Número 3 - EII al dÃa
Número 3 - EII al dÃa
Número 3 - EII al dÃa
- No tags were found...
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Revisionesrebr<strong>al</strong> let<strong>al</strong>) relacionada con el virus JC (37-38) , hizo que seinterrumpiera el desarrollo de este fármaco. No obstantela FDA ha permitido de nuevo su uso en pacientesseleccionados, con una información previa adecuadade los riesgos.Cuándo indicar un tratamiento biológico en laenfermedad de CrohnHasta ahora el tratamiento de la enfermedad inflamatoriaintestin<strong>al</strong> ha seguido un esquema secuenci<strong>al</strong> de acuerdoa la gravedad de la enfermedad y dirigido a controlarlos síntomas. Resumimos a continuación las indicacionesaceptadas del uso de terapia anti TNFα en la EC (6,39,40) .Enfermedad lumin<strong>al</strong>• Enfermedad de Crohn lumin<strong>al</strong> activa, de moderada agrave que no ha respondido <strong>al</strong> tratamiento adecuadocon esteroides, asociados o no a inmunomoduladores,a dosis y tiempo adecuados, o en aquellos pacientesintolerantes a esteroides.• Enfermedad de Crohn corticodependiente, con fracasoo contraindicación a inmunomoduladores. En estoscasos, un objetivo muy importante es el ahorro de esteroides.• Brote grave refractario a esteroides (pacientes en ámbitohospit<strong>al</strong>ario), frente a la cirugía. Si los esteroidesendovenosos no consiguen la remisión, hay que v<strong>al</strong>orarla cirugía frente <strong>al</strong> uso de anti-TNFα.• Mantenimiento de la remisión inducida con agentesanti-TNFα. En muchos enfermos en los que se ha inducidola remisión con anti-TNFα, es recomendablecontinuar el tratamiento, habitu<strong>al</strong>mente <strong>al</strong> menos duranteun año. No obstante, esto no es así siempre y en<strong>al</strong>gunos pacientes, particularmente aquellos que nohan recibido previamente inmunomoduladores, losanti-TNFα se utilizan para inducir una remisión, y éstapuede ser mantenida más tarde sólo con inmunomoduladores.Por el momento, la evidencia científica eslimitada en estos escenarios y la experiencia clínicadesempeña un gran papel en la toma de decisiones.Enfermedad fistulizante• Enfermedad de Crohn con fístulas perian<strong>al</strong>es, enterocutáneasy rectovagin<strong>al</strong>es que drenan, afectan a la c<strong>al</strong>idadde vida del paciente, y con fracaso <strong>al</strong> tratamientomédico convencion<strong>al</strong> (antibióticos e inmunomoduladores),v<strong>al</strong>orado el tratamiento quirúrgico. En <strong>al</strong>gunoscasos se considerará el uso más precoz de agentesanti TNFα en este escenario clínico.Mantenimiento de la cicatrización / respuesta inducidapor agentes anti-TNFα.Manifestaciones extraintestin<strong>al</strong>es: son indicaciones noaprobadas, pero hay datos que sugieren su eficacia y estaríajustificado su uso en caso de fracaso del tratamientoconvencion<strong>al</strong>.Estas indicaciones actu<strong>al</strong>es, en las que la terapia biológicaes el último eslabón del tratamiento, podrían cambiaren el futuro y pasar a un uso más precoz. Así, losagentes anti-TNFα superan a la terapia convencion<strong>al</strong> (especi<strong>al</strong>menteen <strong>al</strong>gunas situaciones concretas), son máseficaces en fases precoces de la enfermedad, y <strong>al</strong>gunosdatos sugieren que pueden modificar su curso natur<strong>al</strong>.Un estudio recientemente publicado <strong>al</strong>eatoriza a un grupode 133 pacientes con diagnóstico reciente de EC yenfermedad activa moderada, a recibir una de las dosestrategias (41) . Uno de los grupos (“step-up”) recibe terapiasecuenci<strong>al</strong> clásica, de forma que empieza por esteroides,nuevo curso de estos en caso de recaída asociadoa inmunomoduladores, y fin<strong>al</strong>mente infliximab sihay nuevas recaídas. El otro grupo (“top-down”) recibetratamiento con infliximab en tratamiento de induccióny azatioprina posteriormente, nuevo tratamiento coninfliximab esporádico si es preciso y si lo fuera, por f<strong>al</strong>tade respuesta, esteroides. Las comparaciones entre ambosgrupos en tasas de recaída, consumo de esteroidesy cicatrización de las lesiones es muy favorable <strong>al</strong> grupotop-down. No obstante, el grupo top-down ha recibido<strong>al</strong> fin<strong>al</strong> del análisis más azatioprina y durante mástiempo que el grupo step-up, por lo que es difícil separarel efecto del anti-TNFα inici<strong>al</strong> del que tiene la azatioprina.Antes de adoptar este uso precoz de los agentesanti-TNFα, recordar que son fármacos con efectos adversossecundarios potenci<strong>al</strong>mente importantes y de elevadocoste. Además, con esta aproximación muy posiblementeun elevado porcentaje de pacientes que recibiríabiológicos hubiera sido controlado con terapias clásicas.Para aclarar cuándo debemos emplear un tratamientobiológico será esenci<strong>al</strong> conocer mejor la historia natur<strong>al</strong>de la EC, la eficacia y efectos secundarios relativos de losagentes biológicos y terapias convencion<strong>al</strong>es, así comolos costes y la probabilidad de respuesta de cada grupode pacientes a estos tratamientos. Muchos de los aspectosde esta ecuación no son bien conocidos, pero parececlaro que si los anti-TNFα se aplican a todos los pacientes,los riesgos no son despreciables (42) . En conclusión, creemosque los datos disponibles no permiten, de momento,invertir el esquema de tratamiento de la EC y situar a losbiológicos como terapia de primera línea, aunque hayque considerar las particularidades de cada caso. En elcaso de la EC lumin<strong>al</strong>, muchos pacientes con enfermedadlumin<strong>al</strong> responderán a tratamientos convencion<strong>al</strong>es, deeficacia establecida en la inducción de la remisión (corticoides)y en su mantenimiento (inmunomoduladores). Noobstante, <strong>al</strong>gún subgrupo de pacientes, como aquelloscon enfermedad extensa o de curso agresivo, podría beneficiarsedel empleo precoz de terapia anti-TNFα inclusocon el propósito de modificar la historia natur<strong>al</strong> de laenfermedad. Por el contrario, en la enfermedad fistulos<strong>al</strong>a situación es diferente; en los pacientes con fístulascomplejas la eficacia de los biológicos, tanto en la inducciónde la remisión como en su mantenimiento, es muysuperior a la de los fármacos convencion<strong>al</strong>es, por lo quesu uso precoz parece más justificado. Recomendamos l<strong>al</strong>ectura de un reciente artículo de Severine Vermiere quesitúa el problema magistr<strong>al</strong>mente (43) .159 • Enfermedad Inflamatoria Intestin<strong>al</strong> <strong>al</strong> día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008