Médico-Forense - Justicia Forense

ActuaciónMédico-ForenseModelos, guías y protocolosde interés prácticoCONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICASDIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA

ACTUACIÓN MÉDICO-FORENSEMODELOS, GUÍAS Y PROTOCOLOS DE INTERÉS PRÁCTICOCONSELLERIA DE JUSTICIA Y ADMINISTRACIONES PÚBLICASDIRECCIÓN GENERAL DE JUSTICIA

Modelos, Guías y protocolos de interés prácticoACTUACIONES MÉDICO-FORENSECoordinadores:– M.Vicente Mendoza– E.De Francisco EncisoAutores:– P.Beltrán Aleu– M.Bermejo Pérez– E.De Francisco Enciso– E.Garrido-Lestache y López-Belmonte– J.Giner Blasco– M.Vicente MendozaPresentación:– E.Velasco NúñezDepósito Legal: V-908-2003ISBN: 48-482-3389-1Imprime: Gráficas Andújar, S. L.

PRESENTACIÓNPor Real Decreto 1950/1996, de 23 de agosto, fueron transferidas a la Generalitat Valenciana lasfunciones y servicios de la Administración del Estado en materia de medios personales al servicio de laAdministración de Justicia, y en concreto sobre el cuerpo de Médicos Forenses.La Ley Orgánica del Poder Judicial 6/1985, de 1 de julio, configuraba ya los Institutos de MedicinaLegal como los pilares de la organización de la medicina forense, como órganos técnicos que centralizanlas funciones realizadas en los entonces Institutos Anatómico Forenses y Clínicas de MedicinaLegal.En el marco de las transferencias de funciones y servicios a que se ha hecho referencia, la GeneralitatValenciana fue pionera en el Estado español en desarrollar los Institutos de Medicina Legal previstospor la Ley Orgánica del Poder Judicial en 1985 y en la posterior modificación aprobada por Ley Orgánica16/1994 de 8 de noviembre, creando los Institutos de Medicina Legal de Alicante, Castellón yValencia por Decretos del Consell 124, 125 y 126/1998.A raíz de ello, la Comunidad Valenciana se convirtió en referencia obligada en el Estado españolpor ser la primera en poner en marcha los Institutos de Medicina Legal e introducir importantes innovacionestécnicas. De hecho, todas las Comunidades Autónomas con transferencias en materia de Administraciónde Justicia, han solicitado información sobre el nuevo sistema implantado e incluso han imitadofielmente el modelo introducido en la Comunidad.Los Institutos de Medicina Legal, con ámbito provincial, se organizan en servicios: de ClínicaMédico Forense, de Patología Forense y de Laboratorio, estructurados bajo las directrices del Consejode Dirección y del Director del Instituto.Recientemente, y tras un período inicial de rodaje, se han puesto en marcha tres importantesnovedades organizativas o estructurales. Por un lado, el servicio de guardia 24 horas en todos los PartidosJudiciales, que divide las tres provincias en zonas y asigna un forense de guardia 24 horas por zona,lo que permite que los 365 días del año, todos los Partidos Judiciales de la Comunidad tengan un médicoforense de guardia, lo que redunda activamente en un servicio más ágil y eficaz tanto para los ciudadanoscomo para los propios órganos judiciales.De otro lado, y en colaboración con la Escuela Valenciana de Estudios para la Salud de la Conselleriade Sanidad y Consumo, se ha puesto en marcha un Plan de Capacitación de Médicos Forensesen la Comunidad Valenciana, que en tres años, permitirá que todos los Médicos Forenses de la plantillade la Comunidad estén capacitados en una de las siguientes materias específicas: Toxicología, Histopatología,Traumatología, Psiquiatría, Radiodiagnóstico y Biología.5

Por último, la puesta en funcionamiento del Servicio Público Fúnebre Judicial, ha permitido queen los 36 Partidos Judiciales de nuestra Comunidad, la comisión judicial se desplace en vehículo oficialal lugar, donde deba efectuarse el levantamiento del cadáver, la funeraria adjudicataria de ese Partido lotraslade al correspondiente Instituto de Medicina Legal, y una vez realizada la autopsia, lo devuelva a lafamilia, sin coste alguno para el ciudadano.Además, en este momento, la inminente entrada en vigor de la Ley de Juicios Rápidos, va a suponeruna necesaria reorganización en la estructura de los Institutos para adaptarlos a las novedades legislativasque esta Ley impone.A estos efectos, esta Dirección General va a concentrar sus esfuerzos en potenciar la medicinacientífica, utilizando los actuales medios, centrándose en mejorar las pruebas de ADN y ecotoxicología–de lo que la Comunidad Valenciana también puede enorgullecerse, por haber sido la primera en instalary poner en funcionamiento un laboratorio de ecotoxicología– para potenciar las investigacionesmedioambientales.En cuanto a las infraestructuras, pueden considerarse ya como óptimas, puesto que Castellóncuenta con un nuevo Instituto de Medicina Legal, en Alicante está en obras el nuevo Instituto de MedicinaLegal de San Vicent del Raspeig que estará finalizado en diciembre de 2003, y Valencia, con la próximainauguración de la Ciudad de la Justicia, en el mes de septiembre de este año, contará con el Institutode Medicina Legal más avanzado tecnológicamente de España.En este contexto, y como una continuación de los esfuerzos que desde el mismo momento de lastransferencias la Generalitat Valenciana está realizando en todo lo relacionado con la medicina legal yforense, es para mi un verdadero orgullo presentar esta Guía que, una vez más, va a ser la primera enel Estado español. Quiero destacar muy especialmente el trabajo de los médicos forenses de esta Comunidad,gracias al cual se ha conseguido editar esta primera Guía de Protocolos, que, con una finalidademinentemente práctica, supone una ayuda impagable para otros médicos forenses y potencia el aspectodivulgador y didáctico, en el que desde esta Comunidad también se quiere incidir, y que culminará enun futuro con la instalación del Centro Nacional de Formación de Médicos Forenses en la Ciudad de laJusticia de Valencia, a cuyo efecto se está trabajando intensamente.Por todo ello, considero que además del importante esfuerzo presupuestario realizado por laGeneralitat Valenciana en cuanto a aportación de infraestructuras y de medios personales a los Institutosde Medicina Legal, que culminará con la puesta en funcionamiento de los nuevos Institutos de Alicantey Valencia, y de la capacitación específica de los médicos forenses, la puesta en marcha del nuevosistema de guardias, y esta Guía que ahora publicamos, que sin duda va a ser útil y referente, la GeneralitatValenciana puede sentirse orgullosa del cuerpo de médicos forenses que tan activamente estáncolaborando en conseguir que la Comunidad Valenciana sea un punto de referencia en el escenarioforense en España.ELOY VELASCO NÚÑEZDirector General de Justicia6

INTRODUCCIÓNCada día se hace más evidente la necesidad de utilizar criterios de actuación más o menos homogéneosen la actividad profesional y muy especialmente en aquellas profesiones que exigen mayor rigoren su desempeño. En este campo de actuación, la práctica médica es quizá de las más necesitadas depautas normalizadas. Por ello en los últimos lustros las diferentes Sociedades Médicas de Especialistashan venido diseñando y poniendo en práctica múltiples modelos y pautas regladas en su quehacer diario.La actuación Médico forense clásica se ha caracterizado por su generalidad, autonomía e individualidad,la cual aunque ha tenido indudables buenos resultados, creemos que debe de ir dejando pasocada más a una labor de equipo, especializada y normalizada más acorde con las tendencias de las diferentesespecialidades médicas.Esta es quizá la idea matriz que nos ha movido a algunos compañeros Médicos forenses a realizaruna serie de modelos y guías de eminente utilidad práctica, es decir, intentando evitar en este trabajola elaboración de protocolos excesivamente, academicistas, docentes o doctrinales, como primer pasopara llegar a conseguir los objetivos futuros de normalización y especialización de la actuación médicolegal pericial.Hemos elegido diferentes temas médicos que abarcan la mayoría de nuestras actuaciones diarias,y en cuya elaboración han participado Iniciariamente gran parte de las Clínicas e Institutos AnatómicosForenses (hoy ya Institutos de Medicina Legal en buena parte) de todo el territorio español. Juntoa los protocolos de uso muy frecuente como los internamientos, las incapacidades, adicciones a tóxicos,agresiones sexuales, ..., hemos considerado de Interés incluir algunos de uso más restringido pero quecuando se plantean lo hacen siempre en situaciones de urgencia, por lo que tener una guía u orientaciónresulta de gran utilidad, como los supuestos de capacidad para el matrimonio, determinación de laedad, donación de órganos y otros.En todos los modelos hemos intentado compaginar facilidad y rigor científico, puesto que nuestrapeculiar realidad profesional nos impide en muchas ocasiones la elaboración de documentos excesivamentecomplejos y técnicos. También quieren cumplir otra serie de características, tales como que estánelaborados para que puedan ser adaptados a las necesidades personales o del equipo, que son fácilmenteconvertibles a soportes electrónicos, que se acompañan de un sistema de recogida y almacenamientode datos y que cuentan con modelos prácticos de elaboración de informes.Esperamos que este manual sea entendido como lo que es, un primer intento de unificar criteriosde actuación prácticos de los Médicos forenses, con voluntad de utilidad para la labor diaria, y como unpaso más hacia la meta del trabajo en equipo y especializado al que nos encaminamos y al que nos exigenuestra ciencia y la sociedad.7

AUTORESPURIFICACIÓN BELTRÁN ALEU– Doctora en Medicina y Cirugía.– Especialista en Medicina Legal y Forense.– Médico Forense Titular.– Jefe de Sección de Psiquiatría del l.M.L. de Valencia.MERCEDES BERMEJO PÉREZ– Especialista en Medicina Legal y Forense.– Médico Forense Titular.– Jefe de Servicio de Patología del l.M.L. de Castellón.ENRIQUE DE FRANCISCO ENCISO– Doctor en Medicina y Cirugía.– Especialista en Medicina Legal y Forense.– Médico Forense Titular.– Jefe de Servicio de Clínica Forense del l.M.L. de Castellón.ELVIRA GARRIDO-LESTACHE LOPEZ-BELMONTE– Doctora en Medicina y Cirugía.– Especialista en Medicina Legal y Forense.– Médico Forense Titular.– Jefe de Servicio de Laboratorio del l.M. L. de Valencia.JUAN GINER BLASCO– Doctor en Medicina y Cirugía.– Especialista en Medicina Legal y Forense.– Médico Forense Titular.– Subdirector del l.M.L. de Valencia.MATIAS VICENTE MENDOZA– Doctor en Medicina y Cirugía.– Especialista en Medicina Legal y Forense. Especialista en Medicina Interna.– Médico Forense Titular.– Director del l.M.L. de Valencia.9

ÍNDICEPágina1. Sistema General de Registro y Archivo en Clínica Forense ..................................................... 112. Reconocimientos en valoración del daño corporal.................................................................... 173. Informes Médico Forenses en valoración del daño corporal..................................................... 274. Maltrato infantil........................................................................................................................... 395. Maltrato al anciano..................................................................................................................... 516. Estado de salud ......................................................................................................................... 617. Determinación de la edad.......................................................................................................... 718. Entrevista psiquiátrica................................................................................................................ 779. Internamientos ........................................................................................................................... 9110. Incapacidades............................................................................................................................ 10311. “In articulo mortis”...................................................................................................................... 11512. Drogodependencias................................................................................................................... 12113. Embriaguez aguda..................................................................................................................... 13114. Levantamiento de cadáver......................................................................................................... 13915. Autopsia ..................................................................................................................................... 14716. Donación de órganos................................................................................................................. 16117. Reconocimientos en agresiones sexuales................................................................................. 16718. Sistema de Registro y Archivo en patología forense................................................................. 18119. Actuación médica asistencial en los supuestos de lesiones y violencia doméstica.................. 18511

1. SISTEMA GENERAL DE REGISTRO Y ARCHIVOEN CLÍNICA FORENSE(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRRIDO-LESTACHE)

En la práctica médico forense se ha puesto de manifiesto, por razones históricas, una notablecarencia en los sistemas de seguimiento y control de las personas reconocidas en nuestra labor clínicasiendo además más relevante el hecho de que una buena parte de esos reconocimientos lo sean sobrepersonas que previamente habían sido objeto de otras pericias médico forenses, bien por el mismo facultativoo por otro del mismo partido judicial, aunque generalmente motivados por Órganos jurisdiccionalesdistintos.Esta dispersión de la información nos obliga a recabar en cada nuevo reconocimiento todos losantecedentes patobiográficos del reconocido, con múltiples dificultades para completar el historial médicoforense y que en ocasiones origina pericias incompletas, cuando no contradictorias.Todo ello nos ha movido a plantear un sistema de registro que sea a la vez sencillo y práctico, yaunque mejorable en cuanto a sus posibilidades y registros en soporte informático, dada las carenciastécnicas en buena parte de los lugares de trabajo, se propone su utilización inicial de forma gráfica.CONSIDERACIONES PREVIAS:a) El sistema de registro y archivo se basa en la consideración de unidad de referencia a la personaobjeto de pericia.b) Cada lesionado tendrá un único número de registro (nº de historial clínico), que se anotará en elmargen superior derecho y en el inferior derecho, permitiendo el archivo de las historias en dos posiciones.Puede añadirse al número de historial letras identificativas de otros Partidos Judiciales de origenen el supuesto de que el sistema de registro sea provincial.c) Cada historia clínica identificará a una única persona, independientemente del tipo de pericia solicitadade los juzgados o fiscalías solicitantes y de las veces que sea reconocido.d) Cada carpeta primaria de historia clínica (será de cartulina y de doble hoja, pues permite acumularabundante material en su interior) puede contener todas aquellas subcarpetas que sean necesariasen los asuntos que generen nuevos reconocimientos del lesionado (las subcarpetas son de distintocolor y de menor tamaño) para poder archivarse dentro de la carpeta primaria).e) Aunque exista registro informático, en cada carpeta se guardará copia de cada informe emitido, consello de salida.15

f) El sistema de almacenamiento de los datos personales se realizará en soporte manual e informático,si es posible.*En las siguientes páginas se expone sólo en la versión manual.g) Es conveniente disponer del procedimiento judicial completo y revisarlo previamente al reconocimiento,a fin de obtener todos aquellos datos necesarios.h) Es muy útil usar un “color” identificativo* del Instituto de Medicina Legal para usar en las carpetas,las tarjetas de citación, así como en el margen derecho de todos los informes que se emitan (facilitaen gran manera su búsqueda en los voluminosos Procedimientos Judiciales).• En el IML de Castellón hemos adoptado el color verde con una banda longitudinal en todo el margenderecho de cada uno los informes emitidos, a partir de la idea aportada por la Clínica MédicoForense de Palma de Mallorca.16

CARÁTULA HISTORIA CLÍNICA DE CARPETA PRIMARIAINSTITUTO DE MEDICINA LEGAL. H.C.: ..............................SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE. 1er. Apellido: ....................................................2º. Apellido: ....................................................Nombre: ...........................................................Sexo: V M Fecha nacimiento: ............................. Edad: ............. Teléfono: ...................................Domicilio: ................................................ Población: ....................................... Profesión: ........................ASUNTO.MÉDICO FORENSE: .......................................................................................................JUZGADO: .............................................PROCEDIMIENTO: .................................DAÑOS CORPORALES:Tráfico. Agresión. A. fortuito. A. Laboral. Otros.Lugar hechos: ....................................... Fecha hechos: ...........................................PERICIALES:Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Médicas. Otros: .........................Toma de muestras: Si No Tipo: .......................... Remitidas a: ................Fecha reconocimiento: ......................................... Fecha informe: ......................Fecha 2º reconocimiento: ..................................................Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................Fecha 4º reconocimiento: ..................................................Asistencia a juicio: Si No Fecha Juicio: .........................................ASUNTO.MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................DAÑOS CORPORALES: Tráfico. Agresión. A. fortuito. A. Laboral. Otros:.....................PERICIALES: Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Médicas. Otros: .....................................FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................ASUNTO.MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................DAÑOS CORPORALES: Tráfico. Agresión. A. fortuito. A. Laboral. Otros:.....................PERICIALES: Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Médicas. Otros: .....................................FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................ASUNTO.MÉDICO FORENSE: ...................................................................................................................................JUZGADO: ........................................................ PROCEDIMIENTO: ......................................................DAÑOS CORPORALES: Tráfico. Agresión. A. fortuito. A. Laboral. Otros:.....................PERICIALES: Psiquiatrico. Sexual. Imprudencias Médicas. Otros: .....................................FECHA RECONOCIMIENTO: .................................... FECHA INFORME: ................................................H.C.:...........................17

CARÁTULA DE SUBCARPETA DE HISTORIA CLÍNICAINSTITUTO DE MEDICINA LEGAL H.C.: .....................................SERVICIO DE CLÍNICA FORENSE1er. Apellido: ................................................2º. Apellido: ................................................Nombre: ........................................................Sexo: V M Fecha nacimiento: .................... Edad: ........ Teléfono: .......................Domicilio: ...................................... Población: ....................... Profesión: .....................ASUNTOMÉDICO FORENSE: .......................................................................................................JUZGADO: ................................... PROCEDIMIENTO: ...........................................DAÑOS CORPORALES:Tráfico. Agresión. A. fortuito. A. Laboral. Otros: .......................Lugar hechos: ................................... Fecha hechos: ...........................................PERICIALES:Psiquiatrico. Sexual. Otros: .............................. Imprudencias Médicas.Toma de muestras: Si No Tipo: ....................... Remitidas a: ..................Fecha reconocimiento: ..................... Fecha informe: ..............................Fecha 2º reconocimiento: ..................................................Fecha 3er. reconocimiento: ..................................................Fecha 4º reconocimiento: ..................................................Asistencia a juicio: Si No Fecha Juicio: .....................................H.C.:...........................18

2. RECONOCIMIENTOS ENVALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)

Como la Carpeta del Historial Clínico consta de cuatro caras, se propone que la toma de datos se consignesobre ellas, con el siguiente esquema:A) EPIDEMIOLOGIA: (posterior a la carátula, interior izquierda)En los supuestos de valoración de daños personales se propone realizar una buena anamnesis concaracterísticas epidemiológicas sobre las circunstancias etiológicas del hecho causante de laslesiones, donde se pueden obtener los datos más relevantes, no sólo para el caso concreto, sinopara el posterior tratamiento de los datos a fin de realizar estudios científicos posteriores.Dependiendo del tipo de hecho traumático se rellenará la sección epidemiológica correspondientedel protocolo.B) LESIONES: (hoja interior derecha)Se recogen en esta sección del protocolo clínico las diferentes lesiones sufridas, que deben de serlas acreditadas, y su exposición se realiza, bien en descripción narrativa libre, o más rápido sobrela figura humana, donde se sitúan los dígitos en las regiones anatómicas correspondientes al tipolesivo.Este apartado recoge también el estado anterior y la evolución de las lesiones y el tratamiento recibidocon anterioridad a la fecha del reconocimiento médico forense.C) RECONOCIMIENTOS EVOLUTIVOS: (folios sueltos, depende del n.º de visitas)En cada uno de los reconocimientos evolutivos realizados en la consulta médico forense se confeccionaráesta hoja de seguimiento donde se incluyen algunos elementos que facilitan el desarrollode la consulta.Dado que debe de explorarse la evolución de la movilidad de las articulaciones dañadas, se añadenunas tablas para el seguimiento de la movilidad articular. (Igualmente podría hacerse para elbalance muscular o nervioso)Pueden añadirse cuantas hojas se necesiten en la evolución lesional, aportando Protocolos deExploracion específicos (balance muscular, balance articular, nervioso, etc), así como aquellaspruebas complementarias que posea el lesionado.D) SANIDAD: (hoja posterior de la carpeta principal)21

EPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE DE TRÁFICOVEHÍCULO: Moto Turismo Camión Autobús Peatón Bici OtroPOSICIÓN: Conductor Acompañante PeatónMecanismo Protector: Casco (si moto) Sí No No constaCinturón Sí No No constaPruebas de Alcoholemia: Sí (tasa) No No constaSINIESTRO: Colisión Arrollamiento (atropello) Salida de vía Choque contra obstáculo Caída sin contacto OtroTIPO DE VÍA: Urbana Rural Interurbana AutopistaTRAMO DE VÍA: Recto Curva Cruce Paso cebra OtroCONDI. ATMOSF: Seco Lluvia Hielo Nieve Niebla OtroHORA DÍA MES AÑO JORNADA: Laboral FestivoEPIDEMIOLOGÍA DE LA AGRESIÓNLUGAR (especificar):OBJETO AGRESOR:NÚMERO DE AGRESORES:TIPO: Conyugal Familiar Vecinal Riña Robo/atraco Otro.......FRECUENCIA de las agresiones: Primera Segunda nº........Circunstancias intervinientes en agredido...........................................(Alcohol, enfermedades,etc...)Circunstancias intervinientes en el agresor.........................................(Alcohol, enfermedades,etc...)HORA DÍA MES AÑOEPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE FORTUITOTIPO: Pirotécnico Asta de toro Mordedura de animal Marítimo OtrosINCIDENCIAS QUE INFLUYERON.................................HORA DÍA MES AÑOEPIDEMIOLOGÍA DEL ACCIDENTE LABORALPROFESIÓN Y PUESTO DE TRABAJO:...........................................TIPO: In itinere Fallo máquina Fallo humano FortuitoCIRCUNSTANCIAS INTERVINIENTES.............................................HORA DÍA MES AÑOPERICIALES PSIQUIÁTRICAS: Incapacidad Imputabilidad Internamiento Urgente Internamiento No Urgente Toxicomanía Otros23

.- DESCRIPCIÓN DE LESIONES: (texto libre) (puede utilizarse un croquis humano e identificaciónnumérica de las lesiones)1 hematomas2 erosiones/excoriaciones3 heridas4 esguinces/luxaciones5 fracturas simples6 fracturas complicadas7 TCE/lesiones viscerales8 otras (especificar).....9 no se aprecian lesiones.- ESTADO ANTERIOR: Normal Sí:............................- PARTE DE LESIONES: No Sí, pero inespecífico Sí, pero incompleto Sí y completo.- ASISTENCIA INICIAL: Ninguna Atención Primaria Aten Especializada (SAMU, hospital).- INGRESO HOSPITALARIO: No Sí (lugar y Servicio Y Fechas):.............................................:- TRATAMIENTO INICIAL Ninguno Observación Médico Ortopédico Quirúrgico Sostén (UCI) Otros No consta.- EVOLUCIÓN NormalComplicación propia: infección retardo consolida pseudoartrosis otraComplic impropias: retardo ttº abandono ttº concausa accidental otra.- TRATAMIENTO POSTERIOR Ninguno Supervisión Médico Ortopéd Rhb Plástico Quirúrgico Otro....................25

HOJA DE RECONOCIMIENTO EVOLUTIVONº visita:...................FECHA:...............................................................DOCUMENTACIÓN APORTADA:.......................EXPLORACIÓN:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................Articulación dch izqArticulación dch izqMovimMovimMovimNUEVA CITA:26

.- SANIDAD Estabilización Abandono Otros Curación: Sin secuelas Con secuelas: funcionales físicas psíquicas.- TIEMPO DE INCAPACIDAD O IMPOSIBILIDAD TOTAL:.......................- “ “ “ “ PARCIAL:....................- “ “ “ LABORAL:...............................................- “ “ CURACIÓN:...........................................-SECUELAS:(Texto libre): funcionales, físicas, psíquicasDescripción de secuelas con indicación del BAREMO utilizado y puntuación directa o por asimilación.------------.- PREVISIBILIDAD DE ACTUACIONES FUTURAS: Sí: EMO CIR plástica Artrodesis Prótesis Reeducación funcional Otros:......................- DAÑO FUTURO: No Sí:.......................................- OTROS PERJUICIOS: SEXUAL........................................ LABORAL:...................................... OCIO.............................................. ESTETICO................................Necesidad de Ayuda: No Sí, parcial Sí, totalAdecuación de vivienda: No Sí.- OTRAS CONSIDERACIONES:---27

3. INFORMES MÉDICO FORENSESEN VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL(DR. DE FRANCISCO - DRA. GARRIDO-LESTACHE)

El objetivo principal perseguido por el sistema de protocolización y recogida de datos reside enque constituyen los elementos básicos para la elaboración de los distintos informes periciales a emitircon posterioridad.Así mismo, pretende cumplir otra serie de objetivos no menos interesantes como el almacenamientode la información, su sistematización y el fomento de la investigación en el campo de la medicinalegal.Proponemos finalmente y como consecuencia del esfuerzo de protocolización, una serie demodelos de informes médico forenses que pretenden ser a la vez, fáciles de confeccionar, breves, clarosy cuyo contenido satisfaga todas las exigencias que la Administración de Justicia nos tiene encomendadas.La información básica de cada uno de los modelos de informes más usuales en nuestra prácticase encuentra recogida ya en el proceso previo de confección de la historia clínica, lo que nos permite,bien a través de plantillas o mejor en soporte informático, realizar los siguientes modelos de InformesMédico Forenses:PARTE DE PRIMERA ASISTENCIA: (MODELO 1)PARTE PROBABLE DE SANIDAD: (MODELO 2)PARTE DE ESTADO O DE ADELANTO: (MODELO 3)INFORME DE SANIDAD O DE ALTA MF: (MODELO 4)A los anteriores modelos pueden añadirse otros en los supuestos de necesidad de petición deinformación a especialistas o de realización de pruebas complementarias, denominado Modelo de Solicitudde Cooperación Médica* (MODELO 5)También se adjunta un modelo de Tarjeta de Citación (MODELO 6), muy útil para el seguimientoadministrativo de las sucesivas visitas médicas.(* Modificado del modelo de la Clínica Médico Forense de Almería)31

MODELO 1INSTITUTO DE MEDICINA LEGALH.C. Nº........SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSEJuzgado.........C/........ CIUDAD. Procedimiento............Tfno:INFORME INICIAL DE LESIONESEn...............a fecha de.............Encabezamiento tipo.............................Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refieresufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:I. El presente informe se basa en los siguientes elementos: exploración del lesionado parte de lesiones informes clínicos aportados revisión bibliográfica especializada revisión del procedimiento judicial otros.......II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:- -- -- -III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forensesa) Que dichas lesiones son de data.......b) Que han requerido ( sólo/ además de) una primera asistencia facultativa consistente en..............................., ( sí/ no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en............................................c) Que dichas lesiones presentan una evolución ( normal/ complicada), estimando que el tiempo decuración teórico será de.............días, de los cuales requerirá ......días de hospitalización, así como........días de impedimento ( total y parcial) para sus ocupaciones habituales.d) Que en el momento actual ( son/ no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en--(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).COLOR IDENTIFICATIVOIV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por: Encontrarse las lesiones en periodo de curación No existir parte de lesiones No haber procedido al reconocimiento del lesionado No disponer del procedimiento judicial.2.- Incidencias en el tratamiento ( no/ sí).....3.- Queda citado para nuevo reconocimiento ( no/ sí).............Firma33

MODELO 2INSTITUTO DE MEDICINA LEGALH.C. Nº........SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSEJuzgado.........C/........ CIUDAD Procedimiento............Tfno:PARTE PROBABLE DE SANIDADEn...............a fecha de.............Encabezamiento tipo.............................Que de acuerdo a lo solicitado, referente a ......................................, de .....años deedad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refiere sufrió lesionespor........... en fecha..............., he de manifestar:I. El presente informe se basa en los siguientes elementos: exploración del lesionado parte de lesiones informes clínicos aportados revisión bibliográfica especializada revisión del procedimiento judicial otros.......II. De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:- -- -- -III. Estableciéndose las siguientes consideraciones médico forensesa) Que dichas lesiones ( se/ no se) encuentran curadas actualmente.b) Que han requerido ( sólo/ además de) una primera asistencia facultativa consistente en..............................., ( sí/ no) tratamiento médico o quirúrgico posterior, consistente en............................................c) Que dichas lesiones han presentado una evolución ( normal/ complicada), estimando que eltiempo de curación teórico fue de.............días, de los cuales requirió ......días de hospitalización, asícomo............ días de impedimento ( total y parcial) para sus ocupaciones habituales.d) Que de los antecedentes ( son/ no son) previsibles la persistencia de secuelas, consistentes en---(estimación valorada en puntos aproximados, pues facilita la suficiencia de las consignaciones en el Juzgado).COLOR IDENTIFICATIVOIV. Que han de realizarse las siguientes observaciones:1.- Las anteriores consideraciones han sido realizadas con las debidas reservas por: No existir parte de lesiones No haber procedido al reconocimiento del lesionado No disponer del procedimiento judicial.2.- Pueden verse modificadas las anteriores consideraciones médicas si se presentan nuevos elementosde apreciación.firma34

MODELO 3INSTITUTO DE MEDICINA LEGALH.C. Nº........SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSEJuzgado.........C/........ CIUDAD Procedimiento............Tfno:INFORME DE ESTADOEn...............a fecha de.............Encabezamiento tipo.............................Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de .............,de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasión y según consta/refieresufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:1.- Dichas lesiones consistieron en:------2.- En el día de la fecha se encuentra: Pendiente de curación.............................. Pendiente de finalización del programa de rehabilitación.................... Pendiente de practicar pruebas específicas........................................ Pendiente de practicar intervención quirúrgica en fecha....................... Pendiente de visita especializada en fecha.......................................... Pendiente de aportar informes médicos relativos a sus lesiones........... Otros...........................................................................................3.- Exploración y Tratamiento actual.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................COLOR IDENTIFICATIVO4.- Observaciones:4.1 Incidencias en la evolución No Sí..........................................4.2 Solicitud de pruebas complementarias..........................................4.3 Tiempo estimado de curación No Sí...................................5.- Queda citado para el día .................. tras la intervención quirúrgica tras finalizar el programa de rehabilitación tras la realización de las pruebas complementarias cuando disponga de los informes médicosfirma35

MODELO 4INSTITUTO DE MEDICINA LEGALH.C. Nº........SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSEJuzgado.........C/........ CIUDAD Procedimiento............Tfno:INFORME DE SANIDADEn...............a fecha de.............(Encabezamiento tipo).............................Que de acuerdo a lo solicitado, he procedido en el día...... al reconocimiento de........................................., de .....años de edad, y profesión.............., quien con ocasióny según consta/refiere sufrió lesiones por........... en fecha..............., he de manifestar:I.- El presente informe se basa en los siguientes elementos: exploración del lesionado parte de lesiones informes clínicos aportados revisión bibliográfica especializada revisión del procedimiento judicial otros.......II.- De los anteriores, se deduce que presentó un diagnóstico lesivo compatible con:- -- -- -- -- -III.-Que como consecuencia de dichas lesiones ( sí/ no) necesitó una primera asistencia facultativa( con / sin) necesidad de ingreso hospitalario, consistente en ................................................................................................................ ............................................................................., y ( sí / no)requirió tratamiento posterior consistente en.............................................................................................IV.-Que el reconocido ( sí / no) tiene antecedentes patológicos que repercutan en la gravedad de laslesiones y que la evolución ( sí / no) ha tenido complicaciones.V.- Que el alta médico forense se establece por ( curación, estabilización lesiva, abandono de lasvisitas, otros.................), habiendo curado las lesiones en..................., de los cuales ha estadoimposibilitado para sus ocupaciones habituales, de forma total............ días y parcialmente........................................ .días, y con / sin la persistencia de secuelas.VI.- Que ( sí, no) son previsibles actuaciones futuras de ......................................................................COLOR IDENTIFICATIVO36

Por todo ello, pueden hacerse las siguientes consideraciones médico forenses:1.- Que...................................................................., de............años de edad y profesión............... a consecuenciade........................., ocurrido el día........................., sufrió lesiones que requirieron ( tansolo, además de) una primera asistencia facultativa, ( sí, no) tratamiento médico y/o quirúrgico posterior.2.- Que como consecuencia de las lesiones ( sí, no) estuvo hospitalizado durante...........días3.- Que tardó en curar / estabilizar de sus lesiones..................días4.- Que estuvo imposibilitado para sus ocupaciones habituales..................5.- Que estuvo imposibilitado para sus actividades ( familiares, ocio, deportivas)......días6.- Que en el momento actual ( sí, no) le quedan secuelas ( permanentes, temporales) valoradasconforme al Método o Baremo............................., consistentes en:--------------7.- Observaciones:COLOR IDENTIFICATIVO.- Son previsibles actuaciones futuras: No Sí................................................................- Es previsible un daño futuro: No Sí.................................................................- Perjuicio residual Sexual No Sí..................................................................- Perjuicio residual Estético No Sí.......................................................- Perjuicio residual Laboral No Sí.......................................................- Necesidad de ayuda No Sí..................................................................- Adecuación de vivienda No Sí..................................................................- Otras consideraciones No Sí.................................................................firma37

MODELO 5INSTITUTO DE MEDICINA LEGALH.C. Nº........SERVICIO DE CLÍNICA MÉDICO FORENSEJuzgado.........C/........ CIUDAD. Procedimiento............Tfno:SOLICITUD DE COOPERACIÓN MÉDICAEn la ciudad de................... a fecha....../................./......... 1Estimado ( compañero/Dr./Director...):Para poder informar adecuadamente sobre las repercusiones médico legales referentes al estadode salud de tu paciente............................................... a razón a las lesiones sufridas en fecha..............................., a consecuencia de..............................Precisaría me facilitaras: directamente a través del Juzgado por medio del informado informe sobre la primera asistencia pruebas radiológicas, que serán devueltas por el mismo conducto información sobre el tratamiento efectuado y/o alternativas terapéuticas información sobre sus controles y evolución resultado de pruebas diagnósticas y/o complementarias tiempo probable de tratamiento causas a tu juicio de la prolongación del proceso si quedará algún tipo de deformidad o secuela informe de alta hospitalaria historial clínico otroQuedando a tu disposición, recibe un cordial saludofirma1. La presente información se solicita en base a: Art 32 del R.O. de Médicos Forenses aprobado por RD 296/1996 (los MédicosForenses tendrán la condición de autoridad cuando actúen en el ejercicio de su cargo...); Art 350 de la Ley de Enjuiciamiento Criminal(En los casos de envenenamientos, heridas u otras lesiones el Médico Forense queda encargado de la inspección y vigilanciaque le incumbe para llevar el correspondiente servicio médico forense; Artículo 10 de la Ley General de Sanidad (...en términoscomprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso,incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas de tratamiento).38

ANVERSOMODELO 6INSTITUTO DE MEDICINA LEGALServicio de Clínica Médico Forensetfno: 964 356 123TARJETA DE CITACIÓN MÉDICO FORENSEAPELLIDOS:...........................................................NOMBRE.................................................................HISTORIA CLÍNICA nº.............................JUZGADO Nº..........................D.P.................J.F..................P.A.................SUM..............Exh.................MÉDICO FORENSE.......................................................REVERSODÍA MES HORA OBSERVACIONES39

4. MALTRATO INFANTIL.(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)

La Ley Orgánica 1/96, de 15 de enero, de Protección jurídica del menor, insiste en la obligaciónque atañe a los ciudadanos que, por razón de su cargo o profesión, tengan conocimiento de una situaciónde riesgo a un menor. En este sentido se recuerda el deber de denuncia, pero insiste en la debidareserva y en la intromisión innecesaria en la vida del menor.Actualmente la dinámica familiar de excesiva confianza y en algunos casos en sentimiento de“propiedad” de los padres sobre los hijos puede llegar aceptar la violencia como una forma de correccióny educación de los menores. No obstante la evolución hacia unas formas más comprensivas y más toleranteshacen sobresalir estas conductas más violentas, llegándolas a considerar auténticas agresionesque deben ser detectadas y evitadas.A nivel médico asistencial aunque en un principio las características de las lesiones y sus zonasanatómicas no difieren mucho de las de un adulto, las peculiaridades de la edad, etiología y ciertas agresionesespecíficas justifican un estudio independiente, de ahí la realización de un protocolo específicopara el maltrato infantil.Por último comentar que los niños víctimas de malos tratos deben ser tratados con la máxima delicadeza.La reiteración en las preguntas pueden hacerles revivir la situación traumática vivida y ante elriesgo de victimización secundaria se recomienda que el apoyo psicológico se realice desde el primermomento y de un modo constante.43

PROTOCOLO DEL MALTRATO INFANTILDATOS GENERALES:Fecha:Hora:Lugar de Reconocimiento:Médicos que realizan reconocimiento: Medico Forense:Pediatra:Jdo de Instrucción de nºNº de Procedimiento:Existe denuncia previa: Sí Padre/madre.Abuelos.Familiares.Vecinos.Asistente social.Colegio.Medio Sanitario.DATOS DE LA VÍCTIMA:Nombre:Sexo:Apellidos:Fecha nacimiento:Lugar de Residencia.Domicilio:Se encuentra acompañado Sí. No.Personas que le acompañan: Madre/ Padre. Abuelos.Hermanos. Tíos.Vecinos.Amigos.Asistente social. Otros.45

ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENORCuidados de la salud infantilLesiones muco-cutáneas :Lesiones osteo-articularesLesiones intracraneales46

Lesiones ocularesTraumas abdominalesIndicadores de abuso sexual (Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)Manifestaciones psíquicas47

ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORESEstudio social de los padres.Estudio jurídico de los padresEstudio de antecedentes médicosSituación de estrés para los padres, generada por el propio menor48

NORMAS DE UTILIZACIÓNSe llevará a cabo de forma preferente el estudio del menor y el mismo se deberá cumplimentar, siello fuera posible, a través del estudio directo de los padres y/o tutores y en su defecto con los informespsicológicos que pudieran existir de los colegios y centro o familias de acogida.ESTUDIO PORMENORIZADO DEL MENOR1—Cuidados de la salud infantil: Valorar si el menor precisa vigilancia médica, poseecartilla de vacunación, periodicidad en los controles médicos, así como si el menor padece síntomasde desnutrición o bien si los síntomas están muy avanzados.2—Lesiones muco-cutaneas : Existencia de lesiones cutáneas múltiples, como hematomas,contusiones, etc... en diferentes fases evolutivas localizadas en zonas orgánicas protegidasy no prominentes.Valorar presencia de equimosis, heridas inciso-contusas, alopecia traumática del cuero cabelludo,estudio de panículo adiposo y de musculatura por desnutrición, presencia de enfermedades dermatológicasdebidas a falta de higiene y quemaduras .3—Lesiones osteo-articulares: Existencia de fracturas múltiples en distintas fases evolutivasy a cualquier nivel : cráneo, costillas, columna vertebral y extremidades.Existencia de fracturas con irregularidades del borde metafisario próximo al cartílago de conjunción(constituye una fractura por arrancamiento).Fracturas en el cráneo de tipo lineal con bordes nítidos, estrelladas, hundidas, o continuas con fragmentosmúltiples. Pueden producirse también fracturas diastadas en el cráneo que se suelen acompañarde complicación intracraneal.Fracturas costales en el tórax.Compresiones y deformaciones en cuña en los cuerpos vertebrales.Lesiones internas torácicas, con contusión pulmonar, quilotorax o neumotorax.Deformaciones o desviaciones por lesión diafisaria mal curadas por abandono.4—Lesiones intracranealesLesión intracraneal, característico el hematoma subdural agudo interhemisférico en laregión parieto-occipital.5—Lesiones ocularesAfección traumática del globo ocular y región periorbitaria, que da lugar al llamadohematoma en antifaz de localización bilateral.Hemorragias retinianas uni o bilaterales sin o con desprendimiento de la retina.Presencia de otras lesiones oculares : Queratitis. Catarata traumática. Subluxación delcristalino. Atrofia de iris. Sinequias irido-cristalinas. Ceguera.6—Traumas abdominalesAparición de vómitos, dolor y distensión abdominal, que sugieren un cuadro obstructivode localización duodenal.Hematoma yeyunal, presencia de desgarros mesentéricos, rupturas gástricas y de intestino,hemoperitoneo, etc.49

7—Indicadores de abuso sexual(Si positivo aplicar protocolo A. Sexual)8—Manifestaciones psíquicas (En algunas cuestiones se necesita la colaboración depadres o profesores)Eneuresis y ecopresis, anorexia, retraso mental real o aparente por carencia afectiva y/oalteraciones en el lenguaje.Ansiedad. Frecuentemente presentan irritabilidad, desobediencia y menor competencia para lainteracción a través de conductas prosociales.Trastornos del sueño. Se levanta muchas veces por la noche y pasa muchas horas en lugares extrañoscomo al lado de la cama del padre, dentro de un armario...Alteraciones del desarrollo motor como consecuencia de carencia afectiva.Pueden ser extremadamente tímidos y presentar estados depresivos, con una relaciónde apego y ansiedad con sus padres. Suelen ser solitarios , buscan el aislamiento y tiene una bajaautoestima (sobre todo en casos de abuso sexual). No muestran empatía para comprender los sentimientosde otros niños, así como poca sensibilidad para ayudarles en sus problemas.Hiperactividad, cuadros neuróticos y psicosis.Manifiestan una mayor agresividad y un menor autocontrol en las relaciones con sus padres, profesoresy compañeros.El niño siempre esta solo en casa, no tiene amigos. Carece de hábitos sociales y según sus padressolo obedece al lenguaje del palo. Se evidencia temor del niño a las figuras materna o paterna. Elniño acude muchas veces a casa durante el horario propio escolar.ESTUDIO DE LOS PADRES O TUTORES1—Estudio social de los padres.Los padres presentan problemas económicos y han dependido de los servicios sociales.Importante problema de relación entre los cónyuges. Presencia de una fuerte actitud sexista porparte de los progenitores. Ausencia continuada de los padres en el medio familiar, indicando lacausa.Padres adolescentes o con paternidad temprana, indicando las circunstancias de matrimonio,y si hubo embarazo previamente. Padre o madre sufrieron malos tratos durante su infancia.Padres socialmente aislados. Preguntar si tienen amigos, con los cuales salen los finesde semana, amigos con niños de la misma edad, etc...Los padres carecen de las suficientes habilidades para educar adecuadamente a sushijos. Se trata generalmente de padres adolescentes, que presentan falta de habilidades para lacrianza de los hijos, con desconocimiento de las necesidades que presenta el niño a lo largo desu crecimiento, y que además se trata de hijos no deseados.Los padres exigen a sus hijos comportamientos que son inapropiados para su edad.Niños pequeños que cuidan de los mayores, etc. Se trata de padres con actitudes incorrectas yempleo abusivo del castigo físico y verbal, con disciplina inconsciente.2—Estudio jurídico de los padresProblemas delictivos en los padres. Algún miembro de la unidad familiar, ha estado, estao se encuentra pendiente de ingresos en prisión. Historia de conducta violenta antisocial o delictiva.3—Estudio de antecedentes médicosPadres con enfermedades crónicas. Padres en tratamiento de salud mental o con necesidaddel mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en los padres.50

Presencia en los padres de una incapacidad física y/o psíquica que limite seriamente elcuidado infantil.4—Situación de estrés para los padres, generada por el propio menorSe trata de niños que tienen una incapacidad para protegerse o cuidarse a si mismos.Existencia de problemas comportamentales del niño ( lloro incontenible, bebes con cólicos severos,sueño irregular, dificultad para seguir ordenas...). Déficits intelectuales, que hacen que el niño nocumpla satisfactoriamente las actividades propias de su edad.Puede tratarse de niños emocionalmente aislados que tengan un apego especial hacialos adultos.51

5. MALTRATO AL ANCIANO(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. DE FRANCISCO)

Hasta hoy se ha estado hablando de la violencia doméstica, de la violencia de género, del maltratoinfantil con la protección de la Ley del menor, y sin embargo no hay legislación específica en relación al maltratoal anciano.El Código Penal en su Titulo XII capítulo III hace mención a ” los delitos contra los derechos ydeberes familiares” pero solo en relación al abandono del cumplimiento de los deberes de asistencia parael sustento de sus descendientes etc.. sin hacer especial mención a las lesiones físicas y/o psíquicas encuyo caso nos tendríamos que remitir al Título III en habla en general del delito de lesiones.La Unión Europea en su art. 50 dice que “con independencia de las obligaciones familiares, lospoderes públicos promoverán el bienestar de los ciudadanos durante la tercera edad mediante un sistemade servicios sociales que atenderán sus problemas específicos de salud, vivienda, cultura y ocio”.En general son los Médicos de Atención Primara, ayudados por los servicios de asistencia socialde los ayuntamientos y Comunidades Autónomas, los que deben reconocer a los ancianos según sugrado de autonomía.El modo de vida actual ha traído graves problemas para la integración del anciano en la vida familiargenerándose dos tipos de riesgo para el anciano que son los que se pretenden detectar con el presenteprotocolo.Una situación de abandono en cuyo caso serán los servicios de asistencia social los que, deacuerdo con el médico, propongan bien la atención en su domicilio o las necesidad de ingreso en residenciao centro geriátrico.Situaciones de maltrato físico, con lesiones evidentes o maltrato verbal más difícil de detectar.Estas situaciones suelen darse en ambientes muy deteriorados, en los que suele existir enfermedadesmentales o situaciones de alcoholismo o necesidades materiales por parte de la familia. En este caso sederivará al anciano a una entidad pública con atención en una residencia o geriátrico. En caso de lesionesgraves o desnutrición se derivará a centro hospitalario.El presente protocolo intenta evaluar de una forma rápida situaciones de riesgo para el anciano,casos de maltrato físico e incluso situaciones de maltrato psíquico, si bien es verdad que en muchas ocasionesdado su deterioro mental se deberá recurrir a un estudio social y familiar de su entorno.55

PROTOCOLO DEL MALTRATO AL ANCIANODATOS GENERALES:Fecha:Hora:Lugar de Reconocimiento:Médicos que realizan reconocimiento: Medico Forense:Médico Asistencial:Jdo de Instrucción de nºNº de Procedimiento:Existe denuncia previa: Sí FamiliaresVecinos.Asistente social.Residencia.Medio Sanitario.DATOS DE LA VÍCTIMANombre:Apellidos:Fecha nacimiento:D.N.I.:Domicilio:Sexo:Estado Civil:Lugar de Residencia:Se encuentra acompañado Sí. No.Personas que le acompañan:57

ESTUDIO DEL ANCIANO1.- Anamnesis.Historia del maltratoAgresión actual2.- Exploración3.- Manifestaciones psíquicas4.- Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria58

1.- Estudio social de la familiaESTUDIO DE LA FAMILIA2.- Estudio de antecedentes médicosRECOMENDACIONES:1.- Derivación a Centro Hospitalario.2.- Derivación a Geriátrico.3.- Derivación a centro asistencial.4.- Derivación a Servicios Sociales.59

NORMAS DE UTILIZACIÓNSe llevará a cabo de forma preferente el estudio del anciano y el mismo se deberá cumplimentar, siello fuera posible, a través del estudio directo de la familia e informes sociales.ESTUDIO DEL ANCIANO1—Anamnesis: Valorar los antecedentes familiares, personales y psicosociales.Historia de maltrato y agresión actual.2—Exploración:Aspecto general y estado de las ropas.Exploracion física: General y completa. Valorar lesiones en cuanto a mecanismo de producción,zona anatómica, data.3—Manifestaciones psíquicas:Valorar la coherencia del lenguaje, alteración del curso o pensamiento, orientación entiempo y espacio, memoria de evocación y fijación y capacidad de juicio.En algunas cuestiones se necesitará la colaboración de los familiares, cuidadores y/oasistentes sociales.4—Ayuda a la realización de actividades básicas de la vida diaria.Ver nivel de autosuficiencia ( si puede vestirse solo, comer, lavarse, deambular...)ESTUDIO DE LA FAMILIA.1—Estudio social de la familiaSi tiene cónyuge o pareja estable valorar la relación y posible autosuficiencia entre ellos.Existencia de problemas económicos y si han dependido de los servicios sociales.Importante problema de relación entre los hijos. Ausencia continuada de los hijos en elmedio familiar, indicando la causa.3—Estudio de antecedentes médicosPadres o hijos con enfermedades crónicas, en tratamiento de salud mental o con necesidaddel mismo. Problemas de alcoholismo o de toxicomanías presentes en la familiaPresencia en el cónyuge y/o hijos de una incapacidad física y/o psíquica que limiteseriamente su cuidado.60

6. ESTADO DE SALUD(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)

El reconocimiento médico de detenidos es un derecho reconocido en nuestra Ley de EnjuiciamientoCriminal y ha de practicarse por el Médico Forense o por quien haga sus veces o por el Médicode la Institución donde se encuentre detenido. Estos reconocimientos pueden tener una doble utilidad,por un lado el detenido puede solicitar el reconocimiento para que se efectúe un informe pericialsobre algunos de los aspectos que le puedan beneficiar en el procedimiento y por otro lado se puedesolicitar un reconocimiento sobre el estado de salud o enfermedad con vistas a la asistencia sanitaria,es decir para establecer un diagnóstico y aplicar un tratamiento.Por otra parte el Reglamento Orgánico del Cuerpo de Médicos Forenses establece entre susfunciones: “la asistencia o vigilancia facultativa a los detenidos que se encuentren a disposición judicial”.La utilidad de los protocolos médicos es algo incuestionable y gracias a los mismos se consigueuna uniformidad en la recogida de los datos. En relación con los reconocimientos de carácter pericialnos debemos remitir al tipo de pericia solicitada para utilizar el protocolo adecuado y en relacióncon los reconocimientos de estado de salud es conveniente la utilización de un protocolo que cumplacon los requisitos mínimos de una historia clínica.En la Orden del Ministerio de Justicia de 16 de septiembre publicada en el BOE de 26 de septiembrede 1997 se obliga a los Médicos Forenses a utilizar un protocolo en los reconocimientos a losdetenidos “de modo que la información médica referente al detenido sea recogida de una forma homogéneaen todos los casos y aparezca de la forma mas clara y concisa posible”.El Protocolo mencionado consta de cuatro de apartados y está destinado a los casos en losque se plantea un reconocimiento para determinar el estado de salud o enfermedad.Nosotros proponemos un Protocolo que cumple con los mínimos establecidos en dicha Ordeny se amplían algunos de los apartados dentro de la exploración de los aparatos o sistemas para queel profesional recuerde los datos imprescindibles y le resulte mas fácil su cumplimentación.Esta propuesta va dirigida a los casos de asistencia facultativa de los detenidos a disposiciónjudicial y como se ha dicho en los casos de utilidad pericial nos debemos remitir a los protocolos adecuadospara cada caso.La utilización del protocolo es muy sencilla ya que tiene la estructura de una historia clínica conla anamnesis, exploración y datos complementarios solicitados. Al final se incluye un juicio diagnósticocon un apartado para el diagnóstico diferencial si procede y el tratamiento propuesto.En la anamnesis se han incluido las tres preguntas clásicas para centrar el problema y establecerel juicio diagnóstico. Por otra parte se contemplan los antecedentes personales y familiares, conmención expresa de algunas posibilidades para recordar al explorador la conveniencia de recogerestos datos.Con respecto a los antecedentes personales se incluyen expresamente las intervenciones quirúrgicas,los ingresos hospitalarios, enfermedades crónicas con los posibles tratamientos y las alergiastanto medicamentosas como a otros.63

En los hábitos tóxicos se incluyen las sustancias mas frecuentes como el alcohol, tabaco, heroína,cocaína, cannabis y un apartado para otros.Para la exploración se ha seguido un modelo clásico por aparatos y sistemas después de unaexploración general de constantes, piel y mucosas. En cada apartado se recuerdan algunos de losdatos mas relevantes que debe recoger el explorador, sin que se pretenda contemplar todas las posibilidades.En algún caso particular la exploración deberá completarse con otros datos, de acuerdo con elproblema planteado, pero con lo contenido en este protocolo se abarca la mayor parte de los problemasmédicos más frecuentes.Con respecto al tratamiento se contemplan también otras posibilidades como el reposo y ladieta, así como el traslado a un centro de salud o ingreso hospitalario. En este sentido hay que hacerconstar expresamente donde se traslada y los responsables del desplazamiento.64

PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTODE DETENIDOS POR ENFERMEDAD.1. DATOS IDENTIFICATIVOS.APELLIDOS:NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:LUGAR DE NACIMIENTO:LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:FECHA:JUZGADO:HORA:PROCEDIMIENTO:MÉDICO FORENSE:2. ANAMNESIS1. ¿Qué le pasa?2. ¿Desde cuando?3. ¿A qué lo atribuye?4. ANTECEDENTES FAMILIARES.PADRE:MADRE:HERMANOS:HIJOS:OTROS:65

5. ANTECEDENTES PERSONALES.INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS:INGRESOS HOSPITALARIOS:ENFERMEDADES CRÓNICAS:TRATAMIENTOS ACTUALES:ALERGIAS:6. HÁBITOS TÓXICOS.ALCOHOL:TABACO:HEROÍNA:COCAÍNA:CANNABIS:OTROS:3. EXPLORACIÓN.1. ESTADO GENERAL:CONSTANTES: T.A: PULSO: Tª.:2. PIEL Y MUCOSAS:COLORACIÓN:HIDRATACIÓN:3. NEUROLÓGICA:PARES CRANEALES:CAPACIDAD VISUAL:CAPACIDAD DE AUDICIÓN:PUPILAS: TAMAÑO:REACCIÓN A LA LUZ:FUERZA: SIMETRÍA:66

REFLEJOS O/T:SENSIBILIDAD:MARCHA-EQUILIBRIO:DISMETRÍAS: DEDO-NARIZ:TALÓN-RODILLA:4. CARDIOVASCULAR:AUSCULTACIÓN: TONOS:SOPLOS:PULSOS CENTRALES: CAROTÍDEOPULSOS PERÍFERICOS:5. RESPIRATORIO:AUSCULTACIÓN:MURMULLO VESICULAR:RONCUS:SIBILANTES:CREPITANTES:6. DIGESTIVO:OROFARINGEO:AMIGDALAS:LENGUA:ABDOMINAL: PALPACIÓN: DOLORMEGALIASAUSCULTACIÓN:7. GENITOURINARIO:PUÑOPERCUSIÓN8. MUSCULO ESQUELÉTICA Y ARTICULAR:DOLOR:TUMOR:RUBOR:IMPOTENCIA FUNCIONAL:67

9. PSIQUIÁTRICA:CONCIENCIA:ORIENTACIÓN:MEMORIA:PERCEPCIÓN:4. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.(INDICAR LO SOLICITADO Y EL CENTRO DONDE HAN DE REALIZARSE)SANGRE:HEMOGRAMA:ORINA:Rx.:OTROS:BIOQUÍMICA HEMÁTICA:5. JUICIO DIAGNÓSTICO:6.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:(SI PROCEDE)68

7. TRATAMIENTO PRESCRITO.(INDICAR A QUIÉN SE ENTREGA)1. FÁRMACOS:DOSIS:VÍA DE ADMINISTRACIÓN:PERIODICIDAD2. OTRAS RECOMENDACIONES: REPOSO: DIETA:3. TRASLADO CENTRO DE SALUD:4. INGRESO HOSPITALARIO:En , a de dos milFdo.:69

7. DETERMINACIÓN DE LA EDAD(DR. GINER - DRA. BERMEJO)

La entrada en vigor de la Ley Orgánica 5/2000, de 12 de enero, que regula la responsabilidadpenal de los menores, modificada por Ley Orgánica 7/2000, de 22 de diciembre y la Ley Orgánica 9/2000,de 22 de diciembre “regula el establecimiento de la mayoría de edad penal en los dieciocho años y contemplala exigencia de responsabilidad para los jóvenes infractores que no hayan alcanzado la mayoríade edad penal, fundamentada en principios orientados hacia la reeducación de los menores de edadinfractores, en base a las circunstancias personales, familiares y sociales”.Así mismo el art. 19 del Código Penal, establece la mayoría de edad penal en los dieciocho años.Por otro lado dicho Código también fija un límite mínimo a partir del cual comience la posibilidad de exigirresponsabilidad penal, estando en los catorce años, con base en la convicción de que las infraccionescometidas por los niños menores de esta edad son en general irrelevantes y que, en los escasossupuestos en que aquéllas pueden producir alarma social, son suficientes para darles una respuestaigualmente adecuada los ámbitos familiar y asistencial civil, sin necesidad de la intervención del aparatojudicial sancionador del Estado.Así pues la Ley del Menor será de aplicación a las personas mayores de catorce años y menoresde dieciocho y también se aplicará lo dispuesto en esta Ley a las personas mayores de dieciochoaños y menores de veintiuno, en los términos establecidos en el art. 4 de la misma.Por lo tanto cuando el autor de los hechos sea menor de catorce anos, no se le exigirá responsabilidadcon arreglo a dicha Ley, sino que se le aplicará lo dispuesto en las normas sobre protección demenores previstas en el Código Civil y demás disposiciones vigentes.También tiene gran transcendencia la edad al aplicar la Ley de extranjería, ya que si el extranjeroes menor de 18 años se tomaran medidas diferentes en cuanto a la expulsión del país (se otorgarápermiso de residencia).Es por ello evidente la transcendencia jurídica que tiene la edad y la importancia de conocer conexactitud la misma, ya que de ello dependerá la aplicación de unas leyes u otras con sus consiguientesconsecuencias.Actualmente el requerimiento de determinaciones de edad por parte de Juzgados y fiscalías alMédico Forense, se ha visto incrementado de forma importante debido a la entrada en vigor de las leyescitadas y al mayor numero de casos de jóvenes indocumentados o que ocultan sus datos para beneficiarsede las medidas que las Leyes contemplan para los menores de edad, motivo por el cual se elaborael siguiente protocolo.73

NORMAS DE APLICACIÓNHay que tener en cuenta que la radiología y exploraciones que se practiquen al supuesto menor,en ocasiones, no nos permitirán establecer con absoluta certeza la edad cronológica del reconocido ysolo podremos establecer o hacer una aproximación a la edad de maduración. También hay que valorara la hora de rellenar el presente protocolo las variables que se producen por razón del sexo y en las distintasrazas, así como otros factores como que pueden influir en la maduración.Inicialmente se consignarán los datos del juzgado, o fiscalía solicitante, número de procedimiento,nombre del reconocido, nacionalidad, supuesta fecha de nacimiento y edad que se le atribuye.El siguiente apartado (uno), contempla el estudio radiológico de la mano y muñeca y su posteriorcomparación con los diferentes grados de desarrollo con el método de Greulich-Pyle, método TW2-Tanner-Whitehouse modificado o el método de Hernández, una vez obtenido el resultado, si el mismo noofrece dudas en cuanto a la edad ósea (Edad ósea mayor de 18 años, menor de 18 anos, menor decatorce años, mayor de catorce anos) se cumplimenta el apartado (cinco A) y se pone fin al protocolo,siempre que no existan importantes contradicciones entre la edad referida, reconocimiento efectuado yestudio óseo.Cuando la edad ósea no nos permita encuadrar claramente al reconocido en uno de los supuestoscontemplados por la Ley se pasará al estudio de la edad dental (apartado dos) mediante la realizaciónde una ortopantomografía, estudio de los terceros molares (a tener en cuenta la posible ausenciacongénita, malformación o extracción) y aplicación del método Dermirjian, que en términos generales devalorar la edad los estadios A al D corresponderían a una edad menor de 18 años y el estadio H parauna edad mayor de 18 años. Así mismo puede completarse la exploración con el estudio de los caracteressecundarios sexuales en hombre (apartado tres) o en mujeres (apartado cuatro) y con el estudioconjunto de los datos obtenidos en estos tres apartados, se elaboraran las conclusiones definitivas cumplimentandoel apartado (cinco B).74

PROTOCOLO PARA DETERMINAR LA EDADJuzgado:Procedimiento:Fiscalía menores:Procedimiento:Nombre del reconocido:Nacionalidad:Fecha supuesta de nacimiento:Edad que se le atribuye:1. ESTUDIO RADIOLÓGICO PARA DETERMINARLA EDAD ESQUELÉTICALa Radiografía de carpo establece una edad ósea de ............... años y ............. meses.2. ESTUDIO DE LA DENTICIÓN PARA DETERMINAR LA EDAD DENTALTercer molar:Método de Demirjian:3. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOSEN HOMBRESPresencia de vello axilar SI NOPresencia de vello púbico SI Distribución NOCaracterísticas genitalesAdultoAdolescente75

4. ESTUDIO DE LOS CARACTERES SEXUALES SECUNDARIOSEN MUJERESPresencia de vello axilar SI NOPresencia de vello púbico SI Distribución NOCaracterísticas genitalesAdultoAdolescenteMenarquia5. CONCLUSIONESA) El estudio de la edad ósea nos permite establecer una edad de maduración compatible con................ o superior/inferior a .................. años.B) El estudio de la edad radiológica, estudio de la dentición y caracteres sexuales secundariospermiten establecer una edad de maduración compatible con ...................................................o superior/inferior a ....................... años.No se puede determinar con exactitud la edad de maduración.76

8. ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)

“La verdadera locura quizá no sea otracosa que la sabiduría misma que, cansadade descubrir las vergüenzas delmundo, ha tomado la inteligente resoluciónde volverse loca”.Enrique HeineEn el campo del Derecho Penal y Civil, se plantean cuestiones médico-legales, de indudable trascendenciasocial, en las cuales debe de intervenir, cada vez con más frecuencia, la ciencia médica. Paraque el Juez resuelva se requiere en muchos casos el asesoramiento médico.La Psiquiatría Legal o Forense tiene una gran importancia en la actualidad, ya que tiende a establecerla existencia de una anormalidad o enfermedad mental y aplicar las disposiciones jurídicas; esdecir, se trata de utilizar la aplicación de los conocimientos médicos en patología mental a todos aquelloscasos de orden civil o penal, en los que es importante comprobar el estado mental de un individuo.La denominada Psiquiatría Legal ha ido evolucionando y encontramos indicios de PsiquiatríaForense cuando en La Ley de las Doce Tablas se efectúa una descripción del intervalo lúcido. Autorescomo Vallejo Nájera, Lopez-Ibor, Bonet, Mira, etc... han ido convirtiendo la psiquiatría forense en unasubespecialidad de la psiquiatría general, con métodos y doctrinas propios. Hoy en día, la PsiquiatríaForense, se está convirtiendo en una Capacitación Específica dentro de la actividad pericial del MédicoForense.En relación al enfermo mental, se produce un choque entre dos ciencias, la Medicina, que es laciencia del ser de la que se espera la curación y remedio de las enfermedades y el Derecho, que hacereferencia al deber y derecho del ser y del que se espera la ordenación de una convivencia justa. Estadiferencia entre ambas ciencias hace que, a veces, se llegue a la falta de entendimiento entre ambas.De aquí nace la actividad pericial del Médico Forense, y la necesidad de crear unos PROTOCO-LOS DE ACTUACION EN PSIQUIATRIA FORENSE, que satisfagan las necesidades de los justiciables,de los juristas y de los peritos.79

ASPECTOS LEGALES DEL INFORME PSIQUIÁTRICOLa cuestión de los conocimientos científicos que fundamentan la decisión judicial sobre la capacidadde culpabilidad se debe referir a los diversos aspectos que presenta esta cuestión. La Ley determinala necesidad de comprobar, de una parte, un determinado estado biológico del autor (enfermedadmental o enajenación, trastornos mentales equivalentes de carácter transitorio, debilidad mental, trastornosde personalidad, etc...) y, de otra parte, unas consecuencias de dicho estado (capacidad de comprensiónde la antijuridicidad y de comportarse de acuerdo con tal comprensión).La doctrina jurídica y la medicina legal no han aclarado aún de una manera definitiva la cuestióndel carácter empírico de las consecuencias de los estados biológicos. Pero una gran cantidad de opinionesse ha inclinado por reconocer que solo la primera de las comprobaciones es materia de conocimientoscientíficos especializados.Las consecuencias, por lo tanto, constituirían un juicio estrictamente jurídico, de carácter normativo,que está fuera de la competencia de los peritos médicos y que, consecuentemente, no se basa totalmenteen conocimientos científicos especiales.Desde el punto de vista procesal estas consideraciones tienen como consecuencia que el gradode vinculación de los Tribunales a la opinión de los peritos es, en lo referente al primer aspecto (la comprobaciónde los estados biológicos), diverso de la que se admite respecto de la capacidad de comprendery de comportarse de acuerdo con ella. Solo en la primera cuestión, el juicio del Tribunal debe apoyarseen conocimientos científicos. En el restante, por el contrario, el Tribunal de los hechos debe razonarajustándose a los principios de la experiencia.El médico cuando es reclamado como perito no tiene una finalidad asistencial en su actuación,sino pericial o auxiliadora de la justicia, pero para cumplir con esta misión, precisa casi siempre o siemprede la realización de un diagnóstico clínico que siempre es un acto médico. Además, el perito médicoante todo es médico. Ello significa que aunque sea reclamado para realizar una labor pericial de asesoramientoa la justicia, sin una finalidad médica, asistencial, diagnóstica o terapéutica, si lo cree necesariotiene el deber respecto al paciente de prestar sus servicios como médico y realizar en muchos casosuna labor diagnóstica, e incluso a veces orientar al paciente desde el punto de vista terapéutico. Desdeeste punto de vista la actividad pericial también se convierte en un acto médico.81

ENTREVISTA PSIQUIÁTRICAJUZGADOPROCEDIMIENTOEn , a de deAnte S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juzgado................................................................................................................................................................................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimientode lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a:en de añosDOCUMENTACIÓN MÉDICA APORTADADESCRIPCIÓNTipo constitucional (pícnico, leptosómico y atlético):Estado de nutrición:Estado de la higiene y aseo de la ropa:Apariencia externa (actitud, habla, conducta motora):83

CURVA VITAL PREMORBIDAAntecedentes familiares:Antecedentes personales:Historia familiar multigeneracional:Estudios realizados:Condiciones de vida actuales:Aficiones y actividades de ocio:Escala de valores:Historia laboral:Entorno cultural y religioso:Historia militar:Historia social:Historia sexual:Historia de hábitos tóxicos:84

EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICAESTADO DE LA CONCIENCIA: Obnubilación, Estupor, Coma, Hipervigilancia, Estado Crepuscular.ATENCIÓN: Distracción, Fatigabilidad, Aprosexia, Hiperprosexia, Pseudoprosexia Test de observaciónde letrasORIENTACIÓNALOPSÍQUICA1. En el tiempo: - Capacidad de ordenación cronológica:- Estado de vivencia del tiempo:2. En el espacio: - Orientación de lugar. Orientación de espacioAUTOPSÍQUICA:1. Trastornos de la identidad del Yo2. Trastornos del gobierno del Yo3. Despersonalización: doble personalidad, personificación.4. Desrealización85

PERCEPCIÓN: Ilusiones, Alucinosis, Pseudoalucinación. ALUCINACIONES (Organo sensorial).Complejidad. Intensidad. Estabilidad. Corporeidad. Convicción de realidad. Alucinaciones extracampinas.Vivencia de la alucinación por el sujeto.PENSAMIENTO:Abordabilidad.Forma: Neologismos, Ensalada de palabras, Tangencialidad, Pararrespuestas Disgregación, Perseveración,Fuga de ideas, Pseudofuga de ideas. Asociación por asonancia, Logorrea o verborrea,Bloqueo o interceptación del pensamiento,Contenido: IDEA DELIRANTE: Propias o extrañas. Sistematización. Contenido.MEMORIA: Capacidad de registro, de evocación y de retención.Relacionarla con la capacidad de atención con la afectividad.86

AFECTIVIDAD: Sintonización e irradiación afectiva. Sentimientos anímicos y sentimientos vitales .Patología: Rigidez, Labilidad, Embotamiento e indiferencia, Inversión de afectos, Ambivalencia,Disociación.FUNCIONAMIENTO INTELECTUAL: Vocabulario, Información general, Antónimos y sinónimos.Proverbios y metáforas. Asociación de ideas, Definiciones, Reconocimiento de lo absurdo. Capacidadde reacción. Capacidad de cálculo.JUICIO E INTROSPECCIÓN: Comprensión de su trastorno psiquiátrico y situación vital. Escasoconocimiento de las consecuencias de sus decisiones. Inadecuados proyectos a corto y largo plazo.87

CONTROL DE IMPULSOS: Tolerancia a la frustración y al estres. Agresividad verbal y/o física decarácter impulsivo. Destrucción de la propiedad. Confrontaciones físicas. Necesidad de contención.ESTUDIO PSICOMOTOR:Valorar en comportamiento (actividad motora general: manierismos, rituales o estereotipias).Especificar la forma del lenguaje: pausa prolongada, ritmo enlentecido, aumento de latencia a lasrespuestas.Manifestaciones físicas: tensión motora, inquietud, cambios de postura, temblor fino, sudoración demanos, ticis, acatisia, etc...PRUEBAS COMPLEMENTARIAS PRACTICADASCONSIDERACIONES MÉDICO LEGALESEn el dictamen psiquiátrico existe siempre un acto valorativo: no se trata de comprender un hecho,sino de valorarlo en el contexto del estado mental.88

CONCLUSIONES MÉDICO FORENSESEl contenido del informe psiquiátrico vendrá determinado por lo que interese la decisión judicial quelo acuerde en la fase sumarial o en las diligencias preparatorias, y por las pretensiones de las partesa quienes puede interesar que el perito médico asesore sobre tal o cual aspecto al tribunal ojuez que haya de decidir .Leída se afirma y ratifica y firma con S. Sª, doy fé.89

9. INTERNAMIENTOS(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)

LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIÓN A LOS INTERNAMIENTOSLa legislación habla de autorización, lo cual significa que el Juez debe valorar que la privación delibertad sea absolutamente necesaria para el tratamiento médico del enfermo, regularizando una actuaciónque sin aquella autorización seria ilícita: esta valoración corresponde en exclusiva, porque así loestablece la Constitución 8 art. 53.2), a la Autoridad Judicial.El Juez se limita a permitir que un determinado tratamiento médico se preste en situación de privaciónde libertad, no siendo de su incumbencia la determinación del centro concreto en que debe llevarsea cabo, ni el momento en que aquel debe acabar.La nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, en vigor desde el 8 de Enero de 2001 nos indica que elinternamiento, por razón de trastorno psíquico, de una persona que no está en condiciones de decidirlopor si, aunque esté sometido a la patria potestad o tutela, requerirá autorización judicial, que será recabadadel tribunal del lugar donde resida la persona afectada por el internamiento. La autorización seráprevia a dicho internamiento, salvo que razones de urgencia hicieran necesaria la inmediata adopción dela medida.En este caso, el responsable del centro en el que se hubiere producido el internamiento deberádar cuenta de este al tribunal competente lo antes posible y, en todo caso, dentro del plazo de 24 horas,a los efectos de que se proceda a la preceptiva ratificación de dicha medida, que deberá efectuarse enel plazo máximo de 72 horas desde que el internamiento llegue a conocimiento del tribunal.Además, y sin perjuicio de que pueda practicar cualquier otra prueba que estime relevante parael caso, el tribunal deberá examinar por si mismo a la persona de cuyo internamiento se trate y oir el dictamende un facultativo por él designado.Este establecimiento legal de plazos, obliga a peritaciones médico legales rápidas, con informacióncasi inmediata al tribunal para poder ratificar la medida del internamiento, debiéndose realizar enmuchas ocasiones, fuera de la sede judicial, lo que origina la falta de infraestructura informatizada.Por ello consideramos oportuno la creación de protocolos específicos para las actuaciones de losMédicos Forenses en estos casos, en los cuales quedan reflejados todos los aspectos tanto legalescomo sanitarios de la persona explorada, con la emisión de las conclusiones necesarias de asesoramientoa la autoridad judicial.93

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓN DEL PROTOCOLOPARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS1.- ANTECEDENTES MÉDICOS(a)- Se debe hacer constar el día de ingreso del sujeto.(b)- Se debe establecer si esta información nos la da el propio hospital, la refiere el enfermo o susfamiliares, o se tiene constancia de otros ingresos involuntarios por los archivos del Juzgado.(c)- Las condiciones del ingreso hacen referencia a actuaciones específicas como necesidad defuerza pública o medidas de sedación-sujeción, si se trata de una modificación de internamiento voluntarioa involuntario, determinando la causa, si el sujeto tolera el reconocimiento médico pero no aceptala medida de ingreso o simplemente el sujeto es remitido por otros facultativos.(d)- Recoger si es nula o parcial.(e)- Determinar si el sujeto ha abandonado la medicación prescrita, si se trata de una modificaciónpor diferentes circunstancias, si nunca había estado sometido a terapia psiquiátrica, si está sometidoa terapia inespecífica por patología multiorgánica, etc...(f)- Establecer si generan el cuadro psiquiátrico primario o si por el contrario su función es secundariaen el desencadenamiento del proceso mental. Ello puede quedar constatado por analíticas practicadasen el hospital que son de tipo cualitativo.(g)- Se contempla la minoría de edad, prórroga de la patria potestad, incapaces, etc...(h)- Existencia de pilares de asistencia social, y grado de adaptación del sujeto a su entorno.2.- DIAGNÓSTICOSe establecerá el diagnóstico de presunción en el caso de que no fuera claro, o el definitivo, si seconociera.El diagnóstico debe ser incluido en uno de los siguientes grupos:- Demencias: diferentes tipos de demencias degenerativas, vasculares, orgánicas, tóxicas...- Trastornos delirantes: esquizofrenia en todas sus formas, trastornos delirantes crónicos y psicósiscrónicas.- Trastornos del humor: procesos de descompensación de trastorno bipolar, cuadros maniacos ycuadros depresivos.- Psicosis de difícil filiación: brotes psicóticos aislados y psicósis tóxicas.- Trastornos de personalidad: diferentes tipos de personalidad patológica.- Procesos mentales de tipo neurótico: trastornos de conversión, de adaptación, trastornos disociativos,trastornos facticios, trastornos obsesivo compulsivos, entre otros.- Grupo indefinido: se recogen en este grupo las alteraciones de tipo multiorgánico, la anorexianerviosa, los trastornos del desarrollo y la ausencia de patología psiquiátrica.94

3.- GRADO DE AUTONOMÍA PERSONALSe consignará si es completo o no. Es necesario especificar la situación del informado para cadauna de las actividades básicas de la vida diaria.Deambulación. Deberá ser valorada tanto desde el punto de vista psíquico, con desorientacionesfrecuentes por lo cual requiere el acompañamiento de terceras personas, como físico, especificando lanecesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....Posibilidad de pasar del sillón a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios posturales.Control de esfínteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solo nocturnao también diurna.Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisión. Incluye las funcionesdel vestir.Funciones de alimentación. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegos ynecesidad de una alimentación específica (triturados, dietas líquidas, etc...). Se hará constar si la personaes capaz de comer sola y de usar los cubiertos.Ulceras de decúbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.Adaptación interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.Adaptación patrimonial. Posibilidad de manejar una pensión, de comprar un periódico, de cogerun taxi o un autobús, etc...4.- EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICASe realizará una valoración de las diferentes funciones psíquicas, para conocer la afectación enla capacidad de juicio y raciocinio.Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests específicos, deberán ser recogidosy reflejados los resultados en este protocolo.5.- CRITERIOS CLÍNICOS QUE SE CUMPLEN EN EL EXPLORADO PARASU INTERNAMIENTO INVOLUNTARIOEste es el apartado de mayor trascendencia desde el punto de vista médico forense. Es necesarioque se cumplan los pasos establecidos, para justificar, desde el punto de vista médico forense, lanecesidad de la adopción de esta medida en contra de la voluntad del sujeto.Así, se deberá constatar, la gravedad del cuadro psiquiátrico que presenta el sujeto, la posibilidadde que se generen daños contra sí mismo, contra las personas y/o contra el entorno, la existencia deunos medios de diagnóstico y de actuación terapéutica disponibles, y la imposibilidad de dar un consentimientoválido por razón de su trastorno mental.Dentro del cuadro psiquiátrico que puede presentar el informado podemos encontrar como causasmédicas que pueden justificar su ingreso involuntario, las siguientes:- Estado confusional, con desorientación autopsíquica y alopsíquica.Heteroagresividad de tipo verbal, física, etc..., que puede ir dirigida hacia las personas o hacia lascosas.Alteración de la imagen corporal, con repercusión multifuncional orgánica (pérdida de masa muscular,adelgazamiento, amenorrea, alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas...)Posibilidad de tratamiento ambulatorio. El sujeto afecto de patología mental, presenta critica delproceso y colabora a la medicación prescrita y al seguimiento médico correspondiente, por lo cual noestará indicado su internamiento involuntario.Ausencia de patología psiquiátrica, sin que haya constancia documental de su existencia, por locual no está indicado el internamiento forzoso.95

Deterioro cognitivo y orgánico, propio de los cuadros degenerativos o de tipo orgánico, con gravesalteraciones de funciones corticales superiores de orientación y de memoria.Síntomas psicóticos negativos en forma de abulia, apatía, rigidez afectiva, alteración del pensamiento, etc...Requiere supervisión por parte de terceras personas para actividades básicas de la vida diaria yexiste nula conciencia de este problema, lo que indica el ingreso forzoso en centro adecuado.Consumo perjudicial de tóxicos, que pueden actuar como factor primario siendo el elemento deproducción de la patología psiquiátrica, o como factor secundario en la génesis de la enfermedad mental,desencadenando o precipitando su aparición.Alteraciones emocionales.Ansiedad – angustia, siempre que este cuadro no vaya unido a una deprivación de tóxicos encuyo caso se integrará en otro apartado.“Psicoticismo” en forma de cuadros delirantes y alucinaciones de cualquier tipo sensorial.Alteraciones conductuales en forma de conductas desajustadas y apragmáticas no congruentescon el modo de comportarse un sujeto.Cuadros maniformes con aceleración generalizada de todas las funciones psíquicas: verborrea,inquietud psicomotriz, alteración del ritmo de vigilia-sueño, etc....Conductas autolíticas que suponen un riesgo vital evidente.Catatonías que generan situación de riesgo a corto plazo.Cuadros de agitación.Simulación de enfermedad mental.6.- TIPO DE CENTRO SOLICITADOSe deberá informar respecto del tipo de centro donde debe ser ingresado el sujeto. Estas característicasvendrán definidas por la patología presente en el explorado y circunstancias especiales entorno a la misma.7.- CONCLUSIONESA) - Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es física, psíquica o físico-psíquica.B) - Señalar el nombre de la enfermedad.C) - Establecer el carácter de la enfermedad en relación al pronóstico, es decir, si es reversible oirreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma según el estado actual de la cienciamédica.D) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.E) - Especificar la profundidad de las alteraciones presentes en el sujeto: muy leves, leves, moderadas,graves y muy graves.F) - Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.G) - Señalar si se trata de internamiento urgente, de tipo ordinario, o es necesario el internamientourgente para posteriormente establecer un internamiento en centro adecuado, de acuerdo a lasconsideraciones establecidas.96

INFORME MÉDICO FORENSE(PARA INTERNAMIENTOS INVOLUNTARIOS )JUZGADOPROCEDIMIENTOEn , a de deAnte S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular de este Juzgado....................................................................................................................................................................................................., quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimientode lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :en de añosANTECEDENTES MÉDICOS(a)- Fecha de ingreso en centro (en vía de urgencia) ........................................................................(b)- Ingresos previos (en vía de urgencia)........................................................................................................................................................................................................................................................(c)- Condiciones del ingreso (en vía de urgencia)............................................................................................................................................................................................................................................(d)-Conciencia de enfermedad ............................................................................................................(e)-Tratamientos y controles médicos ...............................................................................................................................................................................................................................................................(f)-Hábitos tóxicos .............................................................................................................................................................................................................................................................................................(g) Situación jurídica ............................................................................................................................(h) Situación social .............................................................................................................................DIAGNÓSTICO97

GRADO DE AUTONOMÍA PERSONALDeambulación ......................................................................................................................................Posibilidad de transferencias ...............................................................................................................Control de esfínteres............................................................................................................................Funciones de aseo...............................................................................................................................Funciones de alimentación ..................................................................................................................Ulceras de decúbito .............................................................................................................................Adaptación interpersonal .....................................................................................................................Adaptación patrimonial .......................................................................................................................EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICACRITERIOS CLÍNICOS PARA EL INTERNAMIENTO INVOLUNTARIOExistencia de trastorno mental severo.Riesgo inmediato para el sujeto, otras personas y/o su entorno inmediato para el paciente negativoPosibilidad de aplicar un tratamiento eficaz98

Alteración de la capacidad mental del sujetoTIPO DE CENTRO RECOMENDADOCONCLUSIONES MÉDICO FORENSES1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)denominadaB)que tiene carácter C)2.- La persona explorada D) presenta en el día dehoy, E)capacidad de conocer y de decidir.alteraciones mentales que repercuten sobre su3.- Estas alteraciones cognoscitivas e intelectivas F) limitan su capacidadde otorgar un consentimiento válido.99

4 .- TIPO DE ACTUACIÓN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:*G)*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO ORDINARIOSe cumplen los criterios clínicos que aconsejan el internamiento forzoso en centro asistencial adecuado.*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VÍA DE URGENCIALa persona explorada fue ingresada por la vía de urgencia, presentando a su ingreso, una falta decontrol de sus impulsos que supone un desprecio de las normas convencionales que regulan la conductasocial, por lo cual se hizo necesario su ingreso en la Unidad Psiquiátrica Hospitalaria, comomedida terapéutica y cautelar, para evitar perjuicios sobre su integridad o daños y lesiones a lascosas y personas de su entorno.*INTERNAMIENTO INVOLUNTARIO POR LA VÍA DE URGENCIA E INGRESO POSTERIOR ENCENTRO ADECUADOLa persona explorada ha requerido ingreso psiquiátrico por la vía de urgencia y dada la evoluciónprevisible del proceso mental, que cursa con nula conciencia de enfermedad e imposibilidad de llevara cabo un tratamiento ambulatorio, requiere su ingreso en centro adecuado.Leída se afirma y ratifica y firma con S.Sª, doy fé.100

10. INCAPACIDADES(DRA. BELTRÁN - DR. VICENTE)

LEY DE ENJUICIAMIENTO CIVIL EN RELACIÓN A LA INCAPACIDADDiversas circunstancias pueden conducir a que un menor que llegue a la mayoría de edad noreúna los requisitos necesarios para la capacidad de obrar, al no poseer, o poseer incompletamente,los elementos integrantes de aquella. De análoga manera, un mayor que adquirió en su momento lacapacidad civil plena puede perderla si en el curso de la vida llegan a anularse las condiciones queintegran la aptitud para obrar con eficacia jurídica.El legislador ha tenido en cuenta estas posibilidades y ha regulado las condiciones, requisitos yprocedimientos que hay que seguir para declarar la incapacidad de una persona y establecer las medidasnecesarias para la adecuada protección del incapaz y de su patrimonio.La legislación civil señala que son causas de incapacitación las enfermedades o deficiencias persistentesde carácter físico o psíquico que impidan a la persona gobernarse por si misma.Se hace constar expresamente en el procedimiento ... “oirá el Juez el dictamen de un facultativo”...“y acordará los dictámenes periciales necesarios o pertinentes... Nunca se decidirá sobre la incapacitaciónsin previo dictamen pericial médico”...El nombramiento de oficio por el Juez será pertinente en estos procesos de incapacitación dondeadquiere especial relevancia la intervención del médico forense. La Ley acuerda que el perito puede serllamado en calidad de testigo pudiéndole pedir explicaciones las partes personadas, con contenido científico,al perito cualificado.Lo que importa es señalar que con la nueva Ley de Enjuiciamiento Civil, pese a la inicial aportaciónescrita del informe, es el trámite oral de intervención de los peritos, el esencial donde se puedereproducir en su totalidad del dictamen e incluso ampliarlo a los extremos imprescindibles para la definitivaeficacia probatoria de su contenido.La utilización de un protocolo específico para pericias de incapacitación que posteriormente sepueden prolongar hasta las situaciones de esterilización de incapaces, donde queden recogidos todoslos aspectos médico legales de la pericia que nos hacen llegar a las conclusiones médico legales queinteresan al tribunal, permitirán al perito, a la vista del principio de oralidad de la nueva ley, la defensa delmismo en el juicio o la vista. Se concede al tribunal la facultad de acordar que comparezca el técnico paramejor comprensión y valoración del dictamen realizado.103

RECOMENDACIONES PARA LA UTILIZACIÓNDEL PROTOCOLO PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD1. DIAGNÓSTICOSe establecerá el diagnóstico intentando adaptarse a la clasificación internacional de enfermedadesmentales.Es conveniente señalar, en el caso de que fuere conocida, la etiología de la enfermedad y si la mismase considera irreversible Ello se establece muchas veces a través de documentos aportados a la causa comola calificación de minusmalía que informa sobre el grado de disminución de la capacidad orgánica y funcional,al cual se deben unir los factores sociales complementarios para poder conocer el grado total de minusvalía,así como el plazo de validez, si el mismo es revisable o si por el contrario, es permanente.2. ANTECEDENTES MÉDICOSSe hará mención a los antecedentes personales, estableciéndose si los mismos son conocidos através de aportación de documentación médica, si la misma consta en autos, si nos son reseñados porlos familiares que acompañan al presunto incapaz o si por el contrario nos son dados a conocer por elmismo sujeto.En relación a los antecedentes familiares, son de interés por la carga genética que en muchoscasos acompaña a la enfermedad mental.Es necesario conocer la historia familiar multigeneracional para ver como los factores de tiposocial, ambiental y familiar, han podido favorecer o precipitar la aparición de la desestructuración mental.Se debe señalar:– Presencia de estos trastornos en otros familiares.– Edad en que se notaron los retrasos.– Tipo de escolarización realizada.– Posible relación con drogas de abuso.3. GRADO DE AUTONOMÍA PERSONALEs necesario especificar la situación del informado para cada una de las actividades básicas de lavida diaria.104

– Deambulación. Deberá ser valorada tanto desde el punto de vista psíquico, con desorientacionesfrecuentes por lo cual requiere el acompañamiento de terceras personas, como físico,especificando la necesidad de usar silla de ruedas, andador, muletas, apoyo, etc....– Posibilidad de pasar del sillón a la cama o necesidad de que se le realicen los cambios posturales.– Control de esfínteres. Especificar si existiera, si es incontinencia urinaria y/o fecal y si es solonocturna o también diurna.– Funciones de aseo. Reflejar si no hay posibilidad o si solo requiere supervisión. Incluye las funcionesdel vestir.– Funciones de alimentación. Posibilidad de realizar la compra, hacer la comida, usar los fuegosy necesidad de una alimentación específica (triturados, dietas liquidas, etc...). Se hará constarsi la persona es capaz de comer sola y de usar los cubiertos.– Ulceras de decúbito. Existencia y necesidad de curas diarias y cambios posturales.– Adaptación interpersonal. Posibilidad de relaciones sociales del informado.– Adaptación patrimonial. Posibilidad de manejar una pensión, de comprar un periódico, de cogerun taxi o un autobús, etc...4. CAPACIDAD ADAPTATIVAEspecificar el grado según los criterios de Ortega Monasterio.Grado 4: Máxima pérdida de autonomía y habilidades personales, (no sabe comer solo y hay quedarle la comida en la boca, o sólo sabe usar la cuchara), siendo incapaz de coger algo para comer si nose le da en la mano. Presenta incontinencia de esfínteres, necesitando ir sondado y con pañales para ladefecación. Es incapaz de llevar a cabo el mínimo aseo personal. Necesita ayuda para la deambulación(muletas, apoyo de otra persona, silla de ruedas…).Grado 3: Cierto grado de autonomía personal para tareas higiénicas y nutritivas elementales(come solo pero no sabe hacerse un vaso de leche o un bocadillo, sabe lavarse partes del cuerpo peroes incapaz de realizar un baño o una ducha). La deambulación se realiza sin ayuda, teniendo cierta capacidadpara la deambulación pero con adecuada orientación (saber donde están las cosas de la casa odonde se encuentra la panadería donde se compra el pan diariamente), pero no puede transitar por lugaresdesconocidos y únicamente pude realizar operaciones comerciales muy simples (comprar el periódicoo una barra de pan).Grado 2: Presenta cierta autonomía para la vida doméstica, pudiendo llevar a cabo sin problemaslas funciones de aseo y alimentación diaria. (Sabe asearse solo, preparar la comida...) Tiene capacidadpara la orientación en los desplazamientos urbanos y pude realizar operaciones comerciales de ligeraentidad.Grado 1: Autonomía doméstica y social globalmente adquirida o conservada, así como aptitudpara actividades manuales propias de un adulto normal y administración económica de cierta complejidad(administrar una pensión), pero sin poseer aptitud para administrar operaciones económicas complejas.105

5. SITUACIÓN SOCIALSe le preguntará quienes son los miembros integrantes de la unidad familiar, así como las actividadesque el sujeto realiza diariamente y lugar de realización.En este apartado se deberá reflejar qué muestra el estudio conductual del sujeto referido a:– Tolerancia a la frustración: (reacciones de llanto, rabietas...).– Dependencia de sus familiares.– Respuesta a estímulos sensoriales (frío, calor, dolor...).– Labilidad de su estado de animo. (risas inmotivadas o llanto fácil).– Alteraciones de la alimentación.– Alteraciones de la conducta sexual.– Conductas estereotipadas, valorando si son automutilante o autoestimulante.– Conductas de auto o heteroagresividad.– Capacidad de ejecución de órdenes motoras.– Comportamiento desinhibido.– Indebida familiaridad con extraños.6. CAPACIDAD DE COMUNICACIÓNDebe ser reseñado en el informe puesto que muchas veces la capacidad de comunicación delpresunto incapaz, está tan deteriorada que es imposible realizar una entrevista estructurada, por lo cualse requiere la colaboración de sus familiares o personal que le acompaña a la exploración.Se puede presentar en relación al lenguaje:– Puede estar ausente o tener una estructura gramatical inmadura.– Expresiones idiosincrásicas con las que solo están familiarizados las personas de su entorno.– Entonación anómala elevando el tono al final de las palabras o frases.– Valoración de la capacidad de comprensión del lenguaje.– Deterioro de la capacidad imaginativa con ausencia de juegos de fantasía, simbólicos...También es necesario valorar la expresión facial del reconocido: Puede faltar, ser mínima, o lagestualidad resulta socialmente inapropiada.7. CAPACIDAD INTELECTUALLos datos a tener en cuenta son:– Leer o escribir.– Conocimiento de los números y capacidad de calculo.– Valoración del pensamiento abstracto mediante los test de asociación de ideas y de generalizacionesválidas.– Valoración de lo absurdo.– Conocimientos de información general.106

8. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICASe realizará una valoración de las diferentes funciones psíquicas, para conocer la afectación enla capacidad de juicio y raciocinio.Si el informado es sometido a pruebas complementarias o tests específicos, deberán ser recogidosy reflejados los resultados en este protocolo.9. CONCLUSIONESA) Establecer si la enfermedad que presenta el explorado es física, psíquica o físico-psíquica.B) Señalar el nombre de la enfermedad.C) Establecer el carácter de la enfermedad en relación al pronóstico, es decir, si es reversible oirreversible, progresiva, degenerativa y la estabilidad de la misma según el estado actual dela ciencia médica.D) Contestar de forma afirmativa o negativa: Si/No.E) Especificar la profundidad de las alteraciones físico-psíquicas presentes en el sujeto: muyleves, leves, moderadas, graves y muy graves.F) Señalar el grado de incapacitación presente en el explorado, de acuerdo a la suma de conocimientosacerca de los derechos y deberes sociales y las reglas que rigen la vida en sociedad,así como el juicio presente para aplicarlos en un caso en concreto y la firmeza de voluntadprecisa para inspirar una libre decisión, indicándole al legislador las medidas necesariaspara la adecuada protección del incapaz respecto de si mismo y de sus bienes.107

INFORME MÉDICO FORENSE(PARA EXPEDIENTES DE INCAPACIDAD)JUZGADOPROCEDIMIENTOEn , a de deAnte S Sª y asistido de mi el Secretario Judicial, comparece el/la Médico Forense Titular de este Juzgado..................................................................................................................................................................................................... , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que, en cumplimientode lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :en de añosDIAGNÓSTICOANTECEDENTES MÉDICOS (personales y familiares)109

GRADO DE AUTONOMÍA PERSONAL• Deambulación ..........................................................................................................................• Posibilidad de transferencias ...................................................................................................• Control de esfínteres ...............................................................................................................• Funciones de aseo ..................................................................................................................• Funciones de alimentación ......................................................................................................• Ulceras de decúbito .................................................................................................................• Adaptación interpersonal .........................................................................................................• Adaptación patrimonial ............................................................................................................CAPACIDAD ADAPTATIVASITUACIÓN SOCIALCAPACIDAD DE COMUNICACIÓNCAPACIDAD INTELECTUALEXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA110

CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES1.- La persona explorada presenta una enfermedad A)denominadaB)que tiene carácter C)2.- La persona explorada D) presenta en el día dehoy, E)capacidad de conocer y de decidir.alteraciones mentales que repercuten sobre su4 .- TIPO DE ACTUACIÓN QUE DEBE SER LLEVADA A CABO:*F)*GRADO DE INCAPACITACIÓN GRAVE – TUTELALa persona explorada presenta alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantes de lacapacidad, de manera que no posee la suma de conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales,juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto y firmeza de voluntad precisa para inspirar una libredecisión. Presenta alteraciones de la inteligencia y de la voluntad necesarias para obrar con conocimiento enun determinado momento, por lo cual no es capaz del gobierno de su persona, ni de la administración de susbienes de forma adecuada, por lo cual su gradación de la incapacidad será total y procederá someterle aTUTELA .*GRADO DE INCAPACITACIÓN MODERADO – CURATELALa persona explorada presenta ligeras alteraciones mentales que repercuten sobre los elementos integrantesde la capacidad, de manera que posee solo algunos conocimientos acerca de los derechos y deberes sociales,con limitación del juicio suficiente para aplicarlos en un caso en concreto, dependiendo de los requisitosmínimos intelectivos y volitivos que son requeridos por el Derecho según la dificultad o gravedad del acto aejecutar. La incapacitación en este caso será parcial, determinándose que actos puede o no puede hacer porsi mismo el así incapacitado, según criterios juridico-cualitativos o según la cuantía económica de los actospermitidos o no, debiendo quedar sometido a CURATELA.*INCAPACITACIÓN ESPECIFICA – MEDIDA CAUTELARLa persona explorada presenta un trastorno psíquico, que de momento no podemos considerar como perdurable,pertinaz o rebelde. Dicho proceso no lo podemos considerar como irreversible, tratándose de una patologíade carácter transitorio. Se debería hablar de una incapacidad específica para tomar una decisión responsableconcerniente a su persona en un momento determinado y/o para un acto en concreto. Ello se refiere ala NECESIDAD DE TRATAMIENTO Y CONTROL MÉDICO ADECUADO, por presentar nula conciencia deenfermedad.Leída se afirma y ratifica y firma con S.Sª, doy fé.111

11. ’’IN ARTÍCULO MORTIS’’(DRA. BELTRÁN - DRA. BERMEJO)

La Ley 25/86 estableció el principio de la supresión de tasas judiciales y, en consecuencia, la gratuidadde los expedientes del Registro Civil. Ello significó la necesidad de ajustar las características delCuerpo de Médicos del Registro Civil, que quedaban como únicos funcionarios del Estado, que seguíanpercibiendo sus emolumentos en forma de aranceles por cada acto profesional que realizaban, con cargoa las tasas judiciales. Para ello, la Ley Orgánica 7/92, reguladora, entre otros extremos, de la integraciónde personal médico en el Cuerpo de Médicos Forenses, en su parte dispositiva declara extinguido elcuerpo de Médicos del Registro Civil, disponiendo que los funcionarios de dicho cuerpo, queden integradosen el Cuerpo Nacional de Médicos Forenses, quedando sujetos desde el momento efectivo de dichaintegración al régimen jurídico que sea de aplicación al Cuerpo de Médicos Forenses.A partir de ese momento, las actividades funcionariales médicas dentro del Registro Civil seentenderán realizadas por los Médicos Forenses.Contemplado el matrimonio desde su triple faceta como institución natural, institución sacramentalde origen divino y contrato desde el punto de vista civil, se requiere la intervención activa de los contrayentesa través del consentimiento para que el matrimonio tenga validez.La legislación civil concede una especial trascendencia al consentimiento para el matrimonio demanera que la aptitud psicológica para prestar consentimiento válido exige el uso expedito de la inteligenciay de la voluntad, ya que, todo acto jurídico humano comienza por un acto de inteligencia, quesuele llamarse aprehensión cognoscitiva, merced al cual el ser humano conoce el bien o la cosa que seráobjeto querido mediante la volición.Se nos indica en el Código Civil que quienes deseen contraer matrimonio acreditarán previamente,en expediente tramitado conforme a la legislación del registro Civil, que reúnan los requisitos de capacidadestablecidos en este Código. Si alguno de los contrayentes estuviera afectado de deficiencias oanomalías psíquicas, se exigirá dictamen médico sobre su aptitud para prestar el consentimiento.De esta premisa nace la necesidad de realización de reconocimientos rápidos, claros y concretosen momentos puntuales de la vida de las personas, por parte de los Médicos Forenses, para considerardesde el punto de vista médico su aptitud para consentir.Dado que dichos reconocimientos se practican en lugares tan dispares como las Clínicas MédicoForenses, Centros Ocupacionales, salas de Hospitales, domicilios, entre otros, de aquí parte la necesidadde uso de un protocolo de actuación específica de los Médicos Forenses para estos casos, dondeconcluyendo la exploración psiquiátrica, con valoración de todas y de cada una de las funciones mentalesdel explorado, se pueda emitir el dictamen, lo que permite al Juez seguir el trámite correspondientedel matrimonio inmediatamente después de dicho reconocimiento.115

INFORME MÉDICO FORENSE PARA EXPEDIENTES“IN ARTICULO MORTIS”REGISTRO CIVIL DEPROCEDIMIENTOEn , a de deAnte el Juez del Registro Civil, y de mí, el Secretario Judicial, comparece el/la Medico Forense Titular.................................................................................................................................................................................................................. , quien tras prestar juramento en forma legal, manifiesta que,en cumplimiento de lo ordenado, ha reconocido en el día de la fecha a :Ena fín de determinar la CAPACIDAD MENTAL PARA CONTRAER MATRIMONIO.PROTOCOLO DE EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA URGENTEMEMORIAFUNCIONAMIENTO INTELECTUALFijación Adecuado Adecuada Leve deterioro Ligeros defectos Moderado deterioro Graves defectos Franco deterioro Evocación recienteAdecuada PERCEPCIÓNLigeros defectos Adecuado Graves defectos Alucinaciones 117

Evocación remotaAdecuada AFECTIVIDADLigeros defectos Eutímico Graves defectos Insuficiencia DepresiónAngustiaORIENTACIÓNTemporalAdecuada Ligeros defectos LENGUAJEGraves defectos Correcto Imp. Neurológica Espacial Incoherente Adecuada Ausencia Ligeros defectos Graves defectos PENSAMIENTOAutopsíquica Adecuado Adecuada C. Delirantes Ligeros defectos Graves defectos PERCEPCIÓNAdecuadoAlucinacionesCONDUCTANormalAlterada CONCIENCIAAlertaObnubiladoEstuporosoComatosoSe realiza una exploración con carácter urgente de las facultades mentales del informado/a segúnProtocolo adjunto y, de la misma, se deduce :La persona explorada SI NO SE ENCUENTRA EN CONDICIONES DE DECIDIR Y COMPRENDER LA TRASCENDENCIA DELACTO A EJECUTAR Y DE PODER EXPRESAR SU VOLUNTAD.Leído que le ha sido, se ratifica y firma con S.Sª., de lo que doy fé.118

12. DROGODEPENDENCIAS(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)

En primer lugar para realizar un protocolo de reconocimiento de drogodependientes tenemos querecordar la importancia penal de la drogodependencia y los aspectos que nos interesa resaltar.El aspecto mas importante que hay que tener en cuenta es la imputabilidad que quiere decir atribuibilidad,es decir que hablamos de una persona imputable cuando se le pueden atribuir sus accionesy es una condición imprescindible para la culpabilidad.De forma clásica establecemos que la imputabilidad tiene dos elementos básicos que son la inteligenciay la voluntad. Es imputable aquel que mantiene íntegras las capacidades de entender y de querer.Por eso la imputabilidad es un concepto jurídico pero sus bases son psicobiológicas y para que eljurista pueda establecer la imputabilidad necesita el informe del perito.El Código Penal en el artículo 20 considera las circunstancias que eximen de responsabilidad criminalArt. 20: “Están exentos de responsabilidad criminal:1º El que al tiempo de cometer la infracción penal, a causa de cualquier anomalía o alteración psíquica,no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión.El trastorno mental transitorio no eximirá de pena cuando hubiese sido provocado por el sujetocon el propósito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisión.2º El que al tiempo de cometer la infracción penal se halle en estado de intoxicación plena por elconsumo de bebidas alcohólicas, drogas tóxicas, estupefacientes, sustancias psicotrópicas u otras queproduzcan efectos análogos, siempre que no haya sido buscado con el propósito de cometerla o no sehubiese previsto o debido prever su comisión, o se halle bajo la influencia de un síndrome de abstinencia,a causa de su dependencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho oactuar conforme a esa comprensión.3º El que, por sufrir alteraciones en la percepción desde el nacimiento o desde la infancia, tengaalterada gravemente la conciencia de la realidad....”Por otra parte en el artículo 21 considera las circunstancias atenuantes: “Son circunstancias atenuantes:1º Las causa expresadas en el capítulo anterior, cuando no concurrieren todos los requisitosnecesarios para eximir de responsabilidad en los respectivos casos.2º La de actuar el culpable a causas de su grave adicción a las sustancias mencionadas en elnúmero 2º del artículo anterior....”La valoración que hace nuestro Código respecto de la imputabilidad es la siguiente: Cuando unapersona es imputable le aplica la pena correspondiente, según el precepto infringido y las reglas generalesdel mismo. Cuando estima que una persona es semi-imputable, disminuye la pena y prevé la posibleaplicación de una medida de seguridad. Cuando estima que una persona es inimputable no le aplicaninguna pena, es decir le absuelve, y le aplica las medidas de seguridad pertinentes.121

Hay que tener en cuenta que la drogodependencia en sí misma puede ser irrelevante y lo queinteresa jurídicamente es la determinación de la situación del sujeto en el momento de cometer loshechos.En relación con las drogodependencias el Código Penal establece tres posibilidades de aplicaciónde circunstancias que eximen de responsabilidad criminal:1ª La intoxicación plena.2ª El síndrome de abstinencia.3ª Psicosis tóxicas o demencias orgánicas.Cualquiera de estas situaciones debe ser lo suficientemente intensas como para provocar una anulaciónde su capacidad para comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensión. Eneste sentido resulta muy difícil encontrar casos en los que se den estos requisitos de forma completa.Con respecto a las circunstancias que atenúan, en relación con las drogodependencias, hay quedecir que cualquier afectación incompleta puede ser utilizada para disminuir la pena y por otra parte,según el apartado 2º, la mera acreditación de la adicción calificada como grave puede facilitar una atenuante.En este sentido podemos decir que resulta relativamente fácil conseguir una atenuante al diagnosticarde grave una adicción.Por todo ello, en el momento del reconocimiento el Médico Forense debe contemplar, en su informe,por un lado los aspectos que puede necesitar el Juez para tomar las medidas inmediatas y los necesariosen la fase de Juicio oral para aplicar, en su caso, en la Sentencia, las circunstancias modificadorasde la responsabilidad criminal.Para cumplir estos objetivos, en los casos de drogodependientes, se deben contestar las siguientescuestiones:a) ¿ El reconocido es dependiente de alguna sustancia o grupo ?b) ¿ Presenta un cuadro de Síndrome de Abstinencia y en qué grado ?c) ¿ Puede prestar declaración ?d) ¿ Necesita tratamiento específico ?e) ¿ Tiene afectadas las bases biológicas de la Imputabilidad ?La importancia de estos dictámenes es evidente ya que sirven de base para la aplicación, en sucaso, de las Circunstancias Eximente o Atenuante cuando se hallan modificadas las bases biológicas dela Imputabilidad.Conscientes de esta importancia y ante el aumento considerable de los sujetos con drogodependencia,se ha intentado por parte de varios autores la sistematización en la recogida de datos en lasexploraciones practicadas en estos casos. Nosotros con la experiencia acumulada hemos modificadoalgunas de las cuestiones recogidas y adaptamos el protocolo a la situación actual.La utilización del protocolo es muy sencilla y se puede completar en pocos minutos. En nuestrocaso utilizamos un modelo con casillas con algunos espacios para las cuestiones que no se contemplanexpresamente en los cuadros. La sistemática es clásica con la anamnesis, que incluye los antecedentespatológicos y los síntomas de abstinencia y una exploración en la que se hace especial hincapié en laexploración psicopatológica, estigmas de consumo y signos de abstinencia mas frecuentes, ademas delos datos de interés general como la tensión arterial y el pulso.122

PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO DE DROGODEPENDIENTES1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN.APELLIDOS:NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO:LUGAR DE NACIMIENTO:ESTUDIOS REALIZADOS:PROFESIÓN O EMPLEOS.LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:2. DATOS DEL RECONOCIMIENTO.FECHA:JUZGADO:HORA:PROCEDIMIENTO:MÉDICO FORENSE:3. ANAMNESIS3.1.CONSUMO DE DROGAS PREFERENTES: HEROÍNA: COCAÍNA: ANFETAMINAS: CANNABIS: BENZODIACEPINAS: METADONA: ALCOHOL: OTRAS:3.2. CONSUMO DE DROGAS ASOCIADAS: HEROÍNA: COCAÍNA: ANFETAMINAS: CANNABIS: BENZODIACEPINAS: METADONA: ALCOHOL: OTRAS:123

3.3. TIEMPO DE CONSUMO:3.4. CANTIDAD:3.5. ADMINISTRACIONES DIARIAS:3.6. VÍA UTILIZADA:3.7. PERÍODOS DE DESHABITUACIÓN:CENTROS:TRATAMIENTOS DESHABITUACIÓN:3.8. ÚLTIMA DOSIS:3.9. MEDICAMENTOS EN PERÍODO DE ABSTINENCIA:3.10. ANTECEDENTES PERSONALES: INGRESOS HOSPITALARIOS: INGRESOS PSIQUIÁTRICOS:ENFERMEDADES CRÓNICAS: HEPATITIS: VIH: OTRAS:TRATAMIENTOS ACTUALES:ALERGIAS:3.11. SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA: ANSIEDAD: ESCALOFRÍOS: DOLORES ÓSEOS Y/O MUSCULARES: INSOMNIO: NÁUSEAS: OTROS:3.12. TIPO DE DELITO: HURTO/ROBO: ATRACO: CONTRA LA SALUD: OTROS:3.13. FECHA Y HORA DEL DELITO:3.14. RECONOCIMIENTO DEL DELITO:124

4. EXPLORACIÓN.4.1.PSICOPATOLÓGICA: CONCIENCIA: ORIENTACIÓN: PERCEPCIÓN: MEMORIA: LENGUAJE: PENSAMIENTO: AFECTIVIDAD:4.2.CONSTANTES: T.A: PULSO: Tª.:4.3.PIEL Y MUCOSAS: COLORACIÓN: HIDRATACIÓN:4.4.INSPECCIÓN DE ESTIGMAS: FLEXURA DE CODO IZQUIERDO: FLEXURA DE CODO DERECHO: ANTEBRAZO IZQUIERDO:ANTEBRAZO DERECHO: DORSO DE LA MANO IZQUIERDA: DORSO DE LA MANO DERECHA: OTROS:4.5. INTENSIDAD DE LOS ESTIGMAS: LEVE: MEDIO: GRAVE: MUY GRAVE:4.6.DATA DE LOS ESTIGMAS:RECIENTES:ANTIGUOS:RECIENTES Y ANTIGUOS:4.7. SIGNOS DE ABSTINENCIA: SUDORACIÓN PROFUSA: LACRIMEO: BOSTEZOS FRECUENTES: RINORREA: MIDRIASIS: PILOERECCIÓN TEMBLORES: VÓMITOS: DIARREA: AGITACIÓN PSICOMOTRIZ: OTROS:125

5. SOLICITUD DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:RESULTADOS: ORINA: SANGRE: CABELLOS:6.1. DIAGNÓSTICO: NO PADECE ENFERMEDAD. PRESENTA ABUSO DE SUSTANCIA. DEPENDENCIA:6.2. GRADO DE DEPENDENCIA: LEVE. MODERADA. GRAVE.6. CONCLUSIONES:6.3. ESTADO ACTUAL: NO PADECE ENFERMEDAD ACTUAL. SÍNDROME DE ABSTINENCIA: INTOXICACIÓN AGUDA: PSICOSIS TÓXICA:6.4. TRATAMIENTO MÉDICO URGENTE: NO SI TRASLADO CENTRO DE SALUD: NO SI INGRESO HOSPITALARIO: NO SI 6.5. OTRAS:126

INFORME TIPOJUZGADO DE INSTRUCCIÓN NºProcedimiento:INFORME MÉDICO-FORENSEEn , a de dos mil .Ante S.S.ª el Magistrado/Juez de Instrucción, asistido de mí, el Secretario, comparece elMédico Forense D., quien previa promesa que presta en forma debida, manifiestaque por mandato judicial ha reconocido a, en las dependencias delJuzgado de Guardia, a las horas, con el fin de dictaminar sobre DROGODEPENDENCIA.Del examen realizado se realiza el siguiente informe.ANTECEDENTES DE INTERÉS MÉDICO LEGAL: Se trata de un hombre/mujer deaños de edad, que ha realizado estudios de , y ha trabajado como .ANAMNESIS: Refiere que desde hace unos años es consumidor decomo sustancias preferentes y de forma ocasional utiliza. Utiliza la vía y consume gramos de cada sustanciapreferente en administraciones diarias, siendo la última dosis hace unas horas yen este periodo si/no ha consumido otra sustancia.Refiere (síntomas de abstinencia).ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Ha padecido (HEPATITIS, CANDIDIASIS, NEUMONÍAS, VIH,OTROS).EXPLORACIÓN: No/Si se observan estigmas de consumo de tóxicos por vía intravenosa en las flexurasde los codos y en los antebrazos de intensidad grave y de carácter recientes y antiguos. Desdeel punto de vista psicopatológico se encuentra orientado en espacio y tiempo. Su inteligencia yvoluntad se encuentran dentro de los límites de la normalidad. No se observan alteraciones de tipomental que cursen con ideas delirantes o alucinaciones.Presenta (signos de abstinencia), siendo la tensión arterial de mm. de Hg. y el pulsorítmico alatidos por minuto.Durante el reconocimiento no/si se recoge una muestra depara análisis en el Laboratorio.CONCLUSIONES.Primera.- El reconocido presenta una historia de consumo de años de evolución.Segunda.- En el momento de la exploración si/no presenta un cuadro de Síndrome de abstinenciaa .Tercera.- No requiere tratamiento médico de urgencias.Cuarta.- En este momento no se observan alteraciones psicopatológicas.Quinta.- La historia clínica es compatible si/no con una dependencia en fase deLeído se ratifica y firma con Su Señoría, de lo que doy fé.127

13. EMBRIAGUEZ AGUDA(DR. VICENTE - DRA. BELTRÁN)

La embriaguez es el conjunto de fenómenos psíquicos y somáticos debidos a la intoxicaciónaguda generalmente por bebidas alcohólicas, aunque se puede producir por la acción de otros tóxicos.El cuadro de embriaguez tiene una gran importancia médico legal ya que puede ser una causade exención o atenuación de la responsabilidad criminal y por otra parte en el Código Penal se incluyecomo delito “el que condujere vehículos a motor o un ciclomotor bajo la influencia de drogas tóxicas, estupefacientes,sustancias psicotrópicas o bebidas alcohólicas”.Aunque las normas administrativas establecen tasas concretas de alcoholemia para la conducciónde vehículos, en el Código Penal se utiliza una expresión ambigua “bajo la influencia de las bebidasalcohólicas” por lo que es conveniente el reconocimiento clínico para establecer dicha influencia.La utilidad de un protocolo para el reconocimiento de una persona con la sospecha de un cuadrode embriaguez es evidente y viene dado por la necesidad de homologar la recogida de datos y así informarcon mayor precisión sobre esta influencia de las bebidas alcohólicas, drogas tóxicas o estupefacientes.UTILIZACIÓN DEL PROTOCOLO: El protocolo tiene una estructura clásica de historia clínica conlos datos de identificación, la anamnesis y la exploración.En la anamnesis se contemplan expresamente los datos del incidente que ha motivado la detencióncon mención de la ingesta anterior o simultánea de alimentos, bebidas u otras sustancias. En losantecedentes hemos de conocer la existencia de intervenciones quirúrgicas, sobre todo la gastrectomíaque modifica la absorción del alcohol, antecedentes de enfermedades crónicas respiratorias que puedanincidir en el desarrollo de la prueba de detección de alcohol en el aire espirado y otras enfermedadesque puedan simular la embriaguez. Tiene gran importancia recoger datos sobre tratamientos y hacerconstar los medicamentos que ha tomado con las dosis y el tiempo transcurrido desde la última dosis.Igualmente tiene mucha importancia recoger los datos de la última comida, el consumo de alcohol u otrassustancias y ala toma simultánea de medicamentos.En la exploración después de una descripción general del aspecto, vestidos, actitud y constituciónse recogen los datos de importancia en la embriaguez. El primer signo que hay que investigar que tieneuna gran correlación con la intoxicación es el aliento alcohólico que cuando está presente podemoshablar, al menos de una intoxicación leve. El resto de la exploración se centra sobre todo en la exploraciónneurológica con el equilibrio y la deambulación como signos mas importantes a estudiar. Posteriormentese incluye la recogida de muestras de sangre y orina con mención del laboratorio donde son remitidaspara su análisis.Finalmente se contemplan las conclusiones a las que podemos llegar, siempre haciendo constarque se trata de unas conclusiones de carácter clínico y no basadas en resultados de laboratorio.La forma de cumplimentarlo es muy fácil y se consigue terminar la exploración en pocos minutos.131

PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTOPARA LA SOSPECHA DE EMBRIAGUEZ1. DATOS IDENTIFICATIVOS.APELLIDOS:NOMBRE:EDAD:FECHA DE NACIMIENTO:LUGAR DE NACIMIENTO:LUGAR DEL RECONOCIMIENTO:FECHA:JUZGADO:HORA:PROCEDIMIENTO:MÉDICO FORENSE:2. ANAMNESIS2.1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS.2.1.1. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS: GASTRECTOMÍA: OTRAS:2.1.2. INGRESOS HOSPITALARIOS:2.1.3. ENFERMEDADES CRÓNICAS: DIABETES: EPILEPSIA: DEPRESIÓN: ENF. FEBRILES: T.C.E.: H.T.A.: CARDIOPATÍAS: ENF. RESPIRATORIAS: ENF. MENTALES: OTRAS:2.1.4. TRATAMIENTOS ACTUALES: MEDICAMENTOS: DOSIS: PERIODICIDAD: ÚLTIMA DOSIS:2.2. ALERGIAS:133

2.3. HÁBITOS TÓXICOS. ALCOHOL: TABACO: HEROÍNA: COCAÍNA: CANNABIS: OTROS:2.4. SOBRE LOS HECHOS:2.4.1. INGESTIÓN DE BEBIDAS ALCOHÓLICAS:CANTIDAD:TIEMPO:2.4.2. TOMA DE MEDICAMENTOS: (especificar nombres)DOSIS:TIEMPO:2.4.3. COMIDA:TIEMPO:ALCOHOL SIMULTÁNEO:2.4.4. CONSUMO SIMULTÁNEO DE OTRAS SUSTANCIAS:3.1. ASPECTO GENERAL: EUFÓRICO: DESPIERTO: ABATIDO: TEMBLOROSO: SOMNOLIENTO:3.2. VESTIDOS: ORDENADOS: ARRUGADOS: SUCIOS: ROTOS:3.3. CONSTITUCIÓN FÍSICA: CORPULENTO: PESO MEDIO: DELGADO:3.4. ACTITUD: CORRECTA: EXCITADA: INSULTANTE: INDIFERENTE: LLOROSA: CALLADA: SOMNOLIENTA:3. EXPLORACIÓN.134

3.5. ALIENTO ALCOHÓLICO: NO: SÍ:3.6. LESIONES (CONSECUENCIA DEL ACCIDENTE) INDEMNE: CONTUSIONES: HERIDAS: FRACTURAS:3.7. OJOS: MIRADA NORMAL: MIRADA BRILANTE: CONJUNTIVAS: INYECTADAS: NORMALES: PÚPILAS: DILATADAS: CONTRAÍDAS: AREACTIVAS:3.8. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:3.8.1. PARES CRANEALES: NISTAGMUS.3.8.2. REFLEJOS O/T: SIMÉTRICOS: EXAGERADOS:3.8.3. SENSIBILIDAD:3.8.4. TEMBLORES: MIEMBROS SUPERIORES: LENGUA:3.8.5. EQUILIBRIO:DEAMBULACIÓN: DEAMBULACIÓN EN LÍNEA RECTA: OJOS CERRADOS: OJOS ABIERTOS: DEAMBULACIÓN EN PUNTILLAS: DEAMBULACIÓN EN TALONES: PRUEBA DE ROMBERG3.8.6. DEDO NARIZ (OJOS CERRADOS): DEDO ÍNDICE DERECHO: DEDO ÍNDICE IZQUIERDO:135

3.8.5. TALÓN-RODILLA APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO: APOYADO EN MIEMBRO INFERIOR DERECHO:4.DATOS COMPLEMENTARIOS:RECOGIDA DE SANGRE:REMISIÓN ALLABORATORIO DE:RECOGIDA DE ORINA:REMISIÓN ALLABORATORIO DE:5. CONCLUSIONES:Desde un punto de vista clínico NO ESTÁ BAJO LA INFLUENCIA DE LAS BEBIDASALCOHÓLICAS.Clínicamente se encuentra BAJO UNA LIGERA INFLUENCIA ALCOHÓLICA.Clínicamente se encuentra BAJO UNA IMPORTANTE INFLUENCIA ALCOHÓLICA.EL ESTADO CLÍNICO EVIDENCIA UNA CLARA EMBRIAGUEZ.LA SITUACIÓN CLÍNICA HACE SOSPECHAR EL CONSUMO DE OTROS TÓXICOS. (Especificarsi se puede)En , a de dos milFdo.:136

MODELO DE SOLICITUD DE ALCOHOLEMIAINSTITUTO MEDICINA LEGALJUZGADO N.ºPROCEDIMIENTO JUDICIAL:NOMBRE:EDAD:SEXO:Ruego practique la DETERMINACIÓN DE ALCOHOL EN LA MUESTRA DE SANGRE, quese ha extraído en las dependencias de:el día de la fecha, a lashoras, utilizando el método habitual de punción, con la autorizacióndel interesado, sin emplear alcohol en la asepsia de la piel y procediendo a recoger la muestraen un recipiente hermético, estéril, debidamente identificado con anticoagulante y conservada enfrío hasta su traslado al Laboratorio del Instituto de Medicina Legal.En la ciudad de , a de deEL MÉDICO FORENSE:Fdo.- Dr. D.Recibida en el Laboratorio:REGISTRO GENERAL:REGISTRO LABORATORIO:RESULTADOALCOHOLEMIA:Fdo.Fecha:137

14. LEVANTAMIENTO DE CADÁVER(DRA. BERMEJO - DR. GINER)

El médico forense, como parte integrante y fundamental de la Comisión Judicial, en la prácticadiaria se encuentra en la mayoría de las ocasiones, en la dinámica de participar en las Diligencias deLevantamiento de Cadáveres tanto en casos de muertes de origen violento como de origen natural, deforma precipitada y rápida por las circunstancias profesionales de todas aquellas personas que intervienenen la misma, así como por especiales características afectivas y emocionales de familiares y allegadosdel fallecido.Por ello es frecuente que los datos de mayor o menor relevancia se anoten de forma sesgadaintentando guardar muchos de ellos en la memoria del perito, lo que da lugar a pérdidas e imprecisionesposteriores de elementos que pueden ser de gran ayuda para el caso concreto.A tal fin nos planteamos la elaboración de una pequeña guía, donde se ha intentado reflejar deforma más o menos exhaustiva aquellos elementos que con mayor frecuencia nos encontramos en lapráctica diaria.Son tan variados y múltiple los datos que podemos encontrarnos en este campo de la MedicinaLegal que hemos preferido plasmar sólo aquellos que aparecen con mayor asiduidad en un levantamientoque podríamos calificar como “normal”, siendo conscientes de que existen casos “especiales” para loscuales el cumplimiento de esta guía sería manifiestamente insuficiente.OBJETIVOSEsta guía está pensada para ser cumplimentada durante el desarrollo de la Diligencia de Levantamientode Cadáver, a fin de poder realizar una recogida de datos e indicios de interés Médico Forensede una forma sistemática completa y práctica para la mayoría de los Levantamientos consideradoscomo no complicados o habituales.CUMPLIMENTACIÓN DE LA GUÍAPara una mayor sistemática de la cumplimentación de la guía la hemos estructurado siguiendo elorden cronológico habitual de actuación desde el momento en que se nos comunica el hecho hasta quefinaliza el levantamiento.Así primero se recogen los datos del lugar y se fijan, antes de su modificación por los actuantes,obteniendo las muestras o indicios que forman parte de la escena y que nos sean de interés. A continuaciónpasamos al estudio del cadáver para a través del estudio del mismo, de las ropas, lesiones, etc,poder establecer las primeras Consideraciones Médico Forenses acerca del origen de la muerte, asícomo de todas aquellas otras circunstancias que la han rodeado.141

DILIGENCIA DE LEVANTAMIENTO DE CADÁVERINSTITUTO DE MEDICINA LEGALSERVICIO DE PATOLOGÍA FORENSEPROTOCOLOAVISO: P.N. G.C. G.C.T. Hospital Otros_________________HORA:DÍA:NOMBRE DEL FALLECIDO:HORA DEL LEVANTAMIENTO:DÍA DE LA SEMANA:POBLACIÓN:LUGAR:LOCALIZACIÓN: Domicilio Dormitorio Salón Cocina Otros____ Hotel Cama Asiento Suelo Baño Hospital Carretera: Calzada Arcén Cuneta Vía Urbana: Calzada Acera Portal Vía férrea: Vía Lateral vía Estación Playa: Mar Orilla Campo: Zona agrícola Monte Río Otros _____________________________________________________CROQUIS DEL LUGAR DE LOS HECHOS (FOTO)DATOS REFERENTES AL CADÁVER:Posición del cadáver: Decúbito supino Decúbito prono Decúbito lateral derecho izquierdo Otras __________________________.Ropas: Vestido Desnudo Estado de los vestidos: limpios sucios revueltosOjos: Abiertos Cerrados143

Estado de los fenómenos cadavéricos: Rigidez Intensa Mandíbula Moderada Cuello Leve Resto del cuerpo: __________ Ausente Reinstauración tras ser vencida: Sí No Livideces. Inicio: Sí No Situadas en la parte posterior del cuello: Sí No Confluyen en la parte posterior del cuello: Sí No Desaparecen al comprimir fuertemente: Sí No Otras situaciones: Ventrales Dorsales Otras____ Instauradas Oscuras Trasposición Rosadas Ausentes Leves Enfriamiento: - Perceptible al tacto: pies manos cara- Perceptible al tacto en partes cubiertas: Sí No- Comprobación de la temperatura con termómetro: Superficie del cadáver: _______. Ambiental: Aire:_____ Agua: ______. Cavidades cadavéricas (recto/boca): _____. Deshidratación: Mancha esclerótica Opacidad corneal Pérdida de la tensión ocular Putrefacción (indicar fase):______________________.Posible data de la muerte: ________________________.Signos de violencia en el cadáver: Sí NoTipo de lesiones encontradas en el cadáver:1.- Erosiones.2.- Excoriaciones.3.- Hematomas.4.- Heridas.5.- Fracturas.6.- Quemaduras.7.- Lesiones no traumáticas ___________________________________________________________.8.- Otros ____________________________________________________________________________.Origen de las lesiones: Contuso. Arma blanca. Arma de fuego. Otros: ___________________________________________________________.144

Localización de las lesiones:Regiones anatómicas:VISIÓN VENTRAL DEL CADÁVER:1. Cara.2. Cara anterior del cuello.3. Hombros y regiones claviculares.4. Cara ventral del brazo.5. Cara ventral del antebrazo.6. Cara palmar de las manos.7. Cara anterior del tórax.8. Cara anterior del abdomen.9. Región pélvica y genital.10. Cara anterior de los muslos.11. Rodillas.12. Cara anterior de las piernas.13. Cara anterior de los pies.VISIÓN POSTERIOR DEL CADÁVER:1. Cuero cabelludo.2. Cara posterior del cuello.3. Porción posterior de los hombros y homóplatos.4. Cara dorsal de los brazos.5. Cara dorsal de los antebrazos.6. Cara dorsal de las manos.7. Región dorsal.8. Región lumbar.9. Región glútea.10. Región posterior de los muslos.11. Hueco poplíteo.12. Región gemelar y tobillo.13. Plantas de los pies.Antecedentes patológicos: Mediatos __________________________________________________________. Inmediatos _________________________________________________________SIGNOS DE VIOLENCIA EN EL LUGAR DE LOS HECHOS: Estancia revuelta. Ropas del fallecido rotas. Otras: _____________________________ Signos de violencia externa presumiblemente provocada por el propio fallecido:• Datos propios de autoagresión: _________________________.• Otros: _____________________________________________.145

OBJETOS PRÓXIMOS AL CADÁVER: Notas. Restos de tóxicos u objetos para su administración (jeringuillas, papelinas, cucharillas,etc.):____________________________________. Armas Armas blancas (especificar)____________________. Armas de fuego “ ____________________. Armas contundentes _________________________. Otros_____________________________________ . Colillas. Restos orgánicos Pelos Manchas: Sangre Semen Otros fluidos orgánicos______. Manchas inorgánicas (especificar) ____________________________.TOMA DE MUESTRAS EN EL LUGAR DEL LEVANTAMIENTO: Jeringuillas. Papelinas. Colillas. Sangre. Orina. Otras______________________________________ .DESTINO DE LAS MUESTRAS:a) Laboratorio: Instituto Medicina Legal Instituto Nacional de Toxicología Policía Científica.b) Sección: Toxicología Histología Criminalística Biología Hemogenética.OTROS DATOS DE INTERÉS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CONCLUSIONES:Nombre del fallecido:Origen de la muerte: NaturalPosible causa:Posible data:Otras: Violenta.146

15. AUTOPSIA(DRA. BERMEJO - DR. GINER)

Si hay alguna faceta del quehacer profesional del Médico Forense con el que más se nos identifiquees por el de la práctica de autopsias médico legales. Y si bien esta creencia popular no es del todocierta, sí que en cierto modo nos diferencia del resto de profesionales de la medicina. Quizás sea por elloque muchos de nosotros encontramos en esta faceta de nuestro trabajo una satisfacción especial cuandotenemos plena conciencia de una labor bien hecha.Ante esta perspectiva hemos abordado el proyecto de realizar una guía para llevar una sistemáticaen la sala de autopsias de forma que cuando nos enfrentemos al informe a realizar, una vez quehayamos abandonado la sala de autopsias y ya no estemos ante el cadáver que tantos datos nos haaportado, no dejemos ninguno de ellos olvidado por haber confiado en nuestra capacidad de retentivatanto visual como apreciativa.Por ello hemos intentado elaborar un guión de la metódica a seguir y de los datos a tomar lo máscompleta posible para todos aquellos casos que nos resultan en un principio cotidianos o habituales enla sala de autopsias. Siempre intentando que no nos quede al azar o en el tintero algún dato que nosconduzca finalmente a la realización de un exhaustivo informe de autopsia.OBJETIVOSHemos pensado en este guión para ser cumplimentado en el momento de la práctica de la autopsia,de forma que por una parte nos ayude a tener una sistemática en el desarrollo del examen externoy posterior prosección del cadáver y que por otra nos ayude a la redacción del informe de autopsia tambiénde una manera sistemática y completa.CUMPLIMENTACIÓN DE LA GUÍAAntes de referirnos a la cumplimentación de la presente guía, queremos mencionar que ésta asu vez se complementa y es complementaria de la guía que ya conocéis de Levantamiento de Cadáver,ya que al igual que en ella, hemos intentado seguir cierto orden cronológico, de forma, que aquícomenzamos, tras la filiación del fallecido, con un breve espacio para el Levantamiento del Cadáver yde la Historia Clínica, sobre todo en aquellos casos en los que no se haya realizado la diligencia deLevantamiento.Siguiendo el orden lógico y habitual de la práctica de la autopsia, comenzamos por los datos queexternamente nos da el cadáver, como son en primer lugar los propios de identificación; estado de los149

fenómenos cadavéricos, que compararemos con los extraídos del Levantamiento para un mejor establecimientode la data de la muerte; lesiones externas con una distribución regional de las mismas (tanto deorigen natural como de origen violento). Para pasar posteriormente al estudio interno de las distintascavidades orgánicas, procurando el estudio completo de todos y cada uno de los órganos del cadáver.Tras finalizar la descripción de las lesiones y datos hallados en cada uno de los territorios orgánicos,pasamos a la descripción de la toma de muestras que se ha ido realizando en cada momento de la prácticade la autopsia, detallando en cada caso a qué Sección del Laboratorio irá dirigida, así como al Laboratorioal que se envio. Recogiendo finalmente los resultados obtenidos, con la redacción de las Consideracionesy Conclusiones Médico Forenses. Con todo ello estaremos en las más óptimas de lascondiciones de la elaboración del definitivo Informe de Autopsia.150

PROTOCOLO DE AUTOPSIAINSTITUTO DE MEDICINA LEGALSERVICIO DE PATOLOGÍA FORENSENº PROTOCOLOAPELLIDOS:____________________________________________________________________________NOMBRE: _______________________________________ SEXO: V M EDAD________DÍA: HORA: LUGAR:IDENTIFICACIÓN: Familiar u otra persona presente en el levantamiento. D.N.I., Pasaporte, Carné de conducir. Policial (Dactiloscopia, etc) Hospital. ADN Dentario. Ropas (descripción y estado):ANTECEDENTES SUMARIALES: Raza: _________________. Otros ________________________.LEVANTAMIENTO: SÍ NO_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANTECEDENTES DE HISTORIA CLÍNICA:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.EXAMEN EXTERNO DEL CADÁVER:.- Datos referidos al propio fallecido:a) Constitución:b) Peso/ talla:c) Color de iris: Oscuro Castaño Verde Azul.d) Cabello: - Tipo: Rizado. Ondulado. Liso. Calvice. otros:- Longitud:- Color: Negro. Castaño. Rubio. Pelirrojo. Blanco.151

e) Dentición (Desarrollo y estado):f) Otros: Cicatrices antiguas. Tatuajes. Amputaciones. Señales propias de maniobras terapéuticas. __________________________________..- Estado de los fenómenos cadavéricos:1) Rigidez: a) Extensión:b) Intensidad:c) Evolución:2) Livideces: a) Coloración: Oscuras. Rosadas. Claras.b) Situación: Dorsales. Ventrales. Cefálicas. Miembros inferiores.c) Evolución:3) Temperatura: a) Termómetro:b) Tacto4) Deshidratación:5) Putrefacción:.- Lesiones externas del cadáver:A) LESIONES PROPIAS DE PATOLOGÍA ESPONTÁNEA (Descripción y localización):B) LESIONES DE CARÁCTER TRAUMÁTICO:1) Cabeza:a) Cuero cabelludo:b) Cara:- Ojos: Petequias. Coloración de conjuntiva. Color de iris. ____________.152

- Nariz: Heridas. Fracturas. ___________ .- Boca: Labios. Lesiones dentarias traumáticas. Lengua. ________________ .- Pómulos: Heridas. Fracturas. _______________ .- Mentón: Heridas Fracturas. _______________.- Pabellones auriculares.2) Cuello:a) Movilidad: Normal. Anormal.b) Lesiones: Heridas. Lesiones compresivas: Surco de ahorcadura (descripción): Compresiones por estrangulación (descripción): _____________________________.3) Tórax: Heridas (tipo, tamaño, forma y localización).- Incisas.- Contusas.- Arma de fuego. Hundimientos costales (fracturas costales). _________________________________ .4) Abdomen: Heridas (Tipo, tamaño, forma y localización):- Incisas.- Contusas.- Arma de fuego. ________________________________ .153

5) Periné: - Aparato genital femenino: Vulva e himen. Vagina.- Aparato genital masculino: Testículos y pene.- Región anal y perianal.6) Región Dorsal: Heridas:- Incisas.- Contusas.- Arma de fuego.- ______________________________. ______________________________.7) Región Lumbosacra: Heridas:- Incisas.- Contusas.- Arma de fuego.- ______________________________. ______________________________.8) Miembros Superiores: Derecho:- Hombro.- Brazo.- Codo.- Antebrazo.- Mano. Izquierdo:- Hombro.- Brazo.- Codo.- Antebrazo.- Mano.9) Miembros inferiores: Derecho:- Articulación de la cadera.- Muslo.- Rodilla.- Pierna.- Pie.154

Izquierdo:- Articulación de la cadera.- Muslo.- Rodilla.- Pierna.- Pie.EXAMEN INTERNO DEL CADÁVER:TÉCNICA DE AUTOPSIA EMPLEADA:A) MATAB) VIRCHOWC) OTRAS..- Cabeza:1) Cara interna del cuero cabelludo:2) Meninges: a) Edema / Congestiónb) hemorragias: Subaracnoideas. Subdurales. Intraparenquimatosas. Intraventriculares.c) Otras:____________________3) Cerebro: a) Edema / Congestiónb) hemorragias: Subaracnoideas. Subdurales. Intraparenquimatosas. Intraventriculares.c) Otras:____________________4) Cerebelo: a) Edema / Congestiónb) hemorragias: Subaracnoideas. Subdurales. Intraparenquimatosas. Intraventriculares.c) Otras:____________________5) Tronco y protuberancia:6) Plano óseo: Bóveda. Base de cráneo.7) L.C.R.155

.- Cuello:1) Colgajos:2) Músculos:3) Paquete visceral: Laringe. Tráquea. Esófago.4) Paquete váculo-nervioso:5) Columna cervical:.- Tórax:1) Peto y arcos costales:2) Espacios pleurales: - Derecho:• Derrames: Seroso. Mucoso. Hemático3) Pulmones:a) Derecho:b) Izquierdo:• Edema.• Congestión.• Otras___________• Edema.• Congestión.• Otras___________• Adherencias: No Sí (Leves/ moderadas/ intensas).- Izquierdo:• Derrames: Seroso. Mucoso. Hemático• Adherencias: No Sí (Leves/ moderadas/ intensas).156

4) Mediastino:• Anterior• Medio• Posterior5) Pericardio:6) Corazón:- Peso:- Examen externo: - Epicardio- Coronarias- Examen interno (Cavidades):- Derechas: Miocardio: Isquemia: Antigua RecienteVálvulasCavidades7) Grandes vasos:- Izquierdas: Miocardio: Isquemia: Antigua RecienteVálvulasCavidades.- Abdomen:1) Cara interna de la pared abdominal:2) Diafragma:3) Estómago: Contenido: Estado de las paredes4) Hígado: Degeneración grasa Cirrosis: Macronodular/ Micronodular Heridas / Desgarros traumáticos5) Vesícula y vías biliares: Litiasis: Sí / No Estallido: Sí / No6) Páncreas:7) Bazo:8) Intestino:157

9) Peritoneo y mesenterio:10) Grandes vasos abdominales:.- Aparato genito-urinario:1) Riñonesa)Derecho:b)Izquierdo:2) Suprarrenales:3) Uréteres y vejiga:4) Periné:5) Recto y esfínter anal:6) Columna lumbar y pelvis ósea.7) Aparato genital femenino:a) Útero:b) Ovarios y trompas:8) Aparato genital masculino:a) Próstata:b) Uretra:c) Estudio interno de testículos.TOMA DE MUESTRAS:A) SECCIÓN DE TOXICOLOGÍA. Sangre Conservante, anticoagulante ____________________________ Suero Orina Pulmón HÍgado Riñón Corazón Cerebro Estómago y contenido Vómitos Vesícula, bilis Pelos Otras .........................................B) SECCIÓN DE HISTOPATOLOGÍA:Sustancia fijadora empleada:_________________________ Encéfalo Hígado Riñón Útero y anejos Corazón Bazo Estómago Músculos Pulmón Páncreas Intestino Otros .........................................158

C) SECCIÓN DE CRIMINALÍSTICA: Restos óseos Colgajos cutáneos Ropas Cartuchos, proyectiles, armas Pelos Uñas Fibras Pinturas Fauna cadavérica Contenido gástrico Contenido bronquial Otras muestras __________________________ANÁLISIS BIOLÓGICOS Y DE HEMOGENÉTICA Sangre V.D. Sangre V.I. Pulmón Médula ósea Bazo Hígado Agua, ml: Orina Heces Contenido estómago Contenido intestinal Cerebro Riñón Saliva Liquido anniotico Humor vitreo Restos óseos Molares Músculo Muestras clínicas Citológias Restos placentarios Restos fetales Biopsia parafina Alimentos Ejemplar botánico Setas Sellos/sobres Pelos Colillas cigarros Lavado Hisopo Ropas víctima Ropas agresores Soportes sólidos Otras_______________________________.1. Envasado2. Fecha de toma de muestras y envasado.3. Fecha de envío.4. Fecha de recepción de resultados.DESTINO: Laboratorio: Instituto Medicina Legal Instituto Nacional Toxicología Otros____________________________RESULTADOS:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.159

CONSIDERACIONES MÉDICO FORENSES:CONCLUSIONES MÉDICO FORENSES:1. Identificación2. Origen de la muerte: Natural Violenta Pendiente de resultados3. Causa inmediata:4. Causa intermedia:5. Causa fundamental:6. Etiología médico-legal: Accidental Suicida Homicida7. Data de la muerte: Conocida: Pendiente de resultados laboratorio: Desconocida160

16. DONACIÓN DE ÓRGANOS(DR. GINER - DRA. BERMEJO)

La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos tiene una gran transcendenciasocio-sanitaria, el Real decreto 2070/1999, de 30 de diciembre regula las actividades de obtencióny utilización clínica de órganos humanos y la coordinación territorial en materia de donación y trasplantede órganos y tejidos. Dicho decreto establece como diagnostico de la muerte el cese irreversiblede las funciones cardiorrespiratorias que se reconocerá mediante un examen clínico adecuado tras unperíodo apropiado de observación o de las funciones encefálicas, esto es, la constatación de coma arreactivode etiología estructural conocida y carácter irreversible se reconocerá mediante un examen clínicoadecuado tras un período apropiado de observación. Por lo tanto la extracción de órganos de fallecidossólo podrá hacerse previa comprobación y certificación de la muerte realizadas en la forma, con losrequisitos y por profesionales cualificados, con arreglo a lo establecido en este Real Decreto, y teniendoen cuenta los protocolos incluidos en el anexo 1 del Real Decreto, las exigencias éticas, los avances científicosen la materia y la práctica médica generalmente aceptada.En los casos de diagnostico de muerte por cese irreversible de las funciones cardiorrespiratoriaspara la certificación de muerte y de la extracción de órganos, será necesario la existencia de un certificadode defunción extendido por un médico diferente de aquel que interviene en la extracción o el trasplante.En los supuestos de muerte encefálica será exigible la existencia de un certificado médico formadopor tres médicos, entre los que debe figurar un neurólogo o neurocirujano y el Jefe de Servicio de launidad médica donde se encuentre ingresado, o su sustituto. En ningún caso dichos facultativos podránformar parte del equipo extractor o trasplantador de los órganos que se extraigan.La obtención de órganos de donantes fallecidos para fines terapéuticos podrá realizarse si la personafallecida, de la que se pretende extraer órganos, no haya dejado constancia expresa de su oposicióna que después de su muerte se realice la extracción de órganos. En el caso de que se trate demenores de edad o personas incapacitadas, la oposición podrá hacerse constar por quienes hubieranostentado en vida de aquellos la representación legal, conforme a lo establecido en la legislación civil.El Real Decreto establece que en los casos de muerte accidental así como cuando medie unainvestigación judicial, antes de efectuarse la extracción de órganos deberá recabarse la autorización deljuez que corresponda, el cual, previo informe del médico forense, deberá concederla siempre que no seobstaculice el resultado de la instrucción de las diligencias penales. En los casos de muerte por paradacardiorrespiratoria, el médico encargado de la extracción antes de iniciar las técnicas de preservaciónpara asegurar la viabilidad de los órganos lo comunicara al Juzgado de Instrucción competente, a fin deque, si lo estima necesario, pueda establecer cualquier limitación o indicación positiva para su práctica.Transcurrido el tiempo establecido desde la comunicación (15 minutos) sin que el Juzgado haya formuladoindicación alguna, previamente a iniciar las maniobras de conservación, se extraerán muestras delíquidos biológicos (20cc. de sangre y si es posible 20 cc. de orina y 20cc. de jugo gástrico) y cualquier163

otra muestra que pudiera estimarse oportuna en un futuro de acuerdo con los protocolos referidos en elanexo 1 de este Real Decreto. Estos protocolos regularán también la “cadena de custodia” de las muestrasdepositadas en el hospital a disposición del juez instructor, que determinará su destino.La solicitud de la extracción de órganos deberá acompañarse del certificado de defunción referidoen los apartados 3 a 4 de este artículo, según se trate, junto con un informe médico explicativo de lascircunstancias personales y de ingreso en el hospital, y una hoja acreditativa, firmada por el responsablea quien corresponda dar la conformidad para la extracción, de que el médico o médicos que firmanel certificado de defunción son distintos al que va a realizar la extracción de órganos y/o el trasplante.Como establece el Real Decreto de 2070/99 la función del Medico Forense es determinante a lahora de autorizar el explante, por ello se elabora el presente protocolo que pretende agilizar la emisiónde los informes así como facilitar esta labor y unificar criterios.NORMAS DE APLICACIÓNEn el primer recuadro se reseñaran los datos generales referentes al juzgado instructor, procedimiento,Médico Forense que realiza el informe, nombre del donante y centro hospitalario.Seguidamente, segundo recuadro, se harán constar los documentos que se aportan para realizarel informe solicitado, Epicrisis, historia clínica, parte de lesiones a su ingreso en el hospital, documentodonde se detallan los órganos a explantar, certificado de defunción, exploraciones complementariasrealizadas y documento de autorización por parte del Director Médico del centro Hospitalario. Este apartadoes de especial importancia ya que el estudio de esta documentación nos tiene que permitir conocertodos los datos relativos a la causa de la muerte y por lo tanto poder completar los apartados 3 y 4 delprotocolo para establecer la idoneidad o no del explante desde el punto de vista medico-legal. Por lo tantosi con la documentación entregada no podemos establecer con certeza algunos de los apartados dedichos puntos, sobre todo en cuanto a la etiología de las lesiones, causa final de la muerte y lesionesque presenta, se debería contactar con el hospital para que de la forma mas breve posible haga llegar alMedico Forense todo la documentación necesaria para la emisión del informe.En apartado tercero rellenaremos la causa final de la defunción, como se realizo la comprobaciónde la misma, mediante el cese de las funciones cardiorespiratorias o encefálicas, la hora de lamisma y de especial relevancia, desde el punto de vista medico-legal, la etiología de las lesiones que originaronla muerte.Como ya hemos mencionada con anterioridad la documentación aportada nos tiene que permitirrellenar el apartado cuarto, ya que en el mismo reseñaremos las distintas lesiones que presenta, sulocalización topográfica y su naturaleza.El quinto recuadro se deducirá del contenido de los tres apartados anteriores y nos permitiráestablecer si el explante interfiere o no en la posterior practica de la autopsia judicial.El sexto recuadro se rellenara en el supuesto que el explante no interfiera en el resultado de laautopsia y consideremos necesario que antes de que se realice el mismo, se tomen muestras biológicasque pueden tener interés para estudios posteriores toxicológicos, criminalisticos,... y que podrían versealteradas.Finalmente en el séptimo recuadro se concluye si desde el punto de vista médico legal existeinconveniente o no para que se realice el explante de órganos o la posibilidad de realizar un explantecondicionado a no manipular determinadas zonas o a no extraer determinados órganos.164

PROTOCOLO DE AUTORIZACIÓN DE EXPLANTE1 Datos generalesJuzgado nº:Fecha:Procedimiento nº:Médico Forense:Nombre del donante:Hospital donde esta ingresado:2 Documentación aportada: Epicrisis Historia Clínica Parte de lesiones a su ingreso en el hospital Documento donde se detallan los organos a explantar. Exploraciones complementarias: EEG, Potenciales evocados, Sonografía doppler transcraneal... Certificación de defunción Documento de autorización por parte del Director Médico del centro Hospitalario.Causa Final de la muerte:3 Datos relativos a la muerteComprobación de la misma: Cese funciones encefálicas Cese funciones cardiorespiratorias.Hora: Laboral SuicidaEtiología del traumatismo: Trafico Homicida Accidental Otros4 Lesiones que presenta:– Cráneo: Hemorragias: Extradural Subaracnoidea Subdural Intraparenquimatosa Fracturas: Frontal Parietal Temporal Occipital Otras– Cuello: Fracturas columna cervical Fracturas osteo-cartilaginosas Lesiones paquete vascular. Otras165

– Tórax: Fracturas costales Fractura esternón Fracturas columna dorsal Lesiones pulmonares Lesiones cardiacas Lesiones grandes vasos Otras– Abdomen: Fracturas columna lumbo-sacra Lesiones hepáticas. Lesiones de bazo Lesiones renales Lesiones vísceras huecas Otras– Miembros superiores:– Miembros inferiores:– Otras lesiones: Si No5 Interfiere el explante el resultado de la práctica de la autopsia6 Toma de muestras No Si: Sangre (numero de tubos.......) Contenido gástrico Orina Humor vitreo Otras7 CONCLUSIONESExaminada la documentación aportada SI o NO existe inconveniente médico-legal para quese realice el explante de los órganos.Se puede realizar el explante de órganos sin extraer ni manipular:.............................................166

17. RECONOCIMIENTOS EN AGRESIONES SEXUALES(DRA. GARRIDO-LESTACHE - DR. GINER)

La violencia de género, violencia ejercida sobre las mujeres afecta a la esencia misma de las relacioneshumanas y atenta contra los Derechos y la Salud.En todas las sociedades, en mayor o menor medida, las mujeres y niñas están sujetas a malostratos de índole física, sexual y psicológica, independientemente de su nivel de ingresos, clase social ycultural.Dentro de esta violencia de género nos encontramos con las agresiones sexuales, a las cualesva dirigido el presente protocolo y que por su esencia misma se extiende no solo a las mujeres sino tambiéna los hombres aunque estadísticamente se objetive una menor proporción de casos.Las agresiones sexuales se encuentran incluidas en el Código Penal Español en su Título VIII,bajo la denominación de Delitos contra la Libertad Sexual.Catalogándose como uno de los actos con violencia que puede derivar en consecuencias más omenos complejas para sus víctimas, se ha visto la necesidad de crear una asistencia multidisciplinar integrandolos distintos estamentos actuantes que lleve a primar por encima de todo las necesidades de lavíctima como persona.Con el presente protocolo sanitario se intenta describir un determinado orden en la asistenciasanitaria así como la normalización de la toma de datos, controles y seguimiento de la víctima.A la hora de sentarnos a realizar la exploración y cumplimentar dicho protocolo, incluso muchoantes, en realidad cuando se tiene conocimiento de la presunta agresión sexual y sabemos que todo elequipo multidisciplinar se va a poner en marcha, me gustaría que cada uno de los componentes del equipotomara conciencia de que la agresión sexual es una situación compleja, dramática para la víctima, enla que la mayoría de las veces su versión no coincidirá con la del presunto agresor y sólo através de losdatos recogidos, actuando como un puzzle, se podrá llegar al convencimiento de lo que ha sucedido.Nuestro agradecimiento al Dr. Cobo Plana, compañero Médico Forense y Director de la ClínicaMédico Forense de Zaragoza quien con la lectura de su Manual de Asistencia integral a las mujeres víctimasde agresión sexual, hizo que tomaramos conciencia de la necesidad absoluta de pensar en cadauna de las piezas de ese puzzle que, en muchas ocasiones, ha sido la clave del informe pericial realizado.169

PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO EN UNA AGRESIÓN SEXUALDATOS GENERALES:Fecha:Lugar de Reconocimiento:Médicos que realizan reconocimiento:Hora:Médico Forense:Ginecólogo:Jdo de Instrucción de nºNº de Procedimiento:Existe denuncia previa: Sí Comisaría Policía: Juzgado Guardia:Guardia Civil:NoDATOS DE LA VICTIMA:Nombre:Apellidos:Fecha nacimiento:D.N.I.Domicilio:Acude sola?Sexo:Estado Civil:Lugar de Residencia.Telf. contacto:Telf. padres y/o amigos: Sí. No. Personas que le acompañan: Nombre:Relación con la víctima:INFORMACIÓN:Explicación de: - Art. 191 C.P. puntos 1 y 2.( Necesidad de denuncia. No detención del proceso por perdón del acusado)- Reconocimiento médico que se va a realizar.- Consentimiento informado. Sí NoMUJER / NIÑA:HISTORIA GINECOLÓGICA:Menarquia:Fórmula menstrual.:_ G _P _A.Actividad sexual previa:F.U.R.: SíDesde cuando ?Cuántas horas antes de la agresión? _ Conocido: No. Si NoE.T.S: Sí. No.171

Uso de anticonceptivos: Sí. Hormonales.Preservativos.Diafragma/DIUEspermatizidas. No.HOMBRE / NIÑO:Actividad sexual previa: :Uso de lubricantes: Sí¿Desde cuando?¿Cuántas horas antes de la agresión? _ Conocido: Sí No No. Sí NoEnfermedades transmisión sexual: Sí. No.DATOS DE LA AGRESIÓN:Fecha. Hora. Lugar.Agresiones sufridas:Penetración Vaginal, ____Anal, ____ Bucal, ____ Masturbación______Eyaculación Sí No Zona de eyaculación_________Introducción de objetos. Sí No Tipo de objeto___________Besos/ Tocamientos. Sí NoAGRESOR:Nº de agresores.Conocido: Sí. Relación con la víctima. No. Datos identificativos.Empleo de intimidación:Verbal. Física. Arma blanca. Arma fuego. OtrosDefensa por parte víctima: Sí. No.Provocó lesiones en el agresor: Sí. Reg. Anatómica: .........................(especificar). NoActividad posterior del agresor.172

VÍCTIMA:Tenía disminuida la conciencia. Sí NoSe encuentra afecta de alguna Sí NoEstado emocional:Actividad posterior a la agresión:Se ha lavado? Sí NoSe ha cambiado de ropa? Sí NoHa tomado medicación? Sí Tipo________ Hora________EXPLORACIÓN1.- GENERAL:Constitución.NutriciónEstado de las ropas: Integras: Sí NoManchadas: Sí No2.- EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA:Lenguaje coherente: Sí No.Alter. Curso pensamiento: Sí. No.Alter. Percepción: Sí. No.Orientada tiempo y espacio: Sí. No.Memoria: Sí. No.Atención conservada: Sí. No.Capacidad de juicio dentro normalidad: Sí. No.Dicha alteración psicopatológica impresiona de:Consumo de alcohol. Sí. No.Consumo drogas. Sí No. Tiempo. Tipo. Vía.Consumo fármacos. Sí No.Cuadro psicótico. Sí No.Déficit intelectual. Sí No3.- EXAMEN DE LAS LESIONES Y TOMA DE MUESTRAS.1.- ESPECÍFICAS DE AGRESIÓN SEXUAL:Localización oral y perioral:1.1.1 Examen.173

1.2 Senos mamarios:1.2.1 Examen1.3 Localización anal y perianal:1.3.1 Examen.Presencia de: Pelos Sí No Esperma Sí No1.4. Localización a nivel genital.A.- Himeneal.A.1. Examen.B.- VulvaB.1 Examen.C.- Vagina.C.1 Examen174

D.- Horquilla posterior y fosita navicular:D.1. Examen.2.- OTRAS LESIONES:2.1. Lesiones por arma blanca:2.2. Lesiones por arma de fuego.2.3. Lesiones que demuestren el uso de instrumentos:2.4. Lesiones de abordaje sexual:2.5. Lesiones de agarramiento.175

2.6. Lesiones de defensa.2.7 Lesiones figuradas.2.8. Huellas dentarias.4.- TOMA DE MUESTRAS A NIVEL GENITAL.– Hisopos secos y estériles (3): orificio vaginal (1)Canal endocervical (2)– Si el himen se halla intacto: orificio vaginal (2).– Lavado vaginal con S. Fisiológico (10 ml):– Extensión en porta para observación en fresco (opcional):– Recogida de Pelos: Víctima: Sí No Agresor: Sí No5.- TOMA DE MUESTRAS DE EXTRAGENITALES.5.1.-Toma de muestras en localización bucal y perioralHisopos secos y estériles (2): Cara interna incisivos superiores (1)Orofaringe (1)Lavado bucal con S. Fisiológico (10 ml):Extensión en porta para observación en fresco (opcional).5.2.- Toma de muestra en localización anal y perianalHisopos secos y estériles (2): Canal ano-rectal(1) (Si se observa abundante materiaEsfínter anal (1) fecal, desechar primer hisopo)Lavado anal con S. Fisiológico (10 ml):Extensión en porta para observación en fresco (opcional5.3.- Toma muestra de uñas.Se recoge material subungueal en tubo seco y estéril.5.4.- Toma muestra manchas en piel.Esperma (raspado en frasco estéril y seco). Localización.Sangre (raspado en frasco estéril y seco). Localización.176

5.5.- Toma muestra de sangre:Se recogerá 1 tubo de 5 ml con anticoagulante (1mg EDTA Na sólido/ml sangre).Etiquetado: Nombre víctima y fecha.Podrá solicitarse: Drogas. Alcohol. En este supuesto deberá recogerse otro tubo con 5 mlde sangre a ser posible con 50 mg. de oxalato potásico/50 mgs de fluoruro sódico.5.6.- Toma muestra de orina:Se recogerá en frasco de orina estéril, sin conservante y deberá hallarse refrigerado.Etiquetado: nombre víctima y fecha.Se solicitará: Drogas. Embarazo.5.7.- Recogida de ropa.Ropa interior. Braga. Sujetador. Calzoncillo. Camiseta.Ropa vestir. Chaqueta. Camisa. Pantalón. OtrosEtiquetado:Nombre.Tipo prenda.Fecha.Lugar recogida.La ropa deberá estar seca e introducirse en un envoltorio individual y transpirable.6.- CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS:6.1 Muestras recogidas por el médico Forense- Remitidas a- Método de transporte y medios de conservación.6.2 Muestras recogidas por el médico asistencial hospitalario.177

6.- RECOMENDACIONES:1.- RECOGIDA DE MUESTRAS PARA ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL.Deberán ser recogidas preferentemente y remitidas por personal facultativo al centro hospitalario dereferencia.(2) Hisopos vaginales endocervicales anales faríngeos.Ambos hisopos irán en medio de mantenimiento.8.- ACTITUD TERAPÉUTICA:Tratamiento Profiláctico: Toxoide tetánico. E.T.S Anticoncepción.Tratamiento Sintomático:Derivación a Centro Asistencial.Derivación a Servicios Sociales.178

NORMAS DE UTILIZACIÓNSe llevará a cabo de forma preferente en Centro Hospitalario y en colaboración con un médico especialistaen Ginecología. La exploración se complementará con la lectura, en caso de existir, de ladenuncia de los hechos por parte de la víctima ante el organismo competente. En el supuesto casode objetivarse minusvalía física y/o psíquica se recomienda solicitar a los familiares informes médicosy antecedentes.DATOS GENERALES DE LA VÍCTIMA E INFORMACIÓN.Son importantes a la hora de poder remitir el informe al órgano jurisdiccional ya que sitúa el lugardel reconocimiento, quien conoce del expediente y aquellos datos necesarios en relación con la víctimapara que en el caso de que no se pueda localizar en el domicilio facilitado, pueda averiguarsesu paradero.La información de lo que se va a realizar y su trascendencia jurídica puede, en algunas ocasiones,disuadir a la víctima en aquellos casos de “distorsión de la realidad” por miedo a un embarazo.EXPLORACIÓN GENERAL.En ella se hará constar el aspecto de la víctima su constitución y nutrición.HISTORIA GINECOLÓGICA.Va encaminada a conocer antecedentes ginecológicos para correlacionar con los hallazgos de laexploración y permite obtener información para encaminar la investigación analítica.DATOS DE LA AGRESIÓN.Nos indicará en que zona anatómica deberemos centrarnos en la exploración y recogida de muestrasy determinará la gravedad de los hechos.EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA.Se valorará aquel o aquellos estados que puedan disminuir de algún modo su conciencia y/o voluntad.En el caso de consumo de drogas y/o alcohol se valorará la conveniencia o no de recoger muestrasde sangre o en su defecto orina teniendo en cuenta las limitaciones interpretativas de los resultadosanalíticos de esta última.EXAMEN DE LAS LESIONES.1.- Específicas de agresión sexual.Localización oral y perioral:Valorar la integridad de los pliegues mucosos que existen entre los alveolosdentarios y la mucosa labial interna. Objetivar lesiones traumáticas en labios.Senos mamarios: La exploración es similar a la de otra región corporal. Las lesiones a ese nivel puedentener una connotación sexual específica.Localizacion anal y perianal. Valorar lesiones mucosas y afectación del esfínter interno.Lesiones himeneales, Aparecerán en aquellas mujeres que no hayan tenido previamente relacionessexuales o no hayan parido vía vaginal. Se especificarán los desgarros del himen, posición horaria,179

antigüedad de los mismos, existencia de hematomas en el seno de las carúnculas himeneales, sangradoactivo.Lesiones en vulva, vagina, horquilla posterior y fosita navicular. Valorar lesiones de continuidad,hematomas, equímosis.2.- Otras lesiones.2.1 Las lesiones por arma blanca, arma de fuego o aquellas que demuestren el uso de instrumentosademás de la diferente gravedad que puedan ocasionar demostrarán la condición de laaceptación de la violencia o intimidación de la agresión sexual. En su uso suelen verse con frecuenciapequeños cortes a nivel del cuello, región infraclavicular, paraesternal o intermamario.2.2 Lesiones de abordaje sexual. Localizadas en cara interna y anterior de los muslos y en glúteos.Generalmente son erosiones lineales, superficiales, paralelas provocadas por las uñas de losdedos.2.3 Lesiones de agarramiento. Localizadas en cuello, muñecas, cara interna y superior de los brazos,flexura de los codos y tobillos. Valorar hematomas y su forma y localización.2.4 Lesiones de defensa. Situadas en cara externa del antebrazo, dorso de la mano, cara palmarde la mano y en los nudillos.2.5 Lesiones figuradas. Entendiendo por aquellas las que indican apoyo violento sobre terreno irregularo bien de arrastre. Son frecuentes en codos, manos y glúteos.2.6 Huellas dentarias. En ellas además de la localización deberemos realizar una valoración antropométrica(hacer siempre foto).TOMA DE MUESTRASCon independencia del laboratorio donde se vayan a realizar las determinaciones analíticas, seseguirán las directrices dadas por el Instituto Nacional de Toxicología recogidas en la ORDEN de 8de noviembre de 1996 por la que se aprueban las normas para la preparación y remisión de muestrasobjeto de análisis por dicho Instituto.CADENA DE CUSTODIA DE LAS MUESTRAS RECOGIDAS.Se especificarán aquellas muestras que recoja el médico Forense y las que se queden en mediohospitalario para valoración por su médico asistencial de enfermedades de transmisión sexual,infecto contagiosas, gestación y riesgo neonatal en los casos de continuidad del embarazo etc..Se indicará el laboratorio a donde son destinadas las muestras para su análisis, precinto, medio deconservación y de transporte.RECOMENDACIONESSe valorará por parte del médico asistencial el tratamiento médico a instaurar.De forma conjunta con el Médico Forense se objetivará la necesidad de derivación a ServiciosSociales y/o centro asistencial.Deberá cubrirse con prontitud la asistencia psicológica y/o psiquiátrica por parte del C. de saludmental de referencia a fin de valorar y tratar posibles secuelas psíquicas.180

18. SISTEMA DE REGISTRO Y ARCHIVOEN PATOLOGÍA FORENSE(DRA. BERMEJO - DR. GINER)

INSTITUTO DE MEDICINA LEGALSERVICIO DE PATOLOGÍANº REGISTRO GENERAL:PROTOCOLONOMBRE:______________________________________________________________________________JUZGADO Nº:__________ DE ______________________ PROCEDIMIENTO: ____________________MÉDICO FORENSE:_____________________________________________________________________FECHA DE INGRESO EN EL I.A.F.:__________________ FECHA DE SALIDA:___________________FECHA DE LA AUTOPSIA:_______________________________________________________________DATA DE LA MUERTE: ____________________________ DÍA SEMANA: _________________________ORIGEN- LEVANTAMIENTO: _____________________________________________________________DESTINO:______________________________________________________________________________TOMA DE MUESTRAS: SÍ NODestino de las muestras: _____________________________Fecha de salida:________________________ Fecha de recepción del informe: __________________FECHA EMISIÓN INFORME AUTOPSIA:___________________________________________________ PROVISIONAL _______________________ DEFINITIVO _______________________OBJETOS PERSONALES: SÍ NOEntregados: Sí NoPersona o entidad receptora ................................................................................183

EDAD:_________ SEXO: VMESTADO CIVIL:__________________PROFESIÓN____________________RESIDENCIA: Residente. Urbana. NACIONALIDAD: Española. Transeúnte. Rural. Extranjera.CAUSA DE LA MUERTE: TIPO DE MUERTE VIOLENTA: MECANISMO ACC. TRÁFICO: Natural. Tráfico. Turismo. Violenta. Accidente casual. Moto. Accidente laboral. Camión. Suicidio. Atropello. Homicidio. Desconocido. Ferrocarril (colisión). Ferrocarril (atropello). Tráfico acuático. Tráfico aéreo. Otros_____________MECANISMO DE ACC. CASUAL O LABORA:MECANISMO SUICIDIO Intoxicación. Sustancia. Intoxicación. Sustancia. Caída. Ahorcadura. Precipitación. Sumersión. Fuego. Arma de fuego. Tipo. Otras quemaduras. Arma blanca. Tipo. Sumersión. Precipitación. Sofocación. Otras ______________ Golpe por o contra objeto. Apresamiento. Maquinaria.MECANISMO HOMICIDIO Instrumentos cortantes o punzantes. Lucha sin armas. Explosión. Instrumentos contundentes. Electricidad. Envenenamiento. Otros _______________ Estrangulación. Otras asfixias mecánicas____ Arma de fuego.CAUSA DE MUERTE VIOLENTA Arma blanca. Parada cardiorrespiratoria. Niño maltratado. Asfixia. Otros _________________ Destrucción centros vitales encefálicos. Destrucción centros vitales torácicos. Hemorragia externa.CAUSAS DE MUERTE NATURAL Hemorragia interna. Enf. Infecciosas o Parasitarias. Shock traumático. Tumores. Otras ______________________ Enf. Aparato circulatorio. Enf. Aparato respiratorio. Enf. Aparato digestivo. Enf. Neurólogicas. Otras_________________INVESTIGACIONES COMPLEMENTARIAS:MUESTRAS BIOLÓGICAS: DESTINO: Toxicología. Sangre. Otros fluidos_______ Histología. Orina. Pelos. Uñas. Biología. Genética. Criminalística. Vísceras: Hígado. Pulmón. Bazo. Corazón. Riñón. Encéfalo. Estómago. Otras________184

19. ACTUACIÓN MÉDICA ASISTENCIALEN LOS SUPUESTOS DE LESIONESY VIOLENCIA DOMÉSTICA(DR. DE FRANCISCO - DRA. BERMEJO)

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÉDICA EN LOS SUPUESTOS DE LESIONES(MODELO DE COMUNICACIÓN A LA AUTORIDAD JUDICIAL)1.º - DATOS GENERALESfecha hora lugar del reconocimiento(denominación de la Institución):nombre del facultativonº de colegiadootro personal presente (identificación):2.º - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDAApellidosNombrefecha de nacimiento sexo DNI profesióndomicilio....................................................................... teléfono ...................................acompañante/s: SI (identidad) ............................... NO3.º - DATOS DEL HECHO LESIVO.- Origen de las lesiones: Accidente de tráfico: turismo, motocicleta, camión, peatón, otro.. Agresión: arma blanca arma de fuego otro Accidente de trabajo Autolesión Otro (deportivo, escolar, doméstico, festivo.) señalar:...... No consta.- Lugar (municipio y/o calle) ........................................................................................- Fecha y hora aproximada: ..........................................................................................- Descripción breve del hecho (texto libre): ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................- Otras personas implicadas? No Sí (identificar): .....................................................................4.º - EXPLORACION.- Antecedentes de interés ..............................................................................................................................................................................................................................................................................- Exploración física:(general y completa descripción detallada de las lesiones: [tipo, forma, mecanismo, zona anatómica,data]).187

1 hematomas2 erosiones/excoriaciones3 heridas4 esguinces/luxaciones5 fracturas simples6 fracturas complicadas7 TCE/lesiones viscerales8 otras (especificar)......9 no se aprecian lesiones(ANEXO croquis cuerpo humano).5.º - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS analíticas, RX, ecografías, otras solicitud de interconsultas a otros especialistas:6.º - TRATAMIENTO ningún tratamiento específico derivación a su médico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento tratamiento farmacológico ingreso hospitalario por causa orgánica: necesidad de tratamiento quirúrgico necesidad de tratamiento médico por causa psíquica7.º - VALORACIÓN FINALJuicio diagnóstico con pronóstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones físicas¿Es necesaria la comunicación urgente? No Sí al Juzgado de Guardia a las Fuerzas de Seguridad a través de la Inspección Central de Guardia dela Policía Nacional o del C.O.S. de la Guardia CivilFirma del facultativo.Fecha y horaILMO/A SR/A MAGISTRADO/A- JUEZ DE GUARDIA DE ....188

PROTOCOLO DE ACTUACIÓN MÉDICA DE URGENCIAEN LOS SUPUESTOS DE MALTRATO A LA MUJER1.º - DATOS GENERALESfecha hora lugar del reconocimiento(denominación de la Institución):nombre del facultativonº de colegiadootro personal presente (identificación):2.º - DATOS DE LA PERSONA RECONOCIDAapellidosnombrefecha de nacimiento sexo DNI Estado Civildomicilioteléfonoacompañante/s: SI (identidad) NO3.º - INFORMACIÓN A LA VÍCTIMA- información asequible de la situación (denuncia, recursos asistenciales, sociales..)- obtención del consentimiento informado (ANEXO)- personas de contacto:4.º - ANAMNESIS- antecedentes familiares, personales y psicosociales:(escolarización, actividad laboral, situación económica, apoyo sociofamiliar,..)- historia del maltrato:tipo, tiempo, agresor/es, asistencias sanitarias previas (por manifestaciones o por constanciaclínica), circunstancias de las agresiones, secuelas.- agresión actual:descripción de los hechos (fecha, hora, lugar, testigos, agresor/es, instrumentos lesivos,..)5.º - EXPLORACIÓN- Aspecto general y estado de las ropas(descripción de desgarros, manchas, recogida de muestras)- Exploraciòn física:- general y completa- descripción detallada de las lesiones:tipo, forma, mecanismo, zona anatómica, data...siendo recomendable fotografía o dibujo de las mismas (ANEXO croquiscuerpo humano).189

- Exploración psíquica:(En especial: estado de ánimo (riesgo autolesivo, ansiedad, angustia), alteracionesde conducta, fobias, disfunciones sexuales, autoestima (minusvalía, culpabilidad,vergüenza, incompetencia), retraimiento social, alteraciones de la personalidad,trastornos del sueño y del apetito)6.º - PRUEBAS COMPLEMENTARIAS analíticas, RX, ecografías, otras solicitud de interconsultas a otros especialistas y/o asistente social:7.º - TRATAMIENTO nigún tratamiento específico derivación a su médico de cabecera y/o especialista de zona para su seguimiento tratamiento farmacológico tratamiento psicofarmacológico ingreso hospitalario por causa organica: necesidad de tratamiento quirúrgico necesidad de tratamiento médico por causa psíquica8.º - VALORACIÓN FINAL- juicio diagnóstico con pronóstico de gravedad y/o secuelas de las lesiones físicas- daño psíquico con pronóstico9.º - OTRAS ACTUACIONES URGENTES elaboración del parte de lesiones, con inclusión de todos los datos del protocolo necesariospara la adecuada valoración médico legal remisión del parte de lesiones por conducto urgente al Juzgado de Guardia solicitar la actuación de las Fuerzas de Seguridad a través de la Inspección Central deGuardia de la Policía Nacional o del C.O.S. de la Guardia Civil derivar al Centro Mujer 24 horas y/o Asistencia SocialFirma del facultativo.Fecha y hora190