Número 3 - EII al día

ComentarioDesde la descripción original, se han dado vueltas y vueltasa la hipótesis del origen micobacteriano de la enfermedadde Crohn, sin terminar nunca de aceptarla nide descartarla.La evidencia a favor de esta implicación es bastante llamativa.Buscando, mediante PCR, en tejido se encuentramás frecuentemente MAP en pacientes con Crohnque en controles (nada menos que con una OR 7.01,IC95% 3.95–12.4). También esto ocurre, aunque menosfrecuentemente, cuando se busca MAP mediante ELISAen suero (OR 1.72, IC95% 1.02–2.90). Existe también evidenciaexperimental de que MAP es capaz de infectarlas células intestinales, incluyendo la glía del tubo digestivo.También se ha aislado la bacteria en sangre yleche de pacientes con Crohn. Por otra parte, MAP produceen el ganado, la llamada enfermedad de Johne,que comparte características clínicas, anatomopatológicase histológicas con el Crohn. El MAP se encuentrapresente en el medio ambiente y en determinados alimentos(lácteos), incluso tras las técnicas de preparaciónde los mismos que hoy se consideran sanitariamenteaceptables. Finalmente, en numerosos ensayos no controlados,se ha observado de manera reiterada, aparenteeficacia de la terapia anti MAP en la inducción de remisiónen la enfermedad de Crohn.La evidencia en contra, por otra parte, no deja de serconvincente. No hay datos epidemiológicos de que elCrohn sea transmisible, y no es más frecuente en personasen contacto con el MAP (ganaderos, pastores….).Los genotipos de los MAP aislados en humanos y animalesno son similares. No se detecta fácilmente MAPen las preparaciones histológicas de Crohn (aunque estopuede ser causado por dificultades técnicas) y no se hadescrito una respuesta inmune al microorganismo enpacientes con Crohn. En cuanto al tratamiento, si es unainfección, debería empeorar con los inmunosupresoresy más aún con el infliximab, y no se observa respuestacon los tuberculostáticos tradicionales.Los que tenemos cariño a la hipótesis del origen micobacterianodel Crohn, esperábamos con afán los resultadosdel presente estudio, en que un grupo de pionerosaustralianos decidieron, por fin, emplear un tratamientoadecuado. Lo ha sido tanto en su composición(clofazimina, rifabutina y claritromicina tienen actividadcontra el MAP), como en el tiempo de administración(2 años). No se puede decir lo mismo de la dosisusada, que fue baja para los tres fármacos. Los resultadosno han sido positivos, pero tampoco tan negativoscomo la lectura inicial del trabajo hace suponer.En cuanto a Pacientes, Materiales y Métodos, no se hizoselección de pacientes por presencia de MAP, con locual, si el Crohn es heterogéneo a este respecto, podríanestar incluidos pacientes MAP-negativos. Tampocose controló mediante ninguna técnica (por ejemplohemocultivos) si se erradicaba o no la infección. Además,como se dijo antes, las dosis terapéuticas de losparatuberculostáticos empleados deberían haber sidomás altas, de 600 mg/d de rifabutina, 100 mg de clofaziminay 1.000-2.000 mg/d de claritromicina, lo que representauna infradosificación de 30%, 50% y >50%,respectivamente, en este estudio. Es necesario señalarque el grupo placebo no lo fue tal, pues los pacientescontinuaron recibiendo inmunomoduladores o mesalazina,si los llevaban anteriormente. Y aparte de suefecto conocido, ambas drogas tienen cierta actividadantimicobacteriana.En cuanto a resultados, es curioso que no se escogieracomo objetivo la tasa de respuesta y remisión, como entodos los ensayos clínicos al uso, sino el número y tiempode las recidivas. Esto disimula el hecho de que en larespuesta a las 16 semanas, la remisión fuera mayor enlos pacientes tratados con paratuberculostáticos que enlos tratados sólo con esteroides, de manera significativa.Sea o no un efecto inespecífico, no se puede dejarde tener en cuenta. Además, el 66% de los pacientestratados con paratuberculostáticos estaba en remisiónal 4º mes, y el 42% al año. Es una tasa mejor que la decualquier otro tratamiento de la enfermedad de Crohn,incluido el infliximab (aprobado por la FDA con un 39%de remisión a las 12 semanas).Quizás este estudio sea importante, pero no es definitivo.Los que quisieran desterrar de una vez por todasel posible papel del MAP en el Crohn, deben recordarla historia (también australiana) del Helicobacter y la úlcera.Y darse cuenta de lo difícil que es trabajar con estemicroorganismo. También deberían recordar que todaslas infecciones por micobacterias se caracterizan por un,variable y generalmente prolongado, periodo de incubación(que hace difícil demostrar relaciones epidemiológicas),porque la enfermedad es mucho menos frecuenteque la infección asintomática, porque la enfermedadclínica es crónica y porque los factores del huéspedmodifican de manera muy importante la progresiónde la infección a enfermedad clínica, y la manifestaciónde ésta.Debemos tener un poco de paciencia con la quijotescainvestigación acerca del MAP y del Crohn, que no interesaa la industria y que es difícil y nada brillante, y sigueintentando aportar alguna respuesta.184 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008