Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias
Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias
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AUTOR<br />
Domínguez, J.V.<br />
Enfermero <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias <strong>de</strong>l Hospit<strong>al</strong><br />
Clínico Universitario <strong>de</strong> V<strong>al</strong><strong>en</strong>cia.<br />
artículos ci<strong>en</strong>tíficos<br />
<strong>At<strong>en</strong>ción</strong> <strong>al</strong> <strong>politraumatizado</strong> <strong>en</strong> <strong>un</strong> <strong>servicio</strong><br />
<strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias hospit<strong>al</strong>arias<br />
EL PRESENTE ARTÍCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIÓN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIÓN DE LA<br />
ENFERMERÍA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUA-<br />
CIÓN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MÉDICOS EN LA ATENCIÓN A UN POLITRAUMATIZADO, SERÁ DE VITAL IMPORTANCIA<br />
PARA LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES<br />
Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES –TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES,<br />
SOCIALES Y ECONÓMICAS.<br />
ENFERMERÍA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEÑAR SI ACTÚA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRA-<br />
TAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ES-<br />
PECIALISTAS MÉDICOS, DONDE LA FUNCIÓN DE ENFERMERÍA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA<br />
UNA ACTUACIÓN RÁPIDA Y COORDINADA.<br />
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vit<strong>al</strong>, hora dorada, v<strong>al</strong>oración inici<strong>al</strong>, vía aérea, columna<br />
cervic<strong>al</strong>, respiración, circulación, hemorragias, soluciones coloi<strong>de</strong>s y crist<strong>al</strong>oi<strong>de</strong>s, v<strong>al</strong>oración neurológica,<br />
v<strong>al</strong>oración sec<strong>un</strong>daria.<br />
DEFINICIÓN DE POLITRAUMATIZADO<br />
El término politraumatismo se suele<br />
utilizar <strong>de</strong> forma indiscriminada para referirse<br />
a paci<strong>en</strong>tes con diversas contusiones<br />
o fracturas cuando las mismas no repres<strong>en</strong>tan<br />
<strong>un</strong> riesgo vit<strong>al</strong> para el sujeto, por<br />
lo que int<strong>en</strong>taremos <strong>de</strong>limitar más exactam<strong>en</strong>te<br />
el concepto.<br />
Politraumatizado es todo herido que<br />
pres<strong>en</strong>ta dos o más heridas traumáticas<br />
graves periféricas, viscer<strong>al</strong>es o complejas<br />
y asociadas, que conllevan <strong>un</strong>a repercusión<br />
respiratoria o circulatoria que supon<strong>en</strong><br />
riesgo vit<strong>al</strong> para el paci<strong>en</strong>te.<br />
Una seg<strong>un</strong>da <strong>de</strong>fi nición sería: individuo<br />
que pres<strong>en</strong>ta lesiones óseas traumáticas,<br />
eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 23
artículos ci<strong>en</strong>tíficos<br />
con afectación <strong>de</strong> <strong>un</strong>a o más vísceras y<br />
que <strong>en</strong>trañan repercusiones respiratorias<br />
y/o circulatorias que colocan <strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> <strong>un</strong>a situación crítica que requiere<br />
<strong>un</strong>a v<strong>al</strong>oración y tratami<strong>en</strong>to inmediato,<br />
estableci<strong>en</strong>do <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s<br />
terapéuticas.<br />
En último lugar, a modo <strong>de</strong> resum<strong>en</strong>,<br />
po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>cir que <strong>en</strong> <strong>un</strong> <strong>politraumatizado</strong><br />
coexist<strong>en</strong> lesiones traumáticas múltiples<br />
producidas por <strong>un</strong> mismo incid<strong>en</strong>te<br />
que comportan, a<strong>un</strong>que sea <strong>un</strong>a sola <strong>de</strong><br />
ellas, riesgo vit<strong>al</strong> para el sujeto.<br />
Un <strong>politraumatizado</strong> siempre conlleva<br />
el riesgo vit<strong>al</strong> para su propia vida, <strong>en</strong><br />
otros casos hablaremos <strong>de</strong> policontusionados<br />
o polifracturados.<br />
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLI-<br />
TRAUMATIZADO<br />
La mort<strong>al</strong>idad <strong>de</strong>bida a <strong>un</strong> politraumatismo<br />
ti<strong>en</strong>e <strong>un</strong>a distribución mod<strong>al</strong> <strong>en</strong> tres<br />
picos (trimod<strong>al</strong>):<br />
Primer pico: la muerte sobrevi<strong>en</strong>e<br />
<strong>de</strong> forma inmediata o <strong>en</strong> los minutos sigui<strong>en</strong>tes<br />
<strong>al</strong> accid<strong>en</strong>te por rotura <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>s<br />
vasos, lesiones <strong>de</strong> órganos vit<strong>al</strong>es,<br />
obstrucción <strong>de</strong> la vía aérea, trauma torácico<br />
grave, etc...<br />
Seg<strong>un</strong>do pico: pasados los minutos<br />
inici<strong>al</strong>es hasta las 3-4 horas <strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l<br />
incid<strong>en</strong>te. Las muertes son <strong>de</strong>bidas a hematomas<br />
o hemorragias cerebr<strong>al</strong>es, hemoneumotorax,<br />
rotura <strong>de</strong> vísceras (bazo,<br />
hígado..) y lesiones o fracturas asociadas<br />
a gran<strong>de</strong>s hemorragias.<br />
Tercer pico: muerte tardía, días o semanas<br />
<strong>de</strong>spués <strong>de</strong>l politraumatismo. Debida<br />
a sepsis o f<strong>al</strong>lo multiorgánico.<br />
En las lesiones <strong>de</strong>l primer tipo poco se<br />
pue<strong>de</strong> hacer. Son las <strong>de</strong>l seg<strong>un</strong>do tipo las<br />
susceptibles <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to, por lo que se<br />
b<strong>en</strong>efi ciaran <strong>de</strong> <strong>un</strong>a asist<strong>en</strong>cia sanitaria<br />
inmediata. Así se habla <strong>de</strong> la hora dorada,<br />
para que ésta <strong>al</strong>cance su máxima<br />
efi cacia y el mínimo <strong>de</strong> mort<strong>al</strong>idad han<br />
<strong>de</strong> cumplirse tres condiciones:<br />
• Inicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> forma inmediata.<br />
• Reducción <strong>al</strong> máximo <strong>de</strong>l tiempo <strong>de</strong><br />
transporte <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el lugar <strong>de</strong>l traumatismo<br />
hasta <strong>un</strong> c<strong>en</strong>tro a<strong>de</strong>cuado.<br />
• Transporte <strong>en</strong> <strong>un</strong> medio a<strong>de</strong>cuado y<br />
con person<strong>al</strong> cu<strong>al</strong>ifi cado y compet<strong>en</strong>te.<br />
VALORACIÓN INICIAL<br />
Actu<strong>al</strong>m<strong>en</strong>te el ingreso <strong>de</strong> <strong>un</strong> <strong>politraumatizado</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>un</strong> <strong>servicio</strong> <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias hospit<strong>al</strong>arias<br />
suele re<strong>al</strong>izarse por <strong>un</strong>a ambulancia<br />
medic<strong>al</strong>izada (SAMU), con lo cu<strong>al</strong><br />
el paci<strong>en</strong>te suele v<strong>en</strong>ir intubado, relajado,<br />
con collarete cervic<strong>al</strong> y con <strong>un</strong>a vía<br />
24 eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005<br />
periférica, por lo que el trabajo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería<br />
es difer<strong>en</strong>te cuando el <strong>politraumatizado</strong><br />
llega a urg<strong>en</strong>cias por otros medios<br />
(compañeros <strong>de</strong> trabajo o <strong>de</strong> accid<strong>en</strong>te,<br />
ambulancias sin el a<strong>de</strong>cuado person<strong>al</strong> y<br />
equipo, etc...).<br />
Los pasos a seguir <strong>en</strong> la asist<strong>en</strong>cia a<br />
<strong>un</strong> <strong>politraumatizado</strong> <strong>en</strong> <strong>un</strong> <strong>servicio</strong> <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias<br />
son:<br />
• Pasar <strong>de</strong> inmediato <strong>al</strong> box <strong>de</strong> VITA-<br />
LES.<br />
• Colocar <strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la cama con<br />
sumo cuidado y <strong>de</strong>snudarlo evitando movimi<strong>en</strong>to<br />
ina<strong>de</strong>cuados, por lo que se <strong>de</strong>be<br />
cortar la ropa.<br />
• Monitorizar y tomar las constantes vit<strong>al</strong>es<br />
(TA, pulso, frecu<strong>en</strong>cia cardíaca, saturación<br />
<strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o...).<br />
• Estabilización <strong>de</strong>l raquis cervic<strong>al</strong> (collarete).<br />
• Can<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> <strong>un</strong>a o dos vías periféricas.<br />
• Extracción <strong>de</strong> sangre para hematimetría,<br />
bioquímica, coagulación, pruebas<br />
cruzadas y saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
• Exam<strong>en</strong> rápido y exhaustivo con v<strong>al</strong>oración<br />
<strong>de</strong> la vía aérea (permeabilidad),<br />
respiración (frecu<strong>en</strong>cia, ritmo, simetría<br />
<strong>en</strong> la expansión, <strong>en</strong>trada <strong>de</strong> aire...), circulación<br />
(frecu<strong>en</strong>cia, ritmo y forma <strong>de</strong><br />
pulso, objetivar hemorragias...) y estado<br />
neurológico (esc<strong>al</strong>a <strong>de</strong> Glasgow),<br />
para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL<br />
TRATAMIENTO.<br />
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZA-<br />
DO<br />
Como primera medida <strong>en</strong> la asist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>un</strong> <strong>politraumatizado</strong> se <strong>de</strong>be re<strong>al</strong>izar <strong>un</strong>a<br />
VALORACIÓN INICIAL <strong>de</strong>l estado <strong>de</strong>l pa-<br />
ci<strong>en</strong>te; este reconocimi<strong>en</strong>to primario se<br />
basa <strong>en</strong> <strong>un</strong>a ev<strong>al</strong>uación glob<strong>al</strong> <strong>de</strong> la situación<br />
y <strong>en</strong> la <strong>de</strong>tección <strong>de</strong> problemas<br />
vit<strong>al</strong>es con adopción inmediata <strong>de</strong> las<br />
medidas terapéuticas necesarias para su<br />
corrección, no perdi<strong>en</strong>do tiempo <strong>en</strong> maniobras<br />
que no t<strong>en</strong>gan <strong>un</strong>a repercusión<br />
directa sobre la evolución <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te.<br />
Para ello, y sigui<strong>en</strong>do las recom<strong>en</strong>daciones<br />
<strong>de</strong>l Colegio Americano <strong>de</strong> Cirujanos,<br />
se establece <strong>un</strong> ord<strong>en</strong> <strong>de</strong> priorida<strong>de</strong>s<br />
aplicando <strong>un</strong>a regla nemotécnica basada<br />
<strong>en</strong> las primeras letras <strong>de</strong>l abecedario <strong>en</strong><br />
inglés, <strong>de</strong> forma que cada letra se correspon<strong>de</strong><br />
con cada paso a seguir:<br />
A. Airway. Vía aérea.<br />
B. Breathing. Respiración.<br />
C. Circulation. Circulación.<br />
D. Disability. Neurológica.<br />
E. Exposure. Desnudar paci<strong>en</strong>te.
A. AIRWAY. Mant<strong>en</strong>er la vía aérea y<br />
control <strong>de</strong> columna cervic<strong>al</strong><br />
La causa más frecu<strong>en</strong>te <strong>de</strong> muerte evitable<br />
<strong>en</strong> los politraumatismos es la obstrucción<br />
<strong>de</strong> la vía aérea, básicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong>bida<br />
a cuerpos extraños: di<strong>en</strong>tes, sangre,<br />
vómitos, caída <strong>de</strong> la l<strong>en</strong>gua por el bajo nivel<br />
<strong>de</strong> conci<strong>en</strong>cia, trauma faci<strong>al</strong> que pue<strong>de</strong><br />
afectar a las estructuras <strong>de</strong> la vía aérea,<br />
etc... Deberemos consi<strong>de</strong>rar siempre,<br />
hasta que se <strong>de</strong>muestra lo contrario, la<br />
exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lesión <strong>de</strong> columna cervic<strong>al</strong><br />
<strong>en</strong> todo paci<strong>en</strong>te con bajo nivel <strong>de</strong> con-<br />
ci<strong>en</strong>cia y/o con traumatismo por <strong>en</strong>cima<br />
<strong>de</strong> la clavícula, por lo que se <strong>de</strong>berá colocar<br />
<strong>un</strong> collarete cervic<strong>al</strong>.<br />
Es f<strong>un</strong>ción <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería disponer <strong>de</strong>l<br />
materi<strong>al</strong> necesario que <strong>de</strong>berá estar <strong>en</strong><br />
bu<strong>en</strong>as condiciones. Se requiere:<br />
- Aspirador que f<strong>un</strong>cione correctam<strong>en</strong>te<br />
y con difer<strong>en</strong>tes sondas <strong>de</strong> aspiración<br />
y conexiones.<br />
- B<strong>al</strong>ón-Válvula con mascarillas <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes<br />
tamaños y aporte <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
- Tubos <strong>de</strong> Mayo <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes tamaños.<br />
- Laringoscopio, con p<strong>al</strong>as <strong>de</strong> varios<br />
tamaños y correcto f<strong>un</strong>cionami<strong>en</strong>to <strong>de</strong><br />
la luz.<br />
- Tubos <strong>en</strong>dotraque<strong>al</strong>es <strong>de</strong> varios tamaños.<br />
- Fiadores <strong>de</strong> varios grosores.<br />
- Lubricante.<br />
- Jeringa para insufl ar el b<strong>al</strong>ón <strong>de</strong>l t<strong>un</strong>o<br />
<strong>en</strong>dotraque<strong>al</strong>.<br />
- Fon<strong>en</strong>doscopio para comprobar la correcta<br />
colocación <strong>de</strong>l tubo <strong>en</strong>dotraque<strong>al</strong>.<br />
- V<strong>en</strong>da <strong>de</strong> gasa o esparadrapo para<br />
fi jarlo.<br />
Pue<strong>de</strong> ocurrir que no se pueda re<strong>al</strong>izar<br />
la intubación por difer<strong>en</strong>tes motivos,<br />
<strong>en</strong> estos casos se pue<strong>de</strong> re<strong>al</strong>izar <strong>un</strong>a cricotirotomía<br />
o traqueotomía.<br />
B. BREATHING. V<strong>al</strong>oración <strong>de</strong> la respiración<br />
Una vía aérea libre y permeable no<br />
equiv<strong>al</strong>e a <strong>un</strong>a respiración a<strong>de</strong>cuada, <strong>de</strong>beremos<br />
comprobar la c<strong>al</strong>idad, efi cacia y<br />
frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> la respiración. Se auscultaran<br />
ambos pulmones, se inspecciona la<br />
pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cianosis, diseña, taquipnea,<br />
etc... Si la respiración no es a<strong>de</strong>cuada se<br />
v<strong>en</strong>tilará y oxig<strong>en</strong>ará <strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te con b<strong>al</strong>ón-válvula,<br />
mascarillas <strong>de</strong> <strong>al</strong>to fl ujo, etc.<br />
Es importante comprobar que el respirador<br />
f<strong>un</strong>cione correctam<strong>en</strong>te, que esté<br />
conectado a la red y que ofrezca presiones<br />
efectivas, también que f<strong>un</strong>cione a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te<br />
el respirador <strong>de</strong> transporte<br />
y que existan, <strong>al</strong> m<strong>en</strong>os, dos botellas <strong>de</strong><br />
oxíg<strong>en</strong>o completam<strong>en</strong>te ll<strong>en</strong>as.<br />
artículos ci<strong>en</strong>tíficos<br />
Lesiones que pued<strong>en</strong> comprometer<br />
la v<strong>en</strong>tilación y la respiración<br />
Neumotórax<br />
Neumotórax a t<strong>en</strong>sión<br />
Neumotórax abierto<br />
Hemotórax<br />
Neumohemotórax<br />
Volet cost<strong>al</strong> con fractura estern<strong>al</strong><br />
Taponami<strong>en</strong>to cardiaco<br />
En estos casos, sobretodo <strong>en</strong> el neumotórax<br />
a t<strong>en</strong>sión, se <strong>de</strong>be re<strong>al</strong>izar <strong>un</strong>a<br />
toracoc<strong>en</strong>tesis <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia, por lo que <strong>en</strong>fermería<br />
<strong>de</strong>be t<strong>en</strong>er preparado el materi<strong>al</strong><br />
necesario: trocar torácico <strong>de</strong> varios tamaños,<br />
antiséptico, mesa auxiliar con paño<br />
estéril, caja <strong>de</strong> cirugía fi na, hoja <strong>de</strong> bisturí,<br />
guantes, gasas y compresas estériles,<br />
campana bajo agua y p<strong>un</strong>to <strong>de</strong> seda<br />
para fi jación <strong>de</strong>l dr<strong>en</strong>aje.<br />
C. CIRCULATION. V<strong>al</strong>oración <strong>de</strong> la circulación<br />
y control <strong>de</strong> hemorragias<br />
Cerca <strong>de</strong> <strong>un</strong> tercio <strong>de</strong> los <strong>politraumatizado</strong>s<br />
f<strong>al</strong>lec<strong>en</strong> por hemorragia. Se han<br />
<strong>de</strong> v<strong>al</strong>orar datos clínicos como vasoconstricción<br />
cutánea, frecu<strong>en</strong>cia cardiaca, hipot<strong>en</strong>sión,<br />
etc..., es importante pues monitorizar<br />
<strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te con TA y control <strong>de</strong><br />
EKG, pulso y saturación <strong>de</strong> oxíg<strong>en</strong>o.<br />
Id<strong>en</strong>tifi car y controlar los p<strong>un</strong>tos <strong>de</strong><br />
hemorragia externa mediante compresión<br />
directa, conseguir acceso v<strong>en</strong>oso a<strong>de</strong>cuado<br />
con catéteres gruesos (14-16 G) para<br />
reposición rápida <strong>de</strong> volum<strong>en</strong>, existi<strong>en</strong>do<br />
<strong>al</strong>g<strong>un</strong>as discrepancias <strong>en</strong>tre iniciar las<br />
perfusiones con coloi<strong>de</strong>s o crist<strong>al</strong>oi<strong>de</strong>s.<br />
Si <strong>de</strong>spués <strong>de</strong> la reposición inici<strong>al</strong> no se<br />
consigue remontar el estado <strong>de</strong> shock<br />
se iniciará la transfusión <strong>de</strong> sangre, incluso<br />
sin cruzar, y se investigará la exist<strong>en</strong>cia<br />
<strong>de</strong> lesiones hemorrágicas internas<br />
que precisaran control quirúrgico urg<strong>en</strong>te<br />
<strong>en</strong> quirófano.<br />
En estos paci<strong>en</strong>tes se requiere también<br />
la re<strong>al</strong>ización <strong>de</strong> sondaje vesic<strong>al</strong> (excepto<br />
si se sospecha rotura uretr<strong>al</strong> o vesic<strong>al</strong>),<br />
por lo que <strong>de</strong>beremos t<strong>en</strong>er preparado el<br />
materi<strong>al</strong> a<strong>de</strong>cuado para re<strong>al</strong>izar la técnica:<br />
sondas vesic<strong>al</strong>es <strong>de</strong> varios tamaños,<br />
rectas y curvas, antiséptico, guantes estériles,<br />
paño estéril, lubricante, gasas estériles,<br />
jeringa <strong>de</strong> 10 ml. Con SF, bolsa colectora<br />
y gancho se sujeción a la cama.<br />
Con respecto a la perfusión <strong>de</strong> líquidos<br />
para recuperar la volemia, se suele iniciar<br />
por coloi<strong>de</strong>s si se re<strong>al</strong>iza antes <strong>de</strong> los<br />
30 minutos <strong>de</strong> la pérdida hemática, si es<br />
posterior a los 30 minutos se com<strong>en</strong>zará<br />
por crist<strong>al</strong>oi<strong>de</strong> seguido <strong>de</strong> coloi<strong>de</strong>. Es ne-<br />
eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005 25
artículos ci<strong>en</strong>tíficos<br />
cesario v<strong>al</strong>orar constantem<strong>en</strong>te <strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
para ajustar las necesida<strong>de</strong>s.<br />
Deberemos t<strong>en</strong>er preparadas las sigui<strong>en</strong>tes<br />
soluciones <strong>de</strong> perfusión:<br />
CRITALOIDES:<br />
Cloruro sódico <strong>al</strong> 0,9%.<br />
Ringer lactato.<br />
Glucosa <strong>al</strong> 5%.<br />
COLOIDES:<br />
Expansores <strong>de</strong>l plasma: Hemocé...<br />
Plasma.<br />
Sangre tot<strong>al</strong>.<br />
Plaquetas.<br />
Recordar que se <strong>de</strong>be administrar <strong>un</strong>a<br />
<strong>un</strong>idad <strong>de</strong> plasma por cada 4-5 <strong>un</strong>ida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> sangre y <strong>un</strong>a <strong>de</strong> plaquetas cada 10<br />
<strong>un</strong>ida<strong>de</strong>s para no causar trastornos <strong>de</strong> la<br />
coagulación.<br />
Para paci<strong>en</strong>tes con TCE <strong>de</strong>beremos t<strong>en</strong>er<br />
preparado Manitol <strong>al</strong> 20% ya que disminuye<br />
el e<strong>de</strong>ma cerebr<strong>al</strong><br />
D. DISABILITY. V<strong>al</strong>oración neurológica<br />
básica<br />
Se <strong>de</strong>be re<strong>al</strong>izar <strong>un</strong> exam<strong>en</strong> neurológico<br />
básico y rápido que sirva para t<strong>en</strong>er<br />
<strong>un</strong>a i<strong>de</strong>a inici<strong>al</strong> <strong>de</strong> la situación neurológica<br />
<strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y como p<strong>un</strong>to <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<br />
para exploraciones posteriores, por ello fi -<br />
jaremos la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> aspectos glob<strong>al</strong>es:<br />
conci<strong>en</strong>cia, respuesta a estímulos verb<strong>al</strong>es,<br />
dolorosos y s<strong>en</strong>sitivos, no respuesta,<br />
tamaño y reactividad <strong>de</strong> la pupilas.<br />
Posteriorm<strong>en</strong>te se re<strong>al</strong>izará <strong>un</strong>a exploración<br />
neurológica más completa cumplim<strong>en</strong>tando<br />
el Glasgow Coma Score (GSC),<br />
que oscila <strong>en</strong> <strong>un</strong> rango <strong>de</strong> p<strong>un</strong>tuación <strong>de</strong><br />
3 a 15 p<strong>un</strong>tos, v<strong>al</strong>orando la apertura <strong>de</strong><br />
ojos, la respuesta verb<strong>al</strong> y la mejor respuesta<br />
motora.<br />
VALORACIÓN TCE<br />
Leve: 14-15 ptos.<br />
Mo<strong>de</strong>rado: 9-13 ptos.<br />
Grave: 3-8 ptos.<br />
E. EXPOSURE. Desnudar completam<strong>en</strong>te<br />
<strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te<br />
Como ya se indicó anteriorm<strong>en</strong>te se<br />
<strong>de</strong>be retirar toda la ropa <strong>al</strong> paci<strong>en</strong>te cortándola<br />
para evitar movimi<strong>en</strong>tos ina<strong>de</strong>cuados<br />
y peligrosos. Esta maniobra permitirá<br />
explorar todo el cuerpo e id<strong>en</strong>tifi car<br />
lesiones no visibles hasta <strong>en</strong>tonces.<br />
26 eNFeRMERÍA INTEGRAL/ diciembre 2005<br />
Si no ha habido indicación médica hasta<br />
<strong>en</strong>tonces, proce<strong>de</strong>remos a colocar ahora<br />
<strong>un</strong>a sonda nasogástrica (SNG), excepto<br />
<strong>en</strong> trauma faci<strong>al</strong> grave que lo contraindique,<br />
y sonda vesic<strong>al</strong>, excepto <strong>en</strong> rotura<br />
uretr<strong>al</strong> o vesic<strong>al</strong>.<br />
VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDA-<br />
DOS DEFINITIVOS<br />
Se trata ahora, <strong>un</strong>a vez estabilizado el<br />
paci<strong>en</strong>te, <strong>de</strong> re<strong>al</strong>izar <strong>un</strong>a reexploración física<br />
más <strong>de</strong>t<strong>al</strong>lada con pruebas complem<strong>en</strong>tarias<br />
urg<strong>en</strong>tes y diagnósticos más<br />
sofi sticados re<strong>al</strong>izados con vistas <strong>al</strong> tratami<strong>en</strong>to<br />
<strong>de</strong>fi nitivo (Rx, ecografías, TAC,<br />
lavado peritone<strong>al</strong>, p<strong>un</strong>ción torácica, quirófano,<br />
etc...). Para la rev<strong>al</strong>oración se <strong>de</strong>be<br />
seguir <strong>un</strong>a secu<strong>en</strong>cia metodológica empezando<br />
por la cabeza y acabando por los<br />
pies: cabeza y cara, cuello, tórax, abdom<strong>en</strong><br />
y extremida<strong>de</strong>s.<br />
El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>fi nitivo se re<strong>al</strong>izará<br />
estableci<strong>en</strong>do <strong>un</strong>a priorida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> las maniobras<br />
diagnósticas y terapéuticas. Durante<br />
esta fase se <strong>de</strong>be reev<strong>al</strong>uar constantem<strong>en</strong>te<br />
el ABCD. Es ahora cuando se<br />
tratarán a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>te las heridas, se<br />
estabilizarán las fracturas y se re<strong>al</strong>izarán<br />
las interv<strong>en</strong>ciones quirúrgicas que sean<br />
precisas (laparotomía, toracotomía, neurocirugía,<br />
cirugía, traumatología...).<br />
Ante el trabajo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería con <strong>un</strong><br />
<strong>politraumatizado</strong>, consi<strong>de</strong>ramos i<strong>de</strong><strong>al</strong> que<br />
se ocup<strong>en</strong> dos <strong>en</strong>fermeros / as, <strong>un</strong>o <strong>de</strong> los<br />
cu<strong>al</strong>es será el <strong>en</strong>cargado <strong>de</strong> la administración<br />
<strong>de</strong> la medicación y perfusiones.<br />
Con respecto a la medicación es necesario<br />
t<strong>en</strong>er preparados <strong>un</strong>a serie <strong>de</strong> fármacos<br />
básicos:<br />
Hipnóticos: inductores <strong>de</strong>l sueño.<br />
Hypnomidate<br />
Hypnomidate, es el que proporciona mejor<br />
estabilidad hemodinámica. P<strong>en</strong>thot<strong>al</strong>.<br />
Propofol Propofol, proporciona mayor apnea e hipot<strong>en</strong>sión.<br />
B<strong>en</strong>zodiazepinas: Dormicum, Va- Va-<br />
lium....<br />
Relajantes: Anectine, inicio rápido y<br />
corta duración. Tracrium o Nimbex, duración<br />
intermedia, indicado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con<br />
insufi ci<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong><strong>al</strong> o hepática por su <strong>de</strong>gradación<br />
a nivel plasmático y no se eli-<br />
mina por vía r<strong>en</strong><strong>al</strong> o hepática. Pavulon,<br />
duración prolongada, pue<strong>de</strong> provocar taquicardia<br />
por bloqueo parasimpático.<br />
An<strong>al</strong>gésicos: F<strong>en</strong>tanest. Dolantina.<br />
Cloruro mórfi co. Nolotil,.Adolonta. Tora- Toradol...<br />
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que<br />
aum<strong>en</strong>ta la TA. Atropina Atropina, aum<strong>en</strong>ta la frecu<strong>en</strong>cia<br />
cardiaca. También dispondremos<br />
<strong>de</strong> diversos antibióticos y vac<strong>un</strong>as antitetánicas.
A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lo reseñado anteriorm<strong>en</strong>te<br />
<strong>de</strong>beremos t<strong>en</strong>er preparado para su<br />
uso inmediato el <strong>de</strong>sfi brilador conectado<br />
a la red y con la batería cargada completam<strong>en</strong>te.<br />
BIBLIOGRAFÍA<br />
Jiménez Murillo, L. Y Montero Pérez, F.J. “Medicina <strong>de</strong> Urg<strong>en</strong>cias:<br />
Guía Terapéutica”. Ed. Hardcourt. 2000.<br />
Morat<strong>al</strong> Margarit, R. “Manu<strong>al</strong> <strong>de</strong> protocolos <strong>en</strong> emerg<strong>en</strong>cias<br />
extrahospit<strong>al</strong>arias”. Ed. Aran. 2002.<br />
Moya Mir, MS. “Guía rápida <strong>de</strong> actuación <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias”. Ed.<br />
Panamericana. 2002.<br />
Moya Mir, MS. “Normas <strong>de</strong> actuación <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias”. Edición<br />
2000. Clínica Puerta <strong>de</strong> Hierro. Madrid.<br />
artículos ci<strong>en</strong>tíficos<br />
Todo aquel materi<strong>al</strong> necesario para la<br />
inmovilización <strong>de</strong> fracturas y compresión<br />
<strong>de</strong> heridas hemorrágicas: gasas, v<strong>en</strong>das<br />
<strong>de</strong> <strong>al</strong>godón, v<strong>en</strong>das <strong>de</strong> crepé, v<strong>en</strong>das elásticas,<br />
v<strong>en</strong>das <strong>de</strong> yeso, férulas <strong>de</strong> Braum...<br />
Varios. “Manu<strong>al</strong> <strong>de</strong> diagnóstico y tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>cias”.<br />
Hospit<strong>al</strong> Dr. Peset. V<strong>al</strong><strong>en</strong>cia.<br />
Roig Osca, MA. “Estrategias terapéuticas <strong>en</strong> medicina <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cias”.<br />
Hospit<strong>al</strong> La Fe. V<strong>al</strong><strong>en</strong>cia.<br />
Materi<strong>al</strong> <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong>l EVES “Emerg<strong>en</strong>cias para <strong>en</strong>fermería”.<br />
2000.<br />
Materi<strong>al</strong> <strong>de</strong>l curso <strong>de</strong>l EVES “RCP y traumatismos <strong>en</strong> el paci<strong>en</strong>te<br />
crítico. Enfermería”. 2000.<br />
Temario <strong>de</strong> oposiciones <strong>de</strong> ATS/DUE <strong>de</strong> la editori<strong>al</strong> MAD.<br />
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