clase choque hipovolemico dr. antonio lepe - Departamento de ...

Historia• Durante la 1º guerra mundial, W.B. Cannonrecomendó la reposición de fluidos hasta quela causa de la hemorragia cediera.• 2º Guerra Mundial; inició uso de cristaloides ysangre para pacientes inestables.

Generalidades• Condición, ya sea médica o quirúrgica, en laque existe una pérdida rápida de fluídos queresulta en falla orgánica múltiple, debido a unvolumen circulante inadecuado y subsiguientemala perfusión• Pérdida sanguínea

Generalidades• Pérdidas Sanguíneas Externas– HGIS– Trauma penetrante• Pérdidas Sanguíneas Internas– Lesiones a órganos sólidos– Ruptura de un aneurisma abdominal aórtico• Pérdida de Fluidos– Gastroenteritis Refractaria– Quemaduras Extensas

Etiología• Las causas de shock hemorrágico pueden ser:– Traumáticas: Trauma penetrante como cerrado;laceración miocárdica y ruptura; lesión de vasosprincipales, lesión a órganos sólidos, fracturas.– Vasculares: aneurismas, disecciones ymalformaciones arteriovenosas– GI: Varices esofágicas, ulcera péptica, desgarros deMallory-Weiss, fístulas aortointestinales.– Embarazo: embarazo ectópico; placenta previa,abruptio placentae.

Fisiopatología• Sistema Hematológico– Activa la cascada de la coagulación– Liberación de Tromboxano A2– Formación de coágulo inmaduro a nivel delsangrado– A las 24 hrs, completa la formación de un coágulomaduro

Fisiopatología• Sistema Cardiovascular– Aumento de la Frecuencia Cardíaca– Aumento del inotropismo– Contracción de vasos periféricos– Redistribución de Flujo a órganos vitales– Mayor liberación de norepinefrina– Menor tono vagal (barorreceptores)

Fisiopatología• Sistema Renal– Aumento de la Secreción de Renina– Aumento de la [] de Angiotensina II• Vasoconstricción arteriolar del musculo liso• Estimulación de la Aldosterona

Fisiopatología• Sistema Neuroendócrino– Aumento en la Secreción de la ADH• < P/A (Barorreceptores)• < [Na+] (Osmorreceptores)

Manifestaciones Clinicas• Identificar las causas posibles del choque.• Debilidad, mareos, confusión, determinar elmecanismo de lesión.• Localización del dolor (si está consciente)• Signos vitales• Preguntar sobre datos importantes(hematemesis, melena, alcohol, AINES,coagulopatias, etc…)• Ultimo periodo mestrual.

Examen Físico• Asesorar signos vitales• Asegurar vía aérea, respiración, circulación• Evaluar signos perifericos de shock• No basarse en la presión sistólica (30%)• Uso de B-Bloqueadores

Grados de HemorragíaTIPOHemorragia Clase IHemorragia Clase IIHemorragia Clase IIIHemorragia Clase IVCARACTERÍSTICASTaquicardia mínima; no hay cambios en la P/A, FR;LLC>3 Seg corresponde pérdida de volumen de 10%Síntomas clínicos incluyen taquicardia (>100x’),taquipnea, < presión de pulso, piel fria, LLCprolongado, ansiedad; Aumento de la liberación decatecolaminas.Taquipnea y taquicardia marcada, < presión sistólica,oliguria, cambios en el estado mental; Pérdidaaproximada 30-40%; la mayor parte de estos pacientesrequieren transfusiones.Pérdida de >40% volumen; taquicardia, presiónsistólica disminuída, presión diastólica no medible;Oligoanuria, perdida de la consciencia, piel fría ypálida

Manifestaciones Clínicas• 4 áreas en donde puede ocurrir hemorragiaimportante:– Torax: Auscultado por < ruidos– Abdomen: Dolor o distensión, cambios decoloración, soplos, equimosis; pacientes contrauma– Ingle: inspeccionar por deformidades o aumentode tamaño– Otras: Sangrado visible. Vaginal?

Laboratorios• Hematología• QQSS + Electrolitos• TP + TPT + INR• Compatibilidad• GSA• Orina• Prueba de Embarazo

Laboratorios– Estabilizar al paciente– USG– Rx de Torax– Sonda Nasogástrica– TAC

Tratamiento• Presión directa sobre heridas sangrantesvisibles.• Estabilización y transporte• Ventilación por presión positiva?• Infusión de Líquidos

Tratamiento• Emergencia– Maximizar la entrega de oxígeno a los tejidos– Control de las pérdidas– Reposición de líquidos

Tratamiento• Maximizar la entrega de O2:– Examinar la vía aérea– O2 en sistemas de alto flujo– Minimizar ventilación por presión positivaexcesiva.– Colocar 2 vías periféricas grandes

Tratamiento• Maximizar entrega de O2 (continua)– Colocar línea arterial– Reposición de Fluídos (1-2 L en bolus)• Lactato de Ringer• Solución Salina Normal– Transfusión de derivados sanguíneos– Colocar al paciente en una posición adecuada– Autotransfusión

Tratamiento• Control de las Pérdidas Sanguíneas:– Presión directa (lesiones visibles)– Utilización de IBP o H2 + Somatostatina• Bolus de 50 mcg IV; luego 25-50 mcg/hr en BIC– Colocación de una Sonda de Sengstaken-Blakemore.– SOP

Tratamiento• Reposición de Líquidos– Cristaloides• NaCl 0.9%• Lactato de Ringer• Sol. Salina Hipertónica– Coloides• Albúmina• Fracción proteica purificada• PFC• Hetastach; Pentastarch, dextran 70