revista chilena de psiquiatria y neurologia de la infancia y ...

EDITORIALRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 2, Agosto 2011¿Hacia dónde va la Psiquiatría Infanto-juvenil?: El casode la Desregulación Anímica y el Trastorno Bipolar.Where is Child and Adolescent Psychiatry going in. Case of MoodDisregulation and Bipolar Disorder.Daniel J. Pilowsky M.D., M.P.H.Profesor Psiquiatría Clínica y Epidemiología, Universidad de Columbia, Nueva York, USALa controversia acerca de la bipolaridad enniños y adolescentes ilustra los problemasque enfrenta la psiquiatría infanto-juvenil. Laincidencia de los trastornos bipolares (es decirlos casos nuevos) en niños y adolescentesha aumentado explosivamente en los últimosaños, al menos en EE.UU. (Blader and Carlson,2007), y los desacuerdos diagnósticosson comunes. El mismo niño puede ser diagnosticadocomo bipolar o como hiperactivo ydesafiante, dependiendo más de las conviccionesdel psiquiatra que del cuadro clínico. Elproblema va más allá de la ausencia de marcadoresbiológicos. Sin esos marcadores lareproducibilidad del diagnóstico de esquizofreniatanto en adultos como en adolescentes,es mucho más alta que la reproducibilidad deldiagnóstico de trastorno bipolar en la niñez.Parte del problema reside en sintomatologíascompartidas entre varios trastornos (especialmenteentre la manía y la hiperactividad condéficit atencional), y en parte se debe a síntomasque son difíciles de definir en forma reproducible,como es el caso de la irritabilidad.En la década del 90 muchos creían que losnuevos desarrollos en el campo de la genéticaconducirían a descubrimientos que resolveríanesta y otras controversias nosológicas. Comosabemos el estudio de los orígenes genéticosde las patologías psiquiátricas ha avanzadomás lentamente de lo esperado, y los marcadoresbiológicos que representarían expresionesperiféricas e indirectas de los genes,han resultado elusivos. Los desarrollos másprometedores a plazos relativamente cortosparecen residir en el seguimiento fenomenológicolongitudinal de muestras de niños y adolescentescon diversas patologías (o problemasque deberían ser estudiados, incluyendo,por ejemplo, la irritabilidad crónica) hasta porlo menos el comienzo de la adultez. En el casode la bipolaridad, los estudios longitudinalescomienzan con una descripción cuidadosay detallada de los síntomas, y continúan conseguimientos periódicos para así ver quiéneseventualmente exhiben los síntomas típicosdel trastorno bipolar, y quiénes desarrollanotros trastornos o simplemente dejan de tenersíntomas.Uno de los dilemas más importantes es si lairritabilidad severa no-episódica es o no esuna presentación bipolar distinta determinadapor el nivel de desarrollo del niño (Biedermanet al., 2004; Papolos et al., 2009). Estas hipótesisdivergentes sugieren dos posibilidades:ampliar el concepto de bipolaridad o atribuirun nuevo y tentativo diagnóstico a estos niños,la “Desregulación Anímica Severa” (DAS).Aunque sabemos poco acerca del DAS yo sugeriríano ampliar el concepto de bipolaridadporque, como veremos, los estudios de seguimientosugieren que la mayoría estos niños nodesarrollan un trastorno bipolar.Si la irritabilidad no-episódica o DAS fuese unapresentación juvenil del trastorno bipolar, losestudios longitudinales deberían demostrarque con el tiempo estos jóvenes desarrollaríanepisodios maniacos o hipomaniacos, similaresa los típicamente vistos en adultos bipolares.Esta estrategia de seguimiento requiere estudioslongitudinales. Antes de revisar los resultadosde estas investigaciones, es necesariomencionar brevemente las características delDAS, descritas en detalle en una publicaciónreciente (Leibenluft, 2011). Estos son niños conirritabilidad crónica (es decir no-episódica), sinepisodios maniacos o hipomaniacos clásicos.116