Health Medical Form in Spanish

! DIÓCESIS DE MEMPHISFORMULARIO DE PERMISO PARA OBTENERINFORMACION DE SALUD Y MEDICONombre_____________________________________________SS#_____________________________Fecha de Nacimiento_____________ Edad ___________ Sexo______Dirección de sucasa___________________________________________________________________calle ciudad código postalPadres/Guardianes_______________________________________Teléfono deCasa________________Trabajo_____________Teléfono delSi los padres o los guardianes no pueden ser localizados en una emergencia entonces, porfavor, notifiquen a:1)__________________________________nombreTeléfono (casa)_____________________2)_________________________________nombreTeléfono (casa)____________________________________________________direcciónTeléfono (trabajo)_________________________________________________direcciónTeléfono (trabajo)___________________Historia MédicaTodas las Condiciones Médicas Presentes y que Existieron en el Pasado:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Nombre y dósis de todas las medicinas que se deben

tomar______________________________________________________________________________________________________________________Algunas Alergias?________________________Alergias a alguna medicina/s?______________________Por favor marcar todas la que sean aplicables:______ Fiebre de Heno ____ Condición de Corazón ___ Picaduras deinsectos_____ Epilepsia/Desórdenes Nerviosos _____Asma ____ Dolores de Estómago Frecuentes_____ Desventaja Física ____ Diabetis ____ Algunas Enfermedades serias en elPasado AñoSi cualquiera de los mencionados son marcados, por favor dé detalle(i.e.incluya elt r a t a m i e n t o n o r m a l p a r a r e a c c i o n e salérgicas)_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Fecha de la última inyección de Tetano__________________ ¿ L e n t e s d e C o n t a c t o ?_____________Restricciones para nadar?__________ Sí_______ No_______________________________¿Cuáles?Restricciones de Alguna Actividad?_______Sí ____No C u á l e s ?_______________________________¿La niña/el niño está bajo algún tratamiento médico especial o dieta que se necesitac o n t i n u a r ?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________En caso de emergencia médica o de cirugía, con mi firma le doy permiso al doctors e l e c c i o n a d opor___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(Escuela/iglesia/grupo)o a el/la representante a hospitalizar y/o obtener el tratamiento médico propio para mi niño/niña mencionado arriba. Entiendo que yo soy responsable del costo de cualquiertratamiento médico (incluyendo cirujía) recibido por mi niño/niña. Por la presente yo libero alos directores y personal de este evento de toda responsabilidad de enfermedad yaccidentes que pueda ocurrir durante este evento. ntiendo que se van a comunicar conmigoinmediatamente en caso de una emergencia.Firma______________________________________________________Teléfono__________________Dirección(casa)________________________________________________________________________calle ciudad estado c ó d i g opostalFecha______________________________________Compañía deSeguro_________________________Número de Póliza de Seguro__________________# de CertificadoSeguro_______________________S i l a s i t u a c i ó n l o p e r m i t e , m i p r i m e r a s e l e c c i ó n d e h o s p i t a l e s____________________________*Por favor entienda que depende de la seriedad de la situación de su niña/niño, si estransportada/o al más cercano hospital.