Negativa de Afiliación - Superintendencia de Servicios de Salud

negativa de afiliaciOntrAmite gratuito y personal•Formulario B Res. 075 firmado por el titular(descargar de la web).• Copia del DNI.•CUIL o CUIT.•Ultimos 3 recibos de sueldo, o pagos de monotributo,o pagos del servicio doméstico, pagoscuota adherente o plan superador, o recibo dehaberes previsionales (jubilación o pensión).•Monotributo F.184/F.152 AFIP, alta como monotributistasocial y como efector del Ministerio deDesarrollo Social.•Servicio Doméstico F.102 AFIP y en caso deadherentes F.575. AFIP.•Certificado de discapacidad actualizado emitido porautoridad competente (en caso de corresponder).negativa de afiliaciOnCENTRO DE ATENCIONPERSONALAv. Pte. Roque Sáenz Peña 530Ciudad Autonoma de Buenos Airesy Sedes de la Superintendenciaen su provincia.CENTRO DE ATENCIONTELEFONICA0800-222-SALUDLINEA GRATUITA (7 2 5 8 3)CENTRO DE ATENCIONVIRTUALwww.sssalud.gov.arSíganos en:

Presentación de reclamosRESOLUCIÓN SSSALUD Nº 075/98 ANEXO BNº(A completar por personal del Organismo)DATOS DEL TITULARApellido/sNombre/sDocumento DNI CI LC Número CUIT CUIL NúmeroDATOS DEL APODERADO/GESTOR OFICIOSOApellido/sNombre/sDocumento: DNI CI LC Número CUIT CUIL NúmeroDOMICILIO DEL TITULAR/APODERADO QUE PRESENTA EL RECLAMOCalle Número Piso DptoCódigo Postal Localidad ProvinciaTeléfono Fax e-mailTIPO DE PRESENTACIÓN Presentación personal En representación de el/los beneficiario/s a su cargo **Completar solo en caso de que sea en representación de el/los beneficiario/s a su cargoApellido/s y Nombre/s Tipo y número de documento CUIL/CUIT ParentescoDATOS DEL RECLAMOSíntesis del reclamoDetalle de la documentación que se adjuntaEl presente formulario reviste el carácter de declaración jurada, debiendo ser completada sin falsear ningún dato, sujetando a losinfractores a las penalidades previstas en los artículos 172, 292 y 293 del Código Penal por delito de estafa y falsificación de documentos.Autorizo a compulsar el expediente aD.N.I.Lugar y fechaFIRMA Y ACLARACIÓN Avenida Presidente Roque Sáenz Peña 530 | C1035AAN Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina 4344-2800 | 0800-222-SALUD (72583) | www.sssalud.gov.ar

RESERVADO PARA LA SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUDDenominación de la Obra SocialCódigo RNOSNúmero de expediente otorgado por la Obra SocialClasificación del reclamo Trámite normal Especial Urgencia médicaFIRMA Y SELLO DEL FUNCIONARIO DE LA SSSALUDFecha de envío a la Obra Social / /