FORMATO GENERAL DE VISITA DOMICILIARIA
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PROCESO: PRESTACION <strong>DE</strong> LOS SERVICIOS SOCIALESPROCEDIMIENTO: INGRESO A LOS SERVICIOS SOCIALES<strong>FORMATO</strong> <strong>GENERAL</strong> <strong>DE</strong> <strong>VISITA</strong> <strong>DOMICILIARIA</strong>CODIGOVERSIONFECHAPAGINAF-PS-IN-002025/05/20121 de 2NOMBRE <strong>DE</strong>L SERVICIO SOCIALCODIGONOMBRE <strong>DE</strong>L CENTRO O SUBDIRECCION LOCALFECHA <strong>VISITA</strong>DIA MES AÑOHORADATOS BASICOS <strong>DE</strong>L CIUDADANO-APRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRETIPO <strong>DE</strong> DOCUMENTORC T.I C.C.NUMERO <strong>DE</strong> DOCUMENTOFECHA <strong>DE</strong> NACIMIENTODIA MES AÑONo. Pers. Que ConvivenNUIPNOC.ETIENEDIRECCION <strong>DE</strong> LA VIVIENDA TELEFONO BARRIOLOCALIDADLOCALIZACION ESTRATOFECHA EN QUE COMENZO A VIVIR EN ESTA DIRECCIONCELULARURBANORURALNOMBRE <strong>DE</strong> LA PERSONA QUE ATIEN<strong>DE</strong> <strong>VISITA</strong> DOCUMENTO <strong>DE</strong> I<strong>DE</strong>NTIDAD PARENTESCOVIVE CON EL CIUDADANO<strong>DE</strong>S<strong>DE</strong> CUANDO?SINOMOTIVO <strong>DE</strong> LA <strong>VISITA</strong>FUNCIONALIDAD <strong>DE</strong>L CIUDADANOVALIDACION <strong>DE</strong> CONDICIONESINCONSISTENCIA INFRIESGO PSICOSOCIALACTIVIDA<strong>DE</strong>SIN<strong>DE</strong>PENDIENTESEMI <strong>DE</strong>PENDIENTE<strong>DE</strong>PENDIENTEINGRESOSINOSINOALIMENTARSEPERMANENCIAAMPLIACION <strong>DE</strong> INFORMACIONABANDONOASEARSEEGRESOSINOMALTRATOVESTIRSETRASLADOPOR EXCEPCION<strong>DE</strong>SALOJOMOVERSEI<strong>DE</strong>NTIFICACIONSINOOTROMOVERSE EN CALLEOTRO CUAL?CUAL?TIPO Y<strong>DE</strong>SCRIPCION <strong>DE</strong> LADISCAPACIDAD<strong>DE</strong>SCRIPCION <strong>DE</strong> LA VIVIENDAESTADO <strong>DE</strong> LA VIVIENDASERVICIOS PUBLICOSILUMINACIONVENTILACIONASEOCONDICIONES<strong>GENERAL</strong>ES <strong>DE</strong> LACONSTRUIDAEN CONSTRUCCIONOBRA NEGRAAGUALUZTELEFONOGAS NATURALASEOALUMBRADO PUBLICOBUENAREGULARMALABUENAREGULARMALABUENAREGULARMALABUENAREGULARMALAESTADO <strong>DE</strong> LAS VIAS <strong>DE</strong> ACCESOPAVIMENTADA <strong>DE</strong>STAPADA PENDIENTE Y NO LLEGAN VEHICULOS EN RUINAPARE<strong>DE</strong>SPISOSTECHOESPACIOSCOMPARTIDOSSE OBSERVA EN EL ENTRONO ALGUNO (S) <strong>DE</strong> LOSSIGUIENTES FACTORES <strong>DE</strong> RIESGOLADRILLOSMA<strong>DE</strong>RATEJA <strong>DE</strong> ZINCN° HABITACIONESSINOEXPENDIO <strong>DE</strong> DROGASLATASTIERRATEJA <strong>DE</strong> BARRON° COCINASSINOBASUREROMA<strong>DE</strong>RACEMENTOTEJA ASFALTICAN° BAÑOSSINOAGUAS NEGRASADOBEBALDOSALATASN° COMEDORESSINOZONA <strong>DE</strong> PROSTITUCIONCARTONOTROPLANCHAN° SALASSINOZONA <strong>DE</strong> ALTO IMPACTOPOLISOMBRAOTROCUAL?OTROCUAL?N° LAVA<strong>DE</strong>ROSN° PATIOSSISINONOPRESENCIA <strong>DE</strong> ANIMALES EN LAVIVIENDAOTROCUAL?OTROTIPO <strong>DE</strong> COMBUSTIBLE UTILIZADO PARA COCINARCUAL?GAS NATURAL GAS PROPANO ELECTRICIDA COCINOL CARBON OTRO
PROCESO: PRESTACION <strong>DE</strong> LOS SERVICIOS SOCIALESPROCEDIMIENTO: INGRESO A LOS SERVICIOS SOCIALES<strong>FORMATO</strong> <strong>GENERAL</strong> <strong>DE</strong> <strong>VISITA</strong> <strong>DOMICILIARIA</strong>CODIGOVERSIONFECHAPAGINAF-PS-IN-002025/05/20121 de 2OBSERVACIONES <strong>DE</strong> CONDICIONES HABITACIONALES ANTERIORMENTE <strong>DE</strong>SCRITASOBSERVACIONES SOBRE EL ESTADO <strong>GENERAL</strong> <strong>DE</strong>L USUARIOFIRMA <strong>DE</strong> QUIEN ATENDIO LA <strong>VISITA</strong>FIRMA <strong>DE</strong> QUIEN REALIZO LA <strong>VISITA</strong>NOMBRE <strong>DE</strong> QUIEN REALIZO LA <strong>VISITA</strong>
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