Ascitis - OCW Universidad de Cantabria

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho----------------------------------------------------------------------------------------------------------ASCITISLa ascitis es el acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal. Cuando la cantidad de líquido eselevada, se manifiesta por un aumento del perímetro abdominal; cuando es pequeña puede pasardesapercibida al paciente y apreciarse en la exploración física o las pruebas de imagen (ecografía,TC).Ante un paciente con “hinchazón” abdominal, el médico ha de plantearse las posibles causas, queademás de la ascitis incluyen:- Embarazo- Distensión intestinal (aerofagia, íleo)- Tumores benignos o malignos gigantes (sobre todo quistes ováricos, quistesmesentéricos, tumores peritoneales y retroperitoneales)- Visceromegalias (hepatomegalia, esplenomegalia, quistes renales)- Retención urinaria- ObesidadCAUSAS DE ASCITIS1. TRASUDADOS• Cirrosis y otras hepatopatías que cursan con hipertensión portal.• Hipoalbuminemia de otro origen (síndrome nefrótico, malnutrición, etc)• Cardiopatías: sobre todo, pericarditis constrictiva y lesiones tricuspídeas; enocasiones aparece ascitis en la insuficiencia cardiaca grave con “anasarca”, junto aderrame pleural y edemas.2. EXUDADOS• Infecciones: Tuberculosis, peritonitis bacteriana espontánea, otras peritonitis (ej,perforación intestinal)• Tumores: Carcinomas (sobre todo de ovario, páncreas y tubo digestivo), linfomas,tumores primarios del peritoneo (mesoteliomas, mixomas)• Síndrome de Budd-Chairi: aunque podría clasificarse como un trasudado, pues sedebe a un proceso hemodinámico, típicamente cursa con una concentración elevadade proteínas, como los exudados. A veces también las cardiopatías cursan con ascitiscon elevado contenido de proteínas.• Enfermedades pancreáticas: pancreatitis aguda, pseudoquiste roto.• Otras: Fiebre mediterránea familiar, LES, hipotiroidismo, etc.3. HEMOPERITONEO• Traumatismos abiertos o cerrados, a menudo con rotura hepática o esplénica• Diátesis hemorrágicas4. ASCITIS QUILOSA• Es poco frecuente y sus etiología es variada: tumores con afectación ganglionar,cirrosis (raro), etc.Las causas más frecuentes son las hepatopatías (80%), seguidas de los tumores (10%).Hay que tener presente que con cierta frecuencia se da una combinación de causas. Por ejemplo,sobre una ascitis cirrótica se desarrolla una infección (peritonitis); o un paciente con un tumor1

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho----------------------------------------------------------------------------------------------------------desarrolla ascitis en relación con infiltración del peritoneo (carcinomatosis peritoneal) y ademásafectación hepática metastásica.ASPECTOS CLAVE DE LA ANAMNESIS Y LA EXPLORACIÓNEl signo exploratorio más útil para establecer la presencia de ascitis es la existencia dematidez en los flancos del abdomen, cuyo nivel se modifica con el decúbito lateral. Lo másinformativo de cara a valorar la etiología es la presencia de síntomas y signos asociados.• Dolor. Puede aparecer en los exudados (puesto que hay “inflamación”) y en las ascitishemorrágicas (hemoperitoneo).• Fiebre. Sugiere causa infecciosa en primer lugar. Pero no hay que olvidar que muchostumores pueden acompañarse también de fiebre como manifestación paraneoplásica.• Edemas. La coexistencia de edemas es frecuente, pero no tiene mucho valor de cara aldiagnóstico, pues puede deberse a diferentes causas: procesos que causan ascitis de tipotrasudado (hepatopatías, cardiopatías, hipoalbuminemia), tumores abdominales queproducen ascitis y edemas por compresión de la vena cava; etc.• Síndrome general. Típico de los tumores, pero también de otros procesos de evoluciónsubaguda o crónica (ej, tuberculosis, cirrosis, etc).• Antecedentes. Sobre todo, hay que averiguar la existencia de factores de riesgo de:hepatopatías (alcohol, drogadicción, hepatitis, etc). En ausencia de datos de hepatopatía,el origen neoplásico es la primera posibilidad. Lógicamente, ésta se refuerza si existenantecedentes previos de tumores malignos.• Exploración: Se ha de efectuar una exploración general, pero se hará énfasis especial enlos siguientes aspectos:o Piel: buscar alteraciones del color (ictericia que sugiere hepatopatía,hiperpigmentación sugerente de hemocromatosis, palidez que sugiere anemia) ylesiones localizadas secundarias a hepatopatía (telangiectasias, arañas vasculares,fibrosis palmar y eritema palmar).o Ingurgitación yugular: apunta la existencia de una cardiopatía. No existe en lashepatopatías (salvo que haya otro trastorno asociado).o Hepatomegalia: además de a una enfermedad hepática primaria puede deberse acausas diversas incluyendo cardiopatía, sínd Budd-Chiari o tumor con metástasis.Sin embargo, la hepatomegalia estará asusente en caso de ascitis porhipoalbuminemia o ascitis infecciosa o tumoral (siempre que no coexista unaafectación hepática).o Esplenomegalia: sugiere la existencia de una hepatopatía crónica, o menosfrecuentemente un linfoma.o Circulación colateral: sugiere hepatopatía.ESTUDIO DEL LIQUIDOEl estudio del líquido ascítico, obtenido por paracentesis, es una prueba esencial, que deberealizarse en todos los casos, excepto cuando la ascitis sea de causa evidente y pequeñacuantía.Características macroscópicasLos trasudados son amarillentos, transparentes. Los exudados, en general amarillentosturbios, aunque no siempre es fácil distinguirlos de los trasudados a simple vista. Loslíquidos rojizos pueden deberse a punción traumática o hemoperitoneo. A veces los tumores,2

Universidad de Cantabria. Facultad de Medicina.Clínica Médica. Enfoque de situaciones clínicas. J.A. Riancho----------------------------------------------------------------------------------------------------------la tuberculosis y otros procesos producen un líquido rojo claro, serohemático. El aspectolechoso es típico de la ascitis quilosa.Estudios analíticosProteínas-Lo primero es separar los trasudados de los exudados, es decir, los que cursancon peritoneo normal, de los que lo tienen alterado. El parámetro más útil para hacer esadistinción es la diferencia entre la concentración de albúmina en el suero y en el líquido.Cuando es mayor de 1,1 g/dl sugiere trasudado y, más concretamente, hipertensión portal(hepatopatía, insuficiencia cardiaca); mientras que una diferencia menor apunta a exudado.Pero hay que tener en cuenta que ese gradiente puede permanecer elevado si hayhipertensión portal, incluso cuando se añade una sobreinfección (como ocurre en lospacientes cirróticos con ascitis que se complica con peritonitis bacteriana).Una concentración elevada de proteínas en el líquido en términos absolutos (>2,5 g/dl), o uncociente LDH líquido/suero mayor de 0,4 también sugieren exudado (o Budd-Chiari).Células- El examen citológico tiene dos objetivos fundamentales:o Identificar la presencia de células tumorales. Hay que tener en cuenta que lacitología es positiva sólo en el 60-70% de las ascitis de causa tumoral. En estoscasos suele haber una infiltración del peritoneo. Los tumores pueden causarascitis en ausencia de citología positiva por diversos mecanismos, comoinfiltración de ganglios linfáticos o metástasis hepáticas.o Cuantificar los leucocitos polinucleares, que si están aumentados (más de 250neutrófilos/mm 3 ) sugieren sobreinfección. El aumento de linfocitos sugieretuberculosis o tumor.Otros tests-• Bioquímicos: amilasa (aumenta en caso de lesión pancreática o perforaciónintestinal), ADA (si sospecha de tuberculosis), triglicéridos (para confirmar ascitisquilosa).• Bacteriología: cultivos en medio convencional y en medios especiales(micobacterias, hongos) si se sospecha infección. Gram y Ziehl suelen ser poco útilespor su baja sensibilidad.OTROS ESTUDIOSLos análisis bioquímicos rutinarios (función hepática, proteínas séricas) ayudan a valorar lapresencia de hepatopatía. Dependiendo de la sospecha diagnóstica será necesario efectuarotros estudios: microbiológicos (Mantoux, serología virus hepatotropos) y sobre todo deimagen (ecografía, TC).En ocasiones será necesaria la laparoscopia con toma de biopsias o la cirugía inmediata (encaso de perforación intestinal o hemoperitoneo incontrolado).Cuando se sospeche origen cardiaco, estará indicado efectuar un ecocardiograma. Hay quetener en cuenta que la pericarditis constrictiva puede confundirse con la cirrosis con alguanfrecuencia (pues evoluciona crónicamente, con hepatomegalia y ascitis).3