causas de engrosamiento de pared vesicular
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AYUNO ADECUADOCAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSPSEUDOENGROSAMIENTO POR FALTA DE AYUNO- Causado por ausencia <strong>de</strong> distensión <strong>vesicular</strong> a<strong>de</strong>cuada.- Por ello, la vesícula <strong>de</strong>be estudiarse por imagen tras 8-10 horas <strong>de</strong> ayuno(ya que permite una óptima distensión luminal).- Frecuente causa <strong>de</strong> error en la interpretación <strong>de</strong>l <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong><strong>vesicular</strong>.CLAVES: Engrosamiento discreto, no estratificado, con ausencia <strong>de</strong>distensión <strong>vesicular</strong> en paciente sin ayuno a<strong>de</strong>cuado.FALTA DE AYUNO
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA- Proceso inflamatorio <strong>vesicular</strong> causado generalmente (90-95%) por laimpactación <strong>de</strong> una litiasis en el cuello <strong>vesicular</strong> o en el conducto cístico.- Cursa con dolor persistente <strong>de</strong> instauración aguda en el hipocondrio<strong>de</strong>recho, fiebre, náuseas, vómitos y aumento <strong>de</strong> la sensibilidad a lapalpación profunda en inspiración en el HD (signo <strong>de</strong> Murphy).- Analíticamente los hallazgos son inespecíficos: leucocitos con o sin<strong>de</strong>sviación izquierda y alteración <strong>de</strong> la bioquímica hepática(transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina).-Se trata <strong>de</strong> la cuarta causa <strong>de</strong> ingreso más frecuente <strong>de</strong> abdomen agudo.-Importante papel <strong>de</strong> las técnicas <strong>de</strong> imagen en su diagnóstico.-Existen varias formas clínicas <strong>de</strong> presentación <strong>de</strong> la C. Aguda: las nocomplicada (la más frecuente) y las complicadas (C. gangrenosa conperforación, enfisematosa, hemorrágica y la C. acalculosa)
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA- Primera entidad a tener en cuenta ante un <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> enun contexto clínico <strong>de</strong> dolor agudo en HD. No obstante, dicho <strong>engrosamiento</strong> noes específico y <strong>de</strong>ben asociarse otros signos para el correcto diagnóstico.- FISIOPATOLOGIA:- Obstrucción <strong>de</strong>l conducto cístico o cuello <strong>vesicular</strong> por colelitiasis → remanso<strong>de</strong> bilis e hiperconcentración <strong>de</strong> la misma → irritación <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> queocasiona aumento <strong>de</strong> secreciones → distensión <strong>de</strong> la luz, e<strong>de</strong>ma mural ehipervascularización secundaria.Si el proceso avanza se producen procesos <strong>de</strong> isquemia y necrosis en <strong>pared</strong> poraumento <strong>de</strong> presión intra<strong>vesicular</strong>, compresión y trombosis <strong>de</strong> vasos así comopor sobreinfección <strong>de</strong> la bilis.Este proceso fisiopatológico justificará los distintos hallazgos en las diferentestécnicas <strong>de</strong> imagen.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULAR- DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:PRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA- La ecografía es la técnica <strong>de</strong> elección en el diagnóstico inicial <strong>de</strong> la C. Aguda con sensibilidad <strong>de</strong>l 80 al 100% yespecificad <strong>de</strong>l 60 al 100% en función <strong>de</strong> una combinación <strong>de</strong> signos ecográficos, asociados a la sospecha clínica.- SIGNOS ECOGRÁFICOS: Engrosamiento <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> ( >3-5 mm) frecuentemente estratificado.Colelitiasis.Signo <strong>de</strong> Murphy ecográfico positivo.Líquido peri<strong>vesicular</strong>.Distensión (hydrops) <strong>vesicular</strong>.Barro biliar.Aumento vascularización mural en power Doppler o <strong>de</strong> realce tras uso <strong>de</strong> contrastesMembranas intraluminales-No hay signos patognomónicos, cuanto más signos asociados, mayor posibilidad diagnóstica.-La tríada colelitiasis + Murphy ecográfico positivo + <strong>engrosamiento</strong> mural es la mejor indicadora <strong>de</strong> colecistitis.- Engrosamiento mural : FALSOS + son múltiples y serán tratados en esta charla (<strong>causas</strong> secundarias).FALSOS – ocurren por sobredistensión luminal.- Murphy ecográfico + : FALSOS – ocurren en pacientes con ventilación mecánica, alteración <strong>de</strong>l estado mental o enlas formas gangrenosas <strong>de</strong> colecistitis aguda.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICADistensión , barro biliar y litiasis infundibular en vesícula <strong>de</strong> pare<strong>de</strong>s engrosadasEngrosamiento <strong>de</strong> <strong>pared</strong> mayor <strong>de</strong> 3 mm parcialmente estratificadoEngrosamiento estratificado con aumento <strong>de</strong> señal Doppler en <strong>pared</strong> ytejido hepático peri<strong>vesicular</strong>.Ondas espectrales <strong>de</strong> baja resistencia y alta velocidadsecundarias al fenómeno inflamatorio <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICAA<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los signos clásicos, y superponibles <strong>de</strong>scritos en la ecografía, la RM y la TC aportan otros signosradiológicos auxiliares en el diagnóstico <strong>de</strong> la colecistitis y valoran mejor la extensión <strong>de</strong>l fenómenoinflamatorio, por lo que pue<strong>de</strong>n ser utilizadas en casos dudosos y para evaluar la extensión <strong>de</strong>l proceso encaso <strong>de</strong> sospecha <strong>de</strong> complicaciones.- DIAGNÓSTICO POR TC -- Signo <strong>de</strong>l halo hiper<strong>de</strong>nso: Alta <strong>de</strong>nsidad <strong>de</strong> <strong>pared</strong><strong>vesicular</strong> en la TC en vacío por isquemia mucosa.-Signos relacionados con estudios dinámicos concontraste : realce transitorio <strong>de</strong>l parénquima hepáticovecino por repuesta hiperémica <strong>de</strong>l mismo.-Pérdida <strong>de</strong> la interfase vesícula–parénquimahepático.- Mejor valoración <strong>de</strong> la afectación inflamatoria en lagrasa peri<strong>vesicular</strong> que la ECO.- DIAGNÓSTICO POR RM -- Signos Morfológicos: hipointensidad marcada T1 bilispor la imposibilidad <strong>de</strong> concentrar la bilis por los cambiosinflamatorios.- Signos relacionados con estudios dinámicos concontraste: realce transitorio <strong>de</strong>l parénquima hepáticovecino por repuesta hiperémica <strong>de</strong>l mismo.- Relacionados con el uso <strong>de</strong> contrastes <strong>de</strong> excrecciónbiliar: ausencia <strong>de</strong> eliminación <strong>de</strong> contraste en fase biliarpor obstrucción <strong>de</strong>l conducto cístico.- Mejor técnica para la valoración global <strong>de</strong>complicaciones intraabdominales o diagnósticosalternativos.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA- DIAGNÓSTICO POR TC -Imágenes <strong>de</strong> TC que <strong>de</strong>muestran hallazgos típicos <strong>de</strong> colecistitis aguda. Envacío se aprecia una vesícula distendida, <strong>de</strong> <strong>pared</strong> engrosada ,con litiasisinfundibular (flecha negra gruesa) y cambios inflamatorios en la grasaperi<strong>vesicular</strong> (flechas finas blancas).Hay una pérdida <strong>de</strong> la interfase entre elfundus <strong>vesicular</strong> y el parénquima hepático tras la administración <strong>de</strong> medio<strong>de</strong> contraste (flechas negras finas).Hyper<strong>de</strong>nse gallblad<strong>de</strong>r wall sign: an overlooked sign ofacute cholecystitis on unenhanced CT examination..ClinImaging. 2004 Mar-Apr;28(2):128-31.Imagen adicional que <strong>de</strong>muestra el signo <strong>de</strong> la <strong>pared</strong> hiper<strong>de</strong>nsa en el vacíocomo signos auxiliar en el diagnóstico <strong>de</strong> colecistitis en la TC sin contraste.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICADIAGNÓSTICO POR RM*Hipointensidad marcada <strong>de</strong> la bilis en T1 por incapacidad <strong>de</strong> concentración <strong>de</strong> la misma por el fenómeno inflamatorio <strong>vesicular</strong>(asterisco).Nótese el <strong>engrosamiento</strong> mural, el nivel <strong>de</strong> barro biliar y la presencia <strong>de</strong> colelitiasis como signos asociados. En elestudio dinámico en fase córtico-medular se i<strong>de</strong>ntificó una zona <strong>de</strong> relace transitorio <strong>de</strong>l parénquima hepático peri<strong>vesicular</strong>con posterior homogenización en fase venosa (no mostrado).Dicho signo ha sido <strong>de</strong>scrito hasta en el 70% <strong>de</strong> las colecistitis.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA LITIÁSICAPIEZA QUIRÚRGICA Y CORRELACION PATOLÓGICAENGROSAMIENTO MURALPieza <strong>de</strong> colecistectomía: <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>con marcados cambios inflamatorios e hiperemiaPared engrosada con importante infiltrado neutrofílico enmucosa y litiasis.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA ALITIÁSICA- Aproximadamente el 10% <strong>de</strong> las colecistitis ocurren en ausencia <strong>de</strong> litiasis.- Común en pacientes <strong>de</strong>bilitados (politraumatizados, postquirúrgicos, gran<strong>de</strong>s quemados,sometidos a nutrición parenteral y pacientes en UCI) así como en pacientesinmunocomprometidos y en ciertas infecciones agudas (Salmonella, VEB, Hepatitis agudas).-Fisiopatológicamente pue<strong>de</strong> estar causada por la obstrucción <strong>de</strong>l cístico por bilis espesa, enausencia <strong>de</strong> litiasis.- Los signos radiológicos consisten en la presencia <strong>de</strong> una vesícula distendida con<strong>engrosamiento</strong> mural, liquido peri<strong>vesicular</strong> y barro biliar en ausencia <strong>de</strong> litiasis.-El diagnóstico precoz es importante ya que frecuentemente evolucionan hacia perforación ynecrosis mural y el diagnóstico clínico suele ser difícil por el estado basal <strong>de</strong>l paciente.-La colecistostomía percutánea es el método <strong>de</strong> elección especialmente en casos <strong>de</strong> pacientes<strong>de</strong>bilitados ,en UCI o añosos. En el resto <strong>de</strong> pacientes siempre que sea posible se realizará unacolecistectomía.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA ALITIASICAPaciente con neoplasia <strong>de</strong> pulmón <strong>de</strong> reciente diagnóstico y dolor <strong>de</strong> dos días <strong>de</strong> evolución en HD confebrícula. La ecografía y la TC <strong>de</strong>mostraron un <strong>engrosamiento</strong> mural simétrico <strong>de</strong> la <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> sinevi<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong> colelitiasis. El Murphy ecográfico fue positivo por lo que se diagnóstico <strong>de</strong> colecistitissubaguda. Debido a la enfermedad <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l paciente se <strong>de</strong>sestimó la posibilidad <strong>de</strong> cirugía por loque se realizó colecistostomía (flecha blanca gruesa indica catéter) percutánea. El paciente evolucionóbien y un control por imagen previo a la instauración <strong>de</strong> tratamiento QT <strong>de</strong>mostró la vuelta a lanormalidad <strong>de</strong>l grosor <strong>de</strong> la <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSA- Variante <strong>de</strong> colecistitis aguda caracterizada por la presencia <strong>de</strong> gas en la <strong>pared</strong><strong>vesicular</strong>, en la luz o en el tejido peri<strong>vesicular</strong> en ausencia <strong>de</strong> fistulización entre lavesícula y el tubo digestivo.- Más frecuente en varones y en pacientes con diabetes.-Ocurre en menos <strong>de</strong> 1% <strong>de</strong> las C. agudas y tiene mayor mortalidad.- Causada por microorganismos formadores <strong>de</strong> gas, generalmente <strong>de</strong>l géneroClostridium o Escherichia coli o Klebsiella.- En ocasiones <strong>de</strong> diagnóstico difícil por ecografía, al ocasionar el aire localizado enporción no <strong>de</strong>pendiente <strong>de</strong> <strong>pared</strong> o <strong>de</strong> la luz, sombra acústica posterior planteado eldiagnóstico diferencial con la vesícula contraída rellena <strong>de</strong> cálculos o la sombra <strong>de</strong> lacalcificación mural <strong>de</strong> una vesícula en porcelana.- La TC es la técnica más sensible en su diagnóstico y en la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> laextensión <strong>de</strong>l proceso inflamatorio.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTITIS AGUDA ENFISEMATOSAPaciente con fiebre y dolor en el HD. En una primera ecografía en el <strong>de</strong>partamento <strong>de</strong> urgencias se lediagnóstico <strong>de</strong> colesistitis aguda, i<strong>de</strong>ntificándose <strong>engrosamiento</strong> mural estratificado y Murphy ecográficopositivo .Por las condiciones <strong>de</strong> base <strong>de</strong>l paciente se <strong>de</strong>sestimó la cirugía urgente, optando por tratamientoconservador.48h <strong>de</strong>spués el paciente empeoró, realizándose ecografía y TC que <strong>de</strong>mostraron la presencia <strong>de</strong>aire en la luz y <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> siendo estos hallazgos diagnóstico <strong>de</strong> colecistitis enfisematosa.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA- Se trata <strong>de</strong> una entidad caracterizada por la presencia <strong>de</strong> un infiltradoinflamatorio crónico en la <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> que produce un <strong>engrosamiento</strong>difuso <strong>de</strong> la misma y alteraciones en la motilidad <strong>vesicular</strong>.- Se asocia casi invariablemente con la presencia <strong>de</strong> colelitiasis y en lamayoría <strong>de</strong> los casos existen antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cólicos biliares e historia <strong>de</strong>patología biliar, siendo la causa más frecuente <strong>de</strong> enfermedad <strong>vesicular</strong>sintomática.- Por imagen se i<strong>de</strong>ntifica un <strong>engrosamiento</strong> difuso <strong>de</strong> la <strong>pared</strong> con unavesícula frecuentemente contraída (aunque pue<strong>de</strong> estar distendida)asociado a colelitiasis y ausencia <strong>de</strong> fenómenos infamatorios <strong>vesicular</strong>es.- Complicaciones posibles <strong>de</strong> la C. Crónica son el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> una C. aguda,la aparición <strong>de</strong> un carcinoma <strong>vesicular</strong> o la formación <strong>de</strong> fístulas bilioentéricas.-Es importante la correlación clínica ante la sospecha por imagen <strong>de</strong> una C.crónica. El diagnóstico diferencial más importante es con el carcinoma<strong>vesicular</strong>.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICACASO: 2CASO: 1Se muestran dos ejemplos <strong>de</strong> colecistopatía crónica en los que se evi<strong>de</strong>ncia un<strong>engrosamiento</strong> mural circunferencial, no estratificado, sin signos inflamatorios, en dosvesículas escasamente distendidas con colelitiasis en su interior. En el segundo ejemplo semuestra por RM una <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> lisa, con realce lineal y homogéneo sin nodularidad.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA vs CARCINOMA VESICULAREngrosamiento mural y colelitiasis en paciente con dolor en HD y antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> cólicos biliares. Lasdiferentes técnicas <strong>de</strong> imagen plantearon el diagnóstico diferencial entre colecistopatía crónica vscarcinoma <strong>vesicular</strong> a pesar <strong>de</strong> no encontrar signos <strong>de</strong> invasión <strong>de</strong>l parénquima hepático vecino nia<strong>de</strong>nopatías. El <strong>engrosamiento</strong> difuso apreciado no es completamente circunferencial y tiene en la RM uncontorno interno ligeramente irregular. A diferencia <strong>de</strong>l carcinoma <strong>vesicular</strong>, el comportamiento tras laadministración <strong>de</strong> contraste <strong>de</strong> la C. crónica es el <strong>de</strong> un relace liso, progresivo y prolongado en el tiempo,mientras que el <strong>de</strong>l carcinoma es irregular y precoz, aunque también prolongado en el tiempo. El análisispatológico <strong>de</strong> la pieza quirúrgica <strong>de</strong>mostró una colecistopatía crónica sin carcinoma <strong>vesicular</strong>.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA – COMPLICACIONES:FíSTULA BILIODIGESTIVAPaciente con antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> colelitiasis ycólicos biliares que se presenta con dolorcólico en HD y fiebre. La ecografía<strong>de</strong>mostró aerobilia (flecha negra) y lapresencia <strong>de</strong> litiasis <strong>vesicular</strong> y en duo<strong>de</strong>no(flechas blancas gruesas) asociada a<strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> (flechasblancas finas) sugiriendo fistula biliodigestiva.Dichos datos fueron confirmadospor TC y endoscopia que <strong>de</strong>mostró lapresencia <strong>de</strong> varias litiasis en duo<strong>de</strong>no queno pudieron ser extraídas mediante estatécnica.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICAMucosa con infiltrado inflamatorio linfocitario (crónico) y litiasisEngrosamiento <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>Pared con e<strong>de</strong>ma y fibrosis
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANA- Es una forma <strong>de</strong> colecistopatía crónica caracterizada por el <strong>de</strong>pósito cálcico en la <strong>pared</strong><strong>vesicular</strong>.- Dicho patrón <strong>de</strong> calcificación pue<strong>de</strong> ser completamente intramural o afectarselectivamente a la mucosa.- Clásicamente relacionada con el cáncer <strong>vesicular</strong>, hoy la asociación no es tan evi<strong>de</strong>nte:algunos autores no la reconocen mientras que otros la mantienen únicamente paraaquellas vesículas en porcelana con calcificación mucosa únicamente.-La ecografía pue<strong>de</strong> mostrar una vesícula <strong>de</strong> <strong>pared</strong> ecogénica con sombra acústicaposterior que plantea diagnóstico diferencial entre vesícula contraída con luz sustituidapor litiasis, vesícula en leche cálcica o una colecistitis enfisematosa.-La TC <strong>de</strong>muestra mejor el patrón <strong>de</strong> calcificación mural y el <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> la <strong>pared</strong>.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA -VESÍCULA EN PORCELANAImagen <strong>de</strong> ecografía que <strong>de</strong>muestra una importante sobra acústica posterior sobre una línea anterior ecogénica quecorrespon<strong>de</strong> a <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>. No se i<strong>de</strong>ntifica a<strong>de</strong>cuadamente el grosor <strong>de</strong> la <strong>pared</strong>. Dicha imagen plantearía eldiagnóstico diferencial entre una colecistitis enfisematosa y una vesícula contraída repleta <strong>de</strong> litiasis. Imagencorrelativa <strong>de</strong> TC que <strong>de</strong>muestra la calcificación lineal <strong>de</strong> predominio mucoso y el <strong>engrosamiento</strong> secundario <strong>de</strong> <strong>pared</strong><strong>vesicular</strong>, hallazgos típicos <strong>de</strong> vesícula en porcelana.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSA-También <strong>de</strong>nominada colecistitis xantogranulomatosa, es una causa infrecuente <strong>de</strong> <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong><strong>pared</strong> <strong>de</strong> vesícula biliar por infiltración en bandas o nodular <strong>de</strong> la muscularis propia por histiocitoscargados <strong>de</strong> lípidos y células gigantes multinucleadas.-Fisiopatológicamente pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a una reacción granulomatosa a cuerpo extraño porextravasación <strong>de</strong> bilis a <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong>.- Los hallazgos ecográficos son inespecíficos, pudiendo ser indistinguibles <strong>de</strong>l carcinoma <strong>vesicular</strong> o <strong>de</strong>la a<strong>de</strong>nomiomatosis. Pue<strong>de</strong> evi<strong>de</strong>nciarse un grado importante <strong>engrosamiento</strong> mural lobulado ynódulos irregulares hipoecoicos en <strong>pared</strong> (xantogranulomas) o una in<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l margen entre lavesícula y el hígado.- La TC y RM pue<strong>de</strong>n <strong>de</strong>mostrar mejor los nódulos hipoatenuantes en TC, que se comportan comohipointensos en T1 e hiperintensos en T2 y que muestran un realce prolongado en el tiempo (adiferencia <strong>de</strong>l cáncer <strong>vesicular</strong>). Dichos nódulos pue<strong>de</strong>n tener pérdida <strong>de</strong> señal en secuencia T1 fuera<strong>de</strong> fase <strong>de</strong>bido al componente lipídico.-En ocasiones el fenómeno inflamatorio pue<strong>de</strong> afectar al hígado o a órganos vecinos como el duo<strong>de</strong>no.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCOLECISTOPATIA CRÓNICA XANTOGRANULOMATOSAImágenes en las que se i<strong>de</strong>ntifica un <strong>engrosamiento</strong> hipoecoico predominantemente localizado enfundus y cuerpo <strong>vesicular</strong> que en la TC presentaba una interfase no claramente diferenciada respectoresto <strong>de</strong> parénquima hepático. No se apreciaron a<strong>de</strong>nopatías. Se sugirió el diagnóstico <strong>de</strong> carcinoma<strong>vesicular</strong> ante estos hallazgos por lo que se procedió a colecistectomía. El análisis <strong>de</strong> la pieza quirúrgica<strong>de</strong>mostró que se trataba <strong>de</strong> una colecistitis crónica xantogranulomatosa en fundus <strong>vesicular</strong>.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCARCINOMA VESICULAR-Se trata <strong>de</strong> la quinta neoplasia en frecuencia <strong>de</strong>l tracto digestivo y su pronóstico es malo ya quecuando se <strong>de</strong>tecta suele estar regionalmente avanzada <strong>de</strong>bido a su sintomatología inespecíficapresentando con frecuencia infiltración hepática o ganglionar.-Tiene tres patrones <strong>de</strong> presentación por imagen: Engrosamiento mural focal o difuso (pocofrecuente), masa polipoi<strong>de</strong>a con crecimiento intraluminal o masa tumoral en lecho <strong>vesicular</strong> coninvasión hepática (patrón mas frecuente). En ocasiones una patrón pue<strong>de</strong> evolucionar a otro con laprogresión <strong>de</strong> la enfermedad.-Cuando se presenta como <strong>engrosamiento</strong> mural el diagnóstico es especialmente difícil ya que esindistinguible <strong>de</strong> otros procesos como colecistopatías crónicas, colecistitis xantogranulomatosa,a<strong>de</strong>nomiomatosis, etc …-En este sentido, se han realizado trabajos que valoran el patrón y estratificación <strong>de</strong>l relace mural <strong>de</strong>la <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> para distinguir entre el cáncer <strong>vesicular</strong> y otras <strong>causas</strong> <strong>de</strong> <strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong>no neoplásicas con resultados prometedores.CLAVES: Hallazgos asociados a cáncer son la presencia <strong>de</strong> una <strong>engrosamiento</strong> en dos capas con realceintenso <strong>de</strong> la capa interna y ausencia o realce leve <strong>de</strong> la externa y <strong>engrosamiento</strong> en una sola capacon realce heterogéneo <strong>de</strong> la misma. A<strong>de</strong>más, hay que valorar la posible invasión hepática y lapresencia <strong>de</strong> a<strong>de</strong>nopatía regionales como hallazgos auxiliares en el diagnóstico.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCARCINOMA VESICULARImágenes <strong>de</strong> TC sin y tras la administración <strong>de</strong> medio <strong>de</strong> contraste en fase venosa. Vacío: vesículadistendida con contenido <strong>de</strong>nso y bor<strong>de</strong>s imprecisos. Se i<strong>de</strong>ntifica alguna rama biliar intrahepáticadilatada (flecha blanca corta); Fase venosa: Área <strong>de</strong> hipoateanuación hepática por invasión glandular(flechas negras) con interfase vesícula-hígado mal <strong>de</strong>finida y dilatación secundaria <strong>de</strong> ramas biliaresintrahepáticas (flechas blancas cortas).Se i<strong>de</strong>ntifica un <strong>engrosamiento</strong> mural circunferencial asimétrico<strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> con realce ligeramente heterogéneo (flechas blancas finas) patrón sugestivo <strong>de</strong>neoplasia <strong>vesicular</strong>. No se i<strong>de</strong>ntificaron a<strong>de</strong>nopatías <strong>de</strong> tamaño significativo asociadas.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSCARCINOMA VESICULARPaciente con síndrome tóxico. La ecografía <strong>de</strong>mostró una vesícula irregular, con<strong>engrosamiento</strong> <strong>de</strong> <strong>pared</strong> (asterisco) y contenido <strong>de</strong>nso <strong>de</strong> apariencia sólida ycolelitiasis con sombra acústica posterior en el interior <strong>de</strong> la luz. Se recomendóTC que <strong>de</strong>mostró un <strong>engrosamiento</strong> parietal en dos capas, una interna gruesacon realce (línea horizontal negra) y una externa, hipo<strong>de</strong>nsa, sin relace (líneahorizontal blanca) junto a la presencia <strong>de</strong> colelitiasis. Dicho patrón <strong>de</strong> realce esjunto al <strong>de</strong>l caso anterior, sugestivo <strong>de</strong> correspon<strong>de</strong>r a carcinoma <strong>vesicular</strong>. No sei<strong>de</strong>ntificaron signos <strong>de</strong> invasión <strong>de</strong>l parénquima hepático subyacente.La pieza <strong>de</strong> colecistectomía <strong>de</strong>mostró un a<strong>de</strong>nocarcinoma <strong>vesicular</strong>.L
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSADENOMIOMATOSIS- Entidad benigna caracterizada por la proliferación excesiva <strong>de</strong>l epiteliosuperficial que forma invaginaciones en profundidad (Senos <strong>de</strong> Rokitansky-Aschoff) con <strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> cristales <strong>de</strong> colesterol en los mismos e hiperplasia<strong>de</strong> la capa fibromuscular que produce <strong>engrosamiento</strong> mural secundario.- Asociada a dolor en HD aunque frecuentemente es un hallazgo inci<strong>de</strong>ntal.SEGMENTARIA- Más frecuente en mujeres y fuerte asociación a litiasis.- Pue<strong>de</strong> ser generalizada o segmentaria (frecuentemente fúndica).DIAGNOSTICO ECOGRÁFICO:Engrosamiento mural generalizado o segmentario con pequeñas formacionesanecogénicas (Senos <strong>de</strong> Rokitansky) o pequeños puntos ecogénicos conreververación acústica posterior “en cola <strong>de</strong> cometa” que presentan artefacto<strong>de</strong> centelleo tras la aplicación <strong>de</strong>l Doppler color (cristales <strong>de</strong> colesterol<strong>de</strong>positados en los mismos) (SIGNO CLAVE).La vesícula no suele estar totalmente distendida.GENERALIZADA
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSADENOMIOMATOSISDIAGNÓSTICO POR TC :En TC se i<strong>de</strong>ntifica un <strong>engrosamiento</strong> mural inespecífico, generalizado ofocal, que plantea diagnóstico diferencial con el cáncer o la colecistitis .Noobstante, pue<strong>de</strong>n i<strong>de</strong>ntificarse pequeñas áreas quísticas en <strong>pared</strong> oaparecer calcificaciones puntiformes en la misma que correspon<strong>de</strong>n a lossenos <strong>de</strong> Rokitansky dilatados y a cálculos <strong>de</strong>sarrollados en éstos.DIAGNOSTICO POR RM :El “signo <strong>de</strong> las cuentas <strong>de</strong> rosario” es característico y correspon<strong>de</strong> a lapresencia <strong>de</strong> focos <strong>de</strong> alta intensidad <strong>de</strong> señal en T2 en el interior <strong>de</strong> la<strong>pared</strong> engrosada por <strong>de</strong>posito biliar en el interior <strong>de</strong> los senos <strong>de</strong>Rokistansky dilatados. Alta especificidad (92%) en el diagnóstico <strong>de</strong>a<strong>de</strong>nomiomatosis frente a cáncer <strong>vesicular</strong>.La administración <strong>de</strong> contraste no es útil en la diferenciación con el cáncer<strong>vesicular</strong> ya que ambos muestran realce <strong>de</strong> forma similar.
CAUSAS DE ENGROSAMIENTO DE PARED VESICULARPRIMARIOSADENOMIOMATOSISFORMA GENERALIZADAImágenes que <strong>de</strong>muestran <strong>engrosamiento</strong> difuso <strong>de</strong> <strong>pared</strong> <strong>vesicular</strong> con artefactos <strong>de</strong> reverberación acústicaposterior en cola <strong>de</strong> cometa y <strong>de</strong> centelleo tras la aplicación <strong>de</strong>l Doppler energía. Correlación con TC que<strong>de</strong>muestra únicamente un <strong>engrosamiento</strong> mural circunferencial inespecífico. La ecografía es la técnica <strong>de</strong>elección en el diagnóstico, reservándose la RM para pacientes en los que existan dudas diagnósticas.