Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difíciles

Revisión de conjunto50.596Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas,tratamientos difícilesJuan A. Asensio, Juan Carlos García, Patrizio Petrone, Gustavo Roldán, Marcela Pardo, Walter Martín García,Gloria O’Shanahan, Tamer Karsidag, Rattaplee Pak-art y Eric KuncirDivision of Trauma and Critical Care. Department of Surgery. Los Angeles County and the University of Southern California. LAC + USCMedical Center. Los Ángeles. California. Estados Unidos.ResumenLas lesiones traumáticas del páncreas son infrecuentesy representan aproximadamente el 4% de laslesiones abdominales, pero conllevan una tasa demorbimortlidad significativa, por lo que su reconocimientoy tratamiento precoz es primordial.El objetivo de este trabajo es presentar una descripciónconcisa de la perspectiva histórica y de laanatomía de este órgano. Esta última cobra especialinterés en la clasificación y manejo de la lesión pancreática.Asimismo, describiremos los métodos dediagnóstico a nuestro alcance en la evaluación deltraumatismo pancreático, así como la importancia dedisponer de un conocimiento amplio de las técnicasquirúrgicas más utilizadas. Por último, realizaremosun análisis profundo de los rangos de morbilidad ymortalidad de estas lesiones basándonos en una extensarevisión de la bibliografía actual y aportandonuestra experiencia en el manejo de este tipo de lesionesen un centro urbano de trauma de nivel I.Palabras clave: Páncreas. Traumatismo. Conducta. Tratamiento.PANCREATIC TRAUMA: COMPLEX LESIONS,DIFFICULT TREATMENTSTraumatic lesions of the pancreas are infrequent,representing approximately 4% of abdominal lesions.However, these injuries produce considerable morbidityand mortality and consequently early diagnosisand treatment are essential.The aim of this study was to present a concise descriptionof the historical perspective and anatomy ofthe pancreas. The latter is of special interest to theclassification and management of pancreatic lesions.In addition, we describe the diagnostic methods availablefor the evaluation of pancreatic trauma and theimportance of broad knowledge of the most commonlyused surgical techniques. Finally, we providean in-depth analysis of the ranges of morbidity andmortality of these lesions based on an extensive reviewof the current literature and describe our experiencein the management of this type of injury in alevel I urban trauma center.Key words: Pancrea. Tramatism. Behavious. Treatment.Perspectiva históricaEl primer caso de lesión pancreática fue descrito porTravers 1 en 1827 durante una autopsia realizada en elHospital de St. Thomas, en Londres. Laborderie 2 comunicóen 1856 un traumatismo pancreático penetrante porprimera vez en la bibliografía. Posteriormente, Kulenkampff3 describió, en 1882, el caso de un paciente quesobrevivió a un traumatismo pancreático cerrado grave yque desarrolló posteriormente un seudoquiste. En 1903,Kocher 4 describió la maniobra quirúrgica utilizada para laCorrespondencia: Dr. J.A. Asensio.Division of Trauma and Critical Care. Department of Surgery.LAC + USC Medical Center.1200 North State Street, Room 10-750.Los Angeles, CA 90033-4525. EE.UU.Correo electrónico: asensio@hsc.usc.eduAceptado para su publicación en mayo de 2003.movilización del duodeno y la cabeza del páncreas, quese ha utilizado hasta la actualidad ya que permite una excelenteevaluación de las heridas pancreáticas.AnatomíaEl páncreas es un órgano de forma casi triangular quecruza el abdomen superior, descansando transversalmenteen el espacio retroperitoneal. Mide entre 15 y 20cm de largo y tiene cerca de 3 cm de espesor y 1-1,5 cmde grosor. Su peso oscila entre 40 y 180 g, con una mediade 90 g. El páncreas se divide arbitrariamente en cincopartes: cabeza, proceso uncinado, cuello, cuerpo ycola. La cabeza del páncreas se define como la porciónsituada a la derecha de los vasos mesentéricos superioresy se localiza a nivel de la segunda vértebra lumbar. Elproceso uncinado es una extensión de la porción inferiorde la cara posterior de la cabeza pancreática (ausente en124 Cir Esp 2003;74(3):124-33 22

Asensio JA, et al. Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difícilesTABLA 1. Lesiones asociadasÓrgano Número Porcentajede lesiones del totalHígado 1.455 19,3Estómago 1.212 16,0Vasos sanguíneos mayores 1.025 13,7Bazo 829 11,0Colon 589 7,9Duodeno 588 7,8Genitourinario 586 7,8Intestino delgado 491 6,5Venas mayores 418 5,5Arterias mayores 339 4,5Árbol biliar y vesícula 141 1,9Total 7.526 100TABLA 2. Lesiones asociadasmago con 1.212 lesiones (16%), el bazo con 829 (11%),el colon con 589 (7,9%) y el duodeno con 588 lesiones(7,8%) (tabla 1). Las lesiones vasculares ocupan el tercerlugar entre las lesiones asociadas con el traumatismopancreático. Así, se detectó lesión venosa abdominal en418 pacientes (5,5%), la mayoría de ellos con afecciónde la vena cava inferior, la porta y la vena mesentéricasuperior. Las lesiones arteriales se describieron en 339pacientes (4,5%), afectando la mayor parte de las mismasa la aorta y a la arteria mesentérica superior. Por último,en 268 lesiones vasculares no se identificó el vasodañado (13,7%) (tabla 2).Recientemente, Akhrass et al 8 publicaron su experienciacon una serie que incluía a 72 pacientes con traumatismopancreático, en el 29,2% de ellos secundario a untraumatismo contuso. Se detectó un total de 181 lesionesPrimer autor, Vasos Hígado Intestino Colon Venas Estómago Árbol Arterias Duodeno Bazo Genitoañodelgado biliar urinarioStone, 1962 32 7 8 10 35 3 8 13 18 19Baker, 1963 24 16 9 8 24 3 12 10 10Jones, 13965 47 12 41 40 6 16 13 16Salyer, 1967 1 1Werschky, 1968 63 21 24 26 61 7 29 31 29 29Foley, 1969 2 1 2Sheldon, 1970 27 8 7 16 3 8 19 10Bach, 1971 7 1 2 2 8 4 7 7 4White, 1972 16 22 11 18 14 18Salam, 1972Yellin, 1972 25 21 5 6 6 21 2 7 7Anderson, 1974 5 2 4 5 5 16 6Anane-Sefah, 1975 87 99 28 28 41 18 38 88 38Babb, 1976 18 23 20 11 35 22 21Lowe, 1977 3 1 1 4 4 5 5 1 1Jones, 1978 149 37 56 43 117 4 65 56 67 53Graham, 1978 29 184 55 73 98 206 20 65 88 136 122Majeski, 1980 1 1Stone, 1981 150 59 46 56 113 26 35 56 70 68Berni, 1982 28 3 12 10 2 10 19 5Cogbill, 1982 11 17 8 13 18 4 17 9 10Fitzgibbons, 1982 9 23 5 11 23 7 9 15Oreskovich, 1984 7 4 4 3 1 2Sims, 1984 23 9 8 14 10Wynn, 1985 14 12 10 12 9 13 8Nowak, 1986 20 8 17 8 26 3 2 13 12 7Gorenstein, 1987 3 3 2 1 3 3 3Leppaniemi, 1988 3 18Pachter, 1989 1 1 1 2 1 2Fabian, 1990 19 6 9 21 11 9 12Eastlick, 1990 1 1 1 1Flynn, 1990 26 12 22 21 8 26 18 19Ivatury, 1990 37 4 25 23 42 4 18 5 19 15Lewis, 1991 10 26 17 3 6 12 4Gentilello, 1991 6 5 6 2 1 6 13Cogbill, 1991 26 7 16 4 22 6 4 39 18Voeller, 1991 37 68 29 34 58 34 30Buck, 1992 10 5 6 8 9 5 8Rosen, 1993 14 10 5 14 3 14Delcore, 1994 2 2 1 3 8 1Madiba, 1995 59 14 21 58 11 15 22 7Craig, 1995 5 2 1 4Degiannis, 1995 19 32 12 3 24 7 16Degiannis, 1996 21 32 12 13 17 1 21 6 2Smith, 1996 1 1 1Akhrass, 1997 7 39 8 14 2 17 3 15 15 1Farrell, 1996 22 5 5 14 22 5 5 12 4Patton, 1997 24 22Timberlake, 1997 9 3 4 1 1 7 4 22 13Young, 1998 23 33 8 21 9 28 7 22 13 19Total 268 1.455 491 589 418 1.212 141 339 588 829 58126 Cir Esp 2003;74(3):124-33 24

Asensio JA, et al. Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difícilesplénica o el cuerpo pancreático, son signos radiológicossugestivos de daño pancreático. Con la llegada de la TAChelicoidal, creemos que la exactitud diagnóstica de laTAC mejorará, con la subsiguiente reducción de los falsospositivos y negativos.Debido a que la principal causa de morbimortalidadpancreática se correlaciona con la presencia de lesióndel conducto pancreático principal, la evaluación de la integridadde éste es de vital interés en el manejo inicial deestos enfermos 9 . Belohlavek et al 13 , en 1978, fueron losprimeros en describir el uso de la colangiopancreatografíaretrógrada endoscópica (CPRE) en un caso de roturatraumática del conducto pancreático. La CPRE puedeusarse preoperatoriamente para identificar la presenciade disrupción pancreática ductal. En una revisión retrospectiva9 en la que se incluyó a 99 pacientes, la CPREpermitió demostrar la lesión del conducto pancreático enun total de 5 pacientes. En cuatro de estos pacientes,este hallazgo promovió el cambio de una actitud conservadorainicial hacia una exploración quirúrgica urgente.En el paciente restante, la CPRE fue llevada a cabo deforma intraoperatoria. Además de su utilidad diagnóstica,la CPRE se ha utilizado con fines terapéuticos en casosde disrupción ductal.Tratamiento quirúrgico de los traumatismospancreáticosInicialmente, todos los pacientes deben ser evaluadosy resucitados siguiendo los protocolos del AdvancedTrauma Life Support (ATLS) del American College ofSurgeons (ACS) 14 . Tras establecerse el diagnóstico o lasospecha de lesión pancreática, junto con los clásicoshallazgos de lesión intraabdominal (defensa, dolor a lapalpación, peritonismo), debe indicarse inmediatamenteuna laparotomía exploradora. Asimismo, deben administrarseantibióticos de amplio espectro antes de la intervenciónquirúrgica. Según nuestra experiencia, la cefoxitinaproporciona una buena cobertura inicial 15 .El primer objetivo de la intervención quirúrgica es elcontrol de la hemorragia de las estructuras vasculares uórganos sólidos que amenazan la vida, seguido del controlde las fuentes de fuga gastrointestinal. Los pacientescon exanguinación requieren reposición masiva de volumeny, a menudo, desarrollan el síndrome hipotermiacoagulopatía-acidosisy arritmias cardíacas 16,17 .El páncreas debe ser cuidadosamente explorado, convisualización directa de la cabeza, cuello, cuerpo y cola.Los hallazgos intraoperatorios que aumentan la sospechade lesión pancreática incluyen la presencia de un hematomacentral retroperitoneal, lesiones en la vecindaddel páncreas, líquido biliar en el retroperitoneo y la presenciade edema rodeando al páncreas y al saco menor.Asensio et al 18 describieron una metodología unificadapara la exposición quirúrgica de las lesiones pancreáticas.La primera maniobra a realizar es una maniobra de Kocher,seccionando las inserciones peritoneales lateralesdel duodeno y desplazando la segunda y tercera porciónduodenal hacia la línea media. Si se objetiva un gran hematomaretroperitoneal, debe avanzarse la sonda nasogástricaa través del píloro para que sirva de guía y paraevitar una lesión iatrogénica de la pared duodenal durantela disección. Esta maniobra permitirá al cirujano explorarlas caras anterior y posterior de la segunda y tercera porcionesduodenales, la cabeza pancreática, el proceso uncinadoy la vena cava inferior. La siguiente maniobra consisteen seccionar el ligamento gastrohepático y accederal saco menor. Esto facilita la inspección del borde superiordel páncreas, incluyendo la cabeza y el cuerpo pancreáticos,así como la arteria y la vena esplénicas. Porúltimo, la sección del ligamento gastrocólico permite lainspección completa de la cara anterior y el borde inferiordel páncreas en toda su longitud, así como de la caraposterior del estómago. Asimismo, existen dos maniobrasavanzadas para la visualización del páncreas: la maniobrade Aird para visualizar el hilio esplénico, en la cual se movilizala flexura esplénica del colon y los ligamentos esplénicospara rotar medialmente el bazo y el páncreas y, porúltimo, la sección de los ligamentos retroperitoneales enel borde inferior pancreático, con una rotación cefálica delmismo que permite la exposición detallada de la cara posteriorde esta glándula mediante palpación bimanual 19 .Es primordial el reconocimiento de una posible lesiónen el conducto principal, la cual se sospechará ante unatransección pancreática, fuga de líquido pancreático, laceraciónde más de la mitad del diámetro de la glándula,perforaciones centrales y laceraciones graves con o sindisrupción tisular masiva. Sin embargo, en ocasiones, lavaloración de la integridad del conducto pancreático principalno puede llevarse a cabo con facilidad.En estos casos, se recomienda la realización de unapancreatografía como técnica de elección para visualizarel conducto pancreático principal. Ésta puede realizarsemediante la canulación de la ampolla de Vater a travésde una duodenotomía abierta, o canulando el conductopancreático principal a través de la cola del páncreasseccionada. La CPRE intraoperatoria es difícil de realizaren este contexto, ya que los pacientes se encuentran endecúbito supino y en una mesa radiopaca.Después de identificar la lesión pancreática, debe definirsesu extensión. Los factores de riesgo que aumentanla tasa de mortalidad en estos pacientes incluyen la presenciade lesión duodenal y biliar asociada, el mecanismode lesión, el tamaño y lugar de la lesión, la existenciade gran destrucción tisular acompañante, y el intervalode tiempo entre la lesión y su reparación 19 . Es recomendableutilizar la clasificación de la American Associationfor the Surgery of Trauma-Organ Injury Scale (AAST-OIS)para la clasificación de las lesiones pancreáticas (tabla4) 20 . Asensio et al 5 determinaron que las lesiones degrados I y II se presentan con una frecuencia del 60 y del20%, respectivamente. Las lesiones de grado III representanun 15%, y las lesiones de grado IV son poco frecuentes,con sólo un 5%. El cirujano debe manejar unamplio arsenal de procedimientos quirúrgicos para tratarcualquier lesión pancreática (tabla 5). Aproximadamente,el 60% de las lesiones pancreáticas pueden ser tratadasúnicamente mediante colocación de un drenaje externo.El tipo de drenaje más apropiado sigue siendo motivo decontroversia. Fabian et al 21 llevaron a cabo un estudioaleatorizado con 65 pacientes. Ambos grupos de pacienteseran comparables en cuanto al tipo de lesión pancreáticapenetrante y el grado de gravead de la lesión o128 Cir Esp 2003;74(3):124-33 26

Asensio JA, et al. Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difícilesTABLA 6. Experiencia con pancreaticoduodenectomíaen los traumatismosAutor Año Número Númerode pacientes de fallecidosThal 1964 2 1Walter 1966 1 0Thompson 1966 2 1Salyer 1967 1 0Sawyers 1967 1 0Wilson 1967 2 0Brawler 1968 3 0Werschky 1968 1 1Pantazelos 1969 1 1Halgrimson 1969 3 0Foley 1969 3 0Gibbs 1971 1 0Bach 1971 3 0Nance 1971 5 2Smith 1971 5 2Salam 1972 4 1Anderson 1973 2 1White 1972 5 0Owens 1973 3 1Steele 1973 3 3Sturm 1973 5 2Anderson 1974 2 1Yellin 1975 10 6Anane-Sefah 1975 6 0Chamber 1975 1 0Balasegaram 1976 8 5Heitsch 1976 2 2Lowe 1977 6 0Karl 1977 1 1Hagan 1978 2 2Graham 1979 6 3Stone 1979 3 3Majeski 1980 1 0Cogbill 1982 1 0Levinson 1982 1 1Berni 1982 8 0Henarejos 1983 1 0Oreskovich 1984 10 0Adkins 1984 5 1Moore 1984 1 0Fabian 1984 1 1Sims 1984 2 0Donahue 1985 1 1Jones (1971 y 1978) 1985 12 7Ivatury 1985 7 3Smego 1985 1 0Wynn 1985 3 2Nowak 1986 1 1Walker 1986 1 0Feliciano 1987 13 6Melissas 1987 1 0Leppaniemi 1988 3 1McKonek 1988 5 0Eastlick 1990 1 0Gentilello 1991 3 1Heimansohn 1990 6 0Ivatury 1990 6 2Delcore 1994 4 0Degliannis 1996 3 2Smith 1996 1 1Young 1998 2 0Asensio 1999 18 6Total 253 75 (30%)irreparables del duodeno con afección de la segunda otercera porción y/o la ampolla de Vater. De estos 18 pacientes,sobrevivieron 12, con una tasa global de supervivenciadel 67%.Lesiones pancreaticoduodenalesLos traumatismos pancreaticoduodenales graves sonafortunadamente raros. La mayoría de estas lesiones sonprovocadas por traumatismos penetrantes y con frecuenciase presentan con lesiones asociadas. Los pacientescon lesiones pancreáticas graves y lesiones duodenalesasociadas son candidatos a reparaciones quirúrgicascomplejas, como la diverticulización duodenal, la exclusiónpilórica o la pancreaticoduodenectomía. Las lesionespancreáticas de grado II o mayores asociadas conlesiones del colédoco, las que afectan a más del 75% dela pared duodenal y las que afectan a la primera y la segundaporciones duodenales, asociadas con retraso enel tiempo de la reparación, son candidatas a estos procedimientos.La diverticulización duodenal original fue descrita porBerne et al 25 en 1968, y el proceso original incluía antrectomía,desbridamiento y cierre duodenal, tubo de duodenostomía,vagotomía, drenaje del tracto biliar y yeyunostomíade alimentación. Estos autores describieron esteprocedimiento en 16 pacientes con lesión pancreaticoduodenalgrave, tres de los cuales fallecieron en situaciónde shock, por lo que no fueron incluidos como complicacionesrelacionadas con el procedimiento quirúrgico.Se realizó vagotomía en 8 enfermos y drenaje biliar ensiete de los 16 pacientes, y las indicaciones fueron lesiónde la vía biliar extrahepática, lesión pancreática grave olesión duodenal periampular. En esta serie sólo se desarrollarontres fístulas duodenales con una recuperacióntemprana, y se observó que la morbimortalidad habíadecrecido notablemente. En 1974, Berne et al 26 publicaronotra serie de 34 pacientes en los que se realizó esteprocedimiento por lesión grave duodenal o pancreaticoduodenal.En esta nueva serie, las lesiones asociadasvasculares y de colon mostraron una mayor letalidad quela lesión pancreaticoduodenal en sí. La diverticulizaciónduodenal redujo las tasas de mortalidad y morbilidad alcompararlas con las de otros procedimientos. La tasaglobal de mortalidad fue del 16%, comparada con el 36%de la serie de lesiones pancreaticoduodenales de Andersonet al 27 .La diverticulización clásica es un procedimiento prolongadoy complicado que muchos pacientes críticos apenaspueden soportar. Vaughan et al 28 diseñaron un métodoalternativo para lograr la exclusión duodenal. Esteprocedimiento implica duodenorrafia y gastrotomía en laparte más declive de la curvatura mayor gástrica, a travésde la cual se identifica el píloro y se cierra con unasutura continua no absorbible. Posteriormente, se realizauna gastroyeyunostomía utilizando la gastrotomía creadapara lograr la oclusión pilórica completa y diversión delcontenido gástrico, además de la resección o reparaciónpancreática, dejando finalmente un drenaje externo. Latasa de mortalidad del 19% y la baja incidencia postoperatoriade fístulas (5%) de un total de 75 pacientes soncomparables a los resultados obtenidos por Berne et al 26 .Recientemente, Graham et al 29 comunicaron los casosde 68 pacientes con lesión pancreaticoduodenal, 32 delos cuales requirieron exclusión pilórica. En esta serie nose produjo ningún fallecimiento y sólo se desarrollarondos fístulas, con una incidencia del 6,9%.130 Cir Esp 2003;74(3):124-33 28

Asensio JA, et al. Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difícilesTABLA 7. Morbilidad pancreática específicaAutor, año Número Fístula Absceso Pancreatitis Hemorragia Seudoquiste Otrosde pacientesCulotta, 1956 31 9 2Howell, 1961 85 23 2 4Stone, 1962 62 9 17 8 3 4Baker, 1963 82 6 2 5 1 16Jones, 1965 77 15 10 4 10Donovan, 1966 29 1 3 7 2 10Wilson, 1967 84 6 21 3 5 1Werschky, 1968 140 40 2 4Sheldon, 1970 59 5 3 2 7Bach, 1971 44 2 8 8 3White, 1972 63 3 5 17 2 14Salam, 1972 4 2 2Steele, 1973 85 12 6 2 9Anane-Sefah, 1975 50 6 17 7 5 6Babb, 1976 76 18 10 1 3 39Jones, 1978 300 10 13 5 3 23Graham, 1978 448 133 8 5 9Campbell, 1980 39 11 10 10 4 5Stone, 1981 283 19 11 11 6Sims, 1984 44 12 1 2Jones, 1985 500 13 24 3 6 2 22Smego, 1985 72 6 5 5Feliciano, 1987 129 28 18 2Leppaniemi, 1988 43 5 5 2Mansour, 1989 62 14 6 2Wisner, 1990 91 15 9 1 4 4Heimansohn, 1990 6 2 1 1Ivatury, 1990 103 4 18Cogbill, 1991 74 10 24 6 2 2 1Gentilello, 1991 13 5 3 3Lewis, 1991 13 5 7 3 2 6Voeller, 1991 131 5 2 4 4Buck, 1992 17 7 3 3 6Madiba, 1995 152 18 5Akhrass, 1997 72 8 6 5 2Farrell, 1996 51 13 2 1 2Degiannis, 1996 48 16 9 2 2Timberlake, 1997 39 6 5 2 13Patton, 1997 134 19 18Young, 1998 62 5 11 3 1Total 3.898 557 302 146 39 119 156(14%) (8%) (4%) (1%) (3%) (4%)pero en general no se logran buenos resultados. Asimismo,los autores han intentado en algunos casos la utilizacionde la angiografía intervencionista, aunque con resultadosvariables.Los seudoquistes aparecen en un 3% de los traumatismospancreáticos, generalmente tras lesiones inadvertidas,y que fueron tratadas de forma conservadora. La formaciónde un seudoquiste se atribuye generalmente a unfallo en la colocación de drenajes postoperatorios para lasecreción pancreática. Debe considerarse la presencia deun seudoquiste si existe una elevación postoperatoria prolongadade la amilasa sérica. Si el sistema ductal se hallaintacto, el seudoquiste puede tratarse mediante drenajepercutáneo. Asimismo, si el seudoquiste es el resultado deuna lesión ductal inadvertida, debe indicarse una pancreatectomíao un drenaje interno con un asa en “Y” de Roux.La hemorragia postraumática puede ser una complicaciónletal. Tras un drenaje externo o un desbridamientoinsuficiente puede producirse una erosión de los vasossanguíneos alrededor del páncreas, lo que conlleva unaalta tasa de mortalidad. En algunas ocasiones puede emplearsela embolización angiográfica como medida temporalantes de llevar al paciente a la sala de operaciones.El primer autor ha utilizado la embolización angiográficapara el tratamiento de la hemorragia pancreática postraumáticasecundaria a la rotura de un aneurisma de laarteria esplénica. De los 2 pacientes tratados, en uno deellos se logró el control de la hemorragia y en el otro elcontrol fue temporal, permitiendo llevar al paciente al quirófanopara realizar una pancreatectomía distal.ConclusiónDebido a su localización retroperitoneal, la afeccióntraumática del páncreas no es frecuente y puede pasarinadvertida en un primer momento en la evaluación delpaciente. Los datos clínicos y de laboratorio a menudoson inespecíficos, por lo que se requiere un alto índicede sospecha. Un retraso en su detección conlleva unaumento sustancial en las tasas de morbimortalidad, quetambién se ven incrementadas por la presencia de lesionesasociadas. Por ello, el cirujano de trauma debe conocerlos síntomas y signos más frecuentes asociados con132 Cir Esp 2003;74(3):124-33 30

Asensio JA, et al. Traumatismos pancreáticos: lesiones complejas, tratamientos difícileseste tipo de lesiones, así como las posibilidades diagnósticasy terapéuticas a su alcance. Las técnicas deimagen, como la ultrasonografía o la TAC, son métodosdiagnósticos de utilidad para la evaluación de estos pacientes.Una vez establecida la presencia de lesión pancreática,es primordial definir la integridad del conductopancreático principal, ya que su afección supone un cambioen el tratamiento quirúrgico de estas lesiones. Lagran mayoría de los traumatismos pancreáticos puedentratarse con drenaje, con o sin pancreatorrafia. Si se encuentraimplicado el conducto pancreático, se requerirántécnicas de resección más complejas. Asimismo, debentenerse en cuenta las posibles complicaciones relacionadascon el traumatismo pancreático e individualizar encada caso las medidas a seguir.Bibliografía1. Travers B. Rupture of the pancreas. Lancet 1827;12:384.2. Laborderie: Gazette des Hopitaux 1856;2. 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