MANEJO INICIAL DE LAS INTOXICACIONES - Reeme.arizona.edu

INTOXICACION• Es el episodio en que un organismovivo se encuentra expuesto a unasustancia quimica que afecta demanera adversa el funcionamientode dicho organismowww.reeme.arizona.edu

INTOXICACION• Puede ser el resultado de variosportales de ingresos, incluyen: lainsuflación, la inhalación, ingestión,exposición cutanea y de membranasmucosas e inyecciónwww.reeme.arizona.edu

INTOXICADOS ENEMERGENCIA• Intento de Suicidio• Sobredosificacion de Medicamentos• Abuso de drogas recreacionales• Intoxicación criminal• Intoxicación accidental• Intoxicación Laboralwww.reeme.arizona.edu

Manejo InicialAcción farmacológica.• A. Mal uso : Aplicación impropia accidental.• B. Abuso : Uso impropio intencional.Acción nociva :• A. Suicida.• B. Homicida.Accidental u Ocupacional.www.reeme.arizona.edu

MANEJO INICIAL• Aunque aparentemente no se notemuy enfermo, todo pacienteintoxicado o en quien se sospecheintoxicación debe ser tratado comosi tuviese una enfermedad deevolución aguda potencialmentefatal.www.reeme.arizona.edu

MANEJO INICIAL• a) Aplicación de las medidas de soportevital básico• b) Establecer el diagnóstico adecuado dela causa de la intoxicación y de lascomplicaciones concomitantes• c) Poner en marcha las medidasindispensables para: Retirar la mayorcantidad posible del tóxico en contactocon la piel o las mucosaswww.reeme.arizona.edu

MANEJO INICIAL• d) Aumentar la eliminación del tóxicoque ya ha sido absorbido• e) Contrarrestar la acción del tóxicomediante el empleo de antídotosespecíficoswww.reeme.arizona.edu

MANEJO INICIALPor ningún motivo debe olvidarse que en lasecuencia reanimación-diagnósticoremocióndel tóxico, la reanimación esprioritaria con respecto a los otros pasos.www.reeme.arizona.edu

Manejo InicialDeterminar El Toxico E Iniciar Su Eliminacion Hasta Que:• a) Se hayan permeabilizado las víasaéreas (incluso mediante intubación, si esnecesaria)• b) Se garantice la respiración (inclusomediante ventilación asistida, si serequiere)• c) Se consolide el mantenimiento de lacirculación (mediante la inserción de uncatéter central o la cardioversión eléctricao la inserción de un marcapasostransitorio, si es del caso)www.reeme.arizona.edu

Manejo inicial• d) Se asegure la preservación de lafunción cerebral (estableciendo unaadecuada oxigenación de la sangre, unapresión de perfusión cerebral apropiada yun aporte de glucosa constante)• e) Se inicie el tratamiento decomplicaciones potencialmente fatalesderivadas del estado crítico del paciente(convulsiones, desequilibriohidroelectrolítico, hipoglicemia,reacciones anafilácticas)www.reeme.arizona.edu

Secuencia en laReanimaciónVia Aerea Respiración CirculaciónDiagnosticoClinicoDescontaminaciónOtrascomplicacionesAumento de laremoción deltoxicoCompromisodel estadomentalUbicación delPaciente(Modificado del algoritmo de manejo de las intoxicaciones del Cento Regional de Control de Intoxicaciones del área de la bahía de SanFrancisco).www.reeme.arizona.edu

Via Aerea• Evalue el reflejo nauseoso• Posición del paciente• Limpieza/Succión de la via aerea• ¿Intubación Endotraqueal?www.reeme.arizona.edu

Respiración• Obtenga gases arteriales• Asista con mascara/ Ambu• Oxigeno /suplementario• Evalue presencia de insuficienciaventilatoria,hipoxia,broncoespasmowww.reeme.arizona.edu

Circulación• Valore pulso/TA• Monitoreo EKG• Inserte 1 o 2 vias EV• Obtenga sangre para laboratorio• Evalue presencia debradicardia,taquicardia,intervalo QRSprolongado,arritmiaventricular,hipotensión,hipertensiónseverawww.reeme.arizona.edu

Compromiso del estadomental• Evalue presencia de estupor ocoma,hipotermia,hipertermia,convulsiones,agitación• Diagnóstico y Tx de hipoglicemias• Medición de temperatura rectal• Tratamiento de Convulsiones• Control de agitaciónwww.reeme.arizona.edu

Otras complicaciones• Descarte distonía o rigides• Descarte rabdomiolisis,alergia oanafilaxia• Valore mioglobina urinaria• Obtenga historia de alergiaswww.reeme.arizona.edu

Diagnóstico clinico• Examen Físico• Pruebas de Laboratorio• Evalue brecha osmolar• Evalue hipo e hiperkalemia• Valore insuficiencia renal,insuficiencia hepaticawww.reeme.arizona.edu

Pautas en el Diagnósticowww.reeme.arizona.edu• Interrogar al propio paciente o a la personaque estuvo presente.• Debemos conocer:– Nombre del tóxico.– Cantidad administrada.– Tiempo transcurrido de administrado– Vía de entrada.– Antecedentes personales : psiquiátricos?– Si hay dudas sobre tóxico pedir apoyo aentidades que puedan ofrecer información deltóxico.

Pautas en el DiagnósticoHALLAZGOS OCULARES EN INTOXICACIONPupilas Dilatadaswww.reeme.arizona.edu• Agentes adrenérgicos: anfetamina, cocaína, LSD.• Anticolinérgicos: antihistamínicos, antidepresivostricíclicos.Pupilas Mioticas• Simpatolíticos : clonidina, opiáceos, fenotiazina.• Colinérgicos: órganos fosforados, pilocarpina,ACV VB.Nistagmo• Fenitoína, litio, barbitúricos y fenciclida.Oftalmoplejia• Botulismo, hipnóticos sedantes.

Pautas en el DiagnósticoOLORES EN CUADROS DE INTOXICACION• HUMO : Fuego• ACETONA :www.reeme.arizona.eduAlcohol isopropílico• PERA O SIMILAR : Paraldehido o Hidrato deCloral• ALMENDRA AMARGA: Cianuro• ZANAHORIAS : Cicutoxinas• AJO :Arsénico, Organosfosforados,dimetil sulfóxido• NAFTALINA : Naftaleno

Pautas en el Tratamiento• El riesgo inherente asociado a todaintoxicación depende de cuatro factoresdel tóxico y una serie innumerable defactores del huésped• Del Tóxico:Potencia del tóxicoCantidad IngeridaDuracion de la exposiciónPresencia de otras sustanciasen la preparaciónwww.reeme.arizona.edu

Pautas en el Tratamiento• Del paciente:edad,estado clínico generalprevio ,estados fisiológicos,alteracionesgenéticas que alteran la respuesta altóxico• Identificación temprana ahorra tiempo ydisminuye el riesgo de toxicidad ycomplicaciones• Importante obtener la sustancia original oidentificar el envase• Pruebas de tamizaje estandar para tóxicoswww.reeme.arizona.edu

Pautas en el Tratamiento• Las determinaciones cuantitativas detóxicos en sangre no son necesarias entodos los casos, con excepción de lassiguientes sustancias:• Acetaminofén• Aspirina• Teofilina•Litio• Digoxina• Metales pesadoswww.reeme.arizona.edu

Pautas en el TratamientoANTIDOTOSTOXICO ANTIDOTO DOSIS•Paracetamol N-acetilcisteína 140 mg/kg. >eficacia en 6 hs•Atropina Fisostigmina 0.5-2 mg EV ConvulsionesBradicardia•Hierro Diferoxamina 10 ml/kg./hr EV•Nitritos Azul de metileno 0.2 ml/kg. de Sol. Al 1% EV en 5m•Opiáceos Naloxona 0.4 a 0.8 mg EV Hasta 8-22 mg•Organo Atropina Dosis inicial 2-5 mg EVfosforado Pralidoxina 1 gr. EV•Benzodiazepina Flumazenil Bolo EV 0.2 mg c / minutowww.reeme.arizona.edu

Descontaminacion• Lave piel e irrigue ojos• Emesis• Lavado gástrico• Carbón activado• Catártico• ¿Lavado intestinal total ?www.reeme.arizona.edu

DESCONTAMINACIONDESCONTAMINACION GASTROINTESTINALLAVADO GASTRICOJARABE DE IPECACAUANACARBON ACTIVADOCATARTICOSwww.reeme.arizona.edu

Lavado GastricoDescotaminaciónGastrointestinal• Indicada si el tiempo es < de 2 hrs.• Cantidad 10-15 ml/kg. mínimo 2 l poraplicación 300 cc.• Técnica decúbito lateral izquierdo yTrendelenburg.• Contraindicaciones:– Similar a ipecacuana, excepto coma.• Efectividad similar a ipecacuana.www.reeme.arizona.edu

www.reeme.arizona.eduDescontaminaciónGastrointestinalIpecacuana• Indicada si el tiempo es < de 3 hrs.• Induce emesis a los 15-30’.• Aminora absorción en 30%.• Dosis 30 cc/250 cc de agua. Puede repetirse alos 20’.• Contraindicaciones:– Cáusticos, derivados de petróleo.– Depresores de conciencia.– Pacientes en shock, coma o convulsiones.– Embarazo.– Niños < de 6 meses.

www.reeme.arizona.eduDescontaminaciónGastrointestinalLaxantes Osmoticos• Acortan tiempo de absorción.• Son : SACARIDOS (sorbitol ) 1 –2 ml/ KgSALINOS (sulfato de magnesio,fosfato disodico• Dosis 30 gr./300 cc c/4 hs por 3 dosis comomáximo.• Desventajas :– Heces líquidas - Ileo dinamico o adinamico– Deshidratación– Disturbios electrolíticos• Contraindicaciones :– Shock– Ingestión de cáusticos

DescontaminaciónGastrointestinal• IRRIGACION INTESTINAL TOTAL_Tóxico mas alla del angulo de treizt_Soluciones para colonoscopia:soluciones hidroelectrolíticas de polietilenglicol3350 (Nulitely o Colyte) instilándolas por lasonda nasogástrica a razón de 2 L hora en losadultos y 0,5 L/hora (25-40 mg/kg) en los niñosmenores de 12 años_ Metoclopropamida IV (10 mg en adultos, 0,1-0,3mg/kg en niños) puede reducir la incidencia denáusea y vómitowww.reeme.arizona.edu

Aumento de la Remociondel Toxico• Hemodiálisis• Hemoperfusión• Dosis repetida de carbón activadowww.reeme.arizona.edu

Aumento de la RemocionDIALISISdel Toxico• EN CASO DE INTOXICACION GRAVE– Metanol, etilenglicol, litio, paraquat,salicilato, teofilina.• EN CASO DE FALLA DE MEDIDAS DESOSTEN– Fenobarbitalwww.reeme.arizona.edu

Ubicación del Paciente• Traslado a cuidado intensivo• Valoracion por Toxicología yPsiquiatríawww.reeme.arizona.edu

Traslado a Cuidado Intensivo* Signos de severo envenenamiento.* Empeoramiento de toxicidad.* Evidencia de laboratorio de toxicidad severapotencial.* Literatura insuficiente de exposición alhumano.* Absorción prolongada.* Procedimientos invasivos que se necesitanpara monitoreo.* Antídotos que pueden tener efectos colateralesgraves.* Antídotos con acción de corta duraciónwww.reeme.arizona.edu

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