Nº 4 Español - Revista de Osteoporosis y Metabolismo Mineral
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REVISIONES / Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;4:165-182175na D, de gran importancia no solo en la absorciónintestinal transcelular de calcio, sino también en lafunción músculoesquelética y su acción directasobre la salud del hueso, modificando el riesgo defractura.En conjunto las evidencias apoyan que se recomiendeel empleo de calcio (≥ 1.200 mg/día), ypreferentemente acompañado de vitamina D (≥ 800UI/día) en el tratamiento preventivo de la osteoporosisen personas mayores de 50 años y avalan elconsenso reciente del NIH indicando la importanciala suplementación con calcio para reducir elriesgo de osteoporosis 65 .Sobre estas bases, de un modo genérico la guíade práctica clínica de la Sociedad Española deInvestigaciones Óseas y Metabolismo Mineral(SEIOMM) de 2008 estableció que los suplementosde calcio y vitamina D reducen la incidencia defracturas no vertebrales y de cadera en mujeres demás de 65 años con aporte de calcio y vitamina Dinsuficiente y en personas institucionalizadas.Estableciendo que las pacientes tratadas con fármacosanticatabólicos o anabólicos deben recibirsuplementos adecuados de calcio y vitamina D, conun grado de recomendación A 9 .La Sociedad Norteamericana de menopausia(NAMS) publicó en el 2006 un documento de posiciónapoyando el papel de calcio en asociado asuficiente vitamina D, para reducir la pérdida óseaen mujeres peri-postmenopáusicas, y en la reducciónfracturas en mujeres mayores de 60 años coningesta baja de calcio dietético 5 .La NAMS recomienda para el tratamiento de laosteoporosis en mujeres postmenopáusicas que setomen 1.200 mg. de calcio y 700-800 UI de vitaminaD, cada día que estiman aptas para mantener nivelesséricos de 25(OH)D suficientes de vitamina D (≥ 30ng/mL) (ver más atrás). Se recomiendan preferentementelos alimentos como fuente principal de calcio,y se consideran los suplementos y los alimentos enriquecidosen vitamina D como fuentes alternativas 5 .Previamente la guía clínica de osteoporosis delCanadá publicada en el 2002 recomendaba la tomapreferentemente dietética de al menos 1.500 mg. decalcio y de 800 IU diarios de vitamina D 66 y losendocrinólogos de estados Unidos confirmaban losrequerimientos para la vitamina D y establecían unaporte de calcio de 1.200 mg diarios 67 .Más recientemente, la guía Europea para el diagnosticoy tratamiento de la osteoporosis recomiendael empleo de al menos 1.000 mg. de calcio y 800 UIde vitamina D diarias 60 . La National OsteoporosisFoundation (NOF) en su guía para la prevención ytratamiento de la osteoporosis apoya la recomendaciónde la National Academy of Sciences (NAS) 68 yrecomienda a todas las personas que deben teneruna ingesta adecuada de calcio. Al menos 1.200 mg.cada día, añadiendo los suplementos a la dieta cuandosea necesario, y 800-1.000 UI de vitamina D.Ingestiones de calcio superior a 1.200-1.500 mg.de calcio diario, añaden un beneficio potenciallimitado, y pueden aumentar los riesgos cardiovascularo de litiasis renal asociados 69 . Aunque lasagencias Americana y Europea dan como segurauna ingesta máxima de 2.500 mg. de calcio diario,la posible aparición de efectos cardiovasculares yotros efectos adversos como la litiasis renal, hacenque la cantidad de calcio recomendada como segura,probablemente sea menor 27 .En cualquier caso, dada la íntima relación entreel estatus corporal de vitamina D y la absorción decalcio, no deberían plantearse niveles de ingesta decalcio recomendados de modo genérico, sino enrelación con los niveles séricos de vitamina 70 .1.5.5. Ingesta de calcio en España. Necesidadde mejorar la ingesta de calcio en EspañaLa ingesta dietética de calcio, está por debajo de lasrecomendaciones de agencias y sociedades en lamayoría de encuestas realizadas. Cuando lasencuestas consideran el total de los alimentos, laingesta de calcio dietético es de 991 ± 359 mg. diariospara Orozco et al. 51 , 1.074 ± 374 mg/día paraBruyere 71 , 1.019 ± 460 mg/diarios para Quesada etal. 72 y 1.326 ± 588 mg/día para Úbeda 73 .El aporte estimado de calcio en forma de lácteoses de un 70%, y un 30% de otros alimentos, quesupone unos 200-400 mg/día 51,71,72 . Sobre esta base,se han efectuado encuestas para calcular la ingestade calcio a partir del calcio aportado por lácteos,describiéndose un consumo medio de lácteos de684 mg/día 51 , 699 mg/día 74 , 788 mg/día 75 , 769mg/día 76 , 783 mg/día 77 , 569 mg/día 78 y 909 mg/día 79 .En un estudio caso-control de 410 pacientes(342 mujeres y 68 varones 83 ± 7 años con fracturade cadera vs. 544 controles (339 mujeres y 205varones de 77 ± 9 años) se evaluó el calcio aportadoprocedente de lácteos que fue de 574 ± 326en los controles vs. 645 ± 359 mg/día en los nofracturados (p= 0,002) 80 .El calcio administrado con la dieta tiene diversasventajas sobre el administrado farmacológicamente,en forma de suplementos, la más importante es quepor si mismo se optimiza el pH gástrico, que facilitarásu absorción. El/la paciente no tiene sensaciónde estar en tratamiento, lo que significa una granmejoría en su calidad de vida, mejorando la adherencia,fundamental en tratamientos crónicos.Debemos destacar o que un paciente que notome lácteos por cualquier causa no alcanzará en elmejor de los casos los 400 mg de calcio diario obtenidoscon otros alimentos de la dieta diaria.2. Vitamina DEn más de un 90%, la vitamina D se aporta al organismopor la exposición al sol y algo menos de un10% a partir de la dieta normal o suplementada. Losalimentos habituales contienen muy poca vitamina D,salvo que estén suplementados, y en España pocoslo están, y en mínimas cantidades. En la epidermis, lairradiación solar ultravioleta B (UVB), de longitud deonda entre 290 y 315 nm, convierte al 7-dehidrocolesterolmediante una reacción fotoquímica en previtaminaD 3 , que se convierte rápidamente en vitaminaD 3 . Una irradiación UVB excesiva no produceintoxicación por vitamina D, porque las pre-vitaminaD 3 y vitamina D 3 sintetizadas en exceso se degradan,en la piel, a metabolitos biológicamente inactivos 81 .
176REVISIONES / Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;4:165-182Aunque existe una familia con varios productoscon actividad vitamina D, de modo genérico, cuandohablamos de vitamina D, nos referimos tanto ala vitamina D 3 (colecalciferol) como a la vitamina D 2(ergocalciferol), la primera fisiológica en el serhumano, y la segunda obtenida por la irradiaciónUV del ergosterol contenido en levaduras.La vitamina D de la dieta, absorbida con la fracciónde los quilomicrones o sintetizada en la piel yposteriormente también sus metabolitos, circulaunida a una proteína transportadora (DBP). En elhígado, sufre una hidroxilación por acción de la 25hidroxilasa (25-OHasa; CYP27A1) para formar elcalcifediol (25OHD 3 ). El calcifediol tiene una concentraciónelevada y una vida media larga, de dos otres semanas, por lo que se emplea para evaluar elestatus corporal de vitamina D, (ver más adelante),y constituye el sustrato idóneo para la formación de1,25dihidroxivitamina D (1,25(OH) 2 D; calcitriol),metabolito hormonalmente activo del sistema endocrinode la vitamina D 81-83 .En la membrana plasmática de las células tubularesrenales, el complejo (25OHD 3 )-DBP, se une a lamegalina, proteína que introduce el complejo dentrode la célula, donde la 25OHD 3 es liberada, y en lamitocondria por acción de la 25-hidroxivitamina D-1αhidroxilasa (1-αOHasa; CYP27B1) se sintetiza1,25(OH) 2 D, uno cuya función endocrina principal esel mantenimiento de la homeostasis del calcio, fundamentalen múltiples funciones metabólicas, transmisiónneuromuscular y mineralización del hueso,actuando en intestino, paratiroides, hueso y riñón 81-83 .En el intestino, la 1,25(OH) 2 D actúa sobre losreceptores de membrana, y se liga a su receptornuclear, el receptor de la vitamina D (VDR), formandola estructura 1,25(OH) 2 D-VDR, que en el núcleoforma un heterodímero con el receptor del ácidoretinoico (RXR) formando el complejo 1,25(OH) 2 D-VDR-RXR en el núcleo, que se une a elementos derespuesta a la vitamina D (VDRE) de diversos genes,entre ellos el del canal epitelial del calcio, que facilitala entrada de calcio a la célula y también de laproteína ligadora de calcio (CaBP, calbindina 9K),que facilita la traslocación a los capilares. La1,25(OH) 2 D también facilita la absorción de fósforoen el intestino delgado 81-83 .La contribución de la vitamina D es fundamentalpara la absorción intestinal de calcio por vía transcelularsaturable, sobre todo cuando el aporte decalcio lo es mediante alimentos o compuestos pocoionizables. El calcio y fósforo, son imprescindiblespara que se produzca una mineralización correcta.Cuando se produce deficiencia en vitamina D,disminuye un 15% la absorción de calcio y hasta un60% la de fósforo, disminuye el calcio sérico ionizado,lo cual es detectado por los sensores de calcio(CaSR) de las glándulas paratiroideas, resultandoen un aumento de la expresión, síntesis y secreciónde la hormona paratiroidea (PTH) 81,84 .La misión de la PTH es conservar el calcio,aumentando la reabsorción tubular proximal y distaldel mismo, y movilizando calcio desde el hueso.La PTH aumenta la expresión de una proteína demembrana, activadora del receptor del ligandoNFκβ‚ de membrana (RANKL) en los osteoblastos.El RANKL osteoblástico se une al RANK de la membranaplasmática de los precursores monocitariosde los osteoclastos induciendo su transformación aosteoclastos maduros, que se unen al hueso, liberandoácido clorhídrico y colagenasas, resorbiendohueso y liberando calcio y fósforo a la circulación 81-83. La PTH en el riñón reabsorbe el calcio filtrado ydisminuye la reabsorción de fósforo, condicionandofosfaturia. En el riñón la PTH y el fósforo bajo,que también es inducido por la PTH, son potentesestimuladores de la formación de 1,25(OH) 2 D.Cuando es inadecuado el aporte de calcio alorganismo, la 1,25(OH) 2 D ayuda a mantener lahomeostasis del calcio, actuando sobre el VDR delos osteoblastos en los que induce de modo semejantea la PTH, la formación de la proteína de membrana(RANKL).Además de en esos órganos diana y accionesendocrinas que podíamos denominar “tradicionales”o “clásicas” que regulan la homeostasis calcio-fósforoy ósea, el sistema endocrino de la vitamina D en todoel organismo tiene otras funciones auto-paracrinas 81 .La mayoría de tejidos y células, normales o neoplásicas,como músculo, corazón, cerebro, vasossanguíneos, mama, colon, próstata, páncreas, piel ysistema inmune entre otros poseen VDR y enzimasactivadoras del calcifediol (25OHD) como la1·hidroxilasa (1-αOHasa; CYP27B1), en estas localizacionesno regulada por la PTH, para sintetizar1,25(OH) 2 D, y como sucede en el riñón enzimasinactivadoras como la 24 hidroxilasa (24-OHasa;CYP44A1), la cual cataboliza tanto la 25OHD comola 1,25(OH) 2 D para formar respectivamente24,25(OH) 2 D y 1,24,25(OH) 3 D, y acabar formandoácido calcitroico, soluble en agua, e inactivo biológicamente.La 1,25(OH) 2 D se une a su VDR de alta afinidad,y regula la trascripción de aproximadamente un 3%del genoma humano. Interviene en la regulación delcrecimiento y maduración celular, inhibe la producciónde renina e incrementa la secreción de insulinay la sensibilidad a la misma, modulando la funciónde linfocitos B y T activados y macrófagosentre otras acciones, que le confieren importantesimplicaciones para la salud 86 .2.1 Medida del calcifediol (25OHD) comoíndice del estatus corporal de la vitamina DEl sistema endocrino de la vitamina D es crítico, nosolo para mantener la salud ósea, sino la de todo elorganismo en su conjunto, para lo que se precisaun estatus adecuado de 25(OH)D, el metabolito demayor vida media, y sustrato imprescindible para lasíntesis del calcitriol, tanto en riñón, como en otrascélulas o tejidos por lo que la medida de 25(OH)Des comúnmente aceptada como indicador del estatusen vitamina D 84,85 .Un problema fundamental en la determinación de25OHD lo constituye la precisión y reproducibilidadde los métodos disponibles para su medida 86 . A pesarde la variabilidad entre los métodos disponibles paramedir vitamina D y aunque no hay un consenso universalplenamente aceptado sobre los niveles de cal-
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REVISIONES / Rev Osteoporos Metab Miner 2011 3;4:165-182175na D, <strong>de</strong> gran importancia no solo en la absorciónintestinal transcelular <strong>de</strong> calcio, sino también en lafunción músculoesquelética y su acción directasobre la salud <strong>de</strong>l hueso, modificando el riesgo <strong>de</strong>fractura.En conjunto las evi<strong>de</strong>ncias apoyan que se recomien<strong>de</strong>el empleo <strong>de</strong> calcio (≥ 1.200 mg/día), ypreferentemente acompañado <strong>de</strong> vitamina D (≥ 800UI/día) en el tratamiento preventivo <strong>de</strong> la osteoporosisen personas mayores <strong>de</strong> 50 años y avalan elconsenso reciente <strong>de</strong>l NIH indicando la importanciala suplementación con calcio para reducir elriesgo <strong>de</strong> osteoporosis 65 .Sobre estas bases, <strong>de</strong> un modo genérico la guía<strong>de</strong> práctica clínica <strong>de</strong> la Sociedad Española <strong>de</strong>Investigaciones Óseas y <strong>Metabolismo</strong> <strong>Mineral</strong>(SEIOMM) <strong>de</strong> 2008 estableció que los suplementos<strong>de</strong> calcio y vitamina D reducen la inci<strong>de</strong>ncia <strong>de</strong>fracturas no vertebrales y <strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra en mujeres <strong>de</strong>más <strong>de</strong> 65 años con aporte <strong>de</strong> calcio y vitamina Dinsuficiente y en personas institucionalizadas.Estableciendo que las pacientes tratadas con fármacosanticatabólicos o anabólicos <strong>de</strong>ben recibirsuplementos a<strong>de</strong>cuados <strong>de</strong> calcio y vitamina D, conun grado <strong>de</strong> recomendación A 9 .La Sociedad Norteamericana <strong>de</strong> menopausia(NAMS) publicó en el 2006 un documento <strong>de</strong> posiciónapoyando el papel <strong>de</strong> calcio en asociado asuficiente vitamina D, para reducir la pérdida óseaen mujeres peri-postmenopáusicas, y en la reducciónfracturas en mujeres mayores <strong>de</strong> 60 años coningesta baja <strong>de</strong> calcio dietético 5 .La NAMS recomienda para el tratamiento <strong>de</strong> laosteoporosis en mujeres postmenopáusicas que setomen 1.200 mg. <strong>de</strong> calcio y 700-800 UI <strong>de</strong> vitaminaD, cada día que estiman aptas para mantener nivelesséricos <strong>de</strong> 25(OH)D suficientes <strong>de</strong> vitamina D (≥ 30ng/mL) (ver más atrás). Se recomiendan preferentementelos alimentos como fuente principal <strong>de</strong> calcio,y se consi<strong>de</strong>ran los suplementos y los alimentos enriquecidosen vitamina D como fuentes alternativas 5 .Previamente la guía clínica <strong>de</strong> osteoporosis <strong>de</strong>lCanadá publicada en el 2002 recomendaba la tomapreferentemente dietética <strong>de</strong> al menos 1.500 mg. <strong>de</strong>calcio y <strong>de</strong> 800 IU diarios <strong>de</strong> vitamina D 66 y losendocrinólogos <strong>de</strong> estados Unidos confirmaban losrequerimientos para la vitamina D y establecían unaporte <strong>de</strong> calcio <strong>de</strong> 1.200 mg diarios 67 .Más recientemente, la guía Europea para el diagnosticoy tratamiento <strong>de</strong> la osteoporosis recomiendael empleo <strong>de</strong> al menos 1.000 mg. <strong>de</strong> calcio y 800 UI<strong>de</strong> vitamina D diarias 60 . La National <strong>Osteoporosis</strong>Foundation (NOF) en su guía para la prevención ytratamiento <strong>de</strong> la osteoporosis apoya la recomendación<strong>de</strong> la National Aca<strong>de</strong>my of Sciences (NAS) 68 yrecomienda a todas las personas que <strong>de</strong>ben teneruna ingesta a<strong>de</strong>cuada <strong>de</strong> calcio. Al menos 1.200 mg.cada día, añadiendo los suplementos a la dieta cuandosea necesario, y 800-1.000 UI <strong>de</strong> vitamina D.Ingestiones <strong>de</strong> calcio superior a 1.200-1.500 mg.<strong>de</strong> calcio diario, aña<strong>de</strong>n un beneficio potenciallimitado, y pue<strong>de</strong>n aumentar los riesgos cardiovascularo <strong>de</strong> litiasis renal asociados 69 . Aunque lasagencias Americana y Europea dan como segurauna ingesta máxima <strong>de</strong> 2.500 mg. <strong>de</strong> calcio diario,la posible aparición <strong>de</strong> efectos cardiovasculares yotros efectos adversos como la litiasis renal, hacenque la cantidad <strong>de</strong> calcio recomendada como segura,probablemente sea menor 27 .En cualquier caso, dada la íntima relación entreel estatus corporal <strong>de</strong> vitamina D y la absorción <strong>de</strong>calcio, no <strong>de</strong>berían plantearse niveles <strong>de</strong> ingesta <strong>de</strong>calcio recomendados <strong>de</strong> modo genérico, sino enrelación con los niveles séricos <strong>de</strong> vitamina 70 .1.5.5. Ingesta <strong>de</strong> calcio en España. Necesidad<strong>de</strong> mejorar la ingesta <strong>de</strong> calcio en EspañaLa ingesta dietética <strong>de</strong> calcio, está por <strong>de</strong>bajo <strong>de</strong> lasrecomendaciones <strong>de</strong> agencias y socieda<strong>de</strong>s en lamayoría <strong>de</strong> encuestas realizadas. Cuando lasencuestas consi<strong>de</strong>ran el total <strong>de</strong> los alimentos, laingesta <strong>de</strong> calcio dietético es <strong>de</strong> 991 ± 359 mg. diariospara Orozco et al. 51 , 1.074 ± 374 mg/día paraBruyere 71 , 1.019 ± 460 mg/diarios para Quesada etal. 72 y 1.326 ± 588 mg/día para Úbeda 73 .El aporte estimado <strong>de</strong> calcio en forma <strong>de</strong> lácteoses <strong>de</strong> un 70%, y un 30% <strong>de</strong> otros alimentos, quesupone unos 200-400 mg/día 51,71,72 . Sobre esta base,se han efectuado encuestas para calcular la ingesta<strong>de</strong> calcio a partir <strong>de</strong>l calcio aportado por lácteos,<strong>de</strong>scribiéndose un consumo medio <strong>de</strong> lácteos <strong>de</strong>684 mg/día 51 , 699 mg/día 74 , 788 mg/día 75 , 769mg/día 76 , 783 mg/día 77 , 569 mg/día 78 y 909 mg/día 79 .En un estudio caso-control <strong>de</strong> 410 pacientes(342 mujeres y 68 varones 83 ± 7 años con fractura<strong>de</strong> ca<strong>de</strong>ra vs. 544 controles (339 mujeres y 205varones <strong>de</strong> 77 ± 9 años) se evaluó el calcio aportadoproce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> lácteos que fue <strong>de</strong> 574 ± 326en los controles vs. 645 ± 359 mg/día en los nofracturados (p= 0,002) 80 .El calcio administrado con la dieta tiene diversasventajas sobre el administrado farmacológicamente,en forma <strong>de</strong> suplementos, la más importante es quepor si mismo se optimiza el pH gástrico, que facilitarásu absorción. El/la paciente no tiene sensación<strong>de</strong> estar en tratamiento, lo que significa una granmejoría en su calidad <strong>de</strong> vida, mejorando la adherencia,fundamental en tratamientos crónicos.Debemos <strong>de</strong>stacar o que un paciente que notome lácteos por cualquier causa no alcanzará en elmejor <strong>de</strong> los casos los 400 mg <strong>de</strong> calcio diario obtenidoscon otros alimentos <strong>de</strong> la dieta diaria.2. Vitamina DEn más <strong>de</strong> un 90%, la vitamina D se aporta al organismopor la exposición al sol y algo menos <strong>de</strong> un10% a partir <strong>de</strong> la dieta normal o suplementada. Losalimentos habituales contienen muy poca vitamina D,salvo que estén suplementados, y en España pocoslo están, y en mínimas cantida<strong>de</strong>s. En la epi<strong>de</strong>rmis, lairradiación solar ultravioleta B (UVB), <strong>de</strong> longitud <strong>de</strong>onda entre 290 y 315 nm, convierte al 7-<strong>de</strong>hidrocolesterolmediante una reacción fotoquímica en previtaminaD 3 , que se convierte rápidamente en vitaminaD 3 . Una irradiación UVB excesiva no produceintoxicación por vitamina D, porque las pre-vitaminaD 3 y vitamina D 3 sintetizadas en exceso se <strong>de</strong>gradan,en la piel, a metabolitos biológicamente inactivos 81 .
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