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REVISTA CHILENA DEPSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA YADOLESCENCIAISSN-0718-3798Versión impresaSOCIEDAD DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAVolumen 24 – N°1 – Marzo 2013Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20131

DIRECTORIODRA. ALICIA ESPINOZA ABARZÚAPresidentaDRA. VIVIANA VENEGAS SILVAVicepresidentaDRA. KERYMA ACEVEDO GALLINATOTesoreraPSP. GLORIA VALENZUELA BLANCOSecretaria GeneralDRA. MARITZA CARVAJAL GAMÉPast - PresidentDRA. DOLLY FIGUEROA ELLINGERDRA. MARCELA CONCHA CÁCERESDR. JUAN FRANCISCO CABELLO ANDRADEDR. JUAN ENRIQUE GONZÁLEZ GASTELLÚDirectoresGRUPOS DE ESTUDIOGrupo de Estudio Trastornos del Desarrollo GTDPresidentaPs. Andrea MoyanoGrupo de Estudio Adolescencia y AdiccionesPresidenteDr. Alejandro MaturanaGrupo de Estudio Trastornos del Sueño en PediatríaPresidenteDr. Tomás MesaGrupo de Estudio Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infanciay AdolescenciaPresidenteDr. Ricardo Erazo2 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

STAFFDR. RICARDO GARCÍA S.Editor GeneralUniversidad de Chile/Clínica las CondesDRA. MURIEL HALPERN G.Editora Asociada de Psiquiatría / Universidad de ChileDRA. ISABEL LÓPEZ S.Editora Asociada de Neurología / Clínica las CondesDRA. FREYA FERNÁNDEZ K.Past-Editor/consulta privadaDRA. MARCELA MATAMALAAsistente Editora de PsiquiatríaDR. XIMENA VARELA / DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.Asistentes Editores de NeurologíaDRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES AVARIA B.Asesora Resúmenes en Inglés / Hospital Roberto del RíoDRA. VIVIANA HERSKOVIC M.Asesora Resúmenes en Inglés / Clínica las CondesCOMITÉ EDITORIAL NACIONALDr. Carlos Almonte V.Dra. Marcela Larraguibel Q.Dr. Tomás Mesa L.Dr. Fernando Novoa S.Ps. Gabriela Sepúlveda R.Dr. Mario Valdivia P.Dr. Hernán Montenegro A.Dra. Mónica Troncoso Sch.Dra. Karin Kleusteuber S.Dra. Flora de la Barra M.Universidad de Chile, SantiagoClínica Psiquiátrica Universitaria, SantiagoUniversidad Católica de Chile, SantiagoHospital Carlos Van Buren, ValparaísoUniversidad de Chile / SantiagoUniversidad de ConcepciónUniversidad de Santiago, USACHHosp. Clínico San Borja Arriarán, SantiagoUniversidad de Chile, Clínica Las CondesUniversidad de Chile, SantiagoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20133

StaffCOMITÉ EDITORIAL INTERNACIONALNeurologíaDr. Jaime CamposDra. Patricia CamposDra. Lilian CzornyjDr. Philip EvrardDr. Agustín LegidoDr. Jorge MalagónDr. Joaquín PeñaHosp. Clínic. de San Carlos, Madrid, EspañaUniversidad de Cayetano Heredya, PerúHospital de Niños, Garrahan, ArgentinaClinique Saint-Joseph, FranciaUniversidad de Philadelphia, U.S.A.Academia Mexicana de Neurología, MéxicoHospital Clínico la Trinidad, VenezuelaPsiquiatríaDra. Susana BradleyDr. Pablo DavanzoDr. Gonzalo MorandéDr. Francisco de la PeñaDr. Daniel PilowskiUniversidad de Toronto, Canadá.Univ. De California UCLA, U.S.A.Hospital Niño Jesús, EspañaUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoUniversidad de Columbia, U.S.A.4 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

INFORMACION GENERALOrigen y GestiónLa revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la Adolescencia, SOPNIA,es el órgano oficial de expresión científica, y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín.La gestión editorial está delegada a un Editor de la revista, un Editor asociado dePsiquiatría y otro de Neurología, más un comité Editorial, quienes tienen plena libertad eindependencia en este ámbito.Misión y objetivosLa revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cuban las áreasde Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría,Neurocirugía Infantil, Psicología y Educación, de modo de favorecer la integración demiradas y el trabajo interdisciplinario.Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial,salud pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos,revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentariossobre artículos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.PúblicoMédicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y la Adolescencia, otrosmédicos, profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieraninformación sobre el material contenido en la revista.Modalidad EditorialPublicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplancon las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.Resúmenes e indexaciónLa revista está indexada en Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Cienciasde la Salud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico médicoChileno. Sitio WEB Ministerio de Salud.Acceso a artículos completos on line www.sopnia.comAbreviaturaRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718 – 3798DiseñoJuan Silva: jusilva2@gmail.com / Cel.: 9799 5964Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Ricardo García Sepúlveda. Editor RevistaChilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678,2°piso, interior, fono/fax: 2632.0884, email: sopniatie.cl, sitio Web: www.sopnia.com Santiago,Chile.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20135

INDICEEditorial Redeamericas sobre TEA.Autism Spectrum Disorder (ASD) and Redeamericas InternationalConference about ASD.Dr. Ricardo García Sepúlveda 7Trabajos Originales Joubert Syndrome: report of seven clinical casesDra. María Verónica Julio, Dra. Javiera Tello, Dra. Perla David,Dra. María Antonia Mena 11 Psychiatric Comorbidity in Adolescents with EpilepsyDra. Karina Rosso, Dra. Yairet Soto, Dr. Enzo Rivera, Dr. Fernando Pinochet 17Casos Clínicos clínicos.Electroencephalographic pattern in the inv dup (15) syndrome: two case reportsDra. Jovanka Pavlov, Dra. Francesca Solari, Dra. Fanny Cortés,Dra. Catalina Torres, Dra. Loreto Ríos 25Revisiones de Temas Psychosis high risk phase. Treatment update.Dra. Karen Ulloa, Dr. Ricardo García 31 Epilepsy Surgery in children: the state of the artDr. Manuel Campos, Dra. Loreto Ríos, Dra. Francesca Solari, Dra. Isabel López,Dra. Ximena Varela, Dra. Carolina Álvarez, E.U. Loreto Olate, Dr Felipe Otaiza 43 Irritability in Children and Adolescent, DSM-VDra. Marcela Abufhele, Dr. Syed S.A. Naqvi 49 Estrategias de intervención en esquizofrenia resistente a tratamiento en niñosy adolescentesIntervention strategies in treatment-refractory schizophrenia in children andadolescentsDra. Paula Zomosa, Dr. Ricardo García 60Comentarios de Libros Ps. María Gabriela Sepúlveda, Editorial Mediterráneo 74Reuniones y Congresos 76Grupo de Estudios 79Noticias 80Instrucciones a los Autores 826 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

EDITORIAL-tionalConference about ASDDr. Ricardo García S. 1- --- ----1. Editor General Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia.Profesor Asociado U. de Chile.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20137

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Dra. María Verónica Julio 1 , Dra. Javiera Tello 1 , Dra. Perla David 2 , Dra. María AntoniaMena 2 .Resumen. --- ---Palabras clave:-Abstract. -Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201311

- Key words:INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Joubert (SJ) es una afeccióngenética familiar del neurodesarrollodescrita por primera vez en cuatro niñosen 1969 por Marie Joubert y cols (1). Elcuadro clásico se caracteriza por hiperpneaepisódica, ataxia, retardo mental y anormalidadde los movimientos oculares, asociadoa agenesia del vermis cerebeloso. Eltérmino Síndrome de Joubert se establecióluego de que Boltshauser e Isler describierantres casos clínicos similares. Más de 20años después de la primera publicación, seencontró un signo característico en neuroimágenes,llamado “signo del molar”(SM), que traduce una constelación deanormalidades del vermis cerebeloso y dela fosa posterior (2).En la mayoría de los casos la forma de herenciade SJ es autosómica recesiva, a excepciónde un subtipo asociado a X (3, 4).Se han descrito una serie de alteracionesgenéticas y anatomopatológicas, relacionadasa una alteración en la estructuray/o función de los cilios de las membranascelulares, constituyendo una ciliopatía primaria(5, 6). Los cilios tienen un rol fundamentalen el desarrollo y funcionamientode diversos tipos celulares, incluyendo losfotorreceptores de la retina, neuronas, célulasde túbulos renales y de la vía biliar,entre otros (6, 7, 8). En el desarrollo delcerebelo y troncoencéfalo, regulan vías detransducción de señales implicadas en laproliferación celular y migración axonal(6).Hasta la fecha se han descrito quince alteracionesgénicas asociadas a SJ, entreellas: INPP5E, TNEM216, AHI1, NPHP1,CEP290, TMEM67, RPGRIP1L, ARL13B,CC2D2A, OFD1, KIF7, TCTN1 y TCTN2,que codifican para proteínas ciliares primarias(8). Sin embargo, estos genes dancuenta del 50% de los pacientes y no existeuna correlación clara entre el genotipo yfenotipo expresado (7). Asimismo puedeexistir sobreposición de síndromes conotras ciliopatías (9). Hoy en día es posibleidentificar estas alteraciones genéticas contest moleculares a través de diversas técnicasde laboratorio tales como reacción encadena polimerasa (PCR), detección de genescon fluorescencia, amplificación y secuenciaciónde genes, y detección de mutacionespuntuales, entre otras (3), pudiendoincluso hacerse el diagnóstico prenatal. Engeneral son estudios de alto costo y en Chileestán disponibles en escasos lugares.Esta enfermedad cursa con anomalías dela fosa posterior y conexiones aberrantesde la sustancia blanca (10). El SM resultade hipo-displasia del vermis cerebeloso,anormalidades en la profundidad de la fosainterpeduncular a nivel de istmo y puente,con los pedúnculos cerebelosos superioreshorizontalizados, engrosados y alargados(2, 6). Este signo también se observa enotras entidades constituyendo los llamados“desórdenes relacionados a SJ” (DRSJ), queademás pueden tener alteraciones genéticasen común como con el síndrome deMeckel (6, 7). Se han visto otras malformacionesdel SNC en anatomía patológicaasociadas a SJ como la no decusación deltracto corticoespinal y de los pedúnculoscerebelosos superiores, aplasia o hipoplasiacerebelosa y de los núcleos de la base,fragmentación de los núcleos cerebelosos,heterotopía de las neuronas Purkinje-like,displasia pontina y de estructuras espinalescomo de la base del puente, formaciónreticular, oliva inferior, columna dorsaly núcleo del tracto solitario, así como alteracionesde la médula espinal (6, 7). Se12 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

describe también una dilatación y distorsióndel cuarto ventrículo con desviaciónrostral simulando unas alas de murciélagoconstituyendo un signo que lleva ese nombreo también llamado “en paraguas” (4,5, 11). Se ha descrito además la presenciade hamartoma hipotalámico y ausenciade la glándula pituitaria (4). Todas estasalteraciones sugieren que el fenotipo cerebelosodel SJ emerge de la combinación deun patrón defectuoso (aplasia del vermis)con compromiso de la proliferación (hipoplasiageneralizada) y migración celularaberrante (fragmentación de los núcleoscerebelosos) (7). Finalmente, es importantedestacar la ausencia de alteraciones cerebralesen general, en un cuadro que sueleasociarse a déficit intelectual; esto pone demanifiesto la importancia del cerebelo enfunciones cognitivas e inteligencia (4).La prevalencia estimada de SJ es de 1/80.000a 1/100.000 recién nacidos vivos (RNV) (7,13). En Europa se estima una prevalenciade 1/100.000 habitantes (14,15) y en ArabiaSaudita una prevalencia de 4,8% de losRNV con malformaciones del SNC, similaral síndrome de Dandy-Walker; se piensaque es un síndrome subdiagnosticado (4,5, 6, 16).Así, hasta la fecha se han publicado múltiplesestudios que ayudan a describir mejorla fisiopatología, las alteraciones genéticasasociadas, el estudio con imágenes, las manifestacionesclínicas y el pronóstico de losniños con este síndrome. El objetivo deeste trabajo es describir la presentación clínicay la edad de diagnóstico de niños coneste síndrome y compararlos con lo descritoen la literatura.PACIENTES Y MÉTODOSSe realizó una revisión retrospectiva defichas clínicas de pacientes con diagnósticode SJ entre los años 2002-2012 del Policlínicode Neuropediatría de una de lasautoras (PD). Se consideró como criteriosdiagnósticos a aquellos pacientes que teníanlas manifestaciones clínicas típicas yla neuroimagen característica del SJ, con osin antecedentes familiares, y se recolectaronlos datos necesarios para este estudio.RESULTADOSLa muestra consistió en siete pacientes, delos cuales seis eran varones. El diagnósticose realizó entre la etapa prenatal y los cincoaños de vida. Tres de los pacientes varoneseran hermanos. Los padres recibieron consejogenético en relación al riesgo de recurrenciade la misma afección, razón porla cual la madre se esterilizó (ligadura detrompas); a pesar de ello concibió un tercerhijo también portador de SJ (foto 1). Dadoslos antecedentes familiares y los hallazgoscaracterísticos en la ecografía, fue posiblehacer el diagnóstico prenatal. En los otrosseis pacientes el diagnóstico se hizo por elcuadro clínico y por tener una ResonanciaMagnética característica con el SM. No seencontraron otras alteraciones en la RM decerebro en la mayoría de los pacientes, exceptuandoal mayor de los hermanos quepresentó además el sigo del paraguas antesdescrito, hipoplasia cerebelosa y de lospedúnculos cerebelosos, y alteraciones enlos núcleos de la base. La clínica de cadapaciente, se resume en la tabla 1. Todos lospacientes presentaron retraso del desarrollopsicomotor (RPM) y dismorfias faciales,polidactilia (2), episodios de apnea/hiperpenea(5), ataxia/dispraxia (5), apraxiaoculomotora (2), alteraciones visuales (3),enfermedad de Hirschprung (1).De los hermanos, uno tenía marcha atáxica,apneas y RPM y el otro, principalmenteapneas; dos de ellos presentaban alteracionesen la agudeza visual requiriendo el usode lentes (foto 1 y 2). El único caso femeninoinició la clínica con episodios de apnease hiperpneas y RPM (foto 3 y 4). Unode los pacientes presentó apnea/hiperpneallegando incluso a paro respiratorio, requiriendoventilación mecánica y luego unacirugía de faringoplastia.No se encontraron en esta muestra de pacientesotras alteraciones descritas en casosde pacientes con SJ, tales como alteracioneshepáticas, obesidad y quistes renales.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201313

En ninguno de los casos se obtuvo estudiode alteraciones genéticas por falta de recursos.Actualmente todos estos pacientes presentanuna discapacidad intelectual variablede nivel leve a moderada. Todos seencuentran en rehabilitación con terapiaocupacional y kinesiología, en programasde integración escolar y con educación diferenciada.Los pacientes con diagnósticomás tardío (el mayor de los hermanos y lamujer), son los que han tenido peor evolucióncon mayores dificultades en la lectoescritura,lenguaje e integración social, especialmenteel varón que sólo recientementeha logrado aprender a escribir. Todos persistencon dispraxia, que ha disminuidoluego de las terapias; el mayor de los treshermanos persiste con ataxia marcada y elmenor presenta una dispraxia leve. Todoshan logrado escribir con dificultad, el másgrande con el desempeño más bajo.Tabla 1. Resumen de Características Clínicas por PacientePaciente Sexo Edad Dg Presentación Clínica DI(años)RDPM Ap-Hp MA-D AO DF PD EH AVCaso 1 M 5 SeveraCaso 2 M 2 ModeradaCaso 3 M Prenatal LeveCaso 4 M 2 ModeradaCaso 5 M 2 ModeradaCaso 6 M 3 ModeradaCaso 7 F 5 ModeradaDISCUSIÓNEn el SJ existe una serie de manifestacionesclínicas con una amplia variedad de expresiónfenotípica, pero predomina el cuadrodescrito originalmente de hiperpnea, ataxia,retardo mental (en este caso RPM) yanormalidad de los movimientos oculares,asociado a alteraciones anátomo-funcionalesde la fosa posterior, que pudo confirmarseen las neuroimágenes de todosestos pacientes. Todas las manifestacionesclínicas observadas en nuestros pacienteshan sido descritas en otros trabajos sobreel SJ: el defecto cognitivo representadocomo RPM y luego en discapacidad mental,la polidactilia, la apraxia oculomotora,la marcha atáxica, la alteración en el patrónrespiratorio ya descrita y las dismorfiasfaciales. En esta serie no se encontró, pacientescon hepatopatía, obesidad, quistesrenales, situs inversus ni otras múltiplesmanifestaciones descritas en la literatura(8, 9, 12, 13). En concordancia con otrosestudios, tampoco se encontró retinopatíapropiamente tal, pero sí una disminuciónde la agudeza visual en dos pacientes (9).La enfermedad de Hirschsprung, presenteen un caso, es poco frecuente en SJ, perotambién ha sido descrita en la literatura(17).A pesar de no haberse realizado estudiogenético en estos pacientes, la presenciade tres hermanos con el síndrome muestrauna alteración genética específica conposible herencia ligada al X. Esto pone demanifiesto la necesidad de realizar un estudiogenético frente a la sospecha de SJ,para otorgar a los padres un diagnóstico ypronóstico más específico con consejo genéticooportuno. Considerando que estees un síndrome subdiagnosticado y conexpresión fenotípica variable, disponer14 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

del recurso genético-molecular, permitiríael diagnóstico en un mayor número decasos. Independientemente de que estospacientes estén en rehabilitación con unaevolución favorable respecto al momentodel diagnóstico, es probable que un diagnósticoprecoz permita una mejor rehabilitacióne integración social, que la observadaen estos casos, donde los más afectadosen la evolución fueron los de diagnósticomás tardío y el de mejor evolución fue elpaciente al que se le realizó el diagnósticoantes de nacer.El SJ Es un cuadro raro, que requiere dealta sospecha clínica para su diagnóstico,tratamiento y rehabilitación precoz. Las terapiaspersonalizadas y un abordaje multidisciplinario,ayudan a una mejor integracióna la sociedad y mejor calidad de vida.Fotografías de Pacientes con SJ(Autorizadas por los padres o tutores legales)Fotos 1 y 2. Tres hermanos; dismorfias faciales.Foto 3 y 4. Mujer con SJ; dismorfias facialesy Herencia genética. Aumento de la basede sustentación, reflejo de alteraciones de lafosa posterior.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, AndermannF. Familial agenesis of thecerebellar vermis. A syndrome of episodichyperpnea, abnormal eye movements,ataxia, and retardation. Neurology1969, 19 (9): 813-25.2. Maria BL, Quisling R, Rosainz L, YachnisA, Gitten J, Dede D, Fennell E.Molar Tooth Sign in Joubert Syndrome:Clinical, Radiologic, and PathologicSignificance. J Child Neurol 1999,14:368-376.3. Coene KLM, Letteboer SJF, Azhimi M,Frans P.M. Cremers, Ronald Roepmanet al. OFD1 Is Mutated in X-LinkedJoubert Syndrome and Interacts withLCA5-Encoded Lebercilin. Am JournalHum Genet 2009, 85: 465–81.4. Angemi JA, Zuccotti JC. Síndrome deJoubert: a propósito de cuatro hermanosadultos afectados. Rev Neurol2012, 54 (10): 609-12.5. Singh P, Goraya JS, Saggar K, AhluwaliaA. A report of Joubert Syndrome in aninfant, with literature review. J PediatrNeurosci 2011, 6:44-7.6. Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM.Joubert Syndrome and related disorders.Orphanet Journal of Rare Disea-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201315

ses 2010, 5:20. Disponible en: http://www.ojrd.com/content/5/1/20. Consultadoel 20/06/2012.7. Juric-Sekhar G, Doherty D, Adkins J,Hevner RF. Joubert syndrome: brainand spinal cord malformations ingenotyped cases and implications forneurodevelopmental functions of primarycilia. Acta Neuropathol 2012,123:695–709.8. Norris DP, Grimes DT. Mouse modelsof ciliopathies: the state of the art. DisModel Mech 2012, 5(3): 299–312.9. Doherty D. Joubert syndrome: insightsinto brain development, cilium biologyand complex disease. Semin PediatrNeurol 2009, 16(3): 143–154.10. Burguete A, Annicherico FJ, CabadaT, Bacaicoa MC. Síndrome de Joubert:hallazgos en resonancia magnéticaconvencional y tensor de difusión. Radiología2012, 54(3):279-82.11. Bibas H, Coronel AM, Fauze R, SialleM. Síndrome de Joubert y “signo delmolar” en el conjunto malformativocerebelo-óculo-renal en dos pacientes.Rev Chil Pediatr 2005, 76 (6): 605-11.12. Fabbri M, Vetrugno R, Provini F, SantucciM, Bosi M. Breathing instabilityin Joubert Syndrome. Movement Disorders2012, 27 (1): 64.13. Burt B, Levine J, Le K. Case report:Adult-onset bulbar ptosis in Joubertsyndrome. Clinical Ophthalmology2012, 6: 151–3.14. Informes Periódicos de Orphanet. Prevalenciade las enfermedades raras:Datos bibliográficos. Serie EnfermedadesRaras, Mayo 2012, N. 1: Lista pororden alfabético de enfermedades ogrupo de enfermedades. Disponible en:HYPERLINK “http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_orden_alfabetico.pdf ” http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_orden_alfabetico.pdf.15. Informes Periódicos de Orphanet. Prevalenciade las enfermedades raras: Datosbibliográficos. Serie EnfermedadesRaras, Mayo 2012, N. 2: Lista por ordende prevalencia decreciente o por númerode casos publicados. Disponibleen: http://www.orpha.net/orphacom/cahiers/docs/ES/Prevalencia_de_las_enfermedades_raras_por_prevalencia_decreciente_o_casos.pdf.16. Hakami WS, Majeed-Saidan MA. Theincidence and spectrum of central nervoussystem malformations in newbornsover a decade (2001-2010) in theCentral Region of Saudi Arabia. SaudiMed J. 2011, 32(11):1137-42.17. Ozyurek H, Kayacik OE, GungorO, Karagoz F. Rare association ofHirschsprung’s disease and Joubertsyndrome. Eur J Pediatr. 2008, 167(4):475-7.16 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

EpilepsiaDra. Karina Rosso 1 , Dra. Yairet Soto 2 , Dr. Enzo Rivera 3 , Dr. Fernando Pinochet 4 .Resumen. Objetivo:-Metodología:--Resultados: Conclusión:-Palabras claves: Abstract. Objective:Methodology-Results---ConclusionKeywords: Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201317

INTRODUCCIÓNDurante las últimas décadas han cambiadolos objetivos del tratamiento de la epilepsia.Si bien anteriormente el tratamiento sefocalizaba en la reducción del número decrisis, hoy en día se considera que el manejodebe ir dirigido a la calidad de vida deestos pacientes, determinado en gran partepor la frecuencia de las crisis, pero sin dejarde lado otros aspectos relevantes comoson los efectos colaterales de los anticonvulsivantes,las comorbilidades asociadas ola inserción social y laboral.La epilepsia se ha descrito desde tiemporemotos, Hipócrates (400 A.C.), en su obra“De Morbo Sacro” (“sobre la enfermedadsagrada”) describe: “los melancólicos normalmentese hacen epilépticos y los epilépticosmelancólicos: lo que determina lapreferencia es la dirección que la enfermedadtoma, si va al cuerpo se produce la epilepsia,si a la inteligencia la melancolía” (1).La adolescencia es un período de alta vulnerabilidademocional, marcado por la formaciónde la identidad y consolidación deldesarrollo de la personalidad, período enel cual los trastornos psiquiátricos son demayor prevalencia. En niños con epilepsia,la prevalencia de trastornos de la saludmental varía entre el 16% y 77%. (2, 3, 4)Esta gran variabilidad entre los distintosestudios se debe a diferencias metodológicastales como nosología, métodos de evaluaciónde casos, marco temporal, tipos deepilepsia, etc.Existen múltiples teorías respecto de laasociación entre epilepsia y trastornosmentales; se han descrito diversos factoresde riesgo, pero con resultados inconsistentesentre los estudios. (2) La mayoría delos estudios no han encontrado asociaciónentre edad de inicio, frecuencia o tipo decrisis, lateralización del foco epiléptico ypsicopatología en niños con epilepsia. (4,5)Los trastornos psiquiátricos más frecuentementedescritos en la literatura en niñosy adolescentes con epilepsia son: trastornosdel ánimo, trastornos de ansiedad ytrastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH)(2, 6, 7).Un estudio en niños con epilepsia entre 5y 16 años encontró que a pesar de que el60% de los casos cumplía algún diagnósticoa partir de los criterios DSM IV (Diagnosticand Statistical Manual of MentalDisorders, versión IV), sólo el 33% habíarecibido un tratamiento psiquiátrico. (5,8).M.I.N.I. Kid (Mini International NeuropsychiatricInterview for Children andAdolescents), es una entrevista psiquiátricaestructurada, para el diagnóstico delos trastornos mentales más frecuentes deleje I del DSM IV y CIE 10. Tiene tres versiones,el M.I.N.I. Kid es la forma extensapara aplicación desde 6 hasta 17 años 11meses. Se aplica al niño o adolescente sóloo acompañado por su padre. La validacióndel MINI Kid mostró que es una buena herramientadiagnóstica para los trastornosdel ánimo, trastorno de ansiedad, TDAH ytrastorno de conducta (área bajo la curva= 0.81–0.96, κ = 0.56–0.87). Para los trastornospsicóticos tenía menor sensibilidad,pero con especificidad aceptable. (8) La entrevistaestá separada por módulos, dondecada ítem incuye 2- 4 preguntas de tamizaje,que de ser positivas, se aplican todas laspreguntas del tema. Todas las respuestasestán en formato si /no. La aplicación dela entrevista, tiene una duración de 30-45minutos.Los diagnósticos que incluye el MINI Kidson: evaluación del riesgo de suicidabilidad,episodio depresivo mayor, trastornodistímico, episodio maníaco, trastorno deangustia, agorafobia, trastorno de ansiedadde separación, fobia social, fobia específica,trastorno obsesivo compulsivo, estado porestrés postraumático, abuso y/o dependenciade alcohol, abuso y/o dependencia dedrogas, trastorno de tics, trastorno por déficitde atención e hiperactividad (TDAH),trastorno de la conducta, trastorno oposicionistadesafiante (TOD), trastornos psicóticos,trastorno de ansiedad generalizaday trastorno adaptativo.18 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

El objetivo de este trabajo es describir ycomparar la comorbilidad psiquiátrica enadolescentes portadores de epilepsia activaversus adolescentes sin epilepsia.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio descriptivo con ungrupo control. A partir de la base estadísticadel Hospital Carlos van Buren (HCVB)de Valparaíso, se revisaron las fichas médicasde todos los pacientes adolescentes condiagnóstico de epilepsia en control entreenero y diciembre del año 2010. Se conversócon los padres o cuidadores de cadaadolescente para completar y actualizar losdatos, caracterizando así la fecha de últimacrisis.Para evaluar la comorbilidad psiquiátricatanto en el grupo casos como control seutilizó como instrumento el M.I.N.I. Kid,“mini international neuropsychiatric interviewfor children and adolescents”.Criterios inclusión: Sujetos de entre 13 y18 años de edad, portadores de epilepsiaactiva, definida como la ocurrencia de almenos una crisis en los 12 meses previos.Criterios de exclusión: Ausencia de crisisepiléptica durante los últimos 12 meses,déficit intelectual con coeficiente intelectualmenor o igual a 70, trastorno generalizadodel desarrollo (debido a la imposibilidadde obtener respuestas confiablesen la encuesta M.I.N.I. Kid), rechazo deconsentimiento informado. Se definieronestos criterios con el objetivo de hacer elestudio comparable a otros estudios en laliteratura.Grupo de estudio (o con epilepsia):Selección de los individuos: de 95 pacientesentre 13 y 18 años de edad que se hallabanen control con diagnóstico de epilepsiaen el HCVB, se descartaron 31 porno haber tenido crisis durante los 12 mesesprevios a la evaluación. Otros 30 pacienteseran portadores de epilepsias asociadasa deficiencia intelectual o trastorno generalizadodel desarrollo. De esta manera 34cumplieron los criterios de inclusión, dosde ellos no aceptaron participar en el estudio,refiriendo que tenían dificultad paratransportarse hasta el HCVB y otros doshabían cambiado de domicilio. Finalmenteel grupo de estudio quedó constituido por30 casos (Figura 1).Grupo de comparación: Treinta adolescentessin diagnóstico de epilepsia, pareadospor edad y género, seleccionados pormuestreo aleatorio estratificado a partir deLiceo Eduardo de la Barra de Valparaíso.Se les aplicó la misma entrevista M.I.N.I.Kid, con la misma evaluadora para ambosgrupos.Variables analizadas: Según la ficha médicay los datos aportados por los apoderadosde cada paciente, se registraron lassiguientes variables: edad, sexo, comorbilidadespsiquiátricas, tipo de epilepsia, tipoy frecuencia de crisis, fármacos antiepilépticosen uso y respuesta al tratamiento farmacológico(refractaria o no).Procedimiento: Los adolescentes que cumplieroncon los criterios de inclusión fueroncontactados telefónicamente para unaevaluación junto a sus padres con el objetivode explicarles directamente en qué consistíael estudio y solicitar su aprobación.Luego se les aplicó la encuesta M.I.N.I. Kiddirectamente a los adolescentes, y a partirde su resultado se obtuvo los siguientesdiagnósticos, todos como categóricas dicotómicas,con resultado presente o ausente:Episodio depresivo mayor, Trastorno distímico,Episodio (hipo) maníaco, Trastornode angustia, Agorafobia, Trastorno de ansiedadde separación, Fobia social, Fobiaespecífica, Trastorno obsesivo compulsivo,Abuso y dependencia de alcohol, Trastornoasociado al uso de sustancias psicoactivas,Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,Trastorno de conducta disocial,Trastorno negativista desafiante, Trastornospsicóticos, Trastorno de ansiedad generalizaday Trastorno adaptativo. Ademáseste cuestionario incluye un módulo queevalúa el riesgo de suicidio pasado con pre-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201319

Figura 1: Diagrama de flujo de pacientes, para selección del Grupo de estudio.guntas respecto al deseo de estar muerto,los intentos por hacerse daño y los intentosde quitarse la vida antiguos; el riesgo desuicidio actual se refiere a si en el últimomes ha tenido deseos de estar muerto, hacersedaño, pensar en quitarse la vida, encómo quitársela o intentos frustros, cadauna de estas preguntas con distinto puntaje,así se puede clasificar en riesgo de suicidioleve, moderado o alto.Estudio estadístico: Se realizó estadísticadescriptiva, utilizándose como medidasde resumen la media y la desviación estándar(D.E.) en el caso de aquellas variablescon distribución normal, o mediana y rangointercuartílico (R.I.C) para aquellas sindistribución normal. Se usó prueba exactade Fisher para ver la asociación entre dosvariables dicotómicas entre sí. Se realizócomparación de medias de las variablescuantitativas, usándose prueba t de Studentpara el caso de las variables con distribu-ción normal y prueba U de Mann-Whitneypara aquéllas con distribución no normal.Para comparar las distintas variables cuantitativassegún el tipo de epilepsia se utilizóla prueba de Análisis de Varianza (ANO-VA) de una vía, donde se comparan las mediasde los grupos. Para evaluar qué gruposposeen las diferencias más significativas,se utilizó la prueba Post-hoc de Bonferroni.Se utilizó el Coeficiente de Correlaciónde Pearson para evaluar el grado de asociaciónentre las variables cuantitativas. Seconsideró estadísticamente significativo p< 0,05.Consideraciones éticas: Sin conflicto deintereses, el proyecto fue aprobado por elComité de Bioética de la Facultad de Medicinade la Universidad de Valparaíso.Se aplicaron consentimientos informadostanto a los padres como a los adolescentes,en ambos grupos.20 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Por ser un estudio descriptivo, observacional,analítico, transversal, no hubo ningunamodificación del tratamiento. A partirdel resultado de la entrevista M.I.N.I. Kid,en el grupo de adolescentes con epilepsiase puso al tanto al médico tratante y en ambosgrupos se derivó a psicólogo y/o psiquiatraen caso de ser necesario.RESULTADOSCaracterización de los grupos de adolescentescon y sin epilepsia:En este grupo, el promedio de edad de iniciode la epilepsia fue a los 8 años (rango:0,7 a 14 años), con un promedio de duraciónde la epilepsia de 6,5 años.Ocho pacientes presentaban epilepsiassintomáticas, las causas fueron: secuela deencefalitis aguda, trastorno de migraciónneuronal, esclerosis mesial temporal, esclerosistuberosa y traumatismo encéfalocraneano, 1 de etiología criptogénica y 22de los 30 pacientes se clasificaron comoepilepsias idiopáticas. 10 correspondían aepilepsia generalizada y 20 a epilepsia focal.La frecuencia de las crisis epilépticas, segúnlo reportado por el paciente y/o cuidadoresfueron: 4 referían crisis diarias, 6correspondían a crisis semanal, 4 pacientescon crisis mensual y menos que 1 crisis almes en 16 de los 30 pacientes.Respecto al tratamiento con fármacos antiepilépticos,20 estaban en monoterapia y10 con 2 o más fármacos, 9 de los cualesestaban catalogados como epilepsia refractariaa tratamiento médico.La tabla 1 muestra las características deedad, género y antecedente de repitenciaescolar en los 2 grupos. Un 40% del grupototal de adolescentes con epilepsia teníaantecedente de repitencia escolar, versus el13% en el grupo de comparación (p=0,04).Considerando la epilepsia como factor deriesgo para repitencia, el OR fue de 4,33(IC: 1,06 –20,93). Según las evolucionesen la ficha médica, un 23% de los adolescentescon epilepsia tenía el antecedentede TDAH, sin embargo, al momento de laevaluación, ninguno estaba recibiendo algúntipo de tratamiento para el TDAH. Un10% de los adolescentes con epilepsia teníaregistrado en su ficha clínica al menos 1episodio depresivo previo a la evaluación.Cinco adolescentes tenían pseudocrisisasociadas a la epilepsia. En tres pacientesestaba el registro de bullying previo. Unapaciente tenía el antecedente de intento desuicidio e intoxicación con carbamazepinaque requirió hospitalización en cuidadosintensivos. En el grupo control, según loreferido por los mismos alumnos, ningunotenía diagnóstico, ni había recibido tratamientopor TDAH ni trastorno de conductaal momento de la evaluación.Tabla Nº 1. Características de los gruposEpilepsia Sin epilepsia p 1 0,041. Prueba exacta de Fisher. RIC: rango intercuartílico.La tabla 2 muestra los diagnósticos quearrojó la entrevista M.I.N.I. Kid en el grupode adolescentes con epilepsia y sin epilepsia,y su comparación. Se aplicó pruebaexacta de Fisher para la comparación deproporciones.Al comparar presencia o ausencia deTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201321

diagnósticos psiquiátricos, el 60% de lospacientes con epilepsia presentó algúntrastorno psiquiátrico, mientras que entreadolescentes sin epilepsia esto ocurrióen un 43%, diferencia no estadísticamentesignificativa. Sin embargo, al compararaquéllos con más de un trastorno psiquiátrico,la comorbilidad estuvo presente en el43% de los pacientes con, versus el 13% enel grupo sin epilepsia (p= 0,02). Tomandoen cuenta aquellos con al menos un diagnósticopsiquiátrico, el grupo sin epilepsiatuvo una mediana de un diagnóstico,mientras que en aquellos con epilepsia, lamediana fue de 2,5 diagnósticos, siendoésta una diferencia estadísticamente significativa(p < 0,01).Tabla Nº 2. Diagnósticos Comorbilidad psiquiátrica en grupo epilepsia y sin epilepsia.Epilepsia n (%) Controles n (%) p 1 1. Test exacto de Fisher.La evaluación de riesgo de suicidio actualconsistió en preguntas considerandoel último mes, tales como: ¿Deseaste estarmuerto? ¿Pensaste en quitarte la vida?¿Pensaste en cómo quitarte la vida? ¿Tratastede quitarte la vida? Los seis casos conriesgo de suicidio al momento de la evaluaciónfueron derivados a psicólogo y psiquiatrainmediatamente tras la evaluación.Los diagnósticos, cuya presencia resultóestadísticamente significativa (p < 0,05) alcomparar entre el grupo de adolescentescon epilepsia y sin epilepsia fueron: trastornode ansiedad de separación, fobia socialy TDAH. Cabe destacar que en el restode los diagnósticos, pese a que no hubodiferencia estadísticamente significativa,hubo una clara tendencia a ser mayor en elgrupo con epilepsia.En el grupo con epilepsia predomina elTDAH subtipo inatento, siendo de 54% enel grupo con epilepsia versus un 34% en elgrupo sin epilepsia, con una diferencia estadísticamentesignificativa (p < 0,05).DISCUSIÓNTanto a nivel general, como en el desglosede los trastornos psiquiátricos, se viouna clara tendencia a tener más trastornosmentales entre los adolescentes con epilepsia.En TDAH, trastorno de ansiedadde separación y fobia social, esta diferenciafue estadísticamente significativa. Cabedestacar el efecto de diagnósticos conglomeradosen esta población, en que el 27%de los adolescentes con epilepsia tenía másde tres diagnósticos psiquiátricos.22 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

La evaluación también incluyó la estimacióndel riesgo de suicidio, tanto antiguocomo al momento de la evaluación, siendoéste uno de los aspectos de mayor relevanciadentro de los resultados, evidenciandoque entre los adolescentes con epilepsia, lamitad había tenido riesgo de suicidio en elpasado y 20% presentaba riesgo de suicidioal momento de la evaluación. Por otrolado, hubo una asociación significativa entrela presencia de riesgo de suicidio pasadoy actual, el riesgo de suicidio actual condepresión y trastorno de conducta. Estodemuestra las consecuencias de estas comorbilidadesen el desarrollo de la autoestimay la calidad de vida del paciente eneste sentido, llama la atención que la mitadde los pacientes haya considerado la posibilidadde suicidarse previo a la evaluación.Entre adolescentes con epilepsia, existemayor fracaso escolar, lo cual se evidencióen este estudio por el antecedente de repitenciaen el 40% de los casos (p=0,04). Lacomorbilidad psiquiátrica más frecuentefue el TDAH, presente en el 43% de losadolescentes con epilepsia. Se podría decirque probablemente al tratar el déficit atencionalen estos pacientes, mejoraría el pronósticoescolar. (12,13)En el grupo de adolescentes sin epilepsia,hubo dos casos de abuso de alcohol (6,6%)y un caso de abuso de drogas (3,3%), versusen el grupo con epilepsia en que nohubo ningún caso de abuso de sustancias.Considerando el sesgo que ocurre al evaluarabuso de sustancias, esta diferencia sepodría atribuir a que los pacientes en generalestán en conocimiento de que el uso yabuso del alcohol y otras drogas puede descompensarla epilepsia. Durante las entrevistas,a modo de descripción cualitativa,la gran mayoría de los adolescentes evaluadoscontestaron con una rotunda negativafrente a la pregunta si consume alcohol.En una revisión de 10 años de los estudiosde trastornos psiquiátricos en pacientescon epilepsia, se mostró que existe un rangode 33 a 77% de comorbilidad psiquiátrica,siendo en la presente investigación de60% (2, 11).En nuestra práctica diaria, en pacientes conepilepsia, debemos buscar estos trastornos,principalmente TDAH, trastorno del ánimoy ansiedad, trastornos de conducta ysobretodo signos indicadores de suicidio.Pese a grandes avances en aspectos técnicosen el área de la epilepsia; vemos que losadolescentes portadores de epilepsia presentancomorbilidades psiquiátricas frecuentes,que en nuestra realidad, al igualque en otros países, están siendo sub-diagnosticadas.REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS1. Kanner AM. Psychiatric issues in epilepsy:The complex relation of mood,anxiety disorders and epilepsy. EpilepsyBehav 2009 May;15(1):83-7.2. Plioplys S., Dunn D., Caplan R. 10 yearresearch update review: Psychiatricproblems in children with epilepsy. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.2007 Nov;46(11):1389-402.3. Baker GA., Spector S, McGrath Y, SoteriouH. Impact of epilepsy in adolescence:a UK controlled study. EpilepsyBehav. 2005 Jun;6(4):556-62.4. Caplan R, Siddarth P, Gurbani S, OttD, Sankar R, Shields WD, et al. Psychopathologyand pediatric complexpartial seizures: seizure-related, cognitive,and linguistic variables. Epilepsia.2004 Oct;45(10):1273-81.5. Ott D, Siddarth P, Gurbani S, Koh S,Tournay A, Shields WD, Behavioraldisorders in pediatric epilepsy: unmetpsychiatric need. Epilepsia. 2003Apr;44(4):591-7.6. Sheehan DV, Sheehan KH, ShytleRD, Janavs J, Bannon Y, Rogers JE.,et al. A population survey of mentalhealth problems in children with epilepsy.Dev Med Child Neurol. 2003May;45(5):292-5.7. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhoodepilepsy, attention problems, andADHD: review and practical considerations.Semin Pediatr Neurol. 2005Dec;12(4):222-8.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201323

8. Sheehan DV, Sheehan KH, Shytle RD,Janavs J, Bannon Y, Rogers JE. Reliabilityand validity of the Mini InternationalNeuropsychiatric Interview forchildren and Adolescents (MINI KID).J Clin Psychiatry. 2010 Mar;71(3):313-26.9. Sheehan DV, Lecrubier Y, SheehanKH, Amorim P, Janavs J, et al. The MiniInternational Neuropsychiatric Interview(M.I.N.I.): The Development andvalidation of a Structured DiagnosticPsychiatric Interview for DSM IV andICD- 10. J Clin Psychiatry. 1998; 59Suppl 20:22-33;quiz 34-57.10. Richer LP, Shevell MI, Rosenblatt BR.Epileptiform abnormalities in childrenwith attention-deficit-hyperactivitydisorder. Pediatr Neurol. 2002Feb;26(2):125-9.11. Jones JE, Watson R, Sheth R, CaplanR, Koehn M, Seidenberg M. Psychiatriccomorbidity in children with newonset epilepsy. Dev Med Child Neurol.2007 Jul;49(7):493-7.12. Hermann B, Jones J, Dabbs K, AllenCA, Sheth R, Fine J. The frequency,complications and aetiology of ADHDin new onset paediatric epilepsy. Brain.2007 Dec;130(Pt 12):3135-48. Epub2007 Oct 18.13. Fastenau PS, Jianzhao Shen, DunnDW, Austin JK. Academic underachievementamong children with epilepsy:proportion exceeding psychometriccriteria for learning disability and associatedrisk factors. J Learn Disabil.2008 May-Jun;41(3):195-207.24 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

CASOS CLINICOS-Dra. Jovanka Pavlov 3 , Dra. Francesa Solari 4 , Dra. Fanny Cortés 5 , Dra. Catalina Torres 1 ,Dra. Loreto Ríos 2 .Resumen--Palabras claveAbstract. -Key words-INTRODUCCIÓNEs conocida la existencia de síndromesepilépticos que tienen patrones electroencefalográficoscaracterísticos que son demucha ayuda al clínico, tanto en la sospechadiagnóstica como en definir el estadíode la enfermedad. Entre los patrones másdescritos están aquellos de Síndrome deAngelman, Síndrome de Rett, Síndromede cromosoma 20 en anillo y lipofucsinosisneuronal ceroidea infantil tardía (1).El síndrome inv dup (15) o tetrasomía 15qes una cromosomopatía infrecuente, conuna incidencia estimada de 1 en 30.000recién nacidos vivos (2) y por ende, pococonocida en la práctica clínica. Se trata deuna cromosomopatía numérica y estructural,producida por la presencia de un cromosomaextra, formado por dos centrómeros(isodicéntrico), más dos porciones detamaño variable del brazo largo (q) del cromosoma15. En la literatura médica tambiénse denomina “invdup15”, “dup15q” o“tetrasomía parcial del cromosoma 15” (3).Estudios moleculares han demostrado que,dependiendo de la porción del área involucrada,la alteración puede o no incluir laregión correspondiente a los genes implicadosen los síndromes de Prader Willi/Angelman, lo que explicaría parte de sufenotipo (4).Las características fenotípicas no son muyllamativas y pueden pasar desapercibidas;incluyen ángulo palpebral caído, epicanto,orejas de implantación baja y clinodactilia.Evolucionan desde el período de lactantescon hipotonía, retraso del desarro- Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201325

llo y comportamiento autista. Las crisisepilépticas se inician a edades variables,evolucionando frecuentemente a epilepsiarefractaria, en especial con ausencias atípicas,crisis atónicas y crisis de desviación dela mirada hacia arriba durante el sueño no-REM. El patrón electroencefalográfico secaracteriza por desorganización lenta deltrazado de base, descargas multifocales conpredominancia hemisférica, paroxismosgeneralizados de complejos punta-espiga/onda, de gran amplitud, de 2 a 20 segundosde duración, en su mayoría asociadosa ausencias atípicas; brotes generalizadospoliespiculares y ritmos rápidos durante elsueño no-REM, asociado a taquipnea y/orotación de los ojos hacia arriba, y/o componentestónicos con disrupción de la arquitecturanormal del sueño (2).altamente sugerente de isodic (15q).Evoluciona con déficit cognitivo severo ytrastorno del desarrollo. A los 9 años iniciatratamiento por hipotiroidismo autoinmune.Evaluada por genética a la edad de 11 años,llama la atención la presencia de ángulopalpebral caído, pliegue epicántico y orejasde implantación baja. Dadas las característicasfenotípicas y el cariotipo, se decidecompletar estudio con FISH específicopara cromosoma 15 el que muestra: ish(15) (q11q13) (D15S10x2), +dic15(q12)(D15Z1++.D15S10+,PML-), determinándoseque el cromosoma marcador correspondea un cromosoma dicéntrico 15(q12)(Fig.1).Existen pocos pacientes descritos en la literatura,habiéndose reportado hasta el año2005, un total de 100 casos (5).En este trabajo se reportan dos casos detetrasomía 15q, corroborados por estudiogenético (cariotipo y FISH), cuyo patrónelectro-clínico es concordante con lo descrito.CASO CLÍNICO 1Paciente de sexo femenino, quien consultaa los 11 años en nuestro centro por crisisakinéticas. Entre sus antecedentes destacahaber sido RNPT 34 semanas (PN:2000g), hospitalizada al nacer, sin patología intercurrentey dada de alta al mes de vida.Padres no consanguíneos, dos hermanossanos.Evoluciona con hipotonía y retraso deldesarrollo psicomotor desde el períodode lactante menor, destacando al año, retrasomotor sin sostén cefálico ni lenguaje.Desde los ocho meses, su madre refiere lapresencia constante de movimientos estereotipadostipo balanceo.Un cariograma realizado al año en otrocentro, evidencia alteración cromosómica,con cariotipo 47,XX,+mar; con marcadorFig 1. FISH cromosoma 15. Se observan lascuatro señales control para cromosoma 15 ylas dos señales críticas en 15(q11q13). Se detectóademás, un cromosoma marcador quemostró dos señales para la región D15Z1 y1 para la región D15S10, lo cual corresponderíaa un cromosoma dicéntrico 15(q12).Desde el punto de vista de su cuadro epiléptico,a los 10 años comienza a presentarcrisis akinéticas y episodios al despertarcaracterizados por apertura ocular y extensiónde brazos, con frecuencia aproxi-26 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

mada de cuatro veces por día, de 1 a 2 minutosde duración. Consultan especialistaquien solicita EEG que evidencia desorganizaciónde los ritmos de base, espigasmultifocales y crisis tónicas generalizadas.Se indica Clobazam presentando agitaciónsecundaria, luego se deja Ácido Valproicoen dosis de 23mg/kg/día, sin respuesta. Ingresaa Video monitoreo en nuestro centro,con una frecuencia de crisis akinéticas deaproximadamente 4 a 5 por día. Se constatadesorganización del trazado de base conausencia de grafoelementos fisiológicos desueño, actividad epileptiforme multifocalindependiente, más frecuente sobre hemisferioizquierdo con franco incremento ensueño (Figura 2), y registro de múltiplescrisis generalizadas eléctricas y electro-clínicas.En descargas mayores de 5 segundosde duración, el correlato clínico se asoció arotación hacia arriba de los ojos (Figura 3)y en aquellas mayores a 60 segundos se lesuma a lo anterior, hipertonía generalizadaen hiperextensión (postura en opistótono).Fig 2. Brotes generalizados de ritmos rápidos durante el sueño de ondas lentas y actividadepileptiforme multifocal.Fig 3. Crisis de desviación ocular hacia arriba más hipertonía generalizada.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201327

Se inicia tratamiento con Levetiracetam enforma progresiva, mostrando respuesta favorable,con reducción de 33% de las crisis,destacando la desaparición completa decrisis tónicas generalizadas durante sueño.CASO CLÍNICO 2Paciente de 12 años, consulta en nuestrocentro por crisis epilépticas refractarias atratamiento. Tiene como antecedentes serhijo de padres no consanguíneos, embarazoy parto normales. Evoluciona con síndromehipotónico central y trastorno deldesarrollo. A los 8 años, inicia crisis atónicasdiarias. Se inicia Clobazam más ÁcidoValproico, lográndose una respuesta parcialy observándose la aparición de componentemioclónico. Las crisis evolucionanagregándose episodios tónicos generalizados,con caída al suelo y desconexión delmedio de segundos de duración. Se agregaTopiramato con remisión total de las crisistónicas, se ajusta Clobazam y Ácido Valproico,sin embargo persiste con frecuentescrisis atónicas 20 por día, algunas asociadasa caída brusca al suelo. El pacienteevoluciona con deterioro clínico progresivotanto por el mal control de crisis comopérdida del contacto con el medio.Al examen destaca un niño con discapacidadintelectual, aspecto grácil, fascie especial,triangular, puente nasal alto, narizprominente, orejas descendidas y retrognatia.Respirador bucal y sialorrea importante;con marcha independiente, comunicacióna través de lenguaje no verbal, muyinquieto, pero no agresivo.Ingresa a estudio ya con confirmación genéticade su tetrasomía 15q (a los 6 mesesde vida, INTA, Universidad de Chile). Serealiza RM cerebral donde destaca disminucióndel patrón de sulcación cortical. Elvideo monitoreo EEG demuestra trazadode base lento, tanto en vigilia como en sueño,no configurando patrón de sueño parala edad; actividad epileptiforme en formade punta, espiga y poliespiga-onda lentamultifocal independiente muy frecuentedurante sueño y menos durante vigilia yREM. Frecuente actividad epileptiformegeneralizada en forma de poliespiga-ondalenta de 1 a 5 segundos de duración, seguidade depresión de voltaje de hasta1,5 segundos, en ocasiones lateralizada aderecha, sin clínica asociada evidenciabledurante el examen (Figuras 4 y 5) Se iniciatratamiento con Lamotrigina en ascensopaulatino, con franca disminución del 95%Fig 4. Actividad epileptiforme multifocal.28 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Fig. 5. Brotes generalizados de actividad tipo poliespiga durante el sueño lento.de las crisis que provocaban caída al sueloy mejoría de su contacto con el medio.DISCUSIÓNLos dos casos presentados, tienen las característicasclínicas descritas en la tetrasomía15q:retraso del desarrollo, comportamientoautista y epilepsia, asociaciónque nos debe hacer incluir esta patologíaentre los diagnóstico posibles frente a estapresentación, y que en estos casos fue corroboradagenéticamente. En cuanto a suepilepsia, ambos pacientes tienen las característicaselectro-clínicas que se hanasociado a este síndrome destacando: ritmode base lento, tanto en vigilia como ensueño, actividad epileptiforme multifocaly aparición en sueño de ritmos rápidos,asociados a crisis clínicas o subclínicas. Enambos casos las crisis han sido altamenterefractarias a fármacos antiepilépticos, requiriéndosela administración de al menostres fármacos. La respuesta inicial favorablecon Lamotrigina en uno y Levetiracetamen otro, debería considerarse en elmanejo de otros pacientes portadores deeste síndrome.La tetrasomía 15q alteraría la función delos receptores GABA y sus mecanismosinhibitorios. Esto se postula por observacionesen modelos murinos, donde la deleciónde ambos alelos del gen P implicadoen inv dup (15), produciría falla directa dela subunidades α5 y β3 del receptor GABA(6). Estas alteraciones gabaérgicas podríanexplicar algunas de las características clínicasen estos pacientes como las crisisepilépticas, hiperactividad, agresividad ydesórdenes autistas (7).El conocimiento de patrones electro-clínicosespecíficos en síndromes genéticosy en especial aquellos no tan frecuentementeconocidos, como es el caso de estospacientes con tetrasomía 15q, es de granimportancia, dado que permite al clínicoreafirmar o sospechar el diagnóstico genético,orientarse en el manejo terapéutico ypronóstico del síndrome epiléptico específico,describir características específicas delcuadro clínico y/o de su tratamiento a finde entregar a los padres información másprecisa desde el punto de vista pronóstico.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Schinzel A, Niedrist D: Chromosomeimbalances associated with epilepsy.Semin Med Genet. 2001,106:119-124.2. Battaglia A, Gurrieri F, Bertini E, Bell-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201329

acosa A, Pomponi MG, Paravatou-PetsotasM et al.The inv dup(15) syndrome:A clinically recognizable syndromewith altered behaviour, mental retardationand epilepsy. Neurology. 1997,48:1081–1086.3. Battaglia A. The inv dup(15) or idic(15)syndrome (Tetrasomy 15q). OrphanetJ Rare Dis. 2008, 3:30. Available at:http://www.ojrd.com/content/3/1/30.4. Battaglia A, Parrini B and TancrediR. The behavioral phenotype ofthe idic(15) Syndrome. Am.J.Med.Genet.2010,154C:448-455.5. Battaglia A. The inv dup(15) or idic(15)syndrome: a clinically recognisableneurogenetic disorder. Brain Devel.2005,27:365-369.6. Buxbaum JD, Silverman JM, Smith CJ,Greenberg DA, Kilifarski M, ReichertJ et al. Association between a GA-BRB3 polymorphism and autism. MolPsychiatry. 2002;7(3):311-6.7. Nakatsu Y, Tyndale RF, De Lorey TM,Durham-Pierre D, Gardner JM, Mc-Danel HJ, et al. et al. A cluster of threeGABA receptor subunit genes is deletedin a neurological mutant of the mousep locus. Nature 1993;364:448-50.30 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

REVISIONES DE TEMASDra. Karen Ulloa García 1 , Dr. Ricardo García Sepúlveda 2Resumen. ---Palabras Clave: Abstract. - -INTRODUCCIÓNAproximadamente hace dos décadas se dioinicio a una creciente investigación en lafase prodrómica de la esquizofrenia, cuyosfrutos han ido cambiando el paradigmade la intervención en esta devastadora enfermedadinstalando en las comunidadescientífica y clínica el concepto de que ladetección e intervención precoz puedenprevenir las alteraciones significativas en elneurodesarrollo de estos jóvenes que llevana las consecuencias más discapacitantes deesta enfermedad (1) y que es sabido que sedesarrollan antes de la psicosis franca y sondifíciles de revertir (2).Los adolescentes con un primer episodiode psicosis presentan un mayor tiempo depsicosis no tratada (DUP) que los adultos,lo que se ha relacionado con un inicio máslento y silencioso de los síntomas que dificultael diagnóstico precoz (3). Una mayorduración de la psicosis no tratada se haasociado con una peor respuesta al tratamientoantipsicótico, mayor gravedad delos síntomas positivos y negativos, desmoralización,depresión y peores resultados Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201331

funcionales (4).Distintos grupos alrededor del mundo hanrealizado estudios para caracterizar la faseprodrómica, definiéndose hasta ahora los“síntomas básicos” (BS) y los criterios de“ultra alto riesgo de psicosis” (UHR), loscuales representan una primera etapa delpródromos y una fase posterior inmediatamenteprevia a la psicosis, respectivamente(5). Se crearon instrumentos para identificara los pacientes en esta fase y ambosmodelos han demostrado su capacidad depredecir la transición a psicosis (Tabla 1).La tendencia actual es usar ambos criteriospara evaluar a estos pacientes ya que se haobservado que la presencia simultánea delos UHR y los BS se asocia a un mayor riesgode transición a psicosis (íbid).La próxima versión del Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales(DSM V) incluirá una nueva categoríadiagnóstica llamada “Síndrome de psicosisatenuada”, cuyo objetivo es fomentar la investigaciónen esta área y desarrollar tratamientospara la prevención de los desórdenespsicóticos (6).Un punto relevante en el tratamiento de lospacientes en alto riesgo de psicosis (AR) esque la conversión a psicosis ocurrirá sóloen un 30-40 % de ellos al año, inclusive sehan reportado tasas de transición inferioresen los útimos estudios (7). Por tanto,el enfoque actual de intervención sitúalos focos no solo en retrasar o prevenirla aparición de la psicosis, sino en tratarlos síntomas que los llevan a ellos o a suscuidadores a buscar ayuda, ayudarlos a retornara su nivel basal de funcionamientopsicosocial o prevenir un mayor deterioroe identificar precozmente la aparición de lapsicosis iniciando precozmente un tratamiento,reduciendo con ello el tiempo depsicosis no tratada (8).Clínica y neurobiología de los pacientesen Fase de Alto Riesgo de PsicosisAdemás de los síntomas prodrómicos y elmalestar clínico que estos producen, lospacientes con AR presentan otros problemasclínicos que los llevan a buscar ayuda.Entre ellos se identifican los síntomasdepresivos, ansiosos, la ideación suicida,los trastornos por uso de sustancias, las dificultadesescolares y sociales (9). En unreciente estudio se exploraron los problemasde salud mental para los cuales estospacientes deseaban ayuda, encontrándosecomo los más frecuentemente reportadosel pensamiento desorganizado, la ansiedad,la depresión, la irritabilidad o ira, ladesmotivación o anergia, los problemas desueño y las ideas inusuales (10).Estudios neurocognitivos han demostradola presencia de déficit neurocognitivos deleves a moderados en distintos dominioscomo memoria de trabajo, memoria verbal(11), memoria visual, procesamientodel lenguaje, fluidez verbal, funcionesejecutivas y cognición social, los que serelacionan con algunos síntomas y con elfuncionamiento global de estos pacientesrepresentando a menudo otro foco depreocupación para ellos y/o sus cuidadores(12).Las neuroimágenes han demostrado, porsu parte, que la reducción en el volumen desustancia gris en la corteza frontal y temporal(13) y la reducción de la integridadde la sustancia blanca frontal (14) apreciadasen los pacientes con psicosis, son evidentesmucho antes del primer episodio depsicosis.Intervenciones en la Fase de Alto RiesgoHasta ahora, se han investigado diversasmodalidades de intervención en la poblaciónde AR estudiándose la eficacia de tratamientosfarmacológicos, psicosociales,combinados y distintos servicios asistencialespara estos pacientes. Se ha demostradoque tanto tratamientos farmacológicoscomo psicosociales son superioresal placebo (15) y la simple supervisión enretrasar la transición a la psicosis y que losservicios orientados a la detección e intervencióntemprana se asocian a una reducciónsignificativa de la DUP en las áreas en32 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 1. Criterios Clínicos de Alto Riesgo de Psicosis (modificado de Fusar-Poli et al., 2012)Instrumento Síntomas básicos Riesgo genético Episodios psicóticos Síntomas psicóticos+ Deterioro de breves, limitados, atenuadosfuncionamiento intermitentesCAARMS No evalúa Historia familiar de Presencia de síntomas Síntomas positivospsicosis o persona psicóticos transito- atenuados subsindrócontrastorno esqui- rios (trastornos del micos. Por ejemplo:zotípico y declinación contenido del pensa- ideas de referencia,en su fx. o un fx. sus- miento, alteraciones paranoides, pensatancialmentebajo sos- perceptivas o lengua- miento mágico, altetenido.je desorganizado). Ca- raciones sensopercepdaepisodio no dura tivas, lenguaje y penmásde una semana y samiento extraños,los síntomas remi- que se han dado enten espontáneamente intensidad y frecuenencada ocasión. cia subsindrómica;Estos síntomas ocu- más de una semanarren a lo largo del úl- en último año y haytimo año y hay una una declinación en sudeclinación en su fx. fx. o un fx. sustancialoun fx. sustancial- mente bajo sostenido.mente bajo sostenido.SIPS/SOPS No evalúa Historia en familiar Presencia de síntomas Síntomas positivosde 1º gr. de psicosis o psicóticos transito- atenuados subsindrópersonacon trastorno rios (trastornos del micos. Por ejemplo:esquizotípico y decli- contenido del pensa- ideas paranoides,nación en su fx en ul- miento, alteraciones suspicacia, grandiotimomes comparado perceptivas o lengua- sidad, alteracionescon 1 año atrás. je desorganizado). sensoperceptivas,Síntomas no son gra- desorganización devemente desorganiza- conceptos, sin condoso peligrosos. vicción psicótica;Intermitentes al me- inicio o empeoranosvarios minutos miento en últimoal día al menos 1 vez año; frecuencia maalmes, iniciados en yor a una semana enlos últimos 3 meses. último mesSPI-A/SPI-CY Síntomas cognitivo- No evalúa No evalúa No evalúaperceptivos básicos(COPER) ≥1/10 enúltimos 3 meses y/oalteraciones cognitivas(COGDIS) ≥2/9en últimos 3 mesesTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201333

Instrumento Síntomas básicos Riesgo genético Episodios psicóticos Síntomas psicóticos+ Deterioro de breves, limitados, atenuadosfuncionamiento intermitentesBSIP No evalúa Factores de riesgo ge- Síntomas psicóticos Síntomas positivosnéticos y otros facto- transitorios sobre el atenuados subsindróresde riesgo de acuer- corte, menos de una micos al menos vadoal instrumento (re- semana, autolimita rias veces en unatraimiento social o dos. semana, persistiensíntomasprodrómi-do en total más decos inesp.) o categoríauna semana.no especificada: combinaciónde una cantidadde síntomas prodrómicos.que son implementados (16). Los efectosde las intervenciones son particularmenteimportantes durante el primer año de intervenciónactiva encontrándose que sonmenos efectivas tras el cese de la intervención(17).Debido a la heterogeneidad de las intervencionescon efectividad demostrada (Tabla2), la ausencia de una demostrada superioridadde unas sobre otras y la disminuciónde las tasas de transición a psicosis en losúltimos estudios de AR con el consiguienteaumento en el número de falsos positivos,el enfoque actual de tratamiento de estospacientes prioriza las intervenciones másseguras como tratamiento de primera línea,reservando los tratamientos con mayorpotencial de efectos adversos como losantipsicóticos para los casos en que no seobtiene respuesta con las primeras (18).El grupo australiano PACE de Australia,pionero en la intervención en AR, ha planteadoun modelo de estadificación clínicaque proporciona una guía para el manejoen estos pacientes (Tabla 3). Este modelose fundamenta en que los pacientes en lasprimeras etapas de una enfermedad tienenuna mejor respuesta al tratamiento y unmejor pronóstico que aquellos en etapasposteriores siendo susceptibles de respondera un amplio espectro de tratamientosmás sencillos y menos agresivos que losutilizados en la psicosis franca (19). Lostratamientos psicosociales y farmacológicosmás seguros como por ejemplo, los ácidosomega 3, tienen varias ventajas frente alos antipsicóticos: proveen un tratamientoefectivo con una mayor aceptación y mejortolerancia por parte de los pacientes, tienenmenor potencial de estigmatización ymenor riesgo de exponer a los sujetos falsospositivos a los efectos adversos de losantipsicóticos (20).Principios Generales de la IntervenciónAunque cada programa de intervenciónprecoz tiene sus rasgos propios, coincidenen ciertos principios (21): tradasen la comunidad para promover ladetección precoz de jóvenes en AR ingreso a estos programas. teen el tratamiento. Si la persona no buscaayuda, mantener contacto regular conalguien de su familia. de atención no estigmatizador, acogedorpara los jóvenes, siendo el compromiso yla alianza terapéutica las claves inicialespara garantizar los objetivos de la intervención. evidencia disponible, de modo flexible ycuidadoso, sobre el riesgo de desarrollar34 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 2.Estudios randomizados controlados en individuos con AR (modificado de Fusar-Poli et al., 2012).Grupo Tratamiento Grupo Rango Duración NNT TransiciónControl de Edad Tto. a 1 Año(Año) (Meses) Grupo Tto. vsControl (%)McGorry et al, 2002 Risperidona Intervención 14-28 6 4 19.3 vs 35.71-2 mg + TCC basada en+ IBN (n=31) necesidades(n=28)Morrison et al, 2004 TCC (n=37) Monitorización 16-36 6 5 5.7 vs 21.7(n=23)McGlashan Olanzapina Placebo (n=29) 12-36 12 5 16.1 vs 37-9et al, 20065-15 mg(n=31)Amminger et al, 2010 Acidos grasos Placebo (n=40) 13-25 3 5 4.8 vs 27.5omega 3, 1.2 g(n=41)Yung et al, Risperidona, TCC + placebo 14-30 6 ----- 4.7 vs 9.1 vs 7.12011 0.5-2 mg + TCC (n=44)(n=43) Tp.Apoyo +placebo (n=28)Addington TCC (n=27) Tp. Apoyo 14-30 6 8 0 vs 12.5et al, 2011(n=24)Bechdolf et al, 2012 IPI (n=63) Consejería ------ 12 8 3 vs 16.9(n=65)Abreviaturas: TCC, Terapia cognitivo conductual; IBN, Intervención basada en necesidades; IPI, Intervención psicoterapéutica integrada;NNT, número necesario a tratar.psicosis y sobre los otros síntomas. del paciente y la participación familiaren la toma de decisiones son parte fundamentalde la intervención. son el manejo de las dificultades actualesy el retraso o posible prevención de lapsicosis.- Ofrecer tratamiento para los distintossíndromes que pueda presentar y ayudaren los problemas escolares, laborales,interpersonales y/o familiares.- Ofrecer tratamiento para manejar lossíntomas psicóticos subumbrales queestén presentes. doso,evaluando regularmente el estadomental. atención de psicosis temprana de modode iniciar oportunamente el tratamientopara el primer episodio de psicosis.Intervenciones FarmacológicasEl primer ensayo controlado aleatorizadose llevó a cabo en la clínica PACE (22)Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201335

comparando el efecto del tratamientocombinado de psicoterapia cognitivo-conductual(TCC) más dosis bajas de risperidonacon una intervención basada en necesidades.Tras seis meses de tratamiento,el grupo experimental mostraba una tasade transición a psicosis significativamentemás baja que el grupo control, sin embargoeste efecto se perdía en el seguimiento. Nose encontraron diferencias significativas encuanto a síntomas y funcionalidad entreambos grupos, produciéndose una mejoríageneral en ambos.El segundo estudio fue desarrollado por elgrupo de la clínica PRIME en EEUU comparándosela eficacia de olanzapina (5-15mg/día) versus placebo (23). En ambosgrupos se añadía un paquete de tratamientopsicosocial individual y familiar de diezsemanas de duración que incluía entrenamientoen resolución de problemas, psicoeducacióny técnicas básicas de manejode estrés (24). Los resultados a 12 mesesmostraron diferencias casi significativasen la tasa de conversión a psicosis a favordel grupo experimental sugiriendo que laolanzapina podía reducir la conversión y/oretrasar el inicio de la psicosis. Además, lospacientes que recibieron olanzapina reportaronniveles más bajos de sintomatologíaprodrómica en comparación con los pacientesque recibieron placebo. Sin embargo,los resultados de este estudio pusieronde relieve la fina línea entre el beneficio yel riesgo de la intervención en pródromos,debido al aumento significativo de peso delgrupo que recibió olanzapina.Posteriormente, un prometedor estudiofue publicado por Amminger y cols. (25),en el cual se comparó la eficacia de los ácidosgrasos poliinsaturados de cadena largaomega 3 (PUFAs) versus placebo, administradospor 12 semanas. Ambos grupos recibieronadicionalmente nueve sesiones deintervenciones psicológicas y psicosocialesbasadas en necesidades las que se centraronen los síntomas actuales, relacionessociales y familiares y formación profesionalde los pacientes. Los médicos tratantesademás realizaban una función de gestiónde casos y prestación de asistencia respectoa vivienda, educación, empleo, psicoeducacióna la familia y apoyo. El riesgo detransición a psicosis fue significativamentemenor en el grupo usuario de PUFAs queen el grupo placebo durante el año de seguimiento.También se redujeron significativamentelos síntomas positivos, negativosy generales y mejoró el funcionamiento encomparación con placebo. Si bien se desconocecon exactitud el mecanismo por elcual los PUFAs producen estos beneficios,se ha demostrado su capacidad de aumentarel glutatión en los lóbulos temporalesde pacientes con un primer episodio depsicosis, el cual se ha sugerido que se encuentradisminuido en los pacientes conesquizofrenia y tendría un rol protector delestrés oxidativo en las neuronas. Por otraparte, el efecto sostenido de sus beneficiosse podría explicar por sus propiedadesneuroprotectoras, ya que los PUFAs puedeninducir factores antiapoptóticos y antioxidantes.Otro aspecto muy relevante deeste estudio es que la incidencia de efectosadversos no fue diferente entre los gruposde tratamiento lo que convierte a los PU-FAs en una opción más segura que los antipsicóticos.Además, presentan la ventajade la aceptación pública, un relativamentebajo costo y beneficios para la salud general.Los principales efectos adversos de losPUFAs son los síntomas gastrointestinalescomo náuseas, eructación con olor a pescadoy heces blandas, siendo libres de otrosefectos adversos dañinos.Tratamientos PsicosocialesTerapia de apoyoLa terapia de apoyo y las intervencionesbasadas en necesidades han sido evaluadasprincipalmente en relación a intervencionesmás elaboradas como una condiciónde control en los pacientes de AR, encontrándoseen general que son menos eficacesque los tratamientos más elaborados eintensivos (26). Sin embargo, un recienteestudio de Yung y cols. (27) muestra diferentesresultados. Estos autores compararonla efectividad de la terapia de apoyocon la terapia cognitivo conductual sola36 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 3.Modelo de estadios clínicos para trastornos psicóticos (Modificado de Yung & McGorry, 2007)Estadío clínico Definición Población target Intervenciones potenciales0 Riesgo incrementado de Adolescentes familiares Mejora de conocimientospsicosis. de primer grado de pa- sobre salud mental.Asintomático cientes esquizofrénicos Breve entrenamiento habilidadescognitivasEducación familiarEducación sobre consumo drogas.1a Síntomas leves o inespecí- Población adolescente Psicoeducación familiarficos, incluido déficit referida por médicos de Educación formal en saludneurocognitivos. atención primaria o mental.Leve cambio o escuela a consulta de Terapia cognitivo conductual.disminución funcional. salud mental. Reducción del uso indebido desustancias.1b “Ultra alto riesgo”: sínto- Referidos de escuela, Psicoeducación familiar.mas subumbrales modera- médicos de atención pri- Educación formal en saluddos, con moderados cam- maria, servicios de urgen- mental.bios neurocognitivos y de- cia, agencias de bienestar. Terapia cognitivo conductal.terioro funcional.Reducción del uso indebido desustancias.2 Primer episodio psicótico Referidos de escuela, Psicoeducación familiar.médicos de atención Terapia cognitivo conductual.primaria, servicios de ur- Reducción del uso indebidogencia, agencias de bien- de sustancias.estar, agencias especiali- Agentes antipsicóticoszadas de atención de al- atípicos para el episodio.cohol y drogas.Rehabilitación.y asociada a antipsicóticos. La terapia deapoyo consistía en brindar al paciente apoyoemocional y social, estrategias básicasde resolución de problemas, control del estrésy psicoeducación acerca de la psicosis,sin incorporar técnicas cognitivo conductuales.Ellos encontraron que no habíandiferencias significativas entre los distintosgrupos en la tasa de transición a psicosis,en la mejoría de los síntomas ni del funcionamiento.Sin embargo, sus autores concluyenque la razón más probable para estafalta de diferencias pudo ser la baja transicióna psicosis del grupo en general lo quedificultó percibir una diferencia significativade los efectos de los distintos tratamientosentre los tres grupos, aunque tambiénplantean como hipótesis menos factible laposibilidad que los pacientes estén siendoidentificados en etapas más tempranas delpródromos en que sean más sensibles a tratamientosmás simples como la terapia deapoyo.Terapia Cognitivo ConductualTres ensayos controlados aleatorizadosmuestran ventajas para la TCC en comparacióncon la monitorización y terapia deapoyo.Morrison y cols. (28), diseñaron el primerensayo aleatorizado que evaluó la eficaciaTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201337

de un tratamiento psicológico en la prevenciónde la transición a psicosis en poblaciónde AR. Consistió en una intervencióncognitiva cuyos rasgos centrales se basaronen la formulación individual de cada casoy la utilización de técnicas como la normalizaciónde las interpretaciones que hacenlos pacientes de sus experiencias inusuales,la generación y evaluación de explicacionesalternativas, la descatastrofización de losmiedos sobre enloquecer inminentementey la comprobación de sus valoraciones pormedio de experimentos conductuales. Losresultados al cabo de un año concluyeronque una intervención cognitiva de 6 mesesera efectiva para reducir la severidad delos síntomas psicóticos subclínicos y parareducir la transición a psicosis en un periodode un año (28). Sin embargo, el seguimientoa 3 años solo redujo significativamentela probabilidad de prescripción deantipsicóticos, pero no afectó la transicióna psicosis definida utilizando la Escala deSíntomas Positivos y Negativos (PANSS) olos criterios DSM IV. Sin embargo, al controlarpor las cogniciones que fueron focoterapéutico, se observaba que la TCC sí reducíasignificativamente la probabilidad deprogresión a psicosis a 3 años (29).La terapia en la fase de AR aplicada en estey otros estudios fue descrita y manualizadapor Phillips y Francey de la clínica PACE(30). Está basada en los modelos cognitivosde la psicosis que plantean que los principalessíntomas de las psicosis se derivande alteraciones básicas en el procesamientode la información que se traducen en alteracionesde la percepción y de la experienciadel paciente psicótico. Junto con esto,el modelo de estrés-vulnerabilidad proporcionaun marco para este tratamientodesde el planteamiento que los factores deestrés ambientales (problemas en relacionesinterpersonales, uso de sustancias, etc)interactúan con la vulnerabilidad biológicadel sujeto desencadenando la psicosis. Losobjetivos de esta intervención consistenprincipalmente en ayudar al paciente a desarrollaruna comprensión de los procesoscognitivos que influyen en sus pensamientosy emociones y desarrollar puntos devista más realistas y estrategias para el controlde los mismos (fortalecer sus recursosde afrontamiento) reduciendo el estrésasociado y la vulnerabilidad a desarrollarmás o más graves síntomas. Dada la variadasintomatología de los pacientes en AR,estos autores diseñaron 4 módulos (manejodel estrés, síntomas positivos, síntomasnegativos / depresión y comorbilidad), delos cuales se escoge colaborativamente conel paciente los que se desarrollarán en lapsicoterapia. Los terapeutas que llevan acabo esta terapia también son responsablesde la prestación de atención personalizaday regular a los pacientes lo que implica untrabajo de manejo de casos que se consideravital para facilitar el enganche inicial.Actualmente se encuentra en curso un estudioque investiga la efectividad de la terapiafamiliar cognitivo conductual diseñadapor Miklowitz y cols. para adolescentescon trastorno bipolar, adaptada para unapoblación de jóvenes con AR (31).Intervención Psicoterapéutica Integrada(IPI)Un reciente estudio demostró una mayorefectividad de una intervención psicológicaintegrada que constaba de TCC,entrenamiento en habilidades sociales,remediación cognitiva y psicoeducaciónmultifamiliar, en retrasar la transición apsicosis de personas en AR por un periodode 2 años, comparada con un grupo controlque recibió consejería de apoyo (32).Este estudio fue desarrollado en jóvenesque cumplían los criterios de síntomasbásicos, población que se considera en unetapa del pródromos más temprana que laidentificada con los criterios de ultra altoriesgo. Ambas intervenciones fueron entregadosen un período de 12 meses. Elcomponente central de esta intervenciónes la TCC individual, la que consta de 25sesiones en que se trabajan 5 tópicos: evaluacióny contrato, psicoeducación, manejodel estrés, de los síntomas y de las crisis.El entrenamiento en habilidades se realizaen un formato de 15 sesiones grupales centradasen 3 tópicos: humor positivo y disfrute,entrenamiento en percepción social38 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

y habilidades sociales, entrenamiento enresolución de problemas para el dominiode situaciones difíciles. La remediacióncognitiva se enfocaba directamente en losdéficit del pensamiento y la percepciónque constituyen los síntomas básicos. Selleva a cabo en un formato de 12 sesionescomputarizadas que entrenan funcionescomo la atención y concentración, la memoriay la vigilancia a través de la prácticarepetida de ejercicios por los cuales lospacientes van recibiendo un puntaje segúnsu desempeño con la finalidad de reforzarlos progresos. Las sesiones psicoeducativasmultifamiliares fueron 3 y abordaron fundamentalmentela entrega de informaciónsobre los síntomas, la evolución y el tratamientode la fase de AR con el objetivode aumentar la comprensión de la familiade esta condición y reducir el estrés y losconflictos interpersonales. La consejería deapoyo consistía en una evaluación básica,psicoeducación básica sobre la fase de ARy consejería en un estilo de apoyo, cálido,genuino, empático y no estructurado. Serealizó en un formato individual duranteun máximo de 30 sesiones. A los 12 y 24meses de seguimiento, hubo un númerosignificativamente menor de pacientes enel grupo de IPI que en el grupo de apoyoque desarrollaron psicosis subsindrómica,esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme.PsicoeducaciónSi bien es una intervención sugerida envarias guías de tratamiento para los pacientesen AR y que forma parte de la mayoríade las intervenciones psicosocialesdemostradas como efectivas en esta fase,ha sido escasamente investigada como intervenciónúnica. En un estudio cualitativodesarrollado por Hauser y cols. (33),consistente en un programa de 7 sesionespsicoeducativas semanales en población deAR, se observaron puntuaciones más bajasen el “locus de control fatalista” (impresiónde que los síntomas no pueden ser modificados),efectos positivos atribuidos a unamayor compresión de sus síntomas y unamayor capacidad para manejarlos a travésde la información recibida y una mejoríaen aspectos de funcionamiento global yde calidad de la vida. Es relevante que lamayoría de los pacientes reportaron comouno de los aspectos eficaces de esta intervenciónel intercambio de experiencias conotros pacientes, sin embargo, manifestaronsu deseo de tener este contacto tras al menosdos sesiones individuales pues a su ingresorefieren pensar que nadie más compartesíntomas como los vividos por ellosprefiriendo estar a solas con un terapeuta.Estos autores sugieren ciertas directricesde la psicoeducación en esta particular poblacióndentro de las cuales está el iniciarla psicoeducación en una modalidad individualpara luego pasar a una grupal, informarel riesgo de psicosis con una actitudque no provoque miedo ni estrés adicional,ayudar a devolver una sensación de “normalidad”y pertenencia de las experiencias,abordar tareas normativas propias de laetapa de desarrolllo y actualización permanentede los conocimientos por partede los terapeutas adaptando las sesionesal progreso de este campo de la psiquiatríaque avanza más rápido que otras áreas.DISCUSIÓNLa esquizofrenia de inicio precoz es una delas enfermedades psiquiátricas más devastadorasque afecta a la población infantojuvenil,tanto en términos personales, familiarescomo sociales. De allí la importanciade investigar buscando formas eficacesde intervenir para mejorar el pronósticode estos pacientes. Si bien la fase prodrómicade la esquizofrenia fue reconocidapor los autores clásicos que describieronesta enfermedad, no es sino hasta las últimasdécadas que comienza a investigarsecómo intervenir en ella. La investigaciónha avanzado enormemente en este campo,sembrando esperanza en la posibilidadde influir favorablemente en el tradicionalcurso negativo de esta enfermedad. En lalínea del modelo del neurodesarrollo dela esquizofrenia, la investigación en lospacientes de AR ha encontrado que estospacientes se encuentran “a medio camino”,tanto en las alteraciones estructuralescomo en los déficit neuropsicológicos,Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201339

entre los pacientes esquizofrénicos y loscontroles sanos (34). Estos hallazgos sonde fundamental relevancia, pues implicanque las alteraciones del neurodesarrolloque se traducen posteriormente en severadiscapacidad, están ocurriendo desde antesque diagnostiquemos a los pacientescon los criterios diagnósticos que actualmenteusamos. Contamos hoy con instrumentosclínicos suficientemente validadospara identificar a los pacientes en AR y seha generado evidencia a favor de que lasintervenciones en la fase de alto riesgo depsicosis son eficaces en disminuir la transicióna psicosis, el malestar clínico y eldeterioro funcional de los pacientes. Cabepreguntarse si es posible, a partir de las intervencionesestudiadas a la fecha u otras,como las psicoterapias integradas (35), talcomo se ha demostrando en el primer episodiode psicosis (36), disminuir o prevenirla pérdida progresiva de sustancia grisen regiones claves como la corteza frontaly temporal y de este modo, prevenir o aminorarel deterioro cognitivo social y no social,que sabemos juega un rol primordialen el funcionamiento psicosocial de estospacientes y su futura calidad de vida. Esimportante que la investigación pueda sercomplementada con estos correlatos neurobiológicosen los próximos años.Sin embargo, también quedan muchaspreguntas por responder en esta área deinvestigación. Por ejemplo, la eficacia comparadade los tratamientos basados en laevidencia, el impacto a largo plazo de estasintervenciones, el potencial beneficio deotras intervenciones seguras y la posibilidadde prevenir y no solo retrasar la transicióna la psicosis.Por último, algunas reflexiones de nuestrarealidad nacional. En Chile no existenestudios en población de pacientes prodrómicosni se han validado las escalas depesquisa de estos pacientes. Sin embargo,sin duda muchos de estos pacientes estánsiendo atendidos en los diversos dispositivosde salud mental existentes en nuestropaís. Así como se ha pretendido a partirde políticas públicas como la ley Ges contribuira la detección precoz de la psicosis,sería conveniente que estas políticas fueranincorporando la evidencia acerca de la faseprodrómica de modo de identificar e intervenirde forma aún más precoz. En estesentido sería interesante, por ejemplo, articularlos servicios de atención de pacientespsicóticos adultos con los de psiquiatría infantojuvenilde modo de evaluar a los hijosde pacientes psicóticos e idealmente, generarespacios de atención especializadospara los pacientes en riesgo de psicosis, quepuedan brindar un espacio de atención noestigmatizador, pero a la vez un tratamientooportuno, seguro, clínicamente eficaz ysusceptible de proteger su neurodesarrollo.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. McGlashan T. Treatment Timing vsTreatment Type in First-episode psychosis:a paradigm Shift in Strategyand effectiveness. Schizophr Bull.2012, 38(5): 902–903.2. McGuire P, Selvaraj S, Howes O. Is clinicalintervention in the ultra high riskphase effective?. Revista Brasileira dePsiquiatria. 2011, 33: 161-167.3. Joa I, Johannessen J, Langeveld J, FriisS, Melle I, Opjordsmoen S, et al. Durationof untreated psychosis (DUP) andbaseline characteristics in Adolescentversus Adult-onset in first-episodepsychosis within an early detectionprogramme. Acta Psychiatr Scand.2009, 119(6):494-500.4. McGorry P, Nelson B, Amminger P,Bechdolf A, Francey S, Berger G, et al.Intervention in Individuals at Ultra-High Risk for Psychosis: A Review andFuture Directions. J Clin Psychiatry2009, 70(9):1206–1212.5. Fusar-Poli P, Borgwardt S, BechdolfA, Addington J, Riecher-Rossler A,Schultze-Lutter F, et al. The PsychosisHigh-Risk State. A ComprehensiveState of the Art Review. Arch Gen Psychiatry.2012, 19: 1-14.6. Sitio en línea: www.dsm5.org (consultadoel 23 de noviembre de 2012)7. Ziermans T, Schothorst P, Sprong M,van Engeland H. Transition and remis-40 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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REVISIONES DE TEMASDr. Manuel Campos 1,2 , Dra. Loreto Ríos 1,3 , Dra. Francisca Solari 1,3 , Dra. Isabel López 1,3 ,Dra. Ximena Varela 1,3 , Dra. Carolina Alvarez 1,3 , E.U. Loreto Olate 1 , Dr. Felipe Otayza 1,2 .Resumen. ”eliminar las crisis lo antes posible para optimizar el desarrollo cognitivo y mejorar elcomportamiento y la calidad de vida”.--Palabras clave:Abstract. - “eliminate seizures as soon as possible to optimize cognitive development, andimprove behavior and quality of life”-Key words:-INTRODUCCIÓNEn todo el mundo las epilepsias resistentesa fármacos son el mayor problema para lospacientes con epilepsia (1-4), especialmentecuando se trata de niños (5-7), siendo elprincipal reto para los profesionales involucradosen su tratamiento (8,9).La Liga Internacional contra la Epilepsia(ILAE) define a la “Epilepsia resistentea fármacos” (“drug resistant” en inglés),como la falla de dos o más fármacosanti-epilépticos (FAEs) adecuados, bientolerados, apropiadamente elegidos, y correctamenteusados, administrados enmonoterapia o en combinación, para lo-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201343

grar la libertad de crisis (10). De hecho, lamisma ILAE prefiere no usar los términos“intratable” o “refractaria”, dado que involucraríanla idea que no existe alternativaterapéutica para estos pacientes. Esta definiciónestá orientada más bien a adultos, yaque en niños el enfoque es muy diferente;el tiempo de evolución de las crisis, el tipode síndrome y la edad del niño, son factoresfundamentales para determinar en formatemprana la refractariedad y plantearuna cirugía de la epilepsia lo más precozposible, para evitar secuelas neurológicaspermanentes de un cerebro en desarrollo.En adultos se recomienda esperar un máximode dos años antes de diagnosticar a unpaciente como refractario. Sin embargo, enniños dependiendo del síndrome epilépticoy su etiología, en muchos casos se debenplantear escasos meses entre el inicio decrisis y la cirugía de la epilepsia refractaria(5, 6, 7, 11).Muchos niños candidatos a cirugía de laepilepsia presentan una “encefalopatía epiléptica”,término que se refiere a un grupode desórdenes donde el paciente presentaepilepsia refractaria y/o actividad epileptiformeen el EEG, que implica un alto riesgode daño cognitivo progresivo y/o déficitsneurológicos permanentes. La mayoría deestas condiciones son edad dependiente yafectan a un cerebro inmaduro en desarrollo(13,14).En el presente texto se analizará el estadoactual de la cirugía de la epilepsia en niños,con especial acento en Chile, presentandonuestra experiencia acumulada en los últimoscuatro años.EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPILEPSIARESISTENTE EN NIÑOSEl estudio de Sillanpää del año 2006, reportó144 niños con epilepsia recién diagnosticaday con un seguimiento de 37 años (15);mostró que el 67% tiene un excelente pronósticocon remisión total de sus crisis, un33% tendrán epilepsia de pobre pronósticosin remisión, de estos un 19% son fármacoresistentes desde el inicio y un 14% de malcurso (crisis que remiten y luego regresan).Por otro lado, el año 1999 un estudio prospectivoen Connecticut (16) mostró que laincidencia de epilepsia en niños es de 500casos por millón de habitantes año (N =613). De ellos, un 25,4% llegan a ser refractarios(127 casos por millón de habitantesaño), cerca de la mitad necesitará evaluaciónpre-quirúrgica y 21 niños por millónde habitantes año requerirían una cirugíade la epilepsia, lo cual supera por lejos a lascirugías de tumores intracraneanos en niños(6 casos por millón de habitantes año).En consideración a lo anteriormente descrito,la mayoría de los niños con Epilepsiarecién diagnosticada tienen un pronósticofavorable a largo plazo, en particular loscasos de causa idiopática, quienes eventualmenteirán a la remisión. En contraste,las epilepsias que permanecen resistentesa fármacos (activa) son aproximadamenteun 25 a 33%, llegando a ser intratables yrequiriendo cirugía entre un 4,5 a 10% deltotal de los casos nuevos. Los FAE probablementeno influencian el curso de la epilepsia,estos sólo suprimen crisis.Chile tiene 16.500.000 de habitantes. Si tomamosla incidencia de epilepsia de Connecticut(EE.UU.) (16), cada año habríaen Chile alrededor de 8.250 niños nuevoscon epilepsia, de los cuales 2.096 tendrían“epilepsia resistente a fármacos” (epilepsiaactiva o no controlada) y 347 niños al añonecesitarían una cirugía de su epilepsia.Sin embargo, en la actualidad en Chile nose operan más de 40 niños al año (20 niñosen nuestra institución) (17), existiendo unafalencia anual cercana al 88,5% de lo esperadopara el país. A lo anterior se debenagregar los niños en espera de cirugía delos años previos, lo que permite extrapolarque en Chile hay miles de niños con indicaciónquirúrgica, pero sin acceso a ella, yasea por razones de desconocimiento médico,complejidad y/o alto costo del diagnósticopre-quirúrgico, falta de centros debidamentecapacitados y personal entrenado44 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

para hacer cirugías complejas con estudioinvasivo, como son los “Centros Avanzadosde Cirugía de la Epilepsia”.Los centros de epilepsia, según el entrenamientode su personal y los recursosde equipamientos, se dividen en básicos yavanzados (18); los básicos pueden realizarcirugía de la epilepsia en niños, tales comolesionectomías, callosotomías, implantaciónde estimulador de nervio vago y hemisferectomías.Los centros avanzados porsus mayores recursos humanos y tecnológicos,como el caso de nuestra institución,puede realizar además de los procedimientosantes descritos, cirugía invasiva queimplica, implantación de electrodos intracerebrales,cirugía en pacientes sin lesiónevidente (RM cerebral normal) y cirugíasen lactantes menores.BASES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEP-SIA EN NIÑOSEl cerebro del niño es un cerebro en desarrollo,al año de vida su volumen ya haalcanzado más del 50% y a los 6 o 7 añosmás del 90% del volumen final que tendráel encéfalo como adulto. Además en losdos primeros años su produce su mielinización.Por lo tanto, cualquier daño queafecte al cerebro en desarrollo, entre másprecoz sea, mayor será su secuela posterior(13,19, 20).Basado en lo anterior la ILAE ha establecidoque: “Se deben eliminar las crisis tanpronto como sea posible para optimizar eldesarrollo cognitivo, mejorar los aspectosconductuales y la calidad de vida del paciente”(21). Por lo tanto, la ILAE sugiere,que las indicaciones para referir niños a uncentro de cirugía de la Epilepsia son:1) Todo niño con Persistencia de crisis generalizadaso focales, después de usardos o tres FAEs o por efectos inaceptablesde los FAEs. Especialmente importantesi hay más de una crisis por día,aunque la RM inicial sea “negativa”.2) Niños bajo dos años: Urgente referirpara prevenir retraso del desarrollo yencefalopatía epiléptica, especialmentesi hay crisis diarias.3) Casos especiales: Epilepsia del lóbulotemporal, displasia cortical, tumorescon crisis, esclerosis tuberosa, Sturge-Weber, hemimegalencefalia, encefalitisde Rasmussen, hamartoma hipotalámico,etc…4) Niños con “Epilepsias catastróficas”:Existe un grupo de niños con epilepsiasmuy refractarias desde su inicio, quienesademás cursan con severo dañoneurológico, donde muchas veces lamala calidad de vida está dada más porel déficit neurológico agregado que porla frecuencia de crisis. Este es un grupono muy bien definido en la literaturay cuya denominación de “catastrófica”aun está en discusión, dado que le dauna connotación de irreversibilidad.Muchas veces, por ser epilepsias primariamentegeneralizadas o multifocalesindependientes, la única alternativa terapéuticaes una cirugía paliativa, paramejorar su calidad de vida (18,19).CIRUGÍA DE LA EPILEPSIALa cirugía de la epilepsia en niños versusadultos difieren en múltiples aspectoscomo son: etiologías, tipos de cirugía, momentode la cirugía (ya analizado previamente)y hallazgos electroencefalográficospre-operatorios.Etiología: Un registro realizado por laILAE en cirugía de la epilepsia en niños depaíses desarrollados (22), mostró que lasprincipales etiologías al estudio histopatológicofueron: displasias corticales (42,4%),tumores (19,1%), atrofia o secuela vascular(10%), esclerosis del hipocampo (6.5%). Enadultos en cambio, la principal etiología esla esclerosis hipocampal (43.5%), seguidade los tumores (30%) en tanto que las displasiascorticales ocupan el tercer lugar consolo un 13% de los casos (23).Las displasias corticales (DC) son la principalcausa de epilepsia refractaria en niños(22,24), pero en algunas oportunidadesson muy difíciles de diagnosticar, yaque pueden ser alteraciones microscópicasTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201345

invisibles a la Resonancia Magnética (RM)cerebral, aunque esta sea de alta resolución,como ocurre especialmente en los casos deDC tipo I (Tabla 1) (25-27). A lo anteriordebemos agregar que en niños menoresde dos años el cerebro en desarrollo vavariando la cantidad de agua y progresivamenteva produciéndose la mielinización,entonces las imágenes de RM pueden sermuy variables en los primeros 24 meses,pasando a estabilizarse luego de dos años,por lo tanto una RM normal antes de losdos años no garantiza que lo será a futuro.La sensibilidad de una RM realizada conprotocolo de epilepsia para detectar DC nosupera el 66%. El PET (Positron emissiontomography) con un 80% es el examen demayor sensibilidad en el estudio de las DC(28). Por lo tanto el abordaje diagnósticode las DC debe ser multimodal (EEG, RM,PET, etc.).Tipos de Cirugía: Las cirugías más frecuentesen niños en países desarrolladosson las resecciones lobares (48%), seguidasde las hemisferectomías e implantación deestimulador del nervio Vago (VNS) con un15,8% cada una. Las callosotomías ocupanapenas el sexto lugar, con un 3,1% (22). Sinembargo, es posible que en países en víasde desarrollo, esta última tenga un mayorporcentaje, considerando su menor costo,aunque no existen estadísticas al respecto.Tanto la implantación del VNS, como lacallosotomía se consideran cirugías paliativas,cuya meta es bajar la frecuenciae intensidad de crisis, pero no curar de laepilepsia (29). Ambas tienen similares indicaciones,las diferencias en su indicaciónbásicamente tienen una explicación en loscostos asociados (US$ 27,000 solo el costodel equipo de VNS en Chile) y en los riesgosquirúrgicos asociados. Los seguros desalud en países desarrollados suelen pagarel valor de un VNS, pero estos tienen unmenor costo que en Chile. El VNS tienecomo gran ventaja además, que su implantaciónno tiene riesgo de mortalidad osecuelas neurológicas, como si lo tiene lacallosotomía, sin embargo la callosotomíapara algunos tipos de epilepsia primariamentegeneralizada tiene mejor control decrisis que el VNS (20).Hallazgos en el EEG pre-operatorio: Enadultos se debe buscar una coherenciaentre el foco eléctrico y la lesión cerebralmostrada por la RM, pero en niños estapremisa no es estricta. En niños y adolescentesseleccionados, portadores de grandeslesiones unilaterales en la RM, de tipocongénitas o adquiridas precozmente, apesar de tener abundantes descargas generalizadaso contralaterales en el EEG,los resultados en el control de crisis soniguales post-cirugía, que los pacientes conlesiones similares y alteración al EEG ipsilateral(30). La expresión difusa del EEGpuede deberse a una interacción entre lalesión de instalación precoz y el cerebro endesarrollo.NUESTRA EXPERIENCIANuestro Centro Avanzado de Epilepsias, enel período de cuatro años (Julio 2008-Junio2012) ha intervenido a 110 pacientes de cirugíade la epilepsia, de los cuales 48 casos(44%) eran niños, entre 3 meses y 15 años.De ellos 35 casos fueron cirugías curativasy 14 paliativas, además de tres cirugíasdiagnósticas, con implantación crónicade electrodos sub-durales (Tabla Nº2). Lapatología más frecuentemente encontradafue la displasia cortical con 18 casos. De los35 casos operados con intención curativa,veinticinco (71,4%) están libres de crisis,con un seguimiento de 9 a 48 meses. De losdiez niños implantados con VNS el 77% delos padres están satisfechos con la cirugía ymuestran mejor calidad de vida.CONCLUSIONESLa neurobiología y la plasticidad del cerebroen desarrollo guían la decisión clínicapara la cirugía de la Epilepsia en niños. Elpropósito es detener las crisis precozmentepara prevenir mayores daños cognitivos.Los niños con crisis refractarias están enriesgo de retraso del desarrollo y muerteprematura. Si las crisis no son controladas46 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

por FAEs, el médico y los padres deben saberel porqué, realizar todos los estudiospara determinar la etiología de la epilepsiay eventualmente realizar una cirugía.Los hallazgos clínicos de casos operadosy las etiologías son diferentes en las seriespediátricas comparadas a los adultos.La Organización Panamericana de Salud(OPS) lanzó el 2011 una estrategía y plande acción sobre las Epilepsias en la región,cuyo objetivo es mejorar el diagnóstico ytratamiento de las personas con epilepsiaen las Américas (31). Chile tiene un compromisoadquirido con las autoridadesmundiales, para mejorar la calidad de vidade las personas con epilepsias, especialmentea los más necesitados, como son losniños.En Chile existen centros básicos y avanzadosde epilepsia, donde se pueden realizartodos los procedimientos de cirugía de laepilepsia en niños. El gran desafio está enpoder ofrecer esta gran herramienta terapéuticaa toda la población, por su altoimpacto en la calidad de vida de los pacientesy sus familias. Por otra parte es costobenéfico para el estado, ya que logra reincorporara niños a una vida normal e independienteen la gran mayoría de los casos,con lo cual se ahorran grandes cantidadesde recursos. El desafío está planteado y dependeen gran medida de las autoridadessolucionar el problema a miles de niños enChile portadores de epilepsias refractariasy susceptibles de tener un tratamiento quirúrgicopara curarla.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Morris H, Najm I, Kahane P. Epilepsysurgery: Patient selection. In: Hans Lüders(Ed.). Textbook of Epilepsy Surgery.Informa, UK. Pag: 230-37, 2008.2. Kanner AM, Campos M. Evaluaciónpre-quirúrgica. In: Epilepsias: Diagnósticoy Tratamiento. Campos MG yKanner AM (Eds), pag: 574-596 Mediterráneo.Santiago, Buenos Aires,Montevideo, 2004.3. Hauser WA. Incidence and prevalence.En: Engel J Jr, Pedley TA (Eds.), pag:47-57. Epilepsy: A comprehensivetextbook. Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 1999.4. Placencia M. Incidencia, prevalenciay magnitud global de las epilepsias enAmérica Latina y el Caribe. In: Epilepsias:Diagnóstico y Tratamiento.Campos MG y Kanner AM (Ed.), pag:49-68. Mediterráneo. Santiago, BuenosAires, Montevideo, 20045. Campos MG, Wiebe S. Epilepsy Surgery:Access, cost and quality of life.In: Hans Lüders (Ed.). Textbook ofEpilepsy Surgery. Informa, UK. pag:223-229, 2008.6. Berg AT, Shinnar S, Testa FM, et al.Early development of intractable epilepsyin children: a prospective study.Neurology 2001;56(11):1445-52.7. Berg AT. Epidemiology of intractablegeneralized epilepsies. In: Hans Lüders(Ed.). Textbook of Epilepsy Surgery.Informa, UK. pag: 207-214, 2008.8. Kwan P, Brodie MJ. Early identificationof refractory epilepsy. N Engl JMed 2000;342:314-9.9. Brodie MJ, Barry SJ, BamagausGA, Norrie JD, Kwan P. Patterns oftreatment response in newly diagnosedepilepsy. Neurology 2012;78:1548-54.10. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, etal. Definition of drug resistant epilepsy:Consensus proposal by the ad hocTask Force of the ILAE Commissionon Therapeutic Strategies. Epilepsia2010;51:1069-77.11. Campos MG. Epilepsy Surgery inDeveloping countries. En: Stefan Hy Theodore WH (Ed.). Handbook ofClinical Neurology, Vol. 108 (3rd series)Epilepsy, Part II. Elsevier B.V.201212. Engel J Jr. Surgical treatment forEpilepsy: too little, too late? JAMA2008;300(21):2548-5013. Moshé SL, Velîsek L. Pathophysiologyof seizures and epilepsy in the immaturebrain: cells, synapses and circuits.In: Pediatric Epilepsy: diagnosisTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201347

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REVISIONES DE TEMASDSM-VMarcela Abufhele MD 1,2 , Syed SA. Naqvi MD 3Resumen. --- severe mood dysregulationdisruptive mood dysregulationdisorderPalabras claves: Abstract. ----Keywords. -INTRODUCCIÓNLa irritabilidad es uno de los estados deánimo más comúnmente experimentadosy reconocidos por los seres humanos. Engeneral, hace referencia a una hipersensibilidad(enojo fácil) y susceptibilidad a reaccionarnegativamente frente a estímulos.La emoción que la caracteriza es la rabia,cuya manifestación conductual más reconocidaen los niños son los arrebatos de irao pataletas (Stringaris, 2011). Cabe señalar-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201349

aquí que si bien aún no existen definicionesclaras para cuando la irritabilidad seconvierte en un síntoma o patología, elcontexto de la presente revisión examinaaquella irritabilidad (crónica o episódica)que, por su intensidad, constituye un motivode consulta y genera una disrupcióndel funcionamiento en quien lo padece ysu entorno cercano.Desde el punto de vista nosológico, existenmúltiples razones por las cuales es importanteinvestigar y profundizar psicopatológicamenteen el tema de la irritabilidaden niños; una de estas razones dice relacióncon la alta prevalencia (desde 3.3% al20% dependiendo del estudio) (Brotman,y otros, 2006) y morbilidad asociada a lairritabilidad (Pickles, Aglan, Collishaw,Messer, Rutter, & Maughan, 2009). Comosíntoma, está presente en los criterios diagnósticosde un gran número de trastornospsiquiátricos, incluso traspasando la clásicadivisión entre los trastornos internalizantesy externalizantes. La presencia tanamplia y diversa del síntoma irritabilidadpuede constituir un problema clínico al sobreestimarlas tasas de comorbilidad entretrastornos (comorbilidad artificial), al mismotiempo, se convierte en un factor confundentepara la rigurosidad de las clasificacionesdiagnósticas categoriales actuales,amenazando, el sentido propio de existenciade dichas clasificaciones. Desde otraperspectiva, la irritabilidad podría constituirun ejemplo de una dimensión anímicaque cruza a través de la psicopatología.Esta hipótesis dimensional se encuentraaún en investigación y tiene evidentes implicanciasclínicas (Stringaris, 2011).Sin embargo, la razón de mayor relevanciaque motiva la creciente investigación enirritabilidad la constituye el debate sobreel trastorno bipolar pediátrico (TBP). Eldiagnóstico de TBP ha tenido un aumentode un 500% en la última década (Blader& Carlson, 2007)(Moreno, Laje, Blanco,Jiang, Schmidt, & Olfson, 2007), lo quegenera importantes dudas y controversiaen el ambiente científico. En este contexto,el estudio de la distinción entre estadosde ánimo episódicos y no-episódicos y, engeneral, del estado de ánimo “irritable” (suvariabilidad temporal y severidad), se hacecrucial para el diagnóstico y tratamiento.Relación Irritabilidad y PsicopatologíaLa pregunta planteada por Stringaris(2011) es un buen punto de partida para elanálisis: ¿es la “irritabilidad” un equivalentea la fiebre (realizando una analogía conla medicina interna), es decir, una manifestaciónpresente en una variada gama decondiciones patológicas, en vez de constituirun síntoma específico? ¿Tiene la irritabilidadasociaciones específicas?Asociación con trastornos del ánimoSi aceptamos la definición de irritabilidadcomo un estado de ánimo caracterizadopor la ira y el enojo fácil, es posible hipotetizarque estará distintivamente relacionadocon otros trastornos del ánimo. Estapredicción ha probado ser correcta, al menosbajo ciertas condiciones.En respuesta a la controversia sobre el TBP,Leibenluft y cols. han mostrado evidenciacontundente sobre la necesidad de distinguirentre irritabilidad crónica y episódica(Leibenluft, Cohen, Gorrindo, Brook, &Pine, 2006). La categoría de SMD (severemood dysregulation) fue generada, definiday probada de modo de representar lairritabilidad crónica y así distinguirla delas características “episódicas” distintivaspropias de la manía (Leibenluft, Charney,Towbin, Bhangoo, & Pine, 2003).Un estudio de seguimiento en poblacióngeneral sugirió que este síndrome de irritabilidadcrónica (SMD) es predictor significativode trastornos depresivos (pero no detrastorno bipolar) a 7 años de seguimientoen jóvenes de 9 a 19 (Brotman, y otros,2006).La aseveración que niños con irritabilidadno episódica puede ser una manifestaciónde TBP ha sido probada en múltiples estudios(Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo,& Pine, 2003) (Brotman, y otros, 2006)50 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

(Brotman, y otros, 2007) (Rich, Schmajuk,Perez-Edgar, Fox, Pine, & Leibenluft, 2007)(Carlson, Potegal, Margulies, Gutkovich,& Basile, 2009). En conjunto, la evidenciahasta ahora disponible sugiere que es pocoprobable que la irritabilidad crónica, sea lamanifestación clínica predominante o especificadel TBP.Asociación con Trastorno Oposicionista-Desafiante (TOD)Stringaris y Goodman proponen tres dimensioneso cualidades distintas dentrodel concepto amplio “oposicionista”: (1)irritabilidad, (2) testarudez (del inglés,“headstrong”) e (3) hiriente/ofensivo (delinglés, “hurtful”). Cada una de estas dimensionespredice distinto tipo de psicopatologíafutura (Stringaris & Goodman,2009), tal como muestra la siguiente tabla:DimensionesIrritabilidadTestarudoPsicopatología asociadaDepresiónTrastorno de ansiedad generalizada(TAG)Déficit atencional con hiperactividadTrastorno de conducta-noagresivoHiriente/Ofensivo Trastorno de conductaagresivoAgresividad fría/rasgos insensibilidad(del inglés, “callous/unemotional”)Las asociaciones mencionadas para las tresdimensiones han sido demostradas tantoen estudios poblacionales longitudinalescomo transversales (Stringaris & Goodman,2009). En estos estudios, la expresiónde la irritabilidad se organizó sobre la basede tres síntomas: pataletas, hipersensibilidad/enojofácil e iracundo/resentido. Lairritabilidad, y no las otras dos dimensionesde oposicionismo, resultó ser un predictorespecífico de depresión, distimia yTAG (y no de fobias, trastornos del eje IIo trastorno bipolar). Por otro lado, la conductatestaruda e hiriente/ofensiva, y no lairritabilidad, predijeron TDAH y problemasde conducta (Stringaris, Cohen, Pine,& Leibenluft, 2009).Otras asociaciones psicopatológicasEn un estudio de seguimiento a 30 años,Pickles y cols (2009) demostraron que lairritabilidad es un predictor significativode suicidalidad en adultez. Sin embargo, esimportante considerar que, en este estudio,depresión y otra psicopatología no fueronevaluadas en relación a la irritabilidad.En otro estudio poblacional (Stringaris,Cohen, Pine, & Leibenluft, 2009), la irritabilidadevaluada por los padres a la edadpromedio de 13.8 años fue un predictor debajos ingresos y deficiente nivel educacionalen la adultez. En este estudio se destacaque esta asociación estuvo mediada sóloparcialmente por la presencia de depresión,distimia y trastorno de ansiedad generalizada(al momento de los resultados).Irritabilidad en el DSM VEs evidente que hay mucho que aún desconocemossobre la psicopatología de lairritabilidad y que un intento precoz deubicarla en una taxonomía puede conducira su clasificación indebida. Sin embargo,varios de los nuevos descubrimientos enesta área nos proporcionan una primeraaproximación sobre cómo hacer frente a lairritabilidad en futuras clasificaciones.Antes de abordar el tema de la nueva categoría,es importante recordar que la nuevaedición del DSM se ha planteado dos objetivos,que cobran particular relevanciapara el análisis de la irritabilidad (Pine,Alegria, Cook, Costello, Dahl, & al, 2002):(1) la clasificación está orientada a teneruna especial consideración con el contextodel desarrollo, de modo de corregir losirreales discontinuos entre trastornos dela infancia y la adultez. La irritabilidad esun excelente ejemplo de cómo, si bien estáclaramente relacionada en la infancia conlos trastornos disruptivos, su continuidadpsicopatológica en la adultez está más relacionadacon depresión y TAG que conTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201351

trastornos de conducta (2). El DSM-Vdebe tener un énfasis marcado en el enfoquedimensional, de nuevo, la irritabilidadconstituye un claro ejemplo, si consideramosque cuenta con las propiedades psicopatológicasde una dimensión: traspasavarios diagnósticos psiquiátricos y puedeser medible como un continuo (StringarisA. , 2011).Justificación para la introducción de unanueva categoría diagnóstica en la secciónde Trastornos del Animo del DSM V (TaskforceDV, 2010)Uno de los cambios más dramáticos en elárea de la psiquiatría infantil en la últimadécada ha sido el aumento considerableen la cantidad de niños diagnosticadoscon trastorno bipolar (TB) (Moreno, Laje,Blanco, Jiang, Schmidt, & Olfson, 2007)(Blader & Carlson, 2007). Se ha desarrolladouna escuela de pensamiento entre algunosinvestigadores y clínicos que planteanque la irritabilidad no episódica severa seríauna característica del trastorno bipolarpediátrico (TBP) (Biederman, Faraone,Wozniak, Mick, Kwon, & Aleardi, 2004)(Mick, Spencer, Wozniak, & Biederman,2005). La hipótesis es que la manía no semanifiesta en la infancia de manera episódicacomo describe el DSM-IV, sino comouna irritabilidad crónica y severa.Hasta la fecha todo lo que sabemos acercade la irritabilidad no episódica severa esque constituye una manifestación bastantecomún en los niños, que estos niños estánseveramente impedidos en su funcionalidady que no encaja bien en ninguna categoríadiagnóstica existente hasta la fechaen el DSM.Por lo anterior, parece importante ubicara este “síndrome” apropiadamente en elDSM, ya sea en el trastorno bipolar pediátrico(si corresponde) o en alguna otracategoría. Si consideramos el objetivo delnuevo manual DSM de mantener la continuidadentre las convenciones de los adultosy del niño tanto como sea posible, esnecesario que las modificaciones a la nosologíaen el período del desarrollo esténfuertemente apoyadas por evidencia científicacontundente.Con el fin de incorporar la mirada del desarrolloen el diagnóstico de trastorno bipolaren el DSM-V, los grupos de trabajode: Trastornos de la Infancia (DSM-VChildhood Disorders Work Group) y elde Trastornos del ánimo (DSM-V MoodDisorders Work Group) trabajaron integradamente,buscando obtener respuestaa tres importantes interrogantes: (1) cómoinvestigadores y clínicos deben operacionalizarla periodicidad en el contexto de losepisodios maníacos o hipomaníacos; (2) lacuestión de si la irritabilidad no episódicasevera constituye una presentación evolutivade la manía; y (3) el status nosológicode aquellos episodios hipomaníacos de duraciónmenor a cuatro días.Para abordar el segundo punto, los gruposde trabajo analizaron las investigacionesllevadas a cabo durante los últimos 8 años,especialmente aquellas que han comparadoniños y adolescentes con irritabilidadcrónica severa con aquellos que presentanepisodios clásicos del trastorno bipolar, talcomo los define el DSM-IV. Dentro de éstos,los estudios longitudinales cobraronespecial importancia.El camino hacia la nueva categoría diagnóstica:de SMD a DMDDLos estudios demuestran que el “clásico”fenotipo adulto de TB (DSM-IV) se manifiestaclaramente en niños prepuberales asícomo en adolescentes, aunque puede sermenos frecuente a menor edad. Las investigacionesde mayor peso para el análisisfueron aquellas que comparaban fenotiposalternativos de TB con el clásico a través dedistintos marcadores. Para estos fines fuedefinido por un grupo de investigadoresy académicos el síndrome llamado “Desregulaciónemocional severa” (SMD, delinglés “severe mood dysregulation”) (Leibenluft,Charney, Towbin, Bhangoo, & Pine,2003), el cual se caracteriza por:- Irritabilidad no episódica, severa- Pataletas o arranques de ira- Síntomas de hiperexcitación (aquellos52 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

del TDAH que coinciden con los criteriosB para la manía)Para una completa descripción de criteriosde inclusión y exclusión para estediagnóstico ver anexo 1. Los resultados delas investigaciones utilizando los criteriosdiagnósticos de SMD aportan la mayorevidencia empírica y constituyen el soportepara la inclusión de la nueva categoríadiagnóstica. Sin embargo, los grupos detrabajo del DSM-V, realizaron ligeros cambiosen la categoría diagnóstica a la horade incluirla como nueva categoría en elmanual. Primero definieron Temper DysregulationDisorder with Dysphoria (TDD),muy similar a SMD pero más descriptivo yespecífico en su nombre. TDD carece de ladenotación de severidad, y fueron eliminadoslos criterios de hiperexcitación, permitiendoaplicar el diagnóstico adicionalde TDAH (ver Anexo 2).Finalmente, el diagnóstico que quedó incluidoen la versión que fue enviada y aprobadapor la junta directiva de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría el pasado Diciembrees la categoría llamada: DisruptiveMood Dysregulation Disorder (DMDD), elcual sólo presenta cambios menores y espsicopatológicamente equivalente al TDD.Tabla 2Summary of diagnostic criteria for disruptivemood dysregulation disorderproposed for DSM-5.A Severe recurrent temper outbursts inresponse to common stressors, whichare: such as in the form of verbal rages, orphysical aggression towards peopleor property.or duration to the situation or provocation.mentallevel.B Temper outbursts occur, on average,three or more times per week.C Mood between temper outbursts is persistentlynegative (irritable, angry, and/or sad) nearly every dayD Criteria A-C have been present for atleast 12 months and symptoms havebeen absent for less than 3 months at atimeE Symptoms in at least two settings (athome, at school, or with peers) andmust be severe at least in one setting.F Aged 6 years or olderG Onset before 10 years of ageH & I Does not meet criteria for anothermental disorder (e.g., bipolar, majordepression, psychosis) but it can coexistwith oppositional defiant disorder,ADHD, conduct disorder or substanceuse disorder.As at November 6th 2011 (Source: APA)La mayor parte de la investigación expuestaen la presente revisión fue realizada utilizandolos criterios SMD (ver anexo 1), sinembargo, el grupo de trabajo del DSM-Vestipuló que estos resultados son inclusivosy extrapolables a las otras dos categoríasdiagnósticas (TDD-DMDD). De la mismamanera en el texto a continuación seránconsiderados diagnósticos psicopatológicamentesimilares.Evidencia de la investigación: SMD vsTBPLas conclusiones de la revisión demuestranque niños y adolescentes con SMD difierende aquellos con TB “clásico” DSM-IVen múltiples marcadores y variables, talescomo los factores sociodemográficosy distribución por sexo; los antecedentesfamiliares; posible fisiopatología; severidade impacto; y finalmente, en la evolución ypronóstico.En cuanto a los factores sociodemográficos,mientras los estudios en el TB adultoy pediátrico muestran una distribución degénero equitativa entre hombres y mujeres,los pacientes diagnosticados con SMDmuestran clara predominancia masculina(Brotman, y otros, 2006). Asimismo, losescasos estudios comparativos disponiblesde agregación (y/o co-agregación) familiarTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201353

sugieren que los padres de niños y adolescentescon TB tienen significativamentemás propensión a tener TB que los padresde los jóvenes con SMD (Brotman, y otros,2007).La investigación preliminar sobre los biomarcadoresy neurofisiología de SMD yTB indica fuertemente que, si bien amboscuadros comparten ciertos déficits funcionales,existirían diferencias en los circuitosneurales que median dichos déficits (Brotman,y otros, 2010) (Dickstein, y otros,2007) (Guyer, y otros, 2007) (Rich, Grimley,Schmajuk, Blair, Blair, & Leibenluft,2008).En los resultados en cuanto a severidad eimpacto, destaca que los niños y adolescentescon SMD están tan severamenteafectados en su funcionamiento comoaquellos con TBP. Como ejemplo, en el estudiodel NIMH-IRP (Stringaris, y otros,2010) que reclutó 111 TB (media edad:12.9) y 118 SMD (media edad: 11.6) mostrópuntajes similares (51.1 para TB vs47.4 para SMD) en la escala de evaluaciónglobal (Children´s Global Assesment Scale).Asimismo, criterios de severidad, talescomo el número de medicación recibida ytasas de hospitalización psiquiátrica fueronsimilares entre ambos diagnósticos (Stringaris,Cohen, Pine, & Leibenluft, 2009).En EEUU, es altamente probable que muchosclínicos asignen el diagnóstico deTBP a niños con SMD en parte debido aque eso justifica el acceso a mejores recursosde atención de salud.Por último, la evidencia más contundentepara definir la ubicación del SMD en elnuevo manual DSM-V, proviene de los estudioslongitudinales de seguimiento haciala adultez. Para probar la hipótesis de si elSMD constituye un fenotipo alternativo deTBP que difiere en los patrones de manifestaciónclásicos de TBP debiéramos esperarque tenga continuidad longitudinalcon el fenotipo de TBP clásico. Es decir, lapregunta a responder sería: ¿la irritabilidadcrónica de la infancia evoluciona a TBP enla adultez? De ser así, habría un argumentopoderoso para cambiar los criterios delDSM-IV de manía de forma de incluir lairritabilidad no episódica en períodos deldesarrollo.Por otro lado, si los niños y adolescentescon SMD (o irritabilidad crónica) no desarrollanTBP en la edad adulta, entoncesesos jóvenes no debe ser diagnosticadoscon TBP y debieran ubicarse en otra categoríadiagnóstica.Tres estudios longitudinales evalúan específicamenteeste asunto: dos grandes estudioslongitudinales poblacionales (Brotman,y otros, 2006) (Leibenluft, Cohen,Gorrindo, Brook, & Pine, 2006) y uno realizadoen muestra clínica reclutada por elNIMH (Stringaris, y otros, 2010). Las conclusionesdel primer estudio proporcionanevidencia que SMD predice el desarrollode trastornos depresivos unipolares, no deTBP, en la edad adulta temprana. Asimismo,la segunda data indica que la presenciairritabilidad crónica a la edad de 13,8 añospredijo mayor riesgo de depresión mayor,trastorno de ansiedad generalizada y distimiaa la edad de 33,2 años.La muestra de población clínica sugiereque niños con SMD no desarrollan episodiosmaníacos con el tiempo. En cambio enjóvenes con presentación clásica de TBP,la frecuencia de (hipo) manía o episodiosmixtos fue 50 veces mayor que en aquelloscon SMD.En síntesis, los datos preliminares disponiblessugieren que niños con SMD no manifiestanepisodios maníacos en el seguimientolongitudinal.Evidencia de la investigación: SMD yTOD (Trastorno oposicionista desafiante)o TDAHEn términos del DSM-IV, aproximadamenteel 85% de los jóvenes con SMD cumplentambién criterios de TDAH y TOD. Sinembargo, ninguno de estos diagnósticoses capaz de dar cuenta del significativodeterioro en la evolución de aquellos con54 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

SMD y tampoco de la severa sintomatologíaanímica que padecen (Taskforce DV,2010).Un subgrupo de la comisión de trabajo deTDAH y Trastornos de la Conducta DisruptivaDSM-V elaboraron una propuestapara asignar un especificador para el diagnósticode TOD que podría diferenciar elfenotipo SMD / TDD del resto de TOD. Sinembargo, fue finalmente descartado por losgrupos de trabajo argumentando dos razonesprincipales: (1) es poco probable quelos clínicos utilizaran un especificador delTOD para diagnosticar jóvenes con SMD/TDD, ya que TOD no es un trastorno delestado de ánimo (y el SMD sí lo sería) y (2)los pacientes asignados a la categoría TODno tendrían acceso a niveles de atención yrecursos/servicios de la intensidad que requiereel grupo con SMD / TDD (TaskforceDV, 2010).¿Por qué un diagnóstico separado en elDSM-V?Claramente puede ser discutido el hecho deque es prematuro sugerir la incorporaciónde este nuevo diagnóstico en el nuevo manualDSM, considerando que los estudioshan sido realizados predominantementepor solo un grupo de investigadores en uncontexto específico. Además, aún existenmúltiples preguntas sin responder sobre eltema. Sin embargo, y habiendo consideradootras alternativas para la inclusión deestos pacientes, los dos grupos de trabajoconsideraron que esta inclusión en la categoríade los trastornos del ánimo, tiene lasuficiente evidencia empírica y beneficiospara pacientes afectados que justifican suincorporación.Primero, la alta prevalencia en la poblacióndel fenotipo SMD/TDD: 3,2% cumplía criteriosde SMD en 1420 niños y adolescentes(Brotman, y otros, 2006).Segundo, la severidad de su sintomatologíaamerita que esta psicopatología cuente conuna “ubicación” en el DSM, de modo quelos clínicos puedan proporcionar el nivelde atención de salud requerido.Adicionalmente, la diferenciación de SMDpacientes de aquellos con TBP tiene significativasimplicancias en cuanto al tratamientofarmacológico (Antidepresivos yestimulantes, se consideran muchas vecescontraindicados en niños con TBP).Finalmente, tener un diagnóstico separadofacilitará el fomento de futuras investigacionesen esta área.Síntesis y DiscusiónLa irritabilidad severa en niños y adolescenteses un síntoma anímico de alta prevalenciaque ha recibido escasa atención yrelativamente poca investigación. Podríaplantearse que esta falta de atención hacontribuido en forma importante a la actualcontroversia sobre cómo diagnosticary tratar a aquellos niños que presentan irritabilidadsevera como motivo de consulta.La propuesta de DMDD como nuevo diagnósticoes coherente con las directrices delGrupo de Trabajo del DSM-V, que plantea“un nuevo diagnóstico podría justificarsecomo medio para focalizar la atención en lanecesidad de generar tratamientos efectivosbiopsicosociales para un importante síndromeclínico, que hasta ahora ha sido descuidado”(Taskforce DV, 2010).La evidencia apoya la teoría de que los jóvenescon irritabilidad no episódica estánen mayor riesgo de trastorno depresivounipolar y trastornos ansiosos en la edadadulta, no de trastorno bipolar. Por lo queniños y adolescentes con DMDD debierantener un “lugar” en el DSM-V y ese lugarno debe ser la categoría del TBP.Por otro lado, el hecho que el fenotipoSMD/DMDD no sea una forma de TBPsino algún tipo de síndrome en un continuofisiopatológico con los trastornos deansiedad, depresión unipolar y TDAH,tiene profundas implicancias en el tratamiento.El daño potencial de no añadir la irritabilidadcrónica como categoría, es que elTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201355

diagnóstico de TBP continuará siendoasignado a un número sustancial de jóvenesque, en la realidad, no cumplen loscriterios de la enfermedad. Por último, elgrupo de trabajo del DSM-V plantea que“no proporcionar a los clínicos una categoríamás apropiada para ubicar a estos niñostiene el riesgo de no abordar el problemacentral y evitar (o retrasar) el fomento demayor investigación sobre el tratamientode estos jóvenes severamente afectados ensu funcionalidad y desarrollo” (TaskforceDV, 2010).Las razones de la controversiaMuchos autores, clínicos y profesionalesdel área de salud mental infanto-juvenilhan manifestado su oposición a la inclusiónde esta categoría como un nuevo diagnósticooficial en el DSM-V. El grupo deAxelson, y otros (2011) han planteado susaprensiones con la nueva categoría desdemucho antes de la aprobación por la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (APA) dela nueva versión DSM-V. Para este grupo,la nueva categoría diagnóstica cuenta coninsuficiente apoyo científico, y su inclusióntendría un impacto adverso en la atenciónclínica de pacientes, investigación y percepcióndel público general acerca de lapsiquiatría infantil. En el comentario publicadoen septiembre del 2011 (Axelson,y otros, 2011), se menciona “Hay mejoresformas de abordar las dificultades de diagnósticoasociados con el trastorno bipolaren la infancia que la creación de un nuevodiagnóstico, sin fundamento”.El diagnóstico de DMDD se basa en doscriterios principales: pataletas y humorirritable. Al ser las pataletas una manifestaciónconductual del estado anímicoirritable, entonces el nuevo diagnóstico sebasa exclusivamente en la presencia de unúnico síntoma, el cual, es también un criteriodiagnóstico de una amplia gama detrastornos psiquiátricos en niños y adolescentes.La evidencia científica para el diagnósticode DMDD es limitado y proviene prin-cipalmente de un solo grupo de investigación.Aunque el excelente estudio delNIMH demuestra que un subconjunto dejóvenes con irritabilidad crónica, severano tiene trastorno bipolar, esto no es suficientepara justificar la inclusión de unanueva categoría diagnóstica. Incluso más,para muchos autores es poco probable queel DMDD sea categorialmente distinto delTOD (Copeland, Shanahan, & Costello,2009).Además, la eliminación de los criterios dehiperexcitación del SMD complica aúnmás la aplicación clínica de la evidenciapublicada en dicho síndrome.La irritabilidad y pataletas son algunas delas quejas más comunes en la consulta psiquiátricainfanto-adolescente, por lo queDMDD podría llegar a ser el diagnósticopredeterminado “por defecto” para la granmayoría de los niños que presentan estesíntoma. Será la responsabilidad del médicodeterminar la presencia de los criteriosde exclusión.Las implicancias en el tratamiento del nuevodiagnóstico aún son inciertas, pudiendola aplicación clínica de DMDD dar lugara desajustes entre pacientes individuales ylos tratamientos basados en la evidencia.Por último, la percepción del público acercade la psiquiatría infantil tenderá a visualizara los psiquiatras como patologizandoel comportamiento normal y conviertiendoproblemas de conducta y fallas caracterológicasen trastornos médicos (Axelson,y otros, 2011).Comentario FinalSin duda, la incorporación de una nuevacategoría diagnóstica como DMDD tienecomo objetivo capturar un fenómeno clínicorelevante: aquellos niños con pataletasseveras y frecuentes que ocurren en uncontexto de humor irritable crónico. Dealguna manera esta categoría cumple conel objetivo de evitar el sobrediagnóstico detrastorno bipolar de los últimos años. Sibien, DMDD no ha sido sistemáticamente56 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

estudiado, los hallazgos de las investigacionessobre SMD pueden ser razonablementeextrapolados.Es claro que esta nueva categoría no estáexenta de problemas y aún hay muchas interrogantespor resolver en cuanto al fenómenode la irritabilidad y sus asociacionespsicopatológicas. Lo mismo ocurre con lasimplicancias clínicas y sociales que el nuevodiagnóstico traerá para los pacientes,sus familias y la comunidad en general.Anexo 1:Research diagnostic criteria for severemood dysregulation(SMD; adapted from Leibenluft et al., 2003)Inclusion criteria:1. Aged 7–17, with the onset of symptomsbefore age 122. Abnormal mood (specifically anger orsadness), present at least half of the daymost days, and of sufficient severity tobe noticeable by people in the child’senvironment (e.g. parents, teachers,peers).3. Hyperarousal, as defined by at leastthree of the following symptoms: insomnia,agitation, distractibility, racingthoughts or flight of ideas, pressuredspeech, intrusiveness.4. Compared to his/her peers, the childexhibits markedly increased reactivityto negative emotional stimuli that ismanifest verbally or behaviorally. Forexample, the child responds to frustrationwith extended temper tantrums(inappropriate for age and/or precipitatingevent), verbal rages, and/or aggressiontoward people or property. Suchevents occur, on average, at least threetimes a week.5. The symptoms noted in # 1, 3, and 4above are currently present and havebeen present for at least 12 monthswithout any symptom-free periods exceedingtwo months.6. The symptoms are severe in at least inone setting (i.e. violent outbursts, assaultivenessat home, school, or withpeers). In addition, there are at leastmild symptoms (distractibility, intrusiveness)in a second setting.Exclusion criteria:1. The individual exhibits any of thesecardinal bipolar symptoms:- Elevated or expansive mood- Grandiosity or inflated self-esteem- Episodically decreased need for sleep2. The symptoms occur in distinct periodslasting more than 1 day.3. Meets criteria for schizophrenia, schizophreniformdisorder, schizoaffectiveillness, PDD, or PTSD4. Meets criteria for substance use disorderin the past three months5. IQ

D. Duration: Criteria A–C have been presentfor at least 12 months. Throughoutthat time, the person has never beenwithout the symptoms of Criteria A–Cfor more than 3 months at a time.E. The temper outbursts and/or negativemood are present in at least two settings(at home, at school or with peers) andmust be severe in at least in one setting.F. Chronological age is at least 6 years (orequivalent developmental level).G. The onset is before age 10 years.H. In the past year, there has never beena distinct period lasting more than 1day during which abnormally elevatedor expansive mood was present mostof the day for most days, and the abnormallyelevated or expansive moodwas accompanied by the onset, or worsening,of three of the ‘‘B’’ criteria ofmania (i.e. grandiosity or inflated selfesteem,decreased need for sleep, pressuredspeech, flight of ideas, distractibility,increase in goal-directed activity orexcessive involvement in activities witha high potential for painful consequences).Abnormally elevated mood shouldbe differentiated from developmentallyappropriate mood elevation, such as itoccurs in the context of a highly positiveevent or its anticipation.I. The behaviors do not occur exclusivelyduring the course of a psychotic ormood disorder (e.g. major depressivedisorder, dysthymic disorder, bipolardisorder) and are not better accountedfor by another mental disorder (e.g.pervasive developmental disorder, posttraumaticstress disorder, separationanxiety disorder).(Note: this diagnosis can co-exist with oppositionaldefiant disorder, ADHD, conductdisorder and substance use disorders).The symptoms are not due to the directphysiological effects of a drug of abuse, orto a general medical or neurological condition.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Axelson, D., Birmaher, B., Findling, R.,Fristad, M., Kowatch, R., Youngstrom,E., y otros. (2011. ). Concerns regardingthe inclusion of temper dysregulationdisorder with dysphoria in theDiagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, Fifth Edition. J ClinPsychiatry, 72(9):1257- 62. Epub 2011May 3.2. Biederman, J., Faraone, S., Wozniak,J., Mick, E., Kwon, A., & Aleardi, M.(2004). Further evidence of uniquedevelopmental phenotypic correlatesof pediatric bipolar disorder: Findingsfrom a large sample of clinically referredpreadolescent children assessedover the last 7 years. J Affect Disord , 82Suppl 1:S45-58.3. Blader, J., & Carlson, G. (2007). Increasedrates of bipolar disorder diagnosesamong US child, adolescent and adultinpatients 1996-2004. Biol Psychiatry,62(2):107.4. Brotman, M., Kassem, L., Reising,M., Guyer, A., Dickstein, D., Rich, B.,y otros. (2007). Parental diagnoses inyouth with narrow phenotype bipolardisorder or severe mood dysregulation.Am J Psychiatry, 164(8):1238.5. Brotman, M., Rich, B., Guyer, A.,Lunsford, J., Horsey, S., Reising, M., yotros. (2010). Amygdala activation duringface emotion processing in childrenwith severe mood dysregulationvs. ADHD vs. bipolar disorder. Am JPsychiatry , 167:61-9.6. Brotman, M., Schmajuk, M., Rich, B.,Dickstein, D., Guyer, A., Costello, E.,y otros. (2006). Prevalence, clinical correlates,and longitudinal course of severemood dysregulation in children.Biol Psychiatry, 60(9):991.7. Carlson, G., Potegal, M., Margulies,D., Gutkovich, Z., & Basile, J. (2009).Rages—what are they and who hasthem? J child adolesc psychopharmacol,58 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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REVISIONES DE TEMAS- Dra. Paula Zomosa 1 , Dr. Ricardo García 2Resumen. ---Palabras clave: Abstract. - Key Words: 60 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

INTRODUCCIÓNLa esquizofrenia de inicio temprano (EOS),es un subtipo de esquizofrenia, en la quelos síntomas se inician antes de los 18 años,con una prevalencia estimada de un 0,5 %(1). La evidencia disponible sugiere que laEOS correspondería una categoría más severade esquizofrenia, asociándose a mayorseveridad de los síntomas, mayor discapacidad,deterioro cognitivo y resistencia atratamiento (2, 3). Existen varias definicionespara referirse a la esquizofrenia resistentea tratamiento (ERT), en adultos, unade las más aceptadas se refiere a aquelloscasos en los que no se ha alcanzado unamejoría psicopatológica y/o sintomáticasignificativa, a pesar del tratamiento conal menos 2 antipsicóticos distintos, de almenos dos categorías químicas diferentes(al menos uno debe ser un antipsicóticoatípico), a la dosis antipsicóticas recomendadas,por un período de tratamiento deentre 2 a 8 semanas por droga (4, 5, 6, 7, 8,9, 10). En general, sólo se considera la severidadde los síntomas positivos, dejando delado la persistencia de síntomas negativosy cognitivos, a pesar de su impacto en lafuncionalidad y calidad de vida de los pacientes(11). Si bien la mayoría de los autoresadopta una definición similar para referirsea la resistencia a tratamiento en EOS,algunos sugieren que se debe considerar elfracaso de 3 ensayos con antipsicóticos, noexistiendo por lo tanto consenso acerca delos límites de este concepto en EOS, lo queen la práctica podría retrasar las estrategiasacorde a este diagnóstico (12, 13).En adultos, se estima que entre un 10 a un30% de los pacientes presenta una respuestapobre o ausente al tratamiento antipsicótico,y un adicional 30% una respuestaparcial (4, 9, 14, 15) , cifras que serían aúnmayores en EOS (16). Un seguimiento a 42años de pacientes con EOS, mostró que un50% de los pacientes continuaba con síntomas,y un 25% presentaba una remisiónparcial (17). En el mismo sentido, en el estudiorandomizado doble ciego multicéntrico,sobre el tratamiento de los trastornosdel espectro de la esquizofrenia de inicioprecoz (TEOSS), se encontró una baja tasade respuesta a 3 antipsicóticos distintos a 8semanas de tratamiento (Risperidona 46%,Olanzapina: 34% y Molindona: 46%) (18).En la práctica clínica, ante la falta de respuestaa la monoterapia con antipsicóticos,se suele recurrir a distintas modalidades deintervención, que involucran polifarmaciay combinación de psicofármacos, desconociendola evidencia que pueda sustentarlos.Estudios recientes, revelan que más de un40% de los pacientes esquizofrénicos ambulatoriosrecibe dos o más antipsicóticos,y más de un 70% se encuentra co-medicadocon otro psicofármaco (19). Estos hechosresultan especialmente alarmantes enniños y adolescentes, considerando que eneste grupo etáreo se ha descrito una mayorsensibilidad y menor tolerancia a efectosadversos de antipsicóticos (en especial aefectos adversos extrapiramidales (SEP),aumento de peso e hiperprolactinemia).La mayoría de los estudios disponibles sobreERT incluyen a pacientes mayores de18 años, por lo que el grueso de las recomendacionespara el manejo de EOS sonextensiones de la evidencia disponible enadultos, obviando diferencias evolutivasque podrían tener implicancias clínicasy terapéuticas(1). En este sentido, se haplanteado que alteraciones en el desarrollode los sistemas de neurotransmisores,podrían estar a la base, tanto de la mayorsusceptibilidad a efectos adversos como dela menor respuesta clínica a antipsicóticosque presentan niños y adolescentes (2, 16).De este modo, resulta esencial revisar quéevidencia y recomendaciones existen específicamenteen ERT en niños y adolescentes.Estrategias de intervención en esquizofreniaresistente.1. Descartar pseudoresistencia.En primer lugar, al enfrentarse a un posiblecaso de ERT, se debe revisar cómo se hallevado a cabo el tratamiento antipsicóticoen términos de dosis, duración suficientey adherencia, considerando que la faltade adherencia ha sido reportada como laTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201361

principal causa de resultados insuficientesen el tratamiento con antipsicóticos (4). Sedeben además descartar otros factores queestén contribuyendo a la falta de respuesta,como la presencia de reacciones adversasa fármacos, interacciones farmacológicas,comorbilidades (por ejemplo: trastornospor uso de sustancias y depresión), enfermedadesfísicas y factores psicosocialesasociados (como un ambiente familiar y/osocial disfuncional) (4, 7, 8, 19, 20, 21).Una vez establecida la resistencia, se deberealizar una evaluación multidimensionalque considere la persistencia de síntomaspositivos, negativos y afectivos, disfuncióncognitiva, conductas suicidas, déficits en lacalidad de vida, funcionamiento social, escolary familiar, de modo de definir los síntomasdiana y orientar el tratamiento (4).2. Estrategias farmacológicas para la resistenciaa tratamiento en EOS.Como consideraciones generales en el tratamientoantipsicótico en niños y adolescentes,se recomienda utilizar la mínimadosis terapéutica necesaria y preferir lamonoterapia, siendo la combinación defármacos una estrategia de último recurso,ya que se asocia a más efectos adversos, interaccionesfarmacológicas, y mayor riesgode mala adherencia, especialmente en estegrupo etáreo (1, 22). Los estudios disponiblesen niños y adolescentes, tal como enadultos, apuntan a que el tratamiento conantipsicóticos típicos y atípicos presentaríauna eficacia similar (a excepción de Clozapina),e independiente del fármaco que seelija, existiría una alta tasa de discontinuación(16, 18, 23, 24, 25). Así lo reportó elestudio TEOSS mencionado previamente(18). Este incluyó a 116 pacientes de entre8 y 19 años, a los que se asignó aleatoriamenteun antipsicótico atípico (Olanzapinao Risperidona) o un antipsicótico típico(Molindona) durante 8 semanas, no encontrándosediferencias significativas entrelos 3 grupos de tratamiento, sin embargo,Olanzapina y Risperidona se asociaron aun mayor aumento de peso y alteracionesmetabólicas (18). En una segunda fase deeste estudio, se realizó un seguimiento de52 semanas a aquellos pacientes que habíanpresentado respuesta a tratamiento enfase aguda, reportándose que sólo un 12%completaba el tratamiento original, siendolos antipsicóticos utilizados, equivalentesen eficacia, tiempo de discontinuación yaumento de peso (24).2.1 Clozapina.Clozapina ha demostrado ser el antipsicóticomás efectivo en el tratamiento deesquizofrenia resistente, tanto en adultoscomo en niños y adolescentes, reduciendolos síntomas psicóticos y mejorando lafuncionalidad (4, 6, 7,13, 16, 15, 26, 27, 28,29, 30). Más aún, se ha descrito que presentaríaventajas en comparación a otrosantipsicóticos en el manejo tanto de ladiscinesia tardía como de síntomas negativos,además de asociarse a una reducciónde conductas suicidas, abuso de alcohol ymenor riesgo de SEP (2, 15, 21). A pesar deque no existen estudios de tipo multicéntricorandomizado controlado que pruebenel uso de Clozapina en EOS, estudiosde este tipo en adultos (CATIE II y CUt-LASS-2) avalan su superioridad (4, 31, 32)y en varias guías clínicas se recomienda suuso como primera línea de tratamiento enERT (Categoría B de evidencia, Recomendacióngrado 3) (4, 6, 7,13, 20, 26, 27, 28,29, 33, 34, 42).El uso de Clozapina en niños y adolescentesha sido evaluado en estudios de tipoabierto y doble ciego randomizados, demostrandoser superior a otros antipsicóticostípicos y atípicos (2, 4, 12, 13, 16, 35,36, 37, 38-43). En un estudio doble ciegorealizado en 21 pacientes, se comparó laeficacia y reacciones adversas de Clozapina(dosis promedio: 176 mg/d) y Haloperidol(16 mg/d) en el manejo de EOS refractaria.Tras 6 semanas de tratamiento, Clozapinaresultó ser superior a Haloperidol en todaslas mediciones de psicosis, mejorandotanto síntomas negativos como positivos(p: 0.04- 0.002). Sin embargo la presenciade neutropenia y convulsiones limitaronel tratamiento con Clozapina, y un terciode los pacientes debió discontinuarla (35).En un estudio aleatorizado doble ciego en62 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

EOS refractaria, un 66% de los niños tratadoscon Clozapina mejoró significativamenteen la escala psiquiátrica abreviada(BPRS), en comparación con sólo 33% delos tratados con altas dosis de Olanzapina(> 30mg/d) (13). En un estudio previo decaracterísticas similares se obtuvo una mayormejoría clínica con el uso de Clozapinavs Olanzapina, pero la diferencia sólo fuesignificativa para los síntomas negativos(36). Con respecto a su efectividad a largoplazo, en un estudio retrospectivo en jóvenescoreanos con EOS, se encontró que eluso de Clozapina mostraba beneficios en ellargo plazo disminuyendo las tasas de hospitalización,sin embargo, un 27% desarrollabauna neutropenia (44).A pesar la eficacia descrita para Clozapina,su uso no se encuentra aprobado por laFDA para población pediátrica, y tal comose ha descrito previamente, presenta efectosadversos significativos, lo que limita suuso en casos no refractarios. Los de mayorimportancia y gravedad son la presencia deconvulsiones y agranulocitosis que se estimaserían más frecuentes en niños y adolescentes(45, 46). El riesgo de convulsionessería mayor a medida que se aumentala dosis de Clozapina y especialmente si ladosificación se lleva a cabo en forma acelerada,por lo que se recomienda una lentatitulación hasta llegar a la dosis terapéutica,la que en la mayoría estudios en EOSva desde un promedio de 176mg/d a 403,1mg/d (1, 22). El riesgo de agranulocitosises mayor durante los primeros 3 meses detratamiento, con un riesgo acumulado de0,08% al año de tratamiento (45). Reportesde casos sugieren que frente a este tipo deefectos adversos, el uso concomitante deLitio, podría contribuir a aumentar el recuentocelular de neutrófilos (46).Dado este perfil de efectos adversos, previoal uso de Clozapina se debe realizar unacompleta evaluación, sopesando junto a lafamilia del paciente, los posibles riesgos ybeneficios asociados. Por otra parte, su usodebe ser guiado por protocolos bien definidos,con especial énfasis en el monitoreode efectos adversos hematológicos, alteracioneselectroencefalográficas y cardiacas(22).2.2 Estrategias alternativas al uso de Clozapinaen el tratamiento de esquizofreniaresistente a tratamiento.Se han estudiado otras opciones terapéuticascomo alternativa a Clozapina (porejemplo en caso de intolerancia o falta derespuesta a tratamiento) que incluyen elaumento de dosis del fármaco utilizado oel cambio a otro antipsicótico, sin existirevidencia suficiente en niños y adolescentesque soporte estas prácticas (1).2.2.3 Aumento de dosis.En caso de que el paciente presente unabuena tolerancia, consensos de expertossugerían el aumento de la dosis del antipsicóticopor sobre lo recomendado, sinembargo la eficacia de esta práctica no seencuentra establecida y estudios recientesno apoyan este principio (4,20).2.2.4 Cambio a otro antipsicótico.OlanzapinaOlanzapina es el antipsicótico con mayoressimilitudes a Clozapina, en términosde una mayor afinidad por receptores D4y 5HT2A, en comparación con receptoresD2, y una significativa afinidad por receptores5HT 2C, 5HT 3, 5HT6, D3 y D1 (2).En adultos, distintos metanálisis, basadosen estudios randomizados controlados yestudios abiertos sugieren que Olanzapinapodría ser superior a otros antipsicóticosen el manejo de ERT (15, 47- 53). Sin embargo,al compararla con Clozapina, estudiosrecientes han encontrado que inclusosu uso a altas dosis, tendría al menos lamisma eficacia o inferior en comparacióncon Clozapina en el tratamiento de ERT(13, 54, 55). Estudios en niños y adolescentes,han reproducido resultados similares aestos últimos (ver en Clozapina) (13, 36),además de un marcado aumento de pesoy alteraciones metabólicas asociadas, quelimitan su uso (1, 2, 18, 22, 25).RisperidonaA pesar de su documentada eficacia en elTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201363

tratamiento de esquizofrenia en niños yadolescentes, presenta la desventaja de asociarsea una mayor frecuencia de síntomasSEP e hiperprolactinemia (especialmente adosis altas) en comparación con otros antipsicóticosatípicos (18, 25). Estudios sobreel uso de Risperidona en ERT en poblaciónadulta han sido contradictorios; si bienalgunos apuntan a que este fármaco seríasuperior a Haloperidol y similar a Clozapinay Olanzapina, no existe suficiente evidenciaque sustente su elección en ERT porsobre Clozapina (4, 34, 56-58).AripiprazolEs un antipsicótico atípico relativamentenuevo, que actúa como agonista parcial delos receptores D2 y 5HT1A, presentandoun menor impacto a nivel metabólico encomparación con los otros antipsicóticosatípicos (a excepción de Ziprasidona) (1,2, 22, 25). Existen pocos estudios en adultosacerca de su uso como monoterapia enERT y ninguno en niños y adolescentes.En un estudio abierto realizado en adultos,Aripiprazol mostró ser eficaz en el tratamientode pacientes que no habían respondidoa 6 semanas de tratamiento con Olanzapinao Risperidona (59), mientras que enun reporte de un caso, el uso de altas dosisde Aripiprazol (60 mg/d), resultó en unamejoría psicopatológica sin aumento deefectos adversos (60).QuetiapinaExisten pocos estudios en adultos que sustentansu efectividad en ERT, permaneciendode este modo poco claro su papelen ERT en niños y adolescentes (61, 62).ZiprasidonaEs un antipsicótico atípico con un perfil deefectos adversos similar a Aripiprazol en loque se refiere a efectos metabólicos, peroque se asocia a una significativa prolongacióndel intervalo QT en el electrocardiograma,por lo que su uso en población infantilha sido limitado. Un estudio recienteen adultos de tipo randomizado doble ciego,comparó el uso de Ziprasidona y Clozapinaen ERT, encontrando una eficaciacomparable, aunque con un mejor perfilmetabólico para Ziprasidona (63).En síntesis, en base a lo descrito previamente,la evidencia disponible en adultos(posiblemente extrapolable a niños y adolescentes)sugiere que en caso de intoleranciaa Clozapina, es posible considerarel cambio a otro antipsicótico atípico preferentementeOlanzapina o Risperidona(Categoría B de evidencia, grado de recomendación3) (4, 15, 34, 42). En base a losresultados de estudios clínicos, otros antipsicóticoscomo Amisulpiride, Aripiprazol yQuetiapina podrían ser efectivos en el tratamientode ERT (Categoría C de evidencia,grado de recomendación 4) (4, 42, 84).2.3. Estrategias que involucran polifarmacia:combinación y aumentación de antipsicóticos.A pesar de ser el tratamiento de elecciónen EOS resistente a tratamiento, cerca deun 50% de los adolescentes sometidos a untratamiento con Clozapina no respondesatisfactoriamente (16). Frente a este panorama,los clínicos suelen utilizar variasestrategias de aumentación y combinación,a pesar de que existe evidencia escasa o ausenteque soporte su eficacia (15, 20). Dependiendodel tipo de síntomas residuales,las estrategias de aumentación pueden irdesde agregar otro antipsicótico, estabilizadoresdel ánimo, benzodiacepinas, antidepresivos,terapia electroconvulsiva, etc.Se recomienda, que en los casos en que seopte por una estrategia de polifarmacia,se realice una prueba terapéutica limitadacon un agente a la vez, que incluya un monitoreosistemático, asegurando su eficaciay seguridad (25).2.3.1 Estrategias de combinación de antipsicóticos.Existe evidencia limitada que soporte laefectividad de combinar distintos antipsicóticosen el tratamiento de la ERT, especialmentecuando Clozapina no es unode ellos (64, 65). Estudios clínicos enadultos y una revisión Cochrane reciente,han mostrado resultados satisfactorios alcombinar Clozapina y otro antipsicóticoatípico (como Risperidona, Aripiprazol,64 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Ziprasidona y Quetiapina), sin poder establecerseen forma categórica cuál de estosfármacos aportaría mayores beneficios (4,64). En base a fortalecer la potencia antidopaminérgicade Clozapina, se ha investigadotambién su combinación con Amisulpirideo Sulpiride, siendo esta últimauna opción probablemente ventajosa parael tratamiento de síntomas psicóticos residuales,sin embargo se requiere de mayoresestudios (66).En niños y adolescentes, la evidencia sobreestas prácticas sería aún más precaria.En un estudio realizado en pacientes conEOS que habían presentado una respuestaparcial al tratamiento con Clozapina, seagregó Aripiprazol en dosis de 8.2 ± 3.6mg durante un período de 11.1 ± 9.7 meses.Como resultado se obtuvo una mejoríasignificativa en los puntajes de CGI-S (p:0.003), logrando además reducirse la dosisde Clozapina (67). En adultos, 2 estudiosdoble ciego randomizados y controlados,evaluaron el uso de Aripiprazol en combinacióncon Clozapina, encontrando quesi bien no había una reducción en la severidadtotal de los síntomas, si existía unamejoría en los síntomas negativos y en losparámetros metabólicos (15, 68, 69).Por lo tanto, en base a la evidencia disponible,se estima que la combinaciónde Clozapina y otro antipsicótico atípico(posiblemente Risperidona), podría teneralgunas ventajas por sobre la monoterapiacon Clozapina ( Categoría C de evidencia,grado de recomendación: 4) (1, 42, 64).2.3.2 Estrategias de aumentación.Debido a que no existen estudios sistemáticosque evalúen el uso de este tipo deestrategias en niños y adolescentes, se describirála evidencia existente para adultos.Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantesLa evidencia disponible en adultos, norespalda el uso ni de Carbamazepina, ÁcidoValproico ni Litio como estrategias deaumentación en ERT. Sin embargo, ÁcidoValproico podría usarse en el manejo dela hostilidad y agresividad de pacientes esquizofrénicos(Categoría D de evidencia,Recomendación Grado 5) y Litio podríatener alguna utilidad en presencia de síntomasanímicos (Categoría B de evidencia,Recomendación grado 3) (1, 33, 42).Lamotrigina: Dado el efecto que presentaen la transmisión glutamatérgica se hapostulado como una posible estrategia deaumentación en pacientes esquizofrénicosque presentan respuesta parcial a Clozapina,lo que ha sido avalado por estudiosclínicos randomizados controlados dobleciego en adultos (Categoría B de evidencia,Recomendación Grado 3) (4, 15, 19,42, 70). No existe evidencia en poblaciónpediátrica que apoye su uso en ERT, sinembargo, estudios en este grupo etáreohan demostrado que al menos sería seguray efectiva en el manejo de otras patologías(trastorno afectivo bipolar y epilepsia) (2).Pregabalina: En adultos, ha sido utilizadaen forma exitosa en el manejo de ansiedadrefractaria en esquizofrenia, sin embargo,la evidencia que sustenta su uso es limitada(Categoría C de evidencia, RecomendaciónGrado 4) (4, 19, 42, 71).Topiramato: Si bien los resultados sobre suefectividad en el tratamiento de ERT hansido inconsistentes (Categoría D de evidencia,Recomendación Grado 5) y habríariesgo de deterioro cognitivo, existe ciertaevidencia sobre su eficacia en reducir el aumentode peso en esquizofrenia (CategoríaB de evidencia, Recomendación Grado 3)(1, 19, 42).AntidepresivosVarios antidepresivos (Inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina y duales)han resultado ser efectivos en el manejode síntomas depresivos en pacientesesquizofrénicos, siendo en general segurosy bien tolerados (19, 72). Más aún, al serusados en conjunto con antipsicóticos, losantidepresivos podrían ser más efectivosen tratar los síntomas negativos de la es-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201365

quizofrenia que los antipsicóticos usadosen forma aislada (73); en particular, estudiosen Mirtazapina han mostrado resultadosprometedores en estos casos (CategoríaB de evidencia, Recomendación Grado3) (4, 42, 74). A pesar de los alentadoresresultados, no existe suficiente evidenciadisponible que permita recomendar el usode antidepresivos en el manejo de esquizofreniaresistente en adultos (Categoría F deevidencia) y no existen estudios controladosen EOS (4, 42).BenzodiacepinasExiste evidencia limitada que apoya el usode benzodiacepinas en el tratamiento deesquizofrenia catatónica, acatisia inducidapor antipsicóticos (Categoría C de evidencia,Recomendación grado 4) y agitación(Categoría B de evidencia, Recomendacióngrado 3) (4, 42).OtrosEstudios recientes sugieren que fármacosque modulen la transmisión glutamatérgica(como agonistas NMDA y otros fármacosglutamatérgicos) podrían ser prometedoresen el manejo de la ERT, pero serequieren estudios clínicos bien diseñadospara confirmar esta hipótesis (4,15,19). Laevidencia disponible es inconsistente enlo que se refiere, tanto al uso de estos últimosfármacos, como al de agentes neuroactivos(Beta bloqueadores, AINES, ácidosgrasos poliinsaturados) (Categoría D deevidencia, Recomendación Grado 5) (4,42).3. Estrategias no farmacológicas en resistenciaa tratamiento en EOS.3.1 Terapia electroconvulsiva (TEC)La TEC ha demostrado ser efectiva en elmanejo de pacientes adultos esquizofrénicosdurante la fase aguda de enfermedad,siendo más efectiva, al ser usada en combinacióncon antipsicóticos, especialmenteen conjunto con Clozapina (CategoríaC de evidencia, Recomendación grado 4)(20, 15, 42, 75, 76). Su uso, se recomiendaen pacientes resistentes al tratamientofarmacológico, que no lo toleran, lo tienencontraindicado, o existe una indicación específicapara su uso, como la presencia deCatatonía, en cuyo caso corresponde unaimportante alternativa terapéutica (CategoríaC de evidencia, Recomendacióngrado 4) (4, 42). En general suele ser unprocedimiento bien tolerado, no tiene contraindicacionesabsolutas, y logra una rápidareducción de síntomas y mejoría globalen el corto plazo (75).En adolescentes, los estudios disponiblesindican que su utilidad sería similar a laencontrada para pacientes adultos (77,78). Reportes de casos, series pequeñas yrevisiones sistemáticas han demostradoque la TEC sería eficaz y bien tolerada enadolescentes con trastornos del espectroesquizofrénico (75, 77, 78). Sin embargo,tal como ocurre en adultos, se ha reportadoque su eficacia en trastornos psicóticoses baja (50-60%), siendo esta mayor en loscasos de catatonía (75%) y trastornos delánimo (75-100%) (78, 79). Por otra parte,en cuánto a efectos adversos se ha descritoque en adolescentes habría un mayor riesgode convulsiones prolongadas y tardías(0-10% y 0-5% de los pacientes respectivamente),con efectos cognitivos similares aadultos (77).La Academia Americana de psiquiatría deniños y adolescentes, recomienda su usoluego que la farmacoterapia ha fracasado(incluido un ensayo clínico con Clozapina),existe intolerancia, contraindicacionespara su uso (ej. Embarazo) o una indicaciónespecífica (ej Catatonía). Estos autoresplantean que se debe considerar en conjuntocon la familia, los posibles beneficios yriesgos, además de otras posibles opcionesterapéuticas (22).3.2 Estimulación magnética transcraneal(rTMS) en el tratamiento de esquizofreniaresistente a tratamiento.Sólo existe evidencia limitada que apoyesu uso (Categoría C/D de evidencia, Recomendacióngrado 4/5) (42), no siendo suuso generalizado en esquizofrenia resistente,ni menos aún en niños y adolescentes.Por otra parte, su uso no se encuentra ac-66 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

tualmente aprobado por la FDA (4, 21). Apesar de lo anterior, es un procedimientoseguro y un metanálisis reciente mostróque su aplicación a baja frecuencia, tendríaventajas significativas con respecto a placebo(80). En base a ello, una importante guíade tratamiento en adultos (PORT) sugierela aplicación de rTMS a baja frecuencia (1Hz) en la corteza temporo-parietal izquierdapara el tratamiento de alucinacionesauditivas resistentes al tratamiento antipsicótico(15, 33). Por otra parte la estimulacióna alta frecuencia (10 Hz) en la cortezaprefrontal dorsolateral ha mostrado resultadosprometedores en el manejo de síntomasnegativos, sin embargo la evidenciadisponible es contradictoria (4, 81).3.3 Intervenciones psicosocialesAdemás del uso de medicamentos, especialmenteen niños y adolescentes, se debeconsiderar siempre la incorporación de estrategiaspsicosociales acordes al desarrolloevolutivo del paciente, las que puedencontribuir a fortalecer la alianza terapéutica,la adherencia al tratamiento y recuperarla funcionalidad una vez tratados los síntomaspositivos (21, 25). Estos tratamientosincluyen intervenciones psicoterapéuticasespecíficas (terapia cognitivo conductual)psicoeducación a la familia y al paciente,intervenciones familiares, entrenamientoen habilidades sociales y rehabilitaciónvocacional/escolar (4, 21, 82, 83). Por otraparte, con el objetivo de mejorar el deteriorocognitivo, también se recomiendanla rehabilitación neurocognitiva y entrenamientometacognitivo, los que han mostradoresultados moderados (19).DiscusiónA pesar de que la EOS es una patologíarelativamente poco frecuente, supone unverdadero desafío el enfrentarnos a estospacientes en la práctica clínica, ya que suelenser casos de especial gravedad y difícilmanejo farmacológico, no existiendo a lafecha consenso sobre cómo delimitar la resistenciaa los tratamientos convencionalesen EOS, ni qué algoritmos terapéuticos seguirante este escenario, lo que podría retrasarla implementación de tratamientosadecuados, empeorando aún más el pronósticoy calidad de vida de estos pacientes.Existe amplio acuerdo sobre que unavez establecida la ERT, el tratamiento deelección y más efectivo a todas las edades,lo constituye el uso de Clozapina (4, 6, 7,13,16, 15, 26, 27, 28, 29, 30), fármaco que estaríasubutilizado en niños y adolescentes,principalmente debido al temor de los clínicosa los efectos adversos asociados a éste(12). Al respecto, varios autores coincidenen que los beneficios pueden ser superioresa los riesgos, si se toman las medidasde monitoreo necesarias para prevenirlosy manejarlos en forma precoz y oportuna(12). Sin embargo, a pesar de el correctouso de Clozapina, cerca de la mitad de losadolescentes con ERT no responde y otroporcentaje importante no lo tolera (2, 17),lo que en la práctica se traduce en la implementaciónde terapias alternativas, quesuelen involucrar polifarmacia, con limitadaeficacia y evidencia que las sustente.Más aún, al revisar los estudios existentesen población infanto juvenil sobre la efectividady seguridad de las distintas estrategiasterapéuticas para este tipo de casos,nos encontramos con que sólo existen escasosestudios y sin la suficiente potenciametodológica, por lo que las recomendacionesactuales se basan principalmenteen extensiones de la evidencia existente enadultos. Sin embargo, se considera que lamayor gravedad de la enfermedad, podríadar cuenta de bases genéticas y neurobiológicasparticulares en este sub-grupo quepermanecerían aún poco exploradas y quepodrían tener implicancias en la respuestaa tratamiento en EOS (2). De este modo,se estima que sería fundamental, por unaparte, realizar estudios clínicos de mayorpotencia metodológica específicamenteen niños y adolescentes con ERT, ademásde profundizar en el conocimiento de losmecanismos neurobiológicos subyacentesa la mayor resistencia y efectos adversosasociados a los tratamientos en EOS. Loanterior podría guiar el desarrollo de nuevasterapias que brinden de un adecuadobalance entre eficacia y tolerancia para niñosy adolescentes con EOS, considerandoespecialmente, que podrían requerirTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201367

tratamientos de por vida. Con respecto aeste punto, destaca en la revisión la falta deestudios en EOS que evalúen los resultadosde los tratamientos no sólo en el cortoplazo y sobre los síntomas positivos, sinotambién en el largo plazo y considerandoademás su eficacia en el manejo de síntomasnegativos y cognitivos, ya que estostambién presentan un alto impacto en lafuncionalidad y calidad de vida de individuosen desarrollo.Por otra parte, al revisar acerca de las recomendacionesy estudios disponibles a nivelnacional, llama la atención la total ausenciade especificaciones y grupos de trabajodedicados al manejo de la ERT en niños yadolescentes. Considerando además queuno de los principales estudios sobre laefectividad del uso de antipsicóticos en niñosy adolescentes (TEOSS) (18) involucrafármacos no disponibles en el mercado local(Molindona), a lo que se suman otrasdisparidades de los estudios y recomendacionesinternacionales, resulta imperioso eldesarrollo de investigaciones y algoritmosterapéuticos que reflejen la realidad nacional,de modo de guiar al clínico en susdecisiones terapéuticas. En este sentido,tomando en cuenta la complejidad del manejode la resistencia a tratamiento en EOS,pudiera ser recomendable la formación degrupos de trabajo en torno al tema, los quese encuentren capacitados para manejara estos pacientes en centros especializadosy brindar asesoría a otros psiquiatras,de modo de optimizar el tratamiento y lacalidad de vida de estos pacientes y sus familias.Anexo 1. Categorías de evidencia y gradosrecomendación según Bandelow et al(42).Categorías de evidencia:A: Requiere a lo menos un estudio randomizadocontrolado como parte de uncuerpo de trabajos de buena calidad queapunta consistentemente a la recomendaciónespecífica.B: Requiere la existencia de estudios clínicosbien conducidos pero no estudiosclínicos randomizados en el área de larecomendación.C: Requiere evidencia obtenida de comitésde expertos y/o la experiencia clínica deautoridades respetadas en el tema. Indicala ausencia de estudios clínicos debuena calidad aplicables a la recomendación.D: No existe evidencia consistente que avalela recomendación.E: Existe evidencia negativa. La mayoríade los estudios clínicos randomizados oexploratorios no muestran superioridadcon respecto a placebo.F: Falta evidencia. No existen estudiosadecuados que apoyen la eficacia o ineficacia.Grados de recomendación:Grado 1: Categoría A de evidencia y unbuen balance riesgo-beneficio.Grado 2: Categoría A de evidencia y unmoderado balance riesgo-beneficio.Grado 3: Categoría B de evidencia.Grado 4: Categoría C de evidencia.Grado 5: Categoría D de evidencia.BIBLIOGRAFÍA1. Maloney AE, Yakutis LJ, Frazier JA.Empirical evidence for psychopharmacologictreatment in early-onsetpsychosis and schizophrenia. ChildAdolesc Psychiatr Clin N Am. 2012Oct;21(4):885-909. doi: 10.1016/j.chc.2012.07.011.2. Kranzler HN, Kester HM, Gerbino-Rosen G, Henderson IN, YoungermanJ, Beauzile G, Ditkowsky K, Kumra S.Treatment-refractory schizophreniain children and adolescents: an updateon clozapine and other pharmacologicinterventions. Child Adolesc PsychiatrClin N Am. 2006 Jan;15(1):135-59.3. Meltzer HY, Rabinowitz J, Lee MA, etal. Age at onset and gender of schizophreniapatients in relation to neurolepticresistance. Am J Psychiatry1997;154:475–82.4. A. Hasan et al. World Federation ofSocieties of Biological Psychiatry(WFSBP) Guidelines for Biological68 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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Libro: María Gabriela Sepúlveda. Psicoterapiaevolutiva con niños y adolescentes.Santiago: Editorial Mediterráneo. 2013.316 páginas. ISBN: 978-956-220-346-3.Claudia Capella 1La psicoterapia evolutiva se comprendecomo un proceso de desarrollo, y de favorecerel desarrollo del sujeto hacia estructurasmás diferenciadas, integradas y enequilibrio adaptativo. Este libro, nos permitecomprender el proceso psicoterapéuticoy el cambio en psicoterapia evolutivacon niños y adolescentes, desarrollando elenfoque constructivista evolutivo. Este enfoqueintegra conceptos piagetianos conconceptos evolutivos, que nos permitentener como objetivo en la psicoterapia elfavorecer el crecimiento y proceso de desarrollode la persona, en un proceso de construcciónde significados en interacción conel ambiente, siempre considerando la etapaevolutiva en la que se encuentra el sujetopara orientar las intervenciones clínicas,lo cual es especialmente relevante cuandotrabajamos con niños y adolescentes.El libro se organiza en diferentes niveles:en un primer lugar desarrolla los aspectosepistemológicos y teóricos fundamentalesdel enfoque constructivista evolutivo, desarrollandola comprensión de la realidady del sujeto desde esta teoría, como unconstructor activo de significados, que sevincula luego con los objetivos terapéuticosa trabajar.1. Claudia Capella Sepúlveda. Psicóloga, Master enSalud Mental Infanto Juvenil, Dra. en Psicología. AcadémicaDepartamento de Psicología, Universidad deChile. Correo electrónico: ccapella@u.uchile.clEn un segundo momento desarrolla el conceptode identidad personal, que resultacentral en el constructivismo evolutivo, yun objetivo a trabajar en la psicoterapia. Enesta parte, la autora realiza una interesanteintegración de conocimientos provenientesde la psicología y la filosofía, mostrandoel recorrido de integración realizado, dandocuenta de las bases y fundamentos parallegar a la conceptualización de la identidadautónoma e integrada como central enel desarrollo de la personalidad, siendo laconstrucción del significado de la relacióndel sujeto con el medio, y fundamentandolas tres dimensiones de la identidad queplantea, la unidad de sí, la integración de síy la integración con otros.En la tercera parte se exponen los principalesaspectos teóricos de la terapia, desarrollandola comprensión de las metas dela psicoterapia hacia el desarrollo psicológico,por lo que se exponen las etapas deldesarrollo en sus diferentes ámbitos, y porotro lado, se expone la comprensión de lapsicopatología como un desarrollo que sedesvía en su curso.En el cuarto apartado, se desarrolla demanera novedosa y creativa los procesospsicológicos a la base de la psicoterapiaconstructivista, tales como la toma de conciencia,el recuerdo y la voluntad. Juntocon esto, se desarrollan los procesos de intervencióny las etapas de la terapia, dandolineamientos claros respecto a las intervencionespsicoterapéuticas a realizar.Para finalizar, el libro contiene una quintaparte, que contiene dos capítulos, en quese exponen aspectos técnico prácticos, basadoen las fundamentaciones previas, enque se explica cómo realizamos la planificaciónterapéutica en cada caso y se muestranmétodos y técnicas terapéuticas autilizar con los niños y adolescentes en lassesiones, tales como juegos, dibujos, cuentos,cartas, títeres, entre otras. Debido a laprogresión y fundamentación de los apartadosanteriores, este último adquiere sentido,no siendo sólo un capítulo “manual”de técnicas, sino una comprensión del usode técnicas con un sentido terapéutico.De manera completa, el libro nos permiteentender el modelo teórico constructivista74 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

evolutivo, y a la vez nos enseña a intervenirdesde éste, de una manera rigurosa y bienfundamentada, lo que resulta esencial paraque las intervenciones psicoterapéuticasresulten beneficiosas para nuestros pacientes.De esta forma, el libro resulta ser un granaporte a la psicología clínica infanto juvenil,debido a que en general carecemos delibros sobre psicoterapia, pero también yde manera más importante, debido a quepresenta un modelo integrador y bien fundamentado.Este es un libro de autor, ya que no es sólola integración de conceptualizaciones dediferentes autores, este libro plasma lasconceptualizaciones que la autora ha generadoa lo largo de los años, y que tanto impactohan tenido en el campo de la psicologíaclínica infanto juvenil a nivel nacional,mostrando el libro un proceso sólido deintegración y desarrollo de nuevas ideas.La autora, es una reconocida psicóloga clínicainfanto juvenil a nivel nacional, conamplia experiencia clínica y docente. Consideroque en este libro se ven reflejados eintegrados estos dos aspectos del desarrolloprofesional de la autora, por un ladocomo académica, lo que se expresa en elrico desarrollo y fundamentación teóricaconceptual, y por otro, como psicóloga clínica,con ejemplos de casos y desarrollo demétodos y técnicas terapéuticas.En este sentido, en relación al desarrolloacadémico, en el libro resultan destacablesla integración de fundamentos desdela filosofía, la psicología del desarrollo, lapsicopatología evolutiva y la psicoterapiaconstructivista. Se revisan e integran diferentesautores, desde la psicología y la filosofía,tales como Piaget, Bruner, Ricoeur,entre otros, a partir de los cuales la autoradesarrolla nuevas teorizaciones.Junto con esto, el libro, a la vez que teóricamentebien fundamentado, resulta didácticoal ir presentando constantementeviñetas y vinculaciones teórico prácticas,en lo que se refleja la experiencia docentey clínica de la autora.El libro está poblado de viñetas y ejemplosde casos clínicos, en que el caso de unniño con susto a los fantasmas nos permitecomprender conceptos tan complejoscomo la asimilación, la acomodación y elequilibrio. Este es un libro, que nos permitetodo el tiempo ir integrando teoría y práctica.Incluso en los primeros capítulos, queresultan más “teóricos”, se van poniendoejemplos, o haciendo discusiones que permitenaplicar estos conceptos teóricos a lapráctica clínica y la psicoterapia, haciendoel libro más comprensible y aplicado.Así, considero el libro será un aporte paraalumnos de psicología y psiquiatras enformación, así como para psicólogos ypsiquiatras en ejercicio, en la medida quefavorecerá la comprensión de la teoría, y laintervención con los casos, siendo de granutilidad para la clínica, y también para lainvestigación en el área.De esta manera, creo el libro es claramenteun aporte en avanzar en el desarrollo deeste enfoque teórico y de los aspectos prácticosde éste, con el fin de poder ir teniendoelementos bien fundamentados que cadavez de mejor manera, nos permitan ir generandointervenciones terapéuticas conlos niños, adolescentes y sus familias, quefavorezcan su desarrollo y bienestar psicológico,y permitan aliviar su sufrimiento.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201375

REUNIONES Y CONGRESOSXXXl Congreso de la Sociedad de Psiquiatríay Neurología de la Infancia y laAdolescencia.“Más allá de la evidencia”, nuevos avancesen Neurologia y Psiquiatría TranslacionalChile.Lugar: Hotel Sheraton Miramar Viña delMar.Fecha: 23 al 26 de octubre de 2013.Informaciones: Sociedad de Psiquiatría yNeurología de la Infancia y Adolescencia.Fono/Fax: 2- 632 08 84E-mail: sopnia@tie.clPresentación trabajos libresFecha límite de entrega: 15 de julio de 2013Modalidad de presentación: sistema PowerPoint, para todas las presentaciones.Enviar a: sopnia@tie.clEn relación al cumplimiento de la Ley dedeberes y derechos de los pacientes, vigentea contar de octubre de 2012: todainvestigación Clìnica prospectiva intervencionaly casos clínicos, debe realizarsecon CONSENTIMIENTO INFORMADO,requisito que deberá quedar expresado enel método.“Más allá de la Evidencia” Psiquiatría yNeurología Translacional.La medicina translacional es un paradigmaemergente de la práctica médica y laepidemiología intervencionista, y se fundamentaen el proceso de la investigacióntranslacional. La conjunción de las investigacionesbásicas orientadas al paciente,junto con las investigaciones preclínicasy las clínicas, se denomina investigacióntranslacional.La Neurología y Psiquiatría translacionales la versión actualizada de la medicinabasada en evidencias, con la aplicaciónintegrada de herramientas novedosas engenómica, proteómica, farmacología, biomarcadores,diseños, métodos y tecnologíasclínicas que aumentan la comprensiónpatofisiológica de las enfermedades.Esta integra la participación de los dominiosde investigación biomédica con losdominios clínicos, además las modificacionesde los comportamiento sociales ypolíticos que permiten optimizar el cuidadointegral del paciente; uno de los requerimientosson reprogramar la educaciónbiomédica de grado y posgrado, asi comola participación de organizaciones, científicos,legisladores, inversionistas y bioeticistas,entre otros.En el año 2008 se fundó, Clinical andTranslational Science Institute at Children’sNational (CTSI-CN) para desarrollar unaperspectiva pediátrica única y específica.La investigación translacional es una delas actividades más importantes en la medicinamoderna y ha permitido mejorarla práctica clínica, uno de sus principalesejemplos son los beneficios logrados dela aplicación de las células troncales (stemcells). El éxito de la transferencia de informacióngenómica es una lección valiosaque augura que la investigación translacionalbeneficiará la práctica de la medicinaactual.Numerosos hospitales de alta especialidaden el mundo cuentan con unidades de investigacióntranslacional, las cuales hangenerado o se encuentran integradas a líneasde investigación básicas o preclínicasde los centros de investigación biomédicoso de las industrias farmacéuticas biotecnológicas.Lo cual remarca la interacción entre la investigaciónbásica y la medicina clínica, superandocon ello la tradicional separaciónentre la investigación básica y la prácticaclínica en medicina.Se ha aceptado actualmente que la investigaciónen seres humanos es necesaria parael avance de nuevos tipos de tratamiento,y particularmente los ensayos clínicos con-76 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

trolados constituyen la mejor herramientapara demostrar la eficacia de nuevas medidasterapéuticas. La aplicación de losprincipios de la medicina translacional enlos ensayos preclínicos y en los estudiosclínicos fases I y II aumenta también el índicede resultados satisfactorios/ inversióneconómica.La generación de información sobre investigacióntranslacional está impactandointernacionalmente a los académicos biomédicos:cerca de 6000 artículos relacionadospublicados en revistas indizadas enPub- Med.Para nosotros los clínicos, médicos, profesionalesde laboratorio y pacientes, estaherramienta es necesaria para acelerar yalcanzar beneficio de las investigacionesacortando la brecha entre “cuanto se sabe ycuanto podemos aplicar a la práctica clínica.Es decir que los avances diagnósticos yterapéuticos prueben ser efectivos en ensayosclínicos para la práctica médica diaria ypor consiguiente en la salud pública.Queden todos invitadosDra Lucila AndradePresidenta XXXI CongresoJornadas de Reflexión, Grupo Trastornosdel Desarrollo, GTD SOPNIAFecha: sábado 31 de agosto de 2013Lugar: por definirInformaciones: gtdsopnia@gmail.com18º Jornadas Invernales de Epilepsia de laSociedad de Epileptología de ChileFecha: 7 y 8 de junio de 2013Lugar: Hotel NerudaInformaciones: socepchi@tie.clXI Jornadas de Neurofisiología Clínicade la Sociedad Chilena de NeurofisiologíaFecha: 6 y 7 de diciembre 2013Lugar: Facultad de Medicina de la Universidadde ChileInformaciones: sochineurofisiol@vtr.net2º Curso de Actualización en salud delAdolescente “Necesidades emergentes enla atención clínica del Adolescente”Organizado por el centro SER JOVEN y eldepartamento de Pediatrìa y Cirugía InfantilPoniente de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chile.Fecha: 27 y 28 de junio de 2013Lugar: Hotel Marina, Las Condes, SantiagoCurso de Psicofarmacología, SODEPSIFecha: miércoles 24, 31 de agosto y 7 deseptiembreLugar: café literario Balmaceda, Av. Providencia410Informaciones: 22697517 cyc@consultoriaycapacitacion.clApoyo Autismo ChileCurso y Taller auspiciado por SENADISCurso de capacitación auspiciada por EDI-R.(entrevista para el Diagnóstico del Autismo,Edición revisada)Fecha: 24 y 25 de junio de 2013Lugar: Auditorio Hospital Naval, Viña delMarInscripción:apoyo.autismo.chile@gmail.comTaller Básico de PECS, en conjunto conPyramid Educational Consultans (España)Fecha: 23 y 24 de octubreLugar: por definir, en el sur del paísConferencia Internacional RedeamericasTrastornos del Espectro Autista (TEA)Fecha: 10 y 11 de septiembre de 2013Lugar: Facultad de Medicina de la Universidadde Chile53º Congreso Chileno de PediatríaFecha: 7 al 9 de noviembre de 2013Lugar: Centro de Convenciones CentroParque, SantiagoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201377

LXVII Congreso Chileno de Neurología,Psiquiatría y Neurocirugía, SONEPSYNFecha: 16 al 19 de octubre de 2013Lugar: Hotel Enjoy, Viña del Mar, ChileInformaciones: presidencia@sonepsyn.cl60° Congreso de la Academia Americanade Psiquiatría Infantil y AdolescenteAACAPFecha: 22 al 27 de octubre de 2013Lugar: Walt Disney World Dolphin Hotel22° Congreso Europeo de PsiquiatríaEPAFecha: 1 al 4 de marzo de 2014Lugar: Munich, AlemaniaIX Curso de Actualización en Psiquiatríadel Adolescente: Intento de Suicidio yAutoagresionesen la AdolescenciaFecha: viernes 21 y sábado 22 de junio de2013Lugar: Auditorio Lorenzo Sazié. Facultadde Medicina Norte, Universidad de Chile,Av. Independencia 1027, Santiago.Informaciones: Jessica Mazuela, Fono 29788605, E-mail: jmazuela@redclinicauchile.cl78 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

GRUPOS DE ESTUDIOREUNIONES MENSUALESGrupo Chileno Trastornos del Desarrollo,Gtd.Se reúnen el último sábado de cada mes alas 9:00 hrs., en el auditorio de la Liga ChilenaContra la Epilepsia, Erasmo Escala2220 (entre Cumming y Matucana) metrorepública.Presidenta: Ps. Andrea MoyanoGrupo Trastornos del Sueño en PediatríaSe reúnen el segundo miércoles de cadames a las 12:30 hrs. en MGM. Los Leones1366, Providencia, SantiagoCoordinador: Dr. Tomás MesaGrupo Adolescencia y AdiccionesSe reúnen el último miércoles de cada mes,a las 21:00 hrs. en las dependencias del HotelRegal Pacific.Coordinador: Dr. Alejandro MaturanaGrupo de Enfermedades Neuromuscularesy Trastornos Motores de la Infancia yAdolescencia.Se reúnen el último miércoles de cada mesa las 13:45 hrs.Coordinador: Dr. Ricardo ErazoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201379

NOTICIASSITIOS DE INTERÉS A TRAVÉS DE PÁ-GINA WEBSociedadesSociedad de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescenciawww.sopnia.comSociedad Chilena de Pediatríawww.sochipe.clSociedad Chilena de Psicología Clínicawww.sociedadchilenadepsicologiaclinica.clSociedad Chilena de Psiquiatría, Neurologíay Neurocirugíawww.sonepsyn.clSociedad Chilena de Salud Mentalwww.schilesaludmental.clAcademia Americana de Psiquiatría delNiño y del Adolescentewww.aacap.orgAcademia Americana de Neurología (secciónPediátrica)http://www.aan.com/go/about/sections/childSociedad Europea de Psiquiatría delNiño y del Adolescentewww.escap-net.orgSociedad Europea de Neurología Pediátricawww.epns.infoEscuela de Postgrado de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chilewww.postgradomedicina.uchile.clRevistasRevista Chilena de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y la Adolescencia:www.sopnia.com/boletin.phpRevista Chilena de Neuropsiquiatría:www.sonepsyn.cl/index.php?id=365www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227-&script=sci_serialRevista Pediatría Electrónica:www.revistapediatria.clChild and Adolescent Psychiatry (inglés):www.jaacap.comChild and Adolescent Clinics of NorthAmerica(inglés): www.childpsych.theclinics.comEuropean Child & Adolescent Psychiatry(inglés): www.springerlink.com/content/101490/Development and Psychopathology (inglés):http://journals.cambridge.org/action/displayJournal?jid=DPPSeminars in Pediatric Neurology (inglés):http://www.sciencedirect.com/science/journal/10719091Pediatric Neurology (inglés):www.elsevier.com/locate/pedneuEpilepsia (inglés): www.epilepsia.comRevista Europea de Epilepsia (inglés):www.seizure-journal.comSitios recomendados en PsiquiatríaSeminario InternacionalVínculo, Trauma y Salud Mental: de laNeurociencias a la IntenvenciónInformación e inscripciones Sra. JessicaMazuelajmazuela@redclinicauchile.clV Simposio Internacional Clínica PsiquiátricaHospital Clínico Universidad de ChileContacto: sdias@clinicauchile.clParámetros prácticoswww.aacap.org/page.w80 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Noticiasw?section=Practice+Parameters&name=Practice+ParametersConflictos de interés (inglés):www.aacap.org/cs/root/physicians_and_allied_professionals/guidelines_on_conflict_of_interest_for_child_and_adolescent_psy-chiatristsAutismo (inglés):www.autismresearchcentre.comSuicidalidad (inglés): www.afsp.orgDéficit atencional:www.tdahlatinoamerica.org(inglés) www.chadd.orgSitios recomendados en NeurologíaNeurología Infantil Hospital Roberto delRío:www.neuropedhrrio.orgOtros sitios recomendados para residentesTemas y clases de neurología:http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.org/docencia-pregrado-medicina/Artículos seleccionados del BMJ:www.bmj.com/cgi/collection/child_and_adolescent_psychiatrySitios recomendados para pacientesRecursos generales (inglés):www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/informacion_para_la_familia www.aacap.org/cs/resource.centersTrastorno afectivo bipolar (inglés):http://www.bpkids.org/learn/resourcesSalud MentalPrograma Habilidades para la Vida: http://www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/artic/20100112/pags/20100112114344.htmlChile Crece Contigo: www.crececontigo.clCONACE: www.conace.clOctavo estudio nacional de consumo dedrogas en población general de Chile 2008:http://www.conace.cl/portal/index.php?option=comcontent&view=article&id=384:descarga-el-octavo-estudio-nacional-de-consumo-de-drogas-en-poblaciongeneral-de-chile-2008&catid=74:noticias&Itemid=559OMSAtlas de recursos en Salud Mental del Niñoy del Adolescente: http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdfTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201381

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES(Actualizado en Octubre de 2009)Estas instrucciones han sido preparadasconsiderando el estilo y naturaleza de laRevista y los “Requisitos Uniformes paralos Manuscritos sometidos a Revista Biomédicas”establecidos por el InternationalComité of Medical Journal Editors, actualizado,en noviembre de 2003 en el sitio webwww.icmje.org.Se favorecerá la educación continua de losprofesionales de la SOPNIA, mediante trabajosoriginales, revisiones bibliográficas ycasos clínicos comentados.Se enviará el trabajo en su versión completa,incluídas tablas y figuras, dirigidas a Dr.Ricardo García Sepúlveda, Editor de la RevistaChilena de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y Adolescencia, a los e-mails:sopnia@tie.cl – sopniasoc@gmail.com. Seincluirá identificación del autor principal,incluyendo dirección, teléfonos, fax, direcciónde correo electrónico.El trabajo se enviará, a doble espacio, conletra arial 12. Para facilitar el proceso editorial,todas las páginas serán numeradasconsecutivamente, comenzando por la páginade título en el ángulo superior derecho.El envío del trabajo se considerará evidenciade que ni el artículo ni sus partes, tablaso gráficos están registrados, publicados oenviados a revisión a otra publicación. Encaso contrario se adjuntará información depublicaciones previas, explícitamente citada,o permisos cuando el caso lo amerite.Todos los trabajos originales serán sometidosa revisión por pares. Los trabajos rechazadosno serán devueltos al autor.ESTILOLos trabajos deben escribirse en castellanocorrecto, sin usar modismos locales o términosen otros idiomas a menos que seaabsolutamente necesario. Las abreviaturasdeben ser explicadas en cuanto aparezcanen el texto, ya sea dentro del mismo, o alpie de tablas o gráficos. El sistema internacionalde medidas debe utilizarse en todoslos trabajos.El texto se redactará siguiendo la estructurausual sugerida para artículos científicos,denominada “MIRAD” (introducción, método,resultados y discusión). En artículosde otros tipos, como casos clínicos, revisiones,editoriales y contribuciones podránutilizarse otros formatos.1. Página de títuloEl título debe ser breve e informativo. Selistará a continuación a todos los autorescon su nombre, apellido paterno, principalgrado académico, grado profesional y lugarde trabajo.Las autorías se limitarán a los participantesdirectos en el trabajo. La asistencia técnicase reconocerá en nota al pie. En párrafoseparado se mencionará dónde se realizóel trabajo y su financiamiento, cuando corresponda.Se agregará aquí si se trata deun trabajo de ingreso a SOPNIA. Se agregaráun pie de página con nombre completo,dirección y correo electrónico del autora quién se dirigirá la correspondencia.2. ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, de aproximadamente 150palabras cada uno, que incluya objetos deltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.3. Palabras ClavesLos autores proveerán de 5 palabras claveso frases cortas que capturen los tópicosprincipales del artículo. Para ello se sugiereutilizar el listado de términos médicos(MeSH) del Index Medicus.4. Trabajos OriginalesExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 tablaso figuras.Contarán con la siguiente estructura:82 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Instrucciones a los autoresa. IntroducciónSe aportará el contexto del estudio, se plantearány fundamentarán las preguntas quemotiven el estudio, los objetivos y las hipótesispropuestas. Los objetivos principalesy secundarios serán claramente precisados.Se incluirá en esta sección sólo aquellas referenciasestrictamente pertinentes.b. MétodoSe incluirá exclusivamente informacióndisponible al momento en que el estudioo protocolo fue escrito. Toda informaciónobtenida durante el estudio pertenece a lasección Resultados.Selección y Descripción de ParticipantesSe describirá claramente los criterios deselección de pacientes, controles o animalesexperimentales incluyendo criterios deelegibidad y de exclusión y una descripciónde la población en que se toma la muestra.Se incluirá explicaciones claras acerca decómo y por qué el estudio fue formuladode un modo particular.Información técnicaSe identificará métodos, equipos y procedimientosutilizados, con el detalle suficientecomo para permitir a otros investigadoresreproducir los resultados. Se entregará referenciasy /o breves descripciones cuandose trate de métodos bien establecidos, odescripciones detalladas cuando se tratede métodos nuevos o modificados. Seidentificará con precisión todas las drogaso químicos utilizados, incluyendo nombregenérico, dosis y vía de administración.c. EstadísticasSe describirá los métodos estadísticos consuficiente detalle como para permitir allector informado el acceso a la informaciónoriginal y la verificación de los resultadosreportados.Se cuantificará los hallazgos presentándoloscon indicadores de error de medida. Sehará referencia a trabajos estándares parael diseño y métodos estadísticos. Cuandosea el caso, se especificará el software computacionalutilizado.d. ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos,tablas e ilustraciones, privilegiando loshallazgos principales. Se evitará repetir enel texto la información proveída en formade tablas o ilustraciones, sólo se enfatizarálos datos más importantes. Los resultadosnuméricos no sólo se darán en la forma dederivados (p.e.porcentajes) sino tambiéncomo números absolutos, especificandoel método estadístico utilizado para analizarlos.Las tablas y figuras se restringirán aaquellas necesarias para apoyar el trabajo,evitando duplicar datos en gráficos y tablas.Se evitará el uso no técnico de términostales como: “al azar”, “normal”, “significativo”,“correlación” y “muestra”.e. DiscusiónSiguiendo la secuencia de los resultadosse discutirán en función del conocimientovigente se enfatizará los aspectos nuevos eimportantes del estudio y las conclusionesque de ellos se derivan relacionándoloscon los objetivos iniciales. No se repetiráen detalle la información que ya ha sido expuestaen las secciones de introducción oresultados. Es recomendable iniciar la discusióncon una descripción sumaria de losprincipales hallazgos para luego explorarlos posibles mecanismos o explicacionespara ellos. A continuación se compararáy contrastará los resultados con aquellosde otros estudios relevantes, estableciendolas limitaciones del estudio, explorando lasimplicaciones de los hallazgos para futurosestudios y para la práctica clínica. Se vincularálas conclusiones con los objetivosdel estudio, evitando realizar afirmacioneso plantear conclusiones no debidamenterespaldadas por la información que sepresenta. En particular se sugiere no hacermención a ventajas económicas y de costosa menos que el manuscrito incluya informacióny análisis apropiado para ello.f. Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará lasreferencias a trabajos originales por sobrelas revisiones. Se optará por número pequeñode referencias a trabajos originalesTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201383

Instrucciones a los autoresque se consideren claves. Deberá evitarse eluso de abstracts como referencias. Cuandose haga referencia a artículos no publicados,deberán designarse como “en prensa”,“en revisión” o “en preparación” y deberántener autorización para ser citados. Se evitarácitar “comunicaciones personales” amenos que se trate de información esencialno disponible en forma pública.Estilo y formato de referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su orden de aparición en eltexto. Las referencias se identificarán connúmeros árabes entre paréntesis. Los títulosde las revistas deberán abreviarse deacuerdo al estilo usado en el Index Medicus(http://www.nlm.nih.gov).Artículo de revista científicaEnumerar hasta los primeros seis autoresseguidos por et al., título del artículo en suidioma original, el nombre de la revista.Usando las abreviaturas del index medicusabreviations, separados por comas, el añoseparado por coma, volumen poner dospuntos: y las páginas comprendidas separadaspor guión: Ejemplo Salvo L, RiosecoP, Salvo S: Ideación suicida e intento suicidaen adolescentes de enseñanza media.Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.Más de 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P,González C, Hunneus A, Martín A M, etal. Evaluación de una unidad de AtenciónIntegral del adolescente en una clínica privada.Boletín SOPNIA. 2003,14(2):25-32.Cuando se cita el capítulo de un libro. Apellidoe inicial de los autores, mencione losautores con igual criterio que para las revistas.El título en idioma original, luegoel nombre del libro, los editores, el país,el año de publicación, página inicial y final.Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínicodel síndrome de Déficit Atencional (SDA).Síndrome de Déficit Atencional: López I,Troncoso L, Förster J, Mesa T. Editores.Editorial Universitaria; Santiago, Chile,1998:96-106.Para otro tipo de publicaciones, aténgase alos ejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos aRevistas Biomédicas”.g. TablasLas tablas reúnen información concisa y ladespliegan en forma eficiente. La inclusiónde información en tablas, contribuye a reducirla longitud del texto. Las tablas se presentaránen formato word a doble espacio,cada una en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su orden de aparición.Se preferirá no usar líneas divisorasinternas. Cada columna tendrá un cortoencabezado. Las explicaciones y abreviacionesse incluirán en pies de página. Paralos pies de página se usarán los siguientessímbolos en secuencia: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡Se identificará medidas estadísticas de variación(desviaciones estándar o erroresestándar de medida).h. IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadasen forma profesional. No deben estarincluidas en el texto. También podrán remitirseen forma de impresiones digitalescon calidad fotográfica. En el caso de radiografías,TAC u otras neuroimágenes, asícomo fotos de especímenes de patología,se enviará impresiones fotográficas a coloro blanco y negro de 127 x 173 mm. Lasfiguras deberán ser, en lo posible, autoexplicatorias,es decir, contener título y explicacióndetallada, (barras de amplificación,flechas, escalas, nombres, y escalas en losejes de las gráficas, etc.). Las figuras seránnumeradas consecutivamente de acuerdoa su orden de aparición en el texto. Si unafigura ha sido publicada previamente, seincluirá un agradecimiento y se remitiráun permiso escrito de la fuente original,independientemente de su pertenencia alpropio autor.i. Abreviaciones y SímbolosSe usará abreviaciones estándar, evitandosu uso en el título. En todos los casos, seexplicitará el término completo y su correspondienteabreviación precediendo suprimer uso en el texto.84 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Instrucciones a los autores5. Revisión de TemasExtensión del tema y elementos de apoyo:hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 tablaso figuras.Revisión bibliográfica actualizada de temasde interés, según las instrucciones ya descritas.6. Casos ClínicosExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 tablaso figuras.De interés práctico, con una revisión deltema y comentarios al respecto, en lo demásesquema semejante al anterior.7. ContribucionesExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 2.000 palabras.Pueden incluir experiencias de trabajo, temasen relación a nuestras especialidadescomo aspectos éticos, gestión asistencial,salud pública, aspectos legales, epidemiológicosy sociológicos u otros que se considerende interés.8. Cartas al DirectorExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 1.500 palabras incluyendo hasta 6 referenciasy una tabla o figura.Espacio abierto, en que los socios puedenplantear inquietudes, opiniones e ideas.9. Archivos electrónicosSe aceptan archivos electrónicos en MicrosoftWord. En archivos electrónicos debenanexarse los archivos de las figuras, comoun mapa de bits, archivos TIF, JPEG, o algúnotro formato de uso común. Cada figuradebe tener su pie correspondiente.10. Publicaciones duplicadasPodrán publicarse artículos publicados enotras revistas con el consentimiento de losautores y de los editores de estas otras revistas.Las publicaciones duplicadas, en elmismo u otro idioma, especialmente enotros países se justifican y son beneficiosasya que así pueden llegar a un mayor númerode lectores si se cumplen las condicionesque se detallan a continuación:Aprobación de los editores de ambas revistas.En algunos casos puede ser suficiente unaversión abreviada.La segunda versión debe reflejar con veracidadlos datos e interpretaciones de laprimera versión.Un pie de página de la segunda versióndebe informar que el artículo ha sido publicadototalmente o parcialmente y debecitar la primera referencia Ej.: Este artículoestá basado en un estudio primero reportadoen (Título de la revista y referencia).Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201385

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REVISTA CHILENA DEPSIQUIATRIA Y NEUROLOGIADE LA INFANCIA YADOLESCENCIAISSN-0718-3798Versión impresaSOCIEDAD DE PSIQUIATRÍA Y NEUROLOGÍADE LA INFANCIA Y ADOLESCENCIAVolumen 24 – N°1 – Marzo 2013Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20131

DIRECTORIODRA. ALICIA ESPINOZA ABARZÚAPresidentaDRA. VIVIANA VENEGAS SILVAVicepresidentaDRA. KERYMA ACEVEDO GALLINATOTesoreraPSP. GLORIA VALENZUELA BLANCOSecretaria GeneralDRA. MARITZA CARVAJAL GAMÉPast - PresidentDRA. DOLLY FIGUEROA ELLINGERDRA. MARCELA CONCHA CÁCERESDR. JUAN FRANCISCO CABELLO ANDRADEDR. JUAN ENRIQUE GONZÁLEZ GASTELLÚDirectoresGRUPOS DE ESTUDIOGrupo de Estudio Trastornos del Desarrollo GTDPresidentaPs. Andrea MoyanoGrupo de Estudio Adolescencia y AdiccionesPresidenteDr. Alejandro MaturanaGrupo de Estudio Trastornos del Sueño en PediatríaPresidenteDr. Tomás MesaGrupo de Estudio Enfermedades Neuromusculares y Trastornos Motores de la Infanciay AdolescenciaPresidenteDr. Ricardo Erazo2 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

STAFFDR. RICARDO GARCÍA S.Editor GeneralUniversidad de Chile/Clínica las CondesDRA. MURIEL HALPERN G.Editora Asociada de Psiquiatría / Universidad de ChileDRA. ISABEL LÓPEZ S.Editora Asociada de Neurología / Clínica las CondesDRA. FREYA FERNÁNDEZ K.Past-Editor/consulta privadaDRA. MARCELA MATAMALAAsistente Editora de PsiquiatríaDR. XIMENA VARELA / DR. JUAN FRANCISCO CABELLO A.Asistentes Editores de NeurologíaDRA. MARÍA DE LOS ÁNGELES AVARIA B.Asesora Resúmenes en Inglés / Hospital Roberto del RíoDRA. VIVIANA HERSKOVIC M.Asesora Resúmenes en Inglés / Clínica las CondesCOMITÉ EDITORIAL NACIONALDr. Carlos Almonte V.Dra. Marcela Larraguibel Q.Dr. Tomás Mesa L.Dr. Fernando Novoa S.Ps. Gabriela Sepúlveda R.Dr. Mario Valdivia P.Dr. Hernán Montenegro A.Dra. Mónica Troncoso Sch.Dra. Karin Kleusteuber S.Dra. Flora de la Barra M.Universidad de Chile, SantiagoClínica Psiquiátrica Universitaria, SantiagoUniversidad Católica de Chile, SantiagoHospital Carlos Van Buren, ValparaísoUniversidad de Chile / SantiagoUniversidad de ConcepciónUniversidad de Santiago, USACHHosp. Clínico San Borja Arriarán, SantiagoUniversidad de Chile, Clínica Las CondesUniversidad de Chile, SantiagoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20133

StaffCOMITÉ EDITORIAL INTERNACIONALNeurologíaDr. Jaime CamposDra. Patricia CamposDra. Lilian CzornyjDr. Philip EvrardDr. Agustín LegidoDr. Jorge MalagónDr. Joaquín PeñaHosp. Clínic. de San Carlos, Madrid, EspañaUniversidad de Cayetano Heredya, PerúHospital de Niños, Garrahan, ArgentinaClinique Saint-Joseph, FranciaUniversidad de Philadelphia, U.S.A.Academia Mexicana de Neurología, MéxicoHospital Clínico la Trinidad, VenezuelaPsiquiatríaDra. Susana BradleyDr. Pablo DavanzoDr. Gonzalo MorandéDr. Francisco de la PeñaDr. Daniel PilowskiUniversidad de Toronto, Canadá.Univ. De California UCLA, U.S.A.Hospital Niño Jesús, EspañaUniversidad Nacional Autónoma de MéxicoUniversidad de Columbia, U.S.A.4 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

INFORMACION GENERALOrigen y GestiónLa revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y la Adolescencia, SOPNIA,es el órgano oficial de expresión científica, y fue creada en 1989, bajo el nombre de Boletín.La gestión editorial está delegada a un Editor de la revista, un Editor asociado dePsiquiatría y otro de Neurología, más un comité Editorial, quienes tienen plena libertad eindependencia en este ámbito.Misión y objetivosLa revista tiene como misión publicar artículos originales e inéditos que cuban las áreasde Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia y otros temas afines: Pediatría,Neurocirugía Infantil, Psicología y Educación, de modo de favorecer la integración demiradas y el trabajo interdisciplinario.Se considera además la relación de estas especialidades con la ética, gestión asistencial,salud pública, aspectos legales, epidemiológicos y sociológicos.Las modalidades de presentación del material son: artículos de investigación, casos clínicos,revisiones de temas enfocados a la medicina basada en la evidencia, comentariossobre artículos de revistas y libros, cartas, contribuciones y noticias.PúblicoMédicos especialistas, Psiquiatras y Neurólogos de la Infancia y la Adolescencia, otrosmédicos, profesionales de salud afines, investigadores, académicos y estudiantes que requieraninformación sobre el material contenido en la revista.Modalidad EditorialPublicación trimestral de trabajos revisados por pares expertos (peer review) que cumplancon las instrucciones a los autores, señaladas al final de cada número.Resúmenes e indexaciónLa revista está indexada en Lilacs (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Cienciasde la Salud. http://www.bireme.org/abd/E/chomepage.htm.) Índice bibliográfico médicoChileno. Sitio WEB Ministerio de Salud.Acceso a artículos completos on line www.sopnia.comAbreviaturaRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. ISSN 0718 – 3798DiseñoJuan Silva: jusilva2@gmail.com / Cel.: 9799 5964Toda correspondencia editorial debe dirigirse a Dr. Ricardo García Sepúlveda. Editor RevistaChilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia, Esmeralda 678,2°piso, interior, fono/fax: 2632.0884, email: sopniatie.cl, sitio Web: www.sopnia.com Santiago,Chile.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20135

INDICEEditorial Redeamericas sobre TEA.Autism Spectrum Disorder (ASD) and Redeamericas InternationalConference about ASD.Dr. Ricardo García Sepúlveda 7Trabajos Originales Joubert Syndrome: report of seven clinical casesDra. María Verónica Julio, Dra. Javiera Tello, Dra. Perla David,Dra. María Antonia Mena 11 Psychiatric Comorbidity in Adolescents with EpilepsyDra. Karina Rosso, Dra. Yairet Soto, Dr. Enzo Rivera, Dr. Fernando Pinochet 17Casos Clínicos clínicos.Electroencephalographic pattern in the inv dup (15) syndrome: two case reportsDra. Jovanka Pavlov, Dra. Francesca Solari, Dra. Fanny Cortés,Dra. Catalina Torres, Dra. Loreto Ríos 25Revisiones de Temas Psychosis high risk phase. Treatment update.Dra. Karen Ulloa, Dr. Ricardo García 31 Epilepsy Surgery in children: the state of the artDr. Manuel Campos, Dra. Loreto Ríos, Dra. Francesca Solari, Dra. Isabel López,Dra. Ximena Varela, Dra. Carolina Álvarez, E.U. Loreto Olate, Dr Felipe Otaiza 43 Irritability in Children and Adolescent, DSM-VDra. Marcela Abufhele, Dr. Syed S.A. Naqvi 49 Estrategias de intervención en esquizofrenia resistente a tratamiento en niñosy adolescentesIntervention strategies in treatment-refractory schizophrenia in children andadolescentsDra. Paula Zomosa, Dr. Ricardo García 60Comentarios de Libros Ps. María Gabriela Sepúlveda, Editorial Mediterráneo 74Reuniones y Congresos 76Grupo de Estudios 79Noticias 80Instrucciones a los Autores 826 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

EDITORIAL-tionalConference about ASDDr. Ricardo García S. 1- --- ----1. Editor General Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia.Profesor Asociado U. de Chile.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20137

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-------- --Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 20139

--10 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Dra. María Verónica Julio 1 , Dra. Javiera Tello 1 , Dra. Perla David 2 , Dra. María AntoniaMena 2 .Resumen. --- ---Palabras clave:-Abstract. -Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201311

- Key words:INTRODUCCIÓNEl Síndrome de Joubert (SJ) es una afeccióngenética familiar del neurodesarrollodescrita por primera vez en cuatro niñosen 1969 por Marie Joubert y cols (1). Elcuadro clásico se caracteriza por hiperpneaepisódica, ataxia, retardo mental y anormalidadde los movimientos oculares, asociadoa agenesia del vermis cerebeloso. Eltérmino Síndrome de Joubert se establecióluego de que Boltshauser e Isler describierantres casos clínicos similares. Más de 20años después de la primera publicación, seencontró un signo característico en neuroimágenes,llamado “signo del molar”(SM), que traduce una constelación deanormalidades del vermis cerebeloso y dela fosa posterior (2).En la mayoría de los casos la forma de herenciade SJ es autosómica recesiva, a excepciónde un subtipo asociado a X (3, 4).Se han descrito una serie de alteracionesgenéticas y anatomopatológicas, relacionadasa una alteración en la estructuray/o función de los cilios de las membranascelulares, constituyendo una ciliopatía primaria(5, 6). Los cilios tienen un rol fundamentalen el desarrollo y funcionamientode diversos tipos celulares, incluyendo losfotorreceptores de la retina, neuronas, célulasde túbulos renales y de la vía biliar,entre otros (6, 7, 8). En el desarrollo delcerebelo y troncoencéfalo, regulan vías detransducción de señales implicadas en laproliferación celular y migración axonal(6).Hasta la fecha se han descrito quince alteracionesgénicas asociadas a SJ, entreellas: INPP5E, TNEM216, AHI1, NPHP1,CEP290, TMEM67, RPGRIP1L, ARL13B,CC2D2A, OFD1, KIF7, TCTN1 y TCTN2,que codifican para proteínas ciliares primarias(8). Sin embargo, estos genes dancuenta del 50% de los pacientes y no existeuna correlación clara entre el genotipo yfenotipo expresado (7). Asimismo puedeexistir sobreposición de síndromes conotras ciliopatías (9). Hoy en día es posibleidentificar estas alteraciones genéticas contest moleculares a través de diversas técnicasde laboratorio tales como reacción encadena polimerasa (PCR), detección de genescon fluorescencia, amplificación y secuenciaciónde genes, y detección de mutacionespuntuales, entre otras (3), pudiendoincluso hacerse el diagnóstico prenatal. Engeneral son estudios de alto costo y en Chileestán disponibles en escasos lugares.Esta enfermedad cursa con anomalías dela fosa posterior y conexiones aberrantesde la sustancia blanca (10). El SM resultade hipo-displasia del vermis cerebeloso,anormalidades en la profundidad de la fosainterpeduncular a nivel de istmo y puente,con los pedúnculos cerebelosos superioreshorizontalizados, engrosados y alargados(2, 6). Este signo también se observa enotras entidades constituyendo los llamados“desórdenes relacionados a SJ” (DRSJ), queademás pueden tener alteraciones genéticasen común como con el síndrome deMeckel (6, 7). Se han visto otras malformacionesdel SNC en anatomía patológicaasociadas a SJ como la no decusación deltracto corticoespinal y de los pedúnculoscerebelosos superiores, aplasia o hipoplasiacerebelosa y de los núcleos de la base,fragmentación de los núcleos cerebelosos,heterotopía de las neuronas Purkinje-like,displasia pontina y de estructuras espinalescomo de la base del puente, formaciónreticular, oliva inferior, columna dorsaly núcleo del tracto solitario, así como alteracionesde la médula espinal (6, 7). Se12 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

describe también una dilatación y distorsióndel cuarto ventrículo con desviaciónrostral simulando unas alas de murciélagoconstituyendo un signo que lleva ese nombreo también llamado “en paraguas” (4,5, 11). Se ha descrito además la presenciade hamartoma hipotalámico y ausenciade la glándula pituitaria (4). Todas estasalteraciones sugieren que el fenotipo cerebelosodel SJ emerge de la combinación deun patrón defectuoso (aplasia del vermis)con compromiso de la proliferación (hipoplasiageneralizada) y migración celularaberrante (fragmentación de los núcleoscerebelosos) (7). Finalmente, es importantedestacar la ausencia de alteraciones cerebralesen general, en un cuadro que sueleasociarse a déficit intelectual; esto pone demanifiesto la importancia del cerebelo enfunciones cognitivas e inteligencia (4).La prevalencia estimada de SJ es de 1/80.000a 1/100.000 recién nacidos vivos (RNV) (7,13). En Europa se estima una prevalenciade 1/100.000 habitantes (14,15) y en ArabiaSaudita una prevalencia de 4,8% de losRNV con malformaciones del SNC, similaral síndrome de Dandy-Walker; se piensaque es un síndrome subdiagnosticado (4,5, 6, 16).Así, hasta la fecha se han publicado múltiplesestudios que ayudan a describir mejorla fisiopatología, las alteraciones genéticasasociadas, el estudio con imágenes, las manifestacionesclínicas y el pronóstico de losniños con este síndrome. El objetivo deeste trabajo es describir la presentación clínicay la edad de diagnóstico de niños coneste síndrome y compararlos con lo descritoen la literatura.PACIENTES Y MÉTODOSSe realizó una revisión retrospectiva defichas clínicas de pacientes con diagnósticode SJ entre los años 2002-2012 del Policlínicode Neuropediatría de una de lasautoras (PD). Se consideró como criteriosdiagnósticos a aquellos pacientes que teníanlas manifestaciones clínicas típicas yla neuroimagen característica del SJ, con osin antecedentes familiares, y se recolectaronlos datos necesarios para este estudio.RESULTADOSLa muestra consistió en siete pacientes, delos cuales seis eran varones. El diagnósticose realizó entre la etapa prenatal y los cincoaños de vida. Tres de los pacientes varoneseran hermanos. Los padres recibieron consejogenético en relación al riesgo de recurrenciade la misma afección, razón porla cual la madre se esterilizó (ligadura detrompas); a pesar de ello concibió un tercerhijo también portador de SJ (foto 1). Dadoslos antecedentes familiares y los hallazgoscaracterísticos en la ecografía, fue posiblehacer el diagnóstico prenatal. En los otrosseis pacientes el diagnóstico se hizo por elcuadro clínico y por tener una ResonanciaMagnética característica con el SM. No seencontraron otras alteraciones en la RM decerebro en la mayoría de los pacientes, exceptuandoal mayor de los hermanos quepresentó además el sigo del paraguas antesdescrito, hipoplasia cerebelosa y de lospedúnculos cerebelosos, y alteraciones enlos núcleos de la base. La clínica de cadapaciente, se resume en la tabla 1. Todos lospacientes presentaron retraso del desarrollopsicomotor (RPM) y dismorfias faciales,polidactilia (2), episodios de apnea/hiperpenea(5), ataxia/dispraxia (5), apraxiaoculomotora (2), alteraciones visuales (3),enfermedad de Hirschprung (1).De los hermanos, uno tenía marcha atáxica,apneas y RPM y el otro, principalmenteapneas; dos de ellos presentaban alteracionesen la agudeza visual requiriendo el usode lentes (foto 1 y 2). El único caso femeninoinició la clínica con episodios de apnease hiperpneas y RPM (foto 3 y 4). Unode los pacientes presentó apnea/hiperpneallegando incluso a paro respiratorio, requiriendoventilación mecánica y luego unacirugía de faringoplastia.No se encontraron en esta muestra de pacientesotras alteraciones descritas en casosde pacientes con SJ, tales como alteracioneshepáticas, obesidad y quistes renales.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201313

En ninguno de los casos se obtuvo estudiode alteraciones genéticas por falta de recursos.Actualmente todos estos pacientes presentanuna discapacidad intelectual variablede nivel leve a moderada. Todos seencuentran en rehabilitación con terapiaocupacional y kinesiología, en programasde integración escolar y con educación diferenciada.Los pacientes con diagnósticomás tardío (el mayor de los hermanos y lamujer), son los que han tenido peor evolucióncon mayores dificultades en la lectoescritura,lenguaje e integración social, especialmenteel varón que sólo recientementeha logrado aprender a escribir. Todos persistencon dispraxia, que ha disminuidoluego de las terapias; el mayor de los treshermanos persiste con ataxia marcada y elmenor presenta una dispraxia leve. Todoshan logrado escribir con dificultad, el másgrande con el desempeño más bajo.Tabla 1. Resumen de Características Clínicas por PacientePaciente Sexo Edad Dg Presentación Clínica DI(años)RDPM Ap-Hp MA-D AO DF PD EH AVCaso 1 M 5 SeveraCaso 2 M 2 ModeradaCaso 3 M Prenatal LeveCaso 4 M 2 ModeradaCaso 5 M 2 ModeradaCaso 6 M 3 ModeradaCaso 7 F 5 ModeradaDISCUSIÓNEn el SJ existe una serie de manifestacionesclínicas con una amplia variedad de expresiónfenotípica, pero predomina el cuadrodescrito originalmente de hiperpnea, ataxia,retardo mental (en este caso RPM) yanormalidad de los movimientos oculares,asociado a alteraciones anátomo-funcionalesde la fosa posterior, que pudo confirmarseen las neuroimágenes de todosestos pacientes. Todas las manifestacionesclínicas observadas en nuestros pacienteshan sido descritas en otros trabajos sobreel SJ: el defecto cognitivo representadocomo RPM y luego en discapacidad mental,la polidactilia, la apraxia oculomotora,la marcha atáxica, la alteración en el patrónrespiratorio ya descrita y las dismorfiasfaciales. En esta serie no se encontró, pacientescon hepatopatía, obesidad, quistesrenales, situs inversus ni otras múltiplesmanifestaciones descritas en la literatura(8, 9, 12, 13). En concordancia con otrosestudios, tampoco se encontró retinopatíapropiamente tal, pero sí una disminuciónde la agudeza visual en dos pacientes (9).La enfermedad de Hirschsprung, presenteen un caso, es poco frecuente en SJ, perotambién ha sido descrita en la literatura(17).A pesar de no haberse realizado estudiogenético en estos pacientes, la presenciade tres hermanos con el síndrome muestrauna alteración genética específica conposible herencia ligada al X. Esto pone demanifiesto la necesidad de realizar un estudiogenético frente a la sospecha de SJ,para otorgar a los padres un diagnóstico ypronóstico más específico con consejo genéticooportuno. Considerando que estees un síndrome subdiagnosticado y conexpresión fenotípica variable, disponer14 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

del recurso genético-molecular, permitiríael diagnóstico en un mayor número decasos. Independientemente de que estospacientes estén en rehabilitación con unaevolución favorable respecto al momentodel diagnóstico, es probable que un diagnósticoprecoz permita una mejor rehabilitacióne integración social, que la observadaen estos casos, donde los más afectadosen la evolución fueron los de diagnósticomás tardío y el de mejor evolución fue elpaciente al que se le realizó el diagnósticoantes de nacer.El SJ Es un cuadro raro, que requiere dealta sospecha clínica para su diagnóstico,tratamiento y rehabilitación precoz. Las terapiaspersonalizadas y un abordaje multidisciplinario,ayudan a una mejor integracióna la sociedad y mejor calidad de vida.Fotografías de Pacientes con SJ(Autorizadas por los padres o tutores legales)Fotos 1 y 2. Tres hermanos; dismorfias faciales.Foto 3 y 4. Mujer con SJ; dismorfias facialesy Herencia genética. Aumento de la basede sustentación, reflejo de alteraciones de lafosa posterior.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Joubert M, Eisenring JJ, Robb JP, AndermannF. Familial agenesis of thecerebellar vermis. A syndrome of episodichyperpnea, abnormal eye movements,ataxia, and retardation. Neurology1969, 19 (9): 813-25.2. Maria BL, Quisling R, Rosainz L, YachnisA, Gitten J, Dede D, Fennell E.Molar Tooth Sign in Joubert Syndrome:Clinical, Radiologic, and PathologicSignificance. J Child Neurol 1999,14:368-376.3. Coene KLM, Letteboer SJF, Azhimi M,Frans P.M. Cremers, Ronald Roepmanet al. OFD1 Is Mutated in X-LinkedJoubert Syndrome and Interacts withLCA5-Encoded Lebercilin. Am JournalHum Genet 2009, 85: 465–81.4. Angemi JA, Zuccotti JC. Síndrome deJoubert: a propósito de cuatro hermanosadultos afectados. Rev Neurol2012, 54 (10): 609-12.5. Singh P, Goraya JS, Saggar K, AhluwaliaA. A report of Joubert Syndrome in aninfant, with literature review. J PediatrNeurosci 2011, 6:44-7.6. Brancati F, Dallapiccola B, Valente EM.Joubert Syndrome and related disorders.Orphanet Journal of Rare Disea-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201315

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EpilepsiaDra. Karina Rosso 1 , Dra. Yairet Soto 2 , Dr. Enzo Rivera 3 , Dr. Fernando Pinochet 4 .Resumen. Objetivo:-Metodología:--Resultados: Conclusión:-Palabras claves: Abstract. Objective:Methodology-Results---ConclusionKeywords: Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201317

INTRODUCCIÓNDurante las últimas décadas han cambiadolos objetivos del tratamiento de la epilepsia.Si bien anteriormente el tratamiento sefocalizaba en la reducción del número decrisis, hoy en día se considera que el manejodebe ir dirigido a la calidad de vida deestos pacientes, determinado en gran partepor la frecuencia de las crisis, pero sin dejarde lado otros aspectos relevantes comoson los efectos colaterales de los anticonvulsivantes,las comorbilidades asociadas ola inserción social y laboral.La epilepsia se ha descrito desde tiemporemotos, Hipócrates (400 A.C.), en su obra“De Morbo Sacro” (“sobre la enfermedadsagrada”) describe: “los melancólicos normalmentese hacen epilépticos y los epilépticosmelancólicos: lo que determina lapreferencia es la dirección que la enfermedadtoma, si va al cuerpo se produce la epilepsia,si a la inteligencia la melancolía” (1).La adolescencia es un período de alta vulnerabilidademocional, marcado por la formaciónde la identidad y consolidación deldesarrollo de la personalidad, período enel cual los trastornos psiquiátricos son demayor prevalencia. En niños con epilepsia,la prevalencia de trastornos de la saludmental varía entre el 16% y 77%. (2, 3, 4)Esta gran variabilidad entre los distintosestudios se debe a diferencias metodológicastales como nosología, métodos de evaluaciónde casos, marco temporal, tipos deepilepsia, etc.Existen múltiples teorías respecto de laasociación entre epilepsia y trastornosmentales; se han descrito diversos factoresde riesgo, pero con resultados inconsistentesentre los estudios. (2) La mayoría delos estudios no han encontrado asociaciónentre edad de inicio, frecuencia o tipo decrisis, lateralización del foco epiléptico ypsicopatología en niños con epilepsia. (4,5)Los trastornos psiquiátricos más frecuentementedescritos en la literatura en niñosy adolescentes con epilepsia son: trastornosdel ánimo, trastornos de ansiedad ytrastorno por déficit de atención con hiperactividad(TDAH)(2, 6, 7).Un estudio en niños con epilepsia entre 5y 16 años encontró que a pesar de que el60% de los casos cumplía algún diagnósticoa partir de los criterios DSM IV (Diagnosticand Statistical Manual of MentalDisorders, versión IV), sólo el 33% habíarecibido un tratamiento psiquiátrico. (5,8).M.I.N.I. Kid (Mini International NeuropsychiatricInterview for Children andAdolescents), es una entrevista psiquiátricaestructurada, para el diagnóstico delos trastornos mentales más frecuentes deleje I del DSM IV y CIE 10. Tiene tres versiones,el M.I.N.I. Kid es la forma extensapara aplicación desde 6 hasta 17 años 11meses. Se aplica al niño o adolescente sóloo acompañado por su padre. La validacióndel MINI Kid mostró que es una buena herramientadiagnóstica para los trastornosdel ánimo, trastorno de ansiedad, TDAH ytrastorno de conducta (área bajo la curva= 0.81–0.96, κ = 0.56–0.87). Para los trastornospsicóticos tenía menor sensibilidad,pero con especificidad aceptable. (8) La entrevistaestá separada por módulos, dondecada ítem incuye 2- 4 preguntas de tamizaje,que de ser positivas, se aplican todas laspreguntas del tema. Todas las respuestasestán en formato si /no. La aplicación dela entrevista, tiene una duración de 30-45minutos.Los diagnósticos que incluye el MINI Kidson: evaluación del riesgo de suicidabilidad,episodio depresivo mayor, trastornodistímico, episodio maníaco, trastorno deangustia, agorafobia, trastorno de ansiedadde separación, fobia social, fobia específica,trastorno obsesivo compulsivo, estado porestrés postraumático, abuso y/o dependenciade alcohol, abuso y/o dependencia dedrogas, trastorno de tics, trastorno por déficitde atención e hiperactividad (TDAH),trastorno de la conducta, trastorno oposicionistadesafiante (TOD), trastornos psicóticos,trastorno de ansiedad generalizaday trastorno adaptativo.18 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

El objetivo de este trabajo es describir ycomparar la comorbilidad psiquiátrica enadolescentes portadores de epilepsia activaversus adolescentes sin epilepsia.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio descriptivo con ungrupo control. A partir de la base estadísticadel Hospital Carlos van Buren (HCVB)de Valparaíso, se revisaron las fichas médicasde todos los pacientes adolescentes condiagnóstico de epilepsia en control entreenero y diciembre del año 2010. Se conversócon los padres o cuidadores de cadaadolescente para completar y actualizar losdatos, caracterizando así la fecha de últimacrisis.Para evaluar la comorbilidad psiquiátricatanto en el grupo casos como control seutilizó como instrumento el M.I.N.I. Kid,“mini international neuropsychiatric interviewfor children and adolescents”.Criterios inclusión: Sujetos de entre 13 y18 años de edad, portadores de epilepsiaactiva, definida como la ocurrencia de almenos una crisis en los 12 meses previos.Criterios de exclusión: Ausencia de crisisepiléptica durante los últimos 12 meses,déficit intelectual con coeficiente intelectualmenor o igual a 70, trastorno generalizadodel desarrollo (debido a la imposibilidadde obtener respuestas confiablesen la encuesta M.I.N.I. Kid), rechazo deconsentimiento informado. Se definieronestos criterios con el objetivo de hacer elestudio comparable a otros estudios en laliteratura.Grupo de estudio (o con epilepsia):Selección de los individuos: de 95 pacientesentre 13 y 18 años de edad que se hallabanen control con diagnóstico de epilepsiaen el HCVB, se descartaron 31 porno haber tenido crisis durante los 12 mesesprevios a la evaluación. Otros 30 pacienteseran portadores de epilepsias asociadasa deficiencia intelectual o trastorno generalizadodel desarrollo. De esta manera 34cumplieron los criterios de inclusión, dosde ellos no aceptaron participar en el estudio,refiriendo que tenían dificultad paratransportarse hasta el HCVB y otros doshabían cambiado de domicilio. Finalmenteel grupo de estudio quedó constituido por30 casos (Figura 1).Grupo de comparación: Treinta adolescentessin diagnóstico de epilepsia, pareadospor edad y género, seleccionados pormuestreo aleatorio estratificado a partir deLiceo Eduardo de la Barra de Valparaíso.Se les aplicó la misma entrevista M.I.N.I.Kid, con la misma evaluadora para ambosgrupos.Variables analizadas: Según la ficha médicay los datos aportados por los apoderadosde cada paciente, se registraron lassiguientes variables: edad, sexo, comorbilidadespsiquiátricas, tipo de epilepsia, tipoy frecuencia de crisis, fármacos antiepilépticosen uso y respuesta al tratamiento farmacológico(refractaria o no).Procedimiento: Los adolescentes que cumplieroncon los criterios de inclusión fueroncontactados telefónicamente para unaevaluación junto a sus padres con el objetivode explicarles directamente en qué consistíael estudio y solicitar su aprobación.Luego se les aplicó la encuesta M.I.N.I. Kiddirectamente a los adolescentes, y a partirde su resultado se obtuvo los siguientesdiagnósticos, todos como categóricas dicotómicas,con resultado presente o ausente:Episodio depresivo mayor, Trastorno distímico,Episodio (hipo) maníaco, Trastornode angustia, Agorafobia, Trastorno de ansiedadde separación, Fobia social, Fobiaespecífica, Trastorno obsesivo compulsivo,Abuso y dependencia de alcohol, Trastornoasociado al uso de sustancias psicoactivas,Trastorno por déficit de atención con hiperactividad,Trastorno de conducta disocial,Trastorno negativista desafiante, Trastornospsicóticos, Trastorno de ansiedad generalizaday Trastorno adaptativo. Ademáseste cuestionario incluye un módulo queevalúa el riesgo de suicidio pasado con pre-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201319

Figura 1: Diagrama de flujo de pacientes, para selección del Grupo de estudio.guntas respecto al deseo de estar muerto,los intentos por hacerse daño y los intentosde quitarse la vida antiguos; el riesgo desuicidio actual se refiere a si en el últimomes ha tenido deseos de estar muerto, hacersedaño, pensar en quitarse la vida, encómo quitársela o intentos frustros, cadauna de estas preguntas con distinto puntaje,así se puede clasificar en riesgo de suicidioleve, moderado o alto.Estudio estadístico: Se realizó estadísticadescriptiva, utilizándose como medidasde resumen la media y la desviación estándar(D.E.) en el caso de aquellas variablescon distribución normal, o mediana y rangointercuartílico (R.I.C) para aquellas sindistribución normal. Se usó prueba exactade Fisher para ver la asociación entre dosvariables dicotómicas entre sí. Se realizócomparación de medias de las variablescuantitativas, usándose prueba t de Studentpara el caso de las variables con distribu-ción normal y prueba U de Mann-Whitneypara aquéllas con distribución no normal.Para comparar las distintas variables cuantitativassegún el tipo de epilepsia se utilizóla prueba de Análisis de Varianza (ANO-VA) de una vía, donde se comparan las mediasde los grupos. Para evaluar qué gruposposeen las diferencias más significativas,se utilizó la prueba Post-hoc de Bonferroni.Se utilizó el Coeficiente de Correlaciónde Pearson para evaluar el grado de asociaciónentre las variables cuantitativas. Seconsideró estadísticamente significativo p< 0,05.Consideraciones éticas: Sin conflicto deintereses, el proyecto fue aprobado por elComité de Bioética de la Facultad de Medicinade la Universidad de Valparaíso.Se aplicaron consentimientos informadostanto a los padres como a los adolescentes,en ambos grupos.20 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Por ser un estudio descriptivo, observacional,analítico, transversal, no hubo ningunamodificación del tratamiento. A partirdel resultado de la entrevista M.I.N.I. Kid,en el grupo de adolescentes con epilepsiase puso al tanto al médico tratante y en ambosgrupos se derivó a psicólogo y/o psiquiatraen caso de ser necesario.RESULTADOSCaracterización de los grupos de adolescentescon y sin epilepsia:En este grupo, el promedio de edad de iniciode la epilepsia fue a los 8 años (rango:0,7 a 14 años), con un promedio de duraciónde la epilepsia de 6,5 años.Ocho pacientes presentaban epilepsiassintomáticas, las causas fueron: secuela deencefalitis aguda, trastorno de migraciónneuronal, esclerosis mesial temporal, esclerosistuberosa y traumatismo encéfalocraneano, 1 de etiología criptogénica y 22de los 30 pacientes se clasificaron comoepilepsias idiopáticas. 10 correspondían aepilepsia generalizada y 20 a epilepsia focal.La frecuencia de las crisis epilépticas, segúnlo reportado por el paciente y/o cuidadoresfueron: 4 referían crisis diarias, 6correspondían a crisis semanal, 4 pacientescon crisis mensual y menos que 1 crisis almes en 16 de los 30 pacientes.Respecto al tratamiento con fármacos antiepilépticos,20 estaban en monoterapia y10 con 2 o más fármacos, 9 de los cualesestaban catalogados como epilepsia refractariaa tratamiento médico.La tabla 1 muestra las características deedad, género y antecedente de repitenciaescolar en los 2 grupos. Un 40% del grupototal de adolescentes con epilepsia teníaantecedente de repitencia escolar, versus el13% en el grupo de comparación (p=0,04).Considerando la epilepsia como factor deriesgo para repitencia, el OR fue de 4,33(IC: 1,06 –20,93). Según las evolucionesen la ficha médica, un 23% de los adolescentescon epilepsia tenía el antecedentede TDAH, sin embargo, al momento de laevaluación, ninguno estaba recibiendo algúntipo de tratamiento para el TDAH. Un10% de los adolescentes con epilepsia teníaregistrado en su ficha clínica al menos 1episodio depresivo previo a la evaluación.Cinco adolescentes tenían pseudocrisisasociadas a la epilepsia. En tres pacientesestaba el registro de bullying previo. Unapaciente tenía el antecedente de intento desuicidio e intoxicación con carbamazepinaque requirió hospitalización en cuidadosintensivos. En el grupo control, según loreferido por los mismos alumnos, ningunotenía diagnóstico, ni había recibido tratamientopor TDAH ni trastorno de conductaal momento de la evaluación.Tabla Nº 1. Características de los gruposEpilepsia Sin epilepsia p 1 0,041. Prueba exacta de Fisher. RIC: rango intercuartílico.La tabla 2 muestra los diagnósticos quearrojó la entrevista M.I.N.I. Kid en el grupode adolescentes con epilepsia y sin epilepsia,y su comparación. Se aplicó pruebaexacta de Fisher para la comparación deproporciones.Al comparar presencia o ausencia deTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201321

diagnósticos psiquiátricos, el 60% de lospacientes con epilepsia presentó algúntrastorno psiquiátrico, mientras que entreadolescentes sin epilepsia esto ocurrióen un 43%, diferencia no estadísticamentesignificativa. Sin embargo, al compararaquéllos con más de un trastorno psiquiátrico,la comorbilidad estuvo presente en el43% de los pacientes con, versus el 13% enel grupo sin epilepsia (p= 0,02). Tomandoen cuenta aquellos con al menos un diagnósticopsiquiátrico, el grupo sin epilepsiatuvo una mediana de un diagnóstico,mientras que en aquellos con epilepsia, lamediana fue de 2,5 diagnósticos, siendoésta una diferencia estadísticamente significativa(p < 0,01).Tabla Nº 2. Diagnósticos Comorbilidad psiquiátrica en grupo epilepsia y sin epilepsia.Epilepsia n (%) Controles n (%) p 1 1. Test exacto de Fisher.La evaluación de riesgo de suicidio actualconsistió en preguntas considerandoel último mes, tales como: ¿Deseaste estarmuerto? ¿Pensaste en quitarte la vida?¿Pensaste en cómo quitarte la vida? ¿Tratastede quitarte la vida? Los seis casos conriesgo de suicidio al momento de la evaluaciónfueron derivados a psicólogo y psiquiatrainmediatamente tras la evaluación.Los diagnósticos, cuya presencia resultóestadísticamente significativa (p < 0,05) alcomparar entre el grupo de adolescentescon epilepsia y sin epilepsia fueron: trastornode ansiedad de separación, fobia socialy TDAH. Cabe destacar que en el restode los diagnósticos, pese a que no hubodiferencia estadísticamente significativa,hubo una clara tendencia a ser mayor en elgrupo con epilepsia.En el grupo con epilepsia predomina elTDAH subtipo inatento, siendo de 54% enel grupo con epilepsia versus un 34% en elgrupo sin epilepsia, con una diferencia estadísticamentesignificativa (p < 0,05).DISCUSIÓNTanto a nivel general, como en el desglosede los trastornos psiquiátricos, se viouna clara tendencia a tener más trastornosmentales entre los adolescentes con epilepsia.En TDAH, trastorno de ansiedadde separación y fobia social, esta diferenciafue estadísticamente significativa. Cabedestacar el efecto de diagnósticos conglomeradosen esta población, en que el 27%de los adolescentes con epilepsia tenía másde tres diagnósticos psiquiátricos.22 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

La evaluación también incluyó la estimacióndel riesgo de suicidio, tanto antiguocomo al momento de la evaluación, siendoéste uno de los aspectos de mayor relevanciadentro de los resultados, evidenciandoque entre los adolescentes con epilepsia, lamitad había tenido riesgo de suicidio en elpasado y 20% presentaba riesgo de suicidioal momento de la evaluación. Por otrolado, hubo una asociación significativa entrela presencia de riesgo de suicidio pasadoy actual, el riesgo de suicidio actual condepresión y trastorno de conducta. Estodemuestra las consecuencias de estas comorbilidadesen el desarrollo de la autoestimay la calidad de vida del paciente eneste sentido, llama la atención que la mitadde los pacientes haya considerado la posibilidadde suicidarse previo a la evaluación.Entre adolescentes con epilepsia, existemayor fracaso escolar, lo cual se evidencióen este estudio por el antecedente de repitenciaen el 40% de los casos (p=0,04). Lacomorbilidad psiquiátrica más frecuentefue el TDAH, presente en el 43% de losadolescentes con epilepsia. Se podría decirque probablemente al tratar el déficit atencionalen estos pacientes, mejoraría el pronósticoescolar. (12,13)En el grupo de adolescentes sin epilepsia,hubo dos casos de abuso de alcohol (6,6%)y un caso de abuso de drogas (3,3%), versusen el grupo con epilepsia en que nohubo ningún caso de abuso de sustancias.Considerando el sesgo que ocurre al evaluarabuso de sustancias, esta diferencia sepodría atribuir a que los pacientes en generalestán en conocimiento de que el uso yabuso del alcohol y otras drogas puede descompensarla epilepsia. Durante las entrevistas,a modo de descripción cualitativa,la gran mayoría de los adolescentes evaluadoscontestaron con una rotunda negativafrente a la pregunta si consume alcohol.En una revisión de 10 años de los estudiosde trastornos psiquiátricos en pacientescon epilepsia, se mostró que existe un rangode 33 a 77% de comorbilidad psiquiátrica,siendo en la presente investigación de60% (2, 11).En nuestra práctica diaria, en pacientes conepilepsia, debemos buscar estos trastornos,principalmente TDAH, trastorno del ánimoy ansiedad, trastornos de conducta ysobretodo signos indicadores de suicidio.Pese a grandes avances en aspectos técnicosen el área de la epilepsia; vemos que losadolescentes portadores de epilepsia presentancomorbilidades psiquiátricas frecuentes,que en nuestra realidad, al igualque en otros países, están siendo sub-diagnosticadas.REFERENCIA BIBLIOGRÁFICAS1. Kanner AM. Psychiatric issues in epilepsy:The complex relation of mood,anxiety disorders and epilepsy. EpilepsyBehav 2009 May;15(1):83-7.2. Plioplys S., Dunn D., Caplan R. 10 yearresearch update review: Psychiatricproblems in children with epilepsy. JAm Acad Child Adolesc Psychiatry.2007 Nov;46(11):1389-402.3. Baker GA., Spector S, McGrath Y, SoteriouH. Impact of epilepsy in adolescence:a UK controlled study. EpilepsyBehav. 2005 Jun;6(4):556-62.4. Caplan R, Siddarth P, Gurbani S, OttD, Sankar R, Shields WD, et al. Psychopathologyand pediatric complexpartial seizures: seizure-related, cognitive,and linguistic variables. Epilepsia.2004 Oct;45(10):1273-81.5. Ott D, Siddarth P, Gurbani S, Koh S,Tournay A, Shields WD, Behavioraldisorders in pediatric epilepsy: unmetpsychiatric need. Epilepsia. 2003Apr;44(4):591-7.6. Sheehan DV, Sheehan KH, ShytleRD, Janavs J, Bannon Y, Rogers JE.,et al. A population survey of mentalhealth problems in children with epilepsy.Dev Med Child Neurol. 2003May;45(5):292-5.7. Dunn DW, Kronenberger WG. Childhoodepilepsy, attention problems, andADHD: review and practical considerations.Semin Pediatr Neurol. 2005Dec;12(4):222-8.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201323

8. Sheehan DV, Sheehan KH, Shytle RD,Janavs J, Bannon Y, Rogers JE. Reliabilityand validity of the Mini InternationalNeuropsychiatric Interview forchildren and Adolescents (MINI KID).J Clin Psychiatry. 2010 Mar;71(3):313-26.9. Sheehan DV, Lecrubier Y, SheehanKH, Amorim P, Janavs J, et al. The MiniInternational Neuropsychiatric Interview(M.I.N.I.): The Development andvalidation of a Structured DiagnosticPsychiatric Interview for DSM IV andICD- 10. J Clin Psychiatry. 1998; 59Suppl 20:22-33;quiz 34-57.10. Richer LP, Shevell MI, Rosenblatt BR.Epileptiform abnormalities in childrenwith attention-deficit-hyperactivitydisorder. Pediatr Neurol. 2002Feb;26(2):125-9.11. Jones JE, Watson R, Sheth R, CaplanR, Koehn M, Seidenberg M. Psychiatriccomorbidity in children with newonset epilepsy. Dev Med Child Neurol.2007 Jul;49(7):493-7.12. Hermann B, Jones J, Dabbs K, AllenCA, Sheth R, Fine J. The frequency,complications and aetiology of ADHDin new onset paediatric epilepsy. Brain.2007 Dec;130(Pt 12):3135-48. Epub2007 Oct 18.13. Fastenau PS, Jianzhao Shen, DunnDW, Austin JK. Academic underachievementamong children with epilepsy:proportion exceeding psychometriccriteria for learning disability and associatedrisk factors. J Learn Disabil.2008 May-Jun;41(3):195-207.24 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

CASOS CLINICOS-Dra. Jovanka Pavlov 3 , Dra. Francesa Solari 4 , Dra. Fanny Cortés 5 , Dra. Catalina Torres 1 ,Dra. Loreto Ríos 2 .Resumen--Palabras claveAbstract. -Key words-INTRODUCCIÓNEs conocida la existencia de síndromesepilépticos que tienen patrones electroencefalográficoscaracterísticos que son demucha ayuda al clínico, tanto en la sospechadiagnóstica como en definir el estadíode la enfermedad. Entre los patrones másdescritos están aquellos de Síndrome deAngelman, Síndrome de Rett, Síndromede cromosoma 20 en anillo y lipofucsinosisneuronal ceroidea infantil tardía (1).El síndrome inv dup (15) o tetrasomía 15qes una cromosomopatía infrecuente, conuna incidencia estimada de 1 en 30.000recién nacidos vivos (2) y por ende, pococonocida en la práctica clínica. Se trata deuna cromosomopatía numérica y estructural,producida por la presencia de un cromosomaextra, formado por dos centrómeros(isodicéntrico), más dos porciones detamaño variable del brazo largo (q) del cromosoma15. En la literatura médica tambiénse denomina “invdup15”, “dup15q” o“tetrasomía parcial del cromosoma 15” (3).Estudios moleculares han demostrado que,dependiendo de la porción del área involucrada,la alteración puede o no incluir laregión correspondiente a los genes implicadosen los síndromes de Prader Willi/Angelman, lo que explicaría parte de sufenotipo (4).Las características fenotípicas no son muyllamativas y pueden pasar desapercibidas;incluyen ángulo palpebral caído, epicanto,orejas de implantación baja y clinodactilia.Evolucionan desde el período de lactantescon hipotonía, retraso del desarro- Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201325

llo y comportamiento autista. Las crisisepilépticas se inician a edades variables,evolucionando frecuentemente a epilepsiarefractaria, en especial con ausencias atípicas,crisis atónicas y crisis de desviación dela mirada hacia arriba durante el sueño no-REM. El patrón electroencefalográfico secaracteriza por desorganización lenta deltrazado de base, descargas multifocales conpredominancia hemisférica, paroxismosgeneralizados de complejos punta-espiga/onda, de gran amplitud, de 2 a 20 segundosde duración, en su mayoría asociadosa ausencias atípicas; brotes generalizadospoliespiculares y ritmos rápidos durante elsueño no-REM, asociado a taquipnea y/orotación de los ojos hacia arriba, y/o componentestónicos con disrupción de la arquitecturanormal del sueño (2).altamente sugerente de isodic (15q).Evoluciona con déficit cognitivo severo ytrastorno del desarrollo. A los 9 años iniciatratamiento por hipotiroidismo autoinmune.Evaluada por genética a la edad de 11 años,llama la atención la presencia de ángulopalpebral caído, pliegue epicántico y orejasde implantación baja. Dadas las característicasfenotípicas y el cariotipo, se decidecompletar estudio con FISH específicopara cromosoma 15 el que muestra: ish(15) (q11q13) (D15S10x2), +dic15(q12)(D15Z1++.D15S10+,PML-), determinándoseque el cromosoma marcador correspondea un cromosoma dicéntrico 15(q12)(Fig.1).Existen pocos pacientes descritos en la literatura,habiéndose reportado hasta el año2005, un total de 100 casos (5).En este trabajo se reportan dos casos detetrasomía 15q, corroborados por estudiogenético (cariotipo y FISH), cuyo patrónelectro-clínico es concordante con lo descrito.CASO CLÍNICO 1Paciente de sexo femenino, quien consultaa los 11 años en nuestro centro por crisisakinéticas. Entre sus antecedentes destacahaber sido RNPT 34 semanas (PN:2000g), hospitalizada al nacer, sin patología intercurrentey dada de alta al mes de vida.Padres no consanguíneos, dos hermanossanos.Evoluciona con hipotonía y retraso deldesarrollo psicomotor desde el períodode lactante menor, destacando al año, retrasomotor sin sostén cefálico ni lenguaje.Desde los ocho meses, su madre refiere lapresencia constante de movimientos estereotipadostipo balanceo.Un cariograma realizado al año en otrocentro, evidencia alteración cromosómica,con cariotipo 47,XX,+mar; con marcadorFig 1. FISH cromosoma 15. Se observan lascuatro señales control para cromosoma 15 ylas dos señales críticas en 15(q11q13). Se detectóademás, un cromosoma marcador quemostró dos señales para la región D15Z1 y1 para la región D15S10, lo cual corresponderíaa un cromosoma dicéntrico 15(q12).Desde el punto de vista de su cuadro epiléptico,a los 10 años comienza a presentarcrisis akinéticas y episodios al despertarcaracterizados por apertura ocular y extensiónde brazos, con frecuencia aproxi-26 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

mada de cuatro veces por día, de 1 a 2 minutosde duración. Consultan especialistaquien solicita EEG que evidencia desorganizaciónde los ritmos de base, espigasmultifocales y crisis tónicas generalizadas.Se indica Clobazam presentando agitaciónsecundaria, luego se deja Ácido Valproicoen dosis de 23mg/kg/día, sin respuesta. Ingresaa Video monitoreo en nuestro centro,con una frecuencia de crisis akinéticas deaproximadamente 4 a 5 por día. Se constatadesorganización del trazado de base conausencia de grafoelementos fisiológicos desueño, actividad epileptiforme multifocalindependiente, más frecuente sobre hemisferioizquierdo con franco incremento ensueño (Figura 2), y registro de múltiplescrisis generalizadas eléctricas y electro-clínicas.En descargas mayores de 5 segundosde duración, el correlato clínico se asoció arotación hacia arriba de los ojos (Figura 3)y en aquellas mayores a 60 segundos se lesuma a lo anterior, hipertonía generalizadaen hiperextensión (postura en opistótono).Fig 2. Brotes generalizados de ritmos rápidos durante el sueño de ondas lentas y actividadepileptiforme multifocal.Fig 3. Crisis de desviación ocular hacia arriba más hipertonía generalizada.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201327

Se inicia tratamiento con Levetiracetam enforma progresiva, mostrando respuesta favorable,con reducción de 33% de las crisis,destacando la desaparición completa decrisis tónicas generalizadas durante sueño.CASO CLÍNICO 2Paciente de 12 años, consulta en nuestrocentro por crisis epilépticas refractarias atratamiento. Tiene como antecedentes serhijo de padres no consanguíneos, embarazoy parto normales. Evoluciona con síndromehipotónico central y trastorno deldesarrollo. A los 8 años, inicia crisis atónicasdiarias. Se inicia Clobazam más ÁcidoValproico, lográndose una respuesta parcialy observándose la aparición de componentemioclónico. Las crisis evolucionanagregándose episodios tónicos generalizados,con caída al suelo y desconexión delmedio de segundos de duración. Se agregaTopiramato con remisión total de las crisistónicas, se ajusta Clobazam y Ácido Valproico,sin embargo persiste con frecuentescrisis atónicas 20 por día, algunas asociadasa caída brusca al suelo. El pacienteevoluciona con deterioro clínico progresivotanto por el mal control de crisis comopérdida del contacto con el medio.Al examen destaca un niño con discapacidadintelectual, aspecto grácil, fascie especial,triangular, puente nasal alto, narizprominente, orejas descendidas y retrognatia.Respirador bucal y sialorrea importante;con marcha independiente, comunicacióna través de lenguaje no verbal, muyinquieto, pero no agresivo.Ingresa a estudio ya con confirmación genéticade su tetrasomía 15q (a los 6 mesesde vida, INTA, Universidad de Chile). Serealiza RM cerebral donde destaca disminucióndel patrón de sulcación cortical. Elvideo monitoreo EEG demuestra trazadode base lento, tanto en vigilia como en sueño,no configurando patrón de sueño parala edad; actividad epileptiforme en formade punta, espiga y poliespiga-onda lentamultifocal independiente muy frecuentedurante sueño y menos durante vigilia yREM. Frecuente actividad epileptiformegeneralizada en forma de poliespiga-ondalenta de 1 a 5 segundos de duración, seguidade depresión de voltaje de hasta1,5 segundos, en ocasiones lateralizada aderecha, sin clínica asociada evidenciabledurante el examen (Figuras 4 y 5) Se iniciatratamiento con Lamotrigina en ascensopaulatino, con franca disminución del 95%Fig 4. Actividad epileptiforme multifocal.28 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Fig. 5. Brotes generalizados de actividad tipo poliespiga durante el sueño lento.de las crisis que provocaban caída al sueloy mejoría de su contacto con el medio.DISCUSIÓNLos dos casos presentados, tienen las característicasclínicas descritas en la tetrasomía15q:retraso del desarrollo, comportamientoautista y epilepsia, asociaciónque nos debe hacer incluir esta patologíaentre los diagnóstico posibles frente a estapresentación, y que en estos casos fue corroboradagenéticamente. En cuanto a suepilepsia, ambos pacientes tienen las característicaselectro-clínicas que se hanasociado a este síndrome destacando: ritmode base lento, tanto en vigilia como ensueño, actividad epileptiforme multifocaly aparición en sueño de ritmos rápidos,asociados a crisis clínicas o subclínicas. Enambos casos las crisis han sido altamenterefractarias a fármacos antiepilépticos, requiriéndosela administración de al menostres fármacos. La respuesta inicial favorablecon Lamotrigina en uno y Levetiracetamen otro, debería considerarse en elmanejo de otros pacientes portadores deeste síndrome.La tetrasomía 15q alteraría la función delos receptores GABA y sus mecanismosinhibitorios. Esto se postula por observacionesen modelos murinos, donde la deleciónde ambos alelos del gen P implicadoen inv dup (15), produciría falla directa dela subunidades α5 y β3 del receptor GABA(6). Estas alteraciones gabaérgicas podríanexplicar algunas de las características clínicasen estos pacientes como las crisisepilépticas, hiperactividad, agresividad ydesórdenes autistas (7).El conocimiento de patrones electro-clínicosespecíficos en síndromes genéticosy en especial aquellos no tan frecuentementeconocidos, como es el caso de estospacientes con tetrasomía 15q, es de granimportancia, dado que permite al clínicoreafirmar o sospechar el diagnóstico genético,orientarse en el manejo terapéutico ypronóstico del síndrome epiléptico específico,describir características específicas delcuadro clínico y/o de su tratamiento a finde entregar a los padres información másprecisa desde el punto de vista pronóstico.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Schinzel A, Niedrist D: Chromosomeimbalances associated with epilepsy.Semin Med Genet. 2001,106:119-124.2. Battaglia A, Gurrieri F, Bertini E, Bell-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201329

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REVISIONES DE TEMASDra. Karen Ulloa García 1 , Dr. Ricardo García Sepúlveda 2Resumen. ---Palabras Clave: Abstract. - -INTRODUCCIÓNAproximadamente hace dos décadas se dioinicio a una creciente investigación en lafase prodrómica de la esquizofrenia, cuyosfrutos han ido cambiando el paradigmade la intervención en esta devastadora enfermedadinstalando en las comunidadescientífica y clínica el concepto de que ladetección e intervención precoz puedenprevenir las alteraciones significativas en elneurodesarrollo de estos jóvenes que llevana las consecuencias más discapacitantes deesta enfermedad (1) y que es sabido que sedesarrollan antes de la psicosis franca y sondifíciles de revertir (2).Los adolescentes con un primer episodiode psicosis presentan un mayor tiempo depsicosis no tratada (DUP) que los adultos,lo que se ha relacionado con un inicio máslento y silencioso de los síntomas que dificultael diagnóstico precoz (3). Una mayorduración de la psicosis no tratada se haasociado con una peor respuesta al tratamientoantipsicótico, mayor gravedad delos síntomas positivos y negativos, desmoralización,depresión y peores resultados Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201331

funcionales (4).Distintos grupos alrededor del mundo hanrealizado estudios para caracterizar la faseprodrómica, definiéndose hasta ahora los“síntomas básicos” (BS) y los criterios de“ultra alto riesgo de psicosis” (UHR), loscuales representan una primera etapa delpródromos y una fase posterior inmediatamenteprevia a la psicosis, respectivamente(5). Se crearon instrumentos para identificara los pacientes en esta fase y ambosmodelos han demostrado su capacidad depredecir la transición a psicosis (Tabla 1).La tendencia actual es usar ambos criteriospara evaluar a estos pacientes ya que se haobservado que la presencia simultánea delos UHR y los BS se asocia a un mayor riesgode transición a psicosis (íbid).La próxima versión del Manual diagnósticoy estadístico de los trastornos mentales(DSM V) incluirá una nueva categoríadiagnóstica llamada “Síndrome de psicosisatenuada”, cuyo objetivo es fomentar la investigaciónen esta área y desarrollar tratamientospara la prevención de los desórdenespsicóticos (6).Un punto relevante en el tratamiento de lospacientes en alto riesgo de psicosis (AR) esque la conversión a psicosis ocurrirá sóloen un 30-40 % de ellos al año, inclusive sehan reportado tasas de transición inferioresen los útimos estudios (7). Por tanto,el enfoque actual de intervención sitúalos focos no solo en retrasar o prevenirla aparición de la psicosis, sino en tratarlos síntomas que los llevan a ellos o a suscuidadores a buscar ayuda, ayudarlos a retornara su nivel basal de funcionamientopsicosocial o prevenir un mayor deterioroe identificar precozmente la aparición de lapsicosis iniciando precozmente un tratamiento,reduciendo con ello el tiempo depsicosis no tratada (8).Clínica y neurobiología de los pacientesen Fase de Alto Riesgo de PsicosisAdemás de los síntomas prodrómicos y elmalestar clínico que estos producen, lospacientes con AR presentan otros problemasclínicos que los llevan a buscar ayuda.Entre ellos se identifican los síntomasdepresivos, ansiosos, la ideación suicida,los trastornos por uso de sustancias, las dificultadesescolares y sociales (9). En unreciente estudio se exploraron los problemasde salud mental para los cuales estospacientes deseaban ayuda, encontrándosecomo los más frecuentemente reportadosel pensamiento desorganizado, la ansiedad,la depresión, la irritabilidad o ira, ladesmotivación o anergia, los problemas desueño y las ideas inusuales (10).Estudios neurocognitivos han demostradola presencia de déficit neurocognitivos deleves a moderados en distintos dominioscomo memoria de trabajo, memoria verbal(11), memoria visual, procesamientodel lenguaje, fluidez verbal, funcionesejecutivas y cognición social, los que serelacionan con algunos síntomas y con elfuncionamiento global de estos pacientesrepresentando a menudo otro foco depreocupación para ellos y/o sus cuidadores(12).Las neuroimágenes han demostrado, porsu parte, que la reducción en el volumen desustancia gris en la corteza frontal y temporal(13) y la reducción de la integridadde la sustancia blanca frontal (14) apreciadasen los pacientes con psicosis, son evidentesmucho antes del primer episodio depsicosis.Intervenciones en la Fase de Alto RiesgoHasta ahora, se han investigado diversasmodalidades de intervención en la poblaciónde AR estudiándose la eficacia de tratamientosfarmacológicos, psicosociales,combinados y distintos servicios asistencialespara estos pacientes. Se ha demostradoque tanto tratamientos farmacológicoscomo psicosociales son superioresal placebo (15) y la simple supervisión enretrasar la transición a la psicosis y que losservicios orientados a la detección e intervencióntemprana se asocian a una reducciónsignificativa de la DUP en las áreas en32 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 1. Criterios Clínicos de Alto Riesgo de Psicosis (modificado de Fusar-Poli et al., 2012)Instrumento Síntomas básicos Riesgo genético Episodios psicóticos Síntomas psicóticos+ Deterioro de breves, limitados, atenuadosfuncionamiento intermitentesCAARMS No evalúa Historia familiar de Presencia de síntomas Síntomas positivospsicosis o persona psicóticos transito- atenuados subsindrócontrastorno esqui- rios (trastornos del micos. Por ejemplo:zotípico y declinación contenido del pensa- ideas de referencia,en su fx. o un fx. sus- miento, alteraciones paranoides, pensatancialmentebajo sos- perceptivas o lengua- miento mágico, altetenido.je desorganizado). Ca- raciones sensopercepdaepisodio no dura tivas, lenguaje y penmásde una semana y samiento extraños,los síntomas remi- que se han dado enten espontáneamente intensidad y frecuenencada ocasión. cia subsindrómica;Estos síntomas ocu- más de una semanarren a lo largo del úl- en último año y haytimo año y hay una una declinación en sudeclinación en su fx. fx. o un fx. sustancialoun fx. sustancial- mente bajo sostenido.mente bajo sostenido.SIPS/SOPS No evalúa Historia en familiar Presencia de síntomas Síntomas positivosde 1º gr. de psicosis o psicóticos transito- atenuados subsindrópersonacon trastorno rios (trastornos del micos. Por ejemplo:esquizotípico y decli- contenido del pensa- ideas paranoides,nación en su fx en ul- miento, alteraciones suspicacia, grandiotimomes comparado perceptivas o lengua- sidad, alteracionescon 1 año atrás. je desorganizado). sensoperceptivas,Síntomas no son gra- desorganización devemente desorganiza- conceptos, sin condoso peligrosos. vicción psicótica;Intermitentes al me- inicio o empeoranosvarios minutos miento en últimoal día al menos 1 vez año; frecuencia maalmes, iniciados en yor a una semana enlos últimos 3 meses. último mesSPI-A/SPI-CY Síntomas cognitivo- No evalúa No evalúa No evalúaperceptivos básicos(COPER) ≥1/10 enúltimos 3 meses y/oalteraciones cognitivas(COGDIS) ≥2/9en últimos 3 mesesTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201333

Instrumento Síntomas básicos Riesgo genético Episodios psicóticos Síntomas psicóticos+ Deterioro de breves, limitados, atenuadosfuncionamiento intermitentesBSIP No evalúa Factores de riesgo ge- Síntomas psicóticos Síntomas positivosnéticos y otros facto- transitorios sobre el atenuados subsindróresde riesgo de acuer- corte, menos de una micos al menos vadoal instrumento (re- semana, autolimita rias veces en unatraimiento social o dos. semana, persistiensíntomasprodrómi-do en total más decos inesp.) o categoríauna semana.no especificada: combinaciónde una cantidadde síntomas prodrómicos.que son implementados (16). Los efectosde las intervenciones son particularmenteimportantes durante el primer año de intervenciónactiva encontrándose que sonmenos efectivas tras el cese de la intervención(17).Debido a la heterogeneidad de las intervencionescon efectividad demostrada (Tabla2), la ausencia de una demostrada superioridadde unas sobre otras y la disminuciónde las tasas de transición a psicosis en losúltimos estudios de AR con el consiguienteaumento en el número de falsos positivos,el enfoque actual de tratamiento de estospacientes prioriza las intervenciones másseguras como tratamiento de primera línea,reservando los tratamientos con mayorpotencial de efectos adversos como losantipsicóticos para los casos en que no seobtiene respuesta con las primeras (18).El grupo australiano PACE de Australia,pionero en la intervención en AR, ha planteadoun modelo de estadificación clínicaque proporciona una guía para el manejoen estos pacientes (Tabla 3). Este modelose fundamenta en que los pacientes en lasprimeras etapas de una enfermedad tienenuna mejor respuesta al tratamiento y unmejor pronóstico que aquellos en etapasposteriores siendo susceptibles de respondera un amplio espectro de tratamientosmás sencillos y menos agresivos que losutilizados en la psicosis franca (19). Lostratamientos psicosociales y farmacológicosmás seguros como por ejemplo, los ácidosomega 3, tienen varias ventajas frente alos antipsicóticos: proveen un tratamientoefectivo con una mayor aceptación y mejortolerancia por parte de los pacientes, tienenmenor potencial de estigmatización ymenor riesgo de exponer a los sujetos falsospositivos a los efectos adversos de losantipsicóticos (20).Principios Generales de la IntervenciónAunque cada programa de intervenciónprecoz tiene sus rasgos propios, coincidenen ciertos principios (21): tradasen la comunidad para promover ladetección precoz de jóvenes en AR ingreso a estos programas. teen el tratamiento. Si la persona no buscaayuda, mantener contacto regular conalguien de su familia. de atención no estigmatizador, acogedorpara los jóvenes, siendo el compromiso yla alianza terapéutica las claves inicialespara garantizar los objetivos de la intervención. evidencia disponible, de modo flexible ycuidadoso, sobre el riesgo de desarrollar34 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 2.Estudios randomizados controlados en individuos con AR (modificado de Fusar-Poli et al., 2012).Grupo Tratamiento Grupo Rango Duración NNT TransiciónControl de Edad Tto. a 1 Año(Año) (Meses) Grupo Tto. vsControl (%)McGorry et al, 2002 Risperidona Intervención 14-28 6 4 19.3 vs 35.71-2 mg + TCC basada en+ IBN (n=31) necesidades(n=28)Morrison et al, 2004 TCC (n=37) Monitorización 16-36 6 5 5.7 vs 21.7(n=23)McGlashan Olanzapina Placebo (n=29) 12-36 12 5 16.1 vs 37-9et al, 20065-15 mg(n=31)Amminger et al, 2010 Acidos grasos Placebo (n=40) 13-25 3 5 4.8 vs 27.5omega 3, 1.2 g(n=41)Yung et al, Risperidona, TCC + placebo 14-30 6 ----- 4.7 vs 9.1 vs 7.12011 0.5-2 mg + TCC (n=44)(n=43) Tp.Apoyo +placebo (n=28)Addington TCC (n=27) Tp. Apoyo 14-30 6 8 0 vs 12.5et al, 2011(n=24)Bechdolf et al, 2012 IPI (n=63) Consejería ------ 12 8 3 vs 16.9(n=65)Abreviaturas: TCC, Terapia cognitivo conductual; IBN, Intervención basada en necesidades; IPI, Intervención psicoterapéutica integrada;NNT, número necesario a tratar.psicosis y sobre los otros síntomas. del paciente y la participación familiaren la toma de decisiones son parte fundamentalde la intervención. son el manejo de las dificultades actualesy el retraso o posible prevención de lapsicosis.- Ofrecer tratamiento para los distintossíndromes que pueda presentar y ayudaren los problemas escolares, laborales,interpersonales y/o familiares.- Ofrecer tratamiento para manejar lossíntomas psicóticos subumbrales queestén presentes. doso,evaluando regularmente el estadomental. atención de psicosis temprana de modode iniciar oportunamente el tratamientopara el primer episodio de psicosis.Intervenciones FarmacológicasEl primer ensayo controlado aleatorizadose llevó a cabo en la clínica PACE (22)Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201335

comparando el efecto del tratamientocombinado de psicoterapia cognitivo-conductual(TCC) más dosis bajas de risperidonacon una intervención basada en necesidades.Tras seis meses de tratamiento,el grupo experimental mostraba una tasade transición a psicosis significativamentemás baja que el grupo control, sin embargoeste efecto se perdía en el seguimiento. Nose encontraron diferencias significativas encuanto a síntomas y funcionalidad entreambos grupos, produciéndose una mejoríageneral en ambos.El segundo estudio fue desarrollado por elgrupo de la clínica PRIME en EEUU comparándosela eficacia de olanzapina (5-15mg/día) versus placebo (23). En ambosgrupos se añadía un paquete de tratamientopsicosocial individual y familiar de diezsemanas de duración que incluía entrenamientoen resolución de problemas, psicoeducacióny técnicas básicas de manejode estrés (24). Los resultados a 12 mesesmostraron diferencias casi significativasen la tasa de conversión a psicosis a favordel grupo experimental sugiriendo que laolanzapina podía reducir la conversión y/oretrasar el inicio de la psicosis. Además, lospacientes que recibieron olanzapina reportaronniveles más bajos de sintomatologíaprodrómica en comparación con los pacientesque recibieron placebo. Sin embargo,los resultados de este estudio pusieronde relieve la fina línea entre el beneficio yel riesgo de la intervención en pródromos,debido al aumento significativo de peso delgrupo que recibió olanzapina.Posteriormente, un prometedor estudiofue publicado por Amminger y cols. (25),en el cual se comparó la eficacia de los ácidosgrasos poliinsaturados de cadena largaomega 3 (PUFAs) versus placebo, administradospor 12 semanas. Ambos grupos recibieronadicionalmente nueve sesiones deintervenciones psicológicas y psicosocialesbasadas en necesidades las que se centraronen los síntomas actuales, relacionessociales y familiares y formación profesionalde los pacientes. Los médicos tratantesademás realizaban una función de gestiónde casos y prestación de asistencia respectoa vivienda, educación, empleo, psicoeducacióna la familia y apoyo. El riesgo detransición a psicosis fue significativamentemenor en el grupo usuario de PUFAs queen el grupo placebo durante el año de seguimiento.También se redujeron significativamentelos síntomas positivos, negativosy generales y mejoró el funcionamiento encomparación con placebo. Si bien se desconocecon exactitud el mecanismo por elcual los PUFAs producen estos beneficios,se ha demostrado su capacidad de aumentarel glutatión en los lóbulos temporalesde pacientes con un primer episodio depsicosis, el cual se ha sugerido que se encuentradisminuido en los pacientes conesquizofrenia y tendría un rol protector delestrés oxidativo en las neuronas. Por otraparte, el efecto sostenido de sus beneficiosse podría explicar por sus propiedadesneuroprotectoras, ya que los PUFAs puedeninducir factores antiapoptóticos y antioxidantes.Otro aspecto muy relevante deeste estudio es que la incidencia de efectosadversos no fue diferente entre los gruposde tratamiento lo que convierte a los PU-FAs en una opción más segura que los antipsicóticos.Además, presentan la ventajade la aceptación pública, un relativamentebajo costo y beneficios para la salud general.Los principales efectos adversos de losPUFAs son los síntomas gastrointestinalescomo náuseas, eructación con olor a pescadoy heces blandas, siendo libres de otrosefectos adversos dañinos.Tratamientos PsicosocialesTerapia de apoyoLa terapia de apoyo y las intervencionesbasadas en necesidades han sido evaluadasprincipalmente en relación a intervencionesmás elaboradas como una condiciónde control en los pacientes de AR, encontrándoseen general que son menos eficacesque los tratamientos más elaborados eintensivos (26). Sin embargo, un recienteestudio de Yung y cols. (27) muestra diferentesresultados. Estos autores compararonla efectividad de la terapia de apoyocon la terapia cognitivo conductual sola36 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Tabla 3.Modelo de estadios clínicos para trastornos psicóticos (Modificado de Yung & McGorry, 2007)Estadío clínico Definición Población target Intervenciones potenciales0 Riesgo incrementado de Adolescentes familiares Mejora de conocimientospsicosis. de primer grado de pa- sobre salud mental.Asintomático cientes esquizofrénicos Breve entrenamiento habilidadescognitivasEducación familiarEducación sobre consumo drogas.1a Síntomas leves o inespecí- Población adolescente Psicoeducación familiarficos, incluido déficit referida por médicos de Educación formal en saludneurocognitivos. atención primaria o mental.Leve cambio o escuela a consulta de Terapia cognitivo conductual.disminución funcional. salud mental. Reducción del uso indebido desustancias.1b “Ultra alto riesgo”: sínto- Referidos de escuela, Psicoeducación familiar.mas subumbrales modera- médicos de atención pri- Educación formal en saluddos, con moderados cam- maria, servicios de urgen- mental.bios neurocognitivos y de- cia, agencias de bienestar. Terapia cognitivo conductal.terioro funcional.Reducción del uso indebido desustancias.2 Primer episodio psicótico Referidos de escuela, Psicoeducación familiar.médicos de atención Terapia cognitivo conductual.primaria, servicios de ur- Reducción del uso indebidogencia, agencias de bien- de sustancias.estar, agencias especiali- Agentes antipsicóticoszadas de atención de al- atípicos para el episodio.cohol y drogas.Rehabilitación.y asociada a antipsicóticos. La terapia deapoyo consistía en brindar al paciente apoyoemocional y social, estrategias básicasde resolución de problemas, control del estrésy psicoeducación acerca de la psicosis,sin incorporar técnicas cognitivo conductuales.Ellos encontraron que no habíandiferencias significativas entre los distintosgrupos en la tasa de transición a psicosis,en la mejoría de los síntomas ni del funcionamiento.Sin embargo, sus autores concluyenque la razón más probable para estafalta de diferencias pudo ser la baja transicióna psicosis del grupo en general lo quedificultó percibir una diferencia significativade los efectos de los distintos tratamientosentre los tres grupos, aunque tambiénplantean como hipótesis menos factible laposibilidad que los pacientes estén siendoidentificados en etapas más tempranas delpródromos en que sean más sensibles a tratamientosmás simples como la terapia deapoyo.Terapia Cognitivo ConductualTres ensayos controlados aleatorizadosmuestran ventajas para la TCC en comparacióncon la monitorización y terapia deapoyo.Morrison y cols. (28), diseñaron el primerensayo aleatorizado que evaluó la eficaciaTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201337

de un tratamiento psicológico en la prevenciónde la transición a psicosis en poblaciónde AR. Consistió en una intervencióncognitiva cuyos rasgos centrales se basaronen la formulación individual de cada casoy la utilización de técnicas como la normalizaciónde las interpretaciones que hacenlos pacientes de sus experiencias inusuales,la generación y evaluación de explicacionesalternativas, la descatastrofización de losmiedos sobre enloquecer inminentementey la comprobación de sus valoraciones pormedio de experimentos conductuales. Losresultados al cabo de un año concluyeronque una intervención cognitiva de 6 mesesera efectiva para reducir la severidad delos síntomas psicóticos subclínicos y parareducir la transición a psicosis en un periodode un año (28). Sin embargo, el seguimientoa 3 años solo redujo significativamentela probabilidad de prescripción deantipsicóticos, pero no afectó la transicióna psicosis definida utilizando la Escala deSíntomas Positivos y Negativos (PANSS) olos criterios DSM IV. Sin embargo, al controlarpor las cogniciones que fueron focoterapéutico, se observaba que la TCC sí reducíasignificativamente la probabilidad deprogresión a psicosis a 3 años (29).La terapia en la fase de AR aplicada en estey otros estudios fue descrita y manualizadapor Phillips y Francey de la clínica PACE(30). Está basada en los modelos cognitivosde la psicosis que plantean que los principalessíntomas de las psicosis se derivande alteraciones básicas en el procesamientode la información que se traducen en alteracionesde la percepción y de la experienciadel paciente psicótico. Junto con esto,el modelo de estrés-vulnerabilidad proporcionaun marco para este tratamientodesde el planteamiento que los factores deestrés ambientales (problemas en relacionesinterpersonales, uso de sustancias, etc)interactúan con la vulnerabilidad biológicadel sujeto desencadenando la psicosis. Losobjetivos de esta intervención consistenprincipalmente en ayudar al paciente a desarrollaruna comprensión de los procesoscognitivos que influyen en sus pensamientosy emociones y desarrollar puntos devista más realistas y estrategias para el controlde los mismos (fortalecer sus recursosde afrontamiento) reduciendo el estrésasociado y la vulnerabilidad a desarrollarmás o más graves síntomas. Dada la variadasintomatología de los pacientes en AR,estos autores diseñaron 4 módulos (manejodel estrés, síntomas positivos, síntomasnegativos / depresión y comorbilidad), delos cuales se escoge colaborativamente conel paciente los que se desarrollarán en lapsicoterapia. Los terapeutas que llevan acabo esta terapia también son responsablesde la prestación de atención personalizaday regular a los pacientes lo que implica untrabajo de manejo de casos que se consideravital para facilitar el enganche inicial.Actualmente se encuentra en curso un estudioque investiga la efectividad de la terapiafamiliar cognitivo conductual diseñadapor Miklowitz y cols. para adolescentescon trastorno bipolar, adaptada para unapoblación de jóvenes con AR (31).Intervención Psicoterapéutica Integrada(IPI)Un reciente estudio demostró una mayorefectividad de una intervención psicológicaintegrada que constaba de TCC,entrenamiento en habilidades sociales,remediación cognitiva y psicoeducaciónmultifamiliar, en retrasar la transición apsicosis de personas en AR por un periodode 2 años, comparada con un grupo controlque recibió consejería de apoyo (32).Este estudio fue desarrollado en jóvenesque cumplían los criterios de síntomasbásicos, población que se considera en unetapa del pródromos más temprana que laidentificada con los criterios de ultra altoriesgo. Ambas intervenciones fueron entregadosen un período de 12 meses. Elcomponente central de esta intervenciónes la TCC individual, la que consta de 25sesiones en que se trabajan 5 tópicos: evaluacióny contrato, psicoeducación, manejodel estrés, de los síntomas y de las crisis.El entrenamiento en habilidades se realizaen un formato de 15 sesiones grupales centradasen 3 tópicos: humor positivo y disfrute,entrenamiento en percepción social38 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

y habilidades sociales, entrenamiento enresolución de problemas para el dominiode situaciones difíciles. La remediacióncognitiva se enfocaba directamente en losdéficit del pensamiento y la percepciónque constituyen los síntomas básicos. Selleva a cabo en un formato de 12 sesionescomputarizadas que entrenan funcionescomo la atención y concentración, la memoriay la vigilancia a través de la prácticarepetida de ejercicios por los cuales lospacientes van recibiendo un puntaje segúnsu desempeño con la finalidad de reforzarlos progresos. Las sesiones psicoeducativasmultifamiliares fueron 3 y abordaron fundamentalmentela entrega de informaciónsobre los síntomas, la evolución y el tratamientode la fase de AR con el objetivode aumentar la comprensión de la familiade esta condición y reducir el estrés y losconflictos interpersonales. La consejería deapoyo consistía en una evaluación básica,psicoeducación básica sobre la fase de ARy consejería en un estilo de apoyo, cálido,genuino, empático y no estructurado. Serealizó en un formato individual duranteun máximo de 30 sesiones. A los 12 y 24meses de seguimiento, hubo un númerosignificativamente menor de pacientes enel grupo de IPI que en el grupo de apoyoque desarrollaron psicosis subsindrómica,esquizofrenia o trastorno esquizofreniforme.PsicoeducaciónSi bien es una intervención sugerida envarias guías de tratamiento para los pacientesen AR y que forma parte de la mayoríade las intervenciones psicosocialesdemostradas como efectivas en esta fase,ha sido escasamente investigada como intervenciónúnica. En un estudio cualitativodesarrollado por Hauser y cols. (33),consistente en un programa de 7 sesionespsicoeducativas semanales en población deAR, se observaron puntuaciones más bajasen el “locus de control fatalista” (impresiónde que los síntomas no pueden ser modificados),efectos positivos atribuidos a unamayor compresión de sus síntomas y unamayor capacidad para manejarlos a travésde la información recibida y una mejoríaen aspectos de funcionamiento global yde calidad de la vida. Es relevante que lamayoría de los pacientes reportaron comouno de los aspectos eficaces de esta intervenciónel intercambio de experiencias conotros pacientes, sin embargo, manifestaronsu deseo de tener este contacto tras al menosdos sesiones individuales pues a su ingresorefieren pensar que nadie más compartesíntomas como los vividos por ellosprefiriendo estar a solas con un terapeuta.Estos autores sugieren ciertas directricesde la psicoeducación en esta particular poblacióndentro de las cuales está el iniciarla psicoeducación en una modalidad individualpara luego pasar a una grupal, informarel riesgo de psicosis con una actitudque no provoque miedo ni estrés adicional,ayudar a devolver una sensación de “normalidad”y pertenencia de las experiencias,abordar tareas normativas propias de laetapa de desarrolllo y actualización permanentede los conocimientos por partede los terapeutas adaptando las sesionesal progreso de este campo de la psiquiatríaque avanza más rápido que otras áreas.DISCUSIÓNLa esquizofrenia de inicio precoz es una delas enfermedades psiquiátricas más devastadorasque afecta a la población infantojuvenil,tanto en términos personales, familiarescomo sociales. De allí la importanciade investigar buscando formas eficacesde intervenir para mejorar el pronósticode estos pacientes. Si bien la fase prodrómicade la esquizofrenia fue reconocidapor los autores clásicos que describieronesta enfermedad, no es sino hasta las últimasdécadas que comienza a investigarsecómo intervenir en ella. La investigaciónha avanzado enormemente en este campo,sembrando esperanza en la posibilidadde influir favorablemente en el tradicionalcurso negativo de esta enfermedad. En lalínea del modelo del neurodesarrollo dela esquizofrenia, la investigación en lospacientes de AR ha encontrado que estospacientes se encuentran “a medio camino”,tanto en las alteraciones estructuralescomo en los déficit neuropsicológicos,Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201339

entre los pacientes esquizofrénicos y loscontroles sanos (34). Estos hallazgos sonde fundamental relevancia, pues implicanque las alteraciones del neurodesarrolloque se traducen posteriormente en severadiscapacidad, están ocurriendo desde antesque diagnostiquemos a los pacientescon los criterios diagnósticos que actualmenteusamos. Contamos hoy con instrumentosclínicos suficientemente validadospara identificar a los pacientes en AR y seha generado evidencia a favor de que lasintervenciones en la fase de alto riesgo depsicosis son eficaces en disminuir la transicióna psicosis, el malestar clínico y eldeterioro funcional de los pacientes. Cabepreguntarse si es posible, a partir de las intervencionesestudiadas a la fecha u otras,como las psicoterapias integradas (35), talcomo se ha demostrando en el primer episodiode psicosis (36), disminuir o prevenirla pérdida progresiva de sustancia grisen regiones claves como la corteza frontaly temporal y de este modo, prevenir o aminorarel deterioro cognitivo social y no social,que sabemos juega un rol primordialen el funcionamiento psicosocial de estospacientes y su futura calidad de vida. Esimportante que la investigación pueda sercomplementada con estos correlatos neurobiológicosen los próximos años.Sin embargo, también quedan muchaspreguntas por responder en esta área deinvestigación. Por ejemplo, la eficacia comparadade los tratamientos basados en laevidencia, el impacto a largo plazo de estasintervenciones, el potencial beneficio deotras intervenciones seguras y la posibilidadde prevenir y no solo retrasar la transicióna la psicosis.Por último, algunas reflexiones de nuestrarealidad nacional. En Chile no existenestudios en población de pacientes prodrómicosni se han validado las escalas depesquisa de estos pacientes. Sin embargo,sin duda muchos de estos pacientes estánsiendo atendidos en los diversos dispositivosde salud mental existentes en nuestropaís. Así como se ha pretendido a partirde políticas públicas como la ley Ges contribuira la detección precoz de la psicosis,sería conveniente que estas políticas fueranincorporando la evidencia acerca de la faseprodrómica de modo de identificar e intervenirde forma aún más precoz. En estesentido sería interesante, por ejemplo, articularlos servicios de atención de pacientespsicóticos adultos con los de psiquiatría infantojuvenilde modo de evaluar a los hijosde pacientes psicóticos e idealmente, generarespacios de atención especializadospara los pacientes en riesgo de psicosis, quepuedan brindar un espacio de atención noestigmatizador, pero a la vez un tratamientooportuno, seguro, clínicamente eficaz ysusceptible de proteger su neurodesarrollo.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. McGlashan T. Treatment Timing vsTreatment Type in First-episode psychosis:a paradigm Shift in Strategyand effectiveness. Schizophr Bull.2012, 38(5): 902–903.2. McGuire P, Selvaraj S, Howes O. Is clinicalintervention in the ultra high riskphase effective?. Revista Brasileira dePsiquiatria. 2011, 33: 161-167.3. Joa I, Johannessen J, Langeveld J, FriisS, Melle I, Opjordsmoen S, et al. Durationof untreated psychosis (DUP) andbaseline characteristics in Adolescentversus Adult-onset in first-episodepsychosis within an early detectionprogramme. Acta Psychiatr Scand.2009, 119(6):494-500.4. McGorry P, Nelson B, Amminger P,Bechdolf A, Francey S, Berger G, et al.Intervention in Individuals at Ultra-High Risk for Psychosis: A Review andFuture Directions. J Clin Psychiatry2009, 70(9):1206–1212.5. Fusar-Poli P, Borgwardt S, BechdolfA, Addington J, Riecher-Rossler A,Schultze-Lutter F, et al. The PsychosisHigh-Risk State. A ComprehensiveState of the Art Review. Arch Gen Psychiatry.2012, 19: 1-14.6. Sitio en línea: www.dsm5.org (consultadoel 23 de noviembre de 2012)7. Ziermans T, Schothorst P, Sprong M,van Engeland H. Transition and remis-40 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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REVISIONES DE TEMASDr. Manuel Campos 1,2 , Dra. Loreto Ríos 1,3 , Dra. Francisca Solari 1,3 , Dra. Isabel López 1,3 ,Dra. Ximena Varela 1,3 , Dra. Carolina Alvarez 1,3 , E.U. Loreto Olate 1 , Dr. Felipe Otayza 1,2 .Resumen. ”eliminar las crisis lo antes posible para optimizar el desarrollo cognitivo y mejorar elcomportamiento y la calidad de vida”.--Palabras clave:Abstract. - “eliminate seizures as soon as possible to optimize cognitive development, andimprove behavior and quality of life”-Key words:-INTRODUCCIÓNEn todo el mundo las epilepsias resistentesa fármacos son el mayor problema para lospacientes con epilepsia (1-4), especialmentecuando se trata de niños (5-7), siendo elprincipal reto para los profesionales involucradosen su tratamiento (8,9).La Liga Internacional contra la Epilepsia(ILAE) define a la “Epilepsia resistentea fármacos” (“drug resistant” en inglés),como la falla de dos o más fármacosanti-epilépticos (FAEs) adecuados, bientolerados, apropiadamente elegidos, y correctamenteusados, administrados enmonoterapia o en combinación, para lo-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201343

grar la libertad de crisis (10). De hecho, lamisma ILAE prefiere no usar los términos“intratable” o “refractaria”, dado que involucraríanla idea que no existe alternativaterapéutica para estos pacientes. Esta definiciónestá orientada más bien a adultos, yaque en niños el enfoque es muy diferente;el tiempo de evolución de las crisis, el tipode síndrome y la edad del niño, son factoresfundamentales para determinar en formatemprana la refractariedad y plantearuna cirugía de la epilepsia lo más precozposible, para evitar secuelas neurológicaspermanentes de un cerebro en desarrollo.En adultos se recomienda esperar un máximode dos años antes de diagnosticar a unpaciente como refractario. Sin embargo, enniños dependiendo del síndrome epilépticoy su etiología, en muchos casos se debenplantear escasos meses entre el inicio decrisis y la cirugía de la epilepsia refractaria(5, 6, 7, 11).Muchos niños candidatos a cirugía de laepilepsia presentan una “encefalopatía epiléptica”,término que se refiere a un grupode desórdenes donde el paciente presentaepilepsia refractaria y/o actividad epileptiformeen el EEG, que implica un alto riesgode daño cognitivo progresivo y/o déficitsneurológicos permanentes. La mayoría deestas condiciones son edad dependiente yafectan a un cerebro inmaduro en desarrollo(13,14).En el presente texto se analizará el estadoactual de la cirugía de la epilepsia en niños,con especial acento en Chile, presentandonuestra experiencia acumulada en los últimoscuatro años.EPIDEMIOLOGÍA DE LA EPILEPSIARESISTENTE EN NIÑOSEl estudio de Sillanpää del año 2006, reportó144 niños con epilepsia recién diagnosticaday con un seguimiento de 37 años (15);mostró que el 67% tiene un excelente pronósticocon remisión total de sus crisis, un33% tendrán epilepsia de pobre pronósticosin remisión, de estos un 19% son fármacoresistentes desde el inicio y un 14% de malcurso (crisis que remiten y luego regresan).Por otro lado, el año 1999 un estudio prospectivoen Connecticut (16) mostró que laincidencia de epilepsia en niños es de 500casos por millón de habitantes año (N =613). De ellos, un 25,4% llegan a ser refractarios(127 casos por millón de habitantesaño), cerca de la mitad necesitará evaluaciónpre-quirúrgica y 21 niños por millónde habitantes año requerirían una cirugíade la epilepsia, lo cual supera por lejos a lascirugías de tumores intracraneanos en niños(6 casos por millón de habitantes año).En consideración a lo anteriormente descrito,la mayoría de los niños con Epilepsiarecién diagnosticada tienen un pronósticofavorable a largo plazo, en particular loscasos de causa idiopática, quienes eventualmenteirán a la remisión. En contraste,las epilepsias que permanecen resistentesa fármacos (activa) son aproximadamenteun 25 a 33%, llegando a ser intratables yrequiriendo cirugía entre un 4,5 a 10% deltotal de los casos nuevos. Los FAE probablementeno influencian el curso de la epilepsia,estos sólo suprimen crisis.Chile tiene 16.500.000 de habitantes. Si tomamosla incidencia de epilepsia de Connecticut(EE.UU.) (16), cada año habríaen Chile alrededor de 8.250 niños nuevoscon epilepsia, de los cuales 2.096 tendrían“epilepsia resistente a fármacos” (epilepsiaactiva o no controlada) y 347 niños al añonecesitarían una cirugía de su epilepsia.Sin embargo, en la actualidad en Chile nose operan más de 40 niños al año (20 niñosen nuestra institución) (17), existiendo unafalencia anual cercana al 88,5% de lo esperadopara el país. A lo anterior se debenagregar los niños en espera de cirugía delos años previos, lo que permite extrapolarque en Chile hay miles de niños con indicaciónquirúrgica, pero sin acceso a ella, yasea por razones de desconocimiento médico,complejidad y/o alto costo del diagnósticopre-quirúrgico, falta de centros debidamentecapacitados y personal entrenado44 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

para hacer cirugías complejas con estudioinvasivo, como son los “Centros Avanzadosde Cirugía de la Epilepsia”.Los centros de epilepsia, según el entrenamientode su personal y los recursosde equipamientos, se dividen en básicos yavanzados (18); los básicos pueden realizarcirugía de la epilepsia en niños, tales comolesionectomías, callosotomías, implantaciónde estimulador de nervio vago y hemisferectomías.Los centros avanzados porsus mayores recursos humanos y tecnológicos,como el caso de nuestra institución,puede realizar además de los procedimientosantes descritos, cirugía invasiva queimplica, implantación de electrodos intracerebrales,cirugía en pacientes sin lesiónevidente (RM cerebral normal) y cirugíasen lactantes menores.BASES DE LA CIRUGÍA DE LA EPILEP-SIA EN NIÑOSEl cerebro del niño es un cerebro en desarrollo,al año de vida su volumen ya haalcanzado más del 50% y a los 6 o 7 añosmás del 90% del volumen final que tendráel encéfalo como adulto. Además en losdos primeros años su produce su mielinización.Por lo tanto, cualquier daño queafecte al cerebro en desarrollo, entre másprecoz sea, mayor será su secuela posterior(13,19, 20).Basado en lo anterior la ILAE ha establecidoque: “Se deben eliminar las crisis tanpronto como sea posible para optimizar eldesarrollo cognitivo, mejorar los aspectosconductuales y la calidad de vida del paciente”(21). Por lo tanto, la ILAE sugiere,que las indicaciones para referir niños a uncentro de cirugía de la Epilepsia son:1) Todo niño con Persistencia de crisis generalizadaso focales, después de usardos o tres FAEs o por efectos inaceptablesde los FAEs. Especialmente importantesi hay más de una crisis por día,aunque la RM inicial sea “negativa”.2) Niños bajo dos años: Urgente referirpara prevenir retraso del desarrollo yencefalopatía epiléptica, especialmentesi hay crisis diarias.3) Casos especiales: Epilepsia del lóbulotemporal, displasia cortical, tumorescon crisis, esclerosis tuberosa, Sturge-Weber, hemimegalencefalia, encefalitisde Rasmussen, hamartoma hipotalámico,etc…4) Niños con “Epilepsias catastróficas”:Existe un grupo de niños con epilepsiasmuy refractarias desde su inicio, quienesademás cursan con severo dañoneurológico, donde muchas veces lamala calidad de vida está dada más porel déficit neurológico agregado que porla frecuencia de crisis. Este es un grupono muy bien definido en la literaturay cuya denominación de “catastrófica”aun está en discusión, dado que le dauna connotación de irreversibilidad.Muchas veces, por ser epilepsias primariamentegeneralizadas o multifocalesindependientes, la única alternativa terapéuticaes una cirugía paliativa, paramejorar su calidad de vida (18,19).CIRUGÍA DE LA EPILEPSIALa cirugía de la epilepsia en niños versusadultos difieren en múltiples aspectoscomo son: etiologías, tipos de cirugía, momentode la cirugía (ya analizado previamente)y hallazgos electroencefalográficospre-operatorios.Etiología: Un registro realizado por laILAE en cirugía de la epilepsia en niños depaíses desarrollados (22), mostró que lasprincipales etiologías al estudio histopatológicofueron: displasias corticales (42,4%),tumores (19,1%), atrofia o secuela vascular(10%), esclerosis del hipocampo (6.5%). Enadultos en cambio, la principal etiología esla esclerosis hipocampal (43.5%), seguidade los tumores (30%) en tanto que las displasiascorticales ocupan el tercer lugar consolo un 13% de los casos (23).Las displasias corticales (DC) son la principalcausa de epilepsia refractaria en niños(22,24), pero en algunas oportunidadesson muy difíciles de diagnosticar, yaque pueden ser alteraciones microscópicasTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201345

invisibles a la Resonancia Magnética (RM)cerebral, aunque esta sea de alta resolución,como ocurre especialmente en los casos deDC tipo I (Tabla 1) (25-27). A lo anteriordebemos agregar que en niños menoresde dos años el cerebro en desarrollo vavariando la cantidad de agua y progresivamenteva produciéndose la mielinización,entonces las imágenes de RM pueden sermuy variables en los primeros 24 meses,pasando a estabilizarse luego de dos años,por lo tanto una RM normal antes de losdos años no garantiza que lo será a futuro.La sensibilidad de una RM realizada conprotocolo de epilepsia para detectar DC nosupera el 66%. El PET (Positron emissiontomography) con un 80% es el examen demayor sensibilidad en el estudio de las DC(28). Por lo tanto el abordaje diagnósticode las DC debe ser multimodal (EEG, RM,PET, etc.).Tipos de Cirugía: Las cirugías más frecuentesen niños en países desarrolladosson las resecciones lobares (48%), seguidasde las hemisferectomías e implantación deestimulador del nervio Vago (VNS) con un15,8% cada una. Las callosotomías ocupanapenas el sexto lugar, con un 3,1% (22). Sinembargo, es posible que en países en víasde desarrollo, esta última tenga un mayorporcentaje, considerando su menor costo,aunque no existen estadísticas al respecto.Tanto la implantación del VNS, como lacallosotomía se consideran cirugías paliativas,cuya meta es bajar la frecuenciae intensidad de crisis, pero no curar de laepilepsia (29). Ambas tienen similares indicaciones,las diferencias en su indicaciónbásicamente tienen una explicación en loscostos asociados (US$ 27,000 solo el costodel equipo de VNS en Chile) y en los riesgosquirúrgicos asociados. Los seguros desalud en países desarrollados suelen pagarel valor de un VNS, pero estos tienen unmenor costo que en Chile. El VNS tienecomo gran ventaja además, que su implantaciónno tiene riesgo de mortalidad osecuelas neurológicas, como si lo tiene lacallosotomía, sin embargo la callosotomíapara algunos tipos de epilepsia primariamentegeneralizada tiene mejor control decrisis que el VNS (20).Hallazgos en el EEG pre-operatorio: Enadultos se debe buscar una coherenciaentre el foco eléctrico y la lesión cerebralmostrada por la RM, pero en niños estapremisa no es estricta. En niños y adolescentesseleccionados, portadores de grandeslesiones unilaterales en la RM, de tipocongénitas o adquiridas precozmente, apesar de tener abundantes descargas generalizadaso contralaterales en el EEG,los resultados en el control de crisis soniguales post-cirugía, que los pacientes conlesiones similares y alteración al EEG ipsilateral(30). La expresión difusa del EEGpuede deberse a una interacción entre lalesión de instalación precoz y el cerebro endesarrollo.NUESTRA EXPERIENCIANuestro Centro Avanzado de Epilepsias, enel período de cuatro años (Julio 2008-Junio2012) ha intervenido a 110 pacientes de cirugíade la epilepsia, de los cuales 48 casos(44%) eran niños, entre 3 meses y 15 años.De ellos 35 casos fueron cirugías curativasy 14 paliativas, además de tres cirugíasdiagnósticas, con implantación crónicade electrodos sub-durales (Tabla Nº2). Lapatología más frecuentemente encontradafue la displasia cortical con 18 casos. De los35 casos operados con intención curativa,veinticinco (71,4%) están libres de crisis,con un seguimiento de 9 a 48 meses. De losdiez niños implantados con VNS el 77% delos padres están satisfechos con la cirugía ymuestran mejor calidad de vida.CONCLUSIONESLa neurobiología y la plasticidad del cerebroen desarrollo guían la decisión clínicapara la cirugía de la Epilepsia en niños. Elpropósito es detener las crisis precozmentepara prevenir mayores daños cognitivos.Los niños con crisis refractarias están enriesgo de retraso del desarrollo y muerteprematura. Si las crisis no son controladas46 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

por FAEs, el médico y los padres deben saberel porqué, realizar todos los estudiospara determinar la etiología de la epilepsiay eventualmente realizar una cirugía.Los hallazgos clínicos de casos operadosy las etiologías son diferentes en las seriespediátricas comparadas a los adultos.La Organización Panamericana de Salud(OPS) lanzó el 2011 una estrategía y plande acción sobre las Epilepsias en la región,cuyo objetivo es mejorar el diagnóstico ytratamiento de las personas con epilepsiaen las Américas (31). Chile tiene un compromisoadquirido con las autoridadesmundiales, para mejorar la calidad de vidade las personas con epilepsias, especialmentea los más necesitados, como son losniños.En Chile existen centros básicos y avanzadosde epilepsia, donde se pueden realizartodos los procedimientos de cirugía de laepilepsia en niños. El gran desafio está enpoder ofrecer esta gran herramienta terapéuticaa toda la población, por su altoimpacto en la calidad de vida de los pacientesy sus familias. Por otra parte es costobenéfico para el estado, ya que logra reincorporara niños a una vida normal e independienteen la gran mayoría de los casos,con lo cual se ahorran grandes cantidadesde recursos. El desafío está planteado y dependeen gran medida de las autoridadessolucionar el problema a miles de niños enChile portadores de epilepsias refractariasy susceptibles de tener un tratamiento quirúrgicopara curarla.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Morris H, Najm I, Kahane P. Epilepsysurgery: Patient selection. In: Hans Lüders(Ed.). Textbook of Epilepsy Surgery.Informa, UK. Pag: 230-37, 2008.2. Kanner AM, Campos M. Evaluaciónpre-quirúrgica. In: Epilepsias: Diagnósticoy Tratamiento. Campos MG yKanner AM (Eds), pag: 574-596 Mediterráneo.Santiago, Buenos Aires,Montevideo, 2004.3. Hauser WA. Incidence and prevalence.En: Engel J Jr, Pedley TA (Eds.), pag:47-57. Epilepsy: A comprehensivetextbook. Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins, 1999.4. Placencia M. Incidencia, prevalenciay magnitud global de las epilepsias enAmérica Latina y el Caribe. In: Epilepsias:Diagnóstico y Tratamiento.Campos MG y Kanner AM (Ed.), pag:49-68. Mediterráneo. Santiago, BuenosAires, Montevideo, 20045. Campos MG, Wiebe S. Epilepsy Surgery:Access, cost and quality of life.In: Hans Lüders (Ed.). Textbook ofEpilepsy Surgery. Informa, UK. pag:223-229, 2008.6. Berg AT, Shinnar S, Testa FM, et al.Early development of intractable epilepsyin children: a prospective study.Neurology 2001;56(11):1445-52.7. Berg AT. Epidemiology of intractablegeneralized epilepsies. In: Hans Lüders(Ed.). Textbook of Epilepsy Surgery.Informa, UK. pag: 207-214, 2008.8. Kwan P, Brodie MJ. Early identificationof refractory epilepsy. N Engl JMed 2000;342:314-9.9. Brodie MJ, Barry SJ, BamagausGA, Norrie JD, Kwan P. Patterns oftreatment response in newly diagnosedepilepsy. Neurology 2012;78:1548-54.10. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg A, etal. Definition of drug resistant epilepsy:Consensus proposal by the ad hocTask Force of the ILAE Commissionon Therapeutic Strategies. Epilepsia2010;51:1069-77.11. Campos MG. Epilepsy Surgery inDeveloping countries. En: Stefan Hy Theodore WH (Ed.). Handbook ofClinical Neurology, Vol. 108 (3rd series)Epilepsy, Part II. Elsevier B.V.201212. Engel J Jr. Surgical treatment forEpilepsy: too little, too late? JAMA2008;300(21):2548-5013. Moshé SL, Velîsek L. Pathophysiologyof seizures and epilepsy in the immaturebrain: cells, synapses and circuits.In: Pediatric Epilepsy: diagnosisTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201347

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REVISIONES DE TEMASDSM-VMarcela Abufhele MD 1,2 , Syed SA. Naqvi MD 3Resumen. --- severe mood dysregulationdisruptive mood dysregulationdisorderPalabras claves: Abstract. ----Keywords. -INTRODUCCIÓNLa irritabilidad es uno de los estados deánimo más comúnmente experimentadosy reconocidos por los seres humanos. Engeneral, hace referencia a una hipersensibilidad(enojo fácil) y susceptibilidad a reaccionarnegativamente frente a estímulos.La emoción que la caracteriza es la rabia,cuya manifestación conductual más reconocidaen los niños son los arrebatos de irao pataletas (Stringaris, 2011). Cabe señalar-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201349

aquí que si bien aún no existen definicionesclaras para cuando la irritabilidad seconvierte en un síntoma o patología, elcontexto de la presente revisión examinaaquella irritabilidad (crónica o episódica)que, por su intensidad, constituye un motivode consulta y genera una disrupcióndel funcionamiento en quien lo padece ysu entorno cercano.Desde el punto de vista nosológico, existenmúltiples razones por las cuales es importanteinvestigar y profundizar psicopatológicamenteen el tema de la irritabilidaden niños; una de estas razones dice relacióncon la alta prevalencia (desde 3.3% al20% dependiendo del estudio) (Brotman,y otros, 2006) y morbilidad asociada a lairritabilidad (Pickles, Aglan, Collishaw,Messer, Rutter, & Maughan, 2009). Comosíntoma, está presente en los criterios diagnósticosde un gran número de trastornospsiquiátricos, incluso traspasando la clásicadivisión entre los trastornos internalizantesy externalizantes. La presencia tanamplia y diversa del síntoma irritabilidadpuede constituir un problema clínico al sobreestimarlas tasas de comorbilidad entretrastornos (comorbilidad artificial), al mismotiempo, se convierte en un factor confundentepara la rigurosidad de las clasificacionesdiagnósticas categoriales actuales,amenazando, el sentido propio de existenciade dichas clasificaciones. Desde otraperspectiva, la irritabilidad podría constituirun ejemplo de una dimensión anímicaque cruza a través de la psicopatología.Esta hipótesis dimensional se encuentraaún en investigación y tiene evidentes implicanciasclínicas (Stringaris, 2011).Sin embargo, la razón de mayor relevanciaque motiva la creciente investigación enirritabilidad la constituye el debate sobreel trastorno bipolar pediátrico (TBP). Eldiagnóstico de TBP ha tenido un aumentode un 500% en la última década (Blader& Carlson, 2007)(Moreno, Laje, Blanco,Jiang, Schmidt, & Olfson, 2007), lo quegenera importantes dudas y controversiaen el ambiente científico. En este contexto,el estudio de la distinción entre estadosde ánimo episódicos y no-episódicos y, engeneral, del estado de ánimo “irritable” (suvariabilidad temporal y severidad), se hacecrucial para el diagnóstico y tratamiento.Relación Irritabilidad y PsicopatologíaLa pregunta planteada por Stringaris(2011) es un buen punto de partida para elanálisis: ¿es la “irritabilidad” un equivalentea la fiebre (realizando una analogía conla medicina interna), es decir, una manifestaciónpresente en una variada gama decondiciones patológicas, en vez de constituirun síntoma específico? ¿Tiene la irritabilidadasociaciones específicas?Asociación con trastornos del ánimoSi aceptamos la definición de irritabilidadcomo un estado de ánimo caracterizadopor la ira y el enojo fácil, es posible hipotetizarque estará distintivamente relacionadocon otros trastornos del ánimo. Estapredicción ha probado ser correcta, al menosbajo ciertas condiciones.En respuesta a la controversia sobre el TBP,Leibenluft y cols. han mostrado evidenciacontundente sobre la necesidad de distinguirentre irritabilidad crónica y episódica(Leibenluft, Cohen, Gorrindo, Brook, &Pine, 2006). La categoría de SMD (severemood dysregulation) fue generada, definiday probada de modo de representar lairritabilidad crónica y así distinguirla delas características “episódicas” distintivaspropias de la manía (Leibenluft, Charney,Towbin, Bhangoo, & Pine, 2003).Un estudio de seguimiento en poblacióngeneral sugirió que este síndrome de irritabilidadcrónica (SMD) es predictor significativode trastornos depresivos (pero no detrastorno bipolar) a 7 años de seguimientoen jóvenes de 9 a 19 (Brotman, y otros,2006).La aseveración que niños con irritabilidadno episódica puede ser una manifestaciónde TBP ha sido probada en múltiples estudios(Leibenluft, Charney, Towbin, Bhangoo,& Pine, 2003) (Brotman, y otros, 2006)50 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

(Brotman, y otros, 2007) (Rich, Schmajuk,Perez-Edgar, Fox, Pine, & Leibenluft, 2007)(Carlson, Potegal, Margulies, Gutkovich,& Basile, 2009). En conjunto, la evidenciahasta ahora disponible sugiere que es pocoprobable que la irritabilidad crónica, sea lamanifestación clínica predominante o especificadel TBP.Asociación con Trastorno Oposicionista-Desafiante (TOD)Stringaris y Goodman proponen tres dimensioneso cualidades distintas dentrodel concepto amplio “oposicionista”: (1)irritabilidad, (2) testarudez (del inglés,“headstrong”) e (3) hiriente/ofensivo (delinglés, “hurtful”). Cada una de estas dimensionespredice distinto tipo de psicopatologíafutura (Stringaris & Goodman,2009), tal como muestra la siguiente tabla:DimensionesIrritabilidadTestarudoPsicopatología asociadaDepresiónTrastorno de ansiedad generalizada(TAG)Déficit atencional con hiperactividadTrastorno de conducta-noagresivoHiriente/Ofensivo Trastorno de conductaagresivoAgresividad fría/rasgos insensibilidad(del inglés, “callous/unemotional”)Las asociaciones mencionadas para las tresdimensiones han sido demostradas tantoen estudios poblacionales longitudinalescomo transversales (Stringaris & Goodman,2009). En estos estudios, la expresiónde la irritabilidad se organizó sobre la basede tres síntomas: pataletas, hipersensibilidad/enojofácil e iracundo/resentido. Lairritabilidad, y no las otras dos dimensionesde oposicionismo, resultó ser un predictorespecífico de depresión, distimia yTAG (y no de fobias, trastornos del eje IIo trastorno bipolar). Por otro lado, la conductatestaruda e hiriente/ofensiva, y no lairritabilidad, predijeron TDAH y problemasde conducta (Stringaris, Cohen, Pine,& Leibenluft, 2009).Otras asociaciones psicopatológicasEn un estudio de seguimiento a 30 años,Pickles y cols (2009) demostraron que lairritabilidad es un predictor significativode suicidalidad en adultez. Sin embargo, esimportante considerar que, en este estudio,depresión y otra psicopatología no fueronevaluadas en relación a la irritabilidad.En otro estudio poblacional (Stringaris,Cohen, Pine, & Leibenluft, 2009), la irritabilidadevaluada por los padres a la edadpromedio de 13.8 años fue un predictor debajos ingresos y deficiente nivel educacionalen la adultez. En este estudio se destacaque esta asociación estuvo mediada sóloparcialmente por la presencia de depresión,distimia y trastorno de ansiedad generalizada(al momento de los resultados).Irritabilidad en el DSM VEs evidente que hay mucho que aún desconocemossobre la psicopatología de lairritabilidad y que un intento precoz deubicarla en una taxonomía puede conducira su clasificación indebida. Sin embargo,varios de los nuevos descubrimientos enesta área nos proporcionan una primeraaproximación sobre cómo hacer frente a lairritabilidad en futuras clasificaciones.Antes de abordar el tema de la nueva categoría,es importante recordar que la nuevaedición del DSM se ha planteado dos objetivos,que cobran particular relevanciapara el análisis de la irritabilidad (Pine,Alegria, Cook, Costello, Dahl, & al, 2002):(1) la clasificación está orientada a teneruna especial consideración con el contextodel desarrollo, de modo de corregir losirreales discontinuos entre trastornos dela infancia y la adultez. La irritabilidad esun excelente ejemplo de cómo, si bien estáclaramente relacionada en la infancia conlos trastornos disruptivos, su continuidadpsicopatológica en la adultez está más relacionadacon depresión y TAG que conTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201351

trastornos de conducta (2). El DSM-Vdebe tener un énfasis marcado en el enfoquedimensional, de nuevo, la irritabilidadconstituye un claro ejemplo, si consideramosque cuenta con las propiedades psicopatológicasde una dimensión: traspasavarios diagnósticos psiquiátricos y puedeser medible como un continuo (StringarisA. , 2011).Justificación para la introducción de unanueva categoría diagnóstica en la secciónde Trastornos del Animo del DSM V (TaskforceDV, 2010)Uno de los cambios más dramáticos en elárea de la psiquiatría infantil en la últimadécada ha sido el aumento considerableen la cantidad de niños diagnosticadoscon trastorno bipolar (TB) (Moreno, Laje,Blanco, Jiang, Schmidt, & Olfson, 2007)(Blader & Carlson, 2007). Se ha desarrolladouna escuela de pensamiento entre algunosinvestigadores y clínicos que planteanque la irritabilidad no episódica severa seríauna característica del trastorno bipolarpediátrico (TBP) (Biederman, Faraone,Wozniak, Mick, Kwon, & Aleardi, 2004)(Mick, Spencer, Wozniak, & Biederman,2005). La hipótesis es que la manía no semanifiesta en la infancia de manera episódicacomo describe el DSM-IV, sino comouna irritabilidad crónica y severa.Hasta la fecha todo lo que sabemos acercade la irritabilidad no episódica severa esque constituye una manifestación bastantecomún en los niños, que estos niños estánseveramente impedidos en su funcionalidady que no encaja bien en ninguna categoríadiagnóstica existente hasta la fechaen el DSM.Por lo anterior, parece importante ubicara este “síndrome” apropiadamente en elDSM, ya sea en el trastorno bipolar pediátrico(si corresponde) o en alguna otracategoría. Si consideramos el objetivo delnuevo manual DSM de mantener la continuidadentre las convenciones de los adultosy del niño tanto como sea posible, esnecesario que las modificaciones a la nosologíaen el período del desarrollo esténfuertemente apoyadas por evidencia científicacontundente.Con el fin de incorporar la mirada del desarrolloen el diagnóstico de trastorno bipolaren el DSM-V, los grupos de trabajode: Trastornos de la Infancia (DSM-VChildhood Disorders Work Group) y elde Trastornos del ánimo (DSM-V MoodDisorders Work Group) trabajaron integradamente,buscando obtener respuestaa tres importantes interrogantes: (1) cómoinvestigadores y clínicos deben operacionalizarla periodicidad en el contexto de losepisodios maníacos o hipomaníacos; (2) lacuestión de si la irritabilidad no episódicasevera constituye una presentación evolutivade la manía; y (3) el status nosológicode aquellos episodios hipomaníacos de duraciónmenor a cuatro días.Para abordar el segundo punto, los gruposde trabajo analizaron las investigacionesllevadas a cabo durante los últimos 8 años,especialmente aquellas que han comparadoniños y adolescentes con irritabilidadcrónica severa con aquellos que presentanepisodios clásicos del trastorno bipolar, talcomo los define el DSM-IV. Dentro de éstos,los estudios longitudinales cobraronespecial importancia.El camino hacia la nueva categoría diagnóstica:de SMD a DMDDLos estudios demuestran que el “clásico”fenotipo adulto de TB (DSM-IV) se manifiestaclaramente en niños prepuberales asícomo en adolescentes, aunque puede sermenos frecuente a menor edad. Las investigacionesde mayor peso para el análisisfueron aquellas que comparaban fenotiposalternativos de TB con el clásico a través dedistintos marcadores. Para estos fines fuedefinido por un grupo de investigadoresy académicos el síndrome llamado “Desregulaciónemocional severa” (SMD, delinglés “severe mood dysregulation”) (Leibenluft,Charney, Towbin, Bhangoo, & Pine,2003), el cual se caracteriza por:- Irritabilidad no episódica, severa- Pataletas o arranques de ira- Síntomas de hiperexcitación (aquellos52 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

del TDAH que coinciden con los criteriosB para la manía)Para una completa descripción de criteriosde inclusión y exclusión para estediagnóstico ver anexo 1. Los resultados delas investigaciones utilizando los criteriosdiagnósticos de SMD aportan la mayorevidencia empírica y constituyen el soportepara la inclusión de la nueva categoríadiagnóstica. Sin embargo, los grupos detrabajo del DSM-V, realizaron ligeros cambiosen la categoría diagnóstica a la horade incluirla como nueva categoría en elmanual. Primero definieron Temper DysregulationDisorder with Dysphoria (TDD),muy similar a SMD pero más descriptivo yespecífico en su nombre. TDD carece de ladenotación de severidad, y fueron eliminadoslos criterios de hiperexcitación, permitiendoaplicar el diagnóstico adicionalde TDAH (ver Anexo 2).Finalmente, el diagnóstico que quedó incluidoen la versión que fue enviada y aprobadapor la junta directiva de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría el pasado Diciembrees la categoría llamada: DisruptiveMood Dysregulation Disorder (DMDD), elcual sólo presenta cambios menores y espsicopatológicamente equivalente al TDD.Tabla 2Summary of diagnostic criteria for disruptivemood dysregulation disorderproposed for DSM-5.A Severe recurrent temper outbursts inresponse to common stressors, whichare: such as in the form of verbal rages, orphysical aggression towards peopleor property.or duration to the situation or provocation.mentallevel.B Temper outbursts occur, on average,three or more times per week.C Mood between temper outbursts is persistentlynegative (irritable, angry, and/or sad) nearly every dayD Criteria A-C have been present for atleast 12 months and symptoms havebeen absent for less than 3 months at atimeE Symptoms in at least two settings (athome, at school, or with peers) andmust be severe at least in one setting.F Aged 6 years or olderG Onset before 10 years of ageH & I Does not meet criteria for anothermental disorder (e.g., bipolar, majordepression, psychosis) but it can coexistwith oppositional defiant disorder,ADHD, conduct disorder or substanceuse disorder.As at November 6th 2011 (Source: APA)La mayor parte de la investigación expuestaen la presente revisión fue realizada utilizandolos criterios SMD (ver anexo 1), sinembargo, el grupo de trabajo del DSM-Vestipuló que estos resultados son inclusivosy extrapolables a las otras dos categoríasdiagnósticas (TDD-DMDD). De la mismamanera en el texto a continuación seránconsiderados diagnósticos psicopatológicamentesimilares.Evidencia de la investigación: SMD vsTBPLas conclusiones de la revisión demuestranque niños y adolescentes con SMD difierende aquellos con TB “clásico” DSM-IVen múltiples marcadores y variables, talescomo los factores sociodemográficosy distribución por sexo; los antecedentesfamiliares; posible fisiopatología; severidade impacto; y finalmente, en la evolución ypronóstico.En cuanto a los factores sociodemográficos,mientras los estudios en el TB adultoy pediátrico muestran una distribución degénero equitativa entre hombres y mujeres,los pacientes diagnosticados con SMDmuestran clara predominancia masculina(Brotman, y otros, 2006). Asimismo, losescasos estudios comparativos disponiblesde agregación (y/o co-agregación) familiarTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201353

sugieren que los padres de niños y adolescentescon TB tienen significativamentemás propensión a tener TB que los padresde los jóvenes con SMD (Brotman, y otros,2007).La investigación preliminar sobre los biomarcadoresy neurofisiología de SMD yTB indica fuertemente que, si bien amboscuadros comparten ciertos déficits funcionales,existirían diferencias en los circuitosneurales que median dichos déficits (Brotman,y otros, 2010) (Dickstein, y otros,2007) (Guyer, y otros, 2007) (Rich, Grimley,Schmajuk, Blair, Blair, & Leibenluft,2008).En los resultados en cuanto a severidad eimpacto, destaca que los niños y adolescentescon SMD están tan severamenteafectados en su funcionamiento comoaquellos con TBP. Como ejemplo, en el estudiodel NIMH-IRP (Stringaris, y otros,2010) que reclutó 111 TB (media edad:12.9) y 118 SMD (media edad: 11.6) mostrópuntajes similares (51.1 para TB vs47.4 para SMD) en la escala de evaluaciónglobal (Children´s Global Assesment Scale).Asimismo, criterios de severidad, talescomo el número de medicación recibida ytasas de hospitalización psiquiátrica fueronsimilares entre ambos diagnósticos (Stringaris,Cohen, Pine, & Leibenluft, 2009).En EEUU, es altamente probable que muchosclínicos asignen el diagnóstico deTBP a niños con SMD en parte debido aque eso justifica el acceso a mejores recursosde atención de salud.Por último, la evidencia más contundentepara definir la ubicación del SMD en elnuevo manual DSM-V, proviene de los estudioslongitudinales de seguimiento haciala adultez. Para probar la hipótesis de si elSMD constituye un fenotipo alternativo deTBP que difiere en los patrones de manifestaciónclásicos de TBP debiéramos esperarque tenga continuidad longitudinalcon el fenotipo de TBP clásico. Es decir, lapregunta a responder sería: ¿la irritabilidadcrónica de la infancia evoluciona a TBP enla adultez? De ser así, habría un argumentopoderoso para cambiar los criterios delDSM-IV de manía de forma de incluir lairritabilidad no episódica en períodos deldesarrollo.Por otro lado, si los niños y adolescentescon SMD (o irritabilidad crónica) no desarrollanTBP en la edad adulta, entoncesesos jóvenes no debe ser diagnosticadoscon TBP y debieran ubicarse en otra categoríadiagnóstica.Tres estudios longitudinales evalúan específicamenteeste asunto: dos grandes estudioslongitudinales poblacionales (Brotman,y otros, 2006) (Leibenluft, Cohen,Gorrindo, Brook, & Pine, 2006) y uno realizadoen muestra clínica reclutada por elNIMH (Stringaris, y otros, 2010). Las conclusionesdel primer estudio proporcionanevidencia que SMD predice el desarrollode trastornos depresivos unipolares, no deTBP, en la edad adulta temprana. Asimismo,la segunda data indica que la presenciairritabilidad crónica a la edad de 13,8 añospredijo mayor riesgo de depresión mayor,trastorno de ansiedad generalizada y distimiaa la edad de 33,2 años.La muestra de población clínica sugiereque niños con SMD no desarrollan episodiosmaníacos con el tiempo. En cambio enjóvenes con presentación clásica de TBP,la frecuencia de (hipo) manía o episodiosmixtos fue 50 veces mayor que en aquelloscon SMD.En síntesis, los datos preliminares disponiblessugieren que niños con SMD no manifiestanepisodios maníacos en el seguimientolongitudinal.Evidencia de la investigación: SMD yTOD (Trastorno oposicionista desafiante)o TDAHEn términos del DSM-IV, aproximadamenteel 85% de los jóvenes con SMD cumplentambién criterios de TDAH y TOD. Sinembargo, ninguno de estos diagnósticoses capaz de dar cuenta del significativodeterioro en la evolución de aquellos con54 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

SMD y tampoco de la severa sintomatologíaanímica que padecen (Taskforce DV,2010).Un subgrupo de la comisión de trabajo deTDAH y Trastornos de la Conducta DisruptivaDSM-V elaboraron una propuestapara asignar un especificador para el diagnósticode TOD que podría diferenciar elfenotipo SMD / TDD del resto de TOD. Sinembargo, fue finalmente descartado por losgrupos de trabajo argumentando dos razonesprincipales: (1) es poco probable quelos clínicos utilizaran un especificador delTOD para diagnosticar jóvenes con SMD/TDD, ya que TOD no es un trastorno delestado de ánimo (y el SMD sí lo sería) y (2)los pacientes asignados a la categoría TODno tendrían acceso a niveles de atención yrecursos/servicios de la intensidad que requiereel grupo con SMD / TDD (TaskforceDV, 2010).¿Por qué un diagnóstico separado en elDSM-V?Claramente puede ser discutido el hecho deque es prematuro sugerir la incorporaciónde este nuevo diagnóstico en el nuevo manualDSM, considerando que los estudioshan sido realizados predominantementepor solo un grupo de investigadores en uncontexto específico. Además, aún existenmúltiples preguntas sin responder sobre eltema. Sin embargo, y habiendo consideradootras alternativas para la inclusión deestos pacientes, los dos grupos de trabajoconsideraron que esta inclusión en la categoríade los trastornos del ánimo, tiene lasuficiente evidencia empírica y beneficiospara pacientes afectados que justifican suincorporación.Primero, la alta prevalencia en la poblacióndel fenotipo SMD/TDD: 3,2% cumplía criteriosde SMD en 1420 niños y adolescentes(Brotman, y otros, 2006).Segundo, la severidad de su sintomatologíaamerita que esta psicopatología cuente conuna “ubicación” en el DSM, de modo quelos clínicos puedan proporcionar el nivelde atención de salud requerido.Adicionalmente, la diferenciación de SMDpacientes de aquellos con TBP tiene significativasimplicancias en cuanto al tratamientofarmacológico (Antidepresivos yestimulantes, se consideran muchas vecescontraindicados en niños con TBP).Finalmente, tener un diagnóstico separadofacilitará el fomento de futuras investigacionesen esta área.Síntesis y DiscusiónLa irritabilidad severa en niños y adolescenteses un síntoma anímico de alta prevalenciaque ha recibido escasa atención yrelativamente poca investigación. Podríaplantearse que esta falta de atención hacontribuido en forma importante a la actualcontroversia sobre cómo diagnosticary tratar a aquellos niños que presentan irritabilidadsevera como motivo de consulta.La propuesta de DMDD como nuevo diagnósticoes coherente con las directrices delGrupo de Trabajo del DSM-V, que plantea“un nuevo diagnóstico podría justificarsecomo medio para focalizar la atención en lanecesidad de generar tratamientos efectivosbiopsicosociales para un importante síndromeclínico, que hasta ahora ha sido descuidado”(Taskforce DV, 2010).La evidencia apoya la teoría de que los jóvenescon irritabilidad no episódica estánen mayor riesgo de trastorno depresivounipolar y trastornos ansiosos en la edadadulta, no de trastorno bipolar. Por lo queniños y adolescentes con DMDD debierantener un “lugar” en el DSM-V y ese lugarno debe ser la categoría del TBP.Por otro lado, el hecho que el fenotipoSMD/DMDD no sea una forma de TBPsino algún tipo de síndrome en un continuofisiopatológico con los trastornos deansiedad, depresión unipolar y TDAH,tiene profundas implicancias en el tratamiento.El daño potencial de no añadir la irritabilidadcrónica como categoría, es que elTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201355

diagnóstico de TBP continuará siendoasignado a un número sustancial de jóvenesque, en la realidad, no cumplen loscriterios de la enfermedad. Por último, elgrupo de trabajo del DSM-V plantea que“no proporcionar a los clínicos una categoríamás apropiada para ubicar a estos niñostiene el riesgo de no abordar el problemacentral y evitar (o retrasar) el fomento demayor investigación sobre el tratamientode estos jóvenes severamente afectados ensu funcionalidad y desarrollo” (TaskforceDV, 2010).Las razones de la controversiaMuchos autores, clínicos y profesionalesdel área de salud mental infanto-juvenilhan manifestado su oposición a la inclusiónde esta categoría como un nuevo diagnósticooficial en el DSM-V. El grupo deAxelson, y otros (2011) han planteado susaprensiones con la nueva categoría desdemucho antes de la aprobación por la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (APA) dela nueva versión DSM-V. Para este grupo,la nueva categoría diagnóstica cuenta coninsuficiente apoyo científico, y su inclusióntendría un impacto adverso en la atenciónclínica de pacientes, investigación y percepcióndel público general acerca de lapsiquiatría infantil. En el comentario publicadoen septiembre del 2011 (Axelson,y otros, 2011), se menciona “Hay mejoresformas de abordar las dificultades de diagnósticoasociados con el trastorno bipolaren la infancia que la creación de un nuevodiagnóstico, sin fundamento”.El diagnóstico de DMDD se basa en doscriterios principales: pataletas y humorirritable. Al ser las pataletas una manifestaciónconductual del estado anímicoirritable, entonces el nuevo diagnóstico sebasa exclusivamente en la presencia de unúnico síntoma, el cual, es también un criteriodiagnóstico de una amplia gama detrastornos psiquiátricos en niños y adolescentes.La evidencia científica para el diagnósticode DMDD es limitado y proviene prin-cipalmente de un solo grupo de investigación.Aunque el excelente estudio delNIMH demuestra que un subconjunto dejóvenes con irritabilidad crónica, severano tiene trastorno bipolar, esto no es suficientepara justificar la inclusión de unanueva categoría diagnóstica. Incluso más,para muchos autores es poco probable queel DMDD sea categorialmente distinto delTOD (Copeland, Shanahan, & Costello,2009).Además, la eliminación de los criterios dehiperexcitación del SMD complica aúnmás la aplicación clínica de la evidenciapublicada en dicho síndrome.La irritabilidad y pataletas son algunas delas quejas más comunes en la consulta psiquiátricainfanto-adolescente, por lo queDMDD podría llegar a ser el diagnósticopredeterminado “por defecto” para la granmayoría de los niños que presentan estesíntoma. Será la responsabilidad del médicodeterminar la presencia de los criteriosde exclusión.Las implicancias en el tratamiento del nuevodiagnóstico aún son inciertas, pudiendola aplicación clínica de DMDD dar lugara desajustes entre pacientes individuales ylos tratamientos basados en la evidencia.Por último, la percepción del público acercade la psiquiatría infantil tenderá a visualizara los psiquiatras como patologizandoel comportamiento normal y conviertiendoproblemas de conducta y fallas caracterológicasen trastornos médicos (Axelson,y otros, 2011).Comentario FinalSin duda, la incorporación de una nuevacategoría diagnóstica como DMDD tienecomo objetivo capturar un fenómeno clínicorelevante: aquellos niños con pataletasseveras y frecuentes que ocurren en uncontexto de humor irritable crónico. Dealguna manera esta categoría cumple conel objetivo de evitar el sobrediagnóstico detrastorno bipolar de los últimos años. Sibien, DMDD no ha sido sistemáticamente56 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

estudiado, los hallazgos de las investigacionessobre SMD pueden ser razonablementeextrapolados.Es claro que esta nueva categoría no estáexenta de problemas y aún hay muchas interrogantespor resolver en cuanto al fenómenode la irritabilidad y sus asociacionespsicopatológicas. Lo mismo ocurre con lasimplicancias clínicas y sociales que el nuevodiagnóstico traerá para los pacientes,sus familias y la comunidad en general.Anexo 1:Research diagnostic criteria for severemood dysregulation(SMD; adapted from Leibenluft et al., 2003)Inclusion criteria:1. Aged 7–17, with the onset of symptomsbefore age 122. Abnormal mood (specifically anger orsadness), present at least half of the daymost days, and of sufficient severity tobe noticeable by people in the child’senvironment (e.g. parents, teachers,peers).3. Hyperarousal, as defined by at leastthree of the following symptoms: insomnia,agitation, distractibility, racingthoughts or flight of ideas, pressuredspeech, intrusiveness.4. Compared to his/her peers, the childexhibits markedly increased reactivityto negative emotional stimuli that ismanifest verbally or behaviorally. Forexample, the child responds to frustrationwith extended temper tantrums(inappropriate for age and/or precipitatingevent), verbal rages, and/or aggressiontoward people or property. Suchevents occur, on average, at least threetimes a week.5. The symptoms noted in # 1, 3, and 4above are currently present and havebeen present for at least 12 monthswithout any symptom-free periods exceedingtwo months.6. The symptoms are severe in at least inone setting (i.e. violent outbursts, assaultivenessat home, school, or withpeers). In addition, there are at leastmild symptoms (distractibility, intrusiveness)in a second setting.Exclusion criteria:1. The individual exhibits any of thesecardinal bipolar symptoms:- Elevated or expansive mood- Grandiosity or inflated self-esteem- Episodically decreased need for sleep2. The symptoms occur in distinct periodslasting more than 1 day.3. Meets criteria for schizophrenia, schizophreniformdisorder, schizoaffectiveillness, PDD, or PTSD4. Meets criteria for substance use disorderin the past three months5. IQ

D. Duration: Criteria A–C have been presentfor at least 12 months. Throughoutthat time, the person has never beenwithout the symptoms of Criteria A–Cfor more than 3 months at a time.E. The temper outbursts and/or negativemood are present in at least two settings(at home, at school or with peers) andmust be severe in at least in one setting.F. Chronological age is at least 6 years (orequivalent developmental level).G. The onset is before age 10 years.H. In the past year, there has never beena distinct period lasting more than 1day during which abnormally elevatedor expansive mood was present mostof the day for most days, and the abnormallyelevated or expansive moodwas accompanied by the onset, or worsening,of three of the ‘‘B’’ criteria ofmania (i.e. grandiosity or inflated selfesteem,decreased need for sleep, pressuredspeech, flight of ideas, distractibility,increase in goal-directed activity orexcessive involvement in activities witha high potential for painful consequences).Abnormally elevated mood shouldbe differentiated from developmentallyappropriate mood elevation, such as itoccurs in the context of a highly positiveevent or its anticipation.I. The behaviors do not occur exclusivelyduring the course of a psychotic ormood disorder (e.g. major depressivedisorder, dysthymic disorder, bipolardisorder) and are not better accountedfor by another mental disorder (e.g.pervasive developmental disorder, posttraumaticstress disorder, separationanxiety disorder).(Note: this diagnosis can co-exist with oppositionaldefiant disorder, ADHD, conductdisorder and substance use disorders).The symptoms are not due to the directphysiological effects of a drug of abuse, orto a general medical or neurological condition.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Axelson, D., Birmaher, B., Findling, R.,Fristad, M., Kowatch, R., Youngstrom,E., y otros. (2011. ). Concerns regardingthe inclusion of temper dysregulationdisorder with dysphoria in theDiagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, Fifth Edition. J ClinPsychiatry, 72(9):1257- 62. Epub 2011May 3.2. Biederman, J., Faraone, S., Wozniak,J., Mick, E., Kwon, A., & Aleardi, M.(2004). Further evidence of uniquedevelopmental phenotypic correlatesof pediatric bipolar disorder: Findingsfrom a large sample of clinically referredpreadolescent children assessedover the last 7 years. J Affect Disord , 82Suppl 1:S45-58.3. Blader, J., & Carlson, G. (2007). Increasedrates of bipolar disorder diagnosesamong US child, adolescent and adultinpatients 1996-2004. Biol Psychiatry,62(2):107.4. Brotman, M., Kassem, L., Reising,M., Guyer, A., Dickstein, D., Rich, B.,y otros. (2007). Parental diagnoses inyouth with narrow phenotype bipolardisorder or severe mood dysregulation.Am J Psychiatry, 164(8):1238.5. Brotman, M., Rich, B., Guyer, A.,Lunsford, J., Horsey, S., Reising, M., yotros. (2010). Amygdala activation duringface emotion processing in childrenwith severe mood dysregulationvs. ADHD vs. bipolar disorder. Am JPsychiatry , 167:61-9.6. Brotman, M., Schmajuk, M., Rich, B.,Dickstein, D., Guyer, A., Costello, E.,y otros. (2006). Prevalence, clinical correlates,and longitudinal course of severemood dysregulation in children.Biol Psychiatry, 60(9):991.7. Carlson, G., Potegal, M., Margulies,D., Gutkovich, Z., & Basile, J. (2009).Rages—what are they and who hasthem? J child adolesc psychopharmacol,58 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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REVISIONES DE TEMAS- Dra. Paula Zomosa 1 , Dr. Ricardo García 2Resumen. ---Palabras clave: Abstract. - Key Words: 60 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

INTRODUCCIÓNLa esquizofrenia de inicio temprano (EOS),es un subtipo de esquizofrenia, en la quelos síntomas se inician antes de los 18 años,con una prevalencia estimada de un 0,5 %(1). La evidencia disponible sugiere que laEOS correspondería una categoría más severade esquizofrenia, asociándose a mayorseveridad de los síntomas, mayor discapacidad,deterioro cognitivo y resistencia atratamiento (2, 3). Existen varias definicionespara referirse a la esquizofrenia resistentea tratamiento (ERT), en adultos, unade las más aceptadas se refiere a aquelloscasos en los que no se ha alcanzado unamejoría psicopatológica y/o sintomáticasignificativa, a pesar del tratamiento conal menos 2 antipsicóticos distintos, de almenos dos categorías químicas diferentes(al menos uno debe ser un antipsicóticoatípico), a la dosis antipsicóticas recomendadas,por un período de tratamiento deentre 2 a 8 semanas por droga (4, 5, 6, 7, 8,9, 10). En general, sólo se considera la severidadde los síntomas positivos, dejando delado la persistencia de síntomas negativosy cognitivos, a pesar de su impacto en lafuncionalidad y calidad de vida de los pacientes(11). Si bien la mayoría de los autoresadopta una definición similar para referirsea la resistencia a tratamiento en EOS,algunos sugieren que se debe considerar elfracaso de 3 ensayos con antipsicóticos, noexistiendo por lo tanto consenso acerca delos límites de este concepto en EOS, lo queen la práctica podría retrasar las estrategiasacorde a este diagnóstico (12, 13).En adultos, se estima que entre un 10 a un30% de los pacientes presenta una respuestapobre o ausente al tratamiento antipsicótico,y un adicional 30% una respuestaparcial (4, 9, 14, 15) , cifras que serían aúnmayores en EOS (16). Un seguimiento a 42años de pacientes con EOS, mostró que un50% de los pacientes continuaba con síntomas,y un 25% presentaba una remisiónparcial (17). En el mismo sentido, en el estudiorandomizado doble ciego multicéntrico,sobre el tratamiento de los trastornosdel espectro de la esquizofrenia de inicioprecoz (TEOSS), se encontró una baja tasade respuesta a 3 antipsicóticos distintos a 8semanas de tratamiento (Risperidona 46%,Olanzapina: 34% y Molindona: 46%) (18).En la práctica clínica, ante la falta de respuestaa la monoterapia con antipsicóticos,se suele recurrir a distintas modalidades deintervención, que involucran polifarmaciay combinación de psicofármacos, desconociendola evidencia que pueda sustentarlos.Estudios recientes, revelan que más de un40% de los pacientes esquizofrénicos ambulatoriosrecibe dos o más antipsicóticos,y más de un 70% se encuentra co-medicadocon otro psicofármaco (19). Estos hechosresultan especialmente alarmantes enniños y adolescentes, considerando que eneste grupo etáreo se ha descrito una mayorsensibilidad y menor tolerancia a efectosadversos de antipsicóticos (en especial aefectos adversos extrapiramidales (SEP),aumento de peso e hiperprolactinemia).La mayoría de los estudios disponibles sobreERT incluyen a pacientes mayores de18 años, por lo que el grueso de las recomendacionespara el manejo de EOS sonextensiones de la evidencia disponible enadultos, obviando diferencias evolutivasque podrían tener implicancias clínicasy terapéuticas(1). En este sentido, se haplanteado que alteraciones en el desarrollode los sistemas de neurotransmisores,podrían estar a la base, tanto de la mayorsusceptibilidad a efectos adversos como dela menor respuesta clínica a antipsicóticosque presentan niños y adolescentes (2, 16).De este modo, resulta esencial revisar quéevidencia y recomendaciones existen específicamenteen ERT en niños y adolescentes.Estrategias de intervención en esquizofreniaresistente.1. Descartar pseudoresistencia.En primer lugar, al enfrentarse a un posiblecaso de ERT, se debe revisar cómo se hallevado a cabo el tratamiento antipsicóticoen términos de dosis, duración suficientey adherencia, considerando que la faltade adherencia ha sido reportada como laTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201361

principal causa de resultados insuficientesen el tratamiento con antipsicóticos (4). Sedeben además descartar otros factores queestén contribuyendo a la falta de respuesta,como la presencia de reacciones adversasa fármacos, interacciones farmacológicas,comorbilidades (por ejemplo: trastornospor uso de sustancias y depresión), enfermedadesfísicas y factores psicosocialesasociados (como un ambiente familiar y/osocial disfuncional) (4, 7, 8, 19, 20, 21).Una vez establecida la resistencia, se deberealizar una evaluación multidimensionalque considere la persistencia de síntomaspositivos, negativos y afectivos, disfuncióncognitiva, conductas suicidas, déficits en lacalidad de vida, funcionamiento social, escolary familiar, de modo de definir los síntomasdiana y orientar el tratamiento (4).2. Estrategias farmacológicas para la resistenciaa tratamiento en EOS.Como consideraciones generales en el tratamientoantipsicótico en niños y adolescentes,se recomienda utilizar la mínimadosis terapéutica necesaria y preferir lamonoterapia, siendo la combinación defármacos una estrategia de último recurso,ya que se asocia a más efectos adversos, interaccionesfarmacológicas, y mayor riesgode mala adherencia, especialmente en estegrupo etáreo (1, 22). Los estudios disponiblesen niños y adolescentes, tal como enadultos, apuntan a que el tratamiento conantipsicóticos típicos y atípicos presentaríauna eficacia similar (a excepción de Clozapina),e independiente del fármaco que seelija, existiría una alta tasa de discontinuación(16, 18, 23, 24, 25). Así lo reportó elestudio TEOSS mencionado previamente(18). Este incluyó a 116 pacientes de entre8 y 19 años, a los que se asignó aleatoriamenteun antipsicótico atípico (Olanzapinao Risperidona) o un antipsicótico típico(Molindona) durante 8 semanas, no encontrándosediferencias significativas entrelos 3 grupos de tratamiento, sin embargo,Olanzapina y Risperidona se asociaron aun mayor aumento de peso y alteracionesmetabólicas (18). En una segunda fase deeste estudio, se realizó un seguimiento de52 semanas a aquellos pacientes que habíanpresentado respuesta a tratamiento enfase aguda, reportándose que sólo un 12%completaba el tratamiento original, siendolos antipsicóticos utilizados, equivalentesen eficacia, tiempo de discontinuación yaumento de peso (24).2.1 Clozapina.Clozapina ha demostrado ser el antipsicóticomás efectivo en el tratamiento deesquizofrenia resistente, tanto en adultoscomo en niños y adolescentes, reduciendolos síntomas psicóticos y mejorando lafuncionalidad (4, 6, 7,13, 16, 15, 26, 27, 28,29, 30). Más aún, se ha descrito que presentaríaventajas en comparación a otrosantipsicóticos en el manejo tanto de ladiscinesia tardía como de síntomas negativos,además de asociarse a una reducciónde conductas suicidas, abuso de alcohol ymenor riesgo de SEP (2, 15, 21). A pesar deque no existen estudios de tipo multicéntricorandomizado controlado que pruebenel uso de Clozapina en EOS, estudiosde este tipo en adultos (CATIE II y CUt-LASS-2) avalan su superioridad (4, 31, 32)y en varias guías clínicas se recomienda suuso como primera línea de tratamiento enERT (Categoría B de evidencia, Recomendacióngrado 3) (4, 6, 7,13, 20, 26, 27, 28,29, 33, 34, 42).El uso de Clozapina en niños y adolescentesha sido evaluado en estudios de tipoabierto y doble ciego randomizados, demostrandoser superior a otros antipsicóticostípicos y atípicos (2, 4, 12, 13, 16, 35,36, 37, 38-43). En un estudio doble ciegorealizado en 21 pacientes, se comparó laeficacia y reacciones adversas de Clozapina(dosis promedio: 176 mg/d) y Haloperidol(16 mg/d) en el manejo de EOS refractaria.Tras 6 semanas de tratamiento, Clozapinaresultó ser superior a Haloperidol en todaslas mediciones de psicosis, mejorandotanto síntomas negativos como positivos(p: 0.04- 0.002). Sin embargo la presenciade neutropenia y convulsiones limitaronel tratamiento con Clozapina, y un terciode los pacientes debió discontinuarla (35).En un estudio aleatorizado doble ciego en62 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

EOS refractaria, un 66% de los niños tratadoscon Clozapina mejoró significativamenteen la escala psiquiátrica abreviada(BPRS), en comparación con sólo 33% delos tratados con altas dosis de Olanzapina(> 30mg/d) (13). En un estudio previo decaracterísticas similares se obtuvo una mayormejoría clínica con el uso de Clozapinavs Olanzapina, pero la diferencia sólo fuesignificativa para los síntomas negativos(36). Con respecto a su efectividad a largoplazo, en un estudio retrospectivo en jóvenescoreanos con EOS, se encontró que eluso de Clozapina mostraba beneficios en ellargo plazo disminuyendo las tasas de hospitalización,sin embargo, un 27% desarrollabauna neutropenia (44).A pesar la eficacia descrita para Clozapina,su uso no se encuentra aprobado por laFDA para población pediátrica, y tal comose ha descrito previamente, presenta efectosadversos significativos, lo que limita suuso en casos no refractarios. Los de mayorimportancia y gravedad son la presencia deconvulsiones y agranulocitosis que se estimaserían más frecuentes en niños y adolescentes(45, 46). El riesgo de convulsionessería mayor a medida que se aumentala dosis de Clozapina y especialmente si ladosificación se lleva a cabo en forma acelerada,por lo que se recomienda una lentatitulación hasta llegar a la dosis terapéutica,la que en la mayoría estudios en EOSva desde un promedio de 176mg/d a 403,1mg/d (1, 22). El riesgo de agranulocitosises mayor durante los primeros 3 meses detratamiento, con un riesgo acumulado de0,08% al año de tratamiento (45). Reportesde casos sugieren que frente a este tipo deefectos adversos, el uso concomitante deLitio, podría contribuir a aumentar el recuentocelular de neutrófilos (46).Dado este perfil de efectos adversos, previoal uso de Clozapina se debe realizar unacompleta evaluación, sopesando junto a lafamilia del paciente, los posibles riesgos ybeneficios asociados. Por otra parte, su usodebe ser guiado por protocolos bien definidos,con especial énfasis en el monitoreode efectos adversos hematológicos, alteracioneselectroencefalográficas y cardiacas(22).2.2 Estrategias alternativas al uso de Clozapinaen el tratamiento de esquizofreniaresistente a tratamiento.Se han estudiado otras opciones terapéuticascomo alternativa a Clozapina (porejemplo en caso de intolerancia o falta derespuesta a tratamiento) que incluyen elaumento de dosis del fármaco utilizado oel cambio a otro antipsicótico, sin existirevidencia suficiente en niños y adolescentesque soporte estas prácticas (1).2.2.3 Aumento de dosis.En caso de que el paciente presente unabuena tolerancia, consensos de expertossugerían el aumento de la dosis del antipsicóticopor sobre lo recomendado, sinembargo la eficacia de esta práctica no seencuentra establecida y estudios recientesno apoyan este principio (4,20).2.2.4 Cambio a otro antipsicótico.OlanzapinaOlanzapina es el antipsicótico con mayoressimilitudes a Clozapina, en términosde una mayor afinidad por receptores D4y 5HT2A, en comparación con receptoresD2, y una significativa afinidad por receptores5HT 2C, 5HT 3, 5HT6, D3 y D1 (2).En adultos, distintos metanálisis, basadosen estudios randomizados controlados yestudios abiertos sugieren que Olanzapinapodría ser superior a otros antipsicóticosen el manejo de ERT (15, 47- 53). Sin embargo,al compararla con Clozapina, estudiosrecientes han encontrado que inclusosu uso a altas dosis, tendría al menos lamisma eficacia o inferior en comparacióncon Clozapina en el tratamiento de ERT(13, 54, 55). Estudios en niños y adolescentes,han reproducido resultados similares aestos últimos (ver en Clozapina) (13, 36),además de un marcado aumento de pesoy alteraciones metabólicas asociadas, quelimitan su uso (1, 2, 18, 22, 25).RisperidonaA pesar de su documentada eficacia en elTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201363

tratamiento de esquizofrenia en niños yadolescentes, presenta la desventaja de asociarsea una mayor frecuencia de síntomasSEP e hiperprolactinemia (especialmente adosis altas) en comparación con otros antipsicóticosatípicos (18, 25). Estudios sobreel uso de Risperidona en ERT en poblaciónadulta han sido contradictorios; si bienalgunos apuntan a que este fármaco seríasuperior a Haloperidol y similar a Clozapinay Olanzapina, no existe suficiente evidenciaque sustente su elección en ERT porsobre Clozapina (4, 34, 56-58).AripiprazolEs un antipsicótico atípico relativamentenuevo, que actúa como agonista parcial delos receptores D2 y 5HT1A, presentandoun menor impacto a nivel metabólico encomparación con los otros antipsicóticosatípicos (a excepción de Ziprasidona) (1,2, 22, 25). Existen pocos estudios en adultosacerca de su uso como monoterapia enERT y ninguno en niños y adolescentes.En un estudio abierto realizado en adultos,Aripiprazol mostró ser eficaz en el tratamientode pacientes que no habían respondidoa 6 semanas de tratamiento con Olanzapinao Risperidona (59), mientras que enun reporte de un caso, el uso de altas dosisde Aripiprazol (60 mg/d), resultó en unamejoría psicopatológica sin aumento deefectos adversos (60).QuetiapinaExisten pocos estudios en adultos que sustentansu efectividad en ERT, permaneciendode este modo poco claro su papelen ERT en niños y adolescentes (61, 62).ZiprasidonaEs un antipsicótico atípico con un perfil deefectos adversos similar a Aripiprazol en loque se refiere a efectos metabólicos, peroque se asocia a una significativa prolongacióndel intervalo QT en el electrocardiograma,por lo que su uso en población infantilha sido limitado. Un estudio recienteen adultos de tipo randomizado doble ciego,comparó el uso de Ziprasidona y Clozapinaen ERT, encontrando una eficaciacomparable, aunque con un mejor perfilmetabólico para Ziprasidona (63).En síntesis, en base a lo descrito previamente,la evidencia disponible en adultos(posiblemente extrapolable a niños y adolescentes)sugiere que en caso de intoleranciaa Clozapina, es posible considerarel cambio a otro antipsicótico atípico preferentementeOlanzapina o Risperidona(Categoría B de evidencia, grado de recomendación3) (4, 15, 34, 42). En base a losresultados de estudios clínicos, otros antipsicóticoscomo Amisulpiride, Aripiprazol yQuetiapina podrían ser efectivos en el tratamientode ERT (Categoría C de evidencia,grado de recomendación 4) (4, 42, 84).2.3. Estrategias que involucran polifarmacia:combinación y aumentación de antipsicóticos.A pesar de ser el tratamiento de elecciónen EOS resistente a tratamiento, cerca deun 50% de los adolescentes sometidos a untratamiento con Clozapina no respondesatisfactoriamente (16). Frente a este panorama,los clínicos suelen utilizar variasestrategias de aumentación y combinación,a pesar de que existe evidencia escasa o ausenteque soporte su eficacia (15, 20). Dependiendodel tipo de síntomas residuales,las estrategias de aumentación pueden irdesde agregar otro antipsicótico, estabilizadoresdel ánimo, benzodiacepinas, antidepresivos,terapia electroconvulsiva, etc.Se recomienda, que en los casos en que seopte por una estrategia de polifarmacia,se realice una prueba terapéutica limitadacon un agente a la vez, que incluya un monitoreosistemático, asegurando su eficaciay seguridad (25).2.3.1 Estrategias de combinación de antipsicóticos.Existe evidencia limitada que soporte laefectividad de combinar distintos antipsicóticosen el tratamiento de la ERT, especialmentecuando Clozapina no es unode ellos (64, 65). Estudios clínicos enadultos y una revisión Cochrane reciente,han mostrado resultados satisfactorios alcombinar Clozapina y otro antipsicóticoatípico (como Risperidona, Aripiprazol,64 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Ziprasidona y Quetiapina), sin poder establecerseen forma categórica cuál de estosfármacos aportaría mayores beneficios (4,64). En base a fortalecer la potencia antidopaminérgicade Clozapina, se ha investigadotambién su combinación con Amisulpirideo Sulpiride, siendo esta últimauna opción probablemente ventajosa parael tratamiento de síntomas psicóticos residuales,sin embargo se requiere de mayoresestudios (66).En niños y adolescentes, la evidencia sobreestas prácticas sería aún más precaria.En un estudio realizado en pacientes conEOS que habían presentado una respuestaparcial al tratamiento con Clozapina, seagregó Aripiprazol en dosis de 8.2 ± 3.6mg durante un período de 11.1 ± 9.7 meses.Como resultado se obtuvo una mejoríasignificativa en los puntajes de CGI-S (p:0.003), logrando además reducirse la dosisde Clozapina (67). En adultos, 2 estudiosdoble ciego randomizados y controlados,evaluaron el uso de Aripiprazol en combinacióncon Clozapina, encontrando quesi bien no había una reducción en la severidadtotal de los síntomas, si existía unamejoría en los síntomas negativos y en losparámetros metabólicos (15, 68, 69).Por lo tanto, en base a la evidencia disponible,se estima que la combinaciónde Clozapina y otro antipsicótico atípico(posiblemente Risperidona), podría teneralgunas ventajas por sobre la monoterapiacon Clozapina ( Categoría C de evidencia,grado de recomendación: 4) (1, 42, 64).2.3.2 Estrategias de aumentación.Debido a que no existen estudios sistemáticosque evalúen el uso de este tipo deestrategias en niños y adolescentes, se describirála evidencia existente para adultos.Estabilizadores del ánimo y anticonvulsivantesLa evidencia disponible en adultos, norespalda el uso ni de Carbamazepina, ÁcidoValproico ni Litio como estrategias deaumentación en ERT. Sin embargo, ÁcidoValproico podría usarse en el manejo dela hostilidad y agresividad de pacientes esquizofrénicos(Categoría D de evidencia,Recomendación Grado 5) y Litio podríatener alguna utilidad en presencia de síntomasanímicos (Categoría B de evidencia,Recomendación grado 3) (1, 33, 42).Lamotrigina: Dado el efecto que presentaen la transmisión glutamatérgica se hapostulado como una posible estrategia deaumentación en pacientes esquizofrénicosque presentan respuesta parcial a Clozapina,lo que ha sido avalado por estudiosclínicos randomizados controlados dobleciego en adultos (Categoría B de evidencia,Recomendación Grado 3) (4, 15, 19,42, 70). No existe evidencia en poblaciónpediátrica que apoye su uso en ERT, sinembargo, estudios en este grupo etáreohan demostrado que al menos sería seguray efectiva en el manejo de otras patologías(trastorno afectivo bipolar y epilepsia) (2).Pregabalina: En adultos, ha sido utilizadaen forma exitosa en el manejo de ansiedadrefractaria en esquizofrenia, sin embargo,la evidencia que sustenta su uso es limitada(Categoría C de evidencia, RecomendaciónGrado 4) (4, 19, 42, 71).Topiramato: Si bien los resultados sobre suefectividad en el tratamiento de ERT hansido inconsistentes (Categoría D de evidencia,Recomendación Grado 5) y habríariesgo de deterioro cognitivo, existe ciertaevidencia sobre su eficacia en reducir el aumentode peso en esquizofrenia (CategoríaB de evidencia, Recomendación Grado 3)(1, 19, 42).AntidepresivosVarios antidepresivos (Inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina y duales)han resultado ser efectivos en el manejode síntomas depresivos en pacientesesquizofrénicos, siendo en general segurosy bien tolerados (19, 72). Más aún, al serusados en conjunto con antipsicóticos, losantidepresivos podrían ser más efectivosen tratar los síntomas negativos de la es-Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201365

quizofrenia que los antipsicóticos usadosen forma aislada (73); en particular, estudiosen Mirtazapina han mostrado resultadosprometedores en estos casos (CategoríaB de evidencia, Recomendación Grado3) (4, 42, 74). A pesar de los alentadoresresultados, no existe suficiente evidenciadisponible que permita recomendar el usode antidepresivos en el manejo de esquizofreniaresistente en adultos (Categoría F deevidencia) y no existen estudios controladosen EOS (4, 42).BenzodiacepinasExiste evidencia limitada que apoya el usode benzodiacepinas en el tratamiento deesquizofrenia catatónica, acatisia inducidapor antipsicóticos (Categoría C de evidencia,Recomendación grado 4) y agitación(Categoría B de evidencia, Recomendacióngrado 3) (4, 42).OtrosEstudios recientes sugieren que fármacosque modulen la transmisión glutamatérgica(como agonistas NMDA y otros fármacosglutamatérgicos) podrían ser prometedoresen el manejo de la ERT, pero serequieren estudios clínicos bien diseñadospara confirmar esta hipótesis (4,15,19). Laevidencia disponible es inconsistente enlo que se refiere, tanto al uso de estos últimosfármacos, como al de agentes neuroactivos(Beta bloqueadores, AINES, ácidosgrasos poliinsaturados) (Categoría D deevidencia, Recomendación Grado 5) (4,42).3. Estrategias no farmacológicas en resistenciaa tratamiento en EOS.3.1 Terapia electroconvulsiva (TEC)La TEC ha demostrado ser efectiva en elmanejo de pacientes adultos esquizofrénicosdurante la fase aguda de enfermedad,siendo más efectiva, al ser usada en combinacióncon antipsicóticos, especialmenteen conjunto con Clozapina (CategoríaC de evidencia, Recomendación grado 4)(20, 15, 42, 75, 76). Su uso, se recomiendaen pacientes resistentes al tratamientofarmacológico, que no lo toleran, lo tienencontraindicado, o existe una indicación específicapara su uso, como la presencia deCatatonía, en cuyo caso corresponde unaimportante alternativa terapéutica (CategoríaC de evidencia, Recomendacióngrado 4) (4, 42). En general suele ser unprocedimiento bien tolerado, no tiene contraindicacionesabsolutas, y logra una rápidareducción de síntomas y mejoría globalen el corto plazo (75).En adolescentes, los estudios disponiblesindican que su utilidad sería similar a laencontrada para pacientes adultos (77,78). Reportes de casos, series pequeñas yrevisiones sistemáticas han demostradoque la TEC sería eficaz y bien tolerada enadolescentes con trastornos del espectroesquizofrénico (75, 77, 78). Sin embargo,tal como ocurre en adultos, se ha reportadoque su eficacia en trastornos psicóticoses baja (50-60%), siendo esta mayor en loscasos de catatonía (75%) y trastornos delánimo (75-100%) (78, 79). Por otra parte,en cuánto a efectos adversos se ha descritoque en adolescentes habría un mayor riesgode convulsiones prolongadas y tardías(0-10% y 0-5% de los pacientes respectivamente),con efectos cognitivos similares aadultos (77).La Academia Americana de psiquiatría deniños y adolescentes, recomienda su usoluego que la farmacoterapia ha fracasado(incluido un ensayo clínico con Clozapina),existe intolerancia, contraindicacionespara su uso (ej. Embarazo) o una indicaciónespecífica (ej Catatonía). Estos autoresplantean que se debe considerar en conjuntocon la familia, los posibles beneficios yriesgos, además de otras posibles opcionesterapéuticas (22).3.2 Estimulación magnética transcraneal(rTMS) en el tratamiento de esquizofreniaresistente a tratamiento.Sólo existe evidencia limitada que apoyesu uso (Categoría C/D de evidencia, Recomendacióngrado 4/5) (42), no siendo suuso generalizado en esquizofrenia resistente,ni menos aún en niños y adolescentes.Por otra parte, su uso no se encuentra ac-66 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

tualmente aprobado por la FDA (4, 21). Apesar de lo anterior, es un procedimientoseguro y un metanálisis reciente mostróque su aplicación a baja frecuencia, tendríaventajas significativas con respecto a placebo(80). En base a ello, una importante guíade tratamiento en adultos (PORT) sugierela aplicación de rTMS a baja frecuencia (1Hz) en la corteza temporo-parietal izquierdapara el tratamiento de alucinacionesauditivas resistentes al tratamiento antipsicótico(15, 33). Por otra parte la estimulacióna alta frecuencia (10 Hz) en la cortezaprefrontal dorsolateral ha mostrado resultadosprometedores en el manejo de síntomasnegativos, sin embargo la evidenciadisponible es contradictoria (4, 81).3.3 Intervenciones psicosocialesAdemás del uso de medicamentos, especialmenteen niños y adolescentes, se debeconsiderar siempre la incorporación de estrategiaspsicosociales acordes al desarrolloevolutivo del paciente, las que puedencontribuir a fortalecer la alianza terapéutica,la adherencia al tratamiento y recuperarla funcionalidad una vez tratados los síntomaspositivos (21, 25). Estos tratamientosincluyen intervenciones psicoterapéuticasespecíficas (terapia cognitivo conductual)psicoeducación a la familia y al paciente,intervenciones familiares, entrenamientoen habilidades sociales y rehabilitaciónvocacional/escolar (4, 21, 82, 83). Por otraparte, con el objetivo de mejorar el deteriorocognitivo, también se recomiendanla rehabilitación neurocognitiva y entrenamientometacognitivo, los que han mostradoresultados moderados (19).DiscusiónA pesar de que la EOS es una patologíarelativamente poco frecuente, supone unverdadero desafío el enfrentarnos a estospacientes en la práctica clínica, ya que suelenser casos de especial gravedad y difícilmanejo farmacológico, no existiendo a lafecha consenso sobre cómo delimitar la resistenciaa los tratamientos convencionalesen EOS, ni qué algoritmos terapéuticos seguirante este escenario, lo que podría retrasarla implementación de tratamientosadecuados, empeorando aún más el pronósticoy calidad de vida de estos pacientes.Existe amplio acuerdo sobre que unavez establecida la ERT, el tratamiento deelección y más efectivo a todas las edades,lo constituye el uso de Clozapina (4, 6, 7,13,16, 15, 26, 27, 28, 29, 30), fármaco que estaríasubutilizado en niños y adolescentes,principalmente debido al temor de los clínicosa los efectos adversos asociados a éste(12). Al respecto, varios autores coincidenen que los beneficios pueden ser superioresa los riesgos, si se toman las medidasde monitoreo necesarias para prevenirlosy manejarlos en forma precoz y oportuna(12). Sin embargo, a pesar de el correctouso de Clozapina, cerca de la mitad de losadolescentes con ERT no responde y otroporcentaje importante no lo tolera (2, 17),lo que en la práctica se traduce en la implementaciónde terapias alternativas, quesuelen involucrar polifarmacia, con limitadaeficacia y evidencia que las sustente.Más aún, al revisar los estudios existentesen población infanto juvenil sobre la efectividady seguridad de las distintas estrategiasterapéuticas para este tipo de casos,nos encontramos con que sólo existen escasosestudios y sin la suficiente potenciametodológica, por lo que las recomendacionesactuales se basan principalmenteen extensiones de la evidencia existente enadultos. Sin embargo, se considera que lamayor gravedad de la enfermedad, podríadar cuenta de bases genéticas y neurobiológicasparticulares en este sub-grupo quepermanecerían aún poco exploradas y quepodrían tener implicancias en la respuestaa tratamiento en EOS (2). De este modo,se estima que sería fundamental, por unaparte, realizar estudios clínicos de mayorpotencia metodológica específicamenteen niños y adolescentes con ERT, ademásde profundizar en el conocimiento de losmecanismos neurobiológicos subyacentesa la mayor resistencia y efectos adversosasociados a los tratamientos en EOS. Loanterior podría guiar el desarrollo de nuevasterapias que brinden de un adecuadobalance entre eficacia y tolerancia para niñosy adolescentes con EOS, considerandoespecialmente, que podrían requerirTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201367

tratamientos de por vida. Con respecto aeste punto, destaca en la revisión la falta deestudios en EOS que evalúen los resultadosde los tratamientos no sólo en el cortoplazo y sobre los síntomas positivos, sinotambién en el largo plazo y considerandoademás su eficacia en el manejo de síntomasnegativos y cognitivos, ya que estostambién presentan un alto impacto en lafuncionalidad y calidad de vida de individuosen desarrollo.Por otra parte, al revisar acerca de las recomendacionesy estudios disponibles a nivelnacional, llama la atención la total ausenciade especificaciones y grupos de trabajodedicados al manejo de la ERT en niños yadolescentes. Considerando además queuno de los principales estudios sobre laefectividad del uso de antipsicóticos en niñosy adolescentes (TEOSS) (18) involucrafármacos no disponibles en el mercado local(Molindona), a lo que se suman otrasdisparidades de los estudios y recomendacionesinternacionales, resulta imperioso eldesarrollo de investigaciones y algoritmosterapéuticos que reflejen la realidad nacional,de modo de guiar al clínico en susdecisiones terapéuticas. En este sentido,tomando en cuenta la complejidad del manejode la resistencia a tratamiento en EOS,pudiera ser recomendable la formación degrupos de trabajo en torno al tema, los quese encuentren capacitados para manejara estos pacientes en centros especializadosy brindar asesoría a otros psiquiatras,de modo de optimizar el tratamiento y lacalidad de vida de estos pacientes y sus familias.Anexo 1. Categorías de evidencia y gradosrecomendación según Bandelow et al(42).Categorías de evidencia:A: Requiere a lo menos un estudio randomizadocontrolado como parte de uncuerpo de trabajos de buena calidad queapunta consistentemente a la recomendaciónespecífica.B: Requiere la existencia de estudios clínicosbien conducidos pero no estudiosclínicos randomizados en el área de larecomendación.C: Requiere evidencia obtenida de comitésde expertos y/o la experiencia clínica deautoridades respetadas en el tema. Indicala ausencia de estudios clínicos debuena calidad aplicables a la recomendación.D: No existe evidencia consistente que avalela recomendación.E: Existe evidencia negativa. La mayoríade los estudios clínicos randomizados oexploratorios no muestran superioridadcon respecto a placebo.F: Falta evidencia. No existen estudiosadecuados que apoyen la eficacia o ineficacia.Grados de recomendación:Grado 1: Categoría A de evidencia y unbuen balance riesgo-beneficio.Grado 2: Categoría A de evidencia y unmoderado balance riesgo-beneficio.Grado 3: Categoría B de evidencia.Grado 4: Categoría C de evidencia.Grado 5: Categoría D de evidencia.BIBLIOGRAFÍA1. Maloney AE, Yakutis LJ, Frazier JA.Empirical evidence for psychopharmacologictreatment in early-onsetpsychosis and schizophrenia. ChildAdolesc Psychiatr Clin N Am. 2012Oct;21(4):885-909. doi: 10.1016/j.chc.2012.07.011.2. Kranzler HN, Kester HM, Gerbino-Rosen G, Henderson IN, YoungermanJ, Beauzile G, Ditkowsky K, Kumra S.Treatment-refractory schizophreniain children and adolescents: an updateon clozapine and other pharmacologicinterventions. Child Adolesc PsychiatrClin N Am. 2006 Jan;15(1):135-59.3. Meltzer HY, Rabinowitz J, Lee MA, etal. Age at onset and gender of schizophreniapatients in relation to neurolepticresistance. Am J Psychiatry1997;154:475–82.4. A. Hasan et al. World Federation ofSocieties of Biological Psychiatry(WFSBP) Guidelines for Biological68 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

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Libro: María Gabriela Sepúlveda. Psicoterapiaevolutiva con niños y adolescentes.Santiago: Editorial Mediterráneo. 2013.316 páginas. ISBN: 978-956-220-346-3.Claudia Capella 1La psicoterapia evolutiva se comprendecomo un proceso de desarrollo, y de favorecerel desarrollo del sujeto hacia estructurasmás diferenciadas, integradas y enequilibrio adaptativo. Este libro, nos permitecomprender el proceso psicoterapéuticoy el cambio en psicoterapia evolutivacon niños y adolescentes, desarrollando elenfoque constructivista evolutivo. Este enfoqueintegra conceptos piagetianos conconceptos evolutivos, que nos permitentener como objetivo en la psicoterapia elfavorecer el crecimiento y proceso de desarrollode la persona, en un proceso de construcciónde significados en interacción conel ambiente, siempre considerando la etapaevolutiva en la que se encuentra el sujetopara orientar las intervenciones clínicas,lo cual es especialmente relevante cuandotrabajamos con niños y adolescentes.El libro se organiza en diferentes niveles:en un primer lugar desarrolla los aspectosepistemológicos y teóricos fundamentalesdel enfoque constructivista evolutivo, desarrollandola comprensión de la realidady del sujeto desde esta teoría, como unconstructor activo de significados, que sevincula luego con los objetivos terapéuticosa trabajar.1. Claudia Capella Sepúlveda. Psicóloga, Master enSalud Mental Infanto Juvenil, Dra. en Psicología. AcadémicaDepartamento de Psicología, Universidad deChile. Correo electrónico: ccapella@u.uchile.clEn un segundo momento desarrolla el conceptode identidad personal, que resultacentral en el constructivismo evolutivo, yun objetivo a trabajar en la psicoterapia. Enesta parte, la autora realiza una interesanteintegración de conocimientos provenientesde la psicología y la filosofía, mostrandoel recorrido de integración realizado, dandocuenta de las bases y fundamentos parallegar a la conceptualización de la identidadautónoma e integrada como central enel desarrollo de la personalidad, siendo laconstrucción del significado de la relacióndel sujeto con el medio, y fundamentandolas tres dimensiones de la identidad queplantea, la unidad de sí, la integración de síy la integración con otros.En la tercera parte se exponen los principalesaspectos teóricos de la terapia, desarrollandola comprensión de las metas dela psicoterapia hacia el desarrollo psicológico,por lo que se exponen las etapas deldesarrollo en sus diferentes ámbitos, y porotro lado, se expone la comprensión de lapsicopatología como un desarrollo que sedesvía en su curso.En el cuarto apartado, se desarrolla demanera novedosa y creativa los procesospsicológicos a la base de la psicoterapiaconstructivista, tales como la toma de conciencia,el recuerdo y la voluntad. Juntocon esto, se desarrollan los procesos de intervencióny las etapas de la terapia, dandolineamientos claros respecto a las intervencionespsicoterapéuticas a realizar.Para finalizar, el libro contiene una quintaparte, que contiene dos capítulos, en quese exponen aspectos técnico prácticos, basadoen las fundamentaciones previas, enque se explica cómo realizamos la planificaciónterapéutica en cada caso y se muestranmétodos y técnicas terapéuticas autilizar con los niños y adolescentes en lassesiones, tales como juegos, dibujos, cuentos,cartas, títeres, entre otras. Debido a laprogresión y fundamentación de los apartadosanteriores, este último adquiere sentido,no siendo sólo un capítulo “manual”de técnicas, sino una comprensión del usode técnicas con un sentido terapéutico.De manera completa, el libro nos permiteentender el modelo teórico constructivista74 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

evolutivo, y a la vez nos enseña a intervenirdesde éste, de una manera rigurosa y bienfundamentada, lo que resulta esencial paraque las intervenciones psicoterapéuticasresulten beneficiosas para nuestros pacientes.De esta forma, el libro resulta ser un granaporte a la psicología clínica infanto juvenil,debido a que en general carecemos delibros sobre psicoterapia, pero también yde manera más importante, debido a quepresenta un modelo integrador y bien fundamentado.Este es un libro de autor, ya que no es sólola integración de conceptualizaciones dediferentes autores, este libro plasma lasconceptualizaciones que la autora ha generadoa lo largo de los años, y que tanto impactohan tenido en el campo de la psicologíaclínica infanto juvenil a nivel nacional,mostrando el libro un proceso sólido deintegración y desarrollo de nuevas ideas.La autora, es una reconocida psicóloga clínicainfanto juvenil a nivel nacional, conamplia experiencia clínica y docente. Consideroque en este libro se ven reflejados eintegrados estos dos aspectos del desarrolloprofesional de la autora, por un ladocomo académica, lo que se expresa en elrico desarrollo y fundamentación teóricaconceptual, y por otro, como psicóloga clínica,con ejemplos de casos y desarrollo demétodos y técnicas terapéuticas.En este sentido, en relación al desarrolloacadémico, en el libro resultan destacablesla integración de fundamentos desdela filosofía, la psicología del desarrollo, lapsicopatología evolutiva y la psicoterapiaconstructivista. Se revisan e integran diferentesautores, desde la psicología y la filosofía,tales como Piaget, Bruner, Ricoeur,entre otros, a partir de los cuales la autoradesarrolla nuevas teorizaciones.Junto con esto, el libro, a la vez que teóricamentebien fundamentado, resulta didácticoal ir presentando constantementeviñetas y vinculaciones teórico prácticas,en lo que se refleja la experiencia docentey clínica de la autora.El libro está poblado de viñetas y ejemplosde casos clínicos, en que el caso de unniño con susto a los fantasmas nos permitecomprender conceptos tan complejoscomo la asimilación, la acomodación y elequilibrio. Este es un libro, que nos permitetodo el tiempo ir integrando teoría y práctica.Incluso en los primeros capítulos, queresultan más “teóricos”, se van poniendoejemplos, o haciendo discusiones que permitenaplicar estos conceptos teóricos a lapráctica clínica y la psicoterapia, haciendoel libro más comprensible y aplicado.Así, considero el libro será un aporte paraalumnos de psicología y psiquiatras enformación, así como para psicólogos ypsiquiatras en ejercicio, en la medida quefavorecerá la comprensión de la teoría, y laintervención con los casos, siendo de granutilidad para la clínica, y también para lainvestigación en el área.De esta manera, creo el libro es claramenteun aporte en avanzar en el desarrollo deeste enfoque teórico y de los aspectos prácticosde éste, con el fin de poder ir teniendoelementos bien fundamentados que cadavez de mejor manera, nos permitan ir generandointervenciones terapéuticas conlos niños, adolescentes y sus familias, quefavorezcan su desarrollo y bienestar psicológico,y permitan aliviar su sufrimiento.Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201375

REUNIONES Y CONGRESOSXXXl Congreso de la Sociedad de Psiquiatríay Neurología de la Infancia y laAdolescencia.“Más allá de la evidencia”, nuevos avancesen Neurologia y Psiquiatría TranslacionalChile.Lugar: Hotel Sheraton Miramar Viña delMar.Fecha: 23 al 26 de octubre de 2013.Informaciones: Sociedad de Psiquiatría yNeurología de la Infancia y Adolescencia.Fono/Fax: 2- 632 08 84E-mail: sopnia@tie.clPresentación trabajos libresFecha límite de entrega: 15 de julio de 2013Modalidad de presentación: sistema PowerPoint, para todas las presentaciones.Enviar a: sopnia@tie.clEn relación al cumplimiento de la Ley dedeberes y derechos de los pacientes, vigentea contar de octubre de 2012: todainvestigación Clìnica prospectiva intervencionaly casos clínicos, debe realizarsecon CONSENTIMIENTO INFORMADO,requisito que deberá quedar expresado enel método.“Más allá de la Evidencia” Psiquiatría yNeurología Translacional.La medicina translacional es un paradigmaemergente de la práctica médica y laepidemiología intervencionista, y se fundamentaen el proceso de la investigacióntranslacional. La conjunción de las investigacionesbásicas orientadas al paciente,junto con las investigaciones preclínicasy las clínicas, se denomina investigacióntranslacional.La Neurología y Psiquiatría translacionales la versión actualizada de la medicinabasada en evidencias, con la aplicaciónintegrada de herramientas novedosas engenómica, proteómica, farmacología, biomarcadores,diseños, métodos y tecnologíasclínicas que aumentan la comprensiónpatofisiológica de las enfermedades.Esta integra la participación de los dominiosde investigación biomédica con losdominios clínicos, además las modificacionesde los comportamiento sociales ypolíticos que permiten optimizar el cuidadointegral del paciente; uno de los requerimientosson reprogramar la educaciónbiomédica de grado y posgrado, asi comola participación de organizaciones, científicos,legisladores, inversionistas y bioeticistas,entre otros.En el año 2008 se fundó, Clinical andTranslational Science Institute at Children’sNational (CTSI-CN) para desarrollar unaperspectiva pediátrica única y específica.La investigación translacional es una delas actividades más importantes en la medicinamoderna y ha permitido mejorarla práctica clínica, uno de sus principalesejemplos son los beneficios logrados dela aplicación de las células troncales (stemcells). El éxito de la transferencia de informacióngenómica es una lección valiosaque augura que la investigación translacionalbeneficiará la práctica de la medicinaactual.Numerosos hospitales de alta especialidaden el mundo cuentan con unidades de investigacióntranslacional, las cuales hangenerado o se encuentran integradas a líneasde investigación básicas o preclínicasde los centros de investigación biomédicoso de las industrias farmacéuticas biotecnológicas.Lo cual remarca la interacción entre la investigaciónbásica y la medicina clínica, superandocon ello la tradicional separaciónentre la investigación básica y la prácticaclínica en medicina.Se ha aceptado actualmente que la investigaciónen seres humanos es necesaria parael avance de nuevos tipos de tratamiento,y particularmente los ensayos clínicos con-76 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

trolados constituyen la mejor herramientapara demostrar la eficacia de nuevas medidasterapéuticas. La aplicación de losprincipios de la medicina translacional enlos ensayos preclínicos y en los estudiosclínicos fases I y II aumenta también el índicede resultados satisfactorios/ inversióneconómica.La generación de información sobre investigacióntranslacional está impactandointernacionalmente a los académicos biomédicos:cerca de 6000 artículos relacionadospublicados en revistas indizadas enPub- Med.Para nosotros los clínicos, médicos, profesionalesde laboratorio y pacientes, estaherramienta es necesaria para acelerar yalcanzar beneficio de las investigacionesacortando la brecha entre “cuanto se sabe ycuanto podemos aplicar a la práctica clínica.Es decir que los avances diagnósticos yterapéuticos prueben ser efectivos en ensayosclínicos para la práctica médica diaria ypor consiguiente en la salud pública.Queden todos invitadosDra Lucila AndradePresidenta XXXI CongresoJornadas de Reflexión, Grupo Trastornosdel Desarrollo, GTD SOPNIAFecha: sábado 31 de agosto de 2013Lugar: por definirInformaciones: gtdsopnia@gmail.com18º Jornadas Invernales de Epilepsia de laSociedad de Epileptología de ChileFecha: 7 y 8 de junio de 2013Lugar: Hotel NerudaInformaciones: socepchi@tie.clXI Jornadas de Neurofisiología Clínicade la Sociedad Chilena de NeurofisiologíaFecha: 6 y 7 de diciembre 2013Lugar: Facultad de Medicina de la Universidadde ChileInformaciones: sochineurofisiol@vtr.net2º Curso de Actualización en salud delAdolescente “Necesidades emergentes enla atención clínica del Adolescente”Organizado por el centro SER JOVEN y eldepartamento de Pediatrìa y Cirugía InfantilPoniente de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chile.Fecha: 27 y 28 de junio de 2013Lugar: Hotel Marina, Las Condes, SantiagoCurso de Psicofarmacología, SODEPSIFecha: miércoles 24, 31 de agosto y 7 deseptiembreLugar: café literario Balmaceda, Av. Providencia410Informaciones: 22697517 cyc@consultoriaycapacitacion.clApoyo Autismo ChileCurso y Taller auspiciado por SENADISCurso de capacitación auspiciada por EDI-R.(entrevista para el Diagnóstico del Autismo,Edición revisada)Fecha: 24 y 25 de junio de 2013Lugar: Auditorio Hospital Naval, Viña delMarInscripción:apoyo.autismo.chile@gmail.comTaller Básico de PECS, en conjunto conPyramid Educational Consultans (España)Fecha: 23 y 24 de octubreLugar: por definir, en el sur del paísConferencia Internacional RedeamericasTrastornos del Espectro Autista (TEA)Fecha: 10 y 11 de septiembre de 2013Lugar: Facultad de Medicina de la Universidadde Chile53º Congreso Chileno de PediatríaFecha: 7 al 9 de noviembre de 2013Lugar: Centro de Convenciones CentroParque, SantiagoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201377

LXVII Congreso Chileno de Neurología,Psiquiatría y Neurocirugía, SONEPSYNFecha: 16 al 19 de octubre de 2013Lugar: Hotel Enjoy, Viña del Mar, ChileInformaciones: presidencia@sonepsyn.cl60° Congreso de la Academia Americanade Psiquiatría Infantil y AdolescenteAACAPFecha: 22 al 27 de octubre de 2013Lugar: Walt Disney World Dolphin Hotel22° Congreso Europeo de PsiquiatríaEPAFecha: 1 al 4 de marzo de 2014Lugar: Munich, AlemaniaIX Curso de Actualización en Psiquiatríadel Adolescente: Intento de Suicidio yAutoagresionesen la AdolescenciaFecha: viernes 21 y sábado 22 de junio de2013Lugar: Auditorio Lorenzo Sazié. Facultadde Medicina Norte, Universidad de Chile,Av. Independencia 1027, Santiago.Informaciones: Jessica Mazuela, Fono 29788605, E-mail: jmazuela@redclinicauchile.cl78 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

GRUPOS DE ESTUDIOREUNIONES MENSUALESGrupo Chileno Trastornos del Desarrollo,Gtd.Se reúnen el último sábado de cada mes alas 9:00 hrs., en el auditorio de la Liga ChilenaContra la Epilepsia, Erasmo Escala2220 (entre Cumming y Matucana) metrorepública.Presidenta: Ps. Andrea MoyanoGrupo Trastornos del Sueño en PediatríaSe reúnen el segundo miércoles de cadames a las 12:30 hrs. en MGM. Los Leones1366, Providencia, SantiagoCoordinador: Dr. Tomás MesaGrupo Adolescencia y AdiccionesSe reúnen el último miércoles de cada mes,a las 21:00 hrs. en las dependencias del HotelRegal Pacific.Coordinador: Dr. Alejandro MaturanaGrupo de Enfermedades Neuromuscularesy Trastornos Motores de la Infancia yAdolescencia.Se reúnen el último miércoles de cada mesa las 13:45 hrs.Coordinador: Dr. Ricardo ErazoTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201379

NOTICIASSITIOS DE INTERÉS A TRAVÉS DE PÁ-GINA WEBSociedadesSociedad de Psiquiatría y Neurología de laInfancia y Adolescenciawww.sopnia.comSociedad Chilena de Pediatríawww.sochipe.clSociedad Chilena de Psicología Clínicawww.sociedadchilenadepsicologiaclinica.clSociedad Chilena de Psiquiatría, Neurologíay Neurocirugíawww.sonepsyn.clSociedad Chilena de Salud Mentalwww.schilesaludmental.clAcademia Americana de Psiquiatría delNiño y del Adolescentewww.aacap.orgAcademia Americana de Neurología (secciónPediátrica)http://www.aan.com/go/about/sections/childSociedad Europea de Psiquiatría delNiño y del Adolescentewww.escap-net.orgSociedad Europea de Neurología Pediátricawww.epns.infoEscuela de Postgrado de la Facultad de Medicinade la Universidad de Chilewww.postgradomedicina.uchile.clRevistasRevista Chilena de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y la Adolescencia:www.sopnia.com/boletin.phpRevista Chilena de Neuropsiquiatría:www.sonepsyn.cl/index.php?id=365www.scielo.cl/scielo.php?pid=0717-9227-&script=sci_serialRevista Pediatría Electrónica:www.revistapediatria.clChild and Adolescent Psychiatry (inglés):www.jaacap.comChild and Adolescent Clinics of NorthAmerica(inglés): www.childpsych.theclinics.comEuropean Child & Adolescent Psychiatry(inglés): www.springerlink.com/content/101490/Development and Psychopathology (inglés):http://journals.cambridge.org/action/displayJournal?jid=DPPSeminars in Pediatric Neurology (inglés):http://www.sciencedirect.com/science/journal/10719091Pediatric Neurology (inglés):www.elsevier.com/locate/pedneuEpilepsia (inglés): www.epilepsia.comRevista Europea de Epilepsia (inglés):www.seizure-journal.comSitios recomendados en PsiquiatríaSeminario InternacionalVínculo, Trauma y Salud Mental: de laNeurociencias a la IntenvenciónInformación e inscripciones Sra. JessicaMazuelajmazuela@redclinicauchile.clV Simposio Internacional Clínica PsiquiátricaHospital Clínico Universidad de ChileContacto: sdias@clinicauchile.clParámetros prácticoswww.aacap.org/page.w80 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Noticiasw?section=Practice+Parameters&name=Practice+ParametersConflictos de interés (inglés):www.aacap.org/cs/root/physicians_and_allied_professionals/guidelines_on_conflict_of_interest_for_child_and_adolescent_psy-chiatristsAutismo (inglés):www.autismresearchcentre.comSuicidalidad (inglés): www.afsp.orgDéficit atencional:www.tdahlatinoamerica.org(inglés) www.chadd.orgSitios recomendados en NeurologíaNeurología Infantil Hospital Roberto delRío:www.neuropedhrrio.orgOtros sitios recomendados para residentesTemas y clases de neurología:http://sites.google.com/a/neuropedhrrio.org/docencia-pregrado-medicina/Artículos seleccionados del BMJ:www.bmj.com/cgi/collection/child_and_adolescent_psychiatrySitios recomendados para pacientesRecursos generales (inglés):www.aacap.org/cs/root/facts_for_families/informacion_para_la_familia www.aacap.org/cs/resource.centersTrastorno afectivo bipolar (inglés):http://www.bpkids.org/learn/resourcesSalud MentalPrograma Habilidades para la Vida: http://www.junaeb.cl/prontus_junaeb/site/artic/20100112/pags/20100112114344.htmlChile Crece Contigo: www.crececontigo.clCONACE: www.conace.clOctavo estudio nacional de consumo dedrogas en población general de Chile 2008:http://www.conace.cl/portal/index.php?option=comcontent&view=article&id=384:descarga-el-octavo-estudio-nacional-de-consumo-de-drogas-en-poblaciongeneral-de-chile-2008&catid=74:noticias&Itemid=559OMSAtlas de recursos en Salud Mental del Niñoy del Adolescente: http://www.who.int/mental_health/resources/Child_ado_atlas.pdfTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201381

INSTRUCCIONES A LOS AUTORES(Actualizado en Octubre de 2009)Estas instrucciones han sido preparadasconsiderando el estilo y naturaleza de laRevista y los “Requisitos Uniformes paralos Manuscritos sometidos a Revista Biomédicas”establecidos por el InternationalComité of Medical Journal Editors, actualizado,en noviembre de 2003 en el sitio webwww.icmje.org.Se favorecerá la educación continua de losprofesionales de la SOPNIA, mediante trabajosoriginales, revisiones bibliográficas ycasos clínicos comentados.Se enviará el trabajo en su versión completa,incluídas tablas y figuras, dirigidas a Dr.Ricardo García Sepúlveda, Editor de la RevistaChilena de Psiquiatría y Neurologíade la Infancia y Adolescencia, a los e-mails:sopnia@tie.cl – sopniasoc@gmail.com. Seincluirá identificación del autor principal,incluyendo dirección, teléfonos, fax, direcciónde correo electrónico.El trabajo se enviará, a doble espacio, conletra arial 12. Para facilitar el proceso editorial,todas las páginas serán numeradasconsecutivamente, comenzando por la páginade título en el ángulo superior derecho.El envío del trabajo se considerará evidenciade que ni el artículo ni sus partes, tablaso gráficos están registrados, publicados oenviados a revisión a otra publicación. Encaso contrario se adjuntará información depublicaciones previas, explícitamente citada,o permisos cuando el caso lo amerite.Todos los trabajos originales serán sometidosa revisión por pares. Los trabajos rechazadosno serán devueltos al autor.ESTILOLos trabajos deben escribirse en castellanocorrecto, sin usar modismos locales o términosen otros idiomas a menos que seaabsolutamente necesario. Las abreviaturasdeben ser explicadas en cuanto aparezcanen el texto, ya sea dentro del mismo, o alpie de tablas o gráficos. El sistema internacionalde medidas debe utilizarse en todoslos trabajos.El texto se redactará siguiendo la estructurausual sugerida para artículos científicos,denominada “MIRAD” (introducción, método,resultados y discusión). En artículosde otros tipos, como casos clínicos, revisiones,editoriales y contribuciones podránutilizarse otros formatos.1. Página de títuloEl título debe ser breve e informativo. Selistará a continuación a todos los autorescon su nombre, apellido paterno, principalgrado académico, grado profesional y lugarde trabajo.Las autorías se limitarán a los participantesdirectos en el trabajo. La asistencia técnicase reconocerá en nota al pie. En párrafoseparado se mencionará dónde se realizóel trabajo y su financiamiento, cuando corresponda.Se agregará aquí si se trata deun trabajo de ingreso a SOPNIA. Se agregaráun pie de página con nombre completo,dirección y correo electrónico del autora quién se dirigirá la correspondencia.2. ResumenEn hoja siguiente se redactará resumen enespañol e inglés, de aproximadamente 150palabras cada uno, que incluya objetos deltrabajo, procedimientos básicos, resultadosprincipales y conclusiones.3. Palabras ClavesLos autores proveerán de 5 palabras claveso frases cortas que capturen los tópicosprincipales del artículo. Para ello se sugiereutilizar el listado de términos médicos(MeSH) del Index Medicus.4. Trabajos OriginalesExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 3.000 palabras, 40 referencias y 5 tablaso figuras.Contarán con la siguiente estructura:82 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Instrucciones a los autoresa. IntroducciónSe aportará el contexto del estudio, se plantearány fundamentarán las preguntas quemotiven el estudio, los objetivos y las hipótesispropuestas. Los objetivos principalesy secundarios serán claramente precisados.Se incluirá en esta sección sólo aquellas referenciasestrictamente pertinentes.b. MétodoSe incluirá exclusivamente informacióndisponible al momento en que el estudioo protocolo fue escrito. Toda informaciónobtenida durante el estudio pertenece a lasección Resultados.Selección y Descripción de ParticipantesSe describirá claramente los criterios deselección de pacientes, controles o animalesexperimentales incluyendo criterios deelegibidad y de exclusión y una descripciónde la población en que se toma la muestra.Se incluirá explicaciones claras acerca decómo y por qué el estudio fue formuladode un modo particular.Información técnicaSe identificará métodos, equipos y procedimientosutilizados, con el detalle suficientecomo para permitir a otros investigadoresreproducir los resultados. Se entregará referenciasy /o breves descripciones cuandose trate de métodos bien establecidos, odescripciones detalladas cuando se tratede métodos nuevos o modificados. Seidentificará con precisión todas las drogaso químicos utilizados, incluyendo nombregenérico, dosis y vía de administración.c. EstadísticasSe describirá los métodos estadísticos consuficiente detalle como para permitir allector informado el acceso a la informaciónoriginal y la verificación de los resultadosreportados.Se cuantificará los hallazgos presentándoloscon indicadores de error de medida. Sehará referencia a trabajos estándares parael diseño y métodos estadísticos. Cuandosea el caso, se especificará el software computacionalutilizado.d. ResultadosSe presentará los resultados en una secuencialógica con los correspondientes textos,tablas e ilustraciones, privilegiando loshallazgos principales. Se evitará repetir enel texto la información proveída en formade tablas o ilustraciones, sólo se enfatizarálos datos más importantes. Los resultadosnuméricos no sólo se darán en la forma dederivados (p.e.porcentajes) sino tambiéncomo números absolutos, especificandoel método estadístico utilizado para analizarlos.Las tablas y figuras se restringirán aaquellas necesarias para apoyar el trabajo,evitando duplicar datos en gráficos y tablas.Se evitará el uso no técnico de términostales como: “al azar”, “normal”, “significativo”,“correlación” y “muestra”.e. DiscusiónSiguiendo la secuencia de los resultadosse discutirán en función del conocimientovigente se enfatizará los aspectos nuevos eimportantes del estudio y las conclusionesque de ellos se derivan relacionándoloscon los objetivos iniciales. No se repetiráen detalle la información que ya ha sido expuestaen las secciones de introducción oresultados. Es recomendable iniciar la discusióncon una descripción sumaria de losprincipales hallazgos para luego explorarlos posibles mecanismos o explicacionespara ellos. A continuación se compararáy contrastará los resultados con aquellosde otros estudios relevantes, estableciendolas limitaciones del estudio, explorando lasimplicaciones de los hallazgos para futurosestudios y para la práctica clínica. Se vincularálas conclusiones con los objetivosdel estudio, evitando realizar afirmacioneso plantear conclusiones no debidamenterespaldadas por la información que sepresenta. En particular se sugiere no hacermención a ventajas económicas y de costosa menos que el manuscrito incluya informacióny análisis apropiado para ello.f. Referencias bibliográficasSiempre que sea posible, se privilegiará lasreferencias a trabajos originales por sobrelas revisiones. Se optará por número pequeñode referencias a trabajos originalesTodos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201383

Instrucciones a los autoresque se consideren claves. Deberá evitarse eluso de abstracts como referencias. Cuandose haga referencia a artículos no publicados,deberán designarse como “en prensa”,“en revisión” o “en preparación” y deberántener autorización para ser citados. Se evitarácitar “comunicaciones personales” amenos que se trate de información esencialno disponible en forma pública.Estilo y formato de referenciasLas referencias se numerarán consecutivamente,según su orden de aparición en eltexto. Las referencias se identificarán connúmeros árabes entre paréntesis. Los títulosde las revistas deberán abreviarse deacuerdo al estilo usado en el Index Medicus(http://www.nlm.nih.gov).Artículo de revista científicaEnumerar hasta los primeros seis autoresseguidos por et al., título del artículo en suidioma original, el nombre de la revista.Usando las abreviaturas del index medicusabreviations, separados por comas, el añoseparado por coma, volumen poner dospuntos: y las páginas comprendidas separadaspor guión: Ejemplo Salvo L, RiosecoP, Salvo S: Ideación suicida e intento suicidaen adolescentes de enseñanza media.Rev. Chil. Neuro-Psiquiat.1998,36:28-34.Más de 6 autoresEjemplo: Barreau M, Ángel L, García P,González C, Hunneus A, Martín A M, etal. Evaluación de una unidad de AtenciónIntegral del adolescente en una clínica privada.Boletín SOPNIA. 2003,14(2):25-32.Cuando se cita el capítulo de un libro. Apellidoe inicial de los autores, mencione losautores con igual criterio que para las revistas.El título en idioma original, luegoel nombre del libro, los editores, el país,el año de publicación, página inicial y final.Ejemplo: Pinto F. Diagnóstico clínicodel síndrome de Déficit Atencional (SDA).Síndrome de Déficit Atencional: López I,Troncoso L, Förster J, Mesa T. Editores.Editorial Universitaria; Santiago, Chile,1998:96-106.Para otro tipo de publicaciones, aténgase alos ejemplos dados en los “Requisitos Uniformespara los Manuscritos sometidos aRevistas Biomédicas”.g. TablasLas tablas reúnen información concisa y ladespliegan en forma eficiente. La inclusiónde información en tablas, contribuye a reducirla longitud del texto. Las tablas se presentaránen formato word a doble espacio,cada una en hoja separada y se numeraránconsecutivamente según su orden de aparición.Se preferirá no usar líneas divisorasinternas. Cada columna tendrá un cortoencabezado. Las explicaciones y abreviacionesse incluirán en pies de página. Paralos pies de página se usarán los siguientessímbolos en secuencia: *,†,‡,§,||,,**,††,‡‡Se identificará medidas estadísticas de variación(desviaciones estándar o erroresestándar de medida).h. IlustracionesLas figuras serán dibujadas o fotografiadasen forma profesional. No deben estarincluidas en el texto. También podrán remitirseen forma de impresiones digitalescon calidad fotográfica. En el caso de radiografías,TAC u otras neuroimágenes, asícomo fotos de especímenes de patología,se enviará impresiones fotográficas a coloro blanco y negro de 127 x 173 mm. Lasfiguras deberán ser, en lo posible, autoexplicatorias,es decir, contener título y explicacióndetallada, (barras de amplificación,flechas, escalas, nombres, y escalas en losejes de las gráficas, etc.). Las figuras seránnumeradas consecutivamente de acuerdoa su orden de aparición en el texto. Si unafigura ha sido publicada previamente, seincluirá un agradecimiento y se remitiráun permiso escrito de la fuente original,independientemente de su pertenencia alpropio autor.i. Abreviaciones y SímbolosSe usará abreviaciones estándar, evitandosu uso en el título. En todos los casos, seexplicitará el término completo y su correspondienteabreviación precediendo suprimer uso en el texto.84 Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 2103 Todos los derechos reservados

Instrucciones a los autores5. Revisión de TemasExtensión del tema y elementos de apoyo:hasta 3.500 palabras, 80 referencias y 5 tablaso figuras.Revisión bibliográfica actualizada de temasde interés, según las instrucciones ya descritas.6. Casos ClínicosExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 2.000 palabras, 10 referencias y 3 tablaso figuras.De interés práctico, con una revisión deltema y comentarios al respecto, en lo demásesquema semejante al anterior.7. ContribucionesExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 2.000 palabras.Pueden incluir experiencias de trabajo, temasen relación a nuestras especialidadescomo aspectos éticos, gestión asistencial,salud pública, aspectos legales, epidemiológicosy sociológicos u otros que se considerende interés.8. Cartas al DirectorExtensión del texto y elementos de apoyo:hasta 1.500 palabras incluyendo hasta 6 referenciasy una tabla o figura.Espacio abierto, en que los socios puedenplantear inquietudes, opiniones e ideas.9. Archivos electrónicosSe aceptan archivos electrónicos en MicrosoftWord. En archivos electrónicos debenanexarse los archivos de las figuras, comoun mapa de bits, archivos TIF, JPEG, o algúnotro formato de uso común. Cada figuradebe tener su pie correspondiente.10. Publicaciones duplicadasPodrán publicarse artículos publicados enotras revistas con el consentimiento de losautores y de los editores de estas otras revistas.Las publicaciones duplicadas, en elmismo u otro idioma, especialmente enotros países se justifican y son beneficiosasya que así pueden llegar a un mayor númerode lectores si se cumplen las condicionesque se detallan a continuación:Aprobación de los editores de ambas revistas.En algunos casos puede ser suficiente unaversión abreviada.La segunda versión debe reflejar con veracidadlos datos e interpretaciones de laprimera versión.Un pie de página de la segunda versióndebe informar que el artículo ha sido publicadototalmente o parcialmente y debecitar la primera referencia Ej.: Este artículoestá basado en un estudio primero reportadoen (Título de la revista y referencia).Todos los derechos reservados Rev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. / Volumen 24, Nº 1, Marzo 201385

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