Atención al politraumatizado en un servicio de urgencias hospitalarias

AUTOR
Domínguez, J.V.
Enfermero del Servicio de Urgencias del Hospital
Clínico Universitario de Valencia.
artículos científicos
Atención al politraumatizado en un servicio
de urgencias hospitalarias
EL PRESENTE ARTÍCULO TIENE COMO OBJETO OFRECER UNA VISIÓN CLARA, CONCISA Y PRECISA SOBRE LA ACTUACIÓN DE LA
ENFERMERÍA ANTE LA PRESENCIA DE UN POLITRAUMATIZADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DE UN HOSPITAL. DICHA ACTUA-
CIÓN, JUNTO CON LA DE LOS RESPONSABLES MÉDICOS EN LA ATENCIÓN A UN POLITRAUMATIZADO, SERÁ DE VITAL IMPORTANCIA
PARA LA EVOLUCIÓN DEL PACIENTE, YA QUE, NO DEBEMOS OLVIDAR, EL POLITRAUMATISMO OCASIONA GRAVES INCAPACIDADES
Y SECUELAS INVALIDANTES PERMANENTES –TETRAPLEJIA, PARAPLEJIA- CON LAS CONSIGUIENTES REPERCUSIONES PERSONALES,
SOCIALES Y ECONÓMICAS.
ENFERMERÍA DEBE TOMAR CONCIENCIA DEL PAPEL QUE DEBE DESEMPEÑAR SI ACTÚA DE FORMA EFICAZ Y EFICIENTE EN EL TRA-
TAMIENTO INICIAL DEL POLITRAUMATIZADO. SE REQUIERE UNA ASISTENCIA ESPECIALIZADA Y COORDINADA DE UN EQUIPO DE ES-
PECIALISTAS MÉDICOS, DONDE LA FUNCIÓN DE ENFERMERÍA ES FUNDAMENTAL PUESTO QUE DEBE TENER TODO PREPARADO PARA
UNA ACTUACIÓN RÁPIDA Y COORDINADA.
PALABRAS CLAVE: Politraumatizado, riesgo vital, hora dorada, valoración inicial, vía aérea, columna
cervical, respiración, circulación, hemorragias, soluciones coloides y cristaloides, valoración neurológica,
valoración secundaria.
DEFINICIÓN DE POLITRAUMATIZADO
El término politraumatismo se suele
utilizar de forma indiscriminada para referirse
a pacientes con diversas contusiones
o fracturas cuando las mismas no representan
un riesgo vital para el sujeto, por
lo que intentaremos delimitar más exactamente
el concepto.
Politraumatizado es todo herido que
presenta dos o más heridas traumáticas
graves periféricas, viscerales o complejas
y asociadas, que conllevan una repercusión
respiratoria o circulatoria que suponen
riesgo vital para el paciente.
Una segunda defi nición sería: individuo
que presenta lesiones óseas traumáticas,
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con afectación de una o más vísceras y
que entrañan repercusiones respiratorias
y/o circulatorias que colocan al paciente
en una situación crítica que requiere
una valoración y tratamiento inmediato,
estableciendo una serie de prioridades
terapéuticas.
En último lugar, a modo de resumen,
podemos decir que en un politraumatizado
coexisten lesiones traumáticas múltiples
producidas por un mismo incidente
que comportan, aunque sea una sola de
ellas, riesgo vital para el sujeto.
Un politraumatizado siempre conlleva
el riesgo vital para su propia vida, en
otros casos hablaremos de policontusionados
o polifracturados.
CAUSAS DE MUERTE EN EL POLI-
TRAUMATIZADO
La mortalidad debida a un politraumatismo
tiene una distribución modal en tres
picos (trimodal):
Primer pico: la muerte sobreviene
de forma inmediata o en los minutos siguientes
al accidente por rotura de grandes
vasos, lesiones de órganos vitales,
obstrucción de la vía aérea, trauma torácico
grave, etc...
Segundo pico: pasados los minutos
iniciales hasta las 3-4 horas después del
incidente. Las muertes son debidas a hematomas
o hemorragias cerebrales, hemoneumotorax,
rotura de vísceras (bazo,
hígado..) y lesiones o fracturas asociadas
a grandes hemorragias.
Tercer pico: muerte tardía, días o semanas
después del politraumatismo. Debida
a sepsis o fallo multiorgánico.
En las lesiones del primer tipo poco se
puede hacer. Son las del segundo tipo las
susceptibles de tratamiento, por lo que se
benefi ciaran de una asistencia sanitaria
inmediata. Así se habla de la hora dorada,
para que ésta alcance su máxima
efi cacia y el mínimo de mortalidad han
de cumplirse tres condiciones:
• Inicio del tratamiento de forma inmediata.
• Reducción al máximo del tiempo de
transporte desde el lugar del traumatismo
hasta un centro adecuado.
• Transporte en un medio adecuado y
con personal cualifi cado y competente.
VALORACIÓN INICIAL
Actualmente el ingreso de un politraumatizado
en un servicio de urgencias hospitalarias
suele realizarse por una ambulancia
medicalizada (SAMU), con lo cual
el paciente suele venir intubado, relajado,
con collarete cervical y con una vía
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periférica, por lo que el trabajo de enfermería
es diferente cuando el politraumatizado
llega a urgencias por otros medios
(compañeros de trabajo o de accidente,
ambulancias sin el adecuado personal y
equipo, etc...).
Los pasos a seguir en la asistencia a
un politraumatizado en un servicio de urgencias
son:
• Pasar de inmediato al box de VITA-
LES.
• Colocar al paciente en la cama con
sumo cuidado y desnudarlo evitando movimiento
inadecuados, por lo que se debe
cortar la ropa.
• Monitorizar y tomar las constantes vitales
(TA, pulso, frecuencia cardíaca, saturación
de oxígeno...).
• Estabilización del raquis cervical (collarete).
• Canalización de una o dos vías periféricas.
• Extracción de sangre para hematimetría,
bioquímica, coagulación, pruebas
cruzadas y saturación de oxígeno.
• Examen rápido y exhaustivo con valoración
de la vía aérea (permeabilidad),
respiración (frecuencia, ritmo, simetría
en la expansión, entrada de aire...), circulación
(frecuencia, ritmo y forma de
pulso, objetivar hemorragias...) y estado
neurológico (escala de Glasgow),
para ESTABLECER PRIORIDADES EN EL
TRATAMIENTO.
ASISTENCIA AL POLITRAUMATIZA-
DO
Como primera medida en la asistencia
un politraumatizado se debe realizar una
VALORACIÓN INICIAL del estado del pa-
ciente; este reconocimiento primario se
basa en una evaluación global de la situación
y en la detección de problemas
vitales con adopción inmediata de las
medidas terapéuticas necesarias para su
corrección, no perdiendo tiempo en maniobras
que no tengan una repercusión
directa sobre la evolución del paciente.
Para ello, y siguiendo las recomendaciones
del Colegio Americano de Cirujanos,
se establece un orden de prioridades
aplicando una regla nemotécnica basada
en las primeras letras del abecedario en
inglés, de forma que cada letra se corresponde
con cada paso a seguir:
A. Airway. Vía aérea.
B. Breathing. Respiración.
C. Circulation. Circulación.
D. Disability. Neurológica.
E. Exposure. Desnudar paciente.

A. AIRWAY. Mantener la vía aérea y
control de columna cervical
La causa más frecuente de muerte evitable
en los politraumatismos es la obstrucción
de la vía aérea, básicamente debida
a cuerpos extraños: dientes, sangre,
vómitos, caída de la lengua por el bajo nivel
de conciencia, trauma facial que puede
afectar a las estructuras de la vía aérea,
etc... Deberemos considerar siempre,
hasta que se demuestra lo contrario, la
existencia de lesión de columna cervical
en todo paciente con bajo nivel de con-
ciencia y/o con traumatismo por encima
de la clavícula, por lo que se deberá colocar
un collarete cervical.
Es función de enfermería disponer del
material necesario que deberá estar en
buenas condiciones. Se requiere:
- Aspirador que funcione correctamente
y con diferentes sondas de aspiración
y conexiones.
- Balón-Válvula con mascarillas de diferentes
tamaños y aporte de oxígeno.
- Tubos de Mayo de diferentes tamaños.
- Laringoscopio, con palas de varios
tamaños y correcto funcionamiento de
la luz.
- Tubos endotraqueales de varios tamaños.
- Fiadores de varios grosores.
- Lubricante.
- Jeringa para insufl ar el balón del tuno
endotraqueal.
- Fonendoscopio para comprobar la correcta
colocación del tubo endotraqueal.
- Venda de gasa o esparadrapo para
fi jarlo.
Puede ocurrir que no se pueda realizar
la intubación por diferentes motivos,
en estos casos se puede realizar una cricotirotomía
o traqueotomía.
B. BREATHING. Valoración de la respiración
Una vía aérea libre y permeable no
equivale a una respiración adecuada, deberemos
comprobar la calidad, efi cacia y
frecuencia de la respiración. Se auscultaran
ambos pulmones, se inspecciona la
presencia de cianosis, diseña, taquipnea,
etc... Si la respiración no es adecuada se
ventilará y oxigenará al paciente con balón-válvula,
mascarillas de alto fl ujo, etc.
Es importante comprobar que el respirador
funcione correctamente, que esté
conectado a la red y que ofrezca presiones
efectivas, también que funcione adecuadamente
el respirador de transporte
y que existan, al menos, dos botellas de
oxígeno completamente llenas.
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Lesiones que pueden comprometer
la ventilación y la respiración
Neumotórax
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Hemotórax
Neumohemotórax
Volet costal con fractura esternal
Taponamiento cardiaco
En estos casos, sobretodo en el neumotórax
a tensión, se debe realizar una
toracocentesis de urgencia, por lo que enfermería
debe tener preparado el material
necesario: trocar torácico de varios tamaños,
antiséptico, mesa auxiliar con paño
estéril, caja de cirugía fi na, hoja de bisturí,
guantes, gasas y compresas estériles,
campana bajo agua y punto de seda
para fi jación del drenaje.
C. CIRCULATION. Valoración de la circulación
y control de hemorragias
Cerca de un tercio de los politraumatizados
fallecen por hemorragia. Se han
de valorar datos clínicos como vasoconstricción
cutánea, frecuencia cardiaca, hipotensión,
etc..., es importante pues monitorizar
al paciente con TA y control de
EKG, pulso y saturación de oxígeno.
Identifi car y controlar los puntos de
hemorragia externa mediante compresión
directa, conseguir acceso venoso adecuado
con catéteres gruesos (14-16 G) para
reposición rápida de volumen, existiendo
algunas discrepancias entre iniciar las
perfusiones con coloides o cristaloides.
Si después de la reposición inicial no se
consigue remontar el estado de shock
se iniciará la transfusión de sangre, incluso
sin cruzar, y se investigará la existencia
de lesiones hemorrágicas internas
que precisaran control quirúrgico urgente
en quirófano.
En estos pacientes se requiere también
la realización de sondaje vesical (excepto
si se sospecha rotura uretral o vesical),
por lo que deberemos tener preparado el
material adecuado para realizar la técnica:
sondas vesicales de varios tamaños,
rectas y curvas, antiséptico, guantes estériles,
paño estéril, lubricante, gasas estériles,
jeringa de 10 ml. Con SF, bolsa colectora
y gancho se sujeción a la cama.
Con respecto a la perfusión de líquidos
para recuperar la volemia, se suele iniciar
por coloides si se realiza antes de los
30 minutos de la pérdida hemática, si es
posterior a los 30 minutos se comenzará
por cristaloide seguido de coloide. Es ne-
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cesario valorar constantemente al paciente
para ajustar las necesidades.
Deberemos tener preparadas las siguientes
soluciones de perfusión:
CRITALOIDES:
Cloruro sódico al 0,9%.
Ringer lactato.
Glucosa al 5%.
COLOIDES:
Expansores del plasma: Hemocé...
Plasma.
Sangre total.
Plaquetas.
Recordar que se debe administrar una
unidad de plasma por cada 4-5 unidades
de sangre y una de plaquetas cada 10
unidades para no causar trastornos de la
coagulación.
Para pacientes con TCE deberemos tener
preparado Manitol al 20% ya que disminuye
el edema cerebral
D. DISABILITY. Valoración neurológica
básica
Se debe realizar un examen neurológico
básico y rápido que sirva para tener
una idea inicial de la situación neurológica
del paciente y como punto de referencia
para exploraciones posteriores, por ello fi -
jaremos la atención en aspectos globales:
conciencia, respuesta a estímulos verbales,
dolorosos y sensitivos, no respuesta,
tamaño y reactividad de la pupilas.
Posteriormente se realizará una exploración
neurológica más completa cumplimentando
el Glasgow Coma Score (GSC),
que oscila en un rango de puntuación de
3 a 15 puntos, valorando la apertura de
ojos, la respuesta verbal y la mejor respuesta
motora.
VALORACIÓN TCE
Leve: 14-15 ptos.
Moderado: 9-13 ptos.
Grave: 3-8 ptos.
E. EXPOSURE. Desnudar completamente
al paciente
Como ya se indicó anteriormente se
debe retirar toda la ropa al paciente cortándola
para evitar movimientos inadecuados
y peligrosos. Esta maniobra permitirá
explorar todo el cuerpo e identifi car
lesiones no visibles hasta entonces.
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Si no ha habido indicación médica hasta
entonces, procederemos a colocar ahora
una sonda nasogástrica (SNG), excepto
en trauma facial grave que lo contraindique,
y sonda vesical, excepto en rotura
uretral o vesical.
VALORACIÓN SECUNDARIA Y CUIDA-
DOS DEFINITIVOS
Se trata ahora, una vez estabilizado el
paciente, de realizar una reexploración física
más detallada con pruebas complementarias
urgentes y diagnósticos más
sofi sticados realizados con vistas al tratamiento
defi nitivo (Rx, ecografías, TAC,
lavado peritoneal, punción torácica, quirófano,
etc...). Para la revaloración se debe
seguir una secuencia metodológica empezando
por la cabeza y acabando por los
pies: cabeza y cara, cuello, tórax, abdomen
y extremidades.
El tratamiento defi nitivo se realizará
estableciendo una prioridades en las maniobras
diagnósticas y terapéuticas. Durante
esta fase se debe reevaluar constantemente
el ABCD. Es ahora cuando se
tratarán adecuadamente las heridas, se
estabilizarán las fracturas y se realizarán
las intervenciones quirúrgicas que sean
precisas (laparotomía, toracotomía, neurocirugía,
cirugía, traumatología...).
Ante el trabajo de enfermería con un
politraumatizado, consideramos ideal que
se ocupen dos enfermeros / as, uno de los
cuales será el encargado de la administración
de la medicación y perfusiones.
Con respecto a la medicación es necesario
tener preparados una serie de fármacos
básicos:
Hipnóticos: inductores del sueño.
Hypnomidate
Hypnomidate, es el que proporciona mejor
estabilidad hemodinámica. Penthotal.
Propofol Propofol, proporciona mayor apnea e hipotensión.
Benzodiazepinas: Dormicum, Va- Va-
lium....
Relajantes: Anectine, inicio rápido y
corta duración. Tracrium o Nimbex, duración
intermedia, indicado en pacientes con
insufi ciencia renal o hepática por su degradación
a nivel plasmático y no se eli-
mina por vía renal o hepática. Pavulon,
duración prolongada, puede provocar taquicardia
por bloqueo parasimpático.
Analgésicos: Fentanest. Dolantina.
Cloruro mórfi co. Nolotil,.Adolonta. Tora- Toradol...
Otros: Efedrina, vasoconstrictor que
aumenta la TA. Atropina Atropina, aumenta la frecuencia
cardiaca. También dispondremos
de diversos antibióticos y vacunas antitetánicas.

Además de lo reseñado anteriormente
deberemos tener preparado para su
uso inmediato el desfi brilador conectado
a la red y con la batería cargada completamente.
BIBLIOGRAFÍA
Jiménez Murillo, L. Y Montero Pérez, F.J. “Medicina de Urgencias:
Guía Terapéutica”. Ed. Hardcourt. 2000.
Moratal Margarit, R. “Manual de protocolos en emergencias
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Moya Mir, MS. “Guía rápida de actuación en urgencias”. Ed.
Panamericana. 2002.
Moya Mir, MS. “Normas de actuación en urgencias”. Edición
2000. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
artículos científicos
Todo aquel material necesario para la
inmovilización de fracturas y compresión
de heridas hemorrágicas: gasas, vendas
de algodón, vendas de crepé, vendas elásticas,
vendas de yeso, férulas de Braum...
Varios. “Manual de diagnóstico y tratamiento en urgencias”.
Hospital Dr. Peset. Valencia.
Roig Osca, MA. “Estrategias terapéuticas en medicina de urgencias”.
Hospital La Fe. Valencia.
Material del curso del EVES “Emergencias para enfermería”.
2000.
Material del curso del EVES “RCP y traumatismos en el paciente
crítico. Enfermería”. 2000.
Temario de oposiciones de ATS/DUE de la editorial MAD.
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