Osteoartritis: Guía Clínica

OSTEOARTRITISGuía ClínicaCastro, Nov 2007Dr. Francisco. Radrigán ArayaHospital Dr. Sótero del RíoP. Universidad Católica de Chile

GUIAS DE PRACTICACLINICA• Recomendaciones generadas en forma sistemática conel objetivo de ayudar al médico clínico en la toma dedecisiones respecto de problemas de salud.• NO CONSTITUYEN NORMAS.• NO REEMPLAZAN EL BUEN JUICIO CLINICO.• En particular estas se orientan al médico NOespecialista.

DefiniciónProceso de daño articular con diferentesetiologías, pero con igual patrón de presentaciónbiológico, morfológico y clínico.Compromete a toda la articulación, involucraespecialmente al cartílago articular, pero incluye alhueso subcondral, ligamentos, cápsula, membranasinovial y músculos periarticulares.Finalmente el cartílago articular degenera confibrilación, fisuras, ulceraciones en toda lasuperficie articular.

EPIDEMIOLOGIA• La osteoartritis (o artrosis) es la afecciónreumática de mayor prevalencia.• Es una de las principales causas de incapacidad.• Se estima que > 50% población > 50 años tieneartrosis en alguna articulación relevante.

PREVALENCIA• Aumenta con la edad.• Mayor en mujeres.• Mayor en rodillas.

Censo 2002• Nacional: 15.116.435• Adultos mayores (8,1 %) 1.217.576•Sintomáticos rodilla (1/9) 135.286• 3 consultas por año 405.858• Consultas por reumatología en hospital público/año 5.000

Factores de riesgo modificablespara la artrosis de rodilla:• Traumatismo mayor.• Sobrecarga articular.• Obesidad.• Debilidad cuadricipital.• Trastornos congénitos y del desarrollo.• Enfermedad inflamatoria articular.

Factores de riesgo para la progresión dela artrosis• Sólo 30 % con OA de rodilla progresan en 10 a 12 años.*Factores conocidos son:• Obesidad.• Mayor inflamación demostrado por C(x) ósea.• Disminución del espacio articular en R(x) de pie.• Edema de médula ósea visible en RNM.• Malalineamiento de rodillas.– * Schouten JS, et al. Ann Rheum Dis 1992; 51: 932-937.

Factores de riesgo para la presencia dedolor y discapacidad• Dolor excede presencia de OAradiológica.• Factores precipitantes de dolor ydiscapacidad son:1. Ansiedad.2. Depresión.3. Debilidad muscular.

FISIOPATOLOGIA• Es una enfermedad de la articulación, no sólo delcartílago.• Importante componente inflamatorio mediado pormetaloproteinasas y citoquinas, no es una“enfermedad degenerativa”.• “Proceso de sobrecarga mecánica que provocacambios biológicos mediados bioquímicamente.”

Evidencia de compromiso inicialextracartilaginoso• Cambios estructurales ligamentosos preceden acambios en el cartílago.» Tan et al. Ann Rheum Dis 2006;65:1267-72.• Cambios en hueso subcondral preceden a cambiosen el cartílago.» Watson et al. Br J Rheum 1994;33(S1):105.• Varias enzimas que degradan el cartílago sonproducidas por la membrana sinovial.» Lee et al. Trans Orthop Res Soc 2006;31:214.

Distribuciónde la OAPrimaria

Cuadro Clínico• NINGUNO.• Hallazgo.• Dolor.• Rigidez articular.• Crujidos.• Inestabilidad articular.• Derrame articular.• Osteofitos (nódulos).• Atrofia muscular.• Limitación de rango articular(avanzado).

Dolor• Mala correlación con las radiografías.• A veces difícil de localizar.• Dolor inicialmente al inicio de la actividad.• Etapas más avanzadas => dolor en reposo.

Causas del dolor en OACartílagoMeniscoSinovialHueso subcondralOsteofitosCápsula articularLigamentosBursaMúsculosSist. Nervioso Central

Otros síntomas• Rigidez: post reposo, < 15’.• Crujidos: generalmente a lo largo de todo elmovimiento, como si raspara.• Inestabilidad articular: más notorio en larodilla, por atrofia muscular y distensión delos medios de sujeción.

Otros síntomas (2)• Derrame articular:líquido noinflamatorio (< 2000céls/mm 3 ).• Osteofitos: nódulos deHeberden y Bouchard.Para ver esta película, debedisponer de QuickTime y deun descompresor TIFF (sin comprimir).

Otros síntomas (3)• Atrofia muscular: especialmente delcuádriceps, por desuso y dolor.• Limitación en Rango Articular: en OAavanzadas.

Pacientes a que se refiere la guíaclínica• Pacientes que:‣ consultan por dolor persistente (de a lomenos 30 días) de rodilla(s) o cadera(s),‣ han sido atendidos por un médico y se les hadiagnosticado artrosis (osteoartritis) de rodillao cadera y‣ su OA ha sido clasificada como leve omoderada (equivalente a las categoríasfuncionales 2 y 3 de la OMS).

DIAGNÓSTICO

DIAGNOSTICO•CLÍNICO.• RADIOLOGICO.

Criterios de Clasificación ACR• Criterios utilizados para realizar trabajos deinvestigación clínica.• Es un acuerdo para decir que todos hablande lo mismo.• No son criterios diagnósticos absolutos.• Son muy útiles como apoyo para eldiagnóstico del médico no especialista.

ARTROSIS DE RODILLACriterios de Clasificación (*)a) Usando historia y examen físico:Dolor en la rodilla + 5 de los siguientes:• > 50 años• Rigidez matinal < 30’• Crujido a la movilización activa• Sensibilidad ósea• ↑ volumen óseo• Sin aumento de la temperatura sinovial• VHS < 40 mm/hr• FR (-)• Liquido sinovial de Osteoartrosis(*) S = 92% E = 75%

ARTROSIS DE RODILLACriterios de Clasificación (*) (**)b) Usando clínica y radiología:Dolor en la rodilla + osteofitos + ≥ 1 de los siguientes:• Edad > 50 años• Rigidez < 30’• Crujido articular(*) S = 91% E = 86%(**) Altman R, Asch E, Bloch G et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis:calssification of osteoarthritis of the knee. Artritis & Rheum 1986; 29:1039-1049.

ARTROSIS DE CADERACriterios de Clasificación (*) (**)Usando historia, examen clínico, laboratorio y Rx :Dolor en la cadera + 2 de los siguientes:• VHS < 20 mm/hr• Osteofitos femorales o acetabulares• Estrechamiento del espacio articular (superior, axial omedial)(*) S=89% E=91%(**) Altman R, Alarcón G, Appelrouth D, et al.: The American Collage of Rheumatology Criteriafor the classification and reporting of osteoarthritis of the hip. Arthritis Rheum 1991;34:505-514.

Evaluación radiológica de laOA en atención primariaUtilidad de las radiografías:• Complemento diagnóstico.• Evaluación de la magnitud de la OA.• Clasificación del tipo de OA.• Diagnóstico diferencial con otras enfermedades articulares.• R(x) basal para evaluar efectos del tratamiento.

Errores más frecuentes en lainterpretación de radiografías1. Presencia de otro tipo artritis en una articulación con OAprevia.2. Ausencia de cambios radiológicos en una OA inicial.3. Semiflexión de una articulación interpretada en formaerrónea como disminución del espacio articular.4. Artropatía metabólica o neurogénica.5. Atribuir el cuadro clínico a una OA radiológica,que no tiene relación con las molestias del paciente.

ExámenesEn general no son necesarios.• ¿Cuándo?• Clínica no habitual deartrosis.• Fracaso deltratamiento.• Edad < 50 años.• ¿Cuáles?• HGA + VHS.• FR.• Estudios de hierro yendocrinopatías.

TERAPIA

ACCESOTodo Beneficiario ≥ 55 años• Con confirmacióndiagnóstica de Artrosisde Rodilla leve omoderada, tendráacceso a tratamientomédico.• Con confirmacióndiagnóstica de Artrosisde Cadera leve omoderada, tendráacceso a tratamientomédico.

Oportunidad• Tratamiento:• Inicio dentro de 24 hrs. desde laconfirmación diagnóstica.• Atención por especialista: dentro de 120días desde la derivación según indicaciónmédica.

ARTROSISOBJETIVOS TERAPEUTICOS• Posterior al diagnóstico apropiado se debenestablecer los objetivos terapéuticos.• Estos deben ser informados al paciente.• Serán distintos dependiendo de laarticulaciones afectadas y el grado decompromiso.

ARTROSISPREVENCION DE FACTORES DE RIESGO•Obesidad:–Es el factor de riesgo modificable demayor importancia.–En OA de rodillas el riesgo aumenta 6 a 8veces comparadas con las de menor peso.

ARTROSISPREVENCION DE FACTORES DE RIESGO•Ocupacionales•Actividades deportivas•Lesiones articulares•Debilidad muscular

OPCIONESTERAPEUTICAS

Terapias no farmacológicas (1/2)1. Educación del paciente2. Apoyo de redes sociales3. Baja de peso (si el paciente esta en sobrepeso)4. Fisioterapia5. Programas de ejercicios aeróbicos6. Ejercicios de terapia física de mantención del rangoarticular

Terapias no farmacológicas (2/2)7. Ejercicios de fortalecimiento de la musculatura.8. Aparatos de ayuda para la deambulación.9. Calzado apropiado.10. Plantillas para corrección de la pisada (genu varum)11. Aparatos que faciliten las actividades de la vida diaria(utensilios con mangos más anchos, asientos mas altos,etc).12. Protección articular.Ninguno de ellos por si solo es suficiente para el tratamiento de unpaciente con OA, pero en general son de bajo costo, fácil accesoy beneficio como coadyuvantes probado.

Aa Bb Cc Dd Ee Ff Gg Hh Ii Jj Kk Ll MmNn Oo Pp Qq Rr Ss Tt Uu Vv Ww Xx YyZzEducación:• Logra mejoría de 20-30% en lasintomatología, similar a AINEs.» Superio-Casbulay et al. Arthritis Care Res 1996;9:292-301.• Mejora significativamente sensación debienestar del paciente.» Devos-Comby et al. J Rheumatol. 2006 Apr;33(4):744-56.• Debe ser labor constante y multidisciplinaria.

Baja de peso:• Dieta disminuye marcadores inflamatoriossistémicos en ancianos con OA de rodilla.• Nicklas BJ, et al. Am J Clin Nutr. 2004 Apr;79(4):544-51.• La baja de peso en pacientes obesos mejora– la funcionalidad de la rodilla– reduce el dolor en las articulaciones de carga,.• Felson DT, et al Ann Intern Med 198;109:18-24.• Huang MH, et al. Arthritis Care Res. 2000 Dec;13(6):398-405.

Protección articular:• Evitar sobrecarga articular.– Obesidad.– Saltos.– Bajadas de escalera.• Reposo en cama adelgaza cartílago articular=> evitarlo.

• Usar bastónen la manocontralateral.• Usar calzadoadecuado, consuela gruesa yblanda.

• Trabajar sentado, node pie, si va a durarmás de 10 minutos.• En caso de tener queestar de pie usar unsillín alto.

• Ayudarse con pinzaslargas para recogerobjetos del suelo sinagacharse.• Usar elevadores de lataza del baño.

Ejercicios aeróbicos aconsejados:• Caminar.• Andar en bicicleta.• Nadar.• Ejercicios aeróbicos enagua.• Si aparece dolor =>reducir intensidad de losejercicios, no suspender.

Kinesiterapia + Fisioterapia• El calor profundo reduce el dolor articular.• La Kinesiterapia mejora la funcionalidad de lamarcha y rango articular.• Mejora en las actividades de la vida diaria.• Disminuye el dolor.• Músculos absorben un importante porcentaje de lacarga => excelente método de protección articular.• Su fortalecimiento podría retardar la necesidad deprótesis de rodilla.

KinesiterapiaEsquema típico:10 sesiones de kinesiterapia.¡NO SIRVE!

ARTROSIS RODILLA/CADERATerapias farmacológicas

TERAPIA FARMACOLÓGICA• Drogas de acción local.• Analgésicos y antiinflamatorios.• Corticoides intraarticulares.• Viscosuplementación.• Drogas de acción lenta:– Sintomáticas o SYSADOA (systemic slow acting drugs inosteoarthritis)– Modificadoras de la enfermedad o DMOAD (disease modifyingdrugs in osteoarthritis)

Drogas de acción local:• AINEs tópicos => efectivos sobre el dolor y lafuncionalidad en la OA de la rodilla.» Moore RA, et al. BMJ. 1998 Jan 31;316(7128):333-8.• Capsaicina => superior al placebo, permitedisminuir el consumo de analgésicos sistémicos.» Deal CL, et al. Clin Ther. 1991 May-Jun;13(3):383-95.

ANALGESICOS• PARACETAMOL: es el primer analgésico oral ausar.• Si tiene éxito, es el analgésico de elección a largo plazo.• En muchos pacientes es comparable con ibuprofeno yes casi tan eficaz como naproxeno.• Existe evidencia (1B) que paracetamol se puede tomaren forma segura por largo tiempo.• La dosis sugerida es de 2 a 4g/día.J Rheumatol 1992;19:1950–4.J Rheumatol 2004;31:344–54

ANTIINFLAMATORIOS NOESTEROIDALES (AINES) (1/2)• Se deben considerar en pacientes que no respondan aParacetamol.• Los pacientes con riesgo GI debieran utilizar los AINEscon gastroprotección o bien un inhibidor COX 2selectivo (COXIB).• Los AINEs son más eficaces que paracetamol enalgunos pacientes y parecieran ser los medicamentoslógicos cuando falla paracetamol, especialmente cuandoclínicamente hay sinovitis.The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software, 2002.

ANTIINFLAMATORIOS NOESTEROIDALES (AINES) (1/2)• Los COXIBs tienen una eficacia similar a losAINEs tradicionales.• Son más seguros en los pacientes con alto riesgoGI.• Tendrían un mayor riesgo cardiovascular.JAMA 2002;287:64–71.

• Con o sin paracetamol.Analgésicos opioides(Tramadol)• Útiles si fallan otras medidas o están contraindicados losAINEs y los COXIBs• Ojo con efectos adversos en los ancianos y la potencialdependencia con este tipo de drogas.• Ventaja: no son organotóxicos.Arthritis Rheum 1999;42:1370–7.

DROGAS DE ACCIÓN LENTALos SYSADOA (Sulfato de Glucosamina,Condroitín sulfato y Diacereina)• Tienen efecto sintomático y podrían modificar la estructura delcartílago.• Estos productos son seguros y asociados con pocos efectosadversos.• Hay creciente evidencia que apoya el uso de 2 de estos agentes,Sulfato Glucosamina (1A) y Condroitín Sulfato (1A), pero paralos otros la evidencia es débil o ausente.J Rheumatol 2001;28:173–81.Lancet 2001;357:251–6.Arthritis Rheum 2000;43:2339–48.Osteoarthritis Cartilage. 2004 Apr;12(4):269-76.

• Los estudios sobre condroprotección todavía soncuestionados.• Falta determinar qué pacientes se benefician conestos tratamientos.• Sin relación directa entre el beneficio sintomáticoy el beneficio radiológico. ¿Cómo seguirlos?• Alto costo. ¿Relación costo-beneficio?• NO ESTAN GARANTIZADOS POR EL GES.

• Consideraciones para su indicación:1. Grado de dolor del paciente.2. ¿Qué estructuras son las causantes del dolor?3. ¿Se han corregido otros factores de la OA?4. ¿Será para uso sintomático o para uso condroprotector?5. ¿Por cuánto tiempo será indicado?6. ¿Qué efecto espero obtener?7. ¿Después de cuánto tiempo será evaluado su efecto?8. Relación costo-beneficio del tratamiento.

CORTICOIDESINTRAARTICULARES• Indicados en los episodios de dolor agudo enGonartrosis, especialmente si se acompaña de derramearticular.• Son efectivas.• Su efecto es de relativa corta duración.• Debe ser realizado por un profesional entrenado.

Ácido hialurónico intraarticular.• Disminuye el dolor y mejora la función articular.• El alivio del dolor puede durar varios meses,• Podría retardar la necesidad de prótesis de rodilla.• Requiere una serie de 3 a 5 infiltraciones quedeben ser realizadas por el especialista.• Son de alto costo.• NO ESTAN GARANTIZADOS POR EL GES.Rheumatology (Oxford) 1999;38:602–7.

Niveles de manejo• Diagnóstico:• Estudio inicial:• Manejo básico:• Kinesiterapia:Atención PrimariaAtención PrimariaAtención Primaria¿Atención Primaria?

Tto atención primaria

Nivel especialidad

TRATAMIENTO ARTROSIS RODILLA/CADERANIVEL ATENCION SECUNDARIANivel de Atención SecundariaLa infiltración con corticoides localesestá indicada en caso de dolor articularpersistente, o cuando hay evidencias deinflamación articular y los AINEs hansido inefectivos o están contraindicadosCategoría de evidencia: 1BFuerza de recomendación: A¿Eficaz?SiNoNivel de AtenciónPrimariaEventualmente puedenvolver a AtenciónPrimaria y proseguir conParacetamol o AINE ytratamiento NoFarmacológicoLos antiartrósicos sintomáticos de acciónretardada (SYSADOA) comoGlucosamina, Condrotín Sulfato,Diacereina, Ácido Hialurónicointrarticular, tienen un efectosintomático, pocos efectos secundarios ypodrían modificar favorablemente laestructura del cartílago (pendiente deconfirmar)Categoría de evidencia: 1BFuerza de recomendación: AEn pacientes con OA inflamatoria yque no han respondido a AINEs niinfiltración con esteroides se puedeusar colchicina 0.5 mg 2 veces aldía. (14)Categoría de la Evidencia: 4Fuerza de recomendación C

Criterios de Derivación a Especialistas enPacientes con Osteoartritis de Rodilla 1/2Criterio Descripción EspecialidadArticulación inflamada Caliente, roja, dolorosa ReumatologíaBloqueo articular agudoDolor intenso enreposo y nocturnoCambio ritmo del dolorRadiología atípicaNo permite apoyar pierna,no permite dormir.Paso de dolor mecánico ainflamatorioAusencia de elementostípicos de OA.CalcificacionesintraarticularesTraumatologíaReumatologíaReumatologíaReumatología

Criterios de Derivación a Especialistas enPacientes con Osteoartritis de Rodilla 2/2Criterio Descripción EspecialidadDestrucción articularDeformidad severaDisminución severa delespacio articular ydeformidad radiológicaGenu valgo o varo orecurvatumReumatologíaTraumatologíaCompromiso general Síntomas generales ReumatologíaDolor persistenteInestabilidadarticularA pesar de tratamientogeneral bien llevadoSospecha de rotura deligamentos (musculatura enbuenas condiciones)ReumatologíaTraumatología

CONCLUSIONES• Tratamiento debe ser:–Integral– Multidisciplinario– Continuo– Con objetivos claros y precisos.

Conclusiones• Hacer medicina de asiento y serprescribidor de recetas termina en unfracaso.MUCHASGRACIAS