CATEDRA DE ANATOMIA NORMAL GENERAL Y ESPECIAL ...

CATEDRA DE ANATOMIA NORMALGENERAL Y ESPECIALREGIONES COMUNES (2010)Parafraseando a un gran anatomista como lo fue L. Testud, quevivió en Francia, entre los siglos XIX y XX, éste en sus clasesmagistrales les decía a sus discípulos “el que no sabe lo quebusca, no entiende lo que encuentra”, y que mejor frase paracomenzar el estudio pormenorizado de todas las estructurasanatómicas que componen el territorio de trabajo de nuestroquehacer diario.Es por eso que hasta ahora hemos estado estudiando cadauno de esos componentes anatómicos en forma aislada, perodesde hoy seguiremos estudiando a éstos en forma sectorizada ocomo se dice en anatomía, en forma topográfica, que no es más nimenos que la descripción de una parte o región anatómicadeterminada.Para ello comenzamos con una ubicación general de lacavidad bucal, en el macizo cráneofacial, como se dividetopográficamente ésta, y las distintas regiones que la componenen su periferia, abordando a cada una de ellas, divididas enprimera instancia si son superficiales o profundas, y en segundainstancia arribar el estudio de sus límites o continente, como asítambién los planos que la constituyen o contenido, y siempre conun orden, en los que estos planos se disponen, o sea desde lasuperficie hacia la profundidad, en el mismo orden en que sepresentan bajo el escalpelo de un cirujano.Es por ello que resulta imprescindible adjuntar a éstematerial, algún método gráfico, para lo cual recomiendocualquier atlas de anatomía, por la claridad de sus imágenes,como por ejemplo el Atlas de Netter, o dentro de la literaturaconvencional aquellas obras que posean el apartado de anatomíatopográfica, como es el libro de Anatomía Humana, Descriptiva-Topográfica-Funcional de Rouvière-Delmas u obras másI

específicas como el Tratado de Anatomía por Regiones conAplicaciones Medicoquirúrgicas de Testud-Jacob o en su obraposterior el Atlas de Disección por Regiones de Testud-Jacob-Billet.Este desafío de integrar todo lo que hemos visto en formaseparada, nos conducirá claramente al conocimiento científico yposteriormente clínico de uno de los tantos territorioscomplicados de nuestro cuerpo, y que es el campo de accióninmediato de nuestra profesión, sobrado motivo éste, paramotivarlos al estudio de esta simplificada obra.CAVIDAD BUCALUbicación en la cabeza ósea: la cavidad bucal se encuentraubicada en el tercio inferior del macizo cráneofacial, en la parte másanterior y más inferior de la cara.División: Dentro de la cavidad bucal, las arcadas dentarias dividen ala misma en dos zonas: Vestíbulo de la bocaCavidad bucal propiamente dicha.Paredes: Adelante: Región LabialAtrás: Región Orofaríngea, Región Pterigomaxilar yRegión CigomáticaArriba: Región PalatinaAbajo: Región LingualLaterales: Región Geniana y Región MaseterinaVES TÍBULO DELA BOCAII

CAVIDAD BUCALPROPIAMENTEDICHAREGIONES SUPERFICIALESRegión Labial: Límites: Arriba: Surco NasolabialAbajo: Surco MentolabialLaterales: por arriba surco Nasogenianoy por abajo el surco LabiogenianoSURCONASOLABIALSURCONASOGENIANOSURCOMENTOLABIALSURCOLABIOGENIANOIII

Contenido: desde la superficie a la profundidadencontramos la piel con todas sus glándulas anexas (glándulas sebáceas,folículos pilosos, glándulas sudoríparas) y su inervación sensitivaproveniente del nervio maxilar superior y nervio maxilar inferior para ellabio superior e inferior respectivamente; tejido celular subcutáneo; unacapa muscular (orbicular de los labios [el más importante] mirtiforme,canino, elevador propio y común del labio superior, cigomático mayor ymenor, buccinador, risorio, triangular de los labios; cuadrado del mentón;capa vascular (art. coronarias superior e inferior);el nervio facial (queinerva todos estos músculos); tejido celuloadiposo; glándulas labiales;mucosa.Corte sagital del labio inferior. A-maxilar inferior, B-labio inferior, 1-epitelio de la mucosa labial, 1’-epitelio de la mucosa gingival, 2-glándulas labiales, 3- arteria coronaria, 4-venas, 5-fascículos delmúsculo orbicular, 6-fascículos musculares longitudinales (cuadrado del mentón), 7-pelotones adiposos,8- pelos con sus glándulas sebáceas, 9-glándulas sudorípara, 10-epidermis, 11-periostio alvéolodental,12-diente incisivo inferior, con a: su corona, b: su cuello, c: su raíz, 13-fondo de saco gingivolabial.IV

Región labial (a la derecha, el músculo orbicular está en su sitio; a la izquierda, ha sido quitado paraque se viese la mucosa bucal)1-corte de la piel, 2- orbicular de los labios, 3,3’-músculos de la comisura, 4-músculos elevadores dellabio superior, 5- cuadrado del mentón, 6-mirtiforme, 7-arteria coronaria inferior, 8-arteria coronariasuperior, con la arteria del subtabique, 9-ramas de la arteria submental, 10-venas superficiales, 11-ramosnerviosos, 12-mucosa labial con la glandular submucosa.Topografía de Superficie: los labios presentan unazona adherida (a los surcos correspondientes), y una zona libre que formala apertura bucal o labios propiamente dicho. El color de estos varía derojo a rosado, llamado comúnmente bermellón de los labios y su color sedebe a que es una transición de la mucosa bucal y la piel. Posee dosbordes, uno libre que permite la oclusión de los mismos y un bordeadherente por el cual se integra al resto de la región. Se unen ambosbermellones al nivel de la comisura o modeolus a ambos lados de la líneamedia sagital lo que determinará la longitud de los mismos. En cuanto a ladescripción de accidentes de cada uno de ellos encontramos para elsuperior una zona medial denominada filtrum, circunscripto por lascolumnas fíltrales delimitando en el borde adherido del bermellón la partecentral del arco de cupido; en el inferior encontramos por debajo delbermellón, en la zona medial un área denominada mosca.V

CRESTASFILTRALESCOMISURAO MODEOLUSFILTRUMTUBÉRCULOLABIALMOSCAARCO DECUPIDORegión Geniana: Límites: Arriba: Región OrbitariaAdelante: Región Nasal por arriba yRegión Labial por abajoAbajo: Borde Inferior de laMandíbulaAtrás: Región MaseterinaRegión geniana (plano superficial)1-colgajo cutáneo, echado hacia atrás, 2-masetero, cubierto por su aponeurosis, 3- cutáneo del cuello yrisorio, 4,4’-cigomáticos mayor y menor, 5-canino, 6-buccinador, 7-orbicular de los labios, 8- orbicularde los párpados, 9- elevadores del ala de la nariz y del labio superior, 10-conducto de Stenon con: 10’-glándulas molares, 11- vena facial cubierta por el cutáneo, 12- arteria facial situada también bajo elcutáneo, 13- origen de las coronarias o labiales, 14- arteria dorsal de la nariz, 15- transversal de la cara,16-anastomosis con la submental, 17- ramos del facial, 18- nasal externa, 19- ramos del nervioinfraorbitario, 20- ramos del nervio mentoniana.VI

Contenido: De la superficie a la profundidadencontramos los siguientes planos: piel (con todas sus glándulas anexas) ylos nervios sensitivos pertenecientes al nervio trigémino y que partiendo deuna línea imaginaria que nace en el trago y que termina en la comisurabucal delimita el sector de inervación de dicho nervio, por encima de estalínea lo hace el nervio maxilar superior y por debajo de la misma lo haceel nervio maxilar inferior; tejido celular subcutáneo; planovasculonervioso (arteria y vena Facial, art. Transversal de la Cara, nerviofacial); el conducto de Stenon o Stensen, que perfora al músc. Buccinadora la altura del segundo molar superior; la capa muscular que estádividido en dos planos: Superficial (músc. Cutáneo, risorio de Santorini,cigomático mayor y menor, canino, elevador propio del labio superior,elevador común para el ala de la nariz y labio superior, orbicular); yProfundo (músc. Buccinador); encontramos en la parte más posterior de laregión, separándola de la región maseterina, a la bola adiposa de Bichat;plano celuloadiposo con glándulas molares (glándulas salivales) y mucosa.Región geniana (plano profundo)1-mucosa de la mejilla, 2- maxilar inferior, 3- maxilar superior (fosa canina), 4- buccinador, 5- conductode stenon, 6- cutáneo, 7- arteria facial, 8- vena facial, 9- vasos y nervios infraorbitarios saliendo delagujero del mis mo nombre, 10- masetero, 11- bola grasa de Bichat, 12- cigomático mayor, 13- canino,14- cigomático menor, 15- elevador del ala de la nariz y del labio superior, 16- orbicular de los párpados,17- arteria angular.VII

Región Maseterina: Límites: Arriba: Arco CigomáticoAbajo: borde Inferior de laMandíbulaAdelante: Región GenianaAtrás: Región ParotídeaRegión maseterina (planos supraaponeurótico)1- colgajo cutáneo, erinado hacia atrás, con el panículo adiposo subcutáneo en su cara profunda, 2-sección de la piel, 3-tejido celular subcutáneo, 4- músculo cigomático, 5- cutáneo del cuello, 6-parótidacon su prolongación anterior, 7- conducto de stenon con su red vascular, 8-ramas del nervio facial, 9-arteria transversal de la cara, 10- aponeurosis maseterina, 11- arteria facial, 12- vena facial.Contenido: De la superficie a laprofundidad encontramos: piel (con todas sus glándulas anexas ), susnervios sensitivos que lo comparte entre el nervio maxilar inferior y elplexo cervical superficial;, tejido celular subcutáneo; a un centímetro delarco cigomático y paralelo a él encontramos la art. Transversal de la Caray por debajo de ésta, a un centímetro, el conducto de Stenon o Stensen, laprolongación anterior de la glándula parótida, las ramas del nervio facial,la fibras más posteriores del músc. cutáneo y risorio de Santorini, laentrada en la zona de la art. y vena facial, la aponeurosis maseterina, elmúsc. masetero (que posee dos haces, uno superficial u oblicuo y elprofundo o vertical), le sigue el plano perióstico y por último el plano óseodado por la rama vertical de la mandíbula, en la cual se alcanza a divisarel paquete maseterino entrando por la escotadura sigmoidea.VIII

Región maseterina, (plano subaponeurótico)1- colgajo cutáneo, echado hacia atrás, 2- aponeurosis maseterina, echada igualmente hacia atrás, con,sobre su cara externa, los vasos y nervios superficiales (ver fig.N°7), 3- tejido subcutáneo, 4- glándulaparótida, vuelta atrás con la aponeurosis, 5- conducto de Stenon, seccionado y separado, 6- cigomático, 7-masetero, 8- borde posterior del maxilar, 9- ligamento lateral externo a la articulación témporomaxilar,10- arteria y vena faciales, 11- dos ramas maseterinas de la facial, 12- ramo subamaseterino de latransversal de la cara, 13- ramas del nervio facial.Región maseterina (plano es quelético)1- masetero, incidido transversalmente y fuertemente separado hacia arriba y abajo, 2 - prolongaciónanterior de la parótida echada hacia atrás al mimo tiempo que la aponeurosis maseterina, 4,4’- conductode Stenon, 5- rama del maxilar inferior, con 5’ superficie donde las inserciones del masetero han sidodesgarradas (el punteado rojo indica el trayecto, sobre la cara interna del hueso, de la maxilar interna y desus ramas, el punteado negro, la situación del orificio superior del conducto dental y la espina de Spix), 6-apófisis coronoides, 7- ligamento lateral, externo de la articulación témporomaxilar, 8- vasos y nerviosmaseterinos atravesando la escotadura sigmoidea, 9- aponeurosis maseterina insertándose en el bordeanterior de la rama del maxilar, 10- bola grasa de Bichat, situada por debajo de la aponeurosis y vista portransparencia, 11- arteria y vena faciales, 12- nervio facial, 13- músculo cigomático mayor, 14- piel ytejido celular subcutáneo.IX

REGIONES PROFUNDASRegión Palatina: Es el techo de la Cavidad Bucal y está compuestaprincipalmente por dos partes, una dura (paladar duro) y una blanda(paladar blando).Límites: Adelante y lateralmente: se encuentranlas apófisis alveolodentarias.Atrás: Región Faríngea.No nos olvidemos que ésta región está separando el tercio medio del tercioinferior de la cara, y que de un lado de la región pertenece a la CavidadBucal y la otra pertenece a la Cavidad Nasal.Región palatina.La mucosa palatina ha sido seccionada en la línea media y separada a derecha e izquierda en dos colgajos.Tan sólo se ha conservado el del lado izquierdo; el del lado derecho ha sido resecado. En este último ladose ha extirpado también la capa granular para descubrir bien el plano profundo con los vasos y nervios.1- mucosa vuelta hacia fuera, 3- capa glandular, 3- bóveda palatina, 4- gancho de la apófisis pterigoides,5- músculo glosoestafilino, 6- amígdala palatina, 7- úvula, 8- velo del paladar, 9- arteria palatina superior,10- nervio palatino superior, 11- agujero palatino anterior, por donde sale la parte terminal de los vasos ynervios esfenopalatinos para ir a anastomizarse y adosarse con los vasos y nervios palatinos superiores,12- palatina ascendente, 13- mejilla, 14- masetero, 15- lengua.X

Contenido: Describiremos aquí los componentes de ambas estructuras quecomponen esta región, comenzando por el paladar duro que de lasuperficie a la profundidad nos encontramos con la mucosa que esbastante densa y fibrosa, en la cual podemos evidenciar en la superficie deésta, una zona rugosa [rugas palatinas], una línea divisoria que seencuentra en el centro de la región, con una dirección de adelante haciaatrás, denominada rafe medio, y que tiene un origen en una papila que seencuentra por detrás de los incisivos superiores [papila interincisiva] quees la desembocadura del orificio palatino anterior, le sigue la capaglandular [glándulas salivales palatinas] y a ésta la capa vasculonerviosa(por el agujero palatino anterior el paquete vasculonervioso nasopalatinoo esfenopalatino interno, y por el agujero palatino posterior el nerviopalatino anterior, y la arteria y vena palatina descendente), luego nostopamos con el plano óseo compuesto por las apófisis palatinas delMaxilar superior y la parte horizontal del hueso Palatino.Un apartado nos merece explicar en la parte más posterior de estaregión, ya que nos encontramos con un plano mucomusculoaponeuóticaque forman el velo del paladar [paladar blando], donde nos encontramosdesde la superficie a la profundidad una capa mucosa, continuidad de lamucosa del paladar duro, una capa glandular, cinco músculosentremezclados entre sí y con una aponeurosis muy difícil de evidenciar,estos músculos son:1) músc. palatogloso que es el músculo que formará el pilaranterior del velo;2) músc. palatofaríngeo que estará constituyendo el pilarposterior del velo;3) músc. periestafilino interno o elevador del velo del paladar;4) músc. periestafilino externo o tensor del velo del paladar;5) músc. uvular o palatoestafilino que es el músculo que seencuentra en la úvula o comúnmente denominadacampanilla;A esta capa muscular posteriormente le sigue una nueva capa glandular ynuevamente una mucosa, ésta ya con características de la mucosa nasal yque es una continuidad de la mucosa que recubre las fosas nasales.XI

Los músculos del velo, vista posterior.Se ha practicado un corte de la faringe; luego se ha incidido longitudinalmente la pared posterior de lafaringe, reclinando a izquierda y a derecha los dos colgajos. Hecho esto, la mucosa que cubría la caraposterior del velo del paladar ha sido disecada y separada a los lados para poner al descubierto la capamuscular superficial. Esta tan sólo es visible en la mitad izquierda de la preparación: ha sido en parteincidida y reclinada en la mitad derecha con objeto de demostrar la capa profun da representada por elmúsculo periestafilino externo.1- faringoestafilino, con 1’ sus dos fascículos accesorios (palatofaríngeo y salpingofaríngeo), 2-periestafilino interno,3- palatoestafilino o ácigos de la úvula, 4-periestafilino externo, con 4’- aponeurosisdel velo del paladar, 5- apófisis basilar del occipital, 6- mucosa de la faringe, y 6’- mucosa de la caraposterior del velo, 7- aponeurosis de la faringe constituyendo ella sola, en tal sitio, la pared faríngea, 8-pterigoideo interno y espacio maxilofaríngeo, vistos a través de una ventana practicada en la aponeurosisfaríngea, 9- trompa de Eustaquio, 10- cornete inferior, 11- cornete medio, 12- amígdala palatina, 13-úvula, 14- base de la lengua, 15- eminencia que forma el asta mayor de hueso hioides, a través de la paredfaríngea reclinada hacia fuera, 16- epiglotis, 17- arteria palatina ascendente, 18- constrictor superior de lafaringe, 19- gancho del ala interna de la apófisis pterigoides.Región Cigomática: Comprende parte del espacioMaxilofaríngeo (algunos autores clásicos la denominan como fosapterigomaxilar, como parte integrante de la fosa infratemporal) y tiene unaforma de pirámide cuadrangular de base superior y vértice inferior.Límites: Base: es un plano que pasa por elarco Cigomático por fuera y por dentro la porción pterigoidea uhorizontal del ala mayor del esfenoides por atrás, junto con lacomunicación con la cavidad orbitaria a través de la hendiduraesfenomaxilar por adelante. Entre el arco cigomático y los límites internoshay una amplia comunicación con la fosa temporal.Vértice: GonionXII

Afuera: Rama ascendente de laMandíbula.Adentro: De arriba hacia abajoencontramos la cara externa del ala externa de la apófisis pterigoides, laentrada a la región Ptérigomaxilar y la Faringe.Adelante: Tuberosidad delMaxilar Superior y el músc. Buccinador.Atrás: Región Parotídea.Región Cigomática. Corte horizontal de la fosa cigomática: lado derecho, segmento inferior delcorte (semiesquemática)1- rama del maxilar inferior, 2- masetero, 3- tendón del temporal, 4- apófisis pterigoides, con, sobre suscara posterior, 5- el pterigoideo interno, 6- el periestafilino externo, 7- pared lateral de la faringe, 8- fosapterigomaxilar, 9- maxilar superior, con 9’- su seno, 10- hueso malar, 11- parótida, 12- carótida externa,13- yugular externa, 14- fosa cigomática, con a- pared externa, b- pared interna, c- pared anterior, d-pared posterior.Contenido: Los dos músc. Pterigoideos, laart. Maxilar interna (con sus primeras once ramas colaterales [arteriastimpánica, meníngea media y menor, temporal profunda anterior y media,dentaria inferior, maseterina, bucal, pterigoideas, palatina descendente yalveolar]), el plexo venoso pterigoideo y la totalidad del nervioMandibular y su ganglio Ótico.XIII

Región cigomática, vista por su cara externa, des pués de la resección de la rama del maxi larinferior.El arco cigomático ha sido resecado en la mayor parte de su extensión; la rama del maxilar inferior,igualmente, ha sido resecada en su parte media; no quedan de ella más que: 1°- la parte inferior (en la cualse insertan el masetero y el pterigoideo interno); 2°- el cóndilo (para conservar la inserción delpterigoideo externo; 3°- la apófisis coronoides (para conservar la inserción del temporal).a- hueso malar, b- apófisis cigomática del temporal, c- rama del maxilar inferior, 4- cuello del cóndilo,con el ligamento lateral externo de la articulación témporomaxilar, e- apófisis coronoides, levantada conel temporal, f- tuberosidad del maxilar, g- cresta esfenotemporal.1- masetero, 2- temporal, 3- pterigoideo interno, 4- pterigoideo externo, 5- buccinador, 6- parótida(fuertemente reclinada hacia atrás junto con su aponeurosis profunda), con 6’- su prolongación anteriorrechazada hacia fuera con el colgajo cutáneo) 7- conducto de Stenon, 8- glándulas molares, 9- arteriamaxilar interna con sus ramas colaterales, 10-arteria y vena faciales, 11- arteria transversal de la cara, 12-nervio lingual, 13- nervio dental inferior, con 13’- nervio milohioideo (una línea punteada semicircularindica la situación del agujero dental), 14- nervio temporal profundo medio, 15- nervio bucal, con 15’-nervio temporal profundo anterior, 16- nervio maseterino, con 16’- nervio temporal profundo posterior,17- nervios dentales posteriores.XIV

Región cigomática. La pared interna de la celda.1- parótida, 2- conducto de Stenon, 3- arteria maxilar interna, 4- músculo temporal, 5- arco cigomático, 6-techo de la fosa cigomática, 7- tronco del nervio maxilar inferior, 8- ganglio ótico: la línea de puntos queva oblicuamente desde este ganglio al borde del ala de la apófisis pterigoides representa la situación delborde inferior de la trompa de Eustaquio, 9- nervio aurículotemporal, 10- pterigoideo interno, 11- carótidaexterna, 12- apófisis estiloides, 13- músculo estiloideo, 14- aleta faríngea recubriendo el constrictorsuperior de la faringe, 15- masetero, 16- periestafilino externo, 17- inserciones del pterigoideo externo,18- tuberosidad del maxilar superior, 19- hueso malar, 20- cápsula de la articulación témporomaxilar, 21-maxilar inferior.La línea (++++++) indica la situación de los grandes vasos que caminan por detrás de los músculosestiloideos y de la aleta faríngea.XV

Región cigomática (plano del nervio maxilar inferior)La mis ma preparación que en la fig. N°13; además, el músculo pterigoideo externo ha sid o resecado enparte para descubrir el nervio maxilar inferior, al que normalmente cubre.1- arco cigomático, 2- cuello de la mandíbula, 3- pterigoideo externo, 4- pterigoideo interno, 5- músculotemporal, 6- nervio maxilar inferior a su salida del agujero oval, 7- arteria maxilar interna, 8- nerviodental inferior y su arteria, 9- nervio lingual, 10- tronco común al nervio maseterino y al nervio temporalprofundo posterior, 11-nervio temporal profundo medio, 12- nervio temporal profundo anterior, 13-nervio bucal y su arteria, 14- arteria temporal profundo media, 15- arteria meníngea media, 16-arteriameníngea menor, 17- techo de la fosa cigomática, 18- escama del temporal.Región Pteriogomaxilar: Esta fosa también se la denominafosa pterigopalatina o trasfondo de la fosa pterigomaxilar [véase fosacigomática], denominada así por algunos autores clásicos. Con una formade pirámide cuadrangular de base superior y vértice inferior, que secomunica con varias regiones (Cigomática, Orbitaria, Nasal, FosaCraneal Media y Palatina).Límites: Arriba: Porción horizontaldel ala mayor del Esfenoides y su comunicación con la fosa orbitaria através de la hendidura esfenomaxilar.Abajo: Unión de los huesosPalatino, Maxilar Superior y Apófisis Pterigoides.Adelante: Tuberosidad delMaxilar Superior.Atrás: Cara anterior de laApófisis Pterigoides.Adentro: Lámina verticaldel Palatino.Afuera: Fosa Cigomática.XVI

Región pterigomaxilar (la fosa pterigomaxilar vista del lado derecho vista oblicuamente de fuera adentro y de abajo arriba.1- tuberosidad del maxilar, 2- apófisis pterigomaxilar, con 2’- gancho terminal de su ala interna, 3-hendidura esfenomaxilar, 4- nervio maxilar superior saliendo por el agujero redondo mayor yatravesando la parte más elevada de la fosa para penetrar en la órbita, 5- ganglio esfenopalatino con susramas aferentes y varias de sus ramas eferentes, 6- nervios dentales posteriores, 7- ramo orbitario, 8-arteria maxilar interna introduciéndose en la fosa pterigomaxilar y terminándose par la arteriaesfenopalatina, 9- arteria infraorbitaria, 10- dental posterior, 11- alveolar, 12- los dos últimos molares,13- músculo pterigoideo interno.Contenido: Nervio MaxilarSuperior con su ganglio Esfenopalatino o de Meckel, art. Maxilar Interna(con sus tres últimas ramas colaterales [arterias suborbitaria, vidiana ypterigopalatina] y su rama terminal la arteria esfenopalatina) y el plexovenoso pterigoideo.Dr. Pablo AnitXVII