LIQUIDO PLEURAL.pdf

LIQUIDO PLEURALNatalia Martín SuñéMIR Análisis Clínicos

Introducción• El acúmulo o incremento del liquido pleural se denominaderrame pleural. Cuando éste existe, en cantidad apreciable,en general está indicado su estudio, en el laboratorio.• En condiciones normales, el espacio pleural contiene de 1 a 10ml de fluido. Se considera patológico un volumen de líquidopleural que pueda ser detectado radiológicamente.• La obtención del espécimen para su estudio se realiza portoracocentesis con aspiración del líquido mediante una jeringaheparinizada y separación inmediata en diferentes tubos para:- recuento celular- estudio bioquímico- microbiológico- anatomopatológico

Anatomía de la pleura• La pleura es una fina membrana que recubreel pulmón con sus cisuras, el mediastino, eldiafragma y la pared costal, de formaseparada en cada hemitórax.• Clásicamente se establece la distinción entrepleura parietal y pleura visceral, pero enrealidad se trata de una membranacontinua, y la transición entre ambas pleurasse encuentra en el hilio pulmonar.• Histología: constituida por una capamesotelial monocelular, sustentada sobre unamembrana basal y una o más capasfibroelásticas, con sus correspondientesvasos sanguíneos y linfáticos.• La célula mesotelial, de origen mesodérmico,no se limita a cumplir la función derevestimiento, sino que desarrolla una ampliaactividad metabólica, en estrecha relacióncon el pulmón vecino, pudiendo producirdiferentes proteínas, fundamentalmentecolágeno y elastina.

Fisiopatología de la pleura• Presiones intrapleurales: En condiciones normales la cavidad cerradade la pleura permite en su interior una presión negativa que logra laexpansión pulmonar; esta presión intrapleural refleja el gradientediferencial entre la presión exterior a la cavidad torácica y el interiordel pulmón;- Si se desprecia el efecto de la gravedad la presión normalintrapleural se establece en - 5 cm de agua como media, siendo menosnegativa en las bases y más en el vértice pulmonar.• Formación y absorción de líquido pleural: Las capas pleurales actúancomo membranas semipermeables de forma que pequeñas moléculascomo la glucosa tienen paso libre al espacio pleural, mientras quemacromoléculas como la albúmina lo tienen impedido;- De este modo las concentraciones pleurales de glucosa sonsimilares a las del plasma y es considerablemente menor la de lasproteínas.- El líquido pleural es un ultrafiltrado plasmático procedente deambas hojas pleurales y su reabsorción se realiza vía linfática, en sumayor parte a través de la pleura parietal, con un flujo deintercambio diario de sólo unos pocos mililitros al día.

Fisiopatología de la pleuraMecanismos de producción del derrame pleural: El derrame pleural se producecuando hay un disbalance entre la producción y reabsorción de líquidopleural:- Aumento de las presiones hidrostáticas: Al elevarse las presionescapilares de la circulación pulmonar como en la insuficiencia cardiaca o lasobrecarga de volumen se producirá un trasudado.- Descenso de la presión oncótica: Como en el síndrome nefrótico o ladesnutrición extrema.- Aumento de la permeabilidad en la microcirculación pleural: Es lo que seproduce cuando la pleura se ve afectada por el proceso patológico, como enlas afecciones infecciosas, inflamatorias o tumorales. Da lugar aexudados.- Alteración del drenaje linfático: Se compromete la reabsorción dellíquido. Es típico del derrame tumoral recidivante o persistente. Si existerotura o bloqueo del conducto torácico - secundario a tumores, traumáticoo posquirúrgico - se producirá quilotórax.- Movimiento de fluido desde el peritoneo: A través de los linfáticosdiafragmáticos y defectos diafragmáticos de pequeño tamaño.

Exudado vs Trasudado• Clásicamente los derrames pleurales se clasifican comotrasudados o como exudados.• Los trasudados son consecuencia de un aumento de la presiónmicrovascular o de la disminución de la presión oncótica de lasangre o de la combinación de ambos:- las proteínas son inferiores a la mitad de los valoreshallados en suero, clásicamente menos de 3 g/dl.- la glucosa no está disminuida- la LDH no está aumentada- recuento de leucocitos por debajo de 1000/mm3- colesterol inferior a una cuarta parte del valor sérico.• Los exudados son consecuencia de un aumento de lapermeabilidad de la superficie pleural en general porinflamación de diversa causa.

Exudado vs TrasudadoCRITERIOS DE LIGHT: sirven para diferenciar trasudado de exudado en ellíquido pleural.LDH LPL /LDH sueroLDH LPLTRASUDADO2/3 al límitesuperior denormalidad del sueroproteínas LPL / proteínassuerobilirrubina LPL / bilirrubinasueroColesterol LPL / colesterolsueroAlbúmina suero / albúmina LPL0,6>0,3

Causas• Si el derrame pleural es un trasudado no hay que investigar más, perosi es un exudado, se debe investigar su etiología.• TRASUDADO:– insuficiencia cardíaca– hipoproteinemias ( desnutrición, nefrosis )– mixedema.• EXUDADO:– Infecciones ( neumonías de diversa etiología, abscesos supra e infradiafragmáticos, tuberculosis, infecciones micóticas, complicacionesinfecciosas del SIDA)– Tumorales ( tumores parenquimatosos pulmonares, mesotelioma , tumoresmetastásicos, linfomas, tumores ováricos)– Enfermedades sistémicas ( lupus sistémico, ,artritis reumatoide,dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, vasculitis ,derrames pleuralessecundarios a lesiones cardíacas )– Digestivas ( pancreatitis aguda y los pseudoquistes pancreáticos,perforaciones del tubo digestivo esofágicas o de estómago, peritonitis,manipulaciones quirúrgicas )

Análisis del líquidoASPECTO• Color: El líquido puede ser de color amarillento transparente,turbio por su contenido elevado de células, hemático por lapresencia de hematíes o quiloso por aumento de grasas enforma de triglicéridos.Si el líquido es hemorrágico se debe realizar unhematocrito para descartar la existencia de un hemotorax. Sila presencia de sangre es debida a la toracocentesis, el gradode coloración durante la aspiración no será uniforme,observándose un aclaramiento progresivo durante la obtencióndel líquido.• Turbidez: puede ser debida a un aumento de laconcentración celular o lipídica. El examen delsobrenadante tras la centrifugación permite sudiferenciación.

Análisis del líquidoTurbidezTrasparenteTurbioPurulentoLechosoQuilosoColorAmarillo claroAmarillo anaranjadoAmarillo verdosoHemáticoHemorrágico

Análisis del líquidoConcentración de eritrocitos• Se realiza en cámara hematocitométrica (Neubauer,Burker o Thoma) o en contador hematológico automáticoen función de la concentración de eritrocitos y el límitede detección del instrumento.• Si el líquido es hemorrágico se debe medir suhematocrito. Si éste es superior al 50% del hematocritode sangre periférica es diagnóstico de hemotorax. Unlíquido hemorrágico sugiere la presencia de unaneoplasia, un traumatismo o una embolización pulmonar.

Análisis del líquidoConcentración de leucocitos• Su utilidad diagnóstica es limitada. La medición deberealizarse en cámara hematocitométrica o en contadorhematológico.• La mayoría de trasudados tienen una concentracióninferior a 10 6 leucocitos / ml mientras que en la mayoríade los exudados es superior a 10 6 leucocitos / ml .Enderrames paraneumónicos es frecuente encontrarconcentraciones superiores a 10 9 leucocitos / ml .

Diferencial de leucocitosAnálisis del líquido• Debe realizarse cuando la concentración es superior a0.25 x 10 6 leucocitos / ml mediante examenmicroscópico de las extensiones celulares teñidas por losmétodos de May-Grunwald-Giemsa , Wright o Türk.• En líquidos con menos de 2 x 10 6 leucocitos / ml es útilconcentrar las células antes de la tinción por medio decentrifugación a 28-30 g, decantación del sobrenadantey posterior resuspensión del botón celular, o porcitocentrifugación.

Análisis del líquidoPredominio de neutrófilosEs el componente celular de respuesta inflamatoriaaguda e indica inflamación aguda de la pleura.- Los neutrófilos tienen como factor quimiotáctico ala interleukina 8 (IL8) que se correlaciona con el númerode neutrófilos por lo que la IL8 está elevada en losempiemas.- Los neutrófilos predominan en neumonías,pancreatitis, embolismo pulmonar, absceso subfrénico,tuberculosis en estadios precoces , LES, DPasbestósico, DP maligno en fase inicial

Análisis del líquidoPredominio de eosinófilosPorcentajes superiores al 10% de eosinófilos pueden serdebidos a la presencia de aire o sangre en el espaciopleural (otras causas menos frecuentes son laasbestosis, las reacciones a fármacos, las enfermedadesparasitarias (hidatidosis, amebiasis o ascaridiasis).Además se puede observar eosinofilia en el síndrome deChurg Strauss y en la enfermedad de Hodgkin.

Análisis del líquidoPredominio de linfocitos- Si hay más del 50 % en LP hay que sospechartuberculosis o enfermedad maligna y se debe valorar larealización de biopsia pleural para llegar al diagnóstico.Otras causas son: linfomas, pleuritis reumatoideacrónica y sarcoidosis.- La separación en linfocitos T y B es poco útil.Aproximadamente el 70% son linfocitos T, el 10% sonlinfocitos B.- Puede ser útil su determinación ante la sospechade leucemia linfática crónica o linfoma. Medianteanticuerpos monoclonales se puede hacer la separaciónen OKT4 y OKT8 sin claro valor diagnóstico.

Análisis del líquidoAnálisis bioquímico• El estudio bioquímico puede ser muy amplio pero en general essuficiente la valoración de pH, proteínas, glucosa, urea, amilasa, LDHy colesterol. Cuando se presume un quilotórax es conveniente medir lostriglicéridos.• Concentración de glucosa: es determinante en el diagnósticodiferencial de los derrames pleurales exudativos.- Cuando la glucosa es menor de 60 mg/dl sugiere DPparaneumónico, tuberculosis, neoplasia o artritis reumatoide. Losvalores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte delmetabolismo celular o bacteriano.- En los derrames paraneumónicos complicados valores deglucopleura inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.- En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de célulasneoplásicas y mayor probabilidad de obtener citología positiva.- En la artritis reumatoide la glucopleura baja se debe a unbloqueo del paso de la misma desde la sangre al espacio pleural.

Análisis del líquido• Proteínas: Están más altas en exudados que entrasudados y sirven como criterio para separarlos; sinembargo no son útiles para el diagnóstico diferencial delos exudados.El aspecto electroforético es similar al del sueroexcepto que tiene la albúmina un poco más alta. Lasrelaciones de IgG, IgA e IgM pleura / suero siempre esinferior a 1.• LDH: Indica el grado de inflamación de la pleura. Nosirve para el diagnóstico diferencial.Cuando se hacen toracocentesis repetidas y la LDHaumenta, indica que el grado de inflamación aumenta ysi disminuye es que mejora.La separación de las isoenzimas puede serviralgunas veces. La LDH4 y la LDH5 están elevadas en losderrames pleurales malignos.

Análisis del líquido• Concentración de α-amilasa: En los exudados es útil porque cuandoestá por encima de los niveles séricos indica enfermedadpancreática, rotura esofágica o neoplasia.En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevadaque en suero. En el 10% de las neoplasias puede estar moderada omínimamente elevada en comparación con las elevaciones de lapancreatitis o de la ruptura esofágica.La amilasa en la ruptura esofágica es salivar, por eso aveces es útil la determinación de isoenzimas para el diagnósticodiferencial.Recientemente, se ha descrito elevación de la amilasa en losderrames pleurales de los heroinómanos.• Triglicéridos: se han mostrado útiles en el diagnóstico dequilotórax. Actualmente se considera que una cifra de triglicéridossuperior a 110 mg/dL es diagnóstica de quilotórax.Valores inferiores a 50 mg/dL lo descartan y cuando oscilaentre 50-110 mg/dL es preciso recurrir a la demostración dequilomicrones mediante estudio electroforético, ya que supresencia es sinónimo de quilotórax.

Análisis del líquido• Medición del pH: es de utilidad en el diagnósticodiferencial de exudados. El pH del líquido pleural de unindividuo adulto normal es de 7.64.Hay que medir el pH y la PaCO2 en sangre paradescartar acidosis sanguínea.Si el pH es < 7.2 es indicativo de alguna de lassiguientes patologías: derrame paraneumónicocomplicado, rotura esofágica, artritis reumatoide,tuberculosis pleural, neoplasia pleural, hemotórax,acidosis sistémica, lupus eritematoso sistémico.En caso de derrame paraneumónico pH < 7.0 esindicación de drenaje con tubo de toracostomía.En trasudados el pH es habitualmente mayor que el pHarterial.

Análisis del líquido• Creatinina: La elevación de creatinina en líquido pleural puedeser útil en el diagnóstico de urinotórax (acumulación de orinaen el espacio pleural asociada a uropatía obstructiva). Eldiagnóstico se confirma cuando el cociente de creatinina delíquido pleural/suero es mayor o igual a uno.• Acido hialurónico: Su elevación en líquido pleural por encima de100 mg/L es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunosderrames benignos han mostrado niveles altos del mismo.• ADA: Esta enzima es necesaria para la diferenciación de lascélulas linfoides e interviene en la maduración de losmonocitos-macrófagos.La determinación de ADA es útil en el diagnóstico de latuberculosis. Se ha observado que valores por encima de 45tienen una sensibilidad del 97%.También se ha encontrado elevada en empiemas,linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos

Análisis del líquido• Lisozima: Esta enzima sintetizada por losneutrófilos y las células del sistemamononuclear fagocítico, también se encuentramuy elevada en las pleuritis tuberculosas, esmuy sugestiva de esta entidad una relaciónlisozima pleural/sérica >1,2.También se han encontrado valores altosde lisozima en enfermos con empiema y artritisreumatoidea.

Análisis inmunológicoAnálisis del líquido• Factor reumatoide: Su indicación debe responder a lasospecha clínica de pleuritis secundaria a artritisreumatoidea, entonces debemos obtener títulos iguales omayores al nivel del suero, en rango > 1:320. Títulosinferiores pueden corresponder a derramesparaneumónicos o malignos.• Anticuerpos antinucleares: Los títulos > 1:160 (o unarelación entre líquido pleural y suero superior a 1), sonsugestivos de derrames pleurales reumatoideos y lúpicos,respectivamente.

Marcadores tumoralesAnálisis del líquidoConstituyen uno de los parámetros más estudiados en losúltimos años, pero los resultados contradictorios en suaplicación, han limitado su utilidad en la práctica clínica,por lo que no han podido desplazar a la citología y/o lahistología.- antígeno carcinoembrionario (CEA), de particularvalor en el diagnóstico de los adenocarcinomas, sobretodo de pulmón, mama y tracto gastrointestinal si elnivel de CEA es > 12 ng/mL.Otros marcadores como orosomucoide, antígenohístico polipeptídico, fosfohexosaisomerasa, AFP,enolasa neuroespecífica, factor de crecimiento derivadode las plaquetas, mucina y muchos otros no handemostrado aún un valor significativo en el diagnósticode derrames tumorales.

Análisis microbiológicoAnálisis del líquido• Hay que hacer estudios microbiológicos de rutina queincluyan tinción de Gram para detectar precozmente lapresencia de gérmenes, cultivos en medios de aerobios yanaerobios.• También pueden hacerse cultivos de micobacterias ypara hongos cuando haya sospecha clínica.La baciloscopia del LP tiene poca rentabilidad.• Actualmente se pueden detectar antígenos bacterianospara Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus yHaemophilus influenzae .También pueden detectarsevirus por PCR.• La cromatografía de gas-líquido puede detectaranaerobios, pero es cara y compleja.

Análisis del líquidoEstudio citológico• Estudio de neoplasias: Es uno de los procedimientos que másinformación ofrece en el diagnóstico de los derrames pleurales, porquepermite el diagnóstico en el 50% de los pacientes con enfermedadneoplásica pleural.Se ha comprobado que ante la presencia de neoplasia en lapleura, ésta ha resultado positiva en la primera citología en el 63% delos casos, en la segunda en el 71% y en la tercera en el 74%. Conestos resultados se deduce que dos muestras para citología sonsuficientes.El rendimiento de la citología puede verse afectado por laextensión de la neoplasia en la pleura y por el comportamientodescamativo del tumor originario.• Células mesoteliales: desprendidas de las superficies pleurales. En losderrames tuberculosos, paraneumónicos complicados y neoplásicos, nose observan o son muy escasas .En algunos casos, sobre todo cuando se observan formandogrupos o "nidos", las células mesoteliales reactivas pueden confundirsecon células neoplásicas y se requiere un estudio anatomopatológicopara diferenciarlas.• La presencia de abundantes células plasmáticas en el líquido pleuralorienta hacia el diagnóstico de mieloma múltiple.

Caso clínicoVarón de 82 años que ingresa por presentar un cuadro deastenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace1 mes.Antecedentes personalesEntre sus antecedentes personales destaca disnea de esfuerzoy edemas maleolares, habiendo sido diagnosticado deinsuficiencia cardiaca y puesto en tratamiento con digoxina ytiazidas. Operado hace 3 años de prostatectomía suprapúbicapor adenoma de próstata. Joyero de profesión y ya jubiladoen la actualidad.Enfermedad actualA su ingreso, a su sintomatología se ha añadido un cuadro deastenia, anorexia y pérdida de unos 10 Kg de peso desde hace1 mes, y en los últimos días dolor en punta de costadoderecho y disnea que ya es de reposo.

Caso clínicoExploración físicaConsciente y orientado, con exploración neurológica normal. Lasemiología respiratoria muestra abolición de vibraciones vocalesen la mitad inferior del hemitòrax derecho. La percusiónmuestra matidez en la misma zona. El resto de la exploraciónfísica por aparatos es normal.Constantes vitalesTA 120/80; Temp 36,7ºC; Pulso 70 l/min; FR 30 r/min.Exploración complementaria- Radiológica: Imagen de derrame pleural en los 2/3 inferioresdel hemitórax derecho sin desplazamiento del mediastino.- Bioquímica: Hto. 40%; Leucocitos 6.600 mm3;Fórmula: C/0, S/40, E/6, L/40, M/14;VSG 55 mm 1ª hora;PT 5,7 g/l; Urea, glucosa, creatinina, GOT, GPT, FAlc, FAc yproteinograma normales; LDH 125 UI/l.

Caso clínico- Toracocentesis: Se obtienen 2000 ml de líquido de aspectoserohemático que mostró la siguiente bioquímica: PT 4,3 g/l;Glucosa 0,92 g/l ; LDH 301 u/l; Hematíes 950 mm3;Leucocitos 900 mm3 con 80% linfocitos; Test de Papanicolaunegativo para células malignas.- Radiografía de tórax post-evacuación: Imagen deengrosamiento pleural derecho, de aspecto difuso que afectamás intensamente a la porción inferior.- Fibrobroncoscopia: Sin hallazgos patológicos.- Biopsia pleural por toracoscopia: Se objetiva formacióntumoral de aspecto maligno que en el estudio histológicomuestra proliferación de células de estirpe epitelial, connúcleos hipercromáticos y pleomorfismo compatible concarcinoma metastásico indiferenciado

DIAGNÓSTICO Y COMENTARIOSCaso clínicoEvolución posterior- Dada la avanzada edad del paciente no se investigó el origen de laposible neoplasia primitiva. Se trató con toracocentesis repetidasdurante 9 meses, realizándose posteriormente instilaciones contetraciclinas intrapleurales, no habiendo recidivas posteriores.- Re-ingresó a los 18 meses por agravamiento de su cuadro tóxico,con mal aspecto general, signos de desnutrición avanzada e conimportante distensión abdominal.- Se practicó paracentesis obteniéndose un líquido claro con lasiguiente bioquímica: PT 4,4 g/l y abundantes células de gran tamañocon numerosas atipias.- Falleció 2 días más tarde por fiebre y shock. El estudio necrópsicomostró una tumoración pleural difusa, con metástasis múltiplesperitoneales y hepáticas. Histológicamente se trataba de unmesotelioma maligno de tipo epitelial.

Caso clínicoDiagnóstico definitivo- Derrame pleural derecho recidivante tipo exudado- Mesotelioma pleural maligno tipo epitelialCaracterísticas del mesotelioma maligno- El mesotelioma maligno es un tumor pleural que tiene una escasaincidencia (1-3 casos/ 1.000.000 hab/año). En los últimos años suincidencia ha aumentado debido a la intensa manipulación del asbesto(amianto), sustancia con propiedades carcinogenéticas demostradas de usoampliamente extendido en diferentes actividades industriales y deservicios.- En el 50-60% de los casos de mesotelioma se encuentran antecedentesde exposición al asbesto.- El cuadro clínico de esta neoplasia muchas veces es poco aparente, por loque en muchas ocasiones su diagnóstico es muy tardío.- Entre los signos y síntomas más frecuentemente hallados destacan lossiguientes: derrame pleural, dolor torácico, disnea, tos y hemoptisis.

Caso clínicoSignos radiológicos- Engrosamientos pleurales, masas pleurales compactas, derramepleural frecuente y raramente hay desviación contralateral delmediastino.- El diagnóstico se suele realizar tras los siguientes pasos:a) Con la radiología se descubre una derrame pleural.b) Tras la evacuación del derrame se descubre habitualmente eltumor.c) El diagnóstico etiológico se descubre por el estudio histológicodel líquido pleural o por biopsia del tumor.Es fácil, no obstante, confundirlo con otros tumores, especialmentecon los tumores metastásicos, sobre los carcinomas del tubo digestivo.Evolución y pronósticoSe trata de un tumor maligno, con metastatización tardía que solo lohace en casos muy avanzados, especialmente en los siguientes órganos:pulmón contralateral, ganglios mediastínicos, hígado y peritoneo.La supervivencia media es de unos 15 meses desde el diagnóstico parala forma epitelial; de unos 18 meses para la forma fibrosa, y entre4 y 8 meses para la forma mixta.