Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con ...

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 4-10)ORIGINALDosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salinoepidural para cesárea: comparación con bupivacaína 0,5% hiperbáricaJ. M. Vicente*, E. V. Guasch*, J. M. Bermejo*, F. Gilsanz**Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario La Paz (Maternidad). Madrid.ResumenINTRODUCCIÓN: El uso de dosis bajas de anestésicolocal en cesáreas asociado al uso de anestesia espinal-epiduralcombinada permite el uso del catéter epiduralpara complementar un posible bloqueo incompleto o condosis insuficiente.OBJETIVO: Comparar la eficacia de bupivacaína 0,5%hiperbárica con fentanilo (20 µg) por vía subaracnoideaa las dosis convencionales de 0,07 mg cm -1 de altura frentea l-bupivacaína 0,25% en dosis bajas (7,6 mg) en combinacióncon fentanilo (20 µg) y extensión del bloqueocon suero salino fisiológico (6 mL) por catéter epidural(grupo 2).MATERIAL Y MÉTODOS: Estudio prospectivo aleatorizadoen pacientes programadas para cesárea electiva.RESULTADOS: Se han estudiado un total de 62 pacientes(31 de cada grupo). Los grupos comparados sonhomogéneos y el nivel sensitivo máximo alcanzado resultósuficiente en todas las pacientes excepto una del grupo2 que precisó anestesia general. En el grupo 1 la dosisde bupivacaína osciló entre 10,5 y 12 mg. El bloqueomotor fue de menor intensidad y duración en las pacientesdel grupo 2 (p

J. M. VICENTE ET AL.– Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparacióncon bupivacaína 0,5% hiperbáricadebido a que proporciona seguridad tanto a la madrecomo al feto 1,2 . Sin embargo, la anestesia subaracnoideaplantea aún problemas como la hipotensión, cuyaincidencia sigue siendo elevada a pesar de la hidrataciónprofiláctica En aras de disminuir la incidenciade esta complicación, que puede tener no sólo trascendenciamaterna sino fetal por la posibilidad deasfixia fetal y neonatal 3 , se ha favorecido el desarrollode otras estrategias terapéuticas como son laextensión del bloqueo espinal mediante la inyecciónde suero salino en el espacio epidural 4,5 o el uso deopiáceos en combinación con anestésicos locales 6,7 .Como ventaja adicional se consigue un menor gradode bloqueo motor intraoperatorio y, lo que es másimportante, una recuperación más precoz del mismo,con lo que se cumplen de forma más precoz los criteriosde alta de la unidad de recuperación postanestésica(URPA) 8 .La administración del suero salino epiduralactúa por "efecto volumen", haciendo que el bloqueose extienda en altura pero sin prolongar suduración. Este efecto volumen parece ser variableen función del momento en el que se inyecte, yaque pasados 30 minutos del inicio del bloqueosubaracnoideo o cuando éste ha iniciado su regresión,no sólo no es eficaz, sino que puede acelerarsu regresión 9 .Hoy día, conocemos las dosis efectivas subaracnoideas(ED 50 y ED 95 ) de bupivacaína hiperbárica combinadacon fentanilo de las pacientes para cesárea, LaED 95 se ha establecido en 11,2 mg por Ginosar et al.Por ello, la administración de dosis menores de 11,2mg para una cesárea mediante una inyección intraduralúnica no es recomendable, ya que un porcentajesuperior al 5% podría sufrir dolor intraoperatorio, locual es inaceptable 10 .El objetivo de este trabajo es comparar la eficaciade la l-bupivacaína en dosis bajas combinada con fentaniloy con extensión con suero salino por vía epiduralfrente a las dosis convencionales de bupivacaínahiperbárica con fentanilo por vía espinal en inyecciónúnica.Como objetivo principal consideramos la obtenciónde un bloqueo sensitivo suficiente para la realizaciónde una cesárea, en que el nivel sensitivo debe ascenderhasta T4-T6.Como objetivo secundario consideramos la duracióny grado del bloqueo motor comparando los dosregímenes terapéuticos. Nos propusimos comprobar siuna supuesta menor duración del bloqueo motor permitiríael alta precoz a planta y por ello una separaciónentre madre e hijo de menor duración y una mayorrotación de camas en la unidad de recuperación postanestésica.Material y métodosSe diseñó un estudio prospectivo, aleatorizado, conmujeres programadas para cesárea, con los siguientescriterios de inclusión: ASA 1 y 2, altura entre 150 y175 cm, edad gestacional mayor de 36 semanas y gestaciónúnica, durante un periodo de seis meses (deagosto de 2004 a febrero de 2005).Se excluyeron del estudio las pacientes con contraindicaciónpara la práctica de bloqueos regionales,falta de consentimiento, pacientes con enfermedadhipertensiva, asociada o no al embarazo, diabéticaspregestacionales, presencia de 3 o más cesáreas previas,signos de crecimiento intrauterino retardado(CIR) y con malformaciones fetales conocidas.Todas las pacientes fueron premedicadas con 30 mLde citrato no particulado vía oral y ranitidina. Se lescanalizó una vía venosa de grueso calibre por la que seadministró, antes de practicar el bloqueo, una soluciónde coloide (Voluven 6% ® ) a razón de 10 mL Kg -1 .La monitorización consistió en registro continuo deelectrocardiograma (ECG) en la segunda derivaciónprecordial (DII), pulsioximetría y tensión arterial (TA)no invasiva.Tras la obtención del permiso de la comisión deinvestigación local y el consentimiento informadoespecífico, las pacientes fueron distribuidas en dosgrupos de forma aleatoria, mediante el uso de unatabla de números aleatorizados generada por computadora.Las pacientes del grupo 1 (anestesia espinal convencional)recibieron una inyección única en 20 segundos,sin barbotaje, por vía espinal con una aguja 25G (Whitacre;Becton Dickinson Franklin Lakes NJ) en el espacioL4-L5 o L5-S1, en sedestación, de bupivacaínahiperbara al 0,5% a razón de 0,07 mg por cm de alturade la paciente con 20 µg de fentanilo. Se colocó a laspacientes en decúbito supino con desviación lateralizquierda de 15º. A las pacientes del grupo 2 (anestesiaespinal-epidural combinada) se les realizó una punciónepidural con aguja 18G en L4-L5 o L5-S1, con identificacióndel espacio epidural con aire, y se introdujo através de la aguja de Tuohy una aguja 27 G (Whitacre)(BD Durafase; Becton-Dickinson. Franklin Lakes, NJ),a través de la que se inyectó l-bupivacaína al 0,25% (7,6mg) con 20 µg de fentanilo durante 20 segundos y sinbarbotaje en el espacio subaracnoideo 1 . Tras la retiradade la aguja intradural, se introdujo el catéter epiduralmultiperforado 5 cm en el espacio epidural. Se inyectaron3 mL de bupivacaína 0,25% con vasoconstrictor,como dosis test. Se colocó a las pacientes en decúbitosupino con desviación lateral izquierda de 15º y pasados5 minutos, y siempre dentro de los primeros 10 minutosde la inyección subaracnoidea, se administraron a través11 5

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006del catéter epidural 6 mL de suero salino fisiológico en30 segundos.Una vez finalizada la técnica, otro anestesiólogorecoge los datos cada tres minutos (durante los primerosveinte minutos). En el grupo 2, algunas medicionescorrespondientes a los 3 minutos se realizaron con lapaciente en decúbito lateral, dado que al pasar estetiempo, las pacientes podían estar en esa posiciónmientras se les fijaba el catéter epidural y posteriormentecada cinco minutos la frecuencia cardiaca, laTA sistólica y diastólica, la TA media, la saturaciónperiférica de oxígeno (SpO2), el nivel máximo de bloqueosensitivo mediante "pin-prick", el grado de bloqueomotor y el dolor. El anestesiólogo que recogía losdatos no había participado en la ejecución del bloqueo.En las medidas hemodinámicas, se consideraron valoresde media para comparación. Se valoró el grado debloqueo motor mediante la escala de Bromage modificada(0=sin bloqueo motor; 1=limitado a la cadera;2=sólo puede mover el tobillo; 3=bloqueo de toda laextremidad) 11 y el dolor mediante la escala numéricaverbal (ENV) 12 , donde "0" es sin dolor y "10" el máximodolor imaginable.Se autorizaba a comenzar la cirugía al alcanzar elnivel de bloqueo sensitivo T5 o bien pasados 10 minutos.En caso de ENV superior a 3 (en las pacientes delgrupo 2), se administraban 8 mL de lidocaína 2% porel catéter epidural. Se administraba además una dosisde 75 µg de fentanilo i.v. (en caso de dolor intraoperatoriocon ENV > 3 tanto en el grupo 1 como en el 2).Si ninguna de estas medidas resultaba eficaz, se inducíauna anestesia general.Se registró la presencia de náuseas y/o vómitos y sutratamiento por parte del anestesiólogo, temblor, prurito,incidencia de hipotensión [definida como tensiónarterial sistólica (TAS) < 100 mmHg o un descenso demás del 20% con respecto a la basal previa], que se tratócon bolos de efedrina i.v. (0,1 mg Kg -1 ), que fueronrecogidos sólo de forma cualitativa ("precisa" vs "noprecisa").Se registró también la duración de la cirugía, lavaloración del test de Apgar al primero y quinto minutosde vida, el valor del pH fetal arterial, el sangradointraoperatorio así como cualquier otra incidenciadurante este periodo.En la URPA, se estudió el tiempo transcurrido hastala reversión del bloqueo sensitivo hasta T10 y hastael bloqueo motor grado 0 de Bromage.A las 24 horas de la cirugía, se interrogó a laspacientes en relación a la aparición de cefalea, dolorde espalda, retención urinaria u otros efectos secundarios,así como el grado de satisfacción con la técnicaque se evaluó como 4=muy buena, 3=buena, 2=regular,1=mala experiencia.Los datos de las dos muestras fueron analizadosusando el programa SPSS versión 9.0 de Windows(SPSS In., Chicago, IL). Las variables de edad, peso,talla, edad gestacional y paridad, se analizaron con elTest de Mann-Whitney. Las variables cuantitativascontinuas con el t-Test (duración de la cirugía, pH,media TAS, media TAD, media TAM, TAS más baja,media FC, tiempo hasta T 10 , tiempo hasta Bromage 0).Las variables dicotómicas con el test de χ 2 (presenciade náuseas/vómitos, uso de vasopresores y presenciade dolor de espalda). En las variables cualitativas categóricasse usaron tests no paramétricos; test de Kruskal-Wallis(sangrado, APGAR 1º minuto, APGAR 5ºminuto, media de SpO 2 , ENV máxima, nivel de bloqueosensitivo, bloqueo motor (Bromage), grado desatisfacción).Se asumió una significación estadística cuandop

J. M. VICENTE ET AL.– Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparacióncon bupivacaína 0,5% hiperbáricaTABLA IIDatos neonatalesGrupo 1 Grupo 2 Grado designificación (p)Apgar 1º minuto 8,87±0,42 8,90±0,39 NSApgar 5º minuto 9,61±0,49 9,65±0,48 NSpH arterial 7,25±0,7 7,26±0,95 NSDatos expresados en forma de media ± desviación estándar (Kruskal-Wallis)NS = No significativoTABLA IIIDescriptivo y comparativo de la ENV entrelos gruposENV máxima Grupo 1 (n y %) Grupo 2 (n y %)0 28 (90,3%) 25 (80,6%)1 2 (6,5%)2 3 (9,7%) 2 (6,5%)3 1 (3,2%)8 1 (3,2%)ENV = Escala numérica verbal.Datos expresados en número de pacientes (n) y porcentajes (%) sobre el total delgrupo.TABLA IVResultados hemodinámicosGrupo 1 Grupo 2 Significación(p)Media TAS (mm Hg) 107,52±5,18 106,65±5,33 NSMedia TAD (mm Hg) 60,74±3,7 58,83±4,68 NSMedia TAM (mm Hg) 76,33±3,99 74,03±4,84 0,046*Media FC (l.p.m.) 87,35±8,2 86,06±11,37 NSMedia SpO2 (%) 99,12±0.71 98,83±0.89 NSTAS (Tensión arterial sistólica), TAD (Tensión arterial diastólica),TAM (Tensión arterial media), FC (Frecuencia cardiaca), l.p.m. (latidospor minuto), SpO 2 (Saturación periférica de oxígeno)* (p

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006TABLA VITiempos de recuperación del nivel sensitivoy del bloqueo motorporcentaje de pacientes con un grado elevado de satisfacciónfue equivalente entre los grupos (97%).DiscusiónGrupo 1 Grupo 2 SignificaciónTiempo hastaT10 (min) 128,74±23,33 89,32±23,87* P

J. M. VICENTE ET AL.– Dosis bajas de l-bupivacaína 0,25% espinal con extensión con salino epidural para cesárea: comparacióncon bupivacaína 0,5% hiperbáricamientras la bupivacaína al 0,5% es hiperbárica por laformulación comercial con dextrosa 22 . Al valorar conla ENV el dolor intraoperatorio, sólo una paciente precisóanestesia general, en la que se aunó un componenteansioso que hizo difícil una correcta valoracióndel dolor, lo que viene avalado por el hecho de que, aldespertar, la paciente tenía un nivel sensitivo T6 y unbloqueo motor grado 3, secundarios al suplemento epiduralde lidocaína al 2% cuando la paciente refiriódolor. Creemos que fue mayor el componente ansiosode la paciente que el dolor en sí mismo, unido, quizása un cierto grado de dolor, que es vivido de formaintolerable por esta paciente. Cuando las pacientesreferían un ENV de 2, esto solía coincidir con momentospuntuales (extracción fetal o placentaria) y que unavez que estos momentos habían pasado, la anestesiapodía considerarse adecuada como definen Lew et al 5 .(Tabla III).En el bloqueo motor es donde se encuentran diferenciasmás notorias entre nuestras pacientes al compararlos grupos. El bloqueo motor es prácticamenteinexistente en las pacientes del grupo 2, mientras el93,5% de las pacientes del grupo 1 tuvieron un bloqueototal intraoperatorio. Esto se explica por las diferentesconcentraciones de fármaco utilizadas, lasmenores dosis totales administradas en mg y por lascaracterísticas de ambos fármacos anestésicos 21 . Nosotrosutilizamos las dosis calculadas en función de laaltura de las pacientes en el grupo 1, dado que ésta hasido la práctica más aceptada hasta el momento ennuestro hospital, quedando así como referencia de loestándar. La elección de la dosis del grupo 2 vinodeterminada por la dosis ED 50 de 7,6 mg de Ginosar etal. 10 , dando así lugar a la reducción de la necesidad deanestésico local por el uso de suero salino por el catéterepidural. Sin embargo, se han usado dosis muyvariables de anestésico local para cesárea, como en eltrabajo de Ben David et al 6 , en que dosis de 5 mg debupivacaína 0,5% hiperbara con 25 µg de fentanilointratecales son suficientes para la práctica de estacirugía, con menos hipotensión, náuseas y requerimientosde vasopresores que la dosis de 10 mg. Sinembargo, en el siguiente artículo de la misma revista,Choi et al 22 realizaron un estudio prospectivo dobleciego, con diversas dosis de bupivacaína intratecal cony sin fentanilo añadido y concluyeron que la dosisóptima para producir analgesia era de 12 mg sin fentaniloy de 8 mg con 10 µg de fentanilo intratecales.Además, señalaron que el comienzo de acción se retrasacon la adición de fentanilo al anestésico local. Otrostrabajos han incidido sobre el uso de bajas dosis debupivacaína y opioides intratecales para tratar de disminuirla incidencia de hipotensión 23 . Otros autoreshan hecho más hincapié en la comparación de solucioneshiperbaras o isobaras de bupivacaína al 0,5% encuanto a tiempos de inicio y duración de bloqueo sensitivoy motor 24 .Existe una correlación entre la instauración del bloqueoy la dosis, que en el estudio que nos ocupa nohemos analizado, ya que se trata de cesáreas electivas,pero que pudiera tener importancia a la hora de realizaruna cesárea urgente, no sólo por este factor, sinoporque la realización de una anestesia espinal-epiduralcombinada suele resultar más engorrosa y el tiempoempleado en su realización suele ser mayor que el deuna simple inyección espinal. Si con una menor concentraciónde anestésico local y menores dosis se consigueuna anestesia adecuada, el riesgo de daño neurológicoserá potencialmente menor. Además, en el casoconcreto de las cesáreas, con la recuperación más precozdel bloqueo y un alta más precoz de la URPA, sefavorece el contacto madre-hijo y un rápido recambiode pacientes en unidades donde hay un alto índice deocupación.No hemos podido demostrar que la estabilidadhemodinámica sea mayor con el uso de dosis bajasdado que el 67,7% de las pacientes del grupo 1 y el80,6% en el grupo 2 precisaron vasopresores (efedrina).La mayor incidencia en el uso de vasopresores enel grupo 2, la explicamos por el hecho de que 17pacientes (54,8%) tuvieron un bloqueo sensitivo porencima de T4. Sin embargo, las necesidades de vasopresoresse evaluaron de manera cualitativa, como"precisa" vs "no precisa", por lo que en futuros estudiossería más útil la valoración cuantitativa en mg deefedrina y en número de bolos, datos de los que nodisponemos en este estudio y que constituye una limitaciónal mismo. Otros factores relacionados con lamayor o menor extensión del bloqueo (dosis total,volumen de la solución, postura y temperatura de lasolución) pueden influir en la altura del bloqueo y porello en la mayor o menor incidencia de hipotensión 20,25 .De todas formas, la hipotensión no ha condicionado,en nuestras pacientes, en ningún momento signos desufrimiento fetal por afectación clara del flujo uteroplacentario,lo que se puede inferir de los datos delApgar y pH (Tabla II).La incidencia de náuseas y/o vómitos ha sido elevada,61,3% de pacientes en el grupo 1 y 74,2% depacientes en el grupo 2, proporcional a la elevada incidenciade hipotensión que precisó del uso de efedrinay que explica perfectamente este efecto secundariocomo principal causa de las náuseas y vómitos en laanestesia espinal. De todas formas, conviene explicarque se cuantificó en un mismo efecto secundario náuseasy/o vómitos, fuese cual fuese la intensidad decualquiera de las dos manifestaciones. Es decir, sóloestá reflejada la presencia de náuseas y/o vómito o su15 9

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 1, 2006ausencia, no su intensidad. Los efectos secundarios norelacionados con la hipotensión han sido escasos; sólouna paciente del grupo 2 refirió dolor de espalda en lavisita a las 24 horas de la cesárea, de característicasbenignas y sin ninguna trascendencia. No hemos registradoprurito, temblor, cefalea o retención urinaria.En cuanto a la incidencia de prurito, en contra delos resultados de otros autores 26 , creemos que la podemosexplicar con una limitación del estudio. Laspacientes no eran interrogadas de manera específicarespecto al prurito ni en el intraoperatorio ni en la visitapostoperatoria, por lo que sólo se registró este efectosi la paciente refería quejas específicas al respecto.Al estudiar el prurito, más del 60% de las pacientesque lo sufrían lo referían como leve 27 .La satisfacción materna con ambas técnicas fuemuy elevada, lo que refuerza la idea de que el uso dedosis menores de anestésico local no disminuye lacalidad de la atención percibida.Podemos concluir que la extensión del bloqueoespinal a través del catéter epidural permite el uso dedosis más bajas de anestésico local, en este caso de l-bupivacaína. El uso de l-bupivacaína espinal paracesárea, con extensión del bloqueo por catéter epiduralcon suero salino fisiológico, es una estrategia válida ysegura, aunque no desde el punto de vista hemodinámico,sí desde el punto de vista de la eficacia analgésica,sin afectar al bienestar fetal y que permite unarápida recuperación materna en términos de bloqueomotor y sensitivo. En el futuro, sería conveniente tratarde disminuir la incidencia de bloqueos altos, paralo cual sería interesante el estudio del uso de la l-bupivacaínahiperbárica y averiguar si se asocia a unamejor estabilidad hemodinámica con las ventajas deuna recuperación precoz del bloqueo motor.BIBLIOGRAFÍA1. Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract Res ClinAnaesthesiol 2003;17:377-392.2. Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturientundergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003;46:646-656.3. Woods AW. Maternal and fetal monitoring in obstetrics. 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