Número 3 - EII al día

Tabla III. Dosis, pauta y vía de administración de los distintos antiTNFα según la indicación en la ECEnfermedad luminalEnfermedad fistulizanteInducción Mantenimiento Inducción MantenimientoInfliximab 5 mg/Kg/día iv: 5 mg/Kg/día 5 mg/Kg/día iv: 5 mg/Kg/díasemanas 0, 2 y 6. cada 8 semanas. semanas 0, 2 y 6. cada 8 semanas.Adalimumab 160 mg sc** al inicio 40 mg sc cada 2 semanas Misma pauta que en Misma pauta que en80 mg a las 2 semanas enfermedad luminal enfermedad luminal(subanálisis del CHARM) según subanálisis del CHARMCertolizumab 400 mg sc al inicio 400 mg sc cada 4 No datos No datosy en la semana 2 semanas disponibles disponiblesEn caso de pérdida de respuesta o desarrollo de intolerancia, misma pauta según patrón enfermedad.¿Qué biológico debemos utilizar en laenfermedad de Crohn?Actualmente sólo disponemos de 2 agentes biológicosautorizados para su uso en la EC; infliximab y adalimumab.Certolizumab se acaba de autorizar por la FDA ydenegar por la EMEA, pero sí puede ser usado bajo usocompasivo en Europa. Aunque esto es básico en la prácticaa la hora de realizar nuestra prescripción, estableceremosnuestras recomendaciones basadas esencialmenteen la evidencia, complementada en algún momentopor nuestra opinión y experiencia. En la Tabla IIIse indica la dosis pauta y vía de administración de cadauno de los agentes anti-TNFα.Resumiendo lo expuesto previamente, la evidencia científicaactual no permite establecer claras diferencias entrelos 3 anti-TNFα. En lo referente a la eficacia (esencialpara decidirnos por uno u otro biológico), aunqueno hay estudios que comparen un agente frente a otro,con los datos disponibles no podemos decir que ningunosea superior. Todos los ensayos con infliximab, adalimumaby certolizumab pegol son ciegos, randomizadosy controlados con placebo, aunque su diseño varíaen algunos aspectos relevantes. En primer lugar los pacientesincluidos son diferentes, esencialmente en cuantoa haber recibido o no terapia anti-TNFα previa, estratificaciónpor PCR o por toma de inmunomoduladores.Además la forma de evaluar la eficacia varía, en elmomento y en la forma, aunque todos incluyen la remisiónclínica como un punto fundamental. En cualquiercaso, los datos de eficacia en enfermedad luminal podemosdecir que son similares, tanto en la induccióncomo en el mantenimiento, para los tres agentes. En elcaso de la enfermedad fistulizante, tampoco podemosestablecer diferencias, pero sí hay que destacar que losdatos son mucho más abundantes para infliximab.En cuanto a la seguridad de estos agentes biológicostambién parece similar, en base a los resultados de losensayos clínicos. Dada la igualdad en estos dos parámetrosesenciales, otros aspectos, algunos de ellos subjetivos,son importantes a la hora de optar por uno uotro agente anti-TNFα.Comparando los tres agentes, las ventajas de infliximabson la gran experiencia con su uso, que supone un mejorconocimiento de su perfil de seguridad al menos alargo plazo, su eficacia demostrada en la enfermedadfistulosa y que se asegura el cumplimiento, al ser administradopor vía endovenosa. Sus desventajas serían lateórica mayor inmunogenicidad y por supuesto el usopor vía intravenosa, con lo que supone para el paciente(desplazamientos innecesarios, pérdida de horas detrabajo) y para el hospital (utilización de hospital dedía). Con adalimumab, la mayor ventaja sería el uso porvía subcutánea, con todo lo que ello implica (véase arriba).Su mayor desventaja es que disponemos de menosevidencia que demuestre su eficacia en la enfermedadfistulosa. En el caso de certolizumab, podríamos decirque ventajas y desventajas son análogas a adalimumab,aunque con menos datos de momento. Natalizumab podríaplantearse en fracasos de los otros biológicos enpacientes sin alternativas quirúrgicas, con el riesgo deseguridad que ya hemos comentado.Concretando, las recomendaciones en los diferentesescenarios clínicos prácticos, podrían ser (Figura 1):• Enfermedad luminal: tanto infliximab como adalimumabserían igualmente razonables. La preferenciadel paciente, correctamente informado de ventajasy desventajas de cada uno de ellos, es esencialen la elección. Certolizumab también sería adecuado,pero no está disponible en la práctica como primeraopción.• Enfermedad fistulosa: la primera opción de momento,con los datos de que disponemos, es infliximab.Adalimumab probablemente será también eficazy es una alternativa en algún paciente.• Pérdida de respuesta de infliximab o adalimumab(tanto en enfermedad luminal como fistulizante): enprimer lugar siempre deberíamos agotar las opcionesde ese agente para recuperarla (incremento dedosis o acortar intervalo). Si con ello no recuperamosla eficacia, antes de valorar el cambio a otro biológico,debemos asegurarnos de que no hay otra causade refractariedad (especialmente estenosis fibrosao absceso). Si el segundo biológico es eficaz perotambién la pierde con el tiempo, probablemente certolizumabes la mejor alternativa.• Intolerancia a infliximab o adalimumab: cambio alotro agente y si sucede finalmente con los dos, cambioa certolizumab.160 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008