asma bronquial manejo según normas - Sociedad Argentina de ...

CONARPEASMA BRONQUIALMANEJO SEGÚN NORMAS2 0 0 6Jorge UrrutigoityServicio Internación IIIHospital Notti, Mendoza

PEDIATRIA BASADA EN LA EVIDENCIAPráctica clínicaInvestigaciónExperienciaEvidenciaDemirdjian Graciela. “Medicina Basada en la Evidencia”(Adaptado)Arch. Argent Pediatr 1999, 145: 97(3);

CONSENSO NACIONAL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIACRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOSociedad Argentina de Pediatría• Consenso, de latín consensos, significa consentimiento.• Más particularmente el acuerdo de todas las personas que integranun grupo.• Consentir, sentir con, permitir una acción o condescender en que sehaga.Teodoro F. PugaEditorial: “A propósito de Consensos”Arch Argent Pediatr 1999 145: 97(3)

CONSENSO NACIONAL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIACRITERIOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTOSociedad Argentina de Pediatría• Lograr que un consenso tenga alcance en todo el país, hacenecesario tener en cuenta que debe ser adaptable a los aspectosculturales, económicos y sociales de cada región• Teodoro F. Puga• Editorial: “A propósito de Consensos”• Arch Argent Pediatr 1999 145: 97(3)

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICAVALIOSA HERRAMIENTAEscasez detiempoAbundancia deinformaciónLas mejores decisiones en saludDemirdjian Graciela. “Medicina Basada en la Evidencia” (Adaptado)Arch. Argent Pediatr 1999, 145: 97(3);

DESARROLLO DE LA PRESENTACIÓNAVANCES EN EL CONOCIMIENTOAVANCES EN EL TRATAMIENTO

CIENTÍFICOBASADO ENEVIDENCIASEVOLUCIÓN HISTÓRICACONOCIMIENTOTRATAMIENTOEMPÍRICOESCASO

PARADIGMAS DEL TRATAMIENTO• Controlar los síntomas1900• Controlar la broncoobstrucción• Controlar la inflamación• Evitar la remodelación2000

DIFICULTADES EN ASMA PEDIÁTRICO• Subdiagnóstico• Diagnóstico en menores de 2 años• Sobretratamiento

CLASIFICACIÓN DE ASMA BRONQUIAL• Asma intermitente• Episódica• Frecuente• Asma persistente

TRATAMIENTO SEGÚN CLASIFICACIÓN• ASMA INTERMITENTEEpisódicaFrecuenteBeta2 agonistas según síntomasCorticoides inhalados (dosis bajas / moderadas)Alternativa: antileucotrienos• ASMA PERSISTENTECorticoides inhalados (dosis moderadas)Adicionar beta 2 de acción prolongadaAntileucotrienosCorticoides inhalados (dosis altas)Corticoides sistémicos

“EFFICACY AND SAFETY OF INHALED CORTICOESTEROIDS:UN UPDATE”.Barnes PJ, Pedersen S. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: S 1 - S 53• Corticoides inhalados estudios de la curva dosis respuesta• El incremento de las dosis en asma moderado muestra unacurva aplanada, sin mejorar los máximos beneficios obtenidoscon dosis bajas• Altas dosis, no mejoran los beneficios clínicos y aumentan elriesgo de efectos colaterales sistémicos

¿CUANDO ADICIONAR TERAPIA?• Seria razonable, cuando el asma bronquial no responde a lasdosis de corticoides inhalados adecuadas a la clasificación delmismoDOSIS MÁXIMA SIN RESPUESTA

¿QUE DICEN LAS GUÍAS INTERNACIONALES?

BTS GUIDELINES OF ASTHMA MANAGEMENTLong-acting Beta AgonistThorax; February 2003; (4)• Debe ser reservada para complementar terapia de niños queestán recibiendo regularmente terapia preventiva.• Parece razonable, sin embargo, introducir este tratamiento, enel step 3, antes de utilizar altas dosis de corticoides inhalados.

CANADIAN PEDIATRIC ASTHMA. CONSENSUS GUIDELINES 2003(updated to December 2004)CMAJ, September 2005; 173• Deben ser considerados una alternativa antes de incrementar ladosis de ICS en asma moderado .• Nivel I

NATIONAL ASTHMA COUNCIL AUSTRALIA 2002Approach to preventative therapy in childrenAsthma Management Handbook• La combinación de LABA-ICS debe ser considerada cuando:• Síntomas o subóptima FP persiste a pesar del tratamiento con dosisadecuadas de ICS solos• Cuando es deseable descender la dosis de ICS

“PHENOPTYPE SPECIFIC TREATMENT OF ASTHMA INCHILDHOOD”Bush A. Paed Respir Rev 2004; 5 (Suppl A) S93-S101• El niño con marcada labilidad bronquial sin evidencia de incrementode inflamación, se beneficiará con agregado de β2 agonistas deacción prolongada.

¿EDAD DE USO?

GUIAS INTERNACIONALES• 4 AÑOS• GINA 2001• THE ASTHMA COMMITEE OF THE CANADIAN THORACICSOCIETY• NATIONAL ASTHMA COUNCIL AUSTRALIA 2002• 5 AÑOS• BTS GUIDELINES OF ASTHMA MANAGEMENT 2001

ACTUALIZACIONES DEL CONSENSO / 06• Incremento de la prevalencia– población infantil– áreas de mayor desarrollo• Evaluación funcional• Controversias en PFE• Evaluación de la inflamación• Asma en el niño pequeño

ACTUALIZACIONES DEL CONSENSO / 06• Tratamiento según clasificación• Tratamiento no farmacológico• Tratamiento farmacológico– Primera opción: corticoides inhalados– Corticoides inhalados a dosis bajas / moderadas– No mejora incrementar las dosis de CTC– Segunda opción:• antileucotrienos• adicionar beta2 de acción prolongada

FARMACOGENETICA• Gen de lipooxigenasa y C 4 sintetasa, regulación de producciónde cisteinil leucotrieno• Gen del receptor de B agonistas• Gen del receptor de glucocorticoides• Lisina en posición 16 del aminoácido– dependencia a corticoides– síntomas nocturnos– tolerancia a salbutamol• Glicina en posición 27 del aminoácido– menor HRB– Steinke J et al, “ Genetics of Hypersensitivity “J Allergy Clin Immunol. February 2003

PHARMACOGENETICS OF ASTHMAPalmer and Drazen AJRCCM 2002

CHARACTERIZATION OF WITHIN-SUBJEC RESPONSES TOFLUTICASONE AND MONTELUKAST IN CHILDOOD ASTHMASzefler J Allergy Clin Inmunol 2005

Szefler, J Allergy Clin Inmunol 2005

INCREMENTO DE LA COMPRESIÓN FISIOPATOLÓGICA DELASMAPROGRESOS EN BIOTECNOLOGÍA• Nuevas innovaciones terapeúticas• Moduladores de citoquinas• Inhibidor de fosfodiestearasa• Corticosteroides nuevos• Bloqueadores de las moléculas de adhesión– Weinberger M. “Innovatives therapies for asthma”Ped Respir Rev 2004 ; 5 (Suppl A) S-113 - S - 114

“Cuando mas conprendamos la biología del asma, podremosdesarrollar tratamientos puntuales mas específicos”Chu and Drazen, AJRCCM 2005

PEDIATRIA BASADA EN LA EVIDENCIAUNA VISIÓN AMPLIADAPablo González Aguilar, Comentario Editorial.(Adaptado)Arch Argent Pediatr 2001; 99(4) / 136EVIDENCIAEXPERIENCIAPACIENTE

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