Alopecia areata derm Pediatrica - Antonio Rondón Lugo

Alopecia Areataen la infanciaDr. Antonio J. Rondón LugoProfesor emeritus Instituto de BiomedicinaCoordinador comité de Bioética Insti.deBiomedicina UCVwww.antoniorondonlugo.comrondonlugo@yahoo.com

ARL

Desconocida.Enfermedad multifactorial:Factores genéticosETIOLOGÍAReacciones inmunológicasPsicosomáticas/psiquiátricasEstrésAsociaciones:NevusNeoplásiasFerrando J. Alopecias, guia de diagnóstico y tratamiento 2000, España; ediciones Pulso.Feldman M y Rondón Lugo A. Consideraciones psicosomaticas en la alopecia areata. Med Cut 1973;5:345-348Gundel H y col. J Nerv Ment Dis. 2003 Jul;191(7):465-73Akhyani M y col. The association between nuchal nevus flammeus and alopecia areata: a case-control study.Dermatology. 2005;211(4):334-337Chen W. Alopecia areata universalis sparing nevus flammeus. Dermatology. 2005;210(3):227-228

FACTORES INMUNOLÓGICOSEventos claves:Exposición de los folículos pilosos a Ag.Presentación de Ag, coestimulación yactivación de respuesta linfocítica de las célulaspresentadoras de Ag.Migración de las células inflamatoriasactivadas e infiltración de los folículos pilosos.Acción del infiltrado inflamatorio en losfolículos pilosos.McElwee K. The pathogenesis of alopecia areata in rodent models. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:6-11.

FACTORESINMUNOLOGICOSEN ALOPECIAAREATAANTIGENOCélulaPresentadorade antígenosT8CD8INDUCE ALOPECIA AREATAINHIBE ALOPECIA AREATACD4LTh-1Linfocitos T CD4+ helperLTh-2CD4Respuesta Th1IFN-γ γ , TGF- β, IL-2, TNF-βRespuesta Th1ILs-3-4-5-6-10-13-15Respuesta Th2

QUERATINOCITOSCLTh-1Induce IFN- γCELULARLIBERACION DEOXIDO NÍTRICO(1)ApoptosisdelqueratinocitoEstimulación decélulas endotelialesReclutamientoLinfocitos TBIgGC3ComplejoInmuneHUMORALVASODILATACIONT4T81.- Namazi MR.Nitric oxide donors as potential additions toantialopecia areata armamentarium.Inflamm Res.2003;52(6):227-9.

FACTORES NEUROPSICOINMUNOLOGICOSEN ALOPECIA AREATAFibrassimpáticasFibrastipo CPéptido relacionadocon el gen de la calcitonina(CGRP)SNCInhibe1InterleuquinaIL-10EstimulaLTh-2CD4LTh-1CD41.- Lacueva L y cols.Medicina Cutánea ILA. 2003;31(2):101-6

FACTORES GENÉTICOSAntecedentes familiares: 4-27% de los casos.La afectación de los gemelos.La asociación con estado atópico.Asociación con el cromosoma 21: síndrome de Down.Mayor incidencia en japoneses residentes en Hawaii.El factor genético contribuye a la edad de inicio.Grupo HLA (Ag leucocitario)MHC I asociado a la cadena gen A (MICA): Ag inducible por el estrés:Blaumeiser B y col. Familial aggregation of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2006;54(4):627-632Kalish R y col. Alopecia areata: autoimmunity-The evidence is compelling. J Investig Dermatol Symp Proc.2003;8(2):164-167Barahmani N y col. Major histocompatibility complex class I chain-related gene A polymorphisms and extendedhaplotypes are associated with familial alopecia areata. J Invest Dermatol 2006;126(1):74-78

NEUROTROFINASConsiste en 4 proteínas:Factor de crecimiento nervioso (NGF)Factor neurotrófico derivado cerebral (BDNF)Neurotrofina-3 (NT-3)Neurotrofina-4 (NT-4)Neurotrofinasp75NTREn AA:Estimula la apoptosis del queratinocito en elfolículo piloso vía p75NTR.Modula la actividad de los macrófagos víareceptores TrkB.Estimula la apoptosis de linfocitos CD8 víap75NTR.ASK1MKK4/7JNKp53BaxApoptosisBotchkarev V. Neurotrophins and their role in pathogenesis of alopecia areata. J Investig Dermatol Symp Poc.2003;8:195-8.Palkina Ty col. Neurotrophins in autoimmune disease: possible implications for alopecia areata. J Investig DermatolSymp Proc 2005;10(3):282.

FACTORES SNC Y PSICOLÓGICOSInterviene en el inicio y curso de la AA.EstrésPercepción del estrésAnsiedadEventos de la vida.La personalidad, modula la susceptibilidad de padecer AA.Brajac I y col. Roles of stress, stress perception and trait-anxiety in the onset an course of alopecia areata. JDermatol. 2003;30(12):871-878Picardi A y col. Psychosomatc factors in first-onset alopecia areata. Psychosomatics. 2003;44(5):374-81

M. FELDMAN Y A.J. RONDON LUGO: Consideraciones psicosomaticas en laalopecia areata.- Med Cut. Año VII – Nro. 5 –Octubre 1973; pags 345 – 348INVESTIGACION - LABORATORIOConsideraciones psicosomáticasEn la Alopecia Areata*MOISES FELDMANMedico Adjunto del Servicio de PsiquiatríaA.J. RONDON LUGOMedico Adjunto del Servicio de Dermatología

Etiología(hipótesis)En primer lugar, existiría una anomalíaintrínseca, genéticamente determinada, delqueratinocito folicular.En segundo lugar, mediante la acción deagentes internos y/o externos (enfermedadasociada, focos infecciosos, estrés, etc.), elqueratinocito produciría citocinas queactivarían el endotelio vascular.

Alopecia AreataExtensión: Focal o multifocal, Total,UniversalForma de presentación: en Placas, Reticular,Ofiasis, Ofiasis inversa, Difusa.

ClínicaFocal: forma mas frecuente , buen pronóstico , Gral.No se asocia a enfermedades.Multifocal : varias placas , pueden confluir yproducir alopecia total .Total : 95 % de superficie de cuero cabelludo, puedeafectar uñas , asociación con otras enfermedades,difícil recuperación.Universal : pérdida generalizada , CC, cejas,pestañas , axilar ,corporal .

ClínicaOfiásica : línea implantación pilosa occípito-temporalOfiasis inversa : menos en región temporo-occipital. occipital.Reticular: aspecto de malla ( alopecia-pelo pelo )Enrocada : algunas zonas con pelo terminalTipo MagaTipo María Antonieta : solo quedan las canas

ClínicaEpidemiología : 1.7 % (igual que psoriasis )60% delospacientesdespués de 40 años.12 % después de 50 añosmenores 20 años. 20%

ClínicaSin pestañas :el sudor cae en los ojosSin pestañas : poca protección contra el polvo y laluz.Sin pelos en la nariz :no protección en la ventananasal y y sinusal de cuerpos extraños en el aire .

Alopecia areata

Alopecia AreataARLARLARLARLARLARLARL

A.AreataARLARLARLARLARLARL

A. Areata TotalARLARLARLARLARL

RepoblándoseARLARL

Grado de severidadCuero cabelludo S (scalp )So 0 % S 1 : < 25 % S2 26-50%S3 : 51 -75% S4 :76-99% S 5 : 100 %Areas corporales B (body )BosinN (nail )NoB1 algunas àreas B2 100 %N1 algunas N2 20 uñas

AlopeciamucinosaDiagnóstico DiferencialLECCTiña cuerocabelludoTiña amiantáceaLues

Diagnóstico DiferencialDefluviumTricotilomaniaMorfea

Diagnóstico DiferencialTracciónLiquen

Alopecia areata incognita“Tosti Alopecia “ variedad de alopecia areata pérdida difusa aguda de cabelloTest de tracción : pelos en telógenofrequentemente diagnosticada erroneamente comoefluvio capilarbiopsia a veces necesaria para confirmar diagnóstico

Alopecia areata incognitaConclusión•En alopecia aguda difusa sin causa obvia siempre piense en alopecia areataincognita .• El test de tracción confirma severa pérdida de pelos en telógenoDermatoscopia sugiere el diagnóstico por los puntos amarillos y pelos encrecimiento (en exclamación )• La histopatología con alto porcentage de pelos en telógeno ominiaturizados incluso en ausencia de infiltrado peribulbar linfocítico• Pronóstico es bueno , puede haber repoblación espontánea o conesteroides sistémicos o bajo oclusión.

Lenta , canicieRepoblación Fenómeno de Castling : aparición de peloen zonas distintas a las tratadas coninmunoterapia Fenómeno de Renbok : aparición de pelo enplacas de psoriasis.

Distrofias Ungueales 10 - 66% En una o múltiples uñas Hoyitos Traquioniquia, línea de Beau, Onicorrexis Adelgazamiento o engrosamiento - onicomadesis Coiloniquia, leuconiquia - paquioniquia

Asociación Vitiligo Trastornos tiroideos Artritis Atopia Diabetes LES Down Alteraciones oculares

HistopatologíaPresencia de infiltrado linfocitario difuso alrededor delbulbo y papila en las lesiones recientes.2. Presencia de folículos en catágeno a una mismaprofundidad en la dermis, en las lesiones ya establecidasde la AA.3. Presencia de fibras de colágeno, en espiral, con restosde la membrana basal (aspecto en vidrio esmerilado) a unmismo nivel en la dermis reticular profunda, estelasfoliculares y pelos miniaturizados

NormalCorte trasversalNormal

ALOPECIA AREATAInfiltrado linfocitario peribulbar en folículosen anágenoCambios degenerativos de la zona germinal del peloDisminución de pelos en anágenoIncremento número de pelos en catágeno y telógeno, estelas foliculares y pelosminiaturizadosIncontinencia pigmenti en bulbos pilososLinfocitos alrededor delFolículo

Historia clínica detalladaExamen físico:MANEJOPalidezPorcentajeTipo de peloPatrónPestañas y cejasVello corporalCompromiso unguealTiroidesARLRoss E y col. Management of hair loss. Dermatol Clin 2005;23:227-243.Olsen E y col. Alopecia areata investigational assessment guidelines-Part II. J Am Acad Dermatol 2004;51(3):440-Springer K y col. Common hair loss disorders. Am Fam Physician. 2003;68:93-102

MANEJOFotografíaM/O: pelo en signo de exclamaciónDeterminar la naturaleza de la condición y el impacto psicológicoPronóstico: atopia, ofiasis,

OPCIONES TERAPÉUTICASDepende de:La extensiónTiempo de evoluciónEdad del pacientePatologías asociadasTratamientos previosPreferencias del pacienteNo hay tratamiento aprobado por la FDA.Muchos de los pacientes mejoran sin intervención en 1 año.Wood A. Treatment of hair loss. New Engl Journal of Med 1999;341(13):965-973.

TratamientoRubefacientes tópicos: La tintura de cantáridas al 5% ensolución, fenol, peróxido de benzoílo y otras sustanciasCorticoesteroide tópicos ,intral,intral., sistémicos. Terapia de contacto : Minoxidil, Ác. escuárico, Ácidoretinoico, Ácido azeláico , antralina• Inmunoterapia tópica: Ácido escuárico dibutiléster,Difenciprona, Dinitroclorobenceno (DNCB)Inmunomoduladores: Biotina, SDZ ASM 981, Tacrolimus,pimecrolimus, Micofenolato mofetil Sulfasalazina

Tratamiento Modificadores de la respuesta biológica:Fotoquimioterapia (PUVA), UVB banda estrecha308 nm, Laser, Ciclosporina A, Dapsona . Terapia biológica: Etanercept, Infliximab,Efalizumab, Alefacept , CTLA4Ig (EV) Otros agentes: vitaminas, los minerales ,aminácidos, vitamina B6 ,ácido pantoténico ,aspartato de zinc,cistina y metionina.Inosiplex noeficacia ,anticuerpos antiinterferón gamma.

EFECTO PLACEBOEs un fenómeno psiconeuroinmunológicoEstimulan la inmunidad celular 1.- Pacientes alérgicos (13 casos) se les aplicaen un brazo la sustancia activa y en el otro un placebo. 2.- Se les informa que el placebo contiene el principio activo 3.- presentan eczema en la zona del placebo el 85% de los casosSlingsby BT, Stefano GB. Placebo: Harnessing of power within.Mod Asp Immunol 2000 1(4):144-146146La respuesta al placebo es relativa y dependiente de lacredibilidaddel estímulo, de la fé y la confianza en lasustancia prescrita y se anticipa al efecto farmacológico.Beecher HR y cols. J Am Med Ass 1961;176:1102.

PlaceboDermatografíaHipnoterapiaPostizoApoyo psicológicoALTERNATIVASARLSlingsby BT y col. Placebo: Harnessing of power within. Mod Asp Immunol 2000;1(4):144-146Bolduc C y col. The treatment of alopecia areata. Dermatologic therapy 2001;14:306-316.Willemsen R y col. Hypnotherapeutic management of alopecia areata. J Am Acad dermatol. 2006 Marzo:1-5

Como la manejointerrogatorio Ant. FamiliaresPersonalesExamen clínico Confirmar Diagnóstico, tratamientosanteriores y resultadosExplicación de la enfermedad y dar esperanzasExámenes de laboratorio Hematología, antic.antinucleares, ant.antitiroideos.Focal o pocas lesiones:Tretinoina HS. Esteroides mediana o alta potencia od.Minoxidil 3 % 2-6 veces semanalAntralina (0.2-1 %)2- 3 veces semanal

manejoExtensa , recidivante :de mal pronóstico.Hacer biopsia : Corte horizontal-vertical.(vertical.(dermatopatólogo)Esteroides tópicos, tretinoina, DNCB , Difenciprona tópica, Acido esquarico ,antralina , minoxidilEsteroides sistémicosFototerapia : PUVA,NB, goeckerman .Ayuda cosméticaAyuda psiquiátrica

Evolución Menos de 6 meses 33 % Menos de 1 año 55 % 33 % nunca se recupera Recidivas 100 % en 20 años Antes de la pubertad 50% total y ninguno lorecuperó. 1 % niños 10 % adultos con alopecia totalrecuperaron el peloLenvers P Manduit G Physiopatologie et traitement de la Pelada Ann Dermatol Venereol1987 ,114 : 73-83

Pronóstico El pronóstico es impredecible, tienen peorpronóstico :Los casos que aparecen antes de los 16 añosCuando son muy extensosPacientes atópicosCuando presentan lesiones unguealesDe progresión rápidapatrón ofiásico.

FUTUROMacrólidos del tipo ascomicina:SDZ ASM 981 tópicoLiposomasAnticuerpos Anti-CD44v10 (receptor de células T)Inhibición del sistema Fas-FasL tópicoEstatinasDesviación inmunológica:IL-10 recombinante humana (SC): fase IIIL-4Ac monoclonal humanizado contra IFN-γ humanoFreyschmidt-Paul y col. Current and potential agents for the treatment of alopecia areata. Current Pharmaceut Design2001;7(3):213-228Price V. Therapy of alopecia areata: on the cusp and in the future. J Investig Dermatol Symp Proc. 2003;8:207-211.Freyschmidt-Paul P y col. Alopecia areata: treatment of today and tomorrow. J Investig Dermatol Symp Proc2003;8:12-17

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