Manual de Hemodialisis - Todoenfermeria

MANUALDEHEMODIÁLISISPARAENFERMERÍACONCEPTOS BÁSICOSAUTORESPILAR BANDERAS DE LAS HERASMª ELENA PENDÓN NIETOSERGIO RODRIGUEZ ORELLANACOLABORADORESMª BELÉN JIMENEZ DÍAZ(Capítulo 2 y 3)RAFAEL GERMÁN BERMUDEZ GARCÍA(Capítulo 5 y 7)

ÍNDICEPÁGINACAPÍTULO 1 – FUNCIONES DEL RIÑÓN ................................................................ 3CAPÍTULO 2 – INSUFICIENCIA RENAL .................................................................. 9CAPÍTULO 3 – TRATAMIENTO RENAL ................................................................. 17CAPÍTULO 4 – PRINCIPIOS DE TRANSPORTE ................................................... 29CAPÍTULO 5 – EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISIS .................................... 37CAPÍTULO 6 – PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTO ......................................... 51CAPÍTULO 7 – ACCESO VASCULAR .................................................................... 59CAPÍTULO 8 – DIETA ............................................................................................ 63CAPÍTULO 9 – EPO ............................................................................................... 81BIBLIOGRAFÍA ....................................................................................................... 971

CAPITULO 1 – FUNCIONES DEL RIÑÓNFUNCIÓN DEL RIÑÓN.Características generales de los riñones: Cada riñón tiene de 10 a 12 cm de largo, 5 a 6de ancho y de 3 a 4 de espesor (más o menos eltamaño de un puño cerrado) Se encuentran en la región retroperitoneal. Cada uno pesa unos 150 gramos (sin fluidos ensu interior), alrededor de 300-400 gramos conlos fluidos (sangre-orina). Se rodean de una fina cápsula renal. Están divididos en tres zonas diferentes: corteza, médula ypelvis. Son dos glándulas en forma de tachuela. Son de color rojo oscuro y se sitúan a ambos lados de la columnavertebral. En la parte superior de cada riñón se encuentran las glándulassuprarrenales. Las dos enfermedades más comunes que pueden llegar aafectarlo son la diabetes y la hipertensión.Los riñones sonórganos vitales para laexcreción de materialesde desecho del cuerpo,pero también regulan lacomposición de loslíquidos del cuerpo.3

importantes.Además, constituyen el lugar de producción de algunas hormonasPor tanto, su función es a la vez excretora y secretora.cuerpo.La función excretora es necesaria para mantener la homeostasis en elLa función del riñón es esencial para la regulación del equilibrio del aguay de los electrolitos (sales disueltas), así como el equilibrio ácido-base.Los productos metabólicos de desecho necesitan ser eliminados de lasangre. Éstos incluyen un gran número de substancias, entre las que la ureaes la más importante. Así mismo, otro material de desecho importante es lacreatinina.Urea: Principio que contiene gran cantidad de nitrógeno y constituye lamayor parte de la materia orgánica contenida en la orina en su estado normal.Es muy soluble en agua, cristalizable, inodoro e incoloro.Creatinina: Sustancia orgánica, producto del metabolismo de lasproteínas, que se elimina por la orina y que se mide en la sangre comoindicador de la función del riñón.Aparte de los materiales de desecho naturales, los riñones excretantambién substancias extrañas, por ejemplo alcohol y drogas.El producto de excreción de los riñones es la orina. La composición deésta depende del equilibrio interno del agua, electrolitos y ácidos así como delestado metabólico del cuerpo.Normalmente la orina es una solución un tanto ácida que contiene un96% de agua, 2% de urea y 2% de otras substancias, como creatinina, sales yácidos. Su color amarillento procede de los pigmentos biliares.4

La función secretora u hormonal de los riñones incluye la secreción detres hormonas distintas: Renina. Eritropoyetina. Vitamina D.La renina es una hormona que tiene que ver con la regulación de lapresión sanguínea. Se trata de una proteína formada en los túbulos renales,que se libera en la sangre. Su hiperproducción, que puede ocurrir en caso deinsuficiencia renal, puede provocar hipertensión arterial. Esto suele sercompensado administrando medicación antihipertensiva.La eritropoyetina que estimula a la médula ósea para la producción deeritrocitos (glóbulos rojos). La terapia eritropoyética ha implicado una granmejora en el bienestar de muchos pacientes renales, ya que invierten laanemia que muchos de éstos pacientes han sufrido.La vitamina D es necesaria para la absorción del calcio de los alimentosen el intestino. Ésta vitamina es suministrada con la dieta. En el riñón sufreuna modificación química en la que se produce una forma activa de lavitamina. La deficiencia de la vitamina D provoca una reducción de laabsorción del calcio, lo q conduce a la larga a la fragilidad ósea. Para lospacientes con insuficiencia renal, la vitamina D tiene que ser administradacomo una medicina.5

RESUMÉN:Funciones excretoras: Eliminar materiales de desecho. Eliminar el exceso de líquido. Regular el equilibrio entre ácidos-bases. Regular los niveles de electrolitos.Funciones secretora: Regular la presión de la sangre (renina). Regular la producción de glóbulos rojos (EPO). Regular la absorción de calcio (vitamina D).EL SISTEMA URINARIO.Los riñones son un par de órganos que tienen forma de judía, cada unode ellos del tamaño aproximado de un puño. Están situados en la parteposterior del abdomen, cerca de la pared abdominal, uno a cada lado de lacolumna vertebral.6

Cada riñón es abastecido de sangre mediante una arteria renal que esuna ramificación de la aorta, el tronco principal del sistema circulatorioarterial. Aproximadamente el 20% de la sangre que fluye por la aorta sebifurca entrando en las arterias renales.La sangre sale de los riñones a través de las venas renales, quedesembocan en la vena cava inferior. Esta es la vena mayor que recibe sangrede las partes del cuerpo situadas debajo del diafragma y la transporta deregreso al corazón.La orina producida en los riñones es acumulada en la pelvis renal, quefunciona como un embudo.La orina circula continuamente por los uréteres hasta la vejigaurinaria. La vejiga es un saco que actúa como depósito para la orina. Cuandose han acumulado de 200 a 300 ml de orina, la presión estimula al sistemanervioso apareciendo la necesidad de dar salida a la orina. No obstante elcontenido máximo de la vejiga es de unos 500 ml.La uretra es una estructura tubular que vacía la vejiga al exterior. Lauretra mide en el hombre unos 20 cm, mientras que en la mujer mide sólounos 4 cm. Esto explica el mayor riesgo de las mujeres de contraer infeccionesen la región urinaria.El sistema urinario consta de los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.7

CAPITULO 2 – INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL.Cuando el riñón falla repentinamente, en caso de insuficiencia renalaguda, puede tratarse de un problema temporal y el paciente puederecuperarse tras un corto periodo de tratamiento.La disminución del flujo de sangre a los riñones o a la obstrucción delflujo de orina pueden causar insuficiencia renal aguda.La lesión traumática de los riñones, por ejemplo en un accidente detráfico, puede disminuir también la función del riñón. Algunos tipos deinflamación renal pueden aparecer repentinamente y mostrar un rápidodesarrollo.Si la insuficiencia renal aguda provoca una función del riñóncontinuamente disminuida, se llama entonces insuficiencia renal crónica.La insuficiencia renal crónica puede ser también el resultado de unagradual disminución de la función de los riñones durante un largo periodo detiempo. En éstas ocasiones, los riñones quedan lesionados irreversiblemente yno recobran nunca su función.Cuando la función del riñón se está deteriorando, ello puede sercomprobado midiendo el aclaramiento descendente de creatinina. Conforme elaclaramiento de creatinina baja, la concentración de creatinina en la sangre iráaumentando.Los pacientes que sufren de insuficiencia renal terminal tienen una tasade de filtración glomerular menor de 5 ml/min y requieren para sobrevivirterapia de sustitución renal, como puede ser el trasplante renal o la diálisis.Cuando los riñones fallan, la producción de orina se reduce y loscomponentes de la orina, por tanto el agua y los materiales de desecho seacumulan en el cuerpo.9

Al deteriorarse la función renal, pueden desarrollarse trastornos en lamayoría de los sistemas importantes del cuerpo; un síndrome que es llamadouremia. Los síntomas corrientes son la fatiga, anorexia, náuseas. Una señalcaracterística de uremia grave es una piel coloreada de “café con leche”. Si noes tratada, la uremia puede conducir a la muerte.Una enfermedad importante que puede conducir a la insuficiencia renalcrónica es la glomerulonefritis (inflamación de los glomérulos). Éste término serefiere a una diversidad de enfermedades inflamatorias que afectan a losglomérulos.Otra causa importante de insuficiencia renal es una antigua diabetesmellitus, que provoca daños estructurales en los riñones. Para prevenir esoscambios, se cree que tiene una gran importancia el control cuidadoso de losniveles de glucosa en la sangre.Aparte de las mencionadas, hay otras muchas causas.Las infecciones que ascienden por la región urinaria pueden alcanzar yatacar en algunos casos la pelvis renal, causando pielonefritis.La hipertensión durante largo tiempo puede resultar en elendurecimiento de los pequeños vasos sanguíneos en el riñón, onefrosclerosis.Algunas enfermedades congénitas conducen a la destrucción de losriñones, por ejemplo, la enfermedad poliquística del riñón.Enfermedades importantes que conducen a insuficiencia renal crónica.10

PRUEBAS Y EXÁMENES:La hipertensión arterial casi siempre está presente durante todas lasetapas de la enfermedad renal.Una evaluación neurológica puede mostrar signos de daño a nervios. Elmédico puede oír ruidos cardíacos o pulmonares anormales con unestetoscopio.Un análisis de orina puede revelar proteína u otros cambios. Estoscambios pueden surgir desde 6 meses hasta 10 años o más antes de queaparezcan los síntomas.Los exámenes para verificar qué están funcionando los riñonescomprenden:Niveles de creatinina.BUN.Depuración de creatinina.La enfermedad renal crónica cambia los resultados de algunos otrosexámenes. Cada paciente necesita hacerse revisar lo siguiente de maneraregular, con una frecuencia de cada 2 a 3 meses cuando la enfermedad renalempeore: Potasio. Sodio. Albúmina. Fósforo. Calcio. Colesterol. Magnesio. Conteo sanguíneo completo (CSC). Electrolitos.11

Las causas de la enfermedad renal crónica se pueden observar en: Tomografía computarizada del abdomen. Resonancia magnética del abdomen. Ecografía abdominal. Gammagrafía renal.Esta enfermedad también puede cambiar los resultados de lossiguientes exámenes: Eritropoyetina. PTH. Examen de la densidad ósea.riñón.TRATAMIENTO:Controlar la presión arterial es la clave para retrasar el daño mayor al Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) seemplean con mayor frecuencia. El objetivo es mantener la presión arterial en o por debajo de130/80 mmHg.Otros consejos para proteger los riñones y prevenir cardiopatía yaccidente cerebrovascular: No fumar. Consumir comidas bajas en grasa y colesterol. Hacer ejercicio regular (hable con el médico o enfermera antes deempezar). Tomar fármacos para bajar el colesterol, si es necesario. Mantener el azúcar en la sangre bajo control.12

Siempre hable con el nefrólogo antes de tomar cualquier medicamentode venta libre, vitamina o suplemento herbario. Cerciórese de que todos losmédicos que usted visita sepan que usted padece enfermedad renal crónica.Otros tratamientos pueden abarcar: Medicamentos especiales llamados enlaces de fosfato, paraayudar a evitar que los niveles de fósforo se vuelvan demasiadoaltos. Tratamiento para la anemia, como hierro extra en laalimentación, comprimidos de hierro, inyecciones especiales deun medicamento llamado eritropoyetina y transfusiones desangre. Calcio y vitamina D extra (siempre hable con el médico antes detomarlos)Tal vez necesite hacer algunos cambios en su dieta. Ver: dieta para laenfermedad renal crónica para mayores detalles. Puede ser necesario limitar la ingesta de líquidos. El médico le puede recomendar una dieta baja en proteínas. Es posible que tenga que restringir la sal, el potasio, el fósforo yotros electrolitos. Es importante obtener suficientes calorías si está bajando depeso.Hay diferentes tratamientos disponibles para los problemas con el sueñoo el síndrome de la pierna inquieta.Los pacientes con enfermedad renal crónica deben mantener al día lasvacunas importantes, como: Vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPV, por sus siglas eninglés). Vacuna antigripal. Vacuna contra el H1N1 (gripe porcina). Vacuna contra la hepatitis B.13

Vacuna contra la hepatitis A.Cuando la pérdida de la función renal se vuelva más severa, ustednecesitará prepararse para diálisis o un trasplante de riñón. El momento para comenzar la diálisis depende de factoresdiferentes, incluyendo resultados de exámenes de laboratorio,gravedad de los síntomas y estado de preparación. Usted debe empezar a prepararse para la diálisis antes de quesea absolutamente necesario. La preparación incluye aprenderacerca de la diálisis y los tipos de terapias con ésta, al igual quela colocación de un acceso para dicha diálisis. Incluso aquéllos que sean candidatos para un trasplante de riñónnecesitarán diálisis mientras esperan que haya disponibilidad deun riñón.PRONÓSTICOA muchas personas no se les diagnostica la enfermedad renal crónicahasta que han perdido gran parte de su función renal.No hay una cura para la enfermedad renal crónica. Sin tratamiento,generalmente progresa a una enfermedad renal terminal. El tratamiento depor vida puede controlar los síntomas de esta enfermedad.Posibles complicaciones Posibles complicaciones. Anemia. Sangrado del estómago o de los intestinos. Dolor óseo, articular o muscular. Cambios en el azúcar de la sangre. Daño a los nervios de las piernas y los brazos (neuropatíaperiférica). Demencia.14

Acumulación de líquido alrededor de los pulmones (derramepleural). Complicaciones cardiovasculares.o Insuficiencia cardíaca congestiva.o Arteriopatía coronariao Hipertensión arterial.o Pericarditis.o Accidente cerebrovascular. Niveles altos de fósforo. Niveles altos de potasio. Hiperparatiroidismo. Aumento del riesgo de infecciones. Daño o insuficiencia hepática. Desnutrición. Aborto espontáneo y esterilidad. Convulsiones. Debilitamiento de los huesos y aumento del riesgo de fracturas.PREVENCIÓN.El tratamiento de la afección que está causando el problema puedeayudar a prevenir o retardar la enfermedad renal crónica. Los diabéticosdeben controlar sus niveles de azúcar en la sangre y presión arterial, al igualque abstenerse de fumar.15

CAPITULO 3 – TRATAMIENTO RENALTERAPIA RENAL.Antes de 1960 todos los pacientes que sufrían de insuficiencia renalcrónica morían de uremia. En las últimas décadas se han desarrolladodiferentes terapias con éxito.Cuando la función renal ha descendido hasta un 10% de su capacidadnormal, se puede prescribir al paciente una dieta con un contenido reducido deproteínas, sodio y potasio.La dieta baja en proteínas significa menos productos de desechonitrogenados en la sangre, como la urea y la creatinina. La acumulación desodio y potasio en el cuerpo puede conducir a la retención de líquido y aarritmia cardíaca. Manteniendo una dieta estricta se puede retrasar el iniciodel tratamiento de diálisis.Otros componentes de éste tipo de tratamiento conservador son losmedicamentos antihipertensivos para controlar la presión de la sangre y lamedicación con bicarbonato para corregir la acidosis o con polvos de resina deintercambio iónico para prevenir la hipercaliemia.Cuando sólo quede finalmente el 5% de la función del riñón, seránecesario iniciar el tratamiento de diálisis, bien con hemodiálisis (HD), biencon diálisis peritoneal (DP), o proporcionar un nuevo riñón para su trasplante.17

En el tratamiento de la hemodiálisis la sangre es purificada fuera delcuerpo (extracorpóreamente) por un riñón artificial. En principio, la sangrefluye por un lado de una fina membrana, a través de la cual los productos dedesecho pasan a una corriente de líquido en el otro lado.Normalmente la hemodiálisis es efectuada tres veces en semana de 3 a5 horas. La variaciones de éste tratamiento son hemofiltración (HF) yhemodiafiltración (HDF).En la diálisis peritoneal, la membrana que reviste la cavidad abdominal(el peritoneo) sirve de sustituto del riñón. Normalmente, unos 2 litros delíquido son instilados a través de un catéter en la cavidad abdominal. Losmateriales de desecho de la sangre pasan a la solución mediante difusión.nueva.Después de cierto tiempo el líquido es drenado y sustituido por soluciónEn contraste con la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, es casi siempreuna terapia continua (diálisis peritoneal ambulatoria continua), es decir, que elpaciente lleva todo el tiempo en la cavidad abdominal el líquido de la diálisis.Tras un trasplante de riñón afortunado, el paciente puede retornar auna vida casi normal.Los problemas que presentan son principalmente las dificultades parahallar un riñón idóneo, y el riesgo de rechazo.El riñón puede ser extraído de un donante vivo, preferiblemente de unpariente próximo, o de un apersona fallecida (riñón de cadáver). Loverdaderamente decisivo es que el riñón del donante sea aceptado por elcuerpo del receptor.Como en el caso de transfusiones de sangre, es importante lacorrespondencia del tipo de sangre, pero también que el tipo de tejidocorresponda lo más exactamente posible.18

Después de la operación el sistema inmunitario del receptor tiene queser suprimido ya que, en otro caso, se verá activado enérgicamente por lapresencia del tejido extraño, y el más probable será que tenga lugar unrechazo.Normalmente se utiliza medicamentos fuertemente inmunosupresores,como por ejemplo la ciclosporina A y esteroides.El injerto es ubicado en la parte delantera más baja del abdomen, fueradel peritoneo, una aposición que es fácilmente accesible para la cirugía y losexámenes. Los vasos son conectados con los vasos pélvicos, y el uréter esconectado a la vejiga urinaria.habitual.Los riñones del paciente son dejados con frecuencia en su lugarEn la actualidad, los trasplantes de riñón son casi siempre afortunadoscon una supervivencia de un año del injerto de más del 90% con riñonesprocedentes de donantes vivos y del 70% de riñones de cadáver.En el caso de un trasplante de riñón, el injerto es ubicado en la parte delanteramás baja del abdomen, un lugar fácilmente accesible para cirugía y los exámenes. Lospropios riñones del paciente pueden dejarse en su sitio.19

HEMODIÁLISIS.a) Concepto de Hemodiálisis.La HD está basada en las leyes físicas yquímicas que rigen la dinámica de los solutos através de las membranas semipermeables,aprovechando el intercambio de los solutos y delagua a través de una membrana de este tipo.De esta manera mediante transportedifusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y medianteultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendosustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funcionesde las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otromodo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.b) Historia de la hemodiálisis.Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe dudaque ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham,(1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en laUniversidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University Collegede Londres.Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química delos coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetalactuaba como una membrana semipermeable. Tensó este pergamino sobre unmarco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luegocolocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides ypudo comprobar al cabo del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a travésdel pergamino.En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materiacristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta,quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea.20

Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno.Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvolugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento.En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis enanimales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparatoque denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL.Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel ycompañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano.La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleróbien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientementedescubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para supurificación.Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y eldesarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptadopara una aplicación clínica.Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque surealización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se habíaconseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones ysobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable quepermitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más.En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casosexcepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimentallaborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnicaen numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo.La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunqueQuinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finasparedes de teflón para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de21

los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y elnacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle (enel hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HDambulatoria de la historia.A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería aser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento parasustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes.Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de esteprocedimiento terapéutico fue extraordinaria y en pocos años se crearonnumerosas unidades de HD.Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizadoinmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamentedurante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimientode programa de HDP.A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuadono se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientosdel paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentesinfecciones y trombosis.En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino yBrescia describen la Fístula arterio-venosa interna ( FAVI ), la cual venía aresolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt deScribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta bajaincidencia de procesos infeccioso y trombóticos y es bien tolerado por elpaciente.c) Indicación de hemodiálisis.Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamentecuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debemanejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento.En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD estáclara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue22

controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollarsu vida normal.Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomasclaros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, elparámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD.Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzarcuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto,eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y lapresencia o ausencia de síntomas urémicos.El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación deltratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluidoen programa de HD.En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD seconsidera indicada en casi todos los pacientes con IRC.Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes queanualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número deaquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no sontrasplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamadospacientes de alto riesgo.d) Manejo del paciente antes de iniciar hemodiálisis.Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatininainferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer laevolución de la función renal, vigilar la posible aparición de factores quepuedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar laadministración de drogas nefrotóxicas.En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de susituación y de la evolución futura de su enfermedad haciéndole conocer laposibilidad de ser tratado en el futuro con HD.23

Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridadde que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones,razonablemente confortable. Esta información debe ayudar a que el pacienteconozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptaciónpsicológica a la misma.Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipode vida lo más normal posible sin más limitaciones que las obligadas por lasintomatología clínica del mismo o cuando se trate de actividades que puedenentrañar riesgos especiales en sí mismo.La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y proteicas delpaciente. Debe recibir una dieta normocalórica y una cantidad de proteínas,alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la desnutrición.El principal problema de este período es proveer al paciente de unacceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tardavarias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelación a lafecha prevista para iniciar la HD.En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado pararealizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatininaalrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellospacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en lasque puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las quese aconseja un comienzo más precoz con HD.HEMODÍALISIS: PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO.El objetivo de la diálisis es sustituir la función excretora de los riñones.A través de medios artificiales deseamos eliminar el exceso de líquido y lossolutos superfluos del cuerpo.Durante un tratamiento de hemodiálisis, la sangre del paciente estácirculando fuera del cuerpo a través de un riñón artificial, el dializador. En24

principio, un dializador contiene dos cámaras separadas por una membrana,una de ellas inundada por la sangre y la otra por un líquido especial de diálisis.La membrana es semipermeable, permitiendo así el paso del agua y de lossolutos hasta cierto tamaño. La circulación extracorpórea es controlada poruna máquina de diálisis, la cual prepara también el líquido de diálisis.Cuando comienza el tratamiento, la sangre del paciente contiene excesode líquido y productos de desecho. Para eliminar el líquido se aplica ungradiente de presión a través de la membrana en el dializador. Esto fuerza alagua a abandonar la sangre, a penetrar la membrana y entrar en el líquidodiálisis mediante el proceso de ultrafiltración.La cantidad de líquido ultrafiltrado durante la sesión entera detratamiento deberá corresponder al exceso de volumen.A medida que el líquido de diálisis se ve libre de productos de desecho,se crea un gradiente de concentración a través de la membrana. Esto haceque los productos de desecho pasen mediante difusión desde la sangre através de la membrana y entren en el líquido de diálisis.El resultado del tratamiento es que el volumen de la sangre quedaajustado, y que los productos de desecho son eliminados de ella. Los dosprocesos de eliminación de líquido (ultrafiltración) y de eliminación de solutos(difusión) tienen lugar normalmente en forma simultánea.Éste diagrama de flujo muestra el circuito extracorpóreo durante untratamiento de hemodiálisis. En el circuito sanguíneo (izquierda) la sangre esbombeada a través del dializador. En el circuito de líquido (derecha) el líquido dediálisis es preparado y bombeado a través del dializador.25

RESUMEN DE PARÁMETROS EN HEMODIÁLISIS.Para efectuar una sesión eficaz de hemodiálisis, hay que asegurar laeliminación suficiente de líquido y de solutos. Estos dos procesos estáncontrolados por diferentes parámetros de tratamiento.La eliminación de líquido estádeterminada por los dos parámetrossiguientes:Gradiente total de presión:La tasa de ultrafiltración esdirectamente proporcional al gradiente totalTasa de eliminación de líquidoLa tasa de eliminación de líquidosdurante un tratamiento dehemodiálisis se halla determinadapor los siguientes parámetros:• Gradiente total de presión.• Características del dializador.de presión a través de la membrana, es decir,la presión transmembrana verdadera.El gradiente total de presión consta de las presiones hidrostáticas en loscompartimentos de la sangre y del líquido de diálisis del dializador, así comode la presión osmótica ejercida por las proteínas del plasma en la sangre(presión oncótica).Características del dializador:Las distintas membranas poseen diferente capacidad de ultrafiltraciónpor lo que requieren gradientes de presión muy diferentes para ofrecer lamisma eliminación de líquido.importantes.El tipo de membrana y el área de superficie son los determinantes másLa tasa de eliminación de solutos mediante difusión está determinadapor los cuatro parámetros siguientes: Flujo de sangre, Qs:ml/min.En la hemodiálisis estándar, el Qs se sitúa normalmente a 200-30026

Incrementando el Qs se logra un mayor aclaramiento sobre todo demoléculas pequeñas, como la urea y la creatinina. Para moléculas másgrandes un Qs incrementado tiene poco efecto sobre el aclaramiento. Flujo del líquido de diálisis, Qd:Para la eliminación óptima de solutos, el Qd deberá seraproximadamente dos veces mayor que la tasa del flujo de sangre. Casi todaslas máquinas de diálisis se gradúan para ofrecer un Qd de 5oo ml/min, lo queen la práctica es suficiente para flujos de sangre de hasta 300-350 ml/min. Gradiente de concentración:Para las moléculas pequeñas el transporte difusivo es directamenteproporcional al gradiente de concentración a través de la membrana.El gradiente es mantenido por el flujo de sangre y el líquido de diálisis. Características del dializador:Los diferentes dializadores tienen distintas características derendimiento.El tipo de membrana, el espesor y el área son los más importantesdeterminantes de la eliminación difusiva de solutos.La geometría del flujo del dializador y la distribución del flujo afectatambién al transporte de solutos.La Tasa de eliminación de solutosmediante difusión durante un tratamientode hemodiálisis se halla determinada porlos siguientes parámetros:• Tasa de flujo de sangre, Qs.• Tasa de flujo de líquido de diálisis, Qd.• Gradiente de concentración entre lasangre y el líquido de diálisis.• Características del dializador.Finalmente, la eliminación desolutos por convección estádeterminada por la tasa deultrafiltración y las propiedades detamizado de la membrana. Esto esnormalmente de menorimportancia en la hemodiálisisestándar.27

CAPITULO 4 – PRINCIPIOS DE TRANSPORTEDIFUSIÓN.Las moléculas de una mezcla de gas o de una solución no se hallannunca en descanso, sino que están vibrando, empujándose y chocando. Éstemovimiento propio, que no requiere fuerzas externas pero es dependiente dela temperatura, es llamado movimiento browniano.Como consecuencia, cierto componente de una solución que se halle enforma abundante en una zona se difundirá hacia otras zonas en la que laconcentración sea más baja. Existe simplemente una tendencia en el cuerpocompuesto a difundirse de la forma más igualada posible por el espaciodefinido.A éste fenómeno se le conoce como difusión.En las soluciones, el término difusión es usado para describir el procesofísico en el que los solutos disueltos se desplazan desde una zona de altaconcentración de soluto a otra zona de concentración más baja de soluto conobjeto de alcanzar un eventual equilibrio.La fuerza motriz es el gradiente de concentración, y el transporte netocontinúa hasta haberse alcanzado el equilibrio y la concentración de solutos esla misma en todas partes.El grado de difusión depende mucho del tamaño del soluto. Lasmoléculas grandes se mueven más despacio que las pequeñas, por lo que sugrado de difusión es más lento. Podemos llegar a la conclusión que cuantomás grande es el soluto tanto más tiempo lleva hasta que se alcanza elequilibrio.La difusión es un proceso muy rápido a través de distancia. Noobstante, cuando se trata de una distancia de unos pocos centímetros es unproceso extremadamente lento, que requiere días o más tiempo para nivelarun gradiente de concentración.29

Supongamos que creamos dos compartimentos separados de líquidointroduciendo una membrana que no ofrece obstáculos para las moléculaspequeñas, pero que excluye a las grandes. A una membrana selectivamentepermeable se le denomina de semipermeable.Entonces podemos observar que los solutos pequeños se desplazanlibremente entre los compartimentos, comportándose como si la membrana noexistiera. El proceso es análogo a la difusión en una solución sin membrana, yla fuerza motriz es el gradiente de concentración.Las moléculas de tamaño medio son lentificadas por la membrana y lossolutos grandes se hallan excluidos completamente del otro compartimento.El movimiento de los solutos continuará hasta que el gradiente deconcentración sea mantenido.Si el líquido del lado de baja concentración de la membrana esreemplazado continuamente con solución nueva, el proceso seguiráindefinidamente.Éste proceso, en que los solutos se difunden a través de unamembrana semipermeable, ilustra el sentido original de la palabra diálisis, sibien ésta limitada definición de la palabra es utilizada hoy en raras ocasiones.Difusión: el movimiento de los solutos desde una zona de alta concentración desoluto a una de concentración más baja.La difusiónse define como elmovimiento desolutos desde unazona de altaconcentración desoluto a una de concentración más baja. Una membrana, que sea completamentepermeable a él soluto, tiene un pequeño efecto sobre la difusión. Estos recipientes, enlos que los solutos están representados por puntos negros, ilustran esquemáticamenteel principio. Obsérvese como la concentración inicial de gradiente es eliminadagradualmente al difundirse espontáneamente los solutos en el líquido.30

OSMOSIS.Tenemos dos soluciones separadas por una membrana semipermeable.Las soluciones son bastantes distintas, en tanto que una contiene solutos queson demasiados grandes para atravesar la membrana y la otra contiene aguapura. Como los solutos grandes no pueden desplazarse a través de lamembrana, la única forma de equilibrar las soluciones es que sea el aguaquien se desplace.Osmosis es el nombre de éste proceso físico en el que el agua dedesplaza desde una zona de alta concentración de agua (es decir, de bajaconcentración de solutos) a una zona de baja concentración de agua (esdecir, de alta concentración de solutos).La concentración de agua de una solución depende de la concentracióntotal de solutos, sin tener en consideración el tipo de solutos. Para describir laconcentración total de partículas de solutos en una solución, utilizamos eltérmino osmolaridad (osmol/litro).Una osmolaridad alta significa una baja concentración de agua.La presión osmótica es la presión hidrostática que se necesita paraimpedir el flujo de líquido ocasionado por el gradiente de osmolaridad; cuantomayor sea la diferencia en osmolaridad, tanto mayor será la presión osmótica.Una solución que contiene más solutos que una célula viviente esdefinida como hipertónica; una célula ubicada en una solución hipertónica seencogerá conforme el agua salga fluyendo de ella.Una solución hipotónica tiene una concentración de partículas de solutoque es más baja que la de una célula, por lo que una célula ubicada en talsolución se hinchará e incluso llegará a reventar a veces.Cuando la concentración de solutos es igual a ambos lados de lamembrana, la solución es isotónica.La osmosis puede observarse siempre que los solutos sean tan grandes,que su transporte a través de la membrana sea impedido o sencillamente31

estorbado (los llamados solutos no permeables). Mientras exista un gradientede concentración de agua a través de una membrana, el agua tenderá adesplazarse. Si tenemos un sistema en el que los solutos atraviesan lamembrana libremente, el gradiente de concentración será equilibrado por ladifusión de solutos más bien que por el transporte de agua.Osmosis inversa:Es un proceso utilizado para la purificación del agua, el que puededecirse que la osmosis se ha invertido. El agua impurificada es separada de lapurificada mediante una membrana de poros muy pequeños. Una presiónhidrostática que es mayor que la presión osmótica es aplicada en el lado delagua impurificada, es decir, en el lado con baja concentración de agua. De esamanera, el agua es forzada desde una zona de baja concentración de agua auna zona de concentración más alta de agua, siendo el resultado un aguasumamente purificada.Osmosis: el movimiento del agua a través de una membrana desde una zonade alta concentración a una zona de baja concentración de agua.Cuando un soluto es demasiado grande para pasar a través de una membranasemipermeable, el otro componente de la solución, es decir, el agua, se desplazará encambio. Esto seguirá ocurriendo hasta que la presión hidrostática de la columna deagua formada iguale a la presión osmótica.La presión osmótica P, se define como la presión hidrostática que se necesitapara impedir el flujo de agua.32

ULTRAFILTRACIÓN:La ultrafiltración es un proceso físico en el que un líquido estransportado a través de una membrana semipermeable. La fuerza motriz esun gradiente de presión a través de la membrana. El gradiente de presiónpuede ser aplicado de tres formas diferentes.Una presión hidrostática, creada por ejemplo por un émbolo o unabomba, puede ser bien positiva, bien negativa.Una presión hidrostática positiva es creada cuando el líquido esimpulsado a través de la membrana y una presión hidrostática negativa escreada cuando el líquido es absorbido a través de la membrana.En la hemodiálisis, la combinación de las dos presiones positiva (dellado de la sangre) y negativa (del lado de líquido de la diálisis) constituyen elgradiente de presión total sobre la membrana. Éste gradiente de presión, quese conoce como presión transmembrana (PTM), es utilizado para eliminar elexceso de agua.La tercera alternativa es crear una presión osmótica. Añadiendo unsoluto de alto peso molecular, es decir, un soluto no permeable, al “lado desucción” de la membrana, el líquido se desplazará desde el compartimento dealta concentración de agua al compartimento de baja concentración de agua.Éste principio es utilizado para eliminar líquido en la diálisis peritoneal, en laque la glucosa es el soluto que proporciona la presión osmótica.Ultrafiltración: el movimiento de líquido a través de una membrana causadopor un gradiente de presión.33

La ultrafiltración es el proceso en que el líquido es transportado a través de unamembrana semipermeable. La fuerza motriz es un gradiente de presión a través de lamembrana que puede ser creado de diferentes maneras.a) Una presión positiva: en el comportamiento izquierdo, representada porla flecha grande, empujara al líquido a través de la membrana.b) Una presión negativa: en el comportamiento derecho, aspirará líquido através de la membrana.c) Los solutos no permeables crean una presión osmótica. En tal caso, elagua se desplazará desde una zona de alta concentración de agua haciala zona de baja concentración de agua.CONVECCIÓN:Supongamos que echamos un terrón de azúcar en una taza de café, enla que se disuelve en el fondo. Si esperáramos a que el azúcar se difundieraen la taza por difusión solamente, el café se enfriaría con toda seguridad. Asípues, para lograr rápidamente una concentración uniforme de azúcar en lataza, utilizamos una cucharilla para revolver el café, haciendo que el líquido semueva de una manera turbulenta. En éste caso, las moléculas de azúcar no sedesplazan mediante difusión, sino que, son transportadas por el movimientodel disolvente, el agua.Éste mismo fenómeno puede observarse cuando una solución vapasando a través de una membrana semipermeable, arrastrando a lassubstancias disueltas. Convección es el término utilizado para describir elmovimiento de los solutos a través de la membrana causando por el paso deldisolvente. De aquí el término “arrastre del disolvente”.El transporte de soluto es directamente proporcional al transporte dedisolvente, y el transporte de disolvente depende del gradiente de presión.Para el desplazamiento de solutos muy grandes, paro los que el gradode difusión es extremadamente lento, la convección es el único principio detransporte.34

Dependiendo del tamaño de los poros de la membrana, los solutos dediferente peso molecular la irán atravesando en distinta extensión.Los solutos pequeños, no impedidos por la membrana, atravesarán lamembrana en cierta proporción y así en una concentración igual a la de lasolución original. Sin embargo, para solutos grandes la membrana actuarácomo un tamiz, y ciertos solutos grandes no podrán pasar a través de lamembrana de ningún modo.Convección: el movimiento de solutos con un flujo de agua, arrastre dedisolvente, es decir, el movimiento de solutos permeables a membranas con aguaultrafiltrada.Cuando una solución se desplaza, los solutos disueltos en ella circularán, unproceso conocido como convección. Este fenómeno puede observarse durante laultrafiltración, en la que los solutos permeables a membranas acompañarán al aguaultrafiltrada a través de la membrana.35

CAPITULO 5 – EL DIALIZADOR, MÁQUINA DE DIÁLISISEL DIALIZADOR.El primer riñón artificial, de tipo desechable fue construido a mitad de ladécada de los sesenta.artificial.En la actualidad se usa el término dializador con preferencia al de riñónEl dializador es un aparato por el que la sangre y el líquido de diálisisfluyen, separados por una membrana semipermeable.También se necesita cierto tipo de estructura de soporte, así como unacubierta exterior. Un dializador moderno es tan pequeño, que se puedesostener en la mano.Hay dos tipos básicos en uso: el de placas y el de capilares.La cualidad más esencial de un dializador es su rendimiento, es decir, laeficacia con que purifica la sangre. Otra propiedad es su compatibilidad, esdecir, que el contacto entre la sangre y los materiales extraños del dializadorno provoque ningún tipo de reacciones adversas clínicamente importantes.Para alcanzar éstas propiedades seleccionadas han tenido queconsiderarse varios aspectos. El componente vital del dializador es lamembrana, de la que sus propiedades de permeabilidad y compatibilidadconstituyen la primera prioridad.Con objeto de lograr el mejor resultado de una membrana, se elegirá undiseño de dializador que perfeccione el proceso de intercambio entre la sangrey el líquido de diálisis, y provea un área adecuada de superficie de membrana.El volumen interno de líquido y la resistencia del flujo, así como el tamaño ypeso del aparato deberán ser reducidos al mínimo.El producto final del proceso de fabricación no deberá contener ningunapartícula ni residuos de substancias malsanas, como por ejemplo agentes deesterilización.37

El rendimiento de cada dializador individual estará de acuerdo de unaforma reproducible con la especificación.Considerando que un paciente de hemodiálisis es dializado unas 150veces al año, el coste final del dializador tiene también interés, si bien ésterepresenta generalmente menos del 10% del coste total del tratamiento.Las diferentes características deldializador actúan recíprocamente paradeterminar su rendimiento específico.Las mismas propiedades actúanrecíprocamente para ofrecer al dializadorcierta compatibilidad en su interacción conel cuerpo humano.DISEÑO DEL DIALIZADOR:Durante los años, varios diseños diferentes de dializadores han sidoestudiados y probados con objeto de perfeccionar el rendimiento.Hoy en día se utilizan dos tipos diferentes:• El dializador de capilares.• El dializador de placas.Todos los dializadores comparten las mismas características básicas.38

Tienen cuatro conectores externos, dos para la entrada y salida dellíquido de diálisis y dos para la entrada y salida de la sangre.La sangre y el líquido de diálisis circulan en canales diferentesseparados por una membrana. La geometría de estas vías de flujo debe serdiseñada de manera que la sangre y el líquido de diálisis se hallen en contactocon una gran zona de la superficie de la membrana. Es importante que laresistencia del flujo en las dos partes sea baja.La sangre y el líquido de diálisis fluyen en direcciones opuestas, flujocontracorriente. Así de ésta manera la sangre encuentra siempre un dializadomenos sucio. Esto mantiene el gradiente de concentración desde el principiohasta el fin en todo el dializador.El volumen interno (especialmente el del compartimento de la sangre)tiene que ser pequeño ya que el volumen de sangre fuera del cuerpo debe serminimizado. El volumen de sangre que se necesita para llenar elcompartimento de la sangre se llama volumen de cebado, ascendiendonormalmente a 75-100 ml. en dializadores de tamaño normal.El volumen residual de sangre es la cantidad de sangre que queda en eldializador después del tratamiento y siguiendo a un enjuague final consolución salina. Éste volumen es insignificante en los dializadores modernos.En el dializador de capilares, llamado también de fibras huecas, lamembrana de diálisis tiene la forma de un manojo de millares de capilaresfinos.La rígida pared de las fibras impide que sean distensibles, su volumeninterno es fijo e independiente de la presión. El manojo de fibras se hallafijado y afianzado a ambos extremos de la carcasa, separando la sangre dellíquido de diálisis. Para esto se usa un material de fijación, normalmentepoliuretano (PUR).El dializador de placas es más complejo en su diseño que el dializadorde capilares, si bien es de tamaño y peso similares. Pares de capas de39

membranas, se hallan estratificadas en un bloque con placas de soporteentremedias.La sangre es distribuida al espacio entre cada par de membranas,circundada por el líquido de diálisis. El bloque entero es presionado enconjunto en una estructura hermética dentro del recipiente; se necesita muypoco material de fijación.Las placas de soporte tienen una estructura de superficie que crea unmodelo de flujo específico en el líquido de diálisis y en los canales de lasangre. Éste flujo no laminar causa una “agitación interna” que asegurabuenas propiedades de transporte en el dializador.El dializador de placas es distensible, su volumen interno se adapta a lascondiciones de presión.Las experiencias clínicas muestran también que la tendencia a lacoagulación se reduce en los dializadores de placas.Secciones transversales de los caminosde la sangre en dializadores de placa.Y dializadores de capilares.TIPOS DE MEMBRANAS:Una membrana se define como una película fina de un material naturalo sintético que es semipermeable, permite ser atravesada por ciertassubstancias pero no por otras. Un ejemplo en la naturaleza es la membrana debase glomerular en la nefrona.40

Para producir una membrana ideal para la hemodiálisis, las propiedadesde permeabilidad para solutos y líquidos deberían parecerse a las del riñónnatural. Los productos de desecho de pesos moleculares variados podríanpenetrar fácilmente mientras que a las proteínas esenciales del plasma, talescomo la albúmina, no se les permitirán escapar de la corriente sanguínea.La membrana no tiene que contener materiales o aditivos del procesode fabricación ni otras substancias peligrosas. Para evitar rupturas se necesitatambién una alta resistencia mecánica.Las membranas de diálisis consisten en polímeros. Un polímero puedeser descrito químicamente como una estructura repetida de una o másmoléculas pequeñas (los monómeros), de la misma manera que una cadenaconsta de eslabones.Muchos polímeros pueden ser hallados en la naturaleza, por ejemplo lacelulosa que es un material de las plantas que puede ser convertido en papel,en tejido de algodón o celofán.Las unidades de la celulosa son moléculas de glucosa, que se hallanenlazadas juntas en una cadena.Los polímeros sintéticos son lo que nosotros llamamos normalmente“plásticos”. Éstos representan una amplia gama de estructuras químicas ypueden mostrar propiedades muy distintas.diferentes:Las membranas de diálisis se dividen en frecuencia en dos gruposMembranas celulósicas, para las que el material crudo el algodón.“Cuprophane”, es una membrana de diálisis muy usada. Enalgunas membranas celulósicas, la celulosa básica estámodificada químicamente con objeto de crear nueva superficie ypropiedades de permeabilidad, por ejemplo el acetato de celulosay “Hemophan.”Las membranas sintéticas, que representan muchascomposiciones químicas diferentes.41

Algunos tipos, los llamados copolímeros, no tienen sólo una sinodos unidades moleculares, seleccionadas para combinar ciertaspropiedades de dos polímeros diferentes en una sola membrana,por ejemplo “Gambrane”.PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA.Las propiedades de permeabilidad de una membrana son descritas porel espesor de la membrana y el tamaño y número de sus poros.Más y mayores poros, así como una membrana más delgada, ofrecenmayor permeabilidad.La permeabilidad difusiva describe el índice de difusión a través de unamembrana como respuesta a cierto gradiente de concentración a través de lamembrana. Cuanto mayor es el soluto y más compacta la membrana, tantomás lenta es la difusión.Un parámetro importante es también el espesor de la membrana:cuanto más larga es la distancia que el soluto tiene que recorrer a través delmaterial de la membrana, tanto más tiempo tarda en pasar.La permeabilidad hidráulica describe el índice de transporte de agua(ultrafiltración) a través de la membrana como respuesta a cierto gradiente depresión (PTM) a través de la misma membrana.La relación entre la UF y la PTM es la mayoría de las veces lineal en elrango operativo clínico de la UF. Puede ser descrita fácilmente en términosmatemáticos mediante un coeficiente, el coeficiente de UF, para el que launidad es normalmente ml/h, mmHg, m2.grupos:La mayoría de las membranas pueden clasificarse en uno de éstos dos Membranas de bajo flujo con baja permeabilidad al agua. Elcoeficiente de UF es entre 2 y 10 ml/h. las membranas de éstegrupo son por ejemplo “Cuprophan” y “Gambrane”.42

Membranas de alto flujo con permeabilidad hidráulica mucho másalta. El coeficiente de UF es entre 20 y 50 ml/h. Ejemplos deestas membranas son “AN 69” y poliamida.Membranas de bajo flujo y alto flujo con propiedades completamentediferentes, hechas del mismo material de membranas. Ejemplos son lapolisulfona y PMMA.Las propiedades de tamizado de una membrana describen lapermeabilidad a los solutos durante la ultrafiltración, es decir durante eltransporte convectivo.Los solutos que son menores que los poros de la membrana laatraviesan sin problemas. La permeabilidad decrece al aumentar el pesomolecular.El punto de corte de la membrana es definido como el peso molecularen que tan sólo el 10% de los solutos la atraviesan. Éste valor ofrece unaestimación del límite superior de la permeabilidad de la membrana.Cuanto más delgada es lamembrana, tano más baja es laresistencia para que un solutopueda difundirse a través de ella.Comparación esquemática de unamembrana de bajo flujo y una de altoflujo.43

MÉTODOS DE ESTERILIZACIÓN.Las partes internas de un dializador se hallan en contacto directo con lasangre. Importante que el dializador sea estéril, que no contengamicroorganismos vivientes.El proceso de fabricación de equipos estériles tiene que incluir laproducción higiénica práctica para reducir el número total demicroorganismos, seguida de una destrucción eficaz o eliminación de todos losorganismos vivientes que queden.La forma más corriente de esterilizar equipos médicos desechables esusar el gas bactericida óxido de etileno, EtO. Éste método es consideradoseguro y económico, y está basado en experiencias a largo plazo. Losproblemas medioambientales del EtO han sido resueltos mediante el uso deuna mezcla de EtO al 10% en anhídrido carbónico, que después de serutilizado, es transformado en un producto de desecho inofensivo mediante unproceso de purificación.El gas EtO es capaz de penetrar en todas las zonas del dializador,aunque se halle envasado antes de la esterilización. Después es colocado encuarentena por un periodo de tiempo, normalmente de 1 a 2 semanas, en elque tiene lugar la desaireación.Se ha mostrado que, a pesar de la desaireación, algunos residuos deEtO pueden quedar en el dializador durante largo tiempo, sobre todo en elmaterial de fijación (poliuretano, PUR) en los dializadores de capilares.En un paciente sensibilizado, la pequeña cantidad de EtO que puedaescapar del dializador a la sangre durante el tratamiento puede bastar paracausarle una reacción alérgica. Para los dializadores de placas el riesgo de talhipersensibilidad asociada al EtO es considerablemente más bajo, ya que nocontienen material de fijación, por lo que retienen menos EtO.Las reacciones de hipersensibilidad a los materiales esterilizados conEtO son muy raras, siempre que se proceda al enjuague de acuerdo con las44

instrucciones del fabricante antes de que el paciente sea conectado a las líneasde sangre y al dializador.Las alternativas a la esterilización con EtO van haciéndose máscorrientes. La esterilización por medio de radiación gamma es asimismofácilmente realizable, también para dializadores preenvasados. Es posibleefectuar una liberación inmediata del producto. No obstante, ha habidoinformes de que la alta energía de la radiación ha inducido a la formación deproductos químicos reactivos o a causar la descomposición de materialespolímeros. Para minimizar estos efectos, el dializador es llenado casi siemprecon agua antes de proceder a la esterilización gamma.La esterilización al vapor (en autoclave) es efectuada a alta temperaturay a alta presión. Como no se utilizan productos químicos, este proceso no estóxico y permite la inmediata liberación del producto. Se considera que es máscomplicado y caro que la esterilización por EtO.Muchas membranas y otros materiales de los dializadores no resistenlas altas temperaturas, por lo que la esterilización al vapor puede destruirlos omodificar su rendimiento.Se utilizan tres métodos para la esterilización de dializadores:45

Síntomas típicos de una reacción de hipersensibilidad causada probablementepor el óxido de etileno (EtO).ELECCIÓN DEL DIALIZADOR IDÓNEO:Hoy en día hay disponible una gran variedad de dializadores dediferentes diseños, tamaños y materiales de membranas.Para efectuar la elección idónea para cada paciente individual esnecesario hacer un cuidado análisis de las necesidades.El rendimiento y compatibilidad de un dializador dependen de la relaciónrecíproca entre el material y estructura de la membrana, el diseño deldializador y el modo de esterilización.Son altamente dependientes del estado del paciente y de otros factoresde tratamiento como son el flujo de sangre, la composición y temperatura dellíquido de diálisis, el procedimiento de enjuague del dializador y laheparinización.En consecuencia la elección y manejo del dializador tendrá que serhecha con prudencia y cuidado.46

MÁQUINA DE DIÁLISIS.La máquina de diálisis es llamada a veces “el riñón artificial”.El riñón artificial sería el dializador, ya que es en éste donde tienenlugar la purificación de la sangre.La máquina de diálisis es necesaria para llevar a cabo la hemodiálisis. Siel dializador es el riñón, podría decirse que la máquina corresponde al restodel cuerpo, suministrando sangre al riñón y controlando el proceso completo.Existen muchos tipos de máquinas de diálisis comercialmentedisponibles, y aunque algunas presentan técnicas diferentes, todas tienen lamisma función.47

categorías:Las funciones de la máquina de diálisis pueden ser divididas en tres• Funciones básicas:Se encargan de la circulación de la sangre y del líquido de diálisis através del dializador. Esto puede ser logrado con un equipo relativamentesimple.La sangre debería fluir a través del circuito extracorpóreo de unamanera controlada. El líquido de diálisis será preparado con la composición ytemperatura correcta y después bombeado a través del compartimento delíquido del dializador a un cierto índice de flujo y presión.• Funciones de seguridad:Vigilan y controlan todos los procesos para ofrecer seguridad alpaciente. Los rigurosos requisitos de seguridad son los que determinanactualmente el uso de la alta tecnología avanzada de una máquina de diálisismoderna.Cuando los límites de alarma señalados para los diferentes parámetrosson sobrepasados, la máquina dará normalmente una señal de alarma, a lavez que el paciente es desconectado automáticamente del sistema.• Funciones opcionales:Funciones adicionales de acuerdo a las necesidades específicas de cadaoperador, por ejemplo una bomba extra para la diálisis de aguja única.Al examinar las funciones de la máquina de diálisis describiremosprimero circuito sanguíneo y después el circuito de líquido. Estas funciones sehallan casi siempre integradas en una máquina, a veces están separadas enun monitor para la sangre y un monitor para el líquido.48

CAPITULO 6 – PREPARATIVOS DEL TRATAMIENTOLa máquina de diálisis está en estado de espera tras un proceso dedesinfección.La enfermera la pone en marcha y conecta el concentrado. El líquido dediálisis pasa durante un tiempo por el circuito del líquido con el propósito dealcanzar una conductividad y temperatura estables.Después, el dializador y las líneas de sangre se conectan a la máquina.El extremo arterial de la línea de sangre se conecta a una bolsa desolución salina, colgada en su soporte y el extremo venoso de la línea desangre a una bolsa de desechos.Seguidamente tiene lugar el llenado y lavado del dializador y de laslíneas de sangre, lo que se llama a veces el procedimiento de cebado. Elcircuito de líquido se conecta también al dializador para un flujocontracorriente. Esto, puede hacerse antes o después del inicio del cebado,dependiendo de las instrucciones para el dializador específico usado y de lasrutinas de la unidad.Durante éste procedimiento las líneas de sangre y el dializador se llenancon solución salina, si es necesario solución salina adicional para eliminar elaire y los residuos.Las burbujas de aire pueden provocar coagulación y obstruir también elcamino de la sangre en el dializador, lo que puede ocasionar una reducción dela superficie eficaz.Una preparación óptima puede variar entre los distintos dializadores; lasrecomendaciones del fabricante deben seguirse siempre.Cuando el dializador y la máquina de diálisis se encuentran a punto parael paciente, el sistema completo puede dejarse a la espera con solución salinaen las líneas de sangre y líquido de diálisis fluyendo a través del circuito dellíquido.51

Inmediatamente antes de que el paciente sea conectado, es importanteque el circuito de la sangre sea enjuagado otra vez con un pequeño volumende solución salina.INICIO DEL TRATAMIENTO:En la hemodiálisis, normalmente se utilizan dos agujas de fístulaidénticas, una para la línea de sangre arterial y otra para la venosa. Sus aletasde plástico hacen que sea más fácil sostenerlas y mantenerlas colocadas conun trocito de esparadrapo en el lugar de punción.Las hay de cuatro tamaños, desde el calibre 17 (la más pequeña 9)hasta el calibre 14 (la más grande), indicados con una clave de color.El uso de las agujas de gran calibre puede resultar complicado para elpaciente y para el personal. Por otra parte, las agujas pequeñas puedenlimitar la eficacia del tratamiento ya que no permiten alcanzar flujos de sangrealtos.Con objeto de reducir el número de pinchazos de las agujas, a veces seutiliza la diálisis con aguja única.Para prevenir la coagulación de la sangre en el circuito extracorpóreo,se necesita un anticoagulante siendo el más corriente la heparina.Ésta se administra por vía intravenosa antes y durante el tratamiento.52

Una dosis única grande, bolo, puede ser suficiente para toda la sesión.Una alternativa consiste en la administración de varias dosis pequeñas durantela sesión, o la llamada administración intermitente. Otra opción es laadministración continua mediante una bomba de heparina.Una heparinización baja puede conducir a una coagulación en eldializador y a la consiguiente pérdida de sangre. La heparinización alta puedeprovocar efectos secundarios, como hemorragia interna o a largo plazo unaosteoporosis.PARÁMETROS:El volumen de líquido que debe ser eliminado, el volumen de UF(ultrafiltración), se calcula partiendo del incremento de peso desde el últimotratamiento, a lo que hay que añadir el volumen de la bebida consumidadurante la sesión así como el de los líquidos que se le puedan infundir.Para limitar la carga en el sistema cardiovascular, el peso ganado entrelos tratamientos no debería exceder, al ser posible, del 3% del peso corporal,unos 2 Kg.Un exceso de líquido en el cuerpo originará una alta presión sanguínea,hipertensión.El líquido ingerido debería limitarse, aproximadamente, a un 1 litrodiario, incluyendo el agua de la comida.53

Una privación que constituyeuna dificultad para todos los pacientescon insuficiencia renal.Al peso que hay que lograr deun paciente se le llama peso seco. Éstees el peso que el paciente tendría situviera una regulación normal delíquido. La estimación del peso seco esdifícil y dependen principalmente de laexperiencia y observaciones clínicasdel personal sanitario.Un peso seco sobreestimado(demasiado alto) implica unasobrehidratación constante. Esto puedeagravar la regulación general de lapresión sanguínea, normalmenteasociada a la insuficiencia renal.Por otra parte, el peso secosubestimado puede conducir aproblemas con episodios agudos debaja tensión de sangre (hipotensiónsintomática) en respuesta a laultrafiltración.Cuando se ajusta el volumen de UF, la máquina puede calcular la tasade UF requerida considerando el tiempo del tratamiento, normalmente entre3,5 y 5 horas. La duración del tratamiento se efectúa tratando de conjugar lasconsideraciones prácticas y sociales, y los límites fisiológicos de la tasa deeliminación de líquido y solutos.Para alcanzar una eficaz eliminación de solutos, el flujo de sangre (Qs),debería mantenerse alto.54

Hay que tener cuidado de asegurarse que la fístula puede ofrecer elflujo de sangre elegido sin sufrir un colapso.Otro problema es que con Qs más alto, puede producirse recirculaciónen la fístula, la sangre purificada puede buscar un atajo y volver a entrar en lalínea arterial en lugar de retornar al cuerpo. Esto provoca una eliminaciónreducida de solutos.COMPLICACIONES AGUDAS:Las complicación más corriente durante una sesión de hemodiálisis es lahipotensión sintomática, una caída repentina de la presión sanguíneaacompañada de náuseas, vómitos e incluso mareos, que tiene lugarnormalmente en una fase tardía durante el tratamiento.En estas situaciones la enfermera suele inclinar el sillón o cama paracolocar la cabeza de la paciente más baja que el corazón. La infusión desolución salina incrementa rápidamente el volumen de sangre y suele ser muyprovechosa. Debería reducirse la tasa de UF.Para la preservación de la presión sanguínea, los factores principalesson el volumen de sangre y la resistencia del flujo en las arterias periféricas.Para evitar una reducción drástica del volumen de sangre en conexióncon la ultrafiltración es importante que el relleno vascular tenga lugarsimultáneamente, que el líquido extravascular entre en la sangre.Es esencial tener una tasa de UF moderada, lograda, a ser posible,usando el control de volumen.Cuanto más lenta es la eliminación de líquido, tanto menor es el riesgode hipotensión sintomática. Para promover el relleno vascular debemos evitaruna baja concentración de sodio en el líquido de diálisis, es decir, por debajodel nivel fisiológico.Cuanto más alto es el nivel de sodio, más fácil es la eliminación delíquido, aunque se debe evitar dado que provoca sed y por lo tanto una tomaexcesiva de líquido.55

La resistencia periférica depende de la constricción de las arteriasperiféricas. La diálisis con bicarbonato es superior a este respecto, ya que elacetato dilata los vasos sanguíneos.La experiencia de terapias convectivas, tales como la hemofiltración y laultrafiltración aislada, muestran que durante estos tratamientos la resistenciaperiférica se mantiene mejor que la hemodiálisis.Otras complicaciones agudas son los calambres y el desequilibrio,siendo éste último una situación de desequilibrio fisiológico que tiene lugarcuando la eliminación de solutos pequeños es demasiado eficaz, lo queprovoca mareo, náuseas, etc.Las reacciones agudas son resultado de la hipersensibilidad a lamembrana o a alguna otra cosa en el dializador. Aunque son muy raras,pueden ocurrir temprano durante la sesión, siendo con frecuencia el resultadode un mal lavado del dializador.DIÁLISIS ADECUADA.dos cosas:Para llevar a cabo un tratamiento satisfactorio de diálisis hay que lograr• La eliminación adecuada del exceso líquido.• La eliminación adecuada de solutos no deseados.Aunque no se conocen que substancias provocan la uremia, se ha vistoque la eliminación eficaz de la urea se relaciona con resultados clínicossatisfactorios. La urea no es nociva en sí, pero se cree que es un marcador delas toxinas urémicas desconocidas de bajo peso molecular, es decir, quecuando se eliminan la urea se eliminan asimismo las toxinas.La manera más sencilla de seguir la eliminación de la urea es analizar ycomparar las concentraciones de urea en la sangre antes y después de ladiálisis.56

El índice Ktv se utiliza ampliamente para la planificación y elseguimiento del tratamiento. La fórmula consiste en el aclaramiento de urea,el tiempo de tratamiento y el volumen de agua en el cuerpo.El Ktv recomendado para una sesión de diálisis adecuada ha sido muydiscutido, en la actualidad se recomienda un mínimo de 1,2.El índice Ktv es precisamente una herramienta para comprender larelación existente entre el tamaño del paciente, el aclaramiento y el tiempo detratamiento.La mejor indicación de la calidad de la sesión de diálisis es la sensaciónde bienestar del paciente, expresada frecuentemente por su apetito.La microglobulina, pequeña proteína que se acumula en el cuerpo de lospacientes con insuficiencia renal y se deposita en ciertos tejidos como granosde proteínas o amiloides. Esos depósitos causan problemas en forma de dolore incapacidad, por ejemplo en la muñeca (síndrome del túnel carpiano) o enlas rodillas y los hombros. Ésta enfermedad es llamada amiloidosis relacionadacon la diálisis.En contraste con la urea, que se elimina eficazmente por difusión, lamicroglobulina es un soluto grande que se elimina mejor mediante eltransporte convectivo.57

CAPITULO 7 – ACCESO VASCULARUn requisito previo para el tratamiento de la hemodiálisis es conduciruna parte de la sangre del paciente a través de un circuito extracorpóreo,fuera del cuerpo.Para ello es necesario tener un buen acceso al torrente sanguíneo.El acceso vascular mejor y más utilizado para la hemodiálisis es lafístula arterio-venosa.Si una arteria periférica se somete a “cortocircuito” y se conectadirectamente a una vena, ésta vena desarrollará paredes gruesas a medidaque la presión interna y el flujo aumenten; la vena se arterializado.Las gruesas paredes del vaso permiten repetidos pinchazos con agujasde gran calibre.El flujo de sangre en la fístula es considerable y llega hasta 1000ml/min. Desde una buena fístula sería posible obtener un flujo extracorpóreoda hasta 400 ml/min. sin ningún problema para el paciente.El lugar más corriente para construir una fistula es en el antebrazo, enel que una de las dos arterias que riegan la mano es conectadaquirúrgicamente a una vena superficial.Para el proceso de arterialización se necesita un periodo de maduraciónde cuatro semanas o más.En los casos más favorables, una fístula arterio-venosa puede durarfuncionar durante 10 ó 15 años.Muchos pacientes sin embargo tienen problemas con la fístula; porejemplo la constricción de la fístula mediante el endurecimiento gradual y elestrechamiento de las paredes (estenosis) u obstrucción mediante coágulos desangre (trombosis). En muchos casos es necesaria la cirugía reconstructora ola creación de una nueva fístula en otro miembro.59

En algunos casos los vasos sanguíneos del paciente son tan frágiles, queno hacen posible la creación de una fístula arterio-venosa.En tal caso, puede usarse un injerto sintético para formar una conexiónentre una arteria y una vena, que pueda ser pinchado exactamente igual queuna fístula natural pero que tenga una duración más corta.Para tratamientos de agudosse crea un acceso temporalmediante la inserción de catéteresen venas profundas.Los catéteres pueden ser injertados en las ingles o en el cuello. En éstaúltima posición puede permanecer durante un largo periodo de tiempo y servirde acceso permanente, cuando no hay otras alternativas posibles.Acceso vascular para hemodiálisis.¿Qué es un acceso vascular?Antes de iniciar la hemodiálisis, debe haber una manera de extraer lasangre del organismo (unas pocas onzas a la vez) y volver a introducirla. Lasarterias y venas típicamente son demasiado pequeñas; por eso es necesariorealizar una intervención quirúrgica para crear un acceso vascular.Hay tres tipos de accesos vasculares: La FÍSTULA (también denominada «fístula arteriovenosa o fístulaAV»), que se crea uniendo una arteria y una vena debajo de lapiel del brazo. (En la mayoría de los casos se une la arteria radialcon la vena cefálica.) Cuando se unen la arteria y la vena, lapresión dentro de la vena aumenta, fortaleciendo las paredes dela vena. La vena fortalecida está entonces en condiciones derecibir las agujas empleadas en la hemodiálisis. La fístula AVtípicamente toma unos 3 o 4 meses en estar en condiciones deusarse en la hemodiálisis. La fístula puede usarse durante muchoaños.60

El INJERTO (también denominado «injerto arteriovenoso oinjerto AV»), que se crea uniendo una arteria y una vena delbrazo con un tubo plástico. El tubo plástico se coloca de manerade formar un puente en forma de U debajo de la piel, para unir laarteria radial a una vena cerca del codo. El injerto típicamentepuede comenzar a usarse unas tres semanas después de laintervención quirúrgica. Los injertos AV generalmente no son tanduraderos como las fístulas AV, pero un injerto bien cuidadopuede durar varios años. El CATÉTER, que se introduce en una vena del cuello o debajo dela clavícula para uso transitorio, hasta que la fístula AV o elinjerto AV estén en condiciones de usarse. El catéter no se usacomo un acceso permanente.Lo más probable es que deba realizarse algunos estudios especialespara que los médicos puedan determinar cuál es el mejor tipo de accesovascular para usted y la mejor ubicación para el acceso. Los estudios máscomunes son la flebografía y la ecografía o ultrasonido Doppler.La vida después de la creación quirúrgica de un acceso vascular: Lospacientes no deben levantar cosas pesadas. Una lesión en el brazo podríahacerlo sangrar. Cuando vaya al médico, no deje que nadie le tome la presiónarterial, le coloque una vía intravenosa o le extraiga sangre del brazo quetiene la fístula o injerto AV.Si tiene un injerto AV, no vista nada ajustado en los brazos o lasmuñecas. La ropa y las alhajas ajustadas pueden reducir el flujo sanguíneo enel injerto, lo cual puede dar lugar a la formación de coágulos sanguíneosdentro del injerto. Tampoco se acueste ni duerma sobre el brazo.Siempre tiene que poder sentir la vibración que produce el flujo de sangre alpasar por el injerto AV. Esa sensación se denomina frémito. También podrásentir una leve vibración en el injerto cuando coloque los dedos sobre la pielpor encima del injerto.61

CAPITULO 8 – DIETAUn paciente renal necesita una dieta cuidadosamente planificada.Sus tomas de proteína y energía tienen que hallarse equilibradasdurante las distintas fases de su enfermedad.Durante el tiempo que pasa tras haberse diagnosticado la insuficienciarenal hasta que comienza la diálisis, al paciente se le puede prescribir unadieta especial baja en proteínas, esto ha demostrado que reduce los síntomasde la uremia.Cuando un paciente con insuficiencia renal comienza a recibir diálisis,las condiciones son muy distintas. Además de un incremento de la necesidadde proteínas, muchas substancias nutritivas valiosas se pierden durante eltratamiento de la diálisis y necesitan ser reemplazadas.A todos los pacientes de diálisis se les prescribe una dieta con una altacantidad de proteínas. Una gran toma de proteínas mejora la salud delpaciente, y los productos de desecho producidos son eliminados por la diálisis.Los hábitos dietéticos necesitan casi siempre ser discutidos ysupervisados por un dietista, ya que su apetito puede ser reprimido por laenfermedad subyacente y por las muchas medicinas que tiene que tomar.El calcio y el fósforo son substancias importantes en el cuerpo que sehallan cuidadosamente equilibradas en una persona sana. En la insuficienciarenal se ven afectadas: el fósforo se acumula (hiperfosfatemia), mientras queel calcio disminuye (hipocalcemia).Los procesos fisiológicos compensatorios originan finalmenteenfermedades de los huesos, por ejemplo descalcificación del tejido óseo(osteodistrofia), dando como fragilidad de los huesos.El equilibrio perturbado del calcio/fósforo puede ser compensado dediferentes maneras.63

La dieta no tiene que contener excesivas cantidades de fósforo. Hay queprescribir una medicación aglutinante de fósforo, por ejemplo carbonatocálcico. La vitamina D activa mejora la asimilación del calcio por los intestinos.¿CUIDO MI DIETA?Cantidades elevadas de:Urea.Fósforo.Potasio.Son BASURA para el cuerpo ya que pueden provocar muchosdesequilibrios porque nuestros riñones no pueden asimilarlos al estarenfermos.Si hay mucho en nuestro organismo notamos: ALGO VA MUY MAL!!!¿QUÉ ES LA UREA?Es la basura de las PROTEINAS. Estas proteínas están dentro de:Huevos (95%), leche humana (95%), leche de vaca (84%), pescado (80%),carnes (70-80%), cereales y legumbres (65-75%).La Urea: La elimina el riñón perocuando está enfermo no puede contanta “basura” por eso hay que respetarlas cantidades de proteínas.64

LOS HIDRATOS DE CARBONOEstán en los cereales (70%), legumbres (50-60%), verduras yhortalizas y frutas en menor cantidad.Y tienen unas funciones muy importantes en nuestro cuerpo: Aportan energía. Regulan el metabolismo de insulina y glucemia, (el azúcar ensangre). Participan en el metabolismo de triglicéridos y colesterol y fibradietética.¿QUE ES EL FOSFORO?:Es un mineral que en nuestro cuerpo tiene funciones de:Reserva, almacén.Realizar estructuras.Y regulación.Junto al calcio forman los huesos y los dos deben estar en equilibrio enla sangre y en la ingesta porque su ingesta incontrolada puede ser elresponsable de anomalías en los huesos y en las arterias.Tienen mucho FÓSFORO y hay que evitar:Vísceras, legumbres.Chocolate, cacao.Refrescos.Frutos secos.Algunos pescados.Charcutería.Ojo, con algunas leches y derivados.65

¿QUÉ ES EL CALCIO?El calcio es otro de los elementos minerales indispensables para la vida,ya que se encuentra presente en la sangre, tejidos, dientes y huesos denuestro organismo.Mientras que en la sangre y tejidos la cantidad de calcio es constante;en los huesos continuamente se está renovando ya que participa en laformación y destrucción de éste.En ésta renovación ósea juega un papel muy importante el calcio que seingiere a través de la dieta.En los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica se recomiendas aportesdiarios de 1000-2000 mgr de Calcio. Pero no debemos de olvidar que losalimentos ricos en calcio lo son también de fósforo.El calcio y el fósforo son 2 sales minerales que tienen que estar encontinuo equilibrio en la sangre.No tiene que haber máscantidad de uno respecto del otro, yaque esta descompensación empezaríaa generar numerosas enfermedadesóseas que en los pacientes con IRCson englobadas con el nombre de OSTEODISTROFIA RENAL.¿CÓMO PREVENIR LA OSTEODISTROFIA RENAL?• Añadir en nuestra dieta alimentos que sean ricos en calcio.• Exposición al sol con moderación para sintetizar vitamina D quees responsable de absorber el calcio de los intestinos y pasarlo altorrente sanguíneo y además ayuda a fijar el calcio en los huesos.• Actividad física moderada.• Ausencia de malos hábitos como lo son el alcohol y el tabaco.• Controles periódicos mediante analítica de sangre del fósforo,calcio y niveles de parathormona.66

• Control de la glucemia en diabéticos.• Aporte farmacológico bajo prescripción médica de quelantes delfósforo que secuestren ese fósforo que va libre/sólo por la sangrey lo elimine por las heces, para que ese fósforo no acuda alalmacén de los huesos y robe de allí el calcio¿VIGILO EL POTASIO?El aumento de potasio puede provocar:PARO CARDIACOLos alimentos ricos en FÓSFORO suelen ser ricos en POTASIO:ALIMENTOS RICOS EN POTASIO:VerdurasFrutasChocolateCacaoConcentrado carne/pescadoLeche en polvoSetas frescasTomateFrutos secosLegumbresBolsas de patatas67

¿CÓMO DISMINUYO EL POTASIO?3 FORMAS:1) REMOJAR: la verdura, la fruta, las patatas, las legumbres. Cortaren trozos, dejar en agua 8 horas y tirar el agua.2) HERVIDO: a media cocción tirar el agua y luego volver a cocer.3) CONGELAR: la comida pierde el potasio.¿QUÉ SON LAS VITAMINAS?Las vitaminas son compuestos esenciales para el normal funcionamientodel organismo. El hombre no puede fabricarlas, por eso es importante suaporte en la dieta.Las vitaminas pueden ser de dos tipos:• Hidrosolubles.• Liposolubles.Las vitaminas hidrosolubles: son aquellas que son solubles en agua, yson las vitam. del grupo B y C. Se encuentran en la mayoría de los alimentossobre todo en: frutas, verduras, hortalizas, cereales y legumbres.Las vitaminas liposolubles: son las que se transportan a través de lagrasa de los alimentos. Son las vit: A, D, E y K. Están presentes en: aceites,carnes, pescados, huevos y lácteos.Sirven para poder llevar a cabo la regulación de todos los procesos quese dan en el organismo (son cofactores enzimáticos). No aportan energía.Todos los alimentos contienen vitaminas. No existe ninguno que loscontenga todos, por eso es importante llevar a cabo una dieta equilibrada yvariada dentro de nuestras limitaciones.La vitamina D cobra mucha importancia porque actúa como hormona yjunto a otras sustancias, regula los niveles de calcio y fósforo en sangre.68

La deficiencia de ella puede provocar pérdidas de calcio en los huesos yesto conlleva a mayor riesgo de rotura y dolores óseos.SIGNOS DE DEFICIENCIA DE VITAMINAS:Vitamina B1Beriberi, edema, ataxia, cardiomegaliaVitamina B2Conjuntivitis, glositis, dermatitis, queratosis.Vitamina CRetraso en la cicatrización, encías esponjosas y sangrantes, escorbuto, petequias.Vitamina ACeguera nocturna, incidencia de infecciones…Vitamina DRaquitismo, osteomalacia, tétanosVitamina EDegeneración neuronal, anemia hemolítica, hemorragias, trombocitosis, Edema.Vitamina B12Anemia, estomatitis, glositis, polineuropatía.Vitamina KHemorragias¿QUÉ ES EL SODIO?La principal fuente de sodio es la sal común (cloruro sódico).La sal produce sed, lo que hace aumentar la ingesta de líquidos yademás sube la tensión arterial.69

Se recomienda eliminar la sal de las comidas o reducirlas al máximosegún las cifras de tensión arterial.Son alimentos ricos en sal: Los embutidos, salazones, pastillas de caldoconcentrado,los alimentos en conserva, marisco…Para enriquecer el sabor de sus comidas y como sustituto de la sal, leaconsejamos que use especies y hierbas aromáticas No use sales de régimen,la mayoría son ricas en potasio.LOS LIQUIDOS.El agua es una molécula sumamente importante para la vida, tantoporque en su seno apareció y evolucionó ésta como por ser la molécula másabundante en todos los seres vivos.Representa el 60 % del peso corporal de un ser humano, porcentaje quevaría según el sexo y la edad.Pero el concepto de AGUA no debe entenderse sólo como ese elementoque nos brinda la madre naturaleza que: riega nuestros cultivos, adornanuestros paisajes, lo utilizamos para practicar deporte como la pesca o elremo y que está presente en todos los hogares con sólo abrir el grifo.húmedo.Para el enfermo renal, AGUA será todo elemento que es líquido yPor tanto el concepto de agua englobará también a sopas, fruta, purés,leche, café, té, gazpachos, consomés, caldos de las legumbres, cubitos dehielo, bebidas alcohólicas…La cantidad de líquido recomendada en un enfermo renal dependerá dela diuresis residual (cantidad que se orina en un día) y del tratamientosustitutivo renal.70

El paciente transplantado del riñón beberá cantidades importantes delíquido para mantener un buen estado de hidratación.El paciente en diálisis peritoneal no requerirá de un control sobre laingesta de líquido a no ser que haya problemas de retención de líquidos ohipertensión arterial, que el nefrólogo limitará esta ingesta.Mientras que el paciente que se someta a hemodiálisis si tendrá quecontrolar de forma estricta y rigurosa su ingesta de líquidos durante todo eldía, jugando aquí la enfermería un papel muy importante, ya que intentaráeducar al paciente en intentar que comprenda y lleve a la práctica los consejosy buenos hábitos.ESTOY EN PREDIÁLISIS:Me dice mi médico que mis riñones van mal, y yo quiero poner todo demi parte para retrasar el avance de la enfermedad, evitar que la urea dañe micuerpo (toxicidad urémica) y estar bien nutrido.Durante este tiempo normalmente la diuresis se conserva o es inclusosuperior a lo normal por lo que no tendremos que preocuparnos por limitar laingesta de líquidos.Sí debemos controlar el volumen de diuresis (orina de 24-48horas…depende de las indicaciones médicas) porque nos indicará losrequerimientos hídricos (necesidad de líquido), que será el volumen dediuresis más 500-1000 ml aproximadamente.Pero si es importante una dieta hiposódica (baja en sal) sobre todo paralos hipertensos.ALIMENTOS DESACONSEJADOS EN LA DIETA CONRESTRICCIÓN DE SODIO:Sal de cocina y de mesa, sal marina, sal yodada.Carnes saladas, ahumadas y curadas.71

Pescados ahumados y secados, crustáceos, moluscos, caviar.Charcutería.Quesos en general.Pan y biscotes con sal.Aceitunas.Sopa de sobres, purés instantáneos, cubitos, patatas en sobre.Zumos de hortaliza envasados.Pasteleria industrial.Mantequilla salada, margarina con sal.Agua con gas, bebidas gaseosas.Condimentos salados (mostaza, pepinillos,…)Conservas en general.En cuanto a las proteínas, no debemos obsesionarnos porque loimportante es evitar que suban los niveles de urea en sangre, y eso lo controlael médico con lo que llamamos aclaramiento de creatinina y urea.Sí es cierto que dietas hipoproteícas previenen la función renal, pero sincaer en la desnutrición.El riñón es la principal vía de eliminación del potasio si se acumulapuede provocar daños en el corazón (arritmias), debemos tener cuidado sisomos diabéticos o tomamos fármacos llamados IECA (inhibidores de laenzima de conversión de angiotensina, sirven para regular la tensión arterial)porque ya de por si tendremos el potasio en sangre alto (hiperpotasemia).72

ESTOY EN HEMODIALISIS.La dieta debe ser: personalizada, variada y equilibrada.CARNES Ternera Buey Pato Oca Cerdo Cordero Conejo PolloPERMITIDOSPROHIBIDOS• Carne en salsa• Ahumados• Bacon / tocino• Salchicas• Caldo de carnesOjo con el embutidoPESCADOS Merluza Sepia Rape Dorada Lenguado Sardina Besugo Anguila Bacalao Salmón Mero Boqueron Lubina Calamar Pescadilla RodaballoPERMITIDOSPROHIBIDOS• Trucha• Pez espada• Mariscos• Bacalao ahumado• Salmón ahumado• Pescado en conserva73

ACEITES Y MANTEQUILLASPERMITIDOSPROHIBIDOS Aceite de oliva• Mantequilla Aceite de mantequilla Aceite de girasol Margarina vegetalARROZ, PASTAS Y HUEVOSPERMITIDOSPROHIBIDOS Pasta• Avena Arroz• Centeno Harina de trigo• Harina de maiz Cereales• Semola de trigo Huevos (3 por semana si nohay problema de colesterol)FRUTA Manzana Sandía Pera Macedonia Mandarina Fresas Melocotón Piña NaranjaPERMITIDOSPROHIBIDOS• Uvas• Platano• Melón• Cerezas• Albaricoque• Higos• Kiwi• Aguacate• Mango• Aceituna• Frutos secosPAN Y BOLLERIAPERMITIDOS Pan blanco Biscottes Panecillos sin leche Galletas• Pan integral• Pan centenoPROHIBIDOS74

VERDURAPERMITIDOS (SIEMPRE HERVIDA) Col Zanahoria (lata) Acelgas Lechuga Calabacin Lombarda Berenjenas Champiñon (lata) Judias verdes (lata) Pepino Pimiento verdePROHIBIDOS• Coles Bruselas• Espinacas• Apio• Remolacha• Patatas fritas (bolsa)• Pure de patatas en coposPERMITIDO MENOS DE 100 GR. Coliflor Guisantes (lata) Esparragos Judias verdes Maiz Patatas Tomates ZanahoriasPERMITIDO MENOS DE 50 GR. Alcachofas Puerros Tomate natural75

DULCES Y CONDIMENTOSPERMITIDOS Azucar blanco Postres con nata Mermeladas Miel Bizcochos Mazapan Turron Especies Hierbas aromáticas Cebolla Vinagre MostazaPERMITIDOS Leche descremada Yogurt natural Yogurt fruta Mouse de yogurt Quesoso Burgoso Camemberto Gervaiso Requesono En lonchaso BlancoPROHIBIDOS• Azucar moreno• Melaza• Chocolate• Cacao• Ketchup• Caldos pastilla• SalsasLECHE Y DERIVADOSPROHIBIDOS• Leche en polvo• Leche condensada• Arroz con leche• Puding76

¿Y SI SALGO A COMER FUERA?Comer fuera de casa resultará unaexperiencia agradable a pesar de sus limitacionesdietéticas. Basta elegir lo adecuado, moderandola ingesta con la combinación de alimentos.Generalmente los restaurantes nos ofrecengran variedad de alimentos para facilitarnos laelección del menú, además, la mayoría de ellosestán acostumbrados a preparar platosespeciales, todo ello, por la conciencia de salud ynutrición de la población actual.COMIDA ITALIANA:Los restaurantes italianos normalmentepresentan sus platos con los alimentos aderezados porsu correspondiente salsa, ya que ésta es alta en sodio,fósforo y potasio. Pídala aparte, con el fin de controlarla cantidad de su ingesta.La pizza es alta en sal, fósforo y potasio por este orden, es preferibleuna porción o dos, en vez de una entera, y mejor con carne molida y algunaverdura como pimiento o cebolla en vez de pedir una con pepperoni, chorizo,aceitunas y queso extra.COMIDA ORIENTALLos platos orientales suelen consistir en carnes,pescados o pollos combinados con verduras de altocontenido en potasio.Pida arroz blanco (menos sodio) y no frito.Evite la famosa: Salsa de Soja u otras típicas orientales.COMIDA MEJICANA:77

Es de pobre calidad y alta en sodio y fósforo.Un plato de elección sería un Taco con carne, lechuga y arroz blanco.Evite los Frijoles (judías).COMIDAS PREPARADAS “RÁPIDAS”: HAMBURGUESERÍAS:Puede pedir la comida sin añadido de sal y sin otros condimentos.Evite patatas fritas por ser altas en potasio(recuerde que éstas no han estado en remojo antes).Mejor aros de cebolla fritos a las patatas.Evite el kétchup y la mostaza.EN RESUMEN SIGA ESTOS CONSEJOS:1. EN CUANTO A LAS PROTEINAS:comensal.Controle las raciones. Puede pedir media o compartirla entera con otroTenga cuidado con las proteínas “ocultas” que suelen estar en el queso,salsas cremosas…2. BEBIDAS:Escoja limonada, té frío o agua, en vez de zumos a base de frutas,refrescos grandes de cola….3. SAL:restringido.Pida que no la agreguen a su comida si su consumo está totalmente78

4. POTASIO:Ensaladas mejor pequeñas, con lechuga, repollo y zanahoria rallada, envez de una con gran variedad de vegetales.Fruta; para el postre, mejor una manzana o fruta enlatada pero siningerir el almíbar, en vez de kiwi, uvas, plátano o platos con variedad de frutafresca.5. EVITE:sal.Snacks, frutos secos y palomitas por su contenido en fósforo, potasio y6. NO AÑADA SALSAS TÍPICAS:Del restaurante donde vaya a comer (salsa de soja, salsa de tomate,kétchup, mostaza o la típica salsa argentina llamada “chimichurri”…)Creemos que sabiendo elegir y planeándolo con tiempo usted sabrádisfrutar a la hora de comer.¿CÓMO SABE EL MÉDICO SI TENGO UNA INGESTAADECUADA?Todos los meses o cada dos, depende en el centro donde se encuentredializándose, su médico le hará una analítica de control y los resultados secompararán con los valores normales de cada parámetro y con las analíticassuyas anteriores.Uno de los parámetros que se observan, a parte de las entrevistas conel médico sobre su dieta, su peso, talla, perímetro de la circunferencia delbrazo, pliegues cutáneos…para saber si está bien nutrido, es:1) La albúmina sérica: (albúmina que hay en sangre) es unaproteína y nos indica las reservas proteícas que tenemos.79

Es un signo muy importante de bienestar en los pacientes. Una analíticade albúmina sérica entre 3,0-4,0 es un dato de estar bien nutrido. Por debajode 3,0 es preocupante y su médico buscará soluciones analizando con ustedsu dieta.2) Concentraciones del BUN:Concentraciones bajas de nitrógeno ureico plasmático (BUN) tambiénnos indicará que existe desnutrición.80

CAPITULO 9 – EPOLa mayor contribución al bienestar de los pacientes con insuficienciarenal ha sido probablemente la eritropoyetina, EPO.Ésta hormona es producida por los riñones y controla la producción deglóbulos rojos en la médula ósea. Hoy en día puede ser fabricada medianteingeniería genética.En la mayoría de las formas de insuficiencia renal, la producción de EPOse deteriora, conduciendo a la anemia. Esto significa que el número deglóbulos rojos en el cuerpo y la concentración de hemoglobina en la sangre sehallan por debajo de lo normal.45% de hematocrito sería un valor normal, significa que el 45% delvolumen de la sangre consta de glóbulos rojos. Antes de la introducción de laEPO, los pacientes de diálisis tenían normalmente hematocritos del 20 al 25%,y se requerían transfusiones de sangre frecuentes para mantener esosvalores. Hoy en día con la EPO, los niveles de hematocritos se hallan siemprepor encima del 30%.La administración de EPO puede seguir distintas pautas. Puede seradministrada a los pacientes por vía intravenosa, a través de de la agujavenosa al finalizar cada tratamiento. También puede ser administrada enforma de inyección subcutánea, puesta en el muslo o en el vientre, lo que seefectúa habitualmente de una a tres veces por semana en conexión con ladiálisis.El coste de la EPO es alto.Para beneficiarse del tratamiento con EPO, el paciente necesita tambiénla administración de hierro.81

ANEMIA Y ERITROPOYETINALa anemia es una afección en la que el volumen de glóbulos rojos esbajo. Los glóbulos rojos llevan oxígeno a las células del cuerpo. Sin oxígeno,las células no pueden usar la energía de los alimentos, de modo que quientiene anemia puede sentirse cansado y lucir pálido. La anemia puede tambiéncontribuir a problemas cardíacos.La anemia es común entre quienes padecen enfermedad renal porquelos riñones producen la hormona eritropoyetina (EPO por sus siglas en inglés),la que estimula la médula ósea a producir glóbulos rojos. Los riñonesenfermos a menudo no producen suficiente EPO y entonces la médula óseaproduce menos glóbulos rojos. La EPO se comercializa y comúnmente seadministra a pacientes en diálisis.Hoy se utilizan varios nombres de eritropoyetina comercialmenteconocidos: EPREX, DARBOPOETIN ALFA, ARANESP….Todas son una proteína artificial estimuladora de la eritropoyesis, quepueden administrarse por vía subcutánea o intravenosa.INDICACIONES TERAPÉUTICASEPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia relacionada coninsuficiencia renal crónica en pacientes pediátricos y adultos en hemodiálisis ydiálisis peritoneal.EPREX® puede usarse para el tratamiento de la anemia severa deorigen renal acompañada por síntomas clínicos en pacientes adultos coninsuficiencia renal que todavía no se han sometido a diálisis.EPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia y reducción de losrequerimientos de transfusión en pacientes adultos con cáncer (con neoplasiasno mieloides) que reciben o no quimioterapia.82

EPREX® puede usarse en el tratamiento de la anemia del adultoinfectado con VIH que han recibido tratamiento con zidovudina y tienenniveles endógenos de eritropoyetina 500 mU/ml.EPREX® puede usarse para facilitar la colección de sangre autóloga enun programa de predepósito y disminuir el riesgo de recibir transfusiones desangre alogénicas en pacientes con anemia moderada (hematocrito de 33-39%, hemoglobina [Hb] de 10-13 g/dl, [6.2-8.1 mmol/l], sin deficiencia dehierro) que están programados para una cirugía mayor electiva y se esperaque requieran más sangre de la que puede obtenerse a través de técnicas decolección de sangre autóloga en ausencia de epoetina alfa. El tratamientodebe darse únicamente a los pacientes si la sangre no está disponible o esinsuficiente cuando la cirugía electiva mayor requiere un gran volumen desangre (4 o más unidades de sangre en mujeres o 5 o más unidades enhombres).EPREX® puede usarse para aumentar la eritropoyesis en el periodoprequirúrgico con el fin de reducir las transfusiones de sangre alogénicas ycorregir la anemia postoperatoria en pacientes adultos con anemia nodeficiente de hierro programados para una cirugía ortopédica electiva mayor.El uso debe restringirse a pacientes con anemia moderada (ejemplo, Hb 10-13g/dL) quienes no están en programas de predonación autóloga y se esperapérdida de sangre moderada, 900 a 1,800 ml. Las buenas prácticas de manejosanguíneo deben usarse siempre en la etapa prequirúrgica.FARMACOCINÉTICA Y FARMACODINAMIALa epoetina alfa es una hormona glucoproteínica purificada que estimulala eritropoyesis. Se produce a partir de las células de mamíferos en las cualesse ha insertado el gen que codifica para la eritropoyetina humana.La epoetina alfa obtenida por tecnología genética es idéntica en susecuencia de aminoácidos a la eritropoyetina aislada de la orina de pacientesanémicos. El fragmento proteico representa alrededor del 58% del pesomolecular y consiste de 165 aminoácidos. Las cuatro cadenas de carbohidratosse unen a la proteína por tres enlaces N-glucosídicos y un enlace O-83

glucosídico. El peso molecular de la eritropoyetina es de aproximadamente32,000 a 40,000 daltons.Administración intravenosa: La medición de los niveles de epoetina alfadespués de la administración intravenosa de una dosis múltiple de 50 a 100U.I./kg a sujetos sanos, indica una vida media de aproximadamente 4 horas ymás larga, aproximadamente de 5 horas, en pacientes con insuficiencia renaldespués de dosis de 50, 100 y 150 U.I./kg. En niños se ha reportado una vidamedia de aproximadamente 6 horas. Con al menos 4 días de muestreodespués de la administración intravenosa de dosis de 667 y 1,500 U.I./kg deEPREX® se observaron valores de vida media en el rango de 20.1 a 33 horasen pacientes con cáncer.Administración subcutánea (S.C.): Las concentraciones séricas despuésde la administración subcutánea fueron menores que después de laadministración intravenosa. Los niveles séricos aumentan lentamente yalcanzan nivel pico 12 a 18 horas después de la administración subcutánea.Las concentraciones séricas pico están por debajo del pico observado con lavía intravenosa (aproximadamente 1/20 del valor).No hay efecto de acumulación, los niveles séricos permanecen igual, sison recolectados después de las 24 horas siguientes a la primeraadministración o 24 horas después de la última administración. Los perfiles deconcentración-tiempo de EPREX® en la semana 1 y 4 fueron similares a losobtenidos con dosis múltiples de 600 U.I./kg/una vez a la semana enindividuos sanos.Los datos farmacocinéticos no indican diferencias aparentes en la vidamedia entre los pacientes adultos mayores o menores de 65 años.Un estudio de 7 neonatos prematuros con muy bajo peso al nacer y 10adultos sanos con eritropoyetina I.V. sugirió que el volumen de distribuciónfue aproximadamente 1.5 a 2 veces mayor en los neonatos prematuros que enlos adultos sanos y la depuración fue aproximadamente 3 veces mayor enneonatos prematuros que en adultos sanos.84

La vida media de la administración por vía subcutánea esaproximadamente de 24 horas. Con dosis múltiples de 150 U.I./kg tres vecespor semana y 40,000 U.I./ml/una vez a la semana, se encontraron valorespromedio de la vida media de 19.4 ± 8.1 y 15.0 ± 6.1, respectivamente.En un estudio que compara la administración de 40,000 U.I. S.C. unavez por semana y 150 U.I./kg S.C. 3veces por semana de EPREX® conalbúmina humana en individuossanos, se calcularon los siguientesparámetros utilizando los datoscorregidos para la predosis de lasconcentraciones de eritropoyetinaendógena durante la cuartasemana:Basado en la comparación de las ABC (Áreas bajo la curva), labiodisponibilidad relativa de EPREX® después de un esquema de dosificaciónde 40,000 U.I./una vez a la semana comparada con un esquema dedosificación de 150 U.I./kg tres veces por semana fue de 176%.En un estudio que compara la administración de 40,000 U.I. S.C. unavez por semana vs 150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y de EPREX® libre dealbúmina humana en individuos sanos, se calcularon los siguientes parámetrosutilizando los datos corregidos para la predosis de las concentraciones deeritropoyetina endógena durante la cuarta semana:Basados en la comparación delas ABC la biodisponibilidad relativa deEPREX® después de un régimen dedosificación de 40,000 U.I./semanacomparada con un esquema dedosificación de 150 U.I./kg tres vecespor semana, fue de 239%.85

La biodisponibilidad de EPREX® por vía subcutánea después de unadosis de 120 U.I./kg es mucho menor que por la vía intravenosa,aproximadamente 20%.Se estimaron los parámetros farmacocinéticos de EPREX® con albúminahumana en individuos sanos y en individuos con cáncer anémicos querecibieron ciclos de quimioterapia y esquemas de dosificación de 150 U.I./kg 3veces a la semana y de 40,000 U.I./ml una vez a la semana. Los parámetrosfarmacocinéticos de los individuos con cáncer anémicos fueron diferentes a losobservados en los individuos sanos durante la primera semana (cuando losindividuos con cáncer anémicos estaban recibiendo la quimioterapia) perofueron similares durante la tercera semana (cuando los individuos con cánceranémicos no estaban recibiendo quimioterapia).La farmacocinética de EPREX® libre de albúmina humana se estudió enindividuos con cáncer anémicos que recibieron ciclos de quimioterapia despuésde esquemas de dosificación de 150 U.I./kg 3 veces por semana y de 40,000U.I./ml una vez a la semana.En general, hubo un alto grado de variabilidad asociado con losparámetros farmacocinéticos en individuos con cáncer anémicos.El perfil farmacocinético de EPREX® durante la primera semana (cuandolos individuos con cáncer anémicos estaban recibiendo quimioterapia) mostróuna mayor Cmáx (concentración plasmática máxima), un incremento en lavida media; y una disminución en la depuración, que el segundo perfilfarmacocinético de la semana 3 y 4 (cuando los individuos con cánceranémicos no estaban recibiendo quimioterapia).Farmacodinamia: La eritropoyetina es un factor estimulante de mitosis yuna hormona de diferenciación la cual estimula la eritropoyesis. Considerandosus propiedades biológicas la epoetina alfa no puede distinguirse de laeritropoyetina humana.La eficacia biológica de la epoetina alfa se ha demostrado in vivo envarios modelos animales (ratas sanas y anémicas y ratones policitémicos).86

Después de la administración de EPREX®, la cuenta de eritrocitos yreticulocitos, los valores de hemoglobina y la incorporación de hierro seincrementan.Podría demostrarse con la ayuda de cultivos de células de médula óseaque EPREX® estimula específicamente la eritropoyesis y no afecta laleucopoyesis. Estimula la proliferación, maduración y diferenciación de losprecursores eritroides en la médula ósea, en forma idéntica a la eritropoyetinaendógena humana. EPREX® ha demostrado estimular la eritropoyesis envoluntarios sanos, en pacientes con insuficiencia renal crónica y en pacientesinfectados con HIV con niveles de eritropoyetina endógena menores a 500M.U/ml, mediante administración intravenosa o subcutánea y con unarespuesta eritropoyética relacionada con la dosis.Las respuestas farmacodinámicas a EPREX® libre de albúmina humana,cambio en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuentas totales decélulas rojas y el ABC de estos parámetros farmacodinámicos, fueron similaresentre dos esquemas de dosificación, 150 U.I./kg por vía subcutánea (S.C.) 3veces por semana a 40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana.Los cambios en el porcentaje de reticulocitos, hemoglobina y cuentatotal de células rojas, así como las respectivas ABC de estos parámetrosfarmacodinámicos, fueron similares entre los dos esquemas de dosificación deEPREX® con albúmina humana (150 U.I./kg S.C. 3 veces por semana y40,000 U.I./ml S.C. una vez por semana), tanto en individuos sanos comopacientes con cáncer anémicos. El incremento en el ABC de la hemoglobina yla cuenta de reticulocitos fue menor en los sujetos con cáncer anémicos queen sujetos saludables.El efecto de EPREX® en el nivel energético y en la capacidad paraconducir las actividades diarias se ha evaluado en estudios multicéntricos,doble ciego, controlados con placebo y en dos estudios abiertos con pacientescon cáncer anémicos que recibieron quimioterapia.87

En un estudio grande, doble ciego, los pacientes tratados con EPREX®comparados con pacientes tratados con placebo, tuvieron mejoríassignificativas en energía, niveles de actividad diaria y fatiga.Estudios pequeños aleatorios y abiertos soportan estas mejorías en losparámetros de calidad de vida que se observaron en asociación conincrementos tan pequeños como 1 g/dl en la hemoglobina.PRECAUCIONES GENERALESLa presión arterial debe controlarse adecuadamente antes de iniciar eltratamiento con EPREX®.En todos los pacientes que son tratados con EPREX® debe vigilarsecuidadosamente la presión arterial y controlarse cuando sea necesario.EPREX® debe utilizarse con precaución en presencia de hipertensión notratada, inadecuadamente tratada o pobremente controlada.Debe ponerse particular atención como una posible señal de alarma aldesarrollo de cefalea inusual o al incremento de cefalea.Durante la terapia con EPREX® puede ser necesario iniciar oincrementar el tratamiento antihipertensivo. Debe suspenderse el tratamientocon EPREX®, si la presión sanguínea no puede controlarse.EPREX® debe utilizarse con precaución en pacientes con antecedentesde convulsiones y en aquéllos con epilepsia y falla hepática crónica.En todos los pacientes se deben monitorear estrechamente los nivelesde hemoglobina debido a un potencial incremento en el riesgo de eventostromboembólicos y un resultado fatal cuando los pacientes son tratados aniveles por arriba del establecido por la indicación.La seguridad y eficacia de EPREX® no se ha establecido en pacientescon enfermedades hematológicas (anemia hemolítica, anemia de célulasfalciformes, talasemia y porfiria).88

No se ha establecido la seguridad de EPREX® en pacientes condisfunción hepática. Debido a la disminución en el metabolismo, los pacientescon disfunción hepática pueden tener un incremento en la eritropoyesis conEPREX®.Puede presentarse un aumento moderado en la cuenta de plaquetasdentro del rango normal dependiente de la dosis, durante el tratamiento conEPREX®.Esto regresa durante el curso de la continuación de la terapia.Adicionalmente se ha reportado trombocitopenia por arriba de los rangosnormales. Se recomienda que la cuenta de plaquetas se vigile regularmentedurante las primeras 8 semanas de terapia.Aplasia pura de células rojas: La aplasia pura de células rojas mediadapor anticuerpos se ha reportado raramente después de meses a años detratamiento subcutáneo con EPREX®.En los pacientes que presentan una súbita falta de eficacia, definidacomo la disminución en la hemoglobina (1 a 2 g/d mes) y una necesidadincrementada de transfusiones, debe realizarse el conteo de reticulocitos einvestigarse las causas típicas de no-respuesta (por ejemplo, deficiencia dehierro, ácido fólico o vitamina B12, intoxicación por aluminio, infección oinflamación, pérdidas sanguíneas y hemólisis).Si el conteo de reticulocitos corregido para anemia (ejemplo, índice dereticulocitos) es bajo (< 20,000/mm³ o < 20,000/uL o < 0.5%), la cuenta deplaquetas y de glóbulos blancos son normales y si ninguna otra causa depérdida de efecto puede encontrarse, deben determinarse anticuerposantieritropoyetina y debe considerarse un examen de médula ósea paradiagnóstico de aplasia pura de células rojas (APCR).Si se sospecha APCR, debe descontinuarse inmediatamente la terapiacon EPREX®. Ninguna otra terapia puede iniciarse debido al riesgo de reaccióncruzada. En los pacientes en los que esté indicado pueden realizarsetransfusiones de sangre.89

Pacientes con insuficiencia renal: En pacientes con insuficiencia renalcrónica la tasa de incremento de la hemoglobina debe ser deaproximadamente 1 g/dl (0.62 mmol/l)/mes y no debe exceder 2 g/dl (1.2mmol/l) mes, para disminuir el riesgo de un incremento en hipertensión. Debereducirse la dosis cuando la hemoglobina alcance 12 g/dl.En pacientes con insuficiencia renal crónica la concentración dehemoglobina no debe exceder el límite superior recomendado. Los niveles dehemoglobina mayores de 12 g/dl pueden asociarse con un riesgo mayor deeventos cardiovasculares incluyendo la muerte.En los pacientes con insuficiencia renal crónica con EPREX® se debemedir la concentración de hemoglobina al menos una vez por semana hastalograr un nivel estable y después periódicamente.A fin de garantizar una respuesta óptima a EPREX®, se debe contar conreservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de ácido fólico y vitaminaB12 antes de iniciar la terapia. En la mayoría de los pacientes con insuficienciarenal crónica, cáncer e infectados con VIH, las concentraciones de ferritinaplasmática disminuyen simultáneamente con el aumento en volumen delpaquete celular.Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo, 200-300 mg/día de hierro oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos) serecomienda para pacientes con insuficiencia renal crónica con niveles deferritina sérica por abajo de 100 ng/ml.Basado en la información disponible hasta la fecha, el uso de EPREX®en pacientes en prediálisis (etapa final de la insuficiencia renal) no acelera elgrado de progresión de la insuficiencia renal.Como resultado de un incremento en el volumen del paquete celular, lospacientes hemodializados que están recibiendo EPREX® frecuentementerequieren un incremento en la dosis de heparina durante la diálisis. Si laheparinización no es óptima, es posible la oclusión del sistema de diálisis.90

En algunas pacientes con insuficiencia renal crónica, la menstruación seha reanudado después de seguir una terapia con EPREX®, la posibilidad de unpotencial embarazo debe ser discutida y evaluar la necesidad del uso deanticonceptivos.Raramente se ha observado exacerbación de porfiria en pacientes coninsuficiencia renal crónica tratados con EPREX®. EPREX® debe utilizarse conprecaución en pacientes con porfiria.Pacientes con cáncer: En los pacientes con cáncer tratados con EPREX®deben medirse los niveles de hemoglobina sobre una base regular hasta quese alcance un nivel estable y después periódicamente.En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, el incremento en lahemoglobina debe exceder de 1 g/dl por 2 semanas o 2 g/dl por mes o laconcentración de hemoglobina alcanzar 12 g/dl o la concentración dehemoglobina exceder 13 g/dl.El ajuste de la dosis debe continuarse para minimizar el riesgo potencialde eventos trombóticos.Debido a que se ha observado un incremento en la incidencia deeventos vascular trombóticos (EVTs) en pacientes con cáncer que recibenagentes eritropoyéticos, debe sopesarse cuidadosamente este riesgo contra elbeneficio derivado del tratamiento (con EPREX®), particularmente enpacientes con cáncer con mayores factores de riesgo de eventos vasculartrombóticos, como obesidad y con antecedentes de EVTs (ejemplo, trombosisvenosa profunda o embolismo pulmonar).A fin de garantizar una respuesta óptima a EPREX®, se debe contar conreservas adecuadas de hierro, excluir las deficiencias de ácido fólico y vitaminaB12 antes de iniciar la terapia.En la mayoría de los pacientes con insuficiencia renal crónica, cáncer einfectados con VIH, las concentraciones de ferritina plasmática disminuyensimultáneamente con el aumento en volumen del paquete celular.91

Por lo tanto, se recomienda el suplemento de hierro por ejemplo 200-300 mg/día de hierro oral (100-200 mg/día para pacientes pediátricos) parapacientes con cáncer con niveles de ferritina sérica por abajo de 100 ng/ml.EPREX® es un factor de crecimiento que estimula primariamente laproducción de células rojas. Los receptores de eritropoyetina también seencuentran presentes en la superficie de algunas líneas celulares malignas ycélulas tumorales obtenidas por biopsia o resección quirúrgica. Sin embargo,se desconoce si esos receptores son funcionales.Los estudios clínicos con epoetinas no han aportado suficienteinformación para establecer si el uso de los productos con epoetina tieneefectos adversos en la progresión del tumor o en la supervivencia libre deprogresión del tumor.Hasta que la información esté disponible, se recomienda que el nivel dehemoglobina no exceda de 12 g/dl en hombres y mujeres.En pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, cuando se evalúa siel tratamiento con EPREX® es apropiado (paciente en riesgo de sertransfundido) deben considerarse las 2 y 3 semanas de retraso entre laadministración de EPREX® y la aparición de glóbulos rojos inducidos por laeritropoyetina.Pacientes con HIV: En los pacientes que no responden o no mantienenla respuesta al tratamiento con EPREX®, se deben considerar y evaluar otrasetiologías para la anemia incluyendo por deficiencia de hierro.Pacientes en programa de donación de sangre autóloga: Debenrespetarse todas las precauciones y advertencias especiales en pacientes queinician suplementos con epoetina alfa asociadas con los programas dedonación de sangre autólogas, especialmente el reemplazo rutinario devolumen.Pacientes prequirúrgicos (sin donación de sangre autóloga): Enpacientes programados para cirugía ortopédica la causa de anemia debe ser92

establecida y tratada, si es posible, antes de iniciar el tratamiento conEPREX®.En pacientes programados para cirugía ortopédica electiva mayor, loseventos trombóticos pueden ser un riesgo y su posibilidad debe ser sopesadacuidadosamente contra el beneficio que se deriva del tratamiento en estegrupo de pacientes.Como pueden ocurrir eventos trombóticos y vasculares en pacientesquirúrgicos, especialmente en aquéllos con enfermedad cardiovascular nodiagnosticada, los pacientes programados para cirugía ortopédica electivamayor deben recibir una profilaxis antitrombótica adecuada.Adicionalmente, deben tomarse precauciones especiales en pacientescon predisposición para desarrollar trombosis venosa profunda.Más aún, en pacientes con una hemoglobina basal de > 13 g/dl (8.1mmol/l), no puede descartarse la posibilidad de que el tratamiento conepoetina alfa pueda ser asociado con un riesgo aumentado de eventospostoperatorios trombóticos/vasculares. Por lo anterior, no debe utilizarse enpacientes con hemoglobina basal > 13 g/dl (8.1 mmol/l).El uso de EPREX® no es recomendado en pacientes prequirúrgicos conuna hemoglobina basal > 13 g/dl.Incompatibilidad: No debe diluirse o transferirse a otro contenedor. Nodebe administrarse por infusión intravenosa o junto con otras solucionesmedicamentosas.Efectos sobre la habilidad para manejar y utilizar maquinarias: Debidoal riesgo de incremento en la hipertensión durante la fase inicial deltratamiento con EPREX®, los pacientes con insuficiencia renal crónica debentener cuidado cuando realicen actividades potencialmente peligrosas, comomanejar u operar maquinarias, hasta que se haya establecido la dosis demantenimiento óptima con EPREX®.93

RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO YLA LACTANCIAEmbarazo: En estudios en animales, EPREX® ha demostrado inducir ladisminución del peso corporal fetal, retardo en la osificación e incremento enla mortalidad fetal, en dosis semanales de aproximadamente 20 veces la dosissemanal recomendada para humanos. Estos cambios se interpretan comosecundarios a la disminución en la ganancia de peso materna. No hay estudiosadecuados y bien controlados en el embarazo. En pacientes con falla renalcrónica, EPREX® deberá usarse en el embarazo si los beneficios justifican losriesgos potenciales para el feto.Lactancia: La eritropoyetina está presente en la leche, sin embargo, sedesconoce si EPREX® se distribuye en la leche humana. EPREX® debeutilizarse con precaución durante la lactancia. No es recomendado el uso deEPREX® en mujeres embarazadas o en lactancia que participan en programasde predonación autóloga de sangre.REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS.Datos de los estudios clínicos: La reacción adversa más frecuentedurante el tratamiento con EPREX® es un incremento, dependiente de ladosis, en la presión arterial o empeoramiento de la hipertensión preexistente.Se debe monitorear la presión arterial, particularmente al inicio deltratamiento.Otras reacciones adversas comunes que se han observado en losestudios clínicos de EPREX® son diarrea, náusea, cefalea, enfermedad tipogripal, pirexia, rash y vómito. Al inicio del tratamiento puede haberenfermedad tipo gripal incluyendo cefalea, dolor articular, mialgias y pirexia.Las reacciones adversas serias incluyen trombosis venosa y arterial yembolismo (incluyendo algunos con resultados fatales), como la trombosisvenosa profunda, embolia pulmonar, trombosis arterial, trombosis de retina ytrombosis de las fístulas (incluyendo equipos de diálisis).94

En un análisis acumulativo de 10 estudios clínicos doble ciego,aleatorios, controlados con placebo en sujetos con cáncer que estabanrecibiendo quimioterapia se reportó trombosis venosa profunda en 2.1% yembolia pulmonar en 1.2% de 1,564 sujetos a los que se les aplicó EPREX®,comparado con 1.2% y 1.2%, respectivamente de 1,207 sujetos expuestos aplacebo.Adicionalmente se han reportado accidentes vascular-cerebral(incluyendo los infartos y las hemorragias cerebrales) y los ataques deisquemia transitoria en los estudios clínicos de EPREX®.Se han presentado reacciones de hipersensibilidad, incluyendo los casosde rash, urticaria, reacciones anafilácticas, y edema angioneurótico.Se han presentado crisis hipertensivas con encefalopatía y crisisconvulsivas, que han requerido atención médica inmediata y cuidados médicosintensivos durante el tratamiento con EPREX® en pacientes con presiónarterial normal o baja.Se debe prestar atención particular a casos de migraña de presentaciónsúbita como una posible señal de alarma.Se evaluó el perfil de seguridad general de EPREX® en 142 sujetos coninsuficiencia renal crónica y en 765 sujetos con cáncer quienes participaron enestudios clínicos registrados, controlados con placebo, doble ciego.95

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