Alma Ata y la Renovación de la Atención Primaria de la Salud - CISAS

El Significado de Alma Ata
Alma Ata y la Renovación de la Atención Primaria de la Salud
Laura L. Nervi
La Declaración de Alma Ata es el mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora
haya tenido lugar en el mundo. Después de 30 años, sigue siendo el marco en el que se reconocen y
confluyen la mayor parte de quienes luchan por el derecho a la salud de los pueblos 1 . Alma Ata
proclama que la atención primaria de la salud (APS) es la clave para lograr salud para todos los
pueblos del mundo en el tiempo de una generación. El Dr. Halfdan Mahler, director general de la
OMS entre 1973 y 1988 y máximo impulsor de las ideas de Alma Ata, ha dicho muchas veces que la
APS es una estrategia dentro del sistema de valores de Salud Para Todos, que es la verdadera meta a
alcanzar en el espíritu de la justicia social 2 . Alma Ata se dio en el marco del reconocimiento de que
un “nuevo orden económico mundial” más justo era imperativo 3 .
La Declaración de Alma Ata representa una revolución del pensamiento en salud que promueve
cambios políticos, técnicos y en la asignación de recursos. Declara que la salud es un derecho
humano fundamental, que las desigualdades en salud entre y dentro de los países son política, social
y económicamente inaceptables, reconoce la relación entre salud y desarrollo, el derecho y el deber
que tiene el pueblo de participar en la planificación y aplicación de la atención en salud Llama a la
acción urgente de los gobiernos, el personal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial a
sumarse a la APS para proteger y promover la salud de todos los pueblos del mundo.. Asimismo,
señala que los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos y que uno de los
principales objetivos de gobiernos, organizaciones internacionales y de la comunidad mundial debe
ser el que todos los pueblos del mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les permita
llevar una vida social económicamente productiva. Declara a la atención primaria de la salud como
la estrategia fundamental para lograr la salud para todos y la define como la función central y el
núcleo principal del sistema nacional de salud y como parte integrante del desarrollo social y
económico de la comunidad.
”La APS es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas,
científicamente fundadas y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y
familias de la comunidad, mediante su plena participación y a un coste que la comunidad y el países
puedan soportar, en todas y cada etapa de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y
autodeterminación...” La Declaración de Alma Ata identifica los componentes fundamentales de la
APS, resalta la importancia de la acción intersectorial y descentralizada y la integración del equipo
de salud con un criterio multidisciplinario y de articulación de otros saberes. Llama a que todos los
gobiernos formulen estrategias, políticas y planes y apela a la voluntad política para movilizar los
recursos necesarios 4 . “De este modo, la atención a la salud como expresión de la calidad de vida, el
1 La Conferencia Internacional de Alma Ata, en donde se firmó la Declaración sobre Atención Primaria de la Salud, fue
convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y UNICEF, se desarrolló entre el 6 y el 12 de septiembre de
1978, y contó con la participación de delegados de 134 gobiernos y 67 representantes de agencias de las Naciones
Unidas y ONGs que venían trabajando con la OMS. Esta Conferencia es el corolario del trabajo iniciado en la 28
Asamblea Mundial de la Salud de la OMS realizada en 1975 y en la que las ideas del entonces Director de la OMS, Dr.
Halfdan Mahler, sobre la necesidad de promover una profunda transformación de los sistemas de salud, ganaron apoyo
entre la mayor parte de los delegados.
2 Mahler, Halfdan: Entrevista. Boletín de la OMS. Octubre 2008, 86 (10), páginas 745-746.
3 Torres-Goitia, Javier: Desarrollo y Salud: Historia de la Medicina Social y de la Atención Primaria de Salud.
Organismo Andino de Salud Convenio Hipólito Unanue y Universidad Andina Simón Bolívar, Bolivia, 2008.
4 OMS. Atención Primaria de la Salud, Alma Ata, 1978. OMS, Ginebra, 1981.
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estudio de los determinantes, el desarrollo prioritario de los servicios de base adecuadamente
integrados al sistema, y con la activa y fundamental presencia de la población como sujeto del
cambio, es llamada atención primaria de la salud. Primaria en el sentido de principal y prioritaria. El
que se ejerza mayormente por un nivel no la limita a ello, es núcleo del sistema en su conjunto, que
incluye a los hospitales como instancias indispensables para resolver los problemas de mayor
complejidad…La transformación planteada afecta fundamentalmente a las relaciones de poder” 5 y
centra el eje del sistema de salud en la población, desde donde se estructura un sistema integrado de
servicios de complejidad creciente.
En los años siguientes a Alma Ata, muchos países en todos los continentes hicieron progresos
extraordinarios en la implementación de la APS. Sin embargo, cuatro factores relacionados entre sí,
contribuyeron para que muchos de los logros se fueran perdiendo: 1) Durante los ochenta, con los
programas de ajuste estructural de la economía, la reducción del tamaño del Estado y el cambio de
su rol, y los noventa con las reformas sectoriales, comienza una era de privatizaciones que afectará
enormemente la estructura del sector salud y afectará también a actores claves en su “sentido
común” sobre salud, que irá pasando a considerar como inevitable la visión neoliberal de que la
salud es un bien a adquirir en el mercado. 2) En muchos países había gobiernos autoritarios que se
opusieron al llamado a la democratización en salud que realiza Alma Ata. 3) En muchos lugares se
distorsiona, y no por cuestiones semánticas, el sentido que Alma Ata le dio al término “atención
primaria” , que quiere decir esencial, y se le asignó el significado de lo elemental, y que da sustento
a los paquetes de servicios basados en la atención primaria selectiva, que contó con gran
financiamiento y apoyo de varios organismos internacionales 6 . “La definición original de Atención
Primaria de la Salud con frecuencia se olvida o se tergiversa, como ocurre en las sucesivas ediciones
de la llamada APS selectiva, que termina siendo una pobre atención para los pobres, incluyendo las
versiones actuales impulsadas por algunas propuestas vinculadas a los fondos globales” 7 . 4) Y tal
vez la distorsión que más se observa es la que reduce a la APS al primer nivel de atención, a una
atención médica primaria, sin promover la integración del sistema de servicios de salud ni en los
diferentes niveles de complejidad, ni incorporando la acción intersectorial o la comunidad como
sujeto de cogestión.
A pesar de lo antedicho, durante los ochenta y noventa, varios países liderados por sus gobiernos
hicieron avances significativos. “Hay países en nuestra Región y en el mundo que han logrado
construir sistemas de salud que garantizan de manera efectiva el acceso universal y equitativo, que
son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son
sistemas que se basan en la atención primaria de la salud. Estos sistemas, con la continuidad y la
calidad en su desempeño, se han convertido en patrimonio social que la gente defiende y con los que
se identifica…” 8 . Asimismo, los movimientos de salud comunitaria y los programas de salud
comunitaria que fueron la fuente de inspiración para la formulación de la APS son, en nuestra región
y en otras, los que más han avanzado en los aspectos de democratización en salud, articulación de
saberes, acción intersectorial a nivel comunitario y promoción de la salud. Aun cuando en muchos
países la APS no representó una política de Estado, los trabajadores de salud, los niveles locales
municipales, las organizaciones de salud comunitaria y organismos no gubernamentales
5 Tores-Goitia, Javier: op.cit. página 184.
6 Tejada de Rivero, David: Alma Ata 25 años después, en. Revista de la OPS, Vol 8 No. 2003.
7 Brito, Pedro: La Renovación de la APS en las Américas. Presentación en la IV Conferencia Internacional sobre
Atención Primaria de la Salud y III Muestra Nacional de Producción en Salud de la Familia. Brasilia, 6 de agosto de
2008.
8 Roses Periago, Mirta: Conferencia de Clausura. En: Hacia un Cuidado Integral de la Salud para la Equidad. De Alma
Ata a la Declaración del Milenio. Buenos Aires 30/15, Agosto 2007.
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desarrollaron y desarrollan acciones en salud basados en un enfoque de APS, generalmente de orden
local. La APS tuvo asimismo una gran influencia en la formulación de estrategias internacionales en
salud como es por ejemplo la Carta de Otawa (promoción de la salud).
Renovando el Compromiso de la Atención Primaria de la Salud
La renovación de la APS se da en un contexto en el que crecientemente los gobiernos van
reconociendo nuevamente el rol vital que debe tener el Estado en garantizar el derecho a la salud,
presionados por las demandas sociales y, en muchos casos, la recuperación de la capacidad de
movilización de los pueblos. Pero las transformaciones que habían sufrido la mayor parte de los
sistemas de salud eran evidentes, en especial en la relación de poder entre lo público y lo privado y
en la visión de la población como consumidores de servicios adquiribles en el mercado.
En el año 2003, la OPS/OMS mediante su Consejo Directivo conformado por los ministros de salud
de las Américas y su Oficina Sanitaria bajo el liderazgo de la nueva Directora, Doctora Mirta Roses
Periago, impulsan un proceso de renovación de la estrategia de APS, lo que incluyó la formación en
2004 de un grupo de trabajo internacional e interdisciplinario que coordinó una revisión de la APS
en los 25 años desde Alma Ata, la elaboración del Documento de Posición, que fue validado
mediante consultas nacionales que concitaron a una amplia gama de actores y que se realizaron en
más de 20 países de la región entre febrero y mayo 2005 y que culminó en la Declaración Regional
sobre nuevas orientaciones de la APS (Declaración de Montevideo) en julio de 2005.
Posteriormente, en agosto de 2007 el gobierno de Argentina con el apoyo de la OPS/OMS convocó
a la Conferencia Internacional sobre APS (Buenos Aires 30/15) para celebrar los 30 años de Alma
Ata 9 .
La Declaración de Montevideo enfatizó la necesidad de construir sistemas basados en APS para la
inclusión social y la equidad. Entre otros puntos, esta declaración enfatiza en su punto II el
reconocimiento de las funciones decisivas del individuo y de la comunidad para establecer sistemas
de salud basados en la APS: “Se debe fortalecer la participación a nivel local de los individuos y de
las comunidades en su conjunto en el sistema sanitario, al objeto de que el individuo, la familia y la
comunidad tengan voz en la adopción de decisiones; asimismo, se debe fortalecer la ejecución y las
intervenciones de los individuos y la comunidad, así como apoyar y mantener eficazmente las
políticas sanitarias en pro de la familia con el transcurso del tiempo. Los Estados Miembros deben
poner a disposición de las comunidades la información relativa a los resultados y programas
sanitarios, y al desempeño de los centros de salud para que sea utilizada en la supervisión del
sistema sanitario” 10 .
La renovación de la APS se define con base en la Declaración Alma Ata, pero ahora se centra en
todo el sistema de salud incluyendo a los sectores público, privado y sin fines de lucro. Sostiene
como valores el derecho al mayor nivel de salud posible, la equidad (ausencia de diferencias injustas
en el estado de salud) y la solidaridad social. Se basa en los principios de: dar respuesta a las
necesidades de salud de la población, orientar los servicios a la calidad, la responsabilidad y
rendición de cuentas de los gobiernos, la justicia social, la sostenibilidad, la participación y la
9 Los 30 años de Alma Ata han dado lugar a una serie de reuniones internacionales en la diversas regiones del mundo,
promovidas por los gobiernos y apoyadas por la OMS, para discutir la significación de la APS y definir los desafíos y
cambios requeridos para los sistemas de salud. Para las reuniones que se vienen realizando fuera de nuestra región ver
Brito, Pedro: op.cit.
10 Declaración Regional sobre las Nuevas Orientaciones de la APS, en: OPS/OMS: La Renovación de la Atención
Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la OPS/OMS. Washington DC, 2007, página 25.
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intersectorialidad. Incluye la identificación de elementos estructurales y funcionales para los
sistemas de salud basados en la APS. Algunos de esos elementos son la cobertura y acceso
universales, la puerta de entrada al sistema, la atención integral, integrada y continua, la orientación
familiar y comunitaria y el énfasis en la promoción y la prevención 11 . La APS es considerada
también la condición esencial para lograr las metas internacionales como son los Objetivos de
Desarrollo del Milenio. En las Américas, la OPS/OMS registra trece países que han producido
importantes avances en el acceso universal a los servicios de salud basados en la estrategia de APS 12 .
Las Trabas para la Implementación de Sistemas de Salud Basados en la APS
La APS gana nuevamente espacios. Pero los cambios fundamentales que exige la implementación
de la estrategia de APS involucran cambios en la estructura de poder y los procesos políticos. Entre
quienes están dispuestos, en palabras de Mahler, …” a afrontar las batallas políticas y técnicas
necesarias para superar los obstáculos sociales y económicos y la resistencia de los profesionales a
la introducción universal de la APS”, el Documento de Posición de la OPS/OMS identifica a
algunas ONGs., trabajadores de centros de APS, algunas asociaciones profesionales, algunos
gobiernos, muchas asociaciones de salud pública, algunas universidades y líderes académicos 13 .
Nosotros agregaríamos a esta lista a muchas organizaciones sociales y comunitarias de base que no
entran dentro de la definición estricta de ONGs, y movimientos de autogestión en salud que han
dado continuidad, en los niveles locales, a la APS. El Documento de Posición de la OPS/OMS
identifica también a los actores que son neutrales y a los que probablemente sean opositores al
fortalecimiento de la APS, como sería el caso de algunos médicos especialistas y algunas de sus
asociaciones, hospitales, industria farmacéutica y otros grupos de poder 14 .
Entre los principales retos políticos, de organización y financiamiento que enfrentan los sistemas de
salud para lograr la implementación de la APS están los siguientes: “1) La difícil gobernabilidad de
nuestros sistemas de salud, problema que se agrava cuando existe, como en muchos países, una
debilidad institucional, una falta de sostenibilidad de las políticas e intervenciones y una
inestabilidad de los equipos de gobierno y gestión.2) La interferencia y en muchos casos el dominio
de las políticas del área económica, de los exiguos espacios fiscales y la baja inversión en salud, y la
limitación de fondos para el desarrollo de los servicios y programas. 3) La muchas veces difícil
descentralización de los sistemas que puede agravar, en casos, la atomización del mismo. 4) La
debilidad de las políticas e intervenciones en gestión de recursos humanos. Aparte de los problemas
de la gestión del trabajo y mercado laboral ya identificados, se debe enfrentar el viejo problema de
la inadecuación de los perfiles de formación (que promueve la especialización) frente a las
necesidades de un sistema basado en la APS. 5) La persistencia de un modelo de atención centrado
en la recuperación de la enfermedad, que separa la salud pública de la salud de las personas
individuales, y donde siguen predominando los programas focalizados por enfermedades, riesgos o
grupos de población específico. Esta es otra dimensión del desafío por lograr la integración de los
sistemas. Y es uno de los desafíos más difíciles si consideramos que los Fondos Globales y la nueva
estructura de la cooperación internacional para la salud sigue promoviendo esta desintegración. 6) El
11 OPS/OMS: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la
OPS/OMS. Washington DC, 2007.
12 Brito, Pedro: op.cit.
13 OPS/OMS: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas. Documento de posición de la
OPS/OMS. Washington DC, 2007, página 19.
14 Ib.
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problema de la escasez de los recursos, de todo tipo, en cantidad y calidad que en muchas
oportunidades se agrava debido a una baja capacidad de gestión” 15 .
Los cambios en la estructura de poder y en los procesos políticos que son necesarios para
implementar una APS con las características definidas en el Documento de Posición de la
OPS/OMS implica también la posibilidad de apoyar procesos de democratización en salud que
incluyan una clara redistribución del poder y del saber dentro de los sistemas de salud (de los cuales
la gente forma parte). Esto incluye, pero no se agota, en el pasaje de un modelo curativo a otro
basado en la prevención y la promoción de la salud, sino que implica la intervención de otros
saberes y de la comunidad en la propia construcción del problema e implementación de la estrategia.
Democratización en salud también implica el aumento de la capacidad de los servicios de salud
oficiales para articular, en una relación horizontal, con las racionalidades de la población, que
pueden complementar, reforzar o realizar cambios en los servicios de salud, implica compartir la
gestión de los servicios, en especial en los lugares en donde los servicios aumentan su cobertura
gracias a la participación de promotores voluntarios. Desde los servicios de salud oficiales, todavía
predomina la visión de la participación popular como ejecutora de acciones en una relación de
profunda asimetría con los servicios. Esta visión en algunas partes se ha incluso reforzado con la
distorsión que suele hacerse al llamado de la APS a que la población tiene el derecho y el deber de
participar y con el rol de algunos programas verticales que han utilizado a la población con un
criterio de costo-beneficio. El dilema de realizar intervenciones eficaces basadas en algún criterio de
evidencia no es campo exclusivo de la salud pública, sino que es preocupación también de las
comunidades, dentro de sus propios esquemas de saberes. Tal vez uno de los espacios en los que
más trabajo se debe hacer dentro del marco de la implementación de la APS es en el de valorar,
reconocer y recuperar las “experiencias”, los saberes acumulados y las prácticas (muchas de ellas
anteriores a Alma Ata) de salud comunitaria que se desarrollan en la región dentro del llamado a la
construcción de las “alianzas para el cambio” que son tan necesarias para avanzar en la
implementación de la APS.
15 Brito, Pedro: op.cit.
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