Descargar modelo Solicitud - Cámara de Comercio de Putumayo

SOLICITUD DE CONCILIACIÒNNo___________Lugar y fecha____________________________________________________________DATOS SOLICITANTE (S)Nombre completo: _________________________________________________________Documento de identidad: _________________________de_________________________Estado civil: ___________________Edad: _____________Estrato___________________Dirección:________________________________________________________________Teléfono: ______________fax______________Celular____________________________Ocupación: ______________________Nivel de Estudios: __________________________Correo electrónico: ________________________________________________________Nombre completo: _________________________________________________________Documento de identidad: _________________________de_________________________Estado civil: ___________________Edad: _____________Estrato___________________Dirección:________________________________________________________________Teléfono: ______________fax______________Celular____________________________Ocupación: ______________________Nivel de Estudios: __________________________Correo electrónico: ________________________________________________________PERSONA JURIDICA (Anexar certificado de Existencia y Representación legal)Razón Social: _____________________________________________________________Dirección: _______________________________Tels_____________________________Representante Legal_______________________________________________________Documento Identidad______________________________Tel_______________________e-mail: __________________________________________________________________En caso de tener apoderado (abogado) llenar la siguiente información y anexar elpoder respectivo.Nombre del apoderado: _____________________________________________________Tarjeta profesional No: ___________________CC No: ____________________________Dirección: ________________________________________________________________Teléfono: _________________________Celular_________________________________Correo electrónico: ________________________________________________________PERSONA (S) CON QUIEN SE DESEA CONCILIARNombre completo: _________________________________________________________Documento de identidad: _________________________de_________________________Estado civil: ___________________Edad: _____________Estrato___________________Dirección:________________________________________________________________Teléfono: ______________fax______________Celular____________________________Ocupación: ______________________Nivel de Estudios: __________________________Correo electrónico: ________________________________________________________Nombre completo: _________________________________________________________Documento de identidad: _________________________de_________________________Estado civil: ___________________Edad: _____________Estrato___________________Dirección:________________________________________________________________Teléfono: ______________fax______________Celular____________________________Ocupación: ______________________Nivel de Estudios: __________________________Correo electrónico: ________________________________________________________PERSONA JURIDICA (Anexar certificado de Existencia y Representación legal)Razón Social: _____________________________________________________________Dirección: _______________________________Tels_____________________________Representante Legal_______________________________________________________Documento Identidad______________________________Tel_______________________e-mail: __________________________________________________________________

HECHOSRealice una breve descripción de los hechos. (Hace cuanto se inició el conflicto, lugar de loshechos etc)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRETENSIONESIntención solicitante: 1.Conciliar ( )2. Cumplir requisito de procedibilidad ( ) 3. otros ( )Realice una breve descripción de las peticiones:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________PRUEBAS APORTADASRelacione los documentos que aporte como prueba de los hechos y adjunte fotocopia de losmismos. (Registro civil, escritura, certificado de tradición, estatutos, actas, balances, tarjeta depropiedad etc)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________CUANTIA DEL ASUNTO A CONCILIAR: $_______________________________Marque con una x la materia a conciliar: Civil ( ) Comercial ( ) Familiar ( ) Administrativo ( )Otro ( )FIRMA DEL SOLICITANTE: ________________________________________________IMPORTANTE1. Adjuntar recibo de pago2. Adjuntar copia de este formato y sus anexos para el conciliador y cada persona con laque desea conciliar.3. El Centro de conciliación de la Cámara de Comercio del Putumayo no se compromete atramitar su caso, si la notificación a las partes resulta imposible por suministrar datosincorrectos o incompletos.Para uso interno del Centro de Conciliación de la Cámara de Comercio del PutumayoValor a pagar $_______________________Número de Recibo ________________________Fecha de Audiencia:____________________________________Hora ________________Conciliador designado: _________________________________________________________