <strong>de</strong> respuesta inflamatoria sistémica, luegose aísla Shigella flexneri en el hemocultivo; recibió tratamiento antibiótico con ciprofloxacina. Se <strong>de</strong>scriben lascaracterísticas <strong>de</strong>l caso y se comenta <strong>de</strong> acuerdo con la revisión <strong>de</strong> literatura.Palabras clave: Shigella; Shigella flexneri; Bacteriemia; Sepsis; Reporte <strong>de</strong> Caso (fuente: DeCS BIREME).ABSTRACTAn unusual case of sepsis caused by Shigella flexneri in a 45-year old female patient is presented. While beinghospitalized for diagnostic management of a brain tumor, she required mannitol and high-dose steroids; she had liquidand dysenteric stools, and soon afterwards she <strong>de</strong>veloped a systemic inflammatory response syndrome. Shigellaflexneri was isolated in the blood culture, and she was treated with ciprofloxacin. The case features are <strong>de</strong>scribedand comments are presented, together with a review of the literature.Key words: Shigella; Shigella flexneri; Bacteremia; Sepsis; Case Report (source: DeCS BIREME).INTRODUCCIÓNLa Shigella es un bacilo Gram negativo <strong>de</strong> la familia<strong>de</strong> las Enterobacterias, aeróbico, no móvil, que setransmite <strong>de</strong> persona a persona por la ruta fecal-oralrequiriendo una pequeña carga <strong>de</strong> microorganismos(<strong>de</strong> 10-100 bacterias) para causar infección, siendo elhombre, el único hospe<strong>de</strong>ro natural 1 . Las especies <strong>de</strong>Shigella son una causa común <strong>de</strong> gastroenteritisbacteriana y las manifestaciones clínicas pue<strong>de</strong>n variar<strong>de</strong> infección asintomática a una disentería severa.Son cuatro principales grupos <strong>de</strong> Shigella (Shigellaboydii, Shigella dysenteriae, Shigella flexneri, yShigella sonnei); aunque todos pue<strong>de</strong>n causardisentería, S. sonnei generalmente causa un cuadromas leve que S. dysenteriae y S. flexneri.Pue<strong>de</strong>n ocurrir complicaciones graves, tales comosepsis, síndrome urémico hemolítico, megacolon tóxicoy secuelas tales como artritis reactiva, La bacteriemiapor Shigella es una complicación seria <strong>de</strong> lashigellosis y es rara; se ha notificado mayormente enniños, mal nutridos e inmunosuprimidos incluyendopacientes con VIH/SIDA 2,3 .Se notifica el caso <strong>de</strong> sepsis con hemocultivo positivoa Shigella flexneri en una paciente inmunosuprimidapor corticoi<strong>de</strong>s (tratamiento <strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma por tumor cerebral)que fue tratada satisfactoriamente conciprofloxacino.REPORTEPaciente mujer <strong>de</strong> 45 años <strong>de</strong> edad, raza mestiza, ocupaciónama <strong>de</strong> casa, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong>l <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong>San Martín. Ingresa con un tiempo <strong>de</strong> enfermedad <strong>de</strong>aproximadamente ocho meses con cefalea global y1Servicio <strong>de</strong> Microbiología y Parasitología, Departamento <strong>de</strong> Patología Clínica, Hospital <strong>Nacional</strong> Edgardo Rebagliati Martins,ESSALUD. Lima, Perú.2Servicio <strong>de</strong> Infectología, Departamento <strong>de</strong> Medicina, Hospital <strong>Nacional</strong> Edgardo Rebagliati Martins, ESSALUD. Lima, Perú.3Facultad <strong>de</strong> Medicina Humana, Universidad <strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos. Lima, Perú.145
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Cabrera C. et al.Tabla 1. Resumen <strong>de</strong> las características clínicas <strong>de</strong>l caso.EdadsexoGermenCondiciónpredisponenteSignos y síntomas Laboratorio Tratamiento45/FShigellaflexneri *Inmunosupresión porcorticoi<strong>de</strong>s(tumor cerebral)Fiebre, dolor abdominal,diarrea con moco y sangreLeucocitos: 4 430abastonados 40%,hipoalbuminemiacon respuestasatisfactoria*Sensible a: ciprofloxacino, ampicilina, aztreonam, cefepima, cefotaxima, ceftriaxona, ceftriaxona, imipenem,piperacilina/tazobactam, piperacilina, trimetropim/sulfametoxazol.nauseas <strong>de</strong> curso progresivo, luego, diplopía y ptosispalpebral que motivan su transferencia por probableproceso expansivo intracerebral. El estudio tomográficocerebral reveló un extenso tumor digitiforme temporalprofundo, <strong>de</strong> base <strong>de</strong> cráneo con gran e<strong>de</strong>ma periféricopero con línea media conservada. Por la extensión<strong>de</strong> la lesión y el e<strong>de</strong>ma la paciente recibió manitol y<strong>de</strong>xametasona a dosis altas.Luego <strong>de</strong> 20 días <strong>de</strong> estar recibiendo esta terapia lapaciente inicia dolor abdominal difuso y diarrea conmoco y sangre, primero escasa luego más frecuente(aproximadamente 10 cámaras al día al tercer día),presenta a<strong>de</strong>más fiebre <strong>de</strong> 38,2 ºC. El hemograma alcuarto día mostró leucocitos <strong>de</strong> 4430 con 40% <strong>de</strong>abastonados (diez días antes: leucocitos 10 720,abastonados 0%), albúmina en sangre 2,61;plaquetas, electrolitos y enzimas hepáticas <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>rangos normales.Se le realizó dos hemocultivos y se inició tratamientoempírico con ciprofloxacino 200 mg cada doce horasendovenoso. Los hemocultivos fueron positivos aShigella flexneri sensible a ciprofloxacino, ampicilina,aztreonam, cefepima, cefotaxima, ceftriaxona,ceftriaxona, Imipenem, piperacilina/tazobactam,piperacilina y trimetropim/sulfametoxazol.DISCUSIÓNLa bacteriemia es raramente documentada enshigellosis. En Estados Unidos se ha calculado queaproximadamente 18% <strong>de</strong> las personas conshigellosis confirmada por cultivo están hospitalizados4 . En una serie <strong>de</strong> 2018 pacientes hospitalizadoscon shigellosis, la bacteriemia ocurrió en 4,1% 5 y seha asociado en algunos estudios a una mayor mortalidad6 .La mayoría <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> bacteriemia encontradaen la literatura, ocurre en niños; así, mientras se han<strong>de</strong>scrito más <strong>de</strong> 200 niños con esta bacteriemia, en laliteratura médica inglesa se han notificado 49 casosen adultos <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 1964 7-13 . La bacteriemia en adultosestá usualmente asociada con alguna enfermedad <strong>de</strong>fondo, <strong>de</strong>stacando la malnutrición como una <strong>de</strong> lasmás asociadas 6 .En el caso presentado, un adulto presenta diarrea conmoco y sangre con signos y síntomas <strong>de</strong> respuestainflamatoria sistémica estando hospitalizada (Tabla 1),aislándose en dos hemocultivos Shigella flexneri.Destacan dos características: la inmunosupresión porcorticoi<strong>de</strong>s y la hipoalbuminemia ya que ambas sehan <strong>de</strong>scrito en los casos <strong>de</strong> adultos 7,8 ; sin embargo,también hay informes similares <strong>de</strong> casos en pacientesinmunocompetentes, don<strong>de</strong> no se han hallado factores<strong>de</strong> riesgo conocidos 12,13 .En cuanto a las especies <strong>de</strong> Shigella, han ocurridocambios en la epi<strong>de</strong>miología; en regionesindustrializadas la S. dysenteriae fue primero reemplazadapor S. flexneri y luego por S. sonnei que es,actualmente, la más frecuente, en regiones en <strong>de</strong>sarrolloS. flexneri es la más frecuente 2,3 .Llama la atención en este caso, el tener una cepa <strong>de</strong>Shigella, altamente sensible a antibióticos, a diferencia<strong>de</strong> los estudios realizados en el país don<strong>de</strong> existeuna alta resistencia (> 65%) a la ampicilina,cotrimoxazol y cloranfenicol, sin embargo, la resistenciaa ciprofloxacina aún es rara 14 , por lo que se <strong>de</strong>cidióusarla como tratamiento empírico, dando buenos resultadoscomo se vio en otros informes 12,13 .Este caso constituye la primera notificación <strong>de</strong>bacteriemia con sepsis por Shigella en el Perú.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Bopp CA, Brenner FW, Fields PI, Wells JG,Strockbine NA. Escherichia, Shigella, and Salmonella.In: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA, YolkenRH, eds. Manual of clinical microbiology. 8th ed. Washington,DC: ASM Press; 2003. p. 654-57.146
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Sepsis por Shigella flexneri2. Gupta A, Polyak C, Bishop R, Sobel J, Mintz E.Laboratory-confirmed shigellosis in the United States,1989-2002: epi<strong>de</strong>miologic trends and patterns. Clin InfectDis 2004; 38(10): 1372-77.3. Shiferaw B, Shalow S, Marcus R, Segler S,So<strong>de</strong>rlund D, Hardnett F, et al. Trends in populationbasedactive surveillance for shigellosis and <strong>de</strong>mographicvariability in FoodNet sites, 1996-1999. Clin Infect Dis2004; 38(Suppl 3): S175-80.4. Centers for Disease Control and Prevention [página<strong>de</strong> internet]. Atlanta: Annual FoodNet report: 2003.[fecha <strong>de</strong> acceso: junio <strong>de</strong>l 2005] Disponible en:www.cdc.gov/foodnet.5. Bennish ML. Potentially lethal complications ofshigellosis. Rev Infect Dis 1991; 13 (Suppl 4): S319-24.6. Struelens MJ, Patte D, Kabir I, Salam A, Nath SK,Butler T. Shigella septicemia: prevalence, presentation,risk factors, and outcome. J Infect Dis 1985; 152(4): 784-90.7. Morduchowicz G, Huminer D, Siegman-Igra Y,Drucker M, Block CS, Pitlik SD. Shigella bacteremia inadults: a report of five cases and review of the literature.Arch Intern Med 1987; 147(11): 2034-37.8. Trevett AJ, Ogunbanjo BO, Naraqi S, Igo JD. Shigellabacteremia in adults. Postgrad Med J 1993; 69(812): 466-68.9. Huebner J, Czerwenka W, Gruner E, von GraevenitzA. Shigellemia in AIDS patients: case report and reviewof the literature. Infection 1993; 21(2):122-24.10. Kenet G, Salomon F, Samra Z, Pinkhas J, Sidi Y,Arber N. Fatal Shigella sepsis in a neutropenic patient.Mt Sinai J Med 1994; 61(4): 367-68.11. Soumare M, Diop BM, Feller-Dansokho E, Seydi M,Ndour CT, Sow AI. Shigella bacteraemia: a report oftwo cases observed in Dakar. Dakar Med 2000; 45(2):194-95.12. Orr S, Hed<strong>de</strong>rwick S. Shigella flexneri bacteraemia inan immunocompetent male treated with oral ciprofloxacin.J Infect 2001; 45(4): 275.13. Prieto E, Treviño M, Rajo MC, Lopez-Sanchez MJ,Rodriguez-Otero L, Cid A, et al. Shigella flexneribacteremia in a middle-aged immunocompetent woman.Scand J Infect Dis 2000; 32(5): 578.14. Arias I, Meza A. Resistencia antimicrobiana <strong>de</strong>Salmonella, Shigella y Vibrio cholerae, Perú 1997-2002.Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 2004; 21(4): 273-75.Correspon<strong>de</strong>ncia: Juan Carlos Celis SalinasDirección: Calle las Orqui<strong>de</strong>as 155, Urb. Pando; San Miguel.Lima, Perú.Teléfono: (511) 962-13655Correo electrónico: charapacelis@hotmail.com147
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Laguna-Torres y col.SECCIÓN ESPECIAL«HÉROES DE LA SALUD PÚBLICA EN EL PERÚ»MANUEL NÚÑEZ BUTRÓN(1900-1952)José Neyra R*MANUEL NUÑEZ BUTRÓNEl 1º <strong>de</strong> enero <strong>de</strong> 1900 veía la luz en el pueblo <strong>de</strong>Saman, localidad situada al extremo sur <strong>de</strong> la provincia<strong>de</strong> Azángaro en el Cusco, el que habría <strong>de</strong> ser elpionero <strong>de</strong> la atención sanitaria y <strong>de</strong> la atención primariaen el país. Nos referimos a Manuel Núñez Butrón aquien todos los profesionales <strong>de</strong> la salud y en particularlos sanitaristas <strong>de</strong>bemos muchos <strong>de</strong> los conocimientosque tenemos.Trataremos <strong>de</strong> hacer una síntesis <strong>de</strong> su corta vida puesmuere en Juliaca, en su querido Puno el 7 <strong>de</strong> diciembre<strong>de</strong> 1952 en pleno apogeo <strong>de</strong> su vida y cuando eramás necesario que nunca para nuestra <strong>Salud</strong> Pública.Sus restos reposan en el Cementerio <strong>de</strong> Caima,en Arequipa.Sus estudios primarios los realizó en Juliaca; los secundariosen el glorioso Colegio <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> SanCarlos en Puno. En 1918 hizo sus premédicas en SanAgustín <strong>de</strong> Arequipa y luego viaja a Lima para matricularseen la Universidad Mayor <strong>de</strong> San Marcos al primeraño <strong>de</strong> Medicina. Le sorpren<strong>de</strong> la Gran RevoluciónUniversitaria <strong>de</strong>l 19, tan bien relatada por don JuanFrancisco Valega, que era <strong>de</strong> la promoción médica <strong>de</strong>ese año y con el cierre <strong>de</strong> la Universidad se ve obligadoa emigrar a España para continuar sus estudios enBarcelona don<strong>de</strong> obtiene el título el siete <strong>de</strong> marzo <strong>de</strong>1925. Regresa al Perú y revalida su título <strong>de</strong> médicocirujano el cinco <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong>l mismo año en nuestraFacultad <strong>de</strong> San Fernando.Trazo escuetamente los estudios <strong>de</strong> Núñez Butrón,porque lo que más interesa remarcar es su obra sanitaria.Regresando con su título a Puno, observa la pobreza,la ignorancia y la miseria <strong>de</strong> la raza indígenaque vivía casi sin ninguna atención sanitaria. NúñezButrón se propone aliviar esta situación y es así comoenseña a sus paisanos las elementales medidas <strong>de</strong>higiene, a usar el jabón, el baño, la limpieza.* Miembro Emérito, Aca<strong>de</strong>mia <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> Medicina. Lima, Perú.148
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Etiología Manuel síndrome Núñez Butrón febrilLe tocó vivir una época <strong>de</strong> gran trascen<strong>de</strong>ncia como el<strong>de</strong>spertar <strong>de</strong>l indigenismo, las enseñanzas en la escuela<strong>de</strong> José Antonio Encinas, un maestro a cartacabal, todo lo cual impulsó a Núñez Butrón a crear unindigenismo pragmático privilegiando el cuidado <strong>de</strong> lasalud.Es así como en 1933 crea la primera brigada sanitariaen Isla, una comunidad cercana a Juliaca «para mejorarla situación <strong>de</strong>l indio diezmado por el tifus y la viruela,intoxicado por el alcohol y la coca, sumido en laignorancia y explotado por el hacendado, el gamonal yel tinterillo» dice Bermejo.Formó sus Rijcharis (Despertadores) que eran comosanitarios o promotores <strong>de</strong> salud reclutados entre losmismos indígenas y así nace sus doctrina ElRijcharismo, cuyo símbolo era el agua pura, el jabón,el lápiz, el cua<strong>de</strong>rno. Esta doctrina fue el anticipo <strong>de</strong> loque fue <strong>de</strong>spués la atención primaria <strong>de</strong> la salud queobtuvo su carta <strong>de</strong> ciudadanía en Alma Ata en 1978 ydon<strong>de</strong> David Tejada llevó la ponencia peruana.Dentro <strong>de</strong> su obra infatigable <strong>de</strong>bo mencionar tambiénla fundación <strong>de</strong>l periódico «Runa Soncco» (Corazón<strong>de</strong> indio) y cuyo primer número salió el 28 <strong>de</strong> abril<strong>de</strong> 1935, año <strong>de</strong> la fundación <strong>de</strong>l Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>.Desgraciadamente solamente se publicó hasta elnúmero 10 el 24 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 1948. El Runa Soncco eraprácticamente una cartilla sanitaria escrita con lenguajesencillo para que pueda ser entendido por los naturales.Y así sería interminable relatar toda la obra formidable<strong>de</strong> este gigante <strong>de</strong> la ciencia y <strong>de</strong> la sanidad rural. Sele ha rendido homenaje <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> sus muerte, perono tantos ni con tanto esplendor como se rin<strong>de</strong>n ali<strong>de</strong>rcillos, pero para los que sabemos apreciar la tremendaobra <strong>de</strong> este puneño reconocemos que ha sidoel verda<strong>de</strong>ro pionero <strong>de</strong> la Sanidad, no solamente rural,sino <strong>de</strong> la Sanidad Peruana.Debo agra<strong>de</strong>cer la gentileza <strong>de</strong> mi amigo, el Dr. RogelioBermejo que en su condición <strong>de</strong> sanitarista en Puno,ha seguido muy <strong>de</strong> cerca la inmarcesible obra <strong>de</strong> ManuelMaría Núñez Butrón. Y así Bermejo me ha proporcionadomuchos <strong>de</strong> los datos <strong>de</strong> la vida y obra <strong>de</strong> esteHéroe <strong>de</strong> la <strong>Salud</strong> Pública en nuestro país, lo que agra<strong>de</strong>cemos.149
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Laguna-Torres y col.NOMENCLATURA DE LAS INFECCIONES PARASITARIASCésar Náquira V*Las infecciones parasitarias afectan a las plantas, alos animales y también al hombre, la <strong>de</strong>nominación<strong>de</strong> dichas infecciones ha <strong>de</strong>pendido <strong>de</strong> diversas circunstancias,preferentemente <strong>de</strong> quien las <strong>de</strong>scubrió,<strong>de</strong>scribió o reconoció por primera vez. Algunos <strong>de</strong> losnombres que se les han dado a dichas infeccioneshan perdurado con el transcurso <strong>de</strong>l tiempo y seríadifícil <strong>de</strong> cambiarles dichas nominaciones como Kalaazar,malaria, enfermedad <strong>de</strong> Chagas entre muchas<strong>de</strong> ellas.EI <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong>l conocimiento científico que incluye alos parásitos y los parasitismos, así como la difusión<strong>de</strong>l conocimiento a través <strong>de</strong> publicaciones escritas,como el auge <strong>de</strong> las comunicaciones electrónicas anivel mundial y en múltiples idiomas han llevado a importantesy necesarios cambios que incluyen la nomenclatura<strong>de</strong> los parásitos y <strong>de</strong> los parasitismos que ellosprovocan, esta situación se evi<strong>de</strong>ncia en las búsquedasbibliográficas que al no tener las infecciones parasitariasuna nominación única sea, en ocasiones muydifícil acce<strong>de</strong>r a la producción científica mundial.Las asociaciones internacionales que tienen entre susobjetivos consi<strong>de</strong>rar los problemas <strong>de</strong> nomenclaturacomo la International Commission for ZoologicalNomenclature, la World Association for the Advancementof Veterinary Parasitology (W.A.A.V.P.) y la WorldFe<strong>de</strong>ration of Parasitologists convinieron en uniformizarla nominación <strong>de</strong> las infecciones parasitarias 1En 1990, durante el Congreso Internacional <strong>de</strong>Parasitologia (ICOPA VII). La Fe<strong>de</strong>ración Mundial <strong>de</strong>Parasitólogos aceptó unificar la nominación <strong>de</strong> las infeccionesparasitarias según la recomendación <strong>de</strong>lgrupo <strong>de</strong> expertos <strong>de</strong>signado por el Comité Ejecutivo<strong>de</strong> la World Association for the Advancement ofVeterinary Parasitology (W.A.A.V.P.), la cual fue publicadaen Veterinary Parasitology en el año 1988 2 .El cambio principal consiste en usar el sufijo osis, enlugar <strong>de</strong> isis, <strong>de</strong> la siguiente manera:Al nombre <strong>de</strong>l Género al que pertenece el parasito se Ieaña<strong>de</strong> la terminación osis, ejemplo: Taenia = teniosis,Ascaris= ascariosis, Strongyloi<strong>de</strong>s = strongyloidosis.La consistencia <strong>de</strong> estos cambios está en usar una<strong>de</strong>nominación común, que a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> ser útil en mejorarla comunicación científica en especial en los servicioscomputarizados, refleje la principal característica<strong>de</strong> los parasitismos con relación al significado <strong>de</strong>los sufijos <strong>de</strong> raíz griega isis y osis.La raíz griega isis en su significado, pue<strong>de</strong> asimilarseal efecto <strong>de</strong> daño, lesión, malestar o dolencia y la raízgriega osis, pu<strong>de</strong> asimilarse a la situación <strong>de</strong> parasitadoo portador, que pue<strong>de</strong> llegar a daño. Ocurre que en lamayoría <strong>de</strong> los parasitismos <strong>de</strong> animales y <strong>de</strong>l hombreel parásito se comporta como comensal y es en unnúmero menor el <strong>de</strong> los parasitados en que haysintomatología o enfermedad, por ello pareciera quepara señalar lo más característico <strong>de</strong> las infeccionesparasitarias es apropiado el uso <strong>de</strong>l sufijo osis 3REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Baker JR. Towards standarized names for parasiticdiseases. Parasitol Today 1989; 5(2): 31-32.2. Kassai T, Cor<strong>de</strong>ro <strong>de</strong>l Campillo M, Euzeby J, GaafarS, Hiepe Th, Himonas CA. Standarized nomenclatureof animal parasitic disease (SNOAPAD). Vet Parasitol1988; 29(4): 299-326.3. Botero D, Restrepo M. Parasitosis humanas. 3 ra ed.Me<strong>de</strong>llín: Corporación para Investigaciones Biológicas;1998. p. 5-6.Correspon<strong>de</strong>ncia: César Náquira Velar<strong>de</strong>Dirección: Cápac Yupanqui 14000, Lima 11, Jesús MaríaTeléfono: (511) 471-9920Correo electrónico: cnaquira@ins.gob.peNOTA EDITORIALEl Comité Editor <strong>de</strong> la Revista Peruana <strong>de</strong> Medicina Experimental y <strong>Salud</strong> Pública, tomando en cuenta lasrecomendaciones expuestas sobre la nomenclatura correcta <strong>de</strong> las infecciones parasitarias, adopta estasnormas para la redacción <strong>de</strong> los escritos que se publiquen en la revista a partir <strong>de</strong> este número.Comité Editor* Jefe <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima, Perú.150
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005LepraGALERÍA FOTOGRÁFICALA LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN) CIE-9; CIE-10 A30*PARTE II: REACCIONES LEPRÓTICAS Y SECUELASZuño Burstein Alva**Durante la evolución crónica <strong>de</strong> la lepra pue<strong>de</strong>n presentarseepisodios agudos inflamatorios <strong>de</strong> origeninmunoalérgico, llamadas leproreacciones que sonexpresión <strong>de</strong> una hiperreactividad inmunológico, dandomanifestaciones clínicas <strong>de</strong> gran polimorfismo, concompromiso <strong>de</strong>l estado general, lesiones cutáneas,neurales, oculares y viscerales <strong>de</strong> gran aparatosidad,que pue<strong>de</strong>n conducir a severo daño o a la muerte.Pue<strong>de</strong>n presentarse antes, durante o <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> untratamiento a<strong>de</strong>cuado, en forma espontánea o por infeccionesinterrecurrentes, stress psíquico, anemia yotras condiciones que quiebren el equilibrioinmunológico <strong>de</strong>l paciente. Se distinguen dos tipos <strong>de</strong>reacciones lepróticas:REACCIÓN LEPRÓTICA TIPO 1 (REVERSA)Se presenta en su forma característica <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong>l espectro<strong>de</strong> la lepra dimorfa: bor<strong>de</strong>rline tuberculoi<strong>de</strong> (BT),bor<strong>de</strong>rline bor<strong>de</strong>rline (BB) y en la bor<strong>de</strong>rlinelepromatosa (BL), como consecuencia <strong>de</strong> la inestabilidadinmunológica <strong>de</strong> estas formas.Se inicia, bruscamente, con fiebre, mal estado general,inflamación <strong>de</strong> lesiones cutáneas antiguas y otrasnuevas generalizadas que pue<strong>de</strong>n ulcerarse, compromisoneural severo, con intenso dolor y e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> caray miembros superiores e inferiores. Si no se atien<strong>de</strong><strong>de</strong> inmediato con corticoterapia sistémica pue<strong>de</strong>n producirseparálisis y anestesias severas. Hay que hacerel diagnóstico diferencial con una recaída <strong>de</strong> la enfermedad.REACCIÓN LEPRÓTICA TIPO 2 (ERITEMA NODOSOLEPROSO)Se presenta, por lo general, en la lepra lepromatosa(LL) durante el primer año <strong>de</strong> tratamiento, <strong>de</strong>bido, sobretodo, a la <strong>de</strong>strucción <strong>de</strong> bacilos por la terapia específica.Se caracteriza por la aparición <strong>de</strong> nódulos oplacas eritematosas muy infiltradas, dolorosas, generalmenteen cara, brazos y muslos, en brotes sucesivos,con fiebre, malestar general, dolores óseos,mialgias, linfa<strong>de</strong>nitis generalizada, neuritis,iridociclitis, orquitis, artritis y compromiso visceral.En casos graves, las lesiones pue<strong>de</strong>n tornarsevesiculosas y ampollares que van a la ulceración congran componente inflamatorio por una angeitisnecrotizante (Fenómero <strong>de</strong> Lucio), que <strong>de</strong>ja secuelascicatricicales. La talidomida juega un rol importanteen el terapia <strong>de</strong>l ENL.Correspon<strong>de</strong>ncia: Zuño Burstein AlvaCapac Yupanqui 1400, Jesús Maria, LimaTelefono: (511) 471-9920 anexo: 122Correo electrónico: zburstein@ins.gob.pe* Clasificación Internacional <strong>de</strong> Enfermeda<strong>de</strong>s (OMS) Novena Revisión (CIE-9) y Décima Revisión (CIE-10)** Jefe <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Dermatología Sanitaria, <strong>Instituto</strong> <strong>de</strong> Medicina Tropical «Daniel A. Carrión», Universidad <strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong>San Marcos. Lima, Perú.151
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Burstein Z.Figura 1. Figura 2.Figura 1,2. Paciente bor<strong>de</strong>rline lepromatoso (BL) con reacción leprótica tipo 1; gran<strong>de</strong>s placas inflamatorias, e<strong>de</strong>matosas,generalizadas, fiebre y malestar general. J. <strong>de</strong> la C. Hospital Guía, 1968Figura 3 Figura 4 Figura 5Figura 3-6. Paciente lepromatosa (LL) con reacción leprótica tipo 2. Lesiones nodulares generalizadas muy inflamatorias,fiebre, mal estado general. A.C. <strong>Instituto</strong> <strong>de</strong> Medicina Tropical, UNMSM 2003.Figura 6Figura 7. Reacción leprótica. Eritema nodoso leprótico.A.P. Hospital Guia, 1972 .152
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005LepraFigura 8. Lepra lepromatosa reaccional tipo 2 necrotizante (Fenómeno <strong>de</strong> Lucio), en lepra difusa <strong>de</strong> Lucio y Latapi, convasculitis necrotizante generalizada. Pucallpa, 1975.Figura 9Figura 10 Figura 11Figura 9-11. Secuelas neurotróficas en paciente con lepra indiferenciada, parálisis <strong>de</strong> músculos oculomotores,atrofias musculares, <strong>de</strong>formaciones severas y reabsorción <strong>de</strong> estructuras óseas en manos y mal perforante plantar.B.F. (TE: 20 años). Hospital <strong>de</strong> Guia 1972.FE DE ERRATASREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICA 2005; 22(1): 83.Página 83:En la galería fotográfica titulada «LA LEPRA (ENFERMEDAD DE HANSEN). PARTE I: MANIFESTACIONES CLÍNICAS», en lacolumna izquierda, segundo párrafo, cuarta línea dice: …., por los nervios periféricos (células <strong>de</strong> Shawn), ….Debe <strong>de</strong>cir: …., por los nervios periféricos (células <strong>de</strong> Schwann), ….153
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Burstein Z.CARTAS AL EDITOREsta sección está abierta para todos los lectores <strong>de</strong> la Revista, en la que pue<strong>de</strong>n enviar sus preguntas, comentarioso críticas a los artículos que hayan sido publicados en los últimos números, teniendo en cuenta la posibilidad<strong>de</strong> que los autores aludidos puedan respon<strong>de</strong>r. Podrá aceptarse también la comunicación <strong>de</strong> investigacionespreliminares, o <strong>de</strong> intervenciones en brotes que no hayan sido publicados ni sometidos a publicación en otrarevista, así como algunos comentarios sobre problemas <strong>de</strong> salud pública, ética y educación médica. La extensiónmáxima aceptable es <strong>de</strong> 1000 palabras, con un máximo <strong>de</strong> seis referencias bibliográficas (incluyendo el artículoque la motivó, cuando sea el caso) y una tabla o figura. Esta pue<strong>de</strong> ser enviada a revme<strong>de</strong>x@ins.gob.pe.VALORES DE «p» E INTERVALOS DE CONFIANZAEN ESTUDIOS DE PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.Sr. Editor. Recientemente Beltrán et al. presentarondatos <strong>de</strong> interés relacionados con la utilidad <strong>de</strong> losmétodos <strong>de</strong> Graham y pin tape para el diagnóstico <strong>de</strong>Enterobius vermicularis 1 . Aun cuando es un trabajo muybien realizado, la presentación <strong>de</strong> los datos pudo sermás <strong>de</strong>tallada en cuanto a su significancia estadística,dado que un valor <strong>de</strong> concordancia diagnóstica,evaluado con la prueba Kappa, igual a 0,72 es alto;sería importante conocer el valor <strong>de</strong> la p, el cual pue<strong>de</strong>variar <strong>de</strong> acuerdo con el tamaño <strong>de</strong> la muestra (n).Por ejemplo, en una tabla <strong>de</strong> datos <strong>de</strong> 2 x 2 con una ntotal <strong>de</strong> siete casos se podría encontrar un Kappa tambiénigual a 0,72 con una p=0,047. De los datos <strong>de</strong>Beltrán, usando el software SPSS v.10.0® 2 , se pue<strong>de</strong>reanalizar la concordancia diagnóstica obteniéndoseel valor <strong>de</strong> p0,7) 4,5 .El incluir la significancia estadística <strong>de</strong> los resultadosencontrados y las diferencias, especialmente cuandose están comparando pruebas diagnósticas, permitepon<strong>de</strong>rar mejor los hallazgos encontrados y tomarmejores <strong>de</strong>cisiones sobre su utilidad, por lo cual estosiempre <strong>de</strong>be ser consi<strong>de</strong>rado en la presentación <strong>de</strong>resultados.Alfonso J. Rodríguez Morales.Centro Trujillano <strong>de</strong> Investigaciones Parasitológicas JoséWitremundo Torrealba, Universidad <strong>de</strong> Los An<strong>de</strong>s. Trujillo,Venezuela.Dirección: C. R. Los Ángeles, T-2, 10-2. Sec. Pque. Cigarral,Urb.La Boyera. Caracas 1083, Venezuela.Correo electrónico: ajrodriguezm_md@hotmail.com154
Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 22(2), 2005Etiología Cartas síndrome al Editor febrilREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Beltrán M, Hara T, Tello R. Evaluación <strong>de</strong> los métodos<strong>de</strong> Graham y pin tape en el diagnóstico <strong>de</strong> Enterobiusvermicularis. Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 2005; 22(1):76-8.2. SPSS Inc. SPSS for Windows, Rel. 10.0.0. 1999. Chicago:SPSS Inc.3. Zamora J, Abraira V. Evaluación <strong>de</strong> pruebasdiagnósticas (Software), v.1.0.2. Unidad <strong>de</strong> BioestadísticaClínica, Hospital Ramón y Cajal, 2002.4. Landis JR, Koch GG. The measurement of observeragreement for categorical data. Biometrics 1977; 33(1):159-74.5. May SM. Mo<strong>de</strong>lling observer agreement – an alternativeto kappa. J Clin Epi<strong>de</strong>miol 1994; 47(11): 1315-24.RESPUESTA DE LOS AUTORESSr. Editor. Consi<strong>de</strong>ramos importantes las sugerencias<strong>de</strong>l Dr. Rodríguez respecto a la necesidad <strong>de</strong> incluirlos valores <strong>de</strong> p y sus respectivos intervalos <strong>de</strong> confianzaal redactar una investigación, los cuales fueronomitidos en nuestro artículo 1 , situación que es frecuenteen otras publicaciones biomédicas pero que <strong>de</strong>becorrigirse 2 , por los motivos mencionados en la misiva.Sin embargo, se recomienda que al revisar un estudio<strong>de</strong>bemos ir mucho más allá <strong>de</strong>l valor <strong>de</strong> p, el cual esinfluenciado por el número <strong>de</strong> personas que participanen los estudios como lo comentó el Dr. Rodríguez,pues el valor <strong>de</strong> p lo que nos indica es que el resultadoencontrado, no se <strong>de</strong>be al azar; por tanto es un respaldoque nos garantiza, cuando hemos realizado el estudiobajo un cálculo muestral previo, que nuestrosresultados se <strong>de</strong>ben a la asociación o intervenciónque investigamos 3,4 .Por tanto, si bien es importante colocar los valores <strong>de</strong>p, consi<strong>de</strong>ramos <strong>de</strong> mayor relevancia expresar el valor<strong>de</strong> lo hallado; ya sea en el caso <strong>de</strong> estudios diagnósticos,por los valores exactos <strong>de</strong> sensibilidad, especificidad,valores predictivos, kappa; o en el caso <strong>de</strong>estudios <strong>de</strong> tratamiento por los valores <strong>de</strong> OR, RR,RAR o NNT, siempre con su respectivo intervalo <strong>de</strong>confianza 5,6 .Blga. Maria Beltrán Fabián.Laboratorio <strong>de</strong> Enteroparásitos, Centro <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>Pública, <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Lima, Perú.Dirección: Cápac Yupanqui 1400, Lima 11.Correo electrónico: mbeltran@ins.gob.peREFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Beltrán M, Hara T, Tello R. Evaluación <strong>de</strong> los métodos<strong>de</strong> Graham y pin tape en el diagnóstico <strong>de</strong> Enterobiusvermicularis. Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica 2005; 22(1):76-8.2. Garcia-Berthou E, Alcaraz C. Incongruence betweentest statistics and P values in medical papers. BMC MedRes Methodol 2004; 4:13.3. Berry EM, Coustere-Yakir C, Grover NB. Thesignificance of non-signifcance. QJM 1998; 91(9): 643-53.4. Burton PR, Gurrin LC, Campbell MJ. Clinicalsignificance not statistical significance: a simple Bayesianalternative to p value. J Epi<strong>de</strong>miol Community Health 199;52(5): 318-23.5. Abraira V. Medidas <strong>de</strong>l efecto <strong>de</strong> un tratamiento II: oddsratio y número necesario <strong>de</strong> pacientes por tratar.Semergen 2001; 27(8): 418-20.6. Argimon JM. El intervalo <strong>de</strong> confianza: algo más que unvalor <strong>de</strong> significancia estadística. Med Clin (Barc): 2002;118(10): 382-84.155
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS EN LAREVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICALa Revista Peruana <strong>de</strong> Medicina Experimental y <strong>Salud</strong> Pública(Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica) órgano oficial <strong>de</strong> difusióncientífica <strong>de</strong>l INSTITUTO NACIONAL DE SALUD (INS), Lima,Perú. Es una publicación <strong>de</strong> periodicidad trimestral y susartículos son arbitrados, tiene como objetivo la publicación <strong>de</strong>la producción científica en el contexto biomédico social,especialmente los aportes prácticos con el fin <strong>de</strong> contribuir amejorar la situación <strong>de</strong> salud <strong>de</strong>l país y <strong>de</strong> la región, a<strong>de</strong>más,propicia el intercambio con entida<strong>de</strong>s similares en el país y enel extranjero, a fin <strong>de</strong> promover el avance y la aplicación <strong>de</strong> lainvestigación y la experiencia científica en salud.NORMAS GENERALESLos artículos científicos <strong>de</strong>ben a<strong>de</strong>cuarse a las siguientesnormas:• Tratar sobre temas biomédico sociales• Ser original e inédito• Pertenecer a una <strong>de</strong> las siguientes categorías:- Editorial.- Trabajos Originales.- Comunicaciones Cortas.- Reporte <strong>de</strong> Casos.- Tema <strong>de</strong> Revisión.- Sección Especial- Galería Fotográfica.- Cartas al Editor.• Estar redactado en español, impreso en papel bond blancoA4, en una sola cara, a doble espacio, con márgenes <strong>de</strong>3 cm.• Cada sección <strong>de</strong>l manuscrito empezará en página aparte,las que se numerarán en forma consecutiva.• Se entregarán tres originales impresos y la versiónelectrónica <strong>de</strong>l texto grabado en un diskette o CD, en elprograma Word para Windows 97/2000 o XP y los gráficos(figuras) en MS-Excel, las imágenes y mapas <strong>de</strong>ben sergrabados en formato TIFF a una resolución mayor <strong>de</strong> 500dpi. De preferencia se <strong>de</strong>be adjuntar fotografíasconvencionales con buena resolución.• Se consi<strong>de</strong>ran figuras a los dibujos, mapas, fotografías ográficos or<strong>de</strong>nados con números arábigos, en el caso <strong>de</strong>que sean fotografías convencionales o dibujos en la parteposterior <strong>de</strong> cada una se <strong>de</strong>be anotar su número,ubicándolo arriba y a la <strong>de</strong>recha, así como el autor y eltítulo <strong>de</strong>l artículo. Las leyendas <strong>de</strong>ben ser escritas en unahoja aparte; las leyendas <strong>de</strong> microfotografías <strong>de</strong>beránindicar también el aumento y el método <strong>de</strong> coloración. Losmapas también <strong>de</strong>ben tener una escala. El Comité Editor<strong>de</strong> la revista se reserva el <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> limitar el número <strong>de</strong>ilustraciones.• En la primera página <strong>de</strong>l original se consignará:- I<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>l autor o autores en el siguiente or<strong>de</strong>n:nombre, apellido paterno e inicial <strong>de</strong>l apellido materno,filiación institucional, ciudad y país.- Nombre <strong>de</strong> la institución o instituciones en las que serealizó el trabajo.- Nombre y dirección <strong>de</strong>l autor responsable <strong>de</strong> lacorrespon<strong>de</strong>ncia, apartado postal, teléfono, fax ycorreo electrónico.• El título <strong>de</strong>l artículo <strong>de</strong>be ser corto y claro en castellano einglés. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>be agregar un título corto referido altema principal <strong>de</strong>l estudio.• Las referencias bibliográficas serán únicamente las quehan sido citadas en el texto, se or<strong>de</strong>narán correlativamentesegún su aparición y se redactará siguiendo las normas<strong>de</strong>l Uniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals <strong>de</strong>l Comité Internacional <strong>de</strong> Editores<strong>de</strong> Revistas Médicas, en su versión actualizada <strong>de</strong>noviembre <strong>de</strong> 2003.- Revistas: Si son más <strong>de</strong> seis se agrega «et al» separadopor una coma.Yábar VC, Choque PJ, Montoya PY. Evaluaciónserológica <strong>de</strong> una proteína recombinante a partir <strong>de</strong>una cepa aislada <strong>de</strong>l virus <strong>de</strong> la fiebre amarilla en elPerú: un estudio piloto. Rev Peru Med Exp <strong>Salud</strong> Publica2003; 20(4):193-9.- Libros y otras monografías:Autores individuales:Sternberg S. Non neoplasic liver diseases.Phila<strong>de</strong>lphia: J.B Lippincott Co; 1993.Libro por capítulos:Farmer J. Enterobacteriaceae: introduction andi<strong>de</strong>ntification. En: Murray PR, Baron EJ, Pfaller MA,Tenover FC, Yolken RH, editors. Manual of clinicalmicrobiology. 7th ed. Washington DC: American Societyfor Microbiology; 1999. p. 442 -58.Monografías:Perú, Ministerio <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Influenza. Lima: <strong>Instituto</strong><strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>, Oficina General <strong>de</strong> Epi<strong>de</strong>miología;2000. Módulos técnicos. Serie <strong>de</strong> DocumentosMonográficos Nº 4.Tesis:Pesce H. La epi<strong>de</strong>miología <strong>de</strong> la lepra en el Perú. [TesisDoctoral]. Lima: Facultad <strong>de</strong> Medicina, Universidad<strong>Nacional</strong> Mayor <strong>de</strong> San Marcos; 1961.TRABAJOS ORIGINALESDeben estar redactadas según el siguiente esquema:• Resumen: En español e inglés. No <strong>de</strong>be contener más <strong>de</strong>250 palabras. Este resumen <strong>de</strong>be incluir <strong>de</strong> manera concisa:objetivos, materiales y métodos, resultados y conclusiones.Al final <strong>de</strong> cada resumen se consignarán las palabras claverespectivas <strong>de</strong> acuerdo con los <strong>de</strong>scriptores en ciencias<strong>de</strong> la salud (Disponible en: http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/E/<strong>de</strong>cswebe.htm).• Introducción: Exposición breve <strong>de</strong> la situación actual <strong>de</strong>lproblema y objetivo <strong>de</strong>l trabajo o hipótesis.• Materiales y métodos: Describir las características y selección<strong>de</strong> la muestra y la metodología utilizada en el estudio. Evitar<strong>de</strong>scribir en <strong>de</strong>talle los procedimientos conocidos.• Resultados: Presentación <strong>de</strong> los hallazgos, en forma clara,sin opiniones ni interpretaciones, salvo, en las <strong>de</strong> alcance
estadístico. Se pue<strong>de</strong>n complementar con tablas o figuras(gráficos, fotografías, etc.).• Discusión: Interpretación <strong>de</strong> los resultados, comparándoloscon los hallazgos <strong>de</strong> otros autores, exponiendo lassugerencias, postulados o conclusiones a las que llegue elautor.• Referencias bibliográficas: De acuerdo con las normas <strong>de</strong>lUniform Requirements for Manuscripts Submitted toBiomedical Journals <strong>de</strong>l Comité Internacional <strong>de</strong> Editores<strong>de</strong> Revistas Médicas, en su versión actualizada <strong>de</strong>noviembre <strong>de</strong> 2003.La extensión total <strong>de</strong>l manuscrito no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong> 15páginas. Se aceptará como máximo seis tablas o figuras. Lastablas <strong>de</strong>ben estar a doble espacio, con título claro, en lo posiblesólo con tres líneas horizontales.REPORTE DE CASOSDeben ser redactadas <strong>de</strong> acuerdo con la siguiente estructura:• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referencias bibliográficas.La extensión <strong>de</strong>l trabajo, incluyendo las referencias bibliográficas(máximo 15), no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong> 6 páginas y no más <strong>de</strong> 2tablas o figuras. El resumen no <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r 100 palabras.COMUNICACIONES CORTASDeben ser redactadas según el esquema siguiente:• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Reporte.• Discusión.• Referencias bibliográficas.Este tipo <strong>de</strong> artículo se redacta a manera <strong>de</strong> una carta sinsubtítulos <strong>de</strong> un artículo original. La extensión total <strong>de</strong>l trabajo,incluyendo las referencias (máximo 15), no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong>6 páginas A-4 escritas a doble espacio y por una cara. Elresumen no tendrá más <strong>de</strong> 100 palabras. Se aceptará comomáximo 2 tablas o figuras.TEMA DE REVISIÓN• Resumen en español e inglés.• Introducción.• Texto <strong>de</strong> la revisión.• Conclusiones.• Referencias bibliográficas.La extensión total <strong>de</strong>l trabajo, incluyendo las referenciasbibliográficas, no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong> 25 páginas. Se aceptarácomo máximo 4 tablas o figuras.SECCIÓN ESPECIALEn esta sección se incluirán los homenajes a los profesionalesque han contribuido a la salud pública <strong>de</strong>l país; asimismo, seincluirán los artículos que no se ajusten a las seccionesconsi<strong>de</strong>radas en la revista.GALERÍA FOTOGRÁFICASe podrán enviar fotos <strong>de</strong> interés sobre un tema <strong>de</strong> salud enparticular, acompañado <strong>de</strong> un breve resumen <strong>de</strong>l tema y unaexplicación <strong>de</strong>l origen <strong>de</strong> las ilustraciones presentadas.A<strong>de</strong>más, las fotos <strong>de</strong>berán acompañarse <strong>de</strong> una leyendaexplicativa. El Comité Editor <strong>de</strong> la revista se reserva el <strong>de</strong>recho<strong>de</strong> limitar el número <strong>de</strong> ilustraciones.DE LAS CARTAS AL EDITORDeben ser redactadas según el esquema siguiente:- Texto <strong>de</strong> la carta.- Referencias bibliográficas.Debe tener una extensión total <strong>de</strong> 2 páginas, con una tabla ofigura y 5 referencias.ENVÍO DE ARTÍCULOSLos artículos <strong>de</strong> los miembros <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong> <strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong> seenviarán a través <strong>de</strong> los directores <strong>de</strong> los centros nacionales ala Oficina General <strong>de</strong> Información y Sistemas <strong>de</strong>l INS, ésta a suvez lo <strong>de</strong>rivará a la Oficina <strong>de</strong> Publicaciones. Los artículoselaborados por investigadores externos, sean éstos nacionaleso internacionales se enviarán directamente al Jefe <strong>de</strong>l <strong>Instituto</strong><strong>Nacional</strong> <strong>de</strong> <strong>Salud</strong>. Jr. Cápac Yupanqui 1400. Lima 11. Lima,Perú. Se recomienda antes <strong>de</strong>l envío formal <strong>de</strong>l artículo, remitirloal correo electrónico: revme<strong>de</strong>x@ins.gob.pe
LISTA DE VERIFICACIÓN PARA LA PRESENTACIÓN DE ARTÍCULOS ORIGINALESAntes <strong>de</strong> presentar el manuscrito <strong>de</strong>be verificar el cumplimiento <strong>de</strong> cada uno <strong>de</strong> los requisitos señalados (coloque un «vistobueno» en cada uno <strong>de</strong> los recuadros):REQUISITOS GENERALES El manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación <strong>de</strong> artículos en la Revista peruana <strong>de</strong> medicina experimentaly salud publica (Rev peru med exp salud publica).Se envían tres juegos completos en versión impresa <strong>de</strong>l artículo propuesto y el archivo electrónico <strong>de</strong>l texto en word y lasfiguras en Excel o imágenes en formato TIFF grabados en CD o diskette. Se adjunta la solicitud <strong>de</strong> publicación firmada por todos los autores y la cesión <strong>de</strong> <strong>de</strong>rechos <strong>de</strong> autoría. Está redactado a doble espacio, con márgenes <strong>de</strong> 3 cm, escrito en arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.En el caso <strong>de</strong> un artículo original consta <strong>de</strong> los siguientes componentes: título en español, título inglés, nombre <strong>de</strong> los autores(Primer nombre seguido <strong>de</strong>l apellido paterno y la inicial <strong>de</strong>l apellido materno). No se <strong>de</strong>be incluir grados académicos ni títulos.Resumen en español, palabras clave, abstract en inglés, key words, introducción, material y métodos, resultados, discusión,agra<strong>de</strong>cimientos (opcional) y referencias bibliográficas. En el caso <strong>de</strong> reporte <strong>de</strong> caso, en lugar <strong>de</strong> material y métodos yresultados <strong>de</strong>be ir presentación <strong>de</strong>l caso, las otras secciones son iguales al caso anterior. En el caso <strong>de</strong> una comunicacióncorta no <strong>de</strong>be escribirse los subtítulos <strong>de</strong> introducción, material y métodos, resultados y discusión. La carta al editor no tienesecciones. Cada componente <strong>de</strong>l artículo propuesto empieza en una página aparte. La extensión <strong>de</strong>l artículo original no <strong>de</strong>be ser mayor <strong>de</strong> 15 páginas incluyendo las tablas y figuras, en caso <strong>de</strong> la comunicacióncorta y el reporte <strong>de</strong> caso no mayor <strong>de</strong> 6 páginas, y la carta al editor dos páginas.PRIMERA PÁGINA Título <strong>de</strong>l trabajo, nombre(s) <strong>de</strong>l (<strong>de</strong> los) autor(es) Escribir el nombre completo científico <strong>de</strong>l género y <strong>de</strong> la especie.RESUMEN No <strong>de</strong>be exce<strong>de</strong>r más <strong>de</strong> 250 palabras en el caso <strong>de</strong> un artículo original y revisión <strong>de</strong> tema, y no más <strong>de</strong> 100 palabras cuandoes una comunicación corta y reporte <strong>de</strong> caso. Las cartas al editor y galería fotográfica sin resumen. En español y en inglés. Es estructurado en un artículo original con los siguientes subtítulos escritos sin punto aparte en negritay en cursiva: Objetivo, material y métodos, resultados y conclusiones. Las palabras clave / key words <strong>de</strong> acuerdo con los <strong>de</strong>scriptores en ciencias <strong>de</strong> la salud (Disponible en: http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/E/<strong>de</strong>cswebe.htm) La filiación institucional y la fuente <strong>de</strong> financiamiento <strong>de</strong>l estudio <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> una línea <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l resumen y las palabrasclave.TABLAS Y FIGURAS No exce<strong>de</strong> seis (6) tablas o figuras en el caso <strong>de</strong> un artículo original y revisión <strong>de</strong> tema, y no más <strong>de</strong> cuatro tablas o figurasen el caso <strong>de</strong> una comunicación corta o reporte <strong>de</strong> caso. Las tablas presentan un título, no tienen líneas verticales y en lo posible sólo tres líneas horizontales. Están or<strong>de</strong>nadas connúmeros arábigos <strong>de</strong> acuerdo al texto. Los gráficos diseñados en una computadora, las fotos, dibujos y mapas son figuras; cuentan con su leyenda y estánnumeradas como en el caso anterior.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Se or<strong>de</strong>nan consecutivamente según su aparición en el texto y al final se redactan <strong>de</strong> acuerdo con los Requisitos uniformespara preparar los manuscritos enviados a revistas biomédicas elaborado por el Comité Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> RevistasMédicas actualizado en el mes <strong>de</strong> noviembre <strong>de</strong> 2003. El artículo original no exce<strong>de</strong> <strong>de</strong> 25 referencias bibliográficas, no más <strong>de</strong> 15 en una comunicación corta y reporte <strong>de</strong> caso yno exce<strong>de</strong> cinco referencias en una carta al editor.CORRESPONDENCIA Con una línea <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las referencias bibliográficas. Los nombres y apellidos como se ha <strong>de</strong>scrito anteriormente, a<strong>de</strong>más,dirección laboral o <strong>de</strong>l domicilio a don<strong>de</strong> <strong>de</strong>sea que reciba las correspon<strong>de</strong>ncias, apartado postal, teléfono, fax y correoelectrónico <strong>de</strong>l autor responsable <strong>de</strong> la correspon<strong>de</strong>ncia.
REVISTA PERUANA DE MEDICINA EXPERIMENTAL Y SALUD PÚBLICALISTAS DE VERIFICACIÓNPRESENTACIÓN DE COMUNICACIONES CORTAS1. REQUISITOS GENERALESEl manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación<strong>de</strong> artículos en la Revista peruana <strong>de</strong> medicinaexperimental y salud pública.Se envían tres juegos completos <strong>de</strong>l manuscrito.Se adjunta la “carta <strong>de</strong> cesión <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> autor” firmadapor todos los autores.Está redactado a doble espacio, con márgenes <strong>de</strong> 25 mm,con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.Consta <strong>de</strong> los siguientes componentes: resumen / abstract,introducción, texto <strong>de</strong> la comunicación, discusión, agra<strong>de</strong>cimientos(opcional) y referencias.Cada componente <strong>de</strong>l manuscrito empieza en una páginaaparte.La extensión <strong>de</strong>l manuscrito no es mayor <strong>de</strong> 6 páginas.2. PRIMERA PÁGINA Se ha escrito el título (en español y en inglés), losnombre(s) <strong>de</strong>l (<strong>de</strong> los) autor(es) (apellidos paterno y maternoy primer nombre <strong>de</strong> cada uno), su(s) filiación(es),su(s) grado(s) académico(s) y la fuente <strong>de</strong> financiamiento<strong>de</strong>l estudio. Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,teléfono, fax y correo electrónico <strong>de</strong>l autor responsable<strong>de</strong> la correspon<strong>de</strong>ncia. Se ha incluido un título corto <strong>de</strong>l manuscrito (no más <strong>de</strong> 40caracteres).3. RESUMENNo exce<strong>de</strong> las 100 palabras.Es presentado en español y en inglés.Se han escrito las palabras clave / keys word <strong>de</strong> acuerdocon el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).4. TABLAS Y FIGURASNo exce<strong>de</strong> las 4 tablas o figuras.Las Tablas presentan un título, no tienen rayas verticalesy en lo posible sólo 3 rayas horizontales.Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASSe or<strong>de</strong>nan correlativamente según su aparición y se redactan<strong>de</strong> acuerdo con el In<strong>de</strong>x Medicus Internacional(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).No exce<strong>de</strong> las 15 referencias.PRESENTACIÓN DE REPORTES DE CASOS1. REQUISITOS GENERALESEl manuscrito se ajusta a las instrucciones para la publicación<strong>de</strong> artículos <strong>de</strong> la Revista Peruana <strong>de</strong> MedicinaExperimental y <strong>Salud</strong> Pública.Se envían tres juegos completos <strong>de</strong>l manuscrito.Se adjunta la “carta <strong>de</strong> cesión <strong>de</strong> <strong>de</strong>recho <strong>de</strong> autor” firmadapor todos los autores.Está redactado a doble espacio, con márgenes <strong>de</strong> 25 mm,con letra Arial 12 y las páginas están numeradas consecutivamente.Consta <strong>de</strong> los siguientes componentes: resumen / abstract,introducción, presentación <strong>de</strong>l caso, discusión, agra<strong>de</strong>cimientos(opcional) y referencias.Cada componente <strong>de</strong>l manuscrito empieza en una páginaaparte.La extensión <strong>de</strong>l manuscrito no es mayor <strong>de</strong> 6 páginas.2. PRIMERA PÁGINA Se ha escrito el título (en español y en inglés), losnombre(s) <strong>de</strong>l (<strong>de</strong> los) autor(es)(Apellidos paterno y maternoy primer nombre <strong>de</strong> cada uno), su(s) filiación(es),su(s) grado(s) académico(s) y la fuente <strong>de</strong> financiamiento<strong>de</strong>l estudio. Se indica el nombre completo, dirección, apartado postal,teléfono, fax y correo electrónico <strong>de</strong>l autor responsable<strong>de</strong> la correspon<strong>de</strong>ncia. Se ha incluido un título corto <strong>de</strong>l manuscrito (no más <strong>de</strong> 40caracteres).3. RESUMENNo exce<strong>de</strong> las 100 palabras.Es presentado en español y en inglés.Se han escrito las palabras clave / keys word <strong>de</strong> acuerdocon el BIREME (disponible en: http://www.bireme.br/).4. TABLAS Y FIGURASNo exce<strong>de</strong> las 4 tablas o figuras.Las tablas presentan un título, no tienen rayas verticalesy en lo posible sólo 3 rayas horizontales.Las figuras cuentan con su respectiva leyenda.5. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICASSe or<strong>de</strong>nan correlativamente según su aparición y se redactan<strong>de</strong> acuerdo con el In<strong>de</strong>x Medicus Internacional(disponible en: http://www.fisterra.com/recursos_web/mbe/vancouver.htm/).No exce<strong>de</strong> las 15 referencias.