Pauta_MPOC_PHFAPC_CatSalut_2014

1. IntroduccióLa millora de la qualitat, accessibilitat i seguretat de les intervencions sanitàries promogudes pel Pla desalut 2011-2015 es sustenta, entre d’altres línies d’actuació, en la voluntat de reorientar el sistema capals malalts crònics.Aquesta estratègia es materialitza en la implantació de processos clínics integrats per tal de millorarl’abordatge de les sis malalties cròniques següents: diabetis mellitus, insuficiència cardíaca, malaltiapulmonar obstructiva crònica, depressió, malaltia renal crònica i demència. Amb aquesta finalitat, en elmarc del Programa de Prevenció i Atenció a la Cronicitat (PPAC), es va dur a terme un procés de consensd’experts en què un dels objectius va ser identificar i prioritzar guies de pràctica clínica de qualitat per acadascuna d’aquestes patologies.Davant la rellevància del maneig farmacològic d’aquestes patologies i la variabilitat existent a les guiesprioritzades, es fa necessari harmonitzar les pautes de tractament farmacoterapèutic, projecte que esdesenvolupa en el marc del Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbitde l’Atenció Primària i Comunitària (PHF-APC) del CatSalut.L’objectiu d’aquest document és harmonitzar les pautes del tractament farmacològic de la malaltiapulmonar obstructiva crònica (MPOC). L’abast d’aquestes pautes es restringeix a l’atenció primària icomunitària, excloent els àmbits d’hospitalització i l’hospitalització domiciliària.2. MetodologiaLes guies de pràctica clínica i documents prioritzats per mètodes de consens en el marc del PPAC amb ungrup d’experts clínics, han estat les següents: Document de consens. Estratègia global per al diagnòstic, tractament i prevenció de la malaltiapulmonar obstructiva crònica de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),2014. (Disponible a: http://www.goldcopd.org/) Guia de pràctica clínica de la malaltia pulmonar obstructiva crònica de l’Institut Català de la Salut(ICS), 2009. (Disponible a: http://www.gencat.cat/ics/professionals/guies/mpoc/mpoc.htm) Guia de pràctica clínica per al diagnòstic i tractament del pacients amb malaltia pulmonar obstructivacrònica - Guía Española de la EPOC (GesEPOC) del grup de treball GesEPOC, iniciativa de la SociedadEspañola de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) conjuntament amb altres societats científiquesd’àmbit estatal, 2012. (Disponible a: http://www.gesepoc.com/) Guia de pràctica clínica sobre l’atenció integral al pacient amb malaltia pulmonar obstructiva crònicade la Sociedad Española de Medicina de Familia (semFYC) i la Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR). (Disponible a: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_468_EPOC_AP_AE.pdf)Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 3

Aquestes guies i documents han estat la base del procés d’harmonització farmacoterapèutica i de lapublicació del document Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia pulmonarobstructiva crònica en l’atenció primària i comunitària. El procés d’elaboració d’aquestes recomanacionsinclou la identificació dels punts d’acord i discrepància entre guies i la resolució d’aquests últims per consensd’un grup d’experts clínics i revisors externs. Inclou, també, l’actualització de l’evidència científica generadades del moment de la publicació de les esmentades guies i la utilització de criteris de cost-efectivitat perrealitzar recomanacions de selecció i priorització de medicaments i/o grups terapèutics. Aquesta informacióprocedeix dels informes d’avaluació de nous medicaments disponibles al PHF-APC.La malaltia pulmonar obstructiva crònica és una pneumopatia que es pot prevenir i tractar, caracteritzadaper la limitació persistent del flux aeri poc reversible, generalment progressiva i associada a una reaccióinflamatòria crònica en les vies respiratòries a partícules nocives o gasos, principalment el fum del tabac.Les exacerbacions i comorbiditats contribueixen a la gravetat clínica de la malaltia.Els símptomes principals són dispnea, tos i expectoració, però tant l’afectació pulmonar com sistèmicapresenten una gran heterogeneïtat que influeix de diferent forma en l’evolució natural de la malaltia.3. Objectius del tractament de l’MPOCA curt termini:• Alleujar els símptomes• Millorar la tolerància a l’exercici i l’activitat diària• Millorar l’estat de salutA llarg termini:• Prevenir i tractar exacerbacions i reduir la freqüència i gravetat• Reduir la progressió de la malaltia• Prevenir i tractar les complicacions• Reduir la mortalitat4. Mesures generals no farmacològiquesS’ha d’aconsellar a tots els pacients amb MPOC que realitzin activitat física regular, i ajudar-los a deixar defumar. Els pacients amb MPOC han de rebre un tractament no farmacològic de forma individualitzada. Eltractament no farmacològic inclou l’oxigenoteràpia domiciliària i la rehabilitació pulmonar. La rehabilitaciópulmonar inclou bàsicament l’entrenament físic i l’educació terapèutica.Els programes d’entrenament físic milloren la tolerància a l’esforç i símptomes com la dispnea i la fatiga.El programes d’educació terapèutica milloren el coneixement de la malaltia, el compliment terapèutic il’autocontrol de la malaltia. El programes complerts de rehabilitació pulmonar individualitzats han demostratuna disminució dels ingressos hospitalaris i de la despesa en recursos sanitaris.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 4

Els programes estructurats d’educació terapèutica es fonamenten en: Coneixement de la malaltia Evitació dels factors de risc Adherència i compliment terapèutic Elecció del dispositiu inhalador en funció del tractament i les necessitats del pacient Adaptació individualitzada dels diferents tractaments a les necessitats de cada pacient Identificació i actuació davant dels signes d’alarma Control de les comorbiditatsL’èxit del tractament de l’MPOC implica la integració del tractament farmacològic i no farmacològic en eltractament del pacient.5. Punts clau de les intervencions farmacològiques enmesures preventives en l’MPOCCESSACIÓ TABÀQUICA La cessació tabàquica és la intervenció més eficaç en la prevenció i disminució de la progressió del’MPOC. En pacients amb MPOC, disposats a deixar el consum, es recomana el consell sanitari acompanyatde teràpia farmacològica, en absència de contraindicacions. El tractament substitutiu amb nicotina és eficaç en la cessació tabàquica en pacients amb MPOC.Abans d’iniciar el tractament, cal descartar possibles contraindicacions i informar al pacientsobre la seva correcta utilització. En pacients amb MPOC es pot considerar l’ús de vareniclina o bupropió per a la cessaciótabàquica, valorant les possibles contraindicacions, el perfil d’efectes adversos i les preferènciesdels pacients. L’ús de cigarretes electròniques per deixar de fumar no està recolzat per una evidència científicasuficient en termes d’eficàcia i seguretat, per la qual cosa no es recomana la seva utilització. En alguns pacients pot ser recomanable derivar-los a una Unitat de tabaquisme. A la guia ICS esrecullen els criteris a .VACUNACIÓ Es recomana la vacunació anual contra la grip en tots el pacients amb MPOC. S’ha de recomanar la vacunació antipneumocòccica a tots els pacients amb MPOC. En el casde persones que hagin estat vacunades abans dels 65 anys, està indicada la revacunació quanhagin transcorregut com a mínim 5 anys des de l’administració de la primera dosi. D’acordamb les recomanacions b de l’Agència de Salut Pública de Catalunya en aquests pacientsimmunocompetents està indicada la vacuna antipneumocòccica de polisacàrids 23-valent.aDetecció i tractament del consum del tabac. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica, núm. 14[Disponible a: http://goo.gl/SLLBRL].bPrevenció de la malaltia pneumocòccica en els adults i en els infants a partir dels 5 anys a Catalunya. Programa per vacunacions.Agència de Salut Pública de Catalunya. Gener de 2014. [Disponible a: http://goo.gl/T4GRpT].Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 5

6. Tractaments farmacològics disponibles per a la cessaciótabàquicaEls fàrmacs en el tractament del tabaquisme són una ajuda a la intervenció. A continuació s’expliquen lescaracterístiques dels principals fàrmacs disponibles o recomanats en aquest moment per ajudar a les personesa deixar de fumar segons les fitxes tècniques a publicades al Centro de Información online de Medicamentosde l’Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios.Taula 1. Característiques dels tractaments farmacològicsFàrmacTractament substitutiu ambnicotina (TSN)BupropióVareniclinaIndicacions segonsfitxa tècnicaAlleujament dels símptomes de lasíndrome d’abstinència a la nicotina, enla dependència a la nicotina per deixarde fumar.Conjuntament amb el suportmotivacional, està indicat per ajudara deixar de fumar en pacients ambdependència a la nicotina.Està indicat en adults per deixar de fumar.PautaVariable en funció de la formafarmacèutica (comprimit, xiclets, pegat,esprai). Veure guia tabac ICS b .Del 1r al 6è dia: 150 mg/dia(al matí).Manteniment: 150 mg/2 cops al dia(separats al menys 8h).Iniciar 1-2 setmanes abans de deixar defumar.Perllongar el tractament 7-9 setmanesmés.Del 1r al 3r dia: 0,5 mg/dia.Del 4t al 7è dia: 0,5 mg/2 cops al dia.Manteniment: 1 mg/2 cops al dia.Iniciar 1-2 setmanes abans de deixar defumar.Duració del tractament: 12 setmanes (siel pacient ha deixat de fumar, considerarperllongar 12 setmanes més).Contraindicacions/PrecaucionsHipersensibilitat al fàrmac.Embaràs i lactància (valorar relacióbenefici-risc).Insuficiència hepàtica o renal.No s’aconsella en cas de malaltia CVaguda o inestable: dues primeressetmanes post IAM, arítmies importantsi angina severa i inestable. Ulcus pèptic.Hipersensibilitat al fàrmac.Embaràs i lactància.Pensament i ideació suïcida. Antecedentsde convulsions, traumatismecranioencefàlic important o tumorSNC; antecedents trastorns alimentaris(anorèxia, bulímia); trastorns psiquiàtrics,trastorns bipolars; abstinència bruscad’alcohol o BZP; ús d’IMAO en els 14 diesprevis.Ús de fàrmacs que baixen el llindarconvulsivant † ; cirrosis hepàtica.Hipersensibilitat al fàrmac.Embaràs i lactància.Pacients amb antecedentsneuropsiquiàtrics (depressió,esquizofrènia o trastorns esquizoafectius),esdeveniments cardiovasculars oconvulsions.Antecedents de convulsions o crisisepilèptiques.Interrompre en cas de símptomesd’hipersensibilitat o reaccions cutànies.En la interrupció del tractamentconsiderar la reducció de dosi en casd’aparició de símptomes d’abstinència alfàrmac.Pacients amb problemes renals.Pensament i ideació suïcida.Efectes secundarisDepenent de la presentació.Pegats: reaccions dermatològiqueslocals, insomni, dolor osteomuscularXiclets: dolor mandibular, dispèpsia,singlot.Comprimits: singlot, molèsties i úlcereslleus i transitòries a la cavitat oral.Esprai: mal de cap, disgèusia, singlot,nàusees, dispèpsia, estomatitis, dolorbucal i parestèsia, hipersalivació o bocaseca.Molt freqüents: insomni.Freqüents: depressió, agitació, ansietat,mal de cap, tremolor, mareig, sequedatde boca, alteracions del gust, nàusees,vòmits, dolor abdominal, molèstiesgastrointestinals, erupcions cutànies,pruïja.Greus: convulsions (1/10.000 casos ambla dosi de 300 mg/dia).Molt freqüents: insomni i somnis anòmals,nasofaringitis, mal de cap, nàusees.Freqüents: bronquitis, sinusitis, augmentde pes, pèrdua o augment de la gana,somnolència, marejos, disgèusia, dispnea,tos, reflux gastroesofàgic, vòmits, diarrea,dolor abdominal, erupció cutània, pruïja,miàlgia, artràlgia, dolor de pit i fatiga.Augment del risc cardiovascular (alertaAEMPS b ).Instruccions d’úsVariable en funció de la presentació(comprimit, xiclets, pegats). Veure guiatabac ICS b .Amb suport psicològic i seguiment.Els comprimits s’han d’empassar sencersamb aigua.Acompanyar de seguiment segons lapauta de visites recomanada.Amb suport psicològic i seguiment.Els comprimits s’han d’empassar sencersamb aigua. Evitar prendre la medicacióen dejú per tal de disminuir els efectesdigestius secundaris.Sempre amb suport psicològic iseguiment.Finançat No No NoaAgencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). [Disponible a: http://www.aemps.gob.es/].bDetecció i tractament del consum del tabac. Barcelona: Institut Català de la Salut, 2009. Guies de pràctica clínica, núm. 14[Disponible a: http://goo.gl/SLLBRL].†: antipsicòtics antidepressius, teofil·lina, esteroides sistèmics, antimalàrics, insulina, hipoglucemiants orals, etc.AEMPS: Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios; BZP: benzodiazepines; CV: cardiovascular; IAM: infart agut demiocardi; ICS: Institut Català de la Salut; IMAO: inhibidors de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nerviós central; TSN: Tractamentsubstitutiu amb nicotina.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 6

7. Punts clau del tractament farmacològic de l’MPOCConsideracions generalsEl tractament farmacològic ha de ser personalitzat i progressiu, adequant-lo a la gravetat delssímptomes i de la limitació del flux aeri, al risc d’exacerbacions i a la resposta del pacient alsdiferents fàrmacs. Els broncodilators (BD) inhalats (agonistes beta-2 adrenèrgics i anticolinèrgics) són la base deltractament simptomàtic. La via d’elecció per als diversos fàrmacs disponibles és la inhalatòria, que actua directamentsobre l’òrgan diana i permet minimitzar el risc d’efectes adversos. Per assegurar l’efectivitat del tractament cal prestar especial atenció a l’adequació deldispositiu d’inhalació a les característiques del pacient, a la instrucció de la tècnica inhalatòriai a donar a conèixer l’objectiu de cada fàrmac. Cal recordar al pacient que la inhalació ha deser lenta i profunda. Cal reavaluar periòdicament la idoneïtat del sistema d’inhalació, així com la revisió del seu úsen cada visita. És important establir un “pacte o acord terapèutic” amb el pacient, on aquest participi en ladecisió de quin mecanisme d’inhalació li és més fàcil fer servir. Quan s’utilitzen inhaladors de cartutx pressuritzat, es recomana escollir una cambra d’inhalació. Les exacerbacions son esdeveniments aguts en el decurs de la malaltia que es caracteritzen perun empitjorament dels símptomes (dispnea, tos i/o expectoració), més enllà de l’estat normal delpacient i de les variacions quotidianes, i que necessiten un canvi en la medicació regular. La prevenció de les exacerbacions és un factor decisiu en el decurs de l’MPOC, atès que aquestescontribueixen al deteriorament de l’estat de salut, afecten a la progressió de la malaltia iincrementen el risc de mortalitat.Tractament amb broncodilatadors El tractament amb BD d’acció curta s’ha d’emprar únicament ‘a demanda’, per a l’alleujamentimmediat dels símptomes. La utilització de dosis repetides de BD d’acció curta indica la necessitat derevisió del tractament. Els BD d’acció llarga s’han d’emprar en el tractament de pacients amb MPOC amb símptomes permanents. Els broncodilatadors beta-2 adrenèrgics s’han associat a trastorns cardíacs (taquicàrdies,palpitacions o arítmies). Els broncodilatadors anticolinèrgics s’han associat a sequedat de boca, retenció urinària, augment dela pressió ocular i irritació faríngia. També s’han associat a trastorns cardíacs (taquiarítmia). Les associacions de BD de llarga durada amb diferent mecanisme d’acció s’han d’emprar en pacientsamb MPOC que persisteixen simptomàtics tot i el tractament amb monoteràpia. No hi ha evidència suficient per fer recomanacions respecte a la retirada d’inhaladors.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 7

Tractament amb broncodilatadors en les exacerbacions L’estratègia terapèutica més recomanada és l’augment de la dosi i/o freqüència dels BD d’acciócurta durant l’episodi d’exacerbació. S’ha d’evitar la cronicitat de l’ús de BD d’acció curta. En cas de resposta clínica insuficient, es pot associar un agonista beta-2 d’acció curta i unanticolinèrgic d’acció curta. Si el pacient utilitzava prèviament BD de llarga durada en el seu tractament de base, aquests nos’han de suspendre durant el tractament de l’exacerbació.Tractament amb corticoides Els corticoides inhalats en monoteràpia no s’han d’emprar en l’MPOC. En pacients amb MPOC greu-molt greu (FEV 1

8. Pauta de tractament de l’MPOC estableEl tractament de l’MPOC s’estableix segons funció pulmonar, nombre d’exacerbacions i simptomatologiadels pacients (Taula 2).Taula 2. Tractament inicial orientatiu de l’MPOCGRUP A GRUP B GRUP C GRUP DFunció pulmonarpacients FEV 1/FVC

Les famílies de medicaments inhalats utilitzats en el tractament de l’MPOC es descriuen a la Taula 3. Laselecció del fàrmac dins de cada grup terapèutic es realitza en funció de l’experiència d’ús, seguretat,cost, i dispositiu d’inhalació.Taula 3. Famílies de fàrmacs inhalats autoritzats per L’EMA per al tractament de l’MPOCMonoteràpiaCombinacions a dosis fixesSABAAgonistes beta-2 inhalats d’acció curtaRecomanatsSalbutamolshort-acting beta2-agonistsTerbutalinaSAMAAntagonistes muscarínics d’acció curtaRecomanatsIpratropishort-acting muscarinic antagonistLABAAgonistes beta-2 inhalats d’acció llargaRecomanats Salmeterol Salmeterol + fluticasonalong-acting beta2-agonists Formoterol Formoterol + budesonidaAltres Formoterol + beclometasona ¥Indacaterol !a Indacaterol + glicopirroni ¥Vilanterol + fluticasona ¥OlodaterolLAMAAntagonistes muscarínics d’acció llargalong-acting muscarinic antagonist Recomanats TiotropiVilanterol + umeclidini ¥Altres Aclidini !bGlicopirroni b Glicopirroni + indacaterol ¥Corticosteroides inhalatsUmeclidini ¥ Umeclidini + vilanterol ¥Corticosteroides inhalatsRecomanatsBudesonidaFluticasona!: fàrmacs inclosos a l’indicador universal de l’IQF 2014, qualificats amb la categoria C (“Existeixen alternatives terapèutiques mésadequades”) o amb categoria D (“Alternativa terapèutica amb informació comparativa no concloent”) pel PHF-APC del CatSalut.¥: pendent d’avaluació pel Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària(PHF-APC).En blau: fàrmacs autoritzats per l’EMA, encara no comercialitzats.Cal tenir en compte que en molts casos, les combinacions a dosis fixes comporten dosis més baixesd’agonistes beta-2 adrenèrgics, i això pot suposar una sobredosificació de corticosteroides quan esrequereix augmentar la pauta.En les combinacions de corticosteroides i broncodilatadors inhalats s’ha de considerar l’acció farmacològicade cadascun dels components per separat en l’optimització del tractament per a cada pacient.aMedicament avaluat pel Comitè d’Avaluació de Nous Medicaments (CANM), Institut Català de la Salut.[Disponible a: http://goo.gl/jK1J2R].bMedicament avaluat pel Programa d’harmonització farmacoterapèutica de medicaments en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària(PHF-APC). CatSalut. [Disponible a: www.gencat.cat/catsalut].Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 10

9. Característiques farmacològiques dels tractaments per al’MPOCEficàcia dels fàrmacs inhalats de llarga duradaTaula 4. Resum dels paràmetres d’eficàcia dels diferents fàrmacs inhalats de llarga durada considerats en laseva avaluació pel CANM o PHF-APC, segons el seu moment d’aprovació.LABASalmeterolFormoterolIndacaterolOlodaterolVilanterolFàrmac amb llarga experiència d’ús (disponible des de 1992). Salmeterol millora elsparàmetres de la FEV 1en 90-120 ml a les 12 setmanes i els símptomes de dispnea.Fàrmac amb llarga experiència d’ús (disponible des de 1994). Formoterol millora elsparàmetres de la FEV 1en 70-130 ml a les 12 setmanes i els símptomes de dispnea.Fàrmac disponible des de 2010. Indacaterol millora els paràmetres de la FEV 1en 130-180 ml ales 12 setmanes. En l’avaluació de l’eficàcia, la millora de la dispnea (TDI) i la qualitat de vida(SGRQ) no van resultar clínicament rellevants respecte a placebo. Tot i les discrepàncies entreels diferents estudis, es va observar una millora en les exacerbacions respecte a placebo.Pendent d’avaluació pel PHF-APC.Fàrmac no disponible en monoteràpia. Pendent d’avaluació pel PHF-APC.LAMATiotropiAclidiniGlicopirroniUmeclidiniFàrmac amb llarga experiència d’ús (disponible des de 2003). La seva eficàcia s’ha comparatamb ipratropi, millorant en 120±10 ml la FEV 1. Tiotropi ha demostrat millorar la dispnea(TDI) i la qualitat de vida (SGRQ), tot i que sense aconseguir rellevància clínica. També hademostrat reduir el risc d’exacerbacions.Fàrmac de recent incorporació, disponible des de 2013. Aclidini ha demostrat millorar lafunció pulmonar en la FEV 1en 124-128 ml a les 12 setmanes. Actualment no es disposa decomparacions directes amb altres fàrmacs broncodilatadors de llarga durada. L’avaluació dela seva eficàcia indica que la millora de la dispnea (TDI) va ser clínicament rellevant (variaciód’1 punt) respecte a placebo i també la millora de la qualitat de vida (SGRQ), tot i queaquest últim paràmetre no es va observar en tots els estudis. No s’ha demostrat l’eficàciaen la reducció de la freqüència d’exacerbacions enfront de placebo.Fàrmac de recent incorporació, disponible des de 2013. Glicopirroni millora la FEV 1a les 12setmanes en 97 i 108 ml, segons els assajos principals en que es va comparar amb placebo.Glicopirroni ha demostrat ser similar a tiotropi en termes d’eficàcia; tanmateix, no esdisposa de comparacions directes enfront d’altres broncodilatadors de llarga durada.En l’anàlisi de la seva eficàcia, la millora de la dispnea (TDI) i la qualitat de vida (SGRQ) no vaser clínicament rellevant. Ha demostrat reduir el risc de presentar una primera exacerbaciómoderada-greu enfront de placebo.Pendent d’avaluació pel PHF-APC.FEV 1: Forced expiratory volume in one second (volum d’espiració forçada el primer segon). Es valora la FEV 1vall a les 12 setmanes.TDI: Transitional dyspnoea index (índex de dispnea transicional). La diferència clínicament rellevant és 1 unitat.SGRQ: St. Georges Respiratory Questionnaire. Índex que valora l’estat de salut. La diferència clínicament rellevant és ≥4 unitats.PHF-APC: Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 11

SeguretatEls fàrmacs per al tractament de l’MPOC són relativament segurs i la majoria d’ells presenten una llargaexperiència d’ús. Els principals efectes adversos són de grup (com la taquicàrdia en els beta-2 agonistes)i d‘escassa rellevància clínica. Tanmateix, els pacients amb comorbiditats (per exemple cardíaques) sónsubjectes d’un increment en el risc d’efectes adversos, que cal tenir present.Taula 5. Resum de les característiques de seguretat agrupades per famílies terapèutiques.GRUPEFECTES ADVERSOSͳͳEn alguns pacients poden aparèixer palpitacions i taquicàrdia.BroncodilatadorsAgonistes beta-2 adrenèrgicsAnticolinèrgicsͳͳͳͳͳͳͳͳͳͳMal de cap, tremolors (especialment en gent gran i a dosis elevades).Altres: hipertensió arterial, vasodilatació perifèrica, hiperglucèmia, hipokalèmia,hipocalcèmia, tos, broncoespasmes, irritació orofaríngia i dispèpsia.Sequedat de boca i gust metàl·lic.Alteracions cardiovasculars (taquiarítmies).Altres: retenció urinària, increment pressió ocular i irritació faríngia.MetilxantinesͳͳToxicitat dosi depenent. A nivells > 20 mcg/ml: nàusees, vòmits, dolor epigàstric,hematèmesi, hemorràgia intestinal, nerviosisme, insomni, irritabilitat, cefalees,convulsions, taquicàrdia, palpitacions, vasodilatació perifèrica, hipotensió.ͳͳRonquera, tos i candidiasi orofaríngia.AntiinflamatorisCorticosteroides inhalatsInhibidors de lafosfodiesterasaͳͳͳͳͳͳA dosis altes i durant períodes llargs: risc de cataractes, hipertensió ocular oglaucoma d’angle obert.Increment del risc de pneumònia.Pèrdua de pes (sobretot a l’inici del tractament) i disminució de la gana, efectesgastrointestinals (diarrees, nàusees i dolor abdominal), mal de cap, insomni,alteracions psiquiàtriques (entre les quals risc de suïcidi).Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 12

10. Maneig de fàrmacs per a l’MPOCBroncodilatadors inhalats de curta duradaL’inici d’acció dels beta-2 agonistes d’acció curta (salbutamol, terbutalina) és més ràpid que el delsanticolinèrgics (ipratropi), motiu pel qual es consideren els fàrmacs d’elecció, si no hi ha contraindicació,com a tractament ‘a demanda’ per a l’alleujament immediat dels símptomes.Els agonistes beta-2 de curta durada milloren els paràmetres de la funció pulmonar i la dispnea.Els anticolinèrgics d’acció curta s’han mostrat tan eficaços com els agonistes beta-2 en el tractamentde l’MPOC.Taula 6. Característiques dels BD de curta duradaPrincipiactiuPresentacionsPautahabitualDosimàximaInicid’accióEfectemàximDuradad’accióAgonistesbeta-2 adrenèrgics(SABA)SALBUTAMOLICP 100 mcg/inh 100-200 mcg/6h 800 mcg/dia 5-15 min 30-90 min 3-6 hSN 1-2-5 mg/ml10 mg/24 ho 1-2 mg/h40 mg/dia 5-10 min 30-90 min 4-6 hTERBUTALINA TH 500 mcg/inh 500 mcg/6h 6 mg/dia 5-6 min 30-60 min 3-6 hAnticolinèrgics(SAMA)IPRATROPIICP 20 mcg/inh 20-40 mcg/6-8h 240 mcg/dia 15 min 1-2 h 4-6 hSN 0,25 i 0,5 mg 0,25 mg/6h 2 mg/dia 15 min 1-2 h 4-8 hSABA + SAMASALBUTAMOL +IPRATROPISN 2,5 mg +0,5 mg en 2,5 ml2,5 mg +0,5 mg/6-8h* * * *ICP: inhalador de cartutx pressuritzat; TH: Turbuhaler®; SN: solució de nebulització.*: veure les característiques per separat.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 13

Broncodilatadors inhalats de llarga duradaEn pacients amb MPOC i símptomes permanents, malgrat l’ús de broncodilatadors de curta durada,estarien indicats els broncodilatadors de llarga durada, atès que permeten un millor control delssímptomes i de la dispnea, i milloren la qualitat de vida i la funció pulmonar.Les propietats farmacològiques de cada principi actiu determinen la pauta posològica de cada inhalador,que cal adequar a les característiques de cada pacient.Taula 7. Característiques dels BD de llarga duradaPrincipiactiuPresentacionsPautahabitualDosimàximaInicid’accióEfectemàximDuradad’accióSALMETEROLICP 25 mcg/inhAH 50 mcg/inh50 mcg/12 h200 mcg/dia10-20 min 2-3 h 12 hAL 12 mcg/capICP 12 mcg/inhAgonistesbeta-2 adrenèrgics(LABA)SALMETEROLICE 12 mcg/cap12 mcg/12 h 96 mcg/dia 5-10 min 2 h 12 hNZ 6-12 mcg/inhTH 4,5-9 mcg/inh 4,5 mcg/12-24 h 96 mcg/dia 1-3 min 2 h 12 hINDACATEROL BH 150-300 mcg/cap 150 mcg/24 h300 mcg/dia5 min 1-4 h 24 hOLODATEROL RM 2,5 mcg/inh 5 mcg/24 h 5 mcg/dia 5 min 10-20 min 24 hTIOTROPIHH 18 mcg/cap 18 mcg/24 h 18 mcg/dia 30 min 1,5-3 h 24 hRM 2,5 mcg/inh 5 mcg/24 h 5 mcg/dia 30 min 1,5-3 h 24 hAnticolinèrgics(LAMA)ACLIDINI GA 322 mcg/inh 322 mcg/12 h644 mcg/dia30 min 1-3 h 12 hGLICOPIRRONI BH 44 mcg/cap 44 mcg/24 h 44 mcg/dia 5 min 1 h 24 hUMECLIDINI EL 55 mcg/inh 55 mcg/24 h Nd Nd Nd 24 hCombinacions(LABA + LAMA)INDACATEROL/GLICOPIRRONIVILANTEROL/UMECLIDINIBH 85 + 43 mcg/capEL 22 + 55 mcg/cap85 + 43 mcg/24 h22 + 55 mcg/24 h85 + 43mcg/dia22 + 55mcg/dia5 min 1-4 h 24 h30 min 1-4h 24 hAH: Accuhaler®; AL: Aerolizer®; BH: Breezhaler®; EL: Ellipta®; GA: Genuair®; HH: Handihaler®; ICE: Inhalador CE; ICP: inhalador de cartutxpressuritzat; NZ: Novolizer®; RM: Respimat®; TH: Turbuhaler®.nd: dades no disponibles en el moment de la realització d’aquest document.En blau: pendents de comercialització.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 14

Corticosteroides inhalats i combinacions a dosis fixesEls corticosteroides inhalats no s’han d’emprar mai en monoteràpia. Tot i que han demostrat millorar laqualitat de vida i reduir lleugerament la freqüència d’exacerbacions, el seu efecte sobre la mortalitat éscontrovertit. Els pacients en els quals s’observa un major benefici en la reducció de les exacerbacions sónaquells que presenten una FEV 1

Fàrmacs oralsLa teofil·lina no s’hauria d’utilitzar com a tractament de primera línia, reservant-la com alternativa detractament, donada la seva limitada eficàcia clínica i el seu estret marge terapèutic.El roflumilast presenta una eficàcia limitada i s’han observat efectes adversos greus, com les alteracionspsiquiàtriques (ideació de suïcidi), pèrdua de pes i fibril·lació auricular. L’ús de roflumilast està restringita pacients amb MPOC greu, associada a bronquitis crònica i una historia d’exacerbacions freqüents, noresponedors a altres tractaments. No es recomana el seu ús concomitant amb teofil·lina.En alguns pacients amb MPOC estable la utilització d’acetilcisteïna pot aportar algun benefici, malgrat lapoca evidència disponible actualment.Es desaconsella el tractament amb antibiòtics de forma rutinària en profilaxi. Malgrat el bon tractament,la utilització d’azitromicina en profilaxi en pacients amb exacerbacions s’ha de realitzar dins del marc del’atenció especialitzada, valorant individualment el risc-benefici de cada pacient.No es recomana l’ús regular d’antitussígens en el tractament de l’MPOC.Taula 10. Característiques de maneig de les metilxantines i roflumilastPrincipi actiu Presentacions Pauta habitualDosimàximaInicid’accióDuradad’accióMetilxantinesTEOFIL·LINA100, 200, 300, 350 mgcàpsules o comprimitsretard2-7 mg/kg/12 h 20 mg/kg/dia* 3h 12 hInhibidorsPDE4ROFLUMILAST 500 mcg comp 500 mcg/dia 500 mcg/dia 1h 24 h*: pot variar, depenent del monitoratge plasmàtic.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 16

11. Maneig farmacològic de l’exacerbació en l’MPOCLes exacerbacions són esdeveniments aguts en el decurs de la malaltia que es caracteritzen per unempitjorament dels símptomes (dispnea, tos i/o expectoració) més enllà de l’estat normal del pacienti de les variacions quotidianes diàries, i que necessiten un canvi en la medicació regular.En el maneig de les exacerbacions, cal optimitzar també el tractament de les comorbiditats.La seva prevenció és un factor decisiu en l’evolució de la malaltia, ja que contribueixen al deterioramentde l’estat de salut, afecten a la progressió de la malaltia i incrementen el risc de mortalitat.La valoració de la gravetat de l’exacerbació es basa en la història clínica del pacient i els signes clínicsde severitat.L’estratègia terapèutica més recomanada és l’augment de la dosi i/o freqüència dels BD d’acció curtadurant l’episodi d’exacerbació.Si el pacient utilitzava prèviament BD de llarga durada en el seu tractament de base, aquests nos’han de suspendre durant el tractament de l’exacerbació.En cas de resposta clínica insuficient, es pot associar un agonista beta-2 d’acció curta i un anticolinèrgicd’acció curta.El tractament amb antibiòtics està indicat en pacients amb exacerbacions que presentin augmentde la purulència de l’esput. En absència de purulència, està indicat el tractament antibiòtic en lesexacerbacions moderades-greus, si hi ha augment de la dispnea i volum de l’esput.Aquests tres signes (augment de la dispnea, volum de l’esput i purulència de l’esput) es coneixen coma criteris d’Anthoninsen.La teràpia nebulitzada es recomana només durant una exacerbació greu i/o amb alteracions de laconsciència. Davant una exacerbació no greu, la utilització d’un ICP amb cambra és igual d’efectivaque la teràpia nebulitzada.En l’exacerbació moderada-greu de l’MPOC s’han d’emprar els corticosteroides per via sistèmica. Esrecomana administrar 0,5 mg/kg/dia (màxim 40 mg/dia) de prednisona o equivalent, durant 5-7 dies,i retirar sense pauta descendent. Els corticoides orals s’administren un cop al dia, en dosi única.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 17

Figura 1. Algorisme de maneig de les exacerbacions en l’MPOCCriteris d’Anthoninsen1. Augment de la dispnea2. Augment del volum de l’esput3. Augment de la purulència de l’esputCriteris per establir la gravetat de l’exacerbació aExacerbació molt greu (amenaça vital)S’ha de complir almenys un dels següents criteris:- Parada respiratòria- Disminució del nivell de consciència- Inestabilitat hemodinàmica- Acidosi respiratòria greu (pH

12. Selecció del tractament antibiòticL’elecció de l’antibiòtic s’ha de basar en el patró local de resistències, les característiques del pacient,la malaltia de base i la comorbiditat.Taula 11. Tractament antibiòticGravetat del’aguditzacióMicroorganismesmés freqüentsAntibiòtic d’eleccióAlternativesLleuVirus respiratoris(influenza, parainfluenza,rhinovirus, adenovirus)Les infeccions víriques norequereixen antibioteràpia-Moderada-greu• < 4 cicles d’antibiòtic/any• > 65 anys ambcomorbiditatHaempohilus influenzaeStreptococcus pneumoniaeEls anteriors, afegint:Moraxella catharralisEscherichia coliKlebsiella pneumoniaeAmoxicil·lina-àcid clavulànic500-125 mg/8 ho 875-125 mg/8 hvia oral (7-10 dies)Cefuroxima axetil500 mg/12 h(5-10 dies) ‡Levofloxacina500 mg/24 h via oral (7 dies)Moxifloxacina400 mg/24 h via oral (5 dies) ‡Moderada-greu• > 4 cicles d’antibioteràpiaen el darrer any• CorticodepenentEls anteriors, afegint:Pseudomonas aeuruginosaCiprofloxacina ¥750 mg/12 h via oral (10 dies)Levofloxacina500 mg/24 h via oral (7 dies)Tractament endovenós ambß-lactàmic amb activitatantipseudomona (tractamenthospitalari)‡: Moxifloxacina i cefuroxima axetil no presenten activitat antipseudòmonica.¥: Ciprofloxacina no presenta activitat enfront de pneumococ.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 19

13. Àrea econòmicaComparativa del cost de les opcions de tractament broncodilatador de llarga duradaLes malalties respiratòries representen al voltant del 6% de la despesa sanitària, i més de la meitat esatribuïble a l’MPOC. Es calcula que el 10,2% de la població entre 40 i 80 anys pateix aquesta malaltia (EstudiEPISCAN) a . Un de cada cinc contactes hospitalaris per patologia respiratòria a Catalunya és per MPOC.La majoria dels estudis de cost-eficàcia en l’MPOC s’han basat en les poblacions dels assaigs clínics,avaluant individualment els medicaments, en comptes de les estratègies de tractament. Tanmateix, lesestratègies de tractament de l’MPOC han canviat substancialment en els últims anys, orientant-se mésal maneig dels símptomes que als paràmetres respiratoris, fet que dificulta en molts casos extrapolarles conclusions a la pràctica clínica real.Les exacerbacions en l’MPOC poden tenir un elevat impacte en la utilització de serveis sanitaris, demanera que el cost-eficàcia d’un fàrmac es basa en gran part en la seva eficàcia per reduir el nombred’exacerbacions.A la Figura 2 es presenta el cost mensual en euros dels diferents tractaments considerats en aquestdocument. El cost s’ha calculat a partir de la dosi diària definida (DDD) per l’Organització Mundial de laSalut i el PVP IVA de la presentació amb menys cost (preu de referència segons Catàleg de productesfarmacèutics del CatSalut 2014) que millor s’ajusta a la DDD.Figura 2. Cost Mensual (DDD, PVP IVA en euros 2014) del tractament de l’MPOCVIL+FLUT (EL)LABA + CISLM + FLUT (AH)SLM + FLUT (ICP)FOR + BECL (NH)FOR + BECL (ICP)FOR + BUD (TH)INDA + GLIC (BH)GLIC (BH)LABA + LAMALAMAACL (GA)TIO (RM)TIO (HH)INDA (BH)LABASLM (AH)SLM (ICP)FOR (ICE)FOR (ICP)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100ACL: aclidini; AH: Accuhaler®; BECL: beclometasona; BH: Breezhaler®; BUD: Budesonida; FLUT: fluticasona; FOR: formoterol; GA: Genuair®; GLIC:glicopirroni; HH: Handihaler®; ICE: inhalador CE; ICP: inhalador de cartutx pressuritzat; INDA: indacaterol; NX: Nexthaler®; RM: Respimat®; SLM:salmeterol; TIO: tiotropi; TH: Turbuhaler®.aMiravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F, Munoz L, Duran-Tauleria E, Sanchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD onquality of life and daily life activities. Thorax. 2009;64:863-8.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 20

14. Inhaladors en l’MPOCConsideracions generalsLa via inhalada és la via d’elecció en el tractament de l’MPOC. Permet administrar el fàrmac directament al’òrgan diana i que la dosi administrada sigui baixa i amb menys efectes secundaris.Qualsevol sistema d’inhalació és efectiu si es realitza de forma correcta. Tanmateix, no tots els sistemesd’inhalació són apropiats per a tots els pacients. Cal considerar les comorbiditats, la polimedicació, l’habilitat,l’estat cognitiu, l’aptitud i les preferències del pacient i/o cuidadors (malalts amb deteriorament cognitiu) en laselecció del dispositiu.En la mesura que sigui possible, es recomana utilitzar un únic sistema d’inhalació. L’adherència i el complimentterapèutic del tractament es poden veure afavorits per la simplificació del tractament i del sistema d’inhalació.És necessari assegurar una tècnica inhalatòria correcta i un coneixement del tractament per part dels pacients,així com una adequada adherència en relació als horaris i dosis. Quan sigui necessari canviar el sistema d’inhalació,s’haurà de realitzar novament un procés de d’instrucció, educació i seguiment de la tècnica inhalatòria.Independentment del dispositiu que s’utilitzi, s’ha de revisar la tècnica inhalatòria, fent constar els diferentspassos del procediment en cada visita, demostrar l’ús correcte amb placebos i disposar de material educatiu desuport en relació a la tècnica inhalatòria i als efectes de cada fàrmac (veure apartat 17. Recursos d’informació imaterial didàctic per a pacients).Els professionals de la salut han de conèixer els diferents dispositius i els seus pros i contres, motiu pel qual ésnecessària una adequada formació, estructurada i continuada.Característiques dels dispositius d’inhalacióDispositius de cartutx pressuritzatEls inhaladors de cartutx pressuritzat (ICP) són dispositius portàtils multidosi. El fàrmac es troba dissolt o suspès enel propel·lent. Quan s’exposa a la pressió atmosfèrica, passa de líquid a gas, produint l’aerosol.Requereixen coordinar la pulsació i la inspiració, i capacitat per disparar (en cas de dispràxia, artrosi), la qual cosadificulta la tècnica d’inhalació i fa obligatori l’ús de cambres d’inhalació.La dosi alliberada i la mida de les partícules és reproduïble i independent de la maniobra inhalatòria. Presenten unelevat dipòsit orofaringi. Necessiten fluxos inspiratoris baixos i són adaptables als circuits de ventilació assistida.Cambres d’inhalacióLa utilització d’aquest dispositiu, juntament amb els cartutxos pressuritzats, permet reduir la velocitat desortida de l’aerosol i afavorir l’evaporació del propel·lent, reduint la mida de les partícules i produint menordipòsit orofaringi. Faciliten la maniobra d’inhalació, atès que fan innecessària la coordinació entre la pulsaciói la inspiració. Necessiten fluxos inspiratoris baixos.Tanmateix, les cambres d’inhalació són menys manejables, i algunes no són universals, ja que existeixenincompatibilitats entre els diferents fabricants.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 21

Dispositius de pols secaEls dispositius de pols seca són els dispositius d’elecció, tant per la diversitat farmacològica com per presentaruna tècnica d’utilització més simple.En l’elecció d’aquest tipus de dispositiu s’ha de tenir en compte el flux inspiratori (ha de ser superior a 30 l/min)i la resistència al flux de cada dispositiu. Els dispositius de resistència baixa afavoreixen fluxos alts (produint mésdipòsit pulmonar) i els de resistència alta impliquen fluxos més baixos (afavorint el dipòsit perifèric).La majoria de pacients amb MPOC tenen una limitació del flux espiratori, però conserven un flux inspiratorisuficient, necessari per a la utilització d’aquests dispositius.Dispositius de boira fina o SoftMist (Respimat®)La solució del fàrmac és atomitzada a aerosol de sortida lenta, afavorint la inhalació per part del pacient.Consideracions en l’ús dels dispositius d’inhalació Cal procurar, sempre que sigui possible, utilitzar un sol tipus de dispositiu d’inhalació, considerant lespreferències i habilitats de cada pacient. Cal explicar la tècnica mitjançant la seva demostració. Pot ser necessari fer extensiu l’ensinistrament de latècnica també als cuidadors. Cal proporcionar al pacient material escrit sobre la tècnica d’inhalació perquè pugui ser consultada al domicili. En les visites de control s’ha de revisar la tècnica d’inhalació i corregir les possibles deficiències, si n’hi ha. En l’elecció del dispositiu d’inhalació i la instrucció de la tècnica inhalatòria, cal prestar especial atenció al’adequació de les característiques del pacient (veure Figura 3). És important que el pacient conegui l’objectiuque té cada fàrmac en el seu tractament. Cal reavaluar la idoneïtat del sistema d’inhalació periòdicament, així com la revisió del seu ús en cada visita.Figura 3. Algorisme d’elecció del dispositiu d’inhalacióPautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 22

Taula 12. Característiques dels sistemes d’inhalació en solucióTipus Dispositiu Principis actiusResistènciaal fluxFlux inspiratorirequerit (l/min)Inhaladorsen solucióCartutxospressuritzatsICPSalbutamolIpratropiFormoterolSalmeterolBudesonidaFluticasonaSalmeterol + fluticasonaFormoterol + beclometasonaBaixBaixInhalador deboira finaRespimat®TiotropiOlodaterolBaixBaixTaula 13. Característiques dels sistemes d’inhalació de pols secaTipus Dispositiu Principis actiusResistènciaal fluxFlux inspiratorirequerit (l/min)Inhalador CE Formoterol Baix AltAerolizer® Formoterol Baix AltUnidosi*Breezaler®GlicopirroniIndacaterolGlicopirroni + indacaterolBaixAltHandihaler® Tiotropi Alt BaixTurbuhaler®TerbutalinaFormoterolBudesonidaFormoterol + budesonidaMig-AltBaixInhaladorsde pols secaEasyhaler®BudesonidaFormoterol + budesonidaAltBaixAccuhaler®SalmeterolFluticasonaSalmeterol + fluticasonaMigMigMultidosi*Novolizer® Formoterol Mig MigGenuair ® Aclidini Mig MigNexhaler® Formoterol + beclometasona Mig MigEllipta®UmeclidiniUmeclidini + vilanterolVilanterol + fluticasonandndSpiromax® Formoterol + budesonida nd ndICP: inhalador de cartutx pressuritzat; nd: informació no disponible.Flux respiratori requerit: Alt (> 90 l/min), Mig (60-90 l/min), Baix (< 50 l/min)(Font: Consenso SEPAR-ALAT sobre terapia inhalada. Arch Bronconeumol. 2013: 49(Supl 1): 2-14.* Els inhaladors multidosi tenen la dosi precarregada, mentre que en els unidosi el pacient ha d’introduir una càpsula de pols abans de cada inhalació.En blau: pendent de comercialització.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 23

Taula 14. Característiques de les cambres espaiadores per inhalacióCambraLaboratoriVolum(ml)Mascareta Tipus de vàlvula Compatibilitat FinançatVolumatic GSK 750 No Unidireccional Restringit SiFisonair Sanofi Aventis 800 No UnidireccionalUniversal(no tots elsICP)SiInhalaventus Aldo-Union 760 No Unidireccional Restringit SiAeroscopicBoehringerIngelheim800 Si Unidireccional Universal SiProchamberKeylabMedical145 Opcional Unidireccional Universal SiOptichamberDiamondKeylab Medical 140 Opcional Unidireccional Universal NoAerochamberplusSandoz 145 Opcional Unidireccional Universal NoNebulfarma Nebulfarma 250 Opcional Unidireccional Universal NoAeropep Plus Palex Medical 145 No Unidireccional Universal NoFalcon Air Falcon Gades 1200 Si Sense Universal NoCompactSpaceChamber plusInternationalEmergency160 OpcionalVàlvula de baixaresistènciaUniversalNoA2A Clement Clarke 210 Opcional Unidireccional Universal NoVortex Laboliser 210 Opcional Unidireccional Universal NoPautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 24

Teràpia nebulitzadaEls dispositius de nebulització permeten administrar solucions o suspensions de fàrmacs en forma d’una finaboira, que facilita la inhalació a través d’una mascareta o d’un broquet inhalador.En general no són els dispositius d’ús recomanat per al tractament de l’MPOC, però en alguns malalts greuspoden ser útils, especialment en períodes d’exacerbacions amb un increment del treball respiratori.En el mercat existeixen tres tipus de nebulitzadors: neumàtic o jet, ultrasònic i de malla.Es recomana utilitzar només els fàrmacs a nebulitzar que han demostrat la seva eficàcia per a cada sistema.En el cas del tractament base de l’MPOC, siguin broncodilatadors beta-2 o anticolinèrgics i corticoidesinhalats, la teràpia nebulitzada només està recomanada en pacients que necessiten altes dosis debroncodilatadors, durant una exacerbació greu i/o amb alteracions de la consciència.En el cas que s’administrin broncodilatadors nebulitzats a altes dosis, cal retirar el tractament broncodilatadorde llarga durada de base.El factor més important que influeix en l’alliberament i dipòsit del fàrmac és el patró respiratori. Larespiració nasal i la freqüència respiratòria alta fan augmentar la velocitat i la turbulència del flux i per tantla probabilitat de l’impacte de les partícules a la tràquea i bronquis. En canvi, una freqüència respiratòriamés lenta fa augmentar el temps de permanència de l’aerosol a l’interior de les vies aèries i afavoreix lasedimentació a l’arbre traqueobronquial.Durant la nebulització el pacient ha d’estar assegut, respirant a un ritme normal, sense parlar, i tenir ajustadala interfase bucal o mascareta d’una forma adequada. És important el monitoratge del pacient durant laprimera administració del fàrmac i detectar efectes adversos.En persones d’edat avançada i/o persones amb dispnea important, és recomanable la utilització dela mascareta.Es recomana que la font d’energia sigui un compressor i/o connectar a la pressa d’aire. En el cas de l’MPOC,no és recomanable connectar el nebulitzador a la pressa d’oxigen pel risc d’hipercàpnia.Amb els fàrmacs actuals disponibles al mercat, no és necessària la seva dilució. En els casos en que esrequereixi, es recomana utilitzar sèrum fisiològic/solució salina isotònica (0,9% NaCl). Cal tenir especial curaamb el risc de broncoespasmes. En alguns casos es pot utilitzar aigua bidestil·lada.El temps de la nebulització depèn del volum del fàrmac i de la viscositat de la solució.Els equips de teràpia nebulitzada necessiten un manteniment adequat i un control del seu correctefuncionament per professionals de la salut degudament entrenats. Les empreses proveïdores de serveis adomicili compleixen aquesta funció. Es desaconsellen altres formes d’obtenció de l’aparell.La teràpia nebulitzada a domicili requereix la prescripció d’un pneumòleg i el seu seguiment. L’educació iinstrucció dels pacients són factors clau per obtenir els efectes òptims del tractament (veure apartat 17.Recursos d’informació i material didàctic per a pacients).Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 25

15. Informació per a pacients Deixar de fumar és l’actuació més eficaç en la prevenció i disminució de la progressió de l’MPOC. Cal mantenir-se actiu físicament. Per garantir l’eficàcia del tractament, cal realitzar una tècnica inhalatòria correcta, amb una inspiraciólenta i profunda, així com una adequada adherència en relació als horaris i dosis. Si el pacient té dubtes es pot adreçar als diferents professionals sanitaris (metge, infermer,farmacèutic). Després de les inhalacions, cal rentar-se la boca i la gola glopejant aigua, o rentar-se les dents, perprevenir efectes secundaris locals (micosis) i sistèmics. S’ha de netejar “la boca de l’inhalador” després d’utilitzar-lo. També s’ha d’indicar que cal netejar lacambra d’inhalació periòdicament. Cal portar sempre a sobre els inhaladors de ‘rescat’. En els pacients amb tractament nebulitzat, durant la nebulització el pacient ha d’estar assegut, respiranta un ritme normal, sense parlar, i tenir ajustada la interfase bucal o mascareta de forma adequada. Els principals símptomes d’alerta de descompensació de la malaltia són: augment de la dispnea,augment de les secrecions, canvi de la coloració de l’esput i aparició d’edemes en les extremitats.16. Què no s’ha de fer... Els broncodilatadors de curta durada no s’han d’emprar com a tractament de base de la malaltia. Els corticosteroides inhalats en monoteràpia no s’han d’emprar en l’MPOC. Els corticosteroides sistèmics a llarg termini no s’han de emprar en el tractament de l’MPOC estable,ja que els beneficis obtinguts són limitats i existeix un elevat risc d’efectes adversos.Pautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 26

17. Recursos d’informació i material didàctic per a pacientsTaula 15. Recursos on-line d’informació i educació per a pacients sobre l’MPOC.Informació sobre la malaltia, prevenció i tractamentFòrum clínic. Programa interactiu per a pacients. MPOC. (Català i castellà) aCanal Salut. Deixar de fumar. (Català i castellà) bCedimCat. Els fàrmacs que ajuden a deixar de fumar. (Català) cEuropean Lung Foundation. Hojas informativas. Como llevar una vida activa con EPOC. Vivir plenamente con EPOC. (Castellà) dAmerican Thoracic Society. Signos y síntomas de la EPOC. Medicamentos utilizados en el tratamiento de la EPOC. (Castellà i anglès) eGuies per a pacientsFòrum clínic. Guia malaltia pulmonar obstructiva crònica. (Català i castellà) aGuia MPOC de l’Institut Català de la Salut. Consells per a pacients. (Català i castellà) fSociedad Española de Pneumología y cirugía torácica (SEPAR). Controlando la EPOC. (Castellà) gDispositius inhaladorsCedimCat. Ús correcte d’inhaladors. (Català) cSocietat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària. CAMFiC. Fulls per a pacients. (Català) hVídeos educatius per a pacientsFòrum clínic. Vídeos informatius. a3 clics. ICS. Atenció primària basada en l’evidència. Material educatiu d’inhaladors. (Català, castellà, anglès i xinès) iEnllaços als recursos de la Taula 15:a) www.forumclinic.org/ca/malaltia-pulmonar-obstructiva-crònicab) canalsalut.gencat.catc) www.cedimcat.infod ) www.europeanlung.orge) patients.thoracic.orgf ) www.gencat.cat/ics/professionals/guies/mpoc/mpoc.htmg ) www.separ.es/biblioteca-1/bibliotecaparatodosh) projectes.camfic.cat/CAMFiC/Seccions/Publicacions/Arxius/Fulls_Pacients_CAMFiC.aspxi) http://www.ics.gencat.cat/3clics/main.phpPautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 27

18. Presentacions de fàrmacs per a l’MPOCTaula 16. Relació dispositius i fàrmacs inhalatsBroncodilatador Fàrmacs Noms comercials Tipus de dispositiu Dosi/Nombre de dosisAgonistes beta adrenèrgicsd’acció curta (SABA)Anticolinèrgics d’acciócurta (SAMA)SalbutamolCombinació SABA + SAMA Salbutamol +ipratropiAnticolinèrgics d’accióllarga (LAMA)Agonistes beta adrenèrgicsd’acció llarga (LABA)Anticolinèrgics d’accióllarga + Agonistes betaadrenèrgics d’acció llarga(LAMA + LABA)Salbutamol Aldo Union® Ventolin®Salbutamol Sandoz®Buto-air®Salbuair®Ventolin®ICPSol. Neb.100 μg/200Terbutalina Terbasmin® Turbuhaler 500 μg/100Ipratropi Atrovent® Atroaldo® ICP 20 μg/200Atrovent monodosis®*Bromuro de ipratropioAldo-Union®*Bromuro de ipratopio Teva®*Sol. Neb.Butoair® 5 mg/ml en 20 mlSalbuair® 2,5 mg i 5 mg/ml en 2,5mlVentolin® 5 mg/ml en 10 mlAtrovent monodosis® 250μg/2ml i500 μg/2mlBromuro de ipratropioAldo-Union®250 μg/1ml i 500 μg/2mlBromuro de ipratopio Teva®500 μg/2mlCombiprasal® Sol. Neb. 2,5 mg + 0,5 mg en 2,5 mlTiotropi Spiriva® Handihaler 18 μgSpiriva Respimat® Respimat 2,5 μg/60Aclidini Eklira® Bretaris® Genuair 322 μg/60Glicopirroni Enurev® Seebri® Tovanor® Breezhaler 44 μg/30Umeclidini Incruse® Ellipta 55 μg/30FormoterolBroncoral Neo®Foradil Neo®ICP12 μg/50Broncoral® Foradil® Aerolizer 12 μg/60Formatris® Novolizer 12 μg/60, 6 μg/60Formoterol Aldo-Union® FormoterolStada® Neblik®Inhalador CE12 μg/60Oxis® Turbuhaler 9 μg/60, 4,5 μg/60Salmeterol Beglan® Betamican® Inaspir® Serevent® ICP 25 μg/120Beglan® Betamican® Inaspir® Serevent® Accuhaler 50 μg/60Indacaterol Hirobriz® Onbrez® Oslif® Breezhaler 150 μg, 300 μgOlodaterol Striverdi® Respimat 2,5 μg/60Glicopirroni +indacaterolUmeclidini +vilanterolUltibro® Xoterna®Ulunar®Breezhaler43 μg + 85 μg/30Anoro® Laventair® Ellipta 55 μg + 22 μg/30Corticosteroides Budesonida Budesonida Aldo-Union® ICP 50 μg/200, 200 μg/120, 200 μg/200FluticasonapropionatCorticosteroides + LABA Formoterol +budesonidaSalmeterol +fluticasonapropionatFormoterol +beclometasonaVilanterol +Fluticasona furoatPulmicort® Turbuhaler 100 μg/200, 200 μg/100, 400 μg/100Budesonida Easyhaler® Easyhaler 100 μg/200, 200 μg/200, 400 μg/100Flixotide® Flusonal® Inalacor® Trialona® ICP 50 μg/120, 250 μg/120Flixotide® Flusonal® Inalacor® Trialona® Accuhaler 100 μg/60, 250 μg/60 ¥ , 500 μg/60Rilast® Symbicort®Turbuhaler4,5 μg + 80 μg/120,4,5 μg +160 μg/120, 9 μg + 320 μg/60 ≠Bufomix® Orest® Easyhaler 4,5 μg + 160 μg/120, 9 μg + 320 μg/60DuoResp® Spiromax 4,5 μg+160 μg/120, 9 μg + 320 μg/60Anasma® Brisair® Inaladuo®Plusvent® Seretide®Anasma® Brisair® Inaladuo®Plusvent® Seretide®AccuhalerFoster® ICP 6 μg + 100 μg/120Foster® Nexthaler 6 μg + 100 μg/120Rellvar® Revinty® Ellipta 22 μg + 92 μg/30ICP50 μg + 100 μg/60, 50 μg + 250 μg/60,50 μg + 500 μg/6025 μg + 50 μg/120, 25 μg + 125 μg/120,25 μg + 250 μg/120¥: només Flixotide®; ≠: només Rilast®; ICP: inhalador de cartutx pressuritzat; Sol. Neb: solució per a nebulització.*: la solució per a nebulització d’ipratropi no té indicació per a l’MPOC.En blau: especialitats pendents de comercialitzacióPautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 28

19. Abreviatures utilitzadesAEMPSAHALBDBHBZPCATCOPDCVDDDELEMAFEV 1GAHHICEICPICSIMAOIRCLABALAMAmMRCMPOCNXNZPPACPHF-APCRMSABASAMASGRQSNSNCTDITHTSNAgencia Española de Medicamentos y Productos SanitariosAccuhaler®Aerolizer®BroncodilatadorBreezhaler®BenzodiazepinaCOPD Assessment TestChronic obstructive lung diseaseCardiovascularDosi diària definidaEllipta®European Medicines AgencyForced expiratory volume in one secondGenuair®Handihaler®Inhalador CEInhalador de cartutx pressuritzatInstitut Català de la SalutInhibidors de la monoamino oxidasaInsuficiència renal crònicaLong-acting beta2-agonistLong-acting muscarinic agonistModified British Medical Research CouncilMalaltia pulmonar obstructiva crònicaNexthaler®Novolizer®Programa de prevenció i atenció a la cronicitatPrograma d’harmonització farmacoterapèutica en l’atenció primària i comunitàriaRespimat®Short-acting beta2-agonistsshort-acting muscarinic antagonistSt. Georges Respiratory QuestionnaireSolució de nebulitzacióSistema nerviós centralTransitional dyspnoea indexTurbuhaler®Tractament substitutiu amb nicotinaPautes d’Harmonització Farmacoterapèutica PHF-APC 29

PAUTESD’HARMONITZACIÓFARMACOTERAPÈUTICAPHF-APCAquest document ha estat elaborat en el marc del Programad’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit del’Atenció Primària i Comunitària (PHF-APC) amb el suport tècnic de l’Agènciade Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya.Cita d’aquest document:Suggerim que aquest document es citi de la manera següent:Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic dela malaltia pulmonar obstructiva crònica en l’atenció primària icomunitària. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàriesde Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya;2014. (Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica deMedicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària delServei Català de la Salut; 02/2014).www.gencat.cat/catsalut© 2014, Generalitat de CatalunyaDepartament de SalutEdita: Agència de Qualitat i AvaluacióSanitàries de Catalunya (AQuAS)1a Edició, Setembre 2014. BarcelonaDipòsit Legal: B. 20402-201430