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CONTROL QUIMICO DE LA PLACA BACTERIANA CON ANTI-MICROBIANOSDra Melania González y RivasAsesora Técnica Laboratorio NAFLa evidencia científica indica que la clorhexidina es un agente antibacterianocon alto grado de confiabilidad demostrada por la estructura química queposee, utilizado de una manera racional aporta sus múltiples aplicacionesen afecciones odontológicas.La clorhexidina es una sustancia antiséptica. Pertenece al grupo de las biguanidasy se utiliza ampliamente en odontología a concentraciones de 0.2%,0.12% y 0.10% en presentaciones para el uso como colutorio o enjuague bucal, geles, sprays ydentífricos.La clorhexidina tiene " substantividad" que es una propiedad que le permiteunirse a la hidroxiapatita del esmalte, a la película adquirida, y a las proteínas1

salivales y se va liberando gradualmente durante 12 a 24 hs impidiendo lacolonización bacteriana.Existen agentes químicos llamados de primera, segunda y tercerageneración:Agentes químicos de 1º GeneraciónMuchas sustancias tienen algún grado de eficacia antimicrobiana "in vitro", pero estotalmente impracticable su uso en clínica como colutorios porque sería necesarioenjuagarse diez veces al día, debido a que carecen de substantividad, yrápidamente son diluidas y eliminadas por la saliva. Los agentes que no exhibenesta propiedad de sustantividad son clasificados como agentes de 1ª generación(ciertos antibióticos, compuestos de amonio cuaternario, compuestos fenólicos,compuestos fluorados, agentes oxigenantes, povidona iodada El vehículoalcohólico de este agente alcanza una concentración elevadísima de un 26.9%con un pH de 5.0. Esto explica los efectos adversos relacionados con sensaciónde quemazón resultado del daño y ulceración epitelial de las mucosas yalteraciones significativas en el gusto.Agentes químicos de 2º GeneraciónTales compuestos permanecen activos in situ por horas y se caracterizan por unaalta substantividad (retención de un 25 - 30% después de cada enjuagatorio porun minuto).. (Clorhexidina, aminas fluoradas, triclosán cuando se asocia conciertos compuestos). El Triclosán es un antiséptico bisfenol, no iónico de bajatoxicidad y de amplio espectro antibacteriano. Debido a que no se une bien a lassuperficies bucales por carecer de una carga positiva fuerte, se han creadoformulaciones que aumentan su habilidad de unirse a la placa bacteriana y lasuperficie del diente (combinación con citrato de zinc para aumentar su potencialantiplaca y anticálculo, incorporación de un copolímero de metoxietileno y ácidomaleico para incrementar su tiempo de retención). Triclosán a concentraciones de0.2-0.5% y citrato de zinc a 0.5-1% favorece una significativa reducción en placa2

acteriana y gingivitis. El mismo efecto se ha logrado con dentífricos quecontienen 0.3% de triclosán y un 0.25% del copolímero de metoxietileno y ácidomaleico.Formulaciones como colutorio al 0.3% han mostrado reducciones significativas deplaca bacteriana y gingivitis. Cabe destacar que el citrato de zinc tiene un limitadoefecto sobre el crecimiento bacteriano en superficies que originalmente han estadolimpias pero posee gran efecto sobre superficies con cantidades moderadas deplaca bacteriana. Esto indica que el mayor efecto del citrato de zinc es reducir latasa de proliferación bacteriana en PB formada. Por el contrario, el triclosán tieneun gran efecto sobre superficies libres de placa bacteriana después del cepillado ydisminuye su potencial antibacteriano con el incremento de placa bacterianaexistente. Esto avala la hipótesis de que el triclosán puede ser adsorbido a lasuperficie dentaria y prevenir la adhesión bacteriana o inhibir el crecimiento debacterias que colonizan la superficie.Agentes Químicos de 3º Generación.Sustancias con escaso efecto antibacteriano pero que interfieren con la adhesiónbacteriana son referidos como agentes de 3ª generación (aminoalcoholes:octapinol, decapinol). Se ha demostrado que el uso de estos elementos comosuplementos a las medidas de higiene oral reducen la formación de placabacteriana comparado con un colutorio placebo. Sin embargo, desde el punto devista clínico los agentes antibacterianos de segunda generación siguensiendo de primera elección.Los antibióticos no están indicados para el control de placa bacteriana. Supotencial de efectos y reacciones adversas sobrepasa su posible valor terapéuticoy no son efectivos en el control de placa bacteriana supragingival y en eltratamiento de gingivitis3

Usos en odontología• Infecciones bucales por diversas causas incluidas las producidas por rocesde las prótesis dentales y como consecuencia de algunos tratamientos parael cáncer• Prevención de infecciones en cirugía bucal (pre y postquirúrgicas)• Quimioterapeútico para prevención de caries dental• Como quimioterapia de apoyo al tratamiento periodontal• Como sustancia irrigadora durante tratamientos radiculares• Como desinfectante de cavidades antes de su obturación• Protocolos para prevenir ventana de infectividad en embarazadas y reciénnacidosModalidades de uso• Barnices (Acetato de Clorhexidina): para la prevención de caries y selladode los túbulos dentinarios• Colutorio: se lo emplea en concentraciones del 0.12 al 0.2%, enjuagandola boca durante medio minuto, 2 veces al día con 10-15 ml de solución.Para el tratamiento de infecciones causadas por el uso de prótesisdesadaptadas o nuevas ,se recomienda lavar la prótesis y sumergirla en lasolución de Clorhexidina durante 15 minutos, dos veces al día.• Solución Irrigadora: se lo emplea al 2% para lavar conductos radiculares encasos de tratamientos y retratamientos, ápices abiertos, alergia alhipoclorito de sodio o como vehículo acuoso con hidróxido de calcio (enestudio)• Geles o cremas dentales: se la utiliza en concentraciones del 0.12 al 0.2%;debido a su carga positiva, no debería incorporarse a los dentífricostradicionales, debido a que interfiere con el Lauril Sulfato de Sodio, que esel detergente tradicional de los dentífricos, y con el Mono Fluor Fosfato de4

Sodio, ambos con cargas eléctricas aniónicas (negativas); idealmente, undentífrico a base de Clorhexidina debe ser exclusivamente de Clorhexidina.• En aplicaciones tópicas como antiséptico de la cavidad bucal enconcentraciones del 2%• Gel: en concentraciones de 2%Precauciones que deben tenerse• La solución de Clorhexidina es exclusivamente para uso local y no debedeglutirse.• La preparación contiene alcohol al 12%, lo que preocupa a losprofesionales y pacientes que saben que el uso regular de alcoholincrementa el riesgo de cáncer bucofaríngeo• La solución de Clorhexidina puede dejar un sabor amargo tras su aplicaciónque se verá aumentado si se enjuaga la boca inmediatamente• Evitar comer y beber durante unas horas después de usarla• En caso de que se produzca descamación de la mucosa bucal serecomienda suspender su uso• Diluirla en agua reduce su efecto antimicrobiano• No debe usarse de forma continuada por más de 2-3 meses, y siempre bajosupervisión profesional, ya que puede presentar efectos secundariosindeseables.• No se recomienda el uso de la solución de Clorhexidina en niños.Efectos secundariosLos efectos adversos son, en general, leves y transitorios en especial manchaspardas en los dientes, la lengua, prótesis y restauraciones de silicato y resina, asícomo la alteración pasajera de la percepción gustativa y descamación de lamucosa oral.5

En estudios realizados en animales no se han visto daños en el feto. No seconoce si la Clorhexidina pasa a la leche materna aunque no se han descritoproblemas en el lactante.RECOMENDACIONES:• La Clorhexidina se activa en presencia de materia orgánica• No debe mezclarse con otros antisépticos, ya que puede precipitarse;además, es incompatible con jabones, yodo y fenoles.• Se ha visto que ningún barniz ha mantenido la supresión de S. mutans porun tiempo mayor a seis meses.6

USOS Y APLICACIONES de la CLORHEXIDINAORTODONCIAENDODONCIAPreviene la desmineralización del esmalte, las aftasorales y la inflamación gingival son complicacionesfrecuentes durante los tratamientosPara irrigar los conductos es utilizada al 0,12% comoirrigante intracanal, continuando su liberación por unperíodo de 48 a 72 horas posterior a lainstrumentaciónCIRUGIA Preventivo de la osteítis alveolar que es lacomplicación más frecuente post exodoncia, sonvarios los factores sistémicos o locales que influyencomo factor etiológicoIMPLANTOLOGÍAPRÓTESISPERIODONCIAODONTOLOGÍA MATERNOINFANTILTRATAMIENTODEPACIENTES DE RIESGOCARIOGÉNICOYPERIODONTOPATICOPACIENTES RIESGO MEDICOUso como sustancia irrigante para descontaminarlos implantes, y como medicamento postquirúrgicode acción local prequirúrgico para disminuir loscontaminantes bacterianos en cirugía de colocaciónde implantes e injerto autógeno para relleno óseoLa desinfección de las prótesis dentales porinmersión en soluciones químicas inactivan losmicroorganismos patógenos presentesdisminuyendo los efectos adversos y prevención depatologías paraproteticasControl químico de la placa bacteriana dentro de sutratamiento y controlEmbarazas y madres con alta vulnerabilidad a lascaries, destinado a controlar la primo-infección conestreptococos mutans en el niño.Control y tratamiento de gingivitis del embarazo.Pacientes de riesgo cariogenico y periodontopaticoen fase de atención y fase de mantenimiento.Pacientes sanos con dos o mas factores de riesgo.Pacientes oncológicos-renales-cardiacospacientes diabéticos- epilépticos- síndromes queprovoquen xerostomia -inmunodeprimidos- comriesgo de bacteriemia- pacientes especiales..7

Colutorios y gelesSe ha demostrado la interacción entre la molécula de clorhexidina cargadapositivamente y las cargas negativas que se encuentran en la pared celularbacteriana. Esto aumenta la permeabilidad celular perdiéndose el equilibrioosmótico y produciendo en consecuencia lisis bacteriana. También reduce laformación de la película adquirida sobre la superficie dentaria y altera la adhesiónbacteriana.Una propiedad importante de la clorhexidina es su elevada substantividad, estoes la asociación prolongada entre un material y un sustrato, más prolongada aúnde lo que se esperaría con una deposición mecánica simple. Esto favorece laliberación del agente en forma lenta al medio.En el caso de la clorhexidina, su substantividad es de 12 horas a unaconcentración de 0.12%. Por esta razón es considerado un efectivo agenteantibacteriano, bactericida en altas concentraciones y bacteriostático en bajasconcentraciones a medida que gradualmente se diluye en la saliva.Los resultados clínicos en relación a la disminución en los niveles de placabacteriana supragingival e inflamación gingival son de un 55% y 45%respectivamente. Los primeros estudios clínicos emplearon una solución de 10 mlal 0.2% equivalente a 20 mg de clorhexidina por uso.En la actualidad se utiliza bajo la recomendación de la Asociación DentalAmericana (A.D.A.) 15 ml al 0.12% equivalente a 18 mg de clorhexidina.La cantidad del agente por uso es prácticamente la misma y los resultadosclínicos son similares. Su concentración mínima inhibitoria (CIM) estudiada para52 bacterias aisladas de placa bacteriana subgingival es de 8 a 500 m g/ml. A 250m g/ml todas las bacterias aisladas de pacientes con periodontitis fueron inhibidas.Todas las CIM fueron más bajas que el nivel logrado al aplicar tópicamente. No seha detectado resistencia microbiana con la clorhexidina.Como efectos adversos se ha descrito aparición de tinciones dentarias asociadasa ciertos alimentos y a uso prolongado del antiséptico, alteración temporal delgusto y aumento relativo de depósitos de cálculo.Sus indicaciones son fundamentalmente como coadyuvante en la fase de higienebucal mecánica en el tratamiento periodontal; cuando existe dificultad real porparte del paciente en lograr un efectivo y adecuado control mecánico de la placabacteriana (posterior a actos quirúrgicos incluyendo cirugía periodontal, fijaciónintermaxilar, en individuos mental y/o físicamente discapacitados), pacientes concompromiso sistémico, con predisposición a infecciones orales como candidiasis8

siempre asociado a una terapia antifúngica específica; pacientesinmunodeprimidos; en pacientes con alto riesgo de desarrollar caries (bajo unestricto control y programa preventivo), para reducir la probabilidad de bacteremiadurante procedimientos quirúrgicos, (cabe destacar que el valor de la clorhexidinaes mayor cuando se utiliza antes de las complicaciones bucales en pacientessistémicamente comprometidos y que su uso no se considera como unamonoterapia), en úlceras recurrentes orales, aparatos de ortodoncia fijo yremovible, e implantología.Aplicación en la Ventana de InfectividadEn el ser humano, que nace sin estreptococos mutans y se mantienen asímientras que es desdentado, se han realizado muchos estudios para demostrar sutransmisibilidad.A los 5 años de vida los estreptococos mutans se encuentran enaproximadamente la mitad de la población de los niños de ese grupo etáreo.. Secomprobó que los niños infectados poseían los mismos microorganismos que sus9

madres. Pudo demostrarse que es posible transmitir cantidad suficiente destreptococo mutans de madre a hijo a través de una cuchara o un chupete yen que el microorganismo puede sobrevivir en la cuchara 8 horas.Generalmente esto sucede cuando la madre o la persona a cargo del niño,pasa la cuchara o el chupete por su boca/saliva , como una forma de“limpiarlo” antes de introducirlo en la boca del bebe.El análisis de estos y otros estudios similares, llevaron a la conclusiónuniversalmente aceptada de que en los seres humanos, la caries es unainfección bacteriana causada principalmente por streptococos mutans y quepueden transmitirse dentro de las familias por intercambio salival.La infección inicial es decir la entrada y colonización bacteriana en la boca delniño, tiene lugar durante un periodo denominado “ ventana de efectividad” quetranscurre de los 6 meses a los 36 meses de vida del niño, a partir de la madreo la persona que lo cuide.Una madre o la persona a cargo del niño, que tenga antecedentes de caries en suboca ,al alimentar a su niño con una cucharita o “lavar el chupete o probar lamamadera “, le transfiere cientos de colonias de streptococos mutans. Si al mismotiempo le da alimentos que contengan hidratos de carbono estará incrementandoel riesgo de favorecer la colonización, por ser los azúcares la principal fuente deenergía de estos microorganismos.Con la erupción del primer diente en boca,aparece la posibilidad de transmisiónmicrobiana, que proviene de la madre y durahasta que se completa la denticióntemporaria (aprox. 36 meses), ya que elperíodo de erupción es muy inestable (porprocesos inflamatorios se estabiliza cuandotermina este proceso.En este caso la flora que se traspasa es mucho más agresiva y patógena ya quees la de un adulto.Se vio que cuando una embarazada presenta caries, el niño reconoce estaflora como normal, el problema es que el organismo de éste no tiene lacapacidad aún de defenderse.10

Protocolos especiales adicionales para embarazadas o madres con altavulnerabilidad a la caries, destinado a controlar la primo infección con S.Mutans en el niñoA partir del 2° trimestre de embarazo hasta el 6to. mes de vida del bebe.• Enjuagatorio con clorhexidina al 0.12 % durante 10 días cada mes.A partir de los 6 meses y hasta los 18 meses de vida del bebe, optar por:• Intercalar cepillado con gel de clorhexidina (al 0,12% o al 1%) con buchesde fluoruro de sodio (0.2 %).1er mes cepillado con gel de clorhexidina durante quince días. 2do mesaplicación de fluoruro de sodio y así sucesivamente hasta los 18 meses de vidadel bebe.• Enjuagatorio con clorhexidina al 0.12 % durante 10 días todos los meseshasta los 18 meses de vida del bebe.Transmisibilidad en una “ Segunda Ventana”Existen períodos claves en la vida del niño que representan momentos de mayorsusceptibilidad para la adquisición de Streptococos mutans denominadosventanas de infectividad. Se identifica claramente una primer ventana entre elnacimiento y los 36 meses relacionada a la erupción del primer molar.Los autores consideran que si no se identifican niveles de colonización de SM alos dos años de vida existen pocas posibilidades de que la misma se produzcahasta los 6 años de vida aproximadamente en que se observa la erupción delprimer molar permanente correspondiéndose con la segunda ventana deinfectividad11

MUY IMPORTANTE:Informar a las embarazadas, recientes madres, padres, cuidadores, y equipo desalud (pediatras, enfermeros, agentes sanitarios, médicos) los conocimientossobre transmisibilidad bacteriana, a nivel individual (en el espacio de la consulta) ya nivel colectivo en sala de espera, instituciones, talleres barriales, hospitalesRealizar la evaluación y control del paciente, en la asiduidad recomendada deacuerdo al nivel de riesgo.Evaluación y control del pacienteEntre todos los métodos de tratamiento, la base del éxito es la motivación delpaciente, y obtener cambios de conducta perdurables. A fines de obtenerresultados satisfactorios, no solo se enseñaran las técnicas correctas y aplicaciónde medidas preventivas en el consultorio y en el hogar, sino que se incluirá alPaciente en un programa de recitación o control periódico de acuerdo a su nivel deriesgo.Como base se sugiere planificar citaciones posteriores al alta de acuerdo a losiguiente: Niños sanos- Control semestral Niños bajo riesgo-Control semestral hasta revertir el riesgo Niños alto riesgo-Control trimestral hasta revertir el riesgo Adultos sanos-Control anual Adultos bajo riesgo-Control semestral hasta revertir el riesgo Adultos alto riesgo-Control trimestral hasta revertir el riesgo. Embarazadas en cada trimestre del embarazoUna vez dada el alta del tratamiento clínico, se entrenará al paciente en lasmedidas preventivas que deberá realizar en el hogar y se le dará un recordatoriode próximo control, que podrá ser recordado una semana antes de la fecha, porvía telefónica o mail, para invitarlo a realizar el control clínico correspondiente.12

PERIOBACTER GEL- FICHA TECNICADe recomendación profesional:Antiplaca, antiséptico y antibacteriano.Composición:Digluconato de Clorhexidina 1%.Xilitol 10%.PH neutro (7).Baja abrasividad.Sin alcohol.Indicaciones:Para la prevención y el tratamiento de enfermedades periodontales, caries; caries rampantes;alveolitis; úlceras aftosas; estomatitis por cándidas y aplicaciones en pre y post cirugías.Desinfección de nichos de retención y de prótesis dentales.Control químico de la placa bacteriana más la acción inhibidora y antiadherente del xilitol al 10%.Modo de uso:La dosis y modos de aplicación dependerán del diagnóstico clínico periodontal y del nivel deriesgo del paciente según criterio profesional.Laboratorio NAF sugiere los siguientes modos de aplicación, que deberán ser de corto plazo eintegrar el plan de tratamiento global de la patología diagnosticada. Los períodos pueden sermayores en los casos de hospitalizados o discapacitados. Se puede repetir a los 3 o 4 meses. Enpacientes con patologías se sugiere un abordaje integral e intensivo de corto plazo paradesinfectar la cavidad bucal y los nichos intraorales (bolsas periodontales, saliva, lengua,mucosa, caries cavitadas, amígdalas, etc.).A) Topicación con cubeta:Permite utilizar altas dosis de Clorhexidina en aplicaciones de 5 minutos sin dilución salival delprincipio activo: i) En consultorio: tres aplicaciones de 5 minutos cada una con intervalos decinco minutos, dos días seguidos. ii) En el hogar: una aplicación de cinco minutos por día durantedos semanas.B) Topicación con torunda o masaje gingival:En pacientes discapacitados motores y/o mentales; hospitalizados; inmunosuprimidos conlesiones periodontales agudas, usar 2 cm de gel en aplicaciones de 2 o 3 minutos de duración,cada 12 hs. Durante 2 o 3 semanas.C) Cepillado dental e higiene interdental:Cepillar con 2 cm de gel durante 3 minutos, dos veces por día durante dos o tres semanas.Cepillar la lengua. Concomitante con el cepillado. Aplicar en espacios interproximalesimpregnando los elementos de higiene interdental antes de su uso.La Clorhexidina es incompatible con jabones y otros agentes aniónicos presentes en dentífricos,por consiguiente deben emplearse una hora antes o dos horas después del uso de Periobacter.Efectos secundarios:No se producen en las dosis indicadas.El producto no está propuesto para ser ingerido.Presentación:Pomo plástico por 60 gr.Sabor menta.Disposición:M.S. y A.S Nº 2718.13

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