ACTUALIZACION EN EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA AGUDA ...

ACTUALIZACION ENEL TRATAMIENTO DELA DIARREA AGUDAROSMARI VÁZQUEZ GOMIS. SERVICIO DE DIGESTIVO INFANTIL , HGUE.jueves 7 de octubre de 2010

DEFINICION•Presencia de deposiciones más líquidas y/o numerosas de lo habitual asociadaso no a otros síntomas como : vómitos, fiebre, dolor abdominal….Suele ser autolimitada en el tiempoTexto> 2 semanas diarrea persistente> 3 ó 4 semanas diarrea crónica.jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIAINFECCIONES NO ENTERALES•INECCIONES RESPIRATORIASTexto•INFECCIONES URINARIAS•INFECCIONES ABDOMINALES( apendicitis,peritonitis)¿LA DIARREAESINFECCIOSA?jueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIACAUSAS NO INFECCIOSAS• -Diarrea crónica inespecífica.• -Colon irritable.• -Enfermedad inflamatoria intestinal• -Enfermedads malabsortivasjueves 7 de octubre de 2010

ETIOPATOGENIABACTERIAS VIRUS PARÁSITOSSalmonella Rotavirus GiardiaCampylobacter Astrovirus CriptosporidiumShigellaAdenovirusEntamoeba hystolíticaAeromonas Enterovirus Blastocystis hominisYersiniaCalicivirusIsospora BelliE. coli NorwalkClostridiumVibrio choleraeStaphylococusjueves 7 de octubre de 2010

DIAGNÓSTICO• Ambiente epidemiológico.• Edad del paciente.• Antecedentes de ingesta de alimentos quepudieran estar contaminados.• Historia de ingestión de medicamentos(laxantes, antibióticos)• Características de las deposiciones:• La época del añojueves 7 de octubre de 2010

•Con respecto a la exploración debe serminuciosa para descartar otras causas noinfecciosas entéricas y descartar unproceso séptico ( en el caso quesospechemos una Salmonella) y …•! sobre todo valoraremos la presencia ygrado de deshidratación que es lacomplicación más frecuente de lasgastroenteritis. (Tabla 2)jueves 7 de octubre de 2010

LEVE MODERADA SEVERAPresión sanguinea Normal Normal Normal/DisminuidaPulso Normal N /algo disminuido DisminuidoFrecuencia cardiaca Normal Aumentada AumentadaTurgor de piel Normal Disminuido DisminuidoFontanela Normal Hundida Muy hundidaMucosas Pastosas Secas Muy secasOjos Normal Hundidos Muy hundidosExtremidades Calientes Frias Frias/cianóticasEstado mental Normal Decaído LetárgicoRelleno capilar Normal Algo retrasado RetrasadoDiuresis Algo disminuida Disminuida AnuriaSed Algo aumentada Sediento Sediento/bebe maljueves 7 de octubre de 2010

• ¿A QUIEN REALIZAR ANALISIS DE SANGRE?• GEA sin deshidratación no• GEA con deshidratación si lo vamos arehidratar con suero oral, no es necesario.• En caso de fracaso de la rehidratación oral o por seruna situación severa se programa la rehidrataciónintravenosa, sÍ está justificado la extracción deelectrolitos, urea, creatinina…jueves 7 de octubre de 2010

¿A QUIEN REALIZAR ESTUDIO DE VIRUSEN HECES?• Como no cambia el pronóstico ni la actitud atomar solo estaría indicado en los niños queingresan.jueves 7 de octubre de 2010

¿A QUIEN REALIZAR COPROCULTIVO?• En los casos que pensemos que la información noses útil para el manejo del paciente:• ! Características disentéricas ( presencia democo y sangre)• ! Lactante pequeños ( < 3 meses)• ! .Niños inmunodeprimidos o conenfermedades crónicas.• ! Diarrea de más de 1 semana de evolución.jueves 7 de octubre de 2010

Tipo de hidratación oralSoluciones de osmolaridad reducida o hipotónicas(ESPGHAN 1992) (OMS 2002)♦♦♦♦♦Sodio 60 75 mmol/lGlucosa 74-111 75 mmol/l (

Soluciones de rehidratación oralNa K Cl Base Glucosa Osmolaridad(mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mEq/l) (mmol/l) (mOsm/l)OMS (2002) 75 20 65 10 Cit 75 245ESPGHAN (1992) 60 20 60 10 Cit 74-111 200-250S.hiposódico® 50 20 40 30 111 +sacarosa 251Sueroral® 90 20 80 30 110 310Citorsal® 50 20 30 35 Cit 50gr/l No disponibleBioralSuero® 60 20 38 14 Cit 80 212Coca-cola® 4,5 0,3 2 13 730 428Aquarius® 15-20 15 50-100g/lGatorade® 22 3 5 3 255 330Jugo de manzana 2 30 30 0 690 638jueves 7 de octubre de 2010

Rehidratación oralInconvenientes considerados para no indicarla• Consumo de tiempo y personal• Riesgo de hipernatremia• Presencia de vómitos o rechazo de la ingesta• Falta de efecto en los síntomasContraindicaciones• Deshidratación graveAfectación hemodinámicaDisminución nivel de conciencia• Vómitos incoercibles• Grandes pérdidas fecales (>10 ml/kg/h)• Cuadros clínicos potencialmente quirúrgicos• Fracaso previo de la rehidratación oraljueves 7 de octubre de 2010

Ritmo de administraciónNo signos deshidratación→ 10 ml/kg por deposición líquida o vómito(reposición pérdidas mantenidas)Signos deshidratación- leve → 30-50 ml/kg durante 4h +pérdidas- moderada → 75-100 ml/kg durante 4h +pérdidas(reposición déficit + pérdidas mantenidas)jueves 7 de octubre de 2010

• Respecto a la alimentación, diversosestudios han demostrado la inutilidad delas múltiples pautas dietéticas querutinariamente se han venido aplicando alo largo de los años.• A pesar de esto, es bien conocido que losconocimientos científicos nuevos tardanen ser aceptados y que los cambios deactitud por parte de los profesionales seproduce de forma lenta.jueves 7 de octubre de 2010

• Durante la diarrea aguda existe un catabolismoaumentado, además de un estrés inflamatorioy con frecuencia una disminución de laingesta de nutrientes por anorexia y a veces porrestricciones dietéticas impuestas como partedel tratamiento y…• Está demostrado que el reposo intestinal y laingesta inadecuada de alimentos, incluso enperiodos cortos, puede producir malnutrición.jueves 7 de octubre de 2010

• En la actualidad, las recomendacionesnos indican que la precoz reintroduccióndel alimento, además de evitar ladesnutrición, tiene efectos beneficiosos.• Entre ellos, está demostrado quedisminuye la presencia de una elevadapermeabilidad de la mucosa intestinal,que es uno de los factores que aparecen enla diarreajueves 7 de octubre de 2010

• Además, estimula la regeneración de losenterocitos y permite la recuperación delborde en cepillo y la producción dedisacaridasas.jueves 7 de octubre de 2010

• NO SUSPENDER LA LACTANCIAMATERNA• NO UTILIZAR FORMULAS SINLACTOSA.• REINTRODUCCIÓN PRECOZ DE LAALIMENTACIÓN (4-6 horas) en lasdeshidrataciones leves o moderadas.Directrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

•¿DILUIR LA LECHE?• Otra de las medidas muy difundidas eradiluir la leche. Esto ya no está recomendadopues se ha demostrado que los beneficios sonnulos, no disminuye la intensidad niduración de la diarrea, y además puedeacabar en desnutrición del niño.jueves 7 de octubre de 2010

•¿DIETAS ASTRINGENTES?•• Sobre las dietas astringentes : son dietascon pocos residuos, de fácil digestión y conel empleo de sustancias que absorben agua ymaquillan así las deposicionesjueves 7 de octubre de 2010

DIETA EN LA GASTROENTERITIS• Siempre aceptar los deseos del niño y adaptarlos alimentos permitidos a éstos.• Alimentos permitidos:• carbohidratos complejos ( cereales, patata,arroz…)• ! ! - carnes magras• ! ! - pescados blancos• ! ! - yogurtjueves 7 de octubre de 2010

ALIMENTOS PROHIBIDOS• alimentos grasos• ! ! ! ! condimentados• ! ! ! ! azúcares simples! ! ! ! ! (zumos, bebidasazucaradas..)jueves 7 de octubre de 2010

¿LECHE SIN LACTOSA?• Aunque está demostrado en lasdiarreas por rotavirus que hay unadisminución de disacaridasas, se ha vistoque en la mayor parte no tiene traducciónclínica por lo que no está justificado suretirada.jueves 7 de octubre de 2010

¿CUANDO RETIRAR LA LACTOSA?• Cuando exista un síndrome postenteritis, esdecir, diarrea prolongada que dura más de lohabitual, con heces explosivas y eritemaperianal frecuente.• Se puede intentar demostrarlo mediante elanálisis de las heces ( PH< 5 y presencia desustancias reductorasjueves 7 de octubre de 2010

ANTIBIOTICOS• Indicaciones reconocidas por la OMS:• -Shigelosis.• -V. Cholerae• -Salmonella Typhimurium• ampicilina a 100mg/k/dia oral o e.v. y encasos de resistencias el cotrimoxazol a 20m/ k/diacon un máximo de 1600 mg o la ceftriaxona a 50m/k/diajueves 7 de octubre de 2010

• Campylobacter:• Tratamiento: Eritromicina 50mg/k/diacada 8 horas, 5-7 dias.• Alternativas: Azitromicina 12mg/k/diael primer dia , seguido de 6mg/k/dia elresto, una vez al dia durante 5 dias.•Directrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

,• Yersinia: Aparte de reducir la duración de laexcreción fecal, no se ha establecido otro beneficiodel tratamiento• - inmunodeprimidos• - ( o < 3 meses)• - enfermedad no intestinal.• Tratamiento:Septrin 20 mg/k/dia( trimetropim) cada 12 h , 5 dias,• Azitromicina 12mg/kg el primer dia, 6mg/kg el resto, 5 dias aminoglucósidos ojueves 7 de octubre de 2010

• Salmonella no Typhi:• El tratamiento sólo está indicado en:• -Inmunodeprimidos ,asplenia• -Menores de 3 meses• -Pacientes con enfermedad crónica del tractointestinal, neoplasias, infección VIH.• Tratamiento: amoxicilina-clavulámico (80mg/k/dia oral en 3 dosis o 100mg/kg/dia en 4 dosis)duranate 7-14 dias.• cefotaxima (150mg/kg/dia)jueves 7 de octubre de 2010

• Shigella:• Siempre tratar ya que disminuye el procesodiarreico y la eliminación del germen por lasheces,además de disminuir el riesgo de sindromehemolítico-urémico.• Tratamiento:. Septrin 20mg/Kg/dia( Trimetropim) en 2 dosis , 5 dias• Azitromicina :5 diasjueves 7 de octubre de 2010

• E. Coli:• -cepa enterohemorrágica. Su tratamientono afecta a la evolución clínica y tampoco estáclaro que disminuya la incidencia de SHU. ( Sidecidimos tratar dar Septrin• -cepa enteropatógena: si persiste ladiarrea una vez que llega el cultivo se puede darSeptrin 20mg/Kg/dia ( trimetropim) en 2 dosisdurante 5 dias.jueves 7 de octubre de 2010

• Giardia: puede aislarse en sujetosasintomáticos y en éstos no está claro elbeneficio del tratamiento.• ttº: Metronidazol 20 mg/kg (repartidosen 3 dosis) 10 dias.• Tinidazol 50 mg/kd ( dosis única) 3dias.• Nitazoxamida 3 dias ( nocomercializado en España)jueves 7 de octubre de 2010

• Cryptosporidium:• Suele ser asintomático. En niñosinmunodeprimidos puede dar clínica grave.• ttº: Nitazoxanidajueves 7 de octubre de 2010

ANTIEMETICOS• A pesar de algunos efectos beneficiososclínicos demostrados con ondansetrón ymetoclopramida no se recomienda su usosistemático en niños con GEA, sin embargopodrían ser útiles en niños seleccionados convómitos intensos.Directrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

•LOPERAMIDA• Agonista del receptor de opioides.• Disminuye peristaltismoLi ST,Grosman DC,Cummings P.Loperamide therapy for acutediarrhea in children.sistematic review and meta-analysis.PLoSMed 2007;4:e98Directrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

PREBIÓTICOS• Son componentes alimentarios no digeriblesque influyen de manera beneficiosa en el huéspedal estimular selectivamente la actividad de unas opocas bacterias en el cólon.No recomendamos el uso de prebióticos.Sin embargo sólo se han estudiado sólo algunos prebióticosDirectrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

RACECADOTRILO• Fármaco inhibidor de la encefalinasa intestinal. Laencefalinasa es una peptidasa que favorece la secreción deagua por lo que su inhibición se traduce en una menorpérdiada de agua. No altera la motilidad intestinal y carecede efectos secundarios a nivel de SNC.• Dosis:1,5 mg/kg cada 8 horas durante un máximo de 7dias o deposiciones pastosas.• Tiorfan sobres: lactantes 10 mg• infantil 30 mg• cápsulas 100 mgjueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOSHay datos a favor de su uso paradisminuir el volumen fecal en los niñoscon GEA acuosas. Sin embargo estosdatos se basan en niños hospitalizadosDirectrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOS• Los probióticos son microorganismos vivosque, al ingerirlos en ciertas cantidades,ejercen efectos beneficiosos en la salud.• Las cepas más utilizadas sonbacteriasacidolácticas y bifidobacterias y lalevadura no patógena S. boulardiijueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOSComponentes alimentarios microbianos que tienen un efectobeneficioso en la salud y bienestar del huésped- Actividad antibacteriana- Capacidad inmunoestimulantejueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOS PARA EL TRATAMIENTO GEAAnálisis de la Cochrane:(23 ensayos clínicos aleatorizados controlados; n= 1449)Probiótico específico frente a placebo o no probiótico- Menor riesgo de diarrea el tercer día- Disminución en duración media de diarrea (↓ 30 h)- Mínimos efectos secundariosCasi todos los estudios concluyen un efectobeneficiosode los probióticos, con una disminución de ladiarrea, aunque con variabilidad en losestudios.Cohrane Database Syst Rev 2004 (2)jueves 7 de octubre de 2010

Adición de probióticos a la Rehidratación Oralpara el tratamiento de la diarreaNo TODOS los probióticos son igualesLactobacillus rhamnosus GG →↓ duración diarrea↓ estancia hospitalariaGuandalini, 2000Saccharomyces boulardii→ ↓ Duración diarrea↓ Intensidad diarrea↓ Estancia hospitalaria↓ Aparición diarrea por antibiótico↓ Riesgo infección por Clostridium d.Szajewska, 2007jueves 7 de octubre de 2010

Saccharomyces boulardii: levadura liofilizadaFOTOGRAFÍA CON MICROSCOPIA ELECTRÓNICA DESACCHAROMYCES BOULARDII EN EL INTESTINOjueves 7 de octubre de 2010

Mecanismo deacciónRESTABLECE LAFUNCIONALIDADINTESTINAL• ACCIÓN ANTIBACTERIANA• ACTIVIDAD ANTITOXINICA• ACTIVIDADANTIINFLAMATORIA• ACTIVIDADANTISECRETORA• ACTIVIDADRESTAURADORAENZIMÁTICA INTESTINALRESTAURA LAFLORAINTESTINAL• EFECTORESTAURADORDE LA FLORAINTESTINAL• ACTIVIDADINMUNOESTIMULADORAButs, 2006RESTABLECE EL FUNCIONAMIENTO DELECOSISTEMA INTESTINALjueves 7 de octubre de 2010

En la Diarrea Aguda:Reduce su intensidadNúmero de deposiciones al díaEfectos de Saccharomyces boulardii en niños con diarrea aguda11,0p = NSHidratación oral y Saccharomyces boulardiiHidratación oral8,35,5p = 0.01p = 0.0012,80Dia 0 Día 3 Día 6SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE LA INTENSIDAD DE LADIARREABilloo AG. World J Gastroenterol 2006;12:4557-60jueves 7 de octubre de 2010

Metaanálisis en la DiarreaAguda2007SACCHAROMYCES BOULARDII REDUCE SIGNIFICATIVAMENTE LA DURACIÓN DE LADIARREAjueves 7 de octubre de 2010

Utilidad terapéutica avaladaen la Guía EuropeaESPGHAN – ESPID 2008Guarino, 2008jueves 7 de octubre de 2010

Guía Ibero-Latinoamericana (Dic.2009)AEP, Vol. 71, Supl. 1, 2009jueves 7 de octubre de 2010

Prevención de la diarrea asociada a antibiótico“Saccharomyces boulardii en la prevención de diarrea asociada aantibiótico en niños: ensayo doble ciego controlado con placeboH. Szajewska et al. 2005SACCHAROMYCES BOULARDII EVITA LA DIARREA ASOCIADA AANTIBIÓTICOjueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO GEALos probióticos pueden ser un complemento eficaz enla GEA. Sin embargo como no se ha demostrado laeficacia de muchos de los preparados,RECOMENDAMOS EL USO DE CEPAS EFICACIAPROBADA:Lactobacillus GGSACCHAROMYCES BOULARDIIDirectrices basadas en la evidencia para el tratamientode la GEAen Europa. JPGN 46:S81-S122, 2008jueves 7 de octubre de 2010

PROBIÓTICOS• Nombres comerciales:• Casenfilus sobres:L. acidofilos ( 240 millones)• Lactofilus polvo:L. acidofilos (120 millones /gr)• ULTRALEVURA: Saccharomyces boulardii• Rotagermine: lactofilos acidofilos y bulgari• Casenbiotic: L. reuteri.• Reuterii: L. reuteri.• BIORAL SUERO FRESA: L. GGjueves 7 de octubre de 2010