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Consenso Latinoamericano
Sobre la Degeneración Macular
Relacionada con la Edad

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Consenso Latinoamericano
Sobre la Degeneración Macular
Relacionada con la Edad
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Documento desarrollado a partir de la reunión de expertos latinoamericanos en retina, llevada a cabo en
Febrero del 2012 en la ciudad de Cartagena de Indias, Colombia.
Coordinadores: Francisco J. Rodríguez, MD (Colombia)
Lihteh Wu, MD (Costa Rica)
Participantes: Arturo Alezzandrini, MD (Argentina)
Joaquín Bafalluy, MD (Argentina)
Cristian Carpentier, MD (Chile)
Eduardo Cunha de Souza, MD (Brasil)
Michel Farah, MD (Brasil)
Jans Fromow Guerra, MD (México)
Gregorio Gabela, MD (Ecuador)
Federico Graue, MD (México)
Ricardo Infante, MD (Colombia)
Mauricio Maia, MD (Brasil)
Fernando Marcondes Penha, MD (Brasil)
Virgilio Morales, MD (México)
Hugo Ocampo, MD (Colombia)
José A. Roca, MD (Perú)
Juan Gonzalo Sánchez, MD (Colombia)
Patricio Schlottman, MD (Argentina)
Martín Serrano, MD (Venezuela)
Walter Takahashi, MD (Brasil)
Moderador: Juan Manuel Acuña, MD (Colombia)
Editorial: J. Fernando Arévalo, MD (Venezuela)
Maria Hortensia Berrocal, MD (Puerto Rico)
Hugo Quiroz-Mercado, MD (México)
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Autores:
Arturo Alezzandrini, MD
Medico Oftalmólogo Universitario
Director Médico de Oftalmos
Director del Servicio de Oftalmología del Sanatorio
Otamendi Miroli
Docente de Oftalmología Universidad de Buenos Aires,
Facultad de Medicina
Buenos Aires, Argentina
J. Fernando Arévalo, MD FACS
Jefe de División de Retina
Consultor Academico Senior
King Khaled Hospital Especializado en el Ojo
Riad, Reino de Arabia Saudita
KKESH/WEI Profesor de Oftalmología del Instituto Wilmer Eye
en la Universidad de Johns Hopkins
Baltimore, MA, USA
Joaquín Bafalluy, MD
Director Médico Oftalmólogos Especialistas
Docente Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
Nacional de Rosario
Rosario, Argentina
Maria Hortensia Berrocal, MD
Especialista de Retina y Vítreo Universidad de Puerto Rico
Directora Centro Oftalmológico Berrocal y Asociados
Santurce, Puerto Rico
Cristián Carpentier G, MD
Profesor Agregado de la Universidad de los Andes
Fundación Oftalmológica Los Andes
Santiago, Chile
Eduardo Cunha de Souza, MD
Oftalmólogo
Universidad de São Paulo (FMUSP)
Sao Paulo, Brasil
Michel Farah, MD
Profesor Titular y Asesor de Posgrado del Departamento de
Oftalmología de la UNIFESP - EPM
Presidente del Instituto de la Visión - IPEPO
Sao Paulo, Brasil
6
Jans Fromow Guerra, MD
Departamento de Retina Asociación Para Evitar la Ceguera
en México IAP
Profesor Posgrado Universidad Nacional Autónoma de México
Vicepresidente de la Asociación Mexicana de Retina AC
Presidente del Colegio Nacional de Investigación en Ciencias
Visuales México-ARVO
Ciudad de México, México
Gregorio Gabela, MD
Hospital Metropolitano
Quito, Ecuador
Federico Graue Wiechers, MD
Presidente de la Fundación Hospital de Nuestra Señora
de la Luz
Jefe del Servicio de Retina del Instituto de Oftalmología
Conde de Valenciana
Ciudad de México, México
Ricardo Infante de Germán Ribón, MD
Jefe de Clínica de Retina y Vitreo
Fundación Oftalmológica Nacional
Bogotá, Colombia
Mauricio Maia, MD PhD
Profesor de Oftalmología, cirugía vítreo-retiniana, Universidad
Federal de Sao Paulo
Secretario Adjunto para la Región Hablantes de Portugués,
Asociación Panamericana de Oftalmología
Director de la Unidad de Cirugía Vítreo-Retiniana, Instituto
Brasileño de Lucha contra la Ceguera, Assis / Presidente
Prudente, SP, Brasil
Director del Departamento de Comunicación de la Sociedad
Brasileña Vitreoretinal
Sao Paulo, Brasil
Fernando Marcondes Penha, MD PhD
Universidad Federal de São Paulo
Facultad de Medicina Paulista
Servicio de Retina y Vítreo
São Paulo, Brasil
Virgilio Morales Cantón, MD
Jefe del Servicio de Retina
Asociación para Evitar la Ceguera en México I.A.P
Ciudad de México, México
Hugo H. Ocampo D, MD
Retina-Vítreo, Trauma Ocular - Clínica de Oftalmología de Cali, S.A.
Cali, Colombia
Hugo Quiroz-Mercado, MD
Médico Consultante del Servicio de Retina
APEC, Ciudad de México, México
Director de Oftalmología
Centro de Salud Medico de Denver
Profesor de Oftalmología de la Universidad de Colorado
Jose Antonio Roca Fernandez, MD
Profesor Asociado Universidad Peruana Cayetano Heredia
Lima, Perú
Francisco J. Rodriguez, MD
Director Científico
Fundación Oftalmológica Nacional
Jefe Departamento Oftalmología
Escuela de Medicina y Ciencias de la Salud
Universidad del Rosario
Bogotá, Colombia
Juan Gonzalo Sanchez, MD
Director Médico del Instituto Nacional de Investigación en
Oftalmología- INIO
Profesor de Cátedra de Retina de la Universidad CES y de la
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia
Patricio G. Schlottmann, MD
Organización Médica de Investigación
Buenos Aires, Argentina
Martin A. Serrano, MD
Clínica Oftalmológica Centro Caracas
Caracas, Venezuela
Walter Y. Takahashi, MD
Jefe del Servicio de Retina y Vítreo, Departamento de
Oftalmología, Profesor Asociado
Universidad de São Paulo
Sao Paulo, Brasil
Lihteh Wu, MD
Instituto de Cirugía Ocular
San José, Costa Rica
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Índice
1. Epidemiología 11
2. Fisiopatología 12
a. Inflamación y Complemento 12
b. Angiogénesis 14
3. Diagnóstico y Clasificación 15
4. Definiciones 17
5. Manifestaciones Clínicas 18
a. Atrofia Geografica 18
b. Membrana Neovascular Coroidea 20
c. Proliferación Angiomatosa Retiniana (RAP) 21
d. Vasculopatía Coroidea Polipoide (VCP) 24
e. Desprendimiento EPR 25
6. Estudios Diagnósticos 28
a. Angiografía Fluoresceínica 28
b. Angiografía con Indocianina Verde 29
c. Tomografía de Coherencia Óptica 31
d. Autofluorescencia 32
7. Tratamientos 35
a. Antiangiogénicos 35
I. Bevacizumab 35
II. Ranibizumab 37
III. VEGF Trap-Eye 42
b. Terapia Fotodinámica 45
c. Radioterapia 46
d. Láser 47
e. Vitrectomía 48
f. Antioxidantes 49
8. Rehabilitación 52
a. Baja Visión 52
9

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Editorial - Consenso Lationoamericano de DMRE
En la medicina moderna hemos observado un desarrollo rápido en la manera de tratar diversas
patologías oculares. Posiblemente la degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) sea el ejemplo
más dramático de esta evolución si analizamos la literatura médica de los últimos 10 años. Para las
nuevas generaciones es común observar la rutina de una clínica de retina en la que se efectúan sobre 30
inyecciones intravitreas a diario. Sin embargo, no podemos olvidar la historia de la degeneración macular
relacionada a la edad. En la década de los 70, el Dr. J. Donald Gass ilustró y describió sin la ayuda del OCT
(tomografía óptica coherente) los cambios anatómicos de las membranas neovasculares subretinianas,
los desprendimientos del epitelio pigmentario y las drusas en la degeneración macular relacionada a la
edad. Anterior a las descripciones de Gass, la patología de la degeneración macular senil descrita por
Kunt y Junius se refería simplemente a una enfermedad macular caracterizada por cambios pigmentarios
y hemorragias maculares.
Es interesante observar las diferentes reacciones en la aplicación de todos los conocimientos generados
en los últimos años en diferentes países y diferentes continentes en torno a la DMRE. Esta patología es
relativamente constante en su presentación clínica y respuesta a terapia antiangiogénica. Sin embargo
no podemos negar que ciertas variantes son más comunes en diferentes grupos étnicos. Un ejemplo es la
vasculopatía coroidea polipoidea, patología que tiene predilección por razas pigmentadas, constituyendo
el 50% de las neovascularizaciones en asiáticos con DMRE.
De la misma forma hemos observado como en Estados Unidos, Europa y América Latina se han realizado
estudios multicéntricos importantes en DMRE y otras patologías de la retina. PACORES (Pan-American
Collaborative Retina Study Group) es un grupo de retinólogos de Latinoamérica que se ha dado a la tarea
de investigar las patologías vítreo-retinianas más relevantes. El presente Consenso Latinoamericano
es una compilación y análisis de la DMRE emanado de una reunión científica realizada en Cartagena
Colombia en el mes de Febrero de año 2012. Es importante resaltar que la mayoría de los autores del
presente Consenso, son integrantes de PACORES.
Veinte expertos internacionales de Colombia, Costa Rica, Brasil, Argentina, México, Chile, Perú, Venezuela
y Ecuador, miembros además de la Sociedad Panamericana de Retina & Vítreo, participaron en este
Consenso Latinoamericano. El mismo nos presenta de manera concisa los aspectos más relevantes de
la DMRE incluyendo la epidemiología, fisiopatología, diagnóstico y clasificación, manifestaciones clínicas
(atrofia geográfica, membrana neovascular coroidea, RAP, PCV, desprendimiento EPR), estudios paraclínicos,
tratamientos (antiangiogénicos [ranibizumab, bevacizumab, VEGF Trap-Eye], terapia fotodinámica,
radioterapia, vitrectomía, láser, antioxidantes) y baja visión.
En el horizonte se perfilan desarrollos importantes. El factor H del complemento y su correlación con el
riesgo de incrementar la DMRE no sólo ayudará a tratar a los pacientes en forma más temprana sino
que también probablemente abrirá las puertas a la terapia génica antes de que comience la afectación
de los fotoreceptores y el epitelio pigmentario de la retina. Mucho hemos aprendido y adelantado en
el tratamiento de la degeneración macular húmeda con el ranibizumab y bevacizumab. Es también
alentador ver la aparición de otros antiangiogénicos como el VEGF Trap- Eye (aflibercept solución
inyectable) que a diferencia de los dos anteriores tiene una duración de efecto más prolongado. La
radioterapia administrada externa o intravitreo posiblemente juegue un papel importante ya sea en forma
combinada con antiangiogénicos o como monoterapia en algunos casos de DMRE.
11

La patología más común de DMRE es la forma seca y esta comprende el 80% de los casos de DMRE.
Desafortunadamente, la DMRE seca no cuenta con un tratamiento efectivo ni con un claro régimen
preventivo que sea de utilidad. Este hecho representa un gran reto, que probablemente no se esté muy
lejos de superar. Hay reportes que evidencian el beneficio de los antioxidantes y el efecto neuroprotector
del factor ciliar neurotrófico en atrofia geográfica. Los estudios de imagenología como la autofluorescencia
en la progresión de la atrofia geográfica servirán para evaluar las nuevas tendencias terapéuticas en este
campo.
Estamos seguros que el presente consenso será de gran ayuda para la oftalmología, no solo para el
conocimiento general de la DMRE sino también para diseñar nuevos modelos de abordaje acordes con
las necesidades locales y recursos de los diferentes sistemas de salud en nuestros países.
Hugo Quiroz-Mercado, MD
Maria H. Berrocal, MD
J. Fernando Arevalo, MD FACS
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AGRADECIMIENTOS
Este informe fue posible gracias al apoyo de Bayer HealthCare. El contenido de este informe
fue determinado por los autores, independientemente de Bayer HealthCare, a fin de garantizar
la independencia del informe y de las conclusiones del grupo. Las opiniones expresadas en
esta publicación no reflejan necesariamente las del patrocinador. El grupo de trabajo no
percibió honorarios.
Bayer HealthCare
Sociedad Panamericana de Retina y Vítreo
Sociedad Brasileña de Retina y Vítreo
Edelman Latin América
Fundación Oftalmológica Nacional (Carmen Cecilia Riveros)
PACORES (Pan-American Collaborative Retina Study Group)
1. Epidemiología
La degeneración macular relacionada con la edad
(DMRE) es una enfermedad crónica de la mácula,
caracterizada por la presencia de drusas, anormalidades
del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (hipo e
hiperpigmentación), atrofia geográfica del EPR y de la
coriocapilaris, y neovascularización coroidea. No hay
muchos estudios en la literatura latinoamericana sobre
prevalencia de la enfermedad, excepto el publicado en
Colombia por Rodríguez y colaboradores 1 . En este estudio
hay que resaltar que los factores de riesgo principales
para la población colombiana fueron el tabaquismo y el
bajo nivel educativo. Llama la atención que los pacientes
con antecedentes de diabetes presentaron la forma
avanzada de la enfermedad en 7.9%. Estos resultados
son comparables con los estudios publicados en otras
poblaciones.
Los factores de riesgo principales para el desarrollo de la
DMRE incluyen los demográficos como la edad que es el
principal factor de riesgo, el sexo, con mayor prevalencia
en las mujeres, y la raza en la cual la enfermedad
es más común en blancos. La hipertensión y otras
enfermedades cardiovasculares no tienen una relación
confirmada. Sin embargo, en el estudio AREDS2 estaba
asociada la presencia de drusas grandes con la forma
neovascular.
El tabaquismo ha sido demostrado como factor de
riesgo para el desarrollo de la enfermedad; igualmente
el incremento del índice de masa corporal ha sido
asociado con la enfermedad y también el consumo de
alcohol. Respecto a las hormonas se ha demostrado
que hay una probabilidad reducida de degeneración
macular neovascular en mujeres que utilizan estrógenos.
Los factores genéticos han tomado gran repercusión
últimamente debido a la asociación del polimorfismo del
gen del factor H del complemento con incremento de
riego de la enfermedad. En cuanto a los nutricionales,
los antioxidantes y carotenoides, principalmente luteína
y zeaxantina han demostrado que son esenciales
para ayudar a reducir el riesgo de progresión de la
enfermedad. Recientemente se ha observado la
importancia de los ácidos grasos omega 3 o ácidos
grasos de cadena larga por su efecto antinflamatorio 3,4 .
La cirugía de catarata también podría estar relacionada
con la progresión de la enfermedad de acuerdo a los
resultados de estudios prospectivos y meta-análisis
realizados 5 . Es importante aclarar que hay variables que
se han asociado estadísticamente con la incidencia de
degeneración húmeda como son la raza y la cantidad de
cigarrillos fumados, y en la forma seca como son menor
grado de educación, mayor índice de masa corporal, el
tabaquismo y el uso de antiácidos 6 .
La incidencia de la forma húmeda de la enfermedad
está asociada con diabetes y la forma seca con el uso de
antinflamatorios 6 .
En conclusión hay factores de riesgo para el desarrollo
de la degeneración macular relacionada con la edad
avanzada como son la edad, el tabaquismo, la genética,
la historia familiar y la cirugía de cataratas.
Es recomendable que las personas con signos de
maculopatía relacionada con la edad inicien su examen
anual o asistan a controles en forma frecuente si tienen
factores de riesgo asociados. Para los familiares se
recomienda evaluación del fondo de ojo en forma más
temprana.
Referencias
1. Rodríguez FJ, Posso H, Abdala C, Vergara O, Varón C. Prevalencia y factores de riesgo en degeneración macular relacionada con la edad en Colombia. Revista
SCO 42 (2): 117-127, 2009.
2. Clemons TE, Milton RC, Klein R, Seddon JM, Ferris FL 3rd; Age-Related Eye Disease Study Research Group. Risk factors for the incidence of Advanced Age-
Related Macular Degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS) AREDS report no. 19. Ophthalmology. 2005; 112:533-9.
3. Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E,
beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2001; 119:1417-36. Erratum in: Arch
Ophthalmol. 2008; 126:1251.
4. Sangiovanni JP, Agrón E, Meleth AD, Reed GF, Sperduto RD, Clemons TE, Chew EY; Age-Related Eye Disease Study Research Group. omega-3 Long-chain
polyunsaturated fatty acid intake and 12-y incidence of neovascular age-related macular degeneration and central geographic atrophy: AREDS report 30, a
prospective cohort study from the Age-Related Eye Disease Study. Am J Clin Nutr. 2009; 90:1601-7. Epub 2009 Oct 7.
5. Chang JR, Koo E, Agrón E, Hallak J, Clemons T, Azar D, Sperduto RD, Ferris FL 3rd, Chew EY; Age-Related Eye Disease Study Group. Risk factors associated
with incident cataracts and cataract surgery in the Age-related Eye Disease Study (AREDS): AREDS report number 32. Ophthalmology. 2011; 118:2113-9.
6. Clemons TE, Milton RC, Klein R, Seddon JM, Ferris FL 3rd; Age-Related Eye Disease Study Research Groupet al. Age-Related Eye Disease Study Research
Group. Risk factors for the incidence of advanced age related macular degeneration in the Age-Related Eye Disease Study (AREDS): AREDS report No. 19.
Ophthalmology. 2005; 112:533-539.
13

2. Fisiopatología
2.a. Inflamación, complemento
y genética en DMRE
El complemento es uno de los pilares defensivos del
organismo. Es un conjunto de moléculas plasmáticas
implicadas en distintas cascadas bioquímicas. Se han
identificado tres vías de activación: La clásica (llamada
así porque fue la primera en descubrirse), la alterna
y la vía de las lectinas. Independiente de la vía de
activación, el único fin del complemento es destruir
microorganismos, neutralizar ciertos virus y promover la
respuesta inflamatoria, facilitando el acceso de células
del sistema inmune al sitio de la infección.
Como todos los procesos del cuerpo, el sistema
del complemento está programado y regulado por
los genes. Un gen es una secuencia ordenada de
nucleótidos en la molécula de ADN que contiene
información definida. Los cromosomas están formados
por los genes. Es el “bus” donde se transportan los
genes. El locus, es el “puesto” que ocupa cada gen en
un cromosoma. La relación de los genes y el sistema del
complemento con la DMRE cada vez se aclara más.
Factor H del complemento: (CFH) Es un importante
regulador soluble de la vía alterna del complemento.
Su papel es ayudar a modular la respuesta inflamatoria
regulando la actividad del complemento. En condiciones
normales, al presentarse un complejo inmune (la unión
de un antígeno a dos o más moléculas de anticuerpos),
el sistema del complemento se activa por cualquiera
de las tres vías conocidas. Una vez desencadenada la
cascada, existen factores que se encargan de detenerla,
entre ellos, CFH.
El papel de CFH es el de actuar por dos vías: o
directamente en C1, o inactivando la C3 proteasa,
para que no produzca C3a y C3b. Por cualquiera de
los dos mecanismos, el resultado es la detención del
fenómeno inflamatorio, regulando de esta forma la
respuesta inmune en el organismo. Esto sucede en
condiciones normales.
Múltiples investigaciones, han detectado proteínas
de la cascada del complemento en ojos donantes
de pacientes con DMRE, cuando se han comparado
con ojos sanos, y se han observado específicamente
14
en las drusas 1 . Igualmente, han reportado que los
pacientes con DMRE tienen una mayor activación del
complemento en sangre que la población normal.
En marzo del 2005, tres grupos independientes de
investigadores identificaron una variante del gen del
Factor H del Complemento (CFH) en la posición 31
del brazo largo del cromosoma 1 (1q31). La variante
fue la sustitución de tirosina por histidina en el locus
402 (Tyr402His). Esta variante hace que al activarse
la cascada inflamatoria del complemento, CFH no
sea capaz de parar la cascada, perpetuando, o por lo
menos extendiendo más allá de lo normal un fenómeno
inflamatorio. Esta situación se ha correlacionado con un
riesgo incrementado entre 2,45 a 3,33 de tener DMRE
en todos los estados 2 . A partir de estas observaciones,
se han sugerido hipótesis que pueden cambiar la visión
y orientación del manejo de la DMRE: “DMRE resulta
de un proceso inflamatorio aberrante que incluye una
inadecuada activación de la vía del complemento” 3 .
BF, C2, PLEKHA1/LOC387715: CFH no es el único
elemento del proceso inflamatorio que está involucrado
en la génesis de la DMRE. BF y C2, cuyos genes se
encuentran localizados en el cromosoma 6p dentro
del complejo HLA, y PLEKAH1/LOC387715, (10q26),
que es posiblemente el segundo mayor contribuyente
al desarrollo de DMRE después de CFH. Estudios
recientes han identificado una asociación importante
de RORA y ROBO1, dos miembros de la super familia
de genes para la inmunoglobulina, en los procesos
de neovascularización. ROBO1 tiene tres isoformas y
se expresa en la capa de células ganglionares. El gen
RORA, está ligado al cromosoma 15q, y participa en la
maduración de los fotoreceptores retinianos.
Cuando ocurren los polimorfismos en las cadenas
de nucleótidos (SNP), es cuando se desorganiza la
información contenida en los genes para los diferentes
tejidos y órganos. En RORA, se han identificado 37
SNP, de los cuales 19 están implicadas en procesos de
neovascularización. El grupo de investigadores lanza
una hipótesis similar a la anterior, pero que va más allá
de lo usualmente conocido en DMRE: “DMRE es una
enfermedad sistémica con manifestaciones locales, con
diferentes presentaciones, como expresiones genéticas
se den” 4 . Para justificar lo anterior, mencionan la
observación que los pacientes con DMRE tienen
mayor frecuencia de lupus y glomerulonefritis que la
población general, y que las lesiones observadas en la
glomerulonefritis mesangioprolierativa tipo II (GMNFMP
tipo II) son similares a la drusas.
Medioambiente, terapéutica y genética: Además
de los factores de riesgo mencionados. Los nuevos
aportes a la luz de la genética hacen mucho más
interesantes las asociaciones: En diferentes estudios
(Rotterdam) se demostró que la presencia de la variante
Tyr402His CHF, influye en el resultado de la ingesta de
antioxidantes de acuerdo al portador de la variante.
Igualmente, los fumadores tienen mayor riesgo de
desarrollar DMRE si se tiene la variante del gen 5 . No se
trata sólo de fumar. Se trata de fumar y además, tener
la variante del gen. La respuesta al tratamiento también
influye si se tiene o no la variante del gen: Al tratar
pacientes con bevacizumab, se observó que quienes
tenían la variante Tyr402His, tenían peor resultado que
aquellos que no la tenían: Solamente 10,5% de los
que tenían el genotipo mejoraron comparados con un
53,7% de pacientes que tenían otro genotipo diferente 5 .
Igualmente se ha encontrado la asociación de la
necesidad de mayores dosis de ranibizumab al tener
la variante: En 156 pacientes, se encontró que tener la
variante, aumentaba en un 37% el riesgo de necesitar
más dosis del anti VEGF 6 .
En resumen, la DMRE está llamada a ser una de las
enfermedades que se van a beneficiar enormemente
de la farmacogenética y de la medicina personalizada.
Tener la capacidad de predecir mediante exámenes
genéticos el riesgo a desarrollar la enfermedad,
la resistencia a las terapias, y la posibilidad
de ser desencadenada con ciertos estímulos
medioambientales (fumar, por ejemplo), permitirá
orientar a los pacientes de forma más objetiva.
Referencias
1. Charbel Issa P, Chong NV, Scholl HP: The significance of the complement system for the pathogenesis of age-relates macular degeneration - current evidence
and translation into clinical application. trefes Archivo Clin Exp Ophthalmol 249: 163-74, 2011
2. Conley YP, Thalamuthu A, Jakobsdottir J, et al: candidate gene analysis suggest a role for Fatty acid biosyntesis and regulation of the complement system in
the etiology of age related maculopathy: Hum Mol Genet 14:1991-2002, 2005
3. Klein RJ, Zeiss C, Chew EY et al. Complement Factor H Polymorphism in Age Related Macular Degeneration. Science 2005 April 15; 308-389
4. Gyungah J, Nicolau M, Morrison M et al. influence of ROBO1 and RORA on risk Of Age Related Macular Degeneration reveals Genetically distinct phenotypes
in disease pathophisiology. PLoS One. October 2011, Vol 6. Issue 10 e25775.
5. (5)Charbel Issa P, Chong NV, Scholl HP: The significance of the complement system for the pathogenesis Of age Related macular Degeneration - current
evidence and translation into Clinical application. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249:163-74, 2001
6. (6) Gehrs KM, Jackson JR, Brown EN, et al: Complement age-Related macular Degeneration and a visión of the future. Arch Ophthalmol 128:349-58, 2010
15

2.b. Angiogénesis: 3. Diagnóstico y Clasificación
La angiogénesis por definición es la formación de vasos
sanguíneos o crecimiento de nuevos vasos sanguíneos.
La angiogénesis mantiene un equilibrio, el cual se
pierde cuando hay una excesiva formación de vasos o
una insuficiente formación de los mismos. En el caso de
la forma excesiva principalmente se observa en cáncer y
en enfermedades que producen pérdida de la visión.
Existen citoquinas pro-angiogénicas como el factor
de crecimiento vascular endotelial, el factor de
crecimiento de los hepatocitos, el factor de crecimiento
derivado de las plaquetas, los factores de crecimiento
fibroblásticos y el factor α de necrosis tumoral. Existen
también citoquinas antiangiogénicas como el factor de
crecimiento derivado del epitelio pigmentario.
En el trabajo realizado por Aiello y colaboradores 1 , se
demostró la importancia del incremento del factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF) en los pacientes
con enfermedades vasculares de la retina, sometidos
a vitrectomía. Este factor de crecimiento vascular
endotelial ha sido implicado en la cascada de la
angiogénesis, la cual se origina porque hay diferentes
factores como la hipoxia, el estrés, la inflamación que
llevan a la formación de este factor de crecimiento.
También pueden existir otros factores de crecimiento u
otras sustancias que ayudan a la formación de vasos
sanguíneos anormales. Una vez se forma el factor de
crecimiento vascular endotelial sigue una proliferación
y migración, formación de tubos y maduración de
los vasos con inclusive la aparición de los pericitos
en la superficie interna del vaso sanguíneo con la
consecuente circulación de sangre. Sin embargo la
angiogénesis tiene etapas en que es muy sensitiva
a los inhibidores del factor de crecimiento vascular
endotelial, como es el inicio de este proceso en la
cual hay un aumento de la permeabilidad y cambios
en la forma de la células, progresión en la cual hay
degradación de la matriz extracelular, proliferación de
las células endoteliales y migración y diferenciación
cuando hay capilares inmaduros. En las siguientes
fases como son la maduración por reclutamiento de los
pericitos y la formación de la matriz y la remodelación
Referencias
1. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J
Med. 1994; 331:1480-7.
16
en la cual se le da forma al lecho vascular, hay un
incremento en la resistencia a los inhibidores del
factor de crecimiento vascular endotelial. Este factor
de crecimiento vascular endotelial pertenece a una
familia de factores de crecimiento angiogénicos
que está conformada por varios de ellos, los cuales
tienen diferentes receptores para angiogénesis o
linfoangiogénesis. Actúa a nivel de los receptores
de superficie los cuales llevan la información hacia
el interior de la célula endotelial y luego a inducir
la neovascularización. Existirían tres escenarios
esenciales de la angiogénesis como son los fenómenos
que suceden en las etapas iniciales en la cual crea un
estímulo para la formación del factor de crecimiento
vascular endotelial. Sin embargo esta información
inicial llega hasta dos estaciones que son mTtor, el
cual es el blanco mamario de la rapamicina que regula
la proliferación celular, la motilidad, la supervivencia
celular y la síntesis de proteínas, y HiF1- α el cual es
el factor inducido por hipoxia y el cual ocasiona una
trascripción intracelular de múltiples genes incluidos
los del factor de crecimiento vascular endotelial. A partir
de estas estaciones se reparte toda la información
para que se forme el factor de crecimiento vascular
endotelial y pase al espacio extracelular. De allí este
factor de crecimiento vascular endotelial llega hasta
los receptores de superficie de la células endoteliales,
de los cuales los principales son VEGFR2 (flk-1/kinase
insert domain receptor (KDR)) y las integrinas que están
relacionadas con estos KDR o receptores 2 o principal
receptor del factor de crecimiento vascular endotelial.
Estas integrinas son moléculas de adhesión que tienen
un papel directo en la señalización y modulación de
las vías inferiores de las quinasas. Se componen de
unidades alfa y beta y la principal y más conocida
integrina es la alfa 5 Beta 1. Una vez que la información
traspasa la membrana de las células endoteliales esta
se dirige al interior de la misma pasando por diferentes
procesos incluido producción de óxido nítrico el cual es
esencial para la angiogénesis.
En conclusión, la angiogénesis es el resultado de un
complejo proceso que involucra factores de crecimiento,
células endoteliales, matriz extracelular y moléculas de
señalización.
Las formas tempranas de la enfermedad no
son sintomáticas. La sintomatología clásica de
DMRE avanzada incluye disminución de la visión,
visión borrosa, metamorfopsia y escotomas. La
sintomatología no clásica incluye cambios en la visión
de colores, disimetría, sensibilidad a la luz y sensación
de oscuridad.
Clasificación de la degeneración macular
relacionada a la edad. Es importante disponer y usar
clasificación para estadificar, calcular riesgo y elegir el
tratamiento adecuado.
Existen en la actualidad varias clasificaciones de la
patología. El estudio Age-Related Eye Disease Study
(AREDS por sus siglas en Inglés) desarrolló un sistema
de clasificación de fotografías estereoscópicas de gran
complejidad (medición de drusas y áreas con cambios
de pigmentación) pero muy útil, ya que sus conclusiones
permiten un cálculo de riesgo basado en un estudio
poblacional. La clasificación original tenía escasa
aplicación clínica por su complejidad, lo que derivó en
una versión simplificada muy similar a la de Wisconsin.
Clasificación AREDS:
AREDS 1: No enfermedad. Sin cambios maculares o
escasas drusas menores a 63 micras.
AREDS 2 Temprana: Drusas intermedias 63 a 124
micras o cambios pigmentarios.
AREDS 3 Intermedia: Abundantes drusas intermedias o
por lo menos una drusa grande mayor a 125 micras o
atrofia geográfica que no compromete la fóvea.
AREDS 4 Avanzada: Uno o más de atrofia
geográfica que compromete el centro de la fóvea,
neovascularización coroidea, desprendimiento seroso o
hemorrágico del epitelio (EPR), o cicatriz disciforme.
Clasificación de AREDS simplificada:
Esta clasificación sirve para asignar un factor de riesgo a
la presencia de una drusa grande (el ancho de una vena
mayor al borde del disco). Asignar un factor de riesgo a la
presencia de drusas intermedias en ambos ojos.
Asignar un factor de riesgo a la presencia de cambios
pigmentarios.
Sumar los factores de riesgo para ambos ojos (riesgo
0 a 4).
Riesgo de desarrollar enfermedad avanzada a 5 años:
0 factores de riesgo = 0.5%
1 factor de riesgo = 3%
2 factores de riesgo = 12%
3 factores de riesgo = 25%
4 factores de riesgo = 50%
Referencias
1. The Age-Related Eye Disease Study Research Group. The Age-Related Eye Disease Study severity scale for age-related macular degeneration: AREDS Report
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17

18
Tabla de cálculo de factores de riesgo.
Riesgo de progresión a degeneración macular relacionada a la edad avanzada
en por lo menos un ojo (con ambos).
4. Definiciones
Existen diferentes definiciones y terminología utilizadas
en el diagnóstico y seguimiento de la degeneración
macular relacionada con la edad tipo neovascular:
Pacientes respondedores:
a. Morfológico: Resolución completa de líquido
subretiniano o intraretiniano con la aplicación
de la dosis de carga de antiangiogénico.
b. Funcional: Mejoría de la visión.
Respondedor parcial:
a. Resolución incompleta de líquido intra o
subretiniano al cabo de la dosis de carga.
Pacientes no respondedores:
a. Ausencia de cambio o aumento de líquido intra
o subretiniano luego de la dosis de carga con
respecto a OCT inicial y/o pérdida de visión mayor
a 15 letras.
Falla del tratamiento: cicatriz disciforme.
Criterios para retratamiento:
i. Edema intraretiniano.
ii. Liquido subretiniano.
iii. Engrosamiento difuso de la fóvea.
iv. Incremento desprendimiento EPR (PED).
v. Nueva hemorragia sub- o intraretiniana.
vi. Pérdida de visión atribuible a signos de
actividad de la lesión.
Criterios para detener temporalmente el tratamiento:
i. Ausencia de criterios de retratamiento.
ii. Desprendimiento EPR estable.
iii. Fluido intra o subretiniano estable que no ha
respondido a dosis de carga.
Criterios para considerar suspender el tratamiento:
i. En observación por 6 meses sin actividad de la
lesión (excepción ojo único).
ii. Agudeza visual 20/400 o peor sin posibilidad
de mejoría.
iii. Cicatriz disciforme.
Referencias
1. Pauleikhoff D, Kirchhof B. Retreatment criteria in anti-VEGF therapy of exudative
2. AMD: critical analysis of present regimes and new morphological definition of “lesion activity” Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 249:631–632, 2011.
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5. Macular Degeneration. Arch Ophthalmol. 112:489-499, 1994.
19

5. Manifestaciones Clínicas
5.a. Atrofia geográfica
Introducción. Como es bien sabido, la degeneración
macular relacionada a la edad (DMRE) es la
primera causa de pérdida de visión en los países
industrializados en pacientes mayores de 65
años de edad. Se estima que aproximadamente el
80% de los pacientes que padecen degeneración
macular presentan la forma seca de la enfermedad
que se caracteriza por drusas y atrofia del epitelio
pigmentado de la retina (EPR). El estado final de
la forma seca es la atrofia geográfica (AG). En la
actualidad, se estima que la AG es la responsable
del 20% de los casos de ceguera legal en los Estados
Unidos de Norteamérica (EUA) 1 .
Con el advenimiento de la terapia antiangiogénica
para la forma húmeda de la DMRE, se ha logrado
revolucionar la terapéutica, mejorando así los
resultados visuales. Sin embargo, la forma seca de la
enfermedad no ha mostrado un cambio en su manejo.
Aunque no existe una opción terapéutica real para
la degeneración macular no-neovascular, existen
actualmente varias líneas de investigación científica
que han provocado interés general con optimismo por
parte de los especialistas en retina a nivel mundial.
Esta investigación se ha centrado principalmente en
tres mecanismos de acción: primero, la reducción
del estrés oxidativo mediante terapia antioxidante;
segundo, la prevención de pérdida de fotoreceptores
que incluye la neuroprotección, la reducción de
productos de acumulación tóxica, y la modulación
del ciclo visual. El tercero comprende la suspensión y
disminución de la inflamación.
Hasta el momento actual, éstas son las terapias
que se encuentran en investigación para el manejo
de la atrofia geográfica de la degeneración macular
relacionada la edad:
Terapia antioxidativa. Existe amplia evidencia que
ha mostrado que el estrés oxidativo juega un papel
importante en la patogénesis de la degeneración
macular. La formación de reactivos de oxígeno
no sólo parece afectar al EPR, también parece
tener relevancia al afectar la inhibición local del
complemento, exacerbando los procesos inflamatorios
20
que contribuyen a la progresión de esta enfermedad.
En los años 90, la Dra. Johanna Seddon demostró los
efectos benéficos de los antioxidantes en la dieta. La
Luteína, la zeaxantina y los ácidos grasos derivados de
omega-3 (que se encuentra en altas concentraciones en
pescados y nueces).
En el año 2001 el estudio de enfermedades oculares
relacionadas a la edad (AREDS) reportó que el uso
de ciertos suplementos alimenticios podía ofrecer
reducción en la progresión de degeneración macular
para los pacientes que habían alcanzado el estado de
intermedio o más. Entre ellos se encuentran, el beta
caroteno, las vitaminas C y E, el Zinc y el Cobre. En
el 2006 el instituto Nacional de Salud (NIH) inició un
estudio que continuaría al AREDS 1. Este estudio,
llamado AREDS 2 compara elementos adicionales como
la Luteína, la Zeaxantina y los ácidos grasos Omega-3.
Los resultados de este estudio estarán disponibles en
un futuro cercano.
Dentro de las terapias antioxidantes está la modulación
del ciclo visual. En ésta, se realiza cambios entre la
conversión del retinol a rodopsina. De esta manera
se busca lograr una disminución en los productos
de desecho como lo es la lipofuscina. El principal
producto estudiado en esta línea es una molécula
dirigida a la enzima RPE65 que se encarga de la
conversión del retinal “all-trans” a retinal “all-cis” dentro
del EPR. Estos estudios se encuentran en fase I 3 .
El empleo de la Fenretinida que previene el paso de
retinol al EPR también se está estudiando como una de
las alternativas para modificar el ciclo visual 4 .
Protección de los fotoreceptores y EPR. En esta línea,
resalta la investigación del factor neurotrófico ciliar
(CNTF) y la Tandosporina. Estos son elementos que,
en animales, han demostrado una disminución en la
apoptosis de los fotoreceptores.
La compañía Neurotech (Lincoln, RI, USA) han
desarrollado un implante de células encapsuladas que
son capaces de secretar CNTF en la cavidad vítrea. En
un estudio fase II se demostró una estabilización de la
visión seguida de un aumento significativo del grosor
retiniano medido por tomografía de coherencia óptica 5 .
La Tandospirona, es un agonista de serotonina 1a
que ha demostrado neuroprotección en modelos
animales. En estos estudios, se demostró protección a
fotoreceptores y EPR en condiciones simuladas de estrés
foto-oxidativo severo. La fase III de este estudio completó
recientemente el número necesario de pacientes.
La reducción de depósitos extracelulares y productos
tóxicos es otra línea de investigación. Dos drogas se
encuentran en estudio a este respecto: Acetato de
glatiramer y RN6G (Pfizer). El acetato de glatiramer
se utiliza para el tratamiento del Alzheimer, y en un
estudio se demostró la disminución de drusas en
forma concomitante 6 .
La supresión de la inflamación es otra de las estrategias
que se estudian para el manejo de la atrofia geográfica.
En general, se trabaja con inhibidores del complemento.
Una de estas drogas es el POT-4. Se trata de un
derivado de la combastatina que inhibe al componente
3 del complemento.
Otro de los fármacos estudiados es el implante de
Iluvien. Se trata de un tubo de poliamida que contiene
180 microgramos de acetónido de fluocinolona. Este
implante se introduce a la cavidad vítrea mediante un
inyector calibre 25 G. La fase II de este dispositivo se
encuentra en evolución.
Para finalizar, podemos mencionar que aparte de las
recomendaciones del estudio AREDS, no existe el día
de hoy una línea terapéutica probada para el manejo
de la degeneración macular y consecuentemente la
atrofia geográfica.
Esperamos que en un futuro próximo podamos
contar con los resultados de la fase II de algunos de
estos fármacos e implantes, para poder ofrecerles
a los pacientes una nueva opción que disminuya la
progresión de su enfermedad.
Referencias
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3.Kubota R, et al. IOVS 2009;50:ARVO E-abstract 5009)
4.Vogel R, et al IOVS 2009;50. ARVO E-Abstract 4919)
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6.Landa Gbutovsky O, Shoshani J, et al. Weekly vaccination with Copaxone as a potential therapy for dry age-related macular degeneration. Curr Eye Res.
2008;33:1011-3
21

5.b. Membrana Neovascular
Coroidea
Por definición la membrana neovascular coroidea es
el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos a partir
de la coroides. Existen dos tipos principalmente, el
tipo I subepitelio pigmentario de la retina y el tipo II
subretiniana. Por lo general estos dos subtipos se
entremezclan en los estudios histopatológicos. Hay
un tercer tipo descrito que es la neovascularización
intraretiniana discutida en el RAP. Las membranas
neovasculares pueden clasificarse de acuerdo a su
localización topográfica con respecto al centro de la
fóvea como extrafoveales (entre 200 y 2500 micras),
yuxtafoveales (entre 1 y 199 micras) y subfoveales. El
promedio del tamaño de una membrana neovascular
coroidea en el momento del diagnóstico es de 3300
micras, el 80% de ellas ya se encuentra subfoveal y
solamente el 20% de los pacientes presentan agudeza
visual mejor o igual a 20/40 en el examen inicial.
El curso natural observado en el Estudio de la
Fotocoagulación de la Mácula (MPS) demostró pérdida
severa de la visión a cinco años en el grupo no tratado,
62% para las membranas extrafoveales y 65% para
las yuxtafoveales. Las membranas subfoveales con
pobre visión inicial tenían 25 a 35% de probabilidad
de pérdida severa de visión, mientras que las que
tenían buena visión inicial, tenían entre 55 a 65% de
probabilidad de pérdida severa de visión. También se
evaluó la historia natural y el pronóstico de la DMRE
húmeda en los grupos de pacientes no tratados y
placebo con membranas neovasculares coroideas,
encontrándose que a los tres meses había pérdida de
visión de 1 línea, a los seis meses de 2 líneas, a los
Referencias
1. Wong T, Chakravarthy U, Klein R, et al. The natural history and prognosis of neovascular age-related macular degeneration: a systematic review of the
literature and meta-analysis. Ophthalmology 2008;115:116–26.
2. Macular Photocoagulation Study Group: Argon laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five-year results from randomized clinical trials. Arch
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3. Macular Photocoagulation Study Group: Laser photocoagulation for juxtafoveal choroidal neovascularization. Five-year results from randomized clinical trials.
Arch Ophthalmol 112:500–9, 1994
4. Macular Photocoagulation Study Group: Visual outcome after laser photocoagulation for subfoveal choroidal neovascularization secondary to age-related
macular degeneration. The influence of initial lesion size and initial visual acuity. Arch Ophthalmol 112:480–8, 1994
5. Treatment of Age-related Macular Degeneration with Photodynamic Therapy (TAP) Study Group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal
neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials—TAP report 1. Arch Ophthalmol
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9. Cohen SY, Creuzot-Garcher C, Darmon J, Desmettre T, Korobelnik JF, Levrat F, Quentel G, Palie`s S, Sanchez A, Solesse de Gendre A, Schluep H, Weber M,
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10.1136/bjo.2007.115501
22
doce meses de 3 líneas y a los 24 meses de 4 líneas
de visión.
Las membranas neovasculares pueden clasificarse
angiográficamente como clásicas, cuando presentan
hiperfluorescencia temprana que progresa durante el
transcurso del estudio, tiñe y escapa el colorante en
fases tardías; mínimamente clásicas, cuando menos
del 50% del tamaño de la lesión tiene características
de clásica; y ocultas, cuando presentan cualquiera
de las dos siguientes características como son
los desprendimientos fibrovasculares del epitelio
pigmentario de la retina, en los cuales se caracteriza
por tener “fluorescencia punteada”, y el escape tardío
de fluoresceína de origen indeterminado, en el cual no
se logra determinar de dónde es que está escapando
el colorante.
5.c. Proliferación Angiomatosa
Retiniana (RAP)
La proliferación angiomatosa retiniana (RAP)
se presenta en 10 a 15 % de los casos nuevos
diagnosticados de DMRE húmeda, los pacientes
tienden a ser blancos y mayores (80 años).
Histopatología. Diagrama esquemático de
la proliferación angiomatosa de la retina o
neovascularización tipo 3: La columna izquierda,
proliferación de la retina focal inicial y progresión;
la columna central, proliferación coroidea focal
inicial y progresión; columna derecha proliferación
focal inicial con proliferación coroidea simultánea
o pre-existente. Variantes de neovascularización
tipo 3: neovascularización intra-retiniana (INR);
neovascularización sub-retiniana (SRN); anastomosis
coroido-retiniana (RCA).
Debido a que aún no hay una correlación clínicopatológica
de una lesión temprana limitada a la retina
Type 3 Neovascularización (RAP)
(estadio I) y no hay una evidencia en imagen definitiva
o una correlación clínico patológica demostrando el
origen de la secuencia vasogénica de la coroides en la
retina, el problema de origen permanece sin resolverse.
Anomalías de la función visual. 78% de los ojos
con RAP estaban en el estadio más bajo de visión al
momento de su presentación, en relación con 50%
de ojos sin RAP. El compromiso del segundo ojo se
presentó en el 80% de casos después de un año y en el
100% de casos antes de 3 años.
Progresión. La mayoría de pacientes en estado I al
momento de la presentación y todos los pacientes en
estado II, rápidamente progresaron a pérdida de visión
en 6 meses, terminando la mayoría de las veces en
anastomosis coroido retiniana y en fibrosis subretiniana.
En el estudio PRONTO, los pacientes con lesiones
RAP recibieron un promedio de 7.1 inyecciones de
Ranibizumab en 12 meses mientras que aquellos sin
lesiones RAP recibieron sólo 5 inyecciones.
23

Diagnóstico por imágenes.
AFG. Útil para identificar lesiones RAP en fase
temprana y en fases tardías, el proceso exudativo y
vascular se tiñe por entero, interpretándose como una
neovascularización oculta.
24
AFG
ICG. Lesiones RAP son identificadas mejor en fases
media o tardía (puntos calientes). La molécula de ICG
tiene afinidad por la fibrina que está presente en los
espacios císticos (edema cístico). La molécula ICG
tiñe los neovasos, mientras que los desprendimientos
serosos neurosensoriales del EPR no muestran escape.
ICG
OCT. Es útil en el estadio inicial del RAP:
Neovascularización intraretiniana (masa altamente
reflectiva en la capa plexiforme externa) y edema
macular (espacios císticos en la retina). La presencia
de DEP y/o FSR puede sugerir la coexistencia de
neovascularización (cuando ICG falla en revelar esto).
OCT
Tratamiento. Los tratamientos más efectivos parecen
ser la terapia anti angiogénica (resultados similares
entre Ranibizumab y Bevacizumab) combinado con PDT,
especialmente en los casos en estadio 3. Los mejores
resultados se presentaron en los casos en estadio 1. No
existen estudios aleatorios que muestren resultados con
alto grado de evidencia con ningún tipo de tratamiento.
Hay muchos estudios con pocos pacientes o con errores
en su diseño. “Debemos aprender de los oncólogos
quienes se dieron cuenta que no todos los tumores
sólidos tienen la misma circulación y que algunos
responden a una forma de tratamiento, mientras que
otros requieren otro régimen de tratamiento y lo más
común es que respondan a una terapia combinada”.
Referencias
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therapy for retinal angiomatous proliferation. Eye (2010) 24, 1344–1351
25

5.d. Vasculopatía Coroidea
Polipoide (VCP)
Definición. Término introducido por Yannuzzi y
colaboradores en 1982, cuando reconocieron una
variante de neovascularización en el área peripapilar
y propusieron el término vasculopatía polipoidal
coroidea idiopática. Describieron estos vasos como una
anormalidad distinta de la vasculatura coroidea con 2
componentes demostrables:
26
1. Vasos coroideos internos de grueso calibre
dilatados que perfunden redes de ramificaciones
arteriolares intracoroideas, cuyos extremos
conforman el segundo componente.
2. La presencia de terminaciones esféricas rojo-
amarillentas, tipo aneurismáticas, de aspecto
polipoide.
Ante estos hallazgos se presumió que esta vasculopatía
coroidea era una entidad clínica distinta, que
se presentaba con múltiples desprendimientos
del epitelio pigmentario sero-hemorrágicos de la
retina neurosensorial, con escapes que provenían
especialmente de los componentes polipoidales de
esta anormalidad vascular.La vasculopatía coroidea
polipoide (VCP) es una entidad caracterizada por:
• Predilección por la razas pigmentadas,
constituyendo en asiáticos con degeneración
macular relacionada con la edad (DMRE) casi el
50% de las neovascularizaciones 14
• Dilataciones de los vasos coroideos internos.
• Estructuras en forma de pólipo, esféricas, de color
rojo–naranja en los vasos terminales generalmente
localizadas en la región peripapilar y macular.
• Se manifiesta usualmente por desprendimientos
hemorrágicos o serohemorrágicos del neuroepitelio
y/o del epitelio pigmentario de la retina (EPR) 2 .
Existe aún la controversia sobre si la VCP es un tipo
de presentación de la neovascularización tipo 1
de la DMRE húmeda o si se trata de una entidad
biológicamente similar pero con diferente morfología.
Desde el punto de vista genético se sugiere igualmente
que la VCP y la DMRE pudiesen estar asociadas al
mismo genotipo 13 .
Manifestaciones Clínicas. La VCP suele ser bilateral.
En 75 a 90% de los afectados, la enfermedad se
manifiesta primero en un ojo, pero la mayoría de estos
pacientes desarrollarán lesiones en ambos ojos con el
tiempo 3 .
La manifestación clínica más frecuente es el
desprendimiento hemorrágico o serohemorrágico de la
retina y del EPR peripapilar, puede presentarse también
en el resto de la mácula y en cualquier otra parte de la
retina (pueden ser múltiples). Ocasionalmente, cuando
existe atrofia retiniana o del EPR y las anomalías
vasculares son prominentes, se pueden observar a la
oftalmoscopia indirecta, las formaciones polipoides de
la vasculatura coroidea. En pacientes sintomáticos con
menos de 3 meses de evolución se puede observar
exudación y hemorragia subretiniana extensa, sin mayor
compromiso de la agudeza visual, probablemente
porque existen mínimas alteraciones intrarretinianas. En
pacientes con síntomas por más de 3 meses, se puede
observar depósitos lipídicos originados por el escape
del material proteico y lipídico de las dilataciones
aneurismáticas 4 . En casos crónicos se puede observar
fibrosis subretiniana, hiperplasia del EPR y atrofia
coriorretiniana. Pueden asociarse desprendimientos
del EPR con las estructuras polipoides. Se pueden
producir microdesgarros del EPR y rupturas en el
Referencias
1. Yannuzzi LA, Sorenson J, Spaide RF, Lipson B. Idiopathicpolypoidalvasculopathy (IPCV). Retina. 1990;10(1):1—8
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margen del desprendimiento serohemorrágico. Las
lesiones polipoides están localizadas en el margen del
desprendimiento del EPR y pudieran crear una muesca
en el DEPR visible en la angiografía 5 . La VPC también
puede observarse en otras patologías maculares
tales como la retinopatía de células falciformes,
la coriorretinopatía serosa central (CSC), la DMRE
Neovascular, el melanocitoma del nervio óptico, el
hemangioma coroideo circunscrito, la miopía patológica
y el osteoma coroideo 6-8 .
5.e. Desprendimientos del
Epitelio Pigmentado de la Retina
Asociados a la Degeneración
Macular Relacionada a la Edad
Introducción. El desprendimiento del epitelio
pigmentado de la retina (DEPR) se puede definir como
una separación del epitelio pigmentado de la retina
(EPR) de la membrana de Bruch. Esta separación
puede ser causada por diferentes entidades como
la corioretinopatía serosa central, los tumores, las
enfermedades inflamatorias y la degeneración macular
relacionada a la edad (DMRE) entre otras. En el caso
particular de la DMRE, la presencia de DEPR predice la
pérdida de visión. De acuerdo a un estudio prospectivo
longitudinal, alrededor del 50% de los ojos recién
diagnosticados con DEPR experimentaron pérdida de
visión de más de 3 líneas al cabo de un año 1 .
Tipos. Los DEPRs asociados a la DMRE pueden ser
causados por material drusenoide, tejido fibrovascular,
líquido o hemorragia. De acuerdo a su causa se pueden
clasificar en drusenoides, serosos, fibrovasculares
y hemorrágicos. La importancia de distinguir entre
los diferentes subtipos es porque todos tienen
características clínicas, angiográficas, historia natural
y respuesta a las opciones terapéuticas diferentes. Los
DEPR drusenoides son causados por la confluencia de
drusas 2 . Se cree que la acumulación de fluido debido a la
barrera hidrofóbica producida por el depósito de lípidos
en la membrana de Bruch, contribuye al crecimiento del
DEPR drusenoide 2-3 . Típicamente los pacientes exhiben
buenas agudezas visuales, particularmente en los
estadios iniciales. Roquet y colaboradores 4 reportaron
en una serie de 61 ojos con DEPR drusenoides, que
en el 38% persistía el DEPR drusenoide, en el 49% se
desarrolló atrofia geográfica y en el 13% ocurrió una
membrana neovascular coroidea (MNVC) al cabo de un
seguimiento promedio de 4.6 años.
Comúnmente la angiografía con fluoresceína (AGF)
se caracteriza por un hiperfluorescencia temprana
que gradualmente tiñe el material drusenoide sin
evidencia de fuga del colorante. Pueden presentarse
focos hipofluorescentes que corresponden a las
hiperpigmentaciones. En la angiografía con indocianina
verde (AGIV) se observa una hipofluorescencia
correspondiente a las drusas confluentes. La tomografía
de coherencia óptica (TCO) demuestra una banda
ondulante hiper-reflectiva del EPR sobre drusas
confluentes que son moderadamente hiper-reflectivas.
Frecuentemente se encuentran alteraciones en la retina
externa sobre la elevación del EPR. La autofluorescencia
(AF) del fondo de ojo se caracteriza por una hipo-AF en la
región del DEPR que puede estar o no estar acompañada
de la hipo-AF de los depósitos pigmentarios 5 .
Clínicamente los DEPRs serosos se distinguen por una
elevación en forma de domo con pérdida de los detalles
coroideos subyacentes. La AGF típicamente demuestra
una hiperfluorescencia temprana, uniforme que crea
una tinción tardía sin fuga. En ciertos casos se puede
observar un “notch” hipofluorescente 6 . La AGIV por lo
general denota una hipofluorescencia que puede estar
acompañada de una placa o de un foco caliente 7 . La TCO
se caracteriza por una elevación lisa del EPR sobre un
área ópticamente vacía que puede estar rodeada de un
anillo de líquido subretiniano. La AF demuestra hiper-AF
en la zona del DEPR rodeada de un anillo de hipo-AF si
hay líquido subretiniano presente 5 .
Los DEPRs fibrovasculares en la biomicroscopía se
observan como una elevación irregular del EPR con pérdida
de los detalles coroideos subyacentes. En la AGF se detecta
una hiperfluorescencia irregular puntiforme que se inicia
1-2 minutos después del inicio del estudio acompañado
de fuga tardía. En la AGIV se observa el bloqueo de
la vasculatura coroidea subyacente acompañada de
un foco caliente o de una placa hiperfluorescente 7.
La TCO demuestra un EPR irregular sobre un tejido
moderadamente reflectivo con canales vasculares. La AF
también demuestra una hipo-AF en la región del DEPR
que puede ser acompañada de un anillo de hipo-AF.
Los DEPRs hemorrágicos se caracterizan clínicamente
por una elevación del EPR en forma de domo de color
rojo oscuro a grisáceo. La AGF es de poca utilidad
clínica ya que usualmente denota una hipofluorescencia
causada por el bloqueo de la sangre. La AGIV también
demuestra hipofluorescencia en la zona del DEPR y
dependiendo del grosor del sangrado también se puede
observar un foco caliente o placa hiperfluorescente. La
27

TCO se caracteriza por la banda del EPR en forma de
domo sobre una lesión hiper-reflectiva con atenuación de
las estructuras subyacentes. La AF demuestra una hipo-
AF causada por el efecto enmascarador de la sangre.
Opciones Terapéuticas. Para los DEPRs drusenoides no
existen tratamientos comprobados. Múltiples modalidades
de tratamiento como la fotocoagulación macular, terapia
fotodinámica y los antiangiogénicos se han utilizado sin
éxito alguno 8-10 . Se recomienda un manejo conservador
y en los casos indicados suplementar con la fórmula del
Age-Related Eye Disease Study (AREDS) 11 .
El manejo de los DEPRs serosos es controversial ya
que los grandes ensayos clínicos como el Macular
Photocoagulation Study (MPS) 12 , Treatment of Age-
Related Macular Degeneration with Photodynamic
Therapy (TAP), Verteporfin in Photodynamic Therapy
(VIP) 13 , MARINA 14 y ANCHOR 15 excluyeron ojos con DEPR
serosos. Un estudio prospectivo longitudinal reportó que
cerca del 50% de los ojos recién diagnosticados con un
DEPR seroso experimentaron una pérdida de visión de
más de 3 líneas al cabo de un año 1 .
En contraste los DEPRs fibrovasculares se han
estudiado extensamente. Por definición los DEPRs
fibrovasculares se consideran uno de los subtipos
angiográficos de membrana neovascular coroidea
oculta 16 . Por lo tanto los DEPRs se han estudiado en
todos los ensayos clínicos previamente mencionados.
Tanto la ablación térmica con láser y la terapia
fotodinámica con verteporfin demostraron que eran
superiores a la historia natural 12-13 . El MARINA demostró
la superioridad del ranibizumab intravítreo mensual a
la terapia fotodinámica con verteporfin en estos ojos 14 .
Varias series han sugerido que en la mayoría de los
ojos con DEPR fibrovasculares, el DEPR no se aplana
completamente. La mejoría visual que experimentan
estos ojos se debe a la resolución del líquido
subretiniano o intraretiniano 17 .
Los DEPRs hemorrágicos tampoco se han estudiado
en ensayos clínicos. Sin embargo conocemos que la
historia natural de esta condición es muy pobre 18 .
La inyección intravítrea de un antiangiogénico en
combinación con el activador tisular del plasminógeno
y gas intravítreo se ha propuesto 19-20 .Otra alternativa es
una vitrectomía con inyección del activador tisular del
plasminógeno y antiangiogénico dentro del coágulo
seguido de un desplazamiento pneumático 21 .
Ruptura del EPR. A pesar de que la historia natural de
cada subtipo de DEPR es diferente, todos comparten
28
una complicación común que puede ser catastrófica,
la ruptura del EPR. Ésta usualmente ocurre en el
borde entre el desprendimiento del EPR y el EPR no
desprendido 22-23 . Una contracción del EPR elevado
causa una retracción del EPR causando la ruptura. Una
vez que ocurre la ruptura, el EPR roto se enrolla hacia
el borde opuesto desnudando la membrana de Bruch.
La zona donde el EPR se enrolló sobre sí se observa
clínicamente como un área hiperpigmentada por el EPR
retraído. Si la ruptura involucra la fóvea, el paciente
experimenta una pérdida visual importante.
Coscas y co-autores 24 han descrito los factores de riesgo
angiográficos para una ruptura del EPR. Ellos reportaron
que un llenado no uniforme del DEPR dejando un área
hipofluorescente central y la hiperfluorescencia que
aparece temprano en el borde del DEPR y que luego
se incrementa con el tiempo son dos características
angiográficas que indican un alto riesgo de ruptura
del EPR. Más recientemente Chan et al 25 y Chiang et
al 26 han demostrado que la altura, volumen y máxima
dimensión lineal del DEPR también son factores de
riesgo para una ruptura del EPR.
Las rupturas del EPR pueden ocurrir espontáneamente
como parte de la historia natural de cualquier DEPR o
como consecuencia de un tratamiento como ablación
con láser, TFD o tratamiento antiangiogénico. Se ha
reportado que estas rupturas ocurren espontáneamente
entre 3%-12% de los casos 1, 27 . En ojos tratados con
láser térmico o TFD se ha reportado una tasa de hasta
13% 28 . En ojos tratados con terapia antiangiogénica se
ha reportado una tasa de hasta 18% 26 . Por lo tanto la
posibilidad de ruptura del EPR se debe de discutir con los
pacientes antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento.
La ruptura del EPR asociada a la terapia
antiangiogénica por lo general ocurre a las semanas
de la primera o segunda inyección. En un estudio
retrospectivo de 37 pacientes, la ruptura se diagnosticó
en promedio a los 56 días después de la inyección
inicial. Más de la mitad de los pacientes terminó con
ceguera legal al cabo de 12 meses 29 . Aún en aquellos
ojos que hayan sufrido una ruptura del EPR asociada a
una inyección de un antiangiogénico, lo recomendable
es continuar con el tratamiento antiangiogénico 26 .
En conclusión, existen varios subtipos de DEPR asociados
a la DMRE. En vista de que cada uno de estos subtipos
tiene características clínicas, angiográficas, tomográficas
e historia natural diferentes, deben de diferenciarse uno
del otro. Una de las mayores complicaciones de los DEPR
asociados a la DMRE es la ruptura del EPR.
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29

6. Estudios diagnósticos
6.a. Angiografía Fluoresceínica
(AGF)
Hasta la fecha la angiografía con fluoresceína es
el método “estándar de oro” para confirmar el
diagnóstico de una membrana neovascular coroidea
(MNVC). Consiste en inyectar un colorante de manera
intravenosa y luego tomar fotografías del polo posterior.
Existen varios patrones angiográficos que caracterizan
estas MNVCs. Se pueden dividir en MNVC de tipo
clásico y de tipo oculto.
Las membranas ocultas se pueden subdividir en 2
subtipos: desprendimientos fibrovasculares del EPR
y las fugas tardías de fuente indeterminada. La AGF
también permite clasificar las MNVCs de acuerdo a
su localización con respecto al centro de la fóvea.
De acuerdo a este esquema las MNVC pueden ser
subfoveales, yuxtafoveales o extrafoveales. Estas
características angiográficas en su momento jugaron un
papel importante en el manejo y tratamiento con terapia
fotodinámica y ablación térmica con láser.
Con el advenimiento de la terapia anti-VEGF y la
introducción del OCT en la práctica clínica diaria, el
número de AGFs se han reducido considerablemente,
pues aparentemente las MNVC responden a los anti-
VEGF irrespectivamente del subtipo angiográfico. Sin
embargo cabe destacar que la respuesta a los anti-
VEGF de las proliferaciones angiomatosas retinianas
y las coroidopatías idiopáticas polipoideas, que
usualmente aparecen como una membrana de tipo
oculta en la AGF, es más pobre. En la era actual la AGF
parece haber sido reservada para el diagnóstico inicial y
durante el seguimiento para casos en que no respondan
al tratamiento anti-VEGF.
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30
6.b. Angiografía con Indocianina
Verde (AIV)
Introducción. La angiografía de retina con fluoresceína
(ARF) es un método para el estudio de la circulación
de la retina y la coroides que tiene utilidad y vigencia
desde su descripción hace 50 años 1 . Desde entonces
se ha convertido en una herramienta diagnóstica
invaluable en las enfermedades retinocoroideas.
Sin embargo, a pesar de sus múltiples beneficios
y ventajas, la angiografía de retina tiene algunas
limitaciones que cobran importancia en ciertas
condiciones patológicas. La más importante de estas
desventajas es la limitada capacidad de visualización
de la vasculatura coroidea. Esto se debe a la pérdida
de definición que se da con el tiempo por la progresiva
fuga de la fluoresceína 2 .
Esta limitación técnica se superó con el advenimiento
de la angiografía de retina con indocianina verde
(AIV), que permitió una visualización más adecuada
de la vasculatura coroidea debido a las características
particulares de este colorante que hacen que tienda
a no fugar a través de los capilares fenestrados de
la coriocapilar y por tanto impedir la visualización
de vasos coroideos mayores 3 . La IV es un colorante
tricarbocianina hidrosoluble con un peso molecular
de 775 kD. Es una molécula mucho más grande que
la fluoresceína. Esto explica en parte su fuga lenta
y retardada. La IV se excita por radiaciones en la
longitud de onda de los 805 ηm (pico de absorción) y
emite posteriormente en una longitud de onda de 835
ηm (pico de emisión). Esto significa que la IV presenta
características de fluorescencia en las longitudes
infrarrojas, por lo que su capacidad de imagen penetra
a capas profundas de la retina y coroides. Esta
característica le hace muy útil en condiciones donde
la presencia de pigmento o hemorragia imposibilita la
adecuada visualización del polo posterior. Posterior
a la inyección intravenosa la IV se une rápida y casi
completamente a proteínas plasmáticas (98%).
Específicamente a Alfa-1-lipoproteínas y en menor
cantidad a albúminas séricas 8 . El colorante es
rápidamente eliminado de la circulación vía excreción
hepática, con una vida media de algunos minutos.
Por la configuración de la molécula da reacción
cruzada alérgica con alergias al yodo. La eficiencia
para fluorescer es menor que la fluoresceína
aproximadamente un 25% de la última.
En un inicio su uso fue limitado debido a la limitación
que daban los sistemas ópticos angiográficos del
momento que no permitían imágenes reproducibles de
adecuada calidad y contraste. Es a partir del desarrollo
de sistemas digitales angiográficos de alta velocidad
y alta resolución, que se han producido imágenes de
alta calidad y consistentes, útiles para el diagnóstico y
tratamiento de enfermedades que afectan inicialmente
a la coroides 6 .
Bases para la interpretación
La lectura e interpretación de las AIV deben unir tanto
la experiencia como la correlación del conocimiento
de la anatomía e histología retiniana y de la coroides
con las características propias de la imagenología
en infrarrojo y las características especiales de la
molécula de IV.
El análisis de las características de fluorescencia en
general sigue la misma lógica que en la fluoresceína
con algunas variantes. La hipofluorescencia se
puede deber a un efecto de bloqueo o a algún
defecto de llenado. La hiperfluorescencia tiene más
variantes dependiendo de la patología y a la luz
del comportamiento propio de la molécula de IV.
Probablemente la distinción más importante entre
la ARF y la AIV es su afinidad a las proteínas y por
tanto su capacidad de fuga. La fluoresceína fuga
fácilmente en la presencia de un vaso ligeramente
dañado y rápidamente impregna tejidos circunvecinos.
Al contrario la IV solo fuga en daños mayores a la
vasculatura 9 .
El tiempo de tránsito de los distintos momentos
de llenado coroideo describe las siguientes fases
coroideas:
• Fase Arterial Corta.
• Fase Coriocapilar que se identifica por signos
indirectos.
• Fase Venosa Prolongada. En etapas temprana,
media y tardía.
• Fase Tardía o fase de inversión. Esta fase se
llama así porque los vasos se aprecian obscuros
en un fondo normalmente hiperfluorescente
(hiperfluorescencia tardía fisiológica).
31

Indicaciones y casos. Las indicaciones más
importantes para la realización de AIV son:
• Neovascularizaciones coroideas (NVCs) de
clasificación angiográfica con fluoresceína como
ocultas.
• NVCs que no responden adecuadamente al
tratamiento inicial con antiangiogénicos.
• Para establecer el grado de “capilaridadarteriolidad”
de las NVCs.
• En Vasculopatía Polipodea Coroidea.
• En Proliferaciones Angiomatosas de la retina
(RAPs).
• En anastomosis retinocoroideas.
• En patologías con isquemia coroidea.
• En enfermedades inflamatorias coroideas.
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32
6.c. Tomografía de Coherencia
Óptica (TCO) en Degeneración
Macular Relacionada con la
Edad
La tomografía de coherencia óptica es una técnica
no invasiva de toma de imágenes del fondo de ojo
de manera no invasiva análoga al ultrasonido donde
en vez de utilizar ondas de sonido se utilizan ondas
de luz. La técnica consiste en irradiar el ojo con un
láser infrarrojo y de acuerdo a la reflectividad de los
tejidos encontrados por su paso se forma un patrón
de interferencia que da una imagen similar a un
corte histológico del polo posterior. Actualmente se
encuentran en uso dos tipos de tomógrafos: los de
dominio de tiempo y los de dominio espectral. Los
tomógrafos de dominio espectral cuentan con una
mayor resolución de los tejidos.
Ambos tomógrafos son sumamente útiles en la
detección de membranas epiretinales, tracción
vitreomacular, fluido subretiniano e intraretiniano
aunque los de dominio espectral tienen una mayor
sensibilidad para detectar menores cantidades de
fluido. Además la resolución es tal que se pueden
identificar las capas individuales de la retina como la
membrana limitante externa y la línea de unión de los
segmentos internos y externos de los fotoreceptores
entre otros. La TCO también nos permite diagnosticar
fácilmente los desprendimientos del EPR, desgarros del
EPR y la tubulación externa de la retina 1 .
El manejo actual de la forma exudativa de la DMRE
requiere el uso de drogas anti-VEGF. Por lo tanto es
recomendable que previo al inicio del tratamiento se
obtenga una TCO. La mayoría de los esquemas de
tratamiento como el PRONTO, “treat and extend” y de
acuerdo a la necesidad se basan en los hallazgos en
la TCO para continuar o descontinuar el tratamiento
anti-VEGF 2-3 .Por ejemplo la presencia de la tubulación
externa de la retina representa una degeneración
irreversible de las células externas de la retina,
particularmente de los fotoreceptores. Por lo tanto
estos ojos no obtendrán mejoría de la agudeza visual
con la terapia anti-VEGF. Alternativamente si todavía se
observa fluido subretinal o intraretinal por lo general se
continúa el tratamiento.
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33

6.d. Autofluorescencia del
Fondo de Ojo
Introducción. La autofluorescencia (AF) del fondo de
ojo se refiere a la fluorescencia generada por el fondo
de ojo al ser iluminado con un haz de luz de longitud
específica. Este fenómeno se describió inicialmente
con la introducción de la angiografía fluoresceínica y
se le denominó pseudofluorescencia 1 .
El epitelio pigmentado de la retina (EPR) posee
numerosas funciones que son esenciales para el
funcionamiento normal de los fotoreceptores. Una
de las funciones más importantes del EPR es la
fagocitosis de los discos membranosos que contienen
los pigmentos visuales una vez que éstos ya han
sido utilizados durante el ciclo visual. Estos discos
se encuentran en las puntas de los segmentos
externos de los fotoreceptores. Este proceso se repite
diariamente y es sumamente efectivo pero aun así una
pequeña fracción no se logra degradar completamente
y se acumula en los lisosomas del EPR. Esta fracción
no degradable de desechos metabólicos se le
denomina lipofuscina (LF) 2 . Con el pasar de los años
esta fagocitosis se vuelve menos eficiente y la LF va
en aumento. La detección de la LF se facilita por sus
propiedades autofluorescentes. Esta LF es uno de los
responsables principales del fenómeno de la AF del
fondo de ojo.
Técnica. Las imágenes de AF del fondo de ojo son
una técnica no invasiva que nos permite un mapeo
metabólico del EPR. Actualmente la AF del fondo de
ojo se puede obtener de dos maneras: cámara de
fondo de ojo con filtros especiales y por medio de un
oftalmoscopio confocal de barrido de láser. Existen
diferencias entre ambos métodos y las imágenes
obtenidas con uno y otro método no son comparables.
El oftalmoscopio confocal de barrido de láser proyecta
un haz de luz de láser de bajo poder en la retina3.
Este haz de luz de láser es desviado por espejos
oscilatorios para que se logre un escaneo del fondo
del ojo en los planos x e y. La intensidad de la luz
reflejada en cada punto después de pasar por la
abertura confocal se registra por medio de un detector.
La abertura confocal asegura que la luz fuera de foco
sea suprimida lo cual resulta en una imagen con
mayor contraste. Una imagen bidimensional se genera
a partir de esta información 3 .
34
La AF del fondo de ojo detectada por oftalmoscopio
confocal de barrido de láser fue inicialmente descrita
por von Ruckmann y colaboradores en 1995 4 . Ellos
lograron visualizar la distribución topográfica de la
LF del EPR en amplias zonas retinianas in vivo. En
comparación a la reflectancia del fondo de ojo o
la angiografía fluoresceínica, la señal de la AF del
fondo de ojo se caracteriza por su baja intensidad.
Para reducir el ruido de fondo y mejorar el contraste,
usualmente se obtienen una serie de imágenes
individuales; éstas se promedian y los valores de
cada pixel se normalizan. Tres diferentes sistemas
de oftalmoscopio confocal con barrido de láser se
han utilizado para obtener la AF del fondo de ojo.
Actualmente únicamente el Spectralis y el HRA2
(Heidelberg Engineering, Heidelberg, Alemania)
se encuentran comercialmente disponibles. Estos
aparatos utilizan un láser de estado sólido para
producir un haz de luz de excitación de una longitud
de onda de 488 nm. Para bloquear el paso de la luz
reflejada y permitir el paso de la AF de fondo de ojo
hay un filtro que sirve de barrera antes de que la luz
llegue al detector.
Alternativamente, se han modificado las cámaras de
fondo de ojo. A diferencia del sistema confocal donde
el láser se enfoca únicamente en el plano del tejido
de interés, la cámara de fondo de ojo utiliza un único
flash e ilumina todo el fondo de ojo. La fluorescencia
detectada se deriva de todos los tejidos iluminados por
el flash de luz. Spaide simplemente modificó los filtros
de excitación y barrera de una cámara angiográfica 5 .
Al utilizar bandas de 535-580 nm de ancho para la
excitación y 615-715 nm para la barrera, la longitud
de onda se desvió hacia el lado rojo del espectro para
evitar la fluorescencia del cristalino.
Distribución Retiniana de la Autofluorescencia del
Fondo de Ojo. Las imágenes de la AF del fondo de ojo
tomadas por un oftalmoscopio confocal de barrido
de láser normalmente demuestran una zona central
oscura rodeada de una señal difusa en el resto del
polo posterior. Esto se debe a la absorción de la
luz azul de 488 nm por los pigmentos maculares,
zeaxantina y luteína. El nervio óptico y los vasos
retinianos demuestran una señal muy baja de AF del
fondo de ojo y por lo tanto aparecen negros. En cambio
con la cámara angiográfica modificada el nervio óptico
aparece más hiperautofluorescente que la retina
adyacente.
Autofluorescencia del Fondo de Ojo en Maculopatía
Asociada a la Edad. Recientemente se han descrito
variaciones en la AF del fondo de ojo en ojos con
maculopatía asociada a la edad 6-8 . Estos ojos
pueden presentar áreas focales de aumento de la
AF del fondo de ojo en la vecindad de las drusas. En
cambio las áreas sobre las drusas exhiben una AF
normal o una disminución de la AF. En contraste las
drusas confluentes se caracterizan por un aumento
en la señal de la AF. La hiperpigmentación y el
moteado pigmentario usualmente se asocian a un
aumento en la señal de la AF del fondo de ojo. Este
fenómeno se debe a la melanofuscina. En contraste,
la hipopigmentación y despigmentación del EPR se
caracterizan por una pérdida de la señal de la AF del
fondo de ojo causada por la degeneración del EPR 7 .
Estos hallazgos autofluorescentes son variables y
en muchos casos no se correlacionan con cambios
visibles o angiográficos en el fondo de ojo. Por
ejemplo en algunos ojos con drusas y alteraciones
pigmentarias presentes, la AF era normal. Esto sugiere
que los hallazgos autofluorescentes representan
una medida independiente del estadio y actividad de
la enfermedad 9 . Un estudio longitudinal de drusas
blandas reportó que el patrón basal de AF podía
predecir una eventual progresión a una degeneración
macular avanzada. En particular el patrón en parche
puede representar un marcador de alto riesgo para
desarrollar una membrana neovascular coroidea 10 .
Autofluorescencia del Fondo de Ojo en Atrofia
Geográfica. Los hallazgos de la AF del fondo de ojo
en ojos con atrofia geográfica son de acuerdo a los
hallazgos histopatológicos. Por lo tanto, en áreas
atróficas la AF del fondo de ojo demuestra hipoautofluorescencia.
En comparación a las drusas que
también pueden exhibir una hipo-autofluorescencia,
las zonas atróficas típicamente demuestran una mayor
disminución de la AF. El alto contraste entre las zonas
atróficas y no atróficas permite una mayor delimitación
de la atrofia con imágenes de la AF del fondo de ojo
en comparación a las fotografías de fondo de ojo
convencionales.
Holz y colaboradores 11 han reportado que la AF del
fondo de ojo es sumamente útil para el seguimiento
longitudinal de los pacientes con atrofia geográfica.
De acuerdo a sus investigaciones se debe de enfocar
en detectar un aumento de la AF del fondo de ojo en
los bordes de la atrofia geográfica. Dependiendo del
patrón de AF del fondo de ojo detectado en esa zona,
se puede predecir la velocidad de progresión de la
atrofia geográfica. Los patrones descritos incluyen
el patrón en banda, difuso, focal y en parche. El
aumento en la AF es producto del aumento de la LF
en el EPR. Este aumento precede a la muerte celular
y el aumento de la AF representa un área de atrofia
incipiente. Los patrones difusos y de banda son los
que progresan a mayor velocidad 11 . Para facilitar la
comparación longitudinal Heidelberg Engineering ha
desarrollado un software semiautomático llamado
Region Finder ® que permite identificar y cuantificar
la atrofia geográfica basado en los hallazgos de AF 12 .
Las áreas con aumento de la AF del fondo de ojo en
los bordes de la lesión atrófica se han correlacionado
con una disminución de la sensitividad retiniana lo
cual puede ser un reflejo del papel patofisiológico del
aumento de la acumulación de lipofuscina.
Autofluorescencia del Fondo de Ojo en Membranas
Neovasculares Coroideas. Varios estudios reportan
zonas de hiper-autofluorescencia alternando con zonas
de hipo-autofluorescencia en la región aledaña a la
MNVC asociada a la DMRE 7-8 . Por lo general las áreas
de hiper-autofluorescencia se extienden más allá de
los bordes reconocidos angiográficamente. Las zonas
con fluido subretiniano generalmente exhiben una
hiper-autofluorescencia. En contraste la presencia de
hemorragias y exudados intraretinianos causa una
hipo-autofluorescencia.
La AF se correlaciona con la agudeza visual,
cronicidad y el tamaño de la MNVC 13-15 . Dandekar
y colaboradores 14 estudiaron 65 ojos con MNVC de
diferentes estadios y reportaron que en las MNVC
tempranas el EPR estaba bien preservado lo cual
se correlacionaba con una mejor agudeza visual. La
hipo-autofluorescencia, en particular los patrones
reticulares y difusos, y el patrón reticular de hiperautofluorescencia
se correlacionan con una mala
agudeza visual 15 . McBain y colegas 16 demostraron
patrones específicos de la AF de acuerdo a las
características angiográficas (clásica vs oculta) de la
MNVC. La hiper-autofluorescencia casi no se observó
en estos ojos con MNVC y en los ojos contralaterales.
Esto sugiere que la LF del EPR no juega un papel
importante en la formación de la MNVC.
En resumen, la AF del fondo de ojo es una técnica
no invasiva que no sólo nos permite entender los
procesos patofisiológicos de la DMRE; también nos
permite diagnosticar y monitorear cambios fenotípicos
de la enfermedad. Particularmente nos da una
idea de la salud del EPR e indirectamente de los
fotoreceptores. Podría tener un valor predictivo para
35

determinar la historia natural de la DMRE exudativa.
Nos puede ayudar a predecir los resultados visuales
después del tratamiento. También nos puede asistir en
determinar el subtipo de MNVC (clásica vs oculta) y la
extensión de la lesión.
La AF del fondo de ojo nos permite delinear con
precisión la extensión del área de atrofia. Diferentes
patrones fenotípicos de la AF del fondo de ojo en el
borde de la lesión están asociados con diferencias
significativas en las tasas de progresión atrófica. La
AF del fondo de ojo nos ha permitido entender mejor y
podría resultar esencial en el monitoreo de la respuesta
a las intervenciones terapéuticas.
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36
7. Tratamientos
7.a. Antiangiogénicos
El objetivo del tratamiento actual está dirigido al
bloqueo, por medio de anticuerpos monoclonales, del
VEGF circulante en el ojo 1 .
Las drogas que inhiben el VEGF incluyen las
siguientes 2 :
Pegaptanib, Macugen, Eyetech Inc. Aprobado por
FDA en 2004, no utilizado actualmente por baja
efectividad 3 .
Bevacizumab, Avastin, Genentech/Roche. Usado
off-label (indicación no aprobada por las autoridades
regulatorias) desde 2005 1 .
Ranibizumab, Lucentis, Genentech/Novartis. Aprobado
por FDA en 2006 4 .
VEGF Trap-Eye, Eylea, Regeneron/Bayer. Aprobado por
FDA Noviembre de 2011 5 .
7.a.I. Bevacizumab en la
degeneración macular
relacionada con la edad
Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal
humanizado (93% humano, 7% murino), con un peso
molecular de 149 kD, que inhibe todas las formas del
VEGF-A 6 . Fue aprobado en el 2004 para el tratamiento
del cáncer colorectal metastático 7 .
El uso de bevacizumab sistémico fue utilizado en
oftalmología a una dosis de 5mg/kg demostrando una
reducción del área de la membrana neovascular, el
grosor del OCT y la agudeza visual 8 . El uso intravenoso
del bevacizumab nunca fue ampliamente adoptado por
que el uso intravitreo usa 500 veces menos droga, es
más económico y tiene mejor perfil de seguridad por la
menor dosis sistémica 9 .
En el año 2005 Rosenfeld y colaboradores realizaron
el primer reporte de uso intravitreo de bevacizumab
(1.25 mg), para el tratamiento de la DMRE1. Posterior
a este reporte, el uso intravitreo de bevacizumab
se difundió ampliamente y se publicaron varios
estudios pequeños y retrospectivos de su efectividad
y seguridad 9 .
El grupo de estudio panamericano colaborativo
de retina (PACORES) ha evaluado los efectos de la
inyección intravitrea de Avastin en ojos humanos,
comparando dos dosis (1.25 mg y 2.5 mg) en 60
ojos en un estudio retrospectivo. A los 12 meses
no se detectaron diferencias de respuesta entre los
dos grupos 10 .
Respecto de la seguridad en el uso de bevacizumab,
el grupo PACORES reportó en un estudio retrospectivo
de 4303 inyecciones en 1310 ojos, una incidencia de
eventos adversos sistémicos de 1.5 % (elevación de la
presión arterial y otros eventos cardiovasculares). Las
complicaciones oculares tuvieron una frecuencia de
0.16% para endoftalmitis, 0.09 % para uveitis y 0.02 %
para desprendimiento de retina 11 .
Si bien la seguridad y eficacia de la droga no había
sido reportada en estudios clínicos multicéntricos y
aleatorizados, hasta la publicación del estudio CATT, su
uso se expande debido a su bajo costo.
La preocupación respecto de la seguridad del uso de
bevacizumab intravitreo está basada en la falta de
reportes de alto nivel de evidencia y los mecanismos
de fraccionamiento de la droga.
El bevacizumab está disponible comercialmente en
frascos de 100 mg (4 ml) y 400 mg (16 ml) en una
concentración de 25 mg/ml. Para el uso intravitreo en
oftalmología el bevacizumab no debe ser diluido, pero
debe ser fraccionado en dosis de 0.05 ml (1.25 mg) o
0.1 ml (2.5 mg).
Ese proceso de fraccionamiento debe ser realizado
bajo la más rigurosa condición de esterilidad,
ya que la manipulación de la droga para el
fraccionamiento suele ser la puerta de entrada a la
contaminación de las mismas. Al respecto existen
varios reportes de endoftalmitis posteriores al uso
de bevacizumab fraccionado posiblemente bajo
condiciones no óptimas. Otro punto a considerar
para mejorar la seguridad en el uso de bevacizumab
es su almacenamiento. Rosenfeld y colaboradores
demostraron que el fraccionamiento con ambiente
37

de alto nivel de seguridad (International Organization
for Standardization- ISO) puede ser conservado
entre 2 y 8 C por 14 días, pero si las condiciones de
fraccionamiento son de bajo nivel de seguridad, el
almacenamiento no se aconseja por más de 3 días 12 .
El uso de bevacizumab está ampliamente difundido
en un contexto en el que existen drogas aprobadas
específicamente para uso intraocular para la condición
(DMRE). Existe una controversia entre el uso de una y
otra droga respecto de efectividad, seguridad y costos.
La comparación entre ambos medicamentos será
realizada en una sección específica.
Referencias
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38
7.a.II. Ranibizumab
Ranibizumab es un fragmento del anticuerpo
monoclonal murino humanizados, de 48 kD,
desarrollado específicamente para uso intraocular que
es afín a todos los sitios de unión de los receptores de
todas las formas isoactivas del VEGF A 1 .
El ranibizumab fue aprobado por la FDA en Junio de
2006, con el nombre comercial Lucentis, para uso
intraocular para el tratamiento de todas las formas
de DMRE de tipo húmedas, basados en dos estudios
pivotales (nivel I de evidencia), ANCHOR y MARINA.
El ranibizumab se presenta en frasco ampolla de
0.23 ml con una concentración de 10 mg/ml para ser
inyectado un volumen de 0.05 ml (0.5 mg).
En el estudio MARINA se asignaron en forma aleatoria
pacientes con membranas mínimamente clásicas u
ocultas a recibir inyecciones mensuales de ranibizumab
0.5 mg o 0.3 mg por 24 meses o placebo 2 .
En el estudio ANCHOR se aleatorizaron pacientes con
membranas clásicas a recibir inyecciones mensuales
de ranibizumab 0.5 mg por 24 meses o terapia
fotodinámica (PDT) 3 .
El 90-95 % de los ojos en MARINA tratados con
ranibizumab perdieron menos de 15 letras de visión,
comparada con el 53-64% en el grupo placebo. También
a 24 meses, la proporción de pacientes tratados con
ranibizumab que ganó 15 letras o más fue de 25-34 %
contra 4-5 % del grupo control placebo 2 .
En el estudio ANCHOR, a 24 meses el número de
pacientes que perdió menos de 15 letras fue de 90-96 %
en el grupo ranibizumab contra 64-66% en el grupo que
recibió PDT. La ganancia de 15 letras o más fue de 34-41
% en el grupo ranibizumab contra 6 % del grupo PDT 3 .
Una serie de estudios clínicos como PIER, SAILOR,
EXCITE, SUSTAIN y PrONTO investigaron la misma droga
reduciendo la frecuencia de inyección.
En el estudio PIER (nivel I de evidencia), los pacientes
fueron tratados con una inyección mensual los primeros
tres meses y después con una inyección cada tres
meses. Al final de los 24 meses la visión ganada en los
3 primeros meses fue perdida, incluso empeorando con
respecto a la visión al inicio del estudio 4 .
El estudio EXCITE (nivel I de evidencia), comparó un
régimen tipo PIER contra inyecciones mensuales de
ranibizumab 0.3 mg. A los 12 meses, comparados con
el 3er mes, la ganancia visual fue ligeramente menor
en el grupo trimestral (0.3 y 0.5 mg) que en el grupo
mensual de 0.3mg 5 .
El estudio SAILOR (nivel I de evidencia), después
de realizar tres dosis de carga, siguió con visitas
trimestrales con inyección de acuerdo a OCT y Agudeza
Visual comparando dos dosis de ranibizumab, 0.3 y 0.5
mg. La AV aumentó luego de las dosis de carga, pero
después decreció hasta 2.3 letras por sobre la línea de
base, demostrando resultados mejores que PIER pero
inferiores a MARINA y ANCHOR 6 .
El estudio SUSTAIN (nivel I de evidencia), realizó tres
dosis de carga (0.3 mg) para luego realizar inyecciones
de acuerdo a OCT y AV. A 12 meses, la mayoría de la AV
fue ganada en la fase de carga y se mantuvo hasta el
final 7-8 .
El estudio PRONTO (nivel III de evidencia), realizó
tres dosis de carga (0.5 mg) y luego control mensual
inyectando de acuerdo a OCT y AV. Al final de los 24
meses los pacientes ganaron 11.1 letras sobre la AV de
base 9 .
39

40
Estudios Cambio en la agudeza visual según esquemas de tratamiento
41

Después de dos años de seguimiento del ANCHOR y
MARINA, las complicaciones oculares más comunes
fueron: endoftalmitis presunta (1.3 % MARINA y 1.4 %
ANCHOR), Uveitis (1.3 % MARINA y 0.7 % ANCHOR) 2-3 .
Una revisión reciente sobre la seguridad analizo los
datos de 3252 pacientes del estudio ANCHOR, MARINA,
PIER y SAILOR (todos con nivel I de evidencia) que
recibieron 28.500 inyecciones de ranibizumab y reportó
una incidencia de endoftalmitis presunta por inyección
de 0.05 %, inflamaciones ocular serias de 0.03 % 6 .
Respecto de la seguridad sistémica, la incidencia de
eventos adversos sistémicos cardiovasculares (infarto
de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no
fatal y muerte por causa cardiovascular o desconocida)
fue semejante en los grupos del estudio MARINA (3.8 %
placebo, 4.6 % 0.3 mg y 4.6 % 0.5 mg). El estudio ANCHOR
42
Comparación de ranibizumab y bevacizumab
y otros estudios que utilizaron ranibizumab reportaron
similares resultados respecto de la seguridad sistémica.
Comparación de ranibizumab y bevacizumab.
Con el objetivo de comparar eficacia y estrategia de
tratamiento entre ambas drogas y ambos esquemas
(mensual y a demanda), se diseñó el estudio CATT.
El estudio CATT es un estudio multicéntrico prospectivo,
financiado por el National Eye Instutute dependiente del
NIH, que compara los efectos de los dos medicamentos
bevacizumab y ranibizumab y las dos estrategias de
tratamiento en DMRE húmeda aleatorizando a los
pacientes en cuatro grupos: 1.25mg bevacizumab a
necesidad, 1.25 mg bevacizumab mensual, 0.5 mg
ranibizumab a necesidad o 0.5 mg de ranibizumab
mensual 10 .
El diseño del estudio CATT fue de no inferioridad cuyo
desenlace utilizado fue diferencia en cambio promedio
de agudeza visual con un límite de no inferioridad de
+/- 5 letras.
Los resultados visuales a 52 semanas, mostraron no
inferioridad entre todas las combinaciones de drogas
y tratamientos realizados salvo para bevacizumab a
demanda vs bevacizumab mensual y para bevacizumab
a demanda vs ranibizumab mensual, donde el resultado
fue inconcluso.
Respecto a la seguridad, la publicación del estudio no
encontró diferencias significativas entre grupos. Aun
se aguardan resultados de efectividad y seguridad a
24 meses.
A pesar de estos resultados, la controversia entre el
uso de ranibizumab y bevacizumab continua por la
diferencia en la cantidad de estudios disponibles entre
las drogas y el nivel de evidencia de ellos 10 .
Referencias
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Fab antibodies in rhesus monkeys following intravitreal administration. Toxicol Pathol. Sep-Oct 1999;27(5):536-544
2. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. Oct 5 2006;355(14):1419-1431.
3. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. Oct 5
2006;355(14):1432-1444.
4. Regillo CD, Brown DM, Abraham P, et al. Randomized, double-masked, sham-controlled trial of ranibizumab for neovascular age-related macular
degeneration: PIER Study year 1. Am J Ophthalmol. Feb 2008;145(2):239-248.
5. Bolz M, Schmidt-Erfurth U. Ranibizumab EXCITE study: Exploring the value of optical coherence tomography for the management of ranibizumab therapy in
age-related macular degeneration. 8th EURETINA Congress. Vienna, Austria; 2008.
6. P Mitchell, J-F Korobelnik, P Lanzetta, F G Holz, C Prunte, U Schmidt-Erfurth, Y Tano, S Wolf. Ranibizumab (Lucentis) in neovascular age-related macular
degeneration: evidence from clinical trials. Br J Ophthalmol 2010;94:2–13. doi:10.1136/bjo.2009.159160Holz FG. Flexibly dosed ranibizumab in patients wit
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8. Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, et al. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of
the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. Jul 2009;148(1):43-58 e41.
9. CATT Research Group, Martin DF, Maguire MG, Ying GS, Grunwald JE, Fine SL, Jaffe GJ. Ranibizumab and bevacizumab for neovascular age-related macular
degeneration. N Engl J Med. 2011 May 19;364(20):1897-908
43

7.a.III. VEGF Trap-Eye (Aflibercept
para inyección intraocular)
El VEGF Trap-Eye o VEGF Trap-Eye es una proteína de
fusión formada por los receptores del VEGF 1 y 2 de
115 kD, diseñada específicamente para bloquear a los
miembros de toda la familia del factor de crecimiento
vascular endotelial, incluidas todas las isoformas
del VEGF A y del B, igual que el factor de crecimiento
placentario PlGF 1 . VEGF Trap-Eye tiene una afinidad
superior al ranibizumab y bevacizumab por el VEGF y
está preparado específicamente para uso intraocular.
Stewart demostró matemáticamente la actividad
biológica que puede tener este medicamento contra el
ranibizumab en el tiempo. El experimento consistió en
demostrar que la inyección de VEGF Trap-Eye de 1,5 mg
en 79 días era equivalente a la aplicación intravítrea de
ranibizumab 0,5mg a 30 días. Igualmente lo repitieron
con dosis mayor de VEGF Trap-Eye, encontrando que
a 87 días, 4 mg intravitreos eran equivalentes a la
aplicación intravítrea de Ranibizumab de 0,5 mg a
30 días. Basados en este modelo, 2mg de VEGF Trap
en 83 días podrían dar la misma actividad biológica
intravítrea del Ranibizumab a 30 días 2 .
VEGF Trap-Eye fue aprobado por la FDA para uso
intraocular en el tratamiento de la DMRE de tipo
neovascular en noviembre de 2011. La aprobación se
obtuvo basándose en los resultados de los dos estudios
pivotales VIEW 1 y VIEW 2.
El VIEW 1 y el VIEW 2 son dos estudios clínicos
aleatorizados, multicéntricos idénticos. El objetivo del
estudio fue definir la no inferioridad del VEGF Trap-
Eye comparado contra el tratamiento estándar de ese
momento, el ranibizumab 3 .
El VIEW 1 fue realizado en Estados Unidos y Canadá y
el VIEW 2 en Europa, Asia-Pacífico y en Latinoamérica
(Argentina, Brasil, Colombia y México).
En estos estudios, los pacientes con membranas
neovasculares de todo tipo fueron randomizados a
cuatro ramas de tratamiento: VEGF Trap-Eye 0.5 mg
mensual, VEGF Trap-Eye 2 mg mensual, VEGF Trap-
Eye 2 mg cada 8 semanas (con tres dosis de carga) o
ranibizumab 0.5 mg mensual 3 .
44
Los resultados de la disposición de los pacientes
mostraron que a la semana 52 del primer año un gran
número de pacientes completaron el estudio. Los
grupos estuvieron bien balanceados en cuanto a la
edad promedio de los pacientes, tanto en el grupo del
ranibizumab como en los tres brazos del VEGF Trap-
Eye, lo mismo que en la raza. Igualmente, el número
de letras de AV que tenían los pacientes al inicio del
estudio también fueron muy similares en todos los
grupos estudiados. El número de inyecciones durante
el primer año, alcanzó casi lo planeado, tanto para las
13 planeadas en los grupos de cada cuatro semanas,
como para las ocho planeadas durante el primer año en
el grupo de cada 8 semanas 3 .
En cuanto a la agudeza visual, a las 52 semanas todos
los pacientes que recibieron VEGF Trap-Eye fueron
numéricamente mejores que el Ranibizumab respecto
del desenlace primario (porcentaje de pacientes que
perdieron menos de 15 letras) y estadísticamente no
inferiores al Ranibizumab. El número de pacientes que
ganaron más de 15 letras de visión fue similar en los
grupos de VEGF Trap-Eye comparado con el ranibizumab.
La reducción del grosor retinal central medido con el OCT
fue a las 52 semanas comparable entre los 4 grupos.
En cuanto a seguridad, la incidencia de endoftalmitis
fue muy similar en todos los grupos estudiados. No hubo
presencia de endoftalmitis en los grupos de 0,5 mg cada
cuatro semanas y de 2mg cada ocho. También el número
de muertes fue similar entre los grupos estudiados y
cualquier evento de los APTC que se evaluaron, tanto
los infartos miocárdicos no fatales, los accidentes
cardiovasculares no fatales, así como las muertes
vasculares, fueron similares en los grupos estudiados.
Igualmente, la hipertensión arterial, que es tal vez
el indicador más sensitivo que hay para los eventos
sistémicos del anti-VEGF, fue muy similar en los grupos
evaluados, tanto de VEGF Trap-Eye como ranibizumab.
En conclusión, los estudios demostraron que el
régimen de 2mg de VEGF Trap-Eye cada dos meses
fue comparable contra los 0,5mg mensuales de
ranibizumab. La eficacia clínica de VEGF Trap-Eye
aplicado cada dos meses, también fue equivalente a la
aplicación mensual con el mismo fármaco. VEGF Trap-
Eye fue muy bien tolerado local y sistémicamente en
todas las poblaciones estudiadas.
Referencias
1. Holash J, Davis S, Papadopoulos N, et al. VEGF-Trap: a VEGF blocker with potent antitumor effects. Proc Natl Acad Sci U S A. Aug 20 2002;99(17):11393-11398.
2. Stewart MW, Rosenfeld PJ. Predicted biological activity of intravitreal VEGF Trap. Br J Ophthalmol 2008;92:667–668. doi:10.1136/bjo.2007.
3. Benz MS, Nguyen QD, Chu K, et al. Interm results of the Phase II, randomized, controlled dose-and interval-ranging study of repeated intravitreal VEGF trap
administration in patients with neovascular age-related macular degeneration (AMD). Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48:E-Abstract 4549.
Técnica de la inyección intravítrea
El tratamiento farmacológico de enfermedades de la
retina se realiza cada vez con mayor frecuencia. La
técnica de inyección intravítrea se utiliza cada vez más,
debido a su menor complejidad y la mayor precisión
para proporcionar importantes cantidades de droga
directamente en el tejido de la retina. Sin embargo, este
procedimiento no está exento de riesgos. A pesar de ser
raros, hay complicaciones, tales como endoftalmitis,
catarata, desprendimiento de retina y hemorragia vítrea
entre otros.
Éstos son algunos puntos clave en la inyección
intravítrea 1-3 .
1. Medio ambiente: la administración de las
inyecciones intravítreas en el consultorio es
una práctica común en los Estados Unidos,
debido el alto volumen de inyecciones y que este
tratamiento está cubierto por Medicare hace
unos años. Sin embargo, en algunos países de
América Latina, incluyendo Brasil, el consenso
fue que este tratamiento debe realizarse en un
ambiente quirúrgico o área limpia, en teoría para
aumentar la seguridad del procedimiento. Esta
recomendación no está basada en evidencia
publicada.
2. El uso pre-operatorio de antibióticos: a pesar
de que la incidencia de endoftalmitis es poco
frecuente en inyecciones intravítreas, puede
ocurrir en el 0,3% de los casos3. Para el uso
de antibióticos preoperatorios no hay suficiente
evidencia para indicar su uso de rutina. La única
evidencia que se ha demostrado en reducir
la incidencia de endoftalmitis, es el uso de
povidona yodada tópica (PVPI) minutos antes del
procedimiento.
3. Anestesia: La inyección intravítrea es un
procedimiento poco doloroso, seguro y rápido. La
técnica más utilizada es la anestesia tópica en el
ojo con gotas anestésicas. Hay quienes usan gel
anestésico, y en algunos casos la sedación en los
pacientes más ansiosos.
4. El procedimiento: En el día del procedimiento
se recomienda a la dilatación de la pupila y
el uso de anestesia tópica intercalado con la
povidona yodada. Después de la limpieza de la
región periocular con povidona no alcohólicas,
se recomienda la colocación de paños estériles
y especulo ocular. Es aconsejable medir el sitio
de inyección con el compás a 3,5 o 4 mm desde
el limbo. Mover la conjuntiva con una torunda
de algodón y aplicar la inyección. Se recomienda
hacer un túnel con la aguja para evitar el reflujo
de medicación4. Después de la aplicación del
medicamento se recomienda evaluar la perfusión
de la arteria central de la retina al través de un
oftalmoscopio indirecto, esta es la razón de la
midriasis para el procedimiento. Si hay necesidad,
debe realizarse una paracentesis de la cámara
anterior para reducir la presión ocular y la
perfusión arterial.
Referencias
1. Rodrigues EB, Maia M, Penha FM, Dib E, Bordon AF, Magalhães Júnior O, Farah ME.Technique of intravitreal drug injection for therapy of vitreoretinal
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2. Aiello LP, Brucker AJ, Chang S, Cunningham ET Jr, D’Amico DJ, Flynn HW Jr, Grillone LR, Hutcherson S, Liebmann JM, O’Brien TP, Scott IU, Spaide RF, Ta C,
Trese MT. Evolving guidelines for intravitreous injections. Retina. 2004 Oct;24(5 Suppl):S3-19.
3. Jager RD, Aiello LP, Patel SC, Cunningham ET Jr. Risks of intravitreous injection: a comprehensive review. Retina. 2004 Oct;24(5):676-98.
4. Rodrigues EB, Meyer CH, Grumann A Jr, Shiroma H, Aguni JS, Farah ME. Tunneled scleral incision to prevent vitreal reflux after intravitreal injection. Am J
Ophthalmol. 2007 Jun;143(6):1035-7.
45

Regímenes de tratamiento con antiangiogénico
El tratamiento con antiangiogénico intraocular fue
inicialmente estudiado y aprobado por las agencias
reguladoras para la salud con el tratamiento mensual
de ranibizumab (ANCHOR y MARINA). A pesar de un gran
beneficio en la agudeza visual, el costo del tratamiento
mensual es muy alto, por lo que los tratamientos
guiados por el OCT están siendo estudiadas y
ampliamente utilizado. Se ha comentado anteriormente
en los estudios de ranibizumab los esquemas de
tratamiento en estos estudios. A continuación, siguen
las pautas de tratamiento disponibles hasta la fecha:
46
1. Inyecciones mensuales 1-2 : este plan promueve
el uso de inyecciones mensuales durante dos
años inicialmente, como en el estudio MARINA y
ANCHOR, pero teóricamente de forma indefinida.
Son estudios de nivel de evidencia 1 que apoyan
este tratamiento con ranibizumab mensual.
2. PRN (pro re nata) 3 : este sistema fue concebido
inicialmente por el estudio PrONTO, el estudio de
nivel de evidencia III, no aleatorio y no controlado.
En este tipo de tratamiento los pacientes reciben
una dosis de carga de tres inyecciones separadas
30 días entre ellos y después de este período,
el paciente es evaluado mensualmente con
la agudeza visual, examen del fondo de ojo,
angiografía y tomografía de coherencia óptica. Si
hay un aumento de 100 micras en el espesor del
OCT, disminución de la agudeza visual, aparición
de hemorragias nuevas, neovascularización o
extravasación nueva en la angiografía, se hacen
nuevas aplicaciones. La principal crítica de este
esquema es que uno esperaría una recurrencia
de la enfermedad para recibir en una nueva
aplicación. Sin embargo, un estudio de nivel
de evidencia I, CATT, mostró que el tratamiento
PRN no era inferior al esquema con inyecciones
mensuales de ranibizumab. Esto no ocurrió
usando bevacizumab PRN en comparación con
ranibizumab mensual.
3. “Treat and extend” 4 : Este modelo de
tratamiento tiene como principal objetivo
continuar con el tratamiento, para evitar la
recurrencia inesperada del fluido como en el PRN.
Este tratamiento es hacer que las aplicaciones
mensuales hasta que la mácula se presente sin
líquido, y desde allí iniciar el espaciamiento de
las visitas cada dos semanas para la aplicación
de inyecciones en cada visita. De esta forma,
no hay reaparición del líquido, y el paciente se
mantiene en un intervalo antes de la visita sin
que se empeoren los síntomas, por lo que es
un tratamiento individualizado. Por ejemplo, un
paciente requirió cuatro inyecciones mensuales
hasta que no había líquido en la retina, por lo que
en vez de volver en 4 semanas, la próxima visita
será en seis semanas, otra inyección se aplica y
si no hay una recurrencia del fluido el paciente
regresa en 8 semanas. Si en la siguiente visita
en 8 semanas, hay una recurrencia de líquido el
paciente recibirá una nueva inyección y regresará
en seis semanas, lo que se supone que es el
intervalo máximo sin líquido que el paciente
puede permanecer.
Una pregunta que todos tenemos es cuando
detener la aplicación parar las inyecciones. Esta
es una pregunta difícil de responder, porque
significa detener el tratamiento sin ninguna
mejoría esperada. Un hecho es cierto, en los
pacientes con cicatriz extensa disforme no hay
ninguna indicación de continuar el tratamiento
porque no hay perspectiva de mejoría. Una
buena elección para determinar si se debe
continuar con las inyecciones en aquellos casos
en que se inyecta mensualmente y que después
de cuatro semanas de la aplicación parecen
tener poco o ningún efecto sobre el fluido, es
evaluar a los pacientes dos semanas después
de la aplicación. Muchas veces hay pacientes
con formas agresivas de la enfermedad, con
mayores niveles de VEGF, en que hay una buena
respuesta después de dos semanas de la
inyección. En estos casos, en especial, puede
Referencias
1. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration. N Engl J Med. Oct 5 2006;355(14):1419-1431.
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2006;355(14):1432-1444.
3. Lalwani GA, Rosenfeld PJ, Fung AE, et al. A variable-dosing regimen with intravitreal ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration: year 2 of
the PrONTO Study. Am J Ophthalmol. Jul 2009;148(1):43-58 e41.
4. Gupta OP, Shienbaum G, Patel AH, Fecarotta C, Kaiser RS, Regillo CD. A treat and extend regimen using ranibizumab for neovascular age-related macular
degeneration clinical and economic impact. Ophthalmology. 2010 Nov;117(11):2134-40.
5. Stewart MW, Rosenfeld PJ, Penha FM, Wang F, Yehoshua Z, Bueno-Lopez E, Lopez PF.Pharmacokinetic rationale for dosing every 2 weeks versus 4 weeks with
intravitreal ranibizumab, bevacizumab, and VEGF Trap-Eye (vascular endothelial growth factor trap-eye). Retina. 2012 Mar;32(3):434-57.
6. Matthew Ohr, Peter K Kaiser. Intravitreal aflibercept injection for neovascular (wet) age-related macular degeneration. Expert Opin. Pharmacother. (2012) 13
(4): 585-591.
ser utilizada la inyección cada dos semanas por
un corto tiempo y después hacer el esquema
de “tratar y extender”. Una opción que puede
ser interesante en este caso es el uso de VEGF
Trap-Eye 2 mg cada cuatro semanas, tiene el
mismo efecto biológico que la teoría de uso de
ranibizumab quincenal (5). En los casos en que el
paciente que regresa a las 2 semanas después
de la aplicación de anti-VEGF y no se observa
respuesta, tal vez sea hora de volver a evaluar la
eficacia de tratamiento.
4. Inyecciones Bimestrales (cada dos meses) 6 :
Los estudios VIEW 1 y 2 demostraron que un
esquema de administración de VEGF Trap-Eye
cada 8 semanas posterior a una aplicación
mensual durante tres meses consecutivos, fue no
inferior a un esquema de aplicación mensual con
Ranibizumab. VEGF Trap-Eye es el único fármaco
que hasta el momento ha demostrado eficacia
con un esquema bimestral (cada dos meses).
7.b. Terapia fotodinámica
La terapia fotodinámica (TFD) induce cierre vascular
a través de una reacción fotoquímica. El pigmento
vertoporfin activado por el láser de 689 nm dentro de
los vasos a tratar, libera radicales libres que dañan
el endotelio produciendo agregación plaquetaria y
trombosis localizada del lumen vascular 1 .
La eficacia de este procedimiento fue evaluada por
ensayo multicéntrico, aleatorizado, de dos años de
seguimiento. Este es el estudio TAP 2 que evaluó a
pacientes con membrana neovascular subretiniana
clásica y el estudio VIP 3 que evaluó a pacientes con
membranas mínimamente clásica u oculta. Estos
estudios mostraron que la PDT podría reducir la pérdida
moderada de la agudeza visual, especialmente en el
grupo de las membranas predominantemente clásicas.
Un análisis de subgrupos también mostró un beneficio
en pacientes que no tienen sino una lesión de NVC
clásica más con tamaño menor que cuatro áreas de
disco MPS o la agudeza visual inferior a 20/50.
La estrategia de tratamiento para el PDT es tratar
cada vez que tiene vaciamiento en la angiografía con
fluoresceína, a diferencia de los tratamientos actuales
con antiangiogénico que se basan en la tomografía
de coherencia óptica. La razón es que estos estudios
se realizaron en la era pre-OCT. A diferencia del
tratamiento con láser, como el estudio de MPS, la
pérdida aguda de visión es inusual, con una incidencia
de menos del 4% en los estudios TAP y VIP.
Se han identificado 2 tipos de membranas neovasculares
submaculares I y II, o de tipo oculto y clásico según
comportamiento angiográfico que respondieron distinto
al tratamiento. Estos trabajos mostraron también
complicaciones por cierre de vasculatura coriocapilar
y coroidea normal asociadas al tratamiento PDT. Un
nuevo estudio VIM con la mitad de fluencia de la PDT
demostró mantener el efecto beneficioso y reducir las
complicaciones de oclusión de vasculatura normal.
Los estudios MARINA y ANCHOR con antiangiogénicos,
específicamente el ranibizumab que bloquea todas las
isoformas de VEGF, demostraron una mayor eficacia
para tratar las membranas neovasculares tanto clásicas
como ocultas que la PDT y se transformaron en el
“standard of care”. Sin embargo persistieron reportes
de grupos de pacientes que tienen mala respuesta a
los antiangiogénicos. Entre estos pacientes y gracias
al desarrollo de nuevas tecnologías diagnósticas como
el examen de videoangiografía coroidea con ICG se
han podido identificar al menos otros 2 grupos de
pacientes; la vasculopatía polipoide coroidea (PVC)
y la proliferación angiomatosa retinal (RAP). Así al
enfrentar un paciente con enfermedad exudativa
hemorrágica macular existen hoy múltiples opciones de
clasificación, una de ellas desde el punto de vista de
la lesión neovascular coroidea que distingue 4 grupos:
membrana clásica, membrana oculta, RAP, PVC.
Referencias
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degeneration: results of a single treatment in a phase 1 and 2 study. Arch Ophthalmol 1999; 1999; 117:1177-1187
2. TAP study group. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularisation in age-related macular degeneration with verteporfin. One-year results of 2
randomised clinical trials - TAP report 1. Arch Ophthalmol 1999; 117:1329-1345
3. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial including
lesions with occult with no classic choroidal neovascularization--verteporfin in photodynamic therapy report 2. Am J Ophthalmol. 2001 May;131(5):541-60.
4. Koh A, Lee WK, Chen LJ, Chen SJ, Hashad Y, Kim H, Lai TY, Pilz S, Ruamviboonsuk P, Tokaji E, Weisberger A, Lim TH. EVEREST STUDY: Efficacy and Safety
of Verteporfin Photodynamic Therapy in Combination with Ranibizumab or Alone Versus Ranibizumab Monotherapy in Patients with Symptomatic Macular
Polypoidal Choroidal Vasculopathy. Retina. 2012 Mar 21. [Epub ahead of print]
5. Larsen M, Schmidt-Erfurth U, Lanzetta P, Wolf S, Simader C, Tokaji E, Pilz S, Weisberger A; MONT BLANC Study Group. Verteporfin plus Ranibizumab for
Choroidal Neovascularization in Age-related Macular Degeneration: Twelve-month MONT BLANC Study Results. Ophthalmology. 2012 Mar 16. [Epub ahead of print]
6. Kaiser P. DENALI study group. Efficacy and safety of verteporfin PDT in combination with ranibizumab compared to ranibizumab monotherapy in AMD:
12-month outcome of the DENALI study. Paper presented at: World Congress of Ophthalmology 2010. Annals of World Ophthalmology Congress XXXII;
2010 Jun 5-9; Berlin, Germany. 2010 p.193.
47

Por otra parte tenemos evidencias que indican que
hay diferencias en la mejor estrategia de tratamientos
actualmente disponibles entre estos 4 grupos.
Además habría un quinto grupo de pacientes que teniendo
primariamente enfermedad por membrana clásica u oculta,
tienen un tipo de neovasos más maduros o arteriolizados
que no responden bien a los antiangiogénico porque estos
apuntan a evitar la formación de nuevos vasos pero no
pueden ocluir vasos ya “maduros”.
Basado en estas observaciones clínicas se diseñó el
estudio EVEREST 4 recién publicado y que demostró
un mejor resultado en pacientes con PVC en todas
las variables estudiadas (agudeza visual, cierre de los
pólipos, grosor macular al OCT) asociando a 3 dosis de
antiangiogénicos, una sesión de PDT.
Otra estrategia en el uso de la TFD es reducir el número
de inyecciones en los pacientes con DMRE húmeda. En
este sentido, se diseñaron los estudios DENALI y el Mont
Blanc. MONT BLANC 5 fue un estudio realizado en Europa
comparando PDT asociado a ranibizumab seguido de
ranibizumab PRN en comparación con las inyecciones
mensuales de ranibizumab. Al final de los 24 meses,
la agudeza visual fue menor en el grupo de terapia
combinada y se observó una reducción significativa en
el número de aplicaciones. El estudio DENALI6, llevado
a cabo en América del Norte, fue también un estudio de
no inferioridad comparando la terapia de combinación
de terapia fotodinámica con fluidez estándar o reducida
y ranibizumab PRN versus ranibizumab mensual. Una
vez más la agudeza visual fue menor en el grupo de
terapia combinada, que no alcanzó el criterio de no
inferioridad. Hubo una pequeña reducción en el número
de inyecciones en el grupo de terapia combinada 2,2,
2,8 y 7,6, respectivamente, para la fluidez estándar,
reducida y ranibizumab solo.
En conclusión hoy hay indicación de combinar los
antiangiogénicos con TFD de baja fluencia en casos
de PVC, RAP y otros pacientes con mala respuesta a
antiangiogénicos.
7.c. Radioterapia para la DMRE
húmeda
La radiación ionizante tiene fuerte efecto
antiangiogénico, antiinflamatorio y antifibrótico, y tiene
efecto sinérgico con otros tratamientos, como está
demostrado para cáncer de colon (bevacizumab más
48
radioterapia). A medida que evolucionan las técnicas
de entrega de radiación de haz externo de una manera
más precisa, el interés en su uso va en aumento.
Hay al menos 13 ensayos clínicos aleatorios (1.154
pacientes), que investigan la eficacia de la radioterapia
de haz externo para NVC subfoveal asociada con
DMRE. Los datos combinados demostraron resultados
inconsistentes con respecto al riesgo de perder 3
o más líneas de AVMC en el ojo irradiado versus el
no irradiado. De los cinco trabajos que evaluaron
específicamente el cambio en el tamaño de la lesión, se
observó disminución en uno solo, mientras que en los
cuatro restantes no se demostró ninguna diferencia en
la tasa de crecimiento de la NVC 1-3 .
El sistema I-Ray es una plataforma de radioterapia
estereotáctica, robótica, diseñada para ofrecer rayos
x de bajo voltaje, altamente colimados a través de la
pars plana a la mácula. Tras la determinación de la
longitud axial con ultrasonido modo A estándar, la dosis
de radiación es entregada a través de tres ubicaciones
separadas, a través de la pars plana inferior, que se
superponen en la mácula para dar el total de la dosis.
En un ensayo fase I, no controlado, no aleatorizado,
de etiqueta abierta, 28 pacientes con DMRE húmeda
recibieron dos dosis de ranibizumab 0.5 mg intravitreo
obligatorio el día 0 y el día 30, con un tratamiento de
rayos x 16-Gy entre los días 1 y 14. Inyecciones de
Ranibizumab adicionales se realizaron mensualmente
según fuera necesario. De los 26 pacientes que
completaron el seguimiento de 6 meses, no hubo
evidencia de retinopatía por radiación, neuropatía
óptica o catarata. El puntaje promedio de ETDRS mejoró
de 46,6 letras basal a 55.6 letras a los 6 meses. 96%
de pacientes perdieron 15 o menos letras ETDRS, 81%
ganó 0 o más letras y 50% ganó 15 o más letras. A los
6 meses, los pacientes recibieron un promedio de 0,5
inyecciones adicionales después de las iniciales dos
inyecciones obligatorias.
La braquiterapia con placa se cree que tiene más
eficacia que la radioterapia de haz externo debido a
la reducción de la variabilidad de la dosis al tejido de
destino 1 . El desarrollo de cataratas relacionadas con
la radiación es una preocupación importante, ya que
las placas son cosidas directamente en la esclerótica
posterior a la mácula y por lo tanto, generalmente
dirigidas hacia el cristalino. Diplopía también puede
ocurrir como consecuencia de la necesidad de
desinserción y reinserción de uno o más músculos
extra-oculares tanto en el momento de colocar como
de retirar la placa. Paladio-103 fue el primer isotopo
empleado en braquiterapia de placa para DMRE
húmeda. Seguimiento de 7 años de 31 ojos tratados
con braquiterapia de placa Pd-103 registró perdidas de
≥ 3 líneas de AV ETDRS en 55 % de pacientes, mejora
de ≥ 3 líneas en 16%, y estabilización de la AV dentro
2 líneas ETDRS en 29 %. Ningún paciente desarrolló
retinopatía por radiación, neuropatía óptica o cataratas.
Epi-RAD es una técnica quirúrgica en la cual se realiza
una vitrectomía central, se coloca un aplicador que
contiene Estroncio 90 durante alrededor de 4-5 minutos
sobre la membrana neovascular y luego se aplica anti-
VEGF. Los resultados a los 18 meses de seguimiento
fueron alentadores, mejora promedio de 10,7 letras,
96% de pacientes perdieron ≤ 15 letras, 76% ganaron
letras, 44% ganaron ≥ 15 letras, 8% ganaron ≥ 30 letras.
68% de pacientes no requirieron inyección adicional
de Bevacizumab, el número promedio de inyecciones
adicionales fue de 2.4. No obstante, recientemente, el 6
de Febrero del 2012 el Dr. Pravin Dugel dio a conocer los
resultados a los dos años del estudio CABERNET. A los
2 años de seguimiento el grupo tratado (braquiterapia
+ ranibizumab según necesidad) recibió en promedio
6 inyecciones y perdió 2.5 letras en comparación con
el grupo no tratado (sólo ranibizumab en un modo
modificado del protocolo PIER con 10 inyecciones)
quienes requirieron 11 inyecciones y ganaron 4.4
letras. 10 pacientes tratados con braquiterapia tenían
sospecha de retinopatía por radiación.
Pensamos que la radioterapia para las membranas
neovasculares si funcionan y las cierra, por lo menos
por algún tiempo, lo cual podría ser beneficioso para
el paciente por no tener que acudir a inyectarse
mensualmente. El peligro de usar radioterapia es la
retinopatía y la neuropatía por radiación, y hay que
recordar que ambas se presentan años después de
realizado el procedimiento. Los estudios de seguridad
de tratamientos con radioterapia deberían tener por
lo menos unos 5 años de seguimiento para poder
recomendar estas formas de tratamiento.
7.d. Láser
Abreviaciones
AMD: age-related macular degeneration
CNV: choroidal neovascularization
FAZ: foveal avascular zone
MPS: Macular Photocoagulation Study
PDT: photodynamic therapy
REP: retinal pigment epithelium
El láser fue el primer tratamiento disponible para
detener la progresión de la degeneración macular
asociada con la edad y hasta que PDT fue disponible
comercialmente en el 2000 1-3 . Con el tiempo otras
modalidades de tratamiento surgieron como la
termoterapia transpupilar o translocación macular
que no habían sido probadas en grandes estudios
randomizados controlados y tuvieron más que ver con
problemas de seguridad.
El panel de expertos concluyó que la fotocoagulación
laser es un método efectivo y económico para tratar
de minimizar la pérdida de visión en pacientes con
degeneración macular relacionada con la edad con
neovascularización coroidea extrafoveal bien definida
basado en los resultados de MPS considerando los
costos y la disponibilidad de nuevos tratamientos. Sin
embargo, este tipo de lesiones son menos frecuentes
en AMD 4-6 . En los casos de CNV subfoveal o yuxtafoveal
son limitadas o demorados. Si el láser es escogido para
el tratamiento de CNV subfoveal es importante tener
presente el alto riesgo de pérdida visual temprana,
desgarros REP, o pliegue macular. Es importante darse
cuenta que no hay estudios que comparen el láser con
los nuevos agentes farmacológicos para AM.
Referencias 7.c.
1. Silva RA, Moshfeghi AA, Kaiser PK, et al: Radiation treatment for age-related macular degeneration Semin Ophthalmol 26:121-30, 2011
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49

7.e. Vitrectomía
El manejo quirúrgico de la DMRE ha sido relegado
actualmente tras el advenimiento de la terapia
antiangiogénica.
El primer abordaje quirúrgico fue la extracción
directa de la membrana neovascular por medio de
una retinotomía temporal en 1988 por Machemer
y De Juan 1 , siendo de esta técnica los resultados
anatómicos buenos, pero con complicaciones, como
desprendimiento de retina (DR). Además, no hubo
indicación de las membranas yuxtapapilares.
El Submacular Surgery Trials Research Group comparó
la extracción de la membrana subretiniana con o sin
sangre y la historia natural de la DMRE. En un año
de seguimiento ninguno sebenefició en la reducción
de la pérdida de la agudeza visual, y hubo las
complicaciones descritas anteriormente 2 .
La traslocación macular de 360 grados publicado en
1995 por medio de una técnica laboriosa que implica
una retinotomía de 360 grados, la extracción directa
de la MNV y la traslocación del área macular a 35
grados aproximadamente de su sitio original mostró
en algunas series diversas complicaciones como DR y
VRP 3 . La traslocación macular limitada técnicamente
más sencilla no lograba traslocar la mácula en más de
15 o 20 grados por lo cual la MNV en algunos casos
recidivaba dentro del área central.
El trasplante autólogo del EPR en la cual se realiza la
extracción de la MNV por medio de una retinotomía
temporal, la toma del injerto del complejo EPR-coroides
de la retina ecuatorial superior por medio de una
retinotomía cuadrangular, para los casos de DMRE
avanzada cicatrizal y seca ha mostrado resultados
promisorios pero sobre todo nos ha permitido,
esta tecnología la implementación de técnicas
que seguramente nos abren un panorama para
eventualmente la utilización de otro tipo de injertos
como las células madres 4 .
50
Una de las complicaciones más temibles de la DMRE
húmeda es la hemorragia subretiniana masiva.
La remocion manual de La sangre subretineana
demostró ser ineficaz para evitar la pérdida de
agudeza visual 5 . Más recientemente, con la mejora de
la técnica la realización en estos casos de una VTM
vía pars plana con la aplicación de TPa en cavidad
vítrea o subretiniana (por medio de una retinotomía)
nos permite movilizar esta hemorragia y permitir
el tratamiento de la MNV en forma más temprana.
También se ha realizado el desplazamiento neumático
por medio de una burbuja de gas (C3F8 o SF6) y
posicionamiento en decúbito ventral.
Los resultados del estúdio mostraron resultados
semejantes entre el grupo quirurgico vs. historia natural,
siendo que las complicaciones fueron mayores en el
grupo quirurgico.
En una series de casos con 34 pacientes con
hemorragia submacular relacionados con la DMRE
se sometió vitrectomía, TPa subretiniano y el gas. En
los 18 meses de seguimiento se observó una mejoría
de la agudeza visual en el 64,2% de los pacientes,
la estabilidad en el 28,3% y el empeoramiento en el
7,5%6. Parece que hay una tendencia a operar a estos
pacientes debido a un mejor pronóstico, en lugar de
seguir haciendo terapia convencional con inyecciones
de anticuerpos anti-VEGF. Sin embargo, los estudios
multicéntricos aleatorizados se deben realizar para
evaluar esta condición especial.
En la discusión del consenso latinoamericano del
manejo de la DMRE existió un acuerdo en cuanto al
papel secundario actualmente del manejo quirúrgico
en la DMRE (traslocación y resección directo) ya que
actualmente los buenos resultados de la terapia médica
nos han permitido relegar estas técnicas.
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7.f. Antioxidantes
Actualmente el tratamiento de la Degeneración Macular
Relacionada con la Edad húmeda es costoso y no existe
tratamiento efectivo alguno para la atrofia geográfica.
El tratamiento costo efectivo de la DMRE debe iniciar
su enfoque poblacional en la prevención. La medicina
preventiva resulta más económica que la intervención
de la misma enfermedad y esto justifica el seguir
buscando un medicamento ideal para la prevención
de la (DMRE). La profilaxis en la DMRE a través de
factores de riesgo modificables es un enfoque clave
para reducir la carga de la enfermedad y los estudios
actuales en prevención de DMRE se enfocan en dos
puntos claves primero en los suplementos nutricionales
como los vitamínicos y minerales representados en la
formula AREDS (tabla 1), luteína, zeaxantina y ácidos
grasos como omega 3 y omega 6 y segundo en las
modificaciones en estilo de vida como el cigarrillo y los
cambios en la dieta.
Dieta y Suplementos nutricionales. La teoría de los
radicales libres en el envejecimiento propone que los
radicales de oxígeno dañan las células con el tiempo 1 .
Se cree que la retina pueden ser particularmente
vulnerable al estrés oxidativo debido a la combinación
de la exposición a la luz visible y el oxígeno en alta
concentraciones 2 . Gran interés se ha centrado en como
los alimentos ricos en micronutrientes antioxidantes
pueden tener un efecto protector para el desarrollo de la
DMRE. Los carotenoides (en particular, el beta-caroteno,
luteína y zeaxantina), vitamina C, vitamina E y el zinc son
comunes en la dieta y tienen propiedades antioxidantes.
En la actualidad hay disponible un gran número de
diferentes suplementos nutricionales para la prevención
de la DMRE y sólo la fórmula de AREDS ha demostrado
ser beneficiosa en personas con nivel intermedio y
avanzado de DMRE. El estudio AREDS fue el primer
ensayo clínico a gran escala aleatorizado y controlado
para demostrar el beneficio de suplementos de
vitaminas y minerales para prevenir la progresión de
la degeneración macular avanzada. Sus resultados
concluyeron en una reducción del 25% del riesgo en
la progresión de la degeneración macular avanzada
a 5 años en pacientes con degeneración macular
intermedia (extensa drusas intermedias en uno o ambos
ojos, una o más drusas grandes en por lo menos un
ojo, o atrofia geográfica no subfoveal en un ojo) o la
degeneración macular avanzada (atrofia geográfica
subfoveal o membrana neovascular coroidea) en un
ojo. Y en la reducción del riesgo de perder la visión
de tres o más líneas (duplicar el ángulo visual) en un
19%. El estudio AREDS deja claro que los pacientes en
categoría 1 y 2 no se benefician de los suplementos
vitamínicos y minerales 3 . Por último, no se recomiendan
otras fórmulas diferentes a las AREDS de vitamínicos
y minerales ya que hasta el momento carecen de
evidencia científica que soporten su beneficio.
Aunque generalmente se consideran seguros, los
suplementos vitamínicos y minerales pueden tener
efectos adversos (tabla 2). Dos grandes ensayos han
demostrado que los fumadores que toman beta-caroteno
pueden estar en mayor riesgo de cáncer de pulmón 4-5 .
The Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE)
Study encontró que los suplementos de vitamina E se
asociaron con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca
en personas con diabetes o enfermedad vascular 6 . En
conclusión la formulación AREDS para la prevención
de la progresión de la DMRE tardía, no se recomienda
en los fumadores o los que acaban de dejar de fumar
ni en pacientes del sexo masculino con enfermedades
del aparato genitourinario por los posibles efectos
secundarios de altas dosis de zinc.
Los micronutrientes se encuentran en la dieta o pueden
ser adquiridos con suplementos nutricionales. La
pregunta que genera controversia es si sólo la dieta
puede disminuir el riesgo de DMRE en la población
general o es necesario agregar los suplementos
nutricionales. Jennifer Evans y Katherine Henshaw
revisaron la literatura y analizaron 23.099 pacientes
en un meta análisis de estudios observacionales
aleatorizados y concluyeron que no hay suficiente
literatura para recomendar suplementos antioxidantes
multivitamínicos y minerales en la población general
para prevenir la DMRE 7 . Dos revisiones sistemáticas de
ensayos controlados de suplementación vitamínica en
esta área están disponibles con igual resultado 8-9 .
Luteína y Zeaxantina. El pigmento macular se compone
de dos carotenoides luteína y zeaxantina, su único
origen es alimentario y se encuentran en una amplia
variedad de plantas de hojas verdes como la espinaca
y la col y en algunos productos de origen animal como
la yema de huevo10 . Se cree que protegen la retina de
los efectos nocivos de los radicales libres liberados por
la luz visible11-12 . Disminución de los niveles retínales,
séricos y dietarios de estos carotenoides se han
asociado con un mayor riesgo de DMRE en algunos
13-19 20-
, pero no todos los estudios observacionales
26 . Un ensayo pequeño mostró algún beneficio a la
suplementación con luteína en las personas con
DMRE27 . Estos hallazgos siguen apoyados en el POLA
51

study un estudio francés donde midieron los niveles
de carotenoides plasmáticos de 899 pacientes
encontraron que los pacientes con niveles séricos
altos de carotenoides presentan reducción marcada
en el riesgo de DMRE 28 . Aunque no hay pruebas
suficientes para recomendar los suplementos de luteína
y zeaxantina, comer una dieta rica en verduras de
hoja verde y frutas frescas es probable que mejore la
concentración de pigmento macular en el fondo y es
poco probable que hagan algún daño.
Ácidos grasos. Hay dos grupos de ácidos grasos
poliinsaturados: ácidos omega-3 y omega-6 ácidos
grasos. La retina contiene altos niveles del ácido
graso omega-3 ácido docosahexaenoico (DHA),
particularmente en las membranas de disco de
los fotoreceptores. El ácido graso omega-3 ácido
eicosapentaenoico (EPA) tiene efectos beneficiosos
sobre la inflamación, que también está implicado en la
patogénesis de la DMRE 29 .
Una revisión sistemática identificó nueve estudios de
la ingesta dietética de ácidos grasos omega-3 y DMRE
30. Una alta ingesta de ácidos grasos omega-3 se
asoció con una reducción del 38% en el riesgo de DMRE
tardía (odds-ratio [OR], 0,62, IC del 95%: 0,48 a 0,82).
El consumo de pescado por lo menos dos veces por
semana se asoció con un riesgo menor tanto de DMRE
temprana (OR combinado: 0,76, IC 95%: 0,64 a 0,90)
como de DMRE tardía (OR combinado, 0,67, IC 95%
0,53 a 0,85). Esto es prometedor, pero no son pruebas
concluyentes de su papel, ya que hasta el momento no
hay ningún ensayo controlado aleatorizado publicado
sobre este tema. Incluir pescado graso en la dieta se
recomienda en la actualidad por razones de salud y
puede reducir el riesgo de desarrollar DMRE.
El Estudio de DMRE llamado AREDS 2 es un ensayo
clínico multicéntrico aleatorizado fase III que reclutó
aproximadamente 4.000 pacientes y que se esperan
sus resultados para este año. Este estudio evalúa
dos puntos clave que nos competen en este tópico
los efectos de los suplementos a dosis elevadas de
luteína Zeaxantina y/o Omega-3 en tratamiento de
la DMRE y catarata y la Influencia de la eliminación
con Betacarotenos y/o la reducción del Zinc en la
formulación del AREDS original, el cual por su diseño
nos aclararan más el panorama de cómo usar los
suplementos nutricionales y como recomendar los
cambios en la dieta de los pacientes en riesgo de DMRE
y con DMRE ya diagnosticada.
52
El tabaquismo. El tabaquismo es el principal factor
de riesgo modificable para DMRE. El tabaquismo es
el factor de riesgo más consistente en fumadores
activos para el desarrollo de DMRE pues aumenta
el riesgo dos a tres veces de presentar una DMRE.
Todos los pacientes con DMRE y sus familiares deben
ser aconsejados para dejar de fumar y también
deben ser informados de la existencia de una relación
dosis-respuesta con paquetes-años de fumar. Las
personas con una susceptibilidad genética también
son más propensas a desarrollar DMRE si fuman. Se
ha demostrado que existe un efecto sinérgico entre el
cigarrillo y el transporte de un factor de riesgo genético
en el locus 10q2631. Si los pacientes llevan este
factor de riesgo genético, la asociación de DMRE y el
tabaquismo se demuestra que es aproximadamente
tres veces mayor 31 .
Contenido de la formula AREDS3.
Antioxidantes Dosis Diaria
Vitamina C 500 mg
Vitamina E 400 UI
Betacarotenos 15 mg
Zinc 80
cobre 2 mg
Efectos Adversos de los Antioxidantes
Antioxidantes Eventos Adversos
Vitamina C Cálculos renales
Vitamina E Fatiga, debilidad muscular,
disminución en la función tiroidea,
aumento de Eventos cerebro
vasculares hemorrágicos
Betacarotenos Aumento riesgo de cáncer de pulmón,
decoloración amarilla de la piel
Zinc Anemia, disminución HDL, dolor
abdominal.
Cobre
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53

8. Rehabilitación
8.a. Baja visión
Definición. Impedimento visual que no es corregible con
lentes convencionales, tratamiento médico o quirúrgico
y que impacta en la función diaria de los pacientes. En
la definición debe tomarse en cuenta no sólo la pérdida
de agudeza visual, sino también de campo visual 1 .
Se considera que una persona tiene baja visión, cuando
su agudeza visual es menor a 20/40 y/o tiene un
campo visual menor a 30 grados en el mejor ojo 1 .
Epidemiología. En Estados Unidos de América hay 2.4
millones de personas con baja visión y 937.000 con
ceguera legal. Por tanto 1 de cada 28 adultos tiene baja
visión. En la población mayor de 80 años se encuentra
el 70% de las personas con baja visión. A nivel mundial
existen 135 millones de personas con baja visión y el
90% vive en países en vías de desarrollo.
Tratamiento. La baja visión tiene gran impacto en
la calidad de vida, hay mayor riesgo de fracturas
de cadera, ingresos precoces a las residencias de
ancianos, tendencia al aislamiento, triplica la incidencia
de depresión y aumenta la tasa de suicidios 1-2 .
Objetivos del tratamiento. El tratamiento debe estar
orientado a permitir la lectura, mejorar las actividades
diarias, caminar, manejar, ver televisión, compras, jugar
cartas, mejorar la seguridad, permitir la participación
con la comunidad. En fin el objetivo general es mejorar
la calidad de vida.
Evaluación. Determinar cuál es su agudeza visual para
lejos mejor corregida, realizando la refracción con lentes
de prueba y marco. La prescripción de los lentes para
distancia en el caso del ojo de menor visión también
será la refracción correcta y no un lente de balance,
para no distorsionar la visión periférica. Instruir al
paciente sobre las bondades de acercarse a los objetos,
a la televisión, sentarse en primera fila en teatros, cine y
otros eventos deportivos, y en el caso de ser necesario y
posible indicar el uso de binoculares y telescopios 2 .
Referencias
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2. Chapter 46 Vision Rehabilitation Joel A. Kraut ,Duane’s Ophthalmology on DVD-ROM 2010 Edition.
54
En cuanto a la visión cercana, se deben prescribir
lentes con adiciones mayores a + 3 dioptrías esféricas,
pudiendo llegar a + 20 dioptrías esféricas. Para
determinar la adición que se requiere para leer Jaeger
5, se usará el recíproco de la visión lejana (Ejemplo: AV
20/200 entonces 200/20 = +10 esférico) y para J5 el
recíproco de la visión lejana multiplicado por 1.4 (En el
ejemplo anterior +10 esf x 1.4 = +14 esf)v 2 .
Además de los lentes para cerca se podrán usar otras
ayudas como lupas de mano, lupas con soporte de
mesa con o sin luz, o los circuitos cerrados de televisión.
Conclusiones. Todo paciente con degeneración
macular relacionada a la edad, con visión