avances en - Sociedad Española de Diabetes

avances enDiabetologíarevista oficialde la sociedad españolavolumen 24 • número 4Sociedad Españolade diabetesde Diabetesjulio-agosto 2008279283291296305312320327333347355357360sumarioEditorialImplicaciones clínicas de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADTRevisiónType 2 Diabetes in the Latino Population in the U.S.: a growing challengeSeminarios de diabetesEvaluación de la sensibilidad a la insulina en investigacióny en la práctica clínicaHomeostatic Model Assessment (HOMA). Aplicaciones prácticasMétodos para la determinación de la sensibilidad a la insulina basadosen la sobrecarga oral de glucosaEuglycemic hyperinsulinemic clampModelo mínimoArtículos originalesCharacteristics of physical activity habits in type-2 diabetes patients in SpainPrevalencia del síndrome metabólico en pilotos de líneas aéreas españolasde diferentes grupos de edad. Estudio 2007Caso clínico comentado por expertosManejo de la hiperglucemia y de la hipertensión en un pacientecon insuficiencia renal leveEducación terapéutica en diabetesActualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (y II)Diabetes en imágenesPaciente con una lesión de pie diabético de grado 5 según la escala de WagnerArtículos originales seleccionados y analizados por expertosNoticias de la SED

avances enDiabetologíaÓRGANO DE EXPRESIÓN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE DIABETESVol. 24 Núm. 4 • Julio-Agosto 2008Director: Dr. Francisco Javier Ampudia-Blasco, ValenciaRedactor Jefe: Dr. Juan Girbés Borrás, ValenciaSecretaria de Redacción: Dra. Pilar Martín Vaquero, MadridEditor asociado prara la edición inglesa: Dr. Enrique Roche ColladoComité EditorialDr. Domingo Acosta Delgado, SevillaDr. Ignacio Conget Donlo, BarcelonaDr. Elías Delgado Álvarez, OviedoDr. José Manuel Fernández-Real, GironaDr. J. Francisco Merino Torres, ValenciaDr. Eduard Montanya Mias, BarcelonaDr. Pedro de Pablos Velasco, Las Palmas de Gran CanariaDr. Antonio L. Cuesta Muñoz, MálagaDr. Antonio Pérez Pérez, BarcelonaDr. Luis Castaño González, BilbaoComité AsesorDr. Rafael Carmena Rodríguez, ValenciaDr. Alberto de Leiva Hidalgo, BarcelonaDr. Santiago Durán García, SevillaDr. Eduardo Faure Nogueras, ZaragozaDr. Ramón Gomis de Barbara, BarcelonaDr. L.F. Pallardo Sánchez, MadridDr. José Antonio Vázquez García, BilbaoInternational Advisory CommitteeDr.Geremia B. Bolli, Perugia (Italy)Dr. Enrique Caballero, Boston (USA)Dr. Brian Frier, Edinburgh, Scotland (UK)Dr. Satish Garg, Denver, Colorado (USA)Lutz Heinemann, PhD, Neuss (Germany)Dra. Chantal Mathieu, Leuven (Belgium)Dr. John Pickup, London (UK)Dr. Julio Rosenstock, Dallas, Texas (USA)Comité IberoamericanoDr. Pablo Aschner, Bogotá (Colombia)Dra. Felicita Cañete, Asunción (Paraguay)Dr. Benhard Hasbum, San José (Costa Rica)Dra. Ana María Jorge Terni, Montevideo (Uruguay)Dr. Iván Darío Sierra Ariza, Bogotá (Colombia)Dr. Marcelo Slimel, Resistencia, Chaco (Argentina)Dr. Adolfo V. Zavala, Buenos Aires (Argentina)Colaboradores/RevisoresDr. F. Javier Acha Pérez, ZaragozaDra. Sharona Azriel Mira, MadridDra. Raquel Barrio Castellanos, MadridDra. Roser Casamitjana Abellá, BarcelonaDr. Hermenegildo de la Calle Blasco, MadridDra. Isabel Esteva de Antonio, MálagaDr. Albert Goday Arno, BarcelonaDr. Ignacio Goicolea Opacua, BilbaoDr. Luis Alberto Gómez Gómez, MallorcaDr. Fernando Gómez Peralta, SalamancaDr. José Miguel González Clemente, BarcelonaDr. Antonio Hernández Mijares, ValenciaDra. María Reyes Luna Cano, VigoDr. José Antonio Mato Mato, OrenseDr. Didac Mauricio Puente, BarcelonaDra. M.ª del Pino Navarro Téllez, AlicanteDra. Anna Maria Novials Sardá, BarcelonaDr. Gonzalo Piédrola Maroto, GranadaDr. José María Pou Torelló, BarcelonaDr. Pablo Vidal-Ríos Vázquez, A CoruñaJunta Directiva de la Sociedad Española de Diabetes - abril 2008Presidente:Vicepresidente 1º:Dr. Manuel Aguilar DiosdadoDr. Luis Castaño GonzálezVicepresidente 2º:Dr. Edelmiro Menéndez TorreSecretaria:Dra. Lucrecia Herranz de la MorenaVicesecretario:Dr. Antonio Pérez PérezTesorero:Dr. José Manuel Fernández RealVocal 1ª: Dra. Sara Artola MenéndezVocal 2ª: Dra. Marisol Ruiz de Adana NavasVocal 3º: Dr. Alberto Moreno CarazoVocal 4º: Dr. Francisco Javier García SoidánVocal 5º: Dr. Javier Lafita Tejedorc/ Aribau, 185-18708021 BarcelonaTel.: 93 209 02 55Fax: 93 202 06 43avancesendiabetologia@edicionesmayo.eswww.edicionesmayo.esPublicación bimestralImpresor: Press LineDepósito legal: M-17915-1988ISSN: 1134-3230© Sociedad Española de DiabetesEdiciones MayoControl voluntariode la difusión porReservados todos los derechos.Queda prohibida la reproducción totalo parcial de los contenidos, aun citandola procedencia, sin la autorizacióndel editor.

avances enDiabetologíaSUMARIOsumarioEditorial279 Implicaciones clínicas de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADTA. PérezRevisión283 Type 2 Diabetes in the Latino Population in the U.S.: a growing challengeA.E. CaballeroSeminarios de diabetesEvaluación de la sensibilidad a la insulina en investigación y en la práctica clínica291 Homeostatic Model Assessment (HOMA). Aplicaciones prácticasE. García-Fuentes, L. Garrido-Sánchez, F.J. Tinahones296 Métodos para la determinación de la sensibilidad a la insulina basados en la sobrecarga oral de glucosaJ. Girbés Borrás305 Euglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González312 Modelo mínimoA.Á. Merchante AlfaroArtículos originales320 Characteristics of physical activity habits in type-2 diabetes patients in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. Novials327 Prevalencia del síndrome metabólico en pilotos de líneas aéreas españolas de diferentes grupos de edad.Estudio 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez OrtegaCaso clínico comentado por expertos333 Manejo de la hiperglucemia y de la hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leveM. de la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezEducación terapéutica en diabetes347 Actualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (y II)M. Jansà, C. Colungo, M. VidalDiabetes en imágenes355 Paciente con una lesión de pie diabético de grado 5 según la escala de WagnerC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernández Martínez, M. Molina Montoya357 Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez Peralta360 Noticias de la SED

avances enDiabetologíaEditorial279 Clinical implications of ACCORD, ADVANCE and VADTA. PérezReview283 Type 2 Diabetes in the Latino Population in the U.S.: a growing challengeA.E. CaballeroCONTENTScontentsSeminars of DiabetesAssessment of insulin sensitivity in research and clinical practice291 Homeostatic Model Assessment (HOMA). Practical considerationsE. García-Fuentes, L. Garrido-Sánchez, F.J. Tinahones296 Methods for the determination of insulin sensitivity based on an oral glucose tolerance testJ. Girbés Borrás305 Euglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González312 Minimal modelA.Á. Merchante AlfaroOriginal Articles320 Characteristics of physical activity habits in type-2 diabetes patients in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. Novials327 Prevalence of metabolic syndrome among different age group of Spanish airline pilots. Study 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez OrtegaCase report of diabetes discussed by experts333 Management of hyperglycemia and hypertension in a patient with slight renal dysfunctionM. de la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezTherapeutic education in diabetes347 Update on insulin administration techniques and devices (II)M. Vidal, C. Colungo, M. JansàPictures in clinical diabetes355 A patient with a grade-5 diabetic foot lesion according to the Wagner scaleC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernández Martínez, M. Molina Montoya357 Selected original articles analysed by expertsF. Gómez Peralta360 News

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 279-282EditorialImplicaciones clínicas de los estudiosACCORD, ADVANCE y VADTClinical implications of ACCORD, ADVANCE and VADTA. PérezServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la «Santa Creu i Sant Pau». BarcelonaEn la diabetes tipo 1, el estudio Diabetes Controland Complications Trial/Epidemiology ofDiabetes Intervention and Complications(DCCT/EDIC) 1 mostró que la optimizacióndel control glucémico en la rama de tratamientointensivo del DCCT redujo la tasa de cualquierevento cardiovascular en un 42% y lade infarto de miocardio, ictus o muerte cardiovascularen un 57% con respecto a la rama detratamiento convencional.En la diabetes tipo 2, las evidencias que apoyanel potencial efecto de la optimización delcontrol glucémico sobre la reducción del riesgocardiovascular proceden de estudios epidemiológicosy de un metanálisis 2 . Recientementese han presentado en el congreso de laAmerican Diabetes Association (ADA) los resultadosde tres nuevos estudios que comparanlas reducciones intensiva y estándar de la glucemiaen relación con los eventos cardiovascularesen la diabetes tipo 2. El «Action to ControlCardiovascular Risk in Diabetes» (ACCORD) yFecha de recepción: 28 de julio de 2008Fecha de aceptación: 30 de julio de 2008Correspondencia:A. Pérez. Director de Unidad, consultor 2. Servicio deEndocrinología y Nutrición. Hospital de la «Santa Creu i Sant Pau».Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrónico: aperez@santpau.catLista de acrónimos citados en el texto:ACCORD: Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes; ADA:American Diabetes Association; ADVANCE: Action in Diabetes andVascular Disease; DCCT: Diabetes Control and Complications Trial;EDIC: Epidemiology of Diabetes Intervention and Complications;VADT: Veterans Affairs Diabetes Trial.el «Action in Diabetes and Vascular Disease:Preterax and Diamicron Modified ReleaseControlled Evaluation» (ADVANCE) se publicaronen el mes de junio en The New EnglandJournal of Medicine 3,4 , mientras que el «VeteransAffairs Diabetes Trial» (VADT) 5 aún estápendiente de publicación.En el estudio ACCORD 3 se incluyeron 10.251pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascularen la rama de control glucémico.Este estudio fue prematuramente suspendido enfebrero de 2008 al observarse un exceso demuertes en el grupo de tratamiento intensivorespecto al grupo de tratamiento convencional.El objetivo de hemoglobina glicosilada (HbA 1c )para el grupo intensivo era de 6,0%, y para elgrupo convencional, entre un 7 y un 7,9%. Trasun seguimiento medio de 3,2 años, la diferenciaen la HbA 1c fue de un 1,1% (6,4 frente a 7,5%)y la ganancia de peso de 3,5 kg en el grupo detratamiento intensivo. No se observaron diferenciasentre el grupo intensivo y el convencionalen relación con el objetivo primario, que incluíala muerte y eventos cardiovascularesmayores (6,9 frente a 7,2%). Sin embargo, en elgrupo intensivo hubo un exceso de muerte porcualquier causa (5 frente a 4%) y también demuerte cardiovascular (2,6 frente a 1,8%).En el estudio ADVANCE 4 se incluyeron 11.140pacientes con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.El objetivo de HbA 1c para el grupode tratamiento intensivo era 6,5%. Tras un seguimientomedio de 5 años, la diferencia de279

Av Diabetol. 2008; 24(4): 279-282HbA 1c fue del 0,67% para el tratamiento intensivocomparado con el convencional (6,4 frentea 7,0%, respectivamente), sin modificación delpeso entre los grupos. En el grupo de tratamientointensivo se observó una reducción del 10%en el objetivo primario (eventos microvasculares,eventos macrovasculares y muerte), fundamentalmentea expensas de la reducción relativade la nefropatía, que resultó ser de un 21%.Finalmente, en el estudio VADT 5 se incluyeron1.791 pacientes de Estados Unidos con diabetestipo 2 y alto riesgo cardiovascular. El objetivo deHbA 1c para los grupos intensivo y convencionalfue conseguir niveles lo más próximos posible ala normalidad para el grupo intensivo (6,0%),y del 8-9% para el convencional. La media deHbA 1c alcanzada en la rama de tratamiento intensivofue del 6,9%, y la del tratamiento estándar,del 8,4%. Los datos preliminares presentadosen el congreso de la ADA indican que,después de un seguimiento medio de 6,25 años,no existen diferencias entre ambos grupos detratamiento en el objetivo principal (muerte yeventos cardiovasculares mayores), siendo del25,9% en el grupo de tratamiento intensivo ydel 29,3% en el grupo estándar.Aunque con algunas diferencias en lo que serefiere a la población estudiada, el tiempo detratamiento y la estrategia terapéutica hipoglucemianteutilizada, los tres estudios fueron diseñadospara evaluar los efectos de la optimizacióndel control glucémico sobre los eventoscardiovasculares en pacientes con diabetes tipo2 y alto riesgo cardiovascular. Sin embargo,en ninguno de ellos se obtuvieron beneficiossobre los eventos cardiovasculares mediante laconsecución de una HbA 1c por debajo del 7%,y en el ACCORD existía un incremento de lamortalidad en la rama de tratamiento intensivo.Los datos positivos se relacionan con la seguridadde la optimización del control en losestudios ADVANCE y VADT y con la reducciónde la nefropatía en el ADVANCE, esta últimaexplicable en parte por la reducción de lapresión arterial. Relacionado con estos datos,el principal mensaje es que en los pacientescon alto o muy alto riesgo cardiovascular elobjetivo de control glucémico debe permaneceren valores de HbA 1c cercanos al 7%. Noobstante, las diferencias existentes entre lostres estudios y los datos de otros aspectos potencialmenterelacionados con los objetivosprincipales podrían haber influenciado los resultadosy merecen un comentario.Una de las diferencias es el incremento de lamortalidad en la rama de tratamiento intensivodel estudio ACCORD, pero no del ADVANCEni del VADT. Las características de las poblacionesestudiadas, la estrategia terapéutica y elgrado de control alcanzado son algunos de losfactores que podrían explicar las diferenciasen la mortalidad. Las particularidades de laspoblaciones de los estudios ACCORD y AD-VANCE fueron muy similares, mientras queen la población incluida en el VADT un 97%de los participantes eran hombres y presentabanun mayor riesgo, tanto desde el punto devista del control glucémico (media de la HbA 1cinicial del 9,5%, frente al 8,1% en el ACCORDy el 7,2% en el ADVANCE), como en términosde riesgo cardiovascular (un 40,4% presentabaeventos cardiovasculares previos frente al 35%en el ACCORD y el 32% en el ADVANCE).Por tanto, las características de la población noparecen justificar el incremento de la mortalidaden el estudio ACCORD.Aunque el grado de control glucémico en términosde HbA 1c fue similar, el grado de mejoríafue superior en el ACCORD y el VADT,probablemente en relación con el peor controlinicial y a la mayor agresividad del tratamientocon la utilización de múltiples agentes orales einsulina desde el inicio. Otro aspecto diferencialdel tratamiento fue la mayor utilización derosiglitazona en los estudios ACCORD y VADT.En la actualidad no existen datos que relacionenla tasa de reducción de la HbA 1c con loseventos cardiovasculares, y tanto en el estudioACCORD como en el VADT no hubo incrementode muertes asociadas con ninguno delos medicamentos utilizados (incluida rosiglitazona).El grado de control de otros factoresde riesgo y de la utilización de tratamientos parareducir el riesgo cardiovascular fue superior280

EditorialImplicaciones clínicas de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT. A. Pérezen los estudios ACCORD y VADT comparadocon el ADVANCE, por lo que tampoco parecela justificación a la mayor mortalidad en el estudioACCORD. La mayor ganancia de peso enel estudio ACCORD sí podría haber contribuidoal incremento de la mortalidad, pero requiereconfirmación. Los efectos adversos cardiológicosde la hipoglucemia son bien conocidos, yresultan de la hiperactivación del sistema nerviososimpático, así como de disritmias cardiacas,especialmente en pacientes con alto riesgocardiovascular 6,7 . En el VADT, la hipoglucemiagrave fue un predictor de eventos cardiovasculares.Por tanto, la hipoglucemia podría ser, enparte, la explicación de la mayor mortalidaden el estudio ACCORD, pero la tasa de hipoglucemiasgraves en la rama intensiva de esteestudio (16%), si bien fue superior a la observadaen el ADVANCE (2,7%), es inferior a laobservada en el VADT (21%). Para clarificarestas cuestiones deberemos esperar más datosacerca de estos y otros estudios.Aunque el control glucémico intensivo no redujola incidencia de eventos cardiovascularesmayores, las tasas de eventos cardiovascularesfueron sustancialmente menores que las previstasal comienzo del estudio. Así, en el VADT,mientras los eventos pronosticados eran entre650 y 700, los observados fueron 263 en el grupoestándar y 231 en el grupo intensivo. Partiendode los resultados de estudios previos,esta reducción de los eventos cardiovascularespuede atribuirse al establecimiento de un mejorcontrol de los factores de riesgo cardiovascular,que incluiría los cambios en el estilode vida, la antiagregación y el control de la presiónarterial y la dislipemia, que fue especialmenteintensivo en las dos ramas de tratamientode los estudios ACCORD y VADT. Estos datosrefuerzan una intervención multifactorial similara la descrita en el estudio STENO-2 8,9 parala reducción efectiva del riesgo cardiovascularen los pacientes con diabetes tipo 2 y altoriesgo cardiovascular.Otra pregunta importante es si la eficacia delcontrol glucémico es similar en todos los pacientescon diabetes tipo 2 o bien existen característicasque modulan la respuesta. Los pacientesincluidos en estos estudios presentabanun alto riesgo cardiovascular, por lo que los resultadosno son aplicables a los pacientes condiabetes tipo 2 y riesgo cardiovascular bajo omoderado. Sin embargo, en la rama de tratamientointensivo del estudio ACCORD, los pacientessin eventos cardiovasculares previos ycon HbA 1c

Av Diabetol. 2008; 24(4): 279-282individualizar los objetivos dependiendo de lascaracterísticas de cada paciente.En espera de los datos sobre la microangiopatíade los estudios ACCORD y VADT, los resultadosdel estudio ADVANCE sugieren quevalores más bajos de HbA 1c pueden ser beneficiosospara la reducción de la nefropatía y, portanto, pueden plantearse en los pacientes conmenor riesgo cardiovascular y en aquellos enlos que la reducción de la HbA 1c sea relativamentefácil y con medidas terapéuticas que noconlleven riesgo de hipoglucemia. Por el contrario,los objetivos pueden ser menos estrictossi existe enfermedad cardiovascular previa omúltiples factores de riesgo cardiovascular,antecedentes de hipoglucemias graves, y diabetesde larga evolución que requiera terapiascomplejas y asociadas con un mayor riesgo dehipoglucemia. La contribución de estos estudioses importante en el manejo de la diabetestipo 2, ya que ofrecen datos útiles para la tomade importantes decisiones terapéuticas; sinembargo, no responden de forma definitiva a larelación entre el control glucémico y la enfermedadcardiovascular. Los nuevos datos de estosestudios, así como de otros actualmente encurso, contribuirán en un futuro próximo a laclarificación de esta relación entre el controlglucémico y la enfermedad cardiovascular enlos pacientes con diabetes. ■Declaración de potencialesconflictos de interesesA. Pérez declara que no existen conflictos de interesesen relación con el contenido del presente artículo.Bibliografía1. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin JM,Orchard TJ, et al. Intensive diabetes treatment andcardiovascular disease in patients with type 1 diabetes.N Engl J Med. 2005;353:2643-53.2. Selvin E, Marinopoulos S, Berkenblit G, Rami T, Brancati FL,Powe NR, et al. Meta-analysis: glycosylated hemoglobin andcardiovascular disease in diabetes mellitus. Ann Intern Med.2004;141:421-31.3. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes StudyGroup. Effects of intensive glucose lowering in type 2diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.4. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucosecontrol and vascular outcomes in patients with type 2diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.5. American Diabetes Association 68th Scientifi c Sessions:VA Diabetes Trial Symposium. Presented June 8, 2008.6. Robinson RT, Harris ND, Ireland RH, Lee S, Newman C,Heller SR. Mechanisms of abnormal cardiac repolarizationduring insulin-induced hypoglycemia. Diabetes.2003;52:1469-74.7. Pinto DS, Kirtane AJ, Pride YB, Murphy SA, Sabatine MS,Cannon CP, et al. Association of blood glucose withangiographic and clinical outcomes among patients with STsegmentelevation myocardial infarction (from the CLARITY-TIMI-28 study). Am J Cardiol. 2008;101:303-7.8. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GVH, Parving HH,Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovasculardisease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.2003;348:383-93.9. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effectof a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes.N Engl J Med. 2008;358:580-91.10. American Diabetes Association. Standards of medical care indiabetes - 2008. Diabetes Care. 2008;31:S12-54.11. Rodbard HW, Blonde L, Braithwaite SS, Brett EM, Cobin RH,Handelsman Y, et al. American Association of ClinicalEndocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice forthe Management of Diabetes Mellitus. Endocr Pract.2007;13(Suppl 1):1-68.12. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for type 2diabetes. Brussels: International Diabetes Federation, 2005.13. Rydén L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, BetteridgeJ, de Boer MJ, et al. Guidelines on diabetes, pre-diabetesand cardiovascular diseases: executive summary. The TaskForce on Diabetes and Cardiovascular Diseases of theEuropean Society of Cardiology (ESC) and of the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.2007;28:88-136.282

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 283-290RevisiónType 2 Diabetes in the Latino Population in the U.S.:a growing challengeA.E. CaballeroDirector of the Latino Diabetes Initiative. Director, Medical Affairs, Professional Education. Joslin Diabetes Center. Harvard Medical School. Boston (USA)AbstractThe Latino or Hispanic group in the United States of America hasbecome the largest minority in the country, representing 13.7% ofthe total population. It is estimated that by the year 2050, 1 in 4individuals will belong to this group. This population suffers from veryhigh rates of type 2 diabetes, obesity, the metabolic syndrome, andtheir multiple vascular complications. Generally speaking, there is agenetic tendency to develop insulin resistance, abdominal obesityand beta cell dysfunction that in combination with multiple nutritional,life-style, socio-economic and cultural factors influence the developmentand course of type 2 diabetes in this high-risk group. Unfortunately,Latinos have lagged behind in their health care in the U.S.when compared to the mainstream white population. There are multipleand complex patient, health care provider and health care systemfactors that contribute to this health care disparity. Therefore, itis imperative to understand all the factors that contribute to the highrates of type 2 diabetes and suboptimal diabetes care in this groupto develop and implement effective strategies to help this population.The gained experience through the work with this population may behelpful for the development of diabetes care programs in other partsof the world that aim at improving the care of underserved and disadvantagedpopulations.Keywords: Latino, Hispanic, diabetes, culture, disparities.Date received: 10 th July 2008Date accepted: 16 th July 2008Correspondence:A.E. Caballero, MD. Director of the Latino Diabetes Initiative. Director, MedicalAffairs, Professional Education. Joslin Diabetes Center. Harvard Medical School.Boston, MA. E-mail: enrique.caballero@joslin.harvard.eduList of abbreviations:BRFSS: Behavioral Risk Factor Surveillance System; IFG: impaired fastingglucose; IGT: impaired glucose tolerance; MA: Mexican Americans; NHANES:National Health and Nutrition Examination Survey; NHW: non-Hispanic Whites;WHO: World Health Organization.IntroductionThe Latino or Hispanic population in the United Statesof America represents the largest minority group, accountingfor 13.7% of the total U.S. population. 1 Theirgrowth rate is approximately 5.7% per year, the highestamong all ethnic groups. It is estimated that by the year2050, 1 in 4 people will be of Hispanic/Latino origin inthis country. 1,2 This group develops type 2 diabetes twiceas frequently as non-Hispanic Whites (NHW). Furthermore,they also have high rates of obesity, metabolicsyndrome and diabetes related chronic complications,many of which lead to increased mortality rates. 3-6 Recentdate show that approximately 45% of new cases ofdiabetes among Latinos between the age of 10 and 19 correspondto type 2 diabetes. The corresponding figure isabout 18% for the NHW population. 7 In addition to thehigh rates of type 2 diabetes and diabetes related complicationsin this group, suboptimal diabetes care in thisgroup is the norm, even more so than that in the generalpopulation that can also be considered far from ideal.The Institute of Medicine, a private, nonprofit organizationthat provides health policy advise under a congressionalcharter granted to the National Academy of Sciences,reported that clear health care disparities existwhen comparing a large number of outcomes, includingsome related to diabetes care between the White populationand Minority groups, including Hispanics or Latinos.8 These disparities exist even after controlling forhealth care access and suggest that other factors determinethese differences. Some of these factors are relatedto the population itself, and others are linked to thehealth care providers and our constantly evolving healthcare system (table 1).As we collectively work throughout the world towardsimproving diabetes care in all populations, regardless ofskin color and race, understanding particular diabetes relatedcharacteristics in disadvantaged groups, such as theLatino population, may allow us to better serve this283

Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290Table 1. Proposed model to explain health caredisparities in diabetes care in the Latino population• The Patient:– Medical, Personal– Socio-economic– Cultural factors• The Health Care Provider:– Professional Education in Diabetes Care– Socio-cultural self-awareness– Understanding of Personal and Patient Factors• The Health Care System. Insufficient:– Time to interact with patients– Human Resources– Financial Support– Access to Health Care– Cost-effective clinical care and education strategiesThree main factors contribute to a suboptimal quality of diabetes care in thispopulation: many aspects related to the patient, those related to the health careprovider and others related to the structure of our current health care system.Challenges and Opportunities can be identified in each of these components.Collective efforts at all these fronts may allow us to better serve this communityand many others.group and recognize effective treatment and preventionstrategies that may be applicable to others. This manuscriptdescribes the Latino or Hispanic population in theU.S., our current understanding of how type 2 diabetesdevelops and affects this group and identifies the multiplechallenges and opportunities to improve diabetescare in this rapidly growing group, particularly throughour work in the Latino Diabetes Initiative at the JoslinDiabetes Center, Harvard Medical School in Boston,Massachusetts, USA.The Latino or Hispanic PopulationThe terms Hispanic and Latino are often used interchangeablyin the medical literature but are not identical.The term “Hispanic” derives from the Latin wordfor “Spain” 9 It refers to people born in a country thatwas “conquered” by Spaniards, mostly during the 16 thcentury and for whom Spanish is their primary language.This term applies to most countries in LatinAmerica, except Brazil, for instance, that was under theinfluence of Portugal and for whom Portuguese is the primarylanguage. Strictly speaking, there are still someNative Indian groups in various countries in Latin Americawho were not «conquered» by Spaniards. They havekept their own roots, traditions, language and beliefs forhundreds of years and therefore, are not Hispanic. Onthe other hand, “Latino” is a broader term that refers topeople born in a country whose language has evolvedfrom Latin (Romance languages). 9 This term applies toall countries in Latin America and even some in Europesuch as Italy, Spain and France. In most cases, bothterms refer to people having their roots in a Latin Americancountry. In this manuscript, both terms will be usedinterchangeably.From a racial perspective, there are three possible backgroundsamong Latinos or Hispanics: White, Black and/or Native Indian. Any one of these races or their combinationscan be found in this group and speak to the widegenetic heterogeneity among Latino subgroups.The largest Hispanic subgroups in the country are Mexicans(66.9%), Central/South Americans (14.3%), PuertoRicans (8.6%), Cubans (3.6%) and others (6.5%). It isestimated that two in five Latinos are foreign born. 1,2,10Hispanics are more likely than NHW to live inside centralcities of metropolitan areas, particularly in the SouthCentral and Southwestern United States, but theirnumber is rapidly growing in many of the States in theNorth and Northeast. The median age in Hispanics is26.7 years, contrasting with 39.6 years in NHW. Approximatelyone third of Hispanics are under the age of 18,and slightly above 10% under age 5, representing theyoungest population in the U.S. 10 There are some clearindicators of socio-economic disadvantages among Latinos.It is estimated that only about 22.5% of Hispanicsearn more than 35,000 USD per year, only 57% are highschool graduates and only 67.6% have health care insurancecoverage. 10Type 2 Diabetes in Latinos/HispanicsEpidemiologyType 2 but not type 1 diabetes has been consistentlyfound to be higher among Latinos/Hispanics when comparedto NHW. The prevalence of diabetes in Hispanicsis twice as high as in NHW, as reported by the NationalHealth and Nutrition Examination Survey (NHANES),conducted by the National Center for Health Statistics ofthe Centers for Disease Control and Prevention, for theperiod of 1988-1994 and recently confirmed for the periodof 1999-2002. 3,4 The age and sex standardized prevalenceof diagnosed diabetes in Mexican Americans(MA) was 10.4%, whereas in was 5.2% in NHW. 4 The284

RevisiónDiabetes in Latinos in the U.S. A.E. CaballeroFigure 1. Prevalence of diagnosed, undiagnosed, total diabetes andimpaired fasting glucose in adults aged ≥20 years in Mexican Americanmen, women and both groups. Prevalence rates have beenstandardized to the 2,000 U.S. census population by age, sex andrace/ethnicity. Created from reference # 4AIAPI45H40AA3530NHW25ALL201501020 103040Rate per 100,0005per yearType 2 Type 10Diagnosed Undiagnosed Totaldiabetes diabetes diabetesFigure 2. Rate of new cases of type 1 and type 2 diabetes amongyouth aged

Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290Twenty seven percent had some degree of glucose abnormalityand 6.8% had gestational diabetes. 15Overweight/Obesity/Metabolic SyndromeThe age-adjusted prevalence of combined overweightand obesity (body mass index >25) in MAs above theage of 20 was 65.9% in women and 63.9% in men in theNHANES III. 16 This figure is higher than in NHWs. Analarming increase in the prevalence of overweight inHispanic youth has also been appreciated. 17 The age-adjustedprevalence of the metabolic syndrome, accordingto the National Cholesterol Education Panel criteria, inthe Hispanic population in the United States is 31.9%,the highest among all studied groups. 18Thus, not only is the prevalence of type 2 diabetes alarminglyhigh in Hispanics, but also that of various categoriesat risk for type 2 diabetes, imposing a high risk forthe development of cardiovascular disease.The development of Type 2 diabetes: Genes or Culture?Biological FactorsType 2 diabetes is a heterogeneous disease that resultsfrom the combination of a genetic predisposition and environmentalfactors. The «thrifty gene» hypothesis hasemerged as a possible explanation for the increased genetictendency to type 2 diabetes among some minoritygroups, including Latinos. This theory, first proposed in1962, suggests that populations of indigenous peoplewho experienced alternating periods of feast and faminegradually adapted by developing a way to store fat moreefficiently during periods of plenty to better survive famine.However, this genetic adaptation has now becomedetrimental since food supplies are more constant andabundant, leading to an increased prevalence of obesityand type 2 diabetes in certain populations. 19 This genetictendency to type 2 diabetes may be related to the frequentdevelopment of obesity and insulin resistanceamong some racial/ethnic groups. 20 In fact, Hispanicshave been found to be more insulin resistant than theirWhite counterparts. 21,22 This pattern was also found inapparently healthy young MA (as well as African-Americansand Asian-Americans), suggesting that genetic factorstruly influence insulin sensitivity. 23 A higher level ofinsulin resistance has also been appreciated in HispanicAmerican (and African American) children than in NHWchildren, even after adjustment for differences in bodyfat. 24 The precise nature of the genetic factors leading toinsulin resistance in Latinos is far from clear. In general,it is believed that a reduction in the expression of genesof oxidative metabolism is an important abnormality notonly in those with diabetes, both also in people at riskfor the disease. 25In addition, Latinos have a tendency to develop abdominalobesity, an important determinant of insulin resistance,insulin secretion, endothelial dysfunction and vascularinflammation. 26,27 It seems that some specificgenetic factors may directly influence fat deposition andbody size in some groups. 28Ultimately, beta cell dysfunction is required for the developmentof type 2 diabetes. At this point, it is uncertainwhether a particular defect in beta cell function existsin Hispanics/Latinos. As in other groups, an initialrobust increase in insulin production serves as a compensatorymechanism to insulin resistance, but in a subgroupof people, beta cell function is not able to permanentlycompensate and hyperglycemia ensues. 22,29Further research is required to fully understand the natureof the genetic defects that lead to insulin resistance,beta cell dysfunction and adiposity in Latinos. It will alsobe of crucial importance to study the distinct Hispanicsubgroups as biological abnormalities may varyamong them.Lifestyle/Social/Cultural FactorsLifestyle may ultimately determine the full expression ofmultiple genes. 30 A healthy diet is inversely associatedwith the development of type 2 diabetes. 31 This associationseems to be even stronger in genetically predisposedindividuals as in the Latino population. 32 Although thereis a wide variation in food preferences among Hispanicsubgroups, the consumption of carbohydrate and saturatedfat-rich foods is very common. 33 Interestingly, sometraditional Hispanic foods (eg, “nopal”) may have somebeneficial effects in diabetes. 34Physical activity is another determinant of type 2 diabetes.It was found to be inversely predictive of the incidenceof type 2 diabetes in MA men. 35 The NHANES IIIsurvey reported that as many as 65% of MA men and74% of MA had little or no leisure-time physical activity.36 Unfortunately, most people in the Latino population,as it happens with other groups, do not routinely exercise.37 In combination, an inadequate meal plan andthe general lack of regular physical activity have contrib-286

andRevisiónDiabetes in Latinos in the U.S. A.E. CaballeroSocio-economicand cultural factorsSocio-economicand cultural factorsFigure 3. Pathophysiology and progression of type 2 diabetes in the Latino/Hispanic population. Genetic factors (thrifty genes) in combination with aninadequate lifestyle, particularly in the form of improper nutrition and physical activity lead to increased insulin resistance and/or abdominal obesity andpossibly to beta cell dysfunction as well. Multiple socio-economic and cultural factors influence lifestyle. In people with type 2 diabetes, the frequentappearance of chronic complications that often lead to increased mortality rates are influenced again by multiple socio-economic and cultural factorsand biological factors, many of which may have not been identified yetuted to the very high rates of obesity and type 2 diabetesin this group in the U.S. As an example, the prevalenceof type 2 diabetes is significantly higher in MA living inSan Antonio, Texas, when compared to Mexicans livingin Mexico City. 38Like any racial or ethnic group, the Hispanic culture isrich in fascinating values, traditions, beliefs, practicesand attitudes. Many of them influence the perception andunderstanding of disease processes as well as their treatmentand may be relevant in the field of diabetes. Someof the factors that have been associated in one way or anotherto the development and course of type 2 diabetesare acculturation, body image, depression, stress, educationattainment, family and social support, health beliefs,faith and religion, socio-economic status, and health careaccess. 39-47 Figure 3 presents a general view of the participationof biological, socio-economic and cultural aspectsin the development and course of type 2 diabetes inthe Latino population.Diabetes Related Chronic ComplicationsIn general, the prevalence of most diabetes related chronicvascular complications is higher in Latinos with diabeteswhen compared to the NHW population, particularlychronic kidney disease and retinopathy. 39,48Interestingly, various studies have reported equal or lowerprevalence rates of cardiovascular disease morbidityand mortality in Hispanics when compared to NHW. 49-51This would constitute an apparent paradox because aspreviously described, Hispanics tend to have more severeinsulin resistance, abdominal obesity and type 2 diabetes.However, multiple factors may influence the reportedlower rates of CVD, including the definition ofCVD, the accuracy of the reported events, differences inthe health status of the compared populations (migrationeffects), among others. 6,52 In fact, after taking into considerationsome of these factors, cardiovascular mortalityappears to be higher in Hispanics in the UnitedStates. 6,52,53 Therefore, there is no conclusive evidence onthe existence of a protective mechanism for the developmentof CVD in the Hispanic population and, thus, aggressivemanagement of cardiovascular risk factors iswarranted as in any other group. In fact, worse glycemiccontrol in Latinos than in Whites has been reported andmay be a contributing factor to the high rates of diabetesrelated complications. 54 In this population based study,the mean A 1c for Hispanic patients with diabetes was8.2%, 8.1% for Blacks and 7.6% for Whites. The percentageof Hispanics with diabetes with an A1c equal or287

Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-290higher than 11% was 10.4%, whereas it was only 1.7%for Whites. Hispanics with undiagnosed diabetes werealso more likely to have an A 1c above 7% (60.5%) thanBlacks (39.3%) and Whites (37.8%). A prior report fromthe same NHANES survey had reported higher A 1c levelsamong Hispanics, even after controlling for factors suchas education, income, health insurance coverage, andnumber of physician visits per year. 55 Certainly, othercardiovascular risk factor and even suboptimal preventiverisk reduction strategies may also contribute to elevatethe high risk of complications among Latinos. 56, 57 Itis still unclear whether specific genetically determinedfactors increase the risk of complications (figure 3).More research in this area is highly needed.Many Opportunities with High-Risk populationsAs previously discussed, multiple lifestyle, social andcultural aspects influence the development and course ofdiabetes among Latinos in the U.S.A. and may be similarto other high-risk populations around the world. Understandingthese circumstances is an important task forthose that wish to have a positive impact on these groups.Although patients are crucial for improving their diabetescare, we need to contribute by better understandingthe factors that are constantly challenging these highriskgroups as well as those aspects within each healthcare system that limit the ability of the health care providerto improve the quality of diabetes care, whether wetalk about available time with the patient, human resources,appropriate patient education strategies and materials,adequate support of education programs andavailability and coverage of medications for diabetescontrol and other co-morbidities. Our society is constantlychanging and in consequence, our health caresystem needs to adapt to the emerging needs. By livingin multicultural societies, health care professionals oughtto develop the knowledge and interpersonal skills to understand,appreciate, and work with individuals fromcultures other than their own. This can apply to groupsthat may even speak the same language but may havedistinct cultural backgrounds that may translate into differentsocial, financial, nutritional and health care approachissues. Therefore, an awareness and acceptanceof cultural differences, self-awareness, knowledge of patient’sculture, and adaptation of skills are required. Thisis the area of cultural competence that has slowly startedto receive attention in the U.S.A. 58,59 Furthermore, severalprograms have emerged to improve the lives of Latinoswith diabetes and their families.The Latino Diabetes Initiativeat Joslin Diabetes CenterThe Joslin Diabetes Center, an academic institution affiliatedwith Harvard Medical School in Boston, MA isfully dedicated to research, education and care for patientswith diabetes. In order to contribute to improvingdiabetes care to the Latino population, a comprehensiveinitiative that includes clinical care, education, research,outreach and professional education activities has beendeveloped: The Latino Diabetes Initiative. 60,61 The Initiativehas integrated a multidisciplinary team of diabetescare professionals that provide care and education toLatinos in Spanish and in a culturally oriented manner.Patient education materials have been specifically developedfor Latinos, taking into considerations their culture,language, preferences, education and health literacy levels.61,62 Through our research activities, we have identifiedthat Latino overweight youth already has significantmetabolic and vascular abnormalities that may put themat high risk of developing type 2 diabetes and cardiovasculardisease at a very young age. 63 Therefore, the developmentof effective strategies to prevent and treat diabetesin this high risk group is of high importance. Ourprogram has tried to involve the patient’s family in educationactivities and has created innovative communitybased programs that are being implemented at the presenttime, such as a dancing class, a peer support network andother activities. 62 Other community based programs withLatinos have also highlighted the importance of workingwith high risk groups in their primary living area and notonly in Clinics and Hospitals. 64Whereas we collectively work toward increasing thestandards of diabetes care through routine care in clinicsand hospital around the world, the development and implementationof cost-effective socially and culturally appropriatestrategies with community based componentsmay allow us to improve the quality of diabetes care thatmust be provided to all patients with diabetes and theirfamilies.ConclusionsThe Latino or Hispanic population represents the largestminority group in the U.S.A. There are multiple biological,social and cultural aspects that have contributed tothe tremendous increase in the prevalence of type 2 diabetesin this group, including children and adolescents.Latinos have lagged behind in their health care, exhibit-288

RevisiónDiabetes in Latinos in the U.S. A.E. Caballeroing unacceptable glycemic control and particularly highrates of diabetes related chronic complications. The developmentof comprehensive culturally oriented diabetescare, education and research programs with some community-basedcomponents for this and other high-riskpopulations may offer us an opportunity to improve thequality of diabetes care that we all strive for. ■Declaration of potential conflict of interestA.E. Caballero declares he has no conflict of interest related tothe content of this article.References1. US Census Bureau. Hispanic and Asian Americans Increasing Faster thanOverall Population (press release). June 14, 2004. Available at http://www.census.gov/Press-Release/www.releases/archives/race/001839.html.2. U.S. Census Bureau, 2004, “U.S. Interim Projections by Age, Sex, Race,and Hispanic Origin”, http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/3. Harris MI, Flegal KM, Cowie CC, Eberhardt MS, Goldstein DE, Little RR, etal. Prevalence of diabetes, impaired fasting glucose, and impaired glucosetolerance in U.S. adults: the Third National Health and Nutrition ExaminationSurvey (NHANES), 1988-1994. Diabetes Care. 1998;21:518-24.4. Cowie CC, Rust KF, Byrd-Holt DD, Eberhardt MS, Flegal KM, Engelgau MM,et al. Prevalence of diabetes and impaired fasting glucose in adults in theU.S. population: National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002. Diabetes Care. 2006;29:1263-8.5. Centers for Disease Control and Prevention. Prevalence of diabetes amongHispanics-selected areas, 1998-2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2004;53:941-4.6. Hunt KJ, Williams K, Resendez RG, Hazuda HP, Haffner SM, Stern MP. Allcauseand cardiovascular mortality among diabetic participants in the SanAntonio Heart Study: evidence against the “Hispanic Paradox”. DiabetesCare. 2002;25:1557-63.7. CDC. National Diabetes Fact Sheet, 2007. Source: SEARCH for Diabetesin Youth Study. Available at http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/references07.htm8. Institute of Medicine. Unequal Treatment: Confronting racial and ethnicdisparities in health care. The National Academies Press. Washington, D.C,2004. Available at www.iom.edu9. Merriam -Webster Dictionary. Available on line at

Av Diabetol. 2008; 24(4): 283-29038. Burke JP, Williams K, Haffner SM, Villalpando CC, Stern MP. Elevatedincidence of type 2 diabetes in San Antonio, Texas, compared with that ofMexico City, Mexico. Diabetes Care. 2001;24:1573-8.39. Caballero AE. Diabetes in the Hispanic or Latino Population: Genes,Environment, Culture and More. Curr Diab Rep. 2005;5:217-25.40. Mainous AG 3rd, Majeed A, Koopman RJ, Baker R, Everett CJ, Tilley BC,et al. Acculturation and diabetes among Hispanics: evidence from the1999-2002 National Health and Nutrition Examination Survery. PublicHealth Rep. 2006;121:60-6.41. Cortes DE, Rogler LH, Malgady RG. Biculturality among Puerto Rican adultsin the United States. Am J Community Psychol. 1994; 22:707-21.42. Liburd LC, Anderson LA, Edgar T, Jack L Jr. Body size and body shape:perceptions of black women with diabetes. Diabetes Educ. 1999;25:382-8.43. Black S, Markides K, Ray L. Depression Predicts Increased Incidence ofAdverse Health Outcomes in Older Mexican Americans With Type 2Diabetes. Diabetes Care. 2003;10:2822-8.44. Lerman I, Lozano L, Villa AR, Hernandez-Jimenez S, Weinger K, CaballeroAE, et al. Psychosocial factors associated with poor diabetes self caremanagement in a specialized Center in Mexico City. Biomedicine &Pharmacotherapy. 2004;58:566-70.45. Tucker KL. Stress and nutrition in relation to excess development of chronicdisease in Puerto Rican adults living in the Northeast USA. J Med Invest.2005;52 (Suppl):252-8.46. Maty SC, Everson-Rose SA, Haan MN, Raghunathan TE, Kaplan GA.Education, income, occupation and the 34-year incidence (1965-99) ofType 2 diabetes in the Alameda County Study. Int J Epidemiol.2005;34:1274-8147. Wen L, Parchman ML, Shepherd MD. Family support and diet barriersamong older Hispanic adults with type 2 diabetes. Fam Med.2004;36:423-30.48. Lanting LC, Joung IM, Mackenbach JP, Lamberts S. W. J., Bootsma AH.Ethnic differences in mortality, end-stage complications, and qualityof care among diabetic patients: a review. Diabetes Care. 2005;28:2280-8.49. Harris MI. Racial and ethnic differences in health care access and healthoutcomes for adults with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2001;24:454-9.50. Stern MP, Bradshaw BS, Eifl er CW, Fong DS, Hazuda HP, Rosenthal M.Secular decline in death rates due to ischemic heart disease in MexicanAmericans and non-Hispanic Whites in Texas, 1970-1980. Circulation.1987;76:1245-50.51. Swenson CJ, Trepka MJ, Rewers MJ, Scarbro S, Hiatt WR, Hamman RF.Cardiovascular disease mortality in Hispanics and non-Hispanic Whites.Am J Epidemiol. 2002;156:919-28.52. Lerman-Garber I, Villa AR, Caballero AE. Diabetes and CardiovascularDisease. Is there a true Hispanic Paradox? Rev Invest Clinic 2004,56:282–296. Available at: http:// www.imbiomed.com.mx.53. Krapfl HR, Gohdes DM, Croft JB. Racial and ethnic differences inpremature heart disease deaths In New Mexico: what is the role ofdiabetes? Ethn Dis. 2006;16:85-8.54. Boltri JM, Okosun IS, Davis-Smith M, Vogel RL. Hemoglobin A 1c levels indiagnosed and undiagnosed black,Hispanic, and white persons withdiabetes: results from NHANES 1999-2000. Ethn Dis. 2005;15:562-7.55. Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, Flegal KM, Eberhardt MS. Racial andethnic differences in glycemic control of adults with type 2 diabetes.Diabetes Care. 1999;22:403-8.56. La Rosa JC, Brown CD. Cardiovascular risk factors in minorities. Am J Med.2005;118:1314-22.57. Brown DW, Shepard D, Giles WH, Greenlund KJ, Croft JB. Racialdifferences in the use of aspirin: an important tool for preventing heartdisease and stroke. Ethn Dis. 2005;15:620-6.58. Betancourt JR. Cultural Competence - marginal or mainstream movement?N Engl J Med. 2004;351:953-5.59. Caballero AE. Cultural Competence in Diabetes Care: An urgent need.Insulin. 2007;2:81-90.60. Caballero AE, Ward K, Hill J, Abeln C. The Latino Diabetes Initiative: acomprehensive clinical care, education and research program to improvethe lives of Latinos with diabetes and at risk for the disease. Diabetes.2004; 53(Suppl 2):A552-A553.61. The Latino Diabetes Initiative at Joslin Diabetes Center. Available at: www.joslin.org/latino62. Millan-Ferro A, Cortes D, Weinger K, Caballero AE. Development of aculturally oriented educational tool for low health literacy Latino/Hispanicpatients with type 2 diabetes and their families. Presented at the AmericanDiabetes Association Meeting in Chicago, IL, June 2007.63. Caballero AE, Bousquet-Santos K, Robles-Osorio L, Montagnani V, SoodiniG, Porramatikul S, et al. Overweight Latino children and adolescents havemarked endothelial dysfunction and subclinical vascular infl ammation inassociation with excess body fat and insulin resistance. Diabetes Care.2008;31:576-82.64. Millan-Ferro A, Caballero AE. Cultural approaches to diabetes selfmanagementprograms for the Latino Community. Current DiabetesReports. 2007;7:391-97.290

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 291-295Seminarios de diabetesEVALUACIÓN DE LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA EN INVESTIGACIÓN Y EN LA PRÁCTICA CLÍNICAHomeostatic Model Assessment (HOMA).Aplicaciones prácticasHomeostatic Model Assessment (HOMA). Practical considerationsE. García-Fuentes, L. Garrido-Sánchez, F.J. TinahonesServicio de Endocrinología. Hospital «Virgen de la Victoria». Málaga. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición. CB06/03.Instituto de Salud Carlos III. MadridResumenEl gran valor clínico que tiene la determinación del grado de resistenciaa la insulina de los pacientes y de la población general hahecho que proliferen gran cantidad de métodos. Entre los distintosmétodos basados en medidas basales figura el Homeostatic ModelAssessment (HOMA). El cálculo se establece a partir de la relaciónentre la glucemia basal y los niveles de insulina, evaluando el balanceentre la producción hepática de glucosa y la secreción de insulina.Es el método más usado y publicado. Esta sola razón le confiereun valor añadido, ya que permite la comparación entre los estudiosque lo han utilizado. El método HOMA tiene una ventaja adicional,pues permite valorar la funcionalidad de la célula beta (HOMA-B).Este procedimiento presenta buenas correlaciones con el clampeuglucémico y con el test de tolerancia intravenosa a la glucosa.Palabras clave: HOMA, insulina, resistencia a la insulina.AbstractThe relevant clinical role of the determination of insulin resistancedegree in patients and in general population, has lead to the appearanceof a great variety of methods. Among some of them based onfasting measures, there is the Homeostatic Model Assessment (HOMA).This calculation is based on the relation between the fasting glycemiaand insulin levels, evaluating the balance between the hepaticglucose production and the insulin secretion. Furthermore, this methodis widely used in clinical practice. This fact gives the possibility tocompare different studies. The HOMA method has an additional advantagesince it is a good indicator of beta cell functionality (HOMA-B).This procedure presents good correlations with the euglycemicclamp, and with the intravenous glucose tolerance test.Keywords: HOMA, insulin, insulin resistance.IntroducciónLa diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una de las patologíacrónicas más prevalentes, y se caracteriza por un incrementoen la resistencia a la insulina y/o el deterioro de lasecreción de ésta 1 . Distintos estudios muestran de formainequívoca que la tolerancia a la glucosa depende de la interacciónentre la resistencia a la insulina y la secreción deFecha de recepción: 7 de julio de 2008Fecha de aceptación: 21 de julio de 2008Correspondencia:F.J. Tinahones. Servicio de Endocrinología. Hospital «Virgen de la Victoria».Campus Universitario Teatinos, s/n. 29010 Málaga. Correo electrónico:fjtinahones@hotmail.comLista de acrónimos citados en el texto:DM2: diabetes mellitus tipo 2; HOMA: Homeostatic Model Assessment; HOMA-B:HOMA que valora la funcionalidad de la célula beta; HOMA-IR: HOMA que valorala resistencia a la insulina; IGT: test de tolerancia a la glucosa alterado.insulina. El progresivo deterioro de uno de estos dos procesos,o de ambos, lleva a una situación de intolerancia a laglucosa y, posteriormente, a la DM2. Sin embargo, no estádel todo claro cuál de los dos eventos precede al otro 2,3 . Independientementede cuál aparezca antes, la valoracióncuantitativa de la resistencia a la insulina y de la secreciónde ésta reviste gran importancia en el estudio del metabolismohidrocarbonado. Se han puesto a punto distintos métodosexperimentales con el fin de estudiar estos procesos,que varían en complejidad y en su interpretación.El clamp euglucémico es el método de referencia paramedir la sensibilidad a la insulina. También se han utilizadootros métodos para la evaluación de la sensibilidad a lainsulina, como el test de tolerancia intravenosa a la glucosacon toma de múltiples muestras (FSIGT), pero en lí-291

Av Diabetol. 2008; 24(4): 291-295neas generales resultan complicados, costosos y de difícilaplicación en grandes estudios 4-6 . Debido a los inconvenientestécnicos y de interpretación que presentan estaspruebas, se ha desarrollado otra serie de métodos más sencillosque se fundamentan en medidas basales y que puedenser utilizados para evaluar la sensibilidad a la insulinay la secreción de insulina en grandes poblaciones 7-10 .La concentración plasmática de la glucosa y de insulinaen condiciones de ayuno es característica de cada persona.Las concentraciones de ambas se encuentran íntimamenteconectadas, de modo que cuando se produce uncambio en una de ellas la otra experimenta una modificaciónpara compensar el cambio. En líneas generales,dichos procesos (resistencia a la insulina y secreción deinsulina) se encuentran relacionados de forma inversa, yes aconsejable el estudio simultáneo de ambos.Descripción del modelo HOMAEntre los distintos métodos basados en medidas basales figurael Homeostatic Model Assessment (HOMA), un modelomatemático ampliamente utilizado en numerosos estudiosque fue descrito por primera vez en 1985 porMatthews et al. 8 . Esta sola razón le confiere un valor añadido,ya que permite la comparación entre los diversos estudiosque lo han utilizado. El HOMA tiene una ventajaadicional, ya que, además de la resistencia a la insulina(HOMA-IR), permite valorar la funcionalidad de la célulabeta (HOMA-B). El cálculo está basado en la relación entrela glucemia basal y los niveles de insulina, evaluandoel balance entre la producción hepática de glucosa y la secreciónde insulina. Estos valores de glucosa e insulinason modificados por unos valores numéricos, calculados apartir de los modelos matemáticos originales y que hacenque estas fórmulas tengan una buena correlación con losresultados obtenidos mediante el clamp euglucémico-hiperinsulinémico.Las fórmulas propuestas para el cálculodel HOMA-IR y del HOMA-B se recogen en la tabla 1.El HOMA es un modelo en el que, al analizar los diferenteselementos que intervienen en la homeostasis de la glucosay que también influyen en la secreción de insulina, seelabora un gráfico donde se representa la concentración deinsulina plasmática en ayunas frente a la concentraciónde glucosa en ayunas que se esperaría obtener en los diferentesgrados de deficiencia secretora de la célula beta yde resistencia a la insulina 11 . De esta forma se puede estimar,gracias al gráfico, el grado de resistencia a la insulinaTabla 1. Fórmulas propuestas para el cálculodel HOMA-IR y del HOMA-BHOMA-IR = insulina en ayunas (µUI/mL) × glucosa en ayunas(mmol/L) / 22,5HOMA-B = 20 × insulina en ayunas (µUI/mL) / (glucosa en ayunas[mmol/L] – 3,5)y la función de la célula beta que se esperaría tuviera cualquierpaciente conociendo su glucemia e insulinemia.Estos modelos han sido utilizados para calcularse a partirde las distintas combinaciones de glucemia frente a insulinaplasmática 12,13 en estado fisiológico de los diversosprocesos del organismo implicados en la regulación delmetabolismo de la glucosa 14,15 . Como han señalado recientementeWallace et al. 16 , la curva original de respuestade la célula beta se realizó basándose en una serie de suposicionessobre el estado metabólico del individuo. Estosmodelos se obtuvieron experimentalmente a partir de estudiosrealizados tanto en animales como en humanos.En un individuo que estuviese completamente sano, conun índice de masa corporal normal y sin antecedentes familiaresde diabetes mellitus, se presume que el HOMA-Bse situaría alrededor del 100% y el HOMA-IR estaría muycercano a 1. Valores por encima de 1 representarán un nivelcreciente de resistencia a la insulina. Sin embargo, cadaestudio debe establecer su propio valor de normalidadpara el HOMA-IR en una población de sujetos normoglucémicos.Por ejemplo, como pudo comprobarse en un estudiorealizado en San Antonio (Texas, EE.UU.) 17 , se hanencontrado diferencias significativas en la resistencia a lainsulina medida mediante el HOMA entre mexicanos yblancos no hispanos, tanto en individuos sanos como enpacientes con intolerancia a la glucosa o con diabetes. Estoevitaría posibles errores cuando se comparan estudiosprocedentes de diferentes áreas. Por ejemplo, el valor mediodel HOMA-IR en nuestra población de referencia (surde España) 18 es de 1,7 ± 1,5. Este valor se halla incrementadoal alterarse la tolerancia a la glucosa.Recientemente, los mismos autores que propusieron eluso del HOMA como medida de la resistencia a la insulinay la funcionalidad de la célula beta han corregido dichosmodelos matemáticos, ya que los creadores delHOMA son conscientes de que las ecuaciones originalesdel HOMA-IR y HOMA-B pueden sistemáticamente infravalorarla sensibilidad a la insulina y sobreestimar la292

Seminarios de diabetesHOMA. E. García-Fuentes, et al.función de la célula beta. Una de las causas fundamentalespor las que se produce este error es que el modeloHOMA fue calibrado con los métodos de análisis de insulinautilizados en 1970, y estos métodos han cambiadode forma considerable en las últimas décadas.Los nuevos modelos que proponen (HOMA2) se alejan dela relación lineal entre glucosa e insulina y ofrecen modelosmás complejos elaborados con un programa informático 16 .En el HOMA2 se han introducido una serie de modificacionesen las suposiciones tenidas en cuenta a la hora de calcularel modelo, como por ejemplo el incremento de la resistenciahepática, el incremento de la curva de secreción deinsulina para unas concentraciones de glucosa por encimade 180 mg/dL, la contribución de la proinsulina circulantey las pérdidas renales de glucemia. El HOMA2 daría un valorde sensibilidad a la insulina, en vez del de resistencia ala insulina (HOMA2-%S, donde el 100% es el valor normal),y una valoración de la función de la célula beta (%B).Los cambios introducidos hacen que este nuevo modelopueda usarse para determinar la sensibilidad a la insulina yla función de la célula beta en un rango de 1-300 μUI/L parala insulinemia y de 20-450 mg/dL para la glucemia. Esdecir, ajustan el modelo para su utilización en situacionesde hiperinsulinemia y/o hiperglucemia bastante elevadas.También realizan cambios teniendo en cuenta la mejora experimentadaen los distintos métodos analíticos empleadospara medir la insulina y el péptido-C plasmático (el modeloHOMA2 está disponible en www.OCDEM.ox.ac.uk).Una forma de obtener una mayor validez del HOMA originales calcularlo con la media de varias determinacionesbasales. Cuando se utiliza el modelo HOMA original, eluso de una única medida basal aporta un coeficiente de variaciónintraindividual del 10,3% para el HOMA-IR y del7,7% para el HOMA-B 16 . Cuando se utiliza la media detres determinaciones basales de glucosa e insulina, estoscoeficientes de variación disminuyen al 5,8 y el 4,4%, respectivamente.Sin embargo, estas diferencias en los coeficientesde variación no se observan cuando se utiliza elnuevo HOMA2 corregido (r= 0,99; p= 0,0001) 16 .Comparación con otros métodosNumerosos estudios han comparado el HOMA con distintosíndices que miden la resistencia a la insulina y/osensibilidad, así como con otros que miden la función dela célula beta en sujetos con una tolerancia normal a laglucosa, con test de tolerancia a la glucosa alterado(IGT) o en pacientes diabéticos. En principio, los testorales serían superiores a los que sólo tienen en cuentalos valores obtenidos en ayunas, ya que tienen en consideraciónla respuesta del tracto gastrointestinal, aunqueesto no se observa en todos los casos.Como es natural, una de las principales comparaciones esla realizada frente al clamp euglucémico-hiperinsulinémico19,20 , puesto que es considerado el método de referenciapara las medidas de resistencia a la insulina. Los resultadosde las comparaciones entre el HOMA-R y el clampson discordantes 4,21 , aunque en líneas generales son buenos(r= 0,88, p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 291-295Tabla 2. Ecuaciones de los métodos basalespublicados hasta la actualidad y que han sidocomparados con el «clamp» euglucémico 271. FPI: se valora exclusivamente la insulina en ayunas2. QUICKI= 1 / [log(insulina) + log(glucosa)]3. G/I ratio= glucosa / insulina4. Belfiore GLY= 2 / [(insulina × glucosa) + 1]5. QUICKI revisado= 1 / [log(glucosa) + log(insulina) + log(NEFA)][2,63 +0,28 ln(insulina) + 0,31 ln(triglicéridos)]6. McAuley= e7. Belfiore FFA= 2 / [(insulina × NEFA) + 1]Una de las ecuaciones más empleadas es el QUICKI(Quantitative Insulin Sensitivity Chek Index), que es unHOMA modificado, ya que utiliza insulina y glucosa peroaplicando un trasformación logarítmica. En la tabla 2se muestran las ecuaciones de los métodos basales publicadoshasta la actualidad y que han sido comparados conel clamp euglucémico 27 .En un estudio reciente 27 se han comparado estos métodoscon el clamp englucémico realizado en sujetos delSan Antonio Heart Study 17 . A pesar de haber utilizadouna gran base de datos, los autores constataron que noexistían diferencias importantes entre los distintos métodosbasales empleados para valorar la resistencia a la insulina,ni en individuos con normopeso ni en sujetos consobrepeso.Elección del métodoLa elección del método depende del tamaño y el tipo deestudio que se va a realizar. Aunque tanto el clamp comoel test de tolerancia intravenosa a la glucosa proporcionanuna medida más exacta de la sensibilidad a la insulina,el HOMA es más fácil de aplicar en grandes estudios.Sin embargo, en líneas generales no se puede decirque un test sea superior a otro. Hay que tener en cuentaque, puesto que el HOMA se calcula a partir de medidasbasales de glucosa e insulina, este índice refleja la resistenciaa la insulina, tanto la producción de glucosa comosu captación, pero siempre con niveles basales de insulina.Y no es esto lo que mide ni el clamp ni el test de toleranciaintravenosa de glucosa. Por ello, las discrepanciasentre estos métodos no deberían ser necesariamenteinterpretadas como un fallo del HOMA-IR, sino comouna diferencia intrínseca de los distintos índices 21 . Estosmétodos pueden reflejar aspectos diversos de la resistenciaa la insulina y de la funcionalidad de la célula beta.El HOMA puede utilizarse conjuntamente con otros índicesque miden la resistencia a la insulina y la función de la célulabeta, como el clamp y el test de tolerancia intravenosa a laglucosa 16 . Mientras que el HOMA aporta información enayunas (estado estacionario), el clamp nos informa de dichosparámetros en estado de máxima estimulación. Porotro lado, tanto el test de tolerancia intravenosa a la glucosacomo el test de tolerancia oral a la glucosa proporcionan medidasde secreción de insulina y sensibilidad a la insulina enestado dinámico (estado no estacionario) dentro de un rangofisiológico, aunque no en estados de máxima estimulación.Una de las principales limitaciones en el uso de este índicese da en sujetos en tratamiento con insulina. Aunque en teoríasería posible utilizar este índice de resistencia a la insulinacuando la muestra utilizada para medir la glucosa y lainsulina se ha tomado tras la administración de una insulinaretardada, no tendría ningún sentido determinarlo tras la administraciónde un análogo de insulina ultrarrápida. Un problemaadicional es que la insulina administrada subcutáneamenteentra en la circulación periférica de forma diferentea la que se produce fisiológicamente por el páncreas, que essecretada a la circulación portal 16 . Sin duda, aún se necesitanmás estudios que examinen el uso del HOMA-IR conlos distintos tipos de insulina. En cambio, no es posible utilizareste índice para el cálculo del HOMA-B; en estos casos,habría que utilizar el péptido C HOMA 16 .El índice HOMA-B también puede usarse cuando se estántomando distintos fármacos que favorecen la secreción deinsulina, aunque en este caso los resultados deben tomarsecon precaución. El incremento inicial del HOMA-Btras el inicio del tratamiento puede ser simplemente un reflejodel mecanismo de acción del fármaco 16 .ConclusionesEl HOMA es un índice que puede utilizarse en estudiosclínicos y epidemiológicos para la descripción del metabolismohidrocarbonado, e incluso en sujetos con diferentegrado de tolerancia a la glucosa. Su empleo en numerososestudios lo ha convertido en uno de los principalesíndices para medir la resistencia a la insulina y, en menormedida, la funcionalidad de la célula beta. Estos índices sehan utilizado también para predecir una posible alteraciónfutura de la tolerancia a la glucosa. Por ejemplo, se hacomprobado que un HOMA-IR alto y un HOMA-B bajose asocian a un incremento de la prevalencia de intoleranciahidrocarbonada y diabetes en diferentes etnias 17,28 .294

Seminarios de diabetesHOMA. E. García-Fuentes, et al.Los índices HOMA-IR y HOMA-B han de utilizarse conjuntamentepara evitar interpretaciones erróneas, especialmenteen el caso del HOMA-B. Esto es debido a la relaciónexistente entre la resistencia a la insulina y la función de lacélula beta. Por ejemplo, si la resistencia a la insulina baja,la función de la célula beta disminuye también. Sin embargo,la medida aislada de este HOMA-B se podría interpretarcomo un fallo en la función de la célula beta. ■Declaración de potencialesconflictos de interesesE. García-Fuentes, L. Garrido-Sánchez y F.J. Tinahones declaranque no existen conflictos de intereses en relación con elcontenido del presente artículo.Consideraciones prácticas• El HOMA es un método basado en medidas basalesy calcula la relación entre la glucemia basal ylos niveles de insulina, evaluando el balance entrela producción hepática de glucosa y la secreciónde insulina.• El HOMA es un método sencillo, de bajo coste yde fácil aplicación en grandes estudios, con unabuena correlación con el clamp euglucémicohiperinsulinémico(método de referencia).• El HOMA se considera una prueba apropiada paradeterminar el grado de resistencia periférica ala insulina, pero no está bien establecido si es unmétodo apropiado para evaluar la función de lacélula beta.Bibliografía1. Rudenski AS, Matthews DR, Levy JC. Understanding «insulin resistance»:both glucose resistance and insulin resistance are required to modelhuman diabetes. Metabolism. 1991;40:908-17.2. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndromeresponsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, andatherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991;14:173-94.3. Porte Jr D. Banting lecture 1990. Beta-cells in type II diabetes mellitus.Diabetes. 1991;40:166-80.4. Bonora E, Targher G, Alberiche M, Bonadonna RC, Saggiani F, Zenere MB,et al. Homeostasis model assessment closely mirrors the glucose clamptechnique in the assessment of insulin sensitivity: studies in subjects withvarious degrees of glucose tolerance and insulin sensitivity. Diabetes Care.2000;23:57-63.5. Hosker JP, Matthews DR, Rudenski AS. Continuous infusion of glucose withmodel assessment: measurement of insulin resistance and beta-cellfunction in man. Diabetologia. 1985;28:401-11.6. Turner RC, Rudenski AS, Hosker JP. CIGMA as a tool in the study ofNIDDM. Prog Clin Biol Res. 1988;265:13-26.7. Ferrannini E, Mari A. How to measure insulin sensitivity. J Hypertens.1998;16:895-906.8. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS. Homeostasis model assessment:insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose andinsulin concentrations in man. Diabetologia. 1985;28:412-9.9. Emoto M, Nishizawa Y, Maekawa K, Hiura Y, Kanda H, Kawagishi T, et al.Homeostasis model assessment as a clinical index of insulin resistance intype 2 diabetic patients treated with sulphonylureas. Diabetes Care.1999;22:818-22.10. Petrus DJ, Jackson MW, Kemnitz JW, Finegood DT, Panciera D. Assessinginsulin sensitivity in the cat: evaluation of the hyperinsulinemic euglycemicclamp and the minimal model analysis. Res Vet Sci. 1998;65:179-81.11. Levy JC, Matthews DR, Hermans MP. Correct homeostasis modelassessment (HOMA) evaluation uses the computer program. DiabetesCare. 1998;21:2191-2.12. Brun JF, Raynaud E, Mercier J. Homeostasis model assessment andrelated simplifi ed evaluations of insulin sensitivity from fasting insulin andglucose. Diabetes Care. 2000;23:1037-8.13. Rudenski AS, Hadden DR, Atkinson AB, Kennedy L, Matthews DR, MerrettJD, et al. Natural history of pancreatic islet B-cell function in type 2diabetes mellitus studied over six years by homeostasis model assessment.Diabet Med. 1988;5:36-41.14. Levy JC. Evaluation of insulin sensitivity: the HOMA and CIGMA models.Journ Annu Diabetol Hotel Dieu. 1998:179-92.15. Fukushima M, Taniguchi A, Sakai M. Homeostasis model assessment as aclinical index of insulin resistance. Comparison with the minimal modelanalysis. Diabetes Care. 1999;22:1911-2.16. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modelling.Diabetes Care. 2004;27:1487-95.17. Haffner SM, Miettinen H, Stern MP. The homeostasis model in the SanAntonio Heart Study. Diabetes Care. 1997;20:1087-92.18. Rojo-Martínez G, Esteva I, Ruiz de Adana S, Catalá M, Merelo MJ,Tinahones F, et al. Patterns of insulin resistance in the general population ofsoutheast Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2004;65:247-56.19. Pacini G, Finegood DT, Bergman RN. A minimal-model-based glucose clampyielding insulin sensitivity independent of glycemia. Diabetes. 1982;31:432-41.20. Doberne L, Greenfi eld M, Schulz B, Reaven G. Enhanced glucose utilizationduring prolonged glucose clamp studies. Diabetes. 1981;30:829-35.21. Ferrannini E, Balkau B. Insulin: in search of a syndrome. Diabetic Medicine.2002;19:724-9.22. Hanley AJ, Williams K, González C, D’Agostino RB, Wagenknecht LE, SternMP, et al. Prediction of type 2 diabetes using simple measures of insulinresistance: combined results from the San Antonio Heart Study, the MexicoCity Diabetes Study, and the Insulin Resistance Atherosclerosis Study.Diabetes. 2003;52:463-9.23. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, Colette C, Monnier L.Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in thefasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat Metab Disord.1999;23:512-7.24. Hermans MP, Levy JC, Morris RJ, Turner RC. Comparison of tests of B-cellfunction across a range of glucose tolerance from normal to diabetes.Diabetes. 1999;48:1779-86.25. Taniguchi A, Fukushima M, Nagasaka S, Matsumoto K, Tokuyama K, Doi K,et al. Insulin sensitivity indexes from a single sample in nonobese Japanesetype 2 diabetic patients: comparison with minimal model analysis. DiabetesCare. 2002;25:626-40.26. Taniguchi A, Nagasaka S, Fukushima M, Sakai M, Nagata I, Doi K, et al.Assessments of insulin sensitivity and insulin secretion from the oral glucosetolerance test in nonobese Japanese type 2 diabetic patients: comparison withminimal-model approach. Diabetes Care. 2000;23:1439-40.27. Ruige JB, Mertens SL, Bartholomeeusen E, Dirinck E, Ferrannini E, VanGaal LF. Fasting-based estimates of insulin sensitivity in overweight andobesity: a critical appraisal. Obesity. 2006;14:1250-6.28. Matsumoto K, Miyake S, Yano M, Ueki Y, Yamaguchi Y, Akazawa S, et al.Glucose tolerance, insulin secretion, and insulin sensitivity in nonobese andobese Japanese subjects. Diabetes Care. 1997;20:1562-8.295

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 296-304Seminarios de diabetesMétodos para la determinación de la sensibilidada la insulina basados en la sobrecarga oral de glucosaMethods for the determination of insulin sensitivity based on an oral glucose tolerance testJ. Girbés BorrásUnidad de Endocrinología. Servicio de Medicina Interna. Hospital «Arnau de Vilanova». ValenciaResumenLa disminución de la sensibilidad a la insulina desempeña un papelimportante en muchos procesos crónicos, y la determinación de lasensibilidad a la insulina tiene numerosas aplicaciones en clínica einvestigación. El método de referencia es la medición mediante elclamp euglucémico hiperinsulinémico, pero como resulta muy laboriosoy económicamente caro, se han desarrollado otros métodosmás aplicables en la práctica clínica diaria que se pueden utilizar enestudios con muestras grandes de sujetos. Los más fáciles de realizarse basan en las mediciones basales de la glucosa y la insulina,como por ejemplo los índices derivados del Homeostatic Model Assessment(HOMA); otros utilizan los valores de glucosa e insulinaobtenidos en la sobrecarga oral de glucosa. Mientras los índices derivadosde valores basales se relacionan con la sensibilidad a la insulinahepática, los que utilizan la sobrecarga de glucosa oral tambiénofrecen información sobre la sensibilidad a la insulina periférica.En este trabajo se revisan los más importantes: el índice de Cederholm,el de Belfiore, el de Gutt, el de Avignon, el de Soonthornpun,el OGIS y el GSI. El investigador deberá decidir cuál usar en funciónde lo que deba investigar o de con qué otras investigaciones tengaque compararlo.Palabras clave: sobrecarga oral de glucosa, resistencia a la insulina,modelos biológicos, homeostasis, diabetes tipo 2.Fecha de recepción: 10 de julio de 2008Fecha de aceptación: 14 de julio de 2008Correspondencia:J. Girbés Borrás. Unidad de Endocrinología. Hospital «Arnau de Vilanova».c/ San Clemente, 12. 46015 Valencia. Correo electrónico: jgirbesb@comv.esLista de acrónimos citados en el textoAAC glu : área sobre la curva de glucosa; AUC: área bajo la curva; AUC glu : área bajola curva de la glucosa; AUC ins : área bajo la curva de insulina; G x : glucemia en eltiempo X minutos de la sobrecarga oral de glucosa; GSI: índice de sensibilidad ala insulina de Kazama (Oral Glucose Insulin Sensitivity Index); HOMA: modelohomeostático de la glucosa (Homeostatic Model Assessment); ISI: índice desensibilidad a la insulina; I x : insulinemia en el tiempo X minutos de la sobrecargaoral de glucosa; OGIS: índice de sensibilidad a la insulina de Mari (Oral GlucoseInsulin Sensitivity); PPGC-without insulin: glucemia plasmática post-sobrecargaen ausencia de insulina (post-loading plasma glucose concentration withoutinsulin); SOG: sobrecarga oral de glucosa.AbstractDiminished insulin sensitivity plays a major role in a many chronicdiseases. Insulin sensitivity determination has been used extensivelyin clinical practice and research. Although the euglycemic hyperinsulinemicclamp is the reference method, it’s technical demandingand expensive. Therefore, other methods to determine insulin sensitivityin daily clinical practice have been developed that can be usedin studies including larger samples of subjects. The easiest methodsused only basal plasma glucose and serum insulin concentrations, asfor example in the Homeostatic Model Assessment (HOMA) method.Other methods have been developed using several glucose and insulinvalues from the oral glucose tolerance test (OGTT). While indexesderived from basal values are related to hepatic insulin sensitivity,those derived from OGTT are associated also with theperipheral insulin sensitivity. In this manuscript the most importantindexes based on an OGTT are review: Cederholm, Belfiore, Gutt,Avignon, Soonthornpun, OGIS and GSI. Researchers must decidewhich of them should be used, depending on what is being investigatedor to make comparisons with previous studies.Keywords: oral glucose tolerance test, insulin resistance, biologicalmodels, homeostasis, type 2 diabetes.IntroducciónLa sensibilidad a la insulina puede definirse como la eficaciade la insulina para reducir la concentración de glucosaen la sangre, tanto por su acción periférica, estimulandola captación de la glucosa por los tejidosperiféricos, fundamentalmente por el tejido muscular yadiposo, como por su acción hepática, incrementando eldepósito de glucógeno e inhibiendo la producción hepáticade glucosa 1 . Hoy día, es evidente el papel que desempeñala disminución de la sensibilidad a la insulina (o«resistencia» a la insulina) en la patogenia y la fisiopato-296

Seminarios de diabetesMétodos basados en SOG. J. Girbés Borráslogía de procesos tan frecuentes como la diabetes tipo 2,la obesidad y el síndrome metabólico.El procedimiento denominado pinza euglucémica hiperinsulinémica(habitualmente conocido como clampeuglucémico hiperinsulinémico) es el método de referenciapara cuantificar la sensibilidad a la acción de lainsulina. Se ha utilizado en numerosos estudios, pero resultalaborioso y caro. Si bien ha demostrado su utilidaden investigación, no es rentable para estudios con muestrasgrandes necesarias para los ensayos de casos y controles,transversales o de seguimiento. Por ello, se handesarrollado otros procedimientos basados en modelosteóricos diversos. Uno de ellos es el modelo mínimo, consobrecarga intravenosa de glucosa. Aunque más sencilloque el clamp euglucémico, también requiere múltiplesmuestras en un intervalo reducido de tiempo, lo que haceque este método sea difícil de llevar a la práctica cuandose trabaja con muestras grandes.Mucho más sencillos son los procedimientos basados enuna sola muestra, como el modelo homeostático de laglucosa (Homeostatic Model Assessment, HOMA), en elque se mediría la resistencia o sensibilidad a la insulinaen un estado estacionario, que sería el de ayunas. Laprueba de sobrecarga oral de glucosa (SOG), que se utilizaampliamente para el estudio de la tolerancia a la glucosa,puede ofrecer también información sobre la secreciónde insulina y la acción de ésta, y proporciona mayorinformación que las muestras basales. A partir de estaprueba se han desarrollado métodos que, por un coste ligeramentesuperior al de la extracción en ayunas (en costey en número de muestras), podrían cuantificar mejorla sensibilidad a la insulina. Este trabajo pretende revisar,aunque no exhaustivamente, estos métodos.Fundamento y limitaciones teóricasLa tolerancia a la glucosa podemos definirla como la expresiónde la eficacia con que los mecanismos homeostáticosrestauran la glucemia a los valores basales tras unaperturbación. La respuesta homeostática incluye un incrementode los niveles de insulina en respuesta a unaelevación de la glucemia. Clínicamente, la forma más habitualde estudiar la tolerancia a la glucosa es la pruebade SOG, y si realizamos una determinación de la insulina,es de suponer que tendremos una estimación de lasensibilidad a la insulina 2 . Debido a la acción compensadora,en sujetos con resistencia a la insulina es frecuenteencontrar valores elevados de insulina con glucemias similaresa las de sujetos sin resistencia a la insulina, por loque los valores elevados de insulina se han asociado conla resistencia a ésta, aunque en realidad podrían reflejarmás bien la capacidad secretora de las células beta, que sesabe que puede variar, y cuando descienden se producenelevaciones de la glucemia. Los valores de glucosa e insulina,que reflejan la secreción y la acción de la insulina,no presentan por tanto una relación lineal, por lo que esnecesario elaborar unos índices que lo traduzcan en unamedida de la acción de la insulina 3 .Tras la ingestión de glucosa o de alimento, el incrementode la glucemia no depende únicamente de la glucosa:las hormonas gastrointestinales, los estímulos neurales,la velocidad de vaciamiento gástrico y la composición dela ingesta, entre otros factores, influyen en la glucemia yhacen que no sea un patrón dependiente de forma exclusivade la glucosa ingerida. Los modelos teóricos en quese basan los índices deben intentar aislar la relación glucosa-insulinade los otros factores 2 .En ayunas, la producción endógena de glucosa es esencialmentehepática (más del 75%), y la captación de glucosase produce sobre todo en los tejidos independientesde la insulina 4 ; por este motivo, la estimación de la sensibilidada la insulina en el estado estacionario de ayunasofrecerá una estimación de la sensibilidad insulínica fundamentalmentehepática, y no periférica.Durante el clamp euglucémico hiperinsulinémico, la producciónhepática de glucosa se suprime, de modo que lavelocidad de infusión de glucosa es igual a la utilizaciónperiférica de glucosa. Durante la SOG, la supresión de laproducción hepática de glucosa es mucho menor que enel clamp, por lo que la respuesta de glucosa durante laSOG refleja tanto la producción hepática de glucosa comola utilización periférica de ésta. Así pues, podemosdecir que los métodos basados en la SOG estiman la sensibilidada la insulina periférica y hepática, aunque algunoshan intentado estimar la sensibilidad a la insulina periférica.Algunos modelos son fundamentalmenteempíricos, y otros se basan en complejos modelos teóricos.La diversidad de índices basados en la SOG, y losdistintos modelos en los que se basan, hace que no seaposible incluir aquí una descripción detallada de los fundamentosteóricos de todos ellos, por lo que remitimos allector a la bibliografía. A continuación describiremos losíndices más importantes.297

Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304Principales índices de sensibilidada la insulina basados en la SOGÍndice de CederholmEn 1990, Cederholm y Wibell 5 desarrollaron un índicepara determinar la sensibilidad periférica a la insulina apartir de la SOG con 75 g de glucosa. Asumieron que elsistema homeostático glucosa-insulina durante la SOGse dividiese en dos partes, la respuesta pancreática y larespuesta de las células diana periféricas, lo que permitíael análisis de ambas partes observando consumo y producción,sin necesidad de interrumpir la relación homeostáticainsulina-glucosa. En el cálculo obviaron lapérdida urinaria de glucosa para simplificar los cálculos,pues se observó que su influencia sobre los resultados eraescasa, y asumieron que la absorción intestinal de glucosase completaba a las dos horas, aunque no se podía calcularcon exactitud la cantidad de glucosa absorbida.La captación periférica de glucosa durante la SOG secalculó como la diferencia entre la carga de glucosa (75 g)y el incremento del total de la glucosa durante la SOG.La sensibilidad periférica a la insulina la calcularon comola razón entre la tasa de aclaramiento metabólico(captación periférica de glucosa/media de los niveles deglucemia) y el logaritmo de la media de los niveles de insulina(fórmula [1]):Captación de glucosaISI Cederholm = ——————————————— [1]120 glucosa media log insulina mediaLa captación de glucosa en los tejidos periféricos la calcularonmediante la siguiente ecuación (fórmula [2]):Captación de glucosa=75,000/120 + (G 0 – G 120 ) 1,15 180 0,19 peso——————————————————————— [2]120En esta ecuación, 75.000 mg era la carga de glucosa, elfactor 1,15 convertía los valores de glucemia en sangretotal a valores de glucemia plasmática, y 0,19 el pesocorporal (en kg) era el volumen de distribución de la glucosa.La fórmula [3] es la que podemos emplear en la práctica,y ha sido adaptada para que las glucemias sean introducidasen mg/dL y la insulina en μU/mL. El factor 1,15 enel numerador, que figuraba en la fórmula original, se haeliminado, ya que las determinaciones de glucosa se realizanhabitualmente en plasma. La glucemia y la insulinemiamedias se calculan a partir del área bajo la curvade glucemia (AUC glu , en mg·dL –1·min) e insulinemiaFigura 1. Área bajo la curva. Se representa una curva biológica típica,que podría corresponder a una SOG. El área bajo la curva estaríarepresentada en azul, bajo la línea formada al unir los valores obtenidosen las mediciones. En el eje de ordenadas se representan los valoresobtenidos (A, B, C, D y E), y en el de abscisas los tiempos a los que sehan obtenido (t 0 a t 4 ). La zona naranja representa uno de lostrapezoides en que se divide para el cálculo del área bajo la curva(véase la explicación en el texto, anexo 1)(AUC ins en μU·mL –1·min) al dividirlas entre 120. Paracalcular el área bajo la curva (AUC) se puede utilizar elmétodo de los trapezoides (figura 1 y anexo 1).75.000 + (G 0 – G 120 ) 1,9 pesoISI Cederholm = ——————————————— [3]AUC gluAUC ins18 ( 120 )——— Long ———Se ha observado correlación positiva de este índicecon el clamp euglucémico hiperinsulinémico (r= 0,62;p

Seminarios de diabetesMétodos basados en SOG. J. Girbés BorrásLa media de la glucemia y la insulinemia en la SOG secalcularía como indica Belfiore 6 , a partir del área bajo lacurva obtenida con los valores a los 0, 60 y 120 minutos,valor que se divide entre 120 para obtener la media. Laletra C representa el producto de la concentración mediade glucosa por la concentración media de insulina en individuossanos. En un sujeto con sensibilidad normal a lainsulina, lógicamente el valor del índice estaría próximoa la unidad 6,7 .La correlación observada entre este índice y el clamp erade 0,54 (p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304so corporal 10 . La glucosa se expresa en mg/dL y la insulinaen µU/mL.El índice SiM se correlacionó bien con el índice obtenidocon la sobrecarga intravenosa de glucosa utilizandoel modelo mínimo (r= 0,92; p

Seminarios de diabetesMétodos basados en SOG. J. Girbés Borrás€€valores de la concentración de insulina y glucosa a partirde la SOG. La ecuación deriva de un modelo de relaciónglucosa-insulina que se sustenta en principios establecidosde la cinética de la glucosa y de la acción de la insulina.Para el cálculo, es necesario conocer algunos parámetrosdel modelo que no se pueden obtener directamente a partirde la SOG. Para subsanar este inconveniente, los autoresdel modelo decidieron calcular los parámetros desconocidoscombinando el aclaramiento de glucosaderivado de la SOG a partir del aclaramiento de glucosaderivado del clamp. Además, asumieron que la relaciónentre el aclaramiento de glucosa y la concentraciónde insulina seguía una función lineal.El OGIS necesita la concentración de glucosa y de insulinaobtenida a partir de la curva de tolerancia oral a laglucosa (SOG) con 75 g de glucosa a los 0, 120 y 180minutos (SOG de 3 h) o a los 0, 90 y 120 minutos (SOGde 2 h). Mari et al. 13 demostraron que, aunque la correlacióndel OGIS 120 era ligeramente inferior a la delOGIS 180 , ambos estaban estrechamente relacionados y ladiferencia entre ellos no tenía significación estadística.La ecuación obtenida, representada en la fórmula [16],indica el aclaramiento de la glucosa por acción de la insulinaen condiciones de euglucemia.OGIS = 1 2 B+[ B2 + 4p 5p 6 ( G 90−G clamp ) Cl SOG ][16]B y Cl SOG (aclaramiento de la glucosa en la sobrecarga deglucosa) se obtienen a partir de las expresiones que incluyenlos coeficientes p 1 a p 6 (véanse las fórmulas [17]y [18]). Estos coeficientes son constantes que dependende los tiempos de la sobrecarga de glucosa y de las unidadesde medida de la glucemia.B= (p5 (G 90 -90) + 1) Cl SOG [17]p 1D 0− VG ( 120−G 90 )30 + p 3GCl SOG= p 90G 0[18]4I 90−I 0+ p 2V es el volumen de distribución de la glucosa por cadam 2 de superficie corporal, D 0 la dosis empleada de glucosaoral y G clamp la glucemia que se utilizó en el clampeuglucémico con el que se comparó el método en su publicación.Así, los valores eran: V= 10.000 mL/m 2 ; D 0 =75 g; G clamp = 90 mg/dL.Lo más frecuente sería calcular el OGIS 120 , mediante unaSOG de 120 min, y estando la glucemia expresada enmg/dL y la insulina en µU/mL; así, los coeficientes p 1 ap 6 tomarían los siguientes valores 13 : p 1 = 650; p 2 = 325;p 3 = 81.300; p 4 = 132; p 5 = 0,00652; p 6 = 173.Para normalizar el aclaramiento de la glucosa tras la sobrecargaoral, a la superficie corporal del paciente, se dividela dosis de glucosa por la superficie corporal del pacientecalculada como indicaron Mari et al. 13 , según lafórmula descrita por Gehan y George 14 : 0,164 peso 0,515 talla 0,422 , donde el peso se expresa en kilos y la talla enmetros.La correlación entre el OGIS y el clamp euglucémicohiperinsulinémico fue buena (r= 0,77; p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304€⎡ I 0G 0G 0G 0I 0⎤⎢⎥GSI =− 40.500 ⎢ I 30G 0G 30G 0I 0 ⎥× ⎢ IG 0×I 0×G 60G 30G 60G 0I 0⎥60 ⎢⎥⎢ I 90G 60G 90G 30I 30 ⎥⎣ ⎢ I 120G 90G 120G 60I 60 ⎦ ⎥⎡ I 0G 0I 0G 0I 0⎤⎢⎥⎢ I 30G 0I 0G 0I 0 ⎥⎢ I 60G 30I 30G 0I 0⎥⎢⎥ [19]⎢ I 90G 60I 60G 30I 30 ⎥⎣ ⎢ I 120G 90I 90G 60I 60 ⎦ ⎥Este método también presenta una buena correlación conel clamp (r= 0,72; p

Seminarios de diabetesMétodos basados en SOG. J. Girbés Borrásron descritos. También se muestra la correlación con elclamp, excepto en el caso del índice de Avignon, que seha correlacionado con el índice obtenido con el modelomínimo.No debemos caer en la trampa de pensar que el mejor índicees el que mejor coeficiente de correlación tenga enla tabla, ya que distintos autores han obtenido distintascorrelaciones con sus muestras, y las que se ofrecen sonsólo las de los autores de cada método. Además, en realidadni siquiera tienen una significación estadística superiorlos mayores valores de esos coeficientes de correlación,puesto que la significación depende también deltamaño de la muestra con la que se ha obtenido, y puedentener mayor significación estadística los índices convalor «r» más bajo. Esta información no se recoge en latabla, por lo que el lector debe acudir a la descripción delmétodo que se realiza en el texto.ConclusionesTolerancia a la glucosa y sensibilidad a la insulina sonconceptos diferentes. La variabilidad y la escasa reproducibilidadde la SOG son ampliamente conocidas.Además de las acciones metabólicas de la insulina, susecreción, el efecto incretina, el vaciamiento gástrico, laabsorción variable de la glucosa y otros factores contribuyende forma importante a la tolerancia a la glucosay, por tanto, a la cinética de la glucosa y la insulina durantela SOG. A pesar de las limitaciones de estos procedimientos,no dejan de ser métodos útiles que permiten,en la práctica clínica, determinar de forma indirectala sensibilidad a la insulina, con un valor añadido respectoa las determinaciones basadas en muestras basales,que no tendrían en cuenta la sensibilidad insulínicaperiférica.La abundancia de índices hace que debamos considerarque tal vez ninguno sea totalmente bueno, o al menosninguno lo bastante preciso para determinar la sensibilidada la insulina. Con el paso del tiempo, losíndices han tenido en cuenta más conceptos teóricos yse han desarrollado de forma menos empírica basándoseen modelos fisiológicos. En general, las correlacionescon el clamp son menores cuando se miden enpersonas con diabetes. Hemos de tener en cuenta que,aunque pretenden medir lo mismo, en realidad ningunode los índices mide lo que el clamp. Cuando hagamosun estudio que refleje algún aspecto que haya sidoanalizado antes con alguno de los índices, es recomendableutilizar también ese índice para poder compararlos resultados. ■Consideraciones prácticas• Los métodos de sensibilidad basados en la sobrecargaoral de glucosa (SOG) ofrecen informaciónsobre la secreción de insulina y la acción deésta en los tejidos periféricos, es decir, estimanla sensibilidad a la insulina periférica y hepática.• En la SOG, los valores de glucosa e insulina nopresentan una relación lineal, por lo que es necesarioelaborar unos índices que los expresen enuna medida de la acción de la insulina.• Los índices derivados de la SOG son validadospor los distintos autores mediante su correlacióncon el clamp euglucémico hiperinsulinémico, exceptoen el caso del índice de Avignon, que se hacorrelacionado con el modelo mínimo.• La abundancia de índices hace que debamos considerarque ninguno es lo sufi cientemente precisocomo para determinar la sensibilidad a la insulina.Anexo 1Estimación del área bajo la curvaCalcular el AUC constituye una necesidad en muchas investigacionesbiomédicas. El procedimiento matemáticogeneral sería el cálculo de la integral de la función. Si setrata de una curva cuya función conocemos, el procedimientomás exacto es ése. Cuando desconocemos los parámetrosde la función por falta de un modelo de ésta ocuando se trata de una función complicada, se puedeabordar con los métodos de Montecarlo 17,18 . Sin embargo,en la práctica, cuando tenemos un número limitadode puntos y la «curva» es más bien poligonal, como en elcaso de la SOG, el procedimiento es más sencillo y consisteen subdividir la figura geométrica en áreas y despuéssumarlas. Este procedimiento, llamado de los trapezoides,por cuanto consiste en dividir la figura de lacurva en trapezoides y sumar las áreas de éstos, es muyantiguo, y se conoce como método de las sumas de Riemann19 , matemático alemán que definió formalmente lascondiciones para este procedimiento, que era mucho másantiguo. En 1994, Tai 20 publicó un artículo en DiabetesCare que describía este procedimiento, y que fue respondidocomo poco novedoso en la misma revista 21,22 . Sinembargo, la publicación se cita con una cierta frecuenciapara referirse a ese método.303

Av Diabetol. 2008; 24(4): 296-304€€Para entender el procedimiento general nos basaremosen la figura 1. El objetivo es el cálculo del área bajo lacurva de color naranja. En el eje de ordenadas se representanlos valores del parámetro estudiado (A, B, C, D yE), y en el eje de abscisas los tiempos t 0 , t 1 , t 2 , t 3 y t 4 . Pararealizar el cálculo, se divide la curva en trapezoidesmediante líneas verticales que cortan cada uno de lostiempos t 0 a t 4 y la curva representada en naranja. Se hadestacado uno de los trapezoides, delimitado entre lostiempos t 1 y t 2 . El área de este trapezoide es: (C + B) (t 2 – t 1 )/2. El área total bajo la curva se calculará sumandolas áreas de los cuatro trapezoides que constituyen lafigura. Este procedimiento se puede generalizar a mayornúmero de puntos y permite también otras variaciones,como por ejemplo calcular el área bajo la curva pero porencima de una línea horizontal que pasara por el primerpunto (en este caso, entre la línea roja y la horizontal quepasara por A).En caso de tratarse de intervalos de tiempo iguales (∆t) yconsiderando que t 0 = 0, la ecuación del área bajo la curvapuede escribirse como indica la fórmula [20]:( )⎛AUC =∆t × B+ C + D + A + E ⎞⎜⎝2 ⎟⎠[20]Obsérvese que esta ecuación puede generalizarse a mayornúmero de puntos, y en la misma estarán sin dividirpor 2 todos los puntos intermedios, y divididos por 2 elprimero y el último punto.En el caso concreto de una SOG, en la que tendremoscon intervalos de 30 minutos los valores de glucemia G 0 ,G 30 , G 60 , G 90 y G 120 , tendríamos el área bajo la curva, enla expresión de la fórmula [21], y el resultado estará expresadoen min·mg·dL –1 .( )⎛AUC glu= 30 × G 30+ G 60+ G 90+ G + G ⎞0 120⎜⎝2 ⎟⎠[21]Declaración de pontecialesconflictos de interesesJ. Girbés declara que no existen conflictos de intereses en relacióncon el contenido del presente artículo.Bibliografía1. Trout KK, Homko C, Tkacs NC. Methods of measuring insulin sensitivity. BiolRes Nurs. 2007;8:305-18.2. Radziuk J. Insulin sensitivity and its measurement: structural commonalitiesamong the methods. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4426-33.3. Soonthornpun S, Setasuban W, Thamprasit A, Chayanunnukul W,Rattarasarn C, Geater A. Novel insulin sensitivity index derived from oralglucose tolerance test. J Clin Endocrinol Metab. 2003;88:1019-23.4. Matsuda M, DeFronzo RA. Insulin sensitivity indices obtained from oralglucose tolerance testing: comparison with the euglycemic insulin clamp.Diabetes Care. 1999;22:1462-70.5. Cederholm J, Wibell L. Insulin release and peripheral sensitivity at the oralglucose tolerance test. Diabetes Res Clin Pract. 1990;10:167-75.6. Belfi ore F, Iannello S, Volpicelli G. Insulin sensitivity indices calculated frombasal and OGTT-induced insulin, glucose, and FFA levels. Mol Genet Metab.1998;63:134-41.7. Belfi ore F. Insulin sensitivity indexes calculated from oral glucose tolerancetest data. Diabetes Care. 2000;23:1595-6.8. Gutt M, Davis CL, Spitzer SB, Llabre MM, Kumar M, Czarnecki EM, et al.Validation of the insulin sensitivity index (ISI[0,120]): comparison with othermeasures. Diabetes Res Clin Pract. 2000;47:177-84.9. Hanley AJ, Williams K, González C, D’Agostino RB Jr, Wagenknecht LE,Stern MP, et al. Prediction of type 2 diabetes using simple measures ofinsulin resistance: combined results from the San Antonio Heart Study, theMexico City Diabetes Study, and the Insulin Resistance AtherosclerosisStudy. Diabetes. 2003;52:463-9.10. Avignon A, Boegner C, Mariano-Goulart D, Colette C, Monnier L.Assessment of insulin sensitivity from plasma insulin and glucose in thefasting or post oral glucose-load state. Int J Obes Relat Metab Disord.1999;23:512-7.11. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, Jenssen T, Yki-Jarvinen H, Van HT, etal. Assessment of insulin secretion from the oral glucose tolerance test inwhite patients with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2000;23:1440-1.12. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, Jenssen T, Yki-Jarvinen H, Van HT, etal. Use of the oral glucose tolerance test to assess insulin release andinsulin sensitivity. Diabetes Care. 2000;23:295-301.13. Mari A, Pacini G, Murphy E, Ludvik B, Nolan JJ. A model-based method forassessing insulin sensitivity from the oral glucose tolerance test. DiabetesCare. 2001;24:539-48.14. Gehan EA, George SL. Estimation of human body surface area from heightand weight. Cancer Chemother Rep. 1970;54:225-35.15. Kazama Y, Takamura T, Sakurai M, Shindo H, Ohkubo E, Aida K, et al. Newinsulin sensitivity index from the oral glucose tolerance test. Diabetes ResClin Pract. 2008;79:24-30.16. Wada T, Jinnouchi Y, Matsamura Y. Application of autoregressive modellingfor the analysis of clinical and other biological data. Ann Inst Stat Math.1988;40:425-39.17. Raffo E, Rojas, O, Rojas, J. Cálculo de áreas de superfi cies irregularesaplicando los software Matlab ® y Autocad ® . Ind Data. 2007;10:54-61.18. Curtis G. Análisis numérico con aplicaciones. México: Ed. Prentice- Hall, 2000.19. Krantz SG. Calculus demystifi ed. New York: McGraw-Hill, 2003.20. Tai MM. A mathematical model for the determination of total area under glucosetolerance and other metabolic curves. Diabetes Care. 1994;17(2):152-4.21. Bender R. Determination of the area under a curve. Diabetes Care.1994;17(10):1223-6.22. Monaco JH, Anderson RL. Tai’s formula is the trapezoidal rule. DiabetesCare. 1994;17(10):1224-5.304

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 305-311Seminarios de diabetesEuglycemic hyperinsulinemic clampJ.A. Paniagua González 1,2,3 , A. Gómez-Urbano 2 , F.J. Berral de la Rosa 41Ciber fisiopatología de la Obesidad y Nutrición (CB06/03). 2 Unidad de Lípidos y Arteriosclerosis. Hospital Universitario «Reina Sofía».3Servicio de Endocrinología y Nutrición. HURS. Córdoba. 4 Departamento de Deporte e Informática. Universidad Pablo de Olavide. SevillaAbstractInsulin is the principal hormone of glucose metabolic regulation. Reducedglucose responses to insulin constitute an underlying featureof type 2 diabetes. In addition, insulin resistance is a common conditionrelated with the metabolic syndrome and strongly associatedwith an increased risk of cardiovascular disease. The importance ofthe insulin-resistant phenotype for the assessment of cardiovascularrisk and response to intervention is increasingly being recognized.Therefore, there is a need for an accurate and reproducible methodfor measuring insulin resistance in vivo. The euglycemic hyperinsulinemicclamp (EHC) is currently the gold standard method availablefor the determination of whole glucose uptake in response toinsulin, from which several derived indices of insulin sensitivity areobtained. The clamp technique is both expensive and complex toundertake and has prompted the use of surrogate methods, notablythe insulin tolerance test and frequently sampled intravenous glucosetolerance test. Indices may be derived from these methods and correlatewell with those derived from clamp studies. However, importantlimitations of these procedures are that not only does insulinsensitivity change in pathological situations, but also in normal physiology.Variations also occur in time–depending on the physiologicalstate of the individual or following diurnal rhythms. In conclusion, thequantitative assessment of insulin sensitivity with EHC is not used forroutine clinical purposes, but the emerging importance of insulin resistancehas led to its wider application to research studies that haveexamined its pathogenesis, etiology and consequences.Keywords: insulin action, insulin resistance, clamp technique.Date received: 1 st July 2008Date accepted: 5 th July 2008Correspondence:J.A. Paniagua González. Servicio de Endocrinología y Nutrición. HospitalUniversitario Reina Sofía. Avda. Menéndez Pidal, s/n. 14004 Córdoba (Spain).E-mail: japaniaguag@yahoo.esAbbreviations:EHC: Euglycemic hyperinsulinemic clamp; EP: Energy production; FFA: Free fattyacid: G: Glucose; HC: Hyperglycemic clamp; ISi: Insulin sensitivity index; LBM:Lean body mass; L: lipid; MCR: Metabolic clearance rate; N: Urinary nitrogen;P: Protein; Rq: Respiratory quotient; VO2: Measuring the rate of oxygenconsumption; VCO2: Carbon dioxide production.IntroductionInsulin resistance is an independent risk factor for cardiovasculardisease and Type 2 diabetes. Hypertension, dyslipidemiaand obesity are often found in association with insulinresistance. Insulin resistance is widely regarded as animportant component of Type 2 diabetes. Some authorshave used the term “insulin sensitivity”, which is the reciprocalof insulin resistance, because the term “normal insulinsensitivity” is more consequential than “normal insulin resistance”.Glucose tolerance is an expression of the efficiencywith which homeostatic mechanisms restore glycemia tobasal levels after a perturbation. Clinically, the most commonassessment is following an oral glucose load, a surrogatefor a more physiological meal. The homeostatic responseincludes an increase in the insulin levels followed byinsulin-dependent processes that lower glycemia.Theoretically, the oral glucose tolerance test should yield anestimate of insulin sensitivity, if insulin concentrations aremeasured. However, after oral glucose or meals, the incrementsin insulin do not depend entirely on glucose, but alsoon such factors as gut hormones and neural stimulation, theinsulin response deviates from the purely glucose-dependentpattern. 1 Different tissues may have very distinct sensitivitiesto the actions of insulin, and such measures may notcorrelate well. A variety of methods are available for assessinginsulin sensitivity. The choice of test depends on thepurposes of the investigator (clinical or research), availableresources (research staff expertise, equipment, funds) andthe information required (insulin sensitivity alone or informationon β-cell function). In this review we have focusedon glucose metabolism and the biological effect of insulinassessed the glucose clearance in the periphery and insulinsuppression of hepatic glucose output by the euglucemichyperinsulinemic clamp (EHC).Assessment of insulin sensitivityInsulin resistance cannot be measured separately. Terminologydescribing its occurrence must specify the cir-305

Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311cumstances under which it was assessed as well as themethod. For example, basal insulin resistance followingan overnight fast is not the same as stimulated insulin resistance.2 Insulin response in vivo will augment overshort periods of time because receptor occupancy is afunction of exposure as well as the prevailing insulin.But it may also decrease as a function of time because ofthe processes of down-regulation. In addition, if insulinresistance is assessed by examining metabolic clearanceof glucose, then it should be aware that glucose clearanceis a function of glucose concentration due to glucose-mediatedglucose uptake. Finally, after exercisemuscle glycogen stores are depleted and the capacity toclear glucose from the circulation increases (table 1). Inconsequence, subjects should undergo meticulous preparationin order to minimize acute insulin perturbationsand to obtain meaningful results.Smoking and alcohol consumption should be avoided forat least 24 h prior to the test. The former can lower insulinsensitivity and the latter impairs gluconeogenesis.Any activity that may elevate catecholamine concentrationsshould be avoided (i.e. caffeine consumption on themorning of the test and stress, discomfort and excessivenoise during testing). Physical activity increases peripheralglucose disposal independently of insulin action andshould be kept to a minimum on the morning of the testand during the test itself.Dynamic function testsEuglycemic-hyperinsulinemic clampThere is general agreement that the glucose clamp technique,particularly the euglycemic clamp, is the bestmethod available for the measurement of insulin action.The EHC has been referred to as the “gold standard”method for measuring insulin resistance under a widevariety of circumstances. It allows researchers to quantifyβ cell sensitivity to glucose and the sensitivity ofbody tissues (muscle, fat, and liver) to insulin. The clamptest was developed by Andres, Swerdloff, Pozefsky andColeman in 1965, in response to perceived limitations ofthe prevailing tests, the oral glucose tolerance test andthe rapid intravenous glucose tolerance test. By analogywith the voltage clamp method used in the neurosciences,this technique was further developed and widely studiedby DeFronzo et al. 3 The EHC is rarely performed inclinical care, but its use is increasing mainly for medicalresearch purposes, for example to assess the efficacy ofnew medications.ProceduresThe EHC is performed in the morning following a 12-hrfasting period. Technically, there are three major requirementsfor successfully clamping plasma glucose level.First, the procedure for the clamp begins with the insertionof two intravenous lines. One is placed in an antecubitalvein for glucose and insulin infusion; the other forfrequent blood samples. The latter, if arterial catheterizationis not feasible, must drain arterialized blood. Thissituation is commonly accomplished by retrograde cannulationof a wrist or hand vein while heating the hand at60-70 °C. The reason for that is due the stimulated tissueglucose uptake by insulin and thereby the important increasesin the arterio-venous difference in plasma glucoselevel, typically from 0.1-0.2 to 1.0-2.0 mmol/l.Thus, if one used venous glucose readings to adjust theexogenous glucose infusion rate, the corresponding arte-Table 1. Interpretation of quantitative estimates of insulin resistanceDescriptor Mechanism by which insulin resistance is affected Effect on insulin resistanceFasting orstimulatedHyperglycemiaExercise exposureFollowing stimulation, insulin response augments with time.Basal and stimulated insulin resistance are not the sameIncreased glucose-mediated glucose uptake.Increased β-cell stimulationIncreased glucose-mediated glucose disposal.Increase insulin-mediated glucose uptakeEstimates of stimulated insulin resistance may belower than estimates of basal insulin resistanceEstimates of insulin resistance derived from ahyperglycemic clamp may be lower than estimatesobtained at normoglycemiaInsulin resistance is decreased following exerciseTime of day Increased cortisol and FFA levels at 8-9 a.m. leading to increased HGO Insulin resistance is increased in the morningStress Increased adrenaline and cortisol levels leading to increased HGO Insulin resistance is increased by stressFFA: free fatty acids; HGO: hepatic glucose output.306

Seminarios de diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua Gonzálezrial glucose levels would rise as insulinization proceeds.Exogenous glucose would be overinfused, the clampwould be variably hyperglycemic rather than euglycemicand insulin sensitivity would consequently be overestimatedby an unpredictable amount.Second, well calibrated pumps must be used for the infusionof glucose and insulin in order to achieve the desiredhyperinsulinemic plateau and to calculate glucoseinfusion rates accurately. The goal of the insulin infusionis to raise the plasma insulin concentration to a plateauapproximately of 100 µU/ml of insulin over basal insulinlevels to approximate usual postprandial levels and tomaintain it at that plateau for a period of 2 to 4 hr. Forpurposes of comparison, clamp data must be standardized.First, the insulin infusion should be administeredper unit of body surface area to avoid over insulinizationof obese individuals (BMI >30 kg/m –2 ). Thus, 6-12 pmol× min × kg –1 (~1-2 mU × min –1 × kg –1 ) insulin (i.e. themost common clamp dose), should rather be calculatedas 0.24 nmol × min –1 × m –2 (40-80 mU × min –1 × m –2 ) forgeneral application. 4 The insulin infusate is preparedwith regular insulin in isotonic saline, to which 2 ml ofthe subject’s blood or 5 cc of 25% albumin is added toprevent the absorption of the insulin by the plastic IVbag. DeFronzo, Tobin, and Andres 3 (1979) noted that“the priming infusion (of insulin) can be adjusted upwardor downward on a proportional basis to achieve anydesired level of plasma insulin concentration”. The objectiveis to raise insulin to a level that will suppress hepaticglucose production. By doing this, insulin action ismeasured in vivo under comparable conditions of stimulus(the plasma insulin concentration) and substrate (theplasma glucose concentration).Third, concentrations of glucose in the arterialized bloodsamples must be measured on line (i.e. within 2-3 min)in order to make the necessary adjustments to the exogenousglucose infusion rate. For this, to maintain thisplateau and to keep the individual euglycemic, variableamounts of 20% dextrose must be infused. 3 Insulin dosageis at a fixed level and the amount of dextrose infusedwill depend on the subject’s insulin sensitivity. On theother hand, maintaining plasma glucose concentrationsat approximately 95 ± 2 mg/dl (euglycemia) requires frequentblood sampling (every 3-5 min) for plasma glucoseconcentrations, which are measured with a preciseglucose analyzer. The glucose analyser device must befrequently calibrated, both before and during the clampTable 2. Formula for glucose infusionfor the euglycemic clampInitially, begun at 4 min after the initiation of the insulin infusion at2,0 mg/(kg min), then:(Gd-Gi) 10 (0.19 body wt in kg)Si = ——————————————— PF + [(SMi-2) Gb/Gi) FMi-1)]Ginf 15where Si = the glucose concentration at any specified point of time iGd = the desired glucose concentrationGi = the glucose concentration at any specified point of time iGinf = the glucose infusate concentration in mg per mlPF = an infusion pump factorSMi = the setting for the metabolic component of the infusion rateGb = the basal glucose concentration(measured) plasma glucose level from the goal glucose levelNote: The Ginf 15FMi = a correction factor that compensates for the deviationof the actualFMi-1 for the initial (10 min) plasma glucose concentration is assumedto be 1,00; after that time the computed FMi-1 is used. 3study, against a well-preserved standard. When a steadystate is attained, the exogenous glucose infusion rateequals the amount of glucose disposed of by all the tissuesin the body and thus provides a quantitation of overallinsulin sensitivity. The desired plasma glucose levelshould be attained within 60-90 min. There are a numberof ways to control the glucose infusion rate during aclamp study. The most popular and simplest way is manualinfusion adjustments based on operator experience.Generally, the rate and amount of glucose infused is determinedby trial and error by the principal investigator.Alternatively, a mathematical algorithm can be used. Touse this method, after the first 20 min of the test, glucosemeasurements are obtained at 5-min intervals; the rate ofglucose infusion is adjusted according to the formulanoted in table 2.Irrespective of the method used to determine rates ofglucose infusion, the results of the test are then analyzedby computing M values for each 20-min interval of thetest. A value of M reflects the amount of glucose metabolized3 and is reported in values of kg min. M, is calculatedusing the following formula:M = INF – UC – SC,where INF is the glucose infusion rate, UC is equal tothe amount of glucose lost in the urine, and SC is a glu-307

Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311cose distribution space correction. To determine insulinsensitivity, an M/I ratio is calculated. I is the plasma insulinresponse, and an M/I ratio is a “measure of thequantity of glucose metabolized per unit of insulin concentrationand is thus a reasonable index of tissue sensitivityto insulin”.Therefore, insulin sensitivity will be measured as an insulinsensitivity index (ISi), calculated by dividing theaverage glucose infusion rate (referred to whole body orto lean body mass and expressed in nanomoles perminute) by the average plasma insulin concentration (picomolesper liter) at 140, 160, and 180 min of the EHC.The kinetics of peripheral insulin metabolism could beevaluated by measurement of metabolic clearance rate(MCR) of exogenously administered insulin during theEHCMCR (ml × m –2 × min –1 ) = IIR (µUI × m –2 × min –1 )/[ICs -ICe (µU/ml)], where IIR= insulin infusion rate duringthe EHC; ICs = steady state of mean insulin concentrationduring the EHC (140, 160, and 180 min); ICe= endogenoussteady-state insulin concentration assessedfrom the mean of two fasting insulin concentration per(steady-state C-peptide levels during the EHC/mean oftwo fasting C-peptide levels). 5Even though in strict terms the glucose infusion rate neverreaches a steady state. Its average value during the final40 min of a 3 h study is a satisfactory insulin-sensitivityindex for ordinary purposes. It must be noted thatthe exogenous glucose infusion rate equals whole-bodyglucose disposal only when endogenous glucose outputis nil. Otherwise, total glucose disposal is the sum of endogenousand exogenous glucose entry. After insulin administration,endogenous glucose release is effectivelysuppressed (figure 1), so that, after 30-50 min, essentiallyall the glucose metabolized is of exogenous origin. Inhibitionof endogenous glucose output is insulin-dependent.Finally, blood samples for glucose, insulin,C-peptide, plasma lactate, and serum free fatty acid(FFA) will be collected at fasting (–5) and 120, 140, 160,and 180 min. The average value for the period from 140to 180 will be used to calculate the rates of whole-bodyglucose uptake.In summary, if an individual is relatively insulin sensitive,larger amounts of glucose will need to be infused(≈6-12 mg/kg/min) for a given amount of insulin to keepFigure 1. Exogenous glucose infusion and endogenous output duringa standard euglycemic-hyperinsulinemic clamp. It must be noted thatexogenous glucose infusion rate equals whole-body glucose disposalonly when endogenous glucose output is nil; otherwise, total glucosedisposal is the sum of endogenous and exogenous glucose entry.When the hyperinsulinemic clamp is established at high doses (80 mU× min –1 × m –2 ), the hepatic glucose production is suppressed withinabout 40 min of starting the insulin infusion.the individual’s blood glucose in a euglycemic range. If anindividual is relatively insulin resistant, smaller amountsof glucose will need to be infused for a given amount ofinsulin to achieve euglycemia (≈1-5 mg/kg/min).Limitations/variationsThe problems of clamp techniques include their artificiality,the supra-physiological plasma levels of insulinachieved, the limitations of clamp stability, the difficultyof repeated studies, and the relatively high coefficient ofvariation of the outcome measures. Overall, the originalEHC and its variations offer exquisite precision for theparameters that it measures. In addition, the clamp testsare all labor intensive, technically difficult to perform,and expensive. A researcher needs to gain experience byworking with someone proficient in administering clamptests before attempting to use this method. Another limitationof the EHC is that insulin sensitivity is measuredonly under a steady-state condition, and therefore, thetest does not realistically portray dynamic conditionssuch as those occurring after normal meals.Anthropometry and body compositionStature and weight were measured twice and the mean ofthe paired values was computed. Stature will be measuredto 0.1 cm on a stadiometer and weight will be measured to0.1 kg on a balance scale. Bioelectrical impedance will be308

Seminarios de diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua GonzálezTable 3. The equations used in the indirect calorimetrycalculations are listed below1. Glucose oxidation (g·kg –1·d –1 ) = [(4.55 V • CO 2 ) – (3.21 V • O 2 ) – (2.87 urinary N)2. Fat oxidation (g·kg –1·d –1 ) = [(1.67 V • O 2 ) – (1.67 V • CO 2 ) –(1.92 urinary N)Where V • CO 2 and V • O 2 are in L·kg –1·d –1 –1and urinary N is in g·kg–1·d3. Protein oxidation (g·kg –1·d –1 ) = urinary N 6.25Where urinary N is equal to nitrogen excretion in g·kg –1·d –1 and 6.25 isthe conversion factor for converting nitrogen to protein.Figure 2. Indirect calorimetry coupled during the steady-state of theeuglycemic hyperinsulinemic clamp. The substrate disappearance andenergy production rate should be evaluated in fasting and steady-stateduring euglycemic clamp. Nonoxidative glucose metabolism will bedetermined by subtracting the glucose disappearance (oxidation) rate,measured by indirect calorimetry, from the whole insulin-mediatedglucose intake during the EHC4measured with a multi-frequency bioelectrical impedanceanalyzer on the second day of the experiment in fastingstate with empty bladders. This method exploits the differencein the electrical conductivity of fat vs. fat-free tissueto estimate lean body mass (LBM). Body fat mass will bedetermined by subtracting LBM from body weight. 6Indirect calorimetryThe energy production (EP) and respiratory quotient(Rq) should be measured by continuous indirect calorimetryusing a computerized, flow-through canopy gasanalyzer system. The system will be calibrated withstandard gas mixtures and calibration verified at intervalsthroughout the collection periods. These systemshave a precision of less than 1% measuring the rate ofoxygen consumption (VO 2 ) or carbon dioxide production(VCO 2 ). Energy expenditure will be measured afteran equilibration period of 10 min. The gas-exchange ratewill be recorded for 30 min in the fasting state and duringthe last 30 min of the euglycemic clamp, between150 and 180 min (figure 2). From knowledge of the VO 2and VCO 2 (L/min) and the urinary nitrogen (N, g/min),glucose (G), lipid (L), and protein (P) disappearancerates (g/min) can be calculated according to calorimetricformulas. 7 The protein oxidation rate was estimated fromurinary nitrogen excretion (1 g nitrogen= 6.25 g protein)in 12 h urine collections from the over night previous tostudy. In general, the equations are nearly exact for thecalculation of net lipid, glucose, and protein oxidationrates and for the calculation of net lipid synthesis fromglucose. These equations must be interpreted differentlywhenever net lipogenesis from carbohydrate is known tooccur.When non-protein respiratory quotients are >1.0, ie,when net lipogenesis is thought to occur, fat oxidation isa negative value and thus, measured carbohydrate oxidationand true carbohydrate oxidation differ by the glucoseequivalent of the fat synthesized. Under these conditions,true carbohydrate oxidation is less than measuredcarbohydrate oxidation. It is also known that lipogenesiscan occur in some tissues at a non-protein RQ of

Av Diabetol. 2008; 24(4): 305-311Figure 3. Hyperglycemic Clamp study. Serum glucose concentration (top) and plasma insulin responses (bottom) during OGTT (left) andHyperglycemic Clamp study (right) . Several indices could be obtained from HC studies as the amounts of glucose perfusion necessary to maintenancethe prefixed glucose levels. The incremental insulin and c-Peptide area under the curve during the hyperglycemic clamp, and the plasma C-peptide/plasma insulin ratio will be considered to be the index of hepatic insulin extraction in the fasting state and during the HC. Finally, could be obtained andinsulin sensitivity index, calculated by dividing the average glucose infusion rate by the average plasma insulin concentration 4(figure 3) and is approaching maximal in this situation.Hyperglycemic clamp intervention is increasingly being recognized. Insulin resistancecannot be measured separately, and terminology21Insulin 21sensitivity is obtained by dividing the requiredglucose infusion for the maintenance of a prefixed hyperglycemia16 by the mean insulin concentration over the under which it was assessed as well as the method. 16describing its occurrence must specify the circumstanceslast 20-30 min of the test. 4 Plasma C-peptide/plasma insulinratio 11 could be considered to be the index of hepatic The euglycemic hyperinsulinemic clamp (EHC) 11is currentlythe gold standard method available for the deter-insulin extraction in the fasting state and during the HC(mean values 6 at 150, 165, and 180 min).mination of whole glucose uptake in response to 6insulin,800from which several derived indices of insulin sensitivity800The hyperglycemic 700 clamp offers the advantage of allowingthe 500assessment of insulin resistance and β-cell func-version will shut off endogenous glucose release 500in theare obtained. A standard (6 mU × min –1 × kg –1 700 insulin)600600tion from 400 a single test. The problem with hyperglycemic great majority of subjects, thus yielding a direct, 400cleanclamps300is that prevailing glucose is higher than that and fully “usable” estimate of peripheral insulin300sensitivity.The clamp is also the technique of choice 100to be200200found 100 in normal physiology. Thus the glucose infusion isan integrated 0 measure of the insulin-mediated glucose combined with other experimental methods in more 0 specificstudies. Therefore, 150 this technique 165 is frequently 180 useddisposal, glucose-mediated 0 15 30 45glucose 60 disposal 90 and, sometimes,renal glycosuria. Euglycemic clamps aim to mini-in combination with indirect calorimetry to evaluate net120 120Time (min)Time (min)mize the latter two aspects, although there is a good correlationbetween the two methods.electrical impedance to limit at lean body mass thelipid, glucose, and protein oxidation rates, and with bio-glucose uptake. Finally, in physiological and pathophysiologicalinvestigations aimed at improving theConclusionsunderstanding of insulin biology, with the used of tracersit might not be long before a clinically usable test toReduced glucose responses to insulin constitute an underlyingfeature of type 2 diabetes. In addition, the importanceof the insulin-resistant phenotype for the asvosimultaneously with the dynamics of insulin re-investigate the complete kinetics of insulin action in visessmentof cardiovascular risk and response to lease.Glucose (mmol/L)Plasma insulin (pmol/L)Glucose (mmol/L)Plasma insulin (pmol/L)310

Seminarios de diabetesGlucose clamp technique. J.A. Paniagua GonzálezAcknowledgementsI am grateful to the nurses Rosa Adam, Rosario TorresRoldán, Aurora Gómez and Antonia Ruiz for their excellentpreparation and patient care during the euglycemicclamp. ■Key points• The euglycemic hyperinsulinemic clamp is currentlythe gold standard method available for anaccurate and reproducible measurement of insulinresistance in vivo.• The glucose clamp technique is labor intensive,technically diffi cult to perform, and expensive.This technique should be used in combinationwith indirect calorimetry to evaluate net lipid,glucose, and protein oxidation rates, and withbioelectrical impedance to limit at lean bodymass the glucose uptake.• The hyperglycemic clamp (HC) is a techniqueused primarily to measure β-cell secretory function.It has been used also by some groups to theassessment of insulin sensitivity, although severalproblems related to the high glucose concentrationshas limited its widespread use.Declaration of potential conflict of interestThis work was supported by grants to J.A. Paniagua from theSecretaría General de Calidad y Eficiencia, Junta de Andalucía,Exp. 78/02, 240/04, 0462/06, and from the Spanish Ministry ofHealth (ISCIII, FIS PI070239/07).References1. Anderwald C, Anderwald-Stadler M, Promintzer M, Prager G, Mandl M,Nowotny P, et al. The Clamp-Like Index: a novel and highly sensitive insulinsensitivity index to calculate hyperinsulinemic clamp glucose infusion ratesfrom oral glucose tolerance tests in nondiabetic subjects. Diabetes Care.2007;30:2374-80.2. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR. Use and abuse of HOMA modeling.Diabetes Care. 2004;1487-95.3. DeFronzo RA, Tobin J, Andres R. Glucose clamp technique: a method forquantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol.1979;237:E214-E223.4. Weyer C, Bogardus C, Mott DM, Pratley RE. The natural history of insulinsecretory dysfunction and insulin resistance in the pathogenesis of type 2diabetes mellitus. J Clin Invest. 1999;104:787-94.5. Paniagua JA, López-Miranda J, Escribano A, Berral FJ, Marín C, Bravo D,et al. Cerivastatin improves insulin sensitivity and insulin secretion in earlystateobese type 2 diabetes. Diabetes. 2002;51:2596-603.6. Bioelectrical Impedance Analysis in Body Composition Measurement. NIHTechnol Assess Statement 1994. Am J Clin Nutr. 1996;64:524S-32S.7. Ferrannini E. The Theoretical Bases of Indirect Calorimetry: A Review.Metabolism. 1988;37:287-301.8. Livesey G, Elia M. Estimation of energy expenditure, net carbohydrateutilization, and net fat oxidation and synthesis by indirect calorimetry:evaluation of errors with special reference to the detailed composition offuels. Am J Clin Nutr. 1988;47:608-28.311

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 312-319Seminarios de diabetesModelo mínimoMinimal modelA.Á. Merchante AlfaroUnidad de Diabetes. Servicio de Medicina Interna. Hospital «Lluís Alcanyís». Xàtiva (Valencia)ResumenLa resistencia a la insulina desempeña un papel fundamental en la fi siopatologíade la diabetes tipo 2 y está estrechamente ligada a la obesidad,el síndrome metabólico y las enfermedades cardiovasculares. Lamedida de la resistencia a la insulina es de gran importancia para losestudios epidemiológicos, en la investigación clínica y básica, y para suutilización en la práctica clínica. En la actualidad disponemos de diversosmétodos, de complejidad variable, para este propósito. El clamp euglucémicohiperinsulinémico (CEH) es el método de referencia para la medidade la resistencia a la insulina in vivo. Sin embargo, requiere muchotiempo y un trabajo intensivo, es caro y precisa de personal entrenadopara solucionar las difi cultades técnicas. Un método menos complejo esel «modelo mínimo», que proporciona una medida indirecta de la sensibilidad/resistenciaa la insulina sobre la base de los resultados de la glucemiay la insulinemia obtenidos a partir de extracciones múltiples trasun test intravenoso de tolerancia a la glucosa (TTIVG). Estos datos, analizadoscon el programa MINMOD instalado en un ordenador personal,nos proporcionan el índice de sensibilidad a la insulina (Si), el índice deefectividad de la glucosa (Sg), e información sobre la función de la célulabeta. En la actualidad se utiliza un TTIVG modifi cado con la administraciónde tolbutamida o insulina a los 20 minutos del bolo de glucosa.El análisis mediante el modelo mínimo del TTIVG modifi cado es bastantemás sencillo que el CEH y resulta adecuado para estudios extensosde investigación clínica, así como para su utilización en la práctica clínica.Palabras clave: resistencia a la insulina, modelo mínimo, test de toleranciaintravenoso a la glucosa.AbstractInsulin resistance plays a major pathophysIological role in type 2 diabetesand is tightly associated with obesity, metabolic syndrome and cardiovasculardiseases. Therefore, quantifying insulin resistance is of greatimportance for epidemiological studies, clinical and basic science investigationsand eventual use in clinical practice. Several methods of varyingcomplexity are currently employed for these purposes. The hyperinsulinemiceuglycemic glucose clamp is currently the gold standard methodfor measuring insulin resistance in vivo. However, it is time consuming,labour intensive, expensive and requires an experienced operator tomanage the technical diffi culties. A slightly less complex method is theminimal model, that provides an indirect measurement of metabolic insulinsensitivity/resistance on the basis of glucose and insulin data obtainedduring a frequently sampled intravenous glucose tolerance test(FSIVGTT). These data are then subjected to minimal model analysis usingthe computer program MINMOD to generate an index of insulin sensitivity,an index of glucose effectiveness and information about β-cellfunction. Currently, a modifi ed FSIVGTT is used where exogenous insulinor tolbutamide are infused beginning 20 minutes after the intravenousglucose bolus. The minimal model analysis of the modifi ed FSIVGTT iseasier that the glucose clamp technique and is appropriate for largeclinical investigations or routine clinical applications.Keywords: insulin resistance, minimal model, frequently sampled intravenousglucose tolerance test.Fecha de recepción: 25 de agosto de 2008Fecha de aceptación: 27 de agosto de 2008Correspondencia:A.Á. Merchante Alfaro. Unidad de Diabetes. Hospital «Lluís Alcanyís».Carretera de Xàtiva a Silla, km 2. 46800 Xàtiva (Valencia).Correo electrónico: merchante_agu@gva.esLista de acrónimos citados en el texto:CEH: clamp euglucémico hiperinsulinémico; IMC: índice de masa corporal;PHG: producción hepática de glucosa; RI: resistencia a la insulina; Sg: índicede eficacia de la glucosa; Si: índice de sensibilidad a la insulina; SPI: sensibilidadperiférica a la insulina; TTIVG: test intravenoso de tolerancia a la glucosa.IntroducciónLa resistencia a la insulina (RI) desempeña un papel fundamentalen la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo2 y es una alteración estrechamente asociada con gravesproblemas de salud pública como la obesidad, la hipertensión,las dislipemias y las enfermedades cardiovasculares1,2 . El desarrollo de métodos que permitan la cuantificaciónde la resistencia o la sensibilidad periférica a la312

Seminarios de diabetesModelo mínimo. A.Á. Merchante Alfaroinsulina (SPI), tanto en humanos como en animales deexperimentación, es de gran importancia para la investigaciónde la epidemiología y los mecanismos fisiopatológicos,y para la evaluación de los resultados de las intervencionesterapéuticas y el curso clínico de los pacientescon RI. En la actualidad se emplean numerosos métodospara la medida de la SPI que pueden ser tanto directos comoindirectos y desde sumamente sencillos hasta tremendamentecomplejos. Cada uno de estos métodos tiene susventajas, inconvenientes y limitaciones. La elección deuno en concreto y su utilización van a depender de las característicasdel estudio que desarrollar 3 .El clamp euglucémico hiperinsulinémico (CEH) es unmétodo directo para la cuantificación de la SPI que constituyeactualmente el estándar oro. Sin embargo, la complejidadde dicho método limita su uso en gran medida 4 .El análisis mediante el modelo mínimo de la relación entrela glucosa y la insulina tras un sencillo test de toleranciaa la glucosa intravenoso (TTIVG) con extracciónde múltiples muestras sanguíneas constituye un métodoindirecto de medida de la SPI bastante más sencillo queel CEH 5 y con una muy buena correlación con esta técnica6,7 . Dicho método, a diferencia de otros procedimientosindirectos, permite realizar estudios fiables en diferentessituaciones clínicas, como la diabetes, la obesidado el síndrome del ovario poliquístico, y en distintas etapasde la vida (ancianos, púberes...) 8,9 . Además, el modelomínimo nos facilita información muy útil sobre la funciónde la célula beta y sobre la efectividad de la glucosa,es decir, sobre la capacidad de la glucosa de incrementar,por sí misma, su propia captación y suprimir su produccióna nivel hepático 3,5,10 .Modelo mínimo:concepto y protocolo del TTIVGEl modelo mínimo fue desarrollado por Bergman et al.en 1979 5 , y proporciona una medida indirecta de la relaciónSPI/RI. Se basa en una representación matemáticadel compartimiento de la glucosa en el tiempo y utilizaun programa informático para calcular la SPI a partir dela dinámica entre la glucosa y la insulina observada duranteun TTIVG con extracción de unas 30 muestras sanguíneasen tres horas 11 . Tras una noche de ayuno, se canalizanlas dos venas antecubitales (una para la obtenciónde muestras y la otra para la infusión de sustancias) yse obtienen tres muestras basales (habitualmente en losminutos –15, –10 y –5). En el tiempo 0 se administran300 mg de glucosa/kg de peso en bolo intravenoso y enaproximadamente 1 o 2 minutos. Tras la administraciónde la glucosa, se realizan 27 extracciones sanguíneas,generalmente en los minutos 1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 12, 14,16, 19, 22, 24, 25, 27, 30, 40, 50, 60, 70, 90, 100, 120,140, 160 y 180. Los resultados se procesan según el análisisdel modelo mínimo utilizando el programa MIN-MOD (instalado en un ordenador personal), el cual generaráun índice de sensibilidad a la insulina (Si). En laactualidad, con el objetivo de obtener una mayor precisiónen el Si, se utiliza una modificación del protocoloinicial que consiste en la administración en el minuto 20de 500 mg de tolbutamida o 0,3 UI de insulina rápida/kgde peso en bolo 12,8 .Bases teóricasy fisiológicas del modelo mínimoEn última instancia, la homeostasis de la glucosa dependede los siguientes factores: acción de la insulina, nivel deglucosa en el espacio extracelular, producción hepáticade glucosa (PHG) y captación de glucosa por los tejidos,ya sean dependientes o independientes de la insulina. Lasinterrelaciones entre estos factores varían en diversas situacionesfisiológicas y patológicas. El modelo mínimo sebasa en la teoría de que la SPI puede determinarse a partirde un análisis preciso de la dinámica entre la glucosa y lainsulina tras un TTIVG utilizando un adecuado modelomatemático del metabolismo de la glucosa 5,11 . Tras la administraciónde esta última, se produce un rápido pico seguidocasi de inmediato por un pico de insulina y un rápidodescenso de la glucemia. Este rápido descenso de laglucemia es debido: 1) al proceso de mezcla de la glucosaen el plasma; 2) al consumo de la glucosa mediado por lainsulina, y 3) a una utilización de la glucosa no mediadapor insulina. La aceleración en el descenso de la glucemia,que es mayor en presencia de insulina que en su ausencia,es, de algún modo, un reflejo de la SPI. La creación de unmodelo matemático del sistema de regulación de la glucosapermitiría, conocido el patrón de la insulina, reproducirel patrón de la glucosa mediante la resolución de las ecuacionesmatemáticas del modelo con la ayuda de un programainformático, debiéndose inferir para ello el índicede SPI (Si) y el índice de metabolización de la glucosa independientede la insulina (Sg) 13 .El modelo mínimo está definido por dos ecuaciones diferencialesacopladas y cuatro parámetros 3,5,13 . La primeraecuación describe la dinámica de la glucosa en un compar-313

Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319δG(t)/ δt = – (p1 + X[t] G[t]) + p1GbδX(t)/ δt = – p2 X(t) + p3 (I[t] – Ib)de entrada desde el plasma (K2) y una constante de degradación(K3). La insulina actuará promoviendo el consumode glucosa por los tejidos periféricos (K4), frenandola PHG, y estimulando la metabolización hepática dela glucosa, representando la constante K6 su efecto neto.• Durante el TTIVG, el modelo mínimo no puede diferenciarentre PHG y consumo hepático de glucosa, porlo que utiliza la producción hepática neta de glucosacomo la diferencia entre la producción y el consumohepático en un momento dado, bajo la influencia de laglucosa per se (K5) y también de la insulina (K6).Los parámetros representados en las ecuaciones se obtienendel reagrupamiento de los coeficientes del modelo 13 :p1= K1 + K5; p2= K3; p3= K2 × (K4 + K6). En resumen,el modelo mínimo es una representación matemá-Figura 1. Representación esquemática del modelo mínimo delmetabolismo de la glucosa con sus ecuaciones y parámetros.tica de la homeostasis de la glucosa y la insulina duranteLas ecuaciones diferenciales de la parte superior describen ladinámica de la glucosa (G[t]) en un espacio monocompartimental,un TTIVG. Las relaciones entre estas dos sustancias sony la dinámica de la insulina desde un compartimiento remoto (X[t]). reducidas por el modelo a la producción hepática netat: tiempo; G(t): glucemia en el tiempo t; I(t): insulinemia en el tiempo t; de glucosa y al consumo periférico de ésta (dependienteX(t): insulinemia en el compartimiento remoto en el tiempo t; Gb: e independiente de la insulina). El modelo asume que laglucemia basal; Ib: insulinemia basal; p1, p2, p3 y G0: parámetrosdesconocidos en el modelo, únicamente identificables a partir delglucosa se distribuye en un solo compartimiento y queTTIVG; G(0)= G0, asumiendo una mezcla instantánea de la glucosa la insulina ejerce sus acciones desde el compartimientotras el TTIVG; p1= K1 + K5; p2= K3; p3= K2 × (K4 + K6); Sg= p1; intersticial. Por último, el modelo utiliza la insulina plasmáticadurante el TTIVG como una entrada al sistema,Si= p3 / p2InsulinaPlasmaDegradación obviando así la dificultad de modelizar la excreción de laInsulinatimiento único. La segunda ecuaciónintersticialdescribel'(t)la dinámica insulina y rompiendo (matemáticamente, que no experimentalmente)la interrelación glucosa/insulina.de la insulina en un compartimiento remoto. El esquema K3K2del modelo mínimo del metabolismo de la glucosa, con susecuaciones y parámetros, K6 se representa en la figura 1. K4Implementación informáticaProducciónEl modelo mínimo del metabolismo de la glucosa asume El programa MINMOD analiza los resultados de la glucosay la insulina obtenidos en las extracciones múltiplesCompartimentouna serie de Hígado situaciones metabólicas: de glucosaTejidosK5• La glucosa administrada en el extracelular TTIVG G(t) se distribuye K1 periféricosen realizadas tras un TTIVG. El programa consta de tresun único compartimiento, Consumo el extracelular (G[t]). La bloques principales que describimos brevemente a continuación11 .concentración de glucosa en este compartimiento dependerá,en primer lugar, de la capacidad de aquéllapara promover su propia metabolización –debido a la Entrada de datos. Los datos introducidos en el programason los valores de glucosa e insulina obtenidos en losley de acción de masas– en los tejidos periféricos, yasean éstos dependientes o independientes de la insulina diferentes tiempos de extracción tras el TTIVG. Se persiguedar más importancia, en el proceso de minimiza-(K1); y, en segundo lugar, del efecto neto de la glucosasobre el hígado (independiente de la insulina) para frenarla PHG y promover su metabolización (K5). menor dispersión. En el proceso de minimización seción, a aquellas medidas de glucemia que muestren una• La insulina no ejerce sus acciones desde el plasma sino ponderan como 0 los primeros tiempos del TTIVG, puestoque el modelo asume la existencia de un único com-desde un compartimiento remoto (espacio intersticial oextracelular), desde donde actúa sobre el metabolismopara promover la utilización de la glucosa (I[t]); la inzarseen los primeros 8 minutos tras el TTIVG. Elpartimiento de glucosa bien mezclado, que suele alcansulinase distribuye también en este compartimiento siguiendouna cinética de primer orden, con una constante curva de glucemia que se apartan demasiado delprograma también pondera como 0 aquellos puntos de lapatrón314

Seminarios de diabetesModelo mínimo. A.Á. Merchante Alfaroesperado (por errores en la recogida de la muestra o en elanálisis), o bien sobrepondera algún punto por donde deberíapasar la curva teórica.Cálculos. El programa realiza un promedio de la glucemiay la insulinemia basales, la media y la desviación estándarde las medidas de glucemia e insulinemia en cada puntodel muestreo, el escalado de parámetros, una interpolaciónlineal de las curvas de glucemia e insulinemia, y una estimacióndel conjunto óptimo de parámetros mediante el algoritmode minimización no lineal de Marquardt.Salida de resultados. El programa da por finalizada labúsqueda del mínimo cuando se cumplen algunos de loscriterios de convergencia, o cuando se alcanza un númeromáximo de evaluaciones de la función de minimizaciónpreviamente establecido. Si la convergencia ha sidoadecuada, el programa proporciona el patrón teórico dela glucemia, los valores de la variable X(t) en cada tiempo,los parámetros p1, p2, p3 y G0, los índices Si y Sgcon sus respectivas desviaciones estándar fraccionadas(DEF), y la suma de cuadrados. En caso de no poder alcanzaruna convergencia adecuada, el programa lo indicará.La DEF de los parámetros proporciona la precisióncon que éstos son estimados. Cuando la DEF es >100%,se considera que la precisión no es suficiente y no seacepta la convergencia como válida. La suma de los cuadradosentre la glucemia estimada y la real nos proporcionainformación sobre la bondad del ajuste.En la figura 2 podemos ver la representación gráfica delos resultados finales del modelo mínimo utilizando elTTIVG modificado con insulina en un control sano.Índices del modelo mínimoEl modelo mínimo nos permite obtener los parámetrosmetabólicos siguientes: índice de sensibilidad tisular a lainsulina (Si), índice de metabolización de la glucosa independientede la insulina (Sg) y función de la célula betapancreática.Índice de sensibilidad tisular a la insulina (Si)Si= p3 / p2, es decir, Si= (K2 [K4 + K6]) / K3Sus unidades designadas son: 10 -4 min -1 /µUI/mL. Representael incremento en la desaparición neta de glucosade su espacio de distribución ocasionado por un aumentounitario de la insulina.Índice de metabolización de la glucosaindependiente de la insulina (Sg)Corresponde al parámetro p1.Sg= p1= K1 + K5Sus unidades son min –1 . Corresponde a la capacidad dela glucosa para incrementar su aclaramiento plasmáticoal suprimir la PHG y aumentar su captación periféricaindependiente de los niveles de insulina en plasma. Representael incremento en la desaparición fraccionalneta de la glucemia ocasionado por un aumento de lamisma.Función de la célula beta pancreáticaEl AIRg (del inglés acute insulin response to glucose) esla respuesta aguda de la insulina como consecuencia delestímulo de la glucosa exógena durante los primeros 10minutos del TTIVG.Modificaciones del TTIVG inicial contolbutamida, insulina y reducción delnúmero de extracciones. Validaciónfrente al CEHProtocolo estándarEl modelo mínimo fue originalmente desarrollado enperros, los cuales presentan una reacción secretora deinsulina retrasada en respuesta a un TTIVG. Al compararlos índices Si del modelo mínimo con los del CEHen perros se obtuvo una excelente correlación 14 (r= 0,82;p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319Figura 2. Representación gráficade los resultados finales delmodelo mínimo utilizando el TTIVGmodificado con insulina en uncontrol sanotividad de la glucosa (Sg). La correlación del Si con esteprotocolo, comparado con el obtenido con el CEH,fue muy buena (r= 0,84; p

Seminarios de diabetesModelo mínimo. A.Á. Merchante AlfaroTabla 1. Protocolos del TTIVG, correlación de los Si obtenidos comparados con los obtenidos con el CEH,y limitaciones en la investigación y la práctica clínicaProtocolo Modificación CC comparado con el CEH LimitacionesTTIVG estándar – r= 0,44 No recomendadoTTIVG modificado con tolbutamida 300-500 mg de tolbutamida r= 0,89 Diabetes e intolerancia a la glucosaen el minuto 20TTIVG modificado con insulina 0,03 UI de insulina rápidaen el minuto 20r= 0,81(r= 0,62 en diabéticos)NingunaTTIVG con reducción del númerode muestrasDoce extracciones en lugarde 30r= 0,78 Diabetes e intolerancia a la glucosaSólo para el protocolo con tolbutamidaCC: coeficiente de correlación; CEH: clamp euglucémico hiperinsulinémico; Si: índice de sensibilidad a la insulina; TTIVG: test de tolerancia intravenoso a la glucosa.Acortamiento del muestreoPara la aplicación del modelo mínimo a estudios clínicosy epidemiológicos sería ideal poder disminuir el númerode extracciones a fin de abaratar los costes y reducir el trabajo,manteniendo siempre una aceptable precisión. Steilet al. 18 propusieron un esquema de muestreo reducido, con12 extracciones, aplicable al protocolo modificado con tolbutamida.Los tiempos propuestos por estos autores paralas extracciones eran los minutos 0, 2, 4, 8, 19, 22, 30, 40,60, 80, 120 y 180. Esta reducción no tuvo un impactollamativo en el valor de los índices Si y Sg (menos de un20%), y presentó una buena correlación con el muestreocompleto. Sin embargo, la precisión fue menor, con unaDEF de los parámetros superior 19 . Además, el acortamientodel muestreo con el protocolo modificado con insulinareveló una mala correlación del índice Si con el obtenidocon el CEH en pacientes diabéticos, lo que constituye unalimitación para este protocolo. Por tanto, este protocolodebería limitarse a la utilización con tolbutamida y a estudiosque incluyeran un gran número de pacientes, y no deberíaemplearse en sujetos diabéticos.Finalmente, debemos señalar que la reproducibilidad delmodelo mínimo es incluso superior a la del CEH, concoeficientes de variación del 16 frente al 22%; con la reduccióndel protocolo a 12 extracciones, el coeficientede variación aumenta al 28% 20 . En la tabla 1 mostramoslos diferentes protocolos con las modificaciones, los coeficientesde correlación comparados con el CEH, y las limitacionespara su uso clínico.Ventajas, limitacionesy uso clínico apropiadoEl análisis mediante el modelo mínimo del TTIVG modificadoes más sencillo que el CEH. La duración es menor,no precisa personal cualificado y supone una labormenos intensiva, ya que no se requieren condiciones deequilibrio y no precisa de la infusión intravenosa de sustanciascon un ajuste continuo, por lo que presenta menosriesgos para el paciente. Permite obtener informaciónsobre la SPI, la eficacia de la glucosa y la funciónde la célula beta a partir de un sencillo test dinámico.Asimismo, genera predicciones excelentes sobre la utilizaciónde la glucosa durante el TTIVG 3,5,11,20 .El Si obtenido mediante el modelo mínimo ha demostradoser un potente predictor del desarrollo de diabetes en hijosde padres diabéticos 21 . Además, el modelo mínimo puedeser utilizado en estudios de población relativamente grandes.Así, en el Insulin Resistance Atherosclerosis Study 22 ,un estudio epidemiológico prospectivo a gran escala(n= 1.624), se ha estudiado la asociación entre el Si y laaterosclerosis y otros factores de riesgo cardiovascular.Nuestro grupo del Hospital Clínico Universitario de Valenciaha trabajado con el modelo mínimo utilizando la modificacióndel TTIVG con insulina. Este método nos ha permitidoaclarar diferentes aspectos de la fisiopatología de lahiperlipemia familiar combinada, la dislipemia genéticamás frecuente entre los supervivientes a un infarto agudo demiocardio. En estos sujetos observamos un Si significativamenteinferior, comparado con los controles sanos apareadossegún edad e IMC (1,63 ± 0,9 frente a 2,83 ± 1,2;p= 0,002), lo que pone de manifiesto que la RI es un mecanismofisiopatológico fundamental en esta dislipemia 23 . Además,los valores más bajos del Si (mayor grado de RI) lospresentaron los sujetos con cardiopatía isquémica 24 y aquelloscon dislipemia de fenotipo IV (hipertrigliceridemia) 25 .Adicionalmente, junto a la evaluación del Si, el modelomínimo nos permite obtener datos fiables y válidos sobre317

Av Diabetol. 2008; 24(4): 312-319la eficacia de la glucosa en relación con su propia captacióntisular, y también sobre el bloqueo de la PHG (Sg)y sobre la función de la célula beta, los cuales, junto conla SPI, constituyen los tres factores principales relacionadoscon la tolerancia a la glucosa. La disminución delSg es un hallazgo característico en sujetos con diabetestipo 2, tanto si presentan RI como si no 26 . También estádisminuido en sujetos sedentarios y con descenso de lamasa muscular. El Sg podría reflejar el sistema de glucorregulaciónvía glutamato en el músculo esquelético 27 .Como principales inconvenientes cabría señalar que,aun siendo más sencillo que el CEH, en el TTIVG esnecesario realizar una infusión de glucosa e insulina intravenosa,canalizar dos venas periféricas y extraer múltiplesmuestras sanguíneas durante tres horas, lo que loaproxima a lo que podríamos considerar un procesomuy laborioso. Además, la simplificación que el modelomínimo realiza de la fisiología de la homeostasis dela glucosa supone importantes limitaciones. Por ejemplo,la representación de la dinámica de la glucosa en unespacio monocompartimental provoca sistemáticamenteuna sobrestimación del Sg y, simultáneamente, una infraestimacióndel Si. En situaciones de RI o de alteraciónde la secreción de insulina, la determinación del Sies menos fiable, ya que el modelo mínimo requiere untest dinámico y una adecuada respuesta de insulina paraevaluar la sensibilidad a esta última. En estas condiciones,el modelo mínimo sobrestima el Sg para predecircon seguridad la desaparición de la glucosa durante elTTIVG. Esto puede provocar la obtención de resultadosnegativos del Si en algunos casos de sujetos con diabetesmellitus tipo 2.Finalmente, el modelo mínimo presenta dificultades paraconseguir buenas convergencias y parámetros precisosen determinadas circunstancias. Las diferencias entre laglucemia basal y la obtenida al final del TTIVG, la cantidadde insulina secretada tras el TTIVG, y la precisiónen la medida de la glucemia y la insulinemia van a condicionarenormemente la precisión de los índices 3,26 .ConclusionesEl modelo mínimo nos permite evaluar de forma eficaz ysegura distintos parámetros implicados en la tolerancia ala glucosa, tanto en el individuo sano como en el diabético.Su realización es bastante más sencilla que la delCEH, y nos permite obtener un índice de SPI altamentecorrelacionado con el obtenido con esta segunda técnica.Puede utilizarse para conocer los cambios metabólicos através del tiempo en un mismo sujeto, o valorar la eficaciade ciertas terapias farmacológicas o dietéticas en diferentespatologías. Finalmente, el modelo mínimo proporcionatambién otros parámetros de interés en el estudiode la tolerancia a la glucosa, como la efectividad de laglucosa y la respuesta aguda insulínica a su estímulo. ■Declaración de potencialesconflictos de interesesA.Á. Merchante declara que no existen conflictos de interesesen relación con el contenido del presente artículo.Consideraciones prácticas• El modelo mínimo es una representación matemáticade la homeostasis de la glucosa. Utilizando elprograma MINMOD, nos permite obtener un índicede SPI a partir del análisis de la glucosa y la insulinaen múltiples extracciones tras un TTIVG.• Las modifi caciones del protocolo inicial con tolbutamidao insulina permiten obtener un índicede SPI con una excelente correlación frente alobtenido mediante el CEH, por lo que es posiblerealizar estudios, incluso en pacientes diabéticos,utilizando insulina.• El modelo mínimo nos ofrece información sobreotros aspectos implicados en la fi siopatología dela tolerancia a la glucosa, como el índice de efectividadde la glucosa y la funcionalidad de la célulabeta pancreática.Bibliografía1. DeFronzo RA, Ferrannini E. Insulin resistance. A multifaceted syndromeresponsible for NIDDM, obesity, hypertension, dyslipidemia, andatherosclerotic cardiovascular disease. Diabetes Care. 1991;14:173-94.2. Reaven GM. The insulin resistance syndrome: defi nition and dietaryapproaches to treatment. Ann Rev Nutr. 2005;25:391-406.3. Muniyappa R, Lee S, Chen H, Quon MJ. Current approaches for assessinginsulin sensitivity and resistance in vivo: advantages, limitations andappropriate usage. Am J Physiol Endocrinol Metabol. 2008;294:E15-26.4. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method forquantifying insulin secretion and resistance. Am J Physiol Endocrinol MetabGastrointest Physiol. 1979;237:E214-23.5. Bergman RN, Ider YZ, Bowden CR, Cobelli C. Quantitative estimation ofinsulin sensitivity. Am J Physiol. 1979;236:E667-77.6. Saad MF, Anderson RL, Laws A. A comparison between the minimal modeland the glucose clamp in the assessment of insulin sensitivity across thespectrum of glucose tolerance. Diabetes. 1994;43:1114-21.318

Seminarios de diabetesModelo mínimo. A.Á. Merchante Alfaro7. Coates PA, Luzio SD, Brunnel P, Owens D. Comparison of estimates ofinsulin sensitivity from minimal model analysis of the insulin-modifi edfrequently sampled intravenous glucose tolerance test and isoglycemichiperinsulinemic clamp in subjects with NIDDM. Diabetes. 1995;44:631-5.8. Welch S, Gebhart SSP, Bergman RN, Philips LS. Minimal model analysis ofintravenous glucose tolerance test-derived insulin sensitivity in diabeticsubjects. J Clin Endocrinol Metab. 1990;71:1508-18.9. Dunaif A, Segal KR, Futterweit W, Dobrjansky A. Profound peripheral insulinresistance, independent of obesity in polycystic ovary syndrome. Diabetes.1989;38:1165-74.10. Bergman RN, Finegood DT, Ader M. Assessment of insulin sensitivity invivo. Endocrin Reviews. 1985;6:45-86.11. Pacini C, Bergman RN. MINMOD: a computer program to calculate insulinsensitivity and pancreatic responsitivity from the frequently sampledintravenous glucose tolerance test. Computer Methods and Programs inBiomedicine. 1986;23:113-22.12. Beard JC, Bergman RN, Ward WK, Porte Jr D. The insulin sensitivity indexin nondiabetic man: correlation between clamp-derived and IVGTT derivedvalues. Diabetes. 1986;35:362-9.13. Bergman RN, Phillips LS, Cobelli C. Physiological evaluation of factorscontrolling glucose tolerance in man. Measurement of insulin sensitivity andbeta-cell glucose sensitivity from the response to intravenous glucose.J Clin Invest. 1981;68:1456-67.14. Finegood DT, Pacini G, Bergman RN. The insulin sensitivity index:correlation in dogs between values determined from the intravenousglucose tolerance test and the euglycemic glucose clamp. Diabetes.1984;29:979-87.15. Donner CC, Fraze E, Chen Y-DI, Hollenbeck CB, Foley JE, Reaven GM.Presentation of a new method for specifi c measurements of in vivo insulinstimulatedglucose disposal in humans: comparison of this approach withthe glucose clamp and the minimal model techniques. J Clin EndocrinolMetab. 1985;60:723-6.16. Bergman RN, Prager R, Volund A, Olefsky JM. Equivalence of the insulinsensitivity index in man derived by minimal model method and theeuglycemic glucose clamp. J Clin Invest. 1987;68:1456-67.17. Saad MF, Anderson RL, Laws A, Watanabe RM, Kades WW, Chen YI, et al.(The Insulin Resistance Atherosclerosis Study). A comparison between theminimal model and the glucose clamp in the assessment of insulinsensitivity across the spectrum of glucose tolerance. Diabetes.1994;43:114-21.18. Steil GM, Volund A, Kahn SE, Bergman RN. Reduced sampled number forcalculation of insulin sensitivity and glucose effectiveness from the minimalmodel. Suitability for use in population studies. Diabetes. 1993;42:250-6.19. Steil GM, Murray J, Bergman RN, Buchanan TA. Repeatability of insulinsensitivity and glucose effectiveness from the minimal model. Implicationsfor study design. Diabetes. 1994;43:1365-71.20. Alpízar M, Escalante JM. Modelo Mínimo. Su aplicación para evaluarla sensibilidad a la insulina y la función de la célula beta in vivo. RevEndocrinol Nutr. 1998;6:1-6.21. Martin BC, Warram JH, Krolewski AS, Bergman RN, Soeldner JS, Kahn CR.Role of glucosa and insulin resistance in development of type 2 diabetesmellitas: results of a 25-year follow-up study. Lancet. 1992;340:925-9.22. Howard G, O’Leary DH, Zaccaro D, Haffner S, Rewers M, Hamman R, et al.Insulin sensitivity and atherosclerosis. The Insulin Resistance AtherosclerosisStudy (IRAS) investigators. Circulation. 1996;93:1809-17.23. Ascaso JF, Merchante A, Lorente RI, Real JT, Martínez-Valls J, Carmena R.A study of insulin resistance using the minimal model in nondiabetic familialcombined hyperlipidemic patients. Metabolism. 1998;47:508-13.24. Ascaso JF, Lorente RI, Merchante A, Real JT, Priego A, Carmena R. Insulinresistance in patients with familial combined hyperlipidemia and coronaryartery disease. Am J Cardiol. 1997;80:1484-7.25. Ascaso JF, Real JT, Merchante A, Rodrigo A, Carmena R. Lipoproteinphenotype and insulin resistance in familial combined hyperlipidemia.Metabolism. 2000;49:1627-31.26. Taniguchi A, Nakai Y, Doi K, Fukushima M, Nagata Y, Kawamura H, et al.Glucose effectiveness in two subtypes within impaired glucose tolerance.Diabetes. 1994;43:1211-7.27. Chen H, Sullivan G, Quon MJ. Assessing the predictive accuracy of QUICKIas a surrogate index for insulin sensitivity using a calibration model.Diabetes. 2005;54:1914-25.Para obtener los créditos deberá responder correctamente un mínimo de 10 preguntas(el 80%) del test de evaluación disponible en www.aulamayo.comPara ello debe acceder y registrarse en la web de Formación Médica Continuada www.aulamayo.com dondeestán disponibles los contenidos de cada uno de los seminarios, la respectiva evaluación y los diplomas de acreditación.Importante:Aula Mayo acredita tu formaciónwww.aulamayo.comActividad acreditada por el Consell Català de la Formació Mèdica Continuaday por la Comisión de Formación Continuada del Sistema Nacional de Salud con1,1 créditosLa evaluación de los seminarios solamente podrá responderse mediante el formulario onlineMás información:Secretaría técnica de Ediciones Mayosecretaria@aulamayo.comtel. 93 209 02 55(horario de atención: 9:00-11:30; 15:30-17:30)Sociedad EspSociedad Española de Diabetes319

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 320-326Artículo originalCharacteristics of physical activity habits in type-2 diabetespatients in SpainS. Murillo, J.E. Campillo, A. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballero, A. NovialsSpanish Diabetes Society Task Group on Diabetes and ExerciseAbstractThe aim of the study was to investigate physical activity habits intype-2 diabetes population in Spain. We surveyed a randomly stratifiedsample of 967 type-2 diabetes patients’ inhabitants of Spain.Physical activity levels were calculated using the IPAQ short versionquestionnaire. Results obtained were compared to Spanish and Europeangeneral population data. Total physical activity for Spanishtype-2 diabetes patients was 2267±135 MET·minuts·week. Thelowest values of physical activity were found in those individuals whohad the poorest glycaemic control (1765±202 MET·minuts·week inindividuals with HbA 1c >9% vs 2423±448 MET·minuts·week in individualswith HbA 1c

Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.Until now, there is not enough information about the degreeof PA that populations with T2DM develop inSpain. Although exercise recommendations are implementedin primary care centres, knowledge of the quantityand quality of the PA practiced by diabetic populationwould allow the development of exercise programsspecifically adapted to these patients.Thus, the main objective of the present study was to determinethe PA habits, including quality and quantity, ofthe Spanish population with T2DM. As secondary objectives,we study the relation between PA levels and glycaemiccontrol and we compared PA values with data fromSpanish and European populations without diabetes.Subjects, material and methodsThe target population was Caucasian patients withT2DM, older than 18 years and residents in Spain. A totalof 2,100 individuals were selected by means of a simplerandomized stratified sampling design including 17 ofthe 19 Spanish provinces. Two provinces (Canary Islandsand Ceuta & Melilla Autonomic City) were excluded becausethey are located in African places.Data were obtained by means of a personal interview includinga total of 191 primary care teams for a recruitmentperiod of six months.The self-administered last 7-days short version of theIPAQ (International Physical Activity Questionnaire)questionnaire was used to ask about the frequency andthe time dedicated to different levels of PA (intense,moderate, or walking as a mild PA) in the last 7 days.Additionally, primary care teams collected demographicand medical data from theirs clinical records, includingage, sex, weight, height, years of diabetes evolution, treatments,control of glycaemia (evaluated by the HaemoglobinA 1c value of each health centre) smoking habit and thepresence of some disease that prevents to practice PA.Total PA was calculated as the sum of the values obtainedat each level of PA (intense, moderate and walking) and totalresults were expressed in MET per minutes per week(MET · min · wk -1 ). The metabolic equivalents (METs) estimatethe ratio of energy expended during a certain physicalactivity comparing to sitting quietly. For the differentintensities of physical activity covered by the IPAQ, thefollowing MET estimates were used: 8 METs for vigorousphysical activity, 4 METs for moderate physical activity,and 3.3 METs for walking as a form of sedentary PA.In a more in depth analyses, individuals were classifiedaccording to their total PA as sedentary (3,000 MET·min·wk -1 ).Total results of the PA and behaviour patterns were comparedto those published in Eurobarometer 58.2 report ofthe European Union (20), including Spanish populationdata.Statistical analyses Calculations were performed withSPSS 11.0 software (SPSS, Chicago, IL). For normallydistributed variables, parametric tests were used. Otherwise,nonparametric test (Kruskal-Wallis) or logarithmictransformations were used. For categorical variables, aχ 2 test was used.Values are presented as means ± SD. Results were consideredto be statistically significant for p values

Av Diabetol. 2008; 24(4): 320-326ModerateIntenseTable 1. Clinical data of total population and according to the physical activity levels, established as sedentary(3,000 MET·min·wk -1 ).Values are expressed as number of cases and percentageSubjectsSedentary3,000 MET·min·wk -1n % Cases % Cases % Cases %Total 967 280 29 435 45 252 26Sex (women) 484 50.0 169 60.3 227 52.2 87 34.7Age (years)=60 613 63.4 195 31.8 275 44.9 143 23.3

Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.Figure 1. Mean of total physical activity (PA) levels according todifferent HbA 1c intervals. Values of total physical activity calculated fromthe IPAQ questionnaire are expressed in MET·min·wk -1 and related tointervals of HbA 1c values. The lowest values of HbA 1c (9.1%) correspond to the lowest metabolicexpenditure (1,765 MET·min·wk -1 , *p< 0.05)3,000Table 2,5002. Percentage 2,423* of individuals, weekly frequencyand duration of sessions 2,115 according 2,140 to differentphysical 2,000 activity levels (intense, moderate and walking)1,765% individuals Days Time per1,500per week session (min)Intense PA 18.4 3.7 122.8Total METs (MET·min·wk -1 )Moderate 1,000 PA 32.3 4.2 95.7Walking 90.8 5.8 68.55000The comparison 9.1 inEurobarometer 20 shows that HbA total 1c (%) PA values in the diabeticpopulation (mean 2267 ±135 MET·min·wk -1 )Total PAwere greater than those of the general Spanish (mean1834 ±122 MET·min·wk -1 ) and the European Union(mean 2058 ±33 MET·min·wk -1 ) populations.In the analyses of physical activity habits we found thatSpanish type-2 diabetic population walks most frequentlythan no diabetic populations. Thus, the percentage ofindividuals that walking four or more days a week isgreater in Spanish type-2 diabetic population (75.3%)than in the general population of Spain (69,4%) or theEuropean Union (59%) and moreover, the percentage ofFigure 2. Comparative analysis of the percentage of individuals whowalk, in order to the weekly frequency, of the Spanish diabeticpopulation, the general population of Spain and the European Union.Data of Spanish and European Union populations collected fromEurobarometer 58.2 20 . *p< 0.001 vs Spanish population; **p< 0.001vs EU population; + p< 0.001 vs Spanish DM2 populationindividuals that never walk was less in the Spanish type-2 diabetic population (figure 2).8075.3In addition, 70 figure 3 shows the percentage of 69.4** individualsthat perform moderate physical activities compared6059 +to the Spanish and European population data. We observe50 that the percentage of individuals who usuallypractice moderate physical activity is lower in the Spanishtype-2 diabetic population than in the general popu-40lation 30 of Spain or the European Union and, moreover,the percentage of individuals that 22 no +practice moderate20physical activities 1517is +higher 15.214.1** in the DM2 population11*group. 100Furthermore, we No walk observe that the 1-3dpercentage of 4-7d individualswho practice intense physical Weekly frequency activities were lower inSpanish type-2 Spanish diabetic DM2 population population.Spanish populationEU population% of individualDiscussionPhysical exercise is recommended as one of the most importanttreatments for type-2 diabetes. In this sense, mostscientific societies 16,17,21-23 recommend more than 30 minutesa day of low or moderate intensity PA. As it has323

Av Diabetol. 2008; 24(4): 320-326Furthermore, we do not have data evaluating the degreeto which exercise recommendations are followed by patientswith type-2 diabetes. The present work evaluatesthe quantity and quality of the PA practiced by patientswith type-2 diabetes.While previous studies 9,15,16,18 indicated that diabetics doless physical activity than the general population, in thepresent study, total PA accomplished by Spanish diabeticpopulation was greater than those reported in the generalpopulation of Spanish and in the European Union. 20 Also,the percentage of individuals performing some type of PAon a regular basis was greater in diabetic population.Figure 3. Comparative analysis of the percentage of individuals whoperform moderate physical activities, in order to the weekly frequency,of the Spanish diabetic population, the general population of Spain andthe European Union. Data of Spanish and European Union populationscollected from Eurobarometer 58.2 20 . *p< 0.001 vs Spanish population;**p< 0.001 vs EU population; + p< 0.001 vs Spanish DM2 populationbeen documented, 80 the energy expenditure produced by72.9exercise 70 provides an increase of glucose consumption inmuscle and an improvement of insulin sensitivity in peripheral60 tissues. 13,1452**50There is plenty information 41 + about the benefits of exerciseprograms 40 applies to general population and chronic diseases,in particular diabetes. In 2001, Boulé et al. 13 31 +30publisheda meta-analysis showing 20beneficial effects of ex-26 +26**ercise 20training on glucose control in type-2 15.2 diabetic12.2patients, 10 evaluated by a decrease of HbA 1c levels of0.66% at the end of the period of training. Recently,Snowling 0 et al. 14 have published a meta-analysis includingdata from 27 trials in Weekly which frequency authors found that allNo modearte1-3d 4-7dforms of exercise, Spanish DM2 aerobic, population resistance or combined exerciseproduce Spanish a small population to moderate beneficial effects onglucose control EU population in type 2 diabetic patients and additionalbenefits effects on some related risk factors for complicationsof diabetes. Moreover, these effects were similarto those of dietary, drug or insulin treatments.% of individualAll these works related beneficial effects for physical exercisein type-2 diabetes patients but are controlled clinicaltrials that included limited number of individuals.Since intense and moderate activities involve much higherenergy consumption than walking (considered as 8and 4 MET for intense and moderate respectively and3.3 MET for walking) it is likely that diabetic populationwas able to compensate this default of high intensity activitiesby walking more often, and thus reaching highervalues of total PA. In this sense, the questionnaire usedin this study might have contributed to this great PA resultsobtained in the Spanish DM2 individuals group.This tool ask only about three PA intensity levels and applieda small difference between walk (as light PA) andmoderate PA (3.3 vs 4.0 MET).Furthermore, this noticeable tendency to perform low intensityactivities could be related to some of the clinicalcharacteristics of the diabetic population. There are ahigher proportion of overweight and obese patients thanin the general population. It is remarkable the percentageof obese individuals in our series, which is a 41.2% incomparison to a 14.5%, described by other epidemiologicalstudies in the Spanish general population 24 . Moreover,this percentage of obesity is higher than other previousstudies reported in diabetic populations from thesame geographic zone (Benito et al. 25 reported in 2004 a34% of obesity and previously Sender et al. 26 found a26% in 2002) but it is seemed to that of a more recentstudy of Arroyo et al. 27 who found an eighty percent ofoverweight subjects in their population.According to the data from Neira et al. 24 obesity inSpain is rising since 1987 and it could be the reasonof the high prevalence of obesity in our work, greaterthan in other previous studies with diabetic population.We can emphasize that excess weight clearlylimits physical exercise practice, especially for mod-324

Artículo originalPhysical activity and DM2 in Spain. S. Murillo, et al.erate or intense activities which require a greater musculareffort and involve high oxygen consumption. Inany case, we did not found a bias for the questionnaire,which has been validated previously for obeseindividuals. 28Second, age is another limiting factor that would contributeto the greater tendency to perform low-intensityactivities. There is a loss of strength, speed and flexibilitywith advancing age, which are basic conditions fortraining at high intensity. We found a high proportion ofaged subjects in our series which can contribute to thehigh proportion of low-intensity exercise. The mean ageof individuals in our population was older than describedin Eurobarometer 58.2 report. This may be another explanationfor the high prevalence of low-activities aswalking in our diabetic population.Third, contrary to that might be expected, we did notfound that chronic-related complications of diabetescould represent a limitation to maintain moderate levelsof PA. The percentage of patients with physicallimitations that prevent them for practicing exercisewas low. These limitations would only avoid intense ormoderate activities and not low intensity activitiessuch as walking.Finally, the lowest HbA 1c values corresponded to thoseindividuals who had the highest levels of total PA. Thisresult could be attributable, in part, to the recognized hypoglycaemianteffect of exercise in the glycaemic controlof individuals with type-2 diabetes. This effect hasbeen demonstrated by different clinical studies 13 in asmall number of patients using exercise programs includingaerobic or resistance exercise three to five timesa week during a period of six-to-twelve months.Our results agree these previous clinical and epidemiologicalstudies about this beneficial relation betweenphysical exercise and glycaemic control in type-2 diabetes.Moreover, these results can be used to design andencourage new community programs to promote physicalexercise in type-2 diabetes patients.Although the present study has not been designed as atrial using exercise programs as a strategy of intervention,we consider that these high levels of PA found intype-2 Spanish diabetes population can be attributable tothe great effort made by primary care teams in the diabeteseducation’s patients. In this education process, walkingis the form of exercise most habitually prescribed becauseof safety and adaptability for all kinds of patients.On the other hand, many campaigns are aimed to promotingthe practice of walking as a form of regular PA,not only for the treatment of diabetes, but as a tool formaintaining general health and the prevention of disease,especially cardiovascular disease.In conclusion, Spanish type-2 diabetic population presentsa higher level of overall PA than the Spanish generalpopulation. This may be attributed to the implementationof low-intensity activities, as walking, in primary caresettings.AcknowledgementsWe express our gratitude to the medical staff from primarycare of all the Spanish provinces that have collaboratedin the study and to Joy Brothertond and PazPedreros for technical language correction. This studywas supported by a grant from Red de Diabetes y EnfermedadesMetabólicas (REDIMET RD06/0015), Ministeriode Sanidad y Consumo of Spain. ■Declaration of potential conflict of interestS. Murillo, J.E. Campillo, Á. Pérez, A. Gutiérrez, Á. Caballeroand A. Novials declare they have no conflict of interest relatedto the content of this article.References1. Haapanen N, Miilunpalu S, Uvari I, Oja P, Pasanen M. Association of leisuretime physical activity with the risk of coronary heart disease, hypertensionand diabetes in middle-aged men and women. Int J Epidemiol.1997;26:739-47.2. Helmrich SP, Ragland DR, Leung RW, Paffembarger RS Jr. Physical activityand reduced occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. NEngl J Med. 1991;325:147-52.3. Hu FB, Sigal RJ, Rich-Edwards JW, Colditz GA, Solomon CG, Willet WC, etal. Walking compared with vigorous physical activity and risk of type 2diabetes in women: a prospective study. JAMA. 1999;282:1433-9.4. Laaksonen DE, Lindström J, Lakka TA, Eriksson JG, Niskanen L, WikströmK, et al. Finnish Diabetes Prevention Study. Physical activity in theprevention of type 2 diabetes: the Finnish diabetes prevention study.Diabetes. 2005;54:158-65.5. Lynch J, Helmrich SP, Lakka TA, Kaplan GA, Cohen RD, Salonen R, et al.Moderately intense physical activities and high levels of cardiorespiratoryfi tness reduce the risk of non-insulin-dependent diabetes mellitus inmiddle-aged men. Arch Intern Med. 1996;156:1307-14.6. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects of dietand exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucosetolerance: The DaQing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care. 1997;20:537-44.325

Av Diabetol. 2008; 24(4): 320-3267. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG, Valle TT, Hamalainen H, Ilanna-Parikka P, et al. The Finnish Diabetes Prevention Study Group: Preventionof type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects withimpaired glucose tolerance. N Engl J Med. 2001;344:1343-50.8. Centers for Disease Control and Prevention and the American College ofSports Medicine. Physical activity and public health: a recommendationfrom the Centers for Disease Control and Prevention and the AmericanCollege of Sports Medicine. JAMA.1995;273:402-7.9. Manson JE, Greenland P, La Croix AZ, Tefanick ML, Mouton CP, ObermanA, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention ofcardiovascular events in women. N Engl J Med. 2002;347:716-25.10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes(Position Statement). Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S15-S35.11. Horton ES. Role and management of exercise in diabetes mellitus. DiabetesCare. 1988;11:201-11.12. Zinman B, Ruderman N, Campaigne BN, Devlin JT, Schneider SH. Physicalactivity/exercise and diabetes. Diabetes Care. 2004;27(Suppl 1):S58-S62.13. Boulé N, Haddad E, Kenny G, Wells G, Sigal R. Effects of exercise onglycemic control and body mass in type 2 diabetes: a meta-analysis ofcontrolled clinical trials. JAMA. 2001;286:1218-27.14. Snowling NJ, Hopkins WG. Effects of different modes of exercise trainingon glucose control and risk factors for complications in type 2 diabeticpatients. Diabetes Care. 2006;29:2518-27.15. Egede LE, Zheng D. Modifi able cardiovascular risk factors in adults withdiabetes: prevalence and missed opportunities for physician counselling.Arch Intern Med.2002;162:427-33.16. Ford ES, Herman WH. Leisure-time physical activity patterns in the USdiabetic population. Findings from the 1990 National Health InterviewSurvey-Health Promotion and Disease Prevention Supplement. DiabetesCare. 1995;18:27-33.17. Klein S, Sheard NF, Pi-Sunyer X, Daly A, Wylie-Rosett J, Kulkarni K, et al.American Diabetes Association, North American Association for the Studyof Obesity, American Society for Clinical Nutrition: Weight managementthrough lifestyle modifi cation for the prevention and management of type 2diabetes: rationale and strategies. Diabetes Care. 2004;27:2067-73.18. Nelson KM, Reiber G, Boyko EJ. Diet and exercise among adults with type2 diabetes. Diabetes Care. 2002;25:1722-8.19. American Diabetes Association. Handbook of Exercise in Diabetes.American Diabetes Association. Alexandria; 2005.20. Rütten A, Abu-Omar K. Prevalence of physical activity in the EuropeanUnion. Soz.-Praventivmed. 2004;49:281-9.21. Sigal RJ, Kenny JP, Wassermann DH, Castaneda-Sheppa G. Physicalactivity/exercise and type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:2518-39.22. Task Force on Community Preventive services: Increasing physical activity:a report on recommendations of the Task Force on Community PreventiveServices. MMWR Recomm Rep. 2001;50:1-14.23. Thompson PD, Buchner D, Pina IL. American Heart Association Council onClinical Cardiology Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, andPrevention, American Heart Association Council on Nutrition, PhysicalActivity, and Metabolism Subcommittee on Physical Activity: Exercise andphysical activity in the prevention and treatment of atheroscleroticcardiovascular disease: a statement of from the Council on ClinicalCardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation and Prevention) andthe Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommitteeon Physical Activity). Circulation. 2003;107:3109-16.24. Neira M, de Onis M. The Spanish strategy for nutrition, physical activity andthe prevention of obesity. Br J Nutr. 2003;96:S8-S11.25. Benito P, García R, Puig-Domingo M, Mesa J, Pallardo LF, Faure E, et al.Perfi l de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en la Atención Primariaespañola. Rev Clin Esp. 2004;204:18-24.26. Sender MJ, Vernet M, Larrosa P, Tor E, Foz M. Característicassociodemográfi cas y clínicas de una población de pacientes con diabetesmellitus. Aten Primaria. 2002;29:474-80.27. Arroyo J, Badia X, de la Calle H, Díez J, Esmatjes E, Fernández I, et al.Tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atenciónprimaria en España. Med Clin (Barc). 2005;125:166-72.28. Tehard B, Saris WH, Astrup A, Martínez JA, Taylor MA, Barbe P, et al.Comparison of two physical activity questionnaires in obese subjects: theNUGENOB study. Med Sci Sports Exerc. 2005;37:1535-41.326

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 327-332Artículo originalPrevalencia del síndrome metabólico en pilotos de líneasaéreas españolas de diferentes grupos de edad. Estudio 2007Prevalence of metabolic syndrome among different age group of Spanish airline pilots.Study 2007C. Alonso Rodríguez, J. Medina Font, C. Gutiérrez Ortega 1Centro de Instrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA). 1 Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. MadridResumenSe evaluó la prevalencia del síndrome metabólico en una poblaciónde pilotos de transporte pertenecientes a diferentes aerolíneas españolas,que pasaron un reconocimiento psicofísico en el Centro deInstrucción de Medicina Aeroespacial (CIMA) en 2007. Se realizó unestudio observacional transversal en una muestra de 1.048 pilotos detransporte varones, con edades comprendidas entre los 20 y los 65años (media 41,87 ± 10,7 años). El diagnóstico de síndrome metabólicose realizó conforme a las definiciones del Adult Treatment PanelIII del National Cholesterol Education Program (ATP-III) y de la InternationalFederation Diabetes (IDF). La prevalencia global de síndromemetabólico fue del 14,9% según la definición del ATP-III y del 22,7%de acuerdo con la definición de la IDF. Los componentes diagnósticosdel síndrome metabólico más prevalentes fueron: 1) aumento de lapresión arterial en el 37,8%; 2) hiperglucemia, incluyendo glucosaalterada en ayunas y diabetes, en el 31,9%; 3) aumento de triglicéridosen plasma en el 24,1%; 4) obesidad abdominal definida en el18,2% (definición del ATP-III) y el 45,6% (definición de la IDF), y 5)bajos niveles del colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad(c-HDL) en plasma en el 8,6%. Entre los pilotos que fueron diagnosticadosde síndrome metabólico de acuerdo con la definición del ATP-III, un 83,3% presentaba elevación de la presión arterial, un 82,7%hiperglucemia, un 73,1% niveles altos de triglicéridos, un 66% obesidadabdominal y un 28,8% bajos niveles de c-HDL. También observamosque la prevalencia de síndrome metabólico aumenta con laedad: en el grupo de pilotos de menos de 35 años la prevalencia fuedel 4% (ATP-III) y el 8,4% (IDF); en el grupo con edades comprendidasentre los 35 y los 50 años fue del 13,6% (ATP-III) y el 20,5%Fecha de recepción: 7 de mayo de 2008Fecha de aceptación: 20 de junio de 2008Correspondencia:C. Alonso Rodríguez. CIMA. Arturo Soria, 82. 28027 Madrid.Correo electrónico: caloro1@oc.mde.esLista de acrónimos citados en el texto:ATP-III: Adult Treatment Panel III, National Cholesterol Education Program;IDF: International Federation Diabetes; ADA: American Diabetes Association.(IDF), y en el grupo de entre 50 y 65 años de edad fue del 30,1%(ATP-III) y el 43,8% (IDF). En los grupos de más edad se constató unaumento significativo de la prevalencia de cuatro de los criterios diagnósticosde síndrome metabólico: elevación de presión arterial, hiperglucemia,obesidad abdominal y aumento de triglicéridos en plasma;esa mayor prevalencia no se observó en relación con la disminucióndeL c-HDL.Palabras clave: síndrome metabólico, pilotos, envejecimiento.AbstractThe prevalence of metabolic syndrome was assessed in a populationof transport pilots of different Spanish airlines that underwent theirpsychophysical examination at the Centro de Instrucción de MedicinaAeroespacial (CIMA) during the year 2007. A cross sectional studywas conducted in a population of 1,048 male transport pilots, aged20-65 years (mean age of 41.87 ± 10.7 years). The diagnosis of themetabolic syndrome was established according to the definitions ofthe National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III(ATP-III) and of the International Diabetes Federation (IDF). The overallprevalence of metabolic syndrome was 14.9% using the ATP-III definitionand 22.7% according to the IDF definition. The most prevalentcomponents responsible of the metabolic syndrome in our study were:1) elevated blood pressure in 37.8%; 2) hyperglycemia including impairedfasting glucose and diabetes in 31.9%; 3) increased plasmatriglycerides in 24.1%; 4) abdominal obesity in 18.2% (ATP-III definition)and 45.6% (IDF definition); and 5) low plasma HDL-cholesterolin 8.6%. In the group of pilots diagnosed of metabolic syndrome accordingto the ATP-III definition: 83.3% had high blood pressure,82.7% hyperglycemias, 73.1% high triglyceride level, 66% abdominalobesity and 28.8% low HDL cholesterol level. The prevalence ofmetabolic syndrome significantly increases in ageing pilots: in thegroup of pilots under 35 years we found a prevalence of 4% (ATP-III)and 8.4 (IDF); in the group with age between 35 and 50 years is13.6% (ATP-III) and 20.5% (IDF), and in the older group with agebetween 50 and 65 years is 30.1 and 43.8% (IDF). The prevalence327

Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332of four metabolic syndrome diagnostic criteria: elevated blood pressure,hyperglycemia, abdominal obesity and elevated plasma triglyceridessignificantly increase with age, significance which was not observedwith regard to the low HDL cholesterol.Keywords: metabolic syndrome, pilots, aging.IntroducciónLos pilotos de transporte de líneas aéreas constituyen uncolectivo específico de población sana que para mantenersu aptitud necesitan someterse a reconocimientos médicosperiódicos, que tienen un nivel socioeconómico alto y llevanun género de vida a menudo sedentario, realizando comidasque con frecuencia no se ajustan a sus necesidades.Estas características los hacen potencialmente más susceptiblesa desarrollar factores de riesgo cardiovascular a lolargo de su carrera profesional 1 .El síndrome metabólico (SM) es una entidad multifactorialcaracterizada por la asociación en la misma persona de variosfactores relacionados con la resistencia insulínica quepredisponen al desarrollo de enfermedad cardiovascular y ala aparición de diabetes; entre esos factores de riesgo figuranla obesidad central, la hipertensión, la dislipidemia y lahiperglucemia 2 . La aparición del SM está relacionada conla vida sedentaria, con una alimentación abundante y ricaen grasa y con el envejecimiento. Afecta a la población general,aunque tanto su prevalencia global como la de cadauno de sus componentes pueden variar ampliamente enfunción de las diferentes definiciones utilizadas, las áreasgeográficas y los diferentes colectivos estudiados 3,4 . El hechode que el SM aumente el riesgo de sufrir una enfermedadcardiovascular 5 sugiere que su presencia en pilotospuede comprometer la seguridad en el vuelo, lo que hacerecomendable evaluar la magnitud del problema en este colectivoresponsable del transporte anual de millones de pasajeros.El objetivo principal de este estudio era evaluar la prevalenciaglobal del SM, de acuerdo con la definición establecidapor el Adult Treatment Panel III (ATP-III) del NationalCholesterol Education Program 6 y con la más reciente definiciónpropuesta por la International Federation Diabetes(IDF) 7,8 , en diferentes grupos de edad de una amplia poblaciónde pilotos de líneas aéreas españolas. Como objetivosecundario, nos fijamos evaluar la prevalencia de cada unode los factores de riesgo que forman parte del diagnósticode SM en esos grupos de edad.Pacientes y métodoSe estudió una muestra de 1.048 pilotos de transporte pertenecientesa distintas compañías aéreas españolas que pasaronreconocimiento médico periódico en el Centro deInstrucción de Medicina Aeroespacial durante el año 2007.La participación en el estudio tuvo carácter voluntario yconfidencial. Todos los pilotos de esta serie fueron varonesde raza blanca procedentes de todo el territorio español,con una edad media de 41,87 ± 10,7 años y un rango deedad de entre 20 y 65 años. En esta muestra no se incluyeronlas 29 mujeres estudiadas de este colectivo durante elmismo periodo, por ser menores de 40 años y por su escasarepresentación numérica.El diagnóstico de SM se basó en la definición establecidapor el ATP-III, que exige la presencia de tres o más de loscinco criterios de inclusión siguientes 4 : 1) circunferencia decintura ≥102 cm en el hombre; 2) glucemia plasmática basal≥100 mg/dL, con la actualización del concepto de glucemiabasal alterada de la American Diabetes Association(ADA) de 2004 9 , incorporada ese mismo año a la definiciónde SM del ATP-III 10 ; 3) triglicéridos plasmáticos ≥150 mg/dL; 4) colesterol unido a las lipoproteínas de alta densidad(c-HDL)

Artículo originalSíndrome metabólico en pilotos. C. Alonso Rodríguez, et al.Se consideraron asociaciones estadísticamente significativaslas que mostraban un valor de p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332– Triglicéridos en plasma. El 24,1% de los pilotos de la serietenían unos niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL).Se observó un incremento significativo de los triglicéridoscon la edad (p

Artículo originalSíndrome metabólico en pilotos. C. Alonso Rodríguez, et al.llevaron a evaluar la prevalencia de SM en este colectivo, sobreel que se han realizado pocos estudios 13 y en el que el aumentode mortalidad por episodios coronarios y cerebralesagudos asociados al síndrome metabólico 2 puede poner enriesgo la seguridad en el vuelo.La prevalencia global del SM en pilotos de transporte calculadaen nuestra muestra según la definición del ATP-IIIfue inferior a la obtenida aplicando la definición de la IDF,del 14,9 frente al 22,7%, y lo mismo sucedió en los distintosgrupos de edad: del 4 frente al 8,4% en el grupo de menosde 35 años, del 13,6 frente al 20,5% en el grupo de 35a 50 años de edad, y del 30,1 frente al 43,8% en el de 50 a65 años. El hecho de que al aplicar la definición de la IDFse obtenga una mayor prevalencia de SM que con la delATP-III obedece a que la primera requiere unos puntos decorte significativamente menores para medir la circunferenciade la cintura. En este sentido, en nuestra serie el porcentajeglobal de participantes con obesidad abdominal fue del18,2% según la definición del ATP-III y del 45,6% según ladefinición de la IDF. Esta diferencia fue manifiesta en losdiferentes grupos de edad, especialmente en el grupo másjoven, donde según la definición de la IDF la obesidad abdominalafectaba casi a tres veces más participantes que segúnla definición del ATP-III (el 24,7 frente al 8,4%). Estehecho también ha sido descrito en otros estudios en los queaplican las dos definiciones 4,14 .Existen numerosos estudios de prevalencia del SM realizadosen distintas áreas geográficas de todo el mundo y tambiénen nuestro país, y se considera que entre los factorespredisponentes figuran los factores genéticos ligados a la etnia,la actividad física, las características de la dieta y factoressocioeconómicos (se considera que es más prevalente ensectores más desfavorecidos), factores que pueden contribuira que la prevalencia del SM en el colectivo de pilotos de líneassea inferior al registrado en otras poblaciones.Hubiera sido deseable haber completado este estudio incluyendouna población control externa al ámbito aeronáutico,pero en nuestro centro todos los reconocimientos están relacionadoscon personal de vuelo, paracaidistas o controladoresaéreos, colectivos sobre los que se están realizandoestudios semejantes. En el estudio VIVA (Variable Incidenteof Visceral Adiposity), realizado en España en el marcode un estudio europeo y sobre una población de 2.947 personasde 34 a 69 años de edad, se ha observado una prevalenciade SM del 20,8% en hombres y del 30,9% en mujeresal aplicar la definición del ATP-III 15 , una tasaclaramente superior a la de nuestra población de pilotos. Enun estudio realizado en Canarias (ENCA Study) en 1.747personas de 18 a 74 años, también basándose en la definicióndel ATP-III, la prevalencia fue del 24,5 y del 24,3% enhombres y mujeres, respectivamente, manifiestamente superiora la de nuestra serie 16 . En 2003, Ascaso et al. publicaronun estudio efectuado en Valencia en el ámbito de laatención primaria donde encontraron que en las personassin obesidad abdominal la prevalencia de SM, también segúnla definición del ATP-III, era del 18,8%, mientras queen quienes sí la presentaban era del 48,9% 17 .Posteriormente, se publicó otro estudio sobre la prevalenciadel SM, basado en la definición del ATP-III, realizado enuna población de las zonas urbana y rural de la provincia deSegovia, sobre 809 individuos con edades comprendidasentre los 35 y 74 años; la prevalencia fue del 17% en los varonesy del 15,7% en las mujeres, ligeramente superior a ladescrita en nuestra serie, diferencia que puede atribuirse aque en él se incluía a personas de más de 65 años (en quienesla prevalencia de SM es superior), a que la muestra sebasó en datos de personas que habían asistido a centros deatención primaria (mientras que nuestro colectivo debe pasarobligatoriamente el reconocimiento para renovar su licencia)y también al hecho de que gran parte de la poblacióndescrita tenía un nivel socioeconómico bajo y medio 18 .El SM se considera que ha alcanzado proporciones epidémicas,excediendo en general el 20% entre los individuosde más de 20 años de edad y el 40% en mayores de 40 añosen las series que utilizan la definición del ATP-III 19 .La frecuencia de los factores de riesgo que forman parte dela definición del SM (ATP-III) en nuestra serie ha sido, enorden descendente de frecuencia, la siguiente: 1) hipertensiónen el 37,8%; 2) hiperglucemia en el 31,9%; 3) hipertrigliceridemiaen el 24,1%; 4) obesidad central en el 18,2%,y 5) disminución del c-HDL en el 8,6% de los casos. Enotro estudio realizado sobre la prevalencia del SM en distintaszonas de España ésta era, en hombres, del 22% (ATP-III) y del 27,3% (IDF), y la hipertensión constituía tambiénel componente más prevalente, seguida de niveles bajos dec-HDL (30,8%), hipertrigliceridemia (29,7%) e hiperglucemiaen ayunas (28,3%), quedando ligeramente atrás la obesidadabdominal (22,1%) 4,20 ; llama la atención que en estaserie, formada por individuos residentes en ciudades de tamañopequeño y mediano de distintas partes de España, laprevalencia de niveles bajos de c-HDL era muy superior ala de nuestra población, a lo que pueden contribuir ciertosfactores, como la actividad física, la dieta o el consumo dealcohol. También nos llama la atención la alta prevalenciadel componente hiperglucemia en ayunas, teniendo encuenta que sólo 8 de los 338 pilotos que reunían este criteriosufrían diabetes. Hay autores que recomiendan excluir331

Av Diabetol. 2008; 24(4): 327-332del diagnóstico de SM a los pacientes con diabetes, ya queésta implica un mayor riesgo de enfermedad cardiovascularque el asociado al propio síndrome metabólico 21 .En el grupo de pilotos con el diagnóstico de SM, el aumentode la presión arterial y de la glucemia son criterios quese cumplen en más del 80% de los casos, seguidos del aumentode triglicéridos en el 73,1% y de la obesidad abdominalen el 66% (ATP-III); el componente menos frecuentefue la disminución del c-HDL, que sólo estaba presente enel 28,8% de los casos. Aunque la frecuencia de cada componenteen los sujetos diagnosticados de SM no ha sidodescrita en todas las series, en las que sí lo hacen la obesidadabdominal y la hipertrigliceridemia suelen ser criteriosdiagnósticos más prevalentes que en nuestra muestra 18 .ConclusionesLa prevalencia de síndrome metabólico en un amplio colectivode pilotos varones de transporte de líneas aéreas españolasera del 14,9% según la definición del ATP-III y de22,7% según la definición de la IDF, inferior a la descritapara población masculina en otros estudios realizados endistintas zonas geográficas españolas. Estas diferencias podríandeberse a la obligatoriedad de los reconocimientosperiódicos para mantener su aptitud de vuelo, al grado deactividad física, al tipo de alimentación, al nivel socioeconómicoelevado y a que la edad media y el límite máximode edad son superiores en otros estudios.La prevalencia global del SM aumenta significativamentecon la edad. Asimismo, la prevalencia de cuatro de losposibles componentes del SM (hipertensión, hiperglucemia,obesidad abdominal e hipertrigliceridemia) aumentasignificativamente (p

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Caso clínico comentado por expertosManejo de la hiperglucemia y de la hipertensiónen un paciente con insuficiencia renal leveManagement of hyperglycemia and hypertension in a patient with slight renal dysfunctionAnamnesisDescribimos el caso de una mujer de 63 años con diabetes tipo 2, sobrepeso, hipertensión e insufi ciencia renalcrónica.Antecedentes personalesLa paciente tiene una diabetes tipo 2 de 12 años de evolución, hipertensión e hiperlipemia mixta. Seguía tratamiento congliclazida 200 mg/día (1-1-1/2), metformina 2.550 mg/día (1-1-1), simvastatina 10 mg/día (0-0-1) e indapamida de liberaciónprolongada 1,5 mg/día (1-0-0). Nunca había fumado ni bebido alcohol de manera habitual. Fue intervenida de colecistectomíaa los 48 años y de histerectomía total a los 52 años. Tiene 4 hijos sanos que nacieron de parto eutócico.Enfermedad actualAcude a la consulta enviada por su médico de atención primaria, al detectarse insufi ciencia renal crónica en unaanalítica de seguimiento. El examen del fondo de ojo, realizado dos años antes, no mostraba anomalías.La exploración revela los siguientes datos: talla de 159 cm, peso de 94 kg, presión arterial de 160/95 mmHg, índicede cintura de 102 cm, ausencia de signos de insufi ciencia cardiaca, varices en ambos miembros inferiores, pulsospedios y tibiales posteriores palpables, sensibilidad vibratoria y termoalgésica disminuidas de forma bilateral yrefl ejos osteotendinosos disminuidos.Se realiza una analítica en la que se constata lo siguiente: glucemia 172 mg/dL, hemoglobina glucosilada de 7,9%, colesteroltotal 297 mg/dL, colesterol-HDL 36 mg/dL, triglicéridos 257 mg/dL, creatinina 1,9 mg/dL, albuminuria 160 mg/24h y filtrado glomerular 45 mL/min. En el electrocardiograma realizado se observa sobrecarga del ventrículo izquierdo.Respuesta del Dr. Mariano de la FigueraJuicio clínicoSe trata de una paciente de 63 años con diabetes mellitustipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), obesidad condistribución abdominal preferente e hiperlipemia mixta,y por tanto con criterios de síndrome metabólico, quepresenta un mal control de todos sus factores de riesgo.La exploración clínica sugiere la existencia de una polineuropatíadiabética. Además, la analítica de seguimientorealizada por su médico de cabecera muestra microalbuminuria,cuya etiología más probable es la propiaDM2 y la HTA, y una insuficiencia renal crónica (IRC)de grado 3 según las guías K/DOQI 2002 de la NationalFecha de recepción: 31 de agosto de 2008Fecha de aceptación: 2 de septiembre de 2008Correspondencia:M. de la Figuera. Unidad Docente de Medicina de Familia de Barcelona.CAP de La Mina. Mar, s/n. 08930 Sant Adrià de Besós (Barcelona).Correo electrónico: 14733mfw@comb.esLista de acrónimos citados en el texto:AAS: ácido acetilsalicílico; ARA II: antagonista de los receptores de angiotensina2; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECV: enfermedad cardiovascular;ECG: electrocardiograma; EUA: excreción urinaria de albúmina; FG: filtradoglomerular; GPC: guías de práctica clínica; HVI: hipertrofia ventricular izquierda;HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor de la enzima conversora de laangiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; NPH: insulina protamina neutrade Hagedorn; PA: presión arterial; SRA: sistema renina-angiotensina;T/B: tobillo/brazo, índice.333

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Kidney Foundation 1 (tabla 1). El electrocardiograma(ECG) revela una sobrecarga sistólica del ventrículo izquierdo.Es decir, la paciente ya presenta lesiones de órganodiana a nivel cardiaco, renal y microvascular.Con los datos disponibles podemos considerar a la pacientecomo de alto riesgo vascular. Si se utilizan las tablasde estratificación de riesgo propuestas en la Guía delas Sociedades Europeas de HTA y Cardiología del año2007 2 , el riesgo vascular añadido es «muy alto», tal comomuestra la tabla 2.El médico de familia decide la derivación al especialistaal detectar una insuficiencia renal crónica.¿Qué tratamiento dietético establecería?Las recomendaciones dietéticas que han demostrado mejorarel control de las cifras de presión arterial (PA), reducirel peso corporal y modificar algunas de las variablesmetabólicas forman parte de los cambios de estilosde vida que los pacientes con DM2 e HTA deben intentarcambiar. Todas las guías de práctica clínica (GPC)sobre HTA y DM2 incluyen e insisten en dichas recomendaciones1,3 .La presencia de HTA, obesidad e hiperlipemia aconsejanuna dieta hipocalórica, pobre en sal (

Caso clínico comentado por expertosHiperglucemia e hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leve. M. de la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezEste tipo de dieta, en apariencia compleja, debe ser bienexplicada por el personal de enfermería y acompañarsede folletos explicativos. Sin embargo, hay que ser realistasy reconocer que las modificaciones de determinadosestilos de vida, entre ellos la dieta, son difíciles de asumirpor los pacientes, sobre todo la dieta hipocalórica.Recordemos que la paciente presenta una obesidad grave,con un índice de masa corporal de 37,2 kg/m 2 . Algunosde los ensayos clínicos en los que se basan dichasrecomendaciones han sido llevados a cabo con la colaboraciónde personal especialmente formado (como dietistas)y motivado, mediante la organización de sesionesgrupales e individuales periódicas. Esta situación, pordesgracia, no es habitual en las consultas de atención primaria.Por ello, aunque la eficacia de dichas medidas estáfuera de duda, su aplicación práctica (efectividad yeficiencia) sigue siendo difícil. De hecho, en el estudioSteno 2, paradigma de las intervenciones multifactorialescon la aplicación de importantes recursos, la pérdidade peso en ambos grupos de tratamiento no fue significativa8 .Por otra parte, dentro de este apartado de estilos de vida,debe insistirse especialmente en la práctica regular deejercicio físico aeróbico, como caminar durante 1 hora4-5 días por semana, algo que está al alcance de la mayoríade los pacientes, incluida la del caso que aquí presentamos.¿Qué tratamiento hipoglucemiantele parecería el más adecuado?La presencia de IRC es una de las indicaciones de insulinizaciónen pacientes con DM2. En este caso, tieneque administrarse insulina protamina neutra de Hagedorn(NPH) nocturna en dosis iniciales bajas (porejemplo, 10 unidades por vía subcutánea), que podránincrementarse en función de las cifras de glucemia capilar(por ejemplo, 2 unidades cada 3-4 días si la glucemiaes de 140-180 mg/dL, o 4 unidades si la glucemia>180-200 mg/dL). La automonitorización de laglucemia en pacientes insulinizados puede ser útil paramodificar la pauta de insulina, si bien es cuestionableque mejore el control metabólico, y además puedeproducir cierto empeoramiento de la calidad de vida delos pacientes 9 .Se mantendría la metformina pero reduciendo la dosis,por ejemplo 850 mg/12 h. A pesar de que algunos documentosde consenso desaconsejan estos fármacos enpresencia de insuficiencia renal 7,10 , la incidencia de acidosisláctica es anecdótica y los beneficios del tratamientocon metformina son incuestionables. En estesentido, la reciente guía NICE (National Institute forHealth and Clinical Excellence) 11 recomienda revisarla dosis de met formina cuando la creatinina sérica es>130 μmol/L (>1,47 mg/dL) o el filtrado glomerular estimadoes

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346El tratamiento de la HTA merece especial atención. Eltratamiento antihipertensivo reduce la morbimortalidadcardiovascular en la mayoría de las formas de HTA y ensituaciones especiales, como ocurre con los pacienteshipertensos con DM2. El reciente estudio ADVANCE 16 ,en el que se utilizó una combinación de inhibidor de laenzima conversora de la angiotensina (IECA) con el diuréticoindapamida, es uno de los más significativos eneste sentido. Los objetivos terapéuticos en pacientes hipertensoscon DM2 y nefropatía son alcanzar y mantenerunas cifras de PA

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Respuesta del Dr. Juan José Gorgojo Martínez¿Qué tratamiento dietético establecería?Se trata de una paciente de 63 años de edad con obesidadgrado 2 (índice de masa corporal [IMC]: 37,2 kg/m 2 ) yperímetro abdominal de alto riesgo cardiometabólico(102 cm), que presenta múltiples manifestaciones del síndromemetabólico secundarias a la obesidad central: diabetesmellitus tipo 2 (DM2), hiperlipemia combinada, hipertensiónarterial (HTA), probable hipertrofia ventricularizquierda y daño renal glomerular, manifestado por microalbuminuriade etiología posiblemente multifactorial.Además, llaman la atención en esta paciente el marcadodeterioro de la función renal observado en una determinación(estadio 3 según la clasificación de la National KidneyFoundation) y la existencia de datos clínicos compatiblescon neuropatía diabética sensitiva distal simétrica.La consideración de la obesidad abdominal como elementofundamental de la descripción diagnóstica de lapaciente no es casual. La orientación terapéutica cambiaradicalmente si la impresión diagnóstica del médico estácentrada en la obesidad, la diabetes o la insuficiencia renal.Un número creciente de estudios indican que la obesidadestá relacionada no sólo con los componentes deldenominado síndrome metabólico, sino también con laenfermedad renal crónica (ERC). Los mecanismos patogénicospropuestos para explicar esta relación son lacompresión física renal por la grasa visceral, la activacióndel eje renina-angiotensina, la hiperinsulinemia, laactivación simpática, la sobrecarga nutricional, la hiperfiltraciónglomerular, el daño renal asociado a la proteinuriay la elevación de la presión arterial. El exceso deFecha de recepción: 21 de julio de 2008Fecha de aceptación: 24 de julio de 2008Correspondencia:J. José Gorgojo Martínez. Unidad de Endocrinología y Nutrición.Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid).Correo electrónico: jjgorgojo@fhalcorcon.esLista de acrónimos citados en el texto:AAS: ácido acetilsalicílico; ADA: American Diabetes Association; ADO:antidiabéticos orales; ARA II: antagonista de los receptores de la angiotensina 2;DM2: diabetes mellitus tipo 2; EASD: European Association for the Study ofDiabetes; ECV: enfermedad cardiovascular; ERC: enfermedad renal crónica; ERD:enfermedad renal diabética; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA 1c :hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidor de la enzimaconversora de la angiotensina; IRC: insuficiencia renal crónica; IMC: índice demasa corporal; NKF: National Kidney Foundation; NPH: insulina protamina neutrade Hagedorn; PA: presión arterial; RCV: riesgo cardiovascular; TFG: tasa defiltrado glomerular.peso incrementa la velocidad de progresión de la insuficienciarenal de origen vascular, un efecto que es reversiblecon la pérdida ponderal 1 .Por desgracia, es frecuente comprobar que el tratamientode estos pacientes se enfoca intensivamente sobre el controlfarmacológico de la glucemia, los lípidos y/o la presiónarterial (PA), y en cambio la reducción ponderal recibeuna atención mucho más discreta, en el mejor de loscasos. En buena medida, el consenso conjunto de la AmericanDiabetes Association (ADA) y la European Associationfor the Study of Diabetes (EASD) ha contribuido a favoreceresta «filosofía» terapéutica 2 . En este documentolos autores afirman que, aunque deben intentarse, las intervencionessobre el estilo de vida fracasan para conseguir omantener los objetivos metabólicos, o por incapacidad paraperder peso, por reganancia ponderal, por enfermedadprogresiva o por una combinación de factores. Además,consideran que los fármacos para la obesidad no puedenser recomendados como tratamiento primario para la diabetespor la elevada frecuencia de abandonos en los ensayosclínicos y por sus efectos secundarios. Sorprendentemente,estas recomendaciones no han sido realizadas conuna metodología adecuada que incluya una descripción rigurosade la estrategia de búsqueda bibliográfica o incorporegrados de evidencia en cada apartado, y pese a ellohan tenido un impacto enorme en la práctica clínica de losmédicos que atendemos a pacientes con diabetes.La «filosofía» de manejo terapéutico que propongo enesta paciente se centra en el tratamiento de la obesidad,pero en el seno de una intervención multifactorial. Losdatos de seguimiento a un año del ensayo clínico LookAHEAD (planificado para una duración total de 11,5años), publicados recientemente, confirman que una intervenciónintensiva sobre el estilo de vida en diabéticostipo 2 que incluya una restricción calórica a expensasfundamentalmente de la grasa (máximo 30% del aportecalórico total) y una actividad física moderada-intensade 175 minutos semanales, consigue una pérdida ponderalmedia al año del seguimiento del 8,6% en el grupo deintervención, frente al 0,7% en el grupo control. Y lo quees más importante, también logra un descenso de la hemoglobinaglucosilada (HbA 1c ) desde el 7,3 al 6,6%, unamejoría de la PA, del colesterol-HDL, del nivel de triglicéridosy de la microalbuminuria, y una reducción en el338

Caso clínico comentado por expertosHiperglucemia e hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leve. M. de la Figuera, J.J. Gorgojo Martíneznúmero y/o dosis de fármacos para la diabetes, la hipertensióno la dislipemia 3 .La ADA ha actualizado recientemente las recomendacionesnutricionales para los pacientes diabéticos 4 . Estasguías pueden ser complementadas con las recomendacionespara los pacientes con obesidad recogidas en elconsenso SEEDO 2007 5 y las guías de la National KidneyFoundation (NKF) para el manejo de los pacientescon diabetes y ERC 6 .La dificultad del manejo nutricional de esta paciente radicaen la coexistencia de obesidad, diabetes e insuficienciarenal crónica (IRC). Si asumimos que las cifrasde creatinina y la estimación del filtrado glomerular seconfirman en una segunda determinación, la prescripciónnutricional de la paciente deberá entonces realizarsede acuerdo con los siguientes puntos:1. Objetivos de pérdida de peso. El objetivo en este casoserá una reducción de 10 kg (10% del peso basal) en 6meses. Es bien conocido que esta modesta reducción depeso tiene un efecto favorable sobre las comorbilidadesmayores asociadas a la obesidad, como la DM2, la HTAy la dislipemia 7 .2. Reducción de la ingesta calórica. Necesitamos conoceren primer lugar la evolución ponderal en el último año.Con un peso estable, una reducción de 500 kilocaloríasdiarias sobre la ingesta que realiza habitualmente la pacientesuele ser suficiente para conseguir una pérdidaponderal de 2 kg al mes; una ganancia de peso en los últimosmeses indicaría que la restricción calórica necesariadebe ser mayor, en torno a las 1.000 kcal. La encuestadietética es parte fundamental de la evaluación de estospacientes. Las encuestas semanales por grupos de alimentosde la pirámide alimentaria permiten valorar nosólo el aporte calórico, sino también el equilibrio de suscomponentes. Esta estrategia permite respetar los gustospersonales y adaptar la alimentación a las característicasindividuales del paciente. Generalmente, la incorporaciónen la alimentación de tres piezas de fruta, una ensalada,un plato de verdura cocinada y la disminución del consumode alimentos de alta densidad energética identificadosen la encuesta, es suficiente para obtener la reducción calóricadeseada. La estrategia de entregar a la paciente unadieta «prefabricada» es un método impersonal con elevadasprobabilidades de fracaso. En mi experiencia, sólo recurroa dietas con menús y contenido calórico predeterminadoscuando la modificación cualitativa de la dietahabitual del paciente no ha surtido efecto 8 . En este caso,el gasto energético total se calcula con la fórmula de Harris-Benedictcon el peso ajustado ([peso actual – pesoideal] × 0,25 + peso ideal) y multiplicado por un factor deactividad que, en el caso de pacientes sedentarios, sueleser de 1,2-1,3. Una vez calculado el gasto energético total,restamos 500-1.000 kcal para determinar el aporte calóricototal. En el caso presentado, el gasto energético totales de 1.640 kcal/día. Sin embargo, no se recomiendandietas por debajo de las 1.000-1.200 kcal, porque suelenser deficitarias en vitaminas y minerales.3. Composición de la dieta. Prescribiremos una dieta de1.200 kcal con un aporte de hidratos de carbono del 50-55% y 20-30 g de fibra para reducir el índice glucémico,aporte proteico de 0,8 g/kg peso ideal (45 g de proteínas,equivalente a un 15% del aporte calórico total, siendo un50-75% de las mismas de alto valor biológico procedentede pescados, huevos, lácteos desnatados y carnes de ave),grasa total 30%, grasa saturada

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346de ejercicio físico programado de forma regular para evitarpérdida de masa muscular y reducir la probabilidadde recuperación de peso. La ADA recomienda 150 minutossemanales de actividad física aeróbica de intensidadmoderada (50-70% de la frecuencia cardiaca máxima),junto con ejercicios de resistencia 3 días a la semana 11 .En el caso de nuestra paciente, antes de recomendar unprograma de ejercicio físico, debería valorarse la presenciade una cardiopatía isquémica subclínica, dada la coexistenciade múltiples factores de riesgo. Además, deberíarecibir instrucciones específicas sobre el calzadoadecuado y los cuidados de los pies, por la neuropatíasensitiva que padece. Como primera medida, convendríareducir el sedentarismo de la paciente, fomentando el incrementode las actividades cotidianas que generen ungasto calórico (utilizar transporte público, subir tramosde escaleras, dar caminatas, etc.). A medida que la pacientepierda peso y aumente su capacidad funcional,pueden incrementarse tanto la intensidad como el tiempode dedicación a estas actividades, hasta alcanzar un mínimode 45-60 minutos diarios.Por último, todas estas medidas deberían ir acompañadasde una modificación permanente del estilo de vida, preferiblementemediante un programa estructurado basado enterapia de modificación de la conducta, ya que los pacientescon diabetes presentan los índices más bajos de cumplimientoentre un listado de múltiples enfermedades crónicas,sobre todo en cuanto a medidas dietéticas (7%) yejercicio (19-30%), pero también en cuanto al empleo deantidiabéticos orales (rango 36-93%) e insulina (63%) 12 .¿Qué tratamiento hipoglucemiantele parecería el más adecuado?Los estudios de intervención en DM2 han demostrado queel descenso de la HbA 1c a niveles ≤7% reduce el riesgo deaparición de microalbuminuria 13,14 . Sin embargo, los datosobtenidos respecto a la progresión a proteinuria o a la disminucióndel filtrado glomerular son mucho más débilesen estos estudios, pues la mayor parte de reducción delriesgo se produce por la disminución de casos de microalbuminuria6 . Recientemente, el estudio ADVANCE comparódos grupos de pacientes con DM2 que fueron asignadosmediante distribución aleatoria a recibir tratamientointensivo, que incluía gliclazida, con el objetivo de reducirla HbA 1c

Caso clínico comentado por expertosHiperglucemia e hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leve. M. de la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezTabla 3. Recomendaciones para el ajuste de dosis de los fármacos antidiabéticos en la enfermedad renal crónicaClase Fármaco Recomendación dosisERC estadios 3, 4 o trasplante renalRecomendacióndosis diálisisSulfonilureas ClorpropamidaGlibenclamidaGlimepiridaGliquidonaGlipizidaGliclazidaGliclazida de liberación prolongadaReducir dosis un 50% si TFG 50-70 mL/min;evitar si TFG 2 mg/dLNo recomendada si Cr >2 mg/dLEvitarEvitarBiguanidas Metformina No recomendada si Cr >1,5 mg/dL en varones o>1,4 mg/dL en mujeresEvitarTiazolidindionasInhibidores de DPP4PioglitazonaRosiglitazonaSitagliptina*No ajuste de dosisNo ajuste de dosisReducir dosis a 50 mg/día si TFG 30-50 mL/minReducir dosis a 25 mg/día si TFG

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Tabla 4. Indicaciones de fármacos para el tratamiento de la obesidad y utilidad en pacientes con diabetesFármaco Eficacia global Eficacia en la diabetes Potencialmente útil en Empleo en enfermedad renal crónicaOrlistat PP –2,9 kg PP –2,3 kgHbA 1c –0,38%Prediabetes, DM, colesterol-LDLelevado, HTA, ECVEliminación fecalNo ajuste de dosisSibutramina PP –4,2 kg PP –4,9 kgHbA 1c (ns)Apetito intenso, dislipemiaaterogénicaMetabolismo hepático a metabolitos activosEliminación renalNo emplear en ERC estadio 5Rimonabant PP –4,7 kg PP –3,9 kgHbA 1c –0,7%Dislipemia aterogénica, DM,HTA, síndrome metabólicoMetabolismo hepático a metabolitos inactivosEliminación biliar y renalNo hay datos en ERC graveERC: enfermedad renal crónica; PP: pérdida de peso; ns: no significativo. Modificada de Rucker et al. 2007 17 .Estados Unidos hay experiencia de su empleo en pacientescon ERC y considero que la relación riesgo-beneficioes favorable en esta situación. Los incretinomiméticos,de próxima aprobación en España, exenatida y liraglutida,con un efecto significativo en la reducción de peso alargo plazo y sin riesgo de hipoglucemias, son fármacosde primera línea para su prescripción en pacientes comola presentada en el caso clínico actual.Si esta estrategia no obtuviese un adecuado control glucémicode la paciente, entonces pasaríamos a considerar elalgoritmo terapéutico de la ADA/EASD, en cuyo caso mielección personal sería una insulina basal, por su menor repercusiónsobre el peso y el menor riesgo de insuficienciacardiaca respecto a los que presentan las glitazonas. Losnuevos análogos de insulina de acción prolongada glarginay detemir producen menos hipoglucemias nocturnas y sintomáticasque la insulina protamina neutra de Hagedorn(NPH) 19 , aspecto importante en pacientes con IRC en tratamientoinsulínico, que como sabemos presentan un mayorriesgo de hipoglucemias. Además, la insulina NPH pareceinducir un mayor incremento de peso que la insulinadetemir, mientras que no se han observado diferencias significativascon glargina 19 . En el único ensayo clínico publicadoque ha comparado directamente las insulinas glarginay detemir en DM2, se observó a las 52 semanas un incrementoponderal de 2,25 kg con una dosis de detemir, de3,71 kg con dos dosis de detemir y de 3,9 kg con glargina20 . De todos modos, este ensayo clínico tiene problemasmetodológicos importantes, en especial en el control de lasvariables relacionadas con el peso, por lo que se precisa unensayo clínico con un diseño adecuado para valorar de formaespecífica los efectos ponderales de ambas insulinas.En el momento actual sería igualmente correcto decidirsepor insulina detemir o insulina glargina.Llegados a este punto merece la pena realizar una reflexión.Los tratamientos actuales, incluyendo la dieta, elejercicio, la modificación de la conducta, los ADO y lainsulina, pueden controlar la hiperglucemia pero no consiguenuna curación o una modificación de la enfermedad.Además, ninguna estrategia, incluida la propuestapor la ADA/EASD, ha mostrado superioridad sobre otrarespecto a la morbimortalidad cardiovascular, excepto lamonoterapia con metformina. En pacientes con obesidadgrave y DM2, la cirugía bariátrica ha abierto nuevas posibilidades.Todos los tipos de cirugía de la obesidad producenuna mejoría no sólo del peso sino también de lascomorbilidades asociadas, particularmente la DM2. Unmetaanálisis que incluyó 136 estudios con un total de22.094 pacientes encontró que la DM2 fue completamenteresuelta en el 76,8% de los pacientes, y resuelta omejorada en el 86% 21 . Con respecto a la resolución de ladiabetes, se observó una gradación de efecto de un 98%para la derivación biliopancreática o el cruce duodenal,un 83% para la derivación gástrica en Y de Roux y un47,9% para la banda gástrica. La resolución de la DM2tras cirugías malabsortivas es demasiado rápida para serexplicada únicamente por la pérdida de peso, por lo quees probable que otros factores, como la restauración deleje enteroinsular, tengan un papel relevante en este efecto22 . Por otro lado, la reciente publicación de los datos a11 años del estudio SOS demuestra por primera vez queuna reducción ponderal mantenida en el tiempo (en estecaso tras cirugía bariátrica) disminuye la mortalidad enun 29% 23 .¿Debería haberse ofrecido a nuestra paciente antes de los60 años la opción de cirugía bariátrica? Mi opinión esque la paciente se habría beneficiado de la cirugía de laobesidad tras observarse fracaso a la modificación de es-342

Caso clínico comentado por expertosHiperglucemia e hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leve. M. de la Figuera, J.J. Gorgojo Martíneztilo de vida y fármacos, dada la previsible mejoría o resoluciónde las comorbilidades mayores (DM2, HTA,dislipemia, ERC). Pasada la barrera de los 60 años, la indicaciónde cirugía bariátrica requiere un estudio individualizado,debido al incremento de complicaciones ymortalidad con la edad avanzada, aunque algunos pacientesmayores podrían beneficiarse de procedimientosmenos agresivos, como la banda gástrica ajustable laparoscópica24 .¿Cómo enfocaría el tratamiento de losdemás factores de riesgo cardiovascular?Resulta controvertida la valoración del riesgo cardiovascular(RCV) en personas con diabetes, dado que dichoriesgo se infravalora el doble o el triple a partir de las tablas,los gráficos y los instrumentos derivados del estudiode Framingham. La llegada del instrumento de valoracióndel riesgo validado a partir del estudio UKPDSpermite calcular el RCV de forma apropiada 25 . Nuestrapaciente muestra los siguientes factores de riesgo cardiovascular(FRCV): HTA, hiperlipemia combinada y ERC,además de la propia DM2, la obesidad central y la edadposmenopáusica. La ecuación de riesgo del UKPDSaplicada al presente caso calcula un riesgo a 10 años decardiopatía isquémica del 28,9% (mortal 21,3%) y un13,7% de riesgo de ictus (mortal 2,5%). Probablementeel riesgo se subestime con esta ecuación, pues no se hatenido en cuenta la ERC 26 .Numerosos estudios han demostrado la eficacia del controlde los FRCV en la prevención o el retraso del desarrollode enfermedad cardiovascular (ECV) en la DM2.El tratamiento de un paciente con diabetes con múltiplescomorbilidades asociadas debe ser necesariamente multifactorial.El estudio Steno 2, realizado en pacientescon DM2 con microalbuminuria, y cuya rama de intervencióncubría múltiples objetivos (incluyendo modificacióndel estilo de vida y tratamiento farmacológicointensivo para la hiperglucemia, HTA, dislipemia, prevenciónprimaria de enfermedad cardiovascular con ácidoacetilsalicílico [AAS] y un polivitamínico), mostróuna reducción significativa de la HbA 1c , la albuminuria,la incidencia de retinopatía, la neuropatía y la morbimortalidadcardiovascular respecto al tratamiento convencional27 .Los pacientes con diabetes, HTA e ERC en estadios 1-4deben ser tratados con un inhibidor de la enzima conversorade la angiotensina (IECA) o con un antagonista delos receptores de la angiotensina 2 (ARA II), habitualmenteen combinación con un diurético, y el objetivo decontrol de la PA en este grupo de pacientes debe ser

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346lar en la rama asignada a tratamiento con atorvastatinarespecto a placebo 33 . Dado que la paciente del caso presentadoestaba en tratamiento con simvastatina en dosisbajas pero mantenía una cifra de colesterol-LDL (calculada)de 210 mg/dL, se requerirán dosis elevadas de estatinaspara alcanzar el objetivo de colesterol-LDL 30% en TFG en los2-3 primeros meses tras la iniciación de un IECA o unARA II 6 .En el caso de nuestra paciente, llama la atención el deterioroimportante de la función renal para un valor relativamentemodesto de microalbuminuria. Es fundamentalrepetir la determinación de creatinina y microalbuminuria,examinar el sedimento urinario, realizar un urocultivo,una ecografía renal y un examen del fondo de ojo.Llamativamente, el fondo de ojo practicado dos años antesera normal, por lo que es poco probable hallar una retinopatíaevolucionada en este caso. La ausencia de retinopatíadiabética en presencia de microalbuminuria tieneun valor predictivo negativo cercano al 100% para ERD,por lo que, si se confirman los hallazgos iniciales ennuestra paciente, el diagnóstico más probable será el deERC no diabética.Es conocido que la presencia de síndrome metabólico incrementa2,5 veces la prevalencia de microalbuminuria yen un 24% el riesgo relativo de aparición de IRC 1 . LaHTA induce lesiones de nefroangioesclerosis y la obesidadse ha asociado a lesiones de glomeruloesclerosis focaly segmentaria por hiperfiltración, que se distingue dela forma idiopática por glomerulomegalia y por una menorfusión pedicelar 36 . Por tanto, la etiología de la ERCdel caso presentado es probablemente multifactorial,aunque, en mi opinión, la obesidad y la HTA desempeñanun papel central. Es recomendable remitir a la pacienteal nefrólogo para descartar otras enfermedadessistémicas que puedan producir el daño renal observadoy plantear biopsia renal en caso de evolución atípica odudas diagnósticas.La presencia de crecimiento ventricular izquierdo en elECG constituye una indicación para la evaluación ecocardiográficadel tamaño y la función del ventrículo izquierdo,ya que, a pesar de que la paciente no presenta344

Caso clínico comentado por expertosHiperglucemia e hipertensión en un paciente con insuficiencia renal leve. M. de la Figuera, J.J. Gorgojo MartínezFigura 1. Tratamiento multifactorial propuesto para la paciente del caso clínico que nos ocupa. Los objetivos del tratamiento son: reducción deun 10% del peso basal, HbA 1c

Av Diabetol. 2008; 24(4): 333-346Bibliografía1. Robles NR, Alcázar R, González Albarrán O, Honorato J, Acha J, Álvaro F,et al. Manejo práctico de antidiabéticos orales en pacientes conenfermedad renal. Nefrología. 2006;26:538-58.2. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, Heine RJ, Holman RR, Sherwin R,et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes: a consensusalgorithm for the initiation and adjustment of therapy. A consensusstatement from the American Diabetes Association and the EuropeanAssociation for the Study of Diabetes. Diabetología. 2006;49:1711-21.3. The Look AHEAD Research Group. Reduction in weight and cardiovasculardisease risk factors in individuals with type 2 diabetes. One-year results ofthe Look AHEAD trial. Diabetes Care. 2007;30:1374-83.4. American Diabetes Association. Nutrition recommendations andinterventions for diabetes. A position statement of the American DiabetesAssociation. Diabetes Care. 2008; 31(Suppl. 1):S61-78.5. Salas-Salvadó J, Rubio MA, Barbany M, Moreno B, y Grupo Colaborativode la SEEDO. Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso yla obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica.Med Clin (Barc). 2007;128:184-96.6. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendationsfor Diabetes and Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2007;49(Suppl. 2):S12-154.7. NHLBI Obesity Education Initiative Expert Panel on the Identifi cation,Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. USDepartment of Health and Human Services Public Health Service. NationalInstitutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute 2000;NIH Publication number 00-4084.8. Gorgojo-Martínez JJ, Almodóvar-Ruiz F, Donnay-Candil S. Baseline serumfolate level may be a predictive factor of weight loss in a morbid-obesitymanagementprogramme. Brit J Nutr. 2006;96:956-64.9. Kasiske BL, Lakatua JD, Ma JZ, Louis TA. A meta-analysis of the effectsof dietary protein restriction on the rate of decline in renal function.Am J Kidney Dis. 1998;31:954-61.10. Pedrini MT, Levey AS, Lau J, Chalmers TC, Wang PH. The effect of dietaryprotein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renaldiseases: a metaanalysis. Ann Intern Med. 1996;124:627-32.11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care. 2008;31(Suppl. 1):S12-54.12. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications fordiabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.13. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, et al.Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascularcomplications in Japanese patients with non-insulindependent diabetesmellitus: a randomized prospective 6-year study. Diabetes Res Clin Pract.1995;28:103-17.14. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucosecontrol with sulphonylureas or insulin compared with conventionaltreatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes(UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.15. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control andvascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med.2008;358:2560-72.16. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effectsof intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med.2008;358:2545-59.17. Rucker D, Padwal R, Li SK, Curioni C, Lau DCW. Long termpharmacotherapy for obesity and overweight: updated meta-analysis. BMJ.2007;335:1194-9.18. Scheen AJ, Finer N, Hollander P, Jensen MD, Van Gaal LF, for the RIO-Diabetes Study Group. Effi cacy and tolerability of rimonabant in overweightor obese patients with type 2 diabetes: a randomised controlled study.Lancet. 2006;368:1660-72.19. Monami M, Marchionni N, Mannucci E. Long-acting insulin analoguesversus NPH human insulin in type 2 diabetes. Diab Res Clin Pract.2008;doi:10.1016/j.diabres.20. Rosenstock R, Davies M, Home PD, Larsen J, Koenen C, Schernthaner G.A randomised, 52-week, treat-to-target trial comparing insulin detemir withinsulin glargine when administered as add-on to glucose-lowering drugs ininsulin-naive people with type 2 diabetes. Diabetologia. 2008;51:408-16.21. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K,et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA.2004;292:1724-37.22. Rubino F. Bariatric surgery: effects on glucose homeostasis. Curr Opin ClinNutr Metab Care. 2006;9:497-507.23. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al.Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects.N Engl J Med. 2007;357:741-52.24. Morales MJ, Díaz-Fernández MJ, Caixas A, Goday A, Moreiro J,Arrizabalaga JJ, et al. Tratamiento quirúrgico de la obesidad:recomendaciones prácticas basadas en la evidencia. Endocrinol Nutr.2008; 55(Suppl. 3):1-24.25. Stevens R, Kothari V, Adler AI, Stratton IM, Holman RR. UKPDS 56:the UKPDS Risk Engine: a model for the risk of coronary heart diseasein type 2 diabetes. Clin Sci. 2001;101:671-79.26. Bax JJ, Young LH, Frye RL, Bonow RO, Steinberg HO, Barrett EJ.Screening for coronary artery disease in patients with diabetes. DiabetesCare. 2007;30:2729-36.27. Gæde P, Lund-Andersen, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorialintervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med.2008;358:580-91.28. Brenner BM, Cooper ME, De Zeeuw D, Keane WF, Mitch WE, Parving HH,et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patientswith type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9.29. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, Berl T, Pohl MA, Lewis JB, et al.Renoprotective effect of the angiotensin-receptor antagonist irbesartan inpatients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med.2001;345:851-60.30. Barnett AH, Bain SC, Bouter P, Karlberg B, Madsbad S, Jervell J, et al.Angiotensin receptor blockade versus converting-enzyme inhibition in type2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2004;351:1952-61.31. Mogensen CE, Neldam S, Tikkanen I, Oren S, Viskoper R, Watts RW, et al.Randomised controlled trial of dual blockade of renin-angiotensin system inpatients with hypertension, microalbuminuria, and non-insulin dependentdiabetes: the Candesartan And Lisinopril Microalbuminuria (CALM) Study.BMJ. 2000;321:1440-4.32. Parving HH, Persson F, Lewis JB, Lewis EJ, Hollenberg NK. Aliskirencombined with losartan in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med.2008;358:2433-46.33. Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, et al.Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoinghemodialysis. N Engl J Med. 2005;353:238-48.34. Sacco M, Pellegrini F, Roncaglioni MC, Avanzini F, Tognoni G, Nicolucci A.Primary prevention of cardiovascular events with low-dose aspirin andvitamin E in type 2 diabetic patients: results of the Primary PreventionProject (PPP) trial. Diabetes Care. 2003;26:3264-72.35. Fioretto P, Mauer M, Carraro A, Bruseghin M, Brocco E, Crepaldi G, et al.Renal structural changes in non-insulin-dependent diabetes mellitus.Am J Hypertens. 1997;10(Suppl. 1):184S-8S.36. Khambam N, Markowitz G, Valeri AM, Lin J, D’Agati V. Obesity relatedglomerulopathy: an emerging epidemic. Kidney Int. 2001;59:1498-509.346

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Educación terapéutica en diabetesActualización sobre técnicas y sistemas de administraciónde la insulina (y II)Update on insulin administration techniques and devices (II)M. Jansà, C. Colungo 1 , M. VidalUnidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Institut de Malalties Digestives i Metabòliques (ICMDiM). Hospital Clínic i Universitari.1Consorci d’Atenció Primària de Salut de l’Eixample (CAPSE). BarcelonaEfectos secundarios locales asociadosa la administración de insulina por víasubcutáneaEn la primera parte de esta revisión 1 se expuso la importanciade individualizar y educar al paciente y/o la familiaen la técnica y la longitud de la aguja o del catéter segúnla edad, el índice de masa corporal (IMC), el índicecintura-cadera y la zona de inyección. Otro aspecto fundamentalque se expone en esta segunda parte es la prevención,detección precoz y tratamiento, si fuese necesario,de los efectos secundarios locales asociados a laadministración de la insulina subcutánea, como son laslipodistrofias (lipohipertrofia y lipoatrofia) y las infeccionesen las zonas de inyección.Lipohipertrofias insulínicasLas lipohipertrofias secundarias al tratamiento insulínicoson unas prominencias reconocibles del tejido celularsubcutáneo, que aparecen como consecuencia de las inyeccionesreiteradas de insulina en el sitio afectado. Sepresentan con diferentes formas y tamaños, y habitualmenteson más fáciles de palpar que de visualizar (figura1). Aunque la etiología de las lipohipertrofias no seFecha de recepción: 15 de julio de 2008Fecha de aceptación: 22 de julio de 2008Correspondencia:M. Jansà. Unidad de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Institutde Malalties Digestives i Metabòliques (ICMDiM). Hospital Clínic i Universitari.Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: mjansa@clinic.ub.esLista de acrónimos citados en el texto:DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; IMC: índice demasa corporal; ISCI: infusión subcutánea continua de insulina; MDI: múltiplesdosis de insulina; insulina NPH: insulina protamina neutra de Hagedorn;UI: unidades internacionales de insulina.conoce con exactitud, existen factores predisponentes, comola propia insulina, los microtraumatismos recurrentesen el tiempo y las zonas de inyección. En los pacientesque se inyectan insulina la prevalencia de lipohipertrofiases muy alta, entre el 30 y el 51%, según diferentesestudios 2-4 .Para disminuir al máximo el riego de que aparezcan lipohipertrofiasasociadas a los microtraumatismos recurrentesen las zonas de inyección, es necesario educar al pacientey a su familia sobre la adecuada rotación de laszonas, así como sobre el recambio periódico de las agujas.Para organizar la rotación de la insulina se puedenutilizar plantillas, como las desarrolladas por BectonDickinson 5 o Novo Nordisk 6 , o recurrir a otras estrategias,como la rotación semanal sistematizada desarrolladaen el «Hospital de la Paz» de Madrid por Sáez-de Ibarra4 . En esta estrategia se recomienda dividir la zonaabdominal en cuatro partes, dejando dos dedos alrededordel ombligo, y utilizar cada semana una de las cuatro zonas.Dentro de cada zona, hay que separar entre sí las inyeccionespara utilizar todo el cuadrante. Esta técnicapermite que, cuando se vuelve al primer cuadrante, hayapasado un mes; con esa misma sistemática se deben utilizarlas demás zonas. Según la práctica profesional delas autoras de ese artículo, los pacientes incorporan confacilidad a su rutina diaria la rotación semanal sistematizada.Las lipohipertrofias presentan varios problemas. Por unaparte, son antiestéticas y deforman el contorno del áreaafectada respecto a la zona vecina, aunque una vez formadasel paciente prefiere inyectarse en ellas porque esmenos doloroso. Por otra parte, la insulina inyectada enlos nódulos hipertróficos tiene una absorción errática, lo347

Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Figura 1. Lipohipertrofias por insulinaque tiene como consecuencia un deterioro del controlglucémico y, con frecuencia, un incremento de las necesidadesdiarias de insulina 7,8 .La formación de las lipohipertrofias es muy lenta; en general,se necesitan años antes de que aparezcan. De lamisma manera, en lo relativo al tratamiento, una vez formadassu desaparición también es paulatina, por lo quese debería evitar inyectar insulina en la zona afectada durantelargos periodos, incluso años, dependiendo del tamañoy la amplitud de la zona hipertrófica. Como tratamientocoadyuvante, junto con el descanso de la zona deinyección, pueden aplicarse cremas y geles tipo Percutafeine® , Thiomucase ® o similares. En algunos casos de lipohipertrofiagrave podría recurrirse a técnicas quirúrgicascomo la liposucción 9 .Además de la evaluación periódica de las zonas de punciónpor parte del equipo de salud responsable del seguimientodiabetológico del paciente, es fundamental el entrenamientode este último para la autoevaluación. Contodo ello se pretende motivar al paciente en la adecuadarotación y permitir la detección precoz de posibles lipohipertrofias.Para una correcta detección 5 , se ha de realizarun reconocimiento visual y otro táctil con el pacientede pie, sin ropa que cubra las zonas de punción, y procurandoque ni la habitación ni las manos del profesionalestén frías (es recomendable frotarse las manos antes derealizar la palpación):• Observar los puntos de punción, pequeñas zonas deequimosis en el tejido subcutáneo, hipertrofia o pérdidade vello. Algunas veces las lipohipertrofias se manifiestancomo una zona tensa y brillante; otras veces puedenobservarse cercos de punciones (figura 1).• Palpar irregularidades en la piel, pequeñas hipertrofiasno reconocidas visualmente. A menudo son asimétricas,debido a que la mano dominante se utiliza parapinchar en el lado opuesto del cuerpo.Se aconseja realizar y contrastar la observación y la palpacióncon las zonas que el paciente indica como habitualespara sus inyecciones.Es importante insistir en que los pacientes con múltiplesdosis de insulina (MDI) tienen más riesgo de desarrollarlipohipertrofias al aumentar el número de inyeccionesdiarias. Mientras la investigación biomédica no proporcionela curación de la diabetes o tratamientos diferentes,si un paciente inicia su diabetes tipo 1 (DM1) a los14 años y tiene que pincharse durante 70-75 años, estoimplica que el número de pinchazos puede llegar a sersuperior a 100.000. En consecuencia, sobre todo en pacientesjóvenes, una rotación adecuada de los pinchazosadquiere, si cabe, más relevancia en la prevención de laslipohipertrofias, y por ello también se debe reducir almáximo la reutilización de las agujas. En estos pacientesla mejor opción sería cambiar la aguja en cada pinchazo.En una reciente evaluación realizada por nuestro equipo(datos no publicados) de un grupo de pacientes con DM1que cuando cumplieron 18 años de edad fueron trasladadosdesde un hospital infantil hacia nuestro servicio(n= 234, entre 2000 y 2008), al revisar de manera sistemáticala técnica de administración de la insulina y laszonas de punción en la primera visita 10 (reconocimientovisual y táctil), se ha detectado una frecuencia de lipohipertrofiasdel 60%, siendo hipertrofias muy visibles ypalpables en el 16% de estos jóvenes, y ligeramente visiblesy palpables en el 41% restante.Zonas de inyeccióny análogos de la insulinaLas insulinas humanas de acción rápida se absorben másrápidamente en la zona abdominal que en los brazos omuslos 11 . De ahí la recomendación clásica de inyectarestas insulinas en la zona abdominal, mientras que la in-348

Educación terapéutica en diabetesActualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (y II). M. Jansà, et al.Figura 2. Lipoatrofias por insulinasulina protamina neutra de Hagedorn (NPH) se recomiendaadministrarla en los muslos o las nalgas. Los nuevosanálogos de insulina rápida y lenta plantean un nuevopanorama. Los análogos de acción rápida, como la insulinaaspart, lispro y glulisina, se absorben tan rápidamenteen el muslo como en el abdomen y sólo se aprecianpequeñas diferencias entre el tejido celular subcutáneo yel tejido muscular 12 . Tampoco se observan grandes diferenciasen la absorción en las distintas zonas con los análogosde insulina de acción lenta (glargina y detemir),pero se advierte una mayor tendencia a que la absorciónen el abdomen sea más lenta 13 . Aunque se necesitan másestudios para poder formular una recomendación general,puede afirmarse, sobre la base de lo expuesto, que lasclásicas recomendaciones de administrar las insulinas deacción rápida en el abdomen y las de acción lenta en losmuslos o las nalgas tienen más interés desde el punto devista de garantizar la rotación en las zonas de inyecciónque desde el punto de vista de la rapidez de absorción dela hormona.Sin embargo, todavía existen algunas cuestiones que actualmenteno tienen respuesta, entre ellas las siguientes:¿Cómo influyen los análogos de la insulina de acción rápiday/o lenta en la aparición de lipohipertrofias? En pacientescon múltiples dosis de insulina, ¿es el número depinchazos el factor más importante, o es más bien el tipode insulina el que ocasiona el cuadro clínico? ¿Cómo influyenlos análogos de insulina rápida administrados medianteISCI en la formación de las lipohipertrofias?Lipoatrofias insulínicasLas lipoatrofias son hendiduras o muescas de la piel producidaspor un adelgazamiento del tejido celular subcutáneoen las zonas donde el paciente se administra la insulina.Estas lesiones parecen deberse a reacciones de tipoinmunológico inducidas por la propia insulina (figura 2).Las lipoatrofias eran muy frecuentes con la utilizaciónde insulinas de origen animal y representaban un graveproblema para los pacientes que las desarrollaban. Actualmente,desde la utilización de insulinas humanas yanálogos de la insulina, su prevalencia es muy baja. Pero«muy baja» no significa «inexistente», y cuando se presentanen la clínica siguen siendo un problema muy grave,tanto estético como de control metabólico, para elpaciente que las desarrolla. Así, se han descrito casos delipoatrofia insulínica con insulinas humanas 14 y análogosde la insulina glargina 15 , detemir 16 , lispro 17 y aspart 18 .El tratamiento de la lipoatrofias requiere cambiar el tipode insulina y/o el sistema de administración, como puedeser la terapia con ISCI 19 , aunque se han descrito asimismolipoatrofias en paciente en terapia con ISCI 20-22 .Se han utilizado también glucocorticoides 23 y, recientemente,el tratamiento tópico con cromoglicato sódico(topical sodium cromolyn) en las zonas afectadas dos vecesal día, con excelentes resultados 24 . En ese estudio seutilizó el tratamiento en pacientes que habían desarrolladolipoatrofias con diferentes tipos de insulinas humanas,como la insulina NPH, la regular y los análogos deinsulina rápida y lenta. La recuperación de la zona afectadapudo observarse a las dos semanas del tratamiento.Además, se comprobó que su empleo en las zonas sanasprevenía la aparición de nuevas lipoatrofias.Infecciones en las zonas de inyecciónLas infecciones en las zonas de inyección son poco frecuentescuando el paciente se administra la insulina con«bolis» y/o jeringa, aunque representan un riesgo importanteen pacientes en terapia con ISCI 25-27 . Además de lainfección local, pueden aparecer también otros efectoslocales, como marcas en los puntos de inserción (figura 3).La diferencia fundamental es que, en la inyección con«boli» o jeringa, la aguja permanece en el tejido subcu-349

Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354A B C DFigura 3. Infecciones cutáneas y otros efectos locales asociados a la terapia con infusión subcutánea continua de insulina (ISCI). A y B) Se puedeapreciar dos zonas eritematosas, mal delimitadas, en las que se está iniciando la formación de un absceso en los puntos correspondientes a lainserción de un catéter de la bomba de infusión. C) Signos incipientes de infección local en el punto de inserción de un catéter. D) Marcas melánicasen los puntos donde han estado insertados los catéteres de infusión de insulinatáneo 5-10 segundos, mientras que en la terapia con ISCIel catéter insertado se mantiene durante dos o tres días.De ahí la importancia de extremar las medidas higiénicasen las manos y la zona de punción en cada cambio decatéter.La terapia con ISCI no suele ser un tratamiento en el iniciode la DM1, por lo que introducir la prevención y ladetección precoz de las infecciones cutáneas son nuevosaprendizajes que el paciente y su familia han de incorporarcuando inicien la terapia con ISCI. Un objetivo educativobásico en estos pacientes será el de prevenir, detectarprecozmente y saber actuar frente a las infeccionescutáneas en el punto de inserción del catéter (tabla 1). Eldolor, la induración o el eritema constituyen los primerossignos y síntomas 28 . La presencia de microorganismosen la piel es la causa más común de infección subcutáneaen la zona de inserción del catéter. Otros factorespredisponentes son el IMC, el sexo femenino y el malcontrol metabólico 29,30 .Programa de educación terapéuticapara personas con diabetes y/o familiaresque inician tratamiento con insulinaEl diagnóstico de diabetes puede provocar un impactoemocional importante tanto para el propio paciente comopara su familia. Los pacientes con DM1 necesitanadministrase la insulina desde el momento del diagnóstico.En cambio, no siempre ocurre así en el caso de laspersonas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que la mayoríade las veces podrán controlar su diabetes con unaalimentación equilibrada, una actividad física regular yla toma de antidiabéticos orales. Sin embargo, con el pasodel tiempo muchos de ellos necesitarán iniciar el tratamientocon insulina. Este momento es especialmentedelicado y es percibido, en muchas ocasiones, como elTabla 1. Recomendaciones básicas para evitarlesiones dérmicas en las zonas de inyección• Personas con diabetes y/o familiares– Adecuada rotación de las zonas de punción– Recambio apropiado de las agujas o catéteres– Autoevaluación de las zonas de punción• Profesionales de la salud– Individualizar técnica– Valorar periódicamente las zonas de inyección para detectarde forma precoz cualquier signo de complicación local asociada– Educar y motivar al paciente y/o familiainicio de una enfermedad importante, o el preludio de futurascomplicaciones derivadas del tratamiento insulínico,y no del estado hiperglucémico. El rechazo inicial ala insulina puede considerarse, en este contexto, una reacciónhabitual.Consideraciones importantes previasal inicio del tratamiento insulínicoEn pacientes con DM2Exceptuando las situaciones de riesgo agudo, el inicio dela insulinización en personas con DM2 no constituye untratamiento de urgencia. Por tanto, para que el procesode insulinización sea bien aceptado, habría que facilitarque el paciente entienda el porqué del tratamiento. Elequipo asistencial debería evaluar los conocimientos ylas atribuciones que el paciente tiene sobre la diabetesy sobre la insulina en particular, pues el rechazo a la insulinapuede deberse a interpretaciones erróneas, comola de asociar la insulina con los problemas en la vista(«Ahora sí que tengo diabetes...»), o al temor al pinchazoo a no saber manejar el instrumento de administraciónde la insulina, por ejemplo. Habría que facilitar la exposiciónde temores o miedos por parte del paciente y, respetandosus opiniones, sin juzgar, reformular sus comen-350

Educación terapéutica en diabetesActualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (y II). M. Jansà, et al.tarios. Si el rechazo persiste, ha de dársele tiempo y/ohablar con su familia, habitualmente más fácil de convencer.También podría ser de ayuda presentar al pacientea otra persona tratada con insulina.Cuando el paciente y/o la familia ya están preparados,hay que pasar a presentarles los dispositivos de administraciónde la insulina. La expectativa de la autoinyecciónpuede causar mucho estrés y debe resolverse de inmediato,proponiendo la inyección de suero fisiológico alpaciente y acompañándolo en la realización de dicho actopara darle seguridad.En pacientes con DM1Ante el inicio de una DM1 este proceso puede ser diferente.Puede darse la situación de que el paciente requiera ingresohospitalario por descompensación hiperglucémicagrave o cetoacidosis, siendo en este caso total su grado dedependencia para la administración de la insulina. O bienpuede suceder que se inicie con una cetosis simple y queentonces su grado de participación pueda ser más activa,aunque ha de respetarse el impacto psicológico de esta presentaciónque experimentan en mayor o menor grado todoslos pacientes. Una forma de evaluar lo que la persona sabesobre la diabetes y las atribuciones sobre la insulina es preguntarsi conoce a alguien que tenga diabetes y se inyecteinsulina. De ahí la importancia de la educación terapéuticapara todos los pacientes con diabetes 31.32 y, de manera especial,los programas educativos estructurados 33 .Programa de Insulinización Ambulatoria del Serviciode Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínici Universitari de BarcelonaEn cuanto a la calidad de los programas de educación terapéutica,en nuestro medio no existen estándares de calidadsimilares a los que recomienda la American DiabetesAssociation 34 , sino que cada centro suele organizar laatención y educación de los pacientes según sus posibilidadesy su grado de convicción sobre su importancia. Amodo de ejemplo de cómo un centro en particular puedeorganizar y estructurar el programa de atención y educaciónterapéutica respecto a la insulinización, citamos elPrograma de Insulinización Ambulatoria del Servicio deEndocrinología y Nutrición del Institut Clínic de MalaltiesDigestives i Metabòliques (Hospital Clínic i Universitaride Barcelona). Una característica importante esque este programa de atención y educación terapéuticava dirigido a pacientes y familiares «no ingresados» querequieran iniciar insulinización por: a) presentación de laDM1 sin descompensación cetoacidótica; b) diabetes tipoLADA (diabetes mellitus autoinmune tardía del adulto);c) pacientes con DM2 que inician terapia con MDI,o d) pacientes con diabetes asociada a fármacos, en especiallos corticoides. Los pacientes con DM2 que inicianinsulinización con una dosis nocturna se insulinizandirectamente en las consultas externas. Los contenidos ylos métodos del programa se basan en las recomendacionesy guías de diversas sociedades científicas 35-42 y en laexperiencia propia del equipo de diabetes 43-50 .La primera fase del programa se lleva a cabo exclusivamenteen el hospital de día, abierto desde 2001. Puederealizarse de forma individual con el paciente y/o la familia,o bien en grupo formado por 2-3 pacientes comomáximo, acompañados, si es posible, de un familiar oamigo. Durante 3-4 días los pacientes acuden al hospitalde día desde las 10 de la mañana hasta las 17 horas de latarde, y se les proporciona la comida del mediodía. Además,también se llama al paciente por teléfono por la mañanay la noche para valorar el control y la dosis de la insulinadurante esos 3-4 días. El objetivo es individualizarla pauta de tratamiento y asegurar el aprendizaje de supervivenciarelativo a la técnica de administración de lainsulina, la realización de la glucemia capilar y la cetonemiao cetonuria, plan de alimentación, y resolver lassituaciones de hipoglucemia e hiperglucemia.Diversos estudios han demostrado la importancia de nodar toda la información que se requiere de una sola vezpara optimizar la terapia intensiva de la diabetes en losprimeros días o semanas 37-39 . Al principio, el impactopsicológico del diagnóstico, sobre todo en la DM1, lacronicidad, el aprendizaje de supervivencia y la integraciónde los distintos aspectos del tratamiento a la actividadhabitual absorben casi toda la energía.En ocasiones, sólo se realiza la intervención individualde manera especial en insulinizaciones por diabetes secundariasa fármacos, o en pacientes de edad avanzada.Exceptuando estos grupos, en la gran mayoría de los pacientesse recomienda realizar un curso básico de educaciónterapéutica en grupo, con el objetivo de reforzar yampliar las competencias para el autocontrol del tratamiento(6-8 pacientes y familiares, 4 sesiones de 90 minutos),curso que puede realizarse durante el primer mesde la insulinización. Posteriormente, se realizan 2-3 visitasde seguimiento individual y se deriva al paciente alequipo habitual, sea en nuestro propio hospital u otro351

Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-354Anexo 1. Programa de Atención y Educación Terapéutica del Hospital Clínic de Barcelona dirigido a personasque presentan DM1 (durante el primer año)centro. En las personas que inician una DM1, el programadura un año (anexo 1).Si en el seguimiento evolutivo el paciente precisara terapiacon ISCI, iniciaría un nuevo programa de atención yeducación terapéutica específico 27,28,50 . Al final de losprogramas se evalúan las competencias para el autocontrol,el cumplimiento con el tratamiento y la integraciónde éste a la vida cotidiana, el control metabólico y la calidadde vida percibida por el paciente. La educación terapéuticaes un proceso que no acaba nunca, aunque losprogramas estructurados sí tienen un inicio y un final.352

Educación terapéutica en diabetesActualización sobre técnicas y sistemas de administración de la insulina (y II). M. Jansà, et al.AgradecimientosQuisiéramos agradecer la cesión de imágenes al Dr. F.Javier Ampudia-Blasco y a los laboratorios Novo Nordisk,Lilly, Sanofi-Aventis, Becton Dickinson, RocheDiagnostics, Medtronic y Novalab Ibérica. También deseamosagradecer a los médicos endocrinólogos, los residentesy las enfermeras, miembros del equipo de diabetesdel Hospital Clínic, su participación en losProgramas de Atención y Educación Terapéutica (InsulinizaciónAmbulatoria y Terapia ISCI): P. Ara, A. Alonso,Dr. I. Conget, Dr. E. Esmatjes, Dr. I. Levy, Dra. M. Giménez,M. Lara, y G. Yago. Finalmente, un agradecimientoespecial al Dr. Ignacio Conget, por la lectura críticay constructiva de este manuscrito, que sin duda hapermitido mejorar su redacción. ■Declaración de potencialesconflictos de interesesM. Jansà, C. Colungo y M. Vidal declaran que no existen conflictosde intereses en relación con el contenido del presente artículo.Bibliografía1. Vidal M, Colungo C, Jansà M. Actualización sobre técnicas y sistemas deadministración de la insulina (I). Av Diabetol. 2008;24:255-69.2. Strauss K, De Gols H, Hannet I, Partanen TM, Frid A. A pan Europeanepidemiologic study of insulin injection techniques in patient with diabetes.Pract Diab Int. 2002;19:71-6.3. Hauner H, Stockam B, Haastert B. Prevalence of lipohypertrophy in insulintreated diabetic patients and predisposing factors. Exp Clin End Diab.1996;104:106-10.4. Sáez-de Ibarra l, Gallego F. Factors related to lipohypertrophy in insulintreated diabetic patients; role of educational intervention. Pract Diab Int.1998;15:9-11.5. Becton Dickinson. Guía de administración de insulina para profesionalessanitarios. Becton Dickinson, 2007; p. 50.6. Hansen B, Kirketerp G, Ehlers G, Nordentoft E, Hansen G. Evidence-basedclinical guidelines for injection of insulin for adults with diabetes mellitus.Danish Nurses Organization, 2007. Disponible en: http://www.dsr.dk/dsr/upload/3/0/0/Evidence-based_clinical_guidelines_for_injection.pdf7. Wallymahmed ME, Littler P, Clegg C, Haqqani MT, MacFarlane IA. Nodulesof fi brocollagenous scar tissue induced by subcutaneous insulin injections:a cause of poor diabetic control. Case Report. Postgrad Med J.2004;80:732-3.8. Chowdhury TA, Escudier V. Poor glycemic control caused by insulininduced lipohypertrophy. BMJ. 2003;327:383-4.9. Hardy KJ, Gill GV, Bryson JR. Severe insulin induced lipohypertrophysuccessfully treated by liposuction. Diabetes Care. 1993;16:929-30.10. Vidal M, Jansà M, Anguita C, Torres M, Giménez M, Esmatjes E, et al.Impact of a special therapeutic education programme in patientstransferred from a paediatric to an adult diabetes unit. Eur DiabetesNursing. 2004;1:23-7.11. Bantle JP, Neal L, Frankamp LM. Effects of the anatomical region for insulininjections on glycemia in type I diabetes subjects. Diabetes Care.1993;16:1592-7.12. Owens DR, Coates PA, Luzio SD, Tinbergen JP, Kurzhlas R.Pharmacokinetics of 125I-labeled insulin glargine (HOE901) in healthymen: comparison with NPH insulin and the infl uence of differentsubcutaneous injection sites. Diabetes Care. 2000;23:813-9.13. Andres Frid. Espesor de la grasa e inyecciones de insulina. ¿Quésabemos? Infusystems Latina Int. 2007;3:29-32.14. Logwin S, Conget I, Jansà M, Vidal M, Nicolau C, Gomis R. Human insulininducedlipoatrophy. Successful treatment using a jet injection device.Diabetes Care. 1995;19:255-6.15. Ampudia FJ, Girbes J, Carmena R. A case of lipoatrophy with insulinglargine. Diabetes Care. 2005;28:2983.16. Del Olmo MI, Campos V, Abellán P, Merino Torres JF, Piñón F. A case study. Acase of lipoatrophy with insulin detemir. Diabetes Res Clin Pract. 2008;80:E20.17. Al-Khenaizan S, Al Thubaiti M, Al AlwanI. Lispro insulin-induced lipoatrophy:a new case. Pediatr Diabetes. 2007;8:393-6.18. Hussein SF, Siddique H, Coates P, Green J. Lipoatrophy is a thing of thepast, or is it? Diabet Med. 2007;24:1470-2.19. Meyer L, Hadjadj S, Guerci B, Delbachian I, Ziegler O, Drouin P.Lipoatrophic diabetes mellitus treated by continuous subcutaneous insulininfusion. Diabetes Metab. 1998;24:544-6.20. Radermecker RP, Pierard GE, Scheen AJ. Lipodistrophy reactions to insulin:effects of continuous insulin infusion and new insulin analogs. Am J ClinDermatol. 2007;8:21-8.21. Ampudia-Blasco FJ, Hasbum B, Carmena R. A new case of lipoatrophywith lispro insulin pump therapy. Diabetes Care. 2003;26:953-4.22. Griffi n M, Feder A, Tamborlane W. Lipoatrophy associated with lispro insulinin insulin pump therapy. An old complication a new cause. Diabetes Care.2001;24:174.23. Ramos AJS, Farias MA. Human insulin-induced lipoatrophy: a successfultreatment with glucocorticoid. Diabetes Care. 2006;29:926-7.24. López X, Castells M, Ricker A, Velazques EF, Mun E, Godfi ne AB. Humaninsulin analog induced lipoatrophy. Diabetes Care. 2008;31:442-4.25. Guilhem I, Leguerrier AM, Lecordier F, Poirier J, Maugendre D. Technicalrisks with subcutaneous insulin infusion. Diabetes Metab. 2006;32:279-84.26. Barrio R, Colino E, López Capape M. Tratamiento con infusión subcutáneacontinua de insulina en la edad pediátrica. Av Diabetol. 2005:21:38-43.27. Levy I, Vidal M, Jansà M. Bombas de insulina, una alternativa en eltratamiento de la DM. An Pediatr. 2004;60:55-60.28. Jansà M, Vidal M, Conget I, Giménez M, Esmatjes E, Yoldi C, et al.Educación terapéutica ante la diabetes tipo 1 (DM1). Iniciación con infusiónsubcutánea continua de insulina (ISCI). Rol Enf. 2007;30:663-72.29. Nowakowska M, Jarosz-Chobot P, Polanska J, Machnica Ł. Bacterialstrains colonizing subcutaneous catheters of personal insulin pumps. Pol JMicrobiol. 2007;56:239-43.30. Jarosz-Chobot P, Nowakowska M, Polanska J. Seeking the factorspredisposing to local skin infl ammatory state development in children withtype 1 diabetes (T1DM) treated with continuous subcutaneous insulininfusion (CSII). Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2007;115:179-81.31. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of MedicalCare in Diabetes 2008. Diabet Care. 2008;31: S5-11.32. Golay A. Lagger G, Chamboulevron M, Carrard I, Lasserre-Moutet A. Therapeuticeducation of diabetic patients. Diabetes Metab Res Rev. 2008;24:192-6.33. Plank J, Köhler G, Rakovac I, Semlitsch BM, Horvath K, Bock G, et al.Long-term evaluation of a structured outpatient education programme forintensifi ed insulin therapy in patients with type 1 diabetes: a 12-year followup.Diabetologia. 2004;47:1370-5.34. Funnell M, Brown T, Childs BP, Haas LB, Hosey GM, Jensen B, et al.National Standards for Diabetes Self-Management Education. DiabetesCare. 2008;31:S97-104.35. Associació Catalana de Diabetis. Educació terapèutica a la diabetis mellitustips 1 en el debut i durant el primer any (1998). http://www.acdiabetis.org/acd/cat/html/protocolos.htm36. Ampudia-Blasco FJ, Rosenstock J. Estrategias de insulinización en ladiabetes mellitus tipo 2. Av Diabetol. 2008;24:7-20.353

Av Diabetol. 2008; 24(4): 347-35437. Diabetes Education Study Group. Survival Kit (The fi ve minute EducationKit). www.desg.org/content/view/13/35 (25/04/08).38. Diabetes Education Study Group. Patient Education Basics. www.desg.org/content/view/56/43 (25/04/08).39. Diabetes Education Study Group Teaching Letters. www.desg.org/content/blogcategory/20/34 (25/04/08).40. Lorente I. Te acaban de decir que tienes diabetes. Madrid: Ergon, 2002.41. Figuerola D. La comunicació amb el pacient. Barcelona: ACV Edicions,Col·lecció Parlem-ne, 1997.42. Anderson B, Funnell M. El Empowerment en la educación de las personascon diabetes. American Diabetes Association. Edición en Español: Madrid:Editorial Médica AWWE, 2007.43. Conget I, Jansà M, Vidal M, Manzanares JM, Vidal P, Gomis R. Effects ofan individual intensive educational control program for insulin-dependentdiabetic subjects with poor metabolic control. Diabetes Res Clin Pract.1995;27:89-192.44. Jansà M. Planifi cación de los programas de educación terapéutica endiabetes. Experiencia del Hospital Clínic de Barcelona. Anuario de laDiabetes. Fundación para la Diabetes, 2004; 31-5.45. Vidal M, Jansà M, Levy I, Giménez M, Herrera F, Lorente I, et al.Therapeutic education seminars addressed to the patients with type 1diabetes (T1D) and their relatives. Eur Diabetes Nursing. 2006;3:132-6.46. Jansà M, Vidal M, Viaplana J, Conget I, Levy I, Gomis R, et al. Telecare in astructured therapeutic education programme addressed to patients withtype 1 diabetes and poor metabolic control. Diabetes Res Clin Pract.2006;74:26-32.47. Vidal M, Jansà M. Entrenamiento del paciente y la familia en el recuentode hidratos de carbono. Av Diabetol. 2007;22:262-8.48. Jansà M, Díaz M, Franch J, Gomis R. Estudio antropológico en personascon diabetes tipo 2 (DM 2) inmigrantes del Magreb. Implicaciones eneducación terapéutica. Av Diabetol. 2008;24:69.49. Rueda S, Jansà M, Vidal M, Nicolau J, Martin A, Esmatjes E. Valoración delsistema telemático. Medical Guard Diabetes ® en pacientes con diabetestipo 1. Av Diabetol. 2008;24:151-6.50. Giménez M, Conget I, Jansà M, Vidal M, Chirager G, Levy I. Effi cacy ofcontinuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes: a 2-yearperspective using the established criteria for funding from a National HealthService. Diabet Med. 2007;24:1419-23.354

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 355Diabetes en imágenesPaciente con una lesión de pie diabético de grado 5según la escala de WagnerA patient with a grade-5 diabetic foot lesion according to the Wagner scaleC.J. Aguirre Rodríguez, N. Hernández Martínez 1 , M. Molina Montoya 2Médico de Atención Primaria. Consultorio Bédar/Alfaix. UGC de Salud de Vera. 1 DUE. Hospital Torrecárdenas. 2 DUE. UGC de Salud de Vera. AlmeríaCaso clínicoSe trata de una mujer de 82 años, diagnosticada de diabetesmellitus tipo 2 hace 10 años y con mal control metabólico(hemoglobina glucosilada [HbA 1c ] >7,5%). Presentatambién retinopatía e hipertensión arterial biencontrolada con tratamiento farmacológico. Actualmentesigue tratamiento con un antidiabético oral (metformina)e insulina humana bifásica (Mixtard ® 30 HM, 100 UI/mL)en dosis de 0,9 UI/kg/día.Hace año y medio empezó a desarrollar una úlcera mixta,neuropática e isquémica, en el pie derecho, y aunque desdeel inicio se le realizaron curas de forma diaria por partedel enfermero de cupo (DUE), la evolución fue oscilante,con grados de mejoría y empeoramiento variables. Asimismo,en los dos meses últimos tuvo que estar tomandoantibióticos de amplio espectro por un cuadro de sepsisque requirió hospitalización para tratamiento antibióticointravenoso. En varias ocasiones incluso debieron intervenirlos servicios de cirugía general y cirugía vascular paradesbridar la herida, pero la evolución fue tórpida, y a fechade hoy la paciente presenta una gangrena extensa delpie derecho (figura 1). La calidad de vida de la pacienteera aceptable al inicio, con una total autonomía, pero actualmentesu actividad está muy limitada (cama-sillón) yrequiere ayuda para las actividades más básicas de la vidadiaria. La paciente se niega a que le realicen una amputación,de modo que sólo cabe hacer curas todos los días abase de lavados con suero y Betadine ® jabonoso.Fecha de recepción: 14 de julio de 2008Fecha de aceptación: 17 de julio de 2008Correspondencia:C.J. Aguirre Rodríguez. Consultorio Bédar/Alfaix. Alhambra, 48.04720 Aguadulce (Almería). Correo electrónico: cjaguirre@nometoques.jazztel.esLista de acrónimos citados en el texto:DUE: diplomado universitario en enfermería.Figura 1. Gangrena extensa. Pie diabético de grado 5 según la escalade Wagner. Necrosis de tres dedos, planta, maléolo externo y todala zona del talónLa valoración del grado de afectación clínica en el piediabético se ha efectuado utilizando la escala de Wagner 1 ,que estratifica la gravedad de la lesión del 0 al 5 en funciónde la profundidad de la úlcera, del grado de infeccióny de la existencia o no de gangrena. En el caso de lapaciente que nos ocupa, la lesión es de grado 5 segúnesta escala, y la amputación constituye la única soluciónposible. ■Declaración de potencialesconflictos de interesesC.J. Aguirre, N. Hernández y M. Molina declaran que no existenconflictos de intereses en relación con el contenido del presenteartículo.Bibliografía1. Wagner FW. The dysvascular foot: a system for diagnosis and treatment.Foot Ankle. 1981;2:64-122.355

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 357-359Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez PeraltaServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico de SalamancaJeitler K, Horvath K, Berghold A, Gratzer TW, Neeser K,Pieber TR, Siebenhofer AContinuous subcutaneous insulininfusion versus multiple daily insulininjections in patients with diabetesmellitus: systematic reviewand meta-analysisDiabetologia. 2008;51:941-51Fecha de recepción: 28 de julio de 2008Fecha de aceptación: 31 de julio de 2008Correspondencia:F. Gómez Peralta. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínicode Salamanca. Paseo de San Vicente, 58-182. 37007 Salamanca.Correo electrónico: fgomezperalta@gmail.comLista de acrónimos citados en el texto:AAGC: autoanálisis de glucemia capilar; DCCT: Diabetes Control andComplications Trial; DM: diabetes mellitus; DM1: diabetes tipo 1; DM2: diabetestipo 2; HbA 1c : hemoglobina glicosilada; ISCI: infusión subcutánea continua deinsulina; MCG: monitorización continua de glucosa; MDI: múltiples dosisde insulina; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.El tratamiento mediante infusión subcutánea continua deinsulina (ISCI) comenzó a utilizarse en los años 70 1 . Loscostes y necesidades estructurales adicionales de este tipode terapia insulínica han hecho que se revisen regularmentesus beneficios respecto a otras modalidades de insulinoterapia,especialmente respecto al tratamiento dereferencia para personas con diabetes mellitus tipo 1(DM1), que es el tratamiento con múltiples dosis de insulina(MDI). Se han publicado varios metanálisis, estudiosde coste-eficacia y estudios de implantación en España2-5 . A diferencia de otros metanálisis previos, estarevisión incluye estudios aleatorizados en diabetes tipo 2(DM2). Los criterios de selección exigen, al menos, cuatrosemanas de seguimiento, 10 pacientes y el uso de ISCIlas 24 horas. A pesar de que estos criterios puedan parecerpoco exigentes, tras el proceso de selección se incluyeron22 estudios aleatorizados (17 en DM1, dos enDM2 y tres en niños-adolescentes). Los aspectos comparadosen la revisión fueron el control glucémico (hemoglobinaglicosilada total y HbA 1c ), los requerimientos deinsulina, la incidencia de episodios hipoglucémicos y loseventos adversos, pero sólo se aplicaron técnicas estadísticasde metanálisis al primero de ellos (hemoglobinaglicosilada) por falta de datos y/o por heterogeneidad enlas definiciones de los siguientes.Los resultados muestran una diferencia estadísticamentesignificativa del –0,43% en la HbA 1c (sólo seis estudiosaportan esta variable) a favor de la ISCI (índice de confianzadel 95% [IC 95%]: –0,65-0,20) en sujetos conDM1. Parecen observarse reducciones mayores cuantomayor es la duración del seguimiento. De los tres ensayosseleccionados en niños-adolescentes, los dos realizadosen adolescentes consiguieron un mejor control glucémicocon ISCI que con MDI (HbA 1c : 7,2 frente al 8,1%,p

Av Diabetol. 2008; 24(4): 357-359hipoglucemia es insuficiente. Los eventos adversos fueronraros. Las descompensaciones cetoacidóticas se produjeronde forma infrecuente en todos los ensayos y noalcanzaron diferencias significativas entre los dos gruposde tratamiento. Como era de esperar, los problemas en ellugar de la infusión fueron más frecuentes en el grupo deISCI, si bien siguen estando escasamente recogidos y lainformación sobre ellos no permite sacar conclusiones.Los autores concluyen que «el tratamiento con ISCI enadultos y adolescentes con DM1 obtuvo una mayor reducciónen hemoglobina glicosilada, sin una mayor incidenciade hipoglucemia en pacientes adultos. No pudierondetectarse efectos beneficiosos para pacientes conDM2».Pese a la pertinencia de sus objetivos y a la corrección metodológica,las limitaciones del estudio, derivadas de laspropias de los ensayos disponibles, son evidentes: escasonúmero de ensayos y con seguimiento limitado; calidadmetodológica discutible; falta de homogeneidad,tanto en la selección de pacientes como en la definiciónde resultados, y comparación de modos de terapia insulínicarealmente distintos evaluados en una serie de estudiosrealizados entre 1982 y 2006. Este último aspecto esespecialmente importante a la hora de ponderar los resultadosy las conclusiones. En los grupos tratados conISCI hay 12 infusores diferentes, la mayoría de ellos fuerade uso actualmente y/o no comercializados en España.Los sistemas actuales poseen especificaciones que losdiferencian de la mayoría de los valorados en el artículo.Prácticamente la mitad de ellos utilizaron insulina regularen el infusor. De igual forma, sólo cuatro de los ensayosincluidos en el metanálisis utilizaron análogos de insulinarápida y basal en el grupo de MDI.Como aportación general de la revisión sistemática podemosdecir que, una vez más, parece razonable afirmarque el tratamiento con ISCI en personas con DM1 consiguereducciones de hemoglobina glicosilada mayoresque la terapia con MDI y con menores dosis totales deinsulina. La elección de uno u otro tipo de terapia deberealizarse de forma individualizada y acompañarse demedios físicos y humanos para obtener los mejores resultados,ya sea con ISCI o con MDI. En este sentido, caberecordar la necesidad de una educación diabetológicaavanzada para rentabilizar el esfuerzo económico que sinduda suponen los tratamientos técnicamente más desarrollados.Sigue siendo recomendable realizar ensayosque comparen tratamientos insulínicos de referencia yactualizados con ISCI y MDI en diferentes poblacionesy con metodología y parámetros de valoración adecuadamenteseleccionados. ■Bibliografía1. Pickup JC, Keen H, Parsons JA, Alberti KG. Continuous subcutaneousinsulin infusion: an approach to achieving normoglycaemia. BMJ.1978;1:204-7.2. Pickup J. Is continuous subcutaneous insulin infusion still needed?Av Diabetol. 2007;23:167-71.3. Barrio R, Colino E, López Capapé M. Tratamiento con infusión subcutáneacontinua de insulina en la edad pediátrica. Av Diabetol. 2005;21:38-43.4. Martín Vaquero P, Calle Pascual A, Sánchez-García Cervigón P.Implantación de los sistemas de infusión subcutánea continua de insulina(ISCI) en la Comunidad de Madrid. Av Diabetol. 2006;22:97-103.5. Vázquez San Miguel F, y el Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías de laSociedad Española de Diabetes. ISCI en España. Av Diabetol.2007;23:288-95.Mazze RThe future of self-monitoredblood glucose: mean blood glucoseversus glycosylated hemoglobinDiabetes Technol Ther. 2008;10:S93-101La hemoglobina glicosilada (HbA 1c ) se ha convertido enla referencia para el seguimiento de la diabetes mellitus(DM), y también en el primer elemento de juicio para todoslos algoritmos de manejo de la enfermedad publicados.En los últimos años, se ha trabajado en la estandarizaciónde sus métodos de medida y se ha propuesto, enun documento de consenso de las asociaciones científicasmás importantes en el campo de la DM y los análisisclínicos, que el informe incluya la media de glucosa correspondientea ese valor de HbA 1c 1 .La HbA 1c es una referencia universalmente aceptada porsu reproducibilidad, su facilidad de obtención y su biendocumentada correlación con el control glucémico y eldesarrollo de complicaciones. Los estudios de referenciaen DM tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2), como el DiabetesControl and Complications Trial (DCCT) y el UnitedKingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), han demostradoque reducir la HbA 1c se traduce en un menorriesgo de desarrollar complicaciones asociadas con laDM 2,3 . Sin embargo, la HbA 1c se ve influenciada porlas excursiones hipo e hiperglucémicas, sin informar de358

Artículos originales seleccionados y analizados por expertosF. Gómez Peraltala frecuencia, la duración ni la cuantía de éstos. En términosestadísticos, diríamos que se trata de una excelente«medida central» pero que no aporta información sobrela «dispersión» de los valores de glucemia del paciente;no es un indicador válido de variabilidad glucémica.Tampoco informa sobre la hiperglucemia posprandial, lacual parece involucrada en el desarrollo de complicacionesde la diabetes y podría ser un marcador independientede riesgo cardiovascular 4 .El trabajo seleccionado combina «revisión» y «originalbreve» (9 páginas, incluyendo 36 referencias bibliográficas)y se estructura en cuatro puntos: (1) la asociaciónentre HbA 1c y media de glucosa sanguínea como marcadorbiológico y clínico; (2) la determinación de la mediade glucosa mediante el autoanálisis de glucemia capilar(AAGC) y la monitorización continua de glucosa (MCG)y su conexión con la HbA 1c ; (3) la utilización de medidasde resumen y de patrones de glucosa diarios, y (4) la optimizacióndel AAGC.En el primer apartado, se describen de forma sucintalos inicios del uso de la HbA 1c y su significado biológicoy clínico. Mazze introduce la ausencia de informaciónsobre la variabilidad glucémica de la HbA 1c , y terminaincluyendo una cita del artículo de Kilpatrick etal., en el que se confirma que la variabilidad glucémicaobtenida de datos del DCCT es un predictor de hipoglucemiaindependiente de la HbA 1c , y que ambas medidaspueden ser relevantes en la valoración clínica denuestros pacientes 5 . No hace referencia, sin embargo, alinteresante trabajo previo del mismo autor en el que noencontró relación entre la variabilidad glucémica y eldesarrollo de complicaciones crónicas 6 . Se trata de unacuestión todavía no cerrada y que convendría describiren este apartado.Las limitaciones del AAGC, como la pérdida conscienteo inconsciente de datos, pese a su buena correlación conla media de glucosa, son aplicables a su uso clínico y eninvestigación. El autor presenta datos propios de unamuestra de 124 individuos estudiados mediante MCGque confirman una correlación con la media de glucosasimilar a la encontrada con datos de AAGC (0,70 frentea 0,68, p

avances enDiabetologíaAv Diabetol. 2008; 24(4): 360NoticiasDécimo aniversario de laFundación para la DiabetesCon motivo del décimo aniversariode la Fundación para la Diabetes, elpróximo 25 de octubre de 2008 tendrálugar en el Hotel «NH Eurobuilding»de Madrid el «Gran SimposioFundación para la Diabetes», queserá punto de encuentro de colaboradoresy amigos de la Fundación, asícomo una ocasión para el reconocimientoa los profesionales y asociacionescon los cuales se han compartidoactividades y proyectos. Elprograma del simposio, destinado adar respuesta a las inquietudes de laspersonas con diabetes insulinodependienteo a los padres de niños condiabetes tipo 1, se centrará en algunosde los temas clave que preocupana esta organización, como la escolarizaciónde los niños o la plena integraciónsocial de los jóvenes con diabetes.También se abordarán cuestionesmás puramente científicas, como unapuesta al día sobre detección precozy tratamiento de las complicacionesde la enfermedad, y, mirando al futuro,los últimos progresos en solucionestecnológicas y biológicas.Más información en: http://www.fundaciondiabetes.org/activ/simposios/gransimposium/box_gransimposium.htmUn consumo elevado de vitamina Creduce el riesgo de diabetesSegún un estudio realizado por unequipo de profesionales del HospitalAddenbrooke (Reino Unido), la inclusiónde una gran cantidad de vitaminaC en la dieta ayudaría a disminuir elriesgo de desarrollar diabetes tipo 2.Del estudio, realizado con más de20.000 hombres y mujeres sanos deentre 40 y 75 años, se desprende queaquellos con mayores niveles de vitaminaC en sangre fueron mucho menosproclives a desarrollar diabetes tipo 2durante un periodo de seguimiento de12 años. Estos resultados, según los investigadores,refuerzan el mensaje delos organismos de salud pública sobrelos beneficios de aumentar el consumode frutas y verduras. Durante el cursodel estudio, 423 hombres y 312 mujeresdesarrollaron diabetes tipo 2, lo quesupone una tasa del 3,2%. Según losinvestigadores, el riesgo de desarrollarla enfermedad fue un 62% menor enlos participantes con niveles más altosde vitamina C en sangre. Aunque se tuvieronen cuenta otras característicasasociadas con el riesgo de diabetes, comola edad, el género, los antecedentesfamiliares, el consumo de alcohol, laactividad física, el tabaquismo y el pesocorporal, éstas no modificaron deforma significativa los resultados.Una nueva Guía delConsumidor en españolcompara medicamentospara la diabetesLa Agency for Healthcare Researchand Quality (AHRQ) ha publicadorecientemente «Pastillas para la diabetestipo 2», una guía del consumidordirigida a hispanos, entre los quese estima que uno de cada ocho tomamedicación para la diabetes. La guíadescribe el funcionamiento y losefectos, tanto positivos como negativos,de 10 medicamentos genéricospara la diabetes, y de 13 con marcaregistrada. También advierte a lospacientes de los problemas potencialesque pueden acarrear estos fármacos(como la hipoglucemia), incluyecomparaciones de coste entre los medicamentosgenéricos y de marca, ymenciona las dosis apropiadas paralos que se toman en combinación.Esta guía en español se basa en uninforme reciente patrocinado porAHRQ y titulado «Eficacia y seguridadcomparadas de medicamentosorales para la diabetes para adultosque padecen diabetes tipo 2», que asu vez se basa en evidencias halladasen 216 estudios publicados y puedesolicitarse sin coste alguno enviandoun correo electrónico a la direcciónahrqpubs@ahrq.hhs.gov. ■Normas de publicaciónInformación para los autoresLos autores interesados en enviar trabajos originales a Avancesen Diabetología pueden consultar las normas de publicación enla web de la SED (www.sediabetes.org). Encontrarán esta informaciónen el menú prinicipal, debajo del nombre de la revista.Information for authorsAuthors interested in submitting original articles to Avancesen Diabetología can find the publication guidelines at theSED website (www.sediabetes.org). The guidelines are locatedin the main menu bar, below the name of the journal.360