Manejo del Coma Tóxico - Revista de Medicina Interna de AMICAC

Dr. Jesús Marín Ruiz. Mayo 2011.MANEJO DEL COMA TÓXICO

Que Conlleva el Estado del ComaConcienciaPerdida del EstadoConscienteSueñoPerdida de laCapacidadDe DespertarReflejosPerdida de ResponderA Reflejos Externos eInternos

Que Trastornos de la ConcienciaPresentan:

POR QUE CAEMOS EN EL COMAQUE NOS LLEVA A ESTAR ENESTADO DE COMA

FISIOPATOLOGÍA DEL COMA: SARAPotencial Eléctrico:Neuronas DescarganEn forma Autónoma.PM: 65 mvIntegridad deLa MembranaEnergía:ATPOxigenoGlucosaCirculaciónPresión Arterial

Como saber que Funciona:1. Pupilas2. Respiración3. Respuesta Motora4. Sistema CVConexiones del SARA

CLASIFICACIÓN DEL COMA Coma Estructural Enfermedades Cerebro vasculares Hemorrágicos Tumores, TCEComa FuncionalMetabólico: Hipoglucémico, HepáticoTóxico: Barbitúrico, Anticonvulsivos,Antidepresivos

VOLCAN MOMBACHO. NICARAGUA

ABORDAJE DEL COMA Interrogatorio: Nos lleva al diagnóstico‣Ocupación.‣Tenemos Familiar que de información?‣Investigar exposición a tóxicos‣Donde fue encontrado: garaje, cuarto, baño‣Quien lo llevo: bomberos, ambulancia, familiares‣Que sucedió antes del coma: ingesta alcohólica,discusión familiar, violencia familiar o extra familiar‣Antecedentes patológicos: Enfermedadescrónicas, ingesta de medicamentos, alcohol, etc

ABORDAJE DEL COMA Examen Físico‣Signos Vitales: Shock, Hipertermia,dificultad respiratoria, arritmia‣Pupilas: miosis, midriasis, paraliticas‣Tipo de Respiración‣Afectación Muscular‣Síndromes Tóxicos predominante:Comatosa, Convulsivo,Cardiovascular, Colinérgico,

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA Medidas Generales: ABC: Controlar y mantener los Signos Vitales Vías aéreas permeables: lengua, cuerpo extraño,prevenir bronco aspiración: Todas las sondas colocadas Entubación y Ventilación mecánica: oxigenaciónadecuada Mantener presión de perfusión: PA estable Expansores, Cristaloides, coloides Balance Hidromineral Estricto Priorizar las tomas de muestras para los biomarcadores.

ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE EN COMA Tratamiento Específicos: Antídotos y CorregirCausas:‣Uso de Glucosa Hipertónica‣Tiamina IV‣Flumazenil: Sospecha deBenzodiacepina‣Naloxona: Sospecha de Opiaceos‣Fisostigmina – Glucagon‣Tratamiento de Complicaciones: EdemaCerebral, Convulsiones, EAP, Arritmias, etc

MIREMOS QUE PUEDEN HACER LOSANTÍDOTOS

Naloxona:USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Es un antagonista total de todos los receptores opiodes.Es un alcaloide 14-OH derivado de la tebaína. Un mg. de naloxona antagoniza los efectos de 25mg. deheroína. la naloxona aumenta la frecuencia respiratoria en 1 a 2minutos, disminuye los efectos sedantes; la presiónarterial si estaba deprimida se vuelve normal. La duración de los efectos antagonistas depende de ladosis pero suele ser de 1 a 4 hs

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Los efectos de la naloxona se ven en formainmediata luego de su administraciónintravenosa. Se metaboliza en el hígado, principalmente porconjugación con ácido glucurónico. Su vida media plasmática es deaproximadamente 1 hora.

USO DE ANTÍDOTOS: NALAXONA La naloxona puede antagonizar la analgesiaproducida por el óxido nitroso, algunos de losefectos depresores del pentobarbital y deldiazepam. Antagoniza la depresión respiratoria de distintasetiologías (depresión respiratoria del reciénnacido, apnea del mal asmático, depresiónrespiratoria producida por barbitúricos, etc), entodos estos procesos están involucrados lospéptidos opioides endógenos.

Dosis:USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Intoxicación por narcóticos. IV:Adultos: 0,4-2 mg, . Hasta 6 a 10 mg.Puede ser necesario repetir la dosis cada 20-60 min, para mantener el efecto.Si no existe respuesta tras 10 mg denaloxona el diagnóstico debería cuestionarse. Admon en Infusión lenta.Niños: 0,01 mg/kg,si no resultara respuesta deseada,administrar 0,1 mg/kg.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Dosis de Mantenimiento: IV en infusión continua = calcular la dosis/horabasada en la dosis efectiva intermitente usada y laduración de la respuesta adecuada observada(normalmente 0.25-6.25 mg/h); la mitad de la dosis en bolo inicial debería readministrarse tras 15 min., en el inicio de laperfusión continua para evitar la caída de losniveles de naloxona.

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Indicaciones : Revertir la intoxicación aguda por opioidesmanifestada por coma, depresión respiratoria ehipotensión. Terapia empírica para estupor o coma dondese sospeche sobredosis de opioides

USO DE ANTÍDOTOS: NALOXONA Contraindicaciones: Hipersensibilidad. Pacientes que hayan recibido dosis altas de narcóticoso tienen dependencia física de éstos: precipitaSíndrome de abstinencia agudo Pacientes con arritmias o irritabilidad cardiaca, Embarazo. Epilépticos. Reacciones adversas Náuseas, vómitos, excitación, convulsiones, hipo ehipertensión, taquicardias, fibrilación ventricular yedema pulmonar.

USO DE ANTÍDOTOS: NALTREXONA Es un alcaloide semejante a la naloxona. Tiene la ventaja que puede administrarse por víaoral y sus efectos son duraderos, produce bloqueopor 72 hs. Se utiliza en dosis 0.5 mg/día, para el tratamientode la dependencia de la heroína. La naltrexona es mucho más potente que lanaloxona y dosis orales de 100 mg. bloqueandurante 48 hs., los efectos de 25mg. de heroína(administrada por v.i.v.).

USO DE ANTÍDOTOS: FLUMAZENILAntagoniza los efectos de las benzodiacepinas en elSNC, por inhibición competitiva en el sitio de unión dela benzodiacepina: complejo receptor ácido gammaaminobutírico (gaba)-benzodiazepina

USO DE ANTÍDOTOS; FLUMAZENIL Se distribuye rápidamente en el cerebro. Las concentraciones son mayores en la corteza cerebral(que tiene un gran número de receptoresbenzodiazepínicos), menor sustancia blanca. Biotransformación: hepática; rápida y extensa. La vida media en el plasma es entre 7 a 15 minutos. Vida media de eliminación es de 54 minutos (rango 41a 79 minutos). En el cerebro la vida media de eliminación es de 20 a30 minutos. Comienzo de acción: aproximadamente 1 a2 minutos. Tiempo para el efecto máximo: 6 a 10 minutos despuésde finalizar la inyección. 95% eliminación renal.

Flumazenil:USO DE ANTÍDOTOS Dosis: 0.2 mg iv en 15 segundos, repetir cadaminuto 0.2 mg a un máximo de 1 mg si larespuesta no es satisfactoria. Paciente en un minuto revierte el coma, sedespierta al llegar a un mg. Si con un mg no hay respuesta, se debe de omitir. Si hay respuesta infusión de 0.2 a 0.4 mg por hora,según vida media del tóxico ingerido.

USO DE ANTÍDOTOS Indicaciones Flumazenil: En el diagnóstico y Tratamiento del Coma ydepresión respiratoria inducida porbenzodiacepinas. En Anestesia: para la Reversión de sedaciónposoperatoria.

USO DE ANTÍDOTOS Contraindicaciones Flumazenil: Hipersensibilidad conocida a flumazenil Intoxicación por antidepresivos cíclicos. Epilepsia o Status epiléptico. Efectos adversos: Ansiedad, agitación, cefalea, nausea, vómito, temblor yenrojecimiento facial. Síndrome de abstinencia a BZD: con hiperexcitabilidad, taquicardia y convulsiones. Convulsiones o arritmias pueden ser precipitadas enpacientes con sobredosis con antidepresivos cíclicos. Se han presentado arritmias en pacientes con mezclasde hidrato de cloral y benzodiacepinas.

ISLA DE OMETEPE EN EL GRAN LAGO DE NICARAGUA

CARACTERÍSTICAS DEL COMA TÓXICO Instauración en forma aguda Ausencia de Focalidad Neurológica:Otras causas de no focalidad: a)hemorragia subarcnoidea,Meningo encefalitis, ACV fosa posterior, hematomasubdural. 2) coma metabólico. Mantenimiento de Reflejos Básicos Pupilar Oculocefalico Vestibular

CLASIFICACIÓN DEL SD COMATOSO TOXICO Coma Tranquilo y Profundo Paciente se encuentra como dormido Con poca movilidad en la cama, se le estimula y sequeda dormido: Benzodiacepinas, Barbituricos,opiaceosComa Intranquilo y Superficial:Paciente inquieto, se escapa de caer de lacama, convulsionan: Anticonvulsivantes,Atropina, Antidepresivos.

TIPOS DE COMA TÓXICO Por Hipnosedantes Por Opiáceos Por Antidepresivos Cíclicos Por Barbitúricos

Benzodiacepinas1. Baja toxicidad si se asocia a otros depresoresdel SNC o depresores respiratorios peligrosos.2. Muertes raras.3. Efectos comunes: ataxia, letargia, lenguajefarfullante.4. COMA Se puede mantenar después de 12-36horas postingesta.

BenzodiacepinasSe ha reportado en sobredosis:• Hipotermia.• Hipotensión.• Depresión respiratoria (Hojer et al, 1989).• Paro respiratorio en 3 horas postingesta deflunitrazepam sólo o con etanol.

COMA POR BENZODIACEPINAS Característica del Cuadro Clínico: Coma tranquilo Síndrome de depresión respiratoria, raro en formasevera Síndrome Ataxico Midriasis Nistagmos Parálisis divergente

COMA POR BENZODIACEPINAS Tratamiento Básico: ABC; Controlar los SV Carbón Activado dosis múltiple. Antídoto: Flumazenil: Diagnostico y Tratamiento,mantener si es BZD de vida media larga. Control de Complicaciones: Hipotensión: responde bien a los líquidos, usardopamina. Auto limitado. Rara la mortalidad.

COMA POR ANTIDEPRESIVOS CÍCLICOS Primera y Segunda generación son mas tóxicosque los nuevos antidepresivos selectivos Bloquean receptores postsinápticos dediferentes receptores: dopamina, histamina,serotonina y son también antagonistascompetitivos de los receptores muscarínicos dela acetilcolina Incrementa las catecolamina sinápticas:Hipertensión transitoria. Hipotensión relativa

COMA POR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS Poseen efectos anti colinérgico central, provocandodesde letárgica, convulsiones, coma. Efecto Antihistamínico y Antagonismo GABA; precipitaconvulsiones.Bloqueo de los Canales de Sodio: SCVEfecto depresor sobre la membrana de lascélulas cardíacas.Prolongación de la fase 0, resultando en QRSancho y arritmias de “complejos QRS anchos”.Efecto inotròpico negativo--hipotensión

DOSIS TOXICA ANTIDEPRESIVOS DOSIS TOXICA VARIABLE: INGESTA DE 200 MG puede provocar cuadrosevero. DOSIS TERAPEUTICA 1 – 5 MG POR KG DIA DOSIS LETALES: 10 MG POR KILO DIA NIVELES SERICOS MENOR DE 300 NG POR ML NOTOXICOS NIVELES MAYORES DE 1000 FRECUNTECONVULSIONES Y ARRITMIAS. PUEDEN PRESENTARSE A CUALQUIERCONCENTRACION.

CUADRO CLÍNICO ANTIDEPRESIVOS Sd. Comatoso: Coma intranquilo, con coreas, fasciculaciones,convulsiones Sd. Cardiovascular: Shock, arritmias: CAMBIOS ELECTROCARDIOGRAFICOS MODIFICACIONES SEGMENTO ST Y TST PROLONGACION DEL QT Y QRS DESVIACION EJE QRS A DERECHA BLOQUEOS DE RAMA HHBLOQUEOS AV CONDUCCION ABERRANTE ARRITMIAS VENTRICULARE

TRATAMIENTO ADC ABC: IV: MIXTO O EXPANSOR SI ES NECESARIO.VENTILACION MECANICA EN COMA OARREFLEXIA. NO USAR NUNCA FLUMAZENIL. DESCONTAMINACION: LAVADO GASTRICO HASTA 12 HORAS DESPUES DEINGESTA CARBON ACTIVADO MULTIPLES DOSIS MASCATARTICO; GASTROENTERODIALISIS ANTIDOTO NO EXISTE.

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS TRATAR COMPLICACIONES:MANTENER EQUILIBRIO ACIDO BASEHEMOPERFUSION CON CARBON POCOEFECTIVOCOMA.: APOYO VENTILATORIOCONVULSIONES: DFH, DIACEPAN,FENOBARBITAL.COMA BARBITURICO.PARALISIS: VECURONIO

TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVOS TAQUICARDIAALCALINIZACION CON BICARBONATO DESODIO BLOQUEODE CONDUCCION Y ARRITMIASVENTRICULARES:ALCALINIZACION CON BICARBONATO DESODIOSI FALLA EL ANTERIOR E HIPOTENSION:XILOCAINA. RESTO DE ANTIARRITMICOSEMPEORAN LA DEPRESION MIOCARDICA++++

FARMACOS CONTRAINDICADOS EN LA INTOXICACIONPOR ANTIDEPRESIVOS CICLICOS PROCAINAMIDA DISOPIRAMIDA TODOS ANTIARRITMICOS TIPO I BB FLUMAZENIL CORTICOESTEROIDES METARAMINOL MEFENTERMINA ISOPROTERENOL DOBUTAMINA DOPAMINA DOSIS BAJAS ( Empeoran Hipotensión y Arritmias). ANTIARRITMICOS CLASE Iay III BRETILIO AMIODARON(PRODUCEN TORSAIDE POINTES). ANTIARRITMICOS CLASE I c. : FLECAINIDA. ENCAIMIDA

COMA POR 0PIACEOS

MECANISMO DE TOXICIDAD Estimulan un número específico dereceptores opioides en el SistemaNervioso Central causando sedación ydepresión respiratoria. Muerte por falla respiratoria por apnea oaspiración pulmonar. Edema pulmonar no cardiogénico pormecanismo desconocido.

DOSIS TÓXICA Codeina: adulto 200 mg y niños 2 mg/kg Dextrometorfano: 200 mg y niños 2 mg/kg Meperidina: adultos 500 mg y niños 10 mg/kg. Morfina: adultos 50 mg y niños 1mg/kg Heroína: adultos 20 mg y niños 0.5 mg/kg

CUADRO CLÍNICO Síndrome Comatoso Tranquilo, Severo Síndrome Convulsivo: menos común. pupilas puntiformes, presión arterial y pulso disminuidos, ruidosabdominales disminuidos y músculos flácidos. Edema Agudo de Pulmón Tóxico

DIAGNÓSTICO Coma, depresión respiratoria y miosis Paciente se despierta rápidamentedespués de aplicación de naloxona. Biomarcadores Afectación severa central yrespiratoria sin afectación cardiacaimportante

Tratamiento•ABC–Mantener vía aérea permeable, administrar oxigenoy dar asistencia ventilatoria si es necesario.•Descontaminación.–Inducción de vómito en lugar del accidente oingesta si es por vía oral.–Administrar carbón activado: Gastroenterodialisis–No son de utilidad medidas de eliminación extracórporea (hemodiálisis o hemoperfusión).

ANTIDOTO NaloxonaAdministrar 0.4 mg-2mg IV, repetir dosiscada 2-3 minutos si no hay respuesta hastauna dosis total de 10 mg.Si después de alcanzar esta dosis, eldiagnóstico debe ser cuestionado.La duración del efecto de naloxona es máscorto que la de los propios productos.

ComaTRATAMIENTO SINTOMÁTICO Administrar glucosa si es necesario y tiamina. Convulsiones Diazepan 10 mg en adulto y 0.25-0.5 mg/kg en niñosIV por 3 dosis. Puede ser útil midazolam IM 0.1-0.2mg/kg si no tenemos vía venosa. Hipotensión: Líquidos cristaloides, si no mejora usar coloides odopaminérgicos. Edema pulmonar: Evitar administración excesiva de líquidos y usarPEEP si es necesario.

GRACIAS.