Tratamiento de la Hemorragia Posparto - IGBA

A U T O S L A L O M / L A N D E S M E I S T E R S C H A F TPunkteliste gesamt 1993 bis 2006Rang NAME Club 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total23 STOCKER SILVIA MSG Vinschgau 29 16 15 30 23 45 44 4 17 22324 ROBATSCHER KURT Rennstall Mendel 40 94 18 10 12 37 21125 GUFLER WALTRAUD Rennstall Mendel 96 57 0 26 0 24 20326 STOCKER Werner MSG Vinschgau 14 6 2 20 25 72 58 19727 Giacomuzzi Michael Rennstall Mendel 14 39 46 30 32 14 8 18328 Unterholzer Tanja Rennstall Mendel 3 18 35 47 30 48 18129 Wegmann Robert Racing Team Südtirol 20 20 40 101 18130 Aufderklamm Herbert Rennstall Mendel 90 50 0 19 4 10 1 17431 ILMER Erwin Racing Team Meran 7 12 76 45 29 16932 Eisenstecken Oliver Rennstall Mendel 1 52 40 74 16733 RAINER Stefan MSG Vinschgau 9 9 6 9 10 9 40 72 3 16734 Eberhöfer Helmuth Racing Team Südtirol 1 21 47 45 50 16435 Federer Josef Rennstall Mendel 31 45 51 36 16336 MASSEI KEVIN Racing Team Meran 16 26 33 39 15 18 14 16137 Salvadori Elia Rennstall Mendel 54 45 60 15938 Sieberlechner Martin Rennstall Mendel 6 33 47 9 12 12 16 9 14439 Federer Fabian Rennstall Mendel 36 54 43 10 14340 FELDERER Manfred MSG Vinschgau 12 33 35 56 4 14041 Morandell Demis Rennstall Mendel 2 31 74 27 5 13942 Mayr Aaron Rennstall Mendel 37 40 42 19 13843 Rimbl Gerhard Racing Team Meran 39 48 49 13644 Bertella Roman Rennstall Mendel 4 30 27 40 3 30 134

Epidemiología• 14 millones de hemorragias asociadas alembarazo y 128.000 muertes anuales(principal causa en el mundo)• 3º Causa en nuestro país: 8% (1),(2)• 80% de estas M.M. ocurren dentro de lasprimeras cuatro horas posparto (3) y se debena complicaciones del 3º período del parto.(1) AbouZhar C. “Antepartum and Postpartum Hemorrhage.” In: Murray, C.J.L. and Lopez, A.D., eds. HealthDimensions of Sex and Reproduction. Boston: Harvard University press (1998).(2) Dirección de Estadísticas e Información de Salud (DEIS) M.S. de Nación 2008.(3) WHO. Coverage of Maternity Care: A Listing of Available Information. 4th ed. WHO/RHT/MSM/96.28.Geneva: WHO (1997).

Defunciones Maternas 306 – RMM 44 0 / 0000 Maternas tardías: 30 – RMMT 10Fuente: Dirección de Estadísticas e Información de Salud. M.S. de Nación. 2008

Estrategias de PrevenciónPrevención anteparto• Control prenatal con identificación deembarazadas de riesgo (Multiparas, Emb.múltiples, placenta previa) y su derivaciónoportuna al Nivel adecuado (nivel III).• Considerar a la Anemia como unapatología y tratar todos los casos

Estrategias de PrevenciónPrevención anteparto• De todas formas, 2/3 de los casos de HPPocurren en mujeres sin Factores de R. quepuedan identificarse. (N III)• “Todas las instituciones que asisten partosdeberían estar preparadas para laeventualidad de una emergencia duranteel parto y sus posibles complicaciones” 1) .1) Guía para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la hemorragia posparto. Msal. 2008.

Condiciones Obstétricas y NeonatalesEsenciales• Función Quirúrgica y procedimientos obstétricos: poderrealizar cesáreas, reparación de desgarros por vía vaginal, rotura uterina,histerectomía, ectópico, fórceps,extracción de placenta, legrados.• Función Anestésica: general y regional.• Transfusión de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, pruebacruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.• Tratamientos médicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.• Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimacióncardiopulmonar, control térmico.• Evaluación del riesgo materno y neonatal: listados de factores deriesgo obstétricos y neonatales para derivación al nivel de complejidadadecuado.• Transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehículopermanente.Guía Para la Atención del Parto Normal en Maternidades Centradas en la Familia. Dirección Nacional de Salud Materno Infantil. Ministerio de Salud,Argentina. 2004.

Estrategias de PrevenciónPrevención intraparto• Manejo Activo del 3º estadio: Constituyela principal acción preventiva de laHemorragia posparto• Acorta el 3º período y disminuye lapérdida hematica• Previene la HPP en un 60% (1,2)• ¡¡Debe realizarse en todos los partos!!!!!1) WHO Geneva 2007. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage (report)2) 2) Prendiville WJ, Elbourne D McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 3, 2000.Oxford: Update Software Ltd.

Prevención de HPPManejo activoComponentes actuales del manejo activo (1).• Administración de drogas uterotónicas (Ocitocinaen 1º lugar: 10UI Ev luego del clampeo).• Tracción controlada del cordón umbilical.• Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.“El clampeo tardío ú oportuno es una práctica con beneficiospara el recién nacido y sin efectos adversos sobre la madre”(1) A. Lalonade, B.A Davis, Acosta A. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int.Journal of Gyn Obst (2006)p4,243-253

Prevención de HPPManejo activoUso de Ocitocina• Revisión Cochrane de 7 trials (1961, 1964, 1990,1991, 1992 1996, 1997)– Conclusiones• Disminuye la pérdida de sangre• Disminuye la necesidad del uso de otrosuterorretractores.• Menor necesidad de transfusión y de alumbramientomanual.Elbourne et al 2003

Prevención de HPPManejo activoMisoprostol– Entre 1998-2003 se realizaron 24 RCT de los cualessurgen 3 revisiones sistemáticas(2002, 2002, 2003)• La administración Oral y rectal de Misoprostol noresultó tan efectiva como los uterorretractoresinyect.• Alta incidencia de efectos secundarios.– Puede resultar de utilidad en países en vías dedesarrollo (partos domicil.), por no ser inyectable.Es considerado como una droga alternativa para laPrevención de la HPP.

Prevención de HPPManejo activoCarbetocina• Escasos estudios que evalúan la eficacia de laCarbetocina luego de un parto vaginal.• Un reciente RCT (1) , compara Carbetocina vs.Sintometrina (Ocitocina+Ergonovina); muestraalgunos resultados superiores paraCarbetocina (menor pérdida de sangre post-p.y menor caída de los valores hematimétricos).1) Nirmala K.., Zainuddin A. . Carbetocin versus syntometrine in prevention of post-partum hemorrhage following vaginal delivery. J ObstetGynaecol Res. 2009 Feb;35(1):48-54.nº=120. (0.5 mg ergometrine + 5IU oxytocin vs 100ug. Carbetocin)

DiagnósticoEstado HemodinámicoGuía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. MSAL 2008

Medidas InicialesActuar rápido, en forma protocolizada y en equipoGuía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. MSAL 2008“El éxito del Tratamiento depende de la posibilidad(disponibilidad de personal y recursos) de realizarlo entiempo adecuado, y es trascendente la supervisión de lasmedidas por un Especialista con experiencia”Prof. Steer, BJOG editor in chiefBrace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage inScotland, 2003-2005. BJOG 2007

Drogas uterorretractorasGuía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. MSAL 2008

Drogas uterorretractorasHemorragia Posparto• Utilizar dosis altas1) Ocitocina: 20 a 40 UI / 1000 ml (EV)Dosis Máxima: 60 UI2) Metilergonovina: 0,2 mg (IM)Dosis Máxima: 2 dosis con un intervalo de 15 min.No mas de 5 dosis /día3) Carbetocina: 100 mcg (EV lento)Dosis Máxima: Una dosis4) Misoprostol: No se recomienda para Tto HPPDosis Máxima: 600 mcg (sublingual)800 mcg (rectal)

Taponamiento con BalónBalon de BakriBalón de Rusch

Tratamiento QuirúrgicoLa elección del procedimiento qx. adecuadodependerá de:• Experiencia del equipo interviniente• Infraestructura y Recursos disponibles• Suturas Compresivas• Ligaduras Vasculares• Histerectomía (Total ó Subtotal).

Tratamiento Quirúrgico conservadorGuía para el Diagnóstico y Tratamiento de la Hemorragia Posparto. MSAL 2008

Suturas Vasculares

Suturas compresivasB-Lynch: aguja curva de 70 mm de longitud + C.cr.nº2

Suturas compresivasHaymanCho

Anomalías de Inserción PlacentariaEnfoque terapéutico• Requiere la mayor complejidad del sistema: 3º Nivel• Adecuada información a la paciente• Cirugía programada a las 35-36 semanas• Acceso a UTI disponible.• Equipo multidisciplinario (Tocogin., Ciruj. Vasc., Urólogo)• Cistoscopia y cateterización de uréteres• Anestesia: General (placenta increta y percreta).• Evitar el sitio de inserción de la placenta• Prevención de la hemorragia: antes de intentar elalumbramiento ó de la histerectomía realizarembolización de las arterias uterinas o clampeo de laAorta.

Anomalías de Inserción PlacentariaEnfoque terapéutico• La Histerectomía es, en la mayoría de loscasos, el tratamiento definitivo.• Total o Subtotal, dependiendo del sitio deinserción placentario.• La elección de la Cirugía conservadora(resecciones parciales, suturashemostáticas transmiomet.) se evaluaránde acuerdo al cuadro clínico (tipo deanomalía de inserción y magnitud) yexperiencia del equipo.

Anomalías de Inserción PlacentariaEnfoque terapéutico• La mejor opción qx. será aquella que serealice rápido y de la mejor manera paraevitar mortalidad.• Dependerá de los recursos y condicionesdisponibles, pero principalmente delequipo qx. interviniente en ese momento

Embolización angiográfica• No debe considerarse como parte del tto. estándar.• Puede ser una opción ó complemento de la cirugía enaquellas Instituciones que cuenten con este recurso.Posibles Indicaciones:• Embolización profiláctica pre-alumbramiento o prehisterectomíaen casos de diagnóstico de acretismo.• En la hemorragia refractaria a las maniobras básicas, comoparte del tratamiento local; ejemplo: atonía intratable,acretismo, desgarros cérvicovaginales no controlables porcirugía conservadora (alternativa a la Histerectomía).• Sangrado persistente post-histerectomía.

Factor VIIa recombinante (rVIIa)(NovoSeven®; Novo Nordisk, Denmark)• Actúa estimulando la hemostasia en el sitio de injuria,forma un complejo con el factor tisular y desencadenaasí la cascada de la coagulación.• Uso autorizado por la FDA sólo en Hemofilia A y B• Costo muy elevado• No debería reemplazar y/o demorar la cirugía ni otroprocedimiento que permita controlar la fuente delsangrado (1,2)• Se deben corregir previamente aquellos factores quepuedan interferir con una coagulación normal (bajohematocrito, acidosis, hipocalcemia e hipotermia) ,2)• Aunque parece muy eficaz, la evidencia respecto a suuso en sangrado obstétrico es aún limitada (III)• Su principal indicación es en la Hemorragia post.Histerectomía.1) Comité de Obstetricia Crítica de la SATI. Propuesta para la recomendación del uso del rFVIIa en sangrados obstétricos. 20062) Manejo de la Hemorragia Obstétrica Crítica, CONSENSO F.A.S.G.O. XLI Reunión Anual Bariloche , Argentina. Octubre de 2007

Puntos Claves• Prevenir y tratar la anemia en el embarazo• Cumplir las CONE• Manejo Activo del 3º estadío• Control estricto del puerperio inmediato• Drogas uterorretractoras: Uso escalonado• Realizar el mejor tratamiento para ese lugaren ese momento• Priorizar el tratamiento conservador• Entrenamiento con Simulacros en Equipo• Desarrollo de Protocolos• Análisis de cada caso (monitoreo HPP)