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Actualización bibliográfica en ReumatologíaLas referencias bibliográficas másimportantes en Reumatología,agrupadas en cinco áreas:Artritis ReumatoideEspondiloartropatíasReumatología PediátricaInv. Bás. ReumatologíaConectivopatíasReumaUpdateTerapia biológica en la artritis reumatoide.Negociando con las evaluaciones tecnológicas de la NICEKiely PD, Deighton C, Dixey J, Ostör AJ,Rheumatology (Oxford).2012Jan;51 1: 24-31.En este artículo los miembros de la BritishSociety for Rheumatology WorkingGroup on Standards, Audit and Guidelines,revisan las debilidades de las recomendacionesde la NICE, en el usode tratamientos y terapias biológicaspara la artritis reumatoide. Inicialmentedescribe las directivas de la NICE, quebásicamente consisten en:1. Iniciar siempre con la terapia antiTNFmás barata en pacientes con fallo ados FAMEs (incluyendo metotrexate)(DAS28>5,1 en dos ocasiones separadaspor un mes); 2. En caso de intoleranciaal antiTNF en los primeros 6 meses,valorar otro antiTNF. 3. Si no hay respuesta,en pacientes en los que no estáindicado el metotrexate, se intentaría etanercepto adalimumab. Si el metotrexateestá indicado se intentará rituximab. Si rituximabestá contraindicado, puede escogersecualquier terapia biológica. Si elpaciente no responde a rituximab, se intentarátocilizumab.Los autores de la revisión encuentran diversasdebilidades en este algoritmo. Lasprincipales son: 1. La terapia es poco intensivaen pacientes con DAS28 entre3,2 y 5,1, que presentaran problemas deocupación y funcionalidad. Recomiendanrevisar la utilidad de la terapia biológicaen este segmento de enfermos con AR.2. No permite el uso de tocilizumab enlos pacientes en monoterapía, cuandoeste fármaco dispone de estudios que loavalan. 3. No hay recomendación paralos casos en que los antiTNF están contraindicados.4. En los casos en que fracasanlos antiTNF, se recomiendarituximab incluso en los pacientes con FRy antiCCP negativos, cuando está ampliamentedemostrado que es más útil enpacientes seropositivos.Los autores concluyen que estos algoritmosde tratamiento, así como la importanciade la rentabilidad seránsustituidos en un futuro por un tratamientoindividualizado basado en losfactores predictores de respuesta y lasvariables de seguridad distintas decada fármaco.ComentarioEl National Institute for health and ClinicalExcellence (NICE) es una autoridadsanitaria especial que forma parte delNational Health Service (NHS), tanto ingléscomo galés. La NICE nace con laidea de homogeneizar la medicina en Inglaterray Gales, ya que los tratamientosy protocolos de procedimiento eran distintosdependiendo de la zona del país.NICE publica guías y protocolos en tresáreas. El uso de las tecnologías sanitariasen el NHS (por ejemplo, el uso demedicamentos nuevos y existentes, lostratamientos y procedimientos), la prácticaclínica (orientación sobre el tratamientoadecuado y el cuidado de laspersonas con condiciones y enfermedadesespecíficas), y orientación paralos trabajadores del sector público enpromoción de la salud. Sus directricesse basan principalmente en las evaluacionesde eficacia y coste-efectividaden diversas circunstancias y han pasadoa ser un referente a nivel mundial,especialmente ahora, en el actual contextoeconómico y social.El algoritmo de la NICE tiene aspectos positivos,es útil y podría servir como base aun uso racional de la terapia biológica.Pero el uso de las terapias biológicas y loscambios entre dianas terapéuticas distintasestá demasiado restringido.Se ha demostrado la utilidad y beneficiodel tratamiento precoz y estricto(tight control) en los pacientes con AR,sobretodo precoz. Además, está demostradala utilidad del cambio dediana terapéutica en determinadas situaciones.Todo ello no viene recogidoen los algoritmos NICE, y es de lo quese lamentan los autores.Los autores señalan además, queen un futuro, y esperemos que así sea,una elección más individualizada dela terapia, basándonos en factores decada paciente y de las característicasde su enfermedad, nos permitirán realizarelecciones mucho más efectivasy eficientes, ya que no hay terapiamas eficiente que poder saber cualserá la más efectiva y la que no daráefectos secundarios.ReumaUpdateLa numerosa información generada en torno a la Reumatologíadificulta al médico especialista su actualización ante la multitud denovedades científicas publicadas. Consciente de esta realidad,nace el proyecto ReumaUpdate como Servicio On Line deActualización Bibliográfica en Reumatología, en el que participa ungran número de reumatólogos españoles, en colaboración conAbbott Immunology y declarado de interés científico por la SER.ReumaUpdate, además de facilitar una actualización periódica,permite acceder a un curso acreditado de formación continuadacon 5,8 créditos, reconocidos por la ‘European accreditation councilfor CME de la UEMS’. En esta sección se muestra un artículocomentado por expertos de la SER procedente de ReumaUpdate.página35
Noticias SERLa mitad de mujeres con lupus registra unbrote de la enfermedad durante el embarazoLa mayor parte de las mujeres con artritis reumatoide suele mejorar el estado de suenfermedad durante el embarazo, por la situación de ‘tolerancia inmunológica’Casi la mitad de las mujeres quepadecen lupus eritematoso sistémico(LES) registra un brote dela enfermedad durante el embarazo, sinembargo, las que sufren artritis reumatoidesuelen mejorar el estado de la enfermedaddurante la gestación.La doctora María José Cuadrado, reumatólogade la Unidad de Lupus delHospital St Thomas de Londres, recalcala situación de ‘riesgo’ que pueden tenerlas mujeres embarazadas con lupus. “Lagestación debe ser planeada cuando lapaciente esté sin actividad de su enfermedadal menos en los últimos seismeses y estas afectadas deben ser atendidaspor un equipo multidisciplinar quetenga experiencia en enfermedades autoinmunes”,ha dicho.En las pacientescon Artritis ReumatoideEn opinión de la doctora Inmaculada Chalmeta,reumatóloga del Hospital UniversitarioLa Fe de Valencia, “esta enfermedadno parece ejercer efectos significativossobre la capacidad para tener un embarazoy un parto sano”. Sin embargo, hapuntualizado, “la decisión de embarazo enestas pacientes debería demorarse hastaconseguir un adecuado control de la enfermedad,puesto que el pronóstico delembarazo, cuando la artritis reumatoideestá bien controlada, es comparable al dela población general”.Los afectados por artritis reumatoidey espondiloartropatías tienen mayor riesgode sufrir eventos cardiovascularesAdemás de los factores de riesgo clásicos, la inflamación crónica y los factores genéticosfavorecen también el daño vascular en pacientes con enfermedades inflamatoriasreumáticas crónicasLos pacientes con enfermedades reumáticasinflamatorias crónicas como laartritis reumatoide, la artritis psoriásicao la espondilitis anquilosante tienenmayor riesgo para desarrollar eventoscardiovasculares que la población general,según ha puesto de manifiesto elDr. Miguel Ángel González-Gay Mantecón,responsable del Servicio de Reumatologíadel Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla, durante el 38ºCongreso Nacional de la Sociedad Españolade Reumatología.Los factores de riesgo cardiovascularclásicos (hipertensión, dislipemia, obesidad,diabetes o tabaquismo) tienen unpapel importante en el desarrollo eventoscardiovasculares en las enfermedadesreumáticas inflamatorias. “En estosEn la SER queremospredecir lospacientes que tienenmayor riesgo dedesarrollar eventoscardiovascularesafectados juegan un papel clave otrosfactores –ha señalado el responsablede Reumatología del Hospital UniversitarioMarqués de Valdecilla- como la inflamacióncrónica, que tiene un efectoaditivo que es al menos tan importantecomo los factores de riesgo cardiovascularclásicos”. Además, existen factoresgenéticos que se asocian a mayorriesgo para desarrollar eventos cardiovascularesen pacientes con artritis reumatoide.Así lo han demostrado losestudios realizados por los miembros dela Red de Investigación en Inflamación yEnfermedades Reumáticas (RIER). “Elproblema es que no hay guías clínicasbien establecidas –ha matizado el doctorGonzález-Gay- para el manejo del riesgocardiovascular de pacientes con enfermedadesreumáticas”.Desde la SER se están buscando herramientasclínicas, independientes de lastablas europeas SCORE que sirvanpara predecir qué grupos de pacientestienen mayor riesgo de desarrollareventos cardiovasculares.página37
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Noticias SERLa mitad <strong>de</strong> mujeres con lupus registra unbrote <strong>de</strong> la enfermedad durante el embarazoLa mayor parte <strong>de</strong> las mujeres con artritis reumatoi<strong>de</strong> suele mejorar el estado <strong>de</strong> suenfermedad durante el embarazo, por la situación <strong>de</strong> ‘tolerancia inmunológica’Casi la mitad <strong>de</strong> las mujeres quepa<strong>de</strong>cen lupus eritematoso sistémico(LES) registra un brote <strong>de</strong>la enfermedad durante el embarazo, sinembargo, las que sufren artritis reumatoi<strong>de</strong>suelen mejorar el estado <strong>de</strong> la enfermedaddurante la gestación.La doctora María José Cuadrado, reumatóloga<strong>de</strong> la Unidad <strong>de</strong> Lupus <strong>de</strong>lHospital St Thomas <strong>de</strong> Londres, recalcala situación <strong>de</strong> ‘riesgo’ que pue<strong>de</strong>n tenerlas mujeres embarazadas con lupus. “Lagestación <strong>de</strong>be ser planeada cuando lapaciente esté sin actividad <strong>de</strong> su enfermedadal menos en los últimos seismeses y estas afectadas <strong>de</strong>ben ser atendidaspor un equipo multidisciplinar quetenga experiencia en enfermeda<strong>de</strong>s autoinmunes”,ha dicho.En las pacientescon Artritis Reumatoi<strong>de</strong>En opinión <strong>de</strong> la doctora Inmaculada Chalmeta,reumatóloga <strong>de</strong>l Hospital UniversitarioLa Fe <strong>de</strong> Valencia, “esta enfermedadno parece ejercer efectos significativossobre la capacidad para tener un embarazoy un parto sano”. Sin embargo, hapuntualizado, “la <strong>de</strong>cisión <strong>de</strong> embarazo enestas pacientes <strong>de</strong>bería <strong>de</strong>morarse hastaconseguir un a<strong>de</strong>cuado control <strong>de</strong> la enfermedad,puesto que el pronóstico <strong>de</strong>lembarazo, cuando la artritis reumatoi<strong>de</strong>está bien controlada, es comparable al <strong>de</strong>la población general”.Los afectados por artritis reumatoi<strong>de</strong>y espondiloartropatías tienen mayor riesgo<strong>de</strong> sufrir eventos cardiovascularesA<strong>de</strong>más <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo clásicos, la inflamación crónica y los factores genéticosfavorecen también el daño vascular en pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s inflamatoriasreumáticas crónicasLos pacientes con enfermeda<strong>de</strong>s reumáticasinflamatorias crónicas como laartritis reumatoi<strong>de</strong>, la artritis psoriásicao la espondilitis anquilosante tienenmayor riesgo para <strong>de</strong>sarrollar eventoscardiovasculares que la población general,según ha puesto <strong>de</strong> manifiesto elDr. Miguel Ángel González-Gay Mantecón,responsable <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong> Reumatología<strong>de</strong>l Hospital UniversitarioMarqués <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla, durante el 38ºCongreso Nacional <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Española<strong>de</strong> Reumatología.Los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascularclásicos (hipertensión, dislipemia, obesidad,diabetes o tabaquismo) tienen unpapel importante en el <strong>de</strong>sarrollo eventoscardiovasculares en las enfermeda<strong>de</strong>sreumáticas inflamatorias. “En estosEn la SER queremospre<strong>de</strong>cir lospacientes que tienenmayor riesgo <strong>de</strong><strong>de</strong>sarrollar eventoscardiovascularesafectados juegan un papel clave otrosfactores –ha señalado el responsable<strong>de</strong> Reumatología <strong>de</strong>l Hospital UniversitarioMarqués <strong>de</strong> Val<strong>de</strong>cilla- como la inflamacióncrónica, que tiene un efectoaditivo que es al menos tan importantecomo los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascularclásicos”. A<strong>de</strong>más, existen factoresgenéticos que se asocian a mayorriesgo para <strong>de</strong>sarrollar eventos cardiovascularesen pacientes con artritis reumatoi<strong>de</strong>.Así lo han <strong>de</strong>mostrado losestudios realizados por los miembros <strong>de</strong>la Red <strong>de</strong> Investigación en Inflamación yEnfermeda<strong>de</strong>s Reumáticas (RIER). “Elproblema es que no hay guías clínicasbien establecidas –ha matizado el doctorGonzález-Gay- para el manejo <strong>de</strong>l riesgocardiovascular <strong>de</strong> pacientes con enfermeda<strong>de</strong>sreumáticas”.Des<strong>de</strong> la SER se están buscando herramientasclínicas, in<strong>de</strong>pendientes <strong>de</strong> lastablas europeas SCORE que sirvanpara pre<strong>de</strong>cir qué grupos <strong>de</strong> pacientestienen mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollareventos cardiovasculares.página37
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