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ESTIMACIÓN DEL GASTONECESARIO PARA GARANTIZARLA COBERTURA ASISTENCIAL CONTENIDAEN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO(PMO)AutoresDr. Ernesto van der KooyLic. Laura Rosalía Lima QuintanaDr. Héctor Pezzella

PrólogoPor el Dr. Fernando Lucero SchmidtLa presente obra enorgullece a la Cátedra Extracurricular de Economíade la Salud Fundación Sanatorio Güemes - Universidad del Salvador,pues constituye un aporte científico riguroso que facilita la toma dedecisiones al sector de salud de nuestro país.La universidad contemporánea, atenta a los acelerados desafíos de lasociedad local y global, requiere de una creciente inserción en las respectivasáreas de desarrollo profesional. En ese espíritu se celebró oportunamenteel convenio entre la Universidad del Salvador y la FundaciónSanatorio Güemes que promueve que los desarrollos teóricos, la formacióndocente y las líneas de investigación acompañen las necesidadesreales y más acuciantes del área de “economía y salud”.Esta área, aunque se conciba como una especialidad dentro de losestudios económicos, supone por una parte un desafío inter o transdisciplinariopues articula al menos dos campos del saber, economía y medicinay, por la otra, presenta en su trasfondo el desafío ético que implicael abordaje de toda actividad que compromete el buen vivir de las personas.En este sentido, la Universidad del Salvador concibe a este tipo deinvestigación como un aporte para una utilización más idónea de losrecursos del sector de la salud, lo cual redundará en la mejora del mismosector y, en definitiva, en una mejor atención al paciente.La Universidad del Salvador propone en toda su labor docente y deinvestigación una integración de los saberes. Frente a un modelo basadoen la hiperespecialización; la integración de los saberes, es decir, unaadecuada formación inter y transdisciplinaria, lejos de competir con la9

especialidad, le otorga sustento y la contextualiza en el árbol del conocimiento.El mejor especialista es aquel que conoce el lugar que su especialidadocupa en el árbol del saber y, asimismo, quien puede comprendercómo interactúan las diversas praxis profesionales con la propia.“Economía y salud” es uno de los escenarios contemporáneos en dondese evidencia que la praxis profesional exige cada vez más enfrentar problemascomplejos de incumbencia “poli-profesional”; En este sentido, laCátedra aspira a la formación de postgrado de profesionales de diversasespecialidades, a veces heterogéneas, que comparten su labor en el sector.Este trabajo de investigación constituye un paso certero en la consolidaciónde la cátedra; se trata de una investigación que proporciona uninstrumento práctico y eficiente para la toma de decisiones del sector.Quiero destacar el meritorio criterio de este trabajo de investigación,basado en una bibliografía rigurosa y actualizada y en un trabajo decampo, que no se limita a proporcionar un mero informe de situacióndel gasto necesario para garantizar la cobertura asistencial correspondienteal Programa Médico Asistencial, sino que proporciona un modelo,es decir, una matriz, una metodología y un sistema de análisis quepermite tanto ser ampliada a los diversos sectores del país, cuanto seractualizada permanentemente.El presente trabajo de investigación es una promesa para el desarrollode la cátedra. Por ello, agradezco y felicito en nombre de la Universidaddel Salvador a sus autores que brindan esta herramienta invalorable alsector de salud y que a la vez construyen los cimientos de una promisorialabor futura.

Proyecto: Estudios sobre la situaciónactual del Sector SaludEstudio 1Estimación del gasto necesario para garantizar la cobertura asistencialcontenida en el Programa Médico Obligatorio (PMO) 1IntroducciónLos sistemas de salud, sus modalidades de financiamiento y suscorrespondientes criterios de asignación son desafiados, permanentemente,por el desarrollo de las ciencias médicas y la incorporación detecnología que permiten tratar más enfermedades y obtener mejoresresultados. La tecnología incorporada puede ser muy eficaz, relativamenteeficaz o incluso de dudosa eficacia en cuanto a los resultados.Este es uno de los argumentos más frecuentemente mencionado conrelación a la introducción de canastas de prestaciones en los sistemas desalud. El otro argumento que se menciona es el cambio en el perfil epidemiológicoque registra una mayor frecuencia de patologías asociadasa la vejez, a la violencia, a los accidentes, a las adicciones y a la deficientenutrición.Por lo tanto, es necesario conocer e incorporar en el análisis sectoriallas variaciones que se producen en las modalidades de financiación yprestación de servicios y facilitar, de este modo, los acuerdos entre lasdiversas instituciones que participan en el sistema.13

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Con este objetivo un grupo de entidades ha manifestado el interés poractualizar los datos y mejorar la capacidad de análisis de los indicadoresusuales y así disponer de mayor información para brindar atención desalud oportuna y adecuada.Para la realización de este estudio se ha procedido a una revisión debibliografía nacional e internacional acerca de la determinación decanastas de prestaciones en los seguros de salud obligatorios, de losmétodos para el cálculo de sus costos y de las modalidades de financiamiento(contratación y pago) más frecuentes.Se ha seleccionado una muestra, representativa del sector, de más de20 entidades entre Obras Sociales, redes prestacionales y otras institucionesque brindan prestaciones de salud y se ha utilizado una metodología,reconocida por las instituciones participantes que permite estimarel costo promedio por beneficiario del PMO.Cabe mencionar que los datos recolectados presentan algunas heterogeneidadesoriginadas en las diferencias en los registros, en los distintoshábitos prescriptivos entre los profesionales y en las variadas modalidadesde contratación y pago existentes entre financiadores y prestadores.Para realizar la estimación se han ajustado algunas variaciones para quelos datos resulten compatibles. Hay indicadores donde las variacionesson menores como en el caso de las consultas y los egresos, por beneficiarioy año, mientras que los valores relacionados con prestaciones dediagnóstico (sea en ambulatorio o internación, de baja, mediana y altacomplejidad) presentan mayores disparidades.Los elementos analíticos, hipótesis y argumentos en torno a la problemáticade la cobertura de servicios para el cuidado de la salud presenta-14

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)ción y financiamiento correspondiente a la parte de la seguridad socialrepresentada por las Obras Sociales Nacionales. La Superintendencia deServicios de Salud es el ente de regulación y control teniendo comoobjetivo principal asegurar el cumplimiento de las políticas del área parala promoción, preservación y recuperación de la salud de sus beneficiarios.Dentro de los aspectos relevantes de sus funciones se encuentra elgarantizar la viabilidad económica de las obras sociales y su vinculacióncontractual con los prestadores de servicios; desarrollar actividades relacionadascon la definición y fiscalización del PMO y supervisar el cumplimientodel derecho de opción de los beneficiarios para la libre elecciónde su obra social.Al comparar la estructura de las obras sociales se encuentran muchasdiferencias, algunas son muy pequeñas, con no más de 3000 beneficiariosmientras que otras son muy grandes con más de un millón. Aproximadamenteel 70% de los beneficiarios se encuentra concentrado enalrededor de 30 entidades. La estructura por edad y sexo también esheterogénea, algunas casi no tienen beneficiarios mayores de 65 añosmientras que otras tienen algo más de un 50% de sus beneficiarios dentrode este grupo de edad. Las obras sociales también tienen una proporciónmuy diferente de mujeres en edad fértil, el rango va desde un 10%hasta algo más del 45% sobre el total de beneficiarios.Estos dos indicadores dan cuenta de necesidades financieras diferencialesdada la variabilidad en el consumo y, por lo tanto, en el gasto asociadaa la estructura por edad y sexo de los beneficiarios.El financiamiento de las Obras Sociales Nacionales tiene como principalesfuentes los aportes personales (3% del salario) y las contribucionespatronales (6% del salario), obligatorios para todos los trabajadores en16

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)relación de dependencia, estas fuentes representan aproximadamente el87% de los ingresos mientras que el 13% restante tiene otras fuentescomo pagos directos, cuotas de adherentes, cuotas voluntarias por planessuperadores, y otros recursos extraordinarios, etc.Hasta el año 1994 los aportes de cada trabajador eran destinados afinanciar la Obra Social del gremio de su actividad, sin poder elegir otrainstitución. De esta manera la cobertura era homogénea dentro de cadaobra social y diferente entre ellas, ya que dependía del salario promediode la actividad laboral correspondiente y la cantidad de beneficiarios.También, durante los años noventa se incluyeron cambios en losmecanismos de recaudación y asignación de los recursos y también seredefinió el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), creado en la décadade los 70 y al cual todas las OSN aportaban obligatoriamente entre un10% y 20% de acuerdo al nivel salarial de sus beneficiarios. Inicialmentecon los recursos del FSR se financiaba a las obras sociales con problemasfinancieros. Mediante el Decreto Nº 292/1995 se modificaron lasfunciones de redistribución asignando automáticamente 5 parte de larecaudación a los grupos familiares de menores ingresos con el fin degarantizar un valor mínimo de cotización mensual, con el que se debierafinanciar el PMO.En el año 2006, con el Decreto 1901 se incorporó una modificaciónsustancial en el mecanismo de redistribución ya que se comenzó a considerarla edad y el sexo como variables determinantes de los consumosesperados.La matriz que considera el Decreto, cuyos valores se han modificadoen el año 2008 y 2010 es la siguiente:17

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)El primer PMO se prestaba a ambigüedades y tenia conceptos quedaban lugar a múltiples interpretaciones. En el año 2000 la Resolución939 constituye un avance sobre el anterior porque explicita aún más lasprestaciones a cubrir. Sin embargo, pese a que en sus fundamentos aducíabasarse en la prevención, dar prioridad a los conceptos de atenciónprimaria y la medicina basada en la evidencia, esto no pudo ser llevadoa la práctica y, algunos especialistas señalan que alrededor de un 20% delas prestaciones incluidas no cuentan con el aval de evidencia científica.Posteriormente, a partir de la Resolución 201/2002, para la incorporaciónde prestaciones y servicios en el PMO se deben respetar criterios deCosto - Efectividad y de Medicina Basada en la Evidencia, con el fin deutilizar eficaz y eficientemente los recursos. Por lo tanto, se podría afirmarque las prestaciones a incluir dentro del PMO variarán periódicamentesegún la información científica, el desarrollo tecnológico y la disponibilidadde recursos.Desde el inicio de la aplicación del PMO se hanrealizado estudios específicos 8 para estimar el financiamiento necesarioen los que han participado diversos especialistas quienes advirtieron delas dificultades para completar la información básica para el desarrollode sus correspondientes estudios y, por lo tanto, sus resultados son parcialesy muestran la necesidad de resolver la complejidad relacionadacon la información para mejorar los estudios en el futuro.Para el caso de Argentina no son demasiados los trabajos, relacionadoscon el financiamiento del PMO, que han sido publicados aunque,extraoficialmente, cada Obra Social, ha hecho los cálculos de cuanto lecuesta “cubrir” el PMO 9 . Por otro lado, una crítica frecuente a los trabajosrealizados es que al utilizar tasas de uso en función de lo realmentedemandado no tienen en cuenta la posibilidad de demanda contenida ode falta de acceso de los beneficiarios de algunas Obras Sociales. En el20

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)mismo sentido, tampoco queda claro cuál es el porcentaje del gasto querepresentan, del total de una Obra Social, las variables seleccionadascomo trazadoras del costeo. Por último, tampoco se tienen en cuenta losgastos ocasionados por los Recursos de Amparo presentados por los afiliados.Metodología aplicada en el presente estudioLa metodología utilizada es reconocida por diferentes institucionesresponsables del financiamiento y prestación de servicios y permiteconocer el costo promedio del PMO a brindar, por beneficiario.El presente costeo se desarrolló desde la perspectiva de cuanto es elgasto de los Agentes del Seguro por la cobertura del PMO al universo desus beneficiarios y no cual es el costo del prestador.Se considera necesario incorporar mejoras a la metodología aplicadapara que los futuros estudios puedan reflejar mejor la realidad y, de estemodo, facilitar la negociación entre financiadores y prestadores.Objetivo GeneralDiseñar una metodología para estimar el gasto y proponer los mecanismospara su actualización.21

Objetivos Específicos 10ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)• Calcular el valor promedio a partir de matrices de gastos pre definidasy la información disponible de precios y tasas de uso.• Conocer la variabilidad en la estimación de gasto necesario para lacobertura del PMO, dada por la diferencia en precios, modalidades decontratación y pago y tasas de utilización.• Conocer la variabilidad por edades y sexo dada por la diferencia enprecios, modalidades de contratación y pago y tasas de utilización.• Diseñar nueva matrices de costos con un mayor nivel de desagregación.• Estimar el costo de un grupo seleccionado de prestaciones representativas.Material y MétodosSe ha procedido a una revisión de bibliografía nacional e internacionalacerca de la determinación de canastas de prestaciones en los segurosde salud obligatorios, de los métodos para el cálculo de sus costos yde las modalidades de financiamiento (contratación y pago) más frecuentes.Se ha seleccionado una muestra, representativa del sector, de más de20 entidades entre Obras Sociales, redes prestacionales y otras institucionesque brindan prestaciones de salud 11 .22

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Se ha procedido a relevar las tasas de utilización de diferentes prestacionesen las entidades seleccionadas e identificado aquellas que, según laopinión de expertos, mejor describen el comportamiento promedio.Cabe destacar que una vez conocidos los indicadores se debe resolvera que valor se costea cada prestación. Los valores de mercado no siempreconsideran dos prestaciones iguales en calidad, sea por los profesionaleso la tecnología utilizada, no consideran la zona, el tipo de población,etc. Adicionalmente, si se consideran los costos de producción,seguramente los valores son más certeros, pero también se necesita considerarel establecimiento donde se producen, equipamiento disponible,población bajo cobertura, en otras palabras, todos los elementos quemodifican los costos de producción en el sector.Por lo tanto en este estudio se han utilizado como referencia los preciospagados a los prestadores por las entidades seleccionadas, al tiempoque se analizaron los precios vigentes de mercado, sus tendencias y lasposibles variantes según el tipo de negociación entre financiadores yprestadores.Se han desarrollado propuestas de matrices de costos con diferentesniveles de desagregación de las prestaciones incluidas, hasta definiraquella adecuada y representativa del estudio realizado.Finalmente, se ha estimado el gasto promedio por beneficiario quegarantice el acceso a las prestaciones incluidas en el PMO a partir de losestudios realizados de tasas de utilización y precios.23

EspecificacionesESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)• En primer lugar se discutió la matriz a considerar, se encontró oportunomodificar la matriz que fue utilizada en los estudios anterioresque aparecen como antecedentes a este. Se debatió la matriz propuestay la división por grupos de los diferentes componentes de los listadosde prestaciones del PMO, realizándose modificaciones para conformarlasegún nuestro criterio, más adaptada a las realidades prestacionalesactuales y a los indicadores de las diferentes fuentes dedatos. Se decidió posteriormente avanzar en la valorización de lamatriz definitiva elegida.• El costeo del PMO y sus indicadores han sido elaborados sobre la baseexclusivamente de poblaciones activas, habiendo considerado comotales aquellas con rangos etareos entre 0 y 65 años, tanto para hombrescomo para mujeres.• Los indicadores de uso y los precios considerados son de poblacionesde la Ciudad de Buenos Aires y Conurbano Bonaerense por lo que, sibien la matriz elaborada es aplicable a todo el país, los indicadores yvalores corresponden, con mayor seguridad, a grandes poblacionesurbanas.• Indicadores (1): Ha sido necesario analizar y depurar todos los indicadoresy valores recolectados sobre la base del conocimiento del mercadoproducto de nuestra propia gestión.• Indicadores (2): Se han recabado indicadores o tasas de usos para lasprestaciones incorporadas al PMO en diferentes obras sociales sindicales,en entidades de prestadores, en cámaras de diagnóstico y trata-24

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)miento, en la Superintendencia de Servicios de Salud, etc., cuyo listadose adjunta al trabajo. Existen, en muchos casos, grandes dispersionesen indicadores para poblaciones activas o con escaso impacto depoblaciones pasivas, no justificadas habida cuenta que se esperansimilares indicadores para poblaciones con igualdad de rango etareo,con parecida dispersión geográfica, y con similitud en la distribuciónpor sexo. Dichas dispersiones pueden deberse a dificultades de recolecciónde información, o a diferentes modalidades de contratación ypago.Es por ello que siendo que se cuenta con información de carteras cercanasa los 350.000 afiliados y con indicadores de uso para la mayoríade las prestaciones, hemos tomado aquellas que, en promedio, se hanacercado a las esperadas para el tipo de población bajo estudio y descartadoaquellas con muy grado de dispersión de las demás. Se han observadoindicadores como consultas y egresos que son homogéneos en lasdiferentes muestras tomadas mientras que las prácticas complementariasde diagnóstico y/o tratamiento muestran un mayor grado de dispersiónsegún la fuente de origen.Observaciones sobre los registros relevados, precios y tasas deusoEn la elaboración de los indicadores han participado, según sus propiosregistros, el conjunto de Instituciones que figuran en el Anexo I.Dada la diversidad de fuentes utilizadas ha sido necesario realizar unesfuerzo especial para no incorporar (duplicar) prestaciones que puedenestar incluidas en la negociación de módulos.25

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)En la construcción de la matriz se reflejan los registros de utilizacióncorrespondientes al último trimestre del 2008 y primer trimestre del2009, datos que se han anualizado previamente al cálculo del promediomensual.Al mismo tiempo los valores considerados como precios de las prestacionesson los correspondientes al primer bimestre de 2010.Se ha observado una variación importante en los precios de las prestacionesque puede ser atribuido a las características propias de la prestación,como el tipo de cambio en aquellas que requieren insumosimportados o el proceso de producción como por ejemplo el precio relativode los salarios en aquellos procesos intensivos en RRHH muy especializados.Se detallan a continuación los criterios utilizados en la selección delas prestaciones incorporadas en la matriz:• Programas preventivos: Descriptos taxativamente en el PMO conindicadores de uso especificados, lo que se ha hecho es llevar dichosindicadores a una población general estándar basada en el últimocenso de hogares del 2001. Sobre la población de activos, se tomaronmenores a 65 años de ambos sexos, se ponderó él grupo etareo queentra en cada programa, al igual que el sexo que participa, y se conformaronlos indicadores extrapolados a la población general bajoanálisis.En el caso de tasas de uso en programas de procreación se han tomadoen relación al uso actual de los mismos por poblaciones recabadasen este trabajo.26

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)• Consultas: Se las ha clasificado de esta forma porque es la forma enque habitualmente informan los diferentes prestadores. Se entiendeque la consulta de salud mental es una consulta especializada, perotiene una duración diferente y un diferente valor de mercado.• Laboratorio: Se lo ha agrupado de esta forma porque es la que habitualmenteutilizan los prestadores que administran poblacionesimportantes de esta prestación. Las prácticas comunes incluyen laboratoriode baja complejidad, laboratorio de bacteriología y laboratorioHIV.El laboratorio de alta complejidad incluye al RIE, Elisa, hormonal etc.El laboratorio no nomenclado al incluido en el PMO pero fuera delNN tradicional.• Diagnóstico por imágenes: Incluye Eco diagnóstico (Ecocardiogramas,Ecodoppler, Ecografías); Radiología (con medicamentos), RxContrastada, Rx Simple, Mamografías; Otras prácticas de diagnósticopor imagen Cámara Gamma (Incluye material radiactivo), TAC (con osin contraste, incluye material de contraste), RMN (con o sin contraste.Incluye material de contraste) y Densitometría.• Prácticas cardiológicas: Incluye electrocardiogramas, ergometrías,Holters, etc.• Prácticas gastroenterológicas: incluye endoscopías altas y bajas con osin polipectomias, colangiopancreatografias, endoscópica ascendentecon o sin extracción de cálculos, etc.• Prácticas de ginecología y obstetricia: Incluye papanicolau, colposcopía,prácticas obstétricas, etc.27

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)• Prácticas de neumonología: incluye espirometrías, broncofibroscopías,etc.• Prácticas de neurología: incluye electroencefalogramas, electromiogramas,polisomnografías, potenciales evocados, mapeo cerebralcomputarizado, etc.• Prácticas de otorrinolaringología: incluye audiometría, logoaudiometría,nasofaringolaringoscopía, etc.• Prácticas de oftalmología: incluye campo visual simple y computarizado,rfg, ecometría etc.• Prácticas de urología: incluye urodinamias, flujometrías, uretrocistofibroscopíasetc.• Odontología: incluye consultas y prácticas (las prótesis no estáncubiertas por el PMO).• Medicamentos ambulatorios: Para ese rubro se ha considerado elindicador de uso de recetas por beneficiario y por año, considerandoel valor promedio por receta obtenido de la ponderación de los medicamentoscubiertos al 40%, 70% y 100%.• Oncológicos y HIV: en los primeros se ha considerado el valor portratamiento y por paciente, ponderando los diferentes tipos de tumory de drogas usadas, en el HIV el costo por paciente en tratamiento poraño.28

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Las medicaciones especiales Se utiliza como referencia el costo deltratamiento por paciente y por año de los siguientes medicamentos,según la proporción de uso:Imiglucerasa 1%Hormonas de crecimiento 35%Antihemofílicos 11%Interferón 50%Alfa Galactosidase A 3%• Prácticas de rehabilitación: incluye rehabilitación del lenguaje, rehabilitaciónpor agentes físicos y por terapia física.• Prácticas quirúrgicas ambulatorias: Por su característica las prácticasambulatorias quirúrgicas se amplían día a día pues prácticas queantaño incluían internación hoy no lo necesitan por el avance tecnológico.En este rubro hemos incluido las conocidas como cirugía menor ymediana sin internación y las prácticas oftalmológicas quirúrgicastales como cataratas, láser, etc.• Internación: En internación hemos considerado al día cama comovalor de referencia. Para obtener dicho valor hemos tenido en cuentael sistema de cuidados progresivos determinando el porcentaje decamas utilizadas de cuidados generales, cuidados intermedios y cuidadosintensivos, con un valor de mercado de cada una de ellas.29

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Al mismo tiempo se ha considerado en la valorización el tipo de egreso,sea clínico, quirúrgico u obstétrico. Los otros elementos consideradoshan sido la tasa de egresos y el promedio de días de internación12 .• En el caso de internaciones cardiovasculares el valor considerado eslo que diferencia a esa cirugía por su complejidad pero en el mismono están considerados los costos de la cama ni de los medicamentos,solo lo diferencial.• En el tratamiento por grandes quemados, el costo es total y se tratanen establecimientos especiales con fácil registro de los casos.• Ambulancias: Se han abierto en traslados visitas y urgencias (segúnel tipo de código), y según el móvil y el recurso humano necesariopara la prestación.• Prótesis y ortésis: incluye:Traumatológicas: cadera, rodilla, columna, clavos, etc.Vasculares: stens, endoprotesis, cardiovasculares, parches, etc.Neurológicas: válvulas cerebrales, sistemas de protección, etc.Ortésis.Varios: mallas abdominales.• Diálisis crónica: Incluye tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal.En el precio se consideran 13 sesiones mensuales promedio y seincluye la eritropoyetina y los traslados.• Pretrasplante, trasplante y post-trasplante: A fin de considerar losindicadores y el precio unitario ponderado, se han tomado como refe-30

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)rencia los de cornea, médula, riñón, corazón, hígado y cardiopulmonaressegún el siguiente porcentaje respectivo:Córnea 77%Médula 8%Riñón 6%Corazón 5%Cardiopulmonar 3%• Discapacitados: Se incluyen hospitales de día, centros educativoterapeuticos,talleres protegidos, estimulación temprana, etc. Se ha consideradoen el precio el costo de traslado, se utiliza un precio promedioanual por paciente tratado.• Drogadependencia: El precio considerado es el gasto anual porpaciente en tratamiento promedio.Matriz de gastos estimadosSe presentan a continuación los principales resultados de la matrizutilizada para la estimación del gasto promedio del PMO de acuerdo alos precios y tasas de utilización correspondientes al último trimestre del2008 y primer trimestre del 2009.Se incorpora en el Anexo la matriz completa en la que se desagregan31

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)las prestaciones detalladas en la metodología. Considerando todo tipo definanciamiento el PMO arroja un valor estimado de $ 101,37. Cabe mencionarque, se estima que, los gastos directos de bolsillo para atenciónambulatoria son de $ 13.Estimación del gasto del PMO por tipo de prestaciónGasto promedio mensual en $Programas preventivos 6,4Prestaciones ambulatorias 40,2Prestaciones con internación 30,3Prestaciones especiales 11,36Gastos de Bolsillo 13,11TOTAL 101,37Fuente: Elaboración propia.Los siguientes gráficos muestran el gasto del PMO por tipo de prestacióny el porcentaje de participación de cada una en el total del gasto.32

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Gasto Total del PMO por Tipo de PrestaciónFuente: Elaboración propia sobre matriz de gastos estimadosParticipación de cada tipo de Prestación en el Gasto TotalFuente: Elaboración propia sobre matriz de gastos estimados33

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)El valor estimado, a financiar por el Seguro Social, sin incorporar losgastos que realizan los beneficiarios en concepto de coseguros u otrosgastos es de algo más de $ 88. En la composición por tipo de prestación,de lo financiado por las OOSS, las prestaciones ambulatorias tienen unaparticipación de casi el 46% del total del gasto estimado., en términosmonetarios representan $ 40,2. De este subtotal $ 7,8 corresponden amedicamentos.Por su parte las prestaciones con Internación representan el 34 % deltotal del gasto financiado por el Seguro Social. En general en los estudiosrevisados el porcentaje solía ser mayor. Finalmente las prestacionesespeciales representan un gasto de $ 11,36 (13% del total). A continuaciónse presentan los datos en forma de grafica.Participación de cada tipo de Prestación en el Gasto Cubiertopor el Seguro SocialFuente: Elaboración propia sobre matriz de gastos estimados34

Comentarios finalesESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Como se ha mencionado al inicio del documento, el financiamientode los sistemas de salud se encuentra, permanentemente, amenazado porla dinámica en el desarrollo de las ciencias médicas y la disponibilidadde tecnología diagnóstica y terapéutica. Esto motiva la progresiva preocupaciónpor una asignación adecuada de los recursos que, dada la complejidadactual en la organización de los sistemas, origina la necesidadde desarrollar estudios específicos de las alternativas de tratamientos yla elaboración y difusión de protocolos asistenciales con el objetivo deidentificar las prestaciones más costo efectivas y establecer la canasta deprestaciones a brindar, en forma obligatoria, por los agentes del seguro.Es decir que los recursos estarán adecuadamente asignados siempreque se reconozcan los derechos de los beneficiarios y los agentes delseguro cumplan con sus obligaciones (garantizar a todos sus beneficiariosel acceso a un conjunto de prestaciones de carácter preventivo, promocional,recuperativo y de rehabilitación).En esta oportunidad y, dados los datos disponibles no ha sido posibleestimar el valor promedio del PMO para todo el país, los resultados obtenidosen este estudio corresponden seguramente mucho más a los esperadosdel área metropolitana de Buenos Aires y de áreas similares de lasgrandes ciudades de nuestro país, tales como Rosario, Córdoba y Mendoza.De cualquier forma la metodología de análisis puede ser repicada encada espacio adaptando indicadores y valores a la realidad local.35

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)El gasto promedio del PMO por beneficiario mes, tomando como referenciaa la población menor de 65 años y los precios del mercado correspondientesal primer bimestre de 2010 asciende a algo más de $ 101,valor que incluye lo que los beneficiarios gastan en la atención ambulatoria(gasto de bolsillo, coseguros, copagos, etc.) para acceder a los serviciosy completar sus tratamientos.Los agentes del seguro gastan en promedio alrededor de $88 porbeneficiario mes representando el gasto en prestaciones ambulatorias el46% del valor mencionado, las prestaciones con internación el 34% y lasprestaciones especiales participan con el 13%.Ese gasto incluye prestaciones subsidiadas eventualmente por el APE,pero cuyos recursos provienen también de los aportes y contribucionesde los trabajadores y empleadores.Se tiene la intención de completar este primer estudio, de carácterdescriptivo, con otros estudios que permitan contrastar el gasto con losingresos de los agentes del seguro y ampliar la información de las diferenciasen las prestaciones en otras regiones y para toda la población.Es necesario conocer la relación entre los gastos esperados para darcumplimiento del PMO vigente, en condiciones comparables de calidady oportunidad y los ingresos disponibles para proponer cambios en lacanasta de prestaciones y modalidades de contratación y pago a losprestadores.Se espera, de este modo, actualizar la información sectorial y elaborarrecomendaciones de acuerdo a los resultados alcanzados.36

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDAD TASA CAPITA COSEGURODE MEDIDA DE USO COSTO MENSUAL A/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PROGRAMAS PREVENTIVOSPLAN MATERNO INFANTILEMBARAZOCONSULTA consulta 0,250 25,00 0,521LABORATORIO determinac 0,0600 7,92 0,040ECOGRAFÍAS estudio 0,1000 25,00 0,208PSICOPROFILASIS consulta 0,1600 16,80 0,224INMUNIZACIÓN estudio 0,0200 64,00 0,107INFANTILCONSULTA consulta 0,2100 25,00 0,438LABORATORIO determ 0,0400 7,92 0,026LECHE MEDICAM. gasto 0,0008 2.038,00 0,136INMUNIZACIÓN gasto 0,0220 1.111,30 2,037PROGRAMAS ONCOLÓGICOS( Prevención de Ca de mama,útero, próstata y otros )CONSULTA consulta 0,2000 25,00 0,417PAPANICOLAU estudio 0,3000 12,00 0,300COLPOSCOPÍA estudio 0,1000 8,00 0,067LABORATORIO determ 0,0400 18,20 0,061MAMOGRAFÍA estudio 0,1000 72,00 0,600OTROS estudio 0,1000 35,00 0,292ODONTOLOGÍAPREVENTIVA consulta 0,1000 22,00 0,183PROGRAMA SALUD SEXUALY PROCREACIÓN RESPONSABLECONSULTA consulta 0,0135 25,00 0,028METODOSANTICONCEPTIVOS gasto 0,0097 263,00 0,213PROGRAMA DESALUD MENTAL consulta 0,1500 40,00 0,500SUBTOTAL PROGRAMAS PREVENTIVOS 6.39637

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDAD TASA CAPITA COSEGURODE MEDIDA DE USO COSTO MENSUAL A/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PRESTACIONES AMBULATORIASCONSULTAS EN GENERALMÉDICO GENERALISTA,CLÍNICO Y/O PEDIATRA consulta 2,2000 25,00 4,583 0,9167CONSULTAS ESPECIALIZADAS consulta 1,8100 32,00 4,827 0,7542CONSULTAS EN SALUD MENTAL consulta 0,5500 40,00 1,833 0,2292LABORATORIOPRÁCTICAS DE RUTINA determ 4,0500 7,92 2,673 0,4219Laboratorio AC (RIE-ELISA-HORM-etc) determ 0,6000 24,36 1,218 0,0625Laboratorio No Nomenclados determ 0,1000 37,33 0,311 0,0104DIAGNOSTICO POR IMÁGENESECODIAGNÓSTICOEcocardiogramas estudio 0,0270 55,00 0,124 0,0113Ecodoppler estudio 0,0510 135,00 0,574 0,0213Ecografías estudio 0,3000 35,00 0,875 0,1250RADIOLOGÍA (incluye medicamentos)Rx Contrastada estudio 0,0570 151,00 0,717 0,0238Rx Simple estudio 0,9100 21,80 1,653 0,3792Mamografías estudio 0,0800 72,00 0,480 0,0333OTRAS PRÁCTICAS DEDIAGNÓSTICO POR IMAGENCÁMARA GAMMA (Incluyematerial radiactivo) estudio 0,0400 409,00 1,363 0,0167TAC ( con o sin contraste,incluye material de contraste) estudio 0,0512 220,00 0,939 0,0213RMN ( con o sin contraste.Incluye material de contraste) estudio 0,0363 285,00 0,863 0,0151DENSITOMETRÍA estudio 0,0005 80,00 0,004 0,000238

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDAD TASA CAPITA COSEGURODE MEDIDA DE USO COSTO MENSUAL A/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PRÁCTICAS EN CONSULTASESPECIALIZADASCARDIOLÓGICAS prácticas 0,0560 66,00 0,308 0,0233GASTROENTEROLOGÍA prácticas 0,0132 760,00 0,836 0,0055GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA prácticas 0,0120 17,00 0,017 0,0050NEUMONOLOGÍA prácticas 0,0091 109,00 0,082 0,0038NEUROLOGÍA prácticas 0,0158 176,00 0,232 0,0066ORL prácticas 0,0204 81,00 0,138 0,0085OFTALMOLOGÍA (incluye RFGy estudios) prácticas 0,0320 112,00 0,299 0,0133UROLOGÍA prácticas 0,0040 123,00 0,041 0,0017DERMATOLOGÍA prácticas 0,0100 50,00 0,042 0,0042ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN prácticas 0,0075 30,00 0,019 0,0031ANATOMÍA PATOLÓGICA prácticas 0,0280 45,00 0,105 0,0117HEMOTERAPIA prácticas 0,0250 270,00 0,563 0,0104GENÉTICA HUMANA prácticas 0,0020 132,00 0,022 0,0008ALERGIA prácticas 0,0130 45,00 0,049 0,0054QUIRÚRGICAS AMBULATORIAS prácticas 0,0175 650,00 0,948 0,0073OTRAS PRÁCTICAS prácticas 0,0500 52,00 0,217 0,0208BIOPSIAS GUIADAS prácticas 0,0015 395,00 0,050 0,0006ODONTOLOGÍAConsultas consulta 1,0160 30,00 2,540 0,4233Prácticas prácticas 0,4064 38,00 1,287 0,1693MEDICAMENTOS AMBULATORIO(valor por receta)Recetas recetas 2,1200 94,50 7,847 8,8484REHABILITACIÓN prácticas 0,9620 19,00 1,523 0,4008SUBTOTAL PRESTACIONES AMBULATORIAS 40.19939

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDAD TASA CAPITA COSEGURODE MEDIDA DE USO COSTO MENSUAL A/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PRESTACIONES CON INTERNACIÓNINTERNACIÓN DE AGUDOS ENESTABLECIMIENTOSINTERNACIÓN, CLÍNICA,QUIRÚRGICA y ESPECIALIZADA(*) egresos 0,0750 4.597,60 28,735(*) UCO, UTI, UCI, UTIM,Neurocirugía, c/medicamentos.INTERVENCIONES ENINTERNACIONES CARDIO-VASCULARESHemodinamias prácticas 0,0005 2.600,00 0,113Angioplastías Centralesy Periféricas prácticas 0,0001 8.500,00 0,099Cirugías de corazón, pericardioy grandes vasos prácticas 0,0002 22.240,00 0,369Cirugías de corazón y grandesvasos infantil prácticas - 20.350,00 0,078Colocación de Marcapasos prácticas 0,0003 3.450,00 0,089Vascular periférica prácticas - 12.500,00 0,038INTERNACIÓN PARA TRATAMIENTODE GRANDES QUEMADOS egresos - 4.025,00 0,017INTERNAC SANAT PARACUIDADOS PALIATIVOS egresos - 35.400,00 0,11840INTERNACIÓN EN SALUD MENTALHOSPITAL DE DÍA egresos 0,0008 3.020,00 0,201INTERNACION PSIQUIÁTRICA egresos 0,0007 5.640,00 0,329INTERNACIÓN DOMICILIARIA(INCLUYE CUIDADOSPALIATIVOS DOMIC) egresos 0,0006 2.280,00 0,114SUBTOTAL PRESTACIONES CON INTERNACIÓN 30.299

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDAD TASA CAPITA COSEGURODE MEDIDA DE USO COSTO MENSUAL A/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PRESTACIONES ESPECIALESAMBULANCIAS, TRASLADOS,EMERGENCIASTraslados S/M traslado 0,0975 80,00 0,650Traslados C/M Simple traslado 0,0320 143,00 0,382Traslados C/M UTIM traslado 0,0205 195,00 0,333Visitas ( verde ) consulta 0,1045 55,00 0,479 0,0435Urgencias y Emergencias (Rojo+ Amarillo) traslado 0,0055 230,00 0,105PROTESIS, ORTESIS, IMPLANTESPrótesis traumatológicas insumos 0,0008 7.572,00 0,481Vasculares insumos 0,0004 5.498,00 0,177Neurológicas insumos 0,0004 4.482,00 0,147Ortésis insumos 0,0035 345,00 0,050 0,0503Varios insumos 0,0004 254,00 0,009Lentes intraoculares insumos 0,0001 145,00 0,001Marcapasos y cardiodesfibriladores insumos 0,0001 5.250,00 0,025Implante coclear insumos - 91.250,00 0,126Otoamplifonos y prótesis insumos - 3.800,00 0,011LITOTRIPSIA prácticas 0,0005 1.100,00 0,044ÓPTICA prácticas 0,0109 124,00 0,113DIÁLISIS CRÓNICA pacientes 0,0003 4.420,00 0,117TERAPIA RADIANTE(beneficiarios nuevos / mes.Precio por tratamiento completo)ACELERADOR LINEAL CONVENC prácticas 0,0008 2.350,00 0,160BRAQUITERAPIA prácticas 0,0001 4.100,00 0,033TELECOBALTO prácticas 0,0001 1.250,00 0,015Radioterapia tridimensional prácticas 0,0004 7.500,00 0,27641

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)DESCRIPCIÓN UNIDADDE MEDIDATASADE USO COSTOCAPITAMENSUALCOSEGUROA/C BENEFBENEF/AÑO EN $ EN $ EN $PRETRANSPLANTE, TRANSPLANTEY POST-TRANSPLANTE prácticas 0,0002 20.418,00 0,263EMBOLIZACIONES prácticas 0,0001 25.079,00 0,245DISCAPACITADOS tratamiento 0,0017 14.250,00 2,034DROGADEPENDENCIA tratamiento 0,0001 7.600,00 0,090MEDICACIONES ESPECIALESOncológicos recetas 0,0085 1.535,00 1,087HIV recetas 0,0013 7.828,00 0,848Medicaciones especiales recetas 0,0004 91.800,00 3,060SUBTOTAL PRESTACIONESESPECIALES 11.361TOTAL COSTO PROGRAMAMÉDICO OBLIGATORIO 88.256 13.11042

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Listado de Referencias1 Para realizar este estudio se ha utilizado como referencia poblaciónhasta 65años.2 En el presente trabajo cuando se menciona PMO se entiende como lacanasta de prestaciones vigente.3 Ver Anexo Listado de instituciones participantes.4 Reguladas por una multiplicidad de normas, entre ellas, se destacanlas leyes 23660 y 23661.5 Subsidio Automático Nominativo (SANO).6 En este documento se considera trabajador informal a aquel que notiene registrados aportes y contribuciones al sistema de seguridadsocial.7 Se prevén algunos mecanismos de excepción para acceder a prestacionesno incluidas.8 Se incluye como Anexo listado de estudios consultados.9 Estos cálculos generalmente son parciales y responden a interesesparticulares. Cada aseguradora utiliza sus propias fuentes de informacióny estima los resultados en función de las características (demográficas,económicas, etc.) de su población. Además depende de lascaracterísticas gerenciales de la Obra Social.43

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)10 Estos objetivos se cumplirán en la serie de estudios planificada.11 Ver Anexo listado de entidades participantes.12 Los valores considerados han sido:Promedio de días de internación : 4,5.Tasa de Egresos : 7,5 egresos cada 100 beneficiarios /año.Internación clínica : 27% del total.Internación quirúrgica que incluye partos /cesáreas: 73% del total.Internación en cuidados generales: 79% de los días de internación.Internación en cuidados especiales: 21% de los días de internación.44

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Listado de Estudios Consultados sobre Costo del PMO• Costo del PMO, realizado por el Dr. José Bruni, utiliza el PMO de laResolución 247/1996.• Costo del PMO, realizado por el Dr. José Bruni, utiliza el PMO de laResolución 939/2000.• El nuevo PMO Costos e Impacto Sanitario, presentado por el Dr.Chudnovsky en las “X Jornadas de la Asociación de la Economía dela Salud”. También tiene como referencia el PMO de la Resolución939/2000.• Valorización del PMOE realizado por Gutiérrez, Izquierdo y San Martín,realizado a finales de 2002, en conjunto entre la SSSalud y laOrganización Panamericana de la Salud (OPS). En este caso se valorizael PMO de Emergencia vigente a partir de la Resolución 201/2002.• Actualización de Costos del Programa Médico Obligatorio. Superintendenciade Servicios de Salud. Realizado por Izquierdo, San Martín,Bruni y Mateo.45

ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)Anexo IListado de Instituciones Consultadas• Cámara de Entidades de Diagnostico y Tratamiento Ambulatorio(CEDIM).• Cámara de Instituciones de Diagnóstico Médico (CADIME).• Obra Social del Personal del Papel, Cartón y Químicos (O.S.P.P.C y Q).• Obra Social de Vendedores Viajantes de la República Argentina(O.S.V.V.R.A).• Obra Social de la Ciudad de Buenos Aires (ObSBA).• Obra Social del Personal de la Industria de la Alimentación (O.S.P.I.A).• Obra Social del Personal de Aeronavegación de Entes Privados(O.S.P.A.D.E.P).• Obra Social del Personal de la Industria del Hielo y Mercados Particulares(O.S.P.I.H.M.P).• Obra Social del Personal del Turismo, Hotelero y Gastronómico de laUnión de Trabajadores del Turismo, Hotelero y Gastronómico de laRepública Argentina. (O.S.U.T.H.G.R.A).• Confederación Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales. (CON-FECLISA).• Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos Aires (FABA).• Siprotec ACE.• Clínica Dharma.46

• Vidt Centro Médico.• Sistema Integrado de Alta Complejidad Odontológica (SIACO).• Mandar Salud S.A.• Compañía de Servicios Farmacéuticos.• Asociación de Clínicas, Sanatorio y Hospitales Privados de la RepúblicaArgentina (ADECRA).• Sanatorio Güemes.ESTIMACIÓN DEL GASTO NECESARIO PARA GARANTIZAR LA COBERTURA ASISTENCIALCONTENIDA EN EL PROGRAMA MÉDICO OBLIGATORIO (PMO)• Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa Pueblo.47