11-Prom_Salud.-Restrepo-Malaga
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PROMOCION DE LA SALUD:Como construir vida saludable
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PROMOCION DE LA SALUD:Como construir vicia saludableHelena E. <strong>Restrepo</strong>Consultora en <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>. ColombiaHernan <strong>Malaga</strong>Representante para ParaguayOrganization Panamericana de la <strong>Salud</strong> -OPS-Organizacion Mundial de la <strong>Salud</strong> -OMS-EDITORIAL MEDICA.panamericanaBOGOTA - BUENOS AIRES - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO
<strong>Prom</strong>otion de la salud: como construir vida saludable / HelenaE. <strong>Restrepo</strong> ... : prologador George A. O. Alleyne,la. ed. / revision editorial Alvaro Garrido. - Bogota:Editorial Medica Internacional, 2001298 p. ; 17 x 24 cm.Incluye bibliografias.1. <strong>Prom</strong>ocion de la salud - Ensayos, conferencias, etc. 2.Calidad de vida - Ensayos, conferencias, etc. 3. Sistemas deInformation y Comunicacion Municipal - Colombia - Ensayos,conferencias , etc. 4. <strong>Prom</strong>ocion de la salud - Estudio de casos -Ensayos, conferencias, etc. 5. <strong>Salud</strong> urbana - Ensayos,conferencias, etc. I. Alleyne, George A. O. II. <strong>Restrepo</strong>, Helena E.III. Garrido, Alvaro, ed.613 ed. 20 ed.AHB0226CEP-Biblioteca Luis-Angel ArangoPrimera reimpresion enero de 2002La medicina es una ciencia en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinicaamplian nuestro conocimiento, se requieren modificaciones en las modalidades terapeuticas y en los tratamientosfarmacologicos. Los autores de esta obra ban verificado toda la informacion con fuentes confiables para asegurarsede que esta sea completa y acorde con los estandares aceptados en el momento de la publicacion. Sin embargo, envista de la posibilidad de un error humano o de cambios en las ciencias medicas, ni los autores, ni la editorial ocualquier otra persona implicada en la preparacion o la publicacion de este trabajo, garantizan que la totalidad de lainformacion aqui contenida sea exacta o completa y no se responsabilizan por errores u omisiones o por los resultadosobtenidos del uso de esta informacion. Se aconseja a los lectores confirmarla con otras fuentes.ISBN: 958-9181-55-4IMPRESO EN COLOMBIATodos los derechos reservados.Este libro o cualquiera de sus partes no podran ser reproducidosni archivados en sistemas recuperables, nitransmitidos en ninguna forma o por ningun medio, yascan mecanicos o electronicos, fotocopiadoras, grabacioneso cualquier otro, sin el permiso previo de EditorialMedica Internacional Ltda.2001, EDITORIAL MEDICAINTERNACIONAL LTDA.Cra. 7 a A N° 69-19Bogota, D.C. ColombiaIlustracion portada: Cortesia de la Alcaldia de Bucaramanga,Departamento Administrative de <strong>Salud</strong>y Seguridad Social.Preparacion Editorial: Alvaro Garrido MadridImpreso por Panamericana Formas e Impresos S.A.^^ EDITORIALpanamericanaVisite nuestra pagina web:http://www.medicapanamericana.comARGENTINAMarcelo T. de Alvear 2145 (<strong>11</strong>22AAG)Buenos Aires, ArgentinaTel.: (54-<strong>11</strong>) 4821-5520 / Fax (54-<strong>11</strong>) 4821-1214e-mail: mfo@medicapanamericana.com.arCOLOMBIACarrera 7a A No. 69-19 Bogota DCTel: (57-1) 314-5014 / Fax: (57-1) 345-0019e-mail: info@medicapanamericana.com.coESPANAAlberto Alcocer 24 (28036) - Madrid, EspanaTel: (34-9-1) 4570203 / Fax: (34-9-1) 4570919e-mail: edmedpan@emp.esMEXICOCalzada de Tlalpan No. 5022 entre Tezoquipay MichoacanColonia La Joya - Delegation Tlalpan - 14090 -Mexico D.F.Tel.: (52-5) 573-2300 / Fax: (52-5) 655-0381e-mail: infornp@medicapanamericana.com.mxVENEZUELAEdificio Polar, Torre oeste, Piso 7, Of. 7-APlaza Venezuela, Urbanizacion Los Caobos,Parroquia El Recreo, Municipio Libertador -Caracas D.F.Tel: (58-2) 793-6906/3058/2531/5985/7195Fax: (58-2) 793-5885e-mail: empave@medicapanamericana.com.ve
COLABORADORESMARTA LUCIA CASTRO RAMIREZCoordinadora Area <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>. OPS, Colombia.MAGDA PALACIO HURTADOCoordinadora <strong>Salud</strong>, Familia, Poblacion. OPS, Colombia.SERGIO ROLIM MENDONQAConsultor en <strong>Salud</strong> y Ambiente. OPS, Colombia.HUMBERTO MONTIEL PAREDESConsultor en Epidemiologia. OPS, Colombia.JAVIER URIBE ECHEVERRYProfesional National de Desarrollo de Sistemas y Servicios de <strong>Salud</strong>. OPS, Colombia.DEVI RAMIREZ DIAZProfesional National Comunicacion y <strong>Salud</strong>. OPS, Colombia.NORBERTO DACHSConsultor Regional del Programa de Politicas Publicas y <strong>Salud</strong>. OPS, Washington D. C.LUISA GUIMARAESPasante International <strong>Salud</strong> Publica International. OPS, Washington, D.C.JUAN IGNACIO ARANGOGerente Programa de La Gerencia Generation de la Riqueza. PNUD, Colombia.ANTONIO SAEZ CRESPOProfesor Titular de <strong>Salud</strong> Publica, Universidad Complutense, Madrid-Espafia.MARISELA PERDOMOEpidemiologa. Fundacion para el Desarrollo de la Epidemiologia-FUNDEPI, Venezuela.ROSA ISABEL PATINODirectora Postgrado <strong>Salud</strong> Ambiental, Docente. Facultad de Medicina, Universidaddel Bosque. Bogota, Colombia.HUGO ACERO VELASQUEZSubsecretario de Gobierno. Alcaldia Mayor de Bogota, Colombia.
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PrologoMe siento altamente complacido por habersido escogido para prologar este libro queconsidero, se publica en un momento muyoportuno. En primer lugar, deseo felicitar ala Dra. Helena <strong>Restrepo</strong> y al Dr. Hernan<strong>Malaga</strong> por el esfuerzo dedicado a su elaborationy por haber logrado que varies eminentesprofesionales aceptaran colaborar enesta tarea. Los doctores <strong>Restrepo</strong> y <strong>Malaga</strong>,se han vinculado estrechamente a la practicay defensa activa de la <strong>Prom</strong>ocion de la<strong>Salud</strong> durante muchos anos; por ello, aportana este trabajo una vision prometedorade la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> en la totalidadde los paises americanos y, en especial, enalgunos de estos. Los autores, ocupan unaposition ventajosa para demostrar la aplicabilidadde las diversas estrategias de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>, en los numerososentornos en los cuales las personas viven ytrabajan.Considero muy apropiado que hayan incorporadoun enfoque historico en el documento,por la importancia de dar a conocerel desarrollo doctrinal en torno a la salud ysus factores determinantes, especialmentepara quienes han ingresado recientementea este campo de actividad. Muchos de losconceptos que actualmente se aceptancomo esenciales en la conception de la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>, pueden encontrarse enlas practicas higienicas de civilizaciones anteriores.Es fundamental que se retomenalgunos de los valores que guiaron la teoriay la practica de la salud en epocas pasadas;muchas de ellas, podrian muy bienconsiderarse de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.Los grandes exitos en las ciencias fisicasy los triunfos indudables de la microbiologia,asi como el enfoque biomedico de lasalud, nos indujeron a considerar la saluddesde una perspectiva reduccionista. Estasituation, en gran parte, ha venido cambiandoen la medida en que hemos empezadoa comprender como se genera la salud,y conforme se torna mas aceptable el enfoquesistemico.La Carta de Ottawa, documento fundamentaltratado de manera excelente en estelibro, marco un verdadero hito. Como todoslos momentos de esta naturaleza, fueel resultado de la conjuncion de una seriede sucesos y personas en un entorno propicio.Se ha progresado significativamentey la recien concluida 5 a Conferencia Mundialsobre <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>, celebradaen Mexico, D. E, en junio de 2000, pusode manifiesto parte de ese progreso.No cabe la menor duda de que la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> es aceptada ampliamentecomo un enfoque fundamental en lapractica de la salud publica. Creo que finalmentese esta llegando a entender queuna separation rigida entre la atencion ala salud de los individuos y la atencion alos grupos o poblaciones, no resulta litil.
10 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Co/no construir vida saludableLa <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> debe dar lugaral mejoramiento de la salud de las personasy no ser una cuestion de interes meramentefilosofico.En este libro se describen algunas de lasformas en que las estrategias iniciales de la<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> se ban aplicado, ypueden seguirse aplicando en la practica. Mecomplace particularmente observar la atencionque se presta a grupos especiales, comolos pueblos indigenas, y la importancia quese asigna a la participation comunitaria engeneral, asi como a la colaboracion intersectorial.Si bien estos ultimos dos conceptossuelen enaltecerse, resultan dificiles de llevara la practica. Sin embargo, no cabe la menorduda de su importancia y puesto quecreemos que la salud es el resultado de unaaction reciproca de los factores sociales, nuestrosesfuerzos tienen que dirigirse en granmedida hacia el lugar donde se generan y estructuranlas diversas fuerzas. La OrganizacionPanamericana de la <strong>Salud</strong> se ha comprometidoa proseguir la aplicacion de estas estrategiasesenciales de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.Recibo con beneplacito este libro, nosolo por la calidad de su contenido, sinopor el orgullo que siento al saber que losautores estuvieron relacionados estrechamente,y lo siguen estando, con la laborde la OPS.Deseo el mayor exito a esta publication.GEORGE A. O. ALLEYNEDirector, Organizacion Panamericana de la<strong>Salud</strong>
IntroduccionDurante la mayor parte del Siglo XX, elconcepto de <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> estuvodominado por la education sanitariadentro del enfoque biomedico de la <strong>Salud</strong>Publica, agregado a lo anterior, los recursosexistentes para los Sistemas Nacionalesde <strong>Salud</strong> disminuyeron a partir de ladecada de los 80's. De otra parte, los serviciosasistenciales no crecieron con lamisma velocidad que las poblaciones yademas se especializaron cada vez mas,aumentando la utilization de las tecnologiasde alto costo, y concentrandose enlas areas urbanas, hechos que han contribuidoa dificultar el acceso a los serviciosde salud de los grupos de poblacioncon mayor exclusion social.La celebre reunion internacional deOttawa de 1986 sobre la <strong>Prom</strong>otion de la<strong>Salud</strong>, rescato la importancia que tienen lasoportunidades de vida en el logro de la saludde la poblacion, y sefialo la necesidadde tener presente los pre-requisitos sin losque la salud siempre sera deficiente en laspoblaciones carentes de ellos. En la actualidadse reconoce que para que existan lasverdaderas oportunidades de vida con equidad,estos pre-requisitos deben conseguirsepara toda la poblacion.En America Latina se hace muy urgenteel trabajo comprometido en la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong> como unica option para avanzaren la reduction de las brechas existentesen las condiciones de salud y bienestarde la poblacion, que en este continente, secaracteriza por presentar grupos con perfilesde salud promedio de hace 50 anos,asi como otros, con indicadores equivalentesa promedios esperados para ser alcanzadosen el futuro.El presente libro profundiza los conceptosteoricos y practices de la <strong>Prom</strong>otion dela <strong>Salud</strong> como meta para avanzar en la busquedade la Equidad, en los niveles comunitarioslocales. En su contenido se presentan,entre otros aspectos, los siguientes:» ejemplos de la disminucion de diferenciasen las condiciones de vida y en elacceso a servicios de salud, estableciendoel derecho a la salud como un derechofundamental, y como meta social delDesarrollo Humano Sostenible el costo-beneficio,y el costo-efecto de la misma;* procedimientos sencillos de medicion deinequidades para ser utilizados en el nivellocal;« formas de empoderamiento de los gruposexcluidos en el nivel local, con elproposito de promover la autogestionpara la solution de los problemas prioritariossentidos por la comunidad;» introduction a las tecnicas de localization,la busqueda de la equidad y lapriorizacion de las necesidades de intervention,para la disminucion de
I <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableproblemas e identification de potencialidadesde desarrollo;• introduction al campo de la elaborationde programas y proyectos de interventiony la busqueda de consensosen contraposition a la forma traditionalde definir las acciones desde el sectorsalud;« frustration de experiencias rurales y desalud urbana dentro de la Estrategia deMunicipios <strong>Salud</strong>ables;« Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables;« construction de entornos saludables;» introduction a las tecnicas de evaluationde experiencias y proyectos de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>;« revision sobre la aplicacion de los conceptosde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> en lascomunidades indigenas.Ademas, presenta algunas reflexiones sobreel future del movimiento de Municipios<strong>Salud</strong>ables en America, destacandola participation comunitaria para la tomade decisiones, el cambio de enfoque desectorial a intersectorial y la transformationde la cooperation en salud desde lavertical, centralizada, a una cooperationhorizontal, apoyando las experiencias locales.Se espera con esta contribution enriquecerel inmenso movimiento de Municipios<strong>Salud</strong>ables de America Latina, hacia la paz,la democracia y la justicia social, que sonlos autenticos precursores de la salud denuestros pueblos.No obstante que los sistemas de saluddispongan cada vez de menos recursos, debidoa los modelos de ajuste economico quese impulsan para equilibrar los presupuestosdel Estado, los indicadores de salud continuanmejorando. Esta circunstancia, hapermitido definitivamente reconocer queexisten muchas otras intervenciones desdeotros sectores del Estado. Se estima porejemplo, que en los Estados Unidos deAmerica, la atencion medica ha contribuidoen cinco de los 30 anos en que se incrementola expectativa de vida en el siglopasado, y tres de los siete anos en el incrementodesde 1950 1 , por lo que cada vez sehace mas necesaria la investigation delefecto de la intervention de la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> en su capacidad de proporcionarcondiciones para una vida saludable yreduction del dano estimado.HERNAN MALAGAHELENA E. RESTREPO1 LEE, P., PAXMAN, D. (1997). Reinventing Public Health. Annual Rev. Pub. Health. 18:1-35 pp.
CONTENIDOPrologo 9Introduction <strong>11</strong>1 Antecedentes historicos de la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong> 152 Conceptos y definicionesHelena E. <strong>Restrepo</strong> 243 Agenda para la action en <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong> 344 Calidad de Vida y <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Marta Lucia Castro Ramirez 565 Descentralizacion y autogestion comunitariaRosa Isabel Patino y Luisa Guimaraes 656 Inequidades en salud: Como estudiarlasNorberto Dachs 847 Satisfaction de Necesidades Basicas InsatisfechasSergio Rolim Mendonca 1058 Como empoderar a los excluidos en el nivel localHerndn <strong>Malaga</strong> y Marta Lucia Castro Ramirez 1209 Sistema de Information y Comunicacion Municipal en ColombiaHumberto Montiel Paredes 13810 Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a niveldepartamental y municipalHumberto Montiel Paredes 146
14 II <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable<strong>11</strong> Realization y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Hemdn <strong>Malaga</strong>, Juan Ignacio Arango y Humberto Montiel Paredes 15712 Elaboration de programas y proyectos de interventionHemdn <strong>Malaga</strong> 17813 Procesos de negotiation comunitariaDevi Ramirez Diaz 19314 Evaluation de procesos locales de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Hemdn <strong>Malaga</strong> y Marisela Perdomo 20215 Generalidades sobre evaluation de experiencias y proyectosde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong> 21216 Conceptos sobre <strong>Salud</strong> UrbanaHelena E. <strong>Restrepo</strong> 21817 Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong>Hugo Acero Velasquez 23218 Experiencias RuralesHemdn <strong>Malaga</strong> 25319 Entornos <strong>Salud</strong>ables: el desafio de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Magda Palacio Hurtado y Antonio Sdez Crespo 26420 Comunidades indigenasJavier Uribe Echeverri 27421 Reflexiones sobre el future del movimientode Municipios <strong>Salud</strong>ables en AmericaHemdn <strong>Malaga</strong> y Helena E. <strong>Restrepo</strong> 288Indice Analitico 293
iAntecedentes historicosde la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong>"Nada mas dificil que un comienzo"Lord ByronJT7'/ interes creciente en el area temdtica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>mJ-PS-, hace indispensable que se revisen los antecedentes historicosque dieron origen a la actual disciplina, teniendo como marco historico eldesarrollo de la salud publica en la cultura occidental. En la extensa historiade la salud publica, se senalan los hechos mas relevantes con relaciona los elementos esenciales de la PS, aceptados en la actualidad. No se hacereferenda particular a la cultura oriental por desconocimiento de su evolution,aunque se sabe con certeza que tambien ella, ha tenido importantesinfluencias en la teoria y prdctica de lo que constituye hoy el vastocampo de la PS.El valor dado a la salud en cada sociedad, es fundamental para comprenderla historia de la salud publica y de la medicina. Dicho valor estd influenciadoa su vez, por las ideologiasy corrientes de pensamiento que handominado en el mundo a lo largo del tiempo con relacion a la conceptionde la salud. En este articulo se revisan en forma muy sucinta, algunas deestas corrientes y las implicaciones que han tenido sobre el desarrollo denuevos paradigmas, que promulgan acciones positivas de cardcter masintegral para alcanzar un nivel de salud optima y mejor calidad de vida delas poblaciones. Por esta razon, no se incluyen muchos hechos y nombresimportantes en la historia de hi medicina clinica y la epidemiologia, quedieron reconocidos triunfos a la humanidad sobre la enfermedad.1. Creencias primitivas sobre etc.—, han existido desde los tiempos mascomo mantener la salud primitives, y persisten aun en muchas culturas—uso de pulseras magneticas, amu-Las creencias y practicas para evitar enfer- letos obsequiados por indigenas, semillasmarse —amuletos, talismanes, hechizos, en las munecas de los ninos, el uso de colo-
16 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableres 1 , etc.—, que son prueba del interes desiempre por conservar la salud como unbien preciado, y por lo tanto, este tipo deintervenciones se pueden asimilar a medidaspromocionales y preventivas.La Biblia contiene una gran cantidad deinformation sobre practicas preventivastanto individuales como sociales, en especialel Antiguo Testamento, que esta llenode alusiones a medidas para proteger lasalud colectiva. Un ejemplo es la siguienterecomendacion para los soldados: "Y llevardstambien una estaca entre tus armas;yserdque cuando saigas allifuera, cavards con ellay luego te volverds y cubrirds con la tierra tuexcremento" 2 . De igual modo, se puede considerarcomo practica sabia de la PS la reglamentaciondel dia de reposo 3 . Muchasde estas recomendaciones se transformaronen normas religiosas hebreas, que permitenhoy reconocer a los judios comoprecursores de la protection de la salud dela poblacion.2. Conceptos de saludde los griegosEsculapio (Asklepios) que debio ser humanohacia 1250 a. c., era el dios de la salud ysu culto persistio por mucho tiempo. Tuvodos hijas, Panacea conocida como la diosade la curacion e Hygea, de la "salud", quiendio origen a la palabra "Higiene". En lostiempos de los griegos la higiene tenia unaconnotation mas amplia, a Hygea se le reconociacomo diosa del arte de estar sano,entendido este, como la moderation en elvivir, 6 "el orden natural de las cosas"; Panaceapor el contrario, era la diosa de lasmedicinas y de los procedimientos terapeuticos.Ambas estan reconocidas en la obraCorpus Hippocraticum de Hipocrates (Guthrie1947, pp. 63-66).El balance entre Panacea e Hygea se haroto en los tiempos modernos con la exageradasupremacia de lo curative, y el grandesarrollo de la biotecnologia, que a su vezesta convirtiendose en un determinante deinequidades en salud, al hacer la atencionmedica cada vez mas costosa e inalcanzable.Para los fines de la PS, "lo importantepara elfuturo es restablecer el equilibrio entreHygea y Panacea" (Renaud 1996, pp.347-366).En los tiempos de Homero se pedia alos dioses una larga vida y si era posible unamuerte sin dolor, es decir un envejecimientosano. En los siglos VI y V a. c. (Siglo deOro), abundaron los valores dados a la saludy a estar "saludable". Los filosofos griegosconsideraron que ser saludable era unaltisimo don de los dioses. Platon decia queera mejor tener poco dinero y estar sanoque estar enfermo y ser rico. Hipocrates fueel representante maximo del pensamientogriego sobre la vida sana como fuente deriqueza, hoy fundamental en la conceptionde PS. Los seguidores de Pitagoras fueron,mas que medicos, una orden religiosa querecomendaba una vida pura, adquirida atraves de dietas y practicas especiales dandoun gran valor a la musica como terapiapara restaurar el equilibrio. Dentro delrescate de los aspectos que influyen en elbienestar, no se puede desconocer al filosofoEpicure, defensor de todas aquellascosas que proporcionan el verdadero gozopor la vida.De otra parte, los griegos fueron elitistasen sus practicas de salud porque las recomendacionesde vida sana eran posiblessolo para los aristocratas ricos que se podiandedicar al cultivo del cuerpo y al placer,pero no para los que tenian quetrabajar y conseguir con su sudor el sustento;los esclavos no recibian la information—como sucede hoy tambien— que les ase-El color rojo por ejemplo, en la cultura china se asocia con «vida» desde la antigiiedad y hasta nuestros dias.Deuteronomio, XXIII, 13.Exodo, XXXV, 2.
Antecedentes historicos de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 17gurara una vida saludable (Diodes de Karistos,Siglo IV a. c., En: Sigerist 1941).Al parecer, ademas de ser la "higiene"para una minoria, los griegos exageraronlas recomendaciones para tener una vidasana, lo que ocasiono multiples criticas entreellas la de Platon, quien incluso llego acalificar de "enfermedad" o enfermiza estapreocupacion, afirmando que "el cuidadoperpetuo de la saludparece otra enfermedad"(Sigerist 1941). Esta critica se encuentratambien hoy en los que se refieren a los"promotores de la salud" como "fascistas dela salud" (Downie, Tannahill y Tannahill1996, pp. 144-145).3. La saluden el Imperio RomanoCon los romanos se tuvo una vision mas realistade la salud, menos contemplativa, perose conservaron principios higienicos tornadosde los griegos y egipcios. Medicos comoPlutarco exaltaban el trabajo como fuentede salud, "el hombre en buena salud nopuedetener un objeto mejor que dedicarse a lasnumerosas actividades humanas... La perezano es saludable... y no es verdad que lagente inactiva es mas sana" (Sigerist 1941).Para los romanos el excesivo cuidado delcuerpo era inutil y "afeminado" y apareciouna conception mas amplia de salud queincorpora la mente, consagrada en el celebreaforismo "mente sana en cuerpo sano".El filosofo Ateneo consagro en un hermosopasaje lo que seria el ideal de desarrollode los ninos, integrando eldesarrollo fisico, mental y social: "A losninos pequenos que han sufridofalta de alimentos,debepermitirseles vivir confortablementey jugar... deben dejarlos en paz...darles alimento en moderada cantidad... ya los sets o siete anos de edad, ninos v ninas4 deben encargarse a maestros gentiles yhumanos" (Sigerist 1941).Galeno, el mas famoso de los medicosromanos fue el primero que hablo de los"pre-requisitos" para la salud, "libertad depasion e independencia economica" fueronlos principales; considerados mas importantesque la buena constitution fisica, porque"no esposible llegara una vida saludablesin independencia completd" (Sigerist 1941).Es muy desafortunado que este prerequisitehaya sido tan desatendido en la historiadel mundo, posteriormente.La gran contribucion del imperio romanoes sin duda, el sistema sanitario y las conduccionesde agua, no igualados en lahistoria de la salud publica. Desde el sigloIII se empezo la construction de los famososacueductos que incorporaron caudal deagua de fuentes lejanas diferentes al Tiber,unica fuente que tenia Roma. Las casas romanasfueron construidas con canerias ydesagiies y magnificos banos publicos concuartos para vestirse, roperos, agua calientey fria, y piscinas de natation. Se consideraeste aporte pertinente a la PS, por laimportancia que tiene el contar con aguapara que una comunidad sea saludable.Otra contribucion de los romanos, nomenos importante para las politicas publicasen salud, fue la institucionalizacion dehospitales y clinicas dentro del sector publico(Guthrie 1947, pp. 99-100). Pese atodo lo bueno, el imperio romano cayo porla corruption moral y politica, problemasque siguen atentando contra la equidad hoyen dia.4. Del Cristianismoy los arabesDurante el cristianismo se reacciono contrael cuidado del cuerpo, y se exalto al espiritucomo principal elemento de la salud;"la higienepagana nopuedepreservarla salud"y no son necesarias dietas ni ejercicios,sino bautismos. Pero el cuerpo era elEl subrayado es de la autora para resaltar la especificacion de genero de los romanos.
18 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablevehiculo para llegar al alma, asi que en laEdad Media, hubo espacio para la higienecolectiva; el bano jugo un papel importante,era necesario en la conmemoracion dela Resurrection y en los monasteries existianbanos de vapor (turcos) para los peregrinos.Se aceptaron las ideas de Galenoporque creia que el alma era mas importantey duradera que el cuerpo y fueron abandonadoslos principios Hipocraticos; noobstante en la Edad Media, se difundierontanto los principios de Hipocrates como lasideas de Galeno, en pequenos tratados queresumian como debia vivirse y que reglashabia que guardar.Las condiciones cambiaron en el sigloXII, con las traducciones de los antiguostratados de medicina y de higiene de losarabes. Un ejemplo es el tratado escritopor Juan de Toledo, judio converse ypresentado en arabe como una carta deAristoteles a Alejandro Magno. El maspopular de estos tratados fue el llamado"Regimen Sanitatis Salernitatum" escritoprobablemente en el siglo XIII por la Escuelade Salerno, dirigido a personas dealto rango aunque, siendo bueno para reyes,lo era tambien para los de abajo; presentadoen verso como un manual demedicina domestica donde el regimen alimenticioocupaba un lugar prominente, yexaltaba el valor de la leche, los quesos ylas nueces; posteriormente le fueron anadiendonuevos versos en las distintas ediciones,la ultima de las cuales data del sigloXIX, 1880 (Sigerist 1941).La contribution de los arabes fue muy importantepara la medicina y hubo nombresfamosos de medicos cirujanos y terapeutascon gran conocimiento sobre medicamentos.Con relation a la PS, es digno de mentionel filosofo judio Maimonides, nacidoen Cordoba-Espana, quien escribio una guiade la salud personal llamada Libro del Consejo,que exalta la importancia del caractersobre las viles riquezas, y en su obra —Sobrelas causas y naturaleza de la Enfermedad—,hace enfasis en la prescription delaire libre para conservar la salud y en la relationentre la salud fisica y mental. De losmusulmanes tambien es digno mencionar,la conception de sus hospitales, que contabancon bibliotecas, jardines, patios para lalectura, narradores de cuentos para distractionde los enfermos, y por la noche "se tocabansuaves musicas para adormecer a losque sufrian de insomnios"; pero lo mas relevantedesde el punto de vista de la PS fue lapolitica de subsidies a los enfermos hospitalizados,a quienes se daba una cantidadde dinero suficiente para sostenerse hastaque estuvieran listos a reanudar su trabajo(Guthrie 1947, pp. 104-133).De la Edad Media se puede decir quefueron muy pocos los avances en higieney salud publica. Durante este periodo ocurriola gran epidemia de la "Peste o MuerteNegra" que devasto al mundo en el sigloXIV y de la que surgio el concepto de cuarentena,unica medida valida de protectionde la salud comunitaria, que se aplicoy se sigue aplicando hasta nuestros dias,para evitar la expansion de epidemias porlos viajeros.5. El RenacimientoEl Renacimiento contrario a lo esperado, nose caracterizo por grandes avances en la conceptualizationde la salud, ni por innovacionesen salud publica. Los siglos XV y XVIse caracterizaron por la lenta aplicacion delos principios acumulados desde la antiguaGrecia, con pocas excepciones. Sin embargo,para efectos de la PS, es muy positive elmovimiento renovador en el arte y la literaturay la reaction contra los dogmatismosde la Edad Media, sobretodo, la actitudabierta hacia todo lo creative que se apoderode la humanidad. El cuerpo humano conLeonardo da Vinci dejo de ser solamenteun "instrumento depecado". En Medicina sedestaca el humanismo de Paracelso. En lahistoria de la salud publica se registra unnombre importante, Fracastoro, consideradocomo el primer epidemiologo por su interesen las enfermedades epidemicas y los
Antecedentes historicos de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>mecanismos de transmision de ellas, en suobra —De Contagione— publicada en 1546(Guthrie 1947, pp. 192-195).La expansion del mundo con el descubrimientode America produce el choqueentre los conocimientos y practicas de lasculturas del nuevo mundo y los de los europeos,que tuvo grandes repercusionespara la salud. Seguramente, no solo intercambiaronenfermedades sino medidas deprevention y promocion, pero es lamentablela escasa information que se tiene al respecto.Parece que algunas culturas indigenasestaban bastante mas adelantadas que losespafioles en la conception de la salud y laenfermedad. Es importante anotar, que unode los hechos mas negatives en la historiade la salud publica y de la PS, despues de laconquista de America, es sin duda, el gustoque desperto el tabaco y el aumentoenorme de su consume hasta nuestros dias.6. Siglos XVII y XVIIIEl siglo XVII registra importantes avancesen la Medicina, no asi en la salud publica,siendo quizas el descubrimiento mas trascendentalel del microscopio y con este, elreconocimiento de seres vivos como causantesde las enfermedades. En este periodose cimientan las bases de la bacteriologiay la microbiologia que dominaron por muchotiempo los enfoques de la medicina.El siglo XVIII por el contrario, si marcograndes cambios. En primer lugar, porquese volvio a realzar la importancia tanto dela salud fisica como de la mental, para el individuoy la sociedad. En segundo lugar,porque este reconocimiento determine elque se hicieran grandes esfuerzos para promoverlas;pero los movimientos que se dieronfueron muy diferentes, de un lado, seimpuso una corriente absolutista, autoritaria,que consideraba que la protection de lasalud debia ser hecha por el Estado autocraticamente,por medio de leyes y regulacionespoliciacas. Un exponente de estemovimiento es Johann Peter Frank en Alemania,a el se le deben excelentes aportes ala salud publica, "trato padentes, reorganizehospitales, enseno a estudiantes, e instruyo amonarcas en como proteger la salud de sussubditos"; denuncio que la pobreza en Paviaera la principal causa de enfermedades yaunque fue un defensor del autoritarismodel Estado, en materia de salud publica susenfoques son amplios y sociales; escribio unaobra en seis volumenes (System einer vollstandingenmedicinischen Polizey -Sistemas deuna Politica de la medicina integral-), en elladiscutio con erudition las causas sociales dela enfermedad, incluso la influencia del "teatro"en la salud del pueblo 5 .Otra corriente totalmente diferente deeste siglo XVIII, se inspire en la filosofia dela Iluminacion propia de este periodo y centradaen el individuo: el hombre es bueno,racional y es el unico que puede cambiar susituation pero es ignorante porque no se leda el conocimiento necesario; en cambio elEstado es "corrupto", instrumento de tiraniay opresion; Jean Jacques Rousseau fuesu inspirador. La education era entonces lapanacea y uno de sus mejores exponentes enel campo de la salud publica fue John Locke,quien formulo un programa de salud fisica ymental a traves de la education. El nifio tuvoel mayor interes como objeto para las accionesde salud en esta epoca, debido al enfasisque se le dio a la education.Entre las obras mas destacadas y representativasde esta epoca se encuentra el Catecismode la <strong>Salud</strong>, joya historica 6 publicadaen 1794, escrita por Bernhard ChristophFaust, medico general de un pueblo pequefioaleman, quien dedico su vida apromoverla salud y el bienestar general de su pueblo 7 .El Catecismo fue escrito para maestros, pa-,dres y nifios. Sus mensajes son de una sim-Se puede considerar este como un antecedente del uso de la comunicacion y de los medios en salud.Tuve la oportunidad de leerlo completo en la Biblioteca de la Universidad de North Carolina, Chapel Hill.Subrayado por la autora.
20 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepleza y claridad sobresalientes tan aplicablesen su tiempo como en la actualidad, resaltandoaspectos de la PS y del bienestar; algunosejemplos son:"P 9. iPueden Uds. ninos estar contentos, reiry bromear y estar listos para comer, tomarydormir, cuando estdn enfermos?R. No. Solamente podemos hacerlo cuandotenemos buena salud.P15. iEs suficiente preocuparnos por nuestrapropia salud?.R. No. Es nuestro deber tambien preocuparnospor la vida y la salud de otras criaturasseme)'antes".P26. 6 Que epiteto se aplica a un hombre quesufre solamente a intervalos inconvenienciasy enfermedades cortas?.R. El epiteto es "saludable".P44. 6Por que medios particulares puede uncuerpo fuerte y saludable ser afectadoo deteriorado?.R. Por una mala education; por una corruptaforma de vida; por intemperanciaen el comer y beber; por alimentosnocivos, y licores espirituosos; por respiraraire danino; por molestias ocasionadaspor excesivo ejercicio o porinactividad; por calores y frios excesivos;por afliccion, penas, sufrimientosy miseria, y por muchas otras condicionesel cuerpo puede ser danado y cargarsede enfermedad 8 .Junto a Faust hubo otros humanistas e idealistasen materia de salud, a los cuales seles critico que sus mensajes fueran solo paralos de las clases que podian leer. En aquelentonces como ahora, los mensajes saludablesno llegaban a los analfabetosy por consiguiente,a los sectores mas pobres.7. Siglo XIX: la medicina socialEl siglo XIX fue de una gran riqueza enadelantos cientificos tanto en medicina clinicacomo en microbiologia, patologia, fisiologia,y medicina preventiva; son muchoslos nombres ilustres de esta epoca comoBernard, Pasteur, Tenner, Finlay, Snow,etc.; aqui se mencionaran solamente aquellosque contribuyeron mas al campo de laPS, es decir a las relaciones entre salud ycondiciones de vida determinantes de enfermedad.En este periodo se relaciona lafilosofia con la salud, a traves de los pensamientosdel estudiante de leyes JeremyBentham (1748-1832), quien con su doctrinade "la mayor felicidad para el mayornumero", enfatizo la necesidad de la existenciade una legislation sanitaria (Guthrie1947, p. 472).Es a mediados de este siglo cuando surgencon fuerza los conceptos de medicinasocial y la toma de conciencia sobre las relacionesentre el estado de salud de una poblaciony sus condiciones de vida. Larevolution industrial de Inglaterra puso enevidencia las terribles condiciones de vidade los trabajadores incluyendo mujeres yninos, que trajo como consecuencia una granmortalidad prematura y por consiguienteperdidas grandes en capital humano.Varies nombres ilustres de esta epoca figuranen la historia del tema que se vienetratando. Entre ellos, Edwin Chadwick, quejugo un papel preponderante en la revisionde las Leyes de Pobres y se coloco entre lospioneros de la salud publica inglesa. La publicationque mas se le conoce es el Informede las Condiciones Sanitarias de laClase Trabajadora "Report on the SanitaryCondition of Labouring Class- "(Chadwick1842). Hoy en dia se le considera tambiencomo un visionario de las ciudades saludablespor su enorme contribution al mejoramientode las condiciones sanitarias delas ciudades (Ashton 1993).Del mismo periodo es el fiances Louis-Rene Villarme, autor tambien de denunciassobre la salud de obreros de la industriatextil de Francia. Otro nombre citado menosen la literatura especializada, es el deFederico Engels, quien no siendo del areaTraduccion libre por la autora, de las citas del Catecismo.
Antecedentes historicos de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 21de la salud, escribio varias obras sobre lasenfermedades y sufrimientos de los trabajadores; Engels describio las enfermedadesocupacionales, las enfermedades infecciosas,la tuberculosis, los efectos de las toxinasambientales, el alcoholismo, losaccidentes, y en fin, las raices de la enfermedady la muerte prematura de los trabajadores en Inglaterra. Tambien analizo lamala distribution del personal medico yefectuo un estudio epidemiologico sobremortalidad y clase social. Es emocionantedescubrir por un reciente libro (Osorio yJaramillo 1997) que Flora Tristan (francesa-peruana)considerada como una de lasprecursoras del movimiento de reivindicacionde la mujer, escribio la obra base parael libro de Engels -Paseos en Londres-(<strong>Prom</strong>enades dans Londres) escrito en 1840y que describe la extrema pobreza del proletariadoingles, aunque el mismo Engelsy Marx, critican posteriormente a Tristanpor su "socialismo utopico". (Eidelberg1997, pp. 160-173)Pero el mas grande representante de estaepoca, considerado el padre de la medicinasocial y que no es posible desconocer enla historia de la PS, es Rudolf Virchow, patologoaleman muy conocido por sus hallazgoscientificos sobre los cambiospatologicos en las celulas humanas, y quepara asombro de muchos, se convirtio enuno de los mas celebres "salubristas-politicos"de la historia. Por esos fascinantes azaresde la vida, fue Virchow el elegido por elgobierno de Prusia para estudiar la terribleepidemia de tifo que azotaba la provinciade Silesia en el invierno de 1847-1848, cuyosresultados son clasicos en la historiade la salud publica. El estudio, contenia"los hallazgos mdsfinos clinicos y patologicosinmersos en un andlisis asombrosamentecompetente "antropologico", sociologico yepidemiologico" (Ackerknecht 1953). Las recomendacionesde dicho informe se dirigierona proponer que medio millon depauperrimos de la Silesia Alta, tuvieran"completa e ilimitada democracia, o education,libertad, y prosperidad". Exactas recomendacionesse pueden hacer hoy para alcanzarla equidad, dentro de una verdaderaPS.En terminos practices lo que Virchow recomendabaera lo que la PS reconoce hoycomo pre-requisitos para ser saludables:que la gente oprimida de Silesia tuviera derechoa comunicarse en su propia lenguapolaca, a tener un gobierno autonomo elegidopor ellos, ademas de la separationIglesia/Estado, que los impuestos se trasladarande los pobres a los ricos, que semejorara la agricultura y las vias de acceso,y que se crearan asociaciones (cooperativas);es decir que se "empoderaran" esosgrupos de excluidos, para usar los terminosde hoy. La importancia de este trabajoradica en que Virchow se atrevio a declararabiertamente que las causas o determinantesde las enfermedades y epidemias seencontraban en las condiciones de vida inadecuadasde la gente pobre.Posteriormente, este prestigioso medico,politico, antropologo y sanitarista, se envolvioen un movimiento de reforma de laMedicina criticando duramente la practicamedica inhumana basada en el "amor porel dinero". Por esta causa, desarrollo un activismopolitico y fundo un periodico llamado"Reforma Medica" en el que sedebatian los temas de una necesaria reformade la medicina, y la necesidad de unaverdadera salud publica ejercida por el Estadopara garantizar la correccion de lascondiciones que afectaban la salud de losmas desfavorecidos. Su movimiento fracasoy tuvo que retirarse de la politica y volveramargado a la vida academica. Sigeristhace una anotacion muy interesante sobrelas razones del fracaso del movimiento deVirchow y de otros de sus seguidores enAlemania; dice que se debio al hecho deser un movimiento proyectado desde losmedicos para la gente, pero sin la gentecomo su protagonista mas importante.No puede faltar en este breve recuentode la revolucion que se inicio en la saludpublics del siglo XIX, un nombre que hizouna trascendental contribucion a los enfo-
22 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableques mas integrales e intersectoriales, quese buscan hoy en propuestas de ciudades ymunicipios saludables, y es el de WilliamH. Duncan, primer jefe local de salud deLiverpool, considerado el verdadero precursorde los proyectos de ciudades sanasen Europa (Ashton y Seymour 1988). Duncanlidero un movimiento de mejora deestandares de vida, centrado en un cambioambiental en su sentido mas amplio.8. Antecedentesde la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>en el siglo pasadoLa historia mas reciente que antecedio a larenovation de principios y la construccionteorico-practica de la PS, se inicia precisamentecon Henry Sigerist, uno de los masbrillantes salubristas de todos los tiemposy que concibio las cuatro funciones de lamedicina asi:• la promocion de la salud,• la prevencion de la enfermedad,« la restauracion del enfermo, y« la rehabilitation.Fue el primero en usar el termino de PSpara referirse a las acciones basadas en laeducacion sanitaria, por un lado, y a las accionesdel Estado para mejorar las condicionesde vida, por el otro. El Programa de<strong>Salud</strong> propuesto por Sigerist consiste en:1. Educacion libre para toda la poblacion,incluyendo educacion en salud.2. Mejores condiciones posibles de trabajoy de vida para la gente.3. Mejores medios de recreation y descanso.4. Un sistema de instituciones de salud yde personal medico accesible para todoel mundo, responsable por la salud dela poblacion, listo y capaz de aconsejary ayudar a mantener la salud y a su restauracion,cuando la prevencion ha fallado.5. Centres medicos de investigation y capacitacion.A Sigerist se le puede considerar tambiencomo el precursor de las "Escuelas <strong>Salud</strong>ables"cuando dice: "la escuela es una de lasinstituciones mas importantes de salud publica". Su influencia se mantiene aun en loscirculos mas prestigiosos de formation ydiscusion de la salud publica.Otro nombre importante de este siglo esel de Thomas McKeown, quien documentocientificamente los hechos que pruebanque la reduction de la mortalidad en Inglaterradespues de 1840, se debio en muchomayor proportion al desarrolloeconomico, a una mejor nutrition y a loscambios favorables en el nivel de vida delos ingleses y no, a las interventiones de tipomedico. En sus propias palabras: "El progresode la salud en los tres ultimos sighs sedebio esencialmente al suministro de alimentos,la protection contra los accidentes y lalimitation del numero de individuos; la cienciamedica y los servicios aportaron una importantecontribution al control de los riesgos,pero un control limitado, por medio de lainmunizacion y el tratamiento... para reconocerque la mejoria de la salud probablementellegue en elfuturo, como en el pasado,de la modification de las condiciones que lievana la enfermedad mas que de la interventionen el mecanismo de la enfermedaddespues que se ha presentado" (McKeown1982).Los argumentos de McKeown se consideranfundamentales en el marco teoricode la PS que centra sus interventiones enlos determinantes de la salud (Evans, Barery Marmor 1996, pp. 237-253). En AmericaLatina, son dignas de mention lascorrientes de medicina social y de "epidemiologiasocial" en las decadas 60 y 70, quehicieron importantes cuestionamientoscriticos a la teoria y practica de la saludpublica, y que contaron con grandes pensadoresde la salud publica, especialmenteen Ecuador, Mexico y Brasil (Nunes1983).Lo que ha surgido despues, pertenece ala construccion del marco de referencia dela nueva disciplina de la PS en las ultimas
Antecedentes historicos de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Este documento de la PS se considera comoel de maxima excelencia tanto en lo con-ceptual como en lo instrumental. Mas ade-lante en este libro, se hace referencia a loscontenidos y aportes de algunos de los do-cumentos mencionados, que forman partedel marco de referencia de la PS, y que tam-bien forman parte de la historia de la pro-motion y de la salud publica moderna.dos decadas. En dicho marco, se destacandiversos documentos con planteamientos,declaraciones, informes de conferencias internacionales,etc., de los que se tomaronlos principios, estrategias y mecanismos quehan hecho posible pasar de la retorica a laaction en la nueva salud publica, como seconoce a la PS, y que quedaron en gran parteincluidos en la Carta de Ottawa de 1986.BibliografiaACKERKNECHT, E. H. (1953). Rudolf Virchow: Doctor Statesman. Anthropologist. The University of WisconsinPress.ASHTON, J. y SEYMOUR, H. (1988). La Nueva <strong>Salud</strong> Publica. Masson, S. A. Barcelona. Version espanola deloriginal en ingles, 1990.ASHTON, J. (1993). Ciudades Sanas. Version espanola, Masson, S. A. Barcelona, Espaha.CHADWICK, E. (1842). Report on the Sanitary Conditions of Labouring Populations of Great Britain. EdimburghUniversity Press. Citado en: "<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> en la OPS/OMS". Documento de la Division de<strong>Prom</strong>ocion y Protection de la <strong>Salud</strong>. Washington (1994).DOWNIE, R. S.; TANNAHILL, C, TANNAHILL, A. (1996). Health <strong>Prom</strong>otion: Models and Values. SecondEdition. Oxford University Press.EIDELBERG, N. (1997). Flora Tristan: La Paria. En: DE OSORIO, B. y JARAMILLO, M. (gestoras y organizadorasdel Libro). Las Desobedientes Mujeres de Nuestra America. Editorial Panamericana, Santa Fe de Bogota,pp. 160-173.EVANS, G. R., BARER, M. L., MARMOR, T. R. Editores (1996). Por que alguna gente esta sana y otra no?Edicion espanola. Diaz Santos, S. A., Madrid, Espana.FAUST, B. C., (1812). The Cathechism of Health. Third, American Edition Careful improved by Dr. Gregory ofEdimburg. Printed at the Star-office (Propiedad de la^Biblioteca de la Universidad de North Carolina, en ChapelHill).GUTHRIE, D. (1947). Historia de la Medicina. Salvat Editores. Barcelona. Buenos Aires.MCKEOWN, T. (1982). El Papel de la Medicina. Sueno, espejismo o nemesis? Edicion espanola. Siglo XXI Editores.Mexico. Espana. Argentina. Colombia.NUNES, E. D. - Compilador, (1983). Medicina Social: aspectos historicos y teoricos. Sao Paulo, Global.RENAUD, M. (1996) El Future: Hygeia versus Panakeia? En: EVANS, R. G., BARER, M. L., MARMOR, T. R.Por que alguna gente esta sana y otra no? Diaz de Santos. Madrid, Espana. pp. 347-366.SIGERIST, H. E. (1941). Health. En: SIGERIST, H. E. "Medicine and Human Welfare". Yale University Press,reproducido En: Journal of Public Health Policy. Vol. 17, No. 2, 1996.
2 Conceptos y definicionesHelena E. <strong>Restrepo</strong>WJn este articulo se presenta el marco conceptual de referenda de laJLJ<strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> -PS-, y se discuten algunos aspectos que aunson objeto de controversia en el campo de la salud publica. La literaturadisponible pennite efectuar una reconstruction muy enriquecedora de laevolution de la teoria y prdctica de la PS en las ultimas tres decadas, asicomo plantear inquietudes sobre la necesidad de continuar con la constructionde esta nueva area de trabajo, que se perfila como la mas desafiantepara el momento historico actual, en el campo de la salud publica.IntroductionComo preambulo de la description sobrelas contribuciones mas notables a la nuevateoria de la PS, es fundamental senalar quesu desarrollo se inicia con un cambio trascendentaldel concepto de salud, gestadoen los ultimos cuarenta anos. El conceptobiomedico hizo crisis, y se ha generalizadoun nuevo paradigma que considera a la saludcomo un concepto holistico positive queintegra todas las caracteristicas del "bienestarhumano", y que ademas concilia dosaspectos fundamentales: la satisfaction delas llamadas "necesidades bdsicas" y el derechoa otras "aspiraciones" que todo serhumano y grupo desea poseer; es decir, queademas de tener donde vivir, que comer,donde acudir si se esta enfermo y contarcon trabajo remunerado, tambien necesitaacceder a otros componentes de la salud,tales como: los derechos humanos, la paz,la justicia; las opciones de vida digna, lacalidad de esa vida; la posibilidad de crear,de innovar, de sentir placer; de tener accesoal arte y la cultura y en fin, de llegar auna vejez sin discapacidades y con plenacapacidad para continuar disfrutando lavida hasta que el ciclo vital se termine.No se puede separar este nuevo conceptode salud de la busqueda de una practicamas comprometida con las necesidades yaspiraciones de la gente, y ello es ciertamente,un objetivo central de la PS. <strong>Salud</strong>ya no es solo disponer de atencion a la enfermedad,sino que implica muchas otrascosas, por lo tanto, la cobertura y acceso alos servicios de salud no puede ser mas la
Conceptos y definiciones 25"meta" de la salud publica. La interrelationde la PS con la equidad social esta determinadaa su vez por el nuevo paradigmade salud, y tiene hoy grandes implicacionesen los procesos de reforma de los sistemasde salud. Se supone que dichasreformas buscan el respeto y salvaguardiade los principios de equidad social y, no solamente,la igualdad en el tipo de atencionmedica para todas las personas, lo que setratara en otros articulos de este libro.1. Antecedentes cercanos a laConferencia Internacionalde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>y la Carta de OttawaEn el articulo anterior de este libro se presentoun recuento historico de la PS, porlo que en este solo se abordan los antecedentesmas cercanos a la Conferencia Internacionalde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>celebrada en Ottawa, Canada y de su declaration,La Carta de Ottawa. Entre ellos,es justo referirse a la teoria de Antonovskypara quien la base de la salud, es lo quellamo "Sentido de la Coherencia", definidocomo "una orientation general que expresala magnitud delprofundo sentimiento de confianzaconstante pero dindmico, de que losentomos interno y externo de cada uno, sonpredecibles y de que hay grandes probabilidadesde que todo vaya tan bien como es razonableesperar" 1 ; este concepto implica laimportancia de las condiciones sociales querodean la vida de los individuos, para condicionarsu capacidad de actuar dentro delcontinuum -de lo salutogenico a lo patogenico-que el mismo autor plantea, y enel que se mueven tanto el individuo comolos grupos sociales. Antonovsky vincula deesta forma el estado de salud, tanto individualcomo colectivo, a todos los factoressocioculturales e historicos que permiten ohacen posible el desarrollo de la confianzapara actuar en forma "salutogenica o patogenica"2 (Antonovsky 1979, 1987).Otro de los mas inmediatos insumos parala Conferencia Internacional de Ottawa de1986, ha sido el Informe Lalonde (1974), delpolitico y Ministro de <strong>Salud</strong> de Canada, quecontiene un cuestionamiento de las politicasde salud de su pais, motivado porque losrecursos en el area de la salud se dedicabanfundamentalmente a la organization y mantenimientode los servicios asistenciales a laenfermedad, y muy poco para incidir en loscondicionantes de las enfermedades masprevalentes y responsables de la mayor mortalidadde los canadienses (enfermedadescronicas no trasmisibles tales como cardiovasculares,cancer, diabetes, accidentes,etc.). Para Lalonde, los principales factorescondicionantes de estas enfermedades, losambientes y los comportamientos o estilosde vida, no tenian la misma prioridad quese le daba a los servicios asistenciales, auncuando eran responsables en su conjunto,de mas del 80% de la causalidad de dichasenfermedades. Este informe ampliamentedifundido, sin duda tuvo repercusiones enel naciente movimiento de la PS. Sin embargopara algunos criticos, formulo pocasrecomendaciones que obligaran al gobiernocanadiense a modificar los determinantesmayores de la situation precaria de saludde algunos grupos de poblacion (Buck 1985).Otra influencia positiva para la constructionde la PS, son los estudios epidemiologicosde intervention sobre factoresde riesgo para enfermedad coronaria deCarelia del Norte, Finlandia, cuyo exito fueampliamente difundido en los anos 70 y 80.Este famoso proyecto, se basa en un enfoquepoblacional para influenciar los com-Traduccion tomada del libro <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Una Antologia. OPS/OMS Publication Cientifica No.557, P. 6.Al respecto de las teorias de Antonovsky, Buck (1985) comenta que en nuestra sociedad pueden identificarsefactores no salutogenicos del entorno que son "grandes obstaculos para la salud".
26 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableportamientos y en el impulse a politicas publicassaludables, tales como production dealimentos, education en las escuelas y controldel tabaquismo, entre otras (Puska1995). Lamentablemente, muchos de losque desarrollaron proyectos semej antes,dieron mayor importancia a las intervencionespara cambios de comportamientoindividual y menos a su estrategia politicapoblacional 3 .No hay duda de la influencia de la estrategiade la OMS sobre la Atencion Primariade <strong>Salud</strong> en Alma Ata (1977) y de lafilosofia de "<strong>Salud</strong> para Todos en el Ano2000", que fueron inspiradoras de muchasiniciativas en todos los paises del mundo,para mejorar las condiciones de salud delos mas postergados. De estos planteamientosse han derivado multiples documentos,que seria muy largo enumerar y que contribuyeron,en todos los paises, a mejorarla atencion de la salud. Por razones de extension,se deja aqui esta enumeration.2. La Carta de OttawaLa Conferencia Internacional de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> de Ottawa, Canada 1986,organizada por la OMS, la Asociacion Canadiensede <strong>Salud</strong> Publica y el Ministeriode <strong>Salud</strong> y Bienestar Social de Canada, reunio200 delegados de 38 paises y aprobola muy conocida Carta de Ottawa, que seconsidera como el documento mas importantepara el marco de referencia de la PS,porque no solo sento sus bases doctrinarias,sino que abrio el camino para pasarde la retorica a la action. En la organizationde dicha Conferencia, peso la necesidadde reactivar el compromise de lospaises miembros de la OMS para alcanzarla Meta de "<strong>Salud</strong> para Todos en el Ano2000", que no avanzaba como se esperaba,"el desarrollo de la <strong>Prom</strong>ocion es una reactionalfracaso anterior... es reconocer que lasalud de la gente es uno de los recursos masproductivos y positivos" 4 (Mahler 1986). LaPS surge entonces, como una nueva formade reactivar los procesos de action intersectorialy las intervenciones en el terrenopolitico, para lograr mejores condiciones desalud en el mundo.La Carta se acoge al nuevo concepto desalud discutido que abarca las necesidadeshumanas en forma integral y amplia, perotambien insiste, en que se necesitan estrategiasdefinidas como la "abogacia" o "cabildeo",la participation y la action politica,para lograr que las necesidades de saludsean conocidas y promocionadas; da unvalor a los procesos de empoderamiento delos grupos y las personas, para que puedandesarrollar su maximo potencial de salud,y a la mediation, para que intereses antagonicosse concilien y los actores de gobiernoy ciudadania, puedan modificar lascondiciones que se oponen al bienestar. Laagenda para impulsar las acciones se convierteen parte fundamental del documentoy constituye la herramienta que ha hechoposible concretar las acciones propias dela PS; contempla cinco grandes areas estrategicasa saber:1. Construir Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables.2. Crear los entornos favorables (ambientesfisicos, sociales, economicos, politicos,culturales).3. Fortalecer la action comunitaria.4. Desarrollar aptitudes personates (estilosde vida).5. Reorientar los servicios de salud.El investigador principal de Carelia del Norte, Peka Puska, fue politologo antes que epidemiologo y utilizetodos los enfoques politicos para el diseno de las intervenciones, aunque este hecho no se encuentra claramenteexpuesto en los articulos cientificos de las revistas especializadas en las que se ha publicado copiosamente sobreeste Proyecto (Nota basada en la observation directa del proyecto de Carelia del Norte en 1987 por la autora).La frustration del Director de la OMS, H. Mahler, en 1986 era evidente, y la expreso en su discurso de ese anode la Asamblea Mundial de la <strong>Salud</strong>, al que pertenece la cita.
Conceptos y definiciones <strong>11</strong> 27Mas adelante se discutiran las implicacionespracticas de estas cinco areas de action.3. Otras declaraciones ydocumentos que siguieron ala Carta de OttawaA la Conferencia de Ottawa siguieron otrasConferencias Internationales que produjerondeclaraciones y planteamientos importantes,entre las que se destacan:» Conferencia de Adelaida-Australia, 1988.Tema: Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables. LaDeclaration de esta Conferencia, definiola politica publica saludable como"la que se dirige a crear un ambiente favorablepara que la gente pueda disfrutarde una vida saludable" y llamo laatencion, sobre la necesidad de pedircuentas a los que formulan las politicaspublicas sobre su impacto en la salud.• Grupo de Trabajo de la QMS, 1989.Tema: <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> en paisesen desarrollo. Dio origen al documento"Un Llamado para la Action",en el que se recomendaron estrategiasde action social como el abogar porcausas de salud publica, el fortalecimientodel soporte social a las comunidadespobres, y el empoderamientode los grupos mas postergados y marginados;todo ello, para que se pudieranreactivar los procesos de desarrolloen los paises mas pobres, afectados porla crisis economica de los 80s.« Conferencia de Sundsval-Suecia, 1991.Tema: Ambientes Favorables para la<strong>Salud</strong>. En sus conclusiones, destaco lainterdependencia entre la salud y elambiente en sus diferentes dimensiones:fisicas, culturales, economicas ypoliticas.» Conferencia y Declaration de Santa Fede Bogota-Colombia 1992, con la participationde todos los paises de AmericaLatina. Tema: <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>y Equidad. Reafirmo los principios dela PS de la Carta de Ottawa y enfatizosobre la importancia de la solidaridady la equidad como condiciones indispensablespara la salud y el desarrollode esta region.• Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago,1993. Tema: <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>del Caribe de habla inglesa. Tambienreafirmo los principios y compromisoscon la PS en esta subregion.» Conferencia y Declaracion de Jakarta,1997. Considerada como la segundagran Conferencia internacional sobre laPS despues de Ottawa. Planteo la necesidadde avanzar en la lucha contrala pobreza y otros determinantes de lasalud en paises en desarrollo. De igualmodo, enfatizo sobre la movilizacion desectores privados y la conformation dealianzas estrategicas.• V Conferencia Mundial de <strong>Prom</strong>otion dela <strong>Salud</strong>, Mexico, 2000. Tema: Hacia unamayor equidad. Mexico, junio 6 - 9 de2000 (en preparation).Estos documentos y numerosos articulos ylibros, constituyen el bagaje con que cuentala salud publica actual para jugar un papelmas comprometido con los principioseticos de la vida en comunidad. No obstante,su desarrollo conceptual y metodologicoha sido un proceso de construction dificilen los ultimos anos, y como dice Kickbush(1994), es todavia "un nino del cual nos sentimosorgullosos".4. Controversias sobrela <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>,definiciones y conceptosEn las ultimas decadas la PS ha tenido ungran auge en la implantation de proyectosy programas que persiguen mejorar nosolo la cantidad sino la calidad de vida dela gente, pero ha traido tambien grandesconfusiones para definir cual es realmentesu campo de action y ubicacion dentrode la salud publica. Terris (1992) afirma:
28 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable"Existe una gran confusion con relation alconcepto de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. Este esun concepto amplio, y la tendencia ha sido,para diferentes grupos limitarse a uno u otroaspecto de la formulation completa" 5 , y serefiere en particular a la confusion que introdujola publication del documento delCirujano General de los Estados Unidosen 1979, titulado "Gente <strong>Salud</strong>able: Informedel Cirujano General sobre <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> y la Prevention de la Enfermedad"(Healthy People: The Surgeon-General's Report on Health <strong>Prom</strong>otion andDisease Prevention) que definio la primeraen terminos de estilos de vida y, la prevencionde la enfermedad, como laprotection de la poblacion de los riesgosambientales. Segun Terris, este enfoquecondujo a una variedad de interpretacionessobre el papel de la PS y a su limitationde cambios en estilos de vida, que ennuestro concepto, ban ocasionado muchosproblemas para la definition del campo deaction de la PS en el ambito de las institucionesde salud.Otro problema presentado fue el surgimientode dos corrientes, cada una de lascuales privilegia una dimension de la PS;una de ellas, especialmente fuerte en EstadosUnidos, prioriza los cambios de comportamientoso estilos de vida medianteintervenciones mas individuates; la otra,defiende la accion socio-politica que involucramas actores y trasciende al sectorde la salud; en esta corriente se ban ubicadomas los canadienses y los europeos,con el desarrollo de experiencias mas integradasy multisectoriales como las deciudades saludables.En ultimo termino, la falta de claridadsobre los fines ultimos de la PS, que se dirigena conseguir sociedades mas saludablesen el sentido mas holistico, y deentender que se implanta con modelos socio-ecologicospara obtener respuestas a losproblemas de tipo socio-politico, ha dificultadoel desarrollo y aplicacion de la PS ennuestros paises.Concretamente en los paises de AmericaLatina y el Caribe, la incorporation dela PS como una de las estrategias para ellogro de la equidad, no ocurrio tan rapidodespues de la Conferencia de Ottawa en1986, lo que motivo la realization de lasConferencias de Santa Fe de Bogota (Colombia)y de Puerto Espana (Trinidad yTabago). Por esto, es importante insistir enla discusion sobre algunos de los aspectoscontroversiales, como unica forma paraavanzar y conseguir mayor comprension delos alcances de la PS y lograr mas uniformidad,claridad y coherencia conceptual, ymejores resultados en la busqueda de laequidad y el mejoramiento de la calidad devida de las poblaciones.Para muchos no es claro si la PS es unaciencia, una disciplina, una politica, o unprograma. La mejor conception sobre laPS, en opinion de Bunton y Macdonald(1992), es que se acerca mas al conceptode una "disciplina academica o mejor aun aun conjunto (set) de varias disciplinas academicas",es decir, que la PS incorpora unaserie de disciplinas dentro de su marco teorico-practico,entre las cuales se identificanlas siguientes: Politica Social, Education,Sociologia, Psicologia, Epidemiologia, Comunicacion,Mercadeo Social, Filosofia yEconomia. Lo interesante es que esta mezclano resulta en una "colcha de retazos",sino que con elementos de todas esas disciplinas,crea un nuevo "vestido" que tieneidentidad propia y aplica tecnicas y metodologiasque requieren un alto grado deexperticia, creando asi una fuerza multidisciplinariapara producir "bienes sociales" enla forma mas efectiva, etica y equitativa posible.Una pregunta muy pertinente que surgees: 6Que papel juega la medicina en estaTraduccion de la autora.
Conceptos y definiciones 29conception de la PS?. Es claro que la medicina,en lo que toca con lo social (medicinasocial), tiene mucho que ver con la PS,pero es la salud publica la que practicamentese confunde con la PS. For ello, la llamada"nueva salud publica" (Ashton ySeymour 1988, Kickbush 1994), se basa enlos nuevos conceptos, estrategias y metodosde la PS y como tal, ofrece las mejorespotencialidades para fortalecer y apoyar unmovimiento social, que busque un mejornivel de salud y de calidad de vida de losdiversos grupos de poblacion en los diferentesterritorios. Se le reconoce por ello,el caracter unificador que reune diversoscampos de estudio para lograr multiples acciones;esto es, lo que le da el caracter depolitica, por cuanto envuelve aspiraciones 6que implican transformaciones profundasen los ambientes, los individuos y los grupos,para cambiar las condiciones negativasa su pleno desarrollo.Por desgracia la practica de la salud publica,al parecer no ha evolucionado al mismoritmo en que ha evolucionado la PS,trascendiendo la exclusividad del accionarmedico, a la expansion a otros campos determinantesde ganancias en bienestar delas poblaciones humanas. El trabajo de saludpublica/PS, no se puede continuar circunscribiendoa los despachos de losfuncionarios de salud, sino que se tieneque realizar en los espacios y gabinetes degobernantes locales, lideres politicos, gerentesde otros sectores, organizacionescomunitarias de diversa indole, empresasprivadas, organizaciones no-gubernamentales,etc. Esta nueva forma de actuar paraconseguir el mas alto compromiso de lograruna sociedad no solo mas productiva,sino mas justa y equitativa, constituyela esencia de lo que persigue la PS, y porende la salud publica.Existen varias definiciones de PS, entrelas cuales se citan las siguientes:« Carta de Ottawa (1986): "La PS consisteen proporcionar a la gente los mediosnecesarios para mejorar su salud yejercer un mayor control sobre la misma".Mas que una definition, es unapropuesta para volver a la gente comola unica que puede llegar a alcanzar elpoder de transformar su realidad y detomar las decisiones para ello.• OPS/OMS (1990): "La PS es concebida,cada vez en mayor grado, como lasuma de las acetones de la poblacion,los servicios de salud, las autoridadessanitariasy otros sectores socialesyproductivos,encaminados al desarrollo demejores condiciones de salud individualy colectiva". Esta definition fue aprobadapor los Ministros de <strong>Salud</strong> de lospaises miembros de la OPS/OMS en1990, lo que revela que debieron pasarcuatro anos desde Ottawa, antesque en esta region se hicieran los compromisesgubernamentales para incluirla PS como un componente de laspoliticas nacionales de salud.• Hancock 7 (1994): "La PS es la buenasalud publica que reconoce las relacionesentre la salud, la politica y el podef."Puede decirse que la PS es acerca delpoder a dos niveles: elprimero, como elque se extiende a los individuos y grupospara que sean capaces de tomar mascontrol sobre sus vidas y su salud en elnivel personal y comunitario, y el segundo,en el que la salud se establece comouna parte vital de la agenda politica".Este experto, enfatiza la interrelationintima entre la salud y el poder, o lacapacidad de los grupos para influir enpoliticas publicas que mejoren sus condicionesde vida y para tomar decisionesque atanen a su propia salud ycalidad de vida.• Nutbeam (1986): "La PS es el procesomediante el cual los individuos y las co-Definicion de Politica planteada por Beltran L. R. En: Politicas de Comunicacion en <strong>Salud</strong>, en la Conferenciasobre Politicas Nacionales de Comunicacion Social en <strong>Salud</strong>. Quito, 1991.Seminario dictado en la Division de <strong>Prom</strong>ocion y Proteccion de la <strong>Salud</strong> de OPS/OMS, Washington, D. C., 1994.
30 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablemunidades estdn en condiciones de ejercerun mayor control sobre los determinantesde la salud y, de ese modo,mejorar su estado de salud. Se ha convertidoen un concepto unificador paratodos aquellos que admiten que, parapoder fomentar la salud, es necesariocambiar tanto las condiciones de vidacomo la forma de vivir". Es una descriptionmas completa para facilitar la comprensionde la PS y su caracterunificador.» Kickbusch (1994): "PS no es el trabajosocial de la medicina, por el cual puedenconseguirse unos pocos dolares extras.Realmente trata acerca de unanueva salud publica, un nuevo tipo depolitica publica basada en los determinantesde la salud". Esta autora consideraque la PS ofrece espacios socialeslegitimos, para asumir el desafio delcambio de una agenda centrada en elconsume de servicios de atencion medica,hacia la production social de lasalud con democracia y participation,en la que la PS esta profundamentecomprometida.Se puede continuar con una larga lista decitas sobre conceptos y definiciones, perola muestra anterior es suficiente para percibirlas diversas interpretaciones sobrelos alcances de la PS. Sin embargo, escoincidente el concepto de que la PS, sedirige a modificar fundamentalmente losdeterminantes de la salud, entendidaesta, como el bienestar y la optima calidadde vida.Un aspecto que vale la pena consideraren detalle sobre los conceptos y definicionesde la PS, es el de las dos dimensionesen que se implantan las intervenciones: laindividual y la poblacional o colectiva, aunquecomo se ha visto, para muchos expertosla PS se refiere siempre a la dimensionpoblacional. Sin embargo, se acepta quehay algunas intervenciones promocionalesen el ambito personal, dirigidas a lograrcambios conductuales que genericamentese conocen como los "estilos de vida". Elambito mas social, mas "estructural", esdonde se plantean las acciones para modificarlos ambientes fisicos, sociales, culturalesy politicos, para influir en las causasultimas o determinantes de las condicionesde vida/salud. Lo importante, es que ambosniveles esten conectados, porque no sepueden concebir actividades educativas dirigidasal individuo para que cambie sucomportamiento, separadas del marco depoliticas publicas saludables y de procesosparticipativos de empoderamiento.5. Argumentos contrala <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Desde los griegos como se vio anteriormente,la PS ha sido a veces cuestionada,hoy existen opositores a la PS que se valende diferentes argumentos para tratarde descalificarla. Estudiantes de medicina,en un ejercicio de la Catedra de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> en la Facultad de<strong>Salud</strong> de la Universidad del Valle, expresarontodos estos argumentos 8 en contrade la PS: "es una Utopia, inutil e irrelevantepara el medico que debe atender cosasmas importantes como tratar el trauma ylas enfermedades; es una carga adicionalydificil para los medicos porque ellos nopueden hacer que la gente asuma su responsabilidadpor su salud; es imposible deimplantar en sociedades capitalistas; contravienela busqueda de lafelicidady el placerpor las prohibiciones sobre comer cosasricas, fumar un buen cigarrillo, y contravienela busqueda de la felicidad". Estasopiniones de futures medicos, reflejan lastendencias de la formation medica hacialo asistencial en terminos de curacioncomo su unico papel, pero tambien refle-Recogidos por el D/. Gustavo de Roux con propositos didacticos. Septiembre de 1996.
Conceptos y definiciones 31jan el concepto tan limitado que tienende la PS, muy individualista y sin proyeccionsocial, unicamente orientada a lograrque la persona cambie comportamientosnocivos para la salud.Este tipo de argumentos que se esgrimenpara debilitar a la PS, son "estdndares"segun algunos autores (Downie,Tannahill y Tannahill 1996), y los clasificanen varias categorias que vale la penaconsiderar:« La PS asume una posicion de "superioridadmoral", como la que define lo positiveen salud, en oposicion a lamedicina clinica y desprecia al modelobiomedico. Este argumento se combateaclarando la importancia de ambasmaterias, el espacio para cada una deellas y la necesidad de ampliar los modelos"medicos" en el quehacer de lasalud.» La PS propone intervenciones "gratuitas"sin suficiente comprobacion cientifica.Este argumento tiene validez ydebe entonces impulsarse la investigationevaluativa, y dar a las acciones unabase solida demostrativa.» La PS asume un papel "fascista" al imponerciertos estilos de vida. Esta criticatambien tiene base verdaderacuando el trabajo de PS se limita a promovercambios de estilos de vida, sinun enfoque amplio de politicas publicas,intersectorialidad y participationcomunitaria.« La PS se convierte en el "imperialismode la salud" cuando se apodera de todolo positive de la vida, es decir del "bienestar"como su producto. Es necesariotener una posicion mas flexible y menosprotagonica cuando se trata de reconocerotras contribuciones a esebienestar; pero tambien, argumentarque esta critica es un sofisma, porquejustamente lo que reconoce la PS es queel bienestar se consigue con la accionde todos.• La OMS ha declarado que la PS es unrecurso para la vida; esto puede interpretarsecomo "auto-suficiencia" (selfabsorption)',lo relevante segun Downiey Tannahill Tannahill (1996), es que la"salud es un valor, pero no el valor supremo".Este argumento de auto-suficienciaes facil de refutar, teniendoclaro que la PS trata de lo "saludable"y, como todo el mundo acepta, estoimplica muchos otros campos de acciony de production de bienes sociales.• La PS es vista como la "comercializacionde la salud". Este argumento, esvalido si al trabajar en promotion, nose tiene muy claro su valor etico y sedisfrazan programas "seudo-educativos"como de PS. La education para lasalud tiene bases metodologicas serias,que implican incrementar la concienciasocial y empoderar a los grupos paraque puedan hacer los cambios en suscomportamientos. Reducir la PS al usode "gimnasios" que venden "salud"como una mercancia, se opone totalmentea la filosofia de la verdadera promocion(Milio 1988).• En el contexto actual de reformas enel Sector <strong>Salud</strong>, un argumento nuevoque puede atentar contra la PS es el dela "competencia por recursos financieros".En este sentido, los defensores delas politicas de salud circunscritas al desarrolloy mantenimiento de "buenosservicios de salud", temen que un enfasisen PS lleve a la distraction de recursosa otros sectores y actoressociales, mientras que los servicios deatencion a la enfermedad se debilitany sufren la escasez de recursos del Estado.Esto ultimo puede ser posible, ajuzgar por lo que se observa —al menosen Colombia—, pero no se debe ala asignacion de recursos a otras instanciasfuera del sector salud, sino aotras causas complejas de organizationdel nuevo sistema.« Un argumento similar que puede serinterpretado como "anti-promocion",es esgrimido por Lamata (1994), quiense refiere al Informe Lalonde, ya co-
32 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablementado, y al modelo de Dever (1976),sosteniendo que estos introducen una"minusvaloracion del impacto del sistemasanitario sobre la salud y enfermedad";y discute los efectos favorablespara la production de salud, de "unapolitica publica responsable de producirbuenos servicios de prevention, dediagnostico y de tratamiento a un costerazonable". Se cree que este tipo deservicios es el que busca la PS, y estanmuy claras las acciones de reorientacionde los servicios de salud en la Cartade Ottawa, y el enfasis de multiplestrabajos no es de reducir recursos nireconocimientos a la atencion de la enfermedad,sino admitir que hay muchosotros protagonistas cuyasacciones son necesarias para mejorarla salud, y que el sector debe activartodas esas fuerzas a traves de estrategiasdiferentes a las intervenciones tradicionalesde la medicina. Tampoco esposible negar —como lo sugiere Lamata—,que la atencion medica y sutecnologia, cuando crecen en formaalarmante arrastrando altisimos costos,se convierten en un determinantede las condiciones de salud y que "unasociedad que gasta en asistencia sanitariatanto como para no poder, o noquerergastar lo adecuado en otras actividadesde mejora de la salud, podriarealmente estar reduciendo la salud desupoblacion" (Evans y Stoddart 1994,pp. 29-73).ConclusionesDe las diferentes consideraciones conceptualesque se ban discutido, se concluyencuatro puntos:1. La PS se nutre de muchas disciplinas ycrea una innovadora teoria y practicade salud publica que permite cumplircon metas y objetivos sociales, comoconseguir comunidades e individuosque actuen mas "salutogenicamente",alcanzando mayor bienestar con equidadsocial.2. La union de los esfuerzos de todos losactores sociales y productivos para lograrproducir mas salud, no implica eldesconocimiento de las responsabilidadesde la persona en su nivel individualpara con su salud y la de los demas,pero prima el trabajo con las comunidadesmediante nuevos modelos y escenariosde action.3. La discusion sobre las bases conceptualesy los argumentos que se esgrimenen su contra, es util y necesaria paracontinuar la construction teorica ypractica de la PS, y para apropiarse deconceptos, estrategias y metodos quepermitan mejores acciones de la nuevasalud publica.4. La PS no se opone al mejoramiento delos servicios de salud para la atencionde riesgos y enfermedades, pero senalala necesidad de reorientarlos paraque cumplan un mejor papel en el mejoramientode la salud colectiva.BibliografiaANTONOVSKY, A. (1979). Health, Stress and Coping. Jossey-Bass Publishers. San Francisco. Washington. London.ANTONOVSKY, A. (1987). Unravelling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass.ASHTON, J. y SEYMOUR, H. (1988). La Nueva <strong>Salud</strong> Publica. Masson, S. A. Barcelona. Version espanola deloriginal en ingles, 1990.BUCK, C. (1985). Despues de Lalonde: La Creadon de la <strong>Salud</strong>? En: OPS/OMS (1996).BUNTON, R. y MACDONALD, G. (editors) (1992). Health <strong>Prom</strong>otion: Disciplines and Diversity. Routledge.London. New York.DEVER, G. E. A. (1976). An Epidemiological Model for Health Policy Analysis. Soc. Ind. Res, 2. pp. 453 -466.
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3Agenda para la accionen <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong>La agenda para la accion en <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> —PS— se enriquece coda dia mas con laprdctica en diferentes lugaresy contextos. Esdificil estar al tanto de todos los nuevos aportes, por lo que se opta por describirlos desarrottos operacionales mas conocidos a partir de la Carta deOttawa, haciendo enfasis en algunos de los elementosy enfoques que se consideranfundamentales para reconocer las acetones de la PS. En otros articulosde este libro se ilustmn experiencias que complementan lo aqui expuesto.1. Diferencias entre <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> y Prevencionde la EnfermedadLa distincion entre la operacionalizacion dela PS y de la Prevencion de la Enfermedad—PE— es dificil en ocasiones y existen opinionesy conceptos controversiales de connotadossalubristas sobre la importancia desus diferencias. Sin embargo, si bien en lapractica de la salud publica son ambas indispensables,el saber reconocer cada unapermite una mayor precision y claridad parael disefio de programas y proyectos, lo queredunda en mejor distribution de los recursostecnicos y financieros, asi como en mayoreficiencia y efectividad de ellos.La PS difiere de la PE fundamentalmenteen el objeto o foco para las intervenciones:para la primera es lo que seconsidera lo "saludable" o "salutogenico"(Antonovsky 1979) y para la segunda, laenfermedad y los riesgos de enfermar. Deotro lado, la PS se dirige principalmente ala poblacion y la PE mas al individuo; laPS busca influir en las interacciones entregrupos y ambientes, o sea en la situationen que vive la gente, en la interaction defactores causales (Kickbusch 1986, EnOPS/OMS 1996c).Con fines practices se resumen algunasde las grandes diferencias y similitudes entrePS y PE 1 , para facilitar la caracterizacionde los diferentes programas, a los que deAdaptation de la autora con base en el esquema del Ministerio de <strong>Salud</strong> de Quebec-Canada, tornado de notasfacilitadas por Lise Renaud.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>manera generica se les llama de PS, cuandomuchas veces corresponden a intervencionesde tipo preventive que se les hace figurarcomo de PS, inflando falsamente losrecursos que se destinan a promotion.Estas diferencias y similitudes puedennotarse en aspectos como:1. Los objetivos: En prevention primaria,secundaria y terciaria se enfocan areducir los factores de riesgo y las enfermedades,asi como a proteger individuosy grupos contra riesgosespecificos. En la PS se dirigen a actuarsobre los determinantes de la saludy a crear las llamadas opcionessaludables, para que la poblacion puedaacceder a ellas.2. A quienes se dirigen las acetones: En preventionprimaria se dirigen a personasy grupos a riesgo de enfermar por algunacausa; en la secundaria a individuosy grupos a riesgo y a enfermossubclinicos sin manifestaciones obviasde enfermedad; en la terciaria especialmentea enfermos a quienes se quiereprevenir complicaciones y muerte. Enla PS las acciones se dirigen a la poblacionen general, a los grupos especialesy a las condiciones relacionadascon la salud; en este sentido, se dirigentambien a sistemas multiples, interdependientesy a procesos sociales,culturales y politicos que influyen sobrela calidad de vida y la salud de lapoblacion. En otras palabras, la PS sedirige tanto a grupos de personas y comunidadescomo a procesos, condicionesy sistemas que requieren sermodificados favorablemente a la salud.3. Los modelos con los cuales se implantan:En la prevention primaria los modelosson los clasicos de salud publica ymedicina preventiva con enfasis en losfactores de riesgo; en la prevention secundariason los de salud publica tipo"tamizaje" o detection temprana enpoblaciones a riesgo y los de tipo "prdcticasclinicas preventivas"', en la terciaria,son tambien los modelos depracticas clinicas preventivas basadas enevidencia clinica y los de rehabilitation.Una de las similitudes entre PS y PEes el enfoque poblacional, cuando laprevention opta por la modalidad poblacionalpara tener un impacto importanteen los indices de enfermedady mortalidad; por ejemplo, un programapreventive de tamizaje de cancerde cuello uterino para hacer impactoen la mortalidad, debe abarcar un porcentajemuy alto de poblacion de mujeresa riesgo, en este caso, aunque elprocedimiento a usar sea de caracterindividual, el enfoque de la interventiones poblacional. Otro ejemplo seriael de la "rehabilitation basada en lacomunidad", que busca implantar unmodelo poblacional para todos los discapacitadosdonde la intervention permitaun mejoramiento de toda lasociedad con la integration de los discapacitados.En la PS es claro que los modelos sonsocio-politicos, ecologicos y socio-culturales.Los alcances de estos modelosvan hacia la interaction entre los individuosy grupos con su ambiente fisico,social, cultural, economico y politico.4. El tipo y elpapel de los interventores: Sonsimilares para la PS y la prevention primariapero diferentes para los otros dostipos de prevention. Asi, en la secundariase trata de pruebas de tamizaje(screening) y en la terciaria, de procedimientosy manejos clinicos; en amboscasos los interventores son clinicos quebuscan prevenir complicaciones y muertes,y su papel tiene mucho que ver consu competencia tecnica y cientifica.En la prevention primaria cuando se disenanprogramas amplios e integrales, yen la PS, se trata de nuevos interventoressociales: los politicos y los comunitarios.El papel que tienen ellos mas aliade aplicar un procedimiento al individuo,va dirigido a generar condiciones paraque individuos y grupos desarrollen la capacidadde actuar, se empoderen y to-
36 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablemen decisiones positivas para su salud yel bienestar colectivo.5. Las estrategias: La prevencion secundariautiliza dos estrategias: una, aplicarpruebas discriminatorias en programasmasivos de detection, cuyo objetivo esseparar los que probablemente tienenuna enfermedad de los que probablementeno la tienen, para actuar rapidamenteen los primeros; y la otra ladel diagnostico precoz de enfermedad,para actuar clinicamente y evitar danosmayores. La prevencion terciaria utilizael manejo clinico adecuado y eficazcon el tratamiento de la enfermedad,la readaptacion, y la rehabilitation.La prevencion primaria y la PS de nuevose encuentran en las estrategias, por la utilizationde instrumentos como la information,education y comunicacion para lasalud, el mercadeo social (social marketing),el fortalecimiento de la participationcomunitaria, el empoderamiento, y la actionpolitica para la formulation e implantationde politicas publicas saludables.Como puede verse, las acciones de PS yalgunas de la prevencion primaria trasciendenel ambito de trabajo especifico del campotradicional de la salud y dirigen susesfuerzos a crear las condiciones optimaspara modificar los determinantes de la salud.Las acciones de la PE son fundamentalmenteprotectoras de riesgos para lapersona y los grupos. Terris (1992) se refierea esto haciendo la similitud entre la PS yel concepto epidemiologico de la "red causal"(web of causation) que toma en cuentatodos los factores causales, tantogenerates como especificos.2. Agenda de la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>La agenda de la PS contenida en la Cartade Ottawa (1986) fue enunciada en el articuloanterior de este libro, por lo tantoaqui solo se hara referencia a sus implicacionesoperativas. Una consideration generalpara las cinco areas es la superpositionque hay entre ellas, que implica que la operativizacionde una, requiera generalmentede la de las otras. De igual modo, esnecesario comprender que la implantationde esta agenda, no es factible sin laparticipacion de interventores de diversossectores, instituciones, organizacionesgubernamentales y no gubernamentalesy, por supuesto de los ciudadanos. Estas caracteristicasinfluyen en las dificultades queencuentran los funcionarios de salud paradesarrollar acciones de PS, especialmentecuando no tienen claros los conceptos y alcancesde la misma. La PS requiere quehaya conciencia sobre la necesidad de crearalianzas estrategicas, puentes con institucionesa traves de proyectos concretes, formationde equipos multidisciplinarios, ydiferentes perfiles ocupacionales y no un"especialista o profesional unico" de la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>.Segun Ashton 2 se necesita el "profesionalismo"de muchos y no el "profesional"de la promotion.2.1. Construction de PoliticasPublicas <strong>Salud</strong>ables (PPS)"La teoria politica es simplemente, elintentodel hombre por comprender conscientementeyresolverlosproblemas de su vida grupalysu organizacion" (Sabine 1998). Las politicaspublicas en general, son las que creanlas diferentes opciones para la vida en comunidad,por consiguiente las posibilidadespara que la gente pueda disfrutar deuna buena calidad de vida. Entre ellas, laPolitica Publica Social es la que garantizauna action estatal integral y articulada paraenfrentar los problemas sociales de unadeterminada poblacion, privilegiando laequidad sobre intereses particulares excluyentes(Foro Nacional por Colombia 1998).Ashton Jhon, comunicacion personal a la autora.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> |La politica social debe contener la esenciade una politica de salud como parte del sectorsocial del desarrollo.En el campo de la PS y la <strong>Salud</strong> Publica,y como parte del gran tema de las politicaspublicas, ha surgido a partir de Ottawa, elconcepto de Politica Publica <strong>Salud</strong>able(PPS) para referirse especificamente aaquellas politicas que tienen una reconociday fuerte influencia en los determinantesde la salud; usualmente se originan endiversos sectores y no necesariamente enel sector salud, que tradicionalmente formulalas politicas especificas relacionadascon la organization de la atencion de lasalud para la poblacion, o sistema de servicios,asi como las orientaciones para eldesarrollo de programas de prevention ycontrol de enfermedades.Las PPS tienen un efecto crucial en lasalud de generaciones actuales y futurascomo responsables de modelar tanto lospatrones de vida modernos como los ambientes(Milio 1986). Segun se menciono aproposito del marco de referencia de la PS,las PPS fueron tema de la Conferencia deAdelaida, Australia en 1988 y desde entonces,se les considera como una de las masimportantes areas de toda agenda de accionde la PS. Sin embargo, el reconocimientoy analisis de este tipo de politicasapenas se inicia en la mayoria de paises endesarrollo, y no forman parte aun de propuestasconcretas en las agendas de gobiernoen ningun nivel.Los mecanismos para activar los procesosde construccion o formulacion de PPSson varies y se derivan obviamente del trabajopolitico en salud publica; entre ellosson muy importantes los mecanismos de"abogacia" (advocacy) o "cabildeo" parallamar la atencion y trabajar por causas deinteres cormin y los mecanismos para incentivarla participation ciudadana y el dialogoentre sociedad y gobierno, en especial ellocal, para la identification de problemasque requieren de la formulacion e implantationde PPS.El proceso de construccion de PPS requierede la aplicacion de instrumentos tecnicosy metodologicos de informacion,education y comunicacion social necesariospara llevar los problemas sociales prioritariosa los decisores de politicas publicas. Lacreation de una conciencia social sobre lasgrandes inequidades y sus condicionantesconstituye una de las mas poderosas estrategiaspara el abordaje politico en la practicade la PS (Milio 1986).Existen ejemplos muy ilustrativos en la literaturasobre procesos de estimulo a la formulacionde —PPS— orientados a resolverproblemas basicos que afectan la salud y elbienestar de la poblacion. El ejemplo clasicode Milio (1990) de PPS 3 es el de la politicade nutrition y alimentation de Noruega delque se pueden extraer muchas ensenanzas,porque cubre todos los aspectos que se tendrianque tener en cuenta para impulsar unaverdadera politica integral y coherente dealimentation y nutrition en un pais.Otro ejemplo de lo que constituye el trabajode llevar un problema importante de saluda la agenda politica, es el Proyecto deCarelia del Norte de Finlandia 4 que, con estrategiasde concientizacion de la poblaciony la movilizacion de la comunidad, logro unaserie de intervenciones poblacionales y de politicaslocales que fueron exitosas para lograrla reduction de un problema de salud importante,el de la enfermedad coronaria, en unaregion de muy alta incidencia (Puska 1985).Se recomienda la lectura de los trabajos de Nancy Milio sobre Politica Publica <strong>Salud</strong>able.El grupo de investigadores dirigidos por Puska (politologo-epidemiologo) inicio en la decada del 70 una movilizacionde la poblacion de la region de Carelia del Norte en Finlandia, con el fin de obtener el soporte y losrecursos financieros para emprender el estudio de las causas de la altisima incidencia de infarto del miocardioen esa region y proponer las intervenciones para su reduction. La informacion y comunicacion a la poblacionfueron factores determinantes para lograr la movilizacion social y de polfticos (Observaciones directas de laautora en visita a Carelia del Norte en 1987).
38 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEn Colombia existen ejemplos recientesde procesos de construction de PPS, comoson los de Bogota, para la reduction de laviolencia y de los efectos de la polvora navidena,ilustrados en otro articulo de estaobra 5 . Otro ejemplo es el de la ciudad deCall con la politica del uso obligatorio delcasco protector por los motociclistas, quese ha mantenido gracias a la concientizacionde la poblacion 6 .La restriction de fumar en los vuelos esotro ejemplo de politica saludable en elambito internacional y se puede considerarque es tambien "publica" aunque este formuladae implantada por companias privadas,porque tiene un beneficio publico.Las Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables sonmas faciles de formular e implantar en losniveles locales, por la sencilla razon que esalii donde los ciudadanos estan mas cercade los gobernantes y por lo tanto, puedentener mas acceso a ellos y, tambien porquelos gobernantes y sus familias en su vidacotidiana estan sufriendo la falta de PPS ysienten sus beneficios cuando se implantan.Esto no resta importancia a las politicas nacionalespero es mucho mas factible el trabajoexitoso de las PPS en el nivel local.2.2. Creadon de entornos favorablesa la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Esta segunda area de action de la Carta deOttawa implica un trabajo concrete en el mejoramientode los entornos o ambientes fisicos,sociales, culturales, economicos, etc.,haciendolos mas sanos y mas amigables, nosolo para proteger la salud sino para potenciarlaal maximo y aumentar el nivel de calidadde vida. Desde el punto de vista practice,esta area se implanta, fundamentalmente conPoliticas Publicas <strong>Salud</strong>ables. Es necesariopensar tambien en microambientes talescomo viviendas, edificios, lugares de trabajo,escuelas, universidades, medios de transporte,etc., los cuales hay que convertir en objetosde la PS. Asi mismo la interrelationentre los ambientes y los estilos de vida ycomportamientos saludables, es a su vezmuy estrecha, de tal manera que ambientesamenazantes determinan una mayorprobabilidad que los niveles de salud individualy colectiva scan deficitarios (Buck 1985).Las interventions para crear entornosmas saludables pueden ser muy creativas,ademas de ser un area que atrae la participationde las personas y grupos porque tieneque ver con necesidades muy sentidasde las comunidades. En el contexto de paisesen desarrollo, un grupo importante deprioridades se ubica en el area de la saludambiental, por los series problemas de provisionde agua y saneamiento basico en general;por esta razon en casi todos losproyectos de municipios saludables enAmerica Latina, en especial en Centroamerica,se han priorizado dichos aspectos.El mejoramiento de entornos socialeses mas complejo y requiere de estimulos eincentives especiales para fortalecer estrategiasde ayuda mutua y de la organizationde grupos de autogestion y soporteen problematicas comunes; algunos ejemplosmuy exitosos son los grupos de victimasde la violencia sexual en paisesdesarrollados, que han demostrado el poderque estan alcanzando en la obtencionde las correspondientes politicas publicas.Con relation al mejoramiento de ambientesculturales puede decirse que tambienes un area atractiva para proyectosintersectoriales de PS. Entre los ejemplosestan las ferias de arte y de salud que seorganizan en muchas ciudades y municipios,la adecuacion de parques y areas verdes,la adecuacion de zonas de espaciopublico para la recreation y el deporte, todasellas muy valiosas para la promotionVer articulo sobre Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables del Dr. Hugo Acero, en este libro.El papel del Institute CISALVA de la Universiodad del Valle para mantener una informacion permanente a lacomunidad sobre el problema de los accidentes por motocicleta y los beneficios de la politica, ha sido fundamental.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 39de opciones de vida saludable en la poblacionde ninos y jovenes.2.3. Fortalecimiento de la accioncomunitaria. EmpoderamientoLa participation social es un elementoesencial para el logro de los objetivos de laPS, por lo tanto las estrategias, mecanismosy estimulos para incrementar la capacidadde la gente de actuar y decidir sobresus vidas, forman parte de toda agendaoperativa de PS. La participation no se dasolo desde el punto de vista individual sinocomo proceso de la vida en comunidad.El empoderamiento de individuos y gruposes una herramienta poderosa en promotion.El empoderamiento como procesosocial (Wallerstein 1992) esta intimamenteligado a la participation comunitaria y a laconsolidation concreta de los procesos participativos,cuestion critica para la PS, porqueno basta con el discurso y la retoricadel sector salud, sino que es necesario activarlos mecanismos dialogicos, crear espaciosde concertacion y de negotiation ysobretodo, crear conciencia sobre los derechossociales de las personas. El autoritarismoy la hegemonia de los gerentes delas instituciones de salud, va en contra dela participation comunitaria y del empoderamientoque se buscan.Al poner en marcha acciones de participationes importante tener en cuenta lavariable tiempo, sobretodo porque son procesosque no se consolidan tan rapidamente7 , por consiguiente, es necesario tener"paciencia" y no desmayar en el camino.La participation no debe concebirse solopara fines de "salud" sino como parte delcapital social de una comunidad y por ende,vital para su desarrollo, lo que implica ungran respeto por la historia, la cultura y lasprioridades que tenga dicha comunidad.Los procesos participativos en el sector salud—hay que reconocerlo— ban sido muchasveces debiles y en otras ocasiones,manipulados por dirigentes y autoridadessanitarias; distorsion que se ha visto en la formacomo se implanta la Atencion Primariaen <strong>Salud</strong>, donde las experiencias se han caracterizadopor la designation acomodaticiade comites de participation comunitaria porparte de los servicios de salud que los convierteen organismos no criticos sino de voluntariescolaboradores (De Roux 1994).Pero tambien se encuentran verdaderos procesosparticipativos en America Latina quehan buscado el desarrollo de las comunidadesmas pobres, inspirados por los principiosde Freire (1973) de education popular.El termino empoderamiento (empowerment)ha sido muy discutido en el idiomaespanol, hoy sabemos que se utiliza desdeel siglo XVII y que es castizo (Leon 1997).Asi mismo, la interpretation del conceptode empoderamiento tambien es diversadentro del campo de la PS; algunos lo interpretancomo " transferencia de poder" loque no es muy correcto porque no se tratade transferir el poder de unos a otros, sinopor el contrario de crear ese poder, es decirde crear condiciones para que los individuosy los grupos comunitarios masexcluidos socialmente adquieran poder dedecision y de control, sobre asuntos que lesafectan su vida cotidiana. Esta es la "capacidadde la comunidad" para actuar con respectoa sus problemas y soluciones. Ladefinition mas aceptada de empoderamientoen el marco de la PS es la de Wallerstein(1992) que lo toma como el "proceso deaction-social que promueve la participationde las personas, organizations y comunidadeshacia metas de incremento del controlindividual y comunitario, eficacia politica,mejora de la calidad de la vida en comunidad,y justicia social".Las preguntas de a quienes, para que ypor quienes se empodera a las comunidades,son muy pertinentes para el trabajopractice en PS.LA. quienes se empodera?, a los gruposexcluidos socialmente, y los excluidos noEn Versalles-Valle, municipio saludable por la paz de Colombia, el proceso participative tiene mas de 10 anos.
40 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableson solamente los pobres aunque son siempreun grupo prioritario, tambien son excluidostodos aquellos que por diversascausas (genero, etnia, edad, religion, origensocial, discapacidad, etc.), pasan a serciudadanos olvidados, sin ningun poderpara participar y decidir. Otros grupos aquienes se debe empoderar son los trabajadores de la salud para que puedan actuarmejor en PS, los lideres politicos, religiososy comunitarios para que desempefienun mejor papel y, en fin a todos aquellosque puedan tener una action positiva haciael mejoramiento de las condiciones devida de la poblacion mas marginada.iPara que se empodera?, para incrementaro crear las condiciones en las cuales lascomunidades, los grupos y los individuosadquieren la capacidad de tomar decisionesque les competen para mejorar sus condicionesde vida y tener control sobre lasituation de exclusion social, lo que redundaraen mejores niveles de salud y de calidadde vida.LPor quienes se empodera?, por funcionariosde diferentes sectores del gobierno,por lideres, por trabaj adores de la salud publica,en fin por todos aquellos que puedancrear los espacios para la participation y elcrecimiento de los grupos y las personas.El empoderamiento individual que estambien importante, se obtiene a traves deacciones verdaderamente participativas yeducativas. Se ha enfatizado en el empoderamientoindividual para lograr los cambiosfavorables en los estilos de vida, esdecir, para lograr las modificaciones personalesy el incremento de las actuacionessalutogenicas del individuo, pero es claroque el empoderamiento comunitario tieneuna fuerza mucho mayor para los fines detransformation de los determinantes de lasalud y el bienestar, fines ultimos de la PS.Los ejemplos mas dicientes de participationy empoderamiento los encontramosen los movimientos de mujer a traves deproyectos e iniciativas que incrementan laautoestima, la autogestion de grupos, elcontrol de sus vidas y por ende la capacidadde hacer valer sus derechos. En paisesen desarrollo la bondad del empoderamientode mujeres se ha visto en el exito de microempresasfemeninas, bancos de la mujer,fortalecimiento de jefaturas de hogar femeninas,etc. Por ejemplo en Versalles-Colombia,una de las experiencias mas ricas deAmerica Latina de participation comunitariadonde el eje ha sido la salud en suconcepto amplio de bienestar y desarrollohumano 8 , el empoderamiento de varios gruposes evidente sobre todo en mujeres, adultosmayores y ninos. En Cali-Colombia,existen grupos de jovenes de comunas pobrescon un gran empoderamiento que seevidencia en su capacidad de proponer proyectosconcretes de mejoramiento de su situacioncon respecto a la violencia, la saludsexual y reproductiva y el desarrollo integral 9 .Otros movimientos de la segunda mitadde este siglo que han aportado al desarrollodel empoderamiento son los de los ancianos,los de revindication de los negrose indigenas y los de integration social dediscapacitados.2.4. Desarrollo de aptitudespersonatesEste componente de la agenda de Ottawa,es quizas el mas aceptado y comprendidodentro de los proveedores de la atencionde salud porque se relaciona con la educationpara la salud, area de trabajo traditionalen el sector. Esta area tiene que ver conel concepto de estilos de vida saludablesporque influye en la forma como se concibesu practica. El concepto que prima en ladoctrina actual de PS es amplio e integrador."El termino estilo de vida se utilizaparadesignar la manera general de vivir, basadaDocumento sobre la experiencia de Versalles.Nos referimos a los grupos "El Parche" de la comuna 18 y "Mafun" de las comunas 7 y 13.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 41en la interaction entre las condiciones devida, en su sentido mas complete, y laspautasindividuales de conducta, determinadaspor factores socioculturales y caracteristicaspersonates" (Nutbeam 1996). De acuerdocon este concepto, los estilos de vida comprendenno solo algunos comportamientosreconocidos como saludables —ejerciciofisico, dieta sana, y ausencia de consumesde sustancias daninas—, sino tambien otrasactitudes y practicas tales como tolerancia,solidaridad, respeto por las diferenciasy losderechos humanos, participation, etc., queinciden en la vida colectiva.Desde el punto de vista practice esta areade accion tampoco se puede considerar aisladade las anteriores, porque las politicaspublicas saludables favorecen los cambiospositives, los ambientes estan intimamenteligados, y la participation es parte de los aspectossocioculturales que influyen en aptitudesy habilidades. No se puede exigir queuna persona o grupo se interese por un cambioconductual cuando este no forma partede sus necesidades y prioridades. Las estrategiasy mecanismos para lograr implantarel desarrollo de aptitudes estan ligados conel autocuidado, la autogestion y el vasto campode la education, con enfoques muy valoradoscomo los de Freire y enriquecidos conlos adelantos tecnologicos modernos parala information y la comunicacion.Terris (1992) con razon afirma "Existeuna gran confusion con relation al conceptode promotion de la salud. Este es un conceptoamplio, y la tendencia ha sido, paradiferentes grupos a limitarse a uno u otro aspectode la formulation". Se refiere a la confusionque introdujo en 1979 la publicationdel documento "Gente <strong>Salud</strong>able: Informedel Cirujano General sobre <strong>Prom</strong>otion de la<strong>Salud</strong> y la Prevention de la Enfermedad",que definio a la primera en terminos deestilos de vida, y a la prevention como laprotection de la salud de los riesgos ambientales,que condujo a una variedad deinterpretaciones sobre el papel de la promotionque ha sido muy perjudicial parasu desarrollo. Por ello insistimos en que lalimitation de la promotion a los cambiosen estilos de vida, ocasiona muchos problemasal nivel de las instituciones de salud.Existe tambien el peligro que la modificationde los estilos de vida individuales ylos programas que se dirigen a recomendarcomo cuidar mejor la propia salud delos clientes, se utilicen con fines lucrativos(Milio 1988). Esta corriente ha generadouna serie de interpretaciones erroneas sobreel rango de accion de la PS, sin que estole reste importancia a la prevention de riesgosy enfermedades muy prevalentes en laactualidad como son las cardiovasculares,cancer, accidentes y violencia. Optar porconductas saludables requiere de entornosapropiados, por ejemplo un individuo queno fuma, no puede defenderse del humopasivo en el trabajo si no existe una politicainstitucional que le apoye su derecho a respiraraire sin humo de tabaco; una familiapobre no puede acceder a una dieta sana sino hay politicas de seguridad alimentaria ysi no hay politicas educativas que le den lafacultad de informarse sobre el contenidonutritive de los alimentos disponibles, aligual que si no existen politicas de controlde precios de productos alimenticios basicos;en el campo del estimulo al ejercicio fisico,se han obtenido mayores logros eninterventions saludables, sin embargo laspoliticas publicas de nuevo son indispensablespara que exista la disponibilidad de losespacios publicos adecuados y seguros quepermitan hacer ejercicio sin riesgos.La tendencia comun de culpabilizar alindividuo por su enfermedad, por no hacerlas modificaciones necesarias en sus comportamientos,se conoce como la de "victimizara la victima" y va contra toda lafilosofia de la PS que busca cambios conscientesy razonados, no impuestos.2.5. Reorientacionde los servicios de saludLa reorientacion de los servicios de saludes muy discutida hoy en dia por el movimientode las reformas en los sistemas de
42 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablesalud, que buscan hacerlos mas eficientesy efectivos, y que hagan mas prevention deenfermedades y promotion de la salud, auncuando para este logro siguen conspirandolas deficiencias en la comprension de losconceptos, principios e instrumentos metodologicosde la PS, asi como la escasezde recursos tecnicos y financieros para ella.Con respecto a la forma de operativizarla PS en los servicios de salud, esta varia deun lugar a otro, sin embargo se puede afirmarque a pesar de existir en ocasiones lavoluntad politica para privilegiar el trabajode PS en los sistemas de servicios de salud,esto no es posible por la fuerte tendenciaactual a su privatization.Esta se refleja en la orientacion primordiala reforzar actividades de educationsanitaria para influir en conductas individualesy a programas de intervention enprevention secundaria y terciaria con enfoqueindividualista, sin considerar los alcancesde salud publica que deben tenerdichos programas para lograr impactos importantesen los indices de mortalidad ymorbilidad.Obviamente en el caso de los serviciosde salud, es indispensable la capacitaciondel personal en las nuevas doctrinas de PS,para que incorporen en su trabajo, estrategiasque faciliten el acercamiento entre"proveedores" con los verdaderos "promotoresde la salud", es decir, con todos aquellosactores sociales y politicos que puedancontribuir a la mejoria de la calidad y delas condiciones de vida de las poblaciones.Desde la atencion primaria es posible fortalecerintervenciones de salud preventivasy promocionales, siempre y cuando se hagancon proyecciones comunitarias, es decir,para impactar la salud colectiva.A pesar que la Carta de Ottawa se refierea la reorientacion de los servicios de salud,aqui se considera precise hacer unalectura mucho mas comprensiva y considerara los servicios sociales en general, porquetodos pueden influir en los niveles decalidad de vida y de bienestar. Entre ellosse mencionan a manera de ejemplos: los asistencialesde nutrition; los de atencion a lapoblacion de ancianos y discapacitados; losde apoyo y soporte social a la mujer; los dirigidosa la defensa de "ninos de la calle";los de adolescentes y jovenes; las consejeriasde familia; los de defensa de los derechoshumanos; etc., todos trascendentalespara alcanzar metas de equidad y desarrollohumano. Lamentablemente, estos serviciosgeneralmente no forman parte de lasreformas del sector salud y no hay una claraorientacion sobre como influir en ellosdesde este sector.Finalmente, con relation a la agendaoperacional de la Carta de Ottawa, ademasde las cinco areas revisadas se incluyen tresprocesos metodologicos muy importantes:el de "mediation", para involucrar a todoslos actores sociales y lograr su compromise;el de "abogacia" (cabildeo), por causasde interes publico, y el de la "information ycomunicacion social". Estos mecanismosestan implicitos en el quehacer de la PSpara fortalecer los procesos que hacen posiblesu implantation.3. Otras propuestasde agenda de PSVaries autores han contribuido a definir"como actuar" en la PS. El exministroEpp de Canada propuso un marco parala PS en el que planteo tres grandes desafios:reducir las inequidades, incrementarla prevention y ampliar la capacidad dela gente para afrontar problemas; sefialolos mecanismos de autocuidado, ayuda mutuay creation de ambientes saludables y,como estrategias para la action, coloco lasde impulsar la participation, fortalecer losservicios de salud comunitarios y coordinarpoliticas publicas saludables (Epp1986).La ideologia y los enfoques predilectosde los diferentes expertos, influyen tambienen las agendas de action que proponen paralas acciones en PS por lo que, aunque lascinco areas de Ottawa en general siempre
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>43estan presentes, varia el enfasis que se da acada una. For ejemplo, Hancock 10 da el mayorenfasis a los niveles de actuation conrespecto al poder y sus relaciones con la PS:en primer lugar el nivel individual y el comunitario,para que las personas y los grupostengan la capacidad de tomar susdecisiones con respecto a sus vidas y su salud,y en segundo lugar el nivel politico, encuanto a la importancia que se le de a la saludcomo parte "vital de la agenda politico,".Afiade que no es por casualidad que la Cartade Ottawa coloco en primer lugar la constructionde politicas piiblicas saludables,sino que se trata de una expresion de fuerzapara la PS. La agenda propuesta por Hancock,es la siguiente:Construir politicas publicas saludablesReducir inequidadesCrear ambientes de apoyoFortalecer la accion comunitariaDesarrollar ayuda mutuaDesarrollar habilidades personalesAmpliar las destrezas para afrontar problemasReorientar los servicios de saludImpulsar la investigation, yEstablecer nuevas estructuras para PSEl impulse a la investigation es un puntomuy importante porque se necesita conurgencia que las intervenciones y los programasde PS, demuestren su efectividaden terminos de resultados y de impacto sobrelos niveles de salud y de calidad de vidade los grupos poblacionales, pero para lograrlo,se requiere de una investigationparticipativa que involucre actores de todaindole, y que parta de un esquema muyflexible dentro de cada contexto. Esto fuereforzado recientemente en Puerto Ricopor grupos de expertos investigadores enPS y education para la salud <strong>11</strong> , quienes analizaronlos diferentes desarrollos metodologicosque se ban recomendado y concluyeronque el contexto donde se implanteun programa o proyecto de PS es de vitalimportancia para definir los disenos de investigationa desarrollar por todos los implicados.Las actuaciones en los ambientes, sobretodoen los fisicos, son de las mas aceptadaspor un grupo importante de defensoresde la PS, como se anoto anteriormente. Esuna realidad que el deterioro ambiental esuno de los grandes problemas de la humanidad,y que el siglo XXI continuara conesta prioridad, por lo tanto lo que se impulsedesde la optica de la PS, sera una contributionnecesaria para la sostenibilidadambiental.La Declaration de Jakarta de 1997 agregaa la agenda de la PS un enfasis especialen los mecanismos de movilizacion social,como la formation de alianzas estrategicasentre instituciones y organizaciones de lossectores publico y privado para el trabajoconcrete de PS.La definition de Green y Kreuter (1991)de PS, es un buen ejemplo de la prioridadde dos areas consideradas por muchoscomo las mas destacadas en la operativizacion:"Lapromotion de la salud es una combinationde apoyos educativosy ambientalesque favorecen las conductas o acciones quecontribuyen a la salud". El problema estacuando se hipertrofia una sola vertiente,perdiendo de vista que el objetivo de lasintervenciones de PS son los determinantesde la salud.En la aplicacion de las estrategias de accionde PS, el enfoque tradicional da maspeso a las intervenciones de education parala salud, que pretenden que cada individuocambie sus conductas al tomar concienciasobre las causas de la mala salud y sobrecomo modificarlas; el problema con esteenfoque es creer que los cambios en el10Seminario sobre <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> en OPS, Division de <strong>Prom</strong>ocion y Protection de la <strong>Salud</strong>. Washington,D. C. 1994.1 ' Grupo de trabajo sobre investigation y evaluation de la PS en la Reunion Mundial de la Union Internacional de<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> y Education para la <strong>Salud</strong> (UIPES), San Juan de Puerto Rico, junio 26-29. 1998.
44 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableambito comunitario son la sumatoria decambios en los individuos, lo que segun laevidencia existente, no es verdadero. Lamentablementeeste enfoque se mantiene enla mayoria de los trabaj adores de la salud,en gran medida, por las dificultades queencierran las intervenciones de tipo poblacionaly multisectoriales, que requieren destrezasy habilidades diferentes a las queusualmente ellos poseen dentro de los equiposde salud, como se ya se ha mencionado.Como puede verse la definition de laagenda de action en PS es un proceso dinamicoy que continua en construction, porconsiguiente, los aportes de experiencias endiferentes contextos de paises pobres y ricosseran de gran valor.4. Los escenarios de la<strong>Prom</strong>ocion (settings)La operativizacion de la PS se realiza entres dimensiones que esquematicamente serepresentan por la figura de un cubo (Powelly Col. 1991). De un lado estan los escenarios,ambientes o settings, de otro lasestrategias principales, y en la tercera dimensionlos grupos "bianco o diana" depoblacion. En realidad la dimension espacialjunto con la poblacional, son las quedeterminan los escenarios prioritarios paradesplegar las acciones con mayor potencialde producir un impacto en la salud y bienestarde las comunidades.Los escenarios o espacios en los que seimplante la PS son esencialmente, territoriesconcebidos desde un punto de vistaecologico-social, por ello es preferible, seleccionaraquellos que brinden un mayorpotencial de masificar intervenciones positivasal bienestar, y que ofrezcan las mayoresgarantias para crear procesosparticipativos, donde la gente adquieracada vez mayor capacidad de actuar parasolucionar sus problemas.Los escenarios ideales para la puesta enmarcha de acciones de PS, son bien definidosy seran mas o menos estrategicos, dependiendode las oportunidades queofrezcan para obtener el maximo impactoen las condiciones determinantes del bienestarcomunitario. Desde este punto de vista,son mas atractivos los escenarios dondese pueda actuar con mayor integralidad, ydonde se facilite la implantation de estrategias.Este es el caso de las ciudades o municipios,donde hay un nivel politico dedecision que se puede comprometer masf acilmente que el nacional, y al mismo tiempo,donde las comunidades tienen mas potencialde influir en los cambios necesariospara mejorar sus condiciones de vida. Deahi que el movimiento de ciudades sanasde Europa y Norteamerica y su equivalentede municipios saludables en AmericaLatina, han sido tan aceptados en todas laslatitudes 12 .Constantemente surgen nuevos escenariosposibles para poner en marcha accionesde PS que respondan a la cada vezmayor creatividad de los interesados en suimplantation; entre ellos se encuentran lascomunidades o conglomerados dentro delas ciudades —barrios, vecindarios, comunas,distritos, parroquias— que son estrategicosen ciudades demasiado grandes ypobladas, donde es muy dificil establecerproyectos de ciudades o municipios saludables;por ejemplo, en Montreal existen losproyectos de barrios saludables (quartiers)como parte del gran movimiento de pueblosy ciudades saludables de Quebec (Villes etVillages en Sante); en las islas del Caribe dehabla inglesa, se han originado proyectos enparroquias y distritos saludables.En algunos paises de America Latina sehan adoptado diversos escenarios para laLa bibliografia sobre ciudades, municipios y comunidades saludables es muy extensa; en las referencias al finalde este articulo solo se citan algunas, por lo que se recomienda ampliarlas con otras fuentes. Veanse por ejemplo,los articulos sobre <strong>Salud</strong> Urbana y Entornos <strong>Salud</strong>ables en este mismo libro.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 45PS, por ejemplo, en Peru se incluyen comoComunidades <strong>Salud</strong>ables a los proyectos demunicipios y areas de la ciudad capital; enEl Salvador, se trabaja con Espacios <strong>Salud</strong>ablesque incluyen municipios, regionessanitarias, escuelas y mercados saludables;en Costa Rica son Cantones <strong>Salud</strong>ables,siguiendo la nomenclatura de su divisionpolitico-administrativa local.Estos escenarios geograficos empiezana incluir otros como las islas, las zonas fronterizasu otros con caracteristicas comunes.Una consideration importante a tener encuenta es que las intervenciones de tipopoblacional tendran mayor impacto si elambito comunitario es amplio, y mejor aun,si hay posibilidades de masificar experienciascomo es el caso de ciudades y municipios,en los que el impacto potencialmentesera mayor cuanto mayor sea el numero deellos que se involucre en estos procesos.Otro de los escenarios atractivos para laimplantation de estrategjas de PS es el de lasescuelas, que de un lado, ofrecen gran potencialpara conseguir una transformation alargo plazo de condicionantes importantes dela salud, como los estilos de vida y los ambientes13 ; y de otro lado, permiten ampliar elefecto, masificando la estrategia. En estos yotros escenarios de instituciones de educacionse busca crear una nueva cultura de lasalud, donde se le de a la PS el valor positiveque tiene como recurso para el desarrollohumano sostenible en el largo plazo.El escenario educative se ha consolidadoen especial con el movimiento de Escuelas<strong>Salud</strong>ables (QMS 1993, OPS/OMS1994, 1996a, 1996b y Ministerio de <strong>Salud</strong>de Colombia 1999), impulsado originalmentedesde la oficina de OMS en Europaen la decada del 80, y que se ha extendidopor varies continentes bajo el liderazgo dela OMS y la OPS. Su exito se debe en granparte a su eficacia para lograr la negotiationy compromiso intersectorial entre lossectores <strong>Salud</strong> y Educacion. Los principiosfundamentales de esta estrategia son losmismos de la PS, y se da un importante enfasisa la educacion en aspectos ambientalesy comportamientos saludables; elentusiasmo de maestros se consigue por laoportunidad que ofrece para crear un entornodiferente al tradicional de las escuelas,donde se encuentren y comprometanlos actores sociales responsables de la educacion:alumnos, maestros y padres de familia.Para los trabajadores de la salud seabre asi mismo, un nuevo campo de trabajoque facilita el cumplimiento de objetivos deeducacion para la salud, y de incremento dela responsabilidad social por la salud en sectoresdiferentes al de la salud.Por extension del concepto de escuelas,hay algunas universidades que empiezan ainteresarse por crear proyectos de estetipo 14 , orientados en general, a influir enlos estilos de vida de estudiantes y docentesy en ocasiones, a organizar programasde autocuidado para la comunidad universitaria.Sin embargo se cree, que el potencialque tendrian las universidades seriamayor, si se concibe un modelo de universidadsaludable que trascienda la orientacionhacia cambios conductuales dealumnos y docentes. Una propuesta demodelo es que la universidad se convirtieraen un verdadero laboratorio para la formationde profesionales con actitudespositivas hacia el trabajo intersectorial,multidisciplinario e integral, en relationcon los problemas que afectan el bienestary la calidad de vida de las poblaciones. Setrata entonces, de un modelo de universidadque se comprometa con proyectos localesde PS como los de comunidades,ciudades y municipios saludables, para queestudiantes y docentes apoyen a los gruposcomunitarios, participen en los diagnosti-Veanse referencias a escuelas saludables al final del artfculo.Ejemplos: la Universidad del Valle de Costa Rica y la Universidad de Caldas de Manizales-Colombia, dondeexisten proyectos de universidades saludables.
46 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecos de situation, identifiquen las inequidadesy desigualdades sociales, analicen politicaspublicas existentes y proponganpoliticas publicas saludables; en resumen,que se empapen de los problemas de la vidacotidiana de los ciudadanos comunes y corrientesde su localidad.Los lugares de trabajo son otros escenariosmuy adecuados para propuestas deoperativizacion de la PS por la influenciaque pueden tener en la poblacion economicamenteproductiva, bianco importantepara las acciones tanto de prevention deenfermedades como de promotion de vidasaludable. El lugar de trabajo es ideal parainfluir en la creation de entornos favorablesa la salud tanto fisicos, como culturalesy sociales. Lamentablemente, entrenosotros no ban sido muy utilizados paraimplantar intervenciones concretas de promotionde caracter mas amplio al que yatiene la salud ocupacional tradicional.Sin embargo, en la historia de la saludpublica no hay que olvidar, que en el sigloXIX fueron las condiciones que sufrian lostrabajadores, ninos y adultos en Inglaterratanto en los lugares de trabajo como en losde habitation, las que despertaron concienciasy crearon movimientos semej antes alde la promotion de la salud de hoy. Losambientes de trabajo y la poblacion trabajadoradeben incorporarse a los espaciosprivilegiados para la action, incluyendo lapromotion de politicas saludables tanto enempresas publicas como privadas, para queregulen las horas de trabajo, las medidasde seguridad, los beneficios de la mujer trabajadoralactando, los ambientes libres dehumo, las practicas recreativas y de ejerciciofisico, etc. De otro lado, el uso de la comunicaciony las intervenciones educativaspara cambios de estilos de vida, tendrian repercusionesen las familias de los trabajadores,principio masificador importante.Con referencia a escenarios mas limitados,existen en la actualidad movimientosde varies de ellos, entre los que se destacanlos de "hospitalespromotores de salud" 15promovidos por la OMS y que han tenidodesarrollos importantes en varies paises deNorteamerica y Europa.En Inglaterra ha surgido con apoyo dela OMS la iniciativa de las "prisiones saludables"(University of Liverpool 1996), quebuscan mejorar las condiciones ambientales,fisicas y conductuales del personal dereclusos y guardianes. En Colombia estainiciativa desperto interes hace algun tiempo16 , pero, al parecer no se implanto. En lamisma ciudad de Liverpool existe un proyectode PS en clubes nocturnes saludables(University of Liverpool 1997), que se utilizanpara dar information sobre los riesgosde enfermedades de transmision sexual(SIDA), drogadiccion, alcoholismo y tabaquismo.Este es un ejemplo para todos losresponsables de salud publica, sobre escenariosestrategicos para algunas accionesde promotion y de prevention.En El Salvador, se inicio tambien unaestrategia de "mercados saludables", comoun medio para implantar acciones de controlde alimentos, fuente permanente deriesgos de enfermedades. Por otra parte,los mercados son espacios muy importantesen la cultura latinoamericana para lasocialization.En todos estos proyectos y movimientos,como se les llama comunmente, es muy alentadorpoder aplicar los principles y estrategiasde la PS, en todas sus dimensiones ymetas de equidad, desarrollo y justicia social.5. Instrumentos metodologicosSi se acepta que la PS es una nueva disciplinaque toma elementos de muchas otras,En Argentina, municipio del Huila, existe una experiencia innovadora de PS que desde el hospital local seproyecta a la comunidad de mujeres gestantes de toda la poblacion, en forma integral.Funcionarios del Ministerio de <strong>Salud</strong> visitaron la experiencia de Liverpool en 1996.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 47es necesario admitir que el arsenal metodologicoque se podria incorporar a su aplicaciones muy amplio y versatil. Existe porlo tanto, un vasto campo para la investigationen este sentido, que es necesario promover.En este articulo no se pretendepresentar con detalle todas las particularidadesteorico-practicas de cada uno de loscampos metodologicos que tienen aplicacionen la PS, porque eso es objeto de publicacionesespecializadas de expertos en cadadisciplina, sino ofrecer un menu amplio delos instrumentos mas comunmente utilizadosen la operativizacion de la PS.Un primer grupo de instrumentos seubica en el area de la education y comunicacionde salud. Si se revisa la literatura conrespecto a metodos de la promotion se encuentraprofusion de referencias a las metodologiaseducativas, que es explicableporque la education para la salud o educationsanitaria es mas antigua que la PS.En las ultimas dos decadas de este siglo,se ha realizado un gigantesco volumen deestudios y programas de education y comunicacionpara hacer frente a uno de los desafiosmas grandes de la ciencia actual comolo es, sin duda, el problema del SIDA y lainfection VIH. Esto se debe a que los conocimientosacumulados hasta ahora permitenconcluir que mientras no se tenga un biologicocomo arma preventiva, la unica formade controlar el problema es a traves de cambiosde comportamiento. La PS se ha lucradode todo este cumulo de investigaciones yconocimientos derivados de las experienciascon diferentes enfoques y estrategias de information,education y comunicacion ensalud. Se menciona este hecho, porque granparte de la literatura actual sobre comunicacion,mercadeo social y education son articulosreferidos al problema del SIDA, muyutiles para ilustrar el potencial de metodologiasy tecnicas innovadoras para lograrcambios de comportamiento.Hoy los instrumentos de information publicay comunicacion social, se materializany encuentran su forma de expresion en ungran desarrollo tecnologico, donde la educationpara la salud se "re-crea" y se apartade las tradicionales "charlas", circunscritasa las salas de espera de los centres de salud,por lo tanto, obligando a los interesados enla PS a ilustrarse sobre estos avances.Los metodos que mas se utilizan en laeducation para la salud se basan en la aplicacionde tecnicas participativas que conducena la toma de conciencia por parte delos educandos sobre sus problemas, deacuerdo con principios muy conocidos dela escuela de Freire (Wallerstein 1994a,1994b). Esto ha sido criticado por algunos,aduciendo que el gran enfasis que se da ala participation en la education y en la promotionde la salud, puede suplantar la entregade informacion y contenidoscientificos por parte del educador de talforma, que se le niegue a este su papel deconductor, cayendo en lo que Cardaci llama"populismo pedagogico" e incluso a quese considere que el "buen educador en saludes aquel que maneja la mayor cantidadde tecnicas participativas" (Cardaci 1997a).Para esta autora, el desafio esta en lograrla entrega de contenidos e innovacionesdentro de procesos participativos para queno se niegue el conocimiento cientificoimportante a los individuos y grupos.El proceso educative debe verse en formaintegral de acuerdo con los aportes dela psicologia y la sociologia, lo que implicaaceptar que se relaciona mas con el procesode alcanzar la autonomia del individuoy la creation de una sociedad libre, y muchomenos con la persuasion de la gentepara que adopte los comportamientos consideradoscomo apropiados por otros. Esdecir, se debe dejar la option de la escogenciapor parte del individuo, pero se debeasimismo, trabajar con la gente para queanalice sus comportamientos y actitudes ylos cambie si es del caso, pero no imponerselos.Esta corriente, que se podria ubicarcomo caracteristica del post-modernismopor la fuerte defensa del derecho individual,es la de la education como instrumentopara lograr el empoderamiento delindividuo, mediante la adquisicion de ha-
48 [ | <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablebilidades que le permitan tomar el controlde su propia vida.Weare (1992) concluye que son importantes,tanto el reconocimiento que la educationefectiva debe adoptar metodosactivos participatorios, como la del desarrollode "curricula integrados en espiral",teniendo en cuenta el grado de desarrollo,el estado cognoscitivo y la situation emotionalde los individuo o grupos a educar.El gran auge de la education sanitariase inicia a mediados de los anos 40. SegunCardaci (1997b), la education sanitaria fuedefinida por Seppilli en 1958 como "elprocesoeducative que tiende a que los ciudadanosse comprometan con la defensa de lasalud individual y colectiva". La autora discutecon razon, que esa definition esta muycercana a los conceptos que vinieron despuespara la PS, implicando acciones porfuera del sistema sanitario a partir de ladecada del 70. Desde entonces, los nuevosconocimientos y teorias sobre los factoresque median en los cambios de comportamientos,y el desarrollo de las comunicaciones,ban influido para que los programaseducativos de salud tradicionales perdieranmucho terreno en el ambito de la saludpublica, y para que las tendencias cambiaranhacia la utilization de las tecnologiasde comunicacion de masas para obtener elefecto multiplicador y la cobertura de grandesgrupos de poblacion.La influencia de la psicologia y de lasociologia en la PS esta ligada precisamentea todos estos cambios teoricos en educationy comunicacion; asi por ejemplo, lapremisa que el conocimiento era un determinantede las actitudes y de las conductas,influyo para que muchas de las campanasrealizadas en Estados Unidos para la preventionde factores de riesgo de enferme--dades cardiovasculares, se disenaran comodivulgation al publico de information cientificasobre los peligros del cigarrillo, la dietaalta en grasa, la falta de ejercicio fisico yla hipertension arterial. Este movimientode entrega de conocimientos a traves demedios masivos, y la gran production demateriales educativos para distribuir en clinicas,hospitales, asociaciones cientificas,etc., tuvo gran desarrollo en las decadas del50 y 60, pero los resultados no fueron losesperados; en primer lugar, porque el conocimientollego preferencialmente a los gruposmas educados, y el conocimiento lointegraron los universitarios y profesionalespero no la gente mas pobre como los de razanegra, que continuaron con crecientes indicesde enfermedades cardiovasculares.Hay que admitir tambien que de esas experienciassobre lucha contra los factoresde riesgo para enfermedades del corazon ycancer, ligada a la promotion de estilos devida, se obtuvieron experiencias muy valiosasde exitos y fracases para el futuro desarrollode la PS. Una de ellas, ya mencionadaen este libro, es el de Carelia del Norte(North Karelia) en Finlandia, cuyo exito sedebio fundamentalmente, en primer lugara la conception politica del problema, y ensegundo lugar, a que los cambios de comportamientosse enfocaron desde un principioen un nivel poblacional y noindividual, con programas educativos y decomunicacion basados en teorias de psicologiasocial (McAllister et al 1982).En los anos setenta, empezaron a conocerseresultados de estudios mas sofisticadossobre lo que rige el cambio decomportamiento en el individuo, hasta liegara la teoria de Bandura (1977), conocidacomo la teoria del aprendizaje social,que situa la education dentro de un entornosocial donde los factores externos al individuoson decisores para los cambios deconductas; en este sentido, plantea que elcambio es guiado por las consecuenciasesperadas y que entre mas positivas seanestas y a mas corto plazo, mayor es la probabilidadque se produzca el cambio deseado;asi por ejemplo, es mas probableconseguir una conducta positiva por gratificacionesinmediatas que por temor a danosa largo plazo, la aceptacion socialinmediata al que no fuma es mas determinanteen un adolescente que la amenazadel cancer cuando sea adulto (Bennett y
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la<strong>Salud</strong> 49Hodgson 1992). De igual modo, Banduraenfatiza la importancia de los sistemas deretroalimentacion que proporcionen motivationpersonal. Se trata sobre todo, depromocionar la autoestima y la autoconfianzapor medio de mensajes positives enla education sanitaria individual o en losmedios de comunicacion.Con relation a la comunicacion socialaplicada a la PS, es pertinente considerarlos conceptos mas aceptados hoy. Beltrandefine la comunicacion como "... elprocesode interaction social democrdtica, basado enel intercambio de simbolos, mediante el cuallos seres humanos intercambian voluntariamenteexperiencias en condiciones de libre eigualitario acceso, didlogo y participation.Todos tienen el derecho a comunicarse parasatisfacer necesidades de comunicacion porel disfrute de recursos de comunicacion. Losseres humanos se comunican con multiplespropositos . El principal no es el ejercitar influenciasobre el comportamiento de otros"(Beltran 1998); es decir que para este reconocidoexperto latinoamericano, la comunicacionimplica libertad ante todo. DelBosque (1998 a, b) afirma que "el procesode intercambio de information capaz de generarretroalimentacion modificando a lossujetos participates, constituye elfenomenoconocido como comunicacion" y reconocetres tipos: la comunicacion interpersonal"que optimiza el empoderamiento individualy facilita la autogestion"; la comunicaciongrupal, "fundamental para implementar estrategiasde participation comunitaiia" y lamasiva que "despierta interes, crea opinione imagen y predispone alpublico hacia conductassaludables".La organization de programas de comunicacionen salud, permite:• aumentar el conocimiento sobre temasde salud, problemas y soluciones,• influir sobre las actitudes para crearapoyo en la accion personal o colectiva,• demostrar o ejemplificar habilidades,• incrementar la demanada de serviciosde salud, y• reiterar o reforzar conocimientos, actitudeso conductas.Pero no puede:« compensar la carencia de servicios deatencion a la salud,• producir cambios de conducta sin componentesprogramaticos que los respalden,« ser igualmente efectivos para resolvertodos los problemas o para difundirtodos los mensajes. (OPS 1992).Existe en la literatura mucha informationsobre diferentes teorias y practicas educativasy de comunicacion social que se banaplicado y se siguen aplicando para influenciarlas conductas de salud de las personasy los grupos; explicarlas todas seria muyextenso, y no es este el proposito. Sin embargo,es pertinente mencionar algunas queal parecer siguen teniendo mucha vigencia.Entre ellas esta la teoria de la difusion deinnovaciones (Rogers 1983), que explicacomo nuevas actitudes, conductas y productospenetran y se difunden en los grupossociales. El concepto de grupo de referenciao de lider de opinion, se considera indispensableporque normalmente las innovacionesse difunden de arriba a abajo. Se espera quelos lideres de opinion no solo estimulen a lapoblacion a cambiar a traves de su ejemplopersonal, sino tambien que aceleren el procesocon su apoyo personal.Pero quiza la aplicacion de las teorias decomunicacion, que tiene una expresion muyparticular y que en la actualidad despiertamucho interes en los grupos que implantanla PS, es el mercadeo social (socialmarketing) o tambien denominada comercializacionsocial. Alrededor del mercadeoaplicado a la salud existe una controversiaentre los diferentes expertos de la promotionque es importante tener en cuenta; deun lado, estan los que no aceptan que unatecnica o un enfoque que proviene de lasleyes capitalistas del mercado se aplique aun campo social como la salud, de otro lado,estan los que opinan que al mercadeo es
50 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableposible darle una perspectiva social, y quesus beneficios ban sido probados en la obtencionde resultados a corto plazo con relationa problemas sociales que requierende enfoques masivos, y ademas arguyen,que es un planteamiento integrador de diversasteorias educativas y de comunicacion.Desde la decada del 60 se empezaron aaplicar los principios del mercadeo o comercializaciona causas sociales (Ling 1992),pero son Kotler y Zaltman (1971) los quedan el nombre de "social marketing" a laaplicacion de practicas de mercadeo a objetivossociales y sin animo de lucro, mediantela combination adecuada de las cuatro variablesbasicas o cuatro P's, que antes solo secircunscribian a la empresa y cuyo objetivoera el de encontrary estimular compradores.Estas cuatro P's son:Producto, lo que se quiere cambiar en la conductade la audiencia.Precio, lo que el consumidor debe entregarpara recibir los beneficios del programa, queen salud son mas costos intangibles, comomodification de creencias o habitos.Plaza —o lugar—, los canales que se utilizanpara alcanzar la audiencia, como la radio,la TV, el megafono, etc., y<strong>Prom</strong>ocion, el como se da a conocer el producto,que estimulos se utilizan (OPS 1992).El continue interes por las motivacionescambiantes de los clientes reflejada en la investigationsistematica de sus necesidades,opiniones y preferencias, se adapto conceptualmentea necesidades sociales, conservandolas cuatro P's. Para ello se adoptaronmetodos del mercadeo de bienes como: elanalisis y segmentation de la audiencia; lainvestigation de los consumidores; la conceptualizationy desarrollo del producto; laprueba piloto del mensaje; la comunicaciondirigida; la facilitation; la teoria del intercambio,y el uso de agentes voluntaries opagados con incentives (Ling et al 1992).La idea es aplicar el mercadeo social acausas que transcienden el ambito empresarial.Se ha ensayado su metodologiay tecnologiapara abordar intercambios en lapolitica, la education, el arte, la salud, etc.(Grimaldi 1996). La aplicacion en salud seha hecho, de acuerdo con Kotler, para laorientation de campanas que buscan uncambio social planificado mediante la influenciaen el comportamiento del publicoal que se dirigen. Cada vez se utilizan maslos metodos del mercadeo social para campanasde salud publica, pero algunas consiguenpobres resultados, al parecer porqueno se disenan bien, ni se aplica la metodologiacorrecta.Segun Grimaldi las campanas fracasan:cuando existe un nucleo a quienes no alcanzaa llegar la information, por falta deinvolucrar a los individuos en el problema,por falta de congruencia entre la informationque se proporciona y las actitudes previasde la audiencia, o por la perceptionselectiva de las diferentes personas segunsus creencias y valores, que lleva a diversaslecturas del mensaje. Lo cierto es que haymuchos factores que deben controlarse enuna campana de mercadeo social, por ejemplo:los estudios deficientes sobre la audiencia,si hay debilidades en ella de tipocognoscitivo o si hay actitud opuesta a lacampana provocada por problemas culturales,etc.; desde el punto de vista de losmensajes tambien hay problemas relacionadoscon su contenido y forma, hay queanalizar si son motivadores o no al cambiode actitud y si hay dificultades para la comprensiony la asimilacion del contenido; finalmente,los errores con respecto a losmedios seleccionados, si estos son o noapropiados.Persisten aun muchas criticas a la utilizationdel mercadeo social en salud publica,estas son las principales: el tema de lacomunicacion y el mercadeo tiene unsubfondo siempre presente y es el etico;aquellos que temen que se impongan criteriosde los economicamente poderososmanifiestan con razon que siempre sera discutiblela manipulation por los medios decomunicacion de las conductas de la gen-
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 51te; en este mismo sentido se critica que causassociales scan vistas con ojos comerciales.Es asimismo valida, la pregunta quehiciera Wiebe (1951): "For que no es posiblevender la solidaridad y el razonamientocomo se vende jabonl.... Los vendedores deproductos de consumo son generalmente eficacesmientras que los "vendedores" de causassociales son generalmente ineficaces".Del Bosque (1998 b) se refiere a una"mercadotecnia salutogena" cuyo punto departida sean los determinantes de la salud,como lo implica la PS. Esta autoradestaca el beneficio que puede obtenersedel mercadeo social concebido por Kotlerpara "modificar conductas mediante la promotionde ideas y prdcticas sociales" y reconocela invaluable influencia positivaque pueden tener las tecnicas de comunicacionpublicitaria y promocional para losfines de la PS.Los educadores de salud tambien banhecho serias objeciones al uso de la comunicaciony el mercadeo en el campo de lasalud, poniendo en duda sus resultados alargo plazo. El argumento principal es queno se educa a la gente sino que se le vendeun producto sin que haya mediado un verdaderoproceso de formation y transformation;sin embargo, en la curricula de losprogramas de Education para la <strong>Salud</strong> seincluye hoy al mercadeo social como untema indispensable para el educador.Finalmente, tambien existen argumentosde tipo operativo en contra del mercadeosocial, que se centran fundamentalmente enlas deficiencias de recursos tanto humanoscomo economicos para poder hacer un usoadecuado de esta herramienta.Todos los argumentos expuestos en contrade la aplicacion indiscriminada de lastecnicas de mercadeo o comercializacionsocial para la PS son validos, y tienen implicacionesimportantes en la implantationde estrategias de promocion; no obstante,los beneficios de campanas bien disenadasy dirigidas por expertos ban probado queson una herramienta mas para ser utilizadacon fines no lucrativos; sobretodo hayque rescatar la utilidad de la investigationpara definir los segmentos de la audiencia.Cada dia resulta mas atractiva la utilizationde los principios del mercadeo para llegara los grupos de mas dificil acceso con mensajesde salud; esto se ha visto mucho enprogramas de prevention y control delSIDA, donde estudiar los segmentos de losdiferentes grupos potenciales usuarios delcondon, ha sido muy util 17 .De otro lado, es un hecho que el mercadeoes utilizado con exito por los que promuevenconsumes daninos como tabaco,alcohol, pesticidas, y otros productos farmaceuticos.Estos hechos de anti-PS hanmotivado a la salud publica, para encontrarformas de contra-ataque, utilizandotecnicas adecuadas y efectivas pero en ninguncaso, se cree, debe permitir la utilizacionde tecnologias y metodos que atentencontra la dignidad humana. En este sentido,Wallack y Montgomery (1992) discutenel aspecto de la publicidad en salud en paisesde menor desarrollo, incluso auspiciadapor los paises poderosos y advierten que,siendo la publicidad un aspecto tan interrelacionadocon la politica, la economia yla cultura de los pueblos, no se puede dejarde tener en cuenta y merece mucha atencionpor parte de la salud publica en lospaises pobres.Para concluir hay que reconocer que lastecnicas de comunicacion son cada dia maseficientes y han creado una "globalizationdel mercadoy la publicidad" que no se puededesconocer, y que es necesario manteneruna vigilancia cuidadosa por parte delos gobiernos y autoridades de salud, paraque respeten los derechos de las personasy no sean utilizadas con fines propagandisticoscomerciales y aunque no se ha di-Comunicacion personal de J.C. March, de la Escuela Andaluza de <strong>Salud</strong> Publica, en presentacion en OPS.Washington, D.C. 1995.
52 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecho la ultima palabra, el mercadeo socialaplicado a problemas de salud, sigue enaumento y tanto la OMS como la UNI-CEF lo recomiendan y utilizan para finesde salud publica.Hay un aspecto que cruza los diferentesinstrumentos metodologicos que se banrevisado y es el de la disponibilidad de avancestecnologicos de informatica, en especialel uso de computadores, correoelectronico, Internet, etc., que deben serconsiderados como insumos deseables paratodas las poblaciones y comunidades delmundo, por pobres que scan. La brecha hoyen dia entre los excluidos y los mas inlfluyentespasa por el acceso o no a estos avances(Milio 1996). Esta autora se refiere aluso de las "mdquinaspara el empoderamiento"y, con justa razon reclama que no puedeexistir la equidad si esta brecha no setiene en cuenta. Para la PS es pues un elementomuy importante a considerar en loque respecta a su operativizacion, que tieneimplicita la equidad en terminos deigualdad de oportunidades. La disponibilidadde tecnologias que faciliten el funcionamientode redes, la formation de alianzas,el intercambio de experiencias y conocimientos,seran cada dia elementos insustituiblespara la promocion.6. Negociacion, concertacion,consensosPara pasar de la teoria a la practica en PS,es necesario utilizar en forma simultanea ycomplementaria diversos mecanismos ymetodologias que sirvan para implantar losprocesos que se quieren activar, segun seha visto, a lo largo de este articulo. En esesentido, para el desarrollo de la estrategiay los procesos politicos la negociacion, laconcertacion y la busqueda de consensosson instrumentos de gran valor. La negociaciones para algunos, de mayor fuerzapolitica porque logra el compromiso masfacilmente; por el contrario, cuando no senegocia bajo la premisa de que "todos ganen"es mas dificil que los diferentes actoresy sectores cumplan compromisos, encuyo caso, las acciones intersectoriales propuestaspasan a ser retorica.Para otros, es mas importante la concertacionporque es cuando se logra la unidadde accion con un objetivo comun. La concertacion"es un procedimiento que reune elconjunto de prdcticas articuladas de un grupode adores autonomos que han convenidoarmonizarno solamente sus orientaciones,sino tambien sus estrategias de interventiony sus acciones concretas en el seno de un sectorde actividad dada" segun la definitionde Schneider (Gomez 1998), quien se refierea la intersectorialidad como "la concertacionpor fuera del campo de la salud".Negociacion y concertacion son a su vez,herramientas que se utilizan en la PS parafortalecer diferentes areas de accion interrelacionadas,tales como la formulation yejecucion de politicas publicas saludables,el mejoramiento de entornos y, sobretodo,para el fortalecimiento de procesos participativos.La busqueda de consensos esta de modaen la actualidad dentro de los planteamientosdel post-modernismo, como instrumentopara atender la presion de la sociedadpor hacer valer los derechos y sentires individuales.En Estados Unidos se puso demoda en la decada del 90 la estrategia de"los nuevos pactos", con diversos fines quebuscaban reunir fuerzas de los ciudadanospara llevar sus quejas, reclames e inquietudesal gobierno y que este los tuviera encuenta en las politicas. Los consensos permitenla identification de metas y objetivoscomunes para hacer funcionar lamaquinaria social en torno a ellos.Ldgicamente la negociacion, concertaciony el logro de consensos requieren fundamentalmentede metodos de participationy empoderamiento, y la herramienta principales el dialogo sistematizado con propositosclaros. En los proyectos de municipiossaludables, estos procedimientos son necesariamenteindispensables para sus propositos.
Agenda para la accion en <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 53ConclusionesLa arena de la PS es un campo diffcil; ypasar de la retorica a las acciones concretasimplica la puesta en marcha de complejosprocesos a veces desgastantes. Losesfuerzos de muchos tienen que unirse enfrentes pluralistas y compartidos, lo quesiempre es dificil de conseguir en los gruposhumanos. Sin embargo, de la revisionsomera que se ha efectuado de los metodose instrumentos que se incorporan cadavez mas a la practica de la PS verdaderapara influir en los determinantes de la salud,se puede concluir lo siguiente:1. Es necesario que una verdadera maquinariasocial se active para que la PSpueda mostrar resultados en terminosde mejoramiento de la salud y de la calidadde vida.2. La construction de la agenda para laaccion en la PS, es un proceso dinamicoy debe continuar enriqueciendosecon aportes de experiencias concretasen diferentes contextos.3. Las acciones politicas de la PS debenorientarse a colocar la salud como componentede la "politico, publica social",que hace necesario utilizar herramientasde eficacia politica como la abogaciao cabildeo; la busqueda de pactos yalianzas estrategicas con sectores, grupose instituciones influyentes; manejarlas tecnicas de informacion ycomunicacion modernas, y sobretodo,la movilizacion de la ciudadania paraproducir colectivamente el bien socialde la salud.4. La participation comunitaria y el empoderamientoindividual y colectivo,son elementos indispensables en todaagenda de accion de la PS.5. Los procesos que se deben impulsarpara la PS deben ser continues, y basadosen principios eticos, de democraciaparticipativa y de justicia social; laPS no puede concebirse como un mediode manipulation de las comunidadescon fines de lucro o de servicio aintereses mezquinos.6. Las iniciativas y procesos de PS debentener el potencial de ser masificados,para obtener impactos mayores con relational mejoramiento de ambientes yde bienestar de las poblaciones locales.7. Son necesarias las infraestructuras parala implantation y desarrollo de experienciasy programas de PS, y deben incorporarsea ellas, recursos tecnicos devarias disciplinas, asi como recursos financierospara apoyar a las organizacionescomunitarias.8. Los avances tecnologicos de la informaciony la comunicacion deben ser accesiblesa las comunidades, parafortalecer los procesos comunicativosentre si y con el resto del mundo. Enuna era de globalization, la brecha porla inaccesibilidad a estas tecnologias,es cada dia mas vergonzosa.A medida que se avanza en el desarrollode la PS en los paises latinoamericanos,se obtiene mayor conciencia por parte delos trabaj adores de la salud para cambiary reconocer la importancia de una nuevasalud publica, basada en los principios ymecanismos de accion de esta estrategiaintegral; pero aun hay mucho camino porrecorrer y para conseguir que se reduzcanlas resistencias a los cambios. La PS no esun problema solo de inversiones, aunqueellas sean importantes, sino de cambios atodo nivel para involucrar a los actoressociales capaces de construir sociedadesmas justas, equitativas y con mejor calidadde vida.
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4Calidad de Viday <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Martha Lucia Castro Ramireztraves de toda la historia de la humanidad las diferentes sociedadesn buscado tener condiciones de vida favorables para ellas y las generacionesvenideras. Han probado diferentes formas de desarrollo deacuerdo con las corrientes filosoficas, politicas, sociales, culturalesy economicas.Ann se continua la busqueda par lograr una mejor calidad devida como parte de esa imperiosa necesidad de todos los seres humanos deconstruiry buscar lafelicidad.Desde finales del siglo XX, los procesos dedesarrollo vienen ocurriendo en un contextocaracterizado por profundos cambios endistintas dimensiones, con elementos comunesen la mayoria de los paises que incluyen:el avance del proceso de globalization;la transformation que ha experimentado elsistema international; la democratizationpolitica; la creciente participation social; laformation de mercados subregionales comunes;la presencia cada vez mas numerosade la mujer en las actividades de la vidapolitica, social y economica; la expansionde los vehiculos de comunicacion social; elsurgimiento y difusion de un nuevo paradigmatecnologico; las facilidades para elacceso internacional a la information tecnicay cientifica; la tendencia decrecientede la mortalidad y el envejecimiento crecientede la poblacion; la urbanization y lasmigraciones internas y externas; la contaminationambiental; el crecimiento proporcionalde las enfermedades cronicasasociadas a determinantes, condiciones yestilos de vida; la persistencia de grandesgrupos con elevados indices de pobreza; eldesempleo y la informalizacion del trabajo;la agudizacion de las brechas sociales;la transformation de los valores tradicionales;el debilitamiento de la soberania delEstado Nacional y la redefinition de lasfunciones del Estado en la sociedad (OPS1990).Como ciudadanos del siglo pasado, hemossido espectadores y participes de cambiosdramaticos y sorprendentes delmemorable siglo XX, que manifestaron laconstante busqueda de diferentes opciones
Calidad de Vida y <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 57de vida; y conocedores que a traves de todala historia de la humanidad ha sido evidentela creation de entornos, tecnologias, conocimientos,teorias, elementos y articulospara la vida diaria, que contribuyen a lograrmejores condiciones y calidad de vida.El termino "calidad de vida" empieza autilizarse a partir de los afios setenta, comouna reaction a los criterios economicistasy de cantidad que rigen en los llamados "informessociales", "contabilidad social", oestudios de nivel de vida. La OCDE establecepor primera vez en 1970, la necesidadde insistir en que el crecimientoeconomico no es una finalidad en si mismo,sino un instrumento para crear mejorescondiciones de vida, por lo que se hade enfatizar en sus aspectos de calidad(Rueda). La calidad de vida esta relacionadacon condiciones de vida, con aspectoscomo educacion, salud, ambiente,aspectos socioculturales, satisfaction, estilosde vida, aspectos economicos (Coehloy Coehlo 1999). No existe una teoria unicaque defina "calidad de vida". Este termino,y los que le han precedido en su genealogiaideologica, remiten a una evaluation dela experiencia que de su propia vida tienenlos sujetos. Tal "evaluation" no es un actode razon, sino mas bien un sentimiento. Loque mejor designa la "calidad de vida" esla "calidad de la vivencia que de la vida tienenlos sujetos" (Coehlo y Coehlo).Analizar la "calidad de vida" de una sociedad,significa analizar las experienciassubjetivas de los individuos que la integrany la percepcion_que tienen de su existenciadentro de ella. Exige en consecuencia, conocercomo viven los sujetos, cuales son suscondiciones objetivas de existencia y queexpectativas de transformation de estascondiciones tienen, y evaluar el grado desatisfaction que consiguen.Asi, la mayoria de autores conciben lacalidad de vida como una constructioncompleja y multifactorial sobre la que puedendesarrollarse algunas formas de medidaobjetivas a traves de una serie deindicadores, pero donde tiene un importantepeso especifico la vivencia que el sujetopueda tener de si mismo.Levi y Anderson senalan que un alto nivelde vida objetivo, ya sea por los recursoseconomicos, el habitat, el nivel asistencialo el tiempo libre, puede ir acompanado deun alto indice de satisfaction individual,bienestar o calidad de vida. Pero esta concordanciano es biunivoca. Para ellos, "porencima de un nivel de vida minimo, el determinantede la calidad de vida individual" esel «ajuste" o la "coincidencia" entre las caracteristicasde la situation de existencia ylas oportunidades, expectativas, capacidadesy necesidades del individuo, tal y comoel mismo las percibe. En este sentido, lanotion de calidad se podria conceptuarcomo una adaptation entre las caracteristicasde la situation de la realidad y las expectativas,capacidades y necesidades delindividuo tal como las percibe el mismo yel grupo social.Analizar la calidad de vida de una sociedadexige considerar de manera imprescindibleun estandar colectivo, que unicamentees valido para el momento y contexto especificode su establecimiento. Un aspectofundamental a considerar es el proceso relationaldinamico entre los conceptos referidosy la realidad social, que afectaraprofundamente el nivel de satisfaction. Lacalidad de vida como concepto que usa parametrossubjetivos para constituirse, es influenciable.Para abordar la aproximacion empiricadel estudio de la representation social dela calidad de vida, es necesario limitar unambito particular dentro de todas sus conceptualizacionesposibles. Diferentes autoreshan ido configurando cuatro grandesambitos de interes y preocupacion (Coehloy Coehlo):• El primero incluye aspectos que se considerandecisivos para el bienestar generaldel ciudadano: trabajo, educacion,sanidad, vivienda y equipamientos.« El segundo, relacionado con la contributionque tiene el medio; la calidadambiental en la calidad de vida y, que
58 [ | <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableviene representada por la calidad delambiente atmosferico, el ruido, la calidaddel agua, etc.• Un tercer ambito de naturaleza psicosocial,vinculado al ambito interactivedel sujeto: relaciones familiares, relacionesinterpersonales, ocio, tiempo libre,por ejemplo.« Un cuarto ambito que hace referenciaa aspectos de cierto orden socio-politico,tales como la participation social,la seguridad personal y juridica.Generalmente interpretamos la calidad devida mediante indicadores de education, vivienda,cifras de empleo, empleo informal,saneamiento basico, salud. Terminos comobienestar, satisfaccion, calidad de vida yfelicidad se interpretan indiscriminadamentecon la misma connotation; debido tal vez,a la dificultad de definir los terminos y demedir aspectos tan subjetivos de la vida individualy de las comunidades.Ultimamente la teoria de desarrollo denominada"Desarrollo a Escala Humana",disenada por Max-Neef y su equipo (1986),ha tenido gran aceptacion. De acuerdo conestos autores, "el mejor proceso de desarrollosera aquel quepermita elevar mas la calidadde vida de las personas". Dentro delanalisis realizado se preguntan: 6que determinala calidad de vida de las personas?Al respecto mencionan que "la calidadde vida dependerd de las posibilidades quetengan las personas de satisfacer adecuadamentesus necesidades humanas fundamentales".La persona es un ser de necesidadesmultiples e interdependientes. Para estosautores, las necesidades fundamentales sonlas de: subsistencia, protection, afecto, entendimiento,participacion, ocio, creation,identidad y libertad.Max-Neef (1986) diferencia entre necesidadesy satisfactores de estas necesidades.Entre ellos no existe correspondencia biunivoca;un satisfactor puede contribuir simultaneamentea la satisfaccion de diversasnecesidades, o una necesidad puede requerirde diversos satisfactores para ser satisfecha.Ni siquiera estas relaciones son fijas;pueden variar segun el tiempo y las circunstancias.Son los satisfactores los que definen lamodalidad dominante de una cultura o laque una sociedad imprime a las necesidades.Los satisfactores no son los bienes economicosdisponibles sino que estanreferidos a todo aquello que por representarformas de ser, tener, hacer y estar, contribuyena la realization de necesidadeshumanas. Pueden incluir entre otras: formasde organization, estructuras politicas,practicas sociales, condiciones subjetivas,valores y normas, espacios, contextos, comportamientoy actitudes; que constantementese debaten entre consolidation ycambio.Habiendo diferenciado entre satisfactory necesidad formulan las siguientes hipotesis:• Las necesidades humanas son finitas,pocas y calificables.« Las necesidades humanas fundamentalesson las mismas en todas las culturasy en todos los periodos historicos;lo que cambia a traves del tiempo y delas culturas, es la manera o los mediosutilizados para la satisfaccion de necesidades.Cada sistema economico, social y politicoadopta diferentes estilos para satisfaccionde las mismas necesidades humanas fundamentales.En cada sistema estas se satisfacen,o no se satisfacen, a traves de lageneration o no, de diferentes tipos de satisfactores.Uno de los aspectos que define una culturaes su election de satisfactores. Lo queesta culturalmente determinado no son lasnecesidades humanas fundamentales, sinolos satisfactores de esas necesidades. Elcambio cultural es, entre otras cosas, consecuenciade abandonar satisfactores tradicionalespara reemplazarlos por otrosnuevos y diferentes.La satisfaccion de las necesidades humanases lo que condiciona la calidad de vida,
Calidad de Vida y <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 59siendo a su vez el fundamento concrete debienestar social (San Martin y Pastor 1990).La construction de una economia humanistaexige en este marco, un importantedesafio teorico, como es entender y desentrafiarla dialectica entre necesidades,satisfactores y bienes economicos. Esto conel fin de pensar formas de organizationeconomica en que los bienes potenciensatisfactores para vivir las necesidades demanera coherente, sana y plena.La situationobliga a repensar el contexto social delas necesidades humanas de una maneraradicalmente distinta de como ha sido habitualmentepensado por planificadoressociales y por disefiadores de politicas dedesarrollo. Ya no se trata de relacionarnecesidades solamente con bienes y serviciosque presuntamente las satisfacen, sinode relacionarlas ademas con practicas sociales,formas de organization, modelospoliticos y valores que repercuten sobre lasformas en que se expresan las necesidades.La definition de una estrategia de desarrollodepende de como se entiendan lasnecesidades, y el rol y los atributos que seasignen a los satisfactores posibles.El Desarrollo a Escala Humana no excluyemetas convencionales como las quebusca el crecimiento economico, para quetodas las personas puedan tener un accesodigno a bienes y servicios. Sin embargo, ladiferencia respecto de los estilos dominantesradica en concentrar las metas del desarrolloen el proceso mismo del desarrollo;en que las necesidades humanas fundamentalespuedan comenzar a satisfacersedesde el comienzo y durante todo el procesode desarrollo. La satisfaction de lasnecesidades no es la meta, sino el motordel desarrollo mismo.Integrar la satisfaction armonica de necesidadeshumanas en el proceso de desarrollo,significa la oportunidad que tenganlas personas para vivir ese desarrollo desdesus comienzos, dando origen asi a undesarrollo sano, autodependiente y participative,capaz de crear los fundamentospara un orden en el que se pueda conciliarel crecimiento economico, la solidaridadsocial y el crecimiento de las sociedades ylos individuos.La diferencia entre calidad de vida y felicidadradica en que para asegurar unamejor calidad de vida, es necesario garantizarcondiciones para que las personas satisfagansus necesidades humanas y, que lafelicidad sea la actitud ante esas condiciones(San Martin y Pastor); es sentir ese bienestar,es la realization, es el resultado deldesarrollo centrado en el ser humano, dondecada individuo puede desarrollar todassus potencialidades, vivir de acuerdo con sucultura y proyecto de vida.El postulado basico del Desarrollo aEscala Humana es que el desarrollo se refierea las personas y no a los objetos. Eldesarrollo se concentra y sustenta en la satisfactionde las necesidades humanas fundamentales;en la generation de nivelescrecientes de autodependencia; y en la articulationorganica: de los seres humanoscon la naturaleza y la tecnologia, de los procesosglobales con los comportamientos locales,de lo personal con lo social, de laplanificacion con la autonomia y, de la sociedadcivil con el estado.Con el acercamiento a este nuevo milenio,se dio un consenso cada vez mas ampliosobre la necesidad de establecer lasdiferencias conceptuales entre desarrollohumano y crecimiento economico. El crecimientode las economias no ha estado asociadosiempre con la reduccion de lapobreza, de las desigualdades en la distributiondel ingreso, el desempleo, la mejorade los salaries reales y la disminucion delas brechas de las remuneraciones, que sontodas, variables economicas que afectan lascondiciones de vida y la situation de saludde la poblacion. Tampoco, tal crecimientoha estado asociado con la superacion de lasbrechas en materia de salud y education nial incremento en los niveles de participationpolitica, que son componentes consustancialesal desarrollo humano (OPS 1994).Existe en este momento mayor concienciade la necesidad de tomar medidas que fa-
60 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablevorezcan a los grupos mas vulnerables dela sociedad. La generation de empleo y lasuperacion de la pobreza son objetivos prioritariosde las estrategias de desarrollo actuales.Esto se debe no solo a razones eticas,sino tambien a que facilitan la gobernabilidadde los paises, que se debilita cuandoamplios sectores de la poblacion no logransatisfacer minimamente sus necesidades.Ademas, es esencial para elevar la productividad,que es indispensable para adquirircompetitividad en la cambiante economiainternational.El desarrollo humano tiene cinco componentesestrechamente ligados: salud,education, crecimiento economico, unambiente inocuo y sano, y toda una gamade libertades para las personas, entre ellasla democracia y los derechos humanos(Alleyne 1996).El objetivo del desarrollo es elevar elbienestar del conjunto de la poblacion, peroen el mediano y largo plazo, las sociedadesno pueden aspirar a aumentos del bienestarque no concuerden con la elevation dela productividad. La consecution de losobjetivos de crecimiento y equidad debe serobjeto tanto de la politica economica comode la politica social, porque ninguna es neutraldesde el punto de vista distributive. Enel enfoque integrado propuesto por la CE-PAL, se privilegian las politicas economicasque favorecen no solo el crecimiento, sinotambien la equidad, y se destacan las politicassociales tanto por su efecto sobre la equidadcomo sobre la eficiencia productiva.En el enfoque integrado tambien se otorgaprimordial importancia a la concertacion,proceso en el que se debe reconocerla existencia de intereses contrapuestos entoda sociedad, y a la necesidad de propiciarla negotiation, los compromisos y losconsensos, fundados en la conviction de losactores sociales sobre que una mayor equidady la consiguiente superacion de la pobrezaque beneficia no solo a los maspostergados sino a toda la sociedad. Idealmenteesta negotiation debe darse en elnivel local, lo que facilitaria la superacionde los conflictos en el momento y lugar enque se produzcan y evitar la acumulacionde las discrepancias en los sistemas macrosociales.Hay que procurar que las personas,los grupos y las comunidades accedanal progreso social mediante su propio esfuerzoy participen concertadamente en labusqueda de soluciones, (OPS 1999).La salud en el desarrollo implica necesariamente,"reducirlas desigualdades socialesante la salud, reducir el impacto de lacrisis, conformar programas integrates debienestar social, mejoramiento de las condicionesde vida y de la salud de las grandesmayorias, y transformar los sistemas de saludsobre la base de un mayor enfasis en lasacetones poblacionales de promocion de lasalud y prevencion y control de danos y riesgos,asi como de una mayor participacionciudadana organizada" (OPS 1991). A propositode la salud, se ha sostenido que ladefinition del proceso salud-enfermedad,concebido como equilibrio biopsicosocialdinamico, vincula el estado de salud individualo colectivo al estilo de desarrolloimperante (OPS 1990). Si bien los procesoseconomicos y sociales ban contribuidoa mejorar la salud de la poblacion, tambienexisten efectos adversos que se expresan enlas condiciones ambientales, estilos de viday condiciones de production. De esta manera,las tendencias o estilos de desarrollojugarian un papel clave al proporcionar recursospara compensar los efectos del desarrollosobre la salud de las poblaciones.Desde esta perspectiva del desarrollohumano, la pobreza significa la denegacionde opciones y oportunidades de vivir unavida tolerable. La pobreza puede significarmas que la falta de lo que es necesario parael bienestar material. Puede significar ademasla denegacion de las oportunidades yopciones basicas para el desarrollo humano,como vivir una vida larga, sana y creativay disfrutar de un nivel decente de vida,libertad, dignidad, respeto por si mismo ypor los demas. La pobreza de opciones yoportunidades es mas pertinente que la pobrezade ingreso (PNUD 1997). Los paises
Calidad de Vida y <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 61participantes en la Cumbre Mundial sobreDesarrollo Social se comprometieron conel objetivo de erradicar la pobreza comoun imperative etico, social, politico y moralde la humanidad, y reconocieron que eldesarrollo centrado en la gente era la clavepara lograr ese objetivo.El desarrollo humano plantea tambiencomo proposito ampliar las oportunidadesde todos; la continua exclusion de las mujeresrespecto a muchas oportunidades dela vida, distorsiona totalmente el procesode desarrollo. Las mujeres son agentes imprescindiblesdel cambio politico y economico.La inversion en la capacidad de lamujer y su potenciacion para que ejerza susopciones, no solo es un fin valioso en si mismo,sino la manera mas segura de contribuiral crecimiento economico y aldesarrollo general. En las pasadas decadasse ban hecho inversiones en la education yla salud de las mujeres, pero las puertashacia las oportunidades economicas y politicasse ban ido abriendo en forma maslenta y con reticencias (PNUD 1995). Eldesarrollo humano se relaciona ademas conlas preocupaciones mundiales actualescomo son los derechos humanos, el bienestarcolectivo, la equidad y la sostenibilidad;criterios que ban destacado lanecesidad del desarrollo centrado en lagente, con preocupaciones por la potenciacionhumana, la participation, las relacionesde genero equitativas, el crecimientoequitativo, la reduction de la pobreza y lasostenibilidad a largo plazo (PNUD 1998).Como una nueva orientation de la saludpublica se propone la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>-PS- como estrategia para dar respuestaa las tendencias actuales del mundo y alas expectativas de la busqueda del desarrollohumano. La PS es una propuesta integradora,orientada a la transformation delas condiciones de salud de la poblacion.El desarrollo del concepto de PS sigue enconstruction, pero de acuerdo con el trabajorealizado en diferentes lugares y conlas experiencias de diferentes comunidadesen los ultimos anos, es posible pensar queesta estrechamente ligada a la calidad devida de los grupos sociales.Un principio fundamental de la PS es elreconocimiento que los mas importantesdeterminantes de la salud, estan fuera delcontexto de la atencion medica y del sectorsalud propiamente dicho. Se propone entoncesla construction social de la salud, atraves de estrategias que involucren multiplessectores (Del Bosque et al 1998). Laidea de promover la salud esta implicitadesde las comunidades primitivas en ritualessociales, y se manifiesta en diversos preceptosjuridico-religiosos en diferentescivilizaciones (Rosen 1958). Una aproximacionmas estructurada del concepto surgioen la filosofia Helenica Clasica, donde lasalud era concebida como la perfecta armoniaentre el espiritu y el cuerpo; la actitudsocial hacia la salud, se reflejaba en dospracticas diferentes, pero complementarias,la curacion del enfermo y la procurationde la salud (Castro-Albarran 1998). En laepoca de Galeno, solo los aristocratas podianaspirar a alcanzar la salud y mantenersesanos, pues tenian la libertad, eltiempo y el poder para dedicarse al cuidadode su cuerpo. Su pensamiento es una delas primeras evidencias escritas acerca dela relation entre estilos de vida y salud (Castro-Albarran).El pensamiento de Galenose sostuvo como dogma en el medioevo yhasta el siglo XIX, la "Higiene" fue practicandosecomo forma individual de moderarlos excesos de la vida ociosa, comomedio para alcanzar la armonia entre elcuerpo y el alma, como salvation ante lasimpurezas y el pecado, como conjuro de lapeste y como expresion sofisticada de laperfection humana en la lucha por la prolongationde la vida (Glasscheib citado porCastro-Albarranl998). La revolution industrialde Europa, fue definitiva para ligarlas pesimas condiciones de vida con laimposibilidad de conseguir una vida sana,surgiendo asi los primeros conceptos deMedicina Social. En ese entonces se luchopor la "idea sanitaria" que abogaba pormedidas adecuadas para mejorar la salud
62 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabledel pueblo; se analizaron los "determinantesde la mala salud" de los grupos de obrerosy se propuso una reforma medica parallevar los determinantes sociales de la enfermedada discusion de los politicos (<strong>Restrepo</strong>1997). La Declaration de Liverpool,sobre el Derecho a la <strong>Salud</strong>, realizada en1884 menciona en unos de sus apartes "...tampoco los que viven una angustia sordidacontinua por su propia vida, tampoco los queno tienen una vivienda digna... tampoco losque no pueden alegrarse el espiritu de vez encuando. Estas cosas, que afectan mas o menosla condicion biologica del ser humano,son desde la que reclamo el derecho a viviren buena salud" (<strong>Restrepo</strong> 1997).Segun Milton Terris (1992), el termino"promocion de la salud" se utilize por primeravez en 1945, cuando Henry E. Sigeristdefinio las cuatro tareas esenciales dela medicina como: la promocion de la salud,la prevention de la enfermedad, el restablecimientode los enfermos y larehabilitation. Afirmo que "la salud sepromueveproporcionando condiciones de vidadecentes, buenas condiciones de trabajo, educacion,cultura fisica y formas de esparcimientoy descanso", para lo que pidio elesfuerzo coordinado de los politicos, lossectores laboral e industrial, los educadoresy los medicos. Esta petition se repitio,40 afios mas tarde, en la Carta de Ottawapara la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.Sigerist definio la PS en terminos de losfactores generales que causan enfermedad,considerando que tanto las causas generalescomo las especificas son importantes encuanto la prevention. En 1942, en el listadode aspectos fundamentals a incluir enun programa nacional de salud situo en primerlugar a la education gratuita de todaslas personas, incluso la education para lasalud; seguida de las mejores condicionesposibles de trabajo y de vivienda; luego aparecenlos mejores medios posibles de descansoy esparcimiento; la atencion medica,la investigation y la formation (Terris1992). Surge luego, la conocida definitionde salud de la Organization Mundial de la<strong>Salud</strong> y la consecuente identification de laPS como "El estado de completo bienestarfisico, mental y social y no solamente la ausenciade enfermedad o afeccion", representoel primer gran intento del siglo XX, portrascender el estrecho marco de lo biologicoy buscar modelos interpretativos masglobales.En los anos setenta aparece un conceptode promocion de la salud orientado alcambio conductual personal. Hacia mediadosde la misma decada, en Canada, se publicael llamado Informe Lalonde (1974),que hace un llamado de atencion respectoa que la salud de las personas, ampliada al"campo de la salud", esta influenciada poruna amplio espectro de factores: la biologiahumana, los estilos de vida, la organizationde la atencion en salud y losambientes sociales y fisicos en los que vivela poblacion. Las acciones propuestas incluyenprogramas educacionales dirigidosa los individuos y las organizaciones, y laasignacion de recursos adicionales para larecreation.La PS se convierte en una estrategia quepretende enfrentar los desafios de reducirla inequidad, incrementar la prevention yfortalecer la capacidad de las personas parahacer frente a sus problemas. El nuevoenfoque de PS representa un proceso quehabilita a los sujetos para el mejoramientoy/o control sobre su salud, fortaleciendo elautocuidado, las redes de apoyo social, sucapacidad de election sobre las manerasmas saludables de vivir y de creation deambientes favorables a la salud.La PS, para ello , se vale de cinco areaspara su implantation: La formulation depoliticas publicas saludables que promuevanla salud en todos los sectores de la sociedad;fortalecimiento de las accionescomunitarias y la participation de la genteen las decisiones sobre sus condiciones devida y de salud; desarrollo de aptitudes personalespara tomar decisiones saludables;reorientacion de los servicios de salud conel fin de realizar acciones de promocion y;creation de ambientes fisicos, sociales y
Calidad de Vida y <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 63culturales favorables para el desarrollo humanoy de la sociedad y la disminucion delas inequidades sociales.La Conferencia Sanitaria Panamericanarealizada en 1990, con la participation delos Ministros de <strong>Salud</strong> de toda la Regionde las Americas, adopto como definitionde la PS "La integration de las acetones querealizan la poblacion, los servicios de salud,las autoridades sanitarias y los sectores socialesy productivos, con el objeto de garantizar,mas alia de la ausencia de enfermedad,mejores condiciones de salud fisicas y psiquicasde los individuos y las colectividades"(OPS 1990).En el desarrollo y la contextualizacionde la PS es importante considerar los enormescambios que estan enfrentando lospaises en todo el mundo: la globalizationde los mercados, el potencial de la tecnologiade las comunicaciones masivas y laextrema velocidad en que se esta modificandonuestro ambiente fisico y social (Kickbusch1996). La PS desde una perspectivatransformadora pretende la identificationy comprension de aquella parte de la realidadque se quiere transformar y sobre laque se puede ejercer un control real, la capacidadpotencial del cambio con los recursosa su alcance. (Kickbusch). Entonces,considerar hechos nacionales y locales tambienpermite desarrollar de manera correctaacciones de PS. La PS, privilegia su actuaren los niveles locales donde es posibleconocer las verdaderas necesidades de lospobladores, sus recursos, actividades, aspectossociales, economicos, politicos, culturales,eticos, religiosos, por ejemplo, queposibilitan el desarrollo local en la medidaque se conozcan y se consideren factoresde exito en las intervenciones.El desarrollo y el mejoramiento de lascondiciones de vida suceden en realidad enel nivel local. Diferentes espacios se puedenfavorecer o privilegiar en los municipios,como la escuela, la familia, los barrios,con el fin de acercar propuestas que mejorenel conociminento, permitan que se tomendecisiones basadas en las necesidadesde los diferentes grupos, se realicen intervencionesque equilibren las condiciones devida, especialmente de los que ban sidoexcluidos socialmente.Todas las organizaciones, instituciones ysectores que hacen presencia en el municipioson actores del desarrollo. La PS poresto, no es campo exclusive del sector salud;en la medida en que se entienda que laPS busca mejorar las condiciones de vida yel desarrollo de las sociedades y que cadauno de nosotros tambien contribuye con estefin, se podran articular acciones para construiruna sociedad donde todos tengan posibilidadesy sea mas justa.BibliografiaALLEYNE, G. (1996). La salud y el desarrollo humano. Boletin Oficina Sanitaria Panamericana: 120 (1): pp. 1-10.CASTRO-ALBARRAN, J. M. E. (1998). Marcos Conceptuales de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Reflexiones para laPractica. En: DEL BOSQUE et al (1998).COELHO, A y COEHLO L. (1999). Dimensiones de la Vida y Desarrollo Humano. Fundacion Calidad de Vida.Fortalezas, Brasil.DEL BOSQUE, S., GONZALEZ, J., MADARIAGA, A. Comps. (1998). iManos a la <strong>Salud</strong>! Mercadotecnia, Comunicaciony Publicidad: Herramientas para la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. Centro Interamericano de Estudios deSeguridad Social -CIESS- y OPS/OMS. Mexico D. F.GONZALEZ, J. (1998). De la Higiene a la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. En: DEL BOSQUE et al (1998).KICKBUSCH, I. (1996). Global Experiences in Health promotion since the Ottawa Charter and Future Actionsfor International Collaboration based on Its Framework. WHO: International Forum on Health <strong>Prom</strong>otion'96. Tokyo, 29 p.LALONDE, M. (1974). A new perspective on the health of Canadians. A working document, Goverment of Canada.Ottawa.
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5 Descentralizaciony autogestion comunitariaRosa Isabel Patino - Luisa GuimaraesLa descentralizacion permite que el municipio y concretamente la comunidadlocal se convierta en generadora y articuladora de iniciativaSyen gestora de estrategias concertadas con las instituciones gubernamentalesy no gubernamentales y en un excelente punto de encuentro detodos los actores sociales en la busqueda del Desarrollo Humano Sostenible.La descentralizacion no es unfin en si mismo; constituye una estrategiapara mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta de los gobiernosa las inquietudes de la sociedad, Este articulo presenta dijerentes consideracionessobre los benefidos, posibilidades y retos que brinda la descentralizacionpara la construccion del bienestar en el nivel local, en el marcode la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.IntroduccionAmerica Latina atraviesa por una de susmayores crisis; la desestabilizacion economicay social generada en la participaciondesigual de los procesos de desarrollo, planteaun reto a las autoridades de los ordenesnacional, departamental y municipal,en cuanto a la busqueda de estrategias maseficientes y eficaces para ejercer la funcionpolitica-administrativa, que permita unautilization adecuada de los recursos parael mejoramiento de la calidad de vida de lapoblacion.La crisis economica de la region convivecon el proceso de globalizacion dondeel capital, las mercancias, losconceptos, las ideas y los valores pasan aser difundidos mas alia de las fronterascon una intensidad que supera todo antecedente.Aunque sea un fenomeno universal,la globalizacion genera efectosdesiguales con impactos distintos entrelos paises (Lee 1998). En el caso de AmericaLatina el fenomeno de la globalizacioncoincide con procesos de democratizacionque, debido a su reciente desarrollo, denotanvacios significativos en cuanto a las ca-
66 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepacidades del gobierno y la participationciudadana.Para afrontar los retos que plantea esteproceso de globalization los paises debenconsolidar la democracia, que depende dela capacidad de los gobiernos para lograreficiencia y eficacia en el desarrollo e implantationde politicas publicas para: aseguraruna sostenibilidad ecologica en lagestion de los recursos naturales; dar viabilidada un crecimiento economico sostenibleminimizando los impactos negatives enel ambiente y en la salud de las poblaciones;transformar la estructura productiva parahacerla competitiva en el mercado global;asegurar la equidad social y la participationde las comunidades en los procesos de desarrolloa traves de la autogestion y el "empoderamiento"de la sociedad civil.A partir de la decada de los ochenta, laseconomias latinoamericanas iniciaron unproceso de modernizacion del Estado, conla busqueda de una asignacion de responsabilidadesy recursos que promueva unamejor prestacion de servicios sociales a lapoblacion, orientados al fortalecimiento dela gobernabilidad democratica. Segun laCEPAL (Ocampo 1999) se requiere "consolidarun regimen fiscal capaz de compatibilizarlaestabilidad macroeconomica con lasresponsabilidadespublicas en materia de crecimientoy distribution". Los procesos dereforma en los paises de America Latinacaminan hacia la modernizacion de instituciones,estructuras y funciones de los entesgubernamentales. Los criterios rectoresasumidos en cada uno de los paises ayudana evaluar la direccionalidad de los cambiosque actualmente se estan llevando a la practica(OPS/OMS 1998a).En Colombia, el impacto de las estrategiasmundiales de globalization, la problematicainterna del pais, la necesidad de uncambio que hiciera posible la presencia delnivel central en cada lugar y la creation deun instrumento de masiva participation ciudadanaque consolidara y profundizara lademocracia, generaron las condiciones parael cambio, que se concrete en el Proyectode Ley que hizo curso en Camara y Senadohasta convertirse en el acto legislative No1 del 1986 y en las leyes <strong>11</strong>,12 y 22 de 1985complementadas posteriormente con suscorrespondientes decretos reglamentarios;al crear un espacio politico para la descentralizacionadministrativa y por ende parala autonomia municipal.Con la election de Alcaldes y la Ley <strong>11</strong> de1986, que ordena la participation de la comunidaden el Gobierno Municipal, asi comocon la Ley 22 de 1985 que fortalece la economiade los Municipios, los recursos financierosdel IVA pasan a los municipios enproportion directa al numero de habitanteshasta en un 50%, gran parte de los serviciosque el Estado prestaba pasan directamente aser de responsabilidad del municipio. Ademas,se crea la necesidad de la asociacionentre municipios para una mejor prestacionde servicios y para una mayor integration delos programas de desarrollo regional.En el caso del Brasil, una de las consecuenciasmas relevantes de la globalization es laconformation del Mercado Comun del Sur(Mercosur), integrado ademas por Argentina,Paraguay y Uruguay. La integration comercialpropiciada por el Mercosur favoreciola discusion de agendas regionales con caracterde intersectorialidad, en areas como salud,education, justicia, cultura, transporte,energia, medio ambiente y agricultura. Sibienel proceso del Mercosur aun se encuentra ensu etapa international, esta llamado a influenciarla manera en que los niveles nacionalesde gobierno se relacionan entre si.Internamente, el marco de referencia dela actual estructura politica del Brasil es laConstitution Federal de 1988, cuya basefederativa determina las prerrogativas fiscales,politicas y administrativas a cargo delgobierno central, de los estados y de losmunicipios. Los tres niveles de gobiernoson electos por voto directo y cada uno deellos cuenta con organos legislatives independientes,aun cuando las legislaciones estadualesy municipales deben guardarconcordancia con la federal. En el Brasilexiste una larga tradition de elecciones di-
Descentralizacion y autogestion comunitaria 67rectas en los tres niveles de gobierno, quese altero entre 1964 y 1985 durante periodosde gobierno autoritario.A pesar que la Ley Suprema de la Nationpreve la transferencia de funciones entrelos niveles de gobierno, los gobiernosmunicipales y estaduales no asumieron demanera inmediata responsabilidades en laadministration, ni en la ejecucion de las politicaspublicas debido a que presentabanbrechas en su estructura institutional y ensus capacidades tecnicas. For lo tanto ladescentralizacion no ocurrio de la mismaforma en todos los sectores de gobierno, nisignified la transferencia de la totalidad delas competencias politicas ni de los recursosfinancieros necesarios para llevarlas ala practica. En el caso del Brasil tambienlos municipios buscan asociarse, asumiendode forma cooperativa las nuevas responsabilidades.El nivel national a su vez, sevio forzado a realizar cambios en su estructuray en la manera de relacionarse con lasotras esferas de gobierno, y a institucionalizarformas democraticas de participationciudadana en la gestion.Para llevar a la practica las reformas, ylograr una mayor proyeccion hacia las comunidadesen el contexto actual, se hacenecesario fortalecer la capacidad de losgobiernos y de los recursos humanos. Almismo tiempo, es necesario incentivar laaction gubernamental democratica parapermitir la concertacion de intereses demanera tal que se garantice el crecimientocon equidad (OPS/OMS 1999), y el incrementode la participation y eficiencia de lagestion publica (OPS/OMS 1997).Frente a esta situation cabe preguntarse:6Estan los Alcaldes y la poblacion preparadospara este cambio? 6Que responsabilidadtiene cada uno de estos sectoresinvolucrados en el desarrollo comunitario ymunicipal?A traves de este articulo se presenta unanalisis entre la descentralizacion y los diferentesaspectos del desarrollo local:1. Posibilidades y desafios para la gestionmunicipal2. Eficiencia y equidad en el gasto publicodescentralizado3. Descentralizacion y desarrollo humanosostenible4. Paz y democracia1. Posibilidades y desafiospara la gestion municipalDe los 1.080 municipios de Colombia, el70% con menos de 20.000 habitantes, debedesarrollar habilidades, destrezas y competencias,fundamentalmente en la formationdel recurso humano para alcanzar con exitolos procesos de gestion y autonomia local,requeridos para el mejoramiento de lacalidad de vida de la poblacion.Uno de los grandes retos del nivel nationalpara garantizar el fortalecimiento delos gobiernos locales, es la asistencia tecnicay profesional para el diseno y ejecucionde politicas publicas y privadas que permitanestablecer las condiciones propias parael cambio, la competencia y la retroalimentacionpermanente a traves de los procesospoliticos, lo que implica construir indicadorespara evaluar la information, la transparenciay el desempeno en funcion de lasrespuestas a necesidades locales y la optimizationdel gasto publico financiado conrecursos propios de la comunidad y portransferencias, para de esta forma, asegurarel cumplimiento de las metas de equilibrio,eficiencia, equidad y estabilidadmacroeconomicaPara que la descentralizacion se conviertaen un eje fundamental de desarrollo, serequiere acercar la oferta institucional a lasdemandas y necesidades sociales fomentandola participation ciudadana en la tomade decisiones publicas y generando un nuevomodelo de liderazgo local responsablee innovador, que promueva la participationy autogestion comunitaria, la movilizaciony generation de mayores recursos, y la modernizationen la prestacion de servicios.Otro de los grandes retos es la articulatione integration de la politica economi-
68 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableca, fiscal y administrativa, en funcion delbienestar y las necesidades de las comunidadespara sustentar la existencia y actividaddel estado.Uno de los mayores desafios para losmunicipios en el contexto de la descentralizacion,es el de proveer un habitat urbanosaludable y sostenible y promover eldesarrollo rural, como una de las formasde sustentacion de la gobernabilidad de lasdemocracias modernas. El aumento de lacalidad de vida en el medio rural evitaralas migraciones hacia las periferias de lasgrandes ciudades que son las causantes delos cordones de marginalidad y generanuna presion insostenible sobre los recursosnaturales, fundamentalmente en elagua y en las fuentes energeticas produciendograndes impactos en los ecosistemasy en los estilos de vida de lascomunidades.La seguridad colectiva uno de los pilaresde la gobernabilidad, se sustenta en lanecesidad de un desarrollo humano integral,sustentado en los procesos de equidad,solidaridad y responsabilidad etica ysocial. Aprendiendo a compartir la riqueza,el conocimiento y las responsabilidadesse construyen comunidades municipalesmas justas y democraticas.Caminar por el sendero de la descentralizacioncomo estrategia de desarrollo territorialno es facil, es un proceso complejocuando los municipios no cuentan con lacapacidad tecnica y humana, ni con los suficientesrecursos financieros para cumplircon los objetivos y metas sociales, sobretodo,cuando estas no estan adecuadamentecoordinadas con los programas nacionales.Segun Jose Antonio Ocampo de la CE-PAL, un proceso de descentralizacion sosteniblerequiere de una adecuada asignacionde competencias, pero tambien, de esquemasde financiamiento basados en una mayorresponsabilidad fiscal por parte de laslocalidades (Ocampo 1999).El mayor reto para las municipalidadeslatinoamericanas en el nuevo milenio, esalcanzar una mayor cobertura y calidad enla satisfaction de las necesidades basicas dela poblacion como son: education, salud,bienestar social, seguridad alimentaria, saneamientobasico, vivienda, recreation, saludmental y entornos saludables, lo querequiere una priorizacion en las inversionesy el desarrollo de verdaderos procesosde autogestion y veeduria comunitaria.La tendencia generalizada hacia la descentralizacionen los paises de la AmericaLatina fue considerada por algunos autorescomo una reaction al centralismo del periodoanterior, donde si bien el Estado acumu-16 funciones genero al mismo tiempo algunosbeneficios sociales. Con los periodos de gobiernoautoritario, el centralismo se intensifiedproduciendo consecuencias negativasque comenzaron a hacerse notar en el incrementode las inequidades, en el crecimientode la deuda como consecuencia dela dependencia externa, y en la presion internationalhacia la creation de nuevos modelosglobalizantes. Estas condicionesprovocaron una crisis de legitimidad del roldel Estado, que hicieron necesaria la busquedade formas mas democraticas que tuvierancomo pilares la descentralizacion y laparticipation ciudadana (Finot 1997).La apertura a los mercados globales tuvotambien consecuencias en variados espaciossociales. En el piano politico genero unamarcada tendencia hacia la democracia liberalcon un Estado minimo; en terminosambientales provoco el agotamiento de losrecursos y el aceleramiento de los cambiosclimaticos. Los efectos en el ambito socialfueron variados, entre estos estan el surgimientode movimientos sociales transnacionalescon distintas orientaciones, lainestabilidad social y politica, y el resurgimientode conflictos etnicos y religiosos.En los estados nacionales en proceso detransition democratica y de consolidationde reformas —en consecuencia fragiles enla esfera de la gobernabilidad—, la influenciade la globalization fue mas intensa yacelerada incrementando las disparidadessociales existentes. Surgio asi la convictionde que la intervention del Estado a traves
Descentralizacion y autogestion comunitaria69de su rol regulador y de sus funciones redistributivay de articulation de la participationciudadana era fundamental paralograr el equilibrio entre las politicas economicasy sociales.La descentralizacion fue un principio comunen los procesos de reforma del Estado,para los paises de la America Latina. Se laconsidero como una estrategia para mejorarla toma de decisiones y la utilization delos recursos. En un numero considerable depaises, el sector salud fue precursor en losprocesos de descentralizacion aun cuandolas reformas tuvieron diferentes modalidadesy se consolidaron en distintas etapas. Ladescentralizacion del sector salud consiguioarticularse con las de otras areas osectores del gobierno en paises como Brasil,Chile, Colombia y Mexico. La descentralizacionen Colombia ocurrio haciatodos los niveles —regional, estadual, provincialo municipal—; en Chile hacia el nivelmunicipal y en diversos grados a lospropios establecimientos de salud, y enMexico hacia los establecimientos de salud(OPS/OMS 1998b).En relation con la transferencia de funciones,Brasil transfiere a los estados y municipiosla prestacion de los servicios deatencion medica. En otros casos como Colombiay Chile, se transfieren a las regionesy municipios los servicios de atencionmedica con las responsabilidades tecnicas,administrativas y financieras correlativas.En Chile tambien se transfiere la capacidadde contratar personal. Mexico por suparte, transfiere a las regiones y municipioslos servicios de atencion medica, losrecursos humanos y financieros, y las correspondientesresponsabilidades tecnicas,administrativas y financieras para la atencionde la poblacion en estos sectores(OPS/OMS 1998b).El momento en que se lleva a cabo latransferencia de funciones, y el contenidode las mismas, esta en funcion de la realidadde los procesos de reforma imperanteen cada pais, y del sistema administrativode que se trate, sea este federal o unitario.Es posible considerar que en la descentralizacion1 existen cuatro direcciones fundamentales:hacia los distintos niveles delEstado, hacia la sociedad civil, hacia elmercado y hacia las instancias supranacionales(Vieira 2000). Sin embargo, definidala direction de la descentralizacion, la principalcuestion en los procesos de descentralizacion,es decidir que es lo que sedescentraliza: poder de decision y capacidadde planificacion, provision de serviciosde salud y recursos para el financiamiento.En la actualidad, la reforma incluye el fortalecimientodel rol del Estado en la articulationde la totalidad de los intereses; espor ello que su capacidad normativa debeser potencializada, considerando sobretodo que la participation privada en el sectores cada vez mayor y que debe ser regulada,para lograr la equidad.Brasil presenta una situation peculiar. Esun pais de dimensiones continentales y porlo tanto, con una realidad bastante diversificadaen los aspectos politicos y economicos.En terminos de la organizaciongeopolitica, el pais esta conformado porcinco regiones, 27 estados, 5.559 (en el ano2000) municipios, y un distrito federal. Losmunicipios son en su gran mayoria pequenos,casi el 75% tiene menos de 20 mil habitantesy en ellos reside el 21% de lapoblacion brasilena. Del total de municipios,aproximadamente el 50% tiene menosde 10 mil habitantes y en ellos residecerca del 9% de la poblacion del pais. Enel 0,5% de municipios con mas de 500 milhabitantes, a su vez reside el 27% de laDescentralizacion se entiende como la transferencia de responsabilidades a los niveles locales en cuatro aspectos:I) financiero (transferencia del presupuesto y del gasto); II) gerencia de personal; III) formulation denormas, reglamento y politicas; IV) participation local (Empoderamiento). En: BIRN 1999.
70 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepoblacion total. Esta disparidad implica laconvivencia de dos polos distintos de municipalidades,cada uno de los cuales tieneparticularidades fiscales, politicas yadministrativas propias.Al igual que la mayoria de los paises deAmerica Latina, la nation brasilena presencioen la decada de los ochenta dos fenomenos—uno economico, otro politico— queconformaron el marco en el que se dio elproceso de construction democratica (Possas1992). Uno de esos fenomenos fue lacrisis fiscal que en los anos 80 y 90 generouna importante reduction en el monto delos recursos destinados a politicas sociales.El segundo fenomeno fue la reforma delEstado que evidencio diversas tendenciaspor parte de algunos sectores del gobierno,orientadas a veces a lo social, a veces a loeconomico; pero en ambos casos, las reformastuvieron un alto contenido de descentralizaciony participation ciudadana.Para alcanzar con exito los objetivos deestas reformas, era necesario empezar concambios en los modelos de atencion en salud,en los mecanismos de relation entrelas esferas del gobierno, y en los modelosde participation ciudadana. Una de las estrategiasadoptadas fue la incorporation dela descentralizacion y la democratizationen la ejecucion de las politicas con el fin demejorar la eficiencia y la eficacia de la atencionen salud. Algunos observadores sostienenque las crisis fiscales constituyen unaamenaza a la cuestion federativa al causarque los estados y municipios compitan porlos recursos (Sulamis y Faveret 1999).La agenda reformista mantuvo la estrategiade la descentralizacion hacia los municipiosy los estados. Dentro de laspoliticas sociales del gobierno, el sectorsalud adquirio un papel protagonico comenzandosu fortalecimiento aun antes delproceso de modernization estatal. Debidoa que la decada de los ochenta fue un periodode rapida expansion del sector privadoy de incremento en los seguros, elsistema de salud del Brasil se caracterizopor la coexistencia de multiples instituciones,la competencia por los recursos entreel sector publico y el privado, la fragmentationinstitucional, la segmentation de laclientela, la gestion centralizada y los sistemasestructurados por categorias profesionales.El modelo de atencion por su parte,estaba basado en la asistencia individualcentrada en la atencion medica especializaday no sistematica; y en la excesiva medicaciony utilizacion de dispositivosmedicos, lo que provoco la fragmentation,el incremento en el costo y la perdida de lagarantia de calidad en el servicio (Groppelloy Cominetti 1998).En 1993, comenzo el proceso de ejecucionde los principios constitucionales a travesde normas especificas que buscaban laredistribution del poder y de los recursos,la redefinition de los roles, la promotionde nuevas relaciones entre los niveles delgobierno, la reorganization institucional, yla reformulation de las practicas y el controlsocial. Se pretendia una transition sinrupturas y compatibilizar la decision politicacon la capacidad gerencial de los nivelessubnacionales. Considerando que en esemomento las capacidades de los municipiosy de los estados eran distintas, se establecieronestadios para la descentralizacion atraves de los cuales los niveles subnacionalesse preparaban para asumir algunas delas modalidades de gestion, de acuerdo consus capacidades gerenciales y de organization.Se esperaba que los estados y el nivelcentral incentivaran y capacitaran a los municipiospara avanzar en la gestion de la salud(Ministerio da Saude 1993a).Asimismo se crearon instancias de concertacionentre los niveles de gobierno -enel ambito nacional y en el estadual- y conla sociedad. En el primer caso, se establecieroncomisiones para la discusion de losinconvenientes y dificultades, y para la negotiationy articulation de los intereses decada uno de los niveles de gobierno. Se lesasigno tambien responsabilidad para la programacionde los recursos financieros y delas acciones asistenciales en su respectiveambito. Para la concertacion con la socie-
Descentralizacion y autogestion comunitaria <strong>11</strong> 71dad los consejos de salud existentes en todoslos niveles de gestion, canalizan los interesesde la sociedad, de los profesionalesy de los proveedores de salud, al estar integradospor el gobierno y representantes delos usuarios, los profesionales y los prestadoresde salud.2. Eficiencia y equidaden el gasto publicodescentralizadoLa Constitution Politica de Colombia consagracomo principio basico que el Estadocolombiano esta organizado en forma de"Republica unitaria, descentralizada, conautonomia de sus entidades territoriales, democrdtica,participativa y pluralista". Ademas,la descentralizacion como procesopolitico cuenta con un marco legal plasmadoen las leyes 60 de 1993, 141 de 1994 y358 de 1997 que regulan los procesos detransferencias financieras a las entidadesterritoriales.La Ley 60 de 1993 determina que lasparticipaciones municipales de los ingresoscorrientes de la nation creceran del 14%en 1994 al 22% en el ano 2002. Las distribucionesse haran con base en los siguientescriterios: el 40% en relation directa conel numero de habitantes con necesidadesbasicas insatisfechas -NBI-; el 20% conbase en el grado de pobreza relative de cadamunicipio; el 6 % en correspondencia directacon la eficiencia fiscal; el 6 % por eficienciaadministrativa y el otro 6 % segunel mejoramiento demostrado en la calidadde vida, medida como la variation en elindice de NBI entre los periodos definidos.Mediante el articulo 22 de esta Ley fueronestablecidas las prioridades basicaspara la inversion municipal: el 25% en salud,el 30% en education, el 20% en aguapotable, el 5% para education fisica, recreation,cultura y deporte, y el 20% restantea criterios del alcalde o la comunidad,siempre y cuando las actividades esten contempladasen la ley 60.La ley 141 de 1994 reglamenta las regaliasy el Fondo Nacional de Regalias, alincrementar los recursos de la descentralizacion:el 47% para los departamentosproductores, el 12,5% para los municipiosproductores, el 32% para el Fondo Nacionalde Regalias, los que seran destinadoscon base en el articulo 361 de la ConstitutionPolitica para la promotion de la mineria,la preservation del medio ambientey la financiacion de proyectos regionalesde inversion definidos como prioritariosen los planes de desarrollo municipal.La decada de los ochenta en Brasil secaracterizo por intensos movimientos sociales;algunos mas representatives y organizadosunieron diversos segmentos de lapoblacion en torno a reivindicaciones sociales,mayor apertura politica y la revisionconstitucional. El gobierno convoco entoncesuna Asamblea Nacional Constituyente,integrada por representantes dellegislative nacional con el fin de solidificarla legitimidad institucional y la mision deproponer una nueva Constitution Federal.La Constitution de 1988 reafirmo el principiofederative del pais, fortaleciendo laautonomia politica, fiscal y administrativade las tres esferas de gobierno: federal, estadualy municipal.A pesar de sus casi 12 anos de vigencia,la Constitution aun no se ha desarrolladoen todos sus principios, y debido a los distintostiempos de action entre los tres poderes—ejecutivo, legislative y judicial— suimplantation se ha dado en muchos cases,mediante legislaciones provisionales. Eltexto constitucional fue revisado luego dedos anos de su promulgation, pero esta revisionno logro resolver todos los dilemasgenerados en su implantation. No obstante,debido a que la Constitution Federal fueproducto de la concertacion entre sectorespoliticos y sociales y fortalecio la participationde la sociedad en la toma de decisiones,es conocida y reconocida como laConstitution Ciudadana.Si bien la Constitution establece principioscomunes para todos los estados, estos
72 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepresentan caracteristicas dispares. En primerlugar existen estados con menos de 20 municipios,y otros con mas de 600. En relationcon los fondos, los estados recaudan ensu conjunto aproximadamente el 42% delmonto total de impuestos del pais, los municipiosaproximadamente el 3%, y el nivelfederal recauda aproximadamente el 55%.La recaudacion de las contribuciones socialeses responsabilidad del nivel federal encasi su totalidad. Del total de los recursosque el nivel federal recauda con impuestos,15% se transfiere a los estados y al DistritoFederal, y otro 16% lo reciben los municipiospara compensar desigualdades de ingresoper capita y de capacidad derecaudacion municipal (OPS/OMS 1998c).Las conquistas sociales inscritas en elmarco legal nacional inciden principalmenteen la educacion, la salud, la prevision y laasistencia social, pero no hay una definitionclara de responsabilidades entre los tresniveles de gobierno, por lo tanto en la practica,la diferenciacion ocurre mas ligada ala capacidad de cada nivel para ejercer laresponsabilidad en el correspondiente sector.La autonomia constitucional, politica,fiscal y administrativa, implica que algunasfunciones sean concurrentes entre los tresniveles.La Constitution establece un fondo comunintegrado por recursos recaudados delos empleadores (sobre la planilla de pagoy los activos y ganancias de la empresa), lostrabajadores y las loterias. Este fondo seutiliza para el financiamiento de los serviciosde salud, prevision y asistencia social,areas enmarcadas en el concepto de seguridadsocial; sin embargo, la legislation noestablecio la manera en que los recursosdel Fondo de la Seguridad Social serian repartidosentre cada una de estas areas, loque ha ocasionado una competencia entreellas por estos recursos. Por otra parte, esosrecursos no se han obtenido en su totalidady por lo tanto, resultan insuficientespara lograr la universalidad en las tres areassociales. Ademas algunos componentes delfinanciamiento, fueron objeto de actionjudicial por parte de importantes segmentoseconomicos. La situation se agudizo detal manera, que dio origen a la creation deuna contribution especifica para el financiamientode la salud, que se aplica a todaslas transacciones financieras en un porcentajeque comenzo con el 0,25% y alcanzaen la actualidad 0,38% de su valor.En la prevision y en la asistencia socialla descentralizacion no fue tan intensa. Parala asistencia social, la coordination y formulationde normas generates permanecenaun como funciones del nivel federal. Losniveles estadual y municipal, y otras entidadescon funciones sociales, son responsablesa su vez, por la coordination y laejecucion de sus respectivos programas. Laparticipation de la poblacion en la formulationy el control de las acciones socialesen todos los niveles se realiza a traves delas organizaciones representativas.La educacion fue separada de las demasareas sociales con un financiamiento vinculadoa un porcentaje especifico de losimpuestos recaudados en los tres niveles delgobierno. Existe una division jerarquica defunciones donde los municipios son responsablespor la ensenanza basica, obligatoriay gratuita, y por la educacion preescolar.Los estados son responsables por la educacionmedia y tecnica. El nivel centralademas de organizar el sistema federal deensenanza, financia la educacion superioren las instituciones publicas federates; y tienetambien una funcion redistributiva ysuplementaria para garantizar la igualdadde oportunidades y la calidad de la ensenanza.Para ello presta asistencia tecnica yfinanciera a los estados y a los municipios.Las normas que reglamentan los articulosde la Constitution referidos a la salud—Leyes Nos. 8.080 de 19 de septiembre de1990 y 8.142 de 28 de diciembre de 1990—,establecen para la distribution de recursosdel nivel federal a los municipios y estadosuna combination de criterios: demograficos,epidemiologicos, de red de servicios yde contrapartida de recursos en los presupuestosestadual y municipal. Este criterio
Descentralizacion y autogestion comunitaria 73combinado se utiliza para la mitad de losrecursos financieros del sector, para la otramitad se aplica el criterio poblacional. Estoscriterios no fueron empleados en lastransferencias de recursos por dos razonesprincipales: en primer lugar, los recursosde la seguridad social no fueron transferidosregularmente al sector salud por motivosde coyuntura politica; y por otra parte,no fue posible definir una formula que permitierahacer efectiva la combination de loscriterios. Por este motive, la descentralizacionde recursos evoluciono del pago porservicios prestados, a modalidades fundamentadasen la programacion asistencialdentro de un techo financiero y con basea valores per capita. Sin embargo, la creationde un Sistema Unico de <strong>Salud</strong> (SUS)con tres niveles de gestion, co-responsablesde garantizar una atencion universal,integral y equitativa en salud, permiteafirmar que la descentralizacion ha avanzado.Para poner en practica la descentralizacionse establecieron modalidades de relationentre los tres niveles de gobierno, quepreveian la transferencia de responsabilidadesy de recursos de forma gradual y progresiva(Ministerio da Saude 1993b). Lagradualidad confirio el tiempo necesario a lastransformaciones institucionales y socialespara sedimentar la politica de salud en todoslos niveles de gobierno. Las diferencias existentesen las capacidades de los municipios yde los estados fueron determinantes del ritmoen que cada uno avanzo en sus condicionespara asumir la descentralizacion en salud.Los municipios pequenos -la gran mayoriacomenzaronasumiendo responsabilidades enmodalidades mas incipientes de gestion. Algunosestablecieron formas de asociacioncon otros municipios y asi, apoyandose mutuamente,se encontraron en condicionesde asumir responsabilidades mas avanzadasde gestion y buscar garantizar la integralidadde la atencion (Ministerio daSaude 1995).Los estados tuvieron mas dificultadespara adaptarse a su nuevo rol de coordinationy armonizacion, y para abandonar progresivamentesu funcion de prestacion.Debieron asimismo, desarrollar programaspara su propia capacitacion y la de los municipios.Algunos estudios afirman que laadoption por parte del nivel estadual deincentivos o normas que permitan compensarlas adversidades tecnicas que confrontanlos municipios, constituye un elementoimportante para la descentralizacion. Estosmecanismos se manifiestan en politicasactivas y continuadas de transferencia deatribuciones de gestion a los municipios(Arretche 1999).En el Brasil, la descentralizacion fue masexitosa en los estados que desarrollaronpoliticas de capacitacion a los municipiospara asumir sus nuevas responsabilidadesde descentralizacion. Esto es asi debido aque los municipios, no solo deben contarcon los recursos sino con las capacidadesque les permitan asumir sus nuevas responsabilidades.La capacitacion y coordinationson funciones esenciales del nivel gubernamentalestadual, y un requisite indispensablepara la construction de alianzas en laformation del sistema estadual de salud. Sibien esta funcion requiere de una gran inversion,los beneficios la superan ampliamente.La descentralizacion en salud produjocambios importantes para el sector en particular,y para la sociedad como un todo(Hochman 1998). Sin embargo, la dimensiondel Desarrollo Humano Sostenible incorporaademas de la salud, determinantes sociales,economicos y politicos que a su vez, lainfluencian. Las externalidades de salud sonfundamentos para la necesidad de que elcuidado se torne colectivo mediante accionesdel Estado (Hochman 1989). La descentralizacionen salud produjo cambiosimportantes para el sector en particular, ypara la sociedad como un todo. La transferenciade responsabilidades a los nivelespermite observar con mayor cercania losefectos de aquellos condicionantes sobre lasalud, y por ende, sobre el desarrollo humano.La construccion de la salud como un pro-
74 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableducto de la sociedad requiere mecanismosde participation ciudadana y de interactionentre actores piiblicos y privados, lo queconstituye un desafio para el Estado actual,porque la insertion de otros actores en lagestion publica no es una tarea facil, sobretodo debido a la prevalencia de formas burocraticasen la gestion.Los analistas de la descentralizacion manifiestanque los esfuerzos emprendidospor los niveles subnacionales para asumirlas nuevas responsabilidades de gestion,constituyen innovaciones importantes en elespacio institucional. Las dificultades de losniveles subnacionales para avanzar en susroles, son indicatives de areas donde esnecesario mas apoyo del gobierno federal(Burki et al 1999).Un estudio realizado en municipios seleccionados,antes y despues de la descentralizacion,revelo que al asumir los gobiernosmunicipales nuevas responsabilidades en salud,esta paso a tener mayor relevancia paraesos gobiernos, hecho que contribuyo en ultimainstancia, a transformaciones positivasen el ambito de la gobernabilidad (Stermanet al 1996). Dichas transformaciones se evidenciaronen una mayor proximidad de lasacciones de salud a las necesidades de la poblacion;en el desarrollo de nuevas relacionescon el sector privado; en el cambio de laoferta de servicios y en el increments de losrecursos propios de las municipalidades parasalud. Un hallazgo relevante del estudio esque la participation ciudadana no solo seencuentra determinada por caracteristicashistoricas, sino tambien por la dinamica delas organizations sociales y en particular,del gobierno municipal. Denoto tambienque una mayor autonomia local en la gerenciade servicios y recursos constituye un estimuloa la participation y control sociales.Otro aspecto interesante del estudio, esque para avanzar en la descentralizacion ydesarrollar nuevos metodos de gerencia, losmunicipios se apoyan en el conocimientoque les brindan las universidades y organizacionesno gubernamentales. El estudioconstato tambien que el nivel federal tieneuna fuerte capacidad de inducir politicascon base en el financiamiento, pero es debilen el acompanamiento, evaluation ycontrol de la implantation de las mismas.En suma, la investigation concluye que conla implantation de la NOB SUS 01/93, elpoder fue descentralizado al interior delaparato del Estado, estableciendo nuevosniveles de relation Estado-sociedad, ampliandola oferta de servicios publicos desalud, y fortaleciendo el ejercicio de la capacidadde regulation del municipio en elcontrol del sistema (Sterman et al 1996).La descentralizacion, concebida comoproducto de la necesidad de integrationde la apertura democratica, de la modernizationdel Estado, y de la eficiencia delgasto publico, implica la consolidation deun regimen fiscal capaz de armonizar laspoliticas macro-economicas con las responsabilidadesmunicipales en terminosde crecimiento y distribution, teniendocomo referente la disminucion de los indicesde Necesidades Basicas Insatisfechas-NBI-, predominante en la region latinoamericana.Segun la CEPAL, la descentralizacionimplica construir un "pacto fiscal", entendidocomo el acuerdo socio-politico basico quelegitima el papel del estado y el alcance delas responsabilidades gubernamentales en laesfera economica y social. Para ello se planteancinco elementos fundamentales: consolidarel ajuste fiscal en marcha, elevar laproductividad de la gestion publica, dotarde una mayor transparencia la action fiscal,promover la equidad y favorecer el desarrollode la institucionalidad democratica.Aunque en algunos paises de AmericaLatina (Colombia, Brasil, Chile, Argentina)se ha avanzado en la consolidation deun marco juridico que permita establecer ydelimitar las responsabilidades municipales,departamentales y provinciales en ladescentralizacion, esta sigue caracterizandosepor la poca autonomia en la determinacionde los impuestos locales, ladeficiencia en la oferta de servicios en relationcon las necesidades sociales, el bajo
Descentralizacion y autogestion comunitaria75acceso y utilization del sistema de credito,y la carencia de mecanismos de coordinationcon los demas niveles del gobierno.Si bien se encuentra un incremento enla participation de los municipios en losingresos globales, esta sigue siendo muybaja y oscila entre el 10% y el 15%, comparadacon los paises industrializados dondeesta participation oscila entre el 30% y el33,35%, segun afirma Jose Antonio Ocampo(1999).La descentralizacion como proceso politicoademas de contar con un marco constitutionaly juridico, debe propender por unacultura que genere conocimientos, actitudesy practicas en torno a la autonomia municipaly a traves de ella, se puedan satisfacerlas necesidades basicas de un alto porcentajede la poblacion latinoamericana, por loque el nivel central debe convertirse en supromoter y facilitador, orientando un procesoestrategico y participative de la gestionen el nivel local.Aprovechar este proceso para generarprocesos de autogestion comunitaria, oportunidadesde vida, y desarrollo, requiere queen las agendas municipales y en las del gobiernocentral se abran espacios para la constructionde indicadores claves y viables quepermitan evaluar debilidades y fortalezas enla implantation del proceso de descentralizacion,con el objeto de adaptarlo a las necesidadeseconomicas, sociales, tecnicas y deinfraestructura de la region, logrando as! unaparticipation ciudadana como veedora delos procesos de planificacion y ejecucion depresupuestos.3. Descentralizaciony Desarrollo HumanoSostenibleEl mejoramiento de la competitividad delos sectores productivos, sustentado en laseguridad de los seres humanos y en la sostenibilidadde los ecosistemas, unido al fortalecimientode la sociedad civil para latoma de decisiones y la generation de unacultura de la equidad, son la clave para acelerarlas tasas de crecimiento economico ysocial y la mejor option que tiene nuestrasociedad para asegurar el mejoramiento dela calidad de vida de la poblacion y la constructionde la paz.Segun Jorge Nieto Montesinos de laUNESCO, en el afio 2025 el 80% de nuestrapoblacion sera urbana, el 85% del totalde la poblacion vivira en zonas de conflicto.De hecho hoy la violencia es 5 vecesmayor en Latinoamerica que en el resto delmundo, ocurren en esta region 140.000homicidios por afio, se pierden o transfierenanualmente recursos equivalentes a168.000 millones de dolares, es decir el14,2% del PIB regional; la mayor parte deesta violencia, ocurre en las ciudades. Porconsiguiente gobernar y construir democraciaslocales es antes que nada, construir unacultura de la paz fundada en la equidadsocial que genere oportunidades de vidasustentadas en el respeto a la diferencia.Nuevos paradigmas estan revolucionandonuestra vision y conception del mundo,por lo que se hace necesario plantearnuevas perspectivas para las practicas degestion y desarrollo municipal, que fortalezcanlos procesos de sostenibilidad: ecologica,social, economica, institucional,politica y etica.Esta vision se encuentra en el centro delas preocupaciones del nuevo modelo dedesarrollo planteado en la Conferencia delas Naciones Unidas sobre el medio ambiente,celebrada en Rio de Janeiro en1992, en la que todos los gobernantes participantesanunciaron su compromise conel desarrollo sostenible: "... los seres humanosconstituyen el centro de las preocupacionesrelacionadas con el desarrollosostenible. Tienen derecho a una vida saludabley productiva en armonia con la naturaleza";lo que implica que la economiamundial sea mas solidaria, eficiente y justateniendo presente la interdependenciaentre las naciones.Uno de los caminos mas importantespara la construction del Desarrollo Huma-
76 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableno Sostenible es el fortalecimiento de laparticipation ciudadana, a traves de la formationdel recurso humano, la gerencia yla gestion de proyectos que respondan a lasnecesidades sentidas de la poblacion.Participar es organizar mejor y mas eficientementelas instituciones para hacer deldesarrollo humano fuente de oportunidadespara todos, especialmente para los maspobres.La descentralizacion no es un fin en simismo; constituye una estrategia para mejorarla eficiencia y la capacidad de respuestade los gobiernos a las inquietudes de lasociedad. Ademas de este fin practico, representauna forma mas moderna de funcionamientode los gobiernos democraticosque favorece la estabilidad politica al ampliarla integration de segmentos socialesen los procesos institucionalizados de negotiation.La eficacia de los procesos de descentralizacionde responsabilidades, resideen la posibilidad que los recursos disponiblesscan utilizados en acciones mas adecuadasa las necesidades y preferencias locales.For supuesto, hasta que el proceso deempoderamiento de la comunidad paraparticipar en las decisiones no este totalmentesolidificado, la descentralizacion noes inmune al riesgo que las elites politicaslocales se apoderen de los recursos por tenermas acceso a la information. El procesode empoderamiento es un proceso deaprendizaje tanto para la comunidad comopara el gobierno. Cuando este no se da, ladescentralizacion produce un efecto negative:la intensification de las disparidadesexistentes al interior de la sociedad.La information constituye un recurso fundamentalpara que la sociedad pueda analizarlos efectos de las decisiones que laafectan. Asimismo, la ejecucion de accionesdel gobierno que promuevan el desarrollosostenible en un contexto de descentralizaciony participation ciudadana, requiere dela capacitacion a los ciudadanos para quetengan claros los roles de cada nivel del gobiernoen los procesos de descentralizacion,las responsabilidades y los recursos manejadosen cada uno. Asi los cambios en lasrelaciones entre los distintos niveles del gobierno,se complementan con la participationplena de la sociedad, haciendo que losgobiernos scan cada vez mas receptivos a lasnecesidades y demandas sociales.El gobierno central a su vez, tiene la funcionde incentivar a los gobiernos subnacionalespara el fomento de la participationciudadana. Ademas de este incentive, debelegitimar las decisiones tomadas en procesosde consulta a la comunidad, cuando se refieraal ejercicio de su funcion de distribuir recursosentre los municipios. Por lo tanto, elgobierno central debe reconocer que la descentralizacionno garantiza por si sola la participation.Es necesaria la coordination desu implantation por parte del nivel centralcon los niveles subnacionales, porque aumentael numero de actores que intervienen enla toma de decisiones y en la forma en queesta precede. El acompanamiento por partedel gobierno central para el cumplimento descentralizadode normas y patrones de atenciony financiamiento, constituye uninstrumento de control para armonizar losintereses y subsanar los dilemas enfrentadospor los niveles subnacionales.Mas alia de lo anterior, el gobierno centraldebe cumplir la funcion de garantizarla sustentabilidad del proceso de descentralizacional proporcionar estabilidad ygarantizar los recursos para la gestion delas responsabilidades trasladadas. Los gobiernossubnacionales a su vez, deben respetarlas concertaciones locales, facilitar laparticipation civica, y garantizar la difusionde information a los otros niveles. Estoscompromisos permiten generar relacionesmas constructivas entre los niveles de gobiernoy entre estos y la sociedad.4. La capacidadde los gobiernos localesEl proceso de Colombia se inscribe en elmarco latinoamericano de la reforma delas estructuras publicas. El analisis esta
Descentralizacion y autogestion comunitaria 77fundamentado en el informe del estudiorealizado por un equipo integrado por elBanco Mundial, el Departamento Nationalde Planeacion, y los investigadores:Juan Camilo Cardenas, Ariel Cifuentes,Jony Palencia, Camilo Villa y Van Cotthem,con el apoyo del Fondo de OrientacionesInnovadoras para el DesarrolloHumano y Social.El estudio fue desarrollado en 16 municipioscon el objetivo de identificar losavances y dificultades en el desarrollo dela capacidad necesaria para el buen desempenode las nuevas competencias. La metodologiase fundamento en estudiosparticipativos mediante talleres realizadoscon la comunidad y con funcionarios publicos,apoyada con encuestas de opinionen los cuatro municipios mas grandes.Las principales conclusiones que se presentanaqui, se extraen del documento "LaDescentralizacion y el Desarrollo Institutionalen Colombia, hoy". Compilado porHoracio Duque Giraldo (1997).• La mayoria de los gobiernos locales seban enfrentado a los desafios de la descentralizacionapoyados en un liderazgolocal responsable e innovador, queha sido la fuerza motora para la prestacionde servicios, con el apoyo de laparticipation comunitaria y una mayorparticipation de la sociedad civil.• A partir de la descentralizacion aumentaronde manera significativa losrecursos de los gobiernos municipales.Las leyes 14 de 1983 y 44 de 1990 y laConstitution, permitieron el aumentode los ingresos locales (tributariesy otros), que pasaron del 2% de PIBen 1980 al 3,5% en 1994. Disponenadicionalmente de fondos de cofinanciaciondel nivel central y facil accesoa los creditos.• Los municipios asumen importantescompetencias para la prestacion de losservicios y la ejecucion de programasdel gasto publico, como son: administrarla education preescolar, primariay secundaria y encargarse de la infraestructuradel sector; proporcionar losservicios de salud y encargarse de lasobras de infraestructura; prestar losservicios basicos: saneamiento, energia,agua potable, telefonia; fomentar y apoyarprogramas de vivienda de interes social;adecuar vias urbanas y suburbanas;prestar servicios de extension agricola ypromocionar el desarrollo rural; y asumirresponsabilidades en materia deprotection ambiental, cultura, deportey recreation.• La election de autoridades locales ymiembros del congreso se ha hechomas transparente y equitativa. El clientelismoha sido debilitado de diversasmaneras: por la elimination de auxiliosregionales; por el reforzamiento de lafiscalizacion de la gestion publica, ymediante la introduction del llamadovoto programatico "Todo aspirante acargo de alcalde o gobemador debepresentarunprograma de gobierno que luegose empleard para evaluar la gestion."• En relation con la eficacia en la gestionlocal, algunos municipios han sido exitososen la prestacion de los serviciosesenciales para los habitantes, otros seenfrentan con grandes dificultades enuno o mas sectores, debido mas al desempenomediocre que al colapso sufridopor el traspaso de competencias.• El aumento de los recursos administradospor los gobiernos locales empiezaa reflejarse en mayor cobertura de servicios,de los 16 municipios 8 han creadoempresas municipales encargadasdel sector agua . En las zonas rurales,los acueductos suelen ser construidoscon ayuda financiera y tecnica del municipiopero administrados por la comunidad.• Durante el periodo de descentralizacionse incremento la atencion hacia lazona rural. Pensilvania construyo 15acueductos rurales. Belalcazar, construyo6 nuevos acueductos elevando lacobertura rural al 90%. En Ipiales seamplio la cobertura del 20% al 70%.
78 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEn las zonas urbanas de los municipiosde estudio, la administration municipalse ha interesado en la resolutionde problemas de la gente pobre. Municipioscomo Manizales, Pensilvania,Cucunuba estan introduciendo el sistemade selection de beneficiaries, metodologiapara la localization de losprogramas sociales hacia las familiasmenos privilegiadas.« En el Sector Educative resulto muy dificilevaluar los progresos, debido a ladisparidad en el uso de indicadores, elmayor desafio que se presenta es el deelevar la calidad de la education.« En las vias es donde mas se han concentradolos trabajos, se ampliaron lasredes de carreteras intermunicipales,se ejecutaron obras de interconexionde pequenos municipios a ciudades yse rehabilitaron vias mediante la pavimentacion.« Uno de los aspectos donde el alcaldepuede ejercer un liderazgo es en elmanejo de conflictos. Muy pocos alcaldeshan podido establecer una colaboracioncon el Concejo Municipal; enalgunos casos, se ha debilitado la capacidaddel gobierno local debido a quelos concejales poseen muy pocas responsabilidadesoperativas, representadas enla rama ejecutiva; en consecuencia, tiendena ejercer el poder en forma negativa,imponiendo a la administrationpracticas clientelistas de vinculacion defuncionarios.• El desarrollo de procesos sostenibles dedescentralizacion, requiere de la formationde lideres responsables y comprometidoscon el cambio, que permitafortalecer los procesos de autogestioncomunitaria para ejercer con calidad yresponsabilidad social la gestion municipal,es decir lograr una apropiaciondel proceso de desarrollo por parte dela comunidad.En el Brasil, el marco legal de los procesosde descentralizacion esta inscrito en laConstitution Federal de 1988. La educationy la salud son los sectores que mas hanavanzado en los procesos de descentralizacion,cada uno a su modo y a su tiempo. Lasalud se transformo con la creacion del SistemaUnico de <strong>Salud</strong> (SUS) y esa transformationno fue solamente un cambio deinstituciones, sino que abarco tambien elsistema de prestaciones y la forma en quela sociedad participaba en los procesos detoma de decision. El SUS sustituyo a todoslos institutes de seguridad por categoriaprofesional, terminando con la coexistenciade sistemas de salud distintos: uno paratrabaj adores y otro para el resto de la poblacion.Su implantation ha sido consideradapor lo tanto, como un proceso deconstruction del propio rol del Estado frentea la descentralizacion, porque hasta ladecada de los noventa esta no habia sidoreglamentada. La prestacion de los serviciosde asistencia de salud seguia siendo responsabilidaddel Institute Nacional deAsistencia y Prevision Social (INAMPS),ente autarquico federal. El INAMPS, integradoal Ministerio de la <strong>Salud</strong> mantuvo suautonomia administrativa hasta 1993, asicomo sus recursos financieros, humanos yde servicios. Las acciones de salud publicaeran compartidas por los tres niveles de gobierno.Las primeras normas de descentralizacionfueron ante todo, mecanismos burocraticosdestinados a perpetuar una relation jerarquicaentre los tres niveles, y a mantener losestados y los municipios como prestadoresde servicios. Preveian el cumplimiento derequisites formales por parte de los municipiosy de los estados para obtener recursosfinancieros de incentive a la gestion. Notransferian responsabilidades ni autonomiaa los niveles subnacionales. Estas normasfueron de impacto reducido, sin alcanzar amodificar significativamente el modelo degestion imperante.Las normas subsecuentes fueron elaboradasen procesos de negotiation y deacuerdos entre los tres niveles de gobierno.Tenian por objetivo el cambio radical
Descentralizacion y autogestion comunitaria79del modelo asistencial vigente y la implantationdel propuesto por el SUS. Al mismotiempo, denotaban una tendencia a lamunicipalizacion al definir mas claramenteel rol de esta instancia de gobierno, perosin definir aun el del estado. Los estadosreaccionaron compitiendo con los municipiospor los recursos destinados a la prestacionde servicios, desconociendo lafuncion que les correspondia de coordinationdel sistema estadual conformadopor la totalidad de los sistemas municipales.La ausencia de la instancia estadualde gestion acentuo las disparidades entrelos municipios con mayor capacidad.Por medio de la legislation de 1993 —NormaOperacional Basica, SUS 01/93— el financiamientopresento innovaciones alatribuir un monto limite para el municipioque cumpliera con los requisites previstospara las condiciones mas avanzadas de gestion.144 municipios, casi 3% del total conuna poblacion del 17% del total del pais,alcanzaron modalidades mas avanzadas degestion. Estos municipios administraron24% de los recursos nacionales para la atencionen salud, y tambien los instrumentosnecesarios para la gestion; para recibirlos,se comprometieron con metas acordadasentre los tres niveles. Otros 2.983 municipios,60% del total y donde residia 48% dela poblacion del pais, avanzaron en la organizationde sus sistemas locales de formaincipiente o parcial y recibieronrecursos financieros por servicios y accionesque realizaban directamente 2 . Se observaen este periodo una reduction de laparticipation del sector privado en los serviciosy en los gastos en salud.En 1996 a luz de la experiencia acumulada,con avances y retrocesos en la implantationde la descentralizacion, la normativafue revisada, y los espacios institucionalesy de relation entre los niveles de gobiernoy la sociedad —comisiones intergestores yconsejos de salud respectivamente—, fueronrevitalizados. El nuevo modelo de atencionenfatiza la atencion basica, incluyendoacciones de promotion y prevention de lasalud. Su financiamiento se realiza con baseen el modelo per capita, unico para todo elpais, e incrementado por otros valores paralas acciones relativas a la salud familiar, ladeficiencia nutricional, la vigilancia sanitariay los medicamentos (Ministerio da Saude1996).Si bien aiin no existen estudios concluyentessobre el impacto de la legislationreciente, hay evidencias de transformacionessignificativas en el modelo de atencionbasica de la poblacion. La creation de unpiso de atencion basica con un valor percapita minimo transferido directa y automaticamentea los municipios, y complementadocon incentives para la atencionfamiliar y comunitaria, la asistencia farmaceuticay las acciones de vigilancia sanitaria,permite a los municipios ejerceracciones mas integrales de salud. En 1999,los recursos que el Ministerio de <strong>Salud</strong> destinea la atencion basica, denotaron un incrementodel 40% con relation a 1996. Porsu parte, los municipios que recibian recursosdirecta y automaticamente del Ministeriode <strong>Salud</strong>, ascendian en 1997 a 3% yen 1999 a 97%. La evolution de los recursosfinancieros destinados a la atencion comunitaria,fue nueve veces mayor en 1999con relation a 1998, y para la salud familiaren el mismo periodo, esta evolution fue<strong>11</strong> veces mayor (Ministerio da Saude 2000).Los recursos asistenciales transferidosdel Fondo Nacional de <strong>Salud</strong> hacia los fondosestaduales y municipales son un buenindicador de la evolution de la descentralizacionen el SUS. En diciembre de 1994estos recursos constituian aproximadamenteel 6% del monto total; en diciembre delBanco de Datos sobre Descentralizacion de la Secretaria de Politicas de <strong>Salud</strong> del Ministerio de la <strong>Salud</strong> delBrasil. 1997.
80 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableano siguiente eran el 12%; en 1996 el 23%y en diciembre de 1998 alcanzaron el 49%.En septiembre de 1999, 96% de los municipiosdel Brasil se encontraban recibiendorecursos financieros de forma directa yautomatica del gobierno federal 3 .En 1997, 75% de los procedimientos deasistencia ambulatoria fueron realizadospor el sector publico. En 1998 el estimativode gasto de los gobiernos con el financiamientode la salud era de 3,12% delProducto Interne Bruto, correspondiendo65,5% al nivel federal, 18,8% al nivel estadual,y 15,7 al nivel municipal. Los sistemasde atencion medica suplementaria en1987 tenian cerca de 24 millones de afiliados,y en 1998 se estima que eran 45 millonesde afiliados, con un movimiento de 16billones de dolares. Setenta por ciento delos afiliados tienen acceso a traves de susempleadores. De acuerdo con las encuestasde hogares, los gastos familiares para elperiodo 1987-1996 incrementaron en 151%para salud; 167% para education y 170%para vivienda.5. Democracia y pazPara contribuir al fortalecimiento de la democraciaen America Latina y a la constructionde la paz, la descentralizacion debeconsiderarse como un instrumento de desarrollolocal sustentado en la equidad y la justiciasocial; de ahi que los municipios seconvierten en unidades fundamentales dedesarrollo en donde se sustenta la oportunidadde vida de las comunidades, y se gestanlos lideres que seran capaces de transformarlas necesidades basicas y sentidas en proyectossociales y en proyectos de vida."La situation de extrema pobreza (...)afecta hoy a la tercera pane de la poblacionlatinoamericana que subsiste con ingresosinferiores a un dolar por dia por persona—el 20% mdspobre de la poblacion recibemenos del 4 % del ingreso, en tanto que el10% mas rico recibe mas del 30%—" (Carpizo1993); por ello, el mayor reto que enfrentanlos paises de America Latina esalcanzar la Justicia Social en el marco de laproductividad y de la equidad social, basesfundamentales para construir un estado dederecho que sustente un desarrollo democraticoy social equilibrado y garantice losprocesos de paz.Segun Rigoberta Menchu Turn, PremioNobel de la Paz, "...en los paises de AmericaLatina con la diversidad Cultural comopunto comun, pero con el comun denominadorde la ausencia del derecho a ejercerlas diferencias culturales, la libre expresiondelpensamiento y del derecho a la comunicaciony a la information continuan siendo unsueno" 4 . Una sociedad democratica sustentalas relaciones entre el Estado y la sociedada traves de los derechos de libertad deexpresion, comunicacion e information.La dinamica de desarrollo de los sistemasde comunicacion y de information ensociedades democraticas los convierte enmedios para afianzar los procesos interculturales,como expresion de la convivenciaarmonica y de respeto a los derechos economicos,politicos sociales y culturales delos pueblos, base fundamental para avanzaren los procesos de integration de AmericaLatina, y fundamentalmente en laconstruction de la paz.Construir una cultura de la democraciay de la paz en America Latina, se transformacasi en una Utopia debido a las actualesPonencia del representante del Ministerio de <strong>Salud</strong> del Brasil en el Seminario Separagao do Financiamento eda Provisao dos Servigos de Saude no Sistema Unico de Saude: iniciativa das tres esferas de governo parasuperar la superposigao das fungoes de gestao do sistema e de gerencia das unidades assistenciais publicas, Riode Janeiro. 1999.MENCHU, Turn. Rigoberta. Intervention Foro Internacional Comunicacion y Ciudadanfa.
Descentralizacion y autogestion comunitaria81condiciones de inestabilidad politica, incrementode los conflictos sociales, vacios depoder, reduction de la legitimidad y de interlocutoresvalidos, y bajo empoderamientode la sociedad civil.Lo anterior exige la movilizacion de todoslos actores sociales a traves de procesosde dialogo, negotiation y concertacion quepermitan construir una cultura politica dela democracia, con: practicas politicas, solucionesinstitucionales democraticas, toleranciay respeto a la diferencia, aceptacionde la legitimidad de los conflictos y la necesidadde procedimientos e instrumentos legalespara dirimirlos.El nuevo horizonte es construir una basesocial y cultural que permita un desarrollointegral de las comunidades y municipiossustentado en un mejoramiento de la calidadde vida de la poblacion. La estrategiade <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> concebida enOttawa que consiste en "proporcionar a lospueblos los medios necesarios para mejorarsu salud y ejercer un mayor control sobre lamisma. Para alcanzar un estado adecuadode bienestar fisico, mental y social un individuoo grupo debe ser capaz de identificar yrealizar sus aspiraciones, satisfacer sus necesidadesy de cambiar o adaptarse al medioambiente" (OMS 1986); se convierte en lamejor oportunidad para construir la paz enAmerica Latina.La <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> permite a losalcaldes integrar todas las competencias enfuncion de obtener condiciones optimas desalud, bienestar y desarrollo para la poblacion,lo que requiere de un trabajo intersectorial,debido a que la salud se consideracomo elemento fundamental del desarrolloy producto de las interacciones del hombrecon su entorno fisico, social, cultural yeconomico.Comprometerse con la estrategia de <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong>, implica poner en el primerpiano de discusion las condiciones desalud ambiental de cada municipio comoson: la disponibilidad de agua potable, lacalidad del aire, agua y suelos sobre los quese sustentan las oportunidades de vida delas comunidades, la elimination de excretas,la reforestation, la gestion integral deresidues, los procesos de ordenamiento territorialy el desarrollo urbanistico, todoesto en funcion de construir entornos devida saludables.Otro aspecto prioritario es el relacionadocon los estilos de vida de la poblacion,la identification de los problemas socialesy economicos, y la determination de las necesidadesde los grupos vulnerables: ninos,jovenes, mujeres y ancianos. Es necesario:» conocer las tasas y las causas del desempleo,con el objeto de fomentar proyectoscomunitarios que mejoren losingresos, la estabilidad laboral y losambientes de trabajo saludables;• generar procesos de seguridad, vigilanciay control;• estudiar los factores de riesgo asociadosa la violencia;« definir estrategias para el uso del tiempolibre en la poblacion juvenil, quecontribuya a la prevention de la drogadiccion;• fomentar las actividades culturales recreativasy deportivas, con el objeto depromover la salud mental en la comunidad;y» promover estrategias que mejoren lascondiciones de vida de la poblacion,como la generation de empresas a nivelcooperative y solidario, que permitanincrementar el ingreso y reducirlos indices de desempleo.Con el incremento de la productividad y eldesarrollo de politicas que generen o mejorenlos ingresos de la poblacion, esta podrasatisfacer necesidades basicas como:salud, vivienda, education, alimentation,recreation y desarrollo afectivo, solo en esamedida se construira la cultura de la paz,pilar fundamental de la democracia.El Sector Empresarial Latinoamericanotiene ante si un reto, generar riqueza parasatisfacer las necesidades de una poblacionmuy joven y rapidamente creciente, integrarproductivamente a la poblacion, utili-
82 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableproposito permitira concertar y proyectarlos suenos con los diferentes actores socia-les de la America Latina que queremos.Asi, el alcalde se convierte en un gerentedel desarrollo de las comunidades, articu-lador de iniciativas, gestor de estrategiasconcertadas con la comunidad municipal yen un excelente punto de encuentro de to-dos los actores sociales para caminar haciael Desarrollo Humano Sostenible.zar en forma sostenible los recursos naturalesy minimizar los riesgos de ecotoxicidady sus efectos sobre la salud humana,por lo que requiere desarrollar procesos deinnovation y creatividad que le permitanavanzar hacia la ecoeficiencia.Caminar con el referente de la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> para la construction demunicipios, empresas, escuelas y familiassaludables sera el gran reto del future; esteBibliografiaAGHON, G. EDLING, H. (). Descentralizacion fiscal en America Latina.ARRETCHE, M.T.S. (1999). Politicas Sociais no Brasil: Descentralizac,ao em um Estado federative. RevistaBrasileira de Ciencias Sociais, 14 (40): <strong>11</strong>1-41 p.BIRN, A.E. Federalist Flirtations: the political and execution of health services decentralization for the uninsuredpopulation in Mexico, 1985-1995; Journal of Public Health Policy, Volume 20, Number I, Spring 1999.BURKI, S.J., PERRY, G.E., DILLINGER, W. et al (1999). Mas alia del centra: La Descentralizacion del Estado.Banco Mundial.CARPIZO, MCGREGOR J. (1993). Reflexiones en torno a la Democracia y otros problemas en Latinoamerica.CASAS, J. A. (1998). La Globalizacion y la <strong>Salud</strong> Internacional en el Siclo XXI. A presentagao no Taller sobre"Globalizacion y <strong>Salud</strong>", Programa de Formation en <strong>Salud</strong> Internacional OPS/OMS, mayo de 2000, Washington,D. C.CORDEIRO, H.; MARQUES, M.B.; POSSAS, C. & BUSS, P. (1990). Prioridades Nacionais, Pesquisa Essencial eDesenvolvimento em Saude. Serie Politica de Saude N Q 10. FIOCRUZ.DUQUE GIRALDO, H. (1997). La descentralizacion y el desarrollo institucional en Colombia, hoy. Escuela Superiorde Administracion Publica. Obras compiladas.FINOT, I. (1997). Descentralizacion en America Latina: Como conciliar eficiencia con equidad? Version corregidadel documento presentado en el II Congreso Interamericano del CLAD sobre Reforma del Estado y laAdministracion Publica.GROPPELLO E. y COMINETTI, R. (1998). La Descentralizacion de la Education y la <strong>Salud</strong>: Un analisis comparativode la experiencia latinoamericana. Comision Economica para America Latina y el Caribe - CEPAL.GUIMARAES, L. (1995). Indugao de novas praticas de gestao do Sistema de Saude: Analise do componentenormativo do Ministerio da Saude. Monografia de conclusao do Curso de EspecializaQao em Saude Coletiva daFaculdade de Ciencias da Saude da Universidade de Brasilia.HOCHMAN, G. (1998). A era do Saneamento: As bases da politica de saude publica no Brasil. Sao Paulo:Hucitec/Anpocs.LEE, K. (1998). Globalization and Health Policy: A review of the literature and proposed research and policyagenda. Discusion Paper No. I. London School of Public Hygiene and Tropical Medicine. Agosto.MAYOR, F. (1998). Gobernabilidad Democratica y Desarrollo Urbano. UNESCO.MENDES, E. V. (1998). A Descentralizagao do Sistema de Services de Saude no Brasil: Novos rumos e um outroolhar sobre o nfvel local. En: Organizagao da Saude no Nivel Local (E.V. Mendes, org.), pp 17—56, Sao Paulo:Editora Hucitec.MINISTERIO DA SAUDE (1993a). Norma Operacional Basica - NOB/93, Portaria MS N s 545, de 20 de maio de1993. Brasilia.MINISTERIO DA SAUDE (1993b). Descentralizagao das agoes e services de saude: A ousadia de cumprir e fazercumprir a lei. Brasilia.MINISTERIO DA SAUDE (1994). Secretaria de Assistencia a Saude. Avangando para a Municipalizagao Plenada Saude: O que cabe ao municipio. Brasilia.MINISTERIO DA SAUDE (1995). Secretaria de Assistencia a Saude. Segundo y Terceiro Relatorio sobre oProcesso de Organizagao da Gestao da Assistencia a Saude. Mimeo.
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6Inequidades en salud:Como estudiarlasNorberto Dachselpresente articulo se discuten formas utiles de medir desigualdadesfen salud, de acuerdo con criterios igualmente utiles, que permitancomprender sus determinaciones y por tanto, establecer su evitabilidad,no-necesidad y la injusticia de su presencia en una comunidad solidariayque se propone crear condiciones adecuadas para el desarrollo de todossus miembros independientemente de sus caracteristicas personates de raza,etnia, ocupacion, sexo, creencia religiosa, etc. Se muestran metodologiassencillas que no requieren ni grandes conocimientos de estadistica y epidemiologia,ni datos que sean de obtencion dificil o costosa. Para la preparaciondel articulo, han sido utilizadas extensivamente, dos publicacionesde la OMS no disponibles en espanol y de circulation limitada: el trabajode Kunst y Mackenbach (1994c) para la Oficina Regional de la OMS enEuropa y el informe de Paula Braveman para la Iniciativa de Equidad dela Oficina Central de la OMS en Ginebra,Introduccion6Que son inequidades en saludl LQue significaesta palabra que ni siquiera se encuentraen el diccionario? El hecho que nose encuentre en el diccionario, es una primeray muy clara indicacion de la poca importanciaque se le ha dado al problema."Inequidad" es el opuesto a equidad, perono es la "iniquidad" que significa simplementeinjusticia. Existen muchas definicionesdel termino, entre ellas se puede elegirla mas sencilla, que tiene inmediata aplica-cion desde el punto de vista practice. Sedice que existe una inequidad en salud si setiene una desigualdad evitable, innecesa-ria y no justificable (Whitehead 1991) 1 . LaInequidad en salud es antes que todo, unEsta definicion ha sido propuesta por Margaret Whitehead en una publicacion preparada para la Oficina Regionalde la OMS en Europa. La publicacion ha sido traducida al espanol por el Programa de Pollticas Publicasy <strong>Salud</strong> en 1991.
Inequidades en salud: Como estudiarlas 85problema de etica para ser discutido desdeel punto de vista de la teoria de la justicia.Actualmente existen muchas teorias propuestaspara este estudio, la mas influyenteha sido la de John Rawls (1971) 2 , quienno abordo en particular en sus trabajos eltema de la salud. En un articulo recienteDaniels, Kennedy y Kawachi (2000) muestrancomo a pesar de ello, la teoria de Rawlssirve para enfocar la equidad en salud, ydiscuten la importancia de la justicia parala salud de la poblacion. En la actualidad,el tema ha retomado un gran impulso porla importancia que le ha dado Amartya Sen,Premio Nobel de Economia de 1999, en suspublicaciones 3 .De lo descrito anteriormente se puedeconcluir, que es necesario identificar y medir(cuantificar) desigualdades, como parteindispensable del estudio de la equidad ensalud y como tarea ineludible en la busquedade las inequidades en salud para posteriormente,con participation de la sociedad,de todos los actores de la comunidad, a travesde una discusion abierta, democratica yparticipativa, concluir sobre la evitabilidadde dichas desigualdades, crear las condicionespara el dialogo sobre su no-necesidady la forma de enfrentar la injusticia de supresencia en la comunidad. Esta discusionpuede ocurrir en el ambito nacional o localy evidentemente, las acciones posibles paracorregir la presencia de las inequidades, sonde diferentes tipos de acuerdo con el nivelen que se enfrenten.Como se presenta en otros articulos deeste libro, es a traves del empoderamiento,la participation, la democracia real, comomejor se enfrentan las desigualdades evitables,innecesarias e injustas. Asi mismo,es tambien a partir del nivel comunitario ylocal que se construye el ambiente politico,para que se puedan enfrentar las inequidadesen un pais.1. El abordaje basicoEl ejercicio de medicion de las desigualdadesen salud no se hace por razones academicas.El interes no es conocer la magnitudde las desigualdades individuales sino poderubicar la direction de estas desigualdades,de acuerdo con criterios que seanutiles para intervenir. Este enfoque es delmismo tipo que el utilizado en cualquierotro problema en que se miden desigualdades.Al cuantificar por ejemplo, la magnitudde la desigualdad del ingreso en unpais, los economistas estan interesados nosolamente en conocer que el indice Ginien Brasil es de 0,6 cuando en Uruguay esde 0,4; les interesa ademas asociar la desigualdadexistente entre los paises con desigualdadesen las oportunidades deeducation, o con problemas estructuralesde la economia que deben ser corregidos,para que la disparidad excesiva pueda sercorregida, propiciando asi mejores condicionesde desarrollo y la disminucion de lasperspectivas de no gobernabilidad en unasociedad en relation con otra mas justa.De poco sirve saber, que el indice de concentrationpara la mortalidad en menoresde cinco anos en Brasil es -0,32 cuando enNicaragua es de -0,17. Pero si es util cono-El libro principal de John Rawls sobre el tema no esta disponible en espanol. Algunas de sus ideas se puedenleer en su otro trabajo Justicia como equidad (1986). Existe una discusion sobre la teoria de Rawls, disponibleen Internet, en un articulo del Profesor Alejandro Rosas de la Universidad Nacional de Colombia, publicadoen IDEAS Y VALORES, Revista Colombiana de Filosofia, No. 106. Bogota-Colombia, abril 1998: http://hemeroteca.icfes.gov.co/revistas/ideasval/ivl06 /rosas.html.Otro trabajo, en la serie Filosofos de Hoy (I): John Rawls y la Teoria de la Justicia, por Pablo Da Silveira (1998)en la revista Relaciones Numero 172 de Septiembre de 1998, tambien disponible en Internet: http://fp.chasque.apc.org:8081/relacion /9809/filosofos_de_hoy.htm.Un punto inicial para conocer los trabajos de Amartya Sen, especialmente en lo que se refiere a salud es sudiscurso frente a la Asamblea Mundial de la <strong>Salud</strong> (Sen 1999).
86 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecer por ejemplo, que la prevalencia de diarreasen menores de cinco anos es cincoveces mayor en barrios donde el porcentajede poblacion con necesidades basicasinsatisfechas es superior a 80%, comparadocon barrios con el 20% o menos de poblacionen tales condiciones. Se puedeubicar geograficamente la poblacion en laque el problema es mayor, relacionar esteincremento evitable, no-necesario e injustocon sus determinantes y mecanismos dereproduction para asi poder actuar, contemplare implantar intervenciones que modifiquenesta situation de inequidad ensalud.La poca utilidad del indice de concentrationen el ejemplo, no se debe al uso deeste indicador en particular pero si, a sudisociacion con variables que permitanidentificar el problema en terminos de sulocalization y en terminos de sus determinantes.Por esta razon se debe desde elpunto de vista practice, medir siempre desigualdadesen salud relacionadas con caracteristicasde naturaleza socio-economica.A traves de intervenciones integrales sepuede tratar de disminuir las desigualdades.En muchas circunstancias, la simplediscusion por parte de la sociedad de unproblema en que las desigualdades se manifiestande forma muy aguda, ya es una razonsuficiente para que se comience atrabajar en la solution de las inequidadesexistentes. La denuncia, la abogacia y latoma de conciencia, son etapas indispensablespara empezar a contemplar la solucionde las grandes disparidades injustas ensalud.La tradition ha sido mas pensar en lospromedios (locales, regionales, nacionales)que reconocer que la constatacion de la existenciade grandes desigualdades, es muchasveces el punto clave en la generation de lasvoluntades politicas para empezar la busquedaseria de soluciones.A continuation se presentan varies aspectostecnicos sobre metodologias de medicionde desigualdades, asi como ejemplosy discusiones sobre el uso de los resultadosy las fuentes de datos. Los aspectos de comotraducir la information en conocimientoutil para los responsables en la toma dedecisiones y las etapas de abogacia e implantationde intervenciones, son discutidosen otros articulos de este libro.La medicion de desigualdades en saludes un problema complejo; puede ser abordadode muchas formas y con distintos propositos.Aqui se presentan algunos de losposibles abordajes, algunos ejemplos y unadiscusion sobre las ventajas, las dificultades,y sobre la necesidad existente de conectarla medicion de desigualdad con la determinationdel nivel, posiblemente a traves demedidas que combinan los dos aspectos simultaneamente.Ademas se discutira brevemente,la construction de modelos queconecten el resultado de interes con sus determinantessociales y economicos; como apartir de los ajustes tambien se puede obtenerinformation relevante sobre las desigualdadesy principalmente, como abordar elproblema de intervenir para disminuir lasdesigualdades.En todos los contextos mencionados esindispensable tener muy claro:• LQue se quiere medir?;• 6Por que se quiere medir?; y« 6Quien va a utilizar los resultados?El problema de medicion de desigualdadesen salud esta en una etapa de efervescencia.Practicamente cada investigador quetrabaja en esta area, tiene por una u otrarazon sus preferencias personales; el numeroexistente de medidas y procesos de mediciones excesivo, pero nuevas propuestassiguen surgiendo con un ritmo bastanterapido, lo que significa que todavia:» No ha sido posible ponerse de acuerdosobre lo que se debe medir.• No se tienen instrumentos de medicionrealmente satisfactorios.Otro problema presente en la base de estasdificultades, es el que en muchas circunstanciasno exista consenso respecto a comomedir la(s) caracteristica(s) subyacente(s) de
Inequidades en salud: Como estudiarlas87interes, sea el estado de salud, las necesidadesde salud o el acceso, la utilization y elfinanciamiento de la atencion a la salud.Este articulo no trata ni puede de serexhaustive, debido al gran numero de posiblesmaneras de abordar los problemasde medicion. For otra parte, algunas de lastecnicas de medicion que se presentan noson utiles para uso en el nivel local, otrasson de comprension dificil por parte de losno especialistas, algunas presentan mayorpotencial de impacto para fines de abogacia,es decir, cada una de las tecnicas demedicion, incluye aspectos tanto positivescomo negatives. Algunas se incluyen, nopor su utilidad para el trabajo en el nivellocal, sino para que las personas con interesen el area puedan comprender los textoso charlas en que a veces son utilizadas.2. Dispersionen el nivel individualAntes de iniciar la description de esta tecnicaes precise hacer alguna notation.Supongamos que s l5 s% ... , s n , son losvalores de una medida (cuantitativa) deuna caracteristica (de salud) de interes enuna poblacion de n individuos. Los s's puedenser una medida de estado de salud, denecesidad de salud, de acceso, de utilizationo de financiamiento de la atencion desalud (subsidio recibido, por ejemplo) delos miembros de la poblacion.Se denotan los valores ordenados por s (1)
88 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEl <strong>Prom</strong>edio es 0,929La mediana 0,958La amplitud (0,990 - 0,780}= 0,210el primer cuartil es 0,860 y el tercer cuartiles 0,945la amplitud entre cuartiles es por tanto0,945-0,860 = 0,085Las probabilidades de morir son: 1 - s,Los tres mayores valores son: 0,320; 0,170;0,120 donde el promedio es 0,170Los tres valores menores son: 0,020; 0,015;0,010 donde el promedio es 0,015La razon entre los dos promedios (del quintilsuperior por el quintil inferior) es <strong>11</strong>,33En otras palabras:El promedio de los 20% peores es <strong>11</strong>,33veces mayor que el promedio de los 20%mejores.La brecha entre el quintil peor y el quintilmejor es (0,170 - 0,015) I 0,170 = 0,912 o91,2%Esta brecha se interpreta como el porcentajede mortalidad que se podria evitar sila probabilidad de morir en el grupo peorse pudiera igualar a la probabilidad demorir en el grupo mejor.Para construir la curva de Lorenz se acumulaPoblacion en el eje de los x's (las abscisas)y Probabilidades de supervivencia enel eje de losy's (las ordenadas).Como son 12 individuos en la poblacion,los valores en las abscisas son:0/12 = 0 1/12 = 0,0833 2/12 = 0,1667... 12<strong>11</strong>2 = 1Las probabilidades de supervivencias acumuladassuman:0,780 + 0,830 + ... + 0,990 = <strong>11</strong>,145Los valores en las ordenadas son, por tanto:0<strong>11</strong>1,145 = 00,780<strong>11</strong>1,145 = 0,07000,780+0,830 <strong>11</strong>1,145 = 0,14450,780+0,830+ ... + 0,990<strong>11</strong>1,145 = 1Los pares de puntos para la curva de Lorenz(parte a de la Figura 1) seran entonces:(0; 0) (0,0833; 0,0722) (0,1667; 0,1481)(0,25; 0,2269) (0,3333; 0,3074) (0,4167; 0,3898)(0,5; 0,4741) (0,5833; 0,5593) (0,6667; 0,6454)(0,75;0,7324) (0,8333;0,8204) (0,9167;0,9093)(<strong>11</strong>1)Como muchas veces la curva esta muy cercade la diagonal, conviene para fines devisualization y de comparacion (cuando serepresenta mas de una curva en la mismafigura), representar con otra grafica la diferenciaentre la curva y la diagonal. Eneste caso la curva resultante o curva deconcentration esta representada en la parte(b) de la Figura 1.El area entre la curva de Lorenz y la diagonales 0,0182 y por lo tanto el indice deGini es 0,0364Varias de estas medidas tienen propiedadesque son consideradas inadecuadas(especialmente por los economistas). Unade las propiedades que varias de las medidasno poseen es la "invarianza de escala",dicho en otras palabras, si todos los valoresde mortalidad, por ejemplo caen a lamitad, deberia mantenerse la misma medidade dispersion. Esta propiedad que esmuy importante en el caso del ingreso (sitodos los individuos de una poblacion doblansu ingreso la desigualdad deberia serla misma) no es necesariamente indispensableen el caso de salud, especialmente deestado de salud. Entre las medidas que noson invariantes estan la amplitud, la amplitudentre cuartiles y la varianza.Como ya se habia senalado, sea cual seala medida de desigualdad que se utilice, esteabordaje individual presenta series problemasde interpretation y se considera imitildesde el punto de vista practice. Si se quierenfocalizar interventions en el grupo enpeores condiciones, seria necesario obtenerlos valores de los s's para todos los individuos.Si los s's son medidas del estadode salud, significa conocer valores de lasprobabilidades de morir (o sobrevivir) paracada individuo en la poblacion, algo que
Inequidades en salud: Como estudiarlas 89o"cooo>CO^-o.oHE3OCO1-0.02H3> 0.4 H.a oCO0.8-0.6-0.2-Q)0)•g-0.03-1c QI I I I0 0.2 0.4 0.6 0.8Poblacion acumuladaai5-0.04 I I I I0 0.2 0.4 0.6 0.8Poblacion acumuladabFigura 1. Curva de Lorenz (a) y curva de concentracion (b) para las probabilidades de sobrevivencia de losindividuos de una poblacion.no solamente es dificil de obtener sino imposibleen la realidad; aun mas, si se tratade medidas de niveles de acceso o utilizationo gasto. For estas razones y otras denaturaleza conceptual, este abordaje nosolamente no es practice sino que es ademasinaceptable desde el punto de vistateorico. Los fenomenos relacionados conla salud no son aleatorios sino que obedecena determinaciones de orden biologico,social y economico interactuando entre side forma compleja (pero posible de ser estudiada).De ahi deriva la importancia delsegundo tipo de abordaje.3. Dispersion segun criteriossocio-economicos y modelosEn este contexto son relevantes dos observacionesde Amartya Sen en relation conla medicion de desigualdades economicas,basicamente de ingreso, que son perfectamenteapropiadas a nuestro problema.* "La importancia de los resultados formatesestd en ultima instancia en su relevanciaen relacion con la comunicacionnormal y con las cosas por las cuales lagente discute y lucha" (Sen 1973).• "No se recomienda el monismo en el artede... evaluacion de las desigualdades"(Sen 1997).Ambas observaciones se relacionan con aspectoscon los que la mayoria de los investigadoresen esta area estan de acuerdo, esdecir, que la medicion de las desigualdadesse hace con diferentes objetivos enmente, algunas veces complementarios,pero a veces no relacionados entre si, e inclusoen aparente oposicion. De ahi la importanciade tener claramente definido paracada caso lo que se quiere medir y quien podraser la audiencia para los resultados quese presenten. Algo que ya se explicito en laintroduction de este articulo.Ademas ya se ha sobrepasado el puntoen que se deben simplemente describir relacionesentre variables y factores socioeconomicosy salud. La importancia delStatus Socio-Economico —SSE— en ladetermination del estado de salud, las necesidades,el acceso, la utilization y los gastosen atencion de la salud, es ampliamente
90 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableaceptada (Whitehead 1991, Illsley andSvensson 1990 y Mielck and Rosario Giraldez1993), inclusive por muchos de lossectores mas medicalizados del area de investigacionen salud (Lantz et al 1998 yEditorial 1997).Ha llegado el momento de concentrarmas esfuerzos en la busqueda de un mejorentendimiento de como el SSE afecta lasalud, para que sea posible intervenir y causarcambios en las desigualdades existentes4 . En este sentido, para muchos trabajosel desarrollo de modelos es ahora mas importanteque la simple medicion de la magnitudde las desigualdades 5 Gakidou et al(2000). Las posibilidades creadas en estadirection por el uso de metodologias nuevascomo modelos multinivel 6 deben serestimuladas; estas investigaciones incluyen,la intensification de la busqueda de los determinantesproximales y los caminos quellevan del ambiente social y economico alos resultados observados en salud.Posiblemente el cuerpo de conocimientomas amplio en esta area haya sido creadoen America Latina por diferentes gruposde epidemiologia social, con los frutos desus investigaciones y reflexiones escritos mayormenteen Espanol y Portugues (Breihl1995), y generalmente no accesibles a investigadoresde otras partes del mundo.Es muy pequeno el numero y calidad delos resultados publicados, que demuestrandisminuciones en disparidades de salud atraves de intervenciones sociales y economicas,asi como la importancia del estadode salud y de menores disparidades en saludpara un mejor desempeno economicode comunidades y de naciones; algunos delos pocos son: el capitulo del estudio de casode Bangladesh en el libro a ser publicadoen el 2001 sobre la iniciativa Global deEquidad en <strong>Salud</strong>, la tesis de doctorado deArora (1999) y el de Mayer et al (1999).Esta situation debe cambiar si se deseamantener el momentum existente y el interesen desigualdades e inequidades en salud,con el objetivo de disminuir lasdisparidades existentes.4. Algunas de las medidasexistentesUna resefia importante y profunda sobreindicadores existentes para medir desigualdadessocio-economicas en salud ha sidopublicada en 1997 (Mackenbach andKunst), donde son considerados once tiposo grupos de medidas. Los autores presentanun resumen sobre las medidas consideradas,que se reproduce en la Tabla 1,incluyendo ejemplos de uso e interpretationde cada una de ellas.Tambien enfatizan en que las medidasson para que sean utilizadas en un contextode "monitoreo de desigualdades socio-economicasen salud lo que implica la medicionrepetida de diferencias entre grupos socioeconomicosen relacion con la ocurrencia deproblemas de salud. Esto exige un gran esfuerzo,aim cuando pueden usarse datos recolectadosde forma rutinaria, y por lo tantorequiere una planificacion cuidadosa".Hace un par de anos, discutiendo la importancia de investigar las relaciones entre SSE y estado de salud, con elJefe de Departamento de Epidemiologia de una de las universidades de mayor prestigio en Estados Unidos, medijo: "En nuestro departamento no enfatizamos esta area, una vez que no es posible para un clinico recetar billetesde diez dolares para sus pacientes". Esta es una persona que no entiende que intervenciones poblacionales suelentener mayor impacto y efectos mas duraderos que las de tipo individual.Algunos autores (ver Gakidou et al 2000) ban propuesto recientemente que es mas importante medir desigualdadesa nivel individual que tratar de relacionar el proceso de medicion con caracteristicas de naturaleza socioeconomica.Sus argumentos son puramente tecnicos y reflejo de no reconocer que todos estos estudios sonimportantes por las posibilidades de intervencion que crean.El numero de trabajos publicados en <strong>Salud</strong> Publica utilizando modelos multi-nivel esta aumentando rapidamente.Ver por ejemplo: Kawachi et al (1999), Malsmstrom et al (1999) y Kennedy et al (1998).
Inequidades en salud: Como estudiarlas |91Tabla 1. Inventario de medidas que determinan la magnitud de las desigualdadessocio-economicas en salud*Tecnlca de medidabasica - indicadorRazdn de bajo vs. alto SEEEJemplosvInterpretacidnGrupos extremesGrupos ampliosPercentilesCorretacion y regresidnCoeficiente de correlacionRegresion sobre SSERegresion sobre percentilescumulativos (Indice Relativode Desigualdad; Indice deInclinacion de Desigualdad)Regresion sobre valores-zCoefictentes tipo GiniCoeficiente pseudo-GiniIndice de concentracionTowsend 1988(Black Report)Kagamimori 1983Leclerc 1984Valkonen 1990Vagero 1989Wilkins 1989Carr-Hill 1990Winkleby 1992Valkonen 1989Kunst 1994bPamuk 1985 &1988Kunst 1992 &1994aMinder 1991Leclerc 1990Wagstaff 1991Tasa de morbilidad del grupo socio-economicomas bajo como razon del grupo mas alto.Tasa de morbilidad del grupo amplio como razondel grupo mas alto en SSE.Tasa de morbilidad del quintil (decil, vintil, etc.)mas bajo como razon del mas alto en SSE.Correlacion entre tasa de morbilidad y statussocio-economico (SSE).Aumento en la tasa de morbilidad por incrementode una unidad de SSE.Razon de tasas de morbilidad (Rll) o diferencia(Sll) entre las personas menos y mas favorecidas.Diferencia de tasas de morbilidad entre el grupocon las tasas mas bajas y mas altas que la tasa demorbilidad promedio (veces 0,5).0 = no hay diferencias de morbilidad entre grupos;1 = toda la mala situacion de salud ocurre en unasola persona0 = no hay diferencias de morbilidad asociadascon SSE; 1/+1 = toda la mala situacion de saludocurre en una sola persona.Otros .,./!;.. •, '• .Riesgo atribuible pobtacionalIndice de disimilaridadLeon 1992Mackenbach 1992Yeracasis 1978Koskinen 1988Pappas 1993Mackenbach 1993Reduccion porcentual en la morbilidad general sitodas las personas tuviesen la morbilidad delgrupo mas alto de SSE.Porcentaje de la morbilidad general que debe serredistribuida para que todos los grupos tengan lamisma tasa.* Donde se menciona "morbilidad", "mortalidad" tambien se aplica.
92 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableProponen asimismo, una "estrategiageneral para implantar un sistema exitosode monitoreo" que incluye las siguientesetapas:• "evaluation de la disponibilidad de datos,• recoleccion de datos adicionales, si es necesario,• andlisis, interpretation y presentation delos datos,9 formulation de una respuesta politicafrente a los resultados e identification dedatos adicionales necesarios".Otra importante resena de medidas disponibleshabia sido publicada anteriormentepor Wagstaff et al (1991) 7 . Losautores de esta, son economistas y los deltrabajo anterior son epidemiologos. Esinteresante resaltar que los autores de estosdos trabajos no estan totalmente deacuerdo con relacion a que propiedadesdeben ser exigidas de las medidas para quescan "satisfactorias". Tambien se presentanalgunas de estas medidas e incluyeotras mas en el capitulo de Anand et al enel libro que prepara la Global HealthEquity Iniciative —GHE— (FundacionRockefeller) sobre desigualdades en salud.En otros trabajos se ha investigado sobrela importancia de la forma como semide el SSE (Manor et al 1997, Krieger etal 1999). Dos citas de ellos enfatizan el puntomencionado sobre la importancia de estudiarsemejor las intermediaciones quellevan del contexto socio-economico al estadode salud y a necesidades, acceso y utilizationde los servicios de atencion a lasalud: "Uno de los temas metodologicos masimportantes en la medicion de desigualdadesen salud se refiere a la clasificacion deposition social" y "La definition depositionsocial estd por lo tanto relacionada con elcontexto social que lo genera y no tiene a priorinada que ver con su potential impacto sobrela salud".Para las medidas tipo Gini en este caso,la ordenacion en las abscisas de los individuos(o grupos) se hace con un criterio, yla acumulacion en las ordenadas, con otro.Por ejemplo, se ordenan las madres deacuerdo con el ingreso promedio (posiblementeajustado) del hogar y se acumulanmuertes de menores de cinco anos en lasordenadas. Debido a esta forma de constructionla curva puede estar por abajo opor encima de la diagonal dependiendo decomo la caracteristica en estudio, se distribuyesegun el criterio de ordenacion. Porejemplo, el numero de hijos por mujer sueleser mayor en poblaciones de menores ingresos;y la curva de concentration de nacimientossegiin ingreso, estara por encimade la diagonal. Con la atencion adecuadadel parto ocurre la relacion inversa y la curvase situara abajo de la diagonal. La diagonalaqui, representa la situation dedistribucion uniforme, independiente delcriterio de ordenacion (cuando se trata delos ingresos, corresponde a una poblacionen que todos los individuos —u hogares—tienen igual ingreso). El indice de concentraciones dos veces el area entre la curvade distribucion observada y la diagonal. Laconvention es tomar el valor con serial negativasi la curva esta por encima de la diagonaly positiva si esta por debajo de lamisma.La magnitud y complejidad del problemaquedan aun mas claras al revisar aseveracionescomo la siguiente, con partes dela cual algunos investigadores no estarande acuerdo, especialmente la ultima deellas: "La education determina engranpartela position social de las personas, y el ingresoes en gran parte determinado por laMackenbach & Kunst se refieren a este trabajo de la siguiente manera: "While we agree with many of Wagstaff etal's remarks, and indeed regard their paper as a milestone in the history of the measurement of socio-economicinequalities in health, we hold different views with regard to the intrinsic value of some of the summary measureswhich they rejected..." (1997, p. 767).
Inequidades en salud: Como estudiarlas <strong>11</strong> 93education y la position. Los tres son factoresimportantes en los caminos de determinationcausal de la enfermedady las lesiones.Si la position social fuera por otra pane definidaen relation con contexto social, estosignificaria que medidas tales como education,ingreso y ocupacion que son relevantesen paises del None podrian ser irrelevantesen areas rurales de Africa y en otros lugares".Pero, inegablemente las relaciones cambiancon el tiempo y con el contexto socio-economicode una sociedad.5. Un ejemplo sencilloEn la Tabla 2, cada domicilio ha sido clasificadode acuerdo con el numero de tiposde bienes durables que existen en su interior,independientemente del numero decada uno de ellos. La information disponibleen la encuesta incluye: refrigerador,cocina, television, radio, aspiradora, bicicletay carro. Las muertes de todos los menoresde cinco anos fueron entonces clasificadasde acuerdo con el tipo de domicilio,segun el numero de bienes durables existentesen el mismo.La curva de concentracion esta representadaen la Figura 2. Los hogares ban sidoordenados en forma ascendente, segun elnumero de bienes durables que tienen. Elporcentaje de ninos en los hogares es acumuladoen la abscisa y el porcentaje correspondientede muertes en menores de cincoanos en las ordenadas. El indice de concentraciones el area entre la curva y la diagonal,que para el ejemplo es igual a -0,32.Este tipo de medida sufre de lo que sepodria llamar el"factor souot" 8 . Si se le dicepor ejemplo al Ministro de <strong>Salud</strong> de Brasil,que el indice de concentracion paramortalidad de menores de cinco anos ensu pais de acuerdo con el numero de bienesdurables del hogar es de -0,32; su probablereaction (si hablara ingles) seria:Tabla 2. Numero de bienes durables en el domicilio y mortalidad de menores decinco anos. Brasil, 1991-1995.N?debienes durablesMuertes(acumulado)Ninos(as)(acumulado)% Muertes(acumulado)% Muertes(acumulado)036.903440.58519,010,0<strong>11</strong>09.76<strong>11</strong> '438.03256,630,82137.9882*164.19171,146,03168.3423'085.00386,865,34179.8543721.32391,278,65188.3094'227.77295,089,26195.7784'764.96599,496,27196.9824'945.535100,0100,0Fuente: DHS, Brasil, 1996.8Este es el sonido de la expresion "So What?" en ingles, que significa "Y que entonces?".
94 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableFigura 2. Curva de concentracion para muertes demenores de cinco anos en Brasil, de acuerdocon el numero de bienes durables delhogar. Fuente: DHS, Brasil, 1996."And souotf" Puede ser bastante dificil explicara un politico o a un tomador de decisioneso a un lider de la comunidad lo quesignifica el mdice de concentracion.Con los mismos datos se puede calcularla razon de alto frente a bajo. La tasa demortalidad para ninos(as) que nacieron demujeres que viven en hogares sin ningunbien durable es 1.000 x 36.903 / 440.585 =83,8 por mil. Para los que nacen en hogarescon siete tipos de bienes la tasa es de6,7 por mil. La tasa de mortalidad es por lotanto 83,8/6,7 = 12,5 veces mayor para losninos en el grupo peor al comparar con elgrupo en mejores condiciones. Ademas deser facilmente explicada, esta es una medidade aquellas que causa una reaction deltipo "Dios mio".La brecha relativa porcentual para el grupopeor (comparado con el mejor) es 100 x(83,8 - 6,7)/ 83,8 = 92 %. En otras palabras,se puede reducir el 92 % de las muertes enel grupo peor si en el, la tasa de mortalidadfuera igual a la del grupo en mejores condiciones.Es facil ver como se pueden calcularel numero de muertes en cada grupo si sutasa se igualara a la del grupo mejor. Sumandoestos numeros de muertes en todoslos grupos y comparando este valor "posible"con el valor real observado se obtieneel riesgo atribuible poblacional, que es de83,3 %. Esta es tambien una medida de tipo"Dios mio". En Brasil casi todas las medidasde desigualdades en salud son de estetipo, no asi el indice de concentracion.Si la mortalidad se mantiene igual en elgrupo mejor pero, para cada uno de losdemas puede ser mejorada con un gradoen la clasificacion, en otras palabras, si latasa en el peor grupo se cambia a la delsegundo peor, la del segundo peor a la deltercero, y asi en adelante hasta que el penultimopeor iguale la del mejor grupo, lamortalidad podria caer casi un 32% en lapoblacion en general. Esto nos lleva al ultimopunto de este ejemplo (simplista peroutil). Una manera de cambiar la clasificacionde los hogares de una position en laescala (hacia una clasificacion en mejorescondiciones) es distribuir a todos ellos, exceptoel grupo mejor, un bien durable adicional,por ejemplo una grabadora de video—VCR—. Esto significaria distribuir cercade 30 millones de VCR's en Brasil, conun costo total poco superior a uno por cientodel producto interno total del pais. Esdudoso que alguien en su sano juicio considereesta "intervention" como una formasensata de reducir la mortalidad en menoresde cinco anos en ese pais.Esto lleva hacia la necesidad de disponerde una teoria sobre las relaciones causalesentre los factores socio-economicos ylos resultados en salud, a partir de la quese puedan desarrollar modelos utiles paraguiar el desarrollo de intervenciones quereduzcan las desigualdades. La misma criticapuede hacerse al uso de la ocupacion ode otras variables en estudios de desigualdadesen salud. Al constatar las grandes diferenciasde acuerdo con la clase deocupacion, una posible intervention paraeliminar las disparidades es actuar para quetodas las personas de alguna forma seantrasformadas en gerentes, lo que de nuevoes totalmente absurdo.
Inequidades en salud: Como estudiarlas956. Nivel y desigualdadesjuntos - modelosLa medicion de las desigualdades no puedeser disociada de considerar simultaneamenteel nivel de la variable en estudio. Lamejor forma de apreciar la importancia deestudiar ambos, nivel y desigualdad en conjunto,se puede ver con un ejemplo.Adam Wagstaff (2000) ha estimado lastasas de mortalidad y los indices de concentrationpara mortalidad en menores decinco anos —a partir de datos de encuestas—para periodos de cinco afios, correspondientesaproximadamente de 1991 a1995. Los valores para nueve paises se presentanen la Tabla 3.Brasil tiene el mayor indice de concentration—1C— (en valor absoluto) indicandouna desigualdad mucho mayor que losotros ocho paises. Nicaragua, Filipinas yAfrica del Sur tienen valores que estan cercade la mitad del 1C de Brasil. Costa delMarfil, Ghana, Pakistan y Vietnam tienenvalores de 1C muy pequefios (todo en valorabsoluto). Pero si uno consider a los promediosnacionales de las tasas, el valor enBrasil es cerca de la mitad del valor en Costadel Marfil y menos de la mitad del valoren Ghana. La comparacion entre Ghana yBrasil es especialmente util para mostrarla importancia del promedio (nivel) y de ladispersion de la distribution (segun gasto/consumo) medida por el indice de concentration.Ghana tiene valores de las tasasmayores, en todos los quintiles, mayoresque la tasa en el quintil de menores consumesde Brasil, valores bastante parejos todosellos, de ahi el pequeno valor (en valorabsoluto) del 1C. Vietnam tiene valoresmuy parejos, todos ellos inferiores al promediode Brasil.En otras palabras, tanto el promedio debeser estudiado para situar el nivel en cadapais, como la dispersion para medir las desigualdades(segun diferentes criterios).En la Figura 3 que presenta los valoresde las tasas de mortalidad para los cincoTabla 3. Mortalidad en menores de cinco afios en algunos paises, de acuerdo conquintiles de gasto equivalente, promedios e indices de concentration, paraperfodos quinquenales, aproximadamente 1991-1995.' Pa.'s ; tBrasil;.*•£,.;, _ ^^:^il^^^^^^^ -,v?,"''.;. - ' ;-'^^i
96 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableFigura 3. <strong>Prom</strong>edios e indices de concentracion para las tasas de mortalidad en menores de cinco afios ennueve paises. Fuente: Datos en la tabla 3.quintiles en los nueve paises, se puedenapreciar todas estas comparaciones recienmencionadas.Es importante observar que las desigualdadesen la mortalidad de menores de cincoanos se relacionan fuertemente con lasdesigualdades de ingreso en los respectivospaises. Los puntos en la Figura 4 representanlos valores de desigualdad delingreso (medido por el indice de Gini) ylos indices de concentracion para las tasasde mortalidad en menores de cinco anosen los nueve paises de la Tabla 3.Aun mas importante para la descriptionde desigualdades en salud, es el desarrollode modelos basados en una teoria queexplique las relaciones entre los macrodeterminantes de la salud y el resultado enterminos de estado de salud de las poblaciones,sus necesidades de atencion, el acceso,utilizacion y gasto en servicios deatencion a la salud.Existe un gran arsenal de modelos posibles,lo que falta es una teoria que seaaceptada por diferentes corrientes, conbase en hechos solidamente comprobadosy que permita sugerir intervenciones conseguridad, cuyos efectos puedan ser medidos9 .Un conjunto de tecnicas promisorias seconoce actualmente con el nombre de modelosmulti-nivel. Su uso en educacion, psicologiay ciencias politicas ya se extiendepor mas de una decada, pero la utilizacionLa escuela de epidemiologia social en America Latina ha sido pionera en formular modelos en este sentido. Sinser exhaustivo se puede mencionar a Jaime Breihl, Asa Cristina Laurel, Pedro Luis Castellanos, Naomar deAlmeida Filho como algunos exponentes de estos grupos en America Latina. Gradualmente estan surgiendonuevas teorias que permiten entender mejor las mediaciones entre los determinantes socio-economicos y lasalud. Una referencia interesante, es el libro recien publicado de Keating y Herzman (1999), asf como una seriede trabajos de Richard Wilkinson y de investigadores de la Universidad de Harvard como Ishiro Kawachi,Bruce Kennedy y Nancy Krieger y el libro Social Epidemiology de Lisa Berkman e Ishiro Kawachi (2000).
Inequidades en salud: Como estudiarlas 97Figura 4. Indice de concentracion para mortalidad en menores de cinco anos y desigualdad del ingreso ennueve pafses. Fuente: Wagstaff (2000) y base de datos de desigualdades economicas del PNUD.en salud es nueva. Son modelos que permitenla incorporation de variables tantode tipo individual como del "contexto" enque se estudian los fenomenos. Permitenhacerlo sin incurrir en los problemas de lafalacia ecologica y sin tener que ajustarmodelos exclusivamente contextuales, convalores promedio de grupos con todos losproblemas de ajustes inadecuados, pocaconfiabilidad y sin gran utilidad practica 10 .Entre los ejemplos de uso de esta metodologiaesta el trabajo de Kennedy,Kawachi, Glass y Prothrow-Stith (1998) enel que estudian el estado de salud en losEstados Unidos de America, con datos dela encuesta continua de salud de ese pais ydonde plantean una relation de sus resultadoscon el ingreso del hogar y la desigualdaddel ingreso en el Estado donde vivecada individuo. Esta variable de desigualdaddel ingreso (medido por el indice deGini) es una variable de "contexto". En elabordaje tradicional se asocia a cada individuoel valor del indice de Gini en el Estadorespectivo, con los problemas asociadosa este abordaje (Diez-Roux 1998). En esteestudio los autores utilizan la metodologiade multi-niveles para encontrar el resultado(bastante sorprendente) que inclusivepara los sectores de ingreso mas alto, viviren un Estado de mayor desigualdad es malopara la salud de la gente.El resultado que se estudia es el porcentajede personas que en la encuesta nationalde salud, declaran que su salud es malao muy mala, segun el Estado en donde viven;para ello los estados ban sido repartidosen dos grupos, uno con las mayoresdesigualdades de ingreso y otro con los quetienen menores desigualdades. El resulta-Un articulo corto pero que explica bastante bien las ventajas del uso de dichos modelos es el de Ana Diez-Roux(1998). Duncan et al (1998) es un trabajo de divulgation de este tipo de modelos y presenta varios ejemplosinteresantes.
98 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabledo esta representado esquematicamente enla Figura 5 donde se observa, que para menoresingresos la diferencia entre los dosgrupos de estados es mayor, pero aun paralos grupos de mayores ingresos, en aquellosestados donde las desigualdades economicasson mayores el porcentaje depersonas que se declaran con salud mala omuy mala es mayor, que en los estados conmenores disparidades en el ingreso.Esta clase de modelos debe incorporarseal arsenal de tecnicas para el estudio delas desigualdades en salud, pues permiteincorporar en los estudios el contexto socialen que se reproduce la salud de laspoblaciones.Existen muchas otras alternativas decreation de modelos; entre ellos los tradicionalesde regresion lineal y regresion logistica,pero tambien los novedosos en estetipo de estudio, como el desarrollo de unajuste para la supervivencia de menores decinco anos de Wagstaff (2000), que permiteinvestigar de manera exploratoria comovarian el nivel y las desigualdades de la variablede interes, segun cambios en la distributionde las variables explicativas.7. Disponibilidad de datosTodos los paises de la Region disponende datos que permiten la medicion de lasdesigualdades y a partir de ahi, el estudiode inequidades. Existen encuestas dehogar de buena calidad con coberturasvariables en casi todos los paises <strong>11</strong> , y censosnacionales que son fuentes importantespara determinar necesidades basicasinsatisfechas.Los registros administrativos generalmenteno contemplan la inclusion de variablesde tipo socio-economico, pero sitienen informacion sobre la residencia, loque permite ubicar a las personas en espaciosgeograficos caracterizados segunsus condiciones de vida. En relation conesta clase de datos es importante contemplarla inclusion (cuando sea necesario)de variables como education, ocupaciony otras, en los formularios de los sistemasde registro y de vigilancia de saludpublica; que muchas veces se encuentranincluidas en el formulario, pero el espaciono es llenado porque los funcionariosresponsables saben que son datos que noseran utilizados. Si en el nivel local sedecide que es importante estudiar desigualdadesen salud de acuerdo con susdeterminantes socio-economicos, puederealizarse una campana de concientizaciondel personal responsable por la recoleccionde la informacion para queconozca que estos datos son importantespara la toma de decisiones y la implantationde intervenciones.Por otra parte es posible en el ambitolocal, utilizar metodologias innovadoraspara clasificar comunidades de acuerdo concondiciones de vida. En la ciudad de Barquisimeto,Venezuela, debido a la dificultadde obtener los datos sobre porcentajesde poblacion con necesidades basicas insatisfechas,se decidio clasificar los 900 barriosde la ciudad con un criterio "ad-hoc"basado en opinion de tres personas: un lidercomunitario local, el (la) trabajador (a)social responsable del barrio, en el centrode salud del Ministerio de Sanidad y AsistenciaSocial, y un estudiante de postgradoen Medicina Social que conocia el area.Cada uno de ellos debio contestar a tres preguntas:6Cual es el porcentaje de viviendassin abastecimiento adecuado de agua en elbarrio?, 6Cual el porcentaje de personasmayores de 15 anos analfabetas en este ba-El Programa de Politicas Publicas y <strong>Salud</strong> de la Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong>, ha creado una base dedatos sobre las encuestas de hogar existentes en America Latina y el Caribe desde 1985 en adelante, que hayanincluido algun modulo sobre salud. La base de datos puede ser consultada por Internet en: http://www.paho.org/spanish/hdp/asp/encuestas.asp.
Inequidades en salud: Como estudiarlas <strong>11</strong> 99Figura 5. <strong>Salud</strong> mala y muy mala, segun auto-evaluacion de los entrevistados, de acuerdo con su ingreso y ladesigualdad del ingreso en el Estado de residencia, como variable de contexto. Fuente: Adaptadocon valores aproximados de Kennedy et al (1998).rrio? y 6Cual el porcentaje de viviendas inadecuadasen el barrio? 12 .Como cada respuesta podia variar decero a cien, eran tres preguntas, contestadaspor tres personas, un barrio podia ganaruna "nota" final entre cero y 900. Lospeores barrios tendrian notas muy altas, losmejores muy bajas. Utilizando esta clasificacionse estudiaron varies aspectos de lasalud de la poblacion segun su barrio deresidencia. Los resultados fueron sorprendentes.Por ejemplo, en el 10% de barrioscon mayores notas, el porcentaje de ninosnacidos con muy bajo peso al nacer (menorde 2000 g) era tres veces mayor que enel 10% de barrios en mejores condiciones.Este ejemplo demuestra como con creatividadse pueden desarrollar mecanismosde clasificacion de los espacios geograficopoblacionalesque son tittles para el estudiode las desigualdades en salud. Evidentementeeste indicador de "condiciones de vida"para los barrios de la ciudad es util para compararlos extremos, pero probablemente serapoco sensible para las situaciones intermedias.Aun asi es innegable su utilidad paraEl trabajo fue realizado por el Departamento de Medicina Preventiva y Social de la Universidad Centro-OccidentalLisandro Alvarado, de la ciudad de Barquisimeto, con el apoyo de la OPS y coordinado por la Dra.Cristina Ludwig de Montilva. Los resultados no ban sido publicados formalmente.
100 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableclasificar areas que necesitan de mayor atencion,de forma practica y util. Intervencionespara aumentar la cobertura de atencionprenatal de calidad yprogramas de complementationalimentaria de mujeres embarazadas,podrian concentrarse en losbarrios en peores condiciones, con un potentialde impacto elevado sobre los resultadosindeseados de altos porcentajes denacimientos con bajo peso al nacer y susconsecuencias sobre todo el desarrollo futurode estos nifios.Otro aspecto no discutido en los puntosanteriores es con relation a "inequidad dequeT' Todos los ejemplos son de inequidadesen el estado de salud, pero es tambienmuy importante estudiar y contemplar intervencionesen el propio sistema de serviciospara mejorar la equidad de acceso y deutilization, asi como la equidad en el financiamientode los servicios de atencion a lasalud. El proyecto EQUILAC 13 desarrolladoconjuntamente por la Organization Panamericanade la <strong>Salud</strong>, el Banco Mundialy el Programa de Naciones Unidas para elDesarrollo, estudio las inequidades en elacceso y financiamiento de los servicios deatencion en cinco paises de la region, utilizandodatos de encuestas de hogares.Cuando es posible establecer con ciertogrado de precision una necesidad de atencionde salud, y se dispone de datos de utilizationpara este tipo de necesidad, existeuna medida de inequidad similar en suconstruction al indice de concentration,que se conoce por el nombre de indice deKakwani (Kakwani et al 1997) 14 .Un ejemplo sencillo es determinar esteindice para la necesidad de atencion delparto en un pais o en el nivel local. El primerpaso es clasificar a las mujeres en edadfertil de acuerdo con un criterio socio-economico,por ejemplo, de acuerdo con elingreso per capita del hogar. A traves dedatos de encuesta se puede luego determinarel numero de nacimientos en cadagrupo de esta clasificacion. De la mismaforma, se clasifican las atenciones —adecuadaso no, institucionales o no, etc.— yse obtienen datos como el de la Tabla 4,donde la variable de clasificacion es quintilde ingreso.Tabla 4. Porcentajes de nacimientos y de partos con atencion adecuada,de acuerdo con ingreso per capita de la mujer.Quintilingreso percapita del hogar%denacimientos% de partos conatencidnadecuada% acumuladodenacimientos% acumuladode partos conatencion adecuada1 (mas bajo)3183182261357213171974404142588635 (mas alto)1235100100Un resumen sobre los objetivos del proyecto se encuentra en las paginas del Programa de Politicas Publicas y<strong>Salud</strong>, de la Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong> en Internet: http://www.paho.org/english/hdp/hddeq.htm.El articulo de Kakwani et al (1997), presenta no solamente el indice sino tambien toda la teoria para poderrealizar pruebas de hipotesis con el mismo indice de Kakwani y tambien con el indice de concentration.
Inequidades en salud: Como estudiarlas <strong>11</strong> 101Si se acumulan los porcentajes de nacimientosde acuerdo con ingreso —necesidad—y tambien los de partos con atencionadecuada —utilization—, se encuentranvalores que pueden ser representados enuna grafica como las presentadas en lasFiguras 1 y 2 (Figura 6). Para el porcentajeacumulado de nacimientos la curva esta porencima de la diagonal de igualdad, y pordebajo, para los porcentajes acumulados departos con atencion adecuada. El indice deKakwani es el area entre las dos curvas. Sila inequidad de utilization en relation conla necesidad es pequena, el indice tendraun valor muy cerca de cero, la necesidad yla utilization casi coinciden. Si la utilizationcae en los grupos en peores condicionesel valor del indice aumenta. El maximoteorico que puede alcanzar el indice deKakwani es el valor 1.8. ComentariosEl estudio de las inequidades en salud (estadode salud, acceso, utilization y financiamientode los servicios de atencion a lasalud) es siempre posible. La aseveracionque no es posible por falta de datos, no sejustifica. Los paises de America Latina disponentodos de muchas fuentes de informationutil a este proposito; si existe lavoluntad politica de estudiar las desigualdadespara mejorar la equidad en salud oen el acceso y financiamiento de los serviciosde atencion a la salud, siempre se encontrarala forma de usar y adaptar lasfuentes de information para que sirvan adecuadamentea este proposito.Aun en el nivel local cuando a veces pareceque es mas dificil o imposible hacerlo,se pueden crear mecanismos para adaptarFigura 6. El indice de Kakwani para la atencion adecuada del parto.
102 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablede causalidad, los mecanismos de media-cion entre los macro determinantes y lasdesigualdades para que las intervencionesque se propongan tengan mayores posibi-lidades de exito.Es igualmente importante, como se haresaltado en muchas otras partes de estelibro, tener en cuenta que todo el procesodebe estar asociado al empoderamiento delos grupos mas marginados, a la creationde redes de apoyo social, de solidaridad eny entre las comunidades involucradas.Como muchos autores ban resaltado ya, esnecesario aumentar el capital social de lascomunidades para que exista mas justicia yen consecuencia mas equidad.fuentes de datos administrativos en conjuntecon clasificaciones socio-economicassimplificadas, para tener una primeraaproximacion de la magnitud de las desigualdadessocio-economicas en salud.Las medidas que se utilicen deben serde facil comprension para los tomadoresde decision y para todos los actores involucradosen la busqueda de soluciones. Solamentecon herramientas que todos puedanutilizar, sera posible desarrollar las actividadesde abogacia y de promocion de intervencionesque scan necesarias paraaumentar la equidad en salud. Ademas deusar tecnicas apropiadas, es importante tratarde estudiar mas a fondo las relacionesBibliografiaANAND, S., DIDERICHSEN, E, SHKOLNIKOV, V, EVANS, T. AND WIRTH, M. (en preparation). Indicatorsof Health Equity. Chapter 5 En: EVANS, T., WHITEHEAD, M., DIDERICHSEN, E, BHUIYA, A. ANDWIRTH, M., eds. Challenging health inequities: From ethics to action. New York: Oxford University Press.ARORA, S. (1999). Health and long-term economic growth: A multi-country study. Ph. D. dissertation, the OhioState University, graduate program in economics.BERKMAN, L. and I. KAWACHI (eds.) (2000). Social Epidemiology. Oxford U. Press: New York.BRAVEMAN, P. (1998). Monitoring equity in health: A policy-oriented approach in low-and middle-income countries.WHO/CHS/HSS/98.1. Ginebra, Suiza.BREIHL, J. (1995). Epidemiology's role in the creation of a humane world: Convergences and divergences amongthe schools. Editorial. Soc. Sci. Med., Vol. 41, pp. 9<strong>11</strong>-914.CARR-HILL, R. (1990). The measurement of inequities in health: Lessons from the British experience. Soc. Sci.Med., Vol. 31, pp. 393-404.DA SILVEIRA, P. (1998). John Rawls y la Teoria de la Justicia, Filosofos de Hoy (I). Revista Relaciones Numero172, Septiembre.DANIELS, N.; B. KENNEDY Y I. KAWACHI (2000). Justice is good for our health. The Boston Review. February-March(El articulo completo, y las discusiones de varies especialistas sobre el mismo se encuentran en Interneten: http://bostonreview.mit.edu/ndf.html#Health).DIEZ-ROUX, A. V (1998). Bringing Context Back into Epidemiology: Variables and Fallacies in Multilevel Analysis.Amer. J. Publ. Health. Vol. 88, pp. 216-222.DUNCAN, C.; JONES K. and MOON G. (1998). Context, composition and heterogeneity: Using multilevel modelsin health research. Soc. Sci. Med. Vol. 46, No.l, pp. 97-<strong>11</strong>7.EDITORIAL (1997) Health inequality: The UK's biggest issue. Lancet, Vol. 349, pp.<strong>11</strong>85.GAKIDOU, E.E.; MURRAY C.J.L. and FRENK J. (2000). Defining and measuring health inequality: An approachbased on the distribution of health expectancy. Bull, of the World Health Organization, Vol. 78, No.l, pp.42-54.ILLSLEY, R. and SVENSSON P.O. (eds.) (1990). Social inequalities in health. Soc. Sci. Med., Vol. 31, pp. 223-240.KAGAMIMORI, S.; TIBUSHI Y. and FOX J. (1983). A comparison of socio-economic differences in mortalitybetween Japan and Wales. World Health Stat. Q., Vol. 36, pp. <strong>11</strong>9-128.KAKWANI, N.; WAGSTAFF A. and VAN DOERSLAER E. (1997). Socioeconomic inequalities in health: Measurement,computation, and statistical inference. J. Econometrics, Vol. 77, pp. 87-103.KAWACHI, I.; KENNEDY B.P. and GLASS R. (1999). Social capital and self-rated health: A contextual analysis.Amer. J. Publ. Hlth., Vol. 89, pp. <strong>11</strong>87-<strong>11</strong>93.KEATING, D. and HERZMAN C. (eds.) (1999). Developmental Health and the Wealth of Nations. Gilfod Press.
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7 Satisfaccionde las NecesidadesBasicas InsatisfechasSergio Rolim Mendonga, M. Sc.En este articulo se presenta una de las vias mas efectivas para que lospaises puedan mejorar de manera importante la calidad de vida desus poblaciones, en lo que hace referenda a la prestadon de servicios publicosdomidliarios, en particular agua potable, alcantarillado, tratamientode aguas residuales, recoleccion y tratamiento de residuos solidos, drenajeurbano, control de vectores, etc. Para ello existen diversas tecnologias debajo costo, que pueden ser usadas para reemplazar las tecnologias tradidonalesde alto costo, como son los llamados alcantarillados condominialeso en regimen de condominio, alternativa que los gobiernos puedenadoptarpara disminuir los deficits de alcantarillado de las comunidades yconsecuentemente mejorar las condiciones de Menestar de las poblacionesmenos favorecidas.IntroduccionLa Carta de Ottawa para la <strong>Prom</strong>otion dela <strong>Salud</strong> -PS- fue elaborada y adoptada poruna conferencia international preparadaconjuntamente por la Organization Mundialde la <strong>Salud</strong>, el Ministerio de <strong>Salud</strong> yBienestar Social de Canada y la AsociacionCanadiense de <strong>Salud</strong> Publica, realizada del17 al 21 de noviembre de 1986 en la ciudadcanadiense de Ottawa, con la presencia dedoscientos delegados de 38 paises que intercambiaronexperienciasy conocimientos dirigidosen torno a la PS. Los participantescoordinaron sus esfuerzos para definir claramentelos objetivos futures y reforzar sucompromiso individual y colectivo hacia elobjetivo comun de "<strong>Salud</strong> para Todos en elano 2000" (QMS et al 1986 a).Esta carta define una propuesta hacia unanueva conception de la salud publica en elmundo. Las discusiones tomaron en cuentalos problemas de salud de las regiones subdesarrolladaso en vias de desarrollo asicomo de las regiones mas industrializadasdel planeta. La conferencia tomo como puntosde partida: los progresos alcanzadoscomo consecuencia de la Declaration deAlma Ata sobre la Atencion Primaria, el documento"Los objetivos de la <strong>Salud</strong> para To-
106 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabledos" de la Organization Mundial de la <strong>Salud</strong>,y el debate sobre la action intersectorialpara la salud, sostenido en la AsambleaMundial de la <strong>Salud</strong>.Dentro de los temas que presenta laCarta, hay uno en especial, que se refiereal area de saneamiento basico; su titulo es"La Reorientacion de los Servicios Sanitarios",y contempla:• La responsabilidad frente a la PS porparte de las instituciones y serviciossanitarios la comparten los individuosparticulares, los grupos comunitarios,los profesionales de la salud y los gobiernos.Todos deben trabajar conjuntamentepor la consecution de unsistema de PS.« El sector sanitario debe jugar un papelcada vez mayor en la PS, de forma talque trascienda de la mera responsabilidadde proporcionar servicios clinicosy medicos. Dichos servicios deben tomaruna nueva orientation que sea sensiblea las necesidades culturales de losindividuos y las respete. Asimismo debefavorecer la necesidad de las comunidadesde una vida mas sana y crear viasde comunicacion entre el sector sanitarioy los sectores sociales, politicos yeconomicos.• La reorientacion de los servicios sanitarios,exige igualmente que se prestemayor atencion a la investigation sanitariaasi como a los cambios en la educationy en la formation profesional.Esto necesariamente ha de producir uncambio de actitud y de organization delos servicios sanitarios, de forma quegiren en torno a las necesidades del individuocomo un todo.1. Condiciones de equidadEl Estado puede mejorar de manera importantey eficaz la calidad de vida de la poblaciona traves de una de las vias mas efectivas,relacionada con la prestacion de los serviciospublicos domiciliarios, en particular:agua potable, alcantarillado, tratamiento deaguas residuales, recoleccion y tratamientode residuos solidos, drenaje urbano, controlde vectores, etc. La Tabla 1 presenta eldeficit de cobertura de agua potable y alcantarilladoen Colombia.2. Necesidades BasicasInsatisfechas -NBI-Los indicadores de NBI captan o pretendencaptar, hogares que carezcan de serviciosbasicos, o donde el alojamiento nocumpla con especificaciones minimas dehabitabilidad, o que por ciertas caracteristicas,sus residentes tengan importantesdesventajas en el mercado laboral.En Colombia se consideran cinco indicadoresde NBI, a saber:• hogares que habitan en viviendas inadecuadas;• hogares que habitan en viviendas sinservicios basicos;• hogares con hacinamiento critico;« hogares con inasistencia escolar; y» hogares con alta dependencia economica.Los hogares que habitan en viviendas sinservicios basicos se pueden encontrar endos zonas:« Urbana, que incluye viviendas sin sanitario,o aquellas sin conexion al acueducto,en las que el agua utilizadaprovenga de rios, nacimientos, quebradas,acequias, carro tanques o de la lluvia.• Rural, que incluye viviendas sin sanitarioy, que al mismo tiempo, no tenganacueducto y se aprovisionen de agua enrios, nacimientos o lluvia.Se puede verificar en la Tabla 1 como la situationde agua potable en Colombia estamejorando gradualmente, mientras el deficiten el area rural es enorme. En esta mismatabla se verifica que el deficit en alcantarilladocada vez aumenta en proporciones mas
Satisfaction de las Necesidades Basicas Insatisfechas 107Tabla 1. Deficit en cobertura de agua potable y alcantarillado en Colombia.Servlcio1994*Nacional (%)2002**Urbano (%)1f94* 2002**Rural (%)1994* 2002**1 . Agua Potable24,0 17,47,3 4,076,6 51,22. Alcantarillado29,329,81,714,027,169,6* Fuente: Adoptado de la Encuesta Nacional de Hogares CGR 1994, DNP-UDS, Sistemas deIndicadores Demograficas, en: "PiLDORAS FISCALES" (?), 1994.**Fuente: OPS/OMS (1999).dramaticas; este problema en parte ocurrepor las elevadas inversiones que requiere laconstruction de los alcantarillados convencionales.El Banco Mundial admite que esnecesario invertir U$300/habitante para losproyectos de sistemas de alcantarillados convencionales.Actualmente existen diversas tecnologiasapropiadas y de bajo costo que pueden serusadas para reemplazar los alcantarilladosconvencionales; la mas factible es la llamadade "alcantarillados condominiales" 6 enregimen de condominio.Una de las grandes ventajas de los "alcantarilladoscondominiales", es la de garantizarcoberturas del 100% de losusuarios del sistema, situation que no ocurregeneralmente cuando se instalan redesde alcantarillado convencional en paisessubdesarrollados, o en vias de desarrollo,donde se ha probado en la practica que atraves de estos sistemas, las coberturas muchasveces no alcanzan a llegar al 20%.Adicionalmente, los costos de instalacionde los "alcantarillados condominiales" alcanzanen la mayoria de los casos, la mitad delvalor de los convencionales. Ademas de estasventajas, los responsables por el mantenimientode las tuberias son los habitantes de cadamanzana, que disminuyen asi considerablementelos costos de estos servicios para lasempresas de agua potable y alcantarillado.Esta es una alternativa que los gobiernospueden adoptar para disminuir los deficit dealcantarillado de las comunidades y consecuentemente,mejorar las condiciones desalud de las poblaciones menos favorecidas.En otras palabras, esta filosofia es la aplicacionde la justicia en el ambito sanitario(Costa 1999), concepto valido para satisfacertodas las necesidades descritas en laCarta de Ottawa (OMS et al 1986a).Estas necesidades tienen caracter universal,nadie debe ser excluido de este tipo deservicios, y por lo tanto, es obligation delEstado y la sociedad garantizar su acceso aquienes no estan en condiciones de adquirirlosmercantilmente, y crear las condicionespara que en el largo plazo hayaautonomia en su adquisicion. Sin el accesoa estos bienes de "merito", las personas estanlimitadas en el desarrollo de sus capacidades(Useche y Martinez 1999).3. La gravedad de la situacionde las aguas residuales enlos paises latinoamericanosy en el CaribeLos escasos sistemas de saneamiento construidosen America Latina y el Caribe, obedecieronsiempre a normas y procedimientoseuropeos y americanos con resultados eficientesy confiables. Sin embargo, los costossiempre fueron muy elevados para lasposibilidades financieras de las empresasde saneamiento o municipalidades y enconsecuencia, para las poblaciones a lascuales Servian.El 90% de los desagiies de America Latinason vertidos sin ningun tratamiento a
108j <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablelos rios y mares, o son usados en el riegode 500.000 hectareas agricolas, generandoseries problemas de salud publica y contaminationambiental. La Tabla 2 presenta lainfluencia del abastecimiento de agua y delsaneamiento en la salud humana.Las Tablas 3 y 4 presentan respectivamentela situation del alcantarillado y deltratamiento de las aguas residuales en laregion.Los principales factores que determinanel retraso en el mejoramiento del alcantarilladoen la region son:1. El elevodo costo de la tecnologia traditional,asociando dos factores que dificultanla expansion del sector: elelevadisimo costo de las inversiones yla grandeza y complejidad de las instalaciones.Historicamente las empresaspublicas, departamentales o municipalesban compartido siempre los serviciosde agua potable con los servicios de saneamiento.Como en la gran mayoria delos casos hay insuficiencia en los serviciosde suministro de agua, los recursosfinancieros disponibles sonorientados prioritariamente para estesector, medida que aunque debe ser deracionalidad tecnica, funciona muchasveces al reves, ocasionando que las excesivasperdidas aumenten considerablementelos volumenes de las aguas residuales.2. La mala gestion de los servicios de saneamiento,con la atomizacion de los recursosfinancieros en el sistemainstitucional.3. La utilization de soluciones par dalesque ayudan a "enmascarar elproblema ".La solution definitiva es cambiada porsoluciones parciales, obligando a losconsumidores a convivir con aguas negrasen el fondo de sus casas y en lascalles o, a desviar los desechos de susfosas a las tuberias de drenaje (cuandoexisten), a traves de un supuestopacto sordo con la Municipalidad ocon la Empresa. En la practica el problemade las aguas negras desaparecea los ojos de la poblacion pero estefactor es determinante en la reproductionde vectores en los sitios de imperfectacolecta, por lo que van aaparecer con mayor virulencia en loscuerpos receptores, donde son descargadosesos volumenes contaminados.Ademas de esos factores, se pueden citarvarios otros que hacen referencia principalmentea la dificultad de conseguir una buenacobertura en la instalacion de las redesde alcantarillado convencionales:Tabla 2. Reducciones potenciales de la morbilidad por diferentes enfermedades,como consecuencia de mejoras en el suministro de agua y en el saneamiento.Enfermedades- Colera, fiebre tifoidea, leptospirosis, sarna, dracunliasis- Tracoma, conjuntivitis, frambesia, esquistosomiasis- Tularemia, paratificas, disenterfa bacilar, disenterfaamebiana, gastroenteritis, enfermedades transmitidaspor piojos, enfermedades diarreicas, ascariasis,infecciones cutaneasReduccidn de morbilidadprevista (%)80-10060-7040-50Fuente: QMS (1986a).
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas109calidad de las instalaciones internas enlos hogares;dificultades de construction para hacerlas conexiones;caracteristicas hidraulicas adoptadaspara los disenos de las tuberias;consideraciones tecnicas en el disefiodel alcantarillado;cultura y mentalidad de los ingenierosciviles y sanitarios responsables poresos servicios, de los cuales muchos tie-Tabla 3. Cobertura de Alcantarillado yDisposicion de Excretas enLatinoamerica y el Caribe:comparacion entre 1988 y 1995PaisArgentinaBahamasBoliviaBrasitChileColombiaCosta RicaRepublica DominicanaEcuadorEl SalvadorGuatemalaHaitiHondurasMexicoNicaraguaPanamaParaguayPeruSurinameTrinidad & TobagoUruguayVenezuela19888956*34788365976056615722624519*845842*56996092* Datos insuficientes.Fuente: PAHO/WHO (1997)1995 Cambto75100626781599780537767268276599032*61749651*72- 14+ 44*+ 28- <strong>11</strong>— 2- 60+ 20- 3+ 16+ 10-f 4-1- 20+ 31+ 40*+ 6- 26+ 19*+ 18- 3— 9*- 20nen dificultad en liberarse de la influenciatecnologica europea y americanarecibida en sus universidades.Finalmente se pueden resumir las caracteristicasdel uso de la tecnologia tradicional,en el caso de alcantarillados y de plantasde tratamiento de aguas residuales, en:• Utilization del lote de terreno comounidad de atencion al usuario (lo quemaximiza la extension y profundidad delos colectores, ademas del rompimientode la calzada y del pavimento).• Gran concentration en el procesamientofinal para el tratamiento de las aguasresiduales (mas gastos aliados a mayoresexigencias ambientales).« Costosas estructuras de transporte entresectores o cuencas colectadas (colectoresde gran diametro, emisarios,estaciones de bombeo, etc).• Rigidez del patron de colecta (no esajustable a las diversas formas de urbanizationexistentes en las ciudades, dejandoen consecuencia considerablesparcelas de la poblacion sin cobertura).« Los estudios acerca de las tasas delagua indican que las poblaciones urbanas,deben pagar como maximo 5% desu jornal minimo para el abastecimientode agua. Si este porcentaje se duplicacon cargos de alcantarillado, latendencia sera hacia la limitation delinteres de las personas en tener conexionesde alcantarillado.• La cobertura baja o la calidad deficientede las instalaciones internas, restringeel numero de conexiones.• Las instalaciones por debajo del nivelde la calle y la inexistencia de acometidaspara la conexion a los hogares, sonobstaculos comunes.• Los colectores funcionan casi exclusivamentecomo flujo libre de canal abiertoen tuberias parcialmente llenas. Lossistemas de alcantarillado tienen quemantener velocidades de autolimpiezao fuerzas de traction adecuadas. Lasformulas hidraulicas antiguas de Chezy,
<strong>11</strong>0 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Co/no construir vida saludableTabla 4. Porcentaje de aguas residuales urbanas tratadas antes de su disposicionfinal.PaisArgentinaBahamasPorcentajetotal1085Porcentaje por nivelde tratamientoP060S10025O015Porcentaje dedescargaen rios, lagos y marR i M------Bolivia303367-8020-Brasil20106822---Colombia5-100----Costa Rica33367-98-2Rep. Dominicana8580-20---Ecuador----80<strong>11</strong>9El Salvador1------Guatemala94654----Haiti----40-60Mexico13142759---Nicaragua214654-19801Paraguay1-100-100--Peru-------Suriname1-100----Trinidad45199-95-5Uruguay15502822908-2Venezuela----662410* P = Tratamiento Primario ** R = RioS = Tratamiento Secundario L = LagoO = OtrosM = MarFuente: PAHO/WHO (1997).Kutter, Bazin y otras, todas empiricas,deberian ser sustituidas por expresionesmas modernas como la formula deDarcy-Weisbach o Formula Universal,que es una formula racional. La formulade Manning, tambien empirica peromas reciente, es muy usada debido a suestructura monomial que contribuye ala sencillez, ademas de haber ya confirmadosu utilidad en la practica en losEstados Unidos, con la obtencion deuna cantidad extensa de datos que confirmanlos datos de diseno.Se pueden obtener grandes ahorros a travesde un sencillo cambio de filosofia deconception de estos sistemas, trazandosecomo objetivo principal la protection de lasalud y el bienestar de las poblaciones pormedio de un desarrollo sostenible.La primera condition para obtener unaimportante reduction de costos es la divi-
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas <strong>11</strong> <strong>11</strong>1sion del sistema de alcantarillado y aguasresiduales en micro cuencas, con lo que seeliminan grandes interceptores y colectoresde gran diametro, estaciones de bombeode gran dimension, emisarios y grandesplantas de tratamiento de agua residuales.La segunda condition es la participacionintegral de la comunidad a ser beneficiada.4. Alcantarillado condominial4.1 Filosofia y conceptosLa principal innovation es el "alcantarillado"llamado con cierta impropiedad "condominial",enfatizando apenas en uno desus aspectos mas revolucionarios, la conexiondomiciliaria condominial. Cadamanzana es considerada como si fuera laproyeccion horizontal de un edificio; comono hay edificio sin cobertura total de aguapotable y alcantarillado (o solucion individualpara sus desechos liquidos), los habitantesde las manzanas tambien tendrianlos mismos derechos.Los llamados sistemas condominiales oen regimen de condominio, son el resultadode una conception de saneamiento quemezcla participacion comunitaria con tecnologiasapropiadas y de bajo costo, paraproducir soluciones que combinen economiay eficiencia, buscando crear condicionespara el acceso universal a los serviciosde alcantarillado sanitario.El mayor soporte de esta propuesta esla democratization de los servicios, que seconcreta a traves de algunos aspectos basicosque traen consigo el ingreso de nuevosrecursos y energias al sistema.Estos principales aspectos son:• Adecuacion a la realidad, a una realidadeconomica de falta de recursos, empleosy renta, a una realidad social demiseria, hambre y enfermedades, a unarealidad fisica de inmensas riquezasprofundamente diferenciadas entre regiones.» Participacion comunitaria, como derechode orden politico y como deber delciudadano para con su comunidad, expresadaen un pacto de colaboracioncontinua con los servicios de construction,operation y mantenimiento.• Gradualismo, del cual los paises de laRegion se apartaron para adherirse al"hecho cumplido", en que la decisionesta restringida a algunos. La idea esque las decisiones tengan otro rumbo,la mas pronta atencion a todos con unasolucion gradual, de estandares sucesivostambien graduales.• Implantation de los servicios como unproceso continuo y permanente, paraque los recursos disponibles en vezde ser aplicados intensivamente enpocas grandes ciudades, tiendan auna aplicacion desconcentrada en elmayor numero posible de municipalidades.* Cambioy diferenciacion del estdndar, conlas profundas desigualdades de los paisesde la region, el estandar basico,aquello que determina que la inversionpublica, pasa a ser determinado por lasmayorias, y los que se apartan pasan aenfrentar la responsabilidad correspondiente.* Integration de los servicios, en contrapositional aislamiento pleno que existehoy: en el piano fisico, la integrationcon otros servicios urbanos; en el social,la integracion de los varies estratos enun solo servicio; y en el institucional, laarticulacion entre organismos a favor delas instituciones.» La municipalizacion, no se trata que losservicios scan administrados por losmunicipios sino que sean de conocimientode las autoridades municipales.El municipio como instancia natural deintermediacion entre el concesionarioy la sociedad, como instrumento de movilizacioncomunitaria y como incorporadorde recursos locales (energias), yque generalmente se encuentra al margendel proceso.
<strong>11</strong>2 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableLas Figuras 1 y 2 presentan a titulo de comparacion,esquemas de redes de alcantarilladoconvencional y condominial.4.2 Principalesinnovaciones efectuadasa) Innovacionesen criterios de disehoModification del parametro basico de dimensionamientohidraulico (velocidad minima),por la tension tractiva o tension dearrastre de solidos minima. El valor minimoadoptado por la norma brasilera NB-567: "Diseno de Alcantarillado Sanitaria"para este parametro es 1 N/m 2 , por ejemplo.Segiin investigaciones realizadas, la tensiontractiva de 1 Pa (Pascal) o 1 N/m 2 , puederemover particulas suspendidas en las alcantarillasde hasta 1,5 mm de diametro.El criterio de tension tractiva permite lareduction de las excavaciones en colectoresconstruidos en terrenos pianos, con pendientesy diametros menores, con unadesventaja desde el punto de vista de mantenimiento,que debe ser realizado con cuidadosespeciales o equipos totalmentemammies. La excavation es el factor quemas contribuye en el costo de los alcantarillados;la dificultad esta en la fijacion delvalor de la tension tractiva minima.Figura 1. Sistema de alcantarillado convencional.
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas<strong>11</strong>3b) Elimination del limitede distancia maxima entrelos pozos de registroSe ban aceptado mayores extensiones delos tramos, principalmente por la constatacionque la mayoria de los alcantarilladosbien construidos no necesitan demantenimiento por muchos anos en funcionde su autolimpieza hidraulica.Ademas existen equipos modernos paralimpieza y desobstruccion de los alcantarillados,por ejemplo:« Equipo limpiador de alta presion paraalcantarillas (maquinas desatascadorasinstantaneas con ahorros de agua).» Equipo destinado a promover la limpiezade detritos de origenes diversos, pormedio de suction (aspiradora de flexiono acodamiento).c) Innovaciones en dispositivospara constructionde singularidadesen las redesEl unico tipo de singularidad previsto porla norma original brasilera, fue el pozo deregistro con tapa de hierro fundido de hasta200 Kg. de peso. La NB-567, desde 1986admitio ademas de la construction de menorcantidad de pozos de registro los siguientesdispositivos:• El tubo de inspection y limpieza —dispositivoque permite la introduction einspection de equipos de limpieza—,Figura 2. Sistema de alcantarillado condominial.
<strong>11</strong>4 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableen reemplazo de la camara de visitaexistente en la parte superior de lospozos de registro. Los tubes de inspectiony limpieza sustituyen los pozos deregistro, en calles de poco movimientoy tambien son intercalados con ellos.« El terminal de limpieza —tubo quepermite la introduction de equipos delimpieza—, ubicado en la cabecera decualquier colector. Los terminales delimpieza sustituyen los pozos de registroen los casos de las redes asentadasen veredas, calles sin salida, villas ycalles secundarias de trafico liviano.« La caja de paso —camara sin accesoubicada en puntos singulares por necesidadconstructiva—.4.3 Metodologia de implantacionLa implantacion del alcantarillado condominialde acuerdo con la metodologia expuestapor el Ing. Pery Nazareth (1998), ensu excelente trabajo sobre el uso de esossistemas en la capital de Brasil, es resumidaa continuation.La aplicacion del nuevo modelo requierela realization de un trabajo de movilizacionque tiene por finalidad crear condicionespara la participacion de la comunidad, ycomo instrumento principal, la reunion condominialen torno de la que se desarrollatodo el proceso de implantacion del sistemacondominial.De esta forma, la metodologia de implantaciondel alcantarillado condominialobedece a varias etapas que preceden a suconstruction.a) Caracterizacion del areaTiene como finalidad el conocimiento dela re alidad local en sus aspectos fisicos ysociales, para la definition de los elementosque seran utilizados en el proceso demovilizacion de la comunidad.Integra esta etapa el contacto con los lidereslocales e instituciones actuantes enel area, objetivando la divulgation del programa,la articulation de acciones, la identificationde materiales y servicios urbanosdisponibles, y el conocimiento de la realidadsocioeconomica local.b) Reuniones de los condominiosLas reuniones con los condominios tienenpor objetivo presentar las ideas basicas yreglas del programa de alcantarillado condominial,definir las alternativas de solutiondel problema local e incorporar lapoblacion a este programa a traves de laformation de condominios.Los condominios son la unidad de funcionamientodel sistema condominial y correspondena las manzanas urbanas,compuestas por lotes con areas aproximadasentre 120 a 150 m 2 en los barrios populares.Las reuniones de la comunidad ocurrenen cada manzana de acuerdo con una seriede requisites basicos, enumerados a continuacion:« Situation del saneamiento en el area ypresentation del programa condominial.« Fundamentos y funcionamiento del sistemacondominial.» Opciones fisicas de funcionamiento:• Ramal defondo de lote, pasando enlas areas libres disponibles en laparte de atras de los terrenes, conparticipacion del condominio en elmantenimiento del ramal.• Ramal dejardin, pasando por el jardin,en la parte del frente del lote,con participacion del condominio enel mantenimiento del ramal.• Ramal de las aceras, localizado en lasaceras, con responsabilidad integralde la Empresa de Agua Potable yAlcantarillado por el mantenimientodel ramal.« Nociones de education sanitaria.» Costos (tarifas, pagos de conexion yformas de pago).• Discusion con los moradores sobre lamejor alternativa de funcionamientopara ellos.
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas <strong>11</strong>5• Election del representante responsablepor la coordination del procedimientode election de la option, para el funcionamientoen la cuadra.» Orientation relativa al procedimientode adhesion formal del condominio alsistema, y para la election de la optionde funcionamiento deseada.Como instrumentos de apoyo a las discusiones,para facilitar la comprension de lapoblacion sobre el funcionamiento del sistema,es recomendable utilizar un videoque ilustre como funciona el programa condominial,maquetas y modelos reducidos delos componentes del ramal.c) Term/no de adhesionEl proceso de adhesion al programa de unao varias manzanas, o un mismo conjuntohabitacional, es oficializado por medio dela entrega de un documento llamado "Terminode Adhesion", donde se determina conla firma de los habitantes, el tipo de ramalde su preferencia y la forma como deseanefectuar los pagos de la tasa de conexion.d) Proyectos de ramalescondominialesLos proyectos son compuestos de "croquis"y notas de servicio (apuntamientos topograficospara la ejecucion de la obra), elaboradoscon base en levantamientossimplificados de campo y en detalles suficientespara la construction de los ramalescondominiales. Estos se elaboran luego dela entrega del "Termino de Adhesion" en elque se determine la option del condominio.4.4 Principales ventajas delalcantarillado condominial» Cobertura permanente del 100% porcada manzana beneficiada.» Costo menor de excavation, pequenasprofundidades de las alcantarillas condominiales.« Costo menor del material para el alcantarilladocondominial, extensionmenor.• Costo menor de los pozos de registro,pequena cantidad de pozos de registroconvencionales.• Gran cantidad de cajas de paso enreemplazo de los pozos de registro tradicionales.» Costo menor de las conexiones domiciliarias,pequenas profundidades y extensionmuy reducida de estasconexiones.• Facilidad de ejecucion de las conexionesdomiciliarias aun para las casas vecinas,pared con pared.• Utilization de materiales regionalesen la construction del alcantarilladocondominial y conexiones domiciliarias.• Mayor empleo de mano de obra pococalificada.» Facilidad para desatorar el alcantarilladocondominial y conexiones domiciliariasa traves de equipo sencillo y defacil manejo.• Mayor facilidad en la definition deaportes de inversion nacional, departamental,municipal y local.4.5 Principales desventajas delalcantarillado condominial• Exigencia de trabajos preliminares ypermanentes education sanitaria y asistenciasocial para el involucramiento dela comunidad en el proceso de construction,operation y mantenimientode su alcantarillado condominial (enrealidad esto no debe ser incluido comodesventaja sino como obligation delGobierno).« Posibilidad de surgimiento de algunasdificultades teniendo en cuenta:« Derecho de paso• Servidumbre• Expropiacion» Ampliation de areas construidas,etc.
<strong>11</strong>6 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable4.6 Tratamientode las aguas residualesCon la adoption de una nueva filosofia deconception de los sistemas de saneamientoa traves de su division en micro cuencas,ademas del incentive a la masiva participationcomunitaria, se podran utilizar losprincipales procesos conocidos para el tratamientosimplificado de aguas residuales,despues de su recoleccion a traves de losalcantarillados condominiales.Los principales tipos de tratamiento utilizadosen conjunto con estas tecnologias son:tanques septicos, tanques Imhoff, reactoresanaerobicos de flujo ascendente, lagunas deestabilizacion, disposicion en el suelo, etc.La fase liquida de los efluentes de tanquessepticos podra trabajarse conjuntamentecon: filtros anaerobicos, filtrosanaerobicos sumergibles, filtros de arena,lagunas facultativas, zanjas de filtration,escurrimiento superficial, desinfeccion, etc.y su disposicion final podra ser efectuada atraves de pozos de absorcion, zanjas de infiltration,cuerpos receptores o sistemascolectores publicos.La fase solida podra ingresar a digestores,lechos de secado o plantas de tratamientode aguas residuales, luego de lo cualpodra utilizarse en rellenos sanitarios, camposagricolas u otros.5. CostosLos costos recientes de implantation deobras de alcantarillados condominiales enBrasilia, D. E, de acuerdo con el Ing. PeryNazareth (1998), son los siguientes:Las inversiones se dividen asi:Redes publicas 40% a 50%de la inversionRamales condominiales 50% a 60%de la inversionTambien se verifica, desde el punto de vistade los indicadores fisicos del sistema enBrasilia, D. R, una relation aproximada de2 metros de ramal condominial por 1 metrode red publica.Observadas las condiciones generates descritaspara barrios y ciudades con perfil residentialy densidad de ocupacion entre 100a 200 habitantes por hectarea sin edificiosde apartamentos, las inversiones para laimplantation del sistema colector condominialpodran ser estimadas en: US$ 55 a US$75 por habitante o US$ 310 a US$ 420 porfamilia.Se estima que la implantation de un sistemacolector convencional en las mismascondiciones descritas, costaria entre 60 a150% mas, o sea, US$ 88 a US$ 188 por habitanteo US$ 496 a US$ 1,050 por familia.Para condiciones mas generates, el limitede inversiones para el sistema de alcantarilladoconvencional es admitido en Brasila un precio aproximado de US$ 270 por habitanteo US$ 1.500 por familia.En las Tablas 5,6,7 y 8 se presentan costosde sistemas de saneamiento, en Brasil,Colombia y otras partes del mundo.Los "Alcantarillados Condominiales" (enregimen de condominio) tienen la posibilidadde reducir costos, comparados con elsistema tradicional de hasta 60%, y unacobertura posible de cerca de 100%.RamalescondominialesRedes publicasSistema colector(poblacionde saturacion)US$ 15aUS$ 18/mUS$ 20 a US$ 35/mUS$ 30 a US$ 60/hab
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas <strong>11</strong>7Tabla 5. Alcantarillado sin arrastre de solidos (asas), Colombia.CorregimientoGranada, Since, SucrePasacaballos, San Zenon, MagdalenaPoblacionatendida (hab)2.3912.600Costo de inversiontotal (USS)*468.396,90266.<strong>11</strong>0,00Costo unitario(US$/hab)*US$ 195.90US$ 102.35* Costos obtenidos por el Ministerio de Desarrollo Economico, Colombia, 1996.Nota: <strong>Prom</strong>edio para sistemas de alcantarillados convencionales sin tratamiento en Colombia: US$<strong>11</strong>0/hab.Fuente: MINDESARROLLO (1996).Tabla 6. Alcantarillado condominial, Noreste de Brasil.MunicipioNatal - Rio Grande do NorteParelhas - Rio Grande do NorteRecife - PernambucoPetrolina - PernambucoCostos de inversidn per capita*US$ 75 /habUS$1 05 /habUS$1 00 /habUS$ 80 /hab* Obtenidos por la CAERN, Rio Grande do Norte y la COMPESA, Pernambuco, Brasil, 1989.Fuente: AZEVEDO NETTO, J.M. (1992).Tabla 7. Alcantarillado condominial, Sape, Paraiba, Brasil.ItemConexiones domiciliariasAlcantarillado condominialRed convencionalItemInversion per capitaCostos de Construccidn*Extension (m) Costo (US$)1.1368.382,441962.061,5059012.837,67Costos de Inversion*Poblacidn (hab) Costo (US$)69523.281,61Costo Unitario (USS/m)7,3810,5221,76Costo Unitario (US$/hab)33,50* Obtenidos por la CAGEPA, Sape, Paraiba, BRASIL, mayo a agosto de 1989.Fuente: MENDONQA, S.R. et al (1989).Tabla 8. Rango tipico de costos de capital de sistemas de saneamiento por familia (precios de1990).Tipo de SistemaLetrina de doble pozo excavado con irrigacionLetrina de pozo excavado mejorada con ventilacionAlcantarillado superficialAlcantarillado de conducciones estrechasFosa septica convencionalAlcantarillado convencionalCosto (USS)75-15078-175100-325150-500200-600600-1.200Nota: Los costos de capital por si solos no bastan para determinar el costo de un sistema, pues el funcionamientoy la conservacion de algunos sistemas, son mas elevados que los de otros. Es pertinente calcular loscostos totales de capital, operacion y conservacion, para determinar la cantidad que debe facturarse por elservicio y establecer si el resultado es asequible a las familias. Si el costo mensual del saneamiento supera5% del ingreso familiar, se considera inasequible. La mayor parte de las alternativas de saneamiento de bajocosto resultan asequibles incluso a las comunidades mas pobres, especialmente a las urbanas.Fuente: SINNATAMBY, G. (1990).
<strong>11</strong>8 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableBibliografiaAZEVEDO NETTO, J. M. (1988). Simplified Sewerage Systems - Technical Aspects, Seminario Latino Americanosobre Saneamiento para Populac,ao de Baixa Renda em Comunidades Rurais e Periurbanas, Doc. No. 37,Recife, Brasil.AZEVEDO NETTO, J. M. (1992). Innovative and Low Cost Technologies Utilized in Sewerage, PAHO/WHO,Technical Series, No. 29, Washington, D.C.COSTA, M. da (1999). 6C6mo Podn'a Pensarse la Justicia Sanitaria desde la Bioetica?, En: "Bioetica y JusticiaSanitaria", Coleccion Bios y Ethos, Ediciones del Bosque, Colombia.DANE (1994). Especial: Los Indicadores de Necesidades Basicas Insatisfechas (NBI), Manuel Munoz, InvestigadorUniversidad Nacional, Departamento Administrativo Nacional de Estadistica, Colombia.GUIMARAES, A. S. P. (1995). Design of Simplified Sewerage under Brazilian Current Practices and its Applicationto the Nicaragua Water Supply and Sanitation Project, Rio de Janeiro.GRAU, P. (1996). Low Cost Wastewater Treatment, En: Appropriate Waste Management Technologies for DevelopingCountries, Water Science and Technology, IAWQ, Vol. 33, No. 8, pp. 39-46.MELO, J. C. R. et al (1983). Rocas/Santos Reis - Um Pacto Comunitario que Resolveu o Problema de EsgotamentoSanitario de toda a Populagao, ABES, XII Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitaria e Ambiental, Camboriu,Brasil.MELO, J. C. R. et al (1985). Sistemas Condominiais de Esgotos, Engenharia Sanitaria, Rio de Janeiro, Vol. 24, N Q2, p. 237-8.MELO, J. C. R. et al (1998). Soluciones Apropiadas para Descentralizar el Sistema de Alcantarillado Urbano,Plenaria - Retos del Manejo de Aguas Residuales en el Siglo XXI. XXVI Congreso Interamericano de IngenieriaSanitaria y Ambiental, Lima, Peru.MUNOZ, M. (1996). Los Indicadores de Necesidades Basicas Insatisfechas.NAZARETH, P. (1998). Sistemas Condominiales de Alcantarillados y su Aplicacion en la Capital de Brasil, CAESB,Brasilia, D. F.MENDONC. A, S.R. (1984). Normalizagao Face as Alternativas Tecnologicas, En: ABES, XIII Congresso Brasileirode Engenharia Sanitaria e Ambiental, Maceio, Brasil, Vol. 3, Doc. Final, p. 186.MENDONC. A, S.R. (1987a). Topicos Avancados em Sistemas de Esgotos Sanitarios, ABES, Rio de Janeiro, 259 p.MENDONC.A, S.R. (1987b). Tecnologias - Adequadas Novos Criterios de Projeto, En: Projeto e Construc,ao deRedes de Esgotos, Cap. 5, S.R. Mendonca et al, ABES, Rio de Janeiro. 452 p.MENDONCA, S.R. (1995). O Uso da Agua - Uma Questao de Racionalizagao e Bom Senso, Jornal "O Norte",Joao Pessoa, Brasil, 01/09/95.MENDONCA, S.R. (1996 a). <strong>Salud</strong> y Calidad del Agua en Colombia, Dia Mundial del Agua, ponencia presentadaen el Centre de Informaciones de las Naciones Unidas, 22/03/96, Santa Fe de Bogota.MENDONCA, S.R. (1996 b). Primer Informe de Viaje a Riohacha, La Guajira, OPS/OMS, Santa Fe de Bogota.MENDONCA, S.R. (1997c). Alcantarillados de Bajo Costo, Taller Regional sobre Participacion Comunitaria ySaneamiento Basico Rural, Programa Medio Ambiente y <strong>Salud</strong> en el Istmo Centroamericano, Proyecto MASI-CA, OPS / OMS, San Jose, Costa Rica.MENDONCA, S.R. et al, (1989). Otimizagao da Serventia de Rede de Esgotos Sanitarios Utilizando Tecnologiasde Baixo Custo - Um Caso Real, ABES, XV Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitaria e Ambiental, Belemdo Para, Brasil.MINDESARROLLO (1995). Alcantarillado de Flujo Decantado, Santa Fe de Bogota.MINDESARROLLO (1996). Alcantarillado de Flujo Decantado, Taller sobre Tecnologias Apropiadas en AguaPotable y Saneamiento con Participacion Comunitaria, Programa Medio Ambiente y <strong>Salud</strong> en el Istmo Centroamericano,Proyecto MASICA, OPS / OMS, San Jose, Costa Rica.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS- (1986 a). Intersectoral Action for Health, Ginebra.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS- SALUD Y BIENESTAR SOCIAL CANADA Y ASO-CIACION CANADIENSE DE SALUD PUBLICA (1986 b). Carta de Ottawa para la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS- (1993). Nuestro Planeta, Nuestra <strong>Salud</strong>, Informe de laComision de <strong>Salud</strong> y Medio Ambiente de la OMS, Publicacion Cientifica No. 544, Ginebra.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS- (1996). Conferencia de las Naciones Unidas sobre losAsentamientos Humanos, HABITAT II, Establecimiento de Ciudades Sanas en el Siglo 21, Doc. Referencia,Estambul, Turquia.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1996). Una oportunidad para el cambio yun llamado a la action, la salud y el ambiente en el Desarrollo Humano Sostenible - Americas en Armenia,Washington, D. C.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1999). Evaluation Global de Servicios deAgua Potable y Saneamiento 2000, Datos Preliminares, Ministerio de Desarrollo Economico, Colombia.
Satisfaccion de las Necesidades Basicas Insatisfechas <strong>11</strong> <strong>11</strong>9PANAMERICAN HEALTH ORGANIZATION -PAHO/WHO- (1997). Mid-Decade Evaluation of Water Supplyand Sanitation in Latin America and the Caribbean, Washington, D. C.PILDORAS FISCALES (?). Condiciones de Equidad en los Servicios Publicos Domiciliarios, Colombia.PNUD (1987). Redes de Esgotos Simplificadas, Vol. le 2, Ministerio de Desenvolvimiento Urbano e Meio Ambiente,Brasilia, D. F.SINNATAMBY, G. (1990). Low Cost Sanitation. En: HARDOY, J. E. ET AL., eds. The Poor Die Young: Housingand Health in the Third World Cities. Londres, Earthscan Publications, pp. 127-67.UNICEF (1994). Recursos y Tecnologias Alternativas para el Mejoramiento del Ambiente y la Calidad de Vida dela Poblacion de Escasos Ingresos, Fondo de Inversion Social de Venezuela - FONVIS, Memoria del Taller,Caracas.USECHE, O. MARTINEZ, C. E. (1999). Hacia la Comprension Integral de la Pobreza Urbana en Colombia,Bogota, Doc. Mecanografiado, 12 p.WORLD HEALTH ORGANIZATION -WHO- (1996). The World Health Report - Fighting Disease FosteringDevelopment, Ginebra.
8Como empoderara los excluidosen el nivel localNeman <strong>Malaga</strong> - Marta Lucia Castro RamirezLa busqueda de la confianza social para facilitar la coordination ycooperation de todos en beneficio mutuo, permite disminuir la exclusionsocial promoviendo el empoderamiento de los excluidos y con el, unpoder igualitario. Para tal efecto, los excluidos deben concientizarse de sufalta de oportunidades para participar en la toma de decisionesy ademds,que esta situation genera poblaciones y grupos con diferencias en las oportunidadesde vida en los niveles continental, national y local. Se han excluidogrupos por razones de sexo y genero, edad, etnia, incapacidad odiscapacidad, entre otros. Del mismo modo los grupos humanos debenconcientizarse, que las intervendones de otros sectores tambien puedenafectar la saludy que estos otros sectores, muchas veces pueden tener masresponsabilidad en materia de salud, que el propio sector salud.La generation de capital social, como resultado de la inversion social estdasociada igualmente, con la salud de las comunidades, por lo que elprocesode empoderamiento mediante information en todos los sentidos dentrode la comunidad; su transformation en conocimiento; el reconocimientode una autonomia que promueva la autogestion para la solution de losproblemas comunitarios dentro de ciertos limites; y la generation del trabajoen equipo, permiten la interaction social que logrard las decisionesoptimas para el bienestar comunitario.El empoderamiento de una comunidad incluyeun alto nivel de empoderamiento psicologicoque se logra despues de habertenido una activa participation en gruposu organizaciones, y un empoderamientopolitico, que da lugar a la participacion endecisiones favorables a la comunidad o grupoen cuestion y en la busqueda de una redistributionde recursos del que hacer. Deahi, que un empoderamiento de la comunidadsignifica un control sobre los recursosmediante una redistribution, debido aque alguna gente gana a expensas de otros(Rissel 1994).
Como empoderar a los excluidos en el nivel local 121Swift, y Levin (1987) senalan que paraque una persona se empodere, tiene quetener primero una conciencia critica de sufalta de poder, segundo sentir la inequidady por ultimo, a traves de la interaction social,conseguir camaraderia con personassimilares a el en su pensamiento. Este grupode personas participara en acciones deliberadascon el proposito de cambiar lascondiciones sociales, creadas por esta faltade poder.Por su parte Wallerstein (1992), defineel empoderamiento como un proceso deaction social que promueve la participationde la gente, las organizaciones y las comunidadeshacia la meta de incrementar elcontrol individual y comunitario, lograndoeficacia politica, mejora de la calidad devida comunitaria y justicia social. Se producede esta forma un capital social caracterizadopor la organization social, comoredes, normas y confianza social que facilitala coordination y cooperation para el beneficiomutuo (Coleman 1988).Por muchas razones, la vida es mas facilen las comunidades con un alto capital social;se evita el oportunismo, se desarrollael "yo" en un "nosotros" y se estimula el"gusto" por los beneficios colectivos (Putnam1995).Estos procesos estan mediados por la capacidadde decidir, de optar, de participar,y por la capacidad de la gente o su motivationpara transformar la information o elconocimiento, con el fin de resolver problemasde su comunidad; capacidades quese encuentran mediadas por factores culturales,sociales, familiares, e incluso porcaracteristicas de personalidad.Como resultado de la falta de empoderamientosurge la exclusion social, que semanifiesta en algunas poblaciones que notienen oportunidad de vida, por no tenercondiciones minimas de supervivencia (DeKadt y Tasca 1993). Esta situation generapoblaciones con diferencias en salud dentrode un pais y dentro de una ciudad, productode la inequidad en la satisfaction delas necesidades basicas; asi como grupos deindividuos excluidos por razones de edad,genero, etnia, religion, etc., exponiendolosmas a determinados riesgos, que siendoevitables, son injustos (Whitehead 1990).La exclusion es un termino complejo yrelativo, y en el campo socioeconomico, unconcepto reciente. La exclusion social se haconvertido en tema prioritario y de preocupacionsocial del mundo en que vivimos.En gran medida se pueden asimilar los excluidoscon los pobres, porque ser pobre,hoy en dia, es ser excluido (Thai-Hop 1999).Definir la pobreza en terminos puramenteeconomicos es imposible, sobretodo en lospaises industrializados. En el nuevo contextoeconomico, los pobres no son solo losque carecen de lo necesario, sino tambienlos que no son tornados en cuenta a la horade organizar la sociedad y de tomar decisionessociales y politicas que han de incidiren su vida y en su muerte. El Concejode la Comunidad Economica Europea,considera como pobres a los individuos, lasfamilias y los grupos de personas cuyos recursos(materiales, culturalesy sociales) sontan debiles, que estan excluidos de nivelesde vida minimos aceptables en el lugar dondeviven. El autor Thai-Hop, entonces sepregunta 6No es la pobreza, la mas agudamanifestation de la exclusion?Segun datos de la ONU (2000), alrededorde 3.000 millones de personas —la mitadde la poblacion mundial— viven hoycon menos de dos dolares al dia, y de ellos1.300 millones, en lo que se considera pobrezaabsoluta, con ingresos equivalentesa un dolar. El Fondo Internacional de DesarrolloAgricola recuerda en este informedel ano 2000, que cerca de 1.500 millonesde personas no tienen acceso al agua potable,130 millones de ninos no van a la escuela,condenados de este modo alanalfabetismo de por vida. Se subrayantambien en el, las contradicciones que conllevael proceso de globalization de la economia,"como potencial y al tiempo comopeligro para los paises en desarrollo". Senalaademas el documento, que "la pobrezaes a menudo, producto de la marginacion, la
122 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableexclusion social o el aislamiento geogrdfico",y que "el crecimiento y el desarrollo marginana los campesinos que viven en zonas remotas,a las poblaciones indigenas, a lasminorias etnicas y a los campesinos sin tierra,y en particular a las mujeresy a losjovenesde estas categorias".El modelo de intercambio con el quela sociedad se vincula respecto a lo queocurre en la politica, la cultura o, en elconjunto de la vida social, se asemeja alque se presenta en las transacciones delmercado. La economia mundial es historicamentenueva y a pesar que alcanza acubrir el planeta entero, no todos los lugaresni todas las personas estan incluidasdirectamente en ella. El discurso delmercado no logra integrar todos los sectoresde la sociedad, por el contrario esun discurso de exclusion, del que surgenlas subculturas, las pandillas o las etniaslocales con identidades determinadas,que no se integran al resto de la sociedad(Bengoa 1996).Tener un nivel de dignidad aceptablepara vivir adecuadamente es lo que le permitea la gente vivir en la sociedad. Hoy elgran problema es que hay gente que permaneceal margen de todo el intercambiosocial y de la gestion social; lo fundamentales que las personas sean incluidas en lavida social, con el fin de tener una sociedadmas justa, mas equitativa e igualitaria,donde el respeto por los derechos humanossea considerado meta social importante(Casaretto 1998).El crecimiento economico es una conditionfundamental pero no suficiente, parapromover una mejor calidad de vida, superarla pobreza y eliminar la discriminaciony exclusion social. Se requiere ademas quedicho crecimiento se oriente a promover eldesarrollo economico con equidad y justiciasocial, y que se acompane con la aplicacionde politicas sociales universales yfocalizadas. (OEA 1997).Segun declaration de la reunion de ministrosy delegados de la OEA, celebradaen Washington para definir las politicas deesa organization y elaborar el ProgramaInteramericano para Combatir la Pobrezay la Discriminacion, se podria sintetizar lasituation de los excluidos, en los siguientesniveles:« En el piano tecno-economico, los excluidosson los que se ubican en los sectoreseconomicamente debiles o almargen de la transformation tecnologica.Se caracterizan por tener una productividadmuy baja, por la escasa opobre tierra que poseen, por las herramientasobsoletas con las que trabajany por la falta de calificacion tecnologica;asi como por los bajisimos sueldosque reciben y por los trabajos que realizan,que son considerados poco importantesen la sociedad.« En la esfera social y politica, los excluidosse encuentran en la categoria delas personas sin protection social, sinacceso a una vivienda digna ni a un trabajoestable. Son personas cuyo derechoa la justicia y a la dignidad humanano es reconocido.• En el nivel cultural, la exclusion tieneformas diversas y todas de graves consecuencias:exclusion en el saber, en lainformation, en el derecho a la palabra,o en el derecho de vivir segun sucultura, por ejemplo.• Con frecuencia la exclusion se ubicaen los dos extremos mas fragiles y masvulnerables de la vida: los ninos y losancianos. El mercado los excluye porqueeconomicamente no se valen todaviao ya no pueden valerse por simismos.« Desde el punto de vista racial, hay unaestrecha relation entre la exclusion yel color de la piel o el origen etnico.Son frecuentemente excluidos los negros,los indigenas, los afroamericanos,en general los miembros de etnias debiles.« Tambien existe un vinculo estrecho entreexclusion y genero. Las mujeres constituyenel grupo excluido mas numerosodel mundo. Aunque representan una
Como empoderar a los excluidos en el nivel local <strong>11</strong> 123mayoria de la poblacion mundial y amenudo contribuyen mucho mas que losvarones a la familia y a la sociedad, suelenvaler menos que los varones en terminosde salario, de influencia, deoportunidades, de credito financiero yde acceso a los puestos dirigentes. Enel sistema neoliberal la pobreza se feminizacada dia mas, tanto en los paisespobres como en los industrializados.De hecho, las madres solteras, las mujeressolas, las esposas separadas o divorciadas,las viudas, las inmigrantes,las prostitutas, las trabajadoras domesticas,las obreras no calificadas; son lasque viven en una gran pobreza y exclusion(OEA 1997).Desde una perspectiva preferentementetecnologica y social, Thai-Hop, al contrariode otros autores, entiende al excluidocomo alguien que esta dentro del sistemasocial y economico vigente, pero se ubicaen el polo opuesto al de los privilegiados.Con frecuencia, participa y contribuye enla dinamica economica, como es el casode la mayoria de las mujeres, los informales,los inmigrantes de los paises pobresen los paises industrializados, los campesinos,etc.; pero esta excluido de los beneficiosdel sistema, debido a grandesdesigualdades en la distribution del ingreso,como la velocidad de la transformationtecnologica, que los deja fuera de la competencia.El concepto de exclusion, resalta la ausenciao escasez de oportunidades que sufrenlos grupos sociales mas debiles y lospaises pobres. For su escasez de recursos,baja productividad y poca calificacion tecnologica,los pobres son excluidos de lasactividades mas innovadoras, mas dinamicasy por lo tanto mas rentables. Segun laconceptualization fundamental del liberalismoeconomico, cada persona vale en elmercado tanto cuanto vale su capacidad deoferta y demanda; los excluidos son aquelloscuya capacidad es nula o de escaso valortecnologico y economico.La contribution de los excluidos a la economiay su participation en la transformaciondemocratica, no ha sido a traves delos sectores llamados populares o informales,sino en los mas innovadores y dinamicos;ellos no estan totalmente al margen dela sociedad ni fuera del sistema social y economicovigente (Thai Hop 1999). En elmundo actual se mantiene y profundiza lavieja jerarquia de privilegios, con un centrode poder, algunas zonas intermedias ylas amplias periferias de la pobreza.Vivimos en un mundo que actualmenteatraviesa por un periodo de profundos cambiosque van mas alia de las habituales crisiscoyunturales, y que supondra nuevasformas de organization social, politica yeconomica. Transformaciones de gran importanciacomo las originadas por la tecnologiao la economia, han estado acompanadasde una transformacion en las formas de organizacionde la sociedad, y es eso lo que sepresencia actualmente.Si bien es cierto que diferentes gruposhan sido excluidos a traves de toda la historiade la humanidad por razones culturales,sociales, economicas y politicas, hoyaparece como un factor primordial de exclusion,el acceso a la information. El conocimientoes ahora la nueva fuente depoder, la posibilidad de establecer relacionesy de ser parte de una cultura y de unasociedad.La flexibilidad de esta economia global,permite que el sistema en general conectetodo lo que sea valioso de acuerdo con losvalores e intereses dominantes, en tantoque se desconecta todo lo que no sea valioso,o lo que ha llegado a devaluarse. Estacapacidad simultanea para incluir y excluira las personas, los territorios y las actividadescaracteriza a la nueva economia mundial,tal como esta constituida en la era dela informacion, y las bases organizativas deesa capacidad son las redes de intercambiosustentadas en la tecnologia de la informacion(Castells 1998). Vivimos en paises dondeexisten diferencias abismales eninformacion, desde escuelas donde los es-
124 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabletudiantes dificilmente cuentan con un textoescolar hasta centres y universidades dondela ensenanza se sustenta virtualmente yestan conectados a redes. La falta de oportunidadestambien se origina ahora, de unamanera importante y preocupante por lainformation, siendo uno de los factores deexclusion cada vez mas dificiles de evitarentre los paises.Se requiere de un esfuerzo integradorpara encontrar una nueva perspectiva de desarrollo,desde abajo o desde la periferiadonde estan las personas que dificilmentepueden entrar a competir y desde adentro,donde se concentra el poder; pero abierta alos nuevos cambios tecnologicos y a unatransformation productiva con equidad. ElEstado tiene una responsabilidad irrenunciablee ineludible sobre la cuestion social;el llamado Estado Benefactor se halla enretroceso en todo el mundo, pero aun nose ha encontrado un punto de equilibrio,porque si los servicios privados tienen laresponsabilidad y la obligation de preocuparsepor los asuntos sociales, el Estado tieneque encontrar su propio lugar, "almenosen una funcion de conduction de toda lasociedad" (Casaretto 1998), no puede renunciara la action prioritaria en temas sociales.El empoderamiento de los excluidos permiteel ejercicio de un poder de grupo paramejorar las condiciones de vida, gobernandoen conjunto grupos y sociedades mediantelo que Ponce denomina un poderigualitario, en el que la gente se une paralograr una meta comun, asegurando el beneficiode todos con iguales derechos y obligaciones,y respetando la autonomia depersonas y grupos, bajo la coordination dedirigentes al servicio de la comunidad (Ponce1995).Este tipo de empoderamiento, se da inclusoen poblaciones desplazadas por laviolencia o desplazados economicos, en lasque, de manera espontanea aparecen liderazgoscomunitarios y es la propia comunidadla que excluye a los vividores,quienes aprovechan el fenomeno para lograrbeneficios del Estado; en poblacionescomo estas, triunfa la organization, ladisciplina y el deseo de superacion (Viana1999).1. Concientizacion de la faltade oportunidad paraparticipar en la decisionEn America Latina las decisiones ban sidotomadas fundamentalmente por un Estadopaternalista y con enfoque sectorial,muchas veces ignorando la autonomia localy frecuentemente, conducido por politicosque imponen el poder por la fuerzafisica, creando la division estatal entre gobernantesy gobernados, que es fuente dedesigualdad y explotacion (Ponce 1995).Esta forma de gobierno ha llevado a quela asignacion de los recursos favorezcan alas grandes ciudades en detrimento de lasareas rurales con mayores NecesidadesBasicas Insatisfechas.Por ejemplo en Mexico, las politicas devivienda han beneficiado hasta hoy asentamientosurbanos en donde un 15% desus viviendas no tienen abastecimiento deagua y un 25% carecen de servicios dedesagiie (Lozano et al 1999) muy por debajodel promedio nacional. Situation detectadatambien, en la Administration delRegimen Subsidiado por parte de la SuperintendenciaNacional de <strong>Salud</strong> en Colombia,al encontrar que cinco aiiosdespues de haber implantado la Ley 100(1993), que establecio como objeto central"regular el servicio publico esencial desaludy crear condiciones de acceso de todala poblacion al servicio de todos los nivelesde atencion", y alcanzar una coberturadel 57,5% en la poblacion con NBI; lasbrechas posiblemente se hayan incrementado,porque de los 23 departamentos quetienen mas de 36,45% de NBI solo cincopasaron el porcentaje nacional de aseguramientodel 57,5%, mientras que en los<strong>11</strong> departamentos mas desarrollados conmenos de 36,45 de NBI, ocho pasaron el
Como empoderar a los excluidos en el nivel local 125porcentaje nacional (SUPERSALUD yOPS 1999).2. Inequidades socialesy su effecto en la saludde la comunidad.Las inequidades sociales constituyen el problemadominante de la salud en las Americas,por lo que la OrganizacionPanamericana de la <strong>Salud</strong> ha interpretadoestas inequidades como un llamado a la JusticiaSocial y, un derrumbamiento de losmuros que se han alzado hasta dejar sinesperanza, a las grandes masas de la humanidadque mas lo necesitan (Alleyne1998). La busqueda de la equidad en saluddebe incluir por consiguiente, el disfrute deaquellas condiciones sociales y ambientalesque tan poderosamente repercuten enla salud. La asociacion entre condicionesde vida y salud, se manifiesta por las grandesdiferencias en la estructura de salud,enfermedad y muerte, de acuerdo con laoportunidad de vida de las poblaciones, correspondiendosu caracterizacion a la identificationde riesgos colectivos.Asi, en Venezuela se encontro que la tasade mortalidad infantil es dos veces y mediamas alta en las parroquias que tienen entre90 y 100% de las Necesidades BasicasInsatisfechas -NBI-, cuando se las comparacon el grupo que dene entre 0 y 10%. Latasa de mortalidad por enfermedades transmisibleses tres veces superior en el grupoextremo y las tasas de mortalidad por causasperinatales seis veces mayor. Practicamentetodos los casos de tetano neonatalregistrados en los ultimos anos, ocurrieronen municipios que tienen el 70% o mas depoblacion con NBI (UCV, OPS y MSAS1993).En el Peru se ha demostrado que la coberturade suministro de agua potable (porcentajede viviendas que la tienen), lautilization de servicios medicos, las consultaspor habitante y por ano y el nivel promediodel ingreso laboral por personaempleada, combinadas en una relacion lineal,explican el 80% de la variation en laesperanza de vida entre departamentos(Heysen y Musgrave 1986).En este pais y en relacion con la mejorade las condiciones de vida, la esperanza devida al nacer, se ha incrementado de 44anos para el quinquenio 50-55, a 68,3 anosen el quinquenio 95-2000; sin embargo, aunexisten amplias diferencias entre departamentos.Es asi como este indicador variade 56,8 anos en Huancavelica a 78,0 anosen el Callao, haciendo evidente las marcadasdiferencias en las condiciones de vida ylos riesgos de enfermar y morir entre losdiversos departamentos del pais, debido aque los hogares de las poblaciones maspobres, tienen un escaso acceso a servicioscomo education, salud, agua potable, desagiie,transportes y electricidad. Por ejemplo,en Huancavelica solo el 34,3%, el13,8% y el 32,9% de los hogares tienen accesoa agua potable, alcantarillado y electricidadrespectivamente.Con relacion a la tasa de mortalidad infantil,esta fue de 176,8/1.000 nacidos vivosen 1972 en este departamento, cifra 50%mayor a la tasa nacional de <strong>11</strong>7,7/1.000; 24anos despues, esta tasa fue de 109,0,<strong>11</strong>8%mayor a la tasa nacional de 50/1.000. Eneste mismo periodo, la tasa de MortalidadInfantil del Callao se ha reducido de 80,3(31,4% inferior a la tasa nacional) a 20/1.000,(60% menor). Con relacion al riesgo de morir,este es diferenciado segun niveles depobreza, si bien la tasa de mortalidad delestrato cinco es 2,5 veces mayor que la delestrato uno, (12,0 y 4,9 por mil habitantes),el riesgo de morir por alguna enfermedadtransmisible es casi cuatro vecesmayor, 338,2 y 89,3/100.000 habitantes respectivamente(Ministerio de <strong>Salud</strong> delPeru 1999).En Colombia, los municipios segun condicionesde vida (expresada por las NBI),se clasifican en: 23,1% de municipios conhogares que tienen entre el 70 y el 100%de NBI, un 30,5% entre 50 y 69% de NBI,un 35,9% entre 39 y 49% de NBI y un
126 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable10,5% entre 0 y 29% de NBI, de un totalde 2.090.544 hogares estudiados, con datosprocedentes del censo de 1993. En losmimicipios donde se tiene entre el 70 y100% de NBI, la pobreza extrema es masprevalente y se estima en el 44%, mientrasque en los que tienen entre 0 y 29% de NBI,esta solo es del 3,4%. La presencia de ServiciosBasicos en los hogares que tienenentre el 70 y 100% de NBI es del 44, mientrasque en los que tienen entre el 0 y 29%de NBI es del 81,6%. Existe una correlationnegativa entre condiciones de vida ymortalidad por enfermedades transmisiblesy por diarreas. En las transmisibles estavaria entre 8 al 10% para los estratos extremesy la muerte por diarreas varia entreel 0,9% y el 2,7% en municipios que tienenentre el 50 al 70% de NBI, y 2,4% en losmunicipios con mas del 70% de NBI(DANE, Ministerio de <strong>Salud</strong>, OPS 1998).En la Figura 1 se observan las tasas demortalidad infantil de algunos departamentosen Colombia, segun clasificacion porNBI, evidenciando la relation existenteentre esta problematica y el nivel de condicionesde vida.El Infarto Agudo del Miocardio, en cambio,correlaciona en forma positiva, segunel mejoramiento de las condiciones de vida,pasando de un 7,5% en los municipios conmas de 70% de NBI, para alcanzar un <strong>11</strong>%en el casco urbano de los municipios entre50 y 70% de NBI, y descender a 10% en elcasco urbano de los municipios con menosde 30% de NBI.La poca correlation encontrada con lasEnfermedades Transmisibles, se debe a quela probabilidad de defuncion con certificationmedica es de solo el 28,4% en los municipioscon mas de 70% de NBI, mientrasque en los municipios con menos de 30%de NBI, esta es de menos de 1%. Ademas,las muertes certificadas con sintomas y estadosmorbosos mal definidos, constituyenel 17% en el casco urbano de los municipioscon mas del 70% de NBI y del 21% enlas veredas; mientras que en los que tienenmenos del 30% de NBI, este es del 2% parael casco y del 3% para las veredas. Los homicidiosen los cascos urbanos, tienden aincrementarse desde un 4% en los municipioscon mas del 70% de NBI a un 12% enlas ciudades que tienen entre 30% y 49%de NBI, con un ligero descenso en las grandesciudades (10%), haciendo ademas unapresentation bimodal, con alta incidenciaen las veredas mas rurales y en las veredasEstr. 6 - BogotaEstr. 5 - VaileEstr. 4 - HuilaEstr. 3 - CesarEstr. 2 - CordobaEstr. 1 - Choc60,00 20,00 40,00 60,00 80,00I Tasa Bruta de Mortalidad x 1000 • Tasa de Mortalidad Infantil x 1000100,00Figura 1. Tasas de mortalidad Bruta e Infantil. Departamentos seleccionados por estrato NBI. Colombia 1995-2000. Fuente: DANE, OPS 2000.
Como empoderar a los excluidos en el nivel local 127urbano-marginales. En las primeras, se puedenexplicar por masacres de la violenciapolitica y en las segundas por la delincuenciacomun (DANE, MINSALUD y OPS1998).En relation con la violencia, que constituyeel primer problema de <strong>Salud</strong> Publicadel pais, hay grandes diferencias porquetiene una tasa de violencia de <strong>11</strong>1/100.000en los varones y de 8/100.000 en las mujeres,no detectandose una correlation entrepobreza y violencia, puesto que uno de losdepartamentos mas pobres de Colombiacomo es el Choco, tiene la menor tasa deviolencia, 8/100.000, mientras que Antioquia,uno de los departamentos mas desarrollados,la tiene en 179/100.000. Sinembargo, en la gran ciudad se observa quegran aporte de los muertos por violencia,provienen de los estratos uno y dos maspobres (Guerrero 1998).En Medellin-Colombia, se realize un estudiocomparativo del promedio anual deanos de vida perdidos por 1.000 habitantes,por sub-grupo de causas y por nivelsocioeconomico (ver Tabla 1), siendo lospromedios en el nivel socioeconomico bajomas altos que en los niveles medio y alto,en el grupo de enfermedades transmisibles,perinatales, maternas y de la nutrition; enel grupo de las no transmisibles; y en el grupode lesiones. (Londono et al 1999).En Mexico, la provincia con la menor expectativade vida, (58 anos, igual a la expectativanacional de 1960), esta localizadaen un area montanosa de Puebla, area pequenacon alta marginalidad, 70% de poblacionindigenay escasos servicios de salud,con una mortalidad infantil de 81/1.000 nacidosvivos. En contraste, la poblacion conmas alta expectativa (71 anos) es parte delarea metropolitana de Monterrey, con muypoca marginalidad y buen acceso a Serviciosde <strong>Salud</strong>. La diferencia absoluta entreprovincias a 1993, es de 14 anos, similar ala brecha entre Estados en 1980 (Lozanoet al 1999).En Argentina, si bien la mortalidad generaldescendio de 8,2/1.000 en el periodo1986-1988, a 7,8 en 1995, las causas principalesno se distribuyeron homogeneamente.Asi en las regiones del Norte, conpoblaciones de menores ingresos, las enfermedadesinfecciosas fueron las de mayorproporcion, mientras que en lasregiones centre y sur, las muertes por cancertienen el mayor peso proporcional. Lamortalidad infantil cayo de 26,9 a 22,2/1.000,siendo la caida menor en el norte. La mortalidadmaterna, mostro inequidades similares(Verdejo y Bortman 1999).La OPS clasifico a los paises de la regionde las Americas en cinco grupos, segunsu Producto Nacional Bruto (PNB), yTabla 1. Anos potenciales de vida perdidos por la poblacion de Medellin,1994-1996.<strong>Prom</strong>edio anual poblacional de anos potenciales de vida perdidos (x 1.000)por grupo de causas y por nivel socio economico. Medellin, 1994-1996.Grupo de causasTransmisibles, perinatales, maternasy de la nutricionNo transmisiblesLesionesTOTALNivel socioeconomicoBajo46,176,3168,6291,0Media19,344,5<strong>11</strong>7,7175,6Alto16,037,454,9107,9Total31,058,<strong>11</strong>32,3221,4
128 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableha calculado un indice resumen denominadoIndice de Condiciones <strong>Salud</strong>ables (ICS),de acuerdo con seis indicadores:1. Numero de medicos por diez mil habitantes.2. Numero de camas de hospital por milhabitantes.3. Cobertura de vacunacion antipoliomeliticaoral en ninos menores de un afiode edad.4. Cobertura de los servicios de abastecimientode agua potable.5. Cobertura de los servicios de alcantarilladoy elimination de excretas.6. Porcentaje de poblacion urbana.El ICS representa el numero de indicadoresfavorables, es decir de condiciones saludablespresentes en un espacio geograficodeterminado.Para cada uno de los cinco grupos de paisesclasificados segun PNB, se calcularonlos valores promedios de ICS ponderadospor tamano de poblacion, y tres indicadoresde resultados de salud: tasa de mortalidadinfantil, esperanza de vida al nacer ytasa global de fecundidad, a fin de presentarun analisis comparativo de las tendenciase ilustrar la relacion entre presenciade entornos saludables y los resultados favorablesen salud en la region, recomendandopara ello el analisis de situation de saludy sus tendencias, basado en las condicioneslocales, de tal forma que puedan dirigirselas intervenciones de salud a los espacios depoblacion prioritarios (OPS 1997).Con estos ejemplos se puede concluirque en algunos paises de America Latina,existen dos tipos de inequidades:« Las inequidades en salud, producto dediferencias en las condiciones de vida,derivadas de la falta de justicia social, y• Las inequidades en el acceso a los serviciosde salud y dentro de estas, lasinequidades en el acceso a servicios dealta calidad, determinadas por unamala distribution de respuestas a lasnecesidades de asistencia sanitaria derivadasde la falta de justicia sanitaria.Una de las mejores metodologias para identificarestos grupos, es el uso de las NecesidadesBasicas Insatisfechas (NBI), porquea diferencia del establecimiento de nivelesde pobreza, las primeras pueden ser localizadasgeograficamente por comunidades,mientras que las segundas ubican individuos,casas y/o municipios enteros, que dificultasu uso para la posterior localization,procedimiento descrito en el articulo "Focalizaciony Priorizacion en la Prdctica de la<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>" de este libro.Las NBI se recogen cada diez anos, cuandose elaboran los censos poblacionales yen ellas, se caracterizan los niiios que novan a la escuela, las viviendas inadecuadas,las viviendas sin saneamiento basico, los hogarescon alta dependencia economica y loshogares en los cuales, mas de tres personashabitan en una sola habitation. En el mediourbano basta que una de estas caracteristicasse cumpla para que el hogar seaconsiderado con NBI, mientras que en elmedio rural se precisa que dos de estas caracteristicasscan las que falten, para considerarlo.Los Sistemas de Vigilancia Epidemiologicatambien pueden detectar grupos extremesde postergacion, utilizando porejemplo, la notification de casos de tetanosneonatal, enfermedad que con mayorprobabilidad, solo se encuentra en las comunidadescon un alto porcentaje de NBI,asi como tambien de desnutricion extrema,en los que se manifieste el Kwashiorkor oel marasmo, asi como la medicion de riesgosindividuales.Tambien son muy utiles, como indicadoresel indice de escolaridad y promediode notas, la desertion escolar, el nivel deingresos y de desempleo. Dentro de estosse ha evidenciado que el nivel de educationes un excelente indicador global deoportunidad de vida. Esto se demostro enBudapest, al comparar las inequidadesentre distritos, en relacion con la probabilidadde mortalidad temprana de hombresentre 35 a 64 anos entre 1980 a 1983,evidenciandose una correlation entre el
Como empoderar a los excluidos en el nivel local <strong>11</strong> 129nivel de educacion y esta probabilidad, de26,9% para el nivel de educacion superiorcontra 36,6% para el nivel de educacionprimaria. Esta asociacion tambien fue encontradaen Holanda, al expresar la poblacioncon educacion elemental la masalta prevalencia de mala salud en comparacioncon los de educacion secundaria ysuperior (Kunst y Mackenbach 1994).El nivel de ingresos se relaciona con laprevalencia de enfermedades cronicas: asien un estudio realizado en 1987 en 6.402mujeres espanolas entre 20 y 44 afios, encontroque la ajustada por edad, disminuyecon el incremento del ingreso. El nivelde empleo tambien se correlaciona con latasa estandarizada de mortalidad, al ser menoresta, en los trabajadores de oficina queen los obreros (Kunst y Mackenbach 1994).El nivel de desempleo es un buen indicadorde falta de oportunidad de vida. Aunqueno se conocen bien sus consecuencias,se le puede responsabilizar como un importantefactor de riesgo, pues en dos areas altamenteindustrializadas de Holanda ymediante un estudio caso-control, se verificoel efecto del desempleo en hombres de30 a 50 anos sobre las diferencias en salud.El estudio encontro que la incidencia de problemasde salud es mas alta en las clases socialesbajas y que hay mas desempleo por sumenor preparation, siendo los ingresos menores,tanto por trabajo de menor categoriacomo por desempleo. La comparacion serealizo en funcion de una escala de desordenessomaticos (organos internes, discapacidadesmotoras y de los sentidos) ydepresivos (sueno, dolores de cabeza, mareos,irritabilidad, nerviosidad), y a una escalade enfermedad auto-notificada (asma,bronquitis cronica, ulceras estomacales, enfermedadescardiacas, hipertension arterial,varices, enfermedades cronicas de la piel,migrana, cancer, etc.), siendo mas afectadosen los tres valores, los desempleados tantoen los niveles sociales bajos como en los altos(Hesselink y Spruit 1992).En general, los paises de America Latinay el Caribe presentan una de las mayorestasas de desigualdad en el mundo (OPS1996), por lo que las vertientes actuales desalud y desarrollo, hacen necesario redefinirlas articulaciones entre la gestion desalud y las propuestas de desarrollo (Castellanos1994), porque asi como hay diferenciasentre paises, tambien hay diferenciasentre departamentos, municipios y parroquias,estas ultimas de gran importancia enla <strong>Salud</strong> Publica.Ademas, es probable que el capital socialayude a mejorar la equidad, del mismomodo que la formation del capital humanopor medio de la educacion, pueda llevaral logro de este fin; por lo que crearcapital social precisa que los participantesse vinculen y reconozcan su interdependencia,estimulando la clase de interaction yasociacion que produzca el bien que es lasalud (Alleyne 1997). Ademas existen variablesindividuates, que afectan la salud yque pueden ser atribuibles al azar, a losgenes, al medio ambiente, (incluidos factoresfisicos y sociales) y a la interactionentre los genes y el ambiente; que tambiendeben ser tenidas en cuenta, en esta era deproyectos sobre el genoma humano (Murrayet al 1999).Sin embargo, enfatizar en las variablesindividuates de riesgo puede hacer que sele preste menos atencion a las influenciassociales historicas en la escogencia de conductasque pueden ser de riesgo (Me Michael1995), y en las diferencias deoportunidad de vida de las comunidades;por esta razon, es que en la mayoria de lassociedades hay un consenso que estas brechas,evitables en el estado de salud entreindividuos y grupos, son moralmente inaceptables(Mills 1998).3. Inequidades socialesen materia de sexo y generodentro de la comunidad.El desarrollo humano plantea como propositoampliar las oportunidades de todaslas personas; la continua exclusion de las
130 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablemujeres respecto a muchas oportunidadesde la vida, retrasa y distorsiona el procesode desarrollo. Las mujeres son agentes imprescindiblesdel cambio politico y economico.La inversion en la capacidad de lamujer y su potenciacion para que ejerza susopciones, no solo es un fin valioso en si mismo,sino la manera mas segura de contribuiral crecimiento economico y aldesarrollo en general. En las decadas pasadas,se ban hecho inversiones en la educationy la salud de las mujeres, pero laspuertas hacia las oportunidades economicasy politicas se ban ido abriendo en formamas lenta y con reticencias (PNUD1995).Los hombres y las mujeres, desempefiandiferentes roles en las sociedades que involucrandiferentes factores de riesgo y quefacilitan el desarrollo de diferentes habilidadesy destrezas. Los roles y las responsabilidadesasignados culturalmente, lashabilidades y las destrezas que se desarrollena partir de ellos, y el nivel diferencialde acceso y control sobre los recursos danlugar a las inequidades de genero."Tanto mujeres como hombres son agentesactivos de su propio desarrollo, y del desarrolloen general, siempre que los recursos y lasoportunidades esten disponibles sobre una baseigualitaria" (Emakunde 1998).Para lograr equidad en salud hay que reconocerque cada grupo social y poblacionaltiene diferentes necesidades que deben seridentificadas, para poder brindarles respuestaadecuadas con el proposito de mejorarsus condiciones de salud. Particularmente,los hombres y las mujeres presentan diferenciasligadas al genero y diferencias biologicasque se traducen tambien en perfilesde salud/enfermedad, diversos.Actualmente se conocen con respecto ala situation de salud tanto de los hombrescomo de las mujeres, aspectos importantescomo el origen de las diferencias de las necesidadesen salud entre hombres y mujeres,que deben considerar los gobernantes,los tecnicos y la sociedad en el momento decrear opciones y oportunidades para todoslos ciudadanos y las ciudadanas.Se encuentran situaciones, condicioneso problemas en salud:• exclusivos de uno de los sexos,« mas prevalentes en uno de los sexos,• con caracteristicas diferentes en mujeresy hombres,« que reciben respuestas diferentes delsistema segun se trate de hombres omujeres (OPS 1997a).3.1 Situaciones, condiciones oproblemas exclusivos de cadasexo• Embarazo (especialmente en la adolescencia),cancer cervicouterino, menopausia,mortalidad materna, aborto• Cancer de prostata, hemofilia3.2 Situaciones, condiciones oproblemas con diferentes tasasde prevalenciaEn mujeres:» Anemia por deficiencia de hierro, porfactores biologicos o por el privilegioque gozan los hombres en algunos grupossociales, en la distribution intrafamiliarde los alimentos.• Osteoporosis, ocho veces mas alta enmujeres que en hombres, asociada nosolo con factores biologicos sino tambiencon estilos de vida.» Diabetes, hipertension y obesidad, condicionesmas frecuentes en mujeres quehombres, pero tambien mas frecuenteen grupos de menores ingresos.• Depresion, dos o tres veces mas frecuenteen mujeres que en hombres entodas las etapas de la vida, relacionadacon estilos de personalidad y experienciasligadas a tipos de socialization, y aoportunidades diferenciales de hombresy mujeres.• Violencia sexual, en la ninez, la adolescenciay la adultez.
Como empoderar a los excluidos en el nivel local <strong>11</strong> 131* Alta mortalidad por cancer durante laedad adulta, asociado mas al acceso limitadoa tecnologias medicas de detectiontemprana, y al tratamiento en fasesiniciales que con la letalidad de los cancerespropios de la mujer.« Varices.» Incontinencia urinaria.• Artritis.« Enfermedades del sistema autoinmunitario.En hombres:« Cirrosis hepatica, asociada con abusoen el consume de alcohol.« Esquizofrenia.» Cancer del pulmon, asociado con tabaquismo.« Alta mortalidad por accidentes y violencia,incluyendo homicidio y suicidio,asociado con actitudes y conductas estereotipadamentemasculinas comoagresividad, intrepidez, osadia, ingestionexcesiva de alcohol.« Silicosis, causada por trabajo en minas.• Hernias.« Defecto de vision en colores, 20 vecesmas en hombres.* Enfermedades arteriales coronarias,causantes de mayor mortalidad durantelas edades productivas.« Mayor incidencia de dislexia, hiperactividady tartamudez en la ninez.3.3 Situaciones, condicioneso problemas con caracteristicasdiferentesIncluyen diferentes factores de riesgo, diferentesmanifestaciones y evolution:« Las enfermedades de transmisionsexual son asintomaticas por mas tiempoen las mujeres y tienen consecuenciasmas severas para ellas, como lainflamacion pelvica y la esterilidad.« Las deficiencias nutricionales puedencausar muertes en el parto.« La violencia sexual para las mujerespuede significar embarazos no deseadosy enfermedades de transmisionsexual.« La malaria durante el embarazo es causaimportante de mortalidad materna,aborto espontaneo y mortalidad fetal.• La muerte por armas de fuego ya seasuicidio u homicidio, ocurre mas en loshombres que en las mujeres.• En crimenes violentos, las mujeres conmucha mayor frecuencia son victimasde personas con quienes estan relacionadasintimamente.» En nuestra sociedad, la "impotencia"sexual genera una sancion social masnegativa cuando se trata de un varon, encomparacion con la "frigidez" femenina.• La falta de conexion intradomiciliariade agua afecta mas a las mujeres que alos hombres, debido a que son sus mayoresusuarias, y tambien son ellas y susninos y nifias quienes se encargan delacarreo.3.4 Diferencias por sexo en laperception de sintomas y en laconducta de busqueda deatencionPor ejemplo:• Las mujeres solo acuden a los servicioscuando presentanya complicaciones desu enfermedad.» Los hombres no acuden a las clinicasde enfermedades de transmision sexualpor el estigma social asociado con estasenfermedades.3.5 Diferentes respuestasde las personas del sector saludy la sociedadSe consideran las situaciones mas comunese importantes que afectan tanto a hombrescomo a mujeres.• Problemas cardiovasculares. Se sigueteniendo la idea de que son enfermedadesexclusivas de los hombres, por lotanto no se reconocen los sintomas enlas mujeres.
132 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable» Esterilizacion voluntaria. La proportiones de 1/300 esterilizaciones masculinas/femeninas,no obstante que lavasectomia es una intervention massencilla, mas economica y menos invasivaque la esterilizacion femenina.« La violencia domestica contra la mujeres juzgada de manera diferente ala violencia publica contra desconocidos.La sociedad tiene un mayor gradode tolerancia frente a la violenciacontra la mujer, cuando esta es cometidapor su pareja. Ademas, en casi todoslos grupos sociales, las mujeressufren mas lesiones serias por causade lesiones provocadas por sus companeros,que las causadas por la sumade los accidentes, violaciones por desconocidosy asaltos.« La exclusion de las mujeres en los estudiosclinicos, sobre las patologias queafectan a ambos sexos, tiene como consecuenciaque las terapias derivadas dedichos estudios se basen en informationque puede no ser aplicable a las mujeres.Tambien, el considerar el cuerpomasculino como el estandar, ha dadolugar a que los equipos de seguridad industrialy vial traigan consecuencias desfavorablesa las mujeres.• La baja prioridad asignada a la investigationde patologias y a los tratamientosque afectan exclusiva o prioritariamentea las mujeres. Un ejemplo muy dicienteen nuestros paises se refiere a que el cancercervicouterino continua constituyendouna de las primeras causas demortalidad de las mujeres adultas, aunsiendo esencialmente prevenible.• La focalizacion de los servicios de planificacionfamiliar en la mujer, ha implicadoexclusion y por lo tantolimitation del acceso de los hombres aestos servicios.• Diferencia segun sexo en la calidad dela atencion en los servicios, de acuerdocon investigaciones realizadas en EstadosUnidos, Canada, Australia y Suecia,y paises latinoamericanos.Las situaciones, condiciones o problemasde salud que viven o afectan tanto a loshombres como a las mujeres son el resultadode interacciones entre influencias socioculturalesdurante todo su ciclo vital, asicomo de acontecimientos individuales encualquier momento de su vida.Se puede considerar que algunas de lassituaciones, condiciones o problemas desalud, se originan principalmente por inequidadesindividuales y otras por inequidadessociales. Por inequidades individualesse encuentran las situaciones, condicioneso problemas en salud exclusivas de uno delos sexos y mas prevalentes en uno de ellos;y por inequidades sociales, las que tienencaracteristicas diferentes entre hombres ymujeres, y las que reciben respuestas diferentesdel sistema, segun se trate de hombreso mujeres.En re alidad, los hombres y las mujeresson seres integrates, y como tales nuestrasvidas y nuestras posibilidades de desarrollarnosplenamente dependen de la dinamicade la sociedad donde vivimos. Lapobreza es uno de los mayores determinantesde las inequidades, especialmenteexisten grupos sociales donde las ninas, lasjovenes y las mujeres se ven sometidas asituaciones como: mayor desnutricion, menoroportunidad de acceder a la informaciony education, falta de control sobre sutiempo, menor control sobre recursos politicosy economicos, menor remunerationen los trabajos que desempefian, "granpartede su trabajo sigue sin valorar, sin reconocerysin apreciar" (PNUD 1995), mayorcarga laboral y si son jefas de hogar, losingresos familiares y las posibilidades deque sus hijos tengan una vida digna, sonescasos.Entonces, en situaciones tales como lamortalidad materna y la anemia por deficienciade hierro, a pesar de estar incluidasen inequidades individuales, es indudableque tienen un claro origen en la falta deoportunidades sociales, principalmente eninformacion y education, acceso a la alimentationy a los servicios basicos de salud.
Como empoderar a los excluidos en el nivel local133Quiza uno de los mayores problemas ennuestras sociedades es la violencia de genero.Sus repercusiones son graves para laconstruction de una sociedad mas equitativay mas justa. La violencia contra la mujerrepresenta un obstaculo para el desarrolloeconomico y social. Al atacar su confianza ycomprometer su salud, la violencia de generopriva a la sociedad de su plena participation(Heise 1994).Constituye ademas, un serio problemade salud para la mujer, siendo una causasignificativa de morbi-mortalidad femeninaque no es considerado como tema desalud publica. Los datos disponibles, sonen general suficientes para justificar unamayor atencion a tan importante tema dela salud de las mujeres.Los patrones particulares de la violenciay las causas de los mismos, solo puedenser totalmente comprendidos y remediadosdentro de contextos sociales y culturalesespecificos. Diferentes mecanismos comola tradition oral, la education formal y lossistemas legales, definen las pautas de conductaaceptable para hombres y mujeres,que son aprendidas desde edad tempranaen la familia, y reforzadas a traves de lapresion de los pares, las instituciones de lacomunidad y los medios de comunicacionmasiva.La violencia no es inevitable. Aunque laviolencia contra la mujer es parte integralde casi todas las sociedades, existen algunasen las que la violencia de genero noexiste (Sanday 1981; Levinson 1989 y OPS1997a). Tales sociedades son prueba de lasrelaciones sociales que se pueden dar sinque la violencia sea mediadora. Donde existensituaciones de violencia, la interventionestrategica del Estado, la comunidad y lasorganizaciones de mujeres puede salvar vidas,reducir el dano y aliviar los efectos alargo plazo de la victimization de las mujeresy sus hijos.Cualquier estrategia para combatir laviolencia debe atacar las causas del problemaademas de los sintomas. Esto significa,cuestionar la forma en que se articulan enla sociedad los roles de genero y las relacionesde poder (Heise 1994).4. Intervenciones sectoriales(algunas por fuera del sector<strong>Salud</strong>) e intersectorialespara la obtencion de laEquidad en <strong>Salud</strong>La participation y el empoderamiento delos grupos mas vulnerables de la poblacionse fortalecen cuando se privilegia la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong>, prioritariamente conel enfoque de oportunidad de vida (DeKadt y Tasca 1993), tendiente a la busquedade la justicia social. La salud dependetambien de otros factores diferentes a laasistencia medica, y a estos factores se lesda una prioridad menor por su capacidadresolutiva. La Equidad en <strong>Salud</strong> requierede equidad en la distribution de los determinantesde la salud, incluyendo, pero nolimitandolos a los Servicios de <strong>Salud</strong> (WHO1998).El solo acceso a servicios de <strong>Salud</strong> conrelativa equidad, no contrarresta las inequidadesen otros determinantes de la salud,como ingreso y education (Mills 1998). Situationque se observa en Inglaterra, dondeexiste la cobertura universal de laatencion medica, pero no se han acortadolas brechas entre estratos en materia desalud, sino que por el contrario, se han incrementado.Esta situation se verifica enun seguimiento realizado entre 1921 y1972 segun el cual, la mortalidad estandarizadaha bajado para el grupo mas privilegiado,pero para el grupo mas pobre, elde los obreros no calificados, las brechasen lugar de disminuir, se han incrementado(Saracci 1978).Otro estudio (Susser 1993), demuestraque la ampliation de las brechas continuasiendo evidente, por lo que paralelo a tratarde corregir las inequidades en acceso,se deben corregir las inequidades en oportunidadesde vida, puesto que, los soloscuidados medicos, nunca aplacaran el
134 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablehambre, ni proporcionaran vivienda aquienes viven en chabolas, ni haran llegarel agua a quienes no la tienen (Ginawi1990), no obstante los progresos alcanzadosen el abastecimiento del agua potable.Asi por ejemplo, en America Centralse ha evidenciado una relacion inversaentre el acceso al agua y la mortalidad infantil;cuanto mayor es el acceso al agua,menor es la mortalidad infantil, sugiriendoseque un 1% de aumento en el accesoa agua potable, disminuye en 0,5 las muertespor cada 1000 nacidos vivos (OPS1999).Mediante esta estrategia se busca hacerrealidad la mision de la <strong>Salud</strong> Publica,de asegurar las condiciones en las que lagente puede estar saludable (Mann 1997),reduciendo o eliminando los factores evitablese injustos que condicionan diferenciasen oportunidad de vida. De ahi, quelas intervenciones que se llevan a cabopueden situarse en cualquier punto de lahistoria natural de la enfermedad, o bien,antes de que esta aparezca (Gomez Zamudio1998).5. Capital Social y <strong>Salud</strong>La falta de inversion en capital social estaasociada con la salud de las comunidades,porque la confianza social y la afiliacion agrupos sociales voluntaries se relacionancon la mortalidad general y con las tasasde mortalidad por enfermedad coronaria,cancer y mortalidad infantil (Kawachi et al1997). Existe un nivel de correlacion ecologicaentre el capital social y la mala salud,que puede ser explicado porque la mayoriade los individuos socialmente aislados, residenen comunidades con poco capital social,dichos lugares proporcionan menos oportunidadesde establecer lazos locales, existiendoaparentemente una gradiente de"dosis-respuesta" en la base de las desigualdadespara la regular o mala salud, de acuerdocon los indicadores de capital social(Kawachi et al 1999).6. El Proceso deEmpoderamientoDe acuerdo con Blanchard, Carlos y Randolph(1999), las tres Haves del empoderamiento,las constituyen:» La information de arriba hacia abajo,de abajo hacia arriba, de lado y en diagonal,que beneficie a todos, y su transformationen conocimiento.« La autonomia dentro de ciertos limites;y» El trabajo en equipo, constituyendoeste, la jerarquia que genera la interactionnecesaria para proporcionar la direcciony soporte para el uso ydesarrollo de los talentos que la gentetiene y adquiere (Blanchard, Carlos yRandolph 1999). Un verdadero equipodefine sus objetivos y encuentra manerade alcanzarlos, integrando laconception de las tareas en su ejecucion(Helgesen 1997).Adicionando a estos tres elementos, la capacidadde las personas de transformar elconocimiento en resolver los problemas desu comunidad.De acuerdo con el proceso referido, elempoderamiento comunitario significa:elaborar una vision con participation detodos; conocer y participar en el diagnostico;priorizar problemas y potencialidadesde desarrollo; participar en la gestiony ejecucion de los proyectos; evaluar su impactoy redefinir prioridades; entender loslimites de autonomia que tiene la solutionlocal, dentro del marco de la politica global,nacional y departamental; y manejarlos proyectos y programas de interventionpor equipos intersectoriales, interdisciplinariosy liderados por la comunidad excluida.El proceso de empoderamiento de unacomunidad tambien pasa por etapas, seinicia con la identification de lideres comunitariosy el establecimiento de redespara convocatorias a traves de estos lideres,la sensibilizacion del nivel politico que
Como empoderar a los excluidos en el nivel local <strong>11</strong> 135comprende las mismas etapas de concientizacionhacia la comunidad; asi como lasensibilizacion de todos los sectores gubernamentalesy no gubernamentales. El procesodebera ser liderado por el Alcaldecomo lider nato y elegido por la Comunidad,es el quien tiene la maxima capacidadde convocatoria y quien debecomprometerse a traves de una declarationformal que cuente con el aval de susConcejales, para permitir que estos gruposvulnerables scan los que definan susplanes de desarrollo municipal, que el mismodebera avalar en su presupuesto.7. Interaccion SocialMediante el proceso de empoderamientose consigue camaraderia, permitiendo discusionesentre los diferentes comites, comola observada por el primer autor de estearticulo, en Barrancabermeja, Colombia, aproposito de la formulation del Plan deDesarrollo de 1999, cuando:« El Comite Empresarial propuso integrarel proyecto de restaurante escolarcon el de comedor popular.• El Comite de Cultura, Recreation y Turismo,se propuso resolver el problemadel tiempo libre de los jovenes y del70% de desempleo, planteando establecerun Club Social y una Escuela deFormation de Lideres.« El Comite de <strong>Salud</strong> informo que la saludes un producto social y que en laComuna, no existe un autentico SistemaGeneral de Seguridad Social; quela <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> se hace deuna forma poco eficiente por las Administradorasde Regimen Subsidiado-ARS- y que se deben establecer procedimientosde control social. Ademas,describio algunos objetivos especificoscomo: lograr que las ARS hagan Preventiony <strong>Prom</strong>ocion, promover la participationde la Administration Municipalen el Plan de Atencion Basica -PAB-, elabastecimiento de medicamentos y el establecimientode un Sistema de VigilanciaEpidemiologica.» El Subcomite de Education mencionoque establecera durante el ano 1999 laEstrategia de Escuelas <strong>Salud</strong>ables enBarrancabermeja y que usara como laboratoriola Comuna 1.• La Iglesia Catolica planted la necesidadde establecer una biblioteca en elbarrio Cabrales, ante la perdida de losvalores de integracion comunitaria.» El Subcomite de Planeacion comunicoque la Comuna 1 de Barrancabermejaya habia logrado algunos de sus suenos,como es la construccion de la murallaen el Cano Castillo y que seproponian la realizacion de un foroambiental.• La Comision del Medio Ambiente,menciono el problema de las cienagasy que su funcion es velar por el aire, latierra, el agua, la flora y la fauna de lacomunidad.• El Comite de Jovenes, por ultimo destaco:el problema del empleo, de losjuegos de azar en los que participanmuchos jovenes para matar el tiempoy la necesidad de recibir asesorias enprevencion de ETS, IRA, EDA, etc.;de establecer un Centre Cultural; derecibir asesoria ambiental; y sobre elgrave problema de embarazos de adolescentes,entre otros.
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9Sistema de Informationy Comunicacion Municipalen ColombiaHumberto Montiel Paredes1 /! este articulo se describe un Sistema de Information y Comunicacionf Municipal, planteado cotno una red national de information y comunicadonmunicipal que permita a las autoridades sanitarias, profesionalessanitarios, sociedad civil y al conjunto de usuarios en el dnibitointernational, mediante un «listserver» y diferentes modulos de information,el intercambio de information bdsica y experiencias de interventionen respuesta a las prioridades de salud de cada municipio. Su diseno estabasado en la elaboration de modulos de information de inclusion progresivapara su intercambio a troves de Internet; y su implantation, en tresetapas que son: diseno, prueba piloto y extension de la red. Elproyecto rednational de information y Comunicacion municipal esta fancionando en6 municipios de Colombia donde se completa el montaje de la etapa deprueba piloto (Etapa No. 2). La red, desde elpunto de vista de la injraestructuratecnologica, de la capacidad humana asi como de la information,esta disenada para fimcionar.IntroduccionEn el marco del desarrollo e implantationde la iniciativa de Municipios <strong>Salud</strong>ablesen Colombia, se ha definido una serie deprioridades sanitarias que los municipiospretenden impulsar con especial interes, nosolamente por tratarse de los problemasmas comunes e importantes de <strong>Salud</strong> Publicasino tambien, porque se esta conscienteque las estrategias para la solution delos mismos, dependen en gran medida dela integralidad y simultaneidad de las accionesde y entre los municipios, sobre todoporque es necesario sistematizar, documentare intercambiar experiencias que permitanfacilitar el desarrollo y puesta enmarcha de la estrategia en estos municipios.La necesidad de conocer y disponer deinformation acerca de los componentes dela estrategia de Municipios <strong>Salud</strong>ables, yde las intervenciones que se realizan en los
Sistema de Informacion y Comunicacion Municipal en Colombia139diferentes municipios, exige el desarrollode sistemas apropiados de informacion ycomunicacion preferiblemente electronicos,acordes con los desarrollos tecnologicosde modo que permitan y faciliten, elacceso a informacion oportuna para latoma de decisiones sobre estos problemas,en y entre los municipios.Es importante destacar los esfuerzos dealgunos municipios para estructurar sistemasde informacion. Aunque existe abundanteinformacion relacionada con loscomponentes de la estrategia de municipiossaludables, aun es fragmentada y se utilizasolamente para el estudio descriptivo de lasdiferentes categorias de problemas, recursos,programas y servicios de salud; por estarazon, el sistema de informacion requeridodebe ser mas explicative y comparative.Es necesario construir "un Sistema de Informacionmas analiticoydeprevention, queincorpore los diversos enfoques de la <strong>Salud</strong>Publica" y que garantice el monitoreo decondicionantes y determinantes de los danosa la salud."El municipio es la minima estructura geopoliticadel Estado y con el proceso de descentralizacionse han venido convirtiendo en losgestores de su propio desarrollo, de hecho, losmunicipios han venido realizando accionesintegrates, lideradas por el sector politico, lascuales han impactado en los indicadores desalud, principalmente en los problemas de saludpublica mas relevantes: ejemplo de ello hansido politicas decretadas por las alcaldias deVersalles, Medellin, Cali y Bogota que han influidopositivamente en la disminucion de lasmuertes violentas, entre otros. Ademds, en elmunicipio actuan otros sectores como salud,education, ambiente, economia, etc., lo quegarantiza que de ser factible la coordinationde sus acciones, pueda lograrse mayor impactoen el mejoramiento de la calidad de vida desus habitantes y, por ende, en el mejoramientode su estado de salud. Por otro lado, tenemosque cada uno de ellos recoge y procesa information,la cual, en la mayoria de las veces estransferida a niveles superiores de decision politica,dejando de lado el compromiso local,haciendo que en muchas oportunidades losmismos alcaldes desconozcan lo que los diferentessectores operativizan en su municipio"(<strong>Malaga</strong> et al 1998).Implica una nueva conception de la informacionpues la tradicional no tiene capacidadpara apoyar este esfuerzo. Sinembargo, para alcanzar estas metas es necesariodesarrollar esquemas de trabajo ytecnologias apropiadas, eficientes y de altoimpacto.Este Sistema de Informacion esta estructuradoen tres fases para su puesta en marcha:"Etapa de Diseno" (evaluation de lainfraestructura tecnologica, recursos humanos,discusion de la informacion que circularaen la red, etc.), "Etapa dePruebaPiloto"(montaje de estaciones, capacitacion, creationdel "listserver", etc) y "Etapa de Extensionde la Red" (establecimiento de la paginaWeb municipal, capacitacion, etc.). Paracada una de estas etapas se definen plazosde ejecucion, y basicamente se desarrollancon este proyecto las bases para facilitar elintercambio de informacion entre Municipios<strong>Salud</strong>ables, lo que permita luego evaluarlos resultados obtenidos y la posibilidadde incorporar nuevas etapas de ejecucion.Si bien en Colombia el proyecto esta ensu fase de establecimiento, se ha creidoimportante su divulgation en este libro,porque un proyecto como este, puede serla base para el funcionamiento de una Redde Municipios <strong>Salud</strong>ables.1. PropositoDesarrollar una red nacional de informaciony comunicacion en Municipios <strong>Salud</strong>ables,que permita a las autoridades sanitarias, profesionalessanitarios, sociedad civil y al conjuntode usuarios en los ambitos regional,nacional e internacional, el intercambio deinformacion basica y experiencias deintervencion,en respuesta a las prioridadesde salud de cada municipio.
140 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable2. Objetivos• Conformar con las Secretarias de <strong>Salud</strong>,los Comites de Participation Comunitaria,las Alcaldias y los DepartamentosAdministrativos de <strong>Salud</strong> de los municipiosde Colombia, un "listserver" ymodules de information, que permitande una manera fluida enviar y recibir information.« Crear capacidades locales en los municipiosde Colombia para que medianteel uso, las posibilidades de la informaticay del Internet (paginas Web, correoelectronico, Chats, Conferencias, etc.),puedan intercambiar modules de informatione informes sobre avances en laimplantation de la estrategia de Municipios<strong>Salud</strong>ables en Colombia.3. Resultado esperadoTener en funcionamiento una Red Nationalde Information y Comunicacion entreMunicipios <strong>Salud</strong>ables, para el uso de lasautoridades, instituciones y publico en general,vinculados con el sector salud en losniveles nacional, regional y local, asi comode los Organismos Internationales comprometidoscon la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.4. ComponentesLos elementos mas importantes a tener encuenta en el diseno del Sistema de Comunicacione Information Municipal se describena continuation:4.1 Estructuracion y compositiondel Sistema de InformationSu diseno se basa en los componentes hastaahora desarrollados por aquellos municipiosen donde la puesta en marcha de la estrategiade Municipios <strong>Salud</strong>ables, ha sido masimportante. Componentes que se constituyenen modules basicos de information deinclusion progresiva. Hasta el momento sehan definido los siguientes:• Modulo de Linea de Base (1).• Modulo de Politicas Publicas (2).« Modulo de Participation Social (3).• Modulo del Plan de Atencion Basica-PAB- (4).• Modulo de Escuelas <strong>Salud</strong>ables (5).• Modulo de Atencion Primaria en<strong>Salud</strong> -APS- (6).• Modulo de Banco de Datos (7).• Modulo de Comunicacion (8).• Modulo de Acceso a Servicios (9).Nota: La numeration entre parentesis indica elorden de inclusion de estos modules.A continuation se relaciona la informationmas relevante que debe incluirse enlos modules: Linea de base, Politicas Publicasy Participation Social, con algunasvariables e indicadores.a) Modulo de Linea de BasePerfil demografico (tasa de natalidad,fecundidad, esperanza de vida al nacery poblacion por edad, sexo y procedencia).Aspectos socioculturales.Cobertura de servicios publicos.Demografia.Diagnostico de salud.Economia.Porcentaje de mujeres cabeza de familia.Porcentaje de menores trabajadores.Indice de accesibilidad a servicios desalud.Indice de empleos.Indice de gasto en promotion.Indice de gasto en inversion en salud.Indice de hogares con NBI.Indice de IPS y ARS con programas depromotion.Indice de maestros por poblacion escolar.Indice de retention escolar.Infraestructura en salud y education.
Sistema de Informacion y Comunicacion Municipal en Colombia <strong>11</strong> 141• Inventario de recursos.« Inventario de talento humane.« Perfil de morbi-mortalidad del municipiopor comuna.• Perfil de morbi-mortalidad del municipiopor regimen de afiliacion.» Servicios publicos.» Vivienda.« Porcentaje de inversion en politicas publicas.« Grado de escolaridad.• Porcentaje de analfabetismo.» Seguridad Alimentaria.• Empleo.b) Modulo de Politicas Publicas• Plan de desarrollo.» Plan de ordenamiento territorial.» Plan local de salud.• Politicas publicas saludables existentespor sector.» Proporcion de asentamientos en zonasde alto riesgo.» Porcentaje de politicas publicas conocidaspor la comunidad.• Cumplimiento del uso del casco.• Cumplimiento del uso del cinturon deseguridad.« Impacto de politicas publicas (cualicuantitativo).» Numero de acuerdos del consejo conrelation a politicas publicas.» Numero de instituciones involucradasen el proceso.• Numero de politicas publicas del municipio.» Numero de sectores involucrados en elproceso.« Numero de simulacros de evacuation.• Proporcion de colegios que aceptanembarazadas.• Proporcion de escuelas que ban adoptadola estrategia de escuelas saludables.« Proporcion de establecimientos educativosque tienen plan de contingencia.• Numero de programas de cultura ciudadana.• Proporcion de presupuesto asignado asalud y de este a municipio saludable.« Porcentaje de locales publicos con restriccionespara fumar.» Porcentaje de empresas de mas de 500trabaj adores con programas de saludocupacional.c) Modulo de Participation Social• Porcentaje de escuelas que participanen acciones de salud.» Porcentaje de organizaciones que intervienenen la planificacion.» Porcentaje de organizaciones que participanen la ejecucion de proyectos.• Porcentaje de participation de la comunidaden el plan de inversiones.» Existencia de diagnosticos comunitarios.• Grado de conocimiento de la comunidadfrente al mejoramiento de la calidadde vida.« Logros obtenidos a traves de lideres.• Numero de asociaciones comunitariasconstituidas y con participacion comunitaria.» Numero de lideres comunitarios activos.» Numero de lideres comunitarios capacitados.» Participacion del alcalde en la estrategia.» Participacion en terminos de representatividaden organizaciones.» Proporcion de juntas directivas de lasempresas del Estado con participacioncomunitaria.• Proporcion de la inversion social deproyectos que presenta la comunidad.• Proporcion de proyectos ejecutadoscon veeduria.• Cultura de participacion (en planeacion,ejecucion, toma de decisiones,etc.).« Organizaciones de base (comites,ONG's, veedurias ciudadanas, asociacionesde usuarios, etc.).• Porcentaje de proyectos en los que intervienela comunidad.» Capital Social.
142 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableLas actividades a desarrollar para la estructuraciony disefio de los modules son:• Definition de necesidades de information,de acuerdo con los objetivosdel proyecto y las prioridades encuanto a los modulos de informationa desarrollar.• Precision de fuentes de information.• Definition de variables para cadamodulo de information: debe considerarseen la perspectiva de desarrolloy a la vez, precisar el minimode datos requeridos y disponibles,ademas de la incorporation sistematicade otras variables.• Definition de responsables en losmunicipios y puntos focales deacuerdo con las caracteristicas dedesarrollo de la estrategia de Municipios<strong>Salud</strong>ables, que deben tenercapacidad de convocatoria yautoridad para la recoleccion oficialde la information correspondiente.4.2 Fortalecimientode la plataforma tecnologicaEsta basado en el analisis de las capacidadestecnologicas municipales, en la estructuracionde la base de datos, elequipamiento y la capacitacion de recursoshumanos, necesarios para que la comunicaciony diseminacion electronicavia INTERNET sean viables y factibles,permitiendo la definition de estrategiasy actividades dirigidas a complementar yreforzar para homogenizar estas capacidadesy oportunidades.Las actividades a desarrollar en este aspectoson:• Diagnostico de los datos de los municipios,equipamiento y recursoshumanos disponibles.• Definition de los modulos de information.• Complementation de equipos.• Capacitacion del recurso humano.• Asesoria tecnica a los municipios.4.3 Sistema de monitoreo yevaluacionDebe responder al necesario seguimientosobre la puesta en marcha de esta red municipal,en funcion de las revisiones, ajustesy cambios que se visualicen en suimplantation.Actividades a desarrollar:• Definition de indicadores de monitoreoy evaluacion.• Informes sistematicos de progreso.• Reuniones conjuntas de evaluacion.5. Plan operativeEl plan operative se presenta en tres etapasque corresponden a las etapas de discno,de proyecto piloto, y de sostenibilidady extension de la red. Para cada una de ellas,se presenta una serie de actividades con surespectiva justification.En la preparation de este plan operativese tomo como base la experiencia desarrolladaen Colombia en los municipios de Bucaramanga,Cali, Manizales, Versalles,Neiva, La Vega y Barrancabermeja, dondese viene trabajando este proyecto de RedNacional de Comunicacion e InformationMunicipal, que completa la etapa de pruebapiloto con el montaje de estaciones (equiposde compute y conexion a Internet) encada uno de estos municipios y donde ya seha elaborado una version preliminar de lapagina Web y de los sitios Web, asi como delos modulos de information de Linea deBase, Politicas Publicas, Escuelas <strong>Salud</strong>ables,Vigilancia Epidemiologica, PAB y Participationsocial.5.1 Etapa 1 : Disenoa) Evaluacion de la infraestructuraactual, municipio por municipioEn caso de no disponer de informationesencial acerca de la infraestructura actualo que la information necesaria no este dis-
Sistema de Informacion y Comunicacion Municipal en Colombia143ponible o sea inconsistente, es necesario recogerinformation y analizarla municipiopor municipio.El analisis de la infraestructura actual incluye:La tecnologia de information electronicaLos sistemas telefonicosLas computadorasLa disponibilidad de Internet, yLa disponibilidad de otros recursoscomo la proportion de profesionales deinformatica en salud.Para lo anterior, se llevan a cabo visitas alos municipios a fin de realizar sesiones detrabajo con los encargados de sistemas deinformation y estadisticas, y conocer las caracteristicasde la infraestructura de cadamunicipio.b) Discusion sobre la informationque circulara a traves de la RedSe elabora cada modulo del Sistema de Informaciony Comunicacion que circulara atraves de la red con cada municipio, paraque posteriormente el municipio preparey apruebe el modulo hasta su version final.El modulo tambien debe contener el tipode uso que se dara a la information transmitida,la periodicidad con que se realizarael intercambio y el tipo de usuarios quetendra acceso a ella. Para fomentar la participationy la cooperation de los involucradosen el Sistema de Informacion decada municipio, se utiliza la misma visitade recoleccion de information sobre infraestructura.Antes de esta visita, se suministrana cada municipio via correo, losborradores preliminares de los modules yalgunos elementos a ser considerados.c) Reunion National de Municipios<strong>Salud</strong>ables para la aprobacionde la information que circularay el establecimiento de acuerdosSe realiza una reunion nacional con la participationde los responsables de la ejecucionde la estrategia de Municipios <strong>Salud</strong>ablesy los responsables de Sistemas de Informaciony Estadistica de los municipios, afin de discutir y aprobar los modules e indicadoresque contendra la information quecirculara a traves de la red de information yComunicacion.5.2. Etapa 2 : Prueba Pilotoa) Acceso a Internetde los encargados de sistemasde information en los municipiosCon el uso de Internet como red de comunicacion,se garantiza en esta etapa, el accesoa la red de las personas e institucionesque tienen bajo su responsabilidad el Sistemade Informacion. Esto se hace con el propositoque mediante correo electronico, sepueda enviar la information que segunacuerdos establecidos por las autoridadesmunicipales, estara circulando en la red.b) Creation de un "listserver"de la red municipalA fin de garantizar que la information lleguea todos los usuarios de la red, se planteacrear una lista electronica (listserver)que por ejemplo, para el caso colombianose encuentra fisicamente funcionando enel nodo de Internet de la representationde OPS/OMS en Colombia.c) Capacitacional personal de la redUna vez establecido el acceso a Internet delos municipios y creada la lista electronica,se precede a capacitar al personal de losmunicipios en el uso del correo electronicoy sobre como suscribirse y enviar la informationa traves del "listserver". Estaactividad, incluye la definition de softwarepara la elaboration de los formatos quecontendran la information y capacitacionen el mismo, asi como la preparation demateriales.
144 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabled) Supervision y monitoreoSe realizan visitas de supervision y monitoreoa los municipios de la red, a fin de verificar:• El cumplimiento de los acuerdos encuanto a la periodicidad y contenido dela informacion.• La factibilidad de incorporation denuevos modules de informacion.« El intercambio de experiencia con lasautoridades nacionales, y« La discusion de actividades de la siguienteetapa.e) Reunion nationalde seguimientoAl finalizar esta segunda etapa se realizauna reunion nacional de seguimiento y evaluationcon las autoridades de cada municipioa fin de examinar:• Los logros alcanzados.» Las dificultades encontradas.• reafirmacion del compromiso politicopara la continuidad de la red.» La aprobacion de actividades para lasiguiente etapa, y» El establecimiento de acuerdos.5.3 Etapa 3 : Sostenibilidady extension de la reda) Realization de estudiospara el establecimientode paginas WebEstos estudios incluyen en el ambito decada municipio:• La exploration para la elaboration deLas paginas web en los nodos.« La valoracion del costo de disponer dela pagina web en los municipios a travesde un proveedor comercial.« La determination sobre cual seria elcontenido de la pagina web de cadamunicipio, y• La forma idonea de capacitacion parael diseno de paginas web en Colombia.b) Capacitacion para el disenode paginas webCapacitacion del personal de sistemas deinformacion de los municipios involucradosen el Sistema de Informacion y Comunicacionen Municipios <strong>Salud</strong>ables, enel diseno de paginas web, utilizando losformatos y disenos definidos anteriormentepor los municipios. Esta actividadincluye las transferencias de dichas paginasa los nodos y el mantenimiento de lasmismas.c) Visita de seguimientoy monitoreoSe llevan a cabo visitas a los municipiospara:» Apoyar la creation de la pagina web decada municipio.• Establecer pautas para el mantenimientode dichas paginas.« Identificar las necesidades tecnicaspara la creation del nodo de Internet,de los puntos focales de cada municipio.« <strong>Prom</strong>over el uso de la pagina web a finde desarrollar la participation de todoslos involucrados en el proceso de generationde la informacion.« Difundir y poner a disposition de lasaudiencias respectivas, en forma electronica,la literatura, los documentosespecializados y los materiales educativosproducidos en cada uno de losmunicipios de Colombia.d) Asesoria tecnicapara elaborationde proyectosEn esta actividad se formulan perfiles deproyectos que permitan desarrollar nodosde Internet en los municipios del pais; deigual manera, se identifican las organizacionesque tengan recursos de informaciony tecnologia para apoyar esta iniciativa tantotecnica como financieramente.
Sistema de Informacion y Comunicacion Municipal en Colombia |145e) Reunion national de evaluationdel proyectoAl final de esta tercera etapa es procedenterealizar una reunion nacional de evaluationcon las autoridades de cada municipio,para verificar los logros alcanzados y lasdificultades encontradas, asi como para reafirmarla continuidad de las acciones deintegration municipal en esta area.6. Tipo de informaciony comunicaciona intercambiarLas categorias de informacion y datos deintercambio en el sistema de informaciony comunicacion, segun los modules de inclusionprogresiva son:Informacion general: que incluye el analisisde los aspectos de orden fisico-geograficos,demograficos, economico-sociales,problemas de salud y factores de riesgo,servicios de salud y programas en generalque debe realizarse en todos los municipiosde la red. Esta informacion corresponde auna version preliminar de lo que seria elmodulo de Linea de Base (1) de inclusionprogresiva.Informacion especifica de cada municipio:es la informacion que cada municipiopondra a disposition de la red y quecorresponde a los modules (1), (2), (3),(4), (5) y (6) de inclusion progresiva. Loscontenidos correspondientes a cada unode estos modules, seran intercambiadosentre los municipios que esten vinculadosa la Red.La secuencia de incorporation de losmunicipios al sistema de informacion paracada uno de los modulos (1), (2), (3), (4),(5) y (6), dependera del avance en el montajede la infraestructura tecnologica y lasconexiones a Internet logradas, lo que corresponderaa la etapa de prueba piloto.BibliografiaORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1997). Proyecto Informacion y Comunicacionen Centroamerica. Documento presentado en la reunion preparatoria de Directores Generales de <strong>Salud</strong>.Agosto 13-15, Belice, CA.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1999). Informe Reunion sobre Sistema deInformacion y Comunicacion en Municipios <strong>Salud</strong>ables, Bogota, Colombia Hotel Bacata 18-19 de febrero.MALAGA H., PERDOMO M. (1998). Sistema de Informacion Municipal (SIM). Boletin Epidemiologico Distrital,Santa Fe de Bogota 3 (3): pp. 4-8.
10Ideas baslcas para el desarrollode la Sala de Situaciones a niveldepartamental y municipalHumberto Montiel Paredesarticulo hace referenda a la implantation de una Sala de Situaciones,como instancia de apoyo al proceso de toma de decisiones queenfrentan las autoridades locales en cada uno de los municipios y departamentosde nuestros paises, tanto en periodos normales como en situacionesde emergencia. La instalacion de las Salas de Situation para agilizaryfacilitar elproceso de toma de decisiones en cada municipio, se enmarcadentro del proceso de descentralizacion que se impulsa en los Ministeriosde <strong>Salud</strong> de nuestros paises. La instalacion de Salas de Situation debebasarse en el desarrollo en el dmbito local de la capacidad del territorio adescentralizar, para gerenciar su actividad, garantizando una toma dedecisiones oportuna y dgil, con la participation de la comunidad objeto desu atencion.IntroduccionLa importancia asignada por las autoridadesde salud al proceso de modernizationy descentralizacion de los sistemas de saludde la region, en el marco de la Agendade <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>, exige la implantationde un proceso de planificacion y gerenciaestrategica en los ambitos locales yregionales (municipios y departamentos).El punto de partida para la ejecucion delas intervenciones gerenciales (planes oproyectos) no solo es su diseno, sino el reconocimientoque estas intervenciones implicanun proceso permanente e incesantede monitoreo y evaluation, en cada una delas etapas del proceso gerencial (recoleccionde datos, analisis, planteamiento dealternativas, selection de soluciones, programacion,ejecucion y evaluation).El desarrollo de la "Sala de Situaciones"en los municipios es la base para el monitoreode esas etapas del proceso gerencial, iniciandoseen un primer momento con larecoleccion y analisis de datos, el planteamientode alternativas, y la selection de lassoluciones alrededor de los problemas selectivosy de alta prioridad, mediante la organizationde datos (tabulation, procesamiento,graficacion y mapeo) y su analisis (compara-
Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a nivel departamental y municipal <strong>11</strong> 147cion, valoracion de frecuencias y elaborationde alternativas) (Montiel 1995).El desarrollo de la "Sala de Situaciones"se inicia con el monitoreo de la informationbasica (necesidades y problemas),para ir creando las condiciones en cuantoa disposition de information para comenzara prever lo que se podria ver como un"Sistema Predictive". Significa igualmente,vigilar los principales problemas queinciden en el bienestar de las poblaciones,junto con los factores de riesgo y la respuestainstitucional, asociados a los mismos,tanto en la organization de los datoscomo en su analisis (Montiel 1995). Esdecir, mientras se contimien "vigilandodanos" se continuaran "analizando danos".Se requiere "monitorear riesgos para analizarriesgos".En un primer momento de desarrollo, setrata de iniciar con el analisis de la informationrelacionada con alteration del bienestary, posteriormente, ir articulando lainformation sobre el riesgo y grupos humanosespecificos (la mujer y la ninez), la organizationde los servicios, la participationcomunitaria, los costos y algunas variablesdel contexto socioeconomico y politico delnivel local. (Montiel 1995).Los principales problemas identificadosen el desarrollo de los ambitos locales, demanera general en la region, y que justificanla implantation de la "Sala de Situaciones",son los siguientes:* Insuficiente capacidad de los ambitoslocales para identificar y analizar la informationque se requiere para la planificaciony la gerencia.« Escasa practica de la comunidad organizadaen el ambito local, para el uso einterpretation de los conocimientosaportados por la information para mejorarla calidad del proceso de toma dedecisiones.« Falta de definition de los mecanismosde organization y analisis de datos, asicomo de los diferentes niveles de analisisde los datos (municipal, departamentaly nacional).Falta de analisis sistematico de los componentestecnico-administrativos delproceso de descentralizacion y de lasetapas del proceso gerencial.Deficiente articulation de los distintosflujos de information existentes en losniveles locales.1. Marco de referenda:conceptos y aplicacionesEl desarrollo de la "Sala de Situaciones" esel intento de "seguir la realidad a tiempopara poder actuar a tiempo, sobre todos lossectores y, de esa forma, favorecer el sectorsalud, tan dependiente y con una alta incertidumbre,situacion que se agrava en periodosde emergencia" (Matus 1987).En primera instancia, el desarrollo de la<strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>, demanda informationoportuna y medios de analisis eficaces,como soporte para el proceso normalde toma de decisiones, asi como para el soportede las que se deben tomar en situacionesde emergencia, en la comunidad. Ensegundo lugar, demanda un adecuado procesode tratamiento del dato, que va desdesu recoleccion, pasando por su organizationy analisis, hasta la toma de decisiones. Estosdos momentos pueden articularse y coordinarseen una "Sala de Situaciones".En lo fundamental, este sistema permitecrear las condiciones basicas, para pasarde un sistema de registro de datos a un sistemade interpretation de la information.Ademas, permite una estrecha coordinationentre la planificacion y la gestion, locoyuntural y lo estrategico, asi como lasconexiones entre los diversos sistemas deinformation, previamente establecidos ypuestos a funcionar de manera instantanea.Un tercer elemento es la posibilidad deconciliar el analisis de la situacion y los riesgospresentes en el espacio/poblacion dondeestos se producen, constituyendose enel eje mas importante de este proyecto. Laestratificacion de los territorios, basada enla relation de los problemas, los riesgos y
148 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablela respuesta institucional, sera la estrategiade trabajo mas importante a consideraren la implantation de este proyecto.El principio es que toda la informationrelevante y los medios requeridos para suanalisis, esten disponibles para cuando losequipos de direction y de toma de decisiones,discutan sobre problemas estrategicosy de alta sensibilidad, que generantensionamiento organizativo en la comunidad.Es importante desarrollar la capacidadde relacionar las decisiones operativascon la direccionalidad del plan previamentedefinido. En definitive, es articular la conductiondel plan con la direccionalidad delplan, frente a escenarios estables o cambiantes.Se trata de implantar una "Sala de Situaciones",que apoye el desarrollo de decisionesintegrales en el nivel local, y crearlas condiciones optimas para su funcionamiento.Lo anterior significa que "la Sala de Situaciones"puede concebirse como un procesocontinue de articulation de tresniveles:» Nivel 1: de recoleccion, tabulation, procesamiento,graficacion y mapeo dedatos.• Nivel 2: de analisis y comparacion dedatos, elaboration de alternativas y valoracionde frecuencias.« Nivel 3: de valoracion de problemas, intervencionesy toma de decisiones."La Sala de Situaciones es como una ruedacentral que mueve todo el sistema"; sin embargo,hay que senalar que ningun procesode articulation es independiente de losotros, cada adecuacion en un nivel, instancia,u operation, puede tener repercusionescreando necesidades de ajuste en otros,y de esto hay que estar conscientes (Matus1987).Se puede afirmar que, "la Sala de Situacioneses una instancia de apoyo al procesode toma de decisiones en periodosnormalesyde emergencia, que enfrentan lasautoridades superiores de los dmbitos locales,mediante un ambiente dotado de recursostecnologicos y humanos; la localizacionterritorial de los problemas de salud; el manejode informacion selectiva y de una presentacionvisual apropiada que permita aestas autoridades acompanar y evaluar losproblemas de salud prevalentes y emergentes,asi como los riesgos y la respuesta institucionar(Matus 1987 y Montiel 1995).2. Componentes basicosSe plantean dos componentes basicos:» El analisis de los problemas, factoresde riesgo y respuesta social.» La estratificacion de los espacios-poblacion(departamentos y municipios).3. Estrategias de desarrolloPara el desarrollo de la "Sala de Situaciones",se integran e interrelacionan las siguientesestrategias:3.1 De la informacionLa informacion es la esencia de la "Sala deSituaciones" cuya fuente de generation esla demanda de informacion y analisis, quees lo que desencadena su funcionamientocomo "Sala de Situaciones". La sala es uncascaron vacio sin un sistema de informacioninicial, ni un plan de informaciones,para mejorar permanentemente la memoriay la capacidad de analisis.Puede ser:• Informacion primaria computarizada:mapas de diversos tipos, fotografias, legislation,reglamentacion, disposicioneslegales, estadisticas no procesadas,estadisticas instrumentales (presupuesto,contabilidad), informacion comunicacional(noticias de prensa, opinionesde politicos, lideres de la comunidad,etc.).• Informacion procesada: informes ejecutivosde analisis, informes ejecutivos
Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a nivel departamental y municipal <strong>11</strong> 149sobre los actores sociales, indicadoreseconomicosy sociales del escenario, estadisticasprocesadas de salud (indices,relaciones, indicadores, coeficientes,estructuras, tendencias, patrones standardde normalidad o eficiencia, indicadoresde alarma, canal endemico,etc.).• Informacion sobre modelos: modelosque permitan explicar el pasado inmediato,estimar el impacto de las decisionesy las tendencias normativas dediversos tipos, para verificar la consistenciade las normas y redes de posibilidadespara la toma de decisiones.Un elemento importante con relation a lainformacion, es su oportunidad y calidad;en este sentido, no es que se requiera informacionen tiempo real, pero tampococon atraso maximo; depende de las situacionesque se analizan y ameriten decisiones.3.2 De los modules de analisisDe acuerdo con las caracteristicas especificasde cada nivel local se plantea el disenode modules de informacion, de implantationprogresiva:Modulo 1: Problemas de salud, factores deriesgo y respuesta socialEl analisis de los problemas, de sus factoresde riesgo y de la respuesta social que provocan,asi como la ubicacion del espacio-poblacionen donde se dan, se constituye en eleje inicial y modulo mas importante de esteprograma, pues es el termometro que brindaun panorama de la situacion global de lacomunidad.Los problemas que estan sujetos a estesistema son: todos aquellos que inciden enel bienestar de la poblacion, incluyendolos que se refieran a la situacion de saludde la mujer y la ninez. En general, los problemassujetos de analisis, estan determinadospor el perfil de cada territorio.Modulo 2: Desarrollo economico y socialUno de los elementos fundamentales en latoma de decisiones, sobre todo en el campode la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>, es la capacidadde involucrar los elementos quecaracterizan el contexto economico-socialdel espacio/poblacion.No necesariamente esta informaciondebe estar siendo registrada por el sectorsalud, lo importante es tenerla accesible yactualizada con otros sectores gubernamentalesy no gubernamentales, de modo quepermita relacionar los problemas de saludy sus determinantes en una dimension decontexto, para que la decision que se tomepotencialice los recursos disponibles y la interactioncon otros sectores.Modulo 3: Intervenciones y recursosEl analisis de las intervenciones que se realizanen los ambitos locales, las fuentes definanciamiento, los recursos asignadosy losrecursos empleados, se constituyen en otroelemento clave a desarrollar para la articulationestrategica de la planificaciony gerencia.No solo es necesario el conocimiento delos problemas, los factores de riesgo y larespuesta social, sino tambien la formacomo se emplean los recursos disponiblespara organizar esa respuesta en terminosde eficiencia y equidad, siempre con la considerationbasica de espacio/poblacion.Modulo 4: Acceso a servicios basicosEl analisis del acceso a servicios basicos(agua potable, alcantarillado, vivienda, saludy education) y en general todos aquellosque inciden en el bienestar de lapoblacion, son elementos fundamentalesen el analisis del espacio-poblacion.3.3 De la estratificacion de municipiosLa estratificacion de los espacios-poblacion(barrios, comarcas y municipios) de
150 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablelos niveles locales, se constituye en un aspectoesencial para diferenciarlos como debajo, mediano o alto riesgo.Se deben utilizar como criterios basicos:el analisis de la problematica enfrentada, lacobertura de la red de servicios, la capacidadadministrativa local, el perfil epidemiologico,la situation higienico-sanitaria, losrecursos humanos y la participation social.De acuerdo con el desarrollo de la informationintersectorial es posible incluirotros criterios como: Indice de NecesidadesBasicas Insatisfechas -NBI-, Indice deDesarrollo Humano -IDH-, indicadores depobreza, etc.A partir de la estratificacion de los municipiosse ubican barrios y comarcas priorizadosen mapas, en donde se relacionan elanalisis de la problematica enfrentada, lacobertura de la red de servicios, la capacidadadministrativa local, el perfil epidemiologico,la situation higienico-sanitaria, losrecursos humanos y la participation social.3.4 De la capacitacionLa capacitacion es otro de los ejes importantesde este programa y se debe disenar a partirde los requerimientos especificos para laorganization y el analisis de los datos. De lamisma manera, esta capacitacion especificadebe estar dirigida a fortalecer la organizationy el analisis de los datos. Los contenidosbasicos seran: estadistica, computation ymetodologias de analisis de datos.El monitoreo de las etapas del procesogerencial en el ambito local, exige del acompanamientode un programa de capacitacionque sea coherente con el crecimientoorganizativo de actividades y recursos enlos municipios.Las areas tematicas a considerar son: estadisticabasica, lenguaje basico de computation,manejo de paquetes estadisticos(EPI-INFO, HARVARS GRAFICS, EPI-MAP y otros), manejo de redes de informationcomputarizadas, metodologias deanalisis de datos, metodologias de tipo sitios-centinela(encuestas que complementenla information del sistema de registrocontinue), y otros que, conforme al desarrollode los modulos de information, sevayan generando.3.5 De la organization de lasestructuras de planificacionPara que exista una mejor coordinationfrente a la information que se vigila, monitoreay evalua, es conveniente que en la"Sala de Situaciones" esten ffsicamente presenteslos responsables de la vigilancia, estadisticay planificacion, para cotejar lainformation de cara a las actividades establecidasen el Plan de Desarrollo Municipaly con una vision de facilitadores delproceso gerencial en el ambito local.La organization de la "Sala de Situaciones"en los diferentes niveles gerenciales, vaa depender de las prioridades estrategicasdel proceso de reforma de diferentes sectores,entre ellos el sector salud, aunque esdeseable, empezar por la unidad basica dedescentralizacion e ir ascendiendo a los nivelesnacionales, asi como ir descendiendosi los procesos de modernization y las prioridadesde cada sector asi lo exigen.4. Estructura y organizacion4.1 EstructuraLa estructura de la "Sala de Situaciones" correspondea:« Una infraestructura fisica: espacio especialmenteacondicionado para la discusioninformada y sistematica.* Una infraestructura informativa: sistemade information que fluya y se renueveconstantemente en funcion de lademanda que generan las decisiones tomadas.La idea es aprovechar los flujosde information existentes y no crearsistemas de information paralelos.• Una infraestructura computacionaldura: equipos con capacidad y conexionesadecuadas, para el procesamiento
Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a nivel departmental y municipal151y analisis de datos que requieren las decisiones.• Una infraestructura computacionalblanda: modelos y programas pertinentesal tipo de problemas sobre los cualesse tomaran las decisiones.« Un equipo humano tecnico: responsablede operar en la "Sala de Situaciones"los elementos anteriormente senalados,en interconexion con las unidades delsistema de information y vigilancia epidemiologica.• Una legalidad reconocida: como parteesencial de la toma de decisiones en elambito local y el reconocimiento de la"Sala de Situaciones" como un espacioinformado y preparado para la discusion.4.2 OrganizacionLa "Sala de Situaciones" es un local quedebe estar especialmente acondicionado,para que la discusion informada y sistematicaculmine con decisiones.Desde el punto de vista fisico puede concebirsecomo un sistema de tres espaciosconectados entre si, que de acuerdo con elcontexto especifico donde se implanten,pueden ser adecuados sobre la base de ladisponibilidad fisica de salas y cubiculos.Tres espacios fisicos definidos, serian tresmementos o niveles que deben estar articuladosentre si.Se plantea la siguiente organization(Matus 1987 y Montiel 1995):Sala de Comando o Sala "C":Es el centre que controla el sistema en sualimentation. Carga permanentemente yapoya el funcionamiento del equipo de analisisy decision.Este centre de flujos de information estaconstituido por: estadisticas basicas, enfermedadesde notification obligatoria, SVE, indicadores,mapas, fotografias, organigramas,registros de disposiciones legales, variablesdel escenario, operaciones disenadas para losproblemas de salud priorizados, informationde programas especificos, etc. Estos flujos deinformation deben alimentar constantementelos equipos de computation.Es el lugar donde:» se recepcionan los datos segun procedencia,tipo de problema y grupos depoblacion,• se validan, comparan y tabulan los datos,• se almacenan en una base de datos,• se actualizan graficos de tendencia, y• se actualizan los canales.Sala de trabajo o Sala "T"Es en esta sala donde se encuentra la informationacumulada, la capacidad de procesamientoy la capacidad de analisis. Puedefuncionar antes, preparando las reunionesde la sala "D" o puede funcionar a la par dela misma. Es el espacio donde se concentrael mayor trabajo.Es aqui donde se exploran y analizan:mapas, graficos, fotografias, estadisticas noprocesadas, estadisticas instrumentales(presupuesto, contabilidad, etc.), legislationy reglamentaciones generates, noticiasde prensa, opiniones de dirigentes politicos,mapa de actores sociales y sus caracteristicas,etc.Es en esta sala donde:• se inicia el proceso de analisis de datos,9 se valora la frecuencia e incidencia dela problematica,• se confirma el registro del dato, conpersonal de la Sala de Comando y delos municipios,• se comparan los datos,• se grafican y mapean los datos respectivos,por municipio, barrio y comarca,• se analizan posibles causas y factoresde riesgo, y• se valoran medidas de intervention yalternativas de solution.Sala de Decisiones o Sala "D"Esta sala se reserva para la discusion de losequipos de direction de mayor jerarquia y
152 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepara la decision ultima del nivel correspondiente.Debe ser un espacio corriente para sesionescon capacidad para el equipo de directionde los niveles locales y actoressociales relevantes, situada de forma centrala la Sala de Trabajo con comunicaciondirecta visual con la Sala de Comando.Es el lugar en donde se retoman los flujosde informacion constatados en la Salade Comando, explorados y analizados enla Sala de Trabajo, pues asi adquieren mayorrelevancia.Es el lugar donde:• se discuten los datos analizados por elpersonal de la Sala de Trabajo,• se analizan las propuestas de intervention,y se inicia el proceso de comparacioncon actividades definidas en elplan de desarrollo local,• se valoran los recursos disponibles paralas intervenciones propuestas, y se analizala viabilidad tecnico-politica de lasmismas,• se toman las decisiones pertinentes alrededorde intervenciones para resolverel problema, ajustar el plan si esnecesario, o realizar una revision exhaustivade los datos analizados.5. Resultados esperados• Mejorar la coordination entre la gerenciay la planificacion en los niveles locales.• facilitar y mejorar la calidad de las decisionesque se adoptan en los niveleslocales, tanto en tiempos normalescomo ante situaciones de emergencia.• Proporcionar los instrumentos necesariospara la realization de valoracionessistematicas, sobre la actividad planificaday los cambios que se producen porefecto de las intervenciones realizadasen el nivel local.• Mejorar la interrelation que debe existir,entre los diferentes flujos de informacionque se generen en los niveleslocales y las instancias con las que serelacionan, scan intersectoriales o comunitarias.• Crear las condiciones basicas para pasarde un sistema de registro de datos a unsistema interpretative de informacion.• Mejorar la coordination para la interventionentre los flujos de informaciony las decisiones tomadas, y la coordinationcon los equipos tecnicos queejecutan las acciones definidas comoprioritarias en los niveles locales. Laidea es que se activen los equipos tecnicosespecificos, dependiendo del problemay la decision tomada.Durante la implantation se debe constatarque la problematica visualizada desdeel nivel nacional, sea especialmenteconsiderada y que se tenga presente paraque el desarrollo de la "'Sala de Situaciones"y la organization por fases de implantacion,scan coherentes con lascapacidades y los medios que se acumulanen los departamentos y municipios,producto de otras estrategias que el procesode modernization del Estado impulsa,en periodos normales y en situacionesde emergencia.Se considera prioridad de cada municipio,incorporar la capacidad de analisis eintervention necesarias para el abordaje desus principales problemas desde una perspectivaglobal, e incorporar la participationcomunitaria como paso previo fundamental,para fortalecer el proceso gerencial enel ambito local.Lo anterior exige que se fortalezca elproceso de toma de decisiones estrategicas,tacticas y operacionales alrededor de losprincipales desafios de la gerencia; sobretodo, el abordaje de las situaciones asociadasa la eficiencia en la utilization de losrecursos de la localidad, la eficacia de susintervenciones y la busqueda de la equidaden la entrega de servicios a las poblacionespriorizadas.En este sentido, la "Sala de Situaciones"se constituye en un importante soporte en
Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a nivel departamental y municipal153la identification de problemas, la formulationde decisiones de intervention y el seguimientode las consecuencias y resultadosde las mismas.La utilization de la "Sala de Situaciones"como instrumento de decision gerencial enel plan de desarrollo municipal, es evidente,significa que en las Situaciones de emergencia,estan dadas las condiciones para un mayorgrado de desarrollo de las mismas, debidoa que se ban realizado diversas medicionesde las condiciones socioeconomicas que permitiranuna mayor facilidad para la caracterizaciony monitoreo del contexto, lo queimplica desarrollar el resto de modules de informationde la "Sala de Situaciones".Gran parte de la information necesariapuede ser obtenida de los sistemas continuesde registros de information ya existentes,complementada con datos provenientes defuentes sectoriales, accesibles a traves de lamanipulation directa de menus en redes informatizadas,que permitan su procesamientoy analisis a traves de cuadros, graficos ymapas.Estos datos pueden ser discriminados enfuncion de variables que sean de interespara la elaboration de interpretaciones, lapresentation de propuestas de action queenriquezcan el contenido, y la contributionen los informes efectuados por los equipostecnicos de cada nivel gerencial.6. Fases de implantacionPara la implantacion de la "Sala de Situaciones"se plantean dos tipos de actividadespor modulo de information: actividadesgenerales y actividades especificas.6.1 Actividades generales• Estratificacion de los municipios de losdepartamentos tomando como base: elanalisis de la problematica enfrentada,la cobertura de la red de servicios, la capacidadadministrativa local, el perfilepidemiologico, la situation higienicosanitaria,la ubicacion de los recursoshumanos y la participation social.• Identification de los principales problemasdel municipio.• Elaboration del mapa del municipio sobrela base de mapas (escala 1:50.000),elaborados por los institutes nacionalesde estadisticas y censos u otras instituciones.• Elaboration de mapas municipales sobrela base del mapa del municipio (escala1:50.000), ampliando lo necesariosu proyeccion, para permitir la localizacionde barrios y localidades(1:1.000).• Mapeo, en el ambito general del municipio,de la red de servicios (escuelas,parques, hospitales, centres opuestos de salud, comedores escolares,servicios de comunicaciones, etc.), enmapa (escala 1:50.000), utilizando mediosde serialization diferentes paracada tipo de unidad.• Mapeo, en el ambito de cada municipio,de barrios, comarcas y localidades,priorizadas sobre la base de criterios delprimer punto, con la situation de losprincipales problemas que lo afectan.• Graficacion de la tendencia de los principalesproblemas del municipio, sobrela base del registro diario de la vigilancia,y asociacion en graficas de los factoresdeterminantes de estos problemas.• Ubicacion al pie del mapa de cada municipio,de la information basica correspondientea criterios del primer punto.« Suministro del equipamiento basico.6.2 Actividades especificas:a) Fase 1: FASE DE MONTAJESe considera que el modulo de "problemasde salud", da inicio al desarrollo de la "Salade Situaciones" y que el montaje de los modulossiguientes, tiene como referencia estemodulo.El analisis de la situation debe permitirprofundizar en el conocimiento del estado
154 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablegeneral del municipio, a partir de los principalesproblemas de salud que enfrenta yconsecuentemente en la necesidad de laatencion integral (promotion, prevention,recuperation y rehabilitation), valorandoe interrelacionando, aquellos indices quecaracterizan el estado de salud de la poblacion,las condiciones higienico-sanitarias,y el sistema de salud y su actividad;para esto, se utilizan indices de salud indirectos,entre los que se hallan los de mortalidad,morbilidad, medio ambiente,entornos, calidad de vida, recursos, actividadesde salud y otros.Actividades y procedimientos:1. Identification de la magnitud, distributiony caracteristicas de los problemas desalud, para los que la poblacion solicitalos servicios de salud mediante elanalisis de la morbilidad y su estructuraespecifica:• por grupos de edad: fetal, infantily adulto, materna, bruta y proportionala 50 anos y mas,« por causas: transmisibles y de notificationobligatoria, y por el restode las enfermedades quecausaron defunciones en el nino, lamadre y el adulto,• por municipios.Se deben utilizar las diferentes fuentesde information del Ministerio de <strong>Salud</strong>(las redes de vigilancia y los registroscontinues), asi como la notificationinformal o sin formato por parte de losbrigadistas; con lo que se pretende utilizaren forma adecuada los datos quese recopilan de manera rutinaria.2. Interrelation de los problemas de saludidentificados con sus respectivos determinantes,relacionados con las condicioneshigienico-sanitarias, socioeconomicas yde servicios de salud susceptibles a la interventionintersectorial.3. Identification de los 10 problemas principalesde salud, relacionados con elperfil epidemiologico y los servicios derespuesta.Se considera de consenso nacional queciertas patologias son problemas desalud con alta prioridad, sea por tasasde incidencia y mortalidad o por serparte de las politicas de salud del Ministeriode <strong>Salud</strong>.En cada municipio de acuerdo con suscaracteristicas, se revisan los problemasy se colocan en orden a los parametrosde incidencia, mortalidad, politica desalud, criterios de lugar, tiempo y persona.Se plantea que en terminos generalesson problemas prioritarios, los siguientes:• Enfermedades diarreicas agudas• Enfermedades respiratorias agudas• Malaria» Dengue clasico y hemorragico• Colera• Leptospirosis• Meningitis bacteriana• Estado de inmunizacion de la poblacionmenor de 5 anos.Estos problemas se deben explicar estableciendosus principales descriptoresy nudos criticos.4. Priorizacion de los problemas de saludidentificados utilizando los criterios definidos,pues cada municipio debe definirlos problemas a los que va a darprioridad, sobre la base de su perfil epidemiologico,situation higienico sanitaria,red de servicios, etc.5. Estratificacion del territorio sea este departamentalo municipal, segun sea elnivel gerencial de implantation de la"Sala de Situaciones", utilizando criteriosdel primer punto de las actividadesgenerales.6. Analisis de cada problema de salud identificado,sus determinantes y la respuestainstitucional existente.7. Elaboration de mapas de riesgo, que enla "Sala de Situaciones":9 apoya la planificacion del trabajo,• mejora la oferta de los servicios,
Ideas basicas para el desarrollo de la Sala de Situaciones a nivel departamental y municipal 155• mejora los registros y los datos,» favorece el monitoreo del desempenoy efectividad de las acciones,• se constituye en fuente de informationpara los equipos de direction,» mejora la exactitud y puntualidadde los informes de vigilancia entrelas diferentes unidades,• fortalece la disponibilidad inmediatay de facil comprension de la informationrequerida,• puede ayudar a los brigadistas a manejarlos casos o brotes, asi como aorganizar sus actividades y ampliarsus servicios, y• facilita la actualization de la informationque permite reflejar loscambios en la situation de la comunidad.Pueden realizarse estos mapas, a tres niveles:» Nivel comunitario, en donde los requerimientosserian: cartulinas; lapices decolores, marcadores, boligrafo, tijeras,lapices; y mapas de cabeceras rmmicipalesdisponibles en Instituto NacionalEstadisticas y Censos y, en algunos sitiosen los programas de prevention ycontrol de enfermedades.Los mapas de comunidades pequefiascontienen information de alta calidad,y con ellos, se pueden dirigir mejor lasintervenciones apropiadas y focalizarla atencion especial a los grupos o individuosque mas necesitan los servicios.« Nivel departamental, mapas de escala1:50.000 y 1:250.000, en donde se puedenubicar mapas de zonas urbanas.Pueden ser montados en base de corchoo similar, cubiertos con laminas deacetato o plasticos para localizar la informationque se requiera.La information generada sera mapeadasegun informes de Vigilancia Epidemiologicay otras fuentes sectorialesy extra-sectoriales.Nivel Nacional, mapas escala 1:250.000de todo el pais y mapas a 1:50.000, unopor cada municipio, en donde se reflejela information definida en cada modulode information, por ejemplo, lasituation epidemiologica nacional y laszonas de alta incidencia de enfermedadesque permita la formulation de intervencionesapropiadas.El mapa debe ilustrar la delimitationde territorio, la ubicacion de todas lasviviendas de la comunidad y los principalescomponentes geograficoscomo: rios, caminos, carreteras, escuelas,centres de salud, parques, serviciosde comunicaciones, mercados eiglesias.Lo anterior, ayuda a identificar comose distribuyen las viviendas en la comunidady puede revelar subgrupos de viviendas,relacionados con la ruta masdirecta o mas eficiente que puede tomarel trabajador de salud para visitarlas casas, las casas base/maternales yotro tipo de colaboracion con el centroo puestos de salud.El mapa debe tener information sobrelos siguientes aspectos: ubicacion de focosde infection, lugares de control defoco, pacientes con profilaxis o tratamientoy pacientes contactos de altoriesgo de contraer la enfermedad.Debe decidirse el tipo de simbolos autilizar para representar las diversas caracteristicasy elementos de su area, asicomo los colores para indicar la situationepidemiologica de la zona.Las personas que dibujan mapas generalmentecolocan estos simbolos y colorespara representar los elementos,brotes epidemicos y categorias de situation.Esto depende de los materialesdisponibles en cada comunidad. Puedenutilizarse lapices de colores, autoadhesivosde colores, alfileres decolores, circulos de colores para localizarfocos de enfermedades y brotes y,flechas para indicar la ruta mas cercanaa la vivienda.
156 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable8. Elaboration de grdficos de tendencia y canalendemico, que sobre la base de lainformacion recibida, permitan establecerun perfil de la tendencia de los problemasevidenciados, asi como el cursoque sigue, por ejemplo el contagio deuna enfermedad que se expresa en graficosestadisticos apropiados, que reflejeneste tipo de tendencias.b) Fase 2: FASE DE ORGANIZACIONY ANALISIS DE LOS DATOSEl fundamento de esta fase es desarrollarcapacidades en el recurso humano, mediantela capacitacion en bioestadistica basica,lenguaje basico de computation y manejode sistemas EPI-INFO y HG, que permitanla aplicacion de metodologias de analisisde datos.Actividades y procedimientos:1. Elaboration de indicadores, sobre losproblemas de salud y sus determinantes.2. Elaboration de indicadores para medirel impacto de las acciones.3. Establecimiento del comportamiento delos indicadores seleccionados en cuantoa sus patrones de normalidad.4. Elaboration de indicadores y valores dealarma sobre los problemas y accionesde salud.5. Elaboration de informes diarios, semanales,mensuales, trimestrales y anualespor municipio o por departamento,segun sea el caso.c) Fase 3: FASE DE COORDINACIONCON LOS EQUIPOS TECNICOSDE LOS PROGRAMASSe caracteriza por el desarrollo de sesionesde discusion y analisis con los equipostecnicos de los programas que mas impactanen la morbilidad y mortalidad. La actividadcentral de capacitacion es eldesarrollo de cursos sobre metodologiapara el control, es decir, prevention a travesdel conocimiento y manejo de informationbasica. Lo primordial en esta fase,es establecer la coordination entre la "Salade Situaciones" y los equipos tecnicos especificos,que deben ser activados para intervenirde manera inmediata.Una vez se haya implantado la "Sala deSituaciones" e identificado las condicionesde salud de la localidad, va a ser posiblepara la poblacion identificar sus necesidadespara un desarrollo integral y para elmejoramiento de sus condiciones de vida,con la participation de todos los sectores.El diseno e implantation de propuestasde intervention en torno a la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> puede apoyarse en la Sala deSituaciones, como herramienta para latoma de decisiones y la articulation derecursos tanto institucionales como de lasociedad, en la perspectiva de constructionde un Desarrollo Sostenible desdeel ambito local.BibliografiaMATUS, C. (1987). Politica, planificacion y gobierno OPS/OMS. Washington, D. C.MONTIEL, H. (1995). Ideas basicas para el montaje de salas de situaciones en los SILAIS. OPS/OMS. Nicaragua.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1991). Sistemas nacionales de vigilanciade la situacion de salud segun condiciones de vida y del impacto de las acciones de salud y bienestar. Washington,D. C., HSTA.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1995). La administracion estrategica. Lineamientospara su desarrollo: Los contenidos educacionales. HSS/SILOS-32.
<strong>11</strong>Focalizacion y priorizacionen la practica de la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong>Neman <strong>Malaga</strong> - Juan Ignacio Arango - Humberto Montiel ParedesA merica Latina es la region del mundo que registra los mas elevadosjLjL.indices de desigualdad. Se han ensayado diferentes estrategias en laregion para subsidiar a los grupos excluidos con elproposito de disminuirestas desiguakiades, sin embargo,, los procesos de integration economicaincrementan la inequidad, sustentando la necesidad de dor prioridad aesta sobre la eficiencia y ensayar procedimientos de busqueda, asignandorecursos por igual a la poblacion, ofocalizando la asignacion con mayoresfondos a quienes mas lo necesitan, Como en general en estospaises losrecursos son insuficientes, se requiere ordenar los problemas segun diagnosticosde situation realizados con base en determinantes de salud entres escenarios de enfermedad: pobreza, desarrollo e inestabilidad social,pero tambien segun potencialidades de desarrollo. El diagnostico de losproblemas de salud en tiempo y espacio, y del acceso a los servicios bdsicos,asi como de las potencialidades de desarrollo de la comunidad, servirdparadeterminar los problemas en sus diferentes niveles de complejidad:los condicionantes (bdsicos), los determinantes (subyacentes) y las causales(inmediatas) de la enfermedad, pues no esfactible enfrentar todos losproblemas y todas las potencialidades de la comunidad al mismo tiempo.IntroduccionAmerica Latina se ha caracterizado por serla region del mundo con los mas elevadosindices de desigualdad en la distribucion delingreso (Ocampo 1998). El mayor desafioes su extrema pobreza relacionada con lainequidad en la distribucion de la riqueza—el 20% de la poblacion controla el 67%de los recursos, y otro 20% no gana masdel 7,5%— (Barocchi et al 1999). Con lafinalidad de reducir estas brechas, en muchospaises se ensayaron subsidies totalesy parciales en alimentos, vivienda, transporte,educacion, etc.; pero su instrumentacionno diferencio entre ricos y pobres, incre-
158 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablementando las inequidades al hacer mas asequiblela abundancia para los grupos privilegiados.Simultaneamente, se ensayaronen Escuelas Publicas algunos procedimientosde focalizacion tales como: becas escolarespara adquisicion de alimentos, vasode leche escolar, etc., lo que llevo a unamejor distribution de los subsidies, pero alno ser focalizados en los grupos mas vulnerables,que en muchas oportunidades nisiquiera asisten a escuelas generaron masinequidades, pues los padres de hogarespobres al saber, por ejemplo que su hijoestaba recibiendo alimentos en la escuela,se los restringia en la casa y en los hogaresricos, al no creer en los programas oficialessobrealimentaron a los hijos, generandoincluso hasta obesidad (Cohen 1993).Ademas, las integraciones economicas delnivel global y regional, parece que no solotienen efecto en el ambito international, sinoque pueden incrementar las inequidadesdentro de los paises a traves de efectos en elempleo y la inversion (Mills 1998), tal comosucede en los paises en reforma del sectorsalud, en que se aplican con el proposito dedisminuir brechas de acceso; sin embargo,siguen las reglas del mercado no dandose laasociacion esperada entre pobreza regionaly acceso al servicio de salud de los mas pobres(<strong>Malaga</strong> 1999), por lo que debe priorizarsela equidad, sobre la eficiencia, que esel aspecto que predomina en estos procesos(Mills 1998).Existen dos concepciones de equidad condiferentes implicaciones politicas: equidadhorizontal y equidad vertical. La primerasignifica la asignacion de recursos igualeso equivalentes para igual necesidad, y lasegunda se refiere a la asignacion de diferentesrecursos para diferentes niveles denecesidad (OPS 1999). Es deber del Estadoatender por igual las necesidades esencialesde la poblacion, proceso que sedescribe en el articulo "Satisfaction de lasNecesidades Bdsicas Insatisfechas", en elque se ilustra con un ejemplo de satisfactionde necesidades por igual a toda la poblaciono equidad horizontal. Sin embargo,como el Modelo de Desarrollo predominanteen America Latina ha promovido lasdiferencias, a veces se requiere dar prioridada la inequidad para disminuir las brechas.Este segundo enfoque de equidadvertical, tambien es denominado focalizacion.1. FocalizacionActualmente se plantean dos enfoques: elenfoque de riesgo, que determina la probabilidadde la ocurrencia de un problema enun individuo a traves de estudios epidemiologicosde caracter espacial y temporal, 6la utilization de la caracterizacion del nivelde pobreza individual y, el enfoque deoportunidad de vida (De Kadt y Tasca 1993)que identifica comunidades con mas riesgode encontrar problemas, a traves de indicadoresindirectos que son capaces depredecirlos. Este ultimo es bastante massensible y mas especifico que el enfoque deriesgo que etiqueta (al enfermo), estigmatizaal individuo pobre y favorece el clientelismopolitico (Golbert 1995). El enfoquecomunitario tiene el inconveniente que enoportunidades puede dejar islas de individuosque tienen tambien predictores deproblemas, pero que se encuentran insertosen areas mas ricas de poblacion.De otra parte, la focalizacion deja a unlado la planificacion normativa que utilizapara distribuir recursos, criterios de gravedadde problemas y magnitud de poblacionafectada, para pasar a una planificacionmas justa que busque la equidad, reconociendola importancia del problema concierto grado de independencia del tamafiode la poblacion (Garcia 1997). En generalse cree, que cuanto mayor sea la proximidadentre el organismo que ejecuta la focalizaciony los beneficiarios finales, mayores la posibilidad que los bienes y servicioslleguen a los grupos deseados (Solorzanoet al 1997).Cohen y Franco (1992) plantean un modelode asignacion de recursos por juris-
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 159diction, ponderando Necesidades BasicasInsatisfechas -NBI- y Grado de Urgenciadel problema existente, en cada area geografica.El Grado de Urgencia se obtiene utilizandouna medicion en desvios standard expresadoscon un valor Z, que se obtiene decomparar la media de cada departamentocon la media nacional, la media municipalcon la media departamental o la media comunalcon la media municipal, y dividir estacomparacion entre su desvio standard. Elpuntaje obtenido —expresado en valoresZ—, se transforma en un valor positive sumandoleun valor constante, que de al minimovalor negative un puntaje de 1. Asipor ejemplo, si se obtiene un minimo valorZ de -2,64 se le sumara 3,64 para obtenerun valor = 1, encontrando asi el Grado deUrgencia corregido.Posteriormente se establece una matrizde asignacion de recursos por areas geograficas(Tabla 1), elaborada con los siguientesdatos: 1. Nombre del areageografica, 2. Poblacion, 3. NBI, 4. Gradode Urgencia —prevalencia del problema—,5. Producto de la poblacion por el NBI (Nj),6. Valor ponderado resultado del Grado deUrgencia —corregido— multiplicado porel valor N t ; y 7. Asignacion de los fondosdel programa por jurisdiction, obtenidopor la proportion del resultado jurisdiccionalde la columna 6, de la suma totalde grados de urgencia, correspondiendoel valor obtenido al porcentaje de recursosque se le asignara a cada jurisdiction geografica.Si bien la meta de un programa debe serla elimination del problema, en determinadasoportunidades por contar con un recursolimitado solamente puede pensarseen su control, recomendandose para ellola metodologia de localization, con el finde distribuir proporcionalmente y con equidadlos escasos recursos disponibles, siemprey cuando el problema este asociado ala pobreza estructural; tal es el caso de latuberculosis, el parasitismo intestinal, ladesnutricion, EDAS, IRAS, etc.Un ejemplo de distribution de recursospara un programa de control de una enfermedad"X" en el municipio "N" sirve deilustracion a lo anterior.Se trata de un municipio conformadopor cuatro caserios, con diferentes nivelesde NBI, en el que se ha estimado unaprevalencia del 7% de Tuberculosis Humana(Grado de Urgencia = P), medianteuna muestra n de 2.600 individuos (verdatos Tabla 2).Para la obtencion de la columna seis, ypor tratarse de la prevalencia de una enfermedad,una distribution binominal sepuede aproximar a la distribution normal,para la obtencion del valor Z, mediante lasiguiente formula:Donde Z, para el caserio 1 es igual a:Este tipo de asignacion de recursos haraque los responsables de Sistemas de Information,busquen obtener la mejor informationque los caracterice para obtener elmaximo grado de recursos en funcion a lasinequidades existentes. La localization paraasignacion de recursos globales se puedehacer utilizando la misma metodologia, perosin tener en cuenta el grado de urgencia, queya esta definido por las NBI existentes encada comuna, municipio o departamento.Cuando se distribuyen recursos es importantetener presente que las necesidades noson necesariamente senticlas por la poblacion,
160 | <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 1. Matriz de asignacion de recursos por areas geograficas.1Jurisdiccion2Poblacion3NBI4Grado Urg.5Grad. Urg. X N,6Pobl. X NBI = N,7% Asign.X Jurisdic.TOTAL<strong>11</strong>00%Tabla 2. Caracteristicas de cuatro caserios de un municipio X.Caserios1Poblacion<strong>11</strong>.783NBI25Grado de urgencia (P),01Pob.x NBI (N t )294.575216.98641,07696.426313.14849,13644.252433696,1432.256TOTAL42.25339,071.667.509Tabla 2a. Caracteristicas de cuatro caserios de un municipio X.Caserio12Grado de urgenciaen valores Z-120Grado de urgencia *corregido<strong>11</strong>3Grado de urgenciacorregido X N1294.5759'053.538Peso en%1,134,43122516'1 06.30061,241427870.9123,326'325.325100* sumar 13 a cada grado de urgencia.y al no ser sentidas, no se pueden transformaren demanda. Por ejemplo, una comunidadque desconoce la existencia del jabon,no puede considerarlo una necesidad y porlo tanto no se transformara en demanda. Espreciso destacar esto porque en el procesode ordenamiento de las urgencias, puedenverse afectadas algunas comunidades.Es conveniente considerar ademas, quelas inequidades se pueden pronunciar conlos procesos de liberation de la economiapor los que pasa el mundo actual. De ahi laimportancia de la tarea regularizadora y fiscalizadorade los gobiernos en sus nivelesnacionales, departamentales y municipalespara que estas no se incrementen, pues lafuncion politica mas importante, debe serla de disminuir las brechas en factores condicionantesde los problemas que aquejana una poblacion.
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 1612. Diagnosticos de situacion:determinantes de saludCon la finalidad de identificar los problemasexistentes en una comunidad y su impactoen la salud, es muy importante laelaboration de diagnosticos que incluyandisefio, recoleccion y procesamiento de lainformation, y el analisis de la situacionlocal. Este proceso permitira seleccionar losproblemas, buscar alternativas de solution,programar las actividades, costear y destinarrecursos, y preparar los proyectos respectivospara realizar las intervenciones(DANIDAy WHO 1989).El proceso debe incluir un analisis de losfactores condicionantes de la presencia deproblemas, es decir: una caracterizacion delnivel de education, la seguridad alimentaria,el saneamiento basico, las condiciones de vivienda,el nivel de ingresos, la estabilidad delecosistema, el nivel de delincuencia y violencia,y si existe, una propuesta de justicia socialy equidad con el objeto de cumplir conlos pre-requisitos de la salud que senala laCarta de Ottawa (OMS 1986); as! como delacceso al bienestar que la poblacion haya alcanzado(Declaration de Bogota 1992). Esteacceso al bienestar se puede basar en un diagnosticode las potencialidades de DesarrolloHumano Sostenible que tiene el municipio ola comunidad sobre la que se quiere fijar prioridadesde intervention.Estos tipos de diagnostico son muy pertinentestoda vez que los estados de saludestan definidos por las condiciones de vidade los grupos poblacionales y por las jerarquiasexistentes (Evans et al 1994). Los paisescon alto desarrollo y menos jerarquiastienen en sus estratos mas pobres mejor nivelde salud que los estratos mas ricos depaises con mas jerarquias, razon por la quepaises con menores ingresos, ban alcanzadoniveles de mortalidad infantil por debajode los alcanzados por las ciudades americanasa menor costo (Berman et al 1994).Los problemas de salud en el ambiente urbanocorresponden a tres escenarios: las enfermedadesrelacionadas con la pobreza, lasrelacionadas con las condiciones del desarrollopropuesto por el hombre y las relacionadascon la inestabilidad social (DANIDA yWHO 1989), por consiguiente, los diagnosticosde situacion deben caracterizar geograficamentela distribution de estos factores.2.1 <strong>Salud</strong> y pobrezaEn este primer escenario se deben caracterizarlos factores condicionantes de la pobrezatales como: condiciones inadecuadasde vida, bajo nivel de education, frecuenciade alimentation inadecuada, baja coberturade acceso a servicios basicos, deficienciade protection, etc., y ordenarlos en cuadroso tablas que indiquen el porcentaje de poblacioncon el problema predictor distribuidopor regiones geograficas de la comuna aser caracterizada, para posteriormente asociarlascon enfermedades transmisibles, desnutricion,bajo peso al nacer, etc.Como ejemplo se puede observar la Tabla3, que registra la distribution de la poblacionde la Provincia de Huechurabasegun el porcentaje de hogares con carencias—aquellos que tienen una NBI— existentesen cada distrito. En promedio lacomuna de Huechuraba tiene un 37% depoblacion con carencias, siendo los distritosde mayor porcentaje, La Piramide(96%), Republica de Francia (49%) y LaPincoya (41%). Con exception de La Piramideque tiene caracteristicas de distritorural de baja poblacion, en los otros dosdistritos se concentra el 65% del total de lacomuna (INEI 1996). De esta manera seexplican las condiciones de vida diferenciadas.Cuadros y mapas similares se puedenelaborar para los otros condicionantes.Cuando se hacen mapas es muy interesantehacerlos en acetates, y superponerlospara identificar las coincidencias existentesen los factores caracterizados.2.2 <strong>Salud</strong> y desarrolloEn este escenario se diagnostica el deteriororealizado por el hombre como la contamina-
162 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 3. Distribucion de la poblacion de Huechuraba por distritos.DistritosHuechuraba%No.Manzanas105Poblacidn<strong>11</strong>.783100No.carenciados8.79675CarenciadosNum. %2.9872514La Pincoya%15<strong>11</strong>6.98610010.046596.9404134Av. Principal%828.95<strong>11</strong>006.742752.20925<strong>11</strong>Rep. De Francia%<strong>11</strong>613.1481006.738516.4104931La Piramide%5349100134336962P. El Recuerdo%354.8721003.<strong>11</strong>8641.754368TOTAL%49456.08910035.4536320.63637100Fuente: Institute Nacional de Estadisticas e Informatica (1996).cion ambiental, el trafico, el stress, los habitosalimenticios entre otros, en cuadros defrecuencias segun las areas geograficas queconforman la comunidad. La conjuncion deestos factores se correlaciona con las enfermedadescardiovasculares, con el cancer y lasalud mental, etc. Hasta hace algun tiempose pensaba que esta relation influenciaba masa los estratos ricos de la poblacion, sin embargo,actualmente estan afectando en mayorproportion a los estratos mas pobres,debido a las diferencias de education dentrode la gran ciudad, haciendo que estos factoresnocivos de habitos y estilos de vida tenganmenos efecto en los estratos altos de lapoblacion. Un ejemplo de esta situacion sepuede observar en el Tabla 4 "Emisiones delparque automotor t/dia registrado en siete sitiosdiferentes en la comunidad dePuenteArandaen Santa Fe de Bogota en 1997', utilizadopara el calculo de emisiones contaminantes.2.3. <strong>Salud</strong> y aspectos socialesEn este ultimo escenario se registran lascaracteristicas de inestabilidad e inseguridadpor carencia de tierra, vivienda ypocos ingresos que dan origen a enfermedadessociales como el alcoholismo, la drogadiccion,las infestaciones e infeccionesde transmision sexual, los crimenes y laviolencia, por lo que se recoge esta informationen cuadros de distribution geograficay mapeos de la distribution de losproblemas. Como ejemplo se presenta laTabla 5 que muestra las localidades con elmayor numero de atracos a personas enBogota, que debe estar correlacionado,posiblemente, con el numero de homicidios.3. Diagnosticos de Situacion:Problemas de salud y deacceso a servicios basicosLa aplicacion del enfoque epidemiologicoes fundamental para apoyar las diferentesetapas del proceso gerencial (diagnosticode situacion, identification de problemas,programacion, ejecucion y evaluation);principalmente la etapa relacionada con el
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 163Tabla 4. Emisiones del parque automotor (t/dfa).LugarContaminantsLivianoPublicoPesadoTOTALSitio 1HC0,1260,0330,0400,199Calle 13Cox1,5760,5820,7212,879OrienteNox0,0510,0180,0290,098Sox0,0050,0030,0050,014Sitio 2HC0,1790,0710,0400,290Av. AmericasCox1,98<strong>11</strong>,1620,5693,712OccidenteNox0,0630,0360,0230,123Sox0,0070,0060,0040,017Sitio 3HC0,1790,0710,0400,290Av. AmericasCox2,2301,2510,6694,151OrienteNox0,1710,0390,0270,137Sox0,0080,0070,0050,019Sitio 4HC0,1600,0730,0300,263Av. 68Cox1,9961,2810,5773,854SurNox0,0640,0400,0230,127Sox0,0070,0070,0040,018Sitio 5HC0,1520,0730,0300,254Av. 68Cox1,89<strong>11</strong>,2800,6213,792NorteNox0,0610,0400,0250,126Sox0,0060,0070,0050,018Sitio 6HC0,0380,0020,0100,050Cra. 50Cox0,4690,0390,1860,695NorteNox0,0150,0010,0070,024Sox0,0020,0000,0010,003Sitio 7HC0,1420,0340,0500,225Calle 13Cox1,7640,5981,0183,379OccidenteNox0,0570,0190,0410,<strong>11</strong>6Sox0,0060,0030,0080,017HC: HidrocarburosNox: Oxido de NitrogenoFuente: Universidad del Bosque (1998).Cox: Oxido de CarbonoSox: Oxido de Azufre
164 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir we/a saludableTabla 5. Localidades con mayor numero de atracos a personas (numero de hechosy tasa por 100.000 habitantes). Bogota D. C. Primer Semestre 1997.Localidades1er. S«m. t997PobtaetfnTasa x 100.000Kennedy782646.148121Santafe648140.924460Engativa467822.76157Chapinero482168.353286Suba478559.47685TOTAL2.8572.337.662122Nota: Elaborado con base en los Boletines de Estadisticas de Violencia y Delincuencia enBogota, del Observatorio de Cultura Urbana de la Alcaldia Mayor de Bogota, D. C. No. 1 - 25y Base de Dates del Grupo de Patologia Forense del Institute Nacional de Medicina Legal yCiencias Forenses.diagnostico de situation que permite darledireccionalidad a este proceso."El diagnostico de Estado de <strong>Salud</strong> de laComunidad debe ser dindmico. En un mundocambiante, los epidemiologos tienen eldeber especial de observar las repercusionesdel modo de vida en la poblacion, a fin dereconocer donde tiene lugar un incrementode bienestary donde se produce unaperdidade este, de describir las consecuencias indeseadasy de identificar las tendencias y adelantarsea los hechos" (Morris 1985).A continuation se plantea una matrizcon los principales problemas que enfrentanlos diagnosticos de situation de salud,con el proposito de presentar una visiondiagnostica que permita identificar los nudoscriticos y las principales consideracionespara optimizar su uso (Tabla 6).Posteriormente se plantean una serie devariables e indicadores minimos, requeridospara estructurar un diagnostico de situation.Las siguientes son algunas de las variablese indicadores minimos requeridos paraestructurar un diagnostico de situation:1. Estructura de la poblacion• En el ambito nacional y departamentalsegun sea el caso, discriminadopor territorio y sexo.• Tasa de Crecimiento Poblacionalde acuerdo con el nivel, tomandocomo referencia la nacional.« Tasa de Natalidad de acuerdo conel nivel, tomando como referenciala nacional.2. Condiciones Higienico-Sanitarias (nacionaly departamental)• Poblacion servida con agua potable,en urbana y rural.• Poblacion que usa otras fuentes deabastecimiento de agua de consumehumano, en urbana y rural.« Poblacion que cuenta con letrinas,en urbana y rural.« Poblacion que cuenta con sistemade elimination de residuales solidos(basura), en urbana y rural.« Estado de salubridad de industriasalimenticias y centres de alimentationcolectiva.• Condiciones Higienico-Sanitariasde las viviendas, establecimientosy escuelas.• Habitantes por vivienda.3. Estructura de la Morbi-Mortalidad(nacional y departamental), discriminadapor territorio, urbano/rural y sexo.
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 165Tabla 6. Principales problemas que enfrentan los diagnosticos de situacion de salud.EstructuralesDificultad en conceptualizarlos diagnosticos yanalisis de situacion desalud.El enfoque de apertura deprogramas refleja unaatomizacion en elabordaje de problemasde salud.Ausencia de un espacioadecuado para el manejode la discusion informaday la torna de decisionesen el ambito local.Insuficiente capacidad delos responsables deestadisticas e informaticaen el manejo de datosautomatizados.Insuficiente continuidaden la sistematizacion delos diagnosticos yanalisis de la situacion desalud en el ambito local.Poco uso de datosestructurados en modulesde informacion.Funcionales- Existen multiples diagnosticos desalud.- Existen multiples puertas de entradapara el abordaje de los problemas desalud (dano, riesgos y gruposhumanos).- El analisis de situacion de saludrepresenta una version mas integralpara el analisis de los problemas conrelacion a los tradicionales diagnosticosde salud.- La falta de articulacion de losdiagndsticos de salud en los ciclosgerenciaJes, como una etapanecesaria y fundamental.- Existencia de multiples metodologiaspara realizar los diagnosticos de salud.- Dificil acceso a la informaciongenerada por los diferentesprogramas.- Los indicadores se definen enfuncion de los programas y node los problemas.- Existencia de multiples flujos deinformacion y formates de capturade datos.- No articulacion en el ambito localde los diferentes flujos deinformacion.- Insuficiente circulation del date alinterior de las unidades en el ambitolocal.- Fortalecimiento del sistema deregistro y notificacion del dato yausencia del analisis local del mismo.- El estadistico y el informatico aun nooptimizan la tecnologta disponibleen el ambito local.- El proceso de recoleccion y analisisde los datos no esta completamenteautomatizado.- Existe un marcado incremento en loserrores manuales de consolidacion ycomunicacion de datos entre niveles.- Realization de diagnostico de saludde tipo coyuntural.- Insuficiente desarrollo de la evaluationy monitoreo del cambio situacional,dentro del proceso gerencial.- Datos no estructurados, dificultan irmas alia del estudio descriptivo de lasdiferentes categorias de problemas.Efectos- Existencia de diferentes"terminos de referenda"para los diagnosticos desalud determinados porlos multiples intereses ydemandas.- Existencia de multiplesdiagnosticos de saluddesarticulados y que no seoperacionalizan en planesconcretes de intervencion.- Informacion fragmentadade los problemas en variosprogramas.- Duplicidad de datos,sobrecarga del personalde estadisticas e informacion.- Se dificulta el proceso deanalisis de coyuntura y deintervencion en elabordaje de los problemas.- Sistema de registro ynotificacion de datosmarcadamente lento einoportuno.- Diagnosticos de saludrepetitivos y sin mediciondel impacto de los planesde intervencion.- Sistemas de informacionpoco explicativos,comparativos y anaiiticos.
166 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable• Morbilidad referenciada por consultasen la red de servicios, en ordende frecuencia.• Morbilidad por Enfermedades deNotification Obligatoria -ENOsegungrupos especiales con sus 10primeras causas, especialmenteEDA e IRA.• Morbilidad por egresos hospitalarios,segun grupos especiales (desagregarlos menores de un afio enmenores de 27 dias y de 27 dias a<strong>11</strong> meses), sus diez primeras causas.Ademas los egresos ocurridospor causas de salud mental, rehabilitationy pacientes cronicos.• Diez primeras causas de muerte,segun grupos especiales de poblaciony las diez primeras causas demortalidad general con sus respectivastasas segun sistema de estadisticasvitales.• Mortalidad referenciada por egresoshospitalarios, segun grupos especialesde poblacion; sobretodomortalidad infantil (desagregado alos menores de 1 afio), fetal tardia,neonatal temprana (en menores de27 dias) y tardia (de 28 dias a <strong>11</strong>meses), sus 10 primeras causas enel ambito general, por hospital consus respectivos tasas.• Accidentes de trabajo, segun danoocasionado.« Frecuencia de violencia contra lamujer.4. Estructura de la Production de Servicios(nacional y departamental), discriminadapor territorio, urbano/rural y sexo.• Consultas medicas segun gruposespeciales de poblacion: menor deun ano, uno a cuatro anos, cinco a14 anos, 15 y mas. Cobertura y concentrationpor edades en la red deservicios de municipios y en el ambitodepartamental.• Egresos totales, egresos por camas,indice ocupacional, promedio de estancia,intervalo de sustitucion enhospitales de corta estancia, larga estanciay centres de salud con cama.• Cirugias, cirugias por egresos y porquirofanos.• Medios diagnosticos (examenes oestudios) en areas de salud y hospitalespor consultas y egresos.• Consulta odontologica, por gruposespeciales de poblacion, coberturay concentration general.• Consulta psiquiatrica, consulta porrehabilitation, consulta a pacientescronicos.« Control prenatal, cobertura y concentration,captation precoz (primer trimestre)y tardia (segundo trimestre).• Parto institucional, cobertura,aborto.• Control puerperial, cobertura, concentration.• Alto Riesgo Ostetrico -ARO-, cobertura,concentration.« Cesareas: indice• Control de fertilidad, cobertura,concentration.» Control de mamas y Cancer Cervicouterino,cobertura, y concentration.• Control de crecimiento y desarrollo,concentration.• Control de desnutridos, coberturay concentration.« Control a adolescentes, coberturay concentration.• Atencion en Unidades de RehidratacionOral -URO-, cobertura yconcentration.» Inmunizaciones, cobertura y concentrationcon todos los biologicos,especialmente sarampion.• Rabia, vacunacion y eliminationcanina, cobertura.• Tuberculosis, Sintomatico Respiratorio,casos nuevos en tratamiento,altas y abandonos.Nota: Tener en cuenta las definiciones de:Cobertura: Relation porcentual existente en-
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>167tre el numero de controles otorgados por primeravez y la poblacion objetivo hacia quienvan dirigidos los controles.Concentration: Numero de controles administradosa cada caso. Se obtiene al dividirel total de controles entre el numero de casosnuevos.5. Indicadores socio-economicos:• Cobertura de servicios basicos• Porcentaje de desempleo• Escolaridad• Acceso al bienestar6. La participation social/sociedad civil:• Actores sociales, sus recursos, supunto de vista con relation a la problematicade salud.• ONG's, sus objetivos, sus recursos,su punto de vista con relation a laproblematica de salud.• Organismos comunitarios, sus objetivos,sus recursos, su punto devista con relation a la problematicade salud.7. Financiamiento, presupuesto y gasto:» Fuente de financiamiento, montopor rubro economico, actividad oservicio de salud o unidad de salud.• Presupuesto aprobado desglosadopor centre de costo y rubro economico.« Gasto por rubro economico y actividad.4. Diagnostico de situacion:series de tiempo en elestudio de condicionantes,determinantes, causalesy morbi-mortalidadAsi como es importante caracterizar el problemaen el espacio, lo es tambien caracterizarloen el tiempo, porque el problemapuede tener tendencias ascendentes o descendentes,mostrar ciclos, es decir comportamientosde varios afios con epocas periodicasde aumento y disminucion y dentro delafio mostrar estacionalidades o momentosen los cuales su incidencia sea mayor. Estoscomportamientos deben ser estudiadoscon el proposito de hacer las intervencionesen los puntos mas bajos del ciclo o previosa las estacionalidades o a los puntosde mayor incidencia durante el ano. Cuandose trata de problemas o de incremento dela production, se debe estudiar la convenienciade utilizar los momentos optimos, es decirlos momentos previos a alcanzar la maximaproduction —punto maximo del ciclo y puntomaximo de la estacionalidad— para fomentarlaaun mas.En el articulo "Elaboration deprogramasy proyectos de intervention" de este mismolibro, se describen las evaluaciones ex-antey ex-post. Cuando se quiera predecir elcomportamiento del problema, es preciseestudiar en el tiempo la correlation de loscondicionantes con los determinantes y deestos con la morbi-mortalidad para lograrhacer intervenciones en los diferentes nivelesde complejidad del problema y reducirsu incidencia.Un ejemplo de este tipo de asociacionesse encuentra en la brucelosis humana deorigen caprino en el Peru, que tiene uncomportamiento ciclico ligado a la ciclocidadde las lluvias en los contrafuertes de lacordillera, que produce una mayor abundanciade pastes y por ende un incrementoen la production de leche y en la productionde queso de cabra, lo que genera unafrecuencia mayor de la enfermedad. Ademastiene un comportamiento estacionalmuy definido ligado al regimen migratoriode las cabras: cuando las cabras se encuentranen la costa, entre octubre y marzo, labrucelosis humana alcanza su mayor frecuencia;cuando estas se dirigen a la sierraen busca de pastes naturales entre abril yseptiembre, disminuyen los indices de brucelosisen el hombre; es decir, la mayor incidenciaesta asociada con la mayorcercania a la production o a los grandesmercados (Zapatel y <strong>Malaga</strong> 1971).
168 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableOtro ejemplo de esta relacion es la poblacionbovina, cuya distribution temporalesta determinada por la abundancia de pastosnaturales dependiendo de la precipitationpluvial. Esta a su vez determina el ciclode abundancia de las poblaciones animales,que crecen con tendencias positivas pordeterminado numero de arios hasta alcanzaruna tasa de saturation. Con esta situationse definen ciclos regulatorios de lamisma, que dependiendo de las especiestendran duraciones definidas. Los ciclos depoblacion bovina en Colombia tienen unaduration de seis a siete anos determinadapor los indices de precios (Federation Antioquenade Ganaderos 1976), fijando estossu demanda, lo que a su vez incide en laoferta de porcinos y aves, especies no tandependientes de la naturaleza para la crianzay que pueden actuar como sustitutos.5. Diagnostic©de potencialidadde desarrollo5.1 cQue se entiende por desarrollo?Es muy estrecha la relacion entre salud ydesarrollo, incluso si se asumiera un conceptomuy reducido ligado casi exclusivamenteal desempefio economico de lascomunidades; pero es mucho mas fuerteesta relacion, si se aborda como un conceptointegral que incluye pero trasciende loeconomico —el crecimiento— y abarca unconjunto de dimensiones adicionales, basicaspara el bienestar de las personas.El PNUD (1990, 1996) ha acunado elconcepto de Desarrollo Humano Sosteniblebuscando dar dos mensajes principales:el desarrollo debe ser humano, porque elhombre es su objetivo, y el hombre requieremucho mas que los bienes materiales quepuede consumir; requiere bienestar integralcon seguridad, education, salud, solidaridad;y segundo, que el desarrollo debe sersostenible, apunta a que el desarrollo tieneque abarcar la relacion del hombre consu medio, relacion que debe ser armonicay sostenible a lo largo del tiempo. Derivadade esta relacion, surge una nueva: undesarrollo equitativo entre generaciones.Es pues el rescate de una conception humanista,aunque muy diferente al humanismorenacentista. Mas que un humanismoindividualista "liberal" es un humanismo social,que considera al hombre-social comoparte de un universe, del que ademas, depende;y piensa en el desarrollo a largo plazo,como un proceso donde intervienenmultiples generaciones y que debe manteneren el tiempo su armonia con la naturaleza.Por eso, en su Indice de Desarrollo Humano,el PNUD acude a tres dimensionesque en conjunto, producen variables "trazadoras"del nivel de desarrollo de una sociedad:« El nivel educativo, con dos variables:la tasa de analfabetismo y la coberturadel aparato educativo.• La salud, con una: la esperanza de vida« El ingreso con una: el Producto BrutoInterne per Capita.Sera entonces tanto mas o tanto menos desarrolladauna sociedad, en la medida en queeste en capacidad de garantizar a todos susasociados, un mayor o menor nivel de bienestarque incluya para todos la autentica realizationde sus capacidades y el logro de susobjetivos basicos como seres humanos.Se menciona en la definition anterior unadimension fundamental del desarrollo: laequidad. Los beneficios del desarrollo debenllegar en forma justa y equitativa a todos losasociados; el desarrollo debe propender poruna sociedad incluyente que a differentia delos procesos excluyentes que hoy se dan entodos los paises latinoamericanos, tenga lacapacidad de incorporar a todos los grupossociales al proceso de desarrollo.Nuestras sociedades han aprendido aconvivir con al menos tres tipos graves deinequidad y de exclusion:• La inequidad de genero, que ofrece a losvarones mas y mejores oportunidades derealization humana que a las mujeres.
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 169« La inequidad de regiones, que aceptacomo algo "natural" que ciertas regionesde cada pais dupliquen en calidad los indicadoreseconomicos y sociales de otras.» La inequidad de grupos sociales, quereproduce el atraso y la exclusion delas poblaciones indigenas, campesinasu obreras.Se requiere pues, de un diagnostico precisey agil de los niveles de desarrollo que—en forma similar a un Indice de Preciosal Consumidor o a un Indice de Inflation—,diga mes a mes y con discriminationde genero, region y grupo social, elavance o retroceso social en terminos deldesarrollo. Este Indice de Desarrollo Humano,servira tambien para hacer seguimientoa la calidad de los programas degobierno de los mandataries de turno, nosolo a nivel nacional, sino tambien a nivelregional y local.Varios son los indicadores que en formacomplementaria permiten observar estosavances y retrocesos:• El Indice de Pobreza por NecesidadesBasicas Insatisfechas.• El Indice de Pobreza por Ingresos (opor Linea de Pobreza).• El Indice de Pobreza Humana.• El Indice de Condiciones de Vida, desarrolladopor el equipo de Mision Social(DNP/PNUD) en Colombia.Pero lo importante no es contar con indices;lo importante es tener la capacidad deutilizarlos en forma permanente para elmonitoreo y el diagnostico del desarrollo.5.2 cDe que depende el desarrollo?No se puede asumir tampoco frente al desarrollouna actitud "contemplativa", desimples observadores. La pregunta fundamentalsera entonces: 6que se puede hacerpara dinamizar los procesos de desarrollode una comunidad?No basta el crecimiento para generar eldesarrollo; el crecimiento puede traducirseen mayor inequidad y puede perfectamentecoexistir con una sociedad de pobrezageneralizada. Es necesario por lo tanto,impulsar politicas especificas de desarrolloque garanticen la equidad de oportunidadesy el acceso universal a los servicios ybienes fundamentales.Estas politicas tienen que ver con:• Education, vivienda, protection al medioambiente, acceso a los bienes productivos(incluyendo financiacion,asistencia tecnica, condiciones equitativasde mercado, etc.), empleo digno, etc.• Una estructura socio-economica participativa-sin polarizaciones extremas-,capaz de aprovechar todo el dinamismoy el capital humano de los sectores popularesy campesinos para producir riquezayprosperidad; capaz de introducirproductos y procesos productivos queincorporen la sabiduria de lo ancestralen forma competitiva a los mercadosmodernos.• Una insertion sabia en los mercados internacionales,sin aperturas ingenuas ydesventajosas; que se apoye en las ventajasnaturales recibidas (derivadas deltropico, de la tradition, de la positiongeografica, etc.), pero tambien -y quizasante todo- en ventajas construidasa traves de la education, la difusion yel arraigo del desarrollo tecnologico, yel fortalecimiento del espiritu empresarialcon dimension social.• El fortalecimiento del tejido social, atraves del arraigo de valores como lasolidaridad, la tolerancia, el disfrute dela convivencia y el respeto.Este sera el contexto Optimo para que en cualquierpais, en cualquier medio, en cualquiercontexto historico, florezca el desarrollo.5.3 cCuales son los indicadoresdel desarrollo?Desarrollo no es igual a crecimiento economico;es capacidad de generar un bienestarintegral —todas las necesidades basicas del
170 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableser humano, por ejemplo segun Max Neef(1986)— y universal —a todos los miembrosde la sociedad—. Por lo tanto, se tiene quedisponer de "Indicadores del Desarrollo" capacesde reflejar esa integralidad y esa universalidad:a) Indice de Desarrollo Humano:• Variables "trazadoras": <strong>Salud</strong>, educacione ingreso, con la optica de oportunidades.• Indice de Desarrollo Humano,ajustado por equidad de genero.• Indice de Desarrollo Humano,ajustado por equidad en la distributiondel Ingreso (Gini).b) Indice de Pobreza Humana:• Educacion, salud e ingreso, con laoptica de carencias.c) Indice de Condiciones de Vida -ICV-.d) Otras dimensiones mas complejas: cultura,medio ambiente, seguridad, etc.5.4 Estrategias para promoverel desarrolloPara alcanzar una sociedad sin exclusiones,participativa y prospera, se plantea la promotionde los siguientes componentes:• Capital humano: salud y educacioncomo fines y medios del desarrollo.» Capital social: tejido social, seguridad,solidaridad, participation.• Riqueza, en terminos de prosperidad:• competitividad: identificar oportunidadesy nichos de mercado.• tecnologia adecuada9 dinamica empresarial.Basada en un modelo, no de acumulacion(modelo capitalista tradicional),sino de crecimiento con equidad; nuevasrelaciones sociales. Que sea la basepara la generation de oportunidades:• LLa meta es solo un buen salario?6Hay alternativas diferentes?• Acceso a recursos productivos: credito,asistencia tecnica, equipos,tierra.« Un modelo asociativo y participative:empresa con equidad.« Empoderamiento para el crecimientoy el desarrollo.• Desarrollo Humano Sostenible,con una vision integral del hombrey su medio (ecosistema), no soloantropocentrismo (vision "renacentista").5.5 Procesos concretesde desarrolloLas anteriores consideraciones deben conduciral diseno de proyectos concretos dedesarrollo. Se puede hacer el seguimientode las diferentes fases de un proceso dedesarrollo local, a traves de un ejemplo real.El municipio de Santuario-Risaralda esun municipio cafetero de la region centralde Colombia, pero no todas sus tierras sonaptas para el cultivo del cafe, motivo por elcual las veredas altas presentaban tradicionalmenteelevados indices de pobreza,acompanados de alto desempleo y de subutilizacionde las tierras.La Unidad Municipal de Asistencia TecnicaAgropecuaria —UMATA—, identificoun cultivo que al darse en formaespontanea, evidenciaba unas buenas condicionespara su implantation. Identifiedtambien, que existia en el pais un desplazamientode la demanda de bebidas gaseosashacia los jugos naturales, fenomenoacompanado con el ingreso de importantesgrupos economicos al negocio de losjugos. Factores que se constituyeron en basicosdel diagnostico inicial: ofertay demandaviables para el producto "la mom decastilla".La UMATA realize en parcelas de lavereda, cultivos demostrativos ajustando lasnormas tecnicas a las caracteristicas especificasde la region. Se apoyo luego en elPrograma de Diversificacion de Cultivos dela Federacion de Cafeteros y en el Proyectode Desarrollo Asociativo -PNUD-Ministeriode Trabajo, para ofrecer a todos losinteresados un complete programa de asistenciatecnica, tanto en los aspectos productivoscomo en la gestion empresarial.
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> | [ 171Se realizaron contactos con la empresaPostobon, productora de jugos naturales yuna de las dos grandes demandantes de frutaspara jugos en el pais, cumpliendose asila segunda gran condition: "transferenciatecnologica y mercadeo". Con la presenciade Postobon se puso en practica la estrategiade "Cadenas Productivas", al articularla produccion de la empresa asociativa alcirculo economico nacional; la nacienteAsociacion de Cultivadores de Mora de*Santuario —AMOROSA— establecio conPostobon, una "alianza estrategica" por mediode la que Postobon se comprometia acomprar el 80% de la produccion de la Asociacion,y a brindarle asistencia tecnica entecnologias de empaque y transporte y enprocesos de garantia de calidad. AMORO-SA por su parte se comprometia a venderleel mismo porcentaje y a poner en practicalos procesos de garantia de calidad.La administracion municipal de Santuarioaporto al proyecto el centre de acopio,con un cuarto frio para hacer viable la conservationdel producto y constituir asi unaestrategia rentable de transporte. Ademas,se establecieron alianzas con otros sectoresdel municipio como los transportadores. LaAsociacion se encarga de la administraciondel centro de acopio, del transporte y de todoslos aspectos operatives del cobro y pagoa los campesinos asociados, a cambio de unpequeno porcentaje sobre el valor de lasventas.Es fundamental que los proyectos productivospopulares sean competitivos, manejenniveles tecnologicos que garanticenuna alta productividad y esten insertosventajosamente en la dinamica del mercado.La estrategia de "cadenas productivas"busca garantizar el exito del proyectoen cada una de sus "etapas productivas":los insumos, la financiacion, la asistenciatecnica, el empaque, el transporte, la distributiony la comercializacion. De algunamanera se trabaja tambien con lafilosofia del "cluster" local y por ello esimportante la vinculacion de las autoridadeslocales.Al cabo de un ano se habian vinculado aAMOROSA, cerca de 30 campesinos conparcelas en promedio de una hectarea.Cada uno de los cultivos garantiza tresempleos estables y mano de obra adicionalpara los dias de cosecha, que son dos a lasemana. Los campesinos que antes saliande su vereda a "jomalear" ahora tienen garantizadoel empleo de su mano de obrafamiliar. En promedio, la explotacion decada hectarea esta generando tres salariosbasicos y el equivalente a un salario basicoadicional de utilidades. Una familia campesinaque ocupe tres de sus miembros enel cultivo puede tener ingresos netos cercanosa los US$ 600 mensuales (en un paisdonde el salario minimo es de US$ 150).Con el 20% del producto de libre disposition,AMOROSA esta buscando una"alianza estrategica adicional", esta proximaa suscribir un convenio con una cadenade supermercados para la venta de la calidad"extra" de mora, de tal forma que sepueda obtener un mejor precio y disminuirel riesgo de tener un solo comprador.La UMATA ha implantado este mismomodelo con los cultivadores de platano,creando la Asociacion de Cultivadores dePlatano de Santuario. Posteriormente se iniciarannuevas fases del proyecto: comprar encomun los insumos, establecer un fondo rotatoriode credito (especialmente para financiarel inicio de la produccion a nuevos socios),complementar la produccion con cultivos de"pancoger" (autosuficiencia alimentaria) yadquirir conjuntamente otros productos alimenticioscomplementarios. Ademas haniniciado un proceso de "cooperation horizontal"con otros proyectos productivos semejantes,para ofrecer y recibir cooperationtecnica. En su agenda tienen tambien programasde mejoramiento de vivienda.Hoy los campesinos de la vereda Los Pianosempiezan a tener ingresos suficientes,aprovechan optimamente sus pequenas parcelas,participan proactivamente en la vidadel municipio y forman parte activa de la economianacional y, en consecuencia, se ha contrarrestadola migration hacia las ciudades.
172 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable6. Utilidad de los diagnosticosLos diagnosticos son la base para determinarel orden de prioridad de los problemasexistentes en el nivel local, pasando de unafase subjetiva a una lo mas objetiva posibleque considere la complejidad del problema,de lo que se deriva: la posibilidad de su solution,el costo-beneficio y el costo-eficaciade la intervention, el tiempo en el quese van a obtener los resultados de la intervention,y el impacto de la intervention enel Desarrollo Humano Sostenible.Como las decisiones son de la comunidad,se evita en parte la tradition de la decisionpolitica, que al basarse en un analisiscosto-beneficio se considera como una decisiontecnica; mientras que cuando tieneque tomar una decision amparada en elcosto-efecto, depende del politico que ladecision se tome, porque para la comunidadlas decisiones con impacto social tienenla misma importancia que las decisionesde impacto meramente economico.Ademas, este enfoque basado en evidencias,deja de lado las decisiones subjetivaspasando del "mas o menos" a lo exacto(White 1998), que ha sido por lo general laforma tradicional de las decisiones politicasen el area social.7. Problemas por nivelesde complejidadLos problemas de enfermedad son resultantesde la sumatoria de factores en unproceso (Samaja 1997). Esta es la razon porla que los problemas de salud pertenecen asistemas complejos, correspondientes a interfasesjerarquicas que pueden agruparseen factores condicionantes, factores determinantes,factores causales y finalmenteproducir como resultado la enfermedad.Al estudiar problemas de salud, se encuentraque existen factores jerarquicos comunesa muchos problemas, como porejemplo, la relation entre condiciones devida y enfermedades transmisibles; o problemasligados a determinantes especificos,como la relation entre las salmonelas predominantesen los animales y las predominantesen el hombre, que ocasionan en este,un problema diarreico.Estos niveles de complejidad son los quedefinen la necesidad o no de intervencionesintersectoriales. En la Tabla 7 se presentanlos niveles de ejecucion de politicas, que sepueden agrupar en macro-economicas, conimpacto en las determinantes de salud yequidad, particularmente politicas redistributivas;de inversion social, como education;Tabla 7. Reduciendo inequidades: Mecanismos ilustrativos en politicas a diferentesniveles.g^^^p^^j^^lJ^PPoliticas macro-economicasy de redistribution.Politicas de inversion paraei desarrollo socio-humano.Politicas de salud de la poblaciony Sistemas de <strong>Salud</strong>.Crear impuestos progresivos, politicas laboralesy de redistribution del crecimiento economico,Invertir en una education primaria universal y sincosto, en cultura de la mujer y en infraestructurade vivienda y transporte.Asegurar el acceso universal al agua segura ysaneamiento; enfaBzar en <strong>Prom</strong>ocion y Prevencion;disenar una estructura legislativa paraalcanzar estandares del medio ambiente yocupacionales; establecer una financiacionprogresiva basada en principios solidarios, abolirlos subsidios a los mas ricos; garantizar el accesouniversal a los servicios basicos de calidad.Fuente: Mills (1998).
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 173y las que estan directamente relacionadoscon el Sistema de <strong>Salud</strong> (Mills 1998).Otro ejemplo de niveles de explicationde problemas y su intervencion fue desarrolladopor Fathalla (1996) mediante lametodologia de estudios de caso en mortalidadmaterna, que se muestra en la Tabla8.La metodologia que se presenta en el articulo"Elaboracion de programas y proyectosde intervencion" de este libro, implica larelacion de causa-efecto entre los factorescondicionantes, determinantes y causalescon el problema para su aplicacion. Construirun modelo que explique la presenciade un problema requiere entonces, establecerrelaciones causales entre variables independientes(factores condicionantes,determinantes y causales) y las variables dependientes(problemas).En muchas oportunidades la relacioncausa-efecto no es inmediata, pueden pasara veces muchos anos para que se produzca,o se haga evidente el efecto. Parael establecimiento de la asociacion causa-efecto,se utilizan diferentes metodologiasestadisticas, con el objeto dedetectar evidencias epidemiologicas: desecuencia temporal, de dosis-respuesta,de diferencias, de concordancia o de analogia(Schwabe et al 1977). Se puedencomparar los grupos que poseen el factoro la combination de factores, con los queno lo poseen, calculandose el riesgo a travesde estudios prospectivos, retrospectivosy caso-control, haciendo uso de lossistemas de vigilancia de oportunidad devida, vigilancia epidemiologicas o estudiosespeciales realizados en muestras representativas.8. La prioridad de los problemasLa prioridad de los problemas se determinadesde el punto de vista negative por suincidencia y severidad, por su efecto en lamortalidad y, si la intervencion es efectivay barata. Desde el punto de vista positivepor la intensidad del incremento, la disminucionde las perdidas, o la satisfaction delas necesidades, eficiencia y costo.La complejidad de los problemas determinala decision de la elaboracion deplanes de intervencion a corto, medianoy largo plazo. Generalmente, las intervencionesa corto plazo son las que actuansobre las causas, las de mediano sobre losfactores determinantes y las de largo plazosobre los factores condicionantes. Fundamentalmente,el trabajo sobre factorescondicionantes es eminentemente intersectorial,mientras que las intervencionesen factores causales son bastante sectoriales.Tomando en cuenta estos considerandosy la existencia de diferentes metodologiasde planeacion local participativa, que permitenpriorizar los problemas o potencialidadesde desarrollo, se ban planteadoformulas como las de Hanlon (Spasoff1999), con las siguientes expresiones:Grado Bdsico de Prioridad =(tamafto •¥ seriedad) x efectividadde solucidndonde los diferentes participantes asignanrangos:para valorar tamano y seriedad:« de 0 a 10para calificar la efectividad:» de 0,5 si el problema no puede serresuelto,« de 1,0 si se resuelve parcialmente,y• de 1,5 para resolution total.Una vez obtenido este Grado Basico dePrioridad se puede multiplicar por la voluntadpolitica, o PEARL, asignando puntajesde 1 6 0 a la presencia o ausencia delos siguientes componentes:• Compromise Comunitario (P)• Factibilidad Economica (E)» Aceptabilidad (A)• Disponibilidad de recursos (R), y» Legalidad (L)
174 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 8. Metodologia de estudios de caso en Mortalidad Materna.Analisis de caso: muerte de la Sra. XEntradasViacrucisSalidasPlacenta previa.Hemorragia antes delparto.MUERTE*!Falta de equipotecnico y medico enel hospital.Sangre insuficiente.Cesarea tres horasdespues del ingreso alhospital.Ingreso al hosptial consangrado grave y enestado de shock; recibesolo 500 ml de sangre.Servicios adecuados ypersonal medico suficientepara atender emergencias.Sangre en cantidadesadecuadas.5" 2*359 2*0.0.ipl nj^wf «i 1u.Falta de transposesubyacente - zonarural apartada.Falta de informacion,poco conocimientosobre el cuerpo.Falta de acorn panamientode personascercanas.Falta de cuidadoprenatal durante elembarazo.Cuatro horas para llegaral hospital.Dos hemorragias (evesanteriores.Anemia cronica.Desnutricion cronica.Parasitosis cronica.Transporte disponible.Centros de salud cercanos.Informacion accesible.Conocimiento del cuerpo.Cuidado de la familia y de lacomunidad.Servicios de cuidadoprenatal.iiCO -*i8t§«si!§i!£Poco poder dedecision sobre la vidasexual y reproductiva.Valoracion social dela mujer y de lamaternidad.Falta de informacionAusencia de educacionsexual.Falta de oportunidadesdetrabajo.Falta de educacionFalta de alimentacionadecuada.Embarazo indeseado.Siete partos (cinco hijosvivos).Nunca uso un metodoanticonceptivo.Desempleo.Analfabetismo.Desnutricion desde lainfancia.Decidir sobre el propiocuerpo-autonomia.Transformaciones culturalessobre los roles de genero.Valoracion de las concepcionesculturales sobre lamaternidad.Educacion sexual integral.Servicios accesibles deplanificacion familiar.Iguales oportunidades ycondiciones de trabajo.Acceso universal a educacionde alta calidad.Alimentacion adecuada."OoSPIiaCD•ai8ffPi5*Inequidades degenero.Poca valoracion de lanina.Construccion de la autoestimay de una identidadpositiva.Equidad de genero desde lainfancia.|1HPobreza.Inequidades sociales.Familia numerosa.Hogar de bajos ingresos.Justicia social y economica.Participacion polftica.Fuente: Fathalla (1996).
Focalizacion y priorizacion en la practica de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> |,| 175El Grado Final de Prioridad, estara dadoentonces por:Grado Final de Prioridad —Grado Bdsico de Prioridad x PEARLPara dar prioridad a los problemas y potencialidadesdel desarrollo se presenta enlas tablas 9 y 9a un procedimiento sencillo,en el que la comunidad asigna ranges a cadauno de los problemas y potencialidadesidentificadas, para obtener un rango finala traves de la suma de los puntajes individualesobtenidos en cada item.Finalmente, y de manera temporal hastaalcanzar la autonomia del movimiento comunitario,se debe considerar la importancia quetienen las politicas de desarrollo municipalcorrespondientes a plataformas electorales,que aunque no necesariamente pueden habersido consultadas con la comunidad, si banlogrado una aprobacion presupuestal. Sedebe tratar que las decisiones comunitariasconcilien con los planes de Gobierno Municipal,para ganar los recursos ya aprobadosde los presupuestos municipales.Lograr lo anterior, implica conocer muybien estos lineamientos de politica y compararloscon el diagnostico de la problematicaexistente. Esta politica puede sertambien considerada como otro ingredientede priorizacion, sin olvidar el marco depolitica nacional, que considera ademas deprioridades nacionales, las obligacionesque el pais tiene con la comunidad internacional.Tabla 9. Rango de criterios para la priorizacion de problemas del desarrollo.No,Orden1.ProblemasComplejidadWIncidenciaprevatenefa (2)Compromisecomunttario (3JCostoefecto(3)FactibilidadmTiempo(6)Puntos2.3.4.5.6.7.8.9.10.(1) Dependiendo de si el problema va a ser atacado en sus factores condicionantes, determinantes o causales.(2) Usar la informacion tecnica disponible.(3) Criterio con que la comunidad califica el problema.(4) La metodologia se describe en el artfculo "Elaboration de Programas y Proyectos de Intervention".(5) Disponibilidad de recursos financieros.(6) Corto, mediano o largo plazo.
176 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 9a. Rango de criterios para la priorizacion de potencialidades del desarrollo.(1) Dependiendo si las limitantes de su desarrollo son condicionantes, determinantes o causales.(2) Del estudio tecnico, incluir la potencialidad de atender otros mercados diferentes al local.(3) Criterios con los que la comunidad califica el potencial.(4) Numero de familias entre las que se distribuyen los ingresos .(5) La metodologfa se describe el articulo "Elaboration de Programas y Proyectos de Intervention"(6) Disponibilidad de recursos financieros.(7) Si es a corto, mediano o largo plazo.BibliografiaBAROCCI, M., CAFFERY, C., CLAUDINE, K., et al (1999). The Threefold way: A proposal for the Pan AmericanHealth Organization. University of California at Berkeley. 39 p.BERMAN, P., KENDALL, C., BHATTACHARYA, K., (1994) The household production in health: IntegratingSocial science perspectives on Microlevel health determinants. Soc. Sci. 38 (2): pp. 205 - 215.COHEN, E. (1993) Apuntes, curso de Evaluacion de Proyectos, Quito/Ecuador. 9 p.COHEN, E., FRANCO, R., (1992), Evaluacion de Proyectos Sociales. Siglo Veintiuno Editores, Mexico, 205 p.CONFERENCIA INTERNACIONAL DE PROMOCION Y PREVENCION (1992) Declaracion de Bogota, Colombia.DANISH INT. DEV. AGENCY, WHO (1989) Training Workshop on Health System Reorientation in urban areasto reach the underserved. WHO/SHS/NHP/89.4, 71 p.De KADT, E., y TASCA, R. (1993) <strong>Prom</strong>over la Equidad: un nuevo enfoque desde el sector social. Programa dePoliticas de <strong>Salud</strong>, OPS, Washington. 102 p.EVANS, R., BARER, M., MARMOR, T. (1996) LPor que alguna gente esta sana y otra no? Ediciones Diaz deSantos, Madrid, Espafia. 4<strong>11</strong> p.FATHALLA, M. (1996) Quinto Programa de Estudios de la <strong>Salud</strong> Sexual y Reproductiva. Brasil, 15 de Mayo al 15de Junio de 1996. OMS.FEDERACION ANTIOQUENA DE GANADEROS (1976). La extraction de ganado vacuno en Colombia, Medellin,Colombia. 28 p.GARCIA, F. (1997) Un metodo para asignacion de recursos por departamentos, aplicando criterios de equidad.Boletin Epidemiologico, Paraguay 3 (9): pp. 5-7.GOLBERT, L. (1995) Viejos y nuevos problemas de las politicas asistenciales. Boletin Oficial Rep. Argentina Nr.28293, 17 p.
Focalizacion y priorizacion en la practice de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>177INSTITUTO NACIONAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA -INEI- (1996), Information sobre Poblaciony Pobreza para programas sociales. Peru. 383 p.MALAGA, H. (1999) Perspectivas de la Epidemiologfa en la Reforma de la Seguridad Social. Revista de <strong>Salud</strong>Publica Universidad National de Colombia 1 (2): 128 - 136.MAX NEEF, M. (1986). Desarrollo a Escala Humana: Una option para el futuro. Fundacion Dag Hammarskjold.Santiago de Chile.MILLS, R. (1998) Equity and Health: Key issues and WHO's role, WHO/CHS/HSS/98.3 Equity initiative: 5; 18 p.MORRIS, J. M. (1985) Aplicaciones de la Epidemiologia Salvat Editions, S.A., Mallorca, Barcelona-Espana.OCAMPO, J. A. (1998) Distribution de Ingresos, Pobreza y Gasto Social en America Latina. Conferencia de lasAmericas, OEA. 10 p.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS-, MINISTERIO DE SALUD Y BIENESTAR SOCIALDE CANADA, ASOCIACION CANADIENSE DE SALUD PUBLICA (1986), Carta de Ottawa para la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong>. Conferencia Internacional sobre <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>, Ottawa, Ontario-Canada.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1999), Principios y conceptos basicos deEquidad y <strong>Salud</strong>. <strong>Salud</strong> y Desarrollo Humano, Washington D. C., 14 p.PNUD (1990). Informe sobre Desarrollo Humano. Nueva York.PNUD (1996). Informe sobre Desarrollo Humano. Nueva York.SAMAJA, J. C. (1997) Ontologia de la complejidad, III Congreso Iberoamericano de Epidemiologia, Caracas-Venezuela, Nov. 1997.SCHWABE, C., RIEMAN, H, FRANTI, CH., (1977) Epidemiology in Veterinary Practice, Lea and Febiger, Philadelphia.303 p.SOLORZANO, X., BAMBERGER, M., y HURTADO, M. (Editores) (1997) La focalizacion de Programas de<strong>Salud</strong> y Nutrition para Poblaciones Pobres en America Latina. Washington D. C.: Organization Panamericanade la <strong>Salud</strong> (OPS) e Institute de Desarrollo Economico del Banco Mundial (IDE-BM). 103 p.SPASOFF, R. (1999). Epidemiologic Methods for Health Policy. Oxford University, New York. 228 p.UNIVERSIDAD DEL BOSQUE (1998), Contamination del Aire y Enfermedad Respiratoria de la PoblacionInfantil de Puente Aranda, Santa Fe de Bogota, 160 p.WHITE, F, (1998) De la evidencia al desempeno: Como fijar prioridades y tomar buenas decisiones. Rev. Panamericanade <strong>Salud</strong> Publica 4 (1). pp. 69 - 74.WOOLF, CH. (1968) Principles of Biometry, D. Van Nostrand Company, INC., Princeton, New Jersey, 359 p.ZAPATEL, J., y MALAGA, H. (1971) Epidemiologia de la Brucelosis Caprina en el Peru, Bol. OPS 71 (2): pp. 121-131.
~\ Elaboration de programasy proyectos de interventionNeman <strong>Malaga</strong>diseno y preparacion de proyectos de intervencion implica siempre elcumplimiento de dos etapas bdsicas, la prefactibilidad y la factibilidad;a traves de ellas se puede determinar con andlisis especificos de costo-efectoo costo-beneficio si el proyecto en realidad puede solucionar unproblema o atender una necesidad con eficiencia y eficacia. For tratarsede una introduccion a la metodologia de preparacion y evaluacion de proyectos,en este articulo se hard un andlisis detallado de lafase de prefactibilidad,dejando varios aspectos de factibilidad y de inversion para librosmas especializados en este campo.IntroduccionEn materia de programas y proyectos socialesse ban generado demasiadas iniciativassin resultado, producto de hacerintentos por solucionar un problema queapenas se presenta, sin haber determinadoprimero los factores condicionantes, determinantesy causales; ni haber establecidolos indicadores de la situation al inicio dela intervencion; queriendo disminuir factorescausales al acudir por ejemplo, a un aficheo panfleto en el que se explican medidashigienicas, sin haber identificado si la poblaciones capaz de interpretar lo que enellos esta escrito o incluso si son leidos porla comunidad, desperdiciandose a vecesinutilmente, esfuerzos y enormes cantidadesde recursos, sin obtener minimos resultados.Tambien es muy frecuente, la realizacionde actividades ante la necesidad de invertirun recurso economico existente, sin teneren cuenta si este sera suficiente, paraenfrentar los diversos factores que ocasionanla presencia de un problema. Ninguntipo de accion (social, cultural o educativa)que pretenda alcanzar un objetivo debedejarse sujeta a la total espontaneidad dequien o quienes la realizan (Ander-Egg yAguilar 1996). Actualmente las decisionesde politicas de salud, se toman basadas enevidencias cientificas que por razones eticasdeben ser un intento de reducir la fre-
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion <strong>11</strong> 179cuencia de exposition a un factor, que seasume incrementa la probabilidad de incidenciadel problema (Norell 1992). La epidemiologiaes una herramienta sumamenteutil para la elaboration del modelo, al permitiridentificar cuales son las variablesambientales, de estilos de vida, de oportunidadde vida, biologicas y de respuestassectoriales e intersectoriales, gubernamentalesy no gubernamentales para la solutiondel mismo.For esto los Proyectos, entendidos comoconjunto de acciones que se realizan enun determinado espacio fisico, en un determinadotiempo, sobre una poblacionobjetivo y con recursos definidos, constituyenla mejor forma de enfrentar nuestrosproblemas.En terminos de elaboration de proyectos,se denominan como tales a aquellosque requieren una inversion en infraestructuracapaz de hipotecarse. Los programasutilizan la misma metodologia de elaboration,pero no tienen inversion en infraestructurahipotecable, o esta es minima y portanto la banca no dara financiacion bajo lascondiciones en que lo hace con los proyectosde inversion.La elaboration de proyectos o programasde intervencion se desarrolla en dosetapas: de prefactibilidad y de factibilidad(Sapag y Sapag 1998, y Cohen y Franco1992); en la primera se define el perfildel proyecto y se realiza una evaluationex-ante, para comparar el efecto de lasdiferentes alternativas de intervencion.Se realiza del mismo modo un analisiscosto-beneficio si se trata de proyectos deinversion con resultados productivos, oanalisis costo-efecto si se trata de programasde intervencion cuyo efecto va a serla reduction de la incidencia de un problema,tratando de modificar factores deriesgo o conductas de riesgo existentes(Nutbeam 1986). La segunda etapa defactibilidad, determina el paso a la fasede inversion y operation. En la ejecuciondel proyecto, se controla la gestion y altermino, se realiza la evaluation ex-post.1. PrefactibilidadEs la etapa en que la participation comunitariatiene una gran responsabilidad enla elaboration del programa o proyecto deintervencion.1.1 Metodo del marco logicoTodo proyecto debe partir de la identificationen conjunto con la comunidad de losprincipales problemas, que se iran seleccionandoen orden de prioridad para la elaborationdel perfil del o de los proyectos,tomando como base lo que la comunidadplantea como "el sueno" frente a ese problemaen particular (Marco de Action).Posteriormente, se recomienda seguir lametodologia de Marco Logico (OPS 1996),por ser muy participativa y de facil utilizationy comprension por parte de las comunidades;esta metodologia permite plasmarel perfil del proyecto de una forma puntual(ver Tabla 1), facilitando asi su divulgationy comprension. Utiliza para su planteamientocuatro niveles de objetivos. Cada nivel delesquema es excluyente, por consiguiente nose puede expresar un objetivo por la unionde objetivos de niveles diferentes, ya sea porla palabra "mediante" o "a traves".Como herramienta para la definition delas lineas de action del proyecto o resultados,es muy importante la realization deun arbol del problemas y un arbol de objetivos,que son los que daran las bases paradefinir el plan de trabajo.a) Arbol del problemaTornado como ejemplo "el embamzo deadolescentes" (Figura 1) se puede caracterizarla problematica en las siguientes variables:« Variables Biologicas:• Aparicion de la menarquia: ninas quetienen menarquia a los doce anos omenos tienen una mayor probabilidadde tener embarazos de adolescentesque las que la tienen
180 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 1. Matriz de Marco LogicoNombre del Proyecto:Areas del Problema:Periodo de Ejecucion:Responsable:Ubicacion:Resumende ObjetivosIndicadoresFuentesde VerificacionSupuestosFINALIDADEquivale al enunciadode "El sueno" ofinalidad ultima a laque el proyecto oprograma va acontribuir:"Lograr el bienestarde todos Ios habitantesde la comuna X".Medicion del logrogeneral que el proyectoha alcanzado:- Disminucion en un20% las brechas demortal idad infantilentre el estrato maspobre y el mas rico.- Disminucion en X% lasbrechas enexpectativa de vidaentre estratosextremes.Se deben incluir lasfuentes de informacionpara comprobar elcumplimiento de Iosindicadores:/nformes estadisticospre y post elaboradosen la comuna X.PROPOSITODefine el objetivoespecifico y puntualque se pretende conla intervencidn:Disminuir el embarazode adolescentesmenores de 1 5 anosen la comuna X.Este objetivo puede sermedido con el indicador:- En cuatro anos sehabra reducido elembarazo deadolescentes menoresde 15 anos de 8/1 000a 6/1000, en el estrato> de 70% de NBI.Sus fuentes seran:- Las estadisticashospitalarias sobreNo. de partos.- Las estadisticashospitalarias y deconsultorios sobre elNo. de consultas demenoresembarazadas.- Encuestas, etc.Aqui se deben incluiraquellos factores queuna vez logrado estenivel, permitan pasara un objetivo mayor.En el ejemplo:Satisfaccion denecesidades basicasde las ninas eneducacion, salud,recreacion, empleo,seguridad, etc. y sussupuestos.RESULTADOSSon Ios elementosconstitutivos de laintervencion; es decir,aquellas accionesque van a perm it ir elcumplimiento delproposito...con sus indicadores,sus fuentes deverificacionPara establecerlos serequiere de lapreparacion de unarbol del problema yun arbol de objetivos.ActividadesUna vez establecidos Ios resultados oproductos que se quieren obtener, selistan las actividades o tareas puntualesde cada resultado...Insumosel recursorequerido,TOTALPresupuestoAno1 Ano2 Ano3y la distribucion anual delpresupuesto a invertir.
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion | [ 181Figura 1. ARBOL DEL PROBLEMA. Variables condicionantes, determinantes y causales segun origen:ambientales, habitos y estilos de vida, biologicas y respuesta de servicios, Problemas y Efectos.posteriormente, siendo la diferenciaobservada entre un 54% para las primerasy un 45,6% para las segundas.• Inicio de relaciones sexuales antes delos 15 anos: el 60% de las nifiasembarazadas tienen relacionessexuales en los tres primeros anosdespues de la menarquia, siendoeste porcentaje inferior en las nifiascontroles.• Deseo de las relaciones sexuales: existeen un 77% de los casos contraun 44% en los controles, y• Deseo de embarazarse: es prevalente,en un 75% de las nifias que banresultado embarazadas (Costagliola1995).De estas variables hay una sobre la que noseria etico intervenir como lo es la aparicionde la menarquia, en cambio, las otrastres variables son factibles de intervencion,y podria dar como resultado mantener a lasnifias y ninos por mas tiempo en la infanciao con una relacion sexual responsable. Enel primero de los casos habria que incidiren actividades de recreacion y en el segundoen actividades educativas y de recreacion.Como indicadores para el primero delos resultados se podria postergar la edadpromedio de inicio de las relaciones sexualesen un ano y en el segundo, que de darserelaciones sexuales, en ellas se deben evitarlos embarazos no deseados.« Variables de Estilos de Vida:• No estudiar, estar ociosa: da a la nifiaun riesgo expresado en una relacionde desigualdades (OR) entredoce a ciento cuarenta y dos veces
182 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablemas riesgo (limites de confianza al95%), siendo su OR = 42.• El ser hija de madre adolescentey queel concubinato sea socialmente aceptado:con una razon de desigualdadesque va entre 3,85 a 7,25, conun riesgo 4,6 veces mayor.• Que la menarquia simbolice ser mujer.por lo tanto ser madre, (situationmuy enraizada en las culturasindigenas americanas).• Que un familiar o una amiga adolescentehaya estado embarazada: estambien un factor asociado.• El uso inadecuado del tiempo libre:no practicar deportes, le confiereun riesgo de 3,95 veces mas con limitede confianza al 95% entre 1,74y 9,05, por lo que el practicar undeporte, puede ser considerado unfactor protector (Costagliola 1995).Ante estas variables el resultado mas importantesera el de disminuir el tiempo librey como otro resultado, el cambio devalores sobre el significado de la maternidad,obteniendo la maternidad y paternidadresponsables, resultado similar al quese llega por el lado de las variables biologicas.» Variables Ambientales:• Vivir en hogares con necesidades bdsicasmedianamente satisfechas o insatisfechas,aparece como un factorcondicionante y,como variables determinantes:• Tener menos de sets anos de escolaridad,que le da a la nina una razonde desigualdad entre 2,95 y 21,1con un riesgo 7,95 veces mayor.• Una deficiente education sobre elaparato reproductor (Costagliola1995).De estas variables se puede concluir un resultadoesperado sumamente importante,asociado con el de la disminucion del tiempolibre, pero que se podria medir (indicador)en el incremento de los anos deescolaridad en la comunidad o en la disminucionde la desertion escolar, lo que puedeobtenerse, modificando los contenidoseducativos con el fin de preparar mejor alos adolescentes para la vida, haciendo losestudios mas atractivos.• Variables de Respuesta de los Servicios:• El no acceso a consultas de planificacionfamiliar.• El acceso limitado a los metodos anticonceptivos.• La inexistencia deprogramas de educationsexual• La inexistencia de consultas de atencional adolescente (Costagliola1995).b) Arbol de ObjetivosEn el se verifican las transformaciones delArbol del Problema, planteando los cambiosde lo que inicialmente fue negative,en positive como producto de la intervention.(Figura 2).c) Resultados EsperadosLos resultados esperados estarian bastanterelacionados con los resultados que se derivande las variables biologicas y de Estilosde Vida, como el de obtener una maternidady paternidad responsable, por lo que unaintervention que apunte a la disminucion delos embarazos de adolescentes entre otrosresultados posibles, y dentro del modeloexplicado, obtendria los siguientes:Rl: Retardo de la edad del inicio delas relaciones sexuales.R2: Maternidad y paternidad responsable.R3: Uso adecuado del tiempo librepor los muchachos y muchachas.R4: Fomento de la productividad familiar.R5: Desmitificacion del simbolo maternalde la menarquia.R6: Autoestima y motivation al logroR7: Disminucion de la desertion escolar.
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion 183Figura 2. ARBOL DE OBJETIVOS: Cambio observado en las variables condicionantes, determinantes y causales,su efecto sobre el problema y de este, en la mejora de la calidad de vida.d) IndicadoresTanto en el primer nivel -finalidad-, comoen el nivel de propositos se ban introducidoindicadores. Estos indicadores debenser cuantificables y deben tener claramenteexplicitadas las condiciones para su logro,en terminos de calidad, cantidad ytiempo. Si se observa el indicador de proposito,se ve que la "calidad" esta expresadaen la "disminucion del embarazo deadolescentes en el estrato de mas de 70%de NBI", teniendo en cuenta que, porejemplo en Venezuela, este estrato tienecasi tres veces mas incidencia de este tipode embarazos que el estrato con menos de25% de NBI (Nunez 1996). La "cantidad"esta expresada en la disminucion del 8/1000 al 6/1000; y el "tiempo", al decirse queesta meta va a ser alcanzada en cuatroanos.La cantidad y el tiempo en este tipo deproblemas se ban especificado en funcionde una regla de dedos, que indica que losproblemas de <strong>Salud</strong> Publica, se reducen ensu incidencia en un 20% despues de unaintervencion de cuatro anos. Sin embargo,con la experiencia acumulada en este tipode intervenciones, esta clase de indicadorespodra ser mejor especificado como sucedeen los proyectos de ingenieria, si elregistro historico permitiera predecir conmas propiedad estos porcentajes, ya sea deuna forma deterministica o de una formaprobabilistica.e) Plan de Actividades para a/canzarlos resultados esperadosPara ilustrar esta etapa se usara el perfildel Programa de <strong>Salud</strong> Visual Escolar enel Municipio de la Vega.Proyecto:PROGRAMA SALUD VISUAL ES-COLAR EN LA VEGA 1Elaborado con la asesorfa del Doctor Juan Carlos Silva, Consultor regional de <strong>Salud</strong> Ocular y Prevencion deCeguera. OPS-Colombia.
184 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableProposito:Corregir deficiencias visuales en la poblacionescolar.Indicadores:• La prevalencia del defecto visualdel 10%, disminuye al 2% al terminodel programa.• El promedio de notas de los estudiantesen los que se corrige el defectovisual, incrementa en un 10%.Resultados:1) Detection del defecto visual.2) Empresas Solidarias de <strong>Salud</strong> comprometidascon el programa, corrigenel defecto visual de los escolares.3) Mejoria del rendimiento escolar.Actividades:1.1) Identification de escuelas y escolaresa cubrir: 500 alumnos.1.2) Compromiso formal de directoresde escuelas.1.3) Capacitacion en <strong>Salud</strong> Visual alos maestros.1.4) Identification de escolares condeficiencia visual.2.1) Reunion con directores de EmpresasSolidarias de <strong>Salud</strong>, Administradorasde RegimenSubsidiado -ARS-, y Autoridadesde <strong>Salud</strong>.2.2) Establecimiento de compromisespara la continuidad del programa.2.3) Reception de referencias y consultade optometria.2.4) Provision de prescription y ayudasopticas necesarias (monturasdonadas por Damas de NacionesUnidas y lentes proporcionadospor las Empresas Solidarias de<strong>Salud</strong> o Alcaldia).3.1) Establecimiento de una linea debase de rendimiento escolar.3.2) Verification si los ninos usan losanteojos prescritos (seguimiento).3.3) Comparacion al termino de unano si hubo o no mejora.Con el cumplimiento de las actividades 1.1),1.2), 1.3) y 1.4), se posibilita el alcance delresultado Rl, y asi sucesivamente.1.2 Metodo del camino criticoA traves de este metodo, la lista de actividadesse ordenan nuevamente, teniendo encuenta pre-requisitos y secuencias.ACTWtDAD2.1) Reunion directoresde empresas.2.2) Compromiso empresas.2.3) Reception de referencias.2.4) Provision de prescription.3.1) Linea debase.3.2) Seguimiento.3.3) Comparacion evaluativa.SEOWIWCIA1.1) Identificacion de escuelas. 1.3)1.2) Compromiso de directores 1.1)1 .3) Capacitacion a maestros. 3.1), 1.4)1 .4) Identificacion de escolarescon deficiencia.2.3)2.2)2.3)2.4)3.2)3.2)3.3)Concluida la identification de secuencias,se representan las actividades por una redde flechas, identificandose los eventos inicialesen aquellos que no poseen secuencias:1.2) y 2.1); y se continua con lagraficacion de secuencias de cada una delas actividades iniciales (ver Figura 3).Para su reconocimiento se puede utilizarla metodologia del camino critico, en cuyaaplicacion es necesario reconocer cualesson las actividades iniciales, de manera quese puedan ahora recodificar las actividades,enumerando los eventos de izquierda a derecha(cuadros o circulos) segun se muestraen la Figura 4.En esta figura ademas de las secuenciasya establecidas, se observa que en las casillasinferiores de cada cuadro se han anadidodos espacios: uno a la izquierda y otroa la derecha, representando los tiempos deinicio de la actividad. El tiempo mas tempranode inicio es el de izquierda y el mas
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion <strong>11</strong> 185Figura 3: Graficacion de secuencias actividades iniciales, Proyecto <strong>Salud</strong> VisualEscolar en La Vega.Nota: El largo de las flechas no significa tiempo de ejecuacion de las actividades.tardio el de la derecha. Para llenar estostiempos se debe elaborar una matriz de information(Tabla 2).En este nuevo ordenamiento de actividadesse reconocen: los codigos de actividad, elnombre de la actividad y las secuencias; se haanadido una nueva columna de tiempos, elaboradacon los participantes en la formulationdel Proyecto, de acuerdo con laexperiencia acumulada en el manejo de estetipo de proyectos, o por estimativos de durationde acuerdo con una asignacion racionalpor los participantes. Una vez diligenciadaesta columna, se llenan los tiempos de initiationtemprana y de initiation tardia; porejemplo en el caso de la actividad (0 -10) sutiempo de initiation mas temprana es el tiempo0 y su tiempo de initiation mas tardia esel tiempo 7 porque la actividad dura 7 dias;en cambio, en la actividad (0 - 30) va a figurarcomo el tiempo de culmination mas tempranoel dia 1 y como tiempo de culminationmas tardia el dia 28, porque este cuadro, esel punto de partida para la ejecucion de laactividad (30 - 50) que puede iniciarse en eldia 1 y a mas tardar el dia 28, porque debeestar culminada el dia 29, fecha critica de terminationde la actividad (40 - 50). Con la elaborationde esta grafica, es posible estimarpara el ejemplo, que el proyecto dura 198 diasy que el camino critico de este proyecto esaquel que va unido por las flechas rojas (Figura5).Terminadas las cuatro primeras columnasde la matriz, se pasa a representar elcronograma de Gantt, en donde se van aexpresar los dias de duration de cada actividada traves de barras de colores, y ensu representation van a quedar unidascon rojo las actividades que pertenecenal camino critico; las actividades que tienentiempos disponibles para iniciarsemas tardiamente, representan holguraspara el proyecto y se van a describir en elcronograma con puntos suspensivos, quedelimitan el tiempo libre en el cumplimientodel camino critico. En la ultimade las columnas figurara el responsable(Figura 6).Es muy importante realizar estas graficaspara los proyectos, porque permitenverificar la gestion del mismo y determinarsu presupuesto en el tiempo. Para una discusionmas completa de esta metodologia,se recomienda la lectura de los libros existentessobre la Metodologia del Camino
186 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableFigura 4: Recodificacion de actividades, Proyecto <strong>Salud</strong> Visual Escolar en la Vega.Critico que estan disponibles para la ventaen el mercado.1.3 Costeo del proyectoCada actividad contemplada dentro delproyecto debe ser costeada y estos costos,diferenciados en fijos y directos; para elejemplo del Proyecto de <strong>Salud</strong> Visual Escolar,los costos fijos corresponden a lossalaries por el tiempo que los maestros dedicana la identificacion de escolares; elcosto del equipo necesario y su depreciationo un prorrateo, o el alquiler del mismo;y los salaries de los optometras parahacer la prescripcion. Los costos directos,Tabla 2. Matriz de Informacion de actividades.CddigoActividadNombre de ia ActividadSecuenciaaT, Ofas(0-10)Compromiso directores de las escuelas(10-20)7(0 - 30)Reunion directores ARS,Alcaldia y autoridades de <strong>Salud</strong>(30 - 50)1(10-20)(20 - 40)Identificacion de escuelas y escolares y su afiliacionCapacitacion a maestros(20 -40)(40 - 70)(40 - 50)71(30 - 50)Compromiso directores ARS,Alcalde y autoridades de <strong>Salud</strong>(50 - 60)1(40 - 50)Identificacion de escolares con deficiencia visual(50 - 60)14(40 -70)Ltnea de base de rendimiento escolar(100 intervenciones: comparative antes y despues)(70 - 80)7(50 - 60)Recepcidn referencias yresultados de optometria(60 - 70)28(60 - 70)Prescripcion y dotacidn(70 - 80)14(70 - 80)Seguimiento(80 - 90)120(80 - 90)Evaluacion final-7
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion I | 187Fjgura 5: Red de Flechas, Proyecto <strong>Salud</strong> Visual Escolar, La Vega.en este caso, estan ligados a la compra delos lentes, porque las monturas fueron donadas;de esta forma se podra establecer elpresupuesto del Programa.1.4 Evaluacion ex - antea) Efecto en la tendenciaPara la realization de un Proyecto o Programa,se debe comparar el efecto de laintervencion con la proyeccion de la historianatural del problema a ser intervenido.For ejemplo, si se trata de la demanda deun producto y esta crece con el incrementode la poblacion, el uso de una regresion linealpuede ser suficiente para estimar lademanda futura. En general, los problemasde enfermedades son ciclicos, porque dependende ciclos mayores de los factoresdeterminantes o de ciclos biologicos (de renovationde poblaciones).Por ejemplo, la renovation del ciclo deenfermedades de los bovinos esta determinadapor los ciclos economicos; las enfermedadesen los perros siguen los ciclosde renovation de poblacion y tienen unaduration de tres a cuatro anos; y las enfermedadestransmisibles en el hombre dependendel ingreso de nuevos susceptiblescomo es el caso del sarampion, que se produciacada cinco o seis anos, correspondiendoa la edad en que los ninos inicianla escuela. Los ciclos de los suicidios, generalmentecoinciden con los ciclos economicos.Para proyecciones de ciclos yanalisis de series de tiempo, se puede utilizarel metodo de los promedios moviles,que aislan el efecto de la tendencia y de laestacionalidad que pudiera existir dentrode los ciclos (Spiegel 1969).En la evaluation ex - ante se compara laproyeccion ciclica del problema, (proyeccionsin proyecto) con la estimation de losvalores esperados como resultado de la intervencion(propuesta nueva), pudiendocompararse ademas con la optimization delmodelo de intervencion anterior; el momentooptimo de intervencion es al iniciode un ciclo previo a un incremento estacional(Figura 7).b) Evaluacion Costo-BeneficioPara determinar si un Proyecto de Inversiones economicamente rentable, tecnicamentefactible y optimo, es decir con unaminimization de costos, esfuerzos y tiempo,se utiliza comunmente la tecnica deanalisis costo - beneficio (Thrusfield 1986),
CodigoActividad(0-10)(0 - 30)(10-20)Nombre de laActividadCompromise- directoresde las escuelasReunion directores ARS,Alcaldia y autoridades de<strong>Salud</strong>Identificacion de escuelasy escolares y su afiliacion(20 - 40) Capacitacion a maestros(30 - 50)(40 - 50)(40 -70)Compromiso directoresARS, Alcalde y autoridadesde <strong>Salud</strong>Identificacion de escolarescon deficiencia visualLinea de base derendimiento escolar(100 intervenciones:comparativo antes y despues(50 - 60) Recepcion referencias y(60 - 70)resultados de optometrfaSecuencia(10 - 20)T.DiasDIAS7 14 21 28 35 42 49 56 63 70 100 130 160 190 197 198ResponsableDirectoresescuelas(30 - 50) Cecilia Vasquez(20 -40) Cecilia Vasquez(40 - 70)(40 - 50)Juan Carlos Silva(50 - 60) Directores ARS(50 - 60) 14(70 -80)MaestrosadiestradosMaestrosadiestradosFigura 6. Matriz de informacion. Programa de <strong>Salud</strong> Visual La Vega.
Elaboracion de programas y proyectos de intervention [ 189TENDENCIA.t anosFigura 7. Tendencia y ciclicidad de un problema, proyeccion de la tendencia (sin proyecto) yefecto de la intervencion (en sombreado), con optimizacion del modelo vigente y connuevo proyecto.que asegurara una tasa interna de retornosatisfactoria con los recursos invertidos(Valadez y Bamberger 1994), justifique laviabilidad economica del proyecto y permitauna decision sobre la convenienciadefinitiva de la inversion. Sin embargo, suuso en problemas de <strong>Salud</strong> Publica puedetener problemas eticos, porque en principiose debe valorar la vida humana, y nosimples intentos indirectos de valoracioneconomica; por ejemplo, si a traves de laintervencion se incrementa la escolaridadde una comunidad, este incremento puedetener un impacto en su productividad, conlo que podria medirse, indirectamente, elbeneficio del proyecto.La metodologia se puede utilizar sin reparosen proyectos para satisfacer demandassentidas. Aqui se ilustra su uso en unproyecto de control de Mastitis Bovina, basadoen information recogida despues deun estimado de prevalencia y perdidas directasproducidas por la enfermedad (<strong>Malaga</strong>et al 1979).Proposito:Reducir la prevalencia de Mastitis Bovinae incrementar la produccion lecheraen una comunidad X.Indicadores:• Reducir la prevalencia del 20 al 5 %en un plazo de 2 anos.« Reducir la perdida de produccionlecher a del 4% a un 1% en un plazode dos anos.Resultados Esperados:1. Establecimiento de la practica deordeno higienico.2. Tratamiento inicial de la poblacionenferma.3. Tratamiento de las vacas al secado.Actividades del Programa:1.1 Programa de education sanitaria.Curso de ordenadores y de propietarios.1.2 Monitoreo de ejecucion de practicasde ordeno higienico, durantelos dos anos del programa.2.1 Tratamiento inicial de la poblacionenferma.2.2 Screening (tamizado) de todavaca que entre en produccion.2.3 Descarte de animales viejos positives.3.0 Tratamiento preventive de todavaca al secado.
190 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableCosteo de las actividades:InsumosEducacion sanitariaMonitored higiene del ordenoCompra de reactivosDiagnostico y tratamientoDescarteTratamiento preventive al secadoCostos totalesCosto sin descuentos (datos f icticios)1er Ano2fiAftO2001002002002002001.0004001.6004005005003.7001.800_ Se esperan a traves del programa, beneficioso valor neto presente ~~ (1 + r) 1 por la mayor venta de leche, que sinRazoncosto/beneficioVNP de Beneficios al ler anoVNP de Costos al ler ano_21.6134.580descuentos daran los siguientes ingresos:Es decir, la razon es de 1:4,72Por conceptoBeneficios sin descuentos1er AAo 2do AAoMayor ventade leche14.450 14.750Con esta information se puede calcular elvalor neto presente del proyecto, que expresala diferencia entre los ingresos y losegresos en valores corrientes ajustados, haciendocomparables los costos para los diferentesanos y posible la evaluacion VNPB t -VNPC t = (1 + r)
Elaboracion de programas y proyectos de intervencion191Esta tasa de retorno, se compara con la tasade descuento, que es igual a:Tasa de inflation + interes vigenteEjemplo = 30% +13%= 43%Como la tasa de retorno calculada parael proyecto es mayor que la tasa de descuentoen vigencia, r = 43, el programaes viable desde el punto de vista economico.Una aproximacion al analisis del costobeneficiose realiza en <strong>Salud</strong> Publica estimandoel costo promedio de hospitalizaciones porel numero de casos de la enfermedad que seevitaran durante el ano, y se relaciona con elcosto de la aplicacion del programa preventivepropuesto, favoreciendose desde elpunto de vista poblacional, la relation entreintervenir en protection o gastar en recuperation.Asi en meningitis por Haemophilus influenzaTipo B, se decidio vacunar ninosmenores de 1 ano en Bogota, despues decomparar el costo promedio de hospitalizacionestimado en 1.500 dolares, con elcosto de prevenir la enfermedad en losmenores de un ano, arrojando una relationcosto beneficio entre 1 a 181 y 1 a353.Ademas en este ejemplo hay una externalidad(efecto que no se localiza en elambito del proyecto), porque ademas decasi eliminar la meningitis, reduciria la neumoniapor esta etiologia, entre el 15 y el20%. No se estima el costo de esta en terminosde disminucion, por lo dificil de confirmaresta enfermedad por parte dellaboratorio (Rodriguez 1998).c) Evaluation Costo-EfectoEste tipo de analisis es el que mas frecuentementese utiliza en los programas sociales,estimandose el costo de la intervenciony su efecto en la reduction del problema.Por ejemplo, si se trata de analizar el efectode un programa de restriction del portede armas, su ejecucion tiene un costo y sepodra comparar el efecto en la reductionde homicidios, con la fase "sin proyecto" yde esa manera, obtener el resultado de laintervencion en la disminucion del numerode homicidios.2. Etapa de factibilidadCuando un programa o proyecto alcanzaesta etapa es porque ya se ha evaluado suimpacto y ya se ha optado por la realizationdel mismo. Para determinar su factibilidad,sera necesario realizar un estudiodel mercado, si se trata de un proyecto deproduction, en donde se verifique la demanday oferta del producto, y su elasticidad.Esta ultima, referida a si el productotiene sustitutos, es complementario o esindependiente.El proyecto, al termino de esta fasedebe quedar listo para la busqueda de sufinanciamiento, ya sea dentro del Plan deDesarrollo Municipal o por iniciativa desolidaridad comunitaria, entidades gubernamentalesy no gubernamentales queaportan fondos para programas sociales,o entidades financieras.3. Evaluacion continuaEste tipo de formulation permite la evaluationde la gestion de un proyecto, porquefacilita la comparacion del tiempo deejecucion de las actividades con la programacionrealizada y permite verificar si elproceso va siguiendo el cronograma, enfatizandoen las actividades del camino critico,puesto que cualquier retardo en estas,significara un retrazo en la culmination delproyecto.Puede suceder que en la ejecucion surjannuevas actividades, lo que se preve enla Red de Flechas del proyecto al numerarestas de 10 en 10, permitiendo asi lainclusion de actividades intermedias, por
192 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableejemplo entre (10 - 20) se puede separaren dos (10 - 15) y (15 - 20). El Cronogramasirve tambien para oriental la ejecuciondel presupuesto, porque si se tratade inversiones, estas se deben hacer alinicio del ano, para evitar el efecto de devaluacionesde la moneda y el consiguienteincremento de los precios de losinsumos necesarios para el desarrollo delas actividades.4. Evaluacion Ex - PostEn la evaluation ex - post se realiza el comparativedel impacto obtenido frente al impactoesperado, estimandose asi la eficaciadel proyecto.Para la verification de la eficiencia se haranlos analisis de costo - beneficio y costo- efecto, basados en los terminos reales deinversion ocasionados por el proyecto.BibliografiaANDER-EGG, E., AGUILAR, M. (1996). Como elaborar un proyecto, 14 Ed. Editorial Lumen/Humanitas, BuenosAires. 127 p.COHEN, E., FRANCO, R. (1992). Evaluacion de Proyectos Sociales, Siglo XXI Editores, S.A. de C.V., Mexico D.F. 318 p.COSTAGLIOLA, A. (1995). Factores de Riesgo del Embarazo Precoz en el Municipio Zamora del Estado Falcon,Venezuela. Tesis de Grado para optar al tftulo de Especialista en Epidemiologia, UCV Caracas.MALAGA, H., MOCCETI, N., MARTINEZ, P. (1979). Methods used in a Study of the Epidemiology and ProductionEffects of Mastitis in an Area of Peru, Procedings 2nd International Symposium on Vet. Epidemiology andEconomics, Camberra, Australia, pp. 233 - 242.NORELL, S. (1992). A short course in Epidemiology, Press, N.Y. 192 p.NUNEZ, N. (1995). Situacion y Tendencias de la <strong>Salud</strong> de la Mujer y las diferencias de Genero y Condiciones deVida, Venezuela 1980 - 1990. IV Conferencia Mundial de la Mujer, Beijing, 1995. OPS Venezuela, 72 p.NUTBEAM, D. (1986). Glosario de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. En: <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Una Antologia (1996)Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong>, Publ. Cientifica 557: pp. 338-403.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1996). Enfoque Logico para Gestion deProyectos en la Organizacion Panamericana de la <strong>Salud</strong>, OPS/DAP/96.1.18.RODRIGUEZ, R. (1998). La situacion epidemiologica de la Meningitis por Haemophilus influenza Tipo B enEstratos 1,2,3 y 4 de Santa Fe de Bogota, 1994 - 1997. Bol. Epidemiologico Distrital, 3 (1): 1-8 p.SAPAG, N., SAPAG, R. (1998). Preparation y Evaluacion de Proyectos. 3- Ed. Panamericana, Formas e ImpresosS.A. Colombia. 404 p.SPIEGEL, M. (1969). Teoria y Problema de Estadfstica. Serie de compendios Schaum, Me Graw Hill, Colombia357 p.THRUSFIELD, M. (1986). Veterinary Epidemiology. Butterworth and Co. Pub. Ltd. Great Britain. 280 p.VALADEZ, J., BAMBERGER (1994). Monitoring and evaluating Social Programs in developing countries. TheWorld Bank, Washington D. C. 519 p.
13 Procesosde negociacion comunitariaDevi Ramirez DiazLas nuevas dindmicas sociales han permitido el resurgimiento deldmbito local como lugar de creation de estrategias efectivas paralos cambios hacia el bienestar que exige cada comunidad. Cada sociedadresponde a su ritmopropioy a susformas caracteristicas de actuar sobresu realidad, que exigen nuevas miradasy aproximaciones a partir de nuevospamdigmas. En este nuevo escenario, los procesos de negotiation yparticipation cobran una importancia especial, pues a partir de ettos esposible concertar planes de desarrollo que trasciendan ideales o partidospoliticos, y que busquen la participation de todos los sectores de la comunidaden el trabajo con/unto por lograr mejores condiciones de vida.IntroduccionLa nueva vision de la salud, que la concibecomo "producto de las complejas interaccionesentre los procesos biologicos, ecologicos,culturales y economico - sociales que se danen la sociedad", exige un replanteamientode la forma tradicional en que se definenlas acciones desde el sector salud (OPS1991).Los conceptos de empoderamiento yparticipacion social son el resultado delavance y desarrollo de nuevas dinamicassociales que se han forjado gracias a procesoscomo la descentralizacion, en los quese otorga al gobierno local la responsabilidadsobre las decisiones que afectan directamentea las comunidades.Se ha demostrado que en el nuevo esquemadel ritmo comunitario, las accionesimpuestas o planeadas fuera del ambitolocal no tienen la repercusion ni la acogidanecesarias para lograr los resultados deseados.Por el contrario, acciones que partende las necesidades reales de la poblacion,con participacion de ella en las posiblessoluciones y con el respeto por sus caracteristicasculturales y sociales, son las que presentanmejores resultados y verdaderoscambios que a largo plazo, repercutiran enel bienestar y calidad de vida de las poblacionesinvolucradas.
194 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEn el proceso de desarrollo de las comunidades,intervienen multiples actoressociales que cumplen roles interdependientesentre si, es decir que las acciones de unorepercuten en los otros. Algunos de estosson actores que tienen muy en claro susintereses basicos, se ban organizado paradarles una representation y una defensaoperacional, ban podido programar sus intervencionesy las pueden llevar a la practicade una manera coherente. Otros encambio, no ban aprovechado todo su potentialde action, aunque podrian hacerlosi se dieran las condiciones para ello.Ante la realidad de disenar y estructurarproyectos y acciones con base en la participationde lideres y organizations querepresentan los intereses de las comunidadesmenos favorecidas, es posible que sepresenten conflictos, pues existen necesidadeso intereses insatisfechos que buscanser resueltos mediante la interaction de losinteresados.El conflicto es inherente a la naturalezahumana y como tal, constituye una de lastensiones que conforman la esfera social,permitiendo el cambio y avance de las sociedades.Sin embargo, es importante establecerlas diferencias entre las acciones quedinamizan y conciben su resolution medianteun proceso de negotiation, con el compromisede ambas partes; y las posicionesen las que el conflicto pretende ser solucionadoindependientemente de la otra parte,que solo traen consecuencias negativas.For lo anterior, los procesos de negotiationy concertacion ban pasado a ocuparlos primeros lugares en la esfera comunitaria,y es necesario prepararse para negociary lograr un trato satisfactorio para lasdos partes.En terminos generates, la negotiation seentiende como la busqueda, creation y definitionde opciones que satisfagan los interesesde las partes, superen la mejor alternativapor fuera de ella, legitimen el acuerdo y comprometana las partes.La negotiation es un medio logico y naturalpara obtener acuerdos, resolver conflictos,y constituye ademas, una alternativapara resolver las controversias. La dimensionde la negotiation esta presente en todaslas actividades de interaction de laspersonas, pero requiere de la voluntad detodos los actores para que se incorporen enel proceso, pues queda claro que todos debenparticipar y facilitar la concertacion porqueno es responsabilidad de una sola parte.Para el sector salud, "la negotiation esun acto politico, para la gestion de politicaspublicas, que busca generar la viabilidadpormedio de acuerdos duraderosy respetados endeterminado tiempo y espacio geogrdfico,entre los actores sociales institucionales y noinstitucionales, que tienen intereses, poder yrecursos para enfrentar situaciones o problemasque les afectan en comun, y por consiguientetienen derecho y posibilidades departicipar responsablementey en pie de igualdaden la solution de dichosproblemas" (Ganevay Marin 1994).1. Hacia un modelo denegociacionEn un verdadero proceso de resolutionde conflictos es posible identificar cuatrofases:1.1 Decision hacia negociarLos procesos de resolution de conflictos seenriquecen y cambian de acuerdo con cadasituation especifica porque al involucrar personas,se dinamiza de acuerdo con las vivencias,percepciones y sensaciones de cada unade ellas. Sin embargo, existen unos minimosde respeto, tolerancia y voluntad que debenser tenidos en cuenta en el momento deafrontar una situation conflictiva.Para iniciar un proceso de negociacion esdefinitivo que las partes involucradas hayanidentificado la necesidad y esten dispuestasa entrar a negociar, sabiendo que en esteproceso no habra ni ganadores ni perdedores,sino acuerdos que buscan satisfacer losintereses de las dos partes; es decir, que es-
Procesos de negociacion comunitaria <strong>11</strong> 195ten dispuestos a establecer una relacion decooperacion y no de competencia.La decision para negociar esta conformadapor una dimension motivacional, queconsiste en la necesidad de enfrentar adversidadesque son compartidas y en la anticipationde los beneficios que podrian serlogrados por la action conjunta; y una dimensionoperacional, que consiste en queun actor toma la iniciativa y da un primerimpulse al proceso, ya sea el gobierno centralcomo parte de una estrategia facilitadora,un municipio, o diversos organismosde la sociedad civil de manera espontanea.Para iniciar un proceso en el que se pretendalograr una solucion conjunta a unproblema cormin, la primera negociacionque debe darse es al interior de cada unade las partes. En este aspecto, el valor dela tolerancia juega un papel determinante,pues "la tolerancia tiene como condition laconciencia de lapropia identidady un sentidorealista del propio valor. Solo quien estdseguro de su identidad cultural y la reconocecomo accidental y, sin embargo, dada, estden condiciones de aceptarcomo legitimo todolo extranoy diferente" (Fetscher 1995).Cada actor debe definir aquello que puedeceder y aquello que considera intransable,aunque estas definiciones no sonrigidas ni permanentes, pues existen procesosde persuasion que pueden transformarlas posiciones de las partes.Es importante senalar que la decision yvoluntad de negociar y concertar, dependeentre otras, de las concepciones y actitudesque se ha formado cada uno sobre lasdemas partes, y sobre las caracteristicas delproceso en general, pues todo proceso denegociacion tiene aspectos objetivos y subjetivos.Los aspectos subjetivos son aquellos enlos que cada persona tiene su propia opinion,y los objetivos son aquellos en los queexiste una cierta coincidencia de opinionesentre las diferentes personas. Sin embargo,ningun proceso de resolution de un conflictoo una negociacion, puede basarse unicamenteen criterios objetivos, porque lanegociacion seria una distribution matematicade los asuntos y no se necesitarian personaspara negociar. Ademas, la objetividaden las negociaciones sirve para definir reglasde juego que reduzcan la incertidumbrey definan las condiciones para el proceso.Por otra parte, si las negociaciones solotuvieran aspectos subjetivos, seria muy dificillograr un acuerdo en el que las dos partesqueden satisfechas. Es por esto que lacombination de elementos subjetivos y objetivoses la clave de negociaciones exitosas.Es posible que las partes decidan no negociarcuando no existe un acuerdo sobreel problema, o no existe un compromisereal para buscar un acuerdo.1.2 Comunicacion: dejar saberque se esta dispuesto a negociarcon el otroCrear una buena relacion de cooperaciones tener una buena comunicacion, que significafacilitar canales abiertos para que seventilen adecuadamente los problemas y lasopiniones.La base para la creation de una buenarelacion de cooperacion entre las partes quevan a negociar, depende en gran medida delos procesos de comunicacion que se gestanentre ellas. El flujo de information oportuna,asi como una actitud abierta para escuchary dialogar con la contraparte, sonelementos definitivos para crear una atmosferapropicia para la negociacion, que ademaspermitira el intercambio y un mejorentendimiento de las preocupaciones de laotra parte.Sin embargo, es importante reconocerque el ser humano tiene una mayor tendenciahacia la competencia que hacia la cooperacion,por lo que es relevante reconocer,que siempre se llegara a un acuerdo despuesde un proceso en el que ban participado elementoscooperatives y competitivos, pues lasolucion misma de los conflictos no debe irorientada a eliminar las diferencias sino aestablecer comunicaciones fluidas dentro dela red de tensiones y conflictos.
196 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableDe igual manera, es posible que se presentenmalentendidos o ruidos en la comunicaciondebido a multiples factores, comolas caracteristicas personales, sociales y organizacionalesde las partes, que enriquecenlos usos del lenguaje y posibilitandiferentes formas de abordar un mismotema. Para avanzar a pesar de estas situaciones,lo importante es mantener una actitudpersuasiva y no impositiva, y sertolerantes para aceptar la existencia de unotro diferente, pero igualmente valido.Es asi, como la tolerancia esta sustentadaen procesos racionales y en procesoscomunicativos, que es lo que permite llegara unos acuerdos racionales sin necesidad derecurrir a la violencia o a la agresion comoforma de mediar las diferencias con el otro.La solucion de los conflictos se juega entoncesen la comprension del otro, en elesfuerzo por penetrar en sus motivacionesmas reconditas, en la brega por entendersus intereses, en la busqueda obsesiva porsatisfacer los anhelos humanos, todos, enla lucha por suprimir la imposicion, asi seala imposicion de una idea, de una razon,mediante un argumento discursivo o la votaciondemocratica.La negociacion es una actividad inmersaen la vida diaria, por lo que todas las personasposeen una habilidad para ella, aunquealgunas poseen ciertas caracteristicas que favorecenespecialmente estos procesos. Poresto, uno de los factores de exito, radica en laescogencia de la persona o el grupo que va aentrar a negociar con la otra parte. Siemprees mejor un negociador que tenga una actitudpositiva frente al proceso, que sea flexibley con capacidad para escuchar y paraexpresarse, con sensibilidad hacia las personasy el problema, y dominio del tema, de losintereses y de las alternativas que se tienen.Asimismo, la creatividad es importantepara la resolution de los conflictos, porquepermite superar ciertos obstaculos como elver una unica solucion, no abordar la totalidaddel problema sino tener una perceptionparcial de el, o no imaginar la differentia deuniverses que puede tener la otra parte.Sin embargo, es posible que la empatiaentre las personas que negocian no sea lamas alta, por lo que hay que separar el problemade las personas y ser "suave con lapersona, duro con el problema" (RinconAguilar y Cia 1997).1.3 Negociacion: cara a caraPara llegar a la negociacion, es importantetener una preparation previa, en la que cadaparte haya definido los siguientes elementos:a) Separar los interesesde las posicionesLa habilidad para negociar reside en la capacidadde identificar los intereses de cadauna de las partes; para lograrlo es necesario,separar los intereses reales de las posiciones,que son las posturas que asume cadaparte, y que en cierta manera son dificilesde cambiar.Al inicio de una negociacion es frecuenteencontrar posiciones rigidas y fuertes,con las que los individuos estan expresandosus puntos de vista, sus desacuerdos ysus ideas mas relevantes. Generalmente,una vez cada parte ha expresado sus posiciones,estas resultan antagonicas. El exitode la negociacion consiste en encontrar,detras de las posiciones, los intereses quepuedan resultar comunes a las personas implicadasen el conflicto. Para lograrlo, esprecise indagar en las caracteristicas de laspartes, sus habitos culturales, deseos, miedos,logros y expectativas.En efecto, las posiciones son la parte visiblede los intereses, y detras de toda positionhay un interes. Los intereses son lasnecesidades mas importantes que motivana las partes a entrar en un proceso de negociacion.En la negociacion es necesarioindagar cuales son los intereses reales decada una para priorizarlos y confrontarlos,con el animo de identificar puntos de convergenciay divergencia.La habilidad de los negociadores consisteen no permitir que el proceso se con-
Procesos de negociacion comunitaria 197vierta en un intercambio de posiciones,porque de esta manera se torna en un enfrentamientode voluntades en el que cadanegociador expone sus criterios creyendoque son absolutes y por tanto, la otra partedebe ceder ante ellos. Esto termina facilmenteen un cheque de personalidades enel que cada uno trata de imponer su positionsobre el otro.Trascender estas expresiones de poder yautoridad para buscar una solution comunque implique los intereses y las necesidadesde ambas partes y las satisfaga, a pesarde que cada una haya tenido que ceder enbeneficio del mutuo acuerdo, es el objetivode un verdadero proceso de negociacion.b) Construir ope/ones creativasLas opciones son las multiples maneras quetienen las partes de lograr un acuerdo. Tienencomo caracteristica que se construyendurante la negociacion y a partir del intercambiode intereses de cada una de ellas,por lo que deben ser expuestas en su totalidady conversadas con la contraparte, paraque asi el acuerdo sea el mejor de todas lasopciones existentes.La creatividad es definitiva para lograrconstruir un universo de opciones que contemplenlos intereses de ambas partes, y scancomodas y satisfactorias aunque no se optepor ellas para llegar al acuerdo definitivo.En muchas ocasiones, las partes construyenopciones unicamente desde su perspectiva,y desconocen asi la validez de losintereses de la otra. De esta manera es muydificil avanzar hacia un acuerdo conveniente,pues se genera malestar y parcialidad enel proceso de negociacion.Para la construccion de opciones es necesarioveneer algunos prejuicios, sobretodo aquellos que otorgan una vision parcialdel conflicto e impiden considerar nuevasalternativas y propuestas comoigualmente validas a las propias. En estesentido, se trata de reconocer, aceptar y disfrutarla existencia de la otra parte comouna ganancia para el proceso.El proceso de crear opciones lleva necesariamente,a soluciones creativas que puedencomenzar con una lluvia de ideas conla contraparte, para tomar las mas adecuadasy seleccionar aquellas que tengan encuenta los intereses mutuos. Otra posibilidades mirar el problema desde otras perspectivas,con personas expertas quepresenten opciones diferentes a las contempladasanteriormente. Finalmente, es precisetener en cuenta que para la construccionde cada option, se de una mirada desde laperspectiva del otro a fin de saber que siente,como piensa y desde que lugar esta expresandosus necesidades. Asi resulta masfacil comprender sus puntos de vista y sefacilita un posible acuerdo negociado.c) Definir criterios objetivosCuando el proceso de negociacion ha llegadoal momento del intercambio con lacontraparte, es definitiva la preparationprevia que haya tenido cada una de las partes.Una de las razones la constituyen loscriterios o razones logicas y racionales quevan a sustentar los objetivos.Es necesario que las propuestas que seplanteen esten sustentadas sobre principiosracionales de equidad, para que se puedandiscutir sobre criterios claros y precisos, yno sobre deseos y demas moviles subjetivos.Definir criterios objetivos no implica necesariamente,que se constituyan estos enla unica posibilidad, pues parte de la objetividadesta en ser capaces de escuchar loscriterios igualmente objetivos que nos presentala otra parte.d) Identificar AlternativasLas alternativas son las posibilidades quetiene cada parte en caso que no haya ningunacuerdo. Dentro de ellas se define laMejor Alternativa al Acuerdo Negociado-MAAN-, que da a las partes un limite,pues no se debe negociar para acordar algopeor que la MAAN.
198 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEsto significa que se negocia para mejorarlas alternativas, puesto que estas sondefinidas antes de entrar a la negotiation,y una de las causas para no negociar escuando no se supera su mejor alternativa.Dentro de un proceso de negotiationhay que contemplar la posibilidad de nopoder llegar a un acuerdo. Igualmente, esnecesario considerar que no todo acuerdoresulta favorable para los intereses de algunade las partes, y si despues de un procesode analisis y discusion no es posiblellegar a una solution sensata, es necesariotener otras alternativas de posible solutionfuera del ambito de la negotiation.En este sentido, la definition previa dela MAAN protege de un acuerdo desfavorableque lesione intereses propios o queempeore la situation anterior al proceso denegotiation.e) Establecer acuerdos ycompromisosEl objetivo final de toda negotiation es elestablecimiento de acuerdos, para satisfacerlos intereses que estaban en conflicto.A los acuerdos es posible llegar despues deun autentico proceso de negotiation, dondese haya generado un intercambio deideas e intereses.Para que una negotiation sea productiva,se debe hacer enfasis en la importanciade cumplir y realizar los acuerdos. De lo contrario,se perderia la legitimidad del procesode negotiation. Para ello es precise,establecer acuerdos realizables y verificables,lo que depende de los alcances y limitesde las partes, de la pertinencia de quienhizo el acuerdo para luego velar por su cumplimiento,etc.En ocasiones es posible que ante la presionde los negociadores por llegar a unacuerdo, las partes pacten soluciones y compromisosque son dificiles o imposibles decumplir. De ahi la importancia que lo acordadosea razonable y realizable.Para cerrar con exito una negotiation,es importante que los acuerdos puedan serverificados por personas expertas y neutralespara que lo pactado sea respetado porlas partes, porque suele suceder que si losacuerdos no son respetados, deterioran elproceso de negotiation, generando unagran crisis en la confianza y la relacion entrelas partes. Despues de un incumplimientode los acuerdos establecidos, resultadificil retomar una negotiation.En ciertas ocasiones, con el animo quese respeten los acuerdos, es pertinenteacordar un costo en caso de incumplimiento,y mientras mas alto sea dicho costo,mayor sera el compromise para cumplirloy viceversa.2. La mediacion:Una alternativaa los procesosde negociacionEl proceso de mediacion se refiere a la interventionde un tercero neutral y lejano alas dos partes, quien facilita la continuationde la negociacion en caso de que hayaun desacuerdo que a primera vista parezcairreconciliable entre las partes."La mediacion es una negociacion en la queinterviene la ayuda de un tercero. El mediadorrealiza reuniones conjuntas y separadas conlas partes en conflicto, a fin de:• Reducir la hostilidad y establecer una comunicacioneficaz.• Ayudar a las partes a comprender las necesidadesy los intereses del otro.• Formular preguntas que pongan de manifiestolos intereses reales de cada parte.• Planteary aclarar cuestiones que han sidopasadaspor alto, o que no han recibido lasuficiente atencion.» Ayudar a las personas a concebir y a comunicarnuevas ideas.• Ayudar a reformular las propuestas en terminosmas aceptables.« Moderar las exigencias que no son realistas.• Comprobar la receptividad a nuevas propuestas.
Procesos de negociacion comunitaria <strong>11</strong> 199« Ayudar a formular acuerdos que resuelvanlos problemas actuates, salvaguarden las relacionesy permitan prever necesidades futuras".(Fischer, Ury y Patton 1997)Este procedimiento de mediacion es beneficiosocuando la negociacion se centra endiscusiones que se apartan de una solucionconcertada, generando desgaste y altos costospara la relacion de las partes.El mediador debe ser alguien aceptadopor todas las partes involucradas en el proceso,y su responsabilidad es facilitarlo tratandode lograr los acuerdos que beneficiena las partes y disminuyan la tension quepueda existir. Sin embargo, es necesarioaclarar que el mediador no es un juez nidene poder de decision sobre el conflicto.Cabe senalar que la mediacion es un procesovoluntario al que las partes llegan pormutuo acuerdo y voluntad propia. Ademas,una vez ha comenzado la mediacion, cadaparte esta en libertad de aceptar o no elacuerdo y puede retirarse en el momentoen que lo considere necesario, si no esta agusto con el proceso.3. La negociacionen el ambito localLa negociacion aplicada a procesos de autogestiony participacion comunitaria debebuscar un mejor entendimiento entre los planificadoresde las acciones y la poblacion,para lograr soluciones concertadas que seanpertinentes para la realidad comunitaria, susintereses y caracteristicas. Es decir, el aspectoesencial de la negociacion apunta haciaun entendimiento entre los diferentes actores,para complementar esfuerzos en la busquedade objetivos comunes.El ideal de los procesos de negociacioncomunitaria, es que contemplen planes deaccion en los que participen institucionespublicas, privadas y las organizaciones dela comunidad.Con la participacion y la negociacionentre los diferentes actores, es posible laracionalizacion y el mejor uso de los recursosdisponibles en los diferentes niveles deaccion, siempre y cuando se de un procesode autentica negociacion, basado en estudiosclaros y concretes, que presenten unavision integrada de la situacion de la poblacion,de los actores adecuados y de lanecesidad de culminar con acuerdos practicesen pro del beneficio comunitario.A pesar que la participacion social es reconocidapor ley en muchos paises, existe unadistancia entre la formalidad y la realidad dela participacion ciudadana, pues ademas delmarco legal, la participacion requiere de unespacio real para que se haga efectiva.En este aspecto, cada dia diferentes actoressociales y nuevas organizaciones comunitarias,han ido buscando espaciosdentro de la vida publica de sus comunidades;al mismo tiempo que los gobernanteshan fomentado y apoyado estas iniciativas.Las comunidades en las que se da la participacionsocial, presentan un avance conrespecto a las otras en las que no existe,porque la participacion se convierte en laprimera forma para la resolution de conflictosde manera concertada y pacifica. Porel contrario, toda forma excluyente de participacion,es violenta por su naturaleza verticaly unidireccional, y solo puede esperarrespuestas violentas (Vidal 1991).Ante la necesidad que la participacion comunitariasiga en aumento, es precise quedesde los diferentes sectores, se facilite lacreation de espacios de dialogo para promoverentendimientos e intercambios, que vana representar una mayor apropiacion de losprocesos y el compromise de la poblacion.Sin embargo es pertinente reconocer,que los procesos de participacion y negociacionse encuentran estrechamente relacionadoscon el problema de la equidad.En la mayoria de los cases, la negociacionse da entre actores sociales que son desigualesen multiples sentidos, presentandoseasi una relacion asimetrica en la que notodos los actores entienden sus propios intereses-el origen y las causas de sus problemasy las formas de respuesta hacia
200 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir we/a saludableellos-, o no estan en capacidad de haceruna buena defensa de dichos intereses. Estose traduce especialmente en oportunidadesdesiguales para proponer, resolver y lograracuerdos positives para ambas partes.Uno de los pasos importantes para contribuira la disminucion de estas inequidades,sin duda lo constituye un cambio en lavision de la education, en la que se fomenteel fortalecimiento de habilidades de los lideresy se integre el desarrollo humano alesfuerzo por el desarrollo socio-economico.En la accion conjunta orientada haciaobjetivos compartidos, se va produciendoun aprendizaje para concertar, para participar,para respetar y valorar a los otros,para ganar confianza sobre las propias capacidades,para adquirir una mejor dispositionen la superacion de los inevitablesproblemas que iran surgiendo, para entenderel beneficio de la complementation deroles en el logro de beneficios comunes, ypara detectar nuevas dimensiones de entendimientocon los otros y nuevas posibilidadesde accion conjunta.Otro de los aspectos fundamentales loconstituye la democratizacion de la information,como elemento esencial para contribuira visualizar los problemas sociales,precisar diagnosticos, monitorear los cambiosy disenar estrategias de intervention.Igualmente la disponibilidad de informationy comunicacion, son elementos vitalespara habilitar la efectiva participationsocial en la determination de prioridadesde politica y en el desarrollo de estrategias.Sin embargo es necesario tener en cuenta,que la democratizacion de la informationno se refiere a una inundation de datossino por el contrario, a facilitar a cada usuariolo que requiere, dependiendo de susnecesidades especificas. Se trata entoncesde facilitar la elaboration de diagnosticossociales y producir information clara y sencilia,que pueda ser facilmente utilizada porusuarios aunque no scan especialistas enel manejo de information social.En conclusion, el proposito fundamentales reforzar la capacidad de utilization de datose indicadores sociales de los sectores involucradosen el diseno y gestion de politicasy programas sociales, con el fin de disenar eimplantar propuestas que respondan a lasnecesidades reales de la poblacion, priorizandoen las zonas de sectores marginados.En el juego democratico, a pesar que esla mayoria quien decide, es importante teneren cuenta a la minoria, que aunque noeligio, tendra tambien que vivir con las decisionesde los demas. De lo contrario, esposible que el regimen democratico se conviertaen un regimen autoritario y opresorpara las minorias."Los miembros de las agrupadones mayoritariasnopueden tener la absoluta certeza deque sus decisiones son las mas correctas. Debenreconocer por principio, su propia capacidadde error, asi como la posibilidad de quela opinion de la minoria sea acertada. Porencimade estos, la mayoria tiene una especie deresponsabilidad con respecto a la minoria derrotadaporelvoto. Poreso, solopuedey debepromover la aceptacion de sus decisiones dentrode un marco de competencia politica parala legislacion, que no anule la autonomia delas minorias. Esto significa que el contenidoyla naturaleza de la decision tomada bajo talescondiciones no deben implicar el intento dearrancar por la fuerza la aprobacion incondicionalde la minoria" (Fetscher 1995).Mediante procesos de negotiation y participation,es posible concertar planes dedesarrollo que trasciendan ideales o partidospoliticos, y que busquen la participationde todos los sectores de la comunidaden el trabajo conjunto por lograr mejorescondiciones de vida.El hecho de reconocer a cada uno delos actores que conviven en una misma sociedad,es el primer paso para la constructionde una sociedad saludable. "Unasociedad mejor es una sociedad capaz de tenermejores conflictos. De conocerlos y decontenerlos. De vivir no a pesar de ellos, sinoproductiva e inteligentemente en ellos. Quesolo un pueblo esceptico sobre la fiesta de laguerra y maduropara el conflicto es un pueblomaduro para lapaz" (Zuleta 1995).
Procesos de negociacion comunitarial | 201BibliografiaFETSCHER, I. (1996). Democracia y Tolerancia Politica. La tolerancia: Una pequena virtud imprescindible parala democracia. Editorial Gedisa. Barcelona. 167 p.FISCHER, R.; URY, W.; PATTON, B. (1997). Si... de Acuerdo!. Editorial Norma, Colombia. 225 p.GANEVA, I.; MARIN, J. M. (1994). Capacidad de Negociacion en el Sector <strong>Salud</strong>. Organization Panamericanade la <strong>Salud</strong>, Guatemala. 154 p.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1991). Administration Estrategica Local.Washington, D. C. 154 p.RINCON, AGUILAR y Cfa. (1997) Seminario-Taller Tecnicas de Negociacion y Resolution de Conflictos. Santafede Bogota.VIDAL, M. (1991). Participation, Comunicacion y Organizacion. En: Signo y Pensamiento No. 19. Bogota.ZULETA, E. (1995). Education y Democracia: Un Campo de Combate. Corporation Tercer Milenio. Bogota.
14Evaluacion de procesos localesde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Neman <strong>Malaga</strong> - Marisela PerdomojT~\iando se realiza una intervention para enfrentar un problema o para\^fortalecer una potencialidad de desarrollo, la medicion de la ejecuciones fundamental. Es necesario determinar si la propuesta de interventiondisenada se viene ejecutando dentro de lo programado, o hasta quepunto la intervention esta produciendo la reduction del problema o lasatisfaction de una necesidad. Inicialmente, y durante elproceso de intervention,,la evaluation da mas peso alproceso y paulatinamente, el impactoadquiere una mayor valoracion, al comparar los resultados respecto alestado initial. En este articulo se propone la valoracion de estos dos aspectosmediante un proceso de evaluation que toma en consideration trescomponentes: la action intersectorial, la action comunitaria y y la actionpolitica. Para coda uno de estos componentes se plantean elementos y criteriosde valoracion, que luego seran complementados con la valoraciondel efecto de la intervention, comofin ultimo del proceso.Cuando se inicia un proceso de transferenciade competencias —de descentralizaciony desconcentracion hacia los municipios—,como el producido en casi todos los paisesde America Latina, con el empoderamientode grupos excluidos, que se constituyenen nuevos actores de los modelos de desarrollolocal; se hace entonces necesario establecersistemas de evaluacion quepermitan realizar un seguimiento al procesode cambio, porque su impacto en la modificationde las tendencias y la disminucionde las brechas de los diferentes problemas,no se produce en general de manera inmediatasino a mediano o largo plazo. Este procesodebe promover la equidad disminuyendoal minimo posible las diferencias evitables einjustas, tanto en el estado de salud, como enla prestacion de los Servicios de <strong>Salud</strong> (Whitehead1990). La evaluacion en el contextode un proceso de gestion debe ser tambienun proceso permanente, principalmenteencaminado a corregir y mejorar las acciones,con el fin de aumentar la pertinencia,
Evaluacion de procesos locales de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>203eficiencia y eficacia de las actividades desalud (QMS 1981).Con el proposito de hacer comparacionesde la situation initial con el avancedel proceso, y entre las diferentes iniciativaslocales que puedan partir de situacionessimilares, se deben establecerinicialmente sistemas que evaluen conmayor peso el proceso de su implantationy con menor peso su impacto, para queestos resultados, a mas largo plazo, pasena ser los principales indicadores deevaluation del exito o fracaso de los procesosdesarrollados.Los "indicadores de proceso" que midenel nivel de organization comunitaria, laconcientizacion, la participation de los diferentesactores y la cooperation entre lasinstituciones participantes, permiten identificarcambios muy rapidos en procesosde ciudades sanas (Werna y Harpham1995).Los procesos de evaluation de la constructionde una comunidad saludable sebasan en tres fuentes principales de information:el componente de action intersectorial,el componente de action comunitariay el componente de action politica.1. Componente de accionintersectorialSe ha visto que la intervention para la solutionde diferentes problematicas, poseediferentes niveles de complejidad y quemientras mas jerarquico sea el nivel de losfactores determinantes, mas intersectorialsera la solution de los mismos. Al evaluarla intervention intersectorial local, primerose debe establecer un compromise delos diferentes sectores, en el entendimientoque ellos no son los responsables de laidentification, jerarquizacion y caracterizacionde los problemas, sino que esta esuna responsabilidad de la comunidad, yque los tecnicos de los diferentes sectoresdeben estar al servicio de esta comunidady actuar coordinadamente. Esto significaque dentro del Plan de Intervention haciaun determinado problema, cada sectorasume una responsabilidad en elproyecto de acuerdo con su experticia, yen las zonas de sobreposicion con otro uotros sectores debe haber una coordinationentre estos, con el proposito de noduplicar esfuerzos.1.1 Diagnostico de situacionsectoFial e intersectorial localEn el diagnostico de la situacion local debeninvolucrarse todos los sectores, apoyandotecnicamente la comunidad para lapriorizacion de sus problemas, evaluandoel compromiso sectorial y su intervention.1.2 Participacion intersectorialdel departamento y la nacionen apoyo del nivel localLas prioridades municipales, sentidas yescogidas por la comunidad local, sonprioritarios a compromisos de politica departamentalo nacional, mientras no exponganlos niveles departamentales onacionales a un riesgo proveniente desdeuna iniciativa local; por lo que este aspectose evalua en funcion al apoyonormativo, metodologico y de supervisiontecnica que estos dos niveles hacen sobrela intervention de sus sectores en elnivel local, no con un interes policivo sinocon el de apoyar al nivel local.1.3 Participacion en la gestiony evaluacion de proyectos y/oprogramas de intervencionEn esta area debe medirse el compromisode los diferentes sectores con el Plan de DesarrolloLocal, destinando recursos de suspresupuestos especificos, asi como recursostecnicos para asesorar la elaborationde los proyectos por la comunidad, para finalmenteintervenir en el monitoreo y evaluacionhacia el logro de la equidad pormedio de la intervencion.
204 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable1.4 Acceso a la Atencion PrimariaLa evolution de este acceso debe ser caracterizadaatendiendo las recomendacionesde Alma Ata (QMS 1978).2. Componentede Accion ComunitariaEste es el item al que se debe dar mayorpeso en la evaluation de un proceso, reconociendopor supuesto como lider de la interventional dueno del problema, lacomunidad. Ella debera identificar los OrganismosNo Gubernamentales presenteslocalmente y que puedan tener injerenciaen los proyectos o programas de intervention.El efecto de este componente se mideen la motivation y compromiso de las organizacioneso Comites de ParticipationSocial relacionados con los proyectos de interventionque se elaboren, teniendo encuenta la busqueda de la maxima autonomia,porque es en el nivel local donde debeencontrarse un altisimo porcentaje de lasrespuestas a los problemas identificados.La participation social en la cogestionde la salud se entiende como la action delos actores sociales con capacidad, habilidady oportunidad para identificar problemasy necesidades, definir prioridades,formular y negociar sus propuestas, en laperspectiva del desarrollo de la salud. Laparticipation comprende las acciones colectivasa traves de las que la poblacion enfrentalos retos de la realidad, identifica yanaliza sus problemas, formula y negociapropuestas y satisface las necesidades enmateria de salud de una manera deliberada,democratica y concertada (OPS 1994).2.1 Empoderamientode los excluidosEn este aspecto de la evaluation se determinala influencia de los excluidos en elPlan de Desarrollo Municipal, medida entermmos de ganancias en la distribution derecursos, para que no suceda lo que enmuchos procesos de privatization de AmericaLatina, que se favorece cada vez mas aquienes tienen mas en detrimento de quienestienen menos. Este es uno de los puntosque debe poseer mayor peso en laevaluation de la participation social.2.2 SolidaridadLos grupos mas pudientes de la comunidaddeben apoyar a los grupos excluidos,no en funcion paternalista sino para trabajarmancomunadamente con ellos, y buscarjuntos la solution a sus problemas.2.3 Diagnostico ComunitarioLa utilization de los diagnosticos sectorialespor la comunidad, para la identificationde sus prioridades teniendo en cuenta quelos recursos no son infinites sino limitados,supone que algunas veces se escojan problemasprioritarios de complejidad relativay de pequena inversion sobre problemasde alta complejidad y de alta necesidad deinversion, aplicando el adagio popular "lasuma de las pequenas soluciones proporcionalas grandes soluciones".2.4 Toma de decisionessobre el quehacer localLa toma de decisiones debe producir unidady compromiso, a pesar que algunas de ellaspuedan afectar a pequenos grupos, estas debenhacerse en funcion del bien comun.2.5 Liderazgo en la gestion,ejecucion y evaluationde Proyectos de Intervene ionEl liderazgo comunitario debe ser tambienevaluado, reconociendose el efecto de la comunicaciony abogacia para hacer un mercadeosocial de los proyectos que se pretendandesarrollar, y que puedan contar con el respaldopolitico y con el de los grupos poderososde la comunidad.
Evaluacion de procesos locales de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 2052.6 Participacion en la reddepartamental y nacionalde Municipios <strong>Salud</strong>ablesEl compartir con otras comunidades las experienciasexitosas producidas por una comunidad,es una fortaleza que generara recursoseconomicos, como tambien la satisfaction dehaber colaborado con el desarrollo de municipios,departamentos, naciones; y por haberrecibido en contraprestacion la colaboracionde otros para el desarrollo y solution de problemascomunes.3. Componente de AccionPoliticaOtro de los componentes importantes a serevaluado es el respaldo y la voluntad politicaen pro de la disminucion de las brechas,trabajando con los grupos excluidos y destinandomayores recursos para reducirlas.3.1 Ordenanzas en apoyo al procesoEl compromiso expresado a traves de unAcuerdo Municipal de transformar un municipioen un Municipio <strong>Salud</strong>able, es unpunto de partida importante del proceso,pues a traves de esta resolution, tanto elAlcalde como sus concejales deciden apoyarel movimiento y destinar recursos desu presupuesto para favorecer la iniciativa.3.2 Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ablesen el ambito municipalExisten una serie de politicas que puedenser originadas en el ambito municipal ypueden resolver problemas complejos, porejemplo una politica publica relacionadacon la necesidad de disminuir la desertionescolar, generara un incremento de la capacidadproductiva del municipio. Unapolitica de esta naturaleza puede tener ungran peso en la evaluation del proceso.Politicas mas puntuales pueden tambien resolverparte de un problema interviniendoen factores causales del mismo, y puedenprovenir de niveles departamentales, nacionales,continentales o hasta mundiales.Como ejemplo se pueden citar:• Uso obligatorio del casco protectorpara motociclistas y la consecuente disminucionde muertes por traumatismocraneo-encefalico.• Restriction del uso de los juegos pirotecnicosy la disminucion de las quemaduras.• Restriction del porte de annas y la consecuentedisminucion de homicidios.• La restriction de los horarios de expendiode licor y la consecuente disminucionde accidentes de transito y de laviolencia en general.• <strong>Prom</strong>ocion de la lactancia maternacomo un factor protector contra las enfermedadestransmisibles.• Disminucion de la contamination atmosfericay la evidente disminucion dela mortalidad por causa cardiorespiratoria.• Fortification de la sal con yodo y la disminucionde los desordenes causadospor las deficiencias de este elemento.• Fomento del deporte y el uso adecuadodel tiempo libre como factor protectordel embarazo precoz y la mortalidadmaterna.« Suministro de agua potable y la disminucionde las enfermedades diarreicasagudas.Y algunas otras, como agricultura ecologicao control del tabaquismo asesino, constituyenmodelos de excelentes politicaspublicas que se ban gestado y que contribuyenal logro de la equidad en salud.3.3 Recursos del Plan de DesarrolloMunicipal destinados alempoderamiento de losexcluidosEvaluar las tendencias de cambio de losPlanes de Desarrollo Municipal y la utilizationde procesos de focalizacion en es-
206 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabletos planes, por ejemplo, hacia grupos excluidosen la distribution de los recursos,puede ser un ingrediente de gran impactoen el proceso, asi como tambien lo es elporcentaje de recursos destinados a estetipo de poblacion. Evitar el clientelismopolitico y la corruption en el uso de estosrecursos mediante el manejo comunitario,empodera autenticamente a los grupos excluidos.3.4 Cabildeo para la obtencionde recursos de otros nivelesLas autoridades locales estan acostumbradasa este tipo de gestion hacia el nivel local.Todavia existen en el nivel nacionalproyectos y programas como los Fondos deInversion Social y Fondos Sectoriales deDesarrollo, que el Gobierno Nacional conservay destina, algunas veces para problemasautenticamente nacionales y otras, parauna distribution con fines politicos.3.5 Recursos extra-presupuestariosLa cuantificacion de recursos provenientesde los diferentes grupos de Gobierno, delos Organismos Gubernamentalesy No Gubernamentales,de la Cooperation Bilateralo Multilateral, negociada a traves decabildeos o de compromisos de solidaridad,deben ser cuantificados y sus tendenciasevaluadas como parte de la evaluation delproceso.4. Evaluacion del procesoPara caracterizar el proceso es precise utilizarla tecnica de construir indices sumatorios,y para evitar la subjetividad, utilizarvariables dicotomicas y coeficientes (GonzalezDagnino et al 1994). Las medidas debenser calificadas segun su validez, es decirpor la frecuencia con que un resultado positivees confirmado por un diagnosticoaceptable (habilidad de separar aquellosque tienen el problema de los que no lo tienen).Ademas se debe tener en cuenta elconcepto de "repetibilidad o replicabilidad"referido a la repetition de resultados consistentessobre una caracterizacion quehace un mismo individuo u otros individuos;y el concepto de "exactitud", que constataque el resultado de la evaluation delindicador por una medida indirecta, sea elvalor exacto del indicador, es decir, que sise lee 45 mg este en verdad corresponda a45 y no 44 6 46, por ejemplo (<strong>Malaga</strong> 1990).Para la Evaluacion de Proceso se proponeel siguiente instrumento, a traves delque se pueden medir sus diferentes componentes:4.1 Componente de accion intersectoriala) Participation Intersectorial en el diagnostico y priorizacion de los problemasPresencia de Sectores<strong>Salud</strong>EducacionAmbienteAgricultureViviendaEmpleoOtros Sectores (numero)...*Si -NoPuntos1,00,50,50,50,50,51,5por cada otro sector que participe 1/4 punto. Maximo: 5 puntos.
Evaluation de procesos locales de <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> | [ 207Investigaciones aplicadas, por sector e intersectoriales para definir linea de base de losproblemas.Problema enEstudioEmbarazo deadolescentesDesempleoSeguridadAlimentariaEtc.Sector <strong>Salud</strong>Sector Educacion///V/Sector Ambiente//Sector AgricultureSector Vivienda///Sector Empleo///Otros sectoresPuntos<strong>11</strong>1Nota: Las investigaciones deben ser compartidas con la comunidad y con el nivel politico (cada investigationcon participation de mas de dos sectores recibe el doble de puntuacion). Maximo 5 puntos.b) Sectores que actuan coordinadamente en los proyectos de intervention(evaluation de presencia y coordination)Presencia de Sectores<strong>Salud</strong>EducacionAmbientalAgriculturaViviendaEmpleoOtros Sectores (numero)...*Si No Puntos1,00.50,50,50.50.51.5* cada sector que participe colabora con 1/4 punto.Nota: Para evaluar presencia, debe contarse el Numero (No.) de funcionarios profesionales asistentespor sector/sobre el total de funcionarios profesionales existentes y su presencia en todas lasreuniones convocadas por los Comites de Participation Comunitaria. Maximo 5 puntos.La coordination se mide por la integracion de insumos, racionalizando recursos y previniendoduplicidad de esfuerzos (WHO 1998a).No. de proyectos con intervencidn intersectorial x 100No, de proyectos de intervention de alta complejidad ** Se denominan de alta complejidad, cuando requieren de intervention de dos o mas sectores.Maximo 5 puntos.c) Participation intersectorial del departamento y del nivel national en losproyectos de interventionNo. de Proyectos con intervention del nivel Deptal y/o Nai. x 100No. de Proyectos de intervencidn de alta complejidad ** Se denomina de alta complejidad, cuando requieren de intervention de dos o mas sectores.Maximo 5 puntos.
208 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabled) Cobertura de AtencionPrimaria en <strong>Salud</strong>La comparacion entre la linea de base y elavance de estos indicadores constituyen uningrediente muy importante en la evaluationdel proceso, recomendandose usarcomo minimo, los indicadores propuestospor la OMS, a saber:• Nivel de "analfabetismo sanitaria".• Disponibilidad de agua potable enla vivienda o a corta distancia a pie.• Instalaciones sanitarias suficientesen la vivienda o en la vecindad inmediata.• Acceso de las madres y los ninos ala atencion de salud local.• Asistencia a los partos a cargo depersonal adiestrado.« Porcentaje de ninos expuestos inmunizadoscontra las principales enfermedadesinfecciosas de la infancia.• Disponibilidad de medicamentosesenciales durante todo el ano.• Accesibilidad a las instituciones deenvio de pacientes.• Numero por habitante de las diferentesclases de agentes de saluden el nivel de la atencion primariay de envio de pacientes.(OMS 1981)En 1990, estos indicadores para evaluar laatencion primaria de salud fueron reformuladosen:» Agua potable, disponible en la viviendao con un acceso razonabley facilidades adecuadas para la dispositionde excretas» Inmunizacion contra la difteria, tetanos,tos convulsiva, sarampion,polio y tuberculosis• Servicios locales de salud que incluyenacceso a medicamentosesenciales dentro de una hora decamino o viaje• Atencion por personal adiestradode embarazos y partos y cuidadodel nino hasta por lo menos de unano de edad• Porcentaje de mujeres en edad fertilque esten usando planificacionfamiliar• Porcentaje de la poblacion que alcanzaal menos 20 medicamentos esencialesdisponibles a una hora decamino o viaje(WHO 1998b)Maximo 15 puntosTotal puntaje del "Componente de ActionIntersectorial": 40 puntos4.2 Componente de Accion Comunitariaa) Participacion de lideres y ONG'sEl reconocimiento de los lideres y de los Organismos no Gubernamentales existentes, yla participation de estos en los Comites Sociales o Comites de Participacion Comunitariadeben ser evaluados.LideresONGIdentificadosParticipacibn activa en Comitesde Participaci6n Social%Maximo 20 puntos.
Evaluacion de procesos locales de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 209b) Motivation comunitaria para respaldar las Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables, aser determinada indirectamente por encuestasPolitica segun nivelNacionalesCasco Protector para motociclistasVehiculos no contaminantesVuelos Nacionales con prohibition de fumarDepartamentales o MunicipalesEspacio para fumadores en lugares publicosRestriction de expendio de licores% de respaldoMaximo 10 puntos.c) Fuentes de recursos economicos, financieros y humanos para el proceso,generados en la comunidadTambien se debe medir la contribucion comunitaria del municipio con la Red, estableciendosede esta forma el intercambio de experiencias.RecursoEconomico-financieroHumanos (diferenciandoaporte del voluntariado).Red de Municipios <strong>Salud</strong>ables(contribucion at proceso).Aportado por laComunidadTotal de recursos necesariospara el Proceso%Maximo 10 puntos.Total puntaje "Componente de Action Comunitaria": 40 puntos4.3 Componente de accion politicaEsta area evalua principalmente la gestion de Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables y su sostenibilidad,asi como el respaldo politico del Alcalde y su respective Concejo para proporcionar recursoseconomico-financieros y respaldo tecnicO a la Estrategia de Municipios <strong>Salud</strong>ables. En muchasoportunidades, la alcaldia proporciona el espacio fisico para la iniciativa comunitaria.a) Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ablesCorresponde al grado de cumplimiento de Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables, por las Institucionesy por la Comunidad:Respeto a la normapor la ciudadania.Cumplimiento de la normapor las instituciones.Maximo 10 puntos.No. dePoblacionnorma
210 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir we/a saludableb) Aporte de recursosRecursosAportadopor el MunicipioTotal de recursos necesariospara el Proceso%Economico - financieroHumanoMaximo : 10 puntos.Total puntaje del "Componente de Action Politico"'. 20 puntos4.4 Total Evaluacion del Proceso: 100 puntos5. Efectos en <strong>Salud</strong> logrados por la intervencionEvalua el impacto anual de los programas y proyectos de intervencion.Al termino del ano es conveniente evaluar si los programas y/o proyectos de intervenciontuvieron impacto en el problema (disminucion del mismo), o en la satisfaccion de la demanda(incremento en la produccion). Si el efecto es negative, la valoracion de este rubro es 0, siel efecto es positive, la valoracion se da en el % de avance al cumplimiento del indicador delproyecto, expresandose el % de logro con valores de 0 a 10, equivaliendo el 0 al 0% de avanceA, el 1 al 10%, el 2 al 20% y el 10 al 100% La prioridad, si se trata de 10 proyectos enevaluation, expresada en valor V de maxima prioridad igual a 10 y minima igual a 1, vaciandosela informacion en el siguiente cuadro para estimar el efecto alcanzado de la intervencion:Programa y/o ProyectoAAvance del Proyecto(1-10)VValor de PrioridadEfectosAxVAvance PonderadoLAVobteniendose con la sumatoria de AV el efecto anual conseguido, el que se transforma aun porcentaje del maximo alcanzable, al terminar los 10 proyectos con 100% de logro.Ejemplo: El Municipio X, quien evalua el avance en impacto global de sus cinco proyectosal 2- ano del plan, habiendo obtenido los siguientes resultados:Programa y/o ProyectoAAvance del ProyectoVValor de PrioridadEfectoAxVIncremento del EmpleoUrbano - Marginal4416Disminucion de Embarazosen Adolescentes2816Incremento de la ProduccionAgricola en establecimientosde < 3 de ha4624Agua potable rural51050Reforestacion326IAV=<strong>11</strong>2
Evaluacion de procesos locales de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 2<strong>11</strong>El maximo puntaje alcanzable en el ejemploes la Z (10 x 2 + 10 x 4 + 10 x 6 + 10 x8 + 10 x 10) = 300Siendo el avance _ <strong>11</strong>2global de impacto ~~ 300x 100 = 37%6. Evaluacion anual finalEsta se obtiene de ponderar la suma delavance del proceso con el avance del efectoo impacto, variando el peso de acuerdocon el numero de anos en proceso de evaluacion.Ejemplo: si el Plan de Desarrollose evalua a 4 anos, el primer afio de ejecucionel proceso vale 4 y el impacto vale 1,el segundo ano el proceso vale 3 y el impactovale 2, el tercer ano el proceso vale2 y el impacto vale 3 y el cuarto afio el procesovale 1 y el impacto vale 4, dividiendosela sumatoria de estos valores entre5, que es la suma de los pesos dados a cadavariable.En el ejemplo, si en el proceso el Planha alcanzado 80 puntos en el segundo afio,y 37% de avance global, la evaluacion finalsera:80 x 3 + 37 x 2 = 62,8/. El Indice Global Anual de Proceso e Impactoes = 62,8%BibliografiaGONZALEZ DAGNINO, A.; DE PABLOS HEREDERO, A.; AGUILERA, M.; GARCIA, E.; GIL GARCIA, J.(1994). Calidad Total en Atencion Primaria en <strong>Salud</strong>. Edit. Diaz de Santos, Madrid. <strong>11</strong>5 p.MALAGA, H., (1990). Epidemiologia Veterinaria, EDILUZ, Maracaibo, Venezuela, 243 p.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -QMS- (1978). Atencion Primaria en <strong>Salud</strong>, Serie <strong>Salud</strong> paratodos No. 1, 91 p.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD -OMS- (1981). Evaluacion de los Programas de <strong>Salud</strong>, NormasFundamentales. Serie <strong>Salud</strong> para Todos No. 6, 49 p.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1994). Evaluacion para el fortalecimientode Procesos de Participation Social en la <strong>Prom</strong>ocion y Desarrollo de la <strong>Salud</strong> en los Sistemas Locales de <strong>Salud</strong>,OPS/HSS/HSD-HED/94 - 18, 35 p.WERNA, E., HARPHAM, T, (1995). The Evaluation of Healthy City Projects in Developing Countries, HabitatIntl. 19 (3): pp. 1-13.WHITEHEAD, M. (1990). The concepts and Principles of Equity and Health, Copenhagen, EURO/WHO. 18 p.WORLD HEALTH ORGANIZATION -WHO- (1998a). Evaluation of the implementation of the Global Strategyfor Health for All by 2000, 1979 - 1996, WHO/HST/98.2, 229 p.WORLD HEALTH ORGANIZATION -WHO- (1998b). The Basic Development Needs Initiative, WHO-EH/PHS/480/E/G., Reg. Office for the Eastern Mediterranean, <strong>11</strong> p.
15Generalidades sobre evaluacionde experiencias y proyectosde <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>Helena E. <strong>Restrepo</strong>Este articulo se refiere a las generalidades sobre aspectos de evaluacionde la PS, recogiendo algunas de las consideraciones de la literaturaactual sobre evaluacion de proyectos especificos en materia de <strong>Prom</strong>ocionde <strong>Salud</strong>. Se profundiza en lafase de diagnostico situacional porque de estedependerd primordialmente, lo que se vaya a evaluar, y las mismas consideracionesque se hacen con respecto a los aspectos a tener en cuenta para esteproceso, deberdn hacerse en la evaluacion. For ultimo aporta criterios atener en cuenta en el diseno y establecimiento de procesos, mecanismos eindicadores de evaluacion para experiencias de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.IntroduccionLa evaluacion de las experiencias 1 y proyectosde PS es una tarea dificil y compleja.Muchos autores y gruposinvolucrados en proyectos y movimientoscomo los de ciudades/municipios/comunidadessaludables, se ban preocupadopor este aspecto importante de la PS, yse dispone en la actualidad de valiososaportes tanto en paises desarrolladoscomo en vias de desarrollo. Sin embargo,persisten grandes vacios y dificultadesque hacen que el tema siga siendo consideradocomo prioritario en el desarrollode la nueva salud publica, y amerita seriasreflexiones. Uno de los aspectos quese ban senalado como causas de la complejidadde los procesos evaluativos enPS, es la carencia de indicadores positivespara caracterizar procesos de produccionsocial de la salud y de aquellasacciones salutogenicas del nivel individualy colectivo.Entendemos como experiencias, todas aquellas intervenciones dirigidas a la poblacion con fines de incrementarsu nivel de salud y calidad de vida.
Generalidades sobre evaluacion de experiencias y proyectos de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> | [ 2131. La planificacionde intervencionesde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Pensar en la evaluacion cuando se esta enla etapa de diseno de un proyecto o intervencionde salud, es algo considerado comosecundario y, en general, se evita desarrollarun verdadero plan de evaluacion enesta etapa. Si esta es la constante en proyectosbiomedicos, es una actitud aim masacentuada en los de PS, dadas las caracteristicasde sus modelos de intervencion-ecologicos, sociopoliticos y socioculturales-tal como se ha mencionado en los articulosanteriores de este libro. En primerlugar, el hecho que en la promocion los interventoresscan de campos diversos y quese involucren ademas actores politicos y comunitariosjunto con tecnicos de diversasdisciplinas, implica ya bastante complejidad;en segundo lugar, la PS privilegia lapuesta en marcha de una serie de, a su vez,complejos procesos, algunos de muy largoplazo; y en tercer lugar, la planificacion participativaes dificil, hay poca motivationhacia ella y requiere de competencia metodologica.No obstante, la evaluacion debe considerarsecomo parte de la planificacion, ycomo tal, deben tenerse en cuenta las recomendacionesque se hacen para lograrun buen proceso de planificacion en la PS.Una primera consideration es la de desarrollarla estrategia de "planificacion participativa",reconocida por los expertos enpromocion como basica para incentivardesde el inicio de un proyecto la participationcomunitaria y la creation de espaciosque la faciliten. Para la planificacion participativa,hay que referirse siempre en primertermino al ejercicio de diagnostico dela situation o punto de partida, y de retroalimentaciondel ciclo del proyecto o intervencion.El diagnostico obviamente tieneque ser participative, es decir con el insumode la comunidad sujeto y objeto delproyecto de PS, lo que usualmente se recogepor medio de una consulta mas o menosamplia, dependiendo de varies factores,entre los que se destacan los siguientes:• Grado de compromiso de los conductoresdel proyecto con los procesos participativos.• Grado de desarrollo y madurez de lasorganizaciones comunitarias y de loslideres.• Interes de la comunidad y sus liderespor el tipo de proyecto propuesto, siperciben o no, que su participation vaa ser util y pertinente a sus necesidades.« Existencia de recursos tecnicos, financierosy de tiempo, para llevar a caboun proceso participative con metodologiaconfiable y adecuada.• Grado de confianza de la comunidaden los proponentes del proyecto.Generalmente al componente participativedel diagnostico se le conoce como "necesidadessentidas" de la comunidad, quetienen que ver no solo con problemas deenfermedades, sino con otras necesidadesbasicas y humanas.Existe otro componente que Kretzmany Mcknight (1993) han destacado comoesencial para procesos de desarrollo de lacapacidad de las comunidades y los individuos,y que se refiere a los activos o bienes(assets) de la comunidad, representados enlas fortalezas y potencialidades de ellos; conestos se construye un "mapa" que incluye:en un primer piano, los "dones", y habilidadesde las personas y de grupos especiales(artistas, jovenes, ancianos, etc.); en unsegundo piano, las asociaciones ciudadanasy organizaciones comunitarias de toda indole(grupos culturales, religiosos, clubes,etc.); y en un tercero las instituciones locales(escuelas, universidades, hospitales, bibliotecas,negocios, etc.). Estos autores danun gran valor para el desarrollo de la PS aeste tipo de diagnostico positive a tener encuenta en proyectos de base comunitaria.Hay otros aspectos a mencionar en relationcon la fase de diagnostico participative,como son los componentes tecnico y
214I <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepolitico que contribuyen a la delimitationde los problemas a abordar. El primero serefiere al diagnostico o caracterizacion dela situation de salud, que debe comprenderinformacion epidemiologica, e informationsobre la situation social, economica ycultural de la poblacion. El componentepolitico se refiere a la agenda de gobiernoy las prioridades definidas para mejorar lasituation de salud de la respectiva comunidado grupo bianco del proyecto. Este aspectotiene relevancia para tener en cuentalas posibilidades de contar con mas o menosrecursos financieros provenientes delsector gubernamental; por ejemplo, si unalcalde ha puesto enfasis en su programade gobierno al problema de provision deagua, este sera un elemento a consideraren un proyecto de municipio saludable,para que haya coherencia y sinergismo enlos diferentes planes de action. De igualmodo, las prioridades senaladas por la comunidaddeberan tener un peso especial alentrar a definir las particulares del proyectode PS, y los indicadores epidemiologicosdeberan tener una mirada diferente ala exclusivamente academica, complementadoscon los juicios de valor que de la comunidada determinados problemasepidemiologicos. Un ejemplo de esto es laprioridad que tienen para algunos gruposde ancianos los problemas de deficienciavisual, los que no aparecen generalmenteen los datos epidemiologicos.Los pasos del proceso de planificacionde intervenciones de PS segun Gomez(1998), comprenden tres momentos:1) Identificar el problema, el grupo biancoy pensar en un programa; este momentoa su vez incluye todo el procesode consulta y de asociacion con otros,que es fundamentalmente participativo.2) Disenar el programa o intervention conbase en toda la informacion y su respectiveanalisis.3) Desarrollar un plan de action que incluyatoda la planeacion de la organizationdel programa.Este autor no toma en cuenta la evaluationdel proyecto como parte de la planificacion,sino como una etapa especifica de su desarrollo,pero resalta la importancia de involucrara la comunidad en ella.2. Investigacion participativaen la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>Asi como la PS ha tenido grandes repercusionesen la conception de la planificacion,incorporando a la poblacion, la investigationsobre salud publica tambien esta siendocuestionada con relation al papel de lascomunidades en ella. Crear las condicionespara que las comunidades y los individuosaumenten el control y mejoren susalud, como lo establece la Carta de Ottawa(1986), significa que puedan ejercer controltambien en la investigation que afectasu salud (Hancock 1999) 2 .La investigacion-accion-participativa eshoy un nuevo paradigma de la PS, lo queno asegura que realmente haya sido incorporadoplenamente en la academia. En teoriase menciona mucho, pero en la practicase implanta menos, por las mismas razonesque se enunciaron sobre las dificultades queencierra, ademas de la resistencia que aungenera la PS en algunos grupos mas tradicionalesen las concepciones de investigationcientifica.Tambien debe mencionarse la reflexionque hacen Kelly y col. (1993, pp. 159-167),refiriendose a la investigation en ciudadessaludables sobre que "el concepto de Ciudades<strong>Salud</strong>ables y su principio filosoficosubyacente de <strong>Salud</strong> para Todos, son simplementeincompatibles con modelos convencionalesque impone la disciplina del metodoTrevor Hancock, «Healthy People in Healthy Communities in a Healthy World: Public Health's Challenge forthe 21st Century». Documento diseminado por Internet.
Generalidades sobre evaluacion de experiencias y proyectos de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 215cientifico y la administration rational", ysugieren que esto se debe a que los "metodoscientificos pertenecen al mundo modernoy el concepto de Ciudades <strong>Salud</strong>ablespertenece al post-modemismo" 3 .3. Evaluacion de ciudades ymunicipios saludablesLos proyectos de ciudades saludables en elmundo ban contribuido mucho a la busquedae investigation de metodologias e indicadores,que permitan contar con laevidencia de su beneficio para lograr metasde <strong>Salud</strong> para Todos y de Equidad en<strong>Salud</strong> (Ashton 1993; Davies and Kelly 1993;Dnuhl 1986; Ministerio de <strong>Salud</strong> de Colombiay OPS/OMS 1999; Takano y Col 1992;Werna y Harpham 1995). Se mencionanaqui solo algunas reflexiones que despiertanen la actualidad los intentos de evaluardichos proyectos.Para Duhl (1986), uno de los creadoresde la estrategia de ciudades saludables, laevaluacion de este tipo de experiencias esdificil porque es muy "subjetiva", por lo tantolo importante es valorar si la ciudad "vapor buen camind" de acuerdo con una seriede criterios que el expone, referidos alos diversos aspectos que hacen vivible unaciudad, y que abarcan aspectos urbanisticosde infraestructura fisica, ambientales,sociales, fisicos y culturales, de calidad devida, de mejoramiento de indicadores desalud, de creation de soporte social y solidaridad,etc.Para Werna y Harpham (1995) el tiempoes un factor importante a tener en cuenta,pues se requiere que haya transcurridoun tiempo razonable para obtener resultados.Les preocupa sobretodo, definir cualesserian los "indicadores de exito". Criticanel enfasis en establecer impacto en estosproyectos antes de haberse implantado razonablemente,y de contar con unos recursosfinancieros que permitan inversionesaltas en bienestar. Tambien se muestran afavor de contar con indicadores de procesopreferentemente, puesto que este tipode proyectos mas que proyectos deben mirarsecomo "procesos", de acuerdo con lapropuesta de las Naciones Unidas. Resaltanademas, la identification de indicadores delos procesos participativos y sobretodo, laconstruction de la capacidad de las comunidadesy de las instituciones. Insisten en recomendarque deben combinarse losindicadores de proceso con algunos indicadoresde impacto, como complementariosuna vez haya transcurrido algun tiempo (3 a5 anos) de haber iniciado el proceso de ciudadsaludable -CS- y de todas maneras, losindicadores deben tener en cuenta el contextoo sea la situation local y la priorizacionde sus problemas.Otro aspecto discutido por Werna es elde usar o no "indicadores intemacionales"que proponen organismos como la OMS,que para algunos son inadecuados, porqueconsideran mas importantes los que se generanen el nivel local donde suceden loshechos; en este sentido citan el libro deDavies y Kelly (1993, pp. 55-60) en el quese insiste en el error de aplicar indicadoresintemacionales; aunque Werna y Harphamaceptan que en algunas circunstancias sonmuy necesarios, sobretodo con fines deefectuar comparaciones ya sea dentro deuna misma localidad o entre varias. Conrespecto a paises en vias de desarrollo, comentanque muchas veces las ciudades notienen un nivel de desarrollo tecnologico ycientifico que facilite los procesos de evaluacion,por lo que recomiendan enfaticamentea las universidades, ligarse muchomas a estos proyectos y apoyarlos en losprocesos evaluativos.En America Latina, la OPS/OMS ha promovidola busqueda de metodologias e in-Traduccion del ingles por la autora del artfculo.
216 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabledicadores para evaluar los proyectos demunicipios y comunidades saludables conresultados variables, pero todos los interesadoshan coincidido con algunos expertosde otras regiones en aspectos aplicables aotros tipos de experiencias en PS.4. ConclusionesLa literatura amplisima sobre evaluation dela PS y en especial de proyectos de ciudades/municipios/comunidadessaludables,proporciona elementos para plantear las siguientesconclusiones a manera de recomendacioneso puntos a tener en cuenta en todoproceso evaluative de PS:• La evaluation de proyectos de PS comprendeprocesos sociales que requierentiempo para consolidarse. La evaluationdebe siempre basarse en las condicionespropias de cada contexto endonde se desarrolle el proyecto o experiencia;no se puede aplicar una listaunica de indicadores para evaluar procesossocioculturales y sociopoliticos(Springett 1999 4 ).• No existe ninguna duda sobre la obligatoriedadque la evaluation siempredeba ser participativa, y que las comunidadesdeban involucrarse activamenteen ella. Las "historias" construidaspor las mismas comunidades son muyimportantes.• Los indicadores deben ser tanto cualitativoscomo cuantitativos, y se resaltala importancia de los cualitativos quedeben ser elaborados de nuevo, conbase en el contexto; los indicadores tradicionalescuantitativos de salud, comolos de morbilidad y mortalidad, tienengrandes limitaciones para medir aspectoscomo capacidad de actuation deuna comunidad o el soporte social, etc.,por lo que la evaluation debe enfocarsetambien en el "por que" y en el"como" y no solo en el "que" y "cudntos".• La evaluation de procesos comunitariosrequiere enfoques y aproximacionesmultidisciplmarias y transdisciplinarias,lo que significa construction conjunta demarcos explicatorios a los problemas yfenomenos de una comunidad, paraadecuar las metodologias de analisis decada disciplina participante.« Los procesos participativos deben sersostenibles, por lo tanto, esta caracteristicade la sostenibilidad debe ser objetode la evaluation.• Las metodologias e indicadores recomendadosinternacionalmente son utilescomo guia, pero deben adecuarse alas propias realidades de cada lugar.• El monitoreo y evaluation de las politicaspublicas y en especial de las "PoliticasPublicas <strong>Salud</strong>ables" deben serimpulsados y formar parte de las evaluacionesde proyectos de PS a todonivel 5 .• No hay que olvidar que los procesos deempoderamiento de comunidades y deindividuos tienen un caracter fundamentalmente"politico", que determinamuchas de las actividades de unproyecto de PS, por lo tanto la evaluationtambien debe contemplar este caracter;hay que tomar de las cienciaspoliticas elementos de evaluation.• La aplicacion de metodos cientificostradicionales en investigation biomedica,no resulta apropiada para la evaluationde proyectos de PS (Kelly y col1993).Jane Springett, presentation en "Reunion de Grupo Tecnico ad hoc" convocado por OMS, Departamento de<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> para asesorarlo. Septiembre 15 y 16, 1999.En este sentido, la autora propone que en cada instancia gubernamental de salud publica (Ministerios y Secretariasde <strong>Salud</strong>), se deberia crear una unidad de analisis de Politica Publica <strong>Salud</strong>able.
Generalidades sobre evaluacion de experiencias y proyectos de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 217• Si lo que esta presente en todo proyectode PS, es influir positivamente en elnivel de bienestar de la gente, debe enfocarsela evaluacion en aspectos "salutogenicos"y no "patogenicos", tal comolo planteo Antonovsky (1979, 1987).El tema de la evaluacion en PS y en la actualidadde la "Evidencia" de sus beneficios,continua en evolution, por lo tantose recomienda a los lectores mantenerseinformados de los nuevos desarrollos quela literatura respectiva registra. En las referenciasde este articulo se citan solo algunosde los documentos que sustentan lasrecomendaciones expuestas, pero existeuna amplia bibliografia al respecto paralos interesados.BibliografiaANTONOVSKY, A. (1979). Health, Stress and Coping. Jossey-Bass Publishers. San Francisco. Washington. London.ANTONOVSKY, A. (1987). Unraveling the mystery of health. San Francisco: Jossey-Bass.ASHTON, J. (1993). Ciudades Sanas. (Version espanola del original Healthy Cities, 1992, publicado por OpenUniversity Press de Buckingham). Traduccion de Alvarez-Dardet, C., Colomer, C. White, Masson, S.A. Barcelona,Paris, Milano.DAVIES, J. K. and KELLY; M. P., editors (1993). Healthy Cities. Research and Practice. Routledge. London NewYork.DUHL, L. J. (1986). The Healthy City: Its function and its future. Health <strong>Prom</strong>otion 1: 55-60.GOMEZ ZAMUDIO, M. (1998). Teoria y guia practica para la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. Unidad de <strong>Salud</strong> Internacionalde la Universidad de Montreal. Centre de Investigaciones y Estudios de <strong>Salud</strong> de Nicaragua. AgenciaCanadiense de Desarrollo Internacional.KELLY ,M. P.; DAVIES, J. K.; CHARLTON, E.G. (1993). Healthy Cities: A modern problem or a post-modernsolution? Chapter 12. En: DAVIS and KELLY editors.KRETZMAN, J. P., MCKNIGHT, J. L. (1993). Building communities from the inside out: a path toward findingand mobilizing a community assets. ACTA Publications, Chicago, Illinois.MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA, OPS/OMS Colombia. (1999). Experiencias de Municipios <strong>Salud</strong>ablespor la Paz. RESTREPO, H.E.(editora).TAKANO, T; ISHIDATE, K.; NAGASAKI, M. Eds. (1992). Formulation and Development of a Research Base forHealthy Cities. Kyoiku Syoseki, Co. Ltd. Tokyo.WERNA, E., HARPHAM, T. (1995) The Evaluation of Healthy City Projects in Developing Countries. HABITATINTL. Vol. 19, No.3. pp. 1-13.
16 Conceptossobre <strong>Salud</strong> Urbana*Helena E. <strong>Restrepo</strong>La ciudad,... parecia estar trazadaen los corazones de los hombresdesde mucho antes de las primeras pirdmides,parecia la vocation esencial de lo humano.William Ospina 1Jo hay ninguna duda que elfuturo del mundo va hacia la urbanizadon total; el final del segundo milenio se caracterizo par la tendenciaal crecimiento acelerado de ciudades y el dominio de la vida urbanacomo modelo unico de sociedad. En todas las epocas desde el abandonode la vida cavernaria, la humanidad se ha agrupado en conglomeradosque se han venido perfilando como ciudades. Es par lo anterior de granimportancia para el tema de la salud como fenomeno social, tener elreferente de la ciudad como el lugar donde suceden los hechos que laafectan. Para ello es indispensable, analizar el fenomeno saludlenfermedaddentro de este modelo social de vida urbana, con elfin de proponerpautas de organizadon de servidos, y de desarrollo de estrategias parala PS y la prevendon de la enfermedad.En este articulo se discuten conceptos de salud urbana, con referendaespecial a las diferentes estrategias que se han desarrollado para incrementarel nivel de salud y bienestar colectivo, de los habitantes de las ciudadesen las ultimas decadas.1. Antecedentes historicosEs importante iniciar esta revision de la vida urbana y su relation con la salud describiendoalgunos antecedentes historicos que ilustran aspectos de las concepciones, atraves del tiempo 2 .Este articulo fue preparado para la Fundacion de Apoyo a Programas de <strong>Salud</strong> -FUNDAPS- quien lo ha cedidopara la publication de este libro.Fuente: El Naufragio de la Metropolis, capitulo del libro: Es Tarde para el Hombre de William Ospina (1994).Las referencias historicas se encuentran casi en su totalidad en los dos primeros articulos iniciales de este libro,de las que se extractan aqui solo algunas.
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana2191.1 Ciudad y ciudadaniaLa definition de "ciudad" es un conceptobastante difuso, solo entendible cuando sepiensa en los lugares concretes que conocemoscomo ciudades.Las diferentes definiciones no alcanzana suplantar el concepto adquirido directamentepor nuestra vivencia. Algunas dedichas definiciones ven la ciudad como:"Espacio geogrdfico, cuya poblacion, generalmentenumerosa, se dedica en su mayorparte a actividades no agricolas" 3 ; o "Un lugarhabitado por una comunidad grandepermanentey organizada" 4 . Los economistastienen definiciones propias: "ciudad esun asentamiento que genera consistentementesu crecimiento economico de supropiaeconomia local" y "pueblo es unasentamiento que no genera su crecimientode su propia economia local y nunca lohard" (The Ecomist 1995).Segun Mendoza Morales 5 "el nacimientode las ciudades oculta un misterio queanida en la historia, un arcano aun no resueltopor la especie". Este autor dice quelas primeras ciudades fueron las eopolis,siendo una de ellas Jerico en Palestina queexistio durante 6.500 anos.Para la cultura occidental, el conceptode ciudad se origina en la "ciudad-estado"o "polis" de los griegos que consistia en unaciudad independiente y soberana. En Aristotelesse encuentra la primera notion deciudadano o sea del habitante de la polis.En Atenas -la polis por excelencia- se dieronlas relaciones politicas o sea la posibilidadde tratar de aquello que les incumbiaa todos los ciudadanos, y que es el origende las politicas publicas cuya importanciaes capital para la salud publica y en especialpara la PS.A pesar que la conception mas importantede ciudad y de ciudadania viene delos griegos, estos no fueron los unices queorganizaron la vida colectiva en ciudades;Alejandro Magno fundo ciudades importantisimasy, por la historia de sus conquistas,se sabe que destruyo otras de civilizacionesantiguas que habian alcanzado un nivel muyalto de organization. En nuestra America,los vestigios de grandes e imponentes ciudadesaztecas, may as, incas, etc., son pruebadel grado de ordenamiento espacial ydel tipo de jerarquizacion que primaba enla organization social de estos pueblos.Ospina (1994, pp.91-<strong>11</strong>2) establece enforma extraordinaria la comparacion entreel ideal de ciudad y de vida urbana sofiadadesde la antigiiedad por el hombre, y el deterioroprogresivo que afecta a las urbesactuales. Describe la ciudad antigua comoel habitat donde el hombre tenia todos losservicios (mercados, gimnasios para la salud,sitios para recreo y para oration, hospitalespara el dolor, sanatorios para lasinrazon), donde se construia una vida conetica y estetica, y clama porque se tomeconciencia sobre la necesidad de volver aesta conception de ciudad antes que seamuy tarde. Hoy se observa que para recuperarlos conceptos de vida urbana saludable,tendriamos que nutrirnos de la historiade los espacios publicos.1.2 Las ciudades antiguasy la salud publicaLos primeros indicios de practica medicacomo tal, se remontan al gran escenario dela Mesopotamia y en la tierra adyacente aEgipto (Guthrie 1947); lugar donde floreciola gran civilization "sumeria" unos 4000anos a. C. Alii se sabe existio la gran ciudadde Ur, a orillas del rio Eufrates; hay evidenciaque indica que en esta ciudad existieronlos primeros medicos, y es muy posible quealgunas reglas y recomendaciones higieni-Diccionario de la Lengua Espanola. Real Academia Espanola, vigesima primera edition.Enciclopedia Britanica.Parabola de la ciudad. Alberto Mendoza Morales, Magazin de El Espectador, agosto 29, 1999.
220 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecas empezaran a surgir, todavia muy mezcladascon magia y hechizos. Estas recomendacionesse hicieron mas claras enBabilonia, ciudad esplendorosa, cuna delrey Hamurabi (2000 a. C.) autor del primercodigo de leyes, que contenia ima parterelacionada con la practica medica.(Guthrie 1947, pp. 26-29).La medicina en las ciudades egipciasparece fue mas atrasada que en otras civilizaciones;sin embargo hay indicios en elpapiro de Ebers, sobre recomendacionesde medidas preventivas para las enfermedadesintestinales, como purgarse periodicamente.Los hebreos en cambio, fueronlos fundadores de la sanidad publica, seencuentran evidencias en los textos de laBiblia. Como se describio en otro artlculode este libro, los griegos dieron las primerasnociones de promocion de la vida saludable.En resumen, existio en la antigiiedadpreocupacion por la salud colectiva en lasciudades, de acuerdo con las concepcionesideologicas dominantes con respecto a lascausas de las enfermedades.1.3 La salud urbanaen el siglo XIX en EuropaEl siglo XIX fue de una gran riqueza enadelantos cientificos tanto en medicina clinicacomo en microbiologia, patologia, fisiologia,y medicina preventiva. Sonmuchos los nombres ilustres de esta epocacomo Pasteur, Jenner, Finlay, Snow, etc.,pero los que hicieron aportes a la salud publicaurbana, fueron aquellos que a mediadosde este siglo senalaron enfaticamentelas relaciones entre salud y condiciones devida en las ciudades y sus suburbios. La revolutionindustrial de Inglaterra puso enevidencia las terribles condiciones de vidade los trabaj adores en las ciudades incluyendomujeres y ninos, siendo causa de unagran mortalidad prematura. Las obras literariasde Dickens revelan como eran lascondiciones de vida de los marginados enesta epoca. Entre los mas ilustres autores,cuyas contribuciones tambien se mencionaronen la primera parte de este libro, figuranEdwin Chadwick, Louis-ReneVillarme, siendo el mas importante de todos,Rudolf Virchow por la contribution almarco teorico de la medicina social. Finalmente,debemos recordar a William H.Duncan precursor de los proyectos de ciudadessanas en Europa (Ashton and Seymour1988, Ashton 1993, pp. 2-<strong>11</strong>).2. La <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>y la salud urbanaEl tema de la salud urbana necesariamentetiene que relacionarse con el movimientomundial de la PS, que se fortalecio a partirde los 70's y 80's y donde se insertaron, losproyectos de ciudades saludables en sus diversascorrientes. Los postulados de la Cartade Ottawa sobre los pre-requisitos de la saludy los cinco grupos de intervenciones quepropuso como agenda para operacionalizarla PS, son todos los que se aplican al desarrollode la salud en las ciudades. Los modelossocio-politicos, socio-culturales y socio-ecologicoscon los que se implanta la PS, son losque permiten un trabajo integrador y efectivopara el mejoramiento de la salud urbana,de ahi que se considere que existe una interrelationmuy estrecha conceptual y operativaentre PS y salud urbana.2.1 <strong>Salud</strong> urbana en la salud publicaEs conveniente precisar los puntos de partidapara nuevas formas de conceptualizarla salud en un contexto de ciudad. La contributionde Leonard Duhl 6 es muy importante,porque influyo en el desarrollo deNotas de conversaciones personales de la autora con el profesor Duhl.
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana <strong>11</strong> 221los conceptos y estrategias de salud urbanay posteriormente, en los movimientos deciudades y pueblos saludables en Canada,Europa y Estados Unidos. El profesor Duhlen la Universidad de Berkeley, planted enla decada del 70 que para hacer programasefectivos de salud publica, se requeria unenfoque urbano y que la base para ellosdebia ser el estudio de la forma como vivenlas comunidades modernas en los nichosurbanos. Lo innovador de Duhl es launion que hizo de la planeacion urbana conla salud publica, de una manera integrada 7 .2.2 Ottawa y otras ConferenciasInternacionalesA partir de la Conferencia Internacionalde <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> en Ottawa-Canada,se dio un gran impulse a la aplicacionde los conceptos de la PS en losescenarios urbanos, que se plasmaron enlos proyectos de ciudades saludables enCanada y posteriormente en Europa yEstados Unidos. En America Latina comoya se conoce, se gesto el movimiento demunicipios saludables bajo los mismosprincipios filosoficos de la PS.Las conferencias y declaraciones que siguierona Ottawa, se deben mencionar porcuanto forman parte del bagaje teorico-practicoque se ha ido acumulando alrededor dela PS y otros temas afines relacionados consalud urbana. La Conferencia de Adelaida-Australia (1988) se centro sobre el tema delas politicas publicas; la de Sundsvall-Suecia(1990) tuvo como foco los entornos saludablestanto fisicos, como sociales,culturales, economicos y politicos; la Conferenciade Santa Fe de Bogota (1992) secentro sobre la relation entre PS y equidad,y en su declaration reconocio la estrategiade municipios saludables como una formaacertada para hacer frente a los grandes desafiosde America Latina; y la de Jakarta(1997) retomo el tema de los determinantesde la salud, en especial la pobreza y recomendoel fortalecimiento de las alianzas estrategicas.Ademas de estas conferencias especificasde PS, otras conferencias y cumbresmundiales tales como: la Cumbre Mundialpor la Infancia, la Conferencia Mundial deRoma sobre Alimentation y Nutrition, laConferencia de Rio de Janeiro sobre MedioAmbiente, las Cumbres para la Luchacontra la Pobreza, las Conferencias deMujer de Nairobi y Beijing, el Primer CongresoMundial sobre <strong>Salud</strong> y Medio AmbienteUrbano de Madrid, las ConferenciasMundiales de HABITAT, entre muchasotras, han tocado temas fundamentalespara el mejoramiento de la calidad de viday por ende temas de salud urbana.2.3 Conceptossobre Ciudades <strong>Salud</strong>ablesEl concepto de Ciudades <strong>Salud</strong>ables tienevarias interpretaciones segun el autor deque se trate, pero lo fundamental prevaleceen todas ellas. Se revisan aqui, las contribucionesde varies expertos 8 :« "Una ciudad saludable (healthy city) esaquella que estd continuamente creandoy mejorando los ambientes fisicos ysociales, y expandiendo los recursos comunitariosque habilitan a la gente paraapoyarse mutuamente en el desempenode todas las funciones de la vida y paradesarrollar su mdximo potencial" (Hancocky Duhl 1986).• "El concepto de Ciudades <strong>Salud</strong>ables esverdaderamente una receta para mejorarla calidad de vida en un ambienteurbano. Las ciudades deben, de acuerdocon la filosofia de Ciudades <strong>Salud</strong>ables,proporcionar un ambiente fisicoSe recomienda revisar las publicaciones de Duhl contenidas en las referencias 1986a y 1986b, 1993 Flower 1993.Traducciones de textos del ingles por la autora.
222 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablelimpio y seguro, de alta calidad, basadoen ecosistemas sostenibles. Ellas debenofrecera sus habitantes acceso a los prerequisitespara la salud (alimento, ingreso,vivienda) y una amplia variedad deexperiencias, basadas en la economiadiversa, vital e innovativa" (Tsouros1990).» "El concepto de Ciudades <strong>Salud</strong>ables esciertamente acerca de romper barreras o,en la jerga, trabajar intersectorialmente.Es acerca de romper barreras entre lasorganizaciones locales y nacionales (desalud y de otras) las cuales proveen serviciosa las comunidades. Es tambienromper barreras entre proveedores yusuarios, de tal forma que los usuariostengan una vozpropia, y una granparticipacionsobre el control de ellos, y el tipode servicios que les son proveidos. Estambien romper barreras entre los investigadoresacademicos con interes en salud,la provision de servicios y losproblemas sociales de los hombres ymujeres comunes y corrientes, acerca dequien, y sobre quien, se hace la investigacionconvencional" (Davies y Kelly1993, pp. 55-60).» "El concepto de Ciudades <strong>Salud</strong>ables esviejo y nuevo a la vez: viejo en cuanto lagente ha estado luchando por hacer lasciudades mas saludables desde el nacimientode la civilizacion urbana, nuevoen sus manifestaciones como el vehiculomas importante para la <strong>Prom</strong>ocion dela <strong>Salud</strong> -la nueva salud publica- en suempeno de alcanzar <strong>Salud</strong> paraTodos" (Hancock, Duhl 1986).• "El Proyecto de Ciudades <strong>Salud</strong>ablesdebe ser vistoy entendido dentro del contextode lapromocion de la salud, el cualha sido definido en la Carta de Ottawacomo el 'proceso de habilitar a la gentepara aumentar el control sobre, y mejorarsusalud' (QMS 1986)".• "Elprograma de Ciudades <strong>Salud</strong>ables esun programa politico que se refiere a uncambio en las relaciones de poder conrespecto a la salud y la enfermedad, y aun viraje fundamental epistemologico enla conceptualizacion de la salud misma;o al menos, tiene elpotencial de ser eso.Arguimos que las Ciudades <strong>Salud</strong>ablesson movimientos nuevos post-modernossostenidos por una vision post-modema,estetica y moral de la salud, mas que poruna definicion biologica o fisica de laenfermedad" (Kelly, Davies y Charlton1993, pp. 159-167).* "El proyecto de ciudades saludablescomo un proceso es axiomdtico... El enfasises casi enteramente en el proceso yen las estructuras que soportan elproceso"(Hancock 1993, pp. 14-24) 9 .« "El proyecto tiene sus raices en un conceptode lo que es una ciudad y de la visionde en lo que se puede convertir unaciudad saludable. Una ciudad es vistacomo un organismo vivo complejo quevive, respira, crece y cambia constantemente.Una ciudad saludable es aquellaque mejora sus ambientes y expande susrecursospara que la gentepueda apoyarsemutuamente y alcanzar su mdximopotencial" "El concepto de ciudad saludablesignifica proceso, no solo resultados...Cualquier ciudad puede serCiudad <strong>Salud</strong>able si se compromete conla salud y tiene una estructura y un procesopara trabajar por su mejoramiento"(QMS, Europa 1992).Duhl utiliza mucho la analogia de ciudadsaludable como un organismo vivo que nopuede tener una parte enferma sin que seafecte todo; en este sentido la armonia, elEsto es importante porque hay personas que cuestionan si se trata de un proyecto, o de un proceso, porquecreen que no puede ser ambas cosas, lo que es equivocado, es ambas cosas, pero es mas proceso que proyectofinite (nota de la autora).
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana 223equilibrio y por consiguiente la ausencia degrandes desigualdades e inequidades socialesintra-ciudades, deben ser asuntos deprioridad para el trabajo conjunto de todoslos habitantes y organizaciones de unaciudad.Con relation a las caracteristicas y elementosque definen si un proyecto o procesoes de ciudad/municipio saludable, sedeben tener en cuenta las siguientes consideraciones,basadas en experiencias de diversoslugares:« Segiin Tsouros (1990), las caracteristicasde un proyecto de Ciudad <strong>Salud</strong>ableexitoso son las siguientes:• Apoyo politico fuerte• Liderazgo efectivo• Amplia pertenencia comunitaria• Alta visibilidad• Orientation estrategica• Recursos adecuados y apropiados• Administration correcta del proyecto• Comites efectivos» Fuerte participation comunitaria• Colaboracion intersectorial» Rendition de cuentas (accountability)en lo politico y en lo gerencial.• Ashton (1993), a su vez seiiala como elementosfundamentales de un proyectode ciudad saludable los siguientes:• Desarrollo de iniciativas y procesosllamados "modelos de buenaprdctica".• Implantation y evaluation de dichosmodelos.• Diseminacion de experiencias deciudades saludables.• Apoyo mutuo, colaboracion yaprendizaje entre las ciudades participantes.» En el documento de la OMS/ Europa(1992) sobre los 20 pasos para poneren marcha un proyecto de Ciudad <strong>Salud</strong>able,se enumeran como caracteristicascomunes a este tipo de proyectoslas siguientes:» Compromiso con la salud, reconociendosus dimensiones fisicas,mentales, sociales y espirituales.• Decision politica con la salud publica.• Generation de acciones intersectoriales,negociando contribucionescon organizaciones de fuera delsector salud.• Enfasis en la participation comunitaria,para que la gente tenga influenciadirecta en las decisiones.• Innovation a traves de busqueda denuevas ideas y metodos.• Politica Publica <strong>Salud</strong>able; los resultadosde un proyecto se reflejanen el grado de efecto de las politicaspublicas saludables al crear escenariossaludables para la vidacotidiana.2.4 Conceptos sobreMunicipios <strong>Salud</strong>ablesLa Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong>-OPS/OMS- (1990) aprobo a la PS comouna de las grandes orientaciones estrategicaspara impulsar y mejorar la salud de loshabitantes de la region de las Americas duranteel cuatrienio 1991 - 1994; a partir deentonces, se identificaron diversas iniciativaspara la operativizacion de la estrategiaen diversos escenarios (settings). Inspirandoseen el movimiento europeo y del Canadade Ciudades <strong>Salud</strong>ables, se propuso elmovimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ables, teniendoen cuenta tres situaciones propias delcontexto: 1) que los paises de America Latinainiciaban reformas del Estado basadas enprocesos de descentralizacion y desconcentracion,que en salud son importantes parafortalecer los sistemas locales (Silos), y paraapoyar dichos procesos; 2) que los gobiernosmunicipales en esta region ejercen gobernabilidadtanto en areas urbanas comorurales, que son todavia muy importantes enalgunos paises y 3) que con el trabajo en saluden los niveles municipales, se fortaleceriala construction de ciudadania y los
224 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableprocesos democraticos, debiles en muchospaises, despues de largos anos de gobiernosautoritarios.El papel de los servicios de salud, se centroen aprovechar las experiencias y gananciasdel movimiento de fortalecimiento delos Sistemas Locales de <strong>Salud</strong> (Silos) en lospaises de la region. El municipio saludableofrecia entonces, un ambito de concrecionde varias estrategias impulsadas desde laOPS, como eran: los Silos, la reorganizationdel sector salud, la PS, la utilizationde la comunicacion social, la focalizacionen grupos de alto riesgo, la integration dela mujer en la salud, y el desarrollo y mejoramientode la salud ambiental para mejorarla calidad de vida. En este ultimo campode la salud ambiental, se senalo la importanciadel reconocimiento de aspectos propiosde la competencia municipal talescomo agua, basuras, contamination, etc.(OPS 1992).Sin embargo los conceptos que se fijaronpara municipios saludables, coincidentotalmente con los expuestos para ciudadessaludables, como se ilustra a continuation.2.5 Similitudes y diferenciasentre los movimientosde ciudades y municipiossaludablesPara fines de este articulo, se hara referendaa "ciudades" cuando se trate del movimientoeuropeo y canadiense, y a"municipios" para el contexto de AmericaLatina, aunque en algunos paises de estaregion, tambien se les denomine ciudadessaludables. Para municipio saludable seopto por definiciones adaptadas de ciudadessaludables y que incorporan los mismoselementos fundamentales, como son: "elcompromise politico por la salud, el fortalecimientode la participacion social y el empoderamientode individuos y grupos, y laintersectorialidad en las acetones".La OPS/OMS propuso la siguiente definition:"Un municipio saludable es aqueldonde todos sus ciudadanos, instituciones yorganizaciones trabajan conjuntamente parala salud, el bienestary la calidad de vida desus habitantes"; otros ejemplos de definicionesacunadas son: "experiencia de cardcterholistico que Integra todas las estrategiasde <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> y compromete alos sectores institucionales y politicos con laconcrecion de acciones definidas territorialmentepara una poblacion determinada"';"Municipio saludable es cuando todos trabajamosjuntos por el bienestar de nuestrapoblacion" (nino de 8 anos de Versalles-Colombia).Pero cada pais o grupo que inicio el procesode crear experiencias de municipiossaludables, opto por su propia definition.De igual modo, las decisiones politicas delos Ministerios, o las decisiones mas libresde los primeros alcaldes y lideres que asumieronla responsabilidad de implantar laestrategia de municipios saludables, dieroncomo fruto una diversidad de nombres alos movimientos. Asi, se dio el nombre de:"Municipios por la <strong>Salud</strong>" en Mexico y posteriormentetambien en Cuba; Venezuelalos llamo "Municipios hacia la <strong>Salud</strong>"; Colombiaopto inicialmente en 1992 por "Municipios<strong>Salud</strong>ables" y posteriormentecambio en 1996 a "Municipios <strong>Salud</strong>ablespor la Paz", teniendo en cuenta la prioridadde la paz en este pais; Chile dio al principioel nombre de "Ciudades <strong>Salud</strong>ables"y lo modified luego por "Comunas <strong>Salud</strong>ables";Costa Rica los denomino "CantonesEcologicos y <strong>Salud</strong>ables"; Brasil se inclinepor el de "Municipios <strong>Salud</strong>ables" pero tambienen algunos estados los llamaron "CidadesSauddveis"; En Panama, por su parte,se les dio el nombre de "Municipios SighXXF.En otros paises, por razones de politicaspredominantes, se buscaron denominacionesque se apartaran de lasimplicaciones politicas que encierra elnombre de municipio y se les llamo "Espacios<strong>Salud</strong>ables" en El Salvador y "Comunidades<strong>Salud</strong>ables" en Peru. En lospaises del Caribe de habla inglesa, por ra-
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana 225zones de sus estructuras politico-administrativas,se planteo mas el termino de"healthy communities" y de "parroquias oParrish", que son las unidades locales propiasde esta region.Como puede verse los principios filosoficosde integralidad, solidaridad y participacionson similares en los dosmovimientos (ciudades y municipios), asicomo la importancia del compromise politicoy la integration de esfuerzos de losactores de diferentes sectores, institucionesy organizaciones, publicas y privadas.Las diferencias se encuentran mucho masen los aspectos especificos de las prioridadesy sobretodo, en el tipo de dificultadespara poner en marcha estrategias querequieran mayor madurez y estabilidadpoliticas.Las ciudades europeas y norteamericanastienen una historia diferente que tambienmarca los procesos. Las ciudadeslatinoamericanas por su parte son muchomas jovenes y la cultura ciudadana se hasedimentado mucho menos, a lo anteriorse agrega la importante masa de poblacionmigrante del campo a las ciudades, con patronesde vida de epocas anteriores a la modernidad.Los problemas de urbanization aceleraday anarquica, marcan las necesidades yprioridades de calidad de vida en este ladodel mundo en forma mas ostensible, determinandoforzosamente la necesidad de provisionde servicios publicos basicos.Mientras en las ciudades latinoamericanas,el manejo de las basuras, la provision deagua potable, son asuntos de mayor urgencia,en las ciudades de paises desarrolladospuede ser que la preocupacion se centremas en mejorar la estetica de la ciudad oen la modernization tecnologica de losmedios de transporte, etc.; pero fundamentalmente,la estrategia para conseguir resultadoses la misma.El acceso universal a los servicios de saludy otros servicios sociales tambien marcauna meta diferente para los movimientosdel mundo en desarrollo, donde aun no seha obtenido esta conquista. Existen paisesdesarrollados como Estados Unidos que apesar de su poderio economico, no ha logradoeste proposito. No obstante, paraambos escenarios -el del desarrollo y el delsubdesarrollo- existen problemas comunesimportantes, como son la persistencia deinequidades sociales en la exclusion de grupospor diversas causas (etnias, religion, genero,edad, pobreza); la violencia urbana yla falta de seguridad; los problemas de accesoy cobertura de la seguridad social; lacarencia de espacios publicos para disfrutecolectivo; las deficiencias en planeacionurbana para que se tengan en cuenta lasnecesidades de los grupos especificos comoson los ancianos, los jovenes, las mujeres,los discapacitados, etc.; el desempleo; lascarencias de servicios sociales que facilitanel trabajo de la mujer; la falta de oportunidadespara la poblacion joven; etc. Todoello constituye una agenda que esta por trabajarseen el contexto urbano, para mejorarlos niveles de salud y bienestar ennuestras ciudades.El tipo de compromiso politico tambienpuede ser diferente en los dos contextos conrelation al nivel de desarrollo socioeconomico.En el caso de America Latina, comose senalo antes, los procesos de descentralizaciony de "municipalizacion" de los sectoressociales, como salud y education,tinen muy fuerte el quehacer politico de losgobernantes. La presencia de un conflictoocasionado por estos procesos, esta presenteen todos estos movimientos que buscanfortalecer la autonomia local. Los conflictospor los grades de poder se manifiestanentre los niveles centrales, nacionales, estadualeso regionales, en cada pais.Los cambios frecuentes por las luchaspartidistas y la inestabilidad de los gobernantes,se manifiestan mas agudamente enlos paises latinoamericanos, marcando unadiferencia en posibilidades de generar procesosmas o menos permanentes. A lo anteriorse agrega una disciplina mas debil,en el contexto de nuestros paises, para sistematizarprocesos y evaluarlos.
226<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableUna diferencia positiva, al menos a nivelde perception 10 , es la fuerza de los movimientoscomunitarios en algunas de lasexperiencias de America Latina; esto esmas obvio en comunidades urbanas y localescon una larga historia de exclusion social,cuando alcanzan una mayorconcientizacion sobre sus problemas.En el Encuentro Europa/America celebradoen Sevilla-Espana (1992) <strong>11</strong> se presentaronexperiencias de ciudades saludablesde Europa y de America, haciendose evidentesalgunas de estas diferencias.2.6 La salud en las metropolisEl tema de las metropolis o megaciudadespreocupa al mundo entero. Segun algunos,en el 2002 habra 17 de estos gigantes en elmundo, de los que 10 estaran en los paisesdel tercer mundo y 5 en America Latina -Mexico, San Pablo, Rio de Janeiro, BuenosAires y Lima- (The Economist 1995).La definition de "area metropolitana" de loseconomistas es la misma que la de ciudadya citada anteriormente; pero politicamente,se trata de una ciudad que se ha expandidomas alia de sus fronteras, englobandootros pueblos y ciudades que existian ya yen algunos casos coalesciendo con otrosque estaban separados. Es decir, se tratade los fagocitos urbanos -asimilando laimagen a lo que sucede en los organismosvivos-; este problema tambien se presentadesde el punto de vista politico, las areasmetropolitanas tienden a absorber los recursosde un pais en forma tal que puedenllegar a ser mas poderosas que el pais mismo,repercutiendo logicamente en todos losaspectos asistenciales y de salud publica.La atencion sanitaria de las areas metropolitanaspresenta toda clase de complejidades,tanto por los recursos limitadoscomo por la proliferation de los problemasmas determinantes del nivel de salud y decalidad de vida, tales como pobreza extrema,grandes exclusiones sociales por diferentescausas, problemas de escasez y deadecuacion de las viviendas, carencia deservicios de agua y de saneamiento basico,deterioro ambiental, etc.; de otro lado, laplaneacion urbana se opone en muchoscasos a las opciones saludables para la poblacion.Por ejemplo, la construction de viviendascon areas minimas es cada vez masfrecuente a medida que las ciudades creceny el valor de la tierra se encarece, independientementedel grado de desarrollo delpais. En ciudades como Paris los espacioshabitacionales son cada vez mas reducidos.La diferencia entre paises de mayor desarrolloy los en vias de desarrollo -como seles llama eufemisticamente a los mas subdesarrollados-,es que en los primeros sesuple esta estrechez habitacional con mayoresespacios piiblicos para disfrute de lascomunidades, lo que no siempre ocurre enlos paises pobres.Pero el mayor desafio para el sector dela salud en las metropolis, sigue siendo elde la provision de servicios no solamentede salud, sino de todos los servicios sociales,ademas de los de saneamiento basico yenergia. Con el crecimiento de estas areas,la cobertura universal se hace cada vez maslejana, agravada por la creciente privatizationde los servicios.El problema de la accesibilidad fisica alas instituciones prestadoras de atencionmedica incide tambien en algunos gruposespeciales, por ejemplo, el hecho que loshospitales y centres de salud tiendan cadavez mas a mudarse a la periferia de las ciudades,ocasiona altos costos en el transportede las personas, siendo la poblacion ancianay discapacitada la que sufre mas aguda-Percepcion personal a traves de viajes y eventos de intercambio de experiencias.Este Encuentro fue organizado conjuntamente por la OPS, la Oficina de EURO de la OMS y el gobiernoespanol como parte de la celebracion de los 500 anos del descubrimiento de America.
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana 227mente este problema. En Ciudad de Mexico,un estudio mostro que muchas personasde edad avanzada viven en el centre dela ciudad, porque alii ban transcurrido lamayor parte de su vida; pero los centresasistenciales ban ido desapareciendo y moviendosea la periferia donde habitan lasfamilias mas jovenes, afectando la atencionde los ancianos que por su edad requierencuidados mas frecuentes. Las distancias sontan grandes que la atencion de partos tambiense ve afectada en las grandes urbes.En otros paises como Estados Unidos, elmodelo de servicios de salud de grandesconsorcios privados de Cuidados de <strong>Salud</strong>por Administration (HMO), se implantacada vez mas en ciudades grandes y son laspequenas las mas desprovistas de serviciosmedicos.La relevancia del tema de la salud de lasgrandes urbes en el medio latinoamericanoes objeto de estudios de varies grupos,especialmente en Brasil y Mexico, dondela magnitud de las ciudades es impresionante.En Colombia aunque no haya megaciudades,existe un mimero importantede ciudades grandes y secundarias, por lotanto las consideraciones sobre la organization,accesibilidad y cobertura de los serviciosde salud, asi como la epidemiologiade los problemas de las ciudades, son temasigualmente trascendentes que ameritarianla creation de grupos de estudio paraencontrar propuestas conjuntas de solutiona estos problemas.3. Globalizacion y salud urbanaEl modelo economico de la globalizacionque esta presente en todo el mundo moderno,no puede desconocerse; lo importantees analizar cuales son las ventajas ydesventajas que ofrece para cada area dela vida de las poblaciones. Con respecto ala salud en general, los efectos negativesparecen superar a los positives. Esto se traduceen la aplicacion de las leyes del mercadoa la salud, que ha traido funestasconsecuencias. Como dijera la ex-ministrade salud de Inglaterra, V. Bottomley "ElSistema Nacional de <strong>Salud</strong> no es un negocio...nuestro interes es humano, no financiero".La experiencia acumulada de los ultimosanos en America Latina, ha mostrado hastala saciedad la relacion que existe entrela globalizacion y el incremento de la exclusionsocial, que tambien se ha descritoen otros continentes y aun en paises desarrollados.Con el neoliberalismo no se haobtenido la "sociedad mas solidaria e igualitaria"que se habia pronosticado. Tampocola integration se ha dado, al contrario,por el hecho de existir mayor exclusion socialhay mas segmentation y fragmentationsocial. El capital social por consiguiente, seha debilitado. El capital social esta relacionadocon la confianza de ciudadanos y organizacionesentre si y con sus gobiernos,que se pierde cada dia mas en las areas urbanas.Otro efecto de la globalizacion -aunqueparadqjicamente se aduce que el desarrollotecnologico de la information es una desus justificaciones- es que la brecha entrelos que acceden al desarrollo tecnologico ylos que permanecen sumidos en el atraso,se ha hecho mayor. En las ciudades esto esmuy ostensible, hay una elite que accede alos descubrimientos mas modernos de lastecnologias de informacion, comunicaciony de atencion medica, mientras una granmasa no se beneficia de estos adelantos(Milio 1996). Si a lo anterior se agrega, queen el capitalismo dominante hay una tendenciaa reducir las politicas de bienestarsocial (welfare) porque asi lo exigen losmercados laborales, la exclusion se aumentaaun mas (ALAMES 1998).Con relacion a la salud urbana, la globalizacionha tenido un efecto perverso, puesha causado el fenomeno indigno de considerar"desechables" a aquellos que no tienencapacidad de consumir y por lo tanto,no existen para los mercados globalizados.Esto ha repercutido en las coberturas deservicios de salud y en toda la atencion de
228 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablesalud a la poblacion, ademas de agravar laviolencia social en las ciudades. For ultimo,las leyes de mercado exigen mejor competenciade los trabaj adores y mayor competitividadde las ciudades, ejerciendo unagran presion y contribuyendo al aumentodel desempleo, determinante muy importantede la salud segun se ha comprobadopor diversos estudios cientificos (Evans etal 1994). Las ciudades latinoamericanascada vez mas desarrollan una cultura desubsistencia minima, caracterizada por unapoblacion flotante de subempleados cuyasupervivencia diaria depende de la ventade cualquier producto en una esquina. Nohay duda que esta situacion es de precariedadabsoluta en todos los campos, incluyendola salud.3.1 Lo local versus lo globalen la salud publicaPor las mismas razones que se han expuestocon relation a la globalizacion, y el consecuenteaumento de la exclusion social, latendencia actual es la de sumergir las comunidadeslocales mas pobres en el anonimato.Segun Tognoni 12 , los analisis sobrelas predicciones de problemas de salud enel nivel global auspiciados por el BancoMundial, han tenido fundamentalmente encuenta los datos de los paises que tieneninformacion confiable, es decir con mayordesarrollo, y los problemas de salud de comunidadeslocales de paises pobres por carecerde informacion, no pesan en elcontexto mundial. Sin embargo en este aspectose presenta una paradoja, mientraslos procesos de descentralizacion comoparte de las reformas del Estado, se intentanfortalecer, las exigencias que se les hacea las comunidades locales para descentralizarseson tantas, que ponen en peligro suexistencia.Se menciona este tema al hablar de saludurbana por varias razones. En primerlugar algunas poblaciones de conglomeradosurbanos o suburbios, pueden asimilarsea comunidades locales por sus patronesde vida, y por las caracteristicas de exclusionsocial; en segundo lugar, las grandesurbes se forman de comunidades localessatelites que se van integrando a la ciudad;es el caso de Bogota con las localidadesmenores que forman el Distrito Capital.Por ultimo, la situacion de lo local incideprofundamente en los problemas urbanos,porque determinan desplazamientos e inmigracionesque abruman a la urbe mascercana. Es necesario enfatizar el trabajoen salud en el nivel local, para que sus problemassean tenidos en cuenta en los diagnosticosde salud y por ende, en lasintervenciones y programas de saludpublica, asi como para el desarrollo y el accesoa servicios de salud.La participation comunitaria es la herramientamas potente para luchar por lascomunidades locales, de tal manera queen la salud urbana hay que destacar las estrategiasde empoderamiento de individuosy grupos, la creation de espaciosparticipativos, la activation de procesosdemocraticos, el uso de herramientas deeducation, informacion y comunicacion, yel desarrollo de una cultura ciudadana massalutogenica.La oportunidad de la globalizacion ensus planteamientos de generar un mundomas homogeneo, solidario y equitativosolo sera posible, si ninguna comunidadpor pequena y pobre que sea, es condenadaal olvido.3.2 Reformas del Sector <strong>Salud</strong>Las Reformas del Sector <strong>Salud</strong> -RSS- nopueden considerarse aisladas de las refor-12Presentaciones del profesor Gianni Tognoni en el Seminario sobre Epidemiologia Comunitaria, Rionegro,Antioquia. Abril, 1997.
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana 229mas del Estado, porque forman parte fundamentalde ellas. Ante la realidad que sepresento en la mayor parte de los paisesdel tercer mundo a raiz de la crisis economicade los 80, y ante el gran endeudamientoen que habian caido dichos paises, lasagendas financieras internacionales -FondoMonetario International, Banco Mundial-,dieron orientaciones muy claras a lospaises para que redujeran el gasto publicoy por lo tanto recuperaran la capacidad depago de dichas deudas. La formula que seha llamado "paquetes de ajuste estructuml"incluia un recorte de recursos de toda indoleen las instituciones del Estado y naturalmentelos sectores sociales que son losde responsabilidad publica por excelencia,ban sido los mas afectados.La education y la salud como sectoressociales, ban sido priorizados en todas laspropuestas de reformas del Estado en todoslos paises, de ahi que las RSS se insertendentro de estos planteamientos parareformar todo el aparato publico.Tambien este es un tema que incumbe alas ciudades, puesto que los procesos deRSS se ban caracterizado por una gran contradiction;por un lado exaltan los principiosdel derecho universal a la salud,cobertura, total, solidaridad, equidad, eficienciay efectividad de los servicios, peropor otro lado, en su implantation ha primadosiempre la urgencia del financiamientodel sistema, dada la incapacidad delEstado para ello (<strong>Restrepo</strong> 1996). Esto haconducido a la privatization cada vez mayor,a la implantation del modelo estadounidensede Cuidado Gerenciado porAdministradoras (HMOs), con resultadosdesastrosos para el logro de los objetivosideales que justificaban las RSS (Perez-Stable1999, Stoker et al 1999). Estas pues, nohan producido los efectos esperados, porel contrario, aunque se ha avanzado en algunascoberturas, la inequidad en salud seha agravado y lo que es ampliamente reconocido,es que los programas e intervencionesde salud publica se han deterioradosignificativamente en las ciudades 13 .4. ConclusionesComo conclusiones de estas reflexiones -aunmuy incompletas sobre el vasto y desconocidotema de la salud urbana-, se presentanen primer lugar los vacios que se reconoceno los aspectos en los que seria importanteprofundizar y, en segundo lugar, los aspectoscontroversiales que ameritan mayoresdiscusiones y debates.4.1 Vacios de conocimientosLos vacios que se reconocen y que ameritarianuna profundizacion mayor son devaries tipos; una primera categoria relacionadacon aspectos conceptuales y de constructionteorica, entre los que se identificanlos siguientes:• Profundizacion de los conceptos sobre larelation ciudad y salud, con el fin de lograrun marco de referencia unificadoque facilite la comunicacion, la investigationy el intercambio de experiencias,tanto en los ambitos nacionales comointernacionales.• Definition de una serie de indicadores ocriterios sobre salud urbana dentro de laconstruction de dicho marco. Por ejemploindicadores historicos, culturales,politicos, de organization de servicios desalud, de desarrollo urbanistico, etc. quecaractericen los asuntos propios del temade salud urbana. Seria conveniente tambienla elaboration de un glosario de terminospara propositos practices.• Falencias en la sistematizacion de experienciasconcretas de salud urbana.Si bien existe una amplia bibliografiaInformation de la Secretaria de <strong>Salud</strong> del Distrito de Santa Fe de Bogota en 1998.
230 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablesobre ciudades y municipios saludablesen diversos paises, no es claro aun cualesde ellas podrian catalogarse comodesarrollos concretes de salud urbana,sin antes tener una definicion de criterios,como se menciono antes.4.2 Aspectos controversialesAl revisar la literatura, se detectan puntos ytopicos que llaman a una discusion amplia ypluralista que sin duda, contribuiria al avanceconceptual y operativo de la salud urbana,en especial con referencia al contextolatinoamericano y al especifico colombiano.Entre ellos se identifican los siguientes:» 6Es salud urbana equivalente a calidadde vida?• i,Que aspectos son especificos de "salud"y cuales de otros campos del desarrollo?• 6Es la organization del sistema deservicios de salud el aspecto mas importantede resolver para mejorar lasalud urbana? Si no es asi, 6cualesserian los mas prioritarios?« 6 Como analizar las RSS con respectoa la salud urbana?, £Que propuestasdeberian hacerse al respecto en el casocolombiano?• 6 Que papel juega la <strong>Prom</strong>ocion de la<strong>Salud</strong> en la teoria y practica de la saludurbana?• L Como lograr mas interrelation entreplaneamiento urbanistico con la saludpublica urbana?• 6La estrategia de ciudades/municipiossaludables responde adecuadamente ala conception teorico-practica de saludurbana?• i,Que mecanismos se deben utilizarpara la discusion politica de la saludurbana?« 6Cual es el papel y cuales son las responsabilidadesde la Academia en eldesarrollo de la salud urbana?• 6 Cuales son los aspectos criticos de saludurbana para el siglo XXI?Ademas de estos puntos que podrian iniciaruna discusion a fondo del tema, seidentifican otros aspectos interesantespara posibles investigaciones y trabajosfutures, entre los que se pueden senalarsin ser exhaustivos en el tema, los siguientes:• Epidemiologia de la vida urbana• Determinantes de la salud y del bienestarurbano en paises en desarrollo,comparaciones con paises desarrollados.• Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables en el mediourbano.Genero y salud urbanaEnvejecimiento y salud urbanaJuventud y salud urbanaViolencia urbanaEvaluation, Diseno de indicadores,Definicion de experiencias exitosas yfracases en salud urbana.La salud urbana es un escenario fascinantepara el future de la salud publica, perfortuna, se inician ya nuevas formas deabordar la tematica de la vida en las ciudadesen forma mas integral, articulandodiferentes perspectivas y experticias. Unejemplo de ello fue la realization del PrimerCongreso Mundial de "<strong>Salud</strong> y MedioAmbiente Urbano", realizado enMadrid en julio de 1998 y donde se creoun escenario multisectorial, multidisciplinarioy multi-institucional para la miradaconjunta de los problemas y solucionesque determina la vida en comunidadesurbanas 14 .En el Congreso mencionado se fundo tambien la Asociacion Internacional sobre <strong>Salud</strong> y Medio AmbienteUrbano, bajo el liderazgo del Ayuntamiento de Madrid.
Conceptos sobre <strong>Salud</strong> Urbana <strong>11</strong> 231BibliografiaALAMES (1998). Boletin de la Asociacion Latinoamericana de Medicina Social -ALAMES-, 2do. Trimestre.ASHTON, J.; SEYMOUR, H. (1988). The New Public Health. Open University Press, Milton Keynes. Editionespanola (1990) La Nueva <strong>Salud</strong> Publica. Masson, S. A., Barcelona.ASHTON, J. (1993). Ciudades Sanas. Version espanola, Masson, S.A. Barcelona Espana.DAVIES, J. K.; KELLY, M. P., editors (1993). Healthy Cities. Research and Practice. Routledge. London NewYork.DUHL, L. J. (1986a). Planning for and getting a healthy city. Communities. Summer-Fall.DUHL, L. J. (1986b). The Healthy City: Its function and its future. Health <strong>Prom</strong>otion 1: 55-60.DUHL, L. J. (1993). Ciudades sanas: Mito o realidad. En: ASHTON Ed. (1993).FLOWER, J. (1993). Building healthier cities. A conversation with Leonard Duhl. Health Care Forum Journal 48may-June.GUTHRIE, D. (1947). Historia de la Medicina. Salvat Editores. Barcelona. Buenos Aires.HANCOCK, T. (1993). The healthy city from concept to aplication: Implications for research. En: DAVIES andKELLY (1993). pp. 14-24.HANCOCK, T. and DUHL, L. J. (1986) W.H.O. Healthy cities paper. Healthy cities: promoting health in theurban context. FADE, Copenhagen.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD, MINISTERIO DE SALUD DE CANADA, ASOCIACION CA-NADIENSE DE SALUD PUBLICA (1986). La Carta de Ottawa para la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>.ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD - EUROPA (1992). 20 pasos para desarrollar mi proyecto deciudad saludable. Traduccion al espanol por la Red Valenciana de Ciudades Sanas.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD OPS/OMS (1990). Orientaciones estrategicas y prioridadesprogramaticas para el cuatrienio 1991-1994. Washington. D.C.OSPINA W. (1999). Es tarde para el hombre. Editorial Norma. Santa Fe de Bogota. D. C.PEREZ-STABLE, E. J. (1999). Managed Care Arrives in Latin America. Editorial in The New England Journal ofMedicine. Vol. 340, april 8.RESTREPO E., H. (1996). La promocion de la salud y las reformas del sector salud. Memorias del congreso deepidemiologia. Manizalez, Colombia.STOKER, K.; WAITZKIN, H.; IRIART, C. (1999) The Exportation of Managed Care to Latin America. HealthPolicy Report. The New England Journal of Medicine. Vol. 340, april 8.THE ECONOMIST (1995): Survey of Cities, The Economist, July 29th.TSOUROS A. (1990). Word Health Organization Healthy Project: A project becomes a movement. Review ofprogress 1987 - 1990. WHO/FADL, Copenhagen.
1 7 Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong>Hugo Acero VelasquezHPoda gestion de gobierno que busque mejorar la calidad de vida de losJL habitantes de las ciudades debe necesariamente enfrentar el tema dela inseguridady del irrespeto a las normas de convivencia. El ciudadanorequiere la existencia de acetones concretas que le permitan enfrentar suvida diaria con tranquilidad, es decir, sin temor de poder llegar a ser victimade un delito, de un acto violento o del irrespeto de otros ciudadanos ode las autoridades. For lo tanto, la seguridad y la convivencia ciudadanase deben entender como la condicion de libertad de los ciudadanos paraejercer sus derechos, libertades y deberes sin sentirse victimas de amenazas,y gozar de adecuadas condiciones de bienestary tranquilidad en todosentido, Este escrito pretende mostrar a manera de ejemplo, cada una delas politicas publicas saludables implantadas en la ciudad de Bogota-Colombia,taly como se concibieron y se aplicaron, asi como sus resultados,para que en sano debate se reflexione sobre sus verdaderos alcances, y sefortalezcan las acetones del Estado para permitir que los ciudadanos puedanejercer sus derechos, libertadesy deberes en adecuadas condiciones debienestar y tranquilidad.1. IntroduccionEl problema de la inseguridad no debe asumirsesolo como la ocurrencia de un determinadodelito en un lugar especifico de lasciudades. Si bien es evidente que algunosciudadanos sienten miedo porque nan tenidoque vivir personalmente un hecho delictivoo violento, o porque a familiares oamigos les ha tocado enfrentar una experienciade este tipo, es necesario considerarque este no es el unico factor que da lasensacion de que las ciudades no son lugaresseguros.La inseguridad es tambien el temor latentedel ciudadano, originado por ejemplo,en la sensacion que le produce tantola impunidad ante el delito, como la falta
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> 233de solidaridad de la poblacion para combatirlo.Igualmente, es la sensation de intranquilidadque producen lugares endonde el desaseo, la falta y el deterioro delespacio publico, el ruido, la indigencia, laagresion verbal y el crimen, se conjugancomo si nada ni nadie pudiera poner fin asu existencia.Uno de los nueve puntos centrales de laconstitution de la Organization Mundial dela <strong>Salud</strong> expresa que "La salud es un estadode completo bienestar fisico, mental y socialy no solamente la ausencia de afecciones oenfermedades"; y la violencia cotidiana, quecobra miles de vidas e incapacitados, y quelleva a que los ciudadanos vivan en un ambientede inseguridad, intranquilidad y desconfianzapermanente, atenta contra estapremisa. Es indudable que la violencia esun problema de salud publica y mas alia deesto, constituye el problema mas grave ycomplejo de este sector, alcanzando nivelesepidemicos en el caso colombiano.Los efectos de esta violencia, que se manifiestaen la perdida de vidas humanas ypersonas lesionadas, se extienden al sentimientode frustration e injusticia de la familiay conocidos de las victimas, por laforma inesperada en que se presenta elhecho, asi como el impacto sobre aquellosque lo presencian y lo viven a diario. Estoha contribuido a la formation de ciudadanosaislados e individualistas que viven enun estado de desconfianza y hostilidad haciasus semej antes, de intranquilidad e inseguridadhasta en sus propios vecindarios,se han desarrollado actitudes agresivas quealimentan el ambiente de violencia. Se presentaasi un deterioro general de la saludanimica y mental.En estas condiciones, la violencia se havuelto endemica; encuentra un nicho propicioen las condiciones sociales de iniquidad,corruption, impunidad e injusticia imperantes.El sentimiento de frustration ante lafalta de espacios de realization plena delindividuo, la desigualdad en el acceso a unamejor calidad de vida, la desconfianza de losindividuos en los organos de seguridad legalesy la carencia de mecanismos comunitariosde apoyo para que los miembros puedanhallar espacios de solution pacifica deconflictos, llevan a crear un ambiente de inseguridaden que los miembros buscan suspropios mecanismos de defensa.La logica a la que se responde es que enla medida en que el Estado no garanticeesas condiciones de integridad fisica y social,el individuo esta en su derecho de proveerselaspor si mismo. La debilidad de esteargumento se encuentra en que estos mecanismosde defensa se convierten en mecanismosde agresion: la gran mayoria delos actos violentos no se presentan en mediode un robo o en defensa personal contraun delincuente; ocurren en medio desituaciones cotidianas como altercados detransito, diferencias entre conocidos y otrassituaciones de intolerancia ciudadana.Es asi como la epidemia de la violenciaha persistido; generando sus propios mecanismosde reproduction dentro de lasinstituciones ideologicas de la sociedadcomo la familia, la escuela y los medios decomunicacion masiva donde se promueveny repiten los valores de una cultura violenta,cada vez mas irracional, deshumanizadae indiscriminada.En medio de este ambiente, el Estado atraves de los medios legitimos debe garantizarla seguridad y la convivencia ciudadana.Los estados deben revisar y en algunos casosactualizar los instrumentos legales queles permitan enfrentar legitimamente cualquieralteration de la tranquilidad de los ciudadanos,todo esto enmarcado en unapolitica integral de seguridad y convivencia,como lo ha hecho la Ciudad de Bogota-Colombia,que ha desarrollado diferentes politicassaludables que buscan mejorar lascondiciones de seguridad y convivencia enque se interrelacionan los ciudadanos queviven en la ciudad.En esta ciudad desde 1995, las Administracionesde los alcaldes Antanas Mockusy Paul Bromberg (1995-1997) y Enrique PenalosaLondono (1998-2000), han venidodesarrollando una politica integral de se-
234 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableguridad y convivencia ciudadana que conexito esta logrando reducir esos factoresque atentan contra la tranquilidad de losciudadanos. En esta estrategia estan comprometidasmuchas de las instituciones delDistrito Capital, con la vinculacion del BancoInteramericano de Desarrollo BID, elsector privado y la activa participation dela ciudadania.Esta estrategia de seguridad tiene comofin la reduccion de los indices delincuencialesde la ciudad, que hasta el momentoha logrado buenos resultados, como se veraa lo largo de este escrito. De igual manerase ha logrado mantener una reduccion delas muertes violentas en la ciudad, cifra quecontinua dia a dia en descenso. Con ello,el Gobierno Distrital tiene la pretension dedevolverle a la ciudadania una ciudad visiblementemas segura, perceptiblementemas segura y realmente mas segura.Los resultados de esta Politica Integral deConvivencia y Seguridad, se han logrado graciasa la aplicacion de algunas politicas saludablescomo el control al porte de annasde fuego y al consume de licor, a la actionde las autoridades de policia en transito ycontrol ciudadano, a las politicas de resolutionpacifica de conflictos y la prevention yatencion de la violencia intrafamiliar y elmaltrato infantil, al respeto de los derechoshumanos, a la restriction al uso de la polvoray a la atencion de jovenes que se encuentranen riesgo o estan involucrados conasuntos de violencia o consumo de drogas.Todas estas politicas apuntan a prevenirel delito y la violencia, y a reducir el riesgoen que se pueden ver inmersos los ciudadanosen su vida cotidiana. Son acciones quecon el correr del tiempo se han convertidoen politicas publicas eficaces a la hora deenfrentar los factores que afectan la seguridady convivencia de los ciudadanos.2. ContextoEn 1997, un informe del Banco Interamericanode Desarrollo -BID-, mostro comoColombia ocupaba el tercer lugar en lospaises de America Latina con una tasa de89,5 homicidios por cada 100.000 habitantes,despues de Guatemala y El Salvadorque tienen una tasa de 150 homicidios porcada 100.000 habitantes (ver Tabla 1).La tasa de homicidios comunes del paises mas de cuatro veces el promedio de lospaises de las Americas; casi tres veces la deGuatemala; mas de cuatro veces la de Brasil,Nicaragua y Mexico; mas de cinco vecesla de Venezuela; y ocho veces la deRepublica Dominicana y Peru.Tabla 1. Homicidios por cada 100.000habitantes en paises deAmerica Latina, 1997.GuatemalaEl SalvadorColombiaJamaicaBrasilNicaraguaMexicoVenezuelaPaisRepublica DominicanaPeruPanamaEcuadorHondurasCosta RicaArgentinaUruguayParaguayChileTasa x 100.000 hab.150,0150,089,535,019,718,317,815,2<strong>11</strong>,9<strong>11</strong>,510,910,39,45,64,84,44,03,0Fuente: Informe del Banco Interamericano deDesarrollo (BID). Periodico El TIEMPO Mayo 9del 2000.En el mismo sentido, un informe de la OrganizationPanamericana de la <strong>Salud</strong> -OPSde1997, indica con relation a las muertes
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 235en accidentes de transito, que Colombiaocupa el cuarto lugar en los paises de lasAmericas con una tasa de 17 muertes enaccidentes de transito por cada 100.000habitantes, despues de Venezuela que tieneuna tasa de 21, Cuba 18 y el Salvador 18(ver Tabla 2).Ahora, si se observa el comportamientohistorico de los homicidios comunes enColombia (Tabla 3 y Figura 1), para 1960el pais registraba 3.690 homicidios. Segunestos datos, el afio mas violento de los ultimoscuarenta anos fue 1990 cuando se registraron28.516 casos y a partir de ese afiocomenzo un proceso de descenso hasta situarseen 22.957 homicidios en 1999.En lo relacionado con la violencia urbanaen Colombia, el informe de MedicinaLegal de 1999, muestra como existen algunasciudades que doblan y en algunos casostriplican la tasa de homicidios del pais(ver Tabla 4).Hay que anotar que desde el afio de 1994las muertes violentas en Bogota vienen disminuyendode manera progresiva; los homicidioscomunes pasaron de 4.452 en 1993,Tabla 2. Muertes en accidentes de transito en las Americas 1997.PalsPoblacion(Miles 1997)Casos(Accid. de Transito)Tasa x 100.000Hab.Venezuela22.777.0004.77321Cuba1 1 .068.0002.0<strong>11</strong>18El Salvador5.928.0001.08718Colombia37.068.0006.13517Brasil136.132.00026.62716Puerto Rico3.771.00061416Costa Rica3.575.00054615Ecuador<strong>11</strong>.937.0001.80615Estados Unidos271 .648.00041.50715Mexico94.281 .00014.40915Dominica71.000913Martinica388.0004913Panama2.722.00032012Uruguay3.221.00037612Chile14.625.0001.679<strong>11</strong>Argentina35.671 .0003.68810Canada29.943.0003.049- 10Nicaragua4.351.0003999Paraguay5.088.0003948Republ. Dominicana8.097.0005577Peru24.367.0008093Guatemala1 1 .241 .000<strong>11</strong>21Jamaica2.515.000371Fuente: Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong> -OPS/OMS- (1997).
236 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 3 y Figura 1. Comportamiento historico de los homicidios en Colombia.Ano196019651970197519801985199019951996199719981999Cantidad3.6903.7664.3385.8238.56512.19928.51625.39826.64225.37923.09622.957Fuente: Institute Nacional de Medicina Legal.que representaban una tasa de 85,2 homicidiospor cada 100.000 habitantes, a 2.477 homicidioscomunes en 1999, que representauna tasa de 39,5 (ver Figura 2) Tabla 5.En el caso de las muertes en accidentesde transito se paso de 1.387 en 1995 (25,17muertes en accidentes de transito por cada100.000 habitantes) a 878 en 1999 (tasa de14,0), ver Tabla 5.Como se puede observar en la Tabla 5,la ciudad ha logrado una reduccion de casiel 50% de los homicidios comunes en losultimos cinco anos. En las muertes por accidentesde transito algo similar ha sucedido,se ha logrado una reduccion cercana al37%, se paso de 1.387 muertes en accidentesde transito en 1995, a 878 en 1999 (verTabla 5).Ahora, si se compara Bogota con otras ciudadesde las Americas en terminos de la tasade homicidios comunes por cada 100.000 habitantes,la ciudad esta por debajo de ciudadescomo Medellin, Cali, Washington,Caracas, San Salvador, Ciudad de Guatemala,Rio de Janeiro y Sao Paulo y por encimade Lima, New York, Mexico D. C, BuenosAires y Santiago de Chile (ver Figura 3).Estos logros se han debido a la aplicacionde una politica integral de seguridad yconvivencia que la ciudad ha venido ejecutandodesde 1995, que incluye diferentesproyectos y programas que pasan desde elfortalecimiento de las autoridades que tienenque ver con garantizar la seguridad yla convivencia de los ciudadanos, como sonlas autoridades de policiay de justicia, hastala aplicacion de una serie de Politicas Publicas<strong>Salud</strong>ables que buscan prevenir hechosdelincuenciales y de violencia, que seexponen mas adelante.3. Politicas Publicas para laseguridad y la convivenciaCon la promulgation de la Constitution deColombia de 1991, el concepto de ordenpublico, que era utilizado para definir unaserie de situaciones que atentaban contrala seguridad del Estado, se extendio a otrosambitos como la estabilidad institucional yla convivencia ciudadana (Art. 213 C. P.).Asi aparecio constitucionalmente elconcepto de convivencia ciudadana, que
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> |237Tabla 4. Muertes por homicidio comun en capitales de departamento en 1999.*POBLACION**HOMICIDIOTAS x 100.000 hab.FLORENCIA126.680263207,6ARAUCA74.647130174,2MEDELUN1 '957.9283.3<strong>11</strong>169,1PEREIRA456.816647141,6YOPAL75.225105139,6CUCUTA624.215747<strong>11</strong>9,7MOCOA31.71933104,0CALI2'1 10.5712.172102,9MANIZALES361.96535798,6POPAYAN221.41319085,8RIOHACHA95.7347477,3BUCARAMANGA520.87437572,0SANTA MARTA374.93322660,3ARMENIA288.97717359,9VILLAVICENCIO314.21318759,5BARRANQUILLA1 '226.29269156,3VALLEDUPARMONTERI'A328.740321.24917016551,751,4PASTO378.60617245,4BOGOTA6'276.4282.47739,5IBAGUE421.19516539,2TUNJA<strong>11</strong>8.8554638,7QUIBDO<strong>11</strong>4.3184236,7PUERTO CARRENO14.850533,7SINCELEJO228.6097331,9CARTAGENA877.23826330,0NEIVA322.0769429,2LETICIA36.5284<strong>11</strong>,0SAN ANDRES66.04657,6* Fuente: DANE.** Fuente: Institute Nacional de Medicina legal y Ciencias Forenses.junto con el de seguridad ciudadana, noincluido en la Constitution, reorientaronla mirada y la action del Estado hacia latranquilidad y seguridad de los ciudadanosy no exclusivamente hacia la seguridadde las instituciones. Sin embargo, enel desarrollo de politicas publicas por partedel Gobierno Nacional y de la granmayoria de las Administraciones Locales,aun prevalece la defensa de las institucionespor encima de la defensa de los ciudadanos.
238 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable500020001991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999AhosFigura 2. Homicidios comunes en Santa Fe de Bogota 1991-1999.Fuente: Revista Criminalidad. Policia Nacional 1991-1992.En el caso de Bogota, hasta hace muy pocotiempo la seguridad era de manejo exclusivede los organismos de seguridad del Estado, ysu tratamiento era predominantemente coercitivoy fundamentado en el uso de las armasy mecanismos de seguridad, como unicas posibilidadesde protection de los ciudadanos.No obstante, las evidencias mostraron quepara enfrentar el fenomeno de inseguridadno bastaba con la trilogia policia-justicia-prision,sino que era necesario desarrollar unapolitica de seguridad y convivencia ciudadanade caracter integral, que contemplaraacciones preventivas.En este sentido, la Administration Distritaldiseno un plan de seguridad que sindescuidar las acciones coercitivas, se basa enla aplicacion irrestricta de las normas, el fortalecimientode las barreras sociales y culturalesfrente a la trasgresion de las normas yTabla 5. Muertes Violentas en Santa Fe de Bogota. 1991-1999.AAoNo. HabitantesHomicidioComunTasa x 100.000HabitantesEn accidentede TransitoTasa x 100.000Habitantes19914'977.1262.89058,071.08921,8819925'1 05.2093.35265,661.28425,1519935'236.5884.45285,021.26024,0619945'371 .3483.88572,331.34124,9719955'509.5773.36361,041.38725,1719965'636.3143.30358,601.30123,0819975765.9662.81448,9193<strong>11</strong>6,1519985'898.6012.48242,0891415,5019996'276.4282.47739,5087814,00Fuente: Institute de Medicina Legal y Ciencias Forenses. 1991-1999.
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 239Figura 3. Tasas brutas de homicidios x 100.000 hb. en las ciudades de las Americas.la agresion contra la vida e integridad de laspersonas, el apoyo de la convivencia pacificay la tramitacion concertada de conflictos.Con base en lo anterior y con la orientationconceptual y metodologica de la aplicacionde Politicas Publicas <strong>Salud</strong>ables, sedisenaron y pusieron en practica las siguientespoliticas, que buscan reducir los delitos,riesgos de violencia y agresiones en quese encuentran inmersos los ciudadanos ypresentan alternativas para resolver losconflictos de manera pacifica.3.1 Desarme: menos violenciay mayor igualdad entrelos ciudadanosDiferentes paises adoptan posturas esencialmentediferentes en el tema de las armas defuego; cada pais adopta leyes segun sus circunstanciasparticulares. Sin embargo, el comerciode armas de fuego tanto legal comoilegal rebasa todas las fronteras, asi que unapolitica respecto a las armas en un pais eslogico que tenga repercusiones en otros paises.La situation se viene deteriorando progresivamenteen todos los paises con el aumentodel numero de denuncias por delitoscon armas de fuego. Por estas razones, cadavez es mas dificil que un pais pueda mejorarsus crecientes problemas con las armas defuego, confiando solamente en sus leyes internas(INOUE et al 1996) 1 .La posesion de armas legales e ilegalespor los particulares, que constituye una agresionhacia los ciudadanos que no las portany pone en entredicho el principio de igualdadque establece la Constitution National,se ha venido incrementado porquemuchos ciudadanos ven esta circunstanciacomo un hecho normal y justificado por lascondiciones generales de inseguridad.La incidencia de la utilization de armasde fuego, legales o ilegales, en el numerode homicidios que se cometen, es alta. En1999 en Bogota, se cometio el 73% de loshomicidios comunes con este tipo de arma.Cabe anotar que esta cifra era la que teniala ciudad de Medellin en 1993, hoy el porcentajese acerca al 94%, es decir se ha aumentadoel numero de agresiones conarmas de fuego.INOUE, YOSHIAKI. Look Japan, april 1996.
240 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEn muchos de estos casos se utilizaronarmas con salvoconducto, como lo demostroel censo de armas decomisadas en homicidiosen 1998. Sobre 674 armasdecomisadas, 320 fueron vendidas por laIndustria Militar de Colombia -INDUMILy227 tenian salvoconducto vigente.Frente a esta situation, desde 1995 la Administrationde Bogota ha promovido eldesarme de los ciudadanos, tanto con campanasde desestimulo al porte y tenenciade armas, como solicitando la restrictionlegal para que los ciudadanos no las porten;cabe anotar que en algunas epocas laciudad ha contado con esta ultima medida.Contra esta politica a menudo se escuchanargumentos que sostienen que un desarmegeneralizado afecta a las gentes de bien quetienen armas. No obstante, no debe desconocerseque el Estado debe contener el riesgoque genera el potencial ofensivo de unarma, siendo imposible saber con certeza cualva a ser su empleo efectivo; "En efecto, si unarma de defensa nofuera susceptible de herir omotor a otra persona dejaria de ser arma. Suposesion implicapues, riesgos objetivos" (Sentencia038-95, Corte Constitutional).Frente a los argumentos en contra deesta politica, las cifras son contundentes.Como se puede observar en la Figura 4,mientras no hubo restriction al porte dearmas entre enero y julio de 1997 el promediomensual de muertes con armas defuego fue de 182, cuando hubo restriction,entre agosto de 1997 y junio de 1998, elpromedio mensual descendio a 143, y unavez se elimino la restriction el promediosubio a 161.Por otro lado, la protection que ofrece alos ciudadanos el armamentismo privadoes ilusoria, o reposa en defensa privilegiadade determinados sectores sociales endetrimento del principio de igualdad.Por encima de las consideraciones armamentistasde quienes consideran que unarma brinda seguridad individual o colectiva,prevalecen principios basicos constitucionalesde la protection de los derechoshumanos, tanto de la vida como la integridad,asi como el espiritu de convivencia, elderecho a la paz, y la busqueda de la seguridady la no-violencia.Las armas son elementos fabricados paraintimidar y causar la muerte. En este senti-Figura 4. Homicidios con Armas de Fuego.Fuente: Institute de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> 241do, es obligation del Estado garantizar laseguridad individual y colectiva y por lotanto deben reprimirse las conductas queponen en riesgo la vida y seguridad de losasociados, de tal manera que el Estado nodebe tolerar ni menos aun estimular, situacionesde violencia.El argumento que la inseguridad debe serenfrentada por la ciudadania mediante eluso de las armas, carece de todo fundamento.La incapacidad del Estado, no justificael traslado de armas a la sociedad civil paraque sus miembros asuman por si mismos lafuncion de defensa, protection y justicia(Sentencia 007-95 Corte Constitucional).Los resultados de esta politica, junto conlas otras acciones de la Politica Integral deSeguridad y Convivencia, ban contribuidoa la alta reduction de los homicidios comunes,casi el 50% menos en los ultimoscinco anos, como se puede observar en lascifras de violencia de la ciudad que se presentaronal comienzo de este escrito.3.2 Justicia cercana al ciudadanoAtender los tramites medicos o de serviciospublicos es algo que la gente suele hacerdirecta o personalmente, y a pesar delos esfuerzos realizados por mejorar la calidaddel servicio, aun son actividades quepor principio no producen ninguna alegria.Con las diligencias judiciales pasa algo similar,pero su gestion produce aun menosalegria, aun cuando no resulta necesario hacerlodirectamente -solo para la presentationdel poder y una que otra diligencia quedeba atenderse personalmente-, casi todopuede surtirse por medio de un abogado.Generalmente, la sensation de angustiaque vive el usuario es por temor a lo desconocido,a aquello que pueda resultar delproceso. A veces es suficiente este temorque naturalmente se causa, para que unapersona utilice el "juicio" o la "demanda"como un "arma" en contra de otra.Salvo contadas excepciones, entre lasque se encuentran los delitos culposos yaquellos cometidos por premeditation, lamayor parte de los procesos judiciales quese tramitan en los despachos son el resultadode un conflicto de proporciones muchomenores, que no fue tratadoadecuadamente. Conflictos que ponen a losciudadanos en contradiction irreconciliabley que no pocas veces, ante la imposibilidadde soluciones pacificas, terminan conhechos violentos.En Bogota los problemas creados porintolerancia, violencia cotidiana, delincuenciay deficiencias de aparato de justicia, hanfacilitado la ejecucion de soluciones a estosproblemas por fuera de la ley. La "justiciapor la mono propia", inapelable y sinninguna consideration a los principios deldebido proceso, es una justicia amparadaen la violencia, que mina los fundamentosdel "Estado de Derecho".Ante esta situation, la AdministrationDistrital viene desarrollando el Programade Justicia Cercana al Ciudadano, basadoen la resolucion pacifica de los conflictos,a traves de la creation y fortalecimiento deCentros de Conciliation, Comisarias deFamilia e Inspecciones de Policia.a) Creadon y fortalecimientode /as Unidades de Mediaciony ConciliacionEn los mecanismos alternatives de resolucionde conflictos no existen ni vencedoresni vencidos, como suele aconteceren un juicio, sino partes negociadoras deun acuerdo, como resultado de un dialogoque vincula y compromete..El objetivode los Centros de Mediacion y Conciliacion,creados desde 1998, es el de constituirseen el espacio y en el eje que impulsela resolucion de conflictos en la comunidad,iniciando un proceso para la construccionde estructuras de paz desde lasociedad civil.De acuerdo con este esquema, las funcionesde los centres no se limitan a interveniren los conflictos de caracter interpersonal,dejando de lado los conflictos que dia a diaviven las comunidades en su interior. Si
242 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablebien es cierto, que uno de los fines de losCentres de Mediation y Conciliation esel de contribuir a que las partes en conflictoencuentren por si mismas una solucionacorde con sus intereses, si lacomunidad no conoce, asume y aplica lafigura de conciliation en sus conflictos internos,muy poca legitimation y credibilidadpueden tener en los conflictosinterpersonales.Por lo tanto, las funciones de los Centresde Mediation y Conciliation estan dirigidasal analisis y comprension delconflicto, la difusion de las figuras de la conciliationy la mediation, el fomento de laspracticas comunitarias de tratamiento delconflicto y a la promotion del conciliadoren equidad, el mediador y los profesionalesdel Centro como figuras para el tratamientode conflictos.El Centro de Mediation y Conciliationesta compuesto por un coordinador, unconciliador en equidad, dos profesionalescon experiencia en el area comunitaria, resolutionde conflictos o de constructionde paz y derechos humanos, un conciliadoren equidad de la comunidad y una secretaria.En la actualidad existen en Bogota, diezCentres de Mediation y Conciliation, localizadosen igual numero de localidades(ver mapa en la Figura 5).El funcionamiento de estos centres es recientey ya comienzan a mostrar los beneficiospara la seguridad y la convivenciaciudadana y las primeras impresiones de losciudadanos y de las autoridades, son positivas.En el primer ano de funcionamiento(1999) se atendieron cerca de 10.000 casosde conflicto, y en lo que va corrido del ano2000, esta cifra ya se esta superando.Si se desagregan los casos consultadospor los ciudadanos, se puede apreciar comoun alto porcentaje de los conflictos tieneque ver con el problema de los arrendamientos(53%), le siguen los de contratocivil (17%), conflictos intrafamiliares(16%) y conflictos entre vecinos (7%) (verFigura 6).b) Comisarias de familiay prevention de la violenciaintrafamiliar y maltrato infantilEn la violencia intrafamiliar se conjugan, lahistoria personal de los protagonistas y determinadascondiciones sociales que propicianla impotencia y la frustration. El hechoque el proceso de socialization de los individuosse realice en un medio familiar violento,es determinante en la reproductionde la cultura de la violencia.Se puede asegurar que la violencia intrafamiliary el maltrato infantil son la causamas importante de la violencia en todossus ordenes, mientras en los procesos desocialization que se llevan a cabo en el interiorde los hogares, el valor de la no violenciase quebranta con practicas violentas,se seguira estableciendo por norma, que laviolencia es un mecanismo de interrelacionentre las personas, y que generalmente seejerce sobre los mas debiles. Esta observationse puede corroborar cuando se analizanlas historias de vida de muchos actoresque ejercen en la actualidad la violencia, yse que tienen antecedentes de violencia intrafamiliary maltrato infantil.Frente a esta problematica, la AdministrationDistrital ha venido fortaleciendo ycreando nuevas Comisarias de Familia,como un espacio para conversar y concertar,con el fin de proteger, asesorar y guiar ala familia sobre sus derechos fundamentalesy las posibles formas para solucionar losconflictos que se presentan en su interior.Las Comisarias de Familia fueron creadaspara contribuir con el Sistema Nationalde Bienestar Familiar, buscando laprotection de los derechos del menor y promocionandola convivencia pacifica en lafamilia.En Bogota, las comisarias de familia estancompuestas por un comisario (a) defamilia, un medico, un psicologo, un trabajadorsocial, un secretario y un escribiente.Los casos que atiende son: violencia intrafamiliar,maltrato infantil e incumplimientode obligaciones.
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong>243Figura 5. Unidades de Mediacion y Conciliacion. Casa de Justicia. Alcaldia Mayor de Bogota.Fuente: Sistema de Informacion de Violencia y Delincuencia. Direccion Telematica.Los mecanismos que ofrece la Comisariade Familia para encontrar solucionesson la Conciliacion, la psicoterapia, las laboresde prevencion, las acciones coercitivas,las actas de compromiso y las visitasdomiciliarias.La Administracion Distrital cuenta en laactualidad con 15 Comisarias de familiaubicadas en las diferentes localidades; y seva a ampliar este numero durante el ano 2000para conseguir que funcione una de ellas porlocalidad (Figura 7).
244 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableAsuntosDie. 1998 * Die. 1999Total %ArrendamientosOtro contrato civilConflictos laboralesConfiicto intrafamiliarConflicto entre vecinosOtrosTOTAL5.0491.58823<strong>11</strong>.5596694549.55053%17%2%16%7%5%100%M Arrendamientos• Otro contrato civilD Conflictos laboralesD Conflicto intrafamiliar• Conflicto entre vecinos• OtrosFigura 6. Asuntos consultados diciembre de 1998 a diciembre de 1999. Unidades de Mediaciony Conciliacion.Las Comisarias de Familia atendierondurante el ano 214.208 casos, lo que implicaun promedio de 17.850 casos pormes. Esta cobertura demuestra la confianzaque esta instancia comienza a despertaren la ciudadania, pues las actuacionesvan en franco ascenso, si se tiene en cuentaque en solo tres afios se ha multiplicadoen 12 veces, el numero de los casosatendidos.Un dato interesante que vale la pena resaltar,y que mostraria los efectos de la actionpreventiva de las comisarias, esta enel hecho significative del numero crecientede casos que son resueltos a traves demecanismos de conciliation y de los compromises-soluciones mediadas a conflictos-,pues durante 1997 se resolvieron deesta manera <strong>11</strong>.240 conflictos, en 1998 fueron28.519 y en 1999 se alcanzo la cifra de25.230 lo que se traduce en una aceptaciondel 96% (Tabla 6).Por otro lado, las comisarias realizan unimportante trabajo preventive en el ambitocomunitario, donde cabe destacar la formationde multiplicadores en detection yatencion de violencia intrafamiliar y maltratoinfantil, y en metodos alternos de resolutionpacifica de conflictos; para talefecto, fueron escogidos 600 docentes delDistrito pertenecientes a 140 centres educativos,quienes fueron capacitados en estostemas, asi mismo se concretaron accionespara su incorporation en los respectivos ProyectosEducativos Institucionales -PEI-.A partir de 1998 se puso en funcionamientouna linea telefonica con el propositode brindar information oportuna a loshabitantes de la ciudad, sobre las Comisariasde Familia y los servicios que estas pres-
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 245Finalmente y con el fin de apuntalar laaction desarrollada por las Comisarias deFamilia, se creo y puso al aire a traves deuna emisora de amplio cubrimiento, unprograma radial en el que un grupo interdisciplinariode profesionales presentade manera sencilla y agradable, losmetodos alternos de resolver conflictosen la familia.c) Conflicto ciudadanoe Inspecciones de PoliciaFigura 7. Comisarias de Familia.Fuente: Sistema de Informacion de Violenciay Delincuencia. Direccion de Telematica.tan. De igual manera, se orienta a los usuarioshacia entidades estatales o privadasubicadas cerca al lugar de residencia, quepueden aportarles herramientas de solutionpara la solution de problemas intrafamiliares.Las Inspecciones de Policia, ademas desu trabajo en el campo juridico, debenestar encaminadas a la apertura de espaciosde convivencia y conciliation enla comunidad, a la desjudicializacion delos problemas y a su prevention. Las Inspeccionescomo entidades distritalescreadas para la resolution de conflictoscotidianos entre los ciudadanos, debendar respuesta a las grandes problematicasde convivencia presentes en la comunidad.La Subsecretaria de Gobierno para laConvivencia entiende las Inspecciones dePolicia como formadoras permanentes deconvivencia y seguridad ciudadana, con uncaracter dinamico y de relation directa conla ciudadania.Se ha venido trabajando en las Inspeccionesde Policia con el objetivo de lograruna mayor eficiencia en el servicioque prestan. Por este motivo se implantoun programa de mejoramiento institutional,con el arreglo de las instalaciones locativasde las 59 inspecciones existentesen la ciudad. A finales de 1999, se inicioun programa de sensibilizacion de losfuncionarios de estas inspecciones, conel proposito de acercarlos a los problemasde sus comunidades y convertirlosen promotores de la convivencia en suslocalidades.En la actualidad las inspecciones estanubicadas en las 20 localidades de la ciudad,como se puede observar en la Figura 8(mapa-tabla).
246 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableTabla 6. Casos atendidos en 1999 susceptibles de ser conciliados.ConflictoAlimentosReglamentacion de visitasResidencia separada conyugesCustodia y cuidado del menorAlimentos, custodia, visitas y residencias separadasAlimentos, custodias, visitasCustodia y visitasRegimen economicoDerechos sucesoralesSeparacion de cuerposConciliados10.4<strong>11</strong>4.62<strong>11</strong>.2223.8274712.774706281017824.187No conciliados6986929<strong>11</strong>015962241.043Fuente: Direccion de Derechos Humanos y Apoyo a la Justicia. Secretaria de Gobierno (1999).3.3 Menos riesgos, menos nihosquemados con polvoraLa polvora por si misma no recorre las calles,se requiere que alguien la venda y queotro la compre y la utilice. Quien vende lapolvora no puede abstraerse que este es unelemento peligroso, de uso prohibido en laciudad y que al entregarlo a otra persona,en particular a un menor de edad, lo estacolocando en riesgo inminente para su integridad.Hay que clarificar que los datos existentesno recogen la realidad de la ciudad, en tantoque la polvora no solo ocasiona quemaduras,tambien ocasiona politraumatismos ymultiples amputaciones, motive por el queno todos los afectados son hospitalizados enunidades de quemados; al respecto, no hayinformation disponible. Adicionalmente, lapolvora ocasiona grandes perdidas economicascuando se presentan incendios tanto enpolvorerias como en lugares de expendio.En este marco, se restringio la venta dearticulos pirotecnicos en 1995, limitandolaa unos pocos sitios en Bogota y exclusivamentepara personas mayores, pero se hizouna advertencia terminante: al primer ninoquemado, la restriccion se convertiria enprohibition total. Un nino perdio variesdedos y el Gobierno Distrital prohibio definitivamentela polvora en las navidadesbogotanas.Segun datos de la Division de Epidemiologiade la Secretaria Distrital de <strong>Salud</strong> deBogota, en diciembre de 1993 se registraron262 personas quemadas, especialmenteninos, en 1994,204; con la restriccion endiciembre de 1995, solo se registraron 77 y40 en la Navidad de 1998 (Figura 9). Comopuede observarse los resultados son contundentes,hubo una reduction de quemadosdel 85% en los ultimos seis aiios.3.4 Proteger la vida de losmotociclistas, con cascoy chaleco reflectivoEl 2% de los vehiculos matriculados en laciudad de Bogota, son motocicletas. Losmotociclistas se encuentran en alto riesgode sufrir lesiones y muertes en accidentesde transito, y tambien se encuentran relacionadoscomo causantes de accidentes de
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> 247Bogota, D.C.LOCALIDADNUMERODE INSPECCIONESLOCALIDADNUMERODE INSPECCiONESUSAQUENLOG: (1)Secretaria General"4" inspeccionesENGATIVALOG: (10)Secretaria General"3" inspeccionesCHAPINEROLOG: (2)Secretaria General"4" inspeccionesSUBALOG: (<strong>11</strong>)Secretaria General"5" inspeccionesSANTA FELOG: (3)Secretaria General"5" inspeccionesBARRIOS UNIDOSLOG: (12)Secretaria General"5" inspeccionesSAN CRISTOBALLOG: (4)USMELOG: (5)Secretaria General"3" inspeccionesSecretaria General"2" inspeccionesTEUSAQUILLOLOG: (13)MARTIRESLOG: (14)Secretaria General"2" inspeccionesSecretaria General"4" inspeccionesTUNJUELITOLOG: (6)Secretaria General"2" inspeccionesANTONIO NARINOLOG: (15)Secretaria General"3" inspeccionesBOSALOG: (7)Secretaria General"2" inspeccionesPUENTE ARANDALOG: (16)Secretaria General"4" inspeccionesKENNEDYLOG: (8)Secretaria General"4" inspeccionesRAFAEL URIBE URIBELOG: (18)Secretaria General"3" inspeccionesFONTIBONLOG: (9)Secretaria General"2" inspeccionesCIUDAD BOLIVARLOG: (19)Secretaria General"2" inspeccionesFigura 8. Inspecciones de Policia.Fuente: Sistema de Informacion de Violencia y Delincuencia. Direccion de Telematica.
248 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableFigura 9. Quemaduras por polvora desde diciembre 1993.transito. Durante 1999 en Bogota, los motociclistascausaron el 8% de las muertesde peatones (en 140 casos se registro la informationsobre el tipo de vehiculo quecauso la muerte al peaton).Los accidentes de transito son los masfaciles de prevenir a menor costo y conresultados a mas corto plazo. Comparandolas diferentes alternativas de interventionpara la morbilidad por accidentes detransito, en un analisis de costo-efectividad,y entre la intervention de mejor balance(en terminos de afios de vidapotenciales), se encuentra el uso obligatoriodel casco y de chaleco reflectivepara motociclistas.Entre las medidas de prevention de chequeso lesiones por accidentes de transitoen motociclistas aplicadas en la ciudad deBogota, se encuentran el uso de espejosretrovisores laterales, y el uso de materialreflective en el chaleco, las motocicletas yel casco para mejorar la visibilidad de conductoresy peatones en el horario nocturno.Tambien se obliga al uso de la luz blancacuando transiten por las vias de usopiiblico y a emplear el pito para alertar apeatones o conductores.En agosto de 1997 la AdministrationDistrital reglamento el uso obligatorio delcasco y chaleco reflective para los motociclistasy acompanantes. Los resultadosno se hicieron esperar, cuando las victimasvenian en aumento hasta agosto, enlos cinco ultimos meses de ese ano se produjouna disminucion importante; de 44motociclistas muertos en los ultimos cincomeses de 1996, se paso a 27 en el mismoperiodo de 1997.Durante los siguientes anos la tendenciapermanecio, entre 1998 y 1999 se registrouna disminucion del 8,2% y en los primeroscuatro meses del 2000 la reduction fue del38%; se paso de 29 muertos entre enero yabril de 1999 a solo 18 en el mismo periododel ano 2000.
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> 249Cabe anotar que a finales de 1999 elConcejo Distrital expidio un Acuerdo queobliga a los conductores de motocicleta ysus pasajeros a portar tanto el casco comoel chaleco reflective con el numero de laplaca.Esta medida, adicional al efecto de reducirel numero de motociclistas y pasajerosmuertos, tuvo efectos importantes enla reduccion del numero de motocicletasque se roban en la ciudad, en especial conla forma de hurto de halado, que son loscasos mas frecuentes. Hay que anotar quea partir de la utilization de estos elementosde seguridad, los ladrones que no quieranser detenidos por las autoridades, unavez se roben la motocicleta, deberian tambienhurtar el casco y el chaleco, porque seexponen a que la policia los requiera porno portar dichos elementos, y se de cuentaque la motocicleta es robada. Con esta mediday acciones de control de la policia, sepaso de un promedio mensual de 217 motocicletasrobadas en 1997 a 129 en 1999.3.5 Reducir el consumo de alcohol,menos riesgos, lesionados ymuertosFrente a este problema, la AdministrationDistrital desde el ano de 1995 ha implantadodistintas medidas de las que cabe destacarlas siguientes: La medida denominada"horario zanahorio" que establecio un horariode funcionamiento hasta la una de lamadrugada para los establecimientos nocturnosy que busca llevar a los ciudadanosque asisten a estos lugares, de regreso a sucasa, sin que hayan llegado a excesos en elconsumo de alcohol u otras sustancias toxicas.Durante el primer trimestre de 1996 elInstitute de Medicina Legal y Ciencias Forenses,realize una evaluation en la quemuestra como se redujeron los homicidiosen accidentes de transito en un 4,3%. Lasvictimas de homicidio comun durante eselapso, y en el mismo horario, con presenciade alcohol en la sangre, disminuyeronen un 9,5%; y en el caso de accidentes detransito, tambien por alcohol, bajaron enun 12,3%. El numero de mujeres victimasde homicidio en ese horario tambien descendio,en un 30%.Despues de esta evaluation se han realizadootras, de las que cabe destacar la efectuadacuando se tomo la decision deaumentar en una hora el horario de los establecimientosnocturnes, hasta las dos dela manana. En ese memento el promediode muertes violentas aumento en cinco;mientras que el horario fue hasta la una dela madrugada, el promedio de muertes violentasentre la una y las seis de la mananafue de siete, pero cuando se aumento hastalas dos de la manana, se paso a 12, en esemismo rango. Despues de analizar estos resultados,la Administration Distrital tomola decision de regresar al horario de la unade la madrugada como limite para estos establecimientos.Esta medida, junto con los controles policiacosde embriaguez, el programa del"conductor elegido", la "cdtedm de alcohol"que se imparte en algunos colegios delDistrito y la difusion de mensajes que desestimulanel consumo de licor, ademas deprogramas en otros sentidos, propiciaronla reduccion importante de las muertesviolentas, en especial de las muertes en accidentesde transito y los homicidios comunes,como se anoto anteriormente.3.6 Atencion a jovenes involucradosen asuntos de violenciaEste programa parte del analisis de la vulnerabilidadde la poblacion joven de Bogotafrente a hechos violentos, comovictimas o como victimarios, y como un fenomenocon tendencia a incrementarse.De esta forma, se identifican diferentes factoresque se consideran asociados a la violenciajuvenil y se plantean estrategias paraincidir sobre el mejoramiento de la calidadde vida de los habitantes de la ciudad engeneral, dirigiendo sus actividades de maneraparticular a los jovenes.
250 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEs asi como se plantean actividades queen su ejecucion cuentan con la participacionde los jovenes, como beneficiaries delos programas y como principales actorespara la adecuacion de los mismos, de maneraque estrategicamente mantengan sucapacidad de acogida dentro de los beneficiaries.Segun el censo de 1993, de la poblaciontotal de la Capital (5 '484.244), los jovenesrepresentan el 30% (1'645.273). De estos,existe una franja importante involucrada enasuntos de violencia. De acuerdo con unainvestigation realizada por Alonso Salazarpara la Direction de Seguridad del Distrito,existen mas de dos mil organizacionesjuveniles, desde grupos civicos y comunaleshasta organizaciones espontaneas denominadasgalladas, parches, pandillas ybandas; algunas tienden a ser asociadas conasuntos de violencia, comportamientos delincuencialesy situaciones de inseguridady desorden publico. Estas ultimas agrupacionestienen fronteras difusas, obedecena formas asociativas diversas y entremezcladas.Segun la Fiscalia General de laNation, para 1997 existian en Bogota 201grupos comprometidos en actividades delictivas,con presencia de pandillas, particularmenteen el sur-oriente de lacapital.Los factores causales identificados en laproblematica de violencia, en la que se encuentraninvolucrados los jovenes, son: laexclusion del sistema escolar, la falta deoportunidades laborales, el nucleo familiardisfuncional y un entorno barrial violento.De esta forma, el programa surgecomo una necesidad de brindar respuestainstitucional a la problematica mencionada,en donde se halla inmersa una poblacionaltamente vulnerable, como es la queconstituyen los jovenes, particularmente delos estratos socioeconomicos 1 y 2 del DistritoCapital.Dentro del programa existen diversoscomponentes, orientados fundamentalmentea incidir sobre aquellos factores asociadosa la generation de comportamientosy entornos violentos, mediante el aumentode las ofertas sociales dirigidas a esta poblacion.En esa medida, el programa desarrollauna serie de componente en torno de lossiguientes temas:a) La problematica de la desercionescolar juvenilAsociada no solo con factores economicos,sino tambien con las caracteristicas propiasdel sistema escolar, que para el caso de ciertosgrupos juveniles, expulsa principalmentepoblaciones altamente vulnerables ysusceptibles de involucrarse en actividadesdelictivas.Siendo asi, los programas de Educationplanteados, enfatizan en la convivencia pacificaen los colegios y escuelas como respuestaa la problematica de violenciarelacionada con los jovenes, y consideran untrabajo basado en la construction de proyectospedagogicos que legitimen procesosy promuevan una cultura de la paz y del sentidocomun, que se fundamenta en la construccionde proyectos de beneficio colectivo.En esta linea ya se ban intervenido mas de25 instituciones educativas con buenos resultadosen la reduction de la violencia. Atraves de la participation de la comunidadeducativa se reelaboro el Manual de Convivencia,se organize la participacion de losestamentos de la institution y de la comunidad,y se organizaron diversos programas deconvivencia, como las emisoras estudiantilesy una red de emisoras estudiantiles quese reune periodicamente.b) La necesidad de contar conla participacion de los jovenesPara fortalecer la convivencia debe generarsela participacion juvenil. Para ello sebusca fortalecer el liderazgo juvenil, su participacionpolitica y su insertion en las dinamicasde las localidades y de la ciudad.El Gobierno Distrital, a traves de la secretariade Gobierno, el Departamento Ad-
Violencia, Seguridad y <strong>Salud</strong> <strong>11</strong> 251ministrativo de Action Comunal y las organizacionescomunitarias apoya la organizationy la asociacion para la realizationde propuestas de iniciativa propia de losjovenes, en proyectos de beneficio comunitarioy de promotion de la convivencia,como lo es el proyecto de iniciativas juvenilespara la convivencia.cjLa necesidad de atenderlas dificultades de ingresode losjovenesSe entiende que los jovenes de los estratoseconomicos mas deprimidos de la ciudad,deben iniciar su vida productiva rapidamentepara subsanar carencias basicas dealimentation, habitation, vestido y educationpropias y de sus familias. En este caso,el ingreso no esta necesariamente ligado alas demandas consumistas con las que seidentifica comunmente a los jovenes.De esta forma, se considero importantebrindar oportunidades laborales para losjovenes y alternativas de formation integralpara el trabajo, que comprenden la capacitaciontecnica, la formation en valores deconvivencia y el desarrollo de habilidadesy competencias basicas, que habilitan a losjovenes para dar respuesta efectiva anteuna oferta laboral. Esto se hace a traves devarias instituciones tecnicas, universitariasy ONGs como la Universidad Distrital, elSENA y el ITEC-TELECOM, que brindanformation en areas que en la actualidadestan siendo demandas por el mercado laboral.Una vez se han capacitado, en asociocon algunos sectores industriales, se lesofrecen pasantias laborales para aumentarsus conocimientos, recibir ingresos y adquirirexperiencia.d) La necesidad de poner en oferta,alternativas de ocupaciondel tiempo libreLas acciones en este campo permiten realizarintervenciones preventivas sobre aquellosgrupos pre-juveniles y juveniles que seencuentran inmersos en entornos violentos,y que son susceptibles de involucrarse enasuntos de violencia. En ese sentido, sedesarrollan actividades alternativas para laocupacion del tiempo libre extraescolar deninos y jovenes, a traves de propuestas ludicas,culturales y deportivas, entre otras,para la generation de espacios de creation,re-creacion, reflexion e imagination.Muchos proyectos o trabajos dirigidosa jovenes implantados en Bogota, han resultadoser trabajos aislados, circunscritosa barrios determinados, con caracteristicasparticulares, que han beneficiado agrupos minoritarios, sin generar mayorimpacto dentro del grupo poblacional. LaAlcaldia Mayor ha desarrollado un programade mayor envergadura que involucrala mayor cantidad de jovenes posible,ejemplos claros son: Los programas: Tejedoresde Sociedad, Guias Civicos, GestoresCulturales Locales, Encuentros Ciudadanos(con un capitulo particular para jovenes),Vacaciones Creativas y Actividades culturalescomo Rock al Parque y el programa deCiclovias.En esta misma linea, las actividadesque este proyecto plantea, buscan insertarsedentro de este caracter de convocatoriageneral, que claramente sediferencian de las puntuales de interventiony que contribuyen a la consolidatione institucionalizacion de actividades, quepor su permanencia, se convierten en eldeber ser de la action Distrital, hasta liegara consolidarse dentro de las politicasde juventud en el Distrito.Es por eso, que este programa buscacrear las condiciones para llegar a todos losjovenes de la ciudad, incidiendo principalmentesobre la poblacion mas vulnerable yde manera articulada con otros proyectosDistritales, como los descritos anteriormente.Esta politica integral, lleva a tomar medidaspreventivas y a involucrar a losjovenes mediante su participation directaen estos programas, que ayudan a mejorarla calidad de vida de la ciudad en general,al disminuir los indices de violencia.
252 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable3.7 Respeto de los DerechosHumanosSi bien la Alcaldia Mayor ha considerado, quetodos y cada uno de los proyectos que emprendadeben contemplar el respeto de losDerechos Humanos de todos los ciudadanos,ademas de velar por su bienestar, tambienha considerado de gran relevancia, destinarun espacio y una direction que permita canalizaresfuerzos en cuanto a diseno de politicasy seguimiento, control y evaluation deun plan operativo, que hagan viable la constructionde nuevas formas de action desde elEstado. En la actualidad la Secretaria deGobierno cuenta, de acuerdo con su reestructuracion,con la Subsecretaria de Seguridady Convivencia Ciudadana, que tiene entre susejes de action los Derechos Humanos.La politica general que desarrolla la Direccionde Derechos Humanos de la AlcaldiaMayor, es la de hacer de las Comisariasde Familia, las Inspecciones de Policia y losCentres de Conciliation, agentes propositivosde los Derechos Humanos y la concertacionentre los ciudadanos.En principio, las Comisarias se nan constituidoen instancias propositivas en cuantoa los Derechos Humanos de la Familia.Dada su especificidad, las Comisarias puedendetectar en su jurisdiction, los lugaresdonde se presenten la mayor cantidad dedemandas en los temas de su competencia,con el fin de establecer las causas de riesgoque afectan en especial a su comunidad yasi realizar acciones preventivas y de promotionde derechos, que puedan tenercomo resultado positive la reduction dedemandas, lo que significa el mejoramientode las relaciones ciudadanas.Las Inspecciones de Policia son mediadoraspara prevenir acciones especificas yreconocer problematicas en cuanto a la violationde Derechos en la poblacion.Los Centres de Conciliation, promuevenla defensa de los Derechos Humanos comoforma de convivencia, desarrollo de las relacionespacificas entre los ciudadanos yapoyos directos a la creation de la culturaciudadana promovida desde la AdministrationDistrital.Adicionalmente, la Alcaldia Mayor haceparte del Comite Distrital de Derechos Humanosde la Unidad Coordinadora de DerechosHumanos y de la Oficina permanentede Derechos Humanos -OPDH-, que funcionancomo organos que promueven, defiendeny desarrollan politicas en estamateria.En este sentido, la participation de la Alcaldia,representada por la Subsecretariade Seguridad y Convivencia de la Secretariade Gobierno:» Canaliza information, a traves de lasComisarias de Familia, las Inspeccionesde Policia y los Centres de Conciliacion,sobre las demandas de laciudadania en cuanto al respeto de susDerechos Humanos, de manera quepuedan plantearse discusiones abiertasen el Comite Distrital de DerechosHumanos que redunden en sugerenciaspara la Personeria Distrital.• Aporta informes y estadisticas que consolidanuna base de datos unificada,sobre el estado de los Derechos Humanosen el Distrito Capital.« Ademas, plantea y desarrolla programasde prevention y atencion de losDerechos Humanos.
S Experiencias RuralesNeman <strong>Malaga</strong>del modelo de desarrollo vigente en la mayoria de los paises deAmerica Latina, se ha venido postergando at medio rural y generadoinmensas diferencias en salud en un escenario de pobreza, en parte porhaberse manejado el campo en latifundios, como lugares de explotacion yextraccion de capital en materias primas, o como economias de subsistenciaque no generan desarrollo local ni capital social. Esto ha producido laJuga de personas, en su mayoria de varones, hacia las grandes ciudades ohacia espacios de bonanza economica. Estas ultimas incursiones han producidola reemergencia de algunas enfermedades que se han reintroducidoen el medio rural o hacia las grandes ciudades, situacion inversa a laque sucede con las enfermedades "del desarrollo", que generalmente sonmenos prevalentes debido alpredominio de poblacion joven con vidas menosestresantes que la que se enfrenta en las grandes ciudades.Para buscar la equidad en salud se debe buscar la satisfaccion de necesidadesbdsicas con enfoque de oportunidad de vida, focalizando intervencionesen los municipios o comunidades que tengan los mas altosporcentajes de NBI, procurando la autogestion con elproposito de definirsu desarrollo humano sostenible y el autocuidado para retrasar la morbilidad.Las experiencias presentadas muestran como se gestan PoliticasPublicas <strong>Salud</strong>ables; se reorientan los Servicios de <strong>Salud</strong> para privilegiarla Prevencion de la Enfermedad y la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>; se creanambientes favorables; se promueven cambios de hdbitos y estilos de vida;se refuerza la accion comunitaria como la base del movimiento; e inclusose llegan a medir los resultados con indicadores concretos de satisfaccionde necesidades bdsicas.
254 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableEn America Latina se ha venido postergandoal medio rural. Evidencia de ello seencuentra en los estudios sobre Condicionesde Vida, cuando se caracteriza la pobrezaestructural segun NecesidadesBasicas Insatisfechas -NBI-, al existir unaclara tendencia a ser el mas carente en laestructura de servicios. Esta inequidadtambien se manifiesta en el acceso a ladistribution de la riqueza, que por su caracterextractor se direcciona hacia las ciudadescapitales, quedando los ingresos,producto de la venta de las materias primasen manos de muy pocos, perpetuandoasi la postergacion.Estas poblaciones rurales conformadasfundamentalmente por poblaciones indigenas,mestizas, mestizas aindiadas y negroides,que habitan poblados disperses,localizadas en tierras de bosques bajos,desiertos y montanas altas, ban sido mantenidascon un alto porcentaje de analfabetismopor parte de los Gobiernos y loslatifundistas, que les han pagado salariespor debajo de los minimos en el manejo desus explotaciones rurales; situation que llevoa algunos a establecerse en forma independienteen minifundios con agriculturade subsistencia, caracterizados por bajosniveles de production y productividad y enconsecuencia con ingresos familiares percapita inferiores a salarios minimos (Briceno1992).La postergacion del medio rural ha conducidoa una atencion primaria y saneamientobasico deficientes, y a una viviendainadecuada, como las casas de bareque sinfrizar y techo de palma, con paredes apropiadasal habitat de triatominos que producenel mal de Chagas (Briceno 1990).De otra parte, la deficiencia del SaneamientoBasico, los bajos ingresos y la deficientehigiene, originan problemas propiosde la pobreza como el parasitismo, las enfermedadesdiarreicas y zoonosis como laLeishmaniasis, resultante del trabajo en lafloresta o del fecalismo al aire libre en horasen que los flebotomos pican; razon porla que esta enfermedad afecta a los mas pobresdel medio rural, a los que viven lejosde la carretera en medio de la floresta y envivienda sin energia (Rojas, Zeledon y Urbina1991).Ademas el personal obrero que trabajaen el campo, por su contacto con animales,sufre de Brucelosis y Leptospirosis, queactiian como autenticas EnfermedadesOcupacionales del campesino (<strong>Malaga</strong>1991). El colera en paises como Venezuela,Peru y Colombia, caracterizado por altastasas de ataque y corta duration de losbrotes epidemicos que se explican fundamentalmenteen el origen hidrico de losmismos, ha afectado mas a los grupos indigenasy a las poblaciones negroides debidoa las deficiencias estructurales de SaneamientoBasico y de normas elementales dehigiene.En el medio rural el tetano revela contrastesde mayor incidencia, producto delas diferencias de densidad de poblacionanimal entre area urbana y rural; asi porejemplo en Chile entre los anos 70 al 75, elriesgo de tetano revelaba una tasa de 0,21por 100.000 habitantes para la poblacionurbana y de 0,60 para la poblacion rural,siendo el riesgo 2,2 veces mayor para loshombres que para las mujeres y su distribuciongeografica casi exclusiva (99%) delas zonas central y sur del pais, eminentementeagricolas y ganaderas (Vincent yVenturino 1976).Las carencias de servicios y niveles diferenciadosde organization generan una bajacobertura de los programas de vacunacion,apareciendo en estas regiones la mayor incidenciade enfermedades inmunoprevenibles,incluido el tetano neonatal (Ghisais1999). Estos resultados pueden deberse ala ausencia de Servicios de <strong>Salud</strong>, pero tambien,al insuficiente uso de los mismos comoconsecuencia de su baja calidad desde elpunto de vista del usuario. Razon por la queha sido explicada en otros paises, la preferenciade esta poblacion por curanderostradicionales, quizas por la forma en quelos pacientes rurales son recibidos en losCentres de <strong>Salud</strong> y la manera en que el
Experiencias Rurales255personal de salud se comunica con ellos(Bichman et al 1991).Algunos estudios demuestran que debidoa los bajos ingresos, estas poblacionestienen una deficiente ingesta de calorias yalgunas veces de proteinas, generando desnutricioncronica y, como consecuencia, estaturabaja y escasa corpulencia, que seobserva en los bajos promedios de estaturay peso de ninos y ninas. For ejemplo enCaracas, los ninos a los siete anos de edadlograban una media de 1,16 mts. de alturay 21,516 Kg. de peso, mientras que la mediaen Sanare era de 1,12 mts. y 18 Kg., conservandoesta tendencia incluso hasta los15 anos, con una media en Caracas de 1,59mts. y 49,726 Kg., contra 1,57 mts. y 44 Kg.en Sanare, evidenciandose en esta poblacionrural una desnutricion cronica. Es imperdonableque esta problematica recogidacon estadisticas de hace 50 anos, mantengaen muchos aspectos vigencia indiscutible(Bengoa 1992).Actualmente estas diferencias llegan aser aproximadamente de cuatro centimetrosa los siete anos y 2,6 cm. en los adultosjovenes (Jimenez et al 1993), ademas de serla desnutricion y el hacinamiento generadoresde una mayor mortalidad por tuberculosis(Nunez 1992 y Bengoa 1992). Estosproblemas generan incluso situacionescomo la del Estado Portuguesa en Venezuelacon el segundo mas alto deficit desnutricional,de 30,97% en 1988 y de 27,35%en 1989 (INN 1990), no obstante ser consideradoel granero del pais, con una produccionagricola estimada en 1990 en22.000 millones de bolivares anuales, puestenia sembradas 103 mil h. de maiz, 25 milde arroz, 8 mil de sorgo y ser el primer productordel cafe en ese pais.De otra parte, por el predominio en elmedio rural de ancianos, mujeres solas yninos que cohabitan promiscuamente, sepresentan en esta poblacion problemas socio-culturalescomo el incesto y el embarazoprecoz rural entre hermanos o por losabuelos, reflejado en el alto porcentaje dehijos ilegitimos, asi como tambien en laprostitution eminentemente juvenil y en laprecocidad de la primera relation sexual.Esto puede explicar el hecho que una cuartaparte de la poblacion venezolana tengauna tasa global de fecundidad alta -entre4,9 a 6,5 hijos-, y muy alta -por encima de6,5- localizada en casi la totalidad de lasareas rurales del pais, mientras que otracuarta parte de la poblacion tiene una tasaglobal de fecundidad baja -de 2,5 hijos- enlos residentes casi exclusivamente en areasurbanas de la Capital (Lopez y Bidegain1989). El alto porcentaje de bajo peso alnacer esta correlacionado con malnutritionproteico-calorica, infecciones comunes yfactores ambientales, porque donde la incidenciade bajo peso al nacer es del 6% el70% de los ninos son prematures, mientrasque donde la incidencia de bajo peso al naceres del 41,6% solo el 17% de estos ninosson prematuros y el 83% son ninos a termino,siendo este ultimo hallazgo, detectadoen poblaciones indigenas rurales enGuatemala (Belizan et al 1978).Esto ha ocasionado la fuga de los varonesa las grandes ciudades o hacia zonas debonanza economica como las de explotaciondel caucho, pieles, coca, oro, etc. (Guevara1987), originando en la epoca actual,como en Venezuela, incursiones en nichosecologicos de la Malaria, que ha provocadosu incremento en las ultimas decadas enforma proporcional al incremento de laproduction de oro, debido a que la granmayoria de los casos de Malaria fueron detectadosen centres de explotacion auriferay diamantifera (Mandel y Peroso 1991).Estas intromisiones en nichos ecologicosocasionaron rabia humana en el Peru, poringreso de hombres al nicho de vampirosrabiosos, registrandose en 1989 la aparicionde 24 casos en campamentos de trabajo delavadores de oro (Lopez y Betz 1990).Sin embargo no todo es desventajoso enel mundo rural, pues existe evidencia quecuando las poblaciones rurales migran agrandes ciudades, debido a los factores psicologicosque conducen a una vida estresante,generan hipertension arterial. Teheran,
256 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecapital de Iran, en 1940 tenia 500.000 habitantesy en 1976 alcanzo los 4'000.000, en sumayoria producto de la migration rural(10% de estos migrantes provenientes deAzerbaijan, provincia que en Iran habla turco,en vez de la lengua faroe, que habla elresto del pais); estos migrantes poseen lamas alta tension sistolica y diastolica en comparacioncon la observada en las areas ruralesde origen, siendo la diferencia masmarcada segun edad en las mujeres oriundasde Azerbaijan (P
Experiencias Rurales <strong>11</strong> 257Elaboration dePoliticas PublicasSaiudablesCreadon deAmbientesFavorablesReonentacionde los Serviciosde <strong>Salud</strong>Reforzamientode la AccionComunitanaDesarrollo deHabilidadesPersonates, Cambiosde estilos de VidaOportunidadesde VidaAUTOCUIDADOAUTOGESTldNFigura 1. Lineamientos de la promocion de la salud.proyectos de vivienda, suministro de aguapotable, disposition de aguas servidas y dispositionde desechos solidos; un <strong>11</strong>%, porsu parte, dio prioridad a la infraestructurade education y education integral, un 10%al empleo, y otro 19% al desarrollo de ServiciosPublicos y de atencion de <strong>Salud</strong>(Mandl 1999).El trabajo de Cooperation Tecnica deOrganismos Nacionales e Internationalesse enfoco en comunidades excluidas y, enlas favorecidas, buscando las excluidasdentro de ellas; se utilize para esta localizationel enfoque de oportunidad de vidaque segun De Kadt es mas sensible y especificoque el enfoque de riesgo (De Kadty Tasca 1992). El primero busca comunidadescon multiples problemas ligados ala pobreza y a algunos aspectos socialesque derivan en multiples problemas de salud,mientras que el segundo busca individuosque en el future puedan contraeruna enfermedad, con el fin de interveniren ellos con cambios de habitos y estilosde vida.Ambos enfoques son complementariosy son la base de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>:uno busca la autogestion y por ende la responsabilidadde las poblaciones en definirsu propio destino, y el segundo el autocuidadopara de esta forma retrasar la morbilidad,contribuyendo ambos a mejorar lacalidad de vida de la gente.2. Politicas Publicas SaiudablesLa sostenibilidad de las "Politicas PublicasSaiudables" se garantiza por el compromisecon ellas, por lo tanto es esencial el respaldocomunitario a las medidas emanadasde las autoridades.En 1996 la comunidad del Municipio deSucre del Estado Portuguesa, eminentementeproductora de cafe, identified ungrave problema de Infecciones RespiratoriasAgudas -IRA-, al presentar una incidenciados veces mayor que el promedionacional de Asma y cuatro veces mayor deIRA's, culpando de ello a las trilladoras decafe como contaminantes del aire y pre-
258 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludabledisponentes de IRA's. Esta comunidad escogiocomo uno de los proyectos a desarrollar,la reubicacion de las fuentes detrabajo contaminante, planteando comoindicadores del proyecto la reubicacion del80% de las trilladoras en un periodo detres anos y la diversification de los cultivosen un 30%, decidiendo asi dejar de sermonodependientes del cafe, diversificandosus fuentes de ingreso (<strong>Malaga</strong>, Toba yManzanilla 1996).El Gobierno Local con su Alcalde a lacabeza, logro que las mas grandes tostadorasy moliendas de cafe salieran del areaperimetral del pueblo, a la par que iniciouna vigorosa campana de concientizacionpara que los particulares comenzaran asustituir tales practicas, que por su dimensionhabian llegado a provocar uno de losmas grandes problemas de <strong>Salud</strong> Publicade la zona. La alcaldia dicto una normativaque traslado el secado y desconchadodel cafe de las calles, vias publicas y solaresa otros espacios dentro del pueblo; lamedida oblige a trasladar fuera del areaurbana, los galpones y centres de acopio ytostado del cafe. La disposition se aplicomediando, negociando y conversando contodos los sectores involucrados, de modoque no causara un impacto a la economialocal, pero conciliando la actividad economicacon la salud de la poblacion (Mandly Toba 1999). Este tipo de politicas se consolidangracias a que la comunidad y suslideres las asimilan y se comprometen conellas, pudiendo decirse que son politicasde hecho.En Versalles, Colombia se identificanvarias de estas, a saber:• Construction de ciudadania a traves dela creacion del Comite Infantil de ParticipationComunitaria, que tiene comofuncion crear en los ninos una culturaparticipativa y de respeto por las tradicionesculturales.• Desarrollo de la mujer, reconociendoque los problemas de genero son unobstaculo para el desarrollo integral,fomentandose el respeto y la dignificacionde la mujer, procurando aumentarsu poder con proyectos especificosde microeconomia.• Mejoramiento nutricional de tipo carencial,con proyectos de production dealimentos y tecnificacion del sectoragropecuario.• Mejoramiento de infraestructura fisicapara incidir en las condiciones devida: vias de comunicacion, conservationdel ecosistema, electrification, viviendas.• Control de la migration hacia las ciudadespor medio de estimulos a lacreacion de empleos locales y capacitacion.• Comunicacion a traves del proyectoconcrete de VERSAVISION, nucleode comunicacion social propio de lacomunidad (<strong>Restrepo</strong> 1999).3. Reorientacion de los Serviciosde <strong>Salud</strong> para que privilegienla Prevencion de la Enfermedady la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>El Municipio de Moran, en el EstadoLara-Venezuela, es uno de los Municipiosque conjuntamente con la SociedadCivil ha impulsado y asumido la conductionde los programas de salud, habiendoseconstituido diferentes asociacionescomo:• Asociacion Civil Amigos del DistritoSanitario, cuyo objetivo principal es laconsecution de recursos para invertiren el area de salud.• Fundacion de Integration del Discapacitadode Moran, con el objetivo de integraral discapacitado a la vida laboralactiva, rescatando su imagen, fortaleciendosu autoestima y enfatizando enuna rehabilitation basada en la comunidad.• Asociacion Civil del Diabetico de Moran,con el objetivo de brindarle al pacientediabetico una mejor calidad devida, para que pueda asumir practicassaludables y de autocuidado.
Experiencias Rurales <strong>11</strong> 259« Asociacion Cardiovascular de Moran,que proporciona espacios fisicos parala rehabilitation del paciente cardiovascular.• Asociacion Civil de <strong>Prom</strong>ocion a laLactancia Materna, que ha puesto enmarcha un programa para capacitar al100% del personal que labora en elDistrito Sanitario, con el proposito demasificar la practica de la alimentationde seno para los lactantes.« Fundacion para la <strong>Salud</strong> Bucal de Moran.« Fundacion del Suministro de Medicamentose Insumos de Moran.• Fundacion de Ayuda al Nino Tocuyano,que atiende, protege y orienta alnino trabajador de la calle y en situationde riesgo.» Sistema Local de Documentation,Capacitacion e Information en <strong>Salud</strong>,considerado en Venezuela comoun modelo en el pais, en lo que aeducation y documentacion en saludse refiere, y que une a todos los ambulatoriesrurales y urbanos del Municipiopor medio de una bibliotecaelectronica.Todas estas constituyen un ejemplo de unMunicipio que decidio autenticamente privilegiarla Prevention de la Enfermedad yla <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>, reorientando susservicios de salud con este proposito, conplena participation social (Mandl y Toba1999).El Proyecto de Casa-Hogar para reducirla mortalidad materna y neonatal de Versalles,es un ejemplo de cambio de orientationde los Servicios de <strong>Salud</strong>, pues lasmaternas de la zona rural, en especial delos corregimientos alejados son traidas a lascasas campesinas quince dias antes de lafecha probable de parto y atendidas porvoluntaries de la comunidad, estudiantesde bachillerato y personal del hospital.Durante este tiempo producen en una Cooperativaropa para bebe, con el fin de financiarel proyecto, dando como resultadouna reduction muy significativa de lasmuertes maternas en los ultimos anos (<strong>Restrepo</strong>1999).En Anza-Colombia, se observa que elCentro de Atencion Asistencial empieza aproyectarse realmente hacia la comunidada traves de proyectos especiales y programasextra murales, como el de puertasabiertas para adultos mayores (<strong>Restrepo</strong>1999); y en Sanare-Venezuela se ha promovidola creation de brigadas de salud, conformadaspor miembros de las mismascomunidades que aprenden a clorar el aguay ensenan a otras comunidades como hacerlopara combatir las enfermedades endemicas,como es el caso del elevado indicedel mal de chagas. Estas mismas brigadasde salud se encargan de la fumigation, recibiendoapoyo e instruction por parte de laDirection de Malariologia del Ministerio de<strong>Salud</strong>. La Alcaldia ofrece la capacitacion ygarantiza el suministro de hiploclorito decalcio en el ambito rural; la supervision deltrabajo de los comites esta a cargo de losambulatories rurales tipo 1 siendo el docenteun maestro rural de la zona. Se resaltaa esta practica como la determinanteen la disminucion de las enfermedades omuertes asociadas a problemas hidricos enel municipio.En relation con las diarreas, este programaha conducido a una disminucion decasos equivalente a un 38% o menos alcomparar el ano 96 con el 97, y ya en elprimer trimestre del 98 se observaba unadisminucion adicional del 27%; ademas delhecho de haber promovido los acueductos,que llegan al 90% de las comunidades rurales,manteniendose un control de la calidadde las aguas a pesar de la distancia queexiste entre las comunidades y la falta deviabilidad entre ellas. Se ha aplicado tambienen este municipio, un programa denominadode "<strong>Salud</strong> Integral en <strong>Salud</strong>Oral", que permite dotar de crema y cepillodental a poco mas de un millar de ninesde la capital y en localidades y caseriosapartados del municipio (Mandl y Toba1999).
260 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable4. Creadon de ambientesfavorablesEn el Municipio de la Vega, Departamentode Cundinamarca-Colombia, el mejoramientodel ambiente fisico ha sido objetode muchas de las acciones que realizan los<strong>Prom</strong>otores de <strong>Salud</strong> en las veredas y en elcasco urbano. La Unidad Municipal deAgricultura y la Corporation AutonomaRegional, realizan cursos de capacitaciona los gestores y promotores de salud, orientadosa incrementar la education ambientalde la poblacion. Entre los logrosobtenidos esta la siembra de 1.000 arbolespara proteger los nacimientos de agua. Losambientes culturales se estan mejorandocon programas de actividades artisticascomo danzas, bandas de musica estudiantiles,actividades turisticas, competenciasdeportivas, etc. (<strong>Restrepo</strong> 1999).Muchos Municipios se ban preocupadopor el mejoramiento de las areas verdes, laconservation del medio ambiente,el manejoadecuado de las basuras y, en el ambientecultural, la conservation de lastradiciones y el orgullo hacia sus ancestrosindigenas. En Venezuela, varies de estosmunicipios rurales ban realizado programasde construction de viviendas y saneamientocon participation comunitaria,participando los vecinos en la medicion topograficadel terreno, en la construction delas calles, veredas, aceras, ademas se estanrealizando excelentes programas de autoconstruccion.Haber construido estas viviendasdesde el nivel municipal ha servidode promotion de la construction de viviendasapropiadas con materiales existentes enla zona, acabando con las politicas de viviendageneradas desde un nivel nacional quemuchas veces, originaron la constructionen estos ambitos locales de viviendas inadecuadas,sin la utilization de mano de obradel propio municipio, sino a traves de contratoscon companias provenientes de lascapitales, y sin contribuir, de esta forma conla generation de empleo para la propia comunidad.A este respecto en el municipio de LaVega-Colombia, se ha completado un proyectode unidades sanitarias, con el apoyode las Damas de Naciones Unidas queproporcionaron los materiales, los vecinosque colaboraron en la construction de lospozos septicos para las unidades, y la Alcaldiaque proporciono los ladrillos parasu construction. Existen ademas, otrosejemplos de granjas integrales sosteniblesque producen cultivos saludables con jornadasde capacitacion a los campesinos,divulgando mas de un centenar de tecnicas,que no por su sencillez pierden la importanciaque tienen. Los lugarefios banaprendido a crear a tal punto, que las mejorestecnologias provienen del mismo nivellocal.En Eloy Bianco-Venezuela, se ubica unode los huertos ecologicos que produce hortalizasy legumbres libres de toda contaminationpor quimicos y pesticidas, talescomo papa, tomate, zanahoria, lechuga,repollo y otras variedades. Por el procesamientoutilizado se ban convertido en losprimeros en el Estado en envasar pasta detomate concentrada, favoreciendo asi laconstitution de microempresas.En el Municipio de Sucre del Estado Portuguesaesta iniciativa, que partio de la necesidadde diversificar los cultivos, permitiogenerar los productos basicos del "Pan Llevar",que por la monocultura se habian descontinuado,lo que hizo necesario ensenarlea la gente nuevamente su consumo y de esamanera, obtener dietas mas saludables enla alimentation de sus pobladores (Mandly Toba 1999).5. Cambio de Habitosy Estilos de VidaEl ultimo ejemplo debe destacarse, porquela globalization tiende a especializar cadavez mas la production local, acentuandosela desnutricion rural. A este respecto, elMunicipio de Mesitas del Colegio del Departamentode Cundinamarca-Colombiaha establecido una linea de proyectos de
Experiencias Rurales |261Seguridad Alimentaria, con el adelanto delos siguientes programas:• Programa de conservation de alimentos.• Bono alimentario, mediante el suministrode especies menores o semillas amujeres cabezas de familia con hijosmenores de 15 anos.• Censo fruticola, para identificar potencialidadesalimentarias.• Programa defomento a la cria de cobrakchera, a traves de la Unidad Municipalde Asistencia Tecnica Agropecuaria(UMATA), que capacita a pequenosproductores agropecuarios del sectorrural del municipio, y a personas interesadaspara posteriormente, entregaren comodato una cabra hembra prenada,seguir su forma de crianza a travesde visitas tecnicas a la finca, y que losbeneficiaries devuelvan crias a partir delos cuatro meses de edad, a la Unidad.• Programa de fomento a la cria de gallinasponedoras, capacitando primero amujeres rurales interesadas en el programa,luego se les entregan gallinas apartir de las 16 semanas, se les hace elseguimiento y en pago se solicita unabandeja de huevos.• Fomento al polio de engorde, que capacitatambien al grupo de mujeres ruralesinteresadas, se le entregan polios de undia de nacidos y se hace el seguimientoal programa por parte de un tecnico.« Programa de fomento a la piscicultura,con pequenos productores, que soncapacitados y reciben alevinos de cachama,mojarra roja y trucha y tienenvisitas de asistencia tecnica, y• Fomento a la cria de conejos, con la capacitacionde mujeres rurales interesadasy la entrega de una hembra y un macho,se realiza un seguimiento para asistenciatecnica, y se le paga a la UMATAcon la devolution de dos hembras.Todos estos proyectos, han establecido unametodologia de evaluation a traves de visitasde seguimiento para constatar el cumplimientode las recomendaciones dadas enla capacitacion y verificar el estado sanitariode los animales. Se han establecido indicadoresde resultados:• 944 familias capacitadas en la cria deespecies menores, beneficiando de estaforma a 4.720 personas.• Generacion de ingresos por venta dehuevos (30 huevos semanales por familia).• Consume de proteina animal, 15 huevossemanales por familia.• Consume de carne de polio, 5 Ibs. semanalespor familia.• Consume de 1,5 botellas de leche decabra por dia.• Generacion de ingresos por venta decarne de polio de <strong>11</strong>2.500 pesos/mes.• Generacion de ingresos por venta decrias de cabra macho-hembra de150.000 pesos cada seis meses.Todo lo anterior para medir a corto plazoel porcentaje de ninos con desnutricion cronica(talla para la edad), desnutricion aguda(peso para la talla), desnutricion global(talla para la edad) y a largo plazo, gastosfamiliares en alimentos como porcentajedel total de gastos, promedio de gastos dealimentos persona/dia y porcentaje de incrementoen mejoramiento de las vias decomunicacion (Municipio de Mesitas delColegio 1999).Con el proposito de combatir la ociosidady su relation con el embarazo de adolescentes,el Municipio de Zamora-Venezuela,abrio cursos sobre panaderia, reposteria,corte y costura, mecanografia, dulceria, manualidadesy artesanias, posteriormentecomplementados a nivel tecnico en otrasareas de formation, atacando con profundidadlos problemas del ocio y disminuyendoostensiblemente el embarazo precoz, apartir de esta iniciativa.6. Reforzamientode la accion comunitariaEsta estrategia crea en los niveles ruralesuna serie de ONG's con el proposito de
262 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableconstituir autenticas respuestas a problemasespecificos existentes. Un excelenteejemplo de esto es el Municipio de Zamora,del Estado Falcon, primer Municipiohacia la <strong>Salud</strong> de Venezuela, en donde seconstituyeron 50 Asociaciones de Vecinosy diversas instituciones publicas y privadasque se ocupan de desarrollar actividades debeneficio social. Estas Asociaciones realizaronen su momento un diagnostico de suambito, jerarquizaron sus problemas y presentaronalternativas de solution a todonivel y en todas las modalidades del quehacercolectivo.Uno de estos diagnosticos reflejo la permanenciadel problema ambiental causadopor una importante fabrica de cementoinstalada en la zona. Un estudio sobre lascondiciones de salud de la poblacion diocuenta del elevado indice de enfermedadesrespiratorias, especialmente en ninos yjovenes, situacion que empeoraba en losbarrios ubicados en los alrededores de laempresa debido al polvillo que despediansus grandes chimeneas, segun la directionde los vientos. Los centres de atencionmedica en esta poblacion de cerca de 30.000habitantes, reportaban que esas enfermedadessobrepasaban la media regional deenfermedades por afecciones respiratoriasy en muchos casos el promedio del pais, apesar de estar frente al mar.De esta contingencia resulto un movimientopor la salud y el ambiente, que muypronto llevo a esta comunidad a tocar laspuertas de la fabrica, con la autoridad locala la cabeza. A pesar de ser esta la mayorempleadora en el Municipio, tambienera la mayor contaminante, lo que derivabaen un conflicto de intereses, razon quellevo a la Alcaldia o tomar una serie de medidasque desembocaron en una orden decierre temporal de la empresa, hasta quecolocara los filtros en sus chimeneas. Lamedida fue apelada por la empresa argumentandoque el Municipio no tenia facultadesde control industrial; sin embargo, untribunal sentencio que bajo la ley organicadel regimen municipal del Medio Ambiente,la Alcaldia estaba en pleno derecho deaplicar las sanciones a que hubiese lugar sicomo en este caso, la empresa causaba dafiosal ambiente y a la <strong>Salud</strong> Publica, y demostrabaademas, que no hacia nada porremediarlo.Se pudo revertir la situacion adversa ypermitir que un Municipio de los mas postergadosdel Estado, se levantara por encimade estas dificultades e hiciera valer elderecho de los ciudadanos a tener ambientespublicos saludables; la empresa tuvo quecolocar los filtros y hoy en dia desarrollapoliticas de saneamiento y cuidado ambientalque, en medio de un proceso de negotiationy alianzas a favor de las comunidades,ha permitido el triunfo de la sana convivencia(<strong>Malaga</strong>, Toba y Manzanilla 1996).Puerto Cumarebo fue considerado comoun ejemplo de sinergia colectiva por unDelegado de la Union Europea, que posteriormenteapoyo esta iniciativa. Tambiencabe destacar que el Municipio de Zamorafue el primer Municipio que establecio unacasa de proyectos; se constituyo asi en labase para la organizacion de la Red Venezolanade Municipios hacia la <strong>Salud</strong>, redque impulse el intercambio de experienciasa traves de un Boletin impreso, que produjouna autentica cooperation horizontal alcomenzarse el intercambio de experienciasentre expertos e interesados en los proyectosdesarrollados en diferentes Municipios,con el proposito de establecerlos en sus municipiosde origen.La experiencia del trabajo en red, enpaises como Venezuela, Colombia, Mexicoy Cuba y la de la Red Latinoamericanade Municipios <strong>Salud</strong>ables, se ha hechomanifiesta en la Organizacion de los Congresosde las Americas de Municipios <strong>Salud</strong>ables,que estan permitiendo tambien elintercambio de experiencias entre todos lospaises de America Latina y el Caribe. LaEstrategia de Municipios <strong>Salud</strong>ables enAmerica constituye una autentica estrategiade Justicia Social, porque implica unademocracia participativa que propicia ladisminucion de las brechas en los factores
Experiencias Rurales I [ 263condicionantes, determinantes y causalesde salud, enfermedad y muerte y que haraposible lograr la <strong>Salud</strong> para Todos y porTodos, que fuera propuesta por los paisesa la Organization Mundial de la <strong>Salud</strong>como la meta a lograr, al permitir que lascomunidades lleguen a ser autenticas artificesde su propio destine.BibliografiaBELIZAN, J.; LECHTIG, A.; VILLAR, J. (1978). Distribution of low - birth weight babies in developing countries.Am J. Obstet Gynecol 132 (6): pp. 704 - 705.BENGOA, J.M. (1992). Sanare hace 50 anos. Edicion CAVENDES, 3ra Edicion. Caracas, 278 p.BICHMAN, W.; DIESFELD, H.L.; AGBOTON, Y.; EBAUIDI, E.; SIMSHAEUSER, V. (1991). District HealthSystems: Users' Preferences for Services in Benin. Health Policy and Planing: 6 (4): pp. 361 - 370.BRICENO LEON, R. (1990). La casa enferma - sociologfa de la enfermedad de Chagas. Consorcio de EdicionesCapriles, Caracas. 149 p.BRICENO LEON, R. (1992). Venezuela: Clases Sociales e Individuos. Editorial Capriles, C.A. Caracas. 235 p.De KADT, E.; TASCA, R., (1993). <strong>Prom</strong>over la equidad un nuevo enfoque desde el Sector <strong>Salud</strong>. OPS, Serie <strong>Salud</strong>en el Desarrollo, Washington D.C. 102 p.GHISAIS, G., (1999). Evaluation de las actividades de elimination del Tetanos Neo-natal, Colombia, 1989 - 1998.Ministerio de <strong>Salud</strong> - OPS, 15 p.GUEVARA, J., (1987). Etno desarrollo y medicina indigena ecologica. Ministerio de <strong>Salud</strong>, Editorial Gente Nueva,Bogota.INN (1990), Sistema de Vigilancia Alimentaria y Nutricional, Bol. Inf. 1988 - 1989.JIMENEZ, M.; TOMEI, C, (1993). Las diferencias Socio - Economicas y Ambientales repercuten en el crecimientodel Nino. FUNDACREDESA, Investiga 1 (1): pp. 6-7.LOPEZ, A.; BETZ, T. (1990). Epidemia de rabia humana en el Departamento de Madre de Dios. Rev, PeruanaEpidemiologia 3(1): pp. 61-73.LOPEZ, D.; BIDEGAIN, G. (1989). Diferencias espaciales y socio - economicas de la fecundidad en Venezuela.(1967 - 1981). CELADE, CIDA, UCAB. Doc. de Trabajo No. 35.MALAGA, H., (1991). Perspectivas de Investigation en Zoonosis. Rev. Cientifica, FCV de Luz 1 (1): pp. 52 - 57.MALAGA, H., (1996). Proyecto Municipios hacia la <strong>Salud</strong>: La Experiencia Venezolana en Municipos Hacia la<strong>Salud</strong>, Red Venezolana de Municipios hacia la <strong>Salud</strong>, OPS/MSAS , Litobrit, Caracas: pp. 15 -22.MALAGA, H.; TOBA, M.; MANZANILLA, M. Editores(1996). Proyecto Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>: La ExperienciaVenezolana, RED VENEZOLANA DE MUNICIPIOS HACIA LA SALUD, OPS/MSAS, Litobrit,Caracas, 172 p.MANDL, J., (1999). Proyecto Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>: El cambio que queremos. En: Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>,Tomo II, Red Venezolana de Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>, OPS/MSAS, Caracas: pp. 17 - 30.MANDEL, M., PEROSO, A. (1991). Paludismo y salud ocupacional. Resumenes de trabajos libres V. CongresoLatinoamericano de Medicina Social. 20 p.MANDL, J.; TOBA, M. Editores, (1999). Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>: La Experiencia Venezolana, Tomo II, REDVENEZOLANA DE MUNICIPIOS HACIA LA SALUD, OPS/MSAS, Caracas. 184 p.MUNICIPIO MESITAS DEL COLEGIO, (1999). El Colegio, Cundinamarca, Municipio <strong>Salud</strong>able por la Paz.Informe de Progreso, Noviembre, 26 de 1999.NADIN, A.; AMINI, H.; MALEKAFZALI, M. (1978). Blood pressure and rural urban migration in Iran. Int. J. ofEpidemiology 7(2): pp. 131 - 138.NUNEZ, N. (1992). Perfiles de Mortalidad segun Condiciones de Vida en Venezuela, II. Congreso Brasilero deEpidemiologia, 27 p.OLETTA, J.F.; MANDL, S.; TOBA, M. (1999). Municipios Hacia la <strong>Salud</strong> i Hacia donde vamos? En: MunicipiosHacia la <strong>Salud</strong> Tomo II., Red Venezolana de Municipios Hacia la <strong>Salud</strong>, OPS/MSAS, Caracas: pp. 73 -83.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1992). Implementation de la Estrategiade <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> en la Organization Panamericana de la <strong>Salud</strong> en el contexto local, Washington,D.C., 16 p.RESTREPO, H., Editor (1999). Experiencias de Municipios <strong>Salud</strong>ables por la Paz, Colombia, Ministerio de <strong>Salud</strong>/OPS. Trazo Digital Ltda., Santafe de Bogota, 97 p.ROJAS, M.; ZELEDON, R.; URBINA, A. (1991). Risk factors associated with cutaneous Leishmaniasis in anEndemic Area of Costa Rica. (Datos no publicados).VINCENT, P.; VENTURING, H., (1976). Antecedentes Epidemiologicos del Tetanos en Chile 1970 - 75. Bol.OSP. 81 (5): 414-419.
19Entornos <strong>Salud</strong>ables:el desafio de la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong>Magda Palacio Hurtado - Antonio Saez Crespof^n este articulo se presenta una revision del marco teorico del compo-JLJnente Entornos <strong>Salud</strong>ables de la estrategia de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>,accesible tanto desde la perspectiva del ciclo vital humano como delos actores sociales e institucionales que intervienen en su definition ydesarrollo. Igualmente estudia los desafios, estrategias y propuestas operacionales,con el fin de aterrizar el concepto en la prdctica y probar,como la salud sepuede dar donde la gente, vive, ama, trabaja y se divierte(Antonovsky 1996).1. ConceptoEl concepto de "Entomo <strong>Salud</strong>able" y su definitionoperativa esta aiin en proceso deconstruction; pero puede decirse que involucragrupos poblacionales en espacios especificostransitando hacia la conquista de laequidad en salud. "Los espacios saludables sonescenarios locales donde comparativamente, lascondiciones de vida y el estado de salud sonmas favorables en terminos de oportunidades,para el desarrollo individual y colectivo de losdiversos grupos que integran la sociedad" (OPS1996), y donde se fortalece la capacidad delas personas para afrontar adecuadamente losproblemas. Los entornos pueden sen fisicos,sociales, ambientales, culturales, institucionalesy ultimamente, tambien virtuales.La creation de mejores ambientes fue unobjetivo primordial del movimiento de salubristasdel siglo pasado en la Inglaterravictoriana (Chawe 1984). Gran parte de susrecomendaciones para preservar la salud seorientaban en el sentido de desarrollar lascondiciones de vida, de trabajo y ambientalesy no solo hacia la prestacion de losservicios medicos.La Tercera Conferencia Mundial de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> en Sundsvall (1992),dedicada al apoyo de ambientes saludables,consigno dos principios basicos:« Primeroi La busqueda de la equidad entrelos paises industrializados productoresde mayor degradation y los paisespobres, marginados. El concepto deequidad que debe prevalecer para ali-
Entornos <strong>Salud</strong>ables: el desaffo de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 265viar las condiciones de vida de los primeros,mediante el pago de la deudaambiental acumulada, que tienen conla humanidad los segundos. Se instopara que se busquen medidas que respetenla conservacion ambiental.• Segundo: El apoyo al desarrollo de "entomossaludables", teniendo en cuentael legado ambiental para las futuras generaciones,se ejemplifica con el manejocultural y espiritual que hacen lascomunidades indigenas del medio ambiente.Este concepto es digno de tenerseen cuenta en todas las actividadesy proyectos que busquen un desarrollosostenible.Desde la perspectiva de la planificacion urbana,los entornos fisicos deben ser concebidoscomo espacios capaces de satisfacerlas necesidades totales del ciclo de vidahumano y no solamente la de los adultosproveedores de bienes y servicios, pero sinresponsabilidades familiares. Este concepto,introducido por Joseph Hart (1925) enla decada de los veinte en un numero deSurvey Graphic, puntualizaba que el urbanismono habia llegado a concretar la naturalezade su objetivo, consistente enproveer un ambiente apropiado a cada fasede la vida, desde la infancia hasta la vejez.Despues de la Segunda Guerra Mundial,Lewis Mumfort (1945) manifesto su inquietudpor la repetition de esquemas urbanoscuyo orden externo no guardaba una coherenciacon las necesidades del ciclo de vidahumano. Para superarlo efectuo las siguientesrecomendaciones que toman en cuentareferentes vitales, para las seis etapas de lavida:« Fase Infancia: Desde el nacimiento hastala edad de ingreso a la escuela: Parala atencion del parto normal y para losprimeros dias del recien nacido dio unarespuesta intermedia entre el hospitalprovisto de todas las instalaciones necesariaspara los casos de emergencia,y la casa que ofrece la calidez pero quecarece de los medios para atender unparto; sugirio una casa intermedia deatencion medica dependiente de unaclinica local anexa que pudiera contarcon las facilidades de esta; la madre podriaestar mas cerca de su familia y restablecerasi la dinamica familiar.Enfatizo que hasta los seis anos los pequenosnecesitan sentir el contacto consu ambiente (tener arena, guijarros,piedras, palitos y ramas para sus juegos),alrededor del que las madres ocuidadores, puedan orientar su esparcimiento,procurando transformarlosen espacios colectivos para que adultosy ninos se reunan en otras formasde cooperation.• Fase Escolar: Considera la importanciaque tiene el juego espontaneo en la vidadel nino; para ellos la fantasia se apagacon lugares asfaltados y se recrea enlugares arborizados que invitan a laaventura. Los jardines organizadosmuchas veces pueden privar a los ninosde la libertad que necesitan paralograr su propia expresion.« Fase Adolescencia: La escuela secundariapropicia el encuentro con jovenesde otras colectividades en la realizationde juegos organizados y otros eventosculturales y de expresion artistica. Tambieneste espacio puede servir para asignartareas de cuidado y mantenimientode bienes comunes, como el medio ambienteecologico que ademas de recrear,habilita en el cuidado, como una etapapreparatoria para las siguientes fases desus vidas.• Madurez - Fase del trabajo: El adulto seenfrenta a la era de la especializacional concentrarse en la eficiencia mecanica,que priva a la vida del trabajo demuchas dimensiones esteticas y humanas,por lo tanto se precisa incorporarfunciones sociales y recreativas adecuadasa las jornadas laborales y espaciosde esparcimiento, salones de reunionesy encuentro. La segregation de las funcionespracticada con el fin de lograrla eficiencia, resta animo y puede tor-
266 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablenarse asfixiante si no se combina conespacios socializadores.• Modurez - Fase domestica: En esta fase,la inventiva del urbanista debe estardirigida en ofrecer a las familias lasposibilidades de encuentro mas alia delos confines domesticos, donde los distintosgrupos de edades, separados porla diversidad de intereses individuales,puedan unirse o frecuentar lugares comunessin perderse de vista.• Madurez - La fase individual: Uno delos signos de la madurez es la necesidadde soledad, y la ciudad no-solodebe reunir a hombres y mujeres sinoque debe permitirle a cada uno, accesibilidadfacil a los lugares de aislamientoy paz. Pese a que una parteimportante de la urbanistica estaorientada a las relaciones sociales ypublicas, tambien debe considerar espaciospara la intimidad espiritual diferentesa los espacios religiosos.• Fase Final - La edad de la vejez: Este esel periodo de la vida menos consideradopor la sociedad y la urbanistica.En el ultimo siglo se conquisto un aumentogeneral de la expectativa devida, que casi dobla el promedio deedad -que en el ano 1900 no superabalos 47 anos-. En algunas sociedades,pese a que los ancianos disfrutan deuna pension de jubilation, esta no esuna compensation suficiente para laexclusion social progresiva, de tal maneraque su vida se ve reducida y privadade significado.En la reconstruction organica de la vida familiaruna de las tareas primordiales, es devolvera los ancianos una position digna yfructifera. El unico proyecto admisible enel ordenamiento de los viejos sera el queevite su segregation, le proporcione la sensationtranquilizadora de la vida activa y eldesempeno de funciones sociales proporcionalesa sus posibilidades de autonomia,mientras sus funciones mentales no estencomprometidas.El desarrollo de entornos saludables ysustentables implica tiempo, paciencia, voluntadpolitica, muchas veces intervencionesestructurales y soluciones consensuadasa mediano y largo plazo. Es quiza una delas razones por las que, este sea el tema dela Carta de Ottawa, que ha tenido un menordesarrollo.Segun Carol Buck (1985) experta canadiensedel area de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>,el entorno es el mas importante de los cuatroelementos del concepto de salud de Lalonde(1974), "si el entorno no es adecuado,tampoco lo serdn la biologia Humana, el estilode vida y la organizacion de la atencionde los servicios".Los esfuerzos que favorecen solo latransformacion individual sin considerar elambiente en que se desarrollan, tienen unpobre impacto y son insuficientes para acrecentarla salud. El concepto de salud comprometemuchas condiciones que van desdeun ecosistema equilibrado hasta formas deorganizacion social, que favorecen o queconjuran contra lo saludable.Algunos de los grandes desafios para lasalud con relation a los entornos son:• La inseguridad. Surge ante el crecimientodesordenado de las ciudades, la incapacidadde estas para proporcionarempleo y servicios basicos a toda la poblaciony ademas, propicia la violencia.No obstante, algunos de los causantesde la violencia son victimas de la incoherenciade su entorno. La seguridad debeestar en funcion de la serenidad de lapersona y no del temor y la defensa.« La contamination. Pone en peligro elentorno por la atencion insuficiente enla preservation en cantidad y calidadde los recursos que sustentan las condicionesde vida como el aire, el abastecimiento,uso y calidad del agua, losresiduos, la fauna, y los impactos generadospor las actividades humanas,en su interaction con el medio ambiente.• La falta de espacios verdes y lugares deesparcimiento. La recreation facilita y
Entornos <strong>Salud</strong>ables: el desafio de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 267hace agradable la vida. La diversion, elsentido ludico y estetico de la vida contribuyenno solamente a desarrollarnuestro potencial humano, sino que sonun importante paliativo ante el estres,las dificultades de la vida cotidiana yposibilitan ademas el desarrollo de habitossaludables. Muy poco favor puedenhacer las recomendaciones delsector salud por las personas de sectoresmas pobres, victimas del estres delas grandes urbes, de la contaminationvisual y auditiva de las ciudades y elsedentarismo por falta de amenidadesseguras, si las municipalidades no desarrollanparques, alamedas y en generalespacios publicos seguros, quepermitan el ejercicio fisico, sano y accesiblea sus posibilidades economicas.• Ambientes laborales hostiles. Para muchosel trabajo no es una fuente de solaz.Los procesos de automatization yla reduction del aparato estatal y de lasempresas, traen consigo amenazascomo la inestabilidad por los contratosa corto plazo y la incertidumbre de lograruna pension digna en la jubilation.Esto, aunado a la competencia desleal,la mayor demanda de especializacionde las funciones y el incremento de responsabilidadesrepartidas en un menornumero de personas, crea un clirna laboralque genera ansiedad e insatisfaccion.El psicologo David Small (1993)en un capitulo de su libro "El origen dela infelicidad", describe el abandono dela reflexion etica en la era post-modernaen un mundo laboral depredatorio.Estas condiciones prevalecen enmuchas organizaciones, donde si biense avanza en el reto de lograr calidadtotal de objetivos e indicadores dedesempeno, tambien se introducenelementos de estres y empobrecimientoetico. La lucha por la supervivencialaboral produce gran desgasteemotional y efectos aun insuficientementeestudiados en la calidad de viday la salud mental de los trabajadores.• La exclusion social. Es la experienciade vivir al margen, cuando las expectativas,costumbres y valores no soncompartidos con la sociedad a la quese pertenece. Esta alienation muestraque las personas en situation de aislamientosocial, victimas de la soledad,la vejez, la discapacidad y el desplazamiento,tienden a sufrir mas enfermedadespor falta de una red social queles apoye en sus necesidades basicas yde afecto (Berkman and Syme 1979).2. Estrategias para fortalecerlos entornos saludablesEl desarrollo de "entornos saludables" en elaspecto operative, tiene una serie de estrategiasque facilitan tanto la puesta en marchacomo la diseminacion de las experienciasde pequena a gran escala, que deben ser tenidasen cuenta, tales como:• La expresion de la voluntad politica. Catalizadorque facilita la participationdel sector publico y proporciona viabilidada las actividades; de otra forma,los proyectos tendran un curso torpidoy lento.« El diagnostico del entorno. Ejercicio colectivoque permite determinar cualesson los problemas de salud, los condicionantesde vida, los factores de riesgoy los factores protectores; comoelementos que permiten fijar las prioridades,determinar las intervenciones,la factibilidad y responsabilidades y,elaborar un proyecto en un tiempo ylugar determinado.• Participacion de la Comunidad. La interventionactiva de la colectividad enla deliberation y toma de decisiones, yel compromiso con la mejoria de sumedio ambiente es fundamental paradeterminar los problemas que requierenrespuesta.« Participacion Intersectorial. Una miradainterdisciplinaria y el compromisode los diferentes sectores, es clave para
268 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableque estos espacios scan disenados aescala humana y accesibles a las necesidadesde los consumidores. Una miradaintegradora con un enfoqueholistico, permitira que ese medio ambientefacilite el desarrollo de habilidadesy destrezas, y sea una fuente decrecimiento personal.« Fortolecimiento del Tejido Social. Es apartir de las comunidades y sus organizaciones,tanto gubernamentales comono gubernamentales, donde se entrelazala trama que articula el interespublico y el privado. Ellas actuan comoelementos independientes pero sincronizados,para mejorar su eficacia y dinamismo.Esta sinergia puede llegar apotenciar las acciones que cada unopueda hacer por separado.• La Estetica Social. Surge de una redefinitionsemantica del concepto de loestetico que no solo apela a lo bello sinoa la sensibilidad, al sentir frente a laconstruction conjunta y a la productionde intercambios significativos en losque el proceso es mas importante queel resultado (Corporation Option Colombia1997); en ella los aspectos conflictivosde la vida cotidiana serepresentan mediante rituales, juegos,arte y dramaturgia popular. Este trabajoplantea la armonia y promueveuna vigilancia etica frente a los actoscotidianos publicos, privados o institucionales.« Ensenanza de Habilidades y Destrezas.Para que las personas que viven losentornos tengan herramientas de transformation,que les permita alcanzarcambios positives de sus comportamientosy estilos de vida.• Empoderamiento. Necesario para la obtencionde la autonomia personal y colectiva,y de la capacidad de tomardecisiones informadas respecto a la propiasalud, la familia y la comunidad. Enterminos amplios, el empoderamientoimplica un cambio de mentalidad y deactitudes, en una comunidad que sehace cargo de sus capacidades, saberes,deberes y derechos.• Desarrollo Sostenible. Debe estar en elhorizonte de los proyectos para transformarlos entornos en saludables (Naredoy Rueda 1996). Para ello, es precisoevitar poner en riesgo los entornos naturales.Esta es una condition necesariapara hacer operatives los proyectos,que dependera tanto de la posibilidadque tengan de abastecerse de recursoscomo de deshacerse de los residues(Rueda 1996).« La seleccion de las mejores prdcticas.Ejemplifica acciones que pueden serrecomendadas para su aplicacion posterioren condiciones similares. Las mejorespracticas representan las ultimassoluciones a los problemas mas comunesque enfrentan las comunidades. Seconsideran como las mejores practicas,los procesos de aprendizaje que constituyenuna base para lograr accionesefectivas de mejoramiento directo oindirecto de los entornos de una manerasustentable y que ademas, permitanhacer transition de proyectos depequena a gran escala (ONU 1996).3. Ejemplos OperacionalesMientras en los paises industrializados eldesarrollo de "entornos saludables" se analizadesde una perspectiva amplia que buscamejorar la calidad de vida y un desarrollomedio-ambiental sostenible (Rueda 1996 yHabitat II), segun Helena <strong>Restrepo</strong> "en lospaises en vias de desarrollo un grupo importantede prioridades para el desarrollo de entornossaludables se ubica en el mejoramientode las condiciones de saneamiento bdsico"(<strong>Restrepo</strong> 1996). Los problemas de agua,basuras, desechosy contaminacion ambientalson determinantes de una problematicaque afecta el desarrollo en muchos paisesde America Latina, razon por la que, estecomponente ha sido definido como prioritarioen muchos proyectos de municipios
Entornos <strong>Salud</strong>ables: el desaffo de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>269saludables, tanto en Centro America comoen Venezuela y Colombia (Mandl y Toba1999).3.1 Mejoria del entorno socioambiental:el caso de la ciudadde Curitiba en el Estado deParana-BrasilEsta ciudad como muchas ciudades enAmerica Latina, ha encarado problemas dedegradation ambiental, desempleo y violencia;sumado a un crecimiento poblacionalque de medio millon de habitantes en1965, paso a 1.5 millones a finales de ladecada de los noventa. En los ultimos diezanos, la ciudad ha tenido un proceso de planificaciony rediseno que la ha convertidoen la capital ecologica del Brasil. Su Alcaldecree que "Las ciudades, como instrumentode cambio necesitan ser descubiertas"(Lerner 1995), y el mejoramiento de su espaciopublico es evidente en los ultimos 25anos. En 1970 solo existian 0,5 metros cuadradosde espacio abierto por habitante.Hoy existen 52 metros cuadrados por residente.Se han plantado 1.5 millones de arboles,se establecieron mil plazas y 16parques a traves de la ciudad, con periodicosmurales para la lectura publica y rutaspara bicicletas.Otro de los aspectos de la revitalizacionde Curitiba ha sido su caracter de naturalezavoluntaria y participativa. El reciclajefue introducido en las escuelas, los ninosaprendieron y ensenaron a sus padres arecoger y seleccionar la basura en casa. Hoylas 2/3 partes de la basura de la ciudad (100ton) son recicladas y sirven para la recuperationde alcoholicos e indigentes que colaborancon los servicios sociales. Elprograma es voluntario y como bonification,los participantes reciben bonos paracomida y transporte. Cerca de 25.000 familiasparticipan de este programa y su exito,ha producido una disminucion en eldafio ambiental y la reduction de la morbilidady mortalidad infantiles, especialmenteen las areas mas pobres de la ciudad.Quiza el aspecto mas conocido de Curitibaes el sistema de transporte, desarrolladocon el lema "Transportepara todos" (Edesio1995). Su diseno tiene una cobertura total,y comprende: a) Un servicio expreso queacorta el tiempo de transporte a la mitad;b) Un sistema interdistrital que conduce aterminales; y c) Rutas directas que atraviesanla ciudad en un eje norte-sur en formaexpresa, conectandose con un metro de superficieque cubre la ciudad y que alivia eltrafico. Como resultado la contaminationambiental es mucho menor. El sistema detransporte publico emplea 25% menos degasolina por vehiculo y la congestion delparque vehicular es menor, si se comparacon otras ciudades del mismo tamano(Ravinivitch 1992).3.2 Mejoria del entorno culturalEl mejoramiento de los ambientes culturalesha demostrado tambien ser un areaatractiva para las acciones intersectorialesde la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>. Como ejemplosestan las experiencias de Palmira (Colombia)y Majadahonda (Espana).En Palmira se realiza la Feria Nacionaldel Nino y su Mundo desde inicios de la decadade los noventa, con la participation deorganizations gubernamentales presididaspor la Alcaldia Municipal y organizationsde caracter civil y comunitario. Entre susacciones se cuentan: la adecuacion de parquesy espacios publicos que sirven para realizardemostraciones de servicios de atencionintegral en salud orientadas al nino y la familia;el desarrollo de actividades promocionalescomo la vacunacion contra la violenciaintra-familiar, que involucra a padres de familia,cuidadores, maestros y ninos; y accionespreventivas como la fluorizacionbucodental y las inmunizaciones en un ambienteludico y de recuperation de juegos tradicionales.Tambien exhibe muralesrepresentatives del arte y el folklore de losmunicipios colombianos. Las microempresasfemeninas exponen y venden materialdidactico infantil que producen para las es-
270 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablecuelas y ludotecas comunitarias (Gomez1999).En Majadahonda (Espana) entre elayuntamiento de la ciudad, las asociacionescientificas (Asociacion espanola deMedicina e Higiene escolar y Universitaria),Las asociaciones de padres de familiay la empresa privada a traves de una alianzaestrategica, realizan una feria culturalque incorpora actividades educativas, liidicasy de promotion de habitos saludablesen torno al fortalecimiento del vinculo familiar(Saez 1999).3.3 Optimizacion del entornoinstitucionalExisten en la literatura ejemplos muyilustrativos de procesos de estimulo al desarrollode entornos saludables. Algunos seorientan a establecer la selection de actividadesque contribuyan directa o indirectamentea mejorar los entornos de una manerasustentable. Entre ellos podemos citar losprocesos iniciados con politicas publicas queban conducido al desarrollo de:a) Escuelas <strong>Salud</strong>ablesEsta iniciativa emerge en la decada de losnoventa como Escuelas <strong>Prom</strong>otoras de la<strong>Salud</strong>, impulsadas por la OMS, UNICEF yUNESCO (1990) para promocionar la saluden la escuela. El entonces Director dela OMS, Hiroshi Nakayima enuncio "Educara los ninos para la salud a traves de laEscuela, debe ser una prioridad, no solo parael sector salud. Para que los ninos aprendan,deben de gozar de buena salud" (Nakajima1996 y Obyrne 1994).Siempre se ha considerado que la escuelaes un componente basico del proceso educativo,en el que se ha prestado atencion aldisefio, la construction y el mantenimientode la estructura fisica; asi mismo, se ha hechohincapie en los aspectos curricularestradicionales, como la ensenanza de matematicaso geografia, y se ha puesto mas elacento en la ensenanza que en el aprendizaje.Hoy en dia este punto de vista traditionalha evolucionado, y se considera a laescuela como un sistema de elementos interdependientes,que incluye no solo laplanta fisica sino tambien el ambiente emotionaly social. Por esto la <strong>Prom</strong>ocion de la<strong>Salud</strong> en la escuela, forma parte de una visionintegral que considera a los ninos dentrode su entorno familiar, comunitario ysocial."Las escuelas que cuentan con una constructionsegura y confortable, con instalacionessanitarias adecuadas y un ambientepsicologico positive para el aprendizaje, quepropenden por relaciones humanas constructivasy armonicas y que promueven aptitudesy actitudes positivas hacia la salud,favorecen la recreation y el deporte, son lasescuelas promotoras de la salud" (Henderson1994).Existen Redes de Escuelas que intercambianexperiencias significativas en Europa,America Latina (Cerqueira 1996), y se estandesarrollando tambien en otros continentes(Barnekow 1996).En Colombia la Estrategia de Escuela<strong>Prom</strong>otora de la <strong>Salud</strong> iniciada en 1996,se transformo en "Escuela <strong>Salud</strong>able porla Paz", en respuesta a la violencia endemicaque sufre el pais 1 y como medio parala construction cultural de la paz en generacionesfuturas. Se enmarca en una politicapublica national, tendiente a generarla convivencia pacifica en los espacios dela vida cotidiana, denominada "Haz Paz"(Presidencia de la Republica de Colombia1999).La violencia es la primera causa de mortalidad para la poblacion en general - en Colombia desde 1985 - segunel Ministerio de <strong>Salud</strong> colombiano.
Entornos <strong>Salud</strong>ables: el desafio de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> 271La estrategia aprovecha el espacio escolarpara promover competencias psico-sociales,aptitudes y destrezas, para enfrentareficazmente los retos de la vida diaria medianteprogramas como:• Habilidades para la vida, desarrolla destrezasque permiten lograr un manejoarmonico consigo mismo, con otraspersonas y con el mundo circundante.La ensenanza parte de la capacidad quedebe tener el nino para expresar sentimientos,tomar decisiones, resolverconflictos, comunicarse efectivamentey sobreponerse a las dificultades (OMS1993, Ministerio de <strong>Salud</strong> de Colombia1998).• Valores para vivir, para establecer desdemuy temprano un sistema de valoreseticos para la convivencia ciudadanaa partir de las aulas. Es indispensableque la comunidad escolar determineclaramente los valores que quiere legara sus hijos. Se requiere de un altocompromise del docente, cuyo papel vamas alia de transmitir information,para transformarse en un maestro queejemplifica con su vida y que consideraque todo acto educative encierra uncomportamiento etico, no solo por elejercicio formative en si mismo, sinopor sus consecuencias (Ministerio deEducation Nacional 1998).La Escuela <strong>Salud</strong>able parte del diagnosticode las necesidades identificadas por la comunidadescolar, mediante un proceso participativede maestros, alumnosy familia. El Plande trabajo forma parte del curriculo escolaro "Proyecto Educativo Institutional" -PEI- afin de generar procesos de formacion integraly de desarrollo individual y colectivo.b) Carceles <strong>Salud</strong>ablesLa tarea de quienes trabajan en un sistemacarcelario es ofrecer a los hombres y mujeresprivados de libertad, la oportunidad decambiar y transformar positivamente sus vidas(Coyle 1996).El movimiento de carceles saludables, seinicio en Inglaterra a partir del reconocimientoque en 1992 hace el conocido DocumentoBlanco cuando enuncia loselementos de la "<strong>Salud</strong> de la Nation" (Departmentof Health 1992), e identifica comoambitos de trabajo, las escuelas, los sitiosde trabajo, los hogares, los hospitales y tambienlas prisiones.El desarrollo inicial de carceles saludablesen Liverpool, ha conducido a que esteconcepto se encuentre en proceso de diseminacionen otros paises europeos, y setiende a la formacion de la Red Europeade Carceles <strong>Salud</strong>ables que apoya la OrganizationMundial de la <strong>Salud</strong>. Una carcelsaludable debe estar comprometida con la<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> de la poblacion carcelaria.Los determinantes de la salud en el ambitocarcelario son:• El ambiente fisico, social y politico enel contexto de la prision.• La cultura organizacional de la carcel.• Las caracteristicas demograficas de lapoblacion privada de libertad y los problemassanitarios ligados a estas particularidades.• La capacidad de mejorar las habilidadesy destrezas que permitan a losinternos enfrentar dignamente lavida.• El establecimiento de vinculos con lacomunidad externa a la prision (Universityof Liverpool 1996).La Carcel <strong>Salud</strong>able parte del diagnosticode las necesidades identificadas tanto porlos presos como por los guardianes y el personalde salud, y promueve el bienestar apartir de un proceso participative de la comunidadcarcelaria. Es vital buscar que losactores sociales desarrollen sus potencialidadespositivas. El hacinamiento habitualy las pobres condiciones higienicas, conducena la desesperanza y hacen que un simpletransgresor se torne en un delincuenteprofesional por falta de oportunidades parasu adecuacion.
272 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable4. ConclusionesLa revision del tema de "Entornos <strong>Salud</strong>ables"lleva a concluir que si bien, este es uncomponente significative en el desarrollode la PS, aun tiene poco desarrollo. Hechoatribuible a que la construction de "entornossaludables" requiere medidas continuasy sistematicas de caracter estructural a medianoy largo plazo. Medidas que deben enfrentarla dificultad de comunicacion entrelos grupos de interes y los aspectos mas ampliosdel entorno, que modelan la electionindividual pero que muchas veces escapanal control individual.Hoy en dia, restaurar el equilibrio en elinterior de la comunidad y desarrollar colectivamente"entornos saludables" habitables,sustentables y accesibles a las necesidades delas comunidades, requiere del engranaje detoda una ingenieria social que debe involucrar:• El compromiso politico, que exige el despliegueno solo de habilidades gerenciales,sino del arte de lograr consensos ydirimir conflictos de interes entre diferentessectores y grupos politicos en favordel bien publico. Cada vez mas, senecesita de la transparencia en el ejerciciopublico y de la vigencia de una"contabilidad social" o gestion publicapor resultados. Este es el gran imperativeetico y el gran desafio de los servidorespublicos.El didlogo de la sabiduria popular, paraque los actores sociales que son losusuarios naturales de estos entornos,puedan desplegar todo su potencial, yefectivamente determinen sus necesidadesy preferencias, de tal maneraque no solo hagan una utilization reconocidadel lugar, sino que puedanestablecer una relation con el e integrarloa sus vivencias; apropiarse dellugar y convertirse en actores de sutransformacion y no simples espectadores.Una planificacion a escala humana delentorno urbano, que identifique comohabitan las personas en determinadosespacios, cuales son sus condicionesobjetivas de existencia y que expectativasde transformacion de estas condicionestienen. Por otra parte, que tengaen cuenta la mirada y participation delas diferentes disciplinas en la reflexion,planificacion y puesta en marcha de losproyectos.BibliografiaANTONOVSKY (1996), citado por Kikbusch I. En: Global Experiences in Health <strong>Prom</strong>otion since Ottawa Charterand Future Action for International Collaboration based on its framework. WHO: International Forum on Health<strong>Prom</strong>otion.BARNEKOW, R. (1996). Novedades en una Europa en rapida evolucion. <strong>Salud</strong> Mundial. 49 ano No 4, julio-agosto.BERKMAN, L. F. and SYME, S. L. (1979) Social networks, host resistance and mortality: A nine years follow-upstudy of Alameda County Residents. Am. J. Epidem vol. 109: pp. 186-204.BUCK, C. (1985) Despues de Lalonde: La creation de la salud. Canadian Journal of Public Health 1985, 76 (suppl.May-June).CERQUEIRA (1996). Las escuelas promotoras de la <strong>Salud</strong> en las Americas. <strong>Salud</strong> Mundial. 49 ano No 4, julioagosto.CHAWE, S.P. (1984). The origins and development of Public Health. En: HOLLAND, DETELS and KNOX.Oxford Textbook of Public Health. Oxford University Press.CORPORACION OPCION COLOMBIA (1997). La Estetica Social como herramienta de gestion comunitaria".COYLE, A. (1996). Healthy Prisons: A vision for the future, lest. International Conference on Healthy Prisons.Liverpool, pp. 24-27. March.DEPARTMENT OF HEALTH (1992). The Health of the Nation: A Strategy for Health in England. London.HMSO.EDESIO, J. (1995). Curitiba, Brazil, successfully integrating land use and transport policies, Interantional Report.Planning Magazine. June.
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2,0 Comunidades indigenasJavier Uribe Echeverrirealiza una revision conceptual para dor a conocer a los interesadosn este campo algunos referentes tecnicos, politicos y prdcticos, de talforma que puedan contar con bases para el abordaje de este tema. Se hanconsiderado algunas tendencias internacionales que con el tiempo se hanconstituido en marcos obligados de referenda, aceptados por las autoridadesde salud de la Region. Igualmente se abordan los aspectos centralesde la Iniciativa de <strong>Salud</strong> de los Pueblos Indigenas en America -IniciativaSAPIA-. De manera paralela se ha realizado una juiciosa revision delmaterial disponible que aunque escaso, dada la especificidad del tema,recoge la importancia de considerar las particularidades conceptuales yculturales altamente especificas y relevantes en las comunidades indigenas.En consideration a la importancia del tema y al escaso material que seencuentra documentado de una manera organizada, se ha realizado laadaptation de una metodologia que permite la documentation de experienciasprdcticas exitosas en <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> en comunidades indigenas.En elpresente articulo se incluyen los per files de las experiencias:<strong>Prom</strong>otion y Prevention en Enfermedades Bucodentales para las zonasde Papunahua, Isana y bajo Apaporis en el Vaupes j, En busqueda de unmodelo de salud para el pueblo indigena del Vaupes.Introduccion 1La busqueda de la meta de "<strong>Salud</strong>para Todos" presenta nuevos y complejos desafios. 500anos despues del encuentro de dos mundos, las cifras disponibles permiten establecer lasTextos adaptados de la information disponible en la Iniciativa de <strong>Salud</strong> de los Pueblos Indigenas. En su versionoriginal puede ser consultado en la direction electronica http://www.paho.org/spanish/hsp /hso_indig_home.htm
Comunidades indigenas 275inmensas inequidades existentes entre losgrupos poblacionales de la Region (enAmerica se estima una poblacion de 43millones, agrupadas en unas 400 etnias),dentro de las que la poblacion indigena esuna de las mas vulnerables como se observaen los siguientes indicadores:• En salud materno infantil: La mortalidadde los lactantes indigenas es 3,5 vecesmas alta en Panama (Amaris et al 1992).El 20% de los lactantes indigenas enBolivia mueren antes de cumplir un anoy 14% de los sobrevivientes muere antesde alcanzar la edad escolar (Asongs1986). La mortalidad infantil nacionalen Chile fue de 17,1 por 1.000 nacidosvivos, comparada con 20,6 en las comunidadesindigenas (UFRO 1988); en elPeru fue de 169 por 1.000 nacidos vivos,en comparacion con 269 para las poblacionesindigenas (Masferrer 1983); enBelice los ninos mayas en edad escolar,mostraron un retardo del crecimientomayor que el que presentan los ninosde los otros grupos etnicos (Gobiernode Belice et al 1996); en Mexico, la mortalidadentre los ninos indigenas en edadpreescolar es de 12,8%, frente a 4,8%en el nivel nacional (Institute NacionalIndigenista 1993); la tasa de mortalidadmaterna en la poblacion indigena deGuatemala es 83% mas alta que la tasanacional (Velazquez 1994).• En lo referente al impacto de algunas patohgiasyla expectativa de vida: La mortalidadpor diabetes fue 166% maselevada en los indigenas estadounidenses(Servicio de <strong>Salud</strong> Indigena de losEstados Unidos 1996); en Canada, latasa de 1990 estandarizada por edad,de muertes por accidentes y violencia,correspondiente a la poblacion indigenaes de 81/100.000 habitantes, comparadacon 46/100.000 para la poblacioncanadiense (Minister of NationalHealth, and Welfare 1992); en Honduras,la esperanza de vida de los hombresy mujeres indigenas es de 36 y 43anos respectivamente, mientras que enla poblacion general (Rivas 1993), esde 65 para los hombres y 70 para lasmujeres.El anterior contexto como lo mencionan algunaspublicaciones, permiten reconocerque "la salud como bienestar integral, no esla resultante exclusiva de los servicios prestadosa los individuos o colectividades, sino quedepende tambien de las politicas adoptadaspor los diferentes sectores estatales en el marcode la equidad". Tambien se reconoce que"las acciones puramente medicas en la prestacionde servicios de salud, ademds de insuficientes,han resultado inadecuadas paraenfrentar un perfil epidemiologico tan complejoyde tan dificil resolucion" (OPS/OMS1993).La Organizacion Panamericana de la<strong>Salud</strong> -OPS- definio la atencion especialde la salud de los pueblos indigenas, basadaen el respeto de los valores propios decada cultura, con el objetivo precise y definidode fortalecer las identidades reciprocas,como base para el cambio necesario,aprendiendo y comprendiendo los problemas,para definir sobre la base de este entendimiento,politicas y planes de actionque contribuyan realmente a su solution.Se sabe que a traves de este proceso defortalecimiento de la identidad cultural, sepueden recuperar y utilizar las muchas, profundase importantes lecciones del saberautoctono de nuestra America, que puedeny deben complementar ese otro saber quenos da la ciencia y la tecnologia modernas.1. Contexto internacionalde la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>en los pueblos indigenas:una mirada desde laOrganizacion Panamericanade la <strong>Salud</strong>La Iniciativa <strong>Salud</strong> de los Pueblos Indigenasen las Americas -SAPIA- es por principiouna iniciativa de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>,que resulta evidente al revisar la doctrina
276 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablede esta estrategia definida en la Carta deOttawa, adoptada por la Primera ConferenciaInternational sobre <strong>Prom</strong>ocion de la<strong>Salud</strong>, en noviembre de 1986 (QMS 1986).La Carta de Ottawa dice que "la <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> consiste enproporcionara lospuebloslos medios necesarios para mejorarsu saludyejercerunmayor control sobre la misma".La <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>, ha sido "concebida,cada vez en mayor grado, como lasuma de las acetones de la poblacion, losservicios de salud, las autoridades sanitariasy otros sectores sociales y productivos,encaminados al desarrollo de mejores condicionesde salud individual y colectiva". Deesta manera, la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> esuna estrategia para materializar la conceptionde salud en el desarrollo (OPS 1991).En consecuencia, la estrategia de <strong>Prom</strong>ocionde la <strong>Salud</strong> se constituye en una orientationbasica para apoyar la IniciativaSAPIA.2. Marcos de referenda2.1 TecnicosMarc Lalonde, Ex Ministro de <strong>Salud</strong> yBienestar Nacional de Canada, definio elconcepto de "Campo de la <strong>Salud</strong>" 2 , con dosejes fundamentals: el medio ambiente ylos estilos de vida. Ambos marcan de unamanera particular el diseno de intervencionesen <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> y Preventionde la Enfermedad en comunidadesindigenas, si tenemos en cuenta que conrespecto a su entorno este ha sido manejadode manera ancestral, con criterios deconservation y preservation acordes consus tradiciones.En algunos casos, estas tradiciones sehan dejado de lado por la presion de lapobreza, obligandolos a adoptar mediosde production rapidos y que les brindenalta rentabilidad economica, como el cultivode algunos precursores de drogas psicoactivas,principalmente en la regionandina de Sur America y en otros casos,aunque en menor numero, su incorporational trabajo mecanizado ha generadoproblemas relacionados con la contamination(enfermedades profesionales), altavulnerabilidad a los accidentes laborales,etc.De manera paralela su entorno familiar,social y cultural se ha visto afectado, puespor lo general se ven obligados a ocuparzonas urbano-marginales de las grandesciudades, unices sitios donde su capacidadde production le permite su sostenibilidadeconomica. Claro ejemplo de ello puedeobservarse en la apreciacion de Carol Buck 3cuando establece, con respecto a la promotionde habitos saludables en alimentation,que "no puede esperarse que laspersonas queacuden a los servicios de bienestar social sevean motivadas a incrementar el contenidoproteico y vitaminico de sus dietas cuandosu mayor problema es satisfacer el hambreque tienen".Desde el punto de vista conceptual no sepuede olvidar que la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>es definida 4 como "elproceso que permite alas personas adquirir mayor control sobre supropia salud y, almismo tiempo, mejorar esasalud". En este contexto la Dra. Ilona Kickbusch,considera la salud como "un recursoaplicable a la vida cotidiana y no como el objetivode esa vida; es un concepto positivo quese apoya en los recursos sociales y personalesy tambien en la capacidad fisica"; lo que per-Para mayor information se puede consultar: El concepto de "Campo de la salud": una perspectiva canadiense.Marc Lalonde.Information complementaria puede revisarse en el articulo "Despues de Lalonde: la creation de la salud",presentado en la Conferencia sobre Politicas de <strong>Salud</strong> Publica celebrada en Toronto, Canada, 7 a 12 de octubrede 1984.Segun el "Proyecto regional/interregional de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>", OMS.
Comunidades indigenas |277mitiria pensar que, en el caso de las poblacionesindigenas, la conformation en fuertesredes sociales sera el eje fundamental delas iniciativas de <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>,siempre y cuando su abordaje se realice sinvulnerar su entorno cultural.2.2 PoliticosLa transformation de los Sistemas Nacionalesde <strong>Salud</strong> y el desarrollo de los SistemasLocales de <strong>Salud</strong> -SILOS- (OPS1990), aparecen como un recurso tacticovalioso para la superacion de los actualesproblemas de deficit de cobertura, falta deacceso, pobre aceptabilidad y bajo impactoen salud de los sistemas y servicios desalud entre las poblaciones autoctonas. Laparticipation social es uno de los ejes centralesde la estrategia SILOS, a partir de laque se reconoce la necesidad de desarrollaruna relation horizontal y simetrica conlas organizaciones y comunidades indigenas,generando espacios de concertacionentre los distintos actores sociales en el nivellocal.La busqueda de una mayor equidad, atraves de la descentralizacion y la intersectorialidad,y la investigation participativa,son aspectos de la mayor relevanciapara el desarrollo de la iniciativa SAPIA(OPS/OMS 1990).Es dentro del escenario de los SILOS,donde el saber tradicional de los pueblosautoctonos puede rescatarse y articularsecon el saber y quehacer institucional demanera reciproca. Es tambien en los SILOS,donde puede medirse el impacto de las diferentesacciones frente a metas concertadasde salud y bienestar. El desarrollo yfortalecimiento de SILOS constituye la estrategiapractica fundamental, para alcanzarsalud en la diversidad de situaciones ynecesidades concretas desde el nivel local.Se presentan ahora algunos lineamientosde politica, que pueden tomarse comomarco de referencia a la hora de abordarel tema de la salud de los pueblos indigenas.a) Plan de Inversiones en Ambientey <strong>Salud</strong>: salud ambiental,preservation del habitat yprotection de las formas de vidatradicionalesConstituye una iniciativa particularmenteimportante para los pueblos indigenas, tantoen apoyo a la movilizacion de recursos yesfuerzos para la superacion de su conditionde marginacion, y la provision de serviciosbasicos que garanticen condicionesminimas de bienestar, como para aprenderdel saber ancestral de estos pueblos en surelation con el ambiente natural.b) Recursos humanosDe acuerdo con las recomendaciones suscritasen este campo por la Reunion de Trabajode Winnipeg, se requiere de actividadesfundamentalmente orientadas hacia:• La formulation de estrategias educativaspara la formation de profesionalesy trabaj adores del sector salud en relationcon la SAPIA.• El apoyo a los centres formadores derecursos humanos en salud para lacreation de incentives particulares,que faciliten el acceso de indigenas alas carreras profesionales, y a la vez,adapten los curriculos con el fin deayudarlos a preservar su identidad ycompromiso con sus pueblos de origen.• El rescate de experiencias e iniciativasde la Region con el fin de asistir a lospaises miembros, en la generation de estrategiase incentives para que los trabajadoresde la salud se interesen entrabajar en comunidades indigenas.c) Evaluation y vigilancia de lasalud y condiciones de vida delos pueblos indigenasEs necesario establecer mecanismos apropiadosfie recoleccion y utilization de lainformation, que cuente con la perspecti-
278 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableva y el apoyo de organizaciones y comunidadesindigenas. Se hace imperativo contarcon una information de base y consistemas de vigilancia adecuados y de bajocosto, (v.g. con poblaciones centinela o enmuestras seleccionadas) que permitan evaluar,sobre una base periodica, el impactoy los avances de proyectos e intervencionesen las comunidades autoctonas.Existen por otro lado, estrategias e instrumentosde evaluation ra*pida, que pudieransuperar en el corto plazo la falta deinformacion en ciertos sectores y problemas.d) Formulae/on de pollticas desalud de los pueblos indigenas,aspectos legates y eticosSe debe ayudar a los paises miembros a revisarlas politicas macro y las sectoriales quetienen o deberian tener que ver con la resolutionde los problemas de salud especificosde los pueblos indigenas en el pais oen alguna region particular, contando conla presencia vigorosa de las identidades indigenasy la reiteration de la propuesta deestados nacionales, pluriculturales y multilingiies,abiertos hacia la diversidad y elpluralismo (OPS/OMS 1993).El apoyo al rescate y revaloracion de lospueblos indigenas, y la biisqueda de unnuevo tipo de interrelation entre ellos, elEstado y la sociedad nacional, incluidos losllamados sectores de solidaridad, constituyenaspectos centrales de las nuevas politicas.Entre las areas de politica que merecenespecial consideration y desarrollo esta laque se refiere a las practicas tradicionalesy a la utilization y preservation de plantasmedicinales, reconociendo la vigencia, latrascendencia y el valor cultural de las practicasmedicas tradicionales. El abordaje decuestiones juridicas y legales para revisarlos instrumentos legales y codigos pertinentes,tiene como proposito limitar o reducirlos dispositivos que descalifican o proscribendichas practicas.e) Programas, areas y problemas desalud de particular importanciaEntre los problemas que afectan mas intensamentea los pueblos indigenas y querequieren particular atencion se encuentran:• las distintas formas de violencia,• el abuso de alcohol y sustancias,• las enfermedades infecciosas,• las enfermedades de transmision sexual,• los problemas relacionados con la contaminationdel habitat y del ambientede trabajo, y• la malnutrition y las deficiencias de micronutrientes.Entre los programas que merecen particularmention ademas de los ya tratados, losparticipantes de la Reunion de Winnipegsubrayaron:• <strong>Salud</strong> mental.• <strong>Salud</strong>, mujer indigena y desarrollo.• Comunicacion para la salud de los pueblosindigena.• Alimentation y nutrition.• <strong>Salud</strong> de las poblaciones migrantes, enparticular de aquellos grupos transitoriosen zonas fronterizas.2.3 SocialesEs indiscutible que el final de siglo marcodentro de los procesos de globalization, elresurgir de la polemica por la conservationde los patrimonios culturales de los gruposetnicos y entre ellos, particularmente de lascomunidades indigenas.En el caso de la <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>,este contexto social representa inmensosretos, por la necesidad de incorporar a poblacionescon culturas y creencias especificas,una serie de acciones que handemostrado mejorar la calidad de vida delas personas como son la vacunacion, eladecuado manejo de las excretas, etc. Demanera paralela ha de abordarse el problemainstrumental para realizar las intervenciones,pues por lo general los profesionales
Comunidades indigenas <strong>11</strong> 279de la salud no tienen formation para elabordaje de comunidades con particularidadesetnicas y sociales.Al respecto, revisando algunas experienciaspracticas realizadas con comunidadesindigenas se encuentra que "... la gran mayoriade los problemas tenian como origenlas permanentes contradicciones entre la antropologiay las disciplinas especificas de lasalud; en ultimas se resaltaban los conflictospermanentes entre los enfoques cualitativos,cuyos resultados solo pueden entreverse amuy largo plazo, y las necesidades inmediatasde mostrar resultados en terminos de larelacion costo/esfuerzo/beneficio (Herrera yLobo-Guerrero 1998)".Es importante destacar en especial quea partir de la decada de los anos 80, el fortalecimientode la participation comunitariaha permitido de una manera organizada,preservar los valores sociales de las comunidadescon particularidades etnicas. Enestos casos, la mayor debilidad para alcanzarun mayor impacto en el desarrollo deprocesos de participation, que propendieranpor incorporar la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>en sus quehaceres diarios, se debio a laescasa participation y compromiso de losgobiernos, que en muchos casos, sobre todoen un comienzo, no dieron el suficienteapoyo a dichas acciones en los Ministeriosde <strong>Salud</strong>. En el caso de America Latina,otro aspecto que ha dificultado el proceso,ha sido la escasa formation que los profesionalesde la salud tienen en el area de la<strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>.En algunos casos, como la experienciarealizada en el Departamento del Vichada-Colombiaen 1985, se logro que el perfildel promotor de salud indigena,transformara su rol institucional en un rolcomunitario; las diferencias significativasentre estos perfiles se observa en la Tabla 1.2.4 EconomicosEste es posiblemente uno de los referentesmas dificiles de abordar cuando se analizacualquier comunidad indigena, en considerationa que el modelo de production continuasiendo de subsistencia, frente amodelos de desarrollo basados en la acumulacion.De manera paralela los recursospublicos con que las comunidades cuentan,generalmente son marginales frente a otrasasignaciones de los gobiernos.En el caso de la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> yde la Prevention de la Enfermedad, estereferente ha de considerarse como centralsi se tiene en cuenta que las acciones tienenalto costo en su inicio, costo que se incrementasignificativamente considerandoTabla 1. Diferencias en los roles institucional y comunitario del <strong>Prom</strong>otor de <strong>Salud</strong>.Perfil InstitucionalDiagnostics las enfermedades comunesy presta primeros auxilios a los enfermos.Repite los discursos memorizados sinmayor impacto en la comunidad.Facilita la labor de los profesionalesmedicos en la comunidad.Espera a que los problemas ocurranpara buscar soluciones.Su sitio de trabajo es el puesto de salud.Perfil ComunitarioInvestiga la realidad de su aldea.Es critico y activo ante los factoresde riesgo que afectan a su poblacion.Educa orientando a su gente y aprendede ella.Comparte las actividades sociales,economicas y politico-culturalesde su poblacion.Es un buen tecnico sanitario; sabe darcuidados a los enfermos.Fuente: Herrera Lobo-Guerrero (1998).
280 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableque los usuarios de dicha information, enel caso indigena, tienen limitantes de acceso(generalmente habitan lugares inhospitosy de dificil acceso), y mas preocupanteaun, el diseno del material y su apropiacionque requiere de largos y cuidadososprocesos, debido a las particularidades propiasde cada cultura, lo que representa elfinanciamiento de equipos multidisciplinarios(personal de salud, pedagogos, antropologos,etc.), que puedan desarrollar dichalabor con responsabilidad.2.5 CuIturalesSe destaca por su especificidad tecnica la experienciadesarrollada en Nunavut, territoriocanadiense con 25.000 habitantes, siendoel 85% de poblacion nativa inuit. La recientecreation de este territorio y la trasferenciadel Estado de US$ 737 millones en losproximos 8 anos, es considerado por muchos(Johnson 1999), como el "paso mas osadoque una nation hay a dado jamas para satisfacerlos reclamos politicos y geogrdficos desus pueblos aborigenes". Este esfuerzo financierosera solo el primer desafio de los serviciosde salud en la provincia, pues adiferencia del pais, en salud este territoriomarca un gran contraste pues la "tasa demortalidad infantil en Nunavut es el dobledelpromedio national, y la tasa de embarazosprecoces tambien es elevada. Las tasasde tuberculosis y de enfermedades de transmisionsexual del territorio exceden en formaalarmante elpromedio national; el abuso dealcohol y de sustancias toxicas tambien estdmuy difundido. Alrededor de 68% de la poblacionadulta fuma cigarrillos, en comparacioncon elpromedio canadiense de 27%.La tasa de suicidios en Nunavut, es seis vecessuperior al promedio national, es la masaha del Canada. Las razones que se titan generalmentese relacionan con las presiones pormantener un estilo de vida mas modemo, elsubempleo, la lenta desaparicion de costumbresy tradiciones centenarias, la falta de experienciade los inuit para vivir en asentamientos-especialmente en Condiciones de hacinamiento-y la consiguiente perdida de identidad yautosuficiencia". (Johnson 1999).La referencia anterior muestra claramente,como se establecio al inicio del presentearticulo, la manera marcada como alas condiciones historicas del desarrollo delas poblaciones indigenas, se ha sumado elreto de adaptarse a la modernidad.A pesar de los desafios, el gobierno delCanada desde 1950, inicio una serie de intervencionesde base comunitaria, programasfortalecidos en su componente de<strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> y Prevention de laEnfermedad en las areas de nutrition prenatal,control del tabaco, consumo de alcohol,drogas y solventes, asi comoasesoramiento sobre suicidio y enfermeria.En la actualidad, y dadas las dificilescondiciones de acceso a los servicios, elescaso personal de salud y los costos queimplica la atencion, se ha tornado la determinationtecnica y politica de fortalecerlos programas preventivos, pues comolo menciona el Ministro de <strong>Salud</strong> y ServiciosSociales de Nunavut Ed Picco "ademdsde lograr que la salud sea mas sensiblea los valores culturales, esperando cambiarlas actitudes en cuanto a la salud. Queremosadoptar un enfoque mas holistico yponer de relieve el aspecto preventivo de lasalud. Queremos difundir information ydecirle a la gente que se protejan a si mismos.Pew ello llevard 5, 10 6 15 anos".Algunos pueblos indigenas representadospor ONG's, han planteado sus aspectosculturales mostrando un abordajeintegral entre la salud y el medio ambiente,expresando (OPIAC -Organization delos Pueblos Indigenas de la Amazonia Colombiana-2000):"Para los pueblos indigenas el concepto delmedio ambiente y salud, se holla asociado ala relation que tiene el hombre con el territorio,la naturaleza y el cosmos; conformandoasi un todo, que mediante el conocimiento yla aplicacion de los principles generates delmanejo cultural brindan las condiciones necesariasque garantizan la salud ftsica y espiri-
Comunidades indigenas [ [ 281tual del pueblo indigena. De esta manera recobraimportancia el fortalecimiento culturalde los pueblos indigenas, garantizando asi suautonomia y pervivencia que significa la conservaciondel medio ambiente que les va apermitirseguir recreando las prdcticas culturalesy del conocimiento de la medicina tradicionaly toda su concepcion que en ella encierra.Hablar de la conservation del medio ambientede la Amazonia implica involucrara los pueblosindigenas natives de estos territories,fortaleciendo la medicina tradicional, el conocimientopropio, la historia de las leyes deorigen territorial y humano, su economia desubsistencia del medio natural, porque de latierra es donde nacen las plantas y los animalesnecesarios para la alimentation, el trabajo,los diferentes medios de vida y sobre todopara curar y prevenir enfermedades; asi mismo,es de donde proviene el espiritu de la naturalezaque causan las enfermedades y elcontrol del medio ambiente; generalmentemanejados y controlados por los sabios y ancianosde las comunidades indigenas con fundamentoen el conocimiento milenario queposeen a traves de la tradition de cada puebloindigena.Por otra parte se maneja una concepcion deenfermedad propia como desequilibrio natural,que consiste en la relation que tiene un individuocon la naturaleza y su sociedad, en la aplicaciony cumplimiento de las normas, en estesentido curar significa tambien restablecer elequilibria entre el individuo, la naturaleza y eluniverso. Por eso decimos: un pueblo indigenasin tierra, sin medio ambiente sano, es estarenfermoy sin proyeccion de vida.Las comunidades y pueblos indigenas mediantesus organizaciones representativas han iniciadoun proceso de defensa y fortalecimientoterritorial - ambiental, de acuerdo a los derechosconstitucionales y normas especiales vigentesdel orden nacional e intemacional, paracontribuir desde su propuesta en la constructionde una politica alternativa para el pais yel mundo; porque el conocimiento indigena esel que ha logrado mantener milenariamente elmedio ambiente en sus territories".3. Experiencias practices 5 ' 6En consideration a que el tema de la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong> en comunidades indigenas,cuenta con escasa documentation enel ambito international; en Colombia sehan tratado de caracterizar las experienciassegun los items descritos en los puntos 3.1y 3.2 de este articulo.Se pretende llegar a aprender y comprenderlos problemas de los pueblos indigenasde las Americas, para definir sobrela base de este entendimiento, politicas yplanes de action que contribuyan realmentea la solution de los problemas de saludque los afectan.Se sabe que a traves de este proceso defortalecimiento de la identidad cultural, sepueden recuperar y utilizar las muchas, profundase importantes lecciones del saberautoctono de nuestra America, que puedeny deben complementar ese otro saber queda la ciencia y la tecnologia moderna. Seha de trabajar junto con los lideres y representantesde los grupos indigenas, en losniveles international y nacional, mirandosiempre hacia la obligation moral y la necesidadimperiosa de llegar a las comunidadesparticulares.De manera ilustrativa, se resenan losprincipales logros obtenidos en dos experienciasllevadas a cabo en la Amazonia co-Adaptado de la metodologfa presentada en la publicacion: UNAIDS (1999). "Summary Booklet of Best Practices".Se ha distribuido a nivel nacional el documento "Experiencias practicas exitosas en el desarrollo de programasde <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> en comunidades indigenas"; con el objeto de documentar desde la practica algunosdesarrollos tematicos.
282 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablelombiana, que presentan importantes aportesen esta discusion:3.1 Proyecto <strong>Prom</strong>ociony Prevencion en EnfermedadesBucodentales 7Objetivo GeneralImplantar una estrategia de promotion,prevention y etnoeducacion en salud familiary comunitaria, con enfasis en saludbucodental.Objetivos Especificos• Impulsar procesos participativos de autodeterminacionyautocuidado, para laprotection de la salud bucal.• Desarrollar investigation participativapara el conocimiento de las representacionescomunitarias del proceso salud-enfermedadbucodental.• Producir material etno-educativo quepermita la expresion artistica y linguistica,de cada una de las etnias, para laretroalimentacion del proceso de investigationparticipativa.• Incidir en los procesos etno-educativos,mediante la implantation de una estrategiade education en salud, dentro delos Proyectos Educativos Institucionales-PEI- de cada una de las zonas deintervention.AntecedentesCon la expresion de las comunidades acercade las necesidades de salud especificas,se planted una nueva propuesta de conformargrupos multidisciplinarios de saludpara la atencion integral de las comunidadesdel Departamento, asumiendo funcionesprincipalmente promotoras de salud yde desarrollo comunitario, mediante la aplicacionde estrategias etno-educativas, segunel area de mayor preponderancia paracada zona especifica.De tal manera, durante la primera fasedel proceso de investigation participativa,varias comunidades priorizaron las enfermedadesde los dientes como uno de losprincipales problemas de salud, entre ellas:zona del rio Papunahua, Querari, Pira, Parana,Tiquie, Isana, etc.Particularizando, la experiencia deetno-educacion en salud bucal se inicia apartir de 1996 durante el desarrollo delproyecto, "<strong>Prom</strong>ocion y etnoeducacion ensalud familiar y comunitaria para las zonasde Papunahua, Isana y bajo Apaporis en elVaupes".La comunidad, con la asesoria del equipoextramural en salud, inicia los trabajos afinales de 1996, con el Plan de Etrio-educacionen <strong>Salud</strong> Oral, partiendo del diagnosticocomunitario y el diseno y production dematerial etno-educativo.Por tratarse de un programa identificadolinguisticamente por la etnia Curripaca,se propuso su extension a las zonas delrio Isana y Suruby, donde el grupo etnicoCurripaco tambien tiene su asentamiento.El programa tuvo acogida por las comunidadesy su participation se dio mediantegrupos focales, de tal forma que en el procesose logra terminar la prueba del materialetno-educativo para salud oral de losCurripacos, teniendo en cuenta las siguientesactividades:Definition de la enfermedadDescription del origen mitico de la enfermedadCausas de la enfermedadSignos y sintomasTratamientoPrevencionDel desarrollo de estos temas surgen los correspondientesobjetivos educacionales, expresadosen forma bilingiie (Curripaco-Espafiol),mostrando que mas alia del estudio de la en-Informacion suministrada por el Servicio de <strong>Salud</strong> del Vaupes, Colombia.
Comunidades indigenas283fermedad, se genero un proceso de apropiacionlingiiistica del material producido, parala education de ninos y adultos.La primera fase de etnoeducacion finalizacon el manual curripaco para la salud bucal"Paumaca Machiaca Panama" -Buscando<strong>Salud</strong> Bucal-, queda pendiente la fase de retroalimentacion,para la que se formulo elproyecto de "Capacitacion y Etno-educacionpara la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> Bucal y la Preventionde las Enfermedades Bucodentales enla zona del rio Papunahua, Isana, Pird-Parandy media Apaporis" como componente del Plande Atencion Basica (PAB) Departamental.Actividades principales desarrolladas« Investigation cualitativa-participativa• Diagnostico participative.« Elaboration de Planes Locales de <strong>Salud</strong>Oral.• Formulation de propuestas de cofinanciacioncomunitaria.« Desarrollo de acciones promotoraspara la protection de la salud oral, articuladoa saberes medicos de las diferentesareas de la salud.« Elaboration de material etno-educativo.• Programas comunitarios de salud oralcon responsabilidad de agentes comunitariosen salud.• Seguimiento y evaluation de los proyectos.« Acompanamiento y asesoria con investigationparticipativa.• Etno-educacion continuada.ResultadosPlanes Locales de <strong>Salud</strong> OralPlanes zonales indigenasProgramas etno-educativosAmpliation de coberturaEvaluation de resultados positivos.EvaluationEvaluation permanente de procesos y resultadosdurante la ejecucion del proyecto.Enserianzas aprendidasConocer y actuar el mito y a partir de esteproceso, analizar y complementar con la interventionde la salud oral desde la opticamoderna.3.2 En busqueda de un modelode salud para el pueblo indigenadel VaupesObjetivo GeneralConstruir participativamente un Modelo de<strong>Salud</strong> adecuado al contexto indigena delVaupes.Objetivos Especificos• Identificar participativamente los estimulosexternos del medio ambientecontextual, en beneficio del bienestarfisico, social, mental y espiritual delpueblo indigena.• Definir y operativizar integralmente ladiversidad de factores que intervienenen la solution de problemas de salud.• Trabajar conjunta y coordinadamentepara el intercambio de saberes y experiencias.AntecedentesAl estar coexistiendo en la region del Vaupescolombiano, el pueblo Tucano Orientalcomo pueblo de cultura tradicional, conla sociedad modernizada dominante de tipooccidental, se produce un fenomeno de superpositioncultural en un mismo espacioy tiempo, generando un problema de marginalizaciondel pueblo indigena, con respectoa las politicas de salud modernas. Lacontradiction entre estas dos culturas desataun grave problema de etnocidio cultural,infringido por la sociedad dominante,por lo que, la practica medica tradicional,que por mas de dos mil afios habia actuadosaludablemente en la Amazonia colombiana,se ve amenazada de muerte.
284 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableDesde el punto de vista tecnico del Serviciode <strong>Salud</strong>, se pudo conocer el fenomenode superposition cultural e iniciar unproceso de revaloracion de la interventionen salud propia del pueblo indigena, generandoel intercambio de saberesy experiencias,para la complementation de las teoriasy practicas, con la medicina occidental.Sobre la base de esta experiencia, tambiense pudo visualizar el umbral que separalos conceptos que van de la salud a laenfermedad, es decir, desde la optica de lasalud se ha demostrado la complementariedadentre los dos tipos de medicina, pero enlo que respecta a enfermedad y tratamientohospitalario, se ha dificultado, porque laconception clinica de la medicina occidentalparte del proceso curativo, sobre la basede una etiologia anatomo-clinica y desde elpunto de vista de la conception tradicional,la etiologia responde a principios propios dela medicina ecologica indigena.La complementariedad saludable en laoperacionalizacion del Plan Obligatorio de<strong>Salud</strong> -POS- (Ley 100 de 1993), es un aspectoque hay que seguir conociendo ypracticando con mas detenimiento; mientrasque en lo que respecta al Plan de AtencionBasica -PAB- (Ley 100 de 1993), secomplementan mas facilmente con la teoriay la practica de la salud tradicional.En la actualidad el Servicio Seccional de<strong>Salud</strong> del Vaupes, no solamente esta desarrollandoalgunos programas de etno-proteccionyprevention en salud, sino tambientrata de abarcar el acto medico en su respectivePOS, en lo relacionado con la seguridadsocial en salud y adecuacion deambientes hospitalarios propicios.Actividades principales:• Investigation participativa como optionmetodologica educativa.• Conformation de grupos extramuralesen salud.• <strong>Prom</strong>ocion de la salud directa e indirecta(Servicio Seccional de <strong>Salud</strong> delVaupes).• Production participativa de materialetno-educativo en salud.• Seminarios de induction y educationcontinuada a los equipos extramurales.• Reuniones interculturales permanentes,con dialogo bilingiie para: planear,ejecutar, controlar, retroalimentar yevaluar los procesos.• Desarrollo de sinergia con la Divisionde <strong>Prom</strong>ocion y Prevention del Serviciode <strong>Salud</strong> del Vaupes, para planeary ejecutar administrativamente la busquedade un modelo particular de salud.• Sistematizacion de proyectos de saludy organization en planes generates, gestionandola financiacion.• Reuniones periodicas y permanentescon todas las dependencias relacionadascon el PAB para planear,ejecutar, evaluar y ajustar los proyectos.• Inclusion de los proyectos en los planesde vida indigena.• Gestion de los planes de vida indigenaante el Plan de Desarrollo del Departamento.Como se organizeel trabajo y quien lo hace?Actualmente la Division del PAB, con todassus dependencias, segun el Plan Anualde Actividades, asigna y reasigna funcionesa las diferentes dependencias encargadasde la promotion directa de salud a las comunidades.El trabajo lo realizan los grupos extramuralesde salud, que estan compuestosbasicamente por un medico, un representantedel area social, un representante dela organization indigena local, un representantedel area de atencion al medio ambiente,una enfermera jefe encargada dela supervision, los auxiliares y promotoresindigenas y el agente de la medicina tradicionalde la comunidad donde se estetrabajando.
Comunidades indigenas 285Los grupos extramurales se conformansegun las necesidades de los diagnosticosparticipativos y de las soluciones susceptiblesde aplicar en terreno, implantandosela promotion directa con las comunidadesy organizaciones de base.Orden en el que se llevana cabo las actividades:• Concertacion con el pueblo indigena:como se va a realizar la promotion y laintervention en salud.• Segun resultados de la concertacion seorienta la planeacion, ejecucion, controly evaluacion de las actividades adesarrollar.• Control de suministros.• Distribution presupuestal.• Seguimiento permanente de los procesosy proyectos.• Retroalimentacion y education continuada.Resultados1. Ampliation de coberturas en un cientopor ciento, en todas las zonas de intervention:Visitas domiciliarias en salud integralConsulta medicaConsulta odontologicaSaneamiento ambientalJuridica y territorial2. Cualificacion de la participation delpueblo indigena en la construction desu proyecto de vida en salud.3. Inclusion de los planes participativosen el Plan de Desarrollo del Departamentopor parte del ordenador delgasto.4. Veedurias indigenas en salud.5. Ampliation de los procesos de evaluacionintegral.6. Participation activa del pueblo indigenaen la toma de decisiones, tanto delsector salud, como de los otros sectores:education, administration municipal,agricultura, etc.EvaluacionSe ha realizado una evaluacion interna al ServicioSeccional de <strong>Salud</strong> y una evaluacion delpueblo indigena a la intervention en salud.La metodologia se basa en el analisis e investigationparticipativa del inicio y resultadosde los procesos y proyectos emanados del trabajode concertacion. En algunos casos hafaltado la evaluacion de impacto, desde laestadistica y la cuantificacion. El proceso deevaluacion se ha centrado en el analisis cualitativode las soluciones y acciones, reflexionandosobre el inicio y confrontando elresultado esperado con lo logrado.Los resultados emanados de la practica delos proyectos, han brindado conceptualizationteorica para continuar con el proceso,pero vale aclarar que es necesario confrontarla teoria de nuevo en un proceso de retroalimentacion,pues con los resultados dela practica y de esta confrontation, emanannuevas practicas y por lo tanto nuevas teoriasorientadoras de los procesos.Ensehanzas aprendidas,lecciones mas importantes« La cultura y la salud son susceptiblesde transformation.• Es necesario producir las transformaciones,que se generan a partir de losprocesos de concertacion con el puebloindigena y su participation en latoma y calidad de las decisiones.• Una labor altruista, frente a las instanciasdel Estado, para que acepten laconcertacion y la planeacion integralparticipativa.• Priorizacion de ciertas intervencionesen salud tradicional, frente a las intervencionesde la salud institucional.• No mirar la salud para todos como laaplicacion de conceptos globalizadoresy unices, para llegar a la salud.« Reconocimiento del concepto de lamulticulturalidad, y aplicacion operativaen el mejoramiento de la calidadde vida del pueblo indigena.
286 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludable• Unas estrategias basicas:« la participation del pueblo indigena,• la medicina tradicional,• la tecnologia apropiada al mediocultural, y• la organization de metodos, tantoen la delegation como en laasignacion de funciones, que impregnany modifican los componentesbasicos de los PAB y losPOS institucionales, haciendo asiuna prestacion de servicios diferente,mas no incoherente, con elobjetivo ultimo de lograr la saludpara todos.« Los componentes basicos institucionalizadosde los PAB y los POS, deben irsiempre complementados con accionesde capacitacion, education continuada,supervision y evaluation adecuados almedio en que se construyeron los planesy proyectos, tratando de lograr asi,una estructura de prestacion de serviciosinterculturales.Claves para el ex/to• Garantizar una estabilidad laboral delos funcionarios encargados de este tipode actividades.« Definir y clarificar los objetivos de laintervention.« <strong>Prom</strong>over la internalizacion y compromisepor parte del equipo, de los valoresy normas que rigen y organizan eltrabajo.• Manejar y controlar las tensiones psicosocialesentre los miembros que organizan,ejecutan y reciben la atencionintegral en salud.• Gestionar suministros adecuados yoportunos para cada uno de los proyectoso acciones planteadas.• Manejar adecuadamente la integralidadintra e interinstitucional.« Participar en la formulation de la politicageneral de salud.• Ser propositivos y asertivos en el accionardel equipo de trabajo.» Tener una vision empresarial y sinergicade los planes y proyectos.Problemas u obstaculosLa superposition cultural en un mismo tiempoy espacio, que genera marginalidad socio-culturaly practicas de etnocidio cultural,dificulta en grado sumo, la prestacion de unservicio de salud adecuado. Este impase seintenta solucionar a partir del reconocimientodel otro cultural como interlocutor valido,para la construction participativa de losproyectos de vida del pueblo indigena.No existen planes decenales que permitanun proceso de continuidad para, al final,evaluar el impacto socio-cultural ypoder asi detectar los cambios producidos,por la intervention en salud, en los comportamientos,habitos y costumbres de lapoblacion, a sabiendas que los procesos decambio cultural no producen resultados inmediatossino por el contrario, deben abarcarmas de dos generaciones en lainternalizacion de los valores, normas ypracticas saludables.Ante esta situation, el Servicio de <strong>Salud</strong>ha venido promoviendo nuevos valores interculturalesen la salud, teniendo en cuentaque el proceso de normalization yejecucion, por parte de los individuos delcolectivo en cuestion (aceptacion psiquicay afectiva), forzados a aceptar las normasemanadas de los nuevos valores, no se lograsino a traves de la intervention sujeto asujeto, en una relation de "nosotros" y noen la relation "los objetos-ellos", que sondiferentes de nosotros.La falta de voluntad politica de caracternacional y regional, agravada por las permanentescrisis administrativas, sometenlos planes y proyectos a los vaivenes de lospoliticos de turno. Este obstaculo ha sido elmas dificil de sobrellevar y tanto ha incidido,que muchos de los procesos se han vistoestancados, solamente quedando como option,la promotion con las pocas personasque conocen y sobreviven a la inestabilidadlaboral.
Comunidades indigenas I | 287BibliografiaAMARIS A, FLORES C., MOJICA J. (1992). Mortalidad infantil en Panama: Un analisis de sus tendencias, derivadasdel Censo 1990. Panama.ASONGS (1986). En: Cenda; Centro de Comunicacion y Desarrollo Andino (1993). Los Jampiris de Ragaypampa.Bolivia.HERRERA XOCHITL/LOBO-GUERRERO M. (1998). <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> desde la comunidad. Etnollano/IDRC-CIID/COAMA. Santa Fe de Bogota.INDIAN HEALTH SERVICE (1996). Trends in Indian Health. Washington.JOHNSON, M. (1999). Nuevo territorio canadiense traza su camino. En: Perspectivas de salud. Vol. 4 No. 2. OPS.MASFERRER E. (1983). La situation social de los grupos indigenas de America Latina. En: RODRIGUEZ J,MASFERRER, VARGAS VEGA R. Educacion, etnias y descolonizacion en America Latina: Una guia para laeducacion bilingiie intercultural. Vol. II. UNESCO. Mexico.MINISTER OF NATIONAL HEALTH, AND WELFARE, MINISTER OF SUPPLY AND SERVICES (1992).Aboriginal Health in Canada. Minister of Supply and Services Canada. Canada.ORGANIZACION DE LOS PUEBLOS INDIGENAS DE LA AMAZONIA COLOMBIANA -OPIAC- (2000).Plan Estrategico para la Conservation y Fortalecimiento del Medio Ambiente-<strong>Salud</strong> en los Territorios Indigenasde la Amazonia Colombiana. Santa Fe de Bogota.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1990). Documento CD 33/14.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1993). <strong>Salud</strong> de los Pueblos Indigenas,SILOS -34. Washington, D.C.ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD -OPS/OMS- (1997). Serie <strong>Salud</strong> de los Pueblos Indigenas#6: Fortalecimiento y desarrollo de los sistemas de salud tradicionales: Organization y provision de serviciosde salud en poblaciones multiculturales. Washington, D.C.SECRETARIA DE SALUD, INSTITUTO NACIONAL INDIGENISTA (1993). La salud de los pueblos indigenasen Mexico. Secretaria de <strong>Salud</strong>, Instituto Nacional Indigenista. Mexico.SERVICIO DE SALUD DEL VAUPES (). Proyectos: <strong>Prom</strong>ocion y prevention en enfermedades bucodentales, y,En busca de un modelo de salud para el pueblo indigena del Vaupes. Documentos internos de trabajo.THE GOVERNMENT OF BELIZE, MINISTRY OF EDUCATION, PAN AMERICAN HEALTH ORGANI-ZATION, INSTITUTE OF NUTRITION OF CENTRAL AMERICAN AND PANAMA, UNITED NATIO-NS CHILDREN'S FUND, UNITED NATIONS DEVELOPMENT PROGRAMME (1993). Closing the gap:National Height Census of School Children in Belize, 1996. Ministry of Education. Belice.UFRO (1988). Censo de reducciones indigenas seleccionadas. Analisis demografico. Chile.VELASQUEZ L. (1994). Mujer maya y salud. Guatemala.
21Reflexiones sobreel future del movimientode Municipios <strong>Salud</strong>ablesen AmericaHernan <strong>Malaga</strong> - Helena <strong>Restrepo</strong>La razon de ser mas importante del movimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ablesen America Latina es la disminucion de la exclusion social, porser la principal explicacion de las grandes diferencias en materia de salud.Este enfasis ha constituido la principal diferencia de este movimientocon el modelo de desarrotto vigente en la mayoria de los paises de la region,caracterizdndose por tres elementos bdsicos, como son: la participacioncomunitaria para la toma de decisiones, buscando el autenticoempoderamiento de los grupos excluidos; el haber pasado de un enfoqueunisectorial al intersectorial, puesto que la sectorizacion habria impedidopriorizar la oportunidad de vida igualpara todos, mdsfactible en el nivellocal por el liderazgo de la autoridad legitimamente elegida; y, el transformarel contexto de cooperacion vertical en horizontal como enfoque massolidario, porque permite el intercambio de experiencias a traves de Bancosde Proyectos y Sistemas de Informacion con base municipal.IntroduccionNo obstante haberse iniciado en los 90's, elmovimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ables enAmerica Latina ha madurado lo suficientecomo para decirse que es un proceso en pienodesarrollo y que ya comienza a brindarimportantes resultados en la construction dela salud y el bienestar de poblaciones en diferentespaises, en especial, de los grupos masexcluidos socialmente. En los paises de lasAmericas la exclusion se origina por diversascausas, como: diferencias geograficas, etnicas,de genero y edad; o por niveles de education,de ingresos, y de empleo; o porgrandes variaciones en el acceso a los alimentos,al agua potable y a otros servicios basicos.Todas estas exclusiones, traducidas a inequidadesrelacionadas con el acceso al bienestar,son consideradas responsables de lasgrandes diferencias en materia de salud queafortunadamente, a traves de este movimientose estan modificando, y de las quese tiene evidencia, comienzanya a disminuir.
Reflexiones sobre el future del movimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ables en AmericaEste movimiento de municipios saludablesplantea tres elementos basicos, que lodiferencian de otros procesos de desarrolloque no mejoraron las grandes exclusionessociales, como se esperaba. Dichoselementos que caracterizan a estos municipiossaludables, son:1. Participacion comunitaria para latoma de decisiones en el nivel local.2. Paso del enfoque unisectorial al intersectorialpara la solution de problemas,y3. Transformation de la cooperacionvertical en cooperacion horizontal.1. Participacion comunitariapara la toma de decisionesen el nivel localEl modelo de desarrollo centralista, que primoen America Latina durante la mayor partedel siglo XX, se caracterizo por decisionesde tipo paternalista tomadas desde el nivelnacional para el nivel local, por gobiernospopulistas que ofrecieron la reduction de lasinequidades socio-economicas a cambio delapoyo politico de los grupos excluidos en lasvotaciones, a traves de promesas no cumplidas.Este fenomeno, transformo a AmericaLatina en un continente donde los trespoderes del nivel central -ejecutivo en la figurapresidencial, el legislative en el CongresoNacional y el Judicial en la CorteSuprema de Justicia-, son los que dirigenlas politicas, dando poco margen de discusionen otros niveles territoriales.Los gobiernos centrales, a pesar de ignorarpor mucho tiempo las iniciativas locales,se ban visto forzados a instancias deorganismos financieros internacionales, ainiciar procesos de descentralizacion entoda America Latina con el fin de disminuirel gasto publico y combatir la "corruptionde los politicos". Esta transferencia decompetencias del gobierno central a los gobiernoslocales, condujo al surgimiento dediferentes formas de ejercer el gobiernolocal, pasando de lo que historicamente sehabia presentado con lideres elegidos adedo por un gobierno nacional, a una electionpopular de gobernantes regionales ylocales, que ha marcado una diferencia significativaen los ultimos anos.Los partidos politicos tradicionales, queno practicaron el poder igualitario y equitativoen el nivel local y que usaron el clientelismopolitico para favorecer ladistribution de recursos nacionales privilegiandoa sus seguidores partidistas, hanido perdiendo paulatinamente su poder,tendiendo incluso a desaparecer en algunospaises. Los Alcaldes y Gobernadoreselegidos popularmente son cada vez mas,personas que demuestran autenticamentesu interes por disminuir las grandes diferenciassociales, y que desean ejercer gobiernosmas participativos en busqueda dela meta de equidad para conseguir un DesarrolloHumano Sostenible, y una mejorconservation del ambiente en el municipio.Esta nueva forma de gobierno local basadaen procesos democraticos, es la premisa masimportante del Movimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ablesen America Latina, porque ha conseguidoprogresivamente que los planes dedesarrollo municipal, dentro de un marco participativedirigido a conseguir la satisfactionde las necesidades basicas y las aspiracioneslegitimas de los grupos excluidos, reflejen lasorientaciones de la politica nacional.De otra parte, en los procesos de municipiossaludables, se observa que el Estado,representado por el gobierno local, asumemas conscientemente sus deberes para conlos mas pobres y desprotegidos, y fomentamas el principio de solidaridad de los gruposmas favorecidos hacia los mas excluidos.Como resultado de estos nuevos procesos,en los municipios se da el empoderamientode los grupos de tal modo, que sonellos los que van a influir en las decisionespoliticas y en las acciones para el desarrollointegral de este. Los grupos comunitariosempoderados (organizaciones de toda indole)priorizan sus necesidades, son capacesde plantear y aun en ocasiones de elaborar,ejecutar y verificar el impacto de proyectos
290 [ | <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablede intervention. Esto se convierte en un procesociclico que madura cada vez mas y conducea la disminucion de las brechas entrelos diferentes estratosy grupos de poblacion.2. Paso del enfoque unisectorialal intersectorial para lasolucion de problemasLas estructuras del gobierno nacional comopoder ejecutivo, estan representadas por losMinisterios, a los que arbitrariamente se lesconsidera como unidades sectoriales parafines de las politicas publicas. Estas estructurastambien se reflejan en los otros nivelesgubernamentales, intermedios y locales,con la existencia de "funcionarios-gerentes"en salud, education, agricultura, economiay finanzas, vivienda, etc., lo que tiene implicacionesen el analisis, con perspectiva sectorialo unisectorial, de los problemasnacionales, regionales y municipales. Estasituation condiciona una apropiacion de losproblemas y de sus soluciones por el caractersectoral, que usualmente, se limita a ejecutarlo que considera es de "su competenda ".En el campo de la salud, este enfoquesectorial ha sido perjudicial, porque ha tendidoa observar los problemas desde el puntode vista de prevention de la enfermedad,recuperation y rehabilitation del enfermoy a reducir la PS a la modification de comportamientosindividuates y al autocuidadopara manejo de riesgos y enfermedades.Este enfoque reduccionista, ha impedidover la salud como un proceso holistico, resultadode satisfacer los pre-requisitos dela salud de que habla la Carta de Ottawa;en otras palabras, la sectorizacion impidepriorizar la oportunidad de vida igual paratodos los grupos de poblacion.Lo mismo ocurre en los otros sectores, trayendocomo consecuencia la reduction delpotencial que tienen unas politicas concertadase integrates, para conseguir el desarrolloa escala humana. En general, las politicassectoriales se unen para conformar los planesde gobierno, que se disenan en los paisescon cada cambio presidencial. Muchas veceseste plan, esta listo a mitad del periodo, porconsiguiente, casi nunca alcanza a aplicarseen su totalidad en el periodo de gobierno, loque conduce a establecer respuestas nacionalesa problemas emergenciales, y no, a unarespuesta consolidada y dirigida a corregir lassituaciones prioritarias de la poblacion enforma permanente.En resumen, el enfoque y la respuesta intersectoriala los problemas es dificil de lograren los niveles ministeriales; por elcontrario, la sabiduria de la gente y la mayorconciencia sobre las necesidades existentesen el nivel local, hace mucho mas factible laintervention intersectorial ante los problemasmunicipales; ademas, por existir en este niveluna autoridad legitimamente elegida porel pueblo, que es el Alcalde, se hace tambienmas factible intervenir en los problemas conuna vision multisectorial e intersectorial, intere intra disciplinaria, que reconoce comoel autentico dueno de los problemas al pueblo,siendo este quien debe liderar la interventionpara la solucion de los mismos.Los funcionarios y los tecnicos de cada"sector" deben estar al servicio de las comunidadescon el proposito de ayudarlas a resolversus problemas, proporcionandoles lasherramientas tecnicas para mejorar la calidaddel diagnostico de situation y su interpretation,asi como para disenar las intervencionesmas efectivas y los metodos de evaluationde los proyectos. Todos estos procesos deberantener un enfoque integrator.3. Transformacionde la cooperacion verticalen cooperacion horizontalEste elemento es muy importante para continuarel desarrollo de la estrategia de municipiossaludables en el futuro. Lacooperacion tecnica y financiera a traves delas asesorias para la solucion de los problemasnacionales, se daban en el pasado desdeel nivel national/international, muchasveces ignorando las caracteristicas propias
Reflexiones sobre el futuro del movimiento de Municipios <strong>Salud</strong>ables en America 291del nivel municipal. Esta cooperation sepresto a diversas distorsiones en los paisesde America Latina, y produjo grandes equivocacionestecnicas. For ejemplo, hubo casosen que desde la capital de un pais, sediseno un modelo de vivienda unica parapoblaciones del altiplano, de zonas deserticas,y selvaticas, lo que se agravo aun mas,por el hecho que una misma compania,tambien de la capital, fue contratada porlas autoridades nacionales para ejecutar lasobras de desarrollo, en las diferentes zonasdel pais, olvidandose las diferencias declima, cultura, ingresos, tradiciones, etc.En el nivel local se esta favoreciendocada vez mas, el cambio hacia la utilizationde asesores y consultores de organizacionesgubernamentales y no gubernamentales,conocedores de sus realidades y que porlo tanto, interpretan mejor los problemasidentificados por la comunidad. Las ONGsy los expertos locales, requieren apoyo paramejorar su competencia y jugar mejor supapel de asesores de las comunidades.Una propuesta ya hecha realidad en variospaises, es la creation de redes de municipiossaludables, que favorecen unacooperation mas horizontal y permiten elintercambio de experiencias, apoyadas porbancos de proyectos y sistemas de information.En cuanto a los bancos de proyectos, esmuy conveniente que sean creados para quelos fondos de inversion social generados desdeun nivel nacional, atiendan las autenticasnecesidades locales, y que la inversion socialno sea dirigida por politicos inescrupulosos,que pretenden favorecer el clientelismo desus partidarios, y no el autentico desarrollolocal con equidad. Para el desarrollo de lacooperation horizontal, es tambien importantela creation de un sistema de informationmunicipal que caracterice los problemas, lasmodalidades de intervention y el impacto deestas. Todo con el proposito de diseminar lainformation a otras localidades, para que sebeneficien de la experiencia desarrollada enotros municipios de la misma o de otras regionesdel pais, o incluso de otros paises enproblemas que pueden ser similares.En Venezuela la estrategia de banco deproyectos, consiguio que el Fondo de InversionSocial, conociera las prioridadeslocales y les entregara recursos a comunidadesexcluidas que habian sido capaces deelaborar sus propuestas de plan de desarrollo,acercando de esta forma el nivelnacional al nivel municipal.En Colombia se viene desarrollando unaexperiencia de sistemas de information municipal,en la que diferentes municipios lideresestan haciendo conocer via Internet,areas de proyectos que ellos han desarrolladoy avanzado, como por ejemplo politicaspublicas saludables, organization debancos de proyectos, exitos en participationcomunitaria, escuelas saludables, planes deatencion basica, etc. El modelo propuestopor estos municipios piloto, permite queotros municipios que pertenecen a la red nacional,puedan alimentar este sistema de information,promoviendo asi el intercambiode experiencias entre municipios y haciendofuncional la red nacional de municipiossaludables. Este tipo de experiencias existetambien en el nivel continental, que ademasse afianzan en los congresos internacionales(continentales y mundiales) de municipiossaludables y ciudades saludables.Subsisten aun peligros y amenazas parael movimiento en America Latina, talescomo la burocratizacion de los proyectosmunicipales, la politizacion partidista de losmovimientos regionales (estaduales, departamentales)y nacionales, y la falta de comprensiony entendimiento de la idea-fuerzaque contiene este movimiento por parte dediversos profesionales y tecnicos, que desanimana las organizaciones comunitariasy a los gobernantes locales. No obstante,los resultados alcanzados hasta ahora sonalentadores, y el futuro del movimiento segarantizara, si se logra a su vez, evitar elcapitalismo salvaje, mejorar la distributionde la riqueza, buscar la generation de capitalsocial, combatir la pobreza y promoverun desarrollo humano sostenible conjusticia social, para de esta manera construirla salud para todos y por todos.
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Indice AnaliticoAAbogacia/Cabildeo 26, 37, 42, 206Actioncomunitaria 39, 204, 208, 261, 262intersectorial 203, 207politica 205Activos o bienes de la comunidad -Assets-213Acueductos 18, 106, 259Adecuacion a la realidad <strong>11</strong>1Agenda para la <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> 26,34,36Alcantarilladocondominial o en regimen de condominio107filosofia y conceptos <strong>11</strong>1principales ventajas <strong>11</strong>5principales desventajas <strong>11</strong>5convencional 107deficit de 106sistemas de 106Ambientes favorables, creation de 260Arbolde problemas 179de objetivos 182Armas de fuego, prohibition de 240, 241Atencion primaria 204, 208evaluation de la 208Autogestion comunitaria 65Avances tecnologicos de la informatica 52Autonomia municipal 67Bienestar 20Brechas, disminuir las 158, 202Cabildeo 206Calidad de vida 56acciones para mejorar la 279condicionantes en el mediorural de la 256como reaction a criterioseconomicistas 57para evitar migraciones 68, 256procesos de gestion y autonomialocal para la 67Cambio y diferenciaciondel estandar <strong>11</strong>1Camino critico, metodo de 184Capital social 227y salud 134humano 170Caracterizacion del area <strong>11</strong>4Carta de Otawa 23, 26,105, 220, 276BC
294 [ | <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableCiclo vital 265Ciudad, definiciones de 219Ciudades saludables,conceptos 221,222Comunicacion 195social 49grupal 49interpersonal 49en salud 49Comunidad/esactivos o bienes de la 213necesidades de la 213indigenas 274Concertacion 52, 60Conciliation 242Condicionesdevida 20; 21,125, 256de salud ambiental 81de equidad 106Condominios <strong>11</strong>4Conferenciade Adelaida-Australia, 1988 27, 221de Mexico, 2000 9,27de Sundsval-Suecia, 1991 27, 221, 264Mundial de <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong> deOtawa-Canada, 1986 25,105, 220, 277Sanitaria Panamericana, 1990 63Conflicto 194,225,241ciudadano 245resolution de 194, 195, 241Cooperationhorizontal 291vertical 291y competencia 195Creatividad en la negotiation 197Creencias en salud 15Cronograma de Gantt 185Datosrecoleccion, registro, organization yanalisis de 151, 152Decisiondimension motivacional de la 195dimension operacional de la 195Democracia y paz 80Desarrolloa escala humana 58, 59Dcontexto del... a finalesdelsigloXX 58de aptitudes personales 40estrategias para promover el 170fisico, mental y social de los ninos 17humano sostenible 73, 75, 168, 268indicadores de 169procesos concretes de 170y crecimiento economico 59Descentralizacion 65, 67como eje fundamental parael desarrollo 67, 80como pacto social 74como proceso politico 75de recursos 72, 73de responsabilidades 75desafios municipales para la 68en salud en Colombia 73en salud en Brasil 78normas colombianas de la 70, 71y desarrollo humano sostenible 75Desigualdad / Inequidaddefinition 84Diagnosticocomunitario 204de potencialidad del desarrollo 168de situation 161del entorno 267participative 213utilidad de los 172Educationsanitaria 48y comunicacion 48para la salud 51Empatia 196Empoderamiento 39, 120, 268como proceso de action social 121de los excluidos 120,124,202, 204ejemplos de 40el proceso de 134para la descentralizacion 76politico 121psicologico 121Enfermedad/es 21cronicas no trasmisibles 25ocupacionales / profesionales 254, 276E
indice Analitico 295prevention de la 34, 35, 276Enfoquede riesgo 158de oportunidad de vida 158sectorial 290Entorno saludable 38, 264concepto 264desafios para la salud con relation a losentornos 265, 266ejemplos operacionales 268estrategias para fortalecer los 267Escenarios de la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong> -Settings- 44, 223Estetica Social 268Estilos de vida 30, 40, 41, 260, 261Estratificacion de losmunicipios 149,150, 153Equidad 25concepciones 158en los procesos de participation ynegotiation 199, 200horizontal 158vertical 158Evaluationcomo parte de la planificacion 213continua 191costo - beneficio 179,188costo - efecto 179,188de experiencias y proyectosde <strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong> 212de municipios y ciudadessaludables 215de procesos locales de <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong> 202del impacto 202delproceso 202,206,215ex - ante 179,187ex - post 179,191Exclusion / excluidosconcepto 121desde el punto de vista racial 221en el nivel cultural 221en el piano tecno - economico 221en la esfera social y politica 221por nivel de participation 71social 121,228,267Experienciaspracticas 171,182rurales 253, 256Factibilidad 179, 191Factoresde riesgo 25condicionantes, determinantes ycausales 167,178Focalizaciondefinition 158en la practica de la <strong>Prom</strong>otionde la <strong>Salud</strong> 157con enfoque de oportunidad de vida 259procedimientos de 158Gestion municipal 67niveles de gonierno para la 70Globalization 227y exclusion social 228y patrimonios culturales 278Gobernabilidad 68Gradode urgencia 159basico de prioridad 175, 176Gradualismo <strong>11</strong>1HHabilidadespara la vida 271y destrezas 268Habitossaludables 276y estilos de vida 260, 261Higiene 16, 18, 61tratados de medicina e 18Indicadores 183de Necesidades Basicas Insatisfechas106de condiciones de vida 128,170de desarrollo 169de pobreza 170deproceso 203,215epidemiologicos 214internacionales 215FGI
296 <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludablepara evaluar la atencion primariaensalud 208Inequidadesde desarrollo humane 257en condiciones de vida 256en el acceso a servicios 128, 133en materia de sexo y genero 129,130,131en pueblos indigenas 275en salud 84y su efecto en la salud 125Informationcomo recurso de la sociedad 76democratization de la 200modules de 140, 141recoleccion y analisis de la 278sistemas de 138,139Informe Lalonde 62Iniciativa SAPIA 274,276Integration de los servicios <strong>11</strong>1Interaction social 135Intereses 196de las partes en una negotiation 196Interventionen factores de riesgo 25intersectorial 133, 203modelos de 213planificacion de la 213programas de 178, 179Investigationen ciudades saludables 214participativa 214, 277Jovenes, participation de los 249, 250Justiciacercana al ciudadano 241social 262sanitaria 107Liderazgo comunitarioListserver 139, 149MMapasmunicipales 153de riesgo 154,155JL204Mediation 198,242Medicinafunciones de la 22reforma de la 21social 20,22,29tareas esenciales de la 62Medicion de las desigualdadesel ejercicio de la 85medidas de dispersion en la 87metodologias para la 86modelos multinivel para la 96Medio ambiente y salud 280, 281Mejor alternativa al acuerdonegociado MAAN 197, 198Mercadeo / comercializacion socialen salud publica 49, 50argumentos en contra de la 51criticas 50campanas de 50Metododel camino critico 184del marco logico 179Modules de analisis 149Modulos de informationde linea de base 140de participation social 141de politicas publicas 141Municipo saludablecomo estrategia de justicia social 262conceptos 223,224,256lineas de action 256nombres dados 224reflexiones sobre el movimiento de 288Necesidadesbasicas insatisfechas 105, 128y satisfactores 58Negotiationacuerdos y compromisos de la 198alternativas en la 197definition 194en el ambito local 199habilidad para la 196modelo de 194objetividad y subjetividad en la 195opciones en la 197posiciones frente a la 196N
indice Analftico 297procesos de 193, 197, 262OOportunidad de vida 256PPanacea e Hygea 16Participationciudadana 74definition 75de la comunidad educativa 250de las comunidades indigenas 279de los jovenes 250en la cogestion de la salud 204en la gestion y evaluation de proyectos deintervention 203intersectorial 267normas 66social / comunitaria <strong>11</strong>1, 228, 258, 259,267, 277y negotiation 199Plande actividades 184de desarrollo municipal 205Planificacionde la intervention 214participativa 213urbana 265PobrezasegunNBI 254y exclusion 121y salud 162Poder igualitario 124Politicas publicasconstruction de 36monitoreo y evaluation de 216origen 219para la seguridad y la convivencia 236,238saludables 37, 205, 234, 257, 258Practicasen salud 16,18, 24selection de las mejores 268Prioridades municipales 203Pre-factibilidad 179Proceso gerencial 146Programas y proyectos de intervention 178<strong>Prom</strong>otion de la <strong>Salud</strong>agenda para la action de la 26, 36antecedentes de la 15, 22, 25argumentos en contra de la 34, 35aspectos controversiales 27, 28como calidad de vida 61conferencia internacional de la 25definiciones 29,63,276en los pueblos indigenas 275, 279escenarios de la 44instrumentos metodologicos de la 47proceso educative en la 47<strong>Prom</strong>oter de la salud, rol institucional ycomunitario 279Proyectosbanco de 288,291costeo de 186de inversion 178de ramales condominiales <strong>11</strong>5de seguridad alimentaria 261definition 179elaboration de 179Publicidad en salud 51RRed de municipios saludables 262participation en la 205Reformasdel sector salud 228,229de los sistemas de salud 25, 42delEstado 69Resolution pacifica de conflictos 234, 241Reuniones de condominios <strong>11</strong>4SSala de situacionescomponentes basicos 148conceptos y aplicaciones 147estrategias de desarrollo 148estructura y organization 150fases de implantation 153<strong>Salud</strong>cambio trascendental del concepto de 24campo de la 276catecismo de la 19como bienestar integral 275como concepto holistico 24
298 <strong>11</strong> <strong>Prom</strong>ocion de la <strong>Salud</strong>: Como construir vida saludableconservar la 18de los pueblos indigenas 278derecho a la 62determinantes de salud 161en el desarrollo 60en el imperio romano 17en el nivel local 228en las metropolis 226para todos en el ano 2000 26, 105, 274protection de la 19publica 17,18,19,22,29<strong>Salud</strong> urbana 219aspectos controversiales 229vacios de conocimiento 229<strong>Salud</strong>ablecarceles 271ciudades/municipios 20, 21, 45, 221, 222,223, 291comumdad 17escuela 22,45,270habitos 278pre-requisitos para ser 21ser/estar 16sociedad 200universidades 45Seguridadalimentaria 261y convivencia 232Servicios basicosproblemas de salud y acceso a 162Servicios de saludacceso universal a los 225coberturas de los 227, 228reorientacion de los 106, 258Settings (escenarios) 44, 223Sistema de information y comunicacionmunicipalcomponentes 140estructura y composition 140objetivos 140plan operativo 142plataforma tecnologica 142proposito 139resultado esperado 140Sistema predictive 147Sistemas locales de salud -SILOS- 223,277Solidaridad 204Tecnologia tradicional 109Tejido social, fortalecimiento del 268Teoriade la difusion de innovaciones 49del aprendizaje social 48Termino de adhesion <strong>11</strong>5Tiempo libre 251Tolerancia 195Toma de decisiones 151, 152, 204Tratamiento de aguas residuales <strong>11</strong>6Variablesambientales 182biologicas 179de estilos de vida 181de respuesta de los servicios 182trazadoras 168Valores para vivir 271Violencia 233de genero 133intrafamiliar 243, 244juvenil 249seguridad y salud 232urbana 237,238Viviendaurbana sin servicios basicos 106rural sin servicios basicos 106Voluntad politica 267TV
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