Normas Violencia Intrafamiliar Contra la Mujer - Ministerio de Salud ...

SECRETARÍA DE ESTADO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIALNORMAS NACIONALES PARA LA ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA VIOLENCIAINTRAFAMILIAR Y CONTRA LA MUJER.Serie de Normas Nacionales No. 24SANTO DOMINGOREPUBLICA DOMINICANA2002

NORMAS NACIONALES PARA LA ATENCION INTEGRAL EN SALUD A LA VIOLENCIAINTRAFAMILIAR Y CONTRA LA MUJER.Serie de Normas Nacionales No. 24REPUBLICA DOMINICANA 2002Indice de Contenido0 - Presentación1 - Introducción2 - Objetivos2.1 Objetivo General2.2 Objetivos Específicos3 - Base legal4- Ámbito de aplicación5- Modelo de atención integral para el Abordaje de la Violencia Intrafamiliar yContra la Mujer5.1 Normativas Generales.No- 5.1.1 Promoción para una vida libre de violenciaNo - 5. 1.2 Prevención de la Violencia Intrafamiliar y contra la MujerNo- 5.1.3 Detección y Registro de casos .de Violencia Intrafamiliar.No -5.1.4 Atención Específica de la persona afectada de Violencia. Intrafamiliar5.2 Normativas de Atención Específica para la mujer afectada de VIFMNo -5.2.1 Detección de situación de Violencia Intrafamiliar y contra la mujerNo- 5.2 .2 Orientación y consejería de la mujer victima de Violencia Intrafamiliar.No - 5.2.3 Atención Medico y medico LegalNo - 5.2.4 Sistema de Refencia y Contra Referencia.No- 5.2.5 Intervención en crisis de las mujeres afectadas por Violencia IntrafamiliarNo-5.2. 6 Grupos de apoyo y Redes de atención para la rehabilitación de la mujervictima de Violencia Intrafamiliar.No – 5.2.7 Para la rehabilitación de agresores.6 - Recursos Humanos y Estructura física.7 - Definiciones Operativas.8 - Sistema de Información.9-instrumentos10 - Anexos11 - BibliografíaPRESENTACION

La Secretaria De Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) se ha empeñado enrevisar y actualizar con el mayor rigor posible las Normas de Nacionales de Atención enSalud a la Violencia Intrafamiliar y Contra la Mujer, por entender que si queremos contribuircon el establecimiento de un adecuado sistema de salud integral estamos en la obligaciónde sensibilizar al sector salud sobre la escalada alarmante que ha alcanzado la violenciaintrafamiliar en los años. A la luz de lo que es la ley general de salud 42-01, la ley deseguridad social 81-01 y la ley de sobre violencia intrafamiliar 24-97.La definición de la violencia intrafamiliar como un problema social que afecta a las personasen su salud física y sicológica de una manera global, y su repercusión como un asunto dederechos humanos y de seguridad ciudadana que compromete al Estado, nos coloca a losdispensadores de servicios de salud frente a una enorme responsabilidad ciudadana, por loque estas normas están deben ser una fuente de referencia y consulta para fortalecer unejercicio profesional basado en la promoción de los mas altos valores sobre los que sonpromovida con convivencia humana y el nivel de paz que sirve de base al verdaderodesarrollo.Con la publicación de estas normas estamos fortaleciendo el trabajo que pueden hacer losproveedores de atención de salud para ayudar a las víctimas de actos de violencia basadaen el género. Con capacitación y apoyo de los sistemas de atención de salud, el personalsanitario puede hacer más para responder a las necesidades físicas, emocionales y deseguridad de las mujeres y niñas que sufren abusos. Con este recurso estamos dotando alpersonal sanitario de unos lineamientos básicos para la atención a las víctimas de maneraoportuna y segura.Con estas normas procuramos que el personal de salud se maneje con criterios técnicos yadministrativos que le permitan atender a las personas víctimas de violencia intrafamiliar ycontra la mujer en los diferentes niveles de atención desde una visión integral y humanizadapara así contribuir al mejoramiento de la calidad de vida y a la seguridad de las víctima.Además, ampliando la cobertura de nuestro enfoque multidisciplinario y multisectorial,queremos desde el ámbito sanitario ir construyendo un mapa descriptivo que nos aproxime ala situación real de violencia que viven los hogares dominicanos para abordar este problemacon la respuesta adecuada poniendo énfasis en la rehabilitación de los agresores.Esperamos que esta segunda edición de las normas revisadas y ampliadas no solamentedesempeñe un papel didáctico en el personal de salud, sino que tenga un impactosensibilizador que permita apreciar el alcance y las consecuencias de la violenciaintrafamiliar en el ámbito laboral, educativo y de la salud.Oportuno es destacar que la Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social harealizado este esfuerzo con el apoyo y coordinación conjunta de la Dirección Nacional deNormas, Dirección de Salud Mental y Oficina de Equidad de Género, con el aporte de laComisión Ejecutiva para la Reforma del Sector Salud (CERSS), Secretaría de Estado de laMujer y de organizaciones no gubernamentales del área de las mujeres y organismos decooperación internacional.La Secretaria de Estado de Salud Pública aspira mejorar la calidad de vida y el bienestar delas poblaciones. Para lograr esta meta se hace necesario hacer énfasis en la prevención de3

la violencia ante que en el tratamiento e incorporar como eje transversal la perspectiva degénero en todas nuestras intervenciones.La revisión y actualización de estas normas refleja algo mas que el cumplimiento derequisitos institucionales y de procedimientos burocráticos, ya que la agenda agotada por elequipo editor, a través de talleres, consultas y prolongados encuentros es una muestra delfirme compromiso que estamos contrayendo con la meta de reducir los niveles de violenciaque se verifican en los hogares dominicanos de todas las clases sociales. Es indispensableque para la aplicación de estas normas se capaciten los recursos humanos y tenemos laaspiración de que el empeño puesto en la revisión de estas normas resulte consistente conla aplicación de las mismas.4

INTRODUCCIONEn los últimos tiempos se han realizado esfuerzos, para que la Violencia Intrafamiliar yContra la mujer, sea reconocido como un problema de interés nacional y de salud.Recientemente la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ratificó, “que laViolencia en todas sus manifestaciones es una prioridad de Salud Pública que amenazael desarrollo de los pueblos, afecta la calidad de vida y erosiona el tejido social”.La magnitud y repercusión de este grave problema sobre la salud, no se precisa aún conexactitud en nuestro país, por lo que las dimensiones de los estragos que produce laviolencia intrafamiliar sobre la salud, carece de registro. Sin embargo, los índicesinternacionales revelan que cada 15 minutos una mujer es víctima de violenciadoméstica, y que cada 7 minutos es violada sexualmente por su cónyuges, esto nos debeubicar sobre los daños que la violencia intrafamiliar, causa tanto a nivel biológico,psicológico y social. Las evidencias indican que el abuso sexual a niños, niñas yadolescentes, es un fenómeno ampliamente extendido. Y en el caso de las mujeres, seasegura que las embarazadas golpeadas, presentan un riesgo dos veces mayor de abortos,o de que su bebe al nacer, presente un bajo peso, a diferencias de aquellas mujeres queno han sufrido la violencia, por otra parte, según estudios realizados, las mujeres pierdennueve años y medio de vida saludables, en promedio mundial, por causa de la violacióny la violencia intrafamiliar, considerándose que sus efectos son más negativos sobre susalud, que todas forma de cánceres, la malaria, el virus de inmunodeficiencia humana(VIH), la tuberculosis, la SEPSIS y las enfermedades cardiovasculares y los accidentesde tránsitos.Otros estudios indican que las mujeres que han sido golpeadas tienen costos médicosdos veces y medio mayor, que aquellas que no han sido víctimas. Así, como la tendenciaa utilizar con mayor frecuencia, los servicios de salud. También, las personas que hansufrido violencia, se perciben como menos saludables, lo que provoca la morbilidad y elaumento en la utilización de los servicios de Salud, lo que afecta la calidad y cobertura,al elevarse sustancialmente la demanda.Los daños causados por la violencia intrafamiliar aunque no degeneran en muerte,producen grave repercusiones sobre la salud de quienes la padecen, ya que sus efectosproducen a largo plazo un deterioro en desmedro de años de vida útil y productiva. Poreso que explicar este fenómeno resulta complejo, ya que su enfoque requiere de unanálisis multifacético para atenderlo. En nuestro país al inicio de la promulgación de laley 24-97, se hizo énfasis en la judicialización de los casos de violencia, hoy se precisade la incorporación de otros sectores como el Salud, para realmente enfrentar la parteinvisible de este flagelo, que no sólo arrastra, a las víctimas directas, sino a sus testigos5

más vulnerables: niños, niñas, adolescentes y adultos mayores. Convirtiéndose en unaamenaza para la salud mental y el desarrollo de nuestra sociedad.En este sentido, las presentes Normas Nacionales establecen la forma de organizaciónde la atención de la VIFM, y proporcionan además, las tareas a seguir por cada uno delos niveles de atención en Salud, además, facilita a las autoridades sanitarias delSistema, un instrumento para la detección, recolección y la atención de la ViolenciaIntrafamiliar y contra la mujer.6

2- Objetivos2.1 Objetivo GeneralProporcionar al personal de salud los criterios técnicos y administrativos generales queregulen la atención de las personas víctimas de violencia intrafamiliar y contra la mujer en losdiferentes niveles de atención con una visión integral y humanizada desde una perspectivade género, contribuyendo al mejoramiento de la calidad de vida y seguridad de las víctimas ya una futura vida libre de violencia.2.2. Objetivos Específicos:1 - Dotar al personal de salud de los lineamientos básicos para la atención a las personasvíctimas de violencia intrafamiliar de manera oportuna, segura, humanizada y bajo losprincipios de equidad e igualdad en el acceso a los servicios.2 - Dotar al recurso humano de salud, de indicadores para la realización sistemática yApropiada de la detección oportuna de síntomas físicos y psicológicos de la violenciaintrafamiliar y contra la mujer, valoración de lesiones y daños para un diagnóstico ytratamiento acertado.3 - Dotar al personal de salud de instrumentos para las oportunas ínter consultas yreferimientos internos y externos a los servicios de salud con respeto a los derechos delas/os usuarios/as.4 – Fortalecer el sistema de referencia y contrarreferencia en los distintos niveles deatención, así como la coordinación intra e intersectorial para la oferta del servicio enviolencia intrafamiliar.5- Realizar estrategias de promoción y educación ciudadana basada en la prevención dela violencia para contribuir a establecer una cultura de paz y una vida armoniosa libre deviolencia.6- Identificar y valorar el nivel de riesgo de las personas victimas de violencia frente alagresor para su manejo.7- identificar y valorar los niveles de agresividad del agresor para su rehabilitación einserción social..8 - Contribuir a fortalecer el sistema nacional de información y la notificación obligatoria através de la vigilancia epidemiológica de la violencia intrafamiliar ( VIF ) y su oportunoregistro.7

3- Base LegalLa violencia intrafamiliar y contra la mujer son violaciones castigadas por la legislaciónnacional e internacional, considerada en sus diversos tipos, por consiguiente involucra a laciudadanía en general y a los sectores, salud y justicia. A la vez que imponen una serie deresponsabilidades tanto con las victimas, como con los agresores.Antecedentes:1- La Declaración Universal de los Derechos Humanos. En 1948 y su ratificación en1978. Constituye el principal estamento de apoyo legal, es el punto de partida puesenuncia que el abuso de cualquier tipo a las personas construye una violación a losderechos Humano.2- Las Convenciones internacionales, han sido punto de partida para los diferentespaíses signatarios para constituir leyes a favor de la prevención de la violenciaintrafamiliar y contra la mujer. La República Dominicana forma parte de los paísessignatarios de de estas convenciones. Las principales a que hacemos referencia son lassiguientes:2.1-La Conferencia Internacional del Cairo, sobre población y desarrolloSeptiembre de 1994.2.2- La Conferencia de Beijing IV conferencia a favor de la mujer. Septiembre de 19952.3-La Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violenciacontra la Mujer (Belén do Para, 1995)2.4- La Declaración sobre la Eliminación de la Todas las Formas de DiscriminaciónContra la Mujer CEDAW (Naciones Unidas, 1998)3-Base Jurídica Nacional:3.1- La Constitución de la República Dominicana.3. 2- Las siguientes leyes nacionales::3.2.1- La Ley 24-97, No violencia Intrafamiliar.3.2.2- Ley 42-01 Ley general de salud Art.7, incisos a, b, e, Art. 14 incisos d, m, Art.28 incisos e, h, b, e, g y Art. 333.2.3-Ley 87-01 sobre Seguridad Social Arts. 46, 73, 134, 1353.2. 4-Ley 136-03, Código de Niños, Niñas y Adolescentes3.2.5-Ley 88-03 que instituye las casas de acogida o refugios, Art. 16, 17, - 20, 24,27, 30, 313.2.´6- Ley 137-03 sobre Tráfico ilícito de Migrantes y Trata de Personas Art.103.2.7- Ley 42-00 sobre Discapacidad en República Dominicana.4- La Comisión Nacional de Prevención y lucha contra la Violencia Intrafamiliar.Tiene como objetivo facilitar la coordinación y supervisión de las políticas orientadas a laprevención de violencia intrafamiliar de acuerdo a las leyes 24-97y 136-03.8

Este marco jurídico presentado establece unas determinadas responsabilidades para losdiferentes sectores prestatarios de atención, en el caso del sector salud éstas se refieren aestablecer los mecanismos y servicios de atención médica, psicológica y social de maneraintegral a las víctimas de cualquier tipo de violencia intrafamiliar y contra la mujer – tanto anivel gubernamental como privado-, sistemas de acogimiento en casos de grave riesgo asícomo a garantizar la accesibilidad de las víctimas a los mismos en todo el territorio nacional ya garantizar una atención especializada y humanizada en estos casos. De igual manera estalegislación prevé servicios especializados para los agresores.4- Ámbito de Aplicación de las Normas VIFMEstas Normas son de aplicación nacional y de uso general en todo el territorio dominicano,en los centros y establecimientos de salud del sector público y privado, así como de losorganismos descentralizados que ofertan los servicios de prevención y atención a la violenciaintrafamiliar y contra la mujer.Las mismas establecen las acciones a seguir por el sector salud y los demás sectoresinvolucrados para la prevención y atención de la violencia intrafamiliar y contra las mujeres.También sustentan las decisiones y acciones en cada establecimiento de salud público oprivado y constituyen la base para establecer las responsabilidades de los recursos humanosen salud en los tres niveles de atención.4.1- Unidades Ejecutoras y su Ámbito de Acción:Para la elaboración, sensibilización, capacitación e implementación de estas normas y larealización de las acciones a favor de la promoción, prevención y atención a las personasafectadas de violencia intrafamiliar serán realizadas por las instancias responsables para darrespuestas a su rol gestor, acorde a su ámbito de competencia. Por esta razón destacamos,los niveles gerenciales y los niveles operativos ó de atención a las personas.4.1.1- Niveles Gerenciales:A) Dirección Central. Representada por el Secretario de Estado de Salud Pública yAsistencia Social. La Secretaria de Estado de salud Pública y Asistencia Social dentro delsistema nacional de salud tiene el rol de rectoría y normativo y, el cumplimiento de lasFunciones Esenciales de Salud Pública lo cual ha sido ratificado con la separación defunciones y en las funciones esenciales de la salud pública de acuerdo a la ley 87- 01 y la42-01. Este nivel es quien define políticas, planes, programas, estrategias de monitoreo delcumplimiento de las actividades programadas, también define la coordinación con losrepresentantes del nivel Regional ,Provincial y Local las normativas, directrices,procedimientos e instrumentos necesarios para llevar a cabo las acciones relacionadas conla promoción de una vida familiar libre de violencia, la detección ,prevención y la atenciónespecifica a las victimas, a las personas agresoras y a las\ os testigos de la violencia. Todoeste accionar se expresa en las normas de Violencia intrafamiliar y contra la Mujer (VIFM) yse hace operativo mediante la aplicación de las acciones en los tres niveles de atención. Laelaboración de estas normas desde el nivel Central es una coordinación con tresDirecciones Generales: La Dirección de Normas, la Dirección Materno Infantil y Adolescentea través del programa de Género, la Dirección de salud Mental todas estas direcciones encoordinación estrecha con la Secretaria de Estado de la mujer se encargan de laelaboración, implementación, capacitación, seguimiento y evaluación de esta normas.9

) Dirección Regional. Las Direcciones Regionales representadas por los DirectoresRegionales de salud tendrán la responsabilidad de integrar en la red de los servicios de suregión desde el I Nivel de atención, II Nivel y III Nivel incluyendo la atención especializadalas normas de VIF y en la organización de estos tres niveles de atención interconectadosentre si por un sistema de referencia y contrarreferencia, constituyendo así las redes desalud de una misma región sanitaria.Con relación a estas normas de violencia Intrafamiliar. El III Nivel coordinará las acciones decapacitación e implementación de las normas con los representantes de los tres nivelesoperativos en todos los centros de salud de su región.C) Dirección Provincial. Representada por las direcciones provinciales de salud y dirigidaspor los directores provinciales. Brindaran apoyo técnico al I Nivel y II Nivel de atención,monitorean el cumplimiento de las políticas locales de atención a la Violencia Intrafamiliar ycontra la Mujer (VIFM), coordinar las capacitaciones con los equipos de salud de suprovincia y con el Director Regional correspondiente, elaborara diagnósticos y sistematizaràlas informaciones epidemiológicas de la provincia correspondiente. Estás direcciones sonespacios de rectoría en las provincias y cumplen con las directrices de las SESPAS centraly son las responsables de la salud colectiva de su provincia.4.1.2. Niveles de Atencióna) I Nivel de Atención: Representado por las UNAP Unidad de atención primaria,concebida como puerta de entrada al nuevo sistema de salud. Es pilar fundamental yresponsable de la ejecución y éxito de la prevención. Y el nivel Local representado porlas y Clínicas Rurales, organiza junto con la comunidad los planes locales yMunicipales realiza los análisis de situación de la violencia intrafamiliar y contra la mujer(VIFM) también la formación de grupos de apoyo para las victimas y las\ossobrevivientes de VIFM. Monitorear la vigilancia epidemiológica de la VIF. Realizar losreferimientos de los casos de VIFM que así lo ameriten, a los niveles de mayorcomplejidad.A este nivel corresponden las Especialidades Básicas, y los Servicios de Apoyo(Hospitales Municipales). Y Centros de Salud Integral) Unidad de atención primaria,Centros Comunitarios de Salud Mental y Comité de Salud (Centros de Salud Integral,Clínicas de Salud Familiar y Consultorios de Salud Familiar, Escuelas Promotoras delDesarrollo Humano)b) II Nivel de atención:A la red de cada servicio Regional de salud corresponden todos los procesos yprocedimientos de salud individual, incluido en el Plan Básico de Salud que requieraninternamiento o que aun sin necesitar internamiento su complejidad justifique un nivelbásico de especialización. Con relación a las normas de la VIFM corresponde suimplementación en todos los centros de salud, referir cuando los casos ameriten para sumanejo y tratamiento mayor complejidad y no cuenten con estas especialidades. Eneste nivel Su estructura esta compuesta por (Hospitales Generales, Provinciales yMunicipales) la interconexión con el primer nivel de servicios no solo recibirán a laspersonas referidas, sino que asumirán también las consultas solicitadas por losprofesionales de las UNAPs para accesoria, diagnostico y terapéutica cuando así serequiera.10

c) III Nivel de Atención. El tercer nivel de atención comprendido por los HospitalesRegionales, y contara como mínimo con un Hospital Regional de Referencia. En estenivel se cubrirán y garantizaran los servicios capaces de cubrir todas las continenciascorrespondientes a la atención en régimen internamiento de la atención sanitariacompleja incluida en el plan básico.Los servicios regionales de salud podrán funcionar como redes eficientes en la medidaen que interconecten cada nivel de atención de manera clara fácil y cómoda tanto paralos prestadores de servicios de salud como para la comunidad. En este nivel se trataránlos pacientes referidos de los niveles de menor complejidad que ameritan mayor atencióny cuidados de especialización para enfrentar los daños de la VIF y reducción de lassecuelas.Les corresponde al III nivel los Servicios de especialidad de Alta Complejidad y dediagnostico o de Referencia de Nacional (Hospitales, Institutos Especializados,Centros Especializados de Diagnostico y Atención)5 - Modelo de atención integral para el abordaje de la violenciaIntrafamiliar y contra la mujer.Para la atención de la VIFM en todo el sistema nacional de salud las acciones seorganizarán a través de los 4 ejes estratégicos de atención, internacionalmentepropuestos como modelo, para un abordaje integral de la VIFM. Estos ejes estándesarrollados en las normativas generales y en las normativas específicas se dirigirán a lamujer tal como se señala en el titulo de estas normas.Es importante que el personal de salud se capacite y familiarice con ellos, para suaplicación.Los ejes estratégicos para esta atención son los siguientes:1- Promoción para la prevención de una vida libre2- Prevención para evitar o limitar el daño3– Detección y Registro de los casos de VIFM4- Atención especifica a las personas afectadas por la VIFM5-1- Normativas Generales de Abordaje para la Violencia Intrafamiliary Contra la MujerNormativas Generales:Son lineamientos básicos que rigen el abordaje de la atención integral a la violenciaintrafamiliar, en todo los servicios de la redes de salud en los diferentes niveles deatención independiente de la edad, sexo y condición física de las personas victimas osobrevivientes de violencia VIF.Normativa No- 5. 1.1Promoción para una vida libre de violencia.En todos los niveles de atención del sistema nacional de salud se desarrollaran accionesde promoción para la prevención de la violencia intrafamiliar y contra la mujerpromoviendo estilos de vida saludable. Con mayor énfasis en el I nivel, teniendo a las11

UNAPs, clínica rural, dispensarios de salud, consultorios, Centro comunitario de saludmental. ONG que brinden servicios de VIF como escenario estratégicos de estasacciones.Temas que el personal de salud abordará en las actividades de promoción son lossiguientes:• Autoestima y valores• Equidad de género.• Disminución de barreras de desarrollo (educacionales, laborales y participaciónpolítica) de niñas/os, adolescentes y mujeres• Vínculos sociales y autonomía• Comunicación asertiva• Redes sociales de apoyo• Violencia y derechos humanos• Familias, derechos humanos y democracia• Leyes 136-03 y 24-97• Pautas de crianza no violentas.• Paternidad y maternidad responsable• Prevención del abuso sexual• Nueva masculinidadAbordaje de la paciente viviendo con VIH/SIDA y las ITS.Debemos de tener en cuenta que la educación para la salud, es el instrumentofundamental para este eje, al que mediante acciones de información educativa sepueda llevar por los diferentes medios de comunicación social mensajes deprevención y atención de la VIF al individuo, familia y la comunidad. Creandoactitudes y conductas para una nueva cultura de no violencia. Es de vitalimportancia que el equipo de salud este capacitado.- Importante recordar:1-En todos los centros de salud que oferten servicios de promoción, prevención yatención a la VIFM se debe de entregar material educativo para ir creando una cultura depaz y una vida libre de violencia2- El personal de salud debe de estar capacitado en el tema de violencia intrafamiliarpara poder llevar acciones de promoción y prevención de manera eficaz.3- Las acciones de promoción se realizarán en todos los niveles de atención.Fortaleciéndose estas acciones fundamentalmente en el primer nivel de atención.- Principales acciones de promoción dentro de las redes de servicios de salud por nivelesde atención:En el I Nivel de atención:1. Se Organizaran actividades de promoción para una comunidad libre de violencia.1.1 Se divulgarán los derechos humanos de los diferentes grupos (niñez,adolescentes, Mujeres, personas con discapacidad, entre otros).12

1.2-Promover programas de apoyo a las madres y padres en la crianza.1.3 - Organizar actividades de apoyo a familias con hijas/os adolescentes.1.4- Organizar espacios de reflexión con hombres jóvenes y adultos sobre la masculinidad.2- Promover la conformación de redes locales interinstitucionales de atención a la VIF ycontra la mujer.3-Conformaci6n con líderes de la comunidad de agentes promotores y de veeduría socialpara una convivencia respetuosa y solidaria en la comunidad.Estas acciones son responsabilidad del equipo de salud de las: De las unaps, clínicasrurales, y el centro comunitario de salud mental y los demás centro de salud queintegran las zonas. En los siguientes escenarios: comunidad, escuelas, hogares,lugares de trabajo entre otros.En el II Nivel de atención1. Apoyar a; Primer Nivel de atención en la organización de actividades de promociónde una comunidad libre de violenciaDivulgar los derechos humanos de los diferentes grupos (niñez, Adolescentes, mujeres,personas con discapacidad, entre otros).Promover programas de apoyo a las madres y padres en la crianza.Organizar actividades de apoyo a las familias con hijas/os adolescentes.Organizar espacios de reflexión con hombre jóvenes y adultos sobre la masculinidad.2. Apoyar en la conformación de redes locales interinstitucionales de atención de la VIF.3-Identificar líderes de la comunidad promotores y vigilantes de una convivenciarespetuosa y solidaria en la comunidad.Los principales escenario: son los hospitales provinciales. Actores principales elequipo de salud en VIFM.- En el III Nivel de atención1-Apoyar al Primer y Segundo Nivel de atención en la organización y capacitación paraque puedan realizar actividades de promoción de una comunidad libre de violencia pararealizar actividades como.Divulgar los derechos humanos de los diferentes grupos (niñez, adolescente, mujeres,personas con discapacidad entre otros).Promover programas de apoyo a las madres y padres en la crianza.Organizar actividades de poyo a familias con hijas/os adolescentes.Organizar espacios de reflexión con hombres jóvenes y adultos sobre la masculinidad.2-Identificar líderes de la comunidad promotores y vigilantes de una convivenciarespetuosa y solidaria en la comunidad para que realicen actividades de promocióndentro del hospital.Su escenario son los hospitales especializados de mayor complejidad y los de referencianacional y como actores principales el equipo de Salud especializado en VIFM.- Normativa No-5.1.2Prevención de la VIFM:13

En todos los niveles de atención se realizaran acciones de prevención con la finalidadde favorecer los factores protectores y prevenir los factores de riesgo, para toda lapoblación, sobre todo dirigido a las personas más vulnerables, mujer, niños⁄as,adolescentes, envejecíentes y discapacitados \as. Estas acciones se ejecutan a travésde la promoción en salud para la prevención de la VIFM.El personal de salud trabajara la prevención para que la población conozca los signos dealarma o alerta temprana y contribuir a identificar estrategias y recursos que impidan laviolencia intrafamiliar.Principales acciones de prevención por niveles de atención:a) En el I Nivel de atención:1. -Sensibilizar a la comunidad sobre el impacto de la VIF y contra la mujer en la saludpersonal, familiar y laboral.2. -Divulgar la ley que protege contra la violencia intrafamiliar.24-97.3. -Divulgar los servicios de apoyo a las personas afectadas por la VIF y contra la mujer,existentes en la comunidad o en las localidades más cercanas.4-Organizar espacios de educación continúa con el equipo de salud de la clínica rural ylas UNAP, centro comunitario de salud mental para revisar las actitudes hacia la VIF ycontra la mujer.Estas acciones son responsabilidad del equipo de salud de las: clínicas rurales, delas UNAPS y el centro comunitario de salud mental. En los siguientes escenarios:comunidad .escuela, familia lugares de trabajo entre otros.b) En el II NIVEL de atención:1-Sensibiliza a la comunidad sobre el impacto de la VIF y contra la mujer en la saludpersonal, familiar y laboral.2-Divulga la ley que protege contra la violencia intrafamiliar.24-97.3-Divulga los servicios de los grupos de apoyo a las personas afectadas por la VIF ycontra la mujer, existentes en la comunidad o en las localidades más cercanas.4-Organizar espacios de educación continúa con el personal del subcentro, y el hospitalmunicipal para revisar las actitudes hacia la VIF y contra la mujer.Los principales escenario: son los y hospitales municipales y Provinciales. Actoresprincipales el equipo de salud en VIF.c) En el III Nivel de atención:1. Sensibilizar a las personas usuarias de los servicios sobre el impacto de la VIF ycontra la mujer en la salud personal, familiar y laboral.2. Divulgar los derechos de las personas y las leyes que los protegen contra laviolencia intrafamiliar.3. Divulgar los servicios de apoyo a las personas afectadas por la VIF y contra la mujerexistente en el área de atracción del Hospital o a nivel Nacional.4. Organizar espacios de educación continua con el personal del Hospital para revisarlas actitudes hacia la VIF y contra la mujer.5. Organizar espacios de auto cuidado para los equipos que dan atención a la VIFM ycontra la mujer.14

Estas acciones son responsabilidad del equipo de salud en VIFM, los escenariosprincipales son Consulta externa. Emergencia, Servicio de diagnostico y tratamiento.Normativa No 5.1.3Detección y Registro de casos de VIFM:A través de este eje se busca detectar, dar seguimiento y atención inicial en formatemprana para limitar el daño, registrar, atender y referir oportunamente las situaciones deviolencia intrafamiliar a las instituciones o servicios de mayor complejidad cuando el caso esdetectado en un nivel que no sea de la capacidad resolutiva y el mismo amerite elreferimientos. La detección es una acción indispensable para dar, asistencia y seguimiento alas personas afectadas por la violencia de manera temprana y limitar el daño.El registro de los casos es imprescindible para los fines: clínicos, estadísticos y legalespara poder documentar, con claridad y precisión, los casos de violencia.Importante recordar.1-Todo personal que presta atención en salud, tiene la responsabilidad de identificar yregistrar a toda victima de violencia intrafamiliar y contra la mujer y prestarle una atenciónintegral y respetuosa sin ningún tipo de distinción ni de discriminación y debe notificar alsistema de información gerencial de vigilancia epidemiológica y valorar la oportunidad de unadenuncia de acuerdo a las leyes que rigen nuestro sistema2 - Es de carácter obligatorio la notificación de casos de violencia sexual en menores de 18 añosutilizando procesamientos legales y éticos establecidos en las leyes 24-97 y la136-03.3 -Todos los traumas que se presenten en los centros, hospitales, policlínicas y dispensarios del sectoroficial, privado o de la sociedad civil deben ser considerados motivo, de sospecha e investigarse laposibilidad de VIF, para recogerlas y registrarlas epidemiológica mente como tales.Principales acciones de detección y registro de la VIFM por niveles de atención:En el I nivel de Atención.1. Detectar signos y síntomas de VIFM en los diferentes espacios de atención en saludsegún criterios definidos.2. Registrar en los expedientes la situación de VIFM detectada y llenar boleta de registrosi existiera.3. Capacitación a Líderes comunitarios para la detección y apoyo a las personasagredidas.4. Identificar y divulgar una ruta ágil y segura a seguir cuando hay que referir a mujeresagredidas a otras instancias de apoyo.5. Coordinar con las diferentes instancias el proceso referencia y contrarreferencia.6. Llenar la instrucción de referimientos en forma clara y bajo los criterios deconfidencialidad con los datos de historia clínica y examen físico requeridos.7. Hacer análisis de la información local sobre la situación de la VIFM y divulgarlo.Estas acciones son responsabilidad del equipo de salud de las: clínicas rurales, de lasUNAPS y del centro comunitario de salud mental. En los siguientes escenarios:comunidad .escuela, familia lugares de trabajo entre otros.En el II nivel de atención:15

1. Detectar signos y síntomas de VIFM y contra la mujer en los diferentes espacios deatención en salud1. Registrar en los expedientes la situación de VIFM y contra la mujer detectada y llenarel registro si existiera.2. Apoyo al primer nivel en la capacitación a líderes comunitarios para la detección yapoyo a las mujeres agredidas.3. Identificar y divulgar una ruta interna y externa de atención y referencia ágil y segura aseguir cuando hay que referir a mujeres agredidas a otras instancias de apoyo.4. Coordinar con las diferentes instancias cuando se hace la referencia.5. Llenar las referencias en forma clara y bajo los criterios de confidencialidad con losdatos6. de historia clínica y examen físico requeridos.Los principales escenario: son los hospitales municipales y los hospitalesprovinciales. Actores principales el equipo de salud en VIFM.En el III nivel de atención:1. Detectar signos y síntomas de VIFM en los diferentes espacios de atención en salud.2. Registrar en los expedientes la situación de VIFM detectada y llenar la boleta deregistro.3. Brindar Apoyo al segundo nivel en la capacitación a líderes comunitarios para ladetección temprana y apoyo a las personas afectadas de violencia.4. Identificar y divulgar una ruta interna y externa de atención y referencia ágil y segura aseguir cuando hay que referir a mujeres agredidas a otras instancias de apoyo.5. Coordinar con las diferentes instancias cuando se hace la referencia.6. Llenar el instrumento de referencia en forma clara y bajo los criterios deconfidencialidad con los datos de historia clínica y examen físico requeridos.Estas acciones se realizarán desde los servicios de emergencia, consultas, serviciosde diagnostico y de tratamiento. Las mismas serán ejercidas por el equipo de saludbásico y especializado que trabaja en la prevención de la VIFM como actoresprincipales.Normativa No - 5,1.4Atención especifica de las personas afectadas de VIFMSon lineamientos específicos para una atención diferenciada para las victimas y ⁄osobreviviente de VIF, relacionada con el Sexo, edad, condición física según la leyes 24-97 y la 136-03.- importante recordar, para la atención específica de la VIFM:1- Los servicios de atención a la VIFM deben derivar los casos cuando así lo ameriten alas unidades de atención integral de la violencia intrafamiliar de genero y abuso sexual.Según jurisdicción ya sea del Distrito Nacional o en la provincia a que corresponda.2- Los servicios de salud que ofrecen atención a la violencia intrafamiliar deben formarparte de una red de servicios integrales e intersectoriales que permita atender de maneraefectiva las necesidades de las/os sobrevivientes.3- Los servicios de salud deben disponer de información sobre grupos de apoyo parasobrevivientes de violencia intrafamiliar y contra la mujer a nivel nacional y local.16

Principales acciones por niveles de atención:En el I nivel de atención:1. Brindar un espacio de contención, escucha y expresión de los sentimientos para laspersonas agredidas.2. Referir a los niveles de mayor complejidad cuando el caso lo amerite.3. Hacer un inventario con la mujer agredida de los recursos con que ella cuenta paraenfrentar el maltrato. Dar orientación sobre la ley contra la Violencia intrafamiliar yotros recursos de apoyo .y cualquier otra persona afectada de violencia.4. Identificar el nivel de riesgo o peligrosidad y elaborar plan de contingencia si esnecesario.5. Hacer valoración física para identificar y atender aquellas lesiones actuales o secuelasde lesiones anteriores que se puedan atender en el Centro de Salud.6. Fortalecer la capacitación de líderes comunales o voluntarios ⁄as que puedan darapoyo., orientación y acompañamiento a las mujeres agredidas y otras personavictima de violencia.7. Promover que las mujeres sobrevivientes del maltrato se organicen en grupos de autoapoyo para que se apoyen y se fortalezcan.8. Organizar un espacio de análisis de las situaciones de VIF que se han atendido yrevisar la calidad de las intervenciones.Estas acciones son responsabilidad del equipo de salud de las: clínicas rurales, de lasUNAPs y del centro comunitario de salud mental. En los siguientes escenarios:comunidad .escuela, familia lugares de trabajo entre otros.En el II nivel de atención:1. Brindar un espacio de contención, escucha y expresión de los sentimientospara las mujeres agredidas.2. Hacer un inventario con la mujer agredida de los recursos con que ella cuentapara enfrentar el maltrato. Dar orientación sobre la ley contra la Violenciaintrafamiliar y otros recursos de apoyo.3. Identificar el nivel de riesgo o peligrosidad y elaborar plan de contingencia sies necesario.4. Hacer valoración física para identificar y atender aquellas lesiones actuales osecuelas de lesiones anteriores que se puedan atender en el Centro deSalud.5. Recolectar pruebas y custodia de pruebas.6. Hacer intervención en crisis a las sobrevivientes de VIF y contra la mujer.7. Organizar grupos de apoyo para las mujeres sobrevivientes del maltrato.8. Organizar un espacio de análisis de las situaciones de VIF que se hanatendido y revisar la calidad de las intervenciones realizadas.9. Enviar referencias ó contrarreferencias al primer nivel de atención para queles den seguimiento a las mujeres agredidas identificadas.Los principales escenario: son los hospitales municipales y los hospitalesprovinciales. Actores principales el equipo de salud en VIFM.17

En el III Nivel de atención:1. Brindar un espacio de contención, escucha y expresión de los sentimientos para lasmujeres agredidas.2. Hacer un inventario con la mujer agredida de los recursos con que ella cuenta paraenfrentar el maltrato. Dar orientación sobre la ley contra la Violencia intrafamiliar yotros recursos de apoyo.3. Identificar el nivel de riesgo o peligrosidad y elaborar plan de contingencia si esnecesario.4. Hacer valoración física para identificar y atender aquellas lesiones actuales o secuelasde lesiones anteriores que se puedan atender en el Centro de Salud.5. Recolectar pruebas y custodia de pruebas.6. Hacer intervención en crisis a las sobrevivientes de VIF y contra la mujer.7. Organizar grupos de apoyo para las mujeres sobrevivientes del maltrato.8. Organizar un espacio de análisis de las situaciones de VIF que se han atendido yrevisar la calidad de las intervenciones realizadas.9. Enviar referencias al primer nivel de atención para que les den seguimiento a lasmujeres agredidas identificadas.Estas acciones se realizarán desde los servicios de emergencia, consultas, serviciosde diagnostico y de tratamiento. Las mismas serán ejercidas por el equipo de saludbásico y especializado que trabaja en la prevención de la VIFM como actoresprincipales.5-2- Normativa de Atención Específica de la mujer afectada de VIF.Son lineamientos específicos para la atención especializada y diferenciada, con respecto asu derecho y necesidades según sexo , edad, condición física de la persona afectada ysobreviviente de la VIF.En este renglón trataremos sobre la atención específica de la mujer victima y sobrevivientede violencia intrafamiliar por ser la mujer la que con mayor frecuencia sufre la violenciacomo lo revelan los medios de comunicación y los centros de atención, por esta razón seconsidera una prioridad dentro de la VIF. Tal como se explica en el titulo de las normas.Normativa No 5.2.1Detección de situación de violencia intrafamiliar y violencia contra la mujer.Todo personal de salud en los servicios utilizara las siguientes estrategias para ladetección de las situaciones de VIF y violencia contra la Mujer.1- Detección RutinariaEsta actividad regirá como norma general en todas las unidades de salud. En eltranscurso de la misma se preguntara a cada mujer durante todas sus visitas si hatenido experiencias de maltrato en sus relaciones de pareja, familiares, laborales ysexuales. o por parte de algunos de sus familiares. Además, siempre y cuando lasvisitas sean frecuentes estas deberán hacerse cada 3 meses y si son espaciadas serealizaran cada 6 meses en cada unidad.18

2- Detección solo en caso de sospechaSe realiza a través de la observación de signos de alerta que pueden sugerir alpersonal de salud que la persona esta viviendo una situación de VIFM. violenciaintrafamiliar. Sin embargo, cuando se indaga solo en casos considerados como típicosde violencia, se pierden oportunidades de ofrecer atención a victimas que presentanpatrones particulares de reacción frente al problema y/o que no son fácilmenteidentificables.3- Detección localizada en "Servicios Centinelas"En esta estrategia la detección se realiza de manera selectiva en determinadosprogramas o servicios como son las salas de emergencia, atención prenatal, saludmental, servicios de salud sexual y reproductiva, centros de salud comunitarios paramujeres, programas de adolescentes, entre otros. Esta estrategia presenta la facilidadde que cualquier servicio del centro de salud es la puerta de entrada de las victimas.Entre los signos que generalmente se toman en cuenta en esta estrategia deidentificación se incluyen los siguientes:Al examen Físico:a) Signos de alarma para identificar la violencia:• Hallazgos de fracturas no patológicas• Frecuentes infecciones vaginales• Examen vaginal doloroso: las mujeres con una historia de abuso sexual en la niñez ocomo adultos.• Reporte de problemas no definidos: ansiedad, fatiga, depresión, nerviosismo, miedo,ira, falta de sueño, disociación, falta de apetito.• Uso frecuente de las salas de emergencia• Diferentes lesiones, con diferentes niveles de cicatrización• Alteraciones bruscas de comportamiento• Hematomas de tonos diferentes en las mismas áreas no congruentes con laexplicación acerca de la ocurrencia de los hechos.• Quemaduras• Abortos• Embarazos no deseadosb) Indicadores de violencia física:• Lesiones en la cabeza y el rostro: perdida de pelo, señales de intento deestrangulamiento en el cuello y la cara, rasguños, heridas cortantes, hematomas enlos ojos y/o pómulos, perdida de piezas dentales, fractura nasal.• Lesiones en el cuerpo: marca de pellizcones, erosiones, contusiones y hematomasmúltiples en brazos, masa abdomen, muslos; quemaduras de cigarrillo, de aguacaliente, fracturas de brazos y piernas.• Lesiones en los genitales; desgarros anales, desgarros y lesiones en introito ymucosa vaginal, quemaduras de piel y mucosas. Enfermedades de transmisiónsexual, síntomas de aborto, aborto, partos prematuros.• Apariencia física: descuido, desaseo, bajo peso, malnutrición.19

c) Indicadores de violencia psicológica:• Psicológicos y Emocionales: Abuso del uso de tranquilizantes, de alcohol ydrogas, crisis de ansiedad, enfermedades psicosomáticas, sentimientos de soledad,de desamparo, temor, baja autoestima, encierro en sí misma, tristeza.• Relaciónales o Sociales: Inhibición, conducta de retraimiento o agresividad en laconsulta, evita el contacto con la mirada, pobre contacto con la familia, sentimientos yconductas de aislamiento, escasas expectativas de apoyo familiar. Cambio notorio enel estado emocional o aspecto físico.d) Indicadores de violencia sexual:• Presencia de señales físicas a nivel de genitales de relaciones sexuales forzadas ono habituales.• Prohibición de usar métodos anticonceptivos, obligatoriedad del embarazo.• Relato de la mujer de practicas sexuales con la pareja u otras personas enContra de su voluntad.El personal de salud debe tener la autoridad, la responsabilidad, la competenciay el compromiso suficiente para la efectiva resolución de los eventos. Todos lostraumas que se presenten en los centros, hospitales, policlínicas y dispensariosdel sector oficial, privado o de la sociedad civil deben ser considerados motivo,de sospecha e investigarse la posibilidad de Violencia intrafamiliar (VIF), paradetectarla detección, y registrarla epidemiológico, referirla y orientarlas sobresus derechos. como tales.A) Normativa No.5.2.2Orientación y consejería de la mujer victimas de VIFMEl tratamiento a la mujer victimas de violencia intrafamiliar debe de incluir el abordajeemocional para lo cual se utilizarán procedimientos de orientación y consejería parapreservar su salud mental y física.- Principales acciones sobre orientaciones:Todo personal de salud ofrecerá las debidas orientaciones para que las victimas osobrevivientes de VIF, que accedan al servicio reciban las atenciones y laorientación pertinentes calificadas y sean atendidas con solidaridad, calidez ycalidad y respeto.Brindar orientaciones sobre la problemática de la violencia intrafamiliar y la posible ayudaque se les pueden ofertar, como por ejemplo.A--Proporcionar información y referencias para los servicios que necesite lasobreviviente. Los centros de salud y otras instancias de servicios VIFM debentener información sobre todos los servicios disponibles según necesidades de tipolegal, medica, psicológica, económica, u otras. También se debe suministrarinformación sobre sus derechos y las formas en que la ley la protege.20

B- Apoyar en las gestiones que garanticen la seguridad de la sobreviviente y decualquiera de sus dependientes.C- Fortalecer emocionalmente a la sobreviviente. El fortalecimiento depende de laactitud de respeto y de confianza que transmita la persona que provee el servicio. Sedebe enfatizar con la sobreviviente sobre los siguientes aspectos:C.1 Que la persona sobreviviente no es culpable del maltratoC.2 Que nada Justifica el maltrato y que la persona merece respetoC.3 Que existe ayuda para estos casos y puede enfrentar el problema y detener elmaltrato.C.4 Que la violencia no es natural, es un crimen penado por la ley 24-97 y la 136-03(casos de niñas/os y adolescentes)C.5 Usted no esta sola y hay personas que quieren ayudarla. Cuéntele a alguien de suconfianza (amigas/os, familia, vecina/o) lo que le esta pasando y pida apoyo.2. 2- Para la Consejería orientación de las mujeres victima y sobrevivientes de VIFM.Todo personal de salud debe ofrecerles a las victimas y sobrevivientes de VIFMconsejos claves para su protección integral y la preservación de su vida, como lossiguientes que detallamos a continuación:Medidas básicas de seguridad del VIFM2•2.1 –Vaya Visite al centro de apoyo de atención a la prevención de VIFM y contrala mujer más cercano de su comunidad para solicitar ayuda tanto legal comopsicológica.2•2.2- Acuerde con una vecina o vecino algún tipo de serial cuando necesite ayuda.2•2.3-Discuta con ellas formas de mantenerse seguras cuando hay un episodio deviolencia o cuando usted no está en casa.2• 2.4-Trate de tener copia de la llave de la casa y fotocopia de documentosimportantes en un lugar seguro fuera de la casa.2 • 2.5-Si comienza una discusión acalorada, trate de evitar entrar en lugares comobaño, cocina, u otro espacio donde puedan encontrarse armas con facilidad.Manténgase cerca de las puertas de salida.2 •2 6.-Si no puede evitar la agresión, enséñele a vecinas y amistades los golpes ylesiones que le dejo, porque ellos y ellas pueden ser testigos si decide poner ladenuncia, o reclamar la tutela de sus hijos/as ante los juzgados.2• 2.7-Mantenga reunidas en una bolsa cosas de utilidad para usted y sus hijo/as encaso de salir rápido de la casa: ropa, actas de nacimiento, cedula de identidad,dinero, pasaporte u otros.2•2.8 Piense en denunciar a su agresor en la policía, fiscalías barriales ydestacamentos donde encontrara personal calificado para recibir su querella.21

2.2.9-Si es necesario localice un lugar seguro para refugio temporal en casafamiliares amigos o identificar otros recursos en la comunidad.deNormativa No.5.2..3Atención Medico Clínica- Medico Legal.-Atención Medico clínico y medico Legal de las personas victima de VIFM tanto laatención medica como la medico-legal debe ser realizada en un lugar que asegureconfidencialidad y privacidad del servicio. Las condiciones específicas del lugartambién deben asegurar que las sobrevivientes no sean revictimizadas. La evaluaciónmédico legal debe ser integral y por lo tanto incluye examen físico y psicológico y debeser realizada sólo en los centros de salud de segundo y Tercer nivel de atenciónque dispongan de personal entrenado para dichos fines.5.2.3.1- Atención Medico Clínica:Las acciones que debe tomar el personal medico clínico para la atención de loscasos son las siguientes:a) Registro: Después de la detección e identificación registrar el caso como VIFMde notificación obligatoria formulario EPI-1.b) Historial: Elaborar un historial clínico completo de los síntomas y signos así comolos hallazgos físicos presentes. Tener siempre presente la importancia estadísticalegal y clínica (anexo instrumento No------)c) Tratamiento: evaluar cuidadosamente si el caso amerita la necesidad de laprescripción psicofarmacológica o psicoterapéutica, porque el empleo inadecuado depsicofármaco, puede hacerla sentir más vulnerable o pueden ser utilizados comomedio para auto agredirsed) Atención a trauma físico, Se realizará según el caso. El personal medico clínicodebe recopilar y conservar evidencia física por la importancia legal que representa.Aunque esto no significa que la victima realizara en lo inmediato una denuncia de loshechos. Se requiere solicitar permiso autorización *a la victima para retener losartículos personales. Toda evidencia de violencia como ropa, prendas, cabello, vello,etc. debe ser guardada en Contenedores específicos para cada uno. Particularmentelas ropas y prendas deben conservarse en bolsas de papel, nunca de plástico. Seincluye en la evidencia evaluación del estado psicológico: en esta actividad delservicio deben estar incluido los recursos humanos del departamento de saludmental.*crear instrumento de autorización de retención de pertenencias.-e) Apoyar emocionalmente a la sobreviviente. Siempre preguntar sobre ideas ointentos de suicidio y en caso afirmativo, seguir instrucciones de seguridad para estoscasos (ver anexo instrumento No----).22

f) Educación e información: incluir todos los procedimientos indicados en laorientación. ( Ver anexo instrumento No----)g) Referencia: la referencia incluye a todos los servicios prioritarios quo ofrezcanapoyo a las necesidades de la sobreviviente. ( Ver anexo instrumento No----)h) Admisión y de alta: en estos casos, el/la medic@ debe realizar todos los tramitespara que se realice el ingreso de las sobreviviente, en caso de que exista un peligroinminente contra su vida aunque no presente criterios clínicos para ser ingresada, einclusive señalar en la orden de admisión la restricción de visitas, explicando estamedida al personal de enfermería y de seguridad. No se debe dar de alta a lasobreviviente que se encuentra en peligro sin tener un lugar seguro donde ir. Elequipo de salud deberá hacer los trámites necesarios para el referimiento a un lugarseguro o una casa de acogida, destinada a salvaguardar a los sobrevivientes deviolencia.5.2.3.2- Atención medica Legal:a) Recopilación y conservación de evidencia: el personal medico legal trabajarácon las evidencias recopilada y conservada por el médico clínico entrenado en elmomento de recibir el caso. Esto no significa necesariamente que la victima realizaraen lo inmediato una denuncia de los hechos.b-) Mapeo corporal y toma de fotografías: Los traumas físicos deben ser registradosen el mapa corporal y a través de fotografías autorizadas por las sobrevivientes. Lasfotos deben ser a color, y tomadas desde distintos ángulos del trauma o área en casode memores de edad reguardar identidad. A estas evidencias se les coloca elnombre, fecha, hora y numero de expediente y las fotos se deben conservar en unsobre sellado como partes de evidencias.-c) La evaluación medico legal debe tomar en consideración que solo entre 10-15%en los casos de abuso sexual quedan evidencias físicas porque las/os sobrevivientesacuden generalmente después 72 horas de la ocurrencia del hecho .Por lo tanto, elhecho de que no se detecten evidencias físicas no significa que el hecho no haocurrido.La atención médica utiliza los instrumentos para el registro que se encuentren en lasección de protocolos e instrumentos.Atención psicológica__________________________________________________________________________________________________________________________________________Normativa No- 5,2. 4Sistema De Referencia Y Contrarreferencia.23

Su principal propósito es lograr que las victimas de violencia y sobrevivientes tenganacceso a todos los recursos que necesitan para enfrentar la violencia intrafamiliar yviolencia contra la mujer. El programa de género de la dirección materno Infantil yAdolescente y la Dirección de Salud Mental así como la Secretaria de la Mujerpropiciaran la sensibilización y concientización de los recursos humanos involucradosen la red de prevención y atención a la VIFM y contra la mujer. También propiciaranlos formularios de referimientos y contrareferimientos. Diseñaran, editaran yproporcionaran los directorios en los que se especifican los lugares y a las personashacia donde deben ir los casos que necesitan referimientos. Para los referimientos elpersonal de salud deben tener en cuenta que las mujeres victimas y sobrevivientes deviolencia intrafamiliar VIFM podrán entrar al sistema de salud por cualquiera de lostres niveles de atención y dentro de cualquier servicio: ambulatorios, consultas oemergencias. Se referirán todos los casos que no sean del nivel de competencia,después de estabilizadas se referirán al centro de salud correspondiente. Con lacapacidad resolutiva que amerita el caso se utilizara instrumento de referencia ycontrarreferencia (anexo instrumentos No-------)Importante Recordar:1-Todo proceso de referencia y contrarreferencia deberá tramitarse el mismo día quesea solicitada.2-Todas las personas que acudan a los servicios con una indicación de referenciadeberán ser atendida/o con prioridad y no será rechazada bajo ninguna circunstancia.3-Todos los establecimientos que ofrecen servicios de atención a la VIFM y contra lamujer deben disponer de un listado de recursos de apoyo para estos casos (ver listadoanexo No.-----)4- Las Victimas de violencia y las sobrevivientes no transportaran los formularios dereferencia. Solo podrán entregársele por escrito al servicio al que ha sido referida parafacilitar su acceso al mismo, pero se les proporcionara una tarjeta atención con elmismo número de record para facilitar el control, y el seguimiento que deben recibir ydonde consta el tipo de servicios, el lugar, fecha y referimiento efectuados durante elproceso. ( Ver anexo No. ___*tarjeta de atención)*pendiente de elaboración5-Toda acción de referencia lleva consigo una acción de contrarreferencia bajo laresponsabilidad tanto de la institución que refiere como la que recibe.A)- Pacientes que deben ser referidos desde el primer nivel de atención. A otrode mayor complejidad.Serán referidos de este nivel a uno de mayor complejidad aquellos casos de VIF osobre vivientes de violencias que por su de capacidad resolutiva no puedan atender enel primer nivel de atención como por ejemplo:24

1. Pacientes Críticas: Mujer con dependiente psicológica, de gravedad extrema,aquellos con desequilibrio de signos vitales, imposibilitada de tomar sus propiasdecisiones2. -Paciente Critica Estable: aquellas que requieren de diagnóstico, tratamiento o deotra intervención que exceda de la capacidad instalada.3. -Usuarias Ambulatorias Personas que requiere de intervenciones, tratamiento ydiagnostico o de otra intervención que exceda de la capacidad instalada.• Psicopatológica no controlada• Nivel alto de agresividad• Uso actual de drogas• Victima de VIF con enfermedades o problemas de salud específicos agravadopor la misma.• Intentos de suicidio / homicidioB) Acciones a tomar por niveles al recibir las pacientes referid⁄as:En el I Nivel de atención. Se recibirán las pacientes y las que no se pueden atenderse refieren a los niveles de mayor complejidad.En el II Nivel: Se debe garantizar que los servicios sean iniciados con la mayorrapidez posible. Además deben procurar comunicarse con los servicios del primernivel para retroalimentarlos y aumentar su grado de eficacia. También debencomunicarse con los integrantes de los demás sectores para facilitar la articulación yla atención integral.En el III Tercer Nivel: Se deben orientar a las usuarias en el uso efectivo de losservicios que necesitan contrareferir al primer y segundo nivel para retroalimentar dela situación de la paciente referida y atendida, para su posterior seguimiento.El personal debe tener la autoridad, la responsabilidad, la competencia y elcompromiso suficiente para la efectiva resolución de los eventos.Normativa No.5.2. 5Intervención en Crisis de las mujeres afectadas por VIF.El personal de salud debe de atender de manera inmediata si es de la capacidadresolutiva del servicio y ofertar toda la atención, en caso contrario debe estabilizar yreferir al nivel de complejidad correspondiente.5.2. -5-1 -Objetivos Fundamentales de la intervención en crisis:1. Aumentar la seguridad personal de la mujer agredida y de sus hijos/as.2. Apoyar la obtención de estabilidad psicol6gica de la sobreviviente.3. Apoyar el desarrollo de destrezas y recursos que les permitan enfrentar la situaciónactual y futura.En la intervención en crisis se realizan en 1-6 sesiones y se llevaran a cabo lassiguientes actividades:25

5.2.5.2- Evaluación de riesgos: Se deben evaluar los siguientes indicadores:• Una mayor frecuencia de la violencia• Mayor severidad de heridas u otro tipo de violencia física y/o sexual• Uso de drogas• Ideas y/o intento de suicidio de la mujer• Amenaza de muerte y/o suicidio del hombre (incluye posible homicidio contra parejae hijos/as).La ficha para la valoración del riesgo o peligro se encuentra en la sección deprotocolos.5.2.5.3-Consideración del patrón de violenciaEntre los aspectos que se analizan con la victima se encuentran: intentos de suicidioy/u homicidio, la relación entre uso de alcohol u otras drogas después de unadiscusión o de incidentes de violencia, el abuso sexual y físico de las y los niños, roboo destrucción de pertenencias de la sobreviviente, asedio en casa o trabajo, u otros.Las y los prestadores de servicios deben analizar en detalle los incidentes típicos yrecientes de violencia para poder identificar los patrones, aunque estos sean difícilesde reconocer. Sin embargo, el establecimiento de un patrón no asegura que losepisodios futuros seguirán el mismo patrón.Después que se analiza el patrón de violencia se precede a elaborar un plan deseguridad y/o plan de escape.5.2.5,4-) Rol del prestador/a del Servicio en la intervención en crisis:• Enfatizar en la crisis actual y la importancia del apoyo para enfrentar el problema• Proveer apoyo emocional• Mantener una actitud neutral• Evitar interpretaciones o acusaciones• Utilizar preguntas abiertas tratando de minimizar hostilidad o actitudes defensivas.• Estar atenta/o a las expresiones no verbales: de miedo, rabia, angustia u otras.• Evitar preguntas que culpabilicen a la sobreviviente.• Apoyar la clarificación de sentimientos y pensamientos• Evitar justificaciones de la conducta del agresor• Fortalecer la autoestima• Proveer información sobre recursos disponibles que le ayudarían a enfrentar losproblemas que confronta.• Estimular el uso de estos recursos, incluyendo grupos de apoyo, apoyo legal ypsicológico, servicios especiales para niños/as y adolescentes sobrevivientes deviolencia, etc.26

5.2.5.5) En la intervención en crisis se realizan en 1-6 sesiones y se llevaran acabo los siguientes pasos:1) Primera sesión: El/la prestador/a de servicio debe ayudar a la sobreviviente aevaluar los Siguientes aspectos:• Determinar las reacciones subjetivas frente al hecho, es decir indagar sobre: ¿Cómose sintió cuando ocurrió el hecho?• Definir el contexto de la situación de crisis: ¿Cómo empezó lo ocurrido?• Evaluar el estado actual de la sobreviviente: ¿Que esta sintiendo ahora?• Definir en conjunto con la sobreviviente el problema principal: ¿Puede ser el riesgode muerte, violencia hacia los hijos/as, etc.?-En esta sesión se aplica la encuesta de maltrato y la evaluación del estadopsicológico.2) De la segunda a la cuarta sesión:• Análisis de antecedentes incluyendo estrategias de sobrevivencia utilizadas en elperiodo posterior a la crisis, debilidades y fortalezas y recursos disponibles de apoyo.• Fijación de metas inmediatas y de corto plazo respecto de sus prioridades.• Identificar y llevar a cabo las tareas que puedan ayudar a la sobreviviente a lograrsus metas.3) De la quinta a la sexta sesiónProveer apoyo emocional utilizando algunas técnicas como catarsis, preafirmación,reforzamiento positivo y escucha comprensivamente para aliviar ansiedad, culpa otensión. En esta fase se revisa los logros y limitaciones en función de las metasdefinidas y se establecen las acciones futuras.Al concluir estas primeras sesiones se procede a elaborar un plan derecuperación que incluirá los siguientes objetivos:• Desarrollar estrategias futuras con un impacto positivo en su vida. Elevar suautoestima, entendiendo que tiene derecho a vivir libre de violencia y satisfacersus necesidades personales de desarrollo: psicológico, social, económicointelectual, afectivo, y sexual.• Apoyar a la expresión y manejo de la ira.• Contribuir a reducir los síntomas de ansiedad.• Incrementar el apoyo social y familiar.• Reforzar acciones para el logro de estabilidad económica.Después que se analiza el patrón se precede a elaborar un plan de seguridad y/oplan de escape.Normativa No.5.2.627

Grupos de apoyo y Redes de Atención para la rehabilitación de la mujervictimas de VIFM.El tratamiento a las personas victimas de violencia intrafamiliar debe incluir elrestablecimiento de la funciones físicas, mentales y sociales. A través decoordinaciones médica y servicio sociales.Los diferentes niveles de atención ofrecerán a las victimas y sobrevivientes de VIFM elsoporte y apoyo necesario para la rehabilitación de sus vidas a través de los gruposde apoyo y de las redes de atención y prevención a VIF5.2.6.1- Grupos de apoyo: Estos grupos se organizan con la finalidad de ofrecerapoyo a las personas con secuelas emocionales, se puede coordinar desde el centrode salud con la comunidad o con instituciones. Fortalecerse mediante susexperiencias con la finalidad de salir de la secuela de la violencia.5.2.6.2. - Los principales objetivos de los grupos de apoyo son:• Reflexionar sobre la problemática individual en base a experiencias vividas por otraspersonas. Todo esto en un ambiente pleno libre, desculpabilizador y con carácterreparador.• Aumentar la estima propia de la mujer participante• Aumentar sus capacidades afirmativas• Ofrecer un espacio de encuentro entre sobrevivientes de VIF que asegurereconocimiento de su situación personal, de solidaridad.• Confrontar sentimientos, actitudes y prácticas que atentan contra su desarrollopersonal.5.2.6.3 - Organización del proceso• La duración se establece claramente previo se inicie el encuentro. Cada encuentrodura entre dos a dos horas y media.• Los contenidos de las sesiones deberán estar centrados en el desarrollo dedestrezas personajes y sociales, educación y apoyo mutuo.• Tiempo de las intervenciones: distribuido equitativamente entre las participantes y lasque tengan más urgencia,• Discreción y confidencialidad• Escuchar y respetar a las demás• Las participantes deben comprometerse a escuchar y respetar a la persona que tomala palabra. No se puede Juzgar, y mucho menos atacar a ninguna participante delgrupo. Todas las intervenciones son importantes y las experiencias de todas sonvalidas.• Respeto al silencio5,2.6.4- Temas Obligatorios:• Violencia intrafamiliar: definición, tipos, causas y consecuencias, ciclo de la violencia,violencia, control y poder.• Confianza en sí misma y el grupo• Sentimientos de ira, vergüenza, culpa y miedo• Autoestima y auto imagen• El poder y el control y los límites en las relaciones interpersonales28

• Sexualidad• Manejo de conflictos• Cambio y asertividad• Plan y Metas para un cambio positivo de vida libre de violencia.5.6.2- CONFORMACIÓN Y ORGANIZCIÓN DE LAS REDES DE ATENCIÓN YPREVENCIÓN DE LA VIFM.Para esto fines se hace necesario la coordinación interinstitucional,interinstitucional y la promoción de redes locales o provinciales para laprevención y atención de la VIFM y contra la mujer.El problema de la VIFM y contra la mujer no se va a resolver únicamente con laintervención que realice un servicio o la que se lleve a cabo en el sector salud. Pues porser un problema de la salud pública debe actuar el Estado, Sociedad civil y lacomunidad por esta razón se hace imprescindible la coordinación interinstitucional einterinstitucional e intersectorial que debe de ser una tarea fundamental si se quiereevitar la fragmentación y el aislamiento de los servicios. Esta dinámica lo que hace espotencializar la eficacia de las acciones, y reduce el acceso a los mismos.En esta estrategia deben estar incorporadas todas las instituciones públicas, privadas ycomunitarias que intervienen en el problema: las escuelas, instancias de administraciónde justicia, grupos comunitarios, ONGs, instancias de salud, y medios de comunicación.5.6,2.1- Principales acciones a realizar:1-Se desarrollaran acciones para crear y fortalecer servicios de atención y prevención, yformar redes de servicios articuladas en los niveles: local, regional y nacional. Estasredes estarán integradas por organismos gubernamentales, organizaciones nogubernamentales, grupos comunitarios e instituciones que puedan ofrecer servicios alas/os sobrevivientes según sus necesidades.2-La coordinación entre estos actores estará basada en el respeto a las políticasinstitucionales de cada organización, aunque sus intervenciones en torno a la violenciaintrafamiliar y contra la mujer se regirán por estas normas.3-La vinculación entre las instancias gubernamentales y las ONGs, así como otrasinstancias de la sociedad civil estarán centradas en la complementariedad de losservicios de atención y prevención u otras estrategias acordadas entre lasorganizaciones miembros de las redes.4-Esta vinculación también incluye acciones de monitoreo de las ejecutoriasgubernamentales en relación con los acuerdos internacionales sobre la violenciaintrafamiliar y equidad de genero, por parte de la sociedad civil.5-La transferencia de poder a los niveles locales debe impulsar la integralidad de lasacciones de manera que respondan de manera más efectiva a las necesidades de lascomunidades en torno a la violencia domestica. Se deben desarrollar acciones paracrear y fortalecer servicios de atención y prevención, y formar redes de servicios localestécnica y políticamente articulados.Normativa No-5.2.729

Rehabilitación de Agresores.En la atención integral de la VIFM es de gran importancia la atención de losagresores para la armonía del hogar y poner en práctica una vida libre deviolencia. Por tal razón el personal de salud debe tener en cuenta las siguientesconsideraciones:1-.La participación de agresores/as en los programas de rehabilitación debe serobligatoria. Antes de iniciar el proceso se debe establecer el nivel de compromisopropio con el programa y los objetivos personales. En el caso de que los agresoresingresen a los programas de rehabilitación a través de programas de desvió, lasinstancias de administración de justicia darán seguimiento a los casos y aplicara lassanciones pertinentes por incumplimiento en la asistencia o comportamientos fuera delas normas de rehabilitación. La SESPAS tendrá programas permanentes decapacitación de hombres facilitadotes de programas de rehabilitación de agresores. Larehabilitación incluirá atención individual y grupos de apoyo.La investigación sobre las características de los agresores muestra que la mayoría deellos no tiene perfil psiquiátrico, por lo que la atención a agresores estará centrada en laadquisición de habilidades para el establecimiento de relaciones no violentas yreconstrucción de la identidad en relación con la violencia. Los programas incluiránatención individual y terapia de grupo.Criterios normativos14.1-Los programas de rehabilitación y reinserción social de agresores no debenfuncionar en el mismo lugar donde se atienden a las/os sobrevivientes.Indicadores de Peligrosidad de los ofensoresLos indicadores de peligrosidad del agresor están asociados a actitudes y practicas deviolencia de manera reiterada, historia de vida e historial de violencia.2- Los indicadores más frecuentes que señalan el aumentan del riesgo depeligrosidad de los agresores son:• Fantasías o amenazas de cometer suicidio u homicidio• Historial de conducta agresiva• Historial de violencia en su familia• Conducta de control centralizada en su pareja• Roles sexuales rígidos, o expectativas irreales de la pareja• Enamoramiento rápido o celos• Amenazas de violencia o agresiones pasadas• Abuso verbal o empleo de la fuerza en discusiones.• Uso de la fuerza durante la relación sexual• Aislamiento e hipersensitividad• Crueldad con las/os niñas/os.• Responsabiliza a otros/as por sus emociones.30

• Cambios súbitos de humor.• Ingesta de alcohol y drogas• Posee armas de fuego3- Los componentes temáticos sobre los cuales se debe trabajar con losagresores son los siguientes:• El proceso de socialización, resolución de conflictos y violencia,• Educación para una vida sin violencia• Relaciones de pareja y equidad de género• Juegos infantiles y violencia• Estrategias para compartir el poder instrumental• Estereotipos sexuales• Identidad de género y violencia• Sentimientos de ira y miedo y manejo de la frustración.• Sexualidad y violencia.6- Sobre los Recursos Humanos y los espacios Físicos:A) Con relación al Recurso Humano en Salud. Dentro de los recursos es el personal desalud, el recurso vital en la atención de la VIF.6.1 Sobre la Capacitación de los recursos Humanos.Para la atención en VIFM que deben ofertar los recursos humanos en salud. Es de vitalimportancia planificar los talleres de capacitación en: perspectiva de género, prevenciónde la VIFM y sobre las leyes 24-97y la 136-03 y los talleres de auto cuidado. Para unaatención de calidad.Importante recordar.1- Todo personal que en los diferentes niveles desarrollen funciones gerenciales tiene laresponsabilidad de promover y coordinar actividades de capacitación y actualización enprevención de la VIF y contra la mujer dirigida al personal de salud a su cargo, para unavida libre de violencia.2- Es un criterio fundamental que el personal de salud este capacitado en los temasseñalados para dar una atención eficaz y de calidad a la VIFM.3- Todo personal de salud que incurra dentro del servicio en actos de hostigamiento u acososexual tanto a su compañeros \ as de trabajo como usuarios \as en caso de serdenunciado y confirmado se le aplicara sanción disciplinaria ó lo establecido en la ley 24-97,6.2- Criterio para el desempeño del personal de salud que oferta servicios en VIFM,después de capacitación31

El personal que trabajan en los tres niveles de atención a la VIFM y contra la mujerdeberán más que pertenecer a una profesión especifica cumplir con las siguientescondiciones: Por estás razón se prioriza en la capacitación del equipote salud .• Estar capacitada/o para la promoción, prevención .orientación, referencia y atenciónde casos de VIFM y contra la mujer en todos los temas anteriormente señalados.• Conocer los límites y reglas que protegen a las/os sobrevivientes en la atención:Respeto, confidencialidad, privacidad, y respuesta a sus necesidades.• Asumir la violencia sexual e intrafamiliar como un crimen, una violación a losderechos humanos y un problema de salud publica.• Reconocer la validez del trabajo interdisciplinario e intersectorial.• Disposición para trabajar de manera integrada la promoción de una vida libre deviolencia, la prevención y la atención de la VIFM y contra la mujer.6.3- Recursos humanos que constituyen los equipo de salud por niveles deAtención en la VIFM.1) I Nivel de atención.La UNAP (Medico familiar, auxiliar de enfermería, técnico en salud, promotor) Clínicarural. Grupo de apoyo, Redes locales. Centros comunitarios de salud mental. Unidadesde atención a la VIF de la Secretaria de la Mujer.2) En el II Nivel de atención:Médicos Generales. Médicos Especialista acorde al caso a tratar, Enfermeras. Auxiliar deenfermería, Trabajadora social. Grupo de apoyo, Red de salud,3) En el III Nivel de atención:Médicos Generales. Médicos Especialista acorde al caso a tratar. Profesionales de laconducta ( Psicólogos. Psiquiatra) Licda. en Enfermería. Enfermera auxiliar, Trabajadorasocial .Grupo de apoyo, Red de salud,6.4 Programa auto cuidado para el personal que oferta la atención VIFM.Los programas de atención a la VIFM tendrán que realizar programaciones de autocuidado del equipo de salud que ofrecen atención a las personas afectadas. Estosprogramas incluirán capacitación en: a) manejo de los factores de riesgo de traumatizaciónsecundaria y el estrés, b) redes de apoyo profesional, c) mejora continua de estructura ycondiciones laborales, y c) capacitación permanente.También se implementaran estrategias para enfrentar contingencias y mecanismos deseguridad que incluyan al personal, a las/os sobrevivientes, personal administrativo, asícomo el mobiliario y las edificaciones.6.5- El Personal Voluntario dentro de la AtenciónMuchas de las tareas de promoción para una comunidad libre de violencia, así como ladetección temprana, la recepción de las mujeres, el apoyo inicial y su acompañamiento,puede ser realizado por personas de la comunidad (mujeres, jóvenes, estudiantes de lasuniversidades, iglesias, cooperantes internacionales) luego de ser entrenadas en este32

enfoque de atención integral. No es suficiente que exista solo el deseo de colaboración,son indispensables las aptitudes y actitudes que se tengan frente a la violencia contra lasmujeres y sobre todo la disposición de estar en permanente cuestionamiento de tantosprejuicios y mitos sociales alrededor de este grave problema.B) Con relación a la Estructura físicaPara la Atención de la VIF y Contra la Mujer es necesario que las institucionescumplan con las siguientes condiciones esenciales:• Los espacios físicos deben ser apropiados para asegurar atención adecuada y laprivacidad.• Ambiente respetuoso.• Dotación de formularios de registro para un diagnostico inicial exacto y primario queevidencie la agresión y sus efectos.• Personal entrenado para el diagnostico, registro y referimiento de estos casos. Elpersonal evitara señalamientos y juicios de valor sobre lo ocurrido que culpabilicen a lasobreviviente.• Respeto a las formas de expresión de las emociones que tenga la sobreviviente. Encaso de que la persona no desee hablar sobre su situación es necesario darle tiempo paraque pueda sentirse cómoda comunicando verbalmente lo que le ha pasado.• El personal debe darle informaci6n sobre recursos de apoyo psicológico, legal, médico,económico, grupos de apoyo, y actividades comunitarias sobre el tema.• El personal debe estar entrenado para manejar su vinculación personal con la violenciadomestica a fin de no transmitirle sentimientos como el enojo, o culpabilización a lasobreviviente ya que algunas/os proveedores de servicio frente a estos casos expresanturbación, silencio e incluso negación y justificación de los hechos.• Respecto a los procesos que viven las/os sobrevivientes en torno a su situación• No influenciar la toma de decisiones mediante consejos o establecimiento de pautassobre sus decisiones. Tomar como referencia las normas establecidas para la orientación.La atención a sobrevivientes de violencia intrafamiliar requiere de la integración de losprogramas al resto de los servicios que ofrecen los centres de salud. Esta integracióndebe realizarse de manera procesal y la sensibilización y la capacitación sobre el temadebe involucrar a todo el personal de la institución, incluyendo el administrativo. Paralograr una mejora continua en las entrevistas, examen y atención a sobrevivientes se debeofrecer capacitación específica según funciones del personal.33

7- Definiciones Operativas.Violencia: El uso intencional de la fuerza o el poder físico, de hecho o como amenaza,contra uno mismo otra persona o un grupo o comunidad, que cause o tenga muchaprobabilidades de causar lesiones, muerte, danos psicológicos, trastornos del desarrollo oprivaciones.Violencia Contra la Mujer: Es definida en el artículo 1 de la declaración sobre la eliminaciónde la violencia contra la mujer de las naciones unidas.Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tenercomo resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para las mujeres, inclusivelas amenazas de tales actos, la coacción o privación arbitraria de la libertad, tanto si seproducen en la vida pública como privada".Violencia intra familiar: Toda acción u omisión cometida por algún miembro de la familia enrelación de poder sin importar el espacio físico donde ocurra, que perjudique el bienestar, laintegridad física, psicológicas y sexual, o la liberta y el derecho al pleno desarrollo de otraspersonas en la familia.Violencia ׃domestica aquellos hechos o agresiones cometidas específicamente porcónyuges, ex cónyuge, ex convivientes o personas que hubieran procreado hijos en comúnlegalmente reconocidas o no, aunque no hubieran convivido.34

Violencia física: incluye cualquier acto no accidental que provoque o pueda producir dañoen el cuerpo, tales como golpes, heridas, fracturas , quemaduras , mordidas, empujones,patadas hematomas y homicidios.Violencia psicológica: se refiere al hostigamiento verbal entre los miembros de la familia através de insultos, críticas permanentes, descréditos, humillaciones, silencios, entre otras; esla capacidad de destrucción con el gesto, la palabra y el acto. Esta no deja huellas visiblesinmediatas, pero sus implicaciones son más trascendentes.Violencia sexual: Es todo acto en el que una persona haciendo uso de su fuerza física,coerción o intimidaciones psicológicas o engaños, obliga a otras a realizar actos sexualescontra su voluntad. Incluye las violaciones a niños y niñas y entre parejas aun dentro delmatrimonio.Violencia Verbal: aquel que se lleva a cabo con insultos, críticas, la descalificaacusándolas de inútil, bruta, y loca. Amenaza con abandonarla y utiliza el silencio paralastimarlaAbuso Económico: Robo de dinero y pertenencias, enajenación del patrimonio familiar,todas las fianzas del hogar son administradas por el agresor, la victima no tiene ningunaindependencia para acceder al dinero, controla el dinero que ella ganaViolencia Patrimonial: Acción u omisión que implique daño, pérdida, transformación,sustracción, destrucción, retención o distracción de objetos, instrumentos de trabajo,documentos personales, bienes, valores, derechos o recursos económicos destinados asatisfacer las necesidades de las personas.Sexo: Son las características biológicas con las cuales se nace.Genero: es el conjunto de características socioculturales que determinada los roles, reglas ycomportamientos asignados a los hombres y mujeres según el sexo.Equidad de género: El proceso de ser justo con mujeres y hombres; proceso que requierede la adopción de medidas para compensar las desventajas históricas y sociales que hantenido y tienen las mujeres con respecto a los hombres por razones de genero. La equidadconduce entonces, a la igualdad.Victima: Persona sometida a maltrato o abuso por una que ejerce una fuerza mayor.Negligencia: es un tipo de violencia por acción de descuido contra un pariente en situaciónde dependencia en aquellas actividades básicas de la vida diaria, tales como: baño, vestidos,alimentación, movilización, medicación, atención a los problemas de salud, que lleven aldeterioro en la calidad de vida de la persona.Auto-Estima: concepto, sentimiento acerca de la apreciación, consideración de si mismo.35

Feminicidio: asesinato de una mujer o crimen que acaba con la vida de una mujer.Antónimo del término homicidio, se recomienda usar el término feminicidio para desagregarloy mejorar su registro.Empoderamiento: Este termino acompaña el proceso de potenciación de las capacidadespersonales emprendida por las mujeres, niñas/os y adolescentes para cambiar su realidad yse promueve a través de procesos educativos para la transformación de las relaciones depoder.Revictimizacion: Son los obstáculos y resistencias sociales que se encuentran en elproceso en que las victimas pasan a sobrevivientes. Provienen de las personas ycircunstancias o instituciones que empujan a las sobrevivientes a la posición anterior devictimas. Es la expresión de la resistencia de la sociedad a que una mujer decida vivir librede violencia. La revictimizacion es opuesta al empoderamiento y se genera en el desbalancede poder entre hombre y mujeres.Discriminación: Consiste en el trato desigual por razones de edad, sexo, pertenencia étnicao racial, credo político o religioso u cualquier otra característica. La discriminación reduce lasoportunidades de acceso o recursos, servicios de salud, educación, el empleo y el poder.Incesto: obligación o realizar u observar abuso sexual con otro miembro de la familia.Maltrato: acción de maltratar, molestar, pegar, de tratar mal.Perfil: características o rasgos que denotan un determinado estilo. Representación obtenidaconsiderando los resultados, de diversos test efectuados a una persona.Concepto de Atención: Es toda acción que ejecutamos dirigida a promover cambio, ymecanismos de fortalecimiento personal que incremente el nivel de salud y estabilidad de lamujer como sujeto social.Atención Integral para VIFM: Es una intervención espeficamente para apoyar asobrevivientes de violencia de genero en sus expresiones intrafamiliar y sexual. Se basa enla integración de la visión de género y derechos humanos con los aspectos legales, médicos,Psicológicos y sociales en cada persona que brinda la atención, dirigido a acompañar a lasmujeres, niñez y adolescentes, en la ruptura de ciclos de violencia, el acceso a la justicia y suempoderamiento. Es cuando la atención brindada va más allá de la denuncia o recuperaciónde la lesión física para convertirse en unas series de acciones intersectoriales quecontribuyen a garantizar la seguridad física emocional y económica que posibilite romper elciclo de violencia.Sistema de Atención integral: Sistema que interaccionan desde diferentes espacios deactuación intra-intersectorial para articular acciones de promoción de una familia sinviolencia y de detención y atención diferenciada para las personas afectadas por la violenciaintrafamiliar y para los ofensores.Ejes de atención: Se refiere a servicios de índole emocional y asistencial de maneraprioritaria para las victimas cuyo objetivo es el empoderamiento de las victimas, para quepuedan construir por si misma estrategias de sobre vivencias.36

Intervención en crisis: procedimiento, entrevista, mediante la cual se ayuda a la usuariaa reconocer e identificar su problema.Grupo de Apoyo: Grupo de personas y organizaciones que apoyan un cambio de política enparticular, Los miembros de los grupos de apoyo son personas a quienes usted representa,ante quienes es responsable, y de quienes obtiene apoyo.Ruta Crítica: Es el proceso por el que atraviesa una victima de violencia intrafamiliardespués que decide romper el silencio. Ilustra gráficamente la serie de decisiones y actosque lleva a cabo la mujer a medida que reconoce la situación violenta, y la respuesta querecibe de otras personas donde va en búsqueda de ayuda.8 -Sistema de informaciónMediante la identificación, el registro, atención, notificación obligatoria y referencia de loscasos de violencia intrafamiliar y del uso de los diferentes formularios se obtendrán los datosde cuyo análisis e interpretación contribuirán a la toma de decisión del programa deprevención de la VIFM en salud que tiene como vehículo fundamental la aplicación de estanormas de atención para las personas afectadas de violencia.Contribuyendo de esta manera a fortalece el sistema de vigilancia epidemiológica en VIF.Los principales formularios son:1-Instrumentos para la Identificación ⁄ Detección de casos de VIF.2- Instrumentos para la valoración del daño y peligro.3- Instrumentos para registro en grupos comunitarios que ofrecen servicios deacompañamiento y seguimiento.4-Instrumento de referencia y contrarreferencia.5- Formularios de consulta externa y de emergencia, record de pacientes de ingreso yegreso.EL MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE LAS NORMAS SE REALIZARÁ A TRAVES DE LOSINDICADORES PROPUESTO ׃DE PROCESO, RESULTADO E IMPACTO.37

Citamos por ejemplo1-Indicadores de proceso.No de talleres de capacitación en norma de VIFNo de personal de salud capacitado en los talleres.2-Indicadores de resultadoNo. de centros de salud que cuentan con personal capacitado en VIFM.No. de centros de salud que están utilizando la normas.No. de centros que utilizan los formularios.3-Indicadores de impacto.No de personal de salud que interpreta la VIF como problema de la salud publica,9- Anexos1- Listado de teléfonos e instituciones que ofertan ayudan a las personas afectadas ysobrevivientes de VIFM.2- Derechos de las y los sobrevivientes de violencia intrafamiliar.3 - Listado teléfonos e instituciones que ofertan ayudan a las personas afectadas ysobrevivientes de VIFM.1-Teléfonos donde puedes encontrar los servicios:Línea Vida: 1-809-200-1212Fiscaliza de Cristo Rey: 809-472-7220Línea Viajera: 1-809-681-1515Fiscalia de Los Guandules: 809-536-0878Fiscalia de Capotillo: 809-684-727738

2- DERECHOS DE LAS Y LOS SOBREVIVIENTES DE VIOELNCIA INTRAFAMILIARTodas las personas sobrevivientes de violencia intrafamiliar y sexual tienen y puedenreclamar derecho a:• Ser tratadas con dignidad, privacidad y respeto durante cualquier entrevista para finesmédicos, legales o emocionales.• Ser informada o informado acerca de los procedimientos disponibles para atender susnecesidades y solicitar su consentimiento para cada uno de estos.• Recibir servicios de orientación y conserjería gratuitos para ella y su familia porpersonal calificado.• Recibir protección necesaria para garantizar su seguridad e integridad física y síquica.• Recibir servicios que incluyan examen y tratamiento para trauma físico y emocionalasí como recopilación de evidencia medico-legal, si así lo desea.• Tienen derecho a la privacidad. La persona sobreviviente no esta obligada a exponeren el Tribunal sobre sus experiencias sexuales.39

• Ser atendida o atendido en caso de cualquier tipo de violencia intrafamiliar, sicológica,física y/o sexual.• Interponer una querella en los destacamentos policiales, fiscalías o juzgados de paz sies de su interés que se procese el agresor o agresora, y a ser entrevistada por unamujer policía sobre la circunstancia del delito.• Ser orientada u orientado en relación a la posibilidad de procesar un caso civil.• Tiene derecho a acudir a cualquier instancia oficial y ser escuchada.• Tiene derecho a contar con refugio para su protección.10- Bibliografías.• Congreso Nacional 1997 Ley 24-97.• Centro Nacional para el desarrollo de la Mujer y la Familia, 1997 Manual de normas yprocedimientos para la atención de la violencia intrafamiliar en las oficinas de promociónactiva de los Derechos de las Mujeres. Costa Rica.• Ellsberg, Mary et al, 1998. cómo atender a las mujeres que viven situaciones deviolencia doméstica. Orientaciones básicas para el personal de salud. Arco producciones,Managua.• Finkelhor, David y Yllo Kersti . 1985. license to rape sexual abuse of Wives. Holt,Rinehart and Winston. New York .• Fundamujer y Alcadia de Chacao. 1998. oficina Municipal de atención a la violencia anla pareja. Caracas.• Heise, Lori. 1994. violencia contra la mujer: carga de salud oculta. OPS/OMS. WashintonDC.• Instituto de la Mujer. Violencia contra las mujeres. S/F. MADRID40

• Larrain, Soledad. 1999. modelo de Prevención y Atención en Violencia intrafamiliar.Programa Regional piloto de Prevención y atención a la violencia intrafamiliar contra laMujer – Programa Republica Dominicana. Republica Dominicana. (Mimeo).• Luciano, Dinys. 1996. la Violencia contra las mujeres en la Republica Dominicana.CEAPA. Santo Domingo.• 1999. La Violencia domestica: definición, ciclo, topologías y mitos. CEAPA-NAM. SantoDomingo.• 2000, Junio Guía para la atención de casos de Violencia Doméstica en el Sector Salud.Programa Regional Piloto de Prevención y Atención a la Violencia Intrafamiliar contra lamujer. Oficina Nacional de Planificación. Santo Domingo, República Dominicana. Junio,2000.• Ministerio de Salud de Panamá. Protocolo de Violencia Intrafamiliar y ¨ Manual deapoyo técnico para las acciones de Salud de Salud en Violencia intrafamiliar¨ (Borrador)Panamá.• Ministerio de Salud, Caja Costarricense del Seguro social. 2000, Normas de atención enSalud a las personas afectadas por la Violencia intrafamiliar. Costa Rica.• Morrison, Andrew y Orlando Maria. 1997. el impacto de la Violencia doméstica contra lamujer en Chile y Nicaragua. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington DC.• Naciones Unidas Declaración sobre la eliminación de la Violencia Contra la Mujer.Publicado por el Departamento de Información Pública de las Naciones Unidas,Noviembre del 2000.• Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación Contra la Mujer.Texto de la convención aprobada por la asamblea general en 1979, en el que seenuncian los derechos de la mujer en todas las esferas: económica, social, cultural ypolítica.• Poner fin a la Discriminación contra la Mujer. Folleto con fotografías que comprende unaversión abreviada de la convención sobre la eliminación de todas las formas dediscriminación contra la mujer e información sobre el comité para la eliminación de ladiscriminación contra la mujer (DPI/1995)• Las estrategias de Nairobi Orientadas hacia el futuro para el adelanto de la Mujer. Textode la Estrategia aprobada en la Conferencia Mundial para el Examen y la Evaluación delos Logros del Decenio de las Naciones Unidas para la Mujer, celebrada en 1985(DPI/1995)• Declaración sobre la participación de la Mujer en la promoción de la Paz y la CooperaciónInternacional. Introducción y Texto Aprobado en 1982 (DPI/827)41

• La Violencia del hogar contra la Mujer: el Delito Oculto. Articulo de fondo en el que seexaminan los Aspectos de la Violencia contra la Mujer y de la Labor de las NacionesUnidas en 1986 (DPI/1001).• La Mujer en los Países en Desarrollo: Victimas Invisibles de las Crisis Económicas.Análisis de la forma en que las Políticas de Ajuste Estructural Afectan a las Mujeres de losPaíses en Desarrollo (DPI/1014).• La Feminización de la Pobreza. Articulo de fondo en el que se analiza de RepercusiónNegativa en las Mujeres de las Crisis Económicas y la políticas de Ajuste Estructural(DPI/1051).• Las Naciones Unidas en pro de los Derechos de la Mujer. Documento de Antecedentessobre los Resultados del Período de sesiones que el comité para la Eliminación de laDiscriminación contra la Mujer Celebró en 1990 (DPI/1064).• OEA Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la ViolenciaContra la Mujer " Convención de Belem Do Para”• OPS / OMS 1993 Género, Mujer y salud en Las Américas• ONU / UNESCO Los Derechos Humanos 1948-1998; Pacto Internacional de DerechosEconómicos, sociales y Culturales. 1998 50 Aniversario de la Declaración de losDerechos Humanos. Santo Domingo, Republica Dominicana.• Philadelphia Family Violence Coordinating Council. 2000. RADAR AdomesticViolence intervention for health care providers. Philadelphia.• Quirós, Edda. 2000. y no viví feliz para siempre. Serie sentir, pensar y enfrentar elproblema de la violencia intrafamiliar. Modúlo 1. instituto Nacional de las Mujeres. CostaRica.• 2001 Modelo Nacional para la prevención y atención de la violencia intrafamiliar.ONAPLANIBID, Secretaria de estado de LA Mujer. Republica Dominicana.• 1994, Manifestaciones y efectos de algunas formas de violencia contra las mujeres en lavida cotidiana. Centro Nacional para el Desarrollo de la Mujer y la Familia. Costa Rica• 2001, Antología de material de apoyo a la capacitación de funcionarias /osgubernamentales. Republica Dominicana.• Salber, patria y Taliafero, Ellen. 1995. the physician ' s guide to domestic violence.Volcano Press. California.• UNESCO 1995. Declaración de principios sobre la Tolerancia, Aprobada por laConferencia General de la UNESCO en su 28 A Reunión, Paris 16 de Noviembre de1995.42

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