métodos estadísticos en el trasplante renal - Roche Trasplantes
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ESTADÍSTICA EN BIOMEDICINA: UNA HERRAMIENTA PELIGROSAdatos d<strong>el</strong> artículo no se puede conocer cuál de las dos opciones se ha utilizado. En cambio,Loucaidou et al. (2003) y Sánchez-Fructuoso et al. (2003) sí especifican que la superviv<strong>en</strong>ciad<strong>el</strong> injerto se hizo c<strong>en</strong>surando la muerte con función d<strong>el</strong> injerto.Riesgos competitivosEn este apartado se trata de un problema muy frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los estudios clínicos (Llorcay D<strong>el</strong>gado-Rodríguez, 2000), y especialm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> los <strong>trasplante</strong>s: los riesgos competitivosde muerte. Los riesgos competitivos ocurr<strong>en</strong> cuando dos o más efectos “compit<strong>en</strong>”por <strong>el</strong> mismo paci<strong>en</strong>te. Por ejemplo, <strong>en</strong> <strong>el</strong> hospital A se sigue a 200 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> los quese ha realizado un <strong>trasplante</strong> de médula ósea como tratami<strong>en</strong>to de una leucemia. La finalidadd<strong>el</strong> estudio es conocer la tasa de recidiva. Si <strong>en</strong> este grupo se pres<strong>en</strong>tara un númeroanormalm<strong>en</strong>te alto de muertes por sepsis, <strong>el</strong> número de recidivas sería m<strong>en</strong>or (se dice<strong>en</strong>tonces que la sepsis compite con la recidiva). Si estas cifras se comparan con las d<strong>el</strong>hospital B –<strong>en</strong> <strong>el</strong> que se evitan las sepsis– se t<strong>en</strong>drá la falsa impresión de que <strong>en</strong> B haymayor tasa de recidivas. El problema fundam<strong>en</strong>tal es que <strong>el</strong> análisis de superviv<strong>en</strong>ciadebe realizarse por <strong>métodos</strong> difer<strong>en</strong>tes cuando exist<strong>en</strong> riesgos competitivos.Las técnicas habituales de análisis de superviv<strong>en</strong>cia asum<strong>en</strong> que las c<strong>en</strong>suras no soninformativas, es decir, que si los sujetos pudieran seguirse más allá d<strong>el</strong> mom<strong>en</strong>to <strong>en</strong> quese han c<strong>en</strong>surado, t<strong>en</strong>drían la misma tasa de mortalidad que los paci<strong>en</strong>tes no c<strong>en</strong>surados(Lee et al. 1997). Otra forma de expresar lo mismo es dici<strong>en</strong>do que la c<strong>en</strong>sura ocurreal azar, con indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia de la variable de finalización. Esta no es una asuncióninsignificante.El ejemplo de la Figura 1b, muestra una situación especialm<strong>en</strong>te frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> <strong>el</strong> estudiode <strong>trasplante</strong>s. Al estudiar como variable de finalización <strong>el</strong> fracaso d<strong>el</strong> injerto, haydos tipos de c<strong>en</strong>sura: paci<strong>en</strong>tes que continúan vivos con función y paci<strong>en</strong>tes que hanmuerto con función d<strong>el</strong> injerto. Realm<strong>en</strong>te, estos dos tipos de c<strong>en</strong>sura: ¿se comportanigual? ¿Se cumple <strong>en</strong> ambas situaciones la asunción de indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia? Probablem<strong>en</strong>te,sea fácil admitir que los paci<strong>en</strong>tes vivos con función, si <strong>el</strong> estudio continuara, t<strong>en</strong>dríanfracaso d<strong>el</strong> injerto con la misma tasa que los paci<strong>en</strong>tes que ya lo han sufrido. Sería, porlo tanto, una c<strong>en</strong>sura no informativa y se podrían utilizar los <strong>métodos</strong> habituales de análisisde superviv<strong>en</strong>cia. En cambio, es difícil creer que los paci<strong>en</strong>tes fallecidos, si hubierancontinuado vivos, habrían t<strong>en</strong>ido la misma tasa de fracaso.Si se supon<strong>en</strong>, por ejemplo, dos causas de muerte que ocurr<strong>en</strong> mi<strong>en</strong>tras <strong>el</strong> injerto siguefuncionando: un paci<strong>en</strong>te muere atrop<strong>el</strong>lado por un coche y otro paci<strong>en</strong>te muere por unasepsis secundaria a una infección d<strong>el</strong> órgano trasplantado. Claram<strong>en</strong>te, la primera muertesería indep<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te d<strong>el</strong> fracaso d<strong>el</strong> injerto, pero la segunda no. Los paci<strong>en</strong>tes coninfección d<strong>el</strong> injerto t<strong>en</strong>drán otros factores asociados que se r<strong>el</strong>acionan con <strong>el</strong> fracasod<strong>el</strong> órgano (mayor tiempo de isquemia, mayor tiempo quirúrgico, mayor edad, etc.).19