Monografía Alcohol - Plan Nacional sobre drogas

EDITORES: Francisco Pascual — Meritxell Torres — Amador CalafatPORTADA: Ana Rosal BertrandTIRADA: 3.500 ejemplaresI.S.S.N.: 0214-4840 • SVPF: 89010R • DEP. LEGAL: V-1543-1989IMPRIME: MARTIN IMPRESORES, S.L. • Pintor Jover, 1 - 46013 VALENCIADIRIGIR CORRESPONDENCIA A:REDACCION ADICCIONESC/. Rambla, 15, 2ª, 3ª • 07003 Palma de MallorcaTel.: (+34) 971727434 • Fax: (+34) 971213306E-mail: adicciones@socidrogalcohol.orgwww.socidrogalcohol.orgIndexada en: Addiction Abstracts, C.A.N., C.I.C., CVDD, EMBASE/Excerpta Medica, ETOH (NIAAA),Family Studies Database (NISC), I.M.E., INDID, ISOC, NISC, PSICODOC, PsycINFO,Tobacco and Health Abstracts (NISC), TOXIBASE, IBECS.Subvencionado por: Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas

MONOGRAFÍAALCOHOLEditor: Antoni Gual

PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA ASOCIADA AL ALCOHOLISMO. Alcoholism and psychiatriccomorbidity.Casas, M.; Guardia, J. ........................................................................................................................ 1955. ALCOHOL Y PATOLOGÍA SOCIAL. Alcohol and social problems.PATOLOGÍA FAMILIAR Y VIOLENCIA DOMÉSTICA. Family problems and domestic violence.García, M. P. ....................................................................................................................................... 221PROBLEMAS LABORALES ASOCIADOS AL CONSUMO DE ALCOHOL. Alcohol-related workproblems.Bastida, N. .......................................................................................................................................... 239ALCOHOL Y EXCLUSIÓN SOCIAL. Alcohol and social exclusion.Cañuelo, B. ......................................................................................................................................... 251ALCOHOL Y EMIGRACIÓN: LOS PROBLEMAS DE MEDICIÓN EN LA INVESTIGACIÓN SOBREEL CONSUMO DE ALCOHOL ENTRE INMIGRANTES MARROQUÍES Y TURCOS. Alcohol andmigrations: problems in the measurement of alcohol consumption in Turkish and Moroccanimmigrants.Dotinga, A.; Van Den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. ..................................... 261LESIONES Y ALCOHOL: DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA A LA ACCIÓN PREVENTIVA.Casualties and alcohol: from epidemiological evidence to preventive actions.Plasència, A. ....................................................................................................................................... 2796. ABORDAJE DE LOS PROBLEMAS GENERADOS POR EL CONSUMO DE BEBIDASALCOHÓLICAS. Clinical treatment of alcohol related problems.EL ALCOHOL COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA. LA RESPONSABILIDAD DE LOS PODE-RES PÚBLICOS. Alcohol as a public health problem. Responsibilities of public institutions.Pérez, B. ............................................................................................................................................. 291POLÍTICAS INSTITUCIONALES DE PREVENCIÓN DE LOS PROBLEMAS DE SALUD GENERA-DOS POR EL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS EN ESPAÑA Y EUROPA. Institutionalpolicies in Spain and Europe to prevent alcohol-related health problems.Robledo, T. .......................................................................................................................................... 303ESTRATEGIAS PREVENTIVAS DEL ABUSO DE ALCOHOL. Strategies to prevent alcohol abuse.Calafat, A. ........................................................................................................................................... 317EFECTIVIDAD DE LAS TÉCNICAS DE CONSEJO BREVE. Effectivity of brief interventions.Rodríguez-Martos, A. ......................................................................................................................... 337INTERVENCIÓN EN POBLACIONES DE RIESGO (1): LOS HIJOS DE ALCOHÓLICOS.Interventions in populations at risk (I): children of alcoholics.Díaz, R.; Ferri, Mª J. ............................................................................................................................ 353INTERVENCIÓN EN POBLACIONES DE RIESGO (2): LOS BEBEDORES DE RIESGO. Interventionsin populations at risk (II): risky drinkers.Colom, J.; Contel, M.; Segura, L.; Gual, A. ........................................................................................ 375INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN EN ALCOHOLISMO. Evaluation instruments in alcoholism.Sáiz, P. A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, Mª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. ............................................ 387ORGANIZACIÓN DE LA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA. MODELOS DE INTERVENCIÓN. Settinga treatment strategy. Conceptual models.Gual, A. ............................................................................................................................................... 405TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS. Psychological treatment.Martín, L. J. ........................................................................................................................................ 409TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO: LA DESINTOXICACIÓN. Pharmacological treatment:Detoxification.Soler, P. A.; Guasch, M. ...................................................................................................................... 421FARMACOTERAPIA DE LA DESHABITUACIÓN ALCOHÓLICA. NUEVOS FÁRMACOS, NUEVOSCONCEPTOS. Pharmacological treatment during rehabilitation. New drugs and new concepts.Balcells, M.; Gual, A. .......................................................................................................................... 439EPÍLOGO. Epilogue.Gual, A...................................................................................................................................................... 4494VOL. 12. SUPLEMENTO 2

PrólogoEspaña, al igual que la práctica totalidadde países europeos del Mediterráneo,es un país de honda tradición vitivinícola.El consumo de vino se halla incorporado anuestros ritos y tradiciones, forma parte de lallamada ‘dieta mediterránea’ y ejerce unpoderoso influjo en diversos sectores económicosde gran importancia: turismo, restauración,ocio, industria productora, etc.Admitiendo sin ambages el importantepapel que el vino ha tenido en el desarrollode nuestra cultura y tradiciones, a nadie escapaque en los últimos decenios la sociedadoccidental se ha visto inmersa en cambiosprofundos que también han influido decisivamenteen los modos y formas de beber y derelacionarse con el alcohol. Así, existe unanimidadentre los científicos y epidemiólogosen aceptar que existe una tendencia europeahacia la unificación de los patrones de consumoalcohólico. En el caso de España, eso significabásicamente el aumento del consumode cerveza en detrimento del vino y la concentraciónde los consumos en los fines desemana, básicamente con fines recreativos yespecialmente entre la población juvenil.Si bien el consumo de bebidas alcohólicasen su conjunto mantiene en nuestro país unatendencia decreciente, esas nuevas formasde consumo han generado una importantealarma social, no sólo por su novedad, sinomuy especialmente por los problemas sociosanitariosque generan entre los que destacanpor su gravedad los accidentes de tráfico.Desde la Delegación del Gobierno para elPlan Nacional sobre Drogas venimos trabajandoen ésta área desde hace varios años.Sirvan como muestra los simposiums organizadoscon Socidrogalcohol sobre ‘Alcohol yjóvenes’ (Madrid, 1998) y ‘Alcohol y violenciadoméstica’ (Madrid, 1999), o las investigacionesy cursos de formación que en los últimosaños venimos financiando sobre alcohol.Pero, si bien está fuera de toda duda laimportancia que desde la Delegación delGobierno para el Plan Nacional sobre Drogashemos otorgado al alcohol en los últimosaños, no es menos cierto que en la actualidadesa importancia se ha convertido en prioridadabsoluta.La ‘Estrategia Nacional sobre Drogas’ aprobadaen diciembre de 1999, ya fija como unade las grandes metas abordar desde ‘unaperspectiva global el fenómeno de las drogas,lo que supone incorporar plenamentetodas las sustancias que pueden ser objetode uso y abuso, con una especial atención alalcohol y tabaco’. Por lo tanto, si en sus orígenesel Plan Nacional sobre Drogas hubo decentrarse en la heroína, en la actualidad laprioridad es la prevención de los consumosrecreativos de drogas que encuentran uno desus máximos exponentes en el alcohol.Fruto de ello, han nacido múltiples iniciativas,de entre las que quiero señalar especialmenteuna por coincidir prácticamente en eltiempo con la publicación de este monográfico.Me refiero al ‘Congreso sobre Jóvenes,Noche y Alcohol’, que reunirá en Madrid lospróximos 12 a 14 de febrero del 2002 anumerosos asistentes para debatir en profundidadesta problemática tan importante ycompleja. El Congreso está pensado paraque sea un foro donde los diversos protagonistaspuedan compartir sus puntos de vista,con el objetivo de buscar soluciones quecomprometan a los distintos sectores implicados.El Congreso coincide con la Presidenciaespañola de la Unión Europea y, en buenamedida, constituye una continuación de laConferencia Ministerial ‘Alcohol y juventud’ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 5

celebrada en Estocolmo en febrero del 2000bajo los auspicios de la Organización Mundialde la Salud.Por otra parte, a la hora de debatir en profundidadel tema del alcohol, la perspectivacientífica representa uno de los elementosesenciales a considerar. Desde ese punto devista, es de justicia señalar que Socidrogalcoholes a la vez pionera y puntera en la investigaciónsobre el alcohol. Pionera porqueempezó a investigar con rigor científico laproblemática ligada al consumo de bebidasalcohólicas hace más de treinta años, cuandola conciencia social era muy distinta a laactual. Puntera, porque después de estosaños sigue teniendo una posición de liderazgoen la investigación en drogodependencias,como lo avalan los más de doscientos trabajosoriginales publicados por “Adicciones”,que es sin duda la revista científica sobreconductas adictivas en lengua española demayor difusión y mayor impacto internacional.Y es desde esa perspectiva científica quehay que entender este nuevo número queviene a engrosar la serie de monografías queestá impulsando Socidrogalcohol con elpatrocinio de la Delegación del Gobierno parael Plan Nacional sobre Drogas. Sólo con repasarel índice se comprueba que estamos anteuna obra global, que contempla el fenómenodel alcohol con una visión rigurosa e integradora.Así, el lector puede encontrar desde losdatos más recientes sobre la prevalencia delos bebedores de riesgo (encuestas domiciliariay escolar del Plan Nacional sobre Drogas),hasta los avances más recientes en eltratamiento del alcoholismo. La obra abordacon rigor científico los aspectos sociales, económicos,sanitarios y sociales ligados al alcohol,contemplando desde la actualización detemas clásicos, como el tratamiento del alcoholismo,hasta el abordaje de situacionesnuevas, como el problema del alcohol en lapoblación inmigrante. Asimismo tampoco seevitan temas a menudo silenciados como elde la marginación, la violencia doméstica olos hijos de alcohólicos.Para mí es un placer presentar este númeromonográfico, no sólo por su elevado nivelcientífico, sino por las características personalesy profesionales de sus autores. EnEspaña disponemos de un significativonúmero de profesionales altamente cualificados,y esta obra es una buena muestra deello. Entre los autores encontramos profesionalesprocedentes de toda nuestra geografía,muestra inequívoca de la fuerte implantaciónregional de Socidrogalcohol. Pero no sóloeso. Entre los autores se hallan numerosaspersonas con quienes hemos trabajado codocon codo en la Delegación del Gobierno:representantes de Planes Autonómicossobre Drogas, profesores universitarios, técnicosde la Administración Central y profesionalesde prestigio indudable. Todo ello nohace sino demostrar el elevado nivel teórico yprofesional que en los últimos años se haalcanzado en España, fruto del esfuerzo continuadode todos los que estamos implicadosde uno u otro modo en el abordaje de lostrastornos adictivos.Por tanto, agradezco a Socidrogalcohol elprivilegio que me otorga al prologar estamonografía. No sólo porque me da la oportunidadde valorar un importante esfuerzo científico,sino porque además me permite reafirmarel compromiso que desde la Delegacióndel Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogashemos asumido en relación a la problemáticagenerada por el consumo excesivo debebidas alcohólicas.GONZALO ROBLES OROZCODelegado del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas6ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1

Introducción: Evolución del alcoholismo y suasistencia en EspañaSANTO-DOMINGO, J.Fundador y Ex-Presidente de Socidrogalcohol. Jefe del Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario La Paz. Facultad de Medicina.Universidad Autónoma de Madrid.Enviar correspondencia: Prof. Joaquín Santo-Domingo. Servicio de Psiquiatría. Hospital U. La Paz. Paseo de la Castellana, 261.28046 Madrid. Email: jsanto@hulp.insalud.esResumenEn este trabajo se hace una narración de la evolucióny de los momentos epidemiológicos, conceptuales yasistenciales del alcoholismo en España en el siglopasado y hasta la actualidad. Después de la preocupaciónsocial e higienista de principios de siglo, se describela actividad de la Liga Española de Higiene Mentalen relación con el alcoholismo, así como la integraciónde la atención a este problema en la organización de laasistencia psiquiátrica que se estructuró desde finesdel XIX, y durante el primer tercio del XX, analizándoselas realizaciones legales y asistenciales del ConsejoSuperior Psiquiátrico hasta la guerra civil, en relacióncon los alcohólicos. Se destaca el papel germinal representadopor algunos dispositivos psiquiátricos en laatención especifica a los pacientes alcohólicos. Se analizala asistencia especifica para el alcoholismo desarrolladaya a partir de los años 60 por los dispensariosantialcohólicos del PANAP, así como la labor de laComisión Interministerial para el alcoholismo y lasdependencias de los años 75, y el nacimiento de sociedadescientíficas y asociaciones de ex-enfermos. Seanaliza posteriormente el comienzo de las actividadesautonómicas en relación con el alcoholismo así como laevolución de su asistencia hasta el momento actual,resaltando la heterogeneidad actual del nivel de las mismas,en las diversas autonomías. En el trabajo se describentanto las variaciones epidemiológicas de los problemasdel alcoholismo en los distintos momentos,como la asistencia y tratamientos disponibles en ellos,tanto en el sector sanitario publico como privado. Asímismo, se esbozan las concepciones teóricas subyacentesa las acciones asistenciales y las técnicas terapéuticas.Finalmente, se expone la necesidad de poneral día e integrar los recursos sanitarios y sociales hoydisponibles para afrontar los graves problemas planteadospor el alcoholismo en la actualidad al mismo nivelque otros problemas análogos.Palabras clave: alcoholismo, tratamiento, España,historia.SummaryIn this paper we review, in a narrative way, themost important hallmarks in the concept,epidemiology, assistance, and the evolution ofalcoholism in Spain from the last century to our days.We describe the activity of the Liga Española deHigiene Mental, after the social and higienist interestshowed at the end of the XIX century. We describetoo the integration of alcoholism care in thepsychiatric assistance from the end of the XIXcentury to the first third of the XX century. Weanalyse the legal and care organisation changessupported by the Consejo Superior Psiquiátrico untilthe civil war in the alcoholism field. We outline thepioneer role of some psychiatric dispositives. Wereview the function developed, from the sixties, bythe Dispensarios Antialcohólicos of the PANAP,centres devoted specifically to the treatment ofalcoholism. We also review the work developed bythe Interministerial Commission for alcoholism andother dependences created in 1975 as well as thecreation of scientific societies and patientsassociations. Then we analyse the impact of regional(autonomic) activities on alcoholism care from itsbeginning to our days. We outline the heterogeneityin the level of alcoholism assistance in each of theregions. We describe the epidemiological changes ofalcoholism problems and the therapeutic resourcesavailable, in the public and private field, in each periodof time. We introduce the most important theoreticalconcepts which support the therapeutic techniquesand the care organization. At the end we emphasizethe actualisation and the integration of availablesanitary and social resources to cope with the seriousproblems originated by alcoholism at the same levelthan other similar problems.Key words: alcoholism, treatment, Spain, history.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 17

IEl uso de las bebidas alcohólicas,comienza a plantearse como problemasocial, colectivo, cuando se dan unascircunstancias sociales y culturales que poruna parte fomentan y hacen posible su usogeneralizado, con todas sus consecuencias, ypor otra parte, se desarrollan actitudes contrarias,de rechazo, incompatibles con el usoconsiderado excesivo, e incluso con cualquieruso de alcohol. En su desarrollo histórico,tanto los patrones de consumo de alcohol,como los de consecuencias de dicho consumo,han sido considerados en formas diferentessegún la cultura en que se han producido,que en cada momento ha reaccionadodiferentemente en función de sus propiosvalores y situación.El área geográfica y cultural en la que seencuentra España, en el sur de Europa,determinó durante mucho tiempo que losproblemas derivados del uso de alcohol,tuvieran bastante en común con los otros paísesde la misma área, sobre todo Francia,tanto en la forma de presentarse, como en lamanera de ser afrontados. Efectivamente,aunque con un cierto retraso y con diferenciasterritoriales que incluso pueden rastrearseen la actualidad, se fueron produciendo lastransformaciones económicas y culturalesinherentes al paso de una sociedad agraria alas primeras fases de desarrollo industrial. Eneste sentido, a fines del siglo XIX, el alcoholismocolectivo ya estaba planteado comouna cuestión de interés sanitario y socialincluso prioritario en algunos medios socialesy científicos más avanzados. En aquellas épocasde fin y comienzos de siglo, tanto los partidospolíticos progresistas como los mediossanitarios, comenzaron a mostrarse no solosensibles sino también beligerantes en eltema del alcoholismo, fuera para considerarlointegrado en la “cuestión social” fuera paratratarlo en el ámbito de la higiene y salubridad.En el plano social, la lucha contra el alcoholismo,en relativamente poco tiempo, pasó asituarse en intima relación con cuestionescomo la vivienda, la organización del trabajo yel ocio, y la alimentación, cuestiones queafectaban a las clases más débiles económicamente.La salubridad de las viviendas, lacomposición de la dieta alimentaria posible,el papel de la taberna como centro de ociopreferente, la cuestión del descanso semanaly la jornada de trabajo, eran objetos de debatesno solo en los medios de comunicación,sino también en medios institucionales comoel Instituto de Reformas Sociales que comenzósus actividades por aquella época, lográndosealgunas modificaciones legales.La existencia de Asociaciones y Ligas contrael Alcoholismo, en España ocurrió relativamentetarde y como movimiento cívico, tuvopoco y efímero desarrollo y poca influenciareal en el devenir de las actividades antialcohólicas.Como más antiguas y también debreve existencia, se citan la Sociedad Españolacontra el Alcoholismo, de carácter oficial,y la Liga Antialcohólica Española, de carácterprivado. Los movimientos de temperancia deraíz cívica e incluso religiosa han sido engeneral muy escasos y débiles. Solo en épocasrelativamente recientes, han comenzadoa desarrollarse movimientos asociativos paradefenderse del alcoholismo, por parte de lospropios pacientes y sus familiares.La sensibilidad de los medios sanitariosante los problemas que el alcoholismo planteabaen una sociedad en desarrollo industrial,fue alta, en una época en que la higieney la prevención de las enfermedades eranmetas que los países europeos iban lograndocon éxito creciente. Por esta razón, la actitudhigienista integró también la lucha contra elalcoholismo como uno de sus pilares para ellogro de una sociedad mas sana. Los mediosde acción de esta actitud higienista frente elalcohol, coincidieron desde el principio conlos preconizados en los medios sociales, políticose incluso religiosos. El logro de condicionesambientales sanas y de una organizaciónapropiada de la vida personal y social,aparecían íntimamente entretejidas con laevitación del habito de beber y por ende delalcoholismo con todas sus complicaciones.Caracterizaron a esa época la proliferación de8 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

estudios, escritos y memorias científicasdedicadas a objetivar y divulgar en los medioscientíficos las consecuencias sanitarias ysociales del abuso del alcohol y el alcoholismo,y así mismo la edición de opúsculos yfolletos, a veces en forma de cartillas sanitariascon intención de una acción educativa enel nivel individual. Este tipo de actividades seprodujo sobre todo en el ámbito de algunassociedades científicas, sanitarias y tambiénjurídicas, y también en el seno de agregadosde población en pleno desarrollo industrialcomo eran Cataluña, el País Vasco, Madrid ypocos más.IISi la influencia europea y extranjera engeneral fue importante para los movimientossociales e higiénicos descritos, no sucedió lomismo con la asistencia a los pacientes alcohólicos.Después del desarrollo generalizadoen el mundo occidental de los manicomioscomo centros de tratamiento de los enfermosmentales en el siglo XIX, sucedió unaetapa de especialización asistencial, y concretamentetanto en Europa como en los EstadosUnidos, comenzaron a ponerse en marchacentros específicos para el internamientode los enfermos alcohólicos, basados en laabstención. Ello ocurrió también en países dela Europa central y así mismo en Francia, paísmodélico para España en tantas cuestionesadministrativas y sanitarias. En España nollegó a plantearse la necesidad de tal diversificaciónasistencial, y la asistencia en régimende internamiento al paciente alcohólico,quedo indiferenciada en este sentido de laasistencia a los otros pacientes mentales, yarticulada en el régimen administrativo de loscentros de beneficencia primero (1822) ymás tarde en los departamentos psiquiátricosde los hospitales provinciales (1870) y enlos manicomios provinciales (1887). Esta faltade atención asistencial diferenciada inicial,trajo como consecuencia fundamental, quedesde el punto de vista sanitario, el alcoholismoquedase implícitamente inscrito a todoslos efectos en el ámbito de la psiquiatría engeneral.Hacia fines del XIX y principios del XX,comenzaron a ponerse de manifiesto lasinsuficiencias e inadecuaciones del sistemaasistencial psiquiátrico fuertemente burocratizado,regido con escasos o nulos criterioscientíficos y realizado con equipos de personalpoco o nada profesionalizados. Sobretodo en Cataluña y Madrid, y también enotros lugares, fue haciéndose patente en elmedio científico y entre los profesionalesneuropsiquiatras, la necesidad de un cambioasistencial que implicaba actividades socialesy su propia organización profesional.Siguiendo el ejemplo de países como EstadosUnidos y Francia, los neuropsiquiatrasproyectaron la creación de una Liga Españolade Higiene Mental. Sin embargo, las resistenciasa los proyectos de cambio asistencial,que provenían tanto de la administración sanitariacentral y las diputaciones, como de lasinstituciones propietarias y proveedoras de lagran mayoría de los recursos de hospitalizaciónexistentes, hicieron que antes de poderseaprobar dicha “inoportuna” Liga Españolade Higiene Mental, se hubiese de fundar laAsociación Española de Neuropsiquiatras(Barcelona, 1924), a partir de cuya actividadfue aprobado el proyecto de Liga propuestoen Barcelona por Saforcada, Mira y RodríguezArias en 1926. La actividad de la Liga fue muyimportante entre ese año y el comienzo de laguerra civil en 1936, actuando como se habíaproyectado con el papel estimulante y rompedor,que junto con la actividad de la AsociaciónEspañola de Neuropsiquiatras y del ConsejoSuperior Psiquiátrico, hicieron posible lamoderna normativa psiquiátrica del Decretosobre Asistencia Psiquiátrica del año 1931.Desde sus primeras asambleas nacionales,así como en todas sus actividades la LigaEspañola de Higiene Mental concedió unaatención especifica de primer orden a los problemasrelacionados con el alcoholismo y lasotras toxicomanías, proponiendo medidas ysoluciones tanto para los aspectos preventivoscomo asistenciales, con consciencia deSanto-Domingo, J.9

sus implicaciones sociales y sanitarias generales,siempre considerándolos en la perspectivapsiquiátrica y de salud mental. Lamayor parte de sus propuestas, como lainmensa mayoría de las referentes a otrascuestiones psiquiátricas, no pudieron seratendidas ni entonces ni posteriormente. Enalgún aspecto, se logró alguna modificación.Dos fueron particularmente relevantes para laasistencia a los pacientes alcohólicos: la normativalegal para la asistencia psiquiátrica, yel proyecto de los dispensarios de higienemental y toxicomanías.En primer lugar, la normativa legal del 31sobre asistencia psiquiátrica, considerabacomo una de las cuatro razones para indicar ycertificar la admisión en un establecimientopsiquiátrico, “la toxicomanía incorregible queponga en peligro la salud del enfermo, o lavida y los bienes de los demás”. Con ello, seconfirmaba el carácter psiquiátrico del pacientealcohólico así como su asistencia en establecimientospsiquiátricos, conjuntamentecon pacientes psiquiátricos con otros diagnósticos.En las normas legales actuales parainternamientos de carácter involuntario (Leyde Enjuiciamiento Civil), no se hace menciónexplícita del alcoholismo ni toxicomanías, queen este aspecto pasan a ser consideradascomo otra alteración psicopatológica.La consideración psiquiátrica del toxicómanoen general y el alcohólico en particular,también se confirmó explícitamente en elorden jurídico penal. Así, las reformas que sehicieron del Código Penal de 1870, en 1932 yposteriormente en 1944, vinieron a considerarla embriaguez plena y fortuita como motivode inimputabilidad y la embriaguez no fortuitacomo circunstancia atenuante “siempreque no se haya producido con animo dedelinquir”. El mismo espíritu anima el párrafo2 del artículo 20 del vigente Código Penal de1995, en el cual se hace referencia a los estadosde intoxicación y también de abstencióncuando exista dependencia de alcohol u otrasdrogas. También se hace mención de medidasde seguridad, que incluyen tratamientosextrahospitalarios impuestos judicialmente.La Ley de Vagos y Maleantes de 1933, tambiénpreveía el funcionamiento de centros detemperancia (“casas de templanza”) y coloniasde trabajo en los que se recogieran preventivamentelos toxicómanos y alcohólicoscon conductas socialmente peligrosas. Sinembargo y como ha solido ser lo habitual eneste tipo de legislaciones, la previsión legalno fue seguida en la práctica, ni entonces nidespués, de la provisión asistencial de losdispositivos necesarios.En segundo lugar, entre 1931 y 1936, fueplaneado el funcionamiento de Secciones dePsiquiatría en los Institutos Provinciales deSanidad (1931) y de Dispensarios de HigieneMental y Toxicomanías (1935) por el ConsejoSuperior Psiquiátrico. Estos dispositivos, trasun efímero ensayo piloto realizado antes de laguerra civil en Madrid, comenzaron un desarrollomuy precario en personal y medios enla postguerra, hacia 1942 y posteriormentehasta los años 70. Sin embargo, esas Seccionesy Dispensarios de Higiene Mental denivel provincial, por otra parte no existentesen la realidad en todas las provincias, constituyeronen algunos casos, centros con interesesy actividades específicas relevantes relacionadoscon la prevención y la asistencia delalcoholismo en el ámbito extrahospitalario. Laexperiencia de esos centros desarrolladaentre los años 40 y 60, permitió contar conequipos profesionalmente preparados paranuevos planteamientos asistenciales posteriores.IIILa situación asistencial del paciente alcohólicoen el siglo XX, hasta bastante después dela guerra civil, hasta los años 60, estuvo integraday sin diferenciar en la asistencia psiquiátricageneral, tanto en el nivel hospitalariocomo en el extrahospitalario. Aunque el alcoholismo,como conjunto de problemas sanitariosy sociales producidos por el abuso dealcohol, que afectaban al individuo y a la sociedad,seguía siendo percibido por los sanitarios,los higienistas, los juristas y otros agen-10 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

tes sociales como un peligro y una lacra de losque la sociedad debía defenderse y protegerse,los conceptos y actitudes psiquiátricashabían evolucionado diferentemente. En efecto,después de la conceptualización psiquiátricade la apetencia descontrolada de sustanciasa lo largo del siglo XIX, como alteracionespatológicas en si mismas (toxicomanías) en laprimera mitad del siglo XX se asiste en generala una relativa despsiquiatrización del alcoholismo,en el sentido de que salvo excepciones,mientras se consideran de incumbencia ycompetencia psiquiátrica fundamentalmentelas complicaciones tóxicas del uso de alcohol(toxifrenias alcohólicas), la conducta alcohólicaen sí misma es desatendida o como muchopuesta en relación con anomalías y reaccionesde la personalidad, que en la época interesabanpoco a la psiquiatría pesada ocupada conlas grandes psicosis. Los tratados clásicos depsiquiatría de entonces reflejan bastante bienla cuestión, sobre todo los alemanes, quetanto influyeron en el pensamiento psiquiátricoespañol de aquella primera mitad del sigloXX y aún posteriormente.La hospitalización de los alcohólicos, generalmenterealizada a causa de alguna de suscomplicaciones psiquiátricas mayores se llevabaa cabo en los departamentos de psiquiatría(“salas de dementes”) de los hospitalesgenerales provinciales dependientes de labeneficencia provincial, en definitiva de lasDiputaciones Provinciales, y también, directamenteen los manicomios, muy frecuentementeconcertados con instituciones privadasy situados fuera del ámbito provincial. Encualquier caso, la etiología alcohólica suponíauna carga pesada para la asistencia psiquiátrica.Por ejemplo, entre 1891 y 1943, en elHospital Provincial de Madrid, los diagnósticosalcohólicos, que habían ido creciendodesde 1891, eran el segundo grupo diagnóstico,solo superados por la etiología sifilítica,repartiéndose entre 80% de hombres y 20 %de mujeres, con una mortalidad del 10% y4,6% respectivamente. Tanto en los departamentosde psiquiatría de hospitales como enlos manicomios, se desarrolló en muchos psiquiatrasuna gran sensibilidad y concienciadel alcoholismo como un problema social ypsiquiátrico. A ellos se deben experienciasasistenciales, investigaciones, publicacionesy sobre todo la formación de nuevos psiquiatrasque han seguido transmitiendo su estímuloa generaciones posteriores.La asistencia psiquiátrica recibida en lamayoría de los casos quedaba reducida alperiodo de hospitalización y circunscrita en elmejor de los casos a la desintoxicación y altratamiento de su patología tóxica inmediata.El circuito asistencial no proveía por reglageneral el seguimiento ulterior del paciente.La recaída mas o menos inmediata era laregla. En algunos casos y por razones a vecesno relacionadas directamente con la situaciónpatológica, algún paciente alcohólico quedabaincluso años residiendo crónicamente en elmanicomio o en la misma sala del hospitalgeneral, habitualmente desempeñando trabajosútiles para la institución, y con toleranciapor parte de esta para su consumo de bebidasalcohólicas. La situación asistencial en loesencial era la misma en las institucionespublicas y concertadas, que en las clínicas ysanatorios privados.En definitiva, por todo lo anterior, se consolidóuna demanda de asistencia muy parcial yseleccionada constituida por aquellos pacientesque sufrían alguna complicación psiquiátricade su alcoholismo de grave repercusiónvital (frecuentemente, estados de “deliriumtremens”) o social (frecuentemente, conductasagresivas, de base delirante o no), quedandoeludida por tanto la atención especificaa la mayoría de los pacientes alcohólicos, queno padecían ese tipo de patología.También colaboró en esta elusión colectivala tradicional separación entre la psiquiatría yla medicina, tanto en sus aspectos teóricoscomo prácticos. Los pacientes portadores depatología corporal de origen alcohólico (cirróticos,polineuríticos, etc.) recibían la atenciónmédica al nivel disponible en cada momento,pero no eran tratados específicamente de susituación adictiva. Tanto la insuficiente y escotomizadaformación psiquiátrica de los estudiantesde medicina, como la situación prácticaasistencial, además de la ya aludidaSanto-Domingo, J.11

desconsideración de la propia psiquiatría a losprocesos adictivos, colaboraron a generar a lolargo de los años una percepción selectiva ydistorsionada de los pacientes alcohólicos yde sus necesidades terapéuticas y asistenciales.Todavía es llamativo en el momentoactual, la gran discordancia existente entre laprevalencia de alcohólicos en la comunidad, yla muy escasa proporción de ellos que accedena tratamiento específico a través de losdispositivos asistenciales generales y psiquiátricos.IVLos años de la postguerra, de los 40, fuerontiempos de retroceso y de espera, como parala psiquiatría en general, también en el desarrollode la asistencia y la prevención del alcoholismo.El sufrimiento personal, la diásporaprofesional y la regresión institucional repercutierongravemente e incluso anularon lospocos proyectos y avances anteriores. Lasituación asistencial de hospitalización psiquiátricasiguió sin modificarse, y las Secciones yDispensarios de Higiene Mental que llegarona ser puestos en marcha, nacían totalmentelimitados en sus posibilidades por su míseradotación así como por inexistencia no ya deintegración, sino de cualquier tipo de relaciónen el sistema asistencial sanitario general quecomenzó a funcionar hacia 1944 (“SeguroObligatorio de Enfermedad”, mas tarde “SeguridadSocial”) y solo el esfuerzo personal desus titulares hizo posible el valor alcanzado,que queda referido líneas mas arriba.El Seguro Obligatorio de Enfermedad,atendió prioritariamente en su inicio (1944) lapatología médico-quirúrgica del trabajador ysu familia, y solo secundariamente y enforma muy limitada comenzó a prestar asistenciaen determinadas especialidades. Concretamente,la asistencia psiquiátrica fuedejada de lado desde el comienzo, con elargumento de que legalmente era responsabilidadde las instituciones provinciales, lasDiputaciones. Mas tardíamente, comenzarona funcionar consultas de “neuropsiquiatría”,en las cuales eran atendidos conjuntamentey por un único profesional los pacientes neurológicosy los psiquiátricos referidos por losmédicos de cabecera. Aparte de las radicalesinsuficiencias de estas consultas para realizarsus objetivos teóricos, su escasa intervenciónen los pacientes alcohólicos, siguióexpresando bien claramente la incapacidaddel sistema sanitario público para contactar eintervenir adecuadamente en esa necesidad,esa demanda no explicitada pero si real de lapoblación que además ya venía siendo estimuladapor una disponibilidad y consumo dealcohol crecientes. En resumen la instituciónque progresivamente llegó a constituirse enel sistema nacional de salud, de hecho y enprincipio excluyó a la psiquiatría y con ella alos pacientes alcohólicos de la asistenciasanitaria general, perpetuando su separaciónde la medicina, y manteniendo para ellos unnivel asistencial de segunda clase, inferior alproporcionado para el resto de las enfermedadesen las instituciones hospitalarias yextrahospitalarias de la Seguridad Social, posteriormenteInsalud. Solo en épocas relativamenterecientes, posteriores a los años 70,comenzaron algunas actuaciones tendentes amodificar esta situación, si bien en momentosy formas muy distintas en diferentes territoriosdel estado.Hacia los años 50, mientras la descripcióntópica que se hacía del consumo del alcoholen España, hacía referencia a una forma deconsumo y de alcoholización colectiva mediterránea,con la bebida alcohólica fundamental,el vino, incorporado a la dieta, y consumosmedios controlados, sin grave problemáticasocial, lo cierto era que los datos reales indicabanun aumento progresivo del consumode alcohol, el aumento de consumo de licores,una expresividad social y sanitaria importantey creciente de los consumos altos, yuna problemática psiquiátrica también creciente,con aumento de hospitalizacionesdebidas al alcohol, tanto en servicios de psiquiatríade hospitales generales, como en lossanatorios psiquiátricos.12 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

En estos centros, como se señaló anteriormenteexistían bastantes psiquiatras, generalmentetrabajando en forma aislada, preocupadospor el alcoholismo creciente, porejemplo en Valencia, Murcia, Valladolid, Asturias,Vizcaya, Barcelona y Madrid, entre otros.También debe hacerse mención de equiposespecializados en alcoholismo que se organizaronen el ámbito de algún hospital clínicouniversitario, como el Clínic de Barcelona.Todos ellos, desarrollaron aquellos años unatarea asistencial especifica, y sus continuadoreshan seguido actuando también en ladocencia e investigación sobre alcoholismo.A partir de la actividad de muchos de aquellosincipientes núcleos de trabajo, nacierontambién grupos de autoayuda, a veces con elrótulo de Alcohólicos Anónimos. Otras vecesgrupos con esta denominación o con otra,surgieron en esa época amparados porestructuras religiosas o sociales, incluso sindicales.Con la “estricta observancia” del ideariode Alcohólicos Anónimos, uno de los primerosgrupos, se realizaba en la base militarde Torrejón de Ardoz (Madrid), por la iniciativade alcohólicos americanos, proliferando lentamentedespués en la población española.En el año 1955, la administración sanitaria,decidió la fundación de un organismo autónomopublico, el Patronato Nacional de AsistenciaPsiquiátrica (PANAP). En cierta forma, eseorganismo oficial debería reasumir funcionesdel extinguido Consejo Superior Psiquiátrico,además de poder participar por sí mismo enla asistencia psiquiátrica, con sus propios dispositivos.Una de las áreas asignadas a eseorganismo, era la actividad preventiva y asistencialen las toxicomanías. Importa destacaraquí, que la actividad del PANAP, estabadeterminada por una Junta Rectora, en la queal lado de representantes institucionales,figuraban prestigiosos especialistas en psiquiatría,y que la gestión de las actividadesestaba encomendada al Secretario General,un sanitario, un medico del cuerpo de SanidadNacional. Fue precisamente la sensibilidadsanitaria del primer y segundo SecretarioGeneral (Fernández Turégano y Serigó Segarra),el factor determinante de la puesta enmarcha y la continuidad de actividades concretasasistenciales, preventivas y formativasespecíficamente dirigidas al alcoholismo. Conesta aportación de los sanitarios a los problemasdel alcoholismo, se volvía a poner demanifiesto oportunamente la vigencia y responsabilidaddel movimiento higienista frenteal alcoholismo.VAnte las perspectivas anteriormente descritasde la situación del alcoholismo, y lainexistencia de acciones preventivas y asistenciales,se puso en marcha por el PANAPun Dispensario Antialcohólico en Madrid, en1960, siguiendo para su estructura y funcionamientolas orientaciones del Subcomité dealcoholismo de la O.M.S. Los objetivos erantanto asistenciales, como de realización deinvestigaciones epidemiológicas y así mismode participación en actividades preventivas ydesde el principio se planteaba su posiblemultiplicación de acuerdo con la experienciaadquirida. El equipo de trabajo era multiprofesional,con psiquiatras, psicólogos, trabajadoressociales y médicos internistas.En los años 60, la preocupación por la problemáticapsiquiátrica del alcoholismo, determinóel estudio de la misma en el CongresoNacional de la Asociación Española de Neuropsiquiatría,en Pamplona. Así mismo, fueronpublicados en 1966 los estudios epidemiológicossobre alcoholismo, coordinadospor el Dispensario Antialcohólico y realizadosen varios grupos y muestras de población enEspaña (Madrid, La Coruña y Murcia, entreotros grupos). La importancia de la problemáticasanitaria y social, determinó la consideraciónespecifica del alcoholismo en los Planesde Desarrollo, determinándose por una partela extensión de los dispositivos asistencialesextrahospitalarios análogos al DispensarioAntialcohólico, en un Programa sanitario parael alcoholismo, que se llevó a efecto en dieciséisprovincias, creando equipos multiprofesionalesintegrados en Secciones de Psiquia-Santo-Domingo, J.13

tría y Dispensarios de Higiene Mental existentesen los Institutos provinciales de Sanidad.En estos nuevos equipos se integraron ydesarrollaron sus actividades con entusiasmoy magníficos resultados psiquiatras y gruposde trabajo que venían desarrollando sus actividadesen áreas del alcoholismo con carácterpionero en diversas provincias. Algunoseran psiquiatras que habían puesto en marchalos Dispensarios de Higiene Mental yotros procedían del ámbito hospitalario generaly psiquiátrico, y habían logrado formarnúcleos de profesionales con gran capacidady vocación por los problemas del alcoholismo,lo que permitió incluso integrar iniciativasy actividades ya en marcha, por ejemplo enBarcelona, Valencia, Murcia, La Coruña yotras provincias.Por otra parte, y también a través de losPlanes de Desarrollo, se proyectó la transformacióny adaptación de un hospital antituberculosoque no había llegado a ser inaugurado(Hospital de la Barranca, en Navacerrada,Madrid), como centro hospitalario para enfermosalcohólicos, siguiendo las experienciasasistenciales de países europeos. Aunque seefectuaron las modificaciones arquitectónicaspertinentes, y se contaba con el presupuestopara personal adecuado, diversas razones delmomento fueron demorando su puesta enmarcha, y finalmente, y tras pasar unos añosen los que la pertinencia de dicho centro dehospitalización especifica tal como había sidoplanteado en momentos anteriores resultabapor lo menos discutible, el centro fue dedicadodurante algunos años a residencia temporal,veraniega, para pacientes con deficienciasmentales y de otro tipo. Tampoco en esa ocasiónse logró contar a su momento con elcentro de hospitalización de alcohólicos paralo que había sido dotado.En intima relación con las actividades asistenciales,la red de los dispensarios antialcohólicos,realizó gran numero de actividadesinformativas en diversos ámbitos (generales,sanitarios, educativos, laborales, y muchosotros, a veces muy específicos, como porejemplo personal policial, jurídico o militar,entre otros). Algunas de estas actividades originarontambién trabajos de investigaciónsobre aspectos de la problemática alcohólicaen diversos contextos. Tanto la realización delas actividades informativas como las investigadores,dieron lugar a la edición de mediosde difusión (folletos, diapositivas, etc.) y asímismo instrumentos para trabajos de campoy así mismo de valoración clínica y diagnostico,como una clasificación polidimensional delos alcohólicos, que tuvo repercusión internacional.En los conceptos sobre alcohol y alcoholismode la época, algunos fueron básicos parael funcionamiento de los equipos dispensarialesespecíficos. Así ocurrió con la tipología deJellinek, así como con sus descripciones clínicasde los fenómenos básicos de la dependencia(pérdida del control e incapacidad deabstención), y por supuesto con su concepciónbásica del alcoholismo como enfermedad.De la misma forma, influyeron los datosy experiencias sobre la posibilidad de recuperaciónde la capacidad de control, y en relacióncon ello, la posibilidad de tratamientoconductual y cognitivo de la dependencia delalcohol y más tarde de las recaídas. En elmarco del trabajo dispensarial, se realizaroninvestigaciones, que dieron lugar a publicacionesy tesis doctorales sobre ello. Las psicoterapiasindividuales y de grupo específicaspara el alcoholismo, fueron otra de las basesdel trabajo clínico, diferenciándose de las actividadesde rehabilitación y postcura realizadasen los grupos de autoayuda. En el mismosentido, comenzaron a utilizarse en forma sistemáticay controlada psicofármacos y otrostratamientos farmacológicos en los pacientesalcohólicos, incorporando para ello en ocasionesuna incipiente metodología de ensayosclínicos.De cierta trascendencia resultó la organizaciónperiódica de Seminarios anuales y cursosoficiales sobre alcoholismo y toxicomanías,apoyadas técnica y financieramente por elPANAP, pero realizadas sucesivamente endiversas provincias, con la participación delos grupos de trabajo respectivos, así comode otros expertos nacionales y extranjeros.Particularmente importante fue el encuentro14Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

an. En algunas autonomías, los equipos profesionalesespecíficos fueron el germen deotros dispositivos específicamente antialcohólicos,mientras en otras, se asistió a una diluciónde profesionales por ejemplo en los programasde asistencia psiquiátrica y saludmental.El papel de los programas de salud mentaly asistencia psiquiátrica en las ultimas décadasen relación con el alcoholismo ha sidovariable y complejo, a veces aparentementecontradictorio. Por una parte, han existidomomentos críticos en algunas comunidades,en los que los gestores de dichos programas,no han aceptado responsabilidad explícita ydefinida en la asistencia al alcoholismo y engeneral a las drogodependencias, facilitandocon ello el pase de dicha responsabilidad aotros departamentos o instituciones, generalmenteno sanitarias sino sociales, con lo quese ha colaborado a la formación de unasredes asistenciales paralelas, a veces sincoordinación con las redes sanitarias. Por otraparte, en algunos lugares se ha procedido a laincorporación a los programas psiquiátricosde los dispositivos antialcohólicos existentescon anterioridad. Mientras en unos sitios seha mantenido la dinámica especifica de esoscentros, en otros el personal existente hasido utilizado para necesidades asistencialespsiquiátricas más generales, desapareciendocon ello los dispositivos antialcohólicos.A veces como origen de estos cambios, haexistido la actitud subyacente de que elhecho de ser profesional de la psiquiatría,suponía en sí mismo la capacitación necesariay suficiente para asistir cualquier tipo dedependencia de sustancias, incluido el alcoholismo,como cualquier otra patología mentaly que no era necesaria en modo algunouna dedicación especial a estos temas, ni enel nivel profesional, ni en el organizativo asistencial.La normativa sanitaria vigente máselevada en la actualidad, la Ley de Sanidad(1986) que en su articulo 20 se ocupa de laasistencia a la salud mental, en sus principiosno hace ninguna referencia explícita a los problemasdel alcoholismo y las otras drogodependencias,mientras hace mención de laconsideración especial que habrá de tenersecon problemas como la psiquiatría infantil y lapsicogeriatría. También ha existido la actitudopuesta, de que los problemas del alcoholismoy las otras dependencias, no son problemaspsiquiátricos en sí mismos, sino solamentepor algunas de sus complicaciones.Esta actitud puede incluirse en lo que se hadescrito como “despsiquiatrización” del alcoholismoy las dependencias en general, quetenía sus raíces en la psiquiatría clásica y tradicionalde la primera mitad de siglo. Mientrasla patología tóxica del alcoholismo sedescribía e investigaba entonces con todorigor, las raíces etiopatogénicas de las dependenciasquedaban volatilizadas e inatendidasentre los rasgos y las alteraciones de la personalidady los hábitos culturales y socialesde la bebida, valorados a veces como positivos.En el origen de esta actitud elusiva yrechazante a veces también han influido consideracionesmenos teóricas, relacionadascon el problemático manejo de los alcohólicosy dependientes de drogas.VIIITodo ello ha dado lugar a que en los años80 y 90 se hayan ido estructurando en el sectorpúblico algunos programas asistenciales ypreventivos para el alcoholismo que cubrenheterogéneamente el territorio del estado,desde la inexistencia de cualquier tipo de programa,hasta modelos con un funcionamientoincluso suficiente e integrado en la atenciónsanitaria general. La causa de estaheterogeneidad radica también en la diversidadde los sistemas sanitarios de cada autonomía,que continúan incorporando diferencialmentela asistencia psiquiátrica, en la quetradicionalmente quedaron incluidos los problemasdel alcohol. Como ejemplos en ciertomodo paradigmáticos de la diversidad de laasistencia pública prestada en las ultimasdécadas a los alcohólicos en las autonomías,pueden considerarse entre otros los siguientes:Santo-Domingo, J.17

En el país vasco, se pusieron en marcha uncentro coordinador de drogas (DAK) y un plande actuación en drogodependencias (1981-82), que incluía la asistencia a los pacientesalcohólicos en sus diferentes dispositivos, asícomo otras actividades epidemiológicas, preventivasy sociales. De hecho, ya en los años70, se contaba con el mayor numero decamas de hospitalización para alcohólicos entoda España, que fueron después coordinadascon el sistema sanitario general. En 1986el DAK cesó en su actuación especifica paraalcoholismo y drogodependencias.En la Comunidad de Madrid, en los años80, comenzó a funcionar dentro de un hospitalpsiquiátrico, una unidad especifica paradeshabituación de pacientes alcohólicos. En1990, se estructuró un programa de actividadessanitarias para el alcoholismo, integradodentro del Servicio de Salud de la Consejeríade Salud de la Comunidad de Madrid. Esteprograma, siguiendo criterios de asistenciacomunitaria sin dar lugar a un sistema especifico,pretendía integrar la atención a los alcohólicosen los diferentes dispositivos y nivelesasistenciales del sistema sanitario general(atención primaria, salud mental y psiquiatría,hospitalización general) así como apoyar elfuncionamiento de asociaciones de autoayuday rehabilitación. En la practica se demostrómuy poco eficiente, desarrollándose enforma muy diferente, incoordinada e incompletasegún las áreas.En la Comunidad de Valencia: Tras modificacionesasistenciales que afectaron a dispositivosconcretos hospitalarios que veníanfuncionando con carácter pionero (Hospitalde Bétera), actualmente el plan sanitario,integra en la red sanitaria equipos específicos,para alcoholismo y para alcoholismo ydrogas, que funcionan eficazmente coordinadoscon los dispositivos sanitarios hospitalariosy extrahospitalarios, y los de psiquiatría ysalud mental de la red.En Andalucía, ha destacado la gestión de laasistencia extrahospitalaria especifica a lospacientes alcohólicos a través de subvencionesy apoyos a grupos de autoayuda, porejemplo en la contratación de técnicos profesionales,que se encargan de los tratamientosen ese contexto, no integrado en la redsanitaria. Como en otras comunidades, existenotros dispositivos concretos (por ejemploresidencial y rehabilitador en alguna provincia)de otra dependencia institucional, y lasnecesidades de hospitalización general y psiquiátrica,se tratan de coordinar con el sistemade salud de la comunidad.La diversidad institucional es tambiénimportante, existiendo en algunas grandesciudades como Madrid y Barcelona, algunosequipos municipales para alcoholismo, y enotras, equipos dependientes de Cruz Roja yotras instituciones no gubernamentales. Enocasiones, la especificidad del alcoholismo esexplícita, otras veces como en Cáritas, quedaimplícita en la imprescindible acción que serealiza en sus asilos y residencias para un sectorcreciente de alcohólicos marginados.IXConviene hacer notar en este punto quepor razones de índole diversa, la atención alos problemas de drogas, muy potenciada porinstituciones autonómicas y así mismo por elPlan Nacional, ha llegado a cristalizar de hechoen una red asistencial publica, que aunque esinconexa, heterogénea y de dependencia institucionaldistinta, tiene una característicacomún, como es la de funcionar separadamente(a veces en forma estanca) del sistemaasistencial sanitario general y particularmentedel psiquiátrico. Ello ha planteado problemasasistenciales y profesionales, sobre todocuando se han proyectado planificacionesintegradoras. En los últimos años 90 se vivenintentos de reorientación de la actividad asistencialde los dispositivos asistenciales de esared especifica para las drogas, hacia la atencióna problemas de alcohol, en forma coordinadao integrada con los dispositivos de saludmental y sanitarios en general (atención primaria,hospitalización, etc.).Es importante considerar la asistencia alenfermo alcohólico en el sector privado, por-18 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

que por diversas razones, entre otras la precariedadde la oferta pública psiquiátrica, havenido atendiendo una parte importante de lademanda asistencial existente. La atenciónprivada para el alcoholismo, ha experimentadouna evolución bastante similar a la que seha producido en el sector público. Hasta losaños 70 a los alcohólicos que presentabanuna problemática directamente psiquiátrica osocial, y que ingresaban en sanatorios privados,se les atendían sus cuadros agudos deintoxicación o deprivación, y en algunas ocasionesse procedía a deshabituaciones. Enesos años, se manejaban también en elámbito privado técnicas como los “reflejoscondicionados” con emetizantes y curas condisulfiram que se iniciaban en régimen dehospitalización. Algunos sanatorios privadosestimularon la acción de grupos de autoayuda,mientras en otros se mantenían lospacientes en forma indefinida, mas o menosprolongada, generalmente sin tratamientoespecifico y sin acción reinsertadora o rehabilitadoraalguna.También en el ámbito privado, han existido,y siguen existiendo, sanatorios para pacientesagudos, con estancias cortas, y sanatoriospara pacientes crónicos, con estanciasde meses y años. En los primeros rara vez elalcohólico realizaba la cura completa necesaria,y en los segundos, se solía efectuar masuna custodia que una cura. Ya en los años 80y 90, han existido realizaciones concretas porejemplo unidades de dependencia con programasespecíficos en sanatorios psiquiátricosgenerales y también han comenzado sufuncionamiento algunos centros sanatorialesespecíficos para alcohólicos y otras dependencias,a veces mas o menos basados en elmodelo Minnesotta y otras con orientacionespsicoterapéuticas o biológicas más definidas.En la asistencia psiquiátrica extrahospitalariaprivada, después de muchos años de percepciónprimariamente psiquiátrica y a veces deelusión o rechazo, el alcohólico es percibidocada vez más como enfermo primariamentedependiente y tratado específica y multiprofesionalmentecon mas frecuencia, tendiendoa generalizarse la conexión con los gruposde autoayuda.XEn esos últimos años 90, el alcoholismo ylas toxicomanías han visto renovado el interésde los psiquiatras por ellos, hasta elpunto de poder hablarse de una “re-psiquiatrización”de dichos temas. Parece que ellopuede deberse en resumen a dos factorescoincidentes, uno de orden científico y otroprofesional: por una parte los avances en losconocimientos neurobiológicos respecto a lasbases etiopatogénicas del alcoholismo y lasdependencias, así como en los tratamientosfarmacológicos y psicoterapéuticos, y porotra una cierta reacción ante las invasiones yprogresiva disminución de los territorios de laespecialidad por otras especialidades y profesionales.En la practica, se ha producido uncierto aumento del número de psiquiatras enalgunos programas para alcoholismo y drogodependencias,y se han proyectado unidadesespecíficas para patologías emergentes,como la dependencia de cocaína y la patologíadual. Así mismo, la Sociedad Española dePsiquiatría ha creado (2000) una Sección deAlcoholismo y Drogodependencias para profundizaren los diversos aspectos científicos yprofesionales de la denominada actualmente“psiquiatría de la adicción” y actuar coordinadamentecon otras sociedades e institucionesespañolas y extranjeras que actúan enesas áreas.Coherentemente con esos cambios quese están produciendo tanto en la red de asistenciaa drogas como en el medio psiquiátricoy que tienden a una toma en cargo explícitadel tratamiento y la asistencia delalcoholismo en las diversas instituciones, seestá produciendo una cierta intensificaciónde las acciones docentes y formativas respectoel alcoholismo. Desde hace unos años,se imparten cursos obligatorios y optativospara los estudiantes de medicina y son masfrecuentes los cursos de doctorado y asíSanto-Domingo, J.19

mismo los trabajos de tesis doctorales sobreel tema alcoholismo. Existen cada vez conmas frecuencia cursos y titulaciones propiasde diferentes universidades, con la colaboraciónde las sociedades científicas, dirigidos alos profesionales de las redes de drogodependenciasy de otras instituciones. Con todoello el nivel de formación de los diferentesprofesionales está adquiriendo en general unalto y actualizado nivel de capacitación.Existen algunos datos que indican en lasdos ultimas décadas que los patrones debebida continúan variando en España, comotambién lo hacen en otros países del áreamediterránea. Mientras los consumosmedios se estabilizaron e incluso se refiereuna tendencia leve a la disminución, ha cambiadola estructura de bebidas consumidas.Progresivamente España también tiende aconsumir según el patrón global vaticinadopor Edwards, con la cerveza como primerabebida y los licores después, superandoampliamente los patrones locales de consumo.También ha variado la estructura de consumidores,con jóvenes, mujeres y mayorescomo otros grupos en riesgo, que vienen aañadirse a los clásicos anteriores. Segúndatos de encuestas de consumo, parece queexiste una cierta radicalización en el consumo,consumiendo cada vez más los bebedoresque beben más, y cada vez menos o nadalos que beben menos. Los patrones de consecuenciasdel uso y abuso del alcoholsiguen teniendo una gran importancia sanitariay social. La mortalidad juvenil por accidentesde tráfico relacionados con el alcohol, ymás en general, la mortalidad determinadapor otras causas en las que el alcohol es elfactor determinante o colaborador importante,son sólo una parte de un coste humano,económico y social muy alto, que sólo aproximativamentey con metodología basada endatos de países diferentes, se ha intentadoevaluar en los últimos años.En el principio del siglo XXI, el alcoholismosigue siendo un grave problema sanitario ysocial en España. Sin embargo, han cambiadoesencialmente las características sociodemográficas,y culturales de los consumidores, asícomo las actitudes del entorno, y las característicasde este cambio se conocen fiablementeen su mayor parte por estudios epidemiológicosdisponibles en la actualidad. Tambiénexisten recursos humanos, técnicos, económicosy políticos que antes no había. Pareceun momento oportuno para que los escasos,diversos y heterogéneos recursos disponibles,se vean adecuadamente estimulados y potenciadassus posibilidades, integrando susesfuerzos en una acción de participación pública,institucional y civil, que atienda los problemasdel alcohol al nivel necesario hoy día,como otros problemas sanitarios y socialesanálogos, y haga posible las medidas preventivasadecuadas y necesarias.BIBLIOGRAFIAAizpiri, J. El Centro Coordinador de drogodependenciasdel gobierno vasco. Historia y evaluación1981-1986. Ponencia II Congreso MundialVasco, IV. Publicaciones del Gobierno Vasco.Vitoria, 1988.Bogani, E. El alcoholismo enfermedad social. Ed.Plaza Janés Barcelona, 1976.Campos Marin, R. Alcoholismo, medicina y sociedaden España (1876-1923). Consejo SuperiorInvestigaciones Científicas Madrid, 1997.Freixa, F. Estado actual del problema del alcoholismoen España y recursos asistenciales. Conselleriade Sanitat de la Generalitat de Catalunya, 1980.Freixa, F. La enfermedad alcohólica. Herder, Barcelona,1996.Freixa, F. Estrategias y programas en el tratamientodel alcoholismo: aspectos psicosociales. EnSanchez-Turet M: Enfermedades y problemasrelacionados con el alcohol. Espaxs Barcelona,1999.Llopis, R.; Santo-Domingo, J. Concepts et definitionsde l´alcoolisme. Rev. Alcoolisme 9, 3, 197-209, 1963.Memoria del grupo para el estudio de los problemasderivados del alcoholismo y del trafico yconsumo de estupefacientes. Rev. SanidadHigiene Publica 49, 5-6, 409-573).Pascual Pastor, F. Perspectivas históricas del consumode alcohol. En “Tratado de Alcohología”Cuevas, J y Sanchís, ed. 2.000.20 Introducción. Evolución del alcoholismo y su asistencia en España

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Alcohol y metabolismo humanoARAGÓN, C.; MIQUEL, M.; CORREA, M.; SANCHIS-SEGURA, C.Área de Psicobiología. Universitat Jaume I. Castelló.Enviar correspondencia a: Carlos Aragón. Universitat Jaume I. Area de Psicobiología. Campus de Borriol. 8029 AP CastellóRESUMENUno de los propósitos del presente trabajo es llevar acabo una revisión actualizada y resumida de los aspectosmás relevantes de los procesos de absorción, distribución,biotransformación (metabolismo) y excreción del alcohol.Aunque con variaciones individuales importantes, el alcoholse absorbe mayoritariamente a nivel intestinal, se distribuyepor el organismo de forma análoga a la del agua corporal,y se metaboliza en su mayor parte. Dado que la biotransformaciónfundamental del etanol se produce medianteun metabolismo enzimático oxidativo, hemos reservadoun apartado para analizar, en la medida de lo posible, lossistemas enzimáticos responsables de dicha oxidación. Asimismo,con este capítulo hemos querido ofrecer un resumende los datos disponibles sobre la implicación del acetaldehido,primer metabolito oxidativo del etanol, en losefectos del alcohol. Dicha implicación no se reduce, comotradicionalmente se ha creído, a los efectos tóxicos derivadosdel consumo de alcohol. Por el contrario, existe un corpusde conocimientos experimentales cada vez más sólidoque relaciona al acetaldehido con los efectos euforizantesdel alcohol y, en consecuencia, con la capacidad de estadroga de establecer un patrón de consumo repetido. Finalmente,se revisan las interacciones que pueden ocurrirentre el metabolismo del alcohol y la biotransformación deotras sustancias. Dichas interacciones pueden tener lugarsiempre que sustancias endógenas o exógenas compartancon el etanol los mismos sistemas enzimáticos. En estesentido, merece especial atención la inducción del P-4502E1 y otros citocromos P-450 en las células hepáticas provocadapor el consumo crónico de alcohol.Palabras clave: alcohol, acetaldehido, metabolismo,biotransformación.ABSTRACTOne of the objectives of this present work is to carryout an up-to-date and summarised review of the mostrelevant aspects of alcohol absorption, distribution,metabolism and excretion processes. Although there aresignificant individual variations, alcohol is, in the main,absorbed at an intestinal level distributed by the organismin an analogous way to that of body water and most of itis metabolised. Given that the basic biotransformation ofethanol is produced by means of an oxidative enzymaticmetabolism, we have set aside a section to analyse -insofar as possible- the enzymatic systems responsible forsuch oxidisation. In addition, in this chapter, we would liketo provide a summary of the data available on theinvolvement of acetaldehyde, primary metabolic oxidative,in the effects of alcohol. Said involvement is not limited,as was hitherto believed, to the toxic effects derived fromalcohol consumption. On the contrary, there is anincreasingly solid body of experimental knowledge thatassociates acetaldehyde with the euphoric effects ofalcohol and, consequently, with the ability of this drug toestablish a pattern of repeated consumption. Finally, thereis a review of the interactions that can occur between themetabolism of alcohol and the biotransformation of othersubstances. These interactions may always lead toendogenous or exogenous substances sharing the sameenzymatic systems with ethanol. In this sense, theinduction of the P-450 2E1 and other P-450 cytochromesin hepatic cells, provoked by the chronic consumption ofalcohol, merits particular attention.Key words: alcohol, acetaldehyde, metabolism, biotransformation.1. ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINA-CIÓN DEL ETANOL1.1. Determinación de las concentracionesde etanol.La medición de las concentraciones deetanol en los fluidos corporales poseeimportantes implicaciones a nivel social,penal y médico-forense, ya que esta sustanciaposee consecuencias muy significativasADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 23

sobre la conducta y experiencia subjetiva.Así, parece claro que la determinación de lapresencia y cantidad de etanol en tejidos corporalesse convierten en determinantes fundamentalespara delimitar la responsabilidaddel individuo ante un gran número de circunstancias.Los niveles de etanol son habitualmentemedidos en términos de concentración en eltorrente sanguíneo y este cociente se denominaniveles de etanol en sangre (BAC, BloodAlcohol Levels). Para estimar dichos nivelespueden tomarse muestras de sangre o, mása menudo en la praxis clínica, medir dichosniveles en el aire exhalado. Las medidas delas concentraciones de etanol desde otrosfluidos corporales presentan una menor fiabilidady son, pues, desaconsejables.Las concentraciones de etanol en muestrasbiológicas presentan diversas fórmulasde notación. Así, en los trabajos científicos,los niveles de etanol se suelen informar enmiligramos de etanol por decilitro (mg/dL).Sin embargo, en este tipo de trabajos tambiénes común la notación en unidades deconcentración del sistema internacional,como el milimolar (mM); 1mM equivale aproximadamentea 4,6 mg/dL.En estudios de corte más clínico, así comoen ámbitos no científicos (legislativo, informativo,publicitario, etc), además de estas notacionesexisten otras, como el porcentaje deetanol en sangre. Dicho porcentaje expresalos gramos de etanol contenidos en 100 mlde sangre. Así, un nivel de etanol en sangredel 0.05% equivale a una concentración aproximadade 50 mg/dL (0.5 g/L). Esta es la unidadde medida empleada por el código circulatoriopara delimitar la concentraciónmáxima de etanol con el que se puede conducirlegalmente un vehículo a motor. Tambiénen este tipo de ámbitos es habitual unamedida de concentración que expresa lasconcentraciones de etanol en el aire exhalado.Esta medida asume un coeficiente departición sangre:aire de 2300:1, por lo que lasunidades empleadas implican la cantidad demiligramos de etanol en 230 litros (L).En general, la concentración de etanol ensangre permite predecir el grado de modificaciónconductual y cognitiva de un sujeto. Así,y con carácter estimativo Bogen (1932) propusouna clasificación de los efectos del etanolesperables sobre la ejecución, según diferentesconcentraciones séricas de esta sustancia.Esta clasificación se mantiene en la actualidadcon escasas variaciones. Según estaclasificación, concentraciones (BACs) de:–Entre 10 y 30 mg/dL no existe apenasalteración funcional perceptible, exceptosi se recurre a procesos y tareas mássofisticados de laboratorio (ej. Tareas deatención dividida).–Entre 30 y 60 mg/dL de etanol en sangreproducen una sensación de euforia asícomo un incremento de la interacciónsocial.–Entre 60 y 100 mg /dL la euforia llega aproducir desinhibición y una seria alteracióndel autocontrol y de la capacidadvalorativa del sujeto.–Entre 100 y 150 mg /dL, concentracionesque pueden alcanzarse aún en episodiosde consumo de etanol socialmente consideradocomo aceptable, se produce unimportante descenso de la ejecución psicomotoray la articulación del habla se veparcialmente comprometida.–Entre 150 y 200 mg /dL de etanol en sangreproducen una confusión mental significativaque se traduce incluso en dificultadesrelativas para mantener el equilibriopostural.En la descripción de la concentración enbebidas alcohólicas la terminología máscomún implica el porcentaje de alcohol purocontenido en un volumen total de 100 ml.Este porcentaje puede implicar la relaciónentre volúmenes (expresado como % v/v) oentre masa y volumen (% w/v).1.2. Rutas de administración y absorcióndel etanol.El etanol es consumido, de forma prácticamenteexclusiva, por via oral. Por tanto, la24Alcohol y metabolismo humano

descripción que a continuación se presentade la absorción del mismo se hace considerandoesta vía de administración.La absorción del etanol, tras un consumooral se produce fundamentalmente en el tractodigestivo. En este sentido, y ya que el etanoles una molécula que no puede ser ionizada,el pH de ninguno de los compartimentosdel tracto digestivo parece presentar influenciaalguna en este proceso.El etanol posee un coeficiente de particiónde 0.5, aunque en el organismo se distribuyecon mayor facilidad en los medios acuososque en los lipídicos y puede acceder al torrentesanguíneo desde la cavidad oral, el esófago,el estómago, y los intestinos. En cualquiercaso, a nivel cuantitativo parece que eletanol se absorbe fundamentalmente en elintestino delgado, debido a que en este órganola presencia de microvellosidades aumentande forma notable la superficie que posibilitadicha absorción.La duración media del proceso gástrico deabsorción del etanol ha sido cifrada en 1,7minutos. En cualquier caso, este tiempodepende también de la dosis, ya que incrementandoésta se aumenta el tiempo deabsorción. Por otra parte, existen una seriede factores que parecen afectar los procesosde incorporación-absorción y, en consecuencia,de biodisponibilidad. Entre estos cabedestacar (Holford, 1987):1. El tiempo que el etanol permanece en elestómago no sólo produce un retraso enla absorción desde el intestino, sino quepermite su metabolismo a través de lossistemas enzimáticos contenidos eneste órgano. Esta latencia hacia el intestinose ve incrementada por factorestales como la presencia de comida sólidaen el mismo. Por el contrario, está dilaciónse ve reducida por la gasificación delas bebidas alcohólicas o la administraciónconcurrente de antagonistas de losreceptores histaminérgicos H2 (muy utilizadosen el tratamiento sintomático deúlceras estomacales). Estos factoresdelimitan la concentración máxima deetanol en sangre pero no parecen modificarel curso temporal del mismo.2. Las diferencias genéticas en los enzimascapaces de metabolizar el etanol puedenproducir importantes variaciones en labiodisponibilidad de esta sustancia. Eneste sentido el polimorfismo del enzimaalcohol deshidrogenasa (ADH) puedeproducir importantes diferencias en losniveles de etanol en sangre. En este sentido,el menor nivel de expresión de esteenzima en mujeres, propicia mayoresconcentraciones de etanol en éstas queen varones ante consumos idénticos.También existen diferencias raciales,constatándose una menor actividad de laADH en la mucosa gástrica de los orientalesrespecto a los caucásicos.3. El nivel de concentración de las diferentesbebidas alcohólicas también produceimportantes diferencias en la velocidadde absorción. Así, existe una relación deU invertida entre concentración del preparadoetílico y dicha velocidad, alcanzandoésta su nivel máximo cuando la concentraciónde etanol se sitúa en torno aun 40%.4. El nivel de circulación sanguínea esinversamente proporcional a la máximaconcentración de etanol en sangre quese obtiene. Así, por ejemplo, la administraciónde sustancias, como el propanolol,que aumentan esta circulación puedenproducir cambios de hasta un 25 %en dichas concentraciones séricas deetanol.5. Pese a que históricamente ha existidocierta controversia al respecto, elmomento del ciclo menstrual no pareceposeer ninguna influencia en la farmacocinéticadel etanol.6. El consumo de tabaco concurrente conel de etanol parece producir una reducciónde la concentración máxima de etanol,posiblemente debido a que enlenteceel tránsito del paso de etanol desde elestómago al intestino (Johnson et al.,1991).Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 25

1.3. Distribución del etanol.Como ya se ha comentado, el etanol, aúnsiendo una molécula anfipática, se disuelvemucho mejor en el agua que en los lípidos(esta relación es aproximadamente de 30/1),y por ello, su distribución es análoga a la delagua en el cuerpo (Gessner, 1993). La mayorsolubilidad del etanol en el agua respecto a laque presenta en medios lipídicos propiciaque se observen diferencias en la distribucióndel etanol entre dos individuos con diferenteproporción de grasa corporal, aún cuando lacantidad ingerida de esta sustancia y su pesocorporal sean idénticos.Así, debido a las diferencias genéticasentre hombres y mujeres en la cantidadgrasa, el volumen de distribución del etanolserá diferente en cada caso (0.7 L/kg en hombresrespecto a 0.6 L/kg en mujeres). Estehecho, junto con la tendencia media de unmenor peso corporal de las mujeres provocamayores niveles de etanol en sangre enéstas ante un mismo consumo de etanol. Deforma similar, el incremento en la grasa corporalque se observa con la edad en varonesproduce que ante una ingestión de la mismacantidad de etanol, las concentraciones séricasde etanol sean mayores en personas demayor edad.Por otra parte, el etanol cruza sin dificultadla barrera placentaria y la barrera hematoenecefálica.Con idéntica facilidad, el etanol accedea los pulmones desde el torrente sanguíneoy se vaporiza en el aire a una velocidadconstante, siendo por ello posible determinarla concentración sérica de este alcohol desdelos niveles contenidos en el aire exhalado,como ya se ha descrito.1.4. Eliminación del etanol.La mayor parte de la eliminación del etanolse produce por metabolismo (tal y como sedescribe en el apartado siguiente), pero existeun escaso porcentaje de etanol que es eliminado,sin sufrir transformación alguna,mediante su incorporación a la orina, lasheces, el sudor y el aire exhalado. De hecho,para las dosis y concentraciones de etanolconsumidas habitualmente, sólo el 1% de laeliminación está ligada a factores no-metabólicos.Existe una gran variabilidad en las velocidadesy tasas de eliminación de etanol entrediferentes sujetos, pero se suele considerarque la media de la población elimina entre 10y 20 Mg. de etanol por cada 100 ml de sangrey hora. En esta velocidad no parece quela edad o el sexo sean factores determinantes,pero sí parece serlo la asiduidad de losepisodios de bebida, ya que conformeaumenta ésta aumenta también la capacidadmetabólica y de eliminación del etanol.Finalmente, existen otros factores que puedenalterar la eliminación del etanol. Éstos,brevemente presentados, son:1. Factores genéticos, como la existenciade diferentes polimorfismos dependientesde la expresión diferencial de los alelosque codifican la síntesis de los enzimascapaces de degradar el etanol.Dependiendo del alelo presente, la contribuciónde cada sistema enzimático a laeliminación del etanol se verá comprometida.2. El consumo de azúcares como la fructosapueden incrementar la desaparicióndel etanol. Este efecto parece dependerde cambios en la velocidad máxima de laADH, aunque sin modificación de su Km.Este efecto de la fructosa se ha intentadoutilizar como una forma de disminuirla intoxicación etílica en pacientes cuyavida pueda correr peligro por dicha causa,pero no parece ser lo suficientementepotente (Brown et al. 1972).3. La capacidad metabólica de bebedoreshabituales parece ser mayor que la depersonas con un menor contacto conesta sustancia. Esta diferencia parecedepender de una inducción del MEOS enlos primeros, como respuesta a la presenciacrónica de sustrato.4. El uso de contraceptivos orales reduce laeliminación del etanol hasta en un 20%26Alcohol y metabolismo humano

(Jones y Jones, 1984). Otros fármacos(paracetamol, ácido acetilsalicílico, etc),productos industriales (PVC, acetona yotros solventes orgánicos, etc) y drogas(opiáceos, cocaína, etc) de abuso parecenser capaces de interferir con elmetabolismo del etanol, fundamentalmenteporque actúan como competidoresde los sistemas enzimáticos responsablesde su degradación. Sin embargo,ya que muchas de estas sustancias afectanal MEOS más que a la ADH presentanun impacto leve o moderado sobre ladesaparición de cantidades de etanol enel rango de consumo normalmenteobservado.5. Los fumadores de tabaco (con un consumosuperior a 20-25 cigarrillos por día)presentan una mayor velocidad de desaparicióndel etanol.6. Se ha sugerido la existencia de un ritmocircadiano en la velocidad de desaparicióndel etanol. Sin embargo, en humanos,la existencia de dicho ritmo está aúnpor confirmar.2. METABOLISMO DEL ETANOLEl etanol se metaboliza fundamentalmentepor oxidación, transformándose en acetaldehido.En las situaciones de consumo oral, lasmás habituales, este proceso aconteceprincipalmente en el hígado y se halla fundamentalmentemediado por la enzima alcoholdeshidrogenasa (ADH) (alcohol: NAD-oxidorreductasa,EC 1.1.1.1) (Petersen et al., 1983).Esta enzima cataliza la conversión reversiblede los alcoholes a sus correspondientes aldehidosy cetonas utilizando NAD (Nicotinamida-Adenina-Dinucleótido)como cofactor:Alcohol + NAD = Aldehido (Cetona) + NADH + H +Existen también otros dos sistemas enzimáticoshepáticos que posibilitan esta mismareacción y que adquieren relevancia anteniveles muy elevados de alcohol o algunadeficiencia en el sistema principal. Estos dossistemas son el llamado sistema microsomaloxidativo del etanol (MEOS) y el mediado porel complejo catalasa-peróxido de hidrógeno(Compuesto I).En un segundo paso el acetaldehido producidoes metabolizado a acetato principalmentepor la aldehido deshidrogenasa hepática(ALDH; EC 1.2.1.3).Asimismo, existen indicios claros de laexistencia de un metabolismo oxidativo extrahepáticodel etanol en diferentes órganoscorporales tales como el corazón, el estómago(Salmela et al., 1996), los riñones (DeMasteret al., 1986) y el cerebro (Cohen et al.,1980). Este metabolismo está mediado poruno o más de los sistemas enzimáticos localizadosen el hígado, aunque la predominanciaentre ellos en cada tejido está aún en fase deestudio, así como lo está también, la significaciónfuncional de dicho metabolismo.No obstante, el acetaldehido no es el únicometabolito que puede formarse después delconsumo de etanol. Además del metabolismooxidativo del etanol se ha descrito unmetabolismo no oxidativo que da lugar a laformación de esteres etílicos de los ácidosgrasos (Goodman y Deyking, 1963; Mogelsony Lange 1984).2.1. Sistemas enzimáticos implicados enel metabolismo hepático del etanol.Alcohol Deshidrogenasa (ADH)En los seres humanos, pero también enroedores, la ADH es un sistema que implicavarios genes y alelos que dan lugar a diferentessubtipos de enzimas. En humanos se hanclonado, hasta el momento, siete genes diferentespara la ADH (Edenberg y Brown, 1992)(Kitson y Weiner, 1996; Lieber, 1997 para revisionesrecientes). Cinco de estos genes(ADH1, 2, 3, 4 o 5) codifican diferentes subunidadesde la ADH hepática (α, β, γ, π, χ). Lapresencia de una u otra subunidad producediferentes isoenzimas. Los distintos isoenzimasse han agrupado en tres clases: ADHclase I (contiene las subunidades (α, β, γ),Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 27

ADH clase II (subunidad π) y ADH clase III(subunidad χ). Para las subunidades β y γ seha descrito polimorfismo, de tal forma que laexistencia en la ADH2 de diferentes alelospara la subunidad β (β1, β2, β3) y en la ADH3alelos para la subunidad γ (γ1, γ2, γ3), producediferencias en las propiedades cinéticas decada isoenzima (Kitson y Weiner,1996; Lieber,1997).Los valores de la Km para las diferentesclases del enzima (I, II, III) se encuentran enun rango entre 0.05 mM para la ADH2 típica(β1 β1) y 1M para la clase III (χ) que, portanto, aparece como no saturable (Kitson yWeiner,1996). No obstante, y debido a subaja afinidad por el sustrato, la clase III deADH no parece participar en la oxidación deletanol, incluso aunque se alcanzen altas concentracionesen plasma (Lieber, 1997).Mediante técnicas de hibridación con oligonucleótidosespecíficos para los distintos alelos,se ha podido demostrar la distribución nohomogénea de dichos alelos en distintaspoblaciones humanas. La presencia de lasubunidad β1 es muy común entre la poblacióncaucasiana; la subunidad β2 se encuentramayoritariamente en poblaciones orientalesy la subunidad β3 se ha descrito enalgunas poblaciones africanas (Lieber, 1997).La isoenzima de la ADH2 que contiene lasubunidad β2 fue identificada como una ADHatípica por Von Wartburg et al. en 1965 ypuede, si se compara con la ADH2 típica(sólo β1), oxidar etanol más rápidamente. Portanto, y transitoriamente al menos, los individuoscon dicha isoforma del enzima acumularíanmayores niveles de acetaldehido tras elconsumo de etanol con las consecuenciastóxicas que serán descritas más adelante.Meos (P450 CYP2E1)Como ya se ha señalado en apartadosanteriores, el enzima ADH no es el único sistemacapaz de metabolizar etanol en el hígado.Éste, al ser un enzima de baja Km, sesatura fácilmente. Parece, por ello, que ensituaciones de consumo elevado o de ingestióncrónica, otros dos sistemas enzimáticosdeben ser activados para que tenga lugar laeliminación hepática del etanol.Uno de ellos es el MEOS (sistema microsomalde oxidación del etanol), localizado enel retículo endoplasmático de las células.Este sistema enzimático es miembro de lafamilia de los citocromos microsomalesP450, y la denominación actual más extendidapara este sistema es P450 CYP2E1, quecorresponde a la proteína purificada. Es unenzima que presenta un alta Km (8-10mmol/l), si se compara con la ADH . El citocromo2E1 puede ser inducido por la administracióncrónica de alcohol en hígado (Liebery DeCarli, 1968; 1970) y otros tejidos(Roberts et al., 1994; Upadhya et al., 2000);aunque se ha demostrado también su induccióncon un tratamiento agudo de etanol(Koop, 1992). Esta inducción está asociadacon una oxidación del alcohol en todos estostejidos (Koop, 1992), y de este modo, pareceestar ligada a la síntesis de acetaldehido. El2E1 es, asimismo, inducido por otros compuestostales como la acetona, isoniazida,imidazol, pirazol, 4-metilpirazol, algunos delos cuales también son sustratos para el enzima,y por tanto, metabolizados por él.La función fisiológica del P450 2E1 estárelacionada con la obtención de glucosa viametabolismo, en situaciones en las queestos niveles son bajos y los lípidos son lafuente energética fundamental (Song yCederbaum, 1996). Sin embargo, su inducciónpuede llevar a hepatotoxicidad, debido aque muchos tóxicos potenciales requierendel metabolismo microsomal para ejercer susefectos deletéreos sobre la célula.El mecanismo por el cual el etanol induceeste enzima sigue siendo, por el momento,una cuestión no totalmente resuelta. Losdatos experimentales avalan una inducciónpostranscripcional mediante la estabilizaciónde la proteína, al ser abolida la fase rápida dedegradación de ésta (Roberts et al., 1994; Huet al., 1995). No obstante, si el consumo deelevadas cantidades de alcohol se prolongaen el tiempo, y especialmente, si coincidecon fases de ayuno, se ha observado una28Alcohol y metabolismo humano

activación transcripcional del gen del CYP2E1(Hu et al., 1995). Ambos mecanismos pudieranestar implicados en el metabolismo enpacientes alcohólicos, porque en dichospacientes se ha observado un aumento de laproteína hepática 2E1 a la vez que en elARNm (Takahasi et al., 1993).Otra de las cuestiones sin resolver, serefiere a la contribución del MEOS al metabolismogeneral del etanol. Algunos autores(Thurman y Handler, 1989) han señalado quecon una administración aguda de etanol, elMEOS es un sistema que contribuye enescasa medida a dicho metabolismo, tantoen presencia como en ausencia de ADH,cifrando dicha contribución entre un 3 y un8% respectivamente. Sin embargo, cuandolos datos se refieren a los niveles de eliminaciónde etanol tras un tratamiento crónico,estos valores alcanzan más del 22% (Thurmany Handler, 1989; Song y Cederbaum,1996).CatalasaLa catalasa (H 2 O 2 : H 2 O 2 oxidorreductasa,EC 1.11.1.6; CAT) es un enzima tetraméricocon un grupo hemo en cada subunidad. Elgen de la catalasa humana ha sido localizadoen el cromosoma 11 (Goth y Pay, 1996). Seencuentra en todos los organismos aeróbicosy todo indica que su función es degradar rápidamenteperóxido de hidrógeno. La catalasaes uno de los más activos catalizadores producidospor la naturaleza. Es única entre lasenzimas que degradan H 2 O 2 porque lo hacede una manera muy eficiente energéticamentepor ello se ha propuesto como sistemaregulador de la homeostasis de peróxido dehidrógeno en la célula.Dependiendo de la concentración de peróxido,ejerce una función dual. A bajas concentracionesactúa peroxidáticamente de modoque una variedad de donores de hidrógeno,como el etanol, el metanol o el ácido ascórbico,pueden ser oxidados. A altas concentracionesde substrato, la catalasa descomponeel peróxido de hidrógeno rápidamente sirviéndosede una reacción catalática en la cualel H 2 O 2 actúa tanto como aceptor, comodonor de moléculas de hidrógeno (Berkaloffet al., 1988).Las pruebas espectrofotométricas y cinéticassugieren que la catalasa utiliza un mecanismode dos pasos en la reacción peroxidáticay en la catalática. En el primer paso elhierro del grupo hemo de la catalasa interaccionacon el peróxido de hidrógeno para formarperóxido de hidrógeno rico en hierro.CAT-Fe-OH + H 2 O 2 = CAT-Fe-OOH + H 2 OEste peróxido de hierro intermediario (CAT-Fe-OOH) es denominado Compuesto I,puede ser detectado in vitro e in vivo. A bajasconcentraciones de H 2 O 2 , el compuesto Ipuede ser reducido peroxidáticamente pordonores de hidrógeno como el etanol.CAT-Fe-OOH + C 2 H 5 OH = CAT-Fe-OH + H 2 O+ CH 3 CHOEtanolAcetaldehidoParece ser, que en diferentes órganos delos mamíferos la catalasa funciona de estamanera. En órganos como el hígado, dondehay altas concentraciones de catalasa, seencuentran también bajos niveles de H 2 O 2 . Sila actividad de la catalasa se inhibe, las concentracionesde peróxido aumentan en elhígado (Yang y DePierre, 1998).Las contribuciones de la catalasa al metabolismohepático del etanol pudieran verseseriamente comprometidas (Lieber, 1997), yaque los niveles de peróxido de hidrógeno presentesen el organismo pudieran ser insuficientespara posibilitar el nivel de funcionamientoque algunos autores le atribuyen. Noobstante, existen pruebas que indican quelos niveles de peróxido de hidrógeno presentesen algunas mediciones in vitro puedenser menores de los existentes in vivo lo quepuede estar reduciendo la importancia percibidade la vía metabólica mediada por la catalasa.Así, la adición de ácidos grasos o albúmina(que elevan la cantidad de H 2 O 2 ) a estaspreparaciones, posibilita que este sistemadevenga el principal responsable de la oxidacióndel etanol en ausencia de la ADH. Deforma paralela, se encuentran datos queseñalan cambios en el metabolismo hepáticoAragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 29

del etanol (independientes de la ADH) cuandolos animales reciben una dieta rica en carbohidratos(Keegan y Batey, 1993). Tambiénse ha observado que a dosis superiores a 3g/kg de etanol, la inhibición de la catalasa porel AT (3-amino-1,2,4-triazole), un inhibidor delCompuesto I, produce un enlentecimiento dela eliminación del etanol, lo que hace suponerla participación de este enzima cuando lasconcentraciones de alcohol son elevadas.Metabolismo hepático del acetaldehído:La aldehido deshidrogenasa.El acetaldehido, producido por la oxidacióndel etanol a través de cualquiera de los sistemasenzimáticos antes descritos, es metabolizadoen acetato por la aldehido deshidrogenasahepática. La ALDH es un enzima tetraméricoque oxida gran variedad de aldehidos alifáticoscomo el acetaldehido, además de otros aldehidosde tipo aromático. La ALDH mitocondrialde baja Km oxida el acetaldehido mediante latransferencia de hidrógeno al cofactor NAD yasí forma ácido acético o acetato.CH 3 CHO + NAD + + H 2 O — CH 3 COOH + NADH + H +El acetaldehido puede ser también reducidoa etanol por la ADH+NADH, pero ésta ha sidoreconocida como una vía menor de eliminacióndel acetaldehido (Kitson y Weiner, 1996).En los seres humanos, se han aislado 12genes que codifican distintos tipos de ALDH(ALDH1-ALDH12) con secuencias de aminoácidosbien diferenciadas. Los loci para algunosde esos genes están en diferentes cromosomas(9, 11, 12, 17) (Kitson y Weiner,1996). Sin embargo, las isoenzimas hepáticasson solamente dos, la ALDH1 citosólica y laALDH2 mitocondrial; el resto se encuentradistribuido en otros tejidos (Kitson y Weiner,1996). El acetaldehido se metaboliza fundamentalmenteen la mitocondria, al contrarioque el etanol, cuyo metabolismo hepático esesencialmente citosólico.Sólo la ALDH2 mitocondrial tiene unavariante genética ALDH2*2 que ha sido descritaen humanos, para aproximadamente el40% de los orientales y menos del 10% delos caucasianos (Kitson y Weiner, 1996; Lieber,1997). Esta isoforma del enzima es funcionalmenteinactiva debido a la sustitución,en la posición 487, del aminoácido glutamatopor lisina (Yoshida et al., 1984). Dicha sustituciónorigina una ALDH (2*2) con una altísimaKm (7000 µM comparada con 30 µM para laALDH2*1) y muy baja actividad específica(10%) (Farres et al., 1994). Por tanto, enestos individuos la oxidación del acetaldehidoes muy deficiente, produciéndose acumulacionesde éste, después, incluso del consumomoderado de alcohol. La acumulación deacetaldehído origina fuertes efectos tóxicos yda lugar al síndrome de sensibilidad al alcohol(flushing response) que será analizado másadelante. Dicho síndrome puede también serobservado en humanos si se expone a lossujetos a inhibidores del enzima (Eriksson,2001). Algunos de estos compuestos, especialmente,el disulfirán y la carbamida de calcio,han constituido durante muchos años laterapia antialcóholica fundamental, basada,teóricamente, en la protección contra el consumode alcohol que la acumulación de acetaldehidodebería producir en aquellos sujetostratados con inhibidores de la ALDH.Otros inhibidores, son solventes que, de serinhalados, pueden aumentar la sensibilidadde los individuos al etanol mediante el mismomecanismo de acumulación de acetaldehido.2.2. Metabolismo extrahepático del etanol.Metabolismo cerebral de etanol.Como hemos expuesto en apartados anteriores,la oxidación del etanol en humanos yotros animales se da en dos etapas y aconteceprincipalmente en el hígado. A pesar deello, existe la posibilidad de que, junto al periférico,exista un metabolismo cerebral deletanol. Esta posibilidad queda sustentada porla demostración de la existencia, en el SNC,de diferentes sistemas enzimáticos capacesde metabolizar el etanol.En el caso del cerebro el mapa enzimáticoes menos conocido que en el hígado y parece30Alcohol y metabolismo humano

ser un tanto diferente. De hecho, la importanciarelativa de los sistemas enzimáticos parecevariar notablemente en el cerebro en relaciónal hígado. Así, la ADH clase I, que en elhígado es el principal oxidante del etanol aconcentraciones bajas y moderadas, poseeuna muy limitada actuación en el SNC (Raskiny Sokoloff, 1972). Hasta el momento, no se hapodido demostrar la presencia de la isoforma Ide ADH en cerebro (Lands, 1998 para unareciente revisión). Fundamentalmente, en elcerebro de humanos y también en el de ratones,la isoforma más abundante de esta enzimaes la clase III (Rout, 1992). Sin embargo,esta isoforma, como ya hemos señalado anteriormente,tiene baja afinidad por el etanol ydifícilmente es activada por éste; ya que aunen severas intoxicaciones etílicas, no se alcanzanlas concentraciones necesarias para quesu contribución sea relevante (Gill et al., 1992).También se ha descrito la presencia de citocromospertenecientes al complejo enzimáticoMEOS, y en concreto, se ha demostradoque el CYP450 cerebral es inducido por el etanolcomo ocurría en el hígado (Lands, 1998;Upadhya et al., 2000). La presencia e inducciónde este enzima microsomal en el cerebroreviste mucha importancia. Al existir la evidenciade que el 2E1 hepático es normalmenteinducido por los sustratos a los que metaboliza,su inducción cerebral es una prueba indirectapara la hipótesis de la oxidación cerebraldel etanol en acetaldehido. Se sabe que la distribucióncerebral del CYP2E1 en humanos noes uniforme (Upadhya et al., 2000); concentrándosesobre todo en neuronas del cortexcerebral, células de Purkinje y granulares delcerebelo, el giro dentado y el hipocampo. Deesta forma, aunque solamente cantidadesmuy pequeñas de alcohol sean oxidadas en elcerebro, la generación local de acetaldehídopuede tener importantes consecuencias funcionales.Por ejemplo, esta inducción ha sidoasociada con la aceleración de la lipidoperoxidacióny posiblemente con los efectos tóxicosdel etanol y la alteración de las membranasneurales (Montoliu et al., 1994).Finalmente, existe un gran número de pruebasde que el sistema catalasa-peróxido dehidrógeno se halla presente y activo en elSNC (Smith et al., 1997; Zimatkin et al., 1998).Algunas investigaciones han presentado pruebasindirectas de la oxidación de etanol a acetaldehidoen el cerebro de rata, vía el sistemaenzimático catalasa+ peróxido de hidrógeno.Así por ejemplo, la inhibición irreversible delenzima con carbamida de calcio o 3-amino-1,2,4-triazole puede ser prevenida por la administraciónprevia de etanol a homogeneizadoscerebrales (Cohen et al., 1980; Aragon et al.1991). Esta protección de la inhibición delenzima por el etanol implica que en el tejidoneural el etanol es capaz de unirse al enzimae impedir la acción de los inhibidores irreversibles,y por tanto, que el tejido neural tienecapacidad para oxidar etanol.Estudios inmunohistoquímicos (Moreno etal., 1995) han puesto de relieve que la catalasase sitúa fundamentalmente en los cuerposde neuronas catecolaminérgicas del troncoencéfaloy también en ciertos tipos de glía delas mencionadas áreas, por tanto el númerototal de células neurales con alta concentraciónde catalasa (a los mismos niveles que enlos hepatocitos) es muy pequeña en relaciónal total del cerebro. Esto explicaría los bajosniveles de actividad detectados en homogeneizadoscerebrales de rata (Aragon et al.,1992; Gill et al., 1992). Por otro lado, la localizaciónde las neuronas que contienen altadensidad de catalasa contrasta notablementecon localizaciones previamente realizadaspara la ALDH (Zimatkin y Deitrich, 1995). Sinembargo, tomados en su conjunto, estosdatos sugieren que aunque la cantidad totalde acetaldehído que pueda producirse en elencéfalo a través de la catalasa sea pequeña,existe la posibilidad de que se produzcan acumulacionesde acetaldehido suficientes paraprovocar cambios en la fisiología y la actividadde determinados grupos neuronales.Metabolismo oxidativo del etanol enotros tejidos.Los tejidos de otros órganos corporalestales como el riñón, el corazón o el estómagotambién presentan uno o más de los siste-Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 31

mas enzimáticos a los que nos hemos referido,y por tanto, son capaces, de oxidar etanola acetaldehido.A este respecto, el metabolismo más estudiadoha sido el digestivo. En el estómagohumano se han descrito tres clases de ADH:ADH clase I, ADH clase III y ADH clase IV,que parece casi exclusiva para este tejido yque no se encuentra en el hígado (Kitson yWeiner, 1996; Lieber 1997). La mayoría de laoxidación gástrica del etanol tiene lugar en lamucosa mediante la ADH clase I (ADH3) y IV.La ADH3 está constituída por subunidades γque presentan polimorfismo (γ1 γ2) y propiedadescinéticas diferentes dependiendo de lasubunidad. La ADH IV humana exhibe unaalta Km para el etanol (37mM) y mucha actividadenzimática, lo que hace pensar en unaimportante función protectora contra la penetraciónde alcoholes externos en el organismo.Se ha demostrado, recientemente, quepuede haber metabolismo microbial del etanolen aquellos individuos colonizados por labacteria Helicobacter Pylori, ya que dicha bacteriatiene ADH (Kitson y Weiner, 1996).Aunque también se ha observado la presenciade catalasa en el estómago, su contribuciónal metabolismo del etanol no estáclara, ya que dicho metabolismo gástricopuede ser bloqueado con inhibidores delADH I y del ADH IV, pero no con azida sodica,un inhibidor competitivo del enzima catalasa(Lieber, 1997).El metabolismo gástrico pudiera disminuirla cantidad de alcohol que penetra en torrentecirculatorio y actuar así, como un metabolismode primer paso (Lieber, 1997). No obstante,este concepto ha sido controvertido yotros autores han señalado que el efecto deprimer paso se llevaría a cabo en el hígado yno en el estómago (Levitt y Levitt 1994).Además del metabolismo oxidativo enzimático,también existen vías de metabolismo deetanol no oxidativas que se producen a travésde la formación de esteres etílicos de los ácidosgrasos (Goodman y Deyking, 1963;Mogelson y Lange, 1984) y fosfatidiletanol(Zimatkin y Deitrich, 1995) .Los esteres etílicos son metabolitos no oxidativosdel etanol que se pueden formar invivo mediante una reacción catalizada por elenzima etil ester sintetasa (Mogelson yLange, 1984). Se describió por primera vez enel músculo cardiaco de conejos (Mogelson yLange, 1984), pero posteriormente se hademostrado que en otros tejidos, incluido elhígado, se pueden formar este tipo de compuestoscon la exposición al alcohol (Laposatay Lang, 1986). Los efectos fisiológicos dela formación de esteres etílicos consisten enla afectación de la capacidad oxidativa de lamitocondria, aunque también se ha descritosu capacidad para desordenar las membranascelulares. Estos metabolitos paracen teneruna especial relevancia para el daño tisularcerebral originado por el consumo crónico decantidades abundantes de etanol.El fosfatidiletanol es sintetizado por la reaccióndel etanol con la fosfatidilcolina catalizadapor el enzima fosfolipasa D (Wrighton et al.,1983). La formación de este compuesto se hademostrado en células sanguíneas humanas ycerebro de rata (Zimatkin y Deitrich, 1995). Yaque se ha observado que la formación de estecompuesto es mayor en alcohólicos que ensujetos normales, se ha sugerido que la formaciónde fosfatidiletanol pudiera considerarsecomo un marcador de la propensión alalcoholismo (Wrighton et al., 1983). Actualmente,se desconocen las consecuenciasfuncionales de la formación de fosfatidiletanol,no obstante, se ha demostrado que dichaformación aumenta la tolerancia de la membranacelular a los efectos desorganizadoresdel etanol (Omodeo-Sale et al., 1991).2.3. Metabolismo no oxidativo del etanol3. EL PAPEL DEL ACETALDEHIDO.Como hemos visto, el etanol se metabolizafundamentalmente por oxidación enzimática,transformándose en acetaldehído.32Alcohol y metabolismo humano

Tradicionalmente, el acetaldehído acumuladoen el organismo ha sido implicado en losefectos aversivos que produce el etanol(Chao, 1995). De este postulado se derivan lamayoría de las terapias farmacológicas utilizadaspara combatir el alcoholismo, que tratande impedir el metabolismo hepático del acetaldehídoadministrando inhibidores de laALDH como el disulfirán y la cianamida.En humanos el acetaldehído se encuentraen niveles elevados durante la intoxicación aletanol. Este fenómeno causa muy diferentesefectos que en general son conocidos bajo elconcepto “sensibilidad al alcohol” e incluyen:vasodilatación asociada a incrementos entemperatura cutánea, efectos subjetivos decalor y “flushing” facial, incrementa la tasacardiaca y respiratoria, disminuye la presiónsanguínea, produce sequedad de la mucosabucal y de la garganta hecho que va asociadocon broncoconstricción y reacciones alérgicas,nauseas y dolores de cabeza.Las pruebas aportadas vienen de observacionessobre los efectos de drogas que inhibenla ALDH y que, por lo tanto, producenuna acumulación de acetaldehído en el cuerpo.Algunas de estas drogas son: Disulfiram(Antabuse), Coprine, Cianamida (calciumcarbamidao Temposil), Clorpropamida, Moxalactamy Nitrefazole. La mayoría de esta sensibilidadal alcohol esta claro que es mediada porel acetaldehído porque ha sido bloqueadacuando se coadministran inhibidores de laADH como el 4-metilpirazole junto a los inhibidoresde la ALDH como el Disulfiram o laCianamida (Kupari et al., 1983). Esto tambiénha sido observado si se bloquea la ADH aindividuos que poseen el alelo ALDH2*2(Inoue et al., 1984). Es conocido el hecho deque existe un amplio sector de la poblaciónasiática que manifiesta sensibilidad al alcohol.Esto ha demostrado correlacionar con el polimorfismode la ADH la ALDH y con niveleselevados de acetaldehído.Nauseas y dolores de cabeza son síntomastípicos de la sensibilidad al alcohol producidosen tratamientos farmacológicos que inhibenla ALDH o en individuos con ALDH2*2.Esto vincula el acetaldehído con los efectosde la resaca.Así mismo, la contribución del acetaldehídoa las acciones patológicas crónicas del etanolha sido claramente vinculada a diferentes formasde cáncer en el tracto digestivo, en el degarganta y en la cirrosis hepática. Junto aesto el acetaldehído puede estar jugando unpapel en el desarrollo de otras patologíascomo el daño cerebral, cardiopatías, pancreatitisy en el síndrome alcohólico fetal (Eriksson,2001).En cuanto a las acciones agudas, se haasumido que la respuesta de flushing estáasociada a efectos aversivos y que por ello elflushing resulta un factor protector contra laintoxicación y la adicción al alcohol. Estaasunción no es clara dado que respuestas deflushing aparecen al mismo tiempo que lossentimientos subjetivos de euforia que por lotanto pueden conducir a un reforzamientopositivo de la conducta de ingesta de alcohol.Por ello, ha sido sugerido que las accionesdel acetaldehído durante la intoxicación etílicason de naturaleza dual: acciones protectorasy promotoras de una posterior ingesta dealcohol (Eriksson, 2001)Junto a los efectos tóxicos del acetaldehido,cada vez va apareciendo un mayor corpusde trabajos encaminados a demostrar queeste metabolito del etanol es también responsablede algunos de los efectos psicofarmacológicosque se le atribuyen al propio etanol(Lindros, 1978; Aragon, et al., 1986;Bergamaschi et al., 1988; Chao, 1995; Smithet al., 1997; Zimatkin y Deitrich, 1997).En los últimos años se han descrito algunosefectos derivados de la exposición deltejido cerebral al acetaldehído, in vitro (Kuriyamaet al., 1987; Poldrugo y Snead, 1985) ein vivo (Barbaccia et al., 1982) que refuerzanla idea de que éste producto pudiera mediaralgunos de los efectos psicofarmacológicosdel etanol, en tanto que vinculan esta sustanciaa efectos y estructuras neurales implicadasen el mecanismo de acción de otras drogasde abuso (Pastoric et al., 1994; Reddy ySarkar, 1993; Reddy et al., 1995).Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 33

Se ha demostrado la capacidad del acetaldehidopara promover diferentes efectos enlos sistemas clásicos de neurotransmisión,así como, en los mediados por neuropéptidos.Así, en estudios de cultivos de neuronasse han constatado cambios en las tasas deligamiento de diferentes subtipos de receptoresGABAérgicos, NMDA y acetilcolina (Kuriyamaet al., 1987).Por otra parte, hace más de dos décadasque se demostró la capacidad del acetaldehídopara promover la liberación de noradrenalinaen terminales del sistema nervioso periférico(Walsh, 1971) y en el SNC (Thadani yTruitt, 1977). Resultados similares a los referidospara la noradrenalina, se han constadopara la serotonina y la dopamina (Ortiz et al.,1974). Respecto a esta última, se ha observadoque el acetaldehído mimetiza, aunque conmayor velocidad, el incremento de DOPACinducido por etanol en el estriado (Barbacciaet al., 1982). Hay evidencia de que el acetaldehídocentral puede inducir la liberación decatecolaminas (Truitt y Walsh, 1971). Tambiénhay datos que indican que la actividad de laenzima ALDH correlaciona positivamente conla actividad de la MAO y con otras medidasde actividad dopaminérgica (Zimatkin, 1991).En humanos, ha sido demostrado un vínculoentre niveles elevados de acetaldehído ycatecolaminas (epinefrina y norepinefrina) enindividuos asiáticos con respuesta de flushingdurante la intoxicación alcohólica (Mizoiet al., 1983). Resultados similares se hanencontrado en individuos de raza blanca tratadoscon inhibidores de la ALDH.Respecto a los neuropéptidos, se hademostrado que el acetaldehído es capaz depromover la liberación de β−endorfinas encultivos celulares hipotalámicos (Pastoric etal., 1994). El flushing y la inhibición de laALDH también han sido asociados con la liberaciónde péptidos. A su vez, se ha observadoque la naloxona inhibe el flushing producidopor la clorpropamida (Eriksson, 2001).Este dato resulta aun de mayor interés porcuanto diferentes autores han intentadoponer en relación el reforzamiento y larecompensa de diferentes sustancias deabuso (entre ellas el alcohol/acetaldehido),con las β-endorfinas (Gianoulakis et al., 1996),así como con otros péptidos del sistema deopiáceos endógenos (Terenius, 1996).La propuesta de que el acetaldehído puedaestar implicado en las reacciones de euforia,supone la posibilidad de que sea el acetaldehído,propiamente, el que esté promoviendoel consumo de alcohol. En estudios con animales,las pruebas más directas de la implicacióndel acetaldehído en los efectos reforzantesdel etanol son las aportadas porparadigmas en que se permite a los sujetosla autoadministración de acetaldehído. Así, seha constatado que los animales aprenden amanipular una palanca para autoadministrarseacetaldehído periféricamente (IV o IP) (Takayamay Ueno, 1985; Myers et al., 1984a,b) oincluso en el encéfalo (ICV o en el ATV)(Brown et al., 1979; 1980; Rodd-Henricks etal., 2000). Asimismo, la preferencia por eletanol y su consumo se incrementan tras laadministración crónica ICV de acetaldehído(Myers y Veale, 1969). Además, tanto ICVcomo IP el acetaldehído es capaz de producirpreferencia de lugar (Smith et al., 1984; Quetermonty De Witte, 2001).En humanos, los estudios de consumo dealcohol muestran resultados contradictorios.Por un lado, el polimorfismo genético de losenzimas ADH y ALDH ha sido relacionadocon la protección contra el alcoholismo, asícomo, con una mayor susceptibilidad a losefectos tóxicos del consumo de alcohol. Porejemplo, los individuos con genotiposADH2*2 (con una subunidad β2) y ALDH2*2beben menos alcohol que los genotipos conisoenzimas normales. Sin embargo, aquellosque si consumen alcohol presentan unamayor propensión a desarrollar trastornoshepáticos (Yamauchi et al., 1995).En contraste el acetaldehido y la respuestade flushing ha sido asociada en individuosasiáticos (con ALDH2*2) con sensación deeuforia (Mizoi et al., 1983) y se han descritocasos de dependencia al alcohol entre estossujetos (Higuchi et al., 1994). Junto a esto,también se dan numerosos casos de individuosque expresamente buscan coadminis-34Alcohol y metabolismo humano

trarse antabuse o cianamida con alcohol (Peacheyet al., 1980). En poblaciones caucasianasse ha demostrado una asociación entre niveleselevados de acetaldehido y respuesta deflushing en individuos con antecedentes familiaresde alcoholismo (Schuckit y Duby, 1982).No obstante, existen numerosas reticenciasa aceptar la hipótesis del acetaldehídocomo agente responsable de algunos efectosconductuales del etanol, debido a los problemasteóricos que se plantean. El acetaldehídoderivado del metabolismo periférico deletanol es difícilmente detectado en la sangretras un consumo normal y el que se escapadel metabolismo hepático, penetra con dificultadde la sangre al cerebro debido a la presenciaen la barrera hematoencefálica de unabarrera metabólica presentada por la ALDH(Zimatkin, 1991; Hunt, 1996). Se necesitanaltos niveles de acetaldehído en la sangre,incluso mayores de los encontrados tras unconsumo muy elevado, para poder detectarloen el fluido cerebroespinal o en tejido nervioso(Tabakoff et al., 1976; Deitrich, 1987). Aesta cuestión se le ha tratado de dar respuestadesde el planteamiento del metabolismodel etanol en el propio SNC. Es decir, elacetaldehído se formaría en el propio SNC apartir del etanol consumido por el organismoque alcanzase dicho sistema.Esta hipótesis ha sido defendida por diferentesautores a lo largo de las tres últimasdécadas (Amit et al.; 1985; 1986; 1989; Lindros,1978; Myers et al., 1982) aunque paraello era necesario la demostración de unaruta metabólica viable en el mismo sistemanervioso central (Aragon et al., 1991; Gill etal., 1992). Este acetaldehído producido por lacatalasa mediaría en los efectos reforzantesdel etanol a través de su interacción con lossistemas de neurotransmisión implicadosdirectamente en las conductas motivadas.En este sentido, se han realizado diferentespropuestas acerca de cómo el acetaldehídopuede generar estos efectos en el SNC.Así, el acetaldehído, como el etanol, parececapaz de intercalarse en las membranas plasmáticasde diferentes tipos de células (Kenney,1980) y producir efectos localizadossobre ciertas estructuras de la membranaplasmática, fundamentalmente proteicas(Shiohara et al., 1986).Asimismo, y también como decíamos alhablar del alcohol, la simplicidad estructuraldel acetaldehído parece descartar una relaciónde estereoespecificidad directa entreéste y algún receptor neural. Sin embargo,ésta pudiera producirse si el acetaldehído formaraalgún compuesto de mayor complejidadestructural. En este sentido, parece claro queel acetaldehido es una molécula mucho másreactiva que el etanol, debido fundamentalmentea la presencia de un grupo carboniloque le permite interaccionar con una granvariedad de grupos nucleofílicos, especialmentesi poseen algún grupo amino libre. Así,mediante este tipo de reacciones, el acetaldehídoforma aductos que pueden ser inestableso estables. Respecto a los primeros, seha demostrado que son especialmente frecuentescon grupos -NH 2 , -SH, guanido- e imidazol-de las proteínas (Lumeng y Lin, 1992).De este modo, el acetaldehído, incluso abajas concentraciones, es capaz de formaraductos con lípidos, ácidos nucleicos y proteínas(Jennet et al., 1989). En el caso de losaductos formados con proteínas endógenas(albúmina, hemoglobina, etc), el acetaldehídopresenta una especial afinidad por los gruposlisina de éstas, sin que se haya podido concluirel motivo exacto de la misma.Este tipo de compuestos sí presenta unaestructura más compleja que posibilitaría laestereoespecificidad con algún receptor neural.En este sentido, se ha documentado laposibilidad de que el acetaldehído forme, invitro pero en concentraciones similares a lasproducidas en el metabolismo del etanol,aductos complejos mediante su interaccióncon substratos como las catecolaminas;dopamina y noradrenalina (Nuñez-Vergara etal., 1991). Así, se ha podido demostrar quecomo producto de estas reacciones de condensaciónentre acetaldehído y catecolaminasse generan una serie de compuestosconocidos genéricamente como tetrahidroisoquinolinas(TIQs). Por otra parte, cuandoestas mismas interacciones se producen conAragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 35

metabolitos serotonérgicos se formaríanotras macromoléculas conocidas como tetrahidro-β-carbolinas(THBCs) (Deitrich y Erwin,1984).En este sentido, existen diferentes informesque parecen señalar que determinadosregímenes de administración ICV de algunosde estas tetrahidroisoquinolinas (Myers et al,1982) o tetrahidro-β-carbolinas (Rommelspacheret al., 1987) pueden incrementar la preferenciapor el etanol en ratas expuestas asituaciones de libre elección. No obstanteotros autores presentan clara evidencia de locontrario (Brown et al., 1980).De forma paralela, el salsolinol (posiblementeel TIQ más estudiado) ha demostradoposeer efectos bifásicos dependientes dedosis sobre la actividad locomotora de ratones,pudiendo llegar a generar pérdida delreflejo de enderezamiento. Este estrechoparalelismo con los efectos del alcohol, se venuevamente reafirmado al constatarse queesta sustancia posee efectos diferenciales endos estirpes seleccionadas por su respuestaa los efectos hipnóticos del etanol (short/long sleep) sin alterar otros que supuestamenteno están mediados por el acetaldehído,como la hipotermia (Smolen y Collins,1984). Estos datos experimentales son interesantesa la luz de resultados en humanosdonde niveles elevados de salsonilol han sidodetectados en orina de sujetos alcohólicos.Así, respecto a los TIQs, se ha sugerido quepudieran actuar como inhibidores competitivosde determinadas enzimas implicadas enla síntesis de las catecolaminas, como elCOMT, la MAO o la tirosín-hidroxilasa. No obstantelas diferencias entre el umbral de saturaciónde las enzimas y las concentracionespredecibles de los TIQs, hacen muy improbableque este mecanismo tenga alguna relevanciain vivo. Una segunda posibilidad señalaque algunos TIQs, especialmente la tetrahidropapaverolina(THP), puede ser un importanteprecursor de diferentes compuestoscon capacidad para actuar sobre el sistema deopiáceos endógenos. Sin embargo, la afinidadde los TIQ por estos receptores parece sersólo un 50% del exhibido por agonistas opiáceospropiamente dichos. Finalmente, otraopción que se ha barajado es que las tetrahidroisoquinolinasactúen como falsos neurotransmisoresen los diferentes sistemas catecolaminérgicos(Deitrich y Erwin, 1984).4. INTERACCIÓN DEL METABOLISMO DELETANOL CON OTRAS DROGAS YNUTRIENTESComo ya ha quedado detalladamente explicadoen los apartados anteriores, el metabolismodel alcohol se efectúa principalmenteen el hígado por mediación del enzima alcoholdeshidrogenasa. No obstante, a concentracionessaturantes de etanol para el complejoNAD-ADH, otros sistemas como MEOSy catalasa juegan un papel significativo y contribuyenen su oxidación a acetaldehido. Lainfluencia del metabolismo del etanol enotras sustancias puede ser debida, por tanto,a una interacción directa de estas sustanciascon las vías enzimáticas enumeradas o acambios indirectos resultantes del metabolismodel etanol, como por ejemplo el estadoredox de la célula que acontece siguiendo ala oxidación hepática del etanol (Lieber, 1994;Nordmann, 1994).En este sentido, el sistema enzimáticoMEOS es de particular interés. Este complejocontiene como enzima fundamental al citocromoP-450 2E1 que pertenece, como ya sevió, a una numerosa familia de proteínas conpropiedades catalíticas conocidas, los citocromosCYP-450. Estos enzimas son los másimportantes catalizadores implicados en labiotransformación de sustancias xenobióticascomo drogas, pesticidas, carcinógenos y productosnaturales. Esta familia de citocromos,también tiene un papel muy significativo enel metabolismo de endobióticos, como esteroideso vitaminas liposolubles. La regulaciónindividual de estos enzimas es muy compleja.Hay ejemplos de inducción y de inhibicióno estimulación directa por el sustrato queesta siendo metabolizado. Por tanto, la presenciaprevia de un determinado sustrato36Alcohol y metabolismo humano

puede afectar el metabolismo de un sustratoposterior. El consumo crónico o excesivo deetanol produce, como ya explicamos, unainducción significativa del P-450 2E1 y otroscitocromos P-450 en las células hepáticas(Lieber, 1997). El mecanismo responsable dedicha inducción no se conoce suficientemente.No obstante, se ha propuesto que la presenciade etanol en la célula retrasaría ladegradación de esta proteína en los hepatocitospor las proteasas, aumentando así, la vidamedia de este componente microsomal. Esteaumento de la actividad observada, siguiendoel consumo de alcohol, pudiera ser el resultadode la ruptura del equilibrio entre degradacióny síntesis de CYP2E1 en las célulashepáticas. De ser así, el consumo crónico dealcohol puede producir como consecuenciaun metabolismo acelerado de sustancias queson substratos para estos enzimas (Goldberget al., 1989). El efecto contrario, es decir, ladisminución de la tasa de metabolismo de unsubstrato, podría ocurrir con una dosis agudade alcohol. Este efecto se debería, en parte,a la habilidad del etanol para enlazarse conlos isoenzimas CYP450 y así, competir con elmetabolismo de otras sustancias que sonsubstratos para este sistema enzimático(Hoensch, 1987).Como prueba de lo anteriormente expuesto,se ha demostrado que numerosos xenobióticos,entre los que se encuentran alcoholesy cetonas, nitrosaminas, compuestosaromáticos, y alcanos halogenados y éteres,presentan un metabolismo microsomal aceleradosiguiendo una exposición crónica dealcohol, en animales y en el hombre (Koop yCoon, 1986; Nuñez-Vergara et al., 1991;Djordjevic et al. 1998). Por ejemplo, hay grancantidad de estudios clínicos que demuestranque la conversión de acetaminofeno(paracetamol) a sus metabolitos activos seacelera con el consumo crónico de alcohol,causando consecuentemente, problemashepáticos en sujetos expuestos a una dosismoderada, meramente terapéutica de acetaminofeno(McClain et al., 1980). Paradójicamente,la administración aguda de alcoholpuede proteger al hígado de una sobredosisde esta compuesto al inhibirse su conversiónmetabólica en metabolitos activos (Banda yQuart, 1982).También se han descrito numerosos ejemplosde interacción del metabolismo del etanolcon sustancias endobióticas. El Retinol esel principal compuesto con una función devitamina A. Como el etanol, el retinol es unalcohol y, al menos, in vitro, y posiblemente invivo, puede ser convertido en su correspondientealdehído en reacciones enzimáticascatalizadas por varios isoenzimas de la alcoholdeshidrogenasa citosólica, así como, por otrasenzimas deshidrogenasas (Duester, 1998).Además, el metabolismo del retinol tambiéntiene lugar en microsomas hepáticos queimplican al citocromo P450 que, a su vez, estáimplicado en el metabolismo de diversas sustanciasentre las que se encuentra también eletanol. Por tanto, ambas sustancias compitenpor los mismos sistemas enzimáticos y, no essorprendente, que ocurran interaccionesimportantes entre ambas. De este modo, lacapacidad de estos sistemas para oxidar elretinol se ve comprometida con la presenciaen el organismo de concentraciones altas ointoxicantes de etanol. Sin embargo, con elconsumo crónico o excesivo de etanol sefavorece el metabolismo del retinol, ya que eletanol induce enzimas que degradan ambassustancias, como el citocromo P450 microsomalhepático o la retinol deshidrogenasa citosólica,enzima similar o idéntica a la alcoholdeshidrogenasa. Consecuentemente, en sujetosalcoholizados, éste metabolismo aceleradodel retinol es una de las causas que produceuna deficiencia de vitamina A. Nivelesbajos de esta vitamina en el hígado están asociadoscon la fibrogénesis y la activación proliferativade células en el hígado, ambas observadasen algunos pacientes alcohólicos (Leo yLieber, 1999).No obstante, nos gustaría hacer algunasconsideraciones como comentario final aeste apartado. La interacción del metabolismodel etanol con fármacos y otras drogas esun área insuficientemente estudiada, a pesardel aumento del uso de estos productos,tanto clínicamente como de forma recreativa.Aragón, C.; Miquel, M.; Correa, M.; Sanchis-Segura, C. 37

Además, aunque el metabolismo farmacológico,y el del etanol concretamente, se realizamayoritariamente en el hígado, no se debeolvidar que otros tejidos incluyendo SNC puedentener un papel muy importante en lainteracción entre el alcohol y los fármacos.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) Bogen E. The human toxicology of alcohol.Chapter IV in Alcohol and Man. Emerson, H.(Ed.). The Macmillan company, New York, 1932.(2) Holford HG. Clinical Pharmacokinetics of ethanol.Clin Pharmacokinetics 1987; 13:273- 92*.(3) Johnson RD, Horowitz, Maddox AF, Wishart JM,Shearman DJC. Cigarette smoking and rate ofgastric emptying: effect on alcohol absortion.British Medical Journal 1991; 302: 20.(4) Gessner PK. Alcoholes. En Smith CM y ReynardAM (eds). Farmacología. Editorial Panamericana,Montevideo, 1993.(5) Brown SS, Forrest JAH, Roscoe AP. A controlledtrial of fructose in the treatment of acute alcoholicintoxication. Lancet 1972; 2: 898—00.(6) Jones MK, Jones BM. Ethanol metabolism inwomen taking oral contraceptives. Alcohol ClinExp Res 1984; 8: 24—8.(7) Petersen DR, Erwin VG, Deitrich RA. Brain acetaldehydemetabolism during ethanol consumption.Res. Monographics 1983; 9: 93—9.(8) Salmela KS, Kaihovaara P, Salaspuro M, RoineRP. Role of catalase in rat gastric mucosal ethanolmetabolism in vitro. Alcohol Clin Exp Res1996; 20:1011—15.(9) DeMaster EG, Redfern B, Shirota FN, NagasawaHT. Differential inhibition of rat tissue catalaseby cyanamide. Biochem Pharmacol 1986;35: 2081—85.(10) Cohen G, Sinet PM, Heikkila R. Ethanol oxidationby rat brain in vivo. Alcohol Clin Exp Res1980; 4: 366—70.(11) Goodman DW, Deyking D. Fatty acid ethylester formation during ethanol metabolism invivo. Proc Soc Exp Biol 1963; 113: 65—7.(12) Mogelson S, Lange LG. Nonoxidative ethanolmetabolism in rabbit myocardium purificationto homogeneity of fatty acid ethyl ester synthase.Biochemistry 1984; 23: 4075—81.(13) Edenberg HJ, Brown CJ. Regulation of humanalcohol dehydrogenase genes. Pharmacogenetics1992; 2: 185—96.(14) Kitson KE, Weiner H. Ethanol and acetaldehydemetabolism: Past, present and future. AlcoholClin Exp Res 1996; 20: 82A—2A**.(15) Lieber CS Ethanol metabolism, cirrhosis andalcoholism. Clin Chim Acta 1997; 257: 59—4**.(16) Von Wartburg JP, Papenber G J, Aebi H An atypicalhuman alcohol dehydrogenase. Can J JBiochem 1965; 43: 889—98.(17) Lieber CS, DeCarli LM. Ethanol oxidation byhepatic microsomes: Adaptative increase afterethanol feeding. Science 1968; 162: 917—18.(18) Lieber CS, DeCarli LM. Hepatic microsomalethanol-oxidating system. In vitro characteristicsand adaptative properties in vivo. J BiolChem 1970; 245: 2505—12.(19) Roberts BJ, Shoaf SE, Jeong K-S, Song BJ.Induction of CYP2E1 in liver, kidney, brain andintestine during chronic ethanol administrationand withdrawal: Evidence that CYP 2E1 possessesa rapid phase half-life of 6 hours or less.Biochem Biophis Res Com 1994; 205:1064—71.(20) Upadhya S, Tirumalai S, Boyd MR, Mori T,Ravindranath V. Cytocrome P4502E (CYP2E1)in brain: Constitutive expression, induction byethanol and localization by fluorescence in situhybridation. Arch Biochem Biophys 2000; 373:23-4.(21) Koop DR Oxidative and reductive metabolismby cytocrome P450 2E1. FASEB J 1992; 6:724—30.(22) Song BJ, Cederbaum AI. Ethanol induciblecytochrome P450 (CYP2E1): Biochemistry,molecular biology and clinical relevance: 1996Update. Alcohol Clin Ex Res 1996; 20:138A—46A **.(23) Hu Y, Ingelman-Sundberg M, Lindros KO.Induction mechanisms of cytochrome P4502E1 in the liver: Interplay between ethanol treatmentand starvation. Biochem Pharmacol1995; 50: 155—65.(24) Takahasi T, Lasker JM, Rosman AS, Lieber CS.Induction of P450 E1 in human liver by ethanolis due to a corresponding increase in encodingmRNA. Hepatology 1993; 17: 236—45.(25) Thurman RG, Handler JA. New perspectives incatalase-dependent ethanol metabolism. DrugMetab Rev 1989; 20: 679—88*.38Alcohol y metabolismo humano

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Efectos del alcohol en la fisiología humanaESTRUCH, R.Servicio de Medicina Interna. Hospital Clinic. Barcelona.Enviar correspondencia: Ramón Estruch. Servei de Medicina Interna. Hospital Clinic. Villarroel 170. 08036 Barcelona. Tel. +34932275400.E-mail: restruch@clinic.ub.esResumenEl alcohol etílico es tóxico para el organismo, peroconsumido de forma esporádica y a dosis bajas, susefectos son rápidamente reversibles.Dosis elevadas sobre el tubo digestivo dan lugar atrastornos de la motilidad esofágica, aparición de reflujogastroesofágico con todas sus posibles consecuencias,gastritis, trastornos del vaciado gástrico y diarreas.A nivel cardiovascular el consumo agudo da lugar auna reducción aguda de la función contráctil del corazóny a la aparición de arritmias cardíacas. Las alteracionesagudas de la función contráctil del corazón sedeben a un efecto inotrópico negativo del etanolsobre el músculo cardíaco, pero este efecto suelequedar enmascarado por un efecto indirecto cronotrópicoe inotrópico positivo secundario a la liberación decatecolaminas. Más importancia tiene la relaciónentre consumo de alcohol y arritmias cardíacas, conocidobajo el término de “corazón del fin de semana”(holiday heart), que debe considerarse como unaforma preclínica de miocardiopatía alcohólica.Además de la embriaguez deben destacarse otrosefectos sobre el sistema nervioso central como susefectos sobre la electrofisiología cerebral (potencialesevocados visuales y auditivos), el metabolismo cerebraly la circulación cerebral.Existen posibles efectos beneficiosos del consumode cantidades moderadas como antiséptico gástrico eintestinal, sobre el sistema cardiovascular (reducciónde la mortalidad global y de la mortalidad coronaria) ysobre la enfermedad de Alzheimer.Palabras clave: Alcohol, Fisiología humana, AparatoDigestivo, Sistema Cardiovascular, Presión Arterial,Sistema Nervioso.SummaryEthyl alcohol is toxic for the organism but takensporadically and at low doses its effects are quicklyreversible.High doses in the digestive tube lead to oesophagealmotility disorders, the appearance of gastrooesophogealreflux with all its possible consequences,gastritis, gastric emptying abnormalities and diarrhoea.At a cardiovascular level, acute consumption leadsto a sharp reduction in the contracting function of theheart and the appearance of cardiac arrhythmias; theformer being the result of a negative inotropic effectof the ethanol on the cardiac muscle although thiseffect is generally masked by an indirect positivechronotropic and inotropic secondary effect from therelease of catecholamines. More important is therelationship between alcohol consumption andcardiac arrhythmias, popularly known as “holidayheart” which must be considered as a preclinical formof alcoholic miocardiopathy.In addition to inebriation, it has other notableeffects on the central nervous system on, forexample, cerebral electrophysiology (visual andauditory evoked potentials) cerebral metabolism andcerebral circulation.There are possible beneficial effects from theconsumption of moderate quantities as a gastric andintestinal antiseptic, on the cardiovascular system(reduction of overall mortality and of coronarymortality) and on Alzheimer’s disease.Key words: Alcohol, human physiology, digestiveapparatus, cardiovascular system, blood pressure,nervous system.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 143

INTRODUCCIÓNEl alcohol etílico (etanol) es tóxico para lamayoría de tejidos del organismo. Su consumocrónico y excesivo se ha asociadoal desarrollo del síndrome de dependencia alalcohol, pero también a numerosas enfermedadesinflamatorias y degenerativas que puedenacabar con la vida de los sujetos que lossufren. El paradigma de las lesiones orgánicasproducidas por el consumo crónico de etanoles la cirrosis hepática. Aunque esta enfermedadpuede ser debida a otras causas como unainfección por los virus de las hepatitis B y C,desde hace años se le considera un marcadormuy fiable cuanto interesa evaluar y cuantificara nivel poblacional las lesiones producidas porel consumo crónico de alcohol. No obstante,las lesiones hepáticas por alcohol suelen iniciarseen forma de esteatosis hepática, paraprogresar posteriormente a una hepatitis alcohólica,una cirrosis hepática e incluso un carcinomaprimitivo de hígado. De todos modos,las enfermedades producidas por el consumocrónico de alcohol afectan a casi todos los tejidosy sistemas de organismo. No deben,pues, olvidarse sus efectos sobre el sistemacardiovascular (miocardiopatía alcohólica), páncreas(pancreatitis aguda y crónica), sistemanervioso central (atrofia cerebral y cerebelosa,encefalopatías), nervios periféricos (polineuropatíaalcohólica), sistema músculo-esquelético(osteoporosis, miopatía alcohólica) y sobre elfeto (síndrome alcohólico fetal), ni tampoco lasenfermedades psicoorgánicas (amnesia lacunar,demencia alcohólica), los trastornos psicóticos(alucinosis, celotipia alcohólica) u otrasenfermedades psiquiátricas como ansiedad ydepresión, a que puede dar lugar. El desarrollode estas enfermedades depende en granmedida de la cantidad de alcohol consumidopor los pacientes (dosis total acumulada dealcohol durante toda la vida del sujeto), aunquetambién influye una cierta predisposición personal(vulnerabilidad genética) y/o del concursode determinadas circunstancias ambientalescomo malnutrición o infecciones concomitantes,como, por ejemplo, los virus de las hepatitisB y C.Sin embargo, consumido de forma esporádica,los efectos del etanol sobre la fisiologíahumana son rápidamente reversibles, por loque de ningún modo pueden incluirse en elcapítulo de enfermedades asociadas a suconsumo. Asimismo, consumido a dosismoderadas, aunque sea de forma mantenida,tampoco parecen causar ninguna enfermedad,e incluso se ha sugerido que su consumoa dosis moderadas podría tener efectosbeneficiosos sobre la salud. De hecho, estudiosrealizados durante la última década enpaíses de prácticamente todos los continenteshan sugerido que consumo de cantidadesbajas y moderadas de alcohol reduce la mortalidadglobal, pero muy especialmente lamortalidad por causa cardiovascular. En estecapítulo se analizan los efectos agudos deletanol sobre los principales sistemas delorganismo (digestivo, cardiovascular y nervioso),y también se hace mención de los posiblesefectos beneficiosos del consumomoderado de bebidas alcohólicas, especialmentedel vino, sobre el organismo.1. EFECTOS AGUDOS DEL ETANOL SOBREEL APARATO DIGESTIVO.En la práctica, el primer órgano en queentra en contacto el alcohol es el tubo digestivo,por lo que no debe extrañarnos queafecte directa e indirectamente a un órganoque debe atravesar hasta llegar al torrente circulatorio.Al igual que en los otros tejidos delorganismo, los efectos del alcohol sobre eltubo digestivo dependen en gran medida dela dosis administrada, de tal manera quedosis bajas suelen tener muy pocos efectos,mientras que dosis más elevadas dan lugar auna gran variedad de trastornos, como serefiere a continuación (1).1.1. Efectos sobre el esófago.Numerosos estudios han señalado que laadministración aguda y crónica de alcohol,44Efectos del alcohol en la fisiología humana

tanto por vía oral como intravenosa, da lugara trastornos de la motilidad esofágica y a laaparición de reflujo gastroesofágico, contodas sus posibles consecuencias.1.1.1. Esfínter esofágico inferior (EEI)A dosis bajas (30 g de etanol), el consumode alcohol no parece tener ningún efectosobre la motilidad esofágica. En cambio,estudios realizados tanto en sujetos sanoscomo en alcohólicos crónicos a los que seadministró etanol a dosis elevadas (0,8 g/kgde peso) por vía oral e intravenosa handemostrado que el alcohol reduce de formatransitoria la presión basal del EEI, la amplitudde las contracciones de este esfínter y la frecuenciade relajación después de una deglución.Estos efectos resultan ser más intensosen los sujetos sanos (no alcohólicos) que enlos pacientes alcohólicos crónicos, lo quesugiere el desarrollo de una cierta toleranciatras un consumo mantenido de alcohol. Además,desaparecen a las 8 - 24 horas de laadministración del alcohol, lo que demuestrasu reversibilidad en los sujetos sanos. En lospacientes alcohólicos crónicos, los efectosagudos del alcohol sobre el EEI son diferentes.Tras un primer efecto de reducción de lapresión del EEI, se observa un gran aumentode presión en los días siguientes. Esto ha llevadoa que algunos autores consideren queparte de los trastornos esofágicos observadosen los pacientes alcohólicos crónicos sondebidos a un fenómeno de abstinencia (2).1.1.2. Motilidad esofágica.En sujetos sanos, la administración aguday crónica de alcohol también reduce la funciónmotora del cuerpo medio del esófago,con reducción tanto de la frecuencia como dela amplitud de las ondas peristálsicas, perosin afectar a la velocidad de propagación deestas ondas. En cambio, en los alcohólicoscrónicos se observa un gran aumento de laamplitud de las ondas peristálsicas. En nuestraexperiencia, un 50% de los alcohólicoscrónicos presentan ondas peristálsicas hipercinéticas,con una amplitud de ondas del terciomedio del esófago superior a 150 mm deHg, lo que define al trastorno como un “esofagoen cascanueces” (nutcracker esophagus),junto a una relación entre la amplitud delas ondas entre el tercio medio e inferior delesófago de menos de 0,9 (cuando en todoslos controles era superior a 0,9). Esta alteraciónmanométrica explicaría que un elevadoporcentaje de pacientes alcohólicos crónicosrefieran disfagia leve en el tercio medio delesófago cuando son interrogados específicamenteen este sentido (3). Estas alteracionesson reversibles tras varios meses de abstinencia,con reducción de la amplitud de lasondas en el tercio medio del esófago y unanormalización de la relación entre la amplitudde las ondas de los tercios medio y distal delesófago. En cambio, las alteraciones persistieronen todos los casos reevaluados quemantenían la ingesta enólica (3).1.1.3. Esfínter esofágico superiorEn pocos estudios se ha analizado la funcióndel esfínter esofágico superior, a pesarde que se trata de la última barrera frente auna posible aspiración del material refluidodel estómago. La administración aguda dealcohol por vía oral e intravenosa a voluntariossanos produce una reducción de la presiónde este esfínter, junto a una disminuciónsignificativa de la amplitud media de contraccióntras la deglución. Este trastorno podríaexplicar, al menos en parte, la elevada incidenciade neumonía por aspiración y de abscesospulmonares en los pacientes alcohólicoscrónicos tras una intoxicación alcohólicaaguda. A ello, habría que añadir que cantidadesmoderadas de alcohol también pareceninhibir el reflejo tusígeno. No obstante, todavíaes preciso realizar nuevos estudios enpacientes alcohólicos crónicos con o sinadministración de alcohol, para poder llegar aconclusiones definitivas en este sentido.1.1.4. Reflujo gastroesofágicoPor otra parte, el consumo de alcohol facilitael desarrollo de esofagitis por reflujo alreducir tanto la función del esfínter esofágicoEstruch, R.45

inferior como las contracciones peristálsicasde la porción distal del esófago. La reducciónde la presión del esfínter inferior facilita elreflujo del contenido gástrico al esófago,mientras que la disminución de las ondasperistálsicas del esógafo impide una rápidadevolución del contenido esofágico al estómago.En un estudio cruzado controlado conplacebo se comprobó que la administraciónde 180 ml de vodka causó una reducción significativadel pH intraesofágico y un incrementode otros índices de reflujo gastroesofágicocomparado con un placebo en 11 de12 sujetos sanos (4). A partir de estos resultados,los autores concluyeron que la administraciónde dosis relativamente moderadasde alcohol induce la aparición de reflujo gastroesofágico.En otro estudio a 23 alcohólicoscrónicos se les practicó una endoscopiadigestiva, una manometría esofágica y unregistro del pH intraesofágico durante 24horas (3). Más de la mitad de los casos presentaronun reflujo anormal, a pesar de quela presión media del esfínter esofágico inferiorestaba aumentada. Ello sólo puede explicarsesi el alcohol también altera las relajacionesespontáneas del esfínter, de modo que alo largo de las 24 horas del día predominanlos episodios de trastorno de relajación delesfínter sobre los episodios de hipertensióndel mismo. En cualquier caso, los alcohólicoscrónicos presentan frecuentemente síntomasde reflujo, alteraciones de la pHmetríade 24 horas y datos histológicos de esofagitispor reflujo.1.1.5. Patogenia de los efectos del alcoholsobre el esófagoLa magnitud de estas alteraciones de lamotilidad esofágica disminuye de forma significativatras la administración de alcohol porvía oral e intravenosa, por lo que se ha sugeridoque podría tratarse de una manifestaciónmás del síndrome de abstinencia al alcohol.Además, como estos trastornos se observantanto después de la administración de alcoholpor vía oral como por vía intravenosa, no seconsideró la posibilidad de que el efecto deletanol fuera directo sobre la musculatura delesófago, sino que se atribuyeron a alteracionesneurológicas. La observación de unamayor prevalencia de estos trastornos de lamotilidad esofágica en los pacientes alcohólicoscon neuropatía periférica parece confirmaresta hipótesis. No obstante, en un estudiorealizado por nuestro grupo se comprobóla presencia de estos trastornos en pacientesalcohólicos tras la ingestión aguda de alcohol.La elevada cifra de alcoholemia de estospacientes (1,20 ± 0,62 g/L) parece excluir lapresencia de una abstinencia enólica. Tampocose halló ninguna relación de los trastornosde la motilidad esofágica con la presencia deneuropatía periférica definida por criterioselectrofisiológicos, ni con la existencia dereflujo gastroesofágico, definido por criteriosendoscópicos, histológicos y por pHmetría de24 horas. Todo ello nos lleva a pensar que setrata de un efecto agudo y directo del etanolsobre la musculatura lisa del esófago. Esconocido que el etanol reduce el contenidode calcio intracitosólico, lo que motiva unareducción de la fuerza de contracción de lasfibras musculares lisas. La hipercontractilidadobservada en los alcohólicos crónicos deberíaexplicarse por un efecto de liberación de neurotrasmisores,que conduzca a un espasmode fibras musculares lisas (5).1.2. Efectos del etanol sobre el estómagoDesde hace años se conocen los efectosdeletéreos del consumo de etanol sobre lamucosa gástrica. El paradigma de estos efectoses la gastritis aguda inducida por la ingestiónde grandes cantidades de alcohol. Noobstante, por otra parte, muchos médicostodavía aconsejan el consumo de cantidadesmoderadas de alcohol como anti-anorexígeno,es decir, para abrir el apetito. El hecho deque predomine uno u otro efecto dependefundamentalmente de la cantidad de alcoholconsumida, pero puede que también tenganimportancia los productos no-alcohólicos presentesen determinadas bebidas alcohólicascomo vino y cerveza.46Efectos del alcohol en la fisiología humana

1.2.1. Efectos sobre la función gástricaMuchos investigadores han estudiado losefectos del alcohol sobre la secreción ácidagástrica. Estudios en perros con estómagosdenervados (sometidos a una vagotomía) handemostrado que la administración tópica deetanol a bajas concentraciones (entre el 8 y14%) produce una estimulación transitoria dela secreción gástrica no mediada por gastrina.En cambio, a concentraciones más elevadaslos efectos del etanol son los contrarios, esdecir una inhibición de la secreción ácida porel estómago. Estos efectos se acompañaronde alteraciones morfológicas de la mucosagástrica (véase más adelante). Asimismo,estudios en animales de experimentación handemostrado que dosis bajas de vino y cervezaproducían un aumento de la secreción de gastrinae histamina por el estómago, mientrasque la administración de la misma cantidad dealcohol en forma de etanol puro no produjoningún efecto. Estos autores concluyeron quepuede que algunos componentes no-alcohólicosde determinadas bebidas sean responsablesde los efectos estimulantes de la secrecióngástrica (6). Aunque siempre es difícilextrapolar los resultados de estudios realizadosen animales de experimentación al hombre,puede que el mencionado efecto estimulantedel apetito se deba a esta activación dela secreción ácida, aunque nunca pueden descartarseefectos sobre el hipotálamo.También se ha referido que el alcohol, adosis moderadas, tendría un efecto “antiséptico”frente a gérmenes ingeridos por víaoral. Así, en un estudio epidemiológico realizadoen el Sudeste de Alemania en el que seincluyeron 1410 adultos entre 15 y 69 años secomprobó que los sujetos que consumíancantidades moderadas de alcohol tenían unamenor prevalencia de infección por Helicobacterpylori que las personas abstemias. Encambio, los sujetos que consumían cantidadeselevadas de alcohol tenían la misma prevalenciade infección que el grupo control(personas abstemias). El efecto positivo delconsumo moderado de alcohol se atribuyó aun posible efecto antiséptico, mientras que lamayor prevalencia de infección por H. pylorien los consumidores excesivos de alcohol seexplicó por los posible efectos adversos delalcohol sobre el tracto digestivo o sobre elsistema inmune (7).1.2.2. Efectos sobre la mucosa gástricaLa resistencia del estómago a su propiaauto-digestión por las enzimas que segregase debe a la existencia de una barrera gástricaa la difusión del ácido luminal. La primeraconsecuencia clínica de la alteración de estabarrera es el desarrollo de una gastritisaguda. Estudios en voluntarios sanos handemostrado que tras una intoxicación alcohólicaaguda se desarrolla una gastritis endoscópicacon eritema, erosiones, petequias yexudado de la mucosa a las 6 horas siguientesen más del 80% de los casos. Todosestos cambios fueron reversibles en 7 - 20días en todos los casos en que se repitió laendoscopia. En otro estudio se comprobóque la administración de una dosis única de200 ml de un licor ya produce un cierto gradode inflamación de la mucosa gástrica, especialmentela del antro y en algunos casosllega a producir erosiones y hemorragias.Estas lesiones habían desaparecido a los tresdías en todos los casos reevaluados. Lareversibilidad de la gastritis y la propensión ala hemorragia depende del grado de insultode la barrera de la mucosa gástrica y de laconcentración de ácido que entra en contactocon la mucosa lesionada (8). Todavía no seconocen con exactitud cuáles son los mecanismosque utiliza el alcohol para producir laslesiones gástricas, pero los trabajos másrecientes sugieren una hiperproducción defactor alfa de necrosis tumoral (TNF-α),aumento de la apoptosis e incremento de laperoxidación lipídica inducida por radicaleslibres. Otros irritantes gástricos como la aspirinao los antiinflamatorios no esteroideospueden potenciar los efectos del alcohol yaumentar el riesgo de hemorragia. No obstante,a pesar de la evidente asociación entrealcohol y lesiones de la mucosa gástrica, nose ha hallado ninguna evidencia concluyentede que el etanol, por si mismo, cause úlcerapéptica.Estruch, R.47

1.2.3. Efectos sobre la motilidad gástricaLa relación entre alcohol y motilidad gástricaes doble. Por una parte, el consumo agudoy crónico de alcohol modifica la motilidadgástrica (vaciado gástrico). Se ha referido quela ingestión de dosis bajas de alcohol no suelenmodificar la motilidad gástrica. En cambio,a dosis elevadas, el alcohol disminuye lavelocidad de vaciado gástrico. No obstante,por otra parte, se ha comprobado que laabsorción del etanol al torrente circulatoriodepende en gran medida del vaciado gástrico(9). Un vaciado más rápido del estómago permiteel paso de una mayor cantidad de alcoholal intestino y, con ello, una mayor absorciónde este tóxico. Ello se explica porquecasi todo el metabolismo de primer paso delalcohol tiene lugar en el estómago por la enzimaalcohol deshidrogenasa (ADH) de la paredgástrica. Cuanto más rápido sea el paso delalcohol al intestino, más cantidad escapará ala ADH gástrica y la cantidad absorbida serámayor. De hecho, el metabolismo de primerpaso del alcohol en los pacientes gastrectomizadoses prácticamente nulo, de ahí sumayor vulnerabilidad a los efectos de lasbebidas alcohólicas (10).1.3. Efectos sobre el intestino delgadoUn porcentaje relativamente elevado desujetos presenta diarrea más o menos intensatras una intoxicación alcohólica aguda.Esta diarrea es de causa multifactorial. Por unlado, la elevada concentración de alcohol enel intestino delgado produce un aumento dela motilidad intestinal. Varios estudios hancomprobado que la ingestión aguda de alcoholcausa un aumento de la motilidad intestinal,medida, por ejemplo, mediante el tiempode tránsito oro-cecal. Este efecto se ha atribuidoa una acción sobre el sistema nerviosoautónomo y/o un efecto inflamatorio sobre lamucosa intestinal (véase más adelante), perolo más probable es que se trate de un efectodirecto del etanol sobre las fibras musculareslisas del intestino delgado (11). Por otro lado,la administración intrayeyunal de alcohol aconcentraciones elevadas produce lesioneshemorrágicas de la mucosa intestinal. Asimismo,la administración de concentracionesmás fisiológicas (45 - 60 g de etanol) a voluntariossanos también produce lesionesestructurales de la mucosa intestinal demostradaspor biopsia de yeyuno, junto a unareducción de la actividad de las enzimas disacaridasasde la mucosa intestinal y una alteraciónen el transporte de fluidos y nutrientes através de la pared intestinal, con la posibilidadde desarrollo de malabsorción intestinal. Enotras palabras, una simple dosis de alcohol yaes capaz de producir lesiones gástricas(antro) y duodenales detectables tanto a nivelmacroscópico como microscópico. No obstante,también merece destacarse que elconsumo de alcohol aumenta la permeabilidadintestinal incluso antes de que puedanobservarse alteraciones de la mucosa intestinalcon el microscopio óptico. De hecho, unelevado porcentaje de alcohólicos crónicospresenta malanutrición calórica y/o proteica,aproximadamente un 20% en nuestro medio(10). Las causas de malnutrición en los alcohólicosson múltiples e incluyen una reducciónde la ingesta calórica, una maladigestiónde causas gástricas y pancreáticas, malabsorciónde los nutrientes en el intestino delgado,insuficiencia hepática (hepatopatía crónica) eincremento de las necesidades metabólicasrelacionadas con el propio metabolismo deletanol. Los efectos agudos del alcohol sobreel intestino delgado contribuyen, pues, almenos en parte, en la malnutrición observadaen estos pacientes. Curiosamente, en casode déficits nutritivos, especialmente de ácidofólico y tiamina, se agravan las lesiones producidaspor el alcohol en la mucosa intestinaly empeora la malnutrición. No obstante,todos estos efectos son rápidamente reversibles,ya que la diarrea suele ceder a lospocos días de abandonar la ingesta enólica.1.4. Efectos agudos sobre el páncreasEl consumo excesivo de alcohol da lugar aun gran número de alteraciones pancreáticas,entre las que destacan la pancreatitis aguda48Efectos del alcohol en la fisiología humana

edematosa o necrotizante, y la pancreatitiscrónica con o sin insuficiencia pancreáticasecundaria. No obstante, como no todos lospacientes alcohólicos crónicos desarrollanpancreatitis aguda o crónica, se cree que esnecesario el concurso de otros factores paraque aparezcan estas enfermedades (véasecapítulo 4.1).Por otra parte, diferentes estudios experimentaleshan demostrado que el etanolmodifica la secreción pancreática tanto invivo como in vitro. Estos efectos varíansegún la especie animal analizada y la vía deadministración del etanol. En perros y ratas,la administración oral e intragástrica de alcoholestimula la secreción pancreática. Así, laingestión de etanol aumenta la secrecióngástrica, estimula la liberación de secretina ypromueve la secreción pancreática a travésde varios mecanismos. También en estudiosin vitro con acinis pancreáticos extraídos decobayas se ha comprobado que el etanolinduce un incremento de un 50% en la secreciónbasal de amilasa, pero inhibe el incrementode la secreción causado por secretina,colecistocinina, carbacol o péptido intestinalvasoactivo (VIP). No obstante, en otros estudiosse han referido efectos opuestos, por loque es posible que esta disparidad de resultadosse deba a las diferentes condiciones delos experimentos. En el hombre, se han realizadomuy pocos estudios en los que se hayaanalizado los efectos agudos del etanol sobrela función pancreática. Los resultados hansido muy variables, probablemente debido alempleo de diferentes dosis de alcohol y dedistintas bebidas alcohólicas (13). No obstante,la mayoría de autores consideran que elalcohol modifica de forma significativa lasecreción pancreática tanto en voluntariossanos como en alcohólicos crónicos. Losmecanismos a través de los cuáles la administraciónaguda de alcohol modifica la secreciónpancreática no se conocen. En algunosestudios se ha comprobado que el etanoladministrado por vía intravenosa aumentabala secreción de amilasa junto a una elevaciónde la colecistocinina plasmática. Pero enotros no se ha hallado alteraciones hormonales,por lo que se ha sugerido que se podríatratar de un efecto directo del etanol sobre elpáncreas exocrino (14).2. EFECTOS AGUDOS DEL ETANOL SO-BRE EL SISTEMA CARDIOVASCULAR.Actualmente nadie duda del efecto deletéreodel consumo excesivo de alcohol sobre elsistema cardiovascular, ya que su consumoexcesivo da lugar a patologías graves comola miocardiopatía alcohólica (15), hipertensiónarterial (16), arritmias (17) y accidente vascularescerebrales (18). No obstante, a lo largode la historia muchos médicos han llegado aprescribir bebidas alcohólicas como “tónico”cardíaco. Asimismo, en los últimos años tambiénhan aparecido numerosos artículos quesugieren que el consumo moderado de alcoholreduce la mortalidad global y muy especialmentela mortalidad por cardiopatía coronaria(19). A continuación se analizan losefectos agudos del consumo de alcoholsobre el corazón y la circulación, y posteriormentese comentarán los posibles efectosbeneficiosos del consumo moderado de bebidasalcohólicas y especialmente vino sobre elsistema cardiovascular.En la práctica clínica resulta muy difícil diferenciarlos efectos agudos y crónicos delalcohol sobre el sistema vascular, ya quemuchas veces ambos efectos se dan simultáneamenteen una misma persona. Así,muchos de los efectos “agudos” del alcohol,por ejemplo, sobre el ritmo cardíaco, sólo seobservan en pacientes alcohólicos crónicoscon una miocardiopatía dilatada, un efectocrónico del consumo de alcohol y, de hecho,en algunas ocasiones los efectos agudos delalcohol sirven para desenmascarar una disfuncióncardiaca crónica asintomática (20).2.1. Efectos sobre la contractilidadEstudios experimentales realizados enmiocitos cardíacos o en corazones aisladosEstruch, R.49

(denervados) han demostrado que el etanolejerce un efecto inotrópico negativo que conllevauna reducción de la contractilidad cardiaca.Este efecto resulta ser dosis dependiente,ya que cuanto más elevada es laconcentración de etanol en la perfusión delcorazón, mayor es la depresión de la contractilidad.Además, es rápidamente reversible yaque a los 5 minutos de eliminar el alcohol dela perfusión, el corazón recupera su contractilidadnormal (21). Sin embargo, los resultadosde la administración in vivo de etanol a animalesde experimentación y a humanos hansido muy dispares. Estas discrepancias sedeben a que el etanol tiene dos efectos: unefecto directo inotrópico negativo y un efectoindirecto inotrópico y cronotrópico positivodebido a la liberación de catecolaminas. Deeste modo, el efecto directo negativo sólopuede ponerse de manifiesto si se produceun bloqueo del sistema autónomo. En perrosconscientes tratados con propranolol y atropina,la administración aguda de etanol causauna reducción del gasto cardíaco y un incrementode la presión telediastólica (22). Portodo ello, en situaciones normales, el efectofinal del etanol sobre la contractilidad cardiacadependerá de qué acción prevalece.En la práctica, los efectos agudos del etanolsobre la contractilidad tienen muy pocasconsecuencias clínicas tanto en los sujetosno alcohólicos como en los alcohólicos crónicoscon función cardiaca normal. Sin embargo,se ha señalado que podrían ser relevantesen los pacientes con miocardiopatía yotros tipos de cardiopatía, ya que se ha señaladoque la ingestión de 200 ml de whiskypuede producir una reducción significativa delgasto cardíaco y de la fracción de eyeccióndel ventrículo izquierdo en este tipo depacientes. También se ha referido que laingestión aguda de alcohol reduce el tiempode ejercicio hasta la aparición de angina yaumenta la depresión del segmento ST parauna misma carga de trabajo. No obstante, noexiste un consenso total en este sentido.Los efectos agudos del etanol sobre la funcióncontráctil del músculo cardíaco son muypleomórficos. El etanol deprime la contractilidadal inhibir el proceso de excitación-contraccióny al interferir la captación y liberaciónde Ca2+ por el sarcolema y retículo sarcoplásmico(véase más adelante) (23).2.2. Efectos sobre el ritmo cardíacoEl consumo de alcohol se ha asociado clásicamentea la inducción de arritmias cardíacas.El etanol tiene un efecto directo sobre elritmo cardíaco e incluso ingestas relativamentemodestas de alcohol dan lugar a una taquicardiarítmica. Por otro lado, los pacientesalcohólicos crónicos presentan frecuentementeenfermedades cardíacas (miocardiopatía),trastornos neuro-hormonales y alteracioneselectrolíticas (Na + , K + -, PO 4 y Mg 2+ ), queexplicaría en parte la elevada frecuencia dearritmias que presentan este tipo de pacientes(17).La ingesta de cantidades moderadas dealcohol no suelen alterar el ritmo cardíaco ensujetos normales y sólo pocos estudios hanobservado efectos arritmogénicos de altasdosis de etanol en sujetos no alcohólicos conuna función cardiaca normal. Sin embargo,los pacientes alcohólicos crónicos puedenpresentar un gran número de arritmias, especialmentetras intoxicaciones agudas de etanol.De hecho, un tercio de los pacientesatendidos en un servicio de Urgencias poruna crisis de fibrilación auricular referían unasobreingesta de etanol las horas previas. Asimismo,si sólo se consideran los menores de65 años, esta proporción aumenta a dos tercios.En este mismo sentido, en un estudioepidemiológico, el riesgo relativo de fibrilaciónauricular, taquicardia supraventricular yextrasístoles ventriculares era dos vecessuperior en los sujetos que consumían másde seis copas al día comparado con los queconsumían menos de una copa al día (24).La asociación entre consumo de alcohol yarritmias cardíacas se ha popularizado bajo eltérmino de “corazón del fin de semana”(holidayheart). En 1978, Ettinger et al (25) describieronuna serie de 24 pacientes (20 varonesy 4 mujeres) que sufrieron arritmias cardíacas50Efectos del alcohol en la fisiología humana

durante el fin de semana. La arritmia máscomúnmente observada fue la fibrilación auricularparoxística, aunque también se observaronotros tipos de arritmia como flutter auricular,taquicardia auricular, taquicardia de launión, extrasístoles supraventriculares múltiples,y taquicardia ventricular. Aunque ningunode estos pacientes presentaba datossugestivos de cardiopatía en un estudio posteriorse comprobó que la mayoría de ellossufría de una miocardiopatía subclínica. Porello, el síndrome del “corazón del fin desemana debe considerarse como una formapreclínica de la miocardiopatía alcohólica.En estudios electrofisiológicos se ha comprobadoque las arritmias observadas en lospacientes alcohólicos crónicos, principalmentela taquicardia ventricular, pueden desencadenarsepor estimulación eléctrica cardiacatras la ingestión de alcohol, pero no cuando elsujeto se halla sobrio. Estos hechos confirmanque la ingestión de alcohol aumentaría lasusceptibilidad a presentar arritmias cardíacasen sujetos alcohólicos en los que el consumode alcohol les provocaba arritmias opalpitaciones. En nuestra experiencia, la apariciónde arritmias en los sujetos alcohólicoscrónicos depende de la concentración de etanolen plasma (alcoholemia) y de la presenciade miocardiopatía. En un estudio se administró1 g de etanol /Kg de peso por vía oral auna serie de 20 pacientes con miocardiopatíaalcohólica (fracción de eyección inferior al50%), a 20 alcohólicos crónicos con una funcióncardiaca normal (fracción de eyecciónsuperior al 55%) y a 10 sujetos sanos. Atodos ellos se les realizó un registro electrocardiográficodurante las 8 horas siguientes ala ingestión alcohólica, a la vez que se lesdeterminaba la alcoholemia cada hora. Lospacientes alcohólicos con miocardiopatía presentaronun número significativamentemayor de extrasístoles ventriculares comparadocon los alcohólicos sin miocardiopatía ylos controles. Además, la mayoría de extrasístolesobservados en los alcohólicos con miocardiopatíaeran complejos, en forma dedobletes e incluso tripletes. En el grupo dealcohólicos con función miocárdica normalsólo se apreció un aumento significativo deextrasístoles ventriculares simples, comparadocon el grupo control. Además, se comprobóque el número máximo de extrasístolescoincidía con el pico máximo de alcoholemia(17). Todos estos hechos explican la elevadaprevalencia de muerte súbita tras el consumode alcohol en los pacientes alcohólicos crónicos.Los mecanismos implicados en la patogeniade las arritmias cardíacas inducidas poralcohol en los pacientes alcohólicos crónicosparecen ser múltiples. Los alcohólicos crónicosafectos de miocardiopatía clínica o subclínicapresentan lesiones focales que puedenretrasar la conducción de estímulos y favorecerla aparición de taquiarritmias por el mecanismode re-entrada. Los alcohólicos tambiénpresentan una prolongación del intervalo QT,que indica una repolarización prolongada que,a su vez, facilitaría la aparición de arritmiasventriculares automáticas. De hecho, la prolongacióndel intervalo QT es un factor predictivode mortalidad en los alcohólicos conhepatopatía alcohólica. Los alcohólicos crónicostambién presentan una elevación de lascatecolaminas circulantes tanto tras unasobreingesta de alcohol como durante lasdesintoxicaciones. Una estimulación adrenérgicadel miocardio puede desencadenarextrasístoles ventriculares y facilitar la apariciónde arritmias. De hecho, la hiperactividadsimpática se considera una de las principalescausas de arritmia en los alcohólicos crónicos.Otras causas de arritmias en los alcohólicosson la presencia de una neuropatía vagalo la existencia de alteraciones electrolíticascomo hipopotasemia o hipomagnesemia. Porúltimo, también se han referido las apneasdel sueño como causa de arritmias y muertesúbita en este tipo de pacientes.2.3. Alcohol y muerte súbitaLos pacientes alcohólicos tienen un mayorriesgo de sufrir una muerte súbita independientementede que presenten o no una cardiopatíacoronaria. De hecho, aproximada-Estruch, R.51

mente una cuarta parte de las muertes súbitasen personas jóvenes o adultas de medianaedad se relacionan con una sobreingestade alcohol. Muchos de estos casos en realidadsufren una miocardiopatía alcohólica subclínica.Asimismo, en algún estudio epidemiológicose ha observado una correlación entreincidencia de muerte súbita y consumo dealcohol en varones de mediana edad con ysin cardiopatía coronaria. No obstante, en lamayoría de estudios, el aumento en la incidenciade muerte súbita sólo se observaba apartir de seis copas al día (26).Los mecanismos de muerte súbita relacionadoscon el consumo de alcohol todavía nose conocen con exactitud. No obstante,como se han identificado pocos pacientesalcohólicos con taquicardias ventricularessostenidas, se ha postulado que la taquicardiaventricular en los alcohólicos rápidamentedegenera a una fibrilación auricular.2.4. Efectos del alcohol sobre la funciónventricular.El consumo excesivo de alcohol tiene unefecto tóxico sobre el miocardio que conllevala aparición de una miocardiopatía alcohólica.No obstante, el desarrollo de esta entidad noes inmediato, sino que va apareciendo a lolargo de varios años. Se considera que serequiere un consumo de alcohol superior a 10años para que aparezcan manifestaciones clínicasde una miocardiopatía alcohólica (véasemás adelante). Al analizar la historia naturalde esta entidad se ha apreciado que primeroaparece una disfunción ventricular subclínica(sistólica y/o diastólica) y posteriormente sedesarrolla la miocardiopatía alcohólica consignos de insuficiencia cardiaca congestiva yla posibilidad de presentar un gran númerode arritmias supra- y ventriculares o inclusouna muerte súbita. En los últimos estadioslas manifestaciones de esta miocardiopatíason similares a las de la miocardiopatía dilatadaidiopática.De todos modos, la prevalencia de manifestacionesclínicas de insuficiencia cardiacaen los pacientes alcohólicos crónicos es relativamentebaja. La mayoría de ellos se hallanasintomáticos durante un largo periodo detiempo. No obstante, numerosos estudiosrealizados en este tipo de pacientes hanseñalado que ya en esta fase de la enfermedad,muchos presentan alteraciones de lafunción sistólica y/o diastólica del ventrículoizquierdo. En este mismo sentido, estudiosnecrópsicos de corazones de pacientes alcohólicoscrónicos asintomáticos revelan laexistencia de aumento del peso cardíaco,dilatación ventricular y cambios histológicosde lesión miocárdica como hipertrofia de miocitos,miocitolisis vacuolar y fibrosis intersticial.Existen, pues, evidencias funcionales ehistológicas de lesión miocárdica antes de laaparición de una miocardiopatía alcohólica clínica.2.4.1. Disfunción diastólicaEstudios en animales de experimentacióny en pacientes alcohólicos crónicos han referidola existencia de alteraciones de la funcióndiastólica del ventrículo izquierdo tras unconsumo crónico y excesivo de alcohol. Así,aproximadamente el 40% de los varonesalcohólicos sin disfunción sistólica, presentanuna prolongación del tiempo de relajaciónventricular, una reducción de la velocidadmáxima diastólica precoz, una menor aceleracióndel flujo inicial y un mayor cociente aurículay velocidad máxima precoz, parámetrostodos ellos sugestivos de alteración primariade la relajación miocárdica. También se haobservado una asociación inversa entre funcióndiastólica y consumo moderado de alcohol,lo que sugiere que la fase diastólica delciclo cardíaco sería más sensible a los efectostóxicos del alcohol que la fase sistólica y,en consecuencia, que las alteraciones del llenadodel ventrículo izquierdo serían una delas primeras manifestaciones de la miocardiopatíaalcohólica.En un estudio realizado en nuestro centrose estudió la función diastólica de 35 alcohólicoscrónicos con disfunción sistólica (fracciónde eyección < 50%) y 77 con funciónsistólica normal (fracción de eyección >52Efectos del alcohol en la fisiología humana

50%). Un tercio de los pacientes sin miocardiopatíamostraban parámetros ecocardiográficossugestivos de disfunción diastólica. Asimismo,dos tercios de los pacientes conmiocardiopatía (fracción de eyección < 50%)mostraron también estos parámetros. Encambio, los pacientes con mayor afectaciónsistólica (fracción de eyección < 32%) presentaronuna “pseudonormalización de lafunción diastólica”. Asimismo, se halló unacorrelación entre los parámetros de funcióndiastólica y el consumo de alcohol, independientede la edad. Se confirma, pues, que ladisfunción diastólica parece preceder a la disfunciónsistólica en los pacientes alcohólicoscrónicos y que está disfunción suele coexistiren los pacientes con disfunción sistólica(miocardiopatía), aunque suele ser más difícilde objetivar en los casos más evolucionadoscon una fracción de eyección más baja (27).2.4.2. Disfunción sistólicaAsimismo, numerosos estudios en pacientesalcohólicos sin manifestaciones clínicasde insuficiencia cardiaca han referido alteracionesfuncionales del ventrículo izquierdomediante la aplicación de diferentes exploracionescardiológicas. En un estudio prospectivorealizado por nuestro grupo se analizó lafunción miocárdica de 46 pacientes alcohólicosa los que se les practicó un estudio cardiológicoque incluía ecocardiografía y ventriculografíaisotópica. Además, a aquellos enlos que se halló una disfunción sistólica delventrículo izquierdo (fracción de eyección 56 mm) se les practicó un cateterismocardíaco con coronariografía y biopsiaendomiocárdica. Los pacientes alcohólicoscrónicos presentaron una fracción de eyecciónsignificativamente inferior al grupo control(59 frente al 67%; p < 0,001). Como seisde ellos tuvieron una fracción de eyeccióninferior al 50% junto a una dilatación del ventrículoizquierdo, se concluyó que un 13% delos pacientes alcohólicos crónicos que acudenpara desintoxicación presentan una miocardiopatíasubclínica. Cuando se analizaronlos factores determinantes de esta disfuncióncardiaca, se comprobó que existía unacorrelación negativa altamente significativaentre la fracción de eyección y la dosis totalacumulada de alcohol (r = 0,63; p < 0.001),así como una correlación positiva entre lamasa ventricular izquierda y la dosis total acumulada(r = 0,54; p < 0,001), por lo que tambiénconcluimos que el alcohol es un tóxicopara el miocardio de un modo dosis dependiente.De este modo, los alcohólicos quehabían bebido más presentaban una mayorafectación cardiaca que los que habían bebidomenos cantidad. Asimismo, se halló unadosis umbral de 20 Kg de etanol / Kg de pesocorporal. Aproximadamente un tercio de lospacientes que han bebido más de esta dosistotal desarrollan una miocardiopatía subclínica(15).2.4.3. Miocardiopatía alcohólicaLa miocardiopatía alcohólica se definecomo una enfermedad degenerativa del miocardiodebida a un consumo excesivo dealcohol, que afecta a personas sin cardiopatíacoronaria, hipertensiva, ni valvular. Como nose dispone de ningún marcador específico deesta enfermedad, la relación entre las lesionesmiocárdicas y el consumo de alcohol sebasa estrictamente en datos epidemiológicos.Los criterios diagnósticos de esta miocardiopatíason: 1) Historia de ingesta prolongadade alcohol, generalmente más de 10años; 2) Dilatación del ventrículo izquierdo(diámetro telediastólico > 56 mm o mejor, uníndice telediastólico > 31 mm/m 2 ); 3) Fracciónde eyección del ventrículo izquierdo baja,generalmente inferior al 50%); 4) Exclusiónde otras causas de cardiopatía. En nuestraexperiencia, esta enfermedad se observa típicamenteen pacientes alcohólicos entre 30 y60 años de edad con una ingesta diaria dealcohol entre 112 y 380 g (media 185 ± 52)durante un periodo entre 10 y 40 años (media23 ± 7). Los síntomas son inespecíficos ysimilares a otras formas de miocardiopatíadilatada. En cambio, su evolución clínicadepende básicamente de su capacidad deabstinencia y del grado de disfunción miocár-Estruch, R.53

dica en el momento del diagnóstico (véasemás información en el apartado 4.1).2.4.4. Fisiopatología de las lesiones cardíacasinducidas por alcoholA pesar de los numerosos estudios realizados,todavía no se conoce con exactitud lafisiopatología de las lesiones cardíacas inducidaspor el alcohol. Hace años, las lesionescardíacas observadas en los pacientes alcohólicosse atribuían a diferentes circunstanciasasociadas al alcoholismo crónico. Algunoscasos se atribuyeron a contaminacionesde las bebidas alcohólicas por arsénico (epidemiade miocardiopatía en Manchester,Inglaterra). Otra epidemia de miocardiopatíasse atribuyó a una intoxicación por cobalto quese utilizaba como antiespumante de la cerveza(casos de Minneapolis en Estados Unidos,Quebec en Canadá y Leuven en Bélgica).También se han referido casos de miocardiopatíapor defectos iónicos (P, K, Mg, Se). Noobstante, inicialmente la mayoría clínicos einvestigadores atribuían la miocardiopatíaalcohólica a un déficit de tiamina (vitaminaB 1 ). Sin embargo, existen grandes diferenciasclínicas entre la miocardiopatía alcohólica(bajo gasto cardíaco) y el beri-beri occidental(alto gasto cardíaco), la ausencia de mejoríacon tratamiento con vitamina B 1 y la falta decorrelación con el estado nutricional de lospacientes. Probablemente, se tratan de circunstanciasasociadas al alcoholismo o decasos aislados, pero ninguno de estos factoresexplica la disfunción ventricular que seobserva en un elevado porcentaje de pacientesalcohólicos crónicos.Actualmente, se cree que las lesiones cardíacasobservadas en los alcohólicos crónicosse deben a un efecto tóxico directo del alcoholsobre el miocardio. De hecho, en un estudiorealizado en nuestro grupo en una seriede 50 pacientes alcohólicos crónicos seobservó una correlación negativa altamentesignificativa entre la fracción de eyección delventrículo izquierdo y la dosis total acumuladade alcohol consumida por los pacientes alo largo de la vida, lo que sugiere un efectodosis dependiente del alcohol sobre el miocardio.Este efecto del etanol se ha relacionadocon alteraciones de la respiración mitocondrialy de la oxidación de ácidos grasossimilares a las observadas en las mitocondriasdel hígado. También se ha señalado queel etanol podría inducir un cambio metabólicodel músculo cardíaco hacia un metabolismoglucolítico anaerobio, o causar lesiones por laacción de radicales libres formados por trastornosen la peroxidación de los lípidos o aalteraciones de la síntesis proteica. De todosmodos, las teorías más actuales relacionanlas alteraciones con cambios en los lípidos yproteínas de las membranas biológicas. Seha señalado que el etanol altera los canalesiónicos, las bombas iónicas e incluso la permeabilidadbasal a los iones. Asimismo, estudiosin vitro señalan que el etanol reduce lacontractilidad muscular a través de mecanismosdependientes del calcio. En los animalesexpuestos al alcohol se observa una reducciónde la densidad de canales de calcio delsarcolema y del retículo sarcoplasmático.También se observa que el etanol interfiereen la unión del calcio a la troponina e inclusoen la síntesis de las proteínas contráctiles.Cualesquiera que sea el mecanismo, parecehaber un acuerdo en que los cambios en losflujos de calcio intracitosólico son los responsablesdel efecto inotrópico negativo del etanol.Queda por dilucidar hasta qué puntoestos cambios son suficientemente importantespara causar una lesión irreversible dela fibra miocárdica y su posterior necrosis.Por otra parte, probablemente existanotros factores que junto al consumo de alcoholexpliquen por qué sólo una proporción delos pacientes desarrollan una determinadacomplicación de su alcoholismo. En este sentidose ha señalado que las mujeres son mássensibles que los varones para desarrollaruna hepatopatía alcohólica o trastornos cerebrales(atrofia) por alcohol. En nuestro gruporealizamos un trabajo comparativo de losefectos del alcoholismo sobre el funcionalismocardíaco de 100 varones alcohólicos y 50mujeres alcohólicas (28). Aunque los varonesy mujeres tenían una edad similar, aquélloshabían bebido mucho más que ellas (p

0,001). Además se comprobó que la fracciónde eyección de los varones y mujeres alcohólicosse correlacionaba con la dosis total acumuladade alcohol, pero las pendientes deambas rectas eran significativamente diferentes(P = 0,0006). De todo ello se desprendeque, a pesar de que las dosis de alcohol ingeridaspor las mujeres era sólo el 60% de la delos varones, la incidencia de miocardiopatíasubclínica era similar en uno y otro sexo. Ello,junto a la mayor pendiente de la correlaciónentre la fracción de eyección y la dosis totalacumulada indica que las mujeres son mássensibles que los hombres a los efectos tóxicosdel etanol sobre el miocardio.Por otra parte, actualmente, se está estudiandola relación de determinados polimorfismosde distintos genes en la patogenia demuchas enfermedades. En otro estudio seanalizó la participación de otros factoresgenéticos en el desarrollo de una miocardiopatíaalcohólica. Recientemente, se ha sugeridouna creciente importancia de la enzimaconversora de la angiotensina (ECA) en lahipertrofia cardiaca, funcionalismo miocárdicoy mortalidad cardiaca. En este estudio seobservó que el 56% de los alcohólicos conuna fracción de eyección inferior al 56% presentabanel genotipo ECA “DD” comparadocon el 8% de los pacientes con función cardiacanormal. Los pacientes con genotipo DDde la ECA tienen una probabilidad 16 vecessuperior a los que tienen el alelo “I”, lo queindica que también existe una susceptibilidadgenética a las lesiones cardíacas por alcohol.2.5. Efectos del alcohol sobre la presiónarterialLa relación entre consumo de alcohol y eldesarrollo de hipertensión arterial (HTA) esconocida desde hace años al observar unamayor prevalencia de HTA entre los pacientesalcohólicos crónicos. Tanto trabajos detipo transversal como los escasos estudioslongitudinales prospectivos han aportado evidenciasde una típica relación de dosis-respuestaentre el consumo de alcohol y lahipertensión arterial cuando la ingestiónsupera los 30 g de etanol al día. Los bebedoresde menos de esta cantidad presentancifras tensionales menores a la de los abstemios,lo que confiere una forma de “J” a larelación entre ambas variables (29). Asimismo,en estudios longitudinales como el realizadocon 300 controladores aéreos a los quesiguieron durante tres años se ha podidoconstatar un perfecto paralelismo entre lascifras de presión arterial y la ingestión alcohólica.Los sujetos que mantenían la ingestiónestable también mantenían estables suscifras de presión arterial, mientras que aquellosque la aumentaban también incrementabansus cifras tensionales (30).El efecto presor del alcohol también se haestudiado en individuos normotensos e hipertensos.En ambos grupos, la ingestión dealcohol a dosis elevadas (entre 0,75 y 1 g deetanol/kg de peso) producía una elevación delas presiones sistólica y diastólica, y tambiénde la frecuencia cardiaca. La elevación tensionalcausada por la ingestión de alcohol varíaentre 5 y 8 mm de Hg (31-32). En los pacientesalcohólicos crónicos también se ha halladouna prevalencia de HTA superior a lapoblación general y también se ha observadouna reducción de las cifras tensionales alcesar su ingesta enólica (16), lo que tambiénconfirmaría el efecto presor del alcohol enesta población. Sin embargo, en nuestraexperiencia este efecto presor en los pacientesalcohólicos crónicos no es uniforme, yaque sólo se observa en unos pacientes y enotros no. Así, se ha comprobado que aproximadamenteel 80% de los pacientes alcohólicoscrónicos hipertensos reducen de formasignificativa la presión arterial hasta alcanzarcifras prácticamente normales al mes de abstinenciaenólica. En cambio, entre los alcohólicosnormotensos, sólo el 50% muestranuna reducción significativa de la presión arterial.Ello nos ha llevado a sugerir la existenciade un grupo de sujetos sensibles a los efectospresores del alcohol y otros resistentes aeste efecto, como ocurre con los sujetossensibles y resistentes a los efectos presoresde la sal.Estruch, R.55

El efecto presor del alcohol se ha atribuidoa una activación del sistema simpático adrenérgico,a un incremento del sistema reninaangiotensina-aldosterona,a un aumento delcortisol, a un incremento de la resistencia a lainsulina y/o un vasoespasmo de las fibrasmúsculares lisas de los vasos sanguíneos poralteraciones iónicas (Mg ++ y Ca ++ ) o anomalíasdel transporte de Na + (17).2.6. Efectos de dosis moderadas de alcoholsobre el sistema cardiovascularDesde tiempos prácticamente inmemoriales,la sociedad ha atribuido al vino y otrasbebidas alcohólicas un efecto beneficiososobre el sistema cardiovascular, sin ningunabase científica. No obstante, en las últimasdécadas numerosos estudios epidemiológicosrealizados en múltiples países handemostrado que las curvas de riesgo de mortalidaden función del consumo de alcoholtienen una forma de “U” o de “J”, de modoque las personas abstemias tienen un riesgomayor de muerte que aquellos que bebenuna cierta cantidad de alcohol, generalmenteentre 10 y 40 gramos al día. En el otro extremode la curva, los pacientes alcohólicos tienenuna mortalidad significativamente superiora las personas abstemias y, por supuesto,mayor que aquellas que beben una cantidadreducida de alcohol (33-34).Estos estudios han recibido gran númerode críticas como, por ejemplo, que la mayormortalidad de las personas abstemias podríaser debida a que en este grupo se hubieranincluido sujetos enfermos en los que se leshubiera prohibido el consumo de alcohol poralgún problema médico o incluso podríahaber ex alcohólicos. No obstante, estudiosmás recientes en los que se han controladoestas posibles variables han deparado resultadossimilares a los anteriores (19). Asimismo,en otros estudios en los que se ha diferenciadoel tipo de bebida alcohólicaconsumida se ha observado que los efectosbeneficiosos del vino tinto serían superioresa los de otras bebidas alcohólicas, que se atribuyea sus mayores efectos antioxidantes yantiinflamatorios (35-36).Incluso, en 1996 la Asociación Americanade Cardiología llegó a concluir que los bebedoresmoderados de alcohol tienen un riesgoentre el 40 y 50% menos de sufrir un infartode miocardio que los abstemios. Existe,pues, un amplio consenso sobre los efectosbeneficiosos del consumo moderado de bebidasalcohólicas y del vino en particular sobrela mortalidad global y especialmente sobre lamortalidad coronaria, por lo que actualmentees frecuente que los médicos en general ysobre todo los cardiólogos aconsejen laingesta moderada de vino a sus pacientes, sino existe una contraindicación formal paraello.Estos efectos del alcohol sobre el sistemacardiovascular se han atribuido a los siguientesmecanismos:1. Aumento del HDL-colesterol y especialmentede las subfracciones HDL 2 yHDL 3 .2. Reducción de la capacidad de oxidaciónde las partículas de LDL-colesterol.3. Disminución de la agregabilidad plaquetaria,reducción del fibrinógeno incrementode la actividad fibrinolítica y antitrombinadel suero.4. Cambios en el endotelio vascular quemodifica la síntesis de óxido nítrico quecausa vasodilatación, y reducción de lasíntesis de las moléculas de adhesiónmonocitarias y endoteliales que participanen los primeros estadios de la arteriosclerosis.Sin embargo, también se ha referido que lamenor mortalidad global y el menor riesgo depresentar una cardiopatía coronaria de losbebedores moderados también podrían serdebido a que este tipo de sujetos tienen hábitosde vida más sanos, como fumar menos,realizar más ejercicio y seguir una dietamucho más sana. De hecho, el vino es unomás de los múltiples componentes de ladieta Mediterránea, que incluye abundantesfrutas y verduras, que contienen una elevadacantidad de compuestos antioxidantes.Puede que la menor mortalidad por cardiopatíacoronaria en los países mediterráneos no56Efectos del alcohol en la fisiología humana

sea debido a su mayor consumo de vino, sinoal tipo de dieta que siguen sus habitantes(37). Queda, pues, por establecer de formadefinitiva si el consumo moderado de bebidasalcohólicas y especialmente vino tienerealmente un efecto anti-arteriosclerótico o sila menor mortalidad de los bebedores moderadosse debe a otros factores concomitantes,como los relacionados con la dieta y elejercicio.3. EFECTOS AGUDOS DEL ALCOHOLSOBRE EL SISTEMA NERVIOSOEntre todos los efectos producidos por laingestión aguda de alcohol sobre el sistemanervioso central merece destacarse la intoxicaciónalcohólica aguda. Los signos y síntomasde esta intoxicación son bien conocidosy se correlacionan con las concentracionesde alcohol alcanzadas en sangre, que al fin yal cabo traducen los niveles de etanol en elcerebro. A medida que van aumentando lacifra de alcoholemia, el sujeto intoxicado presentaprimero una fase de hiperexcitabilidaddel córtex, para presentar después un síndromeconfusional y cerebeloso, hasta llegarfinalmente a sufrir un coma más o menosprofundo. También merecen comentarse lasintoxicaciones patológicas y las lagunas oamnesias alcohólicas (black outs). La intoxicaciónpatológica se refiere a la rápida apariciónde una excitación extrema, con conductasirracionales o violentas, después de la ingestiónde pequeñas cantidades de alcohol.Estos episodios duran de minutos a horas ysuelen ir seguidos de un estado de somnolencia,del cual el paciente se despierta sinrecordar nada. Por algún motivo no conocidoel etanol produce un efecto excitante enlugar de sedante, de forma similar a las reaccionespatológicas observadas en los pacientestratados con barbitúricos. Las lagunasalcohólicas se refieren a las amnesias, enocasiones de horas, que algunos pacientespresentan tras una intoxicación alcohólicaaguda. Parece tratarse de un trastorno agudode la memoria de fijación, sin alteración delas otras funciones cerebrales como lamemoria inmediata o la remota. Aunque se leconsidera como un signo de dependencia alalcohol, las lagunas alcohólicas pueden apareceren cualquier fase del alcoholismo, inclusoen los bebedores esporádicos. En el apartado4.2 se expone una descripción másdetallada de las manifestaciones clínicas dela intoxicación alcohólica aguda, su relacióncon los niveles de alcoholemia, la fisiopatologíade las alteraciones observadas y las principalesrecomendaciones terapéuticas.A continuación se exponen efectos menosconocidos del alcohol sobre el sistema nervioso,como son sus efectos sobre la electrofisiologíacerebral, el metabolismo neuronal yla circulación del cerebro, junto a los efectosde dosis moderadas de alcohol sobre algunasfunciones y alteraciones cerebrales.3.1. Efectos del alcohol sobre la electrofisiologíacerebralLos efectos del alcohol sobre la actividadeléctrica del córtex cerebral y estructuras profundasdel cerebro se han estudiado desdehace años. Aunque existen diferentes métodosde registro de la actividad eléctrica cerebral,los estudios más recientes se han basadoen el análisis de los efectos del alcoholsobre los potenciales evocados visuales yauditivos.Los efectos de dosis bajas de alcoholsobre los potenciales evocados visuales suelenser mínimos y de hecho en un estudioreciente se comprobaron más alteracionesen el examen de la función cerebral medianteel Wisconsin Card Sorting Test en los sujetosevaluados que trastornos de los potencialesevocados visuales (38). En cambio, en unestudio practicado con 40 alcohólicos asintomáticosque habían acudido para desintoxicaciónse comprobó una prolongación de lalatencia P100 de los potenciales evocadosauditivos. Esta alteración estaba muy estrechamenterelacionada con la dosis total acumuladade alcohol, de modo que los pacientesque habían bebido más presentaron unaalteración significativamente más acusadaEstruch, R. 57

que los que habían bebido menos (39). Encambio, no se apreció ninguna alteración iónicani nutricional en los pacientes evaluados,por lo que se concluyó que debe tratarse deun efecto tóxico directo del alcohol sobre lasvías ópticas.No obstante, el estudio de los potencialesevocados auditivos ha aportado mucha mayorinformación. Por un lado, estudios en voluntariossanos han permitido comprobar comodosis bajas y altas de alcohol alteran lospotenciales evocados auditivos, pero estaafectación es diferente según el sujeto tengao no un alto riesgo de desarrollar un alcoholismo.En efecto, los hijos de pacientes alcohólicos,que tienen un mayor riesgo de desarrollarun alcoholismo (véase el capítulo 6.4.para mayor información), presentan un mayordecremento de la amplitud la onda P200cuando aumenta la alcoholemia (sensibilidadaguda) y un más rápido retorno a la normalidadde esta onda P200 cuando la alcoholemiadisminuye (tolerancia aguda), cuando secompara con sujetos con bajo riesgo de alcoholismo.Estos datos sugieren que los sujetoscon alto y bajo riesgo de desarrollar unalcoholismo presentan diferentes sensibilidadesa los efectos electrofisiológicos del alcohol(40).También se han hallado diferencias en losregistros de potenciales evocados auditivosentre los pacientes alcohólicos crónicos ydiferentes grupos control. Así, se ha comprobadoque los alcohólicos crónicos presentanuna reducción de amplitud y una prolongaciónde la latencia de las ondas N100 y P200,junto a una alteración de la prueba del “mismatchnegativity”. La onda P300 ha despertadogran interés en los investigadores, porquees la que mejor se correlaciona con los resultadosde las pruebas neuropsicológicas. Losalcohólicos crónicos también presentan unalatencia significativamente más prolongadade la onda P300 que sus controles (41). Tambiénen estos casos se trataba de enfermosalcohólicos crónicos sin ningún trastornonutricional, por lo que lo más probable es quese trate de un efecto dosis-dependiente delalcohol sobre el sistema nervioso central(39).3.2. Efectos del alcohol sobre el metabolismocerebral.También se han estudiado los efectos agudosdel etanol sobre el metabolismo cerebralutilizando la tomografía de emisión de positrones(PET). Tras la administración de 0,5 gde etanol/ kg de peso a 8 voluntarios sanosse apreció una reducción de la actividad globalcerebral con afectación de prácticamentetodas las áreas cerebrales (42). No obstante,estudios posteriores han permitido comprobarque el etanol reducía sobre todo la actividaddel córtex occipital, mientras que aumentabaen el córtex temporal izquierdo yganglios basales izquierdos. Este patrón deafectación es similar al observado en los sujetostratados con benzodiazepinas (lorazepam),lo que explicaría la similitud de losefectos sedantes entre el alcohol y estos fármacos(43).3.3. Efectos del alcohol sobre la circulacióncerebral.La introducción de la técnica del SPECT(single photon emission tomography) ha permitidoel estudio del flujo sanguíneo cerebralregional (rCBF) in vivo en diferentes situaciones.Cuando se aplicó esta técnica para estudiarlos efectos agudos de la ingestión deetanol sobre la circulación cerebral se obtuvieronresultados dispares, aunque generalmenteexiste un cierto consenso en quedosis bajas de alcohol causan una vasodilatacióncon aumento del rCBF, mientras quedosis altas causan una vasoconstricción conuna reducción del rCBF. No obstante, estosefectos no actúan por igual en todos los territorioscerebrales. Así, en un estudio convoluntarios sanos, tras la administración dealcohol se observó un aumento de la circulacióndel lóbulo prefrontal derecho. No obstante,cuando los sujetos eran pretratados connaloxona i.v. no se apreció ningún cambio cir-58Efectos del alcohol en la fisiología humana

culatorio, por lo que los autores concluyeronque la euforia que ocurre durante la ingestiónaguda de etanol se asocia con una activacióndel córtex prefrontal derecho que podría estarmediada por el sistema opioide endógeno(véase más adelante) (44).En cambio, en los alcohólicos crónicos elpatrón de alteraciones del flujo sanguíneocerebral es diferente. En un estudio de 40pacientes alcohólicos crónicos asintomáticos(42,5 ± 9,1 años) se observó una reduccióndel flujo sanguíneo cerebral global en todoslos lóbulos comparado con los controles (p

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Bases bioquímicas y neurobiológicas de laadicción al alcoholAYESTA, F.J.Enviar correspondencia a: F. Javier Ayesta, Departamento de Fisiología y Farmacología, Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria,C. Herrera Oria s/n, E-39011 SANTANDER; ayestaf@unican.esRESUMENLos últimos avances neurocientíficos han permitidoprofundizar en la fisiopatología del alcoholismo a nivelbioquímico y celular. Actualmente se sabe que losefectos agudos del etanol están fundamentalmentemediados por su interacción con neurotransmisoresaminoácidos (primordialmente en los receptoresGABA A y NMDA), así como cambios paralelos endeterminadas aminas como la dopamina y la noradrenalina.Las respuestas neuroadpatativas en los receptoresde aminoácidos subyacen probablemente encomponentes importantes del síndrome de abstinencia,contribuyendo a la muerte neuronal que seencuentra en el alcoholismo crónico. Aunque noestán tan bien comprendidas, las propiedades reforzadorasdel etanol parecen estar mediadas fundamentalmentepor la activación de receptores GABA A ,la liberación de péptidos opioides, la interacción conreceptores nicotínicos y la liberación indirecta dedopamina.ABSTRACTRecent advances in neuroscience have made itpossible to deepen into the physiopathology of alcoholismat a biochemical and cellular level. There isnow good evidence that acute effects of alcohol aremediated through interactions with amino acid neurotransmitters(mainly at GABA A and NMDA receptors)plus parallel changes in amines such as dopamine andnoradrenaline. Neuroadaptative responses at aminoacid receptors probably underlie significant componentsof the withdrawal syndrome and contribute toneuronal death found in chronic alcoholism. Althoughnot so well understood, ethanol reinforcing propertiesappear to be mainly mediated by activation of GABA Areceptors, release of opioid peptides, interaction withnicotinic receptors and indirect release of dopamine.Key words: alcohol, GABAA receptor, NMDA receptor,tolerance, withdrawal syndrome, calciumchannels, reinforcement, reward brain systems.Palabras clave: alcohol, receptor GABA A , receptorNMDA, tolerancia, síndrome de abstinencia,canales de calcio, reforzamiento, sistemas derecompensa.1. MECANISMO DE ACCIÓNEn la actualidad se sabe que el etanolinteractúa con determinadas proteínassituadas en la membrana neuronal yque son responsables de la transmisión deseñales. No todas las proteínas de la membrananeuronal son sensibles al etanol, peroalgunas cascadas de transducción de señalesson altamente sensibles (1). Entre los puntosen los que el etanol actúa se encuentrancanales iónicos, transportadores, receptores,proteínas G y protein-kinasas. La interaccióndel etanol con sus proteínas diana da lugar acambios en la actividad de numerosos enzimas,chaperonas y reguladores de la expre-ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 63

sión génica (2-5). La determinación de lasproteínas responsables de los efectos deletanol abre la posibilidad de diseñar fármacosque compitan con el etanol en lugares lipofílicosespecíficos, pudiendo así bloquear orevertir determinados efectos sin alterar lafunción de otras proteínas de la membrananeuronal (1).La mayor parte de las acciones del etanolse deben a su interacción con dos receptoresconcretos: el receptor GABA A (también denominadocomplejo receptor GABA A -ionóforo Cl - )y el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) delglutamato. Aunque hay otros neurotransmisoresinhibidores (glicina, adenosina), elGABA es el neurotransmisor inhibidor porexcelencia del SNC: las neuronas que lo utilizancomo neurotransmisor disminuyen demanera transitoria las respuestas de otrasneuronas a estímulos posteriores. Por el contrario,el glutamato –junto con el aspartatoesel neurotransmisor excitador por excelenciadel SNC: la respuesta de las neuronasinervadas por neuronas glutamatérgicas seve aumentada. El etanol potencia la accióndel GABA y antagoniza la acción del glutamato;consecuentemente, a nivel cerebral, eletanol potencia al inhibidor e inhibe al excitador:sus acciones son propiamente las de undepresor del SNC (6).1.1. ALTERACIÓN DE LA MEMBRANA NEU-RONALHistóricamente, se ha dado importancia ala hipótesis de la alteración de la fluidez de lamembrana neuronal que produce el etanol yotros alcoholes. Ésta se basaba en el hechode que el etanol es soluble tanto en aguacomo en lípidos, y en que no parecía haberreceptores específicos para el etanol. Demanera esquemática, la hipótesis proponíaque los efectos agudos del etanol seríandebidos a un aumento de la fluidez de lamembrana neuronal, mientras que el consumocrónico –de manera compensatoriaaumentaríala rigidez de la membrana, con laconsiguiente alteración de las funciones (7).Esta hipótesis nunca ha podido ser falseada;desgraciadamente, no puede esgrimirsemucho más a su favor, ya que no sirve paraexplicar las acciones etílicas más características,como la intoxicación etílica, los blackouts(pérdidas de memoria prolongadas durantelas borracheras), gran parte de la tolerancia yla hiperexcitabilidad característica del síndromede abstinencia (1).Indudablemente, hay una buena correlaciónentre la potencia de los diversos alcoholesy su capacidad para alterar la fluidez de lamembrana. Pero probablemente ésta no esmás que el reflejo de otra correlación: la existenteentre la potencia de los diversos alcoholesy su liposolubilidad. Dado que la liposolubilidadde una sustancia es la quedetermina su capacidad para atravesar lasmembranas, actualmente se piensa que lacapacidad de los diversos alcoholes de alterarla fluidez de las membranas refleja indirectamentela capacidad de alcanzar e interactuarcon diversas proteínas situadas en el interiorde la membrana, interacción que sería la propiamenteresponsable de sus acciones. Aunqueel etanol no tiene propiamente receptores,sí que actúa específicamente sobredeterminadas proteínas (8,9).1.2. RECEPTOR GABA AEl complejo receptor GABA A -ionóforo Cl - esuna proteína constituida por cinco subunidades,ensambladas formando un canal en suinterior, que atraviesa la membrana neuronal(figura 1). Los sitios de fijación de la mayorparte de las sustancias que actúan sobreeste complejo (sean agonistas, antagonistaso agonistas inversos) suelen estar en la parteextraneuronal, aunque algunos están en elpropio canal o en otros lugares. A través delcanal pueden pasar moléculas cargadasnegativamente y de muy pequeño tamaño,especialmente el anión Cl - . La activación delreceptor da lugar a la apertura del canal, loque permite la entrada de Cl - , produciéndoseuna hiperpolarización de la membrana, queconlleva una disminución de la excitabilidad64Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

Figura 1. Representación esquemática del complejo receptor GABA A -ionóforocloro (receptor GABA A ) y sus diversos lugares de fijación.de la neurona y, consecuentemente, de suactividad funcional. El etanol potencia laacción del GABA: en el receptor GABA A eletanol favorece el flujo de cloro inducido porGABA (10,11).El receptor GABA A presenta lugares de fijaciónespecíficos, entre los que destacan: ellugar sobre el que actúa el GABA, el sitio defijación benzodiacepínico y el lugar sobre elque, entre otros, actúan los barbitúricos. Eletanol no actúa directamente en estos tressitios, si bien potencia las acciones de loscompuestos que actúan en cualquiera deellos. Consecuentemente, el etanol favoreceel flujo de cloro inducido por GABA, benzodiacepinasy barbitúricos, pero no porque produzcaper se la apertura del canal, sino porquepotencia la acción de las sustancias quelo abren. De una manera paralela, los antagonistasde estas sustancias, tienden a antagonizarla acción del etanol.Esta acción similar, aunque por mecanismosdiferentes, del etanol, de las benzodiacepinasy de los barbitúricos sobre unamisma estructura (receptor GABA A ) explica lamutua potenciación de sus efectos agudos,la tolerancia cruzada que se observa entreellos y su capacidad cruzada de paliar la sintomatologíade abstinencia. También explica enel caso del alcohol los efectos ansiolíticos, laataxia y la disminución de reflejos, así comola amnesia y el coma que se ve a dosis mayores(6).Aunque a dosis fisiológicas el alcohol noactúa directamente sobre el canal, a dosisgrandes (>250 mg/dl) sí que lo hace, al igualque los barbitúricos. Esto justifica porqué, adiferencia de lo que ocurre con las benzodiacepinas(que carecen de esta acción directasobre el canal), las intoxicaciones etílica ybarbitúrica son potencialmente mortales (1).Ayesta, F.J. 65

La potenciación GABA por parte del etanolno se observa en todas las circunstancias: noocurre en todas las regiones cerebrales, ni entodos los tipos celulares de una mismaregión, ni siquiera en todos los receptoresGABA A de la misma neurona. Aunque se hanpropuesto algunos modelos, la base molecularpara la selectividad de acción del etanol sedesconoce.Se atribuye fundamentalmente a la heterogeneidadde las subunidades que componenlos receptores GABA A . Dado que el receptorestá compuesto por 5 subunidades distintas,es posible una gran heterogeneidad dereceptores, cada uno de ellos con distinta eficaciageneral y diferente afinidad sobre losdiversos compuestos. Generalmente, losreceptores GABA A constan de al menos tressubunidades diferentes, cada una de las cualesproviene de una de las cinco familiasestructural y genéticamente diversas (α, β, γ,δ y ρ), que a su vez presentan subtipos: sehan descrito 6 subtipos de la subunidad α, 4de la β y 4 de la γ. Existen por tanto, almenos 16 genes distintos que codifican lasdiversas subunidades; en otras especies sehan descrito más. Dentro de cada una de lascinco familias de subunidades la homologíaestructural es del 60 al 80%; entre las diferentesfamilias la homología es inferior al30%. Todo esto da la posibilidad de variosmiles de receptores GABA A distintos, aunquehasta el momento sólo se han descrito unos20 tipos diferentes en el sistema nerviosocentral (10).Además se ha observado que, aunqueexiste sólo un gen γ2, éste tiene capacidadde formar dos proteínas diferentes (fenómenodenominado splicing alternativo). Estasdos subunidades sólo se diferencian en queuna es ocho aminoácidos más corta que laotra. Uno de esos ocho aminoácidos (integradosen uno de los dominios intracelulares) esuna serina cuya fosforilación por efecto deletanol parece ser crucial para la acción deéste. Mediante esta fosforilación de la subunidadγ2L (larga) el etanol activa (fosforila) laproteín-kinasa C, lo que se traduce en unapotenciación de la acción del GABA. En lasubunidad γ2S (corta) y en otras subunidades,esto no ocurre y, consecuentemente, eletanol no potencia al GABA (12).1.3. RECEPTOR NMDAEl receptor NMDA es uno de los principalesreceptores del glutamato, el principal neurotransmisorexcitador cerebral. El receptorNMDA está acoplado a un canal catiónico. Suactivación da lugar a un aumento en la permeabilidadde Na + , K + y Ca 2+ , que se traduceen una despolarización de la membrana neuronal(figura 2). Dada la potencial toxicidadintracelular de altas concentraciones de Ca 2+ ,este canal está habitualmente bloqueado porun ion Mg 2+ , lo que impide el flujo intracelularde Ca 2+ . La acción aguda del etanol en estereceptor consiste en disminuir el flujo de Ca 2+a través del canal, que es la acción contraria ala del aspartato (13).El incremento del Ca 2+ intracelular activadiversos enzimas celulares ocasionando cambiosprolongados en la función neuronal,especialmente en la función sináptica. Así,por ejemplo, la activación NMDA es responsablede los fenómenos de potenciación alargo plazo (long-term potentiation, LPT), participandoen los procesos de aprendizaje ymemoria. De hecho, el etanol inhibe la LPT(14). Por otro lado, un flujo intracelular de calcioexcesivo es neurotóxico: la muerte celularinducida por NMDA es un elemento característicoen accidentes cerebro-vasculares,hipoglucemias, convulsiones prolongadas yotros procesos neurológicos. Consecuentemente,es posible que –en personas no alcohólicas-la acción inhibidora del etanol sobrelos receptores NMDA tenga un valor protectoren los ictus e isquemias cerebrales en losque los aminoácidos excitotóxicos ocasionandaño neuronal.La acción antagónica del etanol frente a losreceptores NMDA se produce a concentracionessuperiores a 100 mg/dl y es responsablede parte de los efectos de la intoxicaciónetílica, como pueden ser los blackouts (acciónhipocampal) (1,6).66Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

Figura 2. Representación esquemática del receptor glutamatérgico NMDA y susdiversos lugares de fijación.No se sabe exactamente cómo se produceel efecto del etanol sobre el receptor NMDA,ya que la acción bloqueante no parece ejercerseen el sitio de fijación del glutamato nien ninguno de los sitios moduladores hastaahora conocidos, como son el de la glicina oel de la poliamina; el etanol tampoco interactúacon el Mg 2+ en el lugar donde éste bloqueael canal; además, el etanol per se no escapaz de cerrar los canales abiertos.Al igual que en el caso del receptor GABA A ,hay una gran variabilidad local y regional enlas acciones del etanol sobre el receptorNMDA. Parte de esta diferente sensibilidaddepende de la composición de las subunidadesde los receptores NMDA. Así, las combinacionesNR1/NR2A y, sobre todo, laNR1/NR2B son más sensibles a la inhibiciónpor etanol (13).1.4. OTROS MECANISMOSDiversos sistemas de neurotransmisiónhan sido implicados en las acciones agudasdel etanol; sin embargo, la evidencia al respectono es inequívocamente concluyente.Entre ellos destacan el sistema opioide y elsistema serotonérgico (3).Sí que es evidente que gran parte de loscanales iónicos pueden ser modulados por eletanol. Entre ellos destacan los canales decalcio: por un mecanismo que se desconoce(quizá a través de una proteína G i ), la administraciónaguda de etanol actúa sobre los cana-Ayesta, F.J. 67

les de calcio tipo N, tipo T y, especialmente,sobre los de tipo L, inhibiendo su función (15).A nivel de segundos mensajeros, es claroque la protein-kinasa C (sobre todo, algunasde sus isoformas) está implicada en muchasde las respuestas celulares del etanol, regulandola sensibilidad al etanol de diversoscanales y receptores. A dosis altas el etanolparece interactuar directamente con la protein-kinasaC, pudiendo inhibirla o activarladependiendo de las circunstancias; el mecanismode esta interacción es desconocido (5).El etanol parece potenciar también la producciónde AMPc mediada por receptores, loque podría explicar parte de sus efectos intracelulares.La adenosina parece mediar enmuchos de los efectos que el etanol ejercesobre el AMPc. La acción del etanol sobre laadenosina parece realizarse, tanto a nivel dereceptores adenosínicos como a nivel de unode los transportadores de la adenosina (1).La liberación de dopamina a nivel de losnúcleos de los circuitos de recompensa (áreategmental ventral, núcleo accumbens), responsableen gran manera de sus propiedadesadictivas, no es una acción directa deletanol. No se ha dilucidado aún el mediadorde este efecto, aunque hay estudios que indicanque, además del GABA, podrían seralgún receptor opioide o nicotínico.2. CAMBIOS TRAS LA EXPOSICIÓN CRÓ-NICATolerancia y abstinencia son fenómenosneuroadaptativos que ocurren con las exposicionesrepetidas a determinadas sustancias,sean éstas adictivas o no. Su importanciareside en eso: ser uno o varios mecanismosadaptativos que, según qué efecto, se manifiestanen mayor o menor medida. Ambosfenómenos pueden aparecer conjuntamente,lo que sugiere que probablemente compartanalgunos de sus mecanismos.Históricamente, tanto en el alcohol comoen otras drogas de abuso, se ha dado unagran importancia a la tolerancia, como fenómenohabitualmente ligado a la dependencia.Lo mismo puede decirse de la presencia desintomatología de abstinencia, fenómeno queen su momento recibió el nombre de dependenciafísica. Actualmente, al haberse perfiladomás el concepto de dependencia (comoun trastorno conductual caracterizado por unadisminución del control sobre el consumo deuna sustancia), los epifenómenos que se producencon la administración crónica del etanolhan visto reducida su importancia cara ala adicción, si bien siguen siendo relevantesen éste y en otros aspectos (18, 19).2.1.TOLERANCIAEn el caso del alcohol, el estudio de la toleranciaalcohólica permite analizar tanto losefectos crónicos del etanol como la respuestadel organismo a ellos, y colabora en el análisisde los mecanismos responsables de la sintomatologíade abstinencia. También podría servircomo análisis de factor de riesgo.La administración repetida de etanol produceuna disminución en la intensidad de susefectos, conocida con el nombre de tolerancia.Tolerancia es, por tanto, pérdida depotencia en la intensidad de un efecto, intensidadque puede ser obtenida habitualmentemediante un incremento de la dosis. La toleranciaa los efectos del etanol puede ser producidapor diversos mecanismos (19,20).A dosis altas, el etanol da lugar a la inducciónenzimática del sistema oxidativo microsomal,encargado de la propia metabolización deletanol. Esto ocasiona que, a igualdad de ingesta,las alcoholemias sean menores. Es lo quese conoce como tolerancia farmacocinética.Todo lo que no sea tolerancia farmacocinética,se considera tolerancia farmacodinámica,que se manifiesta como un menor efectoen igualdad de niveles plasmáticos de etanol.Se suelen distinguir varios tipos dentro deesta tolerancia:1) Uno más agudo: a igualdad de alcoholemiasse produce más efecto cuando los nivelesplasmáticos están subiendo que cuando68Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

están bajando. Se conoce también con elnombre de efecto Mellanby; no se sabe aciencia cierta si es debido a una adaptacióncelular o a la redistribución del etanol (en cuyocaso sería un fenómeno farmacocinético).2) Otro más conductual. Cuando se requierela realización de una tarea, aun en igualdadde ingesta, se desarrolla mayor tolerancia (alefecto atáxico, por ejemplo) cuando la tarease realiza repetidamente bajo los efectos delalcohol que cuando no. Suele denominarsetolerancia conductual, y uno de sus casos particularespuede ser el state-dependent learning(aprendizaje dependiendo del estado),que puede verse en personas alcohólicas.3) Otro u otros más celulares: son adaptacionescelulares a la exposición crónica deetanol que se traducen en una menor respuestaa los efectos –o a algún efecto concreto-de éste. Estos mecanismos puedenser muy variados: cambios en el número dereceptores, en los segundos mensajeros, enel número o sensibilidad de canales, etc.Este conjunto heterogéneo de adaptacionesse engloba dentro del nombre de toleranciafuncional o celular y es al que generalmentese hace referencia al hablar de tolerancia alalcohol. Los datos que se expondrán posteriormente,hacen referencia fundamentalmentea este tipo de tolerancia.2.2. SÍNDROME DE ABSTINENCIALa presencia de sintomatología de abstinenciano es considerada actualmente comoalgo nuclear en las dependencias. No obstante,es parcialmente responsable de algunosconsumos continuados, ya que el intento dealiviar el malestar que ocasiona, puede contribuir–en gran manera, en ocasiones- al mantenimientode una conducta de auto-administración(19).De manera similar a otros, el síndrome deabstinencia alcohólico es un fenómeno complejoque ocurre a diversos niveles cerebrales.En líneas generales, se caracteriza por unossíntomas contrarios a los producidos por laexposición aguda al etanol unido a una activaciónsimpática. El síndrome de abstinenciarefleja, en parte, las consecuencias de loscambios celulares responsables de la toleranciaalcohólica. No obstante, sólo algunos delos cambios característicos de la tolerancia seven reflejados en la abstinencia; de la mismamanera, hay fenómenos que sin afectar a laintensidad de los efectos (a la tolerancia) jueganun papel importante en la manifestaciónde la sintomatología abstinente (1, 18).El aumento de actividad simpática que seobserva en el síndrome de abstinencia estáen gran parte mediado por la hiperactividaddel locus coeruleus, hiperactividad debida a lapérdida de auto-inhibición noradrenérgicacausada por la hipofunción de los receptorespresinápticos α 2 -adrenérgicos. Manifestacionesde esta hiperactividad simpática son,entre otros síntomas, la taquicardia, la hipertensión,la sudoración y el temblor (18, 20).2.3. MECANISMOS MOLECULARES2.3.1. Relacionados con el receptor GA-BA ALa exposición crónica al etanol produceincremento (up-regulation) en el número desubunidades α6. Esto podría influir en la tolerancia,ya que la subunidad α6 es el sitio enel que actúa el flumacenilo (agonista inversode las benzodiacepinas), por lo que se produciríauna hipofunción GABA A . En estudios conpersonas alcohólicas se ha observado unareducción en el número de sitios de fijaciónGABA A de la corteza frontal y en otras áreas,así como que el lorazepam produce menoresrespuestas funcionales. Sin embargo, aún nose ha descartado que estos cambios puedanser señal de una predisposición y no una consecuenciadel consumo etílico (1,6,21).2.3.2. Relacionados con el receptor NM-DALa exposición crónica del etanol tambiénda lugar a un aumento en el número dereceptores NMDA, aumento que es respon-Ayesta, F.J. 69

sable de una disminución en los efectos deletanol. Este incremento en el número dereceptores NMDA sirve para contrarrestar elefecto del etanol cuando está presente; noobstante, en ausencia de etanol (o en presenciade menores alcoholemias), estemayor número de receptores NMDA da lugara una hiperfunción glutamatérgica, que explicala hiperexcitabilidad que se ve en la abstinenciaalcohólica. Actualmente se piensa queeste aumento de flujo intracelular de calcioque se produce en la abstinencia es una delas principales causas de las pérdidas dememoria y de las muertes neuronales (queacaban originando la demencia alcohólica),así como de las convulsiones del delirium tremens.De ello, se deduce que el empleo deantagonistas NMDA podría paliar estos procesospatológicos (1, 13, 21).Otro de los aspectos que contribuyen a lahiperreactividad NMDA en la abstinenciaalcohólica es la pérdida de magnesio que sesuele ver en los alcohólicos. Dado que el ionMg 2+ es como el antagonista natural del glutamato,su ausencia predispondría a lasacciones excitadoras –convulsiones, porejemplo– del glutamato. Esto justifica losresultados que muestran cómo los suplementosde magnesio pueden ser tan eficacescomo las benzodiacepinas a la hora deprevenir las convulsiones relacionadas con laabstinencia (22).2.3.3. Relacionados con canales voltajedependientesEl incremento de canales de calcio voltajedependientesinducido por etanol es responsablede muchos de los signos y síntomasque aparecen en el síndrome de abstinencia,como son la intensa hiperactividad neuronal ylas convulsiones potencialmente letales.La exposición crónica al etanol da lugar auna incremento en el número de canales decalcio, sobre todo tipo L, que se traduce enun mayor flujo intracelular de calcio voltajedependiente,efecto que parece estar mediadopor proteín-kinasas C. El incremento en elnúmero de canales de calcio dura unas 16horas, lo que coincide temporalmente con elperíodo de mayor riesgo de convulsiones.Estos efectos, aparte de directos, podrían sermediados por liberación de neurotransmisoreso por hiperactivación del receptor NMDA.Concordantemente con estos datos, la aplicaciónde bloqueantes de los canales de calcio(como nimodipino) reduce, en animales deexperimentación y en humanos, los temblores,las convulsiones y la mortalidad inducidapor la abstinencia etílica (15).2.3.4. Otros cambiosLa abstinencia de etanol ocasiona una disminuciónen la liberación de dopamina y en lafunción dopaminérgica en el núcleo accumbens,disminución que es revertida por laauto-administración de etanol. Muy probablementeesto es relevante cara a la perpetuaciónde las conductas de auto-administración.Muchos otros cambios (en las protein-kinasasA y C, en el AMPc, en el transportador dela adenosina, en receptores muscarínicos,etc.) se observan tras la exposición crónica aletanol, pero su repercusión funcional estáaún por dilucidar (21, 23).2.4. MECANISMOS CELULARESLa exposición prolongada al etanol aumentael crecimiento de las dendritas y axonesneuronales en diversas regiones cerebrales.Este incremento en la longitud de las neuritasprobablemente altera la función cerebralretrasando la conducción eléctrica e interfiriendoen la remodelación sináptica, queinterviene en los procesos de aprendizaje yen el desarrollo. Estos hechos contribuyen ala disfunción cognitiva que se observa enalcohólicos con demencia y en niños con elsíndrome alcohólico fetal, así como al desarrollode tolerancia y de los fenómenos subyacentesa la sintomatología de abstinencia.Parte de las acciones celulares que el etanolproduce a largo plazo podrían inducir alteracionesen la expresión génica o ser conse-70Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

cuencia de ellas. La exposición crónica al etanolaltera la expresión de muchos genes,como el de la proopiomelanocortina, el deltransportador de glucosa, el de la tirosinhidroxilasa,diversas isoformas de proteinkinasaC, etc; la trascendencia de cada unode estos hechos está aún por determinar.Entre las moléculas cuya expresión génicase ve aumentada por el alcohol se encuentranlas chaperonas. Estas moléculas intervienenen el tráfico celular de proteínas y sonnecesarias para la inserción de proteínas enlas membranas, lo cual sugiere que los cambiosproducidos por el etanol en el tráfico deproteínas contribuyen a la respuesta adaptativadel cerebro al etanol, planteando así nuevospuntos para el desarrollo de alternativasterapéuticas (1).3. PROPIEDADES REFORZADORAS DELETANOLLo característico de toda dependencia–trastorno conductual en el que está disminuidoel control sobre el consumo de unadeterminada sustancia- es la existencia deuna necesidad o compulsión hacia la tomaperiódica o continuada de esa sustancia. Losdeseos de consumir suelen ser habitualmentedesencadenados por la presencia de estímulos,originalmente neutros, que por condicionamientoclásico –pavloviano- hanadquirido un valor añadido, han sido incentivados,habiendo sufrido lo que se denominaun proceso de incitación predominante. Losestímulos asociados al consumo pueden serexternos (una calle, una persona, unas luces,una canción, una botella) o internos (sensaciónde frustración, tristeza, ira, soledad oestrés), no estando necesariamente relacionadoscon las propiedades farmacológicas dela sustancia; el conocimiento y la extinción deestas asociaciones tienen una gran importanciaen el tratamiento de la dependencia y enla prevención de recaídas.Además de esto, para que la conducta deauto-administración se instaure es necesarioque la sustancia consumida tenga propiedadesreforzadoras. El concepto reforzador esel contrario del concepto aversivo. Se utilizaen psicología experimental para eludir elempleo de términos difícilmente objetivablescomo necesidad, deseo o compulsión. Unestímulo es reforzador si su aplicaciónaumenta las posibilidades de que vuelva aser aplicado; dado que es el individuo o el animalde experimentación quien aplica el estímulo,la conducta queda reforzada por susconsecuencias: es un tipo de condicionamientoinstrumental denominado condicionamientooperante. Si éste no existe, no hayconducta de búsqueda y, consecuentemente,no existe dependencia ni trastorno adictivoalguno (18).El potencial de reforzamiento de un compuesto(del etanol en nuestro caso) no es unapropiedad absoluta: refleja el exceso de suscaracterísticas reforzadoras frente al de suscaracterísticas aversivas en un individuo concretoy en una situación determinada. Dependede la vía de administración y de las característicasfarmacocinéticas del preparado (locual no suele ser relevante en el caso del etanol),del estado anímico del consumidor (esmayor en situaciones de estado de ánimonegativas) y de muchas otras circunstanciasno siempre objetivadas por el paciente o elterapeuta (19).Al ser una sustancia capaz de generardependencia, el etanol tiene propiedadesreforzadoras. Consecuentemente, administradode forma aguda, baja el umbral de las conductasde auto-estimulación eléctrica y activalos circuitos cerebrales implicados en la génesisy en el mantenimiento de las conductasadictivas, circuitos denominados circuitoscerebrales de recompensa. Aunque en losúltimos 20 años ha mejorado notablemente elconocimiento de algunos de los elementosque constituyen estos circuitos, su estructuraanatómico-funcional se conoce de una manerabastante imperfecta, no sólo en lo que respectaal reforzamiento, sino también en loreferente a los procesos más generales deaprendizaje y condicionamiento (24).Ayesta, F.J. 71

3.1. CIRCUITOS CEREBRALES DE RECOM-PENSALas conductas de auto-administración –ylas de auto-estimulación eléctrica- dependencríticamente de la integridad funcional de laneurotransmisión dopaminérgica de los sistemasmesotelencefálicos, especialmente delsistema dopaminérgico mesolímbico. El hazprosencefálico medial (medial forebrain bundle),que va desde el área tegmental ventral(también denominada A10) a la corteza prefrontal,pasando por el núcleo accumbens, esla estructura más relevante dentro de estesistema dopaminérgico (figura 3) (24).El núcleo accumbens se considera unainterfase neural entre motivación y acciónmotora. Presenta dos territorios definidos: elnúcleo (core) y la corteza (shell), cuyas conexionesdibujan sus vertientes motora y límbicacon nitidez. La corteza parece actuar comoun detector de coincidencia, de señalespotencialmente relevantes, capaz de activarseen situaciones conductuales con valoradaptativo, gracias a las conexiones que establececon la corteza frontal, hipocampo yamígdala. Esta activación de la corteza refuerzasecuencias motoras intencionales en elcore y en la corteza prefrontal, áreas que a suvez están conectadas con los sistemas motoresextrapiramidal y piramidal (25).El núcleo accumbens libera dopamina antela presencia de estímulos relevantes, biensea por ser nuevos o por ser incentivados.Estos estímulos no tienen porqué ser placenteroso estrictamente reforzadores, ya quetambién se libera dopamina ante estímulosaversivos. Su misión fundamental pareceestar en la incentivación de estímulos no-condicionados,pero no en su recuerdo o recuperación,ni tampoco en la percepción cognitivade los estímulos ambientales. En la experienciasubjetiva del craving, así como en lasrecaídas ocasionadas por el consumo o porlos estímulos asociados al consumo, tambiénse observa la activación de los sustratos relacionadoscon este sistema de recompensadopaminérgico (26).Los circuitos de recompensa no son exclusivamentedopaminérgicos e incluyen componentesa tres niveles. Conceptualmente elmás importante es el mencionado, compuestopor neuronas dopaminérgicas telencefálicascuyas fibras terminan en el núcleoaccumbens. Constituye lo que se denominael segundo nivel de fibras de los sistemas derecompensa. La activación de estas fibraspuede ser directa (como probablemente ocurrecon los psicoestimulantes), o indirecta,bien a través de neuronas cercanas posiblementeopioides o bien a través de diversasvías no-dopamínicas heterogéneas que convergenahí anatómicamente, siendo responsablesdel establecimiento y modulación deltono hedónico; forman el primer nivel derecompensa.Este primer nivel de recompensa estáconstituido por neuronas mielinizadas descendentescuyas fibras van por la parte caudaldel haz prosencefálico medial. Estasfibras provienen de diversas estructuras(como el hipotálamo anterior lateral, la ramahorizontal de la banda diagonal de Broca, elnúcleo intersticial de la estría medular, el árealateral preóptica, el núcleo magnocelular preóptico,el tubérculo olfatorio, la sustanciainnominada y el pálido ventral) y, como se haseñalado, suelen ser no-dopaminérgicas. Tienensus sinapsis en los núcleos ventralesmesoencefálicos que contienen los cuerposcelulares del sistema dopaminérgico mesotelencefálicoascendente. Son especialmenterelevantes en la auto-estimulación eléctrica.Así mismo, existe un tercer nivel, cuyasneuronas llevarían las señales integradas derecompensa más allá del núcleo accumbenshacia –o a través de- el pálido ventral,mediante fibras encefalinérgicas y/o gabérgicas(18,24).El crucial compenente dopaminérgico delsistema de recompensa es modulado asímismo por una amplia variedad de sistemasneurales, los cuales utilizan diversos neurotransmisores(GABA, glutamato, serotonina,noradrenalina, opioides, CCK, neurotensina,...)(figura 3). Estos sistemas neurales parecentener importancia en el establecimiento deltono hedónico llevado a cabo por el sistemade recompensa dopaminérgico (24).72Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

Figura 3. Representación esquemática y simplificada de los circuitos derecompensa cerebrales (de una rata), con los lugares de actuación especialmenterelevantes para las sustancias de abuso y los diversos neurotransmisoresimplicados. Amig, amígdala; Autoestimulación eléctrica, vías descendentes queforman el primer nivel de recompensa, especialmente relevantes en laautoestimulación eléctrica; CF, corteza frontal; DA, dopamina; Din, Dinorfinas,Enc, encefalinas; GABA, ácido γ-amino-butírico ; Glu, glutamato; 5-HT: serotonina;LC, locus coeruleus; NA, Noradrenalina; NLA, núcleos del lecho anterior;Op, Opioides; Rafe, núcleos del rafe; VP, pálido ventral (tomado de 24).3.2. OTRAS ESTRUCTURAS CEREBRALESIMPLICADAS (18,24)Además de las neuronas y fibras dopaminérgicasdel haz prosencefálico medial, muchasotras estructuras cerebrales están implicadasen las conductas adictivas (figura 4).Aunque se desconoce exactamente cómo,se supone que los fenómenos que reflejanun procesamiento complejo a nivel cognitivo–como algunas memorias, la atribución subjetivay el craving- dependen de mecanismosneocorticales.El hipocampo y la amígdala son responsablesde los procesos de condicionamientoambiental, como los estímulos (cues) específicoso contextuales relacionados con el consumo.Estas estructuras límbicas conectancon las estructuras dopaminérgicas del estriadoventral (corteza, shell, y núcleo, core, delnúcleo accumbens) para ejercer el control delas acciones instrumentales y sus consecuencias.Algunas estructuras motoras juegan tambiénun papel en las dependencias. Entreellas se encentran: el estriado dorsal (cauda-Ayesta, F.J. 73

Figura 4. Representación esquemática y simplificada de los circuitos cerebralesimplicados en las dependencias y en las conductas de búsqueda, con una breveindicación de su posible participación en los procesos cognitivos y conductuales.AVT, área tegmental ventral (transmisión dopaminérgica); nbM, núcleo basal deMeynert (transmisión colinérgica); sgpa, sustancia gris periacueductal(transmisión opioide, entre otras) (tomado de 18).do-putamen), como encargado de la formaciónde hábitos; vías estriatales, que a travésde los circuitos pálido-talámicos llegan aregiones ejecutivas cerebrales, como la cortezafrontal; así mismo, la vía dopaminérgicanigro-estriatal que se dirige al caudado-putamenpodría participar en la sensibilización yen el estrés, función que corresponde principalmentea las proyecciones dopaminérgicasdel área tegmental ventral.Las conexiones descendentes que pasana través de la sustancia gris periacueductalprobablemente medien aspectos aversivosde la dependencia, compitiendo con las eferenciasdel estriado ventral y dorsal (globopálido) hacia el tronco del encéfalo.Las neuronas colinérgicas del prosencéfalobasal (núcleo basal de Meynert) juegan unpapel importante en la activación cortical (corticalarousal). Su estimulación por eferenciasdel núcleo accumbens probablemente seaparcialmente responsable del desencadenamientode las conductas de búsqueda.Así mismo, el núcleo tegmental pedúnculopontino(con neuronas en su mayor parte colinérgicas,pero también glutamatérgicas)parece actuar como una interfase entre losganglios basales y las eferencias motivacionalesincentivadas del sistema accumbenspálido.Su integridad parece necesaria para laadquisición de una conducta reforzada, perono para su mantenimiento. Las aferenciasque el núcleo tegmental pedúnculo-pontinorecibe de los ganglios basales y del sistemaaccumbens-pálido son fundamentalmenteinhibidoras, mediadas por GABA.Por último, el locus coeruleus, núcleo quecontiene neuronas noradrenérgicas, juega un74Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

papel relevante en los síndromes de abstinenciaque se observan con algunas sustanciasadictivas, como es el caso del etanol.3.3. NEUROTRANSMISORES IMPLICADOSEN LAS ACCIONES REFORZADORASDEL ETANOL (27-29)La ubicua distribución cerebral de aminoácidosinhibidores y excitadores, y la actuacióndel etanol en algunos de sus receptores,sugiere que la acción reforzadora del etanolpodría estar mediada, al menos en parte, porestos aminoácidos.Los receptores GABA A parecen jugar unpapel crucial en el reforzamiento del etanol.El agonista GABA A TPI aumenta la auto-administracióndel etanol en ratas, ejerciendo elefecto contrario los antagonistas GABA Apicrotoxina y bicuculina. De manera similar,en animales de experimentación, el agonistainverso benzodiacepínico flumacenilo disminuyeconsistentemente la auto-administraciónoral de etanol (2,16).El papel jugado por los aminoácidos excitadoresen el reforzamiento etílico no es tanclaro. En general, la estimulación de losreceptores NMDA ejerce una influencia inhibitoriaen el reforzamiento; por el contrario,sustancias bloqueantes de estos receptores,como la fenciclidina (PCP o polvo de ángel) yMK-801 son auto-administradas por primates.Por ello, parte del potencial reforzador podríadeberse a su acción antagónica sobre losreceptores NMDA (3,16).Entre los péptidos endógenos, aquelloscuya implicación es más clara son los péptidosopioides. La administración, aguda o crónica,de antagonistas opioides (naloxona, naltrexona)consistentemente reduce la auto-administraciónoral de etanol, lo que sugiere que, encondiciones normales, determinados péptidosopioides endógenos aumentan el reforzamientoetílico (30-32).La importancia de la dopamina en el reforzamientodel etanol y de otros hipnóticossedantesestá aún por definir precisamente.Es claro que, directa o indirectamente, el etanolaumenta las descargas de las neuronasdopaminérgicas en el área tegmental ventral,así como la liberación de dopamina en elnúcleo accumbens. Así mismo, se libera máscantidad de dopamina en el núcleo accumbensde ratas con alta preferencia por etanolque en ratas con baja preferencia. La modulaciónde esta acción es menos clara: en general,la administración de agonistas dopaminérgicosdisminuye el consumo etílico, mientrasque la administración de antagonistas dopaminérgicos,aunque no tan consistentemente,lo aumenta (33-35).La utilización del antagonista nicotínicomecamilamina ha mostrado la importancia delos receptores nicotínicos centrales en lasacciones reforzadoras del etanol. Se postulaque los receptores nicotínicos del área tegmentalventral puedan mediar gran parte delas propiedades reforzadoras del etanol, tantoen este núcleo como en el resto del sistemamesolímbico dopaminérgico. Por otra parte,la exposición crónica a nicotina aumenta enanimales de experimentación las propiedadesreforzadoras del etanol (17,36), lo cual podríatener implicaciones clínicas.Con relación a otros neurotransmisorescomo la serotonina la evidencia es más equívoca.Los antagonistas 5-HT 3 han mostradodisminuir la auto-administración de etanol,pero este efecto, más que reflejar una accióndirecta en los receptores serotonérgicos centrales,puede deberse a cambios farmacocinéticosen la absorción del etanol y a algunasacciones en los receptores 5-HT 3 periféricos.El bloqueo 5-HT 2 ha disminuido la auto-administraciónetílica en algún estudio, dato queno ha podido ser replicado (16).3.4. FACTORES QUE INFLUYEN EN LACAPACIDAD ADICTIVA DEL ETANOLEn modelos animales, el etanol no es muyadictivo; es decir, éstos no suelen estar muydispuestos a hacer grandes esfuerzos porauto-administrarse el etanol. Esto mismoocurre con otros compuestos como el ∆ 9 -THC (principio activo de la cannabis) y laAyesta, F.J. 75

MDMA (éxtasis), por ejemplo. La interpretaciónmás plausible de este hecho es que probablementeestas sustancias no actúendirectamente en los sistemas de recompensa;su acción sería mediada por alguna activaciónprevia, lo que daría lugar a más posibilidadesde modulación. Este hecho se traduceen los humanos en que la mayor parte de losconsumidores regulares de estas sustancias(etanol, ∆ 9 -THC y MDMA) no se vuelvendependientes, que es justo lo contrario de loque ocurre con las sustancias por las que losanimales de experimentación se esfuerzanen administrarse, como la cocaína, heroína ynicotina (19).El poder reforzador del etanol, al igual queocurre con otras sustancias de abuso, esmayor en las situaciones asociadas a estadosde ánimo negativos (clínicos o subclínicos),especialmente si son crónicos. Por otro lado,la dependencia de etanol –al igual que otrasdependencias- se caracteriza por una disminucióndel repertorio de recursos paraenfrentarse a la realidad, especialmente a lassituaciones que afectan al estado de ánimo.El correcto abordaje de éstas, previo a la instauraciónde la conducta adictiva o posteriormentea ella, es una medida eficaz, que ademásmejora la calidad de vida de lospacientes (18).Aunque puede haber dependencia alcohólicasin el desarrollo del cortejo sintomatológicode la abstinencia, la aparición de éstesuele ser manifestación de un mayor consumoalcohólico, que se traduce en un mayornúmero de problemas relacionados con elalcohol. La aparición de sintomatología deabstinencia dota al consumo de etanol de unmayor poder reforzador, siendo en algunaspersonas un factor clave en su conducta deauto-administración (37).4. CONCLUSIONESa) En la actualidad se sabe que el etanolinteractúa con determinadas proteínas situadasen la membrana neuronal y que son responsablesde la transmisión de señales. Lamayor parte de las acciones del etanol sedeben a su interacción con dos receptoresligados a canales iónicos: el receptor GABA A ,sobre el que actúa el aminoácido inhibidorGABA, y el receptor NMDA, sobre el queactúa el aminoácido excitador glutamato; eletanol potencia la acción del GABA y antagonizala acción del glutamato. No obstante,estos dos receptores no son responsables detodas las acciones celulares del etanol (1).b) La administración crónica de etanol dalugar a un fenómeno neuroadaptativo caracterizadopor la presencia de tolerancia a losefectos del etanol y de sintomatología deabstinencia cuando las concentraciones deéste disminuyen. Entre los múltiples cambiosque se observan los más relevantes parecenser un incremento en determinadas subunidadesdel receptor GABA A , en el número dereceptores NMDA, así como en el número decanales voltaje-dependientes, sobre todo tipoL (20).c) La administración repetida de alcoholcon los procesos neuroadaptativos que comporta,da lugar a multitud de alteraciones a lolargo de prácticamente todos los sistemas deneurotransmisión. La relevancia de estoshechos sobre las conductas de auto-administraciónes bastante relativa; muy probablementemuchos de ellos no sean más que epifenómenos.Si se arroja una piedra a unestanque lleno de barcos de papel se compruebacómo muchos de ellos suben y bajansegún las ondas producidas, dependiendo laintensidad de sus movimientos de la cercaníaal lugar donde cayó la piedra; sin embargo, ladescripción de los movimientos de los barcosprobablemente no ayude a entender el fenómenoque los originó: que alguien tiró unapiedra (38).d) Al igual que las restantes las sustanciasadictivas, la administración aguda de etanoldisminuye el umbral de las conductas de estimulacióneléctrica, señal inequívoca de queposee propiedades reforzadoras. Las propiedadesreforzadoras del etanol parecen ejercersefundamentalmente a través de sistemasde neurotransmisión GABA, jugando76Bases bioquímicas y neurobiológicas de la adicción al alcohol

también muy probablemente un papel relevantelos péptidos opioides y los receptoresnicotínicos (24).e) Los descubrimientos sobre las basescelulares y moleculares de las acciones deletanol están abriendo nuevas vías para el tratamientoy la prevención de muchos de losefectos deletéreos que la exposición al etanolproduce. Es también muy probable el desarrollode nuevos compuestos que faciliten eltratamiento de la dependencia alcohólica (1).No obstante, conviene destacar que, tantoen la dependencia alcohólica como en lasotras dependencias, los fármacos ayudan amodificar las conductas, no las cambiandirectamente (18). Aunque muy probablementevan a mejorar los tratamientos disponibles,esta circunstancia previsiblemente nocambie durante bastante tiempo.BIBLIOGRAFÍA(1) **Diamond I, Gordon AS. Cellular and molecularneuroscience of alcoholism. Physiol Rev 1997;77: 1-20.(2) *Eckardt MJ, File SE, Gessa GL, Grant KA, GuerriC, Hoffman PL, Kalant H, Koob GF, Li TK,Tabakoff B. Effects of moderate alcohol consumptionon the central nervous system. AlcoholClin Exp Res 1998; 22: 998-1040.(3) *Faingold CL, N´Gouemo P, Riaz A. Ethanol andneurotransmitter interactions: from molecularto integrative effects. Prog Neurobiol 1998; 55:509-535.(4) Gordon AS, Mochly-Rosen D, Diamond I. Alcoholism:a possible G-protein disorder. Proteins1992; 8: 191-216.(5) Stubbs CD, Slatter SJ. Ethanol and protein kinaseC. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 1552-1660.(6) *Nutt D. Alcohol and the brain: pharmacologicalinsights for psychiatrists. Br J Psychiatry 1999;175: 114-119.(7) Tabakoff B, Hellevuo K, Hoffman PL. Alcohol. EnSchuster CR, Kuhar MJ (eds) Pharmacologicalaspects of drug dependence: toward an integratedneurobehavioral approach. Springer-Verlag(Berlín), 1996, pp: 373-458.(8) Franks NP, Lieb WR. Molecular and cellularmechanisms of general anesthesia. Nature1994; 367: 607-614.(9) Moring J, Shoemaker WJ. Alcohol-inducedchanges in neuronal membranes. En KranzlerHR (ed) The pharmacology of alcohol abuse.Springer-Verlag (Berlin), 1995, pp: 11-53.(10) Costa E. From GABA A receptors diversityemerges a unified vision of gabaergic inhibition.Annu Rev Pharmacol Toxicol 1998; 38:321-350.(11) Mehta AK, Ticku MK. An update on GABA Areceptors. Brain Res Rev 1999; 29: 196-217.(12) Wadfford KA, Whiting PJ. Ethanol potentiationof GABA A receptors requires phosphorylationof the alternatively spliced variant of thegamma-2 subunit. FEBS Lett 1992; 313: 113-117.(13) *Wirkner K, Poelchen W, Koles L, Muhlberg K,Scheibler P, Allgaier C, Illes P. Ethanol-inducedinhibition of NMDA receptor channels. NeurochemInt 1999; 35: 153-162.(14) Givens B, McMahon K. Ethanol suppressesthe induction of long-term potentiation in vivo.Brain Res 1995; 688: 27-33.(15) Little HJ. The contribution of electrophysiologyto knowledge of the acute and chronic effectsof ethanol. Pharmacol Ther 1999; 84: 333-353.(16) *Bardo MT. Neuropharmacological mechanismsof drug reward: beyond dopamine in thenucleus accumbens. Crit Rev Neurobiol 1998;12: 37-67.(17) Soderpalm B, Ericson M, Olausson P, BlomqvistO, Engel JA. Nicotinic mechanisms involvedin the dopamine activating and reinforcingproperties of ethanol. Behav Brain Res 2000;113: 85-96.(18) **Altman J, Everitt BJ, Glautier S, Markou A,Nutt D, Oretti R, Phillips GD, Robbins TW. Thebiological, social and clinical bases of drugaddiction: commentary and debate. Psychopharmacology1996; 125: 285-345.(19) Camí J, Ayesta FJ. Farmacodependencias. EnFlórez J, Armijo JA, Mediavilla A (eds) Farmacologíahumana, Masson (Barcelona), 1997, pp:565-591.(20) Ayesta FJ. Tolerance and physical dependence:physiological manifestations of chronic exposureto opioids. En Almeida OFX, Shippenberg TS(eds) Neurobiology of opioids, Springer-Verlag(Berlin), 1991, pp: 387-405.Ayesta, F.J. 77

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Consumo alcohólico en la población españolaSÁNCHEZ PARDO, L.Consejo Asesor del Observatorio Español sobre DrogasEnviar correspondencia: Lorenzo Sánchez Pardo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. C/ Recoletos, 22.28001 Madrid. Teléfono 91 5372735. Correo electrónico: lsanchezpa@nexo.esResumenLa masiva incorporación de adolescentes y mujeresal consumo de alcohol registrada en España enlas dos últimas décadas, ha convertido a esta sustanciaen la principal droga de abuso de nuestropaís. La importante presencia que tienen las bebidasalcohólicas en la sociedad española queda confirmadapor el hecho de que una amplia mayoría (el 87%)de los ciudadanos de 15 a 65 años las ha consumidoen alguna ocasión o porque el 4´7% las consumecon una frecuencia semanal y un 13% diariamente.Los resultados de las Encuestas Domiciliariassobre Drogas, realizadas por la Delegación delGobierno para el Plan Nacional sobre Drogas en losaños 1995, 1997 y 1999, permiten constatar la quiebradel ciclo expansivo que los consumos de alcoholhan registrado en España en los últimos años. Esteproceso ha sido posible gracias a la estabilizaciónregistrada en las edades de inicio al consumo (trasaños de constante reducción), la disminución de losniveles de experimentación (crece el número de abstemios)y la moderación de los consumos entre losvarones. Pero sin duda, el fenómeno más relevanteque se ha producido en este período ha sido la importantereducción de los porcentajes de bebedoresabusivos y de gran riesgo, tanto entre los consumidoresde alcohol en días laborables como en fin desemana.La estabilización de los consumos de bebidas alcohólicasy la drástica reducción de los consumos deriesgo ha sido posible gracias a la creciente sensibilizaciónde los ciudadanos respecto a los problemasasociados al consumo de alcohol. No obstante, seobserva todavía la existencia de un contexto socialtolerante con el consumo de bebidas alcohólicas,como lo confirma el bajo riesgo asociado al consumode las mismas, a pesar de que la mortalidad atribuibleal alcohol supera las 12.000 muertes anuales.Palabras claves: bebidas alcohólicas, prevalencias deuso, consumos abusivos, embriagueces, percepcionessociales, mortalidad atribuible, España.SummaryThe huge number of adolescents and femaleswho had an abusive alcohol consumption in thelast two decades, has turned this substance in thefirst drug of abuse consumed in Spain.. The strongpresence of alcohol among the Spanish society isconfirmed by the fact that a great majority of thepopulation (87%) has consumed it at least once, orbecause 47 % has a weekly consumption and 13%has a daily consumption.Data of a domiciliary survey on drugs made byThe National Plan on Drugs of Spain in 1995, 1997and 1999 shows the end of the tendency toincrease of alcohol consumption registered inSpain. This process has been possible thanks tothe stabilization registered on the ages of firstalcohol use (after years of continuous reduction),the reduction of the experimentation levels (thereis an increase of abstemious), and the moderationof alcohol consumption among males. But withoutany doubt, the most relevant fact that has takenplace during this period, has been the relevantreduction of the percentages of heavy drinkerswith risk behavior, both the ones who drink daily aswell as the ones who drink on weekends.The stabilization of alcoholic beverageconsumption and the sharp reduction of riskconsumption attitudes have been possible due tothe increasing awareness of the population inrelation to alcohol-related problems. But apermissive social context in relation to alcohol use,still can be observed as it is confirmed by the lowperception of risks associated to its consumption,notwithstanding that mortality associated toalcohol abuse is over 12,000 deaths each year.Key Words: alcoholic beverages, usage prevalence,abusive consumption, inebriety, socialperceptions, mortality, Spain.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 179

1. INTRODUCCIÓNEl modelo tradicional de consumo de drogasdominante en España hasta la décadade los setenta, caracterizado por elconsumo de sustancias como el alcohol o eltabaco por parte de los varones adultos, contabacon una amplia legitimación social y cultural,lo que contribuyó a que la sociedadespañola percibiera como naturales los consumosde sustancias que ya entonces teníanun impacto social y sanitario muy negativo.Sin embargo, las relaciones de los ciudadanoscon las drogas se verán profundamentealteradas en la década de los ochenta y losnoventa, primero como consecuencia de lairrupción de nuevas sustancias ilícitas en elmercado y más tarde por efecto de la incorporaciónmasiva de los jóvenes y las mujeresal consumo de las drogas.La aparición de un nuevo modelo de consumode drogas supone la modificación de lasfunciones asignadas hasta entonces al usode estas sustancias. Lo lúdico se convierteen el objetivo básico de los consumos, sinmenoscabo de otras funciones secundariascomo el fortalecimiento de la integración grupalo como forma de expresión o identificaciónde ciertas corrientes culturales o políticas1 .Este nuevo modelo dominante de uso delas drogas ha tenido dos efectos fundamentalesen el ámbito de los consumos de lasbebidas alcohólicas:a) La consolidación de dos patrones deconsumo de alcohol diferenciados entrelos adultos y los jóvenes. Si las relacionescon el alcohol de los adultos secaracterizan por la regularidad de suuso, la vinculación a la gastronomía y aciertos acontecimientos sociales o elque una buena parte de la ingesta debebidas alcohólicas se realice en elhogar; para los jóvenes el consumo seasocia principalmente con las nochesdel fin de semana, con la diversión y serealiza con el grupo de iguales y enespacios y lugares públicos.b) La asociación del consumo de alcoholcon el de otras sustancias, más allá desu tradicional vinculación con el tabaco.El policonsumo se ha convertido en elpatrón dominante de uso de drogas, unpatrón, que de forma especial entre losjóvenes, tiene al alcohol como sustanciade referencia.Pocas sustancias como el alcohol ejemplificanlas relaciones, con frecuencia contradictoriasy cambiantes, que establecen los ciudadanoscon las drogas. El análisis de losdiscursos sociales dominantes en la sociedadespañola en torno a las drogas pone de relievealgunas de estas contradicciones: frente ala alarma social y el rechazo generalizado quegenera el consumo de las drogas ilícitas existetodavía una importante tolerancia socialfrente a los consumos de alcohol, ante losriesgos y efectos negativos que se atribuyenal consumo de la mayor parte de las drogasilícitas se banalizan los efectos asociados alconsumo de alcohol (a pesar de la elevadamorbilidad y mortalidad atribuible a los mismos)o bien se legitiman y banalizan los consumosde alcohol de la población adulta,mientras que se muestra rechazo y alarmafrente a los consumos que realizan los jóvenes.Como han evidenciado investigacionesrecientes 2 , los factores generacionales y laexperiencia personal con las sustancias condicionanlos discursos y las posiciones frenteal alcohol y otras drogas, configurando unpanorama que oscila entre la aceptación máso menos tácita de los consumos (discursodominante entre los jóvenes) y su abiertorechazo (posición mayoritaria entre los adultos).A pesar de que el contexto social y culturalen el que se desenvuelven las relaciones delos ciudadanos con las bebidas alcohólicasfavorece el uso de las mismas, se han producidoen los últimos años progresos significativos.Junto a la reducción de los niveles deexperimentación con el alcohol, se constatael descenso de los bebedores diarios y, loque sin duda es más relevante, la significativareducción del número de bebedores abusivosy de riesgo 3 . De hecho, el intenso proceso de80Consumo alcohólico en la población española

moderación de los patrones de consumo debebidas alcohólicas más problemáticos es sinduda el fenómeno que mejor caracterizaría laevolución registrada por los consumos debebidas alcohólicas en los últimos años enEspaña. Por otra parte, la tendencia seguidapor los consumos de alcohol entre los adolescentesen los últimos años 4 permite ciertooptimismo respecto a la evolución futura delos consumos de bebidas alcohólicas enEspaña.2. EVOLUCIÓN DEL CONSUMO DE BEBI-DAS ALCOHÓLICAS EN LA POBLACIÓNESPAÑOLAEl Programa de Encuestas Domiciliariassobre Drogas, que desde 1995 viene realizandocon carácter bianual la Delegación delGobierno para el Plan Nacional, permite elanálisis de los hábitos de consumo de bebidasalcohólicas de la población española, asícomo de las opiniones y actitudes frente alos mismos. La metodología utilizada se hamantenido estable en las encuestas realizadasen 1995, 1997 y 1999, con la salvedad dela acotación registrada en el universo poblacionalen las encuestas de 1997 y 1999(españoles de 15 a 65 años) en relación a lade 1995 (15 y más años).El análisis de los resultados de estasencuestas, que serán descritos a continuación,permite establecer un balance generalde la evolución de los consumos de alcoholen el período 1995-1999, que tendría comoaspectos positivos:– La reducción de los niveles de experimentacióncon el alcohol.– La mayor sensibilización social respecto alos problemas asociados al consumo dealcohol.– La importante reducción en el número debebedores abusivos y en especial de losconsiderados como de gran riesgo.– La estabilización de las edades de inicioal consumo tras años de constantereducción en las mismas.Por su parte, como elementos negativoscabría señalar:– El incremento de la continuidad o fidelizaciónen el uso de la sustancia.– La mayor presencia de mujeres entre lapoblación consumidora.Conviene destacar que esta evolución esen gran medida coincidente con las tendenciasen el consumo de bebidas alcohólicasque se vienen observando en Europa. Losdatos aportados en el marco de la WHOEuropean Ministerial Conference on YoungPeople and Alcohol (Estocolmo, 2001) 5 ponende manifiesto que los consumos per cápitade bebidas alcohólicas habrían descendido enlos últimos años en la práctica totalidad delos países europeos. Por otra parte, la evoluciónseguida por algunos indicadores indirectos,como los casos de cirrosis por 100.000habitantes, confirmarían la existencia enEuropa de una tendencia a la reducción en elnúmero de bebedores abusivos, similar a laapuntada para España.2.1. Evolución general de los consumos dealcoholGlobalmente considerados, los distintosindicadores de uso de alcohol (consumo algunavez en la vida, últimos 12 meses, últimos30 días, última semana y diario) se habríanestabilizado en el período 1995-99 (Tabla 1), sibien cada uno de ellos ha seguido una tendenciadiferente. Mientras se han reducidolos consumos experimentales y diarios (entodos los grupos de edades), han aumentadolas prevalencias de uso para los intervalosintermedios. No obstante, debe destacarse laimportantísima presencia que el consumo dealcohol tiene en la sociedad española, comolo acredita que el 87% de la población de 15a 65 lo haya probado en alguna ocasión, quecerca de la mitad lo consuma con una frecuenciasemanal y que casi el 14% lo hagadiariamente.Sánchez, L.81

Tabla 1. Evolución temporal de las prevalencias de consumo de alcohol (porcentaje).España, 1995-1999.1995 1997 1999Alguna vez en la vida — 89,9% 87,1%Últimos 12 meses 68,2% 77,8% 74,6%Últimos 30 días 53,0% 60,7% 61,7%Última semana 38,9% 48,5% 46,7%Consumo diario 14,6% 12,9% 13,7%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.2.2. Prevalencias de consumo por sexo ygrupo de edada) Consumo de alcohol en los últimos 30díasExisten diferencias en los consumos debebidas alcohólicas en los últimos 30 días enfunción del sexo y la edad de los encuestados.Las prevalencias de uso continúan siendosuperiores en 1999 en los hombres(74´7%) que en las mujeres (50´7%), si bienlas diferencias se han reducido notablementedesde 1995 (Tabla 2).Tabla 2. Evolución de las prevalencias de consumo en los últimos 30 días de alcoholpor sexo y grupo de edad (porcentaje). España, 1995-1999.1995 1997 1999Grupo de edad (años) Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres15-19 56,8% 37,7% 52,8% 46,2% 54,9% 50,9%20-24 75,6% 53,2% 79,1% 60,4% 76,5% 65,3%25-29 77,9% 46,0% 76,9% 55,1% 77,6% 62,6%30-34 70,2% 39,8% 80,3% 52,3% 79,2% 55,7%35-39 73,1% 42,1% 80,3% 53,7% 83,0% 52%40-65 65,2% 29,6% 73,3% 41,5% 74,5% 42,1%15-65 68,4% 38,0% 73,3% 48,2% 74,7% 50,7%Total 53% 60,7% 61,7%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Entre los hombres las mayores prevalenciasse concentran actualmente en el grupode 35-39 años, con tendencia a desplazarsehacia edades superiores (en 1995 se localizabanen el grupo de 20-29 años), mientras queentre las mujeres lo hacen desde 1995 en elgrupo de 20-24 años.Destacar que todos los grupos de mujereshan registrado en el período 1995-99 unintenso incremento de los consumos de alcohol,incluido el de edad más avanzada (40-65años), que registra una prevalencia de uso del42´1%. Este incremento de la presenciafemenina es más notable en los grupos másjóvenes, donde existe una práctica equiparaciónde hábitos entre los sexos.82 Consumo alcohólico en la población española

) Consumo semanal de alcoholEl consumo de alcohol con una frecuenciasemanal entre los hombres duplica al de lasmujeres (62% frente a 31´4% en 1999), sinque se hayan registrado variaciones relevantesdesde 1995 (Tabla 3). Las mayores prevalenciasde uso se localizan ente los varonesen el grupo de 35-39 años y en las mujeresen el de 20-24.Tabla 3. Evolución de las prevalencias de consumo semanal de alcohol por grupo deedad y sexo (porcentaje). España, 1995-1999.Consumo de alcohol en la última semana.1995 1997 1999Grupo de edad (años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer15-19 35,5% 23,3% 40,4% 31,3% 38,3% 26,2%20-24 55,7% 30,3% 65,9% 43,8% 62,1% 40,8%25-29 58,4% 27,2% 66,3% 35,4% 62,6% 37,6%30-34 57,2% 24,3% 67,9% 33,6% 66,9% 33,0%35-39 60,8% 26,5% 71,45 34,0% 69,9% 33,6%40-65 57,3% 19,6% 66,5% 30,5% 64,0% 27,4%15-65 54,7% 23,4% 63,7% 33,4% 62,0% 31,4%Total 38,9% 48,5% 46,7%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.c) Consumo diario de alcoholEl consumo diario de alcohol continúa asociadoa la población masculina adulta, comolo confirma la existencia en 1999 de un 21%de hombres que beben diariamente frente aun 6´2% de mujeres, sin que prácticamentese haya alterado esta relación desde 1995(Tabla 4). Para ambos sexos las mayores consumosse localizan en el grupo de 40-65años, con prevalencias en 1999 del 32´5% enlos hombres y del 9´7% en las mujeres.En el intervalo 1995-99 todos los grupos deedades han registrado descensos en el consumodiario de alcohol, con la única excepciónde las mujeres de 40-65 años, que hanvisto aumentar éste del 8´5% en 1995 al9´7% en 1999.Al igual que ocurre en otros indicadores, latendencia a la equiparación de los hábitos deconsumo entre los sexos que se viene observandoen los grupos juveniles desde haceaños provoca que, a medida que se van desplazandolas cohortes generacionales en eltiempo, las mujeres adultas empiecen atener una representación importante entrelos consumidores de alcohol. Dicho de otramanera, las chicas jóvenes que en los iniciosde los años ochenta comenzaron a consumiralcohol, están ya representadas en los intervalosde edades adultos 6 .2.3. Continuidad en el consumo de alcoholEl menor grado de experimentación con lasbebidas alcohólicas se compatibiliza con unamayor continuidad o fidelización en el consumo.De hecho la continuidad para los indicadoresconsumo en los últimos 12 meses -últimos 30 días ha crecido en 6´2 puntosentre 1995 y 1999 (Tabla 5). Aunque la continuidadsigue siendo superior entre los hombres(90´5% frente a 75´7%), ha aumentadodesde 1995 de forma más intensa en lasmujeres. Entre los hombres la mayor continuidadse registra entre los adultos (40-65años), en tanto que en las mujeres en elgrupo de 20-24 años.Sánchez, L.83

Tabla 4. Evolución de las prevalencias de consumo diario de alcohol por grupo deedad y sexo (porcentaje). España, 1995-1999.1995 1997 1999Grupo de edad (años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer15-19 2,2% 0,5% 0,6% 0,3% 1,6% 0,1%20-24 5,6% 0,9% 3,3% 1,0% 3,9% 0,5%25-29 13,0% 3,2% 10,9% 2,3% 10,5% 4,1%30-34 23,4% 6,6% 18,3% 3,6% 17,9% 5,0%35-39 31,5% 8,4% 22,6% 6,3% 28,8% 6,9%40-65 37,5% 8,5% 34,4% 9% 32,5% 9,7%15-65 23,6% 5,8% 20,5% 5,4% 21,1% 6,2%Total 14,6% 12,9% 13,7%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Tabla 5. Evolución de la continuidad en el consumo de alcohol “últimos 12 meses -últimos 30 días” (porcentaje) España, 1995-1999.Continuidad en el consumo de alcohol (últimos 12 meses - últimos 30 días)1995 1997 1999Grupo de edad (años) Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer15-19 78,1% 64,9% 69,5% 60,8% 78,5% 72,8%20-24 89,8% 72,3% 87,5% 72,4% 90,3% 81,3%25-29 90,8% 69,7% 85,7% 70,6% 89,7% 80,2%30-34 86,5% 65,6% 89,0% 69,3% 89,9% 77,7%35-39 89,6% 68,9% 90,3% 72,5% 92,7% 74,4%40-65 86,2% 60,5% 88,5% 67,4% 92,9% 72,6%15-65 86,8% 65,7% 86,1% 68,4% 90,5% 75,7%Total 77,7% 78,0% 83,9%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.2.4. Tipología de los consumidores de bebidasalcohólicasEl análisis de las cantidades de alcoholingerido resulta básico para definir los perfilesde los distintos grupos de bebedores y enespecial de aquellos que presentan consumosabusivos. Para facilitar la cuantificaciónde los consumos de bebidas alcohólicas sehan elaborado distintas tipologías basadas enla utilización de una unidad de medida denominadaUBE (Unidad Básica Estándar), quesimplifica el computo de las cantidades dealcohol ingerido del siguiente modo:– 1 cerveza/vino/aperitivo = 1 UBE– 1 consumición con destilados = 2 UBEsExisten diversas clasificaciones, en funcióndel número de categorías que incorporan ylos umbrales establecidos para situar losniveles de abuso de alcohol. La OrganizaciónMundial de la Salud (OMS) establece tres84 Consumo alcohólico en la población española

tipos de bebedores en base al consumosemanal de alcohol:– Abstemio: ningún consumo– Normativo: hasta 280 gr./semana (28UBEs) en los varones y hasta 168gr./semana (17 UBEs) en las mujeres.– De riesgo: más de 280 gr./semana envarones y de 168 gr./semana en mujeres.La utilización de estos criterios, a partir delregistro del consumo semanal de alcoholentre las personas que afirman haber ingeridoalcohol en los 30 días previos a la realizaciónde la Encuesta Domiciliaria de 1999(Tabla 6), permite constatar que el 9´5% de lapoblación española de 15 a 65 años seríanbebedores de riesgo. El porcentaje de bebedoresde riesgo entre los hombres duplicaríacasi al de mujeres.Tabla 6.Tipología de bebedores en función del consumo medio semanal de alcoholentre quienes han consumido alcohol en los últimos 30 días, según criterios de laOMS (porcentaje). España, 1999.Tipo de bebedorSexo Abstemio Normativo RiesgoHombre 25,8% 62,0% 12,1%Mujer 49,9% 43,2% 6,9%Total 37,9% 52,6% 9,5%Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Por su parte la Dirección General de SaludPública y Consumo (Mº de Sanidad y Consumo)utiliza una tipología, elaborada a partir delos consumos medios diarios de alcohol, queincorpora seis categorías de bebedores:Tipología de bebedores establecida por la Dirección General de Salud Pública delMinisterio de Sanidad y Consumo en función del consumo diario medio de alcohol.HombresMujeresTipo de bebedores Ml/cc Gr UBEs Ml/cc Gr UBEs1. Abstinentes 0 0 0 0 0 02. Ligeros 12,5-25 0,8-20 1-2 1-25 0,8-20 1-23.Moderados 26-75 21-60 3-6 26-50 21-40 3-44. Altos 76-100 61-80 7-8 51-75 41-60 5-65. Excesivos 101-150 81-120 9-12 76-100 61-80 7-86. Gran riesgo + 150 + 120 +13 +100 + 80 + 8Fuente: Dirección General de salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.La aplicación de esta tipología a los resultadosde las Encuestas Domiciliarias sobre Drogasde 1997 y 1999, sobre la base de los consumosde alcohol realizados por losencuestados en los últimos 30 días, de formaindependiente según se trate de días laborableso de fin de semana, ofrece los siguientesresultados:Sánchez, L.85

A) Tipología de bebedores en días laborablesCasi la mitad de las personas que han bebidoalcohol en los últimos 30 días han permanecidoabstinentes durante los días laborables(46%), hecho más frecuente entre lasmujeres (casi 6 de cada 10). Por su parte,cerca del 30% de los encuestados seríanbebedores ligeros y un 18,1% moderados.Las restantes categorías agrupan a bebedoresque realizan consumos consideradoscomo abusivos (altos, excesivos y de granriesgo), entre las cuales las presencia de losvarones es superior. No obstante, entre losbebedores de gran riesgo (aquellos conmayores niveles de ingesta de alcohol) lasdiferencias entre los sexos se acortan notablemente,siendo sólo superiores en cuatrodécimas para los hombres (Tabla 7).Tabla 7.Tipología de bebedores en días laborables en función del consumo diariomedio de alcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos 30 días) porsexo y grupo edad (porcentaje y número estimado). España, 1999.Nº Grupo de edad (años)(Miles) % Hombre Mujer 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-65Cero UBE 7.863 46% 36,6% 59,8% 78,3% 67,6% 56,85 47,4% 38,6% 30,3%Ligero (1-2 UBES) 5.105 29,9% 30,3% 29,1% 10,8% 16,6% 21,5% 28,4% 33,9% 40,2%Moderado (3-6/3-4 UBES) 3.096 18,1% 25,5% 7,3% 6,6% 10,1% 14,5% 18,0% 21,7% 23,3%Alto (7-8/5-6 UBES) 430 2,5% 3,0% 1,8% 1,0% 2,4% 3,6% 1,7% 2,7% 2,7%Excesivo (9-12/7-8 UBES) 342 2% 2,9% 0,6% 1,9% 1,8% 2,0% 1,8% 1,6% 2,3%Gran riesgo (+13/+8 UBES) 263 1,5% 1,7% 1,3% 1,4% 1,6% 1,7% 2,6% 1,5% 1,2%Total 17.106Alto+Excesivo+Gran Riesgo 6% 7,6% 3,7% 4,3% 5,8% 7,3% 6,1 5,8 6,2Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas .El análisis de los consumos abusivos dealcohol en los días laborables permite extraeralgunos datos relevantes:– El 6% de la población española de 15 a65 años (algo más de 1 millón de personas)mantiene un patrón de consumoabusivo de alcohol en los días laborables(Alto+Excesivo+Gran Riesgo).– Un 1´5% de los encuestados (unas263.000 personas) son bebedores degran riesgo.– El patrón de consumo abusivo de alcoholen días laborables es más evidente entrelos hombres (7´6% frente al 3´7% de lasmujeres) y en los grupos de 25-29 y 40-65 años.– Los varones de 30-34 años y las mujeresde 25-29 son los colectivos con mayorprevalencia de consumos abusivos dealcohol (Tabla 8).– Los mayores porcentajes de bebedoresde gran riesgo se localizan entre los varonesde 30-34 años. Por su parte, entrelas mujeres se concentran en el grupo deedades muy jóvenes (15-29 años), hechoespecialmente preocupante.El hábito de no consumir bebidas alcohólicasdurante los días laborables está másarraigado en el grupo de 15-19 años, deforma más intensa entre las mujeres (85,1%)que entre los hombres (72,4%).La evolución de las distintas categorías debebedores en días laborables en el período1997-99 permite extraer algunas conclusionesinteresantes:– El porcentaje de población que habiendoconsumido alcohol en los últimos 30 días86Consumo alcohólico en la población española

Tabla 8. Tipología de bebedores en días laborables en función del consumo diario medio dealcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos 30 días) por sexo y grupo deedad simultáneamente (porcentaje). España, 1999.Grupo de edad (años)15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-65Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre MujerCero UBE 72,4 85,1 58,3 79,0 49,7 65,9 38,4 60,6 31,6 49,9 21,1 45,9Ligero 12,5 8,9 18,7 14,0 22,6 20,0 27,4 29,8 32,2 36,7 39,4 41,6Moderado 9,7 3,2 15,7 3,2 19,6 7,9 25,3 7,3 29,1 9,8 31,8 8,9Alto 1,4 0,4 29,9 1,6 3,0 4,2 1,7 1,7 3,7 1,0 3,4 1,6Excesivo 3,0 0,6 2,9 0,3 3,3 0,3 2,8 0,4 1,9 1,1 3,1 0,8Gran riesgo 1,0 1,8 1,4 1,8 1,7 1,7 4,3 0,2 1,5 1,5 1,2 1,2Alto+excesivo+Gran riesgo 5,4 2,8 7,2 3,7 8,0 6,2 8,8 2,3 7,1 3,6 7,7 3,6Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.se mantuvo abstinente los días laborablescreció ligeramente entre 1997 y1999 (del 44,5% al 46%), en idénticasproporciones para ambos sexos.– A pesar de las elevadas prevalencias quetodavía registran los consumos abusivosde alcohol, se constata un dato altamentepositivo como es la importantísima reducciónde los bebedores abusivos(altos+excesivos+ gran riesgo), que pasarondel 9,9% en 1997 al 6% en 1999(cerca de 460.000 españoles habrían abandonadoel consumo abusivo de alcohol).Este proceso se produce en ambos sexos.– Especial valor adquiere la reducción de losbebedores de gran riesgo, que se habríanreducido en 1999 hasta situarse en un terciodel nivel existente en 1997 (desde el4,4% al 1,5%). Esta reducción, aunque perceptibleen ambos sexos, ha sido muchomás intensa entre los hombres, al pasar elporcentaje de bebedores de gran riesgo del5,7% al 1,7% (Tabla 9 y Figura 1).Tabla 9. Evolución de la tipología de bebedores en días laborables en función delconsumo diario medio de alcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos30 días) por sexo (porcentaje y número estimado). España, 1997-1999.Nº (Miles) % Hombre Mujer1997 1999 1997 1999 1997 1999 1997 1999Cero UBE 6.741 7.863 44,5 46 35,4 36,6 58,5 59,8Ligeros (1-2 UBES) 4.568 5.105 30,2 29,9 31,1 30,3 28,7 29,1Moderados (3-6/3-4 UBES) 2.345 3.096 15,5 18,1 21,0 25,5 6,9 7,3Altos (7-8/5-6 UBES) 438 430 2,9 2,5 3,3 3 2,3 1,8Excesivos (9-12/7-8 UBES) 388 342 2,6 2 3,5 2,9 1,1 0,6Gran riesgo (+13/+8 UBES) 670 263 4,4 1,5 5,7 1,7 2,5 1,3Total 15.152 17.106 100Altos+Excesivos+Gran Riesgo 9,9 6 12,5 7,6 5,9 3,7Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre drogas 1997 y 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas .Sánchez, L.87

Figura 1. Bebedores en días laborables en función del consumo diario de alcohol porsexo (consumo de alcohol en los últimos 30 días) (porcentajes). España, 1997-1999.100%90%80%70%215’73’53,325’51’72’932’51’16’92’37’328’729’11’30’61’860%50%31’130’340%30%58’559’820%10%35’436’60%Hombres 1997 Hombres 1999 Mujeres 1997 Mujeres 1999Abstinente Ligeros Moderados Altos Excesivos Gran riesgoTipología de bebedores para hombres (H) y mujeres (M) establecida por la Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo:(1 UBE equivale a 12’5-25 M/cc o a 0’8-20 gr. de alcohol)Abstienente 0 H/M UBEs Bebedor ligero 1-2 H/M UBEs Bebedor moderado 3-6 H/ 3-4 M UBEsBebedor alto 7-8 H/5-6 M UBEs Bebedor excesivo 9-12 H/ 7-8 M UBEs Bebedor de gran riesgo >13 H/ >8M UBEsFuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas. Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997-1999.B) Tipología de bebedores en fin de semanaLos consumidores de alcohol en los últimos30 días que no beben durante el fin desemana suponen únicamente un 8,3%, sibien han aumentado con respecto a 1997(3,2%). En paralelo se han incrementado losbebedores ligeros, categoría que aglutina a 6de cada 10 personas que beben en el fin desemana. Por su parte el 24,8% de losencuestados realiza consumos moderadosde alcohol en el fin de semana (el 14,6%entre las mujeres y el 31,7% entre los hombres).El análisis de los consumos abusivos dealcohol (altos + excesivos + gran riesgo) en elfin de semana permite obtener las siguientesconclusiones:– Un 7´7% de los encuestados (1.300.000personas aproximadamente) tienen unpatrón de consumo abusivo (Tabla 10).– El 1,7% de los encuestados (unas285.000 personas) realiza consumos degran riesgo.– El consumo abusivo de alcohol en el finde semana está más equilibrado entre lossexos que el observado en los días laborables,aunque sigue siendo ligeramentesuperior entre los hombres (8´4% frentea 6´5%). Este patrón tiene sus mayoresprevalencias entre los grupos de edadesde 20-24 años (16´2%) y 25-29 años(12´2%).– También los consumos de gran riesgo enel fin de semana son ligeramente superioresentre los hombres (un 1,8% frente al1´4% de las mujeres).– El grupo de 20-24 años, tanto para hombrescomo para mujeres, es el que concentralos mayores porcentajes de consumidoresabusivos de alcohol (Tabla 11).88Consumo alcohólico en la población española

Tabla 10.Tipología de bebedores en fin de semana en función del consumo diariomedio de alcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos 30 días) porsexo y grupo edad (porcentajes y número estimado). España, 1999.Nº (miles) Grupo de edad (años)(miles) % Hombres Mujeres 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-65Cero UBE 1.418 8,3 6,8 10,5 9,5 7,8 7,2 7,5 9,4 8,5Ligero (1-2 UBES) 10.122 59,2 53,0 68,3 50,2 43,6 48,3 59,4 61,1 69,2Moderado (3-6/3-4 UBES) 4.244 24,8 31,7 14,6 28,5 32,5 32,3 24,8 25,0 18,9Alto (7-8/5-6 UBES) 685 4,0 4,1 3,8 6,0 6,8 5,6 5,7 2,6 2,0Excesivo (9-12/7-8 UBES) 349 2,0 2,5 1,3 3,5 4,4 3,8 1,1 1,4 0,9Gran riesgo (+13/+8 UBES) 285 1,7 1,8 1,4 2,3 5,0 2,8 1,5 0,5 0,5Total 17.106Alto+Excesivo+Gran Riesgo 7,7 8,4 6,5 11,8 16,2 12,2 8,3 4,5 3,4Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Tabla 11.Tipología de bebedores en fin de semana en función del consumo diariomedio de alcohol en ese intervalo por sexo y grupo de edad simultáneamente(porcentaje). España, 1999.Grupo de edad (años)15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-65Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre Mujer Hombre MujerCero UBE 7,8 11,4 7,4 8,4 4,1 11,0 6,2 9,3 7,5 12,3 7,2 10,7Ligero 44,9 56,2 32,8 56,8 40,9 57,8 49,0 74,7 54,5 71,6 64,5 77,1Moderado 34,9 21,3 41,7 21,1 41,0 21,1 33,6 12,1 33,2 11,9 24,5 9,4Alto 6,6 5,3 5,6 8,2 5,1 6,3 8,4 1,7 2,7 2,6 2,2 1,7Excesivo 3,7 3,2 6,3 2,1 5,8 1,2 0,9 1,3 1,7 0,9 1,0 0,7Gran riesgo 2,1 2,6 6,3 3,4 3,1 2,5 1,9 0,9 0,4 0,7 0,5 0,4Alto+excesivo+gran riesgo 12,4 11,1 18,2 13,7 14,0 10,0 11,2 3,9 4,8 4,2 3,7 2,8Fuente: Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Las mayores proporciones de abstinentesdurante el fin de semana se registran en elgrupo de 35-39 años. Por su parte, el consumode gran riesgo alcanza sus máximas prevalenciasen el grupo de edad 20-24 años,tanto para hombres (6´3%) como para mujeres(3,4%).La evolución de las distintas categorías debebedores en el fin de semana a lo largo delperíodo 1997-99 indica que:– Las personas, de ambos sexos, que habiendobebido en los últimos 30 días semantuvo abstinente los fines de semanacrecieron notablemente (del 3,2% al 8,3%).– En paralelo aumentan los bebedores ligeros,aunque sólo entre los hombres.– Las restantes categorías (bebedoresmoderados, altos, excesivos y de gran riesgo)han visto reducidas, para ambos sexos,sus prevalencias (Tabla 12 y Figura 2).Sánchez, L. 89

Tabla 12. Evolución de la tipología de bebedores en fin de semana en función delconsumo diario de alcohol (entre quienes han consumido alcohol en los últimos 30días) por sexo (porcentaje y número estimado) España, 1997-1999.Nº (Miles) % Hombre Mujer1997 1999 1997 1999 1997 1999 1997 1999Cero UBE 477 1.418 3,2 8,3 2,7 6,8 3,8 10,5Ligero (1-2 UBES) 8.854 10.122 58,4 59,2 49,5 53 72,3 68,3Moderado (3-6/3-4 UBES) 4.140 4.244 27,3 24,8 35,2 31,7 15,2 14,6Alto (7-8/5-6 UBES) 720 685 4,8 4,0 5,0 4,1 4,3 3,8Excesivo (9-12/7-8 UBES) 512 349 3,4 2,0 4,0 2,5 2,4 1,3Gran riesgo (+13/+8UBES) 445 285 2,9 1,7 3,5 1,8 2,1 1,4Total 15.152 17.106Alto+Excesivo+Gran Riesgo 10,1 7,7 12,5 8,4 8,8 6,5Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997-99. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Figura 2. Bebedores en fin de semana en función del consumo diario de alcohol porsexo (consumo de alcohol en los últimos 30 días) (porcentaje). España, 1997-1999.100%90%80%70%35’23’54531’71’82’54’115’22’12’44’314’61’41’33’860%50%40%30%49’55372’368’320%10%0%10’52’76’83’8Hombres 1997 Hombres 1999 Mujeres 1997 Mujeres 1999Abstinente Ligeros Moderados Altos Excesivos Gran riesgoTipología de bebedores para hombres (H) y mujeres (M) establecida por la Dirección General de Salud Pública. Ministerio de Sanidad y Consumo:(1 UBE equivale a 12’5-25 M/cc o a 0’8-20 gr. de alcohol)Abstienente 0 H/M UBEs Bebedor ligero 1-2 H/M UBEs Bebedor moderado 3-6 H/ 3-4 M UBEsBebedor alto 7-8 H/5-6 M UBEs Bebedor excesivo 9-12 H/ 7-8 M UBEs Bebedor de gran riesgo >13 H/ >8M UBEsFuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria 1997-1999.– Con respecto a 1999 se han reducidonotablemente los bebedores abusivos enlos dos sexos, pasando del 10´1% registradoen 1997 al 7´7% de 1999.– Los bebedores de gran riesgo en el fin desemana también habrían registrado unareducción drástica en este período (del2´9% al 1´7%).90Consumo alcohólico en la población española

A modo de conclusión, destacar la existenciade un proceso de importante moderaciónen las cantidades de alcohol ingerido, tantoen los días laborables como en el fin desemana, habiendo sido los consumos másproblemáticos los que han registrado unaevolución más positiva.2.5. Indicadores indirectos de abuso de alcoholLa frecuencia de los episodios de intoxicacionesetílicas constituye un valioso indicadorindirecto de los problemas de abuso con elalcohol. Los datos aportados por la EncuestaDomiciliaria sobre Drogas 1999 confirmanque un elevado porcentaje de ciudadanos hasufrido intoxicaciones etílicas en períodosrecientes de su vida (Tabla 13): un 18´6%(unos 5 millones de personas) afirma haberseemborrachado al menos en una ocasión en elúltimo año, un 3´9% se emborrachó con unafrecuencia de al menos una vez al mes, un1´3% se emborrachó con una frecuenciasemanal (1 a 6 días a la semana) y un 0´4%(unas 110.000 personas) se emborrachó diariamentedurante el último año.A pesar de la importante prevalencia de lasintoxicaciones etílicas, hay que destacar quela evolución de las mismas en el período1997-99 ha sido positiva, como lo pone demanifiesto el que el porcentaje de quienes sehan emborrachado todos los días a lo largo delos últimos 12 meses haya caído del 1,1%registrado en 1997 al 0,4% de 1999. Apuntarque en este intervalo se han reducido demanera sustancial las borracheras con frecuenciasmás intensas (diarias, semanales ymensuales), cuyo porcentaje acumuladohabría pasado del 5,3% al 3,9%. La reducciónde las intoxicaciones etílicas, tanto paralas frecuencias diarias, semanales y mensuales,observada entre 1997-99 se ha producidoen ambos sexos.Tabla 13. Evolución de las intoxicaciones etílicas entre quienes se han emborrachadoen los últimos 12 meses (número estimado de personas y porcentaje).España, 1997-1999.1997 1999Nº (miles) % Nº (miles) %Consumo diario 291 1,1 110 0,41-6 días semana 456 1,7 351 1,31-3 días mes (mensuales) 649 2,5 605 2,2Bimensuales y/o anuales 3.542 13,4 4.014 14,7No se han emborrachado 14.812 56,1 15.004 55,0Abstemios+No han bebido últimos 12 meses + Nc 6.642 25,2 7.197 26,4Totales 26.397 100,0 27.285 100,0Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1997, 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.El perfil de las personas que se emborrachandiariamente sigue correspondiéndosecon el de los varones adultos (los hombresregistran prevalencias cuatro veces superioresa las mujeres), si bien se observa cierto rejuvenecimientoen este tipo de bebedores. Si en1997 las prevalencias más altas de borracherasdiarias se localizaban en ambos sexos en elgrupo de 40-65 años, en 1999 las prevalenciasse han desplazado hacia grupos más jóvenes:de 30-34 años en los hombres y de 35-39 enlas mujeres, en ambos casos seguidos de losde 40-65 años 3 . Por su parte, las borracherascon una frecuencia de 1-2 días a la semana seSánchez, L. 91

concentran en el grupo de 20-24 años, sindiferencias relevantes entre los sexos.3. ACTITUDES ANTE EL CONSUMO DEALCOHOLLas actitudes de los ciudadanos ante lasdistintas drogas condicionan los hábitos deconsumo, de tal modo que no se entenderíala importante penetración que el alcohol tieneen la sociedad española sin la existencia deuna actitud tolerante ante su consumo. Noobstante, es preciso señalar que, aunque elriesgo atribuido al consumo de bebidas alcohólicascontinúa siendo bajo, en los últimosaños ha crecido la sensibilización respecto alos problemas que comporta el mismo. Existendiferencias relevantes en las actitudesrespecto al alcohol, según se trate de consumosdiarios o de fin de semana y en funciónde la edad y el sexo de los encuestados.a) Actitudes ante el consumo de alcohol enel fin de semanaLa mitad de la población española considerabaen 1999 que consumir 5 cañas o copasdurante el fin de semana suponía pocos oningún problema para la salud, mientras queun 48´3% atribuye a esta conducta bastanteso muchos problemas. Con respecto a 1995se habría producido un notable cambio, consistenteen el hecho de que un 11,5% de lapoblación habría cambiado su actitud y habríapasado a considerar esta conducta como problemática(Figura 3). El riesgo atribuido alcoholes mayor entre las mujeres (56´5%) queentre los hombres (41´7%).Existen importantes divergencias en lasopiniones respecto al consumo de alcohol enfunción de la edad de los entrevistados (Tabla14), constatándose que la mayor atribuciónde peligrosidad se registra entre la poblaciónadulta (de 40-65 años) y los menores de 19años. Por el contrario, los grupos de edadjóvenes (20-34 años), quienes participanmayoritariamente del hábito de ingerir alcoholen el fin de semana, son los que atribuyenuna menor peligrosidad a esta conducta.Entre 1995 y 1999 el riesgo atribuido al con-Figura 3. Evolución de las actitudes ante el consumo de 5 cañas o copas duranteel fin de semana. España 1995-1999.65%60555045403530251995 1997 1999Ningún o pocos problemasBastantes o muchos problemas61’1 52’4 50’136’8 46 48’3Variaciones 1995/1999. Ninguno o pocos problemas -11%. Bastantes o muchos problemas +11’5%.Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1995, 1997 y 1999.92Consumo alcohólico en la población española

sumo de alcohol en el fin de semana sehabría incrementado en ambos sexos y entodos los grupos de edad, de forma más acusadaentre los hombres de 25-29 y de 40-65años y las mujeres de 20-24 años.Tabla 14. Evolución de las actitudes ante el consumo de cinco cañas y/o copas en elfin de semana por sexo y grupo de edad (porcentaje). España, 1995-1999.Ninguno + Pocos problemasBastantes + Muchos problemasGrupode edad 1995 1997 1999 1995 1997 1999(años) Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj.15 - 19 63,9% 57,1% 55,2% 46,5% 52,8% 45,4% 36,1% 42,9% 44,8% 53,5% 47,2% 54,6%20 - 24 76,5% 66,7% 69,3% 59,5% 66,5% 52,8% 23,5% 33,3% 30,7% 40,5% 33,5% 47,2%25 - 29 77,3% 64,9% 70,3% 57,0% 62,6% 54,0% 22,7% 35,1% 29,7% 43,0% 37,4% 46,0%30 - 34 76,1% 62,7% 64,4% 56,3% 64,3% 54,5% 23,9% 37,3% 35,6% 43,7% 35,7% 45,5%35 - 39 73,6% 58,8% 62,0% 45,9% 65,8% 49,1% 26,4% 41,2% 38,0% 54,1% 34,2% 50,9%40 - 65 65,6% 45,2% 56,6% 35,5% 52,3% 33,5% 34,4% 54,8% 43,5% 64,5% 47,7% 66,5%Fuente: Encuestas Domiciliarias sobre Drogas 1995,1997, 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.b) Actitudes ante el consumo diario dealcoholLa sensibilidad frente a los problemas derivadosdel consumo diario (tomar 5 cañas ocopas) de bebidas alcohólicas es elevada,como lo confirma el que casi 9 de cada 10encuestados considere que esta conductapuede causar bastantes y muchos problemas,habiendo aumentado progresivamentedesde 1995 (Figura 4). Entre 1995 y 1999 un3,7% de los encuestados habría cambiado suFigura 4. Evolución de las actitudes ante el consumo de 5 cañas o copas a diario(porcentaje). España 1995-1999.1009080706050403020100%1995 1997 1999Ningún o pocos problemasBastantes o muchos problemas12’7 10’3 9’485’6 88’1 89’3Variaciones 1995/1999. Ninguno o pocos problemas -3’3%. Bastantes o muchos problemas +3’7%.Fuente: DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas (OED). Encuesta Domiciliaria sobre Drogas 1995, 1997 y 1999.Sánchez, L. 93

opinión sobre la inocuidad de consumir alcoholdiariamente, habiendo pasado a consideraresta conducta como capaz de crear bastanteso muchos problemas.Las mujeres atribuyen en mayor proporciónbastantes o muchos problemas al consumo diariode alcohol que los hombres. Por otro lado,en 1999, al igual que en 1995, la mayor atribuciónde problemas se produce en el grupo de15-19 años (donde son menores las prevalenciasde consumo diario) y entre las mujeresadultas (40-65 años). Entre 1995-99 todos losgrupos de edad y sexo habrían visto incrementadoel riesgo atribuido al consumo diario dealcohol, aunque fue el grupo de 30 a 65 años(Tabla 15) quien lo hizo de modo más intenso.Tabla 15. Evolución de las actitudes ante el consumo diario de cinco cañas y/o copaspor sexo y grupo de edad (porcentaje). España, 1995-1999.Ninguno + Pocos problemasBastantes + Muchos problemasGrupode edad 1995 1997 1999 1995 1997 1999(años) Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj. Hom. Muj.15 - 19 10,0% 6,5% 6,9% 4,8% 9,5% 4,6% 90,0% 93,5% 93,1% 95,2% 90,5% 95,4%20 - 24 14,5% 8,4% 13,3% 7,4% 14,2% 6,8% 85,5% 91,6% 86,7% 92,6% 85,8% 93,2%25 - 29 18,0% 9,8% 14,9% 8,7% 14,2% 9,1% 82,0% 90,2% 85,1% 91,3% 85,8% 90,9%30 - 34 21,2% 10,7% 15,6% 7,4% 11,7% 7,4% 78,8% 89,3% 84,4% 92,6% 88,3% 92,6%35 - 39 20,2% 8,9% 17,4% 7,6% 18,3% 8,1% 79,8% 91,1% 82,6% 92,4% 81,7% 91,9%40 - 65 21,4% 5,8% 16,6% 5,0% 12,5% 4,2% 78,6% 94,2% 83,4% 95,0% 87,5% 95,8%Fuente: Encuesta Domiciliarias sobre Drogas 1995, 1997, 1999. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Las opiniones y actitudes frente al alcoholestán claramente relacionadas por el nivel deconsumo de los encuestados. La prevalenciade consumo abusivo de alcohol (bebedoresaltos + excesivos + gran riesgo) en fin desemana es mayor entre quienes opinan queconsumir 5 cañas-copas en ese período noprovoca problemas (del 10%), frente a quienesopinan que este tipo de consumo puedegenerar bastantes o muchos problemas(4,5%). Una situación similar se produce respectoa las opiniones sobre el consumo diariode alcohol, observándose que entre quienesopinan que el mismo no provoca problemasse registran prevalencias de consumo abusivode alcohol del 12,4%, frente al 5´2% dequienes consideran que puede provocar bastanteso muchos problemas.4. EVOLUCIÓN DE LA DEMANDA DE BEBI-DAS ALCOHÓLICASLos datos facilitados por el Panel del ConsumoAlimentario, que elabora desde 1987 elMinisterio de Agricultura, Pesca y Alimentación,referidos a la demanda directa y al gastorealizado por los hogares, establecimientosde hostelería-restauración e instituciones enla adquisición de distintas bebidas alcohólicas,permiten analizar la evolución de los consumosde bebidas alcohólicas desde la perspectivade la demanda.El volumen total de las compras de bebidasalcohólicas realizadas en 1999 fue de 3.809,1millones de litros, situándose las compras percápita en 95,3 litros. La evolución registradapor las compras de bebidas alcohólicas entre1995 y 1999 indica que las mismas se redujeronglobalmente en un 4´2%, mientras queen este período las compras per cápita descendieronun 5´8% (Tabla 16). La evoluciónde las compras de bebidas alcohólicas escongruente con las tendencias observadasen los hábitos de consumo.5. MORTALIDAD ASOCIADA AL CONSU-MO DE ALCOHOL94Consumo alcohólico en la población española

Tabla 16. Evolución del volumen total de las compras realizadas dentro y fuera delhogar en bebidas alcohólicas. España, 1995-1999 (litros)1995 1996 1997 1998 1999Millones Litros per Millones Litros per Millones Litros per Millones Litros per Millones Litros perlitros cápita litros cápita litros cápita litros cápita litros cápita1.200,5 30,6 1.298,2 33,0 1.392,4 35,0 1.414,7 35,6 1.371,7 34,312.508,0 63,8 2.365,9 60,2 2.132,2 53,7 2.153,6 54,1 2.196,6 54,9548,4 1,2 56,1 1,4 69,9 1,8 71,3 1,8 76,96 1,93217,9 5,5 205,6 5,2 178,5 4,5 173,9 4,4 163,9 4,103.974,8 101,1 3.925,8 99,8 3.773,0 95,0 3.813,5 95,9 3809,1 95,29Fuente: Panel del Consumo Alimentario 1995, 1996, 1997, 1998, 1999. Ministerio de Agricultura, Pesca y Alimentación.5.1. Mortalidad atribuible al consumo dealcoholLas estimaciones sobre la mortalidad asociadaal consumo de alcohol en España realizadaspor la Dirección General de Salud Públicay Consumo (Mº de Sanidad y Consumo),basadas en la utilización del sistema de cálculopropuesto por los Centers for DiseaseControl (CDC) de los Estados Unidos (Alcoholrelated Mortality and Years of Potential LifeLost United States 1987,1990), confirman elimportantísimo impacto sanitario que tiene elconsumo de bebidas alcohólicas.Sobre la base de la “Estadística de Defuncionessegún la causa de la Muerte 1997”, laúltima publicada por el Instituto Nacional deEstadística, se ha estimado la mortalidad relacionadacon el alcohol en España en el año1997 en 12.032 fallecimientos, lo que representaríael 3,4 % del total de las defuncionesregistradas en el país (Tabla 17). La cirrosis yotras enfermedades crónicas del hígado sonla primera causa de muerte atribuible al alcohol,seguida de los accidentes de circulación.Con respecto a 1995 se habría producido unaligera reducción del número de fallecimientosatribuibles al alcohol (del 2%), tendenciacoherente con la reducción observada en losconsumos abusivos de alcohol.La reducción en la mortalidad no es homogéneapara todos los factores o causas atribuibles,puesto que el número de fallecimientosregistrados en accidentes de tráfico hacrecido levemente (conviene tener presenteque los accidentes de vehículos a motorconstituyen la primera causa de defunciónentre las mujeres de 1-34 años y entre loshombres de 1-24 años). Con independenciade la edad, las tasas específicas de mortalidadson siempre más altas en los hombresque en mujeres, registrándose en amboscolectivos un especial riesgo entre los 15 y24 años. Esta distribución, similar a la observadaen otros países, sitúa a estos jóvenes, yen especial a los varones, como el grupo demayor riesgo de sufrir una lesión fatal poraccidente de tráfico.Algunos estudios 7 atribuían en 1990 al consumode alcohol 194.868 años de vida perdidos(154.714 en los hombres y 40.154 en lasmujeres), destacando el hecho de que losaccidentes no intencionales supusieron comomedia el 49´1% de los años de vida perdidospor el alcohol entre 1981 y 1990, de los quecasi la mitad se corresponderían con accidentesde vehículos a motor.5.2. Muertes en accidentes de tráfico relacionadascon el consumo de alcoholEl análisis que desde 1998 realiza periódicamenteel Instituto de Toxicología deamplias muestras de cadáveres de conductoresy peatones fallecidos en accidentes deSánchez, L. 95

Tabla 17. Mortalidad atribuible al alcohol según causa de muerte(número absoluto y porcentaje). España, 1997.Número Fracción Nº muertesCausa de muerte absoluto atribuible (%) atribuiblesCirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado (E-571) 6.423 70 4.496Accidentes de tráfico de vehículos de motor (E 810-819) 5.790 40 2.316Pancreatitis aguda (E-77.0) 1.105 42 464Psicosis alcohólica (E-291) 56 100 56Síndrome de dependencia alcohólica (E-303) 199 100 199Abuso de alcohol (E-305.0) 13 100 13Envenenamiento accidental por alcohol, no clasificadoen otra parte (E-860) 15 100 15Suicidios y lesiones autoinfligidas (E-950-959) 3.373 25 843Cardiomiopatía alcohólica (E-425.5) 30 100 30Gastritis alcohólica (E-535.3) 3 100 3Polineuropatía alcohólica (E-357.5) 4 100 4Pancreatitis crónica (E-577.1) 45 60 27T. maligno labio, cavidad oral, faringe (E 140-149) 2.268 50 1.134T. maligno esófago (E-150) 1.762 75 1.321T. maligno laringe (E-161) 1.909 50 954Homicidio (E 960-969) 342 46 157Total 23.337 12.032Fuente: Defunciones según la causa de muerte 1997. INE 2000. Elaboración: Dirección General de Salud Pública yConsumo (Mº de Sanidad y Consumo).tráfico, en virtud del convenio de colaboraciónsuscrito entre la Delegación del Gobiernopara el Plan Nacional Sobre Drogas, permiteconfirmar la estrecha relación existente entreel consumo de alcohol y otras drogas deabuso con las muertes de conductores y peatonesproducidas en accidentes de tráfico.De un total de 1.191 cadáveres analizados deconductores fallecidos en accidentes de tráficodurante 1999, en el 37´4% se detectó lapresencia de alcohol, bien sólo o junto conpsicofármacos y otras drogas de abuso. Perosin duda el dato más relevante lo constituyeel que en el 29´8% de los cadáveres se identificaronniveles de alcoholemia superiores a0´5grs./litro, la tasa máxima legalmente permitida.A pesar de lo preocupante de estas cifras,en el período 1998-99 se habría registrado unsignificativo descenso de la presencia dealcohol y otras drogas en los conductoresfallecidos en accidentes de tráfico. De hechola presencia exclusiva de alcohol, pasó dedetectarse en el 43´2% de los fallecidos en1998 al 37´4% en 1999 (Tabla 18).Por otra parte, en el 35´4% de los cadáveresanalizados durante 1999 de peatonesatropellados se identificó la presencia dealcohol, debiéndose destacar que uno decada cuatro peatones atropellados (el 25´8%)presentaba tasas de alcoholemia superioresa 0´5 grs./litro.Como han puesto de manifiesto diversosestudios 8 el impacto del consumo de bebidasalcohólicas en los accidentes de tráfico en losfines de semana es especialmente notable.El grueso de los accidentes mortales de tráfico,se produce en las noches del fin desemana y afecta principalmente a jóvenes.De hecho una de cada tres muertes de jóvenesmenores de 30 años se produce a consecuenciade los accidentes de tráfico.96Consumo alcohólico en la población española

Tabla 18. Sustancias psicoactivas detectadas en los análisis toxicológicos de lasmuestras biológicas de los conductores de vehículos fallecidos en accidentes detráfico (número y porcentaje). España 1998-1999.1998 1999Número Porcentajes Número PorcentajesAlcohol etílico 471 43,2% 446 37,4%Opiáceos* 45 4,1% 29 2,4%Cocaína 51 4,6% 62 5,2%Anfetamina 15 1,4% 6 0,5%MDMA y Derivados 4 0,5% 5 0,4%Barbitúricos 0 0,0% 1 0,1%Benzodiazepinas 32 2,9% 41 3,4%Antipsicóticos 1 0,1% 0 0,0%Cannabis 26 2,4% 28 2,5%Antidepresivos 8 0,7% 6 0,5%Total análisis 1.090 1.191(*) En este grupo se ha incluido la metadona.Fuente: Instituto Nacional de Toxicología (Departamentos de Barcelona, Madrid, Sevilla y La Laguna).REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) SANCHEZ PARDO, L. Situación actual y evoluciónde los consumos de drogas ilícitas enEspaña. Trastornos Adictivos, 2001, vol. 3, nº2, pp 85-94.(2) MEGÍAS, E. et al. La percepción social de losproblemas de drogas en España. Madrid:Fundación de Ayuda Contra la Drogadicción,2000.(3) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLANNACIONAL SOBRE DROGAS. Informe Nº 4del Observatorio Español sobre Drogas.Madrid: Delegación del Gobierno para el PlanNacional sobre Drogas, 2001.(4) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLANNACIONAL SOBRE DROGAS. Encuesta sobredrogas a población escolar, 2000. Madrid:Delegación del Gobierno para el Plan Nacionalsobre Drogas, 2001.(5) ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD.Alcohol Policy Profiles in the EuropeanRegion of the World Hraltth Organization.WHO Regional Office for Europe, 2001.(6) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLANNACIONAL SOBRE DROGAS. Informe Nº 2del Observatorio Español sobre Drogas.Madrid: Delegación del Gobierno para el PlanNacional sobre Drogas, 2000.(7) PRADA, C. et al. Mortalidad relacionada con elconsumo de alcohol. Gaceta Sanitaria, 1996,vol. 10, pp 161-168.(8) MONDON, S. et al. Estudio epidemiológico delconsumo de bebidas alcohólicas en accidentesde tráfico en los fines de semana. Adicciones,1997, vol. 9 nº 3, pp 391-403.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 97

Consumo de alcohol en la población juvenilSÁNCHEZ PARDO, L.Consejo Asesor del Observatorio Español sobre DrogasEnviar correspondencia: Lorenzo Sánchez Pardo. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. C/ Recoletos 22.28001 Madrid. Teléfono 91 5372735. Correo electrónico: lsanchezpa@nexo.esResumenLa serie de Encuestas sobre Drogas a PoblaciónEscolar, que realiza desde 1994 la Delegación delGobierno para el Plan Nacional sobre Drogas entreestudiantes de Secundaria de 14 a 18 años, permiteconstatar que en 2000 se ha quebrado la expansiónde los consumos de alcohol entre los escolares españoles,que venía produciéndose desde los añosochenta, a la vez que en su conjunto se estabilizan losconsumos de psicoestimulantes (cocaína y pastillas) ycontinúan creciendo los de cánnabis. Entre 1998-2000 se ha producido un descenso del 12% de losbebedores habituales y un incremento del 10% de losescolares abstemios, una evolución que se ha vistofavorecida por la estabilización de las edades de inicioal consumo (tras años de continuos descensos) y porla intensa reducción de la continuidad en el uso debebidas alcohólicas.La equiparación de hábitos entre los sexos (las chicasregistran frecuencias de consumo algo superiores,aunque los chicos consumen mayores cantidades) y laconcentración de los consumos en el fin de semana,caracterizan los usos de alcohol entre este colectivo.Destacar que, aunque predominan las motivacionesde carácter lúdico, un porcentaje significativo de escolaresmanifiesta razones relacionadas con la evasión ola superación de problemas personales para explicar elconsumo de alcohol. Por otra parte, un 28% de losescolares que han consumido bebidas alcohólicasreconoce haber sufrido consecuencias negativas asociadasal consumo, desmintiendo la supuesta inocuidadde los usos recreativos del alcohol.Finalmente, indicar que a pesar de algunos progresosque se han producido en el campo de las percepcionessociales (crece el rechazo generado por losconsumos diarios de alcohol), sigue siendo frecuentela banalización de los consumos alcohol (aunque un20% se emborrachó en el último mes, sólo un 7%percibe que bebe bastante o demasiado).Palabras clave: Epidemiología, alcohol, prevalenciasde uso, continuidad de los consumos, consumosrecreativos y riesgo percibido.SummaryThe series of Inquiries about Drugs aimed toScholar Population, carried out, since 1994, by theGovernment Delegation for the National Plan aboutDrugs among 14-18 year old Secondary students, letsus verify that alcohol consumption among Spanishstudents, which had been spreading since the 80´s,has stopped in 2000. Simultaneously, theconsumption of psycho-stimulants (cocaine and pills)has stabilized, and the use of cannabis keeps ongrowing. From 1998 to 2000 there has been a fall of12% in regular drinkers and an increase of 10% inabstemious scholars. This evolution has been helpedby the stabilization of the ages of initiation toconsumption (after years of constant decrease) andby the intense reduction in the continuity of use ofalcoholic drinks.No relevant differences among genders (girls showa slightly upper frequency in the consumptionalthough boys consume bigger amounts) andconcentration of drinking on weekends characterizethe uses of alcohol within this group. We have toremark that, although recreational reasons arepredominant, an important percentage of scholarsreveal reasons related to evasion or to overcomingpersonal problems to explain their alcoholconsumption. On the other hand, 28% of scholarswho have drunk admit negative consequencesassociated to consumption, challenging thepretended innocuity of recreational alcohol use.Finally, we have to point out that, despite someprogress produced in the field of social perceptions(reject to daily consumptions of alcohol is growing),trivialization keeps being frequent: although 20% gotdrunk during last month, only 7% perceive they drinkmore than they should.Key words: Epidemiology, young people, alcohol,prevalence, continuity of consumption,recreational use, perceived risk, Spain.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 199

1. INTRODUCCIÓNLos cambios registrados en las últimasdos décadas en los patrones de consumode alcohol entre los jóvenes españolesson el reflejo de las profundas transformacionesque ha sufrido la sociedadespañola en relación con el complejo de lasdrogas, e ilustran mejor que ninguna otrasustancia las nuevas funcionalidades de loque ha dado en denominarse como consumosrecreativos de drogas. La relevancia epidemiológicadel alcohol radica, no sólo en elhecho de que sea la droga más consumidapor los adolescentes y jóvenes, sino en elprotagonismo que ha adquirido el consumode bebidas alcohólicas como articulador deltiempo libre de carácter social de estos colectivos,además de su papel como sustancia dereferencia en las relaciones de los jóvenescon las drogas.La crisis del modelo tradicional de consumode drogas vigente en España hastamediados de los setenta, supuso la incorporacióna los consumos de alcohol y otras drogasde dos colectivos, como las mujeres ylos jóvenes, que los valores culturales dominanteshasta ese momento mantuvieron alejadosde los mismos. Comienza de estemodo un proceso que, apoyado en la progresivaequiparación de hábitos en los consumosde drogas entre los sexos y en la reducciónde las edades de inicio al consumo,converge a finales de los ochenta en laexpansión de los consumos de alcohol y lageneralización de los mismos entre los sectoresjuveniles 1 .Las relaciones que los jóvenes españolesmantienen con el alcohol deben contextualizarseen el marco de sus hábitos de ocupacióndel tiempo de ocio. La asociación entreel consumo de drogas, en especial del alcohol,y diversión ha ido calando entre los jóvenes,hasta convertir el consumo de estassustancias en un elemento básico de la culturajuvenil y de sus formas de ocio. El consumode alcohol ha pasado a ser un componenteesencial, articulador y dinamizador del ociode muchos jóvenes, en particular durante lasnoches del fin de semana 2 . Baste indicar queentre las actividades de ocio practicadas en elfin de semana por los estudiantes españolesfigura en segundo lugar el ir de bares o discotecas(el 74´8% de los encuestados realizaesta actividad), sólo precedida por el salir conamigos/as 3 .La importante tolerancia social existentetodavía respecto a los consumos de alcohol yla escasa percepción del riesgo asociado a laingesta de bebidas alcohólicas ha sido uno delos factores que ha contribuido a la generalizaciónde los consumos de alcohol entre losadolescentes y jóvenes, favoreciendo la instauraciónde una imagen de “normalización”de estas conductas, cuando no a la banalizaciónde los consumos 4 . Para verificar la penetraciónsocial de este tipo de prácticas bastacomprobar que el 34% de los escolaresdeclara haber salido por las noches todos losfines de semana en el último año, aumentandola frecuencia de las salidas nocturnas conla edad (salen todas las noches del fin desemana el 48´4% de los estudiantes de 18años), unas salidas que se prolongan hastalargas horas de la noche y que se acompañanmayoritariamente del consumo de alcohol enlocales públicos o en la calle 3 .La asociación entre el consumo de alcoholy otras drogas y la diversión es un fenómenogeneralizado en Europa, como confirman losresultados de un reciente estudio realizadopor IREFREA 5 entre los jóvenes europeosque participan de la vida nocturna, para quienesel alcohol continua siendo la droga favorita,como acredita el que sea consumida, confrecuencia con un patrón abusivo, por cercadel 90% de los mismos.Conviene resaltar que el consumo recreativode alcohol, como definitorio de las relacionesque los jóvenes españoles mantienencon esta sustancia, es en buena medidaengañoso, puesto que una parte relevante delos mismos confirma el haber sufrido problemaspersonales, familiares o sociales comoconsecuencia del consumo de alcohol. Deigual modo, existen numerosas evidenciasque señalan que para muchos jóvenes el consumode drogas ha acabado convirtiéndose100Consumo de alcohol en la población juvenil

en un fin en si mismo, sin que de éste sederive una mayor satisfacción personal consu forma de ocupación del tiempo libre 6 . Todoello sin olvidar el flujo creciente de demandasde tratamiento por abuso del alcohol que formulaun número creciente de jóvenes.Con la finalidad de contribuir a la actualizaciónde las programas dirigidos a reducir lademanda de alcohol y los daños asociados asu consumo entre los adolescentes y jóvenes,así como a la evaluación de los mismos,a continuación se describen los principalesresultados aportados por la Encuesta Escolarsobre Drogas 2000, relativos al consumo dealcohol entre los estudiantes de Secundaria.Los datos obtenidos confirman la existenciade una evolución favorable de los consumosde alcohol entre los jóvenes en los últimosaños, fruto sin duda de la intensa actividaddesplegada para su prevención por diversasinstituciones públicas y privadas. Los datosobtenidos ponen de manifiesto la existenciade nuevos valores sociales, de nuevas formasde relaciones familiares y entre lossexos, sin las cuales no resultaría posiblecomprender las motivaciones que subyacentras el consumo de bebidas alcohólicas.2. LOS CONSUMOS DE ALCOHOL ENTRELOS ESCOLARES ESPAÑOLESEl programa de Encuestas Nacionalessobre Drogas que viene desarrollando desde1994 la Delegación del Gobierno para el PlanNacional sobre Drogas contempla, entreotras actuaciones, la realización con carácterbianual de una encuesta a Estudiantes deSecundaria con edades comprendidas entrelos 14 y los 18 años. La amplitud de lasmuestras (en la última edición la muestraefectiva estuvo integrada por 20.450 escolaresde 596 centros públicos y privados deSecundaria), junto a su estabilidad metodológica,hace de la Encuesta sobre Drogas a laPoblación Escolar un instrumento valiosísimopara conocer la situación actual de los consumosde las distintas drogas, los patrones deconsumo dominantes, las opiniones y actitudesde los escolares respecto a diferentesaspectos relevantes de los consumos, asícomo de las tendencias observadas desde1994 en estos ámbitos.La relevancia de la información facilitadapor las distintas Encuestas Escolares sobreDrogas radica en que la población objeto deestudio se corresponde con las edades en lasque suelen iniciarse los consumos de drogasy consolidarse ciertas relaciones con las sustancias,permitiendo de este modo la identificaciónprecoz de los hábitos y patrones deconsumo emergentes, así como la elaboraciónde proyecciones respecto a las tendenciasde futuro de los mismos.2.1. Prevalencia de los consumos de alcoholEl alcohol es la sustancia más consumidaentre los estudiantes de Secundaria, seguidaa bastante distancia del tabaco y el cannabis,como lo confirma el que un 76% de los escolareshaya ingerido bebidas alcohólicas a lolargo de su vida y el que el 58% lo hayahecho en los últimos 30 días (Tabla 1). Aunqueel consumo de alcohol está bastantegeneralizado entre los escolares, este se concentrafundamentalmente en el fin de semana,así los escolares consumidores de alcoholen los últimos 30 días se distribuyen en dosgrandes grupos: un 42´9% que restringió elconsumo en el mes anterior exclusivamenteal fin de semana y un 14´7% que bebió endías laborables y en el fin de semana.A diferencia de lo que ocurre con las drogasilícitas, donde en general los consumosque mantienen los escolares se correspondencon un patrón experimental, se observauna elevada continuidad o fidelización en elhábito de ingerir bebidas alcohólicas (sólosuperada por el uso de tabaco), como lo acreditael que el 76´3% de los escolares que haconsumido alcohol alguna vez en su vidahaya repetido su uso en los últimos 30 días.La continuidad en el consumo de alcoholqueda también de manifiesto si se analizanSánchez, L.101

Tabla 1. Prevalencias de consumo de bebidas alcohólicas entre estudiantes de Secundaria(14-18 años) y continuidad de uso (porcentaje). España, 2000.Indicador de uso Prevalencia Continuidad de usoAlguna vez en la vida 76´1 Alguna vez - Últimos 12 meses: 98´9%Últimos 12 meses 75´3 Últimos 12 meses - Últimos 30 días: 77%Últimos 30 días 58 Alguna vez - Últimos 30 días: 76´2%Fuente: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.las frecuencias de uso, observándose comoya se ha comentado que para uno de cadacuatro escolares que consumen alcohol (indicador“consumo en últimos 30 días”) el consumoha “traspasado” los límites del fin desemana, para trasladarse también a los díaslaborables.Por lo que se refiere a la cantidad de alcoholingerido por los escolares que declaran haberconsumido alcohol en los 30 días previos a larealización de la Encuesta, la misma se sitúacomo media en el equivalente a 8,4 c.c. dealcohol puro para un día laborable y en 160,9c.c. para el fin de semana (viernes y sábado).Estos datos confirman la vigencia de unpatrón de consumo de alcohol juvenil caracterizadopor la concentración de importantescantidades de alcohol en el fin de semana,como lo acredita el hecho de que casi la mitadde los escolares consumidores de alcohol enlos últimos treinta días (el 26% de los escolaresencuestados) consuman 100 o más c.c.de alcohol puro en el fin de semana.Un indicador indirecto del abuso de alcohollo constituye la prevalencia y las frecuenciasde los episodios de intoxicaciones etílicas(borracheras). Al respecto, apuntar que un39,7% de los encuestados declararon haberseemborrachado alguna vez (Tabla 2), tantomás frecuentemente cuanto mayor es laedad del entrevistado (el 15,9% en el grupode 14 años y el 65,5% en el grupo de 18años). Por lo que respecta a la frecuencia delas borracheras en los últimos 30 días, un20‚6% de los estudiantes declaran haberseemborrachado en este período, ascendiendola media a 1´3 borracheras/mes (1,5 para loschicos y 1,2 para las chicas).A pesar de que los datos anteriores confirmanla existencia de un alto porcentaje deescolares que realizan consumos abusivos dealcohol (cercano al 25%), sólo un 7,4% consideraque bebe bastante o mucho. La importantetolerancia social existente todavía ennuestro país frente al alcohol y el bajo riesgoque los escolares atribuyen al consumo deesta sustancia explican la banalización de losconsumos.Los escolares realizan preferentemente losconsumos de alcohol en locales y espaciospúblicos: pubs o discotecas (78´2%), en lacalle o en parques (36´2%) y en bares o cafe-Tabla 2. Frecuencia de los episodios de intoxicaciones etílicas entre los estudiantesde Secundaria. España, 2000.Prevalencia de los episodiosSe han emborrachado alguna vez 39´7%Se han emborrachado en últimos 30 días 20´6%Nº de borracheras en últimos 30 días (media) 1´3FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.102Consumo de alcohol en la población juvenil

terías (32‚8%). Con respecto a las encuestasprecedentes se constata un fuerte incrementodel consumo en pubs o discotecas, endetrimento del consumo en bares o cafeterías.Estos cambios en los espacios de consumose relacionan con el progresivo retraso enla hora de regreso a casa en los fines desemana. En este sentido hay que tener encuenta que el 56% de los escolares regresóa casa en su última salida en el fin de semanadespués de las 02´00 horas (Tabla 3).Tabla 3. Hora de regreso a casa de los estudiantes de Secundaria en la última salidanocturna en el fin de semana. Distribución por edades (porcentaje). España, 2000.HORA DE REGRESO A CASA LA ÚLTIMA SALIDA EN FIN DE SEMANAEdad14 15 16 17 18 TotalAntes de las 12 35,0 21,5 13,0 5,6 2,5 16,2Entre las 12 y la 1 21,3 18,3 13,3 8,1 3,8 13,9Entre la 1 y las 2 13,3 16,6 15,3 11,5 9,0 13,9Entre las 2 y las 3 10,9 14,5 17,4 17,7 11,1 15,1Entre las 3 y las 4 7,0 10,3 15,2 17,6 16,2 13,2Después de las 4 7,6 11,1 17,1 27,6 38,8 18,2La mañana siguiente 4,9 7,7 8,7 11,8 18,7 9,4FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Por lo que respecta a las preferencias delos escolares por las distintos tipos de bebidas,se constata que los combinados/cubatasson las bebidas consumidas en mayor proporciónen los últimos 30 días (el 47,3% loconsumió), seguidos de la cerveza/sidra(30´5%), los licores de frutas (25´8%) y elvino/champán (24´2%). No obstante, hay queindicar que las preferencias varían según setrate de días laborables o del fin de semana,de modo que la cerveza que es la bebida predominanteen los días laborables, es desplazadaa un segundo puesto por los combinadosen el fin de semana (Tabla 4).Tabla 4.Tipo de bebidas alcohólicas consumidas por los estudiantes de Secundariaen los últimos 30 días, distribución por días laborables y fin de semana.España, 2000.Consumo últimos 30 díasTotal Días Laborables Fines de SemanaVino/champán 24‚2 5‚1 22‚9Cerveza/sidra 30‚5 10‚1 28‚9Aperitivos 9‚9 1‚7 9‚4Combinados/cubatas 47‚3 4‚4 47‚0Licores de Frutas solos 25‚8 3‚8 25‚0Licores Fuertes solos 21‚7 2‚2 21‚4FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Sánchez, L.103

2.2. Consumo de alcohol por sexo y grupode edadLa variable sexo establece diferencias significativasen los hábitos de consumo de drogasde los escolares, de modo que la proporciónde consumidores de drogas ilícitas essuperior entre los chicos, mientras que por elcontrario las prevalencias de uso de las sustanciaslegales, tabaco, alcohol y tranquilizantes,son superiores entre las chicas. Las prevalenciasde uso de alcohol son ligeramentesuperiores entre las chicas, tanto para losconsumos experimentales (“alguna vez en lavida”), como para los indicadores consumoen los últimos 12 meses y en los últimos 30días (Tabla 5).Aunque las chicas beben en mayor proporciónque sus homólogos varones, los chicosingieren mayores cantidades de alcohol. Elconsumo medio de alcohol en el fin de semana(viernes y sábado) es el equivalente a189´6 cc. de alcohol puro en los chicos y de130 cc. en las chicas.Tabla 5. Prevalencias de consumo de alcohol entre los estudiantes de Secundariasegún sexo (porcentaje). España, 2000.SEXO ALGUNA VEZ ULTIMOS 12 MESES ÚLTIMOS 30 DÍASTOTAL 76´0 75´3 58´0Hombres 75´6 74´8 57´8Mujeres 76´3 75´8 58´3FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.La edad condiciona de forma clara las prevalenciasde consumo, incrementándose lasmismas a medida que lo hace la edad, aunqueel crecimiento no es lineal. Los mayoresincrementos, tanto para los consumos algunavez en la vida como en los últimos 30 días seproducen entre los 14 y 15 años y los 17 a los18 años, edades críticas en la progresión delos consumos. Antes de los 16 años, límitede la edad legal para el consumo de alcoholen establecimientos públicos, la mayoría delos escolares ya ha probado las bebidas alcohólicas(el 71´7% de los escolares de 15años). La influencia de la variable edad esmás acusada en las frecuencias de uso máspróximas, las prevalencias de uso en los 30días previos a la realización de la Encuestaoscilarían del 30´6% registrado en los escolaresde 14 años al 80% en los de 18 años.2.3. Edades de inicio al consumoEl inicio al consumo de alcohol entre losescolares se produce en edades tempranasTabla 6. Prevalencia de los consumos de alcohol entre los estudiantes de Secundariasegún edad (porcentaje). España, 2000.EDAD ALGUNA VEZ ULTIMOS 12 MESES ÚLTIMOS 30 DÍAS14 años 50´7 49´8 30´615 años 71´7 71´1 50´516 años 82´4 81´8 65´017 años 88´7 88´0 73´518 años 92´5 92´0 80´0FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.104Consumo de alcohol en la población juvenil

(13´6 años como media), estando tan sóloprecedido del consumo experimental detabaco (13´2 años). No obstante, el inicio alconsumo semanal de alcohol se retrasa hastalos 14´8 años (Tabla 7). Aunque el primer contactocon el alcohol se produce en edadesalgo más tempranas entre los hombres (13´4años frente a los 13,8 de las mujeres), laedad de inicio a los consumos semanales essimilar para ambos sexos.Tabla 7. Edad media de inicio al consumo de alcohol entre los estudiantes deSecundaria, según sexo y edad. España, 2000.SEXOEDADTotal Hombre Mujer 14 15 16 17 18Edad media de consumo por primera vez 13,6 13,4 13,8 12,4 13,1 13,7 14,2 14,5Edad media de comienzo de consumo semanal 14,8 14,8 14,9 13,2 13,9 14,8 15,4 15,7FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.2.4. Motivaciones para el consumo y noconsumo de alcoholSi bien las motivaciones de carácter lúdicosiguen siendo mayoritarias entre los escolarespara justificar sus consumos de alcohol,emergen con cierta fuerza motivaciones quese relacionan con la existencia de problemaspersonales o con ciertas dificultades en lasrelaciones con los demás. Los motivos paraconsumir alcohol entre los estudiantes que lohacen habitualmente son, principalmente,porque les gusta su sabor (73‚0%) y pordiversión y placer (58‚5%). Un 15,0% declaraconsumir alcohol para olvidar los problemaspersonales, un 12,9% para sentir emocionesnuevas y un 11,2% para superar la timidez yrelacionarse mejor (Tabla 8). Existen algunasdiferencias en las motivaciones expresadaspor los dos sexos, siendo por ejemplo superiorla proporción de chicas que afirman beberpara olvidar los problemas personales (el17‚5% frente al 12‚5% de los chicos).Entre las razones para el no consumo destacanlos efectos negativos para la salud(58,5%), en especial entre los escolares másjóvenes (el 63% para los de 14 años) y entrelos chicos (62,9% frente al 54´6% de las chicas).A continuación figuran la pérdida del controlproducida por el consumo del alcohol y susefectos desagradables (45‚5%), su potencialidadpara producir accidentes graves (33‚3%) yque algunos efectos, tales como resaca, mareoso vómitos, sean molestos (30‚9%).Tabla 8. Motivaciones expresadas por los estudiantes de Secundaria para consumir yno consumir (entre quienes no lo hacen) bebidas alcohólicas. España, 2000.MOTIVACIONES PARA BEBER(entre quienes beben)MOTIVACIONES PARA NO BEBER(de quienes no beben)Les gusta el sabor (73%) Efectos negativos para la salud (58´5%)Diversión y placer (58´5%) Pérdida de control y efectos desagradables (45´5%)Olvidar problemas personales (15%) Riesgo de provocar accidentes (33´3%)Sentir emociones nuevas (12´9%) Efectos molestos (30´9%)Superar la timidez, relacionarse (11´2%)FUENTE: Encuesta sobre Drogas a Población Escolar, 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobre Drogas.Sánchez, L.105

2.5. Problemas asociados al consumo dealcoholA pesar de que las motivaciones prioritariaspara el consumo de alcohol continúan siendofundamentalmente lúdicas, una parte muyimportante de los escolares reconoce habersufrido algún problema grave asociado almismo. Un 28‚5% de los encuestados declaróhaber sufrido algún problema o consecuencianegativa como resultado de consumirbebidas alcohólicas a lo largo de su vida.Los problemas citados más frecuentementeson problemas de salud, en un 14‚5% de loscasos, riñas y discusiones u otro conflicto sinagresión (11‚1%), conflictos o discusionescon los padres o hermanos (10‚2%), problemaseconómicos (9‚3%) y peleas o agresionesfísicas (6‚3%). En general se observa unincremento de estos porcentajes conformeaumenta la edad de los entrevistados. Loschicos declaran más a menudo problemasrelacionados con el consumo de alcohol,acentuándose la diferencia en las peleas oagresiones físicas (9‚9% entre ellos y 2‚8%entre ellas).Destacar que un 19,5% de los estudiantesque habían consumido alcohol en los docemeses previos a la Encuesta habían conducidodurante ese período un vehículo a motorestando bajo los efectos de esta sustancia, obien habían sido pasajeros de vehículos conducidospor alguien que estaba bajo dichosefectos.2.6. Opiniones y actitudes frente al alcoholEl riesgo percibido por los escolares asociadoal consumo de las distintas drogas, la proporciónde estudiantes que piensan que esaconducta puede causar bastantes o muchosproblemas, aparece claramente asociado a lafrecuencia de uso de las sustancias. De talmodo que el riesgo asociado al consumohabitual de cualquier sustancia (entendiendocomo tal el consumo diario de tabaco y dealcohol y con una frecuencia de 1 vez o mása la semana para las restantes drogas) essuperior al consumo ocasional (consumo 1vez al mes o con una frecuencia menor), conla única excepción del alcohol (Figura 1).El consumo habitual de heroína (88´9%),cocaína (88´3%) y éxtasis (85´2%) son lasconductas que los escolares consideran quepueden provocar mayores problemas, mientrasque el consumo ocasional de tranquilizantes(32´8%) y cannabis (38´8%) y el diariode alcohol (“tomar 1 ó 2 cañas/copas al día”),con un 42% de riesgo percibido, son percibidascomo las menos problemáticas. El nivelde riesgo asociado al consumo diario de alcoholse encuentra muy alejado del que se atribuyeal consumo diario de un paquete detabaco (73´3%). En coherencia con el bajoriesgo asociado al consumo diario de alcohol,esta conducta genera el rechazo tan sólo enel 36´8% de los escolares.Las razones por las cuales, a juicio de losescolares, el consumo de alcohol puedesuponer problemas son: por los efectos quetiene en la salud (75´2%), porque su consumoprovoca accidentes (70´7%), porque creaadicción (53´6%) y por los problemas familiaresderivados de su consumo (37´1%). Estasrazones son en general coincidentes con lasesgrimidas para el resto de las sustancias, sibien en este caso la posibilidad de crear adicciónse sitúa detrás de los efectos negativossobre la salud.Por otra parte, se constata la existenciaentre los escolares de un alto grado de disponibilidadpercibida con respecto del alcohol,como lo acredita el que el 84% de los escolaresafirmen que les resultaría fácil o muy fácilconseguir esta sustancia, a pesar la cortaedad de una parte muy importante de losencuestados.3. TENDENCIAS EN LOS CONSUMOS DEALCOHOLLa comparación de los resultados obtenidosen la Encuesta Escolar Sobre Drogas2000, con los aportados por las Encuestas de1994, 1996 y 1998 permite establecer las tendenciastemporales de los consumos de alcoholy de algunos fenómenos asociados a losmismos, que son descritos a continuación.106Consumo de alcohol en la población juvenil

Figura 1. Riesgo percibido (proporción de estudiantes que piensan que esa conductapuede causar bastantes o muchos problemas) y rechazo generado por el consumohabitual (*) de las distintas drogas y disponibilidad percibida de las distintas sustanciasentre los estudiantes de Secundaria. España 2000.Tabaco33’373’3Alcohol36’842’084’0Tranquilizantes54’570’175’7Cannabis51’572’477’1Cocaína30’485’688’3Heroína21’886’988’9Éxtasis/Drogasde Diseño35’084’385’20 10 20 30 40 50 60 70 80 90%Problemas percibidos Rechazo Disponibilidad(*) Fumar 1 paquete diario de tabaco, tomar 1 ó 2 cañas-copas al día o consumir 1 vez a la semana o más frecuentementelas distintas drogas.Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.1. El análisis de la evolución de las prevalenciasde uso de alcohol en el período1994-2000 permite constatar la significativareducción (de 7´7 puntos porcentuales)de los niveles de experimentacióncon las bebidas alcohólicas, que pasarondel 83´7% registrado en 1994 7 al 76% en2000. Esta reducción ha sido posible graciasal acusado descenso experimentadoentre 1998 y 2000 (Figura 2).2. Mucho más positiva ha sido la evoluciónregistrada por los consumos de alcoholen períodos recientes (“últimos 30 días),que ha visto reducida su prevalenciadesde el 78´5% registrado en 1994 al58% del año 2000. Esta favorable evoluciónde los consumos en los intervalosmás recientes, más acusada que los consumosde carácter experimental, ha sidoposible gracias a la reducción de la continuidadde uso observada en este período.Si en 1994 un 93´8% de los escolaresque habían ingerido alguna vezbebidas alcohólicas había reiterado elconsumo en los últimos 30 días, en elaño 2000 la continuidad se redujo al76´3%.Sánchez, L.107

Figura 2. Evolución de las prevalencias de uso de alcohol (indicadores consumo algunavez en la vida, últimos 12 meses y últimos 30 días) entre los estudiantes de Secundaria(porcentaje). España, 1994-2000.0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%83,7%Algunavez83,6%84,2%76,0%82,4%Últimos12 meses81,7%81,9%75,3%78,5%Últimos30 días65,7%65,8%58,0%1994199619982000Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.3. La evolución de los consumos de alcoholentre 1994-2000 es prácticamente coincidenteen ambos sexos, con descensossimilares en sus niveles de uso (Figura 3).4. Por el contrario, se observa una evolucióndiferencial en los consumos en funciónde la edad, de modo que los consumos(tanto experimentales, como en losúltimos 12 meses y últimos 30 días) sehan reducido de forma más intensa entrelos escolares más jóvenes (14 y 15 años),mientras que entre los de 18 años únicamentese han reducido para el indicadorconsumo en los últimos 30 días (Figura4). El hecho de que la reducción de losconsumos de alcohol sea más intensaentre los escolares más jóvenes es unfenómeno altamente positivo y reflejo delos esfuerzos desplegados en el campode la prevención escolar.5. Se constata una reducción de los escolaresque han sufrido a lo largo de su vida oen los últimos 30 días episodios de intoxicacionesetílicas (borracheras), mientrasque crece la proporción de quienes señalanhaber sufrido problemas asociados alconsumo de alcohol a lo largo de su vida.En el período 1994-2000 no se han producidovariaciones en la autopercepción quelos escolares tienen de sus propios nivelesde ingesta de alcohol, que continúanen niveles bajos (Tabla 9).108Consumo de alcohol en la población juvenil

Figura 3. Evolución de las prevalencias de consumo de alcohol entre los estudiantesde Secundaria según sexo (porcentaje). España, 1994-2000.70% 72% 74% 76% 78% 80% 82% 84% 86%199483,8%83,6%199683,6%83,7%199883,3%85,1%200075,6%76,3%Alguna vez HombresAlguna vez Mujeres70% 72% 74% 76% 78% 80% 82% 84%199482,4%82,4%199681,4%82,0%199880,7%83,1%200074,8%75,8%Últimos 12 meses HombresÚltimos 12 meses Mujeres0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%199478,8%78,2%199665,6%65,9%199864,7%66,9%200057,8%58,3%Últimos 30 días HombresÚltimos 30 días MujeresFuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.Sánchez, L.109

Figura 4. Evolución de las prevalencias de consumo de alcohol entre los estudiantesde Secundaria por edades (porcentaje). España, 1994-2000.Alguna vezTotal14 años15 años16 años17 años18 años1994 1996 1998 200083’7%69’0%81’5%88’1%92’1%93’3%83’6%67’6%81’4%88’3%90’9%93’9%84’2%71’1%82’4%89’8%92’2%95’2%76’0%50’7%71’7%82’4%88’7%92’5%Últimos 12 mesesTotal14 años15 años16 años17 años18 años1994 1996 1998 200082’4%81’7%81’9%75’3%67’3%80’2%86’9%91’1%92’0%64’3%79’4%87’0%89’6%92’8%68’1%80’3%88’1%90’5%93’3%49’8%71’1%81’8%88’0%92’0%Últimos 30 días1994 1996 1998 2000Total78’5%65’7%65’8%58’0%14 años61’7%39’9%43’7%30’6%15 años75’8%59’9%62’7%50’5%16 años84’0%73’6%74’4%65’0%17 años87’8%79’0%80’9%73’5%18 años89’6%84’4%84’9%80’0%Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.110 Consumo de alcohol en la población juvenil

Tabla 9. Evolución de los estudiantes de Secundaria con problemas relacionados conel consumo de alcohol (porcentaje). España, 1994-2000.1994 1996 1998 2000Menciona problemas asociados al consumo 22´4 24´5 28´5Se ha emborrachado alguna vez en la vida 43´5 40´5 41´0 39´7Se ha emborrachado alguna vez últimos 30 días 22´5 21´4 23´6 20´6Perciben que beben bastante o mucho alcohol 7´2 7´2 8´5 7´4FUENTE: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Españolsobre Drogas.6. En el período 1994-2000 se han retrasadoligeramente las edades medias de inicioal consumo de alcohol (desde los13´4 a los 13´6 años), gracias al comportamientomás favorable registrado porlos chicos (la edad de inicio al consumode las chicas se ha mantenido inalterable).Sin embargo, debe destacarse quedesde 1996 este indicador se encuentraprácticamente estabilizado (Figura 5).Figura 5. Evolución de las edades medias de inicio al consumo de alcohol por sexo(primer consumo y consumo con una frecuencia semanal) de los estudiantes deSecundaria (años). España 1994-2000.13199413,813,413,515199613,913,715151996199813,313,913,614,814,914,91998200013,413,813,614,814,914,82000Primer ConsumoConsumo SemanalHombres Mujeres TotalesFuente: Encuestas sobre Drogas a la Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.Sánchez, L.111

7. Por lo que respecta a la evolución registradaen las opiniones y actitudes de losescolares frente a diversos aspectos odimensiones relacionados con los consumosde alcohol, apuntar que han seguidotendencias contradictorias desde 1994(Figura 6). Mientras el riesgo asociado alconsumo habitual de alcohol (tomar 1 ó 2cañas/copas al día) se ha reducido (del47´4 al 42%), ha crecido ligeramente elrechazo que genera esa misma conducta(del 35´5 al 36´8%) y se ha reducido ladisponibilidad percibida del alcohol (del88 al 84%).Figura 6. Evolución del riesgo percibido (proporción de estudiantes que piensan queesa conducta puede causar bastantes o muchos problemas) y del rechazo generadopor el consumo diario de alcohol (1 ó 2 cañas/copas al día) y la disponibilidadpercibida de alcohol entre los estudiantes de Secundaria. España 1994-2000).0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%47,4%Riesgo percibido ante elconsumo45,1%42,5%35,5%42,0%Grado de rechazo de ciertasconductas de consumo35,7%35,3%36,8%88,0%Disponibilidad percibida80,8%80,8%84,0%1994199619982000Fuente: Encuestas sobre Drogas a Población Escolar, 1994, 1996, 1998 y 2000. DGPNSD. Observatorio Español sobreDrogas.Podrían sintetizarse las tendencias observadasen los consumos juveniles de bebidasalcohólicas en el período 1994-2000 señalandoque su ciclo alcista habría tocado techo,observándose una reducción sostenida enlos mismos. Este fenómeno es más positivosi se tiene en cuenta que se ha producido enun contexto en el cual los consumos de algunasotras sustancias con una importantepenetración entre este colectivo (como porej. el cannabis) han registrado una tendenciaexpansiva. Todo ello no debe hacernos olvidarlas importantes prevalencias de consumo dealcohol que se registran en estos momentosentre los escolares españoles, así como laintensidad de los problemas asociados alconsumo de bebidas alcohólicas.8. EL CONSUMO JUVENIL DE ALCOHOLEN EL CONTEXTO EUROPEOEn una sociedad cada vez más globalizaday en un espacio como el Europeo, en el que112Consumo de alcohol en la población juvenil

cada vez son más evidentes los signos deintegración económica, social y cultural, fenómenoscomo el consumo de drogas entre lossectores juveniles tienen muchos elementoscomunes entre los diferentes países. Comoponen de relieve los informes realizados porel Observatorio Europeo de las Drogas y lasToxicomanías 8 , los consumos recreativos dedrogas son una constante en los países de laUnión Europea.Aunque la información disponible sobre elconsumo de alcohol entre los jóvenes europeoses más limitada, contamos con datos procedentesde estudios realizados entre jóvenesde diferentes ciudades europeas que participande la vida nocturna 9 que confirman quelas bebidas alcohólicas son una sustancia habitualen la vida cotidiana y en la cultura de ladiversión de los jóvenes europeos. Las diferenciasentre las prevalencia de uso en España yel resto de las ciudades europeas son mínimas(Tabla 10), con una proporción de abstemios yde bebedores diarios ligeramente superior enEuropa. Estas coincidencias se trasladan a lasedades de inicio al consumo, que en amboscasos se sitúan en los 14´6 años.Tabla 10. Frecuencia de uso de bebidas alcohólicas de los jóvenes que participan dela vida nocturna en Europa y España (porcentaje). 1998.FRECUENCIAS DE USO EUROPA ESPAÑANunca han bebido 3´6 1´2Lo he probado, pero no más 4´9 3´4Menos de 12 veces al año 4´7 1´9Una vez al mes 5´2 2´8Varias veces al mes 11´3 9´4Una vez a la semana 19´2 27´5Varias veces a la semana 42´8 47´3Diariamente 8´3 6´5FUENTE: IREFREA (“Night life in Europe and recreative drug use. SONAR 98” y “Salir de marcha y consumo de drogas”).REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) SANCHEZ PARDO, L. Situación actual y evoluciónde los consumos de drogas ilícitas enEspaña. Trastornos Adictivos, 2001, vol. 3, nº2, pp 85-94.(2) SANCHEZ PARDO, L. Tiempo de ocio. Guíapara mediadores juveniles. Madrid: Fundaciónde Ayuda Contra la Drogadicción, 1998.(3) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLANNACIONAL SOBRE DROGAS. Encuesta sobredrogas a población escolar, 2000. Madrid:Delegación del Gobierno para el Plan Nacionalsobre Drogas, 2001.(4) ELZO, J. Sociología y epidemiología de losconsumos. En: Drogas: nuevos patrones ytendencias de consumo. Madrid: EdicionesDoce Calles, 2000, pp 14-38.(5) CALAFAT, et al. Salir de marcha y consumo dedrogas. Madrid: delegación del Gobierno parael Plan Nacional sobre Drogas, 2000.(6) ELZO, J. et al. Las culturas de las drogas enlos jóvenes. Ritos y Fiestas. Vitoria: GobiernoVasco, 2000.(7) DELEGACIÓN DEL GOBIERNO PARA EL PLANNACIONAL SOBRE DROGAS. Encuesta sobredrogas a población escolar, 1994. Madrid:Delegación del Gobierno para el Plan Nacionalsobre Drogas, 1995.(8) OBSERVATORIO EUROPEO DE LA DROGA YLAS TOXICOMANÍAS. Informe Anual sobre laproblemática de la drogodependencia en laUnión Europea, 2000. Luxemburgo: ObservatorioEuropeo de la droga y las Toxicomanías,2000.(9) CALAFAT et al. Night life in Europe and recreativedrug use. SONAR 98. Palma deMallorca: IREFREA, 1999.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 113

Imagen social de las bebidas alcohólicasPASCUAL PASTOR, F.Unidad de Alcohología. Alcoi. Generalitat Valenciana.Enviar correspondencia: Francisco Pascual Pastor. Unidad de Alcohologia. C/ El Camí, 40. 03802 Alcoi.Tfn. 965543047. E-mail: fr.pascualp@coma.esRESUMENSe estudia la percepción que tiene la sociedad delas bebidas alcohólicas, mediante un análisis deencuestas relacionadas con este aspecto y de unabúsqueda en hemeroteca de los diarios de más tiradanacional, así como de otras fuentes fidedignas.El alcohol forma parte de nuestra vida social y culturaly en general se observa una excesiva permisividaden el consumo incluso abusivo de bebidas alcohólicas.Pero al mismo tiempo se rechaza todo lo que suena aalcoholismo. Por un lado se intenta otorgar a las bebidasalcohólicas, en concreto a la cerveza y al vino, unvalor nutritivo e incluso protector de la salud, y por otrose observa un rechazo social al abuso, aunque existendificultades para concretar lo que significa abuso.Todavía persisten las falsas creencias populares queotorgan al alcohol una función estimulante, calórica,nutritiva y con capacidad para dar fuerzas y aumentarel apetito sexual. Existen importantes campañas publicitariascon intereses económicos más o menos encubiertosque ayudan a mantener estas ideas.Las bebidas alcohólicas siguen preocupando más alos políticos y a los profesionales que a la población engeneral, que lo sienten más como un instrumento másen nuestras vidas que va ligado sobre todo a momentosde relajación, diversión, compañía o soledad.Palabras clave: Bebidas alcohólicas, percepciónsocial, alcohol, alcoholismo, sociedad.ABSTRACTThe perception that society has of alcoholic drinks isstudied through an analysis of surveys on this subjectand a search of the libraries of the biggest circulation nationalnewspapers in addition to other reliable sources.Alcohol forms part of our cultural culture and, in general,an excessive permissiveness to the consumption-even an abusive one- of alcoholic drinks is to beobserved. But, at the same time, everything redolent ofalcoholism is rejected. On the one hand, there is anendeavour to bestow a nutritive value, even toprotecting one’s health, on beer and wine in particular,and on the other, a significant social rejection of abuseis to be seen although there are difficulties in definingwhat abuse signifies.False popular beliefs that give alcohol a stimulant,calorific and nutritive function and with the ability toprovide strength and to increase sexual appetite stillpersist. Important publicity campaigns with more orless concealed economic interests assist in maintainingthese ideas.Alcoholic beverages continue to preoccupy politiciansand professionals more that the general public who feelit to be one instrument more in their lives, associatedmost of all with times of relaxation, fun, company orsolitude.Key words: Alcoholic drinks, social perception, alcohol,alcoholism, society.INTRODUCCIÓNEl uso de bebidas alcohólicas en Españay en muchos países de Europa es consideradonormal, como un acto social, culturaly gastronómico consolidado dentro delas costumbres sociales. Últimamente seobserva además una excesiva tolerancia tambiénpara los consumos de abuso, sobre todocuando el abuso está ligado a situaciones defiesta o diversión.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 115

Esta permisividad, no obstante, no esajena a los graves problemas que puedendesencadenar ciertos consumos abusivos:accidentes de tráfico, reyertas, problemasfamiliares, intoxicaciones etílicas... Estehecho hace más difícil si cabe la ya de por síardua tarea de aproximación y diagnósticode cualquier individuo que presente unadependencia alcohólica, ya que es complicadopara cualquier personas admitir que hasobrepasado los límites de la “normalidad”por lo que creará en él férreos mecanismosde resistencia.En general se es consciente de los gravesproblemas que conlleva el alcoholismo perono de los riesgos de las situaciones deabuso.Se han desarrollado para ello distintas campañaspreventivas, que en la mayoría de loscasos no han obtenido el resultado esperadoy es que existe por otro lado una serie deintereses comerciales que además repercutendirectamente sobre las arcas del estado,muy difíciles de contrarrestar. De hecho unade las muestras patentes es la excesiva permisividady la agresividad de la publicidad delas bebidas alcohólicas.Incluso a nivel formativo, entre los profesionalessanitarios se observa una clara carenciacurricular sobre este tema, lo que hará que elabordaje de los problemas derivados del consumode bebidas alcohólicas o bien no sehaga o, si se hace, el profesional adolezca demuchas limitaciones.Un estudio realizado en Murcia (RodríguezFernández et al.) (1) entre médicos de atenciónprimaria y con un total de 227 encuestasválidas, concluyó que un 66’5% poseían unosconocimientos apropiados sobre el consumoexcesivo de alcohol y problemas derivados.Por áreas temáticas, es insuficiente el discernimientode los conceptos de bebedor excesivoy consumidor de riesgo.El médico tiende a fijarse en las secuelasfísicas del consumo de alcohol, en detrimentode cumplimentar una historia clínica quecontemple los consumos y de recabar informaciónsobre los factores psicosociales quepuedan estar implicados. Concluyendo que apesar de tener bastante información, esta esinadecuada.En la conferencia ministerial de Estocolmo,se dijo que en el mundo existen 140 millonesde personas con dependencia al alcohol, sóloen EE.UU. el costo económico del consumoexcesivo de bebidas alcohólicas se elevó a 53mil millones de dólares en 1996 (según elDepartamento americano de Justicia) (2).Estos datos deben ser contrarrestados conpolíticas de salud, pero cualquier medida quese tome debe “contar con el apoyo popularbasado en la comprensión sobre su importancia”.“El alcohol está tan profundamenteincluido en nuestra cultura y actividadessociales, que en ocasiones las políticas pro –salud encuentran fuertes oposiciones” (2).LA SITUACIÓN EN ESPAÑAEspaña era el 5º consumidor de bebidasalcohólicas del mundo por detrás de Luxemburgo,Francia, Portugal y Hungría según losdatos del World Drinks Trends del año 1996(3), en estos momentos ocupamos el 7ºpuesto con un consumo medio anual percapita de 10’1 litros de alcohol.Según el Plan Nacional sobre Drogas elalcohol es la sustancia tóxica más consumidapor los españoles, aunque según los últimosdatos su consumo no parece estar aumentando(4). No obstante en España durante1998 se llegaron a vender, 1.414’74 millonesde litros de vino, 2.153’59 millones de litrosde cerveza, 71’25 millones de litros de sidra y173’92 millones de litros de licores.La bebida más consumida en nuestro paísserá según los datos anteriores, la cerveza.Ocupamos el nada despreciable octavo lugaren el consumo de cerveza por habitante yaño con una cantidad de 77’1 litros.Últimamente en los suplementos dominicalesde algunos periódicos de tirada nacionalaparecen publirreportajes ensalzando el valornutritivo de la cerveza, avalado por estudios116Imagen social de las bebidas alcohólicas

de distintas Universidades, incidiendo en elbajo contenido alcohólico.La cerveza se ha intentado vender como unproducto de alto nivel nutritivo, aportado por lacebada y la levadura, pero no es así. Un vasode cerveza proporciona cantidades de proteínas,hierro y vitaminas B 1 y B 2 . En cambio nosda una excesiva cantidad de calorías (5).Tradicionalmente se ha relacionado el consumode cerveza con efectos beneficiososdurante el embarazo y en el período de lactancia.Según diversos estudios (6–7) aproximadamenteel 24% de las embarazadas sonconsumidoras de riesgo. El alcohol pasa labarrera placentaria, provoca el síndrome alcohólicofetal, que en estos momentos se hasituado en una incidencia de 2 para cada1000 recién nacidos vivos, la misma que elsíndrome de Down. En ningún artículo de losantes mencionados se advierte del riesgo delconsumo de bebidas alcohólicas.La publicidad de bebidas alcohólicas nosólo se da en la prensa escrita. Las televisionestanto públicas como privadas ofrecenpublicidad indirecta de bebidas alcohólicascon más de 20 grados, algo que está prohibidopor la legislación vigente. La publicidad delalcohol aparecía en las series españolas en1999 hasta en un 87% de los casos. La publicidadestá presente en acontecimientosdeportivos, programas musicales e inclusoen los cómics.Para el Ministerio de Agricultura, Pesca yAlimentación el gasto por hogar en bebidasalcohólicas en el año 1999 representa un 4%del total asignado a la alimentación, esta cifraaumenta hasta un 32% en hostelería y restauración(8). El consumo diario y por lo tantomás problemático se centra sobre todo enlos mayores de 49 años (4).Hay otros datos significativos a la hora devalorar el problema y estos son los relacionadoscon los accidentes de tráfico. En 1998 seanalizaron un total de 1.245 fallecidos en accidentesde tráfico, estableciéndose unaimportante relación con el consumo de alcohol.En un 51% se corroboró un consumo dealcohol. El 38% sólo habían consumido alcohol.El 43% de los fallecidos presentaban unatasa de alcoholemia positiva, superior a 0’8en aquel momento (9). En 1999 fallecieron2.500 jóvenes en accidente de tráfico porconsumir drogas y alcohol. El 38% de losbebedores han sufrido algún accidente detráfico y casi la mitad de los fallecidos enaccidente de tráfico dan una alcoholemiapositiva, superior a 0’5 en la actualidad (9).A pesar de los datos ofrecidos, el consumode alcohol en España está muy arraigado ydebe ser considerado como parte de la vidacultural y social integrada por un conjunto defactores interactivos. Es un hábito que formaparte de los estilos de vida de los países occidentales.En una encuesta realizada por EDIS(10) sólo 1 de cada 4 ciudadanos lo mencionabanespontáneamente como una droga, yes que el concepto general que se tiene es elde una “sustancia que se puede controlar”.En 1995, en Europa su producción representóun 2% del PNB y los costes económicosque ocasionaron las consecuencias deeste consumo alcanzó el 5 –6% del PNBsegún EUROCARE (2).Según la Federación de Alcohólicos Rehabilitadosde España (F.A.R.E.) (11) el elevadoconsumo está determinado por:–El alto prestigio del alcohol.–La gran disponibilidad de las bebidas alcohólicas.–La Carencia de restricciones legislativas.“El factor decisivo es la aparición de nuevosestilos de vida, basados en la hegemoníade los ideales hedonistas y de las ambicioneseconómicas. Nuestro comportamiento sociales competitivo y agresivo, y el consumo seha convertido en el más alto valor” (11).El 53% de los españoles consideran “normal”beber hasta seis copas en una salida defin de semana. Es ya toda una tradición. El56% creen que seis copas al día no dañan lasalud (12). El consumo de alcohol está sobrevalorado,como si de una proeza se tratase elhecho de aguantar grandes cantidades en laingesta de bebidas alcohólicas, aunque semenosprecia la figura del mal entendido“borracho”.Pascual, F. 117

Esta sobrevaloración nos lleva a situacionesen las que casi un 5% de los españolestienen un consumo “problemático” de alcohol,más de la mitad lo beben, en torno al15% reconocen consumirlo a diario y un7’7% se excede los fines de semana. La consecuenciamás inmediata son los más de165.511(13) ingresos hospitalarios anualesdebidos al alcohol.El alcohol mata entre 20.000 (13) a 40.000(14) españoles cada año, lo que representade un 6% a un 12% de la mortalidad total. Deellos, en 10.000 casos el alcohol es la causadirecta de muerte. El tema del alcohol es tanimportante y a la vez tan controvertido quepodemos encontrar cifras epidemiológicastan dispares como las aquí presentadasteniendo en cuenta no solo los investigadores,sino la fuente de los datos que puedenofrecer sesgos importantes según sus propiosintereses. En Estados Unidos el númerode muertes se eleva a 100.000. En 1999incluso se llegó a proponer la expropiacióndel coche a los conductores borrachos (15).El alcohol está relacionado con el 46% delos homicidios, el 25% de los suicidios y el40% de los accidentes de tráfico (16). EnEspaña todo ello representa 224.000 añospotenciales de vida perdidos, y un impactoeconómico de 637.717 millones por año o loque es lo mismo el 16% del presupuesto dela sanidad pública (13).Las complicaciones se extienden al ámbitofamiliar y existe una relación directa con losmalos tratos, tanto es así que durante el año2000 la Ministra de Sanidad española ha solicitadoque el alcoholismo sea un agravante enlos casos de malos tratos. Pidió a la sociedadque no vea esta adicción como una excusapara el mal trato femenino y que se haga todolo posible para rehabilitar al enfermo (17).De todas formas todavía existe un sectorimportante de la población que sigue creyendoen los falsos mitos del alcohol como unasustancia estimulante, que es buena para elcorazón, que nos da fuerzas, que aumenta eldeseo sexual, abre el apetito y proporcionaalimento.En una encuesta realizada por EDIS (10) en1998 a padres con hijos de entre 12 a 14años, dio como resultado que el 63’8% delos entrevistados creían que el consumo debebidas alcohólicas aportaba una serie debeneficios tanto físicos, como psicológicos ysociales. Entre los beneficios sobre el organismodestacaban: ayuda a la digestión,combate el frío, cura los catarros, favorece elcrecimiento y tiene efectos estimulantessobre la circulación sanguínea.En este sentido hay que contrarrestarestas falsas informaciones con estudios quepuedan desmentirlas, por ejemplo, para desmitificarel efecto cardioprotector del vino unestudio realizado por la American Heart Associationreveló que el zumo de uva es tan sanocomo el vino tinto (15).A nivel psicológico la percepción social indicaque el alcohol da euforia, infunde valor,aumenta el tono vital y ayuda a tomar decisiones,no obstante se ha constatado quemás de la mitad de los pacientes alcohólicospresentan síntomas depresivos asociados asu alcoholismo. El perfil de estos enfermoses el de un hombre de cuarenta años, casadoy con trabajo, socialmente integrado y clínicamenterecuperable.En cuanto al área social se cree que el alcoholfacilita las relaciones sociales, facilita elinicio de las relaciones sexuales, ayuda asuperar las dificultades sociales y profesionalesy estimula la creatividad intelectual.En el mismo estudio se valoran las bebidasalcohólicas como importantes en la alimentación(54%), en las costumbres sociales(70’6%) y en la economía para el país(71’1%) y es que la omnipresencia de lasbebidas alcohólicas en cualquier acto social lohace poco menos que imprescindible.Según UGT algunos de estos motivos justificanel gran porcentaje de consumidores enel ámbito laboral. Eso unido a jornadas laboralesexcesivamente largas, la exposición atemperaturas extremas, los turnos rotativos,el estrés o las tareas repetitivas conducen enocasiones al consumo de alcohol y favorecensu abuso.118Imagen social de las bebidas alcohólicas

Se calcula que dos millones de trabajadoresbeben en exceso y el 41’6% de los españolescon empleo conocen a algún compañeroque consume alguna sustancia tóxica obebe demasiado (15).No existe ninguna profesión que esté exentade estos riesgos, en el año 2000 las líneasaéreas holandesas impidieron volar a un pilotoebrio con una tasa de 2’2 gramos de alcoholen sangre además de ponerle una multade 1.140 euros (unas 200.000 pesetas). Y enel sentido contrario en el año 1999 IBERIAdeclaró “persona non grata” a cinco pasajerosque volaron borrachos, insultaron a losmiembros de la tripulación y los agredieronfísicamente.El consumo de alcohol se asocia con cualquieractividad recreativa, los ecologistaspidieron en el año 2000 que se realizase eltest de alcohol a los cazadores: “es habitualque antes de una jornada cinegética, el grupose reúna a desayunar y se tome algunas copitaspara entrar en calor. Son momentos querozan la madrugada y cuando el frío aprietalos cazadores no tienen reparos en cargarsede alcohol”. “En las monterías algunos cazadoresllevan una petaca en la canana” (15). LaFederación Madrileña de caza quiso desmentirtales acusaciones.A partir de diversos estudios podemos concluirque los principales motivos aducidos porlos españoles para justificar el consumo debebidas alcohólicas son por orden de mayor amenor importancia: por gusto, diversión,influencia social, problemas de relación, aburrimientopor las condiciones de trabajo (10,18– 22).LA SITUACIÓN EN EUROPAHay una preocupación creciente por partede los adultos por el consumo de alcoholentre los jóvenes, que sufrió un importanteincremento durante los años 80. Según Craplet(23) los adultos muestran un alto gradode hipocresía: mientras desaprueban el consumode alcohol entre los jóvenes, ellos tienenuna actitud muy indulgente hacia su propioconsumo, desplegando argumentos desalud para su justificación.Como parte del Plan de Acción Europeosobre el Alcohol, la Conferencia de París (12–14 Diciembre 1995) instó a todos los Estadosmiembros a elaborar políticas globalessobre el alcohol y a aplicar programas dependiendode los diferentes entornos, culturales,sociales y económicos, se elaboró una cartade principios éticos y se consensuaron diezestrategias para la “Acción sobre el Alcohol”.La Carta Europea define básicamente elderecho a la educación, derecho al tratamientoy en general el derecho a poder vivir en unentorno libre de bebidas alcohólicas. Variosaños después la región europea sigue teniendolas tasas mas altas de consumo de alcoholdel mundo con una media de 7’3 litrospor persona y año (1998) con grandes diferenciasentre los distintos países que van de13’3 litros hasta 0’9 litros. Sobre todo se haobservado un incremento importante en lospaíses del Este, donde existen 17 países conaltos niveles de consumos (más de 10 litrospor habitante y año) (2). Durante el decenio1988-1998, once países han mantenido elconsumo y trece incluso han logrado disminuirlo,otros 15 países lo han incrementado.Cada bebida tiene su patrón de consumo ysu zona de influencia. En Europa, el vino es labebida alcohólica preferida en Francia, Portugal,España, Italia, Hungría Suiza y Rumania,Se consume en las comidas, se utiliza comoun nutriente barato, el número de abstemiosen estos países es bajo y un consumo moderadono está mal considerado. Los mitos sereproducen fidedignamente de unos países aotros otorgándole a las bebidas alcohólicas lamisma suerte de virtudes.Frente a este escenario, la cerveza es lafavorita en Gran Bretaña, Irlanda, Luxemburgo,Bélgica, Dinamarca, Alemania, Austria,Chequia y Eslovaquia. Frente al vino estabebida se consume entre las comidas, despuésdel trabajo, en los actos sociales y,sobre todo, los fines de semana.Pascual, F. 119

Cuestión distinta son las bebidas destiladas.En los países consumidores de licores,Noruega, Finlandia, Islandia, Países Bajos,Polonia y la antigua Europa Oriental, el alcoholse usa como intoxicante y lo consumeuna escasa proporción de individuos, pero encantidades muy elevadas. En estos paísesexiste una actitud contraria y de rechazo alalcohol.El 7% de los adultos de Europa padecenalcoholismo (25). En Francia se calcula que 5millones de franceses tienen problemas conel alcohol, de los cuales 2 millones son alcoholdependientes.(14) El coste derivado delas patologías ocasionadas por el alcohol seeleva a 14.000 – 17.000 millones de francos yla suma global de gastos derivados del alcoholllega a 80.000 millones de francos.El 25% de las hospitalizaciones tienen porcausa el alcohol, el alcohol provoca 40.000muertos al año, un tercio de los accidentes detráfico, el 20% de los accidentes domésticos,el 15% de los accidentes laborales y el 80%de las discusiones y violencia familiar. (14)Como podemos observar los datos nodifieren excesivamente de los españoles, asícomo tampoco difieren las motivaciones parabeber: tentativa de escapar a la cotidianeidadconsiderada insoportable, tentativa de superaruna inadaptación psicológica a la comunicacióno de calmar cualquier sufrimiento psíquico,voluntad de transgredir la norma porrevuelta o amor al riesgo y la presión delgrupo de iguales.Tampoco difiere la política de consumo ylas estrategias publicitarias a través de losmedios de comunicación o con el patrociniode distintos eventos, culturales, sociales odeportivos. El papel de los medios de comunicaciónpodría usarse en el sentido contrario,promoviendo hábitos saludables.Rusia tiene 706 destilerías de Vodka, lasestimaciones de consumo son de entre 10 a18 litros de alcohol puro por persona y año(1999) El alcohol es la principal causa demuerte en Rusia, 2 de cada 3 mueren enestado de intoxicación etílica (26).A nivel Europeo se debate también el riesgo– beneficio del consumo del alcohol en relacióncon la protección de las enfermedadescardiovasculares, llegando a la conclusión deque no existe ninguna justificación para dar unmensaje al público en general a favor del consumomoderado de alcohol. Esto haría unflaco favor a las políticas dirigidas hacia la restricciónen el consumo de bebidas alcohólicas.La intervención breve se ha mostrado muyefectiva para reducir el consumo entre losbebedores excesivos (27). Los bebedoresproblema también pueden beneficiarse deuna intervención, aunque no presentendependencia al alcohol, sobre todo trabajandocon la motivación del paciente a partir delmodelo desarrollado por Prochaska y Diclemente(28).Otra reflexión a considerar es que tambiénen Europa, los miembros de la familia son lasvíctimas olvidadas de los problemas del alcohol.Según la O.M.S. en Europa hay 10 millonesde adultos y niños que sufren los efectosadversos del alcohol por tener algún bebedoren su familia (25). Sin embargo existen pocosprogramas bien definidos para atender aestas personas.Se estima que al menos 4’5 millones deniños está creciendo en familias dañadas porel alcohol, las cifras reales pueden llegar a 7’7millones (25). Se evidencia en estos niños ungrave aislamiento social, viéndose obligadosa asumir roles y responsabilidades de losadultos.DISCUSIÓNTambién en la conferencia ministerial deEstocolmo se debatió sobre las consecuenciasdel consumo de bebidas alcohólicas,señalando entre otras, las nefastas consecuenciaspersonales, sociales, las lesiones detráfico, los problemas en el hogar, los ahogamientos,los suicidios y los crímenes violentosademás de las separaciones matrimonialesy de las repercusiones que puede causar120Imagen social de las bebidas alcohólicas

en los hijos, ocasionando daños emocionalesirreparables.Se señaló la importancia que tiene el“counselling” dirigido a personas con consumoselevados de alcohol, obteniendo buenosresultados tanto sobre la forma como en laintensidad del consumo, produciendo unareducción del mismo.Pero para poder realizar una política desalud correcta las personas necesitan entenderque el consumo de alcohol no solo afectaa su propia salud y felicidad, sino que estasconsecuencias se extienden entre las personasque se relacionan con ellas.Ello lleva a considerar que se deben promoveresfuerzos institucionales para sensibilizara la sociedad de los riesgos reales que comportael alcohol, de modo que la población engeneral pueda cambiar esa imagen tan “relajada”que tiene de las bebidas alcohólicas.Según Comas (29) la declaración de la Conferenciasobre atención primaria de Alma Ataen 1978, así como las previsiones de la estrategiaMundial “Salud para todos en el año2000” se saldaron con un sonoro fracaso, engran medida como consecuencia de la presiónde los agentes económicos vinculados almercado del alcohol. La reducción del consumode alcohol es un objetivo prioritario y pendienteno solo de la O.M.S., sino de todos losgobiernos europeos.Para favorecer esta reducción habría quetener en cuenta los factores de riesgo para elconsumo e incidir sobre ellos y no solo trabajardesde una perspectiva estrictamente sanitaria.Los factores de riesgo pueden ser familiares,sociales y personales y dentro de ellospodríamos incluir los problemas económicosy familiares, la cercanía a consumidores dealcohol u otras drogas, la insolidaridad social,los barrios marginales, la frustración porcarencia de formación, la perdida de confianzaen si mismo y el no poder superar las dificultades.El consumo de alcohol en Europa es un problemade primera magnitud. La población engeneral no es consciente de los riesgos queentraña el consumo continuado o masivo debebidas alcohólicas, y se le resta importanciadebido a connotaciones sociales y culturales.La solución es compleja ya que los interesespolíticos y comerciales interfieren en la aplicaciónde políticas eficaces que puedan llegarrealmente a producir una reducción en el consumoy un decremento de los problemas relacionadoscon las bebidas alcohólicas.La solución no está solo en manos de losestadistas, sino también en la concienciaciónde los distintos sectores sociales implicados,sanitarios, sociales y en la propia sociedad,que debe percibir inequívocamente las paradojassobre las cuales se ha formado una culturaeminentemente pro – alcohólica.Estos esfuerzos deben realizarse con másímpetu en los países de la Europa del este yen los países en vías de desarrollo pues lapobre realidad social en la que se ven inmersoses ya por si misma un factor de riesgoasociado al incremento del consumo en losúltimos años.BIBLIOGRAFÍA(1) Rodríguez Fernández, E. et al. Aproximación alos conocimientos de los médicos de atenciónprimaria sobre el consumidor excesivo de alcoholy problemas relacionados. SEMERGEN.2001; 27: 5-13.(2) Conferencia ministerial de Estocolmo. OMS.Estocolmo- Suecia 19-02-2001.(3) Produktschap Voor Gedistilleerde Dranken.World Drinks Trends: Henley – on – Thames,NTC Publications Ltd; 1996.(4) Plan Nacional sobre Drogas. Memoria 1999.Ministerio del Interior. Imprenta NacionalB.O.E. Madrid. 2000.(5) http://www.jornada.unam.mx/1999/jun99/990628/cien-zacarias.htm/(6) Rubio Valladolid, G; Santo-Domingo Carrasco, J.Guía Práctica de Intervención en el alcoholismo.Madrid. 2000. P.429.(7) Sánchez,A; Hidalgo, M.J. Efectos fetales delalcohol. El síndrome alcohólico fetal. En Tratadode Alcohología. Madrid. 2000. p.p. 285 –303.Pascual, F. 121

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Percepción del alcohol entre los jóvenesPASCUAL PASTOR, F.Coordinador Unidad de Alcohología. Alcoi. Generalitat Valenciana.Enviar correspondencia: Francisco Pascual Pastor. Unidad de Alcohologia. C/ El Camí, 40. 03802 Alcoi.Tfn. 965543047. E-mail: fr.pascualp@coma.esRESUMENDesde hace más de una década los jóvenes españolestienden más a emborracharse los fines desemana. También preocupa el inicio temprano en elconsumo de alcohol (entre los 14 y los 16) y el policonsumo.Durante años se han generado distintas estrategiaspreventivas con resultados más que discutibles yno siempre bien evaluados. En muchas de estas intervencionesse ha obviado la importancia de la percepciónque tienen los jóvenes en el consumo de lasbebidas alcohólicas.Muchos jóvenes carecen de la información necesariao tienden a minimizar las consecuencias que elalcohol puede tener sobre ellos. Ven el alcohol comoun facilitador de las relaciones sociales, un instrumentode cohesión entre el grupo de iguales y un elementobásico para la diversión. En la iniciación en elconsumo también influye que el consumir y embriagarseles hace sentirse “mayores”. No obstante tambiénexiste un sector de los jóvenes que valoran losefectos nocivos sobre la salud y la conducta.Por lo general todos los jóvenes creen que hay unagran accesibilidad para comprar y consumir alcoholindependientemente de la edad.Palabras clave: Alcohol, alcoholismo, jóvenes, percepciónsocial, prevención.ABSTRACTFor more than a decade, young Spaniards haveshown a tendency to being inebriated more atweekends. Early initiation into alcohol consumption(between 14 and 16 years of age) and multi-use isalso preoccupying.For years, different preventive strategies have beengenerated with results that have been more thandebatable, and which have not always been wellevaluated. In many of these interventions, theimportance of the perception that the young have of theconsumption of alcoholic drinks has been overlooked.Many young people lack the necessary informationor tend to minimise the effects that alcohol can haveon them. They see alcohol as a facilitator of socialrelations, an instrument of cohesion in their peergroup and as a basic element for having fun. In theinitiation into consumption they are also influenced bythe fact that drinking and getting drunk make themfeel “grown-up”. Nevertheless, there is also a sectorof young people that are aware of the noxious effectson health and behaviour.In general, all young people believe that there is aneasy accessibility to buying and drinking alcoholirrespective of age.Key words: Alcohol, alcoholism, young people, socialperception, prevention.INTRODUCCIÓNSegún el Plan Nacional sobre Drogas seobserva a partir de la década de los 90la adopción de nuevos patrones de consumode alcohol entre los jóvenes. Se bebeen ámbitos públicos o lugares de diversión, seconsume mayoritariamente durante el fin desemana y el consumo se centra en la cervezay en los combinados. Un elevado porcentajede personas de entre 15 a 28 años mantieneun patrón de consumo de fin de semana. 1ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 123

La prevalencia del consumo de alcoholentre los estudiantes de 14 a 18 años en unestudio realizado por el PNsD 2 en 1998 era elsiguiente: Consumían alguna vez el 84’2%,en los últimos 12 meses el 81’9% y en losúltimos 30 días el 65’8%.A los 14 años ya habían consumido el71’7%, a los 16 años el 89’9 y a los 18 añosel 95’2%.La juventud es una etapa muy rica y excitanteen la vida de cualquier persona, es unmomento idóneo para descubrir amistades,valores, nuevas experiencias e incluso paraexperimentar hasta llegar en ocasiones asituaciones límite. Dentro de las experimentacionespodemos incluir los primeros contactoscon distintos tipos de sustancias yentre ellas cabe destacar el tabaco y sobretodo las bebidas alcohólicas.No obstante muchos de los jóvenes o biencarecen de la información necesaria, o si latienen existe una tendencia a aminorar lasconsecuencias que puede tener sobre ellosel consumo de alcohol, con la creencia quepuede ser un buen canalizador de las relacionessociales e incluso un instrumento quepuede dar una cohesión entre el grupo deiguales, sirviendo como elemento básico demuchos momentos de diversión.El alcohol es un problema serio, pero tambiénrepresenta un desafío a la hora de generarpolíticas nacionales con apoyo local contodos los mecanismos necesarios para facilitaralternativas entre los jóvenes.El modelo de consumo de bebidas alcohólicasentre los jóvenes es frecuentementedurante el fin de semana y en días festivos yse buscan los efectos de embriaguez, por lotanto estamos delante de un patrón máscompulsivo. Suelen beber en la calle, en lugaresde diversión y junto con sus compañerosde grupo fuera del ámbito del hogar. 3 – 4LA SITUACIÓN EN ESPAÑAA partir de los datos de la Encuesta escolar(1998) del plan Nacional sobre Drogas 2 sesabe que el alcohol es la sustancia psicoactivamás consumida entre los escolares: el84’2% declara haber consumido alcohol algunavez y el 43’9% lo hace con una frecuenciade al menos una vez a la semana.Se aprecia una radicalización en el consumo;cada vez hay más abstemios pero losque beben utilizan mayores cantidades, secalcula que en España hay alrededor de unmillón de jóvenes que bebe más de 80 ml. dealcohol puro al día.El consumo es de cerveza y combinadospreferentemente en lugares públicos, conamigos y durante los fines de semana (viernes,sábado y domingo), en los bares (71%),en las discotecas (52%) y en la calle (40%),observándose una clara tendencia al consumode combinados y bebidas de alta graduación.3 - 4El 41% se ha emborrachado alguna vez y el23’6% en el último mes. Pese a todo ello,sólo el 12’8 de los escolares percibe que consumemucho o bastante alcohol ya que latendencia es a infravalorar los consumos.Según la mencionada encuesta 2 la edadmedia de inicio se sitúa en los 13’6 años y el36’5% de la población se inicia antes de los16 años. Los chicos beben mayor cantidadque las chicas aunque éstas lo hacen conmayor frecuencia. El problema se incrementaentre las chicas de 14 a 18 años que llegan aser más bebedoras que sus compañeros.Compran en supermercados, gasolineras ytiendas (aparentemente de frutos secos). Lacuestión ya es beber por beber y hacerlo rápido.En esa tesitura se encuentran actualmentela mitad de los jóvenes españoles de entre15 y 19 años, por igual en ambos sexos. Lafinalidad es “cogerse el puntito y reírse”.Beber para ellos es algo normal.La Federación Española de Bebidas Espirituosas(FEBE) 5 afirma que “la industria noquiere saber nada de menores”. Les inquietael nuevo patrón de consumo de algunos grupos,basado en beber rápido y barato comopaso previo a la diversión. “Nosotros nossentimos responsables con toda la sociedad,los otros responsables son los padres, educa-124Percepción del alcohol entre los jóvenes

dores, los establecimientos, el propio individuoy las autoridades”. 15Uno de cada cuatro jóvenes de entre 14 y18 años, ha tenido conflictos sociales debidoal consumo de bebidas alcohólicas. Riñas(17’3%), peleas o agresiones físicas (8’8%) yaccidentes con atención médica (7’1%) 1–2 .Los consumidores muy ocasionales o no consumidoresesgrimen entre otras razones parano consumir la potencialidad que tiene elalcohol para producir efectos negativos sobrela salud y la capacidad de provocar delitos ydelincuencia.Un estudio 7 realizado entre 672 escolaresde 8º de EGB (14 años) en Cuenca en 1995,determinó que el 60% habían consumidoalcohol alguna vez en su vida. La primeraoferta para consumir bebidas alcohólicas,vino de manos de sus amigos (54’94%) yfamiliares (33’59%). Un 1’4% bebía alcohol adiario (el 2’1% de los chicos y el 0’7 de laschicas).Entre todos los encuestados se encontróun consumo habitual del 57’3% entre suspadres, 24’3% entre las madres, 25’8%entre sus hermanos y el 38% de sus amigos.El 36’9% de los niños no consideraban alalcohol como una droga.Otro estudio realizado en un instituto deGirona en 1997 entre 353 alumnos de 14-20años indicó que un gran porcentaje de ellosno identificaban el alcohol como una droga yque existe una menor percepción de riesgoen las consecuencias de su consumo entrelos chicos. De todos los entrevistados el89’7% habían probado el alcohol 8 . La principalmotivación para consumir era la curiosidady para no consumir el que no les gustaba.Algunos, pocos, afirmaban no consumirporque no les dejaban sus padres o porqueles daba miedo.El 53’3% consideraba que el consumo dealcohol no es un problema social o es pocoimportante, el 47’7% veían al consumidorhabitual como una persona normal y el40’8% decía que el alcohol no podía conduciral consumo de otras drogas.En todo este contexto se observó unosniveles de consumo elevados, una alta accesibilidada las bebidas alcohólicas y unos consumoselevados entre las personas de suentorno.En un trabajo de investigación realizado porPascual y cols. 9 en 1998, se comparó ungrupo de jóvenes consumidores pero sindependencia al alcohol con otro con trastornopor dependencia al alcohol. El objetivo erapoder establecer las diferencias que puedenencontrarse entre ambos grupos de jóvenesque a pesar de hacer consumos de alcohol,en muchas ocasiones abusivos, unos desarrollabandependencia al alcohol con problemasderivados de su conducta y el otro grupono llegaba a la dependencia. El estudio se circunscribióa los jóvenes de la ComunidadValenciana.El estudio incluyó 232 jóvenes (menores de30 años), sin diagnóstico de abuso o dependenciaal alcohol entrevistados en la “calle” y98 jóvenes alcohólicos de entre 18 a 30 añosatendidos en las Unidades de alcohología deAlcoi, Elx, Valencia y la Unidad de Conductasadictivas de Castellón.Los jóvenes entrevistados en la calle suelenser menores que los entrevistados en lasUnidades de Alcohología ya que el alcoholismose diagnostica después de varios años deingesta. (entre 5 – 10 años de consumos abusivos).También Monrás, 10 habla de un silencio clínicodel alcoholismo de 10 años, y sitúa elalcoholismo juvenil hasta la edad de los 30años.Entre los jóvenes alcohólicos se producemás fracaso escolar, así el nivel de estudiosalcanzado por los entrevistados entre lapoblación general es mayor. Lo que coincidecon los datos de Blázquez y Rubio 4 .La presión de grupo es la causa principal delos alcohólicos para su inicio en el consumo yentre los demás será la curiosidad, 9 ademásdel deseo de ser mayores, y del lógico procesode socialización en la adolescencia 4 .Se dan mayores consumos y mayores posibilidadesde consumo entre los pacientes dePascual, F. 125

la Unidad de Alcohología, distintos tipos debebida y consumos más frecuentes. En losentrevistados en la calle el consumo principales de cerveza durante el fin de semana. 9El consumo de alcohol en el propio domicilioes más frecuente en los pacientes de laUnidad de Alcohología, también consumenen los bares, la gente de la calle consume endiscotecas y en pubs y algunos en la calle yen casa de amigos 9 , tal y como indicábamosen la introducción y coincidiendo con otrosestudios 4 – 10 .En cuanto el momento de consumo, los noalcohólicos hacen un consumo preferentementenocturno, frente los alcohólicos quehacen un consumo continuado durante todoel día 9 . Las intoxicaciones etílicas agudastambién son más frecuentes entre los alcoholdependientes.De hecho muchos de losjóvenes sólo buscan en sus consumos eseefecto de embriaguez frente al consumo tradicionalmás continuo pero pausado.El desplazamiento en los momentos deconsumo es más temerario entre los alcohólicosque suelen utilizar su propio vehículo,frente a una mayor prudencia entre los demásjóvenes, que prefieren el vehículo de unaamigo o bien se desplazan a pie, lo que llevaráa los primeros a una mayor probabilidad desufrir accidentes de tráfico 9 . Son pocos losque utilizan los transportes públicos aunque lohacen con más frecuencia los jóvenes que notienen una dependencia del alcohol.En estos momentos esto ha llevado a quedistintas instituciones hayan emprendidocampañas de prevención para evitar o disminuirlos accidentes de tráfico. (Cruz Roja,Dirección General de Tráfico, Plan Nacionalsobre Drogas, F.A.D. F.A.R.E., etc... )El consumo de alcohol en los adolescentesconlleva, en muchos casos, la iniciación alconsumo de otras sustancias perjudicialescomo el tabaco, hachís, marihuana, cocaína,heroína y drogas sintéticas 4 . Por este motivo,otro problema que nos encontramos conmucha frecuencia es el policonsumo de sustanciasque pasa por el alcohol, el éxtasis y lacocaína, todo ello para “ponerse” y equipararseal mundo de los adultos y así poder ir 2 ó3 días de marcha.La combinación más frecuente en Españaentre los jóvenes es el alcohol + hachís(37%) seguida por el alcohol + cocaína(8’3%) y alcohol + hachís + éxtasis (6’1%). 6Paulatinamente, como en cualquier droga,se observa un incremento en el consumo dealcohol. Los pacientes alcohólicos describencon gran claridad el fenómeno de la tolerancia,debiendo aumentar el consumo de etanolpara lograr los efectos deseados. Hay otrarazón para el aumento del consumo y es elmayor poder adquisitivo entre los que yaestán trabajando. 9El mantenimiento del consumo se hacefundamentalmente por los efectos estimulantesdel etanol, en cambio los alcohólicos añadenotras causas como el aumento de lasociabilidad, y sobre todo el poder evadirsede problemas y de la rutina además de utilizarlas bebidas alcohólicas como relajante. 9En cuanto a las consecuencias, los de lacalle no perciben el consumo como algo problemáticosin embargo los alcohólicos describenproblemas familiares, seguido de accidentesde tráfico, multas y accidentes9 - 11 – 12laborales.La forma de combatir la resaca difiere entrelos alcohólicos y los no alcohólicos, los primeroso bien no la notan o la combaten consumiendomás etanol, y los otros la combatende muy distintas formas (provocándose elvómito, con tranquilizantes, analgésicos, durmiendo,con bicarbonato...). 9La comunicación con los padres es buenaentre los no adictos y es regular tirando amala entre los dependientes. Los alcohólicosrefieren no poder o no querer expresar sussentimientos y emociones espontáneamenteen sus casas, frente a los no alcohólicos quetienen una mayor empatía con los padres.Tampoco pueden expresar su opinión ni tienenunos límites claros y definidos de la autoridadpaterna o materna en el seno del hogar,entre los alcohólicos, lo que es contrario a loque se da entre los entrevistados en la calle.9Todo ello se puede interpretar como facto-126Percepción del alcohol entre los jóvenes

es que influyen en el consumo y que segúnBlázquez y Rubio 4 comprenderían factoresfamiliares (genéticos, modelo paternal, educaciónde los padres, y apoyo familiar), factoressociales (deseo de ser mayores, influenciade los compañeros y proceso desocialización), y factores psicológicos (característicaspsicológicas y rasgos de personalidadasí como la búsqueda de sensaciones,curiosidad, pobre control emocional, etc...).Como resumen de los factores de riesgopara padecer alcoholismo entre los jóvenesencontramos 9 : ser hombre, edad tempranaen el inicio del consumo, presión de grupo,consumo elevado, fracaso escolar, consumodiario, iniciar consumo de bebidas de alta graduacióny de otras drogas, falta de estructurafamiliar, con límites determinados y libreexpresión de opiniones.El Instituto Nacional de Toxicología 13 informóen 1999 que en España cada día seemborrachaban unos 280.000 jóvenes y queesa cifra casi se triplicaba durante los finesde semana.Pero realmente la percepción que a la vezles sirve de motivación al consumo va desdela búsqueda de los efectos psicoactivos delalcohol, hasta percibir que el consumo mejorasu relación con los demás, les sirve de evasión,es “útil” en las celebraciones, sirve parala fiesta, para integrarse en el grupo para afirmarsu virilidad y para demostrar la liberación yel derecho a la igualdad y al placer de beber 5 .La diversión y el experimentar nuevas sensacionesson base común en los inicios. Losjóvenes cuyos padres consumen alcohol,beben más. Influye también la existencia deproblemas de relación en su familia y susconsecuencias en ámbito hogareño, siendoun determinante las estrategias educativastales como el castigo, las presiones, el rechazoy las reprobaciones.Avalado por otros trabajos 14 se puede señalarque a mayor edad mayor consumo debebidas alcohólicas, que siempre aparece lainfluencia positiva o negativa de los hermanosmayores y que el perfil del escolar bebedorde alcohol es el de varón, consumidor detabaco que además suele presentar sentimientosde soledad.Por medio de múltiples encuestas 5,15,16 seha podido también corroborar que los mitosrelacionados con el alcohol también estánpresentes entre la población juvenil, así serepite la creencia de que el alcohol quita elfrío, aumenta el apetito, da energías...En otro estudio 17 realizado en 1998 en 306sujetos de entre 14 a 29 años que acudían ala consulta de atención primaria en el que seaplicaba el CAGE, se valoraban las característicassociodemográficas y se registraban losconsumos de alcohol, encontraron una prevalenciade dependencia alcohólica para lamuestra de un 11’8%. Apuntando los autoresla poca concienciación existente para con elproblema del alcohol entre los equipos deatención primaria de salud.Parece ser que entre los jóvenes cada vezexiste más conciencia del riesgo que suponebeber, pero eso no impide que la iniciaciónsea cada vez más temprana y con gran toleranciasocial y es que a los padres les siguealarmando más un porro que una borrachera.Se dan situaciones en algunos bares opubs en los que se ofrecen consumicionesde dos por uno, pida uno y beba gratis lassiguientes, o incluso llevar las notas a final decurso y el propio establecimiento ofrece tantasbebidas gratuitas como número de suspensoshaya obtenido el estudiante. Concursospara ver quien bebe o quien aguanta másy la utilización de los alcoholímetros puestosen prevención de accidentes de tráfico comoinstrumento de competición para ver quien6– 13alcanza la cotas más elevadas.Según los propios jóvenes que respondierona una reciente encuesta digital realizadaen Madrid, opinaban que el alcoholismo esmalo, pero no el tomar copas con los amigos,e incluso llegaban a pedir más permisividad.LA SITUACIÓN EN EUROPAUn 5% de todas las muertes en el mundo,entre jóvenes de 15 a 29 años, sólo son atribuiblesal alcohol. 18Pascual, F. 127

Entre los rasgos de la juventud encontramosel descubrir su propia identidad y la búsquedade estabilidad social. Las personasjóvenes son imperturbables consumidoras, ylas sustancias psicoactivas juegan un importantepapel. Así el alcohol resulta atractivocomo medio para satisfacer su difícil procesode estructuración personal y para mitigar susincertidumbres, aunque ello pueda llevar a unmodelo arriesgado de consumo. 19En Europa una de cada cuatro muertesentre los varones de 15 a 29 años se relacionacon el alcohol. En la Europa Oriental lacifra se elevó a 1 de cada 3 en 1999, 55.000personas jóvenes fallecieron por esta causa 18 .Como ejemplo podemos decir que en Kazastanel 55% de la población bebe y el 20’2%de los niños entre 11 y 14 años. El consumomás elevado (73’6% en 1998) lo encontramosen el grupo etario de 20 a 29 años. 20.En Rusia, se observa una actitud positivahacia el alcohol por parte de los jóvenes y losmedios de comunicación de masas no hacenmás que ofrecer modelos positivos de conductarelacionados con el consumo de alcohol,sobre todo en relación con el consumoregular de pequeñas cantidades de alcohol,mostrándolo como un símbolo de bienestar yde libertad entre las personas jóvenes de hoy21Mientras que en Europa Occidental sepuede observar un descenso en el consumoglobal de alcohol, en Europa Oriental el consumose va incrementando, observándoseun grave deterioro sobre todo entre las personasjóvenes de estas regiones de Europa.Los datos mundiales sugieren un incrementoen la cultura de la borrachera esporádicaentre los jóvenes, incluso en los países endesarrollo. Las personas jóvenes estánbebiendo cantidades excesivas de alcoholhasta llegar a episodios a veces graves deintoxicación.La Organización Mundial de la Salud esconsciente de la gravedad del uso de alcoholentre las personas jóvenes, y por ese motivose plantean generar estrategias para poderreducir los daños.Mezclando alcohol con jugos de fruta, bebidasenergéticas o “alcopops” y usando unapublicidad que va dirigida al estilo de vida dela juventud, sexo, deportes y diversiones, losfabricantes de alcohol están intentando establecerun hábito de consumir alcohol en unaedad muy joven. 22 En las etiquetas de lasbebidas, en los pubs e incluso en las páginasWeb se plantean juegos, competiciones,ofertas y premios dirigidos especialmentehacia los jóvenes entre los que se intentacrear “moda”.Últimamente nos encontramos en el mercadocon un nuevo tipo de bebidas alcohólicasdirigidas especialmente a la poblaciónjuvenil denominadas “alcopops” o bebidasde diseño, se trata de una amplia gama debebidas cuyo contenido alcohólico oscilaentre los 3’5 y los 20º, y ofrecen primordialmente,innovación, diseño y un fuerte marketing,con envases de colores y formas sugerentesy con sabores dulces 23 . Se suelenpresentar también con envases del mismotamaño y con la misma disposición que losrefrescos sin alcohol.Tientan a los jóvenes hacia la dependenciaal alcohol, ya que en algunos casos ni si quierasaben lo que están bebiendo. Diversosestudios europeos han demostrado la familiarizaciónde los jóvenes con este tipo de bebidas,sobre todo en jóvenes de 14 – 15 años,con especial incidencia entre las chicas. Uninforme del grupo de Portman, 18 que representaa un amplio sector de la industria debebidas alcohólicas en Europa, califica como“inaceptable esta nueva aventura de marketing”.Más allá de las fronteras europeas el problematambién es importante, en EE.UU. el50% de los jóvenes de entre 12 y 17 añoshan probado el alcohol en alguna ocasión y el25% se describen a si mismos como consumidoreshabituales 4Uno de los factores que pueden incidir enlas tasas de consumo es la excesiva publicidadde bebidas alcohólicas, se ha demostradoque los países de la OCDE con prohibiciónen la publicidad tenían hasta un 16% de consumomás bajo y hasta un 23% menos de128Percepción del alcohol entre los jóvenes

accidentes de tráfico que en los países sinlimitaciones en la publicidad 18 . Según unareciente investigación, cinco minutos extrasde publicidad de bebidas alcohólicas llevabana un consumo extra de 5 gr./día de alcoholentre los jóvenes. 18Los modelos de consumo de alcohol entrelos jóvenes también están sujetos a muchasfuerzas económicas, tienden a gastar más delo que ingresan, en sus actividades de ocio; yentre ellas el consumir bebidas alcohólicas esuna de las actividades más “agradables” paraestos jóvenes. 23Haciendo un análisis económico del consumode bebidas alcohólicas entre los jóvenesse puede llegar a la conclusión de que unaumento de precio de las mismas conllevauna disminución del consumo abusivo y porlo tanto de intoxicaciones agudas. Cualquierintervención preventiva tiene un gasto importantepero la relación coste / beneficio siemprese inclina hacia beneficios para los jóvenesconsumidores y para la sociedad engeneral, disminuyendo gastos para la administraciónen recursos socio - sanitarios. 23Por último, también en Europa, nos encontramoscon policonsumos. En este caso tambiénel más frecuente, como en España es elalcohol + hachís (18%), y en segundo y tercerlugar respectivamente, alcohol + hachís +éxtasis (3’7%) y alcohol + éxtasis (3’6%) elconsumo de alcohol + cocaína se sitúa entorno al 2’8%. 13 Las cifras como podemosobservar son considerablemente más bajasque en España.DISCUSIÓNLa O.M.S., 18 a partir de la experiencia, valorólos malos resultados de las políticas prohibicionistas,y postula que la mejor soluciónpasa por una conjunción de actuaciones:–Reducción del acceso al alcohol.–Aumento de la edad legal para el consumo.–Restricción en el número de horas al día yen los días a la semana en los que puedaadquirirse alcohol.–Control sobre las licencias para la ventade alcohol.Estas medidas combinadas con campañasinformativas pueden llegar a reducir el númerode intoxicaciones y comas etílicos, elnúmero de dependientes al alcohol y el demuertes y accidentes por accidentes de circulación.Pero estas medidas solo son eficacessi se aplican rigurosamente.Las restricciones en la publicidad tambiénpuede contribuir a disminuir el consumo. Sise incide con programas comunitarios, informacióny el “counselling” se puede contribuira crear un mejor conocimiento sobre los peligrosdel alcohol.Entre los jóvenes se necesitan ademásalternativas positivas que faciliten el acceso ala práctica de deportes, alternativas recreativasy de tiempo libre tanto dentro comofuera de la escuela.En la carta constitucional europea del alcoholpromulgada por la O.M.S. en 1995 24 seexplicita que todos los niños y adolescentestienen el derecho de crecer en un ambienteprotegido de las consecuencias negativas delconsumo de alcohol y de la promoción debebidas alcohólicas.Sería conveniente establecer intervencionespreventivas desde cortas edades aunqueen pocas regiones europeas existen programassuficientemente estructurados que puedandarnos una imagen clara y conclusivasobre las posibilidades y de mejorar las actuacionesen este campo, el futuro pasaría poruna correcta información y educación paracon los padres. 25En la Conferencia inaugural de la reuniónministerial de Estocolmo se planteó que eseobjetivo es especialmente difícil ya que losniños crecen en un ambiente donde se lesbombardea constantemente con imágenespositivas del alcohol, ya que los jóvenes sonun blanco importante para el mercado de laindustria del alcohol. Mientras los recursosde mercado intentan influir sobre los jóvenes,Pascual, F. 129

se hace muy difícil crear actitudes equilibradasy saludables frente alcohol.Se pretende emprender actuaciones conjuntasentre los estados miembros, los organismosinternacionales, la industria alcoholeray las personas jóvenes para oponerse a lastendencias negativas de cada país.Para conseguir estos objetivos el Plan deacción Europeo 26 hasta el 2006 promulgadopor la O.M.S. propone promocionar medidaspolíticas encaminadas a:• Protección frente a la promoción del alcohol.• Desarrollo de medidas educativas.• Promoción de entornos favorables yreducción de daños.• Desarrollo de planes nacionales y estrategiascon jóvenes.• Impulso de redes locales de apoyo.• Desarrollo de un modelo comprehensivocapaz de dar una respuesta adecuada alos problemas sanitarios y sociales queexperimentan los jóvenes en relacióncon el alcohol, el tabaco y otras drogas.• Reforzar la cooperación internacional.La oficina Regional Europea de la OMS realizaráel seguimiento y evaluación del cumplimientode estos objetivos, informando de losprogresos a todos los Estados miembros dela Región.BIBLIOGRAFÍA(1) Observatorio Español sobre Drogas. Informe nº2. - Observatorio Español sobre drogas. Informenº 2. Ministerio del Interior. Delegación delGobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.Secretaría Técnica. 1999.(2) Plan Nacional sobre Drogas. Memoria 1999.(3) Observatorio español sobre drogas. Informe nº3.Plan nacional sobre Drogas. Madrid. 2000.(4) Blázquez Blanco, A. Rubio Valladolid, G. Adolescenciay alcohol. Guía práctica de intervenciónen alcoholismo. NILO Industrias gráficasS.A. Madrid. 2000.P.p. 337 – 344.(5) Rubio Valladolid, G. Alcoholismo juvenil. Jano.20-26 Octubre 2000. Vol. LIX. nº 1.316.(6) El País. 18 – 6 – 2000. 18 – 4- 2001. 21 – 4 –2001. 22 –4 –2001. 15 – 5 – 2001.(7) Salcedo Aguilar, F. Et al. Consumo de alcohol enescolares, motivaciones y actitudes. AtenciónPrimaria. Vol. 15. nº 1 Enero 1995.(8) Castellana Rosell, M.; Lledó I Bugués, M. Adolescenciay juventud: prevención y percepcióndel riesgo al consumo. Revista española dedrogodependencias. Vol. 24. Nº 2. 1999. Pags.118/130.(9) Pascual Pastor, F. Et al. Evaluación de las característicasde los alcohólicos jóvenes y peculiaridadesde su consumo. Adicciones. Vol.12,suplemento 1. 2000. p. 73-74.(10) Monrás Arnau, M. Cambios en la edad de iniciodel tratamiento de la dependencia alcohólica. ¿Debemos cambiar la oferta asistencial? Adicciones.2001. Vol. 13 Núm. 2. Pags. 139 / 146.(11) Generalitat Valenciana. F.A.D. El Consumo dedrogas y factores asociados en la ComunidadValenciana. Madrid 1997.(12) Martos, Alicia. Generalitat Valenciana. F.A.D.Problemas de alcohol en el ámbito laboral.Madrid 1998.(13) El Mundo. 10 – 8 –1998. 10 – 1 –1999. 16 –2-1999- 27 –6 –1999. 15 – 3 –2000.(14) Pérula de Torres, L.A. et al. Consumo de alcoholentre los escolares de una zona básica desalud de Córdoba. Revista Española de SaludPública. 1998.(15) Bobes, J. Et al. Estado actual de los alcoholismos.Psiquiatría Biológica. Nº monográfico. Vol,5. Suplemento 1, septiembre.(16) Torres Hernández, Miguel Angel. Las drogasentre estudiantes de bachillerato de la provinciade Valencia. Institut Alfons el Magnànim.València 1986.(17) González García, Y. Et al. Detección precoz dejóvenes con trastornos relacionados con elalcohol en atención primaria. Atención Primaria.Vol.20. nº 3 Julio - Agosto 1997.(18) Conferencia Ministerial de Estocolmo. O.M.S.Estocolmo – Suecia 19/2/2001.(19) Hurrelam, Klaus. The young generation in 2001– the quest for self, ego tactics and drugconsumption as a lifestyle? University ofBielefeld, Germany. Conference on YoungPeople and Alcohol. O.M.S.130Percepción del alcohol entre los jóvenes

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Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunasrazones para establecer unos límitesSÁNCHEZ, R.Federación de Asociaciones de Consumidores y Usuarios de Andalucía (FACUA)Enviar correspondencia a: Rubén Sánchez García. Departamento de Control y Análisis de la Publicidad. Federación de Asociaciones deConsumidores y Usuarios de Andalucía (FACUA). Bécquer, 25 A. 41002 Sevilla. Teléfono 954 900 078. Fax: 954 387 852.E-Mail: comunicacion@facua.orgRESUMENEste trabajo analiza las técnicas publicitarias utilizadaspor la industria de las bebidas alcohólicas. En élse exponen ejemplos de los métodos empleados porlos anunciantes para atraer a niños y adolescentes alconsumo de alcohol y algunas conclusiones de estudiosrealizados sobre el sector y la percepción que tienenlos consumidores de sus mensajes comercialesSexo, éxito y diversión son los mensajes que trasladaa los jóvenes la industria de las bebidas alcohólicasen sus anuncios, que también presenta en ocasionessu producto como un medio para solucionarproblemas. Una publicidad que en muchos casosatenta contra la dignidad de la mujer presentándolacomo un simple objeto sexual.En el artículo también se pone de manifiesto lapasividad de las administraciones públicas en el debidocontrol de las prácticas publicitarias ilícitas y lafalta de una legislación específica que regule la publicidadde este producto. Normas que la industria sepreocupa de frenar presentando una engañosa imagende autorregulación y asegurando que sus anunciosno pretenden de ningún modo captar nuevosconsumidores.Junto a los mensajes engañosos y discriminatoriosde la publicidad de bebidas alcohólicas, los anunciantestambién recurren a prácticas prohibidas como la publicidadenmascarada en producciones cinematográficasy televisivas o la utilización de productos pretexto parapromocionar en televisión bebidas de alta graduación.Palabras clave: publicidad, alcohol, prevención, economía,autorregulación, administración, consumidoresy/o asociaciones de consumidores.SUMMARYThis work analyses the advertising and publicitytechniques used by the alcoholic beverages industry.It provides examples of the methods employed bythe advertisers to attract children and adolescents tothe consumption of alcohol, some conclusions fromstudies made of the sector and consumer perceptionthat consumers of these marketing messages.Sex, success and having fun are the messages thatare transmitted by the alcoholic beverages industry inits advertising aimed at the young and, on occasion, italso presents its product as a means of solvingproblems. In many cases, its advertising is an offenceagainst the dignity of women by portraying them asmerely sexual objects.The article also draws attention to the passiveattitude of public administrations adequatelymonitoring illicit advertising and publicity practices,and to the lack of specific legislation to regulate theadvertising of this product; regulation that theindustry is intent on preventing by presenting adeceptive image of self regulation, and insisting thattheir advertisements do not attempt to attract newconsumers, in any way.Together with the deceptive and discriminatorymessages of alcoholic beverage advertising, theadvertisers also resort to prohibited practices such aspublicity concealed in film and television productionsor to the utilisation of pretext products to promotebeverages with a high alcoholic content on television.Key words: alcohol, publicity, enterprises, prevention,self regulation, government control, consumersand/or consumers associations.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 133

Los jóvenes son el principal objetivo de laindustria del alcohol. Su publicidad explotasus mayores deseos. Les ofrecesexo, éxito, diversión... Una vida ideal en laque ellos son el centro de todo. Los protagonistasde estos anuncios son atractivos, atléticos,divertidos, prototipos que despiertan eldeseo de emulación. La bebida, evidentemente,forma parte de todo ese mundo perfecto,en el que se elimina cualquier preocupaciónrespecto a la salud. Mientras, loslímites a la publicidad de alcohol son escasos,y ni el Ministerio de Sanidad y Consumo nilas Administraciones competentes de lasComunidades Autónomas ponen especialempeño en hacer cumplir las pocas restriccionesexistentes.La publicidad genera una actitud positivahacia el alcohol que hace olvidar que, al fin yal cabo, es una droga. Una droga extremadamentepeligrosa que usada sin moderaciónpuede destruir por completo a sus consumidores,muy sensibles, especialmente en elcaso de los adolescentes, a los engañososmensajes que transmiten estos anuncios. Sinembargo, las restricciones legales a la publicidadde bebidas alcohólicas son pocas y ambiguas.La industria sostiene que sus anunciosson inocuos y el Gobierno no se preocupademasiado por llevarle la contraria.La publicidad de bebidas alcohólicas seasocia a “un amplio conjunto de valores positivos;en primer lugar la armonía, la sociabilidady el liderazgo, seguidos de la alegría, elplacer, la diversión, el éxito y el estilo”, segúnun estudio realizado en 1994 por la empresade investigación de mercados Contextosobre anuncios de estos productos en televisióny que podría extrapolarse perfectamentea otros medios de comunicación.Según este estudio, los anuncios televisivosde alcohol “reproducen los hábitos ymodos de ingesta juveniles (los bares, lacalle, la música, el grupo de amigos)”. Enellos “se hace más hincapié en los valoressimbólicos que en los valores de uso; esdecir, se habla más del prototipo del bebedorque de la bebida en sí, haciendo hincapié enel significado del alcohol como indicador depertenencia a un grupo de referencia”.La Asociación de Distribuidores e Industriasde Grandes Marcas de Bebidas (ADI-GRAM) afirma 1 que la publicidad “no es lacausa del problema” ya que “no contienemensajes que inciten a la irresponsabilidad oabuso en el consumo”. “En muchos casos(los adolescentes) encuentran en el alcoholun medio para el reconocimiento y la integracióndentro del grupo de amigos, ya que suelenasociar el hecho de soportar mucho alcoholcon una especial “fortaleza”. A esto seañade que, a esta edad, se cuestiona la autoridady la dependencia de los padres y contemplanla bebida como una forma de emancipacióny rebeldía”.¿Qué significan entonces eslóganes como“Be Free. Be Beefeater” (Sé libre. Sé Beefeater);“Beefeater: Unidos por lo bueno”;“Larios: Es lo que vives”; o “Los amigosnunca son casuales?”. Campari. Nunca escasual.Según una encuesta 2 realizada por estudiantesde la Politécnica de Hatfield (GranBretaña), los jóvenes describen el whisky,por ejemplo, como “la bebida principal de loshombres maduros convencionales, triunfadores,extrovertidos y dominantes”; el vino esuna bebida con sabor “relajante” para “personasmodernas, de éxito y cultivadas”.La tercera parte de los jóvenes españolesgasta el 90% de su dinero en bebidas alcohólicas,según la Fundación de Ayuda a los Toxicómanosde la Cruz Roja.SEXO Y DISCRIMINACIÓNUna sensual joven de piel tostada mira fijamenteal espectador, que desearía ver cómo lachica se lleva a los labios ese vaso lleno de roncon el que cubre un pecho desnudo. “RonNegrita. Sabores caribeños”. No hay que sermuy perspicaz para darse cuenta del otrosabor al se refiere el anuncio... además del ron.En 1988, la Facultad de Psicología de laUniversidad Autónoma de Madrid, realizó un134Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites

análisis sobre publicidad en prensa que revelócómo en el 23,9% de los casos la recompensaque se ofrece al consumidor de labebida anunciada es la satisfacción sexual(seguida del prestigio social, en un 13%, y dela amistad, en el 4,3%). En el 40% de losanuncios la mujer aparece como objetosexual. De hecho, es en la publicidad de bebidasalcohólicas donde la mujer aparece enmayor proporción ofrecida como un objeto deconsumo más.Un anuncio del whisky Ballantine´s muestrael vientre de una mujer con un banderín conel número dieciocho tatuado debajo del ombligoy la cremallera de sus vaqueros semiabierta.Debajo de esta imagen, una botella deBallantine’s, con la forma de una bolsa, llenade palos de golf. El significado es claro, labotella contiene el instrumento (los palos, elwhisky) para lograr el triunfo, llegar al últimohoyo del campo, alcanzar el éxito sexual.La frontera de la publicidad engañosa al utilizarreclamos sexuales en los mensajescomerciales se traspasa cuando en ellos sereduce a la mujer a un mero objeto pasivodestinado a satisfacer los deseos del hombre.Un mensaje censurable, pero tambiénpeligroso cuando se combina con el alcohol.¿Cómo puede lanzar la idea de que las mujeresson más fáciles de conseguir cuando seestá bajo los efectos del alcohol?Un anuncio de los años 80 para la promociónde la ginebra Seagram mostraba a unamujer tumbada sobre un hombre, apretando lacabeza de él sobre su pecho. El texto queacompañaba a la imagen no podía ser másexplícito: “Ellos dicen que es la ginebra númerouno de América... Dicen también que puedetransformar un ‘tal vez’ en un... ‘otra vez’”.En un spot del licor de guindas Miura, unjoven vampiro ofrece la bebida a una chica,para después morderle el cuello. Satisfecha,la chica vuelve a pedir “otro Miura” cuandose le acerca un nuevo joven.Hay quien incluso sugiere que para que éltenga sexo, es ella quien debe beber. “Seguramente,ésta es la única ocasión en quedesearás que acaben con tu botella de WhiteLabel”. El anuncio al que pertenece estafrase muestra un vaso con whisky y hielo encuyo borde se ven las marcas de carmín quehan dejado unos labios. Sobran comentarios.Aunque la mujer es la víctima de la inmensamayoría de los anuncios discriminatorios, yevidentemente no sólo de bebidas alcohólicas,no siempre ocurre así. En un anuncio deMartini emitido en 1997 que transcurre en lapiscina de un hotel, el protagonista se percatade que la intención de una mujer que le hainvitado a su habitación no es otra que asesinarle,por lo que decide marcharse y le tira lasllaves a un joven que toma el sol en el agua.Aunque ya de por sí el spot dejaba bastanteclara su homosexualidad, Bacardí-MartiniEspaña publicó un anuncio en prensa en elque se aludía peyorativamente a la “dudosamasculinidad” del hombre de la piscina. Elanuncio fue denunciado por FACUA, y aunqueel anunciante negó en rotundo que contuvieseel más mínimo atisbo de homofobia,ésta fue la única de las historias del hombreMartini, realizadas por la agencia McCann-Erickson, que no volvió a ser emitida el añosiguiente.Y la discriminación no sólo puede estarrelacionada con el sexo. A finales de 1999,FACUA denunció a la empresa Domecq pordos anuncios que presentan ideales de purezay perfección que, aun sin ser su intención,podían resultar ofensivos para los gruposétnicos que no se asemejen a ellos, al basarseen el color de la piel, el pelo y los ojos. Unanuncio de la ginebra Beefeater, de AlliedDomecq, en el que se muestra a una mujerde ojos claros, piel y pelo blanco, utiliza eleslogan “Be Pure” (sé pura).La presentacióndel estereotipo de mujer pura basado en loscitados rasgos remite a unos cánones debelleza que pueden degradar a otros que nocoincidan con ellos y resultar racistas.NIÑOSLos niños son, directa o indirectamente,víctimas de la publicidad del alcohol. Un estudiorealizado a finales de los 80 por la Univer-Sánchez, R. 135

sidad de Edimburgo (Escocia) registró unnotable aumento en la proporción de anunciostelevisivos de bebidas alcohólicas entrelas 18:00 y las 19:00 horas, cuando hay unalto porcentaje de niños entre los telespectadores,lo que concluyó que no sólo no sehacían esfuerzos por alejar la publicidad directade los jóvenes, sino que “sugieren la posibilidadde que se esté tratando justamentede influir preferentemente en ellos”.En España, lo menores de dieciséis años(dieciocho en algunas comunidades autónomas)no pueden, al menos legalmente, consumirbebidas alcohólicas. La industria losabe, pero naturalmente no puede evitar quemuchos menores sean seducidos por esosanuncios en los que el bebedor es el líder delgrupo, el que más éxito tiene con el sexoopuesto...Generalmente, la cerveza es la bebida deiniciación, el primer paso hasta llegar a laginebra, el vodka, el ron o el whisky. Peroestán apareciendo refrescos con una graduaciónalcohólica muy baja, como LocuraLemon, con los que se atrae a los jóvenesmás reacios... y también más niños.LOS GRANDES BEBEDORES“El 32% de los bebedores de cervezabeben el 80% de la cerveza... El 14% de laspersonas que beben ginebra consumen el80% del total. Cualquiera que sea el sectoren que te muevas, no pierdas de vista a losgrandes consumidores del producto”. La afirmaciónes del famoso publicista DavidOgilvy. Tal vez sobren comentarios.“El camino del éxito está sembrado de piedras.Déjenos allanarlo para usted”, decía unanuncio de 1976 del whisky Johnnie WalkerEtiqueta Negra. La Comisión Federal para elComercio de EE.UU 3 emitió un informe advirtiendoque el anuncio “ofrecía el productocomo un medio para aliviar el estrés y la tensiónderivados de la lucha por el éxito”. Pero lomás importante, en dicho informe se señalabaque la investigación de estilos de vidaencargada por la distribuidora de JohnnieWalker para la realización de la campañapublicitaria había aconsejado que se fijasecomo objetivo “a las personas que (en lasencuestas de mercado) habían manifestadouna identificación personal profunda con distintasactitudes asociadas a problemas con labebida (como “No sé si podré llegar al finalde la jornada sin tomar un trago”)”.En España, un reciente anuncio del brandy103, de Osborne, utiliza una frase casi calcadoa la del anterior. “¿Espinas en tu vida?¿Llévalas de forma suave?”.Aunque la industria lo niega, hay muchosanuncios que fomentan el consumo abusivode alcohol. Frases como “¿Has hecho ya tubuena acción del día?” (White Label); “Despuésdel curro, el mono” (Anís del mono);“¿No sería bonito que este mes todos losdías fueran rojos?” (en un anuncio de JohnnieWalker Etiqueta Roja donde aparecía un calendario)o “Todo va bien con Licor 43” incitan abeber a diario o de forma irresponsable.El abuso del alcohol es responsable de20.000 muertes al año y causante de 13.000accidentes de tráfico. Origina unos costesdirectos e indirectos de 637.717 millones depesetas anuales. Las consecuencias de laadicción a esta droga absorben el equivalenteal 16,2% del presupuesto sanitario público deeste año. En el mundo laboral, origina más de393.000 millones de pesetas en pérdidas. Lostratamientos de desintoxicación, a los que tansólo se someten el 20% de los afectados,nos cuestan a los españoles 18.000 millonesde pesetas de nuestros impuestos. El alcoholestá detrás del 25% de los casos de violenciafamiliar, del 27% de los abusos a menores y,según otras fuentes, del 60% de los accidentesde tráfico que se producen en los fines desemana. En España hay en torno a 1.600.000alcohólicos. El grueso de los adictos tieneentre 35 y 40 años, aunque el número dejóvenes enganchados es alarmante (segúnotras fuentes, uno de cada diez niños andalucesde 11 a 14 años se han emborrachado almenos dos veces en su vida).La industria del alcohol no se siente responsablede estas cifras. “La publicidad no136Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites

es la causa del problema”, dicen, ya que sólobusca que los bebedores cambien de marcay no atraer a nuevos consumidores ni fomentarel consumo abusivo. Tampoco se sientenorgullosos de que su producto, mal utilizado,puede llegar a matar. Pero insisten en queellos no tienen la culpa de la irresponsabilidadde algunos de sus clientes. Al fin y alcabo, su negocio no es la salud de los demásUNA AUTORREGULACIÓN POCO EFICAZAnte el peligro de nuevas restricciones a supublicidad, la industria del alcohol ha tomadola iniciativa en muchos países desarrollandosus propios códigos de autorregulación. Conello, la legislación publicitaria no sólo no avanza,sino que muchos gobiernos, con unairresponsabilidad que entre otras cosas pretendeevitar conflictos con la industria, llegana dejar en manos de los propios anunciantesel control publicitario.En España, las denuncias presentadas porFACUA a finales de los 90 ante la Asociaciónpara la Autorregulación de la ComunicaciónComercial (AACC), una organización integradapor anunciantes, agencias de publicidad ymedios de comunicación, no dijeron nada enfavor del Código de la Asociación Española deAnunciantes para la Autorregulación de laPublicidad de Bebidas Alcohólicas. Así, porejemplo, la Autocontrol desestimó las denunciasde FACUA contra la publicidad de WhiteLabel por fomentar el consumo abusivo, advirtiendoque las frases de sus anuncios (“El70% del cuerpo es agua. Ya está bien ¿no?” y“Has hecho ya tu buena acción del día”) eranhumorísticas y que, al fin y al cabo, en los mismosse incluía el mensaje “Bebe con moderación.Es tu responsabilidad”. También desestimóvarias denuncias contra marcas de bebidasalcohólicas que utilizaban reclamos sexistasque atentaban contra la dignidad de la mujer,presentándola como un mero objeto sexual.Autocontrol también desestimó una reclamacióncontra un anuncio gráfico de Ron Barcelóen el que se muestra una mujer deespaldas, vestida con un tanga, en un paisajede una paradisíaca isla caribeña, con el texto:“Ese oscuro objeto de deseo. Ron Barceló.Auténtico sabor dominicano”. La resoluciónde Autocontrol se basaba entre otras cosasen que “la simple representación del cuerpohumano, ya sea desnudo o con sugerentesvestimentas, no puede ser entendida ‘per se’como un atentado contra la dignidad de laspersonas”, entendía que la mención “oscuroobjeto de deseo” se refería a la bebida y no ala joven y no incurría en ningún tipo de discriminacióny obviaba la expresión “auténticosabor dominicano”. El anuncio de Ron Barcelóno sólo presenta a la mujer como un meroobjeto sexual, sino que, indirectamente, tambiénpotencia el tan denostado turismosexual en los países del caribe.Autocontrol tampoco se pronunció en contrade otro anuncio, emitido en televisión, enel que un joven se convierte en el centro deatención de su grupo de amigos al pedir “unBaileys” en un bar de copas. En el spot, unachica se presta a besar al protagonista paraconseguir probar el licor de sus labios. ParaAutocontrol, el anuncio no mostraba el alcoholcomo un medio para lograr el éxitosexual, al entender que un beso en los labiosno llega a ser una conquista sexual.Curiosamente, la misma Autocontrol instóa la editorial G+J a retirar de las cadenas unanuncio de su revista Cosmopólitan en el queuna joven que hace ejercicio en una bicicletaestática simula un orgasmo jadeando ymoviéndose bruscamente al incrementar elritmo de sus pedaladas. “Descubre uno delos deportes más sanos y estimulantes: elautoerotismo”, rezaba el anuncio de la revista,en cuya portada podía leerse: “Aprendetocando: Masturbarse ya no es tabú”. ParaAutocontrol, el anuncio no respetaba “los criteriosimperantes del buen gusto, el decorosocial y las buenas costumbres” y podía faltar“al debido respeto a las convicciones religiosas”,además de perjudicar seriamente “eldesarrollo moral de niños y adolescentes enla opinión de un considerable sector de la opiniónpública”.Sánchez, R. 137

“Bebe con moderación. Es tu responsabilidad”.Esta advertencia, que los miembros dela Asociación de Distribuidores e Industriasde Grandes Marcas de Bebidas (ADIGRAM)incluyen, por iniciativa propia, en sus anuncios,es prácticamente inapreciable por elconsumidor, dado su minúsculo tamaño y elhecho de que en algunos casos esté impresoen colores que hacen aún más difícil que serepare en su existencia.Así lo pone de manifiesto un estudio sobrepublicidad de bebidas alcohólicas en prensarealizado por FACUA, que reveló que la citadaleyenda era hasta 510 veces más pequeñaque la superficie total de los anuncios. Pretenderealmente ADIGRAM hacer una llamadaa la moderación o simplemente intentaevitar nuevas restricciones a la publicidad debebidas alcohólicas?FACUA considera que el Ministerio de Sanidady Consumo debe establecer la obligatoriedadde incluir un mensaje en los anunciosde bebidas alcohólicas en el que se adviertade los peligros del consumo abusivo, el cuáldebería ser perfectamente visible por el consumidor.“NO BUSCAMOS NUEVOS CONSUMIDO-RES”“Por increíble que pueda parecer, dados losmiles de millones de dólares que alimentan lapublicidad del alcohol, hay una importantecorriente de opinión (que en parte se nutretambién de capital empresarial) que sostieneque esas colosales sumas gastadas en publicidadno ejercen ningún impacto en persuadir anuevos consumidores a engrosar el mercadodel alcohol. Una miríada de monografías querecogen investigaciones ostensiblemente“científicas”, muchas de ellas basadas en técnicaseconómicas, estudian la relación de lapublicidad con el consumo en varios países.Debe investigarse cuidadosamente cuál es lafuente de financiación de esos estudios, porqueen varios es la red de influencias del alcohol(a veces por intermedio de sus asociacionesempresariales) la que directa o indirectamentefinancia esas monografías. No deberíasorprender a nadie que lo que fue aclamadocomo un notable estudio, cuyas austeras conclusioneseran que “no existe ninguna evidenciade que la publicidad de bebidas alcohólicastenga un impacto significativo en el abuso delalcohol”, estuviera patrocinado por la Asociaciónde Cerveceros de Estados Unidos”.Este texto 4 , recogido por el periodista norteamericanoEric Clark en su libro La publicidady su poder, pertenece a un extenso dossiersobre el marketing del alcohol realizadopor la Organización Mundial de la Salud y quenunca fue publicado, según se dice, por laspresiones de la industria.PUBLICIDAD ENCUBIERTASegún un estudio realizado en 1994 por laconsultora Contexto, “el medio que vehiculamás claramente la relación publicitaria entre elalcohol y los menores es la radiofórmula, porsu especial penetración entre éstos”. “Laimplicación de los locutores y disk-jokeys”,continúa el estudio, “en la publicidad de lasbebidas alcohólicas es absoluta en muchasemisoras, jugando así un papel de prescriptoresactivos: mezclan la presentación de los discoscon los mensajes promocionales, crean unambiente de complicidad en torno al alcoholcon los oyentes, asocian de modo inextricablela marcha, la diversión y el alcohol”.El brandy ya no es sólo “cosa de hombres”.El Consejo Regulador del Brandy deJerez puso en marcha hace unos años unacampaña para fomentar su consumo entrelos jóvenes. Para conseguirlo, recurrió a unmétodo muy eficaz, pero también ilegal: lapublicidad encubierta. Pásatelo a lo brandy oEsto es brandyoso son dos de las expresionesque utilizaron en sus programas locutorescomo José Antonio Abellán, José MaríaGarcía y Gomaespuma para introducir la palabrabrandy en el lenguaje coloquial.El estudio de Contexto también señala que“en muchos casos, las referencias al consu-138Publicidad de bebidas alcohólicas. Algunas razones para establecer unos límites

mo de alcohol en las letras de las cancionesemitidas contribuyen a reforzar ese peligrosolazo”. La campaña del brandy incluirá una canción,que el grupo Ketama presentó en unode sus discos, dedicada a esta bebida. Y nosólo influyen las letras, sino también las acciones,como que el cantante Loquillo se bebauna botella de whisky en sus conciertos.Los actores también influyen notablementeen la conducta de los jóvenes. Sylvester Stallonepide “un J&B” en El Especialista yMichael Douglas se toma un Jack Daniel´sdespués de hacer el amor con Sharon Stoneen Instinto Básico. ¿Casual? Posiblementetanto como que, generalmente, en películasque ofrecen una imagen negativa del alcoholno aparezcan las marcas de las bebidas. Casidos de cada diez películas incluyen la presenciade alguna marca de bebidas alcohólicas,según reveló un estudio realizado porFACUA 5 . En cuanto a la publicidad encubiertaen las teleseries españolas 6 , el 8,3% de losproductos son marcas de alcohol, la mayoríacon más de veinte grados.ANUNCIANDO LO PROHIBIDOLa publicidad de productos como el tabaco,las bebidas alcohólicas o ciertos medicamentosha sido vetada en algunos medios decomunicación por muchos gobiernos. Sinembargo, numerosas compañías se resistena acatar las restricciones y recurren a todotipo de trucos para anunciarse ante la miradapasiva de las autoridades competentes.La publicidad indirecta consiste en presentarel nombre, la forma, el eslogan o inclusotan sólo el color del producto pero sin mencionardirectamente que se trata del productode publicidad prohibida. Son productospretexto como los combinados Cuba LibreBacardí y Soberano Mixer. En España, lapublicidad indirecta se utiliza desde que laLey General de Publicidad de 1988 prohibióanunciar por televisión tabaco y bebidas alcohólicascon más de veinte grados.A inicios de 1996, las cadenas emitieron unanuncio de Bacardí en el que no se mencionabaningún producto. Sin embargo, en élpodía oírse un sonido similar al de unos cubitosde hielo cuando caen en un vaso. En otrospot, de Ponche Caballero, la palabra ponchese sustituyó por otra de sonido similar, ponte;la botella aparecía en pantalla durante unosbreves instantes.En 1997, varias cadenas emitieron un anuncioen el que unas voluptuosas mujeres dejabanver parte de sus encantos mientras queaparecía en pantalla el eslogan “Soberano.¡Alegría!”. Para justificar la emisión del spot,un pequeño rótulo indicaba que el Soberanoanunciado no era una bebida de alta graduación,sino un -inexistente- licor de 12 grados.La misma argucia fue utilizada en esas fechasen un spot de Veterano. Aunque se seguíautilizando el logotipo y eslogan -”el toro”- quehan identificado siempre al brandy de 36 gradosde las bodegas Osborne, la empresaargumentaba que el Veterano anunciado era“un licor de brandy de 17,5 grados”.Hay compañías que incluyen en sus presupuestospublicitarios las multas que lespodrán imponer por incumplir las prohibiciones.Pero, en la mayoría de los casos, losanunciantes de productos de publicidad prohibidaaprovechan la pasividad de las autoridadespara saltarse a su antojo las restricciones.El product placement es una técnica depublicidad encubierta que consiste en emplazarestratégicamente un producto en el guiónde una obra, por ejemplo una película o unaserie de televisión, gracias a la cual los fabricantesde productos de publicidad prohibidapueden hacer caso omiso de las leyes sin quelas autoridades, muy poco dadas a controlarestas prácticas, hagan nada por impedírselo.Desde 1988, la publicidad encubierta enEspaña no está permitida, pero tampoco controlada.Cinemarc, una agencia especializadaen product placement, utiliza la misma leyque prohíbe la publicidad encubierta en latelevisión (la Ley de Televisión sin Fronteras)para argumentar a sus clientes potencialeslas posibilidades de que una película se emitaen alguna cadena “ya que el 20% de las películasque emiten las televisiones debecorresponder a producciones españolas”.Sánchez, R. 139

En 1936, los miembros del Consejo deAlcoholes Destilados de EE.UU. acordaronvoluntariamente no anunciarse a través de laradio y doce años después extendieron estecompromiso a la televisión. Sin embargo,muchas marcas llevan años incumpliendoesta autorregulación mediante técnicas depublicidad encubierta. En un episodio de laserie de televisión Expediente X, el directoradjunto del FBI Walter Skinner intenta ahogarsus penas con una botella de J&P (¿?), cuyaforma y etiqueta es idéntica a la del whiskyque todos conocemos.En España, más del 7% de los productosque aparecen en las teleseries de producciónnacional son marcas de cigarrillos o de bebidasalcohólicas de alta graduación, según unestudio realizado por FACUA entre 1994 y1999. Quince marcas de tabaco y dieciséisde bebidas con más de veinte grados hanaparecido en treinta y seis teleseries emitidasen nuestro país. El Súper (Telecinco) es laserie donde se detectaron más marcas dealcohol de alta graduación.Desde el inicio de las limitaciones a su publicidad,las compañías licoreras y tabaqueraspatrocinan todo tipo de acontecimientosdeportivos para que los consumidores asociensus productos a la salud y a la buena formafísica. De paso, la retransmisión de estas competicionesles permite anunciarse gratis entelevisión esquivando las restricciones.También con las vallas publicitarias de losestadios se pueden cometer irregularidades.“Me contaba un amigo, que fue jefe de publicidadde unas bodegas de Jerez, que pagabacon fino a ciertos cámaras para que enfocaranmás tiempo la marca de la empresa”,explica el publicista Amado Juan de Andrésen su libro Mecenazgo & Patrocinio 7 .Hay fabricantes de bebidas alcohólicas y detabaco que han creado sus propios acontecimientosdeportivos o culturales, bautizadoscon los nombres de sus productos, que enocasiones se utilizan para anunciarlos indirectamenteen televisión. En los últimos años,los espectadores españoles han podido veren televisión las retransmisiones –y los anuncios-del Campeonato de España J&B deVoley Playa, la Vuelta Beefeater de motosacuáticas y los Premios Smirnoff de Modapara Jóvenes Diseñadores, que curiosamentese crearon un año después de la promulgaciónde la Ley General de Publicidad.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) ADIGRAM (Asociación de Distribuidores deGrandes Marcas de Bebidas), informe sobre suposición y actuaciones sobre el consumo debebidas alcohólicas, Madrid, 1997.(2) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, primeraedición, Barcelona, Planeta, 1989, página360.(3) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, primeraedición, Barcelona, Planeta, 1989, página373.(4) CLARK, ERIC. La publicidad y su poder, primeraedición, Barcelona, Planeta, 1989, páginas389-390.(5) SÁNCHEZ GARCÍA, RUBÉN y CUTIÑO RIAÑO,JOSÉ CARLOS, Control y Análisis de laPublicidad 1995, Sevilla, FACUA, 1995.(6) SÁNCHEZ GARCÍA, RUBÉN y CUTIÑO RIAÑO,JOSÉ CARLOS, Control y Análisis de laPublicidad 1999, Sevilla, FACUA, 1999.(7) DE ANDRÉS, AMADO JUAN, Mecenazgo &Patrocinio: Las claves del marketing delsiglo XXI, Madrid, Editmex, 1993.140ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1

Los estudios del coste del alcoholismo: marcoconceptual, limitaciones y resultados enEspañaGARCÍA-SEMPERE, A.; PORTELLA, E.Antares ConsultingEnviar correspondencia a: Aníbal García-Sempere. Antares Consulting S.A. Vía Augusta, 200 1º sur. 08021 Barcelona.E-mail: agarcias@antares-consulting.comRESUMENLos estudios sobre las consecuencias económicasdel alcoholismo utilizan usualmente la metodología de“estudio del coste de la enfermedad”, donde el impactode un determinado problema de salud sobre elbienestar de la sociedad se valora mediante la cuantificaciónde los costes de los recursos empleadospara su prevención y tratamiento, los costes legalesatribuibles, las pérdidas de productividad derivadas dela morbilidad y mortalidad específicas y la pérdida deaños de vida ajustados por calidad. En España, ysiguiendo esta metodología, se han valorado los costesdel alcoholismo en más de 630.000 millones depesetas anuales. Estos estudios han recibido críticasen relación con la identificación, medida y cuantificaciónde los costes, y su utilidad es discutida. Sinembargo, y pese a determinadas limitaciones, losestudios del coste de la enfermedad aproximan a lamagnitud del problema, contribuyen a identificar losaspectos del problema que suponen un coste máselevado y, ayudan a orientar las políticas. El ajuste alas guías metodológicas y la explicitación detallada delas fuentes y métodos utilizados es un requisito necesariopara su credibilidad.Palabras clave: economía, coste de la enfermedad,alcoholismo, salud pública.ABSTRACTStudies on economic consequences of alcoholismusually use “cost-of-illness studies” methodology,where impact on society’s well-being of a certainproblem of health is valued by means of quantifyingthe costs of resources used for its prevention andtreatment, the attributable legal costs, theproductivity losses derived from specific morbidityand mortality and the loss of quality adjusted lifeyears. In Spain, and following this methodology, costsof alcoholism have been valued in more than 630,000annual million pesetas. These studies have receivedcritics in relation to the identification, measurementand quantification of costs, and their utility is beendiscussed. Nevertheless, and in spite of certainlimitations, cost-of-illness studies approximate to themagnitude of the problem, contribute to identifyaspects of the problem that suppose a higher costand help to orient policies. Adjustment tomethodology guides and explicit sources and usedmethods are necessary requirements for itscredibility.Key words: cost of illness, economy, alcohol abuse,public healthINTRODUCCIÓNEl consumo y sobreconsumo de alcoholconlleva una amplia serie de consecuenciasnegativas para la salud (ver tabla 1) yel bienestar de la sociedad que pueden seridentificadas, medidas y cuantificadas monetariamenteen forma de costes del alcoholismo.La importancia de los costes sociales es laprincipal justificación para el desarrollo de polí-ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 141

TABLA 1. Alteraciones relacionadas con el alcoholismoALT. COMPORTAMIENTO Y PSICOSISIntoxicación agudaEnvenenamiento por alcoholAmnesiaDependencia del alcoholSíndrome de abstinenciaDelirium tremens y Alucinosis agudaDepresiónIntentos de suicidio / suicidioNEUROLÓGICASEpilepsiaNeuropatías periféricasAtrofia cerebralAtaxia cerebelosaSíndrome de Wernicke-KorsakoffTraumatismos craneo-encefálicosAccidentes cerebro-vascularesGASTROINTESTINALESCarcinoma orofaringeoEsofagitis y alt. Agudas de esófagoSíndrome de Mallory-WeissVarices esofágicasCarcinoma esofágicaGastritis erosivas y atróficasCarcinoma gástricoAlt. Motilidad digestivaMala absorción intestinalCarcinoma de colonDisfunciones pancreáticasPancreatitis crónicaCarcinoma de páncreasDegeneración grasa hepáticaHepatitis alcohólicaCirrosisCarcinoma hepatocelularCARDIOVASCULARArritmias cardiacasCardiomiopatía alcohólicaBeriberiHipertensiónCoronariopatíasRESPIRATORIOApnea de sueñoEnf. Pulmonar obstructiva crónicaNeumonía y absceso pulmonarTuberculosis pulmonarCarcinoma de laringeCáncer de pulmónENDOCRINO Y METABOLISMOHipo e hiperglicemiaDiabetesGotaAcidosis lácticaAlt. Del metabolismo de mineralesDeficiencias nutricionalesREPRODUCTIVODisminución función testicularDisminución función ováricaCarcinoma de mamaMUSCULOESQUELETICOMiopatía aguda y crónicaNecrosis isquémica de la cabeza femoralOsteoporosisHEMATOLOGÍAAnemiaDisminución respuesta a la infecciónTrombocitopeniaLESIONES TRAUMÁTICAS Y VIOLENCIAINTERACCIONES CON FÁRMACOSALTERACIONES DEL EMBARAZO Y PARTOAborto espontáneoBajo peso al nacer y mortalidad perinatalRetraso en el desarrolloAnomalías congénitasSíndrome fetal alcohólicoPseudo-Cushing en neonatosSíndrome de abstinencia en neonatos142Los estudios del coste del alcoholismo

ticas públicas frente al alcoholismo (tanto enforma de regulaciones especiales y políticasfiscales, como de políticas –coercitivas o noespecíficas),y disponer de estimadores consistentesde estos costes se considera fundamentalpara conocer la relevancia del problema,priorizar las actuaciones públicas y, hastacierto punto, evaluar programas y políticas.El estudio de los costes económicos delconsumo de alcohol se aborda usualmentemediante una metodología específica denominadaestudios del coste de la enfermedad(CdE, cost of illness studies) 1-5 , donde elimpacto de un determinado problema desalud sobre el bienestar de la sociedad esvalorado mediante la cuantificación de loscostes de los recursos empleados para suprevención y tratamiento, los costes legalesatribuibles, las pérdidas de productividad derivadasde la morbilidad y mortalidad específicas,y la pérdida de años de vida ajustadospor calidad (Quality Adjusted Life Years), respectoa un escenario ideal de inexistencia delproblema 4 . Mas allá de Estados Unidos yCanadá, muy pocos países disponen de estudiosde CdE alcohólica rigurosos 6 . Aun enestos casos, y pese a la importante estandarizaciónde la metodología de los estudios deCdE 1,4,7-11 , los estimadores están sujetos a discusiónpor algunas de sus asunciones, insuficienciasde las fuentes de información, variacionesen los diseños y limitacionesmetodológicas 12-18 que, en conjunto, producenimportantes diferencias en los resultados delas estimaciones 5,6 .El objetivo de este trabajo es revisar elmarco conceptual de los estudios de coste dela enfermedad, con especial referencia a losestudios de costes del consumo de alcohol,revisar los estudios españoles sobre el tema,y discutir las limitaciones de estos estudios,así como sus posibles aplicaciones.FUNDAMENTOS ECONÓMICOS DE LOSESTUDIOS DEL COSTE DE LA ENFERME-DADEn su expresión mas simple, los estudiosdel CdE combinan datos epidemiológicos condatos económicos para obtener una cifra, enunidades monetarias, que informa de los costesque un determinado problema de saludimpone a la sociedad 4,19 . Esta cifra ofrece unaidea de la importancia económica y social delproblema estudiado y usualmente, su magnitudes lo suficientemente importante paraatraer la atención de la sociedad sobre eltema, en especial de aquellos que puedentomar decisiones al respecto. Los primerosestudios del CdE se realizaron en la décadade los 50 sobre accidentes de tráfico 20 yenfermedades mentales 21 y los primerossobre costes del alcoholismo fueron realizadosen Australia a finales de los años 60 22 yen Estados Unidos a principios de los 70 23,24 .Pese a que la mayor parte de estos estudiosse han realizado en Estados Unidos, en laúltima década se han desarrollado trabajos deinterés en Australia 3,25 , Canada 26-28 , NuevaZelanda 29 , Japón 30 , en los propios EstadosUnidos 5,11 y también en España 31-35 , y se hasugerido que con los avances teóricos ymetodológicos ha aumentado la comparabilidady consistencia entre estudios 5 .Las diferentes aproximaciones de los estudiosde CdE parten del concepto de “costede oportunidad” presuponiendo que, de noexistir la enfermedad (alternativa ideal), losrecursos que la sociedad emplea para su tratamientoy otras acciones relacionadas, podríanser utilizados para fines alternativos; deeste modo, y en sentido inverso, los costesrelevantes de la enfermedad estudiada seríanaquellos que desaparecerían de desaparecerésta 5,19 . En el caso del alcohol, la confrontaciónde la realidad con la alternativa ideal(inexistencia de consumo de alcohol) planteaasunciones discutibles, ya que considerarque la alternativa al consumo de alcohol seránecesariamente el consumo de agua mineralu otros comportamientos saludables, es optimistay potencialmente irreal 5 . Sin embargo,el problema de la asunción de alternativasideales no es el que más discrepancias suscita,centrándose las polémicas en qué costesdeberían, o no, ser considerados y, sobretodo, en cómo deberían estos costes servalorados.García-Sempere, A.; Portella, E. 143

La racionalidad económica (teoría de la utilidad)asume que los consumidores valoransu propio consumo y que buscan racionalmentela maximización de su utilidad, aunsujetos a determinadas restricciones (como,por ejemplo, su nivel de renta). De estemodo, se asume que cuando un individuoconsume alcohol, el coste de la compra escompensado por los beneficios que el consumidorobtiene de la misma. Sin embargo, lasconductas adictivas violan la asunción decomportamiento racional, implicando limitacionespara el análisis económico. Las aproximacionesposibles para afrontar este problemason: 1) considerar el alcohol como unproducto convencional, asumiendo que inclusolas personas dependientes consumenracionalmente, y tratar la transacción comocualquier otra transacción racional; 2) considerarque existe un dintel de consumo dealcohol, por encima del cual estaríamos anteun consumo abusivo 3 . Esto permitiría contabilizarel gasto en alcohol como costes delescenario actual frente a un escenario deconsumo no abusivo, con el problema esencialde determinar cuál es el dintel que identificaun determinado nivel de consumo comoabusivo.Los estudios de coste de la enfermedadestiman el impacto de la enfermedad comouna medida de bienestar social, estrechamentevinculada al Producto Interior Bruto(PIB). El PIB recoge todas las transaccionesdel mercado, valorándolas a su coste marginal,que puede considerarse igual al precio demercado (incluyendo los impuestos indirectos).Por tanto, un incremento o decrementoen el PIB puede considerarse como un incrementoo decremento –en igual número deunidades monetarias- en la utilidad de losconsumidores, pero los cambios internos–costes privados- no suponen cambios enesta utilidad. De otro modo, si los consumidoresdejan de comprar agua mineral paraconsumir zumos, los costes privados variaránpero no se reducirá la utilidad de los consumidores.Esta situación sería similar para elalcohol, salvo que el consumo de esta sustanciava asociado a perdidas de salud, accidentesde tráfico y delitos que requieren eluso de recursos sanitarios y sociales, ademásde a perdidas productivas y otros problemas.De este modo, el consumo de alcoholproduce, además de los costes que recaenexclusivamente sobre los agentes que realizandirectamente el consumo (costes privados),la aparición de costes externos o externalidades36,37 que, en el contexto de losestudios de CdE suelen ser llamados costessociales por hacer referencia a los costessoportados por el resto de la sociedad 5 .En los estudios de CdE sólo los costessociales –los que realiza la sociedad a causade los bebedores- deben ser considerados,ya que son los únicos relevantes desde unpunto de viste de las políticas públicas. Así,los tratamientos médicos soportados por elpropio bebedor no formarían parte del costede la enfermedad, sino parte del coste privadodel bebedor. Nótese que “social”, en estecontexto, no es sinónimo de público o privado.Por ejemplo, si los seguros privadossuben sus primas para compensar los costesde los accidentes causados por el alcohol,estaríamos también ante un coste social.OPERATIVA DE LOS ESTUDIOS DELCOSTE DE LA ENFERMEDADLa operativa de los estudios del CdE en elabuso de alcohol incluye 3 elementos 19 : 1)identificar las consecuencias del abuso dealcohol, 2) documentar la causalidad entre elabuso de alcohol y tales consecuencias y, ensu caso, establecer que parte de tales sucesossería atribuible al alcohol, y 3) asignarvalores monetarios.Las consecuencias del abuso de alcohol.El primer paso en un estudio del CdE, yaspecto crítico para el análisis posterior, esidentificar y definir las consecuencias negativasque se consideran asociadas a la enfermedadestudiada y que permitirán definir las144Los estudios del coste del alcoholismo

categorías de costes a considerar. Estas consecuenciasdeben ser tangibles y susceptiblesde medición, tanto en su incidenciacomo en el nivel de recursos que implica suexistencia. En términos generales, existe unaimportante coincidencia entre estudios en lasgrandes categorías de consecuencias quedeben ser identificadas y analizadas, aunqueocasionalmente los contenidos de cada unade estas categorías no son los mismos.Estas consecuencias pueden describirsecomo:1. Tratamientos por abuso de alcohol.Esta categoría de costes se refiere a los serviciosprestados a causa del abuso del alcoholy suele ser la que dispone de informaciónmas fiable. La atención sanitaria suele sercodificada mediante la Clasificación Internacionalde Enfermedades (CIE) que incluyediversos códigos diagnósticos relacionadosdirectamente con el alcohol, aspecto que permiteatribuir los servicios prestados por unproveedor de cuidados al abuso del alcohol.En muchas ocasiones, debido a la inexistenciade información en algunos ámbitos (atenciónprimaria, servicios socio-sanitarios)puede ser necesario extrapolar resultados apartir de la información hospitalaria.2. Tratamientos por enfermedades asociadasy traumatismos. El abuso de alcoholse asocia a diversas enfermedades (cirrosis,desórdenes nutricionales y metabólicos, traumatismospor accidentes de tráfico y otros,alteraciones mentales, etc.) cuya inclusióncomo coste requiere desarrollar estimacionesdel gasto sanitario atribuible al consumo dealcohol. Usualmente se identifica en primerlugar el volumen de cada una de las enfermedadesasociadas, para posteriormente aplicarlesestimadores de la proporción atribuible alabuso del alcohol (fracción atribuible) obtenidasde estudios epidemiológicos. La aplicaciónde las fracciones atribuibles requiereevaluar cuidadosamente el rigor de la literaturarevisada. Los estudios más apropiadospara extraer las fracciones atribuibles sonaquellos que utilizan estándares estadísticosrigurosos para identificar los diferentes factoresde riesgo (entre los cuales se incluye elabuso de alcohol) y su relación de causalidadcon el problema estudiado.3. Prevención. La principal fuente de informaciónen este capítulo será el presupuestodel gobierno. Gran parte de estos serviciosse materializan en campañas publicitarias yesfuerzos formativos.4. Mortalidad prematura. Los sistemassanitarios consideran los datos de mortalidadcomo buenos indicadores del nivel de saludde la población. Generalmente los datos demortalidad se asocian a la causa de la muerte.Es tarea fácil el acceder a este tipo dedatos, aunque –como en el caso de las enfermedadesasociadas- es necesario considerarlas muertes no relacionadas directamentecon el abuso de alcohol, pero en las cuales elconsumo de alcohol actúa como factor deriesgo.5. Pérdidas de productividad laboral.Suele incluir tanto la pérdida de días de trabajopor acudir a tratamientos, como las pérdidasde productividad durante el período laboral.Los alcohólicos que reciben cuidadoshospitalarios, residenciales o ambulatoriospierden días de trabajo. Este coste es fácilmenteidentificable…. Pero el coste por pérdidasde productividad laboral más importanteno deriva de la pérdida de días de trabajo,sino de la disminución de productividaddurante la realización de la actividad productiva.Numerosos trabajos demuestran que losindividuos que abusan de sustancias sonmenos productivos en el trabajo que trabajadoresno - abusadores con el mismo gradode experiencia y capacidad. Aquí el trabajo deestimación partirá de los estimadores decoste identificados en estos estudios.6. Destrucción de la propiedad por crímeneso accidentes.- Como para el resto decomponentes de coste, existen dos tipos dedatos que nos serán necesarios para calculareste coste: por un lado, los datos relativos ala incidencia y el coste de estos eventos, ydespués las estimaciones de la fracción atribuiblede dichos costes al abuso del alcohol.7. Gastos de justicia penal.- Como para elgasto sanitario, existen gastos directamenteGarcía-Sempere, A.; Portella, E. 145

elacionados con el abuso de alcohol (inclusopor definición) mientras que otros los estánde una forma indirecta. Se identifican básicamentetres tipos de coste: actividades de justiciapenal dedicadas exclusivamente a combatirlas consecuencias del abuso del alcohol,actividades de entidades de justicia criminalreferidas al uso ilegal de sustancias y actividadesreferidas a crímenes que se creen causadospor el abuso de alcohol. Los datosnecesarios y las estimaciones pertinentes sepueden extraer de las bases de datos de lasautoridades legales, tribunales de justicia ycorreccionales.8. Pérdidas laborales de las víctimas.-También existe un coste, relativamente reducido,derivado de las pérdidas de días de trabajode las víctimas de crímenes o sucesospenales derivados del abuso del alcohol. Laestimación de dicho coste supone tenerinformación acerca del número de crímenespor año, del tiempo productivo perdido acausa de estos crímenes, y de la proporciónde varios tipos de crímenes atribuidos alabuso del alcohol.9. Encarcelamiento.- Cuando los individuosson encarcelados son apartados de laeconomía productiva. Esto constituye unapérdida de productividad potencial para laeconomía. Los datos acerca de las poblacionesencarceladas ( y el coste que generan)son generalmente fácilmente obtenibles.10. Costes de la carrera criminal.- Esta esprobablemente la categoría de coste másesotérica de las incluidas en este estudio. Seentiende por coste de la carrera criminalaquel que significa una pérdida de productividadderivada de la participación en la produccióno el comercio de sustancias ilegales. Losestimadores obtenibles tendrían escasa onula significación estadística, puesto que sebasarían en el juicio de expertos.Causalidad y fracciones atribuibles.El establecimiento de causalidad y la determinaciónde las fracciones atribuibles es, probablemente,el aspecto más crítico de losestudios del CdE. En algunos casos (diagnósticosde problemas alcohólicos de la CIE) laatribución de determinadas consecuencias alabuso de alcohol no plantea problemas. Sinembargo, la situación usual es que el abusode alcohol sea sólo una de las múltiples causasde una determinada consecuencia (enfermedadesasociadas, accidentes, criminalidad,perdidas de productividad), siendo necesariodeterminar en que medida tales consecuenciaspueden ser atribuidas al alcohol. Esteproblema es más complejo si se tiene encuenta la distinción entre asociación y causalidad(el hecho de que el conductor implicadoen un accidente haya bebido no quiere decirque el alcohol haya sido la causa del accidente),aspecto que obliga a estimar el riesgoañadido de los bebedores respecto a los nobebedores para cada uno de las situacionesen las que el alcohol es una causa contribuyente,incluyendo la criminalidad y las perdidasde productividad.Afortunadamente existen numerosos estudiosepidemiológicos que han establecido elriesgo relativo de padecer desórdenes concretosen función de diferentes niveles deconsumo de alcohol y permiten establecerlas fracciones atribuibles de morbilidad ymortalidad relacionadas con el alcohol con unalto grado de fiabilidad (ver tabla 2). No obstante,muchos de estos estudios se han desarrolladosobre poblaciones de pacientes hospitalizadoso en tratamiento, y es dudoso quelos riesgos de mortalidad y morbilidad en lapoblación general de consumidores de alcoholsean los mismos que en las poblacionesde pacientes tratados. Igualmente, las fraccionesatribuibles varían entre sociedades,entre grupos sociales y en el tiempo.Modelos de estimación de costes.El último paso en un estudio del CdE esasignar valores monetarios a las consecuenciasdel abuso de alcohol. Buena parte deesta asignación puede realizarse utilizando losprecios de mercado, tanto directamente si setrata de recursos para los que existe un mercado(primas de seguros), como utilizando146Los estudios del coste del alcoholismo

Tabla 2. Listado de códigos diagnósticos y fracciones atribuibles de morbilidadrelacionada con el alcohol.Categorías de enfermedad Códigos ICD-9 Fracciones atribuibles (FA)Enfermedades infecciosasTuberculosis 011-013,017,018 25Neumonía, gripe 480-487 5NeoplasiasmalignasLabio, boca, faringe 140-149,230 50Esófago 150,230.1 80Estómago 151 20Hígado, vías biliares 155,230.8 29Laringe 161,231.0 50Mama 174,233.0 13Enfermedades cardiovascularesCardiomiopatía 425.1,425.4-425.9 40Hipertensión arterial 401-405,642.0642.2,642.9 11Accidente vascular cerebral 430-438 7Enfermedades digestivasEsófago, estómago, duodeno 530-537 10Otras cirrosis, hepatopatías 571.5,571.6 74Pancreatitisaguda 577.0 47Pancreatitiscróncia 577.1 72OtrasQuemados 940 25Demencia 290.1-4,294 11Epilepsia 345.1,345.3,345.9 30Convulsiones 780.3 41Traumatismos 800.0,909.9,921.0-(inlcuye accidentes de tráfico) 939.9,950.0-959.9 40Enfermedades totalmente atribuiblesal alcoholPsicosis alcohólica 291 100Síndrome de dependencia 303 100Abuso de alcohol 305.0 100Cardiomiopatía alcohólica 425.5 100Gastritis alcohólica 535-3 100Hígado graso 571.0 100Hepatitis alcohólica aguda 571.1 100Cirrosis alcohólica 571.2 100Daño hepático alcohólico no especificado 571.3 100Intoxicación alcohólica aguda E860.1 100Efecto tóxico del alcohol 980 100Polineuropatía alcohólica 357.5 100Daño fetal por alcohol 655.4 100Síndrome alcohólico fetal 760.71 100Nivel elevado de alcohol en sangre 790.3 100Alcoholismo V11.3 100Alcoholismo en la familia V61.41 100Pruebas de alcoholemia V70.4 100Gribaje especial por alcoholismo V79.1 100García-Sempere, A.; Portella, E. 147

costes si se trata de recursos del sector público(costes de los servicios sanitarios, policiales,judiciales,…). En este último caso existendiversas limitaciones, pero en generar el usode costes medios o fracciones atribuibles delpresupuesto global de un determinado servicioson aproximaciones aceptables.Los costes indirectos de perdidas de producciónsuelen valorarse utilizado el salariomedio interprofesional y pueden incluir el“salario” de las amas de casa. Una estimaciónrigurosa de estos costes –crítica, ya quepueden constituir la parte más voluminosadel coste de la enfermedad- debería incluirdiversos ajustes en función de los niveles deempleo, edad y sexo (el consumo de alcoholno se distribuye uniformemente, estandomas afectados los adultos –varones- jóvenes)Existen dos aproximaciones clásicas paraestimar los costes económicos debido al consumode sustancias: la aproximación del“capital humano” y la aproximación “demográfica”.La diferencia fundamental entreambas es la manera en que tratan los costesde la mortalidad prematura. En la aproximacióndel capital humano, la pérdida de producciónderivada de la muerte de un trabajadorse calcula a partir de los ingresospresentes, aplicando una tasa de descuentopara estimar las ganancias futuras. La aproximacióndemográfica compara el nivel y laestructura poblacional actual con la de unescenario de población “sana” - exenta demuertes por consumo de alcohol. Estas dosaproximaciones son complementarias, antesque contradictorias. La aproximación demográficaplantea el siguiente supuesto:“Suponga que nunca se ha consumido alcoholy que no han existido problemas relacionadoscon su consumo”; el método del capitalhumano pregunta: “Suponga que elconsumo de alcohol y los problemas relacionadoscon este acabasen hoy”.La aproximación del capital humano estimalos costes presentes y futuros debidos amortalidad relacionada con el consumo dealcohol en el presente año, mientras que laaproximación demográfica mide el costeactual de la mortalidad relacionada con elabuso de alcohol en el pasado y el presente.Cabe esperar que los resultados que seobtengan con una u otra aproximación difieransiempre, ya que responden a preguntasdiferentes. Es por lo tanto imprescindibleexplicitar cuál de los dos métodos se ha utilizado.Los estudios del coste de la enfermedaddeberían idealmente utilizar ambos enfoques,y comparar los resultados.ESTUDIOS DEL COSTE DEL ALCOHOLIS-MO EN ESPAÑANo ha habido una gran proliferación deestudios sobre el coste del alcoholismo enEspaña. El tema del alcohol ha suscitadoreflexiones acertadas acerca de la importanciade las externalidades financieras generadaspor su consumo 32 .En este apartado nos vamos a centrar enun trabajo de Portella de reciente publicación34 . El objetivo de dicho estudio fue evaluarel impacto económico en términos decostes sanitarios del abuso del alcohol enEspaña. Se utilizaron fuentes de informaciónsecundarias, siempre las más recientes disponibles,utilizando diferentes métodos operativospara el cálculo de cada tipología decoste (ver tabla 3). El período consideradopara el cálculo de los costes fue el de un añonatural, actualizando los precios a pesetasconstantes para 1996. El enfoque se basó enla prevalencia de casos por período. Toda lainformación se ha refirió (o se extrapoló a partirde datos a nivel de Comunidad Autónoma)al conjunto de España.Los resultados del estudio cifran en 637.718millones de pesetas los costes sanitariossociales anuales ocasionados en España porel consumo excesivo de alcohol. En términoscomparativos, esta cifra representó el 16%del presupuesto sanitario de las AdministracionesPúblicas para el año 1997. Los costesconsiderados se agruparon taxonómicamenteen costes directos (directamente imputablesal consumo excesivo de alcohol) e indirectos(los relacionados con la repercusión de los148Los estudios del coste del alcoholismo

Tabla 3. Tipologías de coste consideradas y métodos de estimaciónEstimación del número de pacientes que someten en un año a trata-mientos en centros específicos y multiplicación por el coste medio porpaciente en un centro especial.ConceptoVisitasambulatoriasCentrosespecialesIngresoshospitalariosUrgenciashospitalariasOtros gastossanitariosPérdidasmaterialesRecursosadicionalesSubvenciones yayudasAbsentismolaboralReduccióneficienciaMétodo de cálculoAplicación de las fracciones atribuibles de morbilidad al total de visitasrealizadas por la Especialidad de Medicina General para cada códigodiagnóstico ICD-9 relacionado con el consumo de alcohol para obtenerel número de consultas, y multiplicación por el coste unitario de unavisita en Atención Primaria.Aplicación de fracciones atribuibles de morbilidad, extrayendo el nú-mero total de enfermos dados de alta durante un año para un ICD-9relacionado con el consumo de alcohol, y mulitplicación el cálculo delgasto corriente medio por alta.Cálculo del porcentaje de urgencias hospitalarias atribuido al alcohol ymultiplicación por el coste medio por consulta de urgencia.Cálculo de la fracción de siniestralidad laboral atribuible al consumoexcesivo de alcohol y multiplicación por el coste medio sanitario deun accidente laboral con baja.Aplicación de la fracción atribuible del alcohol en accidentes de tráficoy mulitplicación por el coste medio de las pérdidas materiales porsiniestro.Aplicación de la fracción atribuible al alcohol en la utilización de servi-cios judiciales y penales a los costes procedentes de las partidas degasto correspondientes dentro de los Presupuestos del Estado.Partidas presupuestarias de programas destinados total o en parte acombatir los problemas sociales derivados del consumo de alcohol.Producto del coste unitario de un día de baja por el número de díasperdidos a causa del consumo de alcohol, por la fracción de la prevalenciaen el mundo laboral respecto a la población activa ocupada.Aplicación de la tasa de prevalencia del alcoholismo en el mundo labo-ral, multiplicada por el salario promedio por trabajador.problemas relacionados con el alcohol sobreel sistema productivo). En la tabla 3 se detallanlos costes considerados, así cómo elcoste total atribuido a cada tipo de coste y suimportancia sobre el total global.El estudio no incluyó el coste de las consultasexternas en centros hospitalarios, lasindemnizaciones por muerte e invalidez deaccidentes, los costes del síndrome alcohólicofetal, el coste de los años potenciales de vidaproductiva perdidos y el coste monetario delos años potenciales de vida perdidos. Al habercalculado unas estimaciones que no incluyenel total de costes derivados del abuso del alcohol,los autores concluyen que sí son comomínimo los que se producen en nuestro país.García-Sempere, A.; Portella, E. 149

Tabla 4. Impacto económico anual del consumo de alcohol en España.Conceptos Coste total (millones de pesetas) Porcentaje (%)Directos 228.429 35,8%Visitas ambulatorias 34.599 5,4Centros hospitalarios 18.028 2,8Ingresos hospitalarios 93.664 14,7Urgencias hospitalarias 10.481 1,6Otros gastos sanitarios 20.329 3,2Pérdidas materiales 1.675 0,3Recursos adicionales 48.956 7,7Subvenciones ayudas 714 0,1Indirectos 409.288 64,2Absentismo laboral 121.219 19,0Reducción eficiencia 288.069 45,2Total 637.718 100%LIMITACIONES DE LOS ESTUDIOS DELCOSTE DE LA ENFERMEDADLos estudios del CdE alcohólica han recibidodiversas críticas 12-19,37,38-42 en relación con laidentificación, medida y cuantificación de loscostes, así como con su propia utilidad.Respecto a la identificación de los costes,las críticas se han centrado en 19 :– Aunque la idea básica es que sólo loscostes sociales son relevantes desde unpunto de vista de los fundamentos económicos(y de las políticas públicas), existecierta tendencia a considerar que ensustancias adictivas como el alcohol laspreferencias individuales tiene menosimportancia, con su correlato de confusiónentre costes sociales (externalidades)y costes privados. Por ejemplo, se haseñalado 15 que de los costes del alcoholismoen Estados Unidos calculados porRice 3 sólo 10 billones de dólares eran costesexternos, mientras que 60 billoneseran costes privados.– Los seguros sociales tienen una funciónredistributiva (desde quienes paganimpuestos a los beneficiarios) pero noreducen la disponibilidad global de recursosy, por tanto, su inclusión como costessociales –frecuente en los estudios CdCesinadecuada.– En una economía con pleno empleo laspérdidas de productividad reducirían el PIB,pero si las tasas de desempleo son elevadaslas pérdidas sociales se reducirían alcoste del reemplazamiento del trabajadoralcohólico, ya que este podría ser sustituidopor otro no bebedor. En estas circunstanciassólo estos últimos costes –y no laspérdidas de productividad globales- deberíanconsiderarse costes sociales.– En un mundo racional, con consumidorescompletamente informados y no adictos,las decisiones individuales de consumose tomarían según los costes y beneficiosy marginales del alcohol para cada individuo.Estos costes y beneficios son privadosy, por tanto, no son costes sociales.Pero si debido a la falta de información ola propia adicción no pueden realizarseelecciones racionales (por ejemplo, laadicción podría definirse como un consumoque no reporta beneficios) una partede estos costes privados son perdidas debienestar y, por tanto, costes sociales 3,40 .– Es conocido que, aunque una minoría degrandes consumidores tiene un elevadoriesgo de problemas de salud, es una150Los estudios del coste del alcoholismo

mayoría de consumidores de menor riesgola que produce el mayor número decasos, y esta situación plantea el problemade si deberían considerarse comocostes sociales sólo los de los grandesbebedores (asumiendo que los moderadosserían consumidores informados).Respecto a la medición, es obvio que loscostes varían según grupos sociales y que suuso requiere la existencia de buena informaciónacerca de los patrones de consumo de lapoblación, especialmente porque los problemasde salud dependen –en mayor o menormedida- de muchos otros aspectos (cuidado,alimentación, etc.) de la vida de los bebedores.En la práctica los problemas incluyentanto la subestimación de algunos parámetros(por ejemplo, si los censos y encuestasexcluyen –o pierden por falta de respuesta alos grandes bebedores), como la sobreestimaciónde otros (por ejemplo, atribuyendo alalcohol riesgos del tabaco u otros estilos devida no saludables que pueden ser mas frecuentesen bebedores). Esta situación, junto ala combinación de fuentes para la obtenciónde fracciones atribuibles y la extrapolación delos riesgos relativos de unos entornos a otros,produce un alto grado de incertidumbre sobrelas mediciones de costes.Igualmente, las pérdidas potenciales de productividadderivadas del consumo de alcoholplantean problemas especialmente importantesa causa de la dificultad que conlleva calcularel valor de los bienes y servicios que no seproducirán a causa del consumo de alcohol.Asumiendo que los ingresos de un individuocorresponden al valor de lo que produce, loscostes de la pérdida de productividad se puedenmedir a partir de la reducción de los ingresosexperimentada por individuos con desórdenesrelacionados con el alcohol. Porejemplo, una estimación estadounidense de1985 halló que los individuos que cumplieronlos criterios clínicos de abuso de alcohol o dedependencia alguna vez en el tiempo sufrieronuna disminución de sus ingresos de entre 1,5al 18,7%, en función de la edad y el sexo, comparadocon aquellos que no cumplieron el diagnóstico11 .Respecto a la cuantificación de los costes,existe cierto consenso en utilizar los preciosde mercado para valorar los directos (serviciossanitarios, ausencias laborales,…), perolas aproximaciones pueden ser muy diversascuando se trata de calcular el valor de la vidahumana, y los estudios muestran que losdiversos métodos posibles (valores implícitos,capital humano, …) produce estimacionesmuy diferentes. Esto mismo sucederíacon los costes intangibles (dolor, sufrimiento,…). Además de los citados problemas demedición y estimación, las estimaciones delos costes económicos totales basadas enlos estudios de coste de la enfermedad tienenvarias limitaciones.Ciertas consecuencias se suelen omitir enlos estudios del coste de la enfermedad. Entreestas estarían los costes del dolor y del sufrimientoentre los consumidores, pero tambiénsus familias, amigos y colaboradores. Tambiénlos efectos del abuso del alcohol sobre la estabilidadfamiliar (e incluso los efectos secundariosdel abuso sobre otros mercados como losseguros, automóviles y bebidas sin alcohol). Eltratamiento y la medición de los costes intangiblesplantea importantes inconvenientes, enla medida en que la reducción de costes intangiblesno se traduce en la liberación de recursospara usos alternativos (por ejemplo, unareducción del dolor, aún siendo un importantebeneficio, no permite transferir directamenteeste beneficio a otras personas) ya que noexiste un mercado de los beneficios derivadosde la reducción de costes intangibles. Es porlo tanto extremamente difícil dar un valor a loscostes intangibles por lo que generalmente,se excluyen estos costes.Respecto a la utilidad de los estudios CdC,la alternativa de comparación, en la que noexiste abuso de alcohol, es una hipótesis queconlleva diversos problemas: 1) no es alcanzablebajo ningún supuesto ya que existe unaparte del coste no recuperable debida a costessoportados en la actualidad debido alabuso del alcohol en el pasado; 2) no es obvioque un escenario sin alcohol sea una alternativamás apropiada desde el punto de vista dela sociedad que un escenario con un consu-García-Sempere, A.; Portella, E. 151

mo moderado de alcohol, entre otras cosasporque la relación entre riesgo y consumo noes lineal y el consumo moderado tiende amostrar un menor riesgo que el consumo elevado,pero también que la abstinencia completa;3) la estimación de costes derivada delos estudios CdE incluye tanto costes evitablescomo no evitables, lo que implica que lasestimaciones no pueden interpretarse comoel beneficio potencial para la sociedad; 4) lasestimaciones del coste total del alcohol sólovaloran costes –y no beneficios- por lo queson de escasa utilidad para evaluar medidaspolíticas o acciones preventivas.CONCLUSIONESLos estudios del coste del alcoholismo hanproliferado en los últimos años, con desarrollode interés incluso en España, al tiempoque han venido desarrollándose su marcoteórico y estandarizándose los aspectosmetodológicos. Pese a diversas limitaciones,las estimaciones del coste económico totaldel abuso de alcohol nos aproximan a la magnituddel problema, lo que es importante a lahora de dirigir la atención de los decisores yde atraer recursos hacia actividades orientadasa reducir dicho coste. Estas estimacionestambién ayudan a identificar cuales son losaspectos del problema que suponen un costemás elevado, y por lo tanto permitirían –hastacierto punto- orientar la dirección de las políticas.La calidad de estos estudios, y por tantosu valor real, va a depender de la pulcritud enla identificación, medida y cuantificación delos costes. En este terreno, el ajuste a lasguías y la explicitación detallada de las fuentesy métodos utilizados es un requisitonecesario para su credibilidad.BIBLIOGRAFÍA(1) Rice DP. Estimating the Cost of Illness. DHEWPublication (PHS) 947-6. Rockville, MD: U.S.Department of Health, Education and Welfare,1966.(2) Maynard A, Hardman G, Whelan A. Measuringthe social costs of addictive substances. Br JAddiction 1987; 82:701-706.(3) Collins DJ, Lapsley HM. Estimating theEconomic Costs of Drug Abuse in Australia.National Campaign Against Drug Abuse.Monograph Series 15. Canberra: AustralianGovernment Printing Service, 1991.(4) Single E, Collins D, Easton B, Harwood H,Lapsley H, Maynard A. International Guidelinesfor estimating the costs of substance abuse.Ottawa: Canadian Centre on Substance Abuse,1996.(5) Harwood H, Fountain D, Livermore G. Theeconomic costs of alcohol and drug abuse inthe United States, 1992. NIH Publication 98-4327. Bethesda, Ma: National Institutes ofHealth, 1998.(6) Robson L, Single E. Literature Review ofStudies on the Economic Costs of SubstanceAbuse. Ottawa: Canadian Centre on SubstanceAbuse, 1995.(7) Hodgson TA, Meiners M.Guidelines for Cost ofIllness Studies in the Public Health Service.Task Force on Cost of Illness Studies.Washington: U.S. Public Health Service, 1979.(8) Hodgson TA, Meiners M. Cost-of-IllnessMethodology: A Guide to Current Practices andProcedures. Milbank Memorial Fund Quarterly1982; 60:429-462.(9) Harwood H, Napolitano DM, Christensen PL,Collins JJ. Economic Costs to Society ofAlcohol and Drug Abuse and Mental Illness:1980. Research Triangle Park, NC: ResearchTriangle Institute, 1984.(10) Rice DP, Hodson TA, Kopstein AN. The economiccosts of illness: a replication and update.Health Care Financing Rev 1985; 7:61-80.(11) Rice DP, Kelman S, Miller LS, Dunmeyer S. TheEconomic Cost of Alcohol and Drug Abuse andMental Illness 1985. DHHS Publication 90-1694. San Francisco: Institute for Health andAging, University of California, 1990.(12) DiNardo J. A Critical Review of the Estimatesof the “Costs” of Alcohol and Drug Use. LosAngeles, CA: University of California - RANDCorporation, 1992.(13) Drummond M. Cost-of-illness studies: a majorheadache? Pharmacoeconomics 1992; 2:1-4.(14) Heien DM, Pittman DJ. The economic costs ofalcohol abuse: an assessment of current152Los estudios del coste del alcoholismo

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Patología orgánicaPARÉS, A.; CABALLERÍA, J.Unidades de Alcohología y de Hepatología. ICMD. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS).Hospital Clínic. Barcelona.Enviar correspondencia: Dr. Albert Parés. Unidades de Alcohología y Hepatología, Hospital Clínic. C/. Villarroel, 170. 08036 BARCELONA.Tel. 93 227 54 99. Fax 93 451 55 22. E-mail: pares@medicina.ub.esRESUMENEl consumo crónico de alcohol se acompaña de unamplio espectro de trastornos orgánicos, derivadosde la acción directa de la oxidación del alcohol y de laproducción de acetaldehído, o bien de las deficienciasnutricionales asociadas. La enfermedad hepática alcohólicaes una de las alteraciones más frecuentes enlos alcohólicos crónicos y se caracteriza por presentardesde lesiones leves como esteatosis hasta una cirrosishepática. También son importantes las alteracionesneurológicas, de patogenia menos clara, perorelacionadas con la acción directa del alcohol y lasdeficiencias nutricionales. Asimismo, es frecuenteque el alcohólico crónico tenga manifestaciones deltracto gastrointestinal y páncreas, asi como trastornoshematológicos, metabólicos y endocrinos. Elalcoholismo crónico también se asocia a osteoporosisy osteopenia, al desarrollo de ciertos tipos de cáncery a la fetopatía alcohólica.SUMMARYChronic alcohol intake results in a wide spectrumof organic disturbances derived from the alcoholoxidation and the subsequent generation ofacetaldehyde, as well as from the nutritionaldeficiencies associated with alcohol intake. Alcoholicliver disease is the most prevalent organicabnormality observed in chronic alcoholic, rangingfrom fatty liver to established cirrhosis. Neurologicdiseases are also frequent. Its pathogenesis is lessclear, but it probably results from the direct toxiceffect of alcohol as well as nutritional deficiencies.Moreover, alcoholic patients also may experienceother diseases of the gastrointestinal tract andpancreas, as well as hematological, metabolic andendocrine disturbances. Chronic alcoholism is alsoassociated with osteopenia and osteoporosis, thedevelopment of cancer and the fetal alcoholicsyndrome.Palabras clave: Patología orgánica, cirrosis alcohólica,consumo de alcohol, revisión, síndrome alcohólicofetal.Keywords: Organic pathology, alcohol abuse,alcoholic liver disease, alcoholic hepatitis,alcoholic cirrhosis, fetal alcohol syndrome.El consumo crónico de alcohol se asociacon la aparición enfermedades que afectancasi todos los órganos. Los mecanismosfisiopatológicos responsables de laslesiones orgánicas provienen en gran partede la oxidación del alcohol y la producción deacetaldehído, de los efectos detergentes delpropio alcohol sobre las membranas celularesy de la frecuente asociación con deficienciasnutricionales. Este artículo compendia lapatología orgánica relacionada con el consumoexcesivo de alcohol.ENFERMEDAD HEPÁTICADesde la antigüedad se conoce la asociaciónentre el consumo de bebidas alcohólicasy el desarrollo de enfermedad hepática, aunquehasta hace unas décadas se considerabaADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1155

que la enfermedad hepática era consecuenciade las deficiencias nutricionales que suelenasociarse al alcoholismo, más que debidasal efecto tóxico directo del alcohol. En laactualidad existen suficientes datos epidemiológicos,clínicos y experimentales quepermiten afirmar que, aunque existan otrosfactores que pueden contribuir a sus efectostóxicos, el consumo crónico de alcohol es elresponsable del desarrollo de la lesión hepática.En este sentido existe una correlaciónlineal directa entre el consumo de alcohol percápita y la mortalidad por cirrosis en una seriede paises occidentales (figura 1)La mayor parte del alcohol absorbido esmetabolizado en el hígado, donde sufre dosprocesos oxidativos, mediante los cuales pasaa acetaldehído y posteriormente a acetato. Elprimer paso oxidativo se produce principalmenteen el citoplasma del hepatocito y estácatalizado por la enzima alcoholdeshidrogenasa.En una menor proporción el alcohol seoxida en los microsomas a través de una víametabólica específica denominada sistemaoxidativo microsomal para la oxidación deletanol. Las catalasas localizadas en los peroxisomasconstituyen una tercera vía metabólicacuya importancia es escasa o nula. Las consecuenciasde la oxidación del alcohol son laproducción de acetaldehído y un desequilibrioredox, ya que se produce nicotinamida adeninadinuleótido reducidao (NADH) a partir de lanicotinamida adenina dinucleótido (NAD) queactúa como coenzima aceptando hidrogeniones.El segundo paso oxidativo consiste en laformación de acetato a partir del acetaldehído,acción catalizada por una acetaldehído deshidrogenasacon el concurso también de NADque se reduce a NADH. La mayoría de efectostóxicos del alcohol son debidos a la desproporciónNADH/NAD y a la acción tóxica delacetaldehído (1).Distintos estudios epidemiológicos se hanverificado que sólo una proporción relativamentepequeña de alcohólicos tienen lesioneshepáticas intensas, a pesar de una duracióny una magnitud de la ingesta alcohólicasimilar a la de los alcohólicos sin lesiones. Sededuce, por lo tanto, que existen otros factores,además del consumo crónico de alcohol,que influyen en el desarrollo de lesioneshepáticas. Entre los factores investigadosdestacan factores genéticos como el sexo,los antígenos de histocompatibilidad y la prevalenciade las distintas isoenzimas de laalcohol y de la aldehído deshidrogenasa (2), lamalnutrición, alteraciones inmunológicas ylos virus de la hepatitis (3).Figura 1. Correlación entre el consumo de alcohol y la mortalidad por cirrosis enlos paises occidentales.CONSUMO ALCOHOL (L HAB/AÑO)1816I1412EFP10D8GBC6USA4SNL2r= 0.9700 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65MORTALIDAD POR CIRROSIS (CASOS/100000 H)156Patología orgánica

En el hígado el consumo crónico de alcoholse asocia con la aparición de diversas lesiones,que pueden observarse de forma individualizada,pero que en muchas ocasionespueden coexistir. A continuación se describenlas enfermedades hepáticas debidas a laingesta excesiva de alcohol.EsteatosisEl depósito de grasa en el citoplasma delos hepatocitos es la lesión más frecuente yse observa, en mayor o menor grado, en lamayoría de alcohólicos como lesión única oacompañando a otras alteraciones más graves.La esteatosis es la consecuencia de loscambios en el metabolismo de los lípidosocasionados por el alcohol y se caracterizapor el depósito de grasa en vacuolas de distintotamaño en el citoplasma de los hepatocitos.Estas vacuolas se van uniendo hastaformar una gran vacuola única que ocupatodo el citoplasma y desplaza al núcleo haciala periferia de la célula. En ocasiones se asociaa daño celular y se produce una respuestainflamatoria con participación de linfocitos ymacrófagos, constituyendo los lipogranulomas.La esteatosis se localiza preferentementeen las áreas centrolobulillares.La esteatosis microvesicular es una formaespecial de esteatosis que se caracteriza porla presencia de múltiples vacuolas grasas depequeño tamaño en el citoplasma que nosuele desplazar al núcleo. Esta lesión se distribuyeen los hepatocitos situados alrededorde la vena central y muchas veces se asocia auna hepatitis alcohólica o a una colestasis (4).La esteatosis hepática aislada suele serasintomática y manifestarse sólo por unahepatomegalia blanda y no dolorosa que disminuyede tamaño con la abstinencia. Laspruebas biológicas son inespecíficas. La alteraciónmás constante es una elevación de lagammaglutamil transpeptidasa y un pequeñoaumento de transaminasas. La ecografíaabdominal muestra un hígado aumentado detamaño con una estructura muy brillante.Algunos casos de esteatosis masiva puedenpresentarse con manifestaciones de insuficienciahepática grave, con descenso del tiempode protrombina y encefalopatía hepática.Cuando la esteatosis se asocia a otras lesionesmás avanzadas como fibrosis, hepatitisalcohólica o cirrosis, las manifestaciones clínicasque predominan son las propias de estasúltimas lesiones. La esteatosis microvesicularalcohólica que, como se ha indicado, sueleasociarse a lesiones de hepatitis alcohólicapresenta una sintomatología inespecíficacomo astenia, anorexia, náuseas, vómitos y,en ocasiones, dolor abdominal. La hepatomegaliaes constante y la ictericia frecuente. Tambiénes prácticamente constante el aumentode las concentraciones de colesterol y de triglicéridosen el suero. En la mitad de loscasos existe una hiperbilirrubinemia conjugaday un descenso del tiempo de protrombina (4).FibrosisLa fibrosis hepática sin lesiones de hepatitisalcohólica, sin esteatosis y sin cirrosis no esuna entidad clínico patológica suficientementereconocida. Sin embargo, se ha observadoque existe un número creciente de pacientesalcohólicos que presentan un aumento decolágeno hepático como única lesión histológica.Se considera que la fibrosis es secundariaa profundas alteraciones del metabolismodel colágeno que incluye un aumento de lasíntesis o fibrogénesis y una disminución dela degradación o colagenolisis.Las manifestaciones clínicas de la fibrosishepática se caracterizan por trastornos generalesinespecíficos y hepatomegalia. En laanalítica destaca una hipertransaminasemiamoderada. La evolución de la fibrosis hepáticaes poco conocida, pero se considera quela fibrosis pericelular y el engrosamiento de lapared de las venas terminales podrían tenerun papel importante en la progresión a lacirrosis (5).Hepatitis alcohólicaLa hepatitis alcohólica se caracteriza por laexistencia de áreas de necrosis celular, conParés, A.; Caballería, J.157

un infiltrado inflamatorio constituido por leucocitospolimorfonucleares, en general delocalización centrolobulillar. En estas áreas denecrosis los hepatocitos son grandes y presentanun citoplasma claro, en cuyo interiorse observan agregados de una materialhomogéneo, intensamente acidófilo, de limitesirregulares y de localización perinuclear,que reciben el nombre de hialina alcohólica ocuerpos de Mallory, y están constituidos poruna agregación de fibrillas de naturaleza proteica.Estas lesiones pueden asociarse aesteatosis, fibrosis o cirrosis (6).El espectro clínico de la hepatitis alcohólicaes muy amplio y comprende desde formasasintomáticas hasta formas fulminantes coninsuficiencia hepatocelular (7). El cuadro clínicoque puede estar precedido por una temporadacon una intensificación de la ingestaalcohólica, se inicia con astenia, anorexia,náuseas y vómitos. Al cabo de pocos díaspuede aparece dolor abdominal de predominioen hipocondrio derecho y epigastrio, ictericiay fiebre. La palpación del abdomen permitecomprobar una hepatomegalia dolorosa.El resto de la exploración muestra, a menudo,otros estigmas de alcoholismo comohipertrofia parotídea, neuritis periférica, lenguacarencial e, incluso, estigmas de hábitocirrótico. Los exámenes biológicos revelansignos discretos de insuficiencia hepatocelular,con transaminasas ligeramente elevadas,que rara vez sobrepasan las 300 U/l. Casisiempre la aspartato aminotransferasa (AST)es superior a la alanino aminotransferasa(ALT) con un cociente AST/ALT habitualmentesuperior a 1.5. La gamma-glutamil transferasa(GGT) suele estar muy elevada. Asimismopor lo común están presentes signos decolestasis, con hiperbilirrubinemia conjugaday elevación de la fosfatasa alcalina. La anemiamacrocítica es secundaria al alcoholismo o acarencias nutritivas. En la hepatitis alcohólicase observan con frecuencia trombocitopeniay leucocitosis con desviación a la izquierda.En estos casos hay que descartar una infecciónconcomitante (7).Las manifestaciones clínicas de la hepatitisalcohólica sugieren, a veces, un abdomenagudo como una colecistitis, una colangitis oun absceso hepático. La identificación delfactor etiológico es importante para establecerel diagnóstico. En otros casos la hepatomegaliapuede tener una superficie abollonada,donde se ausculta un soplo debido a lapresencia de anastomosis arteriovenosasintrahepáticas y a un aumento del flujo arterialhepático. En estos casos debe efectuarseel diagnóstico diferencial con un carcinomahepatocelular. En ocasiones la hepatitis alcohólicaes totalmente asintomática y se diagnosticaen pacientes alcohólicos que consultanpor problemas extrahepáticos o queestán ingresados para tratamiento de sudependencia alcohólica y a los que se practicauna biopsia hepática debido a la presenciade alguna alteración biológica. Otras vecespredominan las manifestaciones propias deuna hepatopatía crónica, en particular las derivadasde una hipertensión portal, como ascitiso hemorragia digestiva por varices esofágicas.Con menor frecuencia la hepatitisalcohólica cursa con signos y síntomas deinsuficiencia hepatocelular grave, falleciendolos pacientes a los pocos días con una insuficienciarenal progresiva. También de maneraocasional, la hepatitis alcohólica se asocia aesteatosis masiva, hemólisis e hiperlipemiatransitoria, fundamentalmente a expensas delos triglicéridos, constituyendo el síndromede Zieve.Hepatitis crónicaLos alcohólicos pueden presentan lesionessemejantes a una hepatitis crónica de etiologíavírica, pero el hecho de que se recuperentras la supresión de la ingesta de alcohol esmuy sugestivo de que el agente responsablede la enfermedad sea el alcohol. La hepatitiscrónica que presentan los alcohólicos notiene unas características clínicas definidas y,en general, se detecta al practicar una biopsiahepática. Las únicas diferencias analíticas deestos pacientes son unos niveles de ALT inferioresa los que se detectan en la hepatitiscrónica por virus C. Asimismo, es más frecuenteque exista un aumento del volumen158 Patología orgánica

eritrocitario y del cociente AST/ALT y unamenor concentración sérica de proteínastotales y de albúmina. Estas alteraciones seproducirían como consecuencia del consumocrónico de alcohol. La detección sistemáticade los anticuerpos antivirus C permite delimitarmejor la responsabilidad del alcohol enestas hepatitis crónicas (8).CirrosisLa cirrosis alcohólica se caracteriza por lapresencia de nódulos de regeneración rodeadosde tejido fibroso que reemplazan a laestructura lobulillar normal. En los estadíosiniciales, los nódulos son uniformes, pequeños,de unos 3 mm de diámetro, aunque enlas etapas finales el tamaño de los nódulosaumenta semejando una cirrosis macronodularcomo las de etiología vírica. La cirrosispuede asociarse a lesiones de hepatitis alcohólica.Las manifestaciones clínicas de la cirrosisalcohólica son similares a las que presentanlas cirrosis de otra etiología, junto a alteracionesligadas al alcoholismo. En este sentido,son más evidentes los signos de desnutricióne hipovitaminosis, la hipertrofia parotídea y laretracción palmar de Dupuytren. También sonfrecuentes manifestaciones extrahepáticaspropias del alcoholismo como polineuritis,trastornos de conducta o cuadros delirantesindicativos de un síndrome de abstinencia.Analíticamente existe una hipertransaminasemiay un aumento de la GGT, aunque losdatos más sugestivos de cirrosis son elaumento de la gammaglobulina, el descensodel tiempo de protrombina y una trombopeniacomo reflejo del hiperesplenismo. Lacirrosis puede permanecer asintomática,especialmente en los pacientes que dejan debeber. Cuando la enfermedad progresa aparecenlos signos propios de hipertensión portalcomo ascitis, circulación colateral y varicesesofágicas con la posibilidad de hemorragiadigestiva. Cuando el grado de disfunciónhepatocelular es muy marcado son frecuenteslos episodios de encefalopatía hepática.Carcinoma hepatocelularEntre el 5% y el 15% de los pacientes conuna cirrosis hepática alcohólica desarrollan uncarcinoma hepatocelular. La causa de la degeneraciónneoplásica no es conocida y, aunqueexisten evidencias experimentales sobre elpotencial carcinógeno del alcohol, es posibleque los virus de la hepatitis tengan un papelfundamental en el desarrollo de muchos deestos hepatocarcinomas. En este sentido, seha observado que existe una estrecha relaciónentre los anticuerpos frente al virus C y lapresencia de un carcinoma hepatocelular entodo tipo de cirrosis. El desarrollo de un hepatocarcinomadebe sospecharse ante el deteriororápido de un paciente con una cirrosishepática. Actualmente el hepatocarcinomapuede detectarse en fases iniciales mediantela realización de ecografías periódicas.Pronóstico y tratamiento de la hepatopatíaalcohólicaLa esteatosis hepática simple tiene unbuen pronóstico, aunque la evolución puedeser menos favorable en aquellos pacientesque siguen bebiendo y, además, tienen otraslesiones como la fibrosis perivenular o la periportal.En algunos de estos casos se ha constatado,al repetir la biopsia, la progresión a lacirrosis. La mortalidad inmediata de la hepatitisalcohólica oscila entre el 10% y el 25% delos casos, dependiendo de la gravedad de lospacientes incluidos en cada serie. Los signosde mal pronóstico que comportan una elevadamortalidad durante el primer mes despuésdel diagnóstico son una hiperbilirrubinemiasuperior a 12 mg/dl, una tasa de protrombinainferior al 50%, la encefalopatía hepática y lainsuficiencia renal (7). La hepatitis alcohólicaes una lesión precirrótica. En este sentido seha demostrado que la persistencia de laingesta de alcohol, la extensión de la lesiónhepática y el sexo femenino son los factoresde riesgo para la evolución hacia una cirrosis.La cirrosis hepática compensada en lospacientes que dejan de beber tiene unasupervivencia media acumulada relativamen-Parés, A.; Caballería, J.159

te prolongada que puede llegar a ser de casidiez años. Los signos de mal pronóstico sonel aumento de la ictericia en ausencia de unahepatitis alcohólica, la presencia de ascitisrefractaria al tratamiento diurético, la encefalopatía,la hemorragia digestiva por rotura devarices esofágicas y la insuficiencia renal funcionalprogresiva.En el tratamiento de la hepatopatía alcohólicala primera medida a considerar es la abstinenciade alcohol. Con la abstinencia seconsigue la curación de las lesiones inicialescomo la esteatosis, mientras que en las formasmás avanzadas es posible mejorar lasupervivencia y retrasar la aparición de complicaciones.En este sentido la probabilidadde supervivencia en pacientes con hepatopatíaalcohólica grave es significativamentesuperior en los pacientes que permanecenabstinentes que en aquellos que siguenbebiendo (figura 2). En las formas graves dehepatopatía alcohólica que requieren hospitalizaciónes importante aplicar de manera precozuna serie de medidas generales comoson la corrección de los trastornos hidroelectrolíticos,mejorar el estado nutricional, administrarpreparados vitamínicos, tratar lasinfecciones y otras complicaciones y prevenirel síndrome de abstinencia (9).En la hepatitis alcohólica se han ensayadodiversos tratamientos específicos: glucocorticoides,esteroides anabolizantes, nutricióncon aminoácidos, antitiroideos, hormonashepatotróficas (insulina y glucagón), antifibrogénicos(colchicina, d-penicilamina), cianidanoly silimarina. Los resultados obtenidoshasta el momento con la mayoría de ellosson negativos o contradictorios. Los únicosque han mostrado algún efecto son los glucocorticoidesy los suplementos nutricionales.En este sentido, en los pacientes con unahepatitis alcohólica grave que no presentancontraindicaciones se recomienda el tratamientocon prednisona a la dosis de 40 mgadministrados por vía oral durante cuatrosemanas, seguido de una pauta descendentedurante otras dos semanas (20 y 10 mg/día,respectivamente). Asimismo, es convenienteque estos pacientes consuman al menos 30kcal/kg y 1g/kg de proteínas al día. Para ellodeben administrarse suplementos nutricionalesy, en caso necesario, instaurar una pautade nutrición enteral (11) o parenteral. La-Sadenosilmetioninatambién tiene un ciertoefecto favorable en la cirrosis alcohólica (12).El tratamiento de la cirrosis hepática consisteen el tratamiento de sus complicaciones.Estudios experimentales efectuados enFigura 2. Probabilidad de supervivencia de los pacientes con una hepatopatíaalcohólica grave en relación a la abstinencia.1.0PROBABILIDAD0.90.80.70.60.5ABSTINENTESp=0.003NO ABSTINENTES0.40 300 600 900 1200 1500 1800 2100DÍAS160Patología orgánica

los últimos años han demostrado que algunassustancias como la fosfatidilcolina soncapaces de disminuir el daño hepático producidopor el alcohol y retrasar el desarrollo defibrosis.El trasplante hepático es en la actualidaduna opción terapéutica a tener en cuenta enla cirrosis alcohólica avanzada. La indicaciónde trasplante hepático en estos pacientesdebe establecerse una vez transcurrido unperiodo de abstinencia de al menos seismeses y en los pacientes que tengan concienciaclara de su dependencia del alcohol yun buen soporte sociofamiliar (13). Con unabuena selección la supervivencia al año deestos pacientes es de alrededor del 80%,similar a la de la cirrosis de otra etiología, conuna tasa de recidiva de la ingesta del alcoholrelativamente baja (14).PATOLOGÍA GASTROINTESTINALEl alcohol es absorbido en el estómago yen las primeras porciones del intestino, siendomuy elevada la concentración que sealcanza en el tracto gastrointestinal alto despuésde la ingestión de alcohol, lo que favoreceel desarrollo de lesiones en este tramo.Sin embargo, el alcohol puede producir lesionesen todo el aparato digestivo que se traducenen alteraciones tanto morfológicascomo funcionales de la mucosa (15) (tabla 1).EsófagoLa administración de alcohol, tanto agudacomo crónica, produce alteraciones motorasdel esófago caracterizadas por una disminuciónde la presión de los esfínteres esofágicossuperior e inferior y una disminución dela frecuencia de la peristalsis y de la amplitudde las ondas peristálticas, sin cambios en lavelocidad de propagación. Estos cambios seobservan preferentemente en alcohólicoscrónicos que presentan una neuropatía periférica.Las consecuencias de esta disfunciónmotora son el reflujo gastroesofágico quecondiciona la aparición de esofagitis y favoreceel desarrollo de epitelio de Barrett, deestenosis pépticas y de úlceras del tercioinferior del esófago, todo lo cual aumenta laposibilidad de hemorragias. En los alcohólicosson frecuentes las náuseas y los vómi-EsófagoTabla 1. Efectos del alcohol sobre el tracto gastrointestinal.— Disfunción motora con disminución de la presión de los esfínteres— Esofagitis por reflujo y sus complicaciones— Cáncer de esófagoEstómago— Gastritis aguda— Gastritis crónica— Retraso en el vaciamiento gástricoIntestino delgado— Alteraciones de la mucosa duodenal y yeyunal— Menor actividad de las enzimas de la mucosa— Cambios en la actividad motora— Alteración de los mecanismos de transporte— MalabsorciónParés, A.; Caballería, J.161

tos, lo que puede ocasionar la aparición delsíndrome de Mallory-Weiss, que es unacausa de hemorragia digestiva.Estudios epidemiológicos han hallado unaasociación entre el consumo de alcohol y elcáncer de esófago, especialmente en lospacientes que además son fumadores. Enestos casos el alcohol puede actuar comocarcinógeno, vehiculizar al agente cancerígenopresente en el tabaco o alterar la mucosaesofágica haciéndola más vulnerable a otroscarcinógenos. En la patogenia del cáncer deesófago también pueden intervenir factoresnutricionales, como las deficiencias de hierro,cinc y vitamina A, que son muy frecuentes enlos alcohólicos.EstómagoLa gastritis es consecuencia de la rotura dela barrera mucosa gástrica originada por elalcohol. La gastritis aguda después de unaingestión importante de alcohol es muy frecuentey revierte al cabo de unos días de abstinencia.El diagnóstico se efectúa por fibrogastroscopiay las lesiones endoscópicascaracterísticas son mucosa eritematosa, erosiones,petequias y hemorragias. La gravedadde la gastritis se relaciona con la intensidadde las alteraciones de la barrera mucosa ycon la concentración de ácido que entra encontacto con la mucosa. La ingestión simultáneade medicación potencialmente hemorragíparacomo ácido acetilsalicílico o antiinflamatoriosno esteroideos, también favorece laintensidad de la gastritis alcohólica. La ingestióncrónica de alcohol da lugar a gastritis crónica,tanto a la variedad superficial como a lagastritis crónica atrófica con hipoclorhidria,que es la forma más frecuente. También seha referido una alta prevalencia de infecciónpor Helicobacter pylori entre los alcohólicoscrónicos lo que favorecería el desarrollo degastritis crónica (16).La rotura de la barrera mucosa gástrica dalugar a la retrodifusión de iones hidrógenoque ocasiona el daño celular. Los mecanismosque se han invocado como causantes delas alteraciones de la barrera mucosa gástricason una disminución de la producción democo, cambios en el flujo sanguíneo de lamucosa, una inhibición del transporte activode iones, un aumento de la permeabilidadcelular, la rotura de la membrana celular, hiperosmolaridad,una disminución de la concentraciónintracelular de prostaglandinas y unadisminución del AMP cíclico (17). Posiblementeel daño de la mucosa gástrica se debaa una combinación de varios de estos mecanismos.A pesar de estos efectos deletéreossobre la mucosa gástrica, no existen evidenciasde una mayor incidencia de úlcera pépticaentre los alcohólicos crónicos.Los efectos del alcohol sobre la motilidad yel vaciamiento gástricos son contradictorios yparecen depender de la dosis. La administraciónde una dosis baja de alcohol acelera elvaciamiento gástrico, mientras que la administraciónde dosis altas o a mayor concentracióndisminuye la motilidad y retrasa el vaciamientogástrico. Las alteraciones de lamotilidad gástrica dependen de la existenciade una neuropatía periférica, de manera queen los alcohólicos crónicos sin neuropatía elvaciamiento gástrico es normal.Intestino delgadoEn animales de experimentación la administraciónintragástrica de alcohol a una concentraciónsimilar a la que tienen las bebidasalcohólicas produce erosiones y pequeñashemorragias en las vellosidades intestinalesque aparecen a los pocos minutos y remitenal cabo de unas horas. La intensidad de estaslesiones se correlaciona con la concentracióndel alcohol ingerido y con la proximidad delsegmento estudiado. Lesiones similares sehan observado en voluntarios sanos despuesde ingerir una dosis única de alcohol (18). Laingestión crónica de alcohol se acompaña delacortamiento y la disminución del número decélulas diferenciadas de las vellosidadesyeyunales y de un aumento de las célulasproliferativas de las criptas. Una menor actividadde las disacaridasas de la mucosa, un162 Patología orgánica

aumento de la permeabilidad del agua y otrossolutos y cambios en la motilidad intestinalson los mecanismos causantes de la diarreaque, con frecuencia, presentan los alcohólicoscrónicos. Las alteraciones estructuralesdel intestino delgado son las responsables dela malabsorción de distintos nutrientes comod-xylosa, la glucosa, aminoácidos, ácido fólicoy otras vitaminas y minerales. Por el contrario,el alcohol no afecta directamente laabsorción de grasas. La malnutrición y lasalteraciones hepáticas y pancreáticas asociadasal alcoholismo crónico son las responsablesde la esteatorrea (19).PATOLOGÍA PANCREÁTICADiversos estudios epidemiológicos handemostrado la existencia de una estrecharelación entre el consumo excesivo de alcoholy la pancreatitis crónica (20). El alcoholgeneralmente da lugar a una pancreatitis crónica,recurrente y calcificante, pero se requiereun periodo de abuso de alcohol entre 6 y12 años para que aparezcan los primeros síntomasde pancreatitis. El mecanismo patogénicode la pancreatitis alcohólica no es bienconocido. Clásicamente se ha invocado unadisfunción del esfínter de Oddi en la patogeniade la pancreatitis alcohólica. En este sentido,existe una teoría que sugiere que elalcohol disminuiría el tono del esfínter deOddi, facilitando el reflujo del contenido duodenalal páncreas. La enterocinasa presenteen el jugo duodenal activaría a las enzimaspancreáticas en el interior de la glándula ydaría lugar a la pancreatitis. Por el contrario,otra teoría propugna que el alcohol produciríaun espasmo del esfínter, facilitando la comunicaciónentre la vía biliar y los conductospancreáticos. Este hecho daría lugar al pasode bilis al páncreas, lo que causaría la pancreatitis.Estas teorías son muy discutibles yaque las evidencias experimentales que lassustentan son poco convincentes. El alcoholismocrónico también produce cambios en lasecreción pancreática, produciendo unaumento en la concentración de proteínasque formarían precipitados en los conductospancreáticos y darían lugar a la formación detrombos que, a su vez, ocasionarían la obstrución,inflamación y necrosis de la zona drenadapor estos conductillos. Estos trombospodrían calcificarse y afectar a conductospancreáticos de mayor calibre. Lo mas sugerentede esta teoría es que puede aplicarse acualquier tipo de pancreatitis crónica, aunqueno existen evidencias claras de que los precipitadosde proteínas sean la causa y no laconsecuencia de los cambios metabólicosque se producen durante la pancreatitis. Elalcohol también produce cambios en la composicióny fluidez de las membranas que puedencontribuir a la patogenia de la pancreatitis.La influencia de la dieta en la patogeniade la pancreatitis no está suficientementeaclarada. El papel de la malnutrición en lapatogenia de la pancreatitis se apoya en elhecho de que los pacientes con una pancreatitisalcohólica presentan signos de malnutricióny en la observación de que los cambiosen la secreción pancreática se normalizancon una dieta correcta, incluso con la persistenciade la ingesta de alcohol. Por otra parte,algunos estudios clínicos demuestran unaelevada ingesta de proteínas y de grasa enlos pacientes con pancreatitis alcohólica.En los alcohólicos crónicos los síntomas depancreatitis aguda generalmente aparecencuando ya están bien establecidos los cambiosfuncionales e histológicos de pancreatitiscrónica. El cuadro clínico se caracteriza porepisodios recurrentes de dolor abdominalprecipitados por un aumento de la ingestahabitual de alcohol. Cuando la enfermedadprogresa los episodios dolorosos suelen sermas frecuentes pero menos intensos, predominandolas complicaciones como malabsorción,formación de seudoquistes, ictericia ydiabetes. En algunos pacientes el curso clínicoes muy insidioso y aparecen los signos deinsuficiencia pancreática sin el antecedentede episodios agudos. El diagnóstico de pancreatitiscrónica se efectúa por pruebas defunción pancreática y por técnicas de imagen.Las técnicas de imagen utilizadas son laParés, A.; Caballería, J.163

ultrasonografía, la tomografía axial computarizaday la colangiopancreatografía retrógradaendoscópica.El carcinoma de páncreas es más frecuenteen pacientes alcohólicos, aunque se correlacionamejor con el consumo de tabaco quecon el consumo de alcohol. La mayoría depacientes con un carcinoma de páncreas tambiéntienen lesiones de pancreatitis crónica,por lo que su diagnóstico puede ser difícil (21).Aparte de las técnicas de imagen habituales, laultrasonografía endoscópica puede ayudar aldiagnóstico de carcinoma de páncreas.PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSOEl consumo excesivo de alcohol, tantoagudo como crónico, así como su interrupciónbrusca produce diversos síndromes neurológicos,que son debidos a efectos tóxicosdel etanol y del acetaldehído y a deficienciasnutricionales (22,23) (tabla 2). El mecanismode la toxicidad del alcohol no es bien conocido,aunque se cree que los cambios en lacomposición proteica y lipídica de las membranasdesempeñan un papel importante.Intoxicación alcohólicaLos síntomas de la intoxicación alcohólicareflejan una depresión de las funciones de lasneuronas del sistema nervioso central. Deacuerdo con el grado de intoxicación los síntomasmas comunes son excitación, desinhibición,verborrea, alteraciones de la conducta,incoordinación de movimientos y de lamarcha, irritabilidad, estupor y coma. La cantidadde alcohol necesaria para producir intoxicaciónvaría mucho de una persona a otra ydepende, entre otros factores, del hábitoalcohólico, del sexo y de la edad. Una intoxicaciónleve o moderada no requiere un tratamientoespecial, mientras que el coma etílicoconstituye una urgencia médica grave, especialmentepor la posible depresión de la funciónrespiratoria.Síndrome de abstinencia alcohólicaEl síndrome de abstinencia alcohólica es laconsecuencia de la dependencia física alalcohol. Las principales manifestaciones clínicasdel síndrome de abstinencia son temblores,alucinaciones, convulsiones y delirio. Elsíntoma más frecuente son los tembloresque aparecen a las pocas horas de la abstinenciay afectan sobre todo a manos, labios ylengua, y suelen acompañarse de nauseas,diaforesis, debilidad e irritabilidad. Entre las24 y 48 horas del cese de la ingesta alcohólicaaparecen alucinaciones visuales o auditi-Tabla 2. Enfermedades neurológicas producidas por el alcoholIntoxicación alcohólicaSíndrome de abstinenciaEnfermedades relacionadas con trastornos nutricionales— Síndrome de Wernicke-Korsakoff— Degeneración cerebelosa alcohólica— Polineuropatía alcohólica— Neuritis ópticaEnfermedades de patogenia desconocida— Síndrome de Marchiafava-Bignani— Mielinolisis pontina central— Demencia alcohólica164Patología orgánica

vas, que posteriormente suelen desapareceren pocos días. Sin embargo, algunos pacientespueden tener alucinaciones auditivasdurante un tiempo prolongado y desarrollarun cuadro clínico similar a la esquizofrenia. Elalcohol puede precipitar una crisis en pacientesepilépticos en el curso de una ingestaimportante y ocasionar convulsiones enpacientes no epilépticos en la fase inicial delperiodo de abstinencia. El delirium tremenses una manifestación grave del síndrome deabstinencia caracterizado por confusión, alucinaciones,temblores, agitación, taquicardia,pupilas dilatadas, sudoración profusa y fiebre.Los pacientes se recuperan al cabo de unosdías, aunque en los pacientes que presentanuna patología asociada como una enfermedadhepática o pancreática, traumatismos oneumonía por aspiración pueden tener malpronóstico.Síndrome de Wernicke-KorsakoffEl síndrome de Wernicke-Korsakoff es untrastorno nutricional causado por una deficienciade tiamina (24). La encefalopatía de Wernickerepresenta la fase aguda, mientras quela psicosis de Korsakoff es la fase crónica. Laencefalopatía de Wernicke se caracteriza portrastornos oculomotores, ataxia cerebelosa yconfusión mental. Los trastornos oculomotoresson nistagmus, diversos tipos de parálisisoculares u oftalmoplejia total. La ataxia afectaal tronco y a las extremidades inferiores. Laconfusión mental se caracteriza por desorientación,falta de atención y mala capacidad derespuesta. El estupor y el coma son frecuentesen las formas no diagnosticadas de encefalopatíade Wernicke y que no reciben tratamientocon tiamina por vía parenteral. Lamayoría de pacientes que no se recuperan en48-72 horas desarrollan psicosis de Korsakoffque se caracteriza por diversos grados deamnesia anterógrada y retrógrada, con conservaciónrelativa de otras funciones intelectuales.La enfermedad es potencialmentereversible mediante tratamiento precoz contiamina, pero en más del 50% de los casos larecuperación es incompleta.Degeneración cerebelosa alcohólicaLa degeneración de la corteza cerebelosa,especialmente del vermis anterior y superior yde las áreas hemisféricas adyacentes, es unhallazgo frecuente en las autopsias de alcohólicoscrónicos. La enfermedad es más frecuenteen hombres que en mujeres y se caracterizapor una ataxia del tronco y extremidadesinferiores que condiciona una marcha inestablecon conservación de la coordinación de lasextremidades superiores. También puedeobservarse nistagmus, disartria y temblores.La enfermedad evoluciona lentamente a lolargo de años y puede mejorar con un aportenutricional adecuado y el cese de la ingesta dealcohol. La práctica de una tomografía axialcomputarizada o de una resonancia nuclearmagnética pude ayudar a confirmar la sospechaclínica. La patogenia de la degeneracióncerebelosa es desconocida, aunque se ha atribuidoal déficit nutricional y los efectos tóxicosdirectos del alcohol y del acetaldehído.Síndrome de Marchiafava-BignaniEl síndrome de Marchiafava-Bignani consisteen una desmielinización del cuerpo calloso.Es muy poco frecuente y que se observa casiexclusivamente en alcohólicos crónicos. Secaracteriza por síntomas de afectación bilateralde los lóbulos frontales y disfunción hemisféricabilateral. Entre ellos destacan alteracionesdel lenguaje, trastornos de la marcha, aumentodel tono muscular e incontinencia urinaria.Los pacientes pueden presentar, además,trastornos de conciencia, temblores, convulsiones,afasia, hemiparesia y otros trastornosmotores. El curso es progresivo hasta la muerteque suele aparecer en pocos años. Se desconocela patogenia de este síndrome, aunquesu asociación con la mielinolisis pontina centralo con la enfermedad de Wernicke sugierela existencia de un factor nutricional común.Mielinolisis pontina centralLa mielinolisis pontina central es una enfermedaddesmielinizante rara que se caracteri-Parés, A.; Caballería, J.165

za por una disfunción neuronal localizada enla protuberancia. Las manifestaciones clínicasconsisten en cuadriparesia progresiva, parálisisseudobulbar y parálisis parcial o completade los movimientos horizontales del ojo. Laenfermedad tiene a menudo una evoluciónfatal en 2 o 3 semanas y el diagnóstico confrecuencia no se efectúa antes del fallecimiento.La patogenia de este proceso esdesconocida, aunque se ha sugerido quepueden desempeñar un papel los cambiosbruscos en los niveles séricos de sodio producidosal corregir los desequilibrios electrolíticosy la pérdida de agua. No se dispone deun tratamiento específico.Polineuropatía alcohólicaLa polineuropatía es probablemente lacomplicación nutricional mas común queafecta el sistema nervioso de los alcohólicos(25). Los síntomas comienzan distalmente ysiempre se afectan primero las extremidadesinferiores, a menudo de forma exclusiva. Elcurso es insidioso y progresivo. Los pacientesaquejan dolor, parestesias y debilidad. Enlos casos graves se observan déficits motoresdistales y simétricos y atrofia. El reflejoaquíleo está disminuido o ausente, incluso enlas fases asintomáticas. El diagnóstico clínicoes claro y puede complementarse medianteelectromiograma. El tratamiento consiste enla abstinencia alcohólica, administración devitaminas del complejo B y mejoría del estadonutricional. A pesar de ello, la recuperaciónes lenta y a menudo incompleta.PATOLOGÍA MUSCULAR Y CARDÍACAMiopatía alcohólica agudaLa miopatía aguda alcohólica consiste enuna necrosis muscular aguda que ocurre enbebedores muy importantes. La gravedadvaría desde una rabdomiolisis con mioglobinuriaa formas asintomáticas en las que sólose observa una elevación transitoria de lasenzimas musculares.La rabdomiolisis aguda suele aparecer despuésde un episodio de ingesta importante yse caracteriza por dolor súbito, hinchazón ydebilidad en uno o varios grupos musculares,elevación de la creatincinasa sérica, mioglobinuriay necrosis de las fibras musculares. Eldolor dura unos pocos días, pero la debilidadpuede persistir más tiempo. El diagnóstico sebasa en la clínica, en la elevación de la creatincinasa,en la electromiografía y en la biopsiaque muestra la necrosis de las fibras musculares.La complicación más grave es lainsuficiencia renal aguda debida a una necrosistubular provocada por la mioglobinuria. Sinembargo, en la mayoría de los casos el procesoes autolimitado y la recuperación se produceal cabo de unos días o semanas de abstinenciaalcohólica.Miopatía alcohólica crónicaEste tipo de miopatía se caracteriza poruna progresiva debilidad y pérdida de masamuscular de los grupos musculares proximales,especialmente de las piernas. El cuadrosuele ser indoloro, la mayoría de pacientes notienen antecedentes de miopatía aguda y demanera casi constante se observa una neuropatíaperiférica asociada. El examen de labiopsia muscular muestra una atrofia selectivade las fibras del tipo IIb. La incidencia deeste tipo de miopatía es desconocida ya quela atrofia de las fibras musculares tipo II estambién frecuente en alcohólicos sin síntomasde enfermedad muscular (26).Está bien demostrado el papel directo delalcohol o de sus metabolitos en la patogeniade la patología muscular. Sin embargo, noesta bien aclarado el papel concomitante delas deficiencias nutricionales, de los desequilibrioselectrolíticos y de la isquemia. El tratamientoconsiste en la abstinencia de alcohol,en corregir las alteraciones nutricionales y delos electrolitos y en tratar la patología renalasociada.166Patología orgánica

Miocardiopatía alcohólicaLa asociación entre el consumo excesivo dealcohol y la miocardiopatía congestiva se describióhace más de un siglo, aunque se atribuyóa déficits nutricionales o al efecto tóxico deciertos aditivos. Sin embargo, en estudiosposteriores en los que se excluyó a los alcohólicosmalnutridos, ha podido demostrarseuna relación directa entre el consumo de alcoholy las lesiones cardiacas (27).La administración aguda de alcohol puedeproducir trastornos mecánicos y cambioselectrofisiológicos en el corazón, efectos quesuelen ser subclínicos. En los alcohólicos crónicosy en pacientes con una cardiopatía, laingestión aguda de etanol puede produciralteraciones con traducción clínica.El consumo crónico de alcohol puede conducira una disfunción cardiaca progresivaque acaba en una miocardiopatía congestiva.Para ello se requiere un consumo excesivode alcohol durante 10 o más años. El iniciodel proceso es insidioso, con astenia, molestiastorácicas, palpitaciones y algún episodioaislado de fibrilación auricular. Cuando laenfermedad progresa aparecen manifestacionesde insuficiencia cardiaca, derecha eizquierda. Así, puede haber ortopnea, disneaparoxística nocturna, ingurgitación yugular yedemas. Si persiste la ingesta alcohólica seproduce la muerte por insuficiencia cardiacao por sus complicaciones a los pocos añosde haberse iniciado la clínica. También puedeproducirse la muerte súbita por fibrilaciónventricular. En el electrocardiograma seobservan diversas anomalías del espacio ST yde la onda T, ensanchamiento de las ondas P,bloqueo auriculoventricular, hemibloqueos ybloqueos de rama, y arritmias. En la ecocardiografíase puede demostrar una dilataciónde las cuatro cavidades, hipertrofia ventricularizquierda y disminución de la función contráctilde ambos ventrículos. El cateterismo cardíacorevela una disminución del gasto cardíaco,elevación de las presiones de llenado deambos ventrículos y descenso importante delos índices de contractilidad.El tratamiento de la miocardiopatía alcohólicaconsiste en la abstinencia, combinada conel tratamiento de la insuficiencia cardíaca y delas arritmias acompañantes. El pronósticoestá en relación con la duración y gravedad delos síntomas antes de iniciar la abstinencia.HIPERTENSIÓN ARTERIALEn la mayoría de estudios sobre la posibleasociación entre el consumo de alcohol y latensión arterial, se ha observado que en laspersonas con un consumo medio de tres acuatro bebidas diarias, la tensión sistólica era3 a 4 mmHg superior a la de los no bebedoresy la tensión diastólica, 1 a 2 mmHg superior(28). Estas elevaciones son más marcadasen las personas que consumen de cincoa seis bebidas diarias, lo que demuestra unarelación dosis-respuesta entre la tensión arterialy el consumo de alcohol. Se desconocenlos mecanismos que pueden provocar estaelevación de la tensión arterial, aunque hayque considerar la efectos biológicos sobre laregulación cardiovascular, un efecto directosobre el sistema nervioso central, la abstinenciay modificaciones en el metabolismodel calcio (29). Los alcohólicos que desarrollanun síndrome de abstinencia pueden presentartransitoriamente hipertensión importante,probablemente relacionada con laactivación del sistema nervioso simpático ydel sistema renina-angiotensina-aldosterona.PATOLOGÍA ENDOCRINALos efectos gonadales del consumo dealcohol son frecuentes en los alcohólicos(30). Aunque estos efectos gonadales se hanconsiderado como una consecuencia de laafectación hepática, está bien demostradoque el alcohol puede producir per se disfunciónsexual, especialmente en los hombres,que experimentan hipoandrogenización condisminución de la líbido, impotencia o ambasParés, A.; Caballería, J.167

cosas. La patogenia de estas anomalías noes bien conocida, aunque se ha observadoque el alcohol o sus metabolitos puedenafectar directamente la función testicular aldisminuir la producción de testosterona einterferir en la unión de la gonadotropina conel tejido testicular. Además, el alcohol puedeinfluir sobre el eje hiopotálamo-hipófiso-gonadal.Los alcohólicos pueden presentar tambiénhiperestrogenización que se manifiestapor eritema palmar, arañas vasculares y ginecomastia,junto con cambios bioquímicoscomo una aumento de la globulina fijadora delos esteroides sexuales. El alcohol puedeinducir cambios en el metabolismo de la testosteronay de los estrógenos, así como alteracionesen los receptores de estos últimos,efecto que puede ser especialmente importanteen los pacientes con una hepatopatíaavanzada o con una anastómosis portosistémica.El alcohol también puede ser causa deinfertilidad. En este sentido, se ha visto queel semen de los alcohólicos a menudo presentaanomalías, como un menor número ymotilidad de los espermatozoides y unamayor proporción de formas anormales deéstos. Aunque es un hecho menos conocido,se sabe que el alcohol puede lesionar laarquitectura ovárica en ratas alimentadas conetanol, lo que puede explicar en parte la infertilidadde las mujeres alcohólicas.Otra alteración endocrinológica observadaen los alcohólicos crónicos es el “seudosíndromede Cushing” (31) caracterizado porfacies de luna llena, emaciación muscular,estrías abdominales, debilidad, astenia ehipertensión. Este síndrome puede ser indistinguibledel verdadero síndrome de Cushingpor la elevación de los niveles plasmáticos decortisol y la incapacidad de la dexametasonade suprimir su secreción. Sin embargo, el“seudosíndrome de Cushing” desaparececon la abstinencia y puede reaparecer al reiniciarla ingestión de alcohol. Su patogeniaparece relacionada con un efecto estimuladordel alcohol sobre la secreción de cortisol,posiblemente mediado a través de la ACTH.En los alcohólicos, especialmente en losque presentan una hepatopatía, también sehan observado alteraciones de la hormona decrecimiento aunque carecen de relevancia clínica.También se ha descrito la presencia deniveles basales elevados de prolactina y unamayor respuesta de esta última a la hormonaliberadora de tirotropina, efectos que sonmás destacados cuando existe una cirrosishepática, circunstancia en la que también seha observado una menor conversión de T4 aT3 y alteraciones de las proteínas fijadoras detiroxina, aunque sin importancia clínica. Lafunción paratiroidea, en general, no está afectadaen los alcohólicos crónicos.TRASTORNOS METABÓLICOSHipoglucemia y cetoacidosisLa hipoglucemia es una complicación pococomún del abuso alcohólico. Suele aparecerdespués de un ayuno prolongado o en individuosgravemente mal nutridos tras la ingestiónde una gran cantidad de etanol. Generalmentehay estupor y coma, y en algunasocasiones se observan además otros hallazgosneurológicos, tales como desviación conjugadade la mirada, rigidez de las extremidades,convulsiones y reflejo de Babinski. Lapatogenia de esta hipoglucemia se atribuyeprincipalmente a la inhibición de la gluconeogénesishepática por el alcohol, en casos denotable agotamiento de los depósitos de glucógenohepático. Además puede existir untrastorno de la secreción endógena de glucocorticoides.La cetoacidosis alcohólica ocurre en losindividuos que abusan crónicamente del alcohol,quienes después de un exceso importantey reciente desarrollan dolor abdominal yvómitos, que conducen a una situación deemaciación aguda. De hecho, en la mayoríade los pacientes con cetoacidosis alcohólicano se detectan niveles de alcoholemia debidoa que han permanecido en ayuno durantemás de 1 día. Los pacientes presentantaquipnea, aliento cetósico y alteracionesdigestivas que, en general, reflejan la existen-168 Patología orgánica

cia de una gastritis aguda. Puede haber deshidratacióny delirium tremens. El equilibrioácido-base revela habitualmente una acidosismetabólica moderada, aunque el pH sanguíneopuede estar elevado a causa de la alcalosisrespiratoria concomitante o de la alcalosismetabólica debida a los vómitos, o de ambascosas. Los niveles séricos de cetonas estánnotablemente elevados, y puede haber unligero aumento de las cifras séricas de lactato.La cetosis suele desaparecer al cabo deunas pocas horas de administrar glucosa ysuero salino por vía intravenosa. La patogeniade este síndrome se atribuye a la interrupciónde la ingesta alcohólica, lo que da lugar ala liberación de un bloqueo previo de la cetogénesis,inducido por el alcohol.HiperuricemiaEl consumo de alcohol se ha relacionadocon hiperuricemia y ataques de gota en lospacientes propensos a ello. El mecanismode la hiperuricemia es una disminución en laexcreción urinaria de ácido úrico, secundariaa hiperlactacidemia. El lactato inhibe competitivamentela eliminación del ácido úrico porel túbulo proximal renal y, por consiguiente,reduce la excreción de urato. Además, en lospacientes gotosos con mayor producción deácido úrico, la ingesta alcohólica puede exacerbarla síntesis de urato por degradaciónacelerada de los nucleótidos de adenina.ALTERACIONES HEMATOLÓGICASLas manifestaciones hematológicas son muyfrecuentes en los alcohólicos crónicos con osin afectación hepática. Estas anomalías semanifiestan sobre todo a los hematíes, perotambién a los leucocitos y a las plaquetas (tabla3). Asimismo, el consumo de alcohol producealgunas alteraciones en la hemostasia.EritrocitosLa mayoría de alcohólicos tienen unaumento del volumen corpuscular medio delos hematíes (32). Esta anomalía se asociaHematíesTabla 3. Complicaciones hematológicas producidas por el alcohol— Efecto directo sobre la eritropoyesis— Déficit de folato— Alteraciones del metabolismo del hierroHemólisis— Estructura anormal de las membranas— HipofosfatemiaLeucocitos— Neutropenia— Trastorno de la adherencia y de la quimiotaxis— Trastorno de la función de los macrófagos— Trastorno de la función de los linfocitosPlaquetas— Trombopenia— Función anormalParés, A.; Caballería, J.169

con el consumo de alcohol y suele desapareceral cabo de unas semanas de abstinencia.Aunque el déficit de folato es frecuente enlos alcohólicos, la macrocitosis simple notiene relación con áquel y se considera quees una consecuencia del efecto tóxico directodel alcohol o de sus metabolitos sobre loseritroblastos en desarrollo que son vacuolados.Sin embargo, los alcohólicos puedenpresentar déficits vitamínicos que dan lugar amegaloblastosis. Así, en los casos con undéficit nutricional de folato se observa megaloblastosis,aunque la vitamina B12 y la afectacióngástrica e intestinal pueden desempeñarun papel en este tipo de anemia. En losalcohólicos con un déficit de folato tambiénes frecuente una anemia sideroblástica, aunquela función anormal de la piridoxina o ladisminución de la actividad de las enzimasque intervienen en la síntesis del hem, asícomo los trastornos del metabolismo del hierropueden contribuir a este tipo de anemia.Los alcohólicos pueden presentar anemiashemolíticas, aunque éstas son más frecuentesen los casos en que existe una hepatopatíagrave. Se han descrito diversos síndromeshemolíticos en pacientes con una hepatopatíaalcohólica debido a alteraciones de loshematíes o a la esplenomegalia secundaria ala enfermedad hepática y a la hipertensiónportal. Cambios en la composición de los lípidosde la membrana eritrocitaria y en las lipoproteínasplasmáticas secundarios al consumode alcohol, pueden disminuir la fluidez deestas membranas y dar lugar a acantocitosis.Se han descrito, además, anemias relacionadascon la presencia de dianocitos, estomatocitosy triangulocitos. Se desconoce la patogeniade estas anomalías morfológicas.Finalmente se ha observado anemia hemolíticaen alcohólicos con hipofosfatemia marcadaque puede ocasionar niveles bajos de adenosintrifosfato, necesario para mantener laactividad metabólica de los eritrocitos.LeucocitosEn los alcohólicos puede haber granulocitopeniay trastornos de la adherencia, movilizacióny quimiotaxis de los granulocitos, asícomo alteraciones funcionales de los macrófagosy linfocitos que pueden explicar, enparte, la menor resistencia de estos sujetos alas infecciones. No se conoce bien la prevalenciade estas anomalías ni tampoco elpapel respectivo que pueden desempeñar elalcohol, la malnutrición, la hepatopatía u otrasenfermedades asociadas (33).PlaquetasLa trombopenia es una consecuencia bienconocida de la ingesta alcohólica, aunque enla mayoría de los casos es poco importante ysin repercusiones clínicas. Generalmente lacifra de plaquetas se normaliza en el plazo deuna semana después de haber cesado laingesta de alcohol. El efecto sobre las plaquetasparece ser debido a una inhibicióndirecta del alcohol sobre la trombocitopoyesis,ya que puede observarse trombopenia enausencia de déficit de folato y de esplenomegalia(34). El etanol también puede ocasionaranomalías funcionales de las plaquetas, inclusoen ausencia de trombopenia. En efecto,en los alcohólicos crónicos puede observarseun alargamiento del tiempo de hemorragia,un descenso de la agregación plaquetaria yuna menor liberación de tromboxano A2 apartir de las plaquetas, anomalías que desaparecenal cabo de 1 a 3 semanas de abstinencia.No se conocen bien los mecanismosde la disfunción plaquetaria, aunque puedenestar relacionados con alteraciones en lasfunciones de las membranas de las plaquetascirculantes y de los megacariocitos.HemostasiaEn los alcohólicos los factores de la coagulaciónsuelen encontrarse dentro de los limitesnormales a menos de que exista unahepatopatía importante (35). Sin embargo, laantitrombina III puede estar disminuida en losalcohólicos crónicos, lo que puede explicarque se produzcan trombosis espontáneas enestos pacientes. Cuando los alcohólicos pre-170 Patología orgánica

sentan tiempos de hemorragia anormales sedebe principalmente a trastornos de la funciónplaquetaria.OSTEOPENIAEl consumo crónico de alcohol se ha relacionadocon la aparición de osteopenia yosteoporosis, probablemente por un efectodirecto del alcohol o del acetaldehído sobre lafunción osteoblástica. Durante muchos añosse ha descrito una pérdida de masa ósea enlos individuos alcohólicos, manifestada poruna mayor incidencia de fracturas, aunque seconsideró que los traumatismos y la asociacióncon una hepatopatía eran los factoresprimordiales. Sin embargo, estudios recientesindican que los alcohólicos pueden presentarosteopenia sin que haya una hepatopatíasignificativa, lo cual indica que el alcoholtiene un efecto tóxico directo sobre los osteoblastosy el remodelado óseo. Así pues,aunque los alcohólicos pueden presentardéficit nutricionales y malabsorción de calcioy de vitamina D y anomalías de la funcióntiroidea, los bajos niveles de osteocalcina,que es un marcador sensible del recambiometabólico óseo, hallados en los alcohólicossin hepatopatía indican que el alcohol puedeejercer una acción tóxica directa sobre lososteoblastos (36). El trastorno puede recuperarseparcialmente tras la abstinencia prolongada(37).ALCOHOL Y CÁNCERLa relación entre el consumo de alcohol yel cáncer se basa en estudios epidemiológicosque han demostrado una clara asociaciónentre el consumo excesivo de alcohol y elcáncer bucal, laríngeo y esofágico (38). Se haobservado que los alcohólicos tienen un riesgo10 veces mayor de presentar cáncer bucaly laríngeo. En este tipo de cáncer es importanteel efecto combinado del abuso de alcoholy de tabaco, mientras que otros factorescomo las bebidas muy calientes, las deficienciasde vitaminas A y C y la mala higiene dentalson menos importantes. El papel del alcoholen el desarrollo del cáncer esofágico estodavía más importante ya que el riesgo relativoaumenta logarítmicamente con el consumocreciente de alcohol, incluso cuando secorrigen los resultados de acuerdo con elconsumo de tabaco. Los déficits de hierro,cinc y vitamina A también pueden estar implicadosen la patogenia del cáncer esofágico.El cáncer hepático también se ha relacionadocon el consumo de alcohol. La relación entreel alcohol y el cáncer de páncreas y de colones menos clara, y en relación a esta últimalocalización existen estudios contradictoriossobre la influencia del consumo de cervezaen el desarrollo de cáncer de recto. Existenvarios estudios epidemiológicos que muestranuna asociación entre el consumo dealcohol y el cáncer de mama (39), aunqueotros autores consideran que aunque el riesgode desarrollar un cáncer de mama entrelos alcohólicos es mayor que el de la poblaciónno alcohólica, las diferencias son relativamentepequeñas. Dado que no existenpruebas de que el alcohol sea carcinógenoper se, puede haber otros mecanismos quecontribuyan a la carcinogénesis. Así es posibleque el alcohol aumente la susceptibilidadde diversos tejidos a los carcinógenos químicos,para lo cual puede activar dichos carcinógenos,alterar su metabolismo, inducir déficitsnutricionales y modificar la respuestainmunitaria. Además, hay que considerar lapresencia de sustancias contaminantes carcinógenasen las bebidas alcohólicas.SÍNDROME ALCOHÓLICO FETALEl consumo crónico de alcohol durante elembarazo produce una serie de alteracionesen el desarrollo fetal que se manifiestan porun retraso en el crecimiento intrauterino queda lugar a recién nacidos de bajo peso, anomalíascongénitas especialmente en boca yParés, A.; Caballería, J.171

tracto genitourinario, irritabilidad, retraso intelectualy, en los casos más graves, el síndromealcohólico fetal (40). Las anomalías craneofacialesincluyen alteraciones oculares comocavidades oculares pequeñas, ptosis palpebraly estrabismo, nariz pequeña con puente nasalancho, y labio superior grande. Las alteracionesdel sistema nervioso central incluyennumerosos defectos estructurales y funcionalescuyas consecuencias son microcefalia,hipoplasia del nervio óptico, disminución de laagudeza auditiva, dificultad de aprendizaje yretraso mental.BIBLIOGRAFIA(1) Lindros KO. Alcoholic liver disease: Pathobiologicalaspects. J Hepatol 1995; 23 (Suppl 1): 7-15.(2) Parés X, Farrés J, Parés A, Soler X, Panés J,Ferré JL et al. Genetic polymorphism of liveralcohol dehydrogenase in Spanish subjects:Significance of alcohol consumption and liverdisease. Alcohol Alcohol 1994; 29: 701-705.(3) Parés A, Barrera JM, Caballería J, Ercilla G, BrugueraM, Caballería Ll et al. Hepatitis C virusantibodies in chronic alcoholic patients: Associationwith severity of liver injury. Hepatology1990; 12: 1295-1299.(4) Montull S, Parés A, Bruguera M, Caballería J,Uchida T, Rodés J. Alcoholic foamy degenerationin Spain. Prevalence and clinicopathologicalfeatures. Liver 1989; 9: 79-85.(5) Takada A, Nei J, Matsuda Y. Clinicopathologicalstudy of alcoholic fibrosis. Am J Gastroenterol1982; 77: 660-666.(6) MacSween RNM, Burt AD. Histological spectrumof alcoholic liver disease. Sem Liver Dis1986; 6: 221-232.(7) Parés A, Bosch J, Bruguera M, Rodés J. Característicasclínicas y criterios pronósticos de lahepatitis alcohólica. Gastroenterol Hepatol1978: 1: 18-123.(8) Parés A. Manifestaciones clínicas de la hepatopatíaalcohólica. A. Parés. En “Actualidades enGastroenterología y Hepatología”. J. Rodés y C.Chantar Eds . Prous Editores, 1995.(9) Mezey E. Treatment of alcoholic liver disease.Sem Liver Dis 1993; 13: 210-216.(10) Cabré E, Rodríguez-Iglesias P, Caballería J,Quer JC, Sánchez-Lombraña JL, Parés A, et al.Short- and long-term outcome of severe alcohol-inducedhepatitis treated with steroids orenteral nutrition: a multicenter randomized trial.Hepatology 2000;32:36-42.(11) Mezey E, Caballeria J, Mitchell MC, Parés A,Herlong HF, Rodes J. Effect of parenteral aminoacid supplementation on short-term and longtermoutcomes in severe alcoholic hepatitis: arandomized controlled trial. Hepatology 1991;14:1090-1096.(12) Mato JM, Cámara J, Fernández J, et al. S-adenosylmethioninein the treatment of alcoholicliver cirrhosis: Results from a multicentric, placebo-controlled,randomized, double-blind clinicaltrial. Journal of Hepatology 1999;30:1081-1089.(13) Hoofnagle JH, Kresina T, Fuller RK, Lake JR,Lucey MR, Sorrell MF et al. Liver transplantationfor alcoholic liver disease: Executive statementand recommendations. Summary of aNational Institutes of Health workshop heldDecember 6-7, 1996, Bethesda, Maryland.Liver Transpl Surg 1997; 3: 347-350.(14) Caballería J, Cugat E. El trasplante hepático enlas hepatopatías alcohólicas. Medicina Interna1991; 9: 560-567.(15) Burbige EJ, Lewis DR Jr, Halsted CH. Alcoholand the gastrointestinal tract. Med Clin N Am1984; 68: 77-89.(16) Hauge T, Persson J, Kjerstadius T. Helicobacterpylori, actice chronic antral gastritis, and gastrointestinalsymptoms in alcoholics. AlcoholismClin Exp Res 1994; 18: 886-888.(17) Feinman L, Korsten MA, Lieber CS. Alcoholand the digestive tract. En Lieber, CS (Ed).Medical and Nutritional Complications of Alcoholism.Mechanisms and Management. PlenumMedical Book Co., New York, 1992; 307-340.(18) Gottfried EB, Korsten MA, Lieber CS. Alcoholinducedgastric and duodenal lesions in man.Am J Gastroenterol 1978; 70: 587-592.(19) Mezey E. Intestinal function in chronic alcoholism.Ann New York Acad Sci 1975; 252: 215-227.172Patología orgánica

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Intoxicación alcohólica agudaIZQUIERDO, M.Unidad de Alcoholismo. Hospital Psiquiátrico. Plasencia. CáceresEnviar correspondencia a: Mercedes Izquierdo Serrano. Unidad de Alcoholismo. Hospital Psiquiátrico. 10600 Plasencia (Cáceres).E-mail: meriza@terra.esRESUMENLa Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es el trastornoorgánico más común inducido por alcohol y la intoxicaciónaguda más frecuente en nuestro medio. Afectaal 1,1% de la población, sobre todo varones entre19-28 años. La dosis letal 50 es 5 gr./l con ingestaaproximada de alcohol de 3 gr/ Kg. peso. La mortalidadpor coma etílico es del 5%.En la IEA el riesgo de sufrir TCE y Hematoma Subdurales más del doble y está aumentado el de convulsiones,intentos autolíticos e intoxicaciones combinadas.La Resaca es más prevalente en bebedores deconsumo bajo y moderado de Alcohol.En la IEA se producen efectos reforzadores positivosy negativos. Se potencian los efectos sedativosfavoreciendo la neurotransmisión inhibitoria más quela excitatoria, sobre todo por activación de receptoresGABAA. La vulnerabilidad es mayor en el sexo femeninoy menor en alcohólicos, que constituye un marcadordinámico predictor de mayor riesgo de alcoholismo,hijos de padres alcohólicos y varones conpersonalidad antisocial y abuso o dependencia desustancias. Además, la ADH y ALDH difieren genéticamentesegún la raza.Todas las embriagueces son patológicas. En lasEmbriagueces Típicas los efectos psicopatológicosson inversamente proporcionales a la tolerancia ydirectamente a la concentración sanguínea de Etanol.Las Atípicas presentan dosis-respuesta desproporcionada.Palabras claves: Intoxicación etílica aguda, embriaguecesatípicas, intoxicaciones combinadas,resaca.ABSTRACTAcute Ethanol Intoxication (AEI) is the mostcommon organic disorder induced by alcohol and themost acute frequent intoxication in our medium. Itaffects 1.1% of the population, particularly malesbetween the age of 19-28 years. The LD 50 dose is5gr./l with approximate ingestion of alcohol of 3 gr/Kg. weight. The ethanol coma mortality rate is 5%.In AEI, the risk of suffering CET and SubduralHematoma is more than double and this increasesthe risk of convulsions, suicide attempts andcombined intoxications.A hangover is more prevalent in low and moderatealcohol consumers.In AEI, positive and negative reinforcing effects areproduced. The sedative effects are increased,favouring inhibitory rather than excitatoryneurotransmission, most of all from activation of theGABAA receptors. Vulnerability is higher in the femalesex and lower in alcoholics which constitutes adynamic marker predictor of a greater risk ofalcoholism in children of alcoholic parents and maleswith antisocial personalities and substance abuse ordependency. In addition, the ADH and ALDH differgenetically according to race.All inebriations are pathological. In typicalinebriations, the psychopathological effects areinversely proportionate to tolerance and directlyproportionate to the blood concentration of ethanol.Atypical ones present a disproportionate doseresponse.Keywords: acute ethanol intoxication (AEI), atypicalinebriation, intoxications, hangover.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 175

1. INTRODUCCIONLa Intoxicación Etílica Aguda (IEA) es unsíndrome clínico producido por el consumode bebidas alcohólicas de formabrusca y en cantidad superior a la toleranciaindividual de la persona. Dependiendo de lacantidad ingerida de alcohol y de la tolerancia,el curso puede oscilar desde leve desinhibición,hasta coma, depresión respiratoria ymuerte.Rodríguez Martos 1 traduce la definición queKeller 2 hace en el Dictionary of Words aboutAlcohol (DWA) sobre la IEA como: “estado deembriaguez derivado de los efectos del etanolsobre el organismo que pueden revestirdistintos grados de gravedad”. Diferencia laIEA producida tras la ingestión de alcohol,como resultado del efecto tóxico directo delalcohol sobre el S.N.C., advirtiendo sobre laambigüedad del término “agudo” que puedesignificar desde “breve” por la duración a“grave” por las repercusiones.Es el trastorno mental orgánico máscomún inducido por el alcohol. Si no contabilizamoslas intoxicaciones alimentarias, la IEAes la causa más frecuente de intoxicaciónaguda en nuestro medio 3 donde existe unagran tolerancia social, sobre todo en adolescentes,jóvenes y en fines de semana y festivos.Diferentes estudios epidemiológicosnacionales refieren que el 2-7 % de la poblaciónestá dentro del grupo de bebedoresexcesivos (consumo superior a 80 gr./día) 4 .Según datos del World Drinks Trends del1996 5 , España es el 5º país consumidor dealcohol, con 10,2 litros per cápita. Segúnresultados de estudios de urgencias cifranlos cuadros de IEA en el 17-70% de lospacientes atendidos por conductas violentas.Se estima que la prevalencia para bebedoresde riesgo es del 4% 6 . El perfil del bebedorexcesivo, es el de varón, mayor de 26 años(entre 46, y 65 años de edad) de clase mediabaja y población pequeña 4 . Datos de laencuesta domiciliaria sobre consumo de drogasen 1997 7 , señalan que el 9,9% tienenconsumos por encima del límite de riesgo yel 1,1% de la población de bebedores y nobebedores se embriaga a diario (291.000 personas).El perfil de los que se embriagan esel de varón entre 19– 28 años, bebedor dediario o de 1-2 veces por semana.Mediante técnicas de neuroimagen se hapodido comprobar que la administraciónaguda de etanol disminuye el metabolismocerebral de la glucosa y aumenta el flujo sanguíneocerebral. En pacientes alcohólicos, laadministración aguda de alcohol disminuye larespuesta subjetiva de intoxicación y aumentala respuesta metabólica. Estudios con SPECTo PET han puesto de manifiesto una posibledisfunción serotoninérgica con menor sensibilidadpara la intoxicación alcohólica en varonesjóvenes, con rasgos de personalidad antisocialy mayor riesgo de abuso y dependencia dealcohol. La activación de los receptores GABApuede contribuir a los efectos de la IEA Deotro lado, los sistemas dopaminérgicos intervendríanmás en el inicio y mantenimiento delas respuestas reforzadas por el alcohol 8 .2. INTOXICACION ETILICA AGUDA. ASPEC-TOS BIOQUIMICOSEl alcohol etílico o etanol es un líquido claro,incoloro, volátil, inflamable, muy hidrosoluble,soluble en cloroformo y éter, 30 veces menosliposoluble que hidrosoluble. Es una moléculapequeña y poco polar, que químicamente perteneceal grupo de los Alcoholes alifáticos decadena corta, y por tanto interacciona fácilmentecon grupos polares y no polares decomponentes de la membrana con gran capacidadde difusión en medio acuoso y lipídico.Esto explica que atraviese fácilmente la barrerahematoencefálica y llegue a cerebro enbreve tiempo tras la ingesta enólica 8 . Su aporteenergético es de 7,1 kcal/gr, sin aportarminerales, proteínas o vitaminas.El etanol se obtiene por fermentaciónanaeróbica de los Hidratos de Carbono “Fermentaciónalcohólica” o por “Destilación” delas bebidas fermentadas. Además de actuarcomo droga psicotropa y a diferencia de otrassustancias adictivas, el etanol es un tóxico176Intoxicación alcohólica aguda

celular y su consumo produce alteracionesmultiorgánicas y daños irreversibles orgánicosque incrementan la morbi-mortalidad 9 .Las bebidas alcohólicas contienen etanolcomo principal componente y responsable delas repercusiones orgánicas pero además,contienen otros compuestos, sobre todo lasbebidas fermentadas que aumentan el dañofundamentalmente en los episodios de consumoselevados. Se trata de alcoholes debajo peso molecular (metanol, butanol), aldehídos,ésteres, histamina, fenoles, taninos,hierro, plomo y cobalto 10, 11 .3. ASPECTOS FARMACOCINETICOS DE-TERMINANTES EN LA I.E.A.La intoxicación etílica aguda viene determinadapor la concentración de etanol en sangredentro de una gran variabilidad individual12 . El alcohol ingerido por vía oral seabsorbe principalmente en el intestino delgadoen un 80% y en el estómago en el 20%por difusión simple a través de las membranasgastrointestinales. También puede absorbersea través de piel y vía inhalatoria. Lavelocidad de la absorción es proporcional a supresencia en el intestino delgado y aumentapues en todas las situaciones que favorecenun vaciado gástrico rápido, con ausencia dealimento en el estómago al beber, con la cantidadde alcohol ingerida, los grados de alcoholde la bebida, la rapidez de la ingestión, laausencia de proteínas, grasas o carbohidratosen el estómago, que interfieren en el procesode absorción 12 . El consumo de bebidas gaseadas,ejemplo cava o vino con gas, destiladoscon bebidas carbonatadas, ejemplo cubalibre,aumenta la velocidad de absorción. Latemperatura de la bebida- las bebidas frías seabsorben más rápidamente. Las concentracionesde alcohol por debajo del 10% o porencima del 30% se absorben más lentamenteque las concentraciones entre el 15 y el30% 10 . Tras la absorción, el alcohol atraviesael hígado donde es metabolizado el 90% delalcohol ingerido por oxidación primero de etanola acetaldehido por la vía Alcohol-deshidrogenasaque a pesar de algunas variacionesindividuales mantiene una velocidad de metabolizaciónconstante e independiente de losniveles plasmáticos de etanol pudiendo oscilarentre 0,15 y 0,25 gr./ l./ hora, de modo queuna persona con alcoholemia de 1 gr./l. necesitarásobre 6 horas para metabolizarlo. Hayotra vía, la Microsomal que es la vía secundariade metabolización. La velocidad de metabolizaciónes concentración-dependiente. Esuna vía inducible tras la ingesta masiva dealcohol si la vía principal es insuficiente. El10% de metabolización de alcohol en la IEAse realiza por esta vía. También se metabolizangran número de fármacos y es relevanteen las interacciones medicamentosas entrealcohol y fármacos. Una tercera vía es laCatalasa, inducible tras la ingesta de alcohol.El sistema Catalasa es muy activo a nivel delcerebro 8 . Diversos hallazgos sugieren que laCatalasa intervendría en algunos efectos farmacológicosy conductuales del etanol 9 . Posteriormenteel acetaldehído es oxidado a acetatopor la ALDH. Sólo una pequeña parte delacetaldehido no es oxidada y puede pasarcomo tal a sangre y llegar al cerebro. El acetaldehidoatraviesa con dificultad la barrerahematoencefálica y no pasa al cerebro, perodesde hace tres décadas se le relaciona conalgunos efectos psicofarmacológicos y neurotóxicosdel etanol 9 . Según esta hipótesis elcerebro tendría sistemas enzimáticos propiosque metabolizan el alcohol. Se ha detectadosistema activo de catalasa cerebral y el acetaldehidooriginado sería el responsable deestos efectos 9 . El tercer paso es la Biotransformacióndel Acetato a Acetil-CoA y su pasoal ciclo de Krebs 13 . Hay una parte que semetaboliza en el estómago por la enzimaalcohol-deshidrogenasa gástrica (ADH). LaADH es menor en las mujeres por lo que aigual consumo de alcohol que el varón, laconcentración en sangre en la mujer serámás elevada. Asimismo la mujer tiene menorcontenido de agua corporal y mayor contenidode grasa que el varón. Por todo ello lasconcentraciones de alcohol en sangre en lamujer son mayores que en el hombre a igual-Izquierdo, M. 177

dad de cantidad de alcohol ingerido por kilode peso.Entre un 2% - 10% del etanol, con variacióndosis-dependiente, se elimina sin metabolizar,a través de respiración, orina y sudorque nos permite determinar indirectamentela alcoholemia. De ahí su importante interéstoxicológico y legal 10 .La concentración de etanol en sangre estáequilibrada con la concentración en aire alveolaren proporción 1:2000 a 1 :2.300- el etilómetroestima la concentración de etanol ensangre a partir de la concentración en aireespirado. Son muy utilizados en situacionesrelacionadas con el tráfico y debería ampliarsesu uso en casos de I.E.A, sobre todo enservicios de urgencias donde conoceríamoscon precisión y rapidez la concentración dealcohol en el paciente que sospechemos.Las enzimas ADH y ALDH muestran expresióngenética diferente según los distintosgrupos raciales. La respuesta a la ingesta dealcohol presenta cierto grado de variabilidadindividual.Hay estudios que evidencian que en el40% de los orientales la ALDH es inactiva, yse produciría una intoxicación acetaldehídicaque actuaría como disuasorio en el consumode alcohol.Una vez metabolizado el alcohol se distribuyeen el organismo alcanzando su nivelmáximo de concentración en sangre entrelos 30 y 90 minutos desde que se ingiere.Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálicay placentaria y en un 95% pasa a lechematerna.4. INTOXICACION ETILICA AGUDA. ASPEC-TOS NEUROBIOLOGICOSEl alcohol es una droga psicotropa, fundamentalmentedepresora del SNC, con acciónreforzante positiva, con capacidad de creardependencia psicofísica, tolerancia y adicción9 . Ingerido de forma aguda, produce unaactivación del circuito de recompensa cerebral,induciendo una sensación subjetivaagradable de euforia, desinhibición, sedacióne inducción del sueño, que son efectos reforzadorespositivos relacionados con el aumentode la transmisión dopaminérgica 8 .Sobre otros sistemas de neurotransmisiónla ingesta aguda de alcohol puede inducir unasensación subjetiva de alivio de estadosemocionales desagradables, como estadosde ansiedad y de angustia, fobias, disforia,insomnio, mal humor, preocupación, culpabilidad,depresión, inseguridad y síntomas deabstinencia en pacientes con dependencia. Elefecto de alivio inmediato del malestar emocionalproduce un efecto reforzador negativo.Los efectos reforzadores agudos del alcoholson regulados por el sistema de la amígdalaampliada. Los efectos del consumo agudo deetanol con sus propiedades reforzadoras jueganun papel importante en el desarrollo de ladependencia alcohólica. Sobre los efectosneuroendocrinológicos, la administraciónaguda de etanol produce un aumento de lasconcentraciones de la hormona corticotropina(ACTH) y de corticoesteroides, debido al efectoestimulante sobre la secrección del factorliberador de corticotropina (CRF) y de vasopresina.En pacientes que han desarrollado tolerancia,la administración de dosis elevadas dealcohol puede inducir sensibilización, caracterizadapor un estado de “prominencia incentiva”con incremento del deseo de beber ypuede estar relacionado con fenómenoscomo el “craving” (previo al consumo), “priming”(posterior al inicio del consumo) y pérdidade control o consumo compulsivo 8 .Se creía que el etanol ejercía su accióndepresora del S.N.C. al disolverse en lasmembranas lipídicas. El etanol era una sustanciasin receptor. Pero en los últimos años,numerosos estudios 9 se han centrado en lainvestigación de los receptores diana del etanol.La utilización de proteínas recombinantesha permitido abordar la interacción del etanolcon distintas proteínas (canales iónicos,receptores, enzimas involucradas en la traducciónde señales).178Intoxicación alcohólica aguda

Desde los estudios de Meyer y Overton aprincipios del siglo XX y Seeman en 1.972, unelevado número de estudios demuestran queel etanol a elevada concentración es capaz defluidificar los lípidos y alterar las proteínas delas membranas neuronales. Y sus alteracionesen la función y respuesta de los receptoresnos pueden explicar algunos efectos farmacológicosdel etanol, aunque hay variaslimitaciones a esta hipótesis 9 .En cuanto a la acción aguda del Etanolsobre receptores asociados a canales iónicoshasta ahora conocemos que los principalessistemas de neurotransmisores implicadosen los efectos agudos del Etanol son el sistemaGabaérgico y el Glutamatérgico 14,15 . Laparticipación de cada uno de los receptoresvariará según la dosis ingerida de alcohol,concentración sanguínea y duración de laingesta. Así, dosis bajas de etanol inhiben lossistemas de neurotransmisión inhibidores dela actividad cortical. Ello genera una desinhibicióncortical que a nivel popular es valoradacomo un efecto estimulante del alcohol.Dosis elevadas de etanol, incrementan ladepresión central. A concentraciones > 100mM el etanol puede interaccionar con los lípidosde la bicapa lípidica y modificar microdominiosde la interacción lípido-proteína ointeraccionar con los grupos polares de losfosfolípidos de membrana modificando losmicrodomios de algunas proteínas 9 .A continuación resumiremos los efectosagudos del etanol sobre los diferentes neurotransmisores:4.1. EL ÁCIDO GAMMA AMINOBUTÍRICOO GABA.Es el principal neurotransmisor inhibidor enel cerebro y se activa a través de 2 receptoresGABAA y GABAB que están ampliamentedistribuidos en el cerebro, cerebelo y troncocerebral.En la intoxicación aguda por etanol sepotencia la acción del Gaba A favoreciendo elflujo masivo de Aniones Cl en el interior delas neuronas que conlleva hiperpolarizaciónneuronal y disminución de la excitabilidad queexplicaría en parte los efectos depresores delalcohol sobre el S.N.C.El paralelismo en las acciones farmacológicasdel Etanol, Barbitúricos y BDZ sugirió quelas tres sustancias tendrían el mismo mecanismode acción así como la dependencia ytolerancia cruzada que existen entre ellossobre el Gaba A. Estudios in vitro e in vivohan demostrado que el Etanol potencia elefecto del GABA sobre la actividad neuronalactuando sobre el receptor GABA A y podríaser el mecanismo neurobiológico de la acciónansiolítica del alcohol.Pero, dada la heterogeneidad de las subunidadesdel GABAA el efecto estimulante deletanol varía según la región del cerebro estudiada.Así el etanol interacciona con un subtipode receptor GABAA que posee la subunidada6 y que se expresa en las célulasgranulares del cerebelo. Se ha postulado quela presencia de este subtipo en el cerebelopodría estar implicada en las alteracionesmotoras que se observan en la IEA, ya que laadministración de agonistas para las BDZ lasprevienen 9 .Los receptores GABAA de las células dePurkinje del cerebelo encargadas de la posicióncorporal en el espacio y de la coordinaciónmotora, son sensibles al etanol. La inhibición,por la potenciación que el etanolejerce sobre el GABA, induce los síntomascerebelosos de intoxicación alcohólica comoaumento del balanceo corporal e incoordinaciónmotora. Los síntomas de intoxicacióntras consumo de Alcohol y BDZ son menoresen personas más vulnerables al alcoholismo,y más con antecedentes del alcoholismopaterno 8 . Estudios de neuroimagen confirmanuna respuesta menos intensa, con disminucióndel metabolismo cerebral de la glucosatras la administración de 2 mgr deLorazepam 8 .Hallazgos genéticos recientes relacionanmenor sensibilidad al Alcohol y Diazepam,con un polimorfismo en el gen de la subunidad6 del receptor GABA-BDZ que podría serun factor neurobiológico relacionado con elIzquierdo, M. 179

abuso de ambas sustancias y ser transmitidogenéticamente 8 .4.2. El N METIL D ASPARTATO (NMDA).El glutamato es el principal neurotransmisorexcitador en el SNC y ejerce su acción através de receptores NMetil DAspartato(NMDA), el Kainato y el ácido aminopropiónico(AMPA). La unión del glutamato al receptorNMDA promueve la entrada de calcio enla célula.La administración aguda de etanol tanto aelevadas dosis como a bajas dosis bloquea elreceptor NMDA inhibiendo la entrada deiones calcio, bloqueo que puede a su vez contribuira inhibir la liberación de otros neurotrasmisorescomo Dopamina o Noradrenalina.El etanol parece que actúa sobre el locusde la glicina. En la IEA la inhibición del NMDAorigina descenso del flujo de iones Ca a travésdel canal, efecto que puede ser antagonizadopor dosis elevadas de glicina 16 . Pero hay estudiosque apoyan la variabilidad de respuestade los receptores NMDA al efecto del etanolen cerebro según la zona: hay marcada inhibiciónen hipocampo y culículo inferior, y noexiste apenas inhibición en el septum lateral 9 .En el receptor NMDA, la combinación de lasubunidad NR1 con la variante NR2B es particularmentesusceptible al efecto inhibidor deletanol 9 . El NMDA también tiene un papelimportante en la memoria, en la excitabilidadneuronal y convulsiones, en el daño cerebralexcitatorio y desarrollo neuronal 15 . La potenciacióndel NMDA a largo plazo está implicadaen procesos de memoria y aprendizaje. Eletanol inhibe la potenciación a largo plazo enneuronas del hipocampo tanto in vivo comoin vitro. Por tanto, episodios de pérdida dememoria transitoria que se dan en la IEApodrían estar relacionados con inhibicionespuntuales del receptor NMDA en hipocampo9 . Se ha comprobado que los fetos puedenser más sensibles que los adultos a la exposiciónal alcohol agudo por alteración de procesosde plasticidad y excitotoxicidad mediadospor receptor NMDA.4.3. OTROS RECEPTORES IONOTRÓPICOS.En la intoxicación moderada, el alcoholpotencia el efecto de la acetilcolina sobre losreceptores nicotínicos. El consumo de alcoholy nicotina suelen ir asociados, esto sugiereque el etanol podría actuar sobre los receptoresnicotínicos cerebrales. En la ingestiónaguda de alcohol se potencia la neurotransmisióna nivel del receptor nicotínico cerebral.Este efecto se ha relacionado con la estimulaciónmotora que producen bajas dosis deetanol y con la mediación de las propiedadesde recompensa del etanol 8 .4.4. CANALES DEL CALCIO O CANALESDEPENDIENTES DE VOLTAJE.Los canales de Calcio dependientes de voltajeson inhibidos por la administración agudade Etanol produciendo una reducción de laentrada de calcio en las células. Esto podríarelacionarse con sus efectos sedativos e hipnóticos.Numerosos trabajos 9 indican quealtas concentraciones de etanol inhiben loscanales tipo L, N y T pero no actúan sobre losde Tipo P. Hay autores que apuntan que el etanolpodría interaccionar específicamentesobre la proteína del canal iónico, pero losmecanismos implicados en la acción del Etanolen la regulación del calcio y su trascendenciaen la IEA no está totalmente esclarecida.4.5. RECEPTORES SEROTONINÉRGICOS.En la intoxicación moderada, el alcoholpotencia el efecto de la 5HT sobre los receptores5HT3 (el único ligado a un canal iónico).Estudios de microdiálisis cerebral 8 han comprobadoque el etanol agudo induce liberaciónde Dopamina y también de Serotoninaen el núcleo accumbens, por lo que los sistemasserotoninérgicos pueden ser mediadoresimportantes de las acciones del etanolsobre la neurotransmisión dopaminérgica.La administración aguda de etanol induceun aumento de la liberación y “turnover” de180Intoxicación alcohólica aguda

serotonina cerebral, que en la ingesta crónicaestá disminuida. Se ha asociado la disminuciónen la transmisión serotoninérgica cerebralcon trastornos de control de impulsos, trastornosafectivos y agresividad. La ingesta agudade alcohol eleva la serotonina con efecto reforzadornegativo relacionado con alivio de estadosemocionales desagradables, disforia, trastornosafectivos y control de impulsos 9 .4.6. RECEPTORES DOPAMINERGICOS.El efecto reforzador positivo de sustanciaspsicotropas está relacionado con su capacidadpara activar el sistema dopaminérgicomesolímbico. El Etanol aumenta el “turnover”de la Dopamina. Ténicas de microdiálisiscerebral demuestran que la administraciónsistemática de etanol produce un incrementode la dopamina liberada en el N. Accumbens 8 .La acción aguda del Etanol actuando en elárea tegmental ventral del mesencéfalo,incrementa de forma indirecta un aumentode la frecuencia de descarga de las neuronasdopaminérgicas mesolímbico-corticales, medianteuna atenuación del tono inhibitorio queejercen las interneuronas Gabaérgicas.4.7. SISTEMA OPIOIDE.El etanol y los opiáceos presentan efectosfarmacológicos y adictivos parecidos por loque pueden tener un sustrato neurobiológicocomún. El Etanol activa los receptores opioides.La administración aguda de alcohol produceun aumento de la expresión génica deendorfinas y encefalinas en cerebro 8 .A modo de conclusión podemos decir quelas funciones cerebrales dependen de unequilibrio entre neurotransmisión excitatoriae inhibitoria. La administración aguda de alcoholinclina el equilibrio a favor de la inhibición,potenciándose los efectos sedativos por bloquearfactores de irritabilidad neuronal o porpotenciar neurotransmisores inhibidorescomo el Gaba. (TABLA I)TABLA I. NEUROBIOLOGIA DEL CONSUMO AGUDO DE ALCOHOL.EFECTOS AGUDOSSISTEMA EFECTO FARMACODINAMICO EFECTO CLINICONMDA - Sedación, amnesiaGABA A + Sedación, activación,euforia, ansiolisis.NA + Activación5 ht-3 + Ansiolisis, náuseas.DA + Activación, euforia.OPIOIDE + EuforiaMUSCARÍNICO - AmnesiaADENOSINA + Incoordinación /SedaciónCanales del Ca ++Rubio G; 2000NMDA=N-Metil-D-Aspartato GABA=Acido gamma butírico, NA= Noradrenalina.5-HT= Serotonina, DA=Dopamina (+)= activación /estimulación, (-) =inhibición.5. VULNERABILIDAD GENETICALa administración de elevadas dosis dealcohol en hijos de alcohólicos producen nivelesmás bajos de prolactina, menor sensaciónsubjetiva de intoxicación etílica, menoresdecrementos en los rendimientos cognitivosy psicomotor y bajos niveles de cortisol yACTH. La menor sensación subjetiva de intoxicaciónalcohólica y el menor balanceo cor-Izquierdo, M. 181

poral o ataxia estática tras la ingesta de elevadascantidades de alcohol es un marcadordinámico predictor de mayor riesgo de alcoholismo17 . Hijos varones de padre alcohólicocon baja respuesta al alcohol a los 20 años,tienen mayor riesgo de desarrollar alcoholismohacia los 30 años de edad- por lo que elnivel de reacción al alcohol, puede ser unmediador de riesgo del alcoholismo 17 . Laregulación genética del receptor GABAApuede ser un factor importante que influya enla respuesta al etanol. Hay hallazgos genéticosque relacionan la menor sensibilidad alalcohol y al diacepam con un polimorfismodel gen de la subunidad a6 del receptorGABA-BDZ, sería un factor neurobiológicotrasmitido genéticamente y predictor de riesgode abuso de alcohol y BDZ sobre todo enhijos de alcohólicos.6. CLÍNICA DE LA INTOXICACION ETILICAAGUDA.6.1. ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS6.1.1. EMBRIAGUEZ SIMPLE O TIPICA.La intoxicación por alcohol es el trastornomental orgánico más común 18 , es de duraciónlimitada y dentro de una variabilidad individualpuede presentarse el cuadro con diferentescantidades de alcohol. La intensidad de losefectos es inversamente proporcional a latolerancia desarrollada por la persona y anivel central es directamente proporcional ala concentración de etanol en sangre, y éstaa su vez depende de la cantidad de alcoholingerida y graduación, de la velocidad deabsorción digestiva, de la cantidad de líquidoque se beba con el alcohol (que diluirá suconcentración en sangre), del peso delpaciente y del tiempo que haya pasado trassu consumo 1 . Dentro de una variabilidad individual,en el consumo agudo de alcohol existeuna relación más clara entre las concentracionesde etanol en sangre y el perfil de losefectos farmacológicos. El troncoencéfalo yla sustancia blanca cerebral se afectan antesque la corteza.El alcohol es prioritariamente un depresorde la transmisión nerviosa en el S.N.C. y presentatolerancia cruzada con otros psicotroposdepresores del S.N.C. Las alteracionesdel S.N.C. son los primeros síntomas queaparecen en el paciente. Desde el punto devista psicopatológico lo más relevante son loscambios conductuales que aparecen tras laingestión de alcohol.En la IEA típica si relacionamos la sintomatologíacon las concentraciones de etanol ensangre encontramos diferentes estadios(Tabla II) en una persona que no haya desarrolladotolerancia al alcohol.Se observan síntomas clínicos con concentracionesbajas de etanol en sangre entre 20 y30 mgr./dl. que la persona refiere como “estimulación”y es debido a la inhibición de mecanismosinhibidores de control nervioso, enconcreto inhibidores de la formación reticularque controla la actividad asociativa. Hay autoresque sugieren efectos estimulantes directosdel alcohol a bajas concentraciones y efectosansiolíticos. En conjunto los efectos de“pseudoexcitación”, sensación de euforia, optimismo,aumento de sociabilidad, conductaespontánea y menos autocontrolada y sobrevaloraciónpersonal se asocian a alteracionesimportantes del rendimiento psicomotor, disminuciónde habilidad psicomotora fina,aumento del tiempo de reacción a estímulos ypérdida de la capacidad de concentración.Deterioro de la acomodación y de la capacidadpara seguir objetos, reducción del campovisual y alteración de la visión periférica.Concentraciones de etanol mayores (entre100-150 mg/dl) conlleva mayor depresión centralcon sintomatología más relevante a nivelpsicológico y psicomotor, torpeza expresiva ymotora (disartria y ataxia), pérdida de reflejos,sopor y sueño 16 . Concentraciones más elevadas(entre 400 y 500 mg/dl) producen coma,depresión bulbar, e incluso, muerte 19 .Cuando se ha desarrollado neuroadaptacióny tolerancia al alcohol por consumo crónico, elcuadro desarrollado a igualdad de concentra-182Intoxicación alcohólica aguda

TABLA II. ESTADIOS DE LA INTOXICACIÓN ALCOHOLICAALCOHOLEMIA EFECTOS Y ALTERACIONES EN LA CONDUCTA Tiempo requerido(MG/100 ML)para que sea eliminadotodo el alcohol20-30 Sensación de bienestar, reducción del tiempo de reacción, ligera alteración deljuicio y memoria.30-60 Deshibición, relajación, sedación leve, alteración de coordinación y del tiempode reacción.80-90 Dificultad en la discriminación auditiva y visual, alteraciones de la marcha, de lacoordinación, sentimientos de tristeza o de exaltación, deseo de sguir bebiendo,enlentencimiento del habla110-120 Torpeza motriz evidente, dificultad en las actividades mentales, como memoriay juicio, disminución de la deshibición, aparición de estados emocionales deagresividad ante contrariedades.140-150 Deterioro de todas las funciones intelectuales y físicas, conducta irresponsable,sentimiento general de euforia, dificultad para permanecer levantado, andar yhablar. Alteración de la percepción y del juicio. Confianza en la capacidad deconducción e incapacidad para darse cuenta de que su funcionamiento intelectualy físico no es el adecuado200 Sentimiento de confusión o aturdimiento, dificultades para deambular sin ayudao para permanecer levantado300 Disminución importante en la percepción y comprensión, así como de lasensibilidad.400 Anestesia casi completa, ausencia de percepción, confusión y coma500 Coma profundo600 La muerte sobreviene por falta de respuesta del centro respiratorioRubio G. ; 20002 horas4 horas6 horas8 horas10 horas12 horasción de etanol en sangre es diferente disminuyendoen estos casos los efectos motores,sedantes, ansiolíticos y anestésicos.6.1.2. EMBRIAGUECES ATÍPICAS.Partiendo de la consideración de que todaslas embriagueces son anormales y patológicas19 , las embriagueces atípicas pueden serlopor su calidad o por su intensidad 1 , pudiendoincluir:A) Intoxicación Alcohólica Aguda con manifestacionesPsicóticas – DSM III 303.00B) Intoxicación Alcohólica Atípica. Éstadebe su nombre a la dosis-respuestadesproporcionada con cambios graves ybruscos en el comportamiento asociadoa agresividad física o verbal, agitación yen ocasiones ilusiones y/o alucinacionesque siguen a la ingesta de cantidadesrelativamente pequeñas de alcohol (lasconcentraciones de etanol en sangresuelen ser menores a 40 mgr/100 ml.).La mayor parte de personas no presentanintoxicación con estas cantidades dealcohol. El cuadro se inicia a los pocominutos de la ingesta, de forma brusca,con conciencia obnubilada y sin coordinación.Tras 2 ó 3 horas de evolución elcuadro remite, entrando en un sueñoprofundo y suelen presentar amnesiaparcial o total del episodio 1 .El cuadro es atípico en el sentido de queno se presenta cuando el individuo noha bebido 1 .Clásicamente según la sintomatologíase diferencian los siguientes tipos 20 :B.1. Embriaguez excitomotriz, con maníafuriosa o clástica. Se manifiesta porimpulsos motores destructivos. Cursacon riesgo elevado de auto y heteroagresividad.Izquierdo, M. 183

B.2. Embriaguez maniacodepresiva. Semanifiesta con episodios cortos demanía con euforia y expansividad, o conepisodios de depresión con desinhibición.Cursa con elevado riesgo autolítico.B.3. Embriaguez delirante. Se manifiestacon megalomanía, celotipia, ideas persecutoriasy autoacusación. Cursa conriesgo autolítico elevado.B.4. Embriaguez alucinatoria. Se manifiestapor alucinaciones auditivas y / ovisuales de contenidos violentos. Cursacon hetero y autoagresividad graves.B.5. Embriaguez convulsiva o epileptiformede KraepelinB.6. Embriaguez pseudorrábica, denominadade Lereboullet. Caracterizada porqueel paciente se tira a morder a laspersonas. Cursa con importante componentehistriónico.El trastorno es más frecuente en varonesmayores y tiende a repetirse en el mismosujeto. Aparece con mayor frecuencia enpacientes con patología y/o tratamientos psiquiátricos:hipnóticos y sedantes, trastornoexplosivo intermitente, trastorno del controlde impulsos, epilepsias con crisis del lóbulotemporal (crisis parciales complejas), trastornoscerebrales orgánicos como TraumatismosCraneoencefálicos (TCE) y encefalitis, histéricos,esquizofrénicos, psicópatas, pacientescon insomnio, en intensos estados de excitaciónsexual y en pacientes con Linfoma deHodking. Son muy raras en individuos sanos 20 .Se cree que se trata de una predisposiciónpersonal especial y no se incluye como tal enel DSM-IV, debiendo tipificarse como Intoxicaciónpor alcohol o Trastorno relacionado con elalcohol no especificado DSM-IV 21 .6.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOSEl DSM-IV 21 para el Diagnóstico de IntoxicaciónEtílica por Alcohol incluye además de laingestión reciente de alcohol, cambios psicológicoscomportamentales desadaptativosdurante la intoxicación de alcohol o pocosminutos después de la ingesta de alcohol y almenos uno de los siguientes síntomas: lenguajefarfullante, incoordinación, marcha inestable,nistagmo, deterioro de la atención o dela memoria, estupor o coma.(Tabla III).Concentraciones mínimas entre 50-100mg/100 ml de etanol en sangre tienen pocarelevancia en las manifestaciones clínicas.Concentraciones de etanol en sangre entre100-200 mg/100 ml se asocian a euforia, excitación,verborrea, actitud discutoria, labilidadafectiva, desinhibición de impulsos sexualesagresivos 22 , disminución del rendimiento intelectualy alargamiento del tiempo de reaccióna estímulos.Concentraciones de etanol en sangreentre 200-300 mg/100 ml se asocian a alteracionesde la coordinación motora, ataxia,disartria, obnubilación progresiva, nistagmo,dificultad para mantenerse en bipedestación,reducción del nivel de consciencia y alteracionesde las funciones mentales superiores,concentración, orientación, memoria, atencióny juicio.Concentraciones superiores a 300-500mg/100 ml de etanol en sangre pueden producircoma profundo. Dosis superiores deetanol en sangre se consideran letales.La dosis letal en el 50% de casos( DL 50)es de 5 gr/l. que corresponde a una ingestade alcohol aproximada de 3 grs/kg de pesosegún Odermatt 3 . Los cuadros más graves deIEA pueden causar coma, depresión respiratoriay muerte. La muerte sobreviene porparada cardio-respiratoria por múltiples causas:broncoaspiración de contenido gastrointestinal,coma acidótico, hipoglucémico o porenfriamiento y depresión bulbar. La mortalidadasociada al coma etílico es del 5%.Unido al cuadro neurológico se asocianalteraciones vasomotoras como inyecciónconjuntival y rubor facial que junto con fetorenólico y signos vegetativos facilitan al clínicoel diagnóstico. A dosis elevadas además dedisminuir la temperatura corporal interna, seproduce una depresión del mecanismo reguladorde la temperatura corporal. Este efectoes más peligroso cuando la temperaturaambiente es muy baja por lo que es necesa-184Intoxicación alcohólica aguda

TABLA III. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA INTOXICACIÓN ETÍLICA AGUDACRITERIOS DE DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR ALCOHOL SEGÚN EL DSM IV–Ingestión reciente de alcohol.–Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos delos que suelen aparecer durante o poco después de su consumo: sexualidad inapropiada,comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad del juicio y deteriorode la capacidad laboral o social, que se presenta durante la intoxicación o pocos minutosdespués de la ingesta de alcohol.–Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante el consumo de alcohol o pocodespues:• Lenguaje farfullante.• Incoordinación,• Marcha inestable,• Nistagmo,• Deterioro de la atención o la memoria,• Estupor o coma.–Los síntomas no se deben a enfermedad médica o se explican mejor por la presencia deotro trastorno mental.PAUTAS DE DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR ALCOHOL SEGÚN LA OMS(CIE 10)–Estado transitorio consecutivo a la ingestión que produce alteraciones del nivel de conciencia,de la cognición, de la percepción, del estado afectivo, del comportamiento o deotras funciones o respuestas fisiológicas o psicológicas.–Suele tener una relación estrecha con la dosis ingerida, aunque hay excepciones en individuoscon cierta patología orgánica subyacente, en los que dosis relativamente pequeñaspueden dar lugar a una intoxicación desproporcionadamente grave.–La desinhibición relacionada con el contexto social (por ejemplo, en fiestas o carnavales)debe también ser tenida en cuenta.–La intensidad de la intoxicación disminuye con el tiempo, y sus efectos desaparecen si nose repite el consumo.–A dosis bajas predominan los efectos estimulantes sobre el comportamiento. Al aumentarla dosis produce agitación y agresividad, y a niveles muy elevados da lugar a una clarasedación.rio abrigar suficientemente a la persona intoxicadapara evitar mayor pérdida de calor.En el DSM- IV, la IEA se incluye dentro delos Trastornos Inducidos por Alcohol, y para eldiagnóstico nos basamos en la evidencia deque el paciente cumpla los Criterios de Diagnósticode Intoxicación por Alcohol según elDiagnostic and Statiscal Manual of MentalDisorders (DSM-IV) bajo el código 303.00 olas Pautas de Diagnóstico de Intoxicación porAlcohol según la OMS (CIE 10) bajo el códigoF 10.00. (Tabla III) 21, 23 .Para la exploración del paciente, en la prácticaclínica, hemos de tener en cuenta el estadodel paciente para colaborar. El objetivo másimportante es prevenir y/o tratar las complica-Izquierdo, M. 185

ciones derivadas y/o asociadas a la intoxicación,atendiendo especialmente a valorar elestado general y constantes vitales, permeabilizaciónde vías aéreas por atragantamientos obroncoaspiración, valorar depresión respiratoria(midiendo frecuencia respiratoria), sistemacirculatorio (midiendo T.A., pulsos periféricos,frecuencia), nivel de conciencia mediante laescala de Glasgow, tamaño y reactividad pupilar.Dada la integridad de la vía neurológica,encontraremos midriasis con reflejo pupilarconservado pero enlentecido y simétrico.Valorartemperatura corporal por hipotermia. Sonfrecuentes los hematomas faciales y periobitariospor caidas o peleas. Están más expuestosa infecciones por supresión secundaria de lossistemas inmunológicos 24 .La gravedad de la IEA aumenta cuando concurrencircunstancias adversas pero frecuentes,como accidentes de tráfico, de trabajo,domésticos, actos suicidas o delictivos...Si hay alteraciones de conciencia descartarhipoglucemia, meningismo, focalidad neurológica,acidosis metabólica, pancreatitis, TCEy hematoma subdural 25 . El riesgo de sufrirTCE y hematomas subdurales en los pacientescon IEA es más del doble que en la poblacióngeneral 26 . En estos casos aumentan lamortalidad y la estancia hospitalaria, se retrasael diagnóstico - a veces ingresan primeroen unidades psiquiátricas -, y si se trata depacientes alcohólicos o con consumos deotros tóxicos es más frecuente que precipitenDelirium Tremens u otros Síndromes deAbstinencia. La recuperación de los pacientescon TCE es más difícil y su tolerancia alalcohol disminuye en el futuro. También sonespecialmente vulnerables a padecer otrasenfermedades.La entrevista del paciente intoxicado dealcohol, si es posible, ha de ser personal y privada.En todo caso siempre respetuosa, coordialy en un lugar tranquilo, llamando alpaciente por su nombre, recordar que es unpaciente con baja autocrítica y capacidadescognitivas disminuidas. Evitar la confrontación,facilita la colaboración del paciente y laobtención de información sobre tipo y cantidadde alcohol consumido y consumo actualde otros tóxicos, hábitos de consumo de drogas,enfermedades actuales, tratamientos ysu cumplimentación, traumatismos o agresionesasociadas y antecedentes personales 14 .La entrevista a los acompañantes nos confirmarála información facilitada por el paciente.Algunos pacientes presentan alteracionesde conducta con auto y/o heteroagresividad,otros refieren ideas autolíticas. Normalmenteestos síntomas revierten al remitir la intoxicación.Siempre hay que reevaluarle psiquiátricamenteen sobriedad por si procede suingreso en unidad psiquiátrica.Pruebas biológicas. Incluirán Alcoholemia,analítica general de sangre, perfil hepáticoy renal, Transferrina deficiente en carbohidratos,Gasometría arterial e iones Na, K yMg. Sistemático de orina y determinación demetabolitos de otras drogas psicoativas enorina. Si hay alteración de conciencia y/o traumatismoscompletar con estudio EKG, RX,TAC, RM, etc.Se debe practicar unaexploración físicabásica, descartar fracturas de cualquier localización,TCE y Hematoma Subdural. Valorar lapresencia de signos de focalidad neurológica,pares craneales, sobre todo exploración depupila, reflejos, tono muscular, sensibilidad yde alteraciones de conciencia (escala deGlasgow) orientación, coordinación motora,concentración, comportamiento, lenguaje,equilibrio en bipedestación y deambulación.Si se trata de un paciente con Dependenciade alcohol, iniciar prevención y/o tratamientode Síndrome de abstinencia (S.A.A.). Si losospechamos estaremos alerta por si aparecehipertensión arterial o frecuencia cardíacaelevadas, así como temblores, ansiedad, irritabilidad,insomnio y miedo que nos orientanal S.A.A..Siempre descartar consumo deotras drogas, sobre todo en pacientes conintento autolítico. Las drogas sedantes comoBDZ y opiáceos suelen ser las que se asocianmás frecuentemente. También hay mayorriesgo de que aparezcan crisis convulsivas.La exploración psicopatológica debe ser lomás amplia posible, evaluando sobre todotrastornos psicóticos y depresivos. Si apare-186Intoxicación alcohólica aguda

cen hay que volver a evaluar al paciente cuandohaya revertido la intoxicación 16 .6.3. DIAGNOSTICO DIFERENCIALAunque el diagnóstico de IEA sea evidente,si el paciente se encuentra en estado confusionalhay que descartar siempre otros cuadros27 : Intoxicación por hiposedantes, Intoxicaciónpor Gammahidroxibutírico, estadospostictales, Hipoglucemia, Encefalopatíahepática, cetoacidosis diabética, Meningitis,Encefalitis, Hematoma Subdural, PancreatitisAguda, Intoxicación por CO, Intoxicación portóxicos industriales (benzol, gasolina...) eIntoxicación por Alcohol Metílico que se usaen la adulteración de bebidas alcohólicas conriesgo de intoxicación, o con finalidad autolíticao en pacientes que tienen acceso restringidoa bebidas alcohólicas. La toxicidad derivaen gran medida de sus metabolitos el formaldehidoy el ácido fórmico.Por tanto es importante tener en cuenta lainformación del paciente cuando refiere queha consumido poco alcohol o niega su usopara descartar otros procesos diferenciales 3 .7.TRATAMIENTO7.1. ABORDAJE GENERAL DE LA IEA.El tratamiento de la intoxicación etílica essintomático y debe adecuarse según el nivelde conciencia del paciente y el tiempo transcurridodesde la ingesta 27 .La intoxicación etílica no es un síndromesin importancia y dado que la patología puedeexacerbarse, nos obligará a mantener alpaciente en vigilancia médica mientras perdurela intoxicación.En personas sin dependencia etílica y conintoxicaciones agudas con alcoholemias inferioresa 200 mgr/100 ml requieren sólo reposoy observación 28 . Control de constantes y colocaral paciente en habitáculo tranquilo y conpoca luz para disminuir los estímulos externosy en decúbito lateral. Si han pasado más de 2horas de la ingesta se puede remitir al pacientea su domicilio bajo vigilancia familiar. No utilizartratamiento farmacólogico ya que no sepuede acelerar el metabolismo del alcohol 29 .Si la ingestión de alcohol ocurrió hacemenos de 2 horas, la ingesta de café amargoo la provocación del vómito pueden ser útiles,si hace más de 2 horas la absorción escasi completa y estas medidas o duchas deagua fría, o aumento de la actividad motriztienen escaso efecto.7.1.1. En cuadros de Intoxicación EtílicaModerada, con estupor de corta duración(obnubilación incipiente, respuesta lenta aestímulos, menor estado de alerta) o ataxiase recomienda además de control de constantesvitales, la administración de una ampollade 100 mg. de Tiamina i.m. en dosis únicay 300 mgr/día durante 3 días consecutivospor vía oral 3 . Hay que tener presente el riesgode hipersensibilidad a la vitamina B1 sobretodo vía parenteral. Su administración intravenosadebe ser lenta y su uso exclusivamentehospitalario y no muy recomendable, aunquehay falta de consenso al respecto.7.1.2. En cuadros de intoxicación depacientes con etilismo crónico, es de especialimportancia la administración de Tiaminapara prevenir Encefalopatía de Wernicke. Laadministración de soluciones glucosadassiempre será posterior a la de Tiamina, ya quela glucosa acelera su metabolismo y agota lasescasas reservas de vitamina B1 en estospacientes 30 . Si hay shock anafiláctico se administraránglucocorticoides, antihistamínicos einclusive adrenalina.7.1.3. En Intoxicaciones Etílicas Graves oante riesgo evidente de coma etílico, el tratamientoconsiste en mantener constantesvitales y evitar complicaciones como depresiónrespiratoria, broncoaspiración de vómitos,hipoglucemia o shock. Pacientes estuporososo comatosos con Glasgow inferior a 10,abolición de reflejo tusígeno o nausígeno,depresión respiratoria, acidosis metabólica,Izquierdo, M. 187

tensión sistólica menor de 90 mm.Hg oenfermedad que pueda descompensarse,deben ser tratados en un medio hospitalario31 . La actitud terapeútica será como sigue:–Medidas de reanimación para estabilizarlas constantes vitales y mantener equilibriohidroelectrolítico y ácido base por víaparenteral.–Posición en decúbito lateral del paciente.–Administración de 100 mgr. de Tiaminapreferentemente i.m., como profilaxis delSíndrome de Wernicke. Siempre después,administración de soluciones glucosadas,20-40 ml al 50% pueden prevenir queaparezca hipoglucemia 28 .–Control de Temperatura corporal. Hipotermiasinferiores a 31ºC pueden producircoma.–Sueroterapia en perfusión de 3.000 cc/24h. alternando suero glucosado al 5% yglucosalino para garantizar buena hidratacióny porque diluye el etanol hasta en un20%.–Lavado gástrico, solo en caso de quehayan transcurrido menos de 2 horasdesde la ingesta.–En alcoholemias > 300-350 mgr/dl sepuede recurrir a Hemodiálisis 24–En casos graves puede ser necesario intubacióne ingreso en U.C.I.–Si aparecen vómitos, administrar 10 mgr.de Metoclopramida / 8 h. por i.v.Durante el tiempo que dure el riesgo depresentar coma hay que mantener al pacientehospitalizado y con un buen control deconstantes. En general, a las 24 horas el alcoholya se ha metabolizado y el cuadro remite,salvo en caso de complicaciones. El pacientepuede sufrir amnesia parcial o total. Al recuperarla conciencia se presentan sentimientosde culpa, reacciones de ansiedad y frustraciónsiendo conveniente evaluar alpaciente por posible riesgo autolítico antesde darle de alta. La actitud del clínico ha deser de colaboración y orientación al pacientey si existe patología comórbida derivarle acentros específicos de tratamiento.7.1.4. Tratamiento de las embriaguecesatípicas: El tratamiento es de sostén: entornoy actitud relajados con protección mecánicasi es preciso y vigilancia estrecha. Tratar laagresividad y la agitación del paciente conBDZ como Diacepam 10-20 mgr. o Cloracepatodipotásico 50-100 mgr. o Neurolépticoscomo Clotiapina o Halperidol 1 ampolla 5mgr. i.m. cada 30 minutos hasta la sedación,con un máximo de 30 mgr. mientras no hayahipotensión 28 .7. 2. TRATAMIENTO DE LAS COMPLICA-CIONES ASOCIADAS A LA I.E.A.Hay IEA más graves asociadas a otros cuadroso al consumo de otras drogas psicoactivas:7.2.1.Crisis Convulsivas: Pueden aparecerdurante la intoxicación etílica. Son factorespredisponentes la hipopotasemia, hipomagnesemia,antecedentes de epilepsía y la intoxicacióno síndromes de abstinencia por benzodiacepinas( BDZ) o por anticonvulsivantes.Tratamiento: mantener vía aérea permeablemediante un Guedel, administrar Oxigenoterapiay canalizar vía parenteral. Administraciónde Diacepam 10 mgr.i.v. Corregirhipomagnesemia e hipoglucemia con suplementosde Magnesio y suero glucosado 5%.Si no hay diagnóstico de Epilepsía no mantenertratamientos con anticonvulsivantes, unavez remitida la crisis.7.2.2. Agitación psicomotriz : Las IEA suelencursar con alto grado de agitación y auto oheteroagresividad, siendo preciso la presenciade personal de seguridad y protección mecánicapara evitar autolesiones. Extremar el serrespetuosos en el trato con el paciente. Si elpaciente colabora, ofrecerle líquidos y sedaciónoral con Loracepam 1-2 mgr. o Diacepam5-10 mgr. Si se manteniene agitado, aumentarla sedación. Algunos autores recomiendanBDZ (Diacepam 10 mgr. o Cloracepato dipotásico50 mgr) administrados según la urgenciadel cuadro vía oral, sublingual, rectal o i.v. Enlo posible evitar la administración de BDZ vía188Intoxicación alcohólica aguda

i.m. porque su absorción es más lenta. Noobstante, en la práctica clínica es precisorecurrir a la vía i.m. por el estado de agitacióny/o falta de colaboración del paciente. A pesarde que los neurolépticos disminuyen elumbral convulsivante hay autores que prefierenadministar 1 ampolla i.m. de haloperidol5mgr./20-30 mi. al considerar que las BDZpueden producir parada respiratoria o favorecerla broncoaspiración por exceso de sedaciónen mayor medida que el haloperidol 28 .7.2.3.Tentativas de suicidio :Los consumosde alta graduación en jóvenes varonesson un factor de riesgo de tentativas de suicidio,generalmente con trastorno depresivoconcomitante, historia previa de otras tentativas,aislamiento, marginación social o patologíasgraves 24 . El 15-20% de los suicidios consumadosse dan en personas con problemasde alcohol.La IEA en un paciente depresivo produceprimero efectos desinhibidores pero despuésmenor capacidad de juicio, mayor agresividade impulsividad siendo posible que el pacientedecida el suicidio como mejor salida a susituación vital 32 . En la clínica, los pacientes semuestran hostiles con el personal y cuandodescienden los niveles de alcoholemiacomienzan a mejorar su actitud y afloran sentimientosde desesperanza y culpa. Frecuentemente,a la ingestión elevada de alcoholasocian otras drogas que disminuyen el nivelde conciencia. Hay que evaluar al pacientepara prevenir síndromes de abstinencia yexplorar el trastorno psiquiátrico subyacente,dependencia de sustancias, alcohol, opiáceos,benzodiacepinas, cocaina, cannabis, trastornodepresivo, psicótico o trastorno de personalidad.El tratamiento será el específicosegún la sustancia utilizada. Dependiendo dela gravedad de la tentativa se procederá a suingreso en unidad de psiquiatría y/o el tratamientooportuno.7.2.4. Intoxicaciones combinadas: El policonsumoes la situación más frecuente en laclínica sobre todo en los jóvenes y adolescentes,pero también en adultos que salen paradivertirse, más en fines de semana ,y tiendena consumir diversas drogas al mismo tiempoo correlativamente. Se estima que los alcohólicostienen siete veces más riesgo que lapoblación general de tener otras dependencias33 . Las intoxicaciones de dos o más drogasson más graves y de más difícil manejopara el clínico. A mayor consumo de sustanciasmenor percepción de riesgo asociado alconsumo de otras sustancias diferentes.La intervención terapéutica tiene dificultades:a)el estado de intoxicación puede dificultarla información del paciente acerca del consumode todas las sustancias, b) minimizacióndel consumo por parte del paciente y/o delterapeuta y c) falta de programas de intervencióneficaces que abarquen de forma integralel abordaje terapéutico de pacientes con consumoscomórbidos de varias sustancias y quehan de contemplar, además de las sustanciasconsumidas, el estado físico y psíquico delpaciente, sus circunstancias personales y elcontexto en el que se producen.Es importante evaluar el consumo detodas y cada una de las sustancias, lasecuencia de su uso y la finalidad, explorandolas drogas secundarias, minimizadas generalmente,sobre todo si la otra droga es ilegal osi se trata de cafeína o de tabaco. Los pacientessuelen tener más trastornos psiquiátricos,más patologías familiar y social y peorrespuesta a intervenciones terapéuticas. Sonútiles los controles de tóxicos en orina para eldiagnóstico 33 .Ante toda intoxicación de alcohol es obligadodescartar que haya existido consumode otras drogas, especialmente en los intentosautolíticos. Las drogas que más frecuentementese asocian son las BDZ y los opiáceos.Si se sospecha y/o confirma el consumoasociado de:–BDZ: debemos administrar 0,25 mgr/min.de flumazenil (media ampolla de 0,5 mgr.por vía i.v. lenta hasta la recuperación conun máximo 4 ampollas). Cada dosis ha deadministrarse durante un tiempo mínimode 15 segundos para evitar síndromedeprivación. En ocasiones aparece reacciónparadójica de desinhibición, agresivi-Izquierdo, M. 189

dad, ansiedad, excitación con consumode BDZ asociado o no al consumo dealcohol Son más frecuentes con BDZ devida media corta, como el Triazolam y sedan más en ancianos. El tratamientopuede realizarse con neurolépticos o encasos graves flumazenil pero no administrarBDZ para la sedación 34 .–Opiáceos: administrar una ampolla denaloxona i.v. en bolo (repetible cada 3minutos hasta 3 dosis). En la clínica, losospecharemos si el paciente presentamiosis. Si no hay respuesta, sospecharemosademás Intoxicación por BDZ. El flumazeniles útil en el diagnóstico diferencial,en el tratamiento de la intoxicaciónpor BDZ y parece ser beneficioso tambiénen el coma etílico.–Cannabis: administrar Diacepam 10 mgr.o Cloracepato 50 mgr. si predomina sintomatologíaansiosa o crisis de angustia.Con estado confusional o síntomas psicóticosHaloperidol 5-10 mg i.m. Evitar fenotiazinaspor posible crisis anticolinérgica.–Cocaína: Tratamiento sintomático y desostén. Para la agitación del paciente quesuele ser importante, administraremosBDZ. Si presenta convulsiones, Diacepam10 mgr. i.m. Si refiere síntomas psicóticosHaloperidol.–Anfetaminas: Tratamiento sintomático yde sostén. Suele remitir en 24-48horas.Tratar las convulsiones con Diacepam. Lahipertensión arterial con Betabloqueantesadrenérgicos (Labetatol). La agitación conHaloperidol 5-10 mgr., Droperidol (5-15mg) o Clorpromazina. En ingestas masivasproceder a diuresis forzada con Acidificaciónde orina.–LSD: Tratamiento sintomático. Si aparecenCrisis de Pánico administrar BDZ, yes fundamental convencer al paciente deque se encuentra protegido.–Feniletilaminas: MDA, MDMA (Extasis),MMDA. Tratamiento sintomático.–Fenciclidina: Acidificación de orina. AdministrarBenzodiazepinas. No utilizar fenotiazinas.–Gammahidroxibutírico: Sus efectos sonpotenciados por consumo asociado dealcohol, cannabis, benzodiacepinas, neurolépticosy heroína. El tratamiento es sintomático.–Barbitúricos: Potencian los efectos delalcohol en SNC.Si la ingesta con alcoholha sido anterior a 2 horas y la concienciano está deteriorada intentar lavado gástricoy carbón activado. Diuresis alcalina forzadamenos con barbitúricos de acciónrápida, hasta tener PH urinario7,5 34 .–Metanol: Si no han transcurrido más de 3-4 horas hacer lavado gástrico, Alcalinizacióncon Bicarbonato Sódico para corregirla acidosis metabólica. La hemodiálisisconsigue buen aclaramiento plasmático demetanol y formaldehido y ácido fórmico 3 .8. RESACASe define la Resaca 35 como el estado caracterizadopor la presencia de al menos dos delos síntomas siguientes: cefalea, diarrea, anorexia,temblor, fatiga, naúseas, alteracionescognitivas, visuo-espaciales, hemodinámicas,hormonales y disminución de la actividadocupacional, que aparecen tras el consumo ymetabolización completa del alcohol con gravesrepercusiones e interrupción del funcionamientode las tareas diarias y de las responsabilidades.La prevalencia es muy elevada y paradójicamentees mayor en bebedores de consumobajo y moderado de alcohol que en grandesbebedores. La ingesta de 1,5 a 1,75 gr/ kg depeso de alcohol (aproximadamente 5-6 bebidasen un varón de 80 kg y 3 –5 bebidas enuna mujer de 60 kg) durante más de 4-6horas, casi siempre va seguida de síntomasde resaca 35 .Manifestaciones clínicas y fisiológicas:La severidad de la resaca está directamenterelacionada con la cantidad de alcohol ingerida,las impurezas de otros derivados mezcladoscon el alcohol, la ausencia de alimentos190Intoxicación alcohólica aguda

en el estómago, la disminución de la cantidady calidad de sueño, el incremento de la actividadfísica durante la intoxicación, la deshidratacióny la pobre salud física.Según algunos estudios 35 , el Acetaldehidoresultante de la metabolización del alcoholpodría ser el responsable de los efectos de laresaca. También parece que los efectos estánrelacionados con la disrregulación de la Cytokinamodificada por los niveles elevados deTromboxano B2 durante la inducción experimentalde resaca por alcohol.Se han observado alteraciones hormonalesen pacientes con resaca. La gravedad es proporcionala la concentración de Hormona Antidiuréticaque es inhibida en riñón por los efectosdel alcohol induciendo diuresis ydeshidratación. También están incrementadoslos niveles séricos de aldosterona y reninapero no se correlacionan bien con la severidadde la resaca. En relación al metabolismo de laglucosa se sabe que el Glucagón está incrementadoen la IEA pero sus efectos sobre laresaca son desconocidos. El Cortisol libre estádisminuido durante la IEA pero no durante laresaca mientras que las hormonas tiroideas yla hormona de crecimiento no sufren cambiosen la IEA ni en la resaca, en cambio en amboscasos se produce acidosis metabólica 35 .Los cambios hemodinámicos observadosen la resaca son alteraciones en la presiónsanguínea y en la medida de la fracción deeyección de la salida ventricular. No se haobservado vasodilatación periférica que síaparece en la IEA por lo que en la resaca estáaumentado el trabajo cardíaco pero con resistenciasperiféricas normales lo que explica laasociación de la resaca al aumento de la mortalidadcardíaca observada. Asimismo lospacientes con resaca tienen un trazado electroencefalográficolento que persiste durantemás de 16 horas después de que los nivelesde alcohol en sangre son indetectables. Aparecedisminución de la respuesta en lospotenciales evocados y déficits psicomotorespor lo que la resaca cursa con síntomas dedepresión cortical difusa a diferencia delS.A.A. que cursa con manifestaciones dehiperexcitabilidad cerebral 35 .Tratamiento de la resaca: La falta de instrumentosestandarizados dificulta la comparaciónde los tratamientos. En pacientes conresacas ocasionales se recomienda adecuadahidratación e información de los efectos alpaciente. La terapia sintomática mejora lossíntomas pero persisten los trastornos visuoespaciales,cognitivos y cardiovasculares. Elpropanolol no mejora los síntomas de la resacay la administración de glucosa o fructosatampoco.El Acido Tolfelánico inhibidor de las Prostaglandinas,administrado profilácticamentecuando la persona va a beber alcohol, mejoralos síntomas de la resaca presentando menorcefalea, naúseas, vómitos, irritación y tristeza.La administración profiláctica de VitaminaB6 reduce los síntomas de la resaca en un50% por mecanismo aún desconocido; elClormetiazol también reduce los síntomaspero disminuye el funcionamiento cognitivo ytiene efectos secundarios importantes comola sedación 35 .9. CONCLUSIONESEl etanol a diferencia de otras sustanciasadictivas es un importante tóxico celular queproduce alteraciones multiorgánicas y dañosirreversibles orgánicos con elevada morbimortalidad.La toxicidad es mayor en el sexofemenino.Desde hace tres décadas se considera alAcetaldehido originado por el sistema activode catalasa cerebral el responsable de algunosefectos psicofarmacológicos y neurotóxicosdel etanol. Asímismo el Acetaldehidopodría ser el responsable de los síntomas dela resaca.El etanol no tiene receptor específico perola administración aguda de elevadas cantidadespotencian los receptores excitatorioscomo el Nicotínico colinérgico y el 5-HT3serotoninérgico produciendo activación;potencia el receptor excitatorio NMDA glutamatérgicoproduciendo sedación y activa elIzquierdo, M. 191

sistema dopaminérgico mesolímbico produciendoefecto reforzador positivo.Dentro de una amplia variabilidad individual,en la IEA típica existe una clara relaciónentre la concentración de etanol en sangre yel perfil de los efectos farmacológicos, no asíen las embriagueces atípicas. Tras el desarrollode neuroadaptación y tolerancia por elconsumo crónico de alcohol disminuyen losefectos de la IEA y es menos frecuente laresaca.Los hijos de alcohólicos presentan menorsensación subjetiva de intoxicación alcohólicay mayor frecuencia de resaca, siendo ambosfactores predictores de mayor riesgo de Alcoholismo.La IEA y la resaca son síndromes conimportancia que requieren abordajes específicos.Hay que prestar especial atención a lospacientes con alcoholemias elevadas o riesgoevidente de coma etílico, a los pacientes conDependencia de Alcohol por posible S.A.A., alos pacientes con embriagueces atípicas, conresaca afectos de alteraciones coronarias ycardiacas, con policonsumos porque presentanintoxicaciones más graves, de más difícilmanejo y mayor riesgo de síndromes de abstinenciay a los pacientes con crisis convulsivasy tentativas de suicidio.Ante toda IEA descartar la presencia deotras drogas asociadas, especialmente en losintentos autolíticos.BIBLIOGRAFÍA(1) Rodríguez-Martos A, Manual de Alcoholismopara el médico de cabecera.Barcelona:SalvatEditores; 1989. P. 93-97.(2) Keller M, Termes employes en alcoologie. En:Edwards G, y cols. Eds.Incapacités liées à laconsommation d´alcool.Ginebra: OMS, Offsetpublication; 1977, nº 32.(3) * Guerola J, Martínez C, Urgencias médicas originadaspor consumo de alcohol. En:Cuevas J,Sanchís M, editores. Tratado de Alcohología.Nilo; 2000. P. 305-317.(4) Portella E, Ridao M, Carrillo E et al, El alcohol ysu abuso. Impacto Socioeconómico. Madrid:Panamericana; 1988.(5) World Drink Trends, Produktschap woor gedistilleerdedranken /NTC Pub Ltd. Henley-Thames;1.996.(6) Gil E, Robledo T, Rubio J, Medio Ambiente yEstilos de vida: Tabaco y Alcohol. Comunicacióna Jornadas de cooperación Sanitaria.Madrid; 1.998.(7) Delegación del Gobierno para el Plan Nacionalsobre Drogas (DGPNSD) Observatorio Español,Plan Nacional sobre Drogas. Encuestadomiciliaria sobre consumo de drogas,1997.Informe 1. Madrid; 1999.(8) ** Guardia J. Neurobiología del Alcohólismo.En: Rubio G, Santo-Domingo J, Coordinadores.Cursode Especialización en Alcoholismo.Madrid: Fundación de Ayuda contra la Drogadición;2001. Capítulo 3.(9) ** Guerri C,Cómo actúa el alcohol en nuestrocerebro. Trastornos Adictivos; 2000. 2 (1): 14-25.(10) * Alamo C, López-Muñoz B, Martín E, CuencaE. Farmacología del Etanol. En: Rubio G, Santo-Domingo J, Editores.Guía Práctica de Intervenciónen el Alcoholismo. Nilo; 2000. P. 85-113.(11) Velasco A, Alvarez FJ, Alcoholes Alifáticos. En:Velasco A, Alvarez FJ, Editores. Compendio dePsiconeurofarcología. Madrid : Díaz de Santos;1988. P. 285-293.(12) Fox AW, Guzmán NJ, Friedman PA, The ClinicalPharmacology of Alcohol. In:Barnes HN, AronsonMD, Delbanco TL,Eds. Alcoholism: a guidefor the primary care physician. New York: SpringerVerlag; 1987. P. 29-43.(13) Alguacil LF, Aspectos farmacológicos del Alcoholismo.En : Valvuena A, Alamo C, Editores.Avaances en Toxicomanías y Alcoholismo.Alcaláde Henares : Servicio de Publicaciones Universidadde Alcalá;1996. P. 31-38.(14) Goldstein DB, Effects of Alcohol on MembraneLipids. In: Begleiter H, Kissin B, Eds. The Pharmacologyof Alcohol and Alcohol Dependence.New York :Oxford University Press; 1996. P.309-334.(15) Tabakoff B, Hoffman PL, Neurobiology of Alcohol.In:Galanter & Kleber, Eds Texbook ofSubstance abuse Treatment Second Edition.TtheAmerican Psiquiatric Press; 1999. P.3-10.192Intoxicación alcohólica aguda

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Patología psiquiátrica asociada al alcoholismoCASAS, M.*; GUARDIA, J.*** Servicio de Psiquiatría del Hospital Valle Hebrón. Barcelona.** Unidad de Conductas Adictivas del Hospital de Sant Pau. Barcelona.Enviar correspondencia a: Dr. José Guardia. Unidad de Conductas Adictivas. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.C/. San Antonio Mª Claret 167. 08025 Barcelona (Spain). Tels. 932 919 131-932 919 180. Fax 932 919 178. E-mail: jguardia@hsp.santpau.esRESUMENLos pacientes alcohólicos suelen presentar otrossíndromes psiquiátricos asociados, sobretodo deansiedad y depresión, que con frecuencia son trastornosinducidos o agravados por el propio consumo dealcohol y que tienden a mejorar en pocas semanas,cuando el paciente ha efectuado un tratamiento dedesintoxicación y consigue mantenerse en remisiónde su alcoholismo.Sin embargo, en ocasiones se trata de trastornospsiquiátricos independientes, que además del tratamientodel alcoholismo requieren un tratamiento específico.Se trata de la llamada patología dual, en la queconcurren uno o varios trastornos psiquiátricos, asociadosa la patología adictiva y en la que el alcoholismosuele estar asociado al abuso o dependencia de otrassustancias (cocaína, opiáceos, benzodiazepinas, etc.).El paciente alcohólico que presenta una patologíapsiquiátrica severa tiene un mayor riesgo de problemaspsico-sociales, recaída y suicidio. Su tratamientopuede ser decisivo para evitar la agravación progresivay un posible fatal desenlace.Dichos pacientes requieren un abordaje integrado desu patología dual, en una unidad especializada, con unseguimiento intensivo y durante un tiempo más prolongado,de lo habitual. El programa de intervencióndebería trabajar con la motivación del paciente paraconseguir tanto su buena disposición hacia el abandonodel consumo de sustancias, como la estabilizaciónde su patología psiquiátrica (con la ayuda de farmacoterapia)y también el aprendizaje de estrategias de afrontamiento,orientadas hacia la prevención de recaídas.SUMMARYAlcoholic patients have psychiatric syndromesassociated, mostly anxiety and depression.Psychiatric syndromes are usually induced by heavydrinking, and tend to improve in a few weeks, whenthe patient has been detoxified, and a stableremission of alcoholism has been achieved.However, sometimes alcoholic patients sufferindependent psychiatric disorders, that warrant anspecific treatment, in addition to the treatment ofalcoholism. They are considered dual disorders, withone or more psychiatric disorders, associated toaddictive pathology, including abuse or dependencyof some other substances (cocaine, opiates,benzodiazepines), in addition to alcohol.Alcoholic patients with other severe psychiatricdisorders may be at greater risk of psychosocialproblems, relapse, and suicide. Their treatment canbe important in order to stop progressive worsening,associated morbidity and increased mortality risks.These patients need an integrated treatment oftheir dual disorder, in specialized units, with intensivefollow-up, and for longer periods of time than usual.Treatment programs should deal with patient’smotivation, in order to enhance their decision to leavesubstance use, to stabilize their psychiatric disorder(with pharmacotherapy) and to train in relapseprevention coping skills.Key words: alcoholism, dual disorders, relapse,suicide, integrated treatment.Palabras clave: alcoholismo, patología dual, recaída,suicidio, tratamiento integrado.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 195

1. INTRODUCCIONLa presencia de dos o más trastornosmentales en el mismo paciente recibe elnombre de comorbilidad. Cuando dichacomorbilidad es debida a la concurrencia deun trastorno por abuso de sustancias, asociadoa otro trastorno psiquiátrico, recibe la denominaciónde trastorno dual o diagnóstico dual.Los pacientes con diagnóstico dual estánmás discapacitados y requieren más recursosterapéuticos que los que sólo tienen undiagnóstico por abuso de sustancias u otrotipo de trastorno psiquiátrico aislado. Además,tienen un mayor riesgo de suicidio, dequedarse sin hogar, de tener otros problemaslegales o médicos y de hospitalizaciones másprolongadas y frecuentes (1).Las dificultades diaagnósticas que planteanestos pacientes repercuten en que el tratamientono llegue a ser completo. Además, loscentros de tratamiento suelen estar especializadosen psiquiatría o bien en drogodependencias,pero no en ambas disciplinas a la vez, conlo cual el paciente difícilmente obtiene la respuestaterapéutica apropiada e incluso puedequedar fuera del sistema asistencial.2. EPIDEMIOLOGIA DE LOS TRASTORNOSPSIQUIÁTRICOSLos pacientes psiquiátricos tienen un riesgoaumentado de desarrollar drogodependenciasy los pacientes drogodependientestambién tienen un mayor riesgo de presentarotros trastornos psiquiátricos. Aproximadamenteuna tercera parte de los pacientes psiquiátricospresentan también abuso de algunasustancia, en algún momento de su vida,el doble de la proporción esperada para lapoblación general. Por otro lado, más de lamitad de los pacientes drogodependienteshan presentado algún otro trastorno psiquiátricoa lo largo de su vida (2).A partir del estudio E.C.A. (“EpidemiologicalCatchment Area”) se estudiaron 20.000personas residentes en 5 grandes ciudadesde EEUU de América, entre 1980 y 1985.El estudio ECA encontró un prevalencia devida del 13’5% para el alcoholismo (trastornopor abuso o dependencia del alcohol), del6’1% para el abuso o dependencia de otrasdrogas y un 22’5% para los demás trastornospsiquiátricos (2) (Figura 1). Asociando los trastornospsiquiátricos y todos los trastornosFigura 1. Trastornos psiquiátricos en la población general de EEUU(prevalencia de vida)TrastornosPsiquiátricos22’5%1’7%3’1%1’5%Alcoholismo13’5%1’1%Otras DD6’1%196Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

por abuso de sustancias, la prevalencia devida de trastornos mentales llegaría al 33%de la población de EEUU (Tablas 1 y 2).Entre los abusadores de sustancias, la prevalenciade vida de trastornos psiquiátricossería todavía más elevada que en la poblacióngeneral. Un 36’6% de las personas con alcoholismoy un 53’1%% de las personas conotras drogodependencias presentaron ademásalgún trastorno psiquiátrico a lo largo desu vida, porcentajes superiores al 22’5% dela población general (Tabla 3). Y también sedetectan una mayor prevalencia de alcoholismoy de otras drogodependencias, entre lospacientes esquizofrénicos, antisociales,ansiosos y afectivos, comparados a la poblacióngeneral (Tabla 4) (2).Tabla 1. Prevalencia de vida de trastonos mentales en la población general de EEUU(Helzer y Pryzbeck, 1988)Esquizofrenia 1’5Trastornos afectivos 8’3Trastornos por ansiedad 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 2’6Deterioro Cognitivo severo 1’7Prevalencia de vida (en %)Por diagnósticos AgrupadosTrastornos psiquiátricos 22’5(excepto Drogodependencias)Alcoholismo 13’5Otras Drogodependencias 6’1Todas las drogodependencias 16’7Todos los trastornos psiquiátricos 32’7Tabla 2. Prevalencia de vida de trastornos psiquiátricos en la población general deEEUU (Regier y cols., 1990)Prevalencia Prevalencia Prevalenciaúltimo mes últimos 6 de vida% meses % %Trastornos psiquiátricos y drogodependencias 15’7 19’5 32’7Trastornos psiquiátricos excepto drogodependencias 13 15’5 22’5Todas las Drogodependencias 3’8 6’1 16’7Alcoholismo 2’8 4’8 13’5Otras Drogodependencias 1’3 2 6’1Esquizofrenia 0’7 0’9 1’5Trastornos afectivos 5’2 5’8 8’3Trastornos por ansiedad 7’3 8’9 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 0’5 0’8 2’6Deterioro Cognitivo severo 1’7 1’7 1’7Casas, M.; Guardia, J. 197

Tabla 3.Trastornos psiquiátricos en pacientes drogodependientes (Regier y cols., 1990)Alcoholismo Otras PoblaciónDrogodependencias General% O.R. % O.R. %Esquizofrenia 3’8 3.3 6’8 6.2 1’5Trastornos afectivos 13’4 1.9 26’4 4.7 8’3Trastornos por ansiedad 19’4 1.5 28’3 2.5 14’6Trastorno Personalidad Antisocial 14’3 21.0 17’8 13.4 2’6Trastornos Psiquiátricos 36’6 2.3 53’1 4.5 22’5(Excepto Drogodependencias)Tabla 4. Prevalencia de alcoholismo y otras drogodependencias en pacientespsiquiátricos (Regier y cols., 1990).Esquizofrenia Personalidad Trastornos Trastornos PoblaciónAntisocial por Ansiedad Afectivos General% O.R. % O.R. % O.R. % O.R. %Alcoholismo 33’7 3.3 73’6 21.0 17’9 1.5 21’8 1.9 13’5Otras drogodependencias 27’5 6.2 42’0 13.4 11’9 2.5 19’4 4.7 6’1Todas las Drogodependencias 47’0 4.6 83’6 29.6 23’7 1.7 32’0 2.6 16’7Un estudio más reciente, el N.C.S. (“NationalComorbidity Survey”) ha utilizado entrevistaspsiquiátricas estructuradas en una muestrade más de 8000 personas no institucionalizadas,de 15 a 54 años de edad y ha encontradouna mayor prevalencia de vida para cualquiertrastorno psiquiátrico, un 48% de la poblaciónde EEUU. También se ha detectado una prevalenciamás elevada de trastornos psiquiátricosentre las personas que tienen un trastorno porabuso de sustancias que entre los que nuncalo han tenido. Además, proponen que el iniciode la mayoría de dichos trastornos psiquiátricoshabría sido previo al inicio del abuso desustancias, excepto para los trastornos afectivos,como depresión, entre los hombres alcohólicos,cuyo inicio suele ser posterior al iniciodel alcoholismo (3).Entre las mujeres, el 72’4% de las queabusan del alcohol y el 86% de las dependientesdel alcohol han presentado algúntrastorno psiquiátrico o drogodependencia, alo largo de su vida. Entre los hombres, la prevalenciade vida era de 56’8% para el abuso y78’3% para la dependencia del alcohol.Los trastornos de ansiedad y de ánimo fueronlos más frecuentes entre las mujeres,mientras que las otras drogodependencias yel trastorno de personalidad antisocial fueronlos trastornos comórbidos más frecuentesentre los hombres alcohólicos. Para ambossexos la dependencia del alcohol apareceasociada a trastornos de ansiedad, de estadode ánimo y trastorno de personalidad antisocial,con mayor frecuencia de lo que cabríaesperar por simple azar (3).2.1. Trastornos psiquiátricos asociados alalcoholismoSegún el estudio ECA, los trastornos psiquiátricosque aparecen asociados con mayorfrecuencia al alcoholismo, son trastornos de198Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

Tabla 5. Diagnósticos psiquiátricos en pacientes alcohólicos (Helzer y Pryzbeck,1988).Prevalencia de vidaPoblación GeneralComorbilidadAlcoholismo% O.R.Personalidad antisocial 2’6 21.0Otras Drogodependencias 6’1 7.2Mania 0‘4 6.2Esquizofrenia 1’5 4.0Trastornos Pánico 1’5 2.4Trastorno obsesivo compulsivo 2’5 2.1Distimia 1’5 1.8Depresión Mayor 5’1 1.7Trastorno por Somatización 0’1 1.8Trastornos fóbicos 12’6 1.4Anorexia 0’1 1.2Deterioro Cognitivo 1’7 0.4personalidad antisocial (21 veces más probableque en la población general), la manía (6’2veces más), la esquizofrenia (4 veces más) yel abuso de drogas (3’9 veces más) (Tabla 5).Y las drogodependencias que aparecen asociadasal alcoholismo, por orden de mayor amenor frecuencia serían las de cocaína, hipnosedativos,opiáceos, alucinógenos, estimulantesy cannabis (Tabla 6).Aunque los síntomas aislados de ansiedady depresión aparecen asociados con frecuenciaal alcoholismo, los trastornos depresivoso de ansiedad no son mucho más prevalentesque entre la población general (4).En la población general, los trastornos deansiedad son los trastornos psiquiátricos másprevalentes, llegando, según algunos estudioshasta el 25% de la población (3). Entreun 23% y un 70% de pacientes alcohólicospresentan también trastornos de ansiedad,sobretodo neurosis de ansiedad y fobias. Porotro lado, del 20% al 45% de pacientes contrastorno de ansiedad tiene antecedentes dealcoholismo (5). Dicha comorbilidad entrealcoholismo y trastornos de ansiedad es másprevalente entre los dependientes que entrelos abusadores de alcohol.Tabla 6. Otras drogodependenciasen pacientes alcohólicos(Helzer y Pryzbeck, 1988)ComorbilidadAlcoholismoO.R.Cocaína 35.0Sedativos 17.0Opiáceos 13.0Alucinógenos 12.0Estimulantes 11.0Cannabis 6.0Entre los trastornos psiquiátricos de Eje II,asociados al alcoholismo, destacan los trastornosde personalidad (57-78%), que se distribuyenentre los de tipo paranoide (7-44%),antisocial (3-47%), límite (16-32%), histriónico(6-34%), por evitación (2-32%), y dependiente(4-29%). En función de la tipología dealcoholismo, la comorbilidad de Eje I es dosveces más frecuente en el tipo A que en eltipo B. Sin embargo, la comorbilidad con trastronosde personalidad (acompañada o no porCasas, M.; Guardia, J. 199

algún trastorno de Eje I), es más frecuente enlos pacientes alcohólicos de tipo B que en losde tipo A. Sobretodo los trastorno de personalidadesquizoide, esquizotípico, o los delcluster B (6).3. ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOSPSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-HOLISMOLos trastornos psiquiátricos podrían conduciral alcoholismo. Los pacientes con síntomaspsiquiátricos podrían recurrir a beber,como auto-medicación de sus síntomas deansiedad. En tal caso, el trastorno psiquiátricoprecedería al alcoholismo en varios años yel alcoholismo sería secundario (7).Pero, por otro lado, el consumo excesivode alcohol contribuye al desarrollo de síntomaspsiquiátricos, como el deterioro de laexpresión emocional, síntomas de ansiedad,depresión, y trastornos de conducta que producendesadaptación social. Se trata de síntomaso síndromes psiquiátricos, inducidospor el consumo excesivo de alcohol o por suabstinencia, en el contexto de un alcoholismoprimario. Estos síntomas o síndromes psiquiátricosinducidos por el alcohol tenderán asu remisión espontánea, pocos días o semanasdespués de haber abandonado el consumode alcohol.Los pacientes alcohólicos refieren con frecuenciaque beben para mitigar o aliviar estadosde ánimo disfórico, lo cual ha sido consideradocomo “auto-medicación”. Sin embargo,el consumo crónico de alcohol y su posibleabstinencia pueden agravar estados de áminonegativo, como consecuencia de los efectosfarmacológicos del alcohol, o bien de los problemaspsicosociales asociados.Los pacientes que presentan un trastornobipolar pueden beber para aliviar tanto los síntomasdepresivos como maníacos, pero laevidencia indica que el mayor riesgo para elconsumo excesivo se produce durante la fasemaníaca de su enfermedad. Los pacientescon agorafobia o fobia social pueden beberpara aliviar sus síntomas de ansiedad, sinembargo, los que padecen un trastorno deangustia o de ansiedad generalizada puedenexperimentar dichos síntomas como consecuenciadel consumo excesivo de alcohol (8).Por tanto, determinados trastornos psiquiátricospueden ser inducidos por la intoxicacióno la abstinencia de sustancias psicotrópicas.De hecho, la clasificación diagnósticapsiquiátrica DSM-IV considera como trastornospsiquiátricos inducidos por el alcohol (9).–Delirium (por intoxicación y por abstinencia)–Demencia persistente–Trastorno Amnéstico persistente–Trastorno psicótico (con ideas delir. o conalucin.)–Trastorno del estado de ánimo–Trastorno de ansiedad–Trastorno sexual–Trastorno del sueño3.1. Estudios de antecedentes familiaresSi dos trastornos tienen una relación causal,es decir, cuando uno de ellos es consecuenciadel otro, los familiares de los probandospresentarán un riesgo aumentado para eltrastorno causal y también para la combinaciónde ambos trastornos, pero no para laforma pura del trastorno secundario. Porejemplo, si el alcoholismo es secundario a laansiedad, los familiares de probandos conansiedad deberían presentar una mayor tasade ansiedad aislada o bien asociada al alcoholismo,pero una tasa normal de alcoholismo.Sin embargo, si ambos trastornos compartenuna etiología común (neurobiológica oambiental), es decir que ambos trastornosson consecuencia de un tercer factor; losfamiliares de los probandos con uno de losdos trastornos presentarán también elevadastasas de la forma pura del otro trastorno, encomparación a la población general. Es decirque si la ansiedad y el alcoholismo compartenuna etiología común, los familiares deprobandos con ansiedad deberían presentar200Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

un riesgo aumentado de alcoholismo y viceversa.Los estudios de familiares deben incluir unnúmero suficiente de probandos, con formaspuras de cada trastorno, así como sujetoscontrol que no presenten ninguno de los trastornos.Mediante este procedimiento se handetectado factores de susceptibilidad compartidapara el alcoholismo y el trastorno depánico, ya que los familiares de probandoscon trastorno de pánico aislado también presentanun elevado riesgo de alcoholismo.Pero la conclusión del estudio es que el alcoholismoy la ansiedad pueden ser transmitidosde manera independiente, dentro de losfamiliares y que cuando los trastornos deansiedad y el alcoholismo son comórbidospueden ser también cotransmitidos (7).3.1.1. Estudio de antecedentes familiaressobre la comorbilidad entre alcoholismoy ansiedadEl estudio de Yale incluyó 226 probandos,distribuídos en cuatro grupos, los que presentabanun trastorno por dependencia delalcohol, los que presentaban un trastorno deansiedad, los que presentaban ambos trastornos(dependencia del alcohol y ansiedad) ylos que no presentaban ningún trastorno deleje I, ni tampoco un trastorno de personalidadantisocial.Los familiares de los probandos con untrastorno de ansiedad presentaron un riesgoaumentado para el desarrollo de ambos trastornosy más aumentado todavía cuando elprobando presenta la comorbilidad alcoholismoy ansiedad asociados.La presencia de un trastorno de ansiedaden el probando parece aumentar el riesgopara la dependencia del alcohol en los familiares,pero la dependencia del alcohol en losprobandos no aumentó el riesgo de los familiarespara los trastornos de ansiedad, lo cualsugiere que algunos factores etilógicos puedenser compartidos y que incluyen factoresgenéticos, ambientales o de exposición prenatal,como el consumo materno de alcohol,que puede predisponer para ambos trastornos.A partir de un estudio con mujeres gemelas,se ha comprobado que la etiología de lostrastornos de ansiedad y el alcoholismo, enlas mujeres, podría ser parcialmente atribuíblea factores genéticos comunes de vulnerabilidadcompartida para ambos trastornos(10).Los parientes masculinos dependientes delalcohol tenían el doble de posibilidades depresentar un trastorno de ansiedad que losparientes varones no dependientes del alcohol;mientras que en las parientes mujeresalcohol-dependientes la probabilidad era 3’7veces mayor.Las probabilidades de presentar un trastornopsiquiátrico comórbido pueden variar enfunción del sexo. Por ejemplo, para el trastornode pánico, la “odds ratio” (o razón de ventaja)es del 0’6 para los varones alcohólicos,pero llega al 4’2 en el caso de las mujeres. Ycon respecto al trastorno de ansiedad, la probabilidadde que un pariente dependiente delalcohol presente un trastorno de ansiedadasociado, suele ser también mayor en lasmujeres (3’7 veces mayor) que en los varones(2 veces mayor) (7).3.2. Comorbilidad y cotransmisión de la dependenciafrente al abuso de alcoholLa dependencia del alcohol, en los probandosse asocia con más frecuencia a la dependenciaque al abuso de alcohol, en los familiares(7). La probabilidad de heredar untrastorno por dependencia del alcohol seríamayor que la de heredar un trastorno porabuso de alcohol, por lo que se podría considerarque el abuso podría estar más relacionadocon factores ambientales, de tal maneraque la dependencia del alcohol tendería aagruparse en determinados familiares, mientrasque el abuso no tiene por qué hacerlo.Los trastornos de ansiedad en los probandostambién se asocian a la dependencia delCasas, M.; Guardia, J. 201

alcohol, en los familiares, pero no al abuso dealcohol. Por tanto, la dependencia del alcoholy los trastornos de ansiedad pueden ser consecuenciade factores de riesgo subyacentescompartidos, que podrían ser en parte genéticos(10).El alcoholismo puede estar asociado a trastornosafectivos y trastornos de ansiedad. Lacomorbilidad es más frecuente en mujeres.Los pacientes alcohólicos con ansiedadcomórbida experimentan una abstinencia delalcohol más severa y una mayor tendencia ala recaída. Por otro lado, la abstinencia delalcohol puede mimetizar los síntomas deangustia y de ansiedad generalizada.Los niños que experimentan niveles elevadosde ansiedad tienen un riesgo más elevadode utilizar el alcohol como auto-medicaciónde dichos síntomas de ansiedad, en lavida adulta. Por tanto, su identificación y tratamientoprecoces podría ayudar a prevenirun potencial abuso o dependencia del alcohol,en el futuro (7).3.3. Relación de causalidad entre el trastornopsiquiátrico y elalcoholismoLa posible relación de causalidad entre elalcoholismo y los trastornos psiquiátricosasociados se puede producir de manerasdiversas:1. El alcoholismo y el trastorno psiquiátricopueden ser simultáneos o sucesivos y suasociación se puede dar por coincidencia.2. El alcoholismo puede ser la causa o bienaumentar la gravedad de determinadostrastornos psiquiátricos3. Los trastornos psiquiátricos pueden serla causa o bien aumentar la gravedad delalcoholismo.4. Tanto el alcoholismo como los trastornospsiquiátricos pueden ser la consecuenciade una tercera condición.5. Tanto el consumo excesivo como la abstinenciade alcohol pueden inducir síntomasmuy parecidos a los de un trastornopsiquiátrico independiente, que son losque el DSM-IV considera como trastornosinducidos por intoxicación o por abstinenciadel alcohol (11).Los estudios clínicos con pacientes alcohólicossugieren que la mayoría de trastornospsiquiátricos comórbidos son secundarios alalcoholismo y remiten espontáneamente conel tratamiento de desintoxicación del alcoholy sin necesidad de un tratamiento psiquiátricoadicional (1).El consumo excesivo de alcohol puedeinducir nuevos síntomas psiquiátricos o exacerbarsíntomas psiquiátricos independientes.Sobretodo con referencia a los síntomasde ansiedad y depresión, inducidos por elconsumo excesivo o la abstinencia del alcohol.Sin embargo, dichos síntomas remitenespontáneamente con la abstención continuada,lo cual sugiere que no se trata de trastornospsiquiátricos independientes (1).La hipótesis de la auto-medicación sugiereque algunas personas consumirían alcoholpara aliviar síntomas de ansiedad, tensión,depresión, insomnio, apatía y aislamientosocial; asociados a trastornos mentales. Deesta manera, personas con trastornos mentalespodrían persistir en el consumo de alcohol,a pesar de que empeore sus síntomas,tal vez por déficit de introspección o deaprendizaje por la experiencia Este consumopor auto-medicación podría desembocar enun verdadero alcoholismo.Sin embargo, el metanálisis efectuado porBerglund y Öjenhagen (12) de un total de 42artículos publicados entre 1994 y 1996, concluyeque los datos obtenidos dan pocoapoyo a la validez de la hipótesis sobre automedicacióny que el supuesto alivio de lossíntomas psiquiátricos, tras el consumo dealcohol, podría ser mejor explicado por susexpectativas de efectos positivos del alcohol,más que por un verdadero efecto terapéuticodel consumo de alcohol. Además, los pacientescon enfermedades psiquiátricas que abusandel alcohol tienden a presentar una peorevolución de su trastorno psiquiátrico, mientrasque un consumo leve o moderado no202Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

tiene efectos positivos documentados sobrelos trastornos psiquiátricos.3.4. Estrés, alcoholismo y otros trastornospsiquiátricosLa exposición a situaciones estresantes esuna experiencia humana que se repite confrecuencia. El estrés intenso puede induciralteraciones fisiológicas y conductuales quevan desde los trastornos psiquiátricos hastala disfunción del sistema inmunológico.Determinadas experiencias estresantespueden inducir síntomas depresivos, mientrasque otras pueden generar ansiedad.Algunas son breves y transitorias pero otraspueden ser persistentes o tener efectosretardados o desencadenar otras pérdidas(económicas o de apoyo social) que van aempeorar la situación de la persona.El estrés incontrolable puede llegar a inducirun estado de “indefensión aprendida”, conmodificaciones en la neurotransmisión quepueden aumentar la vulnerabilidad individualhacia la psicopatología. La capacidad paraafrontar y resolver los problemas puede tenerun efecto amortiguador del impacto del estrés.Las experiencias vitales tempranas deexposición al estrés pueden inducir sensibilizacióny respuesta aumentada ante las situacionesestresantes, lo cual podría estar enrelación con las elevadas tasas de recaída dealgunos trastornos psiquiátricos como ladepresión. Los psicoestimulantes, el alcohol yotras sustancias pueden inducir también efectosde sensibilización y respuestas alteradasdel eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.La mayor vulnerabilidad hacia el alcoholismopuede estar en relación con una predisposicióngenética, pero también las experienciasrepetidas de estrés intenso pueden aumentarel riesgo de padecer tanto una drogodependenciacomo otros trastornos psiquiátricos.La genética y el estrés actuarían facilitandola progresión del proceso de neuroadaptaciónal alcohol, que sería más intenso y permanente;aumentando de esta manera el riesgode desarrollar alcoholismo, bien sea pormecanismos hereditarios o bien adquiridos.Dichas experiencias de estrés pueden sermediadas tanto por factores internos (comoun trastorno psiquiátrico) como por agresionesambientales (como un traumatismo psíquico ola pérdida de un miembro de la familia).Además, uno de los neurotransmisoresimplicados en los efectos del estrés sobre elproceso de neuroadaptación y sensibilizaciónes la serotonina, que también se encuentraimplicada con los trastornos afectivos y losde ansiedad.Por otro lado, los pacientes alcohólicos enrecuperación precoz suelen presentar unabaja tolerancia al estrés, y las situacionesestresantes van a aumentar el riesgo de recaída,activando el circuíto que implica a laamígdala, el córtex frontal dorso-lateral, y losganglios basales, lo cual se puede manifestaren forma de respuestas de craving, antedichas situaciones estresantes (13).4. CARACTERÍSTICAS CLÍNICASSegún el tipo de comorbilidad asociada alalcoholismo, las características clínicas deltrastorno global pueden ser diferentes.4.1. Alcoholismo y depresiónEl consumo excesivo continuado de bebidasalcohólicas podría inducir estados depresivosgraves pero transitorios, en cualquierpersona que no tenga antecedentes dedepresión (14,15). Los síntomas depresivosremiten rápidamente durante las 4-6 semanasposteriores a la desintoxicación (16). Alas 3 semanas de abstinencia, el grupo depacientes alcohólicos primarios que presentabadepresión secundaria mostraba una reduccióndel 49% de los síntomas depresivos;mientras que el grupo de pacientes que presentabadepresión primaria y alcoholismosecundario sólo tuvo una reducción del 14%.Casas, M.; Guardia, J. 203

Ningún estudio ha demostrado que lostrastornos depresivos pueden ser la causadel alcoholismo. Sin embargo, el consumoexcesivo continuado de alcohol puede inducirsíntomas afectivos transitorios, incluso enpersonas que no tenían antecedentes dedepresión (17). Por otro lado, la depresiónpuede formar parte del proceso de recuperaciónde cualquier conducta adictiva. El hechode tener que renunciar al consumo de alcoholo la pérdida de relaciones interpersonales significativaspuede resultar emocionalmentedoloroso.El 80% de pacientes alcohólicos presentanalgún episodio depresivo mayor, a lo largo desu vida (11,16), que suele ser la consecuenciadel consumo excesivo, más que la presenciade un trastorno depresivo independiente,sobretodo en varones alcohólicos primarios(14).Para efectuar el diagnóstico diferencialentre el trastorno depresivo primario y elinducido es importante explorar la presenciade antecedentes de un posible trastornoafectivo, previo al inicio del alcoholismo,ansiedad de separación en la infancia, fobiaso trastornos de ansiedad, reacción hipomaníacaa los antidepresivos, o antecedentesfamiliares de trastorno bipolar.La depresión, asociada al alcoholismo predicepobres resultados para el tratamientodel alcoholismo, por lo menos en varones(18) y un aumento del riesgo de conductassuicidas (19). Los estados emocionales negativosson el factor de recaída más habitual.Los episodios depresivos pueden aumentarel riesgo de recaída, mientras que la remisiónde la depresión predice un menor riesgo derecaída en el consumo de alcohol (20)Cuando un trastorno psiquiátrico (como ladepresión), ha sido inducido por el consumoexcesivo de alcohol, también va a mejorarcon la abstinencia continuada de bebidasalcohólicas (21). El consumo excesivo dealcohol interfiere con la recuperación de otrotrastorno psiquiátrico asociado, (como depresión)y puede generar lo que se ha dado enllamar un trastorno psiquiátrico refractario altratamiento, incluso cuando dicho trastornorecibe el tratamiento farmacológico apropiado(como antidepresivos).En el estudio TROMSO, un estudio epidemiológicosobre enfermedad cardiovascular,efectuado en Noruega, el consumo excesivode alcohol predice un estado de ánimodepresivo (en ambos sexos). El ánimo depresivopredice aumento del consumo en bebedoresexcesivos (en ambos sexos y en varonesbebedores moderados). Pero, en lasmujeres bebedoras moderadas, predice unareducción del consumo.4.2. Alcoholismo y suicidioCuando aumenta la venta y el consumo dealcohol, en un determinado país, tienden aaumentar también las tasas de suicidio y dehomicidio. Parecen ser más bien las bebidasdestiladas las que estarían asociadas al suicidio,mientras que el consumo de bebidas fermentadasno parece influir en la tasa de suicidios.Los dos trastornos mentales que conmayor frecuencia se asocian al suicidio son laenfermedad depresiva y el alcoholismo. Elalcoholismo es más frecuente entre los suicidiosde varones y, particularmente, entre losalcohólicos de inicio precoz.La muerte por suicidio es más frecuenteen los pacientes alcohólicos (5%-27%) queen la población general (1%). Un 15%-25%de todos los suicidios se producen en pacientesalcohólicos. Las pérdidas sociales recientes,los efectos depresógenos, tóxicos y desinhibidoresdel alcohol, los síntomaspersistentes de depresión y los rasgos depersonalidad, pueden contribuir a los gestossuicidas. Otros factores que aumentan elriesgo suicida son la edad avanzada, estadoseparado o viudo, desempleo o jubilación,enfermedad somática y polidrogodependencia(12).Un 18-20% de alcohólicos han intentado elsuicidio, en alguna ocasión (19). El suicidioconsumado es más frecuente en varones (2-3 por cada mujer). Las mujeres (37%) tienen204Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

más intentos de autolisis que los hombres(13%) (22).La probabilidad de suicidio entre los alcohólicoses 60-120 veces mayor que en la poblacióngeneral. Entre las personas que se suicidan,el 15-30% son pacientes alcohólicos. Ladepresión y el alcoholismo, se encuentranentre las primeras causas del suicidio y confrecuencia están asociados. El 90-94% desuicidas presentan un trastorno psiquiátrico.Entre ellos, el 47-70% presentan un trastornoafectivo, el 15-25% presentan alcoholismo yel alcohol precipita el suicidio en el 68% delos casos.Al comparar los rasgos de personalidad,entre los alcohólicos que presentan intentosde autolisis, con los que no los han tenido, seaprecia una mayor psicopatología, impulsividad,rasgos paranoides, ansiedad, aceleraciónpsicomotriz y conductas extravagantes;a la vez que una menor seguridad y más bajaauto-estima (22).4.3. Alcoholismo y trastornos de ansiedadSchuckit y colaboradores (17) establecen ladiferenciación entre trastornos psiquiátricosconcurrentes e independientes. Los pacientesalcohólicos presentan una elevada prevalenciade trastornos afectivos y de ansiedad,pero la mayoría de ellos son concurrentes.En función de la prevalencia de vida, lostrastornos de ansiedad, entre los pacientesalcohólicos se distribuyen en agorafobia contrastorno de pánico (31’5%), trastorno obsesivo-compulsivo(24’6%), fobia social (21’9%),trastorno de pánico (20’4%), fobia simple(14’4%) y agorafobia (sin trastorno de pánico)(13’3%) (23).Ross y colaboradores (24) encuentran laprevalencia más elevada para el trastorno poransiedad generalizada (50’7%), seguida porlos trastornos fóbicos (30’5%). Schuckit ycolaboradores (17) consideran que únicamenteel trastorno de pánico y la fobia social seríanmás prevalentes, como trastornos deansiedad independientes y que entre los trastornosindependientes, sólo habría un riesgoaumentado para el trastorno bipolar, trastornopor angustia y fobia social, entre los alcohólicosprimarios, con antecedentes familiaresde alcoholismo. Los trastornos psiquiátricosindependientes serían los que se inicianantes del alcoholismo o que permanecendurante períodos de abstinencia de más de 3meses y se acompañan de antecedentes delmismo trastorno, en sus familiares.El alcoholismo puede inducir trastornos deansiedad. Tal vez en personas vulnerables yen relación con las pérdidas de relaciones,fracaso formativo o vocacional, acontecimientosvitales o episodios repetidos de abstinencia(hiperadrenérgicos) (5). Una disregulaciónnoradrenérgica que es todavía mayor en losque además del alcohol abusan de la cocaína.Por otro lado, los pacientes con trastornode ansiedad presentan 2’5 a 4’3 veces másriesgo para el alcoholismo que la poblacióngeneral. Según un estudio prospectivoreciente, existe una relación causal recíprocaentre los trastornos de ansiedad y el alcoholismo.Los trastornos de ansiedad tendríanuna mayor probabilidad de desarrollar alcoholismoy viceversa (5).Stockwell (25) destaca los síntomas afectivos(miedo, ansiedad) dentro del Síndromede abstinencia del alcohol. El efecto de rebotede ansiedad e insomnio serían poderososestímulos condicionados, que inducirían a unnuevo consumo de alcohol.Los síntomas de abstinencia del alcoholpueden confundirse con la ansiedad generalizadao con crisis de angustia. Esto puede llevara la prescripción de benzodiazepinas,cuyo consumo continuado produce efectosde rebote, empeora la severidad de la abstinencia,la intensidad de la dependencia y elpronóstico de su recuperación, sobretodocuando son de vida media corta y cuando tienenun efecto reforzador. Hay muchas evidenciasde que incluso el consumo moderadode alcohol puede interferir en larecuperación de un trastorno afectivo o deansiedad. Por tanto, lo prudente es recomendarla abstinencia del alcohol a dichos pacientes,(por lo menos durante su recuperación).Casas, M.; Guardia, J. 205

El curso del alcoholismo influye claramenteen el curso de la depresión. La remisión delalcoholismo aumenta claramente la probabilidadde remisión de la depresión e inclusotiene un cierto efecto protector de la recaída,en el trastorno depresivo (20).4.4. Alcoholismo y trastornos de personalidadLa prevalencia de trastornos de personalidaden pacientes alcohólicos se ha situadoentre un 15 y un 25% y la de alcoholismo enlos trastornos de personalidad alcanza el50% al 75% (26).El alcoholismo induce trastornos de conducta,que pueden acompañarse de violenciaverbal o física, no respetar los derechos delos demás, mentiras, falta de honestidad, yotros rasgos de conducta antisocial. Pero, eltrastorno de personalidad antisocial se inicia alos 15 años de edad y persiste incluso tras laabstinencia prolongada del alcohol.El trastorno de personalidad antisocial seasociaría con mayor frecuencia al tipo II deCloninger o al tipo B de Babor, que se caracterizanpor rasgos de conducta antisocial,búsqueda de lo novedoso, baja evitación delo perjudicial, inicio precoz del abuso de alcoholy de los problemas asociados.La presencia de conductas antisociales graves,en diversas áreas de funcionamiento,que se inician antes de los 15 años de edad yque persisten durante la vida adulta, es elrequisito diagnóstico imprescindible para diferenciarlode la conducta antisocial secundariaal alcoholismo.Se trata de personas impulsivas, violentas,que les gusta asumir riesgos e incapaces deaprender de sus errores o de beneficiarse delcastigo. Que van a tener dificultades paracontrolar el consumo de sustancias, ya que lamayoría de ellos van a tener graves problemascon el alcohol secundarios, a lo largo desu vida y también problemas con otras drogas,violencia, interrupción prematura de tratamientoy mal pronóstico. Suelen representarel 5% de mujeres y el 10-20% de loshombres que solicitan tratamiento del alcoholismo.4.5. Alcoholismo y otras drogodependenciasCada vez con mayor frecuencia, el alcoholismoaparece asociado al abuso o dependenciade otras drogas. En la población generalde Estados Unidos, las personas con dependenciadel alcohol tienen 5 veces más probabilidadesde tener alguna otra drogodependenciaasociada (18% frente al 3’5%) (Helzery Pryzbeck, 1988). Los abusadores de diversassustancias suelen ser más jóvenes y presentarmás problemas relacionados con elalcohol o las drogas (26).La prevalencia de alcoholismo entre dependientesde cocaína podría ser de hasta el84% y entre los dependientes de opiáceos,del 65% (2).Los pacientes alcohólicos presentan unmayor riesgo de dependencia de cocaína, hipnosedativos,opiáceos, alucinógenos, estimulantesy cannabis (Tabla 6) (4); siendo la prevalenciade dependencia de nicotina y debenzodiazepinas, claramente superior a la dela población general.El consumo de otras sustancias puedeaumentar el riesgo de recaída en el consumode alcohol, en los pacientes alcohólicos quese encuentran en recuperación. Por estemotivo habrá que ampliar la intervención, alconsumo de todo tipo de sustancias, cuandose pretende una completa recuperación delalcoholismo. Además, el síndrome de abstinenciade otras drogas puede iniciarse díasdespués de la abstinencia de alcohol y unapersona dependiente de diversas sustanciaspuede presentar diversas oleadas de abstinciaque se van superponiendo (27).Sin embargo, cuando el paciente acude asolicitar tratamiento, su demanda suele estarcentrada en una de las sustancias que tomapero, con frecuencia, no considera que elconsumo de otras sustancias le sea perjudicialy no se muestra interesado en cambiarsus patrones de consumo de las otras sus-206Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

tancias. Conviene aplicar, por tanto, técnicasmotivacionales, con la finalidad que el pacienteprogrese de fase motivacional con respectoa las otras sustancias y llegue a aceptar lanecesidad de reducir o abandonar su consumo,que con frecuencia va a requerir uningreso para la desintoxicación de las diversassustancias que toma.Aunque la retirada de todas las sustanciassería el objetivo ideal, se puede hacer unaaproximación progresiva, partiendo de objetivosmás realistas y que puedan ser aceptadospor y pactados con el propio paciente.Por ejemplo, dejar de utilizar la vía intravenosay pasar a la vía oral, mediante un programade mantenimiento con metadona. O biensustituir benzodiazepinas de vida media cortapor una pauta decreciente de otro tipo debenzodiazepinas de vida media larga, a la vezque iniciamos una pauta de mantenimientocon anticomiciales (valproato, topiramato,gabapentina, etc.).Otros objetivos a tener en cuenta seríanevitar la prescripción de fármacos potencialmenteletales cuando se toma una sobredosiso cuando se toman asociados al consumoexcesivo de alcohol. Efectuar determinacionesperiódicas de las diversas sustancias enorina, para monitorizar su consumo. Incorporaral paciente a un grupo motivacional o biende prevención de recaídas. Puede ser útil fijarobjetivos intermedios, sencillos de alcanzar, yotros objetivos más ambiciosos, a largoplazo.También conviene tener en cuenta y transmitir,tanto al paciente como a sus familiares,que el proceso de recuperación va a ser alargo plazo, que se van a producir períodos deremisión (parcial o completa), interrumpidospor episodios de recaída más o menos prolongados,y que la mejoría, en cualquiera delas áreas de funcionamiento del paciente drogodependientees siempre valiosa, así comotambién lo es conseguir detener el procesode agravación progresiva de la dependenciade diversas sustancias que, inevitablemente,induciría otros trastornos médicos y psiquiátricosasociados.4.6. Alcoholismo y otras conductas adictivasExisten elevadas tasas de comorbilidadentre dependencia del alcohol y ludopatía. Losresultados de un estudio comparativo entregemelos varones monozigóticos y dizigóticossugieren que la comorbilidad alcoholismoludopatíase podría atribuir a los factoresgenéticos más que a los ambientales (28).Respecto a los trastornos de la conductaalimentaria, según el estudio epidemiológicode comorbilidad de los Estados Unidos existenelevadas tasas de comorbilidad entre lasdrogodependencias y la bulimia y tambiénentre anorexia restrictiva y abuso de drogaspero no entre anorexia y alcoholismo (29).La bulimia nerviosa y el subtipo de anorexiaque cursa con atracones de comida y comportamientopurgativo, están más frecuentementeasociadas al alcoholismo que la anorexianerviosa restrictiva. De hecho ambossubgrupos de trastornos de la alimentaciónpodrían tener características de personalidaddistintas. Las primeras suelen presentar conductaimpulsiva e inestabilidad emocional,mientras que las anoréxicas restrictivas suelenpresentar conductas compulsivas y máscontroladas (30).Los estudios genéticos de seis trastornospsiquiátricos mayores en mujeres, que incluyenbulimia y alcoholismo, proponen queambos trastornos estarían en relación con entidadesgenéticas distintas y serían consecuenciade factores causales independientes (10).En un estudio japonés con pacientes alcohólicosse detectó el trastorno de la conductaalimentaria en el 11% de la mujeres y el 0’2%de los hombres. El inicio del trastorno alimentariose produjo entorno a los 19’7 años deedad y era previo al del alcoholismo, cuyo iniciose situó entorno a los 24’6 años (31).4.7. Alcoholismo y otras alteraciones conductualesgravesUna elevada proporción de personas quehan cometido delitos con violencia y tambiénCasas, M.; Guardia, J. 207

sus víctimas se encuentran bajo los efectosdel alcohol, cuando se produce el incidenteviolento. Sobretodo cuando se trata de personasjóvenes.Las personas sin hogar (“homeless”), presentanelevadas tasas de trastornos psiquiátricosy abuso de sustancias. Las mujeres sintecho presentan una elevada prevalencia deesquizofrenia y trastorno bipolar, asociado adrogodependencias. Las madres acogidas enresidencias presentan trastorno por estréspostraumático y depresión mayor, asociadosa drogodependencias.Las mujeres sin hogar y también las queviven en contextos sociales de pobreza, tienenmayor riesgo de sufrir violencia y abusosexual, así como una elevada prevalencia detrastorno de estrés postraumático, depresiónmayor y abuso de sustancias (29).El consumo de alcohol juega un importantepapel en la violencia familiar, incluidos losmalos tratos a la mujer e hijos, a los ancianos,abuso sexual, violación y homicidio. Losestados de intoxicación alcohólica están tambiénrelacionados con accidentes de tráfico,delitos contra la propiedad y otros delitos.Los pacientes alcohólicos (que habían estadoingresados, al menos 1 vez) tenían 3’5veces más probabilidades de presentar delincuenciaregistrada (delitos violentos, contra lapropiedad y de tráfico) que los pacientes control(en un estudio suizo). La mayoría presentabantrastornos de personalidad (sobretodoel antisocial), más antecedentes de suicidio yconducta agresiva; más abuso de drogas, iniciomás precoz del tratamiento psiquiátrico yeran más jóvenes.4.8. Alcoholismo y enfermedad mentalgraveEl alcoholismo es el trastorno mentalcomórbido más frecuente en personas conenfermedad mental grave, como esquizofreniao trastorno bipolar. La esquizofrenia tieneuna mayor prevalencia de vida entre los alcohólicos(3’8%) que en la población general(1’5%). Por otro lado, entre los pacientesesquizofrénicos, la prevalencia de alcoholismo(33’7%) es también más elevada que enla población general (13’5%), según el estudioE.C.A. (2).Según el estudio ECA, el 33’7% de esquizofrénicosy el 42’6% de bipolares reuníancriterios de alcoholismo (abuso o dependenciade alcohol), comparado al 16’7% de lapoblación general (2).Según el estudio NCS el 9’7% de personascon manía cumplían criterios de dependenciadel alcohol, a lo largo de su vida (3), siendoparticularmente frecuentes en jóvenes,pacientes hospitalizados, servicios de urgenciasy albergues para personas sin hogar.Entre los factores etiológicos hay que teneren cuenta que (1) la deriva social que sufrenlos enfermos mentales graves les lleva a unamayor exposición y más fácil acceso al alcoholy las drogas; (2) puede haber un intentode aliviar o auto-medicar determinados síntomasde la enferemedad mental y los efectossecundarios de la medicación y (3) puede sertambién un intento de evitar ser etiquetadoscomo pacientes mentales.Los enfermos mentales severos con unadrogodependencia asociada tienen un elevadoriesgo de inestabilidad en su alojamiento eincluso de quedarse sin hogar. Además presentanun mal cumlplimiento de la medicacióny son atendidos con frecuencia en losservicios de urgencias, hospitales y prisiones.Además suelen presentar abuso deotras drogas, mal cumplimiento de la medicación,viven en circunstancias estresantes ycarecen de redes de apoyo social (32).Cuando los pacientes mentales gravesdejan de beber, presentan muchos signos demejoría en su bienestar, por tanto se puedededucir que el alcoholismo comórbido empeorala adaptación de los enfermos mentalesgraves. Su evolución espontánea tiende haciael empeoramiento, con una elevada proporciónde los que se quedan sin hogar y presentanconductas desadaptadas, hospitalizacionesfrecuentes y estancias en prisión. Sinembargo, cuando abandonan el consumo dealcohol, mejora su adaptación y su pronósti-208Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

co. En el estudio ECA, entre los pacientesesquizofrénicos que dejaron de beber, disminuyeronlas tasas de depresión y hospitalización,al año de seguimiento (33).El abuso de alcohol y otras drogas suelepasar desapercibido en los servicios psiquiátricos,lo cual puede conducir a sobremedicara los pacientes y formular planes de tratamientoinapropiados, en los que se descuidanintervenciones como desintoxicación,educación y aconsejamiento sobre sustanciasde abuso.Hay pocas evidencias de que los pacientespsiquiátricos puedan mantener un consumomoderado de alcohol u otras drogas, durantelargos períodos de tiempo, sin volver a presentarproblemas relacionados con el consumoexcesivo. Por tanto, deben ser evaluadoscualquier consumo de sustancias y cualquierantecedente personal de problemas relacionadoscon el alcohol o las drogas, ya que confrecuencia les resulta más fácil hablar de suspautas de consumo en el pasado que de suconsumo actual. Para su cribaje, se puedenutilizar cuestionarios de detección de consumoexcesivo o de síntomas de dependenciadel alcohol.De acuerdo con los criterios DSM, si elconsumo de alcohol es persistente e induceproblemas sociales, vocacionales, psicológicoso físicos, debería ser considerado comoabuso o dependencia. En los pacientes psiquiátricos,pequeñas cantidades de alcohol odrogas pueden inducir problemas psicológicoso reaparición de los síntomas de enfermedadmental, que pueden evolucionar haciauna clara drogodependencia (32).Las personas sin hogar presentan diagnósticodual en un 10% - 20%, debido a su elevadoriesgo de perder el apoyo familiar y elhogar estable. Además, suelen presentarabuso de otras drogas, enfermedades médicas,problemas legales, antecedentes dealteraciones conductuales, traumatismos,deficientes habilidades sociales y vocacionales,así como una pobre red de apoyo. Suelensufrir malestar psicológico y desmoralización,detenciones por la policía, encarcelamientos,aislamiento de sus familiares y victimización.Su retención en tratamiento es particularmentedifícil. Suelen presentar conductasdesadaptadas, como intimidar o amenazar aotras personas, que les son necesarias parasobrevivivir en la calles, pero que van a dificultarsu participación en los programas derecuperación, que simpre son a largo plazo,incluso durante años.4.9. Trastornos psicóticos inducidos poralcoholDeterminados trastornos psicóticos puedenser inducidos por el alcohol:–Delirium–Alucinosis–Trastorno delirante (paranoia, celotipia)–Intoxicación alcohólica idiosincráticaAdemás, el abuso de alcohol suele asociarseal de otras drogas (psico-estimulantes, alucinógenos,fenciclidina, a otros trastornosmédicos (SIDA, hemorragia cerebral, comahepático, etc.), y puede asociarse a la epilepsiadel lóbulo temporal, que también puedeinducir trastornos psicóticos orgánicos. Eldiagnóstico se efectúa a través de la informaciónde familiares o amigos, exploración físicay neurológica, síntomas de intoxicación oabstinencia (característicos de cada sustancia),analítica general (de urgencia), determinaciónde sustancias en la orina (de urgencia)y neuroimagen (TAC, RM, SPECT).En la elaboración del diagnóstico dual convienetener en cuenta la edad de inicio de ladependencia del alcohol, edad de inicio deltrastorno psiquiátrico, edad de la primera abstinenciaprolongada (más de 3 meses) y laevolución del trastorno psiquiátrico, durantelos períodos de abstinencia prolongada (17).En los pacientes politoxicómanos, el diagnósticodual debe tener en cuenta la sustanciao sustancias que contribuyeron al iniciodel trastorno psiquiátrico, las que producenuna reactivación de los síntomas psiquiátricosy la evolución del trastorno psiquiátrico durantelos períodos de abstinencia prolongada(confirmada por detecciones periódicas deetanol y otras sustancias en orina).Casas, M.; Guardia, J. 209

El delirium tremens es un trastorno mentalorgánico que cursa con un síndrome confusional,trastornos perceptivos (ilusiones o alucinaciones),interpretaciones delirantes y alteracionesemocionales secundarias, agitaciónpsicomotriz e insomnio, síntomas vegetativosy alteraciones hidro-electrolíticas.La alucinosis alcohólica cursa con alucinacionesauditivas y/o visuales (de contenidoamenazador, acusatorio, insultante), ideasdelirantes persecutorias (secundarias, perosistematizadas), ansiedad intensa y riesgo deauto o hetero-agresión (en “defensa propia”).El trastorno delirante cursa con ideas delirantes,de tipo persecutorio o celotípico, riesgode auto o hetero-agresión, que puede sercontra la pareja, cuando las ideas delirantesson de celos. La intoxicación alcohólica idiosincráticaes un grave trastorno de conducta,de tipo agresivo o violento, que se producetras una pequeña ingesta de alcohol, la cualno produciría intoxicación en la mayoría depersonas.La hemorragia cerebral, la hipoglicemia y laencefalopatía hepática, pueden cursar con unestado confusional que conviene diferenciardel delirium tremens, la encefalopatía deWernicke u otras encefalopatías alcohólicas yque cuando se acompañan de agitación psicomotrizpueden confundirse con otros trastornospsicóticos.La intoxicación alcohólica idiosincrásica,que cursa con un estado de agitación psicomotriz,tras el consumo de una pequeña cantidadde alcohol, puede estar acompañada deuna reducción del campo de la conciencia,que puede tener un cierto parecido con losestados de agitación debidos a la epilepsiadel lóbulo temporal, con la cual ha sido relacionadapor algunos autores.4.10. Deterioro cognitivo inducido por alcoholEn la clasificación DSM IV se consideran lademencia persistente, el trastorno amnésticopersistente inducidos por alcohol y los otrostrastornos cognoscitivos.En la etiología de los trastornos cognoscitivos,asociados al alcoholismo, intervienendiversos factores causales, como son la desnutricióne hipovitaminosis, la neurotoxicidaddel etanol y el acetaldehído, las alteracionesmetabólicas de la intoxicación o la abstinenciay las alteraciones en la neurotransmisiónpor aminoácidos excitadores.Los déficits cognitivos más frecuentes sonla alteración de las funciones viso-perceptivas,la pérdida de capacidad para el razonamientoabstracto y las dificultades en la resolución deproblemas, capacidad de aprendizaje y dememorización.Suelen ser déficits transitorios y reversibles,que experimentan una importantemejoría a las 3-6 semanas después de dejarde beber. Con la abstinencia prolongada elpaciente puede seguir mejorando, aunquemás lentamente.Los tests neuropsicológicos son el mejorinstrumento diagnóstico, para evaluar tanto laseveridad del deterioro, como su evoluciónhacia la mejoría, cuando el paciente se mantieneabstinente, consiguiendo una mayorprecisión que las técnicas de neuroimagen.El trastorno amnéstico inducido por alcoholpuede ser transitorio, por intoxicación aguda,en forma de laguna amnéstica o también persistente,es el llamado síndrome de Korsafoff,que suele aparecer tras la encefalopatíaaguda de Wernicke.La demencia alcohólica es un trastornoorgánico persistente que cursa con deteriorode la memoria y una o más alteraciones cognoscitivas,del tipo afasia, apraxia, agnosia,alteración de la ejecución (planificación, organización,secuenciación y abstracción) y deteriorosignificativo de la actividad laboral osocial.El deterioro en la comprensión, aprendizajea partir de la experiencia y memorización deexperiencias pasadas, junto con otros déficitsen el control de impulsos, planificación de laconducta, expresión inadecuada de las emociones,etc., van a condicionar las posibilida-210Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

des de recuperación del paciente, ya queaumentan el riesgo de recaída.5. DIAGNÓSTICO DE LOS TRATORNOSPSIQUIÁTRICOS ASOCIADOS AL ALCO-HOLISMOSchuckit (11) aconseja efectuar un análisiscronológico retrospectivo desde la infancia yprecisar la edad de (1) inicio del abuso odependencia del alcohol (2) períodos de abstinenciade varios meses (o años) (3) inicio detrastornos psiquiátricos mayores (no de síntomaspsiquiátricos aislados).Si los síndromes psiquiátricos no precedieronel inicio de la dependencia o abuso dealcohol o no persistieron durante más de 4semanas de abstención continuada, nos indicaque el alcoholismo es el problema mayor yque los síndromes psiquiátricos asociados,aunque pueden ser importantes, son transitoriosy se pueden considerar “inducidos” por laintoxicación o por la abstinencia del alcohol.El alcoholismo primario es un trastornomental que tiene una evolución espontáneapredictible que se conoce como historia naturaldel alcoholismo, de manera que determinadasseñales suelen aparecer a una edaddeterminada:13-15 años: inicio del consumo de alcohol15-17 años: primera intoxicación alcohólicaaguda16-22 años: primer problema relacionadocon el alcohol25-40 años: inicio de la dependencia delalcohol, marcado por gravesdificultades relacionadas con elconsumo excesivo de alcohol,como:–ruptura de una relación significativa–detención por conducir embriagado–evidencia de abstinencia delalcohol–advertencia por un médicoque el alcohol perjudica susalud–interferencia significativa conel funcionamiento laboral oacadémico.Esta progresión cronológica nos puedeayudar en el diagnóstico diferencial del alcoholismoprimario, siempre que tengamos encuenta que los episodios de consumo excesivose pueden alternar con otros episodiostransitorios de abstención continuada o deconsumo moderado, de pocas semanas omeses de duración, pero que a la larga van aconducir a la recaída en el consumo excesivo.El A.S.I. (“Addiction Severity Index”) es uninstrumento diagnóstico que nos permiteevaluar la severidad de la dependencia, obteniendoun perfil de su funcionamiento endiversas áreas: estado médico general, situaciónlaboral, consumo de drogas, consumode alcohol, situación legal, relaciones personales,adaptación familiar y estado psicológico(34). Su repetición, unos meses después,permite comprobar los progresos en lasdiversas áreas, además de los cambios en elconsumo de las diversas sustancias.Se trata de una medición objetiva de losprogresos del paciente, que nos permiteobtener conclusiones, cuando parece que nomejora, y comprobar si ya ha empezado aprogresar en su recuperación. Una preguntaque, por otro lado, nos hacen siempre susfamiliares y para responder a la cual necesitamosuna evaluación polidimensional, que notenga únicamente en cuenta el consumo desustancias o las alteraciones conductualesdel paciente, sino también otros aspectos desu adaptación, estado médico y psicológico,bienestar personal, etc. Además se van atener en cuenta las incidencias en su evolución,como pueden ser su asistencia a lasactividades terapéuticas programadas, elgrado de cumplimiento de la medicación ylos acontecimientos no deseados, comoseparación de la pareja, detención por la policía,etc.Casas, M.; Guardia, J. 211

5.1. Diagnóstico diferencialCuando el paciente presenta antecedentesde traumatismo cráneo-encefálico o pérdidade conocimiento post-traumática, convienehacer además una exploración electroencefalográfica,alguna exploración de neuroimagen(estructural o funcional) y una evaluación neuropsicológicao del posible deterioro cognitivo.Algunos trastornos de personalidad puedenser de etiología orgánica.El trastorno orgánico de personalidad puedeser secundario a una etiología traumática,infecciosa, vascular, etc. Cursa con alteracionesemocionales (labilidad emocional, euforiasuperficial e injustificada, cambios rápidos dehumor hacia la irritabilidad, ira y agresividad; obien síntomas de apatía y abulia. Una toma dedecisiones impulsiva, sin tener en consideraciónlas posibles consecuencias, que le lleva acometer actos antisociales. Suspicacia, ideaciónparanoide o preocupación excesiva porun tema abstracto. Alteraciones del lenguajedel tipo circunstancialidad, sobre-inclusividad,pegajosidad, hipergrafía, etc. Disminución dela sexualidad o cambio del objeto de preferenciasexual. Incluye el síndrome del lóbulo frontal,trastorno de personalidad de la epilepsialímbica y personalidad orgánica pseudopsicopática(35).El trastorno de personalidad antisocial(TPAS), la esquizofrenia y el trastorno bipolarI suelen aparecer antes del inicio del alcoholismoy suelen ser verdaderos trastornoscomórbidos.La presencia de un trastorno psiquiátricomayor independiente, como TPAS, esquizofreniao trastorno bipolar I, va a imponer elcurso característico de dichos trastornos psiquiátricosy va a empeorar el pronóstico delalcoholismo, al igual que también lo hace elabuso de otras sustancias psicotrópicas.6. TRATAMIENTO DE LA PATOLOGÍA PSI-QUIÁTRICA ASOCIADA AL ALCOHOLISMOLos objetivos del tratamiento de los trastornosduales son básicamente conseguir la retiradadel alcohol y las demás sustancias, juntocon la estabilización de los demás trastornosmédicos y psiquiátricos.Se pueden producir situaciones de riesgoelevado que requieren tratamiento inmediatoy conviene discriminar si la urgencia es prioritariamentemédica, psiquiátrica o de ambaspatologías a la vez. Las situaciones de riesgoelevado psiquiátrico son aquellas en que lapersona puede poner en peligro su propiavida o la de los demás, debido a su conductaviolenta e impulsiva, que puede convertirseen extremadamente peligrosa cuando elpaciente se encuentra intoxicado.El objetivo inicial es el de estabilizar la crisisaguda, lo cual puede requerir la hospitalizaciónpsiquiátrica involuntaria. Por otro lado,las emergencias sociales como quedarse sinhogar, victimización o no poder atender lasnecesidades básicas, requieren una intervenciónsocial urgente. Las necesidades biopsico-socialesdeberían ser abordadas demanera global.El programa de tratamiento debería estarfundamentado en una buena relación terapéutica.La intervención psicoterapéutica inicialse orienta hacia persuadir y motivar alpaciente para que se implique y comprometacon el programa. El terapeuta tendrá queexplorar y averiguar lo que el paciente deseay necesita.Resulta imprescindible un programa integradoen el que un único equipo especializado,tanto en drogodependencias como ensalud mental, atienda simultáneamente todala patología mental del paciente, tanto desdeel punto de vista farmacoterapéutico, comopsicoterapéutico, como su integración familiary socio-ocupacional (36).Tanto los abordajes breves e intensivos,como los abordajes disociados en dos redesde atención especializada, están condenadosal fracaso terapéutico. El paciente dualrequiere un proceso terapéutico que va adurar varios meses, antes de que consigaestabilizarse y puede ser perjudicado por ladisparidad entre los enfoques diagnósticos yterapéuticos de los profesionales que le212Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

atienden en un centro de salud mental y losque le atienden en el centro de drogodependencias.Un único equipo de profesionales bienentrenados, tanto en conductas adictivascomo en salud mental, cuya intervención seaintegrada, no de tipo secuencial ni tampocoen paralelo; que sea sensible a las particularidadesculturales, étnicas, de nacionalidad,religión y espiritualidad de cada paciente, sonlas cualidades que pueden ofrecer un mayorrendimiento terapéutico.Además de un intensa formación, el equiporequiere supervisión continuada, como algohabitual, no solamente en los momentos decrisis del equipo, sino precisamente con lafinalidad de prevenir dichas crisis. Por otrolado, dicho equipo tendrá que desarrollar supropia filosofía, teniendo en cuenta unosvalores y objetivos que mejoren su cohesióninterna.La recuperación es un proceso lento, quecursa con etapas de remisión, que se alternancon múltiples episodios de crisis o recaídas.El paciente requiere reevaluación periódicay cambios en el plan terapéutico, amedida que se van descifrando, con suayuda, las claves de su compleja problemática.El proceso de recuperación se podríacomparar con el de atravesar un laberinto. Elprofesional ya lo ha recorrido con otrospacientes pero cada vez es un poco diferente.Sabemos a dónde queremos llegar perono por dónde tendremos que pasar esta vez.Son las decisiones que el paciente va atomar, de manera consecutiva, las que nosvan a llevar por nuevos y desconocidos itinerarios.Sólo la intuición del profesional, que yaha conseguido encontrar la salida al laberinto,en anteriores ocasiones, permitirá superar lassituaciones decisivas. De lo contrario podemosentrar en una situación de atasco o desorientación,como si fueramos dando vueltasen círculo, en un sector limitado, repitiendode manera estereotipada decisiones erróneas,que suelen llevar al paciente a la recaída oa la reagudización de su psicopatología.Resulta necesario disponer de una unidadde intervención en crisis, que atienda alpaciente y sus familiares afectados, a cualquierhora del día o de la noche y que puedaofrecer hospitalización inmediata al paciente,incluso en contra de su voluntad y con autorizaciónjudicial, cuando el paciente presenteuna descompensación psicótica, suicida o seencuentre gravemente intoxicado y corra elriesgo de accidente, victimización o abuso delas personas más cercanas.El paciente con patología dual requiere unabordaje conductual y psicoeducativo, perono psicodinámico. El abordaje psicoterapéuticoconfrontativo va a aumentar la defensividaddel paciente y los intentos de facilitar suintrospección van a producirle un intensomalestar emocional que puede disparar unestado de “craving” de beber o tomar otrasdrogas o medicación tranquilizante.Los objetivos de la prevención de recaídasson la detección de los signos de recaída, laidentificación de las causas de la recaída y eldesarrollo de estrategias de intervenciónespecífica, para interrumpir el proceso derecaída. Las experiencias estresantes habituales,que no suelen alterar el funcionamientode una persona saludable, pueden tenerun intenso impacto en el paciente con diagnósticodual y pueden llevarle a la recaída.Las determinaciones de sustancias en laorina, el test de alcohol en el aire espirado ylos marcadores biológicos de consumo excesivode alcohol permiten monitorizar el posibleconsumo de sustancias del paciente. Ladeterminación de niveles plasmáticos de fármacospermite conocer su cumplimientoterapéutico y si los niveles del fármaco sonlos más apropiados.El aprendizaje de técnicas de relajación,meditación, biofeedbak, prevención de recaídasy ejercicio físico moderado, permiten unareducción progresiva de la medicación.El paciente y sus familiares necesitan informacióne intercambiar experiencias con otrospacientes y familiares, acerca del tratamiento.La necesidad de tomar medicación, susefectos terapéuticos esperables, los posiblesefectos adversos, el tiempo aproximado quetendrá que tomar cada fármaco, las decisio-Casas, M.; Guardia, J. 213

nes de instaurar o retirar el medicamento, losfármacos con mayor o menor potencial adictivo,los efectos del consumo de alcohol o drogas,asociado a determinados medicamentos(riesgo de sobredosis, accidentes, lesiones,etc.).El consentimiento informado conviene utilizarloantes de la prescripción de un fármacopotencialmente peligroso, como el disulfiram,y garantiza que tanto el paciente como susfamiliares han comprendido con detalle lascaracterísticas del fármaco. La dosificaciónideal, para obtener un buen cumplimiento, esla de una vez al día, o mejor todavía, los medicamentosde acción prolongada.La desintoxicación de sustancias, en régimende hospitalización, parcial o completa,permite una más exhaustiva exploración diagnóstica,una mejor supervisión y cumplimientode la medicación, que puede ser monitorizadaademás con mayor precisión, y unaintervención más intensiva, para conseguir latoma de conciencia y la motivación delpaciente, conseguir su compromiso y retenciónen el programa terapéutico y educarlesobre la relación entre el consumo de alcoholy los síntomas psiquiátricos.Dado que el riesgo de suicidio y el de hepatotoxicidadpuede ser especialmente elevadoen los pacientes alcohólicos con patologíadual, conviene supervisar y monitorizar intensivamentela medicación que toman.El tratamiento ambulatorio convencionalsuele ser insuficiente para el tratamiento dela patología dual. Se requiere la hospitalizacióncompleta inicial para efectuar una completaevaluación diagnóstica, el tratamientode desintoxicación de alcohol y otras drogasy el inicio de tratamiento y estabilización de lapatología psiquiátrica. Posteriormente a lahospitalización completa conviene que elpaciente pase por una hospitalización parcialo por un medio residencial, tipo comunidadterapéutica, para conseguir la estabilizacióncompleta de la psicopatología y la reduccióno abandono estables del consumo de alcoholy otras drogas. Posteriormente se podríapasar a un seguimiento intensivo individual,grupal y familiar, junto con determinacionesfrecuentes de drogas en orina, cobertura psicofarmacológica(no adictiva), técnicas cognitivo-conductuales,grupos de prevención derecaídas y grupos con los familiares.Se trata de un abordaje a largo plazo y poretapas, que debe durar años, mas que semanaso meses y conviene utilizar intervencionesmotivacionales previamente a las intervencionesorientadas hacia la abstinencia. Sehan propuesto cuatro etapas que tienen unacierta superposición:1. Compromiso: desarrollar relaciones deconfianza o una alianza de trabajo.2. Persuasión: ayudar al paciente a percibiry reconocer las consecuencias adversasdel consumo de sustancias y desarrollarsu motivación hacia la recuperación.3. Tratamiento activo: ayudarle a conseguirla remisión estable, bien sea medianteconsumo controlado o bien medianteabstención continuada, que sería lamejor opción.4. Prevención de recaídas: ayudarle a mantenerseen remisión estable.Es preferible trabajar con el paciente en suambiente natural y si acaso recurrir al ingresobreve, en unidades de desintoxicación, locual va a facilitar el diagnóstico, el desarrollode una relación terapéutica y el inicio de latarea de motivación del paciente; para pasardespués a la hospitalización parcial, que contribuyaa consolidar tanto el compromiso delpaciente como su persuasión y toma de concienciadel problema.El número de pacientes en remisión estableva aumentando con el paso de los añosde tratamiento y aproximadamente el 50%consiguen la abstención continuada cuandollevan unos tres años de tratamiento (32).6.1. Farmacoterapia del alcoholismo asociadoa patología psiquiátricaAlgunos medicamentos tienen un ciertoefecto reforzador, que no tendría mayorimportancia en una persona sana pero quepuede resultar decisivo para que un paciente214Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

drogodependiente haga un mal uso, abuso odesarrolle tolerancia, dependencia, y abstinenciao sobredosis de dicho fármaco.Es comprensible que esto suceda con losfármacos psicoestimulantes (anfetaminas,metilfenidato) y con los fármacos opiáceos(meperidina, morfina, codeína), pero paramuchos profesionales resulta desconocido einesperado que un paciente con un trastornodual desarrolle abuso o dependencia de fármacohipno-sedativos o antiparkinsonianos.Las benzodiazepinas son fármacos psicoactivos,que inducen refuerzo conductual, tolerancia,abstinencia y tienen potencial deabuso. Sobretodo entre los pacientes drogodependientes,que pueden tener una respuestadiferente al resto de la población, tanto alalcohol como a las benzodiazepinas (36).Cuando se trata de un paciente depresivopsicótico o esquizofrénico descompensado,se requiere la administración rápida y a dosiselevadas de psicofármacos, en régimen dehospitalización, para evitar auto o heteroagresiones;siempre acompañado del tratamientode desintoxicación apropiado, en funciónde las diversas sustancias que toma elpaciente. Sin embargo, una vez superada laintervención en crisis o cuando se presentenotros trastornos psiquiátricos, de menorseveridad, es preferible recurrir a fármacosque no sean psicoactivos, ni reforzadores dela conducta de auto-administración, comobuspirona, beta-bloqueantes, antidopaminérgicosy eutimizantes.Una vez superada la primera etapa de desintoxicación,es preferible no prescribir benzodiazepinas(BZD) e intentar retirarlas conuna pauta muy lentamente decreciente,cuando el paciente se ha convertido ya enabusador o dependiente. Las benzodiazepinasde vida media corta, como alprazolam olorazepam, pueden ser sustituídas por otrasde vida media más prolongada, como clonazepam,clorazepato o bromazepam, y retiradasprogresivamente.Tanto Imipramina como Desipramina handemostrado su eficacia para el tratamientode de pacientes alcohólicos que presentandepresión, pero los antidepresivos tricíclicospresentan un peligroso potencial de sobredosisletal en los alcohólicos deprimidos, por elriesgo de inducir arritmias cardíacas, que sepuede evitar utilizando inhibidores selectivosde recaptación de monoaminas (serotonina ynoradrenalina). Los inhibidores de la monoamino-oxidasa(IMAO) están contraindicadosen los pacientes alcohólicosLos inhibidores selectivos de recaptaciónde serotonina han demostrado ser eficacespara reducir tanto los síntomas depresivoscomo la conducta de beber en exceso en losalcohólicos deprimidos.El trastorno bipolar parece tener una mejorrespuesta a los eutimizantes del grupo de losanticonvulsivantes, como valproato o carbamazepinay una menor respuesta al Litio, queademás tiene una mayor potencial tóxico ensobredosis.Buspirona ha demostrado mejorar la retenciónen tratamiento y disminuir la frecuenciade consumo de alcohol, en pacientes conelevados niveles de ansiedad. Además, carecede potencial adictivo y no tiene efectosdepresores sinérgicos, cuando se asocia alconsumo de alcohol. Sus inconvenientespueden ser la latencia de la respuesta terapéuticaansiolítica, entorno a las 2 semanas,la necesidad de dosis más elevadas en lospacientes alcohólicos (entorno a los 60mg/día) y la tendencia a un bajo cumplimientode la pauta prescrita (8). El entrenamientoen relajación, la práctica de ejercicio físicomoderado y los cuidados higiénico-dietéticospueden contribuir a mejorar tanto la ansiedad,como el sueño, como el estado deánimo, de manera significativa, en el pacientealcohólico en recuperación.Los beta-bloqueantes, como propanolol,pueden atenuar las descargas adrenérgicasde las crisis de angustia, bloqueando el componentesomático de la ansiedad. Tambiénpueden disminuir el temblor y la inquietud.No son fármacos psicoactivos, no tienenefectos reforzadores y no alteran el ánimo.Dado que desarrollan tolerancia, pierden eficaciacon su administración continuada, porlo que se recomienda utilizarlos para prevenirCasas, M.; Guardia, J. 215

determinadas situaciones que el pacienteanticipe que pueden ser angustiosas, duranteun episodio de ansiedad o en la etapa final dela retirada de BZD, para combatir síntomascomo temblor, taquicardia, angustia, etc.Descartando siempre previamente sus posiblescontraindicaciones, como las crisisasmáticas o bradicardia.Los antihistamínicos, como difenhidramina,doxilamina, hidroxicina, etc., pueden ser utilizadoscomo hipno-inductores, aprovechandosus efectos sedativos, pero el rápido desarrollode tolerancia reduce su eficacia a largoplazo, por lo que es preferible reservarlospara cuando se retiran la BZD hipno-inductoras,durante un tiempo limitado y pasar despuésa su utilización opcional, no diaria.Los antipsicóticos atípicos, como olanzapinao quetiapina y los antidopaminérgicossedativos, que inducen pocos efectos extrapiramidales(tiapride, tioridazina, etc.) puedenser utilizados también como inductores delsueño y pueden mejorar la disforia, paranoidismo,hostilidad interpersonal, control deimpulsos, inestabilidad emocional, ansiedad ysomatizaciones. Además podrían tener uncierto efecto anti-craving y reducir el riesgode conductas impulsivas que pueden conducira la recaída.Los eutimizantes del tipo anticomiciales(valproato, carbamazepina, topiramato, gabapentina,etc.) pueden estabilizar el estado deánimo del paciente y permiten prescindirincluso de la utilización de otros fármacoscomo antidepresivos, en pacientes cuyosestados de estrés, conflico interpersonal,malestar emocional o craving, induzcan alteracionestransitorias del estado de ánimo.Además, podrían atenuar los síntomas de“flashback” relacionados con el consumo dedrogas o con el trastorno de estrés postraumáticoy tampoco tienen riesgo de abuso odependencia. Los pacientes alcohólicos presentanuna mayor incidencia de traumatismoscráneo-encefálicos que pueden dejarcomo secuela alteraciones comiciales deltipo epilepsia del lóbulo temporal, difícimentedetectables con el electroencefalograma convencional.Cuando las posibles alteracionesemocionales y conductuales del paciente tienenun trasfondo de alteración bioeléctrica,debido a una antigua lesión cerebral, sepuede obtener una buena respuesta terapéuticacon anticomiciales. Dado que el Litio y laCarbamazepina requieren una monitorizaciónfrecuente y conllevan el riesgo de gravesefectos adversos, es preferible utilizar losdemás anticomiciales.El Disulfiram, a dosis de 250 mg/día, cuyaeficacia requiere de una administraciónsupervisada, puede ser una gran ayuda cuandoel paciente presenta comorbilidad psiquiátricao adictiva, se propone no tomar bebidasalcohólicas y siempre que el fármaco consigareforzar dicho propósito. Por otro lado, noparece aumentar significativamente el riesgode empeoramiento de la sintomatología delpaciente psicótico ni el de interacciones conlos psicofármacos (37). Además, algunosestudios han evaluado su posible utilidadterapéutica cuando el paciente presenta unadependencia asociada de cocaína o cuandose encuentra en programa de mantenimientocon metadona.Naltrexona y acamprosato son fármacosque pueden reducir el consumo de alcohol, lapérdida de control tras un consumo inicial y,en ocasiones, incluso el deseo de beber (38).6.2. Otras estrategias terapéuticasLa monitorización de los niveles plasmáticosde los psicofármacos administradospuede ser una buena medida para comprobarel cumplimiento terapéutico, por parte delpaciente, verificar si los niveles plasmáticosson terapéuticos a las dosis habituales, obien si va a requirir dosis mayores que lashabituales para obtener niveles plasmáticosrealmente terapéuticos; o también vigilar queniveles plasmáticos excesivamente elevadospudieran ocasionar efectos adversos.Las determinaciones periódicas de etanol,benzodiazepinas y otras drogas en la orina,así como la determinación de etanol en elaire espirado (alcotest) nos permiten conocerla intensidad y frecuencia del consumo de216Patología psiquiátrica asociada al alcoholismo

sustancias por parte del paciente, durante surecuperación.La psicoterapia cognitivo-conductual hademostrado su eficacia para el tratamiento,tanto del alcoholismo, como para la depresión,fobias, angustia, trastorno obsesivocompulsivo,etc. La terapia conductual dialécticapodría ser eficaz para el tratamiento deltrastorno límite de personalidad. En general,la sinergia entre dichas psicoterapias especializadasy la fármacoterapia consiguen mejoresresultados que cada una de ellas porseparado.La psicoterapia individual y grupal, orientadashacia la reducción del consumo de sustanciasy, si es posible, su total abstinencia,estará orientada hacia la prevención de recaídasy la intervención en crisis, cuando se produzcadicha recaída, con la finalidad de evitarque arrastre al paciente a un episodio deauto-destrucción o al abandono del programaterapéutico. La colaboración con los familiarespuede resultar decisiva para prevenirrecaídas o cuando menos, detectarlas precozmentey minimizar sus consecuenciasdestructivas. Los grupos con familiares puedenser de utilidad para mejorar la comunicacióncon el paciente, cambiar dinámicas familiarespatológicas y diseñar un plan detratamiento de cara al alta del paciente hospitalizado(39).7. CONCLUSIONESAproximadamente el 50 % de pacientescon enfermedades mentales graves, talescomo esquizofrenia o trastorno bipolar, desarrollanun trastorno por abuso de sustancias,a lo largo de su vida. Esta tasa es probablementemás elevada entre los jóvenes conantecedentes de violencia o que duermen enla calle y entre los pacientes atendidos enservicios de urgencias.Suelen presentar además una pobre adaptaciónen diversas áreas de su funcionamiento,resultados de tratamiento desfavorables eincidencias como quedarse sin hogar, hospitalizacioneso ingresos en prisión.Con frecuencia, el consumo perjudicial o elabuso de sustancias, pasa desapercibido alos cínicos que trabajan en salud mental. Losprocedimientos estandarizados de cribaje yevaluación diagnóstica dual, podrían mejorareste problema.Para optimizar el rendimiento terapéuticoconvendría hacer una planificación apropiadadel tratamiento, tanto del abuso de sustanciascomo de la comorbilidad psiquiátrica. Laintervención terapéutica debería ser efectuadapor profesionales expertos en patologíadual y en el marco de una unidad especializadaen el abordaje de dichas patologías, quepueda integrar el tratamiento del trastornomental grave, con el del abuso de sustanciasy siempre a largo plazo.8. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS(1) WOODY G: The challenge of dual diagnosis.Alcohol Health & Research World 1996; 20: 76-80.(2) REGIER DA; FARMER MA; RAE DS; LOCKE BZ;KEITH SJ; JUDD LL; GOODWIN FK: Comorbidityof mental disorder with alcohol mandother drug abuse. Results from the epidemiologiccatchment area (ECA) study. JAMA 1990;264:2511-2518.(3) KESSLER RC; McGONAGLE KA; ZHAO S; NEL-SON CB; HIGES m; ESHLEMAN S; WITT-CHENHU; KENDLER KS: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatricdisorders in the United States. Arch. Gen.Psychiatry 1994; 51:8-19.(4) HELZER JE; PRYZBECK TR: The co-occurenceof alcoholism with other psychiatric disordersin the general population and its impact on treatment.J. Stud. Alcohol, 1988; 49: 219-224.(5) KUSHNER MG; SHER KJ; ERICKSON DJ: Prospectiveanalysis of the relation between DSM-III anxiety disorders and alcohol use disorders.Am. J. Psychiatry 1999; 156:723-732.(6) DRIESSEN M,; VELTRUP C; WETTERLING T;JOHN U; DILLING H: Axis I and Axis II comorbidityin alcohol dependence and the two typesCasas, M.; Guardia, J. 217

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Patología familiar y violencia domésticaGARCÍA MÁS, M. P.Socióloga. Vocal de Socidrogalcohol.Enviar correspondencia a: Mary-Pepa García Más. Paseo del Pinar, 43, Bloque 20, 2º derecha. 28230 Madrid. España.Telf. 91 5688626. E-mail: pegama@jet.esRESUMENSe abordan las relaciones disfuncionales y psicopatológicasnacidas como consecuencia de un consumoexcesivo de alcohol por alguno de los miembros de launidad familiar, su incidencia en los malos tratos,incluidos los aspectos referentes a los hijos de alcohólicos,a través de la literatura científica nacional o internacionaly de investigaciones empíricas de carácterdescriptivo. En este sentido, los datos publicados ratificanla relevancia otorgada a la estrecha relación entreel consumo de alcohol y los desajustes familiaresindependientemente de quien sea el enfermo alcohólico.Se constata la existencia de porcentajes muy significativosde víctimas de malos tratos que atribuyenel consumo abusivo de alcohol de sus parejas, comola causa principal de sus conductas violentas.A pesar de la importancia que reviste la influenciade los antecedentes familiares de alcoholismo ymalos tratos en los hijos de alcohólicos con las lógicasrepercusiones en los factores psicopatológicos,inseguridad, ansiedad y fracaso escolar, las investigacionesmás recientes reflejan una fuerte controversiasobre las consecuencias hereditarias de la ingesta debebidas alcohólicas. Las acciones a fomentar enmayor medida, se centran en la capacidad educativade los padres y el modo de educar, de manera que serefuerce el alcance de los factores de protección delos hijos ante la predisposición genética y mimetismode la dependencia etílica de alguno de sus progenitores,defendiendo la transmisión ambiental y educacionalen el hecho de beber de su descendencia, y en elretraso de la edad de iniciación.Palabras clave: Familia, alcohol, hijos, alcoholismo,violencia doméstica, prevención.SUMMARYThis article approaches the psychopathologist anddysfunctional relations derived from the excessivealcohol consumption by some members of the family,its incidence in the domestic violence, including theaspects related to the children of alcoholics throughthe national and international scientific literature, aswell as descriptive and empiric researches in thisfield. In this sense, the data published confirm theclose relationship existing between alcoholconsumption and family disorders, regardless of whois the person suffering alcoholism. Evidence showthat a significant percentage of victims of domesticviolence associate this kind of conduct of theirpartners with heavy alcohol consumption.Notwithstanding the fact that the alcoholic anddomestic violence family background of the childrenof an alcoholic is directly associated with potentiallyserious psychopathologic factors as insecurity,anxiety disorders and failure in school, recentresearches show a strong controversy regarding thehereditary consequences that may arise as a result ofan excessive alcohol abuse. The measures takenshould focus on the parents educational capacity aswell as on the way they educate their children, inorder to reinforce the children protectionism factorswith regard to the genetic predisposition and mimicryof dependency to alcohol of some of theirprogenitors, defending the environmental andeducational transmission in the fact of being broughtup in an alcoholic household, and in the retard of theinitiation age.Key words: Family, alcohol, children, alcoholism,domestic violence, prevention.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 221

INTRODUCCIÓNConocer el nivel de evolución de la problemáticafamiliar en casos con algúnmiembro alcohólico y sus repercusionesen la descendencia, así como el grado deincidencia del abuso de alcohol en la violenciadoméstica, se ha convertido en la actualidaden una necesidad imprescindible para llevar acabo políticas preventivas sobre la materia.Entran en juego factores de riesgo de índolecultural, asistencial y jurídico relacionadoscon la conducta de los individuos agresores,al depender el consumo de alcohol no sólode la influencia de su entorno social másinmediato, sino también de la permisividadsocial del acto de beber y del sistema devalores de la sociedad donde están inmersos.Alrededor del alcohol se han ido creandofalsas creencias que a menudo han facilitadosu consumo. Algunas están tan arraigadas enla mentalidad general que han pasado a formarparte de nuestra cultura popular. La culturadel alcohol se transmite en las creenciassociales que se introducen en el proceso desocialización. Antes de beber ya se tienenunas ideas preconcebidas y estructuradasacerca de sus efectos. En concreto, esperar apriori del alcohol más efectos positivos quenegativos, va a ser uno de los factores quedesencadenará el inicio de su dependencia.Los tópicos no hacen sino aumentar su consumo.El análisis de las directrices vertidas en elInforme de la Dirección General V de la ComisiónEuropea expuesto por García Barrachina(1), muestra las conclusiones de diversosautores (2) acerca de la existencia de trestipos de conductas que pueden desencadenaraspectos negativos para el bebedor y sufamilia: la intoxicación, el consumo excesivoregular y la dependencia en sentido estricto,matizando paralelamente las repercusionesdel consumo de bebidas alcohólicas en distintospaíses. Así encontramos en los paísesnórdicos, la prevalencia de las intoxicacionesagudas; y el consumo abusivo y prolongadode alcohol, en Francia y España.En España, Ortiz González (3) realizó en1997 un informe para la Oficina del Defensordel Pueblo en el que se ponía de manifiesto,cómo la mitad de las víctimas de malos tratosatribuían al alcohol, la causa principal de laviolencia sufrida, seguida por las otras drogaso la combinación de ambas, a las que se uníael carácter violento del agresor, manifestadoen uno de cada diez casos denunciados.Resultados que junto a los obtenidos en lainvestigación “Evolución e intervención en laviolencia familiar y alcoholismo” (4) aplicada amujeres residentes en los centros de acogida(N=354) y a las que acuden a las asociacionesde ex –alcohólicos rehabilitados (N=185),rompen el estereotipo establecido sobre elbinomio violencia-personalidad agresiva, alpermitir poner de relieve, la existencia de unnúmero mayor de parejas de las mujeres víctimasde malos tratos residentes en los centrosde acogida, a quienes se les atribuía suconsumo abusivo de alcohol como la causaprincipal de sus conductas violentas. Frente alo anterior, se detectó un porcentaje minoritariode varones, a quienes por el contrario, seles atribuyó la personalidad violenta, como elmotivo de las agresiones hacia sus parejas.Aun así, debido a la complejidad de lassituaciones de violencia, existen casos en losque estas conductas se producen en progenitoreso parejas consuman o no bebidasalcohólicas. Estos datos confirman la presenciade cónyuges o compañeros sentimentalesrehabilitados, es decir, que han dejado debeber; y que mantienen reiteradas conductasviolentas hacia sus mujeres, y en mayormedida, cuando sus convivientes son abstemios.En estos ex-alcohólicos prevalece sucarácter violento, derivado de patologías psiquiátricasfundamentadas en una marcadafalta de confianza en sí mismos y, con menorfrecuencia, en síntomas depresivos o trastornosde ansiedad.En el caso de admitir la existencia de antecedentesde malos tratos o alcoholismo, seconfirma por parte de las mujeres de los doscolectivos entrevistados, el protagonismo dela figura paterna como la persona que en sufamilia de origen bebía en exceso, principal-222Patología familiar y violencia doméstica

mente, en mujeres residentes en los centrosde acogida pertenecientes a cohortes deedad intermedia, de 35 a 45 años. Cuandohan padecido malos tratos, sus edades oscilanentre los 25 a 35 años. Colectivo éste últimoque une a la figura de un padre alcohólico,la presencia de un marido o ex –maridocon graves episodios de embriaguez.De esta manera queda patente el abuso depoder en el entorno familiar más próximo dela mujer así como la estrecha relación entre lapresencia de un padre violento o alcohólico,con la habituación de conductas agresivas y elconsumo de alcohol, por parte de su pareja enla familia creada. Aunque no en todos loscasos, se refleja un comportamiento similaral del padre, en el marido o compañero.La gravedad de los problemas familiares seintensifica cuando se da en el hogar, unadependencia a las bebidas alcohólicas porparte de ambos cónyuges. La mayoría deestos casos proceden de las mujeres entrevistadasen las asociaciones de ex –alcohólicosrehabilitados, quienes apuntan como unode los motivos más señalados por el que suscónyuges o compañeros iniciaron las conductasviolentas, su propio consumo con valorescuantitativos similares a los de sus parejas.En este sentido, gracias a los datos publicadosen la literatura internacional, por Permanen(5) y Roizen et al (6) entre otros, se hapodido apreciar la relevancia otorgada al consumode alcohol por parte de uno o amboscónyuges como factor de vulnerabilidad relacionadocon la violencia doméstica.Estudios de carácter epidemiológico comolos de Brown (7) y Wetzel (8) sobre la patologíapsiquiátrica femenina pusieron en evidencia,que, en la mayoría de los casos, las mujeresde enfermos alcohólicos suelen llegar alconsumo excesivo de bebidas alcohólicascomo modo de afrontar situaciones conflictivasy abusos físicos y psicológicos. Todo ellounido a la aparición de trastornos depresivosy de ansiedad, baja estima y sentimientos deculpabilidad por la adicción de sus parejas. Lamujer del enfermo alcohólico, se encuentrabajo una gran presión psicológica facilitadorade dichos trastornos por los que según Bourgeoiset al (9) utiliza el alcohol como unmedio de control del consumo de su maridoo compañero.Este indicador ha sido definido como unode los principales factores de riesgo por profesionalescomo Lloret Irles (10), que apuntala existencia de multitud de casos en los que“la dependencia a las bebidas alcohólicas dealguno de los cónyuges está mediatizada porla conducta del otro, por las actitudes quegenera, por las contingencias que emplea opor las circunstancias que los rodea”. En estesentido señala que “el alcoholismo, no sólodebe ser considerado una enfermedad por elriesgo que supone para quien la padece, sinocomo situación de conflicto y victimaciónpara quienes conviven con el afectado, esencialmente,su pareja”.En España, un trabajo retrospectivo deAvila (11) con mujeres que fueron atendidasen la Unidad de Alcoholismo y Toxicomaníasde Salamanca entre 1985 y 1986, ponía derelieve cómo entre las manifestaciones clínicastanto somáticas, familiares y socialesderivadas de un consumo excesivo de alcoholdestacaban las pertenecientes al ambientefamiliar. Era significativo que las mujeresque padecieron deprivación familiar en lainfancia así como las que estaban casadascon un enfermo mental, presentaran unamayor precocidad en el inicio de la dependenciaetílica. Además, las mujeres que poseíanpadres con antecedentes psíquicos, iniciaronmuy jóvenes el consumo de alcohol al igualque las que tenían antecedentes psicopatológicospersonales y estaban casadas con maridosalcohólicos, con más de la cuarta partede casos relacionados con malos tratos.Análisis epidemiológicos y revisiones dehistoriales de accidentes y de pacientesingresados en los servicios de urgencia realizadospor Holt (12) y Permanen (13) coincidíanen señalar un elevado porcentaje de violenciafamiliar estrechamente relacionada conla dependencia alcohólica.De la misma manera, los datos obtenidosde una investigación de Welleman (14) sobreel alcoholismo femenino permitieron demostrarque más de un tercio de alcohólicos enGarcía Más, M. P. 223

tratamiento opinaban que los conflictos en elmatrimonio representaban uno de los principalesproblemas que causa la bebida. Así seevidencia la estrecha relación entre la disociaciónfamiliar motivada por el consumo de alcoholcon los desajustes conyugales, independientementede quien sea el enfermoalcohólico. La incertidumbre y los síntomas deansiedad, son una constante en las relacionesfamiliares, precisamente, por la imprevisibilidadde la conducta del cónyuge bebedor.Los ataques de violencia y agresividad, enun número considerable de casos respondena mecanismo de liberación provocados poruna embriaguez crónica. De acuerdo con estahipótesis, el alcohol debilita los mecanismoscerebrales o facilita las conductas impulsivas,incluidos los malos tratos. En este sentido,Santo Domingo (15), indicaba que la violenciarelacionada con el alcohol se produce en sumayor parte a través de la patología psiquiátricay las alteraciones directas o indirectasque ésta produce.Así mismo, un estudio descriptivo transversalrealizado por Martín Centeno (16), relativoa conductas violentas y trastornos de personalidaden pacientes alcohólicos, señalaba lafrecuente asociación a la dependencia etílicaen un 90%, y a la violencia familiar en un81% de los casos. La mitad de la muestrareconocía haber ejercido violencia física enalguna ocasión contra algún familiar, con unaprevalencia de trastornos de personalidadasociados de un 20%. Así llegamos a la conclusiónde que en la mayoría de los pacientesalcohólicos existen conductas violentas centradasen el ámbito familiar y que en un 30%de casos éstas llegan a ser extremadamenteagresivas. Según el tipo de violencia, un 27%reconocía la existencia de abusos físicos frentea un 90% de agresiones verbales queincluía la violencia psicológica con un porcentajedel 40%. La prevalencia de trastornos depersonalidad asociados constituía el 20%.En esta misma línea de análisis, Sarausa(17) con datos del Servicio de Violencia Familiardel País Vasco, apreció cómo las mujeresque asistieron a tratamiento habían sufridoindistintamente agresiones físicas y psicológicasen forma de insultos, humillaciones etc,que son en opinión de estos autores máscrueles y negativas, sobre todo, si se tieneen cuenta la duración de estas conductas, iniciadasnormalmente en la época del noviazgoo en el primer año de matrimonio y que seprolongan en la mayoría de las ocasionesdurante más de cinco años.La relevancia que reviste la violencia psicológicaha sido señalada por Luna Maldonado(18), llamando la atención sobre el hecho deque, “actualmente, hay una tendencia a reducirel problema de la violencia sólo a su formafísica, es decir, a los malos tratos de obra,olvidando que en la mayoría de los casos,existe una violencia psíquica que puede ejercerse,y de hecho se ejerce, de forma previa,y cuya importancia es capital en la génesis yen el desencadenamiento de las situacioneslímite”.Ambas aportaciones son coincidentes conlos resultados obtenidos de la encuesta decarácter empírico descriptivo anteriormentemencionada “Evaluación e intervención en laviolencia familiar y alcoholismo” (4), donde sepudo comprobar cómo la violencia física seproducía en mayor medida en las mujeresvíctimas de malos tratos residentes en elmomento de realizar las entrevistas en loscentros de acogida, y la violencia psicológica,en las entrevistadas en las asociaciones deex –alcohólicos rehabilitados.La violencia familiar en el ámbito jurídico seha tratado como una manifestación más de ladiferencia por género en las sentencias delos jueces en juzgados o tribunales. En ellosse solicitan eximentes de responsabilidadtotal o parcial, basadas en la consideracióndel agresor como un enfermo con anomalíaspsíquicas, celopatías o síntomas depresivosrelacionados, en mayor o menor medida, conuna intoxicación etílica ocasional, habitual ocrónica. Esta indefensión de la víctima o víctimasha provocado sentimientos de fracasoante el sistema judicial en los casos de malostratos. Hay que tener en cuenta que, si bienes cierto que, los efectos negativos derivadosde los malos tratos no se solucionan exclusivamentecon medidas jurídicas, la violencia224Patología familiar y violencia doméstica

familiar no puede ser considerada como unfenómeno aislado sino relacionada con otrosfactores de riesgo, entre ellos, la incidenciade los episodios de intoxicación etílica de susparejas.Respecto a este tema, un estudio pormenorizadode carácter epidemiológico realizadopor Roizen (19) constataba el consumo dealcohol en el momento de la agresión envarones violentos, observando que ademásde otros delitos, un 57% de hombres y un27% de mujeres, estaban implicados enagresiones maritales. Maika, (20) en un análisisrelativo a la influencia de la ingesta debebidas alcohólicas en el medio judicial,pudieron demostrar que el alcohol se hallabapresente en una quinta parte de la totalidadde los delitosUn análisis de procedimientos judiciales enla provincia de Barcelona realizado por Labarta(21) permitió conocer cómo la mitad de losdelitos que atentan contra la vida se cometenen el ámbito doméstico con una proporciónde hombres que matan a sus parejas de un90%, frente a un 10% de mujeres. Sinembargo, no siempre se asume plenamentela relación entre el consumo abusivo de alcoholy los malos tratos, como es el caso de unestudio de Durán (22) denominado “RespuestaPenal a la Violencia Familiar” para laAsociación de Mujeres Juristas Themis queindicaba que el alcoholismo o la drogadicción,se daba en una de cada cinco agresiones.Es cierto, que científicamente no puedeafirmarse que exista un modelo único de consumopara todos los individuos que incida dela misma manera en el ámbito familiar, incluidoslos malos tratos. El alcohol puede incrementarel riesgo de las conductas violentassólo en ciertos sujetos o subpoblaciones,bajo ciertas circunstancias e influenciassociales y culturales, y a su vez, la agresividady la violencia pueden contribuir al abusodel alcohol.Por ello, ante la multiplicidad de los factoresintervinientes, ningún principio causativoindividual puede interpretarse como válido. Eldeterioro sufrido por el consumo de alcoholen el proceso de socialización, puede, a suvez, conducir a la variación de las conductassociales provocando una reacción excesiva ydesproporcionada a una amenaza percibida.Aun así, no es fácil conocer el número defamilias y miembros del hogar que sufrendependencia a las bebidas alcohólicas, debidoa la tendencia generalizada de ocultaciónde los efectos negativos relacionados con elalcoholismo familiar para, según García Barrachina(1), promover “en consecuencia, loscambios que puedan darse para que unafamilia considere que representa un problema,unido a las dificultades para recoger unainformación fiable y rigurosa sobre dicha problemática”.Muchos son los profesionales que apuntanla importancia de las variables socio-ambientalesentre los factores de riesgo, esencialmente,en lo referente a las alteraciones deconducta y trastornos afectivos. En la décadade los años 90, estudios de carácter experimentalrealizados por Bushman (23), Taylor(24) y Pihl (25), confirman estas puntualizacionesy ponen de manifiesto que “el alcoholincrementa la agresividad y las conductas violentas”,asumiendo de igual forma, “la influenciade los factores personales, sociales yambientales en su aparición”. Una falta decontrol del individuo producido por un consumoabusivo de alcohol, según opinión de Gistafson(26), puede provocar impulsos violentos,una errónea interpretación de loshechos y en consecuencia, el riesgo de existirconductas violentas.Los resultados ambivalentes obtenidos enlos últimos años de otros numerosos estudios,llevan a pensar que la intoxicación etílicade forma aislada no tiene porqué causarnecesariamente violencia. Por ello es precisoabordar otra clase de investigaciones, en lasque los efectos directos del alcohol puedanser comparados con otros factores de riesgoy sus posibles repercusiones sobre lascausas de la agresión debido a que en elfenómeno de la violencia doméstica o malostratos, intervienen diversidad de variables yfactores sociales y familiares. Todos ellosinfluyen e inciden de una u otra manera enlos niveles de conducta según sea elGarcía Más, M. P. 225

momento y el lugar, las distintas circunstancias,la pertenencia a un grupo u otro y lasexpectativas sociales y culturales de cadacontexto social, además de los efectos quecada individuo piense a priori que le puedeofrecer su consumo.INFLUENCIA DEL ALCOHOL EN LA PRO-BLEMÁTICA FAMILIARFrente la diversidad de conflictos que aparecenen la relación familiar, en el análisis delas repercusiones del alcoholismo, cobra unagran importancia la distinción entre la familiade origen y la creada.Una de las características de la familia deorigen es la difícil separación entre los efectoscausados por una posible personalidadanómala o, exclusivamente, por el hábitoalcohólico. En este aspecto, hay que tener encuenta, la tendencia del alcohólico a atribuirsu conducta al ambiente que le rodea y proyectarsus conflictos en las demás personaspresentando una gran precocidad de habituaciónal consumo de bebidas alcohólicas.Dentro de la familia creada, los enfermosalcohólicos atribuyen mayoritariamente suhábito a las difíciles relaciones en su hogar.Sin embargo, esta afirmación corresponde aun falso estereotipo, ya que al producirsegeneralmente el alcoholismo de su parejacon anterioridad al matrimonio, en escasasocasiones, la esposa suele ser la causa de laadicción. Por el contrario, su patología seríamás bien de tipo neurótico y precisaría tratamiento.Hay que buscar en el propio individuosu falta de adaptación, que en definitiva, es laque dificulta conseguir el sostenimiento económicode la familia sin recurrir al alcohol.Estudios como los de Steinglass (27) referidosa la familia alcohólica desde una orientaciónsistémica, confirman que “el estrés queacompaña al alcoholismo, se extiende deforma uniforme a toda la familia, en lugar delimitarse a la persona que bebe o al cónyugeno alcohólico”. De forma paralela, consideranque “determinar el grado de esta repercusiónno es tan simple, al depender básicamentede dos factores: la pauta del consumo de labebida, y de la vulnerabilidad de la familia”.Un análisis pormenorizado realizado porAubrión (28), exponía una clasificación de lapersonalidad de cada uno de los cónyugessegún el rol que ejercen en un ambientedonde se detecta un enfermo alcohólico.Entre ellos definía al denominado “cónyugeinductor”, quien con distintas estrategias facilitala conducta de abuso de alcohol en supareja. Opuesto a este compañero emocionalse encuentra el “cónyuge tipo o cónyugecolaborador” dispuesto a trabajar con elespecialista para contribuir a la resolución dela dependencia. A estos añade una definiciónde subtipos como el “cónyuge condicionado”,que representa en la mayoría de las ocasionesa una mujer, que adopta el papel de justificadoraque disculpa, y se adapta a la situaciónsin plantear crisis o cambios. Tambiénexiste el “cónyuge inadaptado”, “cónyugemasoquista” o “cónyuge beneficiario”, definidoéste último como la persona que no presentaoposición al consumo de alcohol de lapareja, por una serie de motivos personalesque implican un beneficio propio, ya sea ladominación de la pareja o como medio dealejarlo del funcionamiento familiar.”Según Lloret Irles (10) ello quiere decir queel “tipo de relaciones que se establecen enuna pareja cuando aparece un problema deadicción, en este caso el alcoholismo, soncomplejas, aunque dentro de la red de factoresque conforman la etiología de una toxicomanía,la familia sea posiblemente uno de lospilares más importantes”.Una revisión de publicaciones de literaturacientífica internacional de diferentes autores,recogidas por Gómez Sanabria (29) ha mostradodesde la teoría de la codependencia, lasrepercusiones de la adicción en cada uno delos miembros de la unidad familiar. En estesentido, Wegscheider-Cruese (30) en 1984afirma que se trata de una “enfermedad primariaque una vez desencadenada sigue sucurso y afecta a cada miembro de la familiaen cuanto que intentan adaptarse a un siste-226Patología familiar y violencia doméstica

ma familiar enfermo, cuyo objetivo es protegery facilitar las cosas al adicto”.Tales repercusiones, fueron asimismo definidaspor Subby (31) como un “mecanismodesarrollado a partir de una prolongada exposiciónde la dependencia alcohólica unida aun conjunto de reglas represivas que previenenla manifestación abierta de sentimientosy la discusión directa de los problemas personalese interpersonales”. En 1986 Cermack(32) señala un trastorno de personalidad previopadecido por algún o algunos de losmiembros de la familia en interacción con laadicción. Se trata de un trastorno facilitadorde la adicción, provocado y mantenido por laconducta del adicto.Gómez Sanabria (29) verifica que la presenciade una persona adicta en el senofamiliar aporta a los demás miembros unconjunto de dificultades que, en el mejor delos casos, conlleva una pérdida de calidad devida. De forma paralela, señalan que estadefinición se suele convertir “en un eufemismoal constituir la familia, el grupo socialsobre quien recae directamente las consecuenciasmás negativas, que no sólo abarcanaspectos económicos y sociales, sino que seextiende a los ámbitos de la salud psíquica yfísica de cada uno de sus miembros no drogadictos”.Ello no significa que desaparezcan las relacionesafectivas entre sus miembros. A pesarde la crisis de la familia actual, es un hechodemostrado, que ésta representa uno de losvalores afectivos más preciados por la juventuddebido a una mayor tolerancia paterna.No obstante, también es cierto, que cuandohay un enfermo alcohólico, se deteriora lacalidad de la vida familiar. Por esta razón esfrecuente que se dé el fenómeno de la disgregaciónfamiliar debida a que el alcohólicojuega un papel determinante al ser la causa,por un lado, de fallos en los dos cónyuges ypor otro, de provocar un rechazo del hogarpor parte de los hijos, así como una actitudantipadre o padres en la adolescencia.Actualmente está suficientemente demostradoque una de las primeras implicacionesnegativas que plantea la presencia de unenfermo alcohólico son los desajustes familiares.Multitud de trabajos indican las gravesrepercusiones económicas y laborales derivadasde la dependencia alcohólica en el ámbitoprivado del hogar. García Prieto (33) señalaigualmente que el alcoholismo paterno, producedesestructuración familiar, un bajo nivelsocioeconómico o situaciones de marginación.Santo Domingo (15), dentro del marcogeneral de la violencia, definía la dependenciaalcohólica en la familia como un elementoperturbador en la relación de las parejas ydemás miembros familiares. Especialmentecuando la dependencia se refiere al cabezade familia, pues acarrea además de las lógicasalteraciones en la dinámica familiar, lapérdida del puesto de trabajo o disminuciónde la categoría laboral.En el estudio denominado “Evaluación eintervención en la violencia familiar y alcoholismo”,(4) se pudo comprobar como entre losmotivos principales de las agresiones seencuentran los constantes desajustes familiares.En el caso de un progenitor alcohólicoson debidos a una marcada falta de confianzaen sí mismo que conlleva otros factores deriesgo como pueden ser las dificultades económicasy laborales derivadas de la pérdidadel empleo y la desvalorización profesional.Este perfil se da en mayor medida, en mujeresde las generaciones más jóvenes residentesen los centros de acogida. En estoscasos se observa una estrecha relación entreel aumento de la edad y la mayor influenciade los factores psicopatológicos en los que eluso abusivo de alcohol y la salud mental ocupanun lugar relevante, con un incrementoparalelo de ese sentimiento de desconfianzahacia sí mismos y el nivel de consumo.Es en este preciso momento cuando tienelugar la tendencia hacia conductas anómalascausadas por la inmadurez afectiva de loshijos estrechamente relacionada con la degradacióngeneral familiar, y descenso del statussocioeconómico y de la calidad de vida, queincluye el nivel cultural y laboral.De tal modo que la práctica clínica diariarelacionada con el alcoholismo pone de relie-García Más, M. P. 227

ve que, en multitud de casos, estas afirmacionesresponden a ideas preconcebidas yprejuicios que se han venido arrastrandodesde los primeros estudios clínicos, ya queel papel de cualquiera de los dos cónyugespuede ser fundamental en el mantenimientodel problema.En definitiva, la gran capacidad de la familiacomo contexto social primario del individuose demuestra en publicaciones recientesespañolas. Lloret Irles (10) la define como “elelemento central más importante tanto en lainteracción como en la prevención del consumode drogas”. Según este autor “dejandoaparte los factores genéticos, los procesosde socialización familiar son importantes alconstituir la base de predisponentes talescomo las actitudes, la personalidad, el autoconcepto,los valores, y en última instancia,las habilidades de comunicación; ya que larelación entre la familia y el consumo, no selimita a la causalidad ya establecida sino quehay otra vertiente no menos importante quese refiere a la trascendencia de esta patologíaen las interacciones familiares y a lasdinámicas relacionales disfuncionales que secrean debido a este problema”.RELACIONES PARENTALES Y SU INCI-DENCIA EN LOS HIJOS DE ALCOHÓLI-COS: REACCIÓN ANTE LOS MALOS TRA-TOS.Es un hecho admitido internacionalmenteque a lo largo de los años se ha venido experimentandouna evolución significativa acercade las repercusiones del consumo de alcoholen la problemática familiar, donde tradicionalmente,se ha considerado a los hijos de alcohólicoscomo un grupo de alto riesgo para eldesarrollo del alcoholismo. Los varones quemuestran episodios de embriaguez habitualsuelen ser niños que han vivido en unambiente familiar con relaciones disfuncionaleso psicopatológicas nacidas como consecuenciade un consumo de alcohol por algunode sus miembros.En este sentido, a pesar de asumir que losantecedentes familiares de malos tratos yalcoholismo en la familia de origen no debenser considerados como el único factor deriesgo de futuras conductas adictivas y violentasen la edad adulta, en numerososcasos, las estructuras familiares en las quepredominan las relaciones de abuso de podery la presencia de un progenitor alcohólico,convierten a la mujer y los hijos en grupos deriesgo. Existen múltiples hechos que ponenen evidencia la estrecha relación entre la violenciadoméstica y el uso abusivo de bebidasalcohólicas, y las lógicas repercusiones en lossíntomas psicopatológicos de los hijos.Un gran número de jóvenes presentan unuso abusivo de alcohol desde edades muytempranas. Se trata de un aspecto normalmenteasociado a una baja autoestima, problemasfamiliares, actitudes permisivas hacialas drogas, consumo precoz de alcohol ytabaco, escasa participación en el grupo deiguales, predisposición negativa hacia las normassociales y falta de proyectos vitales,entre otros muchos factores de riesgo.La influencia de los antecedentes familiaresderivados de un progenitor alcohólico hasido recogida de forma constante por profesionalesde reconocido prestigio en la materia.En 1970 Bogani (34) observó “la existenciade un 50% de hijos residiendo en Valenciaque bebía vino, revelando que la presencia deun padre o padres alcohólicos, podía derivaren modificaciones y anomalías en la personalidaddel niño/a, convirtiéndoles en bebedoresincipientes”.Alba Chica (35) puso de relieve en 1982cómo la presencia de un padre alcohólico enel hogar, “convertía al niño en asustadizo,temeroso ante sus reacciones, con comportamientosincapaces de interpretar, debido aque dentro del normal desarrollo del niño esimportante la imagen que se vaya formandodel padre. La anomalía de su comportamientole va configurando en su personalidad sensaciónde inseguridad y ansiedad debido a laausencia de modelos de aprendizaje. Estainmadurez permanente le puede llevar a unposible alcoholismo, no por factores heredita-228Patología familiar y violencia doméstica

ios, sino por la transmisión ambiental e imitaciónde la conducta de los bebedores”.Según estimaciones del sociólogo JavierElzo, (36) basadas en los resultados de laencuesta “El consumo de drogas en laescuela” se puso de relieve que un 9% dejóvenes adolescentes eran bebedores excesivos,principalmente, los fines de semana,pudiéndose ratificar, del total de la muestra,un 25% de alcoholismo correspondiente ahijos de alcohólicos. Entre las zonas geográficasdonde se aplicaron las entrevistas, seapreció en jóvenes de Baracaldo que un 10%había tenido que recibir asistencia médica,destacándose entre los diagnósticos aplicados,síntomas depresivos, trastornos deansiedad, problemas conductuales y deaprendizaje.Pérez Galvez (37) a finales de la década delos años 80 demuestra igualmente la existenciade una evidente patología familiar, en elcaso de existir antecedentes alcohólicos obebedores excesivos, cobrando una especialrelevancia el alcoholismo infantil y juvenil causadopor los mecanismos de identificación.La dependencia etílica de niños y jóvenes enmayor o en menor medida es detectada porLlopis Llácer y Camarena (38) también en esaépoca al comprobar entre ellos, un índice del40% de antecedentes alcohólicos paternos.Garcia Barrachina (1) en su informe sobrepaíses europeos indica que entre los malostratos que pueden padecer los hijos en unambiente familiar con uno o dos progenitoresalcohólicos, en Holanda un 17% de los abusosen niños era producido por el consumoexcesivo de alcohol y este porcentaje ascendíaa un 30% entre los que se encontrabanbajo la tutela de Protección de Menores. Loscasos de abusos y abandono de los hijos causadospor la dependencia alcohólica, alcanzabanen Noruega un 60% y en Italia un 50%.En España, en un estudio de Miller (39) publicadoen 1982 acerca de los efectos perjudicialesdel alcoholismo en la familia, los abusosy abandono de los hijos, descendía a un30%.El análisis de las repercusiones del alcoholismopaterno en los hijos permite matizar lasdiferentes secuelas en su vida cotidiana. Poruna parte, alteraciones de comportamiento,stress y síntomas de ansiedad según Bourgeois(9). Fracaso escolar señalado por FlorezLozano (40) y Alba Chica (35), así como unamayor predisposición al consumo de alcoholen su vida de adultos apuntada por Díaz Hurtadoet al (41). García Más (4) destaca laimportancia de conocer el nivel de reacciónde los hijos ante las frecuentes conductasviolentas hacia la figura materna.Brown (7) en un estudio dirigido a analizarla relación entre los problemas derivados delalcoholismo y la disociación familiar producidapor este consumo, en ambientes con unalto desarrollo de dependencia etílica, señalaa este respecto que debido a los cambiosexperimentados en el rol de la pareja, el cónyugeno alcohólico suele asumir todas lasresponsabilidades, incluso, en algunos casos,ese rol, es desempeñado por algún hijo, normalmenteel primogénito.Diversos autores entre los que se encuentranBailly et al (42), en un estudio sobre losfactores de vulnerabilidad en las familias dealcohólicos detectaron un 53% de hijos conproblemas de dependencia etílica y un 20%de madres patológicas frente a un 36% dehijos con ambos progenitores alcohólicos. Seda una mayor incidencia cuando existen antecedentesalcohólicos en los dos padres,sobre todo, en los primogénitos consumidoresde bebidas alcohólicas. En este caso,Lisansky-Goldberg (43) añaden a los primeroshijos, los intermedios.Respecto a esta cuestión existen teoríasdefensoras de la familia nuclear frente a lasque abogan por un elevado número de hijosque provocaría una excesiva competencia y elaumento de las conductas autoritarias, la pérdidadel control parental así como la disminuciónde la atención a los hijos.Los mismos mecanismos de identificaciónanteriormente mencionados fueron detectadosen la encuesta sobre “Evaluación e intervenciónen la violencia familiar y alcoholismo”(4) cuyas entrevistas se realizaron en los centrosde acogida y en las asociaciones de ex–alcohólicos rehabilitados. Un 41% de resi-García Más, M. P. 229

dentes en centros de acogida para mujeresmaltratadas había vivido en un ambientefamiliar desestructurado. A pesar de negarinicialmente la existencia de antecedentes demalos tratos y alcoholismo en su familia deorigen, posteriormente admitían la existenciade una mala comunicación parental, especialmente,las pertenecientes a las generacionesmás jóvenes, entre 20 a 35 años, frente a un56% de mujeres con más de 45, que por elcontrario, podían recordar relaciones afectivas.La percepción de las relaciones en lafamilia de origen por parte de las mujeresque acudían a las asociaciones de ex –alcohólicosera positiva en un 76% y descendía sensiblementequien la recordaba mala, en un13% ó indiferente, en un 36%.Teniendo en cuenta los datos de la encuestasobre “Los padres y madres ante el consumode alcohol en los jóvenes” realizada en1998 por la Confederación Española de Asociacionesde Padres de Alumnos, CEAPA(44), el consumo de algún tipo de bebidaalcohólica en los hogares es admitido por un67% de los entrevistados, así como fuera delos mismos por un 73% de los padres ymadres. En aquéllos hogares donde existíadependencia al alcohol, un 29% de los hijoslo consumían en casa con una media de edadde inicio de 17 años. No obstante, tres decada diez adolescentes se iniciaron antes delos 15 años. En el conjunto de los hogaresentrevistados se puso de manifiesto la pertenenciaa ambientes con un alto grado de integracióncultural y social del acto de beber.En España, las aportaciones de AlarcónPalacios (45) vienen a confirmar la presenciaen los niños de problemas de aprendizaje, alimentación,falta de sueño, rendimiento escolary ansiedad así como conductas depresivas,fobias, manifestaciones psicosomáticas,bajos coeficientes de inteligencia e índicesaltos de neuroticismo. Podemos afirmar quefue una de las primeras profesionales especialistaen alcoholismo que llamó la atencióna finales de la década de los años 80 sobre lainexistencia de programas de atención queincluyeran a niños y adolescentes. En susestudios ponía en evidencia la existencia deun 55% de hijos de alcohólicos que, a su vez,presentaba problemas con el alcohol y unapredisposición mayor hacia la morbilidad psiquiátricaque los hijos de padres no alcohólicos.En este sentido el Observatorio Europeode Drogas y las Toxicomanías (46) destaca unprograma sueco denominado Humlan (el abejorro)basado en la teoría que compara a lafamilia con un sistema operativo, de talmanera, que si un miembro de la familia cambia,este cambio, afecta a todos los miembrosfamiliares, especialmente, a los hijos,manifestando cómo la sociedad y la familiase contemplan bajo un mismo prisma deinterrelación de responsabilidades en la educaciónde los hijos y en el proceso de socialización.Estos resultados fueron muy similares alos obtenidos de un estudio retrospectivo deAnda y colaboradores (47), en el que se confirmabala asociación entre experienciasinfantiles adversas tales como abusos verbales,físicos, sexuales, madre maltratada,enfermedades mentales en el hogar, separaciónde los padres; y el consumo de alcohol yotras drogas. Es significativo que el hábito defumar o el abuso de alcohol de los padres nointerviniera en esta relación y se apoyara, portanto, más en la necesidad de dirigir susesfuerzos a las interacciones familiares, queen la toxicomanía de los padres.Resulta evidente que la mayoría de los trastornosde los hijos, tiene en mayor o menormedida, una relación directa o indirecta conel consumo excesivo de bebidas alcohólicasde sus progenitores.Debido al progresivo aumento del alcoholismofemenino, el síndrome alcohólico fetalse convierte en un acuciante problema desalud pública cuando se produce el abusocontinuado de alcohol, de difícil detecciónporque el sentimiento de culpa induce a suocultamiento. Dobkin (48) destaca los efectosdel uso abusivo de alcohol en el embarazoque, entre otras muchas consecuencias,provoca un menor peso al nacer y un mayorriesgo de muerte post-parto. A ello se unenlas dificultades con las que los hijos debenenfrentarse entre las que destacan la lentitud230Patología familiar y violencia doméstica

de ideación, la falta de retención y de un adecuadodesarrollo intelectual, los bajos coeficientesde inteligencia, el alto índice de fracasoescolar por la rigidez de nuestro sistemaeducativo y la disciplina intelectual exigida,así como el retraso en el desarrollo físico ycognitivo, trastornos neurológicos y malformacionesfaciales, y un mayor riesgo de sufrirdiscapacidades en el aprendizaje y otras alteracionesde la conducta. El Royal College ofObstetricians & Gynecologists (49) en unapublicación de 1996 considera, no obstante,que no todos los trastornos son fáciles dedetectar en el momento del nacimiento yaque pueden confundirse con otros problemasde salud. Por otra parte, se ha demostrado lafacilidad de estos niños para sentirse heridospor la crítica de otros, el bloqueo de su emotividady el aumento de su susceptibilidadante terceros.El Observatorio Europeo de Drogas y lasToxicomanías (50) en análisis realizados alargo plazo en casos de niños expuestos alabuso de sustancias ilegales en fase intrauterinaindicaba que sus efectos sobre el desarrollode los niños, tiene una duración relativamentebreve, hasta los 7 años de edad, yson reversibles, sin presentar predisposiciónalguna posterior al abuso de dichas sustanciascontrariamente a las consecuencias delabuso prenatal de alcohol.Actualmente, existe cada vez una mayorcontroversia sobre las consecuencias hereditariasde la ingesta de bebidas alcohólicas.Numerosos autores apuntan la gran significaciónde las variables socioambientales comofactores de riesgo entre las que cobran unaespecial relevancia la permisividad social, lapublicidad, la apología del alcohol vertida enlos medios de comunicación y la facilidad desu adquisición por su bajo nivel de costo.Insistimos por tanto, que en el momentoactual, no sería correcto seguir asociando deforma directa el alcoholismo paterno con losdiferentes trastornos en los hijos de alcohólicos.Podemos concluir junto con Burk (51)que no todos los niños de padres alcohólicosestán predispuestos a padecer esta clase detrastornos.En el Programa Alfil (41), desarrolladodesde 1997 y realizado simultáneamente enocho centros de atención de drogodependenciasen España se demostró que no todoslos hijos de padres alcohólicos sufren necesariamentegraves repercusiones físicas ypsíquicas que precisen atención terapéutica.Igualmente se llega a la conclusión de lanecesidad de ser extremadamente cautos ycuidadosos evitando el fácil “etiquetado” queviene a perpetuar el estigma social que tradicionalmenterodea a los enfermos alcohólicos,y sobre todo, el alarmismo que provocaeste tema en la sociedad.Teniendo en cuenta globalmente las investigacionesinternacionales más recientes respectoal punto anterior, en una primera lecturapresentan un panorama contradictorio.Aun así, no dejan de reflejar que no debe presuponerseque las drogodependencias conllevanautomáticamente una disminución dela capacidad de ejercer adecuadamente lasfunciones parentales o que el desarrollo delos niños resulta necesariamente afectado deforma desfavorable por la drogadicción parental,causa de bloqueo de su emotividad.Universalmente está aceptado el protagonismode la familia de origen como célulasocializadora al incidir en la personalidad delos hijos mediante un sistema de valoresestablecido, en los que la relación con la figurapaterna o materna por la identificaciónparental, es uno de los factores más significativospara su desarrollo. Superar esas deficienciassocializadoras constituye el papeleducativo principal de la familia y la escuela,siendo conscientes de que el uso abusivo dealcohol dificulta el pleno desarrollo de loshijos. La capacidad de evitar el alcohol y otrassustancias, no está sólo en la cantidad deinformación sino también en una educacióndirigida a alcanzar un nivel adecuado de autonomíapersonal, madurez crítica e intelectual,capacidad afectiva y autoestima.Por último, la literatura científica poneespecial énfasis y añade un punto más dereflexión en la necesidad de conocer hastaqué punto los padres se han ocupado de loshijos cuando estos tenían dificultades o hanGarcía Más, M. P. 231

estado cerca de ellos, logrando ser adultoscercanos y positivos. Es evidente que la educacióntiene como meta conseguir que no seproduzca el consumo abusivo de bebidasalcohólicas o, al menos, conseguir la reducciónde sus posibles efectos perjudiciales y elretraso de la edad de inicio.En este punto, el protagonismo de la familiaen la educación ante el alcohol y otras drogas,resulta fundamental por ejercer comomediadora entre la cultura escolar y su entornosocial. Hay que tener presente que es elprimer grupo de referencia unido al de losamigos y, por tanto, elemento primario desocialización del niño que viene indefenso, alcarecer de referencia de otros modelos deconducta. Por ello, interesa analizar dentro dela familia alcohólica de origen, la causa del iniciodel consumo.A partir de este enfoque, los padres seconvierten en agentes preventivos al poderincidir en los factores que dependen de laoferta de consumo y actuar como miembrosdel grupo social pero, primordialmente, en loreferente a la prevención del inicio del consumode alcohol de sus hijos a través de suintervención en el ambiente familiar dondevan a ser los máximos protagonistas.Por todo ello, las acciones a fomentar enmayor medida se centran en la capacidadeducativa de los padres y en el modo de educar,de manera que se refuerce el alcance delos factores de protección de los hijos ante lapredisposición genética y mimetismo de ladependencia etílica de alguno de sus progenitores.Autores como Bourgeois et al (9) y Wilson(52), en relación con lo anterior afirman queuna forma relevante de malos tratos a loshijos puede ser la existencia de una insuficienciaafectiva y educativa, mediante elabandono, las escasas actividades conjuntas,ausencia real o virtual de uno de los progenitoresque conlleva serios problemas de identificacióndel niño y adolescente.En líneas generales, la preocupación demuchos padres respecto a la influencia que elconsumo de alcohol tiene en los jóvenes engeneral, se hace patente en la encuesta realizadapor la Confederación Española de Asociacionesde Padres de Alumnos (44) en1998. Este trabajo señala un 83% de padresque piensan que el consumo abusivo de alcoholafecta a un número elevado de jóvenesespañoles, con consecuencias negativas enun 95%. Entre ellas se indican los accidentesde tráfico y de salud o el cambio de caráctery el descenso del rendimiento en los estudioscon un alto índice de fracaso escolar.En el momento de valorar las responsabilidadesresulta revelador que los padres entrevistadospor la Confederación Española deAsociaciones de Padres de Alumnos (44),consideraran como responsables en primerlugar, a los propios padres junto a la familia, lapublicidad de bebidas alcohólicas en losmedios de comunicación, deteniéndose en laforma en que actualmente ocupan su ocio ytiempo libre los jóvenes así como los intereseseconómicos derivados de la venta dealcohol. Un 15% que reconocía el consumode alcohol de sus hijos, ponía de manifiestola existencia de algún tipo de síntomas quepudiera estar relacionado con el alcohol, principalmentecambios de humor, irritabilidad,apatía, trastornos físicos, embriaguez y conductasviolentas.A ello se une la trascendencia de la educaciónparental en la prevención del alcoholismo.El análisis de la literatura científica internacionalpublicada por el ObservatorioEuropeo de Drogas y las Toxicomanías (53) en1999 permite conocer los resultados obtenidosde estudios sobre la problemática familiary las drogodependencias, esencialmenteel realizado en 1992 por el IFT de Munich,donde se muestra cómo “los estilos parentalesde educación de los hijos revisten unagran importancia en lo que se refiere a lacapacidad de los niños para adquirir las aptitudesque determinaran, según vayan haciéndosemayores, que consuman abusivamenteo no determinadas drogas. Sobre todo, norecibir una atención parental adecuada niexperiencias que favorezcan el desarrolloafectivo, puede producir una falta de confianzaen sí mismos, incapacidad para llegar a232Patología familiar y violencia doméstica

mantener unas relaciones sanas y discapacidadafectiva”.Datos obtenidos de la fuente anterior (53)nos sitúan en los antecedentes de la situaciónde EEUU con un estudio realizado porHall y Zigler (54 ), cuyo objetivo estaba dirigidoa demostrar el valor a largo plazo de estetipo de enfoques, llamando la atención sobrela consideración de los niños como entes aislados,sin tener suficientemente en cuentauna gran variedad de factores, como el funcionamientode la familia, el estilo de educaciónparental el desarrollo social y cognoscitivode los niños, y los indicadores de aptitudsocial. La mayoría de los programas no sebasan en el conocimiento de los factores deriesgo y resistencia asociados con comportamientossocialmente ineptos ni sobre elpapel de la familia como agente primario desocialización.Estos mismos aspectos han sido tratadospor Burkhart (55) quien considera que dichadiscapacidad afectiva viene determinada poruna falta de sensibilidad y atención parentaladecuada, desfavorable para el desarrollosatisfactorio del niño.Burkhart (55) cita a Wakschlag y Hans (56 ),quienes en 1999 indicaban que en un periodode observación que abarca desde el nacimientoa los 10 años, la falta de respuesta emocionalde la madre hacia el niño durante la infanciay su desarrollo posterior, traía comoconsecuencia, trastornos de comportamientoderivados en muchas ocasiones del uso abusivode alcohol por parte de ambos cónyuges.Por lo tanto, dichos consumos pueden por sísolos ser considerados como predictores delabuso de drogas, en las que el alcohol ocupaun lugar importante en la adolescencia. “Elcontrol de las variables sociales confirmantambién la existencia de una fuerte relaciónentre la situación socioeconómica familiardeprimida, el comportamiento antisocialparental o variables personales. Los efectosduraderos del comportamiento y sensibilidadmaternales en los primeros años puedenexplicarse por la etapa de desarrollo en quese produce y por los cambios psicobiológicoscondicionados por las influencias que ejerceel entorno en edades tempranas como elestrés psicosocial y las perturbaciones interactivas”Aunque nuestros datos no se refieren aaspectos relacionados con la prevención, tratamientoy la reinserción, que se encuentrandesarrollados en otro capítulo de la Monografíacabe señalar aquí que las medidas preventivasdestinadas a mejorar la educación de loshijos deberían iniciarse lo antes posible, entrelos cinco a ocho años, contrariamente a lo quesucede en la práctica. A pesar de ello, desdemuy recientemente existe unanimidad de criteriosdirigidos a poner de manifiesto la necesidadde formular cualquier medida al respectocon gran precaución debido a que todavíason escasos los estudios que han descubiertoestas relaciones causales.Numerosas fuentes consultadas inciden enla necesidad de abordar la educación sobrelas drogas desde edades muy tempranas, alconsiderar, que actualmente tiene lugar relativamentetarde, a adolescentes en educaciónsecundaria. Por otra parte, la mayoría de lasintervenciones a nivel familiar tienen por objetointeracciones sistémicas a nivel general, sinresponder a fines específicos destinados aldesarrollo de los hijos, especialmente, los demenor edad, ni a la mejora de los conocimientosy capacidad de los padres para educar asus hijos en la primera infancia.Wakschlag y Hans (56) estiman destacableque dentro del abordaje familiar se hayademostrado el valor de la teoría de sistemasen los diferentes campos de las cienciashumanas, ligados de la misma manera a ladependencia de alcohol y otras sustanciasindicando que ”el objetivo de la terapia sistémica,trata de remover una situación menosestabilizada considerándola fundamental parainterpretar una serie de tensiones y quejasde la familia, sobre todo, cuando el enfermoquiere recuperar su rol. Igualmente señalan“la motivación del individuo en la curación yevaluación de la significación del sistemafamiliar, laboral y terapeútico, como fundamentalespara la reestructuración del enfermoalcohólico y su entorno más inmediato”.García Más, M. P. 233

En el ámbito de la psicología y psiquiatría,es un hecho incuestionable la relación entrela presencia de violencia física y psicológicaen el hogar, y conflictos conyugales, con ellógico cuestionamiento de una de las normasmás básicas de la familia como es la transmisiónde un sistema de valores y pautas deconducta. Esta situación genera, en muchasocasiones, la consiguiente constitución de loshijos como agentes protectores de la figuramaterna, debido a la indefensión de ésta antelas conductas violentas del progenitor.Numerosos estudios especializados en lamateria entre los que destacamos el realizadopor Corsi (57) ponen de manifiesto que losvarones que presentan episodios de violenciasuelen haber sido niños maltratados o, almenos, han presenciado reiteradamenteacciones violentas de su padre hacia la figuramaterna. Esta última circunstancia se daigualmente en las mujeres maltratadas.Sin embargo, existe cierta controversia alrespecto. Los resultados obtenidos de unanálisis sobre el perfil y el establecimiento depatologías de los agresores por Echeburúa yCorral (58), muestran posturas contrarias a lateoría anterior. A pesar de haber obtenido unporcentaje del 36% de varones agresoresque habían sido víctimas, a su vez, de malostratos en su niñez, no se producía un númeroelevado de casos en los que se diera unarelación directamente proporcional entreambas situaciones, por lo que se puede llegara la conclusión de que los antecedentesinmediatos de la vida de los adultos, desempeñanun papel más relevante que los antecedentesremotos de la infancia.A tenor de lo anterior, Garcia Barrachina, (1)afirma que a pesar de que la dependencia delalcohol pueda influir negativamente en la vidafamiliar y en el bebedor, no tiene porqué sernecesariamente así para los hijos, si no llegaa perturbar las relaciones familiares”. Los hijosno viven del mismo modo las alteraciones dela vida familiar con un padre violento o alcohólico,ya que de acuerdo con su edad debenarbitrar diversas reacciones y estrategias, afin de adaptarse a las conductas de violencia.Estas consideraciones suscitaron interéspor conocer en la investigación relacionadacon la “Evaluación e intervención en la violenciafamiliar y alcoholismo” (4), las reaccionesde los hijos de ambos colectivos de mujeresante la situación de violencia sufrida por lafigura materna. Se pudo comprobar la existenciade sentimientos de miedo frente aotro tipo de respuestas, esencialmente, enlos hijos de las mujeres víctimas de violenciadoméstica que en el momento de realizar lasentrevistadas residían en los centros de acogida.Se da una estrecha relación entre elascenso de la edad de las madres y elaumento del deseo de protección por partede los hijos.Entre las entrevistadas en las asociacionesde ex –alcohólicos rehabilitados se pudoapreciar que a medida que ascendía su nivelsocioeconómico aumentaba el rechazo de loshijos hacia el padre agresor. Y en el caso contrario,se manifestaba una mayor protecciónhacia la madre o una mayor tolerancia haciael padre, en función de su situación económica,laboral o de salud más precaria, bien porpadecer incapacidad laboral transitoria o permanenteo carecer de empleo. En estoscasos, se hace patente en toda su dimensión,la presencia de violencia psicológica porparte de los progenitores que se mantienentodo el día en el hogar a causa de las enfermedadesque padecen. A pesar de la escasaexistencia en estos casos de violencia física,los hijos sienten y sufren una mayor indefensiónde la madre e incluso, incertidumbre ymiedo por desconocer la reacción que deberíanadoptar ellos mismos.DISCUSIÓNA nivel general, podemos afirma la influenciadel alcohol como causa principal de la violenciadoméstica tanto derivada de un padrealcohólico como de la pareja, y la existenciade situaciones de abusos de poder en elentorno familiar más próximo. No obstante,la experiencia clínica relacionada con el alco-234Patología familiar y violencia doméstica

holismo apunta el valor del papel desempeñadopor cualquiera de los dos cónyugesalcohólicos debido a que, en multitud decasos, las mujeres de los enfermos alcohólicosse inician en el consumo de bebidas alcohólicascomo un medio de ayuda para afrontarlas situaciones conflictivas de pareja.Queda demostrado que el alcoholismo nosólo debe ser considerado como una enfermedadsino también como una situación deconflicto y victimación para quienes convivencon el sujeto alcohólico, esencialmente lapareja. La incertidumbre y los síntomas deansiedad, son una constante en la vida de lasmujeres maltratadas.Se llega a la conclusión de que, en un elevadonúmero de casos, los efectos del alcoholen el cerebro provocan deseos de agresiónderivados de la falta de confianza en símismos que conducen a los alcohólicos aproferir amenazas y desvalorizaciones personalesasí como a infringir un trato vejatorioque no pueden considerarse abusos físicos.Cabe destacar el alcance de la violencia psicológicaa pesar de que, actualmente, setiende a reducir el problema únicamente a losmalos tratos físicos.En el ámbito jurídico, se observa un sentimientode indefensión y fracaso ante el sistemajudicial en los casos de malos tratos,debido a las sentencias injustas de los juecesen los juzgados y tribunales, donde solicitaneximentes de responsabilidad total o parcialpara los enfermos alcohólicos. Aunque lasconsecuencias negativas derivadas de losmalos tratos no se solucionan exclusivamentecon medidas jurídicas, si es cierto, que laviolencia doméstica no puede ser consideradacomo un fenómeno aislado sino unido aotros factores de riesgo.En este sentido, cobran cada día mayorrelevancia las variables socioambientalesentre los distintos factores de riesgo, sobretodo, en lo que se refiere a las alteracionesconductuales y los trastornos afectivos, yaque el deterioro producido por el consumode alcohol en el proceso de socializaciónpuede, a su vez, conducir a la variación de lasconductas sociales.Los resultados expuestos demuestran eldeterioro de la calidad de vida causado porlos desajustes familiares y las graves repercusioneseconómicas y laborales derivadasde la dependencia etílica en la dinámica familiar,que no abarca únicamente aspectos económicosy sociales, sino que se extiende alos ámbitos de la salud psíquica y física encada uno de los miembros no alcohólicos.Los procesos de socialización constituyenla base fundamental para el aprendizaje deactitudes, valores y habilidades de comunicación,frente a las relaciones disfuncionalesque se crean debido al consumo excesivo dealcohol en la problemática familiar.Tradicionalmente se ha considerado a loshijos de padres alcohólicos como un grupo dealto riesgo de desarrollo del alcoholismo. Enel caso de existir antecedentes alcohólicos obebedores excesivos, se desencadena unaclara patología familiar por lo que, precisamente,en esos casos adquiere mayor alcanceel alcoholismo infantil y juvenil, favorecidopor los mecanismos de identificación.El consumo de alcohol a edades muy tempranasse fundamenta en la presencia de unabaja estima, problemas familiares, actitudespermisivas frente a las drogas así como lafalta de proyectos vitales, entre otros muchosfactores de riesgo.Conviene señalar que ciertas teorías indicanque los hijos de alcohólicos pueden llegara sufrir en mayor medida trastornos físicos,cognitivos, psicológicos y neurológicos, debidoa los efectos del alcohol consumido poralguno de sus progenitores, principalmente,cuando el padre es el miembro alcohólico.No obstante, existe actualmente unaabierta crítica de los modelos tradicionalesrelacionados con la influencia de los factoresgenéticos que generan una creciente controversiasobre las consecuencias hereditariasde la ingesta de bebidas alcohólicas, ya que,contrariamente a los anteriores, defiende latransmisión ambiental y educacional en elhecho de beber en los hijos de alcohólicos.Por tanto, ya no sería correcto seguir asociandode forma directa el alcoholismo pater-García Más, M. P. 235

no a los diferentes trastornos en los hijos dealcohólicos. Por el contrario, hoy en día, sevalora como una de las formas más significativasde malos tratos a los hijos, la insuficienciaafectiva y educativa de los padres, asícomo la trascendencia de la educaciónparental en la prevención del alcoholismo.En concreto, no debe asumirse que la drogodependenciaconlleve automáticamenteuna disminución de la capacidad de ejerceradecuadamente las funciones parentales, oque el desarrollo de los niños resulte necesariamenteafectado por la drogadicción de susprogenitores.Por todo ello, las acciones a fomentar enmayor medida se centran en la capacidadeducativa de los padres y en el modo de educar,de manera que se refuercen los factoresde protección de los hijos ante la predisposicióngenética y el mimetismo de la dependenciaetílica de alguno de sus progenitores.BIBLIOGRAFÍA(1) García Barrachina, M. J. (2000). La intervenciónfamiliar en los pacientes alcohólicos. En Tratadode Alcohología. Cuevas Badenes y SánchisFortea (eds) Valencia. En Problemas por el alcoholen la familia. Informe para la Unión Europea(1999). Proyecto conjunto entre EUROCARE yCOFACE (Confederación de las Organizacionesde familia en la Unión Europea). ComisiónEuropea. Dirección General V. Agencia Antidrogade la Comunidad de Madrid.(2) Edward G. Et. al (1994). Alcohol Policy and thePublic Good. Oxford University Press.(3) Ortiz González A.L. (1997). La violenciadoméstica contra las mujeres. Oficina delDefensor del Pueblo. Madrid.(4) García Más M.P. (1999). Evaluación e intervenciónen la violencia familiar y alcoholismo.Socidrogalcohol-PND. Madrid.(5) Permanen K. (1991). The present of alcohol inepisodes of violence. En Permanen K (eds).Alcohol human violence. New York. GuilfordPress. pp. 94-128.(6) Roizen y Schuebarch (1997). Epidemiologicalissues in alcohol-related violence. In: Galanted(ed.). RecentDevelopment in Alcoholism. Vol.13. New York. Plenum Press. 7-40.(7) Brown L.S. (1990). What’s Addiction Got to doWith it?. A feminist Critique Codependence.Psychology of Women. 17:1-4.(8) Wetzel J.W. (1991). Universal Mental HealthClassification Systems: Reclaming Women´sExperience. Affillia. 6. (3) 8-31.(9) Bourgeois, M., Levigneron M,. Delage H.(1975). Les enfants d´alcooliques. Ann. Med.Psychol. T.2. 133 année nº 3. 37-39. París.(10) Lloret Irles D. (2001). Alcoholismo: Una visiónfamiliar. Salud y Drogas. Vol. 1. Nº 1.(11) Avila J., Pérez A., Rodríguez M. (1986). Análisisretrospectivo de una muestra de mujeres alcohólicas.Revista Adicciones. Vol. 9. Nº 4.(12) Holt et. al (1980). Alcohol and the emergencyservice patients. BR Med. 281: 638-40.(13) Permanen, Roizen y Schuebarch (1991). Thepresent of alcohol in episodes of violenceon alcohol human violence. Guilford Press.New York.(14) Welleman R. (1993). Alcohol Problems in theFamily. IAS(15) Santo Domingo Carrasco, J. (1999). La violenciadoméstica, alcohol y patología psiquiátrica.Symposium sobre Alcohol y Violencia Doméstica.Socidrogalcohol. Madrid.(16) Martín Centeno, A.P., Herrero Jimeno J.A.,Ferre Navarrete F, Riojano Capilla P. (2000).Conductas violentas y trastornos de la personalidaden pacientes alcohólicos. Revista Adicciones.Vol. 12. Supl. 1. XXVII Jornadas Nacionalesde Socidrogalcohol. Madrid.(17) Sarausa, Zubizarreta, Echeburúa, E.,y CorralP.(1994). Perfil psicológico del maltratador a lamujer en el hogar. En Echeburúa E. (ed.). Personalidadesviolentas. Pirámides. Madrid.(18) Luna Maldonado, A., Osuna Carrillo de Albornoz,E. (1994). Violencia familiar: aspectosgenerales. En: Psiquiatría Legal y Forense.Vol. II. Editorial Colex.(19) Roizen, J. (1997). Epidemiological Issues inalcohol-related violence. En Galanter M. (eds).Recent development in Alcoholism. Vol. 3.New York.(20) Maika R., Fouquet, P., Vachofrance, G. (1998).Manual de Alcohología.. Masson. S.A. Barcelona.236Patología familiar y violencia doméstica

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Problemas laborales asociados al consumo dealcoholBASTIDA, N.Médico de Familia del CAP Dr. Sayé (Raval Nord) Barcelona.Médico de Empresa de la empresa Dupont Ibérica, S.L.Enviar correspondencia: Nuria Batida Bastús. C/ Córcega, 254, 4, 1ª. Barcelona 08008. E-mail: 13930nbb@comb.esRESUMENLos problemas derivados del consumo de alcoholen la población trabajadora son muy importantes.Estudios realizados en numerosos países demuestranque más del 70% de los consumidores de drogas yalcohol trabajan. La población más bebedora es lamasculina, de edad comprendida entre los 25 y los 44años. La prevalencia del consumo de alcohol en lapoblación trabajadora supera a la de la poblacióngeneral. En España, alrededor de un 24% de los trabajadoresconsume una cantidad de alcohol que esconsiderada de riesgo potencial para la salud física.Desde los servicios de salud laboral se atribuye a lasdrogas (alcohol) muchos efectos negativos entre losque destaca, el mayor absentismo, incremento de lasbajas laborales, mayor accidentabilidad (en nuestropaís, alrededor del 25% de los accidentes laboralestienen como causa básica el alcohol), disminución delrendimiento y mayor conflictividad (entre el 15-40%de sanciones disciplinarias se relacionan con el consumode alcohol).Los servicios de Salud Laboral son, junto a la AtenciónPrimaria, el eje básico para la prevención de losproblemas relacionados con el alcohol. En todas lasempresas deberían existir “Programas de Ayuda alEmpleado” (PAE), llevados a cabo generalmente, porprofesionales externos y coordinados con los serviciosmédicos de la compañía y cuyo objetivo es lapronta identificación y resolución de problemas quepueden interferir en la vida personal y/o laboral de losempleados y familiares manteniendo la máxima confidencialidad.SUMMARYAlcohol related problems in the working populationare very important. Studies that have taken place inmany countries show that above 70% of alcoholicsand drug users work. Most of the drinking populationare men aged 25 to 45.The prevalence of alcohol consumption in theworking population exceeds that of the generalpopulation. A survey exclusively done on the workingpopulation states that 24% of workers consume aquantity of alcohol that is considered a potential riskto physical health. From the workers Health Servicesperspective, alcohol is seen as a major cause ofconcern: absenteeism, an increase of sick leave,accidents (25%), deterioration of performance and anincrease of behavioural problems (between 15-40%of disciplinary sanctions are related to alcoholconsumption) are the most prevalent alcohol relatedproblems at work.The Occupational Health Services are, togetherwith Primary Health Care Centres the basic key to theprevention of alcohol-related problems. All companiesshould have “Employee Assistance Programs” (EAP),led by external professionals and coordinated with thecompany’s medical services. The objective should beearly identification of problems which can interferewith personal or working conditions of employeesand their families maintaining the maximumconfidentiality.Key words: alcohol, work problems, consumption,prevention, enterprises.Palabras clave: alcohol, problemas laborales, consumo,prevención, empresas.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1239

1. EL CONSUMO DE BEBIDAS ALCOHÓLI-CAS EN EL ÁMBITO LABORALEl alcoholismo es uno de los problemassanitarios de mayor relevancia mundial,con una elevada prevalencia en la poblaciónespañola, y con unos costes sociales yeconómicos que superan el medio billón depesetas/año 1 .España ocupa el primer lugar dentro de laUnión Europea en oferta y accesibilidad alconsumo de bebidas alcohólicas, con unestablecimiento de dispensación de bebidasalcohólicas (bar o equivalente) por cada 169habitantes. España es además el séptimopaís del mundo en cuanto a consumo percápita, con 10.4 litros por habitante y año en1991. En general, el alcohol es responsablede alrededor de 12.000 fallecimientos al año,lo que supone cerca del 4.5% de la mortalidadtotal, y de un considerable número deaños de vida potenciales perdidos. El costesocial del consumo de alcohol supone alrededorde medio billón de pesetas/año en el conjuntodel estado español, debido sobre todo aenfermedad, accidente laboral y absentismo 2 .Estudios realizados en numerosos paísesdemuestran que el 71% de los ‘consumidoresproblemáticos de drogas y alcohol’ trabajan.3 Un reciente estudio EDIS/ FAD 4 indicacomo problemas de salud prioritarios en elmundo laboral el tabaco y las bebidas alcohólicas.El alcohol además de ser una sustanciatóxica en sí misma, contribuye a aumentar elefecto de numerosas sustancias tóxicas, aúnsiendo ingerido en pequeñas cantidades.Este fenómeno se conoce como “sinergismo”entre el alcohol y algunos tóxicos industrialescomo la Cianamida cálcica o los hidrocarburosclorados presentes en actividadesde desengrase, sector metalúrgico, industriade relojería..., etc.La cultura mediterránea, vitivinícola, ha creadomecanismos que permiten una “toleranciasocial” frente a los conflictos generalizadospor el uso de las bebidas alcohólicas, quea su vez es responsable de la ocultación, enlos medios laborales, de la existencia de problemase incluso de accidentes asociados asu consumo.La repercusión social del paciente alcohólicoes alta. Aunque la figura más representativadel paciente alcohólico sea la del vagabundoen estado de embriaguez, esta clase depacientes representan únicamente alrededordel 5% de los alcohólicos. La inmensa mayoríaviven con sus familias, tienen trabajo, y llevanuna vida aparentemente normal 5 .La población más bebedora es la masculina,de edad comprendida entre los 25 y los44 años. Por dicho motivo, la prevalencia delconsumo de alcohol en la población trabajadorasupera a la de la población general. Cabeconstatar que la mayoría de los pacientes entratamiento por dependencia alcohólica o conantecedentes de problemas superados seencuentra en una situación laboral activa. 6Los datos de la encuesta EDIS/ UGT1987 7 que se refieren exclusivamente a lapoblación trabajadora permiten afirmar queun 24,1% (prácticamente uno de cada cuatro)de los trabajadores consume una cantidad dealcohol que es considerada de riesgo potencialprobado para la salud física (76ml de alcoholpuro /día 61g); un 16% supera los100ml/80g; un 8.7% consume 150ml/120g yun 7´5% supera dicha cantidad, sobrepasandolos 150g y llegando a superar los 200g/ díade alcohol puro.La encuesta EDIS/ FAD 4 del 1996 señalóque el 81.2% de los trabajadores ocupadosconsumieron alcohol en el último mes y un58% la última semana. El 14.4% indicóhaber consumido el día anterior por encimade la cantidad de riesgo (75 ml de alcoholpuro / día). El consumo de alto riesgo tienelugar diaria o regularmente en el 9.2% de trabajadoresocupados, admitiendo el 2% quebebe en el lugar de trabajo. (Figura 1)En la misma encuesta se detecta que lapoblación trabajadora consume más alcoholque la población general, y los parados consumentodavía mayor cantidad, en todas lasedades, que los trabajadores ocupados (Tabla1) 5240 Problemas laborales asociados al consumo de alcohol

Figura 1. Características del consumo de alcohol en los trabajadores ocupados.95,181,25852,21009080706050403020100Toda la vidaMesanteriorSemanaanteriorDíaanterior14,4 9,2 2> 75 cc díaanterior> 75 ccregularmenteBebe en eltrabajoFuente: EDIS/FAD, 1996.Tabla 1 5Patrón de consumo Población general* Ocupados** En paro**Han probado 90,2% 95,1% 96,7%Consumo último mes 53,3% 81,2% 77,9%Consumo última semana 41,2% 58,0% 55,1%Consumo día anterior - 52,2% 44,0%*Fuente: CIS /DGPNSD, 1993.**Fuente: EDIS /FAD, 1996.El 14,4% de los trabajadores ocupadosrefiere haber consumido más de 75cc (60g)el día anterior, lo que implica riesgo elevado;el 20,6% consumió entre 26-75cc, presentandouna ingesta de riesgo entre ligero ymoderado (Figura 2) 4 .Es importante destacar las variables enfunción del nivel profesional y socioeconómico:la frecuencia de bebedores por encima de75cc de alcohol / día en la muestra estudiadaes mayor cuanto menor es el nivel sociocultural(Figuras 3 y 4). Al analizar el sector productivo,destaca la mayor concentración debebedores abusivos en sectores de riesgocomo la construcción (26,9%), el transporte ycomunicaciones (19,5%) y el sector de laminería, energía y químico (16,7%) 4 .Es de destacar la alta tasa de siniestralidadlaboral que por las características del trabajose produce en el sector de la construcción ydonde el consumo de bebidas alcohólicasdurante la jornada laboral o en las horas previasa la misma, incluso en dosis bajas, producemodificaciones conductuales que puedeninterferir con la realización de las tareaspropias de cada trabajo y ocasionar situacionesde especial riesgo.Un estudio realizado por Webb et al 8 ,demostró que los trabajadores que presentabanproblemas relacionados con el alcohol,según el test de Mortimer-Filkins 9 tenían 2.7más de ausencias en el trabajo por accidentesque los trabajadores que no tomaban alcohol 10 .2. FACTORES QUE FAVORECEN EL CON-SUMO DE ALCOHOLLos propios trabajadores no suelen atribuiral trabajo un papel significativo en el desarro-Batida, N.241

Figura 2. Distribución del consumo de alcohol puro en trabajadores ocupados.14%21%48%Fuente: EDIS/FAD, 1996.17%0cc1-25cc26-75cc>75ccFigura 3. Perfil de los bebedores de más de 75cc de alcohol/día.20%15%10%5%0%Directivos Cualificados No cualificadosFuente: Estudio FAD, 1996.llo de problemas de alcohol propios o ajenos 4(Figura 5). Sin embargo multitud de estudiosepidemiológicos reconocen que la salud estárelacionada con las vivencias en el mediolaboral. Este reconocimiento es manifiesto enlas normativas vigentes en el estado español,donde se recogen los aspectos relacionadoscon la organización del trabajo, condicionesdel trabajo y relaciones sociales, como factoresinfluyentes en la salud global del individuo,introduciéndose el concepto de “factores psicosociales”en numerosa documentación téc-242 Problemas laborales asociados al consumo de alcohol

Figura 4. Perfil de bebedores de más de 75cc de alcohol/díasegún el nivel socioeconómico.25%20%15%10%5%0%Bajo Medio-bajo MedioFuente: Estudio FAD, 1996.Figura 5. Motivos aducidos por los bebedores para su consumo de alcohol.Problemas laboralesCondiciones de trabajoAburrimientoProblemas de relaciónInfluencia socialMe gustaFuente: EDIS/FAD, 1996.0% 20% 40% 60% 80%nica editada por el Instituto Nacional de Seguridadde Higiene en el Trabajo.Existen una serie de elementos delambiente laboral o características del puestoBatida, N.243

de trabajo que, sin tener una relación causaefecto, pueden favorecer el inicio y mantenimientode un consumo excesivo o inadecuadode bebidas alcohólicas. No está muy claro,sin embargo, por qué los problemas relacionadoscon el alcohol son distintos según lostrabajos y las personas. La disponibilidad físicay social de alcohol en el lugar de trabajoson dos factores que ayudarían a explicarestas diferencias. 82.1. Se han descrito una serie circunstanciasen el medio laboral que incrementan laoferta y disponibilidad del alcohol.– Pautas del colectivo social (ambientesartísticos, fuerzas armadas, gente demar...)– Relaciones públicas (vendedores, representantesde comercio, hombres denegocios....)– Disponibilidad de alcohol (camareros,cocineros...)– Ausencia de normas sobre el consumo debebidas alcohólicas en el lugar de trabajo.2.2. Circunstancias que favorecen el consumoutilitario.– Condiciones materiales y físicas del trabajo:• elevadas temperaturas• horarios prolongados• rotación horaria (provoca alteracionesdel ritmo circadiano del sueño, digestivas,aumenta el nivel de ansiedadentre los padres y los hijos 11 se asociacon alteraciones de la atención y deltiempo de reacción 12 . Algunos estudioshan demostrado que los empleadosque tienen turnos de tarde o de nocheconsumen más alcohol. También lotoman para dormir durante el día 13 .• toxicidad ambiental• trabajo a la intemperie• esfuerzo físico (construcción, minería,turnos de noche, pesca...)– Condiciones psicosociales estresantes• objetivos poco claros en lo que respectaal desarrollo de su carrera profesional(carencia de perspectivas de promoción)• excesiva carga de trabajo o responsabilidad• trabajo excesivamente automatizado(monótono) o precario y sin capacidadde control de fallos• inseguridad en el empleo• conflictividad laboral• aislamiento social o comunicaciónsocial difícil (mezcla de idiomas yrazas, en tripulaciones de barco...)• malas relaciones entre la dirección ylos empleados• condiciones laborales inadecuadas• un empleo que exija alta movilidad (viajescontinuos, separación de la familia)El estrés resulta de un proceso complejode interacción entre ciertos factores estresoresexternos y las correspondientes reaccionesindividuales de respuesta. En el trabajo,las condiciones psicosociales capaces deactuar como estresores tienen también unpapel preponderante en el síndrome de“estar quemado” (burn-out), consideradocomo una respuesta inadecuada al estrésemocional crónico.3. REPERCUSIONES LABORALES DEL CON-SUMO DE ALCOHOLLos efectos nocivos del consumo de alcoholen el lugar de trabajo y sobre el rendimientolaboral son frecuentes a todos losniveles. El alcoholismo es una enfermedadescondida, con problemas de comportamientoimportantes que, por lo general, no se atribuyena su verdadero origen.El alcohol y las drogas son considerados unimportante problema por alrededor de lamitad de los trabajadores (51,6% de los ocupadosy 45% de los parados) 4 . La razón quemás se nombra para considerar dichos consumoscomo problema es la disminución de laproductividad o rendimiento (25,5% de lostrabajadores activos y el 26,1% de los trabajadoresen paro) seguida de la provocación de244Problemas laborales asociados al consumo de alcohol

accidentes (23,4% y 22,6%) 7 . Aunque sólo el2% reconoce consumir en el lugar de trabajo,las repercusiones sobre el mismo alcanzanunas dimensiones considerables (Figura 6): el8.5% indica haber tenido algún problema derelación interpersonal, el 7.1% de los trabajadoresen activo declara problemas de salud, el3.1% de absentismo en relación con la bebiday el 2.8% cree haber disminuido el rendimientolaboral. El 0.6% relata accidentes de trabajoy el 1.6 % accidentes de tráfico. En los trabajadoresactivos, los problemas laboralesatribuibles al alcohol ocupan el segundopuesto, tras los de salud en general 4 .Desde los servicios de salud laboral, seatribuye a las drogas una pluralidad de efectosnegativos sobre el mundo laboral, entrelos que destaca el absentismo por enfermedado por accidente y las ausencias y retrasosinjustificados (Tabla II) 7 .Figura 6. Consecuencias del consumo de alcohol en trabajadores ocupados.Acc. laboralesAcc. tráficoBaja productiv.AbsentismoProbl. de saludProbl. relaciónFuente: EDIS/FAD, 1996.0% 2% 4% 6% 8% 10%Tabla II. Efectos atribuidos al consumo de drogas por los servicios de Salud Laboral.EFECTOS% DE SERVICIOS DE SALUD LABORALMayor absentismo 75.0%Incremento de las bajas laborales 58.3%Mayor accidentabilidad 50.0%Disminución del rendimiento 50.0%Mayor conflictividad 50.0%Incumplimiento de la jornada laboral 41.7%Comisión de más errores 33.3%Aumento de expedientes disciplinarios 33.3%Incremento del número de despidos 33.3%Fuente: Sánchez Pardo. 1994 14Batida, N.245

Cinco años después de que se aprobara laLey de Prevención de Riesgos Laborales, lasiniestralidad laboral sigue siendo un problemacreciente. Lejos de disminuir, las muertespor accidentes laborales han crecido en el año2000 un 2%, hasta cobrarse 1.133 vidas. Elconjunto de siniestros se situó en 935.359, loque supone un aumento del 7.6% (Tabla III).Tabla III. Accidentes con baja en el puesto de trabajo en periodoenero/diciembre 1999/2000.1999 2000 Var. %AGRARIO 47.152 44.113 - 6,4INDUSTRIA 265.054 273.679 3.3CONSTRUCCIÓN 207.673 232.078 11,8SERVICIOS 347.893 385.489 10,8TOTAL 867.772 935.359 7.8Fuente: Departamento Confederal de Salud Laboral de CC. OO. 15Un estudio realizado por Geneviere et al 16sobre la ingesta de alcohol, la resaca posteriory los problemas en el trabajo, en unaplanta industrial a 832 empleados (88% hombres),encontró que el hecho de beber duranteel trabajo o acudir a trabajar con resacapost-ingesta tenia importantes implicacionesen la productividad, la seguridad laboral y ocasionabafrecuentes discusiones con los compañerosy supervisoresLos efectos y consecuencias del consumode alcohol y otras drogas en el lugar de trabajopueden ilustrarse mejor, según la OrganizaciónInternacional del Trabajo, por medio delos siguientes resultados:– El número de accidentes del trabajo entrepersonas alcohólicas es entre dos y tresveces mayor que los que padecen losdemás trabajadores. El alcohol y otras drogasserían responsables de entre un 15-30% del total de los accidentes del trabajo.– En nuestro país, alrededor del 25% detodos los accidentes laborales tienen comocausa básica el alcohol. Entre el 20-25% delos accidentes laborales afectan a personasen estado de intoxicación. Tales accidentescomprenden auto lesiones, heridas a tercerosinocentes y daños al equipo.– Las bajas laborales y el absentismo se llegana triplicar. La frecuencia de interrupcionesen el trabajo es 1.4 veces mayor ala del resto de los trabajadores.– Entre el 15-40% de los casos de sancionesdisciplinarias aplicadas a trabajadoresse relacionan con el consumo de drogaso alcohol.– El gasto sanitario y social en concepto deatención médica, bajas e invalideces, asícomo de jubilación anticipada es entre eldoble y el triple que en el resto de los trabajadores.Como resultado extraíble de los estudiosrealizados, podemos resaltar los siguientesaspectos:1. El consumo de alcohol se correlacionapositivamente con el número y la gravedadde los accidentes laborales. A mayorconsumo de alcohol mayor riesgo deaccidente.2. Los accidentes de trabajo no sólo sonmás frecuentes en los bebedores sinoque su recuperación es más prolongaday los costes más elevados.4. PAPEL DE LOS SERVICIOS MEDICOS DEEMPRESALos problemas relacionados con el consumode drogas y alcohol son tantos y tan246 Problemas laborales asociados al consumo de alcohol

diversos que las estrategias y soluciones hande adaptarse a las circunstancias particularesde cada empresa. Tanto el ambiente comolos procesos de trabajo influyen en el consumode drogas y alcohol, pero debe tenerseen cuenta la intervención de otros factorestales como la personalidad del trabajador, lasactividades en el tiempo libre, las circunstanciasfamiliares y la forma de vida.Los servicios de Salud Laboral son, junto ala Atención Primaria, el eje básico para la prevenciónde los problemas relacionados con elalcohol, habida cuenta la elevada prevalenciade consumidores de riesgo entre la poblaciónlaboral activa.La ley 31/95 de Prevención de RiesgosLaborales, recoge la obligación del empresariode conseguir una protección eficaz de laSeguridad y Salud de los trabajadores frentea los riesgos inherentes al puesto de trabajo.Los Servicios de Salud Laboral reúnen yanalizan datos de Contingencias Laborales(accidentes de trabajo y/o enfermedades profesionales),Contingencias Comunes (accidentesno laborales y enfermedad común,relacionada o no con el trabajo) y los Exámenesde Salud previos y periódicos que sepractican a los trabajadores. También formanparte del Comité de Seguridad y Salud de laEmpresa, evaluando entre otras las condicionesambientales de la empresa y del puestode trabajo y participando en la formaciónhigiénico-preventiva de los trabajadores.Por lo que respecta a los problemas relacionadoscon el consumo de alcohol, el Medicode Empresa esta implicado tanto en la prevenciónprimaria como la secundaria y terciariaen función de la política sanitaria de laempresa.La prevención primaria se realizará a losabstemios o bebedores ligeros (28UBEs/semana en el hombre y >de 17UBEs/semana en la mujer o > de 10UBEs/24horas. También en este tipo de prevención, elmundo empresarial tiene un importantepapel debido a:– La posibilidad de hacer detección precozo diagnosticar patologías, puesto que lamayoría de bebedores excesivos sehallan en situación laboral activa– El seguimiento de los casos detectados.– El doble papel que puede jugar el puestode trabajo: motivación para el tratamientopor el miedo a perder el trabajo yrehabilitador, a la hora de la recuperación,coordinándose con servicios específicosexternos para controlar la evolucióndel proceso terapéutico y lareinserción laboral del enfermo, previavaloración de la idoneidad de su puestode trabajo.En la tabla II se expone esquemáticamentelos tres niveles preventivos comentadosanteriormente 13 .En todas las empresas deberían existir “Programas de Ayuda al Empleado”(PAE). LosPAE son programas de ayuda llevados a cabo,generalmente, por profesionales externos ala compañía, coordinados con el ServicioMédico, y cuyo objetivo es la pronta identificacióny resolución de problemas que puedaninterferir en la vida personal y /o laboralde los empleados y familiares manteniendola máxima confidencialidad.Con los PAE conseguimos :1. Identificar los problemas en su fase aguday de este modo la posibilidad de resoluciónes mayor que si se entra en fasede cronicidad.2. Que las personas en situaciones de conflictosepan donde conseguir ayuda.El programa de prevención y tratamientode Abuso de Sustancias (Alcohol y Drogas),debería estar implementado en todas lasBatida, N.247

Tabla 2. Niveles de intervención en problemas de alcohol desde el Servicio de prevenciónde riesgos / salud laboralTipointervencionPoblaciondestinatariaInstrumentodiagnosticoCriterio deintervencionNivel deintervencionPrevención primariaPromoción saludPoblación laboral totalColectivos riesgo elevadoReconocimientos médicosAnamnesis consumoPolítica preventiva de empresaAbstemios y bebedores:< 21 UBE/smn mujeres< 35 UBE/smn hombresAsesorarpolítica empresaInformarFormar mandosRefuerzo hábitossanos (modelo).Prevención secundariaIntervención precozReconocimientos médicosConsulta individualo visita oportunista.Derivación de A.S.o supervisorAnamnesis consumoMarcadores biológicosTests diagnósticosObserv. SupervisorEvaluación globalConsumo>21 U mujeres>35 U hombres por semana5 U/ocasión (4/mes)Marcadores positivos o noAUDIT:> 8 PUNTOSCAGE :< 2 puntosMALT: 11 puntosDependenciaDesintoxicaciónAbstinenciaDerivación “trabajada”CoordinaciónFacilitar cumplimientoprograma externoPrevención terciariaAlcohólico en tratamientoo recuperadoDerivación A.S.o supervisorDerivación de servicioexterno o devolucióndel caso para seguimientoRehabilitación en cursoSituación riesgo elevado:abandono tratamiento,ansiedad, autosuficienciaPrevención recaída(apoyo programarehabilitación)Reinserción laboralEstudio puesto trabajoempresas, ya que el 10-15% de la poblaciónsufre algún tipo de adicción. Estos programasdeben estar dirigidos no solo a los trabajadorescon problemas relacionados con el alcohol,sino a todos los empleados, ya que laingesta de bebidas alcohólicas afecta el rendimientoen el trabajo incluso en empleadosque no presentan problemas relacionadoscon el alcohol; esto incluye trabajadores quetoman alcohol en la comida y trabajan por latarde o empleados que toman alcohol por lanoche o los fines de semana 13 . Varios estudioshan demostrado que el riesgo de accidentesaumenta considerablemente con consumosmuy bajos de alcohol y que losesfuerzos preventivos realizados con losbebedores moderados tendrán un resultadomás importante en la reducción de accidentesrelacionados con el alcohol que losesfuerzos dirigidos a los bebedores importantesya que son menos 17-19 . El Servicio Médicotiene un importante papel en el desarrollo delPrograma de Alcohol ya que :– Determina la aptitud del empleado para eldesempeño de su trabajo.– Evalua los casos de posible Abuso desustancias.– Gestiona y realiza un seguimiento del tratamientorehabilitador para los empleadosque lo precisen.– Realiza un seguimiento del consumo desustancias durante el periodo de prueba,tras la incorporación del empleado a supuesto después de haber sido rehabilitado.– Salvaguarda y garantiza la confidencialidadde la información de los casos.248Problemas laborales asociados al consumo de alcohol

– Coordina la formación para la prevenciónde todos los empleados.El objetivo del programa de Alcohol y/oDrogas es colaborar en la promoción de laSalud y el bienestar de los empleados y minimizarlos problemas laborales que surgencomo consecuencia del abuso de alcohol.Para que tenga éxito, el programa tendráque contar con el apoyo del equipo directivode la empresa, ya que cualquier actuacióndirigida a que alguien beba menos o deje debeber implica realizar un cambio de hábitos yen ocasiones una adecuación de la persona asu puesto de trabajo con la colaboración desu supervisor.En un campo tan complejo como el alcoholismoes imprescindible contar con un equipomultidisciplinar y desde la empresa hay quemotivar a los empleados con problemas paraque realicen un proceso de cambio dinámicoque les ayude a conseguir los objetivos marcados.REFERENCIAS(1) Gual A, Mondón S :Detección y tratamiento delalcoholismo en atención primaria. Psiquiatría yAtención Primaria, Abril 2000.(2) Córdoba R,Altisent R,Aubá J: Curso a distancia dePrevención en Atención Primaria. Programa deActividades Preventivas y Promoción de la Saluden Atención Primaria (PAPPS). semFYC, 1996.(3) www.dol.gov/dol/asp/public/programs/drugs/backgrnd.htm(4) EDIS-FAD:La incidencia de las drogas en elmundo laboral. FAD, Madrid, 1996.(5) Sanz González J: Epidemiología del alcoholismo.Medicina del trabajo, Marzo-Abril 1997;113-118.(6) Rodríguez- Martos Dauer A: Problemas de Alcoholen el ámbito laboral.FAD,1998.(7) EDIS-UGT: La incidencia de las drogodependenciasen el medio laboral. Depart. Confederal deServ. Sociales, Madrid,1987.(8) Webb, G.R., Redman, S., Hennrikus , D,J., Kelman,G,R., Gibberd,R,W. And Sanson-Fisher,R,W.The relationship between high-riskand problem drinking and the occurrence ofwork injuries and related absences. J. Stud.Alcohol 55: 434-446, 1994.(9) Mortimer,R.G., Filkins, L.D. and Lower,J.S.Court Procedures for identifying ProblemDrinkers. Phase II: Final Report. Prepared forthe National Highway Traffic Safety Administration,Publication No. PB 209958,Springfied, Va.:National Technical information Services, 1971.(10) Genevieve M. Ames,PH.D and Joel W. Grube,PH. D: Alcohol Availability and Workplace Drinking:Mixed Method Analyses. J Stud. Alcohol60:383-393,1999.(11) Holt,R,R .Occupational stress . In: Golddberger,L, and Breznitz, S.(Eds) Handbook ofstress: Theoretical and Clinical Aspects, NewYork: Free Press,1982,pp.419-444.(12) Gold,D,R., Rogacz, S.,Bock, N., Tosteson,T,D.,Baum, T.M.,Speizer,F.D. and Czeisler,C.A. Rotatingshift work, sleep and accidents related tosleepiness in hospital nurses. Amer. J. Publ.Hlth 82:1011-1014,1992.(13) Richardson, G.S., Miner, J.D. and Czeisler, C.A.Impaired driving performance in shiftworkers:The role of the circadian system in a multifactorialmodel. Alcohol Drugs Driv. 5,6: 265-273,1989-90.(14) Sánchez Pardo, L .Evaluación de la efectividadde los programas de atención a drogodependientesen la empresa. Madrid: FundaciónMapfre (1994).(15) Moret Francisco: Los accidentes laborales.Formación de Seguridad Laboral, 140-144,Marzo - Abril 2001.(16) Genevieve M. Ames, Ph. D., Joel W. Grube,Ph. D., and Roland S. Moore, Ph.D: The Relationshipof Drinking and Hangovers to WorkplaceProblems: An Empirical Study. J. Stud. Alcohol58:37-47,1997.(17) Rodríguez- Martos Dauer A: El médico deempresa ante los problemas del alcohol. Medicinadel trabajo 6,3, Mayo - Junio 1997 (167- 177).(18) Megias, E (1996). Prevenir consumos en lasempresas. ..¿exigencias o moda ? Itaca 1(1):31-50.(19) Thomas W.Mangione, Ph. D., Jonathan Howland,Ph. D., et al: Employee Drinking Practicesand Work Performance. J. Stud. Alcohol 60:261-270,1999.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1249

Alcohol y exclusión socialCAÑUELO, B.Servicio de drogodependencias de Cruz Roja Española.Enviar correspondencia a: Bartolomé Cañuelo. Servicio de drogodependencias de Cruz Roja Española. Córdoba. C/ Lucano, 21.14003 Córdoba. E-mail: crdrogo@arrakis.esRESUMENEl consumo patológico de alcohol genera enmuchas ocasiones elevados niveles de marginaciónque no encuentran respuestas en los dispositivoshabituales de tratamiento, bien porque no acceden óporque no encuentran las respuestas adecuadas. Eneste trabajo se plantean propuestas de intervenciónbasadas en hacer que desaparezca la invisibilidad deestos colectivos y la incorporación de mediadoressociales que trabajen con estrategias de acercamientopara acceder a ellos y servir de puente entre losdispositivos asistenciales y los propios afectados.Esto conlleva la creación de centros específicos demedia y larga estancia, como hogares y pisos terapéuticoscon programas de tratamiento intensivo almismo tiempo que trabajar con técnicas de reducciónde daños, entrevista motivacional y programas deintegración.Por otro lado, el aumento de inmigrantes en nuestropaís origina un nuevo fenómeno, ya que es unapoblación mucho más vulnerable al efecto de las drogasy el alcohol, sobre todo si para ellos son contraculturales,produciéndose bolsas de pobreza y marginaciónimportantes en las que está muy presente elconsumo de alcohol y drogas, al mismo tiempo quese potencia la marginalidad, sobre todo cuando elemigrante se halla en situación ilegal.Los estudios revisados muestran la correlaciónentre inmigración y alcoholismo, aunque tambiénrevelan que cuando adquieren estabilidad social, laspautas de consumo del país de origen cambian y seasemejan a las del país de acogida.ABSTRACTPathological alcohol consumption is in manyoccasions on the basis of social exclusion, which isnot addressed by most of the conventional treatmentfacilities. Sometimes clients do not reach services,while in other occasions they’re not interested in theabstinence based approach.This work makes different proposals aiming atmaking those groups of people more visible tosociety. It also proposes the use of social mediatorsto work with reach out strategies in order to approachthose clients. Specific centers which allow formedium and long stay should be created. Theseincludes halfway houses and therapeutic apartmentswhere clients can be approached on a motivationalbasis and with different harm reduction strategies.The second part of the article addresses theconnections between alcohol, immigration and socialexclusion. Immigrants are usually more vulnerable toalcohol, and alcohol itself becomes a pathway tosocial exclusion. Different studies reviewed show thelinks between alcohol and immigration, but they alsoshow how drinking patterns tend to conform to thoseof the new country when immigrants reach socialstability.Key words: social exclusion, immigration, integration,social mediators.Palabras clave: Exclusión social, marginación, inmigración,integración, mediadores sociales, invisibilidad.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 251

Los problemas que ha ocasionado el consumode alcohol en nuestra sociedad noson un fenómeno nuevo, ya que existendesde tiempos inmemoriales, como lodemuestra la información que tenemos deculturas tan diversas como la egipcia, laromana, la griega o las épocas más actuales.Los trastornos de todo tipo que se han originadoson tradicionales y aparecen momentoshistóricos en los que se manifiestan conmayor intensidad, teniendo la sociedad queimplementar normativas para el control delconsumo debido a los problemas de tiposanitario ó social que ocasionan, apareciendodistintas iniciativas, como las casas de templanza,la ley seca ó los movimientos asociativosde perjudicados ó voluntaristas que pretendenaportar soluciones a una problemáticaque en ese momento desborda.El consumo de alcohol en la cultura mediterráneatradicionalmente se ha encuadradoen un marco culinario y se han aireado suscualidades gastronómicas, potenciandocomo signo de distinción “el saber beber”. Asímismo ha recibido un reconocimiento socialel equilibrio de la selección de las distintasvariedades de presentación a quien se suponeexperto en la elección de las mismas.Partiendo de este marco, la propia sociedadpotencia el consumo y normativa la forma debeber en cuanto a cantidad, entorno, graduación,y forma de servirlo. Aunque al mismotiempo se vuelve tremendamente crítica ypunitiva con aquellos sujetos que son incapacesde un consumo social y responsable dentrodel anterior marco normativo, y la pérdidade control ó el consumo excesivo, supone unrechazo social evidente e incluso sancionesde las más variadas formas tanto desde elcampo social, laboral ó sanitario.Esta visión del problema relacionado con elconsumo de alcohol, supone una actitudmiope del mismo, que solamente observa lasconsecuencias finales de un consumo patológicoen su parte terminal, censurando ó buscandosoluciones totalitarias a las quemuchas veces los propios afectados no puedenacceder por su deterioro ó por la situaciónsocio-familiar en la que se encuentran.Frente al problema descrito, en la décadade los 70, posteriormente consolidada en los80, nace un fuerte movimiento asociativo,inspirado en las bases de Alcohólicos Anónimos,pero con la incorporación de profesionalesde la medicina y básicamente de la psiquiatría,que intentan dar respuesta a laspersonas con incapacidad para el consumode alcohol dentro del marco normativo socialy que no encontraban respuestas en el sistemasanitario y de atención social incipientede la época.Se desarrolla un modelo de atención aafectados y familiares que partiendo de unmodelo médico que no da respuestas suficientes,evoluciona a un modelo bio-psicosocial,con la incorporación de profesionalesde la psicología y de la asistencia social, desarrollándosetodo un entramado a nivel delterritorio nacional, que partiendo del Levantese implanta de forma progresiva, básicamenteal amparo de profesionales sensibilizadoscon el problema.Aparece así un modelo asistencial, basadoen el modelo asociativo, que aporta unosbeneficios importantísimos a los afectadospor el problema y sus familiares, sin precedentesanteriores y con progresivo reconocimientosocial que empieza a cambiar la imagendel proscrito alcohólico con lasconnotaciones de marginalidad que hastaentonces se le atribuían.Esto favorece que se incorporen cada vezmás profesionales de las áreas implicadas eneste problema y se desarrollen al mismotiempo que las asociaciones de alcohólicos,asociaciones de profesionales interesados enel tema, para estudiarlo y dar las soluciones yla formación, que en ese momento no seofrecía desde la Universidad.Muchas de estas incipientes asociacionesse forman y desarrollan al amparo de profesionales,casi siempre dotados de gran carisma,sensibilizados por la situación de losafectados y familiares, que serán el germende las redes asistenciales más ó menosestructuradas de este momento. Aunquetambién es necesario reconocer que en otrasocasiones fueron grupos de afectados por el252Alcohol y exclusión social

problema los que iniciaron un movimientoasociativo a los que se incorporaron profesionalesinteresados en el tema, bien por iniciativapropia ó por la demanda de los componentesdel movimiento asociativo, en sumayoría procedentes de los grupos de AlcohólicosAnónimos.Con el nacimiento de Socidrogalcohol, seproduce el primer movimiento asociativo decarácter científico, que aglutina a profesionalespreocupados por los avances y la investigacióndel alcoholismo, que será fundamentalpara dignificar la imagen de los profesionalesque en ese momento apuestan por un modelobio-psico-social, no siempre bien entendidodesde el modelo médico, que se encuentraincapaz de ofrecer respuestas coherentes, y ala que después seguirían otras iniciativas,sobre todo cuando aparece la incorporaciónsocial al consumo de drogas ilegales, quegenera la gran alarma social de los años 80 yla creación del Plan Nacional y lo Planes Autonómicosde drogas, pasando a un segundoplano el problema de la dependencia alcohólica,a pesar de que el número de afectadosdirectamente, superaba en diez veces a losafectados por drogas ilegales.Esta situación origina una respuesta bastanteadecuada para un perfil de afectadosque acudían con menos reparos a buscarsoluciones a su dependencia, que ademásles permitía una estabilización de su situaciónclínica, personal, familiar y social, y así nosencontramos con un perfil de usuario fundamentalmentemasculino (diez a uno con respectoa la mujer), con predominio de ladependencia física y una edad media de algomás de cuarenta años, lo que supone unapoblación bastante homogénea y que seadaptan perfectamente a la oferta asistencialdel momento, con resultados si no excelentes,sí aceptables.Al mismo tiempo, se constata que las personasmás deterioradas clínicamente y quepresentan un alto grado de exclusión social,difícilmente encuentran una respuesta eneste modelo asistencial y como consecuencia,no acuden ó son rechazados por el sistema,al mismo tiempo que tampoco se beneficiande la asistencia social de ese momentopor su condición de alcohólico/a, exigiéndoselespreviamente una abstinencia, que noson capaces de consolidar por su propiogrado de exclusión.De igual forma, se comprueba que muchosde estos afectados presentan cuadros decomorbilidad psiquiátrica, que no percibenbeneficio de la asistencia especializada porsu condición de alcohólico/a y el cambioestructural que supone la reforma psiquiátricay el cierre de unidades de larga evolución,donde finalmente recalaban en etapas terminales.Ante esta situación, aparecen iniciativascomo la impulsada en Córdoba en el año1.985, para abordar desde otra óptica estefenómeno que no sabíamos como atajar.Con un planteamiento basado en la teoríade que “No existen casos sin respuestas,sino dispositivos poco adecuados”, Y el planteamientode “¿Las expectativas de los usuariosse corresponden con los objetivos de losprofesionales?”, se produce la creación delHogar-Acali, posteriormente Hogar-Renacer,con la finalidad de dar respuestas coherentesa este fenómeno, intuyendo que cambiandola actitud, se podrían ofertar soluciones queen ese momento no se contemplaban puessuponían un fracaso para los profesionalesque no conseguían la abstinencia pretendidaen el modelo en vigor, en el que eran elloslos que definían los objetivos del procesoterapéutico, sin contar con las posibilidades ylas expectativas del/la afectado/a.Puede considerarse, según la tendenciaactual, un programa de “Reducción delDaño”, porque los objetivos planteados eraintentar un control clínico de los usuarios yconseguir que el consumo fuese el menorposible, los períodos de ingesta más cortosen la cantidad y el tiempo, y los períodos deabstinencia lo más extensos posibles, mientrasse les dotaba de techo y se podía trabajaraspectos psicológicos y atención social.Se pensó en el modelo clásico de ComunidadTerapéutica, aislada que garantizaba uncontrol de las usuarios y por tanto mejoresCañuelo, B. 253

esultados terapéuticos, aunque se asumió elriesgo de una estructura a medio camino y sedecidió hacerlo en zona urbana, conscientesde los riesgos asumidos y por tanto de lamayor dificultad, pero al mismo tiempo,suponía una mayor capacidad de integraciónsocial a personas que en su momento dedemanda presentan un alto grado de exclusiónsocial.Los resultados de esta experiencia, nosdemuestran una serie de datos importantesrecogidos en diversos trabajos de Garcia 1,2 yMuñoz 3,4 .En estos trabajos se comprueba, que cuandose cambia el enfoque del modelo médico,y el afectado encuentra dispositivos que lepermiten conseguir objetivos posibles a susituación real de exclusión y deterioro clínico ysocial, se muestran más receptivos y se adaptande forma inusual a una normativa (por otrolado muy flexible), que le permite logros en elsentido de recuperar parte de la integraciónque su dependencia le ha quitado.Como consecuencia, mantienen períodosde abstinencia más largos, las recaídas sonmás cortas en el tiempo y menos virulentas,y sus niveles de ansiedad como estado ycomo rasgo disminuyen de forma espectacularcomo referencia a la situación de inicio.Una de las sorpresas de este programa,fue encontrarse un número importante deusuarios que conseguían una integraciónsocial total a todos los niveles, y que tras unperíodo evidentemente mucho más dilatadoque en los tratamientos convencionales, ycon un nivel de intervención mucho másintensivo lograban una normalización social yuna consolidación de la abstinencia que noera esperable en los objetivos iniciales, cuandola exclusión social a la que habían llegado,era la consecuencia de un consumo patológicode alcohol.Al mismo tiempo, se pudo constatar, queeste tipo de dispositivos era un terreno abonadopara excluídos sociales, con problemasasociados, que además consumían alcohol,sin ser la causa etiológica de su marginación,que no se adaptaban al dispositivo, al mismotiempo que distorsionaban la convivencia ylos mínimos objetivos marcados en su inicio.Se corre el peligro de la excesiva adaptacióna este tipo de ofertas y la cronificaciónde las estancias en los mismos, lo que poneen peligro el objetivo inicial y genera graveconflicto a la hora de finalización del procesoterapéutico.Cuando se implantan estos dispositivoscon los objetivos anteriormente citados, nosencontramos que a pesar del alto grado dealcoholización y la consiguiente desestructuraciónde la conducta que en su inicio presentantodos los usuarios, cuando se compensanclínicamente evolucionan a distintavelocidad, necesitando de programas másintensivos y cortos para los que tienen unamayor capacidad de normalización social, quede no poder ofertárselos, se cronifican y secorre el riesgo de renunciar a objetivosmucho mas ambiciosos.Por ello, y partiendo de esta experiencia,aparecen los programas de pisos terapéuticoscon tratamientos intensivos, que son dispositivosde mayor intensidad terapéutica,con tratamientos individualizados y con objetivosmuchísimo más exigentes.Uno de los problemas que plantean estoscolectivos es la desconfianza de alcanzaralgún tipo de resultados y ofertarlo a quienpueda financiarlos (Administración, Entidadesprivadas...etc), ya que se engloban en el sacode los excluídos sociales, lo que significa quelas actitudes asistencialistas no los contemplencomo beneficiarios, ya que sufren unadesadaptación social “porque ellos se lo hanbuscado” y no por el marco social de partida,que en muchos casos es el origen.Si a esta situación se le añade la desconfianzade los afectados, que la mayoría hanagotado la posibilidad de utilizar los recursossociales y su propio excepticismo sobre conseguiruna integración social plena si dejan debeber, tenemos un colectivo de difícil motivacióna conseguir cualquier implicación personalen obtener resultados positivos y a comprometersea actividades que puedanliberarlos de su situación personal, ya que al254Alcohol y exclusión social

mismo tiempo que son objeto de la caridadpública, han aprendido a utilizarla en beneficiopropio y en cierto modo se sienten cómodoscon la situación.Han perdido la capacidad de “dejarse querer”y se muestran remisos a cualquier tipode afecto por las experiencias vividas anteriormente,lo que les hace ser impermeablesa los afectos en unas primeras etapas, parano volver a sentir la decepción de relacionesanteriores.Son pacientes apáticos, que se manifiestanimpermeables a los estímulos de una posibleabstinencia, y escépticos ante las ofertas deuna sociedad excluyente a su situación, a laque culpan y de la que recelan, por lo queprefieren ser como son y estar donde estánporque les da la seguridad de no aspirar anada más alto, que podría proporcionarlesotro fracaso que ya no saben si podrían encajardespués de todos los acumulados.Son personas que han perdido su crédito ysocial, en los que nadie confía y que resultandesagradables incluso para los integrantes degrupos de auto-ayuda que pregonan la solidaridady la defensa de los afectados por problemasrelacionados con el alcohol siempreque no hayan llegado al grado de deterioroque este colectivo presenta, e incluso seconvierten en beligerantes contra ellos, yaque consideran que no pertenecen a otrogrupo que no puede beneficiarse de los excelentesresultados que la abstinencia del alcoholles ha supuesto a ellos que no llegaron atal grado de exclusión, originando conflicto eneste tipo de asociaciones, que sufren laimposible abstinencia de ellos, como unaagresión al grupo de los rehabilitados quehan tenido el gran mérito de no recaer en elconsumo y consolidar una abstinencia e integraciónsocial que se puede ver atacada poreste grupo de indigentes, que no son precisamentealcohólicos con ganas de regenerarsepersonal y socialmente.Posiblemente lo más difícil sea motivarlosa conseguir objetivos mínimos, ya que presentanuna especial defensa a “dejarse querer”y una especie de “síndrome amotivacional”,que hace muy complicado que asumancualquier proyecto terapéutico aunque elobjetivo no sea la abstinencia, sino unareducción del daño que presentan en todaslas esferas, y aún menos, un compromiso decolaboración que no sea para conseguir objetivosinmediatos como el techo para dormiresa noche ó evitar la sanción legal que suconducta ha generado en las últimas horas.Se hacen impermeables al afecto, del quese sienten discriminados por las experienciasque han vivido y no quieren arriesgarse a volvera sentirse decepcionados, por lo que semuestran especialmente refractarios a cualquierintento de ofrecimiento y recelan de lasintenciones de terapeutas e instituciones, almismo tiempo que exploran la posibilidad desacar algún beneficio de las mismas.Esto hace que los profesionales, que partendel modelo médico y social asistencialista,se sientan menospreciados en su laborsalvadora del indigente de turno, que no valoresu magnífica oferta al que ni siquiera esacreedor y que con frecuencia opten por nodedicar el más mínimo esfuerzo para alguienque no “se lo merece”, con lo que se vuelveal problema circular que presentan en su iniciolas dependencias.Experiencias como los descritas al principiocon el Hogar Acali (posteriormente HogarRenacer), en Córdoba, demuestran que anteeste colectivo, aplicando criterios de reduccióndel daño, se pueden conseguir resultadosmagníficos, siempre que partamos de labase de las propias expectativas de los afectadosy no de los objetivos marcados por losprofesionales, con el objetivo de la abstinenciacomo meta única. Esto implica una especialpredisposición del equipo terapéutico, laincorporación de los usuarios en la toma dedecisiones y la definición de los objetivoscapaces de conseguir según el grado de afectaciónque en ese momento presentan y lasexpectativas que puedan plantearse con respectoa sus propias capacidades.Por consiguiente, es necesario abordar elproblema en el más puro clásico concepto dela reducción del daño como premisa parapoder asumir intervenciones útiles en losexcluidos sociales con dependencia alcohóli-Cañuelo, B. 255

ca. Para no correr el riesgo de sentirsedefraudados profesionalmente, es necesariotener muy claros los conceptos y armarse dela paciencia suficiente para contemplar resultadosparciales a muy largo plazo y no caeren el “Síndrome del profesional quemado”.Actuamos con un colectivo incapaz de plantearseresultados a largo plazo y con una actitudque hace árdua la labor de “echarlos aandar”.Un hecho que puede interferir en lasexpectativas de este tipo de programas es laexcesiva permisividad con los usuarios delmismo, lo que llevaría a crear centros dondese cronifiquen y perpetúen sus usuarios. Porello, es necesario contemplar los canales dederivación a otro tipo de instituciones paraenfermos crónicos, de tal manera que loscentros que atienden a este colectivo no sequeden bloqueados.En este tipo de programas de larga duracióny con objetivos intermedios, donde sepretende motivar y caminar a la reducción deldaño, sin renunciar a objetivos terapéuticosde abstinencia e integración social, apareceun grupo de afectados, que una vez superadala fase de desintoxicación y consolidada laabstinencia, no presentan el nivel de deterioroque a priori se les suponía y por tantodemandan un nivel de superación muchomás intenso y con objetivos mucho más exigentes.Para ellos es necesario la implementaciónde programas de intervención más intensivosen un marco socializado y con un planteamientoterapéutico y un nivel de exigenciamucho más alto, apareciendo así los pisoterapéuticos, que lejos del modelo inicial decarácter residencial para salir del ambientesocial que no permitía la abstinencia (básicamentea heroinómanos), mientras se interveníacon el modelo ambulatorio, son dispositivosque forman parte del proceso terapéuticoy que al mismo tiempo, mantienen el objetivode consolidar la conducta libre del consumo yconseguir la integración social necesaria paradotar de autonomía que no implique volver ala conducta dependiente y garantice la integraciónque no permitía sus propias pautasde consumo.Esta experiencia existe, iniciada en el año1.990, en Cruz Roja de Córdoba con un colectivode mujeres dependientes del alcohol, quehabían fracasado anteriormente con modelostradicionales y presentaban un alto nivel dedesintegración social ó familiar, por lo que trassu desintoxicación no era posible una inmediataintegración social que garantizase suautonomía y consolidar la abstinencia.Los resultados de este programa instauradoen 1.990, con un período de discontinuidadde cuatro años por falta de financiaciónhan sido expuestos en diversos foros 5,6,7 , yen este estudio nos limitaremos a reseñar loshallazgos más relevantes.Cuando el consumo se da en la mujer, elproblema adquiere unas connotaciones especiales,ya que presentan una mayor vulnerabilidady enmascaramiento; hay por tanto unamayor dificultad, sobre todo cuando el problemase ha perpetuado en el entorno familiar,apareciendo en estadíos avanzados y confracaso anteriores en intentos de tratamientoambulatorio.Es en estos casos donde adquieren unpapel esencial los dispositivos de tratamientointensivo, fuera del entorno familiar, aunquedentro de un ambiente normalizado al mismotiempo que se trabaja con la familia el mismoproyecto terapéutico. Para ello los pisos enmedio urbano, aportan una solución adecuadacon resultados apropiados como los quese muestran a continuación.Los trabajos realizados por Pérez Gálvez 8 ,sobre características cognitivas del alcoholismofemenino, nos dicen que el patrón cognitivode consumo entre la mujeres alcohólicasse muestra más relacionado a los sentimientosintra/interpersonales negativos que a losfactores sociales y sentimientos positivos.Así demuestran una presencia del 68% demujeres con Indice/problema mayor del 50%en la categoría de “Emociones desagradables”,llegando a superar en un 32% un IP del75%, además demuestran que la relaciónhombre/mujer en demandas de tratamiento256Alcohol y exclusión social

que se mostraban en los años 70 como 10/1,en el 1.992 ha pasado de 2.5/1.Esta incorporación de la mujer de formaprogresiva y paulatina al consumo abusivo ypatológico del alcohol ha hecho que aumentenlas intervenciones asistenciales a las mismasy que surjan necesidades de asistenciaque requieran nuevos dispositivos, ya quecomo consecuencia nos encontraremos, aligual que con los varones, con situaciones dealta marginación como consecuencia delalcoholismo, y con casos refractarios a tratamientosconvencionales en el entorno deaquellas mujeres que han desajustado susroles familiares y sociales debido a su dependenciaal alcohol.Si a las características diferenciales delalcoholismo femenino, añadimos las diferenciassocio-familiares en los roles del hombrey la mujer, podremos convenir que es muchomayor la distorsión que se produce en elseno familiar cuando la enferma es la mujer,incluida la repercusión en los hijos.A pesar de crecer la integración socio- laboralde la mujer, continua existiendo un grannúmero de mujeres cuya función laboral sedesarrolla en los cuidados de la casa y de losrestante miembros de la familia y que desarrollansu dependencia según Rodríguez-Martos 9 , por “calmar dismenorreas, olvidarsus penas, llenar sus horas, o cuando ya nohay marido ni niños que cuidar (síndrome delnido vacío)”.Esto conlleva a que, aunque la conductaalcohólica femenina es cada vez más similara la masculina (Conducta alcohólica femeninaTipo II de Vogt), aún sigue estando en desventajasobre la más clásica, que se refleja enel consumo clandestino, con mayor sufrimientopsicológico y mayor censura social.En los trabajos sobre tratamiento de dependientesde alcohol con grave exclusión social,queda reflejado que cuando se crean este tipode dispositivos, los alcohólicos con alto gradode deterioro, fundamentalmente socio-familiar,se adaptan de forma perfecta al dispositivo,mantienen largos periodos de abstinenciay sus niveles de ansiedad disminuyen tremendamente,consiguiendo muchos de ellos unaintegración a todos los niveles.Al mismo tiempo, se puede constatar queestos dispositivos eran un terreno abonadopara un perfil de personas indigentes y utilizadoresde recursos sociales de cualquiertipo. Estos crean situaciones de conflicto yaparecen en los estudios, como subgrupoperfectamente diferenciado que no se adaptaal dispositivo.Las carencias afectivas provocan que estosdispositivos sean tremendamente conflictivossi son mixtos, por lo que consideramosmás indicado la existencia de psisos terapéuticosdistintos para hombres y mujeres. Nosólo por las características etiológicas anteriormentedescritas, sino también para evitarconflictos afectivos en esta etapa de deshabituaciónintensiva.La experiencia en este tipo de dispositivos,ha demostrado, que lo que en un principio sedefine como un programa de “reducción dedaños”, se convierte en un instrumento queconsigue unos niveles de rehabilitación yreinserción muy similares a los que se desarrollande forma convencional con usuariasmenos desajustadas y con mayor soportesocio-familiar. Para ello existen premisasimportantes de destacar:–El piso se diseña como un dispositivo másactivo desde el punto de vista de laacción terapéutica dentro de un proceso.–Las monitoras no se encuentran adscritasal piso, sino que son parte integrante yactiva del equipo ambulatorio, con el queexiste una simbiosis y comunicaciónmucho más fluida, aunque su actividadbásica se desempeña en el piso.–Pierde el carácter más residencial del inicio,según modelos clásicos y se dinamizacomo herramienta integrada dentro delproceso, donde se desarrollan actividadesconsensuadas para cada usuaria y para elcolectivo.–Aumenta el número de actividades dentrodel marco social normalizado, con mejoraprovechamiento de los recursos comunitarios.Cañuelo, B. 257

–Se incluyen programas activos de búsquedade empleo.–Se incorporan las usuarias a las tomas dedecisiones, flexibilizando la convivencia, eincluso cambiando normativas en funciónde las necesidades y carencias del grupoque reside en un determinado período.En la actualidad disponemos de los datosanalizados de una muestra de 130 mujeres,con un promedio de 77 días de estancia, sincontar la desintoxicación hospitalaria, y en laque no, se han incluido los reingresos eneste período. Las características clínicas ysociodemográficas de la muestra se hallanrelacionadas en la Tabla 1.Nuestra experiencia después de estosaños, nos permite reafirmar la teoría de quelos pisos de acogida, cuando cambian elcarácter puramente residencial por un modeloactivo y dinámico en el proceso integradorde mujeres con dependencia alcohólica, sonuna herramienta eficaz. De hecho, generangrandes beneficios terapéuticos y sociales,sin costes económicos importantes y se presentancomo un modelo extrapolable a otrasconductas adictivas. Las altas terapéuticas(88%), demuestran abrumadoramente la idoneidadde este tipo de programa, siendo solamenteun 7% las altas voluntarias y un 5%las altas por expulsión. A ello hay que añadirel bajo coste económico (8.220 ptas/ dia). Larentabilidad socio-familiar queda plenamentedemostrada en cuanto a integración en todoslos aspectos (las malas relaciones familiaresdisminuyen de un 70 a un 30%).El éxito del programa se debe a que el trabajose desarrolla mediante diseños terapéuticosindividualizados y a la perfecta coordinaciónde los profesionales implicados en elproceso, así como a la utilización de losrecursos sociales que se presentan en elentorno, y que las usuarias aprenden a utilizarde forma normalizada. Un dato relevante loconstituye que el principio de autoridad seencuentra ubicado en la dirección del Servicio,lo que facilita una labor de acercamientoTabla 1. Características sociodemográficas y clínicas de una muestra de 130 mujerestratadas en un piso terapéutico.Tratamientos AnterioresSí 30%; No 70%Ambiente social (relación con consumidores)No 45%; Algunos 22%; La mitad 14%; Todos 19%Relaciones familiares al ingresoMalas 70%; Regulares 11%; Buenas 19%Relaciones familiares al altaMalas 30%; Regulares 16%; Buenas 54%Antecedentes familiares de alcoholismoSí 70%; No 30%Antecedentes familiares otras adiccionesSí 11%; No 89%Tipo de altaTerapéutica 82%; Voluntaria 5%; Derivación 8%; Expulsión 5%Edad de inicio del consumo (Media 18,0 años)25 a. 9%Tiempo de dependencia (Media 9,5 años)< 1 a. 6%; 1-5 a. 39%; 6-10 a. 29%; > 10 a. 26%PsicopatologíaNo 46%; Sí 54% (Depresión 70%, Tr Bipolar 10%, Tr personalidad 20%)258Alcohol y exclusión social

de las monitoras a las usuarias y se evita elrol de vigilancia y las acciones de chantaje.Un aspecto que queremos señalar es larelación existente entre los malos tratos y lasmujeres que sufren dependencia alcohólica,tanto físicos como de tipo psicológico, aunquelos últimos se detectan peor y son difícilesde cuantificar y abordar.En definitiva, los resultados obtenidos nosaniman a proponer la utilización de estemodelo en el abordaje de otras conductasadictivas, que por diversas causas conllevanfracasos repetidos en dispositivos tradicionalesó cuando las circunstancias socio-familiares,aconsejen una intervención de estascaracterísticas.INMIGRACIÓN, ALCOHOL Y EXCLUSIÓNSOCIALLa inmigración que se está produciendo ennuestro país debido a la situación geográficade España y a los grandes desequilibrios económicosexistentes entre los países del TercerMundo y los desarrollados constituye un fenómenode rabiosa actualidad. Como consecuenciade ello, aparece un colectivo de personasque además de los riesgos que elconsumo de alcohol ocasiona en la poblacióngeneral, se encuentran sometidos a la exclusiónsocial por definición. Su condición deinmigrante, en la mayoría de las veces ilegal, yel contacto con una droga que no es de sucultura tradicional y a la que evidentementeson más sensibles, constituyen una importanteacumulación de riesgos de exclusión social.A ello hay que añadir el consumo de drogasinstitucionalizadas en su cultura, pero ilegalesen la nuestra, que conforman un cóctelexplosivo, una politoxicomanía que se mueveen el filo de la legalidad. Por si eso fuerapoco, hay que añadir además que la precariedadeconómica hace del tráfico de drogasuna alternativa apetecible en no pocos casos.Si a ello añadimos, que una vez afectados,no tienen acceso a los servicios sanitarios ysociales por su condición de marginalidad ylas presiones que reciben de las redes internacionalesde inmigración, nos encontramoscon un colectivo cada vez más numeroso deafectados, al que tenemos difícil acceso, quecrece y se perpetúa en sí mismo, acrecentandosus niveles de exclusión y creando mayorrechazo social hacia su grupo étnico, comoestá sucediendo en los grandes núcleosurbanos de las ciudades europeas ó de rápidodesarrollo económico, donde es necesariamano de obra poco especializada.Este fenómeno sociológico tiene mayorimportancia en los países como España por susituación geográfica y la estructura socialmenos habituada en las últimas etapas históricasa soportar movimientos migratorios intensosa los que países centro-europeos estánmás habituados, y por tanto han articuladomecanismos de integración que no existenpor falta de experiencia e nuestro territorio.No se trata de un problema de fácil solución,y en lo que respecta a la prevención delalcoholismo en este colectivo, parece esencialintervenir no sólo en la primera generación,sino muy especialmente en la segundageneración de inmigrantes.BIBLIOGRAFÍA(1) García García y cols. Ansiedad y adaptación deenfermos alcohólicos ingresados en el Hogar-Acali de Córdoba. Libro de Actas XVI JornadasNacionales Socidrogalcohol. Comunicaciones ymesas redondas; 1988 Nov 3-5. Valladolid:Socidrogalcohol; 1990. p. 743-752.(2) García García y cols. Ansiedad como factor ligadoal alcoholismo. Resultado de un análisis discriminante.Congreso fundacional de la S.E.T.Barcelona; 1988. p.122(3) Muñoz Gómez P. y cols. El Hogar-Renacer, unavance en el tratamiento del alcoholismo marginal.Comunicación libre a las XVII JornadasNacionales Socidrogalcohol. En: Socidrogalcohol,ed. Barcelona; 1990 (no recogido en ellibro de actas).(4) Muñoz Gómez P. y cols. Grupos de alcohólicosno estandarizados. Alcoholismo marginal.Cañuelo, B. 259

Avances en Drogodependencias II. Córdoba:Socidrogalcohol; 1992. p. 123-134.(5) Cañuelo Higuera B. y cols. Alcoholismo femeninoy marginación. Experiencia de tratamientosintensivos en pisos terapéuticos. Avances enDrogodependencias. Córdoba: Socidrogalcohol;1992. p. 135-168.(6) Cañuelo Higuera B. La violencia domésticadesde la perspectiva de la atención primaria desalud. Libro de Actas del Symposium “Alcoholy violencia doméstica”. Madrid; 1999. p. 12-13.(7) Cañuelo Higuera B. y cols. Tratamiento intensivodel alcoholismo en mujeres. Pisos terapéuticos:un modelo integrador. Adicciones. Volumen13. Suplemento 1. 2001. pág. 18.(8) Pérez Gálvez B., De Veinte Manzano P. Avancesen drogodependencias II. Libro de Actas XXJornadas Nacionales Socidrogalcohol. Córdoba:Socidrogalcohol; 1992. p. 181-188.(9) Rodríguez-Martos A. Manual de alcoholismopara el médico de cabecera. Barcelona: Salvateds. S.A.; 1989. p. 29-43.260ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1

Alcohol y emigración: los problemas demedición en la investigación sobre elconsumo de alcohol entre inmigrantesmarroquíes y turcosDOTINGA, A. 1 ; VAN DEN EIJNDEN, R. 1 ; SAN JOSÉ, B. 1 ; GARRETSEN, H. 1,2 ; BOSVELD, W. 3(1) Instituto de Investigación sobre drogodependencias Rotterdam (IVO), Países Bajos(2) Universidad de Tilburg, facultad de ciencias sociales y de la conducta, Países Bajos(3) Oficina de investigación y estadística de Ámsterdam, Países Bajos (O+S)Enviar correspondencia a: Aafje Dotinga. Addiction Research Institute. Rotterdam (IVO) Heemraadssingel 194.3021 DM Rotterdam (Paises Bajos)RESUMENEl Islám prohíbe el consumo de alcohol, por lo queuno de los factores determinantes del consumo dealcohol entre los ciudadanos de origen turco y marroquíque viven en Holanda es el grado en el que viven conformecon las normas del Islám. Esto último dependeen parte de su historia migratoria, su bagaje subculturaly su grado de integración en la sociedad holandesa. Eneste capítulo resumen 24 estudios holandeses que tratanel consumo de alcohol entre turcos y marroquíes ydiscutimos los problemas metodológicos y conceptualesque conllevan este tipo de estudios. Estas investigacionesse enfrentan con el problema de contactarcon turcos y marroquíes, el problema de la validez delas respuestas obtenidas (el Islám destaca la importanciade valores tales como el honor y el respeto quepueden llevar a que los sujetos subestimen su consumode alcohol), así como problemas de idioma. Ademásdel problema del reducido tamaño de las muestras,se discuten los distintos métodos de investigaciónutilizados en los distintos estudios, y la conceptualizaciónde “origen étnico”, que influyen en la fiabilidad yvalidez de los resultados. A pesar de todo se puedeconcluir que el consumo de alcohol entre los ciudadanosde origen turco y marroquí residiendo en los PaísesBajos consumen menos alcohol que los holandeses;que los turcos consumen más alcohol que los marroquíes;que tanto entre los turcos como entre los marroquíeslos hombres beben más que las mujeres, y losjóvenes más que los mayores.Palabras clave: alcohol, epidemiología, migración,turcos, marroquíes, Holanda, étnico.ABSTRACTSince most Turks and Moroccans living in TheNetherlands are Muslim, and the Islamic religionprescribes abstinence of alcohol, the main determinantof alcohol use seems to be the degree to which live upto Islamic rules. This is linked to questions such as themigration history, the sub-cultural background and thedegree of integration into the Dutch society. Thepresent article also presents a review of 24 Dutchstudies on alcohol use among Turkish and Moroccanmigrants and discusses the methodological andconceptual problems that accompany these studies.According to these literature the data are affected by alow reachability of Turks and Moroccans (often resultingin the participation of a selective, non-representativegroup), unreliable answering tendencies (the Islamicorientation and cultural values of honor and respectmay result in underreporting of alcohol use) andlanguage problems. The authors argue that, althoughseveral conceptual and methodological difficultiesaccompany alcohol research among Turkish andMoroccan inhabitants of The Netherlands, the followingtendencies seem evident: Turks and Moroccans drinkless alcohol than Dutch inhabitants do; alcohol use ishigher among Turks than among Moroccans; in theTurkish as well as the Moroccan population, men tendto drink more alcohol than women do, and youngerpeople tend to drink more than older people do.Key words: alcohol use, migration, epidemiology, Turkish,Moroccans, The Netherlands, Islam, ethnicity.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 261

1. INTRODUCCIÓNNo cabe duda de que el alcohol tiene consecuenciasnegativas tanto sobre el propioconsumidor como sobre su entorno y sobrela comunidad en la que se circunscribe. Poreso el Ministerio holandés de Salud, Bienestary Deportes lleva varias décadas preocupándosede la prevención de estas consecuenciasnegativas. Para la puesta en marchade campañas de prevención que resultenefectivas, es necesario conocer la prevalenciadel consumo de alcohol así como de su consumoproblemático y de las formas con quelos ciudadanos se enfrentan a los problemascon la bebida. Esta información está disponibleen tanto que a la población autóctona serefiere, gracias a la cantidad de estudios realizadosa nivel de población general en los PaísesBajos. Sin embargo, el objetivo del presentecapítulo, no es el consumo de alcoholen la población general holandesa, sino endos grupos específicos de inmigrantes presentesen la sociedad holandesa: los turcos ylos marroquíes. La información referente asu consumo de alcohol, así como de los problemasrelacionados con dicho consumo enestos grupos poblacionales es escasa.Los turcos (con 309.000 habitantes) y losmarroquíes (con 262.000 habitantes) son losgrupos migratorios de origen no-occidentalmás numerosos en los Países Bajos. A pesarde que la cuestión sobre la prevalencia delconsumo de alcohol y los problemas relativosa la bebida han sido estudiado con anterioridaden estos grupos étnicos, la fiabilidad dedicha información está aún por determinar.Cuando la población a estudiar es de origenmigratorio, la investigación científica presentadificultades metodológicas particulares. Además,cuando el objeto de la investigación esel consumo de alcohol, los obstáculos metodológicosson aún mayores, debido en granparte a las creencias religiosas dominantesen estos dos grupos étnicos, es decir, elIslám, que prohíbe el consumo de bebidasalcohólicas. Los instrumentos utilizados paramedir el consumo de alcohol en la poblacióngeneral son de escasa aplicabilidad en lapoblación de origen turco y marroquí, debidoa las diferencias religiosas, pero tambiéndebido a las diferencias culturales entreambos grupos. Hay que añadir también que ala hora de estudiar el consumo de alcohol ylos problemas asociados a su consumo, esnecesario entender los problemas conceptualesy metodológicos que dificultan la investigaciónen este campo entre los individuos deorigen turco o marroquí.Aunque el objetivo de este capítulo es profundizarsobre estos problemas, antes deexponer las dificultades metodológicas a lasque nos enfrentamos, vamos a resumir (en elsegundo apartado) los aspectos históricosmás destacados en torno a la inmigración depersonas de origen turco y marroquí a los PaísesBajos, así como su bagaje cultural y religioso,especialmente, en lo referente al consumode alcohol. A continuación, centraremosnuestra atención sobre específicos problemasde medición en torno a la investigación sobreel consumo de alcohol en estos grupos minoritarios(apartado cuarto). En el quinto apartado,trataremos de resumir los distintos estudiosllevados a cabo en los Países Bajos entrelas poblaciones de origen turco y marroquí, yfinalizaremos con una discusión sobre los problemasmetodológicos y conceptuales inherentesa este tipo de estudios.2. LA INMIGRACIÓN A LOS PAÍSES BAJOSDE PERSONAS DE ORIGEN TURCO YMARROQUÍTurquíaTras la primera guerra mundial y la caída delimperio turco-otomano, tuvo lugar una revoluciónen Turquía. En 1923, Attatürk convirtió elpaís en una república, dando comienzo a unanueva etapa política que supuso, asímismo lamodernización de Turquía y la desvinculaciónentre el Estado y la Iglesia. Pero esta modernizaciónno afectó de la misma manera atodas las zonas de Turquía, provocando grandesdiferencias entre la parte Este y la parteOeste del país. La zona Este, montañosa y de262Alcohol y emigración

difícil acceso, no sufrió tanto desarrollo comola zona Oeste, con ciudades altamente industrializadascomo Estambul o Izmir, o la metropolitanaAnkara que domina la zona centraldel país. La población de origen turco asentadaen Países Bajos proviene de diversas provinciasturcas, pero especialmente, de aquellasregiones del Este menos industrializadasasí como de núcleos urbanos de la zona costeradel Mar Negro, y de las regiones centralesde Turquía 13 . Sólo un 5% de los tucosasentados en Países Bajos procede de lasgrandes ciudades turcas.MarruecosA mediados del siglo diecinueve (XIX),España y Francia extendieron su dominio enel Norte de África.. España se hizo con unapequeña región en el Norte de Marruecos (ladenominada región del Rif) y el resto del paísse convirtió en territorio Francés. Entre 1912y 1956, Marruecos constituyó un protectoradofrancés, pero a partir de 1956, se convierteen un reino en el cual la iglesia y el estadoestán unidos y en el que el rey es, ademásde rey, líder religioso .Tal y como hemos señalado anteriormenteen el caso de los turcos, la inmigración de trabajadoresmarroquíes a Países Bajos fueselectiva. Un 70% de los marroquíes asentadosen Países Bajos provienen de la regióndel Rif, en concreto, de las provincias deNador y Al Hoceima, provincias éstas demenor desarrollo y más difícil acceso queotras regiones del país . Los habitantes deesta región son también conocidos comoBerber (un 30% de la población marroquí esBerber).InmigraciónLa inmigración de ciudadanos de origenturco y marroquí a los Países Bajos se produjoen tres etapas. La gran expansión económicade Países Bajos a partir de 1960 diolugar a una escasez de mano de obra, afectandode manera especial a las grandesempresas industriales. Como consecuencia,trabajadores italianos y españoles se trasladarona Países Bajos. Sin embargo, debido aque la demanda de trabajadores se extendióal resto de los países occidentales, en los PaísesBajos se vieron obligados a buscar trabajadoresde países más lejanos. De esta formase contrataron trabajadores de procedenciaturca y marroquí para la realización de trabajospoco cualificados. Ya en 1971, en los PaísesBajos residían 30.000 ciudadanos de origenturco y 22.000 de origen marroquí . Parael gobierno holandés esta primera corrientemigratoria de “trabajadores invitados” permaneceríaen el país temporalmente, ya que eldinero que habían ahorrado les serviría paraobtener una mayor holgura financiera en supropio país, permitiéndoles, por ejemplo,establecer allí su propio negocio familiar 12 .Pero este mercado estaba saturado a principiosde los años setenta 14 , el futuro en supaís dejó de ser un futuro seguro y además,al irse de Países Bajos, perdían sus derechoscomo residentes. Por todo esto, la mayoríade los “trabajadores invitados” perdieroninterés en volver a sus países de origen ydecidieron quedarse permanentemente enPaíses Bajos. En 1973, el gobierno holandésdetuvo la contratación de trabajadores procedentesde países Mediterráneos . El númerode inmigrantes turcos y marroquíes sinembargo siguió en aumento al incorporse aPaíses Bajos las mujeres y los hijos de los“trabajadores invitados”. A este segundo flujomigratorio se le conoció con el nombre de“unificación familiar” 18 . En 1985 Países Bajoscontaba con 156.000 ciudadanos turcos y110.000 ciudadanos marroquíes 15 . Comienzauna nueva etapa migratoria conocida como laetapa de “formación familiar”; los hijos de“trabajadores invitados”, legalmente establecidosen el país, buscaban pareja en sus paísesde origen, que trasladaban a su vez a losPaíses Bajos. A principios de los noventa, elfenómeno de “formación familiar” 16 representabaun 40% de la inmigración de ciudadanosde origen turco y marroquí. En 1997, residíanen Países Bajos un total de 280.000 turcos y233.000 marroquíes, concentrados principalmenteen los núcleos urbanos de las grandesDotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 263

ciudades como Amsterdam, La Haya, Rotterdamo Utrecht (O&S, 2000). Se prevé quepara el año 2015, la población holandesaincluya 380.000 ciudadanos turcos y 355.000ciudadanos marroquíes.El 95% de los turcos y 97% de los marroquíesresidiendo en los Países Bajos en 1998eran musulmanes. En una encuesta de ámbitonacional entre estudiantes llevada a caboen 1996, el porcentaje de estudiantes turcosy marroquíes adeptos a la religión musulmanahabía descendido hasta el 81 y el 88%respectivamente. En otro estudio llevado acabo en Rotterdam entre personas de 18 a30 años de edad, de origen turco o marroquí,se puso de manifiesto que el 99% de los participantesdel estudio decían tener el Islámpor religión. Sin embargo, sólo el 26% de losturcos y el 44% de los marroquíes admitíanvivir según las normas del Islám.Tabla 1. Número de ciudadanos turcos y marroquíes residiendo en Países Bajos.1971 1985 1997 2015Turcos 30,000 156,000 280,000 380,000Marroquíes 22,000 111,000 233,000 355,0003. EL PAPEL DE LA RELIGIÓN Y DE OTROSFACTORES CULTURALES SOBRE ELCONSUMO DE ALCOHOLEl Islám es una religión que no sólo proporcionavalores morales sino normas concretasde conducta. Una de esas normas es la prohibiciónde consumir bebidas alcohólicas 11 .Sin embargo existen grandes diferencias individualesen torno al grado de abstención dealcohol y a los esfuerzos por prevenir el consumode alcohol entre los más jóvenes.Éstas se deben en parte a su historia migratoria.Como hemos indicado anteriormente,la mayor parte de los turcos y marroquíesasentados en los Países Bajos procedían deregiones “tradicionales” en sus países de origen12 , y son más propensos a vivir de acuerdocon las leyes dictadas por el Islám, comparadocon sus compatriotas de regionesmás modernizadas. La conservación de losvalores más tradicionales afecta de maneraespecial a los “trabajadores invitados”, que seestablecieron en los Países Bajos en los añossesenta o setenta, cuando las leyes del Islámregían en sus países de origen. En algunosestudios se ha demostrado que los turcos ymarroquíes viviendo en los Países Bajos tienenestilos de vida más acordes con el Islámque sus contemporáneos en Turquía yMarruecos respectivamente, con lo quecabría esperar fueran menos propensos aconsumir alcohol que aquellos que viven enTurquía y Marruecos respectivamente. Unestudio científico que compara los turcosresidentes en Ankara y aquellos residentesen Amsterdam pone de manifiesto estehecho, demostrando que la prevalencia delconsumo de más de 20 bebidas alcohólicasentre los turcos residentes en Ankara eramayor que en Amsterdam.Otro factor relacionado con el consumo dealcohol entre los inmigrantes de esta primeraola migratoria es su región de origen. En lasregiones más tradicionales de Turquía yMarruecos (tales como la región del Rif) elhonor y el respecto son importantes valorespersonales y sociales. El honor se demuestraobedeciendo y siendo respetuoso con las normasy valores de la familia y la comunidad 12 .Es más, desviarse de estas normas es consideradocomo una ofensa a la familia y losmecanismos de control social hacen que losciudadanos se comporten de forma respetuosacon los valores familiares y las normas dela comunidad, y todo ello motiva a la abstenciónde consumir alcohol 29 . Es posible queeste efecto tenga mayor impacto en la poblaciónmarroquí porque el sentimiento de des-264Alcohol y emigración

confianza entre conciudadanos es mayor 13 ,debido a la pobreza, la alta densidad de poblaciónen la región del Rif, y la constante luchapor los escasos recursos. En un ambiente enel que el honor juega un papel tan importante,y en el que los triunfadores consiguen susobjetivos a expensas de otros, la desconfianzaes un mecanismo natural. Puesto que lamayoría de los inmigrantes turcos y marroquíesen los Países Bajos se concentran entorno a núcleos urbanos de las grandes ciudades,estos mecanismos de control socialsiguen en buena parte presentes entre estascomunidades 22 . A pesar de que son muchoslos autores que han coincidido en destacar ladiversidad dentro de estas comunidades,especialmente entre las comunidades marroquíes,otros autores señalan cómo los inmigrantesmarroquíes y turcos dan gran importanciaal mantenimiento de una imagen socialpositiva, con respecto a su familia o a sugrupo 13 . Por todo ello, los turcos y los marroquíesestán más inclinados a la abstención delalcohol que los ciudadanos holandeses, nosólo debido a su prohibición por parte delIslám, sino también por la ofensa que el consumode alcohol representaría para sus familias.Esta tendencia a la abstención se ponede manifiesto de manera especial en aquellascircunstancias en que la abstención se da enel entorno de su propia familia o de su comunidad,donde la mayoría se abstiene.Otros factores relativos al entorno cultural yreligioso de turcos y marroquíes residentes enlos Países Bajos pueden condicionar el consumode alcohol. Una de las diferencias entre losturcos y los marroquíes de primera generacióny los de segunda, es que los primeros crecieronen un entorno enteramente turco y marroquírespectivamente, en sus países de origen.Otra diferencia fundamental que se puedeobservar entre los inmigrantes de primerageneración es debida al flujo migratorio, esdecir, desde la inmigración por parte de “trabajadoresinvitados” a los Países Bajos, tantoTurquía como Marruecos han sufrido un grandesarrollo y modernización de acuerdo con lascostumbres occidentales, cosa que ha provocadola gradual pérdida de influencia del Islám.Los turcos y marroquíes que inmigraron a losPaíses Bajos posteriormente, por ejemploaquellos que contrajeron matrimonio en losnoventa, han vivido en un entorno menos tradicionalque los “trabajadores invitados” queinmigraron en una primer momento.Por otra parte, la edad a la que se produjola inmigración juega también un papel importanteen estas diferencias 33 . Por ejemplo, loshijos de los “trabajadores invitados” que setrasladaron a los Países Bajos a edades tempranas,han crecido en un entorno holandés,mientras que aquellos que lo hicieron siendoya algo mayores, por el contrario, crecieronen un entorno turco o marroquí y por ello seencuentran con frecuencia diferencias culturalesentre inmigrantes de “trabajadores invitados”de la misma edad. Estas diferencias,como hemos señalado anteriormente puedenverse reflejadas en diferencias en tornoal consumo de alcohol entre turcos y marroquíesresidentes en los Países Bajos.La influencia de los factores culturalesholandeses en el consumo de alcoholEl patrón de conducta en torno al alcohol deturcos y marroquíes no depende exclusivamentede características de sus culturas deorigen sino también de la interrelación deéstas con características de la cultura holandesa.Si bien es cierto que ni los turcos ni losmarroquíes consumían bebidas alcohólicas ensus países de origen, algunos “trabajadoresinvitados” empezaron a consumir alcohol alinmigrar a los Países Bajos , seguramente parahacer frente a algunos problemas relacionadoscon la migración, como por ejemplo, estarlejos de sus familias, la decepción ocasionadapor sus altas expectativas, las malas condicionesde vida, etc. 25 . A pesar de que la educaciónIslámica mantuvo alejados del alcohol a lamayoría de los turcos y los marroquíes, paraalgunos de ellos, la vida en los Países Bajosllevó a una ruptura con ésta y otras normas delIslám. El consumo de alcohol es una prácticacomún y socialmente aceptada en la culturaholandesa. Bajo la influencia holandesa, algunasactitudes Islámicas se pueden ver someti-Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 265

das a un proceso de liberalización, que varía enfunción del grado de integración dentro de lasociedad holandesa. Esta liberalización ideológicaafecta de manera más destacada a losinmigrantes de segunda generación, a menudomás integrados en la sociedad holandesadebido a su incorporación a tareas educativas,laborales o a su participación en actividadesrecreacionales, tales como asistir a bares odiscotecas en vez de permanecer en sus propiascasas, mezquitas o cafeterías. Otro factorimportante en el proceso de integración a lasociedad holandesa es el aprendizaje delholandés 22 . Los inmigrantes de segunda generacióncrecieron en los Países Bajos y aprendieronel holandés siendo niños y están másen contacto con la cultura y los valores holandeses.Los inmigrantes de primera generación,y en especial los “trabajadores invitados”mantuvieron su lengua natal y apenas hablanholandés (especialmente en lo que a las mujeresde la primera generación de inmigrantesse refiere), y por ello, su integración en lasociedad holandesa fue menor 22 . Como consecuencia,los inmigrantes de segunda generación,encuentran mayores dificultades para llevaruna vida de acuerdo con las estrictasreglas de comportamiento que siguieron suspadres pero también de acuerdo con las normasholandesas vigentes en el colegio, en eltrabajo o en las actividades recreativas. Esteproceso de integración en la cultura holandesaaumenta la probabilidad de que los inmigrantesde segunda generación se inicien en elhábito de la bebida, al hacerse más difícil abstenersedel consumo de alcohol.En resumen, el grado en que los turcos ylos marroquíes se abstienen de consumiralcohol depende de hasta qué punto sigan lasnormas Islámicas, cosa que está en granparte determinada por su historia migratoria,por su bagaje cultural y por su grado de integraciónen la cultura holandesa.4. LOS PROBLEMAS DE MEDICIÓNComo hemos indicado anteriormente, elestudio del consumo de alcohol y los problemasasociados con dicho consumo en losinmigrantes turcos y marroquíes residentesen los Países Bajos conlleva una serie de problemasmetodológicos. El primer problemasurge al seleccionar la muestra poblacional,ya que al hacer un muestreo de la poblacióngeneral, los turcos y los marroquíes no estánadecuadamente representados. Por otrolado, las entrevistas telefónicas o a través decuestionarios no resultan adecuadas a la horade medir el consumo de alcohol entre los turcosy los marroquíes, debido al hecho de queno todos ellos tienen línea telefónica o bientienen un número secreto o de acceso restringido.A esta dificultad habría que añadir elhecho de que estos grupos étnicos no estánacostumbrados a contestar a preguntas personalesdurante conversaciones telefónicas yno están dispuestos a revelar informaciónpersonal, y de hacerlo, lo harían en conversacionescara a cara. Si a esto añadimos que lamayoría de los turcos y los marroquíes queresiden en los Países Bajos tienen un nivelsocio-económico bajo, y que la tasa de respuestaes en general menor entre la gentede menor nivel socio-económico, los problemasmetodológicos resultan cada vez másdifícil de solventar 40 . Por otra parte, tanto losturcos como los marroquíes no están tanacostumbrados a participar en encuestascomo lo están los ciudadanos holandeses ypor ello con frecuencia consideran demasiadodirecta y demasiado rápida la forma conque los investigadores holandeses les planteansu participación en las investigaciones.Los investigadores deberían por ello introducirel tema de la investigación de manera másdetallada y dedicando más tiempo a la presentacióndel tema así como evitar pasar conrapidez de una pregunta a otra 8 . Por últimohay que señalar que debido a la prohibicióndel consumo de alcohol dictada por el Islám,los turcos y los marroquíes, especialmenteaquellos con arraigadas creencias religiosas,difícilmente se interesarán en participar eninvestigaciones que tengan como objeto deestudio el consumo de alcohol. Como consecuencia,los participantes de origen turco ymarroquí que participan en este tipo de estudiosuelen diferir notablemente del resto de266Alcohol y emigración

los miembros de su grupo étnico, limitandoasí la generalización de los resultados.Por otro lado, los turcos y marroquíes queparticipan en este tipo de estudios, tienden adar respuestas de escasa validez. Por ejemplo,tienden a declarar un consumo de alcoholmenor a su consumo real, y a veces consideranlas preguntas como amenazas a suscreencias, cosa que provoca que den respuestassocialmente deseables o aceptables.Esta tendencia se ve fortalecida igualmentepor el papel que el respeto y el honor jueganen sus vidas, ya que al tratarse de una conductaprohibida, se considera un acto de deshonorllevarla a cabo 39 . Como la abstinenciaes la norma de conducta aceptada en estosgrupos, la tasa de alcohol que resulta deestos estudios es artificialmente baja 18 . Ladesconfianza entre unos y otros, parte fundamentaldel legado cultural marroquí, tambiénpuede dificultar la recogida de informaciónpara la investigación 13,31 . Este mecanismo decontrol social puede favorecer igualmente latendencia a desinformar sobre el consumoreal de alcohol entre los ciudadanos de origenmarroquí. El origen racial del entrevistadorresulta por ello determinante a la hora deobtener respuestas válidas y por ejemplo losentrevistados pueden sentirse más abiertos adar información válida a entrevistadores deorigen holandés puesto que no temen queéstos hagan pública esta información en suentorno personal. La religión y la cultura delentrevistador también puede ser determinanteen la recogida de datos puesto que elentrevistador juzgará las respuestas deacuerdo con las normas vigentes en su contextoy no teniendo en cuenta el contexto delentrevistado, cosa que provoca que el entrevistadodé respuestas de acuerdo con laescala de valores del entrevistador. Comoconsecuencia, ante un entrevistador holandés(tolerante hacia el consumo de alcohol),los inmigrantes tienden a declarar un consumode alcohol más elevado de lo que declararíanante un entrevistador turco o marroquí(intolerante con el consumo de alcohol). Conesta información es difícil concluir qué tipo deentrevistador designar con vistas a obtenerrespuestas válidas 47 . Lo que sí se puede concluirde estas investigaciones, es que elinvestigador debe esforzarse en crear unaatmósfera adecuada e invertir su energía encrear una relación interpersonal en la queresulte más fácil obtener la informaciónrequerida 32 . Algunas preguntas o aspectos atratar resultan ambiguos, (basados en hipótesiso en ideas), y aunque este tipo de preguntasse utilizan a menudo en las investigacionesholandesas 8 , son malinterpretadas enotros grupos poblacionales 9 . El hecho de proporcionarnumerosas alternativas de respuestaa una misma pregunta puede ocasionarproblemas de interpretación e incitar a losparticipantes a responder con la alternativadel medio 41 . Por todo ello, algunas investigacionespueden haber llegado a conclusioneserróneas dependiendo de los métodos derecogida de datos.Un tercer aspecto metodológico a tener encuenta es el del idioma. La fluidez y el conocimientodel holandés no es siempre adecuadopara llevar a cabo investigaciones entre losturcos y los marroquíes residiendo en PaísesBajos, por lo que en la mayoría de las investigaciones,se opta por traducir los cuestionarios.Las traducciones literales son poco viablesy poco válidas, ya que la forma deenunciar las preguntas varía al traducirlas 48 . Elidioma Bereber, hablado en Marruecos, tal ycomo han señalado algunos expertos, notiene reglas gramaticales y no es propiamenteun lenguaje escrito, con lo que la recogida dedatos en este idioma ha de llevarse a cabo através de entrevistas cara a cara 43 . Si ademástenemos en cuenta que algunos inmigrantes(especialmente los de primera generación) tienenproblemas leyendo y escribiendo en supropio idioma materno, las entrevistas cara acara parecen ser el método de recolección dedatos más adecuado, sobre todo si el entrevistadory el entrevistado son de la mismaraza y hablan el mismo idioma.Una investigación sobre el consumo dealcohol entre los inmigrantes de origen turcoy marroquí requiere por todo lo mencionadoanteriormente, una preparación minuciosa,teniendo en cuenta los medios de selecciónDotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 267

de la muestra, la validez de las respuestas ylos problemas de lenguaje a superar. A continuaciónexpondremos los resultados derivadosde diversas investigaciones sobre la prevalenciadel consumo de alcohol en estosgrupos.5. LA PREVALENCIA DEL CONSUMO DEALCOHOLRevisiónEn el cuadro 2 presentamos un resumende los resultados derivados de diversos estudiosrealizados en Países Bajos sobre el consumode alcohol entre inmigrantes turcos ymarroquíes. En el cuadro proporcionamosdetalles referentes a 16 estudios, en ordencronológico, teniendo en cuenta la muestrautilizada, el método de investigación, la formaen la que los autores definieron el término“origen étnico” y el consumo de alcohol. Acontinuación exponemos los resultados dedos estudios holandeses en los que se analizanlas tendencias en el consumo de alcoholen los últimos años.Los estudios incorporados en esta revisiónson aquellos que cumplen las siguientes condiciones:(1) haber sido realizado en los PaísesBajos, (2) incluir entre los participantesdel estudio grupos de inmigrantes turcos ymarroquíes (juntos o separados), y (3) proporcionarinformación relativa al consumo dealcohol. Excluímos aquellos estudios en losque los turcos y los marroquíes formabanparte de categorías más generales, como porejemplo, todos los inmigrantes o todos losmusulmanes.La prevalencia del consumo de alcoholSon muchos los estudios en los que alestudiar a la población general holandesa seincluyen sujetos de origen turco y marroquí 45 .Las investigaciones dedicadas explícitamentea los turcos o los marroquíes sin embargo,son escasas 27,35,40 (Cuadro 2). La pregunta quesurge a continuación es: ¿hasta qué puntoson válidos los datos derivados de estosestudios? En nuestra opinión, las conclusionesque se derivan han de tomarse con cautela,debido a las diferencias metodológicas yoperacionales entre los estudios, con las consecuenciasque ello conlleva tal y comohemos descrito en el apartado 4. En cualquiercaso, algunas de las conclusiones sonevidentes. En primer lugar, los inmigrantesturcos y marroquíes consumen bebidas alcohólicas,aunque sea en menor medida quelos holandeses. Mientras la prevalencia delconsumo de alcohol a lo largo de la vida entrelos holandeses es de 90,2% 2 , entre los turcosvaría entre el 35,3% 52 y el 60%, y entrelos marroquíes entre el 13,8% y el 45% 55 .En segundo lugar, el consumo de alcoholes más elevado entre los turcos que entre losmarroquíes 45,52,53 . Tan sólo un estudio demostrólo contrario; este estudio se llevó a caboentre estudiantes en la ciudad de Rótterdam,donde un 9% de los estudiantes turcos y un11% de los marroquíes decían consumir bebidasalcohólicas. Podemos concluir además,que en concordancia con lo que ocurre en lapoblación holandesa, entre los inmigrantesturcos y marroquíes, los hombres tienden abeber más que las mujeres 27,45 . Van Eijk 55 , porejemplo, en su estudio demostró que un40% de los chicos turcos de edades comprendidasentre los 15 y los 29 años habíaconsumido bebidas alcohólicas en el últimomes, frente a un 8% de las chicas. Un patrónsimilar se observa entre los marroquíes, conun 19% de los chicos y un 3% de las chicasque declararon haber consumido bebidasalcohólicas recientemente 55 . Un estudioreciente, realizado por Van Eijk 55 pone demanifiesto que los jóvenes (entre 15 y 29años de edad) beben más frecuentementeque las personas de mayor edad (mayores de30). Sin embargo, ninguno de los dos estudiosde tendencias (el estudio de Cedro y elde Antenne) proporciona una imagen claradel desarrollo del consumo de alcohol entreturcos y marroquíes en los últimos 10 o 15años.268Alcohol y emigración

Cuadro 2. El consumo de alcohol entre Turcos y Marroquíes en los Países Bajos; Resultados extraídos de estudios condiferentes métodos de selección de la muestra, de métodos y de conceptualización de “origen étnico”Estudio Muestra Método Definición de PrevalenciaOrigen étnico1979 280 varones Marroquies, trabajadores Entrevista personal ? Prevalencia en el uso del alcoholShadid (19-59 años, de 21municipios) Concordancia de origen En Marruecos no, en los Países Bajos si: 34.3%étnico En Marruecos sí, en los Países Bajos si : 17.1%Total: 51.4%En Marruecos no, en los Países Bajos no: 48.6%1988 58 Turcos y 73 Marroquíes participaron Entrevista personal Nacionalidad Hombres Turcos:Gorissen,Ticheler, en el estudio, entre 2106 habitantes de Concordancia de sexo y Abstemios: 57.1%, Bebedores Ligeros 17.9%Van Kessel y Utrecht (del Registro Municipal) Origen étnico Bebedores Moderados 3.6%, Bebedores (muy) Excesivos: 21.4%Souverein Mujeres Turcas:Abstemias: 96.6%, Bebedores Moderadas: 3.4%Hombres Marroquíes:Abstemios: 91.9%, Ligeros: 2.7%, Moderados: 2.7%, (Muy)Excesivos: 2.7%Mujeres Marroquíes:Abstemiass: 100%1990 Un estudio entre 8019 estudiantes de los Cuestionario escrito Nacionalidad de ambos Frecuencia con la que se consumió alcohol en el último mesPlomp, Kuipers y dos últimos cursos de escuela primaria o Rellenado en clase progenitores Chicos Marroquies 96% 0 veces, 2% 1-5 veces 3% >=20 vecesVan Oers secundaria en los Países Bajos. Chicas marroquies: 85% 0 veces, 5% 1-5 veces, 9% 6-19 veces(indeterminado número de participantes Chicos Turcos: 86% 0 veces, 9% 1-5 veces, 6% >= 20 vecesTurcos y Marroquies) Chicas Turcas: 90% 0 veces, 10% 1-5 veces.1991 120 Turcos y 92 Marroquies en un estudio Cuestionario escrito Pais de origen de ambos Turcos:Stolwijk y Raat entre 3161 estudiantes, de tercer grado de Rellenado en clase progenitores Abstemios: 91%, Ligeros: 7%, Regulares (= moderados, excesivosescuela media vocacional o escuela and muy excesivos): 3%secundaria en Rotterdam Marroquies: Abstemios: 89%, Ligeros: 10%, Regulares: 1%1992 1373 Turcos residentes en los Países Bajos Entrevista personal ? Prevalencia del consumo de alcoholSwinkels Concordancia de sexo Hombres: 24.9% / Mujeres: 2.1%(entrevistadores bilingues) Bebedores excesivos (>= 22 consumiciones por semana):Hombres: 3.1%, Mujeres: 1.2%Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 269

Estudio Muestra Método Definición de PrevalenciaOrigen étnico1992 Participantes: 95 Marroquíes y 193 Turcos Entrevista personal Nacionalidad Prevalencia del consumo de alcoholLamers (16-74 años) viviendo en Rotterdam Concordancia de origen Turcos: 26.0étnico1996 Participantes: 220 Turcos y Marroquíes (18- Entrevista personal Nacionalidad Nunca: 82% (ninguna de las mujeres declaró beber alcohol)Rozem ai 69 años, Registro Municipal de Zaanstad) (Holandés o Turco),Entrevistadores que hablanHolandés o Turco1996 65 trabajadores marroquíes (Utrecht, Entrevista personal Pais de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol :Kemper Nijmegen) y 20 maestros marroquíes (holandes o Arabe-marroqui entrevistado Trabajadores marroquíes:(Amsterdam y ciudades más pequeñas) hablado por el entrevistador No: 91%, Si (a veces): 9%participaron en un estudio entre inmigrantes holandes) Maestros marroquies;Marroquíes Musulmanes de primera No: 70%, Si (a veces): 30%generación (40 años o mayores)1997 149 Turcos viviendo en dos barrios de Entrevista personal ? Consumo de 20 bebidas de alcohol por semana:Köycü, Kara, Amsterdam (viviendo al menos 5 años en los Concordancia de origen étnico Amsterdam:Çamlidag, Aydinli, Países Bajos) y 145 Turcos residentes en dos Hombres: 2%, Mujeres: 0%Verschuren y barrios comparables, Ankara (18-64 años, de Ankara:Van Montfrans la misma edad y sexo) Hombres: 10%, Mujeres: 0%1998 118 Turcos y 176 Marroquies participaron Entrevista personal Pais de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol la última semanaReijneveld 53 en un estudio entre inmigrantes de primera Concordancia de sexo y sujeto (registrado en el Turcos: 26.3%generación en Amsterdam (16-64 años, origen étnico Registro Municipal) Marroquies: 7.5%Registro Municipal)1998 - 34 Turcos y 19 Marroquíes participaron en Entrevista personal País de nacimiento del Utrecht:Langemeijer, un estudio entre 2207 habitantes de Utrecht (por ordenador) sujeto y de ambos Marroquies:Van Til y Cohen (de 12 años o mayores, del Registro progenitores Toda la vida: 14.2%, Año anterior: 4.7%, Mes anterior: 2.8%Municipal) Turcos: Toda la vida: 44.4%, Año anterior: 29.1%, Mes anterior: 24.1%- 27 Turcos y 68 Marroquíes participaron en un Tilburg:estudio de 2248 habitantes de Tilburg Marroquíes: Toda la vida: 20%, Año anterior: 5%, Mes anterior: 0%(12 años o mayores, del Registro Municipal) Turcos: Toda la vida: 35.3%, Año anterior: 17.6%, Mes anterior: 11.8%2000 221 Turcos y 239 Marroquíes participaron Entrevista personal Pais de nacimiento Hombres turcos (15-29): Toda la vida: 60%, año anterior: 56%, mesVan Eijk en un estudio entre 637 extranjeros Concordancia de origen del demandado anterior: 40%270Alcohol y emigración

Estudio Muestra Método Definición de PrevalenciaOrigen étnicoresidentes en los Países Bajos (Turcos, étnico entrevistados en Hombres turcos (30 o más): 57%, 37%, 30%Marroquíes, Surinameses y Antillanos, de 15 turco o marroquí. Mujeres turcas (15-29): 26%, 16%, 8%años o mayores) Concordancia de sexo sólo Mujeres turcas (30 o más): 14%, 9%, 7%Reclutados en las calles de 4 grandes para las mujeres entrevistad. Hombres marroquíes (15-29): 45%, 31%, 19%ciudades y 4 ciudades de media poblacion. (posibilidad de responder a Hombres marroquiís (30 o más): 24%, 5%, 3%preguntas sobre alcohol en Mujeres marroquiís (15-29): 9%, 3%, 3%papel) Mujeres marroquíes (30 o más): 6%, 0%, 0%2000 Participantes: 92 Marroquíes en Utrecht Entrevistas personales País de nacimiento de Toda la vida: 31%,Planije, Verdurmen (16-34 años, Registro Municipal) Entrevistadores holandeses ambos progenitores Último año: 26%y Van Wamel2000 209 Turkish and Moroccan participaron en Cuestionario escrito País de nacimiento del Consumo de alcohol entre turcos y marroquíes:Verdurmen,Toet un estudio entre 2904 habitantes de Utrecht sujeto y de sus Toda la vida: 20.7% / Último año: 15.2%and Spruit (16-69 años, Registro Municipal) progenitores Problema con la bebida: 5.2%2000 153 Turcos y Marroquíes participaron en un Cuestionario escrito País de nacimiento del Prevalencia del consumo de alcohol entre turcos y marroquíes: 18%Kuilman and Van estudio entre 1562 ciudadanos en Rotterdam sujeto y de susDijk (16-69 años, Registro Municipal) progenitores2001 774 Turcos y 686 Marroquíes residentes en Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Abstemios: 63%, Ligeros: 12%, Moderados: 11%, Excesivos:Dijkshoorn, Erkens Amsterdam (16 años o más, Registro Concordancia de sexo sujeto y de sus 11%, Muy excesivo: 3%y Verhoeff Municipal) y origen étnico progenitores Marroquíes: Abstemios: 91.4%, Ligeros: 1%, Moderados: 1.2%,Excesivo: 0.4%, Muy excesivo: 6%Estudios de tendencias1988 127 Turcos y 135 Marroquíes participaron en Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 53.5%, último año: 38.6%, último mes: 32.3%Sandwijk,Westerterp un estudio entre 4378 habitantes de sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 15.6%, último año: 8.9%, último mes: 7.4%y Musterd ii Amsterdam (12 años de edad o más, progenitores(Cedro, l) Registro Municipal)1991 130 Turcos y 130 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 36.2%, último año: 28.5%, último mes: 22.3%Sandwijk, Cohen, en un estudio entre 4445 habitantes de sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 13.8%, último año: 8.5%, último mes: 6.2%Musterd 56 Amsterdam (12 años o más, progenitores(Cedro, 2) Registro Municipal)Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 271

Estudio Muestra Método Definición de PrevalenciaOrigen étnico1995 122 Turcos y 153 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 42.2%, último año: 33.3%, último mes: 26.5%Sandwijk, Cohen, en un estudio entre 4358 habitantes de 2179 entrevistas fueron sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 19.7%, último año: 9.9%, último mes: 5.9%Musterd y Amsterdam (12 años o más, Registro (recogidas direcamente con progenitoresLangemeijer iii Municipal) la ayuda de un ordenador)(Cedro, 3)2000Abraham, Cohen, 206 Turcos y 121 Marroquíes participaron Entrevistas personales País de nacimiento del Turcos: Toda la vida: 47.0%, último año: 38.1%, último mes: 27.9%Van Til y en un estudio entre 3,798 habitantes Concordancia de origen racial sujeto y de sus Marroquíes: Toda la vida: 20.1%, último año: 11.6%, último mes: 9.3%Langemeijer de Amsterdam (12 yaños o más, (ayudados por un ordenador) progenitores(Cedro, 4) Registro Municipal)1994 - 61 Turcos and Marroquíes participaron en Cuestionario escrito Definición dada por el Estudiantes turcos y marroquíes:Korf y Van der un estudio entre 679 estudiantes de los dos propio sujeto Nunca: 73%, ya no: 7%, A veces: 20%, a diario: 0%Steenhoven últimos cursos de enseñanza secundaria o Jóvenes turcos y marroquíes:(Antenne 1993) primer curso de enseñanza vocacional media Nunca: 56%, Ya no: 31%, A veces: 13%, a diario: 0%- 4 Turcos y 13 Marroquíes participaron en unestudio entre 105 (problemáticos) jóvenes queatienden con frecuencia centros de Saludjuveniles.Edad máxima en ambos casos, 25 años(en Amsterdam)1995 - 88 turcos y 158 marroquíes participaron en Cuestionarios escritos Definición dada por el Estudiantes turcos y marroquíes:Korf, Nabben un estudio entre 1761 estudiantes del segundo propio sujeto Nunca: 78%, Ya no: 14%, A veces: 8%, A diario: 0%y Schreuders grado de enseñanza secundaria o el primer Turcos y Marroquíes que asistieron algún coffee shop:(Antenne 1994) grado de enseñanza intermedia vocacional. Nunca: 23%, Ya no: 19%, A veces: 46%, A diario:12%- 4 Turcos y 23 Morroquíes participaron enun estudio entre 142 jóvenes que visitaroncentros de abastecimiento de drogas suaves(coffee shops)Edad máxima en ambos casos, 25 años(en Amsterdam)272Alcohol y emigración

Estudio Muestra Método Definición de PrevalenciaOrigen étnico1996 - 29 Turcos y 47 Marroquíes participaron en Cuestionarios escritos Definición dada por el Estudiantes marroquíes y turcos:Korf, Nabben un estudio entre 586 estudiantes de los propio sujeto Nunca: 73%, Ya no: 18%, A veces: 9%, a diario: 0%y Schreuders dos últimos cursos de enseñanza secundaria Estudiantes turcos y marroquíes:(Antenne 1995) o primer curso de enseñanza terciaria Nunca: 71%, ya no: 13%, a veces: 16%, a diario: 0%- 28 Turcos y 33 Marroquíes participaron enun estudio entre 467 estudiantes de tercercurso de enseñanza secundariaEdad máxima en ambos casos, 25 años(en Amsterdam)1998 - 862 estudiantes de los dos últimos cursos Cuestionario escrito Definición dada por Estudiantes turcos y marroquíes:Korf, Nabben, de enseñanza secundaria o primer curso de el propio sujeto Nunca: 73%, Ya no: 9%, a veces: 18%, a diario: 1%Lettink y enseñanza vocacional intermedia Estudiantes turcos y marroquíes:Bouma - 543 estudiantes de tercer grado de Nunca: 80%, Ya no: 7%, A veces: 12%, a diario: 1%(Antenne 1997) enseñanza secundariaEdad máxima en ambos casos, 25 años(en Amsterdam)(el número exaxto de turcos y marroquíesno está determinado)iRozema, B. (1996). Gezondheidsenquête Turkse inwoners van Zaanstad. Zaanstad: GGD Zaanstreek.ii Sandwijk, J., Westerterp I., Musterd, S. (1988). Het gebruik van legale en illegale drugs in Amsterdam. Verslag van een prevalentie-onderzoek onder debevolking van 12 jaar en ouder. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geografie.iii Sandwijk, J., Cohen, P., Musterd, S., Langemeijer, M. (1995). Licit and illicit drug use in Amsterdam ll, report of a household survey in 1994 on the prevalenceof drug use among the population of 12 years and over. Amsterdam: Instituut voor Sociale Geografie.Dotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 273

6. DISCUSIÓNA pesar de ser pocas las conclusiones quehemos podido sacar tras la revisión de losestudios realizados, es prácticamente imposiblellevar a cabo una revisión más completa ymás detallada. La validez externa de este tipode investigaciones es relativamente baja,debido a los problemas a los que nos enfrentamosa la hora de realizar estos estudios.Además, una comparación de datos tal ycomo se presenta en este capítulo resultamuy difícil al estar condicionada por las diferenciasmetodológicas y conceptuales. Eneste apartado final puntualizaremos los tresobstáculos a los que nos enfrentamos alcomparar estos estudios, es decir: los sujetosde la investigación, el método de investigación,y la definición de grupo étnico utilizadaen los diversos estudios.Los sujetos de la muestraEn muchos de los estudios realizados, elnúmero de sujetos de origen turco y marroquípresentes en la muestra total es baja, cosaque no nos permite llegar a conclusiones 43,45,52 .Para salvar este problema, en algunos estudiosse unifican los sujetos turcos y marroquíesantes de analizar los datos 40,60-64 , a pesarde que entre ambos grupos hay importantesdiferencias tanto culturales como con respectoa las normas religiosas y su grado de adherenciaa dichas normas. Por eso, la validez delos resultados que en ellos se presentan es, anuestro entender, relativamente baja.MetodologíaCuando el tamaño muestral es mayor, elmétodo de recogida de datos más utilizadoes el cuestionario 59,60-64 , puesto que las entrevistascara a cara son más caras, llevan mástiempo y son utilizadas especialmente cuandolas muestras son pequeñas 40,43,52 . Es difícilllegar a conclusiones generales cuando losmétodos de investigación difieren tanto entrelos diversos estudios. Los datos obtenidos apartir de entrevistas cara a cara son más fiablesy de hecho, un estudio llevado a cabopor Planije 40 y sus colegas puso de manifiestoeste hecho al comparar los resultados obtenidosa través de cuestionarios 65 y a través deentrevistas personales (con entrevistadorholandés) entre jóvenes marroquíes residentesen la ciudad de Utrecht 40 . Los sujetosdeclaraban un mayor consumo de alcohol enlas entrevistas personales que en los cuestionarios.En algunos de los estudios, pero noen otros, los entrevistadores y los sujetosentrevistados eran del mismo sexo. Todoparece indicar que la información obtenida esmás válida cuando entrevistador y entrevistadoson del mismo sexo, especialmente entrechicas jóvenes 9,40 . En algunos estudios, el origenracial del entrevistador y del entrevistadoera el mismo 27,35,45, 53,55,58,68 , mientras que enotros, no. Como ya hemos señalado, coneste ajuste racial si bien se evitan los problemasde idioma y de interpretación, puedeprovocar que los sujetos declaren un consumomenor al real, ocasionado por el temor aque se filtre la información a otros miembrosde la comunidad 43 . Estas diferencias en losmétodos de investigación y en la recogida dedatos dificulta la comparación de los resultados.Origen étnicoLas diferencias en la definición del origenétnico de los sujetos puede originar dificultadesa la hora de comparar los resultados. Elorigen étnico de los sujetos viene determinadopor su nacionalidad, el país donde nacieron,el país donde nacieron sus padres o porel país del que dice ser el sujeto (Cuadro 2).El número de ciudadanos turcos y marroquíesque adquieren la nacionalidad holandesa estáen aumento y por eso, seleccionar los sujetospara la investigación en base a su nacionalidades cada vez más, una forma de selecciónineficaz. Sin embargo, si elegimos a los sujetosen base a su país de nacimiento, excluimosde nuestra muestra a los inmigrantes desegunda generación . Para solventar estosproblemas, con frecuencia se pregunta el país274Alcohol y emigración

de origen del padre y de la madre, y se considerainmigrante a aquella persona que hanacido en el extranjero y al menos uno de susprogenitores también nació en el extranjero.La propia identidad nacional del sujeto es unanueva forma de definir el grupo étnico. Alresultar imposible identificar a estas personascon las definiciones anteriormente detalladas,se ha empezado a utilizar la nacionalidad quedeclara el sujeto, en combinación con la definiciónformal de inmigrante.En este capítulo hemos expuesto los problemasmetodológicos y conceptuales a losque nos enfrentamos al investigar el consumode alcohol entre los ciudadanos de origenturco y marroquí residentes en los PaísesBajos. La pregunta que queda en el tinteroconcierne la validez y la fiabilidad de dichosmétodos de investigación y por ello estamostrabajando en una tesis doctoral para dar respuestaa estos problemas. Este proyecto deinvestigación está subvencionado por elgobierno holandés y tiene como objetivo eldesarrollo de métodos de investigación queconlleven a resultados válidos en lo referenteal consumo de alcohol entre los inmigrantesde origen turco y marroquí.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) World Health Organization (1980). Problemsrelated to alcohol consumption. Geneva:WHO.(2) Abraham, M.D., Cohen, P.D.A., Til, R.J. van, Winter,M.A.L. de (1999). Licit and illicit drug use inthe Netherlands, 1997. Amsterdam: CEDRO.(3) Bongers, I.M.B. (1998). Problem drinking amongthe general population: a public health issue?Rotterdam: Erasmus University.(4) CBS (1983). De leefsituatie van de Nederlandsebevolking 1980. Kerncijfers. ’s-Gravenhage:Staatsuitgeverij.(5) CBS (1987). De leefsituatie van de Nederlandsebevolking 1986. Kerncijfers. ’s-Gravenhage:Staatsuitgeverij.(6) Lemmens, P.H.H.M. (1991). Measurement andDistribution of Alcohol Consumption. Maastricht:Rijksuniversiteit Limburg.(7) Amersfoort, J.M.M. (1982). Knelpunten bij hetverrichten van onderzoek bij etnische minderheden.In: Danz, M.J., Geuns, H.A. van, Nordbeck,H.J. (ed.). Verslagboek SymposiumGezondheidszorg voor Ethnische Minderheden.‘s-Gravenhage: Staatsdrukkerij.(8) Meloen, J., Veenman, J. (1988). Het is maar devraag..... Onderzoek naar responseffecten bijminderheden-surveys. Rotterdam: ISEO.(9) Uniken Venema, H.P., Garretsen, H.F.L. (1995).Gezondheidsonderzoek bij moeilijk bereikbaregroepen. Assen: Van Gorcum.(10) Stolte, J. (1968). Turkije. Land-volk-cultuur.Baarn: Het Wereldvenster.(11) Doomernik, J. (1991). Turkse moskeeën enmaatschappelijke participatie. De institutionaliseringvan de Turkse Islam in Nederland en deDuitse Bondsrepubliek. Amsterdam: Instituutvoor Sociale Geografie.(12) Rooijendijk, L., Meulen-Wieringa, F. van der,Mea, M., Genc, S. (1988). Turken en Marokkanenin Hollands Welzijnsland. Over cultuurverschillenen de positie van immigranten. Baarn:H. Nelissen B.V.(13) Mas, P. de (1991). Marokkaanse migratie naarNederland: perspectief vanuit de herkomstgebieden.Internationale Spectator, 3, 110-118.(14) Berg-Eldering, L. van den (1986). Van gastarbeidertot immigrant. Marokkanen en Turken inNederland 1965-1985. Alphen aan den Rijn/Brussel: Samson Uitgeverij.(15) SCP (1998). Sociaal en Cultureel Rapport 1998.Den Haag: Sociaal en Cultureel Planbureau.(16) Lucassen, J., Penninx, R. (1994). Nieuwkomers,nakomelingen, Nederlanders. Immigrantenen hun nakomelingen in Nederland 1550-1993. Amsterdam: Het Spinhuis.(17) CBS (2000). Allochtonen in Nederland 2000.Voorburg/ Heerlen: CBS- Facilitair Beheer.(18) Meulenbeek, A., Roode, A. (1993). Een eigenweg: van denken naar doen. Hebben verblijfsduuren deelname aan activiteiten invloed opde integratie van Turkse en Marokkaanse vrouwenin Dordrecht? Rotterdam: WetenschapswinkelRotterdam.(19) Beer, J. de, Kuijper, H., Noordam, R. (1991).Gezinsherenigende, gezinsvormende enDotinga, A.; van den Eijnden, R.; San José, B.; Garretsen, H.; Bosveld, W. 275

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Lesiones y alcohol: de la evidenciaepidemiológica a la acción preventivaPLASÈNCIA, A.Institut Municipal de Salut Pública de Barcelona y Departament de Pediatria, d’Obstetrícia i Ginecologia i de Medicina Preventiva,i Salut Pública, Universitat Autònoma de BarcelonaEnviar correspondencia: Antoni Plasència. Institut Municipal de Salut Pública. Lesseps 1. 08023 Barcelona.Tel.: 93 238 45 50. Fax: 93 217 31 97. E-mail: aplasenc@imsb.bcn.esRESUMENLas lesiones suponen una de las principales causas demortalidad, morbilidad y discapacidad a nivel mundial, yse prevé que se sitúen entre las causas que experimentaránun mayor incremento en los próximos 20 años. Laimplicación del alcohol en el riesgo de padecer una lesiónha sido demostrada en numerosos estudios, especialmentepara el caso de las lesiones de tráfico, aunquetambién se ve con frecuencia implicado en las lesionespor caída, por fuego y por ahogamiento. En la UniónEuropea se estima que anualmente se producen unas10.000 muertes por lesiones de tráfico relacionadas conel alcohol (1 de cada 4 muertes de tráfico). El consumode alcohol también se asocia a un mayor riesgo de ingresohospitalario y a un mayor consumo de recursos sanitarios.En España –que se sitúa en el nivel intermedio delas tasas de mortalidad por lesión de tráfico atribuible alalcohol en Europa-, las estimaciones de presencia dealcohol en las defunciones de tráfico varían ampliamente,entre el 37 y el 77%. La presencia de alcohol en los lesionadosde tráfico atendidos en los servicios de urgenciashospitalarios muestra unos valores superiores a los límiteslegales en el 30 al 51% de los casos.Existe abundante evidencia sobre la efectividad de lasestrategias y programas de prevención de las lesionesrelacionadas con el alcohol. Entre las más destacadas, seencuentran: el aumento de la edad mínima autorizadapara el consumo de alcohol, las leyes de tolerancia cero ylas que fijan los límites de alcohol en sangre por debajode 0,8 gr/l, la reducción de los límites legales para losinfractores, los programas preventivos a nivel comunitario,el cribado del alcohol y la intervención breve en loslesionados atendidos en urgencias, el consejo médicodesde la consulta de atención primaria, la retirada del carnetde conducir y la inmovilización del vehículo.Aunque no faltan las soluciones técnicas para hacerfrente a este grave problema de salud pública, es necesarioun debate que plantee la naturaleza esencialmentepolítica y social de las decisiones, que deben implantarsede manera rápida y enérgica.Palabras clave: lesiones, accidentes tráfico, urgencias,prevención.SUMMARYInjuries are one of the main causes of mortality,morbidity and disability in the world, and it is expectedthat they will undergo some of the largest negativeincreases in the next two decades. The implication ofalcohol in the risk of an injury has been shown in manystudies, especially for the case of traffic injuries, althoughthis is also the case for injuries due to falls, fires anddrowning. In the European Union alone, about 10,000alcohol related injury deaths are estimated to occur yearly(1 in every 4 traffic injury deaths). Alcohol is alsoassociated with a greater risk of hospital admission, andlarger use of health care resources. In Spain –whichshows intermediate alcohol related traffic mortality rates,estimates of blood alcohol levels (BAL) in fatal trafficinjury cases vary substantially, between 37 and 77%.BAL in non fatal traffic injury cases are beyond legal limitsin 30 to 51% of the patients attended at emergencyrooms.There is a large amount of evidence regarding theeffectiveness of strategies and programs to preventalcohol-related injuries. Main ones include the raise of thelegal minimal drinking age, zero tolerance laws, as well aslaws setting maximum BAL below 0.8 gr/l, the reductionof legal BAL for traffic offenders, community preventionprograms, alcohol screening and brief interventions in theemergency rooms, medical counselling in primary care,suspension of driving license and vehicle immobilisation.Despite the availability of technical solutions to facethis serious public health problem, a debate is needed toput forward the essentially political and social nature ofthe decisions, which need to be rapidly and energicallyimplemented.Key words: Injuries, traffic accidents, emergencies,prevention.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1279

LAS LESIONES COMO PROBLEMA DESALUD GLOBALLas lesiones -los mal llamados accidentes*-suponen una de las principalescausas de mortalidad, morbilidad y discapacidad.En 1998, cerca de 5,8 millones depersonas murieron en el mundo como resultadode alguna lesión 1 , principalmente acausa del tráfico, de las caídas y de la violencia.Las lesiones causan el 15% de la cargaglobal de enfermedad (global burden of disease),medida a través de los años de vidalibres de discapacidad (DALYs) 2 . Su especialimpacto en las edades jóvenes las sitúa entrelas 10 principales causas específicas deDALYS. Además, el hecho de que los lesionadosjóvenes sobrevivan cada vez más a lesionesque anteriormente causaban la muerteno hace sino incrementar el peso de las lesionescomo causa de discapacidad permanente3 . Las predicciones con respecto a las tendenciasde dicho impacto no son menosnegativas, estimándose que en el año 2020las muertes por lesión afectarán a 8,4 millonesde personas; las lesiones de tráfico pasarána ser la segunda causa de mortalidad prematura,la tercera causa de discapacidad y lasexta causa de muerte general, siendo, conla infección por el VIH, la causa que experimentaráun mayor incremento relativo 4 . Además,las lesiones de tráfico, por violencia ypor las guerras se situarán entre las 15 causasmás frecuentes de muerte prematura yde discapacidad, contrastando con causascomo el sarampión, la malaria, las enfermedadesdiarreicas o las afecciones perinatales,que presentarán importantes reducciones,fruto de las acciones de prevención y control.Ello es una clara indicación de que las lesionessiguen siendo un problema de saludpública de primera magnitud, pero que nogoza del necesario reconocimiento como unaprioridad de las políticas de salud.En Europa, el reflejo de esta situación semanifiesta en los cerca de 130.000 muertosque anualmente se producen por causasexternas, destacando las lesiones en el hogary en el tiempo de ocio (80.000 muertes) y detráfico (40.000), junto con las 8.000 defuncionesque se producen en el ámbito laboral.Más de 50 millones de europeos requierenanualmente atención sanitaria a causa de unalesión, de los cuales 40 millones son porlesiones en el hogar y en el tiempo de ocio,3,5 millones se deben al tráfico rodado, y 10millones resultan de eventos producidos enel trabajo. Aunque en la última década lasmuertes por lesión han ido descendiendo,parece que hay que atribuir esta tendenciamás a los avances en la asistencia a los heridosque no a la reducción de su gravedad.Además, se observa un incremento de lasvíctimas de lesiones producidas en el hogar yen el tiempo de ocio, mientras que las tendenciasde las lesiones de tráfico son muydispares entre los distintos países de laUnión Europea.En el caso de las lesiones en el hogar, losniños, los ancianos y los discapacitados sonlos grupos de población más vulnerables.Pero es en los mayores de 75 años en losque la tasa de mortalidad por lesiones es lamás alta, por encima de los restantes gruposde edad, una circunstancia que, a la vista delcreciente envejecimiento de la poblacióneuropea, no hará sino aumentar. Con respectoa las lesiones infantiles, un reciente informede UNICEF señala que las lesiones son laprincipal causa de muerte de los niños de 26países de la OCDE -principalmente a causadel tráfico (41%), seguido de los ahogamientos,los incendios, las caídas y los envenenamientos.Sin embargo, es de destacar que su* El término lesión nos parece más adecuado que el de accidente, tanto por el hecho de que el primero se refiere al problemade salud como suceso relevante, como porque el segundo no permite diferenciar entre las circunstancias en lasque se produce un daño corporal y su resultado. Por otra parte, el uso del término accidente refuerza la percepción, desgraciadamenteaún muy extendida, de que las lesiones resultan de acontecimientos impredecibles, y por tanto no prevenibles,un aspecto que contradice un volumen cada día mayor de evidencia científica.280 Lesiones y alcohol: de la evidencia epidemiológica a la acción preventiva

impacto se ha reducido a la mitad entre 1970y 1995 5 .Se ha estimado que las lesiones en elhogar o durante las actividades de ocio suponenun coste de 230 billones de Euros al añoen la UE. Por su parte, las lesiones de tráficocuestan anualmente del orden de 165 billonesde Euros, a los que hay que sumar los 20millones de Euros que suponen las lesioneslaborales, lo que implica un coste total anualque casi alcanza los 400 billones de Euros 6 .EL IMPACTO DE LAS LESIONES EN ESPA-ÑAEn el contexto europeo, España se sitúaentre los países en los que las lesiones detráfico y del hogar tienen una mayor contribuciónal conjunto de lesiones, mientras que laslesiones por violencia (incluyendo agresiones,suicidios y autolesiones), tienen un peso relativomenor. Después del cáncer, las lesionesson la segunda causa más frecuente de mortalidadprematura medida en años potencialesde vida perdidos, tanto en hombres comoen mujeres. Según la última Encuesta Nacionalde Salud, en 1997 cerca del 9% de lapoblación española mayor de 15 años declaróhaber sufrido algún accidente en el año anterior,porcentaje que se eleva a algo más del10% en la población menor de 16 años. Casiun tercio de los accidentes se produjo en elhogar, seguido de la calle, en la que se repartena partes iguales los accidentes de tráfico(22%) y los de no de tráfico (22%). El 82,6%de los accidentes en adultos y el 86,1% delos producidos en los niños requirieron algúntipo de atención sanitaria y el 6,4% de losadultos y el 7% de los niños tuvieron que serhospitalizados. Complementariamente, almenos el 44% de los adultos y el 49% de losniños sufrió una lesión de gravedad apreciable(fracturas, heridas profundas, envenenamientosy quemaduras). En conjunto, elloequivale a un número anual de más de3.530.000 víctimas, 2.950.000 casos atendidossanitariamente y 231.000 ingresos hospitalarios.Las fracturas, luxaciones y traumatismosen general suponen una restricción de la actividadsuperior a 10 días en el 3,2% de lapoblación adulta española, situándose en undestacado segundo lugar entre las causas derestricción de la actividad, únicamente superadospor el grupo de alteraciones asociadasal dolor, a la sobrecarga y al envejecimiento(artrosis, reumatismo, dolor de espalda, etc.).Ello implica una estimación mínima de másde 10 millones de días de actividad restringidaanuales resultantes de alguna lesión.Las lesiones de tráfico son la principalcausa de muerte por lesiones y, en los hombres,se sitúan entre las 10 principales causasde muerte. Aunque su peso relativo se ha idoreduciendo en años recientes, causan cercade una tercera parte de las muertes por traumatismo.Tras experimentar un fuerte crecimientoen los años 80, en los 90 se inició unimportante cambio de tendencia, con un descensosostenido de las tasas. Sin embargo,esta tendencia se ha truncado nuevamente apartir de 1995, cuando se inicia un nuevo eininterrumpido incremento de la mortalidad.Ello sitúa a España, junto con Portugal, Greciay Francia, entre los países de la Unión Europeacon un mayor impacto negativo de laslesiones de tráfico.Con relación a las lesiones en el trabajo,según la 3ª Encuesta Nacional de Condicionesde Trabajo, un 8,8% de la población asalariadaespañola (el 10,6 % de los hombres yel 5,4 % de las mujeres) habría sufrido unaccidente de trabajo durante el bienio 1996-97. Por sectores de actividad, las lesionesfueron más frecuentes en los servicios,seguidos de la industria, la construcción y laagricultura, siendo una parte apreciable de losmismos lesiones de tráfico.En conjunto, las tendencias observadasindican que los Objetivos de Salud Para Todosen el 2000 fijados para España están lejos dehaberse alcanzado, y muy especialmentepara las lesiones de tráfico 7 .Plasència, A.281

EPIDEMIOLOGÍA DE LAS LESIONES RELA-CIONADAS CON EL ALCOHOLLa implicación del alcohol en el riesgo delesiones ha sido demostrada en numerososestudios 8 . Sólo en los Estados Unidos deAmérica, cerca de 50.000 muertes ocurrenanualmente a causa de lesiones, tanto intencionalescomo no intencionales 9 . En la UE, seestima que se producen unas 10.000 muertespor lesiones de tráfico relacionadas con elalcohol (1 de cada 4 muertes de tráfico enEuropa). El alcohol está relacionado con casiel 30% de los ingresos hospitalarios, especialmenteen los servicios de urgencias 10 , asícomo con un mayor consumo de recursossanitarios 11 .Un reciente estudio de 14 países europeos12 ha investigado si los cambios en elconsumo de alcohol per cápita en los últimos50 años se han asociado a cambios en lamortalidad por lesiones, analizando separadamentelos países del sur de Europa (países“de vino”), los países del norte (países “delicores”), y los países de Europa central juntocon la Gran Bretaña (países “de cerveza”).Los resultados indican que un incremento delconsumo de alcohol en 1 litro se acompañade un incremento medio de 2,65 muertes por100.000 hombres debidas a una lesión y de0,61 muertes por cada 100.000 mujeres. Sinembargo, dichos efectos son apreciablementedistintos según los países, siendo másnotables en los países del norte, seguidos delos de Europa central y del sur. Para el casode España, la asociación significativa fue delas más bajas de las observadas para loshombres (1,19), siendo significativa únicamenteen los grupos de mediana edad, mientrasque no se encontró una relación en lasmujeres. Los resultados sugieren que en lospaíses del norte de Europa el 45% de lasmuertes por lesiones en hombres de 15 a 69años se relacionan con el alcohol, mientrasque esta cifra para los países del sur se estimaen 40%. Por otra parte, no puede olvidarseque el impacto negativo del alcohol seextiende a los niños, que también son víctimasde lesiones de tráfico con participacióndel alcohol 13 .En España, las estimaciones equivalentespara el periodo 1981-1990 señalaron que laslesiones no intencionales suponían entre el20 y el 25% de la mortalidad atribuible alalcohol 14 , cifras similares a la estimada recientementepara Catalunya, que en 1997 fue del23% 15 .El papel del alcohol ha sido más frecuentementeestudiado en las lesiones de tráfico,aunque también existe evidencia de su implicaciónen las caídas 16 , en las lesiones porfuego 17 y por ahogamiento 18 . El problema delas lesiones es especialmente alarmante enlos países de renta baja, en los que se observaun incremento del consumo de alcohol, yen los que se produce una incidencia especialmenteelevada de lesiones, en ausenciade unas políticas activas de prevención y control.Por todo ello, el conocimiento de lascaracterísticas epidemiológicas de las lesionesen las que interviene el consumo de alcoholes un instrumento indispensable si se pretendeatajar el oscuro panorama del impactode las lesiones en la salud, tanto a nivel internacionalcomo nacional, regional y local.Alcohol y lesiones de tráficoExiste una amplia evidencia científica deque la concentración de alcohol en sangre(CAS), incluso en niveles bajos, altera las habilidadesde conducción e incrementa el riesgode colisión, tal y como destaca una recienterevisión de 112 estudios 19 . A niveles de 0,5 gr/lla mayoría de estudios encuentran una alteraciónsignificativa, valoración que se extiendeal 94% de los estudios para los niveles de 0,8gr/l. Sin embargo, algunas habilidades empiezana afectarse a niveles más bajos que otras;así, a CAS de 0,2 gr/l o menos, la capacidadde dividir la atención entre dos o más fuentesde información visual puede afectarse, mientrasque con 0,5gr/l aparecen otras afectaciones,incluyendo el movimiento de los ojos, laresistencia al deslumbramiento, la percepciónvisual y el tiempo de reacción.282 Lesiones y alcohol: de la evidencia epidemiológica a la acción preventiva

El riesgo relativo de una colisión mortal enconductores con CAS positivas se incrementacon el aumento de dichas concentraciones,y de manera más marcada en los conductoresjóvenes 20 . En CAS de entre 0,8 y 1,el riesgo de colisión mortal varía entre el 11por ciento (en conductores mayores de 35años) y el 52 por ciento (en conductores masculinosde entre 16 y 20 años). Estos efectostambién han sido puestos de manifiesto enotros tipos de conductores, como pilotos deavión o de barco. Por otra parte, el consumode alcohol también se relaciona con un riesgode hasta 2,5 veces de volver a sufrir unalesión de tráfico, ya sea con resultado demuerte o de reingreso hospitalario 21 , asícomo con una mayor gravedad de las lesiones22 y un mayor riesgo de complicaciones 23 .El alcohol puede actuar a nivel celular dificultandola recuperación post-lesional, afectandoa la supervivencia. Puede tambiéninterferir en el sistema nervioso, afectando ala respuesta ante el shock y al reflejo tusígeno,lo que en determinadas circunstanciaspuede conllevar un mayor riesgo de muerte.Diversos factores han demostrado modificarla influencia del alcohol en la conducción,entre los que destaca la tolerancia al alcohol,la edad, el género y la falta de sueño. Así,parece que la realización repetitiva de determinadastareas de conducción bajo la influenciadel alcohol pueda hacer que algunas personassean menos sensibles a la afectaciónde sus habilidades, aunque dicha circunstanciadeja de ser cierta cuando estas personasrealizan tareas nuevas o que plantean demandasinesperadas. Por otra parte, a igualesCAS, las edades más extremas (los conductoresmenores de 20 años y los mayores de 85años) se asocian a un mayor riesgo de colisiónmortal, de entre 4 y 8 veces, respectivamente,que los conductores de 20 a 69 años 24 Enlos conductores masculinos de menos de 21años un incremento de CAS de 0,2 aumentaen más del doble el riesgo de colisión por salidade la vía. Por su parte, a igual CAS, lasmujeres tienen un menor riesgo de colisiónque los hombres. El mayor riesgo que seobserva en los jóvenes se atribuye a la faltade experiencia así como al exceso de autoconfianza,una circunstancia que se agudizacon la presencia como pasajeros de otrosjóvenes con CAS positivas 25 . En las personasmayores, el mayor riesgo de lesión de tráficose asocia con alteraciones sensoriales y de laatención, observándose que los conductoresmayores con antecedentes de alcoholismotienen un mayor riesgo de colisión. Con respectoal sueño, se sabe que CAS de 0,1 yaincrementan la susceptibilidad a la somnolenciay el consiguiente riesgo de colisión.Un reciente estudio del impacto del alcoholen la mortalidad por lesiones de tráfico endistintos países europeos indica para el conjuntode los países una asociación positivaentre las tendencias del consumo de alcoholper cápita y la mortalidad de tráfico, aunqueen el caso de España no se encontró dichaasociación 26 . En Estados Unidos se ha estimadoque 3 de cada 10 ciudadanos resultarána lo largo de su vida implicados en algunacolisión relacionada con el alcohol 27 .En el caso de España, las estimaciones depresencia de alcohol en las defunciones porlesiones de tráfico varían ampliamente, entreel 37 y el 77%, con niveles superiores a loslímites legales en el 35 al 40% de los mismos,aunque es complejo determinar siestas variaciones se deben a cambios en laimplicación del alcohol o a diferencias metodológicasen los distintos estudios 28 . La últimaMemoria del Instituto de Toxicología 29relativa a 1613 muertes en accidentes de tráficoen el año 2000 (1363 conductores y 250atropellados, que suponen el 32 % de lasmuertes comunicadas por la Dirección Generalde Tráfico para ese año) señala que el41% de los conductores fallecidos analizadospresentaron alcoholemias positivas(79% por encima de los 0,5 g/l), siendosuperior en hombres (43%) y en conductoresde coche (36%). La prevalencia de CASpositiva no es sustancialmente distinta de lade años anteriores (43% en 1998 y 37% en1999). Destaca además que la presencia dealcohol se acompañó de indicios de algunadroga en el 10% de los casos positivos, siendola cocaína la más frecuente, en el 67% dePlasència, A.283

los mismos. Por otra parte, el 39% de lospeatones atropellados analizados presentóindicios de CAS, siendo superior en hombres(44%); cerca del 80% de los peatones positivospresentó una CAS superior a los 0,5 g/l.La prevalencia de CAS en peatones fallecidoses más elevada que en anteriores años(32% en 1998 y 34% en 1999). Una limitaciónrelevante es la ausencia de especificaciónde la información relativa a los ocupantesde motos y ciclomotores, que en Españasuponen una parte significativa de las víctimasdel tráfico 30 . Tampoco existe informaciónsobre el papel del alcohol en las lesionesresultantes de actividades náuticas derecreo, a pesar de la importancia de las mismasen nuestro país, y de las evidencias alrespecto publicadas en otros países 31 .Cabe señalar que en el contexto europeo,España se sitúa en el nivel intermedio de lastasas de mortalidad por lesión de tráfico atribuibleal alcohol (24 por 100.000), contrastandocon las cifras de Alemania (50,7), Suiza(40,2), Austria (30,9) y Dinamarca (29,7) 32 ,aunque no puede descartarse que las diferenciasse deban a sesgos de selecciónsegún los países en la medida de CAS en losfallecidos debidos al tráfico.La presencia de CAS en los lesionadosatendidos en los servicios de urgencias hospitalariosen España muestra unos valoressuperiores a los límites legales en el 30 al51% de los casos 28 . Por otra parte, la realizaciónde alcoholemias por las policías de tráficoarroja un porcentaje de positividad del 4% 33 .El riesgo relativo entre la CAS y la presentaciónde una lesión de tráfico se ha estimadoentre 7,5 y 55,8, según las áreas geográficas ycategorías de consumo comparadas 34,35 . Estascifras son consistentes con la observación deque el 60% de los conductores es bebedorhabitual, siendo el 7% AUDIT positivo, yhabiéndose diagnosticado abuso o dependenciadel alcohol en el 2% 36 .Alcohol y lesiones por caídas o golpesSe ha señalado que a CAS de 0,1 gr/l seempieza a manifestar claros signos de desequilibrio.Ello, junto con la alteración de laconcentración y de los reflejos, provoca quela presencia de CAS también se asocie a caídasque pueden resultar en lesiones. Se haestimado que el alcohol está presente en el21 al 77% de las muertes por caídas y en el18 al 53% de las lesiones por dicha causa 37 .Un estudio en Finlandia encontró que el riesgorelativo de caídas en individuos con CASde 0,5 a 0,1 gr/l era 3 veces mayor que enlos individuos sin alcohol, y hasta 60 vecesmayor con CAS de 0,16 gr/l o más 38 . Asimismo,el estudio de las tendencias de la mortalidadpor caídas en 14 países europeosmuestra una relación variable con las tendenciasdel consumo de alcohol 26 ; así, en elnorte de Europa la asociación fue significativaen los hombres, pero no en las mujeres,relación que también se encontró –aunquede manera menos marcada- para los paísesde Europa central; sin embargo, en los paísesdel sur de Europa –entre ellos, España,no se encontró ninguna relación entre lamortalidad por caídas y el consumo de alcohol.Alcohol y otras causas de lesiónAdemás del tráfico y de las caídas, los ahogamientosy las lesiones debidas al fuego sonlas lesiones no intencionales que más se asocianal consumo de alcohol 39 . Así, entre el 21 yel 50% de las muertes por ahogamiento sehan atribuido al alcohol 38,40,41 , cifras que se sitúanentre el 9 y el 86% para el caso de lasmuertes resultantes de incendios 42 . Los muertospor quemaduras tenían un riesgo mayorde haber consumido alcohol que las víctimasno mortales de quemaduras. En el caso delos ahogamientos, el consumo de alcohol seasocia a baños nocturnos, en solitario, y a actividadesnáuticas sin uso de dispositivos deflotación. Además, el alcohol puede crear unafalsa sensación de calor que puede resultaren una prolongación excesiva del tiempo denado, con el riesgo de hipertensión venosa,taquicardia y colapso cardiovascular.284 Lesiones y alcohol: de la evidencia epidemiológica a la acción preventiva

POLÍTICAS Y PROGRAMAS DE PREVEN-CIÓN DE LAS LESIONES RELACIONADASCON EL ALCOHOLExiste abundante literatura internacionalsobre la efectividad de las estrategias de prevenciónde las lesiones relacionadas con elconsumo de alcohol, especialmente para elcaso de las lesiones de tráfico. Lamentablemente,esta evidencia es prácticamenteausente para el caso de España, donde no sehan publicado evaluaciones del impacto en laincidencia de las lesiones de las acciones deprevención y control del consumo de alcohol.Por tanto, revisaremos aquí, de manera breve,las estrategias que han demostrado serefectivas en otros países, algunos de los cualesllevan décadas de experiencia en estecampo.Aumento de la edad mínima autorizada parael consumo de alcoholEn los Estados Unidos, se ha estimadoque el incremento de la edad a los 21 añosha reducido en un 13% las muertes de tráficoen los conductores de 18 a 20 años, conuna disminución significativa de las colisiones,incluidas las mortales. Aunque el cumplimientode las normas que prohiben laventa de alcohol a menores no siempre eselevado, los esfuerzos comunitarios paraincrementar dicho cumplimiento pueden serefectivos 43 .Leyes de tolerancia ceroEstas leyes fijan como límites de CAS valoresde 0,0 a 0,2 gr/l para los conductoresjóvenes (generalmente, menores de 21años). Su aplicación ha resultado en una disminucióndel 20% en la proporción de conductoresjóvenes con CAS positivas implicadosen colisiones mortales y en colisionesnocturnas por salida de la vía 44 . Asimismo, seha documentado que los jóvenes conductoresparecen aceptar mejor que sus mayoresla separación de la conducción y del consumode alcohol, una circunstancia que se haatribuido a la aplicación de las leyes de toleranciacero 45 .Leyes que fijan los límites de CAS por debajode 0,8gr/lExiste evidencia de que una reducción delos niveles de CAS favorece una reduccióndel impacto del alcohol en el tráfico. Por ello,Suecia ha fijado los límites máximos másbajos de la Unión Europea (

mias en las vías de circulación (sobrietycheck-points). Debemos recalcar que lascampañas informativas pueden incrementarla información y la concienciación, aunque noson por sí mismas efectivas si no se acompañade un conjunto de acciones complementariasa nivel comunitario 51 . A éstas cabe añadirla implantación de programas de “conductoresdesignados” (designated driver), mediantelos cuales se designa a una persona deentre un grupo de unos pocos bebedoresque acepta no consumir alcohol y conducir alresto del grupo de vuelta a sus domicilios encondiciones seguras 52 .Cribado del alcohol e intervención breve enlos lesionados atendidos en urgenciasLos pacientes atendidos en los servicios deurgencias como resultado de una lesión de tráficopueden tener una mayor motivación paracambiar su conducta en relación con el consumode alcohol 53 . La aplicación de intervencionesbreves en el marco asistencial muestranuna reducción del consumo subsiguiente y delriesgo de reingreso hospitalario, así como dela conducción bajo los efectos del alcohol, delas infracciones de tráfico y de los problemasrelacionados con el consuno de alcohol en losmás jóvenes 54,55 . En España, se ha iniciado demanera piloto este tipo de intervención en uncentro hospitalario de Barcelona 56 .Consejo médico desde la consulta de atenciónprimariaLa evidencia disponible apunta a que elmédico de cabecera puede ayudar desde suconsulta a identificar los bebedores de riesgoy ofrecerle una intervención breve 57 , siendouna de las recomendaciones de la PreventiveServices Task Force de Estados Unidos 58 . EnEspaña, cabe destacar las recientes accionesde promoción de esta estrategia, tanto porparte del Programa PAPPS de la SEMFYC 59 ,como de algunas administraciones sanitarias 60 .Retirada del carnet de conducirLas leyes que obligan a la retirada del carneten caso de infracción por consumo dealcohol durante la conducción se acompañande una reducción en las colisiones mortalescon presencia de alcohol, así como de lasinfracciones repetidas por conducir bajo losefectos del mismo. Sin embargo, se ha vistoque un porcentaje importante de conductorescon suspensión del carnet continúan conduciendo,lo que puede obligar a introducirmedidas que ayuden a facilitar su control,como la introducción de adhesivos especialesen las matrículas de sus vehículos.Inmovilización del vehículoLas estrategias de inmovilización o deincautación del vehículo de aquellos conductorescon infracciones repetidas por conducciónbajo los efectos del alcohol han mostradouna menor recurrencia de las conductasinfractoras por parte de dicha población 61 .Otras estrategias preventivasAunque se han publicado algunos resultadosprometedores, la utilización de bloqueadoresdel encendido del motor en caso de CASelevadas –un dispositivo instalado en el vehículoque mide el alcohol expirado y que impide,en caso de superar un determinado nivel,el encendido del motor- muestra una evidenciacontrovertida sobre su impacto sostenido en lareducción de nuevas infracciones, especialmenteuna vez el dispositivo es retirado cuandoha transcurrido el periodo de sanción 62 . Asimismo,se encuentran en curso de evaluaciónalgunos programas de educación dirigidos alpersonal expendedor de bebidas alcohólicas.Por su parte, las intervenciones de educaciónsanitaria en el medio escolar pueden tener unacontribución positiva, en el marco de programasque aborden de forma amplia diversosfactores de riesgo para la salud 63 . Finalmente,algunas intervenciones en el campo fiscal,como el incremento de los impuestos sobre elalcohol, con la consiguiente elevación de losprecios, son probablemente las medidas quepueden tener un mayor impacto en los hábitosde consumo de los jóvenes 64 .Algunas de las estrategias descritas para laprevención de las lesiones de tráfico relacionadascon el alcohol también pueden serefectivas para prevenir las lesiones por caída,286 Lesiones y alcohol: de la evidencia epidemiológica a la acción preventiva

por ahogamiento y por quemaduras, tanto elmarco de las acciones de prevención del consumode alcohol en la población general,como a través de programas dirigidos específicamentea subgrupos de población y enentornos de especial riesgo 65 .CONCLUSIONESSe ha dicho que el alcohol es a las lesionescomo el Virus de Inmunodeficiencia Humanaal sida: disminuye las defensas y aumenta elriesgo de enfermedad 66 . La magnitud delimpacto negativo de las lesiones en el mundoy las muy desfavorables perspectivas de sutendencia en las próximas décadas obligan aser mucho más enérgicos en el reconocimientode este grave problema de saludpública y en la implantación de las estrategiasque han demostrado ser efectivas para suprevención y control.En el caso de España, son abundantes losdatos epidemiológicos que confirman laimportancia del problema, especialmente conrespecto al alcohol y las lesiones de tráfico.Aunque en los últimos años se han tomadomedidas preventivas en la dirección deseable,como la reducción de los niveles legales máximosde CAS en la conducción, el resto de lasestrategias de probada efectividad distanmucho de ser generalizadas y de aplicarsecon rigor. Es especialmente importante quese plantee de manera clara la relevancia deintroducir - ¡y hacer cumplir!- medidas másrestrictivas con respecto al consumo y a losniveles legales de alcohol en los menores de21 años, y que se desarrollen intervencionesadministrativas y judiciales específicamentedirigidas a los infractores. Asimismo, el sistemasanitario, y en especial los servicios deurgencias, la atención primaria y los centrosde reconocimiento de conductores, no puedenmantenerse ajenos al problema, comoeslabones clave que pueden ser de algunasde las acciones de prevención, tanto primariacomo secundaria. Finalmente, deben dinamizarseprogramas de acción comunitaria queutilicen estrategias múltiples de actuación,contando con la participación de entidadesciudadanas y del mundo de la empresa.En apoyo de este conjunto de actuaciones,también habrá que seguir profundizando en laexhaustividad y calidad de la información enlas víctimas de lesiones, así como dotar deuna financiación adecuada los proyectos deinvestigación y evaluación de todas aquellasestrategias que puedan suponer un avance enla prevención de las lesiones relacionadas conel alcohol. Las soluciones técnicas no faltan,pero es necesario un debate que plantee lanaturaleza esencialmente política y social delas decisiones que deben tomarse para hacerlasefectivas. La ciencia está servida, perosigue faltando el empeño en trasladar la evidenciaepidemiológica a la acción preventiva.BIBLIOGRAFÍA(1) World Health Statistics, 1999. Geneva: WorldHealth Organization, 2000.(2) Murray CJL, Lopez AD. Global mortality, disability,and the contribution of risk factors: GlobalBurden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1436-42.(3) Jarvis S, Pless B. The continuing global challengeof injury. BMJ 2001; 322:1557-58.(4) Murray CJL, Lopez AD. Alternative projectionsof mortality and disability by cause 1990-2020:The Global Burden of Disease Study. Lancet1997;349:1498-1504.(5) Unicef. A league table of child deaths by injuryin rich nations. Innocenti report card No.2. Florence:Unicef Innocenti Research Centre,2001.(6) Accidents and injuries: the problem and thescope for improvement. European PublicHealth Update 2001;56:2-3.(7) Plasència A, Moncada S. Objetivo 11: reducir losaccidentes: en: Alvarez-Dardet C, Peiró S, eds.La salud pública ante los desafíos de un nuevosiglo. Informe SESPAS 2000. Granada: Sociedadespañola de Salud Pública y AdministraciónSanitaria; 165-74.(8) Brismar B, Bergman B. The significance of alcoholfor violence and accidents. Alcoh Clin ExpRes 1998; 22:229S-306S.Plasència, A.287

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El alcohol como problema de salud pública.La responsabilidad de los poderes públicosPÉREZ, B.Director General de Drogodependencias. Generalitat Valenciana.Enviar correspondencia: Bartolomé Pérez Gálvez. Dirección General de Drogodependencias. Generalitat Valenciana. Alameda, 16.46010 Valencia. E-mail: bartolomé.perez@sanidad.m400.gva.esRESUMENEl alcohol es la causa del mayor número de casosde adicción a sustancias, si exceptuamos la producidapor el tabaco. De hecho, un 9.5% de la poblaciónespañola entre 15 y 65 años presenta patrones deconsumo abusivo y se estima que un 2% de estapoblación podría cumplir criterios diagnósticos dedependencia alcohol. La intensidad del problemagenerado por el consumo abusivo de alcohol, junto aestos datos, se manifiesta en la relación de causalidadcon el 3.4% de la mortalidad anual. En términoseconómicos, el abuso de alcohol produce unos costesanuales que, en España, llegan a superar anualmentelos 800.000 millones de pesetas.Ante esta situación, las distintas AdministracionesPúblicas están obligadas a planificar y desarrollar políticasglobales. Estas políticas deben englobar accionesdirigidas a tanto a disminuir la accesibilidad a lasbebidas alcohólicas como a incrementar la informaciónde la sociedad y limitar el efecto de la publicidaden el individuo. Estas acciones deben complementarsecon otras dirigidas a reducir el daño asociado alconsumo de alcohol en determinadas situaciones conla oferta de una asistencia normalizada y basada en laevidencia científica.Palabras clave: Política, alcohol, alcoholismo, saludpública, administración.ABSTRACTAlcohol is the cause of most of the substanceabuse cases, excluding tobacco. In fact, 9.5% ofSpanish population aged 15 to 65 are risky drinkers,and it is estimated that 2% of the population meetcriteria for alcohol dependence. The intensity of theproblem generated by the abusive alcoholconsumption, near these data, is manifested in therelationship of causality with 3.4% of the annualmortality. In economic terms, the alcohol abuseproduces some annual costs that, in Spain, arrive tosurpass annually 800.000 millions of pesetas.Before this situation, the different PublicAdministrations are obligated to plan and developglobal policies. These policies should include actionsdirected to reduce the accessibility to the alcoholicbeverages as well as to increase the information ofthe society and to limit the effect of the advertising inthe individual. These actions should becomplemented with other directed to reduce thedamage associated with alcohol consumption ingiven situations with the offer of a normalisedassistance and based on the scientific evidence.Key words: Alcohol Policies, alcoholism, publichealth, public administration.Exceptuando el tabaquismo, la dependenciaal alcohol se sitúa como la primerapatología adictiva en nuestro país. Un9.5% de la población española entre 15 y 65años consumen alcohol de forma abusiva 1 y,cuando menos, un 2% de la población generalpodría cumplir criterios de Dependencia alAlcohol 2 . Entre 1997 y 1999, el número deADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 291

ingresos hospitalarios por Síndrome deDependencia al Alcohol se ha incrementadoun 35%, situando la tasa española en 21.02ingresos por cada 100.000 habitantes.Con relación al consumo per cápita de alcohol,cabe reseñar que, entre 1980 y 1998, seha producido un descenso del 25%, relacionadofundamentalmente con la caída en elconsumo de vino 3 . Sin embargo, y como posteriormenteexpondremos, la tendencia enlos dos últimos años, con relación a las comprasde vinos, cervezas y licores por la poblaciónespañola, es claramente alcista.Estos datos definen claramente la intensidadde un problema que, solo muy recientementey con la aprobación de la EstrategiaNacional sobre Drogas 2000-2008 4 , ha sidoincluido dentro del contexto de las drogodependenciasen nuestro país.El presente capítulo no pretende alcanzarun nivel de profundización exhaustivo enaquello que ha venido denominándose “alcoholpolicy”. Por el contrario, su objetivo es incidiren la importancia de la responsabilidad delos poderes públicos en uno de los principalesproblemas de salud de la población española,responsabilidad que debe generarse comorespuesta ante la magnitud del problema.Con este fin, expondremos un breverecuerdo sobre los problemas que, en términosde costes, morbilidad y mortalidad, generael alcohol en la sociedad. No deben olvidarselos beneficios que, cuando menos entérminos económicos, genera uno de lasprincipales sectores productivos de nuestropaís. Finalmente, y en un intento por alcanzarun óptimo balance entre ambos extremos, seproponen distintas acciones, de contrastadautilidad, como elementos constitutivos de loque entendemos como una adecuada, ynecesaria, política global ante el abuso dealcohol por parte de la población española.LOS COSTES SOCIALES Y SANITARIOSDEL ABUSO DE ALCOHOLLos estudios de costes son objeto de otrocapítulo en esta misma obra. No obstante,entendemos que no es posible alcanzar unavisión global de las políticas públicas en estamateria sin, previamente, hacer una brevemención al daño generado a la sociedad, entérminos económicos, por el abuso de alcohol.Este tipo de estudios analizan la repercusióneconómica que genera el abuso de alcohol,generalmente valorando tres áreas básicasde una población determinada:a) La atención sanitaria, incluyendo tanto lamorbilidad como la mortalidad atribuiblesal abuso de alcohol.b) El bienestar social, con referencia a factoresde tipo laboral y a las distintasprestaciones sociales.c) La seguridad ciudadana, en especial respectoa los accidentes y a la delincuenciaasociada.Edwards y colaboradores 5 realizan ciertasobservaciones que deben ser consideradas.Por una parte, advierten sobre la inexactitudde la mayoría de los estudios, especialmentecon referencia a los costes atribuidos al desempleo.Por otra, consideran que los dramáticosresultados que genera el abuso de alcoholen la sociedad, invalida cualquier intentopor hallar un equilibrio coste-beneficio en términosexclusivamente económicos.Muy escasos han sido los estudios realizadosen nuestro país, relativos al coste producidopor el abuso de alcohol. En su mayoría,estos estudios se centran en la valoración delos costes sanitarios, constituyendo una primeraaproximación al coste global. Así, entrelos años 1993 y 1994 los gastos hospitalariosgenerados por el abuso de alcohol en laComunidad Valenciana se estimaban en cercade 12.000 millones de pesetas. En otros términos,un 5% del gasto total hospitalario enel mismo periodo, siempre según los cálculosmás optimistas.En la escasa obra existente, destaca sobremanerael análisis realizado por Portella ycolaboradores 2 . En este caso, los autoresanalizaron los costes atribuibles al abuso dealcohol en España, siguiendo el esquemaexpuesto en la Tabla I.292El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos

Tabla I.- Tipos de costes atribuibles al abuso de alcohol (Portella et al., 1998).Costes directos• Utilización de servicios sanitarios.• Pérdidas materiales derivadas de accidentes de tráfico.• Actuaciones de la Administración derivadas de la actividad criminal.• Otros costes.Costes indirectos• No sanitarios (subsidios, pérdidas de productividad).• Sanitarios.Costes intangiblesSegún este análisis, el gasto anual generadopor los problemas relacionados con elabuso de alcohol, en nuestro país, podríaascender a 637.717 millones de pesetas (año1997). De ellos, un 35.82% corresponderíana costes directos y el restante 64.18% a costesindirectos.Los propios autores establecen ciertasconsideraciones respecto a las limitacionesde su estudio. Entre ellas destaca el hechode que, por distintos motivos, no se hubiesencomputado gastos de especial interés comolos generados por consultas externas hospitalariasy de especialidades ambulatorias, lasindemnizaciones por muerte o invalidez causadaspor accidentes, el Síndrome AlcohólicoFetal así como los años potenciales de vida yde vida productiva perdidos (APVP). Esta últimavariable (APVP) alcanza un total de224.370 años. No obstante, los autores optaronpor no contabilizarla en términos económicos,ante la imposibilidad de atribuir uncoste determinado a un año de vida, asícomo a sus posibles diferencias según grupossociales.Por otra parte, Portella y colaboradoresadvierten que los costes directos sobre laatención sanitaria deben ser entendidoscomo un problema de coste-oportunidad.Esto es, la disminución de los problemasrelacionados con el abuso de alcohol nogeneraría realmente un ahorro económico,sino la posibilidad de destinar estos recursosa otros fines sanitarios. Por el contrario, loscostes que repercuten en el mundo laboral sípueden producir un ahorro económico real,tanto a las empresas como a las entidadesaseguradoras.Con relación al Producto Interior Bruto, ysiempre según los datos del citado estudio,las consecuencias derivadas del abuso dealcohol podrían significar el 0.8% del PIB denuestro país. Actualizando este resultado alPIB del año 2000, y aceptando las limitacionesexpuestas en el estudio de Portella ycolaboradores, el gasto generado por elabuso de alcohol superaría los 800.000 millonesde pesetas en ese año.Otros estudios 6 llegan a situar este porcentajeen el 1.6% de la renta per cápita norteamericana.En Canadá 7 , los costes derivadosdel abuso de alcohol se estiman en el 1.09%del PIB canadiense. En el estudio canadiense,el costo atribuible a drogas ilegales apenasalcanzaba el 0.2% del PIB. Solo el costegenerado por el tabaquismo (1.39% PIB)superaba al motivado por el abuso de alcohol.No parece existir homogeneidad a la horade estimar los costes atribuibles al abuso dealcohol. Razones metodológicas suelen justificardiscrepancias entre estos datos y otrosque, como los obtenidos en el estudio realizadopor Eurocare en 1995, llegan a situar elcoste atribuible al abuso de alcohol en un 5-6% del PIB europeo. A este respecto, debetenerse en cuenta el hecho de que, siendo elconsumo medio de alcohol en los paíseseuropeos, sensiblemente más elevado queen Estados Unidos o Canadá, es lógico espe-Pérez, B. 293

ar un coste económico proporcionalmentemás elevado.MORBILIDAD Y MORTALIDAD ASOCIADASAL ABUSO DE ALCOHOLSegún el Global Status Report on Alcoholpublicado por la Organización Mundial de laSalud 8 , el abuso de alcohol motiva el 1.5% dela mortalidad mundial cada año. Esta cifra seelevaba considerablemente en los paísesdesarrollados, donde la malnutrición y lascarencias higiénico-sanitarias (principales causasde muerte a nivel mundial) apenas estánrepresentadas. En este tipo de países, la propiaOMS estima que el alcohol es responsabledel 11% de las enfermedades y muertesacontecidas cada año 9 .El consumo inadecuado de alcohol es responsable,igualmente, del 2.1% de los añospotenciales de vida perdidos. Por otra parte,su capacidad para afectar crónicamente a lapersona favorece que se relacione directamentecon el 6% de los años de vida con discapacidady el 3.5% del total de años de vidaajustados por discapacidad. En este sentido,el abuso de alcohol se sitúa como la octavacausa de mortalidad y el primer factor generadorde años vividos con discapacidad 8 .El conocimiento de la morbilidad y mortalidadasociadas al abuso de alcohol constituyeuna útil herramienta para valorar:a) La intensidad del problema en términosde pérdida de salud de la población.b) La prevalencia indirecta del abuso dealcohol, conjuntamente con otros indicadores.Previamente a realizar una breve descripciónde la mortalidad y morbilidad asociadasal abuso de alcohol, tal vez sea convenienterecordar la influencia del tipo de consumosobre la evolución de aquellas. Determinadaspatologías y causas de muerte ofrecen unamayor relación con un consumo de tipoagudo o “explosivo”, como los accidentes, lasintoxicaciones o los actos violentos 2 . Otras,como la cirrosis o las neoplasias, orientaránmás hacia el componente “crónico” delpatrón de consumo de una población o sociedadconcreta. Esta simple delimitación debeser considerada, con posterioridad, en elmomento de establecer políticas concretasde intervención. Por ello, el cómputo globalde morbilidad y mortalidad asociadas alabuso de alcohol ofrece importantes limitaciones,si exceptuamos su valor como indicadorde la magnitud general del problema.Este cálculo debe diferenciar claramente laspatologías o causas de muerte, al objeto deanalizar su evolución individual.Es preciso considerar que ciertas patologías,como algunas de las neoplásicas o las cardiovasculares,presentan múltiples factoresde riesgo distintos al consumo de alcohol,que pueden modificar sensiblemente las prevalenciasde estas patologías. Además, auncuando la fracción atribuible al consumo dealcohol fuese elevada, en ocasiones puedetratarse de patologías con bajas prevalencias,circunstancia ésta que dificulta su seguimientoa lo largo del tiempo.Por estos motivos, Edwards 2 aconseja analizarla evolución de la mortalidad o la morbilidadasociada cuando la fracción atribuible alconsumo de alcohol sea elevada. En sintoníacon este planteamiento, la OrganizaciónMundial de la Salud 8 utiliza como indicadoreslas tasas de mortalidad correspondientes acirrosis y otras enfermedades crónicas hepáticas(FA=70%) y a accidentes de tráfico devehículos de motor (FA=40%). Como anteriormentecomentábamos, estos indicadorespermiten discriminar dos patrones de consumodiferenciados: uno más crónico, asociadoa las patologías hepáticas, y otro más agudo,relacionado con los accidentes de tráfico.Con relación a la morbilidad asociada, destacanlos estudios realizados por distintosautores, en los que se determinan la fracciónatribuible al alcohol de distintas patologías,en Estados Unidos, Australia y Canadá, respectivamente.Por su interés, aconsejamos lalectura de una interesante exposición de loshallazgos de estas investigaciones, que294El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos

puede ser consultada en una reciente publicaciónde la OMS 10 .Nos centraremos, pues, en un análisis algomás detallado de la mortalidad relacionada conel abuso de alcohol. Para ello, es común la utilizaciónde las fracciones atribuibles propuestaspor los Centres for Disease Control (CDC)de Estados Unidos, expuestas en la Tabla II.Causa de fallecimientoTabla II. Mortalidad atribuible al alcohol.Fracción atribuibleCirrosis y otras enfermedades crónicas del hígado 70%Accidentes de tráfico de vehículos a motor 40%Pancreatitis aguda 42%Psicosis alcohólica 100%Síndrome de Dependencia Alcohólica 100%Abuso de Alcohol 100%Envenenamiento accidental por alcohol, no clasificados en otra parte 100%Suicidios y lesiones autoinfligidas 25%Cardiomiopatía alcohólica 100%Gastritis alcohólica 100%Polineuropatía alcohólica 100%Pancreatitis crónica 60%T. Maligno labio, cavidad oral, faringe 50%T. Maligno esófago 75%T. Maligno laringe 50%Homicidio 46%Según los últimos datos disponibles ennuestro país 1 , el alcohol sería responsable de12.032 fallecimientos en el año 1999, cifraque representa un 3.44% de todas las defuncionesregistradas en ese año.Debe advertirse que, al igual que en ladeterminación de costes, existe cierta faltade homogeneidad en la determinación delnúmero de muertes relacionadas con el alcohol.Especialmente llamativa es la confusiónque, tal vez con objeto de llamar la atenciónsobre la gravedad del problema, genera lapropia OMS. Baste observar cómo, en el PlanEuropeo de Actuación sobre Alcohol 2000-2005, se le atribuye a éste entre el 40% y el60% de las muertes de la Región Europea.Evidentemente, las fracciones atribuiblespueden variar sustancialmente entre los estudiosamericanos y los europeos. Existen, porotra parte, grandes diferencias entre algunosde los países que constituyen la Región Europeade la OMS. Pero, con todo, nos pareceuna diferencia tan relevante que aconseja laobtención de fracciones atribuibles específicasen cada país. Del mismo modo, y poreste motivo, debe valorarse con cierto receloeste tipo de cálculos globales y asumir la citadaadvertencia de Edwards 2 , al respecto decentrar el análisis de la mortalidad en laspatologías con fracción atribuible casi específicadel abuso de alcohol.Al margen de ofrecer una visión global de laincidencia del alcohol en la mortalidad de lapoblación, este indicador puede ser igualmenteútil en el seguimiento del consumo mediode una población determinada. Aún más, permitediferenciar las características cualitativasde éste (crónico-regular o agudo-explosivo) y,en consecuencia, es un instrumento útil en eldiseño de acciones para disminuir el dañorelacionado con el consumo de alcohol.Como ejemplo de su utilidad, el Gráfico 1expone la evolución del consumo per cápitade la población española, así como de tresindicadores de mortalidad:Pérez, B. 295

a) La motivada por cirrosis y otras enfermedadeshepáticas crónicas, como indicadorrelacionado con el consumo regularde alcohol.b) La producida por accidentes de tráfico ypor actos violentos (homicidio y suicidio),que mostrarían una relación más directacon el consumo agudo o explosivo.Gráfico 1. Evolución del consumo per cápita y la mortalidad asociadaen España (1980-1998)Tasa por 100.000 hab./Litros alcohol per cápita25201510501980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998CirrosisSuicididos y homicidiosAccidentes de tráficoConsumo per cápitaComo se puede observar en el Gráfico 1,solo la mortalidad por cirrosis muestra unarelación directa con la evolución del consumoper cápita (r=.830). Por el contrario, la mortalidadpor accidentes de tráfico y por actos violentosofrecen relaciones inversas, en esteúltimo caso más relacionada con los suicidiosque con los homicidios, donde sí existe unaligera relación directa (r=.290) aunque no significativa.Los resultados obtenidos nos permiten afirmarque:a) Aun con sus limitaciones respecto almomento de inicio de la patología, la tasade mortalidad por cirrosis sigue siendoun buen indicador del abuso de alcoholen la población general española.b) La mortalidad por accidentes de tráfico ypor violencia, están más relacionadascon los aspectos cualitativos del consumoque con los cuantitativos. En otrostérminos, no se relacionan directamentecon el consumo per cápita de una población,sino con el modo de consumointensivo o abuso agudo de alcohol.c) En su aplicación práctica, estas diferenciasobligan a planificar acciones, complementariasentre si, que disminuyantanto los efectos generados por el consumocrónico como por el agudo.Con relación a este último supuesto, cabereseñar que el daño producido por el abusoregular de alcohol, en términos de mortalidad,sigue siendo sensiblemente superior.Como ejemplo, las muertes por cirrosis en1997, atribuidas al abuso de alcohol, duplicarona las producidas por accidente de tráficoigualmente atribuidas al alcohol. Por ello es296El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos

preciso llamar la atención de los gestorespúblicos al respecto de no polarizar la atenciónsobre determinados problemas comolos accidentes de tráfico, debiéndose mostrarsimilar interés (cuando no superior) por otrosproblemas, de mayor magnitud, generadosigualmente por el abuso de alcohol.LA INDUSTRIA DEL ALCOHOL: SU PRO-DUCCIÓN E INGRESOS ECONÓMICOSUn factor de especial relevancia en la definiciónde políticas públicas en materia de consumoy abuso de alcohol es, indudablemente,la trascendencia económica de su produccióny comercio. Citábamos anteriormente laobservación de Griffith Edwards, al respectode lo desafortunado de buscar ante este problemauna simple relación de coste-beneficio.Efectivamente, las consecuencias del abusode alcohol no deben ser entendidas, única yexclusivamente, desde una óptica economicista.Pero, por otra parte, tampoco debenobviarse los beneficios económicos que, paraun país como España, generan la produccióny comercio de bebidas alcohólicas.La histórica posición de España, entre lasgrandes potencias productoras de bebidasalcohólicas, sigue consolidándose año trasaño. Con 36.080 millones de hectolitros,España es el tercer país productor de vino,posición que desciende hasta el décimo lugarsi a la cerveza nos referimos, con una nadadespreciable producción de 24.773 millonesde hectolitros 3 .Las bebidas alcohólicas representan el11.3% de las compras alimentarias de lapoblación española 1 . En su manifestacióneconómica, las compras efectuadas en 1999superan ligeramente el billón de pesetas,esto es, el 1.07% del PIB español registradoen ese ejercicio. Con un total de 3.809 millonesde litros adquiridos en el año 1999 y unaratio per cápita cifrada en 95.3 litros, la evolucióndesde 1995 ha mantenido una ligera tendenciaa la baja que, sin embargo, merecerealizar ciertas matizaciones.Esta evolución ha sido dispar, dependiendodel tipo de bebidas. Hasta 1999, es llamativoel comportamiento inversamente relacionadocon la graduación alcohólica. No obstante,esta tendencia parece empezar a quebrarsesi comparamos los nueve primeros meses delos años 1999 y 2000 (últimos datos disponibles),con un incremento del 16.89% en elvolumen de licores adquiridos por los españoles.Aunque apenas varíe el volumen totalde compras, la mayor representación de loslicores hace esperar un posible incrementoen el consumo per cápita de alcohol.La exportación de bebidas alcohólicasocupa un destacado lugar en el contexto delcomercio exterior español. Según los datosregistrados por la FAO 8 , correspondientes alejercicio anual de 1998, España es el tercerpaís exportador de vinos a nivel mundial.Cabe reseñar que el volumen de vinos exportadopor los tres primeros países (Francia, Italiay España) triplica la suma de las sietenaciones que les siguen en el “top ten”. Porotra parte, la evolución exportadora españolaes sensiblemente más favorable que la desus más directos competidores: entre 1996 y1998, las exportaciones españolas de vino seincrementaron un 47.14% frente al 27.40%registrado en Francia y el 11.56% de Italia.En el capítulo de países exportadores delicores, España ya ocupa la décima posición.Sin embargo, esta situación contrasta con serel tercer país con mayor volumen de importacionesde licores, con un balance sensiblementefavorable a los de producción extranjera.Situación similar se observa con relación ala cerveza, en cuyo caso nuestro país ofreceuna producción en su mayoría destinada alcomercio interior, reforzada con una importaciónque la sitúa en el noveno lugar a nivelmundial.Obviamente, la trascendencia de la balanzacomercial exterior se manifiesta en beneficioseconómicos. Y, si a éstos nos referimos,España ocupa la sexta posición en el rankingde países exportadores de toda clase debebidas alcohólicas, por ingresos económicosgenerados. En 1995, nuestro país obtuvoingresos por valor de 1.141.783.000 US$Pérez, B. 297

como resultado de este tipo de exportaciones.En términos porcentuales, las exportacionesde bebidas alcohólicas significaron, enese año, el 1.25% del total de gananciasregistradas por el comercio exterior español.Con todo, este porcentaje es sensiblementeinferior al observado en otros países que,como Moldavia (24.03%) o la Martinica(10.81%) generan gran parte de sus ingresosexportadores por medio de la venta de bebidasalcohólicas.En el extremo opuesto, España tambiéndestaca en el ranking mundial de paísesimportadores de bebidas alcohólicas, encuanto a sus costes se refiere. En el mismoaño, nuestro país gastó 1.068.446.000 US$en importar bebidas alcohólicas, en su mayoríadestiladas. Un gasto que sitúa a Españacomo séptimo país importador y que representael 0.93% del total de importacionespor su coste económico.Todo lo expuesto nos lleva a concluir laimportancia de la producción y comercio delas bebidas alcohólicas, dentro del contextoeconómico nacional. Una realidad que, lejosde obviarse, debe ser tenida en cuenta a lahora de valorar resistencias y diseñar estrategiascompatibles con los distintos interesesque genera la cuestión.LÍNEAS DE ACTUACIÓN PARA DEFINIRUNA POLÍTICA SOBRE EL ALCOHOLDistintas actuaciones han sido propuestasen un intento por constituir una correcta políticade actuación para reducir el abuso dealcohol y sus consecuencias. Cabe destacar,tanto por su elaboración como por su aplicabilidaden nuestro entorno, la Carta Europeasobre el Alcohol, aprobada por la ConferenciaEuropea sobre Salud, Sociedad y Alcohol,celebrada en 1995 en París. De igual manera,el Plan Europeo de Actuación sobre Alcohol2000-2005, ofrece directrices comunes atodos los países europeos.Por su extensión, obviamos reproducir losobjetivos y acciones propuestos en el PlanEuropeo, centrándonos en aquellas máscomunes que, por haber demostrado su efectividaddeben constituir un conjunto mínimode acciones. En este sentido, una política globalcontra el abuso de alcohol debería comprenderintervenciones dirigidas a:a) Disminuir la accesibilidad y disponibilidadde bebidas alcohólicas.b) Actuar sobre la información y concienciaciónsocial, incluyendo las accionessobre la publicidad de bebidas alcohólicas.c) Reducir los daños asociados por consumoen determinadas situaciones y, enespecial la violencia y la accidentabilidadde tráfico y laboral.d) Asegurar una asistencia sanitaria basadaen criterios de evidencia científica.Disminuir la accesibilidad y disponibilidadde bebidas alcohólicas.Un amplio abanico de actuaciones se hanmostrado especialmente útiles para conseguiruna disminución en la accesibilidad y disponibilidadde bebidas alcohólicas. Entre ellasdestaca el incremento de los precios, las limitacionesen los horarios, zonas y días deventa, la edad mínima de consumo y, finalmente,la responsabilidad del personal implicadoen su venta. Obviaremos, no obstante,otras medidas, por su dudosa aplicabilidad ennuestro país, tales como la prohibición, elracionamiento o el monopolio de la produccióny venta.Con relación a los precios de las bebidasalcohólicas, se ha constatado la evidencia deque un aumento de éstos determina un descensoen el consumo de alcohol 11 . Este descensosuele ser más acusado en grandesbebedores 12 y mujeres 13 . Entre los jóvenestambién parecen ser efectivas este tipo demedidas, tanto para disminuir el consumocomo las embriagueces 14 . Como norma general,Grifith Edwards 9 considera que el incrementode un 10% en el precio de las bebidasalcohólicas generan un descenso del 5% en298El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos

el consumo de cerveza, 7.5% en el de vinos y10% en el de licores.Las limitaciones del consumo respecto azonas, número de establecimientos, horariosy días han mostrado también resultados positivos.El incremento del número de puntos dedispensación, de los horarios y de los días enque se venden bebidas alcohólicas conllevaun aumento en el consumo per cápita de lapoblación 5 . Con relación a la limitación delconsumo en determinadas zonas (por ejemplo,en vía pública) nuestra experiencia apuntahacia un descenso en la prevalencia deabuso de alcohol, especialmente entre losgrupos etarios más jóvenes. Así ha sido evidenciadoen la Comunidad Valenciana, entre1996 y 1998, con relación a la puesta en prácticade esta limitación de consumo 15, 16 .Finalmente, destaca la especial importanciaque adquiere el límite de edad para el consumode bebidas alcohólicas. El Plan Europeode Actuación sobre Alcohol 2000-2005aconseja establecer este límite en 18 años,tendencia que empieza a ser usual en todaEuropa.Limitar la publicidad e incrementar lainformación y la concienciación social.Este tipo de medidas no solo incluye lasclásicamente entendidas como de tipo preventivo(escolar, comunitario o laboral), sinolas limitaciones de la publicidad y el correctouso de ésta. Especial interés muestran laslimitaciones en la publicidad, bien en el contenidode sus mensajes, bien en los horarioso medios de difusión. Edwards 9 señala quelos países con prohibiciones en la publicidadde licores presentan un consumo per cápitainferior en un 16% a aquellos que no disponende estas limitaciones. A su vez, los accidentesde tráfico descienden un 23% cuandoexisten prohibiciones tanto en la publicidadde licores como de vino y cerveza.Obviamente, el equilibrio necesario entre elcomercio de bebidas alcohólicas y el dañogenerado por su abuso imposibilita optar poruna completa prohibición. En su lugar, debendefenderse las limitaciones de horarios en losmedios de radiodifusión, la distancia de lapublicidad respecto a centros escolares, o suprohibición en determinados locales públicos.La inclusión de mensajes de advertencia fueiniciada en la Comunidad Valenciana en 1998,optando por su aparición en la publicidad y noen el etiquetado de las propias bebidas. Almargen de su posible -aunque discutida- utilidadpara disminuir el consumo crónico dealcohol, los mensajes de advertencia permitenincrementar especialmente la percepcióndel riesgo ante el consumo en determinadassituaciones (por ejemplo, en la conducción oel embarazo), como han señalado distintosautores 5 .Las medidas informativas de carácter másespecífico, como los programas preventivosa nivel escolar o laboral, deben constituir otrode los pilares básicos de este tipo de acciones.Si bien no parece existir una evidenciageneralizada de la efectividad de las campañasy programas preventivos, es indudable suvalor como instrumento de concienciaciónsocial. Tal vez deban realizarse dos advertenciasal respecto. Por una parte, y como indicael Plan Europeo 2000-2005, estos programasdeben tener como objetivo no solo la informaciónsobre sustancias sino, muy especialmente,el aprendizaje de habilidades socialescomo medio de afrontamiento ante las situacionesde consumo. Por otra, la necesidad deabandonar el concepto de “programa piloto”en favor de la generalización de estos programasa la absoluta totalidad de los centrosescolares –cuando menos, de educación primariay secundaria-, dentro del marco genéricode la Educación para la Salud.Reducir los daños asociados por consumoen determinadas situaciones.Como se observó en la Gráfica 1, no pareceexistir una relación directa entre la mortalidadpor actos violentos, o los accidentes detráfico, y el consumo per cápita en España.Esta ausencia de linealidad queda explicadapor el hecho de que ambas causas de muertese encuentran más relacionadas con elPérez, B. 299

consumo agudo o explosivo de alcohol, quecon un consumo crónico.La intervención en este ámbito debe sustentarse,según se expone en el Plan Europeo2000-2005, en la implementación demedidas disuasorias y restrictivas con relacióna la alcoholemia máxima permitida paraconducir vehículos (aconsejada en 0.5 mg%o inferior) así como en programas de tratamientopara conductores sancionados. Sibien la parte punitiva de esta estrategia sueleser cumplida con mayor o menor éxito, nocabe duda de la necesidad de extender,como práctica habitual, el desarrollo de programasobligatorios de tratamiento o consejopara conductores sancionados.En el mismo sentido, la limitación de laventa y consumo de alcohol en lugares públicosmasificados (en especial, acontecimientosdeportivos y musicales) favorece un llamativodescenso de la violencia asociada.Igualmente, la detección precoz e intervenciónen casos de violencia doméstica asociadase entiende como acción cuasi obligatoria,habida cuenta de la relación existente con elabuso de alcohol, cifrada por distintos autoresen un 40% de lo casos.Asegurar una asistencia sanitaria basadaen criterios de evidencia científica.Los sistemas sanitarios públicos quedanobligados a ofrecer un tratamiento que,según se expone en el Plan Europeo, debeser comprensivo, coordinado con otros recursossociales, judiciales y de autoayuda, basadosen la evidencia científica y suficientementedotados a nivel económico. En otrostérminos, alcanzar la igualdad respecto al tratamientode otras patologías debe ser elobjetivo básico.La asistencia sanitaria debe estructurarse,cuando menos, en dos niveles. Por una parte,la atención a nivel primario, de aquellos bebedoresde riesgo, en los que sean útiles lasintervenciones breves para disminuir o cesarel consumo. Este tipo de intervencionespuede llegar a disminuir un 23% el consumode alcohol en este colectivo 17 . La capacitaciónde profesionales en los niveles primarios dela sanidad y los servicios sociales permitiráuna importante reducción del daño asociadoal consumo agudo, a la vez que favorecerá lamotivación para el tratamiento en los casosde consumo crónico.En un segundo nivel, dirigido específicamenteal tratamiento de los casos con diagnósticode dependencia o abuso, entendemosaconsejable la creación de unidadesespecíficas integradas en el sistema sanitariopúblico. Este modelo, desarrollado en laComunidad Valenciana desde 1998, ha favorecidoun importante incremento del volumende pacientes que inician tratamiento, enun contexto normalizador de incalculablevalor para una mejor evolución de los pacientes18 . En España, los objetivos planteados enla Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008 incluyen un modelo similar al propuesto,claramente diferenciado de modelos basadosen la beneficencia o en la atenciónprestada por entidades y administracionessin competencias en materia sanitaria.Como conclusión, tal vez sea convenienterecordar que España ocupa el décimo lugar,sobre un total de 15 países europeos, en elcumplimiento de las políticas de controlsobre el alcohol, según el European ComparativeAlcohol Study 19 . Una posición que debeser comparada con la última posición ocupadahasta hace escasos años y que viene ademostrar el esfuerzo realizado en este sentido.Con todo, aún parece preciso insistir enalgunas líneas de acción que como la homogeneidadde legislación autonómica y muyespecialmente, el control sobre la publicidady las tasas repercutidas sobre el alcohol–unas de las más bajas de Europa-, podríansituar a nuestro país en un lugar relevanteentre las naciones que más están actuandoen esta materia.BIBLIOGRAFÍA(*1) OBSERVATORIO ESPAÑOL SOBRE DROGAS.Informe Nº 4. Marzo 2001. Ministerio del Inte-300El alcohol como problema de salud pública. La responsabilidad de los poderes públicos

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Políticas institucionales de prevención de losproblemas de salud generados por el consumode bebidas alcohólicas en España y EuropaROBLEDO, T.Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.Enviar correspondencia: Teresa Robledo de Dios. Jefe del Servicio de Promoción de Hábitos Saludables. Subdirección General dePromoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y Consumo.Paseo del Prado, 18-20. 28071 Madrid. Tel. 91 5964168/67. Fax 91 5964195. E-mail: trobledo@msc.esRESUMENLos problemas relacionados con el consumo de alcoholy las motivaciones que inducen a beber son múltiplesy complejas como lo es también su abordaje, quedebe sustentarse en una política global, multisectorial ymultidisciplinar, con la participación de todas las áreasimplicadas: Salud, Educación, Bienestar Social, Empleo,Tráfico, Agricultura, Comercio, Justicia y Hacienda.En España, la descentralización producida en materiade Sanidad e Higiene (art. 148.21 de la Constituciónespañola), conlleva la necesidad de cooperación y coordinaciónentre las distintas Administraciones Sanitarias.Con dicha finalidad la Ley General de Sanidad previó lacreación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacionalde Salud. Probablemente, la finalización del proceso detrasferencias sanitarias facilitará todo el proceso decoordinación y cooperación, que cada vez se manifiestacomo más necesario.En el Sistema Nacional de Salud, la intervención en elcampo del alcohol es prioritaria, y así viene recogida enlos distintos planes y políticas de salud que a nivel nacional,autonómico y local se están llevando a cabo. Las 17Comunidades Autónomas han aprobado sus respectivosplanes de salud y en todos ellos el alcohol es un áreaespecífica de intervención. Las actuaciones y programassobre alcohol se llevan a cabo en algunas Comunidadesdesde los Planes Regionales de Drogodependencias yen otras desde el área de Salud Pública.Se recogen los principales objetivos de las distintasactuaciones preventivas contempladas en los distintosplanes y políticas de salud, y se presentan las actuacionesque, en el área de prevención de los problemas relacionadoscon el alcohol, viene desarrollando el Ministeriode Sanidad y Consumo, la Oficina Regional Europea dela Organización Mundial de la Salud y la Unión Europea.Palabras clave: alcohol, prevención, salud pública, políticasanitaria.ABSTRACTThe problems associated with alcohol consumptionand the reasons to drink alcohol are multiple andcomplex, just like the ways to solve them, which mustbe based on comprehensive, multi-sectorial and multidisciplinarypolicies, with the collaboration of all theareas involved: Health, Education, Social Welfare,Employment, Traffic, Agriculture, Commerce, Justice andFinance.In Spain, the decentralisation of the Health andHygiene powers (Art. 148.21 of the Spanish Constitution)requires the continuous co-operation and co-ordinationamong the Health Authorities of the AutonomousCommunities. Consequently, the General Health Lawestablished the Inter-territorial Council of the NationalHealth System. Probably, the completion of the abovementioned decentralisation process will favour theessential co-ordination and co-operation process.Alcohol prevention is a priority within the NationalHealth System, as it is demonstrated by the numerousplans and policies carried out at the national,autonomous and local level. The 17 AutonomousCommunities have approved their respective healthplans, and all of them include alcohol as a specificintervention area. Some Communities implementalcohol actions and programmes as part of their RegionalDrug-dependencies Plans and other Public Healthprogrammes.This chapter explains the main objectives of thevarious prevention actions included in the differenthealth plans and policies. Besides, we present theactions related with the prevention of alcohol-relatedproblems implemented by the Ministry of Health andConsumer Affairs, the WHO European Region and theEuropean Union.Key words: alcohol, prevention, public health, healthpolicies.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 303

1. INTRODUCCIÓNComo ya ha quedado de manifiesto encapítulos anteriores estamos hablandode un problema de importantes proporcionespara la Salud Pública, no sólo de Españasino de toda la Región Europea en su conjunto.España es uno de los países donde el consumode bebidas alcohólicas y los problemasrelacionados con el mismo adquieren unagran importancia, no sólo por el alto nivel deproducción de algunos tipos de bebidas alcohólicas(3º país en producción mundial devino con 36.080 millones de hectolitros y el10º en producción mundial de cerveza con24.773 millones de hectolitros), sino tambiénpor la elevada prevalencia de su consumo(séptimo lugar en el consumo mundial dealcohol, con 10,1 litros de alcohol puro percápita) 1 y el amplio arraigo social que estehábito tiene en nuestra comunidad. Podemoshablar de una percepción casi generalizadade que el alcohol forma parte del patrón alimentarioy dietético de nuestra sociedad.Debemos destacar que, igual que ha ocurridoen otros países del Sur de Europa, el consumode bebidas alcohólicas ha disminuidode manera notable en los últimos años.Según las últimas Encuestas Nacionales deSalud 2,3 más del 60% de la población españolade 16 y más años, declara consumir habitualmentealguna cantidad de alcohol, mientrasque aproximadamente un 4% sonbebedores de riesgo.El alcohol es la sustancia psicoactiva másconsumida entre los escolares españoles.Según la última Encuesta sobre Drogas realizadaa escolares entre 14 y 18 años (2000) el76% declara haber consumido alcohol algunavez y un 58% declara un consumo habitual(últimos 30 días). Los episodios de consumoabusivo de alcohol son relativamente frecuentesen los escolares, así el 39,7% se haemborrachado alguna vez, pese a lo cuál tansólo un 7,4% de los escolares percibe quebebe mucho o bastante. La edad media deinicio al consumo de alcohol se sitúa en los13,6 años 4 .Debemos tener presente que pese a queprobablemente sea la droga más consumida,no es un hábito generalizado. El porcentajede jóvenes abstemios (no bebedores) seviene incrementando en los últimos años, almenos en España. Tal vez, el problema radicaen el hecho de que los jóvenes que beben lohacen en cantidades cada vez más elevadas,siendo cada vez más frecuente consumosmuy elevados de alcohol en cortos períodosde tiempo.Es evidente que hay una tendencia Europeaa la homogenización de los patronesjuveniles de consumo de alcohol. La globalizaciónde los medios de comunicación y delos mercados está determinando, cada vezmás, las percepciones de la gente, sus eleccionesy comportamientos. Hoy en díamuchos jóvenes tienen mayores oportunidadesy disponen de más ingresos, pero sonmás vulnerables a las técnicas de marketingy ventas, cada vez más agresivas en los productosde consumo y sustancias potencialmentepeligrosas como el alcohol. De ahí laimportancia de incidir en estos factores quedeterminan el inicio al consumo 5 .2. POLÍTICAS INSTITUCIONALESDesde finales de los 60, los problemas derivadosdel consumo de alcohol se enfocarondesde la perspectiva de la Salud Pública, concentrandola atención en los individuos quesufrían alcoholismo y problemas relacionadoscon el alcohol, en el consumo general de alcoholen comunidades bebedoras, en los factoresque inciden en ese consumo, en la relaciónentre distintos grados de consumo dealcohol y desarrollo de enfermedades relacionadascon el mismo y en los accidentes entrelas personas bebedoras en su conjunto 6 .De hecho, hoy en día podemos afirmar,como numerosos estudios comparativosinternacionales así lo han puesto de manifiesto,que existe una relación dosis-respuesta304Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

entre el consumo de alcohol, y la frecuencia ygravedad de numerosas enfermedades. Yque a mayores niveles de consumo correspondentasas de mortalidad y morbilidad máselevadas de cirrosis hepática, determinadoscánceres, accidentes, síndrome alcohólicofetal y otras enfermedades 7,8 .Es este conocimiento científico de los factoresy/o riesgos asociados al consumo dealcohol, lo que ha contribuido a fomentar eldebate público sobre sus consecuencias. Enel momento actual, todos los representantesnacionales del Plan Europeo de Actuaciónsobre Alcohol, de la Oficina Regional paraEuropa de la Organización Mundial de laSalud (OMS), coincidimos con Edwards en elhecho de que para conseguir una reducciónsignificativa de los problemas relacionadoscon el alcohol es necesario un enfoque poblacional,dirigido a la reducción del consumoglobal (consumo per cápita), y un enfoque dealto riesgo dirigido a los bebedores excesivos,siendo siempre ambas estrategias complementarias9 .La necesidad de un enfoque poblacionalviene justificada por el hecho, también constatadoen España 10 , de que un cambio en el consumototal de alcohol en la población va acompañadode un cambio en igual dirección en laproporción de grandes bebedores. Por otrolado, dado que el abuso de alcohol aumenta laprobabilidad de problemas físicos, psicológicosy sociales, el consumo medio ha de estarestrechamente relacionado con la prevalenciade estos problemas en la sociedad.Incluso, tal y como recoge Eurocare en uninforme recientemente elaborado para laUnión Europea 11 , los problemas derivados delconsumo de alcohol en la familia, no menosimportantes, están afectados por los mismosfactores que inciden en los problemas queseñalábamos anteriormente. El informe citadoseñala que la probabilidad de sufrir problemasfamiliares se incrementa con la cantidad dealcohol consumida y con la frecuencia de intoxicaciones.Y por tanto, las políticas tendentesa incrementar el consumo de alcohol tiendenprobablemente a incrementar los problemasderivados del alcohol en la familia, provocandodaño y ruptura de la unidad familiar.En realidad los patrones de uso y abuso delalcohol han variado en los últimos años.Diversas transformaciones y cambios económicos,culturales y sociales han coincidido enmomentos determinados, provocando, entreotras cosas, un aumento de la disponibilidaddel alcohol, con variación no sólo de la cantidad,sino de la calidad de las bebidas y unaumento del consumo por parte de la poblaciónfemenina, juvenil e incluso adolescente.En definitiva, los problemas relacionadoscon el consumo de alcohol y las motivacionesque inducen a beber son múltiples y complejascomo lo es también su abordaje, quedebe sustentarse en una política global, multisectorialy multidisciplinar, con la participaciónde todas las áreas implicadas: Salud,Educación, Bienestar Social, Empleo, Tráfico,Agricultura, Comercio, Justicia y Hacienda 12 .3. ESPAÑA: POLITICAS INSTITUCIONALESDe acuerdo con la Constitución española yen materia sanitaria, el Estado tiene competenciaexclusiva en “Sanidad exterior. Bases ycoordinación general de la sanidad. Legislaciónsobre productos farmacéuticos. Legislaciónbásica y régimen económico de la SeguridadSocial” (artículo 149.1.16ª/17ª).El establecimiento en la Constitución Españoladel Estado de las Autonomías, las cualesasumen a través de sus estatutos determinadascompetencias que antes eran del Estado,obliga a incorporar en la Administraciónmecanismos de Coordinación, que la propiaConstitución recoge. La descentralizaciónproducida en materia de Sanidad e Higiene(art. 148.21 de la Constitución española), haconllevado en todo momento la necesidad decooperación y coordinación entre las distintasAdministraciones Sanitarias.A partir del referente constitucional, la LeyGeneral de Sanidad diseñó un modelo organizativoa través de un Sistema Nacional deRobledo, T. 305

Salud, concebido como el conjunto de Serviciosde Salud bajo la responsabilidad principalde las Comunidades Autónomas, coordinadosentre sí. En virtud de la competencia de“Coordinación General de la Sanidad” queposee el Estado de manera específica, éstecreó, por la Ley General de Sanidad, el ConsejoInterterritorial del Sistema Nacional deSalud, para asignarle los cometidos propiosde la función coordinadora.Según el artículo 70.2 de la Ley General deSanidad, la Coordinación General Sanitariaincluye:a) El establecimiento con carácter generalde índices o criterios mínimos básicos ycomunes para evaluar las necesidadesde personal, centros o servicios sanitarios,el inventario definitivo de recursosinstitucionales y de personal sanitario ylos mapas sanitarios nacionales.b) La determinación de fines u objetivosmínimos comunes en materia de prevención,protección, promoción y asistenciasanitaria.c) El marco de actuaciones y prioridadespara alcanzar un sistema coherente,armónico y solidario yd) El establecimiento con carácter generalde criterios mínimos básicos y comunesde evaluación de la eficacia y rendimientode los programas, centros o serviciossanitarios.Un análisis crítico y objetivo de los mecanismosde cooperación y coordinación quehan existido, así como de la realidad actual,nos lleva a la necesidad de una actualización,o probablemente a un replanteamiento globalde dicho aspecto.Probablemente la reflexión principal quepodemos hacer es que hoy día, quince añosdespués de la promulgación de la Ley Generalde Sanidad, sigue pendiente el proceso decoordinación por parte del Estado. Podemoshablar de una percepción casi generalizada deque es necesario un fortalecimiento del ConsejoInterterritorial a través de mecanismoslegales y de apoyos técnicos estructurados.La Salud Pública puede ser un ejemplo delo que significa la labor de coordinación delConsejo Interterritorial, calificándose de positivala adopción de políticas de salud comunesa problemas comunes, sobre todo cuandolas soluciones son a largo o medio plazo.La creación, en 1992, de la Comisión deSalud Pública ha supuesto un avance en lamedida que ha posibilitado la creación de unaRed Nacional de Vigilancia Epidemiológica, laaplicación de directivas comunitarias enmateria alimentaria, se ha trabajado hacia unaunificación de los calendarios vacunales, seha creado un Grupo de Promoción de laSalud…, aunque también se le puede achacaruna insuficiente agilidad y falta de mecanismosde decisión suficientemente ejecutivosen los casos de emergencias.Probablemente, la finalización del procesode trasferencias sanitarias, así como la articulaciónde mecanismos de financiación sólidos,duraderos y transparentes facilitará todoeste proceso de coordinación y cooperación.Centrándonos en el tema que nos ocupapodemos decir que, en España, la intervenciónen el campo del alcohol es prioritaria, yasí viene recogida en los distintos planes ypolíticas de salud que a nivel nacional, autonómicoy local se están llevando a cabo.Las 17 Comunidades Autónomas han aprobadosus respectivos planes de salud (Tabla1). En todos ellos el alcohol es un área específicade intervención, si bien, la formulaciónde los objetivos varía mucho de unos planesa otros, pudiendo algunos planes contemplareste tema en un solo objetivo general, mientrasque en otros se presenta con varios objetivosgenerales e incluso detallados objetivosespecíficos.En lo referente a la dependencia orgánicalas actuaciones y programas sobre alcohol sellevan a cabo en algunas Comunidades desdelos Planes Regionales de Drogodependenciasy en otras desde el área de Salud Pública.Las principales actuaciones preventivascontempladas hacen referencia a los siguientesobjetivos:306Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

Tabla 1. Los planes de salud en las CC.AA. y en el Ministeriode Sanidad y ConsumoCOMUNIDAD PLAN CONSEJO AÑO OBSERVACIONESINTERTERRITORIALAndalucía si 27.9.93 1993 Aprobado por Consejo de Gobierno, enviado al ParlamentoAragón Reelabor. 1992 Existe un borrador enviado para sugerenciasAsturias Si 1997 Estrategias de SaludBaleares Si Sin fecha Documento previo. Pendiente de aprobación por ParlamentoCanarias Si Sin fecha Plan de Salud 1996-2000Cantabria Si 1996 Aprobado por Consejo de Gobierno en 12.96. Plan de Salud1996-2000Castilla-La Mancha Si 1995 Aprobado por Consejo de Gobierno en 4.95. Plan de Salud1995-2000Castilla y León Si 1998 Aprobado por Consejo de Gobierno el 8 de octubre de 1998Cataluña Si 1997 En continuidad y coherencia con el anterior Plan de Salud1996-1998C. Valenciana Revisión 1995 Es un Documento considerado baseExtremadura Si 1997 Aprobado en Consejo de Gobierno. Plan de Salud 1997-2000Galicia Si 1998 Segundo Plan aprobadoMadrid Si 1995 En revisión y actualización de objetivosMurcia Si 1998 Plan de Salud 1998-2000Navarra Si 17.12.90 1991País Vasco Si 20.12.93 1994 Aprobado por Consejo de Gobierno, remitido ParlamentoRioja Si 1997Mº. Sanidad y C. Si 6.11.95 1995 Informado por el Pleno del CISNS de 6.11.95Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe sobre la salud de los españoles:1998. Madrid, 1999.• Limitaciones a la venta y consumo dealcohol.• Promover hábitos saludables de vida.• Informar y educar a la población en generaly a grupos poblacionales específicos(niños, adolescentes, embarazadas) acercade los riesgos derivados del consumode alcohol.• Promover la participación intersectorial.• Educar para la Salud en medio escolar.• Concienciar a la población acerca de lanecesidad de un consumo moderado dealcohol y• Desarrollar intervenciones especiales engrupos de riesgo.Estos objetivos son asumidos por el Ministeriode Sanidad y Consumo, que en el áreade prevención de los problemas relacionadoscon el alcohol, viene desarrollando lassiguientes actuaciones:3.1. MEDIDAS DE REDUCCIÓN DE LADISPONIBILIDAD Y ACCESIBILIDAD.Se contemplan un conjunto de medidas depromoción y de protección de la salud, (legales,económicas, ambientales, etc...), quetienden a construir ambientes favorables quefaciliten comportamientos saludables. Hablamosde:• Limitaciones a la venta y consumo dealcohol.Las limitaciones de edad representan unabarrera legal para acceder al alcohol. Hoydía podemos afirmar que cuánto más seretrase la edad legal de acceso al alcohol,más se retrasará la edad de inicio en elconsumo de alcohol.En la Unión Europea los límites legales deedad varían de los 15 a los 20 años,según el Estudio ECAS 14 (que analizatodos los países de la UE con la exclusiónde Luxemburgo e inclusión de Noruega)Robledo, T. 307

(Tabla 2). En España la edad legal límitepara la venta y consumo de alcohol enlugares públicos es de 16 años a nivelnacional, habiéndose incrementado a 18años en algunas Comunidades Autónomas(Tabla 3).El Ministerio de Sanidad y Consumo tienela voluntad de elevar a 18 años la edadlegal límite para la venta de alcohol, unificandopor tanto este límite en todo elterritorio nacional.• Control de la publicidad.En materia de control de la publicidadtenemos prohibida, desde 1.988, la publicidaden televisión de las bebidas alcohólicasde más de 20º, así como traspuesto anuestro ordenamiento jurídico la directivacomunitaria sobre radiodifusión televisiva.Algunas Comunidades Autónomas hanampliado estas limitaciones a otrosmedios (radio y televisión en determinadostramos horarios, publicidad exterior,publicidad en el interior de determinadosestablecimientos, revistas juveniles,patrocinio de acontecimientos culturales ydeportivos juveniles…).• Impuestos especialesLa recaudación por impuestos especialesen concepto de alcohol, bebidas derivadasy cerveza supuso el 7% de todoslos ingresos obtenidos por impuestosespeciales de fabricación en 1998. Existeuna tendencia creciente de los impuestosespeciales que gravan el alcohol y bebidasderivadas 15 . En la tabla 4 se presentala recaudación por este concepto en losúltimos años.3.2. MEDIDAS DE INFORMACIÓN Y EDU-CACIÓN PARA LA SALUDEducar para la Salud en medio escolar, promoverhábitos saludables de vida, informar yeducar a la población en general y a grupospoblacionales específicos (niños, adolescentes,embarazadas) acerca de los riesgos derivadosdel consumo de alcohol y concienciar ala población acerca de la necesidad de unconsumo moderado de alcohol, son objetivosde todas las Administraciones Sanitarias.• En este sentido y desde 1.989, se vienetrabajando, a través de un convenio deTabla 2. Edad legal límite para la venta de alcohol en Europa, en el año 2000Venta donde no se consumeVenta donde se consume(Off premisse)( On premisse)Cerveza Vino Destiladas Cerveza Vino DestiladasAustria 16 16 18 16 16 18Bélgica 16 16 18 16 16 18Dinamarca 15 15 15 18 18 18Finlandia 18 18 20 18 18 18Francia 16 16 16 16 16 16Alemania 16 16 18 16 16 18Grecia - - 18 - - 18Irlanda 18 18 18 18 18 18Italia 16 16 16 16 16 16Holanda 16 16 18 16 16 18Noruega 18 18 20 18 18 20Portugal - - - 16 16 16España 16 16 16 16 16 16Suecia 18 20 20 18 18 18Inglaterra 18 18 18 16 16 18Fuente: ECAS Study. Febrero 2001.308Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

Tabla 3. Edad legal límite para la venta de bebidas alcohólicas en ámbito nacionaly autonómico. Año 2001EDAD LEGAL LÍMITENORMA QUE LO REGULAEspaña 16 años Real Decreto 2816/1992, de 27 de agosto, ReglamentoGeneral de Espectáculos y actividades Recreativas.Andalucía 18 años Ley 4/1997, de 9 de julio, de Prevención y Asistencia enmateria de Drogas.Aragón 18 años Ley 3/2001, de 4 abril, de prevención, asistencia y reinserciónsocial en materia de drogodependencias.Asturias 16 años Ley 5/1990, de 19 diciembre, sobre prohibición deventa de bebidas alcohólicas a menores de 16 años.Canarias 18 años Ley 1/1997, de 7 de febrero, de Atención Integral a losmenores.Cantabria 18 años Ley de Cantabria 5/1997, de 6 octubre, de Prevención,Asistencia e Incorporación Social en Materia de Drogodependencias.Castilla León 16 años. (*18 en el caso de bebidas Ley 3/1994, de 29 de marzo, de Prevención, Asistenciaalcohólicas de más de 18º centesimales) e Integración Social de Drogodependientes de Castillay León.Castilla La Mancha 18 años Ley 2/1995, de 2 de marzo, contra la Venta y Publicidadde Bebidas Alcohólicas a Menores.Cataluña 16 años. (*18 en el caso de bebidas Ley 10/1991, de 10 de mayo, de modificación de la Leyalcohólicas de más de 23º ) (**18 años 20/1985, de prevención y asistencia en materia de susenel horario de 24 horas a 6 horas) tancias que pueden generar dependencia.Comunidad 16 años. (*18 en el caso de bebidas Ley 3/1997, de 16 de junio, sobre drogodependencias yValenciana alcohólicas de más de 18º ) otros trastornos adictivos.Extremadura 18 años Ley 4/1997, de 10 de abril, de Medidas de Prevención yControl de la Venta y Publicidad de Bebidas Alcohólicaspara Menores de Edad.Galicia 16 años. (*18 en el caso de bebidas Ley 2/1996, de 8 de mayo, de Galicia, sobre drogas.alcohólicas de más de 18º centesimales)Madrid 18 Años Ley 5/2000, de 8 de mayo, por la que se eleva la edadmínima de acceso a las bebidas alcohólicasMurcia 18 Años Ley 6/1997, de 2 de octubre, sobre drogas para la prevención,asistencia e integración social.Navarra 18 Años Ley Foral 10/1991, de 16 de marzo, sobre prevención ylimitación de consumo de bebidas alcohólicas pormenores de edad.País Vaso 18 Años Ley 18/1998, de 25 de junio, sobre Prevención, Asistenciae Inserción en materia de Drogodependencias.La Rioja 18 Años Ley 4/2000, de 25 de octubre, de Espectáculos Públicosy Actividades Recreativas de la Comunidad Autónomade la Rioja.Elaboración: Subdirección General de Promoción de la Salud y Epidemiología. Dirección General de Salud Pública y Consumo. Ministerio de Sanidad y ConsumoRobledo, T. 309

Tabla 4. Evolución de la recaudación por impuestos especiales1995 1996 1997 1998Alcohol y Bebidas Derivadas 87.238 99.482 93.015 114.533Productos Intermedios 3.826 4.412 3.916 3.605Cerveza 31.664 33.115 27.218 29.574Millones de pesetas.Fuente: Estudio sobre los impuestos especiales en 1988. Departamento de Aduanas e impuestos especiales.colaboración entre el Departamento deSanidad y el de Educación y Ciencia eInterior, en las áreas de Educación para laSalud, Formación y Desarrollo Profesionale Investigación. Podemos señalar la realizaciónde campañas y concursos escolaresde carteles, cómics y videos, la elaboraciónde materiales didácticos, tantopara el profesor como para el alumno, asícomo la elaboración de guías y folletos yla puesta en marcha de programas deentrenamiento en habilidades de vida(Construyendo Salud).En noviembre de 1996 los Ministerios deEducación y Cultura, Sanidad y Consumoe Interior (Plan Nacional sobre Drogas),firmaron un protocolo de intenciones decolaboración para promover la Educaciónpara la Salud en la escuela, con el objetivode promover actuaciones que contribuyeranal desarrollo de estilos y hábitos devida saludables.El Programa “Construyendo Salud” es elresultado de la ampliación y adaptaciónen nuestro país del Programa “Entrenamientoen Habilidades de Vida” desarrolladopor el Doctor Gilbert J. Botvin de laUniversidad de Cornell (Nueva York); dichaadaptación ha sido realizada por un equipode profesores de la Universidad deSantiago de Compostela. El Programa“Construyendo Salud” constituye unaaproximación a la prevención, que se centraen los principales factores sociales ypsicológicos que promueven las primerasetapas del uso y abuso de drogas y lasactividades antisociales. Por eso, prestauna gran atención al desarrollo de habilidadespersonales y a la aplicación deestas actividades a situaciones concretasen las que se pueden experimentar presioneshacia el consumo de drogas o a laimplicación en actividades antisociales.El programa consiste en el desarrollo enel aula de una serie de contenidos relacionadoscon dichos temas, de una formaparticipativa, mediante dinámicas degrupo, por profesorado que ha sido específicamenteentrenado para esta tarea. Sehan editado un libro del profesor, otro delalumno y un diario de implantación paracada uno de los dos años durante los quese desarrolla el programa.Paralelamente a este programa, se desarrollaotro “Programa de Puertas Abiertas”,centrado en actividades de ocio ytiempo libre, dirigidas al alumno en horariono lectivo, llevado a cabo por ONGespecializadas: Asociación Deporte y Vida,Carpe Diem y Cruz Roja Juventud. Todasestas actividades tiene como objetivofavorecer una utilización sana y positivadel tiempo libre incompatible con el usode drogas.Este programa se está aplicando en másde 120 centros seleccionados en zonascon déficit socioeconómico y cultural y enél han participado 9.000 escolares y 700profesores (datos de octubre de 1999).La evaluación de este programa, en 1999,fue muy positiva. En cuanto a los resultadosdel programa hay que destacar enrelación al alcohol:• La intervención logra reducir en un 33%el número de alumnos que comienzan aconsumirlo.310Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

• Los alumnos que ya se habían iniciadodisminuyen de forma significativa dichoconsumo.Las transferencias educativas a las ComunidadesAutónomas implican la necesidadde rediseñar la organización de la aplicacióndel “Programa Construyendo Salud”.El objetivo actual de los tres Ministerioses seguir aplicándolo, añadiendo un nuevoelemento, además del componente escolary extraescolar, que es el componentefamiliar del programa, a través del ofrecimientode escuelas de padres y madres.También está previsto desarrollar una asesoríatécnica a través de Internet, para queel desarrollo de este programa puedaextenderse y optimizarse en cualquiercentro educativo que quiera desarrollarlo.Por último, queda decir que este programaha sido el estímulo para que se iniciela evaluación de programas en esta materia,evaluaciones que nos permitirán seleccionarlos programas más eficaces.• También, venimos realizando diversasactividades dentro del área de salud y prevencióndel Plan de la Juventud, que tienencomo objetivo principal la promociónentre los jóvenes de hábitos de vida saludablesy la prevención de riesgos a losque están expuestos. Las actividadesestán dirigidas a influir en la formación deaptitudes y comportamientos de los jóvenes,fomentando sanos estilos de vida,creando corrientes de opinión que haganfrente a aquellas situaciones que mayoresefectos negativos tienen entre los jóvenes:abuso de alcohol, tabaquismo, toxicomanías,accidentes de tráfico y embarazosno deseados. En este contextodebemos señalar la reciente edición deuna Guía Informativa sobre ConsumoJuvenil de Alcohol titulada ¿Porqué esimportante hablar de Alcohol?.• Además, en este año el Ministerio deSanidad y Consumo, a través de la DirecciónGeneral de Salud Pública firmará unCONVENIO MARCO DE COLABORA-CIÓN CON EL INSTITUTO NACIONAL DELA JUVENTUD (INJUVE), que intentaráhacer frente a las situaciones anteriormentedescritas.• Finalmente, debemos destacar la granimportancia de las actuaciones realizadaspor las Consejerías de Sanidad de lasComunidades Autónomas y por las Concejalíasde Sanidad de numerosos municipiosespañoles, que están volcando grandesesfuerzos en la prevención de losproblemas derivados del consumo juvenilde alcohol, como por ejemplo, a través delfomento de la promoción de la salud en elmedio escolar y del desarrollo de actividadesde ocio saludables, durante latarde/noche de los fines de semana, organizadasy desarrolladas por y para los jóvenesen los polideportivos municipales, asícomo la organización de redes de transportealternativo durante el fin de semana,en las “rutas” de diversión de los jóvenes.3.3. REDUCCIÓN DE DAÑOS• PREVENCIÓN DE LOS ACCIDENTES DETRÁFICO RELACIONADOS CON ELCONSUMO DE ALCOHOL. Como iniciativasdebemos destacar la participación delDepartamento de Sanidad en:– Comisión Interministerial de SeguridadVial– Consejo Superior de Tráfico y Seguridadde la Circulación Vial– Participación en los Plenos y en elGrupo de trabajo GT14 encargado de laelaboración de los Planes Nacionalesde Seguridad Vial.– La reducción realizada de la tasa legalde alcoholemia, que actualmente sesitúa en 0,5 gramos/litro para turismosy 0,3 gr/litro para transporte de mercancías,vehículos de emergencia y conductoresnoveles durante los dos primerosaños de carnet.– Desarrollo de un Proyecto de Prevenciónde Accidentes de Tráfico en el ámbitosanitario de la Atención Primaria de Saluden colaboración con el Programa de Acti-Robledo, T. 311

vidades Preventivas y de Promoción de laSalud de la Semfyc, y la puesta en marchade un estudio que valore el impactode la prescripción de medicamentos enlos Accidentes de Tráfico en el ámbito dela Atención Primaria de Salud.• Dentro del ÁREA ASISTENCIAL es dedestacar las importantes iniciativas realizadasen España, y dirigidas a la detecciónsistemática de bebedores de riesgoen el nivel de Atención Primaria de Salud,así como la promoción de las intervencionesbreves (consejo sanitario) en estecampo. Importantes iniciativas que sonpromovidas desde el INSALUD y desdeSociedades Científicas, como ocurre conel Programa de Actividades de Prevencióny Promoción de la Salud de la SociedadEspañola de Medicina de Familia y Comunitaria,programa al que el Ministerioapoya técnica y económicamente.3.4. COORDINACIÓNAdemás de la participación en Reunionesde Coordinación con Instituciones y EntidadesNacionales, como la Dirección Generalde Tráfico y el Plan Nacional sobre Drogas, ydado nuestro ámbito competencial señaladoanteriormente, es una prioridad para nosotrospotenciar las actuaciones de coordinación enel seno del Consejo Interterritorial.Actualmente, estamos trabajando en ungrupo de trabajo sobre jóvenes con lasComunidades Autónomas, creado en el senodel Grupo de Promoción de la Salud de laComisión de Salud Pública del Consejo Interterritorialdel SNS, para la elaboración deRECOMENDACIONES en relación con losprincipales problemas que afectan a la juventudespañola, entre ellos el alcohol.4. EUROPA: POLÍTICAS INSTITUCIONALES4.1. PLAN EUROPEO DE ACTUACIÓNSOBRE ALCOHOLAdemás de la política de coordinación quecomentábamos, un papel clave a desempeñarpor la Administración del Estado es larepresentación de España en las políticas desalud desarrolladas por la Oficina RegionalEuropea de la Organización Mundial de laSalud (OMS) y de la Unión Europea.Como miembros que somos de la RegiónEuropea nos sentimos comprometidos conlos Planes Europeos de Actuación sobre Alcohol,de OMS-Europa: Planes que sin duda, ydesde 1992, se han convertido en un claroelemento dinamizador de políticas preventivasen los distintos Estados Miembros.El planteamiento principal de estos planesse basa en el hecho de que los problemasrelacionados con el consumo de alcohol y lasmotivaciones que incitan a beber son múltiplesy complejas como lo es también suabordaje, que debe sustentarse en una políticaglobal, multisectorial y multidisciplinar. Porello, no existe una “actuación estrella” parasu abordaje, sino que toda estrategia deintervención necesita estar enmarcada enuna política global, tal como se señala en la“Carta Europea sobre Alcohol”, adoptada enDiciembre de 1995, por los Estados Miembrosde la Región Europea de la OrganizaciónMundial de la Salud en el marco del primerPlan Europeo de Actuación sobre Alcohol(PEAA) 16 , en la que se recogen los principioséticos, metas, y diez estrategias para laacción sobre el alcohol. Carta Europea quesin duda constituye un hecho histórico sinprecedentes, y que marca un punto de inflexiónen el desarrollo de políticas de saludrelacionadas con el alcohol en el ámbito de laRegión Europea.Las 10 estrategias para la acción, aprobadascon esta carta, sirven de nexo comúnpara el desarrollo de actividades en el campodel alcohol, sin interferir con las propuestasque en los distintos ámbitos se desarrollenen función de las necesidades y prioridades.El primer PLAN EUROPEO DE ACTUA-CIÓN SOBRE ALCOHOL fue adoptado en1992 por el Comité Regional para Europa dela OMS. Este plan fue concebido como unconjunto positivo de directrices para los Esta-312Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

dos Miembros, con el objetivo último decrear un movimiento europeo que respaldelas actuaciones realizadas en los ámbitoslocal, nacional e internacional, y reduzca losriesgos para la salud y los problemas socialesque ocasiona el consumo de alcohol 17 .Para garantizar un rápido impacto del Plan,la Oficina Regional para Europa de la OMS,propone el desarrollo de políticas saludablesque consideren o reconsideren los aspectoslegislativos sobre política en materia de alcohol,la intervención comunitaria y el desarrollode iniciativas en proyectos actualmente enmarcha (ciudades saludables, escuelas promotorasde salud) y el refuerzo de la actividaden los sistemas sanitarios y de asistenciasocial, especialmente en la atención primariade salud.En términos estratégicos este Plan se pusoen marcha al mismo tiempo que el SegundoPlan de Actuación para una Europa libre deTabaco y el programa de actividades en lospaíses de Europa Central y Oriental para laprevención del consumo abusivo de drogas.De hecho, se creó una unidad combinadasobre Alcohol, drogas y Tabaco en la OficinaRegional para Europa de la OMS, con el objetivode desarrollar estos puntos clave contenidosen la Carta de Ottawa.Con objeto de fomentar la colaboracióninternacional, los Ministerios de Salud de losdistintos Estados Miembros a instancias dela oficina regional de la OMS, designaronrepresentantes nacionales para dicho Plan.Así mismo, fue promovida la traducción dedicho plan a 15 lenguas, incluido el castellano.Debemos destacar que en el transcursode este primer PEAA han tenido lugar cincoencuentros de representantes nacionales(Viena, Berna, Roma, Madrid y Varsovia) y unaConferencia Europea Ministerial sobre Salud,Sociedad y Alcohol (París 1995).En septiembre de 1.999 fue aprobado enFlorencia, durante la 49 th reunión del ComitéRegional de la OMS un segundo plan, elPLAN EUROPEO DE ACTUACIÓN SOBREALCOHOL 2000-2005 18 , en cuyo contextohan tenido lugar dos encuentros de representantesnacionales y la Segunda ConferenciaEuropea Ministerial sobre Alcohol, ALCOHOLY JÓVENES (Estocolmo, febrero del 2001),conferencia en la que fue aprobada por todoslos estados miembros de la Región Europea,una nueva declaración o carta europea sobre“Alcohol y Jóvenes” 19 .Alcohol cuanto menos mejorEn relación con el consumo de alcohol laOMS lanzó un mensaje: ALCOHOL- LESS ISBETTER, traducido por nosotros como AL-COHOL: CUANTO MENOS MEJOR. Coneste mensaje se pretende transmitir la ideade que no existe un límite estricto en relaciónal nivel de consumo de alcohol a partir delcual éste empieza a ser perjudicial para lasalud, pero que en cualquier circunstanciacuanto menos cantidad de alcohol se consumamejor.Este mensaje es apoyado por el Ministeriode Sanidad y Consumo. No debemos olvidarque en una sociedad productora y consumidoracomo la nuestra hablar de los posiblesefectos beneficiosos del alcohol, puedeaumentar el riesgo de efectos adversos porun aumento del consumo entre los ya consumidoreso por un incremento en el númerode nuevos consumidores 20 .4.2. ESTRATEGIA COMUNITARIACon fecha 24 de noviembre de 1993, laComisión de las Comunidades Europeas emitióuna Comunicación de vital importanciasobre el marco de actuación en el ámbito dela salud pública. En ella se definían ochoáreas prioritarias de intervención, que dieronlugar a ocho programas de intervención,entre los cuáles no se incluía el alcohol.Podríamos decir que, salvo por una resolucióndel año 1986 sobre consumo abusivo dealcohol, no ha existido una política comunitariaen materia de salud pública y alcoholhasta hace unos años.En junio de 1997 tuvo lugar en Luxemburgola primera reunión de un grupo de trabajosobre “Alcohol y Salud”, fruto del trabajo deRobledo, T. 313

este grupo se elaboró una “Recomendacióndel Consejo sobre consumo de alcohol porparte de niños y adolescentes”, aprobada porel Consejo de Ministros de Sanidad el pasado5 de junio y que sin duda constituye unmodesto pero importante avance en la construcciónde una política comunitaria en materiade prevención de los problemas derivadosdel consumo de alcohol 21 .La Recomendación del Consejo recoge lanecesidad de que los distintos EstadosMiembros, con el apoyo según proceda de laComisión, deben formular estrategias yponer en marcha acciones reguladoras conrespecto a los jóvenes y el alcohol, garantizandoel desarrollo, aplicación y evaluación depolíticas globales de promoción de la salud,dirigidas a este colectivo, así como de programasespecíficos. Asimismo, establece lanecesidad de fomentar, en función de los distintosentornos jurídicos, normativos o autorreguladores,mecanismos eficaces de controlen los sectores de la promoción, lacomercialización y la distribución.El 5 de junio del 2001 también fue aprobadoun documento sobre “Conclusiones delConsejo sobre una Estrategia Comunitariadirigida a reducir el daño derivado de los problemasde alcohol”, en el que el Consejo invitaa la Comisión a que desarrolle una estrategiacomunitaria comprensiva dirigida adisminuir los problemas derivados del consumode alcohol.Sólo queda esperar que estas actuacionesse sigan desarrollando en el marco del futuroprograma comunitario de Salud Pública, quecasi con toda seguridad será en el 2002.BIBLIOGRAFIA(1) PRODUKTSCHAP VOOR GEDISTILLEERDEDRANKEN (1999) “World Drink Trends 1999”.NTC Publications Ltd, Oxford.(2) BIGLINO L, CORONADO A, GIL E, GIL J, PRIE-TO A, REGIDOR E (1994) “Encuesta Nacionalde Salud 1993”. Rev San Hig Pública 68:121-178.(3) MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO (1998)“Encuesta Nacional de Salud de España 1997”.Ministerio de Sanidad y Consumo, Madrid.(4) PLAN NACIONAL SOBRE DROGAS (2001)“Encuesta sobre Drogas en la población escolar”.Ministerio del Interior, Madrid.(5) WORLD HEALTH ORGANIZATION (2001)“Declaration on Young People and Alcohol”.WHO. Stockholm, 2001.(6) GIL E, VARGAS F, ROBLEDO T, ESPIGA I (1994)“Alcohol y Salud Pública”. Serie de InformesTécnicos nº 1. Ministerio de Sanidad y Consumo,Madrid.(7) LEIFMAN H, ROMELSJÖ A (1997) “The effectof changes in alcohol consumption on mortalityand admissions with alcohol-related diagnosesin Stockholm County- a time series analysis”Addiction 92:1523-1536.(8) SMART RG, MANN RE, SUURVALI H (1998)“Changes in Liver Cirrhosis Death Rates inDifferent Countries in Relation to Per Capita AlcoholConsumption and Alcoholics AnonymousMembership”. J Stud Alcohol 59:245-249.(9) EDWARDS G, ANDERSON P, BABOR TF,CASSWELL S, FERRENCE R, GIESBRETCH N,ET AL (1994) “Alcohol policy and the publicgood”. Oxford University Press, Oxford.(10) RODRIGUEZ-ARTALEJO F, DE ANDRÉS B,BANEGAS JR, GUALLAR-CASTILLÓN P, VI-LLAR F, DEL REY (1999) “La disminución delconsumo moderado de alcohol se ha asociadoa un descenso de los bebedores excesivos enEspaña en el período 1987-1993”. Med Clin113:371-373.(11) EUROCARE, COFACE (1998) “Alcohol Problemsin the Family. A report to the European Union”.World Health Organization Europe, England.(12) GIL E, GONZALEZ J, VILLAR F (1999) “Informesobre la salud de los Españoles: 1998”. Ministeriode Sanidad y Consumo, Madrid.(13) Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.(14) Österberg E, Karlsson T (2001) “Trends inalcohol control policies in the EU MemberStates and Norway, 1950-2000”. Conferenciade Estocolmo sobre Alcohol y Jóvenes, 2001.(15) AGENCIA TRIBUTARIA. DEPARTAMENTO DEADUANAS E IMPUESTOS ESPECIALES (1998)“Estudio sobre los impuestos especiales en1998” Ministerio de Economía y Hacienda,Madrid.314Políticas institucionales de prevención de los problemas de salud

(16) GIL E, ROBLEDO T, RUBIO J, GARCIA M, VAR-GAS F (1995) “Plan Europeo de Actuación sobreAlcohol”. Rev Esp Salud Pública 69:361-383.(17) ROBLEDO T, ÁLVAREZ FJ (1996) “Plan Europeode actuación sobre el consumo de alcohol: unamirada hacia el futuro”. Med Clin 106: 581-582.(18) FLORES D, GONZÁLEZ J, ROBLEDO T, RUBIOJ, ESPIGA I, SAIZ I. Plan Europeo de Actuaciónsobre Alcohol 2000-2005 – Organización Mundialde la Salud Europa. Dirección General deSalud Pública y Consumo, Subsecretaría deSanidad y Consumo, Ministerio de Sanidad yConsumo. Madrid, 2000.(19) Ministerio de Sanidad y Consumo. Declaraciónsobre Jóvenes y Alcohol (Estocolmo, 2001)(citado 7 de sept. 2001). www.msc.es/salud/epidemiologia/home.htm.(20) SAN MOLINA L (1996) “¿Tiene el alcohol algúnefecto beneficioso?”. Med Clin 107: 655-656.(21) Diario Oficial de las Comunidades Europeas.Recomendación del Consejo, de 5 de junio de2001, sobre el consumo de alcohol por partede los jóvenes y, en particular, de los niños yadolescentes. DOCE núm L 161, 16/6/2001.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 315

Estrategias preventivas del abuso de alcoholCALAFAT, A.Socidrogalcohol. Irefrea.Enviar correspondencia: Amador Calafat. Rambla 15, 2º,3ª . 07003 Palma de Mallorca. adicciones@socidrogalcohol.orgRESUMENLa prevención de los problemas relacionados conel consumo de alcohol sigue siendo una gran prioridadde la salud pública, a pesar de un cierto descensoen el consumo global, en especial porque la embriaguezsigue siendo una forma de consumo muy frecuentelos fines de semana. Existe en la actualidadsuficiente investigación para avalar las diversas medidasque se han venido aplicando, estando entre lasmás eficaces disminuir el fácil acceso a su consumo.Pero hay otras medidas que se han mostrado útilescomo disminuir la asociación entre conducir y beber,controlar la publicidad,.. Hay medidas clásicas comola prevención escolar que necesitan de más investigaciónsobre todo dirigida a avalar los resultados. Y haynuevas actuaciones dirigidas especialmente a disminuirlos efectos de los problemas derivados del consumode alcohol, a buscar alternativas como salir adivertirse sin consumir alcohol, o a intervenir sobrelos contextos recreativos, tanto desde un punto devista cultural como del contexto físico que pueden serprometedoras, pero que también requerirán que seevalúen convenientemente.Palabras clave: prevención, alcohol, impuestos, precios,evaluación, revisión.SUMMARYThe prevention of problems associated withalcohol consumption continues to be a high prioritypublic health issue in spite of a certain drop in globalconsumption, in particular because drunkenness atweekends continues to be a frequently found form ofconsumption. There is sufficient research, at thepresent time, to endorse the various measures beingapplied, the reduction of easy access to itsconsumption being one of the most efficacious. Butother methods have also been shown to be usefulsuch as reducing the association between driving anddrinking and controlling advertising. There are classicmeasures such as prevention among schoolchildrenthat require further research directed, most of all, atendorsing the results. And, there are new actionsdirected specifically at diminishing the effects ofproblems derived from alcohol consumption, findingalternatives to going out to have fun and drinkingalcohol or to intervention in recreational contexts bothfrom the cultural point of view and the physicalcontext that could be promising but which alsorequire adequate evaluation.Key words: prevention, alcohol, taxes, prices,evaluation, review.1. INTRODUCCIÓNEl alcohol es sin duda la sustancia demayor penetración en la sociedad españolacomo pone de manifiesto el hechode que en 1999 el 87,1% de la población de15 a 65 años lo haya consumido ‘alguna vez’en su vida; que un 74,6% lo hiciera durante‘los últimos 12 meses’; que un 61,7% lohiciera ‘en los últimos 30 días’ y un 13,7%‘bebiera a diario’ en los últimos 12 meses” 1 .Por tanto, más allá de la alarma social existentealrededor de las drogas ilegales, tantoADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1317

el alcohol como el tabaco son las drogas másusadas y las que generan con diferenciamayores problemas de salud pública en laactualidad. Pero el alcohol además de ser unadroga es también un elemento cultural de primerorden en nuestra sociedad. Desde hacemilenios muchas culturas han reservado alalcohol un lugar importante dentro de susrelaciones sociales e incluso rituales. Ensociedades occidentales como la nuestra,donde la búsqueda del placer y del éxitosocial son elementos primordiales, donde elfin de semana y el tiempo libre en generalalcanzan dimensiones casi míticas, el alcoholocupa obviamente un lugar clave en esteentramado, ejerciendo con autoridad su papelde rey de todas las drogas. Si bien hace unasdécadas algunas de las drogas que se consumenahora no se conocían o no tenían lapopularidad de que gozan en estos momentos,su aparición no ha desplazado al alcoholsino que al contrario esta sustancia está presenteen casi todas las combinaciones quehacen los jóvenes policonsumidores. Todasestas circunstancias hacen que la prevenciónde una droga legal, que es vista por una partede la población como poseedora de virtudespositivas para la vida social y hasta saludablesi se consume con moderación -como seinsiste en muchos medios de comunicaciónnoes una cuestión ni fácil de abordar ni fácilde resolver.Hay aspectos relacionados con el consumodel alcohol y las circunstancias en que se produceque es esencial conocer y comprenderen profundidad al emprender acciones preventivas.Se trata de cuestiones que puedenparecer demasiado generales pero que sirvenpara situar el problema en un momentodado, pues nos encontramos ante una situacióndinámica donde hay muchos actoresimplicados. Nos referimos a cuestiones comola extensión y las pautas actuales de consumo,el papel de la edad y el género, el papel yla importancia de la industria alcoholera y dela industria de la noche, el contexto en el quese produce el consumo de alcohol, la culturaque se está generando alrededor de lo recreativoy el tiempo libre,..., que abordaremos acontinuación y que son elementos a tener encuenta para poder establecer una estrategiapreventiva ligada a la magnitud y circunstanciasdel consumo y al contexto cultural y económico.1.1. Evolución y características del consumo.Es evidente que necesitamos saber a lahora de prevenir cual es la extensión del problema,a que grupos afecta especialmente,cuales son las formas de uso y abuso o cualesson las tendencias de este consumo. Enel último informe del Observatorio españolsobre Drogas se constata que “entre 1997 y1999 el porcentaje de personas que han consumidoalcohol alguna vez en su vida haexperimentado una ligera reducción que tambiénse refleja en los indicadores de frecuenciaanual y semanal y puede apreciarse unpequeño incremento en los indicadores deconsumo mensual y diario 1 . La edad medidade inicio en el consumo de alcohol entre loshombres de 15 a 19 años en la encuestadomiciliaria del 97 era de 14,6 años (y lasmujeres a los 15), mientras que en el 99 es alos 14,9 (y para las mujeres sigue a los 15).Es decir que estaríamos ante un fenómenoque en los últimos años se estaría estabilizandoen los aspectos cuantitativos. Sinembargo es “en los años 90 cuando ha saltadola alarma y la ‘cuestión del alcohol’ se haconvertido en una ‘importante y dramáticanoticia’ en realidad el consumo global dealcohol se mostraba cuando menos estable”2 . Según estos mismos autores y otrasfuentes 3, 4 , y atendiendo a los indicadores disponibles,no se puede hablar de que en los90 exista un aumento del consumo de alcoholy de los problemas asociados. En generalse acepta que el momento más alto de consumoper capita de la historia reciente fue elaño 1.975 con 14,2 litros, y que dicha cantidadha experimentado un descenso desdeentonces. Los años 70 y la primera mitad delos 80 habrían sido los momentos de unmayor consumo entre la población general.318Estrategias preventivas del abuso de alcohol

Otra cuestión que debemos reseñar es laequiparación de formas de consumo entrelos diversos países europeos 4, 5 y no sólo enlo referente a las cantidades totales que seconsumen, sino al tipo de bebida (los paísesque consumían cerveza están incorporandoel vino y viceversa) y a la forma de consumo(los países mediterráneos están desarrollandoun consumo de fin de semana que sustituyeal consumo diario ligado a las comidasque era más tradicional). Es importante porsus implicaciones preventivas observar cómolas evoluciones en los consumos han sidosorprendentemente similares en todos lospaíses a pesar de las diferencias económicasy culturales, sin que se pueda pensar en unúnico factor causal en esta evolución (4).Estas modas que se extienden a través delas fronteras europeas o incluso más allá,pues existe una gran capacidad de asimilacióncultural en el ámbito de la fiesta enestos momentos, llevan a plantear la necesidadde conocer mejor estos fenómenos y detener la capacidad de intervenir en su generaciónpara poder pensar en que la prevencióntenga éxito en sus objetivos 6 .1.1.1. Pautas de consumoEn las últimas décadas estamos asistiendoa cambios radicales en las formas de consumodel alcohol que se centran básicamenteen el paso de un consumo diario a un consumode fin de semana, lo cual ha sido más evidenteen los países del sur de Europa. Ello seasocia además con una forma de beber máscompulsiva, siendo entre los jóvenes dondeson más evidentes estas nuevas formas debeber. Los consumidores diarios de alcoholsiguen disminuyendo los últimos años en lapoblación general pasando del 14,6% en laencuesta domiciliaria del 95 a 13,7% en la de1999.En una buena ilustración de lo que son lasnuevas pautas de uso de drogas entre losjóvenes tenemos el estudio de la red europeade investigación Irefrea 7 donde se entrevistaa 1.340 jóvenes de cinco ciudades españolasy a 2.600 de 9 ciudades de otros tantos paíseseuropeos que salen de marcha en loslugares recreativos a los que acuden paradivertirse –no se trata pues de muestrasestadísticamente significativas, aunque síaportan información que entendemos debeser tenida en cuenta-. Vemos que sólo el6,5% de los españoles y el 8,3% de los europeosconsumen diariamente alcohol cuandosolo el 7,5% de los españoles y el 13,2% delos europeos son abstemios o prácticamenteno consumidores, lo cual lleva a la constataciónque el grueso del consumo de alcohol esde fin de semana. Si es lógico esperar queexista un importante contingente de fumadoresdiarios de tabaco entre estos mismosjóvenes (61,5% en la muestra española y55% en la europea), menos conocido es elelevado número de consumidores diarios decannabis (15,8% entre los españoles y 10%entre los europeos). Algunos estudios sugierenque el consumo de alcohol y cannabisson sustitutivos o complementarios 8, 9 enfunción de los precios, disponibilidad, ...En algunas regiones de España donde haexistido la ocasión de hacer un seguimientode los hábitos de consumo de los jóvenes 10, 11 ,se asistió a principios de los 90 a una polarizaciónde los hábitos de consumo con unaumento importantísimo de los abstemiospor un lado y los consumidores por el otro,con el afianzamiento de un grupo de consumidoresde alto riesgo que Elzo 11 sitúa en un14,6% y Amengual 10 eleva al 25% del conjunto,con un núcleo duro de un 5,7% del total.En población general y atendiendo únicamentea criterios de Unidades de bebida estándarconsumidas a la semana la encuesta domiciliariadel 99 señala un 9,5% de población deriesgo (12,1% de varones y 6,9% de hembras).Este beber de fin de semana de los jóvenes–junto con las prácticas de policonsumoobviamentetiene consecuencias distintas yplantea problemas preventivos distintos queen el caso del consumo diario más frecuenteentre los adultos. Las características de estasnuevas formas de consumo de alcohol entrelos jóvenes inciden en la patología observable.Hallamos menos patología orgánica entreCalafat, A.319

este grupo de consumidores y aumentan losproblemas conductuales derivados de estebeber compulsivo. De hecho estas formas deconsumo ya empiezan a tener su traducciónen la demanda terapéutica de menores de 30años que han pasado desde hace tiempo enalgunos estudios del 15% al 24% 12 . Perosobre todo es en las demandas de serviciosde urgencia –sobre lo que hay pocos datossistemáticos disponibles- donde sin lugar adudas se tiene que reflejar más las consecuenciasde estas formas de consumo.Esta realidad del aumento del consumojuvenil y de los problemas asociados no nosdebe impedir ver que el uso y el abuso delalcohol no es exclusivo de esta franja deedad y que, a pesar de que el grueso de losesfuerzos preventivos se dirigen a esta edad,no se debe de dejar de actuar en otras franjasde edad. En este sentido Monrás 13 señalaque en Cataluña la población atendida porproblemas de alcoholismo es cada vez demayor edad, especialmente en el caso de losvarones. Estaría emergiendo, según el autor,un alcoholismo de ‘tercera edad’, lo cualsupone que se debería incidir en la prevenciónde los factores de riesgo que estaríanpropulsando el aumento de la problemáticaen este sector de edad. Interesante tambiénel dato de que en los datos de tratamiento enCataluña no se estaría detectando un incrementodel alcoholismo juvenil. ¿Inadecuaciónde la oferta terapéutica? ¿Falta de concienciaentre usuarios, familiares y profesionalessobre esta problemática? ¿Necesidad decampañas preventivas que faciliten que losjóvenes con problemas pidan ayuda?1.1.2. EmbriaguecesLa embriaguez es el símbolo por excelenciade estas nuevas pautas de consumo: consumode fin de semana en espacios recreativos.La necesidad de divertirse lleva amuchos jóvenes a beber compulsivamentemuchas veces sin la intención de embriagarse–aunque éste acabe siendo el resultadobastantes veces- mientras que otros buscandirectamente la embriaguez, que deja de serfortuita. Pero también como sabemos laembriaguez es la expresión del alcoholismocrónico.Al comparar la encuesta domiciliaria del 97con la del 99 podemos constatar que han disminuidode manera sustancial las frecuenciasmás intensas de borracheras (diarias, semanalesy mensuales) que del 5,3% en 1997 sehabría pasado en 1999 al 3,9% todo ello referidoa la población general. Pero la distribuciónde la problemática no es homogéneaentre la población. Nuevamente nos encontramoscon dos grupos: hay un grupo de adultos(entre los hombres de 30-34 años y losde 40-65 en la encuesta domiciliaria de 1999,mientras que en las mujeres es el grupo de35-39 años aunque existe bastante diferenciaporcentual con los hombres.) con borracherasdiarias que seguramente corresponde al perfilclásico de alcohólico crónico. El otro grupoestá formado por los jóvenes que salen confrecuencia los fines de semana y que seemborrachan con frecuencia durante sus salidas.Si acudimos nuevamente a los datos deIrefrea 7 , tenemos que sólo el 30,7% de losque salen los fines de semana no se habríaemborrachado el último mes.La embriaguez es un comportamiento queimplica muchos riesgos (accidentes de tráfico,caídas, conducta violenta, relacionessexuales sin precauciones o no deseadas,...)por lo que se convierte en la prioridad preventivaprincipal, especialmente en unos momentosen que los jóvenes españoles suelenemborracharse con frecuencia.1.2. Feminización de los consumos.Si bien el consumo diario de alcohol es unpatrón marcadamente masculino (21,1% dehombres y 6,2% de mujeres en 1999), sobretodo si nos referimos a la población de másde 40 años, debe destacarse el importantecrecimiento que el consumo de alcohol haregistrado entre las mujeres. Entre las másjóvenes (de 15 a 19 años) en el periodo 1995-1999 el consumo de alcohol en el último mesque tiene una prevalencia de 37,7% en 1995320Estrategias preventivas del abuso de alcohol

pasa a 50,9% en 1999, que, por otro lado, esun porcentaje que se acerca al de los varones54,9 % 1 . Ello lleva, desde el punto de vistapreventivo, a la necesidad de entender lostérminos en que se está produciendo la evoluciónpersonal y social de la mujer, que llevaa un aumento espectacular en los consumosde alcohol y otras drogas como el tabaco,cannabis, etc, para ver que tipo de actuacionesse pueden emprender.1.3. País turístico y productor de alcohol.Importancia de la cultura recreativa.No es sin lugar a dudas una cuestiónsecundaria en cuanto al consumo real y a larepresentación social que se tiene del consumoy de los consumidores que España sea eltercer productor mundial de alcohol. A ellodebemos añadir que somos un primer destinoturístico lo cual tiene una influencia real enlos hábitos de consumo así como en la disponibilidadde alcohol y locales de venta, precios,etc.A la facilidad tradicional para la fiesta delpueblo español reflejada en la cantidad eimportancia de eventos festivos en todas lasciudades del país se ha añadido todo el fenómenoturístico que afecta a gran parte deEspaña lo cual ha supuesto profundizar en lapráctica la accesibilidad al alcohol y aumentarlas ocasiones de consumo, apoyado todo ellopor una potentísima industria turística. Estainfraestructura poderosísima, sin rival en ningúnlugar del mundo, apoya muy eficazmenteuna identificación cada vez mayor de granparte de los jóvenes con una cultura recreativade fin de semana, donde el alcohol y lasotras drogas son un elemento imprescindible,y que se está imponiendo como una culturahegemónica entre los jóvenes, donderealizan una parte importante de su socialización6, 7 . Poder intervenir sobre esta dinámicacultural y económica es una cuestión de primerorden para la prevención. Hay que dejarde pensar en una prevención –a semejanzadel tratamiento- basada en actuaciones puntualesmás o menos sistemáticas para entraren toda la dimensión cultural –y ética- quenos plantea la cultura recreativa.2. ESTRATEGIAS PREVENTIVASActuar preventivamente en el caso del alcoholismoparece que debería tratarse de: 1)definir el grupo sobre el que vamos a intervenir,2) señalar unos objetivos prioritarios y 3)aplicar la estrategia que obtiene mejoresresultados. Pero ya hemos visto, por lo queantecede, que señalar prioridades no es sencilloal ser el alcohol una droga legal, culturalmentemuy arraigada e ideológicamente muymarcada. Si el acercamiento del problema delalcoholismo a la medicina fue en su momentoun éxito importante, pues permitió suabordaje terapéutico sin las connotacionesmorales y marginalizadoras al uso, en cambioello no supuso unas ventajas similares para laprevención, pues en la concepción médicadel alcoholismo los correlatos físicos y psiquiátricoshan tenido un peso excesivo en ladefinición del conjunto. Ha sido la apariciónde los estudios epidemiológicos los que hanpermitido resituar la visión clínica estereotipada.En efecto, los alcohólicos crónicos sólorepresentan una minoría dentro de los quetienen problemas alcohólicos 14 , por lo que esun error tener el ‘alcoholismo crónico’ comomodelo de la prevención, especialmente enunos momentos en que, el cambio de pautasde consumo, hace que sea la embriaguez defin de semana de los adolescentes y jóvenesel comportamiento por excelencia a prevenir.“La gran inflexión en el mundo anglófonoaceptando determinados puntos de vista dealgunas publicaciones europeas y ciertosplanteamientos de la OMS se produjo en1980, al iniciarse el proceso de elaboracióndel DSM-III. Feighner y Spitzer dieron a lacuestión un giro copernicano para la psiquiatríaconvencional anglófona e incluso paradeterminadas teorizaciones de la Europa continentaly para algunas ‘escuelas’ u orientacionespsicológicas.... Incluyeron el alcoholismoentre los trastornos asociados oCalafat, A.321

vinculados a la utilización de sustancias toxicomanígenasy no en la subcategoría de lostrastornos de la personalidad” 16 . A partir deeste momento la exposición al alcohol, comopasa en las otras drogodependencias pasa aser un factor determinante dentro de la pluricausalidaddel alcoholismo. “Por consiguiente,deben evaluarse como en el caso deltabaco o los opiáceos, la accesibilidad y ladisponibilidad como factores de riesgo ymodificar substancialmente los supuestosteóricos y prácticos de la prevención” 15 .Paralelamente a estos esfuerzos de lamedicina para situar el alcoholismo hay quehacer referencia a toda una tradición no médicadel abordaje del alcoholismo que podemossituar alrededor de los movimientos de templanza,especialmente implantados en lospaíses de base cultural protestante. La primerasociedad se funda en 1813 en Norteamérica,extendiéndose con rapidez dicho movimientopor Inglaterra y norte de Europa. EnEspaña “no faltaron informes, propuestas yteorizaciones sobre cómo combatir el alcoholismoen nuestro país, desde los planteamientosmás pedagógicos como la educaciónde la infancia y la juventud o la pretensión demoralizar las costumbres de la población,hasta los más represivas como la supresiónde las tabernas o la limitación de la libertadde funcionamiento de los despachos de bebidasalcohólicas que rápidamente chocaroncon los intereses de los poderosos monopoliosvitivinícolas españoles” 16 . Pero, citandoliteralmente a Piga y Marioni en su libro “Lasbebidas alcohólicas. El alcoholismo”, publicadoen Barcelona en 1904: “Los gobiernos ensu mayor parte, faltos del apoyo y del empujede la opinión, no se deciden a abordar el problemacon toda la tenacidad y energía que suimportancia requiere. La masa general delpúblico, ni se preocupa de la asistencia alalcoholismo, ni se interesa por las medidasque para combatirlo puedan adoptar aquellos,si no es para ponerlos en solfa o para protestara grito pelado cuando vienen a herir unacostumbre consagrada por la tradición o elhábito, uno de los mal entendidos derechosindividuales o uno de los famosos interesescreados que van en contra de los interesesgenerales de la humanidad”. Existe la menciónde una de estas sociedades en Barcelona17 . Mucho mejor documentada 18 está laexistencia de la ‘Liga Antialcohólica Española’con sede en la provincia de Castellón, con suórgano de expresión ‘El abstemio’. Dichasociedad se crea oficialmente en 1911 yextiende irregularmente su actividad duranteaquella década. Fue creada por Alfred Ecroyd,un comerciante inglés, y Miguel Gallart, unmédico titular, en Artana pequeña localidadde Castellón.2.1. La paradoja preventiva.A la hora de seleccionar estrategias haceun tiempo los profesionales tuvieron queresolver la disyuntiva de si los esfuerzosdeben concentrarse en poblaciones de altoriesgo o si se debe, por el contrario, optar porintervenir sobre la población general, pensandoque de esta forma también se reducía elconsumo y los problemas de los consumidoresde riesgo. Si bien actuar sobre los consumidoresde alto riesgo parece un objetivoobvio, diversos estudios han mostrado lamayor eficacia de aquellas estrategias que sedirigen a la población general, en lo que se hadenominado la paradoja preventiva 19 . La paradojaconsistiría en que actuar sobre la poblaciónde alto riesgo, al tratarse en realidad deun sector mínimo de la población que consume,sólo prevendríamos una mínima parte dela problemática. La mayoría de la población,aunque individualmente son menos problemáticos,al ser mucho más numerosos sonlos que finalmente causan la mayor parte delos problemas.Los movimientos de templanza, con todasu carga moral e ideológica, tenían ya entresus prioridades el descenso del consumo globalde la sociedad. Pero nos tenemos queremontar a 1946 para hallar constancia científicade la correlación entre consumo de alcoholper capita y mortalidad. Fue Ledermanquien estudió los consumos y la mortalidadde diversas regiones de Francia y otros paí-322 Estrategias preventivas del abuso de alcohol

ses llegando a mostrar una relación estrechaentre ambas circunstancias, que según élseguía leyes matemáticas. Muchos estudioshan continuado esta línea de investigaciónponiendo en duda la relación matemáticaestricta pero confirmando la relación entre lasvariaciones del consumo global y la problemáticagenerada por dicho consumo.Por tanto si son los bebedores ocasionalesy moderados los que cuantitativamente provocanmás problemas, la prevención deberíadirigirse sobre todo hacia ellos y ésta es laorientación preconizada por la Oficina RegionalEuropea de la OMS 20 y el grupo deEdwards 4 . Algún estudio reciente que tratade comparar ambas políticas es menos concluyenteentre los beneficios de una políticasobre otra. Según Nörstrom 21 (1995) una disminuciónen un 25% del consumo per capitareduciría la mortalidad inducida por el alcoholdebido a la cirrosis, accidentes y suicidios en58, 36 y 38 por cien respectivamente. Paraconseguir un impacto similar con las estrategiascentradas en el alto riesgo sería necesarioque el consumo de las grandes bebedores(el 5% del total) se vea reducido en un 36%.Otros datos importantes de este estudio consistenen mostrar como las estrategias quese focalizan en las poblaciones de riesgodarán mejores resultados para las patologíashepáticas (y probablemente para otras patologíasmás severas), mientras la estrategiapoblacional también tiene un impacto sustancialen este contexto, aun cuando muestramás su potencial es en relación con accidentesy suicidios.En todo caso, estamos ante dos estrategiasperfectamente válidas. Quizás nos interesaaquí subrayar la importancia de las actividadespreventivas en población general puesson las que desde la perspectiva médica puedenparecen menos evidentes. Pero, la cuestióncrucial consiste entonces en saber quéestrategia es más practicable. Posiblementeuna combinación de las dos estrategias seala postura más inteligente, pues con frecuenciase ha mostrado la importancia de la sinergiaentre las actividades preventivas. Esimportante señalar que si de 1992 a 1999 elPlan de Acción Europeo sobre el Alcohol 22apoyaba las actuaciones basadas en la actuacionesdirigidas a la población general, en elnuevo período 2000-2005 se apoyan preferentementelas estrategias basadas en actuacionessobre situaciones de riesgo 23 . Estotiene que ver seguramente con que las políticasreferidas a las situaciones de riesgo sonmás fácilmente aplicadas que las que se dirigena la disminución del consumo en lapoblación general –de hecho los impuestoshan bajado en un tercio de los países europeos-y esto puede tener repercusiones negativasa medio plazo, especialmente cuando laproducción de vino, por ejemplo, ha aumentadoen el periodo 1995-97 un 9,4% 24 .3. INTERVENCIONES.3.1. Disminuir la accesibilidad al alcohol.Todos los enfoques dirigidos al control delconsumo tienen influencia en la disminuciónde dicho consumo 25 . Bajo este epígrafe cabenactuaciones muy diversas, como la famosaley seca aplicada en USA hasta el control dela venta a menores. Disminuir la accesibilidadsigue siendo una de las medidas que másclaramente tienen una influencia en el consumoy en los problemas relacionados condicho consumo, lo cual, más allá de las evidentesdificultades políticas para su puestaen marcha, viene avalado por una suficientebase experimental, sin que sea válido el argumentode que la población siempre serácapaz de conseguir alcohol, especialmentelos bebedores excesivos a la luz de las numerosasinvestigaciones realizadas 4 . La investigaciónactual avala suficientemente no sóloque las medidas de control afectan a los consumidoresde riesgo sino que incluso son losmás afectados por dichas medidas 26 .Diversos estudios 4 avalan que todo aumentoen la disponibilidad del vino conlleva unaumento neto del consumo de alcohol, aunquellegue a producirse algún tipo de sustitución,de la misma forma que la introducciónCalafat, A.323

de cerveza de media y alta graduación en paísescomo Suecia, Noruega y Finlandia seacompañó de un incremento en el consumode este producto. La autorización a vendercerveza en las tiendas en Finlandia supuso alcabo de un año un aumento del consumo del46% y un aumento de las muertes relacionadascon el consumo de alcohol del 58% 26 .Entre 1985 y 1987, durante el mandato deGorbatchov, hubo en Rusia una campañaantialcohol 27 cuyos elementos centrales fueronponer en marcha restricciones en la produccióny venta de bebidas alcohólicas, elcontrol de los precios y la prohibición deanunciarse. De acuerdo con el Comité Nacionalde Estadísticas de Rusia se experimentóuna caída brusca en el consumo de 10,4 litrosde alcohol puro en 1984 a 3,9 en 1987. Losautores admiten que las dificultades en elsuministro oficial venían compensadas enparte por obtener alcohol en el mercadonegro, pero aún así consideran que se produjouna caída en el consumo. En todo caso,otras fuentes estadísticas avalaban tambiénel éxito en términos de salud pública dedichas medidas: una reducción en un 26% deacciones criminales producidas bajo el efectode la intoxicación alcohólica y una reducciónen el absentismo laboral debido al alcohol del30%. La reducción del número de muertesrelacionados con el alcohol durante este períodode 1984-87 fue del 54% 26 .La adopción de este tipo de medidas chocasin lugar a dudas con intereses económicos ypueden fácilmente levantar la protesta dediversos sectores, pero ello no invalida que lamedida ha demostrado su eficacia en diversoscontextos culturales. Pero no son sólo losindustriales afectados los que se oponen aestas medidas en España, sino que hasta lamisma población puede reaccionar negativamente–a falta de una adecuada informacióny mentalización- a las medidas de control loque lleva a las administraciones a ser reticentesa tomar dicho tipo de medidas. La publicidadque tienen los accidentes de jóvenes defin de semana y el conflicto de intereses quegenera la actividad recreativa nocturna en elvecindario esta generando una sensibilizaciónfavorable a este tipo de medidas. Una de lasmedidas que no se aplican muchas veces ennuestro país con el rigor necesario es laentrada de adolescentes de menos de 16años en locales donde tienen prohibida laentrada por ley al haber consumo de alcoholy el incumplimiento sistemático de horariosde cierre de bares, discotecas y otros localespor la noche.3.2. La influencia del precio de las bebidasalcohólicas.El gasto en alcohol es un capítulo importantede la economía de los jóvenes. Según elestudio de Irefrea sobre jóvenes que salen demarcha 7 de las 9.915 pesetas que se gastancomo media cada semana 2.302 se destinaríana bebidas alcohólicas y 2.556 a la comprade drogas ilegales. Por supuesto es tambiénun apartado importante en la economía delos adultos, por lo que no tiene que extrañarque las variaciones de los precios de las bebidasrepercutan en el uso de alcohol. Dehecho el fenómeno del ‘botellón’ (jóvenescon sus vehículos que se reúnen en espaciospúblicos para consumir alcohol antes de ir alos bares o discos), tan popular desde haceunos años en muchas ciudades españolas,nace como un intento de beber a precios decoste de la bebida.La revisión hecha por Edwards 4 sobre eltema es concluyente: “de todos los factoresinteractivos, el coste de las bebidas alcohólicases uno de los métodos más eficaces paradisminuir tanto la cantidad total de alcoholconsumido como el número de bebidas queuna persona toma....Si no varían otros factores,el consumo de alcohol por una poblaciónsiempre dependerá, en mayor o menorgrado, del precio de las bebidas alcohólicas.Tanto el consumo de los grandes bebedorescomo el de los pequeños consumidoresdepende del precio del alcohol”.Si bien las diversas revisiones coinciden enla relación más precio menos consumo, lamagnitud del efecto es a veces difícil de precisardependiendo de factores tales como el324 Estrategias preventivas del abuso de alcohol

tipo de bebida, tipo de consumo, el país, elmomento, genero, los ingresos personales,...Podría pensarse que estas medidas puedenser más efectivas en función de la capacidadeconómica del sujeto, por lo que es posibleque estas estrategias sean más eficaces enlos jóvenes. En efecto algunas investigacionesapuntan en esta dirección. El aumentodel precio de la cerveza a través de impuestosreduce la cantidad y la frecuencia de suconsumo entre los jóvenes de 16 a 21 años,siendo mayor este efecto entre los bebedoreshabituales o bastante habituales queentre los bebedores esporádicos 28, 29 . Kenkel 30también encuentra que el consumo abusivode alcohol de jóvenes y adolescentes es mássensible a los precios que el de los adultosen condiciones similares, siendo ello todavíamás cierto en el caso de las chicas. Tambiénparece que el aumento de precios es todavíamás eficaz si los precios ya son altos segúnla experiencia de los países escandinavos.Se puede suponer que la capacidad económicapersonal tiene que ser un factor a teneren cuenta a la hora de estudiar los efectosdel aumento de precios, sin embargo es unacuestión poco estudiada aunque la evidenciaparece apuntar que si ejerce un papel importante31 .Estamos pues ante una estrategia que paralas administraciones supone poco gastodirecto y que ha mostrado su eficacia preventiva,por lo que consideramos que una firmepolítica impositiva debe formar parte de todaestrategia preventiva del uso indebido delalcohol.3.3. Clase social.Es esta una cuestión poco estudiada normalmentepero de indudables implicacionesprácticas para la prevención tal como veremos.Consumir alcohol, fumar, hacer ejerciciofísico o la obesidad dependen de estilos devida que se han mostrado muy relacionadoscon la clase social del individuo. Es muy interesantever que en una revisión de lasEncuestas Nacionales de Salud españolas de1987 a 1997 los grupos sociales menos favorecidos(IV y V) presentaban al final del periodoanalizado incluso peores índices en laadopción de hábitos saludables. Por el contrariolos grupos sociales más favorecidos (I, II,III) mostraban una ganancia neta en la adquisiciónde hábitos más favorables 32 .En los estudios de Irefrea 6, 7, 33 se compruebacomo una gran parte de la población juvenilque sale los fines de semana pertenece aclases medias o media-altas. Son estosgrupo sociales –entre otras cosas por quesalir los fines de semana cuesta dinero- losque imponen las modas y las formas de consumo,sin embargo los consumos más altoso problemáticos recaen más –aunque no únicamente-en las clases sociales menospudientes económicamente.El significado de estas cuestiones necesitaclaramente mayor investigación, pero las políticaspreventivas deberían tener en cuentaesta dimensión.3.4. Beber y conducir.La relación entre problemas para conduciry beber alcohol es algo firmemente establecidopor la investigación. Una revisión de 112estudios concluye que habilidades requeridaspara la conducción se deterioran incluso apartir de niveles de alcohol en sangres mínimos34 . La presencia de alcohol en sangreafecta más a los menores de 21 años segúndiversos estudios, siendo el riesgo relativo deestar implicado en un accidente mortal enUSA para alcoholemias entre 0,8 y 1 del 11%para conductores de 35 o más años y del52% para conductores varones entre 16 y 20años 35 .La variedad de situaciones legales existenteen los diversos estados norteamericanospermite estudiar los efectos de diversasmedidas legales. La situación actual es quedurante la última década en USA han decrecidoel número de conductores con alcoholemiaspositivas durante los fines de semana,así como el número de accidentes de tráficomortales relacionados con el consumo deCalafat, A.325

alcohol 36 . Existen Estados de Norteaméricaque aplican leyes de ‘tolerancia cero’ (0,02%de alcohol o menos en sangre) para menoresde 21 años; de los 14 estados que han reducidoel limite legal de alcoholemia entre lapoblación general demuestran descensosconsiderables de hasta un 20% en comparacióncon aquellos estados que no aplican lamisma normativa 37, 38 . Un estudio a nivelnacional revela que los estados con un límitede alcoholemia de 0,8 para los mayores de21 años –hay 27 estados en la actualidad condicho limite legal en USA- tienen menoresproporciones de adultos implicados en accidentesmortales que los estados que toleranuna alcoholemia mayor 39 .Existen medidas legales que resulta imposibleimaginar que puedan ser aplicadas ennuestro contexto cultural como prohibir elacceso al alcohol a menores de 21 años, aunquees esta una medida legal vigente enUSA. Diversos estudios demuestran como elaumento de la edad legal mínima para beberen USA se ha acompañado de una disminuciónen el consumo de alcohol, de menosaccidentes de tráfico y, consiguientemente,de menos víctimas relacionadas con estosaccidentes entre menores de 21 años 40 , de lamisma forma que el descenso de 21 a 18años que se produjo en diversos estadosdurante el año 1979 supuso un aumento deaccidentes (Vingilis y DeGenova, 1984, citadopor Allen 41 .La retirada del carnet de conducir sí que esuna medida que se aplica en España paraconductores con alcoholemias positivas. Estamedida se ha mostrado eficaz en USA parareducir tanto los accidentes mortales relacionadoscon el alcohol (28,37%) como futurassanciones por conducir habiendo bebido 42 ,aunque existe evidencia de que el 75% deconductores sancionados en USA siguenconduciendo. Hay sistemas que bloquean lapuesta en marcha del motor mediante sistemasque detectan el alcohol en el aliento, locual se utiliza como una alternativa a la suspensióndel carnet de conducir en algunoslugares de USA.El simple hecho de que se realicen alcoholemiasfrecuentemente pensamos que depor si ya es un elemento preventivo. En Españase realizaron 1.762.000 controles de alcoholemiaen el 2000, casi 250.000 más que en1999, resultando un 5% positivos, o sea88.000 conductores que conducían habiendobebido de más según datos de la DirecciónGeneral de Tráfico.La existencia de investigación suficiente eneste campo (ver Plasencia, 2002 en estamonografía) y la implicación de los medios decomunicación ha permitido que éste se conviertaen uno de los temas estrella a la horade sensibilizar y plantear la prevención delalcoholismo y de los problemas asociados. Laexistencia de una base experimental y elapoyo de la opinión pública permite desdehace años el desarrollo de variadas estrategiaspreventivas de diversa índole: desde sancionesligadas a la conducción bajo los efectosdel alcohol hasta medidas preventivasinspiradas en la reducción del daño como lasque propician que cuando salen un grupo deamigos uno de ellos permanezca sobrio parapoder conducir a la vuelta.3.5. La publicidad de bebidas alcohólicas.La publicidad se está convirtiendo en unacuestión de una importancia clave. Las alcoholerashan tendido a organizarse durante losúltimos años en grupos de presión (GrupoÁmsterdam, Portman, etc) importantísimos ymuy eficaces en la defensa de sus intereses.Alertados por lo que ha ocurrido con la industriatabacalera, han aprendido la lección y supublicidad no va dirigida únicamente a promocionartal o cual producto sino a ‘informar’y convencer a la opinión pública de las bondadesde las bebidas alcohólicas. De una formasutil –difícilmente detectable para el ciudadano-filtran y potencian noticias relacionadascon los supuestos efectos saludables delalcohol. Las noticias en este sentido recibenuna amplísima cobertura en los medios decomunicación. Son muchos los esfuerzoseconómicos en mantener a una serie de326Estrategias preventivas del abuso de alcohol

periodistas especializados que se encargande presentar con la faceta adecuada y con lainsistencia suficiente este tipo de noticias.Otro punto importante dentro de estaestrategia consiste en buscar el apoyo –y evitarel rechazo- de grupos de profesionales, enespecial el grupo sanitario. En algunas revistasdependientes de instituciones médicasen nuestro país han aparecido durante losúltimos años secciones donde se hace unaoferta de vinos, se instruye al médico paraque sea un experto enólogo, etc. Las alcoholerashan entendido perfectamente que elconsumo de alcohol es un hecho básicamentecultural y por tanto quieren estar presentesen la definición que nuestra sociedadhace del consumo de alcohol. En definitiva setrata de evitar por todos los medios que elalcohol sea demonizado y mostrar la caraamable de las alcoholeras dispuestas a colaborarpara evitar problemas de abuso. Enotros países se produce en ocasiones la colaboraciónentre sociedades científicas y deprofesionales con las alcoholeras para la organizaciónde eventos o de investigaciones,cuestión que no parece darse en nuestropaís.¿Y que pasa con la publicidad directa debebidas alcohólicas? El sentido común noslleva a pensar que si la publicidad funcionapara la promoción de los más diversos productos,¿porqué no iba a funcionar la publicidaden la promoción de las bebidas alcohólicascomo pretenden los grupos organizadosde alcoholeras si la publicidad funciona parapromocionar los más diversos productos?¿Acaso las empresas gastan en publicidadpor una simple cuestión narcisista sin pretenderaumentar sus ventas? Según estos gruposque representan los intereses de losempresas alcoholeras, la publicidad noaumentaría el consumo sino que simplementeinfluiría en la elección de un tipo de bebidasfrente a otras, sin influir en la cantidadtotal consumida. En efecto, hasta ahora habíasido difícil de demostrar la relación entrepublicidad y consumo. Smart 43 estudia losefectos a corto (14 meses) y largo plazo de laprohibición de la publicidad sobre alcohol enlos medios de comunicación de BritishColumbia, Manitoba, Noruega y Finlandia sinencontrar diferencias en los consumos anterioresy posteriores a la prohibición. Pero, unavez corregidos problemas metodológicosactualmente se dispone de datos que sugierenque la publicidad tiene un impacto pequeño,pero significativo, sobre los hábitos alcohólicos(4). En cambio mucho más eficazparece ser la prohibición de publicidad sobrecigarrillos en los medios impresos a partir deun seguimiento hecho en New Zealanddurante 13 años 44 , lo cual nos llevaría a pensaren la importancia de la representaciónsocial que tiene la sociedad de cada una deestas dos drogas. Sabemos que muchosniños hasta los diez años mantienen una posturaanti alcohol –y anti tabaco- pero que paulatinamenteesta opinión va cambiando haciaposiciones más favorables hacia el consumode alcohol influidos por los padres, los amigosy los medios de comunicación y publicidad45 .En nuestro existen algunas limitaciones ala publicidad como la de prohibir publicidadde bebidas alcohólicas de alta graduación enTV, pero claramente estas medidas son insuficientes–y muchas veces se hace ademásun seguimiento inadecuado, aunque hay quedecir que las resistencias a aumentar la presiónen este campo también son frecuentesen otros países europeos. Problemas asociadosson los de la esponsorización de eventosculturales o deportivos que muchas vecesdependen de la industria alcoholera, queencuentra así una forma de burlar controles.3.6. Las campañas de prevención en poblacióngeneralEntre las medidas más conocidas por lapoblación general, y que ella misma es la destinataria,son las campañas contra el alcoholmediante publicidad y la utilización de losmedios de comunicación. La gran verdad esque una ínfima parte de estas actuaciones hasido objeto de evaluación. Cabe la justificaciónde que la evaluación de estas campañasCalafat, A. 327

supone un gran reto metodológico y de quepor otra parte no se destinan recursos paraque estas evaluaciones se realicen. El hechoes que muchas de estas campañas respondenen todos los países a intereses muyinmediatos de las instituciones más que a verdaderasestrategias preventivas 46 . Más queesperar efectos inmediatos sobre los consumosa partir de las campañas - hecho que hasido difícil de demostrar hasta ahora -, lo quedebemos esperar es un aumento del interésde la población hacia estos temas, lo cual nodeja de ser importante. Pensamos que suasociación a otro tipo de medidas preventivaspuede crear una sinergia muy interesante.Una forma interesante de hacer campañaes la de facilitar la creación de mensajesperiodísticos en relación con accidentes, descubrimientos,etc. “Como ha sido demostradopor numerosos estudios, los mensajes enlos medios de comunicación sobre seguridady salud - cuando están bien diseñados - puedentener una influencia considerable sobrela información, las actitudes y el comportamientodel público general. No obstante, elhecho real es que dichos mensajes tienenque competir en atraer la atención demuchos otros contenidos de los medios decomunicación y puede ocurrir, por consiguiente,que atraigan poco la atención” 47 . EnEspaña las campañas ligadas a la conducciónson los que más se prodigan y en el recuerdoestá una campaña de los años setenta“Siempre con una copa menos”, siendoactualmente los mensajes de dichas campañascada vez más asociados a los problemasque acarrea la asociación beber / conducir.Los mensajes de salud que utilizan el miedodeben cumplir dos condiciones para que sirvan:provocar la atención del sujeto –y nosólo miedo- e ir acompañados de una recomendaciónpercibida como eficaz para eliminarla amenaza 48 .3.7. Programas escolares.Estamos ante una de las medidas preferidaspor la población española y que gozan demás consenso. Existe una larga tradición ennuestro país de implementación de programasescolares contra el alcohol y contra elresto de drogas 49 . La calidad media de losprogramas es seguramente más alta perosigue sin resolverse –también en el resto deEuropa y en otros lugares- si los programasson realmente efectivos. Ha aumentado laevaluación del proceso de muchos programaspero sigue sin haber una evaluación delos resultados, sin lo cual es difícil de afirmarsi un programa funciona o no. Esta situaciónpodía excusarse hace unos años pero hoy endía es ya difícil de explicar que no se progreseen dicha situación y se avance hacia unaprevención institucionalizada y científica 50 . Eltiempo corre en nuestra contra, y dado queestas cuestiones están planteadas desdehace tiempo, si no se resuelven cabe esperarque se resienta el prestigio de la prevención.En efecto las cosas no pintan en generalmuy positivas. La última revisión de Foxcroft51 , que amplia las dos anteriores de 1995y 1997 y que se concentra exclusivamente enlos resultados –es decir si como consecuenciade los programas la gente bebía menos otenía menos problemas con su consumo-, seanalizan unos 6000 títulos a partir de búsquedasbibliográficas, que acaban convirtiéndoseen sólo 196 documentos que merece la penaanalizar, quedando finalmente 56 estudios–46 referentes a programas escolares- quereunieran los criterios científicos que permitieransacar conclusiones sobre ellos. Lamayor parte de los estudios eran americanos–sólo 2 británicos y 1 sueco como estudioseuropeos- seguramente porque son los quemás investigan y además por el sesgo quesupone la lengua inglesa en las búsquedasbibliográficas. Sólo 3 estudios de todo el conjuntohan demostrado eficacia después de 3años entre ellos un programa escolar de Botvinconocido entre nosotros por la adaptaciónde su programa a España en un programa llamado‘Construyendo salud’ con el apoyo delPlan Nacional sobre Drogas, y los Ministeriosde Sanidad y de Educación y Ciencia 52 .Precisamente éste último programa no hasido incluido en esta revisión ni tampoco la328Estrategias preventivas del abuso de alcohol

evaluación del ‘Tu decides’ programa que seviene aplicando en Mallorca y Barcelona yque cuenta con dos evaluaciones en condicionesexperimentales habiendo mostrado sueficacia entre los jóvenes incluso después dedos años de aplicación del programa 53 , por noestar sus evaluaciones en bases de datos enlengua inglesa. La situación no puede ser portanto más deprimente nos guste o no y lasinstituciones y profesionales deben reaccionarcon coherencia y firmeza ante esta situación.Esta resistencia a evaluar y a utilizar programasevaluados tiene diversas causas, másallá de la obvia de que se requiere tiempo,dedicación y dinero. Nancy Tobler 54 autora dedos metanálisis en 1986 y 1993 de programaspreventivos opina que por un lado no seestaría haciendo una promoción suficiente yeficaz de los programas que han sido evaluados.Por otro lado, los programas interactivos- que requieren una pedagogía activa porparte del profesorado en el caso de los programasescolares- que serían significativamentelos más eficaces, de acuerdo con elmetanálisis realizado, son también más difícilesy caros de aplicar. Podemos, además,entender las implicaciones políticas y profesionalesque existen en aceptar que lo quese viene haciendo no sirve.Por tanto parece ineludible plantearseseriamente la evaluación de resultados sobretodo cuando son programas apoyados porinstituciones potentes. La situación idealsería seguramente mucha menos variedad deprogramas y que los programas que se utilicenestén evaluados en sus resultados –aunquetambién hay que complementar dichaevaluación con otras que tengan en cuentalos aspectos prácticos y de generalización deun programa.En una evaluación del coste-eficacia dediversos programas escolares –en este casose trataba de programas de cocaína- a travésde un programa matemático de simulaciónse concluía que los beneficios de un programaeficaz pueden deberse a efectos indirectoscomo el impacto que el programa tienesobre amigos y conocidos 55 .3.8. Programas comunitariosComentarios similares a los de la prevenciónescolar podemos realizar para los programascomunitarios, con el agravante de que,por su misma naturaleza, son todavía másdifíciles de definir, de delimitar y evaluar. Lasposibilidades de intervención que ofrece esteabordaje son prácticamente infinitas. Estagran versatilidad lleva a que existan modelosmenos definidos y comparables, tanto a niveleuropeo 56 como norteamericano 57 . Los programasque consiguen mejores resultadosson los que se asocian con alguna situaciónconcreta sobre la que la sociedad está concienciadacomo es la conducción de vehículos.Los programas comunitarios son importantespues de ellos depende básicamentelos cambios de opinión en la población quepermiten adoptar políticas de control sobre laoferta con garantía de éxito. Por otra partecabe pensar, de acuerdo a los modelos explicativosdel uso y abuso de alcohol y otrasdrogas 57 , que los programas en los que intervienela comunidad tienen que ser muchomás potentes en sus resultados.En la revisión que hace Foxcroft 51 sobreprogramas preventivos eficaces encuentra unprograma comunitario 57, 59 que ha demostradoun 10% de reducción en accidentes de traficorelacionados con el alcohol teniendo encuenta todos los conductores (no sólo losjóvenes) y encontró también que disminuíanlos lugares que vendían alcohol a menoresbajo la edad legal (que recordemos que enUSA es de 21 años en muchos estados). Enesta misma revisión hay otro programa queen este caso se basa en prevención familiar 60,61se muestra muy eficaz en la prevención devarias conductas relacionadas con el alcohol,con la particularidad de que la eficaciaaumentaba a medida que pasaba el tiempo.En otra investigación se considera quemejorar el entorno físico y social puede seruna medida eficaz y con una buena relacióncoste/beneficio como son ambientes de altoriesgo para el abuso de alcohol como loscampus universitarios 62 .Calafat, A. 329

Una forma de prevención comunitaria queen España se ha desarrollado con gran potencialos últimos años son las iniciativas municipalesque organizan por la noche de los finesde semana actividades alternativas en loscentros deportivos y centros culturales. Estasiniciativas surgen hace unos años en Gijóncon la denominación de ‘Abierto hasta elamanecer’ y se han extendido ya por más deveinte ciudades españolas. En el programamadrileño (‘La noche más joven’) que vadesde las 22,30 hasta las 2,30 han participadodurante este último año alrededor de30.000 personas, siendo la mayoría de másde 20 años, pero dicen los organizadores quea quienes quieren captar especialmente es alos adolescentes de 12 a 16 años. Siendo iniciativasmuy interesantes por lo que suponende apoyar una cultura alternativa donde elconsumo de sustancias deja de ser el centro,no existe una evaluación de estas actividadespreventivas, lo cual es preocupante pues seestán extendiendo por todo el país y no sepuede presuponer automáticamente cualesvan a ser sus resultados y que no tenganefectos contrapreventivos. Pensamos queson muchas cosas las que se tienen que controlaren esta evaluación, como, por ejemplo,los efectos que puede tener sobre pre-adolescentesa los que se les ‘facilita’ salir demarcha por la noche desde tan tempranaedad. Al parecer en lo que tienen menoséxito es en rescatar jóvenes de alto riesgo oque ya estén haciendo consumos de alcoholy drogas importantes, razones sin embargoque han sido aducidas para poner en marchaeste tipo de programas.3.9. Intervenciones en los Servicios de Urgencias.Existen experiencias evaluadas de la eficaciade intervenciones aprovechando la mayorsensibilización de las personas accidentadasque acuden a un servicio de urgencias.Dichas intervenciones muestran ser eficacesen reducir las readmisiones por accidentesrelacionados con beber y conducir 63 , así comouna menor frecuencia en beber y conducir,multas de tráfico, accidentes y otros problemasrelacionados con el alcohol entre losconductores de 18 y 19 años 64 . Entre nosotros65 ya se están poniendo en marcha experienciassimilares.Se ha probado también la eficacia de sesionescon personas que han sufrido accidenteso que han perdido a algún familiar en un accidenteque relatan el impacto que dichoseventos han tenido en sus vidas. Los resultadosde las evaluaciones son contradictorios 66 .3.10. Intervenciones sobre el contexto recreativoy los lugares de consumoSe trata sin lugar a dudas de una línea deintervenciones muy prometedoras. Se handesarrollado particularmente a partir de lanecesidad, especialmente en el Reino Unido,de controlar en términos de salud pública losraves, eventos ilegales muy ligados a la culturatechno, con altos consumos de ‘drogas dediseño’ y por supuesto de alcohol. Ante lainevitabilidad de los hechos se opta por unalínea de colaboración con los organizadoresde dichas fiestas. Se pacta con ellos unaserie de medidas como la accesibilidad alagua, la disponibilidad de dispensadores depreservativos, etc. Se trata en definitiva deintervenir directamente sobre los problemasque se generan a partir del consumo excesivode alcohol y otras drogas (violencia, caídas,relaciones sexuales sin protección, heridascon los cristales de los vasos, ...). En1996 el London Drug Policy Forum publicauna serie de normas “Safer Dancing Guidelines”que incluye además de los puntos anterioresla formación de porteros, camareros yel resto del staff, cuidar el diseño del local,medios y formación en primeros auxilios,existencia de transporte,... Se han hechomuchos progresos en este sentido en elReino Unido –también en Holanda, Alemania,...-especialmente en las grandes discotecasy orientaciones como Safer Dance o ClubHealth 67 son populares. En Italia la asociaciónde empresarios de discotecas está colaborandoactualmente –a partir de la muerte de330Estrategias preventivas del abuso de alcohol

varios jóvenes por consumo de éxtasis- adiversos niveles con la administración y seestán elaborando una serie de normas legalesque regule el funcionamiento de las discotecas.Lo importante de estas soluciones es que,en algunos países por lo menos, van relativamentea favor de corriente. Estas medidaspueden funcionar sin tener que convencer alas personas para que beban menos, pues seconcentran en las consecuencias de estasconductas, a través de crear situaciones másfavorables. Al crearse un consenso sobreeste tipo de medidas se hace posible avanzarhacia otro tipo de providencias que cuestionenel contexto recreativo hegemónico en elque estamos inmersos. Hasta ahora todaslas medidas eran recibidas como represivas,mientras que a partir de estas orientacionesse hace posible pensar y pactar solucionesvalidas para los clientes, los empresarios y laadministración. Entendemos que este tipode soluciones no deben entenderse comosimples medidas de reducción del daño –encuyo caso aunque beneficiosas a corto plazo,servirían para perpetuar un único sistema deentender la diversión- sino que ademásdeben servir como plataforma para generarun contexto recreativo más diverso, donde elconsumo de alcohol y drogas no sean cuestionestan centrales 68 .4. CONCLUSIONESDurante los últimos años se ha producidoun descenso en el consumo absoluto dealcohol entre la población, lo cual es unabuena noticia. No obstante también las últimosdécadas han visto la expansión entre losjóvenes de formas de beber los fines desemana que conducen a la embriaguez frecuente,lo cual conlleva además importantesproblemas asociados. La prevención de estaforma de beber debe ser el centro de la preocupaciónsin olvidar obviamente la prevenciónde otras formas de consumo más clásicas.Son muy variadas las actividades preventivasque se han incluido en este esta revisión.Nos encontramos con intervenciones legislativas,otras están relacionadas con losimpuestos o el control de los precios, enotros casos son programas escolares en losque se aborda el problema del alcohol deforma separada o conjunta con el resto dedrogas, otros programas intentan intervenirsobre el contexto físico o cultural en los quese desarrolla la actividad recreativa,... ¿Quéprogramas se deben priorizar? ¿Por qué seaplican más unos programas que otros?¿Quién decide estas prioridades? En relacióncon esta cuestión Room 26 establece una interesantecomparación entre las estrategiasque son más eficaces (impuestos, disminuirsu disponibilidad, algunas medidas de reduccióndel daño y disuasión especialmente enel contexto de beber y conducir) y las máspopulares (programas educacionales especialmenteen la escuela, facilitar alternativas abeber, tratamiento y disuasión en beber yconducir). A excepción de la disuasión sobrebeber y conducir no hay coincidencia en elresto. Según él la explicación a esta falta decoincidencia es que las medidas eficaces, porun lado, afectan intereses económicos y, porel otro, entran en conflicto con valores e ideologíasde la sociedad o del espíritu de lostiempos. Claramente las medidas más populares–con excepción del beber y conducirsuponenpoca implicación por parte de losadultos y la sociedad. Se traslada el problemapara que lo resuelvan a los que supuestamentelo pueden tener (los jóvenes para loque se les educa) o a los que lo sufren ya (através del tratamiento), pero cuesta –dentrode la ambivalencia típica de la sociedad haciasus drogas legales- adoptar otro tipo demedidas más intervensionistas.Como sociedad nos sentimos más cómodoscon estrategias como los programasescolares –y últimamente con la búsquedade alternativas a salir de marcha en los centrosdeportivos sin ofrecer alcohol- que conmedidas más restrictivas, como las políticaslegislativas o impositivas –y su cumplimientoeficaz- dirigidas a dificultar el acceso al alco-Calafat, A. 331

hol. Estas últimas medidas requieren unmayor consenso social y posiblemente lapoblación española sigue sin conocer y valoraradecuadamente los problemas que sederivan del consumo de alcohol y de determinadasformas de hacer fiesta. Edwards 4 ,seguramente más identificado con políticasde control social, es bastante crítico con lasventajas de este tipo de intervenciones comola prevención escolar, por otro lado muydemandadas por la población. Pero hasta ennuestro país –pensemos que fenómenoscomo el del ‘botellón’ son totalmente inéditosen nuestros países vecinos- la tradicionaltolerancia hacia la fiesta y el consumo callejerode alcohol tiene un límite y las protestasvecinales están influyendo en el ánimo de loslegisladores para que se refuercen las posibilidadeslegales de actuación. Recientementela Cámara autonómica andaluza se hace ecode las demandas vecinales y cede potestad alos ayuntamientos para que puedan actuarcon más facilidad. Alguna otra autonomíatomó hace algún tiempo medidas similares.Pero ¿qué impidió actuar hace unos años,cuando el movimiento era todavía incipiente yque hubiese sido mucho más fácil reconducirla situación? ¿Cuan eficaces y con que diligenciase van a aplicar medidas correctoras?Pero además de estas estrategias entendemosque donde hay que estar especialmenteatentos es sobre todo el desarrollo culturalligado con lo recreativo. Existe un importantísimodesarrollo cultural en este sentido animadopor la industria del tiempo libre, por lamayor disponibilidad económica de los jóvenesy por el menor control social y familiarque se ejerce sobre ellos, junto con nuevasformas de entender la vida más individualistasy hedonistas. En la práctica esta culturarecreativa tiende a asociarse excesivamentecon el consumo de alcohol y otras drogas,como instrumentos privilegiados para conseguirla diversión. Es importante por ello desdeel punto de vista preventivo entender mejorcomo se construye esta cultura y, en segundolugar, aprender de que forma podemosser elementos activos en esta construcción.La prevención que tenemos y que vamos atener depende de los políticos o responsablesde las políticas sociales y económicas,de los profesionales y también de la poblacióndestinataria. Cada uno de ellos tiene suresponsabilidad que en ocasiones se solapacon la de los demás y a veces no. Es evidenteque los consumidores -jóvenes y adultostienenuna gran responsabilidad sobre susconsumos de alcohol y otras drogas y quedeben ejercerla. Pero en términos de saludpública sabemos que no todo se puede dejara la iniciativa y responsabilidad individual,entre otras cosas porque las conductas individualestienen repercusiones sobre los demás–si alguien por haber bebido tiene un accidentey mata a otra persona se entiende perfectamenteque el beber alcohol no puedeser sólo algo que depende de cada individuo-. Y en este sentido vemos que el campo de laprevención del alcohol tiene una gran dimensiónpolítica, mucho más allá de la que lecorresponde al político en el tratamiento,donde la responsabilidad –por lo menosdirecta- recae mucho más en el profesional yen la persona afectada. Muchas de las medidaspreventivas más eficaces hemos podidocomprobar que dependen directamente dedecisiones políticas.El profesional tiene la responsabilidad dereunir información, de investigar y de hacerpropuestas eficaces y asumibles a los responsablesde las políticas. Queda mucho porhacer pero también es ya mucho lo hecho.Una de las prioridades de los profesionalestiene que ser, en la situación actual, tomarseen serio la evaluación de resultados de losprogramas que se proponen. Esto es especialmentepreocupante tanto a nivel de la prevenciónescolar como de las nuevas estrategiasque se están proponiendo de buscarespacios alternativos al consumo de alcohollos fines de semana. No se puede seguir yaavalando como profesionales programas quese extienden por la geografía española queno estén soportados por una evaluación deresultados. Ya no se puede alegar motivos deurgencia. Los problemas están aquí para quedarse.Conocemos cuales son los caminos y332Estrategias preventivas del abuso de alcohol

hay que seguirlos. De no hacerlo así estamoshaciendo un flaco favor a la prevención.BIBLIOGRAFÍA(1) ** Plan Nacional sobre Drogas. Informe nº 4.Observatorio español sobre drogas. Madrid:Ministerio del Interior; 2001.(2) Wortis J. The perennial alcohol problem. BiologicalPsychiatry 1993;34:589-90.(3) NTC Publications. World Drink Trends. Oxfordshire:NTC Publications; 1993.(4) *** Edwards G; et al. Alcohol y Salud Pública.Barcelona: Prous Science; 1997.(5) Christianne L, Hupkens H, Ronnal A, Knibbe.,Drop MJ. Alcohol Consumption in the EuropeanCommunity: Uniformity and Diversity inDrinking Paterns. Addiction 1993;88:1391-404.(6) ** Calafat A; Fernández C; Juan M, et al. Riskand control in the recreational drug culture.Palma de Mallorca: Irefrea; 2001.(7) ** Calafat A; Juan M; Becoña E, et al. Salir demarcha y consumo de drogas. Madrid: PlanNacional sobre Drogas; 2000.(8) DiNardo J; Lemieux T. Alcohol, marijuana andAmerican youth: the unintended effects ofgovernment regulation. NBER working paper4212. Cambridge (Massachusetts): NationalBureau of Economic Research; 1992.(9) Chaloupka F, Laixuthai A. Do youths substitutealcohol and marijuana? Some econometric evidence.Eastern Economic Journal1997;23(3):253-76.(10) Amengual M, Calafat A, Palmer A. Alcohol,tabaco y drogas en enseñanza media: 1981-1988-1992. Adicciones 1993;5(2):141-61.(11) Elzo J, Laespada MT. El alcohol y la noche.Revista de estudios de juventud 1996;37:45-54.(12) Torres MA, Morales E, López L, et al. Estudiode algunos rasgos del alcoholismo juvenil. EnLibro de Ponencias. XVIII Jornadas Nacionales.Barcelona: Socidrogalcohol; 1990;(13) Monrás M. Cambios en la edad de inicio deltratamiento de la dependencia alcohólica.¿Debemos cambiar la oferta asistencial?”.Adicciones 2001;13(2):139-46.(14) Cahalan D. Galanter M, editors. Studying drinkingproblems rather than alcoholism. RecentDevelopments in Alcoholism. New York: Plenum;1987;. p. 363-72.(15) Freixa F. Conceptualización del alcoholismo.En Aizpiri J, Marcos JF, editores. Actualizacióndel tratamiento del alcoholismo. Barcelona:Masson; 1996;. p. 1-21.(16) Campos R, Huertas R. Alcoholismo y degeneraciónen la medicina positivista española.Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría 1992; XII (41):125-9.(17) Campos R, Huertas R. El alcoholismo comoenfermedad social en la España de la Restauración:problemas de definición. Dynamis.ActaHispanica ad Medicinae Scientiariumque HistoriaIllustrandam 1991;11:263-86.(18) Roig Traver A. Sobre los origines del movimientoantialcohólico en España: El Abstemio.Órgano de la Liga Antialcohólica Española(1910-1920). (no publicado)(19) Kreitman N. Alcohol consumption and the preventiveparadox. Br J Addict. 1986 Jun; 81(3):353-63.(19) Oficina Regional Europea de la OMS. PlanEuropeo de Acción contra el Alcohol.Rev.Esp.Drogodep. 1996;21(1):9-24.(20) Norström T. Prevention Strategies and alcoholpolicy. Addiction 1995;90:515-24.(21) WORLD HEALTH ORGANIZATION. EuropeanAlcohol Action Plan. EUR/ICP/ADA/035. Copenhagen:World Health Organization; 1993.(22) WORLD HEALTH ORGANIZATION. EuropeanAlcohol Action Plan 2000-2005. Copenhagen:World Health Organization; 2000.(23) Gual A, Colom J. From Paris to Stockholm:where does the European Alcohol Action Planlead to? Addiction 2001;96:1093-6.(24) Sloan FA; Stout EM; Whetten-Goldstein K, etal. Drinkers, rivers and bartenders: balancingprivates choices and public accountability. Chicago:The University of Chicago Press; 2000.(25) Effective alcohol control policies. 2-19-1; Stockholm:No publicado; 2001;(26) Loukomskaia MI. Recent alcohol policies inRussia. Alcologia 1997;9(1):37-42.(27) Coate D, Grossman M. The effects of alcoholicbeverage prices and legal drinking ages onyouth alcohol use. J. of Law and Economics1988;31(1):145-71.Calafat, A. 333

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Efectividad de las técnicas de consejo breveRODRÍGUEZ-MARTOS, A.Pla d’Acció sobre Drogues. Institut Municipal de Salut Pública.Enviar correspondencia: Alicia Rodríguez-Martos Dauer. Pl. Lesseps, 1. 08023 Barcelona.RESUMENEn los últimos 20 años se ha investigado extensamentela eficacia de las intervenciones breves, denominaciónque designa una serie de intervencionesmarginales con respecto a los programas terapéuticostradicionales y que se caracterizan por su brevedady concisión. Más de 40 estudios y diversosmetaanálisis avalan la eficacia de estas intervenciones,cuya rentabilidad superaría a cualquier otra intervenciónen el medio inespecífico. Aunque su efectividad(resultados en condiciones naturales) ygeneralización no son tan evidentes como su eficaciaen condiciones experimentales, su potencial repercusiónsobre la Salud Pública hace que profesionales yautoridades sanitarias se esfuercen en su difusión ypromoción. Pero, ¿nos hallamos ante una panacea?La diversidad de intervenciones agrupadas bajo elcomún denominador de intervenciones breves y ladisparidad de estudios, a menudo difícilmente comparables,obligan a una revisión crítica que cuestionetambién su validez. Se concluye que la intervenciónbreve es en conjunto eficaz, efectiva y eficiente,sobre todo en Atención Primaria de Salud, aunque notodas las intervenciones son igualmente eficaces.La ampliación del espectro terapéutico, aplicandointervenciones más sencillas a los bebedores de riesgo,no debería hacerse en detrimento de recursosespecíficos más complejos para los alcohol-dependientes.Por lo que respecta a la intervención brevepropiamente dicha, debe seguirse investigando suaplicación óptima: qué ingredientes, duración y extensión,en qué medio, a cargo de qué profesional, paraqué paciente.SUMMARYBrief intervention (a series of non-traditional therapeuticinterventions which are characterised by theirshortness and conciseness) has been widely investigatedin the last 20 years. More than 40 studies andseveral meta-analyses support the efficacy of theseinterventions, the cost-effectiveness of which is higherthan any other non-specific intervention. Althoughtheir effectiveness (results in natural conditions) andgeneralisation are not as evident as their efficacy inresearch designs, their potential repercussion onPublic Health justifies their spreading and promotionby professionals and health authorities. But, is it apanacea we are talking about? The variety of interventionsgathered under the name “brief intervention”and the disparity of studies, often hardly comparable,compel us to make a critical review, including theirvalidity. The conclusion is that brief intervention isaltogether effective, efficacious and efficient, especiallyin Primary Health Care, but not every brief interventionis equally effective. Broadening the therapeuticspectrum by offering easy intervention to heavydrinkers shouldn’t be done at the expense of reducingspecific resources for alcohol-dependent patients.More research is still needed concerning the optimumuse of brief intervention: which elements, duration,extension, setting, by which professional and forwhich patient.Key words: brief intervention, efficacy, effectiveness,efficiency, validity.Palabras clave: intervención breve, eficacia, efectividad,eficiencia, validez.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1337

INTRODUCCIÓNEn los últimos 20 años se ha avanzadomucho en el conocimiento de la eficaciarelativa de distintos abordajes terapéuticosy se ha tomado conciencia de la necesidadde comprobar asimismo el coste-efectividadde las intervenciones. Miller y suscolegas 1 evaluaron 33 modalidades terapéuticas,evidenciando la eficacia de las intervencionesbreves, reiteradamente avalada pordiversos metaanálisis 2-4 , aunque a veces aparezcandatos discordantes que impiden estimarde modo fiable su efecto medio 5 .A lo largo de la presente exposición intentaremosresponder a las siguientes cuestiones:¿A qué nos referimos exactamente cuandohablamos de intervención breve? ¿Se ha comprobadosu eficacia, efectividad y eficiencia?Es decir: ¿funciona tanto en condiciones óptimas,como en condiciones normales y presentaun adecuado coste-beneficio? ¿Son losestudios metodológicamente correctos, comparablesy generalizables? En aras a rentabilizarun recurso barato e inespecífico, ¿nocorremos el riesgo de confundir la intervenciónbreve con una panacea?1. ¿QUÉ ES LA INTERVENCIÓN BREVE?Concepto. La intervención breve (IB)es 6una intervención limitada en el tiempo deduración siempre inferior a la de un tratamientoespecífico, que incluye una evaluaciónglobal, un asesoramiento breve, y uncierto seguimiento. Bajo esta denominaciónse incluyen una serie de intervenciones marginalescon respecto a los programas y procedimientosterapéuticos tradicionales, quetienen como característica su brevedad yconcisión y suelen ser realizadas por médicos,enfermeras, psicólogos o trabajadoressociales.Objetivo: Promover, mediante una estrategiasencilla y barata, un cambio en la conductaproblema identificada en un paciente queno busca tratamiento, activando sus propiosrecursos. En pacientes dependientes, la IBdebería orientarse a preparar la derivación atratamiento específico, dada la insuficienteevidencia de su eficacia en estos casos.La IB cumple funciones de prevenciónsecundaria y es inseparable del diagnósticoprecoz.Con el fin de evidenciar su pluralidad, analizaremossus distintos tipos para revisar luegosus componentes.1.1.Tipos de IBAunque genéricamente podemos englobardentro de las IB todas las que se realizan deforma abreviada, en la práctica podemosagruparlas según dos características básicas:su contexto y su estructura.Contexto. Heather 7 considera que existendos categorías principales de intervencionesbreves según su contexto: 1) Intervencionesbasadas en un servicio específico, propuestas6 como ”esquema terapéutico básico” oalternativa a programas más amplios, y 2)Intervenciones de base comunitaria, las máscomunes, que pueden ser realizadas deforma ”oportunista”, cuando se identifica alpaciente que acude por otro motivo distintodel alcohol 8-11 , o reclutando a la población através de anuncios, cartas o cuestionariosrutinariamente administrados desde un centrosanitario en el marco de un programa depromoción de salud 12-14 .La intervención breve de base comunitariatiene un papel proactivo y constituye una víaalternativa al tratamiento convencional paraaquellas personas que no necesitan programade deshabituación (bebedores de riesgo,con consumo perjudicial o dependencia incipiente)o que se niegan a acudir a un recursoespecífico. Las personas que más se beneficiaríande la IB serían las que se hallan en lafase de contemplación y, por tanto, ambivalentes15 .Estructura. Por su estructura podemos distinguirentre: 1) Intervención muy breve o338Efectividad de las técnicas de consejo breve

mínima (IM): consiste en una única sesión deconsejo simple (5’-10’), con o sin soporte dematerial de autoayuda, y 2) IntervenciónBreve (IB): Consiste en una entrevista única(15-30 ‘) o extendida (2-3 visitas de refuerzo),material de autoayuda y evaluación al año.Promueve la reflexión (ambivalencia frente alcambio) y sugiere estrategias.La evaluación, que precede a la IM o IB,suele hacerse en la misma sesión que el consejo,cuando se trata de intervenciones oportunistas.Fundamento teórico. La IB parte de losmodelos transteorético del cambio y motivacionalde intervención, cuya integración sepromueve 16 y explicaría la eficacia de las IB 17 .Elementos activos. 32 estudios 2 identifican6 elementos comunes (acrónimo FRA-MES 18 ) considerados “ingredientes activos”de la intervención, aunque se desconozca suimportancia relativa. (Tabla 1). El único elementocomún a todas las intervencionesestudiadas 2 es el consejo o “esencia de lasIB”. La información despertaría la conciencia yfacilitaría la motivación para el cambio.Elementos activos (FRAMES) 18Tabla 1. Elementos activos de la Intervención BreveFrecuencia con que aparece cadaelemento en los estudios analizados*Feedback (evaluación devuelta) 81%Responsability (responsabilidad) 81%Advice (consejo) 100%Menu (menú) 59%Empathy (empatía) 63%Self-efficacy (autoeficacia) 69%Fte.: Bien et al. 1993 22. RENDIMIENTO DE LAS IB2. 1. Eficacia de las IBLa eficacia de las IB es consistente y vieneavalada por múltiples estudios y metaanálisis.A pesar de la diversidad de diseños y resultados,existe una opinión consensuada por loque respecta a su eficacia 1-4 y rentabilidadpara la mayoría de sujetos de riesgo. La IBlogra reducciones significativas del consumode alcohol (en torno al 25% 8,-10,19 e inclusosuperior 11,20 , con una diferencia media del15% con respecto a controles 8,11,19,22 , quepuede llegar hasta el 24% en IB atípicas porsu extensión 20 ). El porcentaje de bebedoresexcesivos se reduce alrededor del 45% 21frente al 25-30% de los controles 8,19,22 aunquepuede haber reducciones superiores al60% 8,11,23 . Los episodios de ‘atracones de consumo’(binge drinking) disminuyen en torno al50% (45,67% 11 -74% 23 ). La intervención brevelogra disminuir la incidencia de problemasrelacionados con el alcohol: problemas psicosociales(hasta un 85%) 20 ; bajas por enfermedad(80% en 4 años), días de hospitalizaciónmédica (en torno al 60% en 5 años) y mortalidad(50% en 6 años) 12 ; lesividad (47%) y díasde hospitalización por traumas (48%), a los 3años 24 . Los valores de GGT descienden deforma significativamente mayor en lospacientes a quienes se ha realizado una intervenciónbreve que en los del grupo control.12,14,20,25-26 . La IB no suele ser tan eficaz enmujeres, 19.22,27,8 lo que pudiera obedecer a unadisminución de consumo menor por partir deingestas menos elevadas, a su mayor respuestaa la simple evaluación o simplementea un tamaño insuficiente de la muestra. Encualquier caso, también hay estudios dondela mujer alcanza reducciones de significaciónRodríguez-Martos, A.339

equiparables al varón 11 . En los jóvenes varonesla intervención desde el ámbito sanitariotiene menos posibilidades de éxito. 22La superioridad de las IB sobre las IM se hacuestionado. Sería escasa y no estadísticamentesignificativa, según algunos estudios 13-14,19,22, pero existen evidencias de un incrementoen el rendimiento de la intervenciónparalelo a la intensidad , extensión o númerode visitas de seguimiento 3,5,8,20,25,27-29 . Las intervencionesúnicas (de cualquier duración, perosin visitas de refuerzo) no presentarían 5 unaeficacia uniforme. El estudio de la OMS 19,22reveló que el rendimiento óptimo de la IM seda en quienes han sufrido un evento negativoreciente relacionado con el alcohol. La intervenciónbreve parece especialmente recomendableen personas con consumo peligrosoo perjudicial de alcohol. En personas condependencia, la IB no siempre aporta mejoríasestadísticamente significativas 13,30 , aunquepuede facilitar la derivación 15 y el cumplimientoterapéutico 2 . Cabe considerar una adscripcióndiferenciada de los pacientes, según suscaracterísticas en cuanto a gravedad, experienciade un evento negativo reciente 22 y disposiciónpara el cambio 31 : 1) Intervenciónmínima: basta en los que tengan sólo un consumode riesgo, hayan tenido una experienciaaversiva o estén preparados para el cambio;y 2) Intervención breve: bebedores dealto riesgo, quienes presenten problemascrónicos sin eventos aversivos recientes yquienes no se sientan preparados para elcambio.2.1.1. Eficacia de la IB en ámbitos diversosIntervenciones breves en Atención Primariade Salud (APS)Según los estudios que reúnen mayorgrado de validez, 8-10, 19,22 existe una significativareducción del consumo semanal en los varonesfrente a controles, pero no tanto enmujeres, aunque el tamaño de la muestra esa veces excesivamente reducido. 9MRC Medical Research Council Study 8En 47 centros de salud, 917 pacientes deambos sexos que bebían más de 35 U/ semana(hombres) o más de 21U/semana (mujeres)fueron reclutados mediante un cuestionariode salud y asignados aleatoriamente aun grupo control (sólo evaluación) o al grupode tratamiento (15 minutos de consejo médicode reducción de consumo y hasta 4 visitasde refuerzo). Al año, los varones tratadoshabían reducido una media de 18,2 U/semana,frente a 8,1U/s, en los controles(p

de asesoramiento extendido (3 visitas en 6meses) aportaron beneficios adicionales, laintervención breve fue superior al simple consejoen pacientes que no habían experimentadoun problema reciente relacionado con elalcohol.La experiencia española 28-29,32-34 (Ver tabla2).En España, la IB en sus distintas modalidadesha ido incorporándose en las consultasde Atención Primaria, impulsada por la SociedadEspañola de Medicina Familiar y Comunitariay, más recientemente, por la introducciónen Cataluña del programa Bebed Menosdel estudio de Colaboración de la OMS 32 .Fernández et al. 33 realizan una IB sobre 152varones con consumo >21 u/s en 12 consultasde APS de Madrid. El estudio es un ensayoclínico controlado con asignación aleatoriay evaluación ciega. Se excluyen alcoholdependientesy no se interviene sobre elgrupo control. El seguimiento se extiende 6-18 meses y se pierde en torno al 40% de lamuestra. Los autores encuentran una reducciónsignificativa del consumo en pacientescon un consumo de 35 o más unidadessemanales, a los que se había aplicado unconsejo breve (10’) por parte de su MC apoyadocon material didáctico. La recogida inicialde datos y el seguimiento –a los 9-10meses- lo realizan enfermeras. La disminuciónconseguida en el grupo de intervenciónes significativa. El porcentaje de bebedoresde riesgo pasa del 73,7% al 39,5% en elgrupo de intervención. En el grupo control ladisminución no es significativa.El estudio EMPA 28 incluye 139 varonesdetectados como bebedores de >35 u/s en16 consultas de APS de Aragón, Lérida yNavarra y excluye a los alcohol-dependientes.Se trata de un estudio clínico controlado conasignación aleatoria, pero sin evaluaciónciega. No existe auténtico grupo control,siendo los presuntos controles objeto de consejosimple (5’) y visita de control al año. Algrupo experimental se le da material didácticoy se le programan vistas de seguimiento(1,4,7,12 meses). Se pierde una tercera partede la muestra . Disminuyen significativamentetanto el consumo de unidades /semana (58,9% frente a 36,1%) como el porcentajede bebedores de riesgo (82% versus 47%)El estudio EIBAL 29 perfecciona y amplía elanterior. Se trata de un estudio multicéntricoque incluye 33 centros y 546 pacientes varones.Excluye dependientes. El estudio tienediseño naturalístico y las intervenciones sedistribuyen aleatoriamente por centros (controleso intervención breve), sin evaluaciónciega. Tampoco aquí hay auténtico grupo control,recibiendo el así denominado grupo unaIM (consejo simple de 5’), mientras que elgrupo experimental recibe una IB (15’) conmaterial de apoyo y la oferta de visitas derefuerzo. A los 12 meses de seguimiento, seha perdido casi el 50%. La disminución delconsumo (52% frente a 32%) y del porcentajede bebedores excesivos (67% frente a44%) son significativos frente al grupo control.Cataluña participa en el Proyecto de Colaboraciónde la OMS 19,22 cuyo programa“Bebed Menos” pretende diseminar la intervenciónbreve en atención primaria de salud.Como paso previo a su implementación,actualmente en curso, se ha formado a losprofesionales de la red de drogodependenciaspara que formen a sus colegas de atenciónprimaria (modelo “formación de formadores”).Tras participar en el seminario, laactitud de los profesionales es muy positiva,tanto frente a las intervenciones brevescomo en relación con las tareas formativas yde asesoramiento, para las que dicen sentirsepreparados (67%) 32 .Otra experiencia interesante y autóctonaes la del Programa Cantabria de IntervenciónBreve en bebedores de riesgo no dependientes,que trabaja a partir de grupos psicoeducativos34 .Intervenciones breves de ámbito comunitarioSujetos reclutados mediante anuncio utilizandoel Drinker’s Ckeck-Up 35 obtuvieronuna reducción del consumo significativamentesuperior a los sujetos en lista de espera,Rodríguez-Martos, A. 341

Tabla 2. Principales estudios sobre intervención breve evaluados en España 28-29,33Estudio Criterio / Muestra Intervención Medida Seguimiento Abandonos Resultados Resultados pDiseño Total IB resultados Grupo Grupo entreControl intervención control gruposFernández Consumo 152 6 85 10’ información, Cuantificación 6-18 meses 40% Reducción Reducción 0’004et al. 1997 > 21 U/s varones 7 consejo breve, Consumo % bebedores % bebedores(No trat. 18-64 material (% bebedores >35 U/s >35 U/s 12%Pacientes AP previo por años autoayuda reducen

mantenida a los 18 meses, experiencia replicadaaños después. Heather et al. 30 comprobaronla utilidad de enviar por correo unmanual de autoayuda, significativamentesuperior al folleto educativo inespecífico, alos 6 meses. Al año, no había diferencias significativasentre el programa estructuradoDRAMS, el consejo simple o la no-intervención:todos reducen, pero todos habían recibidouna exhaustiva evaluación y completaronel estudio menos de la mitad.Sujetos reclutados a partir de un examende salud en una muestra aleatoria de poblaciónadulta de Estocolmo 13 fueron distribuidosal azar en grupo control (consejo médico)yde intervención (3 o más visitas de sumédico e información de sus valores de GGTcomo refuerzo). Al año, había mejorado más -aunque sin diferencias significativas - el grupode intervención, tratándose en el fondo dedos tipos de intervención (mínima y breve)más que de IB y control.El estudio de Tromso 14 selecciona a 338sujetos a partir de una encuesta de salud y losdistribuye aleatoriamente la muestra en grupocontrol, IM y IB. Al cabo de 1 año, se habíanreducido significativamente el consumo dealcohol y la GGT en ambos grupos de intervención,sin diferencia significativa entre ellos.Intervenciones breves en el campo delos servicios hospitalariosEn el ámbito hospitalario se ha comprobadola eficacia de las IB (reducción de consumoy de problemas) en pacientes que habíanacudido por motivos diferentes al alcohol, 36-37con mejor rendimiento de las estrategiasmotivacionales en pacientes “no preparados”para cambiar. 36Kristenson et al 12 comprueban la superioridadde una IB con visitas reiteradas derefuerzo frente a grupo control (al que seinformaba de su situación) en el marco de unprograma de promoción de salud de Malmö(Suecia).Intervenciones breves en el campo delos servicios hospitalarios de urgenciasChafetz 38 fue el primero en concebir unaintervención breve destinada a motivar parala derivación a los alcohólicos atendidos enurgencias médicas, encontrando diferenciasmuy significativas entre los sujetos que recibieronla IB y el grupo control. En el BostonMedical Center, aplican con éxito el ProjectASSERT. 15,39 , en pacientes atendidos enurgencias, donde asistentes sociales formadasrealizan la “entrevista breve de negociación”(detección, intervención y derivación).El reducido tamaño de la muestra y las elevadaspérdidas para el seguimiento (78%) restanvalidez al resultado (favorable en el 50%de casos).Intervenciones breves en el campo de latraumatologíaLa IB sobre pacientes lesionados en la faseaguda de su tratamiento se considera clavepara motivarlos para un cambio que reduzcasu riesgo futuro 24,26,40-41 .Antti-Poika 26 informa acerca de una intervención,por parte de una enfermera entrenada,en 120 varones ingresados por lesionesen un departamento de ortopedia y traumatología.Se administraba un consejo breve dereducción o abstinencia, según los casos, yse entregaba un pequeño manual de autoayuda.En las visitas de seguimiento (una, dosy hasta tres veces) por parte de un departamentoespecializado, se repitió el consejo. Alos 6 meses, el 45% de pacientes sobre losque se había intervenido habían reducido osuprimido su consumo de alcohol, frente al20% de los controles. Paralelamente se habíaproducido una reducción en los valores de laGGT.El evento aversivo de un accidente atribuibleal alcohol constituye un “momento receptivo”42 y el periodo agudo post-traumáticorepresenta la mejor “ventana de oportunidad”para intervenciones educativas. Sommerset al. 40-41 trabajan en un estudio sobreintervenciones breves en accidentados detráfico, (distribución aleatoria en grupos control,de IM e IB) cribados en el servicio deurgencias de un hospital traumatológico. Alaño, aparece una reducción en todos losRodríguez-Martos, A. 343

parámetros de consumo y en todos los grupos,aunque significativamente superior en elgrupo de IB, que se mantiene tras haberincrementado ligeramente el consumo entrelos meses 1-3, en tanto que en los otros grupos,el consumo ha seguido aumentando a lolargo del año, sin alcanzar la ingesta basal.Otro estudio realizado en un centro de traumatología,en el que se sigue trabajando, esel de Gentinello et al. 24 con distribución aleatoriaentre grupo control y de IB indica que, alos 12 meses el grupo experimental habíareducido su consumo significativamente másque el control (p=0,03), especialmente enpacientes con problemas poco graves dealcohol (p

La dicotomía entre un modelo individual ycomunitario de prevención tiende a difuminarse.Las IB, junto con el tratamiento de enfermos,debería tener una repercusión sobre lasalud pública tanto más manifiesto cuantomás integrado esté el programa en los recursoscomunitarios. Uno de los principales obstáculospara transferir la experiencia experimentala la práctica es la necesidad deasistencia técnica para los implicados, habiéndosesugerido la elaboración de guías didácticasadaptadas a diferentes entornos 49 . Desdeel punto de vista de la Salud Pública, la diseminaciónde las IB debería formar parte de unpaquete de 4 elementos 49 : educación preventiva,cribado, intervención breve y derivación.2.3. EficienciaLa IB sería, a juicio de Holder 50 la modalidadde intervención más rentable en el mediosanitario inespecífico, por ser la que obtienemejor balance coste-beneficio para la mayorparte de sujetos de riesgo 49 . La rentabilidadeconómica de la IB dependerá de cómo seaplique y será tanto mayor cuanto más sefocalice en una población diana seleccionadapor su alto riesgo: por ej,: accidentados de tráficoatendidos en urgencias, ya que en dichocontexto se detectarán más bebedores deriesgo que en un abordaje poblacional 49 .3. ¿SON LOS ESTUDIOS METODOLÓGICA-MENTE CORRECTOS?Edwards había afirmado en una reunión enla Royal Society of Medicine, en Londres(1988) que, cuanto mejor era un estudio,menor era la probabilidad de que aparecieraun efecto significativo del tratamiento. Entrelos defectos más frecuentes, cabe señalar lafalta de seguimiento ciego, la elevada atricióny la medida de resultados, así como la contaminaciónde los grupos control por exhaustivasevaluaciones. Los estudios de metaanálisisson el procedimiento más adecuado a lahora de analizar la eficacia de una determinadaestrategia terapéutica, ya que tratan deanalizar separadamente los estudios - segúndiferentes parámetros y ambiente en el quese han realizado 2,4,5 - o aplican siquiera criterioscomunes que permitan comparar losestudios seleccionados.El metaanálisis de Bien et al. 2 analizaseparadamente: estudios en ámbito sanitario,estudios comunitarios con pacientes autoderivadosy la IB en contextos terapéuticos.Desde el punto de vista metodológico, serealiza una valoración individualizada de la calidadde cada ensayo basada en 12 criterios(Tabla 3) siempre a cargo de al menos dos evaluadoresindependientes. La escala, cuya pun-ConceptoTabla 3. Escala de Calidad Metodológica (Metaanálisis de Bien et al.)Puntuación1. Asignación (por ej., aleatorización) 0-42. Control de calidad tratamientos administrados 0-13. Grado de cumplimiento del seguimiento 0-24. Duración del seguimiento 0-25. Seguimiento personal /telef. v. Cuestionario 0-16. Inclusión de entrevistas colaterales 0-17. Inclusión verificación objetiva de autoinforme 0-18. Consignación de abandonos de tratamiento 0-19. Consignación de atrición en seguimiento 0-110. Entrevista ciega 0-111. Análisis estadístico adecuado 0-112. Replicación multicéntrica 0-1Total:0-17 puntosFte: Bien et al., 1993 2Rodríguez-Martos, A. 345

tuación máxima es de 17 puntos, valora sobretodo el procedimiento de asignación (4 puntospara la asignación aleatoria) el cumplimientodel seguimiento, (2 puntos al seguimiento del85-100% en cualquier momento a partir de los3 meses), y la duración del seguimiento, otorgándose2 puntos a los de 12 o más meses).Metaanálisis de Kahan et al. 4 : Kahan et al.realizan un metaanálisis incluyendo solamenteestudios sobre IB aplicada por médicos y losevalúan siguiendo criterios de validez y generalización(ver Tabla 4) elaborados por los investigadoresy aplicados, en cada caso, por almenos 2 investigadores distintos.Metaanálisis de Ballesteros 51 : Estemetaanálisis revisa los estudios españolessobre eficacia de la IB en bebedores excesivosatendidos en centros de salud por motivosdistintos al alcohol 28-29,33 , destacando lacalidad de los estudios de Fernández et al,1997 33 y Altisent et al. 28 (16 puntos según criteriosde validez de Kahan et al. 4 ). (Tabla 2)Metaanálisis de Poikolainen 5 : Los metaanálisisno suelen plantearse la distinciónentre intervenciones breves únicas (entre 5 y20 minutos de duración) e intervencionesbreves extendidas (varias visitas). Éste es elprimer metaanálisis que se plantea dicha distinciónen población de Atención Primaria deSalud. Otra característica diferencial de estemetaanálisis es que se centra en dos medidasde efecto principales, separadamenteCriterios de validezTabla 4. Criterios de calidad de Kahan et al.Puntos1. Asignación aleatoria 0-22. Control de factores pronósticos 0-23. Exclusión de pacientes con dependencia 0-24. Considerar pérdidas como recaída 0-25. Análisis de la intención de tratar 0-26. Seguimiento 0-27. Duración del ensayo 0-28. Información completa sobre consumo 0-29. Verificación de consumo autorreferido 0-210. Inclusión de datos sobre morbi-mortalidad 0-211. Evaluación ciega respecto a asignación 0-212. Contaminación grupo control 0-213. Intervención complementaria 0-214. Adecuación del tamaño de la muestra (varones o mixta) 0-215. Adecuación del tamaño de la muestra (mujeres) 0-2TOTAL 0-30Criterios de generalizaciónPuntos1. Procedencia de la muestra 0-22. Duración entrenamiento 0-23. Duración de la intervención 0-24. Criterios de exclusión 0-25. Reclutamiento 0-26. Inclusión de mujeres 0-27. Agente 0-2TOTAL 0-14Fte.: Kahan et al, 1995 4346Efectividad de las técnicas de consejo breve

consideradas: el consumo medio de alcohol yel valor GGT. Partiendo de la búsqueda deestudios en las bases de datos más importantesy de revisiones previas, los investigadoresencuentran 7 estudios sobre8-11,14,27, 30población de Atención Primaria. Algunos teníanun grupo experimental frente a otro control;otros, un control frente a dos intervenciones.Todos estudiaban la intervención enambos sexos, aunque en 2 de ellos 14,30 no seanalizaba separadamente el resultado porsexos. De los 7 estudios, sólo los de Oxford,sólo hombres y Oxford, sólo mujeres 10,9 y Fleming11 presentaban una asignación aleatoria.El seguimiento ciego se daba en todos,menos el Estudio Tromso 14 . La atrición máselevada se daba en los estudios de Oxford 9-10y en el Alcoscreen 27 . (Ver Tabla 5)Tabla 5. Diferencia entre la ingesta alcohólica de pacientes intervenidos versuscontroles (seguimiento) 5Estudio Sexo Tipo intervención Diferencia consumo(gramos /semana)DRAMS H (75%) Breve (única) - 89***DRAMS H (75%) Extensa - 109***MRC H Extensa - 93***MRC M Extensa - 54***Oxford M Breve - 23***Tromso H (86%) Breve - 165***Tromso H (86%) Extensa - 180***Oxford H Breve - 77***Richmond H Breve + 31***Richmond H Extensa + 54***Richmond M Breve + 27***Richmond M Extensa + 20***TrEAT H Extensa - 39***TrEAT M Extensa - 62**** p

intervenciones breves a cargo de médicos deatención primaria con las realizadas por especialistas.Dicha heterogeneidad puede asimismosesgar los metaanálisis 5 siendo el sesgode selección el más importante 53 . Lo que sepublica no siempre es representativo de loque se investiga y lo que se publica puedeadolecer de sesgos de evaluación o redacción,destacando los resultados favorables.Por otra parte, dada la vía de localización deestudios, básicamente en las bases de datosMEDLINE y EMBASE, existe también unsesgo a favor de la literatura de habla inglesa.Otro sesgo puede ser el de la calidad de lainvestigación, sujeto a opinión personal, si nose posee un cuestionario para evaluarla. Y, siincluso los análisis mejor diseñados encuentrandificultades a la hora de comparar estudiosde forma fiable, ¿cómo puede el simplelector sacar conclusiones unívocas cuandorevisa la literatura? Heather 54 advierte en contrade una interpretación simplista de losresultados. Ni todas las IB son iguales, ni losindividuos a las que se aplican son siemprecomparables (intervenciones oportunistas enbebedores que no buscan tratamiento versusaplicadas a quienes consultan por problemasde alcohol). La multiplicidad de factores enjuego nunca permitirá poner a todas las intervenciones“en el mismo saco”.CONCLUSIÓNA pesar de la multiplicidad y disparidad defactores que convierte a los estudios en heterogéneosy difícilmente comparables, existeevidencia suficiente de que la mejoría de lossujetos sometidos a IB no es sólo atribuible 2a artefactos del diseño o de las característicasde la población (evaluación inicial, motivación,respuesta a la auto-monitorización,mero paso del tiempo…). En conjunto, la eficacia,efectividad y eficiencia de la intervenciónpueden considerarse demostradasespecialmenteen AP- aunque la importanteatrición pueda sesgar los resultados 48 . Noobstante, nos engañaríamos si creyéramosque todas las intervenciones breves sonigualmente eficaces 5 . Su efecto no es uniformey deberíamos encontrar la respuesta apreguntas relativas a su rendimiento óptimo:¿Qué intervención (ingredientes, duración yextensión óptimos)? ¿Para qué pacientes?¿Administrada por qué profesional? ¿En quémedio?En conjunto, los estudios sobre la IB en elmedio sanitario inespecífico se han hechocomparándola con la no intervención e indicanla eficacia de la IB en cuanto a la reduccióndel consumo y/o de problemas. No hapodido dilucidarse de forma definitiva si elsimple consejo es tan válido como una IBmás extensa debido a la escasa comparabilidadde los estudios. En condiciones naturaleslos resultados no parecen tan espectacularesni aplicables a todos los pacientes de AP. Losmejores resultados de la IB se dan en bebedoresexcesivos de mediana edad 48 y podríanoptimizarse adecuando la intervención alpaciente (por ej. a su estadio del cambio) 36 .Sin embargo, la utilización óptima de la IB ysu máxima rentabilidad (coste-beneficio) aúnno han sido definidas.Atribuyéndole un beneficio individual eincluso un posible efecto sobre la salud públicaa través de repercutir sobre niveles agregadosde beneficios, habría que procurarampliar el espectro terapéutico engarzandodistintas intervenciones entre sí, ajustando laprofundidad y especificidad de la intervencióna la gravedad del caso. No deberíamos confundirla ampliación de la base del tratamiento(IB para bebedores de riesgo) con el estrechamientode su vértice (IB para losalcohol-dependientes) 46 . La creencia de quetodas las intervenciones son eficaces podríallevarnos a engaño principalmente por favorecer5 la persistencia en la aplicación de intervencionesineficaces, así como socavar laasignación eficaz de recursos por una exageradageneralización en detrimento de la provisiónde programas específicos La evidenciaacerca de la eficacia de las IB es muy superiorpor lo que respecta a las personas que nobuscan tratamiento (intervenciones oportunistas)que para el ámbito especializado,348Efectividad de las técnicas de consejo breve

donde habría que dar preferencia a tratamientosmás sofisticados 54 . Como estrategia deintervención precoz, la IB breve sería rentable,no sólo por su eficacia intrínseca, sinotambién por el efecto multiplicativo de lamisma que, reiterada desde el mismo odiversos ámbitos en sucesivas ocasionessobre el mismo sujeto, evitaría el efecto deextinción del mensaje. La dicotomía entre unmodelo individual y comunitario de prevencióntiende a difuminarse. Las IB, junto con eltratamiento de enfermos, debería tener unarepercusión sobre la salud pública tanto másmanifiesto cuanto más integrado esté el programaen los recursos comunitarios. Entrelos mayores incentivos para aplicar la IB, losmédicos generalistas citan la disponibilidadde adecuados recursos de soporte y la eficaciaprobada de las intervenciones. Es importantedarles a conocer su rendimiento y formarlospara su aplicación sin venderlespanaceas que puedan hacerles sentir estafados.Al redimensionar cada intervenciónganamos en credibilidad y aumenta la probabilidadde la adopción del modelo.BIBLIOGRAFÍA(1) * Miller WR, Brown J, Simpson TL, HandmakerNS, Bien TH, Luckie LF, Montgomery HA, HesterRK, Tonigan JS: What works? A methodologicalanalysis of the alcohol treatment outcomeliterature. En Hester RK & Miller WR (eds.):Handbook of Alcoholism Treatment Approaches:Effective Alternatives. Massachusetts:Allyn & Bacon, 1995 (pp.: 12-44)(2)** Bien, Th.; Miller, W.R.; Tonigan, J.S.: Briefinterventions for alcohol problems: a review.Addiction 1993; 88: 315-336.(3)* Wilk AI; Jensen NM; Havighurst TC: Metaanalysisof randomized control trials assessingbrief interventions in heavy alcohol drinkers. JGen Int Med 1997; 12: 274-283.(4)** Kahan M, Wilson L, Becker L: Effectivenessof physician-based interventions with problemdrinkers: a review. Can Med Assoc J 1995; 152:851-859.(5)* Poikolainen K. Effectiveness of brief interventionsto reduce alcohol intake in primary healthcare populations: A meta-analysis. PreventiveMedicine 1999; 28: 503-509.(6) Orford J, Edwards G: Alcoholism: A comparisonof treatment and advice, with a study of theinfluence of marriage. Maudsley Monographsnº 26. Oxford: Oxford Univss, 1977.(7)** Heather N: Brief Intervention Strategies. EnHester RK & Miller WR (eds.): Handbook ofAlcoholism Treatment Approaches. EffectiveAlternatives. Boston, London Allyn & Bacon,1995 (pp.: 105 –122).(8)** Wallace P, Cutler S, Haines A.: Randomisedcontrolled trial of general practitioner interventionin patients with excessive alcohol consumption.Br Med J 1988; 297:663-668.(9) Scott, E.; Anderson, P.: Randomized controlledtrial of general practitioner intervention inwomen with excessive alcohol consumption.Drug and Alcohol Review 1991; 10: 313-321.(10) Anderson, P.; Scott, E.: The effect of generalpractitioner’s advice to heavy drinking men. Br.J. Add 1992; 87: 891-900.(11) Fleming MF, Barry KL,Manwill LB, et al: Briefphysician advice for problem drinkers: A randomizedcontrolled trail in community based primarycare practices. JAMA 1997;25:52-71(12) Kristensson H, Ohlin H, Hulten-Nosslin MB,Trell E, Hood B. Identification and interventionin heavy drinking in middle-aged men: resultsand follow-up of 24-60 month of long-termstudy with randomized controls. Alcoholism:Clin and Exp Res; 1983, 7: 203-209.(13) Romesljö A, Andersson L, Barrner H, Borg S,Granstrand C, et al.: Randomized study ofsecondary prevention of early stage problemdrinkers in primary health care. Br J Add 1989;84: 1319-1327.(14) Nilssen O: The Tromso study: identification of acontrolled intervention on a population of earlystagerisk drinkers. Prev Med 1991; 20: 518-528.(15) D’Onofrio G, Bernstein E, Bernstein J, WoolardR, Brewer Ph A, Craig SA et al.: Patients withalcohol problems in the emergency department,part 2: Intervention and referral. AcademicEmerg Med 1998; 5: 1210-1217.(16) DiClemente, CC. “Motivational interviewingand the stages of change”. En Miller WR, RollnickS (eds) Motivational interviewing. NewRodríguez-Martos, A. 349

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Intervención en poblaciones de riesgo (1):los hijos de alcohólicosDÍAZ, R. 1 ; FERRI, MªJ. 2(1) Coordinadora del Programa ALFIL. Socidrogalcohol. Unidad de Alcohología de la Generalitat de Catalunya (Hospital Clínic de Barcelona).(2) Grupo ALFIL. Socidrogalcohol. Unidad de Alcohología de Alcoi (Alicante).Enviar correspondencia: Rosa Díaz. Programa ALFIL. Socidrogalcohol. C/ Vía Augusta, 229 bajos. 08021 Barcelona. E-mail: rosadiaz@copc.esRESUMENSe revisan los factores de riesgo y de resistenciaen los hijos de alcohólicos, así como la metodologíaóptima para la intervención preventiva en este grupode alto riesgo para el alcoholismo y otros trastornosrelacionados. Se propone un plan integral de intervenciónque incluiría la detección precoz de casos, lamotivación de las familias para participar en los programas,los grupos educativos para padres y parahijos sobre temas relacionados con el alcoholismo enla familia y, por último, actividades terapéuticas másintensas dirigidas a los casos de mayor riesgo.Se describe también la experiencia del ProgramaALFIL en la realización de grupos psicoeducativos parahijos de alcohólicos y para sus padres, en el marco decentros de tratamiento del alcoholismo y asociacionesde alcohólicos rehabilitados de diversas comunidadesespañolas. Los resultados de la evaluación de 13 gruposrealizados entre 1998 y 2000 indican que este tipode actividades preventivas son valoradas satisfactoriamentepor los participantes, y tienen resultados positivosrelacionados principalmente con un mayor conocimientosobre el alcohol por parte de los jóvenes, ycon la percepción subjetiva de más diálogo y menosconflictos familiares tras las sesiones en un porcentajesignificativo de los participantes.Se concluye que, en los próximos años, la investigaciónen este campo deberá dirigirse hacia las técnicasde detección precoz, la evaluación sistemática defactores de riesgo y protección, las estrategias motivacionalesespecíficas para esta población y la evaluacióncontinuada de experiencias preventivas. Se constata,asimismo, la necesidad de continuar trabajandoen el diseño de materiales preventivos y de autoayudapara estas familias, en la formación de profesionalesy en la diseminación de este tipo de intervencionesen nuestro entorno socio-cultural.ABSTRACTThis chapter reviews risk and resilience factors inchildren of alcoholics and the ideal methodology forpreventive interventions in this high risk group foralcoholism and other related psychopathologies. Anintegral intervention plan is proposed including earlycase detection, family motivation to take part in theprogramme, and educational groups for parents andfor children about topics related to alcoholism in thefamily. Also, in depth therapeutic interventionsaddressing very high risk cases are proposed.The ALFIL Program experience in psychoeducationalgroups for children of alcoholics and their parentshave been conducted in several treatment centres foralcoholism and associations of recovered alcoholics inSpain. Evaluation results of 13 group interventionsfrom 1998 to 2000 indicate that this kind ofeducational activities are positively evaluated byparticipants, both parents and children, and havepositive results like a significant increase in alcoholknowledge about alcohol in children, and a subjectiveperception of increased dialogue and decreasedconflict in the family after participating in groupsessions in a significant percentage of participants.It is concluded that, in the following years, researchin this field should be addressed to early detectiontechniques, systematic evaluation of risk andresilience factors, specific motivational strategies andthe continuous evaluation of preventive interventions.It is also stated the need of designing specificpreventive and self-help materials for alcoholicfamilies, professional training, and dissemination ofthis kind of interventions in our country.Key words: children of alcoholics, prevention, groups,family.Palabras clave: hijos de alcohólicos, prevención, grupos,familia.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 353

1. LOS HIJOS DE ALCOHÓLICOS: UNA PO-BLACIÓN VULNERABLE2. MODELOS DE VULNERABILIDAD. RIES-GO Y RESISTENCIALos hijos de alcohólicos, alrededor del 10 %de la población según algunas estimaciones 1-3 ,constituyen un grupo de la población con unaelevada probabilidad de desarrollar problemasdiversos como consecuencia de interaccionescomplejas entre tres tipos de factores biopsico-sociales4 :1) Los efectos ambientales de la convivenciacon progenitores alcohólicos 52) La transmisión genética de factores deriesgo relacionados con el alcoholismo6,7,83) Los efectos tóxicos del alcohol sobre lascélulas germinales y sobre los órganosen desarrollo del feto 9,10Los efectos adversos del alcoholismopaterno que han sido descritos con mayorfrecuencia están relacionados con abusosfísicos y psicológicos, signos y síntomas dealcoholización fetal, enfermedades psicosomáticas,trastornos cognitivos y de personalidad,problemas de conducta, fracaso escolar,depresión, ansiedad, alcoholismo y otras drogadicciones.11-21También resulta frecuente que los hijos dealcohólicos acaben adoptando patrones cognitivosy de comportamiento disfuncionalesen un intento de adaptarse a su ambientefamiliar desestructurado. Se han descritoalgunos patrones típicos como el “héroe osalvador”, el “niño problemático” o “chivoexpiatorio”, el “niño perdido u olvidado” y el“payasete o mascota de la familia”. 22,23 Si nose corrigen a tiempo, estos patrones puedenconvertirse, en la vida adulta, en verdaderostrastornos de personalidad como el obsesivocompulsivo,el antisocial, el de evitación, ellímite o el co-dependiente. 24Sin embargo, no todos los hijos de alcohólicosdesarrollan problemas severos. En realidad,los efectos del alcoholismo paterno sonmuy variables, dependiendo de la interacciónentre los factores de riesgo y los factores deresistencia que se encuentran presentes encada caso concreto. 25,26En las últimas décadas se han formuladodiversos modelos teóricos para tratar de explicarla naturaleza compleja y multifactorial delriesgo y también la heterogeneidad en las respuestasde los hijos de alcohólicos. 27-29,26,8,30,31,7Uno de los modelos de vulnerabilidad máscompleto y potencialmente más útil paraguiar las intervenciones preventivas específicaspara hijos de alcohólicos es el modelo deSher 26 , un modelo holístico o globalizador quesugiere que la historia familiar de alcoholismopodría conducir al desarrollo de diversos problemas,a través de diferentes vías. Más concretamente,el modelo propone tres vías principalesa través de las cuales los hijos dealcohólicos pueden acabar desarrollando elmismo trastorno que sus progenitores: (1) lavía del afecto negativo o malestar emocional,(2) la vía de la desviación social y (3) la vía delrefuerzo aumentado debido a una mayor sensibilidada los efectos reforzadores del alcohol(Figura 1).Numerosos estudios han confirmado quelos hijos de alcohólicos presentan algunascaracterísticas bio-psico-sociales diferencialesque podrían constituir “marcadores de riesgo”para el desarrollo de alcoholismo u otrostrastornos relacionados. 6 Algunos de estosmarcadores han mostrado capacidad predictivasobre el desarrollo de problemas relacionadoscon el alcohol u otras drogas, 32-35 lo queles confiere utilidad potencial para el screeningo detección precoz de sujetos especialmentevulnerables, con objeto de dirigirlosprecozmente a programas preventivos 36-39(véase la columna izquierda de la Tabla 1).Profundizar en el conocimiento de los factoresde riesgo característicos en los hijos dealcohólicos podría ser muy útil para desarrollarestrategias de screening y detección precozde sujetos vulnerables. Sin embargo,cuando se trata de diseñar intervencionespreventivas específicas en este sector de lapoblación, nos encontramos con el hecho deque algunos de los factores de riesgo más354Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

Figura 1. Modelo de vulnerabilidad para el alcoholismo familiar: (1) Vía del afectonegativo, (2) Vía de la desviación social, (3) Vía del refuerzo aumentado. Modelosimplificado, modelo de Sher 26 .Cuidado paternaldeficienteConsumo dealcohol paternoHistoria Familiarde AlcoholismoTemperamento/PersonalidadDisfunciónCognitivaEstrésVitalFracasoEscolarMalestaremocionalInfluenciade los amigos21Abuso odependenciadel alcoholSensibilidad alAlcoholExpectativas sobre el Alcohol3comunes (e.g. el funcionamiento hiperreactivodel sistema nervioso o la sensibilidad diferencialal alcohol u otras drogas) resultan muydifíciles o imposibles de modificar directamente.Por ello, en las intervenciones dirigidasa éste y a otros colectivos de riesgo afines,se suele hacer un énfasis especial enintentar potenciar los factores de proteccióno de resistencia que pueden contrarrestar ocompensar el efecto de los factores de riesgo.40 En la columna derecha de la Tabla 1 seha intentado resumir aquellos factores quehan mostrado un efecto protector ante posiblesconsecuencias negativas en los hijos dealcohólicos en diversos estudios. 41-43,38,443. ¿CÓMO SE DEBE INTERVENIR?Tras varias décadas de debate en losEE.UU. entre los seguidores y los detractoresdel Movimiento COAs (Children of Alcoholics),los primeros partidarios del intervencionismoy los segundos contrarios a la intervenciónindiscriminada en este sector de lapoblación, los expertos han llegado a un consensoacerca de la necesidad de intervención.45,46,63 En nuestros días, la mayor parte delos autores ofrecen algunos de los siguientesargumentos a favor de las intervenciones preventivasselectivas para los jóvenes afectadospor problemas de alcohol en su familia.En primer lugar, existen casos de riesgoextremado que requieren una detección precozy una actuación terapéutica rápida y/ointensa, como los niños que son víctimas dela alcoholización fetal, de abusos físicos osexuales, de negligencia en el cuidado paterno,etc. Por otro lado, aún aceptando que, engeneral, los efectos negativos que sufren loshijos de alcohólicos no son uniformes niespecíficos, 24,19 algunos estudios han mostradoque este colectivo podría presentar factoresde riesgo premórbidos característicosque podrían requerir un abordaje preventivoespecífico lo más precoz posible. 6,47,48Otro argumento a favor de la intervenciónselectiva dirigida a este sector de la poblaciónsería que las familias alcohólicas presentanfrecuentemente mecanismos de negación yocultación de los problemas, dificultadesimportantes para hablar del ”secreto familiar”y sentimientos intensos de culpa y vergüenzaque dificultan su acceso espontáneoa los programas existentes y que requierenun abordaje motivacional específico. 49Díaz, R.; Ferri, Mª J. 355

Tabla 1. Factores de riesgo y factores de protección en los hijos de alcohólicos.HIJOS DE ALCOHÓLICOSSOCIO-CULTURALESESCOLARESFAMILIARESINDIVIDUALESFACTORES DE RIESGOAntecedentes familiares de alcoholismo y otras psicopatologías(número y parentesco)Funcionamiento bioquímico y psicofisiológico particulardel sistema nervioso (hipereactividad y dificultadesen la atención sostenida)Disfunción neuropsicológica (frontal)Rasgos de temperamento y personalidad vulnerable(hiperactividad, conductas disociales, timidez, etc.)Mayor sensibilidad a los efectos reforzadores del alcoholy/u otras drogasExposición al alcohol/otras drogas in uteroNegligencia en el cuidado paternal, abusos físicos opsicológicos, falta de afectoGran número de acontecimientos vitales estresantesPautas educativas alteradas (ausencia de normas,supervisión y refuerzos consistentes)Falta de cohesión y comunicación, interrupción de losrituales familiares, alto nivel de conflictos familiaresDificultades económicas y/o culturalesContacto precoz con el alcohol u otras drogas (imitaciónde patrones de consumo y transmisión de actitudesfavorables hacia el consumo)Dificultades en la relación con los compañeros o losprofesores (problemas de comportamiento)Dificultades de aprendizaje y bajo rendimientoAusencia de vínculos significativos en la escuelaFracaso y/o abandono escolarPresión del grupo de amigos y de la publicidad haciael consumo de alcohol/otras drogasCostumbres y modas culturales (ej: mitos de las culturasvitivinícolas o implantación actual de patrones deconsumo anglosajón)Disponibilidad de alcohol u otras drogas (bajo precio,acceso fácil en casa, supermercados, etc.)Situaciones extremas de pobreza, desarraigo culturalo marginación socialFACTORES DE PROTECCIÓNValores saludables y pensamiento prosocialAutoaceptación y autosuperaciónExpectativas de futuro positivasBuen rendimiento intelectualPensamiento crítico e independienteSentido del humorLocus de control interno y sentido de la responsabilidadEstrategias de afrontamiento (emocionales y cognitivas)Flexibilidad, adaptabilidad, insight, autocontrolConocimientos básicos sobre el alcohol/otras drogasActitudes negativas y expectativas realistas respecto alconsumo de drogasVínculos familiares positivos y apoyo emocionalSistema familiar estructurado, normativo y coherenteProgenitor no-alcohólico emocionalmente estable,afectivo y acogedorEstabilidad y cohesión familiarNúcleo familiar pequeño (menos de 4 hijos)Supervisión paterna adecuadaMantenimiento de los rituales y celebraciones familiaresComunicación padres-hijos abierta y sinceraVínculos con la escuela, los compañeros y los maestrosComunicación padres-escuelaNormas claras sobre las conductas aceptablesSupervisión y refuerzos coherentes con las normasExpectativas de los maestros claras y adaptadas a lascapacidades del niñoVinculación a grupos o instituciones pro-sociales (religiosos,deportivos, culturales, etc.)Relaciones positivas con adultos significativos: maestros,familiares, vecinos, etc.Modelos adultos y amigos no-consumidores de drogasParticipación en actividades de grupo positivas (excursiones,juegos, deportes, trabajos escolares, etc.)Normas sociales claras respecto al no-consumo dedrogasAcceso a servicios comunitarios flexibles y adaptablesa las necesidades de los usuariosOportunidades para participar en actividades sociales yde ocio alternativas al consumo de drogas356Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

Por otro lado, la intervención sobre la familiaalcohólica no sólo está relacionada conefectos positivos sobre el desarrollo psicológicode los hijos, sino que permite mejorar ladinámica familiar en general y el pronósticodel tratamiento del progenitor alcohólico,debido a un aumento de la motivación y de laadherencia al tratamiento, y de la comprensióny la acogida del afectado por parte de losfamiliares.Algunos autores han defendido las intervencionespreventivas selectivas para loshijos de alcohólicos como una estrategia útilpara reducir el alto coste que ocasiona a posterioriel tratamiento de este colectivo en elsistema sanitario público. 50,51 Asimismo, se haargumentado que los programas preventivosdirigidos a los hijos de alcohólicos podrían sermás rentables, en la relación coste-beneficio,que los programas universales dirigidos a losjóvenes en general, o incluso que los programasselectivos dirigidos a otros colectivos deriesgo menos numerosos. 52Por lo tanto, hoy en día, los artículos especializadosya no tratan de si se debe interveniro no, sino de cómo debemos intervenir deforma efectiva para reducir el riesgo y aumentarla resistencia de los hijos de alcohólicos,haciendo énfasis en aquéllos que presentanmayor probabilidad de desarrollar problemas,y evitando posibles efectos contraproducentesrelacionados con el etiquetaje, la desresponsabilizacióny el autocumplimiento de laprofecía. 53,54,38,24,25En la última década, en los EE.UU. se handiseñado y extendido varios programas queincluyen intervenciones específicas para hijosde alcohólicos o de otros drogodependientes,algunos de los cuales han demostrado su eficaciaexperimentalmente: el SMAAP - StressManagement and Alcohol Awareness Program,55,56 el STAR - Students Together andResourceful, 57,58 el SFP – Strengthening FamiliesProgram 59 , el CASPAR - Cambridge andSomerville Program for Alcoholism Rehabilitation60 y el ESCAPE. 61,62 También en laComunidad Europea, los hijos de alcohólicoshan empezado a constituir una preocupaciónpara las instituciones encargadas de la saludpública y diversas organizaciones han manifestadola necesidad de poner en marcha yextender estrategias preventivas específicas.63Actualmente, en los EE.UU, la mayoría delas intervenciones preventivas selectivas parahijos de alcohólicos y otros jóvenes de altoriesgo se realizan desde la escuela, procurandirigirse a toda la familia y siguen un enfoquemás psico-educativo que psico-terapéutico.Estas intervenciones pretenden reducir laprevalencia de problemas relacionados con elconsumo de drogas en los hijos de alcohólicosy en otros jóvenes de alto riesgo a travésde diferentes vías: 1) el incremento del conocimientoy el cambio de actitudes y expectativasrespecto el consumo de alcohol y otrasdrogas, 2) el entrenamiento en habilidadessociales y en estrategias de afrontamiento,tanto cognitivas como emocionales y 3) lapotenciación de los factores de protecciónfamiliares (normas claras y coherentes,comunicación, comprensión y entendimientomútuo, resolución de conflictos, etc.). 64A partir de la revisión realizada, se proponeque las intervenciones para hijos de alcohólicosdeberían seguir un plan de intervenciónintegral que incluiría los siguientes pasos: 1)identificación precoz de casos (con especialénfasis en los de mayor riesgo), 2) intervenciónmotivacional para promover la participaciónde toda la familia en los programas preventivos,3) evaluación de factores de riesgoy de resistencia (para adaptar la intervenciónde forma individualizada), 4) grupos psicoeducativospara padres y para hijos (en centrosde tratamiento, en escuelas, en centrosrecreativos para jóvenes o en centros de asistenciasocio-sanitaria) y, en caso necesario, 5)psicoterapia apropiada a las necesidadesdetectadas (individual, grupal o familiar, entrenamientocognitivo-conductual, psicodinámica,etc.)Algunos autores han sugerido que los programasselectivos para hijos de alcohólicosdeben basarse en una serie de principios básicospara ser eficaces en sus objetivos preventivos.43,65 En los casos de mayor riesgo, laintervención temprana e intensiva (en ocasio-Díaz, R.; Ferri, Mª J. 357

nes incluso antes del nacimiento) es crucialpara un buen pronóstico. 47 Sin embargo, enlos casos de riesgo leve a moderado, seríasuficiente participar en grupos psico-educativosselectivos para pre-adolescentes y adolescentes(9-16 años) y/o para sus padres, 62,55,65con el fin de prepararlos para afrontar el períodocrítico de la adolescencia. 40El trabajo educativo y/o terapéutico en grupoes fundamental en las familias alcohólicas, yaque reduce la sensación de aislamiento, la vergüenza,la culpa, y la negación del problemafamiliar. Además, promueve la identificacióncon iguales, el apoyo emocional mutuo, y laconfianza en los demás. En el caso de loshijos, el grupo facilita, además, el entrenamientoen habilidades sociales como la comunicaciónasertiva y la resistencia a la presiónsocial, aspectos clave en todos los programasde prevención de drogas. Para los padres, elgrupo es un lugar idóneo para compartir suspreocupaciones e intercambiar estrategiaseducativas saludables para sus hijos.En los programas educativos para hijos dealcohólicos no deben faltar temas esencialescomo una información objetiva sobre el alcoholy el alcoholismo apropiada para cadaedad, los factores de riesgo y protección, losroles disfuncionales y los conflictos típicos enlas familias alcohólicas, entre otros. Tambiénes esencial incluir el aprendizaje de técnicasde afrontamiento al estrés y al malestar emocional,así como estrategias para aumentar laautoestima, la autoeficacia y la competenciasocial. Finalmente, el entrenamiento en latoma de decisiones, la resolución de problemasy el auto-control también puede ser muyútil en este colectivo.Otro aspecto importante en las intervencionespreventivas para hijos de alcohólicos esevitar alarmar o angustiar a este colectivosobre las posibles repercusiones negativasde tener un progenitor alcohólico, ya queesto puede tener efectos contrapreventivoscomo el del autocumplimiento de la profecía.53,54 También es importante enseñar a losjóvenes estrategias de afrontamiento al estigmasocial que supone ser etiquetado como“hijo de alcohólico”, incluso en su entornonatural (“Eres igual que tu padre…” “Pobrecillo…¿Qué se puede esperar de él teniendoel padre que tiene?”…”De tal palo…”). Precisamentepara evitar los efectos del etiquetaje,en los EE.UU. la mayoría de los programasselectivos dirigidos a hijos de alcohólicos suelenrealizarse en las escuelas, en centrosjuveniles o en otros entornos naturales paralos jóvenes, y utilizan con frecuencia procedimientosde autoselección. 56,57Por último, para superar el obstáculo quesupone la falta de motivación de las familiascon mayor riesgo para participar en los programaspreventivos existentes, algunos autoreshan sugerido el uso de estrategias específicascomo las de la entrevista motivacional,el uso contingente de refuerzos como subsidiosfamiliares, premios, comida o regalos,las órdenes judiciales, etc. 49,66,67 La sensibilizacióny la formación específica de los agentespreventivos que están en contacto diario conestas familias, para que puedan ejercer sufunción de detección precoz y derivación decasos, también podría ser una pieza clavepara el éxito de este tipo de intervenciones.4. EL PROGRAMA ALFILA raíz de la necesidad detectada en los últimosaños en nuestro país de evaluar y optimizarlas intervenciones dirigidas a la prevencióny el tratamiento de las repercusiones delalcoholismo paterno sobre la descendencia, yteniendo como base teórica y empírica losantecedentes descritos en los apartadosanteriores, profesionales de Socidrogalcoholdiseñaron en 1996 el Programa ALFIL, unprograma de prevención familiar selectiva,que ha sido subvencionado desde 1997 por laDelegación del Gobierno para el Plan Nacionalsobre Drogas. Este programa ha sido aplicadopor personal socio-sanitario especializadoen centros de tratamiento del alcoholismoy en asociaciones de alcohólicos rehabilitadosde varias comunidades españolas, y estádirigido a hijos de alcohólicos cuyos progeni-358Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

tores han sido identificados como dependientesdel alcohol en un centro especializado. 68,69El Programa ALFIL fue diseñado para cumplirdos objetivos básicos:a) Realizar un estudio descriptivo de lascaracterísticas de los hijos de alcohólicosde 7 a 17 años cuyos padres entranen contacto con un centro especializado,y compararlas con las de un grupocontrol de la población general sin antecedentesfamiliares de la enfermedad,con el fin de averiguar si los primerosconstituyen realmente una población dealto riesgo en nuestro país, sobre quéfactores de riesgo específicos sería precisointervenir y qué factores de protecciónse deberían fomentar. 70,71b) Evaluar el proceso de implantación y laeficacia de una intervención psicoeducativaexperimental en grupos de hijos dealcohólicos pre-adolescentes y adolescentes,con el fin de analizar las característicasóptimas y las dificultades pararealizar este tipo de intervenciones ennuestro entorno socio-cultural.En este trabajo describiremos exclusivamentelos objetivos, la metodología y algunosresultados de la evaluación de los grupos psicoeducativosque se han realizado en elmarco del Programa ALFIL desde el año 1998hasta el 2000, en total 13 grupos.4.1. Objetivos de la intervenciónLa intervención psicoeducativa del ProgramaALFIL tiene como objetivo general disminuirfactores de riesgo y potenciar factoresde protección en los hijos de alcohólicos y ensus familias. Este objetivo general se traduceen los siguientes propósitos específicos:a) Promover en los jóvenes cambios en losconocimientos, las actitudes y las expectativassobre el alcohol (y las otras drogas)para favorecer la toma de decisionesresponsables y saludables con respecto asu consumo, y facilitar el entendimientode los problemas que el alcohol ha ocasionadoen su familia. A nivel más operativose pretende:• Ofrecer información objetiva sobre elalcohol, sus efectos y los problemasderivados de su abuso, así como promoverla crítica de los mitos culturalessobre el alcohol.• Favorecer el entendimiento del alcoholismocomo una enfermedad de desarrolloprogresivo, que afecta a toda lafamilia, y que escapa del control de laspersonas que lo sufren, evitando actitudesestigmatizantes hacia los drogodependientesen general.• Advertir, sin alarmar ni profetizar, quelos hijos de alcohólicos pueden tenermayor riesgo de alcoholismo, en quéconsiste ese riesgo y cómo se puededisminuir.• Reforzar las actitudes de abstinenciade drogas en general y potenciar lacapacidad de generar alternativas saludablespara disfrutar del tiempo libre.b) Facilitar el aprendizaje de estrategias deafrontamiento a los factores de riesgoindividuales y ambientales que puedenllevar, entre otros problemas, a consumirdrogas: dificultades emocionales yde autoestima, impulsividad, falta dehabilidades sociales y de solución deproblemas, situaciones de estrésambiental, presión al consumo del grupode amigos y de la publicidad, etc.c) Utilizar el grupo como recurso educativo yterapéutico, procurando crear un clima deconfianza y respeto mutuo que facilite:• La identificación y el apoyo emocionalentre los participantes, reduciendo lasensación de aislamiento generadapor la necesidad de guardar “el secretofamiliar”.• La discusión conjunta de opinionespropias y dudas respecto al alcohol, elalcoholismo y las otras drogodependencias.• La demanda de ayuda a los demásante los problemas personales.• La práctica de habilidades socialesdentro de un grupo, en una situacióncontrolada.Díaz, R.; Ferri, Mª J. 359

• El aprendizaje de roles juveniles normativosa través de la identificación conmodelos positivos dentro del grupo.d) Facilitar una atención global a toda lafamilia con el fin de:• Dotar a los padres de recursos educativospara establecer límites coherentes,mantener las normas y los valoresfamiliares, fomentar la libertad y laresponsabilidad progresivas en loshijos, entender la crisis adolescente yotros períodos de transición, manteneruna actitud abierta y flexible conlos hijos, potenciar las habilidades decomunicación, convivencia y resoluciónde conflictos.• Disminuir los sentimientos de culpasobre la enfermedad y los trastornosque ha podido ocasionar en la familia.• Evitar las actitudes co-dependientesque facilitan el mantenimiento delhábito alcohólico.• Favorecer la aceptación del alcohólicocomo un enfermo que, aunque no habuscado conscientemente su enfermedad,debe responsabilizarse de sutratamiento y recuperación.• Apoyar la reorganización familiar y elrestablecimiento de los lazos afectivos• Mostrar esperanza en el futuro.En general, los contenidos del ProgramaALFIL están centrados en la temática delalcohol; sin embargo, sus objetivos van másallá de la prevención del abuso de esta sustancia.En este programa hablar sobre el alcoholy el alcoholismo sirve, por un lado, paraque los jóvenes y sus padres puedan entendercómo ha afectado a su vida familiar, y porotro, para educar en valores, actitudes y habilidadesque pueden ayudar a prevenir, no soloproblemas con el alcohol u otras drogas, sinocualquier tipo de psicopatología relacionadacon dificultades emocionales y sociales queson frecuentes en las familias alcohólicas.4.2. MetodologíaLa metodología del Programa ALFIL se describeen el manual que se ha utilizado comomaterial de apoyo para la realización de grupospsicoeducativos para jóvenes con antecedentesfamiliares de alcoholismo. 45 Las propuestasdel manual, aunque suficientemente sistematizadaspara permitir la evaluación de laexperiencia, permiten hacer un uso flexible yacorde con las necesidades del grupo con elque se pretende trabajar. El manual tambiénincluye cuestionarios para evaluar los cambiosen los conocimientos, las actitudes y lasexpectativas sobre el alcohol, tras la participaciónen las sesiones; así como cuestionariospara recoger la valoración de la experiencia porparte de los padres y los hijos participantes.Los grupos psicoeducativos del ProgramaALFIL constan de 11 sesiones, 9 para los hijosy 2 para sus padres (Tabla 2). Los grupos dejóvenes están formados por entre 6 y 11 participantes,de ambos sexos, y de edades comprendidasentre los 8 y los 16 años divididos,siempre que es posible, en grupos de edadhomogéneos. Las sesiones de grupo son guiadaspor un educador-terapeuta (en ocasiones,se añade un co-terapeuta), tienen una duraciónaproximada de 90 minutos y se pueden realizarcon una frecuencia de una o dos sesiones porsemana. Si se dispone de personal suficiente,las sesiones para padres se suelen realizarparalelamente a la primera y la última sesiónpara hijos, aprovechando el final de la sesiónpara celebrar la despedida conjuntamente.Las actividades que se realizan durante lassesiones siguen, fundamentalmente, unaorientación cognitivo-conductual, aunquetambién hay lugar para el análisis de los sentimientosy las emociones más comunes enuna familia con problemas de alcohol. Se procuramantener una dinámica de grupo participativa,fomentando la expresión de opinionesy experiencias personales. La informaciónsobre el alcohol y otras drogas no se transmiteunidireccionalmente, sino que se procuraproporcionar a los jóvenes un espacio paraque puedan compartir creencias y reflexionarsobre algunos conceptos, mitos y expectativas.También se les entrena en la toma dedecisiones responsable después de discutiren grupo los pros y los contra del consumode alcohol u otras drogas, así como en estrategiaspara hacer frente a las presiones internasy externas hacia ese consumo.360Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

Tabla 2. Esquema de las sesiones del Programa ALFIL.SESIONES PARA PADRESSesión Título Contenidos básicos1 Educar a los hijos para prevenir: Características de los adolescentesuna tarea difícilPautas educativas saludables (normas, valores, libertad y responsabilidadprogresivas, comunicación, etc.)2 ¿Cómo hablar con los hijos del La conveniencia de hablar de la propia experiencia con el alcohol.alcohol y otras drogas?Manejar la vergüenza y la culpa. Pautas de actuación ante el consumode drogas de los hijosSESIONES PARA HIJOSSesión Título Contenidos básicos1 Opiniones sobre el alcohol Formas de uso, abuso y dependencia.y sus efectos2 Información objetiva sobre el Crítica de los mitos culturales.alcohol (los mitos y la realidad) Efectos objetivos del alcohol: agradables y desagradables, orgánicosy psicológicos, a corto y largo plazo.3 El alcoholismo, una enfermedad La progresión del uso al abuso y la dependencia.con tratamientoEl alcoholismo como enfermedadTratamiento y rehabilitación. El mito de la “no-curación”¿Por qué empiezan a beberalgunos jóvenes?Factores de riesgo y factores de protección.Entrenamiento en técnicas de afrontamiento cognitivo-conductualesy emocionales:4 • La presión del grupo de amigos • Toma de decisionesy de la publicidad• Analizar y afrontar la presión del grupo y de la publicidad5 • El malestar emocional • Afrontar el estrés, aumentar la autoestima, expresar sentimientos,resolver problemas, planificar el futuro, etc.6 • La facilitación de las relaciones • Habilidades sociales: comunicación asertiva, ligar y hacer amisocialesgos, manejo de conflictos, etc.7 El alcoholismo, una enfermedad El mito de “la herencia del alcoholismo”“familiar”: factores de riesgo en Un factor de riesgo genético: “aguantar bien el alcohol”la familia y repercusiones en la El secreto familiar: “un elefante en el salón”convivencia.Malestar emocional ante situaciones típicas en el hogar alcohólico(mentiras, olvidos, agresividad, etc.)Factores de protección en la familia8 Los síntomas iniciales de Los primeros síntomas: “yo aguanto mucho…”, “necesito el punproblemascon el alcohol en tillo para pasarlo bien y evadirme…”los jóvenes.Los límites entre el uso y el abuso¿Cómo ayudar a alguien con problemas con el alcohol?9 Despedida Últimas dudas y comentarios. Resumen de ideas clave (póster).Evaluación de las sesiones y celebración padres-hijosLos datos para evaluar las sesiones educativasque se presentan en este trabajo fueronobtenidos a través de tres procedimientos:a) Cuestionarios pre-post sesiones sobreconocimientos, actitudes y expectativassobre el alcohol.Díaz, R.; Ferri, Mª J. 361

) Cuestionarios de valoración de las sesionespara padres y para hijosc) Talleres de valoración de la experienciapor parte de los profesionales implicados(“focus group”)La asignación de los sujetos a los grupos deintervención se realizó de forma quasi-aleatoria.Durante la sesión de evaluación previa delos participantes en el estudio descriptivo delprograma 70,71 se informaba a los padres acercade la posibilidad de participar en una serie desesiones educativo-preventivas, para padres ehijos por separado. También les indicábamosque el programa de sesiones educativas seiba repitiendo a lo largo del tiempo, de modoque si no les avisábamos para el primero quese realizase, podíamos avisarles más adelante.Cuando las familias mostraban resistenciasa participar, se utilizaban estrategias motivacionalespara promover cambios de actitudque facilitasen su aceptación de la intervención.45 De esta manera, se formaba una “listade espera” de familias candidatas a la intervención,a las que se iba llamando por teléfonopara formar los sucesivos grupos, aleatoriamente.Algunas de las familias de esta listaaún no han podido participar en grupos psicoeducativos,debido a problemas de incompatibilidadhoraria con el trabajo de los padres,con actividades extraescolares de los hijos,negativa de los hijos a participar, etc. Unaselección de estas familias, emparejadas conel grupo experimental, constituirán el grupocontrol con el que se pretende comparar elgrupo de intervención transcurridos 5 añosdesde la realización de las intervenciones.4.3. Resultados de la evaluación y discusiónAunque el trabajo que se expone aquí noes, estrictamente, un artículo de investigación,puede resultar de interés comentaralgunos de los resultados de la evaluación delproceso y la eficacia de los grupos psicoeducativospara hijos de alcohólicos y sus padresque se han realizado en el marco del ProgramaALFIL desde marzo del año 1998 hastamarzo del año 2000.Como era de esperar, esta evaluación hapresentado las dificultades metodológicaspropias de los programas preventivos experimentalesdirigidos a grupos de alto riesgo. 72El análisis de algunas de estas dificultades sepresenta a continuación, por su utilidadpotencial para optimizar la metodología y elprocedimiento de evaluación de este tipo deprogramas en el futuro.Cumplimiento de la organización y planificaciónde actividadesTras la realización de tres grupos piloto enBarcelona, Zaragoza y Alcoy, utilizando unmanual preliminar y una reunión de intercambiode materiales y de experiencias previas,se elaboró el manual definitivo del programay se realizó un taller de formación para nuevosprofesionales interesados, con objeto deextender las sesiones psicoeducativas alresto de los centros participantes en el proyecto(véase la Tabla 3).Entre los meses de marzo de 1998 y marzodel 2000 se realizaron los 13 grupos psicoeducativosque se habían previsto en los 7centros participantes hasta ese momento.Todos ellos se iniciaron con ligero retraso respectoa la planificación temporal inicial, debidoa dificultades para obtener el materialnecesario idéntico para todos los centros,problemas para acceder o motivar a la poblacióndiana a participar en esta experienciapiloto, dificultades para contactar con lasfamilias por teléfono en horario de trabajo,coincidencia con épocas de exámenes o actividadesextraescolares de los niños, vacacionesescolares, etc.Descripción de los grupos realizadosEn total han participado en los grupos psicoeducativos97 hijos de alcohólicos (49.2%de sexo masculino) y 146 padres (38.5% desexo masculino) (Tabla 3).En un principio, las sesiones fueron diseñadaspara grupos de adolescentes de 12 a 16362Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

Tabla 3. Descripción de los grupos realizados en el Programa ALFIL desde marzo de1998 hasta marzo del 2000Centro Grupo Fechas Hijos PadresPartic *1 Edad (años) Partic *2Alcoi (Alicante) 1 May 98 10 11-16 12Alcoi (Alicante) 2 Dic 98 8 9-16 13Alcoi (Alicante) 3 Mar 99 9 11-15 10Barcelona 4 May 98 7 12-16 8Barcelona 5 Feb 99 8 11-17 10Barcelona 6 Mar 00 8 11-16 9Córdoba 7 Mar 99 6 12-15 6Madrid 8 Ene 99 11 10-16 14Santiago (Coruña) 9 Ene 99 - - -Torrent (Valencia) 10 Mar 98 8 10-15 10Torrent (Valencia) 11 Mar 99 8 9-12 11Zaragoza 12 Mar 98 7 8-16 9Zaragoza 13 Feb 99 7 8-16 8Total participantes 97 8-17 146(49.2% masc.) (13.5 ± 2.17) (38.5% masc.)Total cuestionarios entregados *3 80 84*1: Número de jóvenes que asistieron a un mínimo de 4 sesiones*2: Número de padres que asistieron, como mínimo, a una sesión*3: Número de cuestionarios de valoración de las sesiones entregados en la última de las sesiones del programa.años. Sin embargo, tras las primeras experiencias,se comprobó que si se interveníamás tempranamente era posible captar a losjóvenes con tendencias disociales que, llegadosa la adolescencia, se negaban a acudir alas sesiones; de manera que se adaptaronalgunos contenidos para niños más pequeños.Por otro lado, en general, los padres quetenían dos o más hijos manifestaban sudeseo de que éstos acudieran juntos a lassesiones, a pesar de las diferencias de edad.Finalmente se permitió la participación dejóvenes con edades comprendidas entre los8 y los 17 años, intentando agruparlos poredades homogéneas siempre que era posible(Tabla 3).El porcentaje medio de asistencia de losjóvenes a las sesiones fue del 79.2% (un promediode 7.13 ± 1.75 sesiones cada niño),según los datos recogidos en los 9 grupos enlos que se anotaron sistemáticamente losasistentes a cada sesión. En general, losniños avisaron de su ausencia en días concretospor causas justificadas.En 11 de los 13 grupos realizados, lassesiones se desarrollaron con normalidad,según las directrices del manual. En algunoscasos se introdujeron pequeñas modificacionesen las actividades propuestas o en losmateriales, con el fin de adaptarse a lascaracterísticas de cada grupo concreto y a laexperiencia del profesional, aunque siempremanteniendo los objetivos y los contenidosbásicos de cada sesión. En los dos gruposrestantes los profesionales encargados derealizar las sesiones revelaron algunas dificultadespara realizar la totalidad de éstas. Estasdificultades fueron atribuidas a la dispersiónde la población diana (zonas rurales), la faltade medios de transporte público, la falta depersonal de apoyo en los centros y a la faltaDíaz, R.; Ferri, Mª J. 363

de experiencia en el uso de las técnicas motivacionales,entre otras razones.Tras realizar las primeras experiencias pilotocon grupos psicoeducativos para hijos dealcohólicos, en diferentes centros se han realizadonuevas actividades de prevenciónselectiva adaptadas a las característicassocioculturales de la población que atienden,a las particularidades de los jóvenes quecomponen cada grupo concreto, así como ala organización de la red de asistencia sociosanitariade cada comunidad. Las modificacionesrealizadas han surgido de un análisisconjunto de las dificultades y de la propuestade diferentes soluciones a los problemasdetectados en las reuniones que los profesionalesque participan en el Programa ALFILhan mantenido a lo largo de estos años.Análisis de dificultades y soluciones adoptadasUno de los principales obstáculos queencontramos para realizar grupos psicoeducativoscon hijos de alcohólicos y con suspadres fue el manejo de las resistencias quesuelen mostrar estas familias a participar eneste tipo de actividades, especialmente lasfamilias que presentan mayor riesgo. Muchosalcohólicos se sienten culpables del sufrimientoque han ocasionado en sus familiaresy esto hace que no sean capaces de reconocerla presencia de problemas en su familia,otros creen que sus hijos no han captadonada anormal en su comportamiento, o queaún son demasiado pequeños para poderhablar de estos temas. Por su parte, algunoshijos muestran resentimiento hacia suspadres y se niegan a acudir a las sesiones,alegando que no son ellos los que tienen queresolver los problemas de su casa, sino suspadres. Todos ellos suelen utilizar, comomecanismo de defensa, la negación de losproblemas familiares, y muestran una grandificultad para destapar el cúmulo de sentimientosdolorosos y contradictorios que haocasionado la enfermedad en su familia. Enel manual del Programa ALFIL se ofrecenalgunas directrices sobre cómo abordar lasresistencias típicas de estas familias. 45 Duranteestos años también se ha procurado facilitarel entrenamiento en técnicas motivacionalesde los profesionales interesados en realizareste tipo de intervenciones, a través detalleres y seminarios especializados. Elsiguiente paso para conseguir avanzar eneste campo será la formación de los agentessociales que podrían facilitar la detección delos jóvenes procedentes de familias con problemasde alcohol que no reciben atenciónespecífica, con el fin de facilitar su acceso aprogramas educativos y/o terapéuticos, inclusoen el caso de que el progenitor alcohólicono esté recibiendo un tratamiento específicopara su adicción.Otra de las dificultades encontradas fue lafalta de materiales adaptados a nuestroentorno socio-cultural para abordar con loshijos de alcohólicos temas clave como lacodependencia, la culpa, la vergüenza, elestigma de la enfermedad alcohólica, losroles desadaptativos en los hijos de alcohólicos,los conflictos típicos en la familia alcohólica,los factores de riesgo genéticos en elalcoholismo, etc. Por ello, hemos iniciado laelaboración de materiales preventivos específicospara las sesiones, así como de materialesinformativos y de autoayuda apropiadospara estas familias, como el folleto “¿Alcoholen la familia?”. 73Algunos de los educadores manifestarontambién dificultades para hacer participaractivamente a los jóvenes en la dinámica delas sesiones de grupo, especialmente durantelas primeras sesiones, si es que no seconocían previamente. Para tratar de solucionareste problema típico en los grupos conhijos de alcohólicos, 65 además de la necesariapreparación de los educadores en técnicasde dinamización de grupos de jóvenes, enalgunos centros resultó de gran ayuda guiarlos grupos en la modalidad de coterapia. Estamodalidad, además de facilitar la supervisiónde las sesiones, permite colaborar en la preparaciónde las actividades, así como realizarescenificaciones y bromas entre los educadores-terapeutaspara hacer más amenas y distendidaslas sesiones, especialmente cuando364Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

se tratan temas que pueden crear malestaremocional entre los participantes.Otro aspecto que, en principio, pareció problemáticofue la dificultad para formar gruposde jóvenes de edades similares. Sin embargo,en la mayoría de ocasiones, la presenciaen los grupos de jóvenes de diferentes edadesresultó positiva en el sentido de que losmayores servían de modelo respetable paralos pequeños, y se establecían relaciones deenseñanza-aprendizaje mutuas muy satisfactorias.Para los más jóvenes participar en unaexperiencia de este tipo con jóvenes demayor edad resultaba agradable, pues leshacía sentir mayores. Los jóvenes de mayoredad, especialmente las chicas, se mostrabandispuestos a ayudar y enseñar algunascosas a los más pequeños, aunque en generalmostraban preferencia por participar engrupos de discusión a un nivel más profundocon jóvenes de su misma edad. Una manerade conseguir grupos más homogéneos enedad sería realizar las sesiones en lugarescentralizados que permitieran reunir a lapoblación diana de diversos centros de tratamiento,asociaciones de alcohólicos rehabilitados,etc. Otra forma de homogeneizar losgrupos sería realizarlos dentro del marcoescolar, a través del procedimiento de selecciónde jóvenes de riesgo por parte de losprofesores, 59,62 del procedimiento de autoselecciónde jóvenes preocupados por el consumode alcohol de sus familiares o amigos,o bien a través de un cuestionario breve descreening. 56,57Otro problema frecuente en los grupos dealto riesgo realizados fuera del entorno escolares la asistencia irregular a las sesiones porparte de algunos jóvenes, a pesar de hacerlesénfasis en la conveniencia de acudir a todasellas. En general, en los grupos realizados, lasausencias fueron debidas a causas médicas oactividades extraescolares. En algunas ocasionesse debieron a olvidos de los niños ode los padres. Probablemente también influyeronlas resistencias inconscientes a abordaralgunos temas conflictivos o que generancierto malestar emocional. En definitiva, encualquiera de los casos, en los grupos educativosque cuentan con un número concretode sesiones, en los que todos los niñosdeben recibir la misma información y realizarlas mismas actividades, es esencial que losniños acudan al mayor número posible desesiones. Por lo tanto, es necesario utilizartécnicas de seguimiento y motivación a travésdel teléfono (por ejemplo, cuando se sospechaque un niño no va a acudir), el uso contingentede refuerzos como meriendas,pequeños obsequios, uso libre de internet ojuegos de ordenador tras la sesión, etc. Paracubrir la ausencia de algunos niños a determinadassesiones, en ocasiones es necesarioreorganizarlas sobre la marcha, y suele sermuy útil realizar resúmenes y recapitulacionesperiódicas de lo acontecido en las sesionesanteriores antes de comenzar una nuevasesión.En relación con el tema anterior, resultóespecialmente difícil motivar a participar enlos grupos a los adolescentes que presentabancaracterísticas disociales, que son precisamentelos que presentan mayor riesgo deconsumo de drogas y delincuencia. Dehecho, la mayoría de estos jóvenes ya habíaniniciado el consumo de sustancias adictivas ypodían pensar que en las sesiones de grupose les iba a recriminar por ello. En los 9 gruposen los que se anotaron sistemáticamentelos jóvenes que asistieron a cada sesión, 7jóvenes que presentaban características disocialesno llegaron a acudir ni siquiera a la primerasesión, a pesar del interés y la insistenciade sus padres. Por otro lado, los jóvenescon estas características que acudían a losgrupos, solían hacerlo muy irregularmente yrequerían excesiva atención por parte delguía. En general, no se adaptaban fácilmentea la disciplina que requiere el trabajo engrupo, mostrando numerosas conductas disruptivas.En el manual del programa se ofrecenalgunas directrices prácticas para tratareste tipo de problemas. 45 En algunos grupos,para captar este tipo de casos de “riesgoextremo” se optó por ampliar la edad deintervención hacia los más jóvenes (8 a 12años), ya que a estas edades aún no han iniciadoel consumo de sustancias, y son másDíaz, R.; Ferri, Mª J. 365

influenciables por las directrices paternas.Otra solución posible para facilitar la inclusiónde estos casos en los grupos educativos,sería realizar inicialmente un abordaje individualcon el fin de prepararlos para su posteriorparticipación en un grupo.Para terminar, en la Figura 2 se puede apreciarque al 41.7 % de los padres la duración delas sesiones del programa dedicadas a ellosles pareció corta, y al 10.7 % muy corta. Engeneral, los padres mostraron su deseo departicipar en nuevas sesiones educativas, alegandoque en dos sesiones no tenían tiemposuficiente para hablar de sus preocupacionesy dificultades en relación con la educación desus hijos en temas de drogas. Por ello, sedecidió iniciar la experiencia de “escuela depadres “ dirigida específicamente a pacientescon problemas de alcohol y a sus parejas.Hasta el momento, se han realizado experienciaspiloto de este tipo de grupos en dos delos centros, con resultados muy positivos.Figura 2. Valoración de la duración de las sesiones del programa,según padres e hijos.50%45%40%35%41’7%40’5%47’5%30%25%20%15%25’0%13’8%10%5%10’7% 10’0%6’0%3’8%0% muy corta corta adecuada larga muy largaPadresHijosInterés social y difusión posterior del programaA medida que se ha ido conociendo la existenciadel Programa ALFIL, a través de la difusiónde trípticos informativos para pacientes yprofesionales, la participación en congresosnacionales e internacionales, y la impartición decharlas y conferencias, entre otras actividades,ha ido aumentado la demanda de participaciónpor parte de los afectados. También ha aumentadoparalelamente la petición de manuales delprograma y materiales específicos, los talleresde formación e intercambio de experiencias, ylas demandas de asesoramiento sobre casosparticulares por parte de profesionales interesadosen realizar actividades preventivas conhijos de alcohólicos y con sus padres. Uno delos colectivos más interesados en el programaha sido el de las asociaciones de alcohólicosrehabilitados, centradas durante años en lalabor de información y sensibilización de lapoblación para lograr la reincorporación socialdel enfermo alcohólico y de sus familiares.En relación con la difusión del programa,también se debe hacer constar que en los últimosaños se han incorporado al Programa366Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

ALFIL nuevos colaboradores que, junto con lospioneros, están realizando nuevos grupos conpadres e hijos, así como actividades de divulgación,sensibilización y formación de profesionalespara extender este tipo de experienciaseducativas para hijos de alcohólicos endiferentes ámbitos de atención social, educativay sanitaria de las diferentes comunidadesespañolas (“5 y más, servicios socio-culturales”de Salamanca, “Fundación AEPA” de laComunidad Valenciana, “Instituto Bitácora” deSevilla, etc.). Igualmente, se han establecidocontactos con profesionales europeos e iberoamericanoscon el fin de realizar intercambiosde experiencias y materiales, así como proyectosmulticéntricos de alcance internacional.Valoración subjetiva de los participantesEl análisis descriptivo de los datos de loscuestionarios de evaluación completados porlos padres y los hijos participantes tras la realizaciónde las sesiones, reveló que participaren esta experiencia había resultado bastanteo muy satisfactorio para el 85.7% de lospadres y para el 82.6 % de los hijos queentregaron el cuestionario de valoración en laúltima sesión (un total de 80 hijos y 84padres) (Figura 3). Otros aspectos valorados,como la cantidad y la claridad de la información,o la utilidad de las actividades propuestas,obtuvieron igualmente resultados muypositivos.Figura 3. Satisfacción general de padres e hijos con su participación en las sesiones.50%45%40%35%30%25%20%15%10%5%0%47’1% 43’8% 44’0%38’0%14’3%16’3%1’3%Nada Poco Medio Bastante MuyPadresHijosEficacia de las sesionesPor el momento, se dispone de algunosdatos cuantitativos para valorar la eficaciainmediata de las sesiones psicoeducativas enel cumplimiento de algunos de los objetivospropuestos, como el cambio en las cognicionessobre el alcohol y otras drogas, y loscambios en la dinámica familiar (grado decomunicación y conflictos).El análisis de la varianza de medidas repetidaspre-post sesiones de los indicadores globalesde conocimientos, actitudes y expectativassobre el alcohol, calculados a partir delas respuestas de los sujetos a tres cuestionariosde 36, 37 y 30 ítems, respectivamente,45 reveló diferencias significativas en el índiceglobal de conocimientos (p

tran actitudes y expectativas sobre el alcoholbastante negativas. Sin embargo, esto no lesprotege de desarrollar problemas relacionadoscon el consumo de esa sustancia en elfuturo, ya que a medida que se acerca la adolescenciasus actitudes y expectativas cambianhasta alcanzar posiciones más favorableshacia el consumo, quizás debido a queen los primeros contactos con la sustanciasuelen tener una respuesta más satisfactoriaque los jóvenes de la población general. 74Por otro lado, en este estudio, el hecho deevaluar a los hijos de alcohólicos en el centroal que acuden sus padres también ha podidoinfluir en que simularan actitudes y expectativasbastante negativas incluso antes de iniciarlas sesiones, lo que también explicaría laausencia de diferencias pre-post. Por otrolado, en el programa se pretendía ofrecer unavisión realista de los efectos del alcohol,aceptando que algunos de estos efectos sonpercibidos de forma positiva o satisfactoriapor los consumidores, al menos al principio; yque éste es precisamente uno de los factoresque pueden determinar el consumo habitualy el abuso de la sustancia.Todas las razones anteriores permitiríanexplicar la ausencia de cambios significativostras las sesiones en las actitudes y expectativassobre el alcohol en los jóvenes estudiados.Para poder profundizar en el conocimientode los factores que pueden llevar aestos jóvenes a consumir alcohol, a pesar desus actitudes negativas iniciales, se deberárealizar un seguimiento de los sujetos paraobtener nuevos datos a lo largo de la adolescenciay post-adolescencia sobre sus intencionesde consumir alcohol, su consumo real,los efectos que les produce y las razones queles llevan consumir ésta u otras sustancias,con el fin de relacionarlos con la presencia dealgunos marcadores de riesgo obtenidos enla evaluación previa.En relación con la dinámica de las familiasque participaron en los grupos, también sedetectaron algunos cambios que se han podidocuantificar. Por un lado, el 55.7% de lospadres y el 30% de los hijos informaron demayor diálogo en casa tras la participación enlas sesiones. Por otro lado, el 26.2% de lospadres y el 23.8% de los hijos informaron demenos enfrentamientos tras la participaciónen las sesiones. Y por último, el 52.4% de lospadres y el 28.8% de los hijos informaron dela puesta en práctica de las recomendacionesy técnicas sugeridas en las sesiones (aunqueel 10.7% y el 5% respectivamente indicaronque no habían sido efectivas).Figura 4. Cambio pre-post sesiones en el índice de conocimientos sobre el alcohol.Este índice se obtiene sumando el total de ítems con respuesta correcta y restando lamitad de los ítems en blanco, de un total de 36 ítems (p≤0.001)2523’042017’35151050pre-sesionespost-sesiones368Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

A nivel cualitativo, en algunas familias seobservaron cambios en las actitudes de lasparejas de los enfermos alcohólicos al tomarun papel más activo a la hora de buscar atenciónespecializada para sus hijos, a pesar dela oposición inicial del progenitor alcohólico.Aunque no disponemos de datos exactos,algunos niños y familiares fueron derivados acentros especializados por considerar querequerían algún tipo de terapia adicional, y almenos 4 progenitores alcohólicos reiniciaronsu tratamiento durante la participación de sufamilia en los grupos educativos, tras haberloabandonado debido a una recaída. En próximosestudios de evaluación de los programaspreventivos para hijos de alcohólicos y susfamiliares, se debería cuantificar este tipo dedatos con el fin de captar mejor posiblescambios en la dinámica familiar, que puedenconstituir factores moderadores del riesgo obien factores de protección para los hijos.Por último, para la valoración de la eficaciaa medio-largo plazo de las sesiones será precisoel seguimiento de los participantes y sucomparación con un grupo control equivalentede hijos de alcohólicos que no haya participadoen los grupos educativos, con el fin decomprobar si se mantienen los cambios enlos conocimientos sobre el alcohol, presentanmejor ambiente familiar, menos consumode alcohol u otras drogas, menos psicopatologíay problemas psicosociales, mejor rendimientocognitivo y escolar y mejor evolucióndel alcoholismo paterno, entre otros indicadoresde eficacia.5. CONCLUSIONESDespués de algo más de cuatro años deinvestigación sobre intervenciones preventivaspara hijos de alcohólicos realizadas envarias comunidades de nuestro entorno sociocultural,es posible empezar a responder algunasde las preguntas que se plantearon al iniciarla experiencia del Programa ALFIL.¿Necesitan los hijos de alcohólicos una intervencióncon características específicas?.¿Debe dirigirse esa intervención a todos loshijos de alcohólicos? ¿Qué hijos de alcohólicosnecesitan una intervención más intensa?.¿Cuándo y cómo debemos intervenir? ¿Cuálesson los lugares más apropiados? ¿Quéagentes sociales deberían estar implicados?.Por su especial vulnerabilidad para sufrirconsecuencias negativas relacionadas con elconsumo de alcohol y otras drogas, los hijosde alcohólicos son una población diana parala prevención selectiva. Tanto en el nuestrocomo en otros países, constituyen un gruposuficientemente amplio para justificar la realizaciónde esfuerzos preventivos específicos,que pueden ser incluso más rentables quelos dirigidos a la población general o a otrosgrupos de riesgo menos numerosos. La intervencióna través de grupos psicoeducativospodría ser suficiente en la mayoría de loscasos para disminuir de una forma significativalos factores de riesgo y aumentar los deprotección. Sin embargo, los casos más vulnerablesrequerirían ser identificados lo másprecozmente posible para realizar una intervenciónmás intensa e individualizada.La metodología óptima para intervenir preventivamentecon los hijos de alcohólicosrequiere un plan integral de intervención queincluya diferentes acciones: detección precoz,motivación al cambio en la familia, educaciónsobre temas relacionados con el alcoholismofamiliar y, en caso necesario,actividades terapéuticas más intensivas paratoda la familia. Cada uno de los agentessociales en contacto con esta población tendríaun papel específico en este plan de intervención.Los maestros, los agentes del ordeny el personal socio-sanitario de atención primariaserían los encargados de la detecciónprecoz. Los profesionales especializados enla prevención y el tratamiento del alcoholismoy en la atención a los familiares podrían realizarla intervención psicoeducativa. Por último,los psiquiatras y psicólogos clínicos serían losmás adecuados para realizar intervencionesterapéuticas más intensas e individualizadas,en los casos de mayor riesgo, en coordinacióncon los especialistas en el tratamientodel alcoholismo. Para conseguir que este planDíaz, R.; Ferri, Mª J. 369

integral funcione sería imprescindible realizartareas de sensibilización y motivación detodos los agentes preventivos implicados,con un especial énfasis en la coordinaciónentre los diferentes servicios socio-sanitariosencargados de cada una de las acciones propuestas.La evaluación de la experiencia del ProgramaALFIL hasta el momento ha demostradoque los grupos psicoeducativos para hijos dealcohólicos son, en general, bien aceptados,y tienen resultados positivos. El análisis delas dificultades que ha supuesto la realizaciónde este tipo de intervenciones en algunoscentros de atención al alcoholismo ha permitidointroducir progresivamente innovacionesy mejoras que pueden facilitar no sólo la realizaciónde grupos para hijos de alcohólicos,sino también la adaptación de este tipo deprogramas a otros jóvenes de alto riesgo.En los próximos años, la investigaciónsobre intervenciones preventivas en hijos dealcohólicos deberá enfocarse hacia lassiguientes áreas:a) Diseño de instrumentos y técnicas parala detección precoz y para la evaluaciónsistemática de factores de riesgo y protección.b) Avances en estrategias motivacionalesespecíficas para atraer a las familias yretenerlas en los programas.c) Diseño y adaptación de materiales preventivosy de autoayuda específicos.d) Evaluación continuada y diseminación degrupos psicoeducativos para hijos dealcohólicos y para sus padres.Sin embargo, si se pretende ir un paso másallá y aplicar los resultados de la investigacióna la atención socio-sanitaria del alcoholismo,será precisa la extensión y la adaptación flexiblede este tipo de programas a las diferentescaracterísticas de nuestro entorno sociocultural,lo que requerirá una mayorexperimentación e intercambio de experiencias,además de un esfuerzo específico deformación de profesionales en esta área. Paraello será necesario un apoyo institucional quepermita definir claramente cuáles serán lasresponsabilidades de los diferentes agentessociales involucrados y facilitar su adecuadaformación y coordinación para evitar multiplicaresfuerzos.El Programa ALFIL, que se inició como unproyecto de investigación para evaluar la posibleutilidad de los grupos psicoeducativospara hijos de alcohólicos en nuestro país, haconstituido, tras la experiencia piloto, una respuestaa una necesidad social evidente, sitenemos en cuenta la demanda y el interéssuscitado por el programa. Por ello, prosiguenlas actividades de investigación, diseminacióny formación de profesionales que permitiráncontinuar avanzando hacia mejoresprácticas preventivas para los hijos de alcohólicosy otros grupos de alto riesgo en nuestroentorno socio-cultural.AGRADECIMIENTOSEl trabajo de investigación a que se refiereeste capítulo ha sido subvencionado a Socidrogalcoholpor la Delegación del Gobiernopara el Plan Nacional sobre Drogas (1997-2001).Agradecemos sus aportaciones a todos losprofesionales de Socidrogalcohol y a todoslos niños y familias que han participado en elPrograma ALFIL.BIBLIOGRAFÍA(1) McNamee, J.E. y Offord, D.R. Children ofalcoholics. En Canadian Task Force on thePeriodic Health Examination. Canadian Guideto Clinical Preventive Health Care. Otawa:Health Canada. 1994 (pp. 470-485)(2) Ackerman, R. J. Children of alcoholics. Aguide for parents, educators and therapists.2nd edition. A Learning Publication. New York:Firesid, Simon and Schuster. 1987.(3) Alarcón, C., Ferrer, X., y Sierra, E. Problemáticade los hijos de alcohólicos. VIII Jornadas370Intervención en poblaciones de riesgo (1): los hijos de alcohólicos

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Intervención en poblaciones de riesgo (2):los bebedores de riesgoCOLOM, J.; CONTEL, M.; SEGURA, L.; GUAL, A.Dirección General de Drogodependencias y Sida. Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Generalitat de CatalunyaEnviar correspondencia a: Montserrat Contel. Trav. Les Corts, 131-159. Pavelló Ave Maria. 08028 Barcelona. Tel. +34 93 5566352.Fax. +34 93 2272974 · E-mail: mcontel@dsss.scs.esRESUMENLa mayor parte de daños y costes sociosanitariosasociados al alcohol se producen en sujetos consumidoresno dependientes. El 9,5% de la población adultaespañola son bebedores de riesgo. La OMS,mediante el Collaborative Study on Alcohol EarlyInterventions in Primary Health Care Settings, ha desarrolladouna estrategia de detección e intervenciónprecoz en bebedores de riesgo. La primera fase delestudio permitió validar un instrumento de cribado (elcuestionario AUDIT). En la segunda fase se evidencióla efectividad de las intervenciones breves (Drinklessprogram), y en la tercera se analizaron cuales son lasestrategias de marketing y formación para diseminarlas intervenciones breves en la atención primaria.La cuarta fase se centra precisamente en la diseminacióngeneralizada de las intervenciones brevesen atención primaria. El programa ‘Beveu Menys’(Beba menos) es la experiencia pionera. Mediantetécnicas de formación de formadores y creando unaintensa coordinación entre la atención primaria y loscentros de drogodependencias, se ha desarrollado unprograma que permite abordar tanto a los consumidoresde riesgo como a los pacientes con dependenciaalcohólica.Palabras clave: Atención primaria de salud, intervenciónbreve, bebedor de riesgo, alcoholismo,reducción del daño.ABSTRACTMost of the alcohol related harm occurs in nondependent drinkers. 9.5% of spanish adult populationare risky drinkers. WHO conducts through the WHOCollaborative Study on Alcohol Early Interventions inPrimary Health Care Settings, a cross-national studywhich aims to develop effective instruments for earlydetection and brief intervention in risky drinkers. PhaseI of the Study was devoted to the design and validationof a screening tool (the AUDIT questionnaire). In PhaseII, efficacy of brief interventions (using the Drinklessprogram) was shown. Phase III focused on marketingand support strategies most efficient to widespreadbrief interventions in Primary Health Care.Phase IV aims at real dissemination of brief interventionsin Primary Health Care. The ‘Beveu Menys’(Drink less) program is pioneering the experience.Through training the trainers strategies, based on theSkills for change package, and establishing solidcoordination between PHC Centres and specializedalcohol units, the program allows general practitionersand nurses to handle with both, risky drinkers andalcoholics.Key words: Primary health care, brief intervention,risky drinkers, harm reduction, alcoholism.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 375

INTRODUCCIÓNLa Organización Mundial de la Salud inicióen 1981 una estrategia global encaminadaa potenciar intervenciones precocesen todos los ámbitos de la salud, enfatizandoel papel protagonista de la Atención Primariaen esta labor debido a su amplia cobertura ycredibilidad, que convierten a estos equiposen centros estratégicos. Parece evidente queel diagnóstico y la intervención precoz facilitanmejores resultados y permiten prevenir oreducir el impacto de trastornos sociales,médicos y psicológicos, al tiempo que sereducen los costes.En materia de alcohol, la OMS revisó la clasificacióndiagnóstica, introduciendo los conceptosde consumo de riesgo y consumonocivo, junto al ya existente de dependenciadel alcohol 1 . A partir de ahí el consumo deriesgo queda definido como toda pauta deconsumo que aumenta el riesgo de sufrir, enel futuro, daños físicos, psíquicos y/o sociales,ausentes en el presente. La clave está enesta ausencia actual de daños o trastornosrelacionados que dificultan la detección deeste tipo de consumos. Aunque el grado deriesgo no está únicamente relacionado con lacantidad de alcohol ingerida, existe un ciertoconsenso 2 en aceptar los límites de 4 unidadesde bebida estándar (UBE) diarias en elsexo masculino y 2,5 para las mujeres (EnEspaña 1 UBE= 10 gr. de alcohol puro 3 ).Existe una amplia evidencia acerca de losdaños relacionados con el consumo de alcohol4-7 . Y aunque hay una cierta tendencia acreer que sólo las personas con una dependenciaalcohólica son susceptibles de sufrirlas consecuencias negativas, numerososestudios evidencian que la mayoría de losdaños y trastornos relacionados con el alcohol,incluida la mortalidad, se producen ensujetos consumidores no dependientes 8 .En este sentido, el Departamento de Sanidadde Estados Unidos advierte que el 38%de las muertes por accidente de tráfico estánrelacionadas con el consumo de alcohol 9 . Lomismo sucede con el 23% de los accidentesen Francia (frente a un 10%, por ejemplo, quese relacionan con la fatiga). Estos accidentesrelacionados con el alcohol tienden a ser fatalesdurante la noche y de madrugada 10 .La American Medical Association advierteque cualquier consumo de alcohol, por mínimoque sea, posee un efecto negativo sobrela percepción, las habilidades, el estilo deconducción y supone un riesgo significativopara la salud y la seguridad y propone unaserie de medidas para su control 11 . Delmismo modo advierte que está estrechamenterelacionado con las conductas auto y heteroagresivasen la población juvenil (talescomo suicidios, homicidios, asaltos sexualesy conductas sexuales de riesgo) 12 .La OMS analiza detalladamente las consecuenciassociales del consumo de alcohol enun monográfico sobre el tema 13 : provoca distorsionesen las interacciones sociales (amigos,familia, etc.) tales como inestabilidademocional, aumento de la agresividad, y porextensión de la criminalidad y el vandalismo,relaciones sexuales no deseadas, violenciadoméstica, negligencia familiar, inconsistenciaen la autoridad paterna, abandono familiaro ausencia de relaciones familiares, disminuciónde la productividad laboral y conflictividaden las relaciones laborales, pobre desarrolloescolar en los hijos de bebedoresexcesivos, etc. Recomienda tomar medidaspara incrementar el conocimiento público y lasensibilización acerca de los problemas desalud, seguridad y orden público relacionadoscon el alcohol. El monográfico finaliza señalandoque el coste social del consumo dealcohol representa el 3% del productodoméstico bruto: en la Unión Europea elcoste en el año 1998 fue de entre 65 y 195millones de dólares, de los cuales el 20%fueron gastos correspondientes a los serviciosmédicos, sociales y judiciales.El balance no es más alentador en España:el 10-15% de las urgencias y el 4% de losingresos hospitalarios están directamenterelacionados con el consumo de alcohol. Encuanto a la accidentalidad, entre el 30 y el50% de los accidentes mortales de tráfico, el15-35% de los accidentes graves de tráfico y376Intervención en poblaciones de riesgo (2): los bebedores de riesgo

el 17% de los accidentes laborales están asociadosal consumo de alcohol con un balancefinal de 19.900 muertos en el año 1997. Elcoste económico global que el consumo dealcohol genera en nuestro país es de 637.717millones de pesetas al año 14 . Junto a estocabe señalar que el 9,5% de la poblacióngeneral española pueden ser consideradosconsumidores de riesgo de alcohol 15 .Parece claro que la detección e intervenciónprecoces son una necesidad tanto parael paciente como para el profesional de lasalud, y que el enfoque que debe predominares el de evitar daños y procedimientos terapéuticoscostosos y complejos (tanto económicacomo técnicamente). De este modo, laintervención en el caso de los individuos queconsumen alcohol de forma arriesgada seconvierte en una estrategia esencial.ESTUDIO INTERNACIONAL SOBRE INTER-VENCIÓN PRECOZ EN MATERIA DE ALCO-HOL DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA DESALUD 16Por este motivo, la OMS puso en marcha,en 1983, el WHO Collaborative Study onAlcohol Early Interventions in Primary HealthCare Settings, un estudio multicéntrico internacionalcentrado en la detección precoz y enel desarrollo de estrategias de intervenciónapropiadas.El objetivo final del proyecto es la disminuciónde la incidencia de los trastornos relacionadoscon el alcohol y de la incidencia del síndromede dependencia. Para ello eranecesario elaborar un programa simple y eficazque facilitara a los equipos de AtenciónPrimaria las tareas de detección e intervenciónprecoz en problemas de alcohol. Dichoprograma debía constar lógicamente de uninstrumento de cribaje eficaz incluso en estadiosmuy precoces de consumo, y de un protocolode intervención para aquellas situacionesen que se obtenga un resultado positivoen la exploración. Con esta finalidad, la OMSreunió un equipo de investigadores de diferentespaíses y estructuró un proyecto en 4fases, con distintos objetivos específicos:• Fase I: Desarrollo y validación de un cuestionarioeficaz (AUDIT).• Fase II: Evaluación de las intervencionesbreves.• Fase III: Evaluación de las estrategias demarketing y soporte necesarias para laimplementación de las intervencionesprecoces en la Atención Primaria.• Fase IV: Diseminación e implementacióngeneral de la intervención precoz enmateria de alcohol en la Atención Primaria.Fase I:Los consumidores en estadios muy precoces(consumidores de riesgo) difícilmentepueden ser detectados puesto que no presentansignos ni síntomas de problemáticaasociada al alcohol, no suelen hablar espontáneamentede su consumo y los cuestionariosexistentes (CAGE, MAST, MALT, etc.) no sonválidos para estos casos, dado que exploranbásicamente criterios de dependencia y presentanunos indicadores de validez inaceptablesen la detección de consumidores deriesgo. En consecuencia, el esfuerzo inicialse dirigió a construir y validar un cuestionariobreve, sencillo y eficaz que recibió el nombrede AUDIT (Alcohol Use Disorders IdentificationTest) y que presentó una sensibilidad de93% y una especificidad de 82% 17-18 . El cuestionario,que fue pensado para ser autoadministrado,consta de 10 preguntas sencillasque exploran cantidad y frecuencia de consumo,presencia de consecuencias negativas ycriterios de dependencia; y permite discriminarconsumos de riesgo, consumos nocivosy presencia de dependencia 19 .El AUDIT fue validado posteriormente endiversos países, siguiendo la recomendaciónde la propia OMS, con resultados positivos 20-24. De este modo, en España se han realizadodiversas validaciones y análisis que confirmanla utilidad del cuestionario en nuestro contexto25-28 . Una amplia revisión realizada por Fiellinet al. 29 , que abarca 38 estudios internaciona-Colom, J.; Contel, M.; Segura, L.; Gual, A. 377

les publicados entre 1966 y 1998, confirmaque entre todos los métodos de cribaje evaluadosel AUDIT resultó el más efectivo en laidentificación de sujetos con consumo deriesgo de alcohol. Idéntica conclusión que laobtenida por Aertgeerts et al. 30 en un estudiorecientemente publicado.En estos últimos años se han realizadoalgunos estudios para validar versiones abreviadasdel AUDIT 30-35 , entre las que cabe destacarel Five Shot questionnaire de Seppä 31 yel Audit-C de Bush 32 , existente también enversión castellana 34 .Fase II:El segundo paso fue investigar qué tipo deintervención era apropiada y eficaz en estoscasos. Todos los estudios previos señalabanen sus conclusiones que el consejo brevecontribuye a reducir de forma significativa elconsumo de alcohol y la prevalencia de consumidoresde riesgo, y que su eficaciaaumentaba si se repetía periódicamente y serealizaba un seguimiento 36 .La OMS obtuvo idénticas conclusiones 37-38 :un 38% de los pacientes que recibieron simplementeconsejo y un 32% de los que recibieronintervención breve (consejo más pautasy/o seguimiento) redujeron su consumo.La mayoría de los pacientes que efectivamentedisminuyeron su consumo, lo hicieron enun 25% respecto a las cantidades ingeridaspreviamente. Existe suficiente evidencia científicaque avala estos resultados 39 y por tantose concluye que las intervenciones brevesson un buen recurso para el abordaje de losconsumidores de riesgo y que se adaptan alas características de la Atención Primaria porsu brevedad.Estudios recientes muestran que las intervencionesbreves pueden ser efectivas inclusoa pesar de la falta de interés de los receptores-usuariosdel programa 40 , y que, en lapráctica clínica, pueden ayudar a los consumidoresde riesgo a reducir los niveles de consumode alcohol. Así mismo, facilitan la abstinenciaen pacientes que siguen tratamientocon fármacos y resaltan la efectividad delasesoramiento y tratamiento en aquellospacientes que no responden a las intervencionesbreves solas 41 .Algunos trabajos muestran además que losfolletos de autoayuda aumentan la autoconfianzade los pacientes en el manejo deenfermedades menores y pueden influir enun descenso del número de consultas 42 , aunqueeste último punto no parece quedar contrastadopor todos los estudios 43 .Todos los datos disponibles sugieren que alargo plazo las intervenciones breves podríanreducir la utilización de los servicios sanitarios44 . Aunque es necesario más seguimientoy estudios para verificar esta afirmación, loque sí se ha evidenciado ya es que las intervencionesbreves reducen significativamentelos costes respecto a otras intervencionesmás estructuradas y complejas 45 (Ver el capítulo‘Efectividad de las técnicas de consejobreve’, para una descripción pormenorizada).Para el desarrollo de esta fase de la investigaciónse diseñó el programa Drink Less 46que contaba con un instrumento válido parala detección de consumidores, una guía deintervención breve y folletos de autoayudapara reforzar el consejo médico.Fase III:Una vez diseñado el instrumento de detecciónprecoz (AUDIT) y demostrada la eficaciade las intervenciones breves, el estadio 1 dela fase III se proponía evaluar las experienciasy actitudes de los profesionales de atenciónprimaria respecto a las actividades preventivasy de promoción de la salud.En general, la mayoría de los médicos sesienten legitimados para trabajar con bebedorespero más de la mitad se sienten incapacesde hacerlo y poco motivados 47-48 . En Inglaterra,los resultados revelan que los médicos semuestran positivos respecto a la promociónde hábitos saludables, pero no confían inicialmentedemasiado en su efectividad como promotoresde cambios en el estilo de vida. Apesar de ello la información y el entrenamientoen intervenciones relacionadas con lareducción del consumo de alcohol aumentan378Intervención en poblaciones de riesgo (2): los bebedores de riesgo

la percepción de confianza y efectividad 49 . EnEspaña se obtuvieron resultados similares 50-51 .El Estadio 2 pretendía analizar los obstáculose incentivos para la implementación delas intervenciones breves. Las principales dificultadesregistradas por los profesionalessanitarios respecto al cribaje y manejo de lospacientes con consumos de riesgo o problemasfueron la falta de tiempo, de formación yde incentivos; el bajo índice de resultadospositivos y la ausencia de estrategias estandarizadasy materiales apropiados asociadosal consumo de alcohol 50-54 . Ello evidencia lanecesidad de ofrecer programas de formaciónen conceptos básicos y entrenamientoen el manejo de los programas y las estrategiaspara la intervención.Un estudio señala como otro de los obstáculosel hecho de que, con frecuencia, seproduce poco intercambio de conocimientosentre los investigadores y los profesionalesde la práctica clínica 55 . Por tanto puede ser útilun intercambio de información periódica acercade la eficacia de las intervenciones breves,como estrategia para la difusión de este tipode abordaje.El objetivo siguiente, en el estadio 3, consistíaen estudiar las mejores estrategias parala difusión e implementación de las intervencionesbreves dirigidas a consumidores deriesgo, como mencionamos anteriormente.Para ello se organizó, en todos los países participantes,un ensayo aleatorizado que pretendíacomprobar la efectividad de tres distintasestrategias de marketing (contactotelefónico, contacto personal y contacto porcorreo) y tres estrategias de soporte (formacióny soporte, formación sin soporte, no formaciónni soporte). En cada país se utilizóuna muestra representativa de médicos deAtención Primaria. Cada uno de ellos fueasignado aleatoriamente a una de las condicionesde marketing y era invitado a recibir yconocer el programa de detección precoz eintervención breve. Todos aquellos médicosque aceptaron este ofrecimiento fueron invitados,seguidamente, a utilizar el programadurante tres meses a modo de experienciapiloto.Los resultados fueron similares en todoslos países participantes, incluido España, ymuestran que el enfoque promocional facilitala difusión y que el contacto telefónico es laestrategia con mejor relación coste-efectividadpara ello 56-61 .A su vez, los médicos que recibieron entrenamientoy soporte mostraron mayor tendenciaa implementar el programa y realizaron uncumplimiento significativamente mejor que elde los otros dos grupos 56, 62 .Fase IV:En 1998 se inicia esta última fase de lainvestigación de la OMS, cuyo objetivo esconseguir la diseminación de los programasde Detección e Intervención Breve (DIB) atoda la Atención Primaria.En el proceso de desarrollo de protocolosde intervención para la promoción de la saludes necesario utilizar enfoques que combinenlas necesidades de la investigación, del propiodesarrollo y de la práctica clínica: las intervencionesdeben ser aceptables y apropiadas alcontexto de la Atención Primaria, deben poderser focalizadas pero tener una intensidad yduración suficientes como para que puedantener algún impacto sobre la población y almismo tiempo poder ser evaluadas. En resumendeben poder adaptarse a las necesidadesy características de la práctica clínica sinque se comprometan los principios teóricos 63 .De la investigación previa se sigue quepara una difusión e implementación efectivade las intervenciones precoces, en el ámbitode la Atención Primaria, es necesario ofrecer:• Un programa de detección que cuentecon instrumentos breves e incluya estrategiasclaras y estandarizadas de intervención.• Formación específica que abarque nosólo conceptos sino también habilidadesen el abordaje del alcohol.• Contacto personal, entrenamiento y soportecontinuado en la implementación.Por ello esta última fase se estructuró en 2etapas: Una primera etapa de preparación ydiseño de la difusión y una etapa en la que seColom, J.; Contel, M.; Segura, L.; Gual, A. 379

ealizará la difusión propiamente dicha y seevaluarán los resultados.Se definieron cuatro elementos fundamentalespara la preparación de la difusión definitiva:adaptar los materiales, promover un mayorconocimiento y un cambio en la concepciónde los problemas relacionados con el alcoholtanto entre los profesionales como en lapoblación general, establecer alianzas estratégicasque posibiliten el alcance comunitario ygeneralizado de la difusión y, finalmente, desarrolloy evaluación de estrategias de difusióny de intervención comunitarias 64 .Nuestro grupo de trabajo ha sido el primeroen completar esta primera etapa. Fruto de lamisma se ha desarrollado un nuevo programade DIB, el "Beber menos" ("Beveu Menys" encatalán) 65 , que incluye una versión adaptada yactualizada del material original, un nuevocuestionario mucho más breve 66 , protocolosdiferenciados de intervención para los distintostipos de problemas de alcohol y materialespecífico para el abordaje motivacional y dela dependencia alcohólica.Asimismo, se diseñó un programa específicode formación dirigido a los profesionalesde Atención Primaria de Salud 67 a partir de lasdirectrices y resultados obtenidos en diversosgrupos focales realizados con profesionalesde la Atención Primaria y especialistas endrogodependencias. Dicho programa abarcaconceptos esenciales en materia de alcohol yentrenamiento en el manejo del programa"Beveu menys".En las líneas siguientes describiremos conmayor detalle el Programa "Beveu menys",que marca las directrices a seguir por todoslos países en la Fase IV del estudio de laOMS en su segunda etapa.PROGRAMA "BEVEU MENYS": DETEC-CIÓN PRECOZ E INTERVENCIÓN BREVEEN CONSUMIDORES DE RIESGO DEALCOHOLPrograma de formaciónEsta estrategia es una de las principalesinnovaciones que Catalunya ha introducido enel diseño general del estudio, y pretenderesolver la falta de formación que contribuye agenerar resistencias en los profesionales deprimaria, y con ello facilitar la implementación.La estrategia global de formación ha sidodesarrollada basándonos en la teoría de lasetapas del cambio 68 , las estrategias motivacionales69-70 y el manual Skills for change 71desarrollado por Pip Mason para la OMS(manual sobre técnicas para promover hábitosde vida saludables en general). El programade formación resultante incorpora asimismolas sugerencias obtenidas en los gruposfocales y en los propios cursos de formaciónde formadores. De este modo, el proceso deentrenamiento y el diseño del programa finalde formación se han ido desarrollando paralelamente.• Formación de formadores: En Catalunyaelegimos como formadores a los profesionalesde los Centros de Atención a las Drogodependenciasporque poseen los conocimientosnecesarios para ello y porquepueden coordinarse fácilmente con los Equiposde Atención Primaria (EAP) de su zona,una vez concluido el período de formación,con el objetivo de proporcionarles soportetécnico y de estimular el mantenimiento delas intervenciones con bebedores.Por otra parte este sistema de organizaciónpermite crear, fortalecer y estrechar lasrelaciones entre los EAP y los equipos de laRed de Atención a las Drogodependencias,que con frecuencia son muy débiles o inexistentes.La finalidad es aunar esfuerzos hastaahora dispersos para ganar capacidad deintervención y respuesta a la demanda cadavez más creciente.La formación de formadores se inició condos seminarios intensivos de dos días deduración con el objetivo de introducir a losprofesionales de drogodependencias en lafilosofía del programa Skills for Change. Almismo tiempo pretendíamos discutir los obstáculosque, tanto por parte de los profesionalesde Atención Primaria como por parte delos especialistas, podían dificultar la implementacióny contrastar opiniones acerca deposibles modelos de intervención en los EAP.380Intervención en poblaciones de riesgo (2): los bebedores de riesgo

En total, 70 profesionales de los centrosespecializados de la Red de Atención a lasDrogodependencias asistieron a estos seminariosde formación de formadores, en elcurso de los cuales se concretó el guión yestructura del curso de formación para la APS,que consta de cinco sesiones de una hora deduración, con una dinámica interactiva.• Formación de la APS: Con todo este trabajoprevio e información se elaboró y desarrollóun curso que incluye conceptos básicosy estrategias para el abordaje y manejode los problemas relacionados con el alcohol.Se desarrolla en 5 sesiones, con el siguienteprograma:– Sesión 1: Alcohol y Atención Primaria deSalud. Presentación del programa "Beveumenys".– Sesión 2: Técnicas de identificación precozde los bebedores de riesgo.– Sesión 3: Técnicas de consejo breve yasesoramiento a los bebedores de riesgo.– Sesión 4: Diagnóstico y tratamiento delsíndrome de dependencia alcohólica.– Sesión 5: Definición de la línea de trabajoy coordinación con el Equipo de Drogodependencias.En este curso se enfatiza la necesidad detener en cuenta la opinión del paciente ydetectar el estadio del cambio en el que seencuentra como claves para una adecuada yefectiva intervención. La metodología de trabajoes dinámica e interactiva, como ya mencionamos,de modo que las sesiones contienensimultáneamente espacios teóricos,espacios de discusión y reflexión, y ejerciciosprácticos con casos clínicos y juegos de rol.Este material fue evaluado en cuatro experienciaspiloto realizadas en EAP y 10 nuevosseminarios cortos de formación de formadores,consiguiendo resultados muy positivos yuna acogida muy favorable.Programa de Detección Precoz e IntervenciónBreve• Materiales: El programa definitivo cuentacon una serie de materiales pensados y adaptadospara la detección precoz y la intervenciónbreve:– Tríptico con las pautas para la implementacióndel programa– Cuestionario AUDIT y plantilla de corrección– Cuestionario ISCA– Guía de monitorización de consumos– Cuatro Protocolos de intervención– Folleto "Veus el que beus?" ("¿Ves lo quebebes?"), dirigido a consumidores de riesgo– Folleto "Salut sense alcohol" ("Salud sinalcohol"), dirigido a pacientes dependientesdel alcohol• Procedimiento:Una vez recibido el cursobásico de abordaje de los problemas de alcoholy el programa de intervención "Beveumenys", y establecida la coordinación con elequipo de especialistas en drogodependencias,el Equipo de Atención Primaria (EAP)estará en condiciones de iniciar la implementacióndel programa.Se recomienda el cribaje sistemático detoda la población mayor de 16 años cada dosaños. La exploración del consumo de alcoholes especialmente importante entre los colectivoscon mayor vulnerabilidad (gestantes,población con antecedentes de alcoholismofamiliar, etc.) y aquellos que presentan consumosmás elevados (jóvenes, hombres adultosde edad media, etc.). Dicho cribaje puedeser realizado tanto por el médico como por laenfermera del EAP aprovechando la consultadel paciente.La intervención se estructura en variospasos:[1] Explorar los hábitos de consumo utilizandoindistinta o complementariamenteel cuestionario ISCA y/o el AUDIT[2] Si se detecta un paciente que presentaun consumo de riesgo o dependencia:• Consultar la "Guía de intervención enproblemas derivados del consumo dealcohol en la APS" (uno de los protocolosde intervención), que ayudará adecidir el tipo de intervención másadecuada• Asesorar al paciente siguiendo lasindicaciones de esta guía y de laColom, J.; Contel, M.; Segura, L.; Gual, A. 381

"Guía de monitorización de consumos".Es importante ayudarle a conocer cualesson los límites máximos de consumoaceptados por la OMS, compararloscon los suyos, discutir con él lamedida más adecuada (reducción delconsumo o abstinencia) y trabajar lamotivación del paciente.En este sentido, el consejo brevedebe incorporar los principios de lateoría del cambio y del abordaje motivacional:es fundamental, como yamencionamos, detectar en qué estadiodel cambio está el paciente y adaptarla intervención, utilizando estrategiasque le permitan ir avanzando en lamotivación hacia el cambio.• Ofrecer al paciente el folleto "Veus elque beus?"o "Salut sense alcohol"• Registrar la intervención realizada enla Historia Clínica (tanto si el resultadodel cribaje es negativo como si espositivo)[3] Negociar con el paciente un seguimientoperiódico de su consumo y de la evoluciónrealizada. Es útil implicar alpaciente en todo este proceso y negociarcon él tanto el tipo de intervención,como la cantidad y ritmo en la reduccióndel consumo y el seguimiento.CONCLUSIONESTal como hemos visto en la revisión inicial,la mayor parte de los daños y transtornosrelacionados con el alcohol suelen producirseen consumidores no dependientes, con unelevado coste no sólo socio-sanitario sinotambién psicológico y personal. Ello evidenciala necesidad de desarrollar programas dedetección e intervención precoces y de quelos profesionales sanitarios simultaneemoscada vez más nuestro trabajo terapéutico conintervenciones preventivas.La Atención Primaria de Salud constituye unentorno privilegiado para realizar este tipo deintervenciones de un modo oportunista, debidoa la elevada credibilidad y cobertura queposeen sobre la población general. Ello explicaque sea precisamente en este contextodonde se desarrollen diversos programas ydonde se acumule mayor evidencia científicade la eficacia de las intervenciones breves.El Programa "Beveu menys" es el resultadodel trabajo que esta Dirección General deDrogodependencias y Sida, en colaboracióncon la OMS, ha desarrollado durante los últimoscinco años en esta dirección.BIBLIOGRAFÍA(1) World Health Organization. International StatisticalClassification of Diseases and RelatedHealth Problems. Tenth Revision. Geneva:WHO; 1992. Vol 1. p. 320-4.(2) World Health Organization. International guidefor monitoring alcohol consumption and relatedharm. Geneva: WHO; 2000. p. 51-55. Disponibleen: URL: http://www.who.int/substance_abuse/PDFfiles/guidemontr_alcohlconsum.pdf(3) Rodríguez-Martos A, Gual A, Llopis J. La unidadde bebida estándar como registro simplificadodel consumo de bebidas alcohólicas y su determinaciónen España. Med Clín 1999; 112: 446-50.(4) Anderson P. Alcohol and primary health care.Copenhague: WHO Regional Publications (64);1996. p. 10-4.(5) World Health Organization. International guidefor monitoring alcohol consumption and relatedharm. Geneva: WHO; 2000. p.1-12/p.81-3. Disponibleen: URL: http://www.who.int/substance_abuse/PDFfiles/guidemontr_alcohlconsum.pdf.(6) Prada C, Del Río MC, Yañez JL, Alvarez FJ. Mortalidadrelacionada con el consumo de alcohol.Gac Sanit 1996; 10(55).(7) Dawson DA, Archer LD. Relative frequency ofheavy drinking and the risk of alcohol dependence.Addiction 1993; 88: 1509-18.382Intervención en poblaciones de riesgo (2): los bebedores de riesgo

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Instrumentos de evaluación en alcoholismoSÁIZ, P.A.; G-PORTILLA, Mª P.; PAREDES, M.ª B.; BASCARÁN, Mª. T.; BOBES, J.Area de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Oviedo.Enviar correspondencia: Julio Bobes. Area de Psiquiatría. Facultad de Medicina. Julián Claveria 6, 3º. 33006 Oviedo.RESUMENEn el momento actual no existen pruebas específicaspara el diagnóstico del alcoholismo, de modo queuna correcta anamnesis y la exploración clínica adecuadaconstituyen el pilar básico del mismo. No obstante,los cuestionarios, escalas, etc. son herramientasde gran ayuda en la detección de consumo deriesgo, consumo perjudicial o alcoholismo. Por su validez,brevedad y sencillez el CAGE, CBA y AUDITpodrían considerarse como los cuestionarios dedetección más útiles en Atención Primaria. Existen,de igual modo, una serie de cuestionarios que abordanotros aspectos relevantes de esta patología, talescomo gravedad de la dependencia, valoración del síndromede abstinencia o valoración del deseo por labebida y pérdida de control que pueden resultar degran ayuda, al clínico, a la hora de establecer estrategiasterapéuticas.La elevada prevalencia de comorbilidad psiquiátrica(sobre todo trastornos afectivos y de la personalidad)detectada en estos pacientes hace necesario unabordaje integral de los mismos, siendo recomendableuna evaluación detallada para descartar éstas uotras patologías psiquiátricas. Recordar, por último,que el consumo excesivo de alcohol se acompaña degran discapacidad, siendo conveniente la valoraciónde su impacto.En líneas generales, se recomienda la utilización deinstrumentos que cuenten con propiedades psicométricasreconocidas y que hayan sido adaptados y validadosen castellano.SUMMARYNo specific tests currently exist for the diagnosis ofalcoholism. Thus, diagnosis has to be based on ananamnesis and complete clinical examination. However,questionnaires and scales are a great help in thedetection of risk consumption, harmful consumption,or alcoholism. Due to their validity, brevity, and easeof use, the CAGE, CBA, and AUDIT can be consideredas the most commonly-used questionnaires for thedetection of alcoholism in Primary Care. Several questionnaireswhich embrace other relevant aspects ofthis pathology also exist. Assessment of the severityof addiction, the withdrawal syndrome, or the cravingfor alcohol and loss of control can be of great help tothe clinician at the time of establishing therapeuticapproaches.The high prevalence of psychiatric comorbidity(affective and personality disorders above all) detectedin these patients makes a comprehensive approachnecessary, and a careful evaluation is necessaryto rule out these or other psychiatric disorders.Finally, excessive alcohol consumption brings considerabledisability, and the evaluation of the impact ofsuch is highly necessary.The employment of instruments with well knownpsychometric properties, and which have been validatedand adapted for use in Spain, is recommended.Key words: alcohol consumption, evaluation, comorbidity.Palabras clave: consumo de alcohol, evaluación,comorbilidad.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 387

INTRODUCCIONExiste una amplia gama de entrevistas ycuestionarios que han demostrado suutilidad en la detección y diagnóstico delos trastornos relacionados con el uso dealcohol. No obstante, cabe reseñar que ni elmás específico de los cuestionarios puedesustituir a la anamnesis y la exploración clínicaa la hora de realizar el diagnóstico de alcoholismo,pero pueden complementarlas obien ser usados con finalidades diversas,dependiendo de si los objetivos son epidemiológicos,de clasificación (comparar enfermos)o clínicos (comparar tratamientos) (1).El sistema SCAN incorpora la ventaja deser un sistema de diagnóstico estandarizadoy computarizado, lo que se traduce en unaumento de la fiabilidad diagnóstica.El PSE-10 consiste en una entrevista clínicaestructurada, de carácter internacional y deconocidas características psicométricas. Respectoa este último aspecto, Bowling (4),basándose en una exhaustiva revisión quecomprende desde el año 1967 al 1991, señalaque su fiabilidad y validez son excelentesexcepto en la sección correspondiente aansiedad.La evaluación del consumo de bebidasalcohólicas se realiza en la sección 11 delSCAN.1. ENTREVISTAS DIAGNÓSTICAS GENE-RALES Y/O DE SCREENINGSe trata de entrevistas estructuradas osemiestructuradas de exploración psiquiátricaque también incluyen ítems específicos deevaluación de adicciones, incluido el alcoholismo.Dentro de los instrumentos existentesque se han considerado idóneos, nos hemosdecantado o por los más usuales en la prácticaclínica, o por los que han alcanzado mayorcaracter universal. Así para la evaluación deleje I (CIE 10) hemos considerado de másinterés clínico las siguientes entrevistas deayuda diagnóstica. Estos instrumentos hande ser utilizados por personal especializado yentrenado previamente.1. A. Schedules for Clinical Assessment inNeuropsychiatry (SCAN)El sistema SCAN (2) tiene como objetivomedir y clasificar la psicopatología y la conductaasociada a los principales trastornospsiquiátricos. Para ello, se sirve, entre otros,del Present State Examination, décima revisión(PSE-10) (3), intrumento que permite realizardiagnósticos mediante un programa deordenador (CATEGO-5), de acuerdo con elDSM-IV y la CIE-10.1.B. Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I Disorders (SCID-I)La SCID-I (5) es una entrevista semiestructuradaque permite hacer diagnósticos del ejeI de acuerdo con los criterios diagnósticos delDSM-IV.La versión del médico de la SCID-I constade 6 módulos (A a F) que hacen referencia adistintos trastornos. El módulo E se ocupaespecíficamente de los trastornos relacionadoscon el consumo de alcohol (ítems E1 aE16) y otras sustancias (ítems E17 a E32).1.C. Composite International DiagnosticInterview (CIDI)El CIDI es una entrevista comprehensiva,altamente estructurada, diseñada comoherramienta de ayuda diagnóstica de las principalescategorías incluidas en las clasificacionesCIE-10 y DSM-III-R.La versión más reciente del CIDI, la CoreVersion 1.1 (6), que está disponible en nuestroidioma, incluye 15 secciones entre las quese encuentra trastornos relacionados con elconsumo de alcohol (7).Por otra parte existe una versión reducida,el CIDI substance abuse module (CIDI-SAM)(8), diseñada para realizar diagnóstico de388Instrumentos de evaluación en alcoholismo

abuso o dependencia, según criterios DSM-III-R o CIE-10, de las siguientes sustancias:alcohol, tabaco, cannabinoides, cocaina, estimulantes,barbitúricos, sedantes, hipnóticos,alucinógenos, fenciclidina, inhalantes y opiodes(7). Por otra parte, evalúa los síntomastípicos de abstinencia de cada sustancia y lasconsecuencias físicas, sociales y psicólogicasde su uso, amén de preguntar por la cantidady frecuencia de uso de cada droga, con el finde determinar la severidad del síndrome dedependencia (7).Esta versión puede ser utilizada de modoaislado como complemento del CIDI y, su fiabilidades excelente (9). No obstante, hay queseñalar que no existe versión en nuestro idiomade este módulo.1.D. Mini International NeuropsychiatricInterview (MINI)La MINI (10) es un instrumento diseñadocomo herramienta de ayuda para realizardiagnósticos de acuerdo a los sistemas DSMo CIE tanto en la práctica clínica cotidianacomo en el campo de la investigación.En realidad, más que un instrumento debede considerarse una familia de instrumentosdiseñados para satisfacer las necesidades delos distintos usuarios y ámbitos de aplicación(atención primaria, atención psiquiátrica especializada,investigación) (11).La versión actual, MINI 4.6, explora deforma estandarizada los criterios necesariospara realizar diagnósticos de acuerdo al DSM-IV o a la CIE-10. Se trata de una entrevistadiagnóstica altamente estructurada, relativamentebreve y de fácil utilización, que estádisponible en distintos idiomas, entre ellos elcastellano (12).La entrevista está dividida en 14 seccionesdiagnósticas, entre las que se encuentra unasección correspondiente al consumo excesivode alcohol (sección L). Al inicio de cadasección existe un pequeño apartado deescreening que permite, en caso de no cumplirlos criterios, pasar a la sección diagnósticasiguiente.2. ESCALAS DE GRAVEDAD CLÍNICA DELA ADICCIÓN (DIAGNÓSTICAS)La evaluación de la gravedad de la dependenciase puede realizar desde un punto devista clínico, a partir de la presencia o no delos síntomas descritos y de las repercusionesque estos síntomas tienen en la vida de lapersona. No obstante, existen una serie deinstrumentos diseñados para tal fin quepuede resultar de gran utilidad.2. A. Addiction Severity Index (ASI)El ASI es una entrevista semiestructuradacreada en el año 1980 por un equipo de laUniversidad de Pensilvania (13) y fue diseñadoexpresamente para ser utilizado enpacientes drogodependientes (incluídos losalcohólicos). El instrumento fue desarrolladoespecialmente para conseguir informaciónrelevante para la evaluación clínica inicial delpaciente drogodependiente y planificar deese modo su tratamiento y / o tomar decisionesde derivación, así como con fines deinvestigación (14).La evaluación de la gravedad del problemadel paciente se realiza en base a las siguientesáreas: estado médico general, situaciónlaboral y financiera, consumo de alcohol, consumode drogas, problemas legales, familia yrelaciones sociales y estado psicológico.En cada una de las áreas se hacen preguntasobjetivas que miden el número, la extensióny la duración de los síntomas problema alo largo de la vida del paciente y en los últimos30 días. Además el paciente aportainformación subjetiva sobre los últimos 30días, relativa a la severidad e importancia delos problemas de cada área en un escala de 5puntos (0-4).Se obtienen dos medidas de los datosrecogidos en cada área: la puntuación deseveridad (una valoración de la gravedad delproblema dada por el entrevistador, con unrango de 0 -no problema- a 9 -problema extremo-puntos) y la puntuación compuesta (seobtiene matemáticamente y consiste en inte-Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 389

elaciones de grupos de ítems dentro decada área, esta puntuación ofrece una evaluaciónempírica del cambio del paciente y de laeficacia del tratamiento -15-).En el contexto del ASI se define severidadcomo la necesidad de tratamiento en el casode que éste no exista o como la implementaciónde tratamiento adicional.Se trata de un instrumento muy potente,válido y fiable (16), si bien el tiempo de administración(45 a 60 minutos) limita su uso.Este instrumento ha sido traducido para suuso en nuestro país (17).2.B. European Addiction Severity Index(EuropASI)El EuropASI (18), es la versión europea dela quinta versión americana del ASI (19), sudesarrollo fue auspiciado por la DirecciónGeneral 12 (COST-A6) de la Comunidad EconómicaEuropea que desde el año 1993 havenido estimulando y promoviendo el desarrollode un instrumento de evaluación multidimensionalestandarizado que pueda seraplicado en los diferentes países europeos,permitiendo así la comparación de datosentre los mismos (20). Cabe señalar que enla actualidad existen versiones del EuropASIen casi todos los países europeos, incluidoEspaña (21).Al igual que el ASI se trata de una entrevistasemiestructurada y estandarizada que proporcionainformación sobre aspectos de lavida del paciente que han podido contribuir asu síndrome de abuso de sustancias. Por otraparte, su estructura y tiempo de aplicación essimilar al del ASI (20).Desde un punto de vista clínico, la informaciónobtenida a través del EuropASI es de utilidadpara: describir las necesidades de lospacientes al inicio del tratamiento, asignar alos pacientes a las estrategias terapeúticasadecuadas y evaluar los resultados de lasintervenciones (18).Para poder evaluar los resultados de lasintervenciones, parece lógica la necesidad dereadministrar el instrumento a los pacientesuna vez que se haya intervenido sobre ellos.Con tal fin, el EuropASI establece una seriede instrucciones específicas para las entrevistasde seguimiento (20).3. DIAGNÓSTICO DE COMORBILIDAD (PA-TOLOGÍA DUAL)Los estudios de comorbilidad psiquiátricaen pacientes diagnosticados de trastorno porconsumo de sustancias ponen de manifiestoque casi las tres cuartas partes de esospacientes cumplen criterios de al menos untrastorno psiquiátrico distinto del uso-abusode sustancias, siendo los más prevalentes lostrastornos afectivos y de la personalidad. Portanto, un abordaje comprehensivo de estospacientes debe de incluir siempre una evaluacióndetallada de los mismos tratando dedescartar la presencia concomitante de éstasu otras patologías psiquiátricas (para revisión22-23).3.A. Instrumentos de intensidad o gravedadpsicopatológica (Eje I)En líneas generales, recomendamos que elclínico utilice aquellas escalas de evaluaciónpsiquiátrica que cuenten con propiedadespsicométricas reconocidas y que hayan sidoadaptadas y validadas en nuestro país.Amén de las entrevistas diagnósticas generalescomentadas al comienzo de este apartadoexisten una serie de escalas específicasque podrían ser de gran utilidad a la hora dedescartar patología del eje I. Así, en el casode los trastornos afectivos cabe señalar laHamilton Depression Scale (HAM-D) (24), laMontgomery-Asberg Depression RatingScale (MADRS) (25), el Beck DepressionInventory (BDI) (26), la Zung Self-RatingDepresión Scale (Zung-SDS) (27) o la Bech-Rafaelsen Melancholia Scale (MES) (28). Lostrastornos de ansiedad podrían ser evaluadosmediante la utilización de la Hamilton AnxietyScale (HAS) (29) o el State Trait Anxiety Inven-390Instrumentos de evaluación en alcoholismo

tory de Spielberger (STAI) (30). En el caso delos trastornos esquizofrénicos las escalasmás utilizadas usualmente son la Positive andNegative Syndrom Scale (PANSS) (31), lasScales for the Assessment of Positive andNegative Symptoms (SAPS, SANS) (32-33) yla Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS) (34).De igual modo, se puede descartar la presenciade trastornos mentales orgánicos mediantela utilización de baterias neuropsicológicasque van desde las más sencillas como el MiniExamen Cognoscitivo (MEC) (35) hasta lasmás complejas como las baterías de Luria-Nebraska (36), Halstead-Reitan (37) y el testde Barcelona (38). De igual modo, el WechlerAdult Intelligence Scale (WAIS) ha sido frecuentementeempleado para evaluar el deteriorocognitivo en función del decalaje existenteentre la puntuación verbal y lamanipulativa. Otros tests como es el caso delWisconsin Card Sorting Test (WCST) podríaser utilizado en la evaluación de las funcionesfrontales o ejecutivas.3.B. Instrumentos de evaluación de personalidad(Eje II)En el caso de los trastornos de la personalidadexisten numerosos instrumentos quepueden resultar adecuados a la hora de identificaro descartar presencia de un trastornoespecifico, no obstante vamos a hacer especialhincapié en dos de ellos que nos parecenespecialmente útiles.3.B.1. International Personality DisorderExamination (IPDE)La IPDE (39) es una entrevista semiestructuradacuyo propósito es identificar rasgos yconductas relevantes para la evaluación delos criterios diagnósticos de los distintos trastornosde la personalidad según criteriosDSM-IV y/o CIE-10. Este instrumento cuentacon una versión española (40), oficialmentepresentada en nuestro país en enero de 1997.Se trata de un instrumento heteroevaluadoque ha de ser utilizado por un entrevistadorexperto y previamente entrenado en sumanejo. Si bien las versiones para DSM-IV yCIE-10 no son exactamente idénticas, laestructura es común en ambas, de modo quelos diferentes criterios descriptivos del trastornoson evaluados mediante una serie decuestiones que hacen referencia a seis áreasde la vida del paciente: trabajo, Yo, relacionesinterpersonales, afectos, prueba de realidad ycontrol de impulsos.El IPDE cuenta con un breve Cuestionariode Evaluación IPDE autoaplicado, de escreening,en el que mediante preguntas de respuestadicotómica (verdadero - falso) elpaciente describe su conducta habitualdurante los últimos 5 años. Este breve cuestionariode escreening proporciona al entrevistadoruna rápida información acerca dequé trastorno(s) de la personalidad es probableque esté(n) presente(s) y, a continuaciónla administración del módulo completo delIPDE permitiría confirmar o descartar el diagnósticode escreening.Si el tiempo de administración sobrepasa lahora u hora y media es conveniente fraccionarla entrevista en dos o más sesiones.3.B.2. Structured Clinical Interview forDSM-IV Axis II Disorders (SCID-II)La SCID-II (41) es una entrevista semiestructuradade ayuda diagnóstica para la evaluaciónde los 10 trastornos de personalidadcontemplados en el eje II del DSM-IV, asícomo de los dos trastornos incluídos en elapéndice B de dicho manual.Se trata de un instrumento heteroevaluadoque ha de ser administrado por un entrevistadorexperto y entrenado en su manejo, siendoel juicio del médico el que, en base a lainformación obtenida, determina si el criteriose cumple o no.En cada criterio se empieza con una preguntaamplia dirigida a saber si está presenteo no, y después se le pide confirmación conejemplos, o con razones que justifiquen esoscomportamientos.Cada uno de los criterios puede estarausente o ser falso (1), estar por debajo delSáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 391

umbral (2) o ser positivo o por encima delumbral (3). Si al menos tres de los criteriospuntúan 3, se considera que el trastorno de lapersonalidad está presente.En la actualidad se dispone de una versiónespañola validada por Gómez Beneyto, quese encuentra en trámites de publicaciónincluyendo las propiedades psicométricas.4. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEIMPACTOA pesar de que el consumo de alcohol,incluso en gran escala, no genera, en líneasgenerales, un gran estigma social, sí se acompañade una gran discapacidad, por lo queconsideramos conveniente su evaluación.4.A. Discapacidad4.A.1.WHO Psychiatric Disability AssessmentSchedule – II (WHO-DAS-II)La WHO-DAS-II es un instrumento autoadministradoy sencillo desarrollado por la OrganizaciónMundial de la Salud –OMS- (42) parala valoración clínica de las limitaciones quepresentan los enfermos psiquiátricos graves.Consta de 36 ítems y proporciona un perfil delfuncionamiento del paciente a través de 6dominios (comprensión y comunicación conel mundo que le rodea, capacidad para manejarseen el entorno, cuidado personal, relacióncon otras personas, actividades de la vida diariay participación en la sociedad), así como,una puntuación general de discapacidad.4.B. Percepción subjetiva de salud4.B.1. The MOS Short-Form Healthy-Survey(SF-36)Se trata de un instrumento autoadministradodesarrollado por Ware y Sherbourne (43) con elfin de evaluar el nivel de calidad de vida relacionadacon la salud y, se basa, conceptualmente,en un modelo bidimensional de salud: física ymental. Consta de 36 ítems que se agrupan en8 escalas (funcionamiento físico, rol físico,dolor, salud general, vitalidad, funcionamientosocial, rol emocional y salud mental). Las 8escalas se agrupan a su vez en dos medidassumarias: salud física y salud mental.4.B.2.World Health Organization Qualityof Life Instrument (WHOQOL-100)Es un instrumento autoadministrado diseñadopor la OMS (44) para la evaluación de lacalidad de vida. Este instrumento determinala percepción de los individuos de su situaciónen la vida dentro del contexto cultural ydel sistema de valores en el que viven, y enrelación a sus objetivos, expectativas e intereses.Esta medida se realiza basándose enla percepción del sujeto y en su valoraciónsobre diversos aspectos de su vida.El WHOQOL-100 está estructurado deforma jerárquica y cuenta con una evaluaciónglobal de la calidad de vida en 6 dominios(físico, psicológico, nivel de independencia,relaciones sociales, entorno y espiritualidad).La OMS ha desarrollado una versión abreviada,el WHOQOL-BREF formado por 26 ítems.Esta versión sólo proporciona informaciónsobre 4 de las 6 dimensiones del WHOQOL-100 (física, psicológica, relaciones sociales yentorno).5. CUESTIONARIOS ESPECÍFICOS DE CON-SUMO DE ALCOHOLEn el momento actual existen numerososinstrumentos específicos de consumo dealcohol (para revisión Rubio et al. 45) y aunque,como ya se ha comentado, en ningúnmomento pueden sustituir a la anamnesis yexploración clínica a la hora de realizar el diagnósticode alcoholismo, tienen una serie deutilidades (tabla 1) y aportan una serie deventajas que han de ser tenidas en consideración(tabla 2).392Instrumentos de evaluación en alcoholismo

Uno de los problemas que hay que solventarcuando se utilizan estos cuestionarios esel de la fiabilidad de las respuestas. Existenuna serie de métodos para mejorar la sinceridad(ambiente de confianza, insertar las preguntasen un marco más amplio, asegurar lacomprensión de las instrucciones, conocer elcuestionario utilizado...) (1). Amén de lo señaladopueden utilizarse una serie estrategiasque pueden ser útiles a la hora de mejorar lavalidez y fiabilidad de la información recogida(Tabla 3).5.A. Instrumentos de detección (Cribado)Este tipo de instrumentos tienen comoobjetivo el realizar un cribado previo al diagnóstico,o lo que es lo mismo, una detecciónprecoz de casos. Se trata de instrumentossencillos de aplicar y que tienen valor desdeTabla 1. Objetivos y utilidad de los cuestionarios específicos• Detectar bebedores de riesgo• Detectar las consecuencias del alcohol• Detectar y diagnosticar el alcoholismo• Detectar la predisposición al alcoholismo• Valorar la gravedad del alcoholismoTomado de Aubá et al (1)Tabla 2. Ventajas de los cuestionarios específicos• Son administrados masiva y colectivamente• Son rápidos, tienen bajo costo y son fáciles de corregir y administrar• No son invasivos para el sujeto• Pueden ser aplicados por personal auxiliar entrenado• Detectan aspectos diversos de la enfermedad: manifestaciones tempranas, conductualesy psicológicas• Son comparables y poseen replicabilidad (fiabilidad)• Tienen mayor especificidad y como mínimo similar sensibilidad que otros instrumentos dediagnósticoTomado de Aubá et al (1)Tabla 3. Estrategias para mejorar la validez y fiabilidad de la información• Comparar con el historial legal o médico• Comparar con alcoholurias, alcoholemias y otros marcadores biológicos• Comparar el consumo autoinformado con el recogido por el médico• Información de colaterales• Incluir índices de sinceridad• Incluir valoraciones neuropsicológicas del estado mnésico y cognitivo• Incluir evaluación de aspectos subjetivos y emocionales. Aporta información muy sensible,aunque menos precisa, que las preguntas aparentemente más objetivas y claras, que sonprecisamente las que más tienden a negarseTomado de Aubá et al (1)Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 393

el punto de vista clínico y epidemiológico. Enla tabla 4 se resumen las características delos más utilizados.5. A.1. Alcohol Use Disorders IdentificationTest (AUDIT)Desarrollado de forma multicéntrica por laOMS (46) con el fin de detectar de forma fácily temprana el consumo de riesgo y perjudicialde alcohol en atención primaria. Este instrumentoha sido validado en nuestro país (47-49).Se trata de un cuestionario autoadministradoque consta de 10 ítems que abarcan elconsumo de alcohol, la conducta asociada ylos problemas derivados. Cada ítem cuentacon criterios operativos especificados paraasignar las puntuaciones correspondientes.Proporciona una puntuación total que seobtiene sumando las puntuaciones en los 10ítems. En cada ítem, el valor de las respuestasoscila entre 0 y 4 (en los ítems 9 y 10 los valoresposibles son tan sólo 0, 2 y 4). El valor dela puntuación total oscila pues entre 0 y 40.Puntuaciones entre 8-20 puntos (6-20 en elcaso de mujeres) serían indicativas de consumoperjudicial. Puntuaciones superiores a 20,en ambos sexos, orientarían hacia la existenciade una dependencia. El consumo de riesgo seobtiene a partir de las preguntas 2 y 3.Tabla 4. Instrumentos de detección más útiles para la detección de trastornospor uso de alcoholTest Nº Tiempo Diagnóstico de Característicasítems (min) dependenciaADI 24 5 Adolescentes entre 12 – 17 añosSensibilidad 86-99%, especificidad 85-95%AUDIT 10 1-2 ≥ 2 Consumo en el año anterior.Detecta consumo de riesgo, uso perjudicial y dependenciaSensibilidad 80%, especificidad 90%CAGE 4 1 ≥ 2 Diseñado para detección de alcoholismoNo incluye cantidad, frecuencia, ni tiempoSensibilidad 65-95%, especificidad 40-95%CBA 22 2-4 ≥ 5 Consumo en los 2 últimos añosDiseñado para detección de alcoholismoCuestionario 5 1 ≥ 3 Diseñado para detección de bebedores de riesgoabreviado deCombina 2 ítems del AUDIT y 3 del CAGE5 preguntasMALT 34 20-30 ≥ 11 MALT-O + MALT-SProblemas de alcoholismo en pacientes con alto grado denegaciónSensibilidad 100%, especificidad 82%MAST 25 5-10 ≥ 5 No se refiere a ningún tiempo concretoSensibilidad 86-99%, especificidad 85-95%SMAST 13 4-7 ≥ 3 Versión abreviada del MAST. Elimina síntomas físicosMAST-G 24 5-10 ≥ 5 Versión geriátricaTWEAK 5 1-2 ≥ 2 Gestantes y mujeres en edad fértil (15-44 años)Sensibilidad 70%, especificidad 75%Tomado de Sevillano y Rubio (63)394Instrumentos de evaluación en alcoholismo

Este test ofrece la ventaja de que identificaal bebedor de riesgo que no tiene criterios dedependencia e incluye indicadores de consumoproblemático, de dependencia, del patrónde consumo y de la problemática actual yanterior (50).A partir de las tres preguntas relacionadascon el consumo de alcohol del AUDIT, se hadesarrollado el AUDIT-C (51). Los resultadospreliminares con este instrumento sugierenque consituye una adecuada herramienta decribado para ser utilizada en atención primariaen la detección de grandes bebedores y/opacientes con abuso y/o dependencia dealcohol.5.A.2. Interrogatorio Sistematizado deConsumos Alcohólicos (ISCA)Se trata de un nuevo instrumento desarrolladorecientemente en nuestro país (52) cuyoobjetivo es la detección precoz de bebedoresde riesgo en el ámbito de la Atención Primariade Salud. El ISCA consta de 3 preguntasdel tipo cantidad-frecuencia para evaluar losconsumos alcohólicos teniendo en cuentatanto los patrones regulares como irregularesde consumo semanal que se dan en la poblacióngeneral. La primera pregunta explora elconsumo de alcohol, la segunda la frecuenciade los consumos, y la tercera las variacionesde consumo entre días laborales y festivos. Elpunto de corte propuesto para varones es de28 y de 17 para las mujeres (52).5.A.3. CAGECAGE es el acrónimo en inglés de cuttingdown,annoyance, guilty y eye-opener. Fuedesarrollado por Ewing en 1984 (53) y ennuestro país ha sido validado en 1986 porRodríguez-Martos et al (54).Se trata de un cuestionario heteroadministradoque consta tan sólo de 4 ítems; 3 deellos exploran aspectos subjetivos de la personaen relación con el consumo del alcohol,y el último explora aspectos relacionados conla abstinencia alcohólica. Por su brevedad esfácilmente camuflable en cuestionarios másamplios, lo cual suele ser recomendable paramejorar su validez y fiabilidad, dado lo directasque son las preguntas.Los 4 ítems son de respuesta dicotómica(Si / No). Proporciona una puntuación total quese obtiene sumando las puntuaciones en los4 ítems. En cada ítem la respuesta afirmativavale 1 punto y la negativa 0 puntos. Se considerapositivo a partir de 2 respuestas afirmativas(1 punto sugiere problemas y hace recomendablemantener una actitud vigilante).5.A.4. Cuestionario Breve para Alcohólicos(CBA)Este cuestionario fue creado en 1976 porFeuerlein et al y validado en nuestro país porRodríguez-Martos et al en 1986 (54).Se trata de un instrumento autoadministradoque consta de 22 ítems que hacen referenciaa los últimos 2 años. Cada respuestaafirmativa vale 1 punto, excepto los ítems 3,7, 14 y 18 que valen 4 puntos. El punto decorte para considerar alcohólico a un pacienteestá en 5 ó más puntos.5.A.5. Cuestionario Abreviado de CincoPreguntasEste cuestionario desarrollado en 1998(55), es una combinación de las preguntas 1y 2 del AUDIT y las 2, 3 y 4 del CAGE. Se hadiseñado con el fin de detectar bebedores deriesgo y el punto de corte establecido es de 3ó más puntos.5.A.6. Münchner Alkoholismus Test (MALT)Este cuestionario fue diseñado en 1977 porFeuerlein et al (56) para el diagnóstico de ladependencia alcohólica y ha sido validado ennuestro país por Rodríguez-Martos et al (57)en 1984.Este instrumento consta de dos partes queson inseparables y deben valorarse conjuntamente:–MALT-O (MALT objetivo): constituido por 7ítems indicadores orgánicos de la depen-Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 395

dencia alcohólica (enfermedad hepática,polineuropatía, delirium tremens, consumosuperior a 150 ml de alcohol puro aldía en el varón y de 120 ml en las mujeres,búsqueda anterior de ayuda por partede los familiares). Esta parte ha de sercumplimentada por el médico y cada respuestaafirmativa equivale a 4 puntos.–MALT-S (MALT subjetivo): está formadopor 27 ítems que informan sobre la percepciónsubjetiva del paciente sobre susproblemas con el alcohol (dependenciapsicológica). Esta parte es autoadministraday en ella cada respuesta afirmativaequivale a 1 punto.Proporciona una puntuación total que seobtiene sumando las puntuaciones en los 34ítems. La confirmación de alcoholismo selleva a cabo con 11 o más puntos. De 6 a 10puntos estaríamos ante un sujeto de riesgo osospechoso.Por su elevada sensibilidad y especificidadpuede utilizarse como cuestionario diagnósticode alcoholismo en atención primaria, aunqueno está justificada su utilización rutinariae indiscriminada, salvo en los sujetos conconsumo de riesgo perjudicial, que han obtenidouna puntuación positiva en los cuestionariosmás breves.5.A.7. Michigan Alcoholism ScreeningTest (MAST)Desarrollado por Selzer et al (58) en 1971 y,posteriormente, validado en nuestro país(59). Es un cuestionario autoadministrado de25 preguntas útiles para identificar el reconocimientosubjetivo de una serie de problemasderivados del abuso de alcohol. Las respuestaspositivas se puntúan con 1 punto, exceptolas referidas a haber sufrido delirium tremens(5 puntos) y a arrestos y detencionesrelacionados con el consumo de alcohol (2puntos cada arresto).Se ha utilizado como instrumento clínico dedetección (suele utilizarse un punto de cortede igual o mayor de 5) y como instrumentopara medir la dependencia alcohólica (utilizandola puntuación total en la escala comomedida continua de la gravedad del problemadel alcoholismo).De este cuestionario se han originadodiversas versiones reducidas. Entre las másconocidas se encuentran el Brief MAST(MAST abreviado) que consta de 10 ítems yel Short MAST (SMAST) que consta de 13ítems. También, existe la denominada versiónMalmöe (Mm-MAST) que consta de 9 ítems.Igualmente, existen versiones para la detecciónde padres y madres alcohólicos mediantesu aplicación en los hijos de éstos. Se tratade cuestionarios breves (13 ítems) que permitenevaluar el consumo de alcohol delpadre (F-MAST) y de la madre (M-MAST) delsujeto al que son aplicados.5.B. Instrumentos de detección en poblacionesespecialesEn este apartado se incluirán instrumentoscuya aplicación se recomienda en determinadoscolectivos como son los adolescentes,embarazadas y población geriátrica. Cabeseñalar que los instrumentos que se mencionana continuación aún no han sido validadosen nuestro país.5.B.1. Adolescent Drinking Index (ADI)Desarrollado por Harrel y Wirtz (60) en1989. Es un cuestionario diseñado para adolescentesentre 12 y 17 años. Consta de 24preguntas que corresponden a 4 áreas diferentes:pérdida de control, indicadores sociales,indicadores psicológicos e indicadoresfísicos. Las puntuaciones pueden oscilarentre 0 y 62 puntos. Puntuaciones iguales osuperiores a 16 obligan a una evaluación másexhaustiva.5.B.2. Adolescent Alcohol InvolvementScale (AAIS)Creada por Mayer y Filstead (61) en 1979.Es un cuestionario autoadministrado que constade 14 preguntas que evalúan aspectos relacionadoscon el consumo de alcohol y sus396Instrumentos de evaluación en alcoholismo

consecuencias en tres áreas: funcionamientopsicológico, relaciones sociales y vida familiar.Puntuaciones superiores a los 42 puntos obligaríana realizar evaluaciones más minuciosas.5.B.3.TWEAKAcrónimo en inglés de tolerance, worried,eye-opener, amnesia y cut down. Es un cuestionariodesarrollado por Russell et al (62). Setrata de un cuestionario específico paradetectar casos en mujeres embarazadas. Secompone sólo de 5 ítems, de modo que cadarespuesta positiva a los dos primeros equivalea 2 puntos, mientras que cada respuestapositiva a las 3 últimas cuestiones equivale a1 punto. Se considera que un total de 2 omás puntos en una mujer embarazada indicaconsumo de alto riesgo y a partir de 4 puntosse consideraría alcoholismo.5.B.4.T-ACEEs otro cuestionario desarrollado paradetectar casos de alto riesgo en mujeresembarazadas (63). Consta de 4 ítems y aligual que el anterior es una versión derivadadel CAGE.5.B.5. Michigan Alcoholism ScreeningTest – Versión Geriátrica (MAST-G)Versión del MAST para ser usada en mayoresde 65 años (64). Consta de 24 ítems y aligual que en el MAST se recomienda unpunto de corte de ≥ 5 puntos.5.C. Otros instrumentos de evaluaciónEn este apartado se incluirán instrumentosútiles en la evaluación de aspectos relacionadoscon el alcoholismo que están validadosen nuestro país. Se remite al lector interesadoen conocer otros instrumentos existentesa las completísimas revisiones sobre estetema realizadas por Sevillano et al (65) yRubio el al (45).5.C.1. Evaluación de problemas asociadosal uso de alcohol5.C.1.1. Alcohol Problems Questionnaire(APQ)El APQ fue desarrollado en 1994 porWilliams y Drummond (66) y su objetivo esmedir los problemas relacionados con el alcohol,conceptualmente distintos de la dependenciaalcohólica propiamente dicha. Estecuestionario ha sido validado en nuestro paíspor Monràs et al (67).Consta de 44 ítems referidos a dificultadesexperimentadas en los últimos 6 meses.Dichas preguntas se agrupan en 4 apartados:el primero es de respuesta general y losotros tres sólo han de cumplimentarlospacientes casados, con hijos o con trabajo,respectivamente. El apartado general constade 23 ítems en 5 secciones que abarcan losproblemas con amigos, económicos, legales,físicos y afectivos.Las respuestas positivas se valoran con 1punto y las negativas con 0 puntos. Al existir,según la situación socio-laboral de cadapaciente, variaciones en los apartados que sehan de cumplimentar, los autores no elaboraroninicialmente un punto de corte, aunqueen muestras españolas de alcohólicos tratadosla puntuación media es de 9 puntos (68).5.C.2. Gravedad de la dependencia5.C.2.1. Severity of Alcohol DependenceQuestionnaire (SADQ)La versión original desarrollada por Stockwellet al (68), contaba con 33 ítems y ha sidovalidada en nuestro país por Rubio et al (69)en 1996.Se trata de un cuestionario autoadministradocuyo objetivo es la obtención de unamedida cuantitativa de la intensidad del síndromede dependencia. Cuenta con cincosubescalas que se corresponden con cincodimensiones del síndrome de dependenciaalcohólica: síntomas físicos y psicológicosrelacionados con la abstinencia, conductaspara aliviar el síndrome de abstinencia, datosSáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 397

sobre consumo y rapidez en la reinstauraciónde los síntomas tras la recaída.Posteriormente se desarrolló una versiónde 20 ítems (70) que también cuenta con unavalidación española (67). De la validaciónespañola del cuestionario SADQ de 20 ítemsse obtiene un punto de corte de 20 paradetectar alcohólicos con dependencia grave.Dicho punto de corte es inferior al existenteen las muestras originales anglosajonas (1).También existe una versión de 24 ítems(SADQ-C) desarrollada por Stockwell et al(71) en 1994, diseñada para ser utilizada enasistencia primaria, que además incluye unasubescala de control sobre la bebida.La combinación del APQ y SADQ conformaun continuum biaxial que abarca todas las posiblessituaciones en el proceso de alcoholizaciónde una persona y que ofrece un sistemaclasificatorio del alcoholismo más completo (1).5.C.2.2. Escala de Intensidad de la DependenciaAlcohólica (EIDA)Desarrollada en nuestro país por Rubio et al(72) en 1998 a partir del SADQ-C. Se trata deun cuestionario autoadministrado que constade 30 preguntas repartidas en 6 subescalas:síntomas físicos, síntomas psicológicos, conductaspara aliviar el síndrome de abstinencia,consumo de alcohol, dificultades para elcontrol y reaparición de los síntomas con larecaída.Este cuestionario permite distinguir entredependencia leve (puntuación inferior a 21puntos), moderada (puntuación entre 21-36puntos) y grave (puntuación superior a 37puntos) (72).5.C.3. Valoración del síndrome de abstinencia5. C. 3. 1. Escala de Valoración de la Intensidaddel Síndrome de AbstinenciaDesarrollada por Soler et al en 1981 ymodificada posteriormente por Rodríguez-Martos (73) (en el ítem 9 se sustituyó la CPKpor la GGT). Se trata de una escala de 12ítems que el clínico debe de cumplimentartras la observación del paciente. Cada ítempuede puntuarse de 0 a 3 puntos.5.C.3.2. Clinical Institute WithdrawalAssessment (CIWA-AR)La versión utilizada en el momento actual(CIWA-AR) fue desarrollada por Sullivan et al(74) en 1989. Consta de 10 ítems y es administradapor el personal sanitario en la fase dedesintoxicación con el fin de evaluar la intensidadde la sintomatología de abstinencia.La puntuación máxima que se puede obteneren esta escala es de 67 puntos. Puntuacionesinferiores a 10 puntos son sugestivasde un síndrome de abstinencia leve (se podríaadministrar una medicación ligera o inclusoprescindir de ella), entre 10-20 puntos se considerasíndrome de abstinencia moderado (serecomienda establecer una pauta terapeúticade síndrome de abstinencia leve – moderado),puntuaciones superiores a 20 puntos sugierenun síndrome de abstinencia grave (se recomendaríadesintoxicación hospitalaria).5.C.4. Valoración del deseo por la bebiday pérdida de controlLas preguntas relacionadas con la pérdidade control suelen estar recogidas en diferentesinstrumentos destinados a evaluar ladependencia, tal como el SADQ-C (71) y laEIDA (72).5.C.4.1. The Obssessive Compulsive DrinkingScale (OCDS)Esta escala fue desarrollada por Anton et al(75) en 1995 y consta de 14 preguntas que seagrupan en torno a la preocupación por la bebida(componente obsesivo) y consumo (componentecompulsivo). Sin embargo, el análisisfactorial del instrumento no refleja esos dosfactores en la población española (76).5.C.4.2. Alcohol Craving Questionnaire(ACQ-Now)EL ACQ-Now es un instrumento autoadministradodesarrollado por Singleton et al (77)398Instrumentos de evaluación en alcoholismo

para determinar el deseo por la bebida entreconsumidores de alcohol. Dicho instrumentoconsta de 47 ítems, que se agrupan en cincoáreas (9 ítems cada área): urgencia y deseode alcohol, intención de beber, anticipaciónde expectativas positivas, anticipación de evitaciónde expectativas negativas o del síndromede abstinencia y falta de control. Existenotros dos ítems adicionales que forman partede una subescala para chequear la consistenciadel cuestionario.5.C.4.3. Desires for Alcohol Questionnaire(DAQ)Este cuestionario fue desarrollado por Clarket al (78). Se trata de un instrumento autoadministradoque consta de 36 ítems, que seagrupan en cuatro áreas: intención de beber(10 ítems), deseo de consumir alcohol (10ítems), anticipación de expectativas positivasderivadas del consumo de alcohol (8 ítems) yanticipación de evitación de expectativasnegativas derivadas del no consumo (8ítems). Un reciente estudio realizado porLove et al (79) en el que se comparan el ACQy el DAQ pone de manifiesto que el segundoinstrumento posee ciertas ventajas, comoson una mejor discriminación entre bebedoresexcesivos y moderados, y entre bebedorescompulsivos y no-compulsivos, amén detener una estructura que explica una mayorproporción de la varianza.5.C.5. Valoración de la Motivación5.C.5.1. Readiness to Change Questionnaire(RCQ)El RCQ fue elaborado por Rollnick et al (80),partiendo de la teoría de los estadios del cambiode Prochaska y DiClemente. Dicho cuestionariointenta medir y operativizar en quéfase se encuentran los enfermos para podermodular la intervención terapeútica adaptándolaal correspondiente nivel motivacional.Dicho cuestionario consta de 12 ítems y enél se describen tres estadios motivacionales(precontemplación, contemplación y acción),cada uno de los cuales está representado por4 ítems. Cada una de las cuestiones formuladastiene cinco opciones de respuesta quevan desde totalmente en desacuerdo hastatotalmente de acuerdo. En la versión españolase han señalado dificultades en la comprensiónpor parte de los pacientes, por otraparte, la forma de correción también puedeser problemática y, además, no parece constituirun buen instrumento de clasificación delos pacientes (81).CONCLUSIONESNo existen pruebas específicas para eldiagnóstico del alcoholismo, de modo queuna correcta anamnesis y la exploración clínicaadecuada constituyen el pilar básico delmismo. No obstante, los cuestionarios, escalas,etc. son herramientas de gran ayuda enla detección de consumo de riesgo, consumoperjudicial o alcoholismo.Por su validez, brevedad y sencillez elCAGE, CBA y AUDIT podrían considerarsecomo los cuestionarios de detección más útilesen Atención Primaria.Un abordaje comprehensivo del pacientealcohólico debe incluir siempre una evaluacióndetallada del mismo tratando de descartarotras patologías psiquiátricas.En líneas generales, se recomienda que elclínico utilice en la evaluación de sus pacientesaquellas escalas que cuenten con propiedadespsicométricas reconocidas y que hayansido adaptadas y validadas en castellano.BIBLIOGRAFIA(1) Aubá J, Gual A, Monràs M. Diagnóstico de losproblemas relacionados con el consumo dealcohol. En: Rodríguez Martos A, directora.Curso de Formación sobre Prevención y Tratamientodel Alcoholismo. Unidad didáctica2. Barcelona: Doyma SA; 1998.Sáiz, P.A.; G-Portilla, Mª P.; Paredes, M.ª B.; Bascarán, Mª. T.; Bobes, J. 399

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Organización de la estrategia terapéutica.Modelos de intervenciónGUAL, A.Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Barcelona. Presidente de SocidrogalcoholEnviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 Barcelona.E-mail: tgual@clinic.ub.esRESUMENSe enfatiza la importancia de superar los antiguosmodelos de intervención, con una fuerte carga moralizadora,enfatizándose la necesidad de un abordajebio-psico-social.El tratamiento de la dependencia alcohólica comportala organización de una estrategia terapéuticaindividualizada para cada paciente, que combine lostratamientos farmacológicos y psicológicos más apropiadospara cada caso, en función de sus característicaspersonales y socio-familiares.Se propone un modelo de intervención motivacional,donde el terapeuta más que dirigiracompaña al paciente en su proceso personal decambio. Se propugna que la confrontación internaprovocada por la intervención motivacional es máseficaz y genera menos resistencias que las tradicionalesintervenciones conductuales que promueven laconfrontación externa con la negación, de la cual sederivan las conductas de negación y minimización delos alcohólicos.ABSTRACTIt is important to overcome old treatment modelsbased in moral approaches. Instead, a bio-psychosocialapproach is proposed.To treat alcohol dependence properly, treatmentmust be organized on an individual basis, combiningpharmacological and psychological approaches.Selection of treatment will depend on psycho-socialand familial characteristics of each individual.A motivational approach is proposed. In this model,the therapist accompanies the patient through theprocess of change, instead of pushing him. Internalconfrontation is seen as a more powerful tool, thatalso leads to less resistance than the behaviouralinterventions based on external confrontationstrengthening denial mechanisms.Key words: treatment, bio-psycho-social, motivation,therapeutic strategies, alcoholism.Palabras clave: tratamiento, bio-psico-social, motivación,estrategias terapéuticas, alcoholismo.El abordaje terapéutico de los pacientesafectos del síndrome de dependenciaalcohólica se halla sin duda fuertementeinfluenciado todavía por las concepcionesmoralistas que ya en el siglo XIX etiquetabanla dependencia alcohólica como una taramoral 1 . Dado que al alcohólico se le veía máscomo a un vicioso que como a un enfermo, eslógico que las primeras intervenciones ‘terapéuticas’procediesen del campo de la beneficenciay no de la ciencia. De hecho, aún hoyen día la concepción moralista de la enfermedadalcohólica se halla profundamente arraigadaen amplios sectores sociales, y sigue cons-ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 405

tituyendo un serio obstáculo para la identificacióny tratamiento precoz de los afectados 2 .Desde las iniciales concepciones moraleshasta la actualidad se han desarrollado distintosmodelos de intervención, que comportanotros tantos modelos ideológicos en los quese sustentan. Ya en 1982 Siegler 3 establecióuna primera clasificación de los modelos deintervención existentes para el tratamientodel alcoholismo (Tabla 1). A grandes rasgos,Siegler señala cómo en el transcurso de losaños se ha experimentado una evolucióndesde los antiguos modelos morales, hastalos modernos modelos médicos.Tabla 1. Modelos de intervención. Clasificación de SieglerModeloModelo ‘defectual’Modelo moral ‘seco’Modelo moral ‘húmedo’Modelo‘Alcohólicos Anónimos’Modelo psicoanalíticoModelo de interacciónfamiliarModelo médico ‘viejo’Modelo médico ‘nuevo’Etiologia propuesta para el alcoholismoHay gente que es así, por causas desconocidasEl alcoholismo es un fallo moral, no una enfermedad. Es lapena natural para el bebedor.Los alcohólicos son bebedores que no obedecen las normassociales. El alcoholismo es una forma de beber inaceptable. Esun misterio porqué algunas personas se alcoholizan.Los alcohólicos padecen problemas emocionales. Beben paracompensarlos y su organismo se convierte en adicto al alcohol,creando un círculo vicioso de más problemas y más consumo.La llave del alcoholismo está en las experiencias emocionalesinfantiles.El alcoholismo es una forma de interacción familiar en la que unmiembro es designado ‘alcohólico’ mientras el resto de familiaresasumen roles complementariosEl alcoholismo es una enfermedad progresiva y grave, producidapor una conducta viciosa.Los alcohólicos son enfermos. Probablemente existen factoresmetabólicos, psicológicos y socioculturales que influyen en eldesarrollo de la enfermedad.Mas recientemente Verheul 4 ha desarrolladoun nuevo modelo clasificatorio, más globalque el descrito por Siegler, puesto que contemplael fenómeno de la adicción al alcoholdesde la perspectiva de las distintas disciplinasque lo abordan científicamente, y matizala intensidad que cada uno de los elementospuede tener en la génesis de la enfermedad.(Tabla 2).En España se ha desarrollado en los últimosaños un modelo de intervención asimilableal que Verheul denomina como ‘bio-psicosocial’,y que se corresponde bastante con elque Siegler etiquetó como ‘nuevo modelomédico’. En líneas generales se acepta que elmodelo bio-psico-social se caracteriza por lossiguientes aspectos:• Trabajo en equipo multidisciplinario, queincluye médico, psicólogo, enfermero ytrabajador social.• La dependencia alcohólica se definecomo enfermedad crónica con tendenciaa la recidiva.• La dependencia alcohólica no sólo comportaproblemas físicos, sino que tieneimportantes repercusiones en el ámbitopsíquico individual, así como en el ámbitofamiliar y socio-laboral.406Organización de la estrategia terapéutica. Modelos de intervención

Tabla 2. Modelos de intervención. Clasificación de Verheul.Modelo Agente Biología Psicopatología EntornoMoral - - ++++ -Farmacológico ++++ - - -Médico - +++ + -Sintomático + - +++ -Aprendizaje + - + +++Cognitivo + - +++ +Socio-cultural - - - ++++Biopsicosocial + ++ ++ ++• El abordaje terapéutico debe tomar enconsideración no sólo al individuo sinotambién la familia y su entorno sociolaboralmás inmediato.• La rehabilitación es un proceso de reaprendizajelento, en el que el retorno ocasionala las conductas anteriores (desdeconsumos ocasionales hasta recaídasfrancas) no es excepcional y debe entendersecomo parte integrante del procesode recuperación.• El proceso terapéutico lo realiza elpaciente. Al terapeuta le correspondeuna labor de acompañamiento y asesoramiento,donde su misión principal consisteen ayudar al afectado a hacer un buenuso de sus propias capacidades en elproceso de rehabilitación. La utilizaciónde técnicas motivacionales, que provocanla confrontación interna, es muchomás útil en este sentido que el recurso ala confrontación, habitualmente utilizadoen los antiguos modelos conductuales.Desde esta perspectiva, se supera elmodelo convencional del ‘café para todos’procedente de los grupos de autoayuda(todos los alcohólicos son iguales y debentratarse de la misma forma: disulfiram y terapiade grupo), para pasar a la organización deunas estrategias terapéuticas individualizadas,que incorporan los objetivos que el propiopaciente se traza, que toman en consideraciónno sólo los factores individuales, sinotambién los familiares y socio-laborales, yque se diseñan con objetivos marcados acorto, medio y largo plazo 5 .Así, a corto plazo los objetivos prioritariosdeben centrarse en la interrupción de las conductasauto-destructivas y la disminución delos riesgos asociados por un lado, al tiempoque se intenta establecer una relación decolaboración con el paciente que permitaganarse su confianza y, en definitiva, convertirleen protagonista de su propio cambio.En cambio, a medio plazo se buscará laprogresiva adquisición de consciencia deenfermedad, la remisión estable de la patologíaorgánica, psíquica y sociofamiliar existentes,así como el fortalecimiento de la autoeficaciay de la motivación para el cambio.Finalmente, los objetivos a largo plazo debenincluir la consolidación de la consciencia deenfermedad y motivación para el cambio porun lado, mientras que por el otro se debefacilitar la progresiva separación del equipoterapéutico mediante la potenciación del usolos propios recursos del paciente y el establecimientoconsensuado de un plan de intervenciónrápida en caso de recaída.Aunque clásicamente se ha distinguidosiempre entre desintoxicación, deshabituacióny rehabilitación, en la actualidad se tiendea asimilar los conceptos deshabituación yrehabilitación, puesto que se complementany suelen superponerse en el tiempo.La desintoxicación la definimos como el‘conjunto de medidas terapéuticas que tienenpor objetivo facilitar la interrupción con-Gual, A. 407

trolada del consumo de alcohol, previniendola aparición del síndrome de abstinencia’.Suele ser la puerta de entrada al tratamientopara la mayoría de pacientes. Aunque menosdel 10% de alcohólicos presentan un síndromede abstinencia severo 6 , es habitual la utilizaciónde pautas farmacológicas de prevencióndel síndrome de abstinencia al inicio deltratamiento. Si bien años atrás la norma erarealizar la desintoxicación en medio hospitalario,en la actualidad la mayor parte se desarrollande forma domiciliaria.Por regla general, incluso en pacientes quedeseen realizar un tratamiento no orientado ala abstinencia será aconsejable proponer unperiodo inicial de no consumo, con lo cual aveces incluso programas de consumo controladodeberán empezar con un periodo inicialsin consumos etílicos.Por deshabituación se suele entender elconjunto de intervenciones que se realizan alo largo de un dilatado período de tiempo, enel que se intenta ayudar al paciente en susprocesos personales de cambio. Las teoríasde Prochaska y DiClemente 7 , así como por laescuela motivacional de Miller y Rollnick 8 , sonlas responsables de que en el último deceniose haya provocado una revolución en losmodelos de abordaje terapéutico utilizadosen el curso de la deshabituación. Así, se hapasado de planteamientos confrontativos yautoritarios, a planteamientos más sutilesdonde se busca estimular y potenciar los procesosindividuales de cambio. Para ello, seutilizan las técnicas motivacionales que,teniendo en cuenta el estadio del cambio enque el paciente se encuentra, procuran generaruna confrontación interna que le ayude aposicionarse frente a su problema adictivo dela forma más saludable posible. Los profesionaleshan pasado de pensar que el pacientedebía ser convencido de inmediato para quecambiase radicalmente su vida, a entenderque ese cambio radical de hábitos sólo seconsolida con tiempo y, a menudo, con másde alguna recaída.Desde esta perspectiva, el terapeuta dejade ser el que ‘dirige’ al paciente, para convertirseen un ‘privilegiado acompañante’ que alo largo del camino intenta que su pacientese pierda las menos veces posibles hasta llegara buen puerto. Para ello, el terapeuta disponetambién de un número respetable deinstrumentos terapéuticos, que en los próximosapartados de este capítulo se describenen detalle. A efectos didácticos hemos creídoconveniente ¨subdividirlos en tres apartados:a) desintoxicación, b) tratamientos psicológicosy c) farmacológicos en la deshabituación.Aunque se hallen en apartados diversos, esobvio que el ‘arte’ del terapeuta consistiráprecisamente en saber utilizar los diversos‘ingredientes’ terapéuticos en las dosis ytiempos que cada paciente requiera.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) Kant F. 1954 The treatment of the alcoholic.Charles C. Thomas., Springifield, Illinois.(2) Edwards G, Marshall EJ, Cook C.1997 Thetreatment of drinking problems (3 rd edition)Cambridge University Press.(3) Siegler M, Osmond H, Newell S. 1982 Modelsof alcoholism pp 39-47 en Interfaces betweenalcoholism and mental health Freed EX(editor)Publications Division, Rutgers Center ofalcohol studies, New Brunswick, New Jersey.(4) Verheul R, Van den Brink W, Ball S. 1998Substance abuse and personality disorders. Pp317-357 en Dual diagnosis and treatmentEditores Kranzler H, Rounsaville B. MarcelDekker, USA.(5) Gual A. 1998 ¿Está cambiando el tratamientodel alcoholismo? Adicciones 10(3): 205-208.(6) Schuckkit.(7) Prochaska y DiClemente.(8) Miller y Rollnick.408ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1

Tratamientos psicológicosMARTÍN, L.J.Psicólogo. Dirección General de Atención a las Drogodependencias. Gobierno de CanariasRESUMENEl tratamiento del alcoholismo tiene un importantecomponente psicosocial, del cual los tratamientospsicológicos constituyen el núcleo esencial. El abordajepsicológico debe tomar en consideración en primertérmino la motivación del paciente, y en estalínea se revisan abordajes motivacionales estructuradoscomo las intervenciones motivacionales breves,las entrevistas motivacionales y las terapias de mejoramotivacional.Desde los modelos cognitivo-conductuales tambiénse han desarrollado tratamientos centrados en lamejora de las habilidades de afrontamiento, en lapotenciación de las habilidades sociales y en la prevenciónde recaídas. Asimismo, desde los modelos decondicionamiento clásicos, también se han diseñadointervenciones basadas en la exposición a estímulos.La terapia de grupo aparece como uno de los tratamientosde elección, existiendo en nuestro paísmodelos de intervención profesionalizados, que vanmás allá de los grupos de autoayuda. Finalmente, sehace un especial hincapié en la importancia de lafamilia en el tratamiento del alcoholismo y se presentael Modelo de Reforzamiento Comunitario (MRC)como un acercamiento integrador.Palabras clave: tratamiento, psicoterapia, habilidadessociales, psicoterapia de grupo, alcoholismo,familia.ABSTRACTThe treatment of alcoholism has an importantpsychosocial component, whose essential nucleus isconstituted by the psychological treatments. Thepsychological approach must, in the first place, takeinto consideration the motivation of the patient, andmotivational approaches structured as briefmotivational interventions, motivational interviewsand improved motivational therapies are reviewedfrom this perspective.Treatment has also been developed from thecognitive-behavioural models, focused on improvementin confrontation abilities, on promoting socialabilities and on the prevention of relapses. In addition,interventions have been designed from classicalconditioning models, based on exposure to stimuli.Group therapy appears as one of the availabletreatments, with the existence of models ofprofessional intervention in our country that gobeyond self-help groups. Lastly, there is a specialemphasis on the importance of the family in thetreatment of alcoholism and the CommunityReinforcement Model (CRM) is presented as anintegrator approach.Key words: treatment, psychotherapies, social skills,group psychotherapy, alcoholism, family.1. INTRODUCCIÓNEl tratamiento psicológico de la dependenciaalcohólica ha estado, y en ciertamanera, sigue estando, enormementecondicionado por multitud de factores detipo social, clínico e incluso moral. Es quizásen el tratamiento de la dependencia alcohólicadonde nos encontramos, a lo largo de losaños, con una mayor cantidad de “tratamien-ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 409

tos” de dudosa utilidad clínica y de discutibleética profesional.Sin embargo, a lo largo de los años, el tratamientode los problemas derivados delconsumo abusivo y de la dependencia alcohólicaha experimentado un notable desarrolloy un no menos importante apoyo científicoal trabajo clínico.En las próximas paginas nos proponemosexponer los abordajes psicoterapéuticos dela dependencia alcohólica describiendo aquellosmodelos, técnicas y estrategias más utilizadasen al actualidad y que cuentan con unapoyo clínico y empírico contrastado.Como señalan Di Clemente et al. [1] lamotivación es un factor crucial para emprenderun camino de cambio conductual. Si unindividuo no quiere cambiar su estilo de vidanosotros no podremos forzarle a hacerlo.Este argumento se vuelve especialmenterelevante en el caso de la adicción al alcohol.La motivación del individuo a abandonar laconducta de consumo de alcohol se convierteen el factor más importante a la hora decomenzar y mantener un camino hacia elcambio. Hasta hace relativamente pocotiempo los profesionales “esperaban” a quela motivación del individuo “apareciese” yéste se decidiera a abandonar la bebida abusiva,ya que se consideraba inútil intentarcualquier tratamiento si el paciente no estabasuficientemente motivado.Durante los últimos años, sin embargo,los clínicos e investigadores han mostradoun renovado interés por la motivación para elcambio y, especialmente por el proceso decambio de conducta. El modelo transteóricode estadios de cambio [2] proporcionó unmarco teórico adecuado para la comprensiónde proceso de cambio en la conducta adictivacomo un fenómeno activo, influenciablepor el sujeto y su entorno y enormementeligado a la motivación del individuo paracambiar. Los estadios de cambio propuestosen el modelo transteórico bajaron la últimabarrera (hasta la fecha) de la comprensióndel fenómeno de recuperación de la adiccióncuyo precedente anterior lo encontramos enel modelo de prevención de recaídas deMarlatt y Gordon [3] que explica la importanciade la recaída en la recuperación delpaciente alcohólico y los factores que influyenen ella.La motivación es una dimensión crítica enla influencia que tiene sobre el paciente paracomenzar el tratamiento, comprometersecon él y completarlo, así como realizar cambiosa largo plazo en su conducta de beber.Los estudios realizados con pacientes adictoshan demostrado la importancia de lamotivación para el tratamiento para predecirla participación en el tratamiento y la recuperación[4]. Los modelos tradicionales han utilizadoestrategias agresivas o confrontacionalespara afrontar la falta de motivación delpaciente [5]. En un tipo de procedimientoampliamente utilizado, un grupo de miembrosde la familia se reúnen para confrontaral paciente y convencerle de que el tratamientode su alcoholismo es necesario [6].Las evidencias recientes indican, sin embargo,que la confrontación puede fortalecer lanegativa del paciente y su resistencia al tratamiento[7], sugiriendo el tratamiento de lospacientes no motivados con estrategiasgeneradoras de motivación y no con estrategiasde confrontación.Las fuentes de motivación para el cambio(intrínsecas o extrínsecas) se han comparadopor diversos autores a fin de constatar cualesson las que aseguran un éxito mayor ymás duradero en el tratamiento. Generalmentelas fuentes internas de motivación sehan asociado con un cambio a largo plazo [8]de forma más consistente que las fuentesexternas. La severidad de los problemas dealcohol del paciente incrementa la motivacióninterna, presumiblemente porque laseveridad del problema incrementa la angustiainfluenciando así la toma de decisiones.Aunque la motivación interna parece ser másefectiva para un éxito a largo plazo, la motivaciónexterna y los incentivos parecen promoverla abstinencia a corto plazo [10].410Tratamientos psicológicos

2. MODELOS MOTIVACIONALES DE TRA-TAMIENTO2.1. Intervenciones Motivacionales BrevesLa intervención motivacional breve (unasesión) utiliza consejo directo e informaciónsobre las consecuencias negativas del abusode alcohol para motivar a los pacientes parareducir la bebida o dejar de beber. Este tipode intervención es más efectiva con bebedoresproblemáticos que no son adictos al alcoholque con pacientes dependientes del alcohol[11]. El objetivo de la intervención brevees más la reducción de la bebida que la abstinencia.Los terapeutas aconsejan al pacienteacerca de la necesidad de reducir su consumode alcohol y ofrecen feedback sobre losefectos de las conducta de beber del paciente.Este tipo de intervención parece contribuir,en gran manera a modificaciones en lospatrones de consumo de los bebedores excesivosy siempre muy condicionado por elgrado de motivación que tenga el individuohacia el cambio de conducta [11].2.2. Entrevista MotivacionalEste modelo desarrollado por Miller & Rollnick[5] asume que el paciente es responsablede cambiar su conducta adictiva y reconocela ambivalencia como parte del proceso.En contraste con los tratamientos confrontacionales,la Entrevista Motivacional (EM) estádiseñada para ayudar a los pacientes a trabajarcon su ambivalencia y evolucionar haciaun cambio positivo de la conducta.El terapeuta utiliza varias técnicas para ayudaral paciente a incrementar la motivaciónpara cambiar su conducta. Una técnica es laescucha reflexiva, una forma de parafraseoque permite al paciente contar su historia ysentir que está siendo escuchado por un terapeutaempático. Una segunda técnica incluyeexplorar los pros y los contras del cambio, loque puede ayudar al paciente a evaluar deforma realista su conducta e, idealmente,determinar que los pros superan a los contras.Una tercera técnica, que apoya la autoeficaciadel paciente, o la confianza en quepuede cambiar, puede ayudarle a superar labarrera entre el deseo del paciente de cambiary el cambio efectivo. Una cuarta técnicautiliza la entrevista y la evaluación para proporcionaral paciente feedback personalizadoacerca de su conducta problema. Otra de lastécnicas propone emitir frases automotivantes,tales como el reconocimiento del problemao la preocupación por la propia calidad devida. En definitiva el terapeuta enfatiza laimportancia de la elección personal delpaciente respecto al cambio de conducta,restando importancia a las clasificacionesdiagnósticas y evita discutir o confrontar alpaciente, buscando que la confrontación aparezcaintensamente como consecuencia de lapercepción de las discrepancias internas.2.3.Terapia de Mejora MotivacionalEste modelo específicamente diseñadopara el proyecto MATCH por Miller y colaboradorescombina las técnicas EM con la brevedadde una intervención menos intensiva. LaTerapia de Mejora Motivacional (TMM) estácompuesto por cuatro sesiones de tratamientoprecedidas de una evaluación intensiva.En la primera sesión el terapeuta proporcionaal paciente un feedback claro, estructuradoy personalizado acerca de su frecuencia debebida (numero de días que ha bebido pormes), intensidad de la bebida (número debebidas por sesión), nivel típico de intoxicación,riesgo de consecuencias negativas deluso de alcohol, resultados en la función hepáticay pruebas neuropsicológicas, y factoresde riesgo en relación al alcohol (v.g. riesgofamiliar y síntomas de tolerancia).En la segunda sesión, el terapeuta se concentraen el fortalecimiento del compromisodel paciente para cambiar utilizando técnicasque son apropiadas para el estadio de cambioen que se encuentra el paciente.Durante la tercera y cuarta sesión el terapeutase centra en revisar los aspectos ambivalentesque aún permanecen en el pacienteMartín, L.J. 411

para renovar la motivación y el compromisode cambio. Por último en la cuarta sesión sediscuten los planes de futuro del paciente.3. MODELOS CONDUCTUALES DE TRATA-MIENTO3.1.Terapia Cognitivo-Conductual de Habilidadesde Afrontamiento [12]El término Terapia Cognitivo-Conductual deHabilidades de Afrontamiento (TCCHA) serefiere a un conjunto de herramientas terapéuticaspara el tratamiento de la dependenciaalcohólica y de otros desordenes psiquiátricoscuyo objetivo es tratar al pacientemejorando sus habilidades cognitivas y conductuales,cambiando sus conductas problemáticas.Este modelo conceptúa cualquiertipo de psicopatología, incluyendo la dependenciaalcohólica, como un proceso maladaptativode aprendizaje. Así, el objetivo centralde los tratamientos TCCHA es diseñar técnicasa través de las cuales las respuestasmaladaptativas puedan ser “desaprendidas”y reemplazadas con conductas adaptativas.Durante los últimos 25 años se han desarrolladomultitud de modalidades de TCCHApara el tratamiento del alcoholismo. Estosacercamientos han diferido en muchos sentidosincluyendo duración, modalidad, contenidoy lugar de tratamiento [7]. A pesar de susdiferencias, sin embargo; todas las modalidadesde TCCHA comparten dos elementoscentrales.• Abrazan los principios de la teoría sociocognitivade Bandura [13] aplicados a ladependencia alcohólica, proclamando unpapel central de las habilidades de afrontamiento[14].• Emplean alguna forma de entrenamientoindividual en estrategias de afrontamientopara mejorar los deficits del paciente.Para mejorar las habilidades de afrontamientodel paciente en esas situacionestodos las variantes de TCCHA utilizanherramientas de entrenamiento talescomo instrucciones, modelado, juego deroles y ensayo conductual.TCCHA se clasifica frecuentemente comoun “modelo de tratamiento de amplio espectro”,esto es, un acercamiento que no seenfoca solo a los problemas de alcohol delpaciente sino que además trabaja con otrosproblemas y áreas asociados generalmente ala conducta de beber y a la recaída.Un elemento clave de TCCHA es el análisisdetallado del patrón de consumo de cadapaciente para identificar los antecedentesindividuales y consecuentes de la conductade beber. Los resultados de este análisis funcionalproporciona la base para desarrollar unplan específico de tratamiento para el paciente.Dicho plan puede indicar qué situacionesdebe evitar el paciente, cómo debe manejarel paciente dichas situaciones si tienen lugar,y qué conductas alternativas (distintas a labebida) debe usar el paciente para afrontardichas situaciones.Las últimas investigaciones en el campo dela efectividad de la TCCHA demuestran claramenteque la efectividad de la misma puedeincrementarse sustancialmente. Una formade llevar a cabo esto sería incorporar componentesde otras terapias efectivas, así comootras terapias han ampliado su enfoque yaumentado su efectividad incluyendo estrategiasTCCHA.En primer lugar, se ha encontrado que laentrevista motivacional – una estrategia dirigidaa incrementar la motivación del pacientepara el cambio – incrementa la efectividad deotro tipo de terapias [15].En segundo lugar la investigación ha mostradoconsistentemente que la implicación delpaciente en grupos de autoayuda, tales comoAlcohólicos Anónimos, se asocia con resultadospositivos de bebida y potencia la efectividadde TCCHA, particularmente si incluye gruposde autoayuda con sistemas de creenciassimilares a aquellos subyacentes a la TCCHA(v.g. SMART Recovery [16]). En SMART laasunción subyacente es que el alcohol es, almenos en parte, una conducta maladaptativa412Tratamientos psicológicos

y que la persona por si misma tiene la capacidadde producir un cambio en la misma.En tercer lugar, muchos estudios handemostrado la efectividad de los modelosterapéuticos que tratan de incluir una o máspersonas relevantes en el tratamiento de personascon problemas de alcohol tales comoTerapia de Parejas o Reforzamiento Comunitario.La incorporación de factores ambientalesen la TCCHA también puede incrementarel control terapéutico sobre los factores reforzantesque pueden ayudar a un paciente amantener un estilo de vida libre de alcohol.En cuarto lugar, la TCCHA puede fácilmenteincorporar estrategias de tratamiento basadasen procedimientos de condicionamiento clásicotales como exposición a estímulos [17].En quinto lugar aunque las actuales TCCHAse enfocan generalmente a entrenar habilidadespara afrontar las situaciones con un granriesgo de recaída, los primeros estudiossobre la efectividad de la TCCHA incluían frecuentementeel entrenamiento en habilidadessociales generales.4. EL ENTRENAMIENTO EN HABILIDADESDE AFRONTAMIENTO [17]El Entrenamiento en Habilidades de Afrontamiento(EHA) tiene como objetivo aumentarlas habilidades de afrontamiento delpaciente y proporcionarle estrategias específicaspara afrontar la necesidad de beber. Losinvestigadores hipotetizan que, como resultadode la práctica de habilidades de afrontamiento,los pacientes se sentirán menos distorsionadospor las situaciones de riesgo yesto facilitará el que no se produzca una recaídadespués del tratamiento.De acuerdo a la teoría del aprendizaje social,existen multitud de factores que pueden incrementarla posibilidad de que un alcohólicorecaiga cuando se le confronta con una situaciónestresante o con otra situación que estáasociada con una alta posibilidad de beber.El entrenamiento en habilidades está diseñadopara enfrentarse a los mencionados factoresen multitud de formas. En primer lugarlos terapeutas pueden entrenar a los clientesen la utilización de habilidades específicaspara determinadas situaciones de riesgo, paraaumentar la capacidad del mismo para afrontardichas situaciones en el futuro. En segundolugar los terapeutas pueden entrenar a losclientes en habilidades para mejorar las relacionessociales estando sobrio y para reducirlos conflictos tanto en la familia como en eltrabajo. En tercer lugar y como resultado de laampliación de las habilidades sociales y deafrontamiento, se generará una mayor expectativade autoeficacia, lo que redundará positivamenteen la utilización de dichas habilidadesen situaciones de alto riesgo.Son muchas las evidencias científicas quesustentan la importancia del entrenamientoen habilidades para los pacientes alcohólicos.Estos estudios indican, en primer lugar,que las habilidades de afrontamiento de losalcohólicos son menores que las de los noalcohólicos para afrontar determinadas situaciones,particularmente aquellas en las queestá implicada una recaída [17].La teoría del aprendizaje social sugiere asimismoque multitud de factores de tipo personalo ambiental y situaciones determinadascolocan a un bebedor en riesgo determinadode recaída. Un entendimiento de dichas situacionespuede ayudar a los terapeutas a diseñarentrenamientos de habilidades de afrontamientoespecíficas que puedan necesitarlos pacientes en situaciones determinadas.Por lo general todos los acercamientos deEHA comienzan con una evaluación de lasáreas de vulnerabilidad del paciente [17]. Estaevaluación se puede centrar en muchosaspectos, tales como condiciones biológicaso psiquiátricas coexistentes, factores de riesgointrapersonales e interpersonales y la cantidadde exposición que el paciente va a tenera estímulos relacionados con la bebida. Elterapeuta deberá evaluar los riesgos interpersonalesdel paciente, incluyendo las habilidadessociales generales, las habilidades derechazo, así como el tipo de situaciones inter-Martín, L.J. 413

personales que han contribuido en el pasadoa una pauta de ingesta alcohólica excesiva.Una manera muy útil de conseguir un registrodetallado de éstas es proponerle al propiopaciente un auto registro diario de las mismas.Esto puede ayudar al paciente y al terapeutaa identificar tanto los factores de riesgocomo los protectores. Dos de lasestrategias más utilizados de EHA son la prevenciónde recaídas y el entrenamiento enhabilidades sociales o de comunicación.4.1. Prevención de recaídasCada sesión se enfoca a una situación específicade riesgo de recaída y se enseñan variashabilidades para manejar dicha situación.Este acercamiento, incluye típicamenteocho sesiones, cada una de las cuales secentra en un tipo de situación que presentauna alta posibilidad de recaída. Estas situacionesse clasifican en cuatro grandes categorías(1) frustración y enfado (2) tentacionesinterpersonales (ofrecimiento de una bebida)(3) estados emocionales negativos y (4) tentacionesintrapersonales. Estas diversassituaciones así como las estrategias adecuadaspara manejarlas se encuentran descritaspor Marlatt y Gordon [3]. La prevención derecaídas se puede desarrollar en terapia individualo en terapia de grupo incluyendo cadasesión los siguientes componentes.• Instrucciones directas de estrategias deafrontamiento para situaciones específicas.• Modelado de dichas situaciones por losterapeutas o por los miembros del grupo.• Ensayo de las conductas en juego deroles.• Retroalimentación acerca de las respuestasde los pacientes y de lo que lospacientes piensan durante estas situacionesensayadas.• Instrucciones acerca del proceso cognitivopara generar las respuestas alternativasa las situaciones de riesgo.A través de este proceso el paciente aprendea resolver las situaciones que se le puedanpresentar en la vida real teniendo la oportunidadde discutir todos los pasos de forma pormenorizaday desmenuzando los más pequeñosaspectos que se puedan generar. Estetipo de entrenamiento desarrollado en grupopresenta la ventaja de proporcionar una enormeriqueza de situaciones diferentes que altratamiento individual pueden escapársele ygenerar alternativas desde la propia experienciavicaria de un paciente incluido en la terapia.4.2. Entrenamiento en habilidades socialeso de comunicación.En la que cada sesión se enfoca en unahabilidad interpersonal general diseñada paramejorar las relaciones interpersonales. Estaaproximación de tratamiento trata de reducirconflictos, mejorar los apoyos sobrios delalcohólico y cambiar su estilo de vida.Al contrario de la prevención de recaídas, elentrenamiento en habilidades de comunicaciónse centra en las habilidades de comunicaciónque pueden utilizarse para manejaruna variedad de situaciones de riesgo, másque en las habilidades específicas para manejarun determinada situación de riesgo [17].Este acercamiento incluye las siguienteshabilidades: (1) rehusar una bebida, (2) proporcionarfeedback positivo, (3) proporcionarcriticas de forma efectiva, (4) recibir críticasacerca del uso del alcohol, (5) desarrollarhabilidades de escucha, (6) mejorar las habilidadesde conversación, (7) desarrollar apoyospara la sobriedad y (8) aprender formas efectivasde resolución de conflictos.Asimismo, los autores proponen el desarrollode otras cinco habilidades adicionalessi el diseño del grupo y el tiempo lo permite:(1) aspectos no verbales de la comunicación,(2) expresión de sentimientos (3), introduccióna la asertividad (4), saber decir no y (5)manejo de la crítica en general.Este tipo de modalidad de tratamiento sedesarrolla generalmente en grupo. Cadasesión consta de un resumen de los objeti-414Tratamientos psicológicos

vos de la misma y de porque es importantepara la sobriedad seguido de una pequeñadiscusión de la habilidad a desarrollar. Lospacientes deberán generar una ejemplos personalesde los posibles escenarios en loscuales dicha habilidad puede ser utilizada.Como en la prevención de recaídas, las sesionesincluyen entrenamiento en habilidadesde afrontamiento efectivas, modelado dedichas habilidades por parte del terapeuta yde los miembros del grupo, role playing yanálisis de la respuesta y de los aspectoscognitivos de la misma.práctica de habilidades de afrontamientodebe incrementar tanto la efectividad dedichas habilidades como la creencia delalcohólico acerca de su habilidad pararesponder diligentemente cuando seenfrente con indicadores similares en lavida real. Como resultado de esta prácticarepetida las reacciones internas a losindicadores de alcohol interferirán menoscon la habilidad del bebedor para utilizarsus habilidades de afrontamiento en elfuturo.5. TRATAMIENTO CON EXPOSICIÓN A ES-TÍMULOSLos modelos de condicionamiento clásicode indicadores de alcohol y recaída sugierenque los estímulos ambientales que en elpasado estaban asociados a la bebida puedengenerar respuestas condicionadas que puedenjugar un papel importante en la precipitaciónde una recaída. Las evidencias actuales[18] sugieren que las respuestas inducidaspor estímulos se asemejan más a respuestasapetitivas condicionadas. La teoría del aprendizajesocial sugiere que la presencia de estímulospuede incrementar el riesgo de recaídaincrementando la relevancia de los efectospositivos del alcohol para el bebedor, lo quepuede empujar al alcohólico a beber más alcohol.El Tratamiento con Exposición a Estímulos(TAE) puede ejercer sus efectos beneficiososa través de dos mecanismos diferentes:• En primer lugar, la teoría del aprendizajeestablece que la exposición repetida a unestímulo (la visión de la bebida) almismo tiempo que previene la respuestahabitual (la bebida) debe resultar en ladisminución de las reacciones a medidaque las sesiones avanzan (habituación)hasta una posible pérdida permanentede la respuesta elicitada (salivación oansiedad).• En segundo lugar, la teoría del aprendizajesocial sugiere que implicarse en la6.TERAPIA FAMILIAREl alcoholismo está relacionado con infinidadde trastornos relacionales inlcuyendo laviolencia familiar, paternidad/maternidadinadecuada, disfunciones sexuales, discordiadoméstica en general, así como aumento delas tasas de divorcio. El alcoholismo implica,asimismo, una pesada carga financiera paralos alcohólicos y sus familias debido, principalmentea la inestabilidad laboral y los problemaslegales causados por la adicción deuno o más miembros de la familia [19].Los estudios clínicos y de investigaciónindican que los problemas familiares y maritalesno solo pueden precipitar la bebida abusiva,sino que pueden mantener un patrón debebida excesiva una vez que ésta se ha desarrolladoasí como romper la sobriedad enalcohólicos abstinentes [19]. Los investigadoreshan encontrado altos niveles de conflictividad,negatividad y competitividad, y nivelesmenores que la media de expresividad, cohesióny habilidades para la resolución de conflictosen las familias alcoholicas [19].Los enfoques tradicionales han separado ala familia del tratamiento del alcohólico [20].El tratamiento orientado desde un modelo deenfermedad familiar generalmente trata a losalcohólicos individualmente, mientras que eltratamiento de los miembros de la familia sedesarrolla en la educación acerca del alcoholismoy los programas de Doce Pasos orien-Martín, L.J. 415

tados específicamente a miembros de lafamilia del alcohólico.7.TERAPIA CONDUCTUAL DE PAREJASLa Terapia Conductual de Parejas (TCP) trabajadirectamente para incrementar los factoresde relación que conducen a la abstinencia[21]. Un modelo conductual asume que losmiembros de la familia pueden recompensarla abstinencia, y que los pacientes alcohólicoscon relaciones más felices y cohesionadasy con mejor comunicación tienen un riesgomenor de recaída. El paciente y sucónyuge acuden a 15-20 sesiones ambulatoriasde TCP durante unos cinco o seis meses.Las intervenciones conductuales incluyenun contrato de sobriedad diario. Esto implicauna discusión de confianza diaria en la cual elalcohólico confirma su deseo de permanecerabstinente ese día y la esposa le agradece sucompromiso. Para aquellos pacientes queestán tomando Antabus (disulfiram), existeun ritual diario en el que los alcohólicos agradecena su esposa que les vean tomar ladosis diaria de la medicación anti-bebida,mientras que la esposa se lo agradece alalcohólico y registra la acción en el contratodiario establecido previamente. Ambos cónyugesacuerdan no discutir cuestiones relacionadascon la conducta alcohólica en elpasado y reservarlo para las sesiones de terapia.Al comienzo de cada sesión de TCP enparejas se revisa el registro del contrato desobriedad para comprobar el grado de cumplimientode los mismos. Este registro proporcionaun seguimiento continuado del progresode la terapia que es recompensadoverbalmente cada sesión. La Prevención deRecaídas es la actividad final de la TCP.Utilizando una serie de técnicas conductuales,la TCP incrementa los sentimientos positivos,actividades en común y la comunicaciónconstructiva ya que estos factores derelación incrementan la sobriedad [21].Quizás el modelo mejor conocido de TerapiaConductual de Parejas (TCP) en el tratamientodel alcoholismo es el Proyecto deAsesoramiento para Matrimonios Alcohólicos(CALM) [21], un programa conducido por elDepartamento de Psiquiatría de la Escuela deMedicina de Harvard en el Centro de la Administraciónde Veteranos de Brockton y enotras áreas de Boston. El programa, queempezó en 1978, tiene una simple premisa;las esposas pueden recompensar la abstinenciadel alcohólico debido a que una mejorcomunicación y una mayor cohesión familiarjuegan un papel esencial en el proceso derecuperación. El resultado es un modelo detratamiento que maneja simultáneamente labebida abusiva y los problemas maritalescombinando tratamiento individual, en parejasy grupal en parejas con un fuerte componenteconductual.8. TERAPIA DE GRUPO CON ALCOHÓLI-COS [22]La Terapia de Grupo es una herramientaterapéutica utilizada ampliamente en el tratamientodel alcoholismo con diferentes tiposde programas y procedimientos. Entre estosestán, Alcohólicos Anónimos, grupos de familias,grupos educacionales, psicodrama, gruposintrospectivos, y grupos motivacionales.Aunque los terapeutas y pacientes que hanparticipado en terapia de grupo la consideranútil y eficiente, la carencia de evidencia científicade sus mecanismos de acción ha conducidoa una situación donde las opinionesson pasionales pero no basadas empíricamente.Muchos estudios han señalado lo difícilque es evaluar los procesos de terapia degrupo y su eficacia. Asimismo la comparaciónentre terapia individual y terapia de grupo escomplicada y los resultados permanecenpoco claros. Los estudios que evalúan la terapiade grupo han mostrado que los pacientesque están en psicoterapia grupal mejoran sugrado de compromiso, tienen tasas más altasde abstinencia mejoran en un número devariables relacionadas con la calidad de vida,mejoran su transición de tratamiento interno416Tratamientos psicológicos

a tratamiento ambulatorio y son más proclivesa volver a las citas de seguimiento. Debeapuntarse, sin embargo, que la extrapolaciónde estos resultados es difícil, ya que se hanobtenido con diferentes tipos de orientaciones,objetivos, técnicas y liderazgos.Lo mecanismos subyacentes a la psicoterapiade grupo permanecen desconocidos. ¿Sedebe a factores simplemente como acudir,presión de grupo, identificación, procesos deaprendizaje o todos ellos conjuntamente.Cuestiones acerca de la duración del tratamiento,liderazgo, estilo, número y tipo detipo de pacientes y las condiciones de facilitaciónde la participación no son fáciles de contestar.El final de la terapia ha sido relacionadoestrechamente a la recaída.Un estudio [22] confirma, tras el examen yseguimiento de 329 alcohólicos en terapia degrupo la utilidad de esta herramienta terapéuticaen el tratamiento de la enfermedad en laque se señala como crítica la adherencia al tratamientocomo principal predictor del éxito delmismo. Los mismos autores [23, 24] han confirmadorecientemente la efectividad de lastécnicas grupales en un ensayo aleatorizado, yla persistencia de sus efectos a largo plazo.9. EL MODELO DE REFORZAMIENTO CO-MUNITARIOLa filosofía subyacente al Modelo de ReforzamientoComunitario (MRC) [25] es enormementesencilla: para solucionar los problemasde alcohol es muy importante reorganizar lavida del individuo de manera que la abstinenciaresulte más reforzante que la bebida. Estemodelo se presenta como una alternativa integradoray que, de alguna forma, recoge lasherramientas terapéuticas y modelos recientesde tratamiento del consumo abusivo y dela dependencia alcohólica desde una perspectivaglobal.Los modelos tradicionales para dejar debeber han consistido, principalmente enaumentar el dolor, para confrontar a la personacon las consecuencias negativas de labebida de una forma exagerada. Esta aproximacióno modelo de tratamiento trata deconvertir la bebida en algo poco atractivo ypuede incluir terapias aversivas, terapias farmacológicascon disulfiram, counselling deconfrontación o infligir consecuencias negativas(castigos). Estos acercamientos, sinembargo, se han mostrado inoperantes a lahora de disminuir la ingesta de alcohol o detratar el alcoholismo [23].El MRC presenta un acercamiento diferenteal problema del alcoholismo, que estábasado en proporcionar incentivos para interrumpirla bebida más que administrar castigopor beber. El MRC tiene dos objetivos principales:la eliminación de las consecuenciaspositivas de la bebida y el aumento delrefuerzo positivo de la sobriedad. Para obtenerestos resultados los terapeutas MRCdeben combinar una serie de estrategias detratamiento: motivación, análisis de los patronesde consumo, incremento de refuerzospositivos, entrenamiento de conductas eimplicación de personas significativas.A) Construcción de la motivaciónComo inicio debemos explorar la motivacióndel individuo para cambiar. Esta evaluacióndebe hacerse con un estilo de entrevistamotivacionalmente empátíco más que conestilo confrontativo [5], animando al cliente,más que al terapeuta a verbalizar las ventajasdel cambio y las desventajas de la conductade beber actual.B) Iniciando la sobriedadUna vez que el cliente ha identificado losfactores que pueden motivarle a cambiar suconducta de beber, el terapeuta establece losobjetivos para obtener la abstinencia. Elmuestreo de bebida, entre otros puede serun procedimiento adecuado para establecerestos objetivos. Este procedimiento utilizavarias estrategias de counselling para negociarmetas intermedias tales como un periodode prueba de sobriedad.Martín, L.J. 417

C) Analizando los patrones de consumo dealcoholEl MRC implica un análisis funcional de lospatrones de bebida del cliente. Este paso quese enfatiza muy poco en la terapia cognitivoconductual, resulta muy útil para individualizarel tratamiento y para determinar los componentesespecíficos, o módulos, que puedenser más exitosos para un determinado paciente.D) Incremento del refuerzo positivoTanto el cliente como el terapeuta debenseleccionar módulos apropiados de un menúde procedimientos de tratamiento adaptadosa las necesidades específicas del cliente.Muchos de estos módulos se basan en incrementarlas fuentes de reforzamiento positivono relacionadas con la bebida que posee elcliente. Una de las formas más habituales esrevertir el proceso de aislamiento del clientealcohólico integrándolo en el grupos de nobebedores e incrementando el rango de actividadesatractivas que no suponen beber.Estos planes enfatizan las actividades queponen al cliente en contacto con otras personasen contextos no bebedores. La elecciónde dichos programas debe estar adaptado alas preferencias del cliente para evitar incorporarloa actividades que realmente no leapetecen. Asimismo el cliente tiene la necesidadde ser asesorado en las cuestionesrelativas a la vida diaria tales como aprender acomprar en un supermercado, comprar elperiódico o utilización del teléfono. No debemosolvidar que el paciente ha abandonadoun entorno seguro (la bebida) para incorporarseen un mundo, en cierta manera, desconocido,y que el peor enemigo puede ser el desanimoy la sensación de aislamiento en estenuevo contexto.El objetivo común de estos módulos de tratamientoes conseguir que la vida sobria delcliente resulte más reforzante que la anteriorafirmando y reincorporando al mismo en sucomunidad.D) Entrenamiento de conductasLos pacientes practican las nuevas conductasy estrategias de afrontamiento durantelas sesiones de tratamiento, mediante, porejemplo modelos de juego de roles en sesionesindividuales o grupales.E) Implicación de personas significativasLa cooperación de otras personas queestán cercanas o son significativas para elcliente resulta crucial para el éxito del tratamiento.Las personas significativas, particularmenteaquellas que viven con el consumidor,pueden ser muy útiles en identificar elcontexto social del cliente cuando bebe y enconsecuencia, proporcionar apoyo para cambiartal conducta.Se han identificado diversos factores queinciden directamente en la efectividad delMRC. Entre ellos mencionaremos el estilodel terapeuta y la intensidad inicial del tratamiento.A) Estilo del terapeutaUn terapeuta MRC satisfactorio debe serconsistentemente positivo, enérgico, optimistay entusiasta. Cualquier progreso delpaciente sin tener en cuenta lo pequeño quesea se debe reconocer y premiar en algunamanera. MRC se desarrolla en un entornopersonal y en cierta forma, comprometido,no de forma automática o como si se tratasede un negocio. Las características de personalidady de entrenamiento previo del terapeutase pueden convertir en importantesaliados para poder llevar a cabo de forma exitosauna MRC.B) Intensidad inicial del tratamientoOtra característica importante de MRC esla intensidad inicial del tratamiento y la calidaddel comienzo del mismo. Si un pacienteesta preparado para el cambio de conducta ysolicita una primera cita, ésta debe proporcionárselelo mas pronto posible, de forma ideal418Tratamientos psicológicos

el mismo día o al día siguiente. Asimismo,durante la primera fase del tratamiento lassesiones de consejo deben llevarse a cabo,probablemente, más de una vez a la semana.Finalmente MRC puede incluir procedimientosterapéuticos para iniciar la abstinenciainmediatamente, tales como iniciar una pautade disulfiram. Para ello debemos intentar queel paciente y aquellas personas que le estánapoyando en el tratamiento aseguren unacorrecta toma de la medicación y un seguimientoadecuado de las pauta terapéuticas.MRC también ha sido integrado en un tratamientofamiliar unilateral (TF) donde la personaque solicita tratamiento no es el bebedorque rechaza integrarse en un tratamiento)sino su esposa o un familiar preocupado porel problema. Sin la presencia del bebedor elterapeuta trabaja con la familia para cambiarel entrono cercano del bebedor poco a poco,retirando refuerzos de la bebida e incorporandorefuerzos a la abstinencia o no bebida. Elterapeuta también entrena a la familia paracuando el bebedor muestre de nuevo interésen comenzar un tratamiento.CONCLUSIÓNAunque en la actualidad disponemos demúltiples modelos de intervención y de diversastécnicas que han probado su eficacia encondiciones experimentales, a los clínicos nosqueda la asignatura pendiente de identificarqué tratamientos serán más eficaces en quépacientes. En este sentido, los avances sontodavía escasos y, a los menguados resultadosobtenidos en el Proyecto Match [26], cabeañadir la poca utilidad clínica de las diversastipologias del alcoholismo existentes, a la horade decidir cual es el tratamiento de elecciónen un determinado paciente. El criterio clínicosigue siendo pues el elemento esencial en laelección del tratamiento más conveniente.BIBLIOGRAFÍA(1) DICLEMENTE, C.C., BELLINO, L.E. Y NEVINS,T.M. Motivation for Change an AlcoholismTreatment. Alcohol Research & Health. 23(2),1999.(2) PROCHASKA, J.O.; DICLEMENTE, C.C.; ANDNORCROSS, J.C. In search of how peoplechange: Applications to addictive behaviors.American Psychologist 47(9), 1992.(3) MARLATT, G.A.; AND GORDON, J.R., EDS.Relapse Prevention: Maintenance Strategiesin the Treatment of Addictive Behaviors.New York: Guilford Press, 1985.(4) DELEON, G.; MELNICK, G.; AND KRESSEL, D.Motivation and readiness for therapeuticcommunity treatment among cocaine andother drug abusers. American Journal of Drug& Alcohol Abuse 23, 1997.(5) MILLER, W.R., AND ROLLNICK, S. MotivationalInterviewing: Preparing People to ChangeAddictive Behavior. New York: Guilford Press,1991.(6) LIEPMAN, M.R. Using family influence tomotivate alcoholics to enter treatment: TheJohnson Institute Intervention Approach. In:O’Farrell, T.J., ed. Treating Alcohol Problems:Marital and Family Interventions. New York:Guilford Press, 1993.(7) MILLER, W. R.; BENEFIELD, R. G.; ANDTONIGAN, J.S. Enhancing motivation for changein problem drinking: A controlled comparison oftwo therapist styles. Journal of Consultingand Clinical Psychology 61(3) 1993.(8) DECI, E. L., AND RYAN, R. M. IntrinsicMotivation and Self-Determination in HumanBehavior. New York: Plenum Press, 1985.(9) HIGGINS, S.T., AND BUDNEY, A.J. Treatment ofcocaine dependence through the principles ofbehavior analysis and behavioral pharmacology.In: Onken, L.S.; Blaine, J.D.; and Boren, J.J.,eds. Behavioral Treatments for Drug Abuseand Dependence. NIDA Research MonographNo. 137. Rockville, MD: National Institute onDrug Abuse, 1993.(10) HEATHER, N. Interpreting the evidence onbrief interventions for excessive drinkers: Theneed for caution. Alcohol and Alcoholism 30(3),1995.(11) SPIVAK, K.; SANCHEZ-CRAIG, M.; AND DAVI-LA, R. Assisting problem drinkers to change ontheir own: Effect of specific and non-specificadvice. Addiction 89(9), 1994.(12) LONGABAUGH, R. & MORGENSTERN, J..Cognitive-Behavioral Coping-Skills Therapy fprMartín, L.J. 419

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Tratamiento farmacológico:la desintoxicaciónSOLER, P.A.; GUASCH, M.Servicio Psiquiatría. Hospital Mútua de Terrassa. (Barcelona)RESUMENEl síndrome de abstinencia alcohólico se producepor la disminución brusca de la alcoholemia en individuoscon neuroadaptación al alcohol. La deprivacióncomporta alteraciones en diversos sistemas de neurotransmisores,provocando una hiperactivación noradrenérgica,un incremento de la sensibilidad delreceptor NMDA y una inhibición del GABA.El síndrome de abstinencia alcohólica puede objetivarsemediante diversas escalas (Ciwa, Soler Insa),que permiten valorar la intensidad de la abstinencia.Las pautas de tratamiento más contrastadas se ajustanen función de la severidad del cuadro. Asimismo,se exponen las pautas fijas, también utilizadas y publicadas,pero para los autores menos aconsejables.El clometiazol, el tetrabamato y las benzodiacepinasson los fármacos más utilizados y sobre los queexisten más datos de eficacia y seguridad , pero tambiénse detallan algunos estudios con otros fármacoscomo la carbamazepina y otros anticonvulsivantes,los beta-bloqueadores, los antagonistas alfa2, losantagonistas del calcio y otros.Finalmente se dan recomendaciones terapéuticaspara casos especiales como el delirium tremens, lasconvulsiones durante la abstinencia o los casos de lamujer embarazada, el anciano o el paciente postquirúrgico.Palabras clave: abstinencia del alcohol, valoración,intensidad, tratamiento, farmacoterapia.ABSTRACTAlcoholic abstinence syndrome is produced by theabrupt reduction of alcoholism in individuals withneuroadaptation to alcohol. Deprivation leads toalterations in diverse neurotransmitter systems,provoking a noradrenergic hyperactivity, an increasein NMDA receptor sensitivity and GABA inhibition.Alcohol abstinence syndrome may be objectifiedthrough several scales (Ciwa, Soler Insa) that enablethe intensity of abstinence to be assessed. The morecontrasted treatment guidelines are adapted inaccordance with the severity of the case. In addition,the set guidelines are given which are also utilisedand published, but by less reliable authors.Chlormethiazole, tetrabamate and the benzodiazepinesare the most used drugs and the ones on whichmore data exists on efficacy and safety but details aregiven of certain studies with other drugs such ascarbamazephine and other anticonvulsivants, thebeta-blockers, the alpha2 antagonists, the calciumantagonists and others.Lastly, therapeutic recommendations are given forspecial cases such as delirium tremens, convulsionsduring abstinence, cases of pregnant women, the oldor the post operational patient.Key words: alcohol abstinence, evaluation, intensity,treatment pharmacotherapy.La dependencia del alcohol es un graveproblema sanitario. La mayoría de losestudios estima que el riesgo a lo largode la vida de padecer dependencia del alcoholoscila entre el 10% para los varones y el3-5% para las mujeres, y el riesgo de alcanzarun consumo perjudicial prácticamente eldoble. La dependencia del alcohol conllevauna elevada comorbilidad médica y psiquiátrica,oscilando la prevalencia de los alcohólicosvisitados en la asistencia primaria entre el15% y el 50% según los autores 1 . Los estudiossobre prevalencia de problemas relacionadoscon el alcohol en los servicios deADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 421

medicina de los hospitales generales enEspaña dan cifras entre el 15% y el 35% 2 .Los profesionales de todas las áreas de lamedicina se encuentran con cierta frecuenciacon el problema del manejo del síndrome deabstinencia del alcohol, ya que la hospitalizacióno el embarazo por ejemplo, son a menudolos precipitantes de una supresión bruscadel alcohol 3 .SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓ-LICALa sintomatología del síndrome de abstinenciaalcohólica (SAA), ha sido descritadesde hace siglos. Victor y Adams en 1953describen detalladamente el síndrome deabstinencia del alcohol en una serie depacientes admitidos en una unidad especializadaen EEUU, con los síntomas que reconocemosen la actualidad: temblor, náuseas,ansiedad, diaforesis, tinnitus, calambres musculares,convulsiones, alucinaciones y delirium4 . En 1992, en la última revisión de la ClasificaciónEstadística Internacional deenfermedades y problemas de la salud (CIE10) es tipificado como:–F10.30. Síndrome de abstinencia no complicado.–F10.31. Síndrome de abstinencia con convulsiones.–F10.40. Síndrome de abstinencia con delirium,sin convulsiones.–F10.41. Síndrome de abstinencia con delirium,con convulsiones.El Síndrome de abstinencia se da en el individuocon neuroadaptación al alcohol y serelaciona con el descenso del nivel de alcoholen sangre y los consecuentes cambios queesto produce en el sistema nervioso central(SNC). La sintomatología depende de diversosfactores como el grado de dependencia,la tolerancia metabólica, la dosis diaria, eltiempo de consumo y también probablementede la presencia de factores genéticos predisponentes.La aparición mas o menosaguda o retardada en el tiempo depende dela curva de descenso de la alcoholemia,pudiendo objetivarse entre las 4-12 horas yhasta los 3-4 días siguientes a la supresióndel tóxico, siendo la duración del SAA de 5-10días. Son menos frecuentes los casos de síndromesde abstinencia prolongada que perduranhasta dos semanas. En un estudiocomunitario realizado en Australia se objetivóque el 14% de los “bebedores” presentabansudoración el día después de consumir alcohol,y que el 9% tenían temblor al despertarse5 . El SAA no es infrecuente en pacientesingresados. Un estudio reciente realizadotambién en Australia en una muestra de 2046pacientes ingresados demostró que un 8%de los mismos presentaron sintomatologíade abstinencia al alcohol, y de éstos un 8%(un 0,65% del total de la muestra) presentabanconvulsiones o delirium 6 .Fisiopatología del síndrome de abstinenciaal alcohol.Para conocer la fisiopatología del SAA esnecesario hacer una somera referencia a losefectos neuroquímicos que produce el alcoholtanto en su administración aguda comocrónica. Los estudios de mayor relevancia einterés se refieren a aminoácidos inhibidores(GABA), excitatorios (glutamato), dopamina,serotonina, opiáceos endógenos, noradrenalinay acetilcolina 7 . El etanol actúa sobre losreceptores GABAA y GABAB. El GABA es elprincipal neurotransmisor inhibidor de todo elSNC. De forma aguda, el alcohol facilita latransmisión GABAérgica, abriendo el paso decloro por el canal del receptor GABAA y suefecto crónico es el contrario produciendouna disminución en la expresión de la subunidaddel receptor GABAA. Este efecto facilitadorcondicionaría en parte el refuerzo positivoal alcohol. El receptor GABAB está implicadoen otros efectos del etanol como la hipotermiay las alteraciones de la motricidad.Durante la abstinencia al alcohol el complejodel receptor GABA se ve privado del efectodel alcohol sobre el flujo de cloro, con el consiguientedecremento de la función del422Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

GABA, lo que provoca desinhibición y partede los síntomas propios del SAA.La administración de alcohol antagoniza elefecto de otro neurotransmisor excitatorio, elglutamato. Los receptores NMDA (N-Metil-D-Aspartato) del glutamato están ampliamentedistribuidos en el SNC y tienen un importantepapel en el desarrollo neuronal y en la plasticidadsináptica, pero la sobreestimulación deestos receptores puede producir neurotoxicidad8 . Constituyen un importante mediador enla acción del etanol. El alcohol es un potenteinhibidor de los agonistas del receptorNMDA, provocando su consumo crónico unaumento de la función del glutamato, incrementosdel calcio intracelular y la muertecelular, lo que parece relacionarse con losefectos destructivos del alcohol sobre lamemoria y el aprendizaje. Durante la abstinenciadel alcohol se produce un incrementoen la sensibilidad del receptor NMDA.Se han demostrado efectos de la administracióncrónica sobre los receptores 5-HT1A y5-HT2A,2C y un efecto agudo sobre el canaliónico del 5-HT3. En el síndrome de abstinenciase produce un descenso de los niveles deserotonina. Se cree que el sistema serotoninérgicoactúa como mediador entre el etanoly el sistema dopaminérgico. La estimulaciónvía receptor 5-HT3 incrementaría la liberaciónde dopamina (DA) del núcleo accumbens, loque también está implicado en los efectosreforzadores del alcohol. El alcohol tiene unefecto dopaminérgico importante, provocandode manera aguda la liberación de la DA delnúcleo accumbens. La administración crónicadel alcohol provoca por el contrario unadeplección de DA. Se acepta que los efectosdel etanol sobre este sistema son similares alos de cualquier otra droga adictiva, y estánrelacionados con los efectos gratificantes yreforzadores 9 . Se postula que este efectoreforzante final es debido al incremento de latransmisión dopaminérgica, aunque mediatizadopor los receptores opiáceos δ, µ oambos 10 . Sobre la noradrenalina también se haobservado un incremento de la transmisión adosis bajas y un efecto inhibidor a dosis altas,principalmente en el locus coeruleus. Duranteel SAA se produce un incremento de la transmisiónnoradrenérgica. Aparecen signos dehiperactividad del sistema nervioso simpático.Este incremento de actividad se ha objetivadomediante estudios que demuestran la elevaciónde los niveles de noradrenalina y sumetabolito 3 metoxi, 4 hidroxi, feniletilenglicol(MHPG) durante el SAA. El nivel basal deMHPG se ha relacionado con el efecto kindling,de forma que a mayor número de deprivacionessucesivas mayor es el nivel deMHPG aumentando con ello la intensidad delsíndrome de abstinencia 11 .Sobre la acetilcolina se han descrito importantesreducciones de la actividad de la enzimacolin-acetil-transferasa, necesaria para lasíntesis de acetilcolina en diversas áreascerebrales en alcohólicos de larga evolución.También se han descrito cambios en losreceptores de acetilcolina talámicos en cuantoa su número.El alcoholismo crónico se acompaña frecuentementede cambios en el eje hipotálamo-hipofiso-adrenal(HPA). Los pacientes conalcoholismo frecuentemente presentan unano supresión en el test de la dexametasona yun pobre incremento de la ACTH tras la inyecciónde CRH 12 . Se produce una activación delsistema HPA durante el síndrome de abstinenciaal alcohol 13 . Las elevaciones en losniveles de corticoesteroides se asocian conalteraciones del humor y deterioro cognitivo.Otros síntomas como debilidad, hipertensión,confusión mental y depresión también puedendeberse parcialmente a la elevación delos glucocorticoides observada durante elSAA. También puede observarse un incrementode la hormona antidiurética y de laaldosterona.El síndrome de abstinencia al alcohol levemoderadoLa clínica del síndrome de abstinencia seinicia entre las 6 y las 8 horas tras suprimir elconsumo de alcohol y se caracteriza por “craving”o apetencia por el consumo, temblorfino distal, sudoración, náuseas o vómitos,Soler, P.A.; Guasch, M. 423

xerostomía, ansiedad y cefaleas. Se incrementanla tensión arterial y la frecuencia cardíaca,y pueden existir midriasis, hiperventilacióne hipertermia. Son frecuentes lasalteraciones psíquicas principalmente ansiedady cambios de humor. En los casos másleves el SAA puede remitir espontáneamente,incluso sin tratamiento de ningún tipo; perodebe tenerse en cuenta que también es posibleque a partir de las 24-48 horas de abstinencialos síntomas aumenten en intensidad.Las convulsiones en la abstinencia al alcohol(“Rum Fits”)Se presentan en el 5%-15% de los casos,entre las 6-8 horas de supresión del alcohol yhasta las 48 horas (con un pico máximo entrelas 12-24 horas), observándose con mayorfrecuencia en los individuos con grave dependenciaal alcohol, en aquellos en que ademásexiste una dependencia mixta a barbitúricoso benzodiacepinas, y en los casos en queexisten antecedentes de convulsiones tantosecundarias a la supresión de alcohol, comoen los afectos de una enfermedad epiléptica14 . Clínicamente se manifiestan en formade convulsiones tónico-clónicas generalizadas.La presencia de una crisis parcial ha deponer en duda el diagnóstico, e indica que esnecesaria una evaluación neurológica completa,descartando principalmente la existenciade un traumatismo craneoencefálico. Lasconvulsiones del SAA evolucionan de formafavorable, sin secuelas. Si las convulsionesperduran más de una semana se ha de sospecharuna enfermedad médica concomitanteo el uso de medicaciones que disminuyanel umbral convulsivo 15 .Síndrome de abstinencia al alcohol condeliriumEl síndrome de abstinencia con deliriumafecta a menos de un 5% de los pacientescon síndrome de abstinencia y hasta un 30%de los pacientes que han presentado un síndromede abstinencia con convulsiones. Enun reciente estudio retrospectivo realizado enEEUU se observó que el 24% de 200 pacientescon dependencia del alcohol ingresadosen un hospital americano desarrollaron undelirium tremens, lo que relacionaron con elhecho de que los pacientes presentaran unao más enfermedades intercurrentes o con elhecho de no haber consumido alcohol en los2 días previos al ingreso 16 . Se presenta conmáxima intensidad entre las 48 y 72 horas,en personas con grave dependencia y tiempoprolongado de consumo, más frecuentementecuando son hospitalizadas o encamadasen su domicilio. Es un cuadro grave tóxicoconfusionalque requiere ingreso hospitalariourgente y que presenta una mortalidad sintratamiento del 20% debido a las complicacionesmetabólicas y enfermedades médicasconcomitantes, como alteraciones hidroelectrolíticasy del equilibrio ácido-base, infeccionesintercurrentes o enfermedades cardiovasculares.Para su diagnóstico es imprescindible lapresencia de disminución del nivel de conciencia,aunque con respuesta a estímulos.Puede ser fluctuante o manifestarse deforma constante, pudiendo evolucionar alcoma. También resultan imprescindibles parael diagnóstico la desorientación temporoespacial,que al inicio puede ser de predominionocturno y los trastornos sensoperceptivosen forma de alucinaciones visualesprincipalmente (formas filamentosas, luces omicrozoopsias) que se acompañan de unestado de ansiedad importante, no siendoinfrecuentes las alucinaciones auditivas.Existen también importantes trastornosmnésicos y falsos reconocimientos. Puedenaparecer ideas delirantes autorreferenciales oel clásico delirio ocupacional. El enfermoacostumbra a presentar un estado de agitaciónpsicomotriz con insomnio total o inversióndel ciclo sueño-vigilia, aunque en algunoscasos puede presentarse disminución dela actividad. Signos y síntomas de hiperactividadautonómica, como diaforesis importanteque puede provocar deshidratacion, hipertermia,hipertensión y taquicardia y sintomatologíaneurológica, como temblor generalizado y424Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

palpable, disartria y marcha inestable, conincoordinación motora.Debe comentarse que existe una controversiaimportante en relación con las alucinosisalcohólicas, ya que en el DSM IV se aceptala posibilidad de que aparezcan despuésde la supresión del alcohol, pero la CIE-10indica que aparecen durante el consumo omás raramente inmediatamente después deél. Es más frecuente en varones (4/1), caracterizándosepor la presencia de alucinacionesauditivas de tono amenazante, que son vividascon gran ansiedad por el paciente. Puedendurar algunos días, pero es más frecuentesu carácter subagudo, evolucionando enun 10% hacia una forma crónica. En la alucinosisno se altera el nivel de conciencia y noexiste sintomatología de abstinencia.Valoración de la intensidad del síndromede abstinencia.Las mediciones cuantitativas constituyenuna parte imprescindible en la valoración delsíndrome de abstinencia al alcohol y tambiénson útiles para realizar comparaciones de laspoblaciones en estudio. Es, sin embargo, difícilpara los investigadores y profesionales dela salud encontrar una medición que sea fiable,validada y ampliamente utilizada, habiéndoseutilizado diferentes escalas para esteuso. Una escala ideal es aquella que “ayudeal diagnóstico del síndrome de abstinencia alalcohol, indique la necesidad de tratamientofarmacológico, alerte al personal sanitario dela presencia de un síndrome de abstinenciasevero, e indique en qué momento puede serreducido o suspendido el tratamiento farmacológico”17 . En la mayoría de países las escalasmás utilizadas son la TSA (Total SeverityAssessment) y sobretodo la CIWA (ClinicalInstitute Withdrawal Assessment Scale forAlcohol), y de ellas se derivan gran parte delresto de mediciones. Son la CIWA y sus derivaciones(la CIWA-Ar, sobretodo) las más utilizadas,sin lugar a dudas, para la valoraciónde la abstinencia y se han usado tanto en elmanejo clínico como en investigación. Puedeser fácilmente aplicada por el personal sanitario,tanto médico como de enfermería. Ennuestro país, la escala de Soler PA y cols. realizadaen 1981, consta de 11 ítems que puntúanentre 0 y 3, pudiendo alcanzar una valoraciónmáxima de 33 puntos (Ver Tabla I).Debe aplicarse una de estas escalas a todoslos pacientes que están realizando una desintoxicacióndel alcohol. La CIWA consta de 15ítems (náuseas, temblor, sudoración, trastornosdel tacto, auditivos y visuales, alucinaciones,orientación, contacto, ansiedad, trastornosdel pensamiento, convulsiones, cefaleasy enrojecimiento facial) (Ver Tabla II). LaCIWA-Ar, versión revisada de la CIWA, constituyeel “patrón oro” por ser sencilla y rápida ala hora de ser aplicada y su uso está muyextendido. Consta de 10 ítems (nauseas,temblor, sudoración, alteraciones del tacto,auditivas y visuales, ansiedad, orientación,convulsiones y cefaleas), que puntúan entre0 y 7, a excepción del parámetro orientaciónque puntúa de 0-4. Se considera que si elpaciente presenta una puntuación por debajode 8-10 no se requiere utilizar tratamiento farmacológico,siendo el síndrome de abstinenciamuy severo cuando la puntuación es de20 o más.Recordar que el DSM-IV indica como signosy síntomas de SAA: hiperactividad autonómica(sudoración o pulso arterial superior a100), temblor, insomnio, náuseas o vómitos,alucinaciones o ilusiones visuales, táctiles oauditivas, agitación psicomotriz, ansiedad yconvulsiones. Estos parámetros pueden serutilizados para valorar la intensidad de la abstinencia(número de síntomas o signos presenteso intensidad de cada uno de ellos).PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DEL SIN-DROME DE ABSTINENCIA AL ALCOHOLLa necesidad de realizar un tratamientoóptimo del síndrome de abstinencia radica enmejorar el confort del paciente, en prevenir laaparición de complicaciones y en facilitarnosiniciar un tratamiento rehabilitador a largoplazo 18 . Para algunos autores sigue siendoSoler, P.A.; Guasch, M. 425

Tabla I.Valoración de la intensidad de la abstinencia alcohólicaSíntomas 0 puntos 1 punto 2 puntos 3 puntosAnsiedad No + ++ +++Sudación No Solo nocturna Nocturna y diurna Gran diaforesisTemblor No o fino distal y Fino distal Intenso permanente Generalizadomatutino permanente en lengua y palpableDéficit de No Episodios nocturnos Nocturnos y diurnos Notorio yconciencia aislados constanteDesorientación No Episodios aislados Desorientación total DesorientaciónpermanenteTrastornos de No Sólo nocturnos Nocturnos y diurnos Alucinacionesla percepciónconstantes y falsosreconocimientosTrastornos de No Amnesias referidas a Amnesias referidas al Amnesias de másla memoria la noche día y la noche de 12 horasInsomnio No De conciliación o Intermitente Totaldespertar precozHipertermia No No No SíActividad Normal Normal Inquietud AgitaciónpsicomotrizDelirio No No No SíocupacionalSoler P. A. y cols, 1981.Intensidad de la abstinencia alcohólica: Grado 1: de 0 a 7 puntos. Grado 2: de 8 a 15 puntos. Grado 3: de 16 a 23 puntos. Grado 4: más de 24 puntos.controvertido en qué casos está indicado unabordaje farmacológico y en general, cuál esel tratamiento más apropiado en cada caso,teniendo en cuenta que entre un 13% y un71% de los pacientes que realizan una desintoxicacióndel alcohol experimentarán sintomatologíade abstinencia de forma evidente 19 .La severidad del síndrome de abstinencia y laprobabilidad de aparición de complicacionesvendrán determinados por la historia de consumode alcohol, sobretodo si han habidoabusos de alcohol importantes en los díasantes del ingreso, la severidad de la dependencia,el número de desintoxicaciones previasy posiblemente también la historia familiarde alcoholismo 20 .Es imprescindible practicar a todos lospacientes que vayan a realizar una desintoxicacióndel alcohol un examen físico, y unaanalítica que incluya bioquímica con glucosa,ionograma, parámetros de función renal yhepática, hemograma, pruebas de coagulacióny sedimento urinario. Hay que descartarla presencia de alteraciones cardiacas, patologíahepática o pancreática, infecciones concomitantes,sangrado gastrointestinal o enfermedadesneurológicas o psiquiátricasconcomitantes. En primer lugar debe estabilizarseal sujeto, corrigiendo las posibles alteracioneshidroelectrolíticas, que se presentanfrecuentemente en los sujetos con consumoscrónicos de alcohol, e incluyen hipomagnesemia,hipofosfatemia e hipokaliemia. Enestos pacientes son comunes las deficienciasnutricionales y vitamínicas, por lo que sedebe administrar vitamina B1 y B6, y ácidofólico en la mayoría de los casos. La administraciónde ácido fólico ha de ser prudentedado que si existe un déficit de vitamina B12426Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

Tabla II. Valoración del síndrome de abstinencia alcohólico.Náuseas y vómitos0. Ausencia de náuseas y vómitos1. Náuseas moderadas sin vómitos4. Náuseas intermitentes con arcadas secas7. Náuseas constantes con arcadas y vómitosTemblor (brazos extendidos y dedos separados)0. Ningún temblor1. No visible, pero sensación de temblor fino4. Temblor moderado con los brazos extendidos7. Temblor grave incluso sin los brazos extendidosSudación paroxística0. Ausencia de sudación1. Sudación discreta. Palmas de manos húmedas4. Sudación evidente en facies7. Sudación profusaTrastornos del tacto (hormigueo, picor, entumecimiento)0. Ausentes3. Sensaciones táctiles moderadas4 Presencia de alucinaciones táctiles moderadas6. Alucinaciones tactiles gravesTrastornos auditivos (percepción de sonidos)0. Ausentes1. Muy discretos3. Sensaciones auditivas moderadas4. Presencia de alucinaciones auditivas6. Alucinaciones auditivas gravesTrastornos visuales0. Ausentes1. Muy discretos3. Sensaciones visuales moderadas4. Presencia de alucinaciones visuales6. Alucinaciones visuales gravesAlucinaciones0. Ninguna1. Solo auditivas o visuales2. Auditivas y visuales incongruentes3. Auditivas y visuales congruentesOrientación autopsíquica y alopsíquica0. Orientado. Puede añadir algunas referencias1. Dudoso con respecto a algunos datos (fecha, dirección)2. Desorientado en tiempo (no más de 2 días)3. Desorientado en tiempo (más de 2 días)4. Desorientación espacial y/o en personaCalidad del contacto0. Sintónico con el examinador1. Tiende a distraerse2. Parece contactar, pero está desconectado del medioambiente4. Periódicamente parece indiferente7. No establece ningún contacto con el examinadorAnsiedad0. Ausente1. Ansiedad discreta4. Ansiedad moderada7. Equivalente a los estados de pánico observados endeliriumTrastornos del pensamiento (fuga de ideas)0. Ningún trastorno1. Alguna pérdida del control de los contenidos del pensamiento2. Contenidos desagradables de forma continuada3. Fuga e incoherencia del pensamientoConvulsiones0. No1. SíCefaleas y sensación de plenitud cefálica0. Ausente1. Muy discreta2. Discreta3. Moderada4. Entre moderada y grave5. Grave6. Muy grave7. Extremadamente graveEnrojecimiento facial0. Ninguno1. Moderado2. GraveTOTAL PUNTUACIONClinical Institute Withdrawal Assessment (CIWA).Soler, P.A.; Guasch, M. 427

puede producirse una degeneración combinadade la médula, motivo por el que debendarse conjuntamente. Es importante recordarque la administración de tiamina debe serprevia a la de glucosa, ya que en el caso dehipoglucemia la administración de glucosapuede producir una deplección de tiamina loque puede aumentar el riesgo de encefalopatíade Wernicke.Ha de realizarse una detallada entrevistaclínica no solo al paciente, si no también afamiliares y/o allegados, incluyendo el tiempode evolución y el patrón de consumo, la cantidaddiaria de alcohol ingerida, si ha habidointentos de desintoxicación previos y las posiblescomplicaciones aparecidas (síntomas deabstinencia importantes, delirium, convulsiones).Se hará especial énfasis en las dosisingeridas en los días previos a la desintoxicación,porque en caso de consumos elevadosse planteará de entrada realizar un abordajefarmacológico en la mayoría de los casos.Será necesario investigar consumo concomitantede otros fármacos o drogas, especialmenteaquellos con tolerancia cruzada con elalcohol. Una historia de sintomatología deabstinencia en el pasado, múltiples desintoxicacionesprevias, o una ingesta importantede alcohol en los últimos días, predicen elriesgo de presentar un severo síndrome deabstinencia. Todos los pacientes con historiade convulsiones deberán recibir tratamientopreventivo de manera sistemática.El tratamiento de la desintoxicación delalcohol puede ser igualmente seguro y eficaztanto si se realiza de forma ambulatoria comomediante un ingreso hospitalario, siempreque se realice una selección adecuada de lospacientes. Aproximadamente un 70% de lospacientes que comienzan un programa dedesintoxicación ambulatoria lo finalizan conéxito (35%-95%), y un 50% continúan un tratamientode rehabilitación, según la mayoríade trabajos revisados. Entre un 10% y un20% de los pacientes requieren ser ingresados21 . En general se consideran criterios deingreso hospitalario, que el paciente presentesíntomas de abstinencia severos, es decir,más de 20 puntos en la escala CIWA-Ar omás de 10 en la escala de Soler y cols., queexista patología médica o psiquiátrica concomitante,historia de síndrome de abstinenciaimportante, convulsiones o delirium tremens,trastorno por dependencia o abuso de otrassustancias, existencia de factores socialesdesfavorables y/o escaso apoyo familiar, bajocoeficiente intelectual o falta de cooperación.Tratamiento de la abstinencia de alcoholleve-moderadaAunque no existen dudas acerca de que seha de realizar tratamiento farmacológico entodos aquellos pacientes con sintomatologíasevera de abstinencia, sí existe mayor controversiaen el caso de sintomatología leve omoderada. En varios estudios se ha descritoel tratamiento ambulatorio satisfactorio delos pacientes con síntomas de abstinencia deleves a moderados 22,23,24,25 . En nuestro paísestá extendido el uso de la farmacoterapia,pero en otros lugares se considera que lahidratación, un correcto aporte nutricional, lareducción de estímulos sensoriales y elapoyo al paciente son suficientes en el 75%de los casos 26 . Sin embargo, cabe señalarque diversos estudios han demostrado quedurante el síndrome de abstinencia se produceun incremento de la neurotransmisiónexcitatoria y de la actividad corticoidea,ambos tóxicos para las células nerviosas,induciendo un fenómeno de “kindling”, esdecir incrementando la sensibilización neuronal,de manera que hay que ser prudentes ala hora de considerar dejar sin tratamiento alos pacientes que han experimentado abstinenciasrepetidas ya que se pueden produciren el futuro síndromes de abstinencia demayor gravedad y posibles alteraciones permanentesdel SNC. En aquellos pacientescon enfermedades médicas concomitantes,el tratamiento farmacológico debe ser administradoaún en caso de que la sintomatologíasea de grado leve o moderado, así comoen el caso de que exista historia de crisisconvulsivas. En nuestra opinión ha de realizarsetratamiento farmacológico siempre, yaque se dispone de un arsenal terapéutico que428Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

administrado de forma prudente e individualizadopara cada paciente tiene una gran eficaciay un amplio margen de seguridad.Se han investigado aproximadamente unas150 sustancias para el tratamiento del síndromede abstinencia alcohólico, existiendo diferenciassignificativas entre los diferentes profesionalessobre cuáles constituyen eltratamiento y las dosis óptimas 27 . En la mayoríade revisiones y meta-análisis realizados seha concluido que no hay ningún tratamientoúnico que pueda considerarse superior a losotros. La selección depende del criterio médicoy de otros factores del paciente, como laedad y la presencia de enfermedades médicas,principalmente hepáticas o respiratorias.En cualquier caso el tratamiento ideal en elSAA sería aquel con un inicio de acción rápido,con una larga duración en su acción, conun amplio margen de seguridad, un metabolismono dependiente de la función hepáticay con bajo potencial de abuso.Las mediciones cuantitativas de la intensidaddel SAA son una parte necesaria del controlclínico y facilitan criterios objetivos quepermiten al clínico el optar o no por un tratamientofarmacológico, debiendo administrarsetratamiento farmacológico a todos lospacientes admitidos para una desintoxicaciónsi la puntuación en la escala CIWA-Ar essuperior a 8-10. Por otra parte la mayor omenor puntuación en las escalas que valoranla intensidad de la sintomatología de abstinenciadecidirán para cada paciente cuál es ladosis ideal de fármacos con tolerancia cruzadacon el alcohol a utilizar, lo que reducirá laadministración de medicación de forma innecesaria.Los fármacos más utilizados para el tratamientodel SAA son aquellos que presentanuna tolerancia cruzada con el alcohol, comolas benzodiacepinas, el clormetiazol y el tetrabamato.Siempre, e independientemente de laintensidad de la abstinencia, se recomiendaadministrar 100 mg./día de tiamina via i.m.durante una semana aproximadamente, paraprevenir la encefalopatía de Wernicke, noexistiendo ninguna contraindicación para suadministración.Edsilato de ClormetiazolEn nuestro medio, no en EEUU, el Edsilatode Clormetiazol es quizás el fármaco más utilizadopara el tratamiento del síndrome de abstinencia.Constituye la fracción tiazólica de lavitamina B1 y se encuentra disponible para suadministración oral o parenteral. Comenzó autilizarse en el tratamiento del delirium tremensen 1957, y se introdujo en el tratamientode los síntomas moderados de la abstinenciaen 1965 28 . Tiene una acción ansiolítica,antitremórica, hipnótica y anticonvulsiva. Laintolerancia al clormetiazol, aunque poco frecuente,se manifiesta de forma inmediata enforma de congestión, cosquilleo nasal, rinorrea,estornudos, prurito, rubefacción facial,xerostomía y tos. Tiene un riesgo de potencialde abuso y de depresión respiratoria. Especialatención merecen en consecuencia lospacientes con enfermedad respiratoria. Ladosis más utilizada oscila, en función de laintensidad de la abstinencia, entre 7 y 16comprimidos de 192 mg./día, repartidos en 3-4 tomas diarias, debiendo reducirse lentamentela dosificación a ritmo de un comprimidoal día aproximadamente, reservandosiempre una dosis superior nocturna. Se recomiendanpautas que no sobrepasen las dossemanas de tratamiento (Tabla III). Especialatención merecen los pacientes con enfermedadrespiratoria, ya que el clormetiazol puedeprovocar depresión respiratoria e hipotensión.Es posible su administración parenteral, loque es especialmente útil en los cuadros deabstinencia grave con delirium. Si existe agitaciónpueden administrarse 150 ml. de Clormetiazola ritmo de hasta 100 microgotas/minuto,procurando conseguir un sueño superficial,y estableciendo posteriormente una dosis demantenimiento que puede oscilar entre 10 y20 microgotas/minuto, dependiendo de laintensidad de la sintomatología. No se recomiendasuperar la dosis de un vial (4 gramos)en 24 horas. Ha de instaurarse en cuanto seaposible la administración oral.Soler, P.A.; Guasch, M. 429

Tabla III. Pautas de clometiazolPAUTAS DE CLOMETIAZOL 62Día Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 41 2-2-3 3-3-4 4-4-4-4- Parenteral: Administrar un vial (4 g)2 2-2-2 3-3-3 3-4-3-4 en 24 horas (24 microgotas/min., aprox.)3 1-2-2 3-2-3 3-3-4 con sueroterapia conjunta.4 1-1-2 2-2-3 3-3-35 1-1-1 1-1-3 3-2-36 1-0-1 1-1-2 2-2-37 0-0-1 0-1-1 1-1-38 0-0-1 0-1-1 1-1-29 0-0-1 1-0-210 0-0-211 0-0-1TetrabamatoPara algunos autores el tetrabamato o carbamato-fenobarbitales considerado como elfármaco más indicado para tratamientosambulatorios, o SAA leves o moderados. Presentaun menor índice adictivo y permite unamenor vigilancia. Se utiliza a dosis entre 6 y12 comprimidos de 300 mg./día, dependiendodel grado de sintomatología de abstinencia,con reducción progresiva de un comprimido/día.Sólo es posible su administraciónpor vía oral (Tabla IV). Debe evitarse su administraciónen pacientes con alteración de lafunción hepática.BenzodiacepinasLas benzodiacepinas provocan una estimulaciónde la actividad GABAérgica, incrementanla afinidad por los receptores GABAA, bloqueanla hiperactividad noradrenérgica,disminuyen la sintomatología relacionadadirectamente con el incremento de corticoesteroides,y la probabilidad de aparición de crisisepilépticas 29 .Las benzodiacepinas están consideradasen los estudios de investigación y de consensocomo el fármaco de elección para el tratamientodel síndrome de abstinencia enEEUU 30 . En la revisión y meta-análisis realizadospor Moskowitz se concluyó que “las benzodiacepinasdeben constituir el tratamientode elección frente a cualquier otra terapéutica”31 . También las considera de elecciónOzdemir 32 . No existe ninguna benzodiacepinaque se considere de eficacia superior al restoy todos los estudios han demostrado su eficaciafrente al placebo en la reducción de lossignos y síntomas de la abstinencia 33,34 . Lainconveniencia de la utilización de dichosagentes es el potencial de abuso, el detrimentodel nivel cognitivo y la desinhibición, ysu selección debe estar determinada por lascondiciones de cada paciente, tales como laedad o la presencia de una enfermedad hepática,o la historia de crisis convulsivas. Constituyeuna ventaja el hecho de la posiblidad desu administración por vía sublingual o endovenosa.Destacar que un apreciable porcentajede los pacientes con dependencia del alcoholtoman benzodiacepinas (un 24%-50% enun estudio nórdico), y en éstos el riesgo dedependencia a estos fármacos no se ha estudiadoprofundamente. En algunos estudiosse sugiere que el riesgo de dependencia delas benzodiacepinas constituye el 2% de lospacientes con dependencia del alcohol 35 .Clásicamente se prefería el diacepam o elclordiacepóxido para el tratamiento de la abstinencia,aunque actualmente recientes revisionesabogan por el uso de benzodiacepinasde vida media corta o intermedia como eloxacepam o el loracepam respectivamente,430Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

Tabla IV. Pautas de tetrabramatoDía Pauta 1 Pauta 2 Pauta 3 Pauta 41 2-2-2 2-2-3 3-3-4 4-4-42 2-1-2 2-2-2 3-3-3 4-3-43 1-1-2 2-1-2 3-3-3 3-3-44 1-1-1 1-1-2 3-2-3 3-3-35 1-0-1 1-1-1 2-2-3 3-3-36 0-0-1 1-0-1 2-2-2 3-2-37 0-0-1 2-1-2 2-2-38 1-1-2 2-2-29 1-1-1 2-1-210 1-0-1 1-1-211 0-0-1 1-1-112 1-0-113 0-0-1Tabla V. Benzodiacepinas en el síndrome de abstinencia alcohólicaFármaco Dosis Inicio de Duración de Semividainicial los efectos los efectos (horas)Vida cortaLoracepam 1-5 mg./6 hr. Intermedio Intermedia 10-20Oxacepam 30-120 mg./6 hr. Lento Corta 3-21Vida prolongadaClordiacepóxido 25-100 mg./6 hr. Intermedio Prolongada 5-30Diacepam 4-20 mg./6 hr. Rápido Prolongada 20-50Tabla VI.Tipos de tratamiento con benzodiacepinas 63Vía Diacepam ClordiacepóxidoPauta de 4 días Oral Día 1: 20 mg./6 hr. Día 1: 100 mg./6 hr.Día 2: 20 mg./8 hr. Día 2: 100 mg./8 hr.Día 3: 20 mg./12 hr. Día 3: 100 mg./12 hr.Día 4: 20 mg./24 hr. Día 4: 100 mg./24 hr.Método de carga Oral 20 mg. cada 1-2 horas 100 mg. cada 2 horashasta sedación.hasta sedación.Intravenosa 20 mg. inicialmente, No recomendado.después una infusión de20 mg./hr. hasta sedación.Tratamiento del Intravenosa 20 mg. inicialmente, No recomendado.delirium tremens después 5 mg. cada 5-10min. hasta sedación.Soler, P.A.; Guasch, M. 431

Tabla VII. Regimenes específicos terapéuticos.Protocolo para la desintoxicación del alcohol mediante dosis elevadasde benzodiacepinas. Adaptado de Shaw (1995) 64 .Altas dosis de benzodiacepinas en los días 1-3:Diacepam 40 mg. o más, loracepam 8 mg. o más.Reducción de la dosis de aprox. el 25% diario.En casos severos: diacepam 10-20 mg. cada hora hastaalcanzar una adecuada sedación.Reducción de dosis de un 25% diariamente.siendo muy escasamente utilizado el alprazolam36 . Las benzodiacepinas de semivida largacomo el diacepam o el clordiacepóxido, presentanla ventaja de un menor efecto rebotede los síntomas y una acción más prolongada.Sin embargo, presentan los inconvenientesde un mayor riesgo de acumulación ysedación excesiva en algunos grupos depacientes incluyendo aquellos de edad avanzadao que presentan una enfermedad hepática,y una absorción errática por vía intramuscular.Se metabolizan principalmente porvía hepática, mediante oxidación o conjugacióny poseen metabolitos activos de largavida media. El diacepam y su metabolito eldesmetildiacepam presentan un tiempo devida media entre 30 y 90 horas respectivamente.Esto permite un SAA relativamentelibre de variaciones y disminuye la necesidadde administrar dosis adicionales. En caso deaparición de convulsiones el diacepam es labenzodiazepina de elección, ya que presentaun rápido comienzo de acción y mayor capacidadanticonvulsivante que el clordiacepóxido.Por otro lado, el cloridazepóxido tiene laventaja de ser más seguro si se administraconjuntamente con el alcohol, y parece tenermenor potencial de abuso.Las benzodiacepinas de semivida corta ointermedia como el oxacepam o el loracepampresentan un menor riesgo de sedación y deacumulación, no tienen metabolitos activos yson especialmente útiles en ancianos y enpacientes con enfermedad hepática. El loracepamen concreto se metaboliza por fase II(conjugación), sin utilizar el citocromo P450.Sin embargo producen con mayor frecuenciasintomatología de rebote.En la mayoría de estudios las benzodiacepinasson administradas en dosis fijas, porejemplo 50 mg. de clordiacepóxido cada 6horas durante 24 horas y posteriormente 25mg. cada 6 horas durante 48 horas; diacepam10 mg. cada 6 horas durate 24 horas y 5 mg.cada 6 horas durante 48 horas o loracepam 2mg. cada 6 horas durante 24 horas, conreducción a 1 mg. cada 6 horas durante 48horas. Otra pauta sería la de administrar diacepama dosis de entre 10 y 30 mg./día, conreducción progresiva en los siguientes 10-15días, en los casos leves o bien ante la sintomatologíade abstinencia severa 20 mg. dediacepam o equivalente cada 2 horas hasta ladesaparición de la sintomatología, sin sobrepasarla dosis diaria de 100 mg.(“método decarga”), con reducción de un 20% diario 37 .Una alternativa es administrar la medicacióndependiendo de los síntomas en una dosisvariable. En estos casos el paciente ha de servalorado mediante escalas, iniciando el tratamientosi se supera un determinado umbralde severidad 38,39 . Se ha demostrado que sontan eficaces las pautas de tratamiento quevarían según la sintomatología de abstinenciadel paciente como las pautas fijas, con la ventajaen el primer caso de que se administramenor dosis de tratamiento y durante unmenor periodo de tiempo 40 . Cuando la puntuaciónen la CIWA-Ar es superior o igual a 8-10, administrar clordiacepóxido 50-100 mg,diacepam 10-20 mg. o loracepam 2-4 mg.cada hora hasta control de la sintomatología.432Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

Esta es una actuación segura y con escasaaparición de efectos secundarios.Carbamacepina y otros agentes anticonvulsivantes.La carbamacepina actúa sobre diversos sistemasneurotransmisores incluyendo GABA ynoradrenalina, pero su mecanismo de acciónen el SAA es desconocido. Ha sido muy utilizadadesde los años 60 en Escandinavia. Lacarbamacepina se utiliza ampliamente enEuropa en el síndrome de abstinencia de alcohol,se considera superior al placebo y similaren eficacia a las benzodiacepinas en la abstinencialeve o moderada 41 . En los años 70 seutilizó como tratamiento del delirium tremensen combinación con otros fármacos sedantes42 . No existen sin embargo, datos sobre sueficacia en la prevención de delirium o convulsionesen humanos, aunque sí en animales.No provoca depresión respiratoria ni alteracionescognitivas, tampoco posee potencial deabuso, ni interacción con el alcohol. Se creeque podría retardar el fenómeno de sensibilizacióno “kindling” 43 . En cualquier caso, no serecomienda como monoterapia, si no en combinacióncon benzodiacepinas. Presenta comoinconvenientes la aparición de efectos secundariosen un 10% de los casos en forma devértigo, náuseas, prurito, ataxia, cefalea yxerostomía 44 . Es potencialmente tóxico enasociación con algunos antibióticos, antidepresivosy otros anticonvulsivantes 45 .La fenitoina ha sido utilizada conjuntamentecon el clordiacepóxido para prevenir la apariciónde convulsiones. Sin embargo, se consideraque las benzodiacepinas son en la mayoríade los casos suficientes para prevenirlas.El ácido valproico, la gabapentina y la vigabatrinahan demostrado asímismo ser más útilesque el placebo en el tratamiento del SAA 46 .Agonistas α adrenérgicosLa clonidina es un agonista parcial α2 adrenérgico.Fue estudiada en el SAA debido aque se conocía la eficacia de este fármaco enel tratamiento del síndrome de abstinencia alos opiáceos 47 . La dosis es de 0,2 mg. cada 8horas, y ha demostrado su eficacia en lareducción de la sintomatología de abstinencialeve o moderada, sobretodo sobre el incrementode la frecuencia cardiaca o la tensiónarterial, incluso igual a la del clordiacepóxidoen un estudio realizado en 1987 por Baumgarteny Rowen 48 . No tiene efectos anticonvulsivoso antidelirium. Se utiliza de forma conjuntacon benzodiacepinas. Precisa de unaadecuada monitorización de la tensión arterial.Antagonistas β adrenérgicosSon escasamente utilizados en nuestromedio. Estos fármacos (propranolol y atenolol)son especialmente útiles en la reducciónde las manifestaciones autonómicas del síndromede abstinencia, y su uso se propusopor primera vez en el Lancet (Editorial, 1973).No existe ninguna evidencia de que estosagentes sean útiles en la prevención de convulsioneso delirium, e incluso puedenenmascarar su aparición, debido a la reducciónde la sintomatología autonómica 49 . Podríanser de interés en aquellos pacientes consíntomas no graves de abstinencia y en asociacióncon benzodiacepinas. Según Kraus 50 ,los pacientes que recibieron atenolol duranteun ingreso presentaron una reducción deltiempo de hospitalización y necesitaronmenos benzodiacepinas. Hay que tener cuidadoen pacientes diabéticos, pues puedeenmascarar la sintomatologia de la hipoglucemia,y en aquellos con enfermedad pulmonaro miocardiopatía.Agentes neurolépticosLas fenotiazinas y las butirofenonas handemostrado alguna eficacia en la reducción delos signos y síntomas de la abstinencia, perono previenen la aparición de crisis convulsivasy son menos eficaces que las benzodiacepinasen la prevención de la aparición del delirium.Se utilizan fundamentalmente junto conlas benzodiacepinas como tratamiento delSoler, P.A.; Guasch, M. 433

paciente agitado o que presenta alucinaciones,como mencionaremos a continuación.MagnesioLos niveles de magnesio se reducen duranteel síndrome de abstinencia, normalizándoseal finalizar éste. Se ha intentado tratamientoparenteral con magnesio asociado abenzodiacepinas, no habiéndose obtenidodiferencias en la gravedad de la sintomatologíade abstinencia, la prevención de convulsioneso delirium 51 . Solamente estaría indicadoen el caso de arritmias cardíacas oalteraciones neurológicas secundarias a undéficit de magnesio.Alcohol etílicoLa administración de alcohol previene lossíntomas de abstinencia, y aunque hay estudiosque describen su administración, noexiste ninguno que valore de forma controladasu seguridad o eficacia. No puede seraceptado su uso en el tratamiento del síndromede abstinencia por múltiples razones,entre ellas el planteamiento de la deshabituación-rehabilitacióndel paciente con dependenciadel alcohol, y su toxicidad.El Litio demostró ser más útil que el placeboen el control de los síntomas de abstinenciaal alcohol a dosis de 900 mg./día, en elestudio realizado por Sellers en 1976 52 . Esteautor postulaba que el litio disminuiría la actividadde la bomba sodio-potasio ATPasa, quese incrementa durante el SAA.Según Borg y Weinholt en 1982, la bromocriptinaa dosis de 7.5 mg. también resultóútil comparado con el placebo en el tratamientodel SAA de 8 pacientes, con un efectosignificativo sobre la ansiedad, el temblor,las náuseas y la sudoración 53 . SegúnBurroughs 54 su eficacia es inferior a la delclormetiazol o el clordiacepóxido.El ácido gamma-hidroxibutírico (GHBA)es una sustancia endógena con propiedadessedantes, cuyo mecanismo de acción es desconocido.Ha demostrado su eficacia en lareducción de la sintomatología de la abstinenciaal alcohol, pero presenta un númeroimportante de efectos secundarios, especialmentevértigo 55 .Los antagonistas del calcio como elverapamilo, se han utilizado en el tratamientode la abstinencia grave del alcohol, aunqueaún no se han realizado ensayos a dobleciego. No es utilizado en nuestro medio 56 .Los inhibidores selectivos de la recaptaciónde serotonina pueden aliviar el SAA,pero no existen evidencias de su utilidad 57 .Abstinencia grave del alcohol. DeliriumTremens.Se trata de una situación clínica grave querequiere la hospitalización inmediata, debidoa la alta mortalidad que conlleva y a la incapacidaddel paciente para su autocuidado. Sehan identificado algunos factores en un estudiorealizado por Palmstierna 58 , que puedencontribuir al riesgo de padecer un deliriumtremens, como son una infección u otraenfermedad médica intercurrente, frecuenciacardiaca por encima de 120 pulsaciones/minuto en el momento de la admisión, signosde abstinencia con niveles de alcoholemiasuperiores a 1 gr./litro, una historia de crisisconvulsivas y una historia de delirium.Normalmente en estos casos la puntuaciónen la escala CIWA-Ar es igual o superior a 20.El tratamiento debe ser administrado por víaendovenosa, debe poseer propiedades sedativasy antiepilépticas, y estabilizar las funcionesneurovegetativas. Se requieren asimismouna buena hidratación con sueroterapia,alternando suero fisiológico y suero glucosado,manteniendo la especial precaución deadministrar previamente tiamina, por el riesgosi existe hipoglucemia de encefalopatía deWernicke. Igualmente importante es mantenerel equilibrio iónico, vigilando especialmenteel riesgo de hipokaliemia. Es convenientemantener al paciente en un entornoque favorezca la estimulación sensorial y laorientación. El paciente debe sujetarse deforma mecánica si existe agitación, adminis-434Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

trando neurolépticos sedantes si ésta esimportante y no cede con el tratamiento habitual.Se administrará clormetiazol 150 ml. aun ritmo de 100 microgotas/minuto, hastaconseguir una sedación superficial y continuandoposteriormente con dosis de 10-20microgotas/minuto, valorándose frecuentementeel estado de conciencia debido al riesgode depresión respiratoria. Es igualmenteeficaz utilizar diacepam por vía intravenosa 20mg. lenta inicialmente, y posteriormente 5mg. cada 5-10 minutos hasta la sedación. Elclordiacepóxido no está indicado como tratamientodel delirium tremens. Si persiste laagitación, se recomienda añadir 25 mg. delevomepromazina por vía i.m. o bien 300 mg.de tiaprida vía i.m. Algunos autores preconizanel uso de carbamacepina 300-600mg./día vía oral. El paciente debe monitorizarseclínica y analíticamente, y han de tratarsede forma enérgica la aparición de complicaciones,como infecciones intercurrentes yalteraciones electrolíticas o metabólicas.Tratamiento de las convulsionesLas convulsiones por lo general ocurren enpacientes no tratados, y pueden preceder alos otros síntomas de abstinencia. Más de untercio de los pacientes que presentan convulsionesy no reciben tratamiento desarrollaránun cuadro de delirium tremens. En pacientessin historia de crisis convulsivas, las benzodiacepinaso el clormetiazol son el tratamientode elección para prevenir la aparición deéstas. Sin embargo, en pacientes con antecedentesde crisis epilépticas se aboga por lautilización conjunta de benzodiacepinas y unfármaco antiepiléptico como la fenitoína o elácido valproico y en menor grado la gabapentina.Por regla general aparece una sola crisisconvulsiva, lo que no precisa tratamiento. Siaparece una segunda crisis se aconseja instaurartratamiento, recomendándose aumentarla dosis de clormetiazol o de benzodiacepinas,o añadir diacepam o loracepam. Si lascrisis se presentan de forma continua serecomienda el uso de diacepam 5-10 mg. víai.v. a pasar de forma lenta, repetibles cada 5minutos hasta alcanzar los 25 mg. o el controldel cuadro. En algunos estudios se consideraal loracepam como la droga de primeralínea para la profilaxis y tratamiento de las crisisconvulsivas 59 .Situaciones especiales en el tratamientodel síndrome de abstinencia.Finalmente, es preciso hacer mención altratamiento del síndrome de abstinencia enalgunos grupos de población especialescomo son los adolescentes, los ancianos, lamujer embarazada y el paciente con enfermedadesmédicas comórbidas. En cuanto a losadolescentes no existen estudios que recomiendenun tratamiento diferente que el analizadoen la población adulta general.En los ancianos, habrá que tener en cuentala mayor gravedad de la sintomatología deabstinencia, siendo mayor el riesgo de convulsioneso delirium, aunque existen algunaspublicaciones recientes que indican que lagravedad de la sintomatología de abstinenciano es dependiente de la edad 60 . Los pacientesancianos que presenten síntomas de abstinenciadeben ser hospitalizados, a no serque tengan un óptimo soporte socio-familiar,que la sintomatología sea leve y que no presentenantecedentes de complicaciones deun síndrome de abstinencia, y en ausencia deenfermedad comórbida. No existen estudiosen esta población, sin embargo es recomendablela administración de benzodiacepinasde tiempo de vida media corto o intermedio,a fin de prevenir el mayor riesgo de acumulacióny secundariamente de sedación, si bienson menos eficaces para prevenir convulsionesy pueden provocar síntomas de rebote,por lo que la dosis deberá ser monitorizadacon mayor intensidad.En la mujer embarazada no existen estudiosacerca de cuál es el manejo terapéuticoidóneo. Si bien existe el riesgo teratógenoasociado a la utilización de benzodiacepinas,las consecuencias asociadas a la presenciade un síndrome de abstinencia severo puedenser fatales tanto para el feto como paraSoler, P.A.; Guasch, M. 435

la madre, recomendándose el uso de benzodiacepinasa las dosis mínimas necesariaspara controlar la sintomatología, especialmenteloracepam.En los pacientes con enfermedades comórbidashepáticas, coronarias, pulmonares o condiabetes, existe un mayor riesgo de que lasintomatología sea más intensa y de apariciónde complicaciones graves, debiendo utilizarsefarmacoterapia preventiva siempre o ante lapresencia de sintomatología de abstinencialeve. En el paciente post-quirúrgico deben tratarsetambién los síntomas de abstinencia utilizandola terapéutica desarrollada en estecapítulo, si bien debe ser orientada a la prevencióny tratamiento de las manifestacionesautonómicas y muy especialmente a la prevenciónde alteraciones psicomotrices, consiguiendouna adecuada sedación, siempre bajouna estricta monitorización. Las pautas dedosificación serán normalmente más duraderasen estos casos que las habitualmente utilizadasen unidades de desintoxicación 61 .REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) Buschbaum DG, Buchanan RG, Poses RM,Schnoll SH, Lawton MJ. Physician detection ofdrinking problems in patients attending ageneral medical practice. J Gen Intern Med.1992;7:517-521.(2) Cirera E y cols. Alcoholismo en el HospitalGeneral. Med. Clin 1985;85: 96-98.(3) Michael F. Mayo-Smith, MD, MPH; for theAmerican Society of Addiction Medicine WorkingGroup on Pharmacological Management ofAlcohol Withdrawal. Pharmacological Managementof Alcohol Withdrawal. Jama 1997;144-151.(4) Victor M., Adams R. The effect of alcohol on thenervous system. Research publication of theAssociation for Nervous and Mental Disorders.1953; 32:526-573.(5) Stockwell T, Sitharthan T, McGrath D. Themeasurement of alcohol dependence andimpaired control in the general population.Addiction 1994; 89: 167-174.(6) Foy A, Kay J. The incidence of alcohol-relatedproblems and the risk of alcohol withdrawal ina general hospital population. Drug AlcoholRev. 1995; 14:49-54.(7) Nevo I, Hamon M. Neurotransmitter andneuromodulatory mechanisms involved inalcohol abuse and alcoholism. Neurochem Int1995;26,4:305-306.(8) Kumari M. Ticku MK. Regulation of NMDAreceptors by ethanol. Progress in DrugResearch. 2000;54:152-189.(9) Casas M, Prat G, Guardia J. Los efectos deletanol sobre el sistema de neurotransmisióndopaminérgico como posible sustrato biológicode los trastornos psíquicos observados en elalcoholismo. En: Casas M, Gutiérrez M, San L.Psicopatología y alcoholismo. Ediciones enNeurociencias. Barcelona, 1994.(10) Heinz A, Scmidt K, Baumm SS. Influence ofdopaminergic transmission on severity ofwithdrawal syndrome in alcoholism. J StudAlcohol 1996; 57:471-474.(11) Ballenger J.C., Post R.M. kindling as a modelfor the alcohl withdrawal syndromes. Br. J.Psychiatry. 1978;133:1-14.(12) Hundt W. Zimmermann U. Potting M. Spring K.Holsboer F. The combined dexamethasonesuppresion/crh-stimulationtest in alcoholicsduring and after acute withdrawal. Alcoholism:Clinical and Experimental Research. 2001;25(5):687-691.(13) Nutt D, Adinoff B. Linnoila M. Benzodiacepinesin the treatment of alcoholism. In RecentDevelopment in Alcoholism. Galanter M. ed.1989; pp:283-313.(14) Soler Insa P.A., Sanahuja Solans J., MengualPrims A. Trastornos mentales y del comportamientodebidos al consumo de alcohol. Tratadode psiquiatría. Editor: Barcia Salorio. 2000;pp221-242.(15) Guerola J, Martínez C. Urgencias médicasoriginadas por el consumo de alcohol. Tratadode Alcohología. Ed.:Cuevas J y Sanchís M.2000. pp.: 305-357.(16) Ferguson JA, Suelzer CJ, Eckert GJ. Riskfactors for delirium tremens development. JGen Intern Med 1996; 11: 410-414.(17) Williams D, Lewis J, McBride Andrew. Acomparison of rating scales for the alcoholwithdrawal syndrome. Alcohol and Alcoholism.2001. Vol 36, No 2, pp:104-108.436Tratamiento farmacológico: la desintoxicación

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Farmacoterapia de la deshabituaciónalcohólica. Nuevos fármacos, nuevos conceptosBALCELLS, M. 1 , GUAL, A. 2(1) Unidad de Alcohología de la Generalitat de Cataluña. ICPP. Hospital Clínico de Barcelona(2) Unidad de Alcohología de la Generalitat de Cataluña. ICPP. Hospital Clínico de Barcelona. Presidente de SocidrogalcoholEnviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 BarcelonaEmail: tgual@clinic.ub.esRESUMENEste capítulo revisa la evidencia existente sobre laefectividad de la farmacoterapia en la deshabituaciónalcohólica. Los fármacos ensayados actúan sobrediversos neurotransmisores cerebrales: dopamina,serotonina, GABA, ácido glutámico, sistema opioide,etc. Disulfiram, acamprosato y naltrexona son los fármacosmás comúnmente usados en la deshabituación.El disulfiram parece ser efectivo especialmente cuandose administra supervisadamente. En el caso de la naltrexonay acamprosato, los mecanismos de acción farmacológicosno han podido establecerse plenamente,aunque existe evidencia de que el acamprosato actúamodulando el sistema NMDA-glutamato, mientras quela naltrexona actúa en el sistema de recompensa a travésde los opioides endógenos. Asimismo, no se hapodido establecer cual es el perfil clínico de los pacientesque mejor responden a dichos fármacos.Fármacos que actúan sobre el sistema dopaminérgico(tiapride, bromocriptina, flupentixol), sobre el sistemaserotoninérgico (buspirona, ISRS, ondansetron),así como el ácido γ-hidroxibutírico (GHB), han sido utilizadosen ensayos clínicos, sin que la evidencia seasuficiente para aprobar su utilización en la dependenciaalcohólica. Finalmente, la investigación realizadacon combinaciones de los diversos fármacos citados,no aporta de momento resultados relevantes.Palabras clave: Alcohol, dependencia, deshabituación,síndrome de abstinencia, craving, disulfiram,acido γ-hidróxibutírico, naltrexona, acamprosato,nalmefene, bromocriptina, tiapride,flupentixol, ISRS, Buspirona, ondansetron.ABSTRACTThis chapter provides an overview of the datasupporting the role for pharmacotherapy in thetreatment of alcohol dependence. Drugs acting onseveral brain neurotransmitters systems includingdopamine, serotonin, GABA, glutamic acid and opioidsystems are under investigation. Disulfiram,naltrexone and acamprosate are the drugs mostcommonly used during the rehabilitation period.Disulfiram seems to be effective mostly when givenunder supervision. In the case of acamprosate andnaltrexone, the underlying mechanisms of action havenot yet been fully established, even though there’sevidence that acamprosate acts on the NMDAglutamatesystem, while naltrexone seems to act onthe reward system through the endogenous opioids.Also, the clinical profile of patients who might benefitthe most from each of those drugs is still unknown.Drugs acting on dopaminergic mechanisms(tiapride, bromocriptin, flupenthixol), serotonergicmechanisms (buspirone, SSIR, ondansetron,buspiron) and γ-hidroxibutyric acid, have been studiedin clinical trials but have not shown sufficientevidence to be approved to treat alcohol dependence.Further research with drug combinations has alsobeen conducted, but results are not conclusive.Key words: Alcohol, dependence, craving, disulfiram,γ-hidroxibutiric acid, naltrexone, acamprosate,nalmefene, bromocriptin, tiapride, flupenthixol,SSRI, buspirone, ondansetron.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 439

INTRODUCCIÓNEl conocimiento y el número de investigacionescientíficas y clínicas sobre elalcoholismo se ha incrementado espectacularmenteen la última década, mientrasque el tratamiento del alcoholismo está tansolo ahora, empezando a cambiar. En laactualidad, se conocen mejor los trastornosneuroquímicos subyacentes a los procesosde adicción y a las anomalías psiquiátricas(depresión, ansiedad, deterioro neurocognitivo,etc.) que frecuentemente se asocian alalcoholismo. Todo ello, ha favorecido la apariciónde nuevos fármacos eficaces en la fasede deshabituación alcohólica que se complementancon los clásicos fármacos antidipsotroposcomo el disulfiram o la cianamida cálcicay ha empezado ha mejorar el pronósticoa largo plazo de esta compleja enfermedad.Así mismo, es interesante remarcar cómo,de forma muy significativa, el concepto deenfermedad alcohólica y las distintas hipótesissobre la etiopatogenia de la dependenciaalcohólica han ido justificando y condicionandode forma directa o indirecta el tratamientodel alcoholismo.Cuando se considera la dependencia alcohólicaúnicamente como una consecuenciadirecta de las capacidades euforizantes y altamentereforzantes del alcohol (teorías delrefuerzo positivo), el tratamiento se centra enevitar este refuerzo placentero, utilizandobásicamente fármacos antidipsotrópicoscomo el disulfiram o la cianamida cálcica.Cuando la hipótesis que prevalece apuntaque el consumo de alcohol se mantiene en eltiempo debido a la aparición de tolerancia ysíndrome de abstinencia (teorías del refuerzonegativo), el tratamiento se dirige a paliar oevitar el síndrome de abstinencia y se centraen la desintoxicación del paciente alcohólico.Así mismo, de forma más reciente aparecenlas nuevas teorías de la sensibilización neuronal1 que postulan que una vez instaurada laadicción esta se vehiculiza a través de unavía neuronal especifica responsable deldeseo patológico e irrefrenable de consumoo craving. Las estrategias terapéuticas sebasarán entonces consecuentemente enmodificar o revertir estas lesiones o disfuncionesneurológicas utilizando los nuevos fármacosanticraving.1. FÁRMACOS ANTIDIPSOTRÓPICOS OAVERSIVOSLos fármacos antidipsotrópicos o aversivoscomo el disulfiram y la cianamida cálcica hansido los fármacos mas usados en el tratamientodel alcoholismo y siguen teniendouna amplia vigencia en la actualidad. Estosfármacos interfieren el metabolismo del alcohol,inhiben la acción de la aldehidodeshidrogenasay provocan un incremento de losniveles plasmáticos de acetaldehido responsablede la sintomatología de taquicardia,hipotensión, rubefacción, cefalea, etc.Sorprendentemente el número de estudiosque prueban su eficacia es escaso y comocomentan Hughes y Cook 2 en su revisión de34 estudios realizados entre 1967 y 1995, enmuchos casos presentan problemas metodológicoso fallos estadísticos. En general, parecedemostrado que la eficacia de los fármacosaversivos mejora si se consigue aumentarla adhesión al tratamiento con supervisiónpor parte de un familiar o persona responsable3 o asociando el disulfiram a otros programasde tratamiento, tanto psicosocial 2,3 comofarmacológico 4,5 .El mecanismo terapéutico de acción de losfármacos aversivos parece residir en elmiedo a la reacción disulfiram-alcohol masque en la propia acción farmacológica per se.Esto explicaría porque en estudios como elde Wilson y colaboradores 6,7 la abstinenciafue igual en el grupo placebo que en el dedisulfiram pero mayor que en el grupo controlsin fármaco. Uno de los problemas metodológicosrelevantes con estos fármacos lo constituyela definición de la abstinencia comovariable principal, cuando las diferencias frentea placebo sólo son esperables precisamenteen aquellos pacientes que rompan la abstinenciay, por tanto, experimenten la reacción440Farmacoterapia de la deshabituación alcohólica

aversiva frente al alcohol 8 . Así mismo la bajaeficacia a largo plazo de estos fármacos seexplica también por su falta de acción farmacológicaper se, pues, actúan sólo como castigo,sin incidir o modificar la dependencia,perdiendo su eficacia inmediatamente despuésde su retirada, si no van acompañadosdel correspondiente tratamiento psicosocial.2. FÁRMACOS ANTI-CRAVINGEstos fármacos a los que clasificaremossegún el sistema neurotransmisor sobre elque inciden, siguiendo la clasificación utilizadapor Soyka 9 , actúan disminuyendo o anulandoel deseo compulsivo o imperioso de alcoholo craving. A pesar de ello, sigue siendonecesario recordar que el concepto de cravingestá poco sistematizado, no hay aún unconsenso claro en cuanto a su verdaderaimplicación en el abuso de alcohol ni sabemoscuales son todos los mecanismos queparticipan en el deseo irrefrenable de beber.El craving es, a pesar de su inexactitud y dificultadde objetivar y medir, el fenómeno conel que se pretende explicar la posible eficaciade todos estos nuevos fármacos.2.1. Fármacos Gabaérgicos y de acciónsobre el glutamato -NMDADiversos estudios farmacológicos han demostradoque el alcohol a corto plazo aumentalas acciones GABA (neurotransmisor inhibitorio)sobre sus receptores y disminuye las delos aminoácidos excitatorios, tales como elglutamato, sobre los receptores NMDA 10 .Simplificando, podemos decir que el alcoholreduce la frecuencia de los impulsos eléctricosy deprime la actividad del SNC.Cuando la exposición al alcohol es crónica,el organismo se adapta disminuyendo la actividaddel sistema Gabaérgico inhibidor yaumentando la actividad glutamatérgica excitatoria.El resultado final sería un aumento dela excitabilidad neuronal que contrarrestaríalos efectos depresores del alcohol. Al suprimirel consumo de alcohol, el efecto depresordesaparece pero, las neuronas permanecenhiperexcitables. Esta hiperexcitabilidadque requeriría tiempo para readaptarse, seríala responsable de la aparición de síntomascomo la ansiedad, el insomnio y el craving.• Ácido γ-hidroxibutirico (GHB)El GHB es un metabolito del Gaba con actividadneurotransmisora y neuromoduladora.Se han publicado varios estudios clínicosrecientes con GHB en el tratamiento del alcoholismo.Además de los trabajos en forma deestudio abierto 11 existe un estudio dobleciego contra placebo 12 que parece demostrarun efecto en la disminución del craving yaumento en las tasas de abstinencia coneste fármaco. El tamaño de la muestra y elcorto tiempo de seguimiento impiden aúnsacar conclusiones sobre su eficacia terapéutica.Así mismo, deben tenerse en cuenta laposible capacidad adictiva, los importantesefectos secundarios asociados a este fármacoy la posibilidad de sobredosis 13,14,15 .En un último estudio del año 2000, Moncini,estudia 321 pacientes y encuentra unamejoría sobre placebo en deshabituaciónpero, así mismo, detecta un no despreciableporcentaje de pacientes que presentaronabuso del fármaco 16 .• AcamprosatoEl acamprosato es un derivado simple delaminoácido esencial taurina: el ácido acetilhomotaurínico.Presenta actividad como agonistaGABA y como inhibidor a nivel de losreceptores glutamatérgicos tipo NMDA aunquesu mecanismo exacto de acción estaríaaun por determinar 17,10 .Se han realizado con este fármaco unimportante número de estudios clínicos desdesu introducción en 1985 18 . La mayoría de losestudios son doble ciego y demuestran, conun aceptable rigor metodológico 19,20 una eficaciasuperior del acamprosato respecto al placebo.En el estudio de Whitworth 21 se detectaasimismo la persistencia del efecto al cesarBalcells, M.; Gual, A. 441

la administración del fármaco. Aubin 22 contabilizamas de dos millones de pacientes tratadosen Francia con acamprosato, tres mil deellos controlados en estudios clínicos y concluyeque se ha podido demostrar con claridadla eficacia clínica del acamprosato en: a) la prevenciónde recaídas alcohólicas a medio ylargo plazo, b) un incremento en la adhesión altratamiento de los pacientes tratados conacamprosato y c) una posible reducción delcraving para alcohol.Se han realizado también estudios multicéntricosen nuestro medio, con resultadosigualmente positivos para el acamprosato. Elestudio ADISA demostró con una muestra de288 pacientes y un seguimiento de 6 mesesque 1998 mg/día de acamprosato fue máseficaz que placebo para mantener la abstinenciaen pacientes alcohol dependientes. Elanálisis de supervivencia basado en la abstinenciadurante todo el estudio obtuvo un porcentajede éxito del 35% en pacientes tratadoscon acamprosato comparado con un26% en placebo 23 . Así mismo, el estudioData, con 1084 pacientes en fase IV en nuestropaís, mostró una excelente tolerancia yescasez de efectos secundarios durante 6meses de seguimiento 24 .2.2. Antagonistas opiáceosDesde hace unos años se está investigandola relación existente entre el sistemaopioide endógeno y el consumo de alcohol.Estudios de laboratorio y clínicos han sugeridola eficacia de los tratamientos con antagonistasopioides en la dependencia alcohólica.Algunos de estos estudios sostienen la disfunciónendógena primaria de los sistemasde endorfinas y encefalinas en animales queespontáneamente consumen alcohol 25,26 yestá ampliamente aceptado que la administraciónde alcohol altera el contenido de β-endorfinas y encefalinas en el cerebro y glándulahipofisaria. Así mismo, las recaídas en laingesta de alcohol podrían deberse a un nivelanormalmente bajo de β-endorfinas centralessecundarias a un fenómeno de feed-.back porel incremento agudo de β-endorfinas, producidaspor el consumo crónico de alcohol 27,28 .Otras teorías sostienen que las propiedadesreforzantes del alcohol son debidas en granmedida a la activación producida por estasustancia en el sistema opioide endógeno yque los antagonistas opioides inhibirían lacapacidad reforzante del alcohol y por lotanto el deseo de consumir 29 . También se hapostulado que los inhibidores opiáceos podríanmodular la actividad dopaminérgica 10 quese ha relacionado estrechamente con eldeseo compulsivo de beber o craving. La naltrexonareduce, por ejemplo, la liberaciónrefleja de dopamina en el nucleus accumbens,modulando la sensibilización dopaminérgica30 . Esta última hipótesis reviste graninterés ya que la sensibilización neuronal hasido considerado como el mecanismo neurobiologicoresponsable de la adicción y el cravingpor autores como Robins y Berridge 1 .• NaltrexonaLa naltrexona fue el primer fármaco al quese le otorgó un efecto especifico sobre eldeseo de beber o craving y su uso como tratamientodel alcoholismo se generalizó rápidamentedesde su aprobación por la FDA(Food and drug administration ) en 1993. Apartir de los trabajos iniciales de Volpicelli 31 yO’Malley 32 se realizaron múltiples estudioscon naltrexona versus placebo tanto internacionalescomo en nuestro país 4,33 . La Naltrexonareduce en todos los estudios las escalasde craving utilizadas. En el estudio de O’Malleyy colaboradores 32 el tipo de psicoterapiautilizado (coping skills o terapia de apoyo)condiciona la eficacia del fármaco. Lospacientes que recibieron terapia de apoyomas naltrexona incrementaron las tasas deabstinencia total, mientras que en los pacientesque recibieron terapia cognitiva con habilidadesde afrontamiento (coping skills) ademásde naltrexona, no se obtuvo diferenciasen cuanto a abstinencia respecto al grupocontrol pero se disminuyó los episodios deingesta elevada de alcohol (heavy drinking).Es interesante destacar que en el estudio deVolpicelli 31 y en el de O´Malley 32 , la Naltrexona442Farmacoterapia de la deshabituación alcohólica

disminuye las recaídas en pacientes queprueban el alcohol, disminuyendo el númerode días de consumo y las cantidades totalesde alcohol. Estos estudios a pesar de tenerun tiempo de seguimiento corto, mantienenun aceptable rigor metodológico y sus resultadosvan siendo confirmados por la mayoríade estudios mas recientes, tanto dobleciego 33,34 , así como por amplios estudios defarmacovigilancia 35 . Así mismo, un novedosoestudio realizado en nuestro medio por Rubioy colaboradores comparando un año de tratamientocon 50 mg/dia de naltrexona versusacamprosato (1665-1998 mg/dia), demuestraincluso un mayor efecto en la disminución delnúmero de recaídas y de los días de abstinenciaacumulados con la naltrexona respectodel acamprosato 36 .Por otro lado, también es importante reseñarque el trabajo de Chick y colaboradores 37no detecta diferencias en la abstinencia totalentre grupos y que el más reciente estudiorealizado por Krystal y colaboradores con unaamplia muestra de pacientes varones(n=627) y 12 meses de tratamiento no hapodido demostrar ninguna diferencia significativarespecto el grupo placebo en el porcentajede días con consumo y el número debebidas alcohólicas consumidas por día deconsumo 38 . Así mismo, el estudio de seguimientorealizado por Anton refleja una pérdidade las diferencias significativas a las 14semanas de retirar el tratamiento 39 y Kranzlerpublica un estudio negativo con más abandonoscon naltrexona que con placebo o nefazodonapor efectos secundarios de la naltrexona40 . El problema de la falta de cumplimientoo abandono del tratamiento por efectossecundarios o poca motivación, se ha reveladocomo un factor importante en la eficaciadel tratamiento con naltrexona 41,42 y quizás lasnuevas presentaciones de este fármaco enforma de liberación retardada y subcutáneapuedan, en un futuro, mejorar el cumplimientoterapéutico. Kranzler y colaboradores, enun estudio preliminar usando naltrexonadepot, detectaron concentraciones en plasmade naltrexona hasta 30 días después de lainyección además de demostrar un efecto delpreparado, superior a placebo, en la disminuciónde consumos elevados (heavy drinking)43 . Sin embargo, la eficacia de estos preparadosestá aún por demostrar y estudioscon animales alertan de una perdida de la eficaciade la naltrexona para disminuir el consumode alcohol, si esta se administra de formasostenida.Por último, la posibilidad de la Naltrexonade reducir la intensidad del consumo de alcoholen pacientes alcohólicos no abstinentes,abre interesantes posibilidades terapéuticasen el ámbito de reducción de daños queestán aún por explorar.• NalmefeneEl Nalmefene es un antagonista opiáceoespecífico para el receptor delta que se presentacomo una posible alternativa a la Naltrexona.Existen dos estudios con este fármaco,el primero, con una muestra pequeñay dos dosis de nalmefene (10 y 40 mg/día)aunque no aumentó la abstinencia respecto aplacebo, sí disminuyó los episodios de consumosevero de alcohol. Posteriormente, losmismos autores estudiaron una muestra másamplia con dosis de 20 mg/día y 80 mg/díaobteniendo resultados parecidos 44 . Con todo,los estudios con este fármaco son aún muypreliminares y su utilidad y seguridad clínicasiguen pendientes de confirmación.2.3. Fármacos dopaminérgicosLa importancia de la transmisión dopaminérgicaen las vías responsables del refuerzopositivo en animales está ampliamente aceptada.En prácticamente todas las drogas deabuso se ha demostraron un incremento dela liberación dopaminérgica en el nucleusaccumbens 44 . Se conoce también la estrecharelación funcional existente entre el sistemaopioide y el dopaminérgico, como ya se hacomentado previamente. En modelos animales,el consumo crónico de alcohol produceuna alteración en la neurotransmisión dopaminérgica,una disminución de la liberaciónde dopamina y probablemente una sensibili-Balcells, M.; Gual, A. 443

zación de los receptores que podrían sersegún algunos autores las bases neurobiológicasde la adicción 1 .• BromocriptinaSe trata de un agonista dopaminérgico deacción prolongada. A pesar de que los estudioscon animales demuestran una reduccióndel consumo de alcohol y los primeros estudiosclínicos parecían prometedores, la publicaciónpor Naranjo y colaboradores 45 de unestudio multicéntrico con una muestra masamplia de pacientes y un mayor seguimiento,pone en duda su eficacia. El estudio de Lawfordcon 83 pacientes propone un efectoselectivo de la bromocriptina para los portadoresdel alelo A1 del gen para el receptor D2dopaminérgico 46 .• Antagonistas dopaminérgicosTiapride es un antagonista débil de losreceptores D2 que carece de los típicosefectos secundarios de los neurolépticos.Algunos estudios han demostrado un ciertoefecto en pacientes alcohólicos pero lasmuestras son pequeñas y por el momento serequieren aún estudios más amplios 47 . Otrosantipsicóticos, como el flupentixol han sidotambién estudiados, y aunque inicialmentelos resultados preliminares parecían esperanzadores48 un reciente estudio con una muestrade 281 pacientes y un seguimiento de 6meses con 10 mg de flupentixol no pudodemostrar ninguna eficacia de este fármacopara mantener la abstinencia al alcohol 49 .2.4. Fármacos serotoninérgicosUn importante número de estudios, apuntanhacia una disfunción en la neurotransmisiónserotoninérgica en al menos un subgrupode alcohólicos. Se ha descrito unadisminución del 5 HIAA, un metabolito de laserotonina, en el líquido cefalorraquídeo depacientes alcohólicos y se postula que alincrementar el alcohol la liberación serotoninérgica,su consumo podría normalizar losniveles de serotonina en el SNC. La disminuciónde serotonina también está implicada enfenómenos como la impulsividad, la ansiedado la depresión, trastornos que podrían predisponera los pacientes al consumo y a la recaídaalcohólica.• Inhibidores selectivos de la recaptaciónde la serotonina (ISRS)Son muchos los estudios que se han llevadoa cabo con estos fármacos, pero en generallos resultados obtenidos han sido pocosatisfactorios 20 . Parece que el efecto beneficiosode los ISRS estaría en un subgrupodeterminado de pacientes. Naranjo y colaboradores50 describen una reducción del cravingaunque no una diferencia en las tasas de abstinenciaen el tratamiento con fluoxetina enlos pacientes con alcoholismo moderado.Otro subgupo específico de pacientes seríanlos alcohólicos con síndrome depresivo quemejorarían no sólo de su sintomatologíadepresiva, sino también las tasas de recaíday consumo de alcohol 51 . Por otro lado, losestudios más recientes son aún contradictoriosy por ejemplo tenemos un estudio realizadopor Kranzler en 1995 con una muestrade 101 alcohólicos tratados con fluoxetinaque no encuentra diferencias contra placeboy un estudio realizado por Cornelius en 1997con 51 pacientes que sí detecta diferenciassignificativas en el tratamiento con fluoxetinacontra placebo 52,53 .Así mismo también se están utilizandootros IRSS como el citalopram y la sertralina42,54,55 . Estudios en pacientes alcohólicosdeprimidos con otros ISRS como la Sertralinase han finalizado recientemente en nuestromedio, pero los resultados están aún pordeterminar 56 .• BuspironaLa buspirona es un agonista 5-HT1A conperfil ansiolítico. Los estudios con este fármacorealizados en pacientes alcohólicos quepresentan trastornos concomitantes de ansiedadno confirman su posible eficacia 57 . Malecy colaboradores realizaron un meta-análisiscon los cinco estudios publicados hasta 1996poniendo en evidencia que la buspirona, en el444Farmacoterapia de la deshabituación alcohólica

tratamiento del alcoholismo, tenía un efectosolo en las tasas de retención al tratamiento.Así mismo, este efecto de la buspirona parecíamas asociado a la reducción de sintomatologíapsicopatológica que a la modificación delcraving 58 . Por último, Linnoila y su grupo, enun reciente estudio doble ciego, en el que lospacientes recibieron buspirona durante todoun año, no pudieron demostrar ningún efectosignificativo para la buspirona ni en el tiempohasta la primera recaída ni en la adhesión altratamiento 59 .• OndansetronEl ondansetron es un fármaco serotoninérgicoque actúa a nivel del receptor 5-HT3 yque se usa como potente antiemético. Enalgunas hipótesis, el receptor serotoninérgico5-HT3 se ha relacionado con las conductasadictivas. Johnson y colaboradores han realizadoun reciente estudio en alcohólicos deinicio precoz y con carga genética familiar dealcoholismo con ondansetron más naltrexonay terapia grupal, en el que detectan una disminuciónde la cantidad y frecuencia de consumode alcohol con esta combinación terapéutica60,61 .3. ASOCIACIONES FARMACOLÓGICASLa diversidad de fármacos existentes conuna disparidad en su mecanismo de acción,junto con la eficacia tan solo parcial o reducidade todos ellos ha llevado a algunos autoresa investigar la posibilidad y la eficacia decombinar distintos fármacos en un mismotratamiento. La combinación de distintos fármacospara tratar una enfermedad tan complejay multicausal como el alcoholismopuede tener sin duda cierta base científicapero deberemos ser también sobradamentecautos al empezar a promover esta prácticaclínica tan de moda en otras ramas de la psiquiatría.Los estudios clínicos para evaluar laeficacia de combinaciones terapéuticasdeben estar correctamente diseñados yposeer suficiente potencia estadística parapoder suministrar conclusiones válidas. Por elmomento, los estudios de investigación básicacon animales no han demostrado ningunasinergia al combinar distintos fármacos 62 .Los resultados del estudio COMBINE quecompara la utilización en un estudio clíniconaltrexona y acamprosato solos o en combinaciónestán aun por publicar y no disponemospor el momento de datos preliminaressobre las ventajas terapéuticas de esta combinación.CONCLUSIÓNLa dependencia al alcohol es una enfermedadprogresiva, crónica y altamente recidivanteque por su elevada prevalencia y su altamorbi-mortalidad se ha convertido en uno delos principales problemas de salud pública ennuestro medio.En el tratamiento farmacológico del alcoholismolos compuestos aversivos siguen estandovigentes y se consideran eficaces sobretodosi van acompañados de supervisión y deotros tratamientos de soporte y psicológicos.Dos nuevos fármacos, la Naltrexona y elAcamprosato, avalados por investigacionesbásicas y estudios clínicos controlados y rigurosos,están ya disponibles en la clínica diaria.Estos fármacos, actuando por vías y mecanismosdistintos, disminuirían el número de recaídasy reducirían el craving o deseo irrefrenablede beber. Otros compuestos se perfilancomo importantes en el tratamiento del alcoholismoen pacientes con sintomatología psiquiátricaconcomitante (depresión, ansiedad).En el futuro deberá identificarse mejor lossubgrupos de enfermos que pueden beneficiarsede cada uno de los fármacos psicotroposdisponibles y realizar combinacionesterapéuticas para abordar cada una de lasalteraciones subyacentes. No hay que olvidarpero, que un tratamiento multidisciplinariocon profesionales con un alto nivel de capacidadde empatía que sepan explicar motivar yaconsejar, seguirá siendo la base de la terapiadel alcoholismo.Balcells, M.; Gual, A. 445

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EpílogoGUAL, A.Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Barcelona. Presidente de SocidrogalcoholEnviar correspondencia a: Antoni Gual. Unitat d’Alcohologia de la Generalitat. ICPP. Hospital Clínic. Villarroel, 170. 08036 Barcelona.E-mail: tgual@clinic.ub.esLos problemas generados por el consumode bebidas alcohólicas no pueden seranalizados sin tener en cuenta el contextoen que se producen, y ese contexto vienefuertemente influenciado por factores culturales,económicos y sociales que es precisoconocer.En España, las bebidas alcohólicas constituyenun elemento de socialización, una partede nuestra tradición y de nuestra historia, yun factor que genera intereses económicosde una gran magnitud, que abarcan tanto elsector de la producción como el de la distribucióny venta al por menor. Es por tantocomprensible que cualquier medida que restrinjael uso de bebidas alcohólicas tope conel rechazo popular y la oposición frontal deproductores y dispensadores.A pesar de estas dificultades, en los últimosdecenios se han producido fenómenosrelevantes, que están generando cambiosnotables en la percepción social de las bebidasalcohólicas. Entre dichos fenómenos, losque han tenido un mayor impacto probablementesean las nuevas pautas de consumojuvenil, la acumulación de evidencia científicaaplastante sobre la toxicidad y capacidadadictiva del alcohol, la progresiva integraciónen la comunidad europea y la sangría devidas humanas que comportan los accidentesde tráfico. Esos fenómenos, se han dadoademás en un contexto social donde la sensibilidadhacia el fenómeno de las drogas sehabía desarrollado extraordinariamente ydonde, por tanto, introducir la idea del alcoholcomo sustancia adictiva no ha sido tan difícilcomo unos decenios atrás.No se trata de hechos independientes, sinoque todos ellos interaccionan entre sí. Laintegración europea por ejemplo, ha influidoen la armonización de las alcoholemias permitidaspara conducir, al tiempo que tambiénha incidido en la modificación de los patronesde consumo y está modulando la políticaimpositiva sobre las bebidas alcohólicas.Sin ninguna duda, el alcohol constituye unode los bienes de consumo que ponen más enevidencia las contradicciones internas denuestra sociedad, de sus gobernantes, y lasde los propios consumidores. Esas contradiccionesse concretan en la existencia de interesescontrapuestos que dificultan la adopciónde políticas más eficaces para disminuirla morbilidad y mortalidad 1 asociadas al consumode bebidas alcohólicas. Así, desde laóptica de la Salud Pública es evidente que laspolíticas a adoptar deben ser poblacionales 2 ;es decir: tendentes a disminuir el consumoglobal per capita de la población. Existe eneste sentido abundante literatura científicaque demuestra fehacientemente la correlaciónentre consumo global de una poblacióny problemas que comporta dicho consumo 3 .Y si desde la Salud Pública el primer objetivoes la disminución de consumos, desde elsector productivo, y siguiendo una legítimaADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 449

lógica empresarial, el objetivo prioritario es lapromoción y el incremento de las ventas...que inevitablemente comporta un aumentodel consumo.Existe pues un enfrentamiento claro y continuadoentre los objetivos de unos y otros,que se produce en condiciones de desigualdadmanifiesta. Hasta hace pocos años, laindustria ha podido utilizar con muy pocaslimitaciones todos los recursos publicitarios asu alcance para potenciar las creencias popularesen relación a los supuestos efectosbeneficiosos del alcohol. Afortunadamente, laevidencia de la toxicidad del alcohol que lacomunidad científica ha acumulado, ha provocadola aparición de una mayor sensibilidadsocial, que ha permitido a los políticos instaurarmedidas de limitación tanto de la promocióncomo de la dispensación.En ese nuevo escenario, la industria, aleccionadaprobablemente por la experiencia deltabaco, ha dado un salto cualitativo en suestrategia. Así, sin negar la toxicidad incuestionabledel alcohol, se han promocionadomúltiples estudios tendentes a demostrar losefectos beneficiosos de las bebidas alcohólicasa dosis bajas, para promover un consumomoderado.En este nuevo escenario se han publicadomúltiples estudios epidemiológicos, metanálisis,trabajos de investigación básica, etc. quepretenden avalar científicamente la benignidadde las bebidas alcohólicas. Esa nuevasituación merece una reflexión en profundidad,puesto que incide de lleno en el terrenode la ciencia, que es precisamente el ámbitodonde este Monográfico ha visto la luz 4 .La comunidad científica internacional vivecon preocupación, por no decir con francaindignación, la creciente tendencia de laindustria a utilizar su enorme poder económicopara influir 5 en el diseño de los estudios,en la redacción de sus resultados, en las políticasde publicación de los mismos y en suulterior explotación con fines estrictamentecomerciales. El problema tiene la magnitudsuficiente como para ser uno de los temasque más preocupan a la ISAJE 6 (InternationalSociety of Addiction Journal Editors) en laque Adicciones es uno de sus miembros fundacionales.De hecho el tema de los conflictosde intereses y la declaración de las fuentesde financiación de los estudios ha sidoabordado por la mayor parte de revistas científicasnacionales 7 e internacionales 8,9 , y en elcaso de la ISAJE ya fue incorporado al Consensode Farmington 10 .Esta es la situación actual, y en esas condicionesSocidrogalcohol ha elaborado estamonografía, que pretende ser una actualizaciónrigurosa de los factores socio-sanitariosque deben tenerse en cuenta a la hora deelaborar políticas de intervención frente a losproblemas generados por el alcohol, al tiempoque documento de consulta para todosaquellos profesionales que se ven obligadosa tratar dichos problemas a nivel individual ensu praxis cotidiana. Unos y otros tienen antesí una ardua labor. Para los responsables de laelaboración de las políticas de intervenciónfrente al alcohol, el reto está en generar unaconciencia social que permita la progresivaimplantación de medidas hoy en día aún pocopopulares. Para los clínicos en cambio, el retoestriba en adaptarse a las nuevas formas depresentación de la dependencia alcohólica,utilizando las nuevas técnicas y tratamientosdisponibles 11 .El alcohol es una moneda que tiene cara ycruz. La sociedad suele ensalzar mucho lacara y esconder la cruz. Esa actitud social,potenciada por multitud de intereses económicos,se cobra un relevante número de víctimasinocentes. Es obvio que a la mayor partede víctimas del alcohol se les mostró muchasveces el anverso de la moneda, y se lesescondió casi siempre su reverso. Desde unaperspectiva científica, es esencial facilitar a lapoblación un mayor conocimiento objetivo delos riesgos asociados al consumo de bebidasalcohólicas. Desde una perspectiva ética, estambién esencial conseguir que el individuotenga capacidad de elegir. Y esa capacidadsólo existe cuando antes de iniciar sus consumosalcohólicos, el ciudadano, habitualmenteun menor, dispone de información suficientee imparcial sobre los riesgos y beneficios quepuede esperar de su conducta.450Epílogo

A la vista de la realidad que nos circunda, esobvio que queda un largo trecho por recorrerhasta que todos los ciudadanos sean verdaderamentelibres frente al alcohol. En cualquiercaso, éste es un camino que se empezó aandar hace ya mucho tiempo. Con esta monografíaSocidrogalcohol pretende ser testimoniode una nueva etapa en este proceso, quese inició con la celebración de la ConferenciaMinisterial de Estocolmo (2001) sobre ‘Juventudy Alcohol 12 ’, y continúa en Madrid (2002)con el ‘Congreso sobre Jóvenes, noche yalcohol 13 ’ Ambos eventos se enmarcan en lalínea que ya trazó la Organización Mundial dela Salud 14,15 con el lema ‘Alcohol, cuantomenos mejor’ acuñado con motivo de la ConferenciaMinisterial de París 16 (1995). No escasualidad que, mientras los congresos auspiciadospor la industria suelen hablar de ‘Alcoholy Salud’ la Conferencia Ministerial de Parísse denominó ‘Alcohol o Salud’.REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS(1) Norstrom T. Per capita alcohol consumption andall-cause mortality in 14 European countries.Addiction. 2001 Feb;96 Suppl 1:S113-28.(2) Gual A, Colom J. From Paris to Stockholm:where does the European Alcohol Action Planlead to? Addiction. 2001 Aug;96(8):1093-6.(3) Edwards G. Alcohol policy and the public good.Addiction. 1997 Mar;92 Suppl 1:S73-9.(4) Babor TF, Edwards G, Stockwell T. Science and thedrinks industry: cause for concern. Addiction.1996 Jan; 91(1):5-9.(5) Edwards G, Savva S. ILSI Europe, the drinksindustry, and a conflict of interest undeclared.Addiction. 2001 Feb;96(2):197-202.(6) Edwards G, Babor TF. The International Society ofAddiction Journal Editors (ISAJE) has becomeestablished. Addiction. 2001 Apr; 96(4):541-2.(7) Dal-Ré R. Declaración de los interesesfinancieros de los investigadores de ensayosclínicos. Med Clin (Barc). 1999 Dec 4;113(19):743-5.(8) Edwards G, West R, Babor TF, Hall W. Noswitching off the camera: how Addiction willrespond to infringements of ethical publishingexpectation. Addiction. 2001 Oct;96(10):1391-2.(9) Campbell P. Declaration of financial interests.Nature. 2001 Aug 23;412(6849):751.(10) The Farmington Consensus. Addiction. 1997Dec;92(12); 1617-8.(11) Gual A. ¿Está cambiando el tratamiento delalcoholismo? Adicciones. 1998 10(3); 205-208.(12) Young people and alcohol. WHO Europe MinisterialConference. Stockholm 2001. Accesibleen: http://www.youngalcohol.who.dk/home.htm(13) Congreso sobre jóvenes,noche y alcohol.Accesible en: http://www.sindrogas.es/congreso/index.htm(14) World Health Organization. European AlcoholAction Plan, Copenhagen, 1993, EUR/ICP/ADA/035.(15) World Health Organization. European AlcoholAction Plan 2000-2005 WHO, Copenhagen2000. EUR/LVNG 01 05 01 – E67946.(16) European Conference on Health, Society andAlcohol, Paris, December 1995. Addiction.1997 March;92(Supplement 1); S1-S152.ADICCIONES (2002), VOL. 14, SUPL. 1 451