Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con ...

J. M. VICENTE ET AL.– Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparacióncon bupivacaína 0,5% hiperbáricamientras la bupivacaína al 0,5% es hiperbárica por laformulación comercial con dextrosa 22 . Al valorar conla ENV el dolor intraoperatorio, sólo una paciente precisóanestesia general, en la que se aunó un componenteansioso que hizo difícil una correcta valoracióndel dolor, lo que viene avalado por el hecho de que, aldespertar, la paciente tenía un nivel sensitivo T6 y unbloqueo motor grado 3, secundarios al suplemento epiduralde lidocaína al 2% cuando la paciente refiriódolor. Creemos que fue mayor el componente ansiosode la paciente que el dolor en sí mismo, unido, quizása un cierto grado de dolor, que es vivido de formaintolerable por esta paciente. Cuando las pacientesreferían un ENV de 2, esto solía coincidir con momentospuntuales (extracción fetal o placentaria) y que unavez que estos momentos habían pasado, la anestesiapodía considerarse adecuada como definen Lew et al 5 .(Tabla III).En el bloqueo motor es donde se encuentran diferenciasmás notorias entre nuestras pacientes al compararlos grupos. El bloqueo motor es prácticamenteinexistente en las pacientes del grupo 2, mientras el93,5% de las pacientes del grupo 1 tuvieron un bloqueototal intraoperatorio. Esto se explica por las diferentesconcentraciones de fármaco utilizadas, lasmenores dosis totales administradas en mg y por lascaracterísticas de ambos fármacos anestésicos 21 . Nosotrosutilizamos las dosis calculadas en función de laaltura de las pacientes en el grupo 1, dado que ésta hasido la práctica más aceptada hasta el momento ennuestro hospital, quedando así como referencia de loestándar. La elección de la dosis del grupo 2 vinodeterminada por la dosis ED 50 de 7,6 mg de Ginosar etal. 10 , dando así lugar a la reducción de la necesidad deanestésico local por el uso de suero salino por el catéterepidural. Sin embargo, se han usado dosis muyvariables de anestésico local para cesárea, como en eltrabajo de Ben David et al 6 , en que dosis de 5 mg debupivacaína 0,5% hiperbara con 25 µg de fentanilointratecales son suficientes para la práctica de estacirugía, con menos hipotensión, náuseas y requerimientosde vasopresores que la dosis de 10 mg. Sinembargo, en el siguiente artículo de la misma revista,Choi et al 22 realizaron un estudio prospectivo dobleciego, con diversas dosis de bupivacaína intratecal cony sin fentanilo añadido y concluyeron que la dosisóptima para producir analgesia era de 12 mg sin fentaniloy de 8 mg con 10 µg de fentanilo intratecales.Además, señalaron que el comienzo de acción se retrasacon la adición de fentanilo al anestésico local. Otrostrabajos han incidido sobre el uso de bajas dosis debupivacaína y opioides intratecales para tratar de disminuirla incidencia de hipotensión 23 . Otros autoreshan hecho más hincapié en la comparación de solucioneshiperbaras o isobaras de bupivacaína al 0,5% encuanto a tiempos de inicio y duración de bloqueo sensitivoy motor 24 .Existe una correlación entre la instauración del bloqueoy la dosis, que en el estudio que nos ocupa nohemos analizado, ya que se trata de cesáreas electivas,pero que pudiera tener importancia a la hora de realizaruna cesárea urgente, no sólo por este factor, sinoporque la realización de una anestesia espinal-epiduralcombinada suele resultar más engorrosa y el tiempoempleado en su realización suele ser mayor que el deuna simple inyección espinal. Si con una menor concentraciónde anestésico local y menores dosis se consigueuna anestesia adecuada, el riesgo de daño neurológicoserá potencialmente menor. Además, en el casoconcreto de las cesáreas, con la recuperación más precozdel bloqueo y un alta más precoz de la URPA, sefavorece el contacto madre-hijo y un rápido recambiode pacientes en unidades donde hay un alto índice deocupación.No hemos podido demostrar que la estabilidadhemodinámica sea mayor con el uso de dosis bajasdado que el 67,7% de las pacientes del grupo 1 y el80,6% en el grupo 2 precisaron vasopresores (efedrina).La mayor incidencia en el uso de vasopresores enel grupo 2, la explicamos por el hecho de que 17pacientes (54,8%) tuvieron un bloqueo sensitivo porencima de T4. Sin embargo, las necesidades de vasopresoresse evaluaron de manera cualitativa, como"precisa" vs "no precisa", por lo que en futuros estudiossería más útil la valoración cuantitativa en mg deefedrina y en número de bolos, datos de los que nodisponemos en este estudio y que constituye una limitaciónal mismo. Otros factores relacionados con lamayor o menor extensión del bloqueo (dosis total,volumen de la solución, postura y temperatura de lasolución) pueden influir en la altura del bloqueo y porello en la mayor o menor incidencia de hipotensión 20,25 .De todas formas, la hipotensión no ha condicionado,en nuestras pacientes, en ningún momento signos desufrimiento fetal por afectación clara del flujo uteroplacentario,lo que se puede inferir de los datos delApgar y pH (Tabla II).La incidencia de náuseas y/o vómitos ha sido elevada,61,3% de pacientes en el grupo 1 y 74,2% depacientes en el grupo 2, proporcional a la elevada incidenciade hipotensión que precisó del uso de efedrinay que explica perfectamente este efecto secundariocomo principal causa de las náuseas y vómitos en laanestesia espinal. De todas formas, conviene explicarque se cuantificó en un mismo efecto secundario náuseasy/o vómitos, fuese cual fuese la intensidad decualquiera de las dos manifestaciones. Es decir, sóloestá reflejada la presencia de náuseas y/o vómito o su15 9