CUESTIONARIO DE MRI

CUESTIONARIO DE MRICABEZA Y ESPINA DORSALLA FECHA DE HOY___________LA FECHA DE SU CITA________NOMBRE_____________________________________________________________________________FECHA DE NACIMIENTO____________________SEXO_____EDAD______ PESO ___________________USTED TIENE MARCAPASOS, U OTROS DISPOSITIVOS IMPLANTADOS? _________________________HA TENIDO CUALQUIER CIRUGÍA DEL CEREBRO?__________________________________________LE HAN HECHO CIRUGÍA DEL LOS OJOS O DEL OÍDO CON EXCEPCIÓN DE CATARATA?____________HA HECHO CUALQUIER TRABAJO CON METAL? __________________________________________HAY MANERA QUE USTED ESTE EMBARAZADA? __________________________________________USTED TIENE ALGUN TIPO DE METAL EN SU CUERPO?______________________________________NUNCA LE HAN DISPARADO CON UNA BALA O UN BB?_____________________________________SI SU RESPUESTA ES SÍ A UNA DE LAS PREGUNTAS ARRIBA, POR FAVOR NOTIFICANOS ANTES DESEGUIR LLENANDO LA FORMA!!!!EL NOMBRE DE SU DOCTOR______________________ OTROS DOCTORES QUE NECESITEN LOSRESULTADOS DE ESTE EXAM_________________________________________________________CUÁL ES LA RAZÓN PRINCIPAL POR LA CUAL SU DOCTOR LA MANDO A HACER ESTA PRUEBA______________________________________________________________________________________USTED HA TENIDO OTROS MRI ANTES?_____________ ADÓNDE LOS HIZO Y CUANDO___________LE HAN HECHO OTRAS PRUEBAS DE LA MISMA PARTE DEL CUERPO QUE ESTAMOS EXAMINANDOHOY?_____ SI SÍ, QUÉ TIPO DE EXAM Y DONDE LOS HICIERON?______________________________TIENE ALGUNA ALERGIAS ?___________________________________________________________QUE TIPO DE CIRURGIA LE HAN HECHO EN EL PASADO?____________________________________TIENE USTED: TENSIÓN ARTERIAL ALTA? _______DIABETES? ______ENFERMEDAD CARDÍACA?_____TUMORES ___________ CUAL? _______________________________________________________USTED HACE TRATAMIENTO DE DIÁLISIS? _________________________________________________NUNCA HA HECHO RADIOTERAPIA?______________________________________________________NUNCA HA HECHO QUIMIOTERAPIA?_____________________________________________________ESTA TOMANDO MEDICACIÓN PARA EPILEPSIA? ____________________________________________TOMA USTED MEDICACIÓN COMO ESTEROIDE O CORTISONA?_________________________________SI USTED TIENE UN DE LOS SIGUIENTE, POR FAVOR AVISE AL TECNÓLOGO ANTES DE QUE LA TRAIGANEN EL CUARTO DE ESTUDIO. EL CAMPO MAGNÉTICO ESTÁ SIEMPRE ENCENDIDO Y ALGUNOS ARTÍCULOSNECESITAN SER QUITADO ANTES DE ENTRAR AL ESTUDIO, COMO: LOS AUDÍFONOS, LOS MARCAPASOSCARDIACOS, LA BOMBA DE INSULINA, LAS DENTADURAS, PRÓTESIS ARTIFICIALES, LOS CLIPS DE LACIRUGÍA DE ANEURISMA DEL CEREBRO O DEL OJO, LA BALAS, VÁLVULAS Y NEUROSTIMULATOR .

¡POR FAVOR CIRCULO E INFORMA a EL TECNOLOGO SI USTED TIENE CUALQUIERA DEL SIGUIENTE; ALGUNOSARTICULOS se DEBEN VERIFICAR O DEBEN SER QUITADOS ANTES ENTRAR AL CUARTO DE EXAMEN!Clip de aneurisma del Cerebro marcapasos cardiacoDentadurasVálvulas de Corazón Neurostimulator injerto Dental tenido por imánStent Cardiacos Implantó bomba de medicina prótesis clipes Quirúrgicos coyunturaArtificial las grapas, los tornillos en sus huesosProtesis de articulacion Tatuajes Implantes para el oidoBalas de injertos, BB’s, Ojos artificiales Otros implantes¿TIENE USTED CUALQUIERA DEL SIGUIENTE?Dolor de cabeza Epilepsia Problemas de memoriaAndar molesto La pérdida del olfato Nausea / vomitoDificultades del habla Visión indistinta MareoSI USTED HA TENIDO CUALQUIERA DE LOS SIGUIENTES, DENOTA POR FAVOR CUAL LADODolor de la cara DERECHO IZQUIERDO AMBOSAdormecimiento de la cara DERECHO IZQUIERDO AMBOSPerdida del oido DERECHO IZQUIERDO AMBOSPerdida de la vision DERECHO IZQUIERDO AMBOSDolor del cuello DERECHO IZQUIERDO AMBOSDolor del brazo DERECHO IZQUIERDO AMBOSHormigue del brazo DERECHO IZQUIERDO AMBOSDebilidad del brazo DERECHO IZQUIERDO AMBOSDolor de espalda DERECHO IZQUIERDO AMBOSDolor en la pierna DERECHO IZQUIERDO AMBOSHormigueo de la pierna DERECHO IZQUIERDO AMBOSDebilidad en la pierna DERECHO IZQUIERDO AMBOSAtestiguo que lo anterior es verdad al mejor de mi conocimiento. He leído y entendí elcontenido entero de esta forma y tuve también la oportunidad de hacer preguntas conrespecto a esta información.FIRMA: ______________________________________________________ FECHA: _______________________