Franquicias sociales de servicios de salud sexual y reproductiva en ...

Sección 2: Franquicias sociales 03Panorama generalLas franquicias son un mecanismo utilizadoen el sector privado para facilitar laexpansión rápida de un negocio, permitiendola distribución sostenible de productosy servicios de una calidad determinada.Las franquicias sociales están basadas endos modelos principales: las franquiciasde primera generación, en donde unfranquiciado compra un producto de marcaa un precio fijado por el franquiciante y lovende a otro, quedándose con la diferenciacomo margen de utilidad, y las de segundageneración (también conocidas comofranquicias de formato de negocio), endonde el franquiciado vende un producto oservicio y se queda con todas las ganancias,excepto una regalía pagada al franquiciado.La regalía generalmente se fija con baseen el volumen de ventas. Los productosfranquiciados compiten en el mercado yasea por ser únicos o convirtiéndose enúnicos por medio de una marca poderosa.En las franquicias de segunda generacióno de formato de negocio, el franquiciado esdueño de todo o casi todos los activosfísicos del negocio, pero es el franquiciante,que como dueño de la marca, quiendetermina la forma de usarlos. Muchasempresas consideran que las franquiciascomerciales son atractivas ya que eliminanlas restricciones al crecimiento impuestaspor cuestiones administrativas,organizacionales y de capital. Además,los franquiciados aportan el capital inicialy el capital de trabajo del negocio.A su vez, los franquiciados interesadosreciben un modelo comprobado paramanejar un negocio y se benefician delapoyo y la experiencia del franquiciante.Sin importar cuál de los modelos descritospreviamente emplean, el éxito de lasfranquicias depende de los siguienteselementos:• uso de un modelo de negocio exitoso• compromiso total por parte delfranquiciado• uso de una marca conocida, protegida porlas leyes de propiedad intelectual• apoyo de mercadeo• competitividad• abasto continuo de productos• rentabilidad probada y estabilidadfinanciera del franquiciante• un mercado en crecimiento.Las franquicias sociales son un enfoque dedesarrollo que aplica las técnicas modernasde franquicias comerciales para alcanzarmetas sociales en lugar de metascomerciales. En este sentido, es similar almercadeo social, que se utiliza eficazmentepara la distribución de productos de saludpreventivos y curativos. Al igual que en lasfranquicias comerciales, el franquicianteproporciona el financiamiento inicial,normalmente con fondos aportados porun donante. El financiamiento puede serde corto o largo plazo, u ocurrir a través deun préstamo que debe pagarse después.En algunos casos, el franquiciante tambiénaporta capital de trabajo hasta que sealcance la sostenibilidad. Por tanto, cuandose emplean en el sector salud, las franquiciassociales buscan utilizar la infraestructura deprovisión de servicios del sector privado paraalcanzar metas de salud pública. Comoresultado, las franquicias sociales puedenampliar la gama de servicios (generalmentepreventivos) ofrecidos por el sector privado,mejorando la calidad de estos servicios eincrementando el acceso para poblacionessubatendidas.Las franquiciassociales puedenofrecer servicios demayor calidad yaumentar el númerode clientes que estándispuestos a pagar porestos servicios.

Sección 2: Franquicias sociales 05Los servicios de SSRpueden ser provistosa través de paquetes“franquiciables” deatención, mientrasque los protocolosde capacitación yprovisión de serviciospueden ser utilizadospara definir estándaresmínimos – estándaresque son vigilados porel franquiciante.Hay quienes argumentan que ladisponibilidad de financiamiento puedereducir la motivación de los franquiciadospara alcanzar la sostenibilidad, ya que elfranquiciado no aporta la inversión de capital.Pero al mismo tiempo, las franquiciassociales ofrecen un nuevo estímulo paraproveer servicios de mayor calidad y paraaumentar el número de clientes que estándispuestos a pagar los servicios. Cuandose genera conciencia sobre la calidad dela atención ofrecida es posible incrementarel uso de los servicios, lo que a su vezincrementa el ingreso de la franquicia.La magnitud del mercado de las franquiciassociales depende tanto de la demanda delservicio social en cuestión como del poderde compra de la población para adquirir elservicio demandado. La provisión de estedebe adaptarse a las condicioneseconómicas y culturales locales.Franquicias sociales de serviciosde salud sexual y reproductivaMuchos servicios de SSR se prestan mása proveerse través de franquicias socialesque a través del mercadeo social: losmétodos permanentes y semipermanentesde planificación familiar y otros servicios deSSR que requieren proveedores calificados.Los clientes se benefician al contar con unmayor acceso a los servicios y por la calidadgarantizada de los servicios o productosdistribuidos a través de una franquicia.Los mismos servicios de SSR puedenproveerse en paquetes “franquiciables”de atención, mientras que los protocolosde capacitación y provisión de serviciospueden usarse para definir estándaresmínimos. El franquiciante se encarga devigilar estos estándares. En países endesarrollo, la necesidad insatisfecha deservicios de salud genera una demandacreciente. En algunas de esas naciones,en las que hay médicos capacitadosfrecuentemente subempleados, existe ungrupo grande de franquiciados potenciales.En este contexto, las franquicias sociales deservicios de SSR surgen como respuesta ala búsqueda de servicios de salud en generaly servicios de SSR en particular. En África,el sector privado proporciona el 60% de losservicios de salud, mientras que en Pakistánese nivel sube a 70% y en la India llegahasta 80%.

Los clientes de las franquicias tienengarantizada una atención de calidad aprecios asequibles, así como un mayoracceso a servicios de SSR prestados pormédicos calificados.

Sección 3: Desarrollo de un modelo de franquicias sociales 09Marie Stopes International ylas franquicias socialesMSI está comprometida con asegurarel acceso a servicios de calidad de SSRpor medio de proyectos sostenibles delargo plazo. Los estándares de calidadestablecidos e instrumentados por MSI,combinados con una marca reconocida,una administración de estilo comercial,una orientación hacia los resultados y unestilo innovador de mercadeo, hacen queMSI sea un franquiciante natural para lospaíses en desarrollo.MSI tiene muchas características quefavorecen sus posibilidades de éxito en elámbito de las franquicias:• trabaja en muchos países• tiene una marca global conocida• tiene mucha experiencia exitosa en elmanejo de esquemas con recuperaciónde costos• puede desempeñar de manera natural elpapel de concesionario de licencias de sumarca registrada, otorgando concesionespara tener el derecho a usar su marca.En 1999/2000, MSI empezó a explorarvarios modelos de franquicias en diversoscontextos nacionales en Centroamérica.Con financiamiento de la Comisión Europeay de la Fundación de Naciones Unidas,MSI inició la prueba piloto de modelos defranquicia en Honduras y Nicaragua.El contexto generalMSI desarrolló cuatro modelos de franquiciasocial en Nicaragua y Honduras comorespuesta a una combinación particularde problemas serios de SSR en estos dospaíses y a la insostenible situación definanciamiento en esta región, que fueidentificada por donantes internacionales.Durante las tres décadas previas aumentósignificativamente el uso de métodosanticonceptivos modernos en América Latinay el Caribe, con una mejora consecuente enlos indicadores de SSR. Sin embargo, estamejora general en los indicadores escondió(y sigue escondiendo) una distribucióndesigual de la atención a la SSR en la región.A pesar de los avances en la cobertura deservicios de SSR por parte de los ministeriosde salud y de las ONG, se mantiene unapoblación significativa que tiene pocoo nulo acceso a estos servicios.En Honduras, los modelos tradicionales deprovisión de servicios para los servicios deSSR no alcanzaron el nivel de sostenibilidadfinanciera requerido para tener un impacto alargo plazo. Con un nivel de producto internobruto (PIB) por habitante de sólo US$745,Nicaragua era (y sigue siendo) el país máspobre de Centroamérica y el Caribe, conexcepción de Haití. Al inició de estosproyectos de franquicias sociales, seestimaba que el 75% de la poblaciónnicaragüense vivía con un ingreso menora un dólar por día. En ambos países, la depor sí mala situación socioeconómica sedeterioró más aún por la devastación quecausó el huracán Mitch, que destruyó el 80%de la infraestructura pública de Honduras ydejó daños económicos de 2.000 millonesde dólares. En Nicaragua, se estima queeste huracán retrasó al país 20 años.A pesar de los avancesen la cobertura deservicios de SSRpor parte de losministerios de salud yONG, se mantuvo unapoblación significativaque tenía poco o nuloacceso a los servicios.

10 Sección 3: Desarrollo de un modelo de franquicias socialesSi bien la prevalencia de anticonceptivosen mujeres de edad reproductiva rebasaba60% tanto en Honduras como en Nicaragua,los servicios estatales de planificación familiaren ambos países distaban de ser eficientes.La migración del medio rural al urbanotambién presionaba a los sobrecargadossistemas de salud en las ciudades dondeestaban ubicadas estas clínicas. A pesarde que los intentos para introducir modelosde programas financiera y socialmentesostenibles no habían tenido mucho éxito,el financiamiento regional para la SSR habíabajado considerablemente, debido a quevarios grandes donantes internacionales hanretirado su apoyo.Aunque los modelos básicos de losprogramas anteriores de franquicias socialesen México y Pakistán presentaban ventajasy desventajas, ninguno de los dos puede serconsiderado como un modelo plenamenteexitoso. Las lecciones aprendidas en estospaíses fueron empleadas para establecerlas pautas para el desarrollo de losprogramas de segunda generación defranquicias sociales probados por MSI enNicaragua y Honduras. MSI primero obtuvofinanciamiento para probar un modelode franquicias completas en Nicaragua ydespués logró expandir la prueba piloto alañadir modelos adicionales de franquiciasparciales cuando consiguió el financiamientoIndicadores demográficos de salud materno-infantil: HondurasVariableIndicadorPoblación total (millones) 6,9Porcentaje de población urbana 45,6Tasa de fertilidad total 3,7Prevalencia de anticonceptivos: todos los métodos 62Tasa de mortalidad materna, por 100,000 nacidos vivos 110Tasa de mortalidad infantil 32PIB por habitante, US$ 1.001Calificación del índice de desarrollo humano 116Fuente: PNUD. 2005.Indicadores demográficos de salud materno-infantil: NicaraguaVariableIndicadorPoblación total (millones) 5,6Porcentaje de población urbana 57,3Tasa de fertilidad total 3,3Prevalencia de anticonceptivos: todos los métodos 69Tasa de mortalidad materna, por 100,000 nacidos vivos 230Tasa de mortalidad infantil 30PIB por habitante, US$ 745Calificación del índice de desarrollo humano 112Fuente: PNUD. 2005.

Sección 3: Desarrollo de un modelo de franquicias sociales 11necesario. Los tres proyectos resultantes,que operaron de simultáneamente alproyecto piloto general, representaron cuatromodelos diferentes de franquicias sociales.• una franquicia completa en Nicaragua• una franquicia parcial en Nicaragua• una franquicia completa en Honduras• una franquicia parcial en Honduras.Estos cuatro modelos fueron instrumentadospor los socios locales, Marie StopesHonduras (MS Honduras) y Marie StopesInternational: Nicaragua (MSI Nicaragua).El contexto específicoLos modelos de franquicias sociales seestablecieron dentro del marco de losprogramas de reforma del sector salud delos gobiernos de Nicaragua y Honduras,los acuerdos de cooperación entre losgobiernos nacionales y las agenciasdonantes internacionales y las políticas yreglas para la provisión de servicios fijadaspor los respectivos ministerios de salud.Los modelos también se establecierondentro del contexto de las pautasestablecidas durante la Conferencia dePoblación y Desarrollo (CIPD) de 1994,la CIPD+5 y el Programa de País de laUNFPA para Honduras, así como la políticageneral de SSR de la Unión Europea (UE).Los proyectosLos tres proyectos fueron diseñados paraprobar y desarrollar cuatro modelos nuevospara la provisión de servicios de SSR através de una red de centros franquiciadosque serían financieramente sostenibles y quetuvieran una administración independiente.Los proyectos buscaron contribuir a laexpansión de la oferta sostenible de serviciosa escala nacional, además de contribuir a lagama de servicios de SSR ofrecidos a travésde los sectores público y privado. Losproveedores de servicios se beneficiarían porlos apoyos de crédito y uso de marcaaportados por la ONG.1 “Un modelo de licencias sociales paraservicios de salud reproductiva enNicaragua” fue financiado por la ComisiónEuropea a través de la línea presupuestal6310, que se refiere a la salud sexual yreproductiva en países en desarrollo.Por medio de este proyecto, se establecióuna red de cuatro centros de franquiciacompleta de SSR, dos es Managua, unoen Jinotepe y uno en Juigalpa.2 Financiado a través de un fideicomisoprivado, “Un proyecto piloto para mejorarel acceso a los servicios de planificaciónfamiliar y de salud sexual y reproductivaen zonas de bajo ingreso de Managua através de franquicias sociales de médicosde barrio” estableció una red de 16franquicias parciales para añadir serviciosde planificación familiar a la gama deservicios de médicos generalesindependientes en Managua y Masaya,Nicaragua.3 La Fundación de Naciones Unidas, através de la oficina de país en Hondurasdel UNFPA, financió “Licencias socialespara clínicas de salud reproductiva parala población subatendida de Honduras”.Este proyecto probó dos redes defranquicias completas y parciales.Una red de cuatro franquiciascompletas se estableció en Choluteca,Puerto Cortés, Tegucigalpa y Tela yotra red de 20 franquicias parcialesse estableció en las zonas norte, centraly occidental de país, con el fin de añadirplanificación familiar a la gama de serviciosofrecidos por médicos generales.En términos generales, los proyectosestuvieron vigentes de junio de 2000 adiciembre de 2005.En particular, seenfatizó alcanzar amujeres jóvenessin hijos que nousaban métodosanticonceptivosregularmente.

12 Sección 3: Desarrollo de un modelo de franquicias socialesLas zonas cubiertas por losproyectosEn Nicaragua, las zonas cubiertas por losproyectos abarcaron barrios urbanos debajos ingresos en las ciudades de Managua,Masaya, Juigalpa y Jinotepe. En Honduras,las zonas cubiertas por los proyectosabarcaron barrios urbanos de bajos ingresosen las ciudades de Choluteca, Comayuagua,Danlí, Puerto Cortés, San Pedro Sula,Tegucigalpa y Tela, así como pueblos ruralesy comunidades colindantes en las zonascentral y occidental de la nación.Los beneficiariosLos beneficiarios directos de todos losproyectos fueron los mismos franquiciadosy los clientes que recibieron servicios através de ellos. Los beneficiarios indirectosfueron las parejas y las familias de laspersonas que recibieron los servicios.Las poblaciones objetivoTodos los proyectos tenían comopoblaciones objetivo a las mujeres, varonesy adolescentes en edad reproductiva yde bajos ingresos que viven y trabajanen las zonas cubiertas por los proyectos.En particular, se enfatizó alcanzar a lasmujeres jóvenes sin hijos que no usabanmétodos anticonceptivos regularmente.Los modelosTanto el modelo de franquicias completascomo el de parciales que instrumentaronMSI Nicaragua y MSI Honduras contabancon paquetes de capacitación, que incluíanlos temas de administración clínica, atencióna clientes y administración de pequeñosnegocios, así como actualizaciones decuestiones de SSR y de prácticas deplanificación familiar (PF). MSI proporcionóinicialmente materiales de información,educación y comunicación (IEC), junto conasesoría a los franquiciados para que ellospudieran mantener estas iniciativas demateriales y mercadeo. A todos losfranquiciados se les ofreció apoyo generalde seguimiento.En Nicaragua, las franquicias parciales teníanacceso a fondos adicionales a través decréditos sin interés para mejorar los centrosy comprar equipo. Por medio de MSINicaragua, se cubrían los montos inicialesde inversión para la renovación de lasinstalaciones y del equipo de las franquiciascompletas, al igual que el costo de delmanejo de la franquicia a través del mismoproyecto, por medio de un crédito blandopara subsidiar los costos de operación.Los costos de renta, suministros médicos yotros fueron canalizados a través de MSI ylos costos se asignaron a las cuentas decrédito de los franquiciados.En el caso de las clínicas franquiciadas enHonduras, el donante (UNFPA) compró elequipo médico y MS Honduras lo distribuyóa los franquiciados, quienes podían usar elequipo durante el lapso del proyecto.MS Honduras también proporcionó uncrédito a ambos tipos de franquicia paracubrir las mejoras a las clínicas, el costodel equipo y los costos del mercadeo local.Una parte de este préstamo se podía usarcomo subsidio operativo.

Sección 3: Desarrollo de un modelo de franquicias sociales 13Los modelosHondurasNicaraguaFranquicia completa Franquicia parcial Franquicia completa Franquicia parcialCréditos blandos(sin intereses)proporcionados✓(sólo inversiónde capital)✓(solo equipo yremodelación)✓(incluye costosoperativos)✓(solo equipo yremodelación)Límite de créditosUS$90.000US$10.000US$90.000US$3.000Tipos de garantíasde préstamosPropiedades y avalespersonalesPropiedades y avalespersonalesPropiedades y avalespersonalesPropiedades y avalespersonalesPeríodo de gracia24 meses6 meses24 meses6 mesesPeríodo deamortización5 años18 meses si >US$5.00030 meses si

14 Sección 4: ResultadosGasto en saludHonduras, 2005US$Gasto total en el sector salud 75.700.000Gasto en salud por habitante 10,97Gasto total en salud a través del sector de ONG 42.694.800Gasto total en salud por habitante a travésdel sector ONG 6,18Inversión de donantes internacionales en franquiciasde SSR a través de MSI 2.513.338Gasto por habitante en franquicias de SSR a travésde donantes internacionales/MSI 0,36Gasto por cliente en franquicias de SSR a travésde donantes internacionales/MSI 16,00Fuente: PNUD. 2003.Nicaragua, 2005US$Gasto total en el sector salud 127.711.312Gasto en salud por habitante 22,80Gasto total en salud a través del sector de ONG 44.698.959Gasto total en salud por habitante a travésdel sector ONG 7,98Inversión de donantes internacionales en franquiciasde SSR a través de MSI 1.216.662Gasto por habitante en franquicias de SSR a travésde donantes internacionales/MSI 0,22Gasto por cliente en franquicias de SSR a través de donantesinternacionales/MSI 11,95Fuente: PNUD. 2003.

Sección 4: Resultados 15Como se aprecia en las siguientes tablas,el proyecto se desarrolló en un períodoen que los indicadores de SSR mejorarontanto en Nicaragua como en Honduras.Cabe suponer que los servicios provistosa los clientes a través de los proyectospiloto de franquicias contribuyeron a estatendencia positiva.Indicadores de salud sexual y reproductiva durante el transcurso del proyecto: Honduras2000 2005Inicio delproyectoFin del períodode financiamientodel proyectoTasa de fertilidad total 4,4 3,7Tasa de uso de anticonceptivos 41,0 62,0Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos 147,0 110,0Tasa de mortalidad infantil por cada 1,000 nacidos vivos 42,0 32,0Fuente: PNUD. 2005.Indicadores de salud sexual y reproductiva durante el transcurso del proyecto: Nicaragua2000 2005Inicio delproyectoFin del períodode financiamientodel proyectoTasa de fertilidad total 3,9 3,3Tasa de uso de anticonceptivos 60,0 69,0Tasa de mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos 160,0 83,4Tasa de mortalidad infantil por cada 1,000 nacidos vivos 45,2 30,0Fuente: PNUD. 2005.

16 Sección 4: ResultadosExpansión del acceso de laspoblaciones subatendidasAl cierre del período de financiamientodel proyecto, las redes combinadasde centros con franquicia completa yparcial proporcionaban servicios a casi40.000 clientes al año en Honduras yaproximadamente 25.000 clientes anualesen Nicaragua. A lo largo del proyecto, lasredes de franquicias completas y parcialesatendieron un número similar de clientes enlos respectivos países. El perfil de los gruposde usuarios fue muy similar en los cuatromodelos probados. Si bien el costo de losservicios para los clientes en los modelosde franquicia completa fue en generalmenor que en las franquicias parciales,la disposición o capacidad de los clientespara usar los servicios de SSR, más que sucapacidad para pagarlos, fue la principaldiferencia entre los grupos de usuarios.Las franquicias fraccionales solían ofrecerhorarios de apertura más flexibles que, portanto, eran más convenientes para losclientes de los barrios en donde trabajabany eran algo por lo que los clientes estabandispuestos a pagar. Pese a que cobrabanmás al cliente por servicios que lasfranquicias completas, las franquiciasparciales eran más eficaces paracaptar clientes.La incorporación de un sistema de valesen los cuatro modelos incrementó el accesoa las clínicas franquiciadas para clientescon una capacidad limitada o nula de pagarlos servicios. En los barrios más pobresatendidos por las clínicas se distribuyerona clientes potenciales vales que brindabana los usuarios el derecho a un serviciogratuito de SSR o a un paquete de servicios.El número de clientes atendidos por mediode vales se limitó al 10% del número totalde clientes. Los vales aumentaron el uso delos servicios cuando fueron empleados porlos modelos de franquicias completas yparciales. Sin embargo, en ninguno de estosmodelos fue posible captar un númerosignificativo de visitas posteriores pagadaspor los mismos clientes. En algunos casos,en donde no hubo un sistema de vales,algunos proveedores de servicios estabanpreparados a ofrecer algunos serviciossubsidiados para atraer clientes, aunqueigualmente fue difícil lograr que estos clientesregresaran y estuvieran dispuestos a pagar.Sin financiamiento externo, ninguno de losmodelos de franquicia que ofrecían serviciosmédicos generales o de SSR en las zonascubiertas por el proyecto fueron capaces dellegar a poblaciones con muy poca o nulacapacidad de pagar por los servicios.Al cierre del períodode financiamientodel proyecto, las redescombinadas decentros con franquiciacompleta y parcialproporcionabanservicios a casi40.000 clientes alaño en Honduras yaproximadamente25.000 clientesanuales en Nicaragua.

Sección 4: Resultados 17HondurasNicaraguaParámetro de Franquicia Franquicia Franquicia Franquiciaeficiencia en términos completa parcial completa parcialde costosNúmero máximo deusuarios por proveedorde servicios al día30303030Número máximoestimado de usuariosque demandanservicios de PF o SSRpor proveedor deservicios al día25202524ServiciosproporcionadosSSR, PF yalgunos serviciosde medicinageneralMedicina generaly algunosservicios de SSRy PFSSR, PF yalgunos serviciosde medicinageneralSSR, PF yalgunos serviciosde medicinageneralMonto de inversiónpor clínica parael franquicianteAltoBajoAltoBajoMonto máximode crédito disponiblepor franquiciado(ofrecido porfranquiciante)US$90.000US$10.000US$90.000US$1.000–3.000Costos de IEC parael franquicianteMateriales ymediosMateriales ymediosMateriales ymediosMateriales ymediosCostos de mercadeopara el franquicianteMateriales ymediosNinguno(médicos lopagan de sufondo crediticio)Materiales ymediosCostos fijos y deadministraciónde franquiciaAltosMedianos (por ladistribucióngeográfica de losfranquiciados)AltosBajosEficiencia en términos de costosLa tabla superior ofrece un panoramacualitativo de los principales elementosde eficiencia en términos de costos decada uno de los modelos probados.Este panorama está basado en laexperiencia durante el período definanciamiento, entrevistas durante lasevaluaciones de medio término y finales,los presupuestos del proyecto y lasproyecciones de tasas de uso concapacidad plenamente usada.Las redes de franquicias completas yparciales en ambos países captaron unacantidad similar de clientes en el períododel proyecto. Cuando se compararon losfondos y recursos humanos invertidos conla cantidad absoluta de clientes en cadamodelo, los modelos de franquicias parcialesprobaron ser más eficientes en términosde costos que las redes de franquiciascompletas, ya que necesitaron menoresniveles de inversión y crédito por usuariode servicios.

18 Sección 4: ResultadosComparación de ingresos a costos operativos: franquicias completas(no se registraron cifras de ingresos y gastos para las franquicias parciales)HondurasNicaragua2003 – a la mitad del período de financiamiento 98% 90,5%2005 – fin del período de financiamiento 146% 139%Fuente: Estadísticas trimestrales de MSI

Sección 4: Resultados 19Beneficios y riesgosEl clienteA través de las franquicias sociales deservicios de SSR, el cliente ganó acceso auna mayor gama de servicios con preciocompetitivo, ofrecidos por proveedores quecumplen con los estándares de calidad enla atención establecidos por MSI. Si bien elmodelo de franquicias completas ofrecióservicios a los precios más competitivos, lamayor flexibilidad del modelo de franquiciasparciales pareció ser el que más beneficiosotorgó a los clientes, ya que manejabanhorarios de apertura más convenientes.No se registraron riesgos aparentes al clientederivados de las franquicias sociales.Los franquiciadosEn el contexto de los modelos probadosse puede argumentar que los franquiciadosson la parte que mayor beneficio obtiene delas franquicias sociales. Además de recibircréditos blandos para expandir y mejorar susoperaciones, reciben capacitación y apoyotanto en el ámbito clínico como en el deadministración de negocios. También sebenefician del abasto garantizado desuministros médicos subsidiados y líneas decrédito para la compra de estos suministros.Gracias al uso de una marca que garantiza laalta calidad en la atención, los franquiciadoslograron obtener contratos de atención a lasalud con sindicatos de trabajadores y paralos empleados de negocios locales. Losdiversos franquiciados unidos en una redofrecieron una amplia gama de servicios y,por tanto, pudieron referir clientes a otrosproveedores especializados de servicios enla red y, a su vez, recibir clientes referidos.Los riesgos que enfrentaron los franquiciadosestuvieron limitados a la posibilidad deperder sus activos en caso de no podercubrir las amortizaciones y a cualquierreacción adversa que se presentó comoresultado de estar asociado con unproveedor de servicios de SSR.El franquicianteComo franquiciante, MSI se beneficio delograr un mayor reconocimiento de su marcagracias a una mayor penetración en elmercado. Esto se logró estableciendo unared conformada por proveedores deservicios alineados con la misión y la metade MSI y que seguían el elevado estándarde provisión de servicios de alta calidad deMSI. Sin embargo, ninguno de los modelosde franquicia, ya sean las completas o lasparciales, permiten que el franquicianterecupere el monto de su inversión. Aunquese estableció un fondo revolvente paracaptar las amortizaciones de los créditos,el apoyo a las redes en el mediano y largoplazo, como recurso finito, no fue posiblesin el financiamiento de fuentes externas.Las agencias donantesPara los donantes, los beneficios deapoyar iniciativas de franquicias socialesfueron similares a los que recibió elfranquiciante: principalmente, una ampliacobertura de servicios y el consecuenteimpacto general en la salud logrado demanera relativamente rápida (y en el casodel apoyo a las franquicias parciales,a un costo relativamente bajo). Las redesde franquicias también permitieron quelos donantes iniciaran otros proyectoscomplementarios que requerían una baseexistente de proveedores de servicioscon capacidades y estándares probados.Sin embargo, las agencias financiadorasdeben tener en cuenta que, si bien nodesempeñan un papel formal en el acuerdo legal de crédito establecido entre elfranquiciante y el franquiciado, es probableque estén involucradas en cualquier medidarequerida para recuperar los créditos.

20 Sección 5: Conclusiones y lecciones aprendidasCada uno de los tres proyectos probadosdemostró elementos relacionados con sucapacidad para ser instrumentado y copiado,además de su capacidad para alcanzarsus metas y propósitos, algo que tuvo unimpacto positivo en la SSR de la poblaciónen general. Al comparar un modelo con suequivalente en un país vecino, se presentanpocas diferencias entre los de Hondurasy los de Nicaragua. Los modelos defranquicias parciales captaron un númerosimilar de clientes en Nicaragua y Hondurasy, de igual forma, los modelos de franquiciacompleta presentaron una nivel parecidode clientes en ambos países. Tanto losmodelos de franquicia completa como losde franquicia parcial ampliaron el accesoa la SSR para las poblaciones locales,particularmente en lugares donde losservicios públicos no podían ofrecer unagama completa de servicios de SSR odonde no contaban con la calidad necesariaen la atención. Sin embargo, algunosmiembros de las franquicias parcialesmostraron un mayor potencial para alcanzarla sostenibilidad financiera general que lasfranquicias completas.Las franquicias parciales también parecieronsuperiores debido a que su habilidad paraofrecer servicios de SSR en conjunto conservicios médicos generales probó supotencial para atraer nuevos usuarios deplanificación familiar que no buscan estosservicios cuando se ofrecen de maneraaislada. Adicionalmente, los clientes queacudieron a las franquicias parciales sebeneficiaron de mayor intimidad, ya queno era obvio para otras personas quebuscaban específicamente servicios deSSR. Esto quizá explique el hecho que lademanda de servicios de SSR por parte declientes varones fue mayor en las franquiciasparciales. Otra ventaja del modelo parcialfue la oportunidad de desarrollar una gamade servicios más diversa con menoresniveles de inversión, algo que mejorabala probabilidad de pago de los créditos yaceleraba su liquidación.Los miembros de lasfranquicias parcialesmostraron un mayorpotencial paraalcanzar la estabilidadfinanciera general quelas franquiciascompletas.

Sección 5: Conclusiones y lecciones aprendidas 21Las franquicias másexitosas fueronaquellas establecidaspor médicos que yaeran conocidos en elbarrio y que tenían unaclientela existente.Si bien ambos modelos de franquiciaayudaron a desarrollar las habilidades delos proveedores de servicios al ayudarlesa ampliar la gama de servicios disponibles,las redes de franquicias parcialespresentaron las mayores mejoras en cuantoa la disponibilidad de servicios para losclientes. Sin embargo, las franquiciascompletas tuvieron un programa de SSRmás amplio, enfocado específicamente enmejorar la conciencia de temas de SSR yen ampliar el acceso a los servicios, quea su vez fue mejor para aumentar lapercepción de la importancia de la SSRen las comunidades. Tomando en cuentael estigma asociado con los temas de SSRen las poblaciones de países con tasascrecientes de VIH/SIDA y embarazos nodeseados, no se puede subestimar laimportancia de elevar el perfil de los temasde SSR.Aunque tanto el modelo de franquiciascompletas como el de franquiciasparciales demostró potencial para repetirse,el segundo probó ser una opciónparticularmente viable para la expansiónrápida de los servicios de SSR en un país,particularmente cuando existe una culturade acudir a médicos privados de confianza.El modelo de franquicias parciales tuvomayor eficiencia en términos de costosdesde la perspectiva de los donantes, conun alto nivel de usuarios y bajos niveles deinversión y crédito, aunque los gastos decrédito y supervisión de la red fueronsignificativos. Sin embargo, el modelo defranquicia completa requiere mayores gastosde inversión durante un período de tiempomás largo.Lecciones aprendidas:• Los modelos de franquicia deben ser lomás sencillos posible, particularmente siexploran vías innovadoras para involucrar alsector privado en la provisión de servicios• Para instrumentar una franquicia socialexitosamente, el franquiciante necesitatener una mentalidad empresarial,respaldada por la capacidad institucionalrequerida• Las franquicias más exitosas sonestablecidas por médicos que ya sonconocidos en el barrio y que tienen unaclientela existente. En zonas donde noexiste mucha conciencia sobre la marcade la franquicia, es esencial seleccionarfranquiciados que son muy conocidoslocalmente• Se deben establecer y mantener criteriosclaros para la selección de franquiciados.Los franquiciados potenciales debendemostrar un alto nivel de motivaciónpara participar• Todos los proveedores de atención ylos trabajadores de extensión comunitariosdeben recibir capacitación sobre temasespecíficos de SSR. Esto probó ser unaparte importante de la base paradesarrollar un programa eficaz de IEC,que es la única manera en que se puedetener un impacto significativo en las ideasequivocadas en torno a la SSR que estánfundamentadas en la cultura y enlas creencias• Los acuerdos de franquicia y los acuerdosde crédito deben ser separado y definidoscon toda claridad, incluyendo vínculosentre ellos si es apropiado (por ejemplo,si el franquiciado no cubre lasamortizaciones del préstamo, él/ellapierde la franquicia)• Los manuales de operación sólo debenincluir información esencial referente a lasnormas de las franquicias• Los sistemas de vigilancia deben centrarsesólo en la información esencial para evitarcargas innecesarias para el franquiciantey los franquiciados

22 Sección 5: Conclusiones y lecciones aprendidas• Es importante identificar grupos objetivoque cumplan los objetivos sociales delproyecto pero que no reduzcan elpotencial de sostenibilidad de la franquicia.Para ser sostenibles, las clínicasfranquiciadas deben atraer un segmentodel mercado que está dispuesto a pagarpor los servicios. Esto puede causarconflictos con las metas sociales de losproyectos, que suelen estar dirigidas agrupos de bajos ingresos y grupossubatendidos. Los grupos subatendidosque tienen capacidad y disposición parapagar son los grupos objetivo másadecuados para las franquicias socialessostenibles• Deben concederse créditos de arranquepara cubrir las inversiones de capitalen lugar de pagar costos operativos.Se deben tomar medidas para asegurarque los franquiciados cuenten con unactivo tangible y un negocio viable despuésde liquidar su préstamo o si se retiran dela franquicia. Los subsidios para cubrircostos operativos deben ser otorgadoscomo donaciones y no como créditos• Deben cobrarse intereses sobre lospréstamos, aunque sean bajos. Laspersonas toman más en serio los créditossi tienen que pagar intereses. Asimismo,los créditos sin intereses pueden despertarsuspicacias. Las tasas de interés bajastambién crean una estrategia de salidapara el franquiciante si la organización seretira del país antes de que se liquiden loscréditos, ya que la cartera de préstamosse puede traspasar a otra organizaciónde microcrédito• El valor de las garantías de crédito debeser proporcional al valor del préstamo.Si no se pueden ofrecer garantías, eltamaño de los préstamos quizá seademasiado alto para las condicioneslocales• El franquiciante debe estar conciente queel marco legal que rige las franquicias deorganizaciones sin fines de lucro puede serlimitado o inexistente. De hecho, incluso siexisten leyes relevantes, hacerlas valerpuede ser extremadamente difícil. Debidoal intercambio financiero en las franquicias(particularmente los créditos), unaorganización sin fines de lucro quizá noesté legalmente autorizada para actuarcomo una agencia de préstamos, por locual debe en este caso subcontratar estecomponente a terceros. El franquiciantedebe estar conciente que debe atender lasmoratorias de los préstamos, situacionesque pueden alterar la percepción públicade una agencia sin fines de lucro,particularmente una que tradicionalmentemanejó programas dirigidos a lossegmentos más pobres de la población• Los materiales gratuitos de IEC simplesy de fácil comprensión y acceso paraclientes existentes y potenciales son unaparte importante de los esfuerzos paraaumentar la conciencia sobre ladisponibilidad de servicios y los temasde SSR• Las estrategias de IEC y de mercadeodeben definirse claramente y por separado,aunque pueden haber traslapes en elámbito de las actividades• Las franquicias parciales son más flexiblesy más capaces para adaptarse a lascondiciones culturales y de mercadolocales. En pueblos pequeños, unafranquicia parcial puede ser viable aunqueel mercado para una franquicia completade SSR puede ser demasiado reducido• En caso de ser necesario, debe analizarsey ajustarse la estructura de costos de lasnormas de franquicia para las clínicas conun solo médico para asegurar que todaslas clínicas franquiciadas seanfinancieramente sostenibles• El uso del nombre de una ONG o donanteinternacional lleva a que los clientesesperen servicios subsidiados o gratuitos,lo que resulta incompatible con el modelode una franquicia social sostenible• Los precios de los servicios deben sersuficientemente flexibles para reflejarlas condiciones económicas locales.La publicidad y el mercadeo debe serdescentralizado y debe adaptarse a lascaracterísticas de cada localidad.

Sección 5: Conclusiones y lecciones aprendidas 23Franquicias sociales:Nuevas tendenciasde Marie Stopes InternationalDespués de revisar y evaluar los modelosprobados en honduras y Nicaragua, MSIlogró perfeccionar aun más sus modelosde franquicia.En términos generales, una red de clínicascon franquicia parcial debe tener lassiguientes características:• Debe estar ubicada donde logre llegara una base específica de clientes.Por ejemplo, debe abrir en zonas de bajosingresos para llegar a clientes pobres;• La composición en términos de génerode los proveedores de servicios debereflejar las preferencias de los clientes;• Debe asegurar que los proveedores deservicios estén motivados paraproporcionar IEC y consejería a varonesy mujeres, sin importar el género delproveedor;• Debe asegurar que la señalización de laclínica sea neutral en términos de serviciosen lugar de estar enfocada en SSR y PF,que en algunos países están asociadascon la salud de las mujeres• Debe haber disponibilidad de créditospequeños para mejoras en la clínica ypara equipo• El sistema de vigilancia debe ser sencilloy utilizar la compra de métodos deplanificación familiar por parte de losmédicos como su indicador principal;• Los proveedores deben tener medios paraatender más clientes antes de unirse a lafranquicia y, por tanto, deben tener lacapacidad de añadir clientes y generarmás ingreso.Una red de clínicas con franquicia completadebe tener las siguientes características:• Debe tener normas simplificadas deoperación de la franquicia para reducirla estructura de costos (principalmente,bajos requerimientos de personal y equipo)• Sus clínicas deben establecerse en lasinstalaciones propias del franquiciadopara asegurar que éstos tengan un activotangible y un negocio en marcha alterminar el proyecto• Los franquiciados deben tener unacapacidad empresarial probada• Los préstamos garantizados debenotorgarse para inversiones de capital ypara subsidios operativos debenconcederse donaciones.En ambos casos, los franquiciados másexitosos fueron los que eran conocidosen la comunidad y que tenían una clientelaexistente, pero cuyos negocios no eran tanexitosos como podrían ser. Una clientelaexistente puede ser clave cuando el nombrede la marca de la franquicia no es muyconocido por la población objetivo. Esimperativo que la relación comercial y legal(incluyendo la propiedad de la marca y lascondiciones de su uso) se defina y seacomprendida claramente por el franquiciadoy el franquiciante. MSI aprendió que eraclave asegurar que las garantías legales yfinancieras ofrecidas por los franquiciadosestuvieran documentadas apropiadamentepara recuperar cualquier parte de los gastosiniciales de inversión, al igual que obtener elcompromiso pleno de los franquiciados enlas etapas iniciales.Conforme se perfeccionen los modelos defranquicia, las redes de franquicias puedenser integradas formalmente a las estrategiasnacionales de salud. Su incorporacióndentro de mecanismos de financiamientocomo el seguro de salud nacional y losES (enfoques sectoriales, SWAps, porsus siglas en inglés) proporcionan a losministerios de salud mecanismosestructurados y eficientes en términos decostos para colaborar con un gran númerode proveedores del sector privado.Conforme seperfeccionanlos modelos defranquicia, las redesde franquicias puedenser integradasformalmente enlas estrategiasnacionales de salud.

24 Sección 5: Conclusiones y lecciones aprendidasLas poblaciones objetivo deben ser gruposque están dispuestos a pagar por losservicios. Esto incluye a los pobres, muchosde los cuales están dispuestos a pagarpequeños montos para tener servicios decalidad y comodidad. En muchos casos,los varones (y los adolescentes y varonesadultos jóvenes en particular) son unaparte importante, aunque frecuentementeignorada, de las poblaciones objetivo quepuede ser alcanzada con relativa facilidadmediante el uso de un modelo de franquiciasparciales. Las poblaciones objetivo debenestar concentradas en áreas geográficas enlas que el franquciante tenga la capacidadde ejercer vigilancia y supervisión.MSI ha expandido el modelo de fraquiciassociales más allá de Honduras y Nicaragua.En Bangladesh, nuestro socio, Marie StopesClinic Society, está integrando las leccionesaprendidas de las pruebas piloto deCentroamérica a su programa de asociacióncon médicos generales, con lo que sefortalece una red existente de 60 médicosgenerales (que de hecho son franquiciadosparciales). Además, están evaluando lafactibilidad de expandir la red con el objetivode proveer un sistema de acreditación conaprobación gubernamental a través del usode los estándares de MSI a los que debenadherirse los proveedores de servicios.Nuestro socio en Kenia, Marie StopesKenya, apoya una red de 120 franquiciadospara proveer métodos anticonceptivospermanentes y de largo plazo con el objetivode apoyar a los proveedores para queexpandan su gama actual de servicios demodo que puedan ofrecer más serviciosde SSR. Tanto en Etiopía como en Ghana,MSI está evaluando el modelo de franquiciacomo forma de incrementar el acceso yla cobertura de los servicios de SSRsostenibles y de buena calidad fortaleciendola capacidad de proveedores de serviciosestablecidos para que puedan ofrecer unamejor gama de servicios de SSR.

eferenciasSocial Franchising – Does it work? Elisabeth Smith Consulting. 1996.Centro de Investigaciones y Estudios de la Salud (Universidad Autónoma de Nicaragua). 2005.UNDP. 2005. Human Development Reports http://hdr.undp.org/statistics/data/countries.cfmreferenciado 03/12/05

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