Insuficiencias Valvulares y Anestesia - Sociedad de Anestesiología ...

Rev Chil Anest, 2013; 42: 67-76Artículo de RevisiónINSUFICIENCIAS VALVULARES Y ANESTESIAEugenio Sanhueza H.*Key words: Aortic regurgitation, mitral regurgitation, Anesthesia, valvular heart disease, noncardiacsurgery.INTRODUCCIÓNEl análisis de las valvulopatías de tipo insuficienciay sus consideraciones anestésicas involucrarálas válvulas que están en relación con elventrículo izquierdo, es decir las válvulas aórticay mitral. Las lesiones de las válvulas pulmonar ytricúspide en general se asocian a hipertensión pulmonar(HP), cardiopatías congénitas y endocarditisdel corazón derecho y no serán parte de ésta revisión.Se debe recordar que las lesiones mitrálicas yaórticas coexisten en forma frecuente, en sus distintostipos y etapas de evolución natural.El análisis del tema examinará en forma individualcada insuficiencia valvular, considerandoel perioperatorio como un todo. Esto incluye unadecuado diagnóstico preoperatorio, elección de latécnica anestésica y consideraciones del postoperatorioinmediato.La enfermedad valvular clínica tiene unaprevalencia en Estados Unidos estimada en 2,5% 1 .El mismo reporte, señala que la enfermedad valvularcardiaca significativa por sí sola es predictor demorbilidad perioperatoria 1 . La sola extrapolaciónde esta cifra hace pensar que en nuestro país debeexistir un número importante de pacientes con estapatología, la mayoría sin diagnóstico y con escasasintomatología.La mayoría de las insuficiencias valvulares levesa moderadas, en capacidad funcional I a II de laNew York Heart Association (NYHA), se manejanen forma exitosa con un plan anestésico basado enel control de la frecuencia cardiaca, la optimizaciónde la volemia y la mantención de una presión arterialmedia estable 2 .En cambio, las insuficiencas valvulares moderadasa severas en general son sintomáticas. En ellas,la historia clínica debe determinar la capacidadfuncional, el examen físico debe orientar el tipo devalvulopatía existente y la ecocardiografia dopplercolordebe completar en forma definitiva el estudioagregando información relevante como: cuantificacióndel defecto, estado de la función ventricular,tamaño de cavidades, existencia de cortocircuitos,presencia de masas endocavitarias y estimación dela existencia de HP 2 .El objetivo de esta revisión es analizar enforma abreviada los aspectos claves del abordajede un paciente portador de una valvulopatía de tipoinsuficiencia a nivel mitral o aórtico, que requierade anestesia para una cirugía no cardíaca. Especialénfasis debe hacerse en la el comportamientofisiopatológico de cada lesión y su injerencia enla técnica anestésica, metas hemodinámicas ycuidados post anestésicos.INSUFICIENCIA AORTICA (IA)EpidemiologíaLa incidencia de IA en la población general esde un 10% siendo la mayoría leves a moderadas;menos de 0,5% son moderadas a severas, asociándosea mayor edad y sexo masculino 1 .MecanismoLa IA tiene como mecanismo causal la alteraciónde los velos o de la raíz aórtica, lo que se tra-* Unidad de Medicina Cardiovascular Integrada, Hospital Higueras, Talcahuano.Clínica Universitaria de Concepción. Profesor Asistente, Universidad de Concepción.67

E. SANHUEZA H.duce en una alteración de la coaptación de dichosvelos y por ende, regurgitación sanguínea hacia elventrículo izquierdo en diástole 2 .Clasificación de las IALa clasificación de la IA se puede realizar deacuerdo múltiples formas:Clasificación por etiología- Congénitas: - Aorta bicúspide.- Adquiridas: - Alteración de la raíza ortica(principales causas: enfermedaddel colágeno, hipertensiónarterial).- Alteración de los velos aórticos(principales causas: endocarditisbacteriana, enfermedadreumática).Clasificación por tiempo de instalación- Aguda: - Endocarditis bacteriana.- Disección aórtica.- Trauma torácico.- Crónica: - Enfermedad reumática.- Enfermedad del colágeno.- Hipertensión arterial.De esta clasificación vale la pena señalar quetodas las IA de carácter agudo son de resoluciónquirúrgica de urgencia.Un tercer método de clasificación es de acuerdoa si la lesión original se radica en la válvulapropiamente tal o en la aorta ascendente proximal(Figura 1).FisiopatologíaEl trastorno fisiopatológico básico es la reduccióndel volumen sistólico anterógrado por la regurgitaciónde sangre desde la aorta hacia el ventrículoizquierdo (VI), lo que produce una sobrecargade volumen de dicho ventrículo. La magnitud delvolumen de sangre regurgitante depende de dosfactores:- Tiempo de regurgitación, influido por la frecuenciacardiaca.- Gradiente de presión transvalvular, influido porla resistencia vascular sistémica.La manera en que estos dos factores afectan elvolumen regurgitante y, en consecuencia, comprometenla funcion ventricular varía de acuerdo a sila instalación del defecto ha sido progresiva (IAcrónica) o repentina (IA aguda), razón por la cualadquiere tanta importancia la clasificación que considerael tiempo de instalación de la lesión.En el caso de la insuficiencia aórtica crónica,existen mecanismos compensatorios que permitenel retardo de la aparición de los síntomas, hastaque se compromete la función ventricular (Figura2). La respuesta a la sobrecarga de volumen en estecaso se compensa para mantener flujo anterógradomediante una serie de cambios adapatativos:- Dilatación del VI, que aumenta la precarga.- Hipertrofia del VI, que compensa el aumento detensión de la pared.- Pérdida de la reserva de precarga, aumento dela postcarga y disminución de la fracción deeyección.En la insuficiencia aórtica aguda los mecanismosadaptativos no alcanzan a instalarse, por lo queexiste aumento súbito de la precarga, edemapulmonar agudo y shock cardiogénico (Figura 3).LA valvularReumáticaDegenerativaDeg. MixoideAórtica bicúspideEndocarditisTraumáticaColagenosisLA raíz aórticaFigura 1. Clasificación de la insuficiencia aórtica deacuerdo a su origen en la válvula o en la raíz aórtica.Presión de VI (mmHg)NormalAgudaAneurisma aórticoDisección aórticaSifílisMarfánA. reumatoideEspondilitis A.ReiterVolumen de VI (mL)Figura 2. Cambios en la curva de presión/volumenventricular izquierda en presencia de una insuficienciaaórtica.68Rev Chil Anest 2013; 42: 67-76

INSUFICIENCIAS VALVULARES Y ANESTESIA120 / 8080 / 4010120 / 104080 / 401 2160 / 50160 / 4020 160 / 2040 40 / 403 4Figura 3. Relación de presiones en aorta y ventrículoizquierdo en presencia de una insuficiencia aórtica leve(1), aguda severa (2), crónica severa compensada (3)o crónica severa descompensada (4). (Modificado deBerkeredjian R, Grayburn PA. Valvular heart disease:aortic regurgitation. Circulation 2005;112:127).Figura 4. Insuficiencia aortica bajo ecocardiografía transesofágica- Jet de insuficiencia aórtica en una ecocardiografíatransesofágica en visión medio-esofágica en 120º.ClínicaSintomatologíaSi el cuadro es de instalación aguda puedehaber dolor torácico, disnea, insuficiencia cardiacacongestiva y shock cardiogénico. La forma crónicausualmente es asintomática en el inicio, apareciencola sintomatología cuando la enfermedad avanza ycompromete la función ventricular, momento en elcual se manifiesta con disnea, angina por ejercicio,taquicardia y palpitaciones.Examen físicoEs característica la presencia de un soplo diastólicoen foco aórtico, hiperdinamia, hipotensióndiastólica con aumento de la presión diferencial.Estudio de laboratorio- Al electrocardiograma el ritmo suele ser sinusaly existen signos de crecimiento de cavidadesizquierdas.- La radiografía de tórax muestra cardiomegalia aexpensas del ventrículo izquierdo y puede habersignos variables de congestión pulmonar.- El ecocardiograma doppler-color es el examenque determinará en forma precisa la cuantía dela lesión y de los efectos que ella ha producidosobre el funcionamiento global del corazón.Respecto al primero de estos puntos, la ponderaciónde la insuficiencia requiere en primer lugardel análisis de la morfología valvular y luego, laFigura 5. Insuficiencia aortica bajo ecocardiografíatransesofágica - Área de insuficiencia aórtica en unaecocardiografía transesofágica en eje corto.integración de una serie de variables del dopplercolory espectrales, que cuantifican en forma precisael grado de insuficiencia (Figuras 4 y 5). Entreellos están:- Método de chorro proximal.- Extensión y área del chorro distal.- Diámetro de la vena contracta.- Convergencia de flujo proximal o PISA.- Determinación de inversión de flujo a nivel dela aorta.Respecto a las consecuencias que la insuficienciaaórtica ha producido sobre la función cardiaca,el ecocardiograma debe ponderar la dilatación delas cavidades (especialmente las izquierdas), laRev Chil Anest 2013; 42: 67-7669

E. SANHUEZA H.FisiopatologíaLa IM puede presentarse en forma aguda o crónica.La forma aguda corresponde a un fenómenosúbito, habitualmente relacionado a rotura de unmúsculo papilar, una cuerda tendínea o endocarditisinfecciosa con lesión de un velo. En tales casos,se desarrolla una IM severa con aumento de presiónretrógrada, edema pulmonar agudo y shock cardiogénico,constituyendo una emergencia igual queen el caso de la insuficiencia aórtica aguda, cuyaresolución es de carácter quirúrgico mediante la reparaciónde la lesión o el recambio por una válvulaprotésica.La IM crónica, que es la lesión que con mayorfrecuencia enfrentaremos en el contexto del perioperatoriode una cirugía no cardiaca, es la formamás frecuente de presentación y de acuerdo al mecanismode origen se divide en dos grandes grupos:- Funcionales: en que la insuficiencia se presentaen una válvula estructuralmente normal, perocuyos velos no coaptan adecuadamente debidoa fenómenos de remodelación ventricular postisquemia o dilatación ventricular secundariaa otra valvulopatía, con dilatación del anillode sustento de los velos y dilatación auricularsecundaria.- Orgánicas: en que producto de un proceso patológicobasal como enfermedad reumática omixomatosis, los velos alteran su estructura,presentando fenómenos como engorsamiento,alteraciones de su excursión, retracción o prolapso.El volumen de regurgitación causa aumento depresión en la aurícula izquierda y territorio vascularpulmonar, lo que asociado a una sobrecarga devolumen en el ventrículo izquierdo produce riesgode disfunción ventricular. De este modo, una IMfuncional puede contribuir a dilatación de lascavidades izquierdas y, por ende, a una mayordilatación del anillo y mayor reflujo mitral.En la IM orgánica, la función del ventrículoizquierdo es inicialmente normal y se adapta progresivamentea la sobrecarga de volumen. Esto setraduce en dilatación del ventrículo izquierdo conadelgazamiento de la pared, mecanismo que inicialmentemejora el flujo anterógrado, puesto queéste se encuentra determinado por la fracción deeyección (porcentual) de un volumen ventricularmayor. Este fenómeno compensa parcialmente lapérdida de parte de dicha fracción de eyección ensentido retrógrado.La dilatación de la aurícula izquierda evita queel aumento retrógrado de las presiones repercutamayormente a nivel de la vasculatura pulmonary en las cavidades derechas. Este mecanismofunciona hasta que la distensibilidad de la aurículaizquierda no es capaz de amortiguar dicho aumentode presiones, momento en el cual aumenta elimpacto del reflujo sobre la vasculatura pulmonar,produciendo congestión pulmonar, hipertensiónpulmonar y dilatación de cavidades derechas.ClínicaSintomatologíaEn la insuficiencia mitral crónica los síntomasson tardíos. La disnea de esfuerzo y fatiga aparecencuando los mecanismos compensatorios han sidosobrepasados y el volumen sistólico anterógrado seve comprometido.Examen físicoLos hallazgos del examen físico revelan sobrecargade volumen con cardiomegalia (desplazamientodel ápex hacia lateral), latido hiperdinámico,soplo pansistólico en foco mitral y habitualmentepulso irregular, puesto que muchos de estospacientes se encuentran en fibrilación auricular.Estudio de laboratorio- Al electrocardiograma puede existir ritmo sinusalo fibrilación auricular y signos de crecimientode cavidades izquierdas.- La radiografía de tórax puede mostrar cardiomegaliaa expensas de crecimiento de la aurículay el ventrículo izquierdo y grados variablesde congestión pulmonar.- El ecocardiograma doppler-color también eneste caso se constituye en el examen indicadopara valorar la cuantía de la lesión y el impactoque ésta ha producido sobre la función cardiacaglobal.Siendo la válvula mitral una estructura bastantemás compleja que la aórtica, para evaluar elorigen y la cuantía de la IM, se debe realizar unanálisis morfológico de ella que considere unaserie de factores que pudieran estar produciendoo contribuyendo al defecto, dentro de los cualesestan:- El diámetro del anillo.- El grosor de los velos.- La movilidad de los velos.- El grado de coaptación de los velos.- La morfología de las cuerdas tendíneas.- La morfología de los músculos papilares.Del mismo modo, la cuantificación del grado de72Rev Chil Anest 2013; 42: 67-76

INSUFICIENCIAS VALVULARES Y ANESTESIAreflujo mitral se puede realizar a través del análisisde una serie de variables (Figuras 6):- Área del reflujo.- Diámetro de la vena contracta.- Área de convergencia de reflujo proximal oPISA.- Extensión del chorro de reflujo en la aurículaizquierda.- Inversión de flujo en la vena pulmonar superiorizquierda.Finalmente, la ponderación del impacto que laIM ha tenido en la función cardiaca global, al igualque en la insuficiencia aórtica, se realiza mediantela determinación del tamaño de las cavidades izquierdasy derechas, la medición de la presión dearteria pulmonar, la coexistencia de valvulopatíasderivadas de la lesión original (como puede ser algúngrado de insuficiencia tricuspídea), la fracciónde eyección del VI y en caso de estar el paciente enfibrilación auricular, la eventual existencia de trombosintracavitarios 9 .La Tabla 2 muestra varios de los datos obtenidosdel estudio ecocardiográfico y su relación con elíndice de severidad de la insuficiencia.La función global, contractilidad y tamaño delventrículo y aurícula izquierdos deben ser evaluadospara definir la condición del paciente previo a unacirugía no cardiaca. Sin embargo, se debe recordarque el valor de la fraccción de eyección comoíndicador de función ventricular es relativo en laIM, encontrándose habitualmente sobreestimada,puesto que la diferencia entre el volumen diastólicoy el sistólico en estas condiciones se encuentraFigura 6. Insuficiencia mitral severa en ecocardiografíatranstorácica.influenciado por dos flujos eyectivos que abandonanel VI en cada ciclo: uno hacia la aorta y otro haciala aurícula izquierda.Consideraciones anestésicasLos pacientes portadores de IM leve a moderadasuelen no presentan complicaciones relacionadascon su valvulopatía cuando son sometidos a cirugíano cardiaca.Los pacientes portadores de IM moderadaa severa que requieren cirugía no cardiaca sonpacientes de alto riesgo, por lo tanto, requierende un manejo multidisciplinario que permita laelaboración de un plan terapéutico que por un ladoTabla 2. Estimación de la severidad de una insuficiencia mitral de acuerdo a los datos obtenidos mediante ecocardiografíatransesofágica. (De acuerdo a Asociación Española de Imagen Cardiaca)Ligera Moderada SeveraArea jet doppler color por ETT (cm 2 ) < 4 4-8 > 9Area jet doppler color por ETE (cm 2 ) < 6 6-9 > 9Area jet/area auricular izquierda < 20% 20-40% > 40%Fracción regurgitable > 30% 30-55% ≥ 55%Volumen regurgitable (ml) ≥ 60Diámetro de vena contracta (cm) ≥ 0,5Orificio efectivo de regurgitación (cm 2 ) ≥ 0,3Inversión de flujo venas pulmonares NO NO SIVelocidad máxima onda E (m/seg) ≥ 1,5Diámetro telediastólico de VI (mm)* ≥ 70Diámetro de aurícula izquierda (mm) ≥ 60*En Insuficiencias Crónica.Rev Chil Anest 2013; 42: 67-7673

E. SANHUEZA H.optimice las condiciones basales del paciente y porel otro logre las metas hemodinámicas definidaspara esta valvulopatía 3 .Los objetivos hemodinámicos para el manejoperioperatorio de un paciente en IM son lossigientes:- Minimizar el volumen regurgitado.- Optimizar el gasto cardiaco efectivo.- Controlar la presión de arteria pulmonar.Para obtener estos objetivos hay que propendera:- Mantener una frecuencia cardíaca normal alta.- Mantener el ritmo sinusal en caso de estar enesta condición.- Mantener la frecuencia ventricular controladaen caso de estar en fibrilación auricular.- Mantener una precarga normal.- Mantener la contractilidad miocárdica normal.- Disminuir levemente la postcarga, actuandosobre la resistencia sistémica.En el caso de que la IM sea de origen isquémico,la postcarga se debe mantener normal para evitarcomprometer la presión de perfusión miocárdica,en tanto que la frecuencia cardiaca debe mantenersenormal baja para prolongar el diástole, favoreciendotambién la perfusión miocárdica.El manejo médico preoperatorio, incluyendola optimización del ritmo cardiaco es complejo,puesto que se debe considerar que un 50% de lospacientes se encontrará en fibrilación auricular crónica10 . Atendiendo a esto, el control de la frecuenciacardiaca en el preoperatorio es fundamental: losbeta bloqueadores y antagonistas del calcio debenser mantenidos.El manejo de la anticoagulación perioperatoriano presenta cambios respecto a la conducta habitual.La vasodilatación debe manejarse con cautela paraevitar la hipotensión intraoperatoria 11 .La sedación preoperatoria no presenta riesgos,a menos que exista una hipertensión pulmonarsevera que pueda verse agravada por una eventualhipoventilación con hipercapnia.Técnica AnestésicaEl plan anestésico debe basarse en la condicióndel paciente y el tipo de cirugía, pudiéndoseconsiderar tanto la anestesia regional como lageneral (inhalatoria o endovenosa total).La anestesia regional es posible si el tipo decirugía lo permite. Dentro de ellas, el bloqueoneuroaxial no está contraindicado, teniendo enconsideración que el bloqueo simpático con susefectos en el inotropismo y en el cronotropismo,no descompensen la condición hemodinámicadel paciente. En casos de disfunción ventrícularizquierda e hipertensión pulmonar severa, no parecerecomendable optar por este tipo de anestesia.La anestesia general inhalatoria o anestesia endovenosatotal, asociadas a analgesia multimodal,deben considerar una serie de factores que sumadospueden ayudar a sostener la estabilidad hemodinámica.Entre ellos: una inducción lenta que permitamanejar los cambios en las condiciones de cargaventricular e inotropismo, a través del uso de drogasvasoactivas; en caso de utilizar hipnóticos enbolo en la inducción debe considerarse el uso dedrogas que no tengan efecto vasodilatador ni cardiodepresordirecto, como el etomidato; recordarque incluso aquellas drogas que se denominanestables hemodinámicamente, tienen efecto sobredichas variables por sólo el hecho de disminuir laactividad simpática del paciente; en caso de utilizarbloqueadores neuromusculares, preferir aquellosque no liberan histamina; evitar la hipoxia y la hipercapnia,puesto que ambas puede producir vasoconstricciónpulmonar y agravar la hipertensiónpulmonar 1 .La monitorización intraoperatoria debe considerarademás de la duración de la cirugía, la posibilidadde pérdidas sanguíneas importantes y laposición quirúrgica.Independiente de estos factores, en la IM moderadaa severa, además del monitoreo habitual utilizadoen toda anestesia, puede ser necesario obtenerotros parámetros que pudieran ser relevantes paracomplementar la información obtenida con la monitorizaciónbásica, entre ellos:- Electrocardioscopía: es conveniente utilizar untrazado de 5 electrodos, que permita el desplieguede dos derivadas simultáneas en el monitor.Salvo que la edad o la existencia de factoresde riesgo coronario lo indiquen, la elección dedichas derivadas, más que detectar isquemia,debe ser dirigida al adecuado monitoreo del ritmocardiaco. Se debe recordar que la mitad deestos pacientes accederá a pabellón en arritmiacompleta por FA y que la otra mitad, aunquellegue en ritmo sinusal, presentará un riesgo aumentadode caer en FA en el transcurso de la cirugía,lo cual puede desestabilizar su condiciónhemodinámica.- Temperatura: no es conveniente permitir que elpaciente caiga en hipotermia iatrogénica, puestoque esta condición puede desestabilizar el estadohemodinámico del paciente sobre todo aldespertar, producto de la vasoconstricción periféricay del aumento del consumo de oxígeno74Rev Chil Anest 2013; 42: 67-76

INSUFICIENCIAS VALVULARES Y ANESTESIAcorporal relacionado con los calosfríos.- Presión arterial invasiva: el monitoreo contínuode la presión arterial es una condición imprescindiblepara poder corregir en forma oportunalas alteraciones hemodinámicas derivadas de laanestesia. Además, este tipo de monitoreo permitela interpretación de la forma de la curva depresión arterial, lo cual aporta indiciós sobre lacontractilidad miocárdica, el estado de volemiay la resistencia vascular sistémica.- Presión venosa central: La instalación de un catétervenoso central más que medir PVC, buscatener una vía disponible para la administraciónde drogas vasoactivas. Si disponiendo de él semide dicho parámetro, se debe tener en cuentaque es muy improbable que la PVC refleje lascondiciones de precarga del ventrículo izquierdo,sobretodo si el paciente ya presenta hipertensiónpulmonar.- Presión de arteria pulmonar: la instalación deun catéter de arteria pulmonar permite la medicióndirecta de la presión de arteria pulmonar,de la presión de capilar pulmonar, del débitocardiaco por termodilución y la estimación delas resistencias vasculares sistémica y pulmonar.Además, si fuese necesario, permite calcularlas variables de transporte y consumo deoxígeno y de acuerdo a ellas adaptar la terapia.En consecuencia, su uso se encuentra indicadoen aquellos casos más complejos que requierenun mayor nivel de monitoreo. En casode ser utilizada, se debe tener en cuenta quelas cifras de presión de capilar pulmonar suelenser falsamente altas respecto a la presiónde final de diástole del ventrículo izquierdo(PFDVI), puesto que se apreciará una ampliaonda “v” en su trazado, producto del reflujomitral, que falseará el dato. Del mismo modo,se debe tener en cuenta que la determinaciónde débito cardiaco por termodilución sobreestimael débito real, puesto que el volumende sangre refluido puede producir un descensomenor en la temperatura que detecta el termistordel catéter.- Ecocardiografía transesofágica: Como métodode monitorización intraoperatorio, permitirárealizar todas las evaluaciones previamente señaladasrelacionadas con la morfología y funciónvalvular y con el impacto de la insuficienciavalvular sobre la función ventricular. A ellose debe agregar que permitirá la estimación deldébito cardiaco mediante la determinación delflujo a través del tracto de salida del ventrículoizquierdo, medición en este caso más representativade la realidad que la medición por termodilución12-13 .- Otros sistemas de monitoreo hemodinámicocomo PICCO, requieren aún de la validaciónnecesaria para ser considerados útiles en estetipo de pacientes.En el intraoperatorio existe un listado de prioridadesque cumplir:- Realizar una valoración adecuada de las pérdidasy mantener al paciente euvolémico. Lahipovolemia puede producir síndrome de bajodébito y la hipervolemia puede producir congestiónpulmonar y falla cardiaca derecha.- Mantener al paciente normotérmico.- Programar una adecuada analgesia multimodal.- Prevenir y tratar los cambios hemodinámicosbruscos.- Evitar el uso de vasoconstrictores puros porquedificultan el flujo anterógrado y producen bradicardiarefleja.- Si el paciente es portador de una IM de origenisquémico, mantener la presión de perfusiónmiocárdica.- Mantener la frecuencia cardiaca normal baja yla resistencia vascular sistémica normal alta.- Si los objetivos hemodinámicos no se consiguencon el uso de drogas vasoactivas en dosisadecuadas, eventualmente recurrir al uso decontrapulsación aórtica 14La presión de arteria pulmonar es un parámetroútil, que debe mantenerse en niveles normales, paraevitar la falla ventricular derecha. Las causas deaumento de la presión en arteria pulmonar en elintraoperatorio son:- Hipertensión (dolor, anestesia superficial).- Taquicardia (sobre todo si produce isquemiamiocárdica).- Hipoxia.- Hipercapnia.- Broncoconstricción.Si eventualmente se presenta esta complicación,se debe primero corregir la causa y evaluar el usode inodilatadores (dobutamina o milrinona) queestán indicados precozmente. No se debe olvidarque la nitroglicerina sirve en la etapa aguda para elmanejo de la HP.Al momento de la emergencia de la anestesia sedeben evaluar los parámetros habituales: estabilidadhemodinámica, termorregulación, intercambiogaseoso, reología y condiciones quirúrgicas. Luegode lo cual, si se decide extubar al paciente, se debenuevamente considerar las metas hemodinámicasseñaladas y evitar los desencadenantes de HP.Rev Chil Anest 2013; 42: 67-7675