Tratamiento de la Hemorragia Posparto - IGBA
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A U T O S L A L O M / L A N D E S M E I S T E R S C H A F TPunkteliste gesamt 1993 bis 2006Rang NAME Club 93 94 95 96 97 98 99 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total23 STOCKER SILVIA MSG Vinschgau 29 16 15 30 23 45 44 4 17 22324 ROBATSCHER KURT Rennstall Men<strong>de</strong>l 40 94 18 10 12 37 21125 GUFLER WALTRAUD Rennstall Men<strong>de</strong>l 96 57 0 26 0 24 20326 STOCKER Werner MSG Vinschgau 14 6 2 20 25 72 58 19727 Giacomuzzi Michael Rennstall Men<strong>de</strong>l 14 39 46 30 32 14 8 18328 Unterholzer Tanja Rennstall Men<strong>de</strong>l 3 18 35 47 30 48 18129 Wegmann Robert Racing Team Südtirol 20 20 40 101 18130 Auf<strong>de</strong>rk<strong>la</strong>mm Herbert Rennstall Men<strong>de</strong>l 90 50 0 19 4 10 1 17431 ILMER Erwin Racing Team Meran 7 12 76 45 29 16932 Eisenstecken Oliver Rennstall Men<strong>de</strong>l 1 52 40 74 16733 RAINER Stefan MSG Vinschgau 9 9 6 9 10 9 40 72 3 16734 Eberhöfer Helmuth Racing Team Südtirol 1 21 47 45 50 16435 Fe<strong>de</strong>rer Josef Rennstall Men<strong>de</strong>l 31 45 51 36 16336 MASSEI KEVIN Racing Team Meran 16 26 33 39 15 18 14 16137 Salvadori Elia Rennstall Men<strong>de</strong>l 54 45 60 15938 Sieberlechner Martin Rennstall Men<strong>de</strong>l 6 33 47 9 12 12 16 9 14439 Fe<strong>de</strong>rer Fabian Rennstall Men<strong>de</strong>l 36 54 43 10 14340 FELDERER Manfred MSG Vinschgau 12 33 35 56 4 14041 Moran<strong>de</strong>ll Demis Rennstall Men<strong>de</strong>l 2 31 74 27 5 13942 Mayr Aaron Rennstall Men<strong>de</strong>l 37 40 42 19 13843 Rimbl Gerhard Racing Team Meran 39 48 49 13644 Bertel<strong>la</strong> Roman Rennstall Men<strong>de</strong>l 4 30 27 40 3 30 134
Epi<strong>de</strong>miología• 14 millones <strong>de</strong> hemorragias asociadas alembarazo y 128.000 muertes anuales(principal causa en el mundo)• 3º Causa en nuestro país: 8% (1),(2)• 80% <strong>de</strong> estas M.M. ocurren <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong> <strong>la</strong>sprimeras cuatro horas posparto (3) y se <strong>de</strong>bena complicaciones <strong>de</strong>l 3º período <strong>de</strong>l parto.(1) AbouZhar C. “Antepartum and Postpartum Hemorrhage.” In: Murray, C.J.L. and Lopez, A.D., eds. HealthDimensions of Sex and Reproduction. Boston: Harvard University press (1998).(2) Dirección <strong>de</strong> Estadísticas e Información <strong>de</strong> Salud (DEIS) M.S. <strong>de</strong> Nación 2008.(3) WHO. Coverage of Maternity Care: A Listing of Avai<strong>la</strong>ble Information. 4th ed. WHO/RHT/MSM/96.28.Geneva: WHO (1997).
Defunciones Maternas 306 – RMM 44 0 / 0000 Maternas tardías: 30 – RMMT 10Fuente: Dirección <strong>de</strong> Estadísticas e Información <strong>de</strong> Salud. M.S. <strong>de</strong> Nación. 2008
Estrategias <strong>de</strong> PrevenciónPrevención anteparto• Control prenatal con i<strong>de</strong>ntificación <strong>de</strong>embarazadas <strong>de</strong> riesgo (Multiparas, Emb.múltiples, p<strong>la</strong>centa previa) y su <strong>de</strong>rivaciónoportuna al Nivel a<strong>de</strong>cuado (nivel III).• Consi<strong>de</strong>rar a <strong>la</strong> Anemia como unapatología y tratar todos los casos
Estrategias <strong>de</strong> PrevenciónPrevención anteparto• De todas formas, 2/3 <strong>de</strong> los casos <strong>de</strong> HPPocurren en mujeres sin Factores <strong>de</strong> R. quepuedan i<strong>de</strong>ntificarse. (N III)• “Todas <strong>la</strong>s instituciones que asisten partos<strong>de</strong>berían estar preparadas para <strong>la</strong>eventualidad <strong>de</strong> una emergencia duranteel parto y sus posibles complicaciones” 1) .1) Guía para <strong>la</strong> prevención, diagnóstico y tratamiento <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemorragia posparto. Msal. 2008.
Condiciones Obstétricas y NeonatalesEsenciales• Función Quirúrgica y procedimientos obstétricos: po<strong>de</strong>rrealizar cesáreas, reparación <strong>de</strong> <strong>de</strong>sgarros por vía vaginal, rotura uterina,histerectomía, ectópico, fórceps,extracción <strong>de</strong> p<strong>la</strong>centa, legrados.• Función Anestésica: general y regional.• Transfusión <strong>de</strong> sangre segura: <strong>de</strong>terminar grupo y factor Rh, pruebacruzada, contar con banco <strong>de</strong> sangre o reserva renovable.• <strong>Tratamiento</strong>s médicos: resolver shock, sepsis, ec<strong>la</strong>mpsia.• Asistencia neonatal inmediata: recepción y reanimacióncardiopulmonar, control térmico.• Evaluación <strong>de</strong>l riesgo materno y neonatal: listados <strong>de</strong> factores <strong>de</strong>riesgo obstétricos y neonatales para <strong>de</strong>rivación al nivel <strong>de</strong> complejidada<strong>de</strong>cuado.• Transporte oportuno al nivel <strong>de</strong> referencia: tel. / radio y vehículopermanente.Guía Para <strong>la</strong> Atención <strong>de</strong>l Parto Normal en Maternida<strong>de</strong>s Centradas en <strong>la</strong> Familia. Dirección Nacional <strong>de</strong> Salud Materno Infantil. Ministerio <strong>de</strong> Salud,Argentina. 2004.
Estrategias <strong>de</strong> PrevenciónPrevención intraparto• Manejo Activo <strong>de</strong>l 3º estadio: Constituye<strong>la</strong> principal acción preventiva <strong>de</strong> <strong>la</strong><strong>Hemorragia</strong> posparto• Acorta el 3º período y disminuye <strong>la</strong>pérdida hematica• Previene <strong>la</strong> HPP en un 60% (1,2)• ¡¡Debe realizarse en todos los partos!!!!!1) WHO Geneva 2007. WHO Recommendations for the Prevention of Postpartum Hemorrhage (report)2) 2) Prendiville WJ, Elbourne D McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of <strong>la</strong>bour(Cochrane Review). In: The Reproductive Health Library, Issue 3, 2000.Oxford: Update Software Ltd.
Prevención <strong>de</strong> HPPManejo activoComponentes actuales <strong>de</strong>l manejo activo (1).• Administración <strong>de</strong> drogas uterotónicas (Ocitocinaen 1º lugar: 10UI Ev luego <strong>de</strong>l c<strong>la</strong>mpeo).• Tracción contro<strong>la</strong>da <strong>de</strong>l cordón umbilical.• Masaje uterino posterior a <strong>la</strong> salida <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa.“El c<strong>la</strong>mpeo tardío ú oportuno es una práctica con beneficiospara el recién nacido y sin efectos adversos sobre <strong>la</strong> madre”(1) A. Lalona<strong>de</strong>, B.A Davis, Acosta A. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int.Journal of Gyn Obst (2006)p4,243-253
Prevención <strong>de</strong> HPPManejo activoUso <strong>de</strong> Ocitocina• Revisión Cochrane <strong>de</strong> 7 trials (1961, 1964, 1990,1991, 1992 1996, 1997)– Conclusiones• Disminuye <strong>la</strong> pérdida <strong>de</strong> sangre• Disminuye <strong>la</strong> necesidad <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> otrosuterorretractores.• Menor necesidad <strong>de</strong> transfusión y <strong>de</strong> alumbramientomanual.Elbourne et al 2003
Prevención <strong>de</strong> HPPManejo activoMisoprostol– Entre 1998-2003 se realizaron 24 RCT <strong>de</strong> los cualessurgen 3 revisiones sistemáticas(2002, 2002, 2003)• La administración Oral y rectal <strong>de</strong> Misoprostol noresultó tan efectiva como los uterorretractoresinyect.• Alta inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> efectos secundarios.– Pue<strong>de</strong> resultar <strong>de</strong> utilidad en países en vías <strong>de</strong><strong>de</strong>sarrollo (partos domicil.), por no ser inyectable.Es consi<strong>de</strong>rado como una droga alternativa para <strong>la</strong>Prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> HPP.
Prevención <strong>de</strong> HPPManejo activoCarbetocina• Escasos estudios que evalúan <strong>la</strong> eficacia <strong>de</strong> <strong>la</strong>Carbetocina luego <strong>de</strong> un parto vaginal.• Un reciente RCT (1) , compara Carbetocina vs.Sintometrina (Ocitocina+Ergonovina); muestraalgunos resultados superiores paraCarbetocina (menor pérdida <strong>de</strong> sangre post-p.y menor caída <strong>de</strong> los valores hematimétricos).1) Nirma<strong>la</strong> K.., Zainuddin A. . Carbetocin versus syntometrine in prevention of post-partum hemorrhage following vaginal <strong>de</strong>livery. J ObstetGynaecol Res. 2009 Feb;35(1):48-54.nº=120. (0.5 mg ergometrine + 5IU oxytocin vs 100ug. Carbetocin)
DiagnósticoEstado HemodinámicoGuía para el Diagnóstico y <strong>Tratamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> <strong>Posparto</strong>. MSAL 2008
Medidas InicialesActuar rápido, en forma protocolizada y en equipoGuía para el Diagnóstico y <strong>Tratamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> <strong>Posparto</strong>. MSAL 2008“El éxito <strong>de</strong>l <strong>Tratamiento</strong> <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> posibilidad(disponibilidad <strong>de</strong> personal y recursos) <strong>de</strong> realizarlo entiempo a<strong>de</strong>cuado, y es trascen<strong>de</strong>nte <strong>la</strong> supervisión <strong>de</strong> <strong>la</strong>smedidas por un Especialista con experiencia”Prof. Steer, BJOG editor in chiefBrace V, Kernaghan D, Penney G. Learning from adverse clinical outcomes: major obstetric haemorrhage inScot<strong>la</strong>nd, 2003-2005. BJOG 2007
Drogas uterorretractorasGuía para el Diagnóstico y <strong>Tratamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> <strong>Posparto</strong>. MSAL 2008
Drogas uterorretractoras<strong>Hemorragia</strong> <strong>Posparto</strong>• Utilizar dosis altas1) Ocitocina: 20 a 40 UI / 1000 ml (EV)Dosis Máxima: 60 UI2) Metilergonovina: 0,2 mg (IM)Dosis Máxima: 2 dosis con un intervalo <strong>de</strong> 15 min.No mas <strong>de</strong> 5 dosis /día3) Carbetocina: 100 mcg (EV lento)Dosis Máxima: Una dosis4) Misoprostol: No se recomienda para Tto HPPDosis Máxima: 600 mcg (sublingual)800 mcg (rectal)
Taponamiento con BalónBalon <strong>de</strong> BakriBalón <strong>de</strong> Rusch
<strong>Tratamiento</strong> QuirúrgicoLa elección <strong>de</strong>l procedimiento qx. a<strong>de</strong>cuado<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>:• Experiencia <strong>de</strong>l equipo interviniente• Infraestructura y Recursos disponibles• Suturas Compresivas• Ligaduras Vascu<strong>la</strong>res• Histerectomía (Total ó Subtotal).
<strong>Tratamiento</strong> Quirúrgico conservadorGuía para el Diagnóstico y <strong>Tratamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> <strong>Posparto</strong>. MSAL 2008
Suturas Vascu<strong>la</strong>res
Suturas compresivasB-Lynch: aguja curva <strong>de</strong> 70 mm <strong>de</strong> longitud + C.cr.nº2
Suturas compresivasHaymanCho
Anomalías <strong>de</strong> Inserción P<strong>la</strong>centariaEnfoque terapéutico• Requiere <strong>la</strong> mayor complejidad <strong>de</strong>l sistema: 3º Nivel• A<strong>de</strong>cuada información a <strong>la</strong> paciente• Cirugía programada a <strong>la</strong>s 35-36 semanas• Acceso a UTI disponible.• Equipo multidisciplinario (Tocogin., Ciruj. Vasc., Urólogo)• Cistoscopia y cateterización <strong>de</strong> uréteres• Anestesia: General (p<strong>la</strong>centa increta y percreta).• Evitar el sitio <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> <strong>la</strong> p<strong>la</strong>centa• Prevención <strong>de</strong> <strong>la</strong> hemorragia: antes <strong>de</strong> intentar e<strong>la</strong>lumbramiento ó <strong>de</strong> <strong>la</strong> histerectomía realizarembolización <strong>de</strong> <strong>la</strong>s arterias uterinas o c<strong>la</strong>mpeo <strong>de</strong> <strong>la</strong>Aorta.
Anomalías <strong>de</strong> Inserción P<strong>la</strong>centariaEnfoque terapéutico• La Histerectomía es, en <strong>la</strong> mayoría <strong>de</strong> loscasos, el tratamiento <strong>de</strong>finitivo.• Total o Subtotal, <strong>de</strong>pendiendo <strong>de</strong>l sitio <strong>de</strong>inserción p<strong>la</strong>centario.• La elección <strong>de</strong> <strong>la</strong> Cirugía conservadora(resecciones parciales, suturashemostáticas transmiomet.) se evaluarán<strong>de</strong> acuerdo al cuadro clínico (tipo <strong>de</strong>anomalía <strong>de</strong> inserción y magnitud) yexperiencia <strong>de</strong>l equipo.
Anomalías <strong>de</strong> Inserción P<strong>la</strong>centariaEnfoque terapéutico• La mejor opción qx. será aquel<strong>la</strong> que serealice rápido y <strong>de</strong> <strong>la</strong> mejor manera paraevitar mortalidad.• Depen<strong>de</strong>rá <strong>de</strong> los recursos y condicionesdisponibles, pero principalmente <strong>de</strong>lequipo qx. interviniente en ese momento
Embolización angiográfica• No <strong>de</strong>be consi<strong>de</strong>rarse como parte <strong>de</strong>l tto. estándar.• Pue<strong>de</strong> ser una opción ó complemento <strong>de</strong> <strong>la</strong> cirugía enaquel<strong>la</strong>s Instituciones que cuenten con este recurso.Posibles Indicaciones:• Embolización profiláctica pre-alumbramiento o prehisterectomíaen casos <strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong> acretismo.• En <strong>la</strong> hemorragia refractaria a <strong>la</strong>s maniobras básicas, comoparte <strong>de</strong>l tratamiento local; ejemplo: atonía intratable,acretismo, <strong>de</strong>sgarros cérvicovaginales no contro<strong>la</strong>bles porcirugía conservadora (alternativa a <strong>la</strong> Histerectomía).• Sangrado persistente post-histerectomía.
Factor VIIa recombinante (rVIIa)(NovoSeven®; Novo Nordisk, Denmark)• Actúa estimu<strong>la</strong>ndo <strong>la</strong> hemostasia en el sitio <strong>de</strong> injuria,forma un complejo con el factor tisu<strong>la</strong>r y <strong>de</strong>senca<strong>de</strong>naasí <strong>la</strong> cascada <strong>de</strong> <strong>la</strong> coagu<strong>la</strong>ción.• Uso autorizado por <strong>la</strong> FDA sólo en Hemofilia A y B• Costo muy elevado• No <strong>de</strong>bería reemp<strong>la</strong>zar y/o <strong>de</strong>morar <strong>la</strong> cirugía ni otroprocedimiento que permita contro<strong>la</strong>r <strong>la</strong> fuente <strong>de</strong>lsangrado (1,2)• Se <strong>de</strong>ben corregir previamente aquellos factores quepuedan interferir con una coagu<strong>la</strong>ción normal (bajohematocrito, acidosis, hipocalcemia e hipotermia) ,2)• Aunque parece muy eficaz, <strong>la</strong> evi<strong>de</strong>ncia respecto a suuso en sangrado obstétrico es aún limitada (III)• Su principal indicación es en <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> post.Histerectomía.1) Comité <strong>de</strong> Obstetricia Crítica <strong>de</strong> <strong>la</strong> SATI. Propuesta para <strong>la</strong> recomendación <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong>l rFVIIa en sangrados obstétricos. 20062) Manejo <strong>de</strong> <strong>la</strong> <strong>Hemorragia</strong> Obstétrica Crítica, CONSENSO F.A.S.G.O. XLI Reunión Anual Bariloche , Argentina. Octubre <strong>de</strong> 2007
Puntos C<strong>la</strong>ves• Prevenir y tratar <strong>la</strong> anemia en el embarazo• Cumplir <strong>la</strong>s CONE• Manejo Activo <strong>de</strong>l 3º estadío• Control estricto <strong>de</strong>l puerperio inmediato• Drogas uterorretractoras: Uso escalonado• Realizar el mejor tratamiento para ese lugaren ese momento• Priorizar el tratamiento conservador• Entrenamiento con Simu<strong>la</strong>cros en Equipo• Desarrollo <strong>de</strong> Protocolos• Análisis <strong>de</strong> cada caso (monitoreo HPP)