01 800 711 0658 Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx
01 800 711 0658 Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx
01 800 711 0658 Correo electrónico: revista@conamed.gob.mx
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Contenido<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Editorial 3<br />
Palabras Inaugurales 4<br />
Dr. Carlos Tena Tamayo<br />
Declaratoria Inaugural 4<br />
Dra. Asa Cristina Laurell<br />
Importancia de la Comunicación Médico-Paciente en Latinoamérica 5<br />
Dr. Luis José Martínez Villalba<br />
Fronteras filosóficas de la medicina 12<br />
Dr. Luis Fernando Macías García<br />
Tópicos selectos en la relación Médico-Paciente 14<br />
Dr. Gabriel Manuell Lee<br />
La demanda como efecto de la mala comunicación Médico-Paciente 15<br />
Dr. Carlos Tena Tamayo<br />
Comunicación con el paciente difícil 18<br />
Dr. Alberto Lifschitz<br />
La revelación del efecto adverso en la práctica médica 21<br />
Dr. Edgar Fuentes<br />
La comunicación con el paciente terminal: los requisitos para su éxito 24<br />
Dr. Juan Carlos Mendoza Chávez<br />
La Comunicación, el médico y la calidad 25<br />
Acad. Dr. Jorge M. Sánchez González<br />
Comunicación y calidad de la atención 27<br />
Dr. Miguel Bernardo Romero Téllez<br />
La Comunicación como herencia para garantizar la calidad asistencial 31<br />
Dr. Maximiliano Villanueva Compáñ<br />
La Comunicación Humano-organizacional y la atención médica 34<br />
Dr. José Antonio Correa Arreola<br />
Mapas comunicacionales en la atención médica 37<br />
Dr. Carlos Fernández Collado<br />
La Enseñanza de la Comunicación Humana en Medicina 38<br />
Dr. Antonio Eugenio Rivera Cisneros<br />
La Comunicación clínica en el personal de salud en formación 39<br />
Dra. Xochiquetzal Hernández L.<br />
Las condiciones para una Comunicación Humana en la relación Médico-Paciente 41<br />
Dr. Leonardo Viniegra Velázquez<br />
La Comunicación con pacientes en los extremos de la vida (CONAMED-CIESS) 43<br />
Acad. Dr. Guillermo Fajardo Ortiz<br />
El paciente pediátrico hospitalizado 45<br />
Dr. Carlos David González Lara<br />
La ética en la Comunicación con el paciente pediátrico 48<br />
Dr. Gabriel Cortés Gallo<br />
Comunicación con el adulto mayor 50<br />
Dr. Juan José García García<br />
La Comunicación entre el Paciente Mayor Latino y el Médico 55<br />
Dra. Martha Sotomayor<br />
Comunicación Humana y Adherencia Terapéutica 57<br />
Dra. Norma Juárez Díaz González<br />
Diferencias en el Procesamiento Cerebral según el Género 58<br />
Dr. Teodoro Flores R.<br />
Aspectos antropológicos en la Adherencia Terapéutica 61<br />
Antropóloga Raquel Bialik de Shkurovich<br />
Ética médica, Consentimiento Informado 65<br />
Dr. Héctor G. Aguirre Gas<br />
La relación Médico-Paciente y su papel en el apego al tratamiento 69<br />
Dr. Niels H. Wacher<br />
1
INDICADOR<br />
Editor<br />
Dr. Carlos Tena Tamayo<br />
Editores asociados<br />
Dr. Gabriel Manuell Lee<br />
Lic. Agustín Ramírez Ramírez<br />
Dr. Antonio Eugenio Rivera Cisneros<br />
Dr. Jorge Manuel Sánchez González<br />
Consejo editorial<br />
Lic. Celina Alvear Sevilla<br />
Lic. Octavio Casa Madrid Mata<br />
Dr. Salvador Casares Queralt<br />
Dr. Héctor Martínez Flores<br />
Lic. Jesús Enrique Pantoja Mercado<br />
Dra. Eréndira Salgado Ledesma<br />
Dr. Renaldo Guzmán García<br />
Comité editorial<br />
Alejandro Cravioto Quintana,<br />
Sergio García Ramírez, Santiago Genovés<br />
Tarazaga, Federico Ortiz Quesada, Jorge<br />
Ruiz Dueñas, Miguel Stoppen Rometti.<br />
Consejo Mexicano de Arbitraje Médico<br />
Dr. Carlos Tena Tamayo<br />
Dr. Tomás I. Azuara Salas, Estado de México<br />
Dr. Nicolás Bañuelos Delgado, Nayarit<br />
Dr. Manuel Campa González, Veracruz<br />
Dr. Nicanor Chávez Sánchez, Colima<br />
Dr. Juan Galván Sánchez, Morelos<br />
Dr. Audomaro Gurría del Castillo, Tabasco<br />
Dr. Edmundo Miranda Lluck, Guerrero<br />
Dr. José L. Moragrega Adame, Guanajuato<br />
Dr. Alfonso Pérez Romo, Aguascalientes<br />
Dr. Pablo Rosales Ugalde, Querétaro<br />
Dr. Manuel Tovía Arrioja, Puebla<br />
Dr. Héctor Zazueta Duarte, Sinaloa<br />
Producción editorial<br />
Dra. Ma. Eugenia Jiménez Corona<br />
Dra. Norma Leticia Juárez Díaz González<br />
Coordinador editorial:<br />
Lic. Eduardo Soní Ocampo<br />
Equipo técnico:<br />
Eduardo Barrita González<br />
Rogelio Ramírez Rodríguez<br />
Gerardo Román Ruenes<br />
Diseño y producción:<br />
L. D. G. Mónica Sánchez Blanco<br />
D. G. Dalia Ylenia García Barreiro<br />
Atención y asesoría CONAMED<br />
5420-7094 y 7134<br />
Lada sin costo: <strong>01</strong> <strong>800</strong> <strong>711</strong> <strong>0658</strong><br />
<strong>Correo</strong> <strong>electrónico</strong>: <strong>revista@conamed</strong>.<strong>gob</strong>.<strong>mx</strong><br />
Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órgano<br />
desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col.<br />
Narvarte, C. P. 03600, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7055 y<br />
5420-7056. Fax: 5420-7003. <strong>Correo</strong> <strong>electrónico</strong>: <strong>revista@conamed</strong>.<strong>gob</strong>.<strong>mx</strong> Página web:<br />
www.conamed.<strong>gob</strong>.<strong>mx</strong> Publicación trimestral, Vol. 7, núm. 3, abril - junio, 2002. Distribución<br />
gratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión. Editor responsable:<br />
Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canal del Norte 80, Col.<br />
Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 12,000 ejemplares. Distribución autorizada por SEPOMEX<br />
PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certificado de Licitud de<br />
Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Dirección de Vinculación de la Dirección<br />
General de Promoción y Difusión. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número:<br />
04-1998-080319142700-102. Los artículos firmados son responsabilidad del autor. Se permite<br />
la reproducción parcial o total del material publicado citando la fuente.<br />
2 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Editorial<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Los Sofistas, preocupados por el papel que desempeñaba el<br />
“logos”, o el poder Editorial<br />
de la palabra en el mundo humano, constataron<br />
que el lenguaje, por su propia naturaleza, es impreciso,<br />
ambiguo y metafórico en sus modos de describir el mundo real<br />
( Marrou 1998 ). En contraposición a esta postura, para Platón, el<br />
lenguaje era un mal necesario, un medio de expresión que<br />
distorsionaba la realidad cada vez que se utilizaba.<br />
El estudio de la comunicación ha sufrido múltiples transformaciones<br />
a través de la historia y no es sino hasta nuestro siglo, cuando<br />
finalmente se empezó a concebir como una disciplina<br />
otorgándole carácter científico a través de sus precursores como lo<br />
fueron : Wilbur Schramm, Claude Shannon y Rogers entre otros.<br />
La comunicación humana, si efectivamente aspira a alcanzar su<br />
objetivo primordial, el de transmitir y compartir conceptos y significados<br />
entre las personas con la mayor precisión posible, deberá<br />
siempre emanar de una intencionalidad original y un profundo<br />
esfuerzo por comprender los códigos inherentes a cada una de<br />
las partes involucradas.<br />
Ya teóricos como Mac Luhan, Humberto Eco y Moles, por<br />
mencionar algunos, han dedicado gran parte de sus vidas al<br />
complejo intento de descifrar el enigma de los símbolos y sus significados<br />
en la vida humana.<br />
En el ámbito que nos concierne, la Relación Médico – Paciente,<br />
la importancia de lograr una comunicación efectiva, profunda y<br />
empática es fundamental. Obtener del paciente la mayor información<br />
posible respecto de sus síntomas, poder describir con claridad<br />
los procesos a los que se someterá durante la convalecencia,<br />
poder comunicar con precisión a sus familiares los porcentajes de<br />
riesgo o éxito existentes en el tratamiento– todos ellos pueden convertirse<br />
en el origen del conflicto Médico – Paciente, o por lo contrario,<br />
traer consigo una sana y perdurable relación humana.<br />
Si el gremio médico logra no perder de vista la esencia de su<br />
misión y se enfoca con humanismo hacia el alcance de su visión,<br />
pronto estaremos observando un gran paso en la evolución de la<br />
relación Médico – Paciente, que al albergue de una constante<br />
comunicación, rendirá sin duda alguna, frutos que serán la cosecha<br />
de una nueva generación.<br />
3
Palabras inaugurales<br />
DR. CARLOS TENA TAMAYO<br />
Muy buenos días tengan ustedes.<br />
Dra. Asa Cristina Laurell, secretaria de Salud del Gobierno<br />
del DF; Diputada María Eugenia Galván Antillón, presidenta<br />
de la Comisión de Salud de la Cámara de Diputados;<br />
Dr. Humberto Hurtado Andrade, presidente de la Academia<br />
Mexicana de Cirugía; Lic. Carmen Zepeda Huerta, coordinadora<br />
general de Atención y Orientación al<br />
Derechohabiente del IMSS; Lic. Eduardo Ortiz Castro, director<br />
jurídico de la Comisión Nacional de Derechos Humanos;<br />
invitados especiales. Muchas gracias por su presencia.<br />
Señores comisionados de arbitraje médico de los estados,<br />
sean bienvenidos; compañeros, compañeras médicos y<br />
demás asistentes que nos honran con su presencia.<br />
Es muy grato iniciar este VII Simposio de la CONAMED,<br />
particularmente con un tema que hoy nos preocupa y ya<br />
nos ocupa: la comunicación humana en la relación médico-paciente.<br />
Estarán de acuerdo conmigo que en la relación<br />
médico-paciente, la comunicación cada vez ha sido<br />
más compleja. Esta complejidad, en la relación y en la comunicación,<br />
ocurre porque en la relación interpersonal están<br />
dos seres humanos que tienen historias y percepciones<br />
diferentes, pero que tienen un fin común en la relación<br />
médico-paciente: atender el padecimiento de un ser humano<br />
enfermo.<br />
El tema de hoy, la comunicación en la relación médicopaciente,<br />
es importante porque en los cambios que hoy se<br />
han registrado en la medicina está involucrada la concepción<br />
de una medicina más socializada, más masificada, más<br />
tecnificada. Estos cambios en la medicina han sido difíciles<br />
de comprender, por ello vale la pena enfrentar nuevos retos,<br />
hoy que entramos al siglo de la biología.<br />
Uno de estos retos busca recuperar la relación médicopaciente<br />
a través de generar la confianza del paciente hacia<br />
su médico; recuperar el humanismo que ha sido la<br />
característica del profesional de la medicina.<br />
Hoy hablamos que para lograr estos retos hay que reconocer<br />
y respetar los derechos que tienen los pacientes y,<br />
naturalmente, los derechos que tienen los médicos: los primeros<br />
giran alrededor de la información, el respeto y autonomía<br />
que debe gozar el paciente, y los derechos de los<br />
médicos, que plasmados en una carta fueron presentados<br />
en la celebración del Día del Médico, giran en torno al respeto<br />
a la libertad prescriptiva que deben tener y de los recursos<br />
necesarios que deben tener para el buen ejercicio<br />
de la profesión.<br />
Hemos conocido y en foros como estos se han presentado<br />
los resultados de diversas encuestas efectuadas en nuestro<br />
país. Así, el Dr. Enrique Ruelas, en el simposio del año<br />
pasado, presentó una ponencia en la que hablaba que el<br />
90% de los pacientes encuestados afirmaron que sus médi-<br />
cos no los saludaban; en otras encuestas hemos encontrado<br />
que un tercio de los pacientes no entienden qué es la<br />
enfermedad diarréica aguda y la mitad no comprende el<br />
tratamiento de hidratación oral; el Instituto Nacional de Salud<br />
Pública publicó el año pasado que el 20% de los pacientes<br />
opinaron que no fueron tratados con respeto; 13%<br />
señaló que el médico los escuchó con atención; sólo el 18%<br />
les explicó su enfermedad; el 16% dijo que su médico sí les<br />
destinaba tiempo para platicar de sus problemas, y el 25%<br />
de los médicos explicaba al paciente su enfermedad.<br />
Hay otras encuestas que demuestran que el médico interrumpe<br />
a su paciente a los 18 segundos que comenzó a hablar.<br />
Tenemos un problema de comunicación. Los médicos<br />
no aprendimos las herramientas de la comunicación humana,<br />
no las conocemos, es más, el paradigma del médico tiene<br />
que ver con que los médicos no sabemos escribir bien, nadie<br />
entiende nuestra letra. No nos sabemos expresar, nadie entiende<br />
lo que decimos y nos ufanamos de que así sea.<br />
Hoy, la CONAMED, como siempre lo ha hecho, apuesta<br />
a la comunicación, apuesta a que la relación médico-paciente<br />
se puede mejorar a través de la comunicación. Y tan<br />
apostamos a ello, que nos dedicamos a ayudar a resolver<br />
los conflictos entre médicos y pacientes, precisamente a través<br />
de la comunicación, del diálogo, y creemos que con<br />
resultados exitosos.<br />
La CONAMED apuesta a que podemos contribuir a mejorar<br />
la calidad de la atención médica en esta Cruzada Nacional<br />
por la Calidad de los Servicios de Salud si logramos<br />
que la confianza entre médico y paciente mejore porque se<br />
saben comunicar.<br />
Deseo que este simposio pueda lograr que todos los que<br />
estamos aquí reflexionemos durante su desarrollo. Que hagamos<br />
propuestas para abordar esta problemática y, finalmente,<br />
impulsar que cada uno de nosotros llevemos un<br />
compromiso concreto para promover en el ámbito de nuestro<br />
trabajo el desarrollo de la comunicación con nuestros<br />
pacientes.<br />
Agradezco una vez más a todos los presentes, al presidium<br />
que nos hace el honor de estar puntualmente aquí y a todos<br />
los presentes les deseo que disfruten y saquen provecho<br />
de este simposio. Igualmente agradezco a quienes van<br />
a ser ponentes, a nuestros conferencistas que han venido<br />
algunos de muy lejos para estar estos dos días con ustedes.<br />
Declaratoria Inaugural<br />
DRA. ASA CRISTINA LAURELL<br />
Buenos días.<br />
Dr Carlos Tena Comisionado Nacional de Arbitraje Médico,<br />
distinguidos miembros del presidium:<br />
Me parece muy importante que hoy se inaugure el VII<br />
Simposio Internacional con este tema de la Comunicación<br />
4 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Humana y la Relación Médico-Paciente. Hemos vivido en<br />
los últimos 20 años, pero de manera más acelerada en los<br />
últimos diez, un cambio muy importante en la práctica médica<br />
de nuestro país.<br />
Los cambios se han realizado sobre la base de sustituir la<br />
comunicación médico-paciente por una serie de instrumentos<br />
tecnológicos y todo parece indicar que los médicos, en<br />
vez de reflexionar sobre la relación con nuestros pacientes,<br />
están tomando medidas defensivas para protegerse de eventuales<br />
demandas.<br />
Es muy importante retornar a uno de los elementos básicos<br />
de las terapias: la relación médico-paciente. Todos conocemos<br />
los efectos que tiene esta relación cuando es<br />
adecuada y sólo se trata de acompañar y escuchar al paciente.<br />
Desafortunadamente, esa relación en vez de fortalecerse<br />
parece que cada día se hace más débil.<br />
En esos términos, me parece adecuado que la<br />
CONAMED, que tiene como función conciliar con las<br />
partes cuando hay discrepancias, retome este problema y<br />
fortalezca nuestro conocimiento sobre la relación médicopaciente<br />
y de cómo juega en esa relación lo que es la comunicación<br />
humana.<br />
Felicito a la CONAMED por estar haciendo este tipo de<br />
eventos. También me parece muy importante que haya<br />
publicado, en un tiempo tan corto, los derechos de los pacientes<br />
y los derechos de los médicos. Si cada quien conoce<br />
sus derechos, probablemente podamos comunicarnos mejor<br />
entre el gremio de los médicos y la ciudadanía que son<br />
los pacientes.<br />
Les voy a pedir se pongan de pie para inaugurar este VII<br />
Simposio.<br />
Siendo las 9:35 del 24 de octubre de 2002 declaro inaugurado<br />
el Simposio Internacional la Comunicación Humana<br />
y la Relación Médico Paciente.<br />
En buena hora y muchos éxitos.<br />
Importancia de la Comunicación Médico-paciente<br />
en Latinoamérica<br />
DR. LUIS JOSÉ MARTÍNEZ VILLALBA<br />
Doctor en derecho y ciencias sociales, egresado<br />
de la Universidad de la República, Uruguay. Ha<br />
mantenido desde su juventud una activa militancia<br />
en la vida política de su país dentro de las filas del<br />
partido nacional: ocupó en él diversos cargos directivos.<br />
En el siguiente período de <strong>gob</strong>ierno, fue<br />
vicepresidente de la Administración Nacional de<br />
Puertos. A partir de agosto de 1996, ejerció la<br />
presidencia de la Caja de Jubilaciones y Pensiones<br />
Bancarias, designado al efecto por el poder<br />
ejecutivo.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Ha trabajado asimismo en el periodismo y ha desarrollado<br />
actividad docente, en la enseñanza<br />
secundaria y a nivel universitario en la Facultad<br />
de Derecho y Ciencias Sociales, particularmente<br />
en Ciencia y Política Financiera. Representó al país<br />
en numerosas reuniones internacionales: en China<br />
continental, Guatemala, EE.UU.., Chile y en<br />
otras naciones. Es secretario general del instituto<br />
«Wilson Ferreira Aldunate», entidad académica<br />
que honra la memoria del ilustre ciudadano y político<br />
uruguayo (1919/1988), jefe del Partido Nacional<br />
y fervoroso defensor de las libertades<br />
públicas. Actualmente Director del Centro Interamericano<br />
de Estudios de Seguridad Social.<br />
Amigas y amigos todos:<br />
Sean mis primeras palabras de agradecimiento a los organizadores<br />
de esta magnífica reunión por el inmenso honor<br />
que significa haber sido invitado a pronunciar esta<br />
conferencia inaugural.<br />
La vastedad del tema a tratar, así como mis propias limitaciones,<br />
me imponen circunscribir mi exposición a una reseña<br />
muy general de carácter jurídico, enfocada<br />
especialmente desde el punto de vista de la responsabilidad<br />
médica. Este enfoque es deliberado, puesto que será a<br />
partir de los criterios generalizados en materia de responsabilidad<br />
médica como podremos desentrañar mejor las características<br />
de la relación médico-paciente en la realidad<br />
latinoamericana actual.<br />
Mi condición de Director del CIESS, institución que desde<br />
hace ya un buen tiempo ha venido realizando actividades<br />
académicas relacionadas con este tema, gran parte de<br />
ellas con la invaluable colaboración de la Comisión Nacional<br />
de Arbitraje Médico de México, me permiten valerme<br />
del conjunto de reflexiones, opiniones y enseñanzas vertidas<br />
en nuestra casa de estudios en los tiempos recientes.<br />
La descripción que haré seguidamente debe mucho, en<br />
consecuencia, al conjunto de colaboradores del CIESS y de<br />
la CONAMED, así como a un grupo de maestros y estudiosos<br />
del Derecho en el escenario latinoamericano que han<br />
dejado honda huella en esta materia. Entre ellos me permito<br />
citar en primer término al ilustre jurista uruguayo Francisco<br />
Gamarra, al maestro colombiano Fabio Morón, al<br />
panameño Valencia Moreno, autor de un trabajo reciente<br />
de vivo interés, a los argentinos Mosset Iturraspe, Bueres y<br />
Lorenzetti y a los esforzados compiladores de pronunciamientos<br />
provenientes de la Corte Constitucional de Colombia,<br />
entre tantas otras fuentes en las que pude conocer<br />
algunos de los aspectos, en el orden de estas relaciones<br />
jurídicas a que nos vamos a referir, que deseo compartir<br />
seguidamente con ustedes.<br />
1.- Naturaleza jurídica de la relación médico-paciente.-<br />
5
La relación entre el médico y el paciente ha sido habitualmente<br />
tratada, desde el punto de vista del derecho civil,<br />
en el marco de la regulación de los contratos. La figura del<br />
arrendamiento de servicios es aquella donde más apropiadamente<br />
encaja dicha relación. En efecto, desde el momento<br />
en que el paciente se presenta ante el profesional de la<br />
medicina requiriendo sus servicios y éste acepta brindarlos,<br />
se crea un conjunto de derechos y obligaciones recíprocas<br />
semejante al que existe en los demás casos de prestación<br />
de servicios, ya sean profesionales o de otro carácter.<br />
Lo expresado hasta aquí debe matizarse al menos con<br />
dos precisiones. En primer término, la relación del médico<br />
con su paciente no es siempre fruto de un acto de voluntad,<br />
y en tal sentido constituyen casos típicos los accidentes<br />
y situaciones de emergencia en general, cuando la asistencia<br />
es brindada sin requerimiento de la víctima. En segundo<br />
lugar, y crecientemente en nuestra realidad contemporánea,<br />
se interpone por regla general en la relación médicopaciente<br />
una institución prestadora de servicios médicos,<br />
de modo que la persona que recibe el servicio establece,<br />
primordialmente, su vínculo jurídico con la institución y, hasta<br />
cierto punto de un modo subsidiario, con el profesional.<br />
Por regla general, cuando en lo sucesivo nos refiramos a la<br />
relación médico-paciente, tendremos igualmente presente<br />
a la institución organizadora de los servicios entendiendo<br />
que forma una unidad con el médico, aunque esto no sea<br />
estrictamente así en el plano jurídico.<br />
Al definir la relación médico-paciente desde un punto de<br />
vista jurídico, tomamos pues en cuenta primeramente los<br />
rasgos más salientes de esa relación en la habitualidad de<br />
su concertación y de su desarrollo. Así entendida, perfila un<br />
vínculo disciplinado por el derecho civil: la obligación del<br />
médico consiste esencialmente en emplear todos los medios<br />
a su alcance, acordes con sus conocimientos y los avances<br />
registrados por la ciencia, a fin de dar un diagnóstico y<br />
en su caso prescribir las medidas terapéuticas que fueren<br />
necesarias. La medicina –se sabe– es una ciencia conjetural,<br />
y el diagnóstico es el más conjetural de todos los actos<br />
médicos, según la expresión de Dorsner-Dolivet. El concepto<br />
de aleatoriedad cuadra pues perfectamente a la naturaleza<br />
de la actividad médica. Allí donde no hay certidumbre<br />
sino duda, incluso si ésta ocupa una pequeña proporción,<br />
no puede comprometerse un resultado.<br />
Existen sin embargo reglas que el profesional debe aplicar<br />
y observar cuidadosamente: así por ejemplo en lo concerniente<br />
al diagnóstico, reglas sobre las cuales no voy a<br />
extenderme puesto que en general son ampliamente conocidas<br />
por ustedes. En cuanto al propósito final, esto es al<br />
objetivo de la obligación a la cual nos venimos refiriendo,<br />
es el de curar al enfermo, entendido ello en su verdadera<br />
acepción que no es otra que procurar que recupere la salud<br />
o, cuando ello no es posible, su mejoría hasta el límite<br />
en que la situación lo permita. Así pues, el médico no asume<br />
una obligación de resultado sino de medios: no se com-<br />
promete a sanar al enfermo, sino a poner todos los medios<br />
a su alcance para ello. Este principio, que es de vital importancia,<br />
debe ser ratificado cuidadosamente, pues de lo contrario<br />
se desvirtuaría la naturaleza misma del deber<br />
profesional y se pondría sobre las espaldas del médico una<br />
obligación insoportablemente onerosa, tanto económica<br />
como moralmente.<br />
2.- Distintos enfoques del derecho sobre la relación<br />
médico-paciente.<br />
El enfoque civilista no es, sin embargo, el único pertinente<br />
sobre esta materia. Es sabido que la autoridad pública,<br />
generalmente a través de las Secretarías o Ministerios de<br />
Salud Pública, regula la prestación de los servicios médicos<br />
desde el plano del derecho administrativo: así, impone condiciones<br />
para dichos servicios en lo tocante a su calidad,<br />
continuidad, salubridad, higiene, etc.. De modo similar, prescribe<br />
medidas de carácter profiláctico que son obligatorias<br />
para la población y se imponen a su voluntad, como ocurre<br />
en las campañas de vacunación, por sólo citar un ejemplo.<br />
Por su lado, el derecho penal regula lo atinente a los<br />
delitos que pueden cometerse en ocasión del ejercicio profesional<br />
médico. No es frecuente que tales delitos, cuando<br />
son imputables a los profesionales, tengan carácter doloso,<br />
esto es que se produzcan con la efectiva intención de provocar<br />
un daño. Lo que sucede con mayor asiduidad es que<br />
existen conductas configurativas de culpa médica, en las<br />
cuales la pérdida de la vida, de un sentido, de un órgano o<br />
de la integridad corporal del paciente debe ser atribuida a<br />
negligencia, impericia, imprudencia o alguna otra violación<br />
de la lex artis, entendida ésta como el conjunto de prácticas<br />
generalmente reconocidas y regularmente aplicadas por la<br />
ciencia médica ante determinadas situaciones. Por tanto, y<br />
como regla general, no existirá culpa del médico, aun cuando<br />
el resultado difiera del previsto, si ha actuado de conformidad<br />
con la lex artis; y habrá culpa médica en el caso<br />
contrario, esto es cuando la conducta del profesional haya<br />
contravenido las reglas respectivas. De todas maneras, y volveremos<br />
sobre este punto más adelante, el rigor con que la<br />
observancia de la lex artis debe ser examinada puede ceder<br />
ante circunstancias tales como una emergencia o un tratamiento<br />
nuevo o experimental, dependiendo de la situación<br />
concreta y de la prudencia con que el médico actúe.<br />
Asimismo, el derecho procesal tiene a su turno un papel<br />
trascendente en la delimitación de las responsabilidades,<br />
cuando ellas deben ser dirimidas ante los tribunales. Su importancia<br />
resalta de modo particular en oportunidad de<br />
definir a quién incumbe la carga de la prueba, esto es cuál<br />
de los litigantes tiene la obligación de probar los hechos<br />
sobre los que se discute.<br />
¿De qué manera se expresa el derecho cuando fija los<br />
marcos normativos de la relación médico-paciente?. En primer<br />
término, a través de la legislación, entendida como el<br />
conjunto de normas de carácter general y abstracto que<br />
6 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
egulan la convivencia de los sujetos de derecho: en tal sentido<br />
incluye también a las normas constitucionales, de rango<br />
superior a la ley stricto sensu, así como a las normas<br />
reglamentarias (decretos y resoluciones), a condición de<br />
que revistan aquellos caracteres de generalidad y abstracción.<br />
La legislación es así fuente del derecho en el sentido<br />
clásico de esta expresión, es decir punto desde el cual emana<br />
el orden jurídico.<br />
Sin embargo, la ley en sí misma no proporciona siempre<br />
soluciones completamente inequívocas. Por ello es preciso<br />
realizar una tarea de interpretación que establezca con mayor<br />
fijeza el significado de las normas que se debe aplicar. Esta<br />
tarea corresponde en gran parte a la doctrina, es decir al<br />
conjunto de enseñanzas y escritos de los especialistas que<br />
enseñan el derecho en sus diversas ramas. Puesto que hay<br />
en juego opiniones que recaen sobre puntos oscuros, frecuentemente<br />
los criterios de los autores no concuerdan, por<br />
lo menos hasta el momento en que, por regla general, llega<br />
a producirse un cierto grado de unificación en los puntos<br />
de vista, a lo que da en llamarse doctrina más recibida.<br />
Así, las enseñanzas de la doctrina, cuando alcanzan un cierto<br />
nivel de uniformidad, constituyen un auxiliar invalorable<br />
en la interpretación del derecho. No obstante, como fácilmente<br />
se advertirá, esa interpretación es a menudo cambiante<br />
en función de circunstancias de tiempo y de lugar.<br />
Un ejemplo típico de tales cambios lo ofrece un cierto<br />
sector –minoritario– de la doctrina argentina, en tanto cuestiona,<br />
en grado no menor, que la obligación del médico<br />
sea una obligación de medios, como generalizadamente<br />
se sostiene y hemos afirmado con anterioridad.<br />
Finalmente, es preciso tener en cuenta la acción de la<br />
jurisprudencia, consistente en el conjunto de fallos de los<br />
tribunales, los cuales, a través de las regularidades que con<br />
el tiempo comienzan a advertirse en ellos, van fijando por<br />
su lado también la interpretación de las distintas normas<br />
jurídicas. Varios ejemplos pueden traerse a colación para<br />
mostrar la importancia que los pronunciamientos judiciales<br />
tienen en esta materia: entre los más notables, un célebre<br />
fallo de la Corte de Casación italiana (1978) determinó que,<br />
cuando se trata de intervenciones quirúrgicas rutinarias y<br />
de fácil ejecución, el fracaso en relación con el resultado<br />
esperable hace presumir la culpa médica. De similar carácter<br />
es la vieja doctrina anglosajona del res ipsa loquitor, que<br />
en esencia sienta el criterio de que un resultado distinto del<br />
que era dable esperar conforme a la experiencia, no debería<br />
haberse producido a menos de existir culpa por parte de<br />
la persona que lo provocó.<br />
3.- Peculiaridades de la relación médico-paciente desde<br />
el punto de vista jurídico. La influencia de los factores<br />
éticos y sociales. De la desigualdad a la igualdad.-<br />
La relación médico-paciente, sin embargo, no puede ser<br />
fácilmente subsumida en la categoría genérica de un contrato<br />
de servicios. Cada vez más nítidamente, las particulari-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
dades de dicha relación permiten afirmar que el contrato<br />
de prestación de servicios médicos es ya una categoría perfectamente<br />
identificable en el derecho positivo. El objeto y<br />
finalidad de la prestación de servicios médicos la singularizan<br />
de un modo incuestionable. Por lo pronto, la significación<br />
de la pérdida de la vida o de la integridad corporal<br />
(riesgos latentes en numerosas intervenciones médicas) admite<br />
por regla general escasas comparaciones con la pérdida<br />
de otros bienes o derechos de la persona humana. En<br />
segundo lugar, pocas profesiones imponen a sus integrantes<br />
exigencias éticas de la magnitud de aquellas que son<br />
inherentes al ejercicio de la medicina. En tercer término, los<br />
estándares técnicos son más objetivos que en otros ámbitos,<br />
fenómeno éste particularmente novedoso y que obedece<br />
en lo esencial a los notables progresos científicos y a la<br />
mayor precisión diagnóstica y terapéutica que ellos aparejan.<br />
Por último, es preciso tomar en cuenta la evolución<br />
rápidamente operada en unos pocos decenios respecto a<br />
la posición en que el médico y el paciente se hallan el uno<br />
en relación con el otro.<br />
Desde que la reparación del daño moral se impuso definitivamente<br />
en la jurisprudencia, con un alcance poco menos<br />
que universal, la magnitud de las reclamaciones que<br />
cada año se formulan ante los tribunales por presuntos casos<br />
de mala praxis, no ha dejado de incrementarse. Hace<br />
sólo unos cuantos lustros, las demandas por ejecución defectuosa<br />
de la prestación médica podían considerarse excepcionales<br />
en América Latina. No ocurría por entonces lo<br />
mismo en los Estados Unidos, país en el que, de larga data,<br />
se había ido generalizando el hábito de demandar por parte<br />
de los pacientes o sus deudos a las instituciones médicas<br />
y a los propios médicos por aquellos motivos. Al menos en<br />
dos oportunidades –en los años setenta y de nuevo en la<br />
década siguiente– las leyes norteamericanas pusieron sucesivamente<br />
límites al monto de las demandas que podían ser<br />
instauradas sobre esta materia; una de las consecuencias<br />
de la “industria de los juicios por mala praxis” había sido el<br />
enorme encarecimiento de los servicios médicos en virtud<br />
de los cuantiosos seguros que los profesionales contrataban<br />
para cubrirse de eventuales reclamaciones. El proceso<br />
fue semejante y en cierta medida contemporáneo en el<br />
continente europeo.<br />
América Latina no podía ser pues la excepción en esta<br />
corriente, y de tal modo existe ya una vasta jurisprudencia,<br />
con diferentes alcances según los países, respecto a esta<br />
cuestión. Adicionalmente, los códigos de ética médica fueron<br />
acusando con el paso del tiempo el mayor rigor en las<br />
exigencias a que quedan sujetos los integrantes de la profesión.<br />
Emparentado con la vieja tradición de los juramentos,<br />
oraciones y plegarias de los médicos, esos códigos han expresado<br />
a través de la historia los sentimientos compartidos<br />
por los miembros de la profesión. Se trata, como surge de<br />
lo expresado, de un conjunto de normas emanadas de los<br />
propios médicos. Es forzoso vincular a tales códigos con el<br />
7
juramento hipocrático: en éste, la definición de las relaciones<br />
del médico con la familia del paciente, las instrucciones<br />
que contiene, las facultades acordadas al médico con relación<br />
a las peticiones de sus pacientes y la forma como debe<br />
tratar las confidencias de éstos, expresan una concepción<br />
paternalista que dominó por milenios el carácter de las relaciones<br />
médico-paciente. Ya entrados en el siglo XIX, el clásico<br />
tratado de Percival, aunque dirigido esencialmente a la<br />
atención hospitalaria, cumple funciones reguladoras de la<br />
ética profesional semejantes a las de los códigos sobre la<br />
materia. Esta última concepción, de origen británico, impregnó<br />
los preceptos éticos que los Estados Unidos de América<br />
adoptaron en adelante. Pero buena parte de estas ideas<br />
habrían de cambiar.<br />
Aunque signados por la sobrevivencia de criterios<br />
paternalistas que, en lo tocante a la relación del paciente<br />
con su médico expresan todavía una relativa superioridad<br />
de éste último, los preceptos reguladores de la conducta<br />
que deben observar los galenos, incluso emanados de los<br />
propios integrantes del gremio médico, acusan fuertemente<br />
hoy el efecto de puntos de vista distintos desde los cuales<br />
la sociedad contemporánea examina aquella relación. Si esto<br />
ocurre en ese terreno, un proceso semejante no habría<br />
podido dejar de producirse en el campo del derecho positivo.<br />
Puede afirmarse que en América Latina, aunque más<br />
tarde que en otras partes, la doctrina y la jurisprudencia —<br />
a las cuales nos hemos referido con anterioridad— han atribuido<br />
a las viejas disposiciones de la mayor parte de nuestras<br />
leyes un significado más acorde con los requerimientos sociales<br />
de hoy. Por ello vale la pena identificar aquí algunas<br />
características esenciales de la relación médico-paciente tal<br />
como ella es percibida en la actualidad en nuestros países.<br />
Esa percepción se vincula, según se acaba de señalar, con<br />
nuevos paradigmas sociales, nuevos hábitos, nuevas formas<br />
de conocimiento y realidades culturales igualmente nuevas.<br />
El avance prodigioso de la ciencia convierte a la actualización<br />
permanente de los conocimientos en una obligación,<br />
mucho más intensamente que en el pasado. Se llega<br />
a exigir inclusive, en ciertos casos y en algunos ámbitos, la<br />
revalidación periódica de dichos conocimientos. La exigencia<br />
en esta materia puede ser menos rigurosa cuando el<br />
profesional reside en lugares apartados, pero en todo caso<br />
ella debe ser apreciada en relación con las circunstancias y<br />
no cesa aun dentro de tales limitaciones. De modo paralelo<br />
ha comenzado a ampliarse el elenco de las obligaciones de<br />
resultado, las cuales, si bien no son de la esencia del servicio,<br />
coexisten frecuentemente con éste: la falta del conteo<br />
de los materiales que debe hacerse antes y después de una<br />
intervención, o la omisión en verificar el estado de los equipos<br />
que se utilizan con motivo de las diferentes operaciones<br />
médicas constituyen, a vía de ejemplo, casos claros —y<br />
graves— de incumplimiento de sendas obligaciones.<br />
La generalización de estándares técnicos ampliamente<br />
difundidos vuelve crecientemente verosímil la hipótesis de<br />
que, en aquellas intervenciones rutinarias y de fácil ejecución,<br />
debe esperarse regularmente un resultado exitoso. Sin<br />
que ello implique transformar la obligación del prestador<br />
del servicio en una obligación de resultado, frecuentemente<br />
la carga de la prueba recaerá sobre él, ya fuere por aplicación<br />
del criterio sentado en su momento por la<br />
jurisprudencia italiana (al que nos referimos con anterioridad),<br />
ya sea mediante la invocación de la regla res ipsa<br />
loquitor, ya –como viene ocurriendo frecuentemente en la<br />
Argentina– porque se aplica la teoría procesal de las “cargas<br />
probatorias dinámicas”. Esta teoría nació, por cierto, fuera<br />
del derecho médico, y en lo esencial postula que cuando<br />
las circunstancias colocan a una de las partes en una situación<br />
notoriamente mejor que la otra para aportar la prueba<br />
del hecho litigioso, aquella tendrá finalmente la carga de<br />
producirla, aunque estrictamente tal carga, en principio,<br />
habría debido recaer sobre su contraparte. Esta doctrina<br />
fue aplicada inicialmente en el derecho de familia para exigir<br />
a los padres cuyos ingresos resultaba imposible probar<br />
no obstante la existencia de elementos presuntivos, que<br />
presentaran las pruebas de tales ingresos a fin de habilitar el<br />
pleno ejercicio del derecho alimentario por parte de sus<br />
descendientes. Trasladada al campo de los servicios médicos<br />
se traduce en la obligación de los profesionales, o de la<br />
institución prestadora del servicio, de acreditar haberse cumplido<br />
las medidas técnicamente apropiadas así como el cuidado<br />
y prudencia exigibles según las normas aplicables y la<br />
ética de la profesión.<br />
Finalmente, como expresión especialmente notable de<br />
los cambios operados en este campo, debe consignarse el<br />
creciente trato de igualdad que la ley y la práctica vienen<br />
asignando al médico y al paciente en el desenvolvimiento<br />
de su relación. Algunos cuantos años atrás una reveladora<br />
encuesta mostraba que, en Canadá, la comunidad médica<br />
se inclinaba en un porcentaje significativo por afirmar que<br />
el grado de verdad acerca del estado de salud que el médico<br />
debía trasmitir al paciente, quedaba en principio librado<br />
a la prudencia de aquél. Este criterio se emparenta con la<br />
vieja idea del privilegio terapéutico, emanada de una concepción<br />
paternalista de la medicina, hoy definitivamente<br />
superada. El deber de veracidad en relación con el paciente<br />
prevalece hoy sobre cualquier otra consideración: el peligro<br />
de que pueda sufrir depresión y otros estados negativos<br />
a los efectos de su eventual y posible recuperación, es un<br />
riesgo que debe ser asumido (salvo circunstancias completamente<br />
excepcionales) en virtud de la trascendencia y primacía<br />
del derecho a conocer la verdad. La simple mentira<br />
piadosa cede también hoy frente a las nuevas concepciones:<br />
actos jurídicos tan importantes como el matrimonio in<br />
extremis o el testamento, por sólo citar algunos casos, podrían<br />
dejarse de cumplir por personas que ignoran el verdadero<br />
pronóstico acerca de su estado, aparejando a veces<br />
consecuencias opuestas a las que ellas mismas habrían deseado<br />
producir si hubiesen conocido la verdad.<br />
8 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Probablemente, la expresión más notable de los cambios<br />
que se han operado en la relación médico-paciente es el<br />
desarrollo y aplicación práctica del concepto conocido como<br />
consentimiento informado. Esta expresión designa la obligación<br />
del médico, y el correlativo derecho del paciente, a<br />
dar, el primero, información apropiada y completa y a recibirla<br />
por parte del segundo acerca del diagnóstico, el tratamiento<br />
y el pronóstico. Aunque moderado según las<br />
circunstancias (por ejemplo entre otros supuestos en el caso<br />
de los menores de edad) el derecho del paciente no admite<br />
retaceos. Las personas adultas recordarán sin duda los tiempos<br />
en que los médicos brindaban frecuentemente una información<br />
fragmentaria e inclusive falsa, en este último caso<br />
con el loable propósito –por regla general— de evitar al<br />
enfermo sufrimientos mayores en el orden psíquico. Estas<br />
costumbres derivaban de un sentido paternalista de la medicina<br />
y procedían sin duda de tiempos remotísimos, cuando<br />
el saber médico contenía para los profanos elementos<br />
inescrutables y rasgos hasta cierto punto esotéricos.<br />
En pocos años, sin embargo, si tomamos en cuenta el<br />
desarrollo secular de la ciencia médica, las leyes han comenzado<br />
a prescribir la obligación de informar de modo<br />
exhaustivo y completo al paciente, de modo que los riesgos<br />
de una determinada terapia, al igual que el diagnóstico y<br />
las posibilidades de restablecimiento, puedan ser conocidas<br />
previamente a fin de que aquel pueda adoptar una decisión<br />
con pleno conocimiento de causa. Esta obligación existe<br />
en todos los casos, pero es más intensa cuando se trata de<br />
actos médicos de carácter invasivo. La consecuencia de la<br />
omisión por parte del médico es que, si se produce un resultado<br />
perjudicial para el paciente, el galeno podrá ser llamado<br />
a responsabilidad, inclusive en el supuesto de que el<br />
daño sobrevenido formase parte de los riesgos habitualmente<br />
inherentes a dicho acto médico. Es lo que, con un lenguaje<br />
gráfico aunque escasamente técnico, suele denominarse<br />
“la transferencia de los riesgos”: esto es, el riesgo que, bajo<br />
circunstancias normales, habría recaído –en el sentido jurídico–<br />
sobre el paciente, deberá ser soportado por el médico.<br />
La generalización del consentimiento informado en la<br />
legislación (entendida en el sentido lato que le dimos con<br />
anterioridad), ha conducido en muchas partes a simplificar<br />
el cumplimiento de la obligación mediante la confección<br />
de formularios. Una gran parte de éstos carecen sin embargo<br />
de valor, dado que no pueden atribuirse los efectos del<br />
consentimiento informado a cualquier clase de documento.<br />
Así por ejemplo, menciones genéricas del tipo de que el<br />
paciente ha recibido información apropiada acerca de una<br />
intervención incluyendo los riesgos eventuales y que acepta<br />
someterse a ella, no prueban en absoluto que recibió<br />
efectivamente toda la información necesaria. Como se dijo<br />
antes ella debe ser amplia, exhaustiva y precisa; pero además<br />
debe ser expresada en términos inteligibles de conformidad<br />
con la capacidad y el nivel cultural del paciente.<br />
Puesto que no resulta admisible la simple mención genérica,<br />
carente de todo detalle, acerca de haberse informado<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
sobre los riesgos; y puesto que resultaría prácticamente imposible<br />
una enumeración de absolutamente todos los riesgos<br />
que podrían sobrevenir, se trata de informar sobre los<br />
efectos más probables y más significativos. La expresión “riesgos<br />
significativos” describe a nuestro juicio de un modo<br />
apropiado cuál debe ser el objeto de la información. Tales<br />
riesgos no son por cierto los mismos en todos los casos,<br />
aun cuando se trate de situaciones similares. Una operación<br />
en las manos tiene una excepcional significación para<br />
un pianista, y otro tanto ocurre con la operación de las cuerdas<br />
vocales en el caso de un cantante profesional, o de las<br />
piernas de una bailarina o de un futbolista. Los ejemplos<br />
podrían multiplicarse indefinidamente, pero los señalados<br />
pretenden ilustrar sobre el verdadero alcance de la expresión<br />
“riesgos significativos”.<br />
No hay que pensar, con todo, que la falta de firma de un<br />
documento por parte del paciente implica forzosamente que<br />
éste no ha dado su consentimiento informado. Pero, a<br />
menos de mediar una honesta confesión, le resultará muy<br />
difícil al médico, una vez que el daño se haya producido,<br />
acreditar que en efecto brindó con anterioridad la información<br />
necesaria. En consecuencia, es recomendable la utilización<br />
de formularios que no dejen duda en cuanto al<br />
propósito que se persigue y que contengan, además de<br />
menciones generales, una relación de los riesgos significativos<br />
inherentes al acto médico de que se trate. El formulario<br />
debe ser firmado personalmente por el paciente; en caso<br />
de imposibilidad deberá firmar otra persona a su ruego; y<br />
en las emergencias, algún familiar, cuando ello sea posible.<br />
Un problema interesante se plantea cuando una operación<br />
llega a extenderse o ampliarse respecto a lo inicialmente<br />
consentido. En principio, dicha extensión no está<br />
permitida. Por tanto, cuando ello pueda ser previsto, la eventualidad<br />
de esa extensión o ampliación deberá informarse –<br />
y ser autorizada– también con anterioridad.<br />
Las situaciones de estado de necesidad, cuando se configuran<br />
efectivamente en ese carácter, son la excepción más<br />
notoria al deber de información. Frecuentemente la persona<br />
que es víctima de un accidente de tránsito, o de otra<br />
forma recibe heridas que ponen en peligro su vida, llega al<br />
centro asistencial en estado de inconsciencia, o bien en una<br />
situación de “shock” que no permiten interrogarla acerca<br />
de su voluntad. Hallándose en inminente riesgo de vida, es<br />
preciso que reciba asistencia sin dilación, a través de todos<br />
los medios disponibles que puedan conducir a su restablecimiento.<br />
De manera similar, la ley suele exceptuar de la<br />
obligación de información, e inclusive autoriza a actuar contra<br />
la voluntad de la persona, cuando median razones de<br />
interés general (vacunas, casos de epidemias y similares) las<br />
cuales se sobreponen, por su naturaleza y entidad, al interés<br />
personal o al punto de vista de cada sujeto en particular.<br />
Los fieles que profesan la religión de los Testigos de Jehová,<br />
quienes se niegan a recibir transfusiones precisamente en<br />
razón de sus creencias, han provisto una serie de ejemplos<br />
interesantes y controvertidos en esta materia.<br />
9
La mención a este grupo religioso, que reivindica el derecho<br />
a la libertad por encima incluso del derecho a la vida,<br />
nos trae precisamente ante las preguntas cruciales desde<br />
un punto de vista filosófico. ¿En qué se funda la obligación<br />
del médico de informar apropiadamente al paciente antes<br />
de seguir adelante y de abstenerse de actuar en caso de<br />
negativa, aun si la vida de aquel corre serio peligro? ¿En<br />
qué reposa el derecho del paciente a negarse a intervenciones<br />
que muy probablemente mejorarían su salud, inclusive<br />
si la contrapartida es el riesgo de muerte?.<br />
Es, en efecto, el derecho a la libertad, el bien superior<br />
que se custodia al salvaguardar de tal modo la facultad de<br />
un sujeto. Las constituciones democráticas enumeran por<br />
lo general los llamados derechos esenciales de la persona<br />
humana (o derechos naturales) y, también por regla general,<br />
no establecen relación entre el derecho a la vida y el<br />
derecho a la libertad. En un clásico del constitucionalismo<br />
latinoamericano (“La Constitución Nacional” de Jiménez de<br />
Aréchaga) se expresa escuetamente que “el derecho a la<br />
libertad es el más intenso y trascendental de los derechos” a<br />
que se refiere la Constitución. Menciones semejantes pueden<br />
hallarse en numerosos textos de análisis constitucional.<br />
Efectivamente, en un plano filosófico o ideológico, puede<br />
con toda razón llegar a entenderse que la libertad es el bien<br />
supremo de la persona humana. Por tanto, y sin perjuicio<br />
de las numerosas excepciones que corresponde hacer, especialmente<br />
cuando se trata de menores o incapaces, deberemos<br />
volver a la afirmación de que hay efectivamente<br />
una facultad de la cual toda persona es titular, que lo habilita<br />
a rehusar un tratamiento médico, inclusive si corre riesgo<br />
de muerte, según su libre albedrío.<br />
4.- El ámbito de las obligaciones de resultado.<br />
Hemos visto con anterioridad que las obligaciones inherentes<br />
al acto médico entran decididamente en la categoría<br />
de obligaciones de medios. Sin embargo, crecientemente<br />
en nuestros países se impone la tesis de que, junto con los<br />
deberes que por su naturaleza son inherentes al acto médico,<br />
existen obligaciones de resultado que, de no cumplirse<br />
ocasionando de tal modo un daño al paciente, generan<br />
responsabilidad para el médico o, más apropiadamente para<br />
la institución prestadora del servicio. En este punto conviene<br />
distinguir precisamente a la organización asistencial de<br />
una parte, y al médico considerado como persona, de otra.<br />
Las obligaciones de resultado cuyo cumplimiento es preciso<br />
exigir se relacionan fundamentalmente con dos categorías:<br />
las enfermedades supervinientes al acto médico y<br />
los accidentes.<br />
Buena parte de las expresiones que utilizamos adolecen<br />
de cierta imprecisión: para el Derecho, la definición misma de<br />
acto médico dista de ser un asunto incuestionable; la expresión<br />
“accidente” se vincula al sentido vulgar de esta palabra; y<br />
la propia noción de obligaciones de resultado cede terreno,<br />
en materia de responsabilidad médica, a un concepto hasta<br />
cierto punto más preciso (aunque no diferente en sustancia)<br />
que es el de obligación (u obligaciones) de seguridad.<br />
A menos que hubiese mediado caso fortuito o fuerza<br />
mayor, y aun a sabiendas de que las infecciones suelen sobrevenir<br />
con alguna frecuencia en el ambiente hospitalario,<br />
la circunstancia de que el paciente sufra daño por infección,<br />
a falta de conexidad de ésta con la enfermedad preexistente,<br />
debe ser imputada a la institución prestadora del<br />
servicio médico, puesto que la obligación de emplear las<br />
medidas de asepsia apropiadas implica, en caso de ser eficazmente<br />
cumplida, que tales males no deben suceder con<br />
posterioridad al acto médico.<br />
Hace más de treinta años, la doctora Zurdo definió en el<br />
Uruguay a la obligación de seguridad como aquella que<br />
consiste en devolver al paciente indemne de otras enfermedades<br />
o accidentes. El ejemplo de las infecciones, dijimos,<br />
configura uno de los casos principales de incumplimiento<br />
de la obligación de seguridad (aunque el punto podría no<br />
estar por completo fuera de controversias). El otro –añadíamos–<br />
es el de los accidentes: a menos de probarse el caso<br />
fortuito o la conducta deliberadamente irresponsable del<br />
enfermo, el hecho de que éste sufra un accidente debe ser<br />
imputado al centro asistencial, dado que –por regla general–<br />
el daño no se produciría de prodigarse al paciente los<br />
cuidados necesarios. Dentro de esta categoría deben ingresar<br />
las consecuencias patológicas de la utilización de instrumentos<br />
o aparatos en mal estado. Es obvio que la revisión,<br />
control y mantenimiento del instrumental, forman parte de<br />
las obligaciones de seguridad a que está sujeta toda institución<br />
prestadora de servicios médicos.<br />
Las ideas aquí expresadas, aunque relativamente generalizadas<br />
en la jurisprudencia, no son sin embargo aceptadas<br />
de un modo unánime. Por una parte, están quienes<br />
reclaman también en estos casos la existencia de culpa<br />
médica para responsabilizar al profesional o al hospital. En<br />
el otro extremo están aquellos que extienden el ámbito de<br />
la obligación de seguridad (o de las obligaciones de resultado)<br />
mucho más allá, según referimos con anterioridad.<br />
Como quiera que sea, la experiencia revela elocuentemente<br />
que, en la actualidad, el conjunto de las relaciones entre el<br />
médico y el paciente están presididas por un principio de<br />
igualdad jurídica entre las partes mucho más intenso respecto<br />
al pasado, cuando la posición preeminente del médico,<br />
y en su caso de la institución, resultaba manifiesta.<br />
5.- Reflexiones finales.<br />
Verificar de qué modo funciona en nuestra realidad continental<br />
la relación médico-paciente, desde el punto de vista<br />
jurídico y a la luz de los pronunciamientos de la doctrina<br />
y de los tribunales, conduce pues a concluir que se han<br />
producido cambios perceptibles en dicha relación. Considerada<br />
en su naturaleza, ella mantiene sin embargo una<br />
buena parte de sus rasgos esenciales. Requiere de confianza<br />
mutua; reclama un alto grado de fe en el paciente res-<br />
10 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
pecto al profesional; exige de éste un trato respetuoso, un<br />
interés genuino y la disponibilidad del tiempo apropiado,<br />
así como una actitud considerada y amable. Aun en el marco<br />
de un frío análisis contractual, la relación que se establece<br />
no es de completa igualdad desde un punto de vista<br />
psicológico: el paciente está enfermo e ignora en principio<br />
la naturaleza de su mal. Lo que ha cambiado no es pues<br />
tanto el carácter de la relación que se establece entre esas<br />
dos personas, sino el conjunto de valores sociales en el marco<br />
de los cuales ella tiene lugar.<br />
Sabemos por lo pronto que, a diferencia de lo que ocurría<br />
en el pasado, hay una interposición creciente de organizaciones<br />
e instituciones entre el médico y el paciente. Sobre<br />
todo en las grandes urbes, el trato tiende a volverse más<br />
impersonal, tanto más cuanto que el paciente no puede<br />
siempre elegir a su médico. Por su lado, los avances científicos<br />
y tecnológicos aumentan la esperanza de sanar las enfermedades,<br />
y el nivel de exigencia en el sentido del resultado<br />
que se espera obtener de la atención médica, se incrementa<br />
por esa razón. El grado creciente de especialización impone<br />
la conformación de equipos médicos en los que el enfermo<br />
no siempre puede distinguir a aquél que lo conduce y<br />
que es finalmente el responsable de su tratamiento. Y, más<br />
importante que todo lo anterior, los cambios culturales aparejan<br />
expectativas diferentes sobre las conductas de los actores<br />
sociales y, en el caso concreto, de los médicos.<br />
Entre un conjunto de trabajos de subido valor publicados<br />
en México en 1998 con el título “Bioética” y bajo la<br />
conducción de los doctores Manuel Velasco y Fernando<br />
Cano Valle, vale la pena retener los siguientes conceptos<br />
que pertenecen al Dr. Enrique Otero: “La paradoja, ya identificada<br />
por otros, nace del hecho de que la sociedad que<br />
en sí misma ha abandonado todas las prácticas antiguas<br />
con sus virtudes consecuentes, aún demanda a los médicos<br />
que las conserven. De esta manera, se espera que el<br />
médico sea una criatura quimérica, por un lado experto en<br />
los fabulosos conocimientos y habilidades de una ciencia<br />
moderna, y simultáneamente mantenga la humanidad,<br />
compasión, devoción, humildad y apostolados atribuidos<br />
al bueno y viejo doctor de principios de siglo”. Más adelante<br />
añade que “el médico paternalista no solo está desvaneciéndose,<br />
está siendo obligado a desaparecer, ya que nuestra<br />
sociedad ha optado por las comodidades y facilidades, productos<br />
de la invención científica y las metas de una sociedad<br />
moderna: el éxito económico y la seguridad”. “Si los<br />
médicos –dirá luego– se muestran técnicos, impersonales y<br />
distantes en su conducta, es que ellos como grupo reflejan<br />
a la sociedad de la que son parte”. Y posteriormente: “De<br />
las razones sociales que han llevado a la denuncia de muchos<br />
aspectos de la medicina, la mayor es la mal fundamentada<br />
esperanza de que el médico podría vivir en una<br />
sociedad ultratecnológica e impersonal sin adquirir esas<br />
mismas características”.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Así es en realidad el mundo en que vivimos. Se generaliza<br />
en él, el uso de los conceptos economicistas, y el ámbito<br />
cultural que nos envuelve es diferente al de antaño. La noción<br />
del paciente como consumidor, como demandante de<br />
un servicio (a cambio del cual está pagando, en forma directa<br />
y simultánea o de alguna otra manera), como acreedor<br />
de una prestación, es correlativa al cambio del concepto<br />
tradicional de ciudadano, que se trasmuta, aun insensiblemente,<br />
unas veces por el de contribuyente, otras por el de<br />
consumidor, antes citado. El “homo economicus” tiene hoy<br />
primacía en el orden social e inclusive en el plano axiológico.<br />
Aunque en el mismo sujeto quepan naturalmente todos<br />
aquellos atributos, todas aquellas dimensiones, que no son<br />
contradictorias sino complementarias, es obvio que el énfasis<br />
con que se examina (o se visualiza) al ser humano desde<br />
el punto de vista económico es hoy notablemente mayor.<br />
Los códigos de ética médica han evolucionado hasta cierto<br />
punto en la misma dirección, aspecto éste al cual ya nos<br />
hemos referido. Aunque muchos de ellos todavía contienen<br />
preceptos indicativos de la vieja concepción paternalista,<br />
o reciben en cierto grado la noción del privilegio terapéutico<br />
(por ej. autorizando al médico a decir sólo una parte de<br />
la verdad, o a abstenerse de observar el deber de secreto<br />
bajo ciertas condiciones), tienden en general a recoger la<br />
vigencia de las nuevas ideas. Es sabido que los códigos,<br />
juramentos o plegarias tradicionales, estaban signados por<br />
una cierta visión de superioridad del médico. Esto ha sufrido<br />
cambios notables. Aunque circunscrita en un principio a<br />
los pacientes de los hospitales, la Carta de los Derechos del<br />
Paciente adoptada en los Estados Unidos hace alrededor<br />
de treinta años, constituye una expresión elocuente de ello.<br />
Hace algún tiempo expresaba certeramente Konold: “la responsabilidad<br />
por el desarrollo de directivas éticas concernientes<br />
a la relación médico-paciente puede estar girando<br />
desde el médico hacia la sociedad como un todo. Sólo en<br />
las contingencias no previstas por las normas vigentes, la<br />
responsabilidad de los criterios éticos sigue quedando en<br />
las manos del médico. El éxito futuro del uso de códigos<br />
éticos para controlar la práctica médica puede depender<br />
en gran parte del ajuste entre las normas éticas de los médicos<br />
y las de la sociedad en general”.<br />
Aunque la creciente interposición de demandas por actos<br />
médicos contribuya a deteriorar la relación médico-paciente<br />
desde el punto de vista de la confianza, que es uno<br />
de sus componentes más necesarios, tales reclamaciones<br />
no dejarán de producirse. No se trata ya sólo de las demandas<br />
propiamente dichas, en que una parte reclama ante la<br />
Justicia una prestación coactiva de la otra, sino inclusive de<br />
acciones, frecuentemente instituidas con rango constitucional,<br />
a través de las cuales el ciudadano exige una determinada<br />
conducta de instituciones públicas o privadas. Es bien<br />
conocido el amparo como institución propia del Derecho<br />
mexicano; y acciones de similar carácter, con rango consti-<br />
11
tucional o legal, existen en diversos países de Latinoamérica,<br />
incluso de larga data: tal es el caso de Brasil, con su mandato<br />
de segurança, Argentina, Venezuela y Uruguay, por citar<br />
sólo algunos ejemplos. El caso colombiano merece mención<br />
expresa: la acción de tutela instituida por la Constitución de<br />
1991, ha dado lugar a numerosos pronunciamientos de la<br />
Corte Constitucional, exigiendo a los centros de asistencia<br />
médica prestaciones de carácter gravoso, con lo que ha planteado<br />
una serie de cuestiones apasionantes en el plano jurídico,<br />
que aquí sería imposible referir por su extensión.<br />
Entre tanto, nuevas formas de prevenir y dirimir algunas<br />
de tales situaciones se instalan en el escenario del derecho<br />
comparado latinoamericano: el ejemplo de la Comisión<br />
Nacional de Arbitraje Médico de México es sin duda digno<br />
de ser examinado. Ustedes tendrán ocasión de hacerlo en<br />
estas jornadas, pero desde ya puede afirmarse que nos encontramos<br />
frente a un cuerpo normativo y a una institución<br />
que, reconociendo y afrontando la realidad existente, procura<br />
proveer –para ciertos conflictos eventuales– soluciones<br />
alternativas más eficaces, más equilibradas y más rápidas;<br />
y, sobre todo, propender al mejoramiento efectivo de la relación<br />
médico-paciente, a través de formas apropiadas también<br />
para la prevención y evitación de los problemas que<br />
podrían plantearse.<br />
La experiencia de la Comisión Nacional de Arbitraje<br />
Médico de México es seguida actualmente con interés en<br />
muchas partes de América Latina, según hemos tenido ocasión<br />
de verificarlo. Que ello esté ocurriendo, inclusive al<br />
punto de adoptarse o hallarse en vías de adopción normas<br />
relativamente semejantes en otros países, revela la enorme<br />
trascendencia que tiene en la actualidad el conocimiento<br />
por parte de los médicos del conjunto de disposiciones legales<br />
reguladoras de su actividad. En ese sentido, todas<br />
aquellas instituciones que, de una manera directa o indirecta,<br />
propenden a extender y difundir tales conocimientos<br />
cumplen sin duda una función de alta relevancia social.<br />
Fronteras filosóficas de la medicina<br />
DR. LUIS FERNANDO MACÍAS GARCÍA<br />
Sociólogo por la Universidad Autónoma Metropolitana.<br />
Maestría en la Universidad de Lovaina.<br />
Doctorado en Sociología del desarrollo en la Universidad<br />
Católica de Lovaina (Bélgica), con una<br />
tesis sobre la modernización rural en México. Profesor<br />
titular “A” de la Universidad de Guanajuato<br />
y miembro del Sistema Nacional de Investigadores.<br />
Fue jefe de planeación y evaluación en la Secretaría<br />
de Educación del Estado de Guanajuato.<br />
Consultor sobre políticas comunitarias en la misión<br />
de México ante la Unión Europea en Bruselas.<br />
Es miembro del consejo directivo de la<br />
Fundación Ecológica de Guanajuato y de la Fundación<br />
Ecológica Oikos de Venezuela.<br />
Consejero Electoral del Instituto Federal Electoral<br />
para el estado de Guanajuato, 1997, 2000 y<br />
2003. Profesor en diversas universidades. Actualmente<br />
secretario técnico del Consejo Estatal de<br />
Población de Guanajuato.<br />
Los tiempos nuevos dirigen la atención hacia un conjunto<br />
de nuevos enfoques en los distintos ámbitos de la llamada<br />
ética aplicada –la bioética, la genética, la ética de la<br />
empresa y de la educación, la ética de la información y la<br />
ecoética–. Esta renovación conceptual ha sido inducida,<br />
en buena parte, por la necesidad de incluir esquemas<br />
multidisciplinarios para la comprensión del hombre como<br />
un interlocutor válido al que es imperativo tener en cuenta<br />
en las decisiones que le afectan, y que es en definitiva la<br />
exigencia de influir tanto en la dirección como en el ritmo<br />
de pautas democráticas en sus diversas manifestaciones.<br />
Los nuevos enfoques analíticos de la bioética pasan a<br />
ocuparse, principalmente, de la rica gama de fenómenos<br />
vitales, desde las cuestiones ecológicas a las clínicas, desde<br />
la investigación con humanos al problema de los presuntos<br />
derechos de los animales. Se trata, pues, de suministrar información<br />
útil para ejercer la doble dimensión de cada persona:<br />
la dimensión de autonomía, por la que se es capaz<br />
de conectar con todo otro hombre, y la de autorrealización<br />
que a cada uno conviene estableciéndose un espacio entre<br />
universalidad y diferencias, comunidad humana e<br />
irrepetibilidad personal. Hombre y Sociedad. En este contexto,<br />
–que se espera público– la educación sigue siendo<br />
ese ámbito conciliador donde los diálogos podrían empezar<br />
a ser los que nos ayuden a encontrar lo más entrañablemente<br />
humano (A. Cortina,1993), y que auspician la<br />
investigación de la dimensión social de la ética aplicada y la<br />
democracia desde una perspectiva interdisciplinar en el<br />
ámbito de las llamadas ciencias de la salud. Veamos en primer<br />
lugar, la bioética como un modo de enfocar la ética<br />
desde la defensa de la vida amenazada, que requiere, para<br />
ser responsable, operativizarse en derecho y política.<br />
Para captar orígenes comunes, nos tenemos que remontar<br />
a las raíces de la bioética que descubre exigencias morales<br />
y que tales exigencias, reclaman un correspondiente<br />
bioderecho, que ponga las condiciones para hacer efectiva<br />
su satisfacción al interior de un ordenamiento juridico, y<br />
una biopolítica, que organice internacionalmente las instituciones<br />
y mecanismos para dar cauce a la efectiva satisfacción<br />
de las exigencias morales (D. Gracia, 1991).<br />
A su vez, los principios de la bioética, a diferencia de<br />
otras formas de ética aplicada, se han ido enriqueciendo<br />
con unos principios éticos específicos, que van siendo reconocidos<br />
universalmente. Con ello el procedimiento de la<br />
ética aplicada no puede consistir en tomar unos principios<br />
con contenidos de una supuesta Etica General y en aplicarlos<br />
a los problemas de decisión, sino en indagar en cada<br />
actividad concreta qué principios y valores se han ido gene-<br />
12 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
ando, principios y valores que expresan de forma peculiar<br />
los mínimos socialmente compartidos y racionalmente fundamentados:<br />
el respeto a los derechos humanos y los valores<br />
implícitos en el procedimentalismo ético (A. Cortina, 1993)<br />
que además influyeron sobre la producción de las ciencias<br />
de la salud que, tanto a nivel teórico como de estudio de<br />
caso, han conformado a la bioética como un objeto básico<br />
de análisis de los fenómenos a que se refieren las ciencias<br />
de la salud y las biotecnologías, fenómenos que despiertan<br />
especial interés por serlo, de la vida humana. Esta influencia<br />
se acompañó de variaciones metodológicas significativas.<br />
Se trata, en el caso de la bioética, de los principios<br />
formulados explícitamente por primera vez en el Belmont<br />
Report (1978), elaborado por la Comisión Nacional para la<br />
Protección de Personas Objeto de Experimentación<br />
Biomédica y que, habiendo nacido con este objeto, han<br />
pasado a convertirse en principios de la bioética.<br />
El objetivo de su formulación consiste en proporcionar<br />
unos principios éticos amplios, que otorguen las bases sobre<br />
las que pueden formularse, criticarse e interpretarse reglas<br />
más específicas, que entran en conflicto en el caso de<br />
la investigación con humanos. Porque, sin duda, en las<br />
decisiones concretas entran en conflicto reglas morales.<br />
La ola de redemocratización de la bioética se ha visto<br />
acompañada de tres de sus principios, a través de relacionar<br />
los principios generales como meramente orientadores<br />
para la toma de decisiones y con sus factores determinantes:<br />
1. El respeto por las personas, que incorpora dos convicciones<br />
éticas: los individuos deberían ser tratados como<br />
seres autónomos y que las personas cuya autonomía<br />
está disminuida deben ser objeto de protección.<br />
2. El principio de beneficencia, las personas son tratadas<br />
de una forma ética, no solo respetando sus decisiones y<br />
protegiéndolas del daño, sino haciendo un esfuerzo por<br />
asegurar su bienestar.<br />
3. El principio de justicia, que en su convicción de que se<br />
debe hacer el bien al enfermo ha constituido ese bien<br />
interno a la práxis médica. Hasta el punto de que la<br />
historia de la medicina es en buena medida la historia<br />
de un paternalismo médico.<br />
Las estrategias de investigación de los análisis sobre los<br />
procedimientos de una ética aplicada han minimizado la<br />
importancia de la esfera jurídica como uno de los determinantes<br />
del desarrollo de la bioética, no solo en la conciencia<br />
médica, sino en la conciencia social; donde un individuo<br />
sea capaz de darse a sí mismo sus propias leyes, ya que<br />
viene a entrar en pugna con cualquier paternalismo político<br />
o médico cuando se empeñan en hacer feliz al ciudadano<br />
o al paciente según su propio concepto. Por el contrario,<br />
el estudio sobre las nociones de justicia y autonomía se plasman<br />
de modo paradigmático en la exigencia del conocimiento<br />
informado del paciente. El consentimiento informado<br />
resulta indispensable dado el poder médico sobre el pa-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
ciente en virtud del avance tecnológico y farmacológico;<br />
poder que podría llevar a transformar al paciente sin contar<br />
con su voluntad expresa. Conforme a esta óptica<br />
metodológica, el tema del consentimiento informado del<br />
paciente va introduciéndose como necesario y estará determinado<br />
por la acción política.<br />
En este sentido, las investigaciones sobre el tema que<br />
hoy me ocupa, se adhieren a un principio descubierto por<br />
los filósofos ya hace dos siglos y que empieza a ser reconocido<br />
por la clase médica; allí donde la Filosofía postula la<br />
vertiente dinámica de esa idea metafísica, desde la que quedaba<br />
caracterizado el concepto de persona, que dotaba al<br />
hombre de dignidad otorgándole un rango cualitativamente<br />
superior al de cualquier otro ser vivo.<br />
Por esto, y refiriéndome a lo que respecta en este orden<br />
de cosas considero que las cualidades de valor como “dignidad”,<br />
deben cumplir una función mediadora entre ciertos<br />
hechos y determinadas obligaciones, ya que aquello a lo<br />
que se reconoce un valor determinado es objeto a la vez de<br />
determinadas obligaciones. La primera está relacionada con<br />
la necesidad de definir quienes son aquellos que, por su<br />
condición, tienen que ser tratados de acuerdo con ella, es<br />
decir, es digno de un determinado trato. En segundo término,<br />
la respuesta kantiana a estas cuestiones es bien conocida<br />
y ha venido a convertirse en el marco racional de<br />
fundamentación de la idea de dignidad personal. Por último,<br />
hay que reconocer que este marco axiológico del valor<br />
absoluto o interno de las personas, en virtud del cual les reconocemos<br />
una dignidad, es la constante de las corrientes<br />
deontológicas que atraviesan la ilustración y se preocupan en<br />
el mundo moral más por los derechos de las personas.<br />
Sin embargo, esta opción kantiana cree encontrar el fundamento<br />
del valor interno de la persona en el hecho metafísico<br />
de que sea el único ser capaz de darse leyes a sí mismo,<br />
es decir, el único ser capaz de autonomía resulta razonable<br />
si se considera la capacidad universalizadora de cada individuo<br />
y su peculiar idiosincracia, atribuyéndose la dignidad a<br />
tal capacidad y no al hombre concreto. De ahí, que no sea<br />
casual una de las metáforas elegidas al titular este artículo<br />
como una frontera. Con la utilización de esta metáfora, también<br />
se subraya la idea de que el espacio propio de la bioética<br />
se constituye como una acción orientada hacia la definición<br />
de las reglas.<br />
Pese a ello, el objetivo básico del estudio sobre la ética<br />
aplicada se articula en torno al análisis de la categoría básica<br />
para interpretar al sujeto no desde la conciencia de autodeterminación,<br />
sino la del reconocimiento recíproco de la<br />
autonomía, simbólicamente mediado. (J. Habermas,1991).<br />
Desde esta perspectiva, el término nos permite acuñar un<br />
nuevo modo de entender las relaciones entre yo, individuo,<br />
sujeto y autonomía, lo que conlleva la sustitución de valores.<br />
Ello implica que los procedimientos bioéticos no siempre<br />
se circunscriban a transformaciones políticas, sino que también<br />
pueden afectar otros ámbitos. Así, además de la esfera<br />
13
política, habría que referirse a la tecnológica, o a aquella<br />
otra que afecta al paradigma de la pragmática lingüística<br />
donde el sujeto no aparece como un observador, sino como<br />
un hablante que interactúa con un oyente. Las dos dimensiones<br />
que constituyen al sujeto son entonces la autonomía<br />
personal y la autorrealización individual. En este sentido, la<br />
autonomía, por la que nos reconocemos como personas,<br />
es descubierta en la acción comunicativa, en las situaciones<br />
concretas del habla, que supera, entre otras cosas, la separación<br />
kantiana entre los dos mundos, ya que ahora la autonomía<br />
no consiste en la represión de los intereses empíricos<br />
de cada sujeto, sino que el contenido del discurso práctico<br />
son los intereses de los individuos, insertos en la historia.<br />
En este nivel es necesario cuestionarse sobre cuáles son<br />
las posibles rutas que pueden presentarse en el marco de<br />
un procedimiento democrático en los diversos ámbitos de<br />
la ética aplicada. En estas líneas, hago referencia exclusiva a<br />
los procedimientos de transición entre las ciencias aludidas,<br />
si bien es evidente que no todos los procesos terminan en<br />
una reinstauración democrática de saberes. Por el contrario,<br />
existen, al menos, otras dos posibilidades: la estabilización<br />
de algún tipo de forma híbrida que combine ciertos<br />
componentes paternalistas con la existencia restringida de<br />
principios participativos, o el fracaso global del impulso<br />
globalizador con el consiguiente retorno del autoritarismo<br />
médico.<br />
Sin embargo, y de acuerdo a lo expuesto hasta ahora,<br />
sólo se hace referencia al estudio de los factores de carácter<br />
genérico que influyen o no en la redemocratización de las<br />
ciencias de la salud. Por lo tanto, esta estrategia analítica<br />
supone una taxonomía previa de las posibles fronteras, siendo<br />
necesario analizar cuales de sus combinaciones presagian<br />
un espacio de inclusión.<br />
Una primera frontera de democratización tiene como<br />
dimensión central los factores universalizables, ya sean éticos<br />
o jurídico-políticos capaces de dar respuesta al reconocimiento<br />
como personas los interlocutores por ser afectados<br />
con capacidad de decisión o porque son capaces de asumir<br />
la perspectiva de la universalidad.<br />
Una segunda frontera contempla, como dimensión central,<br />
los factores de naturaleza distintiva entre intereses que<br />
son defendibles con argumentos, y por lo tanto, aceptados<br />
por los demás interlocutores, y aquellos que por pertenecer<br />
a la propia idiosincracia, no son defendibles con argumentos<br />
que tengan que ser universalmente aceptados. En este<br />
marco, conviene seguir manteniendo la distinción entre éticas<br />
de mínimos normativos universalizables, y éticas<br />
consiliatorias de máximos, referidas a la especificidad<br />
idiosincracia de los individuos y los grupos, que han de ser<br />
respetadas en la medida que no violen los mínimos<br />
universalizables.<br />
Finalmente, un tema al que hay que referirse desde el<br />
punto de vista democrático, la necesidad de construir una<br />
técnica parlamentaria de saberes que sugiera tanto la idea<br />
de que el paciente es un sujeto capaz de y legitimado para<br />
tomar decisiones acerca de cuestiones que le afectan<br />
vitalmente, como la idea de que el personal sanitario no<br />
tiene derecho a arrebatarle tales decisiones, salvo en los casos<br />
en que el grado de autonomía del paciente no sea suficiente<br />
como para dejar la decisión en sus manos. Y tiene derecho<br />
a ello porque “desde una autonomía dialógicamente<br />
entendida, el paciente, tiene derecho a ser un interlocutor<br />
válido” (A. Cortina, 1993).<br />
Tópicos selectos en la relación médico-paciente<br />
DR. GABRIEL MANUELL LEE<br />
Médico cirujano por la Universidad Nacional Autónoma<br />
de México (UNAM) con especialidad en<br />
Medicina Interna, certificado por el Consejo de<br />
Especialidad. Asimismo ostenta el grado de master<br />
en dirección de Empresas (MEDEX-IPADE).<br />
Entre otras responsabilidades cabe mencionar que<br />
se desempeñó como subdirector médico del Hospital<br />
General «Dr. José María Rodríguez» (1988-<br />
1989), y director del Hospital General «Dr.<br />
Gustavo Baz Prada» (1989-1993), ambos hospitales<br />
de 144 camas, de la zona metropolitana.<br />
Más tarde director de operación y de servicios de<br />
salud del DIF del Estado de México (1993-1994).<br />
Ocupó el cargo de coordinador de asesores del<br />
subsecretario de servicios de salud y posteriormente<br />
del subsecretario de coordinación sectorial<br />
(1995-1999), y el de titular de la Dirección General<br />
de Extensión de Cobertura, en la Secretaria<br />
de Salud (2000). Es profesor de la Universidad<br />
Nacional Autónoma de México y autor de diversos<br />
artículos, y capítulos de libros científicos. Desde<br />
enero de 20<strong>01</strong> se desempeña en la Comisión<br />
Nacional de Arbitraje Médico como Subcomisionado<br />
Nacional «A» de Arbitraje Médico.<br />
La Medicina y su práctica, han experimentado con el tiempo<br />
cambios muy importantes y actualmente observamos<br />
situaciones que hace pocos años no se presentaban o eran<br />
muy raras. Me refiero a que la relación médico-paciente era<br />
de franca confianza, credibilidad y por que no decirlo, falibilidad,<br />
ya que, por lo general, el paciente admitía un margen<br />
de error y de posibles desviaciones o complicaciones<br />
esperadas, propias de la práctica de la medicina.“Para mi<br />
médico toda mi consideración y respeto” decían algunos.<br />
El acto médico se ha visto y debe verse desde dos puntos<br />
de vista. El primero, se refiere al componente científicotécnico-ético<br />
(lex artis) y el segundo, se refiere a la relación<br />
interpersonal, que necesariamente existe: entre el que brinda<br />
la atención y el que la recibe. Toda esto en un contexto<br />
de beneficencia, no maleficencia, justicia y autonomía o<br />
14 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
permiso que necesariamente el paciente otorga invariablemente<br />
a su médico. Todo esto, le da una dimensión muy<br />
amplia a la práctica médica. “Ciencia y arte”.<br />
Los problemas ocultos de la relación médico-paciente,<br />
son el origen de las características conflictivas del vínculo<br />
entre las dos partes, sobresaliendo siempre la falta de claridad<br />
ya sea de la relación propiamente dicha, como en las<br />
intervenciones o procedimientos a ejecutar, resaltan, la ausencia<br />
de calor humano, de franqueza y de otros valores<br />
necesarios, los cuales lamentablemente algunos médicos<br />
han perdido y están dando a los pacientes un manejo impersonal,<br />
distante, frío, breve, si no confuso y muchas veces<br />
descortés, llevando a que se hable en forma generalizada<br />
de la deshumanización de la medicina. “Pero todo es realmente<br />
culpa del médico”.<br />
La mayoría de los autores coinciden que en más del 90%<br />
de cualquier queja o demanda se encuentra una relación<br />
medico defectuosa, tortuosa o maltratante, dando lugar a<br />
que un resultado clínico no deseado sea interpretado como<br />
desinterés, falla o error, incapacidad del profesional y cualquier<br />
otra peculiaridad negativa se torna, desafortunadamente,<br />
en una denuncia presuponiendo, de entrada, mala<br />
práctica.<br />
“Todo médico está expuesto, independientemente de su<br />
especialidad, experiencia o capacidades”.<br />
Es un hecho que el acto médico en sí, se ha visto influido<br />
por tendencias, modas, carencias institucionales, formas de<br />
financiamiento, diversos esquemas de provisión de servicios<br />
y las visiones reduccionistas enfocadas a costos entre otras;<br />
dicho de otra manera, los médicos corremos el riesgo de<br />
no advertir que en medicina lo que priva soberanamente,<br />
es el enfermo, un ser padeciente, y doliente. Ni las máquinas<br />
ni los extraordinarios equipos tecnológicos, que si bien<br />
son capaces de proporcionarnos información, y elementos<br />
de decisión, no pueden ni deben suplir a ese ser humano,<br />
con su problemática existencial, ya que en si, es el objeto<br />
mismo de la medicina y para el médico su razón de ser”.<br />
La relación médico-paciente es una relación principalmente<br />
humana.<br />
Ante estas realidades podemos decir que la medicina requiere<br />
un cambio, particularmente en la forma de ver y tratar<br />
al paciente y su familia y al entorno en donde uno y otro<br />
se desenvuelven.<br />
No hay enfermedades, hay enfermos, es una expresión<br />
que lleva en sí misma toda una filosofía de integración y<br />
que supera la comprensión fisiopatológica para adentrarse<br />
en el universo de la persona, de sus angustias y también de<br />
su familia, que, inevitablemente, vive junto con él su padecer.<br />
Es para su servidor, motivo de gran satisfacción el poder<br />
coordinar este importante panel, en el cuál participan distinguidas<br />
personalidades, para abordar el temario: la demanda<br />
como efecto de la mala comunicación médico<br />
paciente; la comunicación en el paciente difícil; la revela-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
ción del efecto adverso en la práctica médica, los factores<br />
que afectan la relación médico-paciente y finalmente, la comunicación<br />
humana en la atención del enfermo terminal.<br />
Al término de las presentaciones contamos con algunos minutos<br />
para preguntas y respuestas, por lo que les pido las<br />
anoten en los formatos que las sritas edecanes les facilitaran.<br />
Para dar inicio a este panel, tengo el agrado de presentar<br />
a ustedes a los panelistas:<br />
La demanda como efecto de la mala<br />
comunicación médico-paciente<br />
DR. CARLOS TENA TAMAYO<br />
Egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad<br />
de Guanajuato. Egresó como especialista<br />
en Medicina Interna del Hospital General.<br />
Egresó como especialista en Cardiología del Instituto<br />
Nacional de Cardiología. Fungió como presidente<br />
del Colegio de Médicos de Irapuato.<br />
Fundó junto con otros médicos guanajuatenses el<br />
Colegio de Médicos del Estado de Guanajuato<br />
del cual fue presidente. Ha participado como ponente<br />
en diversos congresos, foros y cursos de la<br />
especialidad. Secretario de Salud del estado de<br />
Guanajuato. Promovió la creación de la Comisión<br />
Estatal de Arbitraje Médico, y participó en<br />
ella como consejero fundador. Como resultado de<br />
su gestión figuran, entre otros, la disminución de<br />
la mortalidad infantil y materna, así como el abatimiento<br />
de los casos de lepra y brucelosis.<br />
Colaboró durante la etapa de transición de la administración<br />
federal como coordinador del área<br />
de salud y seguridad social. Actualmente Comisionado<br />
Nacional de Arbitraje Médico y Presidente<br />
del Consejo Mexicano de Arbitraje Médico.<br />
Quisiera en mi intervención dejar algunas reflexiones,<br />
inquietudes y compartir con ustedes algunos datos que en<br />
el momento de las preguntas fueran tema de comentario<br />
por los presentes.<br />
El tema me obliga a vestirme de abogado, dar explicaciones<br />
y ofrecer definiciones jurídicas de lo que significa<br />
demanda y de su diferencia con el concepto de la denuncia.<br />
Aspectos que, por ser médicos, no tendríamos la obligación<br />
de conocer plenamente, sin embargo,posteriormente<br />
veremos por qué es necesario.<br />
Hablamos de demanda como el acto procesal por el que<br />
el demandante solicita, generalmente por escrito, a un órgano<br />
jurisdiccional frente al demandado, una determinada<br />
tutela jurídica en forma de sentencia. Es decir, aquella persona<br />
que le solicita a un órgano que tiene la competencia<br />
de que se le repare el daño que le ocasionaron porque fue<br />
15
afectado en su persona o en un bien que él posee. Esto es<br />
muy importante identificar, porque denuncia quiere decir<br />
que es un acto oral o escrito por el cual cualquier persona<br />
declara el conocimiento que tiene de un hecho que reviste<br />
carácter delictivo ante el juez, ministerio público, la policía o<br />
la contraloría.<br />
Hay una gran diferencia entonces entre demandar y<br />
denunciar. Frecuentemente escuchamos que se utilizan los<br />
términos como si fueran sinónimos y aquí queda claro que<br />
no lo son.<br />
Dentro de sus funciones, las instituciones de arbitraje<br />
médico reciben demandas, el ministerio público recibe denuncias,<br />
hay que investigar un hecho que se presume ilícito,<br />
de tal manera que el tema tiene que ver con la demanda<br />
pero pues haciendo esta aclaración voy a hablar de algunos<br />
efectos de las demandas y por otro lado los efectos de<br />
las denuncias.<br />
Es importante, y seguiré insistiendo en contextualizar las<br />
demandas que ocurren con relación en la atención médica;<br />
son las que están registradas por la SSA, IMSS e ISSSTE y<br />
la propia CONAMED respecto al número de atenciones que<br />
existen en nuestro país diariamente.<br />
El año pasado se atendieron a través de la consulta más<br />
de 697,000 pacientes, solamente del sector público; más<br />
de 7,400 cirugías diarias; prácticamente 16,000 egresos<br />
hospitalarios diarios. En contraste, se registraron 34 demandas<br />
diarias formales, es decir, aquellas que se presentaron<br />
ante las instituciones porque había que considerar si había<br />
negligencia o impericia en el acto médico. En esas tres instituciones<br />
se identificaron sólo 9 casos diarios de mala práctica,<br />
contra casi 700,000 acciones médicas cotidianas. Este<br />
es el contexto, es mucho, es poco, se lo dejo a su consideración.<br />
Obviamente no es todo, es lo que se ha logrado<br />
documentar. Pero resulta importante identificar, según la<br />
información que tenemos en la CONAMED: de los casos<br />
que se resuelven a través de la conciliación o el arbitraje, en<br />
el 62% de los asuntos no hay mala práctica y en el 38% hay<br />
actos de negligencia o de impericia.<br />
Y de los dictámenes que realiza la Comisión a petición de<br />
las autoridades de procuración justicia o las contralorías, en<br />
el 40% no hay mala práctica. Si vemos, se invierte la relación,<br />
pero es muy importante identificar por qué demandaron<br />
o denunciaron estas personas, pues el factor<br />
fundamental tiene que ver con una mala comunicación<br />
médico-paciente.<br />
Eso está bien identificado. Cuando el médico o la Institución<br />
no comunican adecuadamente al paciente sobre su<br />
problema de salud, pronóstico, tratamiento y estudios o<br />
expectativas, ocurren hechos inesperados y se llega a pensar<br />
que el médico puede ocultar algo.<br />
Sobre el modelo aquí presentado, y que seguimos insistiendo<br />
en él, vale la pena seguir reflexionando. Cuando se<br />
habla de la calidad de la atención médica, no podemos<br />
ignorar que hay médicos que no se apegan a la lex artis, no<br />
hacen lo que les corresponde y sus pacientes están insatisfechos<br />
de la atención recibida. Es cuando se habla de que<br />
hay mala calidad en la atención médica: hay mala calidad<br />
técnica y de relación interpersonal. Sin embargo, también<br />
hay médicos que no hacen lo que deben hacer, pero sus<br />
pacientes están muy satisfechos. Se ha identificado claramente<br />
que muchos pacientes, cuando se les trata de esta<br />
manera, aceptan el error del médico, aceptan incluso el<br />
daño que pudiera haberse ocasionado. A esto se le denomina<br />
“medicina de ornato”: el médico que apapacha, buena<br />
gente, manda telegrama el día de las madres, el regalo<br />
el día de navidad… Ojalá que ocurriera así y fuera acompañado<br />
de una buena práctica médica apegada a la lex artis.<br />
Por tanto, no podemos separar las dos cosas.<br />
Les platico el caso de la persona que acudió a la Comisión<br />
por un médico que le había operado la columna vertebral.<br />
Declaró que había quedado mal por su culpa y fue<br />
operada posteriormente. Cuando analizamos el caso, encontramos<br />
que el primer médico la había operado bien y el<br />
segundo mal. Cuando se lo dijimos a la paciente nos pidió<br />
que al segundo no le hiciéramos nada. “En contra de quien<br />
tengo algo es del primero. Retiró la demanda porque al<br />
segundo no quizo que lo tocaran. “Es muy cariñoso, amable<br />
y atento conmigo”, nos dijo. En general, los pacientes, cuando<br />
encuentran ese comportamiento del médico, son capaces<br />
de perdonarnos casi todo, incluso un daño ocasionado.<br />
Nos preocupa mucho que hay médicos que hacen bien<br />
su trabajo, conocedores de su tarea, que se ajustan a la lex<br />
artis, pero sus pacientes no están satisfechos con ellos. Y es<br />
ese 40 o 60 por ciento el que demanda o denuncia al médico,<br />
pese a que hizo bien su trabajo. Es en este porcentaje<br />
donde encontramos que la comunicación no es la adecuada<br />
para satisfacer a sus pacientes.<br />
Lo deseable es que, naturalmente, el médico tenga las<br />
habilidades, las destrezas técnicas y los conocimientos suficientes<br />
y, por otro lado, tenga la actitud de servicio que ya<br />
se mencionaba para con su paciente.<br />
Finalmente, los médicos concebimos a la medicina como<br />
arte y también como ciencia. Cuando vemos el corazón,<br />
nos apasionan las coronarias y la ateroesclerosis, y la obstrucción.<br />
¡Cómo se comporta el corazón! Es apasionante,<br />
por eso estudié cardiología. Pero no se puede desligar de la<br />
parte del arte, en la que se involucra la preocupación o el<br />
ocuparnos de nuestros pacientes: consolarlos, atenderlos,<br />
y cuando hacemos ciencia y arte es cuando ejercemos cabalmente<br />
nuestra profesión.<br />
Ahora, ¿qué motiva una demanda o a una denuncia?<br />
Hay varios factores; probablemente, uno sea la venganza<br />
contra el médico cuando hay una pésima relación, en la<br />
que hubo problemas; en ocasiones, a causa de fricciones,<br />
son los familiares los que exigen al médico que responda,<br />
no necesariamente es el paciente. Se presentan desacuerdos<br />
con los procedimientos, sobre todo cuando no se ha<br />
explicado claramente lo que se espera de ellos. El mal trato<br />
16 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
en el hospital y la mala atención, naturalmente son factores<br />
a revisar en estos casos.<br />
Hay que estar vigilante, porque no sólo tiene que ver la<br />
comunicación, sino la calidad de la atención médica, por<br />
ejemplo, la falta de cortesía. Con el hecho de que el médico<br />
entre a la sala de hospitalización y no salude al paciente o al<br />
familiar, es suficiente para que la relación médico-paciente<br />
no sea la adecuada.<br />
También ocurre que la opinión de otro médico influye<br />
en el índice de demandas: en más del 30% de los casos<br />
que atiende la CONAMED un médico opinó en contra de<br />
otro. Los pacientes informan sobre este tema: “Sí, otro doctor<br />
ya me dijo que eso estaba mal hecho, que era una barbaridad<br />
lo que me hicieron”.<br />
Otro factor son los prejuicios que se presentan entre los<br />
propios médicos. Se prejuzga sin conocer a fondo los hechos.<br />
Menudean los informes mal intencionados, frecuentemente<br />
del personal paramédico de la misma institución.<br />
Están involucradas las relaciones entre los propios compañeros.<br />
En síntesis, el deseo de ganar dinero, en algunos<br />
casos, la deficiente información y una mala relación médico-paciente,<br />
son causas de demandas.<br />
Entre las causas de la mala relación y deficiente comunicación<br />
se encuentran, y ahora lo pongo en primer lugar<br />
porque es reconocido por todos los especialistas, la falta de<br />
tiempo del médico. En instituciones saturadas de consultas,<br />
es realmente complejo que el médico cumpla con la exigencia<br />
de explicar clara, suficiente y veraz su enfermedad al<br />
paciente, y por tanto que converse sobre sus dolencias. Es<br />
evidente que el médico frecuentemente considerará imposible<br />
esta práctica por la falta de tiempo.<br />
Otra causa: los cambios frecuentes de médicos para atender<br />
un caso, principalmente en las instituciones. El enfermo<br />
llega a su consulta y está el médico suplente.<br />
Además, los abusos de las consultas en urgencias. Quienes<br />
han vivido en los hospitales saben que cuando un paciente<br />
tiene una urgencia y no lo atendemos en consulta<br />
externa lo enviamos a urgencias. Lo recibe un médico que<br />
no lo conoce, que nunca lo había visto, que no reconoce<br />
cuál es su problema. Deberíamos los médicos preocuparnos<br />
más por el paciente. El abuso en la consulta de urgencias<br />
significa que cuando no dio tiempo de ir a la consulta<br />
se busca resolverlo en urgencias.<br />
Una más. Se han creado expectativas muy altas por la<br />
creencia difundida en los medios. El discurso actual ha sido:<br />
“hoy la medicina lo puede todo y tenemos el equipo, la<br />
tecnología, los procedimientos y los conocimientos que pueden<br />
ayudar a resolver casi todo”. Eso crea expectativas exageradas<br />
en los pacientes que, cuando no se cumplen,<br />
dificulta la relación entre médicos y pacientes.<br />
Por otro lado, el lenguaje médico. Nadie entiende cuando<br />
los médicos hablamos con términos médicos y hablar<br />
de esa manera no ayuda a mejorar la comunicación con<br />
nuestros pacientes.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Hay otros factores:<br />
• Uno muy importante, el miedo del paciente a preguntar.<br />
Cuando no aseguramos los médicos que el paciente<br />
nos entendió y éste tiene miedo a preguntar, pues la<br />
comunicación no se consumó. Frecuentemente el miedo<br />
del paciente a preguntar se da, en muchos casos,<br />
seguramente por la actitud que el médico tiene cuando<br />
se le pregunta.<br />
• Deficiente información de posibles complicaciones. Los<br />
médicos somos en general muy optimistas, generalmente<br />
les decimos: “no se preocupe”, “no le va a pasar nada”<br />
y sí pasa. No somos dados a informar sobre las posibles<br />
complicaciones que pueden ocurrir. Tuve un maestro<br />
en el INC, el Dr. Fernández de la Reguera, que hablaba<br />
de la intolerancia médica al fracaso. Hay que tener tolerancia<br />
al fracaso. Las cosas están evidentes. No salieron<br />
como queríamos, los resultados no son los que perseguíamos,<br />
pero no los queremos reconocer: “no puede<br />
ser que me haya equivocado”, “no puede ser que esto<br />
me haya resultado mal”. Esta actitud no permite que se<br />
lo comuniquemos al paciente adecuadamente.<br />
• La baja capacidad de entendimiento del paciente. Es<br />
un factor muy importante. Se debe identificar cuál es la<br />
capacidad de cada paciente para entendernos.<br />
• La desconfianza del paciente a la atención médica en<br />
ciertos hospitales del sector público. Particularmente algunos<br />
pacientes van porque no les queda otro remedio<br />
que ir, a veces no tienen dinero ni opción.<br />
La Asociación Médica Mundial hizo algunas declaraciones<br />
sobre la negligencia médica y dejó por escrito una Declaración<br />
Mundial que marca el motivo del incremento de<br />
las demandas y denuncias:<br />
1.- El progreso en los conocimientos médicos con nuevos<br />
riesgos.<br />
2.- La obligación que se le impone al médico en algunos<br />
lugares a limitar los costos.<br />
3.- La confusión entre el derecho a acceder a la atención y<br />
el derecho a mantener la salud.<br />
4.- El papel perjudicial de la prensa.<br />
5.- Las consecuencias indirectas de la medicina defensiva.<br />
Respecto al segundo punto, el presidente de la Asociación<br />
Médica Colombiana, Dr. Fernando Guzmán, quien estuvo<br />
el año pasado en el simposio, habló de los terceros<br />
pagadores que exigen a los médicos limitar los costos en la<br />
atención. Cuando esto ocurre puede ocasionar una insatisfacción<br />
del paciente, sobre todo, cuando se le ocasiona un<br />
daño.<br />
En cuanto al tercer apartado, se ha comentado ampliamente<br />
y ha sido producto de controversia: ¿a qué tiene<br />
derecho el ciudadano, al acceso a los servicios ó a la salud?<br />
La Constitución marca el derecho a la protección de la salud<br />
y para lograrlo hablamos del derecho al acceso. El derecho<br />
a la salud se identifica como un derecho al acceso y<br />
como tal se debe dar siempre resultados satisfactorios.<br />
17
Se reconoce, por otra parte a nivel mundial, que la prensa<br />
es un factor que ocasiona el incremento de demandas o<br />
denuncias: el exagerar, prejuzgar y exhibir los casos en donde<br />
se presenta un problema de atención médica ocasiona<br />
que se piense que el servicio de ese lugar o país no es de<br />
calidad suficiente.<br />
Por último, en relación con la medicina defensiva, hemos<br />
hablado mucho de ésta: no es ética, es costosa y daña<br />
a la relación entre los médicos y pacientes. Estos últimos<br />
identifican que su médico no se preocupa por él sino por<br />
las consecuencias de una posible demanda o denuncia.<br />
El ejercicio de la medicina defensiva, la elevación del costo<br />
de la atención médica, el deterioro de la relación médico-paciente<br />
influyen en las demandas que generan un impacto<br />
psicológico en el médico. Si bien, cuando al médico se le demanda<br />
en la CONAMED sí hay un impacto, pero es menor<br />
que cuando se le denuncia ante el ministerio público.<br />
El Dr. Fernando Guzmán se dedicó a investigar qué le<br />
pasa al médico cuando lo denuncian: aquí les presento un<br />
extracto en donde nos hace reflexionar sobre lo que le sucede<br />
al médico cuando lo denuncian:<br />
Primero lo niega: “este citatorio no es para mí, se equivocaron”.<br />
Cuando lo acepta, se angustia, “qué me va a pasar”,<br />
“que va a suceder”. Después, depresión: “tanto esfuerzo<br />
para nada”. Luego, resentimiento: “así me pagan”. La medicina<br />
defensiva: “si ya me ocurrió, esto no me lo vuelven a<br />
hacer. Tendré que vigilar que esto no me ocurra y si ocurre<br />
pues podré ganar”. Complejo de culpa: “ahora todos me<br />
rechazan”. Posteriormente, esperanzas vanas: “tal vez retiren<br />
la demanda, tal vez se den cuenta de que yo no soy tan<br />
malo” y, finalmente, aceptar que hay un problema que debe<br />
asumir y demostrar que actuó correctamente. Si no, asumir<br />
lo que conocemos como responsabilidad médica. Reparar<br />
el daño que ocasionó por negligencia o impericia.<br />
¿Qué se puede hacer? ¿qué podemos hacer cada uno<br />
para mejorar la relación médico-paciente? Es importante<br />
saber qué espera el paciente de su médico. Una encuesta<br />
demuestra que el paciente generalmente espera ser escuchado,<br />
ser comprendido, sentir que su médico se preocupa<br />
por él, le atine al diagnóstico ó que el tratamiento sea efectivo;<br />
algunos esperan ser tratados correctamente. Sin embargo,<br />
no es suficiente, hay que conocer un poco más de<br />
sus expectativas.<br />
Hoy, cuando hablamos de un servicio de calidad, es fundamental<br />
conocer las expectativas del cliente, identificarse<br />
con el paciente, que sepa quienes somos, dar tiempo al<br />
paciente para contar su historia e investigar lo que el paciente<br />
no contó para hacer un diagnóstico.<br />
Les platico el caso de un médico cardiólogo que lo denunciaron<br />
por un caso de probable infarto al miocardio y<br />
en su historia clínica no hacía referencia al dolor. Cuando le<br />
preguntamos al doctor por qué si le mandaron este caso<br />
no hizo referencia al dolor en la historia clínica, respondió:<br />
“la paciente nunca me dijo que tuviera dolor” y…<br />
— ¿Le preguntó?<br />
— bueno no le pregunté pero no me dijo…<br />
— Si se lo mandaron con diagnóstico de infarto ¿no<br />
tendría que preguntarlo?<br />
En conclusión, ver y escuchar nos cuesta trabajo a los<br />
médicos. Ahí están los 18 segundos que dejamos que nuestros<br />
pacientes hablen antes de interrumpirlos.<br />
Algunas recomendaciones que dan algunos autores:<br />
• No escribir y escuchar a la vez. Aunque en algunas instituciones<br />
no se puede hacer, pero cuando estamos escribiendo<br />
y no volteamos a ver al paciente, no sabe si<br />
nos estamos interesando ó pensando en otra cosa.<br />
• La empatía, comprender los sentimientos del paciente.<br />
• Educar al paciente sobre su salud, diagnóstico, pronóstico<br />
y tratamiento. Instruirlo para modificar su enfermedad,<br />
su estilo de vida. Asegurarse que comprendieron<br />
sus explicaciones indicaciones y eso tiene que ver con…<br />
• Retroalimentación, que toda buena comunicación exige<br />
preguntar al paciente si realmente entendió nuestra<br />
explicación.<br />
• Hay que tener cuidado de hacer comentarios delante<br />
de los pacientes, pues no se sabe cómo lo vayan a entender.<br />
Las recomendaciones que la CONAMED junto con las<br />
Comisiones Estatales hicimos hace ya casi dos años tienen<br />
que ver con mejorar la comunicación médico-paciente y<br />
generar actitudes que eviten las demandas o las denuncias:<br />
• Respetar al paciente.<br />
• Actuar de acuerdo a su deber profesional o lex artis.<br />
• Actuar con conciencia y prudencia.<br />
• Informar al paciente y obtener su consentimiento informado.<br />
• Documentar su actuación, la historia clínica y su expediente.<br />
• Ayudar en caso de urgencia.<br />
• Mantener la confidencialidad.<br />
De todo lo que he dicho no hay nada nuevo, pero insisto<br />
en ponerlo en práctica, hacerlo propio y cambiar la actitud<br />
para evitar esta problemática que hoy nos aqueja a los<br />
médicos.<br />
Comunicación con el paciente difícil<br />
DR. ALBERTO LIFSCHITZ<br />
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Examen profesional con mención honorífica. Especialista<br />
recertificado en medicina interna por el<br />
Consejo Mexicano de Medicina Interna. Fundador<br />
de la Asociación de Medicina Interna. Profesor<br />
definitivo de asignatura de la Facultad de<br />
Medicina UNAM. Ex director del Hospital de Especialidades<br />
del Centro Médico Nacional Siglo<br />
XXI.<br />
18 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Ex coordinador de educación médica del IMSS.<br />
Gobernador para el capítulo mexicano del<br />
American College of Physicians de 1992 a 1996.<br />
Miembro numerario de la Academia Nacional de<br />
Medicina y de la Academia Mexicana de Cirugía.<br />
Integrante del cuerpo editorial de 11 revistas médicas.<br />
Director general de medicamentos y tecnologías<br />
para la salud de la SSA 2000-20<strong>01</strong>. Tutor<br />
de maestrías en medicina en ciencias médicas y<br />
ciencias de la salud. Ha dirigido 18 tesis de especialización<br />
y maestría. Ha publicado 16 libros, 57<br />
capítulos de libros y 270 artículos en revistas incluyendo<br />
47 de investigación. Actualmente Director<br />
General del Centro Médico<br />
MEDISALUD-INOVAMED.<br />
Me toca la difícil tarea de hablar del paciente difícil. Voy a<br />
destinar un tiempo a conceptualizar a este tipo de paciente,<br />
porque finalmente es un concepto relativo. Puede ser<br />
difícil para unos y no tan difícil para otros, pero sí es cierto<br />
que constituye un porcentaje de los pacientes que enfrentamos<br />
cotidianamente y hay que aprender a relacionarse, a<br />
comunicarse con ellos. ¿Por qué difícil? Porque requiere<br />
mucho trabajo y no tenemos tiempo; ¿por qué es complicado?<br />
Porque es descontentadizo y por fortuna tiende a ser<br />
excepcional, pero cada vez menos.<br />
Primero hay que entender que para lograr esa comunicación<br />
o el paciente se adapta al médico o viceversa, pero<br />
quien tiene que tomar la iniciativa es el médico. También<br />
hay médicos difíciles, pero no es el tema y quizá ahí tendría<br />
yo muchas cosas más que decir.<br />
¿Qué variedades de paciente difícil identifico? Aquellos,<br />
cuya enfermedad significa un diagnóstico difícil, depende<br />
de la especialidad, tipo de práctica, pero esto puede constituir<br />
una proporción importante de los pacientes, yo diría<br />
que en mi práctica mediterránea familiar que atendí me costó<br />
mucho trabajo diagnosticarlo, aunque era un paciente clásico,<br />
¿por qué? Simplemente porque no había leído nunca<br />
del tema. En el momento que leí sobre esta enfermedad<br />
fue fácil y de ahí en adelante lo diagnosticamos.<br />
Cuando tomamos al paciente en la etapa temprana de<br />
la historia natural de la enfermedad, es un desiderato. La<br />
aspiración del diagnóstico precoz y temprano, siempre es<br />
difícil, pues muchas veces es subclínico, preclínico u oligosintomático.<br />
Sobre los que significan un manejo difícil, no voy<br />
hablar porque limite mi tema a aquellos con los que se establece<br />
una relación difícil, entonces voy a referirme a lo que<br />
es el diagnóstico y sobre la relación difícil con el paciente.<br />
Diagnóstico difícil es, en primer lugar, en las enfermedades<br />
de baja prevalencia; todos sabemos que, en la medida<br />
en que tengamos en mente un cierto diagnóstico, vamos a<br />
descubrir las enfermedades que van bajo este rubro. Recuerdo<br />
que el primer caso de fiebre.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Cuando la enfermedad se presenta de manera atípica,<br />
ya sea porque tiene pocos o muchos síntomas no siempre<br />
dependientes de la misma enfermedad; en esta distinción<br />
entre padecimiento y enfermedad, el primero puede estar<br />
lleno de síntomas que no todos corresponden a la segunda<br />
y, por otro lado, participan los factores subjetivos e impersonales<br />
en la expresión clínica de la enfermedad.<br />
El hecho que la suma de enfermedades no es algebraica<br />
y que estas influyen una a la otra en su expresión, la<br />
comorbilidad, es decir, la asociación de dos o más enfermedades,<br />
por lo menos en adultos, es más la regla que la excepción<br />
(casi todos los pacientes tienen comorbilidad de<br />
alguna manera y esto pues complica las cosas) y también la<br />
participación de los superespecialistas no genera, en ocasiones,<br />
una satisfacción suficiente en los pacientes porque<br />
sólo ven una parte del padecimiento.<br />
Los signos inespecíficos, son otro factor de dificultad para<br />
la realización de un diagnóstico. Lo más difícil es enfrentar a<br />
un paciente que tiene astenia: cansado, fatigado, toda la<br />
nosología puede ser ahí, o el que viene mareado en el sentido<br />
más amplio del término.<br />
Los signos inusitados, por ejemplo las crohidrosis (pacientes<br />
que sudan de color rojo) pues nos vuelven locos.<br />
Pero muchos de los problemas de diagnóstico difícil son<br />
por deficiencias de información, sea por que no la supimos<br />
obtener o el paciente no tuvo la capacidad de transmitirla,<br />
por imprecisión, inexactitud en la información o por que<br />
esta es falsa, no necesariamente premeditada o voluntaria.<br />
Lain Entralgo dice que en cada enfermedad el paciente<br />
tiene varias vivencias: invalidez, que no se siente competente<br />
para seguir desarrollando su trabajo; molestia, que algo<br />
le incomoda; amenaza, que ve riesgos para su vida o para<br />
su futuro; succión por el cuerpo, en donde lo demás deja<br />
de tener importancia y toda la atención se concentra en el<br />
propio cuerpo; soledad, aunque se encuentre acompañado;<br />
anomalía donde uno se sale del patrón, y vivencia del<br />
recurso, que la enfermedad le permite obtener algunas<br />
ganancias secundarias.<br />
La relación difícil con los pacientes puede estar determinada<br />
por las alteraciones dependientes del padecimiento<br />
mismo; la relación con el paciente que sufre demencia o<br />
psicosis, para quienes no son psiquiatras, es una relación<br />
muy complicada. No sabemos actuar ante esos casos.<br />
Con los hipoacúsicos, por supuesto, la consulta se convierte<br />
en pública. Todos la escuchan fuera del consultorio<br />
porque hay que elevar la voz. La vivencia con los afásicos,<br />
los que no pueden expresarse, los que tienen limitaciones<br />
intelectuales, no sólo los dementes, sino los que tienen cierto<br />
deterioro mental incipiente es muy difícil comunicarse; o<br />
los que tienen limitaciones culturales, al menos bajo la perspectiva<br />
del médico, por que a lo mejor no son limitaciones<br />
sino simplemente otra cultura; o bien con aquellos que no<br />
tienen una cultura propicia a la salud y es un tanto difícil<br />
hacerlos conscientes de la importancia de este valor. Debo<br />
19
decir que limitación cultural, deprivación o analfabetismo<br />
no son sinónimos de incompetencia sino que implica la necesidad<br />
del médico para acercarse a los pacientes bajo una<br />
estrategia diferente.<br />
Los pacientes de mal pronóstico y como abordar esta<br />
comunicación. Las malas noticias durante toda la época<br />
paternalista, que desde luego no ha concluido. Durante la<br />
época hipocrática hubo un ocultamiento histórico para evitar,<br />
según se creía, daños mayores o el principio de no<br />
maleficencia. La verdad podría ser un instrumento de daño.<br />
Después se legisló en algunos países y se identificaron dos<br />
tipos de pacientes: los autocontrolados y los evitadores, por<br />
lo menos así les llaman a los que no quieren saber y los que<br />
quieren saber porque tienen la capacidad de controlarse.<br />
En todo caso, el paciente tiene derecho a saber la verdad y<br />
requiere de una preparación adecuada del enfermo y su<br />
familia, que es su apoyo. El conocer la verdad es un requisito<br />
indispensable para ejercer la autonomía, es decir, sin esto<br />
no podría tomar decisiones propias.<br />
El comunicar malas noticias es una responsabilidad ineludible<br />
del médico tratante. Los hospitales mandan, a veces,<br />
al interno, al residente o a la trabajadora social porque<br />
es muy incómodo enfrentar situaciones de este tipo. En algunos<br />
lugares la trabajadora social se ha convertido en el<br />
mensajero de las malas noticias.<br />
Hay que responder a todas las preguntas que haga el<br />
paciente, no decir más allá de lo que el paciente pregunta<br />
y, en todo caso, aunque uno tenga la obligación de decir la<br />
verdad, una habilidad es administrar esta verdad, escoger<br />
el momento apropiado, el ritmo, progresión, secuencia con<br />
que se va diciendo la verdad.<br />
Aunque en la escuela nos enseñan a no involucrarnos<br />
afectivamente con los pacientes, me parece que por el<br />
contrario sí debemos hacerlo sin sobre involucrarnos.<br />
Involucrarnos en el sentido de sufrir y alegrarnos con ellos<br />
por que es la única manera en que uno puede percibir la<br />
magnitud de la enfermedad.<br />
Entender estas fases de Cubin Ross es fundamental, porque<br />
los médicos podemos ser víctimas de etapas anímicas<br />
que viven los pacientes y puede ocurrir que lleguen a golpear<br />
y uno tendrá que entenderlo.<br />
Ahora, los médicos tenemos responsabilidades adicionales,<br />
si antes era el diagnóstico nosológico, la responsabilidad<br />
fundamental y las decisiones que de ello derivaban,<br />
ahora tenemos que hacer un diagnóstico de necesidades<br />
de los pacientes, expectativas de la capacidad del paciente<br />
para contender con su enfermedad y de su competencia<br />
para participar en las decisiones.<br />
Y en esto de la identificación de demandas y expectativas,<br />
se identifican síntomas que obligan al paciente a buscar<br />
ayuda médica (que Pfizer les llama iatrotrópicos), síntomas<br />
que el médico puede descubrir, probablemente, en su rutina<br />
de interrogatorio (lo que se define como no iatrotrópico),<br />
diagnosticar qué es lo que deberá necesitar el paciente: a<br />
veces necesita que lo escuchen, que se compadezcan; se le<br />
puede acotar las expectativas excesivas, diagnosticar qué<br />
tan competente es y tratar de identificar sus deseos, preferencias,<br />
temores, aprehensiones, valores y principios que<br />
están atrás de las expectativas.<br />
Los médicos debemos entender por qué se presentan,<br />
cada vez más, pacientes difíciles; el paciente como consumidor,<br />
como usuario de servicios y como participante activo<br />
del proceso de atención, el paciente crítico va buscando<br />
ofertas, compara los paquetes, selecciona al médico por diversas<br />
características.<br />
Todo este proceso forma parte de algo que se ha denominado<br />
movimiento emancipador de los pacientes. Como en la<br />
Revolución Francesa el pueblo se emancipó contra la monarquía<br />
y aristocracia, ahora los pacientes se están emancipando<br />
contra la iatrocracia. En otras palabras, los pacientes de hoy<br />
no son como los de antes, pese a la importancia que tenga lo<br />
histórico: tienen mayor conciencia de sus derechos; se organizan<br />
en grupos, aumentan las demandas y reclamaciones, y<br />
además los médicos estamos vigilados por pares. Antes no<br />
teníamos esa vigilancia, por lo tanto no es cierto aquello que<br />
se ha dicho históricamente sobre que los médicos podíamos<br />
hacer lo que quisiéramos con los pacientes.<br />
Hay otro prototipo del paciente difícil que tiene ciertas<br />
particularidades: contradictorio, vago o impreciso, evasivo,<br />
hostil, exigente, crítico e intolerante. A veces, en esta relación<br />
médico-paciente el médico tiende a atribuir sus fracasos<br />
a las características de los pacientes en este sentido, pero<br />
en sentido estricto me parece que los médicos debiésemos<br />
tener la capacidad para contender con los pacientes que<br />
tengan cualquiera de estas eventualidades.<br />
El escéptico o el que inventa enfermedades, el que sufre<br />
un empresario que tiene varios trabajadores pensionados<br />
por dolor lumbar crónico, pero que trabajan de cargadores<br />
en algún otro lado; la facticia, que es un trastorno psiquiátrico<br />
más de fondo, que consiste en que los pacientes se<br />
provocan enfermedades sin buscar una ganancia secundaria;<br />
el simulador, aprovechado, histriónico ó el que cree que<br />
uno está experimentando con él.<br />
El que forma parte de una subcultura que no conocemos<br />
los jóvenes de ahora, me cuesta entenderlos; o los que<br />
son adictos a fármacos; el que habla otro idioma; el<br />
involucrado en delitos. No es fácil hacerse cargo del paciente<br />
que tiene esas características, el que tiene expectativas<br />
excesivas, el angustiado son pacientes muy difíciles.<br />
¿Cómo se podrá enfocar de una manera general al paciente<br />
difícil? Porque cada prototipo tiene un abordaje diferente<br />
y no me siento competente para describirlo, pero<br />
algunas de las generalidades pueden empezar por:<br />
La exploración de las expectativas; darse un tiempo para<br />
identificar qué es lo que espera el paciente de nosotros.<br />
Tener un comportamiento estrictamente profesional, sin<br />
desesperarse, impacientarse, enojarse, no dejar de mostrar<br />
interés por el paciente por más desagradable o difícil que<br />
20 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
nos pudiera parecer, muchos dan ganas de derivarlos, aunque<br />
formen parte de nuestro campo de conocimiento y<br />
La alianza con los familiares que también me parece que<br />
es una estrategia útil, porque uno puede entender las expectativas<br />
o las características del paciente, pero una plática<br />
previa con los familiares puede encontrar la manera de comunicarse<br />
mejor con el paciente.<br />
Queda simplemente esbozado. Entiendo que el tema es<br />
muy amplio, pero creo que algunos puntos quedan para la<br />
reflexión y discusión.<br />
La revelación del efecto adverso<br />
en la práctica médica<br />
DR. EDGAR FUENTES<br />
Médico por la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Especialista en medicina interna y terapia intensiva<br />
en el Centro Médico Nacional Siglo XXI. De<br />
1998 a febrero de 2002 jefe de Calidad de la<br />
Atención Médica, Hospital de Especialidades del<br />
Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS. Ha publicado<br />
20 artículos y 7 capítulos en libros. Actualmente<br />
dedicado a la práctica privada.<br />
Buenas tardes, muchas gracias por esta amable invitación,<br />
el tema que vamos a tocar ahora en este momento va<br />
a ser “La revelación de los efectos adversos de las iatrogenias<br />
de las complicaciones en la práctica médica”.<br />
Después del Dr. Lifschitz, médico y humanista de la medicina,<br />
a quien expreso mis respetos como discípulo que fui<br />
de él, no queda mucho que decir. Sin embargo, trataré de<br />
explicar algunas cosas que pueden ser útiles.<br />
Es cada vez más frecuente que los pacientes estén en<br />
busca de las complicaciones, de las iatrogenias, de los problemas<br />
que muchas veces el médico no identifica y significan<br />
un obstáculo para el pronóstico de las enfermedades.<br />
La medicina, por lo complejo que se ha ido tornando principalmente<br />
a nivel hospitalario, donde dependemos más<br />
de la tecnología pues se realiza un número mayor de estudios,<br />
diagnósticos, prácticas terapéuticas e incluso eventos<br />
que pueden llamarse profilácticos, implica un riesgo.<br />
Debemos reconocer que ese riesgo significa una iatrogenia.<br />
Son riesgos inherentes a lo que ya somos. Pocos procedimientos<br />
hay que tenerlos muy en cuenta para hablar de efectos<br />
adversos ó iatrogenia. Tenemos que hacer la definición de<br />
ellos: Iatrogenia es el daño que surge como consecuencia<br />
una acción médica o quirúrgica, que en este caso puede ser<br />
por omisión o comisión, por una deficiencia de tipo, por mal<br />
tratamiento del equipo con que se cuenta, etc.<br />
Sin embargo, hablar de incidentes adversos es referirse a<br />
una complicación. Es el resultado de un procedimiento, de<br />
cualquier tipo de procedimiento, con fines profilácticos, diagnósticos<br />
e incluso terapéuticos, y que no tiene relación al-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
guna con el padecimiento de base por el cual estamos atendiendo<br />
a un paciente.<br />
Dentro de las diversas clasificaciones que tenemos de los<br />
incidentes adversos, tal vez la más importante a tomarse en<br />
cuenta para comunicarla a los familiares y al paciente es la<br />
gravedad del incidente adverso.<br />
En alguna clasificación, publicada por un servidor en la<br />
revista de la Academia Nacional de Cirugía, mencionaba<br />
una propuesta de clasificación de los incidentes adversos:<br />
leves, moderados y severos.<br />
Un incidente adverso leve es aquél que no modifica el<br />
curso de la enfermedad, ni los días de estancia, aunque<br />
probablemente si lo haga con el costo del tratamiento. El<br />
incidente adverso moderado es aquél que requiere de un<br />
manejo más especializado, muchas veces en unidades de<br />
cuidados intensivos. Obviamente ese tipo de incidentes<br />
adversos afecta el pronóstico, los días de estancia, el costo<br />
del tratamiento y el entorno familiar, incluso hasta del mismo<br />
médico. El incidente adverso severo, es aquél que no<br />
sólo ocasiona la atención médica en una unidad de cuidados<br />
intensivos, sino que potencialmente puede llevar al paciente<br />
a la muerte.<br />
Por lo tanto, ¿cómo vamos a comunicárselo al paciente?.<br />
El Dr. Lifschitz hablaba que muchas veces es muy difícil<br />
comunicarse con el paciente y los clasificaba como: paciente<br />
psiquiátrico, paciente que está bajo medicamentos, paciente<br />
que no puede hablar, que no puede escuchar,<br />
paciente con deficiencias. ¿Cómo se lo vamos a explicar a él<br />
o a la familia?<br />
Tal vez, lo más importante en los incidentes adversos no<br />
sea la comunicación, en sí misma. Lo más importante desde<br />
mi punto de vista, es la identificación oportuna. La identificación<br />
y la búsqueda metódica. Nosotros ya sabemos<br />
cuáles son las complicaciones inherentes a los procedimientos,<br />
a los estudios, a los tratamientos, a las cirugías, a los<br />
medicamentos, etc. Deber ser una rutina revisarlos y prevenirlos;<br />
desde la formación misma del médico se inculca,<br />
desde este momento, este tipo de previsiones.<br />
Para identificar un incidente adverso, sigue siendo de<br />
vital importancia hacer una historia clínica adecuada; evitar<br />
el efecto cascada: un paciente ingresa con un diagnóstico,<br />
llega al servicio de urgencias, sube al piso con el diagnóstico,<br />
iniciamos una serie de estudios ó tratamientos, pero ya<br />
lo tenemos etiquetado. Sin embargo, probablemente el<br />
paciente tenga algo muy diferente. El indicar erróneamente<br />
un estudio ó un tratamiento conlleva un efecto adverso.<br />
El examen físico completo, cuidadoso, meticuloso, no sólo<br />
cuando ingresa al hospital, sino incluso durante la evolución<br />
misma de la enfermedad del paciente, se le presta poca<br />
importancia por parte de algunos de los médicos, incluyendo<br />
nuestros estudiantes y algunos residentes.<br />
Otro de los problemas que se presentan se refiere a que<br />
muchas veces el paciente está feliz mientras más pruebas<br />
realizan los médicos. Piensan que son más cuidadosos, con<br />
21
mayor conocimiento y dominio de la tecnología, que están<br />
más actualizados, mientras más cantidad de estudios hagan<br />
para resolver la enfermedad.<br />
Creo que todos hemos sido pacientes en algún momento<br />
y sabemos lo difícil que es someterse a un estudio diagnóstico.<br />
Sabemos los estados de tensión que se generan en<br />
el paciente en espera de los resultados, la ansiedad que<br />
genera, el dolor que puede causar, el costo, etc.<br />
No se trata de hacer sólo un diagnóstico, sino realizar las<br />
pruebas indicadas para hacer el seguimiento de la evolución<br />
del padecimiento e identificar las complicaciones a las<br />
que este paciente esté predispuesto.<br />
Finalmente, la honestidad médica implica desarrollar experiencia<br />
en la enfermedad, cuando alguien deposita su confianza<br />
en las manos de los médicos, tanto pacientes como<br />
familiares, los médicos debemos tener la certeza de que tenemos<br />
los conocimiento para realizar el tratamiento adecuado.<br />
Muchas veces los especialistas hablan con una seguridad<br />
impresionante acerca de la enfermedad, de cómo deberá<br />
ser tratada y, en realidad, no están al día sobre las<br />
nuevas terapéuticas. Esto es bien importante, porque va de<br />
por medio la honestidad médica. Por lo tanto, cuando se<br />
atiende a un paciente y se detecta una complicación ó un<br />
incidente adverso, lo más importante es reflexionar sobre lo<br />
que debe hacerse, cómo hacerlo y también, muy importante,<br />
lo que se debe decir a la familia.<br />
Para iniciar, el enfermo lleva un curso diferente al esperado,<br />
el médico establece un pronóstico, el paciente tiene<br />
una expectativa y la familia tiene otra. Por ello, hay que<br />
modificar la conducta del equipo médico, redireccionar la<br />
asistencia médica y sentarse a platicar. Prácticamente se parte<br />
de cero, se prepara la estrategia para tratar al paciente y se<br />
proporciona apoyo al equipo de trabajo, a la familia y al<br />
sujeto mismo.<br />
También se explica el significado de la complicación, en<br />
qué consiste, por qué se da, y, esto es muy importante, tal<br />
vez lo más difícil, establecer un pronóstico. Si resulta difícil<br />
en algunas ocasiones establecer un diagnóstico, decidir una<br />
terapéutica ó realizar algún estudio para el paciente, más<br />
cuestionable es realizar un pronóstico. El hecho de equivocarse<br />
en el pronóstico generará expectativas falsas al paciente,<br />
y a la familia.<br />
Ahora, la medicina esta revolucionada, ha vuelto la cara<br />
hacia la calidad, al adecuado manejo del paciente y a respetar<br />
su derecho a estar informado a hablarle con la verdad.<br />
Es muy importante establecer un pronóstico confiable.<br />
Para ello, los médicos deben decidir, cuando algo se complica,<br />
la realización o no de una intervención.<br />
En una revista médica afamada, se publicó una historia<br />
clínica de una paciente con anemia. Fue estudiada durante<br />
3 años por un especialista y no llegó a un diagnóstico certero.<br />
Sin embargo, en una de las ocasiones en que fue<br />
interconsultada por otro médico, se llegó a la conclusión de<br />
que esta paciente “con anemia” tenía un mieloma múltiple<br />
y que a pesar del tiempo perdido todavía estaba en fase de<br />
tratamiento oportuno. Sin embargo, después de 3 años de<br />
estar sometida a estudio, tras estudio, con diferentes diagnósticos<br />
y diversos tratamientos, cuando realmente se llegó<br />
a un diagnóstico certero y se le explicó el tratamiento a realizar,<br />
la paciente rechazó toda intervención terapéutica, porque<br />
dijo estar cansada. Este hecho ejemplifica cómo muchas<br />
veces, cuando algunos médicos no detectan una complicación,<br />
no se recurre a la interconsulta. Esto es bien importante.<br />
Después de un análisis serio, llego a las siguientes<br />
conclusiones:<br />
Muchas veces no es posible detectar una complicación,<br />
pero cuando se realiza, no se solicita la ayuda del especialista<br />
que tiene más experiencia porque algunos médicos sienten<br />
que pierden autoridad. ¿Cómo mostrar ante otros<br />
colegas, ante la familia, ante el paciente, que no se sabe<br />
tratar esa complicación? ¡No puede ser, si los médicos somos<br />
del siglo XXI, estamos preparados y tenemos la tecnología…!<br />
¿Cómo puede ser que necesite de alguien más para<br />
que resuelva un problema que muchas veces minimizamos?<br />
Otro aspecto, en el que está inmiscuido el orgullo profesional,<br />
es ¿cómo es posible que se enteren compañeros de<br />
la profesión que un médico solicita la intervención de otro?.<br />
No nos gusta exponernos a la crítica ni al cuestionamiento<br />
de compañeros, familiares, estudiantes y residentes.<br />
Por otro lado, el factor económico también influye en las<br />
decisiones de algunos médicos para no realizar interconsultas<br />
en caso de complicaciones y generalmente esto ocurre en<br />
la medicina privada. Algunos prefieren tratar las complicaciones<br />
antes que tener que dividir las ganancias. “Si llamo a<br />
fulano pues ya me tocó una menor rebanada del pastel”.<br />
Otra de las razones que hay para no realizar interconsultas<br />
en casos como estos, tiene que ver con perder a sus pacientes<br />
y sea otro el que los capte. No queremos perder ese<br />
paciente por razones económicas, ó de prestigio. A los médicos<br />
no nos gusta que hablen mal de nosotros. Sabemos<br />
que expresar afuera que el paciente “se me complicó” significa<br />
a los ojos de los colegas que se cometió un error. Si el<br />
paciente tuvo un efecto no deseado, no faltará quien diga<br />
“te lo dije, no le debiste haber hecho esto, por qué lo operaste<br />
así, por qué no pediste una valoración quirúrgica”.<br />
Por ello, los médicos no se exponen a este tipo de circunstancias<br />
y, obviamente, existe un miedo de todos los dedicados<br />
a la práctica profesional a ser demandados. Por lo tanto,<br />
la práctica común es minimizar el problema y, en algún sentido,<br />
es tratar de evitarle más gastos a ese paciente.<br />
Sin embargo, detectar una complicación, significa detectar<br />
que el paciente no está bien. Es detectar que la enfermedad<br />
y la curación no lleva el curso que debe tener, que<br />
padece nuevos síntomas que obliga a reflexionar profundamente<br />
si el médico tratante es el adecuado para dirigir la<br />
atención.<br />
22 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Factores que afectan la relación médico-paciente<br />
DR. JUAN JOSÉ ORTEGA CERDA<br />
Egresado de Escuela Nacional de Medicina de la<br />
Universidad La Salle. Especialidad en medicina interna<br />
por el Instituto Nacional de la Nutrición “Salvador<br />
Zubirán”, hoy Instituto Nacional de Ciencias<br />
Médicas y Nutrición “Dr. Salvador Zubirán”. Especialidad<br />
en cardiología por el Instituto Nacional<br />
de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Recertificado<br />
en ambas especialidades.<br />
Profesor de pre y post grado de la Universidad La<br />
Salle, así como en la Universidad Panamericana y<br />
en el Instituto Nacional de la Nutrición. Miembro<br />
de varias Asociaciones Nacionales e Internacionales.<br />
Ha presentado mas de 200 trabajos en<br />
congresos. Miembro fundador y actualmente presidente<br />
del Colegio Médico Lasallista.<br />
Coorganizador de las primeras jornadas de la situación<br />
actual de la mujer en México con la<br />
CNDH. Miembro de la Academia Mexicana de<br />
Bioética. Presentando para su ingreso el tema: la<br />
relación médico-paciente y los seguros de gastos<br />
médicos mayores. Colaborador en libros y artículos<br />
publicados en revistas médicas.<br />
A pesar de los cambios evidentes, el enfermo sigue exigiendo<br />
por parte del médico una buena relación. Este vínculo<br />
lo lleva a buscar la curación de su enfermedad. Nosotros<br />
hemos hecho encuestas con pacientes y lo que quieren,<br />
para preservar una buena relación, es elegir y tenerle confianza<br />
a su médico. Lo que quieren es que el médico les<br />
recomiende qué hacer.<br />
A pesar de la gran información y la enorme influencia de<br />
muchos medios de comunicación, de las compañías de seguros<br />
y de otros factores, los pacientes no quieren que una<br />
compañía de seguros les recomiende un médico. Otro de<br />
los graves problemas que enfrentan las compañías de seguros<br />
son los que le generan las redes de médicos y por otro<br />
lado es evidente que a los médicos nos gusta establecer<br />
buena relación con nuestros pacientes.<br />
El otro día, en un panel de bioética, un joven estudiante<br />
de 3er semestre de la carrera de medicina le contestaba al<br />
rector de la Universidad Nacional Autónoma de México su<br />
ponencia; le decía que seria bueno que los que están organizando<br />
la medicina nos permitan hacer la medicina que soñamos,<br />
porque nosotros queremos ser médicos, no prestadores<br />
de servicios.<br />
Esta pequeña frase deja muy claro lo que los médicos<br />
queremos ser, médicos no prestadores de servicio, o, como<br />
las instituciones de salud nos tratan, empleados. Si uno lee<br />
la filosofía e historia de la medicina, la relación médico-paciente<br />
se basa en libertad y confianza. Nosotros hicimos una<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
encuesta con un número significativo de pacientes y les preguntamos<br />
en qué basan la relación con su médico: 98 % de<br />
los pacientes contestaron: en la libertad y 85 % en la confianza;<br />
nadie preguntó si tenían un nivel académico “x”, “y”<br />
ó “z”; si eran profesores; si tenían un consultorio elegante.<br />
Esto respalda que el paciente quiere de su médico una relación<br />
amable.<br />
Sería interesante interrogarse por qué en el país mas desarrollado<br />
del mundo, con la mejor tecnología médica del mundo,<br />
pero donde se registra la mayor cantidad de demandas<br />
contra los médicos, se practica la medicina defensiva en mayor<br />
medida, donde hay más información y las personas saben<br />
que la medicina actual nunca ha tenido tanta eficiencia<br />
ni tantos resultados como ahora, por ello vale preguntarse:<br />
por qué se ha realizado en ese país un desarrollo grandísimo<br />
de la medicina alternativa, de la herbolaria. No será que nuestros<br />
colegas alternativos, por llamarles de alguna manera con<br />
respeto, han preservado la relación médico-paciente.<br />
No será que han quitado los intermediarios y le dan la<br />
mano a su enfermo; allá la gente se puede informar y la<br />
Asociación Americana de Medicina Interna es escuchada<br />
por el Senado y el presidente de los Estados Unidos la toma<br />
en cuenta. El avance de la medicina alternativa en ese país<br />
es impresionantemente grande. En México, seguramente<br />
no tenemos datos concretos en este renglón, pero todos<br />
los días vemos pacientes que se han atendido por especialistas<br />
en medicina alternativa, porque quieren una relación<br />
con su médico basada en libertad y confianza, relación que<br />
ha sido agredida.<br />
Hace un rato, el Dr. Lifschitz explicaba en su ponencia cómo<br />
se trabaja en las instituciones publicas, cuántos segundos<br />
quedan para escuchar al paciente; cuántos pacientes hay que<br />
ver en media hora. Es una masificación impresionante. El Dr.<br />
Tena señalaba que deberíamos llamar al paciente por su nombre,<br />
don fulano o don sutano en lugar de “madrecita”, pero<br />
¿no sería bueno que también en lugar que nos dijeran<br />
“doctorcito”, nos identificaran como Pedro López, el que me<br />
operó y nos quitaran el título? Lo importante es que el paciente<br />
sepa quién lo está viendo y no que en cada consulta un<br />
médico diferente lo reciba. Y para acabarla, el doctor en turno<br />
se pregunte ¿qué puso aquí este cuate? ó ¿de veras le dio<br />
esto? Definitivamente la masificación de la medicina repercute<br />
negativamente en la relación médico-paciente.<br />
Es casi imposible que en una institución el paciente sea<br />
atendido por el mismo médico o que el médico que lo operó<br />
haga el seguimiento, porque es atendido por el del siguiente<br />
turno... y el del siguiente turno... y el del siguiente<br />
turno. Esto hay que corregirlo. Hace rato se señaló la terrible<br />
tecnificación: llega una persona con infarto agudo al<br />
miocardio; lo enchufan por todos lados y de repente le dice<br />
una enfermera, firme aquí... le van a destapar la coronaria.<br />
Está bien... acto seguido le tapan la cara, llega un señor y<br />
pide que le pasen un Sten 2x5, 6x8 cirulimus; ya quedó. Le<br />
aprietas y le das el tratamiento normal y lo despides. El pa-<br />
23
ciente, desconcertado, no supo ni qué pasó, ni quien le<br />
destapó la coronaria, si fue médico o plomero. Es una<br />
tecnificación llevada al extremo con una aplicación absurda.<br />
No hubo un médico que le informe ni le diga con detalle<br />
las ventajas de esta atención. Sería recomendable que<br />
llegara un señor muy preparado para ayudarnos a destapar<br />
la arteria y cuando acabe el procedimiento se detuviera<br />
a explicarle al paciente, después se presentara y luego se<br />
tomara la molestia, ya cuando el señor pudiera caminar, de<br />
enseñarle la película de la intervención. En síntesis, la<br />
tecnificación se interpone entre el médico y el paciente.<br />
Paradójicamente, la información también es otro problema:<br />
“doctor yo leí en selecciones que me tiene que arreglar<br />
la hernia por vía laparoscópica. En una página de Internet<br />
yo vi que el mejor medicamento para aquello es este”. El<br />
internet es un peligro terrible. Cualquiera puede crear una<br />
página de Internet del último tratamiento del cáncer de piel<br />
sin tener la menor idea qué es. Por otra parte, el amarillismo<br />
de los medios de comunicación genera también problemas<br />
de comunicación entre médicos y pacientes, pues no dicen<br />
las cosas como son.<br />
Por ejemplo, salió en el noticiero que hay una nueva<br />
medicina para que no se tapen las coronarias, se descubrió<br />
en Francia, se llama clopidobrel. Como consecuencia directa,<br />
el paciente le pide al médico “recéteme esa medicina,<br />
no se me vayan a tapar las coronarias”. Usted tiene una<br />
úlcera péptica sangrante, le señala el médico; “no importa,<br />
recétemela”, insiste. Entonces, algo que aparentemente es<br />
tan bueno puede resultar mal manejado.<br />
Otra cosa que los médicos tenemos que aceptar es que<br />
la figura del médico ya no es la de nuestros maestros, ni la<br />
de los maestros de nuestros maestros. Ahora, un médico es<br />
considerado, en el canal de las estrellas, que mató a una<br />
paciente porque fue el único que se atrevió a atenderla<br />
después de no ser aceptada en seis hospitales. Que murió<br />
porque no tenía sangre y logró sacar adelante a la criatura.<br />
Pero ya lo juzgaron y lo pusieron detrás de las rejas. Además,<br />
se cree que está bien hecho porque salió en el canal<br />
de las estrellas.<br />
La imagen que se llegó a tener del médico se ha degradado<br />
y para acabarla, en la medicina privada ahora hay<br />
que hablar con el vendedor de los insumos médicos para<br />
determinar el impuesto que aplicará para su uso, después<br />
con el que paga, quien es un intermediario financiero que<br />
piensa en la medicina como un negocio y con el paciente.<br />
Todo esto indica que el problema de la medicina es su encarecimiento<br />
y los que tienen dinero son ellos, los proveedores<br />
e intermediarios. Entonces pase usted con Pfizer para<br />
ver si nos vende las cosas, luego vaya hablar con los de<br />
Nacional Provincial haber si le autorizan que yo lo atienda y<br />
luego con el abogado, por aquello de una posible equivocación.<br />
Ahora les puedo narrar casos patéticos de esto, yo<br />
tengo un caso de una persona que falleció discutiendo esto,<br />
una persona con angina inestable que la compañía de se-<br />
guros autorizó una angioplastía, pero resulta que la lesión<br />
era quirúrgica y entonces no estaba autorizada la cirugía, y<br />
la providencia resolvió el problema, la paciente falleció mientras<br />
discutían. Son casos patéticos pero reales, creo que el<br />
mejor ejemplo que yo he encontrado para entender mejor<br />
lo que está pasando, lo vi en Barcelona, en una pintura de<br />
Picasso, La Misericordia. Así concibe Picasso la relación médico-paciente.<br />
Esta es la realidad, ejemplifica un video que<br />
transmitió el Dr. Tena, donde señala que la enseñanza de la<br />
medicina está en medio: uno se siente muy elegante diciéndole<br />
a los estudiantes cómo hacer un diagnóstico y no<br />
se da cuenta del nombre del sujeto de diagnóstico, todo<br />
esto está interfiriendo terriblemente en la relación médicopaciente.<br />
Vale señalar que es absolutamente claro que esta<br />
situación no está mejorando.<br />
Lo terrible de todo es que nunca se habían encontrado<br />
tantos avances tecnológicos, nunca había habido tanto<br />
conocimiento y, sin embargo, no está beneficiando al enfermo,<br />
por lo que creo que debemos pugnar, porque ese es<br />
nuestro objetivo, por el paciente, para eso somos médicos.<br />
Debemos tener el talento para utilizar racionalmente todos<br />
los medios actuales para preservar el bienestar del paciente.<br />
En un ejercicio sano de la medicina, con un acto médico<br />
sano, el fin es preservar la relación médico-paciente.<br />
Desde nuestra óptica, el único elemento que puede dar<br />
avances significativos para que esto se componga son los<br />
médicos, por lo que significa ser médico.<br />
Para buscar una solución, los médicos tenemos que poner<br />
encima de esta mesa desde un principio dos cosas: capacidad<br />
científica e integridad ética y moral. Hay que<br />
trabajar; hay que usar el talento para que los pacientes no<br />
se vayan a tratar el cáncer con el yerbero, sino con el especialista<br />
en oncología, pero que este especialista esté contento<br />
de atender al enfermo y, lo más importante, el enfermo<br />
esté satisfecho, reciba una atención de calidad.<br />
Si los médicos nos afanamos, es factible revertir la situación,<br />
si no, vamos a cargar con las consecuencias gravísimas<br />
en el ejercicio de nuestra profesión.<br />
La comunicación con el paciente terminal:<br />
los requisitos para su éxito<br />
DR. JUAN CARLOS MENDOZA CHÁVEZ<br />
Médico por la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Especialista en psiquiatría. Coordinador de diferentes<br />
grupos para rehabilitación del Hospital de<br />
Oncológica del Centro Médico Nacional Siglo XXI<br />
del IMSS. Actualmente médico psiquiatra adscrito<br />
al Hospital de Oncológica y asistente de la Dirección<br />
del Hospital “Fray Bernardino Alvarez”.<br />
En muchas ocasiones, no en todas, el paciente con cáncer<br />
evoluciona física, espiritual y psicologicamente hacia la<br />
24 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
fase terminal; el paciente enfrenta la amenaza de cáncer, el<br />
planteamiento del diagnóstico, se suscitan fantasías en su<br />
psique que lo hacen visualizar escenas horrendas en donde<br />
sufre dolor incoercible, se ve desfigurado, inválido. Con un<br />
cruel cambio en su imagen corporal o arrastrando lisa y<br />
llanamente una sentencia de muerte. Estas imágenes, que<br />
pudieran hacerse realidad, lo acompañan a lo largo de la<br />
evolución de su enfermedad y en ocasiones lo acongojan<br />
más que su propio padecimiento. La evolución puede llevar<br />
un paso rápido o lentamente doloroso. Es importante<br />
que el médico determine la velocidad del avance y reconozca<br />
el momento oportuno de intervención que facilite el<br />
tránsito del enfermo por este escabroso camino, a fin de<br />
lograr la aceptación del padecimiento y con ello su tranquilidad.<br />
En los casos en que la evolución lleva al paciente a la<br />
fase terminal la gran necesidad de ser escuchado y entendido<br />
cobra importancia, y si bien no hay ayuda material o<br />
física que el médico pueda ofrecer, su presencia dando<br />
atención, escucha y apoyo tiene gran valor.<br />
Por tanto, para escuchar el paciente hace falta UN LU-<br />
GAR el consultorio médico tranquilo, plácido agradable en<br />
donde el paciente pueda estar lo más confortable posible:<br />
en ese lugar el paciente puede expresarse abiertamente y<br />
puede hablar de sus TEMORES y donde tiene tiempo para<br />
expresarse y hablar de su miedo a la enfermedad, y a los<br />
otros miedos ya referidos previamente, el médico escucha y<br />
entiende y consuela. Cuando el paciente entra en la fase<br />
terminal sus temores se pueden expresar en varias preocupaciones,<br />
la económica sobre el futuro de sus sobrevivientes,<br />
situaciones no bien definidas respecto a rencillas<br />
familiares que no han quedado resueltas, con hermanos o<br />
con hijos u otros familiares o allegados. Paulatinamente se<br />
va agregando la DEBILIDAD. LA COMUNICACIÓN se hace<br />
más lenta y con dificultad, hay momentos de DEPRESIÓN<br />
que surge por la pérdida del objeto más importante, la<br />
vida misma, dependiendo de su estructura psicológica y de<br />
la preparación dada por su médico, el paciente tiene aceptación<br />
ante el evento y mantiene su objetividad. Para recibir<br />
a la muerte con tranquilidad y dignidad, ocasionalmente<br />
pueden aparecer delirios depresivos propiciados por los<br />
cambios metabólicos que sufre el paciente. Por tanto el<br />
médico continúa escuchando, con atención, con respeto,<br />
orienta y vuelve a escuchar.<br />
Norma tenía 46 años cuando llegó al consultorio de Psiquiatría<br />
del Hospital, platicó que como hallazgo radiológico<br />
durante un examen médico se le encontró cáncer de<br />
páncreas el cual no podía tener tratamiento de ningún tipo,<br />
en ese momento se encontraba completamente<br />
asintomática y fue remitida al Servicio para apoyo emocional<br />
el cual ella aceptó y durante dos años en entrevistas<br />
bimensuales de 20 a 30 minutos se fue tejiendo una relación<br />
médico-paciente con hilos de oro y plata en donde se<br />
depositaban recuerdos, sueños, temores y esperanzas, el<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
pasado alegre cuando florecía la belleza y la juventud y no<br />
había nubarrones en el horizonte después su vida matrimonial<br />
feliz con un hombre que la amaba, la llegada de sus<br />
hijos, sus experiencias personales, sus viajes, sus sueños y<br />
sus ilusiones gradualmente se fueron depositando en la cesta<br />
de oro tejida por su palabra y la palabra de su médico los<br />
cuales fueron conformando la relación médico-paciente. A<br />
través del tiempo e inevitablemente el mal empezó a aflorar<br />
y paulatinamente esa flor hermosa se fue marchitando, apareció<br />
el malestar general, el dolor abdominal, la falta de<br />
gusto por el alimento y el decaimiento paulatino. Norma<br />
continuó asistiendo a la consulta y entre sus frases decía “te<br />
agradezco que me escuches ahora y que me hayas escuchado<br />
todo este tiempo, yo sé que los médicos tienen mucho<br />
trabajo y aunque quieran no tienen tiempo para<br />
escucharme y mis cosas te las vengo a contar a ti, tu sabes<br />
cosas de mi que nadie sabe porque a nadie se las he dicho,<br />
pero siento que ya no puedo, ya me voy a ir, no tengo<br />
miedo, me has ayudado, mira, te traigo esta medalla que<br />
recibí cuando terminé mi Primaria, acéptala es un recuerdo<br />
que te dejo,“vamos, no te pongas triste, yo no tengo miedo<br />
y acepto mi destino ¿y tu?” Poca a poco las citas finales<br />
se fueron espaciando y un día Norma no acudió a la cita,<br />
llegó la hora de salida y entregué su expediente. Los expedientes<br />
son hojas de papel con información médica precisa,<br />
en ellos se vierte la ciencia, el conocimiento, la sabiduría<br />
pero también la pasión y la tristeza expresada en dos o tres<br />
palabras “no acudió” entonces el expediente no se vuelven<br />
simples hojas de papel, es un fragmento de vidas humanas<br />
que se encarna por momentos a través de las frágiles hojas<br />
de papel. Entregué el expediente de Norma, no vino a la<br />
consulta yo sé porque, yo se en donde está y ahora guardo<br />
su recuerdo. Algún día la alcanzaré junto con otras Normas<br />
que han venido y que se han ido y que ya no aspiran el<br />
perfume de los naranjos y son como las olas de un océano<br />
azul de sentimientos que van y vienen y se llevan un poco<br />
de mi y me dejan un poco de ellas.<br />
La Comunicación, el médico y la calidad<br />
ACAD. DR. JORGE M. SÁNCHEZ GONZÁLEZ<br />
Médico cirujano por la Universidad Autónoma de<br />
Guadalajara (UAG); especialista en patología clínica,<br />
con práctica privada desde 1986 a enero de<br />
20<strong>01</strong>, certificado por el Consejo Mexicano de<br />
Patología Clínica. Es miembro numerario de la<br />
Academia Mexicana de Cirugía y ha sido fundador<br />
y presidente de diferentes Asociaciones y Colegios<br />
Nacionales y Estatales. Es diplomado en<br />
enseñanza de la medicina por la UNAM y en<br />
calidad para las instituciones de salud por la UAG.<br />
Ha participado en diferentes organismos de ca-<br />
25
ácter social, algunos de ellos son: fundador y<br />
miembro titular del Consejo Estatal de Salud, la<br />
Comisión Estatal de Arbitraje Médico en<br />
Guanajuato, así como el patronato del DIF del<br />
estado de Guanajuato. Es catedrático universitario<br />
y ha publicado un número importante de artículos<br />
originales y trabajos de investigación. Por su<br />
actividad en la investigación ha recibido diversos<br />
reconocimientos estatales y nacionales. Actualmente<br />
participa en el Comité editorial de las revistas<br />
LABORAT-ACTA, CALIMED y revista<br />
CONAMED; es el Director General de Promoción<br />
y Difusión de la Conamed.<br />
“El hecho de que el médico solamente actúe como científico<br />
y de que despersonalice al paciente convirtiéndolo en<br />
un objeto biológico de conocimiento mina la base de la<br />
consulta médica, deforma su desarrollo y limita sus frutos”.<br />
*Dr. Fernando Martínez Cortés, Consulta Médica y Entrevista<br />
Clínica: Medicina del hombre en su totalidad. 1979.<br />
Hoy en día existe una coincidencia al afirmar que de todas<br />
las habilidades que debe tener un médico, probablemente<br />
la más importante sea la de la comunicación<br />
interpersonal.<br />
En cualquier actividad que realice el médico, derivada<br />
de su especialidad o del ejercicio de la medicina general, y<br />
bajo cualquier enfoque que se de al trabajo cotidiano, el<br />
profesional de la salud transcurre en un proceso constante<br />
de recepción y transmisión de información, lo que supone<br />
una relación permanente de comunicación, la que hoy demanda<br />
la sociedad que sea con calidad. A pesar de los<br />
avances producidos los últimos años en los instrumentos y<br />
técnicas de comunicación, la vía más utilizada por los profesionales<br />
de la salud es la comunicación oral. La comunicación<br />
frente a frente, como instrumento de intercambio de<br />
información y de influencia sobre las personas tiene ventajas<br />
que no pueden sustituirse por otras vías, ni por medios<br />
técnicos, como lo es la retroalimentación inmediata, que<br />
permite verificar la comprensión y el efecto del mensaje transmitido;<br />
obtener la “información” que trasmite el lenguaje<br />
gestual, corporal o no hablado; la riqueza de matices que<br />
se introducen con la entonación, el ritmo, el énfasis; la posibilidad<br />
de transmitir, captar y generar sentimientos. Pero<br />
también, la comunicación oral puede ser generadora de<br />
incomprensiones, actitudes defensivas, rechazo y conflictos,<br />
más que cualquier otra vía de comunicación. Cuando se<br />
escribe, se puede volver atrás, suavizar expresiones, después<br />
que se dice algo, es más difícil la rectificación. La principal<br />
fuente de conflictos son las malas comunicaciones<br />
interpersonales- afirma De Bono.<br />
Sobre las leyes de la comunicación existen diferentes criterios<br />
entre los especialistas. Entre las que hay mayor consenso<br />
se encuentra que lo válido en una comunicación no<br />
es lo que dice el emisor, sino lo que entiende el receptor.<br />
Muchos especialistas consideran que esta es la primera ley<br />
de la comunicación. Efectivamente, el objetivo final de una<br />
comunicación es transmitirle al receptor un mensaje, o un<br />
sentimiento. La meta principal de la comunicación es la<br />
persuasión, es decir, el intento que hace el orador de llevar<br />
a los demás a tener su mismo punto de vista - afirmó<br />
Aristóteles.<br />
De esto se deriva que, la responsabilidad principal de<br />
una buena comunicación, recae en el emisor, en nuestro<br />
caso, en el médico. Esto le plantea al profesional de la salud<br />
la necesidad de tomar muy en cuenta las particularidades<br />
del receptor, antes de transmitir un mensaje de calidad.<br />
No basta con tener claro el objetivo que nos proponemos<br />
cuando vamos a transmitir un mensaje. Muchas veces no lo<br />
logramos, precisamente, porque no tomamos esto en cuenta.<br />
Relacionado con esto, está el problema de que, un mismo<br />
mensaje, puede ser interpretado de manera diferente<br />
por cada cual. Por eso, el médico, si quiere ser efectivo debe<br />
tomar en cuenta las posibilidades de los pacientes a los que<br />
dirigirá su mensaje.<br />
Toda comunicación tiene dos aspectos: el intelectual, que<br />
es el contenido, “lo que se dice”; y las emociones (relación)<br />
que está dado, por “el cómo se dice”. Según investigaciones,<br />
de lo que se comunica en forma oral sólo el 7% del<br />
mensaje es verbal, el 38% viene de la entonación, y el 55%<br />
proviene de los signos faciales. En esto debe influir el hecho<br />
de que, según investigaciones, más del 80% de la información<br />
que almacena la mente humana se origina por medio<br />
de la vista.<br />
En lo general, y en lo cotidiano de la vida en comunidad,<br />
es indudable que las relaciones humanas para ser armónicas<br />
dependen casi en su totalidad de la comunicación,<br />
es decir, de la manera en que nos comunicamos. Las palabras,<br />
junto con otras expresiones del lenguaje, ofrecen opciones<br />
infinitas de expresar lo que sentimos pero, por obvio<br />
que resulta, es necesario expresarlas con sapiencia y conocer<br />
a fondo sus alcances y posibilidades de significación,<br />
tanto para el emisor como para el receptor. Una frase puede<br />
provocar aceptación o rechazo, emoción, malestar o frustración.<br />
El tono, el volumen de la voz, la expresión corporal,<br />
la cadencia y matices que le damos al lenguaje, marcan la<br />
diferencia entre un gran momento o una decepción.<br />
La comunicación utiliza el lenguaje, no sólo para transmitir<br />
a otros nuestros pensamientos. Es también un medio<br />
para comprendernos a nosotros mismos, expresar nuestra<br />
experiencia y situarla dentro de un marco de referencia. Al<br />
expresar con palabras lo que sentimos estamos ubicándonos,<br />
tomando conciencia de lo que pasa en nuestro interior;<br />
estamos comprendiendo nuestras propias ideas, estados<br />
de ánimo, sentimientos y aspiraciones.<br />
Hoy en día la comunicación es de vital importancia en<br />
los servicios de salud. Sin comunicación la ciencia médica<br />
no accede a la dilucidación de los signos y síntomas. La<br />
26 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
comunicación es el principio que subyace al proceso terapéutico,<br />
que junto con el arte de la medicina y su interés<br />
por la singularidad de cada paciente, reconoce el impacto<br />
de la enfermedad o el trastorno en el paciente.<br />
Hoy se identifica a la comunicación médico-paciente con<br />
una mala calidad, todo ello propiciado porque durante<br />
muchas décadas los médicos han adquirido las técnicas<br />
necesarias para comunicar malas noticias a pacientes y sus<br />
familiares por “osmosis” o mediante la “experiencia”. Oscar<br />
Wilde definió a esta última como “la manera como todo el<br />
mundo llama a sus errores”.<br />
Desde los años 90´s se reconoció la necesidad de incluir<br />
en los planes académicos de pre y post grado en medicina,<br />
el entrenamiento en habilidades para la comunicación e<br />
interacción. Doherty y colaboradores en 1990 describieron<br />
que la comunicación apropiada entre médico y paciente es<br />
la piedra angular de la práctica médica, basándose en investigaciones<br />
como la de Hampton en 1975 y Sandler en<br />
1980, que describen a la información derivada de la entrevista<br />
médica como la fuente del 60 a 80% de los diagnósticos.<br />
Luego entonces, la base de la entrevista médica es la<br />
comunicación y la entrevista es en sí misma la base de la<br />
buena práctica.<br />
Evans en 1991, encontró con un grupo que después de<br />
tomar parte en un curso de habilidades de comunicación,<br />
los estudiantes de medicina fueron más competentes para<br />
detectar y responder apropiadamente las sugerencias verbales<br />
y no verbales de los pacientes, y fueron capaces de<br />
obtener información más relevante de sus pacientes que el<br />
grupo control.<br />
Por otra parte, se tiene evidencia relatada por Kaplan en<br />
1989, que la buena comunicación médico-paciente impacta<br />
sobre los resultados de salud, en términos del estado funcional<br />
del paciente y de la evaluación subjetiva de la salud.<br />
Otro estudio realizado por Falowfield en 1992 demostró<br />
que una mejor comunicación entre médico y paciente puede<br />
producir más consultas recompensantes para el médico,<br />
tanto en el plano profesional como en el personal. Todo<br />
paciente debe ser capaz de contar con un médico entrenado<br />
como atento oyente, observador cuidadoso,<br />
comunicador sensible y clínico eficaz, en caso contrario,<br />
juzgará sus habilidades de comunicación subjetivamente,<br />
malinterpretándolas como deficiente atención o capacidad<br />
técnica-científica.<br />
Hasta aquí se ha mencionado sólo la interacción entre<br />
médico y sus formas de comunicación, pero debemos aspirar<br />
a que esta sea con calidad, con la calidad total que en<br />
nuestra era se reclama a través de la sociedad. En tal virtud,<br />
el presente panel plantea diversos abordajes sobre la calidad,<br />
que dada la brevedad del tiempo, los conferencistas,<br />
en los próximos 90 minutos sólo nos aproximarán a ellos,<br />
para obligarnos, posterior al planteamiento de dilemas, el<br />
emplazamiento a dialogar y proponer una mejora continua<br />
en la comunicación médico-paciente con calidad en nues-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
tro país, considerando para su completa comprensión, el<br />
conocimiento de los diferentes tipos de comunicación existentes<br />
entre los humanos o en su relación asociada a la<br />
medicina, que se complementan con el resto de las presentaciones<br />
del Simposio.<br />
Los participantes del panel nos expondrán el estado del<br />
arte que guarda la comunicación en su relación con la asistencia<br />
sanitaria, sus herramientas y algunas variantes de la<br />
misma, que inciden en la calidad asistencial, en las organizaciones<br />
de salud y sin pasar por alto, la importancia e influencia<br />
que hoy por hoy representa el desvanecimiento de<br />
las fronteras comunicacionales.<br />
Me congratulo de participar en este panel que concatena<br />
la comunicación humana y la calidad de los servicios de<br />
salud.<br />
Sin más preámbulo presento a nuestro primer conferencista:<br />
Dr. Miguel Romero Téllez.<br />
Comunicación y calidad de la atención<br />
DR. MIGUEL BERNARDO ROMERO TÉLLEZ<br />
Estudió la carrera de medicina en la UNAM. Especialidad<br />
de medicina familiar en el IMSS. Certificado<br />
por el Consejo Mexicano de Certificación<br />
en Medicina Familiar . Tiene entrenamiento en<br />
psicoterapia familiar y es fundador del Centro de<br />
Estudios de la Familia Noroeste, en Hermosillo.<br />
A partir de 1989 inicia su interés por el estudio y<br />
aplicación de las teorías de calidad en servicios de<br />
salud. En el inicio de los 90’s impulsó proyectos<br />
exitosos aplicando herramientas de calidad y elementos<br />
de gestión directiva efectiva en unidades<br />
médicas del sector salud en Sonora, por lo que<br />
fue invitado por la Dirección General del IMSS,<br />
formó parte de un grupo de instructores y asesores<br />
internos en materia de calidad, incorporando<br />
elementos de planeación estratégica a la práctica<br />
de la metodología de calidad; así participó en el<br />
proyecto de modernización de delegaciones del<br />
IMSS durante 1993 y 1995, asesorando directamente<br />
a 12 delegaciones del sistema en el país.<br />
Asesor médico en la Dirección Regional Noroeste<br />
del IMSS de 1995 a 1997, publicando 2 artículos<br />
de investigación científica en ese periodo.<br />
Comisionado por la Dirección General del IMSS<br />
en octubre de 1999 para participar en el conocimiento<br />
y análisis del sistema de salud catalán en<br />
Barcelona España, con enfoque en su proceso de<br />
reforma y gestión de calidad. Durante el año 2000<br />
participó como asesor de la dirección de organización<br />
y calidad del IMSS, en el diseño y práctica<br />
27
ilateral de la estrategia de calidad IMSS-SNTSS<br />
impulsando la participación de unidades médicas<br />
del norte del país en el premio IMSS de calidad.<br />
A partir de septiembre del 2000 fue invitado por<br />
el equipo de transición del entonces presidente<br />
electo para opinar acerca del proyecto de lo que<br />
hoy es la Cruzada Nacional por la Calidad de los<br />
Servicios de Salud, asume la Dirección General<br />
de Regulación de los Servicios de Salud de la SSA<br />
, a partir del inicio de la actual administración con<br />
la encomienda de diseñar un proceso de<br />
reingeniería de esa dirección y transformarla en<br />
Dirección General de Calidad y Educación en<br />
Salud, coordinando en éste año los acuerdos sectoriales<br />
para la implementación de la cruzada.<br />
Es un privilegio participar en un evento de la CONAMED<br />
y aportar algunos conceptos y provocaciones, que se sumen<br />
al trabajo realizado por el Dr. Carlos Tena y su equipo<br />
desde la Comisión, para dar nueva imagen a esa Institución<br />
como principal aliada de la Cruzada, en busca de reflexión<br />
y concreciones, prever la medicina defensiva y mejorar la<br />
relación entre médicos y pacientes.<br />
Para quienes estamos interesados en este tema, no ha<br />
sido fácil encontrar parámetros confiables. Revisar lo que<br />
desde la industria de la manufactura se ha producido como<br />
marco conceptual en calidad, hemos tenido que buscar otros<br />
referentes, porque es inconveniente transferir conceptos<br />
aplicables a la producción de bienes, cuando lo que trabajamos<br />
es la relación entre seres humanos. Un sistema de<br />
salud son personas que atienden personas.<br />
Hay que partir de que el sistema de salud es un sistema<br />
complejo. Si la atención a la salud y la relación entre seres<br />
humanos es de suyo difícil, cuando se crea un diferencial<br />
entre un profesional y el no sabe y pide ayuda, entonces el<br />
asunto es todavía más complejo.<br />
Avedis Donabedian es quien más investigó, generó y<br />
aportó al conocimiento en materia de calidad en servicios<br />
de salud. Estos son algunos de los elementos que sirven<br />
para establecer una definición de calidad en servicios de<br />
salud: un marco de valores, los beneficios, los riesgos y los<br />
costos. La mezcla de estos elementos, las dosis que la necesidad<br />
o el marco ideológico o político vaya marcando, pues<br />
va definiendo el concepto de calidad.<br />
Otro elemento tomado de Avedis Donabedian es entender<br />
a la calidad como un fenómeno en donde se presentan<br />
simultáneamente dos dimensiones: la interpersonal y la técnica.<br />
La dimensión interpersonal es la que tiene que ver con el<br />
contacto de las biografías, los mitos y los constructos de dos<br />
personas, una de las cuales representa una institución y su<br />
interlocutora puede representar otra. Ambas realizan la<br />
interrelación con toda una carga de experiencias y vivencias.<br />
Es el contacto de dos biografías. Esta es la dimensión<br />
interpersonal de la calidad.<br />
La dimensión técnica es la que se establece a partir del<br />
conocimiento médico, de la lex artis, de las habilidades de<br />
la tecnología, y de lo que buscan aparentemente los pacientes<br />
cuando acuden al médico.<br />
Con los clínicos es difícil abordar el asunto de la dimensión<br />
interpersonal. Somos formados para pensar en la dimensión<br />
técnica de la calidad. Incluso en la bibliografía, lo<br />
que está escrito en materia de calidad en servicios de salud,<br />
ha sido determinado o nombrado como “amenidades”,<br />
lo que tiene que ver con el contexto, lo interpersonal de la<br />
calidad y la calidad técnica, que es para la que nos formamos<br />
o nos informamos.<br />
La comunicación pareciera tener predominantemente su<br />
campo de reflexión de regeneración y de aplicación en la<br />
dimensión interpersonal: es el trato; la dimensión técnica es<br />
el tratamiento y los pormenores previos para definir un tratamiento.<br />
Este es un concepto revisado después de<br />
Donabedian y ha sido considerado para esta primera bifurcación<br />
del concepto, dimensión técnica y dimensión<br />
interpersonal. La comunicación parece que tuviera mucho<br />
que ver con la dimensión interpersonal, aunque no es sólo<br />
eso: es el contexto en el que se llevan a cabo las dos dimensiones.<br />
La mano izquierda del médico tiene que ver con la dimensión<br />
interpersonal; la mano derecha está relacionada<br />
con su quehacer en la dimensión técnica de la calidad. El<br />
trato, la mirada, la temperatura que se cuida para tocar al<br />
paciente, la explicación, la información, la bienvenida, eso<br />
es la dimensión interpersonal de la calidad. También se<br />
encuentra en la limpieza del sitio, el santuario donde esto<br />
se lleva a cabo. Son muchas variables: la comunicación no<br />
sólo verbal sino también lo que dicen la forma cómo estén<br />
dispuestos los objetos y sus relaciones proxémicas con que<br />
está construido el consultorio, el quirófano o el laboratorio,<br />
donde esté dándose el servicio. Claro, los médicos buscamos<br />
curar, entonces la dimensión técnica es lo que nos interesa,<br />
lo que publicamos. La otra parte pareciera que para<br />
la gente es más importante.<br />
En una encuesta de FUNSALUD hecha en el 2000, en la<br />
que se preguntó qué opina la ciudadanía acerca de la calidad<br />
de los servicios públicos, se encontró que los servicios<br />
de salud públicos no son vistos como el peor servicio, sin<br />
embargo sólo se encuentra un peldaño arriba de la policía.<br />
Las 1,034 entrevistas nos dicen que la ciudadanía opinó<br />
que los servicios de salud son menos buenos en su calidad<br />
que las escuelas públicas, el transporte, los teléfonos, el agua<br />
y el drenaje.<br />
En su encuesta de satisfacción del año 2000, el Instituto<br />
Nacional de Salud Pública, con una muestra mucho más<br />
grande, a la pregunta ¿en el país, durante los últimos doce<br />
meses qué tan frecuentemente los doctores, las enfermeras<br />
u otros trabajadores de salud le explicaron las cosas claramente?,<br />
los resultados fueron: el 66.7% dijeron que siempre<br />
se las explica, el 18.2% que casi siempre, el 12% que<br />
28 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
algunas veces y el 3.1% que nunca. Nos podemos ir con<br />
esta información. Sin embargo, hay que utilizar una escala<br />
de Likert. También se debe reflexionar acerca de lo que entiende<br />
la gente o cómo nos ve el paciente que exploramos.<br />
Esto nos mantiene, desde la conducción de la Cruzada por<br />
la Calidad, muy ocupados, porque hemos tratado de construir<br />
indicadores de calidad en la dimensión interpersonal,<br />
durante los procesos de atención a población indígena, y<br />
para ello utilizamos las encuestas que se aplican en la zona<br />
urbana sobre satisfacción con oportunidad, información y<br />
medicamentos. La primera vez que la aplicamos el año pasado,<br />
encontramos en diez comunidades indígenas que tienen<br />
niveles de satisfacción del 98%. Al reflexionar, resulta<br />
que no es cierto. Se consultó a antropólogos y personas<br />
serias y descubrimos que contestan lo que queremos oír.<br />
Responden desde una posición de opresión y por miedo.<br />
Se está revisando la estrategia a usar para preguntar. Analizando<br />
las cosas, se puede pensar que quienes respondieron<br />
explican sus enfermedades a los pacientes, lo hacen<br />
por miedo. “No vaya a ser que digo que nunca y estamos<br />
en un servicio público, capaz que ya no me vuelvan a atender<br />
o algo ocurre”. Esto tiene que ver con la comunicación<br />
y con la calidad. Trato de ir al meta-nivel para saber preguntar<br />
y sacar las evidencias que buscamos: en la manera cómo<br />
se pregunte, el contexto sobre el cuál se pregunte, quién<br />
pregunte, a qué horas pregunte, detectar las características<br />
de la biografía a la que se pregunte, a la historia qué se le<br />
pregunte, por tanto, la escala de Liker es para meterse hasta<br />
el fondo. En otras palabras, es perfectible el nivel de información<br />
que damos a los pacientes.<br />
Otra pregunta: ¿con base en su experiencia fue tratado<br />
con respeto? Ahora, la cosa cambia porque los que fueron<br />
calificados con “muy bueno” son menos. Los buenos, dicen,<br />
es una mayor proporción. Sin embargo, hay que quedarnos<br />
con los “muy buenos” y su trabajo puede ser mejor.<br />
Una tercera interrogación: Con base en su experiencia<br />
como paciente o ciudadano, ¿cómo calificaría la dignidad<br />
del trato que recibió en la institución de salud? De nuevo,<br />
el 22.7% afirman que fue muy buena. Este y los demás<br />
resultados son también cuestionables.<br />
En síntesis, los pacientes nos están diciendo, a través de<br />
estos resultados, que hay que mejorar, y sólo tomando los<br />
indicadores de la dimensión interpersonal, de lo poco que<br />
hay en el país en este sentido. Ahora si preguntáramos entre<br />
los médicos ¿qué tan bueno es el nivel de calidad del<br />
servicio que otorga la Secretaría de Salud?, a lo mejor la<br />
respuesta es desde otra perspectiva, desde otro marco y<br />
aquí se captarían otros datos de esta misma encuesta.<br />
Si se encuesta sobre el tema de la comunicación y se explora<br />
la percepción de la calidad de la atención en servicios<br />
ambulatorios de salud en nuestro país, los prestadores de servicios<br />
opinan que hay: falta de recursos materiales, falta de<br />
recursos humanos, problemas de relación interpersonal entre<br />
proveedores de servicios de salud, falta de mantenimiento,<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
falta de comunicación, problemas de relación interpersonal<br />
con usuarios y tiempos de espera del 1%.<br />
Los pacientes dicen: el tiempo de espera es el principal<br />
problema de calidad; no mejora mi estado de salud; la<br />
manera como me hacen el examen clínico y los estudios de<br />
apoyo de laboratorio; el tiempo corto en que dura la consulta;<br />
los problemas de relación con el médico que me atiende,<br />
y el trato que me dan, más que el tratamiento.<br />
Intento señalar que en una encuesta del Instituto Nacional<br />
de Salud Pública se concluyó que la calidad para el<br />
prestador del servicio es muy diferente de lo que entiende<br />
el paciente. Los pacientes, todo parece indicar, se ubican<br />
más en lo que es la dimensión interpersonal, aunque el<br />
18% de los encuestados que dijeron percibir problemas de<br />
calidad consideraron que no mejoraba su estado de salud.<br />
Aunque es preocupante que no aparece entre las opiniones<br />
de problemas de calidad del prestador de servicio. Lo<br />
que plantean estos últimos es lo que falta para dar una buena<br />
calidad técnica. A los médicos nos interesa, y estamos<br />
muy preocupados, y que bueno, por la calidad técnica de<br />
la calidad.<br />
Desde la perspectiva de los pacientes es la dimensión<br />
interpersonal la que domina. La otra, la dimensión técnica,<br />
parece que la entregan al médico y dejan en sus manos, y<br />
cuando eso se rompe, ó se aguantan ó buscan alguna instancia<br />
para ser defendidos y resolver el problema ó como lo<br />
hace CONAMED, aclarar la situación. Una fuente importante<br />
para hacer el diagnóstico para el diseño de la Cruzada, fueron<br />
los datos que tenía CONAMED, fue un elemento claro<br />
para decidir. Una gran mayoría de los procesos de conciliación<br />
se resolvían cuando se explicaba lo que se había hecho y<br />
las causas de lo realizado. En conclusión, la desinformación<br />
parece ser que es lo que genera el conflicto.<br />
Recuerdo que en aquel tiempo, Carlos Tena todavía no<br />
era un alto funcionario en el Gobierno Federal, nos decía<br />
“entonces por qué no se les informa antes, evitaría muchas<br />
broncas”. Ahora es el Comisionado y ese debe ser uno de<br />
los motores seguramente de lo que está trabajando<br />
CONAMED en el país.<br />
Por mi formación, mi primer contacto con la comunicación<br />
fue la teoría de comunicación humana del grupo del<br />
Mental Rich Institute de Palo Alto, California. Ahí tuve la<br />
fortuna de aprender información de Paul Baslavik y de un<br />
grupo de especialistas como Don Jackson, conectados con<br />
un epistemólogo interesantísimo, el maestro Gregory<br />
Bateson, como lo conocían en Francia. Fueron construyendo<br />
una serie de elementos y se relacionaron bajo una<br />
perspectiva sistémica, con el fin de explicarse las conductas,<br />
los comportamientos, y la comunicación en las relaciones.<br />
Ahora que estudiamos algunas materias medio especiales<br />
como teoría del caos, de sistemas complejos y la no<br />
linealidad, encuentro que aquellas lecturas de los años<br />
ochenta apuntaban hacia la teoría de sistemas complejos.<br />
La obra de teoría de la comunicación humana generada en<br />
29
Palo Alto y que después se fue desarrollando, sería una propuesta<br />
de marco teórico sobre el cual se analizara la comunicación<br />
en la dimensión interpersonal de la calidad.<br />
El centro de la teoría son cinco axiomas: el primero señala<br />
que es imposible no comunicarnos; y es que la lógica<br />
que debe dominar, por lo menos un constructo, es permitir<br />
explicarnos lo que pasa entre las personas y en la calidad<br />
de la dimensión interpersonal. En la comunicación debe<br />
ser una lógica recursiva, circular y dialéctica. La forma de<br />
pensamiento médico es lineal. pero hay que entender que<br />
partimos de una línea que es la parte de una circunferencia.<br />
Tomo una decisión “A” que causa “B”, pero hay que<br />
tener claro que sólo son puntos de la línea. Sin embargo, el<br />
problema es más complejo y va a dar vuelta, entonces no<br />
es posible no comunicar. Esto es, decir que si alguien comunica<br />
algo, aunque no hable, por sólo vivir se está comunicando,<br />
se obliga a quien se le dirige un mensaje a través<br />
del comportamiento a responder. No se puede dejar de responder<br />
a una comunicación; se puede inventar un dolor para<br />
no comunicar, pero no se puede dejar de responder, esto<br />
ocurre en el consultorio, en la recepción, en la farmacia, probablemente<br />
no ocurra en el quirófano porque los tenemos<br />
anestesiados y a merced, pero el organismo manda mensajes.<br />
Si se manipula algo hay una reacción, queda claro que<br />
hay circulación de las pautas de comunicación.<br />
El axioma dos plantea que los niveles de comunicación<br />
fueron producto de la observación de muchas horas de video<br />
de sesiones de terapia con familias de pacientes<br />
esquizofrénicos. La comunicación tiene dos niveles: el contenido<br />
del mensaje y el de la relación. Este último propone,<br />
con el lenguaje corporal, no con lo que se dice, enviar el<br />
mensaje. Hasta una mentada de madre puede ser una caricia,<br />
depende el tono con el que se diga. Cuando oigo a<br />
Paquita la del Barrio en la colonia Guerrero que dice “me<br />
estas oyendo inútil”, el tono me hace ver que no se dirige a<br />
mí. Se propone una relación a través de los tonos de la<br />
comunicación, que es dirigido al cerebro izquierdo para que<br />
lo pasen al derecho, ¿qué significa lo que digo? Es la comunicación<br />
entre médico y paciente que repercute en la relación<br />
entre ambos, y lo que es mi materia la dimensión<br />
interpersonal de la calidad.<br />
El axioma tres señala que las secuencias comunicacionales<br />
son como espirales, pero si se analiza, entonces debe “puntuar”<br />
y encontrar el inicio: desde que llega el paciente, lanza<br />
mensajes y los médicos no debemos dejar de contestar<br />
con el lenguaje que fuere. Lo “puntuamos” desde la forma<br />
como lo recibimos o lo que hacemos. El que empieza espera<br />
una respuesta. Cuando el médico dice “pásele”, “siéntese”,<br />
“buenas tardes”, o cuando el paciente señala que “vengo<br />
a que mande hacer un estudio”, se está proponiendo una<br />
“mismidad de esa prueba”, y el otro responderá, aunque<br />
no se dé cuenta va a responder.<br />
Hay tres posibles respuestas: la confirmación, es decir,<br />
cuando llega el paciente y es recibido con un “buenas tar-<br />
des”, “cómo está”, “siéntese”, se está proponiendo como<br />
alguien amable, interesado por la persona, educado. En<br />
consecuencia, vendrá del otro lado una respuesta que puede<br />
ser: o se confirma, “así como tú te ves yo te veo”, o la<br />
respuesta puede ser “así como tú te ves yo no te veo”. Lo va<br />
hacer en el nivel relacional con su lenguaje corporal, con<br />
una mirada, con una sonrisa, con ironía. “Tú te querrás proponer<br />
como muy amable pero yo ya te conozco”, pero eso<br />
no se dice, sin embargo, el contenido es lo que se expresa<br />
sin palabras y la tercera manera de responder, porque no es<br />
posible no comunicar ante una pauta de comunicación de<br />
relación, es la descalificación, es decir, el mensaje que te<br />
regreso es “ni te confirmo ni te rechazo, no existes”. Esa es<br />
la peor manera de responder, aunque es la mejor de enfermar<br />
a alguien.<br />
También hay maneras más sutiles. Una forma sutil de<br />
descalificar es decir “sí“ siempre, lo que no significa informar<br />
o que al revés, digan “siempre eres el mejor del mundo”,<br />
esa es una manera de descalificar porque la variación<br />
es la esencia de la vida. La descalificación es parte de un<br />
problema puntual que genera un problema de identidad.<br />
Si un médico trata en una institución de hacer lo mejor<br />
posible su trabajo y se propone en la relación con el paciente.<br />
Sin embargo, éste se limita a escuchar sin atender a la<br />
solicitud del médico para que explique su padecimiento.<br />
Cuando cansado el médico guarda silencio el paciente expresa:<br />
“¿no me va a mandar con el especialista?”, ese es un<br />
caso de descalificación, lo que genera progresivamente un<br />
problema de identidad y provoca una pauta negativa circular<br />
en la dimensión interpersonal de la calidad en la relación<br />
médico-paciente, de la cual los pacientes se sienten insatisfechos.<br />
Aquí el asunto es que existe un “yo“ y un “tú”, pero el<br />
asunto es “el nosotros”, qué de cada “yo” y cuál de cada<br />
“tú” se pone al servicio del “nosotros” para crear una relación<br />
que se va a llamar como “el nosotros”, y que en este<br />
caso es la relación de médico –paciente. “El nosotros” es lo<br />
que podríamos explorar y profundizar para definir la relación<br />
médico–paciente. No es el médico ni es el paciente, es<br />
la relación, por lo tanto se requiere ceder un poco de individualidad<br />
para adquirir una identidad que es “el nosotros”.<br />
La propuesta de “Mimiedad”, a la luz de la teoría de comunicación<br />
es cuando se establece una relación. Cuando<br />
hablamos de la relación médico–paciente, que tiene la comunicación<br />
como el instrumento para definirla y que, desde<br />
la perspectiva de calidad, es la dimensión interpersonal<br />
de la calidad.<br />
Las relaciones se establecen de dos maneras: son relaciones<br />
simétricas, es decir, se está al mismo nivel y se compite ó<br />
es una relación complementaria, donde alguien está abajo<br />
y entonces uno de los dos tiene la razón y el otro la acepta.<br />
Cuando nos comunicamos y nos proponemos, se establece<br />
una relación vana, se dan pautas y uno sabe cuándo está<br />
con alguien con el que hay competencia para no perder.<br />
30 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Simétrico no quiere decir igual, sino que están de puntas,<br />
están chocados. Lo complementario es que hay un desnivel.<br />
Las relaciones más saludables son aquellas en las que<br />
hay una movilidad entre la simetría y la complementariedad,<br />
y las más perversas para la salud mental y para la identidad<br />
son las relaciones complementarias fijas, porque no hay identidad,<br />
se frena el desarrollo. Aplicado a la relación médico–<br />
paciente, a la comunicación y a la dimensión interpersonal<br />
de la calidad ¿qué tipo de relación establecemos con los<br />
pacientes?, ¿buscamos relaciones simétricas o complementarias,<br />
donde ellos siempre estén abajo o estemos frente a<br />
alguien que está compitiendo con nosotros? En todo caso,<br />
la competencia no por el conocimiento, porque en eso hay<br />
mucha desventaja para los pacientes. Es en su mismidad como<br />
personas cómo se les trata y cómo quieren ser tratados.<br />
Por otro lado, está la importancia del contexto. ¿Cómo<br />
en el contexto institucional o el privado se tiene que mentir<br />
para acceder a tener un seguro privado? Ese contexto define<br />
las relaciones y puede descalificar al profesional, y el<br />
profesional encontrará en la dimensión interpersonal y en<br />
las pausas no conscientes de comunicación una venganza.<br />
Esto es parte de la complejidad del asunto, no hay “buenos”<br />
ni “malos”. Si tuviera que adherirme a un grupo de<br />
“buenos”, pues diría que los médicos, sin embargo, desde<br />
la perspectiva de calidad, “los buenos” son los pacientes. El<br />
contexto donde se realiza el acto médico influye muchísimo<br />
en la identidad de los dos. Uno de nuestros grandes<br />
retos en la medicina de la gestión pública, de los servicios<br />
de salud, es romper las pautas de interacción y de contexto<br />
que descalifican tanto al paciente como al médico. La identidad<br />
del médico y del paciente, y la relación de repente,<br />
tienen un gran reto.<br />
Con la propuesta de construir un marco referencial sobre<br />
el cual explicarnos las cosas, desde una perspectiva circular<br />
y partiendo desde la complejidad, que no es fácil explicarse,<br />
pues hay otras propuestas desde el desarrollo<br />
organizacional, de desarrollo humano, desde la perspectiva<br />
de best seller de Virginia Satir y de otras, ahí están como<br />
herramientas, para ser aplicadas.<br />
Estos son algunos componentes básicos de la comunicación<br />
efectiva que puede ayudarnos como profesionales.<br />
Tenemos una responsabilidad por explorar esto e irlo mejorando,<br />
para que los pacientes estén más satisfechos, se sientan<br />
mejor tratados y repercuta en un mejor trato para<br />
nosotros como profesionales, ahora que el poder ya no es<br />
tanto de los médicos sino que se transita hacia el poder del<br />
ciudadano, pasando por el de los administradores que van<br />
determinando el contexto, las pautas, las guías, los protocolos,<br />
el quehacer, y estamos en ese momento.<br />
El programa IMSS-Solidaridad, que atiende a poblaciones<br />
de alta marginación en el país, ha editado un manual<br />
para el desarrollo humano organizacional para la calidad,<br />
donde están descritos todos estos elementos con algunos<br />
ejercicios muy interesantes. Me permito recomendárselos.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
En el caso de la Cruzada por la Calidad de los Servicios<br />
de Salud, la dimensión técnica y la interpersonal están siendo<br />
promovidas con la nemotécnia y con el fortalecimiento<br />
de la calidad para el sistema de salud mexicano. Se está<br />
proponiendo que sea “trato digno” y “atención médica efectiva”.<br />
Las características del trato digno son: Respeto, Información<br />
y Amabilidad (RIA) para empezarle a trabajar con la<br />
complejidad que significa.<br />
La imagen objetivo es lograr sonrisas de los emisores y<br />
sujetos del servicio en el sistema de salud: sonrisas de amabilidad,<br />
de satisfacción y de comprensión. Pareciera que<br />
desde la perspectiva comunitaria comunicacional, la manera<br />
analógica más universal de demostrar que se está bien es<br />
sonreír. Las altas inteligencias sonríen como señal de ironía,<br />
pero en general la sonrisa parece ser que es el símbolo universal.<br />
Les agradezco mucho la atención. Ha sido una provocación<br />
de cómo la calidad y la comunicación tienen conección:<br />
la dimensión interpersonal y que sería muy peligroso dar<br />
recetas y definir las soluciones. Me parece que estos eventos<br />
organizados por la CONAMED los hacen importantes a<br />
ustedes, porque invitan a la reflexión sobre nuestro trabajo,<br />
pues laboramos con las personas, con seres humanos.<br />
Muchas gracias.<br />
La Comunicación como herramienta<br />
para garantizar la calidad asistencial<br />
DR. MAXIMILIANO VILLANUEVA COMPÁÑ<br />
Médico cirujano por la UNAM. Especialista en<br />
gineco-obstetricia. Master in Hospital<br />
Administration Nueva Inglaterra. Director fundador<br />
de la maestría en Administración de Instituciones<br />
de Salud de la ULSA. Profesor de la<br />
Universidad de Nance Francia. Profesor, investigador<br />
y coordinador académico del Tecnológico<br />
de Monterrey. Miembro de la Federación Internacional<br />
de Hospitales en Londres Inglaterra.<br />
Miembro de la American Hospital Asociation en<br />
Chicago Illinois y de la Auph Arlington Virginia.<br />
Muchas gracias:<br />
Es un tema sumamente interesante, la comunicación resuelve<br />
todo: garantiza, asegura o promueve una nueva<br />
continua en la atención en la medicina asistencial.<br />
El tema que nos tocó es la comunicación como herramienta<br />
para garantizar la calidad asistencial. Me impresionó<br />
este pensamiento de Fedor Dostoyevski y lo extrapolé a<br />
nuestra contexto: “Mucha infelicidad ha llegado al mundo<br />
debido al aturdimiento y a las cosas dejadas sin decir”. Para<br />
nosotros, que nos dedicamos a la gerencia, a la administra-<br />
31
ción de Hospitales, la verdad es que la comunicación es<br />
fundamental para motivar a los trabajadores.<br />
El médico, la enfermera, la recepcionista y el personal<br />
que tiene trato directo con el paciente no puede dar calidad<br />
si no la tiene. Nadie puede contagiar la gripe que no<br />
padece. Como bien decía el Dr. Romero Téllez, la relación<br />
entre el médico y el paciente es una relación binomial: “bi”,<br />
dos; “nomios”, norma, ley. De tal manera que conseguimos<br />
que el trabajador, el otorgador y prestador del servicio tenga<br />
una satisfacción con su nivel y calidad de vida en el<br />
trabajo, o va a ser muy difícil que proporcione calidad a los<br />
pacientes.<br />
Cuando estudiamos el contexto hospitalario desde el<br />
punto de vista de su directiva y gerencia, consideramos que<br />
la comunicación es el sistema nervioso de la administración.<br />
Llegué a hacer un paralelismo: la comunicación son las arterias<br />
y venas de un hospital. La información es la sangre,<br />
por ello es fundamental para el funcionamiento y la operación<br />
de cualquier unidad hospitalaria,<br />
Una definición de la comunicación señala: “es un proceso<br />
mediante el cual los conocimientos, tendencias y sentimientos<br />
son conocidos y aceptados por otros.” Es<br />
fundamental que nos demos a entender unos con otros, es<br />
un proceso donde comunicamos ideas y sentimientos y,<br />
sobre todo, somos aceptados o rechazados por los demás.<br />
¿Por qué es importante la comunicación? Es vital en la<br />
función directiva pero interviene en todas las metodologías<br />
para garantizar la calidad. El proceso de globalización es<br />
una consecuencia directa de la comunicación, lo que ha<br />
generado que el planeta se haya hecho “chiquito”, pues la<br />
información fluye con tanta rapidez por los medios de comunicación<br />
que se han acortado las distancias.<br />
La comunicación es indispensable para que seamos competitivos<br />
ante los demás y nosotros mismos y es fundamental<br />
para los procesos de calidad y para el servicio, para el<br />
servicio del paciente.<br />
Parte importante de la estructura hospitalaria es su parte<br />
humana: el personal y los directivos. Se dice que los directores<br />
actuamos a control remoto, porque nada hacemos directamente.<br />
Todo lo hacemos a través de la demás para<br />
conseguir las metas del hospital, a través del esfuerzo de los<br />
otros. De tal manera que si no conseguimos influir sobre los<br />
otros, si no los inspiramos u obtenemos su colaboración<br />
será muy difícil que alcancemos las metas para desarrollar el<br />
hospital. El personal del hospital es fundamental, su compromiso<br />
y su aceptación son básicas para mejorar la calidad<br />
de la atención al paciente.<br />
Pero técnicamente, cuáles son las fases, métodos y componentes<br />
de la dirección administrativa de un hospital:<br />
Ejercer la autoridad y delegar actividades, establecer sistemas<br />
de comunicación y su supervisión directa. Cada una<br />
de las organizaciones son más “aplanadas”, ya la estructura<br />
tradicional “piramidal” que conocemos pasó a la historia.<br />
Parece que la nueva estructura ha sido diseñada para alejar<br />
al director de la toma de decisiones, del área de atención<br />
que es donde está el paciente y el trabajador que lo está<br />
atendiendo directamente.<br />
Entre más niveles y más distancia haya entre el módulo<br />
de la atención directa del paciente y el máximo tomador de<br />
decisiones, más complicada será su estructura. En la dirección<br />
es fundamental la comunicación: para recibir informes<br />
sobre lo que pasa en el hospital; a mayor información, mejor<br />
calidad en la toma de decisiones. Utilizamos la información<br />
para dar instrucciones, comunicar, motivar e influir sobre<br />
el personal. Se dice que la dirección es prosa y el liderazgo<br />
es verso: prosa más verso es una obra de arte.<br />
La dirección y el liderazgo es, fundamentalmente, la capacidad<br />
de influir, de inspirar y de impulsar a los demás<br />
para llevar por buenos caminos las empresas de la salud.<br />
¿Qué tan importante es la comunicación en la gerencia<br />
hospitalaria? El Dr. Fernández Collado, en una de sus obras<br />
“La comunicación en las organizaciones”, hace un análisis<br />
del porcentaje de tiempo que utilizan los directores y los<br />
gerentes en la comunicación. Es información ofrecida por<br />
un autor mexicano, pero coincide con trabajos análogos<br />
similares de especialista de Estados Unidos y Canadá. El 80%<br />
del tiempo de un buen director, por supuesto, se lo dedica<br />
a la comunicación. Los sistemas gerenciales de calidad y la<br />
actividad comunicativa no sólo ocupa la mayor parte del<br />
tiempo, sino que representa un requisito ineludible para el<br />
desempeño adecuado del puesto.<br />
Imagine sólo por un instante que las personas que trabajan<br />
en un hospital y que comparten objetivos comunes no<br />
pudieran comunicarse entre sí porque les estuviera prohibido<br />
intercambiar mensajes durante una hora. ¿Qué sucedería?<br />
Todo el hospital quedará paralizado durante tiempo.<br />
De todas las empresas, el hospital es la empresa más compleja<br />
de administrar y por esa enorme complejidad, el sistema<br />
de comunicación es fundamental para la eficiencia del<br />
manejo de la gerencia.<br />
Cuando llegan a un buen hotel se dan cuenta que desde<br />
que el “parkeador” baja el equipaje se comunica por<br />
medio de una diadema a la recepción para avisar que llego<br />
el huésped “fulano de tal”. Preparan el sistema, la confirmación<br />
de la reservación, se le asigna su habitación y cuando<br />
llega el huésped a la recepción ya tiene resuelto todo, sólo<br />
está la tarjetita para que la firme. Lo espera el bell boy y las<br />
camaristas recibieron la orden para garantizar que la habitación<br />
esté en perfectas condiciones. Así lo hacen en muchos<br />
hospitales cuando ingresa un paciente a piso. Están<br />
en comunicación con enfermería, con relaciones públicas,<br />
con mantenimiento para garantizar que esa habitación fue<br />
supervisada por mantenimiento y que el paciente no tendrá<br />
ningún problema en esa área.<br />
Los temas gerenciales dependen de la comunicación<br />
para coordinar las actividades de sus miembros sobre todo<br />
en un entorno cambiante, complejo, incierto como el actual.<br />
Estamos tratando de recordar algunos componentes<br />
32 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
de la comunicación eso es muy básico en cuanto que hay<br />
un mensaje, canal, receptor un medio ambiente, etcétera.<br />
¿Cuales son los elementos de la comunicación? El emisor,<br />
el receptor, un canal, un contenido, una respuesta y un<br />
medio ambiente.<br />
¿Cuales son las especies? La comunicación puede ser<br />
formal o informal: formal cuando esta avalada o dictada<br />
por una autoridad establecida. El receptor puede ser individual<br />
o genérico.<br />
Hay tres formas para comunicarnos: oral, escénica y gráfica.<br />
Puede ser frontal, vertical, ascendente y descendente.<br />
Estamos hablando de alguno de los principios de la comunicación<br />
respecto a la responsabilidad del emisor, la adaptación<br />
que debe tener la persona que recibe el mensaje y la<br />
efectividad del canal, a fin de que culmine el proceso comunicativo<br />
adecuadamente.<br />
El principio de lateralidad está asignada a la comunicación<br />
cuando exista una respuesta por parte del receptor. Si<br />
no hay respuesta del receptor no hay comunicación. Por<br />
supuesto este principio sirve para que sepamos si el receptor<br />
captó adecuadamente y para conocer si hubo aceptación<br />
del mensaje.<br />
Otro de los principios es la circunstancialidad. Es evidente<br />
que el ambiente en que se transmite el mensaje también<br />
es muy importante. La comunicación debe revisarse constantemente,<br />
por eso la respuesta de quien recibió el mensaje<br />
es fundamental para estar revisando si nuestros canales,<br />
nuestros sistemas de comunicación están funcionando, la<br />
comunicación no existe sin un medio sano.<br />
Para que los mensajes transiten con la debida rapidez y<br />
claridad, es necesario poner atención en la semántica que<br />
es muy importante en el área de atención, por que los médicos<br />
somos proclives a utilizar tecnicismos y a los directores<br />
nos encantan usar términos muy elevados. Se nos olvida<br />
que el paciente no tiene la misma preparación. Dicen los<br />
viejos clínicos que cuando el paciente no puede conocer el<br />
significado de las palabras, es evidente que el médico tiene<br />
que explicárselas y manejar un léxico entendible para el<br />
paciente. El lenguaje es una barrera de la comunicación.<br />
Hay que correlacionar la comunicación con la garantía de<br />
la calidad. Existen grandes herramientas dentro de la atención<br />
en la calidad médica: una se llama garantía de calidad,<br />
elaborado por mis alumnos y su servidor: garantía de calidad<br />
es un proceso sistemático que se dirige a cerrar la brecha<br />
entre el desempeño actual y el resultado esperado.<br />
Nuevamente insistimos en que los sistemas de comunicación<br />
son indispensables para garantizar la calidad de la atención<br />
médica. Cómo definimos la calidad de una manera muy<br />
sencilla: es el grado de conformidad similitud y correspondencia<br />
entre una situación que ocurre en la realidad y una<br />
norma previamente establecida, sin normas no hay calidad.<br />
El modelo cíclico tiene cinco pasos y fue elaborado para<br />
aplicarse en cualquier hospital y servicio. La garantía de calidad<br />
tiene tres componentes: 1) técnico-médico 2) relacio-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
nes interpersonales y 3) el ambiental, la atención médica<br />
con facilidades, la funcionalidad del área física y del<br />
equipamiento.<br />
Este modelo, es un conjunto de etapas a través de las cuales<br />
se realza la garantía de calidad, que se encuentran íntimamente<br />
relacionadas entre sí y forma un cuerpo integral.<br />
En el primer paso del modelo es donde establecimos las<br />
normas y el marco conceptual de la atención médica, ¿cuál<br />
es el ideal para atender a un paciente? Otra está escrita en<br />
latín: “Norme” que significa escuadra o regla de carpintero<br />
y que tiene el sentido de cómo materializar las normas en<br />
un hospital. A través de reglamentos, manuales de organización,<br />
de procedimientos, instructivos, juicios, etc., las normas<br />
pueden ser formales o informales .<br />
Nuevamente los sistemas de comunicación son fundamentales<br />
para crear un ambiente de cooperación, responsabilidad<br />
y dedicación en el trabajo, sumando esfuerzos para<br />
la mejora de la calidad técnica y humana a fin de brindar<br />
un servicio médico de calidad.<br />
Por tanto, está la norma de cómo se debe alentar al paciente<br />
en el segundo paso. Se trata de monitorear lo que<br />
pasa, de verificar el grado de cumplimiento que tiene la<br />
norma y los reglamentos en cuanto a la relación médicopaciente,<br />
técnico-médico y el aspecto ambiental de la atención<br />
médica.<br />
En el segundo paso se está monitoreando el factor en<br />
estudio porque es dinámico y se guía por una medición<br />
continua, en todo lo relacionado con procesos.<br />
El tercer paso es evaluación. Se lleva a cabo un proceso<br />
analógico de relación y correspondencia entre la norma<br />
previamente establecida y el resultado del monitoreo para<br />
emitir un juicio de valor, conociendo el grado de acuerdo y<br />
cumplimiento de la norma, así como las desviaciones u<br />
omisiones con estándares previamente establecidos.<br />
El cuarto paso del modelo son el diseño y desarrollo. Se<br />
identifica una serie de problemas, los sometemos a un proceso<br />
de jerarquización y en el siguiente paso, el quinto,<br />
ante los problemas detectados, las desviaciones, las<br />
inconsistencias, se ofrecen alternativas de solución. Son convertidas<br />
en estrategias y se aplican soluciones. La intención<br />
es lograr el cambio que nos permite construir un nuevo<br />
escenario. Es el objetivo último y la consecuencia exitosa de<br />
todas las metodologías de garantía de calidad.<br />
La nueva organización reflejará su eficiencia. Los resultados<br />
más satisfactorios deberán ser permanentemente medidos<br />
para retroalimentar el primer paso que se refiere al<br />
establecimiento de normas y para garantizar que las normas<br />
permanecen vigentes.<br />
Se realizó este trabajo con la idea que se convierta en<br />
una herramienta de trabajo cotidiano en los establecimientos<br />
de salud para proporcionar atención médica con los altos<br />
niveles de calidad.<br />
Especialmente en México, los vínculos con los demás es<br />
una fuerza motivadora vital para la calidad, es la comunica-<br />
33
ción interpersonal un asunto de supervivencia. Recordando<br />
a Jean Paul Sartre, quien obtuvo el premio novel de literatura:<br />
“Desconfío de lo incomunicable, de lo indecible,<br />
ello es la fuente de toda violencia”. Todo se puede decir si lo<br />
decimos con respeto.<br />
Muchas gracias.<br />
La Comunicación Humano-organizacional<br />
y la atención médica<br />
DR. JOSÉ ANTONIO CORREA ARREOLA<br />
Maestro normalista, con especialización didáctica<br />
en el área de: física, química y matemáticas.<br />
Licenciatura: Psicopedagogía: IUSE. Administración<br />
de empresas: Universidad La Salle.<br />
Especialidad: capacitación y desarrollo del factor<br />
humano. Estudios de maestría en calidad – productividad:<br />
ULSA. Estudios de filosofía y sociología:<br />
U. Salesiana. Diplomado: productividad y<br />
desarrollo humano –organizacional exitoso catedrático<br />
en la UNAM, LA SALLE y ITSEM.<br />
Conferencista en diversos foros nacionales e internacionales<br />
sobre temas como: Desarrollo de<br />
talento: factor humano. Sistemas de calidad - productividad.<br />
Liderazgo y modificación de cultura.<br />
Competitividad y capacidad de respuesta. Ventas<br />
y marketing moderno. Cultura de calidad en el<br />
servicio: “el servicio”, la diferencia competitiva. Las<br />
motivaciones del mexicano. Liderazgo, influencia<br />
y cambio de cultura.<br />
El estado natural de los humanos es el estado de salud.<br />
El tan anhelado bien estar.<br />
Es el perfecto estado mental físico y psicológico para incrementar<br />
sustancialmente la propia calidad de vida en<br />
relacion con los ambientes y circunstancias que seamos capaces<br />
de crear.<br />
Lo anormal es la enfermedad.<br />
La salud es armonía, funcionalidad de todos y cada uno<br />
de los componentes estructurales del sistema individual y<br />
humano - organizacional.<br />
La estructura del sistema humano - organizacional es el<br />
conjunto armónico bio – psico - espiritual – social.<br />
Bio: la parte del organismo que ya en si mismo es un<br />
maravilloso sistema sincronizado e interactivo en el que es<br />
evidente la armonia en estado de salud. La disfuncionalidad<br />
y la disonancia. El mal estar en el enfermo.<br />
Psico: la parte complemento de la escencia humana: el<br />
soma y su inseparable psique, la materia y la forma. Entre<br />
ambas, cada una cumpliendo su misión: funciones específicas<br />
demandadas por su complemento para dar vida al ser<br />
humano, individuo único e irrepetible, con una misión, razon<br />
y sentido de vida, con necesidades y potenciales, con demandas<br />
y exigencias, con valores, con vicios y herencias<br />
que a veces pesan como lastre y en ocasiones impulsan y<br />
aceleran hacia lo que valora la vida misma.<br />
Actualmente se ha rescatado el concepto de emoción,<br />
bajo el enfoque de “inteligencia emocional”.<br />
Yo prefiero enfocarlo hacia la madurez emocional, hacia<br />
el manejo inteligente de las emociones como disparadores<br />
de la salud holística del ser humano en relación con su entorno<br />
total en la dimensión adecuada, lugar y momento<br />
correcto.<br />
Las emociones son factores importantísimos en la vida<br />
de los humanos.<br />
En verdad el hombre por ser inteligente, es el único capaz<br />
de conscientizar sus emociones. somos los únicos que<br />
sabemos que reímos, que amamos, que odiamos, que nos<br />
emocionamos al relacionarnos con algo o con alguien en<br />
las circunstancias de la vida.<br />
En verdad, si los seres humanos aprendiéramos a sonreir,<br />
si rescatamos y valoramos el sentido del humor en su justa<br />
dimensión, si nos relacionaramos más asertivamente, seguro<br />
desterraríamos muchas enfermedades características de<br />
la época, eliminaríamos por lo menos al asesino silencioso:<br />
el estrés y todas sus consecuencias. Nuestros sistemas y<br />
subsistemas actuarían sincronizadamente. Nuestro estado<br />
de salud y calidad de vida por tanto serían superiores.<br />
En otras áreas y tópicos de la vida, en las relaciones con<br />
los demás, nuestro desempeño se vería mejorado, superior<br />
y altamente satisfactorio para el proveedor y para el usuario.<br />
La vida de las personas adquiere sentido, cuando lo que<br />
hacen les satisface porque lo hacen con gusto, porque lo<br />
hacen bien porque así lo quieren, por propia decisión, porque<br />
cumplen con su vocación.<br />
Cuando el profesional de la salud ejerce tomando en<br />
cuenta los estándares del servicio, él mismo, su profesión y<br />
la sociedad a la que se entrega adquieren dimensiones justas,<br />
adquieren excelencia, trascienden, son amplia y profundamente<br />
humanos porque incrementan la calidad de<br />
vida en las personas y en si mismo profesionales.<br />
Insensible pero intencionalmente nos adentramos en el<br />
siguiente elemento del sistema humano: lo social –<br />
organizacional porque es natural en el hombre mostrarse<br />
organizado socialmente.<br />
Vivimos en sociedad, actuamos responsablemente en<br />
sociedad, demandamos calidad de vida en la sociedad a<br />
través de las instituciones y los organismos adecuados.<br />
Proponemos impulsar la cultura de “salud holística” mediante<br />
la educación, cada institucion, cada centro hospitalario,<br />
cada consultorio debe convertirse en agente de<br />
educación en la salud.<br />
¿Qué pasaría si la institución y cada célula dedicara un<br />
diez por ciento de sus recursos, limitados, pero al fin recursos,<br />
a educar a la población en la salud?.<br />
34 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
¿Dedicamos mayor cantidad y capacidad a prevenir en<br />
lugar de remediar?.<br />
¿Orientamos a los usuarios sobre cómo conservar su estado<br />
de salud, a disminuir los agentes degenarativos, a convertirse<br />
en agentes saludables, menos contaminantes, más<br />
integrados a la naturaleza, más conscientes de la salud ambiental?.<br />
Si nos enfocamos hacia lo natural y retomamos lo básico<br />
de un sistema de salud integral en el que se propicia la<br />
simbiosis armoniosa de los elementos estructurales?.<br />
Si cada uno de nosostros los usuarios nos ocupamos más<br />
por mejorar nuestros niveles de calidad de vida y esperamos<br />
menos a ver quien mueve un dedo?.<br />
Si quienes somos los responsables de las instituciones<br />
dedicadas a la salud enfocamos nuestras capacidades y<br />
nuestra vocación de servico a mejorar no solamente la<br />
operatividad de las mismas sino además la orienatación hacia<br />
los usuarios?.<br />
Si revisamos y evaluamos nuestro desempeño como profesionales<br />
y como organizaciones con respecto a las demandas<br />
de la sociedad en el momento. ¿cuá l seria nuestra capacidad<br />
de respuesta desde el punto de vista del usuario?.<br />
Si dedicamos un tramo de nuestro tiempo y todas nuestras<br />
capacidades para diseñar un escenario factible, con<br />
capacidad de respuesta presente y futura, si actuamos con<br />
inteligencia y actitud proactivas, si somos los artífices de una<br />
sociedad más de convivencia, más armónica y menos utópica?.<br />
Si a partir de hoy nos decidimos a cambiar, a buscar respuestas,<br />
a proponer mejoras en nuestras zonas de influencia,<br />
a ser más tolerantes y permitir que otros aporten lo que<br />
nosotros no podemos?.<br />
Si a partir de hoy miramos más hacia adelante y construimos,<br />
y menos hacia atrás, y dejamos de perder las oportunidades?.<br />
Estoy seguro, y creo que ustedes también lo estan, que<br />
nuestros aspectos corporales, psicológicos y espirituales,<br />
asi como los organizacionales gozarían de mejor salud.<br />
En la mejora de las organizaciones no hay panaceas como<br />
tampoco hubo piedra filosofal ni existe la fuente de la eterna<br />
juventud sinónimo de saludable, prestancia y galanura.<br />
En la mejora de las personas y de las organizaciones lo<br />
que existe son las oportunidades.<br />
Para aprovecharlas, se requiere de talento, estrategia y<br />
persistencia a fin de lograr realizar la misión y la visión especificas<br />
del todo y de cada una de las celulas componentes<br />
del sistema.<br />
Victor Frankl, el fundador de la tercera escuela vienesa<br />
de psicoterapia: la logoterapia, nos propone en su libro “el<br />
hombre en busca de sentido” que cuando el individuo descubre<br />
una razon suficiente para vivir, cuando tiene un por<br />
qué, cuando algo le motiva y le compromete, cuando determina<br />
una misión y diseña una vision, la existencia humana<br />
adquiere nueva y variada dimensión.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Frankl toma la tesis de Nietzche: “quien tiene un porqué<br />
para vivir, encontrará casi siempre el cómo”. y la procesa a<br />
su estilo de búsqueda, aprende y la proyecta, su propuesta<br />
es la logoterapia en la que el hombre adquiere conciencia<br />
de su existencia.<br />
Nuevamente les invito a relizar un análisis existencial con<br />
un enfoque de calidad humano – organizacional que nos<br />
arroje luz en el tiempo y en el espacio de que somos responsables<br />
a fin de heredar, a las siguientes generaciones,<br />
un mundo mejor en que podremos convivir y compartir<br />
más humanamente.<br />
Nuestro estado natural es vivir saludablemente todos los<br />
aspectos del sistema humano, comprometidos con las organizaciones<br />
que propician el clima adecuado para desarrollar<br />
una vida plenamente satisfactoria para cada uno de<br />
nosotros, y para todos y todo cuanto nos rodea.<br />
La comunicación.<br />
La comunicación entre el médico, el paciente y las organizaciones,<br />
es vital para el buen funcionamiento.<br />
En los procesos de recuperación y prevención de la salud,<br />
existe un ingrediente importantísimo, indispensable,<br />
determinante en la mayoría de los casos: la confianza.<br />
Cuando el paciente confía en el médico, cuando el médico<br />
confía en la institución, el paciente confía en el sistema<br />
y se activa el proceso.<br />
En ocasiones me ha a tocado escuchar a pacientes que<br />
dicen: “doctor nada más con verlo a usted, siento que me<br />
compongo, la enfermedad se espanta y me siento bien”. El<br />
médico y el paciente se respaldan mutuamente.<br />
Lo mismo sucede entre el médico y la organización. Se<br />
respaldan mutuamente. Uno y otro se otorgan credibilidad<br />
y generan ascendiente entre los usuarios y en el medio. Es<br />
una organización con capacidad de respuesta en vias de<br />
convertirse en lider, en organización de calida total orientada<br />
al cliente – usuario, con categoría de clase mundial.<br />
Es una organización líder, congruente con sus principios<br />
en el complimiento de su misión. Es una organaización inteligente,<br />
en estrecho diálogo con el entorno.<br />
En la comunicación los factores críticos son:<br />
• confianza.<br />
• credibilidad y calidad – satisfacción.<br />
• compromiso<br />
La resultante es calidad: satisfacción total, capacidad de<br />
respuesta en el servicio.<br />
Organizaciones inteligentes orientadas a los usuarios,<br />
cumpliendo la misión que les da la razón de ser y actuar<br />
adecuadamente en la sociedad a la que se deben.<br />
Desarrollar este tipo de empresa de clase mundial con<br />
calidad total no es fácil, pero es posible si tenemos fe, dedicación,<br />
disciplina, orgullo y compromiso incondicionales,<br />
nada es fácil pero tampoco imposible.<br />
Veamos uno por uno:<br />
35
Credibilidad.<br />
¿Cómo la podemos lograr?. ¿cómo conservarla a pesar<br />
de su fragilidad?. Ganar credibilidad implica esfuerzo constante<br />
y tiempo. mantener la credibilidad es la principal meta<br />
en la vida de un verdadero lider, un pequeño error significa<br />
echar por tierra el duro trabajo de años.<br />
Comunicar con credibilidad es un estilo de vida, es un<br />
arte que usted puede desarrollar siguiendo estas sencillas<br />
reglas:<br />
Congruencia entre el discurso y los hechos.<br />
Cuando nuestro lenguaje verbal y el no verbal van por<br />
caminos diferentes; cuando emitimos mensajes confusos<br />
provocamos dudas e indecisiones.<br />
Cuando el verbo, la actitud y la conducta son congruentes<br />
la credibilidad se fortalece e incrementa.<br />
Cuando observamos conflicto entre los mensajes verbales<br />
y las conductas, los mensajes de la conducta se convierten<br />
en evidencias y son creibles. “No escucho tus palabras<br />
porque tus ejemplos (hechos) me están gritando”.<br />
La congruencia entre lo que dices, cómo lo dices y lo<br />
que haces incrementa la credibilidad en las comunicaciones.<br />
Habilidad para escuchar y observar.<br />
Si mejoramos nuestra habilidad como escuchas, nuestras<br />
posibilidades para aprender, entender y comprender se<br />
incrementan sustancialmente.<br />
Escuchar y observar son la clave en la comunicación y el<br />
poder que genera la información en el trato con los demás<br />
sean clientes, empleados, seguidores o sencillamente<br />
interlocutores.<br />
Escuchamos con la mente y lo demostramos con la actitud<br />
corporal.<br />
En el saber escuchar y observar está la discreción.<br />
En el ambiente competitivo la discreta observación es una<br />
herramienta que nos da poder y nos pone en ventaja.<br />
Nunca prometa algo que no esté dispuesto a cumplir.<br />
Cuando nos soltamos de la lengua e irresponsablemente<br />
prometemos algo que no cumplimos, la credibilidad se<br />
desvanece, se pierde.<br />
Si alguna vez hemos prometido algo que no hemos<br />
cumpido, tomemos en cuenta esta regla: piense bien y decida<br />
antes de prometer algo.<br />
Cuando se comunique, hágalo con sentimiento, póngale<br />
sabor, las buenas comunicaciones nacen del corazón.<br />
Los buenos comunicadores son creibles porque ponen<br />
pasión en lo que dicen, es clara la diferencia entre el<br />
comunicador genuino y el que es artificial, el genuino suena<br />
creible, el artificial suena hueco.<br />
Comunicar es pintar y transmitir imágenes con palabras<br />
sencillas e inteligentes.<br />
En la comunicación es tan valiosa la forma como el contenido.<br />
Muéstrese honesto.<br />
Sea honesto desde el principio y su credibilidad<br />
permanecera intacta.<br />
Cuando usted se convierte en líder, automáticamente acepta<br />
la responsabilidad total de sus palabras y sus hechos.<br />
Sea sencillo, accesible y humilde.<br />
Si usted se comporta sencillo, humano, y accesible, su<br />
poder se incrementa, la gente le cree, lo sigue y lo imita.<br />
La mejor estrategia para influir en los interlocutores es<br />
con los argumentos del silencio y el ejemplo.<br />
El sencillo proceso de la comunicación:<br />
• Piense bien lo que va a decir.<br />
• Observe a quien se lo va a decir.<br />
• Fíjese y decida cómo se lo va a decir.<br />
• Ahora sí esta preparado, dígaselo.<br />
La comunicación en las organizaciones no es la panacea<br />
pero si es muy valiosa. Es el lubricante y catalizador entre las<br />
diferentes areas y personas. Es la liga, el medio, la fuerza de<br />
cohesión entre lo diferente y lo diverso.<br />
Comunicar no es uniformar, es armonizar la diversidad,<br />
es dialogar y negociar las diferencias. Es comprometerse a<br />
compartir para enriquecerse, es ver capturar y analizar el<br />
mismo escenario desde diferentes perspectivas. Es comprometerse<br />
y sacar lo mejor de cada individuo en beneficio de<br />
la comunidad, comunicación es la acción común en la que<br />
todos arriesgamos porque todos hacemos lo necesario para<br />
ganar.<br />
El servicio trasciende el tiempo y el espacio al que pretenden<br />
limitarlo, va más allá de lo biológico y toca dimensiones<br />
incomprensibles quizá, pero evidentes en las<br />
experiencias de muchos de los que estamo aquí.<br />
La profesión de uds. los médicos es un ministerio, cuyo<br />
estigma es el servicio a lo más sagrado: la vida. incrementar<br />
la calidad de vida en los humanos. Educar en la salud<br />
generando y reforzando la cultura de armonía en la coexistencia<br />
de cuerpo y psique.<br />
Si en la evaluación propuesta, aplicamos el principio<br />
fundameantal de que “nadie da lo que no tiene”, es obvio<br />
que no podremos pedir peras al olmo.<br />
Requerimos organizaciones inteligentes con amplia capacidad<br />
de respuesta. Centros de atención profesional donde<br />
los valores humanos son prioritarios, el ambiente reinante<br />
es de respeto y tolerancia pero también de exigencia donde<br />
cada una de las partes cumple y hace sus tareas.<br />
Organizaciones dirigidas por lideres apoyadores y<br />
desarrolladores de talento, donde el clima y la relación se<br />
rigen por la complementariedad y el trabajo en equipo con<br />
alto espíritu de servicio.<br />
Requerimos de factores de cambio, de pioneros, de<br />
creativos, de gente que proponga escenarios factibles.<br />
Necesitamos de lideres que sean simiente de calidad de<br />
vida en la sociedad. Necesitamos gente con valores, que<br />
sean congruentes.<br />
36 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Necesitamos personas con carácter que tengan mando<br />
y sepan generar y compartir el poder que otorga la capacidad<br />
de ejercer la vocación de servicio.<br />
El reto a la fecha es, construir organizaciones inteligentes,<br />
competitivas guiadas por lideres creativos, comprometidos<br />
con sus propuestas, que conviertan el desafío en<br />
objetivos y los objetivos en realidades.<br />
Necesitamos más gente comprometida y menos<br />
criticones.<br />
Necisitamos más personas con propuestas, constructores<br />
de equipos de alto rendimiento.<br />
Necesitamos más lideres comprometidos que sean factor<br />
de cambio.<br />
Necesitamos mas realizadores y menos espectadores.<br />
Necesitamos más gente con calidad que sean educadores<br />
en calidad congruentes con lo que piensan, lo que dicen<br />
y lo que hacen.<br />
Necesitamos más personas fuertes, física, mental, y espiritualmente<br />
que se atreban a transmitir, transformar y trabajar<br />
en equipo para poder crear un mundo mejor, más<br />
saludable y digno de ser habitado.<br />
La calidad de vida en la personas es directamente proporcional<br />
a su compromiso con la calidad total sin reparar<br />
en posiciones ni esfuerzos.<br />
Mapas comunicacionales en la atención médica<br />
DR. CARLOS FERNÁNDEZ COLLADO<br />
Licenciado en Comunicación por la Universidad<br />
Anáhuac. Maestría y doctorado en la Michigan<br />
State University. Subcoordinador General de Comunicación<br />
Social de la Presidencia de la República.<br />
Secretario particular de la primera dama.<br />
Director General de R.T.C. Rector de la Universidad<br />
de Celaya. 10 libros publicados. Académico<br />
de número de la Academia Mexicana de Comunicación.<br />
Miembro de honor de la Asociación Española<br />
de Profesionales de la Comunicación.<br />
Teponaxtli de Malinalco de la Asociación de Publicidad<br />
por el mejor programa de televisión y<br />
mejor campaña no comercial de información social.<br />
Primer lugar en la categoría de investigación<br />
de la AMCO. Ha sido conferencista en varios países<br />
de habla hispana.<br />
Para el tema de la plática de hoy, los nuevos mapas en la<br />
relación médico–paciente, necesitamos un atlas, una colección<br />
de mapas distinta a la que existe para localizar nuestros<br />
movimientos. Por ejemplo, si hoy se le muestra a un<br />
adolescente el mapa antiguo, el viejo mapamundi, no será<br />
suficiente para que los jóvenes lleguen a su objetivo. Sin<br />
embargo, constantemente los tratamos de formar con el<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
mapa que no los llevará, ni los sacará del momento en que<br />
no encuentran el camino.<br />
¿Cómo encontrar puntos de referencia en el mundo global,<br />
en este mundo que se está alzando para sustituir al<br />
antiguo? En el caso de la relación médico–paciente, el territorio<br />
ya cambió y hay muchos médicos que siguen usando<br />
el viejo mapa para ubicarse en el mundo de hoy, pero también<br />
hay muchos pacientes que están en la misma situación.<br />
El espacio en que nos desenvolvemos ha cambiado y<br />
exige otros mapamundis.<br />
Por ejemplo, para obtener el aprendizaje se hacía una<br />
búsqueda, hoy el aprendizaje llega. El conocimiento nos<br />
encuentra y está en todos lados. Digamos que el nuevo<br />
atlas, debe especificar con claridad las redes que rebasan<br />
los obstáculos naturales e históricos, un mapa ciertamente<br />
mucho más complejo.<br />
Para hablar en términos de comunicación, debe ser un<br />
mapa que trascienda la peregrinación de los mensajes. Estaba<br />
haciendo algunas reflexiones en torno a la dificultad<br />
que existe hoy en la relación médico–paciente. Cuál es el<br />
nuevo territorio, sobre el cuál debemos trazar un mapa: por<br />
ejemplo, hoy un médico tendrá alrededor de entre 100,000<br />
y 160,000 entrevistas con pacientes a lo largo de su vida<br />
profesional. Ese es un dato de 1998, aunque hay que buscar<br />
un término medio de la diferencia entre una y otra cifra,<br />
unos 130,000 entrevistas con paciente.<br />
El médico en la actualidad vive presionado por mejorar<br />
su diagnóstico, ahorrar tiempo, aumentar el índice de retención<br />
de pacientes, superar la marca de satisfacción de<br />
estos y lograr del paciente un mayor cumplimiento de sus<br />
disposiciones.<br />
Para darles otra estadística más impresionante del año 2000,<br />
en el terreno comercial la pérdida de un cliente y la creación<br />
de uno nuevo, cuesta cinco veces más que el retenerlo. En el<br />
caso de la relación médico-paciente, siete veces, si yo pierdo<br />
un paciente voy a tener que gastar siete veces más para obtener<br />
otro que lo sustituya. Por el lado de los pacientes, los encontramos<br />
sumamente acertivos, a veces agresivos, muchísimo<br />
más informados y, al mismo tiempo, más desinformados. Encontramos<br />
pacientes más propensos al litigio, a sancionar al<br />
médico o a la institución, cuando alguno se equivoca. Encontramos<br />
pacientes mucho menos leales. En síntesis, el territorio<br />
de la relación médico–paciente ha cambiado radicalmente.<br />
Es un cambio dramático:<br />
Por un lado, hay que hacer un mejor diagnóstico en<br />
menos tiempo, mantener contento al paciente y hacer que<br />
cumpla con las especificaciones para que se cure. Por el<br />
otro lado, el paciente es crítico, algunos son informados y<br />
otros no tanto. Creo que los médicos tienen que crear “ámbitos”<br />
en estas 100,000 ó 160,000 consultas que realiza un<br />
médico. Un “ámbito” es muy difícil de crear.<br />
Generalmente, lo que se llega a crear con mucha facilidad<br />
son pacientes-objeto. Sin ser médico, puedo hacer un<br />
paralelismo con las muchas entrevistas que he realizado y<br />
37
para el efecto es lo mismo: un médico atiende a su paciente<br />
y puede verlo como una realidad mensurable, situable,<br />
ponderable, delimitabe, acible, es decir, si ustedes entran a<br />
una casa donde hay un piano y sobre éste hay un mantel,<br />
fotografías y un florero: es sólo un objeto en esa casa. Es lo<br />
mismo cuando algunos médicos ven al paciente, pues representa<br />
sólo un órgano, una parte del cuerpo.<br />
En otras palabras, un “ámbito” es cuando ustedes entran<br />
a una casa e inmediatamente se dan cuenta que el piano<br />
se usa y se toca. En ese momento el piano deja de ser un<br />
objeto para convertirse en un sujeto, con el cual se establece<br />
una relación que puede generar intercambios, cosas extraordinarias.<br />
El “ámbito” es una realidad capaz de ofrecer<br />
posibilidades y recibir otras. Solamente habrá una buena<br />
relación médico–paciente si en esa entrevista se crea el “ámbito“<br />
y en lugar de tener el piano como objeto lo tenemos<br />
como una relación de ida y vuelta. Nadie dice que la creación<br />
de un “ámbito” tenga que ser lento, puede ser rápido,<br />
pero para ello hay que tratar a la persona como tal. Una<br />
persona no se reduce a lo que abarca su cuerpo y esto es<br />
muy importante que la comunidad médica lo recuerde.<br />
El ser humano que entra a consulta es un centro de iniciativa:<br />
tiene deseos, ideas, sentimientos, proyectos. No<br />
podemos decirle hoy a un paciente que está mal que se<br />
informe, cuando el país entero está luchando por mejorar<br />
la información para todos. Qué bendición que nos llegue<br />
un paciente que se metió a internet, compró libros ó estudió<br />
y aunque llegue mal informado, qué bueno que hizo<br />
ese ejercicio. Literalmente hizo un ejercicio luterano. ¿Quién<br />
se va a salvar? Yo, entonces quiero interpretar el libro que<br />
me va a llevar a la salvación. Es bueno que se informen y<br />
generen estas relaciones, porque parte del cambio del “territorio”<br />
que enfrentan los médicos y, en general, todos es<br />
la ley de transparencia y acceso a la información. Esa ley<br />
cambió el “territorio” para todos.<br />
Ahora no van a ser los médicos los poseedores únicos<br />
de la información: un paciente, un periodista, una ONG,<br />
un académico ó los colegas de los médicos pueden solicitar<br />
información y dentro de seis ó siete meses exactamente, en<br />
junio tendremos la obligación de contestar, imagínense lo<br />
que eso representa para el Instituto Mexicano del Seguro<br />
Social, lo que eso representa para el ISSSTE.<br />
Imagínense un paciente que solicite información ¿qué<br />
representa para los abogados e instituciones como ésta?.<br />
Tendrán que contestar si tienen o no información. Tendrán<br />
que entregarla, a menos de que sea reservada. Por ejemplo,<br />
el caso de un paciente está en reserva, pero estarán<br />
abiertos los canales para conocer casi toda la información<br />
de las instituciones. Si un médico en una institución pública<br />
le niega el tratamiento a un paciente, éste podrá solicitar<br />
esa información a la institución y si había el análisis ó existía<br />
el tratamiento y no se lo dieron la demanda será terrible. El<br />
“territorio” cambió, por eso más vale que generemos en la<br />
consulta “ámbitos” que establezcamos vínculos de todo or-<br />
den y dejar que cada una de las partes asuma su destino, el<br />
paciente y el médico.<br />
No hay relación si no hay ámbito; hay un autor canadiense<br />
Marshall Macluhan que hace muchos años se impresionó<br />
con un anuncio publicitario: eran dos piernas de<br />
una mujer, se impresionó a tal grado que le llamó a su primer<br />
libro “La Novia Mecánica”, es decir no puede ser que<br />
los publicistas le quiten a la mujer el cuerpo y pongan nada<br />
más una parte como si fuera una novia mecánica. No sé<br />
por qué pero hay una analogía médica que pudiera aplicarse<br />
aquí: “no soy sólo riñones, ni próstata. Soy mucho más”.<br />
Somos una vertiente objetiva porque somos corpóreos,<br />
pero tenemos muchas otras vertientes, la ética, la estética,<br />
la profesional, la religiosa y todas las que se les ocurra. Ojalá<br />
en las relaciones entre médico y paciente, las 100 ó 160,<br />
000 entrevistas que realiza un médico a lo largo de su carrera:<br />
en el número en que vayan y las que siguen en el futuro,<br />
sean ámbito de vida para ustedes y para sus pacientes.<br />
Muchas gracias.<br />
La Enseñanza de la Comunicación<br />
Humana en Medicina<br />
DR. ANTONIO EUGENIO RIVERA CISNEROS<br />
Médico Cirujano titulado por la Universidad de<br />
Guanajuato, en donde también estudió la Maestría<br />
en Ciencias Médicas, la especialidad en Fisiología<br />
Humana y el doctorado en Ciencias Médicas.<br />
Posteriormente cursó la maestría en Investigación<br />
y Desarrollo Educativo por la Universidad Iberoamericana<br />
y la especialidad de Gestión. Su trayectoria<br />
académica ha versado principalmente<br />
sobre docencia, investigación y servicios médicos<br />
ligados al ejercicio físico y formación de recursos<br />
humanos en ciencias de la salud. Pertenece a diversas<br />
asociaciones médicas y académicas. Catedrático<br />
y autor de diversos artículos especializados,<br />
ha sido presidente de la Asociación Mexicana de<br />
Diabetes en Guanajuato, coordinador académico<br />
de la maestría en ciencias de la actividad física<br />
y, actualmente, Director General de Enseñanza e<br />
Investigación de la CONAMED.<br />
Introducción<br />
Buenos días, en los siguientes 5 minutos expondré el<br />
marco contextual general en el cual se desarrollará este<br />
panel, relacionado con el tema de la enseñanza de la comunicación<br />
humana en medicina.<br />
El propósito de este panel es relacionar 4 conceptos fundamentales<br />
y reflexionar sobre ellos. El primero, sobre la<br />
práctica contemporánea de la medicina; el segundo, sobre<br />
38 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
los nuevos planteamientos de la enseñanza en la formación<br />
de los nuevos profesionistas en el pre y posgrado en<br />
medicina; el tercero, sobre la enseñanza de la comunicación<br />
humana en la formación del médico y por último, la<br />
comunicación como una posible fuente de controversia en<br />
medicina.<br />
El desarrollo de un tema como este, naturalmente que<br />
es complejo. En un arreglo ordenado sobre el estudio de la<br />
relación de estos 4 conceptos entre sí, por ejemplo relacionar<br />
la enseñanza con medicina, enseñanza con comunicación,<br />
comunicación con medicina, nos llevaría a 24<br />
combinaciones; es decir 4 conceptos, n factorial, darían 24<br />
combinaciones para la reflexión. En esta época de reflexión,<br />
de naturaleza exploratoria, sobre la importancia de la comunicación<br />
en medicina, nos hallamos en la búsqueda de<br />
caminos que nos lleven a encontrar la adecuación de un<br />
lenguaje, como se planteó ayer, vinculada con esos 4 conceptos.<br />
El tema se hace más complejo, cuando se incorporan<br />
los elementos de factores y condiciones que afectan a<br />
estas relaciones y que son temas centrales de este panel.<br />
La función de la educación para el humano del tercer<br />
milenio, el educere, el sacar afuera los potenciales de desarrollo<br />
humano es una de las funciones básicas en la sociedad<br />
contemporánea, para transmitir los saberes, las<br />
habilidades, en el desempeño de una profesión. Representan<br />
de alguna manera la evolución de la humanidad y son<br />
patrimonio y producto de la cultura y la civilización, en esta<br />
la llamada tercera ola de la civilización, la sociedad del conocimiento.<br />
Grandes e importantes pasos ha dado el hombre<br />
contemporáneo, para resignificar el concepto de<br />
hombre. En días pasados, la humanidad se regocijó al abrir<br />
sus puertas la Biblioteca de Alejandría, que fue reconstruída.<br />
También estamos en la presencia del llamado nuevo<br />
enciclopedismo, un segundo movimiento revolucionario que<br />
viene acompañado de una implosión del conocimiento. La<br />
alta especialización generada por la explosión del conocimiento,<br />
generó una pérdida, una visión fragmentada de la<br />
realidad, de tal manera que algunos autores hablan de una<br />
reunificación del conocimiento y de la ciencia. Recordar que<br />
hasta un tercio de los médicos participan en la educación y<br />
formación de nuevos profesionales de acuerdo con algunas<br />
estimaciones.<br />
El ejercicio contemporáneo de la medicina ha sufrido<br />
profundos cambios en el fondo que han impactado también<br />
a la forma de ejercerla y naturalmente la forma de su<br />
enseñanza y aprendizaje. Se ha dejado atrás la modalidad<br />
de los elementos propedéuticos básicos que influyen en la<br />
relación médico – paciente y que ha sido sustituido paulatinamente<br />
por la tecnificación.<br />
¿En donde reside la identidad de una comunidad humana?<br />
Ayer se planteó que probablemente en la estructura y<br />
desarrollo de un lenguaje. El lenguaje es uno de los elementos<br />
fundamentales en la comunicación. El primer acercamiento,<br />
consecuentemente, en la relación de un médico<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
con su paciente, se encuentra en la comunicación y con<br />
esto quiero destacar la importancia del tema.<br />
En una encuesta tipo Delphi que elaboró la Comisión<br />
Nacional de Arbitraje Médico, en 20<strong>01</strong>, con 90 calificados<br />
líderes de opinión pertenecientes a la Asociación Mexicana<br />
de Escuelas y Facultades de Medicina, formadores de<br />
Posgrado de los Institutos Nacionales de Salud, del Instituto<br />
Mexicano de Seguro Social, así como representantes distinguidos<br />
de las principales sociedades médicas el 90% de los<br />
casos, comentaron sobre la importancia de incluir temas<br />
sobre la comunicación humana en el médico en formación.<br />
Por otra parte, hemos tenido una intervención educativa<br />
en alrededor de 400 estudiantes de medicina en su pre y<br />
posgrado, con tres modalidades educativas, seminario, diplomado<br />
y asignatura optativa. Los resultados más significativos<br />
indicaron que se encontraron, aumentos de 47.5%<br />
en conocimientos y habilidades en comunicación humana.<br />
Pero, aún queda mucho por hacer, pues en su conjunto, al<br />
finalizar el curso ellos quedaron una distribución porcentilar<br />
de 6.1, sobre los saberes y destrezas de la comunicación<br />
humana y de la adecuada relación médico-paciente, de<br />
acuerdo a referentes internacionales. En otros temas sobre<br />
la prevención de la controversia en medicina se tuvo un<br />
índice de ganancia educativa, que relaciona la integración<br />
de conocimientos y habilidades de pensamiento antes y<br />
después de la intervención educativa, de 1.7. Esto significa<br />
un incremento del 70%.<br />
Los datos preliminares de este estudio, visualizan un área<br />
inmensa de oportunidad para intervenir en el tema.<br />
Como primer tema de este panel, vamos a abordar la<br />
comunicación clínica en el personal de salud en formación.<br />
La Dra. Xochiquetzal tendrá a bien participar con esta temática.<br />
La Comunicación clínica en el personal<br />
de salud en formación<br />
DRA. XOCHIQUETZAL HERNÁNDEZ L.<br />
Egresada de la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Especialista certificada en comunicación,<br />
audiología, otoneurología y foniatría (Instituto de<br />
Comunicación Humana). Ex jefe del servicio de<br />
foniatría, divulgación científica y coordinadora del<br />
Centro Regional Latinoamericano para los Cuidados<br />
de la Voz y habla en el ICH.Médico adscrito<br />
al servicio de audiología y foniatría, Hospital<br />
“Manuel Gea González”. Médico adscrito al servicio<br />
de foniatría, Centro Hospitalario 20 de Noviembre.<br />
Actualmente Jefe de la División de<br />
enseñanza del ICH. Autora y coautora de 23 artículos<br />
de investigación y colaboradora en textos<br />
de su especialidad. Asesoría de tesis e integrante<br />
del Comité Académico de la UNAM para la es-<br />
39
pecialidad en medicina de comunicación, audiología<br />
y foniatría. Investigador asociado “A” del Sistema<br />
Institucional de Investigadores en Salud.<br />
Este tema lo he abordado no sólo como médico en comunicación,<br />
audiología y foniatría, que es una especialidad<br />
en la que atendemos problemas de audición, voz, habla,<br />
lenguaje y aprendizaje, sino con una connotación clínica<br />
formadora de recursos de la especialidad, de pregrado y de<br />
licenciatura, que se han dedicado a entender al paciente<br />
con este tipo de problemas y que aparte del diagnóstico se<br />
requiere su rehabilitación.<br />
En una forma muy simplista se puede definir la comunicación<br />
humana como una facultad del hombre para comunicarse<br />
con sus semejantes, porque hay muchas otras<br />
definiciones, que no vamos a abundar, pero el elemento<br />
principal es el intercambio de información entre los seres<br />
humanos de diferentes maneras.<br />
Bajo este esquema y pensando en la formación de los<br />
recursos humanos, un factor importante a difundir con los<br />
alumnos, tanto de pregrado como de postgrado, es una<br />
idea básica: comunicarse con un paciente no es sólo obtener<br />
datos, síntomas, ó indagar cómo se siente.<br />
El paciente busca al médico para recibir apoyo, un verdadero<br />
compromiso. A los alumnos se les debe inculcar que<br />
el paciente espera encontrar un médico de 100 por ciento<br />
de tiempo en el momento de la atención. Obviamente, éste<br />
no espera que el médico deje de pensar en 20 cosas más<br />
aparte de estarlo atendiendo, pero en el momento de estar<br />
frente a él es importante ser un médico o enfermera de 100<br />
por ciento.<br />
Les enseñamos a expresar dónde le duele, cómo le duele,<br />
cuándo le empezó, cómo ha evolucionado esa sintomatología,<br />
pero ¿estamos acostumbrados a escuchar? Escuchar es diferente<br />
a oír. Podemos oír la máquina de escribir, el ruido del<br />
niño que llora en la sala de espera, pero ¿escuchamos al paciente?,<br />
¿estamos comprometidos con la preocupación del<br />
paciente?, es algo que hay que reflexionar.<br />
El Instituto de la Comunicación Humana se creó con la<br />
fusión del Instituto de la Audiología y la Escuela Nacional de<br />
Sordos y se encontró algo muy importante. Se observó que<br />
no sólo podía tener un área de diagnóstico sino que se<br />
requería área de terapia, sin embargo, no sólo se necesitaba<br />
un área de audición y de terapia sino que era indispensable<br />
incrementarlas, correlacionándolas entre sí para<br />
integrarlas al ser humano. Estamos hablando del lenguaje,<br />
de audición de voz, de habla, de aprendizaje.<br />
Muchas veces se dice que el paciente tiene problemas<br />
de lenguaje, en realidad es de habla. Esta es una diferencia<br />
fundamental entre el lenguaje, que significa la forma en<br />
que se procesa la información a nivel cerebral, cómo recibimos<br />
la información del medio ambiente y la forma en que<br />
elabora una respuesta. Mientras que el habla es sólo la parte<br />
articulada del lenguaje oral.<br />
Podemos tener lenguaje oral, escrito y mímico, pero el primero<br />
necesita articulación para llevarlo a cabo. ¿Estamos entendiendo<br />
que el paciente tiene integrado estos elementos?.<br />
No se había conceptualizado este tipo de problemas de esta<br />
manera. En el Instituto de Comunicación Humana es uno de<br />
los pocos lugares, perdón que lo diga así, en que se atiende<br />
de forma integral el problema de la comunicación.<br />
Existen muchos tipos de alteraciones que desequilibran<br />
esta coordinación tan importante que hay en las áreas del<br />
lenguaje, lo que limita severamente el desarrollo<br />
biopsicosocial del ser humano y sus alcances si no es tratado<br />
de forma integral. Es decir, no sólo que le cierren la fisura,<br />
sino observar el desarrollo de su lenguaje, de su<br />
aprendizaje, del habla, etc.<br />
En el paciente afectado en éstas áreas puede tener deterioros<br />
totales, parciales, temporales. En el momento que<br />
formamos a estudiantes, tenemos que hacerles conciencia<br />
del manejo integral de los problemas de salud, por ejemplo,<br />
en el caso de los cirujanos, no se trata de cerrar una<br />
fisura, atrás de la fisura hay toda una serie de procesos<br />
neurológicos, mentales, psicológicos que vienen con el paciente.<br />
Necesitamos enseñarle al alumno que conocer al paciente<br />
no es sólo el abordarlo, sino que hay que verlo desde todos<br />
estos puntos de vista: anatómico, patológico, etc. Los<br />
médicos tenemos una carga importante de conocimientos,<br />
pero requerimos conocerlo como ser humano. Es un sujeto<br />
que ha incorporado elementos a lo largo de su proceso de<br />
vida, durante su aprendizaje y lo han hecho dinámico. El<br />
paciente puede o no cambiar por accidentes o patologías,<br />
pero cambia, se modifica desde lo emocional, psicológico.<br />
Es importante ubicarlo como un todo.<br />
El paciente es una interrogación que tratamos de resolver<br />
en las aulas, en la clínica. Además de sus conocimientos<br />
teóricos o habilidades prácticas, el alumno debe tener conciencia<br />
que el paciente es un enigma. Podemos resolverlo si<br />
ubicamos que ahí está, en cambio, si creemos en todo lo<br />
que dicen los libros, definitivamente no se verá al paciente<br />
de forma correcta. Verlo desde el punto de vista clínico, lo<br />
distorsionaremos.<br />
Como método de conocimiento se ha intentado que los<br />
estudiantes de medicina antes de que toquen a un paciente,<br />
realicen entre ellos algunas prácticas. Por ejemplo, los<br />
instruimos para que practiquen con sus compañeros haciéndose<br />
endoscopías, laringoscopías o rinoscopías. Es imposible<br />
que hagan una cirugía gástrica o que se yo, porque<br />
es muy fácil decir “no le duele” o “ahorita se le va a pasar”.<br />
En el momento en que sienten el endoscopio dentro, se<br />
ponen en el lugar del paciente, ya no le van a decir tan fácil<br />
“no le duele”. Esa es una experiencia que me ha servido<br />
muchísimo con mis alumnos.<br />
Esta conducta que llamaríamos “socialmente hábil” en<br />
un personal en formación dedicado a la salud, en su<br />
interacción con el paciente, puede manejar actitudes, opi-<br />
40 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
niones, deseos e información. Puede haber una libre comunicación.<br />
A veces los alumnos sienten que ser médicos los<br />
pone en un status muy por encima del paciente: ¿cómo es<br />
posible que me rebaje a preguntarle cómo le fue ayer con<br />
su perrito que llevo al veterinario?<br />
Es importante ser congruente con la misión. Estos son<br />
componentes de la comunicación que sirven de reflexión<br />
para ustedes. Tenemos componentes verbales muy obvios<br />
que manejamos en la interacción directa con el paciente,<br />
pero también tenemos componentes no verbales como<br />
miradas, posturas, actitudes, apariencia personal, que le dice<br />
mucho al paciente y que muchas veces no cuidamos. A<br />
veces se dice que “ el hábito no hace al monje”. Puede ser<br />
un médico impecable y tener elementos en su comunicación<br />
de tipo paralingüístico, como intensidad de la voz, ritmo,<br />
etc. En el que no es congruente el mensaje que está<br />
emitiendo con lo que quiere decir al paciente.<br />
Yo les planteó a los jóvenes en broma cuando el esposo<br />
recibe a la suegra:<br />
“Pase suegrita, cómo le va” (tono apático). Estamos ofreciendo<br />
una sonrisa, pero el mensaje que le damos a la suegra<br />
es: “No la quiero recibir”. Muchas veces no somos<br />
congruentes entre nuestras actitudes corporales y el mensaje<br />
que enviamos. Una comunicación efectiva es hacer<br />
concordante lo que se quiere decir con lo que tratamos de<br />
dar a entender.<br />
A veces nuestra forma de hablar nos hace parecer muy<br />
sapientes pero ¿entiende el paciente lo que le decimos? ó<br />
¿estamos ocultando ignorancia?. No podemos ponernos al<br />
nivel del paciente en un lenguaje que entienda. No hay<br />
que olvidarnos de aplicar este esquema.<br />
El Instituto de Comunicación Humana ha servido como<br />
modelo para dos centros: uno en Washington, EU. y otro<br />
en Toronto, Canadá y también se ha aplicado en algunos<br />
otros centros. En Francia se va a abrir otro centro similar. La<br />
doctora Alvarez, profesora de Bioética dijo en 1997: “La educación<br />
universitaria proporciona la ciencia para pensar, para<br />
descubrir el conocimiento, pero el poder del conocimiento<br />
sin ética no sirve”.<br />
Y nos hemos olvidado de muchos principios éticos, de<br />
muchos principios que a lo mejor por la prisa que hay para<br />
atender al paciente se han quedado guardados. Les aplicamos<br />
el “artículo cesto”: “el cesto de la basura”.<br />
Estas son sólo algunas reflexiones para todos ustedes.<br />
Las condiciones para una Comunicación Humana<br />
en la relación Médico-paciente<br />
DR. LEONARDO VINIEGRA VELÁZQUEZ<br />
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Especialista en Medicina Interna. Ex coordinador<br />
de Educación Médica del INNSZ. Ex investigador<br />
titular de los Institutos Nacionales de Salud de<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
la SSA. Ex jefe de la División de Estudios de<br />
Postgrado e Investigación de la Facultad de Medicina<br />
de la UNAM. Ex jefe de la Unidad de Investigación<br />
Educativa de la Coordinación de<br />
Investigación Médica del IMSS. Profesor de pre y<br />
post grado actualmente titular del Seminario de<br />
Formación de Investigadores en Educación del<br />
IMSS con opción a maestría y doctorado. Investigador<br />
del SIN, actualmente nivel II. 120 artículos<br />
publicados en revistas. 32 capítulos de libros y 6<br />
libros publicados. Actualmente titular de la Coordinación<br />
de Educación Médica del IMSS. Sociólogo<br />
por la Universidad Autónoma Metropolitana.<br />
Maestría en la Universidad de Lovaina. Doctorado<br />
en sociología del desarrollo en la Universidad<br />
Católica de Lovaina (Bélgica), con una tesis sobre<br />
la modernización rural en México. Profesor titular<br />
“A” de la Universidad de Guanajuato y miembro<br />
del Sistema Nacional de Investigadores. Fue jefe<br />
de planeación y evaluación en la Secretaría de<br />
Educación del estado de Guanajuato.<br />
Buenos días, lo que voy a presentar son las condiciones<br />
para que se dé una comunicación humana, analizando el<br />
papel y los obstáculos que se presentan en la relación médico-paciente.<br />
Creo que podemos profundizar más si en esta<br />
plática entramos por los obstáculos para llegar a calificar las<br />
condiciones propicias que, a mí juicio, existen y que ubico<br />
justamente en los ambientes donde se practica y se enseña<br />
la medicina.<br />
Estos ambientes son crecientemente adversos para esta<br />
relación humana, que vamos a destacar siempre a la luz del<br />
humanismo, es decir, cualidades de la comunicación con<br />
ciertos atributos.<br />
Hay que destacar tres aspectos que configuran los ambientes<br />
adversos para que el humanismo impere en la relación<br />
médico-paciente: la creciente dependencia tecnológica,<br />
la actual división del trabajo médico y las condiciones laborales<br />
de los médicos. Hay que analizar el asunto de la dependencia<br />
tecnológica a través de dos conceptos, lo que<br />
llamamos tecnocentrismo y tecnofetichismo. Por<br />
tecnocentrismo se entienden las formas de organización de<br />
los quehaceres sociales en torno a la tecnología. En medicina<br />
son las tecnologías de diagnóstico y tratamiento las que<br />
determinan los niveles de atención y la configuración de las<br />
unidades, esto es a lo que estamos llamando tecnocentrismo.<br />
Actualmente domina la concepción en la que el médico<br />
especialista justifica, cada vez más, su existencia por el tipo<br />
de técnicas que domina, por la tecnología de punta que es<br />
capaz de operar y por interpretar los resultados de su aplicación.<br />
Esto es un efecto de ese tecnocetrismo.<br />
En cuanto al tecnofetichismo, está considerado como la<br />
representación idealizada de la técnica y la tecnología, que<br />
les confiere un valor y un poder propios, sobrestimando<br />
41
sus posibilidades de alcance y fincando en ellas la solución<br />
de nuestros problemas, esto también es la raíz de lo que se<br />
llama la tecnocracia.<br />
En medicina, el tecnofetichismo socava la actitud clínica<br />
y degrada el quehacer médico. En esa representación idealizada<br />
la tecnología tiende a suplantar, desde luego<br />
ilusoriamente, al ejercicio clínico cuidadoso. Esto nunca será<br />
suplantado, pero en esta visión tecnofetichista, que avanza,<br />
en mayor o menor medida, en todos los ámbitos, propicia<br />
este desplazamiento del ejercicio clínico como el centro<br />
del quehacer médico. Tenemos así un círculo vicioso: el<br />
tecnofetichismo provoca abuso de la tecnología y esta, a su<br />
vez, degrada la aptitud clínica, acrecienta la dependencia<br />
tecnológica, lo que retroalimenta el tecnofetichismo. En el<br />
terreno del fetichismo se elaboran lo que se ha dado a llamar<br />
“aforismos científicos”. La verdadera función de la tecnología<br />
es hacerte creer que la controlas; la mejor hechura<br />
de la tecnología es un fanático feliz; el tecnofetichismo tiene<br />
más adictos por privación que por posesión. No hallarás<br />
una tecnología que te haga olvidar la que no puedes poseer.<br />
La realidad virtual no está detrás de la pantalla sino<br />
enfrente de ella; esto es pues un intento de clarificar esta<br />
visión idealizada de la tecnología que deposita en ella lo<br />
que correspondería a nuestro poder de decisión y de<br />
razocinio.<br />
También partimos de un supuesto, cualquier tecnología<br />
tiene utilidad potencial, pero no de hecho y éste planteamiento<br />
no se fomenta en la educación médica. La utilidad<br />
potencial de la tecnología se hace patente cuando su uso<br />
está supeditado a un ejercicio clínico reflexivo y cuidadoso.<br />
La base de un ejercicio clínico cuidadoso, está justamente<br />
en la relación médico-paciente, fincada en una comunicación<br />
respetuosa, con reciprocidad y empatía.<br />
Lo que hoy impera es un ejercicio clínico burdo, rutinario,<br />
que suele hacer un uso indiscriminado, excesivo y contraproducente<br />
de la tecnología, ocasionando encarecimiento<br />
de los servicios, dilación en la resolución de los problemas,<br />
molestias innecesarias y perjuicios a los pacientes. La mejor<br />
tecnología usada indiscriminadamente se vuelve un despropósito.<br />
La mejor tecnología utilizada en un ambiente donde<br />
el ejercicio clínico es burdo y rutinario no da los beneficios<br />
potenciales que entraña.<br />
No hay tecnología que tenga una utilidad intrínseca sino<br />
potencial, por lo mismo, sólo un ejercicio clínico cuidadoso<br />
y crecientemente refinado, fincado en el humanismo puede<br />
sustentar ese necesario uso juicioso, ponderado, que<br />
diferencia y que es selectivo, de la técnica y la tecnología.<br />
Entonces la técnica y la tecnología sí pueden manifestar sus<br />
potencialidades, sus utilidades, de aquí deriva entonces esa<br />
necesidad de fomentar el humanismo en la relación médico-paciente,<br />
lo que puede fortalecer esta actitud clínica y<br />
permitirá, entre otras cosas, el uso del juicio, ponderado,<br />
selectivo de la tecnología.<br />
Otro aspecto a analizar es la división del trabajo, lo que<br />
llamo especialización excluyente: los ámbitos del quehacer<br />
médico se siguen parcelando en espacios más restringidos.<br />
Cada espacio por minúsculo que parezca tiende a la autonomía<br />
y a volverse un fin en sí mismo, desvinculándose del<br />
contexto; así cada espacio tiende a autoexcluirse en relación<br />
con los demás. Tenemos que organizar Congresos para<br />
que los diferentes espacios se conozcan, pero de suyo cada<br />
espacio sigue restringiéndose a su ámbito y se va desconectando<br />
del contexto, esto es lo que llamamos especialización<br />
excluyente.<br />
Otro efecto del tecnocentrismo convierte al médico, cada<br />
vez más, en un operador de la tecnología o en un operador<br />
de técnicas y esto lo va haciendo, por la necesaria actualización<br />
permanente en este manejo de las tecnologías<br />
que constantemente cambian, desentenderse de otros quehaceres<br />
más relevantes, esto configura lo que se ha dado<br />
en llamar “reduccionismo en la visión dominante del quehacer<br />
médico”, esto quiere decir que progresivamente se<br />
desvanece la mirada del conjunto del paciente y también la<br />
suplantación del todo, es decir del paciente y su contexto.<br />
Los pacientes son percibidos como un corazón isquémico,<br />
como un hígado insuficiente, como una sepsis grave, como<br />
una depresión mayor, como una nefropatía en fase sustitutiva<br />
o un cáncer avanzado, la relación que se establece tiene más<br />
que ver con el órgano o sistema afectado que con la persona<br />
que sufre y que vive un contexto peculiar y único, esto es lo<br />
que genera la división del trabajo en contra de una comunicación<br />
humana en la relación médico-paciente.<br />
El tercer aspecto tiene que ver con las condiciones laborales<br />
de los médicos. Esas condiciones, bajo las cuales los<br />
prestadores de los servicios de salud se ven obligados a trabajar<br />
y que propician la degradación paulatina de la experiencia.<br />
¿Cuáles son estos elementos?<br />
Tenemos en las instituciones públicas algo que es muy<br />
conocido por todos: el burocratismo, que no sólo no se ha<br />
atenuado, sino que se ha acentuado en la forma en la que<br />
se organizan y controlan las actividades: el autoritarismo y<br />
la verticalidad de las decisiones de alcance colectivo cuyo<br />
efecto por supuesto es atenuar o inhibir la participación y la<br />
iniciativa con base en la desmotivación; también en algunos<br />
espacios las cargas de trabajo son excesivas.<br />
Otros elementos: nadie ignora los sueldos castigados,<br />
las insuficiencias de equipo y materiales, el escaso reconocimiento<br />
a las labores bien realizadas, lo que configura un<br />
ambiente degradante en las instituciones públicas. Por supuesto<br />
hay muchísimos matices. Hay lugares francamente<br />
deteriorados al extremo y otros no tanto, con condiciones<br />
más apropiadas.<br />
En las instituciones privadas también ganan terreno estas<br />
condiciones degradantes: grandes capitales, con requerimientos<br />
de alta rentabilidad y optimización de ganancias,<br />
se apoderan de las instituciones privadas y esto da como<br />
42 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
esultado una mercantilización creciente de la relación médico-paciente.<br />
Además las compañías aseguradoras tienden<br />
a convertirse en los principales compradores de los servicios<br />
privados.<br />
Hace su aparición esta especie de trabajo a destajo para<br />
los prestadores directos de los servicios, en lo que importa<br />
es la cantidad. Esto implica restricción de tiempo en la relación<br />
médico-paciente.<br />
En síntesis, los tres obstáculos ya mencionados son los<br />
que configuran los ambientes donde se practica y se enseña<br />
la medicina, y que hacen muy difícil el imperio de una<br />
comunicación humana fincada en el humanismo. Las condiciones<br />
adversas laborales degradantes de la experiencia<br />
de los médicos se expresan en lo que se ha llamado la<br />
deshumanización de la relación médico-paciente.<br />
Desde luego que la palabra deshumanización habría que<br />
ponerla entre comillas, por que lo más humano también<br />
son las peores cosas que existen en el mundo. Visto de otra<br />
manera, si los propios prestadores del servicio médico reciben<br />
un trato deshumanizado, es de esperar, desde luego<br />
no deseable, que la deshumanización en las relaciones<br />
interpersonales que se establecen en las instituciones tienda<br />
a generalizarse, particularmente en lo que se refiere al<br />
trato con los usuarios.<br />
En cuanto a la educación, la deshumanización de esta<br />
relación médico-paciente no es un descuido de la educación,<br />
que por supuesto la educación puede hacer mucho,<br />
sino una consecuencia histórica de la división del trabajo,<br />
social, económico e institucional que se expresa en ambientes<br />
degradantes, donde las relaciones interpersonales están<br />
mediadas por fenómenos como el burocratismo, intereses<br />
mercantiles ó actitudes de revanchismo ante las situaciones<br />
de abuso y opresión de que son víctimas los prestadores de<br />
servicios.<br />
En esta búsqueda para aproximarnos a una relación<br />
médico-paciente fincada en una comunicación respetuosa<br />
con reciprocidad y empatía, nos encontramos con los tres<br />
obstáculos ya mencionados: la dependencia tecnológica en<br />
virtud de ese tecnocentrismo y el tecnofetichismo, esta especialización<br />
del quehacer médico que va excluyendo cada<br />
uno de los espacios y que ve al paciente como parte, como<br />
órgano o sistema y no como persona, y las condiciones<br />
laborales que degradan la experiencia de los médicos.<br />
¿Qué hacer?, ¿cómo avanzar? Hay que definir el plano<br />
social, en donde se defina el fortalecimiento de los<br />
prestadores de los servicios, los médicos en particular, para<br />
que presenten de manera más vigorosa sus intereses, aspiraciones<br />
y expectativas en el accionar de las instituciones.<br />
Es una condición social necesaria para revertir los ambientes<br />
laborales degradados. Esto plano no se debe soslayar<br />
en el plano particular, en donde trabajamos. Es la experiencia<br />
reflexiva el principal antídoto contra la degradación, el<br />
principal obstáculo para una comunicación humana con el<br />
paciente.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
¿Qué es la experiencia reflexiva? El recuperar la experiencia<br />
cotidiana para la reflexión tiene muchos matices y grados,<br />
pero cuando conduce al hábito de cuestionar, buscar,<br />
indagar, proponer y poner a prueba encauza por el camino<br />
de la superación. Esto se debe buscar a través de la educación,<br />
y la gestión médica. Por medio de la experiencia que<br />
nos han hecho lo que somos, la experiencia reflexionada<br />
que va mas haya de lo inmediato y perentorio, (porque<br />
cuando sólo nos abocamos a reflexionar sobre lo urgente,<br />
cancelamos la posibilidad de mirar hacia adelante y tomar<br />
medidas para cambiar el futuro), hacen su aparición otros<br />
aspectos del quehacer médico que adquieren relevancia<br />
creciente.<br />
En una discusión sobre los problemas clínicos, nos restringimos<br />
a la enfermedad, a los problemas directos del<br />
paciente y prácticamente nunca reflexionamos sobre otros<br />
aspectos que nos atañen y condicionan nuestra forma de<br />
trabajar. Por ejemplo, la dependencia tecnológica: ¿por qué<br />
le creemos tanto a las máquinas? ¿Por qué delegamos en<br />
ellas decisiones que nos competen? ¿Por qué está deshumanizada<br />
la medicina? Estas discusiones deberían estar en<br />
primer plano en los procesos educativos de cualquier especialista<br />
o de cualquier médico. También la relación médicopaciente<br />
y su lugar en el cuidado de la salud. Entender que<br />
sin esa relación vigorosa, respetuosa, que da pie a una actitud<br />
clínica cuidadosa, el uso de la tecnología será contraproducente<br />
o un despropósito. Esto es lo que quería<br />
presentarles en cuanto a las condiciones que requiere esta<br />
recuperación de la relación médico-paciente fincada en el<br />
humanismo, y que hoy está lejana precisamente por los<br />
obstáculos que expresado aquí.<br />
La Comunicación con pacientes en los<br />
extremos de la vida (CONAMED-CIESS)<br />
DR. GUILLERMO FAJARDO ORTIZ<br />
Médico cirujano, por la UNAM. Master Hospital<br />
Administration, University of Minnesota. Maestría<br />
Ciencias Administrativas, Instituto Politécnico Nacional<br />
México. Posiciones directivas y de asesoría<br />
en el Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto<br />
de Seguridad y Servicios Sociales para trabajadores<br />
al Servicio del Estado, exsecretaría de<br />
salubridad y asistencia, Secretaría de Salud del Departamento<br />
del D. F. Profesor titular «C» tiempo<br />
completo de Salud Pública, Facultad de Medicina,<br />
Universidad Nacional Autónoma de México.<br />
Profesor y conferenciante de la benemérita Universidad<br />
Autónoma de Puebla, Universidad Autónoma<br />
de Nayarit, Universidad de Guadalajara,<br />
Universidad Autónoma de Veracruz, Universidad<br />
de Buenos Aires, Universidad de la Plata, Argentina.<br />
Asesor a corto plazo de la Organización Pa-<br />
43
namericana de la Salud - Organización Mundial<br />
de la Salud en Bolivia, Cuba, Chile, Venezuela y<br />
Argentina. Asesor a corto plazo de la Organización<br />
Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza. Asesor<br />
de la dirección del Centro Interamericano de<br />
Estudios de Seguridad Social, México. Ocho libros<br />
publicados acerca de servicios de salud, historia<br />
de la medicina, gerontología. 180 artículos publicados<br />
en México, Argentina, Venezuela, Estados<br />
Unidos, Costa Rica, Gran Bretaña, España, Bélgica,<br />
Japón, India.<br />
Introducción<br />
La comunicación con pacientes en las edades extremas<br />
de la vida es muy interesante, tiene facetas diversas: médica<br />
–neurociencias-, filosófica, ética, legal, lingüística, psicológica,<br />
antropológica, etc. En esta ocasión se abordará<br />
básicamente el aspecto médico y ético, en particular, la comunicación<br />
verbal, sin olvidar que hay múltiples estratégicas<br />
de comunicación recordando que comunicar en un<br />
sentido etimológico y estricto es “hacer común una idea,<br />
un mensaje o un conocimiento”, en una forma más amplia,<br />
“comunicarse significa comprender a otros, comprenderse<br />
a sí mismo y ser comprendido, y por lo tanto compartir un<br />
código común o lenguaje simbólico” (1). La comunicación es<br />
así un proceso de intercambio de información entre personas<br />
para llegar a una comprensión y entendimiento mutuo,<br />
hay emisores y receptores, destinatarios y destinadores,<br />
corrientes y contracorrientes, hay un continuum; en la atención<br />
médica se busca encontrar puntos de acuerdo entre<br />
médicos y pacientes para la satisfacción recíproca de necesidades<br />
e intereses para resolver problemas de índole de<br />
salud, mediante la confrontación de ideas, es decir a través<br />
del diálogo; la comunicación va encaminada a generar una<br />
actitud efectiva, propositiva y educativa ( 2 ) se ha dicho recientemente,<br />
y yo agregaría afectiva.<br />
De acuerdo con lo expresado ¿Es posible el intercambio<br />
de ideas, el diálogo entre médicos y pacientes niños? ¿Entre<br />
médicos y personas mayores? El diálogo pretende que<br />
el médico obtenga información del paciente en cuanto a<br />
su totalidad para establecer medidas de promoción de la<br />
salud, de prevención de enfermedades, tomar medidas<br />
diagnósticas o terapéuticas; por otra parte a través del diálogo<br />
el paciente desea conocer su situación, su diagnóstico<br />
y pronóstico. En la atención médica el tipo y calidad de la<br />
comunicación en la relación médico-paciente varía de acuerdo<br />
a los escenarios: medicina general, medicina de especialidades,<br />
consulta externa, servicio de hospitalización, servicio<br />
1. Jankilevich A. Teoría pura de la comunicación social. El mensaje es la<br />
libertad. Argentina. Ediciones Gama SRL. 1996. p. 11.<br />
2. Gómez Montero A. Guerra Macías Y. Comunicación por el cambio social.<br />
Epidemiología. México. Secretaría de Salud. 2002. 36:2.<br />
de urgencias, domicilio del paciente, también cambia con<br />
la edad y estado de salud-enfermedad del paciente, antigüedad<br />
de la relación médico-paciente y empatía médicopaciente<br />
( 3 ), sin olvidar el estado anímico del niño o adulto<br />
mayor.<br />
En la comunicación médico-paciente de tipo verbal hay<br />
que tener en cuenta dos hechos básicos: la capacidad del<br />
médico para comunicarse, y la capacidad del paciente para<br />
comunicarse. En un niño no todas las capacidades que<br />
permiten una buena comunicación se han desarrollado, la<br />
situación varía de acuerdo con la edad, puede ser un bebé<br />
un menor que hace pinitos, un pequeño que empieza a<br />
hablar, un infante que llora atemorizado; puede ser también<br />
un adolescente: en este tipo de comunicación hay que<br />
tener en cuenta las actividades corporales.<br />
“Las dificultades que se presentan en la comunicación<br />
con un paciente niño son, su mayor parte, únicas. Hablar a<br />
un niño exitosamente requiere pues, técnicas especiales, que<br />
los pediatras y quienes trabajar regularmente con niños<br />
descubren y dominan a medida que continúan, técnicas<br />
que otros no adquieren con facilidad” ( 4 ). A los médicos cuyos<br />
contactos son poco frecuentes y que, como resultado, se<br />
ven forzados a emplear solamente la habilidad de comunicación<br />
que han adquirido con los adultos, comunicarse con<br />
un niño puede resultarles una experiencia frustrante y perturbadora.<br />
En el otro extremo de la vida, en un adulto mayor<br />
se están deteriorando o están deterioradas algunas<br />
funciones, en las personas de edad suele haber patologías<br />
múltiples, enfermedades no específicas o de presentación<br />
insidiosa, con rápido deterioro de la salud sino no son tratadas<br />
oportunamente, hay una elevada incidencia de complicaciones<br />
secundarias y necesidad de rehabilitación ( 5 ).<br />
En el tema en cuestión surgen muchas preguntas ¿Cuáles<br />
son las fronteras reales no etarias para definir un niño o<br />
un adulto mayor? ¿Cómo se determinan los problemas de<br />
la comunicación en los menores o los ancianos?.<br />
A los niños y a las personas mayores no les es raro que se<br />
les trate o califique como entes sin capacidad para razonar,<br />
al respecto el Dr. Fernando Martínez Cortes ha expresado:<br />
“Es trágicamente frecuente que los médicos reduzcan al<br />
paciente en un cuerpo humano y a veces hasta un hígado,<br />
útero o un ojo” ( 6 ), esta aseveración tiene particular importancia<br />
en los extremos de edades de la vida, al paciente<br />
debe estudiársele íntegramente, como unidad psico-bioló-<br />
3. Beauchamp TL. Mc Cullough LB. Ética Médica. Las responsabilidades de<br />
los médicos. Madrid. Editorial Labor, S.A. 1987. p. 66-67.<br />
4. Bird B. La conversación con los pacientes. Buenos Aires, Argentina. Editorial<br />
Vitae. 1960. p. 8.<br />
5. Fu H. Implications for health services for ageing population, artículo<br />
publicado en libro: Ageing and Health. Belgium. World Health<br />
Organization. p. 1999.<br />
6. Martínez Cortés F. Relación médico-paciente capítulo del libro: La salud<br />
en México en el próximo milenio. México. Instituto Nacional Salvador<br />
Zubirán, A. C. Grupo editorial Ángel Porrúa. 2000 p. 136.<br />
44 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
gica y socio-cultural, recurriendo en particular a la comunicación.<br />
El médico a través de la comunicación pretende obtener<br />
y valorar información acerca del “padecer de la persona”,<br />
es decir como siente, sufre, teme o valora su enfermedad,<br />
pretende además interpretar las molestias del paciente. Lo<br />
anterior significa que todo paciente debe ser considerado<br />
con la más amplia visión. Es posible esto siempre?<br />
En otros términos el propósito de la comunicación con<br />
un paciente es conocer no sólo sus molestias inmediatas,<br />
sino también sus fuerzas y debilidades, sus experiencias y<br />
vivencias. El paternalismo, cuya base es dejar de lado el<br />
principio de respeto a la autonomía apoyándose en el principio<br />
de beneficencia. ¿Debe aplicarse? Si la comunicación<br />
es difícil con el niño o el adulto mayor ¿Quién debe decidir:<br />
el paciente, el médico o sus familiares? No hay respuesta<br />
única, ni definitiva. Una realidad que incide en el problema<br />
es que el que el médico al tratar un paciente niño o un<br />
paciente viejo, por lo general nunca los trata solos, debe<br />
tratar con otros actores, sus familiares. ¿Aplicar el modelo<br />
de autonomía? Surgen muchas otras preguntas: ¿Recurrir<br />
al paternalismo?, ¿a la benevolencia?. ¿En que medida basarse<br />
en el consentimiento informado? ¿Aquí la aplicación<br />
de la Carta de los Derechos de los Pacientes? Y la de los<br />
niños, y la aplicación de la Carta de los Derechos Generales<br />
de los Médicos.<br />
Con otro enfoque ¿Se puede cuantificar la magnitud del<br />
problema? en México en el año 2000 había 99’582,000<br />
habitantes, niños menores de 9 años eran 21’952,000 y<br />
personas mayores de 60 años eran 6’917,000 ( 7 ) respectivamente,<br />
el 22% y 7% de la población. Si bien es verdad<br />
que no todos presentaban problemas de enfermedad ni<br />
comunicación, si es cierto que en promedio el primer grupo<br />
tenía tres consultas por año y el segundo seis, lo que<br />
significaba 107’358.000 atenciones por año o sea 294,131<br />
consultas por día, o sea casi 300,000 problemas de comunicación<br />
por día.<br />
En resumen la comunicación con los pacientes en los<br />
extremos de edad de la vida es un reto para la atención<br />
médica. ¿Cómo lograr la calidad? ¿Cómo evitar conflictos?<br />
El paciente pediátrico hospitalizado<br />
DR. CARLOS DAVID GONZÁLEZ LARA<br />
Médico por la UNAM. Especialista en Pediatría<br />
Médica y Cirugía Pediátrica. Recertificado en ambas<br />
especialidades. Maestría en administración de<br />
Instituciones de Salud. Diplomado de Alta Dirección<br />
en el IPADE. Ha obtenido numerosos reconocimientos<br />
por su labor en el campo de la<br />
7. Consejo Nacional de Población. Proyecciones de Población de México.<br />
1996-2050. México. CONAPO. 2000. p. 20.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
pediatría. Amplia experiencia docente. Diversas<br />
publicaciones en revistas y libros. Actualmente director<br />
del Hospital de pediatría Centro Médico<br />
Nacional Siglo XXI .<br />
Introducción<br />
El presente trabajo fue el resultado de la tesis de maestría<br />
de Administración de Instituciones de Salud en la Universidad<br />
La Salle, México, favorecida por el Instituto Mexicano<br />
del Seguro Social. Se llevó al cabo en el Hospital de Pediatría<br />
del Centro Médico Nacional Siglo XXI.<br />
Las quejas de la atención médica, son el arma más valiosa<br />
del directivo, para mejorar la calidad de dicha atención.<br />
El presente comunicado, fue motivado precisamente por<br />
esta serie de descontentos, en los que finalmente se concluyó<br />
que la mayoría se generaban por la falta de una adecuada<br />
comunicación que favoreciera la relación médico<br />
paciente, o médico familiares, tratándose de niños.<br />
En la práctica médica la relación con los pacientes y en<br />
caso de los niños de gran importancia, la relación con sus<br />
padres, fue formalizada desde 1910 en los Estados Unidos<br />
de Norteamérica con una serie de reglas y compromisos<br />
por parte de los profesionista que enfocaban fundamentalmente<br />
la asistencia, la capacitación, el atuendo y la “mayor<br />
información a la sociedad”. El ingrediente fundamental fue<br />
desde luego infundir confianza, agregándose el respeto y<br />
la interdependencia en el proceso de la comunicación. Los<br />
resultados de dicha comunicación, están íntimamente relacionados<br />
con los atributos de médicos y pacientes, de los<br />
que se ha escrito en términos conductuales para ambos<br />
personajes, evocando modelos ideales.<br />
El entorno político, social, profesional, laboral, cultural,<br />
educacional y religioso forma parte muy importante de esta<br />
relación. El proceso de la comunicación, se convierte en<br />
una interdependencia del facultativo y el enfermo o sus familiares,<br />
común y vital para ambos, con un objetivo definido<br />
que tiene que ver con el proceso salud enfermedad.<br />
Este proceso, resulta estar lleno de dificultades relacionadas<br />
además de las naturales para superar la enfermedad,<br />
con las inherentes al sistema de información al través de la<br />
comunicación misma y la puesta en juego por los médicos,<br />
padres y otros familiares de los principios de beneficencia,<br />
autonomía y justicia que ante la gravedad de las enfermedades,<br />
se mueven en muy diversos sentidos y en ocasiones<br />
perjudicando a los niños afectados.<br />
Marco teórico<br />
La información, serie de datos emitidos, procesados y emitidos,<br />
debe ser transformada para que forme parte del sistema<br />
de comunicación, en señales con total comprensión para<br />
el receptor, que a su vez retroalimenta también con mensajes<br />
de total entendimiento al emisor, en este caso el médico.<br />
45
Este sistema, debe mantener una interrelación continua<br />
y en las salidas del mismo, emitidas por los interlocutores,<br />
debe existir el máximo cuidado, de señales que provienen<br />
del procesamiento (caja negra) particular de cada uno.<br />
Es indudable que la caja negra del sistema, está<br />
influenciada por otros subsistemas o suprasistemas de tipo<br />
social, técnico, administrativo y de otra índole que de desorganizarse,<br />
dan origen a la entropía en la comunicación y<br />
la pérdida de la misma.<br />
El mensaje del EMISOR, el médico, tiene como punto<br />
medular, el conocimiento de la enfermedad, es decir del<br />
diagnóstico que ocurre precisamente en un paciente determinado,<br />
pero para emitirlo, es necesaria su traducción adaptándose<br />
al RECEPTOR y acorde con lo que se quiere<br />
transmitir, alineándose a sus atributos considerados como<br />
la exactitud, el otorgamiento con oportunidad, la pertinencia,<br />
la integridad, es decir, la información completa, la frecuencia<br />
necesaria y el alcance pertinente con la presentación<br />
adecuada al caso, como por ejemplo, la información verbal,<br />
escrita, con gráficos, dibujos, o de otro tipo.<br />
Es necesario, considerar por el EMISOR, los posibles efectos<br />
de su comunicado. Sin embargo, este, se encuentra revestido<br />
por una serie de factores como el orden planeado<br />
de acuerdo a sus expectativas, su jerarquía dentro del equipo<br />
médico, el liderazgo que representa y algunos otros<br />
percibidos por el emisor como la confiabilidad, su aspecto,<br />
amabilidad, grado de empatía, el lenguaje verbal y corporal,<br />
su congruencia y hasta el tono de voz.<br />
En vista de ser un proceso abierto, es más susceptible de<br />
que se pierda la homeostasis entre las partes. En la desestabilización<br />
se considera la repetición (limitación de conductas)<br />
de información, la influencia de una personalidad en<br />
otra, el área sintáctica, es decir la manera de transmitir la<br />
comunicación, relacionada con la codificación, canales, capacidad,<br />
ruido, redundancia y otras propiedades del lenguaje<br />
a las que no interesa el significado del mensaje el<br />
área semántica, de gran importancia, que se refiere al significado<br />
del mensaje y el área pragmática referente a la repercusión<br />
de la comunicación en la conducta, relacionada con<br />
el lenguaje corporal, y conductual. Finalmente, es necesario<br />
tomar en cuenta, la metacomunicación que son las reacciones<br />
del emisor-receptor, muy variadas, voluntarias,<br />
involuntarias a veces patológicas con referencias incluso a<br />
vivencias pasadas, una vez recibido el mensaje.<br />
La circularidad que se produce por la alternancia de los<br />
informes entre el emisor, procesamiento por el receptor y<br />
las salidas con nuevos cuestionamientos al emisor puede<br />
reafirmar el mensaje si no hay pérdida de la homeostasis.<br />
El receptor puede romper dicha homeostasis si el mensaje<br />
es complejo, con idioma no comprensible, si su personalidad<br />
o estado de ánimo no es congruente con el mensaje,<br />
si sus expectativas no coinciden.<br />
El estado de ánimo (ánimus de Jung) negativo incluye el<br />
sentido de culpa, el conocimiento del tema y las creencias,<br />
influyen también en la percepción.<br />
Así pues, la comunicación puede tornarse en amenazadora<br />
o no amenazadora durante sus diferentes fases:<br />
En la evaluación del emisor, si las preguntas se hacen<br />
midiendo al receptor, en el control cuando se procura la<br />
adherencia a la información, asumiendo pronunciamientos<br />
sin permitir su análisis. En la estrategia puede cometerse<br />
una infracción, cuando el emisor pretende solo alcanzar un<br />
objetivo a costa de manejar al receptor a veces como inferior.<br />
Al asumir neutralidad en el mensaje se puede considerar<br />
falta de interés para lo cual es necesario aplicar la empatía.<br />
En la certidumbre, manejar la información como enseñanza<br />
magistral, puede ser inapropiado, sobre todo considerando<br />
que no siempre existe esta en los estados de salud –<br />
enfermedad.<br />
Por ultimo, del mensaje, resulta esencial el orden, el clímax<br />
y anticlímax, sobre todo cuando se le otorgan las malas<br />
noticias. También el lenguaje empleado, situación<br />
particularmente frecuente en los informes médicos que se<br />
encuentran plagados de lenguaje técnico.<br />
Los atributos de una buena comunicación pueden señalarse<br />
a decir de Avedis Donabedian como sigue:<br />
• Congruencia en las expectativas y en la orientación.<br />
• Adaptabilidad y flexibilidad tomando en cuenta las expectativas<br />
y la demanda de la situación clínica.<br />
• Ganancia para el usuario y para el terapeuta.<br />
• Estabilidad al mantener relaciones con un máximo de<br />
autonomía para el paciente y familiares, con libertad de<br />
acción y movimiento.<br />
• Mantenimiento del nexo no solo con el paciente y los<br />
padres, también con la red familiar y la sociedad.<br />
• Máxima participación activa del paciente y/o sus padres,<br />
al través del conocimiento del estado de salud, toma de<br />
decisiones y apego a la terapéutica prescrita.<br />
• Estrecha relación sin dependencia.<br />
• Confinamiento de la influencia y acción del médico y<br />
del paciente, dentro de sus funciones sociales legítimas.<br />
• Evitar la explotación en ambos sentidos, desde el punto<br />
de vista social, económico, sexual o de otro tipo.<br />
• Mantener ambos, la dignidad y la individualidad.<br />
• Mantener la privacía.<br />
• Mantener la confidencialidad.<br />
Material y métodos<br />
La investigación llevada al cabo fue de diagnóstico, analítica,<br />
descriptiva y transversal, diseñada a partir de un problema<br />
real relacionado con las quejas de los padres de<br />
pacientes hospitalizados, sobre la hipótesis de no considerar<br />
adecuado el sistema de información.<br />
Se elaboró un instrumento a manera de encuesta previamente<br />
validado, con prueba piloto, de 25 reactivos cerrados<br />
y uno abierto, con base a indicadores de las diferentes<br />
variables, mismo que se aplicó previo consentimiento informado<br />
a una muestra poblacional de 333 padres o madres<br />
46 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
de los niños enfermos y hospitalizados en el periodo de 3<br />
meses, lo que representa un 70.1% del universo del estudio,<br />
tomando en cuenta que la encuesta fue aplicada a<br />
pacientes que por primera vez ingresaban a la unidad.<br />
Además de la aplicación del instrumento, el grupo de<br />
trabajadoras sociales, previamente instruidas, tomó nota de<br />
los comentarios directos de los padres, independientes de<br />
la encuesta escrita y que fueron tomados en cuenta en los<br />
resultados.<br />
El Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo<br />
XXI, sede del presente estudio, pertenece al Instituto Mexicano<br />
del Seguro Social, cuenta con 182 camas censables y<br />
60 no censables, con pacientes distribuidos por edades biológicas<br />
y atiende padecimientos complejos enviados de<br />
Chiapas, Guerrero, Querétaro, Morelos y del Distrito Federal,<br />
cuyo motivo de egreso se refiere en un elevado porcentaje<br />
a leucemias, tumores sólidos malignos, insuficiencia renal<br />
terminal, malformaciones congénitas, cardiopatías severas<br />
que requieren con frecuencia cirugía, neonatos con afecciones<br />
perinatales graves, registrándose un peso relativo de<br />
grupos relacionados con el diagnóstico de 1.3. y un número<br />
mensual de egresos de 465 pacientes, con una rotación<br />
mensual por cama de 3.3 y un 36% de pacientes que ingresan<br />
por primera vez en el término de un mes calendario.<br />
El análisis de los resultados fue con frecuencias simples y<br />
solo en algunos parámetros, se aplicó la prueba de X 2<br />
Resultados<br />
Características generales de la población estudiada.<br />
La edad de los padres entrevistados varió entre 26 y 35<br />
años en el 65%, encontrándose un 22.8% de unión libre<br />
en las parejas y un 6% de madres solteras. El apoyo económico<br />
dependió del padre en un 76%. Con un ingreso familiar<br />
por debajo de un salario mínimo en el 25%. 46% con<br />
dos salarios mínimos y el resto por arriba.<br />
La escolaridad llegó al nivel de secundaria en el 37%, el<br />
22% solo cursó la primaria o no la concluyó. No se encontraron<br />
analfabetos.<br />
Sobre la comunicación.<br />
El principal emisor de la información fue el médico tratante,<br />
solamente en un 15%, la referencia sobre el padecimiento<br />
fue otorgada por otra categoría del personal. Las<br />
causas referentes al 15%, son debidas a la ausencia del<br />
médico cuando el padre o la madre lo buscan, aun dentro<br />
de su horario de trabajo.<br />
Respecto a la precisión y seguridad de la información<br />
médica, se correlacionó con el conocimiento del diagnóstico<br />
por el médico en el momento de dar la información que<br />
por cierto, en la Unidad, entre un 5 y 10% de los diagnósticos<br />
se conocen con precisión a partir del 5º día en promedio.<br />
La experiencia del médico influye en este dato de<br />
comunicación.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
El resultado fue del 79.6% en la que los padres percibieron<br />
seguridad en la información.<br />
La resultante en credibilidad y confiabilidad se encontró<br />
entre el 81 y 83% y fue congruente con otras respuestas del<br />
cuestionario.<br />
Relacionado con la empatía del médico y una vez explicado<br />
el significado del término, los padres respondieron en<br />
un 80% como satisfactoria.<br />
La actitud del médico al informar, fue positiva en un 81%.<br />
El 15% de los progenitores, mencionaron que su actitud,<br />
los desanimó, que no percibieron palabras de apoyo o de<br />
aliento, incluso, encontraron al médico desanimado, presuntuoso,<br />
falto de compasión y frío al dar el informe correspondiente.<br />
Esta respuesta correlaciona con la que se refiere al bloqueo<br />
por parte de los padres para recibir la información<br />
dado su estado de ánimo.<br />
La apariencia del médico en su atuendo y cuidado personal<br />
resultó positiva en el 91%. Las respuestas negativas se<br />
refirieron a la falta de atención al paciente al dejarse de<br />
lavar las manos para explorarle.<br />
De la comprensión o entendimiento del informe médico,<br />
el resultado satisfactorio fue apenas del 79.3%; la mayor<br />
parte de los padres adujo la falta de entendimiento al<br />
lenguaje técnico empleado y se relacionó estadísticamente<br />
(p < a 0.<strong>01</strong>) con la congruencia entre el lenguaje verbal y el<br />
lenguaje corporal.<br />
36 madres y padres, opinaron no haber encontrado satisfacción<br />
por parte de sus médicos, al recibir de ellos las<br />
malas noticias sobre la enfermedad de sus hijos<br />
No obstante que la repetición del mensaje se considera<br />
adecuada, solamente se insistió en este punto en el 15% de<br />
la información, según respuesta de los familiares, sin embargo<br />
se encuentra poca relación de la respuesta al compararla<br />
con el porcentaje de comprensión de la comunicación,<br />
a pesar de no ser repetitiva (p> 0.5)<br />
El apoyo gráfico para la comunicación les pareció importante<br />
a los padres en los casos quirúrgicos y solo ocurrió en<br />
el 25%. Para otro tipo de padecimiento, no lo consideraron<br />
relevante. No obstante y en general, solo se dio apoyo con<br />
dibujos en el 23%.<br />
El hacer referencia a lo ocurrido en otros casos y en general<br />
a la morbilidad e incluso a la mortalidad por el padecimiento<br />
que aqueja a los pacientes sucedió en el 30% y fue<br />
producto de la evolución en el proceso de la información,<br />
es decir se consideró oportuno otorgarlo solamente en ese<br />
porcentaje.<br />
El sitio y formalidad de la información fue seriamente<br />
objetada por los familiares. Solo se otorgó en forma y fondo<br />
en un 66%. Las respuestas negativas manifiestan informes<br />
al pie de la cama, delante de otros pacientes o familiares de<br />
esos pacientes, en los pasillos, con horarios muy variables<br />
que les obliga a “perseguir” a los médicos, en condiciones<br />
de poco confort.<br />
47
La respuesta respecto al conocimiento de la enfermedad<br />
de sus hijos fue limitada y solo respondieron positivamente<br />
el 39%, que muestra un obstáculo real para el flujo de la<br />
comunicación, aunque seguramente fue substituida por<br />
otros aspectos.<br />
Por último al analizar el estado de ánimo al recibir la información,<br />
el 81.4% respondió a la pregunta, señalando<br />
que el estado de ánimo no influía en la relación con el médico<br />
en el momento del informe.<br />
Al calificar globalmente el resultado de la encuesta, se<br />
obtuvo un promedio de respuestas positivas solamente del<br />
79.58%, que descubre varias áreas de oportunidad para<br />
obtener mayor satisfacción de los padres y ubica a la Unidad<br />
Médica en un sistema de comunicación no del todo<br />
satisfactorio.<br />
En las respuestas a la pregunta abierta y a la comunicación<br />
directa con los padres, se obtuvieron sugerencias que<br />
implican derogar el lenguaje con tecnicismos empleado,<br />
una información mas detallada a un horario predeterminado,<br />
con acuerdo entre médicos, enfermeras para hacerla,<br />
en sitios adecuados, sobre todo cuando se trata de noticias<br />
muy desagradables y en los casos necesarios, con el apoyo<br />
gráfico como coadyuvante en el entendimiento de la información.<br />
Algunos padres comentaron la necesidad de conocer<br />
en grupos o individualmente algo más de la<br />
enfermedad, su evolución y los diversos pronósticos y la<br />
facilidad para conocer la evolución de la enfermedad a cualquier<br />
hora.<br />
Comentarios<br />
Prácticamente han quedado insertos en los resultados,<br />
solo resulta importante comentar que en México, poca importancia<br />
parece habérsele dado a la información y con<br />
ello a la relación médico paciente, lo que seguramente está<br />
relacionado con el número de quejas en la atención. Por<br />
otra parte, no existe evidencia que dentro de la planeación<br />
de un hospital se destinen áreas específicas para llevar al<br />
cabo este proceso que si bien debe mantenerse impregnado<br />
de humanismo, debe contar con todo el apoyo administrativo,<br />
informático y de confort necesario.<br />
Resulta finalmente interesante señalar que no existe una<br />
educación específica para dar a los padres las malas noticias,<br />
momento en el que la experiencia ha señalado, se produce<br />
el mayor conflicto, la mayor insatisfacción y las<br />
numerosas quejas que parte de las mismas están relacionadas<br />
con la negación psicológica de la enfermedad grave y<br />
no pocas veces mortal.<br />
Bibliografía<br />
ALMANZA José de J. M.Jimmie Holland. La comunicación de las malas<br />
noticias en la relación médico-paciente .Revista de Sanidad Militar México.<br />
Vol. 53. No.3. May-Jun 1999<br />
AGUIRRE G.Héctor. Calidad de la atención médica Ed. Conferencia<br />
Americana de Seguridad Social.ed.2ª.México pp. 350<br />
CASAMADRID Julia. La relación médico – paciente. II Simposio Internacional.<br />
Memorias. Ed. Comisión Nacional de Arbitraje Médico. ed. 1ª. México<br />
1998 pp.286.<br />
CORDERA P. Armando. El concepto de no abandonar. En: Directivo<br />
médico. Ed: Cordera editores. México 1996 Noviembre – diciembre; 3:31-<br />
35.<br />
CORDERA P. Armando. La relación médico- paciente- familia. En: Directivo<br />
médico. Ed: Cordera editores. México 1994 Julio – agosto; 1:9-17.<br />
CRISHOLM A. Christian. Comunicating bad news. Obst.Gyb. EUA.<br />
1997;90:637-639.<br />
CHAVEZ A. Héctor. ROSILES B. Miguel A. La relación médico- paciente.<br />
Un enfoque comunicacional. Rev.Med.IMSS. México 1994;32:179-182.<br />
DONABEDIAN Abedis. Models for organizing the delivery of personal<br />
health services and criteria for evaluating them. Milbank Memorial Fundation<br />
Q. 1972;50 (part 2): 117.<br />
DRAYER Charles et al. The informing interview. American Mental<br />
Deficiency EUA.<br />
GILLIGAN T. RAFFIN T.A. Physician virtues and comunicating with patiens.<br />
USA. New Horiz. 1997: Feb. 5(1): 6-14.<br />
GIBB R. Jack Defensive comunication. Journal of comunication. USA.<br />
1961. Sept. Pp. 141-148.<br />
HARP C. Michel et al. Comunicating medical bad news. Parents<br />
experiences and preferences. J.Pediatr.EUA. 1992;121:539-546.<br />
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL. Anuario de labores de<br />
1999 del Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI. México<br />
Distrito Federal.<br />
JINICH Horacio. Daño iatrógeno en la relación médico- paciente.<br />
Gac.Med.Méx. 1995;131:545-549.<br />
KORSCH. M. Barbara et al. Gaps in doctor patient communication.<br />
Pediatrics. EUA. 1968;42:855-870.<br />
KRHAN L. Gloria et al. Are the good ways to give bad news. Pediatrics<br />
EUA. 1993;91:578-82.<br />
LIFSHITZ Alberto. La confianza en un diagnóstico. Rev.Med.IMSS.México.<br />
1996;34:183-187.<br />
RHEINGOLD H. Luis. Interpreting mental retardation to parents. Journal<br />
of Consultation Psycologist. USA. 1945;9:162-167.<br />
ROJAS S. Raúl. Guía para realizar investigaciones sociales. Ed. Plaza y<br />
Valdéz. ed.21ª. México 1998. p. 437.<br />
SANPIETRO Laura. Comisión de arbitraje médico. Memoria del II.<br />
Symposio internacional. México 1997. p. 286.<br />
STEIN H. F. The influence of cuntertransference on the decision making<br />
and the clinical relationship. Continuing Education. USA. 1983;123:625-<br />
629.<br />
WATZALWICK Paul y cols. Teoría de la comunicación humana. Ed.Herder.<br />
ed 11ª.Madrid. 1997. p.260.<br />
La ética en la Comunicación con el paciente pediátrico<br />
DR. GABRIEL CORTÉS GALLO<br />
Egresado de la carrera de Médico Cirujano de la<br />
Facultad de Medicina de la Universidad de<br />
Guanajuato. Posgraduado en pediatría del Centro<br />
Médico Nacional del IMSS en México D.F.<br />
con reconocimiento por la UNAM. Certificado por<br />
el consejo de la especialidad. Profesor asociado<br />
“C” de la Facultad de Medicina de la Universidad<br />
de Guanajuato. Director del Hospital General Regional<br />
de la Secretaria de Salud Guanajuato 1996-<br />
20<strong>01</strong>. Coordinador fundador del Centro de<br />
Investigaciones en Bioética de la Universidad de<br />
Guanajuato. Socio numerario del Colegio de Pediatras<br />
de Guanajuato, de la Federación de Pe-<br />
48 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
diatría del Centro Occidente de México y de la<br />
Confederación Nacional de Pediatría de México.<br />
Miembro numerario de la Academia Mexicana de<br />
Pediatría. Autor o coautor: 2 libros, 15 capítulos en<br />
libros y 21 artículos en revistas de publicación periódica.<br />
Actualmente Presidente del Consejo Mexicano<br />
de Certificación en Pediatría y Director de área<br />
en la Comision Nacional de Arbitraje Médico.<br />
Trataré el tema de la ética en la comunicación con el<br />
paciente pediátrico abordando cuatro puntos principales:<br />
1. El consentimiento informado en los niños,<br />
2. Los principios éticos involucrados en las decisiones tomadas<br />
por y para los niños,<br />
3. El desarrollo del pensamiento moral en este grupo humano<br />
y<br />
4. Estrategias para mejorar la comunicación con ellos.<br />
El consentimiento informado, entendido como el acto<br />
mediante el cual se comunica detalladamente al paciente sobre<br />
el padecimiento, procedimientos de diagnóstico y tratamiento,<br />
pronóstico, posibles complicaciones y riesgos<br />
inherentes, a efecto que los autorice en forma consciente,<br />
libre y responsable, requiere de que quien toma la decisión,<br />
disponga de información completa, clara y actualizada, comprenda<br />
la misma y analice los riesgos y beneficios que emanarán<br />
de la decisión tomada, y que ésta se elija en forma<br />
autónoma.<br />
Todo esto demanda que la persona que decide sea competente<br />
para tal acción. Esta competencia, necesita de la<br />
concurrencia de tres facultades mentales:<br />
• La conciencia, entendida ésta como el sentimiento interior<br />
por el cual una persona reconoce sus acciones, esto<br />
es, tener noción del bien que debemos hacer y del mal<br />
que tenemos que evitar.<br />
• La inteligencia, facultad de comprender, de conocer, es<br />
decir, la aptitud para establecer relaciones entre las percepciones<br />
sensoriales, o para abstraer y asociar conceptos<br />
y<br />
• El raciocinio, que es la capacidad para inferir un juicio<br />
desconocido, a partir de otro u otros conocidos.<br />
Si tomamos en consideración estas tres facultades mentales,<br />
necesarias para poseer la competencia para tomar<br />
decisiones acerca de nuestra salud, podemos reconocer que<br />
los niños pudieran tener limitaciones en dos de tales capacidades:<br />
por una parte en la inteligencia, ya que la aptitud<br />
del raciocinio se alcanza alrededor de los siete años y la de<br />
abstracción, que se adquiere durante la adolescencia.<br />
Por esta razón es que los padres, quienes suponemos<br />
son los protectores idóneos de los intereses de sus hijos,<br />
son las personas que deben suplir estas deficiencias propias<br />
del desarrollo y tomar las decisiones más adecuadas para<br />
los menores.<br />
Podemos identificar entonces, que en estos procesos<br />
subrogados se encuentran en juego algunos preceptos (vis-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
tos quizá en forma simplista en los cuatro principios prima<br />
facie de la doctrina del principialismo de Beauchamp y<br />
Childress) como son el de la autonomía o libre albedrío, el<br />
de beneficencia, el de no-maleficencia y el de justicia,<br />
involucrando en este último el deber, tanto de los padres<br />
como de la sociedad, de proteger al niño. Ayer, en su conferencia,<br />
el Dr. José Luis Martínez Villalba destacaba las dificultades<br />
que plantean los adeptos a la secta religiosa de los<br />
Testigos de Jehová al prohibir la administración de sangre o<br />
sus derivados, tejido que en algunas circunstancias resulta<br />
vital para la práctica correcta de la medicina. Obstáculo que<br />
cuando se refiere a adultos competentes generalmente se<br />
resuelve a favor del paciente, pero que, tratándose de infantes,<br />
la sociedad, a través de los médicos y de la autoridad<br />
correspondiente, tiene el deber de proteger los intereses<br />
de estos menores, incapaces de decidir por sí mismos.<br />
¿Pero, cuándo se adquiere la competencia para decidir<br />
acerca de lo que conviene para sí mismo?. Por definición<br />
(Declaración de los derechos del niño), se entiende por niño<br />
todo ser humano menor de dieciocho años, salvo que, en<br />
virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la<br />
mayoría de edad. Nadie dudaría que un adolescente emancipado<br />
es capaz de tomar sus propias decisiones, sin embargo,<br />
para fines legales esta capacidad se logra en nuestro<br />
País, a la edad antes referida.<br />
Si atendemos a la teoría del desarrollo del razonamiento<br />
moral de Köhlberg, quienes son capaces de decidir, son<br />
aquellos sujetos que están en el tercer estadio evolutivo,<br />
etapa en la cual las decisiones se toman de acuerdo con sus<br />
principios y no son influidos ni por el premio o castigo que<br />
conlleve el curso de acción tomado (primer estadio), ni por<br />
la tendencia observada por el grupo etario y social al que<br />
pertenece (segundo estadio).<br />
No hay duda que para los niños pequeños el sólo pensar<br />
en la molestia que un procedimiento médico puede producirles,<br />
les conduciría a rechazar el método, por lo que no<br />
existiría mucha duda en conceder a los padres la autoridad<br />
para decidir sobre sus hijos.<br />
¿Qué piensan los niños de seis años o más, a quienes les<br />
atribuimos capacidad de razonamiento?<br />
Agradezco al Dr. Jorge Hernández Arriaga y a la Dra.<br />
Laura Elvia Hernández Cervantes del Centro de Investigaciones<br />
en Bioética de la Universidad de Guanajuato, por<br />
permitirme utilizar sus datos (no publicados) de la encuesta<br />
piloto sobre la toma de decisiones en el paciente pediátrico.<br />
En ella se incluyeron treinta niños, 12 mujeres y 18 varones.<br />
Al momento de su ingreso se les informó en qué consiste<br />
una biometría hemática y la colocación de una venoclisis y<br />
luego se aplicó una encuesta, con la finalidad de analizar si<br />
comprendieron la información y si estaban de acuerdo con<br />
los procedimientos, así como quién debería de dar la autorización<br />
para la realización de los mismos.<br />
Acerca de la biometría hemática 19 (0.6) comprendieron<br />
la información y 21 (0.7) lo correspondiente de la venoclisis,<br />
49
sin diferencia significativa en el entendimiento de ambas<br />
técnicas (X2= 0.30, P>0.05). Cuando se les preguntó si estaban<br />
de acuerdo con ambos procedimientos 6 (0.2) contestaron<br />
negativamente y la razón fue miedo, se<br />
manifestaron temerosos de que les ocurriera algún daño y<br />
éste fue siempre referido como la posibilidad de dolor.<br />
Con respecto a quién debiera decidir acerca de realizar o<br />
no los métodos, sus respuestas se resumen en el cuadro<br />
siguiente:<br />
Edad en años Médico Padres Paciente<br />
6 a 8 5 (0.71) 2 (0.29) 0 (0.00)<br />
9 a 11 2 (0.33) 3 (0.50) 1 (0.17)<br />
12 a 14 2 (0.12) 7 (0.41) 8 (0.47)<br />
Entre paréntesis se encuentran las proporciones de cada<br />
grupo de edad. Como puede apreciarse, los más pequeños<br />
designaron al médico como el subrogatario de su decisión,<br />
los del grupo intermedio prefirieron a sus padres, y los mayorcitos<br />
estarían más de acuerdo en tomar la decisión ellos<br />
mismos. Las diferencias observadas son estadísticamente significativas<br />
(x2= 10.4, P
Aspectos demográficos<br />
Un hecho fundamental para ubicar la comunicación con<br />
el adulto mayor, es el crecimiento de este sector de la población,<br />
que de acuerdo con los datos censales, constituye alrededor<br />
del 5 % del total, con unos 7 millones de personas<br />
mayores de 65 años.<br />
El proceso de envejecimiento<br />
Resulta sumamente difícil imaginar la relación médico<br />
paciente, y la comunicación de por medio, sin que el profesional<br />
de la salud posea un conocimiento técnico científico<br />
en torno a las características del envejecimiento desde un<br />
enfoque global, integrador, es decir, holístico.<br />
Este conocimiento le permitirá contribuir a erradicar mitos<br />
o creencias equivocadas sobre el viejo, y a conformar<br />
una actitud favorable hacia el mismo.<br />
Si bien, como ya se mencionó, el envejecimiento es un<br />
proceso que puede estudiarse desde el punto de vista demográfico,<br />
constituye un evento individual, pues es un hecho<br />
que no todas las personas envejecen al mismo ritmo, y<br />
aún más, no todos los sistemas orgánicos envejecen con la<br />
misma velocidad.<br />
El médico debe conocer los cambios biológicos que ocurren<br />
durante el envejecimiento a fin de distinguirlos de datos<br />
asociados a patología; tener en mente los aspectos<br />
psicológicos; y ubicar los aspecto sociales y espirituales que<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Comparada con la información de los censos de 1970 y<br />
1990, la pirámide poblacional se ha ido ensanchando en<br />
su vértice.<br />
El envejecimiento de la población muestra un componente<br />
de feminización.<br />
rodean al paciente, a fin de que pueda comprender la problemática<br />
de una condición particular de salud.<br />
Resulta fundamental no equiparar envejecimiento a enfermedad.<br />
Un aspecto relevante del adulto mayor, con diferentes<br />
facetas, lo constituyen las pérdidas asociadas al proceso de<br />
envejecimiento. Entre ellas la de la autoimagen física, social,<br />
económica; la aceptación o no de sí mismo; la pérdida<br />
de la pareja, de familiares y de amigos; la pérdida de la<br />
salud y de la funcionalidad. La pérdida de estatus, el retiro,<br />
la jubilación. Deberán tenerse presentes los procesos de<br />
duelo que cada caso implican.<br />
En el grupo de 65 a 74 años los porcentajes de jubilación<br />
o pensiones son de casi 20 por ciento para los varones<br />
y 4 por ciento para las mujeres.<br />
Por otra parte, los porcentajes de nupcialidad para los<br />
varones de este rango de edad se estiman en: 82 por ciento<br />
casado o en unión libre, 10 por ciento viudos y 7 por<br />
ciento solteros, divorciados o separados, mientras que las<br />
51
mujeres presentan cifras de 53 por ciento casadas o en<br />
unión libre, 35 por ciento viudas y cerca de 12 por ciento<br />
solteras, divorciadas o separadas.<br />
En el grupo de 75 a 84 años, cerca de 36 por ciento de<br />
los varones permanecen económicamente activos mientras<br />
que las mujeres lo hacen en 4 por ciento.<br />
Mortalidad<br />
Un indicador importante que nos acerca al tipo de problemas<br />
de salud más frecuentes en una población lo constituye<br />
la mortalidad. TIene las limitantes de reflejar sólo la<br />
patología que puede conducir a la muerte, y por otra, de la<br />
calidad del registro.<br />
Al respecto entonces, para la población de 65 años y más,<br />
las principales causas reportadas en el año 2000 fueron:<br />
Principales causas de muerte en la población de 65 años y más. México. 2000<br />
Orden Descripción Defunciones Tasa 1 / %<br />
Total 216,412 4,536.03 100.0<br />
1 Enfermedades isquémicas<br />
del corazón 32,182 674.54 14.9<br />
2 Diabetes mellitus 27,506 576.53 12.7<br />
3 Enfermedad cerebrovascular 18,949 397.17 8.8<br />
4 Enfermedad pulmonar obstructiva<br />
crónica 13,831 289.90 6.4<br />
5 Cirrosis y otras enfermedades<br />
crónicas del hígado 7,<strong>711</strong> 161.62 3.6<br />
6 Infecciones respiratorias<br />
agudas bajas 7,565 158.56 3.5<br />
7 Enfermedades hipertensivas 7,341 153.87 3.4<br />
8 Desnutrición calórico protéica 6,261 131.23 2.9<br />
9 Nefritis y nefrosis 5,644 118.30 2.6<br />
10 Tumor maligno de tráquea,<br />
bronquios y pulmón 4,112 86.19 1.9<br />
11 Tumor maligno de la próstata 3,365 70.53 1.6<br />
12 Tumor maligno del estómago 2,977 62.40 1.4<br />
13 Tumor maligno del hígado 2,623 54.98 1.2<br />
14 Ulcera péptica 2,096 43.93 1.0<br />
15 Anemia 1,894 39.70 0.9<br />
16 Tumor maligno del cuello del útero 1,682 35.25 0.8<br />
17 Tumor maligno del páncreas 1,675 35.11 0.8<br />
18 Enfermedades infecciosas intestinales 1,672 35.05 0.8<br />
19 Accidentes de tráfico de vehículo<br />
de motor 1,621 33.98 0.8<br />
20 Tumor maligno del colon y recto 1,450 30.39 0.7<br />
Causas mal definidas 6,205 130.06 2.9<br />
Las demás 58,050 1,216.74 26.8<br />
1/Tasa por 100,000 habitantes<br />
Los totales no incluyen defunciones de mexicanos que residian en el extranjero<br />
2/ V02-V04 (.1, .9), V09.2-V09.3, V09.9, V12-V14 (.3-.9), V19.4-V19.6, V20-V28 (.3-.9), V29-V79 (.4-.9), V80.3-V80.5, V81.1,<br />
V82.1, V83-V86 (.0-.3), V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 , Y85.0<br />
Fuente: Elaborado a partir de la base de datos de defunciones INEGI/SSA.<br />
52 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Como puede apreciarse, más de la mitad de las defunciones<br />
causadas por las primeras 10 causas fueron de tipo<br />
crónico, no transmisible, pero dentro de las primeras 20<br />
causas, solamente las infecciones respiratorias e intestinales<br />
agudas, los problemas nutricionales y los accidentes entran<br />
en otra categoría de clasificación, pero éstas, en conjunto,<br />
apenas representaron 8% porcentaje rebasado únicamente<br />
por el grupo de los tumores malignos.<br />
Esto nos plantea que el médico debe tener presentes algunas<br />
características generales del tipo de patología más común,<br />
dentro de las que destacan por ejemplo, su evolución<br />
asintomática en las fases iniciales, la prolongada evolución<br />
clínica, la irreversibilidad de los procesos de daño, la producción<br />
de discapacidad, la falta de tratamientos curativos.<br />
La importancia de éstas características se magnifica al recordar<br />
que precisamente por sus largos periodos de latencia,<br />
éstos problemas de salud son más frecuentes conforme avanza<br />
la edad, y que la presencia de una enfermedad no<br />
inmuniza contra otra, de tal forma que más bien, tienden a<br />
coexistir potenciando el daño.<br />
Discapacidad<br />
Un componente importante relacionado con la atención<br />
del adulto mayor es la presencia de discapacidad.<br />
Los datos mostrados a continuación nos señalan una asociación<br />
con la edad avanzada.<br />
Mientras que para el total de la población el porcentaje de<br />
personas con algún tipo de discapacidad es de alrededor de<br />
2, 40 % de ellas se concentra en el grupo de 60 años y más,<br />
y la mitad de estas, en el grupo de 70 años y más.<br />
Por lo que respecta a las discapacidades auditivas, más<br />
de la mitad se encuentran en la población de 60 años en<br />
adelante, pero 40 % del total se registran en el grupo de 70<br />
años y más.<br />
En cuanto a las discapacidades visuales y motoras, casi la<br />
mitad de los casos se registran en la población de 60 años y<br />
más, y alrededor de la tercera parte, en el grupo de 70<br />
años en adelante.<br />
Con esta perspectiva, resulta sencillo tener en cuenta que<br />
no es raro que un paciente tenga más de una condición<br />
discapacitante, y que estas pueden afectar la comunicación<br />
entre médico-paciente y familia.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
Elementos de la comunicación<br />
Entendida como un proceso, en el marco de la teoría de<br />
sistemas, involucra diversos elementos: un emisor, un receptor,<br />
un mensaje, un código, un canal, y, a partir de la<br />
reinterpretación por parte del receptor, una salida que representa<br />
la retroinformación.<br />
Emisor y receptor<br />
La comunicación humana entre dos seres, emisor y receptor,<br />
en el caso de la relación médico-paciente, representa<br />
intercambiar ese rol de manera dinámica y continua. No<br />
obstante, en la situación que nos ocupa, es necesario considerar<br />
dentro del proceso, además, a la familia, y, particularmente,<br />
al cuidador primario del adulto mayor.<br />
Generalmente será la pareja o uno de los hijos, quienes<br />
asumen este, es decir, quienes atienden las necesidades del<br />
paciente. Su presencia permitirá profundizar o confirmar<br />
algunos datos acerca de la condición del paciente.<br />
Mensaje<br />
La información que se intercambia entre emisor y un receptor<br />
constituye el mensaje.<br />
Por parte del paciente, se refiere al motivo de consulta, y<br />
a los datos que por interrogatorio y exploración física percibe<br />
o busca intencionadamente el médico.<br />
Por lo que al médico corresponde, dicho mensaje se relaciona,<br />
por ejemplo, con la notificación del diagnóstico,<br />
con la formulación del pronóstico y con el plan de manejo,<br />
ya sea preventivo, curativo o rehabilitatorio.<br />
El mensaje no se limita a tener claro qué informar, debe<br />
considerarse a quién, cómo, dónde y cuándo.<br />
Por lo que respecta al qué, es fundamental que la información<br />
que se proporcione al paciente y su familia sea correcta,<br />
de acuerdo con la evidencia disponible. En este<br />
sentido, resulta de la mayor importancia que el médico se<br />
encuentre permanentemente actualizado en su campo.<br />
En relación a quién, además del propio paciente, ya se<br />
ha señalado la importancia de que en la entrevista clínica se<br />
encuentre presente un familiar a fin de involucrarlo en el<br />
cumplimiento de las indicaciones que el caso amerite.<br />
En cuanto al cómo brindar la información acerca de la<br />
condición del paciente, es necesario tener la sensibilidad, el<br />
tacto para emplear los términos y las inflexiones de voz apropiadas,<br />
tratando de asegurarse que se ha comprendido el<br />
mensaje, y dejando el espacio para la aclaración de dudas.<br />
Acerca de dónde y cuándo proporcionar la información,<br />
puede señalarse que dependen, por ejemplo, del ámbito<br />
físico en el que se desarrolla en encuentro, por una parte, y<br />
por otra, de la oportunidad que exige el caso para iniciar<br />
una intervención.<br />
Código<br />
El mensaje emitido, a su vez, se encuentra conformado<br />
por símbolos auditivos, visuales, olfativos, etc., que consti-<br />
53
tuyen un código que el receptor debe ser capaz de percibir<br />
e interpretar adecuadamente. En este sentido, por una parte<br />
pueden reconocerse diversos “tipos” de comunicación,<br />
(verbal, no verbal y escrita), pero por otra, resalta la posibilidad<br />
de que los códigos sean incomprensibles para uno y<br />
otro.<br />
En cuanto a la forma verbal, es necesario tomar en cuenta<br />
la importancia que adopta el volumen y tono de voz. Por<br />
lo que respecta al médico, esto puede traducir seguridad e<br />
inspirar confianza. Por parte del paciente, puede reflejar su<br />
condición clínica, un estado de gravedad, o asociarse con<br />
problemas de audición, por ejemplo.<br />
La forma de dirigirse al paciente, puede, de entrada, facilitar<br />
u obstaculizar la entrevista clínica, cuando se le tutea,<br />
o se utilizan expresiones como “abuelito” o “madrecita”, de<br />
tal manera que debe valorarse cuidadosamente. En este<br />
sentido, existe la recomendación de hablarle por su nombre<br />
y mirarle a los ojos, pues no es rara la queja de que el<br />
profesional se encuentra continuamente escribiendo y de<br />
que no voltea a ver al enfermo.<br />
Otro aspecto fundamental de la comunicación verbal lo<br />
constituye el lenguaje utilizado, que debe ser acorde con<br />
las características biológicas, psicológicas y sociales de cada<br />
paciente. Hablando del adulto mayor, los términos empleados<br />
deben ser comprensibles, pero además debe verificarse<br />
que han sido escuchados y claramente entendidos.<br />
En el rol de receptor, el médico debe ser capaz de comprender<br />
el lenguaje empleado por el paciente, no sólo en<br />
cuestión de idioma, que obviamente es esencial, sino en cuanto<br />
a modismos regionales y expresiones relacionadas con la<br />
descripción de los síntomas y el padecer del enfermo.<br />
Por lo que se refiere a la comunicación no verbal, existen<br />
algunos aspectos a considerar por el mensaje implícito que<br />
llevan, como son, por ejemplo, la oportunidad en la atención<br />
brindada, la puntualidad para llegar o recibir al paciente,<br />
el tiempo dedicado a la atención, la actitud guardada<br />
ante la información proporcionada por el paciente y los datos<br />
recabados por exploración física, las expresiones faciales, el<br />
contacto físico, el respeto manifiesto.<br />
Conviene resaltar que un lenguaje particular que el médico<br />
debe interpretar lo constituyen los símbolos verbales y<br />
no verbales asociados a la condición de salud del paciente,<br />
a la enfermedad y al padecer. Es decir, se trata de la competencia<br />
profesional para recabar, describir, analizar y sintetizar<br />
el conjunto de datos representados por los síntomas y<br />
signos, a fin de integrar un diagnóstico y desencadenar una<br />
intervención. La formación técnico científica resulta fundamental,<br />
además de la experiencia clínica adquirida, pero no<br />
debe pasar por alto el hecho de que el médico orientará su<br />
búsqueda de datos que considera útiles, de acuerdo con la<br />
concepción que tenga acerca del proceso salud-enfermedad,<br />
y que no necesariamente coincide con lo que la población,<br />
y en este caso un paciente específico, maneja al<br />
respecto, pues se trata de una construcción cultural.<br />
Esta situación puede dar lugar a que el médico reste importancia<br />
a una queja del paciente cuando esta no se corresponde<br />
con el marco de la representación mental que el<br />
profesional tiene de la enfermedad.<br />
Un elemento adicional, pero no menos importante, lo<br />
constituye el problema de que en el viejo la enfermedad<br />
puede adquirir formas de presentación clínica que resultan<br />
atípicas, comparadas con otros grupos de edad.<br />
Una tercera modalidad de comunicación en la relación<br />
médico-paciente se da en forma escrita. Incluye las recetas<br />
previas que ha recibido el paciente y resultados de laboratorio<br />
y/o gabinete que le son presentados al médico como<br />
antecedentes. En la última etapa de este encuentro, las formas<br />
que adopta este tipo de comunicación son los documentos<br />
que ahora emite el profesional en relación al plan<br />
de manejo, y las instrucciones, si el caso lo amerita, para la<br />
realización de estudios complementarios.<br />
El mensaje, entonces, es de carácter educativo, y aquello<br />
que de manera verbal ha sido expresado podrá reforzarse<br />
por escrito.<br />
Las indicaciones de tipo higiénico y dietético, así como la<br />
prescripción de medicamentos deben quedar asentadas en<br />
la receta médica.<br />
Un principio fundamental que debe reunir este documento<br />
es la legibilidad, a fin de que las indicaciones puedan<br />
ser llevadas de la mejor manera, para apoyar la llamada<br />
adherencia terapéutica.<br />
En cuanto a la información sobre un tratamiento<br />
farmacológico, por ejemplo, la receta debe contener el nombre<br />
del producto, la presentación, dosis, posología, vía de<br />
administración, duración, relación con alimentos, posibles<br />
efectos adversos a vigilar, interacciones con otras sustancias.<br />
Deberá señalarse, asimismo, la fecha y horario de la<br />
próxima cita, o la posibilidad de dejarla abierta si el paciente<br />
lo requiere.<br />
Canales<br />
Por lo que se desprende de lo anterior, los canales de<br />
comunicación para transmitir un mensaje requieren estructuras<br />
anatómicas integras y funcionales, (fonéticas, auditivas,<br />
visuales, olfativas), de tal forma que el proceso se entorpece<br />
si se ven afectadas por alguna lesión.<br />
Como ya se señaló, el encuentro entre médico y paciente<br />
plantea de manera natural un intercambio de información,<br />
con lo que se da el elemento del proceso conocido<br />
como retroalimentación, sin el cual el flujo sería unidireccional<br />
y no habría comunicación como tal.<br />
El ruido en la comunicación con el paciente<br />
Además del fenómeno físico que está dado por un sonido<br />
perturbador, como pueden ser el del teléfono o de un radio<br />
localizador, en el proceso de la comunicación pueden existir<br />
otros componentes que tienen el mismo efecto, y que pueden<br />
proceder de una u otra de las partes que interactúan.<br />
54 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Respecto al médico, resaltan sus prejuicios sobre el viejo,<br />
y otros de carácter general en torno a la condición social<br />
del paciente, a las creencias, etc. Sin embargo, no puede<br />
ignorarse el papel que juegan como elementos perturbadores<br />
de la empatía con el paciente, su estado de ánimo, el<br />
cansancio, su propia salud, su entorno psicosocial, etc.<br />
Por parte del paciente, obviamente las lesiones<br />
neurológicas o de los órganos de los sentidos que afecten<br />
la comprensión o la expresión, sin embargo, pueden ser<br />
relevantes la propia angustia y temores que la misma condición<br />
de salud, o el mismo ambiente hospitalario generen,<br />
los que impidan u obstaculicen la recepción de los mensajes<br />
que el médico le dirija.<br />
El ruido puede también provenir de la interferencia causada<br />
por el familiar presente, aún cuando este no hable, ya<br />
que el paciente puede estar necesitando un momento de<br />
intimidad para expresar alguna información que atenta a<br />
su pudor, por ejemplo, o que pudiese ser reveladora de<br />
abuso y maltrato.<br />
Reflexión final<br />
En el proceso que nos ocupa, la comunicación con el<br />
adulto mayor, debemos señalar que el médico debe ser<br />
técnica y científicamente competente para estudiar e intentar<br />
resolver los aspectos biomédicos de la enfermedad, para<br />
lo cual debe ser capaz de comprender al paciente, al ser<br />
humano, en su condición de salud, inmerso en un contexto<br />
particular, involucrando a la familia en la atención que se<br />
requiera.<br />
La Comunicación entre el<br />
Paciente Mayor Latino y el Médico<br />
DRA. MARTHA SOTOMAYOR<br />
Se graduó de la Universidad de California en<br />
Berkeley, obtuvo una maestría en Servicios Sociales<br />
de Smith College en Massachussets y un<br />
doctorado de la Universidad de Denver, Colorado.<br />
Tiene una basta experiencia en los sectores<br />
públicos, privados, no lucrativos y corporativos y a<br />
nivel académico. Desempeñó las posiciones de:<br />
administrador-asociado en la administración de<br />
servicios de salud mental, abuso de drogas y alcohol.<br />
Jefe de programas de post-grado en el Instituto<br />
Nacional de Salud Mental. Vice-rector en la<br />
Universidad de Houston. Asimismo, fue una de<br />
las personas latinas que trabajó más años en el<br />
Departamento de Salud y Comité de Servicios<br />
Humanos en Salud para la Minoría. Fue miembro<br />
del Comité Nacional de la Organización Habitat<br />
ii y fue designada por la Secretaría del Departamento<br />
de Vivienda y Desarrollo Urbano de los<br />
Estados Unidos para formar parte de la Delega-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
ción Oficial en la Conferencia en Estambul, Turquía.<br />
La experiencia en voluntariados varía desde<br />
haber sido miembro de varias mesas directivas,<br />
Comités y Comisiones a nivel Federal, incluyendo<br />
la Comisión diseñada por el Presidente de los Estados<br />
Unidos para la Salud Mental; Secretaria del<br />
Comité de Estados Unidos para los Derechos y<br />
las Responsabilidades de las Mujeres; miembro de<br />
la Comisión de Estados Unidos en la UNESCO y<br />
consejera del programa nacional de liderazgo de<br />
la fundación W.K. Kellogg. Ha escrito un sin número<br />
de publicaciones incluyendo el fortalecimiento<br />
de las familias hispanas, los ancianos hispanos:<br />
temas y soluciones para el siglo XXI, en triple peligro:<br />
la mujer hispana anciana, los ancianos hispanos:<br />
una firma cultural y su más reciente, la<br />
familia: tradiciones y realidades. Ha sido presidente<br />
y directora ejecutiva del Concilio Nacional<br />
Hispano para el envejeciente desde el año 1986.<br />
La población mundial está envejeciendo. El número de<br />
personas de más de 65 años de edad se triplicó durante el<br />
siglo XX. Mientras los países desarrollados han envejecido<br />
durante los últimos 100 años, los países en desarrollo están<br />
envejeciendo en los últimos 30 años. Las razones son varias:<br />
reducción de la taza de nacimiento, inmigración global,<br />
avances científicos, acceso a servicios médicos y uso de<br />
esos servicios médicos.<br />
La notable transición demográfica en curso dará lugar a<br />
que jóvenes y personas de edad avanzada tengan una misma<br />
representación en la población mundial a mediados de<br />
siglo. Globalmente, se espera que la proporción de personas<br />
de 60 años y más se duplique de 10 por ciento a 21 por<br />
ciento entre los años 2000 y 2050, mientras que la proporción<br />
de niños disminuirá un tercio, de treinta por ciento a<br />
21 por ciento (Segunda Asamblea Mundial sobre Envejecimiento<br />
- Plan de Acción Internacional de Madrid).<br />
En el año 1900 uno de cada 25 Estadounidenses tenía<br />
más de 65 años, en 1994 uno de cada 8 y en el año 2050<br />
una de cada 5 personas tendrá mas de 65 años. Para el<br />
año 2<strong>01</strong>0 casi la mitad de todas las mujeres en el mundo<br />
tendrán por lo menos 50 años de edad, con la probabilidad<br />
que el 50 por ciento de cada niña que nace hoy, vivirá<br />
hasta los 100 años y vivirá en un estado de salud relativamente<br />
bueno. Asimismo, un creciente número de personas<br />
envejecientes están cuidando a sus nietos y bisnietos, por<br />
lo que viviremos en hogares intergeneracionales con tres a<br />
cuatro generaciones viviendo en el mismo hogar.<br />
Proyecciones de Envejecientes Hispanos<br />
En el año 2000, el 5.6 por ciento de la población<br />
envejeciente que residía en los Estados Unidos era hispana.<br />
Para el año 2028 se proyecta que la población hispana de<br />
más de 65 años será el grupo racial étnico minoritario más<br />
55
grande en esta categoría. De la misma manera, se espera<br />
que en el año 2050 la población de hispanos envejecientes<br />
represente el 17 por ciento de la población total de<br />
envejecientes. Aunque hace algunos años atrás los hispanos<br />
se concentraban en los estados del suroeste (Texas,<br />
California, Colorado, Nuevo México, Arizona), ahora se encuentran<br />
en todas partes del país con grandes concentraciones<br />
en Texas, Nueva York, Florida y California.<br />
Aproximadamente el 10 por ciento o 20 millones de la población<br />
en este país son latinos. Este es un número conservador<br />
pues no tiene en cuenta a la población<br />
indocumentada. Los hispanos de origen mexicano constituyen<br />
el 63 por ciento de toda la población latina, seguidos<br />
por los puertorriqueños, cubanos, centroamericanos y sudamericanos.<br />
No todos los hispanos son inmigrantes, aproximadamente<br />
el 64 por ciento han nacidos en el país. Del<br />
resto, el 36 por ciento o la mitad, entraron al país entre<br />
1980 a 1990 o hace unos 20 años, por lo que ellos se encuentran<br />
ya entre la población envejeciente.<br />
La situación socioeconómica entre estos grupos hispanos<br />
o latinos varía, pero en general la situación económica<br />
es más precaria que la del resto de la población. Sus ingresos<br />
son muy bajos – el 25 por ciento son pobres comparado<br />
al 10 por ciento de la población en general. Además<br />
tienen menos años de educación formal con una gran proporción<br />
de personas que no leen en español o en inglés.<br />
Por otra parte, la pobreza se traduce en mala nutrición, acceso<br />
limitado a servicios médicos y dificultades para manejarse<br />
en un sistema médico que aunque es uno de los<br />
mejores en el mundo, es también uno de los más caros y<br />
más difíciles de utilizar. Todos estos factores contribuyen a<br />
más enfermedades usualmente crónicas que requieren una<br />
mayor atención médica por más tiempo y por mayor costo.<br />
Estas enfermedades como la diabetes y las enfermedades<br />
cardiovasculares podrían prevenirse y manejarse si tan sólo<br />
se tuvieran acceso a servicios médicos.<br />
Acceso Limitado a Servicios Médicos<br />
• Los latinos en los Estados Unidos más que otro grupo<br />
en el país no tienen acceso a atención médica con regularidad.<br />
• Más de una tercera parte no saben dónde recibir servicios<br />
médicos.<br />
• Las personas que tienen acceso a los servicios médicos<br />
generalmente recurren a hospitales, salas de emergencia,<br />
clínicas comunitarias u otros servicios brindados por<br />
la salubridad pública.<br />
• La falta de transporte es una barrera para los envejecientes<br />
que no tienen o no saben manejar un auto.<br />
• La razón más frecuente para un acceso limitado a los<br />
servicios médicos es la falta de cobertura médica usualmente<br />
provista por el empleador. Más de tres cuartas<br />
partes de la población hispana carecen de seguro médico.<br />
En un país donde estos servicios son demasiado<br />
caros, la falta de seguro médico es la barrera más difícil<br />
de romper.<br />
Los hispanos de más de 65 años de edad que han trabajado<br />
algún tiempo y han contribuido a Medicare, gozan de<br />
cobertura para la mayor parte de los costos médicos, exámenes<br />
de laboratorio, prevención y otros servicios como<br />
mamogramas, manejo de diabetes, hospitalización y ciertas<br />
medicinas. Medicaid, fondos federales y estatales, cubre<br />
los servicios médicos a largo plazo incluyendo hospitalización.<br />
La mayor parte de los envejecientes hispanos no tiene<br />
acceso a estos programas debido a que no son elegibles ya<br />
que no contribuyeron al fondo de Medicare, no tienen conocimiento<br />
del programa y no se inscriben, no conocen las<br />
reglas y las políticas del programa o no saben cómo aplicar<br />
o dónde aplicar.<br />
La falta de conocimiento del idioma tiene que ver mucho<br />
con el acceso y uso de estos programas. Un 50 por<br />
ciento del envejeciente hispano tiene problemas para hablar<br />
inglés y un 50 por ciento habla sólo español.<br />
El modelo de servicios médicos que requiere una parte<br />
activa por parte del paciente en el diagnóstico y pronóstico<br />
es por sí mismo una barrera para que los hispanos puedan<br />
usarlo. Sin poder hablar inglés, el paciente no se puede<br />
comunicar con el proveedor de servicios. El hispano no está<br />
acostumbrado a cuestionar al médico y su nivel de educación<br />
no le permite ser un paciente activo y conocedor que<br />
ayude al médico a diagnosticar. Si necesita un intérprete,<br />
un miembro de la familia sería el intérprete más conveniente,<br />
pero rara vez es la mejor selección. La persona mayor no<br />
se siente a gusto al discutir problemas relacionados con la<br />
salud que son muy personales e íntimos, cuando el miembro<br />
de la familia es joven como un nieto o nieta, especialmente<br />
si es del sexo opuesto. Además, no hay garantía que<br />
esa persona entienda bien el problema médico para traducir<br />
adecuadamente. El sistema de servicio manejado no<br />
permite que el médico pueda establecer una relación que<br />
promueva la comunicación. La relación profesional se basa<br />
en relaciones personales pero sin comunicación no es posible<br />
entenderse. Cada médico debe examinar cierto número<br />
de pacientes al día y no puede brindar más de unos<br />
minutos a cada uno. Los pacientes y familiares se sienten<br />
más a gusto con los médicos que toman más tiempo para<br />
atenderlos y de esta manera se establecen lazos de confianza<br />
y respeto.<br />
Como resultado de todas estas trabas para lograr tener<br />
un servicio médico adecuado, se tiene a una persona mayor<br />
que se siente de menos valor porque no puede comunicarse<br />
en inglés, no puede explicar claramente su situación<br />
para recibir ayuda, tiene que compartir asuntos personales<br />
con alguien más joven o un desconocido y tiene que hacerlo<br />
en unos cuantos minutos. Usualmente el paciente no<br />
regresa a la segunda consulta médica y prefiere el uso de<br />
métodos tradicionales: el puertorriqueño prefiere el espiri-<br />
56 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
tismo, el cubano la santería, el mexicano al curandero o<br />
simplemente el vecino o el familiar comparte los medicamentos<br />
que le recetaron y cree que le servirán a todos. Hay<br />
que reconocer también que varios grupos hispanos no aprecian<br />
la comunicación directa, al punto y sin rodeos, que es<br />
típica del estilo de la comunicación del anglosajón. Nuestro<br />
español es muchas veces entre líneas y hasta en indirectas,<br />
además que embellecemos nuestros mensajes mucho más<br />
que en inglés.<br />
El idioma no es el único factor cultural que afecta a la<br />
interacción y comunicación con los hispanos mayores. Existen<br />
otros factores que son tan importantes como el idioma,<br />
por ejemplo, las reglas culturales de la interacción entre las<br />
diferentes edades basadas en respeto, el papel que uno<br />
toma dentro de la familia y la comunidad y el respeto que<br />
se le tiene a los que juegan papeles con autoridad incluyendo<br />
al médico. Los pacientes hispanos envejecientes en su<br />
gran mayoría no preguntan, no cuestionan los conocimientos<br />
o experiencia de los médicos, no piden clarificación y<br />
aceptan la palabra del médico, la entiendan o no.<br />
En el año 2000, el Departamento de Salud y Servicios<br />
Sociales de los Estados Unidos publicó 14 estándares para<br />
que los servicios médicos y sociales sean cultural y<br />
lingüísticamente apropiados. Se reconoce y aseguran que<br />
todas las personas tienen derecho a recibir los mejores servicios<br />
equitativamente. Cuatro de estos estándares se refieren<br />
a la importancia de proveer servicios en el idioma del<br />
paciente. Asimismo, se reconoce que la cultura y el idioma<br />
son partes integrales de cómo nos definimos y quiénes somos.<br />
La inmigración global ha promovido una gran diversidad<br />
cultural, racial y étnica en la mayor parte de las<br />
poblaciones del mundo. Esta diversidad requiere que ciertos<br />
principios de conducta sean establecidos en los servicios<br />
médicos y sociales, en los cuales la comunicación entre<br />
los participantes es el elemento básico para la interacción<br />
profesional. Los estándares son:<br />
• Trabajar con una amplia variedad de personas<br />
culturalmente diferentes o similares y establecer vías para<br />
aprender acerca de las culturas de estos pacientes.<br />
• Evaluar el significado de cultura tanto para los pacientes<br />
individuales como para los pacientes en grupo, animar<br />
la discusión abierta de diferencias y responder a las<br />
señales culturalmente parciales.<br />
• Dominar las técnicas de entrevista que reflejan una comprensión<br />
del papel del lenguaje en la cultura del paciente.<br />
• Seleccionar y desarrollar apropiados métodos, destrezas<br />
y técnicas que sean adaptadas a las experiencias<br />
culturales, biculturales y marginales de los pacientes en<br />
sus medio ambientes.<br />
• Generar una amplia variedad de habilidades de comunicación<br />
verbales y no verbales en respuesta a los estilos<br />
de comunicación directos o indirectos de los diversos<br />
pacientes.<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
• Entender la interacción de los sistemas culturales del<br />
médico, del paciente, del particular entorno de la agencia<br />
y de la comunidad principal inmediata.<br />
• Utilizar eficazmente el sistema de ayuda natural del paciente<br />
en la resolución de problemas, por ejemplo, curanderos<br />
populares, líderes religiosos y espirituales,<br />
familias y otros recursos de la comunidad.<br />
• Demostrar las habilidades de defensa y de fortalecimiento<br />
en trabajo con los pacientes, reconociendo y combatiendo<br />
los «isms», los estereotipos y los mitos de los<br />
individuos y las instituciones.<br />
• Conducir una evaluación entendible de los sistemas del<br />
paciente en los cuales las normas y los comportamientos<br />
culturales se evalúan como fuerzas y se distinguen<br />
de comportamientos problemáticos o sintomáticos.<br />
• Integrar la información ganada de una evaluación<br />
culturalmente competente en planes de intervención<br />
culturalmente apropiados e involucrar a pacientes y respetar<br />
sus elecciones en el desarrollo de metas para el<br />
servicio.<br />
• Identificar los sistemas o modelos de servicio de entrega<br />
que son apropiados para la población de pacientes<br />
a servir y hacer las referencias apropiadas cuando sea<br />
indicado.<br />
• Consultar con los supervisores y colegas para el<br />
monitoreo del funcionamiento e identificar las características<br />
de su propio estilo profesional que impiden o<br />
realzan su práctica culturalmente competente.<br />
• Evaluar la validez y la aplicabilidad de nuevas técnicas,<br />
investigación y conocimiento para el trabajo con los diversos<br />
grupos de pacientes.<br />
Comunicación Humana y Adherencia Terapéutica<br />
DRA. NORMA JUÁREZ DÍAZ GONZÁLEZ<br />
Médico cirujano con título de la Facultad de Medicina<br />
de la UNAM. Especialista en medicina interna<br />
con certificación vigente por el consejo<br />
mexicano de medicina interna. Certificada en medicina<br />
crítica y terapia intensiva. Actividad docente<br />
como ayudante de profesor de la facultad de<br />
medicina de la UNAM 1973-1975 y de 1984 a<br />
1999. Investigador asociado en el Instituto Mexicano<br />
del Seguro Social desde 1995. Consejera<br />
titular de Consejo Mexicano de Medicina Interna.<br />
Presidente electa del Consejo Mexicano de Medicina<br />
interna, 21 trabajos publicados en el área<br />
de medicina crítica y enseñanza. Coeditora de revista<br />
médica IMSS 1991-1995. Ex jefe de enseñanza<br />
del hospital de especialidades, CMN Siglo<br />
XXI, IMSS, 1989-91. Jefe de la División de Documentación<br />
en Salud, Coordinación de Educación<br />
Médica IMSS, 1991-2000. Subdirectora técnico-<br />
57
normativa, Dirección General de Servicios Médicos,<br />
UNAM, 2000-20<strong>01</strong>. Directora de Enseñanza,<br />
Dirección General Enseñanza e Investigación,<br />
CONAMED, 20<strong>01</strong> a la fecha.<br />
Introducción<br />
La identidad individual se circunscribe a la especificidad<br />
del conjunto de códigos que definen al grupo social al cual<br />
pertenece la persona, se configura por aquellos elementos<br />
simbólicos que permiten el intercambio material entre sus<br />
miembros. La identidad también alude al fenómeno complejo<br />
determinado por la cultura. De este modo, es posible<br />
pensar en las diferentes expresiones de la identidad, sea<br />
ésta nacional, étnica, genérica, generacional, familiar o<br />
valorativa como producto de culturas concretas manifiestas<br />
en un momento determinado de su propia historia.<br />
En la medida en que la cultura se inscribe en el mismo<br />
carácter dinámico de la realidad social, el proceso de construcción<br />
de las diferentes identidades está expuesto a las<br />
permanentes transformaciones sociales.<br />
La cultura, por tanto, expresa la forma que adquieren las<br />
interacciones sociales en un periodo determinado de modo<br />
que el cambio cultural se manifiesta a partir de nuevas conductas<br />
en la interacción social diferenciadas claramente de<br />
conductas anteriores acostumbradas en la interacción social.<br />
Se entiende por cultura al conjunto de valores, orientaciones,<br />
actitudes,<br />
expectativas, normas, conductas y prácticas de un sistema<br />
social (Chiuo, 2000)<br />
La asimetría cultural representa una de las barreras más<br />
importantes en la comunicación y en el buen entendimiento<br />
entre médicos y pacientes ya que son los patrones culturales<br />
de cada cual y sus propios estilos de vida los elementos<br />
que definen cómo es percibido el estado de salud y de enfermedad,<br />
el modo en que se acepta la práctica de la profesión<br />
médica para restablecer la integridad.<br />
La efectividad de la comunicación entre médicos y pacientes,<br />
y por tanto del apego del paciente a las recomendaciones<br />
terapéuticas, cito a la Dra. Bialik, depende de las<br />
habilidades adquiridas por los profesionales de la salud para<br />
homogeneizar las diferencias culturales. Hasta aquí la cita.<br />
A su vez, es necesario buscar los elementos que otorguen<br />
identidad a hombres y mujeres. Es decir, los elementos<br />
que determinan las significaciones que hombres y<br />
mujeres identifican para sí y los hacen aceptarse como parte<br />
de un género sea femenino o masculino y explican las<br />
formas individuales que adquieren los intercambios en su<br />
relación.<br />
La identidad genérica en este sentido, está representada<br />
por el conjunto de elementos materiales y simbólicos que<br />
permiten a los individuos reconocerse como parte de un<br />
género, condición que claramente define las conductas a<br />
partir de las cuales se manifiestan y relaciones entre los hombres<br />
y las mujeres (Chiuo, 2000).<br />
Las relaciones genéricas en la práctica de la medicina se<br />
expresan en el ámbito de la comunicación, a partir de la<br />
expresión de mejores aptitudes en la realización habilidades<br />
que requieren el uso del lenguaje en las mujeres y mayores<br />
facilidades en habilidades visoespaciales en los<br />
hombres. Cito al Dr. Teodoro Flores.<br />
Esta condición explica los hallazgos metanalíticos del estudio<br />
de Debra Roter, publicados en la revista JAMA del<br />
mes de agosto del presente año, el cual concluye que las<br />
mujeres ejercen mejor sus habilidades comunicativas y centran<br />
su atención en el paciente, concediendo mayor duración<br />
a la entrevistas médica que cuando la atención médica<br />
es proporcionada por médicos varones. En este mismo estudio<br />
se vinculan los resultados de una adecuada comunicación<br />
con la obtención de mayor satisfacción del médicos<br />
y pacientes, mayor apego terapéutico y mejoría de las condiciones<br />
físicas y psicológicas del paciente.<br />
Por otro lado, la noción de individualidad, aunque dependiente<br />
del contexto y la socialización, se concreta con el<br />
ejercicio pleno de las libertades fundamentales de la persona.<br />
En el caso del acto médico, la individualidad en la relación<br />
médico-paciente se expresa plenamente cuando se<br />
logra la libre elección para aceptar o rechazar un tratamiento.<br />
La estructuración de un consentimiento válidamente<br />
informado, refuerza tal condición. Hemos invitado al doctor<br />
Héctor Aguirre Gas, director del Hospital de Especialidades,<br />
a tratar los fundamentos y los componentes del<br />
consentimiento informado.<br />
Por último, el doctor Niels Wacher Rodarte, Jefe de la Unidad<br />
de Epidemiología Clínica del Hospital de Especialidades<br />
del Centro Médico Nacional analizará los factores que influyen<br />
en el apego al tratamiento en dos enfermedades comunes<br />
que aquejan a nuestro país y que fueron estudiados<br />
mediante el seguimiento de una cohorte de más de 5000<br />
sujetos del Instituto Mexicano del Seguro Social. Gracias.<br />
Diferencias en el Procesamiento Cerebral<br />
según el Género<br />
DR. TEODORO FLORES R.<br />
Médico Cirujano. (1961 a 1967) Facultad de<br />
Medicina de la Universidad Autónoma de México.<br />
Especialidad en Neurología Clínica. Certificación<br />
por el Consejo Mexicano de Neurología<br />
(1976). Certificación por el Consejo Mexicano de<br />
Electrofisiología (1981). Actualmente profesor del<br />
curso tutelar de Neurofisiología Clínica en el INCH<br />
(del 1 de marzo de 1993 a la fecha). Ha sido<br />
expositor en múltiples cursos, simposios y reuniones<br />
médicas. 1 libro editado, 4 coautorias y ha<br />
participado en 4 trabajos de investigación. Actualmente<br />
jefe del Departamento de Neurofisiología<br />
del Instituto de la Comunicación Humana, Centro<br />
Nacional de Rehabilitación desde 1993 a la<br />
58 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
fecha.<br />
Introducción<br />
Desde hace muchos años se ha hablado de que los cerebros<br />
de un hombre y una mujer son diferentes, sin embargo<br />
aún hay quien dice que esto no es verdad y que si acaso<br />
existe una diferencia esta es mínima y obedece a la influencia<br />
que tienen en el comportamiento las normas educacionales<br />
y sociales.<br />
Recientemente se ha encontrado que las hormonas sexua-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
les condicionan en una etapa precoz de la vida la organización<br />
del cerebro y así el “ambiente” actúa sobre cerebros<br />
que presentan un sistema de “ordenación” diferente en cada<br />
género.<br />
Sea cual fuere el origen es claro que las mujeres tienen<br />
mejores aptitudes en la realización habilidades que requieren<br />
el uso del lenguaje y los varones tienen más facilidades<br />
en habilidades visoespaciales. Se atribuye a la forma diferente<br />
en que tales funciones están distribuidas en el cerebro<br />
según el sexo.<br />
Las diferencias que estan claramente establecidas son:<br />
Varones Mujeres<br />
• Pruebas donde se debe imaginar un giro • Velocidad perceptiva para identificar un objeto por<br />
o manupulación de un objeto. fluidez vebal.<br />
• Razonamiento matemático. • Razonamiento aritmético.<br />
• Correcto recorrido de una ruta. • Retención de detalles de una ruta.<br />
• Habilidades motoras para tirar al blanco e • Tareas manuales de precisión.<br />
interceptar proyectiles.<br />
• Figuras geométricas para orientarse. • Hitos visuales para orientarse.<br />
Habrá que dejar bien claro que las diferencias que marca el género en la función intelectual reside en medios de capacidad y no en el nivel<br />
de inteligencia global.<br />
Diferencias relacionadas con la asimetría<br />
Se ha encontrado que en lo referente al lenguaje y a las<br />
funciones espaciales, la representación funcional en los hemisferios<br />
cerebrales de los varones es más “asimétrica”<br />
mientras que las mujeres son más “simétricas” al respecto,<br />
entre otras cosas por que ellas tienen un mayor número de<br />
fibras cruzadas en el cuerpo calloso y un área más extensa<br />
de este.<br />
Sobre esto de las asimetrías han surgido un sinnúmero<br />
de trabajos; en 1991 el grupo de Lacoste publicó un trabajo<br />
donde revisaban la corteza cerebral de fetos humanos<br />
obitados y encontraron que la mayoría de estos, de sexo<br />
masculino tenía la corteza derecha más gruesa que la izquierda.<br />
Janette Mc Globe practicó la prueba de WAIS en adultos<br />
diestros de ambos sexos que habían sufrido de afasia de<br />
diversos tipos y encontró que el coeficiente intelectual verbal<br />
(CIV) se afectaba en lesiones del hemisferio izquierdo y<br />
el coeficiente intelectual no verbal (CINV) se deterioraba en<br />
lesiones del hemisferio derecho, esto ha sonando lógico,<br />
sin embargo esto ocurría en varones solamente, -pues en<br />
mujeres el CIV y CINV era indistinto para lesiones derechas<br />
ó izquierdas.<br />
Y hablando de afasias, se ha manejado que los varones<br />
tienen una incidencia mayor, sin embargo Doreen Kimura<br />
de Ontario Occidental revisó varios casos y llegó a la conclusión<br />
de lo que en realidad ocurre es que las mujeres son<br />
más propensas a sufrir daños en regiones anteriores y los<br />
varones en áreas cerebrales posteriores y en la incidencia<br />
global son mucho más frecuentes las lesiones posteriores<br />
izquierdas.<br />
También se han realizado pruebas de vocabulario y las<br />
puntuaciones revelan mayor problema en los varones cuan-<br />
59
do se daña el hemisferio izquierdo y en las mujeres cuando<br />
hay lesión en cualquiera de los dos hemisferios. Lo anterior<br />
sugiere ó apoya más que las mujeres son más bilaterales al<br />
revisar el significado de las palabras.<br />
Herbert Ladsley estudió los efectos de la remoción de<br />
parte del lóbulo temporal unilateral en pacientes con epilepsia,<br />
encontró que hay mayor afección de las tareas<br />
visoespaciales en remoción del lado derecho y más afección<br />
en tareas verbales en la remoción izquierda, reportando<br />
lo anterior como solo válido para individuos del sexo<br />
masculino.<br />
Ahora con las técnicas actuales de neurofisiología se han<br />
hecho trabajos donde correlacionan esta asimetría con la<br />
actividad eléctrica del cerebro por una asimetría de la actividad<br />
cerebral y función derecha del cerebro en varones. En<br />
la universidad de Yale en 1995 correlacionaron reconocimiento<br />
de fonemas y categorías semánticas en sujetos diestros<br />
y se observó una activación en el giro frontal inferior<br />
izquierdo en varones y en ambos lados en mujeres.<br />
Origen de las diferencias<br />
Probablemente las diferencias de procesamiento entre<br />
ambos géneros se debe a una influencia hormonal diferente<br />
en etapas tempranas de la vida, la acción de los estrógenos<br />
establece la diferenciación de sexos pues el organismo tiene<br />
el potencial de ser hembra/macho; si hay un cromosoma<br />
“Y” se formarán gónadas masculinas y estas producirán<br />
testosterona y dihidrotestosterona lo que aunado al factor<br />
de regresión mülleriana establecerá genitales masculinos y<br />
formará un embrión masculino, pero por si alguna razón<br />
los andrógenos no se producen o se les impide actuar sobre<br />
el tejido, el organismo que prevalece será una hembra.<br />
Curiosamente se ha observado que estas hormonas no solo<br />
actúan en la formación de un sistema genital sino que también<br />
tienen influencias en la organización cerebral y la disposición<br />
anatómica que tendrá que ver posteriormente con<br />
el comportamiento inherente a cada género, y que la influencia<br />
de estas hormonas es permanente y presenta un<br />
periodo crítico para cada función. Esto es que si no es estimulado<br />
el tejido por la hormona determinada en el tiempo<br />
preciso no se producirá el cambio y en consecuencia se<br />
presentarán alteraciones.<br />
Robert de Gay en la Universidad de Wisconsin ha hecho<br />
experimentos en donde a una rata macho se le priva al<br />
nacer de andrógenos (ya sea por castración ó por administración<br />
de un compuesto químico que los bloquea), encontrando<br />
que debilita su comportamiento sexual adulto y se<br />
refuerzan conductas femeninas (por ejemplo: arquear el<br />
dorso y alteraciones en la monta,) esto también es válido<br />
para una hembra aunque es más difícil desfeminizarla pues<br />
la alfafetoproteína protege al cerebro del efecto<br />
másculinizante del andrógeno.<br />
La estructura del cerebro que organiza el comportamiento<br />
reproductor es el hipotálamo y Gorsky ha demostrado<br />
que cierta región del áreas preóptica aparece mayor en las<br />
ratas macho y que este incremento está ocasionado por la<br />
presencia de andrógenos en el periodo postnatal inmediato<br />
y en cierta medida en el periodo prenatal, periodo critico.<br />
En 1991 Simon Le Vay dio a conocer que el núcleo<br />
intersticial del hipotálamo anterior es menor en varones<br />
homosexuales que en los heterosexuales y al hacerles pruebas<br />
espaciales como tiro al blanco son menos ágiles que los<br />
heterosexuales pero por otra parte son mejores que estos<br />
en fluidez ideativa.<br />
Algo que comprueba la acción de las hormonas sobre el<br />
comportamiento adulto es el examen de niñas que fueron<br />
sometidas a un exceso de andrógenos en los estadíos prenatal<br />
y neonatal a causa de una hiperplasia adrenal congénita<br />
ó a la administración de esteroides sintéticos durante el<br />
embarazo. A pesar de que la masculinización se puede corregir<br />
por cirugía y el exceso de andrógenos se puede frenar<br />
con quimioterapia, el daño en el hipotálamo es<br />
irreversible y estas niñas tienen conductas masculinas aún<br />
desde temprana edad<br />
Melisa Hinnes hizo un trabajo sobre esto publicado en<br />
1989 donde observó niñas que presentaron este problema<br />
y a las cuales se les educó haciendo énfasis en la tareas<br />
propiamente femeninas y quienes sin embargo preferían<br />
los juegos típicamente masculinos pero además superaban<br />
a sus hermanas en pruebas de rotación y manipulación de<br />
un objeto, sin tener ninguna diferencia en razonamiento<br />
matemático ni en tareas perceptivas y verbales.<br />
Así pues tenemos que el cerebro de un varón se organiza<br />
según líneas diferentes del cerebro de una mujer desde<br />
una edad muy temprana y que las hormonas sexuales dirigen<br />
esta diferenciación durante el desarrollo pero además<br />
el cerebro sigue siendo sensible a las fluctuaciones hormonales<br />
a lo largo de toda la vida.<br />
Elizabeth Hampson demostró que el rendimiento de las<br />
mujeres en determinadas tareas cambiaba a lo largo del<br />
ciclo menstrual (cuando hay niveles altos de estrógenos hay<br />
disminución en la capacidad espacial y una mayor capacidad<br />
articulatoria verbal y motriz). Pero también los hombres<br />
fluctúan ya que se ha visto que en el invierno los niveles de<br />
testosterona bajan y su rendimiento matemático mejora.<br />
En 1983 Valerie Shute midió la concentración de<br />
andrógenos en sangre de jóvenes y mujeres sanos diestros<br />
y dividió en dos grupos cada sexo según sus niveles altos o<br />
bajos de andrógenos pero dentro de un rango normal para<br />
cada sexo y encontró que: las mujeres con altos niveles de<br />
andrógenos tienen mejor puntuación en pruebas espaciales<br />
y que los hombres con bajos niveles de andrógenos resuelven<br />
mejor estas mismas pruebas.<br />
En 1992 en la Universidad Tubigen, Inglaterra, se hizo<br />
una cuantificación de estradiol, testosterona y ACTH y en<br />
jóvenes y lo correlacionaron con tests espaciales, afluencia<br />
verbal y habilidades musicales encontrando que: el estró-<br />
60 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
geno y el estradiol altos fueron inversamente proporcionales<br />
con tests espaciales en mujeres y la ACTH fue positiva<br />
para el test espacial y habilidades musicales.<br />
En la Universidad de Ontario Occidental se midió la concentración<br />
de testosterona en saliva y se hicieron pruebas<br />
de razonamiento matemático y velocidad perceptual y el<br />
resultado fue: los hombres con testosterona baja eran mejores<br />
en velocidad perceptiva y en razonamiento matemático<br />
y las mujeres con testosterona alta fueron mejores en<br />
velocidad perceptiva pero en razonamiento matemático no<br />
mejoraron ya sea con testosterona alta o baja.<br />
De estos trabajos se concluye que debe haber un nivel<br />
óptimo de andrógenos para cada función y que esa puede<br />
caer en un nivel máximo para mujeres y mínimo para hombres<br />
(Síndrome de Rambo y la agresión sexual).<br />
Deborah Weber dice que realmente estas diferencias no<br />
están dadas por el género en si sino por la maduración que<br />
es más temprana en las mujeres y lo apoya con un estudio<br />
que hizo donde hombres y mujeres precozmente maduros<br />
eran menos lateralizados para el lenguaje.<br />
Finalmente Jerre Levy tiene la teoría de una base evolutiva<br />
para las diferencias sexuales donde habla de que los hombres<br />
a través de la historia han sido cazadores, líderes, etc. y por<br />
esto son más visoespaciales y que a las mujeres les toca el rol<br />
de la crianza de los hijos y las tareas del hogar por lo que son<br />
más verbales y hacen mejor trabajos finos de precisión.<br />
Sea cual sea el origen de estas diferencias y la polémica<br />
que haya en torno a éstas lo claro es que el cerebro de una<br />
mujer y un hombre no funcionan de igual manera para<br />
diversas tareas y esto no nos hace mejores ni peores sino<br />
simplemente diferentes y complementarios.<br />
Aspectos antropológicos en la Adherencia Terapéutica<br />
ANTROPÓLOGA RAQUEL BIALIK DE SHKUROVICH<br />
Licenciatura por la Universidad de California,<br />
Brekeley, California E.U.A. (Honoured Student).<br />
Maestría en Antropología Social por la ENAH<br />
(cum laude). Maestría en Culturas Orientales por<br />
el Colegio de México. Diplomado en Cooperación<br />
Internacional por el CIDE. Diplomado en<br />
músico-terapia por la UNAM. 18 artículos publicados.<br />
Docente e investigadora para la UNAM,<br />
Secretaria de Salud y Colegio de México. Actualmente<br />
investigadora en el Instituto Nacional de la<br />
Comunicación Humana.<br />
Un típico acercamiento al tema de la adherencia terapéutica<br />
es a través del contexto de la relación médico-paciente.<br />
Yo quisiera hacerlo desde otro enfoque, más como un<br />
encuentro intercultural, definido éste como la interacción<br />
cara –a - cara de individuos o grupos que poseen diferentes<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
marcos de referencia y distintas experiencias de vida. En un<br />
encuentro intercultural, los participantes se interrelacionan<br />
apoyándose en suposiciones culturales propias que actúan<br />
como pantallas perceptuales de los mensajes que<br />
intercambian y éste es el que conforma su marco de referencia,<br />
dentro del cual cada uno interpreta el mensaje.<br />
El mundo,entonces, es percibido a través de los ojos de<br />
la propia cultura.<br />
La salud y la enfermedad casi siempre están moldeadas<br />
por el contexto social. Cada persona, reforzada por su entorno<br />
– familia, amigos, su ámbito laboral, escolar – explica<br />
los distintos estados físicos, mentales y sociales que le son<br />
normales y, cuando se llegan a presentar signos de desviación<br />
o desequilibrio, éstos se reconocen como anormales y<br />
es entonces cuando se busca darles primero, una explicación<br />
causal y luego, una solución, entre otras, asistir a la<br />
consulta médica (con quién, dónde, cuándo), todo ésto,<br />
dependiendo de la percepción e información iniciales con<br />
las que cuente. Salud y enfermedad se vuelven “constructos<br />
culturales” dentro de los cuales se interpreta la sintomatología<br />
y condiciona las respuestas alternativas que se identifican<br />
para contender y resolver el problema derivado de la enfermedad.<br />
Son los patrones culturales de cada quien y los estilos de<br />
vida los que definen cómo la enfermedad es detectada y<br />
percibida; cómo se expresa (formas de manifestarse; los<br />
comportamientos que se esperan y se admiten del paciente);<br />
qué condiciones se reconocen como patológicas y, qué<br />
personas y roles están autorizados para tratarla. El paciente<br />
se percibe enfermo, pero es el médico quien legitima<br />
su enfermedad.<br />
Médicos y pacientes a menudo operan desde mundos y<br />
concepciones diferentes; desde perspectivas, expectativas<br />
e informaciones disímbolas.<br />
Las de los médicos se basan en datos científicos adquiridos<br />
en su entrenamiento y actualización profesionales y en<br />
sus impresiones y experiencia clínica, dejando a veces lugar<br />
a incertidumbre y variaciones de criterio de un médico a<br />
otro; mientras que, las de los pacientes, se basan en las<br />
explicaciones otorgadas por su bagaje socio- cultural, por<br />
los medios de comunicación y por experiencias personales<br />
mediatas.<br />
Anteriormente o, cada vez menos, los encuentros entre<br />
enfermos y quienes atendían la salud eran más “simétricos”,<br />
donde el paciente recibía los cuidados de alguien más parecido<br />
a él, sólo que con mayor experiencia y reconocimiento<br />
social para ejercer y atender al resto, sobre la salud y la<br />
enfermedad, y ésto llevado a cabo dentro del propio habitat<br />
del enfermo y su familia. El encuentro se basaba en el respeto<br />
y la confianza mutuos.<br />
En la actualidad y debido a factores políticos, económicos<br />
y sociales y, por principios de equidad, desarrollo y<br />
globalización se ha propiciado un acercamiento entre médicos,<br />
instituciones y enfermos, donde el conocimiento cien-<br />
61
tífico y tecnológico han empezado a llegar a los distintos<br />
grupos pero donde las culturas que interactúan, verdaderamente<br />
pueden llegar a chocar. Para el paciente, y su familia,<br />
especialmente durante un internamiento , significa una<br />
separación temporal del mundo conocido; se percibe todo<br />
como una amenaza. Sabe que tiene que manejarse en un<br />
entorno que le es extraño. Todo: la instalación física, el personal,<br />
las técnicas de diagnóstico y tratamiento,los alimentos,<br />
el idioma, los tiempos...NADA LE PERTENECE.<br />
Cuando el paciente llega a consulta viene ya con una<br />
imagen del rol del médico y cómo este papel deberá ser<br />
desempeñado. Es desde este marco de referencia que el<br />
paciente evalúa las calificaciones profesionales y capacidades<br />
del personal de salud.<br />
Cómo mide el paciente qué tan competente es el médico,<br />
puede no tener nada que ver con sus habilidades técnicas<br />
ni con sus conocimientos ( ya que el paciente, por lo<br />
general, carece de dichos conocimientos especializados).<br />
Lo que evalúa, y eso es lo que lo califica para el paciente es<br />
el interés aparente demostrado hacia el enfermo; el estar<br />
dispuesto a brindarle su tiempo para escuchar lo que lo<br />
aqueja; que socialice con él. La autoconfianza y autoridad<br />
del médico pueden percibirse como su grado de pericia y,<br />
un pronto diagnóstico y elaboración de un plan terapéutico<br />
será evidencia de su alta competencia.<br />
Para Sarbaugh, cuando la comunicación ocurre entre<br />
individuos con culturas homogéneas, esta comunicación<br />
es más efectiva, propicia el conocimiento, las actitudes y las<br />
conductas afines. Cuando el emisor proviene de una cultura<br />
diferente a la del receptor, la comunicación – si se da- , se<br />
percibe como mera información creíble. Cuando, por otro<br />
lado, la fuente emisora es homogénea, entonces ésta es<br />
percibida por el receptor como confiable.<br />
Cuánto logre el médico llenar esas expectativas de su<br />
paciente – que no necesariamente son las suyas – influirá<br />
en qué tanto el paciente cumplirá con el tratamiento prescrito<br />
y, si regresa o no a sus consultas. La compatibilidad<br />
entre las expectativas del paciente y la actuación del médico<br />
tienen importantes implicaciones para el resultado exitoso<br />
del encuentro.<br />
Qué tan dispuesto está el paciente a aceptar el régimen<br />
médico tiene que ver, entre otros, con qué tanto entiende<br />
las indicaciones y de qué manera éstas encajan dentro de<br />
sus creencias.<br />
Muchos pacientes se adhieren a aquellos tratamientos<br />
que le son menos difíciles de seguir y que rompen lo menos<br />
posible con sus hábitos personales.<br />
Pero, ¿qué es ese encuentro intercultural entre médico y<br />
paciente?<br />
Es un encuentro de comunicación persuasiva y con propósitos<br />
instrumentales, donde el objetivo del mensaje es<br />
modificar de alguna manera la conducta del receptor (como,<br />
por ejemplo, inducirlo a hacer algo como seguir un plan<br />
terapéutico). Aquí, el médico ejerce autoridad, poder, a tra-<br />
vés de sus conocimientos y experiencia clínica y su status y,<br />
se espera que el paciente acate tales recomendaciones en<br />
su propio beneficio( o sea, en la mejoría de su salud).<br />
Es interesante traer a colación el concepto de “resistencia”<br />
que señala Foucalt (1972) y que siempre se presenta<br />
cuando se ejerce el poder.<br />
El incumplimiento o la no-adherencia terapéutica por<br />
parte del paciente pudiera explicarse como esa resistencia,<br />
por un “efecto boomerang” que ocurre cuando el receptor<br />
de un mensaje está consciente de que el comunicador – en<br />
éste caso, el médico- desea controlar la situación y éste responde<br />
modificando sus actitudes en forma contraria a la<br />
esperada, como por ejemplo, no siguiendo su tratamiento.<br />
Una vez que el enfermo decide ponerse en manos del<br />
médico para que lo trate, tiene poco que decir sobre los<br />
procedimientos o tipo de tratamiento. Existe un acuerdo<br />
tácito que la mayor parte de las decisiones estarán tomadas<br />
por el médico. El control lo ejerce el profesional de la salud.<br />
Lo que sí está en manos del paciente – a veces- es su voluntad<br />
y decisión para regresar con el médico y el cooperar o<br />
no con su tratamiento. Y eso es lo que queda bajo el control<br />
del paciente.<br />
En cuanto a estudios especializados sobre la adherencia<br />
terapéutica son aún pocos, especialmente en los aspectos<br />
sociales. Y, de éstos, se ha puesto el énfasis en el paciente<br />
mismo , tratando de identificar las variables que diferencían<br />
al paciente “cooperativo” del paciente que no cumple, asumiendo<br />
que uno y otro poseen características diferentes.<br />
El que cumpla o no con el tratamiento médico, no tiene<br />
que ver con la inteligencia, ni con el grado de ansiedad,<br />
autoritarismo, nivel de internalización, ni con sus resultados<br />
en las pruebas como el Roschach, o el MMPI u otras escalas.<br />
Ni siquiera investigaciones que han medido y comparado<br />
características demográficas y socioculturales como sexo,<br />
edad, ingreso, ocupación, educación, orientación hacia el<br />
futuro, etnocentrismo, anomia, actitudes hacia la ciencia o<br />
hacia la salud y la enfermedad, decía, no han podido llegar<br />
a perfiles específicos para tipificar al paciente que siempre<br />
se adherirá a su tratamiento y aquel que no lo hará ,ya que<br />
hay evidencias de que el mismo paciente, no mantiene los<br />
mismos comportamientos a lo largo de distintas situaciones<br />
terapéuticas y que, su conducta, puede variar dependiendo<br />
de factores como el tipo de recomendación, el número<br />
de instrucciones que se le dan, el grado de supervisión<br />
médica y otros controles: qué tan amenazado se siente,<br />
cuánto valore y esté de acuerdo con las recomendaciones<br />
que recibe, qué tanto las entiende y retiene, qué tan motivado<br />
está, cuáles son sus expectativas y, qué tanto difiere<br />
todo ésto de las de su médico.<br />
Los resultados son inconsistentes y, a veces, contradictorios.<br />
Milton Davis publica en el American Journal of Public<br />
Health los resultados de su estudio en una clínica de Medicina<br />
General donde un tercio de los pacientes desobedece<br />
62 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
las instrucciones del médico y cooperan sí el médico dio<br />
sugerencias e información solicitadas por el paciente, además<br />
de haber podido externar su a<strong>gob</strong>iante tensión.<br />
Barbara Korch en Scientific American reporta el que el<br />
médico sea más o menos permisivo no hace diferencia alguna<br />
para la conducta del paciente y que es más bien su<br />
actitud – amigable o antagónica durante el encuentro – la<br />
que determina la conducta futura del paciente.<br />
Aunque disienten en otros factores, los investigadores<br />
están de acuerdo en que la falta de cumplimiento terapéutico<br />
es más elevada cuando el médico solicita información<br />
al paciente, sin que al mismo tiempo lo retroalimente.<br />
De los estudios de Svarstad, que , más que en las características<br />
del paciente, se enfoca sobre el proceso de cómo<br />
el médico da sus instrucciones al paciente y de qué manera<br />
lo motiva y le transmite lo que espera de él, se deduce que<br />
los pacientes no siempre salen de la consulta con una percepción<br />
muy precisa sobre qué es lo que el médico espera<br />
de ellos y, en el mismo estudio, se deduce que el paciente<br />
esconde su no-adherencia, particularmente ante médicos<br />
muy autoritarios.<br />
Se reconoce como un aspecto del comportamiento humano<br />
el cumplimiento tan sólo parcial de casi cualquier régimen<br />
prescrito. La prevalencia de incumplimiento<br />
terapéutico –concretamente de tratamiento farmacológicoal<br />
año es de entre 30-40% (Conrad).<br />
Sin embargo, pocos pacientes son intencionalmente incumplidos,<br />
si bien muchos pueden ser negligentes (también llamados<br />
“obedientes parciales”) que generalmente toman<br />
menor (rara vez mayor) cantidad de las dósis prescritas.<br />
Para tener mejores resultados en los tratamientos es necesario<br />
entender cuándo y por qué los pacientes no siguen<br />
las instrucciones médicas.<br />
Entre las causas por las que los pacientes pueden no<br />
adherirse al tratamiento se encuentran:<br />
- La falta de visibilidad de la enfermedad que, tanto para<br />
los demás, como para el enfermo mismo, no resulta muy<br />
contundente y, por lo tanto, no se “justifica” jugar el rol de<br />
enfermo ni, tampoco, asumir el cumplimiento de un plan<br />
terapéutico.<br />
-Durante la consulta, el paciente (y sus familiares) pudieran<br />
estar tan ansiosos y preocupados que presentan serias<br />
barreras mentales para recibir y procesar la información<br />
acerca de su condición y de los requerimientos para sus<br />
cuidados.<br />
-Además, muchas veces es la falta de empatía del médico<br />
y su forma de comunicación, las que inhiben el proceso.<br />
Y, hablando de la empatía que es un concepto que<br />
contiene elementos, sobre todo cognitivos- que implican la<br />
habilidad de comprender desde la perspectiva del otro -, así<br />
como elementos afectivos ( la compasión y demostración y<br />
afinidad de sentimientos para con el otro), su estudio- de la<br />
empatía- sirve para correlacionarla con niveles de satisfacción<br />
del paciente y cómo ésta impacta los resultados clíni-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
cos y la adherencia terapéutica.<br />
Hojat y cols. (2002) midieron la empatía de distintas especialidades<br />
médicas hacia sus pacientes y reportan que los<br />
radiólogos y los patólogos son los médicos menos empáticos<br />
y que, en general, las médicas destinan más tiempo con los<br />
pacientes y son más empáticas, junto con los psiquiatras,<br />
médicos internistas, médicos familiares y pediatras.<br />
Seguimos enlistando otras causas para el incumplimiento:<br />
-Las prescripciones que no consideran creencias, preferencias<br />
y estilos y niveles de vida del paciente.<br />
-Cuando no se dan las explicaciones oportunas y válidas<br />
sobre los fármacos, sobre los efectos secundarios y el tratamiento<br />
a seguir, o sea, una mala comunicación o esperar<br />
que la información sea inferida por el paciente.<br />
El paciente puede no estar familiarizado con el lenguaje<br />
del médico (tanto el idioma como sus tecnicismos) y además<br />
sentirse inhibido para preguntar y poder resolver sus<br />
dudas (los estudios mencionados reportan que sólo el 17%<br />
de los pacientes externan sus dudas).<br />
-Muchos pacientes prefieren regular su propio tratamiento<br />
(fármacos, horarios, métodos) y dicen no estar<br />
incumpliendo con el tratamiento, sino más bien, administrando<br />
el control de su enfermedad, basándose en su propio<br />
criterio, experiencia y conocimiento.<br />
Por cierto que el saber, el tener los conocimientos, no<br />
asegura el cumplimiento con el régimen terapéutico. .El<br />
mejor ejemplo de esto son ustedes, los médicos y demás<br />
personal de salud que interrumpen sus tratamientos ,por<br />
ejemplo, de antibióticos o anticonceptivos orales, entre las<br />
mujeres.<br />
Asimismo, la principal causa de rechazo de órganos en<br />
pacientes trasplantados es por incumplimiento con el tratamiento<br />
con fármacos inmunosupresores.<br />
Y, qué decir de los padecimientos crónicos como la diabetes<br />
–de la que escucharemos a través del Dr. Wacher – ó<br />
la epilepsia.<br />
La noción de que el tratamiento continuo es necesario<br />
para prevenir la recurrencia – o conformarse con una supresión<br />
parcial de las crisis (cuando el control total no es<br />
posible) puede ser la meta del médico, pero puede no ser la<br />
del paciente y su familia cuya expectativa es la cura total.<br />
En el estudio de Kleiman (1995, en China) uno de cada<br />
cuatro epilépticos habían suspendido totalmente su tratamiento<br />
por percibirlo ineficaz, por sus efectos secundarios,<br />
o bien, por el costo.<br />
Mi estudio en 500 epilépticos mexicanos reporta que el<br />
30% había interrumpido temporalmente el tratamiento.<br />
Los pacientes pueden haber tenido la experiencia de que<br />
el problema – en este caso, las convulsiones, pueden continuar<br />
a pesar del tratamiento o bien, no presentarse durante<br />
períodos sin éste. Es común que el paciente decida<br />
atestiguar la validez del tratamiento. Aumenta la dósis cuando<br />
prevé situaciones estresantes o cuando “presiente” que<br />
63
el problema de salud le va a venir; o bien, la reduce cuando<br />
anticipa la necesidad de estar más alerta.<br />
Otros suspenden el tratamiento periódicamente para<br />
saber y asegurarse que aún “lo necesitan”. Si, en el caso de<br />
las crisis, éstas regresan, entonces vuelven al medicamento.<br />
Paradójicamente, un buen control puede llevar a bajar<br />
los cuidados y fomentar una recaída.<br />
El paciente puede dejar de tomar el medicamento o descuidar<br />
su programa o, no regresar a las consultas porque,<br />
subjetivamente, se siente bien. Desde SU perspectiva, ésta<br />
es una conducta lógica y aceptable.<br />
Como se sabe, la dosis de los anticonvulsivos y de tantos<br />
otros fármacos es proporcional al peso del paciente, por lo<br />
que debe irse reajustando a medida que el paciente crece.<br />
Este aumento progresivo es mal entendido, sobre todo por<br />
las madres, quienes pensamos que es más lógico ir disminuyendo<br />
la dosis, en vez de aumentarla y ésto puede explicar<br />
el que se la disminuya.<br />
Se reduce la dosis y no lo reporta al médico, quien empieza<br />
a recibir información incorrecta del paciente en la consulta<br />
y, si el médico confirma la mejoría, esto refuerza la<br />
idea del paciente o de sus familiares de que, efectivamente<br />
necesitaba una menor dosis, lo que propicia que el paciente<br />
dude la credibilidad y, qué tan legítimo es lo que su médico<br />
ha establecido. Por supuesto, y, todos lo sabemos, que<br />
las pruebas serológicas, entre otras, son indicativas del cumplimiento<br />
farmacológico, pero, el ejemplo anterior ilustra lo<br />
que bien pudiera estar sucediendo durante la consulta.<br />
Otras posibles razones para la no adherencia es que:<br />
-Se resiente la dependencia, particularmente en las enfermedades<br />
crónicas- y se quiere probar que pueden vérsela<br />
sin el tratamiento y asumiendo el total control.<br />
-Otra consideración que se debe tomar en cuenta es la<br />
etiquetación, el ser señalado por estar enfermo, lo que<br />
muchas veces obliga al paciente y a su familia, a negar y a<br />
ocultar la enfermedad y, también, su tratamiento. Esto sucede<br />
particularmente en la etapa de la adolescencia.<br />
Unas palabras sobre la vigilancia, seguimiento y tipos de<br />
monitoreo para evaluar el cumplimiento del tratamiento<br />
indicado, además de los ya mencionados exámenes en sangre.<br />
Se han desarrollado tecnologías sofisticadas como la del<br />
monitoreo micro<strong>electrónico</strong> donde, en el mismo recipiente<br />
de las pastillas se ha colocado un chip microprocesador instalado<br />
en la tapa que registra la fecha y la hora en que se<br />
abre la tapa para la dosis señalada y ésta se revisa en la<br />
consulta médica (Corporación Aprex de Fremont, California).<br />
Obviamente hay formas más sencillas de hacerlo y es<br />
preguntando directamente al paciente, o a su acompañante<br />
– que se ha demostrado la gran utilidad de esta tercera<br />
persona durante el encuentro médico, y muy especialmente<br />
con personas mayores, pues resulta de gran apoyo y sirve<br />
como “barómetro” y puente entre la comunicación y<br />
mejor comprensión entre médico y paciente y reforzador<br />
para una correcta adherencia terapéutica (Schilling,2002).<br />
Cuando se monitorea de cerca y de manera correcta es<br />
mayor el cumplimiento (52% vs. 26% con un bajo<br />
monitoreo).<br />
Cuando se está próximo a la consulta médica (5 días antes<br />
ó 5 después de la consulta) la adherencia terapéutica es<br />
hasta del 82% pero , entre una y otra consulta , baja considerablemente<br />
(65%). A este efecto se le conoce como “efecto<br />
de la bata blanca”, o sea, que impone la visita al médico.<br />
¿Qué es entonces lo que hace que el paciente sea más<br />
receptivo y aceptante del consejo médico?<br />
• Un buen rapport,<br />
• Un lenguaje afín y conceptos congruentes,<br />
• Información que justifique las acciones por emprender<br />
de manera verbal y también por escrito<br />
• Explicitar las expectativas de ambas partes,<br />
• Tener motivación e involucramiento personal,<br />
• Monitoreo oportuno y constante y que retroalimente<br />
al paciente.<br />
Los resultados de las investigaciones señalan que cuando<br />
hubo un buen rapport y, además, se le proporcionó al<br />
paciente instrucción completa y satisfactoria, el 78% de los<br />
pacientes se adhirieron al tratamiento; en cambio, en ausencia<br />
de un buen rapport, el cumplimiento fue únicamente<br />
del 42%.<br />
Otro dato importante es el de Cramer que establece que<br />
la polifarmacia no es el principal problema, sino la<br />
polidosificación. El cumplimiento es del 86% cuando se indica<br />
UNA única dosis diaria y, baja progresivamente hasta<br />
un cumplimiento de sólo el 53% cuando se dan dosis para<br />
ser tomadas 4 veces al día.<br />
Los pacientes cumplirán mejor con el régimen prescrito<br />
cuando se sienten corresponsables en su tratamiento y, que<br />
son tomados en cuenta.<br />
Se les debe preguntar qué estrategias, claves o asociaciones<br />
utilizan para recordar el régimen prescrito, e igualmente,<br />
se debe evaluar en qué circunstancias- por ejemplo,<br />
si en fines de semana, vacaciones, o algún momento específico<br />
del día -, su programa terapéutico le falla y entender<br />
por qué sucede, para poder ,juntos, discutir y subsanarlo.<br />
El médico dedica mucho tiempo y esfuerzo para identificar<br />
la naturaleza del problema de salud de su paciente y<br />
utiliza una tecnología sofisticada y costosa para llegar a un<br />
diagnóstico y, paradójicamente, hace poco esfuerzo para<br />
asegurar un buen cumplimiento (obediencia) del régimen<br />
prescrito por él mismo. Será, acaso, porque ésto consume<br />
demasiado tiempo y a éste se le considera como “tiempo<br />
improductivo”?<br />
Se toma la no adherencia terapéutica como un fracaso.<br />
Fracaso ¿de quién?<br />
La clave para una asociación exitosa entre el médico y su<br />
paciente es reconocer que los pacientes también son expertos:<br />
el médico, en cuanto a técnicas diagnósticas, explica-<br />
64 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
ciones etiológicas, pronóstico, opciones terapéuticas, estrategias<br />
preventivas; pero, sólo el paciente mismo posee la<br />
experiencia de su enfermedad, el conocimiento de sus circunstancias<br />
sociales, hábitos, conductas, actitudes sobre el<br />
riesgo, expectativas, valores y preferencias.<br />
Y son ambos tipos de conocimiento que se requieren<br />
para manejar la enfermedad con éxito .<br />
Al médico se le debe entrenar y dotar de instrumentos y<br />
habilidades, motivándolo y premiándolo -¿por qué no?cuando,<br />
por su desempeño, se obtuvieran mejores resultados<br />
terapéuticos, para que pueda apoyar al paciente , a<br />
jugar un rol más activo en el manejo de su enfermedad y<br />
más allá de la mera firma de su “consentimiento informado”<br />
que, tantas veces plasma sin entender lo que está aceptando<br />
(de lo que nos hablará el Dr. Aguirre).<br />
El incumplimiento al tratamiento prescrito es visto como<br />
una conducta desviada, y onerosa para el sector salud, para<br />
la sociedad y para la familia.<br />
Pero,¿ no podría verse como una “protesta”, como una<br />
necesidad de asumir la responsabilidad de forma compartida?<br />
BIbliografía<br />
• Bialik,R. “Aspectos Sociales de la Epilepsia” en Velasco Feria,A. (ed.)<br />
Epilepsia: Aspectos neurobiológicos... INNN, 1976, 391-4<strong>01</strong><br />
• Cramer,J. “Compliance” en Epilepsy:A Comprehensive Textbook. Engel,J.<br />
(ed.) Lippincott-R. Publ., 1977 , 1221-1224<br />
• Conrad,P. “The Meaning of medications: another look at compliance”.<br />
Soc. Sc. Med 1985; 20: 29-37<br />
• Coulter,A. “After Bristol: putting patients at the centre”,British Medical<br />
Journal,, 2002, vol. 324 (7338), 648-651<br />
• Davis,M. “Variation in Patients Compliance with Doctors’ Orders”Am.<br />
Journal of Public Health, 1971, 58: 274-288<br />
• Hojat,M.et al “Physician Empathy...”. Am. J. Psychiatry, vol. 159 (9), sept.<br />
2002, 1563-1569<br />
• Korch,B. “Gaps in Doctor-Patient Communication”: “Doctor...” Scientific<br />
American (227:66-74),1972<br />
• Schilling,L. “The third person in the room:...” The Journal of Family<br />
Practice, Vol. 51 (8), 2002. ( 685-690)<br />
• Svarstad,B. “Physician-Patient Communication and Patient Conformity<br />
with Medical Advice” en Mechanic,D. (ed.) The Growth of... John<br />
Wiley,1976 (220-238)<br />
Ética médica, Consentimiento Informado<br />
DR. HÉCTOR G. AGUIRRE GAS<br />
Cursó la carrera de Medicina en la Universidad<br />
Nacional Autónoma de México (1958-64) y se<br />
especializó en Medicina Interna en el Hospital<br />
General del Centro Médico Nacional del Instituto<br />
Mexicano del Seguro Social (1966-70). En 1977<br />
inició actividades en el área directiva del Instituto<br />
Mexicano del Seguro Social, donde ha ocupado<br />
cargos como jefe de evaluación de Hospitales y<br />
de Centros Médicos (1977-88), jefe de Servicios<br />
Médicos en tres delegaciones en el Distrito Fede-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
ral (1981-82 y 1988-90); titular de la subjefatura<br />
de Centros Médicos(1991-94), Asesor Médico de<br />
la Región Siglo XXI (1995-96), y desde diciembre<br />
de 1996 funge como Director del Hospital<br />
de Especialidades del Centro Médico Nacional<br />
Siglo XXI. Profesor adjunto del curso de especialización<br />
en Medicina Interna (1975-77), profesor<br />
de diferentes cursos de capacitación continua, cursos<br />
y diplomados sobre calidad de la atención<br />
médica en el Centro Interamericano de Estudios<br />
de Seguridad Social, en el Instituto Mexicano del<br />
Seguro Social y en diferentes Instituciones del Sistema<br />
Nacional de Salud en México; profesor en<br />
la materia de Calidad de la Atención en la maestría<br />
de Administración de Servicios de Salud de la<br />
Universidad La Salle (1997 y 1998). Presidente<br />
de la Asociación de Medicina Interna de México<br />
(1980-1981), del Colegio de Médicos<br />
Postgraduados del Instituto Mexicano del Seguro<br />
Social (1987-89); Consejero, Vocal de Evaluación<br />
y Consejero Emérito del Consejo Mexicano de<br />
Medicina Interna; Presidente de la Sociedad Mexicana<br />
de Calidad de Atención a la Salud (1996-<br />
98). Miembro de la Academia Mexicana de<br />
Cirugía en el sitial de Administración de Servicios<br />
de Salud (a partir de 1993), donde ha fungido<br />
como cuarto vocal (Educación Médica, 1996-97)<br />
y miembro del Comité Científico (1998-99) y<br />
miembro de la Academia Nacional de Medicina<br />
en el sitial de Administración Médica y Salud Pública<br />
(a partir de 1994), habiéndose desempeñado<br />
como Vocal de Finanzas de su VIII Congreso<br />
Nacional (1998-99) y Coordinador del Área de<br />
Administración Médica (1994-1995 y 1999-<br />
2000). Reconocimientos: por la Subdirección<br />
Médica del IMSS, como coautor del mejor trabajo<br />
de investigación de los Hospitales del IMSS<br />
(1974). Por el H. Consejo Técnico del Instituto<br />
Mexicano del Seguro Social por 28 años de trayectoria<br />
Institucional y por haber ingresado a la<br />
Academia Nacional de Medicina (1994). Por la<br />
Dirección General del IMSS, por los resultados<br />
de la evaluación practicada al Hospital de Especialidades<br />
del C.M.N. Siglo XXI, por la Contraloría<br />
Interna del Instituto del Centro Médico Nacional<br />
Siglo XXI. Publicaciones: ha publicado 54 trabajos<br />
de investigación sobre medicina interna y calidad<br />
de la atención médica, 19 de ellos incluidos<br />
en los índices internacionales; autor de 30 capítulos<br />
en libros médicos y de enfermería y del libro<br />
“La Calidad de la Atención Médica”, editado por<br />
la conferencia interamericana de seguridad social<br />
1993 y reeditado en 1997. Editor del libro<br />
actualidades médico quirúrgicas del hospital de<br />
65
especialidades del Centro Médico Nacional Siglo<br />
XXI, volumen I, 1999. Editor del manual para<br />
médicos residentes 2000 del Hospital de Especialidades<br />
del Centro Médico Nacional Siglo XXI.<br />
Cargos extrainstitucionales: Vocal de la Comisión<br />
del Cuadro Básico de Medicamentos del Sector<br />
Salud (1977). Miembro de la Comisión Mexicana<br />
de Certificación de Hospitales (a partir de 1999),<br />
miembro del Grupo Básico Interinstitucional de<br />
Evaluación del Sector Salud (1983-94), miembro<br />
de la Comisión para la elaboración de la Norma<br />
Técnica del Expediente Clínico (1998-99).<br />
Principios éticos<br />
Dentro de los cambios que han surgido en la Ética Moderna,<br />
a raíz de la Declaración de los Derechos Humanos (1)<br />
y el Código Nuremberg emitido por el Tribunal del mismo<br />
nombre, relacionado con la investigación en humanos, actualizado<br />
en la Declaración de Helsinki (2) , los derechos de<br />
los pacientes han tomado una gran relevancia. Con referencia<br />
la consentimiento informado existen pronunciamientos<br />
explícitos en relación a métodos de control de la fertilidad<br />
en la Conferencia Internacional sobre Planeación y Desarrollo<br />
en el Cairo en 1994 (3) y en la Cuarta Conferencia Mundial<br />
sobre la Mujer en Beijing en 1995 (4) .<br />
En nuestro país existen pronunciamientos claros en la<br />
Ley General de Salud, Leyes Estatutos de Salud, Reglamento<br />
de Servicios Médicos del IMSS y en Normas Oficiales<br />
Mexicanas en cuanto a la decisión libre, responsable, informada<br />
y sin coacción para la aplicación de métodos<br />
anticonceptivos, debiendo ser por escrito en caso de métodos<br />
permanentes, la aplicación de la prohibición de llevar a<br />
cabo métodos anticonceptivos en forma obligada y la prohibición<br />
de esterilización forzada.<br />
La Comisión Nacional de Certificación de Establecimientos<br />
de Salud en lo referente a hospitales, hace un énfasis<br />
importante en la obligatoriedad de contar en el expediente<br />
clínico, con constancias documentales del consentimiento<br />
informado de los procedimientos realizados que lo requirieran.<br />
Los pacientes como todo ser humano tienen derecho a<br />
valores como la vida, la libertad, la integridad, la equidad,<br />
la dignidad, la seguridad jurídica y la salud. El paciente<br />
tiene ahora el derecho y el deber de legitimar su posición<br />
ante el médico o prestador de servicios de salud. Entre los<br />
derechos de los pacientes y están los principios éticos que<br />
se consideran como fundamentales y de carácter universal,<br />
de entre ellos ocupa una posición fundamental la “autonomía”<br />
y como parte de el está ella “consentimiento informado”:<br />
Por acuerdo con la CONAMED las quejas relacionadas<br />
con el consentimiento informado son atendidas por las comisiones<br />
de derechos humanos.<br />
Como punto de partida indispensable para abordar el<br />
tema del “consentimiento informado”, como elemento esencial<br />
de la ética, es necesario precisar los conceptos a los que<br />
nos vamos a referir:<br />
Con base en la revisión del Diccionario de la Lengua Española<br />
(5) , la ética médica, se podría concebir como “Disciplina<br />
que fomenta la buena práctica médica, mediante la<br />
búsqueda del beneficio del paciente; dirigida a preservar<br />
su dignidad, su salud y su vida”.<br />
Si consideramos que la ética, se desarrolla en el contexto<br />
de la relación médico-paciente y por lo tanto de la atención<br />
médica, es necesario tener en cuenta el concepto de calidad<br />
de la atención médica. Se propone la siguiente definición:<br />
“Otorgar atención al usuario con oportunidad,<br />
conforme a los conocimientos médicos y principios éticos<br />
vigentes, con el propósito de satisfacer sus necesidades de<br />
salud y sus expectativas”. Dentro de los principios éticos vigentes<br />
incluidos dentro de la definición previa, se considera<br />
como relevantes los de: beneficencia, equidad, autonomía,<br />
confidencialidad, justicia, respeto, honestidad, dignidad,<br />
lealtad y solidaridad.<br />
Dentro de estos principios éticos, nos referimos en este<br />
trabajo al principio de autonomía al que podríamos definir<br />
como: “Derecho básico de los individuos adultos, en uso<br />
de sus facultades mentales, para decidir lo que ha de hacerse<br />
con su persona”.<br />
Como parte del principio de autonomía el enfermo tiene<br />
derecho a:<br />
- Tomar la decisión que más convenga a sus intereses y<br />
preferencias, en relación a su salud.<br />
- Conocer, elegir y cambiar de médico y a obtener una<br />
segunda opinión cuando lo requiera.<br />
- Información clara, completa y veraz, sobre su padecimiento,<br />
programa de estudio y tratamiento, sus riesgos<br />
y el pronóstico.<br />
- Otorgar o no su consentimiento para la realización de<br />
procedimientos diagnósticos o terapéuticos , de soporte<br />
vital extraordinario y participación en proyectos de<br />
investigación.<br />
- Manifestar su inconformidad con la atención recibida,<br />
cuando esto ocurra y a que se le atienda.<br />
- Donar sus órganos .<br />
- Elaborar un testamento de vida.<br />
Se abordará lo referente a la información y al consentimiento<br />
o disentimiento, que con base en ella el paciente<br />
puede manifestar.<br />
Consentimiento informado<br />
Se puede definir al consentimiento informado como:<br />
“Facultad del enfermo o válidamente informado y libre<br />
de coacción, para aceptar o no la atención médica que se<br />
le ofrezca o la participación en un proyecto de investigación<br />
que se le proponga”.<br />
El consentimiento informado incluye los siguientes preceptos:<br />
66 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
1. Derecho a la información:<br />
1.1. Derecho a conocer la reglamentación y normatividad<br />
de los establecimientos de salud y en particular de los<br />
hospitales donde recibe atención, aplicables a su conducta<br />
como paciente.<br />
1.2. El paciente tiene derecho a ser informado con veracidad,<br />
claridad, suficiencia e imparcialidad, de todo lo<br />
relativo al proceso de su atención y particularmente lo<br />
relacionado con el programa de estudio y tratamiento,<br />
con el diagnóstico presuncional o definitivo y el pronóstico<br />
de su padecimiento.<br />
1.3. Que previamente a la realización de cualquier procedimiento<br />
o tratamiento, se le informe sobre el mismo,<br />
incluyendo los beneficios que se espera lograr, las molestias<br />
que le ocasionará, así como los riesgos significativos<br />
asociados, posibilidad de complicaciones y<br />
consecuencias adversas; la posibilidad y duración de<br />
las discapacidades que pudieran ocurrir, y con dicha<br />
información otorgar su consentimiento por escrito o<br />
negarlo, excepto en los casos de urgencia.<br />
1.4. Conocer con anticipación seis expectativas de curación,<br />
control, mejoría o paliación de la enfermedad.<br />
1.5. Derecho a ser asesorado, a requerir más información y<br />
a que se le otorgue.<br />
1.6. Conocer los riesgos de tipo físico, emocional o de otra<br />
índole y los beneficios esperados de los proyectos de<br />
investigación en que se le proponga participar.<br />
1.7. Que se de respuesta a sus preguntas y se aclaren sus<br />
dudas.<br />
Dentro de estos conceptos destaca como un elemento<br />
fundamental la información, como parte de una relación<br />
médico-paciente estrecha, con comunicación abierta en<br />
ambos sentidos, con confianza y cooperación mutuas, en<br />
favor de un propósito común: el beneficio del paciente.<br />
2. Libertad de Elección.<br />
2.1. El paciente tiene la opción de elegir libremente a su<br />
médico y a solicitar y que se le conceda cambio de<br />
médico cuando lo considera necesario, excepto en los<br />
casos de Urgencia.<br />
2.2. Otorgar su consentimiento o disentimiento en forma<br />
libre, responsable y sin coacción, en relación a los procedimientos<br />
diagnósticos o los tratamientos propuestos<br />
en la medida en que la legislación vigente lo permita,<br />
luego de haber sido convenientemente informado, inclusive<br />
de las consecuencias de una negativa.<br />
2.3. Aceptar o rechazar los procedimientos propuestos que<br />
le ocasionen dolor, sufrimiento, que afecten la calidad<br />
de su vida o su dignidad.<br />
2.4. No ser sometido a riesgos. Cuando el riesgo sea importante,<br />
si es posible ofrecer al paciente más de una opción<br />
y solicitarle su consentimiento en forma<br />
preferentemente escrita; después de haberse cerciorado<br />
que el paciente comprendió la información recibi-<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
da, incluyendo recomendaciones, debiendo dar su<br />
aceptación en forma libre y sin coacción. Si no le quedó<br />
claro, el paciente tiene derecho a hacer las preguntas<br />
que considere necesarias, antes de autorizar o no.<br />
2.5. Preservar la calidad de su vida.<br />
2.6. No sufrir inútilmente, evitar la obstinación terapéutica<br />
y el encarnizamiento.<br />
2.7. En caso de requerirse traslado a otra unidad médica,<br />
solo se haría después de que el paciente hubiera recibido<br />
la información completa de las causas y de la necesidad<br />
del traslado, y de haber otorgado su<br />
consentimiento.<br />
2.8. A aceptar o rechazar su participación en estudios de<br />
investigación, sin la previa información completa, veraz<br />
y comprensible, quedando implícito que aun cuando<br />
hubiera habido aceptación previa y sin ningún tipo<br />
de coacción, pueda retirar su consentimiento en cualquier<br />
momento.<br />
2.9. La negativa a participar en un proyecto de investigación,<br />
no debe afectar la relación médico-paciente.<br />
Es un compromiso ineludible del médico, evitar proponer<br />
al paciente cualquier procedimiento, en el cual el riesgo<br />
inherente al procedimiento sea mayor que el beneficio esperado,<br />
sin explicarlo claramente al paciente o familiar responsable,<br />
asegurarse de su plena comprensión, sin presiones<br />
y con libertad absoluta de decisión, para otorgar o no su<br />
consentimiento.<br />
El médico deberá alentar al paciente a tomar su decisión<br />
con libertad, si es posible ofrecerle más de una opción, respetar<br />
su autonomía y tener en cuenta sus deseos y preferencias,<br />
en forma libre y sin coacción.<br />
El consentimiento informado permite evitar algunas coacciones<br />
y define la responsabilidad profesional, no obstante<br />
tiene riesgos e inconvenientes.<br />
3. Riesgos e inconvenientes.<br />
3.1. Ser demasiado explícito y causar depresión, angustia o<br />
miedo en los pacientes al conocer su situación real, si<br />
esta no fuera tan buena como esperaba.<br />
3.2. Ocasionar que el paciente se sienta inseguro y cambie<br />
de médico, por algún otro que le plantee un panorama<br />
más optimista, no necesariamente más real, posiblemente<br />
con menos ética y menos competente.<br />
3.3. Informar en forma deshonesta al paciente o familiares,<br />
para conducirlos a la aceptación de la práctica de un<br />
procedimiento no necesario o que implique un riesgo<br />
excesivo en comparación con el padecimiento que se<br />
pretende atender, para adquirir experiencia o para<br />
“completar el caso”, con fines de presentación o publicación;<br />
para cubrirse de posibles quejas o demandas<br />
(medicina defensiva) o con propósitos comerciales (económicos).<br />
3.4. Informar en forma malintencionada al paciente o a los<br />
familiares para generarles miedo, buscando su disenti-<br />
67
miento, para eludir la práctica de un procedimiento<br />
médico o quirúrgico, diagnóstico o terapéutico, especialmente<br />
en hospitales públicos.<br />
3.5. Información alarmante dirigida a “cubrirse” de posibles<br />
quejas, demandas, riesgos, eventualidades adversas,<br />
no prevenibles, riesgos de complicación o<br />
incompetencia, impericia o mala práctica ante posibles<br />
resultados adversos, con el propósito de que el<br />
paciente no acepte o para que busque a otro médico<br />
(medicina defensiva).<br />
3.6. La negativa para aceptar procedimientos indispensables<br />
o al menos necesarios, puede llevar implícita la<br />
conveniencia de transferir al paciente con otro médico,<br />
que acepte asumir la responsabilidad de llevar a<br />
cabo los procedimientos requeridos, con las limitaciones<br />
impuestas por la negativa de consentimiento, para<br />
la realización de determinado procedimiento diagnóstico<br />
o terapéutico.<br />
3.7. Se puede presentar la negativa a aceptar procedimientos<br />
necesarios, por carencias económicas, en cuyo caso<br />
habrá que buscar otras opciones asistenciales.<br />
En la mayoría de los casos el consentimiento informado<br />
debe otorgarse por escrito, en formatos oficiales, diseñados<br />
“ex profeso”, con la firma de dos testigos, familiares y no<br />
familiares, con el propósito de prevenir quejas, demandas<br />
o conflictos legales.<br />
4.Condiciones que requieren consentimiento informado (4) .<br />
4.1. La hospitalización. Es particularmente importante en lo<br />
referente a pacientes psiquiátricos, a quienes no se les<br />
puede hospitalizar en contra de su voluntad, sin un<br />
mandato judicial o en casos de urgencia extrema, con<br />
riesgo para su salud, su vida o la de quienes convivan<br />
con ellos.<br />
4.2. La realización de una intervención quirúrgica.<br />
4.3. La práctica de cualquier procedimiento con fines de<br />
control de la fertilidad, particularmente si es definitivo (5) .<br />
4.4. La participación en protocolos de investigación.<br />
4.5. La realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos<br />
que impliquen riesgo.<br />
4.6. La práctica de procedimientos invasivos, particularmente<br />
si es necesario llevarlos a cabo bajo anestesia o sedación.<br />
4.7. El compromiso del paciente es cumplir con las normas<br />
hospitalarias,<br />
4.8. En las urgencias el consentimiento está implícito, a<br />
menos que el paciente se haya expresado lo contrario.<br />
4.9. El paciente tiene derecho a rechazar tratamientos dirigidos<br />
a prolongar artificialmente su vida.<br />
En casos en que el riesgo sea importante, en procedimientos<br />
definitivos de control de la fertilidad o cuando es el<br />
paciente el que deba comprometerse, es preferible que el<br />
consentimiento sea por escrito.<br />
Si el paciente no está capacitado para otorgar su consentimiento,<br />
previa información y no hay un familiar responsable<br />
o un apoderado legal que pueda otorgarlo por él, el<br />
médico tratante o cualquier médico en caso de urgencia,<br />
puede tomar la decisión. Se debe ser particularmente escrupuloso<br />
en las anotaciones que se hagan en el expediente<br />
clínico, en especial en lo que se refiere a la fundamentación<br />
de las decisiones que se tomen. En estos casos, sobre todo<br />
si hay duda, el Comité de Ética Hospitalario puede intervenir<br />
para apoyar la decisión en favor del paciente.<br />
En pacientes con padecimientos terminales que no están<br />
en condiciones de tomar decisiones, debe tenerse en<br />
cuenta la posible existencia de un “testamento vital” sobre<br />
su atención, en que con anticipación cuando estaban en<br />
pleno uso de sus facultades mentales y por escrito, hubieran<br />
expresado su voluntad de ser sujetos o no, de determinados<br />
procedimientos médicos o quirúrgicos.<br />
El médico tiene derecho a negarse a administrar tratamientos<br />
que no considere adecuados médicamente, excesivos<br />
o gravosos para el paciente o la familia, desde el punto<br />
de vista económico, moral o que puedan acelerar el desenlace<br />
final, especialmente si el beneficio esperado no los justifica.<br />
En estas circunstancias se consideraría adecuado<br />
transferir al paciente a otro médico o solicitar la intervención<br />
del Comité de Ética Hospitalario.<br />
Controversias<br />
El consentimiento informado requiere ser aplicado en<br />
forma muy precisa y en su justo medio, por el riesgo de<br />
ocasionar mayor daño con su aplicación estricta, que si no<br />
se hubiera cumplido a la letra, buscando siempre el beneficio<br />
primario del paciente.<br />
- El consentimiento informado adquiere una mayor complejidad,<br />
en pacientes que no tienen su nivel de conciencia<br />
en niveles óptimos o con menoscabo de sus<br />
facultades mentales, derivándose la decisión en él o los<br />
familiares responsables, de quienes podríamos no tener<br />
la certeza de que están obrando en busca del beneficio<br />
primario del enfermo. En esta circunstancia podrían<br />
encontrarse también los niños y los ancianos.<br />
- Riesgo de caer en un conflicto de conciencia ante la<br />
negativa de un paciente para aceptar un procedimiento<br />
indispensable o al menos necesario, para dar cabal<br />
cumplimiento a los procesos de diagnóstico o tratamiento,<br />
que permitan conducir a la identificación de la enfermedad<br />
o su curación, a través de un procedimiento<br />
terapéutico. Tal es el caso de la negativa a autorizar una<br />
transfusión sanguínea, para la atención de pacientes<br />
en quienes la falta de utilización de este recurso, podría<br />
ser determinante de la oportunidad de sobrevivir.<br />
- Como complemento del punto previo se tiene la contraposición<br />
de la negativa de consentimiento del paciente<br />
o familiares, para la realización de un<br />
procedimiento diagnóstico o terapéutico, con disposi-<br />
68 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
ciones legales que establecen la obligación de un médico<br />
para “llevar a cabo cualquier acción que se requiera<br />
para preservar la salud o la vida de un paciente”.<br />
La ética es la conciencia de la práctica médica. “Una buena<br />
práctica dentro de los preceptos de la ética, permite asegurar<br />
una atención médica con calidad”.<br />
Bibliografía<br />
1. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Ginebra. 1949.<br />
2. Declaración de Helsinki. Asamblea Médica Mundial. Helsinki 1964, Tokio<br />
1975, Venecia 1983 y Hong Kong 1989.<br />
3. Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo . El cairo .1994.<br />
4. Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer. Beijing. 1995.<br />
5. Real de la Academia de la Lengua. Diccionario de la Lengua Española.<br />
España 1981.<br />
La relación médico-paciente y su papel<br />
en el apego al tratamiento<br />
DR. NIELS H. WACHER<br />
Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM.<br />
Especialista en Medicina Interna. Maestro en Ciencias<br />
Médicas. Ha publicado varios artículos en revistas<br />
nacionales y extranjeras. Ex jefe de<br />
enseñanza del Hospital de Especialidades del<br />
Centro Médico Nacional Siglo XXI. Actualmente<br />
jefe de Epidemiología Clínica del Hospital de Especialidades<br />
del Centro Médico Nacional Siglo<br />
XXI, IMSS.<br />
Concepto<br />
Se define el apego al tratamiento como el grado en que<br />
la conducta del paciente corresponde con la prescripción<br />
del médico. Esta conducta no se limita a la toma de medicamentos<br />
e incluye, las indicaciones relativas a la dieta, el<br />
ejercicio, cambios de estilo de vida y otras indicaciones higiénicas,<br />
los exámenes paraclínicos, asistencia a las citas y<br />
cualquier otra indicación o recomendación relevante para<br />
el diagnóstico, prescripción, monitoreo y control del padecimiento.<br />
La evaluación del apego al tratamiento supone como<br />
prerrequisito el cumplimiento de los siguientes supuestos:<br />
que se trate de una enfermedad relevante, que exista tratamiento<br />
eficaz, que el diagnóstico y la prescripción sean correctos,<br />
que existan métodos apropiados para medir el apego<br />
y que existan consecuencias demostrables del desapego.<br />
Magnitud del problema<br />
El desapego al tratamiento constituye uno de los retos<br />
terapéuticos más importantes de la actualidad. En un número<br />
creciente de padecimientos crónicos considerados<br />
incurables y que corresponden con las más importantes<br />
causas de mortalidad, (la hipertensión arterial, la diabetes<br />
mellitus y las dislipidemias, por mencionar sólo algunos) se<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
ha demostrado que existen medidas preventivas relativamente<br />
sencillas que evitan la enfermedad y en quienes ya<br />
enfermaron existe un tratamiento eficaz, que permite retrasar<br />
o reducir las complicaciones que causan la muerte o la<br />
incapacidad. Un número creciente de médicos y pacientes<br />
conocen estas alternativas terapéuticas y a pesar de esto, se<br />
estima que no mas de 60% de los pacientes se apegan a las<br />
recomendaciones de su médico.<br />
Por ejemplo, se calcula que la mayoría de los casos de<br />
hipertensión arterial que reciben tratamiento y están aún<br />
fuera de control, se relacionan con desapego al tratamiento.<br />
En estos enfermos, 32% de los reingresos al hospital<br />
tienen su origen en un problema de desapego y que el<br />
costo de la atención médica aumenta en casi 900 dólares<br />
americanos por paciente como consecuencia del aumento<br />
en las complicaciones relacionadas con el desapego.<br />
Entre las indicaciones no farmacológicas el problema es<br />
aún mayor, el apego a la dieta no suele ser mayor de 50%<br />
(sólo en relación a las calorías, pues otras indicaciones específicas<br />
como el consumo de colesterol o grasas de origen<br />
animal puede ser aún menor). La prescripción de ejercicio<br />
regular no suele seguirse en mas de 30% de los casos y la<br />
recomendación de usar medidas preventivas, como el cinturón<br />
de seguridad en el automóvil sólo la siguen 20% de<br />
los pacientes, cuando la recomendación viene del médico.<br />
Métodos para medir el apego<br />
Se han usado distintos métodos para evaluar el apego al<br />
tratamiento y ninguno es perfecto; entre los peores se encuentran<br />
la apreciación del médico y el autoreporte del<br />
enfermo. La capacidad del médico para predecir la conducta<br />
del enfermo, basado en su “experiencia y conocimiento<br />
del enfermo” es notablemente imprecisa, el autoreporte del<br />
paciente, aunque altamente específico es poco sensible,<br />
pues, aunque casi nunca mienten cuando informan desapego,<br />
pocos enfermos admiten de manera espontánea<br />
esta conducta. Algunos de estos últimos enfermos responden<br />
afirmativamente cuando el médico los cuestiona (preguntar<br />
al paciente), pero una proporción considerable<br />
miente, por temor, vergüenza u otras razones.<br />
Se han usado otros métodos: evaluar efectos terapéuticos<br />
del fármaco, que se basa en algunos supuestos que<br />
con frecuencia no se cumplen: que la prescripción fue adecuada,<br />
que la farmacocinética y la farmacodinamia serán<br />
iguales o equivalentes en todos los casos; inclusive, que el<br />
enfermo recibió instrucciones apropiadas, lo cual no siempre<br />
sucede. La medición del fármaco en la sangre u otros<br />
componentes corporales se asocia con problemas similares<br />
y además suele ser costosa y en ocasiones resulta imposible<br />
(como cuando se evalúa el apego a indicaciones no<br />
medicamentosas). El estándar de oro es la cuenta de tabletas<br />
o medicamento sobrante, ya sea con visita a domicilio o<br />
en la consulta, que es poco práctico en el consultorio y se<br />
usa casi exclusivamente en la investigación. Aún este méto-<br />
69
do puede resultar impreciso si el paciente tira el medicamento<br />
sobrante o lo comparte con otros, pues extraer el<br />
medicamento de su envase no garantiza que se tomó. Los<br />
métodos más recientes incluyen dispositivos <strong>electrónico</strong>s<br />
integrados en el envase que permiten registrar la fecha y la<br />
hora en que éste se abrió. Se asume que cada registro<br />
corresponde con una toma (un supuesto inexacto). La<br />
ventaja de estos métodos es que permiten evaluar apego<br />
en el consumo numérico y además, permiten evaluar si la<br />
frecuencia y el horario corresponden con lo indicado. Desafortunadamente<br />
estos métodos son notablemente costosos<br />
y requieren equipo y “software” difícil de conseguir. En<br />
comparación con este último método, la cuenta de pastillas<br />
tendría la desventaja de no detectar cambios en el horario;<br />
sin embargo, el resultado final (el porcentaje de tomas con<br />
respecto del total esperado) representa la suma integrada<br />
de todas las fallas del apego e identifica fielmente a los pacientes<br />
con mayor probabilidad de sufrir las consecuencias<br />
del desapego.<br />
Dificultades para medir el apego<br />
La dificultad principal para evaluar el apego comienza<br />
con la necesidad de definir “operativamente” esta conducta.<br />
En términos generales, la costumbre y la evidencia han<br />
señalado que al menos 80% del fármaco indicado en la<br />
prescripción debe consumirse para lograr el efecto terapéutico<br />
esperado. Esta definición puede ser inadecuada en<br />
casos específicos, donde el tiempo de latencia entre el desapego<br />
y su efecto es muy corto o donde es importante el<br />
horario de las tomas o aplicaciones (las inyecciones de<br />
insulina, especialmente la insulina de acción rápida, deben<br />
acoplarse con la ingesta de medicamentos). Los medicamentos<br />
con una vida media más larga pueden permitir períodos<br />
más largos de desapego sin que se hagan evidentes<br />
sus consecuencias.<br />
Otra dificultad reside en determinar si se trata de desapego<br />
completo o parcial y este último es el más frecuente de<br />
todos. El desapego puede tomar distintas formas, omisión<br />
(el más estudiado), comisión (por ejemplo sobremedicación),<br />
errores de horario, olvidos y otras. El enfermo que sólo en<br />
algunas circunstancias y por períodos de tiempo variables,<br />
suspende o reduce la dosis o el número de tabletas). Sin<br />
embargo, esta forma de desapego también se ha relacionado<br />
con consecuencias perjudiciales para el enfermo y debe<br />
investigarse y resolverse.<br />
La disponibilidad de bases de datos “administrativas” ha<br />
originado un caudal de informes relacionados con “desapego”<br />
en estudios que además causan gran impacto por que el<br />
tamaño de la muestra alcanza decenas y hasta centenares de<br />
miles de pacientes. Estos estudios no necesariamente analizan<br />
desapego. La conducta que analizan es la de “resurtir la<br />
receta” que seguramente incluye pacientes con desapego,<br />
pero que no garantiza de manera alguna que la “receta surtida”<br />
corresponde con el acto de consumir el fármaco.<br />
En los casos de las indicaciones no terapéuticas el problema<br />
es aún mayor, pues no existen instrumentos o estrategias<br />
universalmente aceptadas como válidas para evaluar<br />
el apego a la dieta, el ejercicio y los investigadores deben<br />
invertir su esfuerzo y creatividad para desarrollar métodos<br />
de medición apropiados.<br />
Además de las dificultades técnicas y operativas, hay otras<br />
dificultades conceptuales. Con frecuencia no hubo una indicación<br />
terapéutica o no corresponden lo anotado en la<br />
receta y en el expediente, las instrucciones fueron inadecuadas<br />
o imprecisas (tome analgésico PRN y otros). Estos<br />
casos corresponden con fenómenos distintos del desapego<br />
y no deben confundirse pues tienen causas diferentes y se<br />
resuelven de manera distinta.<br />
El desapego debe resolverse porque niega los beneficios<br />
de un tratamiento de eficacia comprobada.<br />
Las causas de desapego<br />
El crecimiento de los estudios encaminados a analizar las<br />
causas del desapego terapéutico ha mostrado un crecimiento<br />
exponencial en los últimos 40 años. Como el desapego es<br />
variable en distintos tratamientos y las razones del desapego<br />
pueden ser distintas en cada uno de ellos y aún pueden existir<br />
razones diferentes para el desapego en una misma variable<br />
(los jóvenes abandonan el tratamiento porque no se perciben<br />
vulnerables a sus consecuencias, los más viejos lo hacen por<br />
limitaciones sensoriales, cognitivas, sociales o económicas),<br />
resulta extraordinariamente difícil sistematizar esta información.<br />
En términos generales se ha notado un cambio evolutivo del<br />
pensamiento sobre las causas del desapego, desde las causas<br />
únicas (edad, número de pastillas por día) que a cambio de<br />
ofrecer soluciones más prácticas sobresimplifica el problema,<br />
a los modelos psicológicos y antropológicos del desapego que<br />
consideran la necesidad de movilizar recursos familiares, comunitarios<br />
y de la sociedad en su conjunto para su solución y<br />
en última instancia reconocen el derecho de los pacientes<br />
para decidir lo que es importante en su vida.<br />
Las causas del desapego podrían agruparse en las siguientes<br />
categorías:<br />
Características sociodemográficas de los pacientes, que<br />
incluyen pero no se limitan a: edad, género (las mujeres se<br />
apegan más), escolaridad (menor escolaridad), nivel económico<br />
(pobreza), la edad del cónyuge y muchos otros.<br />
La enfermedad: si es aguda o crónica y su duración (es<br />
más alto en los primeros días que a largo plazo), gravedad,<br />
co-morbilidad, y su evolución (recientemente diagnosticada<br />
o avanzada con complicaciones) y otras.<br />
El tratamiento: farmacológico (mas alto que los no<br />
farmacológicos), formulación (inyecciones), posología (toma<br />
única), complejidad (menor en múltiples fármacos), los efectos<br />
adversos y su gravedad<br />
La atención médica: disponibilidad, costo, accesibilidad,<br />
satisfacción con la relación médico-paciente y con el tratamiento,<br />
entre otros<br />
70 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Aspectos psicosociales, que incluyen:<br />
Conocimientos sobre la enfermedad (se cura o se “controla”)<br />
y el tratamiento (indispensable para la dieta, menos<br />
importante para los fármacos).<br />
Actitudes y creencias que se relacionan con la disposición<br />
del paciente para aceptar su enfermedad y las conductas<br />
terapéuticas que deberá asumir, la percepción del riesgo<br />
que implica esta enfermedad para la salud, de las posibles<br />
consecuencias del desapego, el significado de la enfermedad<br />
y del tratamiento; incluyendo el costo (en calidad de<br />
vida) de las restricciones y cambios que impone el tratamiento<br />
en el estilo de vida del paciente y el balance que el<br />
paciente hace entre estos costos y los posibles beneficios<br />
que podría obtener.<br />
Aspectos sociales y ambientales: incluyendo las redes de<br />
apoyo familiar (indispensable para el apego a la dieta) y<br />
social (amigos, situaciones de riesgo), la interacción con el<br />
equipo de salud (doble mensaje, en ocasiones contradictorio<br />
del médico y otros miembros del equipo), barreras al<br />
tratamiento, que incluyen las económicas (costo elevado),<br />
sociales (disponibilidad de parques o deportivos), laborales<br />
(horario, comer en la calle, temor a ser etiquetado y despedido)<br />
y muchas más.<br />
Un modelo integrado<br />
Las oportunidades para el desapego son muy variadas y<br />
suelen ser personales, para cada ejemplo de un “factor de<br />
riesgo” se puede evocar en la memoria un paciente que lo<br />
tenía y que a pesar de todo encontró la forma de apegarse<br />
a sus recomendaciones. Siempre será importante recordar<br />
que existen:<br />
Características del paciente<br />
De la enfermedad y su tratamiento<br />
La relación médico-paciente<br />
Las actitudes y creencias del enfermo y del médico,<br />
Las barreras al tratamiento<br />
En el estudio del desapego terapéutico el punto de vista<br />
del paciente es de aparición reciente y seguramente es el<br />
más importante. Los médicos asumimos gratuitamente, que<br />
el apego es un valor deseable para el enfermo y con frecuencia<br />
no hemos logrado convencer al paciente de sus<br />
bondades. Es importante resaltar la escasa atención que<br />
han recibido en la investigación clínica, las actitudes y creencias<br />
del médico (insatisfacción, resentimiento, nihilismo terapéutico,<br />
entre otras) con relación al apego al tratamiento.<br />
Técnicas para mejorar el apego<br />
En los últimos se ha desarrollado un nuevo campo del<br />
conocimiento: la “Medicina del Comportamiento”<br />
(“Behavioural Medicine” en inglés) como un área<br />
multidisciplinaria con aportaciones de la medicina, la psicología<br />
y la antropología. En estos campos se han desarrollado<br />
numerosas técnicas, que corresponden con las distintas<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
teorías que explican el fenómeno del desapego y que incluyen:<br />
Técnicas de modificación de la conducta, entrevista<br />
motivacional, terapia cognitiva, emancipación (“empoderamiento”,<br />
“empowerment”) y que se han aplicado con grados<br />
variables de éxito en distintas circunstancias. Todas ellas<br />
requieren de profesionales altamente calificados y consumen<br />
tiempo, que nunca será una inversión mal aplicada,<br />
considerando las consecuencias del desapego; pero que a<br />
la fecha, resultan poco prácticas y sobre todo poco factibles,<br />
en relación con la magnitud del problema. Además,<br />
es una disciplina en crecimiento y desarrollo, los diferentes<br />
autores todavía las aplican a todos los pacientes sin considerar<br />
sus características individuales y sus posibles razones<br />
para el desapego. En opinión del autor, estos recursos podrán<br />
aplicarse en casos seleccionados por que son especialmente<br />
complejos o no responden a la intervención del<br />
médico desde su consultorio.<br />
El consultorio es probablemente el mejor sitio para mejorar<br />
el apego y la relación médico-paciente es la única herramienta<br />
“terapéutica” útil para resolver el problema.<br />
Necesidades para mejorar el apego<br />
Lo primero es reconocer que existe el problema, a los<br />
pacientes que no se apegan y los que tienen mayor probabilidad<br />
de recaida. Es indispensable conocer cómo toma el<br />
paciente sus decisiones, sus valores, creencias y actitudes y<br />
su entorno familiar y social (las barreras). Esta información<br />
es indispensable para determinar cuales serán las habilidades<br />
(conocimientos, actitudes psicométricas) que deberá<br />
desarrollar el enfermo.<br />
La secuencia de los tratamientos es importante, un programa<br />
de ejercicio refuerza y potencia las metas de otro<br />
para dejar de fumar; pero, una dieta estricta impide lograr<br />
las metas de un programa para dejar de fumar. Es importante<br />
planear la intervención en fases sucesivas, buscando<br />
sinergias.<br />
Que determina un cambio de actitud<br />
Lo más importante es lograr un cambio de actitud y para<br />
esto es necesario conocer cual es el balance que hace el<br />
paciente de: la percepción de vulnerabilidad a las consecuencias<br />
de la enfermedad (no basta con conocerlas), los<br />
posibles beneficios del tratamiento, los riesgos y los costos<br />
(el esfuerzo que habrá de invertir y qué satisfactores deberá<br />
desechar), qué tan incierto es el resultado del tratamiento y<br />
cuanta confianza tiene el enfermo en sus habilidades.<br />
Componentes del programa<br />
El apego no es una indicación más que el paciente no<br />
habrá de cumplir, involucre al paciente (convencer), identifique<br />
como interactúa con su entorno, cuales son sus barreras<br />
y sus posibilidades (converse con él/ella, conózcalo),<br />
utilice los recursos del enfermo y su entorno (internet si dispone<br />
de computador y sabe usarlo, si no se asusta con más<br />
71
información, un miembro de la familia, vecino o amigo), haga<br />
un plan de monitoreo (pregunte y evalúe el apego en cada<br />
consulta, no haga juicios de valor), motívelo a cambiar (explique<br />
las razones, convenza), reconozca la posibilidad de recaídas<br />
y qué manejo se les dará (nuevamente, no penalice),<br />
refuerce el apego (felicítelo), termine gradualmente.<br />
Consejos prácticos<br />
Para el apego a las citas: explique los motivos y metas de<br />
cada consulta, arregle que las citas sean en fecha y horario<br />
conveniente.<br />
Para tratamientos cortos: use el menor número de dosis<br />
posibles, si es posible y aceptable para el enfermo, use inyecciones.<br />
Ofrezca instrucciones escritas, simples y claras.<br />
En tratamientos largos (crónicos): Comience por quién<br />
no acude a sus citas, identifique los que no logran el objetivo<br />
terapéutico, pregunte al paciente, si tiene dudas sobre la<br />
veracidad de las respuestas, use otros métodos. Establezca<br />
un método de supervisión continuo ( citas más frecuentes,<br />
involucre a la familia) discuta las consecuencias del desapego<br />
(convencer) e identifique casos problema que pudieran<br />
beneficiarse de apoyo profesional específico (por ejemplo,<br />
dos o más episodios de cetoacidosis en un año).<br />
Conclusión<br />
Una relación médico-paciente inadecuada puede ser<br />
causa de desapego terapéutico en una proporción de los<br />
pacientes. Sin embargo, es la única herramienta diagnóstica<br />
y terapéutica para resolver este grave problema. No asuma<br />
que el paciente se apega a sus indicaciones, siempre pregunte.<br />
El desapego es una actitud que puede modificarse,<br />
las razones suelen ser personales y la solución debe considerar<br />
los recursos propios del paciente, el escarnio y el castigo<br />
sólo empeoran el problema. La buena actitud del<br />
médico es indispensable y puede hacer la diferencia en el<br />
resultado final.<br />
Palabras de clausura<br />
DR. CARLOS TENA TAMAYO<br />
Estamos muy satisfechos quienes organizamos este Simposio<br />
Internacional sobre Comunicación Humana y Relación<br />
Médico-Paciente, en el que encontramos conceptos<br />
que van desde la importancia de la comunicación para<br />
mejorar esta relación, hasta evitar demandas; desde lograr<br />
la satisfacción de nuestros pacientes hasta reducir costos.<br />
Se abordaron temas sobre la importancia de la comunicación<br />
para mejorar la calidad de la atención médica y para<br />
retener a nuestros pacientes.<br />
Hoy se planteó la importancia de la comunicación en la<br />
relación con los niños y con los ancianos o adultos mayo-<br />
res; la importancia de la adherencia terapéutica y de la comunicación<br />
para un mayor control de las enfermedades;<br />
tuvimos la oportunidad de conocer aspectos filosóficos,<br />
multidisciplinarios, antropológicos y neurológicos relacionados<br />
con el género y ojalá que los asistentes al simposio se<br />
hayan comprometido personalmente para contribuir con<br />
su grano de arena a mejorar la comunicación con los pacientes<br />
en su ámbito de trabajo. Seguramente ya tuvieron<br />
la inspiración, en estos dos días de trabajo, para tener un<br />
concepto claro de lo que se puede hacer.<br />
Igualmente, creo que encontramos algunos conceptos<br />
preponderantes para llevar a las instituciones de educación<br />
y de salud. Conceptos que dejaron muy clara la necesidad<br />
para que la comunicación se aborde desde el momento en<br />
que el alumno entra a la escuela de medicina o incluso<br />
antes, durante y después del posgrado y, naturalmente,<br />
durante la vida profesional del médico.<br />
Igualmente, aprendimos conceptos de especialistas con<br />
gran trayectoria y experiencia, como el de la importancia<br />
para que las instituciones de salud de nuestro país tengan<br />
espacios y contextos más adecuados que permitan mejorar<br />
la comunicación con nuestros pacientes. Se necesita más<br />
tiempo para la consulta con los pacientes, mayores espacios,<br />
mejor ambiente para que la relación médico-paciente<br />
sea más gratificante.<br />
Cada uno de ustedes tendrá claro lo que se lleva de este<br />
simposio, sin embargo, reivindicamos el compromiso, como<br />
lo hemos hecho en las anteriores reuniones, para editar la<br />
memorias, a fin que ustedes las puedan tener.<br />
Finalmente, quisiera agradecer, primero al Instituto Nacional<br />
de la Comunicación Humana su participación con<br />
nosotros. Los Drs. Hernández Orozco y Xochiquetzal<br />
Hernández, junto con el personal del Instituto, participaron<br />
en un seminario que tuvimos en la Comisión sobre comunicación<br />
humana. Este simposio ha servido como marco para<br />
dar por terminado también el seminario. Le agradezco, de<br />
nuevo, al Instituto y a sus autoridades, al Dr. Hernández<br />
Orozco su disposición para participar con nosotros.<br />
También quiero aprovechar para agradecer a Expo Salud<br />
2000 que hizo su foro junto con nosotros, y que nos<br />
apoyo para que el costo de estas instalaciones corriera por<br />
su cuenta. Particularmente agradezco este tipo de atención.<br />
Quiero también agradecer en forma muy particular a<br />
todos los ponentes que estuvieron con nosotros. Les agradezco<br />
su tiempo, prácticamente todos se esperaron hasta<br />
el panel de discusión. Quiero decirles que, en su mayoría,<br />
el tiempo para ponencias fue muy restringido al igual que<br />
el espacio de preguntas y respuestas. Sin embargo adquirimos<br />
el compromiso de que estas preguntas estarán en<br />
internet a disposición de todos ustedes. Particularmente, agradezco<br />
a la Dra. Martha Sotomayor su visita desde Washington<br />
para platicar con nosotros su experiencia, muy importante,<br />
para que los médicos mexicanos la conociéramos. Quedó claro<br />
que no tenemos dificultades de comunicación.<br />
72 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002
Los problemas de comunicación están en otros lugares,<br />
allá, en Estados Unidos, sí es compleja la comunicación. Ya<br />
nos platicó lo que sucede con los hispanos que están en<br />
ese país, su gran problemática de comunicación.<br />
Agradezco también al personal de la CONAMED que nos<br />
apoyó durante el simposio. Muchas gracias por su disposición<br />
a estar en estos trabajos que no son estrictamente de<br />
la Comisión, pero que ustedes con una gran disposición lo<br />
han hecho.<br />
Y, ante todo, agradecerles a ustedes los que asistieron al<br />
simposio. Estamos muy satisfechos, precisamente porque<br />
tuvimos esta asistencia. Nos sorprendieron gratamente por<br />
su interés y adherencia al foro. Se quedaron después de las<br />
16 horas, lo que demuestra la importancia que le destinaron<br />
al tema. Ojalá reflexionemos, discutamos y hagamos<br />
Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002<br />
Memoria del VII Simposio Internacional Conamed<br />
propuestas para mejorar la comunicación con nuestros pacientes.<br />
También les agradezco a los asistentes su comprensión,<br />
pues ha sido un foro austero, por lo que no pudimos atenderlos<br />
de la manera en que se merecen. Las restricciones<br />
presupuestales que padecemos nos afectaron. Los asistentes,<br />
incluso los que llegaron de muy lejos, no nos cobraron<br />
por su presencia e incluso pagaron su propio viaje, de tal<br />
manera que en esas condiciones pudimos realizar este foro<br />
pero a expensas del sufrimiento de ustedes.<br />
Reiterando el compromiso de entregar las memorias del<br />
foro en los primeros meses del año próximo, declaro hoy<br />
25 de octubre del año 2002 formalmente clausurados los<br />
trabajos del VII Simposio Internacional de la CONAMED que<br />
versó sobre la Comunicación Médico-Paciente.<br />
73
74 Revista CONAMED, Vol. 7, Núm. 3, abril - junio, 2002