Desigualdad Social y Equidad en Salud: Perspectivas Internacionales
Desigualdad Social y Equidad en Salud: Perspectivas Internacionales Desigualdad Social y Equidad en Salud: Perspectivas Internacionales
Gráfico 1. Evoluçao dos gastos federais em saúde Brasil2,62,42,22,0em% do PIB1,81,61,41,21,019801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996AnoNos últimos anos são também freqüentes os contingenciamentos sobre o orçamentodo Ministério da Saúde que se caracteriza por acentuada vulnerabilidade 6 .Em uma situação de ausência de novos recursos para garantir pelo menos a universalizaçãoda atenção à saúde, colocam-se entraves concretos a alterações maisprofundas na provisão de serviços no sentido de maior equidade. A tendência entãoé a de manter-se em linhas gerais a distribuição desigual de recursos com vistas àmanutenção das estruturas preexistentes, fazendo-se pequenas alterações, na perspectivade cálculo de um “dissenso tolerável” (SANTOS, 1979) entre os diversosatores envolvidos. A meta da “distribuição justa” acaba se restringindo à tendênciade transferência de recursos de forma apenas tendencialmente mais igualitária.A solução do SUS para definir critérios de repasse de recursos é um misto de excessivaregulamentação com processos de negociação e pactuação entre os diferentes níveis de governoe entre diferentes segmentos sociais através de organismos previstos na legislação 7 .6 Bastante polêmico foi o contingenciamento de 1,7 bilhões de reais durante o ano de 1997 quando o orçamentoaprovado foi de 20,5 bilhões e o executado de 18,8 bilhões. Para o ano seguinte, o orçamento aprovado foi de 1,0 bilhãode reais inferior ao aprovado para o ano anterior (19,5 bilhões de reais) sob alegação da área econômica do governo deque não haveria redução do orçamento.7 No recente processo de descentralização da política de saúde no Brasil, desenvolveu-se um arcabouço institucionalcomplexo no qual uma preexistente estrutura verticalizada - Ministério, Secretarias Estaduais e Secretarias Municipaisde Saúde - passou a se articular através de comissões e conselhos: Comissões Interinstitucionais de dirigentes dosdiferentes níveis de governo (Tripartite- níveis federal, estadual e municipal e Bipartite - níveis estadual e municipal);Conselhos de Secretários de Saúde; Conselhos paritários de representantes do Estado e da sociedade civil (Nacional,Estaduais e Municipais). As Comissões Intergestores foram concebidas como instâncias de negociações entre os gestoresdas três esferas de poder com a finalidade de garantir o comando único de cada uma sobre as funções e tarefas sob suaresponsabilidade, já que o processo de gestão descentralizada dos serviços de saúde tem sido perpassado por conflitosentre as três instâncias governamentais. É na tripartite que se dá a definição dos tetos financeiros a serem repassadospara as esferas subnacionais de governo.Gonçalves Menicucci177
Isso, em certa medida, também explica as dificuldades em se alterar de modo drásticoa forma de distribuição de recursos historicamente estabelecida no sentido de umaredistribuição mais eqüitativa em uma situação em que se tem um atendimento aindaprecário mesmo nas regiões mais favorecidas, de tal forma que uma redistribuiçãomais radical pode mesmo significar o desmantelamento de alguns sistemas locaisque já tinham desenvolvido maior capacidade de prestação de serviços. Na ausênciado que redistribuir é problemático se constituir entre as instâncias pactuadoras um“princípio de justiça” que signifique de fato o estabelecimento de um novo contratono âmbito da saúde. Ao mesmo tempo, é o mesmo processo decisório baseado napactuação que tem levado em alguns momentos a alterações redistributivas comoserá visto a seguir. Tanto para redistribuir quanto para manter como está, tem tambémum papel importante a pressão das elites políticas dos estados, que, entretanto,tende a variar de acordo com a respectiva força política.A Mensuração da Equidadeem Saúde no BrasilA discussão anterior mostra que no processo de implantação do SUS no Brasil ocorreuum estreitamento da concepção de equidade em saúde que de um conceito amplose restringiu à idéia da alocação igualitária de recursos para o custeio das ações eserviços de saúde. Mais ainda, nem mesmo essa noção tem logrado se efetivar naprática concreta da política de saúde e as diferenças de custeio permanecem entreas regiões e estados do país. Entretanto, a concepção ampla de equidade que se objetivouna Constituição permanece em alguma medida como a imagem-objetivo aser perseguida no âmbito da saúde, se não de maneira consensual, pelo menos entresetores significativos da sociedade.Do ponto de vista substantivo, a constatação da convivência de duas concepçõesde equidade em saúde na legislação brasileira faz com que qualquer tentativa de estabeleceruma mensuração da situação de iniquidade no país tem que levar em contaessa dualidade. Da perspectiva metodológica, o grande desafio para o tratamentoempírico da iniquidade é integrar uma concepção normativa com a possibilidade desua mensuração A tentativa de mensuração da iniquidade remete sempre a medidasde desigualdades – aquelas que são consideradas injustas e desnecessárias – e que sóganham sentido, do ponto de vista analítico, referenciadas ao marco conceitual específicoque define a equidade em determinado campo. Por sua vez, existem muitas dificuldadesmetodológicas para a mensuração da desigualdade sendo que o “espaço”em que é invocada a igualdade de tratamento para os indivíduos em algum aspectoou variável difere de teoria para teoria. Nessa perspectiva, a mensuração da equidadeenvolve uma resposta à questão: “igualdade de que?” (Sen, 1997) e as diferençasentre as pessoas são ou não importantes dependendo da concepção de igualdade que178 Equidade em saúde no brasil
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Isso, em certa medida, também explica as dificuldades em se alterar de modo drásticoa forma de distribuição de recursos historicam<strong>en</strong>te estabelecida no s<strong>en</strong>tido de umaredistribuição mais eqüitativa em uma situação em que se tem um at<strong>en</strong>dim<strong>en</strong>to aindaprecário mesmo nas regiões mais favorecidas, de tal forma que uma redistribuiçãomais radical pode mesmo significar o desmantelam<strong>en</strong>to de alguns sistemas locaisque já tinham des<strong>en</strong>volvido maior capacidade de prestação de serviços. Na ausênciado que redistribuir é problemático se constituir <strong>en</strong>tre as instâncias pactuadoras um“princípio de justiça” que signifique de fato o estabelecim<strong>en</strong>to de um novo contratono âmbito da saúde. Ao mesmo tempo, é o mesmo processo decisório baseado napactuação que tem levado em alguns mom<strong>en</strong>tos a alterações redistributivas comoserá visto a seguir. Tanto para redistribuir quanto para manter como está, tem tambémum papel importante a pressão das elites políticas dos estados, que, <strong>en</strong>tretanto,t<strong>en</strong>de a variar de acordo com a respectiva força política.A M<strong>en</strong>suração da <strong>Equidad</strong>eem Saúde no BrasilA discussão anterior mostra que no processo de implantação do SUS no Brasil ocorreuum estreitam<strong>en</strong>to da concepção de equidade em saúde que de um conceito amplose restringiu à idéia da alocação igualitária de recursos para o custeio das ações eserviços de saúde. Mais ainda, nem mesmo essa noção tem logrado se efetivar naprática concreta da política de saúde e as difer<strong>en</strong>ças de custeio permanecem <strong>en</strong>treas regiões e estados do país. Entretanto, a concepção ampla de equidade que se objetivouna Constituição permanece em alguma medida como a imagem-objetivo aser perseguida no âmbito da saúde, se não de maneira cons<strong>en</strong>sual, pelo m<strong>en</strong>os <strong>en</strong>tresetores significativos da sociedade.Do ponto de vista substantivo, a constatação da convivência de duas concepçõesde equidade em saúde na legislação brasileira faz com que qualquer t<strong>en</strong>tativa de estabeleceruma m<strong>en</strong>suração da situação de iniquidade no país tem que levar em contaessa dualidade. Da perspectiva metodológica, o grande desafio para o tratam<strong>en</strong>toempírico da iniquidade é integrar uma concepção normativa com a possibilidade desua m<strong>en</strong>suração A t<strong>en</strong>tativa de m<strong>en</strong>suração da iniquidade remete sempre a medidasde desigualdades – aquelas que são consideradas injustas e desnecessárias – e que sóganham s<strong>en</strong>tido, do ponto de vista analítico, refer<strong>en</strong>ciadas ao marco conceitual específicoque define a equidade em determinado campo. Por sua vez, existem muitas dificuldadesmetodológicas para a m<strong>en</strong>suração da desigualdade s<strong>en</strong>do que o “espaço”em que é invocada a igualdade de tratam<strong>en</strong>to para os indivíduos em algum aspectoou variável difere de teoria para teoria. Nessa perspectiva, a m<strong>en</strong>suração da equidade<strong>en</strong>volve uma resposta à questão: “igualdade de que?” (S<strong>en</strong>, 1997) e as difer<strong>en</strong>ças<strong>en</strong>tre as pessoas são ou não importantes dep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>do da concepção de igualdade que178 <strong>Equidad</strong>e em saúde no brasil