avances en - Sociedad Española de Diabetes
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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>Diabetologíarevista oficial<strong>de</strong> la sociedad españolavolum<strong>en</strong> 24 • número 4<strong>Sociedad</strong> Española<strong>de</strong> diabetes<strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>julio-agosto 2008279283291296305312320327333347355357360sumarioEditorialImplicaciones clínicas <strong>de</strong> los estudios ACCORD, ADVANCE y VADTRevisiónType 2 <strong>Diabetes</strong> in the Latino Population in the U.S.: a growing chall<strong>en</strong>geSeminarios <strong>de</strong> diabetesEvaluación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina <strong>en</strong> investigacióny <strong>en</strong> la práctica clínicaHomeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA). Aplicaciones prácticasMétodos para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina basados<strong>en</strong> la sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosaEuglycemic hyperinsulinemic clampMo<strong>de</strong>lo mínimoArtículos originalesCharacteristics of physical activity habits in type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts in SpainPreval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l síndrome metabólico <strong>en</strong> pilotos <strong>de</strong> líneas aéreas españolas<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> edad. Estudio 2007Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosManejo <strong>de</strong> la hiperglucemia y <strong>de</strong> la hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>tecon insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leveEducación terapéutica <strong>en</strong> diabetesActualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina (y II)<strong>Diabetes</strong> <strong>en</strong> imág<strong>en</strong>esPaci<strong>en</strong>te con una lesión <strong>de</strong> pie diabético <strong>de</strong> grado 5 según la escala <strong>de</strong> WagnerArtículos originales seleccionados y analizados por expertosNoticias <strong>de</strong> la SED
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaÓRGANO DE EXPRESIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETESVol. 24 Núm. 4 • Julio-Agosto 2008Director: Dr. Francisco Javier Ampudia-Blasco, Val<strong>en</strong>ciaRedactor Jefe: Dr. Juan Girbés Borrás, Val<strong>en</strong>ciaSecretaria <strong>de</strong> Redacción: Dra. Pilar Martín Vaquero, MadridEditor asociado prara la edición inglesa: Dr. Enrique Roche ColladoComité EditorialDr. Domingo Acosta Delgado, SevillaDr. Ignacio Conget Donlo, BarcelonaDr. Elías Delgado Álvarez, OviedoDr. José Manuel Fernán<strong>de</strong>z-Real, GironaDr. J. Francisco Merino Torres, Val<strong>en</strong>ciaDr. Eduard Montanya Mias, BarcelonaDr. Pedro <strong>de</strong> Pablos Velasco, Las Palmas <strong>de</strong> Gran CanariaDr. Antonio L. Cuesta Muñoz, MálagaDr. Antonio Pérez Pérez, BarcelonaDr. Luis Castaño González, BilbaoComité AsesorDr. Rafael Carm<strong>en</strong>a Rodríguez, Val<strong>en</strong>ciaDr. Alberto <strong>de</strong> Leiva Hidalgo, BarcelonaDr. Santiago Durán García, SevillaDr. Eduardo Faure Nogueras, ZaragozaDr. Ramón Gomis <strong>de</strong> Barbara, BarcelonaDr. L.F. Pallardo Sánchez, MadridDr. José Antonio Vázquez García, BilbaoInternational Advisory CommitteeDr.Geremia B. Bolli, Perugia (Italy)Dr. Enrique Caballero, Boston (USA)Dr. Brian Frier, Edinburgh, Scotland (UK)Dr. Satish Garg, D<strong>en</strong>ver, Colorado (USA)Lutz Heinemann, PhD, Neuss (Germany)Dra. Chantal Mathieu, Leuv<strong>en</strong> (Belgium)Dr. John Pickup, London (UK)Dr. Julio Ros<strong>en</strong>stock, Dallas, Texas (USA)Comité IberoamericanoDr. Pablo Aschner, Bogotá (Colombia)Dra. Felicita Cañete, Asunción (Paraguay)Dr. B<strong>en</strong>hard Hasbum, San José (Costa Rica)Dra. Ana María Jorge Terni, Montevi<strong>de</strong>o (Uruguay)Dr. Iván Darío Sierra Ariza, Bogotá (Colombia)Dr. Marcelo Slimel, Resist<strong>en</strong>cia, Chaco (Arg<strong>en</strong>tina)Dr. Adolfo V. Zavala, Bu<strong>en</strong>os Aires (Arg<strong>en</strong>tina)Colaboradores/RevisoresDr. F. Javier Acha Pérez, ZaragozaDra. Sharona Azriel Mira, MadridDra. Raquel Barrio Castellanos, MadridDra. Roser Casamitjana Abellá, BarcelonaDr. Herm<strong>en</strong>egildo <strong>de</strong> la Calle Blasco, MadridDra. Isabel Esteva <strong>de</strong> Antonio, MálagaDr. Albert Goday Arno, BarcelonaDr. Ignacio Goicolea Opacua, BilbaoDr. Luis Alberto Gómez Gómez, MallorcaDr. Fernando Gómez Peralta, SalamancaDr. José Miguel González Clem<strong>en</strong>te, BarcelonaDr. Antonio Hernán<strong>de</strong>z Mijares, Val<strong>en</strong>ciaDra. María Reyes Luna Cano, VigoDr. José Antonio Mato Mato, Or<strong>en</strong>seDr. Didac Mauricio Pu<strong>en</strong>te, BarcelonaDra. M.ª <strong>de</strong>l Pino Navarro Téllez, AlicanteDra. Anna Maria Novials Sardá, BarcelonaDr. Gonzalo Piédrola Maroto, GranadaDr. José María Pou Torelló, BarcelonaDr. Pablo Vidal-Ríos Vázquez, A CoruñaJunta Directiva <strong>de</strong> la <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong> - abril 2008Presid<strong>en</strong>te:Vicepresid<strong>en</strong>te 1º:Dr. Manuel Aguilar DiosdadoDr. Luis Castaño GonzálezVicepresid<strong>en</strong>te 2º:Dr. E<strong>de</strong>lmiro M<strong>en</strong>én<strong>de</strong>z TorreSecretaria:Dra. Lucrecia Herranz <strong>de</strong> la Mor<strong>en</strong>aVicesecretario:Dr. Antonio Pérez PérezTesorero:Dr. José Manuel Fernán<strong>de</strong>z RealVocal 1ª: Dra. Sara Artola M<strong>en</strong>én<strong>de</strong>zVocal 2ª: Dra. Marisol Ruiz <strong>de</strong> Adana NavasVocal 3º: Dr. Alberto Mor<strong>en</strong>o CarazoVocal 4º: Dr. Francisco Javier García SoidánVocal 5º: Dr. Javier Lafita Tejedorc/ Aribau, 185-18708021 BarcelonaTel.: 93 209 02 55Fax: 93 202 06 43<strong>avances</strong><strong>en</strong>diabetologia@edicionesmayo.eswww.edicionesmayo.esPublicación bimestralImpresor: Press LineDepósito legal: M-17915-1988ISSN: 1134-3230© <strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>Ediciones MayoControl voluntario<strong>de</strong> la difusión porReservados todos los <strong>de</strong>rechos.Queda prohibida la reproducción totalo parcial <strong>de</strong> los cont<strong>en</strong>idos, aun citandola proced<strong>en</strong>cia, sin la autorización<strong>de</strong>l editor.
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaSUMARIOsumarioEditorial279 Implicaciones clínicas <strong>de</strong> los estudios ACCORD, ADVANCE y VADTA. PérezRevisión283 Type 2 <strong>Diabetes</strong> in the Latino Population in the U.S.: a growing chall<strong>en</strong>geA.E. CaballeroSeminarios <strong>de</strong> diabetesEvaluación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina <strong>en</strong> investigación y <strong>en</strong> la práctica clínica291 Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA). Aplicaciones prácticasE. García-Fu<strong>en</strong>tes, L. Garrido-Sánchez, F.J. Tinahones296 Métodos para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina basados <strong>en</strong> la sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosaJ. Girbés Borrás305 Euglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González312 Mo<strong>de</strong>lo mínimoA.Á. Merchante AlfaroArtículos originales320 Characteristics of physical activity habits in type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. Novials327 Preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l síndrome metabólico <strong>en</strong> pilotos <strong>de</strong> líneas aéreas españolas <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> edad.Estudio 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez OrtegaCaso clínico com<strong>en</strong>tado por expertos333 Manejo <strong>de</strong> la hiperglucemia y <strong>de</strong> la hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leveM. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezEducación terapéutica <strong>en</strong> diabetes347 Actualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina (y II)M. Jansà, C. Colungo, M. Vidal<strong>Diabetes</strong> <strong>en</strong> imág<strong>en</strong>es355 Paci<strong>en</strong>te con una lesión <strong>de</strong> pie diabético <strong>de</strong> grado 5 según la escala <strong>de</strong> WagnerC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernán<strong>de</strong>z Martínez, M. Molina Montoya357 Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez Peralta360 Noticias <strong>de</strong> la SED
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaEditorial279 Clinical implications of ACCORD, ADVANCE and VADTA. PérezReview283 Type 2 <strong>Diabetes</strong> in the Latino Population in the U.S.: a growing chall<strong>en</strong>geA.E. CaballeroCONTENTScont<strong>en</strong>tsSeminars of <strong>Diabetes</strong>Assessm<strong>en</strong>t of insulin s<strong>en</strong>sitivity in research and clinical practice291 Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA). Practical consi<strong>de</strong>rationsE. García-Fu<strong>en</strong>tes, L. Garrido-Sánchez, F.J. Tinahones296 Methods for the <strong>de</strong>termination of insulin s<strong>en</strong>sitivity based on an oral glucose tolerance testJ. Girbés Borrás305 Euglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González312 Minimal mo<strong>de</strong>lA.Á. Merchante AlfaroOriginal Articles320 Characteristics of physical activity habits in type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. Novials327 Preval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome among differ<strong>en</strong>t age group of Spanish airline pilots. Study 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez OrtegaCase report of diabetes discussed by experts333 Managem<strong>en</strong>t of hyperglycemia and hypert<strong>en</strong>sion in a pati<strong>en</strong>t with slight r<strong>en</strong>al dysfunctionM. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezTherapeutic education in diabetes347 Update on insulin administration techniques and <strong>de</strong>vices (II)M. Vidal, C. Colungo, M. JansàPictures in clinical diabetes355 A pati<strong>en</strong>t with a gra<strong>de</strong>-5 diabetic foot lesion according to the Wagner scaleC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernán<strong>de</strong>z Martínez, M. Molina Montoya357 Selected original articles analysed by expertsF. Gómez Peralta360 News
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 279-282EditorialImplicaciones clínicas <strong>de</strong> los estudiosACCORD, ADVANCE y VADTClinical implications of ACCORD, ADVANCE and VADTA. PérezServicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. Hospital <strong>de</strong> la «Santa Creu i Sant Pau». BarcelonaEn la diabetes tipo 1, el estudio <strong>Diabetes</strong> Controland Complications Trial/Epi<strong>de</strong>miology of<strong>Diabetes</strong> Interv<strong>en</strong>tion and Complications(DCCT/EDIC) 1 mostró que la optimización<strong>de</strong>l control glucémico <strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>toint<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong>l DCCT redujo la tasa <strong>de</strong> cualquierev<strong>en</strong>to cardiovascular <strong>en</strong> un 42% y la<strong>de</strong> infarto <strong>de</strong> miocardio, ictus o muerte cardiovascular<strong>en</strong> un 57% con respecto a la rama <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional.En la diabetes tipo 2, las evid<strong>en</strong>cias que apoyanel pot<strong>en</strong>cial efecto <strong>de</strong> la optimización <strong>de</strong>lcontrol glucémico sobre la reducción <strong>de</strong>l riesgocardiovascular proced<strong>en</strong> <strong>de</strong> estudios epi<strong>de</strong>miológicosy <strong>de</strong> un metanálisis 2 . Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>tese han pres<strong>en</strong>tado <strong>en</strong> el congreso <strong>de</strong> laAmerican <strong>Diabetes</strong> Association (ADA) los resultados<strong>de</strong> tres nuevos estudios que comparanlas reducciones int<strong>en</strong>siva y estándar <strong>de</strong> la glucemia<strong>en</strong> relación con los ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares<strong>en</strong> la diabetes tipo 2. El «Action to ControlCardiovascular Risk in <strong>Diabetes</strong>» (ACCORD) yFecha <strong>de</strong> recepción: 28 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 30 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:A. Pérez. Director <strong>de</strong> Unidad, consultor 2. Servicio <strong>de</strong>Endocrinología y Nutrición. Hospital <strong>de</strong> la «Santa Creu i Sant Pau».Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrónico: aperez@santpau.catLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in <strong>Diabetes</strong>; ADA:American <strong>Diabetes</strong> Association; ADVANCE: Action in <strong>Diabetes</strong> andVascular Disease; DCCT: <strong>Diabetes</strong> Control and Complications Trial;EDIC: Epi<strong>de</strong>miology of <strong>Diabetes</strong> Interv<strong>en</strong>tion and Complications;VADT: Veterans Affairs <strong>Diabetes</strong> Trial.el «Action in <strong>Diabetes</strong> and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified ReleaseControlled Evaluation» (ADVANCE) se publicaron<strong>en</strong> el mes <strong>de</strong> junio <strong>en</strong> The New EnglandJournal of Medicine 3,4 , mi<strong>en</strong>tras que el «VeteransAffairs <strong>Diabetes</strong> Trial» (VADT) 5 aún estáp<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> publicación.En el estudio ACCORD 3 se incluyeron 10.251paci<strong>en</strong>tes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular<strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> control glucémico.Este estudio fue prematuram<strong>en</strong>te susp<strong>en</strong>dido <strong>en</strong>febrero <strong>de</strong> 2008 al observarse un exceso <strong>de</strong>muertes <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivorespecto al grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional.El objetivo <strong>de</strong> hemoglobina glicosilada (HbA 1c )para el grupo int<strong>en</strong>sivo era <strong>de</strong> 6,0%, y para elgrupo conv<strong>en</strong>cional, <strong>en</strong>tre un 7 y un 7,9%. Trasun seguimi<strong>en</strong>to medio <strong>de</strong> 3,2 años, la difer<strong>en</strong>cia<strong>en</strong> la HbA 1c fue <strong>de</strong> un 1,1% (6,4 fr<strong>en</strong>te a 7,5%)y la ganancia <strong>de</strong> peso <strong>de</strong> 3,5 kg <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo. No se observaron difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong>tre el grupo int<strong>en</strong>sivo y el conv<strong>en</strong>cional<strong>en</strong> relación con el objetivo primario, que incluíala muerte y ev<strong>en</strong>tos cardiovascularesmayores (6,9 fr<strong>en</strong>te a 7,2%). Sin embargo, <strong>en</strong> elgrupo int<strong>en</strong>sivo hubo un exceso <strong>de</strong> muerte porcualquier causa (5 fr<strong>en</strong>te a 4%) y también <strong>de</strong>muerte cardiovascular (2,6 fr<strong>en</strong>te a 1,8%).En el estudio ADVANCE 4 se incluyeron 11.140paci<strong>en</strong>tes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.El objetivo <strong>de</strong> HbA 1c para el grupo<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo era 6,5%. Tras un seguimi<strong>en</strong>tomedio <strong>de</strong> 5 años, la difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>279
Av Diabetol. 2008; 24(4): 279-282HbA 1c fue <strong>de</strong>l 0,67% para el tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivocomparado con el conv<strong>en</strong>cional (6,4 fr<strong>en</strong>tea 7,0%, respectivam<strong>en</strong>te), sin modificación <strong>de</strong>lpeso <strong>en</strong>tre los grupos. En el grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>toint<strong>en</strong>sivo se observó una reducción <strong>de</strong>l 10%<strong>en</strong> el objetivo primario (ev<strong>en</strong>tos microvasculares,ev<strong>en</strong>tos macrovasculares y muerte), fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>tea exp<strong>en</strong>sas <strong>de</strong> la reducción relativa<strong>de</strong> la nefropatía, que resultó ser <strong>de</strong> un 21%.Finalm<strong>en</strong>te, <strong>en</strong> el estudio VADT 5 se incluyeron1.791 paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> Estados Unidos con diabetestipo 2 y alto riesgo cardiovascular. El objetivo <strong>de</strong>HbA 1c para los grupos int<strong>en</strong>sivo y conv<strong>en</strong>cionalfue conseguir niveles lo más próximos posible ala normalidad para el grupo int<strong>en</strong>sivo (6,0%),y <strong>de</strong>l 8-9% para el conv<strong>en</strong>cional. La media <strong>de</strong>HbA 1c alcanzada <strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivofue <strong>de</strong>l 6,9%, y la <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to estándar,<strong>de</strong>l 8,4%. Los datos preliminares pres<strong>en</strong>tados<strong>en</strong> el congreso <strong>de</strong> la ADA indican que,<strong>de</strong>spués <strong>de</strong> un seguimi<strong>en</strong>to medio <strong>de</strong> 6,25 años,no exist<strong>en</strong> difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre ambos grupos <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el objetivo principal (muerte yev<strong>en</strong>tos cardiovasculares mayores), si<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l25,9% <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo y<strong>de</strong>l 29,3% <strong>en</strong> el grupo estándar.Aunque con algunas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> lo que serefiere a la población estudiada, el tiempo <strong>de</strong>tratami<strong>en</strong>to y la estrategia terapéutica hipoglucemianteutilizada, los tres estudios fueron diseñadospara evaluar los efectos <strong>de</strong> la optimización<strong>de</strong>l control glucémico sobre los ev<strong>en</strong>toscardiovasculares <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetes tipo2 y alto riesgo cardiovascular. Sin embargo,<strong>en</strong> ninguno <strong>de</strong> ellos se obtuvieron b<strong>en</strong>eficiossobre los ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares mediante laconsecución <strong>de</strong> una HbA 1c por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l 7%,y <strong>en</strong> el ACCORD existía un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lamortalidad <strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo.Los datos positivos se relacionan con la seguridad<strong>de</strong> la optimización <strong>de</strong>l control <strong>en</strong> losestudios ADVANCE y VADT y con la reducción<strong>de</strong> la nefropatía <strong>en</strong> el ADVANCE, esta últimaexplicable <strong>en</strong> parte por la reducción <strong>de</strong> lapresión arterial. Relacionado con estos datos,el principal m<strong>en</strong>saje es que <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tescon alto o muy alto riesgo cardiovascular elobjetivo <strong>de</strong> control glucémico <strong>de</strong>be permanecer<strong>en</strong> valores <strong>de</strong> HbA 1c cercanos al 7%. Noobstante, las difer<strong>en</strong>cias exist<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>tre lostres estudios y los datos <strong>de</strong> otros aspectos pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>terelacionados con los objetivosprincipales podrían haber influ<strong>en</strong>ciado los resultadosy merec<strong>en</strong> un com<strong>en</strong>tario.Una <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>cias es el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lamortalidad <strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to int<strong>en</strong>sivo<strong>de</strong>l estudio ACCORD, pero no <strong>de</strong>l ADVANCEni <strong>de</strong>l VADT. Las características <strong>de</strong> las poblacionesestudiadas, la estrategia terapéutica y elgrado <strong>de</strong> control alcanzado son algunos <strong>de</strong> losfactores que podrían explicar las difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong> la mortalidad. Las particularida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> laspoblaciones <strong>de</strong> los estudios ACCORD y AD-VANCE fueron muy similares, mi<strong>en</strong>tras que<strong>en</strong> la población incluida <strong>en</strong> el VADT un 97%<strong>de</strong> los participantes eran hombres y pres<strong>en</strong>tabanun mayor riesgo, tanto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista <strong>de</strong>l control glucémico (media <strong>de</strong> la HbA 1cinicial <strong>de</strong>l 9,5%, fr<strong>en</strong>te al 8,1% <strong>en</strong> el ACCORDy el 7,2% <strong>en</strong> el ADVANCE), como <strong>en</strong> términos<strong>de</strong> riesgo cardiovascular (un 40,4% pres<strong>en</strong>tabaev<strong>en</strong>tos cardiovasculares previos fr<strong>en</strong>te al 35%<strong>en</strong> el ACCORD y el 32% <strong>en</strong> el ADVANCE).Por tanto, las características <strong>de</strong> la población noparec<strong>en</strong> justificar el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la mortalidad<strong>en</strong> el estudio ACCORD.Aunque el grado <strong>de</strong> control glucémico <strong>en</strong> términos<strong>de</strong> HbA 1c fue similar, el grado <strong>de</strong> mejoríafue superior <strong>en</strong> el ACCORD y el VADT,probablem<strong>en</strong>te <strong>en</strong> relación con el peor controlinicial y a la mayor agresividad <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>tocon la utilización <strong>de</strong> múltiples ag<strong>en</strong>tes orales einsulina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el inicio. Otro aspecto difer<strong>en</strong>cial<strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to fue la mayor utilización <strong>de</strong>rosiglitazona <strong>en</strong> los estudios ACCORD y VADT.En la actualidad no exist<strong>en</strong> datos que relacion<strong>en</strong>la tasa <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong> la HbA 1c con losev<strong>en</strong>tos cardiovasculares, y tanto <strong>en</strong> el estudioACCORD como <strong>en</strong> el VADT no hubo increm<strong>en</strong>to<strong>de</strong> muertes asociadas con ninguno <strong>de</strong>los medicam<strong>en</strong>tos utilizados (incluida rosiglitazona).El grado <strong>de</strong> control <strong>de</strong> otros factores<strong>de</strong> riesgo y <strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>tos parareducir el riesgo cardiovascular fue superior280
EditorialImplicaciones clínicas <strong>de</strong> los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT. A. Pérez<strong>en</strong> los estudios ACCORD y VADT comparadocon el ADVANCE, por lo que tampoco parecela justificación a la mayor mortalidad <strong>en</strong> el estudioACCORD. La mayor ganancia <strong>de</strong> peso <strong>en</strong>el estudio ACCORD sí podría haber contribuidoal increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la mortalidad, pero requiereconfirmación. Los efectos adversos cardiológicos<strong>de</strong> la hipoglucemia son bi<strong>en</strong> conocidos, yresultan <strong>de</strong> la hiperactivación <strong>de</strong>l sistema nerviososimpático, así como <strong>de</strong> disritmias cardiacas,especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con alto riesgocardiovascular 6,7 . En el VADT, la hipoglucemiagrave fue un predictor <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares.Por tanto, la hipoglucemia podría ser, <strong>en</strong>parte, la explicación <strong>de</strong> la mayor mortalidad<strong>en</strong> el estudio ACCORD, pero la tasa <strong>de</strong> hipoglucemiasgraves <strong>en</strong> la rama int<strong>en</strong>siva <strong>de</strong> esteestudio (16%), si bi<strong>en</strong> fue superior a la observada<strong>en</strong> el ADVANCE (2,7%), es inferior a laobservada <strong>en</strong> el VADT (21%). Para clarificarestas cuestiones <strong>de</strong>beremos esperar más datosacerca <strong>de</strong> estos y otros estudios.Aunque el control glucémico int<strong>en</strong>sivo no redujola incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos cardiovascularesmayores, las tasas <strong>de</strong> ev<strong>en</strong>tos cardiovascularesfueron sustancialm<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>ores que las previstasal comi<strong>en</strong>zo <strong>de</strong>l estudio. Así, <strong>en</strong> el VADT,mi<strong>en</strong>tras los ev<strong>en</strong>tos pronosticados eran <strong>en</strong>tre650 y 700, los observados fueron 263 <strong>en</strong> el grupoestándar y 231 <strong>en</strong> el grupo int<strong>en</strong>sivo. Parti<strong>en</strong>do<strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> estudios previos,esta reducción <strong>de</strong> los ev<strong>en</strong>tos cardiovascularespue<strong>de</strong> atribuirse al establecimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un mejorcontrol <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular,que incluiría los cambios <strong>en</strong> el estilo<strong>de</strong> vida, la antiagregación y el control <strong>de</strong> la presiónarterial y la dislipemia, que fue especialm<strong>en</strong>teint<strong>en</strong>sivo <strong>en</strong> las dos ramas <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> los estudios ACCORD y VADT. Estos datosrefuerzan una interv<strong>en</strong>ción multifactorial similara la <strong>de</strong>scrita <strong>en</strong> el estudio STENO-2 8,9 parala reducción efectiva <strong>de</strong>l riesgo cardiovascular<strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes con diabetes tipo 2 y altoriesgo cardiovascular.Otra pregunta importante es si la eficacia <strong>de</strong>lcontrol glucémico es similar <strong>en</strong> todos los paci<strong>en</strong>tescon diabetes tipo 2 o bi<strong>en</strong> exist<strong>en</strong> característicasque modulan la respuesta. Los paci<strong>en</strong>tesincluidos <strong>en</strong> estos estudios pres<strong>en</strong>tabanun alto riesgo cardiovascular, por lo que los resultadosno son aplicables a los paci<strong>en</strong>tes condiabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular bajo omo<strong>de</strong>rado. Sin embargo, <strong>en</strong> la rama <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>toint<strong>en</strong>sivo <strong>de</strong>l estudio ACCORD, los paci<strong>en</strong>tessin ev<strong>en</strong>tos cardiovasculares previos ycon HbA 1c
Av Diabetol. 2008; 24(4): 279-282individualizar los objetivos <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong> lascaracterísticas <strong>de</strong> cada paci<strong>en</strong>te.En espera <strong>de</strong> los datos sobre la microangiopatía<strong>de</strong> los estudios ACCORD y VADT, los resultados<strong>de</strong>l estudio ADVANCE sugier<strong>en</strong> quevalores más bajos <strong>de</strong> HbA 1c pued<strong>en</strong> ser b<strong>en</strong>eficiosospara la reducción <strong>de</strong> la nefropatía y, portanto, pued<strong>en</strong> plantearse <strong>en</strong> los paci<strong>en</strong>tes conm<strong>en</strong>or riesgo cardiovascular y <strong>en</strong> aquellos <strong>en</strong>los que la reducción <strong>de</strong> la HbA 1c sea relativam<strong>en</strong>tefácil y con medidas terapéuticas que noconllev<strong>en</strong> riesgo <strong>de</strong> hipoglucemia. Por el contrario,los objetivos pued<strong>en</strong> ser m<strong>en</strong>os estrictossi existe <strong>en</strong>fermedad cardiovascular previa omúltiples factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular,anteced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> hipoglucemias graves, y diabetes<strong>de</strong> larga evolución que requiera terapiascomplejas y asociadas con un mayor riesgo <strong>de</strong>hipoglucemia. La contribución <strong>de</strong> estos estudioses importante <strong>en</strong> el manejo <strong>de</strong> la diabetestipo 2, ya que ofrec<strong>en</strong> datos útiles para la toma<strong>de</strong> importantes <strong>de</strong>cisiones terapéuticas; sinembargo, no respond<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>finitiva a larelación <strong>en</strong>tre el control glucémico y la <strong>en</strong>fermedadcardiovascular. Los nuevos datos <strong>de</strong> estosestudios, así como <strong>de</strong> otros actualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong>curso, contribuirán <strong>en</strong> un futuro próximo a laclarificación <strong>de</strong> esta relación <strong>en</strong>tre el controlglucémico y la <strong>en</strong>fermedad cardiovascular <strong>en</strong>los paci<strong>en</strong>tes con diabetes. ■Declaración <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialesconflictos <strong>de</strong> interesesA. Pérez <strong>de</strong>clara que no exist<strong>en</strong> conflictos <strong>de</strong> intereses<strong>en</strong> relación con el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te artículo.Bibliografía1. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, G<strong>en</strong>uth SM, Lachin JM,Orchard TJ, et al. Int<strong>en</strong>sive diabetes treatm<strong>en</strong>t andcardiovascular disease in pati<strong>en</strong>ts with type 1 diabetes.N Engl J Med. 2005;353:2643-53.2. Selvin E, Marinopoulos S, Berk<strong>en</strong>blit G, Rami T, Brancati FL,Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin andcardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med.2004;141:421-31.3. The Action to Control Cardiovascular Risk in <strong>Diabetes</strong> StudyGroup. Effects of int<strong>en</strong>sive glucose lowering in type 2diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.4. The ADVANCE Collaborative Group. Int<strong>en</strong>sive blood glucosecontrol and vascular outcomes in pati<strong>en</strong>ts with type 2diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.5. American <strong>Diabetes</strong> Association 68th Sci<strong>en</strong>tifi c Sessions:VA <strong>Diabetes</strong> Trial Symposium. Pres<strong>en</strong>ted June 8, 2008.6. Robinson RT, Harris ND, Ireland RH, Lee S, Newman C,Heller SR. Mechanisms of abnormal cardiac repolarizationduring insulin-induced hypoglycemia. <strong>Diabetes</strong>.2003;52:1469-74.7. Pinto DS, Kirtane AJ, Pri<strong>de</strong> YB, Murphy SA, Sabatine MS,Cannon CP, et al. Association of blood glucose withangiographic and clinical outcomes among pati<strong>en</strong>ts with STsegm<strong>en</strong>televation myocardial infarction (from the CLARITY-TIMI-28 study). Am J Cardiol. 2008;101:303-7.8. Gae<strong>de</strong> P, Ve<strong>de</strong>l P, Lars<strong>en</strong> N, J<strong>en</strong>s<strong>en</strong> GVH, Parving HH,Pe<strong>de</strong>rs<strong>en</strong> O. Multifactorial interv<strong>en</strong>tion and cardiovasculardisease in pati<strong>en</strong>ts with type 2 diabetes. N Engl J Med.2003;348:383-93.9. Gae<strong>de</strong> P, Lund-An<strong>de</strong>rs<strong>en</strong> H, Parving HH, Pe<strong>de</strong>rs<strong>en</strong> O. Effectof a multifactorial interv<strong>en</strong>tion on mortality in type 2 diabetes.N Engl J Med. 2008;358:580-91.10. American <strong>Diabetes</strong> Association. Standards of medical care indiabetes - 2008. <strong>Diabetes</strong> Care. 2008;31:S12-54.11. Rodbard HW, Blon<strong>de</strong> L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH,Han<strong>de</strong>lsman Y, et al. American Association of ClinicalEndocrinologists Medical Gui<strong>de</strong>lines for Clinical Practice forthe Managem<strong>en</strong>t of <strong>Diabetes</strong> Mellitus. Endocr Pract.2007;13(Suppl 1):1-68.12. IDF Clinical Gui<strong>de</strong>lines Task Force. Global gui<strong>de</strong>line for type 2diabetes. Brussels: International <strong>Diabetes</strong> Fe<strong>de</strong>ration, 2005.13. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van d<strong>en</strong> Berghe G, BetteridgeJ, <strong>de</strong> Boer MJ, et al. Gui<strong>de</strong>lines on diabetes, pre-diabetesand cardiovascular diseases: executive summary. The TaskForce on <strong>Diabetes</strong> and Cardiovascular Diseases of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and of the EuropeanAssociation for the Study of <strong>Diabetes</strong> (EASD). Eur Heart J.2007;28:88-136.282
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 283-290RevisiónType 2 <strong>Diabetes</strong> in the Latino Population in the U.S.:a growing chall<strong>en</strong>geA.E. CaballeroDirector of the Latino <strong>Diabetes</strong> Initiative. Director, Medical Affairs, Professional Education. Joslin <strong>Diabetes</strong> C<strong>en</strong>ter. Harvard Medical School. Boston (USA)AbstractThe Latino or Hispanic group in the United States of America hasbecome the largest minority in the country, repres<strong>en</strong>ting 13.7% ofthe total population. It is estimated that by the year 2050, 1 in 4individuals will belong to this group. This population suffers from veryhigh rates of type 2 diabetes, obesity, the metabolic syndrome, andtheir multiple vascular complications. G<strong>en</strong>erally speaking, there is ag<strong>en</strong>etic t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to <strong>de</strong>velop insulin resistance, abdominal obesityand beta cell dysfunction that in combination with multiple nutritional,life-style, socio-economic and cultural factors influ<strong>en</strong>ce the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tand course of type 2 diabetes in this high-risk group. Unfortunately,Latinos have lagged behind in their health care in the U.S.wh<strong>en</strong> compared to the mainstream white population. There are multipleand complex pati<strong>en</strong>t, health care provi<strong>de</strong>r and health care systemfactors that contribute to this health care disparity. Therefore, itis imperative to un<strong>de</strong>rstand all the factors that contribute to the highrates of type 2 diabetes and suboptimal diabetes care in this groupto <strong>de</strong>velop and implem<strong>en</strong>t effective strategies to help this population.The gained experi<strong>en</strong>ce through the work with this population may behelpful for the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of diabetes care programs in other partsof the world that aim at improving the care of un<strong>de</strong>rserved and disadvantagedpopulations.Keywords: Latino, Hispanic, diabetes, culture, disparities.Date received: 10 th July 2008Date accepted: 16 th July 2008Correspond<strong>en</strong>ce:A.E. Caballero, MD. Director of the Latino <strong>Diabetes</strong> Initiative. Director, MedicalAffairs, Professional Education. Joslin <strong>Diabetes</strong> C<strong>en</strong>ter. Harvard Medical School.Boston, MA. E-mail: <strong>en</strong>rique.caballero@joslin.harvard.eduList of abbreviations:BRFSS: Behavioral Risk Factor Surveillance System; IFG: impaired fastingglucose; IGT: impaired glucose tolerance; MA: Mexican Americans; NHANES:National Health and Nutrition Examination Survey; NHW: non-Hispanic Whites;WHO: World Health Organization.IntroductionThe Latino or Hispanic population in the United Statesof America repres<strong>en</strong>ts the largest minority group, accountingfor 13.7% of the total U.S. population. 1 Theirgrowth rate is approximately 5.7% per year, the highestamong all ethnic groups. It is estimated that by the year2050, 1 in 4 people will be of Hispanic/Latino origin inthis country. 1,2 This group <strong>de</strong>velops type 2 diabetes twiceas frequ<strong>en</strong>tly as non-Hispanic Whites (NHW). Furthermore,they also have high rates of obesity, metabolicsyndrome and diabetes related chronic complications,many of which lead to increased mortality rates. 3-6 Rec<strong>en</strong>tdate show that approximately 45% of new cases ofdiabetes among Latinos betwe<strong>en</strong> the age of 10 and 19 correspondto type 2 diabetes. The corresponding figure isabout 18% for the NHW population. 7 In addition to thehigh rates of type 2 diabetes and diabetes related complicationsin this group, suboptimal diabetes care in thisgroup is the norm, ev<strong>en</strong> more so than that in the g<strong>en</strong>eralpopulation that can also be consi<strong>de</strong>red far from i<strong>de</strong>al.The Institute of Medicine, a private, nonprofit organizationthat provi<strong>de</strong>s health policy advise un<strong>de</strong>r a congressionalcharter granted to the National Aca<strong>de</strong>my of Sci<strong>en</strong>ces,reported that clear health care disparities existwh<strong>en</strong> comparing a large number of outcomes, includingsome related to diabetes care betwe<strong>en</strong> the White populationand Minority groups, including Hispanics or Latinos.8 These disparities exist ev<strong>en</strong> after controlling forhealth care access and suggest that other factors <strong>de</strong>terminethese differ<strong>en</strong>ces. Some of these factors are relatedto the population itself, and others are linked to thehealth care provi<strong>de</strong>rs and our constantly evolving healthcare system (table 1).As we collectively work throughout the world towardsimproving diabetes care in all populations, regardless ofskin color and race, un<strong>de</strong>rstanding particular diabetes relatedcharacteristics in disadvantaged groups, such as theLatino population, may allow us to better serve this283
Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290Table 1. Proposed mo<strong>de</strong>l to explain health caredisparities in diabetes care in the Latino population• The Pati<strong>en</strong>t:– Medical, Personal– Socio-economic– Cultural factors• The Health Care Provi<strong>de</strong>r:– Professional Education in <strong>Diabetes</strong> Care– Socio-cultural self-awar<strong>en</strong>ess– Un<strong>de</strong>rstanding of Personal and Pati<strong>en</strong>t Factors• The Health Care System. Insuffici<strong>en</strong>t:– Time to interact with pati<strong>en</strong>ts– Human Resources– Financial Support– Access to Health Care– Cost-effective clinical care and education strategiesThree main factors contribute to a suboptimal quality of diabetes care in thispopulation: many aspects related to the pati<strong>en</strong>t, those related to the health careprovi<strong>de</strong>r and others related to the structure of our curr<strong>en</strong>t health care system.Chall<strong>en</strong>ges and Opportunities can be id<strong>en</strong>tified in each of these compon<strong>en</strong>ts.Collective efforts at all these fronts may allow us to better serve this communityand many others.group and recognize effective treatm<strong>en</strong>t and prev<strong>en</strong>tionstrategies that may be applicable to others. This manuscript<strong>de</strong>scribes the Latino or Hispanic population in theU.S., our curr<strong>en</strong>t un<strong>de</strong>rstanding of how type 2 diabetes<strong>de</strong>velops and affects this group and id<strong>en</strong>tifies the multiplechall<strong>en</strong>ges and opportunities to improve diabetescare in this rapidly growing group, particularly throughour work in the Latino <strong>Diabetes</strong> Initiative at the Joslin<strong>Diabetes</strong> C<strong>en</strong>ter, Harvard Medical School in Boston,Massachusetts, USA.The Latino or Hispanic PopulationThe terms Hispanic and Latino are oft<strong>en</strong> used interchangeablyin the medical literature but are not id<strong>en</strong>tical.The term “Hispanic” <strong>de</strong>rives from the Latin wordfor “Spain” 9 It refers to people born in a country thatwas “conquered” by Spaniards, mostly during the 16 thc<strong>en</strong>tury and for whom Spanish is their primary language.This term applies to most countries in LatinAmerica, except Brazil, for instance, that was un<strong>de</strong>r theinflu<strong>en</strong>ce of Portugal and for whom Portuguese is the primarylanguage. Strictly speaking, there are still someNative Indian groups in various countries in Latin Americawho were not «conquered» by Spaniards. They havekept their own roots, traditions, language and beliefs forhundreds of years and therefore, are not Hispanic. Onthe other hand, “Latino” is a broa<strong>de</strong>r term that refers topeople born in a country whose language has evolvedfrom Latin (Romance languages). 9 This term applies toall countries in Latin America and ev<strong>en</strong> some in Europesuch as Italy, Spain and France. In most cases, bothterms refer to people having their roots in a Latin Americancountry. In this manuscript, both terms will be usedinterchangeably.From a racial perspective, there are three possible backgroundsamong Latinos or Hispanics: White, Black and/or Native Indian. Any one of these races or their combinationscan be found in this group and speak to the wi<strong>de</strong>g<strong>en</strong>etic heterog<strong>en</strong>eity among Latino subgroups.The largest Hispanic subgroups in the country are Mexicans(66.9%), C<strong>en</strong>tral/South Americans (14.3%), PuertoRicans (8.6%), Cubans (3.6%) and others (6.5%). It isestimated that two in five Latinos are foreign born. 1,2,10Hispanics are more likely than NHW to live insi<strong>de</strong> c<strong>en</strong>tralcities of metropolitan areas, particularly in the SouthC<strong>en</strong>tral and Southwestern United States, but theirnumber is rapidly growing in many of the States in theNorth and Northeast. The median age in Hispanics is26.7 years, contrasting with 39.6 years in NHW. Approximatelyone third of Hispanics are un<strong>de</strong>r the age of 18,and slightly above 10% un<strong>de</strong>r age 5, repres<strong>en</strong>ting theyoungest population in the U.S. 10 There are some clearindicators of socio-economic disadvantages among Latinos.It is estimated that only about 22.5% of Hispanicsearn more than 35,000 USD per year, only 57% are highschool graduates and only 67.6% have health care insurancecoverage. 10Type 2 <strong>Diabetes</strong> in Latinos/HispanicsEpi<strong>de</strong>miologyType 2 but not type 1 diabetes has be<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>tlyfound to be higher among Latinos/Hispanics wh<strong>en</strong> comparedto NHW. The preval<strong>en</strong>ce of diabetes in Hispanicsis twice as high as in NHW, as reported by the NationalHealth and Nutrition Examination Survey (NHANES),conducted by the National C<strong>en</strong>ter for Health Statistics ofthe C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion, for theperiod of 1988-1994 and rec<strong>en</strong>tly confirmed for the periodof 1999-2002. 3,4 The age and sex standardized preval<strong>en</strong>ceof diagnosed diabetes in Mexican Americans(MA) was 10.4%, whereas in was 5.2% in NHW. 4 The284
Revisión<strong>Diabetes</strong> in Latinos in the U.S. A.E. CaballeroFigure 1. Preval<strong>en</strong>ce of diagnosed, undiagnosed, total diabetes andimpaired fasting glucose in adults aged ≥20 years in Mexican Americanm<strong>en</strong>, wom<strong>en</strong> and both groups. Preval<strong>en</strong>ce rates have be<strong>en</strong>standardized to the 2,000 U.S. c<strong>en</strong>sus population by age, sex andrace/ethnicity. Created from refer<strong>en</strong>ce # 4AIAPI45H40AA3530NHW25ALL201501020 103040Rate per 100,0005per yearType 2 Type 10Diagnosed Undiagnosed Totaldiabetes diabetes diabetesFigure 2. Rate of new cases of type 1 and type 2 diabetes amongyouth aged
Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290Tw<strong>en</strong>ty sev<strong>en</strong> perc<strong>en</strong>t had some <strong>de</strong>gree of glucose abnormalityand 6.8% had gestational diabetes. 15Overweight/Obesity/Metabolic SyndromeThe age-adjusted preval<strong>en</strong>ce of combined overweightand obesity (body mass in<strong>de</strong>x >25) in MAs above theage of 20 was 65.9% in wom<strong>en</strong> and 63.9% in m<strong>en</strong> in theNHANES III. 16 This figure is higher than in NHWs. Analarming increase in the preval<strong>en</strong>ce of overweight inHispanic youth has also be<strong>en</strong> appreciated. 17 The age-adjustedpreval<strong>en</strong>ce of the metabolic syndrome, accordingto the National Cholesterol Education Panel criteria, inthe Hispanic population in the United States is 31.9%,the highest among all studied groups. 18Thus, not only is the preval<strong>en</strong>ce of type 2 diabetes alarminglyhigh in Hispanics, but also that of various categoriesat risk for type 2 diabetes, imposing a high risk forthe <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of cardiovascular disease.The <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of Type 2 diabetes: G<strong>en</strong>es or Culture?Biological FactorsType 2 diabetes is a heterog<strong>en</strong>eous disease that resultsfrom the combination of a g<strong>en</strong>etic predisposition and <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>talfactors. The «thrifty g<strong>en</strong>e» hypothesis hasemerged as a possible explanation for the increased g<strong>en</strong>etict<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to type 2 diabetes among some minoritygroups, including Latinos. This theory, first proposed in1962, suggests that populations of indig<strong>en</strong>ous peoplewho experi<strong>en</strong>ced alternating periods of feast and faminegradually adapted by <strong>de</strong>veloping a way to store fat moreeffici<strong>en</strong>tly during periods of pl<strong>en</strong>ty to better survive famine.However, this g<strong>en</strong>etic adaptation has now become<strong>de</strong>trim<strong>en</strong>tal since food supplies are more constant andabundant, leading to an increased preval<strong>en</strong>ce of obesityand type 2 diabetes in certain populations. 19 This g<strong>en</strong>etict<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to type 2 diabetes may be related to the frequ<strong>en</strong>t<strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of obesity and insulin resistanceamong some racial/ethnic groups. 20 In fact, Hispanicshave be<strong>en</strong> found to be more insulin resistant than theirWhite counterparts. 21,22 This pattern was also found inappar<strong>en</strong>tly healthy young MA (as well as African-Americansand Asian-Americans), suggesting that g<strong>en</strong>etic factorstruly influ<strong>en</strong>ce insulin s<strong>en</strong>sitivity. 23 A higher level ofinsulin resistance has also be<strong>en</strong> appreciated in HispanicAmerican (and African American) childr<strong>en</strong> than in NHWchildr<strong>en</strong>, ev<strong>en</strong> after adjustm<strong>en</strong>t for differ<strong>en</strong>ces in bodyfat. 24 The precise nature of the g<strong>en</strong>etic factors leading toinsulin resistance in Latinos is far from clear. In g<strong>en</strong>eral,it is believed that a reduction in the expression of g<strong>en</strong>esof oxidative metabolism is an important abnormality notonly in those with diabetes, both also in people at riskfor the disease. 25In addition, Latinos have a t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to <strong>de</strong>velop abdominalobesity, an important <strong>de</strong>terminant of insulin resistance,insulin secretion, <strong>en</strong>dothelial dysfunction and vascularinflammation. 26,27 It seems that some specificg<strong>en</strong>etic factors may directly influ<strong>en</strong>ce fat <strong>de</strong>position andbody size in some groups. 28Ultimately, beta cell dysfunction is required for the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tof type 2 diabetes. At this point, it is uncertainwhether a particular <strong>de</strong>fect in beta cell function existsin Hispanics/Latinos. As in other groups, an initialrobust increase in insulin production serves as a comp<strong>en</strong>satorymechanism to insulin resistance, but in a subgroupof people, beta cell function is not able to perman<strong>en</strong>tlycomp<strong>en</strong>sate and hyperglycemia <strong>en</strong>sues. 22,29Further research is required to fully un<strong>de</strong>rstand the natureof the g<strong>en</strong>etic <strong>de</strong>fects that lead to insulin resistance,beta cell dysfunction and adiposity in Latinos. It will alsobe of crucial importance to study the distinct Hispanicsubgroups as biological abnormalities may varyamong them.Lifestyle/Social/Cultural FactorsLifestyle may ultimately <strong>de</strong>termine the full expression ofmultiple g<strong>en</strong>es. 30 A healthy diet is inversely associatedwith the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of type 2 diabetes. 31 This associationseems to be ev<strong>en</strong> stronger in g<strong>en</strong>etically predisposedindividuals as in the Latino population. 32 Although thereis a wi<strong>de</strong> variation in food prefer<strong>en</strong>ces among Hispanicsubgroups, the consumption of carbohydrate and saturatedfat-rich foods is very common. 33 Interestingly, sometraditional Hispanic foods (eg, “nopal”) may have someb<strong>en</strong>eficial effects in diabetes. 34Physical activity is another <strong>de</strong>terminant of type 2 diabetes.It was found to be inversely predictive of the incid<strong>en</strong>ceof type 2 diabetes in MA m<strong>en</strong>. 35 The NHANES IIIsurvey reported that as many as 65% of MA m<strong>en</strong> and74% of MA had little or no leisure-time physical activity.36 Unfortunately, most people in the Latino population,as it happ<strong>en</strong>s with other groups, do not routinely exercise.37 In combination, an ina<strong>de</strong>quate meal plan andthe g<strong>en</strong>eral lack of regular physical activity have contrib-286
andRevisión<strong>Diabetes</strong> in Latinos in the U.S. A.E. CaballeroSocio-economicand cultural factorsSocio-economicand cultural factorsFigure 3. Pathophysiology and progression of type 2 diabetes in the Latino/Hispanic population. G<strong>en</strong>etic factors (thrifty g<strong>en</strong>es) in combination with anina<strong>de</strong>quate lifestyle, particularly in the form of improper nutrition and physical activity lead to increased insulin resistance and/or abdominal obesity andpossibly to beta cell dysfunction as well. Multiple socio-economic and cultural factors influ<strong>en</strong>ce lifestyle. In people with type 2 diabetes, the frequ<strong>en</strong>tappearance of chronic complications that oft<strong>en</strong> lead to increased mortality rates are influ<strong>en</strong>ced again by multiple socio-economic and cultural factorsand biological factors, many of which may have not be<strong>en</strong> id<strong>en</strong>tified yetuted to the very high rates of obesity and type 2 diabetesin this group in the U.S. As an example, the preval<strong>en</strong>ceof type 2 diabetes is significantly higher in MA living inSan Antonio, Texas, wh<strong>en</strong> compared to Mexicans livingin Mexico City. 38Like any racial or ethnic group, the Hispanic culture isrich in fascinating values, traditions, beliefs, practicesand attitu<strong>de</strong>s. Many of them influ<strong>en</strong>ce the perception andun<strong>de</strong>rstanding of disease processes as well as their treatm<strong>en</strong>tand may be relevant in the field of diabetes. Someof the factors that have be<strong>en</strong> associated in one way or anotherto the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t and course of type 2 diabetesare acculturation, body image, <strong>de</strong>pression, stress, educationattainm<strong>en</strong>t, family and social support, health beliefs,faith and religion, socio-economic status, and health careaccess. 39-47 Figure 3 pres<strong>en</strong>ts a g<strong>en</strong>eral view of the participationof biological, socio-economic and cultural aspectsin the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t and course of type 2 diabetes inthe Latino population.<strong>Diabetes</strong> Related Chronic ComplicationsIn g<strong>en</strong>eral, the preval<strong>en</strong>ce of most diabetes related chronicvascular complications is higher in Latinos with diabeteswh<strong>en</strong> compared to the NHW population, particularlychronic kidney disease and retinopathy. 39,48Interestingly, various studies have reported equal or lowerpreval<strong>en</strong>ce rates of cardiovascular disease morbidityand mortality in Hispanics wh<strong>en</strong> compared to NHW. 49-51This would constitute an appar<strong>en</strong>t paradox because aspreviously <strong>de</strong>scribed, Hispanics t<strong>en</strong>d to have more severeinsulin resistance, abdominal obesity and type 2 diabetes.However, multiple factors may influ<strong>en</strong>ce the reportedlower rates of CVD, including the <strong>de</strong>finition ofCVD, the accuracy of the reported ev<strong>en</strong>ts, differ<strong>en</strong>ces inthe health status of the compared populations (migrationeffects), among others. 6,52 In fact, after taking into consi<strong>de</strong>rationsome of these factors, cardiovascular mortalityappears to be higher in Hispanics in the UnitedStates. 6,52,53 Therefore, there is no conclusive evid<strong>en</strong>ce onthe exist<strong>en</strong>ce of a protective mechanism for the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tof CVD in the Hispanic population and, thus, aggressivemanagem<strong>en</strong>t of cardiovascular risk factors iswarranted as in any other group. In fact, worse glycemiccontrol in Latinos than in Whites has be<strong>en</strong> reported andmay be a contributing factor to the high rates of diabetesrelated complications. 54 In this population based study,the mean A 1c for Hispanic pati<strong>en</strong>ts with diabetes was8.2%, 8.1% for Blacks and 7.6% for Whites. The perc<strong>en</strong>tageof Hispanics with diabetes with an A1c equal or287
Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290higher than 11% was 10.4%, whereas it was only 1.7%for Whites. Hispanics with undiagnosed diabetes werealso more likely to have an A 1c above 7% (60.5%) thanBlacks (39.3%) and Whites (37.8%). A prior report fromthe same NHANES survey had reported higher A 1c levelsamong Hispanics, ev<strong>en</strong> after controlling for factors suchas education, income, health insurance coverage, andnumber of physician visits per year. 55 Certainly, othercardiovascular risk factor and ev<strong>en</strong> suboptimal prev<strong>en</strong>tiverisk reduction strategies may also contribute to elevatethe high risk of complications among Latinos. 56, 57 Itis still unclear whether specific g<strong>en</strong>etically <strong>de</strong>terminedfactors increase the risk of complications (figure 3).More research in this area is highly nee<strong>de</strong>d.Many Opportunities with High-Risk populationsAs previously discussed, multiple lifestyle, social andcultural aspects influ<strong>en</strong>ce the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t and course ofdiabetes among Latinos in the U.S.A. and may be similarto other high-risk populations around the world. Un<strong>de</strong>rstandingthese circumstances is an important task forthose that wish to have a positive impact on these groups.Although pati<strong>en</strong>ts are crucial for improving their diabetescare, we need to contribute by better un<strong>de</strong>rstandingthe factors that are constantly chall<strong>en</strong>ging these highriskgroups as well as those aspects within each healthcare system that limit the ability of the health care provi<strong>de</strong>rto improve the quality of diabetes care, whether wetalk about available time with the pati<strong>en</strong>t, human resources,appropriate pati<strong>en</strong>t education strategies and materials,a<strong>de</strong>quate support of education programs andavailability and coverage of medications for diabetescontrol and other co-morbidities. Our society is constantlychanging and in consequ<strong>en</strong>ce, our health caresystem needs to adapt to the emerging needs. By livingin multicultural societies, health care professionals oughtto <strong>de</strong>velop the knowledge and interpersonal skills to un<strong>de</strong>rstand,appreciate, and work with individuals fromcultures other than their own. This can apply to groupsthat may ev<strong>en</strong> speak the same language but may havedistinct cultural backgrounds that may translate into differ<strong>en</strong>tsocial, financial, nutritional and health care approachissues. Therefore, an awar<strong>en</strong>ess and acceptanceof cultural differ<strong>en</strong>ces, self-awar<strong>en</strong>ess, knowledge of pati<strong>en</strong>t’sculture, and adaptation of skills are required. Thisis the area of cultural compet<strong>en</strong>ce that has slowly startedto receive att<strong>en</strong>tion in the U.S.A. 58,59 Furthermore, severalprograms have emerged to improve the lives of Latinoswith diabetes and their families.The Latino <strong>Diabetes</strong> Initiativeat Joslin <strong>Diabetes</strong> C<strong>en</strong>terThe Joslin <strong>Diabetes</strong> C<strong>en</strong>ter, an aca<strong>de</strong>mic institution affiliatedwith Harvard Medical School in Boston, MA isfully <strong>de</strong>dicated to research, education and care for pati<strong>en</strong>tswith diabetes. In or<strong>de</strong>r to contribute to improvingdiabetes care to the Latino population, a compreh<strong>en</strong>siveinitiative that inclu<strong>de</strong>s clinical care, education, research,outreach and professional education activities has be<strong>en</strong><strong>de</strong>veloped: The Latino <strong>Diabetes</strong> Initiative. 60,61 The Initiativehas integrated a multidisciplinary team of diabetescare professionals that provi<strong>de</strong> care and education toLatinos in Spanish and in a culturally ori<strong>en</strong>ted manner.Pati<strong>en</strong>t education materials have be<strong>en</strong> specifically <strong>de</strong>velopedfor Latinos, taking into consi<strong>de</strong>rations their culture,language, prefer<strong>en</strong>ces, education and health literacy levels.61,62 Through our research activities, we have id<strong>en</strong>tifiedthat Latino overweight youth already has significantmetabolic and vascular abnormalities that may put themat high risk of <strong>de</strong>veloping type 2 diabetes and cardiovasculardisease at a very young age. 63 Therefore, the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tof effective strategies to prev<strong>en</strong>t and treat diabetesin this high risk group is of high importance. Ourprogram has tried to involve the pati<strong>en</strong>t’s family in educationactivities and has created innovative communitybased programs that are being implem<strong>en</strong>ted at the pres<strong>en</strong>ttime, such as a dancing class, a peer support network andother activities. 62 Other community based programs withLatinos have also highlighted the importance of workingwith high risk groups in their primary living area and notonly in Clinics and Hospitals. 64Whereas we collectively work toward increasing thestandards of diabetes care through routine care in clinicsand hospital around the world, the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t and implem<strong>en</strong>tationof cost-effective socially and culturally appropriatestrategies with community based compon<strong>en</strong>tsmay allow us to improve the quality of diabetes care thatmust be provi<strong>de</strong>d to all pati<strong>en</strong>ts with diabetes and theirfamilies.ConclusionsThe Latino or Hispanic population repres<strong>en</strong>ts the largestminority group in the U.S.A. There are multiple biological,social and cultural aspects that have contributed tothe trem<strong>en</strong>dous increase in the preval<strong>en</strong>ce of type 2 diabetesin this group, including childr<strong>en</strong> and adolesc<strong>en</strong>ts.Latinos have lagged behind in their health care, exhibit-288
Revisión<strong>Diabetes</strong> in Latinos in the U.S. A.E. Caballeroing unacceptable glycemic control and particularly highrates of diabetes related chronic complications. The <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>tof compreh<strong>en</strong>sive culturally ori<strong>en</strong>ted diabetescare, education and research programs with some community-basedcompon<strong>en</strong>ts for this and other high-riskpopulations may offer us an opportunity to improve thequality of diabetes care that we all strive for. ■Declaration of pot<strong>en</strong>tial conflict of interestA.E. Caballero <strong>de</strong>clares he has no conflict of interest related tothe cont<strong>en</strong>t of this article.Refer<strong>en</strong>ces1. US C<strong>en</strong>sus Bureau. Hispanic and Asian Americans Increasing Faster thanOverall Population (press release). June 14, 2004. Available at http://www.c<strong>en</strong>sus.gov/Press-Release/www.releases/archives/race/001839.html.2. U.S. C<strong>en</strong>sus Bureau, 2004, “U.S. Interim Projections by Age, Sex, Race,and Hispanic Origin”, http://www.c<strong>en</strong>sus.gov/ipc/www/usinterimproj/3. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, etal. Preval<strong>en</strong>ce of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucosetolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES), 1988-1994. <strong>Diabetes</strong> Care. 1998;21:518-24.4. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Eberhardt MS, Flegal KM, Engelgau MM,et al. Preval<strong>en</strong>ce of diabetes and impaired fasting glucose in adults in theU.S. population: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. <strong>Diabetes</strong> Care. 2006;29:1263-8.5. C<strong>en</strong>ters for Disease Control and Prev<strong>en</strong>tion. Preval<strong>en</strong>ce of diabetes amongHispanics-selected areas, 1998-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2004;53:941-4.6. Hunt KJ, Williams K, Res<strong>en</strong><strong>de</strong>z RG, Hazuda HP, Haffner SM, Stern MP. Allcauseand cardiovascular mortality among diabetic participants in the SanAntonio Heart Study: evid<strong>en</strong>ce against the “Hispanic Paradox”. <strong>Diabetes</strong>Care. 2002;25:1557-63.7. CDC. National <strong>Diabetes</strong> Fact Sheet, 2007. Source: SEARCH for <strong>Diabetes</strong>in Youth Study. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/refer<strong>en</strong>ces07.htm8. Institute of Medicine. Unequal Treatm<strong>en</strong>t: Confronting racial and ethnicdisparities in health care. The National Aca<strong>de</strong>mies Press. Washington, D.C,2004. Available at www.iom.edu9. Merriam -Webster Dictionary. Available on line at
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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 291-295Seminarios <strong>de</strong> diabetesEVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA EN INVESTIGACIÓN Y EN LA PRÁCTICA CLÍNICAHomeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA).Aplicaciones prácticasHomeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA). Practical consi<strong>de</strong>rationsE. García-Fu<strong>en</strong>tes, L. Garrido-Sánchez, F.J. TinahonesServicio <strong>de</strong> Endocrinología. Hospital «Virg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la Victoria». Málaga. CIBER Fisiopatología <strong>de</strong> la Obesidad y Nutrición. CB06/03.Instituto <strong>de</strong> Salud Carlos III. MadridResum<strong>en</strong>El gran valor clínico que ti<strong>en</strong>e la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>ciaa la insulina <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes y <strong>de</strong> la población g<strong>en</strong>eral hahecho que prolifer<strong>en</strong> gran cantidad <strong>de</strong> métodos. Entre los distintosmétodos basados <strong>en</strong> medidas basales figura el Homeostatic Mo<strong>de</strong>lAssessm<strong>en</strong>t (HOMA). El cálculo se establece a partir <strong>de</strong> la relación<strong>en</strong>tre la glucemia basal y los niveles <strong>de</strong> insulina, evaluando el balance<strong>en</strong>tre la producción hepática <strong>de</strong> glucosa y la secreción <strong>de</strong> insulina.Es el método más usado y publicado. Esta sola razón le confiereun valor añadido, ya que permite la comparación <strong>en</strong>tre los estudiosque lo han utilizado. El método HOMA ti<strong>en</strong>e una v<strong>en</strong>taja adicional,pues permite valorar la funcionalidad <strong>de</strong> la célula beta (HOMA-B).Este procedimi<strong>en</strong>to pres<strong>en</strong>ta bu<strong>en</strong>as correlaciones con el clampeuglucémico y con el test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>osa a la glucosa.Palabras clave: HOMA, insulina, resist<strong>en</strong>cia a la insulina.AbstractThe relevant clinical role of the <strong>de</strong>termination of insulin resistance<strong>de</strong>gree in pati<strong>en</strong>ts and in g<strong>en</strong>eral population, has lead to the appearanceof a great variety of methods. Among some of them based onfasting measures, there is the Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA).This calculation is based on the relation betwe<strong>en</strong> the fasting glycemiaand insulin levels, evaluating the balance betwe<strong>en</strong> the hepaticglucose production and the insulin secretion. Furthermore, this methodis wi<strong>de</strong>ly used in clinical practice. This fact gives the possibility tocompare differ<strong>en</strong>t studies. The HOMA method has an additional advantagesince it is a good indicator of beta cell functionality (HOMA-B).This procedure pres<strong>en</strong>ts good correlations with the euglycemicclamp, and with the intrav<strong>en</strong>ous glucose tolerance test.Keywords: HOMA, insulin, insulin resistance.IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una <strong>de</strong> las patologíacrónicas más preval<strong>en</strong>tes, y se caracteriza por un increm<strong>en</strong>to<strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y/o el <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> lasecreción <strong>de</strong> ésta 1 . Distintos estudios muestran <strong>de</strong> formainequívoca que la tolerancia a la glucosa <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> la interacción<strong>en</strong>tre la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y la secreción <strong>de</strong>Fecha <strong>de</strong> recepción: 7 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 21 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:F.J. Tinahones. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología. Hospital «Virg<strong>en</strong> <strong>de</strong> la Victoria».Campus Universitario Teatinos, s/n. 29010 Málaga. Correo electrónico:fjtinahones@hotmail.comLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:DM2: diabetes mellitus tipo 2; HOMA: Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t; HOMA-B:HOMA que valora la funcionalidad <strong>de</strong> la célula beta; HOMA-IR: HOMA que valorala resist<strong>en</strong>cia a la insulina; IGT: test <strong>de</strong> tolerancia a la glucosa alterado.insulina. El progresivo <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> uno <strong>de</strong> estos dos procesos,o <strong>de</strong> ambos, lleva a una situación <strong>de</strong> intolerancia a laglucosa y, posteriorm<strong>en</strong>te, a la DM2. Sin embargo, no está<strong>de</strong>l todo claro cuál <strong>de</strong> los dos ev<strong>en</strong>tos prece<strong>de</strong> al otro 2,3 . In<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te<strong>de</strong> cuál aparezca antes, la valoracióncuantitativa <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y <strong>de</strong> la secreción<strong>de</strong> ésta reviste gran importancia <strong>en</strong> el estudio <strong>de</strong>l metabolismohidrocarbonado. Se han puesto a punto distintos métodosexperim<strong>en</strong>tales con el fin <strong>de</strong> estudiar estos procesos,que varían <strong>en</strong> complejidad y <strong>en</strong> su interpretación.El clamp euglucémico es el método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia paramedir la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina. También se han utilizadootros métodos para la evaluación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a lainsulina, como el test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>osa a la glucosacon toma <strong>de</strong> múltiples muestras (FSIGT), pero <strong>en</strong> lí-291
Av Diabetol. 2008; 24(4): 291-295neas g<strong>en</strong>erales resultan complicados, costosos y <strong>de</strong> difícilaplicación <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s estudios 4-6 . Debido a los inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>testécnicos y <strong>de</strong> interpretación que pres<strong>en</strong>tan estaspruebas, se ha <strong>de</strong>sarrollado otra serie <strong>de</strong> métodos más s<strong>en</strong>cillosque se fundam<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> medidas basales y que pued<strong>en</strong>ser utilizados para evaluar la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulinay la secreción <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s poblaciones 7-10 .La conc<strong>en</strong>tración plasmática <strong>de</strong> la glucosa y <strong>de</strong> insulina<strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> ayuno es característica <strong>de</strong> cada persona.Las conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> ambas se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran íntimam<strong>en</strong>teconectadas, <strong>de</strong> modo que cuando se produce uncambio <strong>en</strong> una <strong>de</strong> ellas la otra experim<strong>en</strong>ta una modificaciónpara comp<strong>en</strong>sar el cambio. En líneas g<strong>en</strong>erales,dichos procesos (resist<strong>en</strong>cia a la insulina y secreción <strong>de</strong>insulina) se <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tran relacionados <strong>de</strong> forma inversa, yes aconsejable el estudio simultáneo <strong>de</strong> ambos.Descripción <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo HOMAEntre los distintos métodos basados <strong>en</strong> medidas basales figurael Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA), un mo<strong>de</strong>lomatemático ampliam<strong>en</strong>te utilizado <strong>en</strong> numerosos estudiosque fue <strong>de</strong>scrito por primera vez <strong>en</strong> 1985 porMatthews et al. 8 . Esta sola razón le confiere un valor añadido,ya que permite la comparación <strong>en</strong>tre los diversos estudiosque lo han utilizado. El HOMA ti<strong>en</strong>e una v<strong>en</strong>tajaadicional, ya que, a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina(HOMA-IR), permite valorar la funcionalidad <strong>de</strong> la célulabeta (HOMA-B). El cálculo está basado <strong>en</strong> la relación <strong>en</strong>trela glucemia basal y los niveles <strong>de</strong> insulina, evaluandoel balance <strong>en</strong>tre la producción hepática <strong>de</strong> glucosa y la secreción<strong>de</strong> insulina. Estos valores <strong>de</strong> glucosa e insulinason modificados por unos valores numéricos, calculados apartir <strong>de</strong> los mo<strong>de</strong>los matemáticos originales y que hac<strong>en</strong>que estas fórmulas t<strong>en</strong>gan una bu<strong>en</strong>a correlación con losresultados obt<strong>en</strong>idos mediante el clamp euglucémico-hiperinsulinémico.Las fórmulas propuestas para el cálculo<strong>de</strong>l HOMA-IR y <strong>de</strong>l HOMA-B se recog<strong>en</strong> <strong>en</strong> la tabla 1.El HOMA es un mo<strong>de</strong>lo <strong>en</strong> el que, al analizar los difer<strong>en</strong>teselem<strong>en</strong>tos que intervi<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> la homeostasis <strong>de</strong> la glucosay que también influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> la secreción <strong>de</strong> insulina, seelabora un gráfico don<strong>de</strong> se repres<strong>en</strong>ta la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong>insulina plasmática <strong>en</strong> ayunas fr<strong>en</strong>te a la conc<strong>en</strong>tración<strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> ayunas que se esperaría obt<strong>en</strong>er <strong>en</strong> los difer<strong>en</strong>tesgrados <strong>de</strong> <strong>de</strong>fici<strong>en</strong>cia secretora <strong>de</strong> la célula beta y<strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a la insulina 11 . De esta forma se pue<strong>de</strong> estimar,gracias al gráfico, el grado <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a la insulinaTabla 1. Fórmulas propuestas para el cálculo<strong>de</strong>l HOMA-IR y <strong>de</strong>l HOMA-BHOMA-IR = insulina <strong>en</strong> ayunas (µUI/mL) × glucosa <strong>en</strong> ayunas(mmol/L) / 22,5HOMA-B = 20 × insulina <strong>en</strong> ayunas (µUI/mL) / (glucosa <strong>en</strong> ayunas[mmol/L] – 3,5)y la función <strong>de</strong> la célula beta que se esperaría tuviera cualquierpaci<strong>en</strong>te conoci<strong>en</strong>do su glucemia e insulinemia.Estos mo<strong>de</strong>los han sido utilizados para calcularse a partir<strong>de</strong> las distintas combinaciones <strong>de</strong> glucemia fr<strong>en</strong>te a insulinaplasmática 12,13 <strong>en</strong> estado fisiológico <strong>de</strong> los diversosprocesos <strong>de</strong>l organismo implicados <strong>en</strong> la regulación <strong>de</strong>lmetabolismo <strong>de</strong> la glucosa 14,15 . Como han señalado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>teWallace et al. 16 , la curva original <strong>de</strong> respuesta<strong>de</strong> la célula beta se realizó basándose <strong>en</strong> una serie <strong>de</strong> suposicionessobre el estado metabólico <strong>de</strong>l individuo. Estosmo<strong>de</strong>los se obtuvieron experim<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te a partir <strong>de</strong> estudiosrealizados tanto <strong>en</strong> animales como <strong>en</strong> humanos.En un individuo que estuviese completam<strong>en</strong>te sano, conun índice <strong>de</strong> masa corporal normal y sin anteced<strong>en</strong>tes familiares<strong>de</strong> diabetes mellitus, se presume que el HOMA-Bse situaría alre<strong>de</strong>dor <strong>de</strong>l 100% y el HOMA-IR estaría muycercano a 1. Valores por <strong>en</strong>cima <strong>de</strong> 1 repres<strong>en</strong>tarán un nivelcreci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a la insulina. Sin embargo, cadaestudio <strong>de</strong>be establecer su propio valor <strong>de</strong> normalidadpara el HOMA-IR <strong>en</strong> una población <strong>de</strong> sujetos normoglucémicos.Por ejemplo, como pudo comprobarse <strong>en</strong> un estudiorealizado <strong>en</strong> San Antonio (Texas, EE.UU.) 17 , se han<strong>en</strong>contrado difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia a lainsulina medida mediante el HOMA <strong>en</strong>tre mexicanos yblancos no hispanos, tanto <strong>en</strong> individuos sanos como <strong>en</strong>paci<strong>en</strong>tes con intolerancia a la glucosa o con diabetes. Estoevitaría posibles errores cuando se comparan estudiosproced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes áreas. Por ejemplo, el valor medio<strong>de</strong>l HOMA-IR <strong>en</strong> nuestra población <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia (sur<strong>de</strong> España) 18 es <strong>de</strong> 1,7 ± 1,5. Este valor se halla increm<strong>en</strong>tadoal alterarse la tolerancia a la glucosa.Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, los mismos autores que propusieron eluso <strong>de</strong>l HOMA como medida <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulinay la funcionalidad <strong>de</strong> la célula beta han corregido dichosmo<strong>de</strong>los matemáticos, ya que los creadores <strong>de</strong>lHOMA son consci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> que las ecuaciones originales<strong>de</strong>l HOMA-IR y HOMA-B pued<strong>en</strong> sistemáticam<strong>en</strong>te infravalorarla s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina y sobreestimar la292
Seminarios <strong>de</strong> diabetesHOMA. E. García-Fu<strong>en</strong>tes, et al.función <strong>de</strong> la célula beta. Una <strong>de</strong> las causas fundam<strong>en</strong>talespor las que se produce este error es que el mo<strong>de</strong>loHOMA fue calibrado con los métodos <strong>de</strong> análisis <strong>de</strong> insulinautilizados <strong>en</strong> 1970, y estos métodos han cambiado<strong>de</strong> forma consi<strong>de</strong>rable <strong>en</strong> las últimas décadas.Los nuevos mo<strong>de</strong>los que propon<strong>en</strong> (HOMA2) se alejan <strong>de</strong>la relación lineal <strong>en</strong>tre glucosa e insulina y ofrec<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>losmás complejos elaborados con un programa informático 16 .En el HOMA2 se han introducido una serie <strong>de</strong> modificaciones<strong>en</strong> las suposiciones t<strong>en</strong>idas <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta a la hora <strong>de</strong> calcularel mo<strong>de</strong>lo, como por ejemplo el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>ciahepática, el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la curva <strong>de</strong> secreción <strong>de</strong>insulina para unas conc<strong>en</strong>traciones <strong>de</strong> glucosa por <strong>en</strong>cima<strong>de</strong> 180 mg/dL, la contribución <strong>de</strong> la proinsulina circulantey las pérdidas r<strong>en</strong>ales <strong>de</strong> glucemia. El HOMA2 daría un valor<strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina, <strong>en</strong> vez <strong>de</strong>l <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia ala insulina (HOMA2-%S, don<strong>de</strong> el 100% es el valor normal),y una valoración <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> la célula beta (%B).Los cambios introducidos hac<strong>en</strong> que este nuevo mo<strong>de</strong>lopueda usarse para <strong>de</strong>terminar la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina yla función <strong>de</strong> la célula beta <strong>en</strong> un rango <strong>de</strong> 1-300 μUI/L parala insulinemia y <strong>de</strong> 20-450 mg/dL para la glucemia. Es<strong>de</strong>cir, ajustan el mo<strong>de</strong>lo para su utilización <strong>en</strong> situaciones<strong>de</strong> hiperinsulinemia y/o hiperglucemia bastante elevadas.También realizan cambios t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la mejora experim<strong>en</strong>tada<strong>en</strong> los distintos métodos analíticos empleadospara medir la insulina y el péptido-C plasmático (el mo<strong>de</strong>loHOMA2 está disponible <strong>en</strong> www.OCDEM.ox.ac.uk).Una forma <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er una mayor vali<strong>de</strong>z <strong>de</strong>l HOMA originales calcularlo con la media <strong>de</strong> varias <strong>de</strong>terminacionesbasales. Cuando se utiliza el mo<strong>de</strong>lo HOMA original, eluso <strong>de</strong> una única medida basal aporta un coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> variaciónintraindividual <strong>de</strong>l 10,3% para el HOMA-IR y <strong>de</strong>l7,7% para el HOMA-B 16 . Cuando se utiliza la media <strong>de</strong>tres <strong>de</strong>terminaciones basales <strong>de</strong> glucosa e insulina, estoscoefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> variación disminuy<strong>en</strong> al 5,8 y el 4,4%, respectivam<strong>en</strong>te.Sin embargo, estas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong> los coefici<strong>en</strong>tes<strong>de</strong> variación no se observan cuando se utiliza elnuevo HOMA2 corregido (r= 0,99; p= 0,0001) 16 .Comparación con otros métodosNumerosos estudios han comparado el HOMA con distintosíndices que mid<strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y/os<strong>en</strong>sibilidad, así como con otros que mid<strong>en</strong> la función <strong>de</strong>la célula beta <strong>en</strong> sujetos con una tolerancia normal a laglucosa, con test <strong>de</strong> tolerancia a la glucosa alterado(IGT) o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes diabéticos. En principio, los testorales serían superiores a los que sólo ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>talos valores obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> ayunas, ya que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> consi<strong>de</strong>raciónla respuesta <strong>de</strong>l tracto gastrointestinal, aunqueesto no se observa <strong>en</strong> todos los casos.Como es natural, una <strong>de</strong> las principales comparaciones esla realizada fr<strong>en</strong>te al clamp euglucémico-hiperinsulinémico19,20 , puesto que es consi<strong>de</strong>rado el método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>ciapara las medidas <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a la insulina. Los resultados<strong>de</strong> las comparaciones <strong>en</strong>tre el HOMA-R y el clampson discordantes 4,21 , aunque <strong>en</strong> líneas g<strong>en</strong>erales son bu<strong>en</strong>os(r= 0,88, p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 291-295Tabla 2. Ecuaciones <strong>de</strong> los métodos basalespublicados hasta la actualidad y que han sidocomparados con el «clamp» euglucémico 271. FPI: se valora exclusivam<strong>en</strong>te la insulina <strong>en</strong> ayunas2. QUICKI= 1 / [log(insulina) + log(glucosa)]3. G/I ratio= glucosa / insulina4. Belfiore GLY= 2 / [(insulina × glucosa) + 1]5. QUICKI revisado= 1 / [log(glucosa) + log(insulina) + log(NEFA)][2,63 +0,28 ln(insulina) + 0,31 ln(triglicéridos)]6. McAuley= e7. Belfiore FFA= 2 / [(insulina × NEFA) + 1]Una <strong>de</strong> las ecuaciones más empleadas es el QUICKI(Quantitative Insulin S<strong>en</strong>sitivity Chek In<strong>de</strong>x), que es unHOMA modificado, ya que utiliza insulina y glucosa peroaplicando un trasformación logarítmica. En la tabla 2se muestran las ecuaciones <strong>de</strong> los métodos basales publicadoshasta la actualidad y que han sido comparados conel clamp euglucémico 27 .En un estudio reci<strong>en</strong>te 27 se han comparado estos métodoscon el clamp <strong>en</strong>glucémico realizado <strong>en</strong> sujetos <strong>de</strong>lSan Antonio Heart Study 17 . A pesar <strong>de</strong> haber utilizadouna gran base <strong>de</strong> datos, los autores constataron que noexistían difer<strong>en</strong>cias importantes <strong>en</strong>tre los distintos métodosbasales empleados para valorar la resist<strong>en</strong>cia a la insulina,ni <strong>en</strong> individuos con normopeso ni <strong>en</strong> sujetos consobrepeso.Elección <strong>de</strong>l métodoLa elección <strong>de</strong>l método <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong>l tamaño y el tipo <strong>de</strong>estudio que se va a realizar. Aunque tanto el clamp comoel test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>osa a la glucosa proporcionanuna medida más exacta <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina,el HOMA es más fácil <strong>de</strong> aplicar <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s estudios.Sin embargo, <strong>en</strong> líneas g<strong>en</strong>erales no se pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>cirque un test sea superior a otro. Hay que t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>taque, puesto que el HOMA se calcula a partir <strong>de</strong> medidasbasales <strong>de</strong> glucosa e insulina, este índice refleja la resist<strong>en</strong>ciaa la insulina, tanto la producción <strong>de</strong> glucosa comosu captación, pero siempre con niveles basales <strong>de</strong> insulina.Y no es esto lo que mi<strong>de</strong> ni el clamp ni el test <strong>de</strong> toleranciaintrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> glucosa. Por ello, las discrepancias<strong>en</strong>tre estos métodos no <strong>de</strong>berían ser necesariam<strong>en</strong>teinterpretadas como un fallo <strong>de</strong>l HOMA-IR, sino comouna difer<strong>en</strong>cia intrínseca <strong>de</strong> los distintos índices 21 . Estosmétodos pued<strong>en</strong> reflejar aspectos diversos <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>ciaa la insulina y <strong>de</strong> la funcionalidad <strong>de</strong> la célula beta.El HOMA pue<strong>de</strong> utilizarse conjuntam<strong>en</strong>te con otros índicesque mid<strong>en</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y la función <strong>de</strong> la célulabeta, como el clamp y el test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>osa a laglucosa 16 . Mi<strong>en</strong>tras que el HOMA aporta información <strong>en</strong>ayunas (estado estacionario), el clamp nos informa <strong>de</strong> dichosparámetros <strong>en</strong> estado <strong>de</strong> máxima estimulación. Porotro lado, tanto el test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>osa a la glucosacomo el test <strong>de</strong> tolerancia oral a la glucosa proporcionan medidas<strong>de</strong> secreción <strong>de</strong> insulina y s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina <strong>en</strong>estado dinámico (estado no estacionario) d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> un rangofisiológico, aunque no <strong>en</strong> estados <strong>de</strong> máxima estimulación.Una <strong>de</strong> las principales limitaciones <strong>en</strong> el uso <strong>de</strong> este índicese da <strong>en</strong> sujetos <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con insulina. Aunque <strong>en</strong> teoríasería posible utilizar este índice <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia a la insulinacuando la muestra utilizada para medir la glucosa y lainsulina se ha tomado tras la administración <strong>de</strong> una insulinaretardada, no t<strong>en</strong>dría ningún s<strong>en</strong>tido <strong>de</strong>terminarlo tras la administración<strong>de</strong> un análogo <strong>de</strong> insulina ultrarrápida. Un problemaadicional es que la insulina administrada subcutáneam<strong>en</strong>te<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> la circulación periférica <strong>de</strong> forma difer<strong>en</strong>tea la que se produce fisiológicam<strong>en</strong>te por el páncreas, que essecretada a la circulación portal 16 . Sin duda, aún se necesitanmás estudios que examin<strong>en</strong> el uso <strong>de</strong>l HOMA-IR conlos distintos tipos <strong>de</strong> insulina. En cambio, no es posible utilizareste índice para el cálculo <strong>de</strong>l HOMA-B; <strong>en</strong> estos casos,habría que utilizar el péptido C HOMA 16 .El índice HOMA-B también pue<strong>de</strong> usarse cuando se estántomando distintos fármacos que favorec<strong>en</strong> la secreción <strong>de</strong>insulina, aunque <strong>en</strong> este caso los resultados <strong>de</strong>b<strong>en</strong> tomarsecon precaución. El increm<strong>en</strong>to inicial <strong>de</strong>l HOMA-Btras el inicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to pue<strong>de</strong> ser simplem<strong>en</strong>te un reflejo<strong>de</strong>l mecanismo <strong>de</strong> acción <strong>de</strong>l fármaco 16 .ConclusionesEl HOMA es un índice que pue<strong>de</strong> utilizarse <strong>en</strong> estudiosclínicos y epi<strong>de</strong>miológicos para la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>l metabolismohidrocarbonado, e incluso <strong>en</strong> sujetos con difer<strong>en</strong>tegrado <strong>de</strong> tolerancia a la glucosa. Su empleo <strong>en</strong> numerososestudios lo ha convertido <strong>en</strong> uno <strong>de</strong> los principalesíndices para medir la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y, <strong>en</strong> m<strong>en</strong>ormedida, la funcionalidad <strong>de</strong> la célula beta. Estos índices sehan utilizado también para pre<strong>de</strong>cir una posible alteraciónfutura <strong>de</strong> la tolerancia a la glucosa. Por ejemplo, se hacomprobado que un HOMA-IR alto y un HOMA-B bajose asocian a un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> intoleranciahidrocarbonada y diabetes <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes etnias 17,28 .294
Seminarios <strong>de</strong> diabetesHOMA. E. García-Fu<strong>en</strong>tes, et al.Los índices HOMA-IR y HOMA-B han <strong>de</strong> utilizarse conjuntam<strong>en</strong>tepara evitar interpretaciones erróneas, especialm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l HOMA-B. Esto es <strong>de</strong>bido a la relaciónexist<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre la resist<strong>en</strong>cia a la insulina y la función <strong>de</strong> lacélula beta. Por ejemplo, si la resist<strong>en</strong>cia a la insulina baja,la función <strong>de</strong> la célula beta disminuye también. Sin embargo,la medida aislada <strong>de</strong> este HOMA-B se podría interpretarcomo un fallo <strong>en</strong> la función <strong>de</strong> la célula beta. ■Declaración <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialesconflictos <strong>de</strong> interesesE. García-Fu<strong>en</strong>tes, L. Garrido-Sánchez y F.J. Tinahones <strong>de</strong>claranque no exist<strong>en</strong> conflictos <strong>de</strong> intereses <strong>en</strong> relación con elcont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te artículo.Consi<strong>de</strong>raciones prácticas• El HOMA es un método basado <strong>en</strong> medidas basalesy calcula la relación <strong>en</strong>tre la glucemia basal ylos niveles <strong>de</strong> insulina, evaluando el balance <strong>en</strong>trela producción hepática <strong>de</strong> glucosa y la secreción<strong>de</strong> insulina.• El HOMA es un método s<strong>en</strong>cillo, <strong>de</strong> bajo coste y<strong>de</strong> fácil aplicación <strong>en</strong> gran<strong>de</strong>s estudios, con unabu<strong>en</strong>a correlación con el clamp euglucémicohiperinsulinémico(método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia).• El HOMA se consi<strong>de</strong>ra una prueba apropiada para<strong>de</strong>terminar el grado <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia periférica ala insulina, pero no está bi<strong>en</strong> establecido si es unmétodo apropiado para evaluar la función <strong>de</strong> lacélula beta.Bibliografía1. 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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 296-304Seminarios <strong>de</strong> diabetesMétodos para la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidada la insulina basados <strong>en</strong> la sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosaMethods for the <strong>de</strong>termination of insulin s<strong>en</strong>sitivity based on an oral glucose tolerance testJ. Girbés BorrásUnidad <strong>de</strong> Endocrinología. Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna. Hospital «Arnau <strong>de</strong> Vilanova». Val<strong>en</strong>ciaResum<strong>en</strong>La disminución <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina <strong>de</strong>sempeña un papelimportante <strong>en</strong> muchos procesos crónicos, y la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> las<strong>en</strong>sibilidad a la insulina ti<strong>en</strong>e numerosas aplicaciones <strong>en</strong> clínica einvestigación. El método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia es la medición mediante elclamp euglucémico hiperinsulinémico, pero como resulta muy laboriosoy económicam<strong>en</strong>te caro, se han <strong>de</strong>sarrollado otros métodosmás aplicables <strong>en</strong> la práctica clínica diaria que se pued<strong>en</strong> utilizar <strong>en</strong>estudios con muestras gran<strong>de</strong>s <strong>de</strong> sujetos. Los más fáciles <strong>de</strong> realizarse basan <strong>en</strong> las mediciones basales <strong>de</strong> la glucosa y la insulina,como por ejemplo los índices <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t(HOMA); otros utilizan los valores <strong>de</strong> glucosa e insulinaobt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> la sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosa. Mi<strong>en</strong>tras los índices <strong>de</strong>rivados<strong>de</strong> valores basales se relacionan con la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulinahepática, los que utilizan la sobrecarga <strong>de</strong> glucosa oral tambiénofrec<strong>en</strong> información sobre la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina periférica.En este trabajo se revisan los más importantes: el índice <strong>de</strong> Ce<strong>de</strong>rholm,el <strong>de</strong> Belfiore, el <strong>de</strong> Gutt, el <strong>de</strong> Avignon, el <strong>de</strong> Soonthornpun,el OGIS y el GSI. El investigador <strong>de</strong>berá <strong>de</strong>cidir cuál usar <strong>en</strong> función<strong>de</strong> lo que <strong>de</strong>ba investigar o <strong>de</strong> con qué otras investigaciones t<strong>en</strong>gaque compararlo.Palabras clave: sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosa, resist<strong>en</strong>cia a la insulina,mo<strong>de</strong>los biológicos, homeostasis, diabetes tipo 2.Fecha <strong>de</strong> recepción: 10 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 14 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:J. Girbés Borrás. Unidad <strong>de</strong> Endocrinología. Hospital «Arnau <strong>de</strong> Vilanova».c/ San Clem<strong>en</strong>te, 12. 46015 Val<strong>en</strong>cia. Correo electrónico: jgirbesb@comv.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el textoAAC glu : área sobre la curva <strong>de</strong> glucosa; AUC: área bajo la curva; AUC glu : área bajola curva <strong>de</strong> la glucosa; AUC ins : área bajo la curva <strong>de</strong> insulina; G x : glucemia <strong>en</strong> eltiempo X minutos <strong>de</strong> la sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosa; GSI: índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad ala insulina <strong>de</strong> Kazama (Oral Glucose Insulin S<strong>en</strong>sitivity In<strong>de</strong>x); HOMA: mo<strong>de</strong>lohomeostático <strong>de</strong> la glucosa (Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t); ISI: índice <strong>de</strong>s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina; I x : insulinemia <strong>en</strong> el tiempo X minutos <strong>de</strong> la sobrecargaoral <strong>de</strong> glucosa; OGIS: índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina <strong>de</strong> Mari (Oral GlucoseInsulin S<strong>en</strong>sitivity); PPGC-without insulin: glucemia plasmática post-sobrecarga<strong>en</strong> aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insulina (post-loading plasma glucose conc<strong>en</strong>tration withoutinsulin); SOG: sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosa.AbstractDiminished insulin s<strong>en</strong>sitivity plays a major role in a many chronicdiseases. Insulin s<strong>en</strong>sitivity <strong>de</strong>termination has be<strong>en</strong> used ext<strong>en</strong>sivelyin clinical practice and research. Although the euglycemic hyperinsulinemicclamp is the refer<strong>en</strong>ce method, it’s technical <strong>de</strong>mandingand exp<strong>en</strong>sive. Therefore, other methods to <strong>de</strong>termine insulin s<strong>en</strong>sitivityin daily clinical practice have be<strong>en</strong> <strong>de</strong>veloped that can be usedin studies including larger samples of subjects. The easiest methodsused only basal plasma glucose and serum insulin conc<strong>en</strong>trations, asfor example in the Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t (HOMA) method.Other methods have be<strong>en</strong> <strong>de</strong>veloped using several glucose and insulinvalues from the oral glucose tolerance test (OGTT). While in<strong>de</strong>xes<strong>de</strong>rived from basal values are related to hepatic insulin s<strong>en</strong>sitivity,those <strong>de</strong>rived from OGTT are associated also with theperipheral insulin s<strong>en</strong>sitivity. In this manuscript the most importantin<strong>de</strong>xes based on an OGTT are review: Ce<strong>de</strong>rholm, Belfiore, Gutt,Avignon, Soonthornpun, OGIS and GSI. Researchers must <strong>de</strong>ci<strong>de</strong>which of them should be used, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ding on what is being investigatedor to make comparisons with previous studies.Keywords: oral glucose tolerance test, insulin resistance, biologicalmo<strong>de</strong>ls, homeostasis, type 2 diabetes.IntroducciónLa s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>finirse como la eficacia<strong>de</strong> la insulina para reducir la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> glucosa<strong>en</strong> la sangre, tanto por su acción periférica, estimulandola captación <strong>de</strong> la glucosa por los tejidosperiféricos, fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te por el tejido muscular yadiposo, como por su acción hepática, increm<strong>en</strong>tando el<strong>de</strong>pósito <strong>de</strong> glucóg<strong>en</strong>o e inhibi<strong>en</strong>do la producción hepática<strong>de</strong> glucosa 1 . Hoy día, es evid<strong>en</strong>te el papel que <strong>de</strong>sempeñala disminución <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina (o«resist<strong>en</strong>cia» a la insulina) <strong>en</strong> la patog<strong>en</strong>ia y la fisiopato-296
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMétodos basados <strong>en</strong> SOG. J. Girbés Borráslogía <strong>de</strong> procesos tan frecu<strong>en</strong>tes como la diabetes tipo 2,la obesidad y el síndrome metabólico.El procedimi<strong>en</strong>to d<strong>en</strong>ominado pinza euglucémica hiperinsulinémica(habitualm<strong>en</strong>te conocido como clampeuglucémico hiperinsulinémico) es el método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>ciapara cuantificar la s<strong>en</strong>sibilidad a la acción <strong>de</strong> lainsulina. Se ha utilizado <strong>en</strong> numerosos estudios, pero resultalaborioso y caro. Si bi<strong>en</strong> ha <strong>de</strong>mostrado su utilidad<strong>en</strong> investigación, no es r<strong>en</strong>table para estudios con muestrasgran<strong>de</strong>s necesarias para los <strong>en</strong>sayos <strong>de</strong> casos y controles,transversales o <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to. Por ello, se han<strong>de</strong>sarrollado otros procedimi<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong> mo<strong>de</strong>losteóricos diversos. Uno <strong>de</strong> ellos es el mo<strong>de</strong>lo mínimo, consobrecarga intrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> glucosa. Aunque más s<strong>en</strong>cilloque el clamp euglucémico, también requiere múltiplesmuestras <strong>en</strong> un intervalo reducido <strong>de</strong> tiempo, lo que haceque este método sea difícil <strong>de</strong> llevar a la práctica cuandose trabaja con muestras gran<strong>de</strong>s.Mucho más s<strong>en</strong>cillos son los procedimi<strong>en</strong>tos basados <strong>en</strong>una sola muestra, como el mo<strong>de</strong>lo homeostático <strong>de</strong> laglucosa (Homeostatic Mo<strong>de</strong>l Assessm<strong>en</strong>t, HOMA), <strong>en</strong> elque se mediría la resist<strong>en</strong>cia o s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina<strong>en</strong> un estado estacionario, que sería el <strong>de</strong> ayunas. Laprueba <strong>de</strong> sobrecarga oral <strong>de</strong> glucosa (SOG), que se utilizaampliam<strong>en</strong>te para el estudio <strong>de</strong> la tolerancia a la glucosa,pue<strong>de</strong> ofrecer también información sobre la secreción<strong>de</strong> insulina y la acción <strong>de</strong> ésta, y proporciona mayorinformación que las muestras basales. A partir <strong>de</strong> estaprueba se han <strong>de</strong>sarrollado métodos que, por un coste ligeram<strong>en</strong>tesuperior al <strong>de</strong> la extracción <strong>en</strong> ayunas (<strong>en</strong> costey <strong>en</strong> número <strong>de</strong> muestras), podrían cuantificar mejorla s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina. Este trabajo pret<strong>en</strong><strong>de</strong> revisar,aunque no exhaustivam<strong>en</strong>te, estos métodos.Fundam<strong>en</strong>to y limitaciones teóricasLa tolerancia a la glucosa po<strong>de</strong>mos <strong>de</strong>finirla como la expresión<strong>de</strong> la eficacia con que los mecanismos homeostáticosrestauran la glucemia a los valores basales tras unaperturbación. La respuesta homeostática incluye un increm<strong>en</strong>to<strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> respuesta a unaelevación <strong>de</strong> la glucemia. Clínicam<strong>en</strong>te, la forma más habitual<strong>de</strong> estudiar la tolerancia a la glucosa es la prueba<strong>de</strong> SOG, y si realizamos una <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la insulina,es <strong>de</strong> suponer que t<strong>en</strong>dremos una estimación <strong>de</strong> las<strong>en</strong>sibilidad a la insulina 2 . Debido a la acción comp<strong>en</strong>sadora,<strong>en</strong> sujetos con resist<strong>en</strong>cia a la insulina es frecu<strong>en</strong>te<strong>en</strong>contrar valores elevados <strong>de</strong> insulina con glucemias similaresa las <strong>de</strong> sujetos sin resist<strong>en</strong>cia a la insulina, por loque los valores elevados <strong>de</strong> insulina se han asociado conla resist<strong>en</strong>cia a ésta, aunque <strong>en</strong> realidad podrían reflejarmás bi<strong>en</strong> la capacidad secretora <strong>de</strong> las células beta, que sesabe que pue<strong>de</strong> variar, y cuando <strong>de</strong>sci<strong>en</strong>d<strong>en</strong> se produc<strong>en</strong>elevaciones <strong>de</strong> la glucemia. Los valores <strong>de</strong> glucosa e insulina,que reflejan la secreción y la acción <strong>de</strong> la insulina,no pres<strong>en</strong>tan por tanto una relación lineal, por lo que esnecesario elaborar unos índices que lo traduzcan <strong>en</strong> unamedida <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> la insulina 3 .Tras la ingestión <strong>de</strong> glucosa o <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>to, el increm<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la glucemia no <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> únicam<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la glucosa:las hormonas gastrointestinales, los estímulos neurales,la velocidad <strong>de</strong> vaciami<strong>en</strong>to gástrico y la composición <strong>de</strong>la ingesta, <strong>en</strong>tre otros factores, influy<strong>en</strong> <strong>en</strong> la glucemia yhac<strong>en</strong> que no sea un patrón <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> forma exclusiva<strong>de</strong> la glucosa ingerida. Los mo<strong>de</strong>los teóricos <strong>en</strong> quese basan los índices <strong>de</strong>b<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tar aislar la relación glucosa-insulina<strong>de</strong> los otros factores 2 .En ayunas, la producción <strong>en</strong>dóg<strong>en</strong>a <strong>de</strong> glucosa es es<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>tehepática (más <strong>de</strong>l 75%), y la captación <strong>de</strong> glucosase produce sobre todo <strong>en</strong> los tejidos in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes<strong>de</strong> la insulina 4 ; por este motivo, la estimación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidada la insulina <strong>en</strong> el estado estacionario <strong>de</strong> ayunasofrecerá una estimación <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad insulínica fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>tehepática, y no periférica.Durante el clamp euglucémico hiperinsulinémico, la producciónhepática <strong>de</strong> glucosa se suprime, <strong>de</strong> modo que lavelocidad <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> glucosa es igual a la utilizaciónperiférica <strong>de</strong> glucosa. Durante la SOG, la supresión <strong>de</strong> laproducción hepática <strong>de</strong> glucosa es mucho m<strong>en</strong>or que <strong>en</strong>el clamp, por lo que la respuesta <strong>de</strong> glucosa durante laSOG refleja tanto la producción hepática <strong>de</strong> glucosa comola utilización periférica <strong>de</strong> ésta. Así pues, po<strong>de</strong>mos<strong>de</strong>cir que los métodos basados <strong>en</strong> la SOG estiman la s<strong>en</strong>sibilidada la insulina periférica y hepática, aunque algunoshan int<strong>en</strong>tado estimar la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina periférica.Algunos mo<strong>de</strong>los son fundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>teempíricos, y otros se basan <strong>en</strong> complejos mo<strong>de</strong>los teóricos.La diversidad <strong>de</strong> índices basados <strong>en</strong> la SOG, y losdistintos mo<strong>de</strong>los <strong>en</strong> los que se basan, hace que no seaposible incluir aquí una <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>tallada <strong>de</strong> los fundam<strong>en</strong>tosteóricos <strong>de</strong> todos ellos, por lo que remitimos allector a la bibliografía. A continuación <strong>de</strong>scribiremos losíndices más importantes.297
Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304Principales índices <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidada la insulina basados <strong>en</strong> la SOGÍndice <strong>de</strong> Ce<strong>de</strong>rholmEn 1990, Ce<strong>de</strong>rholm y Wibell 5 <strong>de</strong>sarrollaron un índicepara <strong>de</strong>terminar la s<strong>en</strong>sibilidad periférica a la insulina apartir <strong>de</strong> la SOG con 75 g <strong>de</strong> glucosa. Asumieron que elsistema homeostático glucosa-insulina durante la SOGse dividiese <strong>en</strong> dos partes, la respuesta pancreática y larespuesta <strong>de</strong> las células diana periféricas, lo que permitíael análisis <strong>de</strong> ambas partes observando consumo y producción,sin necesidad <strong>de</strong> interrumpir la relación homeostáticainsulina-glucosa. En el cálculo obviaron lapérdida urinaria <strong>de</strong> glucosa para simplificar los cálculos,pues se observó que su influ<strong>en</strong>cia sobre los resultados eraescasa, y asumieron que la absorción intestinal <strong>de</strong> glucosase completaba a las dos horas, aunque no se podía calcularcon exactitud la cantidad <strong>de</strong> glucosa absorbida.La captación periférica <strong>de</strong> glucosa durante la SOG secalculó como la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la carga <strong>de</strong> glucosa (75 g)y el increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l total <strong>de</strong> la glucosa durante la SOG.La s<strong>en</strong>sibilidad periférica a la insulina la calcularon comola razón <strong>en</strong>tre la tasa <strong>de</strong> aclarami<strong>en</strong>to metabólico(captación periférica <strong>de</strong> glucosa/media <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong>glucemia) y el logaritmo <strong>de</strong> la media <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> insulina(fórmula [1]):Captación <strong>de</strong> glucosaISI Ce<strong>de</strong>rholm = ——————————————— [1]120 glucosa media log insulina mediaLa captación <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> los tejidos periféricos la calcularonmediante la sigui<strong>en</strong>te ecuación (fórmula [2]):Captación <strong>de</strong> glucosa=75,000/120 + (G 0 – G 120 ) 1,15 180 0,19 peso——————————————————————— [2]120En esta ecuación, 75.000 mg era la carga <strong>de</strong> glucosa, elfactor 1,15 convertía los valores <strong>de</strong> glucemia <strong>en</strong> sangretotal a valores <strong>de</strong> glucemia plasmática, y 0,19 el pesocorporal (<strong>en</strong> kg) era el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> la glucosa.La fórmula [3] es la que po<strong>de</strong>mos emplear <strong>en</strong> la práctica,y ha sido adaptada para que las glucemias sean introducidas<strong>en</strong> mg/dL y la insulina <strong>en</strong> μU/mL. El factor 1,15 <strong>en</strong>el numerador, que figuraba <strong>en</strong> la fórmula original, se haeliminado, ya que las <strong>de</strong>terminaciones <strong>de</strong> glucosa se realizanhabitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> plasma. La glucemia y la insulinemiamedias se calculan a partir <strong>de</strong>l área bajo la curva<strong>de</strong> glucemia (AUC glu , <strong>en</strong> mg·dL –1·min) e insulinemiaFigura 1. Área bajo la curva. Se repres<strong>en</strong>ta una curva biológica típica,que podría correspon<strong>de</strong>r a una SOG. El área bajo la curva estaríarepres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> azul, bajo la línea formada al unir los valores obt<strong>en</strong>idos<strong>en</strong> las mediciones. En el eje <strong>de</strong> ord<strong>en</strong>adas se repres<strong>en</strong>tan los valoresobt<strong>en</strong>idos (A, B, C, D y E), y <strong>en</strong> el <strong>de</strong> abscisas los tiempos a los que sehan obt<strong>en</strong>ido (t 0 a t 4 ). La zona naranja repres<strong>en</strong>ta uno <strong>de</strong> lostrapezoi<strong>de</strong>s <strong>en</strong> que se divi<strong>de</strong> para el cálculo <strong>de</strong>l área bajo la curva(véase la explicación <strong>en</strong> el texto, anexo 1)(AUC ins <strong>en</strong> μU·mL –1·min) al dividirlas <strong>en</strong>tre 120. Paracalcular el área bajo la curva (AUC) se pue<strong>de</strong> utilizar elmétodo <strong>de</strong> los trapezoi<strong>de</strong>s (figura 1 y anexo 1).75.000 + (G 0 – G 120 ) 1,9 pesoISI Ce<strong>de</strong>rholm = ——————————————— [3]AUC gluAUC ins18 ( 120 )——— Long ———Se ha observado correlación positiva <strong>de</strong> este índicecon el clamp euglucémico hiperinsulinémico (r= 0,62;p
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMétodos basados <strong>en</strong> SOG. J. Girbés BorrásLa media <strong>de</strong> la glucemia y la insulinemia <strong>en</strong> la SOG secalcularía como indica Belfiore 6 , a partir <strong>de</strong>l área bajo lacurva obt<strong>en</strong>ida con los valores a los 0, 60 y 120 minutos,valor que se divi<strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 120 para obt<strong>en</strong>er la media. Laletra C repres<strong>en</strong>ta el producto <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración media<strong>de</strong> glucosa por la conc<strong>en</strong>tración media <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> individuossanos. En un sujeto con s<strong>en</strong>sibilidad normal a lainsulina, lógicam<strong>en</strong>te el valor <strong>de</strong>l índice estaría próximoa la unidad 6,7 .La correlación observada <strong>en</strong>tre este índice y el clamp era<strong>de</strong> 0,54 (p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304so corporal 10 . La glucosa se expresa <strong>en</strong> mg/dL y la insulina<strong>en</strong> µU/mL.El índice SiM se correlacionó bi<strong>en</strong> con el índice obt<strong>en</strong>idocon la sobrecarga intrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> glucosa utilizandoel mo<strong>de</strong>lo mínimo (r= 0,92; p
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMétodos basados <strong>en</strong> SOG. J. Girbés Borrás€€valores <strong>de</strong> la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> insulina y glucosa a partir<strong>de</strong> la SOG. La ecuación <strong>de</strong>riva <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> relaciónglucosa-insulina que se sust<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> principios establecidos<strong>de</strong> la cinética <strong>de</strong> la glucosa y <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> la insulina.Para el cálculo, es necesario conocer algunos parámetros<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo que no se pued<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er directam<strong>en</strong>te a partir<strong>de</strong> la SOG. Para subsanar este inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>te, los autores<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong>cidieron calcular los parámetros <strong>de</strong>sconocidoscombinando el aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucosa<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong> la SOG a partir <strong>de</strong>l aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucosa<strong>de</strong>rivado <strong>de</strong>l clamp. A<strong>de</strong>más, asumieron que la relación<strong>en</strong>tre el aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucosa y la conc<strong>en</strong>tración<strong>de</strong> insulina seguía una función lineal.El OGIS necesita la conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> glucosa y <strong>de</strong> insulinaobt<strong>en</strong>ida a partir <strong>de</strong> la curva <strong>de</strong> tolerancia oral a laglucosa (SOG) con 75 g <strong>de</strong> glucosa a los 0, 120 y 180minutos (SOG <strong>de</strong> 3 h) o a los 0, 90 y 120 minutos (SOG<strong>de</strong> 2 h). Mari et al. 13 <strong>de</strong>mostraron que, aunque la correlación<strong>de</strong>l OGIS 120 era ligeram<strong>en</strong>te inferior a la <strong>de</strong>lOGIS 180 , ambos estaban estrecham<strong>en</strong>te relacionados y ladifer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre ellos no t<strong>en</strong>ía significación estadística.La ecuación obt<strong>en</strong>ida, repres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> la fórmula [16],indica el aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la glucosa por acción <strong>de</strong> la insulina<strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong> euglucemia.OGIS = 1 2 B+[ B2 + 4p 5p 6 ( G 90−G clamp ) Cl SOG ][16]B y Cl SOG (aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la glucosa <strong>en</strong> la sobrecarga <strong>de</strong>glucosa) se obti<strong>en</strong><strong>en</strong> a partir <strong>de</strong> las expresiones que incluy<strong>en</strong>los coefici<strong>en</strong>tes p 1 a p 6 (véanse las fórmulas [17]y [18]). Estos coefici<strong>en</strong>tes son constantes que <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong><strong>de</strong> los tiempos <strong>de</strong> la sobrecarga <strong>de</strong> glucosa y <strong>de</strong> las unida<strong>de</strong>s<strong>de</strong> medida <strong>de</strong> la glucemia.B= (p5 (G 90 -90) + 1) Cl SOG [17]p 1D 0− VG ( 120−G 90 )30 + p 3GCl SOG= p 90G 0[18]4I 90−I 0+ p 2V es el volum<strong>en</strong> <strong>de</strong> distribución <strong>de</strong> la glucosa por cadam 2 <strong>de</strong> superficie corporal, D 0 la dosis empleada <strong>de</strong> glucosaoral y G clamp la glucemia que se utilizó <strong>en</strong> el clampeuglucémico con el que se comparó el método <strong>en</strong> su publicación.Así, los valores eran: V= 10.000 mL/m 2 ; D 0 =75 g; G clamp = 90 mg/dL.Lo más frecu<strong>en</strong>te sería calcular el OGIS 120 , mediante unaSOG <strong>de</strong> 120 min, y estando la glucemia expresada <strong>en</strong>mg/dL y la insulina <strong>en</strong> µU/mL; así, los coefici<strong>en</strong>tes p 1 ap 6 tomarían los sigui<strong>en</strong>tes valores 13 : p 1 = 650; p 2 = 325;p 3 = 81.300; p 4 = 132; p 5 = 0,00652; p 6 = 173.Para normalizar el aclarami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la glucosa tras la sobrecargaoral, a la superficie corporal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, se divi<strong>de</strong>la dosis <strong>de</strong> glucosa por la superficie corporal <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>tecalculada como indicaron Mari et al. 13 , según lafórmula <strong>de</strong>scrita por Gehan y George 14 : 0,164 peso 0,515 talla 0,422 , don<strong>de</strong> el peso se expresa <strong>en</strong> kilos y la talla <strong>en</strong>metros.La correlación <strong>en</strong>tre el OGIS y el clamp euglucémicohiperinsulinémico fue bu<strong>en</strong>a (r= 0,77; p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304€⎡ I 0G 0G 0G 0I 0⎤⎢⎥GSI =− 40.500 ⎢ I 30G 0G 30G 0I 0 ⎥× ⎢ IG 0×I 0×G 60G 30G 60G 0I 0⎥60 ⎢⎥⎢ I 90G 60G 90G 30I 30 ⎥⎣ ⎢ I 120G 90G 120G 60I 60 ⎦ ⎥⎡ I 0G 0I 0G 0I 0⎤⎢⎥⎢ I 30G 0I 0G 0I 0 ⎥⎢ I 60G 30I 30G 0I 0⎥⎢⎥ [19]⎢ I 90G 60I 60G 30I 30 ⎥⎣ ⎢ I 120G 90I 90G 60I 60 ⎦ ⎥Este método también pres<strong>en</strong>ta una bu<strong>en</strong>a correlación conel clamp (r= 0,72; p
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMétodos basados <strong>en</strong> SOG. J. Girbés Borrásron <strong>de</strong>scritos. También se muestra la correlación con elclamp, excepto <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> Avignon, que seha correlacionado con el índice obt<strong>en</strong>ido con el mo<strong>de</strong>lomínimo.No <strong>de</strong>bemos caer <strong>en</strong> la trampa <strong>de</strong> p<strong>en</strong>sar que el mejor índicees el que mejor coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> correlación t<strong>en</strong>ga <strong>en</strong>la tabla, ya que distintos autores han obt<strong>en</strong>ido distintascorrelaciones con sus muestras, y las que se ofrec<strong>en</strong> sonsólo las <strong>de</strong> los autores <strong>de</strong> cada método. A<strong>de</strong>más, <strong>en</strong> realidadni siquiera ti<strong>en</strong><strong>en</strong> una significación estadística superiorlos mayores valores <strong>de</strong> esos coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> correlación,puesto que la significación <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong> también <strong>de</strong>ltamaño <strong>de</strong> la muestra con la que se ha obt<strong>en</strong>ido, y pued<strong>en</strong>t<strong>en</strong>er mayor significación estadística los índices convalor «r» más bajo. Esta información no se recoge <strong>en</strong> latabla, por lo que el lector <strong>de</strong>be acudir a la <strong>de</strong>scripción <strong>de</strong>lmétodo que se realiza <strong>en</strong> el texto.ConclusionesTolerancia a la glucosa y s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina sonconceptos difer<strong>en</strong>tes. La variabilidad y la escasa reproducibilidad<strong>de</strong> la SOG son ampliam<strong>en</strong>te conocidas.A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> las acciones metabólicas <strong>de</strong> la insulina, susecreción, el efecto incretina, el vaciami<strong>en</strong>to gástrico, laabsorción variable <strong>de</strong> la glucosa y otros factores contribuy<strong>en</strong><strong>de</strong> forma importante a la tolerancia a la glucosay, por tanto, a la cinética <strong>de</strong> la glucosa y la insulina durantela SOG. A pesar <strong>de</strong> las limitaciones <strong>de</strong> estos procedimi<strong>en</strong>tos,no <strong>de</strong>jan <strong>de</strong> ser métodos útiles que permit<strong>en</strong>,<strong>en</strong> la práctica clínica, <strong>de</strong>terminar <strong>de</strong> forma indirectala s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina, con un valor añadido respectoa las <strong>de</strong>terminaciones basadas <strong>en</strong> muestras basales,que no t<strong>en</strong>drían <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la s<strong>en</strong>sibilidad insulínicaperiférica.La abundancia <strong>de</strong> índices hace que <strong>de</strong>bamos consi<strong>de</strong>rarque tal vez ninguno sea totalm<strong>en</strong>te bu<strong>en</strong>o, o al m<strong>en</strong>osninguno lo bastante preciso para <strong>de</strong>terminar la s<strong>en</strong>sibilidada la insulina. Con el paso <strong>de</strong>l tiempo, losíndices han t<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta más conceptos teóricos yse han <strong>de</strong>sarrollado <strong>de</strong> forma m<strong>en</strong>os empírica basándose<strong>en</strong> mo<strong>de</strong>los fisiológicos. En g<strong>en</strong>eral, las correlacionescon el clamp son m<strong>en</strong>ores cuando se mid<strong>en</strong> <strong>en</strong>personas con diabetes. Hemos <strong>de</strong> t<strong>en</strong>er <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta que,aunque pret<strong>en</strong>d<strong>en</strong> medir lo mismo, <strong>en</strong> realidad ninguno<strong>de</strong> los índices mi<strong>de</strong> lo que el clamp. Cuando hagamosun estudio que refleje algún aspecto que haya sidoanalizado antes con alguno <strong>de</strong> los índices, es recom<strong>en</strong>dableutilizar también ese índice para po<strong>de</strong>r compararlos resultados. ■Consi<strong>de</strong>raciones prácticas• Los métodos <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad basados <strong>en</strong> la sobrecargaoral <strong>de</strong> glucosa (SOG) ofrec<strong>en</strong> informaciónsobre la secreción <strong>de</strong> insulina y la acción <strong>de</strong>ésta <strong>en</strong> los tejidos periféricos, es <strong>de</strong>cir, estimanla s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina periférica y hepática.• En la SOG, los valores <strong>de</strong> glucosa e insulina nopres<strong>en</strong>tan una relación lineal, por lo que es necesarioelaborar unos índices que los expres<strong>en</strong> <strong>en</strong>una medida <strong>de</strong> la acción <strong>de</strong> la insulina.• Los índices <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong> la SOG son validadospor los distintos autores mediante su correlacióncon el clamp euglucémico hiperinsulinémico, excepto<strong>en</strong> el caso <strong>de</strong>l índice <strong>de</strong> Avignon, que se hacorrelacionado con el mo<strong>de</strong>lo mínimo.• La abundancia <strong>de</strong> índices hace que <strong>de</strong>bamos consi<strong>de</strong>rarque ninguno es lo sufi ci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te precisocomo para <strong>de</strong>terminar la s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina.Anexo 1Estimación <strong>de</strong>l área bajo la curvaCalcular el AUC constituye una necesidad <strong>en</strong> muchas investigacionesbiomédicas. El procedimi<strong>en</strong>to matemáticog<strong>en</strong>eral sería el cálculo <strong>de</strong> la integral <strong>de</strong> la función. Si setrata <strong>de</strong> una curva cuya función conocemos, el procedimi<strong>en</strong>tomás exacto es ése. Cuando <strong>de</strong>sconocemos los parámetros<strong>de</strong> la función por falta <strong>de</strong> un mo<strong>de</strong>lo <strong>de</strong> ésta ocuando se trata <strong>de</strong> una función complicada, se pue<strong>de</strong>abordar con los métodos <strong>de</strong> Montecarlo 17,18 . Sin embargo,<strong>en</strong> la práctica, cuando t<strong>en</strong>emos un número limitado<strong>de</strong> puntos y la «curva» es más bi<strong>en</strong> poligonal, como <strong>en</strong> elcaso <strong>de</strong> la SOG, el procedimi<strong>en</strong>to es más s<strong>en</strong>cillo y consiste<strong>en</strong> subdividir la figura geométrica <strong>en</strong> áreas y <strong>de</strong>spuéssumarlas. Este procedimi<strong>en</strong>to, llamado <strong>de</strong> los trapezoi<strong>de</strong>s,por cuanto consiste <strong>en</strong> dividir la figura <strong>de</strong> lacurva <strong>en</strong> trapezoi<strong>de</strong>s y sumar las áreas <strong>de</strong> éstos, es muyantiguo, y se conoce como método <strong>de</strong> las sumas <strong>de</strong> Riemann19 , matemático alemán que <strong>de</strong>finió formalm<strong>en</strong>te lascondiciones para este procedimi<strong>en</strong>to, que era mucho másantiguo. En 1994, Tai 20 publicó un artículo <strong>en</strong> <strong>Diabetes</strong>Care que <strong>de</strong>scribía este procedimi<strong>en</strong>to, y que fue respondidocomo poco novedoso <strong>en</strong> la misma revista 21,22 . Sinembargo, la publicación se cita con una cierta frecu<strong>en</strong>ciapara referirse a ese método.303
Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304€€Para <strong>en</strong>t<strong>en</strong><strong>de</strong>r el procedimi<strong>en</strong>to g<strong>en</strong>eral nos basaremos<strong>en</strong> la figura 1. El objetivo es el cálculo <strong>de</strong>l área bajo lacurva <strong>de</strong> color naranja. En el eje <strong>de</strong> ord<strong>en</strong>adas se repres<strong>en</strong>tanlos valores <strong>de</strong>l parámetro estudiado (A, B, C, D yE), y <strong>en</strong> el eje <strong>de</strong> abscisas los tiempos t 0 , t 1 , t 2 , t 3 y t 4 . Pararealizar el cálculo, se divi<strong>de</strong> la curva <strong>en</strong> trapezoi<strong>de</strong>smediante líneas verticales que cortan cada uno <strong>de</strong> lostiempos t 0 a t 4 y la curva repres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> naranja. Se ha<strong>de</strong>stacado uno <strong>de</strong> los trapezoi<strong>de</strong>s, <strong>de</strong>limitado <strong>en</strong>tre lostiempos t 1 y t 2 . El área <strong>de</strong> este trapezoi<strong>de</strong> es: (C + B) (t 2 – t 1 )/2. El área total bajo la curva se calculará sumandolas áreas <strong>de</strong> los cuatro trapezoi<strong>de</strong>s que constituy<strong>en</strong> lafigura. Este procedimi<strong>en</strong>to se pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eralizar a mayornúmero <strong>de</strong> puntos y permite también otras variaciones,como por ejemplo calcular el área bajo la curva pero por<strong>en</strong>cima <strong>de</strong> una línea horizontal que pasara por el primerpunto (<strong>en</strong> este caso, <strong>en</strong>tre la línea roja y la horizontal quepasara por A).En caso <strong>de</strong> tratarse <strong>de</strong> intervalos <strong>de</strong> tiempo iguales (∆t) yconsi<strong>de</strong>rando que t 0 = 0, la ecuación <strong>de</strong>l área bajo la curvapue<strong>de</strong> escribirse como indica la fórmula [20]:( )⎛AUC =∆t × B+ C + D + A + E ⎞⎜⎝2 ⎟⎠[20]Obsérvese que esta ecuación pue<strong>de</strong> g<strong>en</strong>eralizarse a mayornúmero <strong>de</strong> puntos, y <strong>en</strong> la misma estarán sin dividirpor 2 todos los puntos intermedios, y divididos por 2 elprimero y el último punto.En el caso concreto <strong>de</strong> una SOG, <strong>en</strong> la que t<strong>en</strong>dremoscon intervalos <strong>de</strong> 30 minutos los valores <strong>de</strong> glucemia G 0 ,G 30 , G 60 , G 90 y G 120 , t<strong>en</strong>dríamos el área bajo la curva, <strong>en</strong>la expresión <strong>de</strong> la fórmula [21], y el resultado estará expresado<strong>en</strong> min·mg·dL –1 .( )⎛AUC glu= 30 × G 30+ G 60+ G 90+ G + G ⎞0 120⎜⎝2 ⎟⎠[21]Declaración <strong>de</strong> pontecialesconflictos <strong>de</strong> interesesJ. Girbés <strong>de</strong>clara que no exist<strong>en</strong> conflictos <strong>de</strong> intereses <strong>en</strong> relacióncon el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te artículo.Bibliografía1. Trout KK, Homko C, Tkacs NC. Methods of measuring insulin s<strong>en</strong>sitivity. BiolRes Nurs. 2007;8:305-18.2. Radziuk J. Insulin s<strong>en</strong>sitivity and its measurem<strong>en</strong>t: structural commonalitiesamong the methods. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4426-33.3. Soonthornpun S, Setasuban W, Thamprasit A, Chayanunnukul W,Rattarasarn C, Geater A. Novel insulin s<strong>en</strong>sitivity in<strong>de</strong>x <strong>de</strong>rived from oralglucose tolerance test. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1019-23.4. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin s<strong>en</strong>sitivity indices obtained from oralglucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp.<strong>Diabetes</strong> Care. 1999;22:1462-70.5. 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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 305-311Seminarios <strong>de</strong> diabetesEuglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González 1,2,3 , A. Gómez-Urbano 2 , F.J. Berral <strong>de</strong> la Rosa 41Ciber fisiopatología <strong>de</strong> la Obesidad y Nutrición (CB06/03). 2 Unidad <strong>de</strong> Lípidos y Arteriosclerosis. Hospital Universitario «Reina Sofía».3Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. HURS. Córdoba. 4 Departam<strong>en</strong>to <strong>de</strong> Deporte e Informática. Universidad Pablo <strong>de</strong> Olavi<strong>de</strong>. SevillaAbstractInsulin is the principal hormone of glucose metabolic regulation. Reducedglucose responses to insulin constitute an un<strong>de</strong>rlying featureof type 2 diabetes. In addition, insulin resistance is a common conditionrelated with the metabolic syndrome and strongly associatedwith an increased risk of cardiovascular disease. The importance ofthe insulin-resistant ph<strong>en</strong>otype for the assessm<strong>en</strong>t of cardiovascularrisk and response to interv<strong>en</strong>tion is increasingly being recognized.Therefore, there is a need for an accurate and reproducible methodfor measuring insulin resistance in vivo. The euglycemic hyperinsulinemicclamp (EHC) is curr<strong>en</strong>tly the gold standard method availablefor the <strong>de</strong>termination of whole glucose uptake in response toinsulin, from which several <strong>de</strong>rived indices of insulin s<strong>en</strong>sitivity areobtained. The clamp technique is both exp<strong>en</strong>sive and complex toun<strong>de</strong>rtake and has prompted the use of surrogate methods, notablythe insulin tolerance test and frequ<strong>en</strong>tly sampled intrav<strong>en</strong>ous glucosetolerance test. Indices may be <strong>de</strong>rived from these methods and correlatewell with those <strong>de</strong>rived from clamp studies. However, importantlimitations of these procedures are that not only does insulins<strong>en</strong>sitivity change in pathological situations, but also in normal physiology.Variations also occur in time–<strong>de</strong>p<strong>en</strong>ding on the physiologicalstate of the individual or following diurnal rhythms. In conclusion, thequantitative assessm<strong>en</strong>t of insulin s<strong>en</strong>sitivity with EHC is not used forroutine clinical purposes, but the emerging importance of insulin resistancehas led to its wi<strong>de</strong>r application to research studies that haveexamined its pathog<strong>en</strong>esis, etiology and consequ<strong>en</strong>ces.Keywords: insulin action, insulin resistance, clamp technique.Date received: 1 st July 2008Date accepted: 5 th July 2008Correspond<strong>en</strong>ce:J.A. Paniagua González. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. HospitalUniversitario Reina Sofía. Avda. M<strong>en</strong>én<strong>de</strong>z Pidal, s/n. 14004 Córdoba (Spain).E-mail: japaniaguag@yahoo.esAbbreviations:EHC: Euglycemic hyperinsulinemic clamp; EP: Energy production; FFA: Free fattyacid: G: Glucose; HC: Hyperglycemic clamp; ISi: Insulin s<strong>en</strong>sitivity in<strong>de</strong>x; LBM:Lean body mass; L: lipid; MCR: Metabolic clearance rate; N: Urinary nitrog<strong>en</strong>;P: Protein; Rq: Respiratory quoti<strong>en</strong>t; VO2: Measuring the rate of oxyg<strong>en</strong>consumption; VCO2: Carbon dioxi<strong>de</strong> production.IntroductionInsulin resistance is an in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t risk factor for cardiovasculardisease and Type 2 diabetes. Hypert<strong>en</strong>sion, dyslipi<strong>de</strong>miaand obesity are oft<strong>en</strong> found in association with insulinresistance. Insulin resistance is wi<strong>de</strong>ly regar<strong>de</strong>d as animportant compon<strong>en</strong>t of Type 2 diabetes. Some authorshave used the term “insulin s<strong>en</strong>sitivity”, which is the reciprocalof insulin resistance, because the term “normal insulins<strong>en</strong>sitivity” is more consequ<strong>en</strong>tial than “normal insulin resistance”.Glucose tolerance is an expression of the effici<strong>en</strong>cywith which homeostatic mechanisms restore glycemia tobasal levels after a perturbation. Clinically, the most commonassessm<strong>en</strong>t is following an oral glucose load, a surrogatefor a more physiological meal. The homeostatic responseinclu<strong>de</strong>s an increase in the insulin levels followed byinsulin-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t processes that lower glycemia.Theoretically, the oral glucose tolerance test should yield anestimate of insulin s<strong>en</strong>sitivity, if insulin conc<strong>en</strong>trations aremeasured. However, after oral glucose or meals, the increm<strong>en</strong>tsin insulin do not <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d <strong>en</strong>tirely on glucose, but alsoon such factors as gut hormones and neural stimulation, theinsulin response <strong>de</strong>viates from the purely glucose-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tpattern. 1 Differ<strong>en</strong>t tissues may have very distinct s<strong>en</strong>sitivitiesto the actions of insulin, and such measures may notcorrelate well. A variety of methods are available for assessinginsulin s<strong>en</strong>sitivity. The choice of test <strong>de</strong>p<strong>en</strong>ds on thepurposes of the investigator (clinical or research), availableresources (research staff expertise, equipm<strong>en</strong>t, funds) andthe information required (insulin s<strong>en</strong>sitivity alone or informationon β-cell function). In this review we have focusedon glucose metabolism and the biological effect of insulinassessed the glucose clearance in the periphery and insulinsuppression of hepatic glucose output by the euglucemichyperinsulinemic clamp (EHC).Assessm<strong>en</strong>t of insulin s<strong>en</strong>sitivityInsulin resistance cannot be measured separately. Terminology<strong>de</strong>scribing its occurr<strong>en</strong>ce must specify the cir-305
Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311cumstances un<strong>de</strong>r which it was assessed as well as themethod. For example, basal insulin resistance followingan overnight fast is not the same as stimulated insulin resistance.2 Insulin response in vivo will augm<strong>en</strong>t overshort periods of time because receptor occupancy is afunction of exposure as well as the prevailing insulin.But it may also <strong>de</strong>crease as a function of time because ofthe processes of down-regulation. In addition, if insulinresistance is assessed by examining metabolic clearanceof glucose, th<strong>en</strong> it should be aware that glucose clearanceis a function of glucose conc<strong>en</strong>tration due to glucose-mediatedglucose uptake. Finally, after exercisemuscle glycog<strong>en</strong> stores are <strong>de</strong>pleted and the capacity toclear glucose from the circulation increases (table 1). Inconsequ<strong>en</strong>ce, subjects should un<strong>de</strong>rgo meticulous preparationin or<strong>de</strong>r to minimize acute insulin perturbationsand to obtain meaningful results.Smoking and alcohol consumption should be avoi<strong>de</strong>d forat least 24 h prior to the test. The former can lower insulins<strong>en</strong>sitivity and the latter impairs gluconeog<strong>en</strong>esis.Any activity that may elevate catecholamine conc<strong>en</strong>trationsshould be avoi<strong>de</strong>d (i.e. caffeine consumption on themorning of the test and stress, discomfort and excessiv<strong>en</strong>oise during testing). Physical activity increases peripheralglucose disposal in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tly of insulin action andshould be kept to a minimum on the morning of the testand during the test itself.Dynamic function testsEuglycemic-hyperinsulinemic clampThere is g<strong>en</strong>eral agreem<strong>en</strong>t that the glucose clamp technique,particularly the euglycemic clamp, is the bestmethod available for the measurem<strong>en</strong>t of insulin action.The EHC has be<strong>en</strong> referred to as the “gold standard”method for measuring insulin resistance un<strong>de</strong>r a wi<strong>de</strong>variety of circumstances. It allows researchers to quantifyβ cell s<strong>en</strong>sitivity to glucose and the s<strong>en</strong>sitivity ofbody tissues (muscle, fat, and liver) to insulin. The clamptest was <strong>de</strong>veloped by Andres, Swerdloff, Pozefsky andColeman in 1965, in response to perceived limitations ofthe prevailing tests, the oral glucose tolerance test andthe rapid intrav<strong>en</strong>ous glucose tolerance test. By analogywith the voltage clamp method used in the neurosci<strong>en</strong>ces,this technique was further <strong>de</strong>veloped and wi<strong>de</strong>ly studiedby DeFronzo et al. 3 The EHC is rarely performed inclinical care, but its use is increasing mainly for medicalresearch purposes, for example to assess the efficacy ofnew medications.ProceduresThe EHC is performed in the morning following a 12-hrfasting period. Technically, there are three major requirem<strong>en</strong>tsfor successfully clamping plasma glucose level.First, the procedure for the clamp begins with the insertionof two intrav<strong>en</strong>ous lines. One is placed in an antecubitalvein for glucose and insulin infusion; the other forfrequ<strong>en</strong>t blood samples. The latter, if arterial catheterizationis not feasible, must drain arterialized blood. Thissituation is commonly accomplished by retrogra<strong>de</strong> cannulationof a wrist or hand vein while heating the hand at60-70 °C. The reason for that is due the stimulated tissueglucose uptake by insulin and thereby the important increasesin the arterio-v<strong>en</strong>ous differ<strong>en</strong>ce in plasma glucoselevel, typically from 0.1-0.2 to 1.0-2.0 mmol/l.Thus, if one used v<strong>en</strong>ous glucose readings to adjust theexog<strong>en</strong>ous glucose infusion rate, the corresponding arte-Table 1. Interpretation of quantitative estimates of insulin resistanceDescriptor Mechanism by which insulin resistance is affected Effect on insulin resistanceFasting orstimulatedHyperglycemiaExercise exposureFollowing stimulation, insulin response augm<strong>en</strong>ts with time.Basal and stimulated insulin resistance are not the sameIncreased glucose-mediated glucose uptake.Increased β-cell stimulationIncreased glucose-mediated glucose disposal.Increase insulin-mediated glucose uptakeEstimates of stimulated insulin resistance may belower than estimates of basal insulin resistanceEstimates of insulin resistance <strong>de</strong>rived from ahyperglycemic clamp may be lower than estimatesobtained at normoglycemiaInsulin resistance is <strong>de</strong>creased following exerciseTime of day Increased cortisol and FFA levels at 8-9 a.m. leading to increased HGO Insulin resistance is increased in the morningStress Increased adr<strong>en</strong>aline and cortisol levels leading to increased HGO Insulin resistance is increased by stressFFA: free fatty acids; HGO: hepatic glucose output.306
Seminarios <strong>de</strong> diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua Gonzálezrial glucose levels would rise as insulinization proceeds.Exog<strong>en</strong>ous glucose would be overinfused, the clampwould be variably hyperglycemic rather than euglycemicand insulin s<strong>en</strong>sitivity would consequ<strong>en</strong>tly be overestimatedby an unpredictable amount.Second, well calibrated pumps must be used for the infusionof glucose and insulin in or<strong>de</strong>r to achieve the <strong>de</strong>siredhyperinsulinemic plateau and to calculate glucoseinfusion rates accurately. The goal of the insulin infusionis to raise the plasma insulin conc<strong>en</strong>tration to a plateauapproximately of 100 µU/ml of insulin over basal insulinlevels to approximate usual postprandial levels and tomaintain it at that plateau for a period of 2 to 4 hr. Forpurposes of comparison, clamp data must be standardized.First, the insulin infusion should be administeredper unit of body surface area to avoid over insulinizationof obese individuals (BMI >30 kg/m –2 ). Thus, 6-12 pmol× min × kg –1 (~1-2 mU × min –1 × kg –1 ) insulin (i.e. themost common clamp dose), should rather be calculatedas 0.24 nmol × min –1 × m –2 (40-80 mU × min –1 × m –2 ) forg<strong>en</strong>eral application. 4 The insulin infusate is preparedwith regular insulin in isotonic saline, to which 2 ml ofthe subject’s blood or 5 cc of 25% albumin is ad<strong>de</strong>d toprev<strong>en</strong>t the absorption of the insulin by the plastic IVbag. DeFronzo, Tobin, and Andres 3 (1979) noted that“the priming infusion (of insulin) can be adjusted upwardor downward on a proportional basis to achieve any<strong>de</strong>sired level of plasma insulin conc<strong>en</strong>tration”. The objectiveis to raise insulin to a level that will suppress hepaticglucose production. By doing this, insulin action ismeasured in vivo un<strong>de</strong>r comparable conditions of stimulus(the plasma insulin conc<strong>en</strong>tration) and substrate (theplasma glucose conc<strong>en</strong>tration).Third, conc<strong>en</strong>trations of glucose in the arterialized bloodsamples must be measured on line (i.e. within 2-3 min)in or<strong>de</strong>r to make the necessary adjustm<strong>en</strong>ts to the exog<strong>en</strong>ousglucose infusion rate. For this, to maintain thisplateau and to keep the individual euglycemic, variableamounts of 20% <strong>de</strong>xtrose must be infused. 3 Insulin dosageis at a fixed level and the amount of <strong>de</strong>xtrose infusedwill <strong>de</strong>p<strong>en</strong>d on the subject’s insulin s<strong>en</strong>sitivity. On theother hand, maintaining plasma glucose conc<strong>en</strong>trationsat approximately 95 ± 2 mg/dl (euglycemia) requires frequ<strong>en</strong>tblood sampling (every 3-5 min) for plasma glucoseconc<strong>en</strong>trations, which are measured with a preciseglucose analyzer. The glucose analyser <strong>de</strong>vice must befrequ<strong>en</strong>tly calibrated, both before and during the clampTable 2. Formula for glucose infusionfor the euglycemic clampInitially, begun at 4 min after the initiation of the insulin infusion at2,0 mg/(kg min), th<strong>en</strong>:(Gd-Gi) 10 (0.19 body wt in kg)Si = ——————————————— PF + [(SMi-2) Gb/Gi) FMi-1)]Ginf 15where Si = the glucose conc<strong>en</strong>tration at any specified point of time iGd = the <strong>de</strong>sired glucose conc<strong>en</strong>trationGi = the glucose conc<strong>en</strong>tration at any specified point of time iGinf = the glucose infusate conc<strong>en</strong>tration in mg per mlPF = an infusion pump factorSMi = the setting for the metabolic compon<strong>en</strong>t of the infusion rateGb = the basal glucose conc<strong>en</strong>tration(measured) plasma glucose level from the goal glucose levelNote: The Ginf 15FMi = a correction factor that comp<strong>en</strong>sates for the <strong>de</strong>viationof the actualFMi-1 for the initial (10 min) plasma glucose conc<strong>en</strong>tration is assumedto be 1,00; after that time the computed FMi-1 is used. 3study, against a well-preserved standard. Wh<strong>en</strong> a steadystate is attained, the exog<strong>en</strong>ous glucose infusion rateequals the amount of glucose disposed of by all the tissuesin the body and thus provi<strong>de</strong>s a quantitation of overallinsulin s<strong>en</strong>sitivity. The <strong>de</strong>sired plasma glucose levelshould be attained within 60-90 min. There are a numberof ways to control the glucose infusion rate during aclamp study. The most popular and simplest way is manualinfusion adjustm<strong>en</strong>ts based on operator experi<strong>en</strong>ce.G<strong>en</strong>erally, the rate and amount of glucose infused is <strong>de</strong>terminedby trial and error by the principal investigator.Alternatively, a mathematical algorithm can be used. Touse this method, after the first 20 min of the test, glucosemeasurem<strong>en</strong>ts are obtained at 5-min intervals; the rate ofglucose infusion is adjusted according to the formulanoted in table 2.Irrespective of the method used to <strong>de</strong>termine rates ofglucose infusion, the results of the test are th<strong>en</strong> analyzedby computing M values for each 20-min interval of thetest. A value of M reflects the amount of glucose metabolized3 and is reported in values of kg min. M, is calculatedusing the following formula:M = INF – UC – SC,where INF is the glucose infusion rate, UC is equal tothe amount of glucose lost in the urine, and SC is a glu-307
Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311cose distribution space correction. To <strong>de</strong>termine insulins<strong>en</strong>sitivity, an M/I ratio is calculated. I is the plasma insulinresponse, and an M/I ratio is a “measure of thequantity of glucose metabolized per unit of insulin conc<strong>en</strong>trationand is thus a reasonable in<strong>de</strong>x of tissue s<strong>en</strong>sitivityto insulin”.Therefore, insulin s<strong>en</strong>sitivity will be measured as an insulins<strong>en</strong>sitivity in<strong>de</strong>x (ISi), calculated by dividing theaverage glucose infusion rate (referred to whole body orto lean body mass and expressed in nanomoles perminute) by the average plasma insulin conc<strong>en</strong>tration (picomolesper liter) at 140, 160, and 180 min of the EHC.The kinetics of peripheral insulin metabolism could beevaluated by measurem<strong>en</strong>t of metabolic clearance rate(MCR) of exog<strong>en</strong>ously administered insulin during theEHCMCR (ml × m –2 × min –1 ) = IIR (µUI × m –2 × min –1 )/[ICs -ICe (µU/ml)], where IIR= insulin infusion rate duringthe EHC; ICs = steady state of mean insulin conc<strong>en</strong>trationduring the EHC (140, 160, and 180 min); ICe= <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>oussteady-state insulin conc<strong>en</strong>tration assessedfrom the mean of two fasting insulin conc<strong>en</strong>tration per(steady-state C-pepti<strong>de</strong> levels during the EHC/mean oftwo fasting C-pepti<strong>de</strong> levels). 5Ev<strong>en</strong> though in strict terms the glucose infusion rate neverreaches a steady state. Its average value during the final40 min of a 3 h study is a satisfactory insulin-s<strong>en</strong>sitivityin<strong>de</strong>x for ordinary purposes. It must be noted thatthe exog<strong>en</strong>ous glucose infusion rate equals whole-bodyglucose disposal only wh<strong>en</strong> <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous glucose outputis nil. Otherwise, total glucose disposal is the sum of <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ousand exog<strong>en</strong>ous glucose <strong>en</strong>try. After insulin administration,<strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous glucose release is effectivelysuppressed (figure 1), so that, after 30-50 min, ess<strong>en</strong>tiallyall the glucose metabolized is of exog<strong>en</strong>ous origin. Inhibitionof <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous glucose output is insulin-<strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t.Finally, blood samples for glucose, insulin,C-pepti<strong>de</strong>, plasma lactate, and serum free fatty acid(FFA) will be collected at fasting (–5) and 120, 140, 160,and 180 min. The average value for the period from 140to 180 will be used to calculate the rates of whole-bodyglucose uptake.In summary, if an individual is relatively insulin s<strong>en</strong>sitive,larger amounts of glucose will need to be infused(≈6-12 mg/kg/min) for a giv<strong>en</strong> amount of insulin to keepFigure 1. Exog<strong>en</strong>ous glucose infusion and <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous output duringa standard euglycemic-hyperinsulinemic clamp. It must be noted thatexog<strong>en</strong>ous glucose infusion rate equals whole-body glucose disposalonly wh<strong>en</strong> <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous glucose output is nil; otherwise, total glucosedisposal is the sum of <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous and exog<strong>en</strong>ous glucose <strong>en</strong>try.Wh<strong>en</strong> the hyperinsulinemic clamp is established at high doses (80 mU× min –1 × m –2 ), the hepatic glucose production is suppressed withinabout 40 min of starting the insulin infusion.the individual’s blood glucose in a euglycemic range. If anindividual is relatively insulin resistant, smaller amountsof glucose will need to be infused for a giv<strong>en</strong> amount ofinsulin to achieve euglycemia (≈1-5 mg/kg/min).Limitations/variationsThe problems of clamp techniques inclu<strong>de</strong> their artificiality,the supra-physiological plasma levels of insulinachieved, the limitations of clamp stability, the difficultyof repeated studies, and the relatively high coeffici<strong>en</strong>t ofvariation of the outcome measures. Overall, the originalEHC and its variations offer exquisite precision for theparameters that it measures. In addition, the clamp testsare all labor int<strong>en</strong>sive, technically difficult to perform,and exp<strong>en</strong>sive. A researcher needs to gain experi<strong>en</strong>ce byworking with someone profici<strong>en</strong>t in administering clamptests before attempting to use this method. Another limitationof the EHC is that insulin s<strong>en</strong>sitivity is measuredonly un<strong>de</strong>r a steady-state condition, and therefore, thetest does not realistically portray dynamic conditionssuch as those occurring after normal meals.Anthropometry and body compositionStature and weight were measured twice and the mean ofthe paired values was computed. Stature will be measuredto 0.1 cm on a stadiometer and weight will be measured to0.1 kg on a balance scale. Bioelectrical impedance will be308
Seminarios <strong>de</strong> diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua GonzálezTable 3. The equations used in the indirect calorimetrycalculations are listed below1. Glucose oxidation (g·kg –1·d –1 ) = [(4.55 V • CO 2 ) – (3.21 V • O 2 ) – (2.87 urinary N)2. Fat oxidation (g·kg –1·d –1 ) = [(1.67 V • O 2 ) – (1.67 V • CO 2 ) –(1.92 urinary N)Where V • CO 2 and V • O 2 are in L·kg –1·d –1 –1and urinary N is in g·kg–1·d3. Protein oxidation (g·kg –1·d –1 ) = urinary N 6.25Where urinary N is equal to nitrog<strong>en</strong> excretion in g·kg –1·d –1 and 6.25 isthe conversion factor for converting nitrog<strong>en</strong> to protein.Figure 2. Indirect calorimetry coupled during the steady-state of theeuglycemic hyperinsulinemic clamp. The substrate disappearance and<strong>en</strong>ergy production rate should be evaluated in fasting and steady-stateduring euglycemic clamp. Nonoxidative glucose metabolism will be<strong>de</strong>termined by subtracting the glucose disappearance (oxidation) rate,measured by indirect calorimetry, from the whole insulin-mediatedglucose intake during the EHC4measured with a multi-frequ<strong>en</strong>cy bioelectrical impedanceanalyzer on the second day of the experim<strong>en</strong>t in fastingstate with empty blad<strong>de</strong>rs. This method exploits the differ<strong>en</strong>cein the electrical conductivity of fat vs. fat-free tissueto estimate lean body mass (LBM). Body fat mass will be<strong>de</strong>termined by subtracting LBM from body weight. 6Indirect calorimetryThe <strong>en</strong>ergy production (EP) and respiratory quoti<strong>en</strong>t(Rq) should be measured by continuous indirect calorimetryusing a computerized, flow-through canopy gasanalyzer system. The system will be calibrated withstandard gas mixtures and calibration verified at intervalsthroughout the collection periods. These systemshave a precision of less than 1% measuring the rate ofoxyg<strong>en</strong> consumption (VO 2 ) or carbon dioxi<strong>de</strong> production(VCO 2 ). Energy exp<strong>en</strong>diture will be measured afteran equilibration period of 10 min. The gas-exchange ratewill be recor<strong>de</strong>d for 30 min in the fasting state and duringthe last 30 min of the euglycemic clamp, betwe<strong>en</strong>150 and 180 min (figure 2). From knowledge of the VO 2and VCO 2 (L/min) and the urinary nitrog<strong>en</strong> (N, g/min),glucose (G), lipid (L), and protein (P) disappearancerates (g/min) can be calculated according to calorimetricformulas. 7 The protein oxidation rate was estimated fromurinary nitrog<strong>en</strong> excretion (1 g nitrog<strong>en</strong>= 6.25 g protein)in 12 h urine collections from the over night previous tostudy. In g<strong>en</strong>eral, the equations are nearly exact for thecalculation of net lipid, glucose, and protein oxidationrates and for the calculation of net lipid synthesis fromglucose. These equations must be interpreted differ<strong>en</strong>tlywh<strong>en</strong>ever net lipog<strong>en</strong>esis from carbohydrate is known tooccur.Wh<strong>en</strong> non-protein respiratory quoti<strong>en</strong>ts are >1.0, ie,wh<strong>en</strong> net lipog<strong>en</strong>esis is thought to occur, fat oxidation isa negative value and thus, measured carbohydrate oxidationand true carbohydrate oxidation differ by the glucoseequival<strong>en</strong>t of the fat synthesized. Un<strong>de</strong>r these conditions,true carbohydrate oxidation is less than measuredcarbohydrate oxidation. It is also known that lipog<strong>en</strong>esiscan occur in some tissues at a non-protein RQ of
Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311Figure 3. Hyperglycemic Clamp study. Serum glucose conc<strong>en</strong>tration (top) and plasma insulin responses (bottom) during OGTT (left) andHyperglycemic Clamp study (right) . Several indices could be obtained from HC studies as the amounts of glucose perfusion necessary to maint<strong>en</strong>ancethe prefixed glucose levels. The increm<strong>en</strong>tal insulin and c-Pepti<strong>de</strong> area un<strong>de</strong>r the curve during the hyperglycemic clamp, and the plasma C-pepti<strong>de</strong>/plasma insulin ratio will be consi<strong>de</strong>red to be the in<strong>de</strong>x of hepatic insulin extraction in the fasting state and during the HC. Finally, could be obtained andinsulin s<strong>en</strong>sitivity in<strong>de</strong>x, calculated by dividing the average glucose infusion rate by the average plasma insulin conc<strong>en</strong>tration 4(figure 3) and is approaching maximal in this situation.Hyperglycemic clamp interv<strong>en</strong>tion is increasingly being recognized. Insulin resistancecannot be measured separately, and terminology21Insulin 21s<strong>en</strong>sitivity is obtained by dividing the requiredglucose infusion for the maint<strong>en</strong>ance of a prefixed hyperglycemia16 by the mean insulin conc<strong>en</strong>tration over the un<strong>de</strong>r which it was assessed as well as the method. 16<strong>de</strong>scribing its occurr<strong>en</strong>ce must specify the circumstanceslast 20-30 min of the test. 4 Plasma C-pepti<strong>de</strong>/plasma insulinratio 11 could be consi<strong>de</strong>red to be the in<strong>de</strong>x of hepatic The euglycemic hyperinsulinemic clamp (EHC) 11is curr<strong>en</strong>tlythe gold standard method available for the <strong>de</strong>ter-insulin extraction in the fasting state and during the HC(mean values 6 at 150, 165, and 180 min).mination of whole glucose uptake in response to 6insulin,800from which several <strong>de</strong>rived indices of insulin s<strong>en</strong>sitivity800The hyperglycemic 700 clamp offers the advantage of allowingthe 500assessm<strong>en</strong>t of insulin resistance and β-cell func-version will shut off <strong>en</strong>dog<strong>en</strong>ous glucose release 500in theare obtained. A standard (6 mU × min –1 × kg –1 700 insulin)600600tion from 400 a single test. The problem with hyperglycemic great majority of subjects, thus yielding a direct, 400cleanclamps300is that prevailing glucose is higher than that and fully “usable” estimate of peripheral insulin300s<strong>en</strong>sitivity.The clamp is also the technique of choice 100to be200200found 100 in normal physiology. Thus the glucose infusion isan integrated 0 measure of the insulin-mediated glucose combined with other experim<strong>en</strong>tal methods in more 0 specificstudies. Therefore, 150 this technique 165 is frequ<strong>en</strong>tly 180 useddisposal, glucose-mediated 0 15 30 45glucose 60 disposal 90 and, sometimes,r<strong>en</strong>al glycosuria. Euglycemic clamps aim to mini-in combination with indirect calorimetry to evaluate net120 120Time (min)Time (min)mize the latter two aspects, although there is a good correlationbetwe<strong>en</strong> the two methods.electrical impedance to limit at lean body mass thelipid, glucose, and protein oxidation rates, and with bio-glucose uptake. Finally, in physiological and pathophysiologicalinvestigations aimed at improving theConclusionsun<strong>de</strong>rstanding of insulin biology, with the used of tracersit might not be long before a clinically usable test toReduced glucose responses to insulin constitute an un<strong>de</strong>rlyingfeature of type 2 diabetes. In addition, the importanceof the insulin-resistant ph<strong>en</strong>otype for the asvosimultaneously with the dynamics of insulin re-investigate the complete kinetics of insulin action in visessm<strong>en</strong>tof cardiovascular risk and response to lease.Glucose (mmol/L)Plasma insulin (pmol/L)Glucose (mmol/L)Plasma insulin (pmol/L)310
Seminarios <strong>de</strong> diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua GonzálezAcknowledgem<strong>en</strong>tsI am grateful to the nurses Rosa Adam, Rosario TorresRoldán, Aurora Gómez and Antonia Ruiz for their excell<strong>en</strong>tpreparation and pati<strong>en</strong>t care during the euglycemicclamp. ■Key points• The euglycemic hyperinsulinemic clamp is curr<strong>en</strong>tlythe gold standard method available for anaccurate and reproducible measurem<strong>en</strong>t of insulinresistance in vivo.• The glucose clamp technique is labor int<strong>en</strong>sive,technically diffi cult to perform, and exp<strong>en</strong>sive.This technique should be used in combinationwith indirect calorimetry to evaluate net lipid,glucose, and protein oxidation rates, and withbioelectrical impedance to limit at lean bodymass the glucose uptake.• The hyperglycemic clamp (HC) is a techniqueused primarily to measure β-cell secretory function.It has be<strong>en</strong> used also by some groups to theassessm<strong>en</strong>t of insulin s<strong>en</strong>sitivity, although severalproblems related to the high glucose conc<strong>en</strong>trationshas limited its wi<strong>de</strong>spread use.Declaration of pot<strong>en</strong>tial conflict of interestThis work was supported by grants to J.A. Paniagua from theSecretaría G<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> Calidad y Efici<strong>en</strong>cia, Junta <strong>de</strong> Andalucía,Exp. 78/02, 240/04, 0462/06, and from the Spanish Ministry ofHealth (ISCIII, FIS PI070239/07).Refer<strong>en</strong>ces1. An<strong>de</strong>rwald C, An<strong>de</strong>rwald-Stadler M, Promintzer M, Prager G, Mandl M,Nowotny P, et al. The Clamp-Like In<strong>de</strong>x: a novel and highly s<strong>en</strong>sitive insulins<strong>en</strong>sitivity in<strong>de</strong>x to calculate hyperinsulinemic clamp glucose infusion ratesfrom oral glucose tolerance tests in nondiabetic subjects. <strong>Diabetes</strong> Care.2007;30:2374-80.2. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA mo<strong>de</strong>ling.<strong>Diabetes</strong> Care. 2004;1487-95.3. DeFronzo RA, Tobin J, Andres R. Glucose clamp technique: a method forquantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol.1979;237:E214-E223.4. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulinsecretory dysfunction and insulin resistance in the pathog<strong>en</strong>esis of type 2diabetes mellitus. J Clin Invest. 1999;104:787-94.5. Paniagua JA, López-Miranda J, Escribano A, Berral FJ, Marín C, Bravo D,et al. Cerivastatin improves insulin s<strong>en</strong>sitivity and insulin secretion in earlystateobese type 2 diabetes. <strong>Diabetes</strong>. 2002;51:2596-603.6. Bioelectrical Impedance Analysis in Body Composition Measurem<strong>en</strong>t. NIHTechnol Assess Statem<strong>en</strong>t 1994. Am J Clin Nutr. 1996;64:524S-32S.7. Ferrannini E. The Theoretical Bases of Indirect Calorimetry: A Review.Metabolism. 1988;37:287-301.8. Livesey G, Elia M. Estimation of <strong>en</strong>ergy exp<strong>en</strong>diture, net carbohydrateutilization, and net fat oxidation and synthesis by indirect calorimetry:evaluation of errors with special refer<strong>en</strong>ce to the <strong>de</strong>tailed composition offuels. Am J Clin Nutr. 1988;47:608-28.311
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 312-319Seminarios <strong>de</strong> diabetesMo<strong>de</strong>lo mínimoMinimal mo<strong>de</strong>lA.Á. Merchante AlfaroUnidad <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>. Servicio <strong>de</strong> Medicina Interna. Hospital «Lluís Alcanyís». Xàtiva (Val<strong>en</strong>cia)Resum<strong>en</strong>La resist<strong>en</strong>cia a la insulina <strong>de</strong>sempeña un papel fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> la fi siopatología<strong>de</strong> la diabetes tipo 2 y está estrecham<strong>en</strong>te ligada a la obesidad,el síndrome metabólico y las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares. Lamedida <strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina es <strong>de</strong> gran importancia para losestudios epi<strong>de</strong>miológicos, <strong>en</strong> la investigación clínica y básica, y para suutilización <strong>en</strong> la práctica clínica. En la actualidad disponemos <strong>de</strong> diversosmétodos, <strong>de</strong> complejidad variable, para este propósito. El clamp euglucémicohiperinsulinémico (CEH) es el método <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia para la medida<strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia a la insulina in vivo. Sin embargo, requiere muchotiempo y un trabajo int<strong>en</strong>sivo, es caro y precisa <strong>de</strong> personal <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>adopara solucionar las difi culta<strong>de</strong>s técnicas. Un método m<strong>en</strong>os complejo esel «mo<strong>de</strong>lo mínimo», que proporciona una medida indirecta <strong>de</strong> la s<strong>en</strong>sibilidad/resist<strong>en</strong>ciaa la insulina sobre la base <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> la glucemiay la insulinemia obt<strong>en</strong>idos a partir <strong>de</strong> extracciones múltiples trasun test intrav<strong>en</strong>oso <strong>de</strong> tolerancia a la glucosa (TTIVG). Estos datos, analizadoscon el programa MINMOD instalado <strong>en</strong> un ord<strong>en</strong>ador personal,nos proporcionan el índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina (Si), el índice <strong>de</strong>efectividad <strong>de</strong> la glucosa (Sg), e información sobre la función <strong>de</strong> la célulabeta. En la actualidad se utiliza un TTIVG modifi cado con la administración<strong>de</strong> tolbutamida o insulina a los 20 minutos <strong>de</strong>l bolo <strong>de</strong> glucosa.El análisis mediante el mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong>l TTIVG modifi cado es bastantemás s<strong>en</strong>cillo que el CEH y resulta a<strong>de</strong>cuado para estudios ext<strong>en</strong>sos<strong>de</strong> investigación clínica, así como para su utilización <strong>en</strong> la práctica clínica.Palabras clave: resist<strong>en</strong>cia a la insulina, mo<strong>de</strong>lo mínimo, test <strong>de</strong> toleranciaintrav<strong>en</strong>oso a la glucosa.AbstractInsulin resistance plays a major pathophysIological role in type 2 diabetesand is tightly associated with obesity, metabolic syndrome and cardiovasculardiseases. Therefore, quantifying insulin resistance is of greatimportance for epi<strong>de</strong>miological studies, clinical and basic sci<strong>en</strong>ce investigationsand ev<strong>en</strong>tual use in clinical practice. Several methods of varyingcomplexity are curr<strong>en</strong>tly employed for these purposes. The hyperinsulinemiceuglycemic glucose clamp is curr<strong>en</strong>tly the gold standard methodfor measuring insulin resistance in vivo. However, it is time consuming,labour int<strong>en</strong>sive, exp<strong>en</strong>sive and requires an experi<strong>en</strong>ced operator tomanage the technical diffi culties. A slightly less complex method is theminimal mo<strong>de</strong>l, that provi<strong>de</strong>s an indirect measurem<strong>en</strong>t of metabolic insulins<strong>en</strong>sitivity/resistance on the basis of glucose and insulin data obtainedduring a frequ<strong>en</strong>tly sampled intrav<strong>en</strong>ous glucose tolerance test(FSIVGTT). These data are th<strong>en</strong> subjected to minimal mo<strong>de</strong>l analysis usingthe computer program MINMOD to g<strong>en</strong>erate an in<strong>de</strong>x of insulin s<strong>en</strong>sitivity,an in<strong>de</strong>x of glucose effectiv<strong>en</strong>ess and information about β-cellfunction. Curr<strong>en</strong>tly, a modifi ed FSIVGTT is used where exog<strong>en</strong>ous insulinor tolbutami<strong>de</strong> are infused beginning 20 minutes after the intrav<strong>en</strong>ousglucose bolus. The minimal mo<strong>de</strong>l analysis of the modifi ed FSIVGTT iseasier that the glucose clamp technique and is appropriate for largeclinical investigations or routine clinical applications.Keywords: insulin resistance, minimal mo<strong>de</strong>l, frequ<strong>en</strong>tly sampled intrav<strong>en</strong>ousglucose tolerance test.Fecha <strong>de</strong> recepción: 25 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 27 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:A.Á. Merchante Alfaro. Unidad <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>. Hospital «Lluís Alcanyís».Carretera <strong>de</strong> Xàtiva a Silla, km 2. 46800 Xàtiva (Val<strong>en</strong>cia).Correo electrónico: merchante_agu@gva.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:CEH: clamp euglucémico hiperinsulinémico; IMC: índice <strong>de</strong> masa corporal;PHG: producción hepática <strong>de</strong> glucosa; RI: resist<strong>en</strong>cia a la insulina; Sg: índice<strong>de</strong> eficacia <strong>de</strong> la glucosa; Si: índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina; SPI: s<strong>en</strong>sibilidadperiférica a la insulina; TTIVG: test intrav<strong>en</strong>oso <strong>de</strong> tolerancia a la glucosa.IntroducciónLa resist<strong>en</strong>cia a la insulina (RI) <strong>de</strong>sempeña un papel fundam<strong>en</strong>tal<strong>en</strong> la fisiopatología <strong>de</strong> la diabetes mellitus tipo2 y es una alteración estrecham<strong>en</strong>te asociada con gravesproblemas <strong>de</strong> salud pública como la obesidad, la hipert<strong>en</strong>sión,las dislipemias y las <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s cardiovasculares1,2 . El <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> métodos que permitan la cuantificación<strong>de</strong> la resist<strong>en</strong>cia o la s<strong>en</strong>sibilidad periférica a la312
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMo<strong>de</strong>lo mínimo. A.Á. Merchante Alfaroinsulina (SPI), tanto <strong>en</strong> humanos como <strong>en</strong> animales <strong>de</strong>experim<strong>en</strong>tación, es <strong>de</strong> gran importancia para la investigación<strong>de</strong> la epi<strong>de</strong>miología y los mecanismos fisiopatológicos,y para la evaluación <strong>de</strong> los resultados <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>cionesterapéuticas y el curso clínico <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tescon RI. En la actualidad se emplean numerosos métodospara la medida <strong>de</strong> la SPI que pued<strong>en</strong> ser tanto directos comoindirectos y <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sumam<strong>en</strong>te s<strong>en</strong>cillos hasta trem<strong>en</strong>dam<strong>en</strong>tecomplejos. Cada uno <strong>de</strong> estos métodos ti<strong>en</strong>e susv<strong>en</strong>tajas, inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes y limitaciones. La elección <strong>de</strong>uno <strong>en</strong> concreto y su utilización van a <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>r <strong>de</strong> las características<strong>de</strong>l estudio que <strong>de</strong>sarrollar 3 .El clamp euglucémico hiperinsulinémico (CEH) es unmétodo directo para la cuantificación <strong>de</strong> la SPI que constituyeactualm<strong>en</strong>te el estándar oro. Sin embargo, la complejidad<strong>de</strong> dicho método limita su uso <strong>en</strong> gran medida 4 .El análisis mediante el mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong> la relación <strong>en</strong>trela glucosa y la insulina tras un s<strong>en</strong>cillo test <strong>de</strong> toleranciaa la glucosa intrav<strong>en</strong>oso (TTIVG) con extracción<strong>de</strong> múltiples muestras sanguíneas constituye un métodoindirecto <strong>de</strong> medida <strong>de</strong> la SPI bastante más s<strong>en</strong>cillo queel CEH 5 y con una muy bu<strong>en</strong>a correlación con esta técnica6,7 . Dicho método, a difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros procedimi<strong>en</strong>tosindirectos, permite realizar estudios fiables <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tessituaciones clínicas, como la diabetes, la obesidado el síndrome <strong>de</strong>l ovario poliquístico, y <strong>en</strong> distintas etapas<strong>de</strong> la vida (ancianos, púberes...) 8,9 . A<strong>de</strong>más, el mo<strong>de</strong>lomínimo nos facilita información muy útil sobre la función<strong>de</strong> la célula beta y sobre la efectividad <strong>de</strong> la glucosa,es <strong>de</strong>cir, sobre la capacidad <strong>de</strong> la glucosa <strong>de</strong> increm<strong>en</strong>tar,por sí misma, su propia captación y suprimir su produccióna nivel hepático 3,5,10 .Mo<strong>de</strong>lo mínimo:concepto y protocolo <strong>de</strong>l TTIVGEl mo<strong>de</strong>lo mínimo fue <strong>de</strong>sarrollado por Bergman et al.<strong>en</strong> 1979 5 , y proporciona una medida indirecta <strong>de</strong> la relaciónSPI/RI. Se basa <strong>en</strong> una repres<strong>en</strong>tación matemática<strong>de</strong>l compartimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la glucosa <strong>en</strong> el tiempo y utilizaun programa informático para calcular la SPI a partir <strong>de</strong>la dinámica <strong>en</strong>tre la glucosa y la insulina observada duranteun TTIVG con extracción <strong>de</strong> unas 30 muestras sanguíneas<strong>en</strong> tres horas 11 . Tras una noche <strong>de</strong> ayuno, se canalizanlas dos v<strong>en</strong>as antecubitales (una para la obt<strong>en</strong>ción<strong>de</strong> muestras y la otra para la infusión <strong>de</strong> sustancias) yse obti<strong>en</strong><strong>en</strong> tres muestras basales (habitualm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> losminutos –15, –10 y –5). En el tiempo 0 se administran300 mg <strong>de</strong> glucosa/kg <strong>de</strong> peso <strong>en</strong> bolo intrav<strong>en</strong>oso y <strong>en</strong>aproximadam<strong>en</strong>te 1 o 2 minutos. Tras la administración<strong>de</strong> la glucosa, se realizan 27 extracciones sanguíneas,g<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> los minutos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14,16, 19, 22, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 90, 100, 120,140, 160 y 180. Los resultados se procesan según el análisis<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo utilizando el programa MIN-MOD (instalado <strong>en</strong> un ord<strong>en</strong>ador personal), el cual g<strong>en</strong>eraráun índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina (Si). En laactualidad, con el objetivo <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>er una mayor precisión<strong>en</strong> el Si, se utiliza una modificación <strong>de</strong>l protocoloinicial que consiste <strong>en</strong> la administración <strong>en</strong> el minuto 20<strong>de</strong> 500 mg <strong>de</strong> tolbutamida o 0,3 UI <strong>de</strong> insulina rápida/kg<strong>de</strong> peso <strong>en</strong> bolo 12,8 .Bases teóricasy fisiológicas <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimoEn última instancia, la homeostasis <strong>de</strong> la glucosa <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong><strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes factores: acción <strong>de</strong> la insulina, nivel <strong>de</strong>glucosa <strong>en</strong> el espacio extracelular, producción hepática<strong>de</strong> glucosa (PHG) y captación <strong>de</strong> glucosa por los tejidos,ya sean <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes o in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la insulina. Lasinterrelaciones <strong>en</strong>tre estos factores varían <strong>en</strong> diversas situacionesfisiológicas y patológicas. El mo<strong>de</strong>lo mínimo sebasa <strong>en</strong> la teoría <strong>de</strong> que la SPI pue<strong>de</strong> <strong>de</strong>terminarse a partir<strong>de</strong> un análisis preciso <strong>de</strong> la dinámica <strong>en</strong>tre la glucosa y lainsulina tras un TTIVG utilizando un a<strong>de</strong>cuado mo<strong>de</strong>lomatemático <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> la glucosa 5,11 . Tras la administración<strong>de</strong> esta última, se produce un rápido pico seguidocasi <strong>de</strong> inmediato por un pico <strong>de</strong> insulina y un rápido<strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la glucemia. Este rápido <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> laglucemia es <strong>de</strong>bido: 1) al proceso <strong>de</strong> mezcla <strong>de</strong> la glucosa<strong>en</strong> el plasma; 2) al consumo <strong>de</strong> la glucosa mediado por lainsulina, y 3) a una utilización <strong>de</strong> la glucosa no mediadapor insulina. La aceleración <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la glucemia,que es mayor <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insulina que <strong>en</strong> su aus<strong>en</strong>cia,es, <strong>de</strong> algún modo, un reflejo <strong>de</strong> la SPI. La creación <strong>de</strong> unmo<strong>de</strong>lo matemático <strong>de</strong>l sistema <strong>de</strong> regulación <strong>de</strong> la glucosapermitiría, conocido el patrón <strong>de</strong> la insulina, reproducirel patrón <strong>de</strong> la glucosa mediante la resolución <strong>de</strong> las ecuacionesmatemáticas <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo con la ayuda <strong>de</strong> un programainformático, <strong>de</strong>biéndose inferir para ello el índice<strong>de</strong> SPI (Si) y el índice <strong>de</strong> metabolización <strong>de</strong> la glucosa in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<strong>de</strong> la insulina (Sg) 13 .El mo<strong>de</strong>lo mínimo está <strong>de</strong>finido por dos ecuaciones difer<strong>en</strong>cialesacopladas y cuatro parámetros 3,5,13 . La primeraecuación <strong>de</strong>scribe la dinámica <strong>de</strong> la glucosa <strong>en</strong> un compar-313
Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319δG(t)/ δt = – (p1 + X[t] G[t]) + p1GbδX(t)/ δt = – p2 X(t) + p3 (I[t] – Ib)<strong>de</strong> <strong>en</strong>trada <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el plasma (K2) y una constante <strong>de</strong> <strong>de</strong>gradación(K3). La insulina actuará promovi<strong>en</strong>do el consumo<strong>de</strong> glucosa por los tejidos periféricos (K4), fr<strong>en</strong>andola PHG, y estimulando la metabolización hepática <strong>de</strong>la glucosa, repres<strong>en</strong>tando la constante K6 su efecto neto.• Durante el TTIVG, el mo<strong>de</strong>lo mínimo no pue<strong>de</strong> difer<strong>en</strong>ciar<strong>en</strong>tre PHG y consumo hepático <strong>de</strong> glucosa, porlo que utiliza la producción hepática neta <strong>de</strong> glucosacomo la difer<strong>en</strong>cia <strong>en</strong>tre la producción y el consumohepático <strong>en</strong> un mom<strong>en</strong>to dado, bajo la influ<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> laglucosa per se (K5) y también <strong>de</strong> la insulina (K6).Los parámetros repres<strong>en</strong>tados <strong>en</strong> las ecuaciones se obti<strong>en</strong><strong>en</strong><strong>de</strong>l reagrupami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los coefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo 13 :p1= K1 + K5; p2= K3; p3= K2 × (K4 + K6). En resum<strong>en</strong>,el mo<strong>de</strong>lo mínimo es una repres<strong>en</strong>tación matemá-Figura 1. Repres<strong>en</strong>tación esquemática <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong>lmetabolismo <strong>de</strong> la glucosa con sus ecuaciones y parámetros.tica <strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong> la glucosa y la insulina duranteLas ecuaciones difer<strong>en</strong>ciales <strong>de</strong> la parte superior <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> ladinámica <strong>de</strong> la glucosa (G[t]) <strong>en</strong> un espacio monocompartim<strong>en</strong>tal,un TTIVG. Las relaciones <strong>en</strong>tre estas dos sustancias sony la dinámica <strong>de</strong> la insulina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> un compartimi<strong>en</strong>to remoto (X[t]). reducidas por el mo<strong>de</strong>lo a la producción hepática netat: tiempo; G(t): glucemia <strong>en</strong> el tiempo t; I(t): insulinemia <strong>en</strong> el tiempo t; <strong>de</strong> glucosa y al consumo periférico <strong>de</strong> ésta (<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>teX(t): insulinemia <strong>en</strong> el compartimi<strong>en</strong>to remoto <strong>en</strong> el tiempo t; Gb: e in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la insulina). El mo<strong>de</strong>lo asume que laglucemia basal; Ib: insulinemia basal; p1, p2, p3 y G0: parámetros<strong>de</strong>sconocidos <strong>en</strong> el mo<strong>de</strong>lo, únicam<strong>en</strong>te id<strong>en</strong>tificables a partir <strong>de</strong>lglucosa se distribuye <strong>en</strong> un solo compartimi<strong>en</strong>to y queTTIVG; G(0)= G0, asumi<strong>en</strong>do una mezcla instantánea <strong>de</strong> la glucosa la insulina ejerce sus acciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el compartimi<strong>en</strong>totras el TTIVG; p1= K1 + K5; p2= K3; p3= K2 × (K4 + K6); Sg= p1; intersticial. Por último, el mo<strong>de</strong>lo utiliza la insulina plasmáticadurante el TTIVG como una <strong>en</strong>trada al sistema,Si= p3 / p2InsulinaPlasmaDegradación obviando así la dificultad <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>lizar la excreción <strong>de</strong> laInsulinatimi<strong>en</strong>to único. La segunda ecuaciónintersticial<strong>de</strong>scribel'(t)la dinámica insulina y rompi<strong>en</strong>do (matemáticam<strong>en</strong>te, que no experim<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te)la interrelación glucosa/insulina.<strong>de</strong> la insulina <strong>en</strong> un compartimi<strong>en</strong>to remoto. El esquema K3K2<strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> la glucosa, con susecuaciones y parámetros, K6 se repres<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la figura 1. K4Implem<strong>en</strong>tación informáticaProducciónEl mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong>l metabolismo <strong>de</strong> la glucosa asume El programa MINMOD analiza los resultados <strong>de</strong> la glucosay la insulina obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> las extracciones múltiplesCompartim<strong>en</strong>touna serie <strong>de</strong> Hígado situaciones metabólicas: <strong>de</strong> glucosaTejidosK5• La glucosa administrada <strong>en</strong> el extracelular TTIVG G(t) se distribuye K1 periféricos<strong>en</strong> realizadas tras un TTIVG. El programa consta <strong>de</strong> tresun único compartimi<strong>en</strong>to, Consumo el extracelular (G[t]). La bloques principales que <strong>de</strong>scribimos brevem<strong>en</strong>te a continuación11 .conc<strong>en</strong>tración <strong>de</strong> glucosa <strong>en</strong> este compartimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>p<strong>en</strong><strong>de</strong>rá,<strong>en</strong> primer lugar, <strong>de</strong> la capacidad <strong>de</strong> aquéllapara promover su propia metabolización –<strong>de</strong>bido a la Entrada <strong>de</strong> datos. Los datos introducidos <strong>en</strong> el programason los valores <strong>de</strong> glucosa e insulina obt<strong>en</strong>idos <strong>en</strong> losley <strong>de</strong> acción <strong>de</strong> masas– <strong>en</strong> los tejidos periféricos, yasean éstos <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes o in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> la insulina difer<strong>en</strong>tes tiempos <strong>de</strong> extracción tras el TTIVG. Se persiguedar más importancia, <strong>en</strong> el proceso <strong>de</strong> minimiza-(K1); y, <strong>en</strong> segundo lugar, <strong>de</strong>l efecto neto <strong>de</strong> la glucosasobre el hígado (in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la insulina) para fr<strong>en</strong>arla PHG y promover su metabolización (K5). m<strong>en</strong>or dispersión. En el proceso <strong>de</strong> minimización seción, a aquellas medidas <strong>de</strong> glucemia que muestr<strong>en</strong> una• La insulina no ejerce sus acciones <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el plasma sino pon<strong>de</strong>ran como 0 los primeros tiempos <strong>de</strong>l TTIVG, puestoque el mo<strong>de</strong>lo asume la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> un único com-<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un compartimi<strong>en</strong>to remoto (espacio intersticial oextracelular), <strong>de</strong>s<strong>de</strong> don<strong>de</strong> actúa sobre el metabolismopara promover la utilización <strong>de</strong> la glucosa (I[t]); la inzarse<strong>en</strong> los primeros 8 minutos tras el TTIVG. Elpartimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> glucosa bi<strong>en</strong> mezclado, que suele alcansulinase distribuye también <strong>en</strong> este compartimi<strong>en</strong>to sigui<strong>en</strong>douna cinética <strong>de</strong> primer ord<strong>en</strong>, con una constante curva <strong>de</strong> glucemia que se apartan <strong>de</strong>masiado <strong>de</strong>lprograma también pon<strong>de</strong>ra como 0 aquellos puntos <strong>de</strong> lapatrón314
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMo<strong>de</strong>lo mínimo. A.Á. Merchante Alfaroesperado (por errores <strong>en</strong> la recogida <strong>de</strong> la muestra o <strong>en</strong> elanálisis), o bi<strong>en</strong> sobrepon<strong>de</strong>ra algún punto por don<strong>de</strong> <strong>de</strong>beríapasar la curva teórica.Cálculos. El programa realiza un promedio <strong>de</strong> la glucemiay la insulinemia basales, la media y la <strong>de</strong>sviación estándar<strong>de</strong> las medidas <strong>de</strong> glucemia e insulinemia <strong>en</strong> cada punto<strong>de</strong>l muestreo, el escalado <strong>de</strong> parámetros, una interpolaciónlineal <strong>de</strong> las curvas <strong>de</strong> glucemia e insulinemia, y una estimación<strong>de</strong>l conjunto óptimo <strong>de</strong> parámetros mediante el algoritmo<strong>de</strong> minimización no lineal <strong>de</strong> Marquardt.Salida <strong>de</strong> resultados. El programa da por finalizada labúsqueda <strong>de</strong>l mínimo cuando se cumpl<strong>en</strong> algunos <strong>de</strong> loscriterios <strong>de</strong> converg<strong>en</strong>cia, o cuando se alcanza un númeromáximo <strong>de</strong> evaluaciones <strong>de</strong> la función <strong>de</strong> minimizaciónpreviam<strong>en</strong>te establecido. Si la converg<strong>en</strong>cia ha sidoa<strong>de</strong>cuada, el programa proporciona el patrón teórico <strong>de</strong>la glucemia, los valores <strong>de</strong> la variable X(t) <strong>en</strong> cada tiempo,los parámetros p1, p2, p3 y G0, los índices Si y Sgcon sus respectivas <strong>de</strong>sviaciones estándar fraccionadas(DEF), y la suma <strong>de</strong> cuadrados. En caso <strong>de</strong> no po<strong>de</strong>r alcanzaruna converg<strong>en</strong>cia a<strong>de</strong>cuada, el programa lo indicará.La DEF <strong>de</strong> los parámetros proporciona la precisióncon que éstos son estimados. Cuando la DEF es >100%,se consi<strong>de</strong>ra que la precisión no es sufici<strong>en</strong>te y no seacepta la converg<strong>en</strong>cia como válida. La suma <strong>de</strong> los cuadrados<strong>en</strong>tre la glucemia estimada y la real nos proporcionainformación sobre la bondad <strong>de</strong>l ajuste.En la figura 2 po<strong>de</strong>mos ver la repres<strong>en</strong>tación gráfica <strong>de</strong>los resultados finales <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo utilizando elTTIVG modificado con insulina <strong>en</strong> un control sano.Índices <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimoEl mo<strong>de</strong>lo mínimo nos permite obt<strong>en</strong>er los parámetrosmetabólicos sigui<strong>en</strong>tes: índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad tisular a lainsulina (Si), índice <strong>de</strong> metabolización <strong>de</strong> la glucosa in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<strong>de</strong> la insulina (Sg) y función <strong>de</strong> la célula betapancreática.Índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad tisular a la insulina (Si)Si= p3 / p2, es <strong>de</strong>cir, Si= (K2 [K4 + K6]) / K3Sus unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong>signadas son: 10 -4 min -1 /µUI/mL. Repres<strong>en</strong>tael increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la <strong>de</strong>saparición neta <strong>de</strong> glucosa<strong>de</strong> su espacio <strong>de</strong> distribución ocasionado por un aum<strong>en</strong>tounitario <strong>de</strong> la insulina.Índice <strong>de</strong> metabolización <strong>de</strong> la glucosain<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la insulina (Sg)Correspon<strong>de</strong> al parámetro p1.Sg= p1= K1 + K5Sus unida<strong>de</strong>s son min –1 . Correspon<strong>de</strong> a la capacidad <strong>de</strong>la glucosa para increm<strong>en</strong>tar su aclarami<strong>en</strong>to plasmáticoal suprimir la PHG y aum<strong>en</strong>tar su captación periféricain<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> los niveles <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> plasma. Repres<strong>en</strong>tael increm<strong>en</strong>to <strong>en</strong> la <strong>de</strong>saparición fraccionalneta <strong>de</strong> la glucemia ocasionado por un aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lamisma.Función <strong>de</strong> la célula beta pancreáticaEl AIRg (<strong>de</strong>l inglés acute insulin response to glucose) esla respuesta aguda <strong>de</strong> la insulina como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>lestímulo <strong>de</strong> la glucosa exóg<strong>en</strong>a durante los primeros 10minutos <strong>de</strong>l TTIVG.Modificaciones <strong>de</strong>l TTIVG inicial contolbutamida, insulina y reducción <strong>de</strong>lnúmero <strong>de</strong> extracciones. Validaciónfr<strong>en</strong>te al CEHProtocolo estándarEl mo<strong>de</strong>lo mínimo fue originalm<strong>en</strong>te <strong>de</strong>sarrollado <strong>en</strong>perros, los cuales pres<strong>en</strong>tan una reacción secretora <strong>de</strong>insulina retrasada <strong>en</strong> respuesta a un TTIVG. Al compararlos índices Si <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo con los <strong>de</strong>l CEH<strong>en</strong> perros se obtuvo una excel<strong>en</strong>te correlación 14 (r= 0,82;p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319Figura 2. Repres<strong>en</strong>tación gráfica<strong>de</strong> los resultados finales <strong>de</strong>lmo<strong>de</strong>lo mínimo utilizando el TTIVGmodificado con insulina <strong>en</strong> uncontrol sanotividad <strong>de</strong> la glucosa (Sg). La correlación <strong>de</strong>l Si con esteprotocolo, comparado con el obt<strong>en</strong>ido con el CEH,fue muy bu<strong>en</strong>a (r= 0,84; p
Seminarios <strong>de</strong> diabetesMo<strong>de</strong>lo mínimo. A.Á. Merchante AlfaroTabla 1. Protocolos <strong>de</strong>l TTIVG, correlación <strong>de</strong> los Si obt<strong>en</strong>idos comparados con los obt<strong>en</strong>idos con el CEH,y limitaciones <strong>en</strong> la investigación y la práctica clínicaProtocolo Modificación CC comparado con el CEH LimitacionesTTIVG estándar – r= 0,44 No recom<strong>en</strong>dadoTTIVG modificado con tolbutamida 300-500 mg <strong>de</strong> tolbutamida r= 0,89 <strong>Diabetes</strong> e intolerancia a la glucosa<strong>en</strong> el minuto 20TTIVG modificado con insulina 0,03 UI <strong>de</strong> insulina rápida<strong>en</strong> el minuto 20r= 0,81(r= 0,62 <strong>en</strong> diabéticos)NingunaTTIVG con reducción <strong>de</strong>l número<strong>de</strong> muestrasDoce extracciones <strong>en</strong> lugar<strong>de</strong> 30r= 0,78 <strong>Diabetes</strong> e intolerancia a la glucosaSólo para el protocolo con tolbutamidaCC: coefici<strong>en</strong>te <strong>de</strong> correlación; CEH: clamp euglucémico hiperinsulinémico; Si: índice <strong>de</strong> s<strong>en</strong>sibilidad a la insulina; TTIVG: test <strong>de</strong> tolerancia intrav<strong>en</strong>oso a la glucosa.Acortami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l muestreoPara la aplicación <strong>de</strong>l mo<strong>de</strong>lo mínimo a estudios clínicosy epi<strong>de</strong>miológicos sería i<strong>de</strong>al po<strong>de</strong>r disminuir el número<strong>de</strong> extracciones a fin <strong>de</strong> abaratar los costes y reducir el trabajo,mant<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do siempre una aceptable precisión. Steilet al. 18 propusieron un esquema <strong>de</strong> muestreo reducido, con12 extracciones, aplicable al protocolo modificado con tolbutamida.Los tiempos propuestos por estos autores paralas extracciones eran los minutos 0, 2, 4, 8, 19, 22, 30, 40,60, 80, 120 y 180. Esta reducción no tuvo un impactollamativo <strong>en</strong> el valor <strong>de</strong> los índices Si y Sg (m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> un20%), y pres<strong>en</strong>tó una bu<strong>en</strong>a correlación con el muestreocompleto. Sin embargo, la precisión fue m<strong>en</strong>or, con unaDEF <strong>de</strong> los parámetros superior 19 . A<strong>de</strong>más, el acortami<strong>en</strong>to<strong>de</strong>l muestreo con el protocolo modificado con insulinareveló una mala correlación <strong>de</strong>l índice Si con el obt<strong>en</strong>idocon el CEH <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes diabéticos, lo que constituye unalimitación para este protocolo. Por tanto, este protocolo<strong>de</strong>bería limitarse a la utilización con tolbutamida y a estudiosque incluyeran un gran número <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes, y no <strong>de</strong>beríaemplearse <strong>en</strong> sujetos diabéticos.Finalm<strong>en</strong>te, <strong>de</strong>bemos señalar que la reproducibilidad <strong>de</strong>lmo<strong>de</strong>lo mínimo es incluso superior a la <strong>de</strong>l CEH, concoefici<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> variación <strong>de</strong>l 16 fr<strong>en</strong>te al 22%; con la reducción<strong>de</strong>l protocolo a 12 extracciones, el coefici<strong>en</strong>te<strong>de</strong> variación aum<strong>en</strong>ta al 28% 20 . En la tabla 1 mostramoslos difer<strong>en</strong>tes protocolos con las modificaciones, los coefici<strong>en</strong>tes<strong>de</strong> correlación comparados con el CEH, y las limitacionespara su uso clínico.V<strong>en</strong>tajas, limitacionesy uso clínico apropiadoEl análisis mediante el mo<strong>de</strong>lo mínimo <strong>de</strong>l TTIVG modificadoes más s<strong>en</strong>cillo que el CEH. La duración es m<strong>en</strong>or,no precisa personal cualificado y supone una laborm<strong>en</strong>os int<strong>en</strong>siva, ya que no se requier<strong>en</strong> condiciones <strong>de</strong>equilibrio y no precisa <strong>de</strong> la infusión intrav<strong>en</strong>osa <strong>de</strong> sustanciascon un ajuste continuo, por lo que pres<strong>en</strong>ta m<strong>en</strong>osriesgos para el paci<strong>en</strong>te. Permite obt<strong>en</strong>er informaciónsobre la SPI, la eficacia <strong>de</strong> la glucosa y la función<strong>de</strong> la célula beta a partir <strong>de</strong> un s<strong>en</strong>cillo test dinámico.Asimismo, g<strong>en</strong>era predicciones excel<strong>en</strong>tes sobre la utilización<strong>de</strong> la glucosa durante el TTIVG 3,5,11,20 .El Si obt<strong>en</strong>ido mediante el mo<strong>de</strong>lo mínimo ha <strong>de</strong>mostradoser un pot<strong>en</strong>te predictor <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> diabetes <strong>en</strong> hijos<strong>de</strong> padres diabéticos 21 . A<strong>de</strong>más, el mo<strong>de</strong>lo mínimo pue<strong>de</strong>ser utilizado <strong>en</strong> estudios <strong>de</strong> población relativam<strong>en</strong>te gran<strong>de</strong>s.Así, <strong>en</strong> el Insulin Resistance Atherosclerosis Study 22 ,un estudio epi<strong>de</strong>miológico prospectivo a gran escala(n= 1.624), se ha estudiado la asociación <strong>en</strong>tre el Si y laaterosclerosis y otros factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular.Nuestro grupo <strong>de</strong>l Hospital Clínico Universitario <strong>de</strong> Val<strong>en</strong>ciaha trabajado con el mo<strong>de</strong>lo mínimo utilizando la modificación<strong>de</strong>l TTIVG con insulina. Este método nos ha permitidoaclarar difer<strong>en</strong>tes aspectos <strong>de</strong> la fisiopatología <strong>de</strong> lahiperlipemia familiar combinada, la dislipemia g<strong>en</strong>éticamás frecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong>tre los supervivi<strong>en</strong>tes a un infarto agudo <strong>de</strong>miocardio. En estos sujetos observamos un Si significativam<strong>en</strong>teinferior, comparado con los controles sanos apareadossegún edad e IMC (1,63 ± 0,9 fr<strong>en</strong>te a 2,83 ± 1,2;p= 0,002), lo que pone <strong>de</strong> manifiesto que la RI es un mecanismofisiopatológico fundam<strong>en</strong>tal <strong>en</strong> esta dislipemia 23 . A<strong>de</strong>más,los valores más bajos <strong>de</strong>l Si (mayor grado <strong>de</strong> RI) lospres<strong>en</strong>taron los sujetos con cardiopatía isquémica 24 y aquelloscon dislipemia <strong>de</strong> f<strong>en</strong>otipo IV (hipertrigliceri<strong>de</strong>mia) 25 .Adicionalm<strong>en</strong>te, junto a la evaluación <strong>de</strong>l Si, el mo<strong>de</strong>lomínimo nos permite obt<strong>en</strong>er datos fiables y válidos sobre317
Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319la eficacia <strong>de</strong> la glucosa <strong>en</strong> relación con su propia captacióntisular, y también sobre el bloqueo <strong>de</strong> la PHG (Sg)y sobre la función <strong>de</strong> la célula beta, los cuales, junto conla SPI, constituy<strong>en</strong> los tres factores principales relacionadoscon la tolerancia a la glucosa. La disminución <strong>de</strong>lSg es un hallazgo característico <strong>en</strong> sujetos con diabetestipo 2, tanto si pres<strong>en</strong>tan RI como si no 26 . También estádisminuido <strong>en</strong> sujetos sed<strong>en</strong>tarios y con <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> lamasa muscular. El Sg podría reflejar el sistema <strong>de</strong> glucorregulaciónvía glutamato <strong>en</strong> el músculo esquelético 27 .Como principales inconv<strong>en</strong>i<strong>en</strong>tes cabría señalar que,aun si<strong>en</strong>do más s<strong>en</strong>cillo que el CEH, <strong>en</strong> el TTIVG esnecesario realizar una infusión <strong>de</strong> glucosa e insulina intrav<strong>en</strong>osa,canalizar dos v<strong>en</strong>as periféricas y extraer múltiplesmuestras sanguíneas durante tres horas, lo que loaproxima a lo que podríamos consi<strong>de</strong>rar un procesomuy laborioso. A<strong>de</strong>más, la simplificación que el mo<strong>de</strong>lomínimo realiza <strong>de</strong> la fisiología <strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong>la glucosa supone importantes limitaciones. Por ejemplo,la repres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> la dinámica <strong>de</strong> la glucosa <strong>en</strong> unespacio monocompartim<strong>en</strong>tal provoca sistemáticam<strong>en</strong>teuna sobrestimación <strong>de</strong>l Sg y, simultáneam<strong>en</strong>te, una infraestimación<strong>de</strong>l Si. En situaciones <strong>de</strong> RI o <strong>de</strong> alteración<strong>de</strong> la secreción <strong>de</strong> insulina, la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong>l Sies m<strong>en</strong>os fiable, ya que el mo<strong>de</strong>lo mínimo requiere untest dinámico y una a<strong>de</strong>cuada respuesta <strong>de</strong> insulina paraevaluar la s<strong>en</strong>sibilidad a esta última. En estas condiciones,el mo<strong>de</strong>lo mínimo sobrestima el Sg para pre<strong>de</strong>circon seguridad la <strong>de</strong>saparición <strong>de</strong> la glucosa durante elTTIVG. Esto pue<strong>de</strong> provocar la obt<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> resultadosnegativos <strong>de</strong>l Si <strong>en</strong> algunos casos <strong>de</strong> sujetos con diabetesmellitus tipo 2.Finalm<strong>en</strong>te, el mo<strong>de</strong>lo mínimo pres<strong>en</strong>ta dificulta<strong>de</strong>s paraconseguir bu<strong>en</strong>as converg<strong>en</strong>cias y parámetros precisos<strong>en</strong> <strong>de</strong>terminadas circunstancias. Las difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre laglucemia basal y la obt<strong>en</strong>ida al final <strong>de</strong>l TTIVG, la cantidad<strong>de</strong> insulina secretada tras el TTIVG, y la precisión<strong>en</strong> la medida <strong>de</strong> la glucemia y la insulinemia van a condicionar<strong>en</strong>ormem<strong>en</strong>te la precisión <strong>de</strong> los índices 3,26 .ConclusionesEl mo<strong>de</strong>lo mínimo nos permite evaluar <strong>de</strong> forma eficaz ysegura distintos parámetros implicados <strong>en</strong> la tolerancia ala glucosa, tanto <strong>en</strong> el individuo sano como <strong>en</strong> el diabético.Su realización es bastante más s<strong>en</strong>cilla que la <strong>de</strong>lCEH, y nos permite obt<strong>en</strong>er un índice <strong>de</strong> SPI altam<strong>en</strong>tecorrelacionado con el obt<strong>en</strong>ido con esta segunda técnica.Pue<strong>de</strong> utilizarse para conocer los cambios metabólicos através <strong>de</strong>l tiempo <strong>en</strong> un mismo sujeto, o valorar la eficacia<strong>de</strong> ciertas terapias farmacológicas o dietéticas <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tespatologías. Finalm<strong>en</strong>te, el mo<strong>de</strong>lo mínimo proporcionatambién otros parámetros <strong>de</strong> interés <strong>en</strong> el estudio<strong>de</strong> la tolerancia a la glucosa, como la efectividad <strong>de</strong> laglucosa y la respuesta aguda insulínica a su estímulo. ■Declaración <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialesconflictos <strong>de</strong> interesesA.Á. Merchante <strong>de</strong>clara que no exist<strong>en</strong> conflictos <strong>de</strong> intereses<strong>en</strong> relación con el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te artículo.Consi<strong>de</strong>raciones prácticas• El mo<strong>de</strong>lo mínimo es una repres<strong>en</strong>tación matemática<strong>de</strong> la homeostasis <strong>de</strong> la glucosa. Utilizando elprograma MINMOD, nos permite obt<strong>en</strong>er un índice<strong>de</strong> SPI a partir <strong>de</strong>l análisis <strong>de</strong> la glucosa y la insulina<strong>en</strong> múltiples extracciones tras un TTIVG.• Las modifi caciones <strong>de</strong>l protocolo inicial con tolbutamidao insulina permit<strong>en</strong> obt<strong>en</strong>er un índice<strong>de</strong> SPI con una excel<strong>en</strong>te correlación fr<strong>en</strong>te alobt<strong>en</strong>ido mediante el CEH, por lo que es posiblerealizar estudios, incluso <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes diabéticos,utilizando insulina.• El mo<strong>de</strong>lo mínimo nos ofrece información sobreotros aspectos implicados <strong>en</strong> la fi siopatología <strong>de</strong>la tolerancia a la glucosa, como el índice <strong>de</strong> efectividad<strong>de</strong> la glucosa y la funcionalidad <strong>de</strong> la célulabeta pancreática.Bibliografía1. 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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 320-326Artículo originalCharacteristics of physical activity habits in type-2 diabetespati<strong>en</strong>ts in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. NovialsSpanish <strong>Diabetes</strong> Society Task Group on <strong>Diabetes</strong> and ExerciseAbstractThe aim of the study was to investigate physical activity habits intype-2 diabetes population in Spain. We surveyed a randomly stratifiedsample of 967 type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts’ inhabitants of Spain.Physical activity levels were calculated using the IPAQ short versionquestionnaire. Results obtained were compared to Spanish and Europeang<strong>en</strong>eral population data. Total physical activity for Spanishtype-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts was 2267±135 MET·minuts·week. Thelowest values of physical activity were found in those individuals whohad the poorest glycaemic control (1765±202 MET·minuts·week inindividuals with HbA 1c >9% vs 2423±448 MET·minuts·week in individualswith HbA 1c
Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.Until now, there is not <strong>en</strong>ough information about the <strong>de</strong>greeof PA that populations with T2DM <strong>de</strong>velop inSpain. Although exercise recomm<strong>en</strong>dations are implem<strong>en</strong>tedin primary care c<strong>en</strong>tres, knowledge of the quantityand quality of the PA practiced by diabetic populationwould allow the <strong>de</strong>velopm<strong>en</strong>t of exercise programsspecifically adapted to these pati<strong>en</strong>ts.Thus, the main objective of the pres<strong>en</strong>t study was to <strong>de</strong>terminethe PA habits, including quality and quantity, ofthe Spanish population with T2DM. As secondary objectives,we study the relation betwe<strong>en</strong> PA levels and glycaemiccontrol and we compared PA values with data fromSpanish and European populations without diabetes.Subjects, material and methodsThe target population was Caucasian pati<strong>en</strong>ts withT2DM, ol<strong>de</strong>r than 18 years and resid<strong>en</strong>ts in Spain. A totalof 2,100 individuals were selected by means of a simplerandomized stratified sampling <strong>de</strong>sign including 17 ofthe 19 Spanish provinces. Two provinces (Canary Islandsand Ceuta & Melilla Autonomic City) were exclu<strong>de</strong>d becausethey are located in African places.Data were obtained by means of a personal interview includinga total of 191 primary care teams for a recruitm<strong>en</strong>tperiod of six months.The self-administered last 7-days short version of theIPAQ (International Physical Activity Questionnaire)questionnaire was used to ask about the frequ<strong>en</strong>cy andthe time <strong>de</strong>dicated to differ<strong>en</strong>t levels of PA (int<strong>en</strong>se,mo<strong>de</strong>rate, or walking as a mild PA) in the last 7 days.Additionally, primary care teams collected <strong>de</strong>mographicand medical data from theirs clinical records, includingage, sex, weight, height, years of diabetes evolution, treatm<strong>en</strong>ts,control of glycaemia (evaluated by the HaemoglobinA 1c value of each health c<strong>en</strong>tre) smoking habit and thepres<strong>en</strong>ce of some disease that prev<strong>en</strong>ts to practice PA.Total PA was calculated as the sum of the values obtainedat each level of PA (int<strong>en</strong>se, mo<strong>de</strong>rate and walking) and totalresults were expressed in MET per minutes per week(MET · min · wk -1 ). The metabolic equival<strong>en</strong>ts (METs) estimatethe ratio of <strong>en</strong>ergy exp<strong>en</strong><strong>de</strong>d during a certain physicalactivity comparing to sitting quietly. For the differ<strong>en</strong>tint<strong>en</strong>sities of physical activity covered by the IPAQ, thefollowing MET estimates were used: 8 METs for vigorousphysical activity, 4 METs for mo<strong>de</strong>rate physical activity,and 3.3 METs for walking as a form of sed<strong>en</strong>tary PA.In a more in <strong>de</strong>pth analyses, individuals were classifiedaccording to their total PA as sed<strong>en</strong>tary (3,000 MET·min·wk -1 ).Total results of the PA and behaviour patterns were comparedto those published in Eurobarometer 58.2 report ofthe European Union (20), including Spanish populationdata.Statistical analyses Calculations were performed withSPSS 11.0 software (SPSS, Chicago, IL). For normallydistributed variables, parametric tests were used. Otherwise,nonparametric test (Kruskal-Wallis) or logarithmictransformations were used. For categorical variables, aχ 2 test was used.Values are pres<strong>en</strong>ted as means ± SD. Results were consi<strong>de</strong>redto be statistically significant for p values
Av Diabetol. 2008; 24(4): 320-326Mo<strong>de</strong>rateInt<strong>en</strong>seTable 1. Clinical data of total population and according to the physical activity levels, established as sed<strong>en</strong>tary(3,000 MET·min·wk -1 ).Values are expressed as number of cases and perc<strong>en</strong>tageSubjectsSed<strong>en</strong>tary3,000 MET·min·wk -1n % Cases % Cases % Cases %Total 967 280 29 435 45 252 26Sex (wom<strong>en</strong>) 484 50.0 169 60.3 227 52.2 87 34.7Age (years)=60 613 63.4 195 31.8 275 44.9 143 23.3
Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.Figure 1. Mean of total physical activity (PA) levels according todiffer<strong>en</strong>t HbA 1c intervals. Values of total physical activity calculated fromthe IPAQ questionnaire are expressed in MET·min·wk -1 and related tointervals of HbA 1c values. The lowest values of HbA 1c (9.1%) correspond to the lowest metabolicexp<strong>en</strong>diture (1,765 MET·min·wk -1 , *p< 0.05)3,000Table 2,5002. Perc<strong>en</strong>tage 2,423* of individuals, weekly frequ<strong>en</strong>cyand duration of sessions 2,115 according 2,140 to differ<strong>en</strong>tphysical 2,000 activity levels (int<strong>en</strong>se, mo<strong>de</strong>rate and walking)1,765% individuals Days Time per1,500per week session (min)Int<strong>en</strong>se PA 18.4 3.7 122.8Total METs (MET·min·wk -1 )Mo<strong>de</strong>rate 1,000 PA 32.3 4.2 95.7Walking 90.8 5.8 68.55000The comparison 9.1 inEurobarometer 20 shows that HbA total 1c (%) PA values in the diabeticpopulation (mean 2267 ±135 MET·min·wk -1 )Total PAwere greater than those of the g<strong>en</strong>eral Spanish (mean1834 ±122 MET·min·wk -1 ) and the European Union(mean 2058 ±33 MET·min·wk -1 ) populations.In the analyses of physical activity habits we found thatSpanish type-2 diabetic population walks most frequ<strong>en</strong>tlythan no diabetic populations. Thus, the perc<strong>en</strong>tage ofindividuals that walking four or more days a week isgreater in Spanish type-2 diabetic population (75.3%)than in the g<strong>en</strong>eral population of Spain (69,4%) or theEuropean Union (59%) and moreover, the perc<strong>en</strong>tage ofFigure 2. Comparative analysis of the perc<strong>en</strong>tage of individuals whowalk, in or<strong>de</strong>r to the weekly frequ<strong>en</strong>cy, of the Spanish diabeticpopulation, the g<strong>en</strong>eral population of Spain and the European Union.Data of Spanish and European Union populations collected fromEurobarometer 58.2 20 . *p< 0.001 vs Spanish population; **p< 0.001vs EU population; + p< 0.001 vs Spanish DM2 populationindividuals that never walk was less in the Spanish type-2 diabetic population (figure 2).8075.3In addition, 70 figure 3 shows the perc<strong>en</strong>tage of 69.4** individualsthat perform mo<strong>de</strong>rate physical activities compared6059 +to the Spanish and European population data. We observe50 that the perc<strong>en</strong>tage of individuals who usuallypractice mo<strong>de</strong>rate physical activity is lower in the Spanishtype-2 diabetic population than in the g<strong>en</strong>eral popu-40lation 30 of Spain or the European Union and, moreover,the perc<strong>en</strong>tage of individuals that 22 no +practice mo<strong>de</strong>rate20physical activities 1517is +higher 15.214.1** in the DM2 population11*group. 100Furthermore, we No walk observe that the 1-3dperc<strong>en</strong>tage of 4-7d individualswho practice int<strong>en</strong>se physical Weekly frequ<strong>en</strong>cy activities were lower inSpanish type-2 Spanish diabetic DM2 population population.Spanish populationEU population% of individualDiscussionPhysical exercise is recomm<strong>en</strong><strong>de</strong>d as one of the most importanttreatm<strong>en</strong>ts for type-2 diabetes. In this s<strong>en</strong>se, mostsci<strong>en</strong>tific societies 16,17,21-23 recomm<strong>en</strong>d more than 30 minutesa day of low or mo<strong>de</strong>rate int<strong>en</strong>sity PA. As it has323
Av Diabetol. 2008; 24(4): 320-326Furthermore, we do not have data evaluating the <strong>de</strong>greeto which exercise recomm<strong>en</strong>dations are followed by pati<strong>en</strong>tswith type-2 diabetes. The pres<strong>en</strong>t work evaluatesthe quantity and quality of the PA practiced by pati<strong>en</strong>tswith type-2 diabetes.While previous studies 9,15,16,18 indicated that diabetics doless physical activity than the g<strong>en</strong>eral population, in thepres<strong>en</strong>t study, total PA accomplished by Spanish diabeticpopulation was greater than those reported in the g<strong>en</strong>eralpopulation of Spanish and in the European Union. 20 Also,the perc<strong>en</strong>tage of individuals performing some type of PAon a regular basis was greater in diabetic population.Figure 3. Comparative analysis of the perc<strong>en</strong>tage of individuals whoperform mo<strong>de</strong>rate physical activities, in or<strong>de</strong>r to the weekly frequ<strong>en</strong>cy,of the Spanish diabetic population, the g<strong>en</strong>eral population of Spain andthe European Union. Data of Spanish and European Union populationscollected from Eurobarometer 58.2 20 . *p< 0.001 vs Spanish population;**p< 0.001 vs EU population; + p< 0.001 vs Spanish DM2 populationbe<strong>en</strong> docum<strong>en</strong>ted, 80 the <strong>en</strong>ergy exp<strong>en</strong>diture produced by72.9exercise 70 provi<strong>de</strong>s an increase of glucose consumption inmuscle and an improvem<strong>en</strong>t of insulin s<strong>en</strong>sitivity in peripheral60 tissues. 13,1452**50There is pl<strong>en</strong>ty information 41 + about the b<strong>en</strong>efits of exerciseprograms 40 applies to g<strong>en</strong>eral population and chronic diseases,in particular diabetes. In 2001, Boulé et al. 13 31 +30publisheda meta-analysis showing 20b<strong>en</strong>eficial effects of ex-26 +26**ercise 20training on glucose control in type-2 15.2 diabetic12.2pati<strong>en</strong>ts, 10 evaluated by a <strong>de</strong>crease of HbA 1c levels of0.66% at the <strong>en</strong>d of the period of training. Rec<strong>en</strong>tly,Snowling 0 et al. 14 have published a meta-analysis includingdata from 27 trials in Weekly which frequ<strong>en</strong>cy authors found that allNo mo<strong>de</strong>arte1-3d 4-7dforms of exercise, Spanish DM2 aerobic, population resistance or combined exerciseproduce Spanish a small population to mo<strong>de</strong>rate b<strong>en</strong>eficial effects onglucose control EU population in type 2 diabetic pati<strong>en</strong>ts and additionalb<strong>en</strong>efits effects on some related risk factors for complicationsof diabetes. Moreover, these effects were similarto those of dietary, drug or insulin treatm<strong>en</strong>ts.% of individualAll these works related b<strong>en</strong>eficial effects for physical exercisein type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts but are controlled clinicaltrials that inclu<strong>de</strong>d limited number of individuals.Since int<strong>en</strong>se and mo<strong>de</strong>rate activities involve much higher<strong>en</strong>ergy consumption than walking (consi<strong>de</strong>red as 8and 4 MET for int<strong>en</strong>se and mo<strong>de</strong>rate respectively and3.3 MET for walking) it is likely that diabetic populationwas able to comp<strong>en</strong>sate this <strong>de</strong>fault of high int<strong>en</strong>sity activitiesby walking more oft<strong>en</strong>, and thus reaching highervalues of total PA. In this s<strong>en</strong>se, the questionnaire usedin this study might have contributed to this great PA resultsobtained in the Spanish DM2 individuals group.This tool ask only about three PA int<strong>en</strong>sity levels and applieda small differ<strong>en</strong>ce betwe<strong>en</strong> walk (as light PA) andmo<strong>de</strong>rate PA (3.3 vs 4.0 MET).Furthermore, this noticeable t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to perform low int<strong>en</strong>sityactivities could be related to some of the clinicalcharacteristics of the diabetic population. There are ahigher proportion of overweight and obese pati<strong>en</strong>ts thanin the g<strong>en</strong>eral population. It is remarkable the perc<strong>en</strong>tageof obese individuals in our series, which is a 41.2% incomparison to a 14.5%, <strong>de</strong>scribed by other epi<strong>de</strong>miologicalstudies in the Spanish g<strong>en</strong>eral population 24 . Moreover,this perc<strong>en</strong>tage of obesity is higher than other previousstudies reported in diabetic populations from thesame geographic zone (B<strong>en</strong>ito et al. 25 reported in 2004 a34% of obesity and previously S<strong>en</strong><strong>de</strong>r et al. 26 found a26% in 2002) but it is seemed to that of a more rec<strong>en</strong>tstudy of Arroyo et al. 27 who found an eighty perc<strong>en</strong>t ofoverweight subjects in their population.According to the data from Neira et al. 24 obesity inSpain is rising since 1987 and it could be the reasonof the high preval<strong>en</strong>ce of obesity in our work, greaterthan in other previous studies with diabetic population.We can emphasize that excess weight clearlylimits physical exercise practice, especially for mod-324
Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.erate or int<strong>en</strong>se activities which require a greater musculareffort and involve high oxyg<strong>en</strong> consumption. Inany case, we did not found a bias for the questionnaire,which has be<strong>en</strong> validated previously for obeseindividuals. 28Second, age is another limiting factor that would contributeto the greater t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cy to perform low-int<strong>en</strong>sityactivities. There is a loss of str<strong>en</strong>gth, speed and flexibilitywith advancing age, which are basic conditions fortraining at high int<strong>en</strong>sity. We found a high proportion ofaged subjects in our series which can contribute to thehigh proportion of low-int<strong>en</strong>sity exercise. The mean ageof individuals in our population was ol<strong>de</strong>r than <strong>de</strong>scribedin Eurobarometer 58.2 report. This may be another explanationfor the high preval<strong>en</strong>ce of low-activities aswalking in our diabetic population.Third, contrary to that might be expected, we did notfound that chronic-related complications of diabetescould repres<strong>en</strong>t a limitation to maintain mo<strong>de</strong>rate levelsof PA. The perc<strong>en</strong>tage of pati<strong>en</strong>ts with physicallimitations that prev<strong>en</strong>t them for practicing exercisewas low. These limitations would only avoid int<strong>en</strong>se ormo<strong>de</strong>rate activities and not low int<strong>en</strong>sity activitiessuch as walking.Finally, the lowest HbA 1c values correspon<strong>de</strong>d to thoseindividuals who had the highest levels of total PA. Thisresult could be attributable, in part, to the recognized hypoglycaemianteffect of exercise in the glycaemic controlof individuals with type-2 diabetes. This effect hasbe<strong>en</strong> <strong>de</strong>monstrated by differ<strong>en</strong>t clinical studies 13 in asmall number of pati<strong>en</strong>ts using exercise programs includingaerobic or resistance exercise three to five timesa week during a period of six-to-twelve months.Our results agree these previous clinical and epi<strong>de</strong>miologicalstudies about this b<strong>en</strong>eficial relation betwe<strong>en</strong>physical exercise and glycaemic control in type-2 diabetes.Moreover, these results can be used to <strong>de</strong>sign and<strong>en</strong>courage new community programs to promote physicalexercise in type-2 diabetes pati<strong>en</strong>ts.Although the pres<strong>en</strong>t study has not be<strong>en</strong> <strong>de</strong>signed as atrial using exercise programs as a strategy of interv<strong>en</strong>tion,we consi<strong>de</strong>r that these high levels of PA found intype-2 Spanish diabetes population can be attributable tothe great effort ma<strong>de</strong> by primary care teams in the diabeteseducation’s pati<strong>en</strong>ts. In this education process, walkingis the form of exercise most habitually prescribed becauseof safety and adaptability for all kinds of pati<strong>en</strong>ts.On the other hand, many campaigns are aimed to promotingthe practice of walking as a form of regular PA,not only for the treatm<strong>en</strong>t of diabetes, but as a tool formaintaining g<strong>en</strong>eral health and the prev<strong>en</strong>tion of disease,especially cardiovascular disease.In conclusion, Spanish type-2 diabetic population pres<strong>en</strong>tsa higher level of overall PA than the Spanish g<strong>en</strong>eralpopulation. This may be attributed to the implem<strong>en</strong>tationof low-int<strong>en</strong>sity activities, as walking, in primary caresettings.Acknowledgem<strong>en</strong>tsWe express our gratitu<strong>de</strong> to the medical staff from primarycare of all the Spanish provinces that have collaboratedin the study and to Joy Brothertond and PazPedreros for technical language correction. This studywas supported by a grant from Red <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong> y Enfermeda<strong>de</strong>sMetabólicas (REDIMET RD06/0015), Ministerio<strong>de</strong> Sanidad y Consumo of Spain. ■Declaration of pot<strong>en</strong>tial conflict of interestS. Murillo, J.E. Campillo, Á. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballeroand A. Novials <strong>de</strong>clare they have no conflict of interest relatedto the cont<strong>en</strong>t of this article.Refer<strong>en</strong>ces1. Haapan<strong>en</strong> N, Miilunpalu S, Uvari I, Oja P, Pasan<strong>en</strong> M. 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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 327-332Artículo originalPreval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l síndrome metabólico <strong>en</strong> pilotos <strong>de</strong> líneasaéreas españolas <strong>de</strong> difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> edad. Estudio 2007Preval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome among differ<strong>en</strong>t age group of Spanish airline pilots.Study 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez Ortega 1C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Instrucción <strong>de</strong> Medicina Aeroespacial (CIMA). 1 Hospital C<strong>en</strong>tral <strong>de</strong> la Def<strong>en</strong>sa Gómez Ulla. MadridResum<strong>en</strong>Se evaluó la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l síndrome metabólico <strong>en</strong> una población<strong>de</strong> pilotos <strong>de</strong> transporte pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tes a difer<strong>en</strong>tes aerolíneas españolas,que pasaron un reconocimi<strong>en</strong>to psicofísico <strong>en</strong> el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>Instrucción <strong>de</strong> Medicina Aeroespacial (CIMA) <strong>en</strong> 2007. Se realizó unestudio observacional transversal <strong>en</strong> una muestra <strong>de</strong> 1.048 pilotos <strong>de</strong>transporte varones, con eda<strong>de</strong>s compr<strong>en</strong>didas <strong>en</strong>tre los 20 y los 65años (media 41,87 ± 10,7 años). El diagnóstico <strong>de</strong> síndrome metabólicose realizó conforme a las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong>l Adult Treatm<strong>en</strong>t PanelIII <strong>de</strong>l National Cholesterol Education Program (ATP-III) y <strong>de</strong> la InternationalFe<strong>de</strong>ration <strong>Diabetes</strong> (IDF). La preval<strong>en</strong>cia global <strong>de</strong> síndromemetabólico fue <strong>de</strong>l 14,9% según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III y <strong>de</strong>l 22,7%<strong>de</strong> acuerdo con la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF. Los compon<strong>en</strong>tes diagnósticos<strong>de</strong>l síndrome metabólico más preval<strong>en</strong>tes fueron: 1) aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> lapresión arterial <strong>en</strong> el 37,8%; 2) hiperglucemia, incluy<strong>en</strong>do glucosaalterada <strong>en</strong> ayunas y diabetes, <strong>en</strong> el 31,9%; 3) aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> triglicéridos<strong>en</strong> plasma <strong>en</strong> el 24,1%; 4) obesidad abdominal <strong>de</strong>finida <strong>en</strong> el18,2% (<strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III) y el 45,6% (<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF), y 5)bajos niveles <strong>de</strong>l colesterol unido a las lipoproteínas <strong>de</strong> alta d<strong>en</strong>sidad(c-HDL) <strong>en</strong> plasma <strong>en</strong> el 8,6%. Entre los pilotos que fueron diagnosticados<strong>de</strong> síndrome metabólico <strong>de</strong> acuerdo con la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III, un 83,3% pres<strong>en</strong>taba elevación <strong>de</strong> la presión arterial, un 82,7%hiperglucemia, un 73,1% niveles altos <strong>de</strong> triglicéridos, un 66% obesidadabdominal y un 28,8% bajos niveles <strong>de</strong> c-HDL. También observamosque la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síndrome metabólico aum<strong>en</strong>ta con laedad: <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> pilotos <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os <strong>de</strong> 35 años la preval<strong>en</strong>cia fue<strong>de</strong>l 4% (ATP-III) y el 8,4% (IDF); <strong>en</strong> el grupo con eda<strong>de</strong>s compr<strong>en</strong>didas<strong>en</strong>tre los 35 y los 50 años fue <strong>de</strong>l 13,6% (ATP-III) y el 20,5%Fecha <strong>de</strong> recepción: 7 <strong>de</strong> mayo <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 20 <strong>de</strong> junio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:C. Alonso Rodríguez. CIMA. Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.Correo electrónico: caloro1@oc.m<strong>de</strong>.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:ATP-III: Adult Treatm<strong>en</strong>t Panel III, National Cholesterol Education Program;IDF: International Fe<strong>de</strong>ration <strong>Diabetes</strong>; ADA: American <strong>Diabetes</strong> Association.(IDF), y <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 50 y 65 años <strong>de</strong> edad fue <strong>de</strong>l 30,1%(ATP-III) y el 43,8% (IDF). En los grupos <strong>de</strong> más edad se constató unaum<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cuatro <strong>de</strong> los criterios diagnósticos<strong>de</strong> síndrome metabólico: elevación <strong>de</strong> presión arterial, hiperglucemia,obesidad abdominal y aum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> triglicéridos <strong>en</strong> plasma;esa mayor preval<strong>en</strong>cia no se observó <strong>en</strong> relación con la disminución<strong>de</strong>L c-HDL.Palabras clave: síndrome metabólico, pilotos, <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to.AbstractThe preval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome was assessed in a populationof transport pilots of differ<strong>en</strong>t Spanish airlines that un<strong>de</strong>rw<strong>en</strong>t theirpsychophysical examination at the C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> Instrucción <strong>de</strong> MedicinaAeroespacial (CIMA) during the year 2007. A cross sectional studywas conducted in a population of 1,048 male transport pilots, aged20-65 years (mean age of 41.87 ± 10.7 years). The diagnosis of themetabolic syndrome was established according to the <strong>de</strong>finitions ofthe National Cholesterol Education Program, Adult Treatm<strong>en</strong>t Panel III(ATP-III) and of the International <strong>Diabetes</strong> Fe<strong>de</strong>ration (IDF). The overallpreval<strong>en</strong>ce of metabolic syndrome was 14.9% using the ATP-III <strong>de</strong>finitionand 22.7% according to the IDF <strong>de</strong>finition. The most preval<strong>en</strong>tcompon<strong>en</strong>ts responsible of the metabolic syndrome in our study were:1) elevated blood pressure in 37.8%; 2) hyperglycemia including impairedfasting glucose and diabetes in 31.9%; 3) increased plasmatriglyceri<strong>de</strong>s in 24.1%; 4) abdominal obesity in 18.2% (ATP-III <strong>de</strong>finition)and 45.6% (IDF <strong>de</strong>finition); and 5) low plasma HDL-cholesterolin 8.6%. In the group of pilots diagnosed of metabolic syndrome accordingto the ATP-III <strong>de</strong>finition: 83.3% had high blood pressure,82.7% hyperglycemias, 73.1% high triglyceri<strong>de</strong> level, 66% abdominalobesity and 28.8% low HDL cholesterol level. The preval<strong>en</strong>ce ofmetabolic syndrome significantly increases in ageing pilots: in thegroup of pilots un<strong>de</strong>r 35 years we found a preval<strong>en</strong>ce of 4% (ATP-III)and 8.4 (IDF); in the group with age betwe<strong>en</strong> 35 and 50 years is13.6% (ATP-III) and 20.5% (IDF), and in the ol<strong>de</strong>r group with agebetwe<strong>en</strong> 50 and 65 years is 30.1 and 43.8% (IDF). The preval<strong>en</strong>ce327
Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332of four metabolic syndrome diagnostic criteria: elevated blood pressure,hyperglycemia, abdominal obesity and elevated plasma triglyceri<strong>de</strong>ssignificantly increase with age, significance which was not observedwith regard to the low HDL cholesterol.Keywords: metabolic syndrome, pilots, aging.IntroducciónLos pilotos <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> líneas aéreas constituy<strong>en</strong> uncolectivo específico <strong>de</strong> población sana que para mant<strong>en</strong>ersu aptitud necesitan someterse a reconocimi<strong>en</strong>tos médicosperiódicos, que ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un nivel socioeconómico alto y llevanun género <strong>de</strong> vida a m<strong>en</strong>udo sed<strong>en</strong>tario, realizando comidasque con frecu<strong>en</strong>cia no se ajustan a sus necesida<strong>de</strong>s.Estas características los hac<strong>en</strong> pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te más susceptiblesa <strong>de</strong>sarrollar factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular a lolargo <strong>de</strong> su carrera profesional 1 .El síndrome metabólico (SM) es una <strong>en</strong>tidad multifactorialcaracterizada por la asociación <strong>en</strong> la misma persona <strong>de</strong> variosfactores relacionados con la resist<strong>en</strong>cia insulínica quepredispon<strong>en</strong> al <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiovascular y ala aparición <strong>de</strong> diabetes; <strong>en</strong>tre esos factores <strong>de</strong> riesgo figuranla obesidad c<strong>en</strong>tral, la hipert<strong>en</strong>sión, la dislipi<strong>de</strong>mia y lahiperglucemia 2 . La aparición <strong>de</strong>l SM está relacionada conla vida sed<strong>en</strong>taria, con una alim<strong>en</strong>tación abundante y rica<strong>en</strong> grasa y con el <strong>en</strong>vejecimi<strong>en</strong>to. Afecta a la población g<strong>en</strong>eral,aunque tanto su preval<strong>en</strong>cia global como la <strong>de</strong> cadauno <strong>de</strong> sus compon<strong>en</strong>tes pued<strong>en</strong> variar ampliam<strong>en</strong>te <strong>en</strong>función <strong>de</strong> las difer<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>finiciones utilizadas, las áreasgeográficas y los difer<strong>en</strong>tes colectivos estudiados 3,4 . El hecho<strong>de</strong> que el SM aum<strong>en</strong>te el riesgo <strong>de</strong> sufrir una <strong>en</strong>fermedadcardiovascular 5 sugiere que su pres<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> pilotospue<strong>de</strong> comprometer la seguridad <strong>en</strong> el vuelo, lo que hacerecom<strong>en</strong>dable evaluar la magnitud <strong>de</strong>l problema <strong>en</strong> este colectivoresponsable <strong>de</strong>l transporte anual <strong>de</strong> millones <strong>de</strong> pasajeros.El objetivo principal <strong>de</strong> este estudio era evaluar la preval<strong>en</strong>ciaglobal <strong>de</strong>l SM, <strong>de</strong> acuerdo con la <strong>de</strong>finición establecidapor el Adult Treatm<strong>en</strong>t Panel III (ATP-III) <strong>de</strong>l NationalCholesterol Education Program 6 y con la más reci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>finiciónpropuesta por la International Fe<strong>de</strong>ration <strong>Diabetes</strong>(IDF) 7,8 , <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> edad <strong>de</strong> una amplia población<strong>de</strong> pilotos <strong>de</strong> líneas aéreas españolas. Como objetivosecundario, nos fijamos evaluar la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cada uno<strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que forman parte <strong>de</strong>l diagnóstico<strong>de</strong> SM <strong>en</strong> esos grupos <strong>de</strong> edad.Paci<strong>en</strong>tes y métodoSe estudió una muestra <strong>de</strong> 1.048 pilotos <strong>de</strong> transporte pert<strong>en</strong>eci<strong>en</strong>tesa distintas compañías aéreas españolas que pasaronreconocimi<strong>en</strong>to médico periódico <strong>en</strong> el C<strong>en</strong>tro <strong>de</strong>Instrucción <strong>de</strong> Medicina Aeroespacial durante el año 2007.La participación <strong>en</strong> el estudio tuvo carácter voluntario yconfid<strong>en</strong>cial. Todos los pilotos <strong>de</strong> esta serie fueron varones<strong>de</strong> raza blanca proced<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> todo el territorio español,con una edad media <strong>de</strong> 41,87 ± 10,7 años y un rango <strong>de</strong>edad <strong>de</strong> <strong>en</strong>tre 20 y 65 años. En esta muestra no se incluyeronlas 29 mujeres estudiadas <strong>de</strong> este colectivo durante elmismo periodo, por ser m<strong>en</strong>ores <strong>de</strong> 40 años y por su escasarepres<strong>en</strong>tación numérica.El diagnóstico <strong>de</strong> SM se basó <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición establecidapor el ATP-III, que exige la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> tres o más <strong>de</strong> loscinco criterios <strong>de</strong> inclusión sigui<strong>en</strong>tes 4 : 1) circunfer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>cintura ≥102 cm <strong>en</strong> el hombre; 2) glucemia plasmática basal≥100 mg/dL, con la actualización <strong>de</strong>l concepto <strong>de</strong> glucemiabasal alterada <strong>de</strong> la American <strong>Diabetes</strong> Association(ADA) <strong>de</strong> 2004 9 , incorporada ese mismo año a la <strong>de</strong>finición<strong>de</strong> SM <strong>de</strong>l ATP-III 10 ; 3) triglicéridos plasmáticos ≥150 mg/dL; 4) colesterol unido a las lipoproteínas <strong>de</strong> alta d<strong>en</strong>sidad(c-HDL)
Artículo originalSíndrome metabólico <strong>en</strong> pilotos. C. Alonso Rodríguez, et al.Se consi<strong>de</strong>raron asociaciones estadísticam<strong>en</strong>te significativaslas que mostraban un valor <strong>de</strong> p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332– Triglicéridos <strong>en</strong> plasma. El 24,1% <strong>de</strong> los pilotos <strong>de</strong> la seriet<strong>en</strong>ían unos niveles elevados <strong>de</strong> triglicéridos (≥150 mg/dL).Se observó un increm<strong>en</strong>to significativo <strong>de</strong> los triglicéridoscon la edad (p
Artículo originalSíndrome metabólico <strong>en</strong> pilotos. C. Alonso Rodríguez, et al.llevaron a evaluar la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> SM <strong>en</strong> este colectivo, sobreel que se han realizado pocos estudios 13 y <strong>en</strong> el que el aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong> mortalidad por episodios coronarios y cerebralesagudos asociados al síndrome metabólico 2 pue<strong>de</strong> poner <strong>en</strong>riesgo la seguridad <strong>en</strong> el vuelo.La preval<strong>en</strong>cia global <strong>de</strong>l SM <strong>en</strong> pilotos <strong>de</strong> transporte calculada<strong>en</strong> nuestra muestra según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-IIIfue inferior a la obt<strong>en</strong>ida aplicando la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF,<strong>de</strong>l 14,9 fr<strong>en</strong>te al 22,7%, y lo mismo sucedió <strong>en</strong> los distintosgrupos <strong>de</strong> edad: <strong>de</strong>l 4 fr<strong>en</strong>te al 8,4% <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> m<strong>en</strong>os<strong>de</strong> 35 años, <strong>de</strong>l 13,6 fr<strong>en</strong>te al 20,5% <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> 35a 50 años <strong>de</strong> edad, y <strong>de</strong>l 30,1 fr<strong>en</strong>te al 43,8% <strong>en</strong> el <strong>de</strong> 50 a65 años. El hecho <strong>de</strong> que al aplicar la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDFse obt<strong>en</strong>ga una mayor preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> SM que con la <strong>de</strong>lATP-III obe<strong>de</strong>ce a que la primera requiere unos puntos <strong>de</strong>corte significativam<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>ores para medir la circunfer<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> la cintura. En este s<strong>en</strong>tido, <strong>en</strong> nuestra serie el porc<strong>en</strong>tajeglobal <strong>de</strong> participantes con obesidad abdominal fue <strong>de</strong>l18,2% según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III y <strong>de</strong>l 45,6% según la<strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF. Esta difer<strong>en</strong>cia fue manifiesta <strong>en</strong> losdifer<strong>en</strong>tes grupos <strong>de</strong> edad, especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> el grupo másjov<strong>en</strong>, don<strong>de</strong> según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF la obesidad abdominalafectaba casi a tres veces más participantes que segúnla <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III (el 24,7 fr<strong>en</strong>te al 8,4%). Estehecho también ha sido <strong>de</strong>scrito <strong>en</strong> otros estudios <strong>en</strong> los queaplican las dos <strong>de</strong>finiciones 4,14 .Exist<strong>en</strong> numerosos estudios <strong>de</strong> preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l SM realizados<strong>en</strong> distintas áreas geográficas <strong>de</strong> todo el mundo y también<strong>en</strong> nuestro país, y se consi<strong>de</strong>ra que <strong>en</strong>tre los factorespredispon<strong>en</strong>tes figuran los factores g<strong>en</strong>éticos ligados a la etnia,la actividad física, las características <strong>de</strong> la dieta y factoressocioeconómicos (se consi<strong>de</strong>ra que es más preval<strong>en</strong>te <strong>en</strong>sectores más <strong>de</strong>sfavorecidos), factores que pued<strong>en</strong> contribuira que la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l SM <strong>en</strong> el colectivo <strong>de</strong> pilotos <strong>de</strong> líneassea inferior al registrado <strong>en</strong> otras poblaciones.Hubiera sido <strong>de</strong>seable haber completado este estudio incluy<strong>en</strong>douna población control externa al ámbito aeronáutico,pero <strong>en</strong> nuestro c<strong>en</strong>tro todos los reconocimi<strong>en</strong>tos están relacionadoscon personal <strong>de</strong> vuelo, paracaidistas o controladoresaéreos, colectivos sobre los que se están realizandoestudios semejantes. En el estudio VIVA (Variable Incid<strong>en</strong>teof Visceral Adiposity), realizado <strong>en</strong> España <strong>en</strong> el marco<strong>de</strong> un estudio europeo y sobre una población <strong>de</strong> 2.947 personas<strong>de</strong> 34 a 69 años <strong>de</strong> edad, se ha observado una preval<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> SM <strong>de</strong>l 20,8% <strong>en</strong> hombres y <strong>de</strong>l 30,9% <strong>en</strong> mujeresal aplicar la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III 15 , una tasaclaram<strong>en</strong>te superior a la <strong>de</strong> nuestra población <strong>de</strong> pilotos. Enun estudio realizado <strong>en</strong> Canarias (ENCA Study) <strong>en</strong> 1.747personas <strong>de</strong> 18 a 74 años, también basándose <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición<strong>de</strong>l ATP-III, la preval<strong>en</strong>cia fue <strong>de</strong>l 24,5 y <strong>de</strong>l 24,3% <strong>en</strong>hombres y mujeres, respectivam<strong>en</strong>te, manifiestam<strong>en</strong>te superiora la <strong>de</strong> nuestra serie 16 . En 2003, Ascaso et al. publicaronun estudio efectuado <strong>en</strong> Val<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> el ámbito <strong>de</strong> laat<strong>en</strong>ción primaria don<strong>de</strong> <strong>en</strong>contraron que <strong>en</strong> las personassin obesidad abdominal la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> SM, también segúnla <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III, era <strong>de</strong>l 18,8%, mi<strong>en</strong>tras que<strong>en</strong> qui<strong>en</strong>es sí la pres<strong>en</strong>taban era <strong>de</strong>l 48,9% 17 .Posteriorm<strong>en</strong>te, se publicó otro estudio sobre la preval<strong>en</strong>cia<strong>de</strong>l SM, basado <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III, realizado <strong>en</strong>una población <strong>de</strong> las zonas urbana y rural <strong>de</strong> la provincia <strong>de</strong>Segovia, sobre 809 individuos con eda<strong>de</strong>s compr<strong>en</strong>didas<strong>en</strong>tre los 35 y 74 años; la preval<strong>en</strong>cia fue <strong>de</strong>l 17% <strong>en</strong> los varonesy <strong>de</strong>l 15,7% <strong>en</strong> las mujeres, ligeram<strong>en</strong>te superior a la<strong>de</strong>scrita <strong>en</strong> nuestra serie, difer<strong>en</strong>cia que pue<strong>de</strong> atribuirse aque <strong>en</strong> él se incluía a personas <strong>de</strong> más <strong>de</strong> 65 años (<strong>en</strong> qui<strong>en</strong>esla preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> SM es superior), a que la muestra sebasó <strong>en</strong> datos <strong>de</strong> personas que habían asistido a c<strong>en</strong>tros <strong>de</strong>at<strong>en</strong>ción primaria (mi<strong>en</strong>tras que nuestro colectivo <strong>de</strong>be pasarobligatoriam<strong>en</strong>te el reconocimi<strong>en</strong>to para r<strong>en</strong>ovar su lic<strong>en</strong>cia)y también al hecho <strong>de</strong> que gran parte <strong>de</strong> la población<strong>de</strong>scrita t<strong>en</strong>ía un nivel socioeconómico bajo y medio 18 .El SM se consi<strong>de</strong>ra que ha alcanzado proporciones epidémicas,excedi<strong>en</strong>do <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral el 20% <strong>en</strong>tre los individuos<strong>de</strong> más <strong>de</strong> 20 años <strong>de</strong> edad y el 40% <strong>en</strong> mayores <strong>de</strong> 40 años<strong>en</strong> las series que utilizan la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III 19 .La frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> los factores <strong>de</strong> riesgo que forman parte <strong>de</strong>la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l SM (ATP-III) <strong>en</strong> nuestra serie ha sido, <strong>en</strong>ord<strong>en</strong> <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>d<strong>en</strong>te <strong>de</strong> frecu<strong>en</strong>cia, la sigui<strong>en</strong>te: 1) hipert<strong>en</strong>sión<strong>en</strong> el 37,8%; 2) hiperglucemia <strong>en</strong> el 31,9%; 3) hipertrigliceri<strong>de</strong>mia<strong>en</strong> el 24,1%; 4) obesidad c<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> el 18,2%,y 5) disminución <strong>de</strong>l c-HDL <strong>en</strong> el 8,6% <strong>de</strong> los casos. Enotro estudio realizado sobre la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong>l SM <strong>en</strong> distintaszonas <strong>de</strong> España ésta era, <strong>en</strong> hombres, <strong>de</strong>l 22% (ATP-III) y <strong>de</strong>l 27,3% (IDF), y la hipert<strong>en</strong>sión constituía tambiénel compon<strong>en</strong>te más preval<strong>en</strong>te, seguida <strong>de</strong> niveles bajos <strong>de</strong>c-HDL (30,8%), hipertrigliceri<strong>de</strong>mia (29,7%) e hiperglucemia<strong>en</strong> ayunas (28,3%), quedando ligeram<strong>en</strong>te atrás la obesidadabdominal (22,1%) 4,20 ; llama la at<strong>en</strong>ción que <strong>en</strong> estaserie, formada por individuos resid<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> ciuda<strong>de</strong>s <strong>de</strong> tamañopequeño y mediano <strong>de</strong> distintas partes <strong>de</strong> España, lapreval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> niveles bajos <strong>de</strong> c-HDL era muy superior ala <strong>de</strong> nuestra población, a lo que pued<strong>en</strong> contribuir ciertosfactores, como la actividad física, la dieta o el consumo <strong>de</strong>alcohol. También nos llama la at<strong>en</strong>ción la alta preval<strong>en</strong>cia<strong>de</strong>l compon<strong>en</strong>te hiperglucemia <strong>en</strong> ayunas, t<strong>en</strong>i<strong>en</strong>do <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>ta que sólo 8 <strong>de</strong> los 338 pilotos que reunían este criteriosufrían diabetes. Hay autores que recomi<strong>en</strong>dan excluir331
Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332<strong>de</strong>l diagnóstico <strong>de</strong> SM a los paci<strong>en</strong>tes con diabetes, ya queésta implica un mayor riesgo <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiovascularque el asociado al propio síndrome metabólico 21 .En el grupo <strong>de</strong> pilotos con el diagnóstico <strong>de</strong> SM, el aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong> la presión arterial y <strong>de</strong> la glucemia son criterios quese cumpl<strong>en</strong> <strong>en</strong> más <strong>de</strong>l 80% <strong>de</strong> los casos, seguidos <strong>de</strong>l aum<strong>en</strong>to<strong>de</strong> triglicéridos <strong>en</strong> el 73,1% y <strong>de</strong> la obesidad abdominal<strong>en</strong> el 66% (ATP-III); el compon<strong>en</strong>te m<strong>en</strong>os frecu<strong>en</strong>tefue la disminución <strong>de</strong>l c-HDL, que sólo estaba pres<strong>en</strong>te <strong>en</strong>el 28,8% <strong>de</strong> los casos. Aunque la frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cada compon<strong>en</strong>te<strong>en</strong> los sujetos diagnosticados <strong>de</strong> SM no ha sido<strong>de</strong>scrita <strong>en</strong> todas las series, <strong>en</strong> las que sí lo hac<strong>en</strong> la obesidadabdominal y la hipertrigliceri<strong>de</strong>mia suel<strong>en</strong> ser criteriosdiagnósticos más preval<strong>en</strong>tes que <strong>en</strong> nuestra muestra 18 .ConclusionesLa preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síndrome metabólico <strong>en</strong> un amplio colectivo<strong>de</strong> pilotos varones <strong>de</strong> transporte <strong>de</strong> líneas aéreas españolasera <strong>de</strong>l 14,9% según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong>l ATP-III y <strong>de</strong>22,7% según la <strong>de</strong>finición <strong>de</strong> la IDF, inferior a la <strong>de</strong>scritapara población masculina <strong>en</strong> otros estudios realizados <strong>en</strong>distintas zonas geográficas españolas. Estas difer<strong>en</strong>cias podrían<strong>de</strong>berse a la obligatoriedad <strong>de</strong> los reconocimi<strong>en</strong>tosperiódicos para mant<strong>en</strong>er su aptitud <strong>de</strong> vuelo, al grado <strong>de</strong>actividad física, al tipo <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación, al nivel socioeconómicoelevado y a que la edad media y el límite máximo<strong>de</strong> edad son superiores <strong>en</strong> otros estudios.La preval<strong>en</strong>cia global <strong>de</strong>l SM aum<strong>en</strong>ta significativam<strong>en</strong>tecon la edad. Asimismo, la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> cuatro <strong>de</strong> losposibles compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>l SM (hipert<strong>en</strong>sión, hiperglucemia,obesidad abdominal e hipertrigliceri<strong>de</strong>mia) aum<strong>en</strong>tasignificativam<strong>en</strong>te (p
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosManejo <strong>de</strong> la hiperglucemia y <strong>de</strong> la hipert<strong>en</strong>sión<strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leveManagem<strong>en</strong>t of hyperglycemia and hypert<strong>en</strong>sion in a pati<strong>en</strong>t with slight r<strong>en</strong>al dysfunctionAnamnesisDescribimos el caso <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 63 años con diabetes tipo 2, sobrepeso, hipert<strong>en</strong>sión e insufi ci<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>alcrónica.Anteced<strong>en</strong>tes personalesLa paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e una diabetes tipo 2 <strong>de</strong> 12 años <strong>de</strong> evolución, hipert<strong>en</strong>sión e hiperlipemia mixta. Seguía tratami<strong>en</strong>to congliclazida 200 mg/día (1-1-1/2), metformina 2.550 mg/día (1-1-1), simvastatina 10 mg/día (0-0-1) e indapamida <strong>de</strong> liberaciónprolongada 1,5 mg/día (1-0-0). Nunca había fumado ni bebido alcohol <strong>de</strong> manera habitual. Fue interv<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> colecistectomíaa los 48 años y <strong>de</strong> histerectomía total a los 52 años. Ti<strong>en</strong>e 4 hijos sanos que nacieron <strong>de</strong> parto eutócico.Enfermedad actualAcu<strong>de</strong> a la consulta <strong>en</strong>viada por su médico <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria, al <strong>de</strong>tectarse insufi ci<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica <strong>en</strong> unaanalítica <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to. El exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> ojo, realizado dos años antes, no mostraba anomalías.La exploración revela los sigui<strong>en</strong>tes datos: talla <strong>de</strong> 159 cm, peso <strong>de</strong> 94 kg, presión arterial <strong>de</strong> 160/95 mmHg, índice<strong>de</strong> cintura <strong>de</strong> 102 cm, aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> signos <strong>de</strong> insufi ci<strong>en</strong>cia cardiaca, varices <strong>en</strong> ambos miembros inferiores, pulsospedios y tibiales posteriores palpables, s<strong>en</strong>sibilidad vibratoria y termoalgésica disminuidas <strong>de</strong> forma bilateral yrefl ejos osteot<strong>en</strong>dinosos disminuidos.Se realiza una analítica <strong>en</strong> la que se constata lo sigui<strong>en</strong>te: glucemia 172 mg/dL, hemoglobina glucosilada <strong>de</strong> 7,9%, colesteroltotal 297 mg/dL, colesterol-HDL 36 mg/dL, triglicéridos 257 mg/dL, creatinina 1,9 mg/dL, albuminuria 160 mg/24h y filtrado glomerular 45 mL/min. En el electrocardiograma realizado se observa sobrecarga <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo.Respuesta <strong>de</strong>l Dr. Mariano <strong>de</strong> la FigueraJuicio clínicoSe trata <strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 63 años con diabetes mellitustipo 2 (DM2), hipert<strong>en</strong>sión arterial (HTA), obesidad condistribución abdominal prefer<strong>en</strong>te e hiperlipemia mixta,y por tanto con criterios <strong>de</strong> síndrome metabólico, quepres<strong>en</strong>ta un mal control <strong>de</strong> todos sus factores <strong>de</strong> riesgo.La exploración clínica sugiere la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> una polineuropatíadiabética. A<strong>de</strong>más, la analítica <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>torealizada por su médico <strong>de</strong> cabecera muestra microalbuminuria,cuya etiología más probable es la propiaDM2 y la HTA, y una insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica (IRC)<strong>de</strong> grado 3 según las guías K/DOQI 2002 <strong>de</strong> la NationalFecha <strong>de</strong> recepción: 31 <strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 2 <strong>de</strong> septiembre <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:M. <strong>de</strong> la Figuera. Unidad Doc<strong>en</strong>te <strong>de</strong> Medicina <strong>de</strong> Familia <strong>de</strong> Barcelona.CAP <strong>de</strong> La Mina. Mar, s/n. 08930 Sant Adrià <strong>de</strong> Besós (Barcelona).Correo electrónico: 14733mfw@comb.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:AAS: ácido acetilsalicílico; ARA II: antagonista <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> angiot<strong>en</strong>sina2; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: <strong>en</strong>fermedad cardiovascular;ECG: electrocardiograma; EUA: excreción urinaria <strong>de</strong> albúmina; FG: filtradoglomerular; GPC: guías <strong>de</strong> práctica clínica; HVI: hipertrofia v<strong>en</strong>tricular izquierda;HTA: hipert<strong>en</strong>sión arterial; IECA: inhibidor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima conversora <strong>de</strong> laangiot<strong>en</strong>sina; IRC: insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica; NPH: insulina protamina neutra<strong>de</strong> Hagedorn; PA: presión arterial; SRA: sistema r<strong>en</strong>ina-angiot<strong>en</strong>sina;T/B: tobillo/brazo, índice.333
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Kidney Foundation 1 (tabla 1). El electrocardiograma(ECG) revela una sobrecarga sistólica <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo.Es <strong>de</strong>cir, la paci<strong>en</strong>te ya pres<strong>en</strong>ta lesiones <strong>de</strong> órganodiana a nivel cardiaco, r<strong>en</strong>al y microvascular.Con los datos disponibles po<strong>de</strong>mos consi<strong>de</strong>rar a la paci<strong>en</strong>tecomo <strong>de</strong> alto riesgo vascular. Si se utilizan las tablas<strong>de</strong> estratificación <strong>de</strong> riesgo propuestas <strong>en</strong> la Guía <strong>de</strong>las <strong>Sociedad</strong>es Europeas <strong>de</strong> HTA y Cardiología <strong>de</strong>l año2007 2 , el riesgo vascular añadido es «muy alto», tal comomuestra la tabla 2.El médico <strong>de</strong> familia <strong>de</strong>ci<strong>de</strong> la <strong>de</strong>rivación al especialistaal <strong>de</strong>tectar una insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica.¿Qué tratami<strong>en</strong>to dietético establecería?Las recom<strong>en</strong>daciones dietéticas que han <strong>de</strong>mostrado mejorarel control <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> presión arterial (PA), reducirel peso corporal y modificar algunas <strong>de</strong> las variablesmetabólicas forman parte <strong>de</strong> los cambios <strong>de</strong> estilos<strong>de</strong> vida que los paci<strong>en</strong>tes con DM2 e HTA <strong>de</strong>b<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tarcambiar. Todas las guías <strong>de</strong> práctica clínica (GPC)sobre HTA y DM2 incluy<strong>en</strong> e insist<strong>en</strong> <strong>en</strong> dichas recom<strong>en</strong>daciones1,3 .La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> HTA, obesidad e hiperlipemia aconsejanuna dieta hipocalórica, pobre <strong>en</strong> sal (
Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosHiperglucemia e hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leve. M. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezEste tipo <strong>de</strong> dieta, <strong>en</strong> apari<strong>en</strong>cia compleja, <strong>de</strong>be ser bi<strong>en</strong>explicada por el personal <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermería y acompañarse<strong>de</strong> folletos explicativos. Sin embargo, hay que ser realistasy reconocer que las modificaciones <strong>de</strong> <strong>de</strong>terminadosestilos <strong>de</strong> vida, <strong>en</strong>tre ellos la dieta, son difíciles <strong>de</strong> asumirpor los paci<strong>en</strong>tes, sobre todo la dieta hipocalórica.Recor<strong>de</strong>mos que la paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una obesidad grave,con un índice <strong>de</strong> masa corporal <strong>de</strong> 37,2 kg/m 2 . Algunos<strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos clínicos <strong>en</strong> los que se basan dichasrecom<strong>en</strong>daciones han sido llevados a cabo con la colaboración<strong>de</strong> personal especialm<strong>en</strong>te formado (como dietistas)y motivado, mediante la organización <strong>de</strong> sesionesgrupales e individuales periódicas. Esta situación, por<strong>de</strong>sgracia, no es habitual <strong>en</strong> las consultas <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción primaria.Por ello, aunque la eficacia <strong>de</strong> dichas medidas estáfuera <strong>de</strong> duda, su aplicación práctica (efectividad yefici<strong>en</strong>cia) sigue si<strong>en</strong>do difícil. De hecho, <strong>en</strong> el estudioSt<strong>en</strong>o 2, paradigma <strong>de</strong> las interv<strong>en</strong>ciones multifactorialescon la aplicación <strong>de</strong> importantes recursos, la pérdida<strong>de</strong> peso <strong>en</strong> ambos grupos <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to no fue significativa8 .Por otra parte, d<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> este apartado <strong>de</strong> estilos <strong>de</strong> vida,<strong>de</strong>be insistirse especialm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la práctica regular <strong>de</strong>ejercicio físico aeróbico, como caminar durante 1 hora4-5 días por semana, algo que está al alcance <strong>de</strong> la mayoría<strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, incluida la <strong>de</strong>l caso que aquí pres<strong>en</strong>tamos.¿Qué tratami<strong>en</strong>to hipoglucemiantele parecería el más a<strong>de</strong>cuado?La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> IRC es una <strong>de</strong> las indicaciones <strong>de</strong> insulinización<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con DM2. En este caso, ti<strong>en</strong>eque administrarse insulina protamina neutra <strong>de</strong> Hagedorn(NPH) nocturna <strong>en</strong> dosis iniciales bajas (porejemplo, 10 unida<strong>de</strong>s por vía subcutánea), que podránincrem<strong>en</strong>tarse <strong>en</strong> función <strong>de</strong> las cifras <strong>de</strong> glucemia capilar(por ejemplo, 2 unida<strong>de</strong>s cada 3-4 días si la glucemiaes <strong>de</strong> 140-180 mg/dL, o 4 unida<strong>de</strong>s si la glucemia>180-200 mg/dL). La automonitorización <strong>de</strong> laglucemia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes insulinizados pue<strong>de</strong> ser útil paramodificar la pauta <strong>de</strong> insulina, si bi<strong>en</strong> es cuestionableque mejore el control metabólico, y a<strong>de</strong>más pue<strong>de</strong>producir cierto empeorami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong>los paci<strong>en</strong>tes 9 .Se mant<strong>en</strong>dría la metformina pero reduci<strong>en</strong>do la dosis,por ejemplo 850 mg/12 h. A pesar <strong>de</strong> que algunos docum<strong>en</strong>tos<strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong>saconsejan estos fármacos <strong>en</strong>pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al 7,10 , la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> acidosisláctica es anecdótica y los b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>tocon metformina son incuestionables. En estes<strong>en</strong>tido, la reci<strong>en</strong>te guía NICE (National Institute forHealth and Clinical Excell<strong>en</strong>ce) 11 recomi<strong>en</strong>da revisarla dosis <strong>de</strong> met formina cuando la creatinina sérica es>130 μmol/L (>1,47 mg/dL) o el filtrado glomerular estimadoes
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la HTA merece especial at<strong>en</strong>ción. Eltratami<strong>en</strong>to antihipert<strong>en</strong>sivo reduce la morbimortalidadcardiovascular <strong>en</strong> la mayoría <strong>de</strong> las formas <strong>de</strong> HTA y <strong>en</strong>situaciones especiales, como ocurre con los paci<strong>en</strong>teshipert<strong>en</strong>sos con DM2. El reci<strong>en</strong>te estudio ADVANCE 16 ,<strong>en</strong> el que se utilizó una combinación <strong>de</strong> inhibidor <strong>de</strong> la<strong>en</strong>zima conversora <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina (IECA) con el diuréticoindapamida, es uno <strong>de</strong> los más significativos <strong>en</strong>este s<strong>en</strong>tido. Los objetivos terapéuticos <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes hipert<strong>en</strong>soscon DM2 y nefropatía son alcanzar y mant<strong>en</strong>erunas cifras <strong>de</strong> PA
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Respuesta <strong>de</strong>l Dr. Juan José Gorgojo Martínez¿Qué tratami<strong>en</strong>to dietético establecería?Se trata <strong>de</strong> una paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> 63 años <strong>de</strong> edad con obesidadgrado 2 (índice <strong>de</strong> masa corporal [IMC]: 37,2 kg/m 2 ) yperímetro abdominal <strong>de</strong> alto riesgo cardiometabólico(102 cm), que pres<strong>en</strong>ta múltiples manifestaciones <strong>de</strong>l síndromemetabólico secundarias a la obesidad c<strong>en</strong>tral: diabetesmellitus tipo 2 (DM2), hiperlipemia combinada, hipert<strong>en</strong>siónarterial (HTA), probable hipertrofia v<strong>en</strong>tricularizquierda y daño r<strong>en</strong>al glomerular, manifestado por microalbuminuria<strong>de</strong> etiología posiblem<strong>en</strong>te multifactorial.A<strong>de</strong>más, llaman la at<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> esta paci<strong>en</strong>te el marcado<strong>de</strong>terioro <strong>de</strong> la función r<strong>en</strong>al observado <strong>en</strong> una <strong>de</strong>terminación(estadio 3 según la clasificación <strong>de</strong> la National KidneyFoundation) y la exist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> datos clínicos compatiblescon neuropatía diabética s<strong>en</strong>sitiva distal simétrica.La consi<strong>de</strong>ración <strong>de</strong> la obesidad abdominal como elem<strong>en</strong>tofundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la <strong>de</strong>scripción diagnóstica <strong>de</strong> lapaci<strong>en</strong>te no es casual. La ori<strong>en</strong>tación terapéutica cambiaradicalm<strong>en</strong>te si la impresión diagnóstica <strong>de</strong>l médico estác<strong>en</strong>trada <strong>en</strong> la obesidad, la diabetes o la insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al.Un número creci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> estudios indican que la obesida<strong>de</strong>stá relacionada no sólo con los compon<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>ld<strong>en</strong>ominado síndrome metabólico, sino también con la<strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al crónica (ERC). Los mecanismos patogénicospropuestos para explicar esta relación son lacompresión física r<strong>en</strong>al por la grasa visceral, la activación<strong>de</strong>l eje r<strong>en</strong>ina-angiot<strong>en</strong>sina, la hiperinsulinemia, laactivación simpática, la sobrecarga nutricional, la hiperfiltraciónglomerular, el daño r<strong>en</strong>al asociado a la proteinuriay la elevación <strong>de</strong> la presión arterial. El exceso <strong>de</strong>Fecha <strong>de</strong> recepción: 21 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 24 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:J. José Gorgojo Martínez. Unidad <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid).Correo electrónico: jjgorgojo@fhalcorcon.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:AAS: ácido acetilsalicílico; ADA: American <strong>Diabetes</strong> Association; ADO:antidiabéticos orales; ARA II: antagonista <strong>de</strong> los receptores <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina 2;DM2: diabetes mellitus tipo 2; EASD: European Association for the Study of<strong>Diabetes</strong>; ECV: <strong>en</strong>fermedad cardiovascular; ERC: <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al crónica; ERD:<strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al diabética; FRCV: factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular; HbA 1c :hemoglobina glucosilada; HTA: hipert<strong>en</strong>sión arterial; IECA: inhibidor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zimaconversora <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina; IRC: insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al crónica; IMC: índice <strong>de</strong>masa corporal; NKF: National Kidney Foundation; NPH: insulina protamina neutra<strong>de</strong> Hagedorn; PA: presión arterial; RCV: riesgo cardiovascular; TFG: tasa <strong>de</strong>filtrado glomerular.peso increm<strong>en</strong>ta la velocidad <strong>de</strong> progresión <strong>de</strong> la insufici<strong>en</strong>ciar<strong>en</strong>al <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> vascular, un efecto que es reversiblecon la pérdida pon<strong>de</strong>ral 1 .Por <strong>de</strong>sgracia, es frecu<strong>en</strong>te comprobar que el tratami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> estos paci<strong>en</strong>tes se <strong>en</strong>foca int<strong>en</strong>sivam<strong>en</strong>te sobre el controlfarmacológico <strong>de</strong> la glucemia, los lípidos y/o la presiónarterial (PA), y <strong>en</strong> cambio la reducción pon<strong>de</strong>ral recibeuna at<strong>en</strong>ción mucho más discreta, <strong>en</strong> el mejor <strong>de</strong> loscasos. En bu<strong>en</strong>a medida, el cons<strong>en</strong>so conjunto <strong>de</strong> la American<strong>Diabetes</strong> Association (ADA) y la European Associationfor the Study of <strong>Diabetes</strong> (EASD) ha contribuido a favoreceresta «filosofía» terapéutica 2 . En este docum<strong>en</strong>tolos autores afirman que, aunque <strong>de</strong>b<strong>en</strong> int<strong>en</strong>tarse, las interv<strong>en</strong>cionessobre el estilo <strong>de</strong> vida fracasan para conseguir omant<strong>en</strong>er los objetivos metabólicos, o por incapacidad paraper<strong>de</strong>r peso, por reganancia pon<strong>de</strong>ral, por <strong>en</strong>fermedadprogresiva o por una combinación <strong>de</strong> factores. A<strong>de</strong>más,consi<strong>de</strong>ran que los fármacos para la obesidad no pued<strong>en</strong>ser recom<strong>en</strong>dados como tratami<strong>en</strong>to primario para la diabetespor la elevada frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> abandonos <strong>en</strong> los <strong>en</strong>sayosclínicos y por sus efectos secundarios. Sorpr<strong>en</strong>d<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te,estas recom<strong>en</strong>daciones no han sido realizadas conuna metodología a<strong>de</strong>cuada que incluya una <strong>de</strong>scripción rigurosa<strong>de</strong> la estrategia <strong>de</strong> búsqueda bibliográfica o incorporegrados <strong>de</strong> evid<strong>en</strong>cia <strong>en</strong> cada apartado, y pese a ellohan t<strong>en</strong>ido un impacto <strong>en</strong>orme <strong>en</strong> la práctica clínica <strong>de</strong> losmédicos que at<strong>en</strong><strong>de</strong>mos a paci<strong>en</strong>tes con diabetes.La «filosofía» <strong>de</strong> manejo terapéutico que propongo <strong>en</strong>esta paci<strong>en</strong>te se c<strong>en</strong>tra <strong>en</strong> el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la obesidad,pero <strong>en</strong> el s<strong>en</strong>o <strong>de</strong> una interv<strong>en</strong>ción multifactorial. Losdatos <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to a un año <strong>de</strong>l <strong>en</strong>sayo clínico LookAHEAD (planificado para una duración total <strong>de</strong> 11,5años), publicados reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, confirman que una interv<strong>en</strong>ciónint<strong>en</strong>siva sobre el estilo <strong>de</strong> vida <strong>en</strong> diabéticostipo 2 que incluya una restricción calórica a exp<strong>en</strong>sasfundam<strong>en</strong>talm<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la grasa (máximo 30% <strong>de</strong>l aportecalórico total) y una actividad física mo<strong>de</strong>rada-int<strong>en</strong>sa<strong>de</strong> 175 minutos semanales, consigue una pérdida pon<strong>de</strong>ralmedia al año <strong>de</strong>l seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l 8,6% <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong>interv<strong>en</strong>ción, fr<strong>en</strong>te al 0,7% <strong>en</strong> el grupo control. Y lo quees más importante, también logra un <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la hemoglobinaglucosilada (HbA 1c ) <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el 7,3 al 6,6%, unamejoría <strong>de</strong> la PA, <strong>de</strong>l colesterol-HDL, <strong>de</strong>l nivel <strong>de</strong> triglicéridosy <strong>de</strong> la microalbuminuria, y una reducción <strong>en</strong> el338
Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosHiperglucemia e hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leve. M. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo Martíneznúmero y/o dosis <strong>de</strong> fármacos para la diabetes, la hipert<strong>en</strong>sióno la dislipemia 3 .La ADA ha actualizado reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te las recom<strong>en</strong>dacionesnutricionales para los paci<strong>en</strong>tes diabéticos 4 . Estasguías pued<strong>en</strong> ser complem<strong>en</strong>tadas con las recom<strong>en</strong>dacionespara los paci<strong>en</strong>tes con obesidad recogidas <strong>en</strong> elcons<strong>en</strong>so SEEDO 2007 5 y las guías <strong>de</strong> la National KidneyFoundation (NKF) para el manejo <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tescon diabetes y ERC 6 .La dificultad <strong>de</strong>l manejo nutricional <strong>de</strong> esta paci<strong>en</strong>te radica<strong>en</strong> la coexist<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> obesidad, diabetes e insufici<strong>en</strong>ciar<strong>en</strong>al crónica (IRC). Si asumimos que las cifras<strong>de</strong> creatinina y la estimación <strong>de</strong>l filtrado glomerular seconfirman <strong>en</strong> una segunda <strong>de</strong>terminación, la prescripciónnutricional <strong>de</strong> la paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>berá <strong>en</strong>tonces realizarse<strong>de</strong> acuerdo con los sigui<strong>en</strong>tes puntos:1. Objetivos <strong>de</strong> pérdida <strong>de</strong> peso. El objetivo <strong>en</strong> este casoserá una reducción <strong>de</strong> 10 kg (10% <strong>de</strong>l peso basal) <strong>en</strong> 6meses. Es bi<strong>en</strong> conocido que esta mo<strong>de</strong>sta reducción <strong>de</strong>peso ti<strong>en</strong>e un efecto favorable sobre las comorbilida<strong>de</strong>smayores asociadas a la obesidad, como la DM2, la HTAy la dislipemia 7 .2. Reducción <strong>de</strong> la ingesta calórica. Necesitamos conocer<strong>en</strong> primer lugar la evolución pon<strong>de</strong>ral <strong>en</strong> el último año.Con un peso estable, una reducción <strong>de</strong> 500 kilocaloríasdiarias sobre la ingesta que realiza habitualm<strong>en</strong>te la paci<strong>en</strong>tesuele ser sufici<strong>en</strong>te para conseguir una pérdidapon<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> 2 kg al mes; una ganancia <strong>de</strong> peso <strong>en</strong> los últimosmeses indicaría que la restricción calórica necesaria<strong>de</strong>be ser mayor, <strong>en</strong> torno a las 1.000 kcal. La <strong>en</strong>cuestadietética es parte fundam<strong>en</strong>tal <strong>de</strong> la evaluación <strong>de</strong> estospaci<strong>en</strong>tes. Las <strong>en</strong>cuestas semanales por grupos <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos<strong>de</strong> la pirámi<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>taria permit<strong>en</strong> valorar nosólo el aporte calórico, sino también el equilibrio <strong>de</strong> suscompon<strong>en</strong>tes. Esta estrategia permite respetar los gustospersonales y adaptar la alim<strong>en</strong>tación a las característicasindividuales <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te. G<strong>en</strong>eralm<strong>en</strong>te, la incorporación<strong>en</strong> la alim<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> tres piezas <strong>de</strong> fruta, una <strong>en</strong>salada,un plato <strong>de</strong> verdura cocinada y la disminución <strong>de</strong>l consumo<strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tos <strong>de</strong> alta d<strong>en</strong>sidad <strong>en</strong>ergética id<strong>en</strong>tificados<strong>en</strong> la <strong>en</strong>cuesta, es sufici<strong>en</strong>te para obt<strong>en</strong>er la reducción calórica<strong>de</strong>seada. La estrategia <strong>de</strong> <strong>en</strong>tregar a la paci<strong>en</strong>te unadieta «prefabricada» es un método impersonal con elevadasprobabilida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> fracaso. En mi experi<strong>en</strong>cia, sólo recurroa dietas con m<strong>en</strong>ús y cont<strong>en</strong>ido calórico pre<strong>de</strong>terminadoscuando la modificación cualitativa <strong>de</strong> la dietahabitual <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te no ha surtido efecto 8 . En este caso,el gasto <strong>en</strong>ergético total se calcula con la fórmula <strong>de</strong> Harris-B<strong>en</strong>edictcon el peso ajustado ([peso actual – pesoi<strong>de</strong>al] × 0,25 + peso i<strong>de</strong>al) y multiplicado por un factor <strong>de</strong>actividad que, <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes sed<strong>en</strong>tarios, sueleser <strong>de</strong> 1,2-1,3. Una vez calculado el gasto <strong>en</strong>ergético total,restamos 500-1.000 kcal para <strong>de</strong>terminar el aporte calóricototal. En el caso pres<strong>en</strong>tado, el gasto <strong>en</strong>ergético totales <strong>de</strong> 1.640 kcal/día. Sin embargo, no se recomi<strong>en</strong>dandietas por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> las 1.000-1.200 kcal, porque suel<strong>en</strong>ser <strong>de</strong>ficitarias <strong>en</strong> vitaminas y minerales.3. Composición <strong>de</strong> la dieta. Prescribiremos una dieta <strong>de</strong>1.200 kcal con un aporte <strong>de</strong> hidratos <strong>de</strong> carbono <strong>de</strong>l 50-55% y 20-30 g <strong>de</strong> fibra para reducir el índice glucémico,aporte proteico <strong>de</strong> 0,8 g/kg peso i<strong>de</strong>al (45 g <strong>de</strong> proteínas,equival<strong>en</strong>te a un 15% <strong>de</strong>l aporte calórico total, si<strong>en</strong>do un50-75% <strong>de</strong> las mismas <strong>de</strong> alto valor biológico proced<strong>en</strong>te<strong>de</strong> pescados, huevos, lácteos <strong>de</strong>snatados y carnes <strong>de</strong> ave),grasa total 30%, grasa saturada
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346<strong>de</strong> ejercicio físico programado <strong>de</strong> forma regular para evitarpérdida <strong>de</strong> masa muscular y reducir la probabilidad<strong>de</strong> recuperación <strong>de</strong> peso. La ADA recomi<strong>en</strong>da 150 minutossemanales <strong>de</strong> actividad física aeróbica <strong>de</strong> int<strong>en</strong>sidadmo<strong>de</strong>rada (50-70% <strong>de</strong> la frecu<strong>en</strong>cia cardiaca máxima),junto con ejercicios <strong>de</strong> resist<strong>en</strong>cia 3 días a la semana 11 .En el caso <strong>de</strong> nuestra paci<strong>en</strong>te, antes <strong>de</strong> recom<strong>en</strong>dar unprograma <strong>de</strong> ejercicio físico, <strong>de</strong>bería valorarse la pres<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> una cardiopatía isquémica subclínica, dada la coexist<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> múltiples factores <strong>de</strong> riesgo. A<strong>de</strong>más, <strong>de</strong>beríarecibir instrucciones específicas sobre el calzadoa<strong>de</strong>cuado y los cuidados <strong>de</strong> los pies, por la neuropatías<strong>en</strong>sitiva que pa<strong>de</strong>ce. Como primera medida, conv<strong>en</strong>dríareducir el sed<strong>en</strong>tarismo <strong>de</strong> la paci<strong>en</strong>te, fom<strong>en</strong>tando el increm<strong>en</strong>to<strong>de</strong> las activida<strong>de</strong>s cotidianas que g<strong>en</strong>er<strong>en</strong> ungasto calórico (utilizar transporte público, subir tramos<strong>de</strong> escaleras, dar caminatas, etc.). A medida que la paci<strong>en</strong>tepierda peso y aum<strong>en</strong>te su capacidad funcional,pued<strong>en</strong> increm<strong>en</strong>tarse tanto la int<strong>en</strong>sidad como el tiempo<strong>de</strong> <strong>de</strong>dicación a estas activida<strong>de</strong>s, hasta alcanzar un mínimo<strong>de</strong> 45-60 minutos diarios.Por último, todas estas medidas <strong>de</strong>berían ir acompañadas<strong>de</strong> una modificación perman<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida, preferiblem<strong>en</strong>temediante un programa estructurado basado <strong>en</strong>terapia <strong>de</strong> modificación <strong>de</strong> la conducta, ya que los paci<strong>en</strong>tescon diabetes pres<strong>en</strong>tan los índices más bajos <strong>de</strong> cumplimi<strong>en</strong>to<strong>en</strong>tre un listado <strong>de</strong> múltiples <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>s crónicas,sobre todo <strong>en</strong> cuanto a medidas dietéticas (7%) yejercicio (19-30%), pero también <strong>en</strong> cuanto al empleo <strong>de</strong>antidiabéticos orales (rango 36-93%) e insulina (63%) 12 .¿Qué tratami<strong>en</strong>to hipoglucemiantele parecería el más a<strong>de</strong>cuado?Los estudios <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>ción <strong>en</strong> DM2 han <strong>de</strong>mostrado queel <strong>de</strong>sc<strong>en</strong>so <strong>de</strong> la HbA 1c a niveles ≤7% reduce el riesgo <strong>de</strong>aparición <strong>de</strong> microalbuminuria 13,14 . Sin embargo, los datosobt<strong>en</strong>idos respecto a la progresión a proteinuria o a la disminución<strong>de</strong>l filtrado glomerular son mucho más débiles<strong>en</strong> estos estudios, pues la mayor parte <strong>de</strong> reducción <strong>de</strong>lriesgo se produce por la disminución <strong>de</strong> casos <strong>de</strong> microalbuminuria6 . Reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te, el estudio ADVANCE comparódos grupos <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con DM2 que fueron asignadosmediante distribución aleatoria a recibir tratami<strong>en</strong>toint<strong>en</strong>sivo, que incluía gliclazida, con el objetivo <strong>de</strong> reducirla HbA 1c
Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosHiperglucemia e hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leve. M. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezTabla 3. Recom<strong>en</strong>daciones para el ajuste <strong>de</strong> dosis <strong>de</strong> los fármacos antidiabéticos <strong>en</strong> la <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al crónicaClase Fármaco Recom<strong>en</strong>dación dosisERC estadios 3, 4 o trasplante r<strong>en</strong>alRecom<strong>en</strong>dacióndosis diálisisSulfonilureas ClorpropamidaGlib<strong>en</strong>clamidaGlimepiridaGliquidonaGlipizidaGliclazidaGliclazida <strong>de</strong> liberación prolongadaReducir dosis un 50% si TFG 50-70 mL/min;evitar si TFG 2 mg/dLNo recom<strong>en</strong>dada si Cr >2 mg/dLEvitarEvitarBiguanidas Metformina No recom<strong>en</strong>dada si Cr >1,5 mg/dL <strong>en</strong> varones o>1,4 mg/dL <strong>en</strong> mujeresEvitarTiazolidindionasInhibidores <strong>de</strong> DPP4PioglitazonaRosiglitazonaSitagliptina*No ajuste <strong>de</strong> dosisNo ajuste <strong>de</strong> dosisReducir dosis a 50 mg/día si TFG 30-50 mL/minReducir dosis a 25 mg/día si TFG
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Tabla 4. Indicaciones <strong>de</strong> fármacos para el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la obesidad y utilidad <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con diabetesFármaco Eficacia global Eficacia <strong>en</strong> la diabetes Pot<strong>en</strong>cialm<strong>en</strong>te útil <strong>en</strong> Empleo <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al crónicaOrlistat PP –2,9 kg PP –2,3 kgHbA 1c –0,38%Prediabetes, DM, colesterol-LDLelevado, HTA, ECVEliminación fecalNo ajuste <strong>de</strong> dosisSibutramina PP –4,2 kg PP –4,9 kgHbA 1c (ns)Apetito int<strong>en</strong>so, dislipemiaaterogénicaMetabolismo hepático a metabolitos activosEliminación r<strong>en</strong>alNo emplear <strong>en</strong> ERC estadio 5Rimonabant PP –4,7 kg PP –3,9 kgHbA 1c –0,7%Dislipemia aterogénica, DM,HTA, síndrome metabólicoMetabolismo hepático a metabolitos inactivosEliminación biliar y r<strong>en</strong>alNo hay datos <strong>en</strong> ERC graveERC: <strong>en</strong>fermedad r<strong>en</strong>al crónica; PP: pérdida <strong>de</strong> peso; ns: no significativo. Modificada <strong>de</strong> Rucker et al. 2007 17 .Estados Unidos hay experi<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> su empleo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon ERC y consi<strong>de</strong>ro que la relación riesgo-b<strong>en</strong>eficioes favorable <strong>en</strong> esta situación. Los incretinomiméticos,<strong>de</strong> próxima aprobación <strong>en</strong> España, ex<strong>en</strong>atida y liraglutida,con un efecto significativo <strong>en</strong> la reducción <strong>de</strong> peso alargo plazo y sin riesgo <strong>de</strong> hipoglucemias, son fármacos<strong>de</strong> primera línea para su prescripción <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes comola pres<strong>en</strong>tada <strong>en</strong> el caso clínico actual.Si esta estrategia no obtuviese un a<strong>de</strong>cuado control glucémico<strong>de</strong> la paci<strong>en</strong>te, <strong>en</strong>tonces pasaríamos a consi<strong>de</strong>rar elalgoritmo terapéutico <strong>de</strong> la ADA/EASD, <strong>en</strong> cuyo caso mielección personal sería una insulina basal, por su m<strong>en</strong>or repercusiónsobre el peso y el m<strong>en</strong>or riesgo <strong>de</strong> insufici<strong>en</strong>ciacardiaca respecto a los que pres<strong>en</strong>tan las glitazonas. Losnuevos análogos <strong>de</strong> insulina <strong>de</strong> acción prolongada glarginay <strong>de</strong>temir produc<strong>en</strong> m<strong>en</strong>os hipoglucemias nocturnas y sintomáticasque la insulina protamina neutra <strong>de</strong> Hagedorn(NPH) 19 , aspecto importante <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes con IRC <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>toinsulínico, que como sabemos pres<strong>en</strong>tan un mayorriesgo <strong>de</strong> hipoglucemias. A<strong>de</strong>más, la insulina NPH pareceinducir un mayor increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> peso que la insulina<strong>de</strong>temir, mi<strong>en</strong>tras que no se han observado difer<strong>en</strong>cias significativascon glargina 19 . En el único <strong>en</strong>sayo clínico publicadoque ha comparado directam<strong>en</strong>te las insulinas glarginay <strong>de</strong>temir <strong>en</strong> DM2, se observó a las 52 semanas un increm<strong>en</strong>topon<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> 2,25 kg con una dosis <strong>de</strong> <strong>de</strong>temir, <strong>de</strong>3,71 kg con dos dosis <strong>de</strong> <strong>de</strong>temir y <strong>de</strong> 3,9 kg con glargina20 . De todos modos, este <strong>en</strong>sayo clínico ti<strong>en</strong>e problemasmetodológicos importantes, <strong>en</strong> especial <strong>en</strong> el control <strong>de</strong> lasvariables relacionadas con el peso, por lo que se precisa un<strong>en</strong>sayo clínico con un diseño a<strong>de</strong>cuado para valorar <strong>de</strong> formaespecífica los efectos pon<strong>de</strong>rales <strong>de</strong> ambas insulinas.En el mom<strong>en</strong>to actual sería igualm<strong>en</strong>te correcto <strong>de</strong>cidirsepor insulina <strong>de</strong>temir o insulina glargina.Llegados a este punto merece la p<strong>en</strong>a realizar una reflexión.Los tratami<strong>en</strong>tos actuales, incluy<strong>en</strong>do la dieta, elejercicio, la modificación <strong>de</strong> la conducta, los ADO y lainsulina, pued<strong>en</strong> controlar la hiperglucemia pero no consigu<strong>en</strong>una curación o una modificación <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad.A<strong>de</strong>más, ninguna estrategia, incluida la propuestapor la ADA/EASD, ha mostrado superioridad sobre otrarespecto a la morbimortalidad cardiovascular, excepto lamonoterapia con metformina. En paci<strong>en</strong>tes con obesidadgrave y DM2, la cirugía bariátrica ha abierto nuevas posibilida<strong>de</strong>s.Todos los tipos <strong>de</strong> cirugía <strong>de</strong> la obesidad produc<strong>en</strong>una mejoría no sólo <strong>de</strong>l peso sino también <strong>de</strong> lascomorbilida<strong>de</strong>s asociadas, particularm<strong>en</strong>te la DM2. Unmetaanálisis que incluyó 136 estudios con un total <strong>de</strong>22.094 paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong>contró que la DM2 fue completam<strong>en</strong>teresuelta <strong>en</strong> el 76,8% <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes, y resuelta omejorada <strong>en</strong> el 86% 21 . Con respecto a la resolución <strong>de</strong> ladiabetes, se observó una gradación <strong>de</strong> efecto <strong>de</strong> un 98%para la <strong>de</strong>rivación biliopancreática o el cruce duod<strong>en</strong>al,un 83% para la <strong>de</strong>rivación gástrica <strong>en</strong> Y <strong>de</strong> Roux y un47,9% para la banda gástrica. La resolución <strong>de</strong> la DM2tras cirugías malabsortivas es <strong>de</strong>masiado rápida para serexplicada únicam<strong>en</strong>te por la pérdida <strong>de</strong> peso, por lo quees probable que otros factores, como la restauración <strong>de</strong>leje <strong>en</strong>teroinsular, t<strong>en</strong>gan un papel relevante <strong>en</strong> este efecto22 . Por otro lado, la reci<strong>en</strong>te publicación <strong>de</strong> los datos a11 años <strong>de</strong>l estudio SOS <strong>de</strong>muestra por primera vez queuna reducción pon<strong>de</strong>ral mant<strong>en</strong>ida <strong>en</strong> el tiempo (<strong>en</strong> estecaso tras cirugía bariátrica) disminuye la mortalidad <strong>en</strong>un 29% 23 .¿Debería haberse ofrecido a nuestra paci<strong>en</strong>te antes <strong>de</strong> los60 años la opción <strong>de</strong> cirugía bariátrica? Mi opinión esque la paci<strong>en</strong>te se habría b<strong>en</strong>eficiado <strong>de</strong> la cirugía <strong>de</strong> laobesidad tras observarse fracaso a la modificación <strong>de</strong> es-342
Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosHiperglucemia e hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leve. M. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo Martíneztilo <strong>de</strong> vida y fármacos, dada la previsible mejoría o resolución<strong>de</strong> las comorbilida<strong>de</strong>s mayores (DM2, HTA,dislipemia, ERC). Pasada la barrera <strong>de</strong> los 60 años, la indicación<strong>de</strong> cirugía bariátrica requiere un estudio individualizado,<strong>de</strong>bido al increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> complicaciones ymortalidad con la edad avanzada, aunque algunos paci<strong>en</strong>tesmayores podrían b<strong>en</strong>eficiarse <strong>de</strong> procedimi<strong>en</strong>tosm<strong>en</strong>os agresivos, como la banda gástrica ajustable laparoscópica24 .¿Cómo <strong>en</strong>focaría el tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> los<strong>de</strong>más factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular?Resulta controvertida la valoración <strong>de</strong>l riesgo cardiovascular(RCV) <strong>en</strong> personas con diabetes, dado que dichoriesgo se infravalora el doble o el triple a partir <strong>de</strong> las tablas,los gráficos y los instrum<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>rivados <strong>de</strong>l estudio<strong>de</strong> Framingham. La llegada <strong>de</strong>l instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> valoración<strong>de</strong>l riesgo validado a partir <strong>de</strong>l estudio UKPDSpermite calcular el RCV <strong>de</strong> forma apropiada 25 . Nuestrapaci<strong>en</strong>te muestra los sigui<strong>en</strong>tes factores <strong>de</strong> riesgo cardiovascular(FRCV): HTA, hiperlipemia combinada y ERC,a<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la propia DM2, la obesidad c<strong>en</strong>tral y la edadposm<strong>en</strong>opáusica. La ecuación <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong>l UKPDSaplicada al pres<strong>en</strong>te caso calcula un riesgo a 10 años <strong>de</strong>cardiopatía isquémica <strong>de</strong>l 28,9% (mortal 21,3%) y un13,7% <strong>de</strong> riesgo <strong>de</strong> ictus (mortal 2,5%). Probablem<strong>en</strong>teel riesgo se subestime con esta ecuación, pues no se hat<strong>en</strong>ido <strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta la ERC 26 .Numerosos estudios han <strong>de</strong>mostrado la eficacia <strong>de</strong>l control<strong>de</strong> los FRCV <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción o el retraso <strong>de</strong>l <strong>de</strong>sarrollo<strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiovascular (ECV) <strong>en</strong> la DM2.El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> un paci<strong>en</strong>te con diabetes con múltiplescomorbilida<strong>de</strong>s asociadas <strong>de</strong>be ser necesariam<strong>en</strong>te multifactorial.El estudio St<strong>en</strong>o 2, realizado <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tescon DM2 con microalbuminuria, y cuya rama <strong>de</strong> interv<strong>en</strong>cióncubría múltiples objetivos (incluy<strong>en</strong>do modificación<strong>de</strong>l estilo <strong>de</strong> vida y tratami<strong>en</strong>to farmacológicoint<strong>en</strong>sivo para la hiperglucemia, HTA, dislipemia, prev<strong>en</strong>ciónprimaria <strong>de</strong> <strong>en</strong>fermedad cardiovascular con ácidoacetilsalicílico [AAS] y un polivitamínico), mostróuna reducción significativa <strong>de</strong> la HbA 1c , la albuminuria,la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> retinopatía, la neuropatía y la morbimortalidadcardiovascular respecto al tratami<strong>en</strong>to conv<strong>en</strong>cional27 .Los paci<strong>en</strong>tes con diabetes, HTA e ERC <strong>en</strong> estadios 1-4<strong>de</strong>b<strong>en</strong> ser tratados con un inhibidor <strong>de</strong> la <strong>en</strong>zima conversora<strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina (IECA) o con un antagonista <strong>de</strong>los receptores <strong>de</strong> la angiot<strong>en</strong>sina 2 (ARA II), habitualm<strong>en</strong>te<strong>en</strong> combinación con un diurético, y el objetivo <strong>de</strong>control <strong>de</strong> la PA <strong>en</strong> este grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong>be ser
Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346lar <strong>en</strong> la rama asignada a tratami<strong>en</strong>to con atorvastatinarespecto a placebo 33 . Dado que la paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l caso pres<strong>en</strong>tadoestaba <strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>to con simvastatina <strong>en</strong> dosisbajas pero mant<strong>en</strong>ía una cifra <strong>de</strong> colesterol-LDL (calculada)<strong>de</strong> 210 mg/dL, se requerirán dosis elevadas <strong>de</strong> estatinaspara alcanzar el objetivo <strong>de</strong> colesterol-LDL 30% <strong>en</strong> TFG <strong>en</strong> los2-3 primeros meses tras la iniciación <strong>de</strong> un IECA o unARA II 6 .En el caso <strong>de</strong> nuestra paci<strong>en</strong>te, llama la at<strong>en</strong>ción el <strong>de</strong>terioroimportante <strong>de</strong> la función r<strong>en</strong>al para un valor relativam<strong>en</strong>temo<strong>de</strong>sto <strong>de</strong> microalbuminuria. Es fundam<strong>en</strong>talrepetir la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> creatinina y microalbuminuria,examinar el sedim<strong>en</strong>to urinario, realizar un urocultivo,una ecografía r<strong>en</strong>al y un exam<strong>en</strong> <strong>de</strong>l fondo <strong>de</strong> ojo.Llamativam<strong>en</strong>te, el fondo <strong>de</strong> ojo practicado dos años antesera normal, por lo que es poco probable hallar una retinopatíaevolucionada <strong>en</strong> este caso. La aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> retinopatíadiabética <strong>en</strong> pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> microalbuminuria ti<strong>en</strong>eun valor predictivo negativo cercano al 100% para ERD,por lo que, si se confirman los hallazgos iniciales <strong>en</strong>nuestra paci<strong>en</strong>te, el diagnóstico más probable será el <strong>de</strong>ERC no diabética.Es conocido que la pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> síndrome metabólico increm<strong>en</strong>ta2,5 veces la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> microalbuminuria y<strong>en</strong> un 24% el riesgo relativo <strong>de</strong> aparición <strong>de</strong> IRC 1 . LaHTA induce lesiones <strong>de</strong> nefroangioesclerosis y la obesidadse ha asociado a lesiones <strong>de</strong> glomeruloesclerosis focaly segm<strong>en</strong>taria por hiperfiltración, que se distingue <strong>de</strong>la forma idiopática por glomerulomegalia y por una m<strong>en</strong>orfusión pedicelar 36 . Por tanto, la etiología <strong>de</strong> la ERC<strong>de</strong>l caso pres<strong>en</strong>tado es probablem<strong>en</strong>te multifactorial,aunque, <strong>en</strong> mi opinión, la obesidad y la HTA <strong>de</strong>sempeñanun papel c<strong>en</strong>tral. Es recom<strong>en</strong>dable remitir a la paci<strong>en</strong>teal nefrólogo para <strong>de</strong>scartar otras <strong>en</strong>fermeda<strong>de</strong>ssistémicas que puedan producir el daño r<strong>en</strong>al observadoy plantear biopsia r<strong>en</strong>al <strong>en</strong> caso <strong>de</strong> evolución atípica odudas diagnósticas.La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> crecimi<strong>en</strong>to v<strong>en</strong>tricular izquierdo <strong>en</strong> elECG constituye una indicación para la evaluación ecocardiográfica<strong>de</strong>l tamaño y la función <strong>de</strong>l v<strong>en</strong>trículo izquierdo,ya que, a pesar <strong>de</strong> que la paci<strong>en</strong>te no pres<strong>en</strong>ta344
Caso clínico com<strong>en</strong>tado por expertosHiperglucemia e hipert<strong>en</strong>sión <strong>en</strong> un paci<strong>en</strong>te con insufici<strong>en</strong>cia r<strong>en</strong>al leve. M. <strong>de</strong> la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezFigura 1. Tratami<strong>en</strong>to multifactorial propuesto para la paci<strong>en</strong>te <strong>de</strong>l caso clínico que nos ocupa. Los objetivos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to son: reducción <strong>de</strong>un 10% <strong>de</strong>l peso basal, HbA 1c
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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Educación terapéutica <strong>en</strong> diabetesActualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración<strong>de</strong> la insulina (y II)Update on insulin administration techniques and <strong>de</strong>vices (II)M. Jansà, C. Colungo 1 , M. VidalUnidad <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. Institut <strong>de</strong> Malalties Digestives i Metabòliques (ICMDiM). Hospital Clínic i Universitari.1Consorci d’At<strong>en</strong>ció Primària <strong>de</strong> Salut <strong>de</strong> l’Eixample (CAPSE). BarcelonaEfectos secundarios locales asociadosa la administración <strong>de</strong> insulina por víasubcutáneaEn la primera parte <strong>de</strong> esta revisión 1 se expuso la importancia<strong>de</strong> individualizar y educar al paci<strong>en</strong>te y/o la familia<strong>en</strong> la técnica y la longitud <strong>de</strong> la aguja o <strong>de</strong>l catéter segúnla edad, el índice <strong>de</strong> masa corporal (IMC), el índicecintura-ca<strong>de</strong>ra y la zona <strong>de</strong> inyección. Otro aspecto fundam<strong>en</strong>talque se expone <strong>en</strong> esta segunda parte es la prev<strong>en</strong>ción,<strong>de</strong>tección precoz y tratami<strong>en</strong>to, si fuese necesario,<strong>de</strong> los efectos secundarios locales asociados a laadministración <strong>de</strong> la insulina subcutánea, como son laslipodistrofias (lipohipertrofia y lipoatrofia) y las infecciones<strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyección.Lipohipertrofias insulínicasLas lipohipertrofias secundarias al tratami<strong>en</strong>to insulínicoson unas promin<strong>en</strong>cias reconocibles <strong>de</strong>l tejido celularsubcutáneo, que aparec<strong>en</strong> como consecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> las inyeccionesreiteradas <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> el sitio afectado. Sepres<strong>en</strong>tan con difer<strong>en</strong>tes formas y tamaños, y habitualm<strong>en</strong>teson más fáciles <strong>de</strong> palpar que <strong>de</strong> visualizar (figura1). Aunque la etiología <strong>de</strong> las lipohipertrofias no seFecha <strong>de</strong> recepción: 15 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 22 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:M. Jansà. Unidad <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. Institut<strong>de</strong> Malalties Digestives i Metabòliques (ICMDiM). Hospital Clínic i Universitari.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: mjansa@clinic.ub.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice <strong>de</strong>masa corporal; ISCI: infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina; MDI: múltiplesdosis <strong>de</strong> insulina; insulina NPH: insulina protamina neutra <strong>de</strong> Hagedorn;UI: unida<strong>de</strong>s internacionales <strong>de</strong> insulina.conoce con exactitud, exist<strong>en</strong> factores predispon<strong>en</strong>tes, comola propia insulina, los microtraumatismos recurr<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> el tiempo y las zonas <strong>de</strong> inyección. En los paci<strong>en</strong>tesque se inyectan insulina la preval<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lipohipertrofiases muy alta, <strong>en</strong>tre el 30 y el 51%, según difer<strong>en</strong>tesestudios 2-4 .Para disminuir al máximo el riego <strong>de</strong> que aparezcan lipohipertrofiasasociadas a los microtraumatismos recurr<strong>en</strong>tes<strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyección, es necesario educar al paci<strong>en</strong>tey a su familia sobre la a<strong>de</strong>cuada rotación <strong>de</strong> laszonas, así como sobre el recambio periódico <strong>de</strong> las agujas.Para organizar la rotación <strong>de</strong> la insulina se pued<strong>en</strong>utilizar plantillas, como las <strong>de</strong>sarrolladas por BectonDickinson 5 o Novo Nordisk 6 , o recurrir a otras estrategias,como la rotación semanal sistematizada <strong>de</strong>sarrollada<strong>en</strong> el «Hospital <strong>de</strong> la Paz» <strong>de</strong> Madrid por Sáez-<strong>de</strong> Ibarra4 . En esta estrategia se recomi<strong>en</strong>da dividir la zonaabdominal <strong>en</strong> cuatro partes, <strong>de</strong>jando dos <strong>de</strong>dos alre<strong>de</strong>dor<strong>de</strong>l ombligo, y utilizar cada semana una <strong>de</strong> las cuatro zonas.D<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> cada zona, hay que separar <strong>en</strong>tre sí las inyeccionespara utilizar todo el cuadrante. Esta técnicapermite que, cuando se vuelve al primer cuadrante, hayapasado un mes; con esa misma sistemática se <strong>de</strong>b<strong>en</strong> utilizarlas <strong>de</strong>más zonas. Según la práctica profesional <strong>de</strong>las autoras <strong>de</strong> ese artículo, los paci<strong>en</strong>tes incorporan confacilidad a su rutina diaria la rotación semanal sistematizada.Las lipohipertrofias pres<strong>en</strong>tan varios problemas. Por unaparte, son antiestéticas y <strong>de</strong>forman el contorno <strong>de</strong>l áreaafectada respecto a la zona vecina, aunque una vez formadasel paci<strong>en</strong>te prefiere inyectarse <strong>en</strong> ellas porque esm<strong>en</strong>os doloroso. Por otra parte, la insulina inyectada <strong>en</strong>los nódulos hipertróficos ti<strong>en</strong>e una absorción errática, lo347
Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Figura 1. Lipohipertrofias por insulinaque ti<strong>en</strong>e como consecu<strong>en</strong>cia un <strong>de</strong>terioro <strong>de</strong>l controlglucémico y, con frecu<strong>en</strong>cia, un increm<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las necesida<strong>de</strong>sdiarias <strong>de</strong> insulina 7,8 .La formación <strong>de</strong> las lipohipertrofias es muy l<strong>en</strong>ta; <strong>en</strong> g<strong>en</strong>eral,se necesitan años antes <strong>de</strong> que aparezcan. De lamisma manera, <strong>en</strong> lo relativo al tratami<strong>en</strong>to, una vez formadassu <strong>de</strong>saparición también es paulatina, por lo quese <strong>de</strong>bería evitar inyectar insulina <strong>en</strong> la zona afectada durantelargos periodos, incluso años, <strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>do <strong>de</strong>l tamañoy la amplitud <strong>de</strong> la zona hipertrófica. Como tratami<strong>en</strong>tocoadyuvante, junto con el <strong>de</strong>scanso <strong>de</strong> la zona <strong>de</strong>inyección, pued<strong>en</strong> aplicarse cremas y geles tipo Percutafeine® , Thiomucase ® o similares. En algunos casos <strong>de</strong> lipohipertrofiagrave podría recurrirse a técnicas quirúrgicascomo la liposucción 9 .A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> la evaluación periódica <strong>de</strong> las zonas <strong>de</strong> punciónpor parte <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> salud responsable <strong>de</strong>l seguimi<strong>en</strong>todiabetológico <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te, es fundam<strong>en</strong>tal el <strong>en</strong>tr<strong>en</strong>ami<strong>en</strong>to<strong>de</strong> este último para la autoevaluación. Contodo ello se pret<strong>en</strong><strong>de</strong> motivar al paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la a<strong>de</strong>cuadarotación y permitir la <strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> posibles lipohipertrofias.Para una correcta <strong>de</strong>tección 5 , se ha <strong>de</strong> realizarun reconocimi<strong>en</strong>to visual y otro táctil con el paci<strong>en</strong>te<strong>de</strong> pie, sin ropa que cubra las zonas <strong>de</strong> punción, y procurandoque ni la habitación ni las manos <strong>de</strong>l profesionalestén frías (es recom<strong>en</strong>dable frotarse las manos antes <strong>de</strong>realizar la palpación):• Observar los puntos <strong>de</strong> punción, pequeñas zonas <strong>de</strong>equimosis <strong>en</strong> el tejido subcutáneo, hipertrofia o pérdida<strong>de</strong> vello. Algunas veces las lipohipertrofias se manifiestancomo una zona t<strong>en</strong>sa y brillante; otras veces pued<strong>en</strong>observarse cercos <strong>de</strong> punciones (figura 1).• Palpar irregularida<strong>de</strong>s <strong>en</strong> la piel, pequeñas hipertrofiasno reconocidas visualm<strong>en</strong>te. A m<strong>en</strong>udo son asimétricas,<strong>de</strong>bido a que la mano dominante se utiliza parapinchar <strong>en</strong> el lado opuesto <strong>de</strong>l cuerpo.Se aconseja realizar y contrastar la observación y la palpacióncon las zonas que el paci<strong>en</strong>te indica como habitualespara sus inyecciones.Es importante insistir <strong>en</strong> que los paci<strong>en</strong>tes con múltiplesdosis <strong>de</strong> insulina (MDI) ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarlipohipertrofias al aum<strong>en</strong>tar el número <strong>de</strong> inyeccionesdiarias. Mi<strong>en</strong>tras la investigación biomédica no proporcionela curación <strong>de</strong> la diabetes o tratami<strong>en</strong>tos difer<strong>en</strong>tes,si un paci<strong>en</strong>te inicia su diabetes tipo 1 (DM1) a los14 años y ti<strong>en</strong>e que pincharse durante 70-75 años, estoimplica que el número <strong>de</strong> pinchazos pue<strong>de</strong> llegar a sersuperior a 100.000. En consecu<strong>en</strong>cia, sobre todo <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tesjóv<strong>en</strong>es, una rotación a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> los pinchazosadquiere, si cabe, más relevancia <strong>en</strong> la prev<strong>en</strong>ción <strong>de</strong> laslipohipertrofias, y por ello también se <strong>de</strong>be reducir almáximo la reutilización <strong>de</strong> las agujas. En estos paci<strong>en</strong>tesla mejor opción sería cambiar la aguja <strong>en</strong> cada pinchazo.En una reci<strong>en</strong>te evaluación realizada por nuestro equipo(datos no publicados) <strong>de</strong> un grupo <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes con DM1que cuando cumplieron 18 años <strong>de</strong> edad fueron trasladados<strong>de</strong>s<strong>de</strong> un hospital infantil hacia nuestro servicio(n= 234, <strong>en</strong>tre 2000 y 2008), al revisar <strong>de</strong> manera sistemáticala técnica <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina y laszonas <strong>de</strong> punción <strong>en</strong> la primera visita 10 (reconocimi<strong>en</strong>tovisual y táctil), se ha <strong>de</strong>tectado una frecu<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> lipohipertrofias<strong>de</strong>l 60%, si<strong>en</strong>do hipertrofias muy visibles ypalpables <strong>en</strong> el 16% <strong>de</strong> estos jóv<strong>en</strong>es, y ligeram<strong>en</strong>te visiblesy palpables <strong>en</strong> el 41% restante.Zonas <strong>de</strong> inyeccióny análogos <strong>de</strong> la insulinaLas insulinas humanas <strong>de</strong> acción rápida se absorb<strong>en</strong> másrápidam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> la zona abdominal que <strong>en</strong> los brazos omuslos 11 . De ahí la recom<strong>en</strong>dación clásica <strong>de</strong> inyectarestas insulinas <strong>en</strong> la zona abdominal, mi<strong>en</strong>tras que la in-348
Educación terapéutica <strong>en</strong> diabetesActualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina (y II). M. Jansà, et al.Figura 2. Lipoatrofias por insulinasulina protamina neutra <strong>de</strong> Hagedorn (NPH) se recomi<strong>en</strong>daadministrarla <strong>en</strong> los muslos o las nalgas. Los nuevosanálogos <strong>de</strong> insulina rápida y l<strong>en</strong>ta plantean un nuevopanorama. Los análogos <strong>de</strong> acción rápida, como la insulinaaspart, lispro y glulisina, se absorb<strong>en</strong> tan rápidam<strong>en</strong>te<strong>en</strong> el muslo como <strong>en</strong> el abdom<strong>en</strong> y sólo se aprecianpequeñas difer<strong>en</strong>cias <strong>en</strong>tre el tejido celular subcutáneo yel tejido muscular 12 . Tampoco se observan gran<strong>de</strong>s difer<strong>en</strong>cias<strong>en</strong> la absorción <strong>en</strong> las distintas zonas con los análogos<strong>de</strong> insulina <strong>de</strong> acción l<strong>en</strong>ta (glargina y <strong>de</strong>temir),pero se advierte una mayor t<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia a que la absorción<strong>en</strong> el abdom<strong>en</strong> sea más l<strong>en</strong>ta 13 . Aunque se necesitan másestudios para po<strong>de</strong>r formular una recom<strong>en</strong>dación g<strong>en</strong>eral,pue<strong>de</strong> afirmarse, sobre la base <strong>de</strong> lo expuesto, que lasclásicas recom<strong>en</strong>daciones <strong>de</strong> administrar las insulinas <strong>de</strong>acción rápida <strong>en</strong> el abdom<strong>en</strong> y las <strong>de</strong> acción l<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> losmuslos o las nalgas ti<strong>en</strong><strong>en</strong> más interés <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong>vista <strong>de</strong> garantizar la rotación <strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyecciónque <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el punto <strong>de</strong> vista <strong>de</strong> la rapi<strong>de</strong>z <strong>de</strong> absorción <strong>de</strong>la hormona.Sin embargo, todavía exist<strong>en</strong> algunas cuestiones que actualm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>o ti<strong>en</strong><strong>en</strong> respuesta, <strong>en</strong>tre ellas las sigui<strong>en</strong>tes:¿Cómo influy<strong>en</strong> los análogos <strong>de</strong> la insulina <strong>de</strong> acción rápiday/o l<strong>en</strong>ta <strong>en</strong> la aparición <strong>de</strong> lipohipertrofias? En paci<strong>en</strong>tescon múltiples dosis <strong>de</strong> insulina, ¿es el número <strong>de</strong>pinchazos el factor más importante, o es más bi<strong>en</strong> el tipo<strong>de</strong> insulina el que ocasiona el cuadro clínico? ¿Cómo influy<strong>en</strong>los análogos <strong>de</strong> insulina rápida administrados medianteISCI <strong>en</strong> la formación <strong>de</strong> las lipohipertrofias?Lipoatrofias insulínicasLas lipoatrofias son h<strong>en</strong>diduras o muescas <strong>de</strong> la piel producidaspor un a<strong>de</strong>lgazami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l tejido celular subcutáneo<strong>en</strong> las zonas don<strong>de</strong> el paci<strong>en</strong>te se administra la insulina.Estas lesiones parec<strong>en</strong> <strong>de</strong>berse a reacciones <strong>de</strong> tipoinmunológico inducidas por la propia insulina (figura 2).Las lipoatrofias eran muy frecu<strong>en</strong>tes con la utilización<strong>de</strong> insulinas <strong>de</strong> orig<strong>en</strong> animal y repres<strong>en</strong>taban un graveproblema para los paci<strong>en</strong>tes que las <strong>de</strong>sarrollaban. Actualm<strong>en</strong>te,<strong>de</strong>s<strong>de</strong> la utilización <strong>de</strong> insulinas humanas yanálogos <strong>de</strong> la insulina, su preval<strong>en</strong>cia es muy baja. Pero«muy baja» no significa «inexist<strong>en</strong>te», y cuando se pres<strong>en</strong>tan<strong>en</strong> la clínica sigu<strong>en</strong> si<strong>en</strong>do un problema muy grave,tanto estético como <strong>de</strong> control metabólico, para elpaci<strong>en</strong>te que las <strong>de</strong>sarrolla. Así, se han <strong>de</strong>scrito casos <strong>de</strong>lipoatrofia insulínica con insulinas humanas 14 y análogos<strong>de</strong> la insulina glargina 15 , <strong>de</strong>temir 16 , lispro 17 y aspart 18 .El tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la lipoatrofias requiere cambiar el tipo<strong>de</strong> insulina y/o el sistema <strong>de</strong> administración, como pue<strong>de</strong>ser la terapia con ISCI 19 , aunque se han <strong>de</strong>scrito asimismolipoatrofias <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong> terapia con ISCI 20-22 .Se han utilizado también glucocorticoi<strong>de</strong>s 23 y, reci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te,el tratami<strong>en</strong>to tópico con cromoglicato sódico(topical sodium cromolyn) <strong>en</strong> las zonas afectadas dos vecesal día, con excel<strong>en</strong>tes resultados 24 . En ese estudio seutilizó el tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes que habían <strong>de</strong>sarrolladolipoatrofias con difer<strong>en</strong>tes tipos <strong>de</strong> insulinas humanas,como la insulina NPH, la regular y los análogos <strong>de</strong>insulina rápida y l<strong>en</strong>ta. La recuperación <strong>de</strong> la zona afectadapudo observarse a las dos semanas <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to.A<strong>de</strong>más, se comprobó que su empleo <strong>en</strong> las zonas sanasprev<strong>en</strong>ía la aparición <strong>de</strong> nuevas lipoatrofias.Infecciones <strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyecciónLas infecciones <strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyección son poco frecu<strong>en</strong>tescuando el paci<strong>en</strong>te se administra la insulina con«bolis» y/o jeringa, aunque repres<strong>en</strong>tan un riesgo importante<strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> terapia con ISCI 25-27 . A<strong>de</strong>más <strong>de</strong> lainfección local, pued<strong>en</strong> aparecer también otros efectoslocales, como marcas <strong>en</strong> los puntos <strong>de</strong> inserción (figura 3).La difer<strong>en</strong>cia fundam<strong>en</strong>tal es que, <strong>en</strong> la inyección con«boli» o jeringa, la aguja permanece <strong>en</strong> el tejido subcu-349
Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354A B C DFigura 3. Infecciones cutáneas y otros efectos locales asociados a la terapia con infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina (ISCI). A y B) Se pue<strong>de</strong>apreciar dos zonas eritematosas, mal <strong>de</strong>limitadas, <strong>en</strong> las que se está iniciando la formación <strong>de</strong> un absceso <strong>en</strong> los puntos correspondi<strong>en</strong>tes a lainserción <strong>de</strong> un catéter <strong>de</strong> la bomba <strong>de</strong> infusión. C) Signos incipi<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> infección local <strong>en</strong> el punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong> un catéter. D) Marcas melánicas<strong>en</strong> los puntos don<strong>de</strong> han estado insertados los catéteres <strong>de</strong> infusión <strong>de</strong> insulinatáneo 5-10 segundos, mi<strong>en</strong>tras que <strong>en</strong> la terapia con ISCIel catéter insertado se manti<strong>en</strong>e durante dos o tres días.De ahí la importancia <strong>de</strong> extremar las medidas higiénicas<strong>en</strong> las manos y la zona <strong>de</strong> punción <strong>en</strong> cada cambio <strong>de</strong>catéter.La terapia con ISCI no suele ser un tratami<strong>en</strong>to <strong>en</strong> el inicio<strong>de</strong> la DM1, por lo que introducir la prev<strong>en</strong>ción y la<strong>de</strong>tección precoz <strong>de</strong> las infecciones cutáneas son nuevosapr<strong>en</strong>dizajes que el paci<strong>en</strong>te y su familia han <strong>de</strong> incorporarcuando inici<strong>en</strong> la terapia con ISCI. Un objetivo educativobásico <strong>en</strong> estos paci<strong>en</strong>tes será el <strong>de</strong> prev<strong>en</strong>ir, <strong>de</strong>tectarprecozm<strong>en</strong>te y saber actuar fr<strong>en</strong>te a las infeccionescutáneas <strong>en</strong> el punto <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l catéter (tabla 1). Eldolor, la induración o el eritema constituy<strong>en</strong> los primerossignos y síntomas 28 . La pres<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> microorganismos<strong>en</strong> la piel es la causa más común <strong>de</strong> infección subcutánea<strong>en</strong> la zona <strong>de</strong> inserción <strong>de</strong>l catéter. Otros factorespredispon<strong>en</strong>tes son el IMC, el sexo fem<strong>en</strong>ino y el malcontrol metabólico 29,30 .Programa <strong>de</strong> educación terapéuticapara personas con diabetes y/o familiaresque inician tratami<strong>en</strong>to con insulinaEl diagnóstico <strong>de</strong> diabetes pue<strong>de</strong> provocar un impactoemocional importante tanto para el propio paci<strong>en</strong>te comopara su familia. Los paci<strong>en</strong>tes con DM1 necesitanadministrase la insulina <strong>de</strong>s<strong>de</strong> el mom<strong>en</strong>to <strong>de</strong>l diagnóstico.En cambio, no siempre ocurre así <strong>en</strong> el caso <strong>de</strong> laspersonas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que la mayoría<strong>de</strong> las veces podrán controlar su diabetes con unaalim<strong>en</strong>tación equilibrada, una actividad física regular yla toma <strong>de</strong> antidiabéticos orales. Sin embargo, con el paso<strong>de</strong>l tiempo muchos <strong>de</strong> ellos necesitarán iniciar el tratami<strong>en</strong>tocon insulina. Este mom<strong>en</strong>to es especialm<strong>en</strong>te<strong>de</strong>licado y es percibido, <strong>en</strong> muchas ocasiones, como elTabla 1. Recom<strong>en</strong>daciones básicas para evitarlesiones dérmicas <strong>en</strong> las zonas <strong>de</strong> inyección• Personas con diabetes y/o familiares– A<strong>de</strong>cuada rotación <strong>de</strong> las zonas <strong>de</strong> punción– Recambio apropiado <strong>de</strong> las agujas o catéteres– Autoevaluación <strong>de</strong> las zonas <strong>de</strong> punción• Profesionales <strong>de</strong> la salud– Individualizar técnica– Valorar periódicam<strong>en</strong>te las zonas <strong>de</strong> inyección para <strong>de</strong>tectar<strong>de</strong> forma precoz cualquier signo <strong>de</strong> complicación local asociada– Educar y motivar al paci<strong>en</strong>te y/o familiainicio <strong>de</strong> una <strong>en</strong>fermedad importante, o el preludio <strong>de</strong> futurascomplicaciones <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to insulínico,y no <strong>de</strong>l estado hiperglucémico. El rechazo inicial ala insulina pue<strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rarse, <strong>en</strong> este contexto, una reacciónhabitual.Consi<strong>de</strong>raciones importantes previasal inicio <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to insulínicoEn paci<strong>en</strong>tes con DM2Exceptuando las situaciones <strong>de</strong> riesgo agudo, el inicio <strong>de</strong>la insulinización <strong>en</strong> personas con DM2 no constituye untratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> urg<strong>en</strong>cia. Por tanto, para que el proceso<strong>de</strong> insulinización sea bi<strong>en</strong> aceptado, habría que facilitarque el paci<strong>en</strong>te <strong>en</strong>ti<strong>en</strong>da el porqué <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to. Elequipo asist<strong>en</strong>cial <strong>de</strong>bería evaluar los conocimi<strong>en</strong>tos ylas atribuciones que el paci<strong>en</strong>te ti<strong>en</strong>e sobre la diabetesy sobre la insulina <strong>en</strong> particular, pues el rechazo a la insulinapue<strong>de</strong> <strong>de</strong>berse a interpretaciones erróneas, comola <strong>de</strong> asociar la insulina con los problemas <strong>en</strong> la vista(«Ahora sí que t<strong>en</strong>go diabetes...»), o al temor al pinchazoo a no saber manejar el instrum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> administración<strong>de</strong> la insulina, por ejemplo. Habría que facilitar la exposición<strong>de</strong> temores o miedos por parte <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te y, respetandosus opiniones, sin juzgar, reformular sus com<strong>en</strong>-350
Educación terapéutica <strong>en</strong> diabetesActualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina (y II). M. Jansà, et al.tarios. Si el rechazo persiste, ha <strong>de</strong> dársele tiempo y/ohablar con su familia, habitualm<strong>en</strong>te más fácil <strong>de</strong> conv<strong>en</strong>cer.También podría ser <strong>de</strong> ayuda pres<strong>en</strong>tar al paci<strong>en</strong>tea otra persona tratada con insulina.Cuando el paci<strong>en</strong>te y/o la familia ya están preparados,hay que pasar a pres<strong>en</strong>tarles los dispositivos <strong>de</strong> administración<strong>de</strong> la insulina. La expectativa <strong>de</strong> la autoinyecciónpue<strong>de</strong> causar mucho estrés y <strong>de</strong>be resolverse <strong>de</strong> inmediato,proponi<strong>en</strong>do la inyección <strong>de</strong> suero fisiológico alpaci<strong>en</strong>te y acompañándolo <strong>en</strong> la realización <strong>de</strong> dicho actopara darle seguridad.En paci<strong>en</strong>tes con DM1Ante el inicio <strong>de</strong> una DM1 este proceso pue<strong>de</strong> ser difer<strong>en</strong>te.Pue<strong>de</strong> darse la situación <strong>de</strong> que el paci<strong>en</strong>te requiera ingresohospitalario por <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación hiperglucémicagrave o cetoacidosis, si<strong>en</strong>do <strong>en</strong> este caso total su grado <strong>de</strong><strong>de</strong>p<strong>en</strong>d<strong>en</strong>cia para la administración <strong>de</strong> la insulina. O bi<strong>en</strong>pue<strong>de</strong> suce<strong>de</strong>r que se inicie con una cetosis simple y que<strong>en</strong>tonces su grado <strong>de</strong> participación pueda ser más activa,aunque ha <strong>de</strong> respetarse el impacto psicológico <strong>de</strong> esta pres<strong>en</strong>taciónque experim<strong>en</strong>tan <strong>en</strong> mayor o m<strong>en</strong>or grado todoslos paci<strong>en</strong>tes. Una forma <strong>de</strong> evaluar lo que la persona sabesobre la diabetes y las atribuciones sobre la insulina es preguntarsi conoce a algui<strong>en</strong> que t<strong>en</strong>ga diabetes y se inyecteinsulina. De ahí la importancia <strong>de</strong> la educación terapéuticapara todos los paci<strong>en</strong>tes con diabetes 31.32 y, <strong>de</strong> manera especial,los programas educativos estructurados 33 .Programa <strong>de</strong> Insulinización Ambulatoria <strong>de</strong>l Servicio<strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Hospital Clínici Universitari <strong>de</strong> BarcelonaEn cuanto a la calidad <strong>de</strong> los programas <strong>de</strong> educación terapéutica,<strong>en</strong> nuestro medio no exist<strong>en</strong> estándares <strong>de</strong> calidadsimilares a los que recomi<strong>en</strong>da la American <strong>Diabetes</strong>Association 34 , sino que cada c<strong>en</strong>tro suele organizar laat<strong>en</strong>ción y educación <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tes según sus posibilida<strong>de</strong>sy su grado <strong>de</strong> convicción sobre su importancia. Amodo <strong>de</strong> ejemplo <strong>de</strong> cómo un c<strong>en</strong>tro <strong>en</strong> particular pue<strong>de</strong>organizar y estructurar el programa <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y educaciónterapéutica respecto a la insulinización, citamos elPrograma <strong>de</strong> Insulinización Ambulatoria <strong>de</strong>l Servicio <strong>de</strong>Endocrinología y Nutrición <strong>de</strong>l Institut Clínic <strong>de</strong> MalaltiesDigestives i Metabòliques (Hospital Clínic i Universitari<strong>de</strong> Barcelona). Una característica importante esque este programa <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción y educación terapéuticava dirigido a paci<strong>en</strong>tes y familiares «no ingresados» querequieran iniciar insulinización por: a) pres<strong>en</strong>tación <strong>de</strong> laDM1 sin <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>sación cetoacidótica; b) diabetes tipoLADA (diabetes mellitus autoinmune tardía <strong>de</strong>l adulto);c) paci<strong>en</strong>tes con DM2 que inician terapia con MDI,o d) paci<strong>en</strong>tes con diabetes asociada a fármacos, <strong>en</strong> especiallos corticoi<strong>de</strong>s. Los paci<strong>en</strong>tes con DM2 que inicianinsulinización con una dosis nocturna se insulinizandirectam<strong>en</strong>te <strong>en</strong> las consultas externas. Los cont<strong>en</strong>idos ylos métodos <strong>de</strong>l programa se basan <strong>en</strong> las recom<strong>en</strong>dacionesy guías <strong>de</strong> diversas socieda<strong>de</strong>s ci<strong>en</strong>tíficas 35-42 y <strong>en</strong> laexperi<strong>en</strong>cia propia <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> diabetes 43-50 .La primera fase <strong>de</strong>l programa se lleva a cabo exclusivam<strong>en</strong>te<strong>en</strong> el hospital <strong>de</strong> día, abierto <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2001. Pue<strong>de</strong>realizarse <strong>de</strong> forma individual con el paci<strong>en</strong>te y/o la familia,o bi<strong>en</strong> <strong>en</strong> grupo formado por 2-3 paci<strong>en</strong>tes comomáximo, acompañados, si es posible, <strong>de</strong> un familiar oamigo. Durante 3-4 días los paci<strong>en</strong>tes acud<strong>en</strong> al hospital<strong>de</strong> día <strong>de</strong>s<strong>de</strong> las 10 <strong>de</strong> la mañana hasta las 17 horas <strong>de</strong> latar<strong>de</strong>, y se les proporciona la comida <strong>de</strong>l mediodía. A<strong>de</strong>más,también se llama al paci<strong>en</strong>te por teléfono por la mañanay la noche para valorar el control y la dosis <strong>de</strong> la insulinadurante esos 3-4 días. El objetivo es individualizarla pauta <strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to y asegurar el apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> superviv<strong>en</strong>ciarelativo a la técnica <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> lainsulina, la realización <strong>de</strong> la glucemia capilar y la cetonemiao cetonuria, plan <strong>de</strong> alim<strong>en</strong>tación, y resolver lassituaciones <strong>de</strong> hipoglucemia e hiperglucemia.Diversos estudios han <strong>de</strong>mostrado la importancia <strong>de</strong> nodar toda la información que se requiere <strong>de</strong> una sola vezpara optimizar la terapia int<strong>en</strong>siva <strong>de</strong> la diabetes <strong>en</strong> losprimeros días o semanas 37-39 . Al principio, el impactopsicológico <strong>de</strong>l diagnóstico, sobre todo <strong>en</strong> la DM1, lacronicidad, el apr<strong>en</strong>dizaje <strong>de</strong> superviv<strong>en</strong>cia y la integración<strong>de</strong> los distintos aspectos <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to a la actividadhabitual absorb<strong>en</strong> casi toda la <strong>en</strong>ergía.En ocasiones, sólo se realiza la interv<strong>en</strong>ción individual<strong>de</strong> manera especial <strong>en</strong> insulinizaciones por diabetes secundariasa fármacos, o <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> edad avanzada.Exceptuando estos grupos, <strong>en</strong> la gran mayoría <strong>de</strong> los paci<strong>en</strong>tesse recomi<strong>en</strong>da realizar un curso básico <strong>de</strong> educaciónterapéutica <strong>en</strong> grupo, con el objetivo <strong>de</strong> reforzar yampliar las compet<strong>en</strong>cias para el autocontrol <strong>de</strong>l tratami<strong>en</strong>to(6-8 paci<strong>en</strong>tes y familiares, 4 sesiones <strong>de</strong> 90 minutos),curso que pue<strong>de</strong> realizarse durante el primer mes<strong>de</strong> la insulinización. Posteriorm<strong>en</strong>te, se realizan 2-3 visitas<strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to individual y se <strong>de</strong>riva al paci<strong>en</strong>te alequipo habitual, sea <strong>en</strong> nuestro propio hospital u otro351
Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Anexo 1. Programa <strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción y Educación Terapéutica <strong>de</strong>l Hospital Clínic <strong>de</strong> Barcelona dirigido a personasque pres<strong>en</strong>tan DM1 (durante el primer año)c<strong>en</strong>tro. En las personas que inician una DM1, el programadura un año (anexo 1).Si <strong>en</strong> el seguimi<strong>en</strong>to evolutivo el paci<strong>en</strong>te precisara terapiacon ISCI, iniciaría un nuevo programa <strong>de</strong> at<strong>en</strong>ción yeducación terapéutica específico 27,28,50 . Al final <strong>de</strong> losprogramas se evalúan las compet<strong>en</strong>cias para el autocontrol,el cumplimi<strong>en</strong>to con el tratami<strong>en</strong>to y la integración<strong>de</strong> éste a la vida cotidiana, el control metabólico y la calidad<strong>de</strong> vida percibida por el paci<strong>en</strong>te. La educación terapéuticaes un proceso que no acaba nunca, aunque losprogramas estructurados sí ti<strong>en</strong><strong>en</strong> un inicio y un final.352
Educación terapéutica <strong>en</strong> diabetesActualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong> administración <strong>de</strong> la insulina (y II). M. Jansà, et al.Agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>tosQuisiéramos agra<strong>de</strong>cer la cesión <strong>de</strong> imág<strong>en</strong>es al Dr. F.Javier Ampudia-Blasco y a los laboratorios Novo Nordisk,Lilly, Sanofi-Av<strong>en</strong>tis, Becton Dickinson, RocheDiagnostics, Medtronic y Novalab Ibérica. También <strong>de</strong>seamosagra<strong>de</strong>cer a los médicos <strong>en</strong>docrinólogos, los resid<strong>en</strong>tesy las <strong>en</strong>fermeras, miembros <strong>de</strong>l equipo <strong>de</strong> diabetes<strong>de</strong>l Hospital Clínic, su participación <strong>en</strong> losProgramas <strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción y Educación Terapéutica (InsulinizaciónAmbulatoria y Terapia ISCI): P. Ara, A. Alonso,Dr. I. Conget, Dr. E. Esmatjes, Dr. I. Levy, Dra. M. Giménez,M. Lara, y G. Yago. Finalm<strong>en</strong>te, un agra<strong>de</strong>cimi<strong>en</strong>toespecial al Dr. Ignacio Conget, por la lectura críticay constructiva <strong>de</strong> este manuscrito, que sin duda hapermitido mejorar su redacción. ■Declaración <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialesconflictos <strong>de</strong> interesesM. Jansà, C. Colungo y M. Vidal <strong>de</strong>claran que no exist<strong>en</strong> conflictos<strong>de</strong> intereses <strong>en</strong> relación con el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>te artículo.Bibliografía1. Vidal M, Colungo C, Jansà M. Actualización sobre técnicas y sistemas <strong>de</strong>administración <strong>de</strong> la insulina (I). Av Diabetol. 2008;24:255-69.2. Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partan<strong>en</strong> TM, Frid A. 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<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 355<strong>Diabetes</strong> <strong>en</strong> imág<strong>en</strong>esPaci<strong>en</strong>te con una lesión <strong>de</strong> pie diabético <strong>de</strong> grado 5según la escala <strong>de</strong> WagnerA pati<strong>en</strong>t with a gra<strong>de</strong>-5 diabetic foot lesion according to the Wagner scaleC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernán<strong>de</strong>z Martínez 1 , M. Molina Montoya 2Médico <strong>de</strong> At<strong>en</strong>ción Primaria. Consultorio Bédar/Alfaix. UGC <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Vera. 1 DUE. Hospital Torrecárd<strong>en</strong>as. 2 DUE. UGC <strong>de</strong> Salud <strong>de</strong> Vera. AlmeríaCaso clínicoSe trata <strong>de</strong> una mujer <strong>de</strong> 82 años, diagnosticada <strong>de</strong> diabetesmellitus tipo 2 hace 10 años y con mal control metabólico(hemoglobina glucosilada [HbA 1c ] >7,5%). Pres<strong>en</strong>tatambién retinopatía e hipert<strong>en</strong>sión arterial bi<strong>en</strong>controlada con tratami<strong>en</strong>to farmacológico. Actualm<strong>en</strong>tesigue tratami<strong>en</strong>to con un antidiabético oral (metformina)e insulina humana bifásica (Mixtard ® 30 HM, 100 UI/mL)<strong>en</strong> dosis <strong>de</strong> 0,9 UI/kg/día.Hace año y medio empezó a <strong>de</strong>sarrollar una úlcera mixta,neuropática e isquémica, <strong>en</strong> el pie <strong>de</strong>recho, y aunque <strong>de</strong>s<strong>de</strong>el inicio se le realizaron curas <strong>de</strong> forma diaria por parte<strong>de</strong>l <strong>en</strong>fermero <strong>de</strong> cupo (DUE), la evolución fue oscilante,con grados <strong>de</strong> mejoría y empeorami<strong>en</strong>to variables. Asimismo,<strong>en</strong> los dos meses últimos tuvo que estar tomandoantibióticos <strong>de</strong> amplio espectro por un cuadro <strong>de</strong> sepsisque requirió hospitalización para tratami<strong>en</strong>to antibióticointrav<strong>en</strong>oso. En varias ocasiones incluso <strong>de</strong>bieron interv<strong>en</strong>irlos servicios <strong>de</strong> cirugía g<strong>en</strong>eral y cirugía vascular para<strong>de</strong>sbridar la herida, pero la evolución fue tórpida, y a fecha<strong>de</strong> hoy la paci<strong>en</strong>te pres<strong>en</strong>ta una gangr<strong>en</strong>a ext<strong>en</strong>sa <strong>de</strong>lpie <strong>de</strong>recho (figura 1). La calidad <strong>de</strong> vida <strong>de</strong> la paci<strong>en</strong>teera aceptable al inicio, con una total autonomía, pero actualm<strong>en</strong>tesu actividad está muy limitada (cama-sillón) yrequiere ayuda para las activida<strong>de</strong>s más básicas <strong>de</strong> la vidadiaria. La paci<strong>en</strong>te se niega a que le realic<strong>en</strong> una amputación,<strong>de</strong> modo que sólo cabe hacer curas todos los días abase <strong>de</strong> lavados con suero y Betadine ® jabonoso.Fecha <strong>de</strong> recepción: 14 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 17 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:C.J. Aguirre Rodríguez. Consultorio Bédar/Alfaix. Alhambra, 48.04720 Aguadulce (Almería). Correo electrónico: cjaguirre@nometoques.jazztel.esLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:DUE: diplomado universitario <strong>en</strong> <strong>en</strong>fermería.Figura 1. Gangr<strong>en</strong>a ext<strong>en</strong>sa. Pie diabético <strong>de</strong> grado 5 según la escala<strong>de</strong> Wagner. Necrosis <strong>de</strong> tres <strong>de</strong>dos, planta, maléolo externo y todala zona <strong>de</strong>l talónLa valoración <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> afectación clínica <strong>en</strong> el piediabético se ha efectuado utilizando la escala <strong>de</strong> Wagner 1 ,que estratifica la gravedad <strong>de</strong> la lesión <strong>de</strong>l 0 al 5 <strong>en</strong> función<strong>de</strong> la profundidad <strong>de</strong> la úlcera, <strong>de</strong>l grado <strong>de</strong> infeccióny <strong>de</strong> la exist<strong>en</strong>cia o no <strong>de</strong> gangr<strong>en</strong>a. En el caso <strong>de</strong> lapaci<strong>en</strong>te que nos ocupa, la lesión es <strong>de</strong> grado 5 segúnesta escala, y la amputación constituye la única soluciónposible. ■Declaración <strong>de</strong> pot<strong>en</strong>cialesconflictos <strong>de</strong> interesesC.J. Aguirre, N. Hernán<strong>de</strong>z y M. Molina <strong>de</strong>claran que no exist<strong>en</strong>conflictos <strong>de</strong> intereses <strong>en</strong> relación con el cont<strong>en</strong>ido <strong>de</strong>l pres<strong>en</strong>teartículo.Bibliografía1. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatm<strong>en</strong>t.Foot Ankle. 1981;2:64-122.355
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 357-359Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez PeraltaServicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico <strong>de</strong> SalamancaJeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K,Pieber TR, Sieb<strong>en</strong>hofer AContinuous subcutaneous insulininfusion versus multiple daily insulininjections in pati<strong>en</strong>ts with diabetesmellitus: systematic reviewand meta-analysisDiabetologia. 2008;51:941-51Fecha <strong>de</strong> recepción: 28 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Fecha <strong>de</strong> aceptación: 31 <strong>de</strong> julio <strong>de</strong> 2008Correspond<strong>en</strong>cia:F. Gómez Peralta. Servicio <strong>de</strong> Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico<strong>de</strong> Salamanca. Paseo <strong>de</strong> San Vic<strong>en</strong>te, 58-182. 37007 Salamanca.Correo electrónico: fgomezperalta@gmail.comLista <strong>de</strong> acrónimos citados <strong>en</strong> el texto:AAGC: autoanálisis <strong>de</strong> glucemia capilar; DCCT: <strong>Diabetes</strong> Control andComplications Trial; DM: diabetes mellitus; DM1: diabetes tipo 1; DM2: diabetestipo 2; HbA 1c : hemoglobina glicosilada; ISCI: infusión subcutánea continua <strong>de</strong>insulina; MCG: monitorización continua <strong>de</strong> glucosa; MDI: múltiples dosis<strong>de</strong> insulina; UKPDS: United Kingdom Prospective <strong>Diabetes</strong> Study.El tratami<strong>en</strong>to mediante infusión subcutánea continua <strong>de</strong>insulina (ISCI) com<strong>en</strong>zó a utilizarse <strong>en</strong> los años 70 1 . Loscostes y necesida<strong>de</strong>s estructurales adicionales <strong>de</strong> este tipo<strong>de</strong> terapia insulínica han hecho que se revis<strong>en</strong> regularm<strong>en</strong>tesus b<strong>en</strong>eficios respecto a otras modalida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> insulinoterapia,especialm<strong>en</strong>te respecto al tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong>refer<strong>en</strong>cia para personas con diabetes mellitus tipo 1(DM1), que es el tratami<strong>en</strong>to con múltiples dosis <strong>de</strong> insulina(MDI). Se han publicado varios metanálisis, estudios<strong>de</strong> coste-eficacia y estudios <strong>de</strong> implantación <strong>en</strong> España2-5 . A difer<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> otros metanálisis previos, estarevisión incluye estudios aleatorizados <strong>en</strong> diabetes tipo 2(DM2). Los criterios <strong>de</strong> selección exig<strong>en</strong>, al m<strong>en</strong>os, cuatrosemanas <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to, 10 paci<strong>en</strong>tes y el uso <strong>de</strong> ISCIlas 24 horas. A pesar <strong>de</strong> que estos criterios puedan parecerpoco exig<strong>en</strong>tes, tras el proceso <strong>de</strong> selección se incluyeron22 estudios aleatorizados (17 <strong>en</strong> DM1, dos <strong>en</strong>DM2 y tres <strong>en</strong> niños-adolesc<strong>en</strong>tes). Los aspectos comparados<strong>en</strong> la revisión fueron el control glucémico (hemoglobinaglicosilada total y HbA 1c ), los requerimi<strong>en</strong>tos <strong>de</strong>insulina, la incid<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> episodios hipoglucémicos y losev<strong>en</strong>tos adversos, pero sólo se aplicaron técnicas estadísticas<strong>de</strong> metanálisis al primero <strong>de</strong> ellos (hemoglobinaglicosilada) por falta <strong>de</strong> datos y/o por heterog<strong>en</strong>eidad <strong>en</strong>las <strong>de</strong>finiciones <strong>de</strong> los sigui<strong>en</strong>tes.Los resultados muestran una difer<strong>en</strong>cia estadísticam<strong>en</strong>tesignificativa <strong>de</strong>l –0,43% <strong>en</strong> la HbA 1c (sólo seis estudiosaportan esta variable) a favor <strong>de</strong> la ISCI (índice <strong>de</strong> confianza<strong>de</strong>l 95% [IC 95%]: –0,65-0,20) <strong>en</strong> sujetos conDM1. Parec<strong>en</strong> observarse reducciones mayores cuantomayor es la duración <strong>de</strong>l seguimi<strong>en</strong>to. De los tres <strong>en</strong>sayosseleccionados <strong>en</strong> niños-adolesc<strong>en</strong>tes, los dos realizados<strong>en</strong> adolesc<strong>en</strong>tes consiguieron un mejor control glucémicocon ISCI que con MDI (HbA 1c : 7,2 fr<strong>en</strong>te al 8,1%,p
Av Diabetol. 2008; 24(4): 357-359hipoglucemia es insufici<strong>en</strong>te. Los ev<strong>en</strong>tos adversos fueronraros. Las <strong>de</strong>scomp<strong>en</strong>saciones cetoacidóticas se produjeron<strong>de</strong> forma infrecu<strong>en</strong>te <strong>en</strong> todos los <strong>en</strong>sayos y noalcanzaron difer<strong>en</strong>cias significativas <strong>en</strong>tre los dos grupos<strong>de</strong> tratami<strong>en</strong>to. Como era <strong>de</strong> esperar, los problemas <strong>en</strong> ellugar <strong>de</strong> la infusión fueron más frecu<strong>en</strong>tes <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong>ISCI, si bi<strong>en</strong> sigu<strong>en</strong> estando escasam<strong>en</strong>te recogidos y lainformación sobre ellos no permite sacar conclusiones.Los autores concluy<strong>en</strong> que «el tratami<strong>en</strong>to con ISCI <strong>en</strong>adultos y adolesc<strong>en</strong>tes con DM1 obtuvo una mayor reducción<strong>en</strong> hemoglobina glicosilada, sin una mayor incid<strong>en</strong>cia<strong>de</strong> hipoglucemia <strong>en</strong> paci<strong>en</strong>tes adultos. No pudieron<strong>de</strong>tectarse efectos b<strong>en</strong>eficiosos para paci<strong>en</strong>tes conDM2».Pese a la pertin<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> sus objetivos y a la corrección metodológica,las limitaciones <strong>de</strong>l estudio, <strong>de</strong>rivadas <strong>de</strong> laspropias <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayos disponibles, son evid<strong>en</strong>tes: escasonúmero <strong>de</strong> <strong>en</strong>sayos y con seguimi<strong>en</strong>to limitado; calidadmetodológica discutible; falta <strong>de</strong> homog<strong>en</strong>eidad,tanto <strong>en</strong> la selección <strong>de</strong> paci<strong>en</strong>tes como <strong>en</strong> la <strong>de</strong>finición<strong>de</strong> resultados, y comparación <strong>de</strong> modos <strong>de</strong> terapia insulínicarealm<strong>en</strong>te distintos evaluados <strong>en</strong> una serie <strong>de</strong> estudiosrealizados <strong>en</strong>tre 1982 y 2006. Este último aspecto esespecialm<strong>en</strong>te importante a la hora <strong>de</strong> pon<strong>de</strong>rar los resultadosy las conclusiones. En los grupos tratados conISCI hay 12 infusores difer<strong>en</strong>tes, la mayoría <strong>de</strong> ellos fuera<strong>de</strong> uso actualm<strong>en</strong>te y/o no comercializados <strong>en</strong> España.Los sistemas actuales pose<strong>en</strong> especificaciones que losdifer<strong>en</strong>cian <strong>de</strong> la mayoría <strong>de</strong> los valorados <strong>en</strong> el artículo.Prácticam<strong>en</strong>te la mitad <strong>de</strong> ellos utilizaron insulina regular<strong>en</strong> el infusor. De igual forma, sólo cuatro <strong>de</strong> los <strong>en</strong>sayosincluidos <strong>en</strong> el metanálisis utilizaron análogos <strong>de</strong> insulinarápida y basal <strong>en</strong> el grupo <strong>de</strong> MDI.Como aportación g<strong>en</strong>eral <strong>de</strong> la revisión sistemática po<strong>de</strong>mos<strong>de</strong>cir que, una vez más, parece razonable afirmarque el tratami<strong>en</strong>to con ISCI <strong>en</strong> personas con DM1 consiguereducciones <strong>de</strong> hemoglobina glicosilada mayoresque la terapia con MDI y con m<strong>en</strong>ores dosis totales <strong>de</strong>insulina. La elección <strong>de</strong> uno u otro tipo <strong>de</strong> terapia <strong>de</strong>berealizarse <strong>de</strong> forma individualizada y acompañarse <strong>de</strong>medios físicos y humanos para obt<strong>en</strong>er los mejores resultados,ya sea con ISCI o con MDI. En este s<strong>en</strong>tido, caberecordar la necesidad <strong>de</strong> una educación diabetológicaavanzada para r<strong>en</strong>tabilizar el esfuerzo económico que sinduda supon<strong>en</strong> los tratami<strong>en</strong>tos técnicam<strong>en</strong>te más <strong>de</strong>sarrollados.Sigue si<strong>en</strong>do recom<strong>en</strong>dable realizar <strong>en</strong>sayosque compar<strong>en</strong> tratami<strong>en</strong>tos insulínicos <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia yactualizados con ISCI y MDI <strong>en</strong> difer<strong>en</strong>tes poblacionesy con metodología y parámetros <strong>de</strong> valoración a<strong>de</strong>cuadam<strong>en</strong>teseleccionados. ■Bibliografía1. Pickup JC, Ke<strong>en</strong> H, Parsons JA, Alberti KG. Continuous subcutaneousinsulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. BMJ.1978;1:204-7.2. Pickup J. Is continuous subcutaneous insulin infusion still nee<strong>de</strong>d?Av Diabetol. 2007;23:167-71.3. Barrio R, Colino E, López Capapé M. Tratami<strong>en</strong>to con infusión subcutáneacontinua <strong>de</strong> insulina <strong>en</strong> la edad pediátrica. Av Diabetol. 2005;21:38-43.4. Martín Vaquero P, Calle Pascual A, Sánchez-García Cervigón P.Implantación <strong>de</strong> los sistemas <strong>de</strong> infusión subcutánea continua <strong>de</strong> insulina(ISCI) <strong>en</strong> la Comunidad <strong>de</strong> Madrid. Av Diabetol. 2006;22:97-103.5. Vázquez San Miguel F, y el Grupo <strong>de</strong> Trabajo <strong>de</strong> Nuevas Tecnologías <strong>de</strong> la<strong>Sociedad</strong> Española <strong>de</strong> <strong>Diabetes</strong>. ISCI <strong>en</strong> España. Av Diabetol.2007;23:288-95.Mazze RThe future of self-monitoredblood glucose: mean blood glucoseversus glycosylated hemoglobin<strong>Diabetes</strong> Technol Ther. 2008;10:S93-101La hemoglobina glicosilada (HbA 1c ) se ha convertido <strong>en</strong>la refer<strong>en</strong>cia para el seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong> la diabetes mellitus(DM), y también <strong>en</strong> el primer elem<strong>en</strong>to <strong>de</strong> juicio para todoslos algoritmos <strong>de</strong> manejo <strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad publicados.En los últimos años, se ha trabajado <strong>en</strong> la estandarización<strong>de</strong> sus métodos <strong>de</strong> medida y se ha propuesto, <strong>en</strong>un docum<strong>en</strong>to <strong>de</strong> cons<strong>en</strong>so <strong>de</strong> las asociaciones ci<strong>en</strong>tíficasmás importantes <strong>en</strong> el campo <strong>de</strong> la DM y los análisisclínicos, que el informe incluya la media <strong>de</strong> glucosa correspondi<strong>en</strong>tea ese valor <strong>de</strong> HbA 1c 1 .La HbA 1c es una refer<strong>en</strong>cia universalm<strong>en</strong>te aceptada porsu reproducibilidad, su facilidad <strong>de</strong> obt<strong>en</strong>ción y su bi<strong>en</strong>docum<strong>en</strong>tada correlación con el control glucémico y el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones. Los estudios <strong>de</strong> refer<strong>en</strong>cia<strong>en</strong> DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2), como el <strong>Diabetes</strong>Control and Complications Trial (DCCT) y el UnitedKingdom Prospective <strong>Diabetes</strong> Study (UKPDS), han <strong>de</strong>mostradoque reducir la HbA 1c se traduce <strong>en</strong> un m<strong>en</strong>orriesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar complicaciones asociadas con laDM 2,3 . Sin embargo, la HbA 1c se ve influ<strong>en</strong>ciada porlas excursiones hipo e hiperglucémicas, sin informar <strong>de</strong>358
Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez Peraltala frecu<strong>en</strong>cia, la duración ni la cuantía <strong>de</strong> éstos. En términosestadísticos, diríamos que se trata <strong>de</strong> una excel<strong>en</strong>te«medida c<strong>en</strong>tral» pero que no aporta información sobrela «dispersión» <strong>de</strong> los valores <strong>de</strong> glucemia <strong>de</strong>l paci<strong>en</strong>te;no es un indicador válido <strong>de</strong> variabilidad glucémica.Tampoco informa sobre la hiperglucemia posprandial, lacual parece involucrada <strong>en</strong> el <strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones<strong>de</strong> la diabetes y podría ser un marcador in<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te<strong>de</strong> riesgo cardiovascular 4 .El trabajo seleccionado combina «revisión» y «originalbreve» (9 páginas, incluy<strong>en</strong>do 36 refer<strong>en</strong>cias bibliográficas)y se estructura <strong>en</strong> cuatro puntos: (1) la asociación<strong>en</strong>tre HbA 1c y media <strong>de</strong> glucosa sanguínea como marcadorbiológico y clínico; (2) la <strong>de</strong>terminación <strong>de</strong> la media<strong>de</strong> glucosa mediante el autoanálisis <strong>de</strong> glucemia capilar(AAGC) y la monitorización continua <strong>de</strong> glucosa (MCG)y su conexión con la HbA 1c ; (3) la utilización <strong>de</strong> medidas<strong>de</strong> resum<strong>en</strong> y <strong>de</strong> patrones <strong>de</strong> glucosa diarios, y (4) la optimización<strong>de</strong>l AAGC.En el primer apartado, se <strong>de</strong>scrib<strong>en</strong> <strong>de</strong> forma sucintalos inicios <strong>de</strong>l uso <strong>de</strong> la HbA 1c y su significado biológicoy clínico. Mazze introduce la aus<strong>en</strong>cia <strong>de</strong> informaciónsobre la variabilidad glucémica <strong>de</strong> la HbA 1c , y terminaincluy<strong>en</strong>do una cita <strong>de</strong>l artículo <strong>de</strong> Kilpatrick etal., <strong>en</strong> el que se confirma que la variabilidad glucémicaobt<strong>en</strong>ida <strong>de</strong> datos <strong>de</strong>l DCCT es un predictor <strong>de</strong> hipoglucemiain<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>te <strong>de</strong> la HbA 1c , y que ambas medidaspued<strong>en</strong> ser relevantes <strong>en</strong> la valoración clínica d<strong>en</strong>uestros paci<strong>en</strong>tes 5 . No hace refer<strong>en</strong>cia, sin embargo, alinteresante trabajo previo <strong>de</strong>l mismo autor <strong>en</strong> el que no<strong>en</strong>contró relación <strong>en</strong>tre la variabilidad glucémica y el<strong>de</strong>sarrollo <strong>de</strong> complicaciones crónicas 6 . Se trata <strong>de</strong> unacuestión todavía no cerrada y que conv<strong>en</strong>dría <strong>de</strong>scribir<strong>en</strong> este apartado.Las limitaciones <strong>de</strong>l AAGC, como la pérdida consci<strong>en</strong>teo inconsci<strong>en</strong>te <strong>de</strong> datos, pese a su bu<strong>en</strong>a correlación conla media <strong>de</strong> glucosa, son aplicables a su uso clínico y <strong>en</strong>investigación. El autor pres<strong>en</strong>ta datos propios <strong>de</strong> unamuestra <strong>de</strong> 124 individuos estudiados mediante MCGque confirman una correlación con la media <strong>de</strong> glucosasimilar a la <strong>en</strong>contrada con datos <strong>de</strong> AAGC (0,70 fr<strong>en</strong>tea 0,68, p
<strong>avances</strong> <strong>en</strong>DiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 360NoticiasDécimo aniversario <strong>de</strong> laFundación para la <strong>Diabetes</strong>Con motivo <strong>de</strong>l décimo aniversario<strong>de</strong> la Fundación para la <strong>Diabetes</strong>, elpróximo 25 <strong>de</strong> octubre <strong>de</strong> 2008 t<strong>en</strong>drálugar <strong>en</strong> el Hotel «NH Eurobuilding»<strong>de</strong> Madrid el «Gran SimposioFundación para la <strong>Diabetes</strong>», queserá punto <strong>de</strong> <strong>en</strong>cu<strong>en</strong>tro <strong>de</strong> colaboradoresy amigos <strong>de</strong> la Fundación, asícomo una ocasión para el reconocimi<strong>en</strong>toa los profesionales y asociacionescon los cuales se han compartidoactivida<strong>de</strong>s y proyectos. Elprograma <strong>de</strong>l simposio, <strong>de</strong>stinado adar respuesta a las inquietu<strong>de</strong>s <strong>de</strong> laspersonas con diabetes insulino<strong>de</strong>p<strong>en</strong>di<strong>en</strong>teo a los padres <strong>de</strong> niños condiabetes tipo 1, se c<strong>en</strong>trará <strong>en</strong> algunos<strong>de</strong> los temas clave que preocupana esta organización, como la escolarización<strong>de</strong> los niños o la pl<strong>en</strong>a integraciónsocial <strong>de</strong> los jóv<strong>en</strong>es con diabetes.También se abordarán cuestionesmás puram<strong>en</strong>te ci<strong>en</strong>tíficas, como unapuesta al día sobre <strong>de</strong>tección precozy tratami<strong>en</strong>to <strong>de</strong> las complicaciones<strong>de</strong> la <strong>en</strong>fermedad, y, mirando al futuro,los últimos progresos <strong>en</strong> solucionestecnológicas y biológicas.Más información <strong>en</strong>: http://www.fundaciondiabetes.org/activ/simposios/gransimposium/box_gransimposium.htmUn consumo elevado <strong>de</strong> vitamina Creduce el riesgo <strong>de</strong> diabetesSegún un estudio realizado por unequipo <strong>de</strong> profesionales <strong>de</strong>l HospitalAdd<strong>en</strong>brooke (Reino Unido), la inclusión<strong>de</strong> una gran cantidad <strong>de</strong> vitaminaC <strong>en</strong> la dieta ayudaría a disminuir elriesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollar diabetes tipo 2.Del estudio, realizado con más <strong>de</strong>20.000 hombres y mujeres sanos <strong>de</strong><strong>en</strong>tre 40 y 75 años, se <strong>de</strong>spr<strong>en</strong><strong>de</strong> queaquellos con mayores niveles <strong>de</strong> vitaminaC <strong>en</strong> sangre fueron mucho m<strong>en</strong>osproclives a <strong>de</strong>sarrollar diabetes tipo 2durante un periodo <strong>de</strong> seguimi<strong>en</strong>to <strong>de</strong>12 años. Estos resultados, según los investigadores,refuerzan el m<strong>en</strong>saje <strong>de</strong>los organismos <strong>de</strong> salud pública sobrelos b<strong>en</strong>eficios <strong>de</strong> aum<strong>en</strong>tar el consumo<strong>de</strong> frutas y verduras. Durante el curso<strong>de</strong>l estudio, 423 hombres y 312 mujeres<strong>de</strong>sarrollaron diabetes tipo 2, lo quesupone una tasa <strong>de</strong>l 3,2%. Según losinvestigadores, el riesgo <strong>de</strong> <strong>de</strong>sarrollarla <strong>en</strong>fermedad fue un 62% m<strong>en</strong>or <strong>en</strong>los participantes con niveles más altos<strong>de</strong> vitamina C <strong>en</strong> sangre. Aunque se tuvieron<strong>en</strong> cu<strong>en</strong>ta otras característicasasociadas con el riesgo <strong>de</strong> diabetes, comola edad, el género, los anteced<strong>en</strong>tesfamiliares, el consumo <strong>de</strong> alcohol, laactividad física, el tabaquismo y el pesocorporal, éstas no modificaron <strong>de</strong>forma significativa los resultados.Una nueva Guía <strong>de</strong>lConsumidor <strong>en</strong> españolcompara medicam<strong>en</strong>tospara la diabetesLa Ag<strong>en</strong>cy for Healthcare Researchand Quality (AHRQ) ha publicadoreci<strong>en</strong>tem<strong>en</strong>te «Pastillas para la diabetestipo 2», una guía <strong>de</strong>l consumidordirigida a hispanos, <strong>en</strong>tre los quese estima que uno <strong>de</strong> cada ocho tomamedicación para la diabetes. La guía<strong>de</strong>scribe el funcionami<strong>en</strong>to y losefectos, tanto positivos como negativos,<strong>de</strong> 10 medicam<strong>en</strong>tos g<strong>en</strong>éricospara la diabetes, y <strong>de</strong> 13 con marcaregistrada. También advierte a lospaci<strong>en</strong>tes <strong>de</strong> los problemas pot<strong>en</strong>cialesque pued<strong>en</strong> acarrear estos fármacos(como la hipoglucemia), incluyecomparaciones <strong>de</strong> coste <strong>en</strong>tre los medicam<strong>en</strong>tosg<strong>en</strong>éricos y <strong>de</strong> marca, ym<strong>en</strong>ciona las dosis apropiadas paralos que se toman <strong>en</strong> combinación.Esta guía <strong>en</strong> español se basa <strong>en</strong> uninforme reci<strong>en</strong>te patrocinado porAHRQ y titulado «Eficacia y seguridadcomparadas <strong>de</strong> medicam<strong>en</strong>tosorales para la diabetes para adultosque pa<strong>de</strong>c<strong>en</strong> diabetes tipo 2», que asu vez se basa <strong>en</strong> evid<strong>en</strong>cias halladas<strong>en</strong> 216 estudios publicados y pue<strong>de</strong>solicitarse sin coste alguno <strong>en</strong>viandoun correo electrónico a la direcciónahrqpubs@ahrq.hhs.gov. ■Normas <strong>de</strong> publicaciónInformación para los autoresLos autores interesados <strong>en</strong> <strong>en</strong>viar trabajos originales a Avances<strong>en</strong> Diabetología pued<strong>en</strong> consultar las normas <strong>de</strong> publicación <strong>en</strong>la web <strong>de</strong> la SED (www.sediabetes.org). Encontrarán esta información<strong>en</strong> el m<strong>en</strong>ú prinicipal, <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong>l nombre <strong>de</strong> la revista.Information for authorsAuthors interested in submitting original articles to Avances<strong>en</strong> Diabetología can find the publication gui<strong>de</strong>lines at theSED website (www.sediabetes.org). The gui<strong>de</strong>lines are locatedin the main m<strong>en</strong>u bar, below the name of the journal.360