Número 3 - EII al día

mente implicado (la tuberculosis es quizá el más relevante,pero también hay otros), como por otros gérmenes,oportunistas y no oportunistas. En el caso de la TBC,la puesta en marcha de recomendaciones de prevenciónestrictas ha supuesto un claro punto de inflexión en suaparición. Su incidencia en los ensayos clínicos parece similarentre los tres agentes. En el amplio registro TREATno se han detectado casos de TBC (31) . En cuanto a otrascomplicaciones infecciosas, también son relativamentefrecuentes y muy diversas (tanto en los ensayos comopost comercialización se ha descrito la infección bacterianao micótica de prácticamente cualquier órgano). Enuna revisión sistemática de 9 ensayos clínicos, incluyendo3.493 pacientes con artritis reumatoide o EC tratadoscon infliximab o adalimumab, el riesgo de infección semultiplicaba por dos con la toma de estos agentes (32) . Lastasas de infección grave son similares en los ensayos clínicosprincipales de los tres fármacos, 4% en ACCENT I yII (infliximab), 3,6% en CHARM (adalimumab) y 2,8% enPRECiSE 2 (certolizumab)). No obstante, parece que elfactor determinante en el desarrollo de infecciones graveses el uso concomitante de esteroides, tal y como sugierenlos datos del registro TREAT.Otro efecto adverso potencial son las neoplasias. Mientrasque se han producido aisladamente en los ensayosclínicos, el registro TREAT no objetiva un incrementode neoplasias (incluidos linfomas) en los pacientestratados con infliximab. No obstante convienerecordar que se han publicado varios casos de linfomasde células T hepatoesplénicos en pacientes conEC tratados con infliximab. Todos los casos han sidoen pacientes jóvenes (entre 12 y 31 años) y en tratamientocon tiopurinas e infliximab (33) .Otros efectos adversos infrecuentes son las complicacionesneurológicas (neuritis óptica, convulsiones y eldesarrollo o exacerbación de enfermedades desmielinizantes),empeoramiento de insuficiencia cardiaca preexistente(contraindica su uso en insuficiencia cardiacaIII-IV) y la positivización de anticuerpos (básicamenteantinucleares y anti ADN-bicatenario). Estos anticuerposquizá aparecen más con infliximab pero probablementecarecen de trascendencia práctica. Finalmente,mención especial merece la aparición de reacciones a laadministración. Son relativamente frecuentes con infliximab(reacciones infusionales), pero habitualmente noson graves y obligan a suspender el tratamiento en menosdel 1% de los pacientes. Las reacciones locales en elsitio de punción con adalimumab y certolizumab sonfrecuentes pero casi nunca graves.Otros aspectos “a tener en cuenta”Hay varios aspectos más sobre estos agentes que son importantespara decidir qué terapia anti-TNFα indicar; acontinuación mencionamos los más relevantes.InmunogenicidadNos referimos con este término a la formación de anticuerposcontra el agente anti-TNFα. Aunque no conocemosperfectamente por qué se forman, sí sabemosque resultan de la interacción del anticuerpo (antiTNFα), como antígeno extraño que es, con el sistemainmunológico, que generará bien una reacción de toleranciao de respuesta inmune. Su trascendencia clínicaes relevante porque pueden limitar la eficacia eincrementar la tasa de reacciones a la administración.Pueden aparecer contra cualquiera de los tres, si bienlos datos disponibles sugieren que son más frecuentescontra infliximab. No obstante, esta comparación entreagentes se ve limitada, entre otras cosas, por la diferentemetodología empleada para medirlos en losdiversos ensayos. Los factores que condicionan su apariciónno son del todo conocidos. Uno de los más importantesparece la administración episódica o mantenida,además del uso concomitante o no de inmunomoduladores,dosis empleada e incluso factores dependientesdel paciente (estatus inmune y genética).La supuesta “humanización” del agente parece menosimportante de lo que se pretende destacar, porque reflejamás cómo se ha desarrollado el agente que suanalogía con las proteínas humanas y por tanto su capacidadantigénica real.Vía de administración y preferencias del pacienteLa vía subcutánea supone, sin duda, un avance terapéuticoimportante. Su mayor comodidad y la posibilidadde administración sin acudir al centro hospitalarioevitan al paciente desplazamientos adicionales, con elconsiguiente efecto en su vida cotidiana. Habitualmentela vía subcutánea es preferida desde la perspectivadel enfermo. No obstante, esto no es siempre así y algunosenfermos prefieren la vía intravenosa y acudir alHospital, donde podrán contactar con su médico.“Otros” tratamientos biológicosDe los otros agentes biológicos en fase de desarrollo clínico(Tabla I), sólo comentaremos algunos aspectos delos inhibidores de las moléculas de adhesión selectivas(SAM), porque aunque actualmente no está autorizadosu uso por problemas de seguridad, uno de ellos ya hademostrado su eficacia en la EC. Así, los dos biológicosde este tipo son natalizumab y MLN-02. Son anticuerposdirigidos contra las integrinas α4, que inhiben la adhesióny posterior migración de leucocitos al intestino. Handemostrado ser eficaces en la EC, la colitis ulcerosa y laesclerosis múltiple (34-37) . Los datos del ensayo ENACT-1,controlado, aleatorizado y con gran número de pacientes(905), demuestran la eficacia de natalizumab en la ECmoderada a grave en un subgrupo de pacientes con proteínaC elevada e inmunosupresión previa (36) . Además,el retratamiento a largo plazo con natalizumab mostrómejores resultados que con placebo (44% versus 26%),reduciendo de forma importante los efectos secundariosde los corticoides. En el grupo natalizumab, el 40%de los pacientes habían sido tratados con infliximab. Sinembargo, la aparición de 3 casos de leucoencefalopatíamultifocal progresiva (enfermedad desmielinizante ce-158 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008