Número 3 - EII al día

Tabla I. Líneas y estrategias de investigación de tratamientosbiológicos en la enfermedad de CrohnInhibición de citoquinas proinflamatorias- Anti-TNFα InfliximabAdalimumabCertolizumabInhibición de las moléculas de adhesión selectivas- Integrinas α4 Natalizumab- Integrinas α4β7 MLN-02Otros biológicos anti citoquinas- Anti IL12 ABT-874- Anti interferon gamma () Fontolizumab- Anti receptor de IL6 TocilizumabActivacion células T- Anti IL2 receptor Basiliximab- Anti CD3 VisilizumabEstímulo de la respuesta innata- Estimulador de coloniasmonocito-macrófagoCitoquinas anti inflamatoriasSargramostinIL-10A pesar de la ganancia terapéutica que, sin duda, suponenestos agentes, no hay que olvidar sus potencialesefectos adversos graves y su elevado coste. Parece, portanto, un momento especialmente idóneo para revisarla terapia biológica en la EC, e intentar responder a dospreguntas prácticas muy relevantes: cuándo debemosemplear un biológico y cuál debe ser el elegido. Nos basaremosen la evidencia disponible pero es inevitable introduciraspectos subjetivos y de opinión de los autores,para establecer algunas de las recomendaciones.Nos centraremos especialmente en los agentes anti TNFα,por ser los únicos disponibles de momento, y sólo mencionaremosalgunos aspectos clave de otros agentes biológicosen fase de desarrollo menos avanzado. Recomendamosla lectura de otras revisiones más exhaustivasque amplían la información que aquí analizamos (7) .Agentes anti-TNFαSólo 3 agentes anti-TNFα se han mostrado eficaces en laEC: infliximab, adalimumab y certolizumab. En la Tabla IIse exponen los ensayos clínicos más importantes. Ademásde estos datos hay otros no controlados, especialmenteabundantes con infliximab pero también los haycon adalimumab, que confirman su eficacia y evalúan suseguridad. La estructura molecular de estos 3 anti-TNFαes diferente. Infliximab y adalimumab son anticuerposmonoclonales completos, que se diferencian porque elprimero es quimérico (75% humano, 25% murino) y elsegundo completamente “humano”. Certolizumab esun fragmento Fab, específico también contra el TNF-α,unido a dos moléculas de polietilenglicol.Todos ellos comparten un mecanismo de acción generalque consiste en unirse al TNF-α, tanto al soluble como alque se encuentra en la membrana plasmática, inhibiendosu acción proinflamatoria directa y la mediada por lainducción de otras citocinas (fundamentalmente la IL-6) (8) . Este mecanismo no es el único, y ni siquiera sabemosrealmente si es el principal responsable de su eficacia.Además de este efecto común, estos agentes ejercenotras funciones potencialmente antiinflamatoriasdiferenciadas. Así, infliximab y adalimumab son capacesde inducir apoptosis en diferentes tipos celulares. Elmecanismo por el que producen apoptosis puede serdoble, por una parte dependiente de caspasas y por otramediante citotoxicidad por complemento y anticuerpos(9) . Certolizumab, aunque aparentemente es más potenteen el bloqueo del TNFα, no induce apoptosis, almenos en un modelo experimental, posiblemente porqueno fija el complemento al carecer de la fracción cristalizable(Fc), presente en un anticuerpo completo (10) .Para intentar responder a las preguntas planteadas enesta revisión, analizaremos para cada anti TNFα su eficaciay seguridad, además de otros aspectos también relevantes,como inmunogenicidad y vía de administración.Tabla II. Ensayos clínicos más importantes de los diferentes agentes anti TNFα en la enfermedad de CrohnAgente Inducción MantenimientoInfliximab Luminal Targan et al. NEJM 1997 ACCENT I (Hanauer et al. Lancet 2002)Fistulosa Present et al. NEJM 1999 ACCENT II (Sands et al. NEJM 2004)Rutgeerts et al. Gastroenterology 1999Adalimumab Luminal CLASSIC I (Hanauer et al. CHARM (Colombel et al. Gastro 2007)Gastroenterology 2006)GAIN (Sandborn Ann Intern Med 2007)CLASSIC II (Sandborn et al. Gut, on line)Fistulosa No estudios específicos (si sub-análisis del estudio CHARM y series abiertas)Certolizumab Luminal PRECISE 1 (Sandborn et al. NEJ Med 2007) PRECISE 1 (Sandborn et al. NEJ Med 2007)Schreiber et al. Gastro 2005 PRECISE 2 Schreiber et al. NEJ Med 2007Fistulosa No se dispone de estudios específicos154 • Enfermedad Inflamatoria Intestinal al día - Vol. 7 - Nº. 2 - 2008