Número 3 - EII al día

Revisionesrebral letal) relacionada con el virus JC (37-38) , hizo que seinterrumpiera el desarrollo de este fármaco. No obstantela FDA ha permitido de nuevo su uso en pacientesseleccionados, con una información previa adecuadade los riesgos.Cuándo indicar un tratamiento biológico en laenfermedad de CrohnHasta ahora el tratamiento de la enfermedad inflamatoriaintestinal ha seguido un esquema secuencial de acuerdoa la gravedad de la enfermedad y dirigido a controlarlos síntomas. Resumimos a continuación las indicacionesaceptadas del uso de terapia anti TNFα en la EC (6,39,40) .Enfermedad luminal• Enfermedad de Crohn luminal activa, de moderada agrave que no ha respondido al tratamiento adecuadocon esteroides, asociados o no a inmunomoduladores,a dosis y tiempo adecuados, o en aquellos pacientesintolerantes a esteroides.• Enfermedad de Crohn corticodependiente, con fracasoo contraindicación a inmunomoduladores. En estoscasos, un objetivo muy importante es el ahorro de esteroides.• Brote grave refractario a esteroides (pacientes en ámbitohospitalario), frente a la cirugía. Si los esteroidesendovenosos no consiguen la remisión, hay que valorarla cirugía frente al uso de anti-TNFα.• Mantenimiento de la remisión inducida con agentesanti-TNFα. En muchos enfermos en los que se ha inducidola remisión con anti-TNFα, es recomendablecontinuar el tratamiento, habitualmente al menos duranteun año. No obstante, esto no es así siempre y enalgunos pacientes, particularmente aquellos que nohan recibido previamente inmunomoduladores, losanti-TNFα se utilizan para inducir una remisión, y éstapuede ser mantenida más tarde sólo con inmunomoduladores.Por el momento, la evidencia científica eslimitada en estos escenarios y la experiencia clínicadesempeña un gran papel en la toma de decisiones.Enfermedad fistulizante• Enfermedad de Crohn con fístulas perianales, enterocutáneasy rectovaginales que drenan, afectan a la calidadde vida del paciente, y con fracaso al tratamientomédico convencional (antibióticos e inmunomoduladores),valorado el tratamiento quirúrgico. En algunoscasos se considerará el uso más precoz de agentesanti TNFα en este escenario clínico.Mantenimiento de la cicatrización / respuesta inducidapor agentes anti-TNFα.Manifestaciones extraintestinales: son indicaciones noaprobadas, pero hay datos que sugieren su eficacia y estaríajustificado su uso en caso de fracaso del tratamientoconvencional.Estas indicaciones actuales, en las que la terapia biológicaes el último eslabón del tratamiento, podrían cambiaren el futuro y pasar a un uso más precoz. Así, losagentes anti-TNFα superan a la terapia convencional (especialmenteen algunas situaciones concretas), son máseficaces en fases precoces de la enfermedad, y algunosdatos sugieren que pueden modificar su curso natural.Un estudio recientemente publicado aleatoriza a un grupode 133 pacientes con diagnóstico reciente de EC yenfermedad activa moderada, a recibir una de las dosestrategias (41) . Uno de los grupos (“step-up”) recibe terapiasecuencial clásica, de forma que empieza por esteroides,nuevo curso de estos en caso de recaída asociadoa inmunomoduladores, y finalmente infliximab sihay nuevas recaídas. El otro grupo (“top-down”) recibetratamiento con infliximab en tratamiento de induccióny azatioprina posteriormente, nuevo tratamiento coninfliximab esporádico si es preciso y si lo fuera, por faltade respuesta, esteroides. Las comparaciones entre ambosgrupos en tasas de recaída, consumo de esteroidesy cicatrización de las lesiones es muy favorable al grupotop-down. No obstante, el grupo top-down ha recibidoal final del análisis más azatioprina y durante mástiempo que el grupo step-up, por lo que es difícil separarel efecto del anti-TNFα inicial del que tiene la azatioprina.Antes de adoptar este uso precoz de los agentesanti-TNFα, recordar que son fármacos con efectos adversossecundarios potencialmente importantes y de elevadocoste. Además, con esta aproximación muy posiblementeun elevado porcentaje de pacientes que recibiríabiológicos hubiera sido controlado con terapias clásicas.Para aclarar cuándo debemos emplear un tratamientobiológico será esencial conocer mejor la historia naturalde la EC, la eficacia y efectos secundarios relativos de losagentes biológicos y terapias convencionales, así comolos costes y la probabilidad de respuesta de cada grupode pacientes a estos tratamientos. Muchos de los aspectosde esta ecuación no son bien conocidos, pero parececlaro que si los anti-TNFα se aplican a todos los pacientes,los riesgos no son despreciables (42) . En conclusión, creemosque los datos disponibles no permiten, de momento,invertir el esquema de tratamiento de la EC y situar a losbiológicos como terapia de primera línea, aunque hayque considerar las particularidades de cada caso. En elcaso de la EC luminal, muchos pacientes con enfermedadluminal responderán a tratamientos convencionales, deeficacia establecida en la inducción de la remisión (corticoides)y en su mantenimiento (inmunomoduladores). Noobstante, algún subgrupo de pacientes, como aquelloscon enfermedad extensa o de curso agresivo, podría beneficiarsedel empleo precoz de terapia anti-TNFα inclusocon el propósito de modificar la historia natural de laenfermedad. Por el contrario, en la enfermedad fistulosala situación es diferente; en los pacientes con fístulascomplejas la eficacia de los biológicos, tanto en la inducciónde la remisión como en su mantenimiento, es muysuperior a la de los fármacos convencionales, por lo quesu uso precoz parece más justificado. Recomendamos lalectura de un reciente artículo de Severine Vermiere quesitúa el problema magistralmente (43) .159 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008