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REVISION DE TEMASRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc. Volumen 22, Nº 2, Agosto 2011Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad(TDAH) Revisión ¿Hacia dónde vamos ahora?Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) Review: Where arewe going?Javiera Mayor G. (1) ; Ricardo García S. (2)RESUMENEl TDAH fue descrito hace casi 150 años, definido actualmente por el DSM-IV como un determinadogrado de déficit de atención y/o hiperactividad-impulsividad que resulta desadaptativoen relación con el nivel de desarrollo del niño. Está asociado a gran discapacidad y alta comorbilidadpsiquiátrica, por lo que se ha convertido en uno de los trastornos psiquiátricos infantilesmás estudiados. En el presente artículo se revisa cómo ha ido evolucionando el concepto deTDAH desde una perspectiva histórica, evolucionista y neuropsiquiátrica, mencionando las principaleshipótesis, estudios y aportes de la ciencia que han influido en su mejor comprensión.Se revisarán los temas más relevantes en relación al desarrollo del DSM-V y cómo éste deberíareplantearse de acuerdo a los nuevos hallazgos y a la literatura publicada a la fecha.Palabras Clave: Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, TDAH- diagnóstico, DSMV.ABSTRACTADHD was first described almost 150 years ago, defined in the DSM-IV as a disruptive behaviordisorder characterized by the presence of impairing behavior patterns that display abnormal levelsof inattention, hyperactivity and impulsivity. It has been associated to important discapacityand psychiatric comorbidity, becoming one of the most studied child psychiatric disorders. Wereview how the concept of ADHD has evolved, from an historic, evolutionary and neuropsychiatricpoint of view, mentioning the mayor scientific hypothesis, studies and findings that haveinfluenced its better understanding. In addition we review literature available about the mostrelevant item related to the development of DSM-V, and discuss about how the diagnosis shouldbe reformulated according to these new findings and current available literature.Key Words: Attention Deficit Hiperactivity Disorder, ADHD diagnosis, DSM V.INTRODUCCIÓNEl Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad(TDAH) según el DSM-IV se definecomo un determinado grado de déficit deatención y/o hiperactividad-impulsividad queresulta desadaptativo en relación con el nivelde desarrollo del niño (1). Es un trastornoprevalente, que afecta predominantemente aniños y adolescentes, pero que también puedeprolongarse a la vida adulta (2) con gravesrepercusiones en todos los grupos etáreos.(1) Interna de Medicina, U. De Chile(2) Psiquiatra infantil, Unidad de Psiquiatra Infantil, U. DeChile.Está asociado a discapacidad en diversasáreas del desarrollo, afectando el desempeñoacadémico-laboral, el funcionamiento yadaptación social y a dificultades emocionales(3). Por otro lado el TDAH presenta una altacomorbilidad con desórdenes disruptivos deconducta, trastornos de ansiedad, desórdenesdel ánimo y problemas de aprendizaje, yhacia la adolescencia y adultez se asocia conuso de sustancias, comportamiento antisocialy accidentes de tránsito. Como resultado deello, el TDAH ha sido objeto de amplio estudio,sin embargo, existe a la fecha una gran cantidadde literatura, en ocasiones contradictoria,complicando el consenso sobre su etiología,taxonomía, diagnóstico y tratamiento. En este144
Javiera Mayor et alcontexto, en la primera sección del presentetrabajo se realiza una revisión bibliográficasobre cómo ha ido evolucionando el conceptode TDAH hasta la fecha, entendida comouna reflexión sobre los orígenes históricos delTDAH, del estado actual de su diagnóstico enel DSM-IV y de su epidemiología actual. Enuna segunda sección se revisarán sus basesneurobiológicas y los principales estudios quehan influido en su mejor comprensión. En unatercera sección se revisarán los temas más relevantesen relación al desarrollo del DSM-V,haciendo hincapié en la discusión de los principalesdilemas y obstáculos encontradospor diferentes autores en la práctica clínica,y en cómo el DSM-V debería replantearse deacuerdo a los nuevos hallazgos y a la literaturapublicada a la fecha.EVOLUCIÓN HISTÓRICA DEL TDAHEl TDAH es una denominación relativamentenueva, sin embargo sus síntomas fueron descritospor primera vez en 1865, por el Dr HeinrichHoffman, en su obra Der Struwwelpeter(La historia de Felipe el enrredador). En 1902Still lo describió por primera vez como untrastorno, que denominó “defecto del controlmoral”, en un grupo de niños con incapacidadanormal para mantener la atención y con diversosgrados de agresión, hostilidad y movimientoscoreiformes, que planteaba comoun déficit en el control de la acción (4). Desdeentonces hasta la actualidad se han empleadogran cantidad de denominaciones diagnósticasdiferentes, como impulsividad orgánica,el niño revoltoso, el niño inestable, síndromede lesión cerebral mínima, disfunción cerebralmínima, síndrome de hiperexcitabilidad, trastornopor déficit de atención con/sin hiperactividad,entre otros, hasta llegar al actual Trastornohipercinético del CIE-10 y Trastorno porDéficit Atencional e Hiperactividad (TDAH) delDSM-IV-TR (1). Si bien al comienzo, en muchosestudios la descripción de este síndromeera bastante consistente desde el puntode vista psicológico, desde el punto de vistapatogénico, seguía dependiendo de la sintomatologíaneurológica de los estudios sobreencefalitis epidémica que se produjo enE.E.U.U. tras la I Guerra Mundial (1917-1918),y de otras secuelas cerebrales. Pero a medidaRev. Chil. Psiquiatr. Neurol. Infanc. Adolesc.Agosto 2011que fue aumentando la evidencia fue reconocidala importancia de los factores ambientales,factores genéticos, y eventos vitales delsujeto. Mucho después, numerosos estudiosde neuroimágenes, genética y farmacológicos,publicados en los años noventa, demostraronel origen biológico del TDAH, y la descripcióndel TDAH en adultos, evidenciaba su cronicidad.Uno de los hitos más reconocidos en lahistoria del TDAH, fue el descubrimiento de laacción beneficiosa de la anfetamina, tras observarque los síntomas de TDAH mejorabancon el uso de éstas, con efecto tanto sobreel nivel de actividad y la motricidad, como deatributos perceptivos o intelectuales. Ya en losaños ochenta se reconocía el impacto negativoque este trastorno tenía en el desarrolloacadémico y social, por lo que se convirtió enuno de los trastornos mejor estudiado en niños.Sin embargo, guiado por la tendencia delos estudios neurocognitivos, existió un marcadovaivén respecto a la conceptualizacióny al protagonismo que se le atribuía a cadauna los síntomas del trastorno. Así en E.E.U.U.los expertos cambiaron el foco de atenciónhacia el síntoma de la hiperactividad, dondeel manual de clasificación diagnóstica DSMII (APA 1968) (5) introdujo por primera vez lacategoría reacción hipercinética de la infancia.Posteriormente en el DSM-III (APA 1980) (6)se cambió el nombre a Trastorno por Déficitde Atención, priorizándose por primera vezla limitación que provocaban los síntomas dela inatención, el cual describía dos dimensiones:con o sin hiperactividad. Nuevamente, laevidencia volvía a enfatizar la importancia dela hiperactividad e impulsividad como una dimensiónfundamental del trastorno, recibiendoel nombre de trastorno hiperactivo con déficitde atención en el DSM-III-TR (APA, 1987) (7).Esta denominación reformuló el diagnósticoadoptando una lista única de síntomas para sucriterio diagnóstico, bajo la visión de que estostres síntomas (inatención, hiperactividad,impulsividad) eran todos a la vez claves enel diagnóstico en una esfera unidimensional.Finalmente, el rol de los estudios sobre déficitsneurocognitivos fueron críticos y pusieronnuevamente a la inatención al centro del desorden.Desde el DSM-IV (APA, 1994) (8) estetrastorno se conoce como Trastorno por Déficitde Atención e Hiperactividad (TDAH), nom-145
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