PTH INTRAOPERATORIA.pdf

PTHINTRAOPERATORIABeatriz Marrupe MarrupeF.I.R. 2º año Análisis Clínicos6 de Febrero de 2008

La monitorización intraoperatoria de PTHpermite la confirmación bioquímica de quetodo el tejido paratiroideo hiperfuncionante hasido resecado, consiguiéndose cirugías menosextensas, menos invasivas, más eficaces y conuna menor morbilidad

Tratamiento del Hiperparatiroidismo primario (HPTP)puede ser médico o quirúrgico. Única posibilidad de curación permanente es laextirpación quirúrgica de las glándulas anormales. Cirugía es el tratamiento de elección para pacientes quepresenten: Litiasis renal recurrente Nefrocalcinosis Enfermedad ósea clínica Hipercalcemia grave

Tratamiento del HPTP asintomático (enfermedadcrónica leve con posibles complicaciones tardías)es una cuestión abierta y muy debatida Mejora la densidad mineral ósea y revierte la hipertrofiaventricular izquierda Falta de evidencia de que la enfermedad mejore, hay riesgode fracaso quirúrgico y complicaciones postoperatorias. Existen técnicas para monitorizar el estado de la enfermedadde los pacientes no operados (carecen de síntomas óseos, renales,gastrointestinales o neuromusculares típicos del HPTP)

Un grupo de expertos en 2002 concluyó que la cirugíaestá indicada en los pacientes con HPTP asintomáticoque cumplan: Concentración sérica de calcio de 1 mg/dl (0.25mmol/L)o más por encima del límite superior de referencia Hipercalciuria entendida como una excreción de calciourinario mayor de 400 mg/día (10 mmol/día) siguiendo ladieta habitual Descenso del aclaramiento de creatinina un 30% o másdel adecuado al sexo y edad Densidad ósea en radio distal, columna lumbar o caderapor debajo de 2.5 D.S. del pico de masa ósea Edad menor de 50 años Difícil o imposible seguimiento

Hiperparatiroidismo secundario (HPTS) La indicación quirúrgica está peor definida Se realiza en pacientes sintomáticos conmarcada elevación en los niveles de PTH nosuprimibles con tratamiento farmacológico(>800 pg/ml)

En 1925 se realiza la primera paratiroidectomía La ! consiste: Intervención con anestesia general Exploración de las cuatro glándulas con biopsiaintraoperatoria de las sospechosas Extirpación del adenoma, paratiroidectomíasubtotal o total con autoimplante en el caso dehiperplasia paratiroidea

Tratamiento seguro y muy efectivo. La tasa de curación quirúrgica es muy alta (hasta un95%). Aunque en hiperplasias de paratiroides el éxito es algomenor, llegando a encontrar hasta un 20% depersistencia de hipercalcemia Complicaciones de la cirugía: Lesión del nervio recurrente Hipocalcemia postoperatoria por síndrome del “huesohambriento” Hipoparatiroidismo postquirúrgico permanente

Antes del uso de la PTH rápida intraoperatoria el éxito de lacirugía dependía de la realización de una disección completadel cuello y la inspección meticulosa de las 4 glándulasparatiroideas Por ello, durante décadas se ha buscado un método rápidoque indique la curación fisiológica. Esta "#$#% & ha de servir de ayuda a lapericia del cirujano y al examen histológico en la valoracióndel éxito de la paratiroidectomía de forma que asegure laexéresis completa del tejido hiperfuncionante

La utilidad de la medida intraoperatoria de la PTH se basa en 3 hechos fundamentales: ' La concentración sanguínea de PTH intacta !" decrecerá La PTH es producida drásticamente # únicamente en por un las glándulas corto periodo paratiroides de tiempo tras la exéresis efectiva La PTH intacta posee una vida media en circulación muyreducidadel tejido(menorparatiroideode 5 minutos)hipersecretor En el hiperparatiroidismo la secreción de PTH por partede las glándulas paratiroides sanas está suprimida

( ) )*

Se desarrollaron numerosos métodos de PTHintraoperatoria con tiempos de incubación que iban de los10 a los 30 minutos La se consiguió: Aumentando la temperatura de incubación Introduciendo agitación Cambiando los volúmenes de muestra y reactivos + , - $

Los $ + tenían una utilidad práctica muylimitada: Los tiempos de respuesta reales eran demasiado largos yel resultado final llegaba cuando el enfermo seencontraba ya en la sala de reanimación La sensibilidad analítica no era la adecuada. El uso de . ,$ con tiempos deincubación cortos y el desarrollo de métodos semi ocompletamente ! (dispositivos portátiles)popularizó el uso de la monitorización de laparatiroidectomía con la determinación de PTH en un grannúmero de hospitales.

$ % %& Immulite Turbo (47%) Quick-intraoperative Bio-Intact (33%) Elecsys (7%)

Lo deseado en los inmunoanálisis comerciales es que no esténinterferidos por los fragmentos de PTH truncados en los primerosaminoácidos de la cadena aminoterminal, como el fragmento 7-84.Ésta especificidad en la medida puede reducir los falsos negativos,sobre todo en casos de HPTS.En la formación de la PTH se formará en laglándula paratiroidea a partir del péptidoprecursor pro-PTH:El perfil de descenso tras la exéresis del fragmento 7-84 es máslento que el 1-84 PTH y la 1-84 proporción (PTH de intacta) fragmento 7-84 variasustancialmente PTH entre 7-84 los pacientes con hiperparatiroidismo.Por ello, se Fragmento tardará más tiempo C-terminal en objetivar un descenso del 50%en los niveles de PTH con los análisis cuya medida está interferidapor el fragmento 7-84 y en los pacientes con mayor proporción deeste fragmento de PTH

)/) 0 / 0

El criterio aceptado para considerar la resecciónexitosa del tejido paratiroideo hiperfuncionante:Reducción de los niveles de PTH intacta en almenos en un 50% a los 10 minutos de laexéresis respecto del nivel basal. Existen estudios que proponen puntos de corte diferentes,como por ejemplo, descensos del 40%, el 60% o el 75%.

Perfil de la monitorización con PTHintraoperatoria de la exéresis efectiva de unadenoma en glándula paratiroidea superiorizquierda.

El de los niveles dePTH indicaría la presencia de más tejidohiperfuncionante obligando al cirujano a seguirla exploración en busca del tejido hipersecretor.

Monitorización con PTH intraoperatoria de unapaciente que exhibía un adenoma en glándulaparatiroidea superior izquierda, cuya exéresis noproduce el descenso suficiente de los niveles de PTHintacta lo que provoca la localización de un segundoadenoma en la glándula paratiroidea inferior derecha

Tampoco hay unanimidad en cuanto al $1 2 3 a realizardurante la intervención. 45 Debe ser extraída antes de la incisión ya bien sea en elárea preoperatorio o en el propio quirófano en donde sepuede hacer coincidir con el momento de la inducciónanestésica. 65 Previa a la exéresis. Se recomienda porque lamanipulación de la glándula antes de la resección puedeprovocar una liberación de PTH al torrente circulatorio. El valor de PTH más elevado de ambos puntos, inducciónanestésica o preexéresis, debería ser usado como basal parael cálculo del porcentaje de descenso de PTH Este puntopreescisión reduce los falsos negativos en pacientes con unadenoma único.

Monitorización con PTH intraoperatoria de laexéresis efectiva de un adenoma paratiroideo, sinrecidiva de hipercalcemia tras 18 meses deseguimiento. Si se calcula el porcentaje de descensode PTH con respecto al basal y no al punto deexposición glandular sería un falso negativo

75 Se extraerá a los 5 ó 10 minutos tras la exéresis,con preferencia los 10 minutos en el caso de loshiperparatiroidismo renales, aunque hay autoresque esperan hasta 20 minutos.

0 0 0 Se extraen por punción de una vena periférica, intentandousar el brazo opuesto al usado para el manejo intravenoso dela anestesia, para evitar posibles efectos dilucionales. Interferencia negativa que se añade al efecto dilucional,provocada por la presencia de Propofol, un anestésico muyutilizado en este tipo de intervenciones. También son válidas las muestras tomadas directamente delas venas del cuello.

$ Sangre venosa sin anticoagulante o con EDTA Mayor rapidez en la obtención del plasma. Tras el transporte y centrifugación en frío las muestras seprocesarán en el menor tiempo posible.

El procedimiento convencional para el tratamientoquirúrgico del HPTP:Consiste en la meticulosa exploración cervical y la exéresisdel tejido sospechoso, con la colaboración del análisishistopatológico intraoperatorio de la muestra. 888del éxito operatorioComprobación en el postoperatorio que las concentracionescirculantes de PTH y de calcio descienden a valoresnormales. La monitorización nos sirve para diferenciar entre enfermedaduni o multiglandular y ha demostrado que puede predecir eléxito quirúrgico, definido por la normocalcemia a corto y largoplazo tras la intervención, con una precisión global del 95-97%

9 . Se reduce drásticamente el tiempo operatorio y derecuperación Se asocia con menos complicaciones postoperatorias(hipocalcemia postoperatoria transitoria por biopsia detodas las glándulas) Mayor satisfacción del paciente en cuanto al resultadoestético y dolor postquirúrgico. Se puede realizar usando técnicas mínimamenteinvasivas, incluyendo anestesia local. Todo esto permite el alta hospitalaria el mismo día, lo quereduce también el coste económico de la intervención.

. Las técnicas de localización no son todo lo precisas quese quisiera. La monitorización de PTH tiene también sus falsospositivos y negativos. $ , # 11 # $ 1 $: . . 3$ , %2;

* )) 0 65< 75 En el tratamiento quirúrgico la monitorizacióncon PTH es de vital importancia. Diversos estudios demuestran su utilidad, dondeel descenso del 50% en los niveles de PTH seconsidera criterio de exéresis efectiva del tejidoparatiroideo hiperplásico.

( // =

) 0 ) /0Suele resultar más caro y necesitar dedicación de personaldurante más tiempo para la calibración, realización de laprueba y mantenimiento del instrumento.9 .La determinación de PTH se puede realizar en unasala contigua al quirófano o en el laboratorio. Tododepende de las circunstancias y el tamaño de cadahospitalSe acorta el tiempo de respuesta y permite la interaccióndirecta del analista con el equipo quirúrgico, lo que facilita elcontrol de calidad de las muestras.

= Suele realizarse en un equipo de inmunoanálisisya en uso para otras técnicas Optimiza su mantenimiento y el tiempo dedicadoa la prueba. Además el coste económico de las pruebas sueleser menor en estos equipos.

) //> ? )@ La distancia del quirófano al laboratorio sea excesiva Se realicen varias paratiroidectomías simultáneas No exista la posibilidad de una ágil comunicación con elequipo quirúrgico 3 .,$% , )* # ;

La monitorización intraoperatoria de PTHrepresenta un inmejorable ejemplo de cómo larápida entrega de unos resultados analíticos puedeproveer información crítica a la hora de decidir elóptimo tratamiento quirúrgico del paciente. Como otras pruebas realizadas a la cabecera delpaciente dan al profesional del laboratorio laoportunidad de involucrarse más directamente enel cuidado del mismo.